Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân sau
mổ bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được xem là một bệnh lý có thể làm giảm khả
năng sinh sản, dù cơ chế vẫn chưa được xác định chính xác. Khoảng 10 - 25%
bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bị LNMTC, trong đó 17 -
44% có u LNMTC ở buồng trứng (Ioanna Tsoumpou và cs, 2009). Cho đến nay,
phẫu thuật vẫn được xem là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với u LNMTC ở
buồng trứng (Ioanna Tsoumpou và cs, 2009). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân
có u LNMTC ở buồng trứng cần làm TTTON, thì phẫu thuật bóc u trước khi
TTTON hay không vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Nhóm ủng hộ phẫu thuật cho rằng
u LNMTC có thể sản xuất ra các độc tố làm giảm chất lượng trứng, giảm tỉ lệ thụ
tinh, ngoài ra trong trường hợp u lớn sẽ gây cản trở việc chọc hút trứng và tăng
nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu nếu chọc trúng u (Jaques Donnez và cs, 2001;
Garcio Velasco, 2009). Trong khi đó, nhóm không ủng hộ phẫu thuật lý luận rằng
phẫu thuật bóc u không cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng mà còn có thể làm giảm dự trữ
buồng trứng (Gupta và cs., 2006; Garcia Velasco và Somigliana, 2009; Tsoumpou
và cs., 2009), tăng nguy cơ ngưng chu kỳ điều trị do đáp ứng kém với kích thích
buồng trứng, do không trứng hoặc không phôi. Theo y văn thế giới, tỉ lệ giảm dự
trữ buồng trứng nặng chiếm 7 – 21% sau mổ bóc u (Laura Benaglia và cs, 2010), tỉ
lệ ngưng chu kỳ điều trị có thể lên đến 47% (Keiji Kuroda và cs 2009). Số trứng
chọc hút và số phôi giảm so với nhóm không mổ bóc u (Demirol và cs, 2006). Tuy
nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ có thai khi TTTON ở nhóm mổ bóc u LNMTC
và nhóm không mổ bóc u không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm
TTTON không có LNMTC. Theo Keiji Kuroda và cs 2009, tỉ lệ có thai ở nhóm
không mổ bóc u, có mổ bóc u, LNMTC không kèm u ở buồng trứng và nhóm
không có LNMTC lần lượt là 30%, 29,6%, 44,4% và 30,4%, không khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Demirol và cs
2006 cũng cho thấy tỉ lệ có thai giữa nhóm mổ bóc u và không mổ bóc u là tương
đương (34% ở nhóm mổ bóc u và 38% ở nhóm không bóc u).
Tại IVF An Sinh, tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định TTTON có liên quan đến LNMTC
chiếm khoảng 15,8%. Đối với những bệnh nhân cần làm TTTON có u LNMTC,
các biện pháp xử trí khối u trước TTTON rất khác nhau. Hiện tại, chưa có dữ liệu
về tỉ lệ thành công đối với từng cách xử trí. Nghiên cứu của chúng tôi được thực
hiện nhằm đánh giá tỉ lệ có thai ở bệnh nhân làm TTTON có tiền căn mổ bóc u
LNMTC ở buồng trứng, từ đó có cơ sở dữ liệu để cung cấp cho bệnh nhân trong
quá trình tư vấn điều trị.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá tỉ lệ có thai ở bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm có tiền căn mổ
bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân TTTON tại IVF An Sinh có tiền căn mổ bóc u
LNMTC ở buồng trứng.
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tiêu chuẩn nhận: Bệnh nhân làm TTTON có các tiêu chuẩn sau:
- Có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng được chẩn đoán xác định bằng
giải phẫu bệnh lý
- Chưa từng sử dụng thuốc điều trị nội khoa u LNMTC ở buồng trứng
- Được thực hiện TTTON lần đầu tiên
- ≤ 40 tuổi
Tiêu chuẩn loại:
- Xin trứng
- TTTON bằng phương pháp IVM
- Tử cung bất thường (tử cung dị dạng, u xơ tử cung, dính buồng tử cung,…)
- Có tiền căn phẫu thuật trên buồng trứng vì những lý do khác (đốt điểm buồng
trứng đa nang, mổ bóc u nang buồng trứng không phải u LNMTC,…)
Phương pháp tiến hành
Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh được ghi nhận các thông tin về tiền
căn mổ bóc u LNMTC gồm vị trí, số lượng, kích thước u, phương pháp, số lần
phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lý.
Xét nghiệm nồng độ FSH cơ bản và siêu âm ngả âm đạo được thực hiện vào ngày
2 vòng kinh. Siêu âm ngả âm đạo nhằm đánh giá số nang noãn thứ cấp (AFC) và
sự tái phát u LNMTC ở buồng trứng.
Kích thích buồng trứng (KTBT) được tiến hành bằng phác đồ dài. Triptoreline
0,1mg/ống được tiêm dưới da từ ngày 21 của chu kỳ kinh trước x 14 ngày. Sau đó,
bệnh nhân được xét nghiệm LH và E2. FSH tái tổ hợp được bắt đầu kèm với
Triptoreline khi đỉnh LH được ức chế với nồng độ ≤ 5 mIU/ml và nồng độ E2 dưới
50 pg/ml. Liều đầu FSH được xác định dựa vào các đặc điểm của bệnh nhân (tuổi,
BMI, FSH/N2 và AFC). Siêu âm ngả âm đạo và xét nghiệm nội tiết (LH, E2,
Progesterone) để theo dõi sự phát triển nang noãn. Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang
có kích thước ≥ 18 mm. Chọc hút trứng được tiến hành 36 giờ sau tiêm hCG.
Trứng được ICSI và chuyển phôi ngày 2. Bệnh nhân được thử thai vào 2 tuần sau
chuyển phôi. Nếu kết quả thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được siêu âm thai vào
3 tuần sau đó. Thai lâm sàng được xác định khi có phôi và tim thai trong tử cung.
Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5.
Yếu tố đánh giá kết quả
• Tỉ lệ ngưng chu kỳ do đáp ứng kém với kích thích buồng trứng, không trứng
hoặc không phôi
(Đáp ứng kém với KTBT: có < 3 nang có kích thước 10 mm vào ngày 6 hoặc 7
của kích thích buồng trứng và E2 < 300 pg/ml.)
• Số trứng
• Tỉ lệ thụ tinh
• Số phôi
• Số phôi tốt
• Tỉ lệ thai lâm sàng
• Tỉ lệ làm tổ của phôi
KẾT QUẢ
Từ tháng 5/2009 đến tháng 6/2010, có 40 trường hợp được nhận vào nghiên cứu.
Tỉ lệ ngưng chu kỳ là 7,5% (3/40), trong đó có 2 ca ngưng do đáp ứng kém với
KTBT, 1 ca không phôi.
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân (n=37)
Tuổi 31,22 ± 3,22 (26 - 39)
BMI (kg/m2) 20,73 ± 2,4 (17 - 26,7)
. Loại vô sinh:
Nguyên phát
73% (27/37)
Thứ phát
27% (10/37)
Thời gian vô sinh (năm) 3,82 ± 1,99 (1 - 8)
. Chỉ định TTTON:
U LNMTC tái phát
13,5% (5/37)
U LNMTC tái phát + tinh trùng yếu
5,4% (2/37)
Tinh trùng yếu
16,2% (6/37)
Tinh trùng yếu + tai vòi
5,4% (2/37)
Tai vòi
32,4% (12/37)
Chưa rõ nguyên nhân
27,1% (10/37)
Bảng 2. Đặc điểm mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng (n=37)
Số u LNMTC ở buồng trứng: .
1
59,5% (22/37)
2
35,1% (12/37)
3
5,4% (2/37)
Kích thước u: .
< 4 cm
37,8% (14/37)
≥ 4 cm
62,2% (23/37)
Sự phân bố của u LNMTC: .
1 buồng trứng
59,5% (22/37)
2 buồng trứng
40,5% (15/37)
Số lần phẫu thuật: .
1 lần
94,6% (35/37)
2 lần
5,4% (2/37)
Phương pháp phẫu thuật: .
Nội soi
81,1% (30/37)
Mổ hở
18,9% (7/37)
U LNMTC tái phát 18,9% (7/37)
Bảng 3. Dự trữ buồng trứng (n=37)
Nồng độ FSH: .
< 10 mIU/ml
73,7% (28/37)
≥ 10 mIU/ml
24,3% (9/37)
AFC .
< 6 nang
35,1% (13/37)
≥ 6 nang
64,9% (24/37)
Bảng 4. Đặc điểm chu kỳ TTTON (n=37)
Thời gian kích thích buồng trứng (ngày) 12,3 ± 1,4 (9 - 16)
Tổng liều FSH sử dụng (IU) 3573,6 ± 752,3 (1950 - 6150)
Độ dày nội mạc tử cung ngày tiêm hCG 11,7 ± 2,1 (8 -17)
(mm)
Đặc điểm tinh trùng: .
Mật độ (x106/ml)
45,7 ± 22,4 (6 -120)
Di động tiến tới (%)
32,9 ± 12,9 (2 -67)
Hình dạng bình thường (%)
9,8 ± 4,6 (1 – 18)
Bảng 5. Kết quả TTTON (n=37)
Số trứng 8,1 ± 4,4 (1 -21)
Tỉ lệ thụ tinh 68%
Số phôi 4,6 ± 2,8 (1 -10)
Số phôi tốt 2,86 ± 2,26 (0 – 9)
Số phôi chuyển 2,9 ± 1,3 (0 -5)
Tỉ lệ có phôi trữ 35,1% (13/37)
Số phôi trữ 3,2 ± 1,1 (2 – 6)
Bảng 6. Kết quả thai (n=36)
βhCG (+) 25% (9/36)
Thai lâm sàng 22,22% (8/36)
Tỉ lệ làm tổ của phôi 9,26%
Song thai 5,5% (2/36)
1 trường hợp không chuyển phôi vì nội mạc tử cung không thuận lợi.
So sánh đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả ở 2 nhóm mổ bóc u 1 và 2
bên
Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml trong nhóm mổ bóc u LNMTC 2 bên không
khác biệt so với nhóm mổ bóc u 1 bên (OR = 4,22; KTC 95% 0,85 - 20,8; p >
0,05).
Tỉ lệ bệnh nhân có AFC < 6 ở nhóm mổ bóc u LNMTC 2 bên cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm mổ bóc u 1 bên (OR = 6,75; KTC 95% 1,5 – 30,1; p =
0,009).
Số trứng và tỉ lệ thai lâm sàng không khác biệt giữa 2 nhóm bóc u LNMTC 2 bên
và 1 bên (lần lượt là 6,7 so với 9,1; 13,33% so với 28,57%; p > 0,05).
So sánh đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả ở 2 nhóm tái phát và
không tái phát u
Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm
sàng giữa 2 nhóm có tái phát và không tái phát u LNMTC ở buồng trứng không
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
BÀN LUẬN
Kết quả TTTON
So với các nghiên cứu khác thực hiện trên cùng bệnh nhân TTTON có tiền căn mổ
bóc u LNMTC ở buồng trứng, số trứng chọc hút, số phôi, tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ
của phôi và tỉ lệ thai lâm sàng của chúng tôi gần tương đương (bảng 7).
Bảng 7. Kết quả TTTON so với các nghiên cứu khác
G. Velasco và cs N.K. Linh 2010 Ioannis M. và cs 2007
2004 Kết quả TTTON
(n = 37) (n = 68) (n = 133)
Số trứng chọc hút 8,1 ± 4,4 9,4 ± 6,7 10,8 ± 0,6
Tỉ lệ thụ tinh 68% 60.2% 76,5%
Số phôi 4,6 ± 2,8 6,6 ± 4,8 6,0 ± 0,4
Tỉ lệ làm tổ của 9,26% 11,4% 12,8%
phôi
Tỉ lệ thai lâm sàng 22,22% 27,8% 25,4%
Tỉ lệ ngưng chu kỳ
Tỉ lệ ngưng chu kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,5%. So với nghiên cứu của
Keiji Kuroda và cs 2009, tỉ lệ ngưng chu kỳ ở nhóm sau mổ bóc u LNMTC ở
buồng trứng lên đến 47%, ở nhóm LNMTC không kèm u ở buồng trứng là 40%,
và ở nhóm do nguyên nhân vòi trứng là 14,8%. Như vậy, tỉ lệ ngưng chu kỳ trong
nghiên cứu của chúng tôi không cao. Một nguyên nhân có thể dẫn đến kết quả này
là do chúng tôi đã loại ngay từ đầu những trường hợp phải xin trứng do giảm dự
trữ buồng trứng. Ngoài ra, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn so với độ tuổi trung bình của 3 nhóm bệnh nhân trong nghiên
cứu của Keiji Kuroda và cs (32,2 so với bệnh nhân sau mổ bóc u, LNMTC không
kèm u ở buồng trứng và do nguyên nhân vòi trứng trong nghiên cứu của Keiji
Kuroda lần lượt là 38, 35,3 và 38,3). Sự khác biệt về độ tuổi có thể là nguyên nhân
dẫn đến dự trữ buồng trứng và đáp ứng với KTBT khác nhau ở 2 nhóm đối tượng
nghiên cứu của chúng tôi và Keiji Kuroda.
Đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả giữa 2 nhóm mổ bóc u 1 bên và 2
bên
Phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến dự trữ của
buồng trứng. U LNMTC buồng trứng là một u giả có vỏ được hình thành từ mô
buồng trứng cuộn vào trong. Do đó, việc bóc vỏ u chắc chắn phải lấy theo các
nang thứ cấp trong vỏ u. Ngoài ra, u LNMTC gây dính nhiều hơn những u khác
nên việc bóc u sẽ khó khăn hơn, dẫn đến hủy hoại mô buồng trứng nhiều hơn.
Việc đốt điện để cầm máu gây phản ứng viêm tại chỗ và tổn thương các mạch máu
nuôi có thể góp phần hủy hoại mô lành buồng trứng. Số u LNMTC được bóc càng
nhiều, dự trữ buồng trứng càng bị ảnh hưởng. Phẫu thuật bóc u trên 2 buồng trứng
sẽ ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng nhiều hơn so với bóc u trên 1 buồng trứng.
Trong nghiên cứu của Edgardo Somigliana và cs 2008, nhóm mổ bóc u trên 2
buồng trứng có tỉ lệ ngưng chu kỳ do đáp ứng kém với KTBT cao hơn, liều dùng
FSH tái tổ hợp cao hơn, số trứng chọc hút ít hơn và tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa từng phẫu thuật trên buồng trứng (tỉ lệ thai lâm
sàng trong nhóm bóc u ở 2 buồng trứng là 7% so với nhóm chứng là 19%).
Garcia-Velasco và Edgardo Somigliana 2009 trong nghiên cứu tổng quan của
mình cũng khuyến cáo nếu u LNMTC ở 2 bên buồng trứng thì không nên phẫu
thuật bóc u trước khi làm TTTON, nhằm tránh nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng
và giảm tỉ lệ thành công khi điều trị TTTON.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ AFC < 6 cao hơn ở nhóm bóc u LNMTC
buồng trứng 2 bên so với nhóm chỉ bóc u 1 bên, còn tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml thì
tương đương giữa 2 nhóm. Esinler và cs 2006 cũng tìm thấy sự khác biệt về AFC
giữa nhóm bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên so với nhóm không bóc u, nhưng
không tìm được sự khác biệt về nồng độ FSH giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên, vì cỡ
mẫu nghiên cứu của chúng tôi (n = 37) và Esinler (n = 23) đều nhỏ, sự khác biệt
về giá trị của các test khảo sát dự trữ buồng trứng có thể chưa thể hiện rõ.
Tương tự, không có sự khác biệt về số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng giữa 2
nhóm bóc u 2 bên và 1 bên. Cần thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ
tác động của bóc u LNMTC 2 bên so với 1 bên đối với dự trữ buồng trứng và kết
quả TTTON.
Đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả giữa 2 nhóm có tái phát và không
tái phát u
Tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng không
khác biệt giữa nhóm có tái phát và không tái phát u LNMTC ở buồng trứng. Một
số nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của u LNMTC ở buồng trứng khi làm
TTTON không làm giảm số trứng chọc hút được (Benny Almog và cs, 2010) hoặc
có làm giảm số trứng nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng trứng, tỉ lệ thụ tinh
và tỉ lệ có thai (Takahiro Suzuki và cs, 2005; Gupta và cs, 2006). Trong khi đó,
phẫu thuật bóc u tăng nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng nhưng không cải thiện số
trứng chọc hút, chất lượng trứng và tỉ lệ có thai (Juan A. Garcia-Velasco và
Edgardo Somigliana, 2009). Do đó, các tác giả khuyến cáo không cần mổ bóc u
trước khi làm TTTON, đặc biệt là u LNMTC tái phát, để tránh làm mất thêm thời
gian điều trị và giảm dự trữ buồng trứng của bệnh nhân. Khuyến cáo của ESHRE,
ASRM và RCOG cũng cho rằng không cần phẫu thuật lại đối với những trường
hợp u LNMTC tái phát trước khi làm TTTON (bảng 8).
Một số khuyến cáo về chỉ định phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng
Cho đến nay, việc xử trí khối u LNMTC ở buồng trứng trước khi TTTON vẫn còn
nhiều tranh cãi. Đặc điểm nào của u LNMTC ở buồng trứng cần phẫu thuật và tác
động của phẫu thuật bóc u đối với kết quả TTTON cũng chưa được xác định rõ
ràng. Dựa trên những bằng chứng hiện có, một số khuyến cáo về việc xử trí khối u
LNMTC ở buồng trứng được đưa ra như sau:
Bảng 8. Khuyến cáo về chỉ định phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng
ESHRE 2005 ASRM 2006 RCOG 2006
Phẫu thuật bóc u U ≥ 4 cm Không khuyến cáo U ≥ 4 cm
trước khi TTTON về kích thước u
LNMTC tái phát Không khuyến cáo Không khuyến cáo Không khuyến cáo
phẫu thuật lần 2 phẫu thuật lần 2 phẫu thuật lần 2
KẾT LUẬN
Dữ liệu ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng ở bệnh
nhân TTTON có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng là 22,22%. Tỉ lệ bệnh
nhân có AFC < 6 ở nhóm mổ bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên cao hơn so với
nhóm chỉ bóc u 1 bên. Không có khác biệt về kết quả TTTON giữa nhóm có tái
phát u và không tái phát u. Cần thực hiện thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và
được thiết kế chặt chẽ hơn để tìm hiểu tác động của phẫu thuật bóc u LNMTC ở
buồng trứng trên kết quả TTTON.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Benny Alma et al. Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes
retrieved for in vitro fertilization. Article in press. Fertility and Sterility 2010.
2. Ioanna Tsoumpou et al. The effect of surgical treatment for endometrioma on
in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and
Sterility Vol. 92, No. 1, July 2009
3. Ioannis M. Matalliotakis et al. Women with advanced-stage endometriosis and
previous surgery respond less well to gonadotropin stimulation, but have similar
IVF implantation and delivery rates compared with women with tubal factor
infertility. Fertility and Sterility Vol. 88, No. 6, pp. 1568-72, 2007
4. Juan A. Garcia-Velasco and Edgardo Somigliana. Management of
endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Human
Reproduction, Vol.24, No.3 pp. 496-501, 2009
5. Keiji Kuroda et al. The impact of endometriosis, endometrioma and ovarian
cystectomy on assisted reproductive technology. Reprod Med Biol 8:113-118,
2009
6. Paolo Vercellini et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: a
pragmatic approach. Human Reproduction, Vol.24, No.2 pp. 254-269, 2009
7. Takahiro Suzuki et al. Impact of ovarian endometrioma on oocytes and
pregnancy outcome in in vitro fertilization. Fertility and Sterility Vol. 83, No. 4,
April 2005
