TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
111
KẾT QUẢ SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT MỘT LỖ FREE – HAND
QUA TẦNG SINH MÔN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH
Lê Văn Khánh1, Nguyễn Xuân Hiền1, Đào Văn Lý1,
Đặng Khánh Huyền1, Hoàng Nguyên Tài1
TÓM TẮT17
Mục tiêu: Nghiên cứu của chúng tôi mục
đích để đánh giá kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt
(TTL) một lỗ tự do qua tầng sinh môn dưới
hướng dẫn siêu âm.
Phương pháp: Nghiên cứu thực hiện trên 24
bệnh nhân (BN) được sinh thiết TTL một lỗ tự do
qua tầng sinh môn dưới hướng dẫn siêu âm tại
Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang
can thiệp - Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
từ 10/2021 đến hết 02/2024.
Kết quả: 15 BN trong nghiên cứu có kết
quả mô bệnh học là ung thư TTL (chiếm 62,5%)
với trung bình số mẫu sinh thiết có mô ung thư
là 9,1/12 mẫu sinh thiết, tỷ lệ lõi dương tính là
75,6% ở các BN ung thư. Điểm đau VAS trung
bình ở các BN trong nghiên cứu là 2,9, trong đó
VAS 3 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất (50%). Sau
sinh thiết, có 20,8% BN bị chảy máu niệu đạo
và không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng sau
sinh thiết.
Kết luận: Sinh thiết tuyến tiền liệt một lỗ
Free- hand qua tầng sinh môn có giá trị cao và an
toàn trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt.
1Trung tâm CĐHA & ĐQCT Bệnh viện đa khoa
Tâm Anh
Chịu trách nhiệm chính: Lê Văn Khánh
SĐT: 0971716889
Email: drhuykhanh@gmail.com
Ngày nhận bài: 16/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 24/7/2024
Ngày duyệt bài: 12/8/2024
Từ khoá: sinh thiết, tuyến tiền liệt, tầng sinh
môn, free hand.
SUMMARY
RESULTS OF FREEHAND
ULTRASOUND-GUIDED
TRANSPERINEAL PROSTATE BIOPSY
AT TAM ANH HOSPITAL
Objective: Our study aimed to evaluate the
results of transperineal prostate biopsy under
ultrasound guidance.
Method: This retrospective study was
conducted on 24 patients (BN) who underwent
transperineal prostate biopsy under ultrasound
guidance at the Center for Diagnostic Imaging
and Interventional Radiology - Tam Anh
General Hospital, Hanoi from October 2021 to
February 2024.
Results: 15/24 patients were diagnosed with
prostate cancer (accounting for 62.5%) with an
average number of biopsy samples with cancer
tissue of 9.1 out of 12 biopsy samples, the rate of
positive cores was 75.6% in cancer patients. The
average VAS pain score in the patients in the
study was 2.9, of which VAS 3 points accounted
for the highest incidence (50%). After biopsy,
20.8% of patients had urethral bleeding and no
patient had post-biopsy infection.
Conclusion: Free-hand transperineal prostate
biopsy is highly valuable and safe in the
diagnosis of prostate cancer.
Keywords: biopsy, prostate, perineum, free-
hand.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
112
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh thiết tuyến tiền liệt (TTL) là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư TTL [1], [2].
Sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng
dẫn siêu âm là phương pháp truyền thống
hiện đang được áp dụng rộng rãi, với 12 mẩu
bệnh phẩm được lấy bởi kim sinh thiết xuyên
qua thành trực tràng để tiếp cận TTL [1].
Tuy nhiên, sinh thiết TTL qua trực tràng có
nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn ở phân, với
tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng đang tăng lên
khoảng 2-4% trong những năm gần đây, đặc
biệt là tỉ lệ nhiễm trùng huyết do vi khuẩn đa
kháng thuốc với β-lactamase phổ rộng và vi
khuẩn kháng Quinolone. Nguy cơ nhiễm
trùng tăng đáng kể ở những nam giới có yếu
tố nguy cơ như suy giảm miễn dịch, đái tháo
đường typ 2, COPD, không tuân thủ điều trị
kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn, điều trị
kháng sinh trong 6 tháng trước đó và có tiền
sử viêm TTL [3].
Sinh thiết TTL qua đường tầng sinh môn
là phương pháp có kĩ thuật khó hơn nhưng
được chứng minh là làm giảm tỉ lệ biến
chứng nhiễm trùng với độ chính xác tương
đương sinh thiết qua trực tràng. Một nghiên
cứu tổng hợp được thực hiện vào năm 2019
cho thấy không có sự khác biệt về độ chính
xác chẩn đoán giữa hai phương pháp sinh
thiết TTL qua đường trực tràng và qua đường
tầng sinh môn, đồng thời cho thấy khả năng
đáng kể tránh giảm các biến chứng chảy máu
trực tràng và sốt ở những trường hợp sinh
thiết TTL qua tầng sinh môn [1]. Nghiên cứu
của Szabo năm 2021 trên 7000 mẫu sinh
thiết qua đường tầng sinh môn, kết quả cho
thấy không có trường hợp nào bị nhiễm trùng
[4]. Ngoài ra, phương pháp sinh thiết qua
đường tầng sinh môn được cho là có ưu thế
hơn hẳn so với qua đường trực tràng ở những
bệnh nhân có tổn thương ở vùng phía trước
của TTL.
Hiệp hội tiết niệu Châu Âu đã nhấn mạnh
đưa phương pháp sinh thiết TTL qua tầng
sinh môn vào trong hướng dẫn sinh thiết và
ưu tiên hơn so với phương pháp sinh thiết
TTL qua trực tràng truyền thống bởi độ nhạy
tốt và giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng. Do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên để đánh
giá về kỹ thuật và mức độ an toàn khi thực
hiện tại Bệnh viện Tâm Anh.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 24 BN được
sinh thiết TTL một lỗ free - hand qua tầng
sinh môn dưới hướng dẫn siêu âm tại Trung
tâm Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can
thiệp - Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
từ 10/2021 đến hết 02/2024. Nghiên cứu hồi
cứu này đã được Hội đồng đạo đức y khoa
Bệnh viện đa khoa Tâm Anh phê duyệt và
các BN trong nghiên cứu tự nguyện đồng ý
tham gia. Tiêu chuẩn lựa chọn BN sinh thiết
là BN có 1 trong những dấu hiệu sau: có
PSA (Prostate-Specific Antigen) toàn phần >
10 ng/ml (loại trừ nguyên nhân xuất tinh, làm
các thủ thuật như nội soi bàng quang, đặt
thông niệu đạo bàng quang, thăm trực tràng
trước đó, nhiễm trùng tiết niệu…), PSA toàn
phần từ 4-10 ng/ml nhưng tỉ lệ PSA tự do/
PSA toàn phần <20%, cộng hưởng từ (CHT)
nghi ngờ UTTTL (các nốt được xếp loại từ
Pirads 4 trở lên - Prostate Imaging –
Reporting and Data System bản 2.1), hoặc
BN có nghi ngờ UTTTL đã sinh thiết TTL
qua đường trực tràng thất bại. Trước khi sinh
thiết, tất cả BN được chụp CHT TTL có tiêm
thuốc đối quang từ (máy Magnetom Amira
1.5T). Hình ảnh được đánh giá lại bởi một
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với 10 năm kinh
nghiệm, cũng là bác sĩ sẽ thực hiện sinh thiết
cho BN. Tổn thương trên CHT được phân loại
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
113
mức độ nghi ngờ ác tính dựa trên hệ thống
phân loại PIRADS phiên bản 2.1 (năm 2019).
Số liệu thống kê được lưu trữ trong máy
tính dưới dạng bảng Excel trong phần mềm
Microsoft Office Excel 2010 sau khi kiểm tra
không có sai sót và được xử lý bằng phần
mềm SPSS (Statistical Package for the Social
sciences) 20.0 (IBM Corp, Armonk, New
York). Trong nghiên cứu, các biến số định
lượng được mô tả dưới dạng chỉ số trung
bình, độ lệch chuẩn; các biến định tính được
mô tả bằng phần trăm, số lượng.
Quy trình thủ thuật sinh thiết
Tất cả BN nhịn ăn trong 6 giờ, dùng
kháng sinh dự phòng đường uống từ một
ngày trước khi sinh thiết đến 5 ngày sau sinh
thiết (thường dùng Ciprofloxacin 500mg).
Trong quá trình sinh thiết, BN ở tư thế nằm
nghiêng sang bên trái, gối co vào bụng, cẳng
chân vuông góc với đùi. Bác sĩ sát trùng tầng
sinh môn của BN với Betadine, trải khăn lỗ
vô trùng chỉ bộc lộ tầng sinh môn và hậu
môn, siêu âm bằng đầu dò trực tràng xác
định vị trí sinh thiết tương ứng với vị trí
được phát hiện trên CHT. Tiến hành gây tê
tại vị trí đáy chậu khoảng 5–10 ml lidocain
2%, tiêm nhiều lần dọc theo đường sinh thiết
cho đến khi BN không kêu đau nữa. Gây tê
sâu các lớp vùng đáy chậu và quanh TTL
hoặc có thể tiến hành gây mê. Dùng kim sinh
thiết qua đáy chậu vào TTL và tiến hành lấy
bệnh phẩm, số lượng 12 mẫu tuỳ thuộc vào
tổn thương và kích thước tuyến. Sau sinh
thiết, rút kim sinh thiết và ép vào vị trí chọc
để cầm máu, theo dõi biến chứng nếu có.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực hiện trên 24 BN (tuổi
trung bình 68,6±7,9) đã có kết quả mô bệnh
học gồm 15 BN ung thư TTL (62,5%), 7 BN
phì đại TTL lành tính và 2 BN viêm TTL.
Trong 15 BN ung thư TTL, trung bình số
mẫu sinh thiết có mô ung thư là 9,1 mẫu trên
12 mẫu sinh thiết.
Bảng 1: Đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu
Đặc điểm
Nhóm ung thư (n=15)
Nhóm không ung thư (n=9)
Giá trị p
Tuổi
71,7 ± 7,7
63,3 ± 5,3
0,01*
PSA toàn phần
102,1 ± 195,1
17,1 ± 17,2
0,017*
PSA tự do
9,6 ± 14,4
1,7 ± 0,7
0,013*
PSA tự do/ toàn phần
0,13 ± 0,06
0,13 ± 0,05
0,7
Tỷ trọng PSA
0,97 ± 0,74
0,36 ± 0,39
0,03*
Thể tích TTL
52 ± 19,8
57,2 ± 25,4
0,57
PIRADS
2
0
1
-
3
0
4
4
2
4
5
13
0
(* sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%, kiểm định Mann-Whitney U)
Nhận xét:
Tuổi, PSA toàn phần, PSA tự do, tỷ trọng
PSA của nhóm ung thư cao hơn nhóm không
ung thư, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
độ tin cậy 95% (kiểm định Mann-Whitney
U). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về tỷ lệ PSA tự do/ toàn phần, thể tích
TTL giữa hai nhóm nghiên cứu.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024
114
Trên hình ảnh cộng hưởng từ TTL, chúng
tôi có 1 BN được đánh giá PIRADS 2 và 4
BN được đánh giá PIRADS 3, đều có kết quả
mô bệnh học thuộc nhóm không ung thư.
Trong nhóm BN được đánh giá PIRADS 4,
ung thư chiếm 33,3% và nhóm không ung
thư chiếm 66,7%. Tất cả BN PIRADS 5
trong nghiên cứu (54,2%) đều có kết quả mô
bệnh học là ung thư.
Bảng 2: Đặc điểm mẫu sinh thiết và điểm Gleason của nhóm ung thư
Đặc điểm
Số lượng
Tỷ lệ (%)
4/12
2
13,3
5/12
1
6,7
7/12
1
6,7
8/12
3
20
9/12
1
6,7
11/12
1
6,7
12/12
6
40
6
1
6,7
7
5
33,3
8
3
20
9
6
40
Nhận xét: BN có mô ung thư ở 12/12 lõi bệnh phẩm chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), 8/12 lõi
chiếm tỷ lệ cao thứ hai (20%). Tỷ lệ lõi dương tính là 75,6% ở các BN ung thư. BN có điểm
Gleason 9 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), 7 điểm chiếm tỷ lệ cao thứ 2 (33,3%), tiếp theo là
8 điểm (20%) và 6 điểm (6,7%).
Bảng 3: Điểm đau và biến chứng sau sinh thiết
Đặc điểm
Số lượng
Tỷ lệ (%)
1
2
8,3
2
5
20,8
3
12
50
4
4
16,7
5
1
4,2
Chảy máu niệu đạo
5
20,8
Nhiễm trùng
0
0
Nhận xét: Điểm đau VAS trung bình ở các BN trong nghiên cứu là 2,9, trong đó VAS 3
điểm chiếm tỷ lệ cao nhất (50%). Chúng tôi có 5/24 (20,8%) BN bị chảy máu niệu đạo sau
sinh thiết. Không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng sau sinh thiết.
IV. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của các BN trong nghiên
cứu của chúng tôi là 68,6 ± 7,9 tương tự như
nhiều nghiên cứu trên thế giới. Trong đó, tuổi
trung bình của nhóm ung thư trong nghiên
cứu của chúng tôi cao hơn nhóm không ung
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
115
thư, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ
tin cậy 95%. Giá trị trung bình của PSA toàn
phần, PSA tự do, tỷ trọng PSA của nhóm ung
thư lần lượt là 102,1 ± 195,1; 9,6 ± 14,4 và
0,97 ± 0,74; của nhóm không ung thư lần lượt
là 17,1 ± 17,2; 1,7 ± 0,7 và 0,36 ± 0,39, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy
95%. Một số nghiên cứu cũng cho rằng tỷ
trọng PSA có giá trị dự đoán tốt hơn PSA
đơn thuần trong chẩn đoán ung thư TTL, đặc
biệt ở những BN có PSA toàn phần thấp [5].
Nghiên cứu của tác giả Yoshinori Yanai và
cộng sự [5] trên 241 BN đã đưa ra giá trị
ngưỡng tỷ trọng PSA trong chẩn đoán ung
thư TTL là 0,2ng/ml/ml (độ nhạy 63%, độ
đặc hiệu 71%), khuyến nghị nên phối hợp tỷ
trọng PSA và hình ảnh CHT để cân nhắc sinh
thiết TTL đối với những BN có PSA
<20ng/ml. Nghiên cứu của tác giả Florian [6]
báo cáo rằng phối hợp tỷ trọng PSA và phân
loại PIRADS giúp tăng giá trị dự đoán âm
tính của CHT. Hệ thống phân loại PIRADS
mới nhất phiên bản 2.1 đánh giá hình ảnh tổn
thương TTL trên các chuỗi T2W, DWI kết
hợp với chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối
quang từ, phân loại PIRADS từ 1 đến 5. Tổn
thương TTL phân loại PIRADS 4 và 5 có
nguy cơ ung thư lần lượt là cao và rất cao[6].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN ung
thư được phân loại PIRADS 4-5, BN không
ung thư được phân loại PIRADS 2-4. Tất cả
BN PIRADS 5 trong nghiên cứu (54,2%) đều
có kết quả mô bệnh học là ung thư.
Sinh thiết TTL không những giúp xác
định đặc điểm mô học của tổn thương, mà
còn cho phép phân độ thống nhất cho khối u.
Tỷ lệ phát hiện ung thư trong nghiên cứu của
chúng tôi là 62,5%, tỷ lệ BN có mô ung thư
ở 12/12 lõi bệnh phẩm chiếm tỷ lệ cao nhất
40%, tỷ lệ lõi dương tính là 75,6% ở các BN
ung thư. Một phân tích tổng hợp lớn năm
2006 của tác giả Klaus Eichler và cộng sự [2]
trên 20.698 BN đã kết luận rằng tỷ lệ phát
hiện ung thư tăng lên khi lấy tới 12 lõi, việc
lấy nhiều mẫu hơn không những không làm
tăng khả năng phát hiện ung thư hơn đáng kể
mà còn có nguy cơ làm tăng các tác dụng
phụ liên quan đến sinh thiết như tiểu máu,
xuất tinh ra máu và chảy máu trực tràng. Hệ
thống thang điểm Gleason, dựa trên các đặc
điểm mô bệnh học khác nhau, đặc biệt là
mức độ biệt hóa của tuyến và mô hình phát
triển của mô đệm. Hệ thống thang điểm
Gleason vẫn là một trong những yếu tố tiên
lượng mạnh nhất khi đánh giá khả năng di
căn của ung thư biểu mô TTL, quan trọng
trong việc lựa chọn phương pháp điều trị và
theo dõi sau điều trị. Do đó, chẩn đoán mô
bệnh học trước điều trị thông qua sinh thiết
TTL vẫn là một bước quan trọng trong quá
trình chẩn đoán cho những BN nghi ngờ mắc
ung thư tuyến tiền liệt. Tỷ lệ phần trăm của
mẫu 4 trong ung thư Gleason 3 + 4, cũng như
sự hiện diện của mẫu cribriform, được biết
đến là chỉ số tiên lượng kém.
Phương pháp sinh thiết TTL qua tầng
sinh môn có thể thực hiện được cho BN
ngoại trú dưới gây tê cục bộ. Thuốc tê được
tiêm vào da đáy chậu ngay phía trước hậu
môn, sau đó tiêm vào khoang quanh TTL để
gây tê quanh TTL kèm theo gel lidocain
được đưa vào trực tràng. Nghiên cứu của tác
giả Stefanova và cộng sự [7] trên 1287 BN
sinh thiết TTL qua tầng sinh môn tự do với
gây tê cục bộ, điểm đau VAS đã được thu
thập ở 511 BN trong suốt quá trình sinh thiết.