KHÁM TIM: CÁC PH NG PHÁP LÂM SÀNG ƯƠ
I. H I B NH Ỏ Ệ
i b nh tim th ườ ệ ứ ể ệ ạ ố
ng bi u hi n m t s tri u ch ng do r i lo n ch c ứ ệ ườ ướ c ứ ộ ố ở
Ng năng tim, các tri u ch ng đó là: khó th , ho ra máu, tím tái, phù, đau tr tim, h i h p, ng t… (xem bài r i lo n ch c năng trong b nh tim m ch). ạ ồ ộ ệ ấ ứ ệ ạ ố
ứ ư ệ ầ
Trong khi h i b nh, ta c n khai thác các tri u ch ng trên và l u ý thêm m t s v n đ sau: ỏ ệ ề ộ ố ấ
- Lúc nh , ng i b nh có t t b m sinh gì không? ỏ ườ ệ ậ ẩ
- Tr c kia ng i b nh có b th p kh p không? ướ ườ ệ ị ấ ớ
i b nh có căng th ng quá ề ệ ủ ệ ề ườ ệ ẳ
- Ngh nghi p và đi u ki n làm vi c c a ng không? Có ph i ti p xúc v i ch t đ c gì không? ả ế ấ ộ ệ ớ
ầ ạ ư ế ể
ụ ề ầ ị ầ ộ
- Tình tr ng th n kinh nh th nào? M c đích là đ xác đ nh m t s tri u ộ ố ệ ạ ch ng tim m ch mà nguyên do thu c v th n kinh tâm th n nh r i lo n ư ố ạ th n kinh tim, tim kích đ ng. ứ ầ ộ
ườ ệ
ng đ n ho t đ ng c a tim m ch). - Ng nh ng th này đ u nh h ữ i b nh có hay dùng nhi u chè, r ứ ượ ạ ộ ề ế ề ả ưở u, cà phê, thu c lá không? (vì ố ạ ủ
t t không ? đ c bi ph n nh trong ề ệ ộ ế ố ạ ặ t ệ ở ụ ữ ư
- Có r i lo n gì v h n i ti giai đo n mãn kinh ch ng h n. ạ ố ạ ẳ
II- KHÁM TH C THỰ Ể
A- NHÌN
i b nh: ườ ệ ườ ệ ố ơ ư
i b nh n m đ u và l ng g i h i cao, hai chân ằ ườ ệ i b nh c ng c tr ướ
ng T th ng ư ế co, c i khuy áo đ b c l ể ộ ộ ả ở (trong c quá trình khám tim) ho c bên ph i cũng đ c. ầ c. Y sinh ng i bên trái ng ồ ượ ự ặ ả ả
i b nh có khó th không? Có phù không? ườ ệ ướ
Quan sát: tr Tình tr ng tinh th n nh th nào? Có lo l ng ho ng h t không? Sau đó: c h t xem ng ư ế ở ả ế ầ ạ ắ ố
i b nh: môi tím, trong các b nhệ ườ ệ ắ ạ
- Nh n xét màu s c da và niêm m c ng tim b m sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi tr ng g p trong ậ ẩ ặ ố
ệ ẩ ấ
ộ ố ệ các b nh tim b m sinh ho c viêm màng trong tim bán c p và m t s b nh ặ ph i m n tính ho c u ph i. ổ ạ ặ ổ
nh ng ng c ạ ồ ự l ng ng c dô ra tr ự ồ
bé vì lúc đó s c t hoá ch a hoàn toàn nên l ng ng c ư ự ố ướ ở ữ ồ
tr em b tràn d ch màng ngoài tim, l ng ng c cũng h i ph ng. - Nh n xét hình d ng l ng ng c: ậ b nh tim t ừ ệ d ng. ạ Ở ẻ ị ị ự ồ i có ườ ự d bi n ễ ế ồ ơ
ườ ở ữ ỏ
i bình th ng đòn vào kho ng liên s ặ ấ
nh ng ng ườ ng gi a x ữ ươ ợ ườ ng h p nh ng ng ho c ng ta có th th y m m tim ể ấ n 4-5. m m ỏ ườ ả ng h p th t trái to ho c tim to toàn b , m m tim ỏ ộ ườ i ợ tràn d ch màng ngoài tim ặ ở ữ ị
- Nh p đ p c a tim: ậ ủ ị đ p d i vú trên đ ườ ậ ướ tim đ p m nh trong tr ạ ậ đ p y u trong tr ườ ế ậ béo có thành ng c dày. ự
nh ng ng ấ ộ
ườ ị kho ng gian s - Ở ữ đ p ậ ở i b túi phình đ ng m ch ch : ạ ộ n 2 sát hai bên x ươ ứ ố ủ ta có nhìn th y m t kh i u ng c, kh i u đ p theo nh p tim. ậ ườ ả ố ị
- Vùng c : ổ
ổ ậ ạ ả ạ ạ ộ
* Tĩnh m ch c n i trong suy tim ph i, đ ng m ch c đ p m nh trong ổ ổ b nh h van đ ng m ch ch . ủ ộ ệ ạ ở
i b ộ ố ườ ị
* C n khám xem tuy n giáp tr ng có to không? Vì có m t s ng ầ ạ ế ng tuy n giáp có bi n ch ng tim. c ườ ứ ế ế
ng v và vùng h s n ph i: có th th y vùng th ị ượ ạ ườ ượ ả
ộ ị
ể ấ ặ n ph i dày h n bên kia. ng to ra, ta nhìn th y vùng h s ng v đ p - Vùng th ị ậ theo nh p tim khi tim ph i to, khi suy tim ph i ho c suy tim toàn b : gan th ạ ườ ả ấ ả ả ườ ơ
ệ ủ ệ
Ph ỉ b ng các nên c n ph i b sung ng pháp khác. ph ng pháp nhìn ch cho th y s b m t s bi u hi n c a b nh tim cho ấ ơ ộ ộ ố ể ươ ầ ả ổ ươ ằ
B- PH NG PHÁP ƯƠ
s m m tim hai t Tìm m m tim: ỏ ờ ỏ ở ư th : n m ng a và nghiêng sang trái. ế ằ ử
ng m m tim đ p kho ng liên s n 4,5 trên đ ỏ ườ ữ ng gi a ườ ả
Bình th ậ ở ườ lòng bàn tay áp sát vào x ng đòn bên trái. Mu n s m m tim, ta dùng ố ờ ỏ ươ l ng ng c ch m m tim. M m tim có th thay đ i v : ổ ề ỏ ồ ỗ ỏ ự ể
a. V trí: ị
ổ ẽ ệ ằ
t ỏ ờ ấ ả ấ
- Thay đ i sinh lý: n m nghiêng sang trái m m tim s l ch sang trái kho ng hai khoát ngón tay, ở ư ế n m nghiêng sang ph i: m m tim l ch sang ph i r t ít. ệ ỏ ằ th này s th y m m tim rõ nh t. Khi ỏ ả ấ ả
ợ ệ
ặ ổ ệ ướ ườ ữ
ườ ườ màng ề ở ổ
ị ẩ ẽ ị ườ ề
ế
i và m m tim không đ i v trí dù ng ổ ị ỏ
ấ n gh p b nh lý tim to ra, m m tim th p - Thay đ i b nh lý: trong tr ỏ ng gi a đòn trái. Trong các tr ng h p tràn xu ng d i ho c ra ngoài đ ợ ố ph i m t bên, tim b đ y sang bên kia. d ch và tràn khí nhi u ộ ị Tr n gh p dày dính màng ph i và màng tim, tim s b co kéo v phía ổ ợ viêm dày dính, n u ch có các màng tim dính vào nhau và dín v i ph i ti p ổ ế ớ ỉ c nậ thì đi n tim nh l i b nh thay ườ ệ ỏ ạ ệ đ i t th . ổ ư ế
ợ ụ ề ố ị
t ụ ng h p có tràn d ch màng b ng nhi u ho c có kh i u to trong b ng ở ư th n mế ằ ặ ổ ị ị ẩ
Tr ườ c hoành b đ y cao lên và m tim cũng thay đ i v trí: tim ỏ ơ ngang.
b. C ng đ : ộ ườ
i béo quá, trong b nh viêm màng ngoài ỏ ng ở ườ ệ
- M m tim đ p không rõ ậ tim có tràn d ch ho c dày dính màng tim. ặ ị
ỏ ườ ậ ợ trong b nh h van ệ ở
ng h p c m đ ng. - M m tim đ p m nh trong tr đ ng m ch ch ho c tr ộ ạ ủ ặ ng h p tim trái to, ộ ợ ả ườ ạ
ti ng rung miu: ệ ườ ể ặ
ộ ạ ỗ ẹ ụ ẹ ế ả
ủ ẹ ố ộ trong các b nh tim, có th g p các tr ộ ỗ ẹ
ớ
ổ ứ ự ở ầ ẽ ấ
ặ ộ ả ả ư ặ ọ
ở
ọ ẽ ớ ươ ầ
ng h p c. S cácờ ợ ạ dòng máu ph i xoáy m nh qua m t ch h p (ví d h p van đ ng m ch ch , h p van hai lá…) do t c đ máu đi nhanh, xoáy qua ch h p làm rung ch c van, thành tim, thành m ch l n cho nên khi đ t tay vào thành các t ạ g n ch lu ng máu qua ch h p ta s th y m t c m giác rung ng c ỗ ồ ỗ ẹ rung gi ng nh khi đ t tay lên l ng mèo lúc nó rên. C m giác đó g i là ư ố thì tim bóp hay tim giãn mà ta g i là rung rung miu, tuỳ theo rung miu, miu tâm thu ho c rung miu tâm tr ệ i thi u ng (trong ph n nghe tim s gi ặ thêm các ti ng này). ế
C- PH NG PHÁP GÕ TIM ƯƠ
ị ể ạ ộ
ấ ẩ ọ
ệ ầ
ườ ế
ng c tim và đ ng m ch ch , có tr M c đích đ xác đ nh ví trí, kích th ườ ủ ướ ụ h p gõ đóng vai trò r t quan tr ng trong ch n đoán b nh, ví d trong tràn ệ ụ ợ ệ ụ ủ đi n tim to ra đ n đâu. Di n đ c c a d ch màng ngoài tim, ta g n gõ xem ế ị tim bình th ố ng chi u lên thành ng c là m t hình b n c nh g n gi ng ầ ố ạ ộ ự hình thang.
TI N HÀNH GÕ TIM Ế
1. Tìm m m tim: ỏ
ể ỏ
ế ng pháp nhìn và s đã trình bày trên đ tìm m m tim, n u i lên ươ ợ ượ ườ ị
Dùng ph tr d ừ ướ trên, từ trái sang ph i đ n ch b t đ u đ c, đó là v trí m m tim. ờ ng h p nhìn và s v n ch a xác đ nh đ ờ ẫ ư ỗ ắ ầ ụ ả ế c thì gõ chéo t ỏ ị
2. Tìm b trên gan: ờ
i x d ắ ầ ừ ướ ươ ẽ
ế
n b t đ u t ng đòn, gõ i vùng đ c c a gan, đó là b trên m c liên s ờ n 5. i h n đ c c a b trên gan Đ t ngón tay gi a d c theo k liên s ườ ữ ọ ặ i cho đ n lúc v a t trên xu ng d t ướ ừ ớ ố ừ ng gi gan, bình th ớ ạ ụ ủ ờ ườ ụ ủ ở ứ ườ
3. Tìm b ph i tim: ờ ả
ữ ớ ươ ứ
n, dùng tay ph i gõ vào ngón gi a trái, gõ t ể ng nách tr ườ ướ ữ
ả
ả ườ ố ế ấ
ấ trên xu ng ghi l y đi m g nhau c a b ph i tim và b ặ ả ụ ủ ờ
ng c, tr ch sát b trên gan thì đ c ng c t ng c, đ u ngón đ trong rãnh ầ ở c tr đ ừ ườ n cho đ n khi th t vùng đ c c a b ph i tim, c ứ ụ ủ ờ ờ ả ủ ờ ể t quá b ph i ả ng vùng đ c c a b ph i tim không v ờ ượ 1cm ả ươ ứ ừ ụ ra bên ph i x ườ ừ ỗ ờ
Tay trái đ tặ ngón gi a song song v i x liên s vào theo kho ng liên s ả như thế gõ t ừ trên gan. Bình th x ươ ứ đ n 1,5cm. ế
nhĩ ph i, chi u cao c a b này th ủ ờ ề ả ườ ng ờ ớ
B ph i tim ng v i tâm nhĩ ứ ả không quá 9cm.
4. Tìm b d i tim: ờ ướ
ỏ ả
ể i tim, b này ng v i tâm th t ph i, thông th ượ ờ c b ng b này không dài ờ ườ ứ ả ờ ớ ờ
N i m m tim vào giao đi m c a b ph i tim và b trên gan, ta đ ủ ờ ố d ấ ứớ quá 12cm.
5. Tìm b trái tim: ờ
i nách trái v phía mũi c, gõ t ứ ướ ừ
ng thông th hõm d ướ ừ ế trên xu ng d ố
ngoài vào trong, ng c a b trái tim ủ ờ ộ ườ ượ
c m t đ i h n này đi t ớ ạ ệ ụ ủ ờ ng c ch x ỗ ươ ừ
Ta gõ ch ch t t ừ cho đ n khi đ ế ng gi th xu ng c t ngang đ ắ ườ ố ề i, song song theo h ườ ướ ớ ạ đi n đ c c a b trái tim. Bình ng gi i h n n 2 đi sát b trái x ườ ươ ứ ờ ng cong cho ạ ứ r i phình ra thành m t đ ng c nh c ng s ộ ừờ ườ ồ
ng gi a x ng đòn t ườ ữ ươ ừ 1cm đ n 2cm, ế
đ n liên s n 4-5 ở ế ườ b trái ch y u ng v i tâm th t trái. ủ ế ứ ờ phía trong đ ấ ớ
6. Tìm b trên tim: ờ
trên xu ng sát hai bên c nh c đ xác đ nh b trên tim, th ạ ứ ể ố ừ ờ ườ ờ
ị , gi ng b i h n đ c c a b trên ự ế ớ ạ ụ ủ ờ
ng s ng t n 2. Gõ t trên này ít có giá tr ch n đoán trong th c t ị ẩ th ườ x ừ ươ ườ
i h n nói trên là gi ớ ạ ụ ươ ố c a tim, t c là ứ
ủ n i có ph i xen gi a tim và thành i h n vùng đ c t ớ ạ ồ ự ở ơ ế ủ ng đ i ổ ữ
Các gi kho ng chi u c a tim lên l ng ng c ả ng c (Hình 1). ự
ng đ i c a tim nh h n vùng đ c t ng đ i, vùng ụ ươ ỏ ơ ố
i h n đ c c a đi n tim tr c ti p ti p xúc v i thành ố ủ ớ ạ ụ ủ ệ ớ
i h n bình th ng c a vùng đ c tuy t đ i nh sau: Còn m t vùng đ c t ộ đ c tuy t đ i là gi ệ ố ụ ng c. Gi ớ ạ ự ự ế ệ ố ụ ươ ế ư ườ ụ ủ
ả s n s ừ ụ ườ ộ ng c t o thành m t
ơ n th t ả
ộ ườ ớ
i đ
ứ ư ch b trái x Bên ph i đi t ỗ ờ ng h i cong sang ph i và đi xu ng t đ ố ườ s n s i h n trái cũng xu t phát t Gi ừ ụ ườ ấ ớ ạ n th 4-5 g n đ i liên s ng cong t theo m t đ ứ ườ ng đòn, ng gi a x ng này đ gi ữ ươ ớ ườ ườ c a hai gi hai đi m n i đ u ph i và đ u trái ủ ầ ả ể ươ ứ ạ i h n b trên gan. i đ ng gi ờ ớ ườ ớ ạ i và ra ngoài n th 4 đi xu ng d ướ ố ứ ng c nh c ho c gi a ữ ặ ầ ườ ạ ứ i h n d ở c xác đ nh b i ị ớ ạ ớ ạ ướ ượ i h n k trên. ể v i đ ố ầ
ng đ i và tuy t đ i s thay đ i trong các tr ệ ố ẽ ổ ườ ng h p tim ợ ụ ươ ố
Các vùng đ c t thay đ i v trí và tim to ra. ổ ị
D- NGHE TIM
ng pháp khám vùng tr ng pháp ươ
Trong các ph ươ quan tr ng nh t s giúp ng ấ ẽ ọ c tim, nghe tim là ph ướ i th y thu c trong ch n đoán. ố ầ ẩ ườ
A' NH C L I SINH LÝ Ạ Ắ
Chu chuy n timể
ế ề ả ầ ờ
trong 1 phút tim co bóp kho ng 70 đ n 80 l n. Trong th i kỳ ti n tâm thu,hai tâm nhĩ co l ừ i, t ng n t máu vào tâm th t. Khi hai tâm nhĩ v a co ấ ạ ố ố
ế ấ
ấ ờ
ủ bóp xong thì hai tâm th t co bóp ti p ngay và t o nên th i kỳ tâm thu c a ờ i, nh ng van t tâm th t. Trong th i kỳ này van nhĩ đóng l chim (sigma) ổ m ra, máu t ng vào đ n gm ch ch và đ ng m ch ph i. ổ ạ ạ ữ ạ ạ ộ ủ ố ộ ở
ng, tâm th t giãn rõ, van t ấ ổ
ươ tâm nhĩ d n vào tâm th t do tr ng l ạ ng máu chim đóng l ọ i, van nhĩ và s cứ ượ ấ ồ ế ấ
Đ n th i kỳ tâm tr ờ th t m ra, máu t ừ ở hít c a tâm th t. ủ ấ
Ti ng tim: ế
ế ế ợ
ủ
ủ ti ng th nh t ch y u do tâm th t co bóp k t h p v i ti ng đóng c a ủ ế ớ ế van nhĩ th t.Ti ng th hai ch y u do ti ng đóng c a van sigma c a đ ng ủ ộ ứ ế ế m ch ch và đ ng m ch ph i. ạ ộ ấ ủ ế ổ ứ ấ ấ ủ ạ
B' PH NG PHÁP NGHE TIM ƯƠ
Có hai ph ng pháp nghe: ươ
- Nghe tr c ti p. ự ế
- Nghe b ng ng nghe. ằ ố
1. Nghe tr c ti p: ự ế
ằ ự ả ả ỏ
ữ ệ
Nghe b ng tai ph i, áp tai vào m t kh n m ng tr i trên ng c ng ộ Hi n nay không dùng ph nách, nh t là đ i v i ng i b nh. ả ườ ệ ng pháp này n a vì b t ti n khi nghe vùng ấ ệ i b nh n . ữ ươ ườ ệ ố ớ ấ
2. Nghe gián ti p:ế
B ng ng nghe đeo vào hai l tai, ph ng pháp này dùng ph bi n. ằ ố ỗ ươ ổ ế
Cách nghe:
a. Nên nghe th : t ở ư ế n m ng a, n m nghiêng sang trái, ng i. ủ ằ ằ ồ
b. Nghe năm van tim: ở ổ
van hai lá: m m tim vào kho ng liên s n 3 ho c x ng s ở ỏ
ặ ươ ố ườ ể ườ n 5 ườ ấ hoo c sang ặ
+ Ổ trên đ trái thì ph i nghe v trí m i có m m tim. ả ng vú trái. Khi b b nh m m tim có th sa xu ng th p ỏ ỏ ả ị ệ ớ ở ị
+ Van ba lá: trên s n s n 6 bên ph i. ở ụ ườ ả
kho ng liên s n 2 b bên ph i x ả ờ ả ươ ng
ộ Ổ c và m t ộ ổ ở n 3 sát b bên trái c g i là Eck-Botkin. + ứ van đ ng m ch ch : ạ liên s n a ộ ổ ử ở ủ m t ườ ườ ứ ọ ờ
+ kho ng liên s n 2 bên trái sát x Ổ ổ van đ ng m ch ph i: ạ ộ ở ả ườ ng c ươ ứ
ị ố ữ ơ
ả ặ ộ
ng ườ ạ xoang tim ph i,ổ ố ổ ng đ xu ng, còn ti ng th i ấ ườ ẽ ấ ế ả ặ ộ
Đôi khi mu n nghe đ xác đ nh rõ h n nh ng ti ng không bình th ể ế i b nh làm vài đ ng tác r i nghe, ho c hít vào m nh, c a tim thì b o ng ườ ệ ồ ủ r i nín th (làm nh v y ph nang phình ra l p kín các ế ư ậ ở ồ ti ng th i ngoài tim s m t đi ho c gi m c ế th c th trong tim thì không đ i. ự ổ ể ổ
C' NGHE TIM
TI NG TIM BÌNH TH NG Ế ƯỜ
Trong m i chu chuy n timta nghe đ c hai ti ng: ể ỗ ượ ế
- Ti ng th nh t nghe tr m dài. ứ ấ ế ầ
- Ti ng th hai nghe thanh và g n h n. ứ ế ọ ơ
ế ứ ả ắ
ứ ấ ứ ể
ế ấ ủ ư ồ ế ỉ ở ầ ộ ậ ằ ạ ứ
ng ng v i lúc m ch chìm, m đ u thì tâm tr ng. Ti ng th nh t cách ti ng th hai b im t kho ng ngh ng n, ti ng th hai ỉ ứ ở ộ ế cách ti ng th nh t c a chu chuy n sau b ng m t kho ng ngh dài. Ti ng ả th nh t xem nh đ ng th i v i ti ng m ch đ p, t c là m đ u thì tâm ứ thu. Ti ng th hai t ở ầ ờ ớ ế ớ ươ ứ ế ấ ế ươ ứ ạ
ấ ế ứ ở ỏ
m m tim, ti ng th hai nghe rõ h n ế ứ m t s tr em và thanh niên, có khi ta nghe đ ượ
ế ế
ươ
ế ế ồ
ng. N u ta b o ng ấ c a ti ng th hai t c thì th y sau lúc t n cùng đáy tim. ơ ở c m t ti ng th ba theo ứ do máu d nồ ườ i ả ư ba n a.ữ ừ ượ ủ ứ ế ế ấ ậ
Ti ng th nh t nghe rõ ộ ế Ở ộ ố ẻ sau ti ng th hai. Ti n th ba này ch là ti ng tim sinh lý ỉ ứ ứ ế nhĩ xu ng th t ấ th i kỳ đ u tâm tr m nh t ố ừ ầ ở ờ ạ b nhệ th vào sâu r i nín th thì ta không nghe th y ti ng th ở ở Ti ng th ba khi nghe đ ứ 0,05 đ n 0,1 giây. ế
i ta còn nói ti ng tim th ư ườ ứ t ư ế ấ
ườ ườ ặ ấ ợ
c ti ng này trên tâm thanh đ . Ng ượ ồ
ế ng nh ng r t hi m g p, ti ng th t hoàn, ng h p phân ly nhĩ ế i ta cho r ng ti ng ằ ườ ấ xu ng làm giãn tâm ẩ
Ng bình th ế tim này còn g i là ti ng tâm nhĩ. Trong tr ế ọ ta có th ghi đ ế ể này phát sinh vì khi nhĩ bóp đ y máu qua van nhĩ th t do lu ng máu xu ng m nh h n th t nhanh cu i tâm tr ng. ơ ở ố ố ươ ấ ạ ồ ố
S THAY Đ I TI NG TIM Ổ Ế Ự
1. Thay đ i c ổ ườ ng đ . ộ
a. Thay đ i c ng đ c hai ti ng tim ph thu c vào các yêu t sau: ổ ườ ộ ả ụ ế ộ ố
+ Thành ng c.ự
+ Môi tr ng gi a tim và ng c. ườ ự ữ
+ Máu.
+ C tim và van tim. ơ
ộ ườ ư ạ ị
ể ậ ặ ộ ố
a) Hai tiêng tim đ u m nh h n khi b kích thích nh khi ơ ề b c m đ ng, sau khi t p th thao, lao đ ng n ng, khi s t, trong b nh ệ ị ả c ườ C ng đ tăng: ộ ng tuy n giáp. ế
i g y, do thành ng c m ng, tiêng tim nghe rõ h n nh ng không ư ự ỏ ơ
Ở ườ ầ ph i b nh lý. ng ả ệ
ế ậ ơ
ặ ẵ ụ
đ p không m nh n a. b) C ng đ gi m: ộ ả c tim y u nên van tim cũng đ p y u, m t khác van ế ng màng trong tim nh n nh i, khi đ ủ ở ớ ượ b viêm, b phù van ị ị ườ c bao ph b i l p màng. Bình th ậ ườ ữ ạ
ượ ạ
t sát vào nhau, khi i nên ự b c n l ị ả ạ ế ề ồ
ng lá thành và lá t ng c a màng ngoài tim tr Bình th ủ ườ c gi a hai lá đó thì ti ng tim truy n ra l ng ng c có n ữ ườ nghe ti ng tim không rõ n a, do đó ta g p hai ti ng tim nghe nh trong: ế ữ ế ặ ỏ
+ Tràn d ch màng ngoài tim. ị
+ Viêm c tim, nh i máu c tim. ơ ồ ơ
+ Viêm màng trong tim c p.ấ
i béo, i do tuy n vú c n tr , ti ng tim nghe ầ ng Ở ườ n gi ở ữ ớ ở ế ế ả
C n chú ý. cũng nh .ỏ
b. Thay đ i c ng đ c a riêng ti ng th nh t m m tim ổ ườ ứ ấ ở ỏ ộ ủ ế
a) Ti ng th nh t đanh trong b nh h p van hai lá, lý do vì: ệ ứ ấ ẹ ế
i các ứ ậ ạ
d a vào k t qu quay phim bu ng tim, cho r ng s ả ự ế ế ả van đ p vào nhau gây ra ự ằ ồ
Các van b dày, c ng do viêm, khi đóng l ị ti ng đanh. Có tác gi thay đ i này là do van hai lá đóng đ t ng t. ổ ộ ộ
ữ ề ấ ẹ
ồ t, nó không b giãn ra nhi u ị ố
khi bóp s nhanh, tâm thu ng n vì th ti ng g n, đanh. ể ứ ng nên + Đi m n a, trong b nh h p van hai lá, máu d n v th t trái ít nên khi còn ề trong thì tâm bù, s c co bóp c a c tim còn t tr ọ ệ ủ ơ ẽ ế ế ươ ắ
ế ờ trong các b nh c tim và viêm màng trong tim ấ ơ
ế ị ị
b) Ti ng th nh t m : vì ệ ứ c tim b viêm nên bóp y u, và các van b viêm nên phù khép không kín ơ làm cho ti ng tim b m . ị ờ ế
c. Thay đ i c ng đ ti ng th hai: ổ ườ ộ ế ứ
a) Ở ổ đ ng m ch ch : ủ ạ ộ
ứ ấ ấ
+ Gi m: Cùng v i ti ng th nh t, trong viêm màng trong tim c p, lý do ả cũng nh tr ớ ế ng h p trên. ợ ư ườ
ng h p huy t áp cao, máu ế ườ ế ệ
ng. + Tăng: Trong b nh tăng hu t áp vì trong tr d n v thành van m ch làm van đóng m nh ồ ợ ạ trong đ u thì tâm tr ầ ươ ề ạ
b) Ổ ở ộ đ ng m ch ph i: ạ ổ
ng ti ng th hai đ ng m ch ph i v n m nh h n ti ng th ế ứ
+ Bình th hai đ ng m ch ch vì đ ng m ch ch ổ ẫ ạ thành ng c h n. sát ườ ở ổ ộ ế ạ ứ ủ ở ổ ộ ạ ộ ạ ủ ở ơ ự ơ
ợ ệ ẹ ệ
i ồ ứ ạ ở ể
l ầ khi đóng gây ra ti ng đanh. + Tr ư nhĩ trái r i trong b nh này máu đ ng m ch ph i d n m nh v thành van ề ổ ồ ộ ng h p b nh lý, ti ng th hai đanh trong b nh h p van hai lá, vì ườ ở ệ ạ ti u tu n hoàn nên máu ế ế l i ứ ạ ở ạ
2. Thay đ i v nh p. ổ ề ị
ng nh p tim r t đ u do h th ng th n kinh t ườ ệ ố ầ ố
ự ộ ậ ặ ạ ị ị ấ ề ươ
Bình th h th ng này b t n th ệ ố (xem ch ẽ ph n sau). ị ị ổ ố ươ ng “ r i lo n nh p” ạ đ ng chi ph i. Khi ng, nh p tim s nhanh, ch m ho c lo n nh p. ị ở ầ
3. Thay đ i v s l ổ ề ố ượ ng tim: nh p 3 ti ng. ị ế
ti ng th ườ ệ có khi chúng ta th y
ti ng th hai có hai ti ng ch ng nhau. Trong nh ng tr Khi nghe k tim m t s ng nh tấ ho c ỹ ặ ở ế ộ ố ứ i b nh ế ồ ấ ở ế ữ ứ ườ ng
ế ả ế ế
ề h p này, ta th y tim đ p theo m t nh p ba ti ng. N u c hai ti ng tim đ u ị ộ ợ c nh p 4 ti ng. phân đôi, ta s nghe đ ậ ượ ấ ẽ ế ị
Nghe rõ ở ế ứ ườ ặ
ẹ
ậ ứ ẫ
ệ ắ ắ
n hai ho c ba kho ng liên s a. Ti ng th hai phân đôi sinh lý. ả ng xuyên (ch có chu bên trái vào cu i thì th vào, không nghe th y th ỉ ườ ấ ở ố t v i ti ng th hai phân đôi b nh ệ kỳ). Nh ng tính ch t đó giúp ta phân bi ữ ứ ệ ớ ế ấ ng có liên t c trong b nh h p van hai lá. Tuy v y cũng có tr ườ ng lý th ườ ệ ụ ng v n luôn luôn có ti ng th hai phân đôi. Vì i bình th m t ng h pợ ườ ườ ở ộ ế v y ch đ n thu n có m t tri u ch ng này thì ch a dám ch c ch n tính ậ ư ứ ộ ầ ỉ ơ ch t c a b nh lý. ấ ủ ệ
t ti ng th hai phân đôi v i ầ ứ ứ ế
ng nh ng phân bi t nhau vì ta nghe chúng ườ ệ ế ư ữ ệ
ế ờ
c a tim bao gi ủ
m m tim. ớ ti ng th ba c a tim, c hai đ u ề C n phân bi ả ủ ể nh ng đ a đi m bình th ị ở khác nhau, th i gian khác nhau ti ng th hai phân đôi nghe r t g n nhau ấ ầ ứ cũng nghe sau ti ng th hai m t trong đó ti ng th ba ộ ứ ế ờ ế i th i gian dài và v trí nghe ti ng th ba l ạ ở ỏ ứ ị ứ ế ờ
ứ
i ừ sinh lý cách nhau m t kho ng ả ộ ạ ti ng th ba cách ti ng th hai m t ế ộ ứ ứ ế
Trong tâm thanh đ , ti ng th hai phân đôi ồ ế yên l ng t ế ặ kho ng yên l ng là 10% đ n 16% giây. ả 3% đ n 7% giây, trái l ặ ế
ế ấ ế
ồ ng gi a x ng đòn trên lêin s rõ vùng ở n 5 bên trái. b. Ti ng th nh t phân đôi. ứ ặ phía trong đ m m tim ho c ỏ G m hai ti ng r t sát nhau, nghe ấ ườ ươ ữ ươ
ng nghe đ ượ ườ ệ ứ ế ằ
ể ặ ở
ng t ẻ ạ ắ ệ
c khi ng Th i b nh đ ng, còn khi n m ti ng đó nh đi ỏ ườ ho c không nghe th y. Ti ng th nh t ứ ấ phân đôi sinh ra do các van nhĩ th tấ ế ấ ặ i kho m nh cũng nh trong m t đóng không đ u, có th g p ộ ng ư ườ ề i m c các b nh nh h iườ tim hay kích đ ng, m t s ng ng ớ ơ i c ưở ả ườ ộ tim. Đ ng nh m ti ng này v i ti ng ng a phi. ự ế ộ ố ớ ế ừ ầ
ở ắ ế ứ
kho ng liên s ố ắ ả
Là m t ti ng nghe rõ c ượ ở ở ị
ế ỏ ẹ ế ơ ứ
ế ắ ồ
7% đ n 11% giây. ộ ế thêm vào ti ng th hai, nghe c. Ti ng cl c m van hai lá. ế vùng n 4, 5 trái gi ng ti ng cl c, âm s c khô, ở ườ ắ đáy tim. Ti ng này có giá tr trong trong m m tim, đôi khi nghe đ b nh h p van hai lá, nó phát sinh do van hai lá x c ng, các nhánh van khi ệ m ra tách kh i nhau nghe thành ti ng cl c. Trên thanh tâm đ , nó đi sau ở ti ng th hai t ế ỏ ừ ứ ế
nh p ba ti ng này do m t ti ng nh thêm vào ị ự ế ỏ
ng. Ti ng này sinh ra trong tr ươ ế ườ ộ ế ợ
nhĩ ừ ẩ ố ng h p tâm th t b suy nhi u, d ấ ị ỏ
th i kỳ ở ờ ễ ề ch m vào ạ ng. d. Ti ng ng a phi: ế tâm tr giãn ra khi máu t thành ng cự làm ta nghe đ d n xu ng tâm th t và đ y m m tim ấ c theo m t ti ng ươ ộ ế trong thì tâm tr ồ ượ
ặ ở ỏ
i b nh n m nghiêng v bên trái s nghe rõ h n, ti ng này th ẽ ự ế ườ ệ vùng trong m m tim, ho c ỏ ế
ườ ế
ở ộ ơ ề ấ ị ọ ề
ặ ự ấ ự ố ẩ ạ
ươ ồ ừ ở ố
Ti ng ng a phi nghe rõ nh t m m tim, khi ấ ở ng ườ ng ề ằ ơ khu trú m t n i nh t đ nh không lan xa. Ta th ng g p ti ng thêm vào thì ti n tâm thu (g i là ng a phi ti n âtm thu). Ng a phi ti n tâm thu này ề ở ự sinh ra do nhĩ bóp đ y máu xu ng làm giãn thành tâm th t. Còn lo i ng a ng sinh ra do tâm th t đã nh o quá nên ngay khi các van phi đ u tâm tr ẽ ấ ầ ấ đã làm tâm nhĩ xu ng d i vào thành tâm th t nhĩ th t m , lu ng máu t ộ ấ giãn thành tâm th t ngay. ấ
i ta g i là ti ng ng a phi ph i hay trái tuỳ theo tâm th t ph i hay tâm ự ế ả ả ấ ọ
Ng ườ th t trái b suy. ấ ị
ả ở ạ ở ỏ ự
c nh m m c, ng g p h n. Mu n phân bi ườ ự ặ ỏ ứ ng a phi trái nghe rõ ả ự ơ m m tim. ệ t ph i d a vào tri u ệ ố
Ng a phi ph i nghe rõ Lo i ng a phi trái th ch ng lâm sàng c a suy tâm th t nào. ủ ự ạ ứ ấ
ng kèm theo nh p tim nhanh, n u có lo n nh p hoàn ế ạ ị ị ế
Ti ng ng a phi th ườ ự toàn, ng a phi s m t. ẽ ấ ự
Chú ý:
ầ ệ ế ề ấ
ớ ế ự ộ
ữ ế ế ấ
t ti ng ng a phi ti n tâm thu v i ti ng th nh t phân đôi. 1. C n phân bi ứ ự ả có m t kho ng Hai ti ng phân đôi nghe r t g n nhau còn ti ng ng a phi ế ấ ầ ế yên l ng gi a ti ng ng a phi ti n tâm thu và ti ng th nh t; đi m n a, ữ ứ ể ặ ti ng ng a phi có âm s c tr m h n và nh p tim nhanh h n. ơ ự ắ ề ơ ự ế ầ ị
ệ t này quan tr ng vì ti ng th nh t phân đôi ch ch ng t ứ ỉ ứ ế ỏ tim
ọ còn ti ng ng a phi l i S phân bi ự d b kích thích ễ ị ự ế ấ ệ ạ là tri u ch ng c a suy tim. ứ ủ
Ta có th hình dung v trí các ti ng ế trong s đ bên (Hình 2) ơ ồ ể ị
t ti ng ng a phi đ u tâm tr ệ ế ự ầ
ươ tr ng v i ti ng th ba, ti ng ế ẻ ườ ứ i tr , kho ẻ ườ
2. Cũng phân bi th ba không có th m nh ch hít vào sâu là không nghe th y ti ng th ba n a. ỉ ng xuyên, hay th y ế ớ ế em và ng ữ ấ ở ẻ ứ ứ ạ ấ
ị ế
ệ c a suy tâm th t, tiên l ề ượ ể ấ ế ấ ấ ấ ị ấ ậ
ng nói chung Giá tr : Ti ng ng a phi là d u hi u ủ ự x u, nh t là đ i v i tâm th t trái, tuy v y đi u tr có th m t ti ng ng a ự ố ớ ấ phi.
M t s b nh d n t ộ ố ệ ẫ ớ i suy tâm th t trái nh : ư ấ
- Tăng huy t áp. ế
- H l ở ỗ ộ đ ng m ch ch . ủ ạ
- Viêm th n c p và m n tính. ậ ấ ạ
- Viêm và ph ng đ ng m ch ch do giang mai. ủ ạ ồ ộ
- H p l ẹ ỗ ộ đ ng m ch ch . ủ ạ
- Th p tim. ấ
D' - CÁC TI NG TH I Ổ Ế
Đ I C NG Ạ ƯƠ
ườ ng ế
ng t ế ng h p khám tim, ngoài các ti ng tim bình th ổ ượ ộ ti ng không khí th i qua m t ự ế ươ
Trong m t s tr ợ ộ ố ườ c các ti ng t chúng ta còn nghe đ mi ng ng, ta g i là các ti ng th i. ổ ọ ệ ế ố
ổ ế ẽ ả
ổ ơ ế ế ộ ủ ạ ả
ạ gây ra dòng ch y xoáy có ố ế ề
C ch sinh ra ti ng th i. M t dòng mau khi ch y xoáy m nh, s gây ra ti ng th i. Các nguyên nhân c a tình tr ng ỉ ệ ớ nhi u. Theo Reynolds n u P là t tr ng máu,và N là s Reynolds, t l v i ỉ ọ ứ trên liên h v i nhau theo công th c: đ xoáy c a máu, thì các y u t ộ ế ố ệ ớ ủ
VD N= P M
ư ậ
ả ừ ỗ ch khi thông hai ấ ỗ ẹ
ố ộ ch h p sang ch r ng, ho c có ặ ừ ỗ ẹ ồ ặ ớ ủ ỗ ộ ộ ả
Nh v y ta th y khi tăng t c đ dòng máu, khi dòng máu ch y t r ng sang ch h p ho c t ộ m ch máu hay thông hai bu ng tim, ho c hki đ nh t c a máu gi m, thì ạ làm tăng đ xoáy c a máu và gây ra ti ng th i. ặ ế ủ ộ ổ
Trên lâm sàng, ng c: ườ i ta có th nghe đ ể ượ
- Ti ng th tâm thu. ổ ế
- Ti ng th i tâm tr ng ế ổ ươ
- Ti ng th i liên t c. ổ ụ ế
ổ ờ ớ ấ ờ
ồ ạ ổ ớ ổ ờ
c hai thì c ượ ở ả ế
ng. Ti ng th i tâm thu là ti n gth i nghe th y đ ng th i v i th i gian m ch ạ ế ế ng v i th i gian m ch chìm, do đó khi nghe tim, ta n y, ti ng th i tâm tr ươ ế ả c n ph i h p v i b t m ch, ti n ght ớ ắ ố ợ ạ ầ ầ nh ng m ch d n ở ố ạ i liên t c nghe đ ụ ổ cu i tâm thu và đ u tâm tr ầ ươ ư
iườ ta còn d a vào đi n tâm đ , tâm thanh đ , m ch đ , ạ ồ ờ ồ ghi đ ng th i ồ
Ng ồ ự đ xác đ nh các ti ng th i trên đây. ế ể ệ ổ ị
ườ ệ ế
ế ỉ ả
ng thì nghe ti ng th i tâm thu xu t hi n ngay sau ti ng th nh t c a ứ ấ ủ ấ ệ ượ nh ng th i kho ng không quá ng n, t đ ắ ờ ữ ư chi m h t c thì tâm thu, ế ả ế ế c ổ
Th ổ tim nh ng vì tai ch phân bi cho nên khi nghe tim th yấ ti ng th i tâm thu che l p c ti ng th nh t. ứ ấ ấ ả ế
ng và nghe ế ườ ươ ng ch chi m m t ph n thì tâm tr ộ ế ầ ỉ ươ
Ti ng th i tâm tr ổ sát li n ti ng th hai c a tim. ứ ế ng th ủ ề
ụ ả ổ ỉ ở ố ầ cu i tâm thu sang đ u
Trong ti ng th i liên t c, không có kho ng ngh tâm tr ế ng. ươ
PHÂN LO I CÁC TI NG TH I Ổ Ạ Ế
Ng i ta th ng phân bi ườ ườ ệ t hai lo i ti ng th i: ạ ế ổ
TI NG TH I TRONG B NH TIM Ổ Ệ Ế
G m có: ồ
- Ti ng th i th c th . ể ổ ự ế
- Ti ng th i ch c năng. ổ ứ ế
ổ ể ự
ổ
ổ ộ ị ồ
nên, ví ng th c s Ti ng th i th c th là do có t n th các van tim gây ự ự ở ươ ế ở d viêm gan hai lá, viêm van đ ng m ch ch . N u không có t n th ng ủ ế ươ ạ ụ van tim nh ng vì bu ng tim b giãn to vì m t lý do nào đó mà các van tim ộ ư c kín m i khi co bóp, s gây nên ti ng th i ch c năng. không đóng đ ượ ứ ế ẽ ỗ ổ
1. Ti ng th i th c th . ể ổ ự ế
a. Tính ch t lâm sàng c a ti ng th i th c th . ể ủ ế ự ấ ổ
ng tuỳ theo t n th ươ ế ở ổ
van nào, ti ng th i s nghe rõ ở ổ ộ ạ ổ ẽ ủ ộ
nghe ạ van đó (van hai lá, van ba lá, van đ ng m ch ch , van đ ng m ch ế m m tim trong b nh h van hai lá, ti ng ở ỏ
ở n 3 trái x ườ ả ệ ườ ươ ư ng c
a) V trí: ị c a l ủ ỗ ph i). Ví d : ti ng th i tâmthu ổ ụ ế ng th i tâm tr ở ươ ổ trong b nh h van đ ng m ch ch . ủ ở ổ liên s ộ ệ n hai bên ph i và liên s ạ
ể ả ầ ộ
ổ ế ế ổ ế
ư ế ươ ụ ổ
ti ng th i có th chi m c ho c chi m m t ph n thì tâm ế ặ ế ng. N u ti ng th i có liên ti p c hai thì tâm thu và tâm ế ả ươ ng thì g i là ti ng th i liên t c, ti ng th i này nghe ù ù nh ti ng xay ổ ế ế ng m nh h n trong thì tâm thu. b) Th i gian: ờ thu ho c tâm tr ặ tr ọ lúa nh ng th ườ ư ạ ơ
ố ườ
ướ ổ ơ ế ợ ị
ữ ấ
g) Lan truy n:ề trong đa s các tr theo h ủ ta thay đ i d n v trí nghe ta s th y c ị m t lúc không nghe rõ n a. N i ti ng th i nghe rõ nh t là th ng lan truy n ng h p ti ng th i th ề ế ườ ấ n i ti ng th i nghe rõ nh t, ng đi c a dòng máu. Sau khi đ nh rõ ổ ng đ ti ng th i gi m d n đ n ế ả ẽ ấ ườ ổ ộ ế ổ ầ ổ ơ ế ị ng, các n i khác nghe ít rõ h n là n i ti ng th i lan đ n. ơ ế ơ ầ v trí t n ổ ế ộ ươ ơ ổ
Ví d : ti ng th i tâm thu m m lan ra nách g p trong b nh h van hai lá. ụ ế ổ ở ỏ ệ ặ ở
ế ườ ườ ổ
ti ng th i nghe th y th ấ ổ ế
m t thì nào đó th . ổ ư ế th khác nhi u t i b nh ta cũng ph i nghe tim ng ả ậ ng xuyên ở ộ i b nh thay đ i t ườ ệ ở ề ư ế
d) Th ng xuyên: c a chu chuy n tim. Nó không thay đ i n u ng ể ủ Vì v y bao gi ờ ườ ệ nhau: n m ng a, n m nghiêng, ng i… ằ ử ằ ồ
ộ ế ồ
ắ ti ng th i nghe tr m tr m n u dòng máu ế ầ nh h n. Aâm s c cao, ng đ i to, âm thanh nghe cao n u l ườ t ộ ỗ ươ ắ ố
ầ ỏ ơ ổ ế ỗ ế ứ ủ
ờ ươ ặ ư ề ổ ị
e) C ng đ , âm thanh, âm s c: qua m t l thô ráp khi các thành c a van tim đã chai c ng. Ti ng th i m , không rõ khi các thành này còn m m ho c ng phù có th t sùi, t n th ớ ng còn m i hay đang ti n tri n. ế ể
Ti ng th i th c th g m ba lo i sau: ể ồ ự ế ạ ổ
- Ti ng th i tâm thu. ổ ế
m m tim có âm ế ươ ế
ng ươ ọ ổ ặ ố ở ỏ ế ố
ng). - Ti ng th i tâm tr ng (riêng ti ng th i tâm tr ổ s c nh ti ng rung dùi tr ng trên m t tr ng nên g i là ti ng rung tâm ư ế ắ tr ươ
- Ti ng th i liên t c. ổ ụ ế
Sau đây là b ng s p x p ả ế các ti ng th i th c th ự ế ắ ổ ể
H ng lan Đ aị đi mể Tính ch tấ ướ Tên b nhệ
M m tim hai lá. ỏ ế H vanở
Ra nách và sau l ng.ư
Ti ngế th iổ Ti ngế th iổ tâm thu
X ng đòn ươ ph i.ả X ng đòn ươ trái. ộ H p van đ ng m ch ch . ủ H p van đ ng ộ m ch ph i. Chi m h t thì tâm ế ụ thu, nh ti ng ph t ư ế h i n ể c, có th có ơ ướ rung miu. Có rung miu chi mế h t thì tâm thu. ế Có rung miu chi mế h t thì tâm thu ế ẹ ạ ẹ ạ ổ
n hai Liên s ườ ph i c nh c ả ạ ứ Liên s nườ hai trái c nhạ cứ
nườ
Có rung miu chi mế h t thì tâm thu ế Thông liên th t.ấ
Lan theo hình các nan hoa bánh xe. cướ
Nh , êm nh hít vào. ườ ư ẹ
ộ H van đ ng m ch ch . ủ ở ạ
ọ ươ ng c ho c b t ặ ắ ngươ
D c x ứ chéo x m m tim. ỏ Ít lan Liên s 3,4 trái ở vùng tr tim. n 2 Liên s ph i ho c 3 ặ ả trái c nhạ x ng c ươ ứ M m tim ỏ ẹ ư ế
H p van hai ẹ lá.
n 1,2 ườ ạ ươ
Liên s trái X ng đòn trái. Còn ng đ ng ộ ố m ch.ạ
ươ Ti ngế th iổ tâm tr ngươ Rung tâm tr ngươ Ti ngế th iổ liên t c.ụ
Nh ti ng v nh ỗ dùi trên m t tr n, có ặ ố ng. rung miu tâm tr ươ cu i thì M nh lên ở ố tâm thu, đ u tâmầ tr ể ng, có th có rung miu.
ệ ả ạ ồ ờ ồ ồ ồ
Và sau đây là b ng ghi đ ng th i: tâm đ , đi n tâm đ , m ch đ , tâm thanh đ (Hình 3) ồ
ế ầ ổ (xem thêm t ng ti ng th i trong ph n ừ ế ổ
b. C ch phát sinh các ti ng th i. h i ch ng van tim). ộ ơ ế ứ
ộ ừ
Các ti ng th i ế ổ ở ch r ng vào ch h p r i l ỗ ộ tim đ u phát sinh b i m t nguyên do là dòng máu đi t ề ỗ ẹ ồ ạ ở i qua ch r ng. ỗ ộ
ở ợ
+ Trong tr máu ph t t ng h p h van hai lá, ti ng th i tâm thu phát sinh ra do dòng ổ ế th t trái lên nhĩ trái qua l van hai lá không đóng kín. ườ ụ ừ ấ ỗ
ệ ẹ ẹ ộ
ạ h p c a các th t trái và th t ph i đi qua l ấ ổ ỗ ẹ ủ ạ ừ ấ ả
ế + Trong b nh h p van đ ng m ch ch và h p van đ ng m ch ph i, ti ng ủ ộ th i sinh ra do dòng máu t ổ van t chim trong thì tâm thu. ổ
ệ ươ ủ ổ
đ ng m ch ch ng vì có m t ộ ng do ạ ủ ch y v th t trái trong thì tâm tr ế ề ấ ộ ạ ươ
+ Trong b nh h van đ n gm ch ch có ti ng th i tâm tr ở lu ngồ máu t ạ ừ ộ van đ ng m ch ch đóng không kín. ủ ạ ộ
ở ệ ộ ổ ổ
ấ ả ổ ng vì có dòng ươ ộ ng do van đ ng
+ Trong b nh h van đ ng m ch ph i có ti ng th i tâm tr ạ ế máu đ ngộ m ch ph i ch y l i th t ph i trong thì tâm tr ươ ạ ạ ạ m ch ph i h . ổ ở ạ
th t trái sang th t ph i qua ệ ấ ừ ấ ấ ả
thông gây ra ti ng th i. + Trong b nh thông liên th t, dòng máu đi t l ỗ ế ổ
ươ ệ ẹ ế
nhĩ trái d n qua ch h p c a van + Trong b nh h p van hai lá, ti ng rung tâm tr t ừ ng phát sinh do dòng máu và va vào h th ng dây ch ng c t c . ộ ơ ệ ố ỗ ẹ ủ ằ ồ
ố ộ
ụ t ừ ộ ệ ố ạ ồ ờ ủ
+ Trong b nh còn ng đ ng m ch, có ti ng th i liên t c vì có dòng máu đ ng m ch ch xoáy qua ng, đ ng th i vì có s thay đ i áp l c máu i đ ng m ch ph i mà gây ra ti ng th i liên t c. t ố ộ ạ ự ế ế ổ ổ ổ ự ụ ạ ổ
2. Ti ng th i ch c năng. ổ ứ ế
ộ ươ ị ổ
ế
ế ổ
ả
ng c a ươ ẹ ễ ổ
ứ ế
ng nh ng vì m t lý do nào đó làm bu ng ồ Có khi van tim không b t n th ư c n a, vì th phát sinh ti ng th i tim giãn to, các van không đóng kín đ ổ ượ ữ ế cở ơ ộ ự ư ạ là do m t s h h i ki tim co bóp. Như v y ti ng th i ch c năng ứ ậ ủ màng trong tim tim (tim giãn to) ch không ph i do m t t n th ộ ổ ứ ng êm nh , ít khi lan vàhay thay (viêm nhi m). Lo i ti ng th i này th ươ ạ ế ổ ệ ti ng th i ch c năng và ti ng th i t ủ ế đ phân bi đ i. Đ c đi m ch y u ế ể ể ặ ổ ể là ti ng th i ch c năng không bao gi th c thự ứ ổ có rung miu c . ả ờ ế ổ
ổ ế ườ ồ
ứ ế
ổ
ế ồ ổ ị
ng h p suy timtrái, trong đó bu ng tim c n a gây ra h ch c năng c a ủ ượ ữ ta ổ i, trái l ể ẽ ạ ề ể ạ
Ti ng th i ch c năng có trong tr ợ b giãn to khi n các van không đóng kín đ ở ứ ị van hai lá và phát sinh ra ti ng th i. Ti ng th i ch c năng s m t đi khi ẽ ấ ứ ế ự i n u là ti ng th i th c đi u tr suy tim làm cho bu ng tim nh l ế ạ ế ỏ ạ th , nó s m nh lên khi timb t suy vì tim có th bóp m nh h n. Đó cũng ơ là m t cách phân bi t ệ v i ti ng th i th c th . ể ớ ớ ế ự ộ ổ
Phân bi t ti ng th i th c th và ti ng th i ch c năng. ệ ế ổ ự ứ ổ ể ế
ứ
V trí ị Ti ng th i th c th ụ ể ổ ế van tim. c 5 Co û ở ả ổ ổ
ế ở
Th i gian Tâm thu, tâm tr ng, liên t c. ờ ươ ụ ổ
ế
ộ ấ
C ng đ ườ âm s cắ ừ ế ng m ch rõ, tr ti ng ạ ng không m nh ạ ươ
Th ườ th i tâm tr ổ b ng). ằ
nh t là trong các Ti ng th i ch c năng ổ ế đ ng m ch ph i sau Hay có ạ ở ộ van hai lá. đó đ n Ch y u là ti ng th i tâm thu ế ủ ế mà cũng ít khi chi m h t thì ế tâm thu, r t ít khi g p ti ng ế ặ ấ th i tâm tr ng ch c năng. ứ ươ ổ ng nh , êm d u, r t ít khi Th ị ẹ ườ m nh, n u có m nh cũng ạ ế ạ không có rung miu. Ít lan Không ấ
ẹ
ườ
ng có, ng h p h p van. ợ ng xuyên, không thay ổ ư ế ườ i th ng ể ấ ẳ
Tính ch tấ th ngườ xuyên Lan truy nề Lan xa theo dòng máu. Rung miu Th ườ tr ườ Có th đ iổ khi thay đ i t b nh.ệ ổ ư ế
Có th thay đ i, m t h n khi ng vào sâu, đ i t k t qu đi u tr ế ổ th m chí ậ i b nh hít ườ ệ th ho c sau ặ ị ả ề
3. Ti ng th i ngoài tim. ổ ế
ấ ở ữ ườ
ế ng nào ả vì v y lo i ti ng th i nàu cũng không có m t giá tr ộ ổ i hoàn toàn không có m t t n ộ ổ nh ng ng ạ ế ị
Đó là ti ng th i nghe th y ổ th tim c , ậ ở ươ b nh lý gì. ệ
ổ ổ
t c m i l a tu i nh ng hay th y h n ơ ư ổ ấ nghe ở t ễ ị
ể ặ ở ấ ả ọ ứ i tr có qu tim d b kích thích. Ti ng th i đó ấ ế ổ thì tâm thu, không lan truy n, m t đi khi đ i ề ổ
Ti ng th i ngoài tim có th g p ế nh ng ng ả ườ ẻ ở ữ tim, ngoài v trí c a các ở ủ ị th hay khi hít vào sâu. t ư ế
i ta cho r ng s dĩ có ti ng th i này là do tim b che l p phía tr ở ằ ế ườ ấ ở ổ ướ c
ạ ổ
ng), nó s làm cho ph i cũng giãn ra ho c bóp l ậ ổ ươ ạ
ặ i (tâm thu) ho c i theo, ặ ổ đó s phát ẽ ở
Ng ị và hai bên b i các phân thuỳ ph i lân c n. Khi tim co l ở giãn ra (tâm tr ẽ không khí b hít theo vào ho c b đ y ra b i các phân thuỳ ph i ặ ị ẩ ị sinh ra các ti ng th i. ế ổ
ế ệ
ế ể ấ
ng g i là ti ng th i thi u máu. Trong b nh thi u máu, do quá loãng máu nên khi tâm thu dòng máu đi nhanh cũng có th làm rung thành tâm th t va van tim gây ổ ra ti ng th i, v n th ẫ ườ ế ế ọ ổ
E- TI NG C MÀNG NGOÀI TIM Ọ Ế
C ch . ơ ế
ệ ườ ợ ủ ễ ị
ấ ng h p b nh lý, hai lá c a màng ngoài tim b viêm nhi m s ấ ườ ữ ẵ ở
ẽ ng có, và tr nên ráp vì gi a hai đám hình m c, cho nên khi tim co bóp, các là c a màng ngoài ủ
ng mà phát sinh ra ả ạ t trên nhau im l ng nh bình th ặ ư ừờ
Trong tr m t tính ch t nh n bóng th thành nh ng đám gi ữ tim không th tr ể ượ ti ng c . ọ ế
Tính ch t lâm sàng. ấ
ti ng tim bình th ế ế ườ ấ ầ ng, nghe r t g n
Đó là các ti ng c ng thêm vào các ộ bên tai. Có th có m t hay hai ti ng. ế ể ộ
ị ở ướ ở
ng c trái g n mũi ki m, ầ ế vùng tr ấ ươ ứ ủ c tim, ế ọ
ế nó sát x V trí: nghe rõ không lan, nghe th y hai ti ng đi v i hai thì c a tim, ti ng c sinh ra và ớ m t đi ấ cùng m t ch . ỗ ộ ở
vào sau hai ti ng tim, nh ng th ờ ở ư ế ườ ế ng n u nghe th y hai ti ng ế ấ
ch Th i gian: c thì ti ng tim ế ọ ở ỗ đó nghe không rõ n a.ữ
C ng đ , âm s c: ộ ắ ti ng nghe ráp nh hai ti ng l a m i c vào nhau. ớ ọ ườ ụ ư ế ế
Ch n đoán phân bi t. ẩ ệ
ầ ệ ế ọ ọ
ế t ti ng c màng ngoài tim và ti ng c màng ph i; ti ng ổ ế c màng ọ ườ ệ ế ườ ỉ
t. Ta c n phân bi ng h p n u này m t đi khi ng ợ ấ ph i ổ ở vùng g n tim, ăn nh p v i ti ng tim khó phân bi ệ ị i b nh nín th . Ch riêng tr ở ớ ế ầ
Giá tr lâm sàng c a ti ng c màng ngoài tim. ủ ế ọ ị
ặ màng ngoài tim đã b viêm. Đó là d u hi u đ c ệ ế ấ ị
Khi có ti ng c ch ng t ỏ ọ ứ hi u và duy nh t c a b nh viêm màng ngoài tim khô. ấ ủ ệ ệ
ườ ể
giai đo n đ u ạ ị ướ ỉ ở ấ
Trong tr th y ti ng c nh ng ch ế sau, lúc n ng h p viêm màng ngoài tim có tràn d ch, ta cũng có th nghe ợ ạ c còn ít, ho c giai đo n ầ lúc n ọ ư ặ c đã rút đi ướ
