BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
BÙI HUY TÙNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01
HÀ NỘI - 2019
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Vũ Thị Hoàng Lan
2. TS. Nguyễn Khánh Phương
Phản biện 1: ………………………………………………………....
……………………………………………………….
Phản biện 2: ………………………………………………………....
……………………………………………………….
Phản biện 3: ………………………………………………………....
……………………………………………………….
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà
nước họp tại: ……………………………………………………
……………………………………………………………………….
vào hồi ……… giờ ……… ngày ……… tháng ……… năm 2019.
Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:
- Thư viện Quốc gia
- Trung tâm Thông tin – Thư viện Trường Đại học Y tế công cộng
- Viện Thông tin – Thư viện Y học Trung ương.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thực tế triển khai phương thức thanh toán (PTTT) theo định suất
theo Thông tư liên tịch của Bộ Y tế và Bộ Tài chính số 09/2009/TTLT-
BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình thực
hiện và tác động. Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo
định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi
phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), nguồn tài chính từ
BHYT tập trung cho bệnh viện (BV) tuyến trên, mức chi trả chưa điều
chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB
BHYT, không cân đối được quỹ định suất. Từ nhu cầu giải quyết các
điểm bất cập này, Bộ Y tế đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa
đổi thanh toán theo định suất với những nội dung chính là sửa đổi về đơn
vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác định quỹ định suất,
nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi. Mục đích hướng tới của thí điểm là đảm
bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế
chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế. Nghiên cứu “Đánh
giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực
hiện để góp phần đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua
việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi và cải thiện chất lượng
KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng
khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn,
từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB
và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Mục tiêu nghiên cứu gồm:
1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của
người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức
thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.
2
2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa
đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở
Khánh Hòa.
Những đóng góp mới của luận án:
- Luận án là công trình đầu tiên đánh giá một thí điểm sửa đổi PTTT theo
định suất tại Việt Nam.
- Luận án đã cung cấp những bằng chứng khoa học của kết quả thực hiện
thí điểm về một số chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT. Trong đó, số liệu
về chi phí được đánh giá đầy đủ về chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ,
chi phí KCB nội trú và ngoại trú, cũng như các chi phí khoản mục.
- Kết quả nghiên cứu giúp giải thích tại sao một PTTT về mặt bản chất là
giúp ích cho việc kiểm soát chi phí lại dẫn đến kết quả bội chi nặng nề,
kéo dài trong nhiều năm.
- Nghiên cứu khẳng định thanh toán theo định suất có khả năng kiểm soát
tốt chi phí KCB BHYT ở BV tuyến huyện. Việc đưa chi phí đa tuyến ra
khỏi quỹ định suất đã tạo kết quả tích cực, phù hợp với cách làm của
nhiều nước trên thế giới.
- Nghiên cứu đưa ra những khuyến nghị thực tiễn về thiết lập và thực
hiện hệ thống các chỉ số theo dõi, đánh giá về cung ứng dịch vụ y tế khi
thực hiện thanh toán theo định suất.
- Luận án có giá trị khoa học tốt với thiết kế nghiên cứu phỏng thực
nghiệm, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính, cỡ mẫu nghiên cứu
lớn.
Kết cấu của luận án:
Phần chính của luận án gồm 128 trang (không kể các trang bìa,
phụ bìa, lời cảm ơn, lời cam đoan, mục lục, danh mục từ viết tắt, danh
mục bảng, danh mục hình và biểu đồ, tài liệu tham khảo và phần phụ lục)
và được chia ra: Đặt vấn đề: 2 trang; Mục tiêu nghiên cứu: 1 trang;
Chương 1 - Tổng quan tài liệu: 33 trang; Chương 2 - Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: 10 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 45
3
trang; Chương 4 - Bàn luận: 34 trang; Kết luận: 2 trang và Khuyến nghị:
1 trang. Luận án gồm 64 bảng, 3 hình vẽ và 15 biểu đồ. Tài liệu tham
khảo: 143 tài liệu (tiếng Việt: 75; tiếng Anh: 68).
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thanh toán theo định suất
Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó
đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định
trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác
định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định
(thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch
vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó. Cơ sở KCB nhận
định suất là đơn vị chịu rủi ro về mặt tài chính khi đảm bảo cung ứng
dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm.
Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm xã
hội giao tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí xác định. Kết dư quỹ
là sự chênh lệch thu – chi, trong đó tổng số thu lớn hơn tổng số chi của
quỹ. Ngược lại với kết dư là bội chi quỹ, xảy ra khi tổng số thu nhỏ hơn
tổng số chi của quỹ. Thanh toán theo định suất dựa vào giám sát đầu ra.
Nguyên tắc thực hiện chính của phương thức thanh toán này là tiền trả
cho cơ sở KCB không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng
như các đầu vào đã sử dụng. Việc khoán quỹ định suất hướng tới mục
đích tạo động cơ thay đổi hành vi của y bác sĩ để đạt được các mục tiêu
đề ra về kiểm soát chi phí, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực.
1.2. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa
4
Bảng 1.2. Tóm tắt nội dung thí điểm
Thanh toán theo
Thực hiện theo thông tư
Thí điểm sửa đổi thanh
định suất
09/2009/TTLT-BTC-BYT
toán theo định suất
Đơn vị nhận
Tất cả các đơn vị có đăng ký
Tất cả các đơn vị có đăng ký
định suất
KCBBĐ, bao gồm cả bệnh viện
KCBBĐ ở tuyến huyện và
tỉnh
tương đương
Phạm vi dịch vụ Dịch vụ KCB ngoại trú và nội
Dịch vụ KCB tại chỗ ngoại
trú của người có thẻ BHYT
trú và nội trú của người có
đăng ký KCBBĐ, kể cả chi phí
thẻ BHYT đăng ký KCBBĐ
KCB đa tuyến, trừ một số dịch
tại cơ sở trừ một số dịch vụ
vụ chi phí lớn
chi phí lớn
Nguyên tắc xác
Tính tổng quỹ thanh toán theo
Tính toán trực tiếp từ tổng
định quỹ định
định suất của các nhóm đối
quỹ KCB BHYT toàn tỉnh
suất toàn tỉnh
tượng (6 nhóm thẻ BHYT) toàn
của năm sau và tỷ lệ chi năm
tỉnh
trước
Quỹ định suất
Tổng quỹ thanh toán theo định
Tổng quỹ thanh toán theo
giao cho từng cơ
suất giao cho các cơ sở trong
định suất giao cho các cơ sở
sở ký hợp đồng
tỉnh không vượt quá tổng quỹ
y tế thực hiện định suất được
KCB BHYT
KCB của các cơ sở này. Trường
xác định dựa trên suất phí
hợp đặc biệt thì BHXH tỉnh báo
trung bình có điều chỉnh, hệ
cáo BHXH Việt Nam xem xét,
số chi phí và tổng số thẻ
điều chỉnh.
theo 6 nhóm đối tượng
Nguyên tắc xử
Nếu kết dư, cơ sở được sử dụng
Cơ sở KCB được sử dụng
lý kết dư và bội
không quá 20% quỹ, phần còn
phần kết dư nếu có hoặc
chi
lại tính vào quỹ KCB năm sau.
phải tự cân đối nếu xảy ra
Nếu bội chi thì xem xét nguyên
bội chi.
nhân và thanh toán tối thiểu
60% chi phí vượt quỹ.
5
1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu
Căn cứ vào nguyên tắc của thanh toán theo định suất, khung lý thuyết nghiên cứu được xây dựng như sau:
Hình 1.2. Khung lý thuyết nghiên cứu
6
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu định lượng gồm: Chi phí khám chữa bệnh
BHYT; Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT; Người bệnh có BHYT sử dụng
dịch vụ y tế tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện.
Đối tượng nghiên cứu định tính gồm: Lãnh đạo Sở Y tế, BHXH
tỉnh; Cán bộ quản lý Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính tại
Sở Y tế; Cán bộ quản lý Phòng giám định BHYT tại BHXH tỉnh; Lãnh
đạo bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện; Cán bộ quản lý phòng chức năng
tại BVĐK huyện (Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán);
bác sĩ và người bệnh BHYT.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 12 năm
2014. Trong đó thời gian triển khai thí điểm kéo dài 1 năm, từ tháng 1
năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2014.
Địa điểm nghiên cứu: Tỉnh Khánh Hòa (thí điểm), tỉnh Bình
Định (đối chứng). Nghiên cứu lựa chọn 4 BVĐK tuyến huyện để so sánh,
đánh giá về một số chỉ số KCB BHYT, sự hài lòng của người bệnh và
đánh giá chi phí. Trong 4 bệnh viện được lựa chọn có 2 bệnh viện đại
diện cho các bệnh viện huyện miền núi và 2 bệnh viện đại diện cho các
bệnh viện huyện đồng bằng. Tỉnh Khánh Hòa: Chọn BVĐK huyện Diên
Khánh (đồng bằng) và BVĐK huyện Khánh Vĩnh (miền núi). Tỉnh Bình
Định: Chọn BVĐK huyện Phù Cát (đồng bằng) và BVĐK huyện Vân
Canh (miền núi). Trước khi nghiên cứu được tiến hành, cả 4 bệnh viện
nói trên đều áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
định suất liên tục trong 3 năm liền theo Thông tư liên tịch
09/2009/TTLT-BYT-BTC.
7
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu can thiệp - phỏng thực nghiệm, so sánh
trước và sau khi triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất, có
đối chứng. Nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính.
2.4. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
2.4.1. Mẫu và chọn mẫu định lượng
Chi phí khám chữa bệnh BHYT: Lấy mẫu toàn bộ số liệu chi phí
KCB BHYT tại 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện được chọn.
Hồ sơ khám chữa bệnh BHYT: Nghiên cứu lựa chọn chủ đích 1
bệnh nội trú để lấy bệnh án và phiếu thanh toán tương ứng, 1 bệnh ngoại
trú để lấy đơn thuốc và phiếu thanh toán tương ứng trong 2 năm (1 năm
trước và 1 năm sau khi triển khai thí điểm).
Tại 4 BVĐK tuyến huyện nói trên, tiến hành chọn người bệnh để
phỏng vấn, đánh giá sự hài lòng của người bệnh. Cỡ mẫu được tính theo
công thức tính cỡ mẫu cho so sánh 2 tỷ lệ trong nghiên cứu can thiệp.
Sau khi tiến hành điều tra, cỡ mẫu thực tế là 120 người bệnh BHYT,
được chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống.
2.4.2. Mẫu và chọn mẫu định tính
Sau khi kết thúc thí điểm tại Khánh Hòa, nghiên cứu thực hiện 7
cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 2 cuộc thảo luận nhóm (TLN) tập trung đối
với lãnh đạo và cán bộ quản lý.
Đối với bác sĩ trực tiếp tham gia KCB BHYT, nghiên cứu tiến
hành 2 cuộc TLN tại 2 BV thí điểm.
Dựa trên phân nhóm chi phí, nghiên cứu chọn chủ đích 15 người
bệnh trong số người bệnh tham gia nghiên cứu định lượng để phỏng vấn
sâu.
8
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT, bội chi/ kết dư quỹ, phân
bổ quỹ được thu thập dưới dạng các báo cáo theo từng quý của các cơ sở
KCB BHYT.
Số liệu về dịch vụ và chi phí KCB BHYT được lấy dưới dạng
báo cáo thống kê, báo cáo quyết toán theo quý, được tổng hợp tại Phòng
Hành chính tổng hợp của BV và đã được cán bộ giám định BHXH kiểm
tra, đối chiếu.
Các bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoại trú được lấy tại Phòng Kế
hoạch tổng hợp của mỗi bệnh viện. Các phiếu thanh toán chi phí KCB
BHYT được lấy tại Phòng Tài chính kế toán.
Điều tra viên tiến hành phỏng vấn người bệnh ngay sau khi họ
làm xong các thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT.
Các cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo và cán bộ quản lý được thực
hiện tại phòng riêng tại các Sở Y tế, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và tại
4 bệnh viện. Các cuộc thảo luận nhóm tập trung được thực hiện ở phòng
họp/ phòng giao ban của bệnh viện.
2.6. Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu định lượng được nhập bằng các phần mềm Microsoft
Excel 2013 và Epidata 3.1; chuyển đổi định dạng bằng phần mềm
StatTransfer 9.0 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Số liệu định
tính được phân tích và xử lý bằng phần mềm Nvivo 10.0, được tổng hợp
theo từng chủ đề phù hợp.
2.7. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự chấp thuận bằng văn bản và tuân thủ đầy đủ
các quy định của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của
Trường Đại học Y tế công cộng.
9
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng
của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương
thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa
3.1.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT
Bảng 3.8. Tỷ lệ chuyển tuyến – BV đồng bằng
Không chuyển Kiểm định Chuyển tuyến Vùng đồng tuyến Khi bình OR bằng phương N % N %
BV thí điểm
Trước thí điểm 109.662 96,7% 3.742 3,3% p<0,01 1,48 Sau thí điểm 113.739 95,2% 5.735 4,8%
BV đối chứng
Trước thí điểm 97.631 95,9% 4.174 4,1% p<0,01 1,08 Sau thí điểm 111.281 95,6% 5.122 4,4%
Tỷ lệ chuyển tuyến ở BV thí điểm tăng từ 3,3% lên 4,8%, có ý
nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ này cũng tăng ở BV đối chứng từ 4,1%
lên 4,4%, cũng có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tuy nhiên mức tăng ở
BV thí điểm (OR=1,48) lớn hơn so với BV đối chứng (OR =1,08). Kết
quả ở BV miền núi cũng có thay đổi tương tự. BV thí điểm có tỷ lệ
chuyển tuyến tăng từ 4,0% lên 6,2% (OR=1,59), có ý nghĩa thống kê
(p<0,01). Trong khi đó kết quả giảm ở BV đối chứng (OR=0,96), không
có ý nghĩa thống kê. Như vậy có thể nhận thấy rõ tỷ lệ chuyển tuyến đều
tăng và tăng nhiều các bệnh viện thí điểm khi so sánh với các bệnh viện
đối chứng.
Số xét nghiệm trung bình, số CĐHA trung bình thay đổi theo
chiều hướng giảm khi thực hiện thí điểm.
10
Bảng 3.12. Số xét nghiệm trung bình – BV đồng bằng
Trước thí điểm Sau thí điểm Thay Kiểm
đổi định T Mean ± SD Median Mean ± SD Median (%) độc lập
BV thí điểm 8,7 ± 4,2 8 8,2 ± 3,0 8 -5,7% p=0,04
BV đối chứng 7,2 ± 2,2 7 8,0 ± 4,6 7 11,1% p<0,01
Các sự thay đổi khác biệt rất lớn khi so sánh đối chứng. Số xét
nghiệm trung bình giảm 5,7% ở BV thí điểm và ngược lại, tăng tới
11,1% ở BV đối chứng. Các kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Khác biệt ở các BV miền núi là lớn hơn với mức giảm 9,7% ở BV thí
điểm và tăng 13,3% ở BV đối chứng. Số liệu có ý nghĩa thống kê với
p<0,01. Số chẩn đoán hình ảnh trung bình theo lượt KCB nội trú cũng
cho kết quả tương tự khi phân tích.
Bảng 3.17. Số đầu thuốc nội trú trung bình – BV miền núi
Trước thí điểm Sau thí điểm Thay Kiểm
đổi định T Mean ± SD Median Mean ± SD Median (%) độc lập
BV thí điểm 9,4 ± 3,3 9 8,6 ± 3,1 8 -8,5% p<0,01
BV đối chứng 7,8 ± 2,0 8 8,2 ± 2,6 8 5,1% p<0,01
Số đầu thuốc nội trú trung bình giảm ở BV thí điểm và tăng ở
BV đối chứng đối với khu vực miền núi. Mức giảm 8,5% và mức tăng
5,1% lớn hơn so với các BV đồng bằng. Các sự thay đổi đều có ý nghĩa
thống kê (p<0,05). Nghiên cứu trên số đầu thuốc ngoại trú cũng cho kết
quả tương tự.
Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú trong khoảng trên dưới
7 ngày. Bảng 3.20 cho thấy thời gian điều trị nội trú trung bình tăng nhẹ
cả ở BV thí điểm và đối chứng vùng đồng bằng với các mức gia tăng
1,5% và 2,9%. Sự thay đổi tại BV đối chứng có nghĩa thống kê với
p<0,05 nhưng BV thí điểm thì không.
11
Bảng 3.20. Thời gian điều trị nội trú trung bình – BV đồng bằng
Đơn vị: Ngày
Trước thí điểm Sau thí điểm Gia Kiểm
tăng định T Mean ± SD Median Mean ± SD Median (%) độc lập
BV thí điểm 6,8 ± 2,6 7 6,9 ± 2,5 7 1,5% p=0,11
BV đối chứng 7,0 ± 2,1 7 7,2 ± 2,8 7 2,9% p<0,01
Đối với nhóm BV miền núi, BV thí điểm có thời gian điều trị nội
trú trung bình giảm 1,4%, số liệu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Trong khi đó thời gian này tăng nhẹ ở BV đối chứng (tăng 1,6%, có ý
nghĩa thống kê) giống như các BV đồng bằng.
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh – BV miền núi
Không khỏi bệnh Khỏi bệnh Kiểm định
Khi bình OR N % N % phương
BV thí điểm
Trước thí điểm 35 15,5% 191 84,5% p>0,05 1,15 Sau thí điểm 36 13,8% 225 86,2%
BV đối chứng
Trước thí điểm 22 9,0% 223 91,0% p>0,05 0,97 Sau thí điểm 24 9,3% 235 90,7%
BV thí điểm có tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh là 84,5% và 86,2% ở các
thời điểm trước và sau thí điểm, OR=1,15. Số liệu ở BV đối chứng là
91,0% và 90,7%, OR=0,97. Các số liệu không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05. Kết quả nghiên cứu ở nhóm BV đồng bằng cũng không chỉ ra sự
khác biệt về tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh.
12
3.1.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT
Bảng 3.24. Sự hài lòng của người bệnh – BV đồng bằng
Trước thí điểm Sau thí điểm
p N = 120 Mean ± SD Median Mean ± SD Median Phương diện đánh giá Gia tăng (%)
3,72 ± 0,51 3,69 3,75 ± 0,63 3,78 0,7 0,19
Phương diện hữu hình 3,75 ± 0,42 3,81 3,72 ± 0,70 3,80 -0,7 0,07
3,71 ± 0,88 3,7 3,69 ± 0,53 3,68 -0,6 0,21 BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm
Phương diện tin cậy 3,72 ± 0,57 3,74 3,75 ± 0,49 3,79 0,7 0,15 BV đối chứng
3,47 ± 0,51 3,53 3,69 ± 0,46 3,67 6,2 0,00 BV thí điểm
Phương diện đáp ứng 3,69 ± 0,56 3,65 3,66 ± 0,47 3,65 -0,9 0,09
3,89 ± 0,52 3,88 3,86 ± 0,53 3,87 -0,7 0,08
Phương diện đảm bảo 3,9 ± 0,61 3,89 3,92 ± 0,81 3,93 0,5 0,13
3,67 ± 0,65 3,71 3,78 ± 0,69 3,79 3,1 0,03 BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm
Phương diện cảm thông 3,77 ± 0,43 3,73 3,7 ± 0,64 3,71 -1,9 0,20 BV đối chứng
3,69 ± 0,52 3,7 3,75 ± 0,57 3,74 1,6 0,07 BV thí điểm
3,77 ± 0,47 3,78 3,75 ± 0,65 3,75 -0,4 0,12 BV đối chứng Tổng hợp sự hài lòng của người bệnh
13
Bảng 3.25. Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi
Trước thí điểm Sau thí điểm
N = 120 p Mean ± SD Median Mean ± SD Median Gia tăng (%) Phương diện đánh giá
3,72 ± 0,53 3,65 3,69 ± 0,55 3,68 0,8 0,08 BV thí điểm
Phương diện hữu hình 3,62 ± 0,71 3,62 3,62 ± 0,62 3,6 -0,4 0,12
3,85 ± 0,45 3,79 3,82 ± 0,52 3,79 -0,8 0,09
Phương diện tin cậy 3,79 ± 0,65 3,75 3,78 ± 0,45 3,74 -0,3 0,16
3,52 ± 0,39 3,51 3,69 ± 0,44 3,7 5,0 0,00 BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm
Phương diện đáp ứng 3,54 ± 0,61 3,59 3,54 ± 0,76 3,58 0,1 0,20 BV đối chứng
3,76 ± 0,52 3,75 3,78 ± 0,70 3,81 0,4 0,18 BV thí điểm
Phương diện đảm bảo 3,83 ± 0,35 3,83 3,82 ± 0,53 3,81 -0,3 0,09
3,65 ± 0,54 3,7 3,72 ± 0,58 3,72 2,0% 0,06
Phương diện cảm thông 3,65 ± 0,59 3,66 3,66 ± 0,56 3,68 0,2 0,05
3,70 ± 0,43 3,68 3,74 ± 0,66 3,72 1,4 0,11 BV đối chứng BV thí điểm BV đối chứng BV thí điểm
3,68 ± 0,53 3,7 3,68 ± 0,49 3,67 -0,2 0,09 BV đối chứng Tổng hợp sự hài lòng của người bệnh
Khi đánh giá sự hài lòng của người bệnh với thang điểm từ 1 đến
5, kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ hài lòng trung bình trên các
14
phương diện dao động trong khoảng từ 3,47 đến 3,92 điểm. Hầu hết các
sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê trong đó có tổng hợp sự hài lòng
của người bệnh. Những thay đổi có ý nghĩa được ghi nhận liên quan trực
tiếp đến hành vi, thái độ của nhân viên y tế. Mức độ hài lòng của người
bệnh nội trú đều tăng khi được hỏi về các nội dung: “Được bác sĩ thăm
khám, tư vấn, động viên”; “được hướng dẫn về quy trình khám chữa
bệnh”; “được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm chẩn đoán, thuốc
điều trị”; “hỏi và gọi được nhân viên y tế khi cần thiết”. Điểm trung bình
hài lòng tăng nhiều nhất ở hai nội dung: “Được bác sĩ thăm khám, tư vấn,
động viên” và “được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm chẩn đoán,
thuốc điều trị”.
3.2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí
điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện
tuyến huyện ở Khánh Hòa
3.2.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ
Bảng 3.28. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng
Đơn vị: Nghìn VNĐ
BV thí điểm BV đối chứng
2013 248,8 205,6
2014 266,5 234,5
Sự thay đổi 17,6 28,9
Tỷ lệ thay đổi 7,1% 14,1%
Sự gia tăng chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV thí
điểm thấp hơn so với BV đối chứng (7,1% so với 14,1%). Thí điểm đã có
tác động tích cực đối với việc kiểm soát gia tăng chi phí KCB. Kết quả
tương tự cũng thu được ở BV miền núi với chi phí KCB tại chỗ trung
bình đầu thẻ giảm 6,2% ở BV thí điểm trong khi tăng 12,8% ở BV đối
chứng. Như vậy đối với BV miền núi tác động kiểm soát gia tăng chi phí
lớn và rõ ràng hơn rất nhiều.
15
3.2.2. Chi phí KCB trung bình lượt
Bảng 3.30. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng
Đơn vị: Nghìn VNĐ
BV thí điểm BV đối chứng Thay đổi Kiểm định
chi phí T độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Theo lượt
KCB nội 46,0 ± 126,7 42,7 195,8 ± 169,1 198,5 p<0,001
trú
Nhìn chung, hai bệnh viện thí điểm và đối chứng đều có sự gia
tăng về chi phí KCB nội trú trung bình. Sự gia tăng ở BV thí điểm là nhỏ
hơn nhiều, chỉ bằng 23,5% so với BV đối chứng (46,0 so với 195,8 nghìn
VNĐ). Tại hai bệnh viện miền núi, chi phí KCB nội trú trung bình theo
đợt KCB đều tăng lên. Mức tăng nhỏ ở BV thí điểm (chỉ 14,5 nghìn
VNĐ) chỉ bằng 12,6% khi so với mức tăng lớn ở BV đối chứng (115,0
nghìn VNĐ). Các sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi
Đơn vị: Nghìn VNĐ
BV thí điểm BV đối chứng Thay đổi Kiểm định
chi phí T độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Theo lượt
KCB nội -26,4 ± 48,1 -15,1 25,5 ± 41,8 30,2 p<0,001
trú
Sự khác biệt về thay đổi chi phí trong bảng 3.33 là rất rõ ràng.
Chi phí KCB ngoại trú giảm ở BV thí điểm miền núi (giảm 26,4 nghìn
VNĐ) và tăng ở BV đối chứng (tăng 25,5 nghìn VNĐ). Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,001).
16
3.2.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục
Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV
miền núi
Đơn vị: Nghìn VNĐ
BV thí điểm BV đối chứng Thay đổi chi Kiểm định
phí T độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Giường 0,6 ± 66,2 -0,7 79,1 ± 116,9 81,3 p<0,001
Thuốc 66,9 ± 128,3 65,8 50,8 ± 164,8 37,9 p=0,068
Xét nghiệm -8,1 ± 36,7 -8,7 -0,2 ± 60,0 -8,7 p<0,001
Chẩn đoán -0,8 ± 27,2 -0,8 8,4 ± 40,6 0,5 p<0,001 hình ảnh
Phẫu thuật -1,3 ± 31,6 -1,3 31,6 ± 235,6 0 p<0,001 thủ thuật
Vận chuyển -1,9 ± 100,5 -1,3 6,9 ± 125,3 0 p<0,01
Vật tư y tế -2,0 ± 19,4 -2,1 -19,9 ± 40,9 -5,3 p<0,001 tiêu hao
Tại BV miền núi, những khoản mục chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu
chi phí KCB nội trú vẫn là chi phí giường, thuốc, xét nghiệm và chẩn
đoán hình ảnh với các tỷ lệ lần lượt là 28,7%; 28,4%; 19,5% và 14,6%.
Các chi phí này có sự thay đổi khác nhau sau 1 năm. Ở BV thí điểm, chi
phí giường và xét nghiệm ít thay đổi (tăng 0,6 và giảm 8,1 nghìn VNĐ).
Mức gia tăng chi phí (trị số âm là chi phí giảm) ở BV thí điểm thấp hơn
BV đối chứng đối với chi phí xét nghiệm, giường và chẩn đoán hình ảnh,
có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Chi phí thuốc có mức gia tăng cao hơn ở
BV thí điểm nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả
tương tự ở BV đồng bằng cũng khẳng định thí điểm có tác động kiểm
soát gia tăng chi phí.
17
Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV
đồng bằng
Đơn vị: Nghìn VNĐ
BV thí điểm BV đối chứng Thay đổi Kiểm định
chi phí T độc lập Mean ± SD Median Mean ± SD Median
Thuốc -6,1 ± 39,3 -5,9 -2,2 ± 55,4 -1,8 p<0,01
Chẩn đoán 1,2 ± 30,7 1 4,0 ± 27,1 4,1 p<0,01 hình ảnh
Xét nghiệm -0,1 ± 19,1 -0,2 5,3 ± 44,0 5,3 p<0,01
Phẫu thuật -0,2 ± 53,5 0,15 -0,1 ± 21,3 -0,01 p=0,83 thủ thuật
Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở bệnh viện
đồng bằng là rất nhỏ, không đáng kể. Các chi phí xét nghiệm và CĐHA
thay đổi trung bình ở bệnh viện thí điểm với mức -0,1 và 1,2 nghìn VNĐ.
Chi phí thuốc có thay đổi nhiều nhất với mức giảm 6,1 nghìn VNĐ. BV
đối chứng cũng giảm nhưng với mức thấp hơn (2,2 nghìn VNĐ), có ý
nghĩa thống kê (p<0,001).
3.2.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất
Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở KCB kết dư và bội chi quỹ định suất
Năm 2013 Năm 2014 Kết dư hoặc Tỉnh bội chi quỹ Số cơ sở Tỷ lệ % Số cơ sở Tỷ lệ %
Kết dư quỹ 1 12,5 3 37,5 Khánh
Hòa Bội chi quỹ 7 87,5 5 62,5
Kết dư quỹ 1 85,7 1 85,7 Bình
Định Bội chi quỹ 6 14,3 6 14,3
Tình trạng bội chi quỹ định suất đã giảm rõ rệt: Tỷ lệ bội chi quỹ
giảm từ 29,1% xuống 1,1%; số bội chi chỉ bằng 1,52% năm trước. Số cơ
sở KCB bội chi quỹ giảm từ 7 xuống 5. Khả năng kết dư quỹ là rõ ràng
hơn.
18
Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất
Tỷ lệ bội chi/ Thí điểm/ đối Năm 2013 Năm 2014 kết dư quỹ chứng
Thí điểm -13,4% -11,6% BV đồng bằng Đối chứng -40,5% -46,8%
Thí điểm -11,3% 11,0% BV miền núi Đối chứng -22,5% -19,7%
Thí điểm -29,1% -1,1% Toàn tỉnh Đối chứng -21,3% -27,6%
Thay đổi quan trọng nhất khi thực hiện thí điểm là sự chủ động
của cơ sở KCB. Nghiên cứu định tính đã ghi nhận sự thay đổi này. Với
cách giao quỹ cũ, có những nhược điểm sau:
“Trước đây gọi là có giao nhưng có phải tiền của mình đâu. Nó
như cầm cái ví của mình nhưng ai cũng thò tay vào lấy tiền ra tiêu vậy.”
(Ông X, Bệnh viện A)
“Vì bội chi phần lớn là do đa tuyến. Mà chúng tôi có kiểm soát
được đâu, cũng chẳng biết (chi đa tuyến) là bao nhiêu tiền nữa. Hơn một
năm sau họ báo về, báo vậy thì biết thế thôi. Âm nhiều là đương nhiên.”
(PVS - Ông Z, Bệnh viện B)
Sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi:
“Chúng tôi chủ động hơn, biết được thực chi và theo dõi
được….” (PVS - Bà M, Bệnh viện B)
“Bệnh viện biết trước thông tin giao quỹ. Quan trọng nhất là biết
cái quỹ thực của mình, mình có bao nhiêu tiền để mà chi…” (PVS - Ông
X, Bệnh viện A).
“Giao đúng quỹ… tâm lý anh em y bác sĩ cũng yên tâm hơn.”
(PVS - Ông Y, Bệnh viện A).
19
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng
của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương
thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa
4.1.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT
Nhằm đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán
theo định suất, nghiên cứu đã lựa chọn một số chỉ số KCB để so sánh
giữa tỉnh can thiệp và tỉnh đối chứng. Cụ thể, nghiên cứu đã lựa chọn tỷ
lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện, số xét nghiệm trung bình, số CĐHA
trung bình, số đầu thuốc trung bình, thời gian điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh
án khỏi bệnh. Các chỉ số này được lựa chọn dựa trên tổng quan tài liệu
đánh giá tác động của phương thức thanh toán: Thanh toán theo định suất
có thể tác động đến việc ra quyết định tiếp nhận người bệnh, chỉ định
dịch vụ và kê đơn thuốc, gián tiếp tác động đến thời gian và kết quả điều
trị. Trong nhóm các chỉ số được lựa chọn, tỷ lệ chuyển tuyến tăng rõ rệt,
số xét nghiệm, số CĐHA trung bình giảm có ý nghĩa, số đầu thuốc trung
bình giảm khi so sánh đối chứng. Tỷ lệ nhập viện, số ngày điều trị nội trú
và tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh ít thay đổi.
Khi có áp lực về chi phí, các cơ sở y tế có xu hướng hạn chế tiếp
nhận bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân nặng, chi phí lớn. Số liệu chuyển
tuyến sẽ tăng như một hệ quả của thanh toán theo định suất. Kết quả
nghiên cứu cho thấy sự tăng có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ này. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương đồng với chúng tôi.
Nghiên cứu khẳng định số đầu thuốc và dịch vụ trung bình giảm.
Những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định kê đơn, chị định dịch vụ có thể
phân thành 2 nhóm. Nhóm yếu tố thứ nhất là những hướng dẫn chuyên
môn và tình trạng của người bệnh. Nhóm yếu tố thứ hai là những yếu tố
ngoài chuyên môn như sự sẵn có của thuốc, dịch vụ, quy định quản lý và
chi phí: Sự quản lý thoáng hay siết chặt, yêu cầu về chi phí, có phải tiết
20
kiệm hay không khi chỉ định dịch vụ. Việc giảm số thuốc và dịch vụ có
phải là giảm những cái không thực sự cần thiết, không ảnh hưởng đến kết
quả điều trị. Công tác kiểm tra, giảm sát của cấp trên còn khó khăn do sự
thiếu hụt về nguồn lực, cơ sở chuyên môn và pháp lý.
Cho người bệnh ra viện sớm hơn có thể là một hệ quả khi thực
hiện thanh toán theo định suất. Tác động của thí điểm theo hướng cắt
giảm chi phí, giảm dịch vụ chắc chắn dẫn đến những thay đổi về kết quả
khám chữa bệnh. Tuy nhiên những kết quả nghiên cứu về thời gian điều
trị nội trú ở BV thí điểm chưa ghi nhận được thay đổi này. Số liệu nghiên
cứu ở cả BV miền núi và đồng bằng không chỉ ra được sự thay đổi có ý
nghĩa trên tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh.
4.1.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT
Bên cạnh nhóm các chỉ số KCB, nghiên cứu cũng sử dụng mô
hình SERVQUAL để đánh giá sự hài lòng của người bệnh, một đầu ra
quan trọng của dịch vụ y tế. Các kết quả thu được về sự thay đổi mức độ
hài lòng phần nhiều không có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ những nội dung
liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của nhân viên y tế. Điểm đáng
chú ý nhất là sự hài lòng trên phương diện đáp ứng và cảm thông tăng ở
BV thí điểm.
Cắt giảm những dịch vụ không cần thiết, kê đơn và chỉ định
đúng, đủ làm hiệu quả điều trị tăng lên, cùng với sự quan tâm phục vụ
toàn diện sẽ làm tăng sự hài lòng của người bệnh BHYT. Ngược lại, cắt
giảm dịch vụ quá mức, ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT
sẽ tác động xấu đến kết quả điều trị và gián tiếp là sự hài lòng của người
bệnh. Tuy có những nội dung biến đổi tích song mức độ hài lòng chung
của người bệnh chưa được cải thiện khi thực hiện thí điểm.
4.2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí
điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện
tuyến huyện ở Khánh Hòa
21
Thí điểm sửa đổi với kỳ vọng tạo ra sự thay đổi rõ ràng về chi
phí KCB BHYT so với việc thực hiện thanh toán theo định suất như quy
định tại Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC. Sự thay đổi về chi
phí được đánh giá thông qua chi phí KCB BHYT trung bình, chi phí
KCB nội, ngoại trú, chi phí KCB theo khoản mục (giường, xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh, thuốc…). Kết quả nghiên cứu cho thấy gia tăng chi
phí đã được kiểm soát tốt hơn, tình trạng bội chi quỹ đã giảm đáng kể
cũng như những chuyển biến tích cực ở bệnh viện tuyến huyện khi thực
hiện thí điểm.
4.2.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ
Ở BV đồng bằng, sự thay đổi đều mang giá trị dương tức là có
gia tăng chi phí trung bình. Tuy nhiên tỷ lệ thay đổi khác nhau: 7,1% ở
BV thí điểm và 14,1% ở BV đối chứng. Như vậy, mức tăng chi phí ở BV
thí điểm chỉ bẳng một nửa so với BV đối chứng. Ở BV miền núi, nếu như
BV đối chứng gia tăng 12,8% thì BV thí điểm có số liệu giảm 6,2%.
Điều này cho thấy sự gia tăng chi phí cũng đã được kiểm soát tốt, thậm
chí là tốt hơn so với BV đồng bằng.
4.2.2. Chi phí KCB trung bình lượt
Ở nhóm BV đồng bằng, chi phí KCB nội trú tăng trung bình 46,0
nghìn VNĐ khi thực hiện thí điểm. Tuy nhiên, mức tăng này nhỏ hơn,
chỉ bằng 23,5% so với BV đối chứng (tăng trung bình 195,8 nghìn
VNĐ). Kết quả nghiên cứu ở BV miền núi trong cũng chỉ ra điều tương
tự. Chi phí KCB nội trú trung bình theo đợt KCB đều tăng lên. Mức tăng
nhỏ ở BV thí điểm (chỉ 14,5 nghìn VNĐ) chỉ bằng 12,6% khi so với mức
tăng lớn ở BV đối chứng (115,0 nghìn VNĐ). Kết quả có ý nghĩa thống
kê với p<0,001 cho phép nhận định sự gia tăng chi phí đã được kiểm soát
tốt.
22
4.2.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục
Bốn khoản mục chi phí lớn chiếm khoảng 90% tổng chi phí KCB
nội trú gồm: xét nghiệm, giường, thuốc và CĐHA. Trong khi đó chi phí
thuốc chiếm trên dưới 70% chi phí KCB ngoại trú.
Việc phân tích chi phí theo khoản mục giúp khẳng định tác động
làm giảm chi phí của thí điểm xảy ra ở hầu hết các khoản mục chi phí lớn
ở các BV thí điểm. Trong đó có những sự khác biệt lớn khi so sánh đối
chứng như chi phí xét nghiệm và thuốc ở nhóm BV đồng bằng, chi phí
giường nội trú ở nhóm BV miền núi.
4.2.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất
Tỷ lệ cơ sở kết dư và bội chi quỹ được trình bày trong bảng 3.38.
Ở tỉnh đối chứng, tỷ lệ này không có gì thay đổi, vẫn có 6/7 cơ sở bội chi
quỹ. Ở tỉnh thí điểm, tình trạng kết dư và bội chi quỹ có sự thay đổi
nhiều. Số cơ sở KCB BHYT bội chi giảm từ 7 xuống còn 5 cơ sở. Trong
khi đó số cơ sở kết dư tăng từ 1 lên 3 cơ sở. Kết quả nhận được đánh giá
tích cực từ cơ quan quản lý và của cơ sở KCB. Bảng 3.39 cho thấy sự
khác biệt rõ ràng trong tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ: Các BV thí điểm có tỷ lệ
bội chi giảm bớt hoặc chuyển sang kết dư, các BV đối chứng duy trì tỷ lệ
bội chi ở mức cao. Tỷ lệ bội chi quỹ định suất của tỉnh thí điểm giảm từ
29,1% xuống chỉ còn 1,1%. Thanh toán theo định suất được khẳng định
là giải pháp khi nguy cơ vỡ quỹ BHYT tăng cao.
KẾT LUẬN
1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng
của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương
thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa
- Tỷ lệ chuyển tuyến đều tăng ở các BV thí điểm khi so sánh đối chứng:
Tăng từ 3,3% lên 4,8% (OR=1,48) ở BV đồng bằng và từ 4,0% lên 6,2%
(OR=1,59) ở BV miền núi.
23
- Các BV thí điểm đều có số xét nghiệm, số CĐHA trung bình giảm từ
5,7% đến 14,7%. Các BV đối chứng có số liệu tăng. Nghiên cứu trên số
đầu thuốc nội trú và ngoại trú cũng cho kết quả tương tự là giảm từ 2,4%
đến 11,4% ở các BV thí điểm và tăng ở các BV đối chứng.
- Nghiên cứu không có ghi nhận về việc cho người bệnh ra viện sớm hơn
cũng như kết quả điều trị thay đổi (thông qua số ngày điều trị nội trú và
tỷ lệ bệnh án khỏi bệnh) khi thực hiện thí điểm.
- Điểm trung bình hài lòng của người bệnh nội trú trước và sau thí điểm
đạt 3,69 và 3,75 ở BV đồng bằng; 3,70 và 3,74 ở BV miền núi (trên
thang điểm 5). Sự hài lòng tăng có ý nghĩa chỉ ở phương diện đáp ứng.
Các phương diện đánh giá sự hài lòng của người bệnh liên quan đến
thuốc, dịch vụ, kết quả điều trị không có nhiều biến đổi. Người bệnh hài
lòng hơn ở những nội dung liên quan trực tiếp đến hành vi, thái độ của
nhân viên y tế, đã được cải thiện khi thực hiện thí điểm.
2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm
sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến
huyện ở Khánh Hòa
- Chi phí KCB trung bình đầu thẻ giảm nhiều (giảm 53,6% và 48,4% ở 2
BV thí điểm) do bỏ chi phí đa tuyến. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu
thẻ tăng 7,1% ở BV đồng bằng và giảm 6,2% ở BV miền núi trong khi
tăng 14,1% và 12,8% tương ứng ở các BV đối chứng.
- Chi phí KCB trung bình lượt nội trú ở các BV thí điểm tăng ít hơn BV
đối chứng (46,0 và 14,5 so với 198,5 và 112,0 nghìn VNĐ). Sự khác biệt
rõ rệt và có ý nghĩa cho thấy gia tăng chi phí đã được kiểm soát tốt. Chi
phí KCB trung bình lượt ngoại trú giảm 26,4 nghìn VNĐ ở BV thí điểm
miền núi nhưng tăng 25,5 nghìn VNĐ ở BV đối chứng. Chi phí này tăng
nhẹ ở các BV đồng bằng (8,6 và 2,4 nghìn VNĐ).
- Khi phân tích chi phí KCB nội trú theo khoản mục, sự hạn chế gia tăng
chi phí được ghi nhận ở hầu hết các chi phí xét nghiệm, CĐHA và thuốc,
chiếm trọng số lớn trong cơ cấu chi phí. Đối với các khoản mục chi phí
24
KCB ngoại trú, thí điểm có tác động hạn chế gia tăng chi phí thuốc,
chiếm trên 60% trong cơ cấu chi phí.
- Sự chủ động của cơ sở KCB là yếu tố quan trọng giúp kiểm soát chi
phí. Số chi đa tuyến lớn (hơn gấp 2 lần số chi tại chỗ) được đưa ra ngoài
quỹ định suất giúp cơ sở biết trước được quỹ thật của mình, điều này là
phù hợp với cách làm của nhiều nước trên thế giới.
- Tình trạng bội chi quỹ định suất đã giảm rõ rệt: Tỷ lệ bội chi quỹ giảm
từ 29,1% xuống 1,1%; số bội chi chỉ bằng 1,52% năm trước. Số cơ sở
KCB bội chi quỹ giảm từ 7 xuống 5. Khả năng kết dư quỹ là rõ ràng hơn,
kết quả nhận được đánh giá tích cực từ cơ quan quản lý và của cơ sở
KCB.
KHUYẾN NGHỊ
- Cần đẩy nhanh việc hoàn thiện phương thức thanh toán theo định suất
để triển khai trên phạm vi rộng.
- Quy định về phương thức thanh toán theo định suất nên áp dụng việc
đưa chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ra khỏi quỹ định suất.
- Cần thiết lập và thực hiện hệ thống các chỉ số theo dõi, đánh giá về
cung ứng dịch vụ y tế khi thực hiện thanh toán theo định suất. Các bệnh
viện tuyến huyện cần quan tâm hơn tới sự hài lòng của người bệnh ở
những nội dung có khả năng cải thiện tốt, liên quan trực tiếp đến hành vi,
thái độ của nhân viên y tế.
- Những nghiên cứu sâu hơn về tính hợp lý trong chỉ định chuyển tuyến,
kê đơn, chỉ định dịch vụ cần được thực hiện để đảm bảo quyền lợi cho
người bệnh BHYT khi thực hiện thanh toán theo định suất.
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ XUẤT BẢN
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Bùi Huy Tùng, Vũ Thị Hoàng Lan, Nguyễn Khánh Phương và Chu
Huyền Xiêm (2018), “Sự thay đổi trong phân bổ và bội chi quỹ định suất
tại Khánh Hòa sau 1 năm thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán theo
định suất”, Tạp chí Y học thực hành, số 7(1073), trang 58-60.
2. Bùi Huy Tùng, Vũ Thị Hoàng Lan, Nguyễn Khánh Phương và Chu
Huyền Xiêm (2018), “Sự thay đổi chi phí khám chữa bệnh nội trú tại 2
bệnh viện ở Khánh Hòa sau 1 năm thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán
theo định suất”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 471, số 1 tháng 10, trang
43-46.
3. Bùi Huy Tùng, Vũ Thị Hoàng Lan, Nguyễn Khánh Phương và Chu
Huyền Xiêm (2018), “Đánh giá sự hài lòng của người bệnh nội trú tại 2
bệnh viện ở Khánh Hòa sau 1 năm thực hiện thí điểm sửa đổi thanh toán
theo định suất”, Tạp chí Y học cộng đồng, số 4(45), trang 97-100.
