TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
427
KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỐNG THÊM SAU MỔ UNG THƯ HẮC TỐ DA
GIAI ĐOẠN II, III TẠI BỆNH VIỆN K
Vũ Thanh Phương1, Nguyễn Văn Chủ1,
Đỗ Anh Tú1, Nguyễn Quang Anh1
TÓM TẮT53
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sống thêm 5
năm toàn bộ, 5 năm không bệnh và nghiên cứu
một số yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian
sống thêm 5 năm toàn bộ sau phẫu thuật triệt căn
ung thư hắc tố da giai đoạn II, III.
Đối tượng, phương pháp: Gồm 135 bệnh
nhân ung thư hắc tố da giai đoạn II, III, có khối u
nguyên phát, được điều trị bằng phẫu thuật triệt
căn đơn thuần tại Bệnh viện K. Thiết kế nghiên
cứu mô tả tiến cứu có theo dõi dọc.
Kết quả: Sống thêm 5 năm toàn bộ 52,5%
và không bệnh 38,4%. Các yếu tố ảnh hưởng đến
sống thêm 5 năm toàn bộ khi phân tích đơn biến:
U ở gan chân sống thêm thấp hơn u ở đầu cổ,
thân mình, chi trên và đùi cẳng chân (37,4% so
với 77,7%, 59,8%, 52,2% và 67,6%). Giai đoạn
II sống thêm cao hơn giai đoạn III (88,3% so với
27,3%). Xếp T2, T3 sống thêm cao hơn T4 (90%,
80,6% so với 20,9%). Thể lan tràn nông và nốt
ruồi son sống thêm cao hơn thể nốt ruồi son đỉnh
và cục (62,2%, 57,4% so với 15%, 5,7%). Chưa
di căn hạch sống thêm cao hơn 1 hạch di căn, 2 -
3 hạch di căn và > 3 hạch di căn (88,3% so với
33,8%, 10,9%, 11,5%). Clark II - III sống thêm
1Bệnh viện K
Chịu trách nhiệm chính: Vũ Thanh Phương
Email: vuthanhphuonghm@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
cao hơn Clark IV - V (85,3% so với 44,5%).
Không loét u sống thêm cao hơn loét u (76,3% so
với 29,0%). U có nhân chia < 1/mm2 sống thêm
cao hơn u có nhân chia 1 - 6/mm2 và > 6/mm2
(95,5% so với 63,3% và 5,9%). Giai đoạn tỏa tia
sống thêm cao hơn thẳng đứng (87.2% so với
40,5%). Lympho xâm nhập dày đặc sống thêm
cao hơn lympho xâm nhập u thưa thớt và không
xâm nhập (91,3% so với 59,1% và 13,0%). U
không xâm nhập mạch sống thêm cao hơn u xâm
nhập mạch (69,4% so với 0,0%). Không nhân vệ
tinh sống thêm cao hơn có nhân vệ tinh (70,5%
so với 21,3%), các yếu tố trên có giá trị p đều <
0,05. Hai yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng
đến sống thêm 5 năm khi phân tích đa biến là yếu
tố loét u (p = 0,008) và yếu tố u xâm nhập mạch
(p = 0,001).
Kết luận: Sống thêm 5 năm toàn bộ 52,5%
và không bệnh 38,4%. Các yếu tố tiên lượng ảnh
hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ:
Vị trí u ở gan chân, thể mô bệnh học là thể nốt
ruồi son đỉnh và thể cục, độ dày u Breslow tăng,
mức độ xâm lấn Clark tăng, số lượng hạch khu
vực di căn tăng, giai đoạn bệnh tăng, loét u, tỷ lệ
phân bào u tăng, u có giai đoạn phát triển thẳng
đứng, tế bào lympho không xâm nhập u, u xâm
nhập mạch. Hai yếu tố tiên lượng độc lập là loét
khối u vi thể và khối u xâm nhập mạch.
Từ khóa: Sống thêm 5 năm toàn bộ, 5 năm
không bệnh, các yếu tố tiên lượng.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
428
SUMMARY
SURVIVAL RESULTS AND SOME
PROGNOSIS FACTORS AFTER
RADICAL SURGERY OF STAGE II, III
CUTANEOUS MELANOMA AT K
HOSPITAL
Objective: Evaluate the overall 5-year
survival, 5-year disease-free survival and study
some prognosis factors affecting the overall 5-
year survival after radical surgery of stage II, III
melanoma.
Subjects, methods: Study prospectively 135
patients with stage II, III melanoma, primary
tumors, treated with radical surgery at K
Hospital.
Results: Overall 5-year survival rate 52.5%,
5-year disease-free survival rate 38.4%. Factors
affecting the 5-year survival rate in univariate
analysis: The survival rate of tumors in the sole
of the feet was lower than that of tumors in the
head and neck, trunk, upper limbs, thighs and
calves (37.4% vs. 77.7%, 59.8%, 52.2%, and
67.6%); stage II survival was higher than stage
III (88.3% vs 27.3%); T2, T3 survival is higher
than T4 (90%, 80.6% vs 20.9%); the survival rate
of superficial spreading and lentigo maligna
melanomas was higher than that of acral
lentiginous and nodular (62.2%, 57.4% vs 15%,
5.7%); Non-lymph node metastasis had higher
survival than 1 metastatic lymph node, 2 - 3
metastatic lymph nodes and > 3 metastatic lymph
nodes (88.3% vs 33.8%, 10.9%, 11.5%); Clark II
- III survival was higher than Clark IV - V
(85.3% vs. 44.5%); Non-ulcer survival was
higher than ulcer survival (76.3% vs 29.0%);
tumors with mitotic rate < 1/mm2 had higher
survival than tumors with mitotic rate 1 - 6/mm2
and > 6/mm2 (95.5% vs. 63.3% and 5.9%); the
radical growth phase survival was more vertical
growth phase (87.2% vs. 40.5%); densely
infiltrating lymphocytes had higher survival than
sparsely infiltrating and non-infiltrating
lymphocytes (91.3% vs. 59.1% and 13.0%);
Non-vascular invasion tumors had higher
survival than vascular invasion tumors (69.4% vs
0.0%); survival without satellite nodules was
higher than with satellite nodules (70.5% vs.
21.3%),p = 0,0001. Two independent prognostic
factors affecting 5-year survival in multivariate
analysis: ulcer (p = 0.008) and vascular invasion
(p = 0.001).
Conclusion: Overall 5-year survival 52.5%,
5-year disease-free survival 38.4%. Prognostic
factors affecting overall 5-year survival: tumor
located on the sole of the feet; acral lentiginous
melanoma and nodular melanoma; Breslow
tumor thickness, Clark invasion, regional lymph
node metastasis, disease stage, ulcer, mitotic rate,
vertical growth phase, lymph node non-
infiltrating, tumor invasion. Two independent
prognostic factors: tumor ulcer and tumor
vascular invasion.
Keywords: Overall 5-year survival, 5-year
disease-free survival, prognostic factors.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, bệnh ung thư hắc tố da có
tỷ lệ mắc đang gia tăng đều đặn hàng năm, từ
4 - 6%, trong vài thập kỷ qua, tốc độ khá
nhanh so với nhiều loại ung thư khác[1]. Năm
2020, tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng
325.000 trường hợp mắc mới và có khoảng
57.000 trường hợp tử vong do ung thư hắc tố
da trên toàn thế giới[2]. Bệnh ung thư hắc tố
da thường gặp ở người da trắng, có xu hướng
phổ biến ở các nước phát triển vùng Bắc Âu,
Bắc Mỹ, Úc và New Zealand[3]. Ở trong
nước, số bệnh nhân đến khám và điều trị tại
Bệnh viện K tăng lên hàng năm, do những
hiểu biết về căn bệnh này còn hạn chế, nên
phần lớn bệnh nhân đến khám và điều trị ở
giai đoạn II, III. Ung thư hắc tố da là bệnh lý
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
429
ác tính của tế bào hắc tố, thuộc loại ung thư
có độ ác tính cao, biểu hiện khối u tiến triển
nhanh, màu đen, hay di căn sớm theo đường
bạch huyết vào hạch khu vực và đường tĩnh
mạch, phẫu thuật là phương pháp điều trị
quan trọng khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại
vùng[4]. Mục đích của nghiên cứu là đánh giá
kết quả sống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt
căn ung thư hắc tố da và tìm hiểu một số yếu
tố tiên lượng để làm cơ sở cho phẫu thuật
viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho
từng bệnh nhân, đồng thời tìm hiểu một số
đặc điểm mô bệnh học giúp cho chẩn đoán
chính xác giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ sau
mổ cho các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng
xấu và theo dõi quản lý bệnh nhân tốt hơn.
Một số yếu tố tiên lượng có vai trò quan
trọng trong dự đoán nguy cơ tái phát, di căn
và làm giảm thời gian sống thêm sau phẫu
thuật ung thư hắc tố da. Đó là các yếu tố đã
được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trên thế
giới, bao gồm giới tính, vị trí khối u nguyên
phát, độ dày khối u nguyên phát (Breslow),
mức độ xâm lấn Clark, số hạch khu vực di
căn, giai đoạn bệnh, típ mô bệnh học, nhân
vệ tinh quanh khối u, loét bề mặt khối u, giai
đoạn phát triển, tỷ lệ nhân chia, lympho xâm
nhập khối u và khối u xâm nhập bạch mạch[5-
8]. Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên
cứu kết quả sống thêm 5 năm và một số yếu
tố tiên lượng của bệnh ung thư hắc tố da.
Nghiên cứu của Đào Thị Thúy Hằng (2017),
đã chỉ ra được một số yếu tố mô bệnh học
liên quan đến di căn hạch của ung thư hắc tố
da[4]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả sống thêm 5 năm
toàn bộ và không bệnh sau phẫu thuật triệt
căn ung thư hắc tố da giai đoạn II, III.
2. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng
ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm
toàn bộ sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 135
bệnh nhân (BN) ung thư hắc tố da (UTHTD)
giai đoạn (GĐ) II, III, có u nguyên phát,
được điều trị bằng phẫu thuật (PT) triệt căn
đơn thuần tại Bệnh viện K.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Được chẩn đoán
xác định là UTHTD nguyên phát bằng mô
bệnh học tại Viện K, chưa phẫu thuật cắt
khối u trước đó, được xếp giai đoạn bệnh II,
III theo AJCC năm 2017, được điều trị bằng
PT đơn thuần, được xác định týp mô bệnh
học và các đặc tính tế bào (TB) khối u từ
bệnh phẩm mổ trên các tiêu bản nhuộm HE
và hóa mô miễn dịch (HMMD), không mắc
bệnh ung thư khác, không mắc bệnh mạn
tính có nguy cơ tử vong gần. Có đầy đủ
thông tin về tình trạng bệnh sau mổ qua các
lần khám lại, điện thoại, thư gửi cho BN và
gia đình.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Đã PT cắt u ở các
Bệnh viện khác, di căn dưới da của ung thư
hắc tố chưa rõ nguyên phát, ung thư hắc tố
của các cơ quan bộ phận khác của cơ thể
không phải của da.
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
Thực hiện từ 01/11/2015 đến 30/07/2024 tại
Bệnh viện K.
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế
nghiên cứu mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc.
Cỡ mẫu theo công thức:
Trong đó: n = Số bệnh nhân tối thiểu cần
nghiên cứu.
2
1 /2
Z
−
= Hệ số giới hạn độ tin cậy đối với
độ tin cậy 95%, tra bảng = 1,96.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
430
p = Tỷ lệ không tái phát di căn sau mổ
UTHTD, theo nghiên cứu trước là 25%[5],
suy ra p là 0,25. q = 1- p = tỷ lệ tái phát di
căn sau mổ UTHTD, q = 1- 0,25 = 0,75. d =
sai số tuyệt đối cho phép = 0,1. Từ đó cỡ
mẫu lý thuyết tối thiểu là 72 BN. Mẫu thu
thập thực tế vào nghiên cứu 135 BN đủ các
tiêu chuẩn trên. BN đầu lấy vào nghiên cứu
05/11/2015 và BN cuối lấy vào nghiên cứu
10/12/2019.
2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu:
- Nhóm tuổi: Tuổi trẻ, trung niên < 60
tuổi và tuổi già ≥ 60 tuổi. Giới tính: Nam,
nữ.
- Vị trí u: Đầu cổ, thân mình, chi trên, đùi
cẳng chân và gan chân.
- Hạch khu vực di căn: Di căn và không
di căn. Hạch trung gian di căn: Di căn và
không di căn.
- Xếp loại T sau mổ pT: pT2, pT3 và
pT4. Xếp loại N sau mổ pN: pN0, pN1, pN2
và pN3. Xếp loại M trước mổ: Chưa di căn
xa (M0) và đã di căn xa (M1). Giai đoạn
bệnh: Giai đoạn II và giai đoạn III.
- Thể mô bệnh học: Lan tràn nông, cục,
nốt ruồi son và nốt ruồi son đỉnh.
- Mức độ Clark: Nhóm Clark II - III và
Clark IV - V. Loét khối u vi thể: Có loét u và
không loét u.
- Tỷ lệ nhân chia u vi thể: Nhóm tỷ lệ < 1
nhân chia/mm2, 1 - 6 nhân chia/mm2 và > 6
nhân chia/mm2.
- Giai đoạn phát triển vi thể: Tỏa tia và
thẳng đứng. Lympho xâm nhập u: Dày đặc,
thưa thớt và không có lympho bào xâm nhập.
U xâm nhập mạch vi thể: Có và không xâm
nhập mạch.
- Nhân vệ tinh quanh u vi thể: Có nhân
vệ tinh và không có nhân vệ tinh.
- Phương pháp mổ: Cắt rộng u, vét hạch
khu vực và cắt cụt chi - tháo khớp, vét hạch
khu vực.
- Sinh thiết tức thì diện cắt quanh và đáy
u: Diện cắt sạch ung thư và diện cắt không
sạch ung thư.
- Giải phẫu bệnh diện cắt quanh u và đáy
u: Diện cắt sạch ung thư và diện cắt không
sạch ung thư.
- Tái phát tại u, tại hạch sau mổ: Có và
không tái phát. Di căn xa sau mổ: Có và
không có di căn xa.
- Điều trị lần 2 do tái phát di căn sau mổ:
Từ chối điều trị, phẫu thuật + miễn dịch và
giảm nhẹ.
- Thời gian theo dõi sau mổ (tháng): Thời
gian ngắn nhất, trung bình và dài nhất.
- Thông tin bệnh nhân: Mất thông tin nửa
chừng, hoàn toàn và đầy đủ thông tin.
- Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi 5 năm
sau mổ: Theo dõi ≥ 5 năm và < 5 năm.
- Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ (tháng):
Sống thêm 5 năm không bệnh sau mổ (ngày
BN mổ đến ngày tái phát di căn) và sống
thêm 5 năm toàn bộ sau mổ (ngày BN mổ
đến ngày tử vong do bệnh).
2.5. Quy trình nghiên cứu
Bước 1: Lựa chọn, đánh giá bệnh nhân
theo đúng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Thu thập thông tin trước điều trị bao gồm
lâm sàng, cận lâm sàng.
Bước 2: Điều trị bằng phẫu thuật đơn
thuần. Thu thập thông tin trong và sau điều
trị như các đặc điểm mô bệnh học, theo dõi
tái phát di căn và sống thêm 5 năm qua các
lần khám lại định kỳ.
Bước 3: Đánh giá thời gian sống thêm 5
năm không bệnh và thời gian sống thêm 5
năm toàn bộ theo Kaplan Meier. Phân tích
đơn và đa yếu tố tiên lượng theo Log rank và
phương pháp hồi quy Cox.
2.6. Kĩ thuật và công cụ thu thập thông
tin kĩ thuật: Chúng tôi phỏng vấn, thăm
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
431
khám, xét nghiệm, trực tiếp mổ, phẫu tích
hạch, đếm số hạch khu vực, xét nghiệm sinh
thiết tức thì và mô bệnh học diện cắt, khối u,
hạch khu vực. Phỏng vấn, khám, xét nghiệm
khi bệnh nhân đến khám lại. Có ít bệnh nhân
(6%) sau nhiều lần khám lại, thấy có di căn
xa không đến khám lại nữa thì gọi điện cho
BN và gia đình. Xét nghiệm các đặc điểm
mô bệnh học u: Các tiêu bản được nhuộm
HMMD với một số dấu ấn Melan-A, S-100,
HMB-45, Ki-67, CD31, D2-40 và đọc bởi
các Giáo sư giải phẫu bệnh của viện K. Công
cụ: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn, ghi âm trên
điện thoại cá nhân, bộ câu hỏi gửi qua thư
hai chiều cho BN, gia đình và mẫu bệnh án
nghiên cứu riêng đã lập trước.
2.7. Phân tích và xử lý số liệu: Sử dụng
phần mềm SPSS 20.0 để nhập và phân tích
số liệu thống kê, tính tần suất, số trung bình.
Dùng test χ2 để so sánh các đại lượng, phân
tích mối liên quan giữa các biến, khác biệt
khi p < 0,05. Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ
và không bệnh dùng Kaplan - Meier. Phân
tích đơn và đa biến dùng Log rank và hồi quy
Cox.
2.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên
cứu: Đã được chấp thuận bởi Hội đồng đạo
đức Trường Đại học Y Hà Nội, số
4759/GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN, ngày
chấp thuận 25/12/2015. Bệnh nhân tự nguyện
tham gia nghiên cứu.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả sống thêm 5 năm toàn bộ và không bệnh sau mổ nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư hắc tố da:
Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng và vi thể khối u (n = 135)
Đặc điểm vi thể khối u
Số BN
Tỷ lệ
Nhóm tuổi
< 60
86
63,7
≥ 60
49
36,3
Giới
Nam
67
49,6
Nữ
68
50,4
Vị trí khối u
Đầu cổ
17
12,6
Thân mình
30
22,2
Chi trên
21
15,6
Đùi cẳng chân
19
14,1
Gan chân
48
35,5
Thể mô bệnh học
Lan tràn nông
71
52,6
Cục
30
22,2
Nốt ruồi son
18
13,3
Nốt ruồi son đỉnh
16
11,9
Độ dày khối u (Breslow)
1,01 - 2,0mm
5
3,7
2,01 - 4,0mm
56
41,5
> 4,0mm
74
54,8
Nhóm Clark II - III và IV - V
Clark II - III
31
23,0