Ngày nhận bài: 10-04-2025 / Ngày chấp nhận đăng bài: 07-05-2025 / Ngày đăng bài: 12-05-2025
*Tác giả liên hệ: Trần Minh Bảo Luân. Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
luan.tmb@umc.edu.vn; tranminhbaoluan@ump.edu.vn
© 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
84 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 28(5):84-90
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.11
Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ cắt
tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ
Nguyễn Hoàng Bình1, Nguyễn Hoài Nam2,3, Nguyễn Minh Dũng2, Trần Minh Bảo Luân2,3,*
1Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
3Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi lồng ngực robot dần trở thành một phương tiện hỗ trợ điều trị quan trọng với phẫu thuật
cắt tuyến ức trong điều trị nhược cơ.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mổ tả 39 bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng
ngực có robot hỗ trợ cắt tuyến ức có hay không kèm u tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ năm 2020-2023.
Kết quả: Tổng cộng có 39 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực robot cắt tuyến ức có hay không kèm u điều trị
bệnh nhược cơ, tuổi trung bình là 43,08 ± 13,74. Thời gian phẫu thuật trung bình là 146,79 ± 44,09 phút với hướng tiếp
cận thường dùng nhất là dưới mũi kiếm xương ức. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở, không ghi nhận biến chứng
trong mổ. Thời gian dẫn lưu màng phổi và thời gian nằm viện trung bình lần lượt là 2,51 ± 1,22 và 7,21 ± 2,09 ngày. Không
có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm nhược cơ có u hay không u về mức độ nhược cơ theo Osserman, thời gian phẫu
thuật, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu dẫn lưu màng phổi hay biến chứng sau mổ. Đối với nhóm nhược cơ có u, kích
thước u cũng không có liên hệ mức độ nhược cơ theo Osserman, thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu
dẫn lưu màng phổi hay biến chứng sau mổ.
Kết luận: Việc áp dụng phẫu thuật nội soi robot cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ an toàn và khả thi. Tuy nhiên, điểm
yếu chính của hệ thống là chi phí cao, mặc dù được bù đắp một phần bằng thời gian nằm viện ngắn hơn.
Từ khoá: phẫu thuật robot; nhược cơ; u tuyến ức
Abstract
THE RESULTS OF ROBOTIC-ASSISTED THORACOSCOPIC THYMECTOMY
(RATT) IN TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS
Nguyen Hoang Binh, Nguyen Hoai Nam, Nguyen Minh Dung, Tran Minh Bao Luan
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.11 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 85
Background: Robotic thoracoscopic surgery gradually become an important supportive instrument of thymectomy
surgery in the treatment of myasthenia gravis.
Objective: To evaluate the results of robotic-assisted thoracoscopic thymectomy (RATT) in treatment of myasthenia
gravis.
Methods: This was a retrospective descriptive study of 39 myasthenia gravis patients who underwent RATT with or
without thymoma at Cho Ray Hospital from 2020 to 2023.
Results: Total 39 patients underwent RATT for myasthenia gravis. The mean age was 43.08 ± 13.74 years. The mean
operative time was 146.79 ± 44.09 minutes, with subxiphoid approach being the most common. There was no case of
conversion to open surgery, and no recorded intraoperative complication. The mean duration of chest tube drainage
and postoperative hospital stay were 2.51 ± 1.22 days and 7.21 ± 2.09 days, respectively. There was no significant
differences between the thymoma and non-thymoma groups by Osserman's classification, operative time,
postoperative stay, duration of chest tube drainage, or postoperative complications. In the thymoma group, tumor size
was also not associated with Osserman's classification, operative time, postoperative stay, duration of chest tube
drainage, or postoperative complications.
Conclusion: The application of RATT in treatment of myasthenia gravis was deemed generally safe and feasible.
However, the main weakness of its application was high cost, although this was partially offset by shorter hospital stays.
Keywords: robotic-assisted thoracoscopic thymectomy; myasthenia gravis; thymoma
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhược cơ là một rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự
sản xuất tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic.
Khoảng 80 – 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng
thụ thể acetylcholine trong huyết thanh. Trong nghiên cứu
mới nhất được báo cáo tại Hoa Kỳ năm 2021, tần suất hiện
mắc của bệnh nhược cơ vào khoảng 4,1 đến 30 trường hợp
trên một triệu người năm. Tỷ lệ lưu hành là khoảng 150 đến
200 ca trên một triệu người. Các triệu chứng có thể xuất hiện
ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng tuổi thường gặp nhất là 20 – 30
tuổi ở nữ và 50 – 60 tuổi ở nam [1]. Trên thế giới, đã có nhiều
nghiên cứu chứng minh bệnh lý nhược cơ có liên quan trực
tiếp đến tuyến ức. Các nghiên cứu đều ủng hộ việc phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ có u và
không u. Nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Wolfe GI năm
2016, khẳng định tính hiệu quả của phẫu thuật cắt tuyến ức
trong điều trị nhược cơ về tất cả các chỉ số theo dõi trong 3
năm nghiên cứu [2].
Tại Việt Nam, các trung tâm lớn trong cả nước đã áp dụng
phẫu thuật nội soi để điều trị nhược cơ. Gần đây, nhờ sự tiến
bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi lồng ngực robot
dần xuất hiện và trở thành một phương tiện hỗ trợ điều trị
quan trọng. Từ đó đến nay, phẫu thuật robot nói chung, mà
cụ thể là phẫu thuật nội soi lồng ngực robot đã được ứng
dụng nhiều nơi trên thế giới. Với tính ưu việt nổi trội so với
phẫu thuật nội soi thông thường như độ phóng đại gấp 10 lần,
màn hình 3D chất lượnng cao, trường phẫu thuật rõ, thao tác
linh hoạt tối ưu của cánh tay robot so với con người giúp dễ
dàng tiếp cận những vị trí sâu, phẫu thuật nội soi lồng ngực
robot cho thấy sự phù hợp nổi trội với phẫu thuật cắt tuyến
ức trong điều trị nhược cơ. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo
cho thấy hiệu quả của phẫu thuật robot cắt tuyến ức trong
điều trị nhược cơ. Nhưng tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều
nghiên cứu đề cập đến vấn đề này.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ
trợ cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực
có robot hỗ trợ cắt tuyến ức có hay không kèm u điều trị bệnh
nhược cơ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2020 đến tháng
12/2023.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5* 2025
86 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.11
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán nhược cơ dựa trên triệu chứng
lâm sàng, điện cơ và điều trị nội khoa ổn định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
U tuyến ức >5cm và xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu thuận tiện,
chọn tất cả những bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh
tại Khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy trong thời
gian trên.
2.2.3. Phương pháp thực hiện
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ: Tuỳ
thuộc vào vị trí, kích thước u tuyến ức và thói quen của phẫu
thuật viên mà vị trí, số lượng cổng thao tác cũng như các loại
dụng cụ là khác nhau. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với phẫu
thuật cắt bỏ tuyến ức bằng robot điều trị nhược cơ, sử dụng
nền tảng robot da Vinci Si (Intuitive Surgical) với robot
camera nghiêng 30 độ. Có 3 hướng tiếp cận chính là bên trái,
bên phải và dưới mũi kiếm xương ức. Nếu có u tuyến ức,
hướng tiếp cận thường được chọn dựa trên vị trí nơi khối u
chiếm ưu thế để đảm bảo hình ảnh rõ ràng của dây thần kinh
hoành cũng như dễ tiếp cận khi u xâm lấn phổi hoặc dính.
Trong các trường hợp khối u trung tâm hoặc nhược cơ không
u, phương pháp tiếp cận được ưu tiên lựa chọn là từ dưới mũi
kiếm xương ức.
Với hướng tiếp cận ngực bên, bệnh nhân được đặt ở tư thế
nghiêng 45 độ, kê gối dưới vai và lưng cùng bên. Với hướng
tiếp cận này, cần đặt ba đến bốn cổng để đưa các dụng cụ robot
vào khoang lồng ngực (1 cổng camera, 2 cổng thao tác chính
và 1 cổng hỗ trợ của phẫu thuật viên phụ). Các cổng đều có
van khoá, xả để hỗ trợ tạo áp lực khi bơm CO2 trong quá trình
phẫu thuật.
- Cổng camera thường được đặt ở khoang liên sườn thứ 5
hay 6 đường nách giữa để có thể quan sát toàn bộ phẫu trường.
- Cổng thao tác chính 1 được đặt ở khoang liên sườn 3 hoặc
4 đường nách trước cách cổng camera 5-8 cm. Cổng này
thường dành cho cánh tay robot dùng để bóc tách, cắt mô.
- Cổng thao tác chính 2 được đặt ở khoang liên sườn thứ 5
hay 6 đường giữa đòn dành cho cánh tay robot dùng để kẹp
mô hay hàn mạch máu.
- Cổng phụ thường được đặt ở khoang liên sườn thứ 5 hay
6 đường nách sau để đặt các dụng cụ hút dịch, gắp mô hay các
dụng khác.
Với hướng tiếp cận dưới mũi kiếm xương ức, cũng đặt ba
đến bốn cổng để đưa các dụng cụ robot vào khoang lồng ngực
(1 cổng camera, 2 cổng thao tác chính và 1 cổng hỗ trợ của
phẫu thuật viên phụ). Bệnh nhân nằm ngửa, độn gối dưới lưng
ngang xương bả vai.
- Cổng camera thường được đặt ở ngay dưới mũi kiếm
xương ức. Rạch da 1,5 cm ở ngay duới mũi ức (có thể rạch
dọc hay ngang), mở cân ở đường trắng giữa, dùng ngón tay
bóc tách tù tạo khoang sau xương ức rộng sang chân hoành 2
bên. Quan sát qua camera nếu thấy khoang chưa đủ rộng để
thực hiện các thao tác tiếp theo, có thể dùng đầu ống hút bóc
tách tù tạo khoang, đồng thời mở vào màng phổi 2 bên.
- Cổng thao tác chính 1 dành cho cánh tay robot dùng để
bóc tách, cắt mô được đặt ở khoang liên sườn 5 giữa đường
nách trước và nách giữa trái.
- Cổng thao tác chính 2 dành cho cánh tay robot dùng để
kẹp mô hay hàn mạch máu được đặt ở khoang liên sườn 6 giữa
đường nách trước và nách giữa phải.
- Cổng phụ thường được đặt ở khoang liên sườn thứ 7
đường trung đòn trái để đặt các dụng cụ hút dịch, gắp mô hay
các dụng khác.
Hình 1. Hình kỹ thuật phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot với
hường tiếp cận dưới mũi ức
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.11 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
|
87
Dù hướng tiêp cận nào thì cũng cần đảm bảo giữ khoảng
cách giữa các cổng đủ xa (từ 5-8 cm) để tránh va chạm giữa
các cánh tay robot khi thao tác. Bơm CO2 giữ áp lực từ 4 đến
8 mmHg để bộc lỗ rõ phẫu trường. Trong quá trình bơm áp
lực, cần theo dõi tình trạng của bệnh nhân, nếu thấy hô hấp
hay tuần hoàn bất thường, cân nhắc giảm áp lực bơm CO2.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Hướng tiếp cận trong mổ: bên phài, bên trái và dưới mũi
kiếm xương ức.
Biến chứng trong mổ: chảy máu, tổn thương thần kinh
hoành, …
Biến chứng sau mổ: suy hô hấp, chảy máu, xì khí kéo dài.
Thời gian phẫu thuật, thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện
hậu phẫu.
2.2.5. Xử lý và phân tích dữ liệu
Số liệu được nhập vào máy tính theo bệnh án được số hóa
và được xử lý bằng các thống kê toán học trong y học, ứng
dụng phần mềm SPSS 20.0.
3. KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/2020 đến 12/2023, có 39 trường hợp
nhược cơ có hay không kèm u tuyến ức được phẫu thuật nội
soi lồng ngực có robot hỗ trợ cắt tuyến ức với các đặc điểm:
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm (n=39) Giá trị
Tuổi (năm) 43,08 ± 13,74
Giới tính nữ 25
BMI (kg/m2) 22,46 ± 2,84
Thời gian mắc bệnh ( tháng) 19,72 ±13,56
Kích thước u trên hình ảnh học (mm) 18,41 ± 2,84
Chức năng hô hấp FEV1 % 76,19 ± 20, 18
FEV1/FVC 90,39 ±8,83%
Có u hay không u Có u 18
Không u 21
Triệu chứng lâm sàng Sụp mi 16
Nuốt khó 4
Đặc điểm (n=39) Giá trị
Yếu mỏi cơ 12
Phân độ nhược cơ theo
Osserman (n =39)
I 7
IIA 17
IIB 13
III 2
Đa số các trường hợp nhược cơ có phân độ IIA và IIB, tỷ lệ
có u tuyến ức và không u tương đương nhau (Bảng 1).
Bảng 2. Kết quả trong và sau mổ phẫu thuật nội soi lồng ngực
có robot hỗ trợ cắt tuyến ức có hay không kèm u điều trị bệnh
nhược cơ
Các thông số trong và sau mổ Giá trị
ASA( điểm) 2,41 ± 0,50
Thời gian phẫu thuật (phút) 146,79 ± 44,09
Biến chứng trong mổ (trường hợp) 0
Hướng tiếp
cận trong mổ
(trường hợp)
Dưới mũi kiếm xương ức 22
Bên trái 14
Bên phải 3
Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 2,51 ± 1,22
Thời gian nằm viện hậu phẫu ( ngày) 7,21 ± 2,09
Suy hô hấp sau mổ 2 (4,3%)
Hướng tiếp cận chủ yếu là dưới mũi kiếm xương ức, không
trường hợp nào có biến chứng trong mổ hay chuyển mổ mở.
Bảng 3. Kết quả mô học của các trường hợp nhược cơ có u sau
phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot
Kết quả mô học u tuyến ức (n=18) Số
lượng
Phần trăm
(%)
U tuyến ức-
Thymoma
U tuyến ức type A 5 27,78%
U tuyến ức type AB 3 16,67%
U tuyến ức type B1 2 11,11%
U tuyến ức type B2 5 27,78%
U tuyến ức type B3 1 5,55%
Thymolipoma 2 11,11%
Không có trường hợp nào là ung thư tuyến ức (Bảng 3).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm có u và nhóm
không u tuyến ức về kết quả phẫu thuật (Bảng 4).
Không có sự khác biệt về mức độ nhược cơ và kết quả phẫu
thuật giữa nhóm u ≤ 5 cm và nhóm u > 5 cm (Bảng 5).
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5* 2025
88 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.11
Bảng 4. Liên quan giữa u tuyến ức với mức độ nhược cơ và kết quả phẫu thuật
Nhược cơ có u
(n =18)
Nhược cơ không có u (n=
21) Giá trị p
Phân độ nhược cơ (trường hợp)
I 1 6
0,12**
IIA 7 10
IIB 9 4
III 1 1
Thời gian phẫu thuật ( phút) 156,11 ± 49,46 138,81 ± 38,34 0,227*
Thời gian hậu phẫu ( ngày) 7,11 ± 6,09 7,29 ± 5,92 0,928*
Thời gian dẫn lưu màng phổi (ngày) 2,89 ± 2,06 2,43 ± 1,08 0,377*
Suy hô hấp sau mổ 0 2 0,179**
*Kiểm định T-test; **Kiểm định Chi-square
Bảng 5. Liên quan giữa kích thước u tuyến ức với mức độ nhược cơ và kết quả phẫu thuật
U ≤ 5 cm (n =14) U > 5 cm (n=4) Giá trị p
Phân độ nhược cơ (trường hợp)
I 1 0
0,846**
IIA 6 1
IIB 6 3
III 1 0
Thời gian phẫu thuật (phút) 155±39,31 185±70 0,406*
Thời gian hậu phẫu (ngày) 6,99±3,4 8±5,37 0,134*
Thời gian dẫn lưu màng phổi (ngày) 2,97±1,27 5,25±2,99 0,051*
Suy hô hấp sau mổ 0 0 0
*Kiểm định Anova; **Kiểm định Chi-square
4. BÀN LUẬN
4.1. Kết quả phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tất cả các ca phẫu thuật đều
thực hiện thành công qua nội soi có hỗ trợ robot, không có
trường hợp nào chuyển sang phẫu thuật mở ngực hoặc phẫu
thuật nội soi lồng ngực thông thường và không ghi nhận
trường hợp tử vong hay biến chứng trong quá trình phẫu
thuật. Trong một phân tích tổng quan y văn từ 736 nghiên
cứu so sánh phương pháp phẫu thuật cắt tuyến ức có hỗ trợ
robot với phẫu thuật chẻ xương ức hoặc phẫu thuật nội soi
lồng ngực thông thường, tác giả O'Sullivan KE ghi nhận
phẫu thuật cắt tuyến ức bằng robot là một phương pháp thay
thế vượt trội với những ưu điểm bao gồm: giảm lượng máu
mất (p = 0,01), ít biến chứng sau phẫu thuật hơn (p <0,01),
thời gian nằm viện ngắn hơn (p <0,01) và tỷ lệ tái phát thấp
hơn (p = 0,01), với thời gian phẫu thuật tương đương [3]. Hai
nghiên cứu khác—một nghiên cứu ở châu Âu do Rueckert
JC thực hiện và một ở Mỹ của Weksler B đã so sánh phương
pháp tiếp cận bằng robot với phương pháp nội soi lồng ngực
thông thường cho thấy rằng tỷ lệ thuyên giảm nhược cơ hoàn
toàn đã được cải thiện đáng kể trong nhóm phẫu thuật robot
so với nhóm phẫu thuật nội soi lồng ngực [4,5]. Đặc biệt, tỷ
lệ thuyên giảm hoàn toàn tích lũy đối với nhược cơ trong
nhóm robot là 39,25% trong thời gian theo dõi 42 tháng so
với 20,3% trong loạt nội soi lồng ngực (p = 0,01) [5]. Giải
thích của các tác giả về tính ưu việt này là do cải thiện bóc
tách trung thất và bơm CO2 dẫn đến mở rộng phẫu trường.
Sau mổ, chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp gặp cơn