HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
72
VÚ
KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH GÁC ĐÁNH DẤU BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM CN0 SAU ĐIỀU TRỊ
TÂN BỔ TRỢ, TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP. HCM
Phạm Huỳnh Anh Tuấn1, Nguyễn Anh Luân1,
Trần Việt Thế Phương1, Hồ Hoài Nam1, Bùi Quang Chinh1,
Phạm Lê Nam1, Trần Nguyên Kha1, Nguyễn Thành Huy1
TÓM TẮT10
Mục tiêu: Ung thư vú là loại ung thư (UT)
đứng hàng đầu ở nữ giới (theo GLOBOCAN
2022). Sinh thiết hạch gác cửa (STHGC) ở nhóm
BN cN0 sau điều trị tân hỗ trợ đã được nhiều
nghiên cứu đề cập, so sánh với STHGC ngay từ
đầu vì sự tương đồng về tỉ lệ nhận diện và tỉ lệ
âm tính giả. Nhờ đó, phần lớn BN nhóm này
tránh được phải nạo hạch nách sau điều trị tân bổ
trợ. Chúng tôi tiến hành tổng kết kết quả STHGC
bằng đồng vị phóng xạ trong điều trị UT vú giai
đoạn sớm, cN0, sau điều trị tân bổ trợ, từ tháng
01/2023 đến 6/2024, tại BVUB TP. HCM.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 91
bệnh nhân (BN) UT vú giai đoạn sớm giai đoạn
I, II, cN0, sau điều trị tân bổ trợ được STHGC
bằng đồng vị phóng xạ Tc-99M; thiết kế nghiên
cứu hồi cứu mô tả.
Kết quả: Phần lớn hạch gác cửa được xác
định ở nhóm IA, IB (80%) theo phân nhóm của
Clough. Số hạch S (sentinel) trung bình lấy được
1Khoa Ngoại tuyến vú – Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Huỳnh Anh Tuấn
Email:
phamhuynhanhtuan22041984@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
là 1,69 hạch. Có 02 trường hợp thất bại do không
ghi nhận hạch sau xạ hình. Tỉ lệ nhận diện là
97,8%; tỉ lệ di căn hạch là 12,08% (trong đó
66,7% di căn hạch S, 22,2% di căn hạch nS (non
- sentinel), 11,1% di căn cả hạch S + nS). Kích
thước ổ di căn trung bình là 0,58mm (0,25 -
1,5mm). Tất cả trường hợp di căn hạch đều được
nạo hạch nách, có 60% số ca không có thêm hạch
di căn khác ngoài hạch gác.
Kết luận: STHGC bằng đồng vị phóng xạ là
phương pháp an toàn, hiệu quả với các trường
hợp UT vú giai đoạn sớm, cN0, sau điều trị tân
bổ trợ. Cần đợi kết quả từ nghiên cứu A011202
để đánh giá có cần nạo hạch nách ở nhóm BN
này khi có kết quả STHGC là di căn hạch.
Từ khóa: Sinh thiết hạch gác cửa, tỉ lệ nhận
diện, tỉ lệ di căn hạch, GANEA-2, SENTINA.
SUMMARY
RESULTS OF SENTINEL LYMPH
NODE BIOPSY USING RADIOACTIVE
ISOTOPES IN THE TREATMENT OF
EARLY STAGE BREAST CANCER,
cN0, AFTER NEO-ADJUVANT
TREATMENT, AT HCMC ONCOLOGY
HOSPITAL
Objective: Breast cancer is the leading
cancer in women (according to GLOBOCAN
2022). Sentinel lymph node biopsy (SLNB) for
patients with cN0 disease after neoadjuvant
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
73
therapy has been mentioned and compared with
SLNB at upfront surgery in many studies,
because of the similarity in identification rate
(IR) and false-negative rate (FNR). Therefore,
most patients in this group could avoid axillary
lymph node dissection after neoadjuvant
treatment. In this study, we would like to show
the results of SLNB using radioisotope
technetium-99M sulfur colloid after neoadjuvant
therapy in initially cN0 early-stage breast cancer
patients, from January 2023 to May 2024, at Ho
Chi Minh City Oncology Hospital.
Subjects and methods: In this retrospective
study, 91 patients with early stage breast cancer
stage I, II, cN0, after neoadjuvant treatment, were
subjected to SLNB using Tc-99M radioisotope
tracer.
Results: Most of the sentinel lymph nodes
were identified in groups IA, IB locations (80%)
according to Clough's classification. The average
number of S nodes retrieved was 1.69 nodes.
There were 2 cases of failure due to no lymph
nodes recorded on scintigraphy. The
identification rate was 97.8%; the rate of lymph
node metastasis was 12.08% (including 66,7% S
lymph node metastasis, 22% nS lymph node
metastasis, 11,1% both S + nS lymph node
metastasis). The average diameter of the
metastasis was 0.58mm (0.25 - 1.5mm). All
cases of lymph node metastasis underwent
axillary lymph node dissection, 60% of cases had
no additional lymph node metastasis apart from
the sentinel ones.
Conclusion: SLNB with radioisotope tracer
is a safe and effective method for cN0 early-stage
breast cancer patients after neoadjuvant therapy.
We need to wait for the results from the Alliance
A011202 trial to determine the necessary of
axillary dissection in patients with post -
neoadjuvant positive sentinel lymph nodes.
Keywords: Sentinel lymph node biopsy,
identification rate, lymph node metastasis rate,
GANEA-2, SENTINA.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh lý ung thư phổ biến,
đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới.
Theo GLOBOCAN 2022, xuất độ chuẩn tuổi
của ung thư vú nữ giới tại Việt Nam là
46,8/100.000 và tử suất là 12,7/100.000.
Điều trị kết hợp đa mô thức đem lại kết quả
rất khả quan, đặc biệt là ung thư vú giai đoạn
sớm I, II với tỉ lệ sống còn 5 năm trên 80%.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều
trị ung thư vú, phương pháp phẫu thuật đoạn
nhũ nạo hạch nách tận gốc biến đổi được coi
là phẫu thuật tiêu chuẩn, áp dụng cho các
ung thư vú giai đoạn còn mổ được. Nghiên
cứu tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ
Chí Minh (TP. HCM) trên 3195 ca ung thư
vú cT1-2N0 chỉ có 23,7% có di căn hạch.
Hiện nay, cùng với sự thay đổi quan điểm
của điều trị tân bổ trợ (đặc biệt nhóm Her2
và nhóm tam âm), có nhiều trường hợp tuy
giai đoạn sớm nhưng cũng có chỉ định hóa trị
tân bổ trợ, mặc dù chưa di căn hạch nách
(cN0). Theo y văn, sau khi điều trị tân bổ trợ,
nếu đánh giá vẫn là cN0, thì nạo hạch nách ở
nhóm bệnh nhân này là không cần thiết. Nạo
hạch nách có nhiều biến chứng như phù tay,
rối loạn cảm giác vùng nách và mặt trong
cánh tay, giới hạn vận động khớp vai.
Trên cơ sở hạch gác cửa là hạch bạch
huyết đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ
tuyến vú, khi hạch gác cửa chưa bị di căn,
hiếm khi có di căn nhảy cóc vào các hạch sau
nó. Từ những năm cuối thế kỷ 20, sinh thiết
hạch gác cửa (STHGC) đã được thực hiện và
các nghiên cứu sau đó đã chứng minh là có
hiệu quả tương đương với nạo hạch nách
trong việc đánh giá chính xác tình trạng hạch
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
74
nách. Các nghiên cứu lớn hiện tại
(SENTINA, GANEA-2,…) cũng chấp nhận
STHGC sau điều trị tân bổ trợ ở nhóm BN
cN0 ngay từ đầu. Lợi ích STHLG mang lại là
giảm biến chứng vùng nách, giảm tỷ lệ phù
tay, tăng chất lượng sống,… nhưng không
ảnh hưởng tái phát và sống còn. Tại Bệnh
viện Ung Bướu TP. HCM đã nghiên cứu giá
trị của STHLG từ năm 2009. Kết quả báo
cáo cho thấy tỷ lệ nhận diện thành công cao,
âm tính giả trong giới hạn cho phép. Chúng
tôi đã tiến hành các nghiên cứu STHGC bằng
chất màu (xanh methylen, blue patent V) đến
năm 2017 thì bị gián đoạn vì thiếu hụt nguồn
cung. Đến năm 2022, khi có được dược chất
phóng xạ, chúng tôi triển khai lại kỹ thuật
STHGC bằng đồng vị phóng xạ và đã có báo
cáo vào cuối năm 2023. Chúng tôi cũng triển
khai STHGC ở nhóm BN cN0, có điều trị tân
bổ trợ từ đầu năm 2023. Nhằm đánh giá kết
quả bước đầu của phương pháp này, chúng
tôi tiến hành tổng kết kết quả STHGC bằng
đồng vị phóng xạ trong điều trị UT vú giai
đoạn sớm, cN0, sau điều trị tân bổ trợ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư vú, có giải phẫu bệnh
là carcinôm giai đoạn sớm (I, II) cN0, sau
điều trị tân bổ trợ, tại khoa Ngoại tuyến vú,
Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ tháng
01/2023 đến tháng 6/2024.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu
cắt ngang mô tả.
- Cỡ mẫu: Chúng tôi dùng phương pháp
lấy mẫu thuận tiện (thu nhận tất cả trường
hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian
nghiên cứu).
- Tiêu chuẩn chọn vào:
+ BN ung thư vú giai đoạn sớm (I, II)
chưa di căn hạch nách trên lâm sàng.
+ Có giải phẫu bệnh là carcinôm vú.
+ Sau điều trị tân bổ trợ, đánh giá là cN0.
- Tiêu chuẩn loại:
+ BN ung thư vú giai đoạn III trở đi.
- Tất cả bệnh nhân đều được tiêm dược
chất phóng xạ T99M có gắn sulfur colloid,
liều là 1mCi quanh quầng vú bên bệnh, sau
đó được chụp xạ hình bằng máy SPECT, ghi
nhận số lượng hạch bắt phóng xạ sau tiêm ít
nhất 60 phút. Đối với các trường hợp phẫu
thuật từ thứ 3 đến thứ 7 trong tuần thì chúng
tôi thực hiện quy trình 02 ngày (tiêm vào
buổi chiều ngày trước phẫu thuật); và các
trường hợp phẫu thuật vào thứ 2, chúng tôi
thực hiện quy trình 01 ngày (tiêm vào buổi
sáng ngày phẫu thuật).
- Tại phòng mổ, trước và trong lúc phẫu
thuật, chúng tôi sử dụng máy dò tia gamma
(gamma probe) Europrobe 3.2 module để
phát hiện hạch lính gác.
- Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc
điểm kỹ thuật mổ, kết quả bước đầu của
nghiên cứu như tỉ lệ nhận diện hạch lính gác,
tỉ lệ di căn hạch, tỉ lệ âm giả - dương giả của
cắt lạnh, số hạch di căn thêm sau khi nạo
hạch đối với trường hợp có di căn hạch lính
gác, kết quả hậu phẫu ban đầu, các biến
chứng sớm, qua đó đánh giá khả năng thành
công của phương pháp này.
- Phương pháp xử lý số liệu: Phần mềm
SPSS 25.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua khảo sát 91 trường hợp BN
carcinôm vú giai đoạn sớm được STHLG
bằng đồng vị phóng xạ Tc99m gắn sulfur
colloid, trong thời gian từ tháng 01/2023 đến
tháng 6/2024, chúng tôi ghi nhận các kết quả
như sau:
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
75
nghiên cứu của chúng tôi là 45,7 tuổi, trong
đó bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi và lớn
tuổi nhất là 56 tuổi. Đa phần bệnh nhân tham
gia nghiên cứu có BMI bình thường (< 23)
chiếm tỉ lệ 52,7%, 47,3% bệnh nhân còn lại
có BMI ≥ 23. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn
của WHO - BMI dành cho người Châu Á.
3.2. Đặc điểm bệnh học
Kích thước buớu trung bình trước hóa trị
trong nghiên cứu là 4,2cm, trong đó kích
thước bướu nhỏ nhất là 1,5cm và lớn nhất là
10cm; sau hóa trị kích thước bướu trung bình
là 1,8cm (0 - 8cm). Vị trí sang thương vú đa
phần nằm ở ¼ trên ngoài với 54% trường
hợp, sang thương vú ở vị trí trung tâm là ít
nhất với 4,4% trường hợp. Tất cả các trường
hợp đánh giá hạch nách trước điều trị đều là
hạch viêm, có 45% trường hợp có hạch nách
sờ thấy hoặc siêu âm khi nghi ngờ, đều có
kết quả FNA hạch nách là hạch viêm. Sau
hóa trị tân bổ trợ, có 10% (9/91) có nghi ngờ
hạch di căn, chúng tôi tiến hành FNA lại các
trường hợp này đều cho kết quả là hạch
viêm.
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1. Hình ảnh học:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận
thấy đa phần bệnh nhân không ghi nhận có
hạch nách nghi ngờ trên lâm sàng và siêu âm,
chiếm tỉ lệ 55%. Bệnh nhân có hạch nách
được phát hiện khi khám lâm sàng hoặc siêu
âm là 41 trường hợp, đều được FNA hạch
nách vì có dấu hiệu nghi ngờ, và đều có kết
quả là hạch viêm. Tất cả các trường hợp đều
được chụp nhũ ảnh trước và sau điều trị tân
bổ trợ, có 9% được chụp MRI vú trước điều
trị tân bổ trợ (chủ yếu ở nhóm được phẫu
thuật bảo tồn vú).
3.3.2. Mô bệnh học:
Bảng 1. Loại giải phẫu bệnh của bướu trước và sau hóa trị tân bổ trợ
Loại GPB
Trước hóa trị tân bổ trợ
Sau hóa trị tân bổ trợ
Dạng không đặc hiệu
96,7%
51,6%
Dạng tiểu thùy
1,1%
-
Dạng nhầy
2,2%
2,2%
Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS)
-
9,9%
Sau điều trị tân bổ trợ, có 45% BN được đánh giá là đáp ứng hoàn toàn trên bướu và hạch.
3.3.3. Giai đoạn bệnh:
Bảng 2. Giai đoạn bệnh trước và sau hóa trị tân bổ trợ
Giai đoạn bệnh
Trước hóa trị tân bổ trợ
Sau hóa trị tân bổ trợ
0
-
8,8%
I
2,2%
50,5%
IIA
72,5%
36,3%
IIB
25,3%
3,3%
Chúng tôi ghi nhận sau điều trị tân bổ trợ, có sự thay đổi giai đoạn bệnh, giai đoạn I tăng
lên và giảm số lượng BN ở giai đoạn IIA và IIB.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
76
3.3.4. Phân nhóm sinh học:
Bảng 3. Phân nhóm sinh học
Số TH
Tỉ lệ %
4
4,4%
15
16,5%
27
29,7%
21
23%
24
26,4%
3.4. Đặc điểm điều trị
3.4.1. Quy trình:
Đa phần là quy trình 02 ngày, BN sẽ
được tiêm phóng xạ vào chiều ngày hôm
trước ngày phẫu thuật; trong đó có 7,7% là
quy trình 1 ngày, BN sẽ được tiêm phóng xạ
vào buổi sáng và mổ vào trưa hoặc chiều
cùng ngày (đây là các trường hợp được tiến
hành vào ngày thứ 2 trong tuần).
3.4.2. Loại phẫu thuật của bệnh nhân:
Bảng 4. Loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Số TH
Tỉ lệ %
Đoạn nhũ
56
61,5%
Tái tạo vạt lưng rộng
23
25,3%
Tái tạo bằng túi độn
6
6,6%
Bảo tồn
6
6,6%
Đa số loại phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi là đoạn nhũ (61,5%), có 38,5% BN lựa
chọn giữ lại tuyến vú (bảo tồn, tái tạo).
3.4.3. Phác đồ hóa trị của bệnh nhân:
Bảng 5. Phác đồ hóa trị
Phác đồ hóa trị
Số TH
Tỉ lệ %
AC - T
45
49,5%
TCH
34
37,4%
ET
7
7,7%
TC
3
3,3%
AC
2
2,2%
3.4.4. Số lượng hạch sau xạ hình:
Bảng 6. Số lượng hạch sau xạ hình
Số lượng hạch sau xạ hình
Số ca
Tỉ lệ %
01 hạch
65
71,4%
02 hạch
19
20,9%
03 hạch
4
4,4%
04 hạch
1
1.1%
71% là phát hiện 01 hạch nóng sau xạ hình, 20,9% ghi nhận có 2 hạch nóng và 4,4% ghi
nhận có 03 hạch nóng sau xạ hình.