Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÊ VĂN CHẤT

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2020

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÊ VĂN CHẤT

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS LÊ VĂN ĐOÀN TS. TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Văn Chất, Học viên Bác sĩ Nội trú khóa 11, chuyên ngành

Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Lê Văn Đoàn và TS. Trần Chiến.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2020

Lê Văn Chất

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và Bộ môn Ngoại Trường Đại

học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.

Đảng ủy - Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương

Chi trên và Vi phẫu thuật – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn:

PGS.TS Lê Văn Đoàn – Viên trưởng Viện Chấn thương Chỉnh hình

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, TS. Trần Chiến – Bộ môn ngoại

Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên. Những người thầy với lòng

nhiệt huyết đã giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến

thức chuyên môn cũng như hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên con

đường nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này.

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các Bác sĩ, Y tá, Hộ lý

Khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu thuật – Bệnh viện Trung ương Quân

đội 108 trong quá trình tôi học tập và nghiên cứu tại khoa.

Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn bè.

Những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện

tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2020

Tác giả luận văn

Lê Văn Chất

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

: Bệnh nhân BN

: Boston questionnaire BQ

: Dây chằng DC

: Dây chằng ngang cổ tay DC NCT

: Distal Motor Latency DML

(Thời gian tiềm vận động thần kinh giữa)

: Median DML - Ulnar DML DMLD

( Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụ)

: Distal Sensory Latency DSL

(Thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa)

(Hiệu thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụ)

: Median DSL - Ulnar DSL DSLD

: Functional severity score FSS

(Thang điểm mức độ nặng chức năng)

: Hội chứng HC

: Ống Cổ Tay OCT

: Rối loạn cảm giác RLCG

: Symptom severity score SSS

(Thang điểm mức độ nặng triệu chứng)

: Thần Kinh TK

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu

ống cổ tay ............................................................................................................... 3

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay ........... 7

1.3. Điều trị hội chứng ống cổ tay ..................................................................... 14

1.4. Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay ........................................... 19

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 24

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 24

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu .................................................................. 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 25

2.4. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu ...................................................................... 25

2.5. Quy trình phẫu thuật ..................................................................................... 28

2.6. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 31

2.7. Công cụ thu thập số liệu ............................................................................ 31

2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 31

2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 33

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................ 33

3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay ........................................ 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 46

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................ 46

4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay ........................................ 54

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 58

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay ............................ 58

2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay ........................................... 58

KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

PHỤ LỤC ................................................................................................................

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ...................................................................................

BỆNH ÁN MINH HỌA ........................................................................................

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa ...................................... 4

Hình 1.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của dây thần kinh giữa ......... 5

Hình 1.3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT ............................................................. 5

Hình 1.4: Cấu tạo OCT .......................................................................................... 6

Hình 1.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber. ................. 8

Hình 1.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT ............................................................ 9

Hình 1.7: Nghiệm pháp Tinel ......................................................................... 10

Hình 1.8: Nghiệm pháp Phalen ........................................................................... 11

Hình 1.9: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) ............................ 12

Hình 1.10: Phương pháp tiêm proximal vào ống cổ tay. ................................ 15

Hình 1.11: Đường mổ trong kỹ thuật mổ ít xâm lấn. ......................................... 17

Hình 1.12: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay .......................................... 18

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật ............................................................................. 29

Hình 2.2: Đánh dấu đường mổ HC OCT ............................................................ 29

Hình 2.3: Bộc lộ thần kinh giữa .......................................................................... 30

Hình 2.4: Đánh giá hình thái, giải phẫu thần kinh giữa trong mổ ..................... 31

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................................... 33

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ....................................................... 33

Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh của 2 bàn tay ............................................................. 36

Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh ............................................................................ 36

Bảng 3.5: Trung bình điểm Boston questionaire trước phẫu thuật .................... 36

Bảng 3.6: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật theo thời

gian bị bệnh ......................................................................................... 37

Bảng 3.7: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật theo tuổi

bệnh nhân ............................................................................................ 37

Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo thời gian mắc bệnh

......................................................................................................... 38

Bảng 3.9: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo tuổi bệnh nhân ... 38

Bảng 3.10: Triệu chứng về rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật .... 39

Bảng 3.11: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo

thời gian bị bệnh ............................................................................. 39

Bảng 3.12: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo

tuổi bệnh nhân ................................................................................. 40

Bảng 3.13: Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật .................................. 40

Bảng 3.14: Thay đổi bảng điểm Boston questionaire sau phẫu thuật sau phẫu

thuật ..................................................................................................... 43

Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái tại thời điểm sau phẫu thuật ≥

6 tháng ............................................................................................. 43

Bảng 3.18: Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện

sinh lý TK giữa trước phẫu thuật. ...................................................... 44

Bảng 319: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật ........................................ 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................ 34

Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý của nhóm nghiên cứu ........................................... 34

Biểu đồ 3.3: Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay ............................................ 35

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện ................................................................................ 35

Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ................................... 37

Biểu đồ 3.6: Phân loại mức độ tổn thương trên kết quả điện sinh lý thần kinh

giữa ................................................................................................ 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là một bệnh lý phổ

biến do tình trạng chèn ép thần kinh giữa ở đoạn ống cổ tay [11], [34]. Đây là

bệnh lý thần kinh ngoại vi thường gặp nhất của chi trên [22], ảnh hưởng đến

khoảng 3 – 4% số người trưởng thành [27], [44], [54], phụ nữ có nguy cơ mắc

hội chứng ống cổ tay cao gấp 3 lần so với nam giới [38], [60], [67], lứa tuổi

mắc bệnh chiểm tỉ lệ cao là 50 - 60 tuổi [5], [15], [29].

Phần lớn bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay là vô căn [8], [21], số còn

lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Nguyên nhân nội sinh

là các yếu tố làm gia tăng thể tích các thành phần trong ống cổ tay như thai

kỳ, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,...Nguyên nhân ngoại

sinh là các yếu tố làm thay đổi kích thước ống cổ tay như các gãy xương cổ tay,

khớp giả xương thuyền, bán trật xoay xương thuyền, viêm khớp cổ tay,... từ đó

làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trong ống là không thay đổi

[38], [40].

Hội chứng ống cổ tay đặc trưng bởi sự khởi phát thầm lặng và chẩn đoán

chủ yếu dựa trên lâm sàng. Giai đoạn sớm bệnh nhân than phiền về cảm giác

ngứa ran và tê ở lòng bàn tay, đặc biệt là ở ba ngón tay đầu tiên và một nửa

ngón tay thứ tư (vùng chi phối của thần kinh giữa), thường tăng lên về ban

đêm. Nặng hơn bệnh có thể gây teo cơ ô mô cái, giảm cảm giác và vận động

bàn tay. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm và điều trị,

ngược lại phát hiện muộn có thể để lại những tổn thương không hồi phục và

di chứng kéo dài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và công việc của bệnh

nhân [19], [37], [50].

Về điều trị hội chứng ống cổ tay, bao gồm điều trị nội khoa và điều trị

phẫu thuật. Thông thường, điều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh

nhân đến khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, với việc áp dụng các biện pháp như

cố định nẹp, điều chỉnh hoạt động, thuốc chống viêm không steroid, thuốc lợi

tiểu, vitamin B6…,tuy nhiên bệnh có tỷ lệ tái phát cao [13], [36], [45]. Điều

trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay là phương pháp điều trị triệt để nhất,

phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn từ trung bình đến

nặng, hoặc đã điều trị nội khoa thất bại [30], [36], [58], [63], [69].

Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị phẫu thuật cắt dây

chằng ngang cổ tay, giải ép ống cổ tay đạt tỷ lệ thành công khá cao [18], [25],

[61]. Theo Jacqueline 2013 nghiên cứu 74 bệnh nhân, kết quả sau phẫu thuật

các triệu chứng Tinel giảm từ 62% còn 47%, Phalen từ 87% còn 62% sau 1

tháng [61].

Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay cũng đã được

một số tác giả nghiên cứu và đánh giá. Theo Đặng Hoàng Giang 2014 sau

phẫu thuật các triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt, teo cơ từ 33 % giảm xuống

còn 8,8%, cải thiện cảm giác sau phẫu thuật 6 tháng có ý nghĩa thống kê và

không có bệnh nhân nào xảy ra biến chứng trong và sau phẫu thuật [2].

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã phẫu thuật điều trị hội chứng

ống cổ tay nhiều năm nay. Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân đến viện phẫu

thuật khi bệnh đã ở giai đoạn nặng, đã từng điều trị nội khoa trước đó nhưng

không khỏi hoặc tái phát. Câu hỏi đặt ra ở đây là hội chứng ống cổ tay có biểu

hiện như thế nào? khi nào thì có chỉ định phẫu thuật? và kết quả mà phẫu

thuật đem lại ra sao? Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện

đề tài: “Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị hội

chứng ống cổ tay được phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay tại Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ 01/2015 đến 06/2020.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội

chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải

phẫu ống cổ tay

1.1.1. Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài

đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra

từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực

1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay

xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Dây thần kinh giữa

không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố

khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống

cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp tròn, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ

sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp

chi phối cả cơ gan bàn tay. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp

ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp

vuông. Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác

da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này

không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương

khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [14], [70].

Hình 1.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa [9]

Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác.

Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía

ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm

giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu

các đốt II-III của các ngón đó (hình 1.2). Trong hội chứng ống cổ tay thường

có tổn thương cảm giác theo chi phối này. Về vận động ở bàn tay, dây thần

kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ

dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn. Khi tổn thương có thể

thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.

Hình 1.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của

dây thần kinh giữa [68].

Hình 1.3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT [67]

Sự hiểu biết về các biến thể phân nhánh vận động của dây thần kinh giữa

là rất quan trọng trong phẫu thuật giải phóng chèn ép. Lanz đã phân loại các

biến thể của các nhánh vận động thành 4 phân nhóm. Có 46% trường hợp

nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái, được gọi là ngoài

dây chằng; 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí ngay bên trong OCT,

rồi đi vòng qua bờ xa của DC NCT, gọi là dưới dây chằng; 23% trường hợp

nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng nó đi xuyên qua DC NCT,

được gọi là xuyên dây chằng. Bất thường về phân bố của TK giữa thường gặp

là thông nối nhánh mô cái của TK giữa với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và

các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu. Ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần

chi phối bàn tay của TK giữa vào TK trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi

vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber [66], [70].

1.1.2. Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay.

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây

chằng ngang cổ tay (DC NCT) phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới

(Hình 1.4).

Hình 1.4: Cấu tạo OCT [42]

Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm

vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu

khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là

10 mm ở ngang mức xương móc, vì vung này là vung gồ lên của xương cổ tay

ở mặt sau và phần dày nhất của DC NCT ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đến

2.5 cm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích

thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ

tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt

ngang của cổ tay [56], [66], [70].

Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay

trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các

ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi

túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt

dịch quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất

trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và DC NCT [56], [66].

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng

1.2.2.1. Rối loạn về cảm giác

Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm, đau buốt như kim châm

hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái,

ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn). Triệu chứng về cảm giác này

thường tăng về đêm làm cho người bệnh phải thức giấc. Những động tác làm

gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe

cũng làm tăng triệu chứng lên.

Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn

và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều.

Khám sự rối loạn cảm giác da bàn tay thông qua nghiệm pháp phân biệt 2

điểm (nghiệm pháp Weber). Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (hình 1.5) [20]:

− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: cảm giác da bình thường.

− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: RLCG da mức độ nhẹ.

− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15mm: RLCG da mức độ

trung bình.

− Chỉ nhận biết được 1 điểm: RLCG da mức độ nặng.

− Không nhận biết được: RLCG da mức độ rất nặng.

Hình 1.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber [20].

Theo Brown và cộng sự 1993 khi phẫu thuật cho 169 bàn tay bằng cả

phương pháp nội soi và mổ mở, trung bình nghiệm pháp phân biệt 2 điểm là

7,1 ± 3,3 mm và nhóm mổ mở là 6,4 ± 2,3 mm [17].

Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến cứu trên 21 bệnh nhân

được đánh giá mức độ rối loạn cảm giác vùng da bàn tay vùng thần kinh giữa

chi phối qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm, không có bệnh nhân nào có cảm

giác da bình thường, 33,3% rối loạn cảm giác da mức độ nhẹ, có đến 57,1% ở

mức độ trung bình, 9,5% ở mức độ nặng [2].

1.2.1.2. Rối loạn về vận động

Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng

ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.

Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng.

Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu

hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh

(hình 1.6).

Hình 1.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT [20].

Theo nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang (2014) có 9 bệnh nhân đều có

thời gian mắc bệnh trên 2 năm, tỷ lệ dương tính là 33%. Jacquelin và cộng sự

phẫu thuật 74 bệnh nhân tại Singapore năm 2012 có tỷ lệ teo cơ trước mổ là

24,3 % [2]. Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 trước khi phẫu thuật

có 26,7% bệnh nhân bị teo cơ ô mô cái [64].

1.2.1.3. Các nghiệm pháp lâm sàng.

Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát

hiện hội chứng ống cổ tay là:

- Nghiệm pháp Tinel:

Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm

pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi

phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (hình 1.7).

Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những

trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng. Nghiệm pháp này khi âm tính không

có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lại có giá trị khi dương tính. Tỷ lệ test

Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60%

và độ đặc hiệu là 67% [1].

Theo Katz và Simmon năm 2002 thì độ nhạy của nghiệm pháp Tinel

trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87 % [35]. Ceruso và cộng sự năm

2007 tại Italia đưa ra số liệu này là 58 % [20]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu

năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm

pháp Tinel dương tính là 55,5% [3]. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013

của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel là 82%

[23]. Theo Đặng Hoàng Giang năm 2014 tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp

Tinel là 55% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 67,9% [7].

Hình 1.7: Nghiệm pháp Tinel [20].

- Nghiệm pháp Phalen:

Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thời gian ít

nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng

các triệu chứng về cảm giác thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở

bàn tay.

Hình 1.8: Nghiệm pháp Phalen [20]

Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu

lần lượt là 75% và 47%, tỷ lệ dương tính là 60,7%. Ở một nghiên cứu trên

112 bệnh nhân của Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp này

là 58%, độ đặc hiệu là 54%. Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số

liệu này 80%. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir

tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính là 82% [23]. Tác giả Nguyễn Lê Trung

Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân nghiệm pháp Phalen dương tính là 36,1%

[3]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) thì tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này

là 82% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 63,6% [7]. Nghiên cứu

của Hegmann năm 2018 dấu hiệu Phalen có độ nhạy 52,8% [32]. Mặc dù tỷ lệ

có khác nhau nhưng các tác giả đều cho rằng đây là một trong các nghiệm

pháp lâm sàng có giá trị cao trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.

- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (nghiệm pháp Durkan)

Hình 1.9: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) [20].

Là nghiệm pháp được tác giả Durkan mô tả, bác sĩ trực tiếp làm tăng áp

lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếp

gấp cổ tay. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đau

tăng lên theo vùng bàn tay chi phối của thần kinh giữa khi ấn > 30s [53].

Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến

90%. Khi đánh giá về các nghiệm pháp lâm sàng thăm khám HC OCT tác giả

Willimas. M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnh

nhân thăm khám.

Theo Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia thì tỷ lệ dương tính của

nghiệm pháp Dukan là 87% [20]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008

với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm pháp

Dukan dương tính là 23,8% [3]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu

trên 40 bệnh tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Durkan là 80 % [2]. Theo Lê

Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 52,6% [7].

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Các thay đổi bất thường về điện sinh lý thần kinh giữa trong hội chứng ống

cổ tay

− Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống

cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò về

điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay.

− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm

giác (DSL) cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.

− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây

thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác (DSLD) là thông số

quan trọng trong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây

thần kinh giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần kinh trụ vẫn bình thường.

− Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn

− Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận

động (DML) có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động.

− Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây

thần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động (DMLD) cũng gặp

nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động.

− Phân độ hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu tiềm vận động và cảm

giác thần kinh giữa với thần kinh trụ [3], [51].

DMLD DSLD

Bình thường ≤ 1,25 ≤ 0,79

Độ 1 1,25 – 2,35 0,79 – 1,58

Độ 2 2,35 – 4,13 1,58 – 2,66

Độ 3 > 4,13 > 2,66

Độ 4 Mất đáp ứng Mất đáp ứng

1.2.3. Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

1.2.3.1. Chẩn đoán xác định: Bệnh nhân có các tiêu chuẩn:

− Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng bao gồm đau cổ tay, dị

cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu cổ bàn tay, có

thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày.

− Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm: nghiệm pháp Phalen,

Tinel, Durkan dương tính.

− Có ít nhất một trong 2 chỉ số hiệu tiềm vận động hoặc cảm giác thần

kinh giữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường:

Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa- thần kinh trụ lớn hơn 1,45 ms.

Hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh giữa- trụ lớn hơn 0,79 ms [2].

1.2.3.2. Chẩn đoán phân biệt:

− Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gây

chèn ép thần kinh: X quang, cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán.

− Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu

đường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đường máu, hormon tuyến giáp + siêu

âm tuyến giáp để chẩn đoán.

− Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn

thương xương vùng cổ tay.

− Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán.

− Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa

cột sống cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy nếu thấy bệnh

nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại.

1.3. Điều trị hội chứng ống cổ tay

1.3.1. Điều trị nội khoa

− Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức. Những tư

thế này sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay lên và do đó làm tăng triệu chứng

của tổn thương dây thần kinh giữa hơn.

− Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày.

Những nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được các

triệu chứng sau 4 tuần điều trị [16].

− Corticosteroids:

+ Đường uống: một số nghiên cứu đưa ra kết quả cải thiện triệu chứng

tạm thời của việc dùng Prednisolon đường uống. Tuy nhiên tác dụng kém hơn

so với tiêm tại chỗ Steroids.

+ Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giả nghiên cứu

nhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh

và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật.

+ Tiêm corticosteroid là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho hội

chứng ống cổ tay, trước khi cân nhắc phẫu thuật. Tuy nhiên, vai trò của tiêm vẫn

còn gây tranh cãi vì chỉ có bằng chứng chắc chắn về lợi ích ngắn hạn [28].

Hình 1.10: Phương pháp tiêm proximal vào ống cổ tay. Sử dụng kim dài 3cm,

đường kính 0,7mm, góc tiêm là 10 – 20 độ so với mặt phẳng da, dung dịch

tiêm là hỗn hợp 10mg lidocain + 40mg Methyl prednisolon [67].

Phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay

Chỉ định ngoại khoa:

− Bệnh nhân đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độ

nghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái.

− Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trên

bảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo test

Phalen 30s (+).

− Phân độ bảng điểm Boston questionnaire (BQ) dựa trên bảng mức độ

nặng chức năng với 11 câu hỏi và bảng mức độ nặng triệu chứng với 8 câu

hỏi (phụ lục đính kèm), mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời tương ứng với số điểm từ

1-5, không trả lời 0 điểm:

+ Mức độ rất nhẹ: điểm từ 0,1- 1 điểm.

+ Mức độ nhẹ: 1,1- 2 điểm.

+ Mức độ trung bình: 2,1- 3 điểm.

+ Mức độ nặng: 3,1- 4 điểm.

+ Mức độ rất nặng: 4,1- 5 điểm.

− Điều trị nội khoa trên 3 tháng không cải thiện triệu chứng cơ năng.

Các phương pháp phẫu thuật điều trị HC OCT:

Phẫu thuật giải phóng DC NCT được Galloway mô tả lần đầu tiên vào

năm 1924 (được trích dẫn bởi Amadio) [12] và sau đó được phổ biến bởi

Phalen [53]. Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở nhỏ hay mổ nội soi. Nhiều

nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt thống kê về kết quả của phẫu thuật

nội soi so với phẫu thuật mổ mở mang lại [31], [55], [71].

Theo Nghiên cứu của Kejia Hu và các cộng sự năm 2016 trên những

bệnh nhân mắc HC OCT hai bên đã trải qua mổ mở ở một tay và mổ nội soi ở

tay còn lại cho thấy rằng cả hai Phương pháp đều cho kết quả tốt như nhau,

không có sự khác biệt về sức mạnh tay hoặc sự hồi phục cảm giác. Mặc dù

mổ nội soi có liên quan đến việc phục hồi sớm hơn các chức năng sống hàng

ngày, nhưng nó đòi hỏi thời gian phẫu thuật lâu hơn [33].

− Phẫu thuật mở giải phóng DC NCT. Theo cổ điển, phẫu thuật HC

OCT được thực hiện tại một cơ sở điều trị ngoại trú. Trong thủ thuật này, DC

NCT được cắt để giải thoát dây thần kinh giữa. Điều này làm giảm áp lực lên

các dây thần kinh giữa.

Phương pháp mở nhỏ ít xâm lấn: Phẫu thuật này chỉ mở một vết rạch

nhỏ (khoảng 2,5cm). Cách tiếp cận qua đường mở nhỏ để giảm thời gian phục

hồi, giảm đau, và giảm tỷ lệ tái phát so với một mổ cổ điển. Tuy nhiên, về lâu

dài có vẻ như không có sự khác biệt đáng kể giữa các phẫu thuật mở nhỏ và

đường mổ mở cổ điển.

Hình 1.11: Đường mổ trong kỹ thuật mổ ít xâm lấn [48].

- Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi OCT là một thủ thuật ít xâm

lấn hơn phẫu thuật mở.

+ Phẫu thuật viên tạo ra một hoặc hai vết rạch ở cổ tay và gan tay kích

thước khoảng hơn 1cm để đưa ống nội soi vào.

+ Các bác sĩ phẫu thuật sau đó đưa camera nhỏ và dao phẫu thuật qua

ống nội soi.

+ Trong khi nhìn vào mặt dưới của dây chằng cổ tay trên màn hình,

các phẫu thuật viên cắt DC NCT giải phóng dây thần kinh giữa bị chèn ép.

Hình 1.12: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay [30]

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ít đau hơn và giảm thời gian để hồi

phục còn một nửa so với những bệnh nhân phẫu thuật mở. Tuy nhiên, hiện

nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích lâu dài của nội soi so với phẫu

thuật mở về cải thiện co cơ, sức khép, hoặc khéo léo.

1.3.2. Chăm sóc sau mổ

− BN có thể ra viện trong ngày thứ 1 hoặc thứ 2 sau phẫu thuật khi tình

trạng ổn định, không phát hiện các biến chứng thuốc gây tê.

− Đơn thuốc ngoại trú, hẹn khám lại định kỳ.

− Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.

− Trước đây, cổ tay thường được bất động sau mổ để bảo vệ vết mổ và

dự phòng co gân gấp. Tuy nhiên, cùng với sự hiểu biết tốt hơn về tầm quan

trọng của sự trơn trượt dây chằng và thần kinh sau mổ, việc cố định sau mổ đã

giảm đi rõ rệt. Hiện nay cổ tay thường chỉ được cố định qua băng ép trong 2

ngày đầu sau mổ. Tiếp đó, BN được hướng dẫn để bắt đầu các bài tập ngón

tay, cổ tay và cánh tay. BN được đặt nẹp cổ tay ở tư thế chức năng vào ban

đêm trong 3 tuần. Sau 1 tháng BN được phép lao động nhẹ và sau 6 - 8 tuần

sẽ được phép trở lại các hoạt động như bình thường [10].

1.4. Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 1997, Alan Thurston và Nicholas Lam nghiên cứu trên 188 bàn tay

theo dõi sau phẫu thuật giải phóng ống cổ tay ít nhất 18 tháng, kết quả cho

thấy 70% giảm mức độ nghiêm trọng của cơn đau, 78% bàn tay giảm dần

mức độ của dị cảm bàn tay và 77% giảm mức độ nặng triệu chứng tê bì. Tổng

cộng 49% đã cải thiện cả ba triệu chứng sau phẫu thuật cắt dây chằng ngang

cổ tay. Khi xem xét lâm sàng, thử nghiệm cảm giác cho thấy 59% bàn tay có

chạm nhẹ bình thường hoặc giảm nhẹ, 35% có phân biệt hai điểm tĩnh bình

thường và 61% có phân biệt hai điểm động bình thường. Kết quả của các

nghiệm pháp Tinel, Phalen và Durkan chỉ còn dương tính trong 10% số

tay. Sức mạnh cầm nắm bình thường được tìm thấy ở 93% số tay.

Năm 1999, S J Choi thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 294 cổ tay ở

154 BN được chẩn đoán mắc hội chứng ống cổ tay và sau đó đã thực hiện

phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay, cả kết quả lâm sàng và chẩn đoán điện

đều tương quan. Kết quả sau phẫu thuật sau 1 năm cũng thành công đối với

những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài. Trong số 294 ca phẫu thuật hội

chứng ống cổ tay được nghiên cứu, kết quả sau phẫu thuật tốt đến xuất sắc

được ghi nhận ở 242 trường hợp (82%), kết quả khá ở 39 trường hợp (13%)

và kết quả kém ở 13 trường hợp (4%). BN bị đái tháo đường cũng cho thấy sự

cải thiện, với kết quả tốt ở 14 trong số 19 BN (74%). Nghiên cứu này cho

thấy kết quả sau phẫu thuật là đạt yêu cầu trong vòng 1 năm, bất kể mức độ

nghiêm trọng của điện cơ.

Năm 2003, Serra và các cộng sự đã công bố kết quả lâm sàng sau 4

tháng theo dõi 200 trường hợp HCOCT được điều trị bằng phương pháp nội

soi. Trong số 187 bàn tay bị đau trước khi phẫu thuật, 164 bàn tay (87,7%) có

giảm hoàn toàn sau khi điều trị phẫu thuật, trong khi 17 bàn tay (9,1%) cho

thấy giảm đáng kể các triệu chứng đau và 6 bàn tay (3,2%) cải thiện ít hoặc

không cải thiện. Có 169 bàn tay bị tê hoặc dị cảm trước phẫu thuật, sau phẫu

thuật 147 bàn tay (chiếm 86,9%) phục hồi hoàn toàn các triệu chứng cảm

giác. Đánh kết quả sau 12 tháng phẫu thuật ở 148 BN (179 bàn tay) cho thấy

tất cả BN đều ở trong nhóm giảm hoàn toàn hoặc cải thiện đáng kể các triệu

chứng sau phẫu thuật, không có trường hợp nào tái phát [58].

Theo Mallick năm 2007 nghiên cứu trên 300 BN sau phẫu thuật HC

OCT 6 tháng có 291 BN (chiếm 97%) cải thiện tốt về các triệu chứng, 294

BN (chiếm 98%) đã cải thiện về mặt chức năng [46]. Tác giả Padua năm 2005

và tác giả Brown năm 1993 cũng có kết quả nghiên cứu tương tự [17], [52].

Năm 2012, Jacqueline và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu

trên 74 BN được phẫu thuật giải phóng DC NCT, với thời gian theo dõi là 6

tháng. Kết quả thu được là tất cả các BN cho thấy sự cải thiện các triệu

chứng, với 72% BN cho thấy giảm triệu chứng hoàn toàn, 74% BN cải thiện

về chức năng và 66% cho thấy sự cải thiện về sức cầm nắm và 82% số BN

hoàn toàn hoặc rất hài lòng với kết quả phẫu thuật [61].

Năm 2017, Tang CQY đã công bố nghiêm cứu trên 40 BN mổ 2 tay mức

độ nặng (46 hở, 34 nội soi) theo dõi 9,3 năm cho kết quả: giải quyết hoàn toàn

tê 93,8% BN, tê kéo dài 3,8% BN, tê tái phát 2,5% BN. Theo bảng điểm Boston

questionnaire có SSS 1,1 ± 0,3, FSS 1,15 ± 0,46. Nam có kết quả kém hơn nữ,

nhóm BN dưới 55 tuổi có kết quả kém hơn nhóm BN từ 55 tuổi trở lên [62].

Phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị HC OCT là một trong

những phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện tại Hoa Kỳ [24]. Trong các

báo cáo, 70-90% bệnh nhân sau đó khi trải qua phẫu thuật cảm thấy giảm đau

vào ban đêm. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật có hiệu quả hơn so với dùng

nẹp kết hợp với dùng thuốc kháng viêm trong điều trị ống cổ tay [36], [45].

1.4.2. Các nghiên cứu trong nước

Năm 2010, Lê Thái Bình Khang đã nghiên cứu hồi cứu trên 43 BN được

chẩn đoán HCOCT và được điều trị phẫu thuật trong thời gian 02/2008 –

11/2009 đánh giá kết quả tại thời điểm sau mổ 3 tháng có SSS: 1,32 ± 0,27;

FSS: 1,10 ± 0,17. Những triệu chứng gặp tại thời điểm kiểm tra bao gồm: đau

vùng ống cổ tay, đau sẹo mổ, tê nhẹ, cảm giác yếu bàn tay. Những triệu

chứng này sẽ giảm dần theo thời gian [6].

Năm 2014, Đặng Hoàng Giang nghiên cứu trên 34 BN có sự thay đổi rõ

rệt tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 3 tháng, test

Durkam giảm từ 80% xuống còn 57%, sau 6 tháng giảm còn 24%, test Phalen

và Tinel cũng giảm lần lượt từ 83% và 55% còn 8,3% sau 6 tháng. Sự thay

đổi tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị có sự khác

biệt với độ tin cậy 95%. Điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật là 3,66

giảm còn 1,72 sau 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [2].

Trước phẫu thuật có 33% bệnh nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật 6 tháng tỷ

lệ này giảm còn 8,8%, tỷ lệ hồi phục có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Khi tìm

mối liên quan giữa tỷ lệ teo cơ trước phẫu thuật và sau phẫu thuật theo mức

độ nặng của điện cơ tác giả thấy: nhóm bệnh nhân ở mức độ 1 có 100% bệnh

nhân hồi phục sau 6 tháng, nhóm ở mức độ 2 và 3 có tỷ lệ hồi phục teo cơ

50%. Mức độ điện cơ càng nặng tỷ lệ hồi phục cơ càng kém. Nhóm BN teo cơ

có thời gian bị bệnh trên 3 năm có tỷ lệ hồi phục sau phẫu thuật rất thấp, chỉ

có một BN hết teo cơ sau 6 tháng phẫu thuật, nhóm có thời gian bị bệnh từ 2

đến 3 năm trước phẫu thuật có 5 BN, sau phẫu thuật còn 2 BN teo cơ [2].

Về triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay, trước phẫu thuật nhóm

nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang tất cả các BN đều có rối loạn cảm giác da.

Cảm giác da bàn tay hồi phục hoàn toàn bắt đầu từ tháng thứ 3 có 33% và

tăng lên 68% sau phẫu thuật 6 tháng. Nhóm BN nặng, chỉ nhận biết được 1

điểm có 2 bệnh nhân, sau 6 tháng nhóm BN này hoàn toàn hồi phục về rối

loạn cảm giác [2].

Năm 2017, Nguyễn Văn Dương nghiên cứu trên 224 BN được chẩn đoán

xác định HCOCT và được phẫu thuật cắt DC NCT trong khoảng thời gian

1/2016 đến 8/2017, đánh giá kết quả tại thời điểm sau mổ trung bình là 18,7

tháng, sẹo mổ tốt không co rút, không có sẹo lồi; 01 BN (0,446%) tê dai dẳng

sau mổ, cầm nắm yếu. Theo bảng điểm Boston questionnaire có SSS: 1,11 ±

0,327, FSS: 1,14 ± 0,521, hầu hết BN hài lòng với cuộc mổ [1].

Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 nghiên cứu tiến hành trên 150

bàn tay ở 118 BN được chẩn đoán mắc HC OCT và được chỉ định phẫu thuật nội

soi cắt DC NCT. Sau 1 tháng theo dõi có 98% bàn tay cho thấy tình trạng tê, dị

cảm và đau được cải thiện và chỉ có 2% bàn tay không có sự cải thiện. Sau 3 tháng

theo dõi, 32% bàn tay đã phục hồi hoàn toàn chức năng cơ bắp, trong khi 68% còn

lại vẫn có vấn đề. Tuy nhiên, sau 6 tháng theo dõi, sự phục hồi hoàn toàn chức

năng cơ bắp đã đạt được là 92% bàn tay, còn lại 8% cải thiện một phần nhưng

không đạt được sự phục hồi hoàn toàn. BN đã giải quyết vấn đề về giấc ngủ và

chức năng vận động được phục hồi. Điểm BQ ban đầu là 3,43 giảm xuống còn

1,30 vào thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng. Trước khi phẫu thuật, có 26,7% BN bị

teo cơ, sau phẫu thuật 6 tháng tỉ lệ này đã giảm xuống còn 14% [64].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

42 BN được chẩn đoán xác định HC OCT và được phẫu thuật cắt dây

chằng ngang giải phóng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

từ 01/2015 đến 06/2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

− BN được chẩn đoán xác định HC OCT, có chỉ định ngoại khoa và

được điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay.

Chỉ định ngoại khoa:

+ BN đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độ nghiệm

pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái.

+ Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trên

bảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo test

Phalen 30s (+).

+ Hoặc điều trị nội khoa trên 3 tháng không cải thiện triệu chứng

cơ năng.

+ Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa- thần kinh trụ lớn hơn 1,45 ms.

+ Hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh giữa- trụ lớn hơn 0,79 ms

− Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 06 tháng.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

− Các bệnh nhân có bệnh thần kinh khác như viêm đa dây thần kinh,

bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối thần kinh cánh tay.

− Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án mẫu

nghiên cứu.

− Bệnh nhân không thăm khám lại sau phẫu thuật.

− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: từ 1/2015 đến 6/2020

− Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

− Phương pháp nghiên cứu: mô tả

− Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

− Theo dõi dọc, không đối chứng

− Nghiên cứu hồi cứu: 42 bệnh nhân

+ Thu thập hồ sơ tại BV Trung ương Quân đội 108.

+ Lấy hồ sơ tại phòng hồ sơ, hồ sơ đầy đủ theo bệnh án nghiên cứu.

Liên lạc bệnh nhân, khám lại theo bệnh án nghiên cứu.

2.3.2. Cỡ mẫu

Cách chọn mẫu: thuận tiện

Cỡ mẫu: 42 BN đáp ứng tiêu chuẩn chọn và được phẫu thuật cắt dây

chằng ngang cổ tay trong thời gian từ tháng 01/2015 đến 06/2020, bệnh nhân

tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108.

2.4. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước

phẫu thuật.

− Tuổi: chúng tôi chia làm 3 nhóm tuổi:

+ Nhóm dưới 45 tuổi

+ Nhóm từ 45 đến 60 tuổi

+ Nhóm trên 60 tuổi

− Giới: Nam hoặc nữ.

− Thời gian bị bệnh: chia làm 2 khoảng thời gian mắc bệnh:

+ < 2 năm

+ ≥ 2 năm

− Nghề nghiệp: chia làm 5 nhóm nghề nghiệp:

+ Nội trợ

+ Công nhân

+ Nhân viên văn phòng

+ Nông dân – tự do

+ Hưu trí

− Tiền sử bệnh lý

+ Huyết áp

+ Đái tháo đường

+ Bệnh lý viêm khớp mạn tính

+ Tiền sử chấn thương vùng cổ tay

− Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay

+ Điều trị nội khoa

+ Điều trị ngoại khoa

+ Không điều trị

− Tay bị bệnh: là tay có các triệu chứng làm BN phải đến viện và được

phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải ép.

− Triệu chứng cơ năng của HC OCT: rối loạn cảm giác chủ quan (tê bì,

đau rát, cảm giác như kim châm vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh

giữa: ngón 1, 2, 3 và nửa ngón 4); rối loạn vận động (cầm nắm không chắc

chắn, run tay hay dễ làm rơi đồ vật do yếu cơ dạng ngón cái ngắn) và teo cơ

mô cái.

− Các nghiệm pháp lâm sàng trong HC OCT trước PT:

+ Nghiệm pháp Tinel: dương tính hay âm tính

+ Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính

+ Nghiệm pháp Durkan: dương tính hay âm tính

+ Dấu hiệu teo cơ: Âm tính hay dương tính

− Bảng câu hỏi Boston questionnaire (phụ lục) được tác giả David W

Levine phát triển vào năm 1993, đây là một bộ câu hỏi được Hiệp hội Phẫu

thuật viên Chỉnh hình Hoa Kỳ (American Association for Orthopedic Surgeon

– AAOS) khuyến cáo sử dụng như một công cụ để đánh giá hiệu quả điều trị

HC OCT, gồm 2 phần: bảng đánh giá thang điểm mức độ nặng các triệu

chứng SSS (Symtom severity scale) và bảng đánh giá thang điểm chức năng

bàn tay năng FSS (function severity scale) [65].

− Test đánh giá rối loạn cảm giác da bàn tay: Nghiệm pháp phân biệt 2

điểm đánh giá cảm giác vùng chi phối thần kinh giữa. Phân độ nghiệm pháp

phân biệt 2 điểm [20]:

+ Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: bình thường.

+ Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: rối loạn cảm giác nhẹ.

+ Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15 mm: trung bình.

+ Chỉ nhận biết được 1 điểm: nặng.

+ Không nhận biết được: rất nặng.

− Đặc điểm trên thăm dò điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật

+ Thời gian tiềm vận động dây thần kinh giữa.

+ Thời gian tiềmcảm giác dây thần kinh giữa.

+ Hiệu số giữa thời gian tiềm vận động, cảm giác của thần kinh giữa và

thần kinh trụ cùng bên.

2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu đánh giá kết quả sớm ngay sau phẫu thuật

sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng

2.4.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu khi bệnh nhân nằm viện.

− Các tai biến có thể gặp trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu sau phẫu

thuật (được ghi nhận trong biên bản phẫu thuật và trong hồ sơ bệnh án): tổn

thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ,

tổn thương cung mạch gan tay nông, gan tay sâu, chảy máu sau mổ, nhiễm

trùng vết mổ.

− Mức độ cải thiện của các triệu chứng cơ năng thời kì hẫu phẫu

2.4.2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thời điểm bệnh nhân đến khám lại (sau

phẫu thuật ít nhất 6 tháng)

− Thay đổi bảng điểm Boston questionaire.

− Sự cải thiện của các nghiệm pháp lâm sàng: Nghiệm pháp Tinel,

nghiệm pháp Phalen, nghiệm pháp Dukan.

− Sự cải thiện của triệu chứng có teo cơ ô mô cái

− Sự cải thiện cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật: đánh giá qua nghiệm

pháp phân biệt 2 điểm (nghiệm pháp Weber)

− Các biến chứng xa có thể gặp sau phẫu thuật: tổn thương thần kinh

giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ, đau sẹo mổ cũ.

2.5. Quy trình phẫu thuật

2.5.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

− Khám lâm sàng:

+ Các triệu chứng cơ năng: tê bì bàn tay, yếu cổ tay, đau cổ bàn tay, dị

cảm bàn tay

Các triệu chứng thực thể: Phalen test, Tinel test, Durkan test, teo cơ ô mô cái.

− Cận lâm sàng: Điện sinh lý thần kinh cơ, hoàn thiện đầy đủ xét

nghiệm cơ bản.

2.5.2. Kỹ thuật mổ

− Phương tiện kỹ thuật:

Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay cơ bản

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật [41]

− Thực hiện kỹ thuật:

+ Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối cánh tay.

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tay mổ được đặt trên

bàn phẫu thuật.

+ Đánh dấu các mốc giải phẫu, đường mổ

Hình 2.2: Đánh dấu đường mổ HC OCT [43]

+ Sát trùng toàn bộ cánh tay đến nách bằng Betadin 10%. Che phủ toan

và chuẩn bị dụng cụ.

+ Dồn máu và Garo cánh tay với garo hơi áp lực 200mmHg hoặc garo chun.

+ Các thì chính của phẫu thuật:

(1). Rạch da 1,5- 2 cm theo nếp lằn tay giữa ô mô cái và ô mô út, dọc

theo rãnh giữa gan tay lên trên phía cổ tay, cách nếp gấp xa cổ tay 1cm, tách

tổ chức dưới da đến cân nông gan tay.

(2). Dùng lưỡi dao 15 quay mặt lưng về phía gan tay rạch qua cân gan

tay đến thần kinh giữa tại vị trí giao giữa cân nông gan tay và dây chằng

ngang, sử dụng 2 vén cơ bộc lộ rõ thần kinh.

Hình 2.3: Bộc lộ thần kinh giữa [47]

(3). Sử dụng pince đầu tù tách từng phần thần kinh giữa và phần xa dây

chằng ngang.

(4). Kéo da, tổ chức dưới da nhìn rõ dây chằng ngang trong ống cổ tay,

đánh giá hình thể dây chằng ngang(phù nề, …).

Hình 2.4: Đánh giá hình thái, giải phẫu thần kinh giữa trong mổ [43]

(5). Sử dụng kéo đầu tù cắt dây chằng ngang.

(6). Nhận định đại thể thần kinh giữa (phù, co thắt, u giả thần kinh,

động mạch thần kinh giữa, dính với tổ chức xung quanh, …)

2.6. Phương pháp thu thập số liệu

− Bệnh nhân hồi cứu thu thập dữ liệu theo 4 bước:

+ Bước 1: Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)

+ Bước 2: Đến phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương Quân

đội 108 xin xem sổ phẫu thuật, lấy thông tin bệnh án tất cả các BN đã phẫu

thuật HC OCT đủ tiêu chuẩn chọn.

+ Bước 3: Liên hệ cho bệnh nhân hoặc người nhà, hẹn thời gian khám

lại. Thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.7. Công cụ thu thập số liệu

Số liệu được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1): bao

gồm các câu hỏi cho BN/ người nhà BN trả lời và các thông tin từ hồ sơ

bệnh án có liên quan đến nghiên cứu.

2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

− Sử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm

SPSS 20.0

− Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo tỷ lệ % và giá trị

trung bình.

− Các chỉ tiêu được so sánh, sự khác biệt kiểm định ý nghĩa thống kê

bằng test khi bình phương (χ2). Chấp nhận độ tin cậy 95% hay các phép so

sánh được kết luận có ý nghĩa thống kê nếu p<0.05.

2.9. Đạo đức nghiên cứu

− Đề tài được thông qua hội đồng đạo đức của nhà trường.

− Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ

với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.

− Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc người bệnh chu đáo.

− Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho

nhân dân.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/2015 đến 06/2020, có 42 BN được chẩn đoán hội chứng ông cổ

tay được phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay đáp ứng tiêu tiêu chuẩn

nghiên cứu. Kết quả thu được như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %

11 26,2 < 45 tuổi

22 52,4 45 – 60 tuổi

9 21,4 > 60 tuổi

42 100 Tổng số

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 45 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 22 BN

(52,4%), nhóm dưới 45 tuổi có 11 BN (26,2%), nhóm trên 60 tuổi có 9 BN

(21,4%), trong đó BN trẻ nhất là 27 tuổi, lớn tuổi nhất là 70 tuổi.

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ %

6 14,3 Nam

36 85,7 Nữ

42 100 Tổng số

Nhận xét: Trong số 42 bệnh nhân có 36 bệnh nhân nam (14,3%) và 36

bệnh nhân nữ (85,7%), tỷ lệ nam/nữ ≈ 1/6.

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n = 42)

Nhận xét: Nghề nghiệp nội trợ, hưu trí chiếm, nhân viên văn phòng là 3

nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất tương ướng 35,7%, 28,6% và 23,8%.

Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý của nhóm nghiên cứu (n = 42)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý khớp viêm mạn

tính chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,4%. Đứng hàng thứ 2 là bệnh nhân mắc bệnh

đái tháo đường chiếm 7,1%.

Biểu đồ 3.3: Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay (n = 42)

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân đã được điều trị bằng ít nhất một

phương pháp điều trị nội khoa (chiếm 85,7%).

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện (n = 42)

Nhận xét: Bệnh nhân vào viện chủ yếu vì triệu chứng tê bì bàn tay chiếm

66,7%. Các triệu chứng đau cổ bàn tay, dị cảm bàn tay, yếu cổ bàn tay có tỷ lệ

tương ứng 16,7%, 2,4% và 14,3%.

Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh của 2 bàn tay

Tay bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

21 50,0 Phải

16 38,1 Trái

5 11,9 Cả 2 bên

42 100 Tổng

Nhận xét: Có 50% bệnh nhân mắc bệnh bên tay phải, 38,1% bệnh nhân

mắc bệnh bên tay trái, 11,9% mắc bệnh cả 2 tay.

Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

32 76,2 < 2 năm

10 23,8 ≥ 2 năm

42 100 Tổng

Nhận xét: Bệnh nhân bị bệnh trong khoảng từ dưới 2 năm chiếm tỷ lệ

cao 76,2%, còn lại là số bệnh nhân mắc bệnh trên 2 năm.

Bảng 3.5: Trung bình điểm Boston questionaire trước phẫu thuật (n =42)

Giá trị X ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Bảng điểm

Bảng điểm SSS trước PT 3,76 ± 0,35 2,82 4,45

Bảng điểm FSS trước PT 3,66 ± 0,31 2,50 4,0

Nhận xét: Trung bình điểm Boston questionaire là 3,71 ± 0,31 điểm, dao

Bảng điểm BQ trước PT 3,71 ± 0,31 2,78 4,23

động trong khoảng 2,78 – 4,23 điểm. Trung bình điểm SSS và FSS trước phẫu

thuật tương ứng là 3,76 ± 0,35 và 3,66 ± 0,31.

Bảng 3.6: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật

theo thời gian bị bệnh (n = 42)

Điểm Boston Questionaire < 2 năm ≥ 2 năm

X ± SD 3,74 ± 0,30 3,61 ± 0,32

P > 0,05

Nhận xét: Điểm Boston questionaire của các nhóm theo thời gian bị bệnh

không có sự khác biệt (p > 0,05).

Bảng 3.7: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật

theo tuổi bệnh nhân (n = 42)

Điểm Boston Dưới 45 tuổi 45-60 tuổi Trên 60 tuổi Questionaire

3,76 ± 0,30 3,7 ± 0,27 3,68 ± 0,43 X ± SD

P > 0,05

Nhận xét: Trung bình điểm Boston questionaire giữa các nhóm tuổi của

đối tượng nghiên cứu không có sự khác biệt (p>0,05).

Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật (n = 42)

Nhận xét: Nghiệm pháp Durkan và nghiệm pháp Phalen với tỷ lệ dương

tính cao lần lượt là 97,6% và 85,7%. Tỷ lệ dương tính của Nghiệm pháp

Tinel gặp 71,4%. Triệu chứng teo cơ ô mô cái ghi nhận 23,8% số bệnh nhân

nghiên cứu.

Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng

theo thời gian mắc bệnh (n = 42)

< 2 năm ≥ 2 năm p Thời gian mắc Test

Tinel 60 % 75 % >0,05

Phalen 80 % 87,5 % >0,05

Durkan 96,9 % 100% >0,05

Dấu hiệu teo cơ 6.25 % 80 % >0,05

Nhận xét: Các triệu chứng Tinel, Phalen, Durkan gặp trên các bệnh nhân

đến muộn có tỷ lệ cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05). Triệu chứng teo cơ ô mô cái gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân

mắc bệnh trên 2 năm (80%).

Bảng 3.9: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng

theo tuổi bệnh nhân (n = 42)

Nhóm tuổi Dưới 45 Trên 60 45-60 tuổi p Test tuổi tuổi

Tinel 81,8 % 63,6 % 77,8 % >0,05

Phalen 81,8 % 86,4 % 88,9 % >0,05

Durkan 100 % 95,5 % 100 % >0,05

Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như nghiệm pháp

Dâu hiệu teo cơ 36,4 % 40,9 % 55,6 % >0,05

Tinel, nghiệm pháp Phalen, nghiệm pháp Durkan và dấu hiệu teo cơ không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p > 0,05).

Bảng 3.10: Triệu chứng về rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật

Cảm giác da bàn tay trước PT Số bệnh nhân Tỷ lệ %

0 0 Nhận biết 2 điểm < 6 mm

11 26,20 Nhận biết 2 điểm 6-10 mm

28 66,67 Nhận biết 2 điểm 11-15mm

3 7,14 Nhận biết 1 điểm

0 0 Không nhận biết

42 100 Tổng

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có biểu hiện

rối loạn cảm giác da qua đánh giá phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ đến nặng.

Trong đó mức độ trung bình (nhận biết 2 điểm 11-15 mm) chiếm tỷ lệ cao

nhất (66,67%).



Bảng 3.11: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật

theo thời gian bị bệnh (n = 42)

Thời gian mắc

< 2 năm ≥ 2 năm p

RLCG da bàn tay

Mức độ nhẹ 31,25 % 10 % >0,05

Mức độ TB hoặc nặng 68,75 % 90 % >0,05

Tổng 100 % 100 %

Nhận xét: Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

mức độ rối loạn cảm giác da bàn tay theo thời gian bị bệnh (p > 0,05).

Bảng 3.12: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật

theo tuổi bệnh nhân (n = 42)

Nhóm tuổi

p Dưới 45 tuổi Từ 45 đến 60 tuổi Trên 60 tuổi RLCG da bàn tay

Mức độ nhẹ 36,4 % 22,7 % 22,2 % >0,05

Mức độ TB hoặc nặng 63,6 % 77,3 % 77,8 % >0,05

Tổng 100 % 100 % 100 %

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ rối

loạn cảm giác da bàn tay ở các nhóm tuổi (p > 0,05).

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật

Bảng 3.13: Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật (n = 42)

Nhỏ nhất Lớn nhất Các chỉ số điện cơ (ms) (ms) X ± SD (ms)

0 8,1 5,25 ± 1,72

1,5 3,2 2,45 ± 0,34

-2,8 5,4 2,82 ±1,82

0 11,6 3,12 ± 2,47

1,6 3,2 1,88 ± 0,66 Thời gian tiềm vận động TK giữa (DMLM) Thời gian tiềm vận động TK trụ (DMLU) Hiệu thời gian tiềm vận động Tk giữa và TK trụ (DMLD) Thời gian tiềm cảm giác TK giữa (DSLM) Thời gian tiềm cảm giác TK trụ (DSLU)

-2,2 9,4 1,32 ± 2,37 Hiệu thời gian tiềm cảm giác TK giữa và TK trụ (DSLD)

Nhận xét: Thời gian tiềm vận động và tiềm cảm giác của thần kinh giữa

tương ứng là 5,25ms và 3,12ms, kéo dài hơn thời gian tiềm vận động và cảm

giác của thần kinh trụ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Hiệu giữa tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên là

2,82 ± 1,82, dao động trong khoảng từ -2,8 đến 5,4.

Hiệu giữa tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên là

1,32± 2,37, dao động trong khoảng từ -2,2 đến 9,4.

Biểu đồ 3.6: Phân loại mức độ tổn thương trên kết quả điện sinh lý

thần kinh giữa (n = 42)

Nhận xét: Mức độ tổn thương trên điện sinh lý TK giữa chiếm tỷ lệ cao

nhất là độ 2 và độ 3 tương ứng là 42,9% và 23,8 %. Trong khi đó tổn thương

độ 1 chiếm 19%, độ 4 chiếm 9,5%.

3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay

3.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu

− Tai biến trong phẫu thuật và thời gian hậu phẫu của bệnh nhân

+ Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên

cứu, chúng tôi ghi nhận không có các tai biến trong phẫu thuật và trong thời

gian hậu phẫu như: Tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác,

tổn thương thần kinh trụ, tổn thương cung mạch mạch gan tay nông, gan tay

sâu, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ.

− Mức độ cải thiện của các triệu chứng cơ năng thời kì hẫu phẫu

Ngay trong thời kỳ hậu phẫu các triệu chứng các triệu chứng cơ năng của

bệnh nhân đã có sự cải thiện: tê bì bàn tay từ 66,7% giảm còn 59,5%, đau cổ

bàn tay từ 16,7% giảm còn 9,5%, dị cảm bàn tay từ 14,3% còn 11,9%.

3.2.2. Kết quả phẫu thuật thời điểm bệnh nhân đến khám lại (sau phẫu

thuật ≥ 6 tháng)

Bảng 3.14: Thay đổi bảng điểm Boston questionaire

sau phẫu thuật (n = 42)

Bảng điểm SSS FSS BQ p Thời điểm

Trước PT 3,76 ± 0,35 3,66 ± 0,31 3,71 ± 0,31 < 0,05 Sau PT ≥ 6 tháng 1,72 ± 0,27 1,73 ± 0,28 1,72 ± 0,27

Nhận xét: Trung bình điểm Boston questionnaire giảm rõ rệt ở thời điểm khám

lại sau phẫu thuật (≥ 6 tháng). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.15: Thay đổi điểm BQ sau phẫu thuật theo mức độ nặng của

điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật (n = 42)

Mức độ nặng của điện Thay đổi thang điểm BQ

sinh lý TK giữa trước phẫu sau phẫu thuật ≥ 6 tháng P

thuật

Bình thường -1,60 < 0,05

Độ 1 -1,72 ± 0,30 < 0,05

Độ 2 -1,86 ± 0,66 < 0,05

Độ 3 -3,12 ± 0,12 < 0,05

Độ 4 -1,10 ± 0,55 < 0,05

Nhận xét: Thay đổi thang điểm BQ có sự khác biệt giữa các mức độ tổn

thương điện sinh lý TK giữa (p < 0,05). Trong đó, nhóm BN có tổn thương

điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật độ 3 giảm điểm BQ sau phẫu thuật ≥ 6

tháng nhiều nhất với 3,12 điểm.

Bảng 3.16: Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng

sau phẫu thuật (n = 42)

Tỷ lệ dương tính Nghiệm pháp p lâm sàng Test Tinel Test Phalen Test Dukan

Trước PT 71,4 % 85,7 % 97,6 % <0,05 Sau PT ≥ 6 tháng 7,1 % 11,9 % 14,3 %

Nhận xét:

Tỷ lệ dương tính của các triệu chứng lâm sàng giảm còn rất thấp sau

phẫu thuật ≥ 6 tháng. Trước phẫu thuật tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp

Tinel, Phalen, Dukan lần lượt là 71,4%, 85,7%, 97,6%, sau phẫu thuật từ 6

tháng trở đi giảm còn lần lượt 7,1%, 11,9%, 14,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái tại thời điểm

sau phẫu thuật ≥ 6 tháng

Tỷ Lệ teo cơ ô mô Cái Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Trước phẫu thuật 10 23,8 %

Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng 2 4,8 %

Nhận xét: Sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái

giảm đi rõ rệt so với trước phẫu thuật, từ 23,8% xuống còn 4,8%, sự thay đổi

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.18: Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật theo mức độ nặng

của điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật.

Mức độ nặng của điện Teo cơ trước Teo cơ sau phẫu

sinh lý TK giữa trước phẫu thuật phẫu thuật thuật ≥ 6 tháng

Bình thường 0 0

Độ 1 1 0

Độ 2 2 0

Độ 3 5 1

Độ 4 2 1

Tổng số BN 10 2

Nhận xét:

− Trước phẫu thuật tỷ lệ teo cơ gặp nhiều nhất ở nhóm BN có tổn

thương điện sinh lí thần kinh giữa mức độ 3, 80% số BN này phục hồi sau

phẫu thuật ≥ 6 tháng.

− Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 1 và 2 có tỷ lệ teo

cơ trước phẫu thuật ít hơn, và đều phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật ≥ 6 tháng.

− Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 4 có 2 BN.

Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng thì 1 BN vẫn còn teo cơ

Bảng 319: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật (n=42)

Nhận biết Nhận biết Nhận biết Nhận biết Không Thời gian 2 điểm 2 điểm 2 điểm 1 điểm nhận biết < 6mm 6-10 mm 11-15 mm

Trước PT 0 % 26,2 % 73,8 % 0 % 0%

Sau PT ≥6 tháng 88,1 % 11,9 % 0% 0 % 0 %

Nhận xét: Trước phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn cảm

giác da bàn tay. Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng tỷ lên bệnh nhân có cảm giác da

bình thường tăng lên 88,1 %.

Biến chứng xa sau phẫu thuật ≥ 6 tháng: Trong quá trình theo dõi tất

cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận biến

chứng nào đáng kể trên các bệnh nhân. Chỉ có 1 bệnh nhân có biểu hiên đau

khó chịu sẹo mổ cũ sau phẫu thuật 6 tháng.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 42 bệnh nhân trong thời gian

từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2020 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Qua nghiên cứu trên 42 bệnh nhân của chúng tôi thấy hội chứng ống cổ

tay chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 6/1, sự khác biệt giữa 2 giới có ý

nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên

cứu trước đó của các tác giả trong nước và trên thế giới.

Tác giả Padua khi nghiên cứu trên 379 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay

với 500 bàn tay tại Italia 1997 đưa ra tỷ lệ nam/nữ là 1/5,7 [51]. Khi nghiên

cứu nhóm bệnh nhân phẫu thuật, tác giả Jacqueline năm 2012 tỷ lệ nam/nữ là

11/36 [61].

Ở Việt Nam, báo cáo Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 tỷ lệ này là 1 /

2,5 [3]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến hành trên 36 bàn tay

với 32 bệnh nhân, có tỷ lệ nam/nữ là 5/31, sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa

thống kê (p< 0,05) [2], theo nghiên cứu của Lê Thị Liễu (2018) thì tỉ lệ bệnh

nhân nữ chiếm đa số (93,0 %) [7], theo Phan Hồng Minh (2019) số bệnh nhân

nữ cũng chiếm tỷ lệ cao tương tự với 94,7%, nam chỉ có 5,3% [8].

Hiện nay các bằng chứng trong y văn chưa nói lên được vì sao tỷ lệ gặp

hội chứng ống cổ tay ở nữ cao hơn nam. Tuy nhiên, căn nguyên có thể giải

thích một phần do ở bệnh nhân nữ có sự khác biệt về hormon giới tính estrogen,

tình trạng thai nghén là nguy cơ tăng áp lực trong ống cổ tay do giữ nước.

Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51,11 ±

10,61, bệnh nhân trẻ nhất là 27 tuổi, lớn tuổi nhất là 70 tuổi. Các nghiên cứu

trên thế giới cho kết quả tuổi độ mắc bệnh trung bình tương tự, tác giả Padua

(1997) là 51,4 tuổi [51]. Mallick (2007) là 56 tuổi [46], tác giả Soichi (2012)

là 58 tuổi [25]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cũng đưa ra kết quả tương tự,

tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) báo cáo về độ tuổi trung bình của các

bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay là 54,03 ± 10 [2], nghiên cứu của Lê

Thị Liễu (2018) thì tuổi trung bình là 49,1 ± 9,3 [7], nghiên cứu tác giả

Phan Hồng Minh (2019) các bệnh nhân cũng có độ tuổi trung bình tương tự

46,84 ± 9,31 [8].

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là

nhóm 45 – 60 tuổi chiếm 52,38%. Nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang năm

chiếm 44,4 % [2].

Qua đây chúng ta có thể thấy chủ yếu bệnh nhân khởi phát bệnh ở lứa

2014 cho kết quả tương tự, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là nhóm 45 – 60 tuổi

tuổi trung niên, dù đây không phải là nhóm lao động nặng nhọc nhưng có thể

do đây là nhóm đã trải qua một thời gian tham gia lao động xã hội khá dài và

đó chính là yếu tố thuận lợi của người bệnh dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện

hội chứng ống cổ tay như chúng tôi cũng các tác giả trong và ngoài nước

trước đó đã nghiên cứu.

Nghề nghiệp

Nội trợ, hưu trí và nhân viên văn phòng là những nhóm nghề nghiệp có

tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, tương ứng là 35,7 %

và 28,6% và 23,8%. Đây là những nhóm nghề không đòi hỏi sức lao động

nặng nhưng lại đòi hỏi tính tỉ mỉ, lao động trong một thời gian dài, đòi hỏi

cổ tay chịu một áp lực nhẹ nhưng kéo dài, là yếu tố nguy cơ gây nên tình

trạng bệnh.

Công nhân, nông dân – dự do là 2 nhóm nghề có tỷ lệ mắc bệnh thấp

nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, điều nay có thể do bệnh nhân

trong các nhóm này đời sống vật chất còn khó khăn và trình độ dân trí chưa

cao nên bệnh chưa được quan tâm đúng mức, không thăm khám thường

xuyên để có thể không phát hiện bệnh và có phương pháp điều trị kịp thời.

Nghiên cứu nước ngoài của Luchetti (2007) [42] và các nghiên cứu ở

Việt Nam như tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) [3], Đỗ Phước Hùng

năm 2011 [4], Đặng hoàng giang (2014) [2] đều đưa ra kết luận rằng những

công việc sử dụng cổ tay lặp đi lặp lại trong một thời gian dài là yếu tố nguy

cơ cao gây ra hội chứng ống cổ tay, trong đó nội trợ và nhân viên văn phòng

sử dụng máy vi tính nhiều là cao nhất.

Tiền sử bệnh lý và tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay

Nhóm bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý khớp viêm mạn tính chiếm

tỷ lệ cao nhất là 21,4%. Kết quản nghiên cứu của chúng tôi tương tự như tác

giả Đặng Hoàng Giang (2014) có tiền sử mắc các bệnh lý viêm khớp mạn tính

chiếm 13,8% [2]. Trong y văn đã có nhiều tác giả cho rằng đây là yếu tố nguy

cơ của hội chứng ống cổ tay. Các bệnh lý khớp viêm mà đặc biệt là viêm

khớp dạng thấp ngoài gây viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay còn có thể gây

viêm bao gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp, do vậy áp lực trong ống cổ

tay sẽ tăng dẫn đến chèn ép thần kinh giữa tại đây.

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp có tiền sử mắc đái tháo

đường chiếm 7,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như tác

giả Frederic năm 2002 [57], Đặng Hoàng Giang năm (2014) [2]. Biến chứng

tổn thương thần kinh ngoại biên là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân

đái tháo đường. Trong đó hội chứng ống cổ tay là một dạng tổn thương thần

kinh ngoại biên khá thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.

Trong 42 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, có đến 85,7% bệnh nhân đã

phát hiện và điều trị nội khoa hội chứng ống cổ tay trước đó. Phương pháp

điều trị nội khoa chủ yếu được áp dụng là sử dụng thuốc chống viêm không

steroid đường uống, giảm đau, và một số không nhỏ tiêm corticoid tại chỗ.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 05 bệnh nhân chưa từng can

thiệp biện pháp điều trị gì trước đây.

Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán và tiếp cận với phương pháp

điều trị hội chứng ống cổ tay trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao. Do đây là

bệnh lý mạn tính, không gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại ảnh hưởng đến

chức năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh rất lớn

Tê bì là triệu chứng chính khiến bệnh nhân vào viện (66,7%), đau cổ bàn

tay, dị cảm bàn tay và yếu cổ bàn tay lần lượt có tỷ lệ 16,7 %, 14,3 % và 2,4%.

Lí do vào viện

Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả

nghiên cứu nước ngoài và ở Việt Nam. Theo Daniel (2004), triệu chứng tê bì

chiếm 92,5 % lí do vào viện khi nghiên cứu 1039 bệnh nhân hội chứng ống cổ

tay tại phía nam Brasil [49].

Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm (2008) [3], có tỷ lệ tê bì bàn ngón

tay là 91%. Tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) có tỉ lệ tê bì bàn tay khá cao

93,2% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) tê bì cũng là triệu chứng chiếm tỉ lệ cao

nhất (96%) khiến bệnh nhân đến viện.

Kết quả nghiên của chúng tôi và các tác giả trước đó hoàn toàn phù hợp

với lý thuyết khi tổn thương thần kinh thì các nhánh cảm giác sẽ tổn thương

sớm hơn, và tổn thương các sợi vận động chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn. Vì

vậy các triệu chứng tê bì và dị cảm da bàn tay thuộc vùng chi phối của thần

kinh giữa là hai biểu hiện rối loạn cảm giác thường thấy nhất trong hội chứng

ống cổ tay.

Tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 bàn tay

Trong 42 bệnh nhân nghiên cứu có 50% bị bên phải và 38,1% bị bên trái,

chỉ có 11,9% mắc bệnh cả 2 tay.

Rất nhiều tác giả nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa ra kết quả

phần lớn các bệnh nhân xuất hiện hội chứng ống cổ tay cả hai bên, theo

nghiên cứu của Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân

có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cả 2 tay là 82,85% [3], tác giả Đặng Hoàng

giang (2014) tỷ lệ này là 59,4% [2], tác giả Nguyễn Văn Hướng (2019) là

50% [5]. Tác giả Frédéric Schuild năm 2002 phẫu thuật 40 bệnh nhân tại Hà

Lan, trong đó có 80% bệnh nhân bị cả 2 bên [57].

Tỷ lệ hội chứng ống cổ tay 2 bên trong nghiên cứu của chúng tôi thấp

hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác, nguyên nhân có thể do số

lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.

Bảng điểm Boston questionaire trước phẫu thuật

Trung bình bảng điểm mức độ nặng triệu chứng SSS (Symtom severity

scale) là 3,76 ± 0,35, dao động từ 2,82 đến 4,45. Điểm mức độ nặng chức

năng FSS (function severity scale) là 3,66 ± 0,31, dao động từ 2,5 đến 4.

Điểm trung bình bảng điểm Boston questionnaire là 3,71 ± 0,31.

Điểm trung bình của 2 bảng điểm SSS và FSS trước phẫu thuật của

chúng tôi tương tự như các tác giả trong nước như Đặng Hoàng Giang năm

2014 nghiên cứu trên 32 bệnh nhân cho điểm trung bình SSS và FSS lần lượt

là 3,74 và 3,59 [2]. Tuy nhiên lại cao hơn so với một số tác giả nước ngoài,

tác giả Mallick (2007) khi nghiên cứu 300 bệnh nhân được giải phóng ống cổ

tay tại Vương quốc Anh có điểm trung bình SSS và FSS lần lượt là 3,35 và

2,92 [46]. Jacquelin và cộng sự năm 2012 phẫu thuật 74 bệnh nhân tại Singapore

có điểm SSS và FSS lần lượt là 2,02 và 1,7 [61]. Tại Thổ Nhĩ Kỳ, tác giả

Ciftdemir năm 2013 phẫu thuật 56 bệnh nhân có bảng điểm SSS và FSS lần lượt

là 2,92 và 2,93 [23].

Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt của bảng điểm Boston

questionnaire giữa các nhóm thời gian bị bệnh (p > 0,05) trước phẫu thuật.

Điều này có thể do bệnh nhân đến khám với chúng tôi vào giai đoạn

muộn, nên sự khác biệt về triệu chứng cơ năng giữa các nhóm thời gian

không rõ ràng.

Khi tìm hiểu sự liên quan bảng điểm Boston questionnaire với các nhóm

tuổi chúng tôi cũng không tìm thấy sự khác biệt (p > 0,05). Chúng tôi đã tiến

hành khảo sát mối tương quan giữa tuổi và số điểm Boston questionaire của

bệnh nhân, kết quả không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hai đại

lượng này. Điều này chứng tỏ mức độ nặng của triệu chứng cơ năng không

phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân.Với một bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có những

yếu tố tiên lượng nặng khác như thời gian mắc bệnh càng kéo dài, tổn thương

thần kinh càng nặng thì cơ năng sẽ bị ảnh hưởng càng nhiều.

Các nghiệm pháp lâm sàng và triệu chứng teo cơ ô mô cái trước phẫu thuật

Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen, Durkan

lần lượt là 71,4%, 85,7% và 97,6 %.

Số liệu của chúng tôi cao hơn so với số liệu của các báo trong và ngoài

nước. Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số liệu này lần lượt là 58

%, 80 % và 87 % [20]. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả

Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel và Phalen lần lượt là

82% và 93% [23]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) cho tỷ lệ dương tính

của các nghiệm pháp Tinel, Phalen và Dukan lần lượt là 55,7%, 36,1%,

23,8% [3]. Nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang (2014) trên 32 bệnh nhân cho

tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen, Durkan lần lượt

là 55 %, 82 % và 80 % [2]. Theo Trần Trung Dũng (2019) tỷ lệ dương tính

của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen, Durkan lần lượt là 64%, 92%,

88% [64]. Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trong

nước và trên thế giới có thể do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng

tôi chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu chưa đủ lớn.

Triệu chứng teo cơ là triệu chứng biểu hiện giai đoạn nặng của bệnh

[37]. Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng teo cơ có 10 bệnh nhân, tỷ

lệ dương tính là 23,8 %, phần lớn các bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 2

năm (80%). Jacquelin và cộng sự phẫu thuật 74 bệnh nhân có tỷ lệ teo cơ

trước mổ là 24,3 % tại Singapore năm 2012 [61]. Tác giả Đặng Hoàng Giang

(2014) nghiên cứu trên 32 bệnh nhân thì có 9 bệnh nhân teo cơ và đều có thời

gian mắc bệnh trên 2 năm.

Qua đây chúng ta thấy dấu hiệu teo cơ thể hiện mức độ nặng của bệnh và

thường gặp ở các bệnh nhân đến muộn trên 2 năm.

Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng và

thời gian bị bệnh cũng như phân nhóm tuổi (p < 0,05), có thể do nhóm bệnh

nhân của chúng tôi được phân nhóm nhỏ, trong khi cỡ mẫu chưa đủ lớn. Tuy

nhiên chúng tôi nhận thấy khi thời gian bị bệnh càng dài tỷ lệ dương tính các

triệu chứng càng tăng lên, tỷ lệ teo cơ nhóm dưới 2 năm là 6,25%, trên 2 năm

80%, các test Tinel và Phalen cũng có tỷ lệ dương tính tăng cao hơn ở nhóm

trên 2 năm. Tác giả Dae Ho Jeong năm 2014, nghiên cứu 126 bàn tay của 68

bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, tìm ra mối liên quan tương

tự của nghiệm pháp Phalen, teo cơ và thời gian bị bệnh [34].

Rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có biểu

hiện rối loạn cảm giác da qua đánh giá nghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức

độ nhẹ đến nặng, không có bệnh nhân nào có cảm giác da bình thường (nhận

biết 2 điểm < 6mm). Trong đó mức độ trung bình (nhận biết 2 điểm 11-

15mm) chiếm tỷ lệ cao nhất (66,67%), mức độ nhẹ (nhận biết 2 điểm 6-10

mm) chiếm 26,2%, mức độ nặng (nhận biết 1 điểm) chiếm 7,14%.

Số liệu này của chúng tôi tương đồng với một vài nghiên cứu trong nước

và trên thế giới, theo Brown và cộng sự 1993 khi phẫu thuật cho 169 bàn tay

bằng cả phương pháp nội soi và mổ mở, trung bình nghiệm pháp phân biệt 2

điểm là 7,1 ± 3,3mm và nhóm mổ mở là 6,4 ± 2,3mm [17]. Theo Đặng Hoàng

Giang (2014) cho kết quả tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tiến cứu

(n=21) được đánh giá mức độ rối loạn cảm giác qua nghiệm pháp phân biệt 2

điểm, không có bệnh nhân nào có cảm giác da bình thường, 33,3% rối loạn

cảm giác da mức độ nhẹ, có đến 57,1% ở mức độ trung bình, 9,5% ở mức độ

nặng [2]. Điều này có thể được giải thích khi bị tổn thương thần kinh thì các

nhánh cảm giác sẽ tổn thương sớm hơn, và tổn thương các sợi vận động chỉ

xuất hiện ở giai đoạn muộn và hầu hết các bệnh nhân đến viện vì rối loạn cảm

giác da bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối.

Chúng tôi không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ rối loạn cảm giác da

bàn tay với thời gian mắc bệnh và nhóm tuổi, kết quả này cũng giống với kết

quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới khi nghiên cứu

về mối liên quan giữa triệu chứng rối loạn cảm giac da với yếu tố tuổi và thời

gian bị bệnh [2], [61].

Đặc điểm điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật

Hiệu giữa tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên là

2,82 ± 1,82, dao động trong khoảng từ -2,8 đến 5,4. Giá trị trung bình này cao

hơn nhiều so với giá trị bình thường là < 1,25 [3]. Giá trị âm ở đây là do có 7

bệnh nhân trước phẫu thuật không đo được tiềm vận động thần kinh giữa.

Hiệu giữa tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên là

1,32± 2,37, dao động trong khoảng từ -2,2 đến 9,4. Giá trị trung bình này cao

hơn nhiều so với giá trị bình thường là < 0,79 [3]. Giá trị âm ở đây là do có 8

bệnh nhân trước phẫu thuật không đo được tiềm cảm giác thần kinh giữa

Phân loại mức độ nặng hội chứng ống cổ tay theo điện sinh lý thần kinh

giữa, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi độ 1 là 19%, độ 2 là 23,8%, độ 3

có tỷ lệ cao nhất với 42,9%, độ 4 là 9,5%. Theo Miedany và cộng sự năm

2004 trong 96 bệnh nhân phẫu thuật hội chứng ống cổ tay tại Vương quốc

Anh độ 2 có 35%, độ 3 là 18% và độ 4 là 9% [26]. Sự khác biệt giữa nghiên

cứu của chúng tôi trên cả 4 độ là không có sự khác biệt (p> 0,05)

4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay

4.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu

− Tai biến trong phẫu thuật thời gian hậu phẫu của bệnh nhân

+ Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên

cứu, chúng tôi không ghi nhận các biến chứng trên bệnh nhân như: Tổn

thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ,

tổn thương cung mạch mạch gan tay nông, gan tay sâu, chảy máu sau mổ,

TCL đứt không hoàn toàn, nhiễm trùng vết mổ.

− Mức độ cải thiện của các triệu chứng cơ năng thời kì hậu phẫu

Ngay trong thời kỳ hậu phẫu các triệu chứng các triệu chứng cơ năng của

bệnh nhân đã có sự cải thiện: tê bì bàn tay từ 66,7% giảm còn 59,5%, đau cổ

bàn tay từ 16,7% giảm còn 9,5%, dị cảm bàn tay từ 14,3% còn 11,9%.

4.2.2. Kết quả thời điểm bệnh nhân đến khám lại (sau phẫu thuật ≥ 6 tháng)

Thay đổi thang điểm Boston questionaire sau phẫu thuật

Điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật là 3,71 giảm còn 1,72 sau

phẫu thuật ≥ 6 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả khác trong

nước và trên thế giới. Tác giả Mallick năm 2007 nghiên cứu trên 300 bệnh

nhân sau phẫu thuật hội chứng ống cổ tay 6 tháng có mức giảm điểm SSS là 2

điểm và điểm FSS là 1,59 điểm so với trước phẫu thuật [46]. Đặng Hoàng

Giang (2014) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân có sự thay đổi rõ rệt ở bẳng điểm

Boston questionnaire trước phẫu thuật là 3,66 giảm còn 1,72 sau 6 tháng, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 [2]. Theo Trần Trung Dũng và cộng

sự năm 2019 nghiên cứu tiến hành trên 150 bàn tay ở 118 bệnh nhân được

chẩn đoán mắc HC OCT và được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt dây ngang cổ

tay, điểm BQ giảm từ 3,43 ban đầu xuống 1,30 vào thời điểm theo dõi 6 tháng

[64]. Tác giả Padua năm 2005 và tác giả Brown năm 1993 cũng có kết quả

nghiên cứu tương tự [17], [52]. Qua đây có thể thấy rằng kết quả của việc

phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay là rất tốt,

làm giảm hoàn toàn các triệu chứng về cơ năng và chức năng của bệnh nhân.

Có sự liên quan giữa mức độ nặng của thần kinh trên điện cơ với sự thay

đổi điểm Boston questionnaire sau phẫu thuật ≥ 6 tháng với độ tin cậy 95%.

Trong đó nhóm bệnh nhân có mức độ tổn thương điện cơ nặng trước phẫu

thuật giảm số điểm Boston questionaire nhiều nhất với 3,12 điểm. Kết quả

này giống với tổng kết của tác giả Sucher (2013) khi đánh giá về giá trị phân

độ hội chứng ống cổ tay theo điện sinh lý thần kinh cơ [59], tác giả

Kohanzadeh (2012) nghiên cứu phân tích gộp 21 trung tâm về kết quả giải

phóng ống cổ tay theo phương pháp mổ mở và nội soi cũng có kết quả tương

tự với nhóm được phẫu thuật ở giai đoạn 3, giai đoạn trung bình có mức độ

giảm điểm nhiều nhất [39].

Các nghiệm pháp lâm sàng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng, tỷ lệ dương tính trong các nghiệm pháp lâm

sàng giảm đi rõ rệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Các nghiệm pháp

Tinel, Phanel, Dukan từ 74,1%, 85,7% và 97,6 giảm chỉ còn lần lượt là 7,1%,

11,9% và 14,3%. Kết quả này của chúng tương tự với kết quả nghiên cứu của

các tác giả trong và ngoài nước. Tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) cũng cho

thấy sự thay đổi rõ tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật 6

tháng nghiệm pháp Tinel từ 55% giảm còn 8,3%, Phalen từ 83% giảm còn

8,3%. Sự thay đổi tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều

trị có sự khác biệt với độ tin cậy 95% [2].

Triệu chứng teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật có 23,8% bệnh nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật ≥ 6 tháng

giảm còn 4,8%, tỷ lệ hồi phục sau 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Tỷ

lệ này cho thấy khả năng phục hồi tốt hơn so với nghiên cứu của một số tác

giả trước đó. Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân trước

phẫu thuật có 33% bệnh nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật 6 tháng tỷ lệ này giảm

còn 8,8% [2]. Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 nghiên cứu tiến

hành trên 150 bàn tay ở 118 bệnh nhân trước khi phẫu thuật, có 26,7% bệnh

nhân bị teo cơ, sau phẫu thuật 6 tháng tỉ lệ này đã giảm xuống còn 14% [64].

Sự phục hồi tốt hơn của triệu chứng teo cơ sau phẫu thuật 6 tháng trong

nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thể là do các bệnh nhân trong nhóm nghiên

cứu có thời gian đến viện và được phẫu thuật trước 2 năm kể từ khi mắc bệnh

(chiếm 76,2%).

Khi tìm mối liên quan giữa tỷ lệ teo cơ trước phẫu thuật và sau phẫu

thuật theo mức độ nặng của điện điện sinh lý thần kinh giữa chúng tôi nhận

thấy: Trước phẫu thuật tỷ lệ teo cơ gặp nhiều nhất ở nhóm BN có tổn thương

điện sinh lí thần kinh giữa mức độ 3, 80% số BN này phục hồi sau phẫu thuật

≥ 6 tháng. Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 1 và 2 có tỷ

lệ teo cơ trước phẫu thuật ít hơn, và đều phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật ≥

6 tháng. Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 4 có 2 BN,

sau phẫu thuật ≥ 6 tháng thì 1 BN vẫn còn teo cơ. Qua quan sát chúng tôi thấy

mức độ tổn thương trên điện sinh lý TK giữa càng nặng tỷ lệ hồi phục cơ càng

kém. Do số lượng bệnh nhân trong mỗi nhóm không đủ cỡ mẫu nên chúng tôi

không thể sử dụng các thuật toán thống kê.

Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân

nào có cảm giác da bình thường (nghiệm pháp phân biệt 2 điểm < 6mm), tăng

lên 88,1% sau phẫu thuật ≥ 6 tháng. Nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang

(2014) có tỷ lệ phục hồi cảm giác da bình thường sau 6 tháng là 52,3%.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị rối

loạn cảm giác da nặng ( chỉ nhận biết được 1 điểm). Điều này có thể được giải

thích do thời điểm thăm khám và phẫu thuật của các bệnh nhân hầu hết sớm

dưới 2 năm bị bệnh (chiếm 76,2%).

Một số biến chứng xa sau phẫu thuật

Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu,

chúng tôi không ghi nhận biến chứng xa nào đáng kể trên các bệnh nhân. Sau

phẫu thuật ≥ 6 tháng chỉ có 1 bênh nhân cảm thấy khó chịu ở sẹo mổ cũ lòng

bàn tay.

Với một nghiên cứu với cỡ mẫu còn hạn chế, chúng tôi chưa thể đưa ra

kết luận về tính an toàn của phương pháp phẫu thuật này, nhưng đã có thể đưa

ra nhận xét quan sát trong nhóm nghiên cứu của mình. Tuy nhiên trên thế giới

đã có nhiều nghiên cứu với quy mô lớn hơn, cũng đã khẳng định được tính an

toàn cũng như hiệu quả của điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp

phẫu thuật [25], [ 61].

Qua nghiên cứu của chúng tôi cùng với các tác nghiên cứu của các tác

giả trong nước và nước ngoài trước đó thì có thể thấy phẫu thuật cắt dây

chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay là một phương pháp điều trị

an toàn và hiệu quả. Sau phẫu thuật các triệu chứng cơ năng, các nghiệm pháp

lâm sàng, cảm giác da bàn tay và teo cơ ô mô cái đều có cải thiện và phục hồi

rất tốt và không ghi nhận tai biến, biến chứng đáng kể nào.

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay

Số lượng: 42 BN, trong đó nữ chiếm đa số (nam/nữ là 1/6), độ tuổi trung

bình là 51,11 ± 10,61, trong đó độ tuổi từ 45 – 60 chiếm tỉ lệ cao nhất

(52,4%).

Nghề nghiệp: Bệnh gặp ở hầu hết các nghề, trong đó nghề nội trợ chiếm

tỉ lệ cao nhất (35,7%).

Phần lớn các BN đã được điều trị bằng ít nhất một phương pháp điều trị

nội khoa (85,7%).

Lý do vào viện: Bệnh nhân vào viện chủ yếu vì cảm thấy tê bì bàn tay

(66,7%).

Điểm trung bình của bảng điểm Boston questionnaire trên các BN là 3,71.

Tỷ lệ dương tính các nghiệm pháp Tinel, Phalen, Durkan lần lượt là

71,4%, 85,7%, 97,6%.

Tỷ lệ BN có biểu hiện teo cơ ô mô cái trước PT là 23,8%.

Tất cả các bệnh nhân có rối loạn cảm giác da ở các mức từ nhẹ đến nặng,

trong đó nhóm trung bình có tỷ lệ cao nhất (66,67%)

Hiệu thời gian tiềm vận động và tiềm cảm giác giữa TK giữa và TK trụ

tăng, có giá trị lần lượt là 2,82ms và 1,32 ms.

2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay

Trong thời kỳ hậu phẫu các triệu chứng các triệu chứng cơ năng khiến

bệnh nhân phải vào viện đã có dấu hiệu cải thiện: tê bì bàn tay giảm còn

59,5%, đau cổ bàn tay từ giảm còn 9,5%, dị cảm bàn tay giảm còn 11,9%.

Điểm Boston questionnaire giảm còn 1,72 sau phẫu thuật ≥ 6 tháng (với

p<0,05)

Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng, tỷ lệ dương tính trong các nghiệm pháp lâm

sàng giảm đi rõ rệt có ý nghĩa thống kê: nghiệm pháp Tinel giảm còn 7,1%,

Phalen giảm còn 11,9%, Dukan giảm còn 14,3% (với p<0,05)

Triệu chứng teo cơ ô mô cái giảm còn 7,1% sau phẫu thuật ≥ 6 tháng

(với p<0,05)

Tỷ lệ bệnh nhân có cảm giác da bình thường tăng lên 88,1% sau phẫu

thuật ≥ 6 tháng (p<0,05)

Không gặp tai biến, biến chứng sau phẫu thuật.

KHUYẾN NGHỊ

1. Bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay nên được chỉ định phương pháp

điều trị đúng giai đoạn bệnh. Khi có chỉ định phẫu thuật thì nên cắt dây chằng

ngang cổ tay để giải phóng chèn ép thần kinh giữa, tránh điều trị nội khoa kéo

dài không phù hợp với giai đoạn bệnh để lại những di chứng kéo dài ảnh

hưởng đến chức năng bàn tay và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2. Tiếp tục nghiên cứu về kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ

tay với số lượng bệnh nhân lớn hơn, theo dõi trong thời gian dài hơn để đánh

giá hiệu quả lâu dài và biến chứng xa của từng phương pháp phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Văn Dương (2017), "Kết quả xa phẫu thuật điều trị hội chứng

ống cổ tay tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang", Tạp chí y

học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, 2 (13), tr. 52-57.

2. Đặng Hoàng Giang (2014), Kết quả điều trị phẫu thuật hội chứng ống

cổ tay, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học y Hà Nội.

3. Nguyễn Lê Trung Hiếu, Vũ Anh Nhị (2008), "Phân độ lâm sàng và

điện sinh lý thần kinh cơ trong hội chứng ống cổ tay", Tạp chí y học

thực hành thành phố Hồ Chí Minh, 12 (1), tr. 267-276.

4. Đỗ Phước Hùng, Trang Mạnh Khôi (2011), "Nghiên cứu giải phẫu ống

cổ tay ứng dụng trong điều trị hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ",

Tạp chí y học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, 15 (1), tr. 268-272.

5. Nguyễn Văn Hướng, Lê Thị Trang (2019), "Đánh giá một số yếu tố

liên quan đến hội chứng ống cổ tay trên bệnh nhân người trưởng

thành", Tạp chí nghiên cứu y học, 117 (1), tr. 77-83.

6. Lê Thái Bình Khang, Võ Tấn Sơn (2010), "Đánh giá hiệu quả điều trị

phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay trong hội chứng ống cổ tay", Tạp

chí y học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, 14 (2), tr. 38-42.

7. Lê Thị Liễu (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ và siêu âm

doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay, Luận án tiến sĩ y học,

Trường đại học y Hà Nội.

8. Phan Hồng Minh (2019), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý

thần kinh và điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng

thành, Luận văn tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội.

9. Frank H. Netter M (2012), "Atlat of Human Anatomy", Nhà xuất bản y

học, Hà Nội, tr. 480.

10. Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 (2017), "Giáo trình chấn

thương chỉnh hình và tạo hình". tập 2, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

Tiếng Anh

11. Alanazy MH (2017), "Clinical and electrophysiological evaluation of carpal

tunnel syndrome: approach and pitfalls", Neurosciences, 22 (3), pp. 169.

12. Amadio PC (1995), "The first carpal tunnel release?", Journal of hand

surgery, 20 (1), pp. 40-41.

13. Atroshi I, Flondell M, Hofer M, et al. (2013), "Methylprednisolone

injections for the carpal tunnel syndrome: a randomized, placebo-

controlled trial", Annals of internal medicine, 159 (5), pp. 309-317.

14. Bedeschi P (2007), "Carpal tunnel syndrome surgical complications",

Carpal tunnel syndrome, Springer, pp. 269-289.

15. Blazar PE, Floyd IV WE, Han CH, et al. (2015), "Prognostic indicators

for recurrent symptoms after a single corticosteroid injection for carpal

tunnel syndrome", JBJS, 97 (19), pp. 1563-1570.

16. Brault J (2007), "Conservative Care for Carpal Tunnel Syndrome",

Carpal Tunnel Syndrome, Springer, pp. 105-110.

17. Brown RA, Gelberman RH, Seiler 3rd J, et al. (1993), "Carpal tunnel

release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic

methods", JBJS, 75 (9), pp. 1265-1275.

18. Burton CL, Chen Y, Chesterton LS, et al. (2018), "Trends in the

prevalence, incidence and surgical management of carpal tunnel

syndrome between 1993 and 2013: an observational analysis of UK

primary care records", BMJ open, 8 (6), pp. 322-324

19. By E (2007), "Clinical practice guideline on the diagnosis of carpal

tunnel syndrome", pp. 480-482

20. Ceruso M, Angeloni R, Lauri G, et al. (2007), "Clinical diagnosis",

Carpal tunnel syndrome, Springer, pp. 63-68.

21. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, et al. (2014), "Carpal tunnel

syndrome-Part I (anatomy, physiology, etiology and diagnosis)",

Revista brasileira de ortopedia, 49 (5), pp. 429-436.

22. Choi S-J, Ahn JH, Ryu DS, et al. (2015), "Ultrasonography for nerve

compression syndromes of the upper extremity", Ultrasonography, 34

(4), pp. 275.

23. Çiftdemir M, Çopuroğlu C, Özcan M, et al. (2013), "Carpal tunnel

syndrome in manual tea harvesters", Joint Diseases and Related

Surgery, 24 (1), pp. 12-17.

24. Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D, et al. (2013), "Prevalence and

incidence of carpal tunnel syndrome in US working populations:

pooled analysis of six prospective studies", Scandinavian journal of

work, environment & health, 39 (5), pp. 495.

25. Ejiri S, Kikuchi S-I, Maruya M, et al. (2012), "Short-term results of

endoscopic (Okutsu method) versus palmar incision open carpal tunnel

release: a prospective randomized controlled trial", Fukushima Journal

of Medical Science, 58 (1), pp. 49-59.

26. El Miedany Y, Aty S, and Ashour S (2004), "Ultrasonography versus

nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome:

substantive or complementary tests?", Rheumatology, 43 (7), pp. 887-895.

27. Ellis R, Blyth R, Arnold N, et al. (2017), "Is there a relationship

between impaired median nerve excursion and carpal tunnel syndrome?

A systematic review", Journal of Hand Therapy, 30 (1), pp. 3-12.

28. Evers S, Bryan AJ, Sanders TL, et al. (2017), "Corticosteroid injections

for carpal tunnel syndrome: long-term follow-up in a population-based

cohort", Plastic and reconstructive surgery, 140 (2), pp. 338.

29. Evers S, Bryan AJ, Sanders TL, et al. (2018), "Influence of injection

volume on rate of subsequent intervention in carpal tunnel syndrome over

1-year follow-up", The Journal of hand surgery, 43 (6), pp. 537-544.

30. Gibbs SR, Colle KO, and Byrd CM (2010), "Carpal Tunnel

Syndrome:“No-Stitch Endoscopic Surgery” as a Treatment Option",

Missouri medicine, 107 (2), pp. 119.

31. Gümüştaş SA, Ekmekçi B, Tosun HB, et al. (2015), "Similar

effectiveness of the open versus endoscopic technique for carpal tunnel

syndrome: a prospective randomized trial", European Journal of

Orthopaedic Surgery & Traumatology, 25 (8), pp. 1253-1260.

32. Hegmann KT, Merryweather A, Thiese MS, et al. (2018), "Median

Nerve Symptoms, Signs, and Electrodiagnostic Abnormalities Among

Working Adults", JAAOS-Journal of the American Academy of

Orthopaedic Surgeons, 26 (16), pp. 576-584.

33. Hu K, Zhang T, and Xu W (2016), "Intraindividual comparison

between open and endoscopic release in bilateral carpal tunnel

syndrome: a meta‐analysis of randomized controlled trials", Brain and

Behavior, 6 (3), pp. 439.

34. Jeong DH,Kim CH (2014), "The quantitative relationship between

physical examinations and the nerve conduction of the carpal tunnel

syndrome in patients with and without a diabetic polyneuropathy",

Annals of Rehabilitation Medicine, 38 (1), pp. 57.

35. Katz JN,Simmons BP (2002), "Carpal tunnel syndrome", New England

Journal of Medicine, 346 (23), pp. 1807-1812.

36. Keith MW, Masear V, Chung KC, et al. (2010), "American Academy

of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of

carpal tunnel syndrome", The Journal of Bone and Joint Surgery.

American Volume, 92 (1), pp. 218.

37. Keith MW, Masear V, Chung KC, et al. (2009), "American Academy

of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on diagnosis of

carpal tunnel syndrome", The Journal of bone and joint surgery.

American volume, 91 (10), pp. 2478-2479.

38. Klauser AS, Faschingbauer R, Bauer T, et al. (2010), "Entrapment

neuropathies II: carpal tunnel syndrome", Seminars in musculoskeletal

39. Kohanzadeh S, Herrera FA, and Dobke M (2012), "Outcomes of open

and endoscopic carpal tunnel release: a meta-analysis", Hand, 7 (3), pp.

247-251.

40. Landi A, Acciaro AL, Della Rosa N, et al. (2007), "Carpal tunnel

syndrome: rare causes", Carpal Tunnel Syndrome, Springer, pp. 95-101.

41. Luchetti R (2007), "Panmal Incison", Carpal tunnel syndrom, pp. 121-129.

42. Luchetti R,Schoenhuber R (2007), "Carpal canal pressure

measurements: literature review and clinical implications", Carpal

Tunnel Syndrome, Springer, pp. 49-59.

43. Luchetti R,Schoenhuber R (2007), "Palmar Incision", Carpal Tunnel

Syndrome, Springer, pp. 121-129.

44. Luckhaupt SE, Dahlhamer JM, Ward BW, et al. (2013), "Prevalence

and work‐relatedness of carpal tunnel syndrome in the working

population, United States, 2010 national health interview survey",

American journal of industrial medicine, 56 (6), pp. 615-624.

45. Ly‐Pen D, Andréu JL, de Blas G, et al. (2005), "Surgical

decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome:

a one‐year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial",

Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of

Rheumatology, 52 (2), pp. 612-619.

46. Mallick A, Clarke M, and Kershaw C (2007), "Comparing the outcome

of a carpal tunnel decompression at 2 weeks and 6 months", The

Journal of hand surgery, 32 (8), pp. 1154-1158.

47. Nathan P (2007), "Open carpal tunnel release with a short palmar

incision and no specialized instruments combined with a rehabilitation

program for early return to activity", Carpal Tunnel Syndrome,

Springer, pp. 130-134.

48. Newington L, Harris EC, and Walker-Bone K (2015), "Carpal tunnel

syndrome and work", Best practice & research Clinical rheumatology,

29 (3), pp. 440-453.

49. Nora DB, Becker J, Ehlers JA, et al. (2004), "Clinical features of 1039

patients with neurophysiological diagnosis of carpal tunnel syndrome",

Clinical neurology and neurosurgery, 107 (1), pp. 64-69.

50. Padua L, Coraci D, Erra C, et al. (2016), "Carpal tunnel syndrome:

clinical features, diagnosis, and management", The Lancet Neurology,

15 (12), pp. 1273-1284.

51. Padua L, LoMonaco M, Gregori B, et al. (1997), "Neurophysiological

classification and sensitivity in 500 carpal tunnel syndrome hands",

Acta Neurologica Scandinavica, 96 (4), pp. 211-217.

52. Padua L, Padua R, Aprile I, et al. (2005), "Boston Carpal Tunnel

Questionnaire: the influence of diagnosis on patient-oriented results",

Neurological research, 27 (5), pp. 522-524.

53. Phalen GS (1966), "The Carpal-Tunnel Syndrome: Seventeen years'

experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty - four hands

", JBJS, 48 (2), pp. 211-228.

54. Pourmemari MH, Heliövaara M, Viikari‐Juntura E, et al. (2018),

"Carpal tunnel release: Lifetime prevalence, annual incidence, and risk

factors", Muscle & nerve, 58 (4), pp. 497-502.

55. Sayegh ET,Strauch RJ (2015), "Open versus endoscopic carpal tunnel

release: a meta-analysis of randomized controlled trials", Clinical

Orthopaedics and Related Research®, 473 (3), pp. 1120-1132.

56. Schmidt H-M (2007), "Normal anatomy and variations of the median nerve

in the carpal tunnel", Carpal Tunnel Syndrome, Springer, pp. 13-20.

57. Schuind F (2002), "Canal pressures before, during, and after

endoscopic release for idiopathic carpal tunnel syndrome", The Journal

of hand surgery, 27 (6), pp. 1019-1025.

58. Serra L, Panagiotopoulos K, Bucciero A, et al. (2003), "Endoscopic

release in carpal tunnel syndrome: analysis of clinical results in 200

cases", min-Minimally Invasive Neurosurgery, 46 (01), pp. 11-15.

59. Sucher BM (2013), "Grading severity of carpal tunnel syndrome in

electrodiagnostic reports: why grading is recommended", Muscle &

nerve, 48 (3), pp. 331-333.

60. Sucher BM,Schreiber AL (2014), "Carpal tunnel syndrome diagnosis",

Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 25 (2), pp. 229-247.

61. Tan JSW,Tan AB-H (2012), "Outcomes of open carpal tunnel releases

and its predictors: a prospective study", Hand Surgery, 17 (03), pp.

341-345.

62. Tang C, Lai S, and Tay S (2017), "Long-term outcome of carpal tunnel

release surgery in patients with severe carpal tunnel syndrome", The

Bone & Joint Journal, 99 (10), pp. 1348-1353.

63. Thomson JG (2017), "Diagnosis and treatment of carpal tunnel

syndrome", The Lancet Neurology, 16 (4), pp. 263.

64. Trung DT, Ngoc TM, Ngoc SD, et al. (2019), "Endoscopic carpal

tunnel release surgery: a case study in Vietnam", Journal of

orthopaedic surgery and research, 14 (1), pp. 149.

65. TUNNEL C (2006), "Evaluation of boston questionnaire applied at late

post-operative period of carpal tunnel syndrome operated with the

paine retinaculatome through palmar port", Acta Ortop Bras, 14 (3),

pp. 126.

66. Varyasyonları MSKTA,Derlemesi LKB (2011), "Anatomic variations

of the median nerve in the carpal tunnel: a brief review of the

literature", Turkish Neurosurgery, 21 (3), pp. 388-396.

67. Viera AJ (2003), "Management of carpal tunnel syndrome", American

family physician, 68 (2), pp. 265-272.

68. Wipperman J,Goerl K (2016), "Carpal tunnel syndrome: diagnosis and

management", American family physician, 94 (12), pp. 993-999.

69. Wright AR,Atkinson RE (2019), "Carpal Tunnel Syndrome: An Update

for the Primary Care Physician", Hawai'i journal of health & social

welfare, 78 (11 Suppl 2), pp. 6.

70. Yugueros P,Berger R (2007), "Anatomy of the carpal tunnel", Carpal

tunnel syndrome, Springer, pp. 10-12.

71. Zuo D, Zhou Z, Wang H, et al. (2015), "Endoscopic versus open carpal

tunnel release for idiopathic carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of

randomized controlled trials", Journal of orthopaedic surgery and

research, 10 (1), pp. 12.

PHỤ LỤC

BẢNG CÂU HỎI BOSTON QUESTIONNAIRE

Bảng câu hỏi Boston questionnaire được tác giả David W Levine phát

triển vào năm 1993, đây là một bộ câu hỏi được Hiệp hội Phẫu thuật viên

Chỉnh hình Hoa Kỳ (American Association for Orthopedic Surgeon – AAOS)

khuyến cáo sử dụng như một công cụ để đánh giá hiệu quả điều trị HC OCT,

gồm 2 phần:

Bảng 1 đánh giá thang điểm mức độ nặng các triệu chứng SSS (Symtom

severity scale) trong vòng 2 tuần gần đây, bao gồm 11 câu hỏi, mỗi câu được

chia làm 5 điểm theo mức độ, tổng điểm chung là điểm trung bình 11

câu [65].

1. Mức độ đau bàn tay và cổ tay về 7. Bạn có thấy bàn tay và cổ tay

đềm của bạn? yếu đi không?

o Tôi không đau o Không

o Đau nhẹ o Yếu nhẹ

o Đau vừa o Yếu vừa

o Đau nhiều o Yếu nhiều

o Đau rất nhiều o Yếu rất nhiều

2. Bạn có thường xuyên thức dậy 8. Bạn có cảm giác đau dị cảm

trong đêm vì đau 2 tuần gần đây bàn tay?

không? o Không có

o Không bao giờ o Đau nhẹ

o 1 lần o Đau vừa

o 2-3 lần o Dị cảm nặng

o 4-5 lần o Dị cảm rất nặng

o >5 lần

3. Kiểu đau bàn tay và cổ tay đặc 9. Mức độ tê bì hoặc dị cảm trong

trưng trong thời gian ban đầu của đêm của bạn?

bạn: o Không có

o Tôi không bao giờ đau vào o Vừa

ban ngày o Nhẹ

o Tôi có đau nhẹ vào ban ngày o Nặng

o Tôi có đau vừa vào ban ngày o Rất nặng

o Tôi có đau nhiều vào ban ngày

o Tôi có đau rất nhiều vào ban

ngày

4. Bạn có đau bàn tay và cổ tay 10. Bạn có thường xuyên phải

thường xuyên trong thời gian ban thức dậy đêm trong 2 tuần qua vì

ngày? bàn tay tê bì hoặc dị cảm?

o Không bao giờ o Không bao giờ

o 1 ->2 lần/ ngày o 1 lần

o 3 ->5 lần/ ngày o 2-3 lần

o 5 lần/ ngày o 4 hoặc lần

o Đau liên tục. o >5 lần

5. Mỗi cơn đau của bạn trong thời gian 11. Bạn có thấy khó khăn khi cầm

ban ngày thường kéo dài trung bình bao hoặc khi sử dụng những vật nhỏ

lâu? như chiếc bút?

o Tôi không đau trong thời gian o Không khó khăn

ban ngày. o Ít

o Dưới 10 phút o Vừa Phải

o 10 - 60 phút o Khó khăn

o Trên 60 phút o Rất khó khăn

o Đau liên tục trong ngày

6. Bạn có tê bì (mất cảm giác) bàn

tay không?

o Tôi không.

o Tôi có tê bì nhẹ.

o Vừa phải.

o Tê bì nhiều

o Tê bì rất nhiều

+ Bảng 2 đánh giá thang điểm chức năng bàn tay năng FSS (function

severity scale), bao gồm 8 hoạt động hàng ngày, chia làm 5 thang điểm theo

mức độ, điểm của thang điểm được tính trung bình của cả 8 câu hỏi [65].

Ít thôi Hoạt động Vừa phải Khó khăn Không khó khăn gì Không thể làm được do các triệu chứng cổ tay và bàn tay

Viết Cài khuy áo Giữ quển sách khi viết Cầm điện thoại Mở nắp chai, lọ Công việc nội trợ ở nhà Cầm các túi Tắm và mặc quần áo

Phân độ bảng điểm Boston questionnaire dựa trên bảng mức độ nặng

chức năng với 11 câu hỏi và bảng mức độ nặng triệu chứng với 8 câu hỏi, mỗi

câu hỏi có 5 câu trả lời tương ứng với số điểm từ 1-5, không trả lời 0 điểm:

+ Mức độ rất nhẹ: điểm từ 0,1- 1 điểm.

+ Mức độ nhẹ: 1,1- 2 điểm.

+ Mức độ trung bình: 2,1- 3 điểm.

+ Mức độ nặng: 3,1- 4 điểm.

+ Mức độ rất nặng: 4,1- 5 điểm.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã bệnh án:……..…………..…..Số lữu trữ: …….…..….………….

II. Phần hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: …………………..…………… Tuổi: ……

2. Giới: Nam  Nữ 

3. Dân tộc:………………………………………………………………

4. Nghề nghiệp:…………………………………………………………

5. Địa chỉ: ……………………………………………………..…….....

6. Số điện thoại liên lạc: ……………………………………………….

7. Ngày vào viện: …………………..………………….……………….

8. Lí do vào viện: …………………..………………….……………….

9. Ngày phẫu thuật:……………………………………………………..

10. Ngày ra viện: ………………………………………………………...

III. Tiền sử

1. Bản thân.

Bệnh lý nội khoa:…………………………………………………………….

Bệnh lí ngoại khoa:……………………………………………………………..

Điều trị HC OCT:………………………… thời gian:……………………..

2. Gia đình:

IV. Khám bệnh.

- Tay bị bệnh:

- Boston questionaire test (Tại thời điểm vào viện và khi bệnh nhân tới

khám lại ≥ 6 tháng)

Bảng điểm Boston questionaire tại các thời điểm trước PT và sau PT ≥6 tháng

Sau PT Trước PT 6 tháng

Bảng điểm SSS

Bảng điểm FSS

Bảng điểm BQ

- Test Tinel, Phalen test, Dukan test, teo cơ.

Test Trước PT Sau PT ≥ 6 tháng

Tinel

Phalen

Dukan

Teo cơ

- Cảm giác: Khám sự rối loạn cảm giác bàn tay thông qua nghiệm pháp

phân biệt 2 điểm (nghiệm pháp Weber)

Trước PT Sau 6 tháng

Dưới 6mm

6 - 10mm

11 – 15mm

Nhận biết 1 điểm

Không nhận biết

Điện chuẩn cơ

Thời điểm đo Trước PT

DML

DMLD

DSL

DSLD

Biến chứng phẫu thuật

Trong PT và thời Các biến chứng Sau PT ≥6 tháng kì hậu phẫu

Tổn thương Tk giữa nhánh

vận động và cảm giác

tổn thương cung mạch gan tay

nông, gan tay sâu

Tổn thương thần kinh trụ

Chảy máu sau mổ

Nhiễm trùng

Đau sẹo mổ

BỆNH ÁN MINH HỌA

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bênh nhân: PHẠM THỊ T 2. Tuổi: 54

3. Địa chỉ: Ngọc Thụy – Long Biên – Hà Nội

4. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

5. Vào viện ngày: 26/03/2019 6. Mã bệnh nhân: 19293946

II. LÍ DO VÀO VIỆN:

Yếu cổ bàn tay trái, tê bì nhiều bàn tay trái cả ngày lẫn đêm.

III. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân có tiền sử bị hội chứng ống cổ tay trái cách đây 17 tháng, đã

được điều trị nội khoa nhiều đợt bằng các thuốc chống viêm giảm đau không

steroid, giảm đau, tiêm Depomedrol 40mg tại chỗ hai lần cách nhau 1 tháng,

tập phục hồi chức năng. Hiệu quả sau điều trị phương pháp nội khoa không

cải thiện nhiều và tái phát sau 1 thời gian ngắn. Nay bệnh nhân cảm thấy yếu

cổ bàn tay trái, tê bì nhiều bàn tay trái cả ngày lẫn đêm vào viện điều trị.

Tình trạng lúc vào viện: Bệnh nhân có teo cơ ô mô cái tay trái; điểm

Boston questionaire mức độ nặng (3,82 điểm); các nghiệm pháp lâm sàng như

Tinel, Phalen, Dukan đều dương tính; tổn thương trên điện cơ trước phẫu

thuật mức độ rất nặng (DML = 0, DSL = 0)

IV. CHẨN ĐOÁN

Hội chứng ống cổ tay trái 17 tháng mức độ nặng.

V. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay trái.

VI. KẾT QUẢ

Ngay sau phẫu thuật (thời gian hẫu phẫu) bệnh nhân thấy giảm đi nhiều

triệu chứng cơ năng tê bì các bàn tay trái

Sau phẫu thuật 8 tháng hết triệu chứng tê bì và đau vùng cổ bàn tay trái;

bảng điểm BQ giảm còn 1,2 điểm; các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen,

Dukan đều âm tính; triệu chứng teo cơ ô mô cái phục hồi hoàn toàn, cảm giác

da bàn tay trái trở lại bình thường.

Đây là ca lâm sàng điển hình về sự cải thiện triệu chứng sau mổ trong

nghiên cứu của chúng tôi. Mặc dù bệnh nhân diễn biến bệnh không quá dài,

đã được chẩn đoán và điều trị khá sớm bằng các nhiều phương pháp nhưng

vẫn tổn thương nặng trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh nhân thực hiện

đầy đủ các bài tập theo liệu trình, tái khám và theo dõi định kỳ đầy đủ. Đây có

lẽ là nguyên do chính khiến sự phục hồi sau phẫu thuật rất tốt của bệnh nhân.

Hình ảnh bàn tay teo cơ ô mô Hình ảnh phục hồi hết teo cơ ô mô

cái trước phẫu thuật cái sau phẫu thuật 8 tháng

Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

LỜI CAM ĐOAN

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

LỜI CAM ĐOAN

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok