Kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt - BS Huỳnh Văn Dương

KKHHAAÙÙÙÙNNGG SSIINNHH TTRROONNGG ÑÑIIEEÀÀÀÀUU TTRRÒÒ NNHHIIEEÃÃÃÃMM TTRRUUØØØØNNGG VVUUØØØØNNGG HHAAØØØØMM MMAAËËËËTT

________________________________

BS. Huyønh Vaên Döông

Muïc tieâu:

1. Neâu ñöôïc cô cheá taùc ñoäng, söï khaùng thuoác vaø moät soá taùc duïng phuï cuûa khaùng sinh. 2. Neâu ñöôïc nguyeân taéc ñieàu trò nhieãm truøng vuøng haøm maët, & nhöõng ñieåm giuùp quyeát ñònh cho beänh nhaân nhaäp vieän. 3. Baøn luaän ñöôïc caùch choïn & cho khaùng sinh thích hôïp, nguyeân nhaân ñieàu trò nhieãm truøng vuøng haøm maët thaát baïi. 4. Neâu nguyeân taéc keát hôïp khaùng sinh & khaùng sinh döï phoøng.

A. ÑÒNH NGHÓA KHAÙÙÙÙNG SINH ÑÒNH NGHÓA KHANG SINH

Khaùng sinh laø nhöõng hôïp chaát coù nguoàn goác sinh hoïc, toång hôïp hay baùn toång hôïp, coù taùc duïng ñaëc

hieäu ôû moät giai ñoaïn phaùt trieån naøo ñoù cuûa vi sinh vaät (naám hay vi khuaån).

BB.. LÖÔÏÏC SÖÛÛ CUÛÛA KHAÙÙNG SINH LÖÔC SÖ CUA KHANG SINH

Ngöôøi coå ñaõ bieát duøng nhieàu chaát ñeå ñieàu trò nhöõng beänh coù nguoàn goác vieâm nhieãm. Khoaûng 3500 naêm (Tr.c.n), caùc Bs ngöôøi Sumerian ñaõ cho beänh nhaân aên chaùo da raén & mai ruøa ñeå chöõa beänh. Ngöôøi Babylone ñaõ duøng maät eách cuøng söõa töôi ñeå nhoû maét. Ngöôøi Hy laïp & ngöôøi Trung Quoác cuõng ñaõ duøng nhieàu loaïi caây coû ñeå chöõa beänh.

Khoaûng 1495, ngöôøi chaâu Aâu ñaõ bieát duøng thuyû ngaân ñeå chöõa beänh giang mai. Cuøng thôøi gian treân, thoå daân Myõ ñaõ bieát nhai voõ caây cinchona ñeå trò beänh soát reùt. Ñeán khoaûng naêm 1630, ngöôøi chaâu Aâu ñaõ chieát xuaát ñöôïc quinine töø voõ caây naøy.

Vieäc tìm ra khaùng sinh baét ñaàu vaøo khoaûng cuoái theá kyû 19, cuøng vôùi söï phaùt trieãn cuûa nhöõng hoïc thuyeát veà nguyeân nhaân gaây beänh, maø ngöôøi ta nghó raèng beänh taät coù lieân quan ñeán nhöõng vi sinh vaät. Töø ñoù caùc nhaø khoa hoïc baét ñaàu tìm kieám giaûi phaùp hieäu quaû ñeå dieät tröø nguyeân nhaân gaây beänh. Nhöng ñöông thôøi, caùc nhaø khoa hoïc gaëp nhieàu khoù khaên vì chöa tìm ñöôïc chaát coù khaû naêng dieät khuaån nhöng laïi voâ haïi cho cô theå ngöôøi.

Nhöõng nghi vaán ñaàu tieân veà caùc vi khuaån voâ haïi coù khaû naêng dieät caùc vk gaây beänh hay khoâng. Louis Pasteur (1877), Emmerich (1887) ñaõ phaùt hieän khaû naêng döï phoøng ñöôïc moät soá beänh khi tieâm vaøo cô theå nhöõng vk ñaëc hieäu gaây beänh ñaõ maát hieäu löïc.

Freudenreich (1888) ñaõ nhaän thaáy chaát chieát xuaát töø vk Bacillus pyocyaneus coù khaû naêng dieät nhieàu loaïi vk. Tuy nhieân, chaát naøy coù ñoäc tính cao vaø khoâng theå söû duïng treân laâm saøng. Ernest Duchesne, moät sv ngöôøi Phaùp, vaøo naêm 1896, ñaõ tìm ra tính chaát khaùng khuaån cuûa naám penicillium, nhöng ñaõ thaát baïi khi coá tìm hôïp chaát coù lieân heä ñeán tính khaùng khuaån naøy.

Alexander Fleming, ñaàu thaäp nieân 1920, ñaõ nhaän thaáy khaû naêng khaùng khuaån cuûa moät soá chaát tieát cuûa cô theå nhö nöôùc maét, nöôùc boït… coù khaû naêng ly giaûi vk. Ñeán naêm 1928, oâng ñaõ tìm ra penicilline, moät chaát ñöôïc chieát xuaát töø naám penicillium coù khaû naêng khaùng khuaån, ñaëc bieät höõu hieäu ñoái vôùi

nhöõng beänh nhieãm truøng da. Nhöng oâng ñaõ beá taéc vì khoâng theå tinh loïc ñöôïc penicilline ñuû ñeå ñieàu trò cho moät beänh nhaân. Howard Florey, Ernst Chain & Norman Heatley (1939), nhaø khoa hoïc ngöôøi Anh, ñaõ coá gaéng tieán haønh chieát xuaát penicilline moät caùch ñaïi traø, nhöng khoâng thaønh vì ñeä nhò theá chieán noå ra. Ñeán ñaàu thaäp nieân 1940, taïi Myõ, döï aùn chieát xuaát penicilline ñaïi traø ñöôïc thöïc hieän taïi beänh vieän ña khoa Massachusetts. Ñeán 1946, penicilline ñöôïc söû duïng phoå bieán treân laâm saøng.

Cuøng vôùi vieäc tìm ra Penicilline, nhieàu khaùng sinh khaùc cuõng ñöôïc phaùt hieän & toång hôïp nhö: Sulfonamides (1932) taïi Ñöùc, Streptomycin (1943) taïi Myõ, Cephalosporine (1945) taïi YÙ, Chloramphenicol (1947) taïi Myõ, Neomycin (1949) taïi Myõ, Oxytetracylline (1950) taïi Myõ, Kanamycin (1957) taïi Nhaät…

Song song ñoù, caùc beänh lyù vieâm nhieãm vuøng haøm maët ñaõ & ñang ñöôïc kieåm soaùt toát nhôø khaùng

sinh. C. CÔ CHEÁÁÁÁ TAÙÙÙÙC ÑOÄÄÄÄNG CUÛÛÛÛA KHAÙÙÙÙNG SINH CÔ CHE TAC ÑONG CUA KHANG SINH

aa.. ÖÙÙÙÙc cheáááá söïïïï toåååång hôïïïïp peptidoglycan cuûûûûa thaøøøønh vi khuaåååån Öc che sö tong hôp peptidoglycan cua thanh vi khuan

+ coù vaùch teá baøo protein vaø caùc glycoside, noái keát laïi vôùi nhau. Vi khuaån Gram

Vi khuaån coù caáu taïo khoâng gioáng nhö nhöõng teá baøo cuûa caùc ñoäng vaät khaùc, noù coù moät vaùch daày, cöùng bao quanh, nhaèm baûo veä vi khuaån choâùng laïi caùc taùc nhaân baát lôïi beân ngoaøi, ñaëc bieät laø aùp löïc thaåm thaáu. Trong ñoù thaønh phaàn quan troïng laø lôùp Peptidoglycan. Lôùp naøy ñöôïc caáu taïo töø caùc phaân töû

- daày, trong khi vi khuaàn Gram

coù vaùch teá baøo moõng hôn.

Thuoác khaùng sinh phaù huyû hay taùc ñoäng leân

+ , döôùi aùp löïc thaåm thaáu baát thöôøng. Ôû vi khuaån Gram

-

quaù trình thaønh laäp vaùch teá baøo, taïo neân vaùch teá baøo Vaùch teá baøo Gr-

bieán thaønh daïng khoâng vaùch (proto-plast). Vi khuaån Gram bieán thaønh daïng vaùch teá baøo khoâng hoaøn chænh. Töø ñoù, döôùi aùp löïc thaåm thaáu, vi khuaån bò vôõ hay ly giaûi.

Moät soá khaùng sinh coù cô cheá taùc ñoäng leân vi khuaån theo kieåu naøy nhö Vaùch teá baøo Gr+ penicilline, vancomycine, bacitracine…

b. Taùc ñoäng leân maøng baøo töông

Taát caû caùc teá baøo vi khuaån ñeàu ñöôïc bao boïc bôûi moät maøng sinh hoïc baùn thaám, maøng naøy ngoaøi chöùc naêng baûo veä, maø coøn coù chöùc naêng ñieàu hoaø, vaän chuyeån thuï ñoäng hay chuû ñoäng caùc ion, caùc phaân töû hay caùc thaønh phaàn khaùc raát caàn thieát cho söï toàn taïi vaø sinh saûn cuûa vk, naám.

Khi ks taùc ñoäng leân söï toaøn veïn cuûa maøng sinh hoïc naøy, caùc chöùc naêng ñeàu hoaø bò roái loaïn, caùc

ions, phaân töû coù theå ra vaøo moät caùch baát thöôøng, teá baøo vk töï tieâu hay cheát.

Thöôøng cô cheá naøy gaëp ôû caùc loaïi thuoác khaùng naám.

c. ÖÙùc cheá toång hôïp protein

Moät soá ks khi vaøo baøo töông cuûa teá baøo vk seõ laøm roái loaïn caùc hoaït ñoäng toång hôïp protein. Cô cheá taùc ñoäng cuï theå tuyø nhoùm ks, nhö Aminoglycosides, Tetracyclines taùc ñoäng leân ribosomes 30s, trong khi Chloramphenicol, Macrolides, Lincomycin taùc ñoäng leân ribosomes 50s. Khi ñaõ vaøo ñeán baøo töông, quaù trình taïo protein bình thöôøng bò phaù huyû, nhöõng protein baát thöôøng lieân tuïc ñöôïc taïo ra vaø cuoái cuøng vk cheát. Khaùng sinh muoán coù taùc ñoäng naøy thì phaûi xuyeân qua ñöôïc maøng teá baøo, xaâm nhaäp saâu vaøo trong caùc thaønh phaàn teá baøo.

d. ÖÙc cheá söï toång hôïp acide Nucleic

Acid Nucleic laø thaønh phaàn chöùa thoâng tin di truyeàn, qui ñònh caùc tính traïng caàn thieát cho söï toàn taïi cuûa caùc vsv. Khi sinh saûn, heä gene trong AND seõ ñöôïc nhaân ñoâi sau khi caùc acid nucleic môùi ñöôïc toång hôïp. Nhö vaäy, khi acid Nucleic khoâng ñöôïc toång hôïp toát, quaù trình sinh saûn cuûa caùc vsv bò ñình trueä. Caùc vk seõ bò tieâu dieät bôûi caùc hieän töôïng khaùc nhö thöïc baøo, hay bò caïnh tranh bôûi caùc vk khaùc… Caùc khaùng sinh coù cô cheá taùc ñoäng leân quaù trình öùc cheá toång hôïp acid nucleic cuûa vk coøn coù theå ñöôïc goïi laø thuoác truï sinh vì noù khoâng tröïc tieáp tieâu dieät vk maø chæ öùc cheá söï sinh saûn cuûa vk.

D. SÖÏÏÏÏ KHAÙÙÙÙNG THUOÁÁÁÁC SÖ KHANG THUOC

Vaøo ñaàu naêm 1945, Fleming laø ngöôøi ñaàu tieân caûnh baùo khaû naêng xuaát hieän nhöõng chuûng vk coù khaû naêng khaùng thuoác do duøng khaùng sinh quaù phoå bieán. Theo thôøi gian, nhieàu loaïi khaùng sinh ñaõ bò vk ñeà khaùng. Nhieàu nghieân cöùu veà cô cheá ñeà khaùng thuoác ñöôïc thöïc hieän, vaø moät soá cô cheá ñöôïc neâu nhö sau:

1. Söï ñeà khaùng töï nhieân

Moät soá loaøi vi khuaån coù khaû naêng töï ñeà khaùng vôùi moät hay nhieàu nhoùm ks khaùc nhau moät caùch töï nhieân. Ñieàu naøy ñöôïc giaûi thích laø do caùc vk coù mang nhöõng ñoaïn gene qui ñònh vieäc taïo ra nhöõng ñaëc tính laøm ngaên caûn söï xaâm nhaäp cuûa ks vaøo teá baøo vk, hay voâ hieäu hoaù söï taùc ñoäng cuûa ks leân caùc quaù trình chuyeån hoaù cuûa vk. Ví duï nhö caùc loaïi vk Escherichia & Pseudomonas aeuruginosa coù khaû naêng ñeà khaùng töï nhieân vôùi Penicilline G do caùc ks naøy khoâng töï xaâm nhaäp ñöôïc vaøo thaønh vi khuaån, Streptococus ñeà khaùng töï nhieân vôùi ks thuoäc nhoùm Aminoglycosides. Söï ñeà khaùng töï nhieân xaùc ñònh phoå khaùng khuaån thoâng thöôøng cuûa moät loaïi ks.

2. Söï ñeà khaùng tieáp nhaän

Töø khi coù ks ñeán nay, ngöôøi ta nhaän thaáy raèng coù nhieàu loaïi vk tröôùc ñaây raát nhaïy vôùi moät ks naøo ñoù, thì nay laïi thaáy coù söï ñeà khaùng. Hôn nöõa, ngöôøi ta coøn thaáy moät vaøi vk khuaån coù khaû naêng ñeà khaùng vôùi nhieàu loaïi ks cuøng luùc. Ñieàu naøy ñöôïc lyù giaûi theo 2 cô cheá cô baûn nhö sau:

a. Söï ñeà khaùng thuoác do cô cheá ñoät bieán gene

Trong quaù trình tieán hoaù, ñoät bieán luoân luoân xaûy ra. Noù chính laø söï thay ñoåi moät hay nhieàu caëp base nitrit trong chaát lieäu di truyeàn, laøm thay ñoåi tính traïng cuûa vk. Tuy nhieân, ñeå coù tính ñeà khaùng thuoác, vk phaûi traûi qua nhieàu laàn ñoät bieán khaùc nhau, vaø caùc laàn ñoät bieán phaûi xaûy ra ñuùng nhöõng ñieåm nhaïy caûm treân chaát lieäu di truyeàn qui ñònh tính khaùng thuoác. Hieän töôïng ñeà khaùng thuoác do ñoät bieán gene xaûy ra ít, khoaûng 5-10% caùc tröôøng hôïp. Tuy nhieân, ngöôøi ta vaãn thaáy coù nhöõng tröôøng hôïp chæ caàn xaûy ra ñoät bieán

moät laàn cuõng coù theå taïo ra ñöôïc moät chuûng vi khuaån ñeà khaùng thuoác.

b. Söï ñeà khaùng thuoác theo cô cheá truyeàn plasmid

Plasmid laø nhöõng ñoaïn ADN naèm ngoaøi heä NST cuûa vk. Noù cuõng coù khaû naêng töï sao cheùp, coù theå cuøng luùc hay ñoäc laäp vôùi caáu truùc AND beân trong vk, vaø ñoàng thôøi coù khaû naêng chuyeån cho nhau nhöõng tính hieäu di truyeàn, trong ñoù coù nhöõng ñoaïn gene qui ñònh tính khaùng thuoác. Chính nhôø hieän töôïng naøy maø chæ trong moät thôøi gian ngaén, vi khuaån coù theå ñeà khaùng vôùi nhieàu loaïi ks. Khaû naêng truyeàn plasmid thöôøng hay xaûy ra vaø laø nguyeân nhaân gaây ra 80-90% caùc tröôøng hôïp khaùng thuoác, khoù ñoái phoù treân ls. Tuy nhieân, vì noù naèm ngoaøi heä NST cuûa teá baøo vi khuaån neân tính truyeàn laïi cho con chaùu ñôøi sau khoâng oån ñònh. Ngöôøi ta thaáy raèng tính khaùng thuoác cuûa vk gaây ra bôûi söï bieán ñoåi xaûy ra treân vaät lieäu di truyeàn NST thì coù tính oån ñònh hôn so vôùi xaûy ra treân heä Plasmid. Tuy nhieân, treân Plasmid deã xaûy ra bieán ñoåi hôn.

EE.. MOÄÄÄÄT SOÁÁÁÁ TAÙÙÙÙC DUÏÏÏÏNG PHUÏÏÏÏ CUÛÛÛÛA THUOÁÁÁÁC MOT SO TAC DUNG PHU CUA THUOC

1. Laøm thay ñoåi heä vk khuaån thöôøng truù trong cô theå ngöôøi beänh

Söû duïng ks, ñaëc bieät laø caùc loaïi phoå roäng daøi ngaøy, coù khaû naêng laøm thay ñoåi heä vk bình thöôøng, voán raát caàn thieát trong cô theå ngöôøi. Khi heä vi khuaån thay ñoåi, nhöõng chuûng vk caàn thieát voâ haïi bò tieâu dieät, buø vaøo ñoù laø söï phaùt trieån quaù möùc cuûa nhöõng chuûng vk khoâng caàn thieát gaây haïi, luùc ñoù coù söï nhieãm truøng do söû duïng ks. Hieän töôïng naøy thöôøng xaûy ra ôû heä tröïc khuaån ñöôøng ruoät ñoái vôùi ks daøi ngaøy söû duïng ñöôøng uoáng, hay caùc ks ñöôøng tieâm coù söï baøi tieát qua maät. Luùc ñoù, hieän töôïng tieâu chaûy keùo daøi, nhieãm naám ôû mieäng, ruoät, boäi nhieãm hoâ haáp coù theå xaûy ra. Do ñoù, caùch phoøng choáng hieän töôïng naøy laø khoâng neân söû duïng ks quaù daøi ngaøy, khoâng caàn thieát. Neân söû duïng nhöõng loaïi thuoác taùi laäp laïi heä vi khuaån bình thöôøng ôû ñöôøng ruoät keøm theo.

Nhö tröôøng hôïp söû duïng ks hoï Lincosamide daøi ngaøy coù khaû naêng laøm taêng vi khuaån Clostridium difficile gaây nhieãm truøng cô hoäi, vieâm ruoät maøng giaû daãn ñeán tình traïng tieâu chaûy keùo daøi. Löu yù hoï ks Lincosamide ñöôøng tieâm cuõng coù khaû naêng baøi tieát qua maät, neân vaãn coù khaû naêng gaây loaïn khuaån ñöôøng ruoät. Luùc ñoù, vieäc ñieàu chænh heä tröïc khuaån laø caàn thieát, ngöôøi ta thöôøng söû duïng khaùng sinh khaùc coù khaû naêng öùc cheá söï phaùt trieãn cuûa vk gaây beänh naøy baèng caùch duøng Vancomycine nhaèm taùi laäp heä tröïc khuaån thöôøng truù ñöôøng ruoät.

2. Taêng söùc ñeà khaùng cuûa vk

Ks coù khaû naêng dieät ñöôïc vk gaây beänh. Tuy nhieân trong töï nhieân coù moät soá loaøi vk coù khaû naêng töï khaùng vôùi thuoác naøo ñoù. Neân thuoác coù taùc duïng nhö laø yeáu toá choïn loïc töï nhieân, choïn laïi nhöõng chuûng vk khaùng thuoác, taïo ñieàu kieän cho loaøi naøy phaùt trieån. Vaø theo cô cheá khaùng thuoác, caùc vk seõ truyeàn laïi tính traïng khaùng thuoác cho caùc theá heä vk sau, hay cho caùc chuûng vk khaùc. Keát quaû laø coù nhieàu chuûng coù khaû naêng khaùng laïi moät hay nhieàu ks cuøng luùc.

3. Caùc tai bieán do caùc ñoäc toá cuûa vk gaây ra

Trong caáu truùc cuûa vk coù nhieàu yeáu toá gaây ñoäc cho con ngöôøi nhö caùc caáu truùc lipoprotein maøng, glucoprotein… khi nhieãm truøng vôùi soá löôïng lôùn caùc vk, ta cho moät löôïng ks cao, huyû hoaïi haøng loaït vk gaây beänh, ñoàng thôøi cuõng thaûi ra nhieàu ñoäc toá coù nguoàn goác töø vk khuaån (thöôøng laø vaùch hay maøng teá baøo), gaây nhieãm ñoäc cho cô theå. Tröôøng hôïp naøy hay gaëp ôû beänh thöông haøn (do vk Salmonella typhi hoaëc Salmonella paratyphi gaây ra) ñöôïc ñieàu trò baèng Chloramphenicol.

4. Dò öùng thuoác coù theå xaûy ra

Dò öùng laø moät tình traïng beänh lyù keát quaû töø söï phaûn öùng quaù möùc cuûa cô theå khi tieáp xuùc vôùi moät ngoaïi vaät ñaëc bieät naøo ñoù. Dò öùng laø saûn phaåm phaûn öùng cuûa heä thoáng mieãn dòch cuûa cô theå. Möùc ñoä phaûn öùng cuûa töøng cô theå khaùc nhau, tuy nhieân ngöôøi ta phaân dò öùng ra thaønh 2 loaïi cô baûn: loaïi phaûn öùng töùc thôøi vaø phaûn öùng chaäm.

Caùc tröôøng hôïp duøng ks ñeàu coù khaû naêng xaûy ra dò öùng, öø möùc phaûn öùng töùc thôøi ñeán phaûn öùng chaäm. Daáu hieäu thöôøng thaáy nhö noåi maãn, noåi meà ñay. Tuy nhieân coù nhöõng tröôøng hôïp xaûy ra phaûn öùng raát naëng nhö hoäi chöùng Stenvens-Johnson hay Lyel, soác phaûn veä,… thöôøng gaëp ôû caùc ks thuoäc nhoùm beta- lactam vaø nhoùm sulfamid.

5. Caùc taùc duïng ñoäc cuûa ks

Taát caû caùc ks sinh duøng hieän nay ít nhieàu ñeàu coù tính gaây ñoäc cho cô theå. Taùc duïng ñoäc cuûa ks tuyø thuoäc vaøo loaïi ks, lieàu löôïng, thôøi gian duøng, ngoaøi ra coøn tuyø thuoäc vaøo cô ñòa cuûa beänh nhaân & caùc beänh khaùc keøm theo. Ví duï nhö nhoùm aminoglycoside, sulfamid coù khaû naêng gaây ñoäc cho thaän, gan, thính giaùc; nhoùm Chloramphenicol coù theå gaây ñoäc cho tai, tuyû xöông; ñoäc cho gan nhö nhoùm tetracyclin, Rifampicin…

Khi ñieàu trò beänh vieâm nhieãm vuøng haøm maët baèng khaùng sinh, ngoaøi vieäc naém vöõng cô cheá taùc ñoäng cuûa thuoác, ñoäc tính, ta caàn naém roõ heä taïp khuaån ôû moâi tröôøng mieäng. Vì heä taïp khuaån moâi tröôøng mieäng quyeát ñònh ñeán keát quaû choïn löïa ks hôïp lyù.

F. SÔ LÖÔÏÏC HEÄÄ TAÏÏP KHUAÅÅN GAÂÂY BEÄÄNH VUØØNG HAØØM MAËËT F. SÔ LÖÔC HE TAP KHUAN GAY BENH VUNG HAM MAT

Coù nhieàu nghieân cöùu khaûo saùt heä taïp khuaån vuøng mieäng- haøm maët coù khaû naêng gaây nhieãm truøng. Ña soá ñeàu cho laø beänh nhieãm vuøng naøy do taïp chuûng vk gaây ra. Theo moät soá taùc giaû Aderhold L, Konthe H, Frenkel G (1981); McGowan, Norden (1995) thì ôû beänh nhieãm vuøng haøm maët coù:

- Hieáu khí: 7%. - Kî khí: 33%. - Hoån hôïp (caû kî khí & hieáu khí): 60%.

Trong chuûng hieáu khí thì vk gaây beänh ña soá laø Streptococci chieám 90% tröôøng hôïp, chæ 5% laø daïng

- Trong chuûng kî khí Gr- chieám 1/3 tröôøng hôïp bao goàm Streptococus & Pepstreptococus, Gr

Staphylococci.

hình

que chieám ½ caùc tröôøng hôïp caáy vk.

Trong dieãn tieán nhieãm truøng, giai ñoaïn ñaàu taïp khuaån gaây beänh laø hieáu khí chieám ña soá, tuy nhieân, khi tieán vaøo moâ saâu beân trong, cuøng vôùi söï taêng tröôûng cuûa heä taïp khuaån hieáu khí gaây thieáu huït oxy, taïo ñieàu kieän cho heä taïp khuaån hieám khí phaùt trieãn. Do ñoù khi aùp duïng khaùng sinh trò lieäu, caàn löu yù giai ñoaïn beänh ñeå choïn löïa ks thích hôïp.

G. MOT SO NGUYEN TAC ÑIEU TRÒ NHIEM TRUNG VUNG HAM MAT G. MOÄÄT SOÁÁ NGUYEÂÂN TAÉÉC ÑIEÀÀU TRÒ NHIEÃÃM TRUØØNG VUØØNG HAØØM MAËËT

Tröôùc moät beänh nhaân coù nhieãm truøng vuøng haøm maët, ta phaûi tieán haønh caùc böôùc sau:

1. ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NHIEÃM TRUØNG & CHAÅN ÑOAÙN CHÍNH XAÙC

Vieäc ñaùnh giaù tình traïng nhieãm truøng voâ cuøng quan troïng, noù coù tính quyeát ñònh ñeán thaùi ñoä ñieàu trò

cuûa ngöôøi bs ñoái vôùi beänh nhaân. Vieäc ñaùnh giaù qua 2 böôùc cô baûn bao goàm:

a. Hoûi beänh söû beänh nhaân

Hoûi beänh söû beänh nhaân laø böôùc quan troïng ñaàu tieân. Khai thaùc ñöôïc nguyeân nhaân laøm beänh nhaân ñeán khaùm, giuùp chuùng ta höôùng ñeán nhöõng döõ kieän veà caùc dieãn bieán & khaùm ls. Qua quaù trình phaùt beänh, dieãn bieán beänh, ngöôøi bs coù theå xaùc ñònh ñöôïc nhöõng thoâng tin ban ñaàu veà möùc ñoä taàm troïng cuûa beänh. Caùc thoâng tin veà thôøi ñieåm phaùt beänh, daáu hieäu ñaëc bieät quan troïng laø ñieåm khôûi phaùt ñau, quaù trình dieãn tieán beänh lyù. Caùc daáu hieäu nhö söng khích haøm, khoù nuoát, khoù thôû cuõng neân ñöôïc khai thaùc, giuùp tìm ra ñöôïc nguyeân nhaân & dieãn tieán beänh lyù.

Trong luùc hoûi beänh söû, vieäc ñieàu trò cuûa beänh nhaân tröôùc ñoù laø yeáu toá quan troïng giuùp chuùng ta quyeát ñònh ks ñieàu trò. Thoâng tin veà caùc ks ñaõ duøng nhöng khoâng hieäu quaû, caùc ks gaây dò öùng cho beänh… neân ñöôïc hoûi kyõ.

b. Khaùm ls

Daáu hieäu sinh toàn neân ñöôïc kieåm soaùt toát, caùc daáu hieäu ls ôû maët, mieäng, vò trí, möùc ñoä lan roäng cuûa

toån thöông hieän taïi giuùp bs tieán haønh ñaùnh giaù chính xaùc tình traïng nhieãm truøng cuûa beänh nhaân.

Töø beänh söû & khaùm ls, bs ñieàu trò coù theå ñaùnh giaù moät caùch sô boä vaø tieán haønh nhöõng xeùt nghieäm caàn

thieát ñeå coù moät chaån ñoaùn chiùnh xaùc, töø ñoù coù keá hoaïch ñieàu trò thích hôïp ñoái vôùi töøng beänh nhaân.

22.. ÑAÙÙNH GIAÙÙ SÖÙÙC ÑEÀÀ KHAÙÙNG CUÛÛA BEÄÄNH NHAÂÂN ÑANH GIA SÖC ÑE KHANG CUA BENH NHAN

Qua quaù trình hoûi beänh söû, khaùm ls, ta ñaùnh giaù söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân. Muoán ñaùnh giaù chính xaùc, ta caàn naém roõ tình traïng beänh lyù, söùc khoeû cuûa beänh nhaân. Söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân qua 3 cô cheá chính:

a. Ñeà khaùng taïi choå

- Ñeà khaùng taïi choå bao goàm haøng raøo töï nhieân cuûa cô theå choáng laïi söï xaâm nhaäp cuûa vk, ngoaïi vaät taùc ñoäng vaøo nhö da, nieâm maïc, nöôùu laønh maïnh. Moät khi coù söï toån thöông haøng raøo baûo veä naøy, nhö vieâm loeùt, raùch nieâm maïc, toån thöông moâ nha chu, raêng cheát tuyû,… haøng raøo baûo veä bò toån thöông, vaø vk hay ngoaïi vaät coù theå xaâm nhaäp vaøo cô theå vaø laø nguyeân nhaân gaây neân beänh caûnh nhieãm truøng.

- Cô cheá thöù hai lieân quan ñeán heä vsv coäng sinh, thöôøng truù ôû ngöôøi. Caùc vsv naøy bình thöôøng voâ haïi. Tuy nhieân neáu caáu truùc töï nhieân cuûa heä thay ñoåi, nhö khi duøng ks, luùc ñoù nhöõng chuûng vk baát lôïi coù ñieàu kieän phaùt trieãn, xaâm nhaäp vaøo cô theå vaø gaây nhieãm truøng cho beänh nhaân.

b. Ñeà khaùng dòch theå

Bao goàm ñeà khaùng theo cô cheá mieãn dòch khaùng nguyeân-khaùng theå vaø cô cheá boå theå. Trong cô cheá khaùng nguyeân-khaùng theå, khi coù vaät theå laï xaâm nhaäp vaøo cô theå, caùc khaùng theå seõ keát hôïp vôùi ngoaïi vaät (khaùng nguyeân) taïo thaønh moät phöùc hôïp khaùng nguyeân- khaùng theå, khôûi phaùt caùc quaù trình phaûn öùng

+ - IgG chieám 75% caùc khaùng theå cô theå ñeà khaùng toát vôùi caùc vi truøng Gram . - IgA chieám 12% caùc khaùng theå. Ñaây laø moät khaùng theå cheá tieát beà maët. Noù coù td choáng söï baùm

mieãn dòch veà sau. Caùc khaùng theå cuûa cô theå bao goàm:

dính cuûa vk hay ngoaïi vaät vaøo beà maët nieâm maïc cuûa cô theå.

- Gram

- IgM chieám 7% caùc khaùng theå. Loaïi naøy coù taùc ñoäng khaùng theå hieäu quaû ñoái vôùi haàu heát caùc vk

.

- IgE laø loaïi khaùng theå coù taùc ñoäng gaây ra nhöõng phaûn öùng dò öùng hay phaûn öùng shock phaûn veä. - IgD ngöôøi ta chöa bieát ñöôïc caùc taùc doäng cuûa khaùng theå naøy.

• Ñeà khaùng theo cô cheá boå theå

Boå theå laø moät nhoùm caùc protein huyeát töông ñöôïc saûn xuaát taïi gan, khoâng hoaït ñoäng. Khi cô theå coù ngoaïi vaät xaâm nhaäp, caùc chaát trung gian naøy ñöôïc kích ñoäng vaø ñeán gaén vaøo caùc vaät laï ñoù, hoaït hoaù quaù trình tieâu dieät vaät laï. Noù coù vai troø voâ cuøng quan troïng ñoái vôùi vieäc nhaän ra & loaïi tröø vk. Sau ñoù noù coù taùc ñoäng laøm taêng hieän töôïng hoaù höôùng ñoäng, hoaït hoùa caùc baïch caàu ña nhaân. Tieáp ñeán, giuùp IgG keát dính vaø huyû hoaïi vsv. Ñoàng thôøi noù giuùp caùc quaù trình ñaïi thöïc baøo hoaït ñoäng coù hieäu quaû. Cuoái cuøng, noù coù vai troø quan troïng trong taêng khaû naêng tieâu dieät vk baèng con ñöôøng xuyeân thaáu maøng teá baøo & taïo ñieàu kieän xaâm nhaäp cuûa lysozymes vaøo vk.

c. Ñeà khaùng theo cô cheá teá baøo

Bao goàm hieän töôïng hoaït hoaù vaø tieâu dieät vk bôûi caùc teá baøo: Ñaïi thöïc baøo. Teá baøo haït. Teá baøo ñôn nhaân. Caùc lymphocytes.

d. Moät soá tröôøng hôïp coù theå ñöa ñeán giaûm söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân

• Nhöõng beänh veà chuyeån hoaù. Caùc beänh nhö tieåu ñöôøng naëng, beänh thaän giai ñoaïn cuoái, nhöõng

ngöôøi nghieän röôïu naëng vôùi suy dinh döôõng ñeàu coù theå ñöa ñeán tình traïng suy giaûm söùc ñeà khaùng.

• Nhoùm beänh thöù hai laø caùc tröôøng hôïp söû duïng thuoác öùc cheá mieãn dòch nhö trong caùc tröôøng hôïp

gheùp taïng, caùc tröôøng hôïp veà beänh lyù quaù maãn, phaûi söû duïng thuoác öùc cheá mieãn dòch.

Taát caû caùc tröôøng hôïp treân khi tieán haønh ñaùnh giaù söùc ñeà khaùng, beänh nhaân caàn ñöôïc quan taâm xaùc

ñaùng.

33.. QUYEÁÁT ÑÒNH CHO BEÄÄNH NHAÂÂN NHAÄÄP VIEÄÄN HAY KHOÂÂNG QUYET ÑÒNH CHO BENH NHAN NHAP VIEN HAY KHONG

Haàu nhö taát caû caùc tröôøng hôïp beänh nhaân nhieãm truøng vuøng haøm maët ñeàu coù nguoàn goác do raêng gaây ra, vaø ña soá caùc tröôøng hôïp chæ caàn ñieàu trò ks taïi nhaø laø oån. Tuy nhieân coù nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng theå ñöôïc ñieàu trò taïi nhaø maø phaûi ñöôïc nhaäp vieän, ñieàu trò döôùi söï kieåm soaùt moät caùch chaëc cheõ cuûa nhaân vieân y teá. Nhöõng tröôøng hôïp ñoù thöôøng laø nhieãm truøng naëng, beänh nhaân maát khaû naêng choáng laïi söï xaâm nhaäp cuûa vk, hoaëc söï phaùt trieãn cuûa vk khoâng theå kieåm soaùt ñöôïc. Caùc ñieàu kieän cuï theå nhö sau:

3.1. Quaù trình nhieãm truøng lan nhanh

Beänh coù daáu hieäu nhieãm truøng trong moät vaøi ngaøy tröôùc ñoù, ñaõ duøng thuoác taïi nhaø nhöng khoâng thuyeân giaûm, maø noù trôû neân traàm troïng hôn. Tröôøng hôïp naøy caàn ñöôïc ñaùnh giaù moät caùch caån thaän, vì neáu khoâng coù nhöõng giaûi phaùp trieät ñeå döôùi söï kieåm soaùt chaëc cheõ chuyeân moân, coù theå tieán trieãn xaáu & ñöa ñeán töû vong.

3.2. Khoù thôû, khoù nuoát

Ñaây laø daáu hieäu naëng. Nguîeân nhaân laø do quaù trình nhieãm truøng lan roäng sang caùc khoan coù moâ lieân keát loõng leõo vuøng haøm maët. Khi coù khoù thôû, khoù nuoát thì vuøng döôùi haøm, döôùi löôõi ñaõ bò toån thöông, tình traïng söng neà, abscess… trôû neân traàm troïng. Luùc naøy kieåm soaùt ñöôøng thôû laø yeáu toá quan troïng, mang tính soáng coøn cho beänh nhaân. Khi ñoù tieán haønh nhaäp vieän, kieåm soaùt toát, ñaûm baûo ñöôøng thôû laø yeáu toá khoâng theå boû qua ñoái vôùi beänh nhaân coù vieâm nhieãm vuøng haøm maët.

3.3. Caùc khoan vuøng coå maët bò xaâm nhieãm & soát cao

Ñaây laø nhöõng daáu hieäu nhieãm truøng lan roäng, khoâng coøn trong söï kieåm saùt taïi choå cuûa cô theå. Söï nhieãm truøng lan roäng coù theå ñeán caùc khoan ngoaøi vuøng maët nhö caùc khoan döôùi haøm, döôùi coå, lan xuoáng trung thaát laø daáu hieäu raát taàm troïng, phaûi ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh toaøn thaân maïnh, chaêm soùc toát, dinh döôõng ñaày ñuû. Ñieàu naøy chæ coù theå ñöôïc khi beänh nhaân nhaäp vieän.

Soát cao cuõng laø yeáu toá quan troïng khoâng neân boû qua. Soát laø tình traïng thaân nhieät taêng hôn möùc trung bình ôû ngöôøi bình thöôøng maø nguyeân nhaân do caùc yeáu toá coù nguoàn goác beân ngoaøi gaây ra. Vôùi nhieãm truøng vuøng haøm maët, khi coù soát coù nghóa laø cô theå ñaõ coù ñaùp öùng vôùi tình traïng nhieãm, vaø tình traïng naøy khoâng coøn khu truù nöõa.

3.4. khít haøm & daáu hieäu nhieãm ñoäc

Haù mòeäng haïn cheá laø hieän töôïng beänh nhaân haù mieäng khoâng quaù 15mm, khít haøm naëng hôn coù theå chæ haù khoaûng 10mm, nguyeân nhaân ôû ñaây laø do co cöùng cô caén bôûi vieäc phaûn öùng laïi quaù trình vieâm. Khi ñaõ coù daáu chöùng naøy thì vieäc cho beänh nhaân nhaäp vieän laø caàn thieát vì caùc vaán ñeà hoâ haáp, caùc vaán ñeà veà dinh döôõng caàn baûo ñaûm. Daáu hieäu nhieãm ñoäc thöôøng gaëp laø beänh nhaân coù caûm giaùc meät moõi, ñau nhöùc toaøn thaân, veû maët nhieãm truøng nhieãm ñoäc, keøm theo tình traïng roái loaïn ñieän giaûi. …

3.5. Heä thoáng ñeà khaùng cuûa cô theå bò toån thöông

Khi coù nhöõng nguyeân nhaân laøm toån haïi heä thoáng ñeà khaùng cuûa cô theå nhö tình traïng suy giaûm mieãm dòch, caùc quaù trình ñieàu trò caùc beänh khaùc laøm suy giaûm söùc ñeà khaùng nhö ñieàu trò ung thö, gheùp taïng, caùc beänh lyù lieân quan ñeán quaù maãn…

44.. ÑIEÀÀU TRÒ PHAÃÃU THUAÄÄT ÑIEU TRÒ PHAU THUAT

Phaãu thuaät laø yeáu toá quan troïng goáp phaàn ñieàu trò thaønh coâng beänh nhaân vieâm nhieãm vuøng haøm maët. Thoâng thöôøng, döôùi phaûn öùng cuûa cô theå, caùc oå vieâm nhieãm seõ goâm tuï, taïo thaønh moät oå abscess. Caùc oå vieâm nhieãm naøy caàn ñöôïc tieán haønh raïch thoaùt, daãn löu nhaèm giaûi phoùng nguyeân nhaân gaây vieâm nhieãm. Sau khi raïch giaûi aùp, daãn löu thoaùt muû, dòch laø yeáu toá quyeát ñònh traùnh taùi abscess. Raêng nguyeân nhaân cuõng neân ñaùnh giaù khaû naêng coøn giöõ laïi ñöôïc hay phaûi loaïi boû, ñoàng thôøi taïo neân ñöôøng thoaùt muû dòch qua oå raêng vöøa nhoå neáu ñöôïc.

Löu yù, khi raïch thoaùt muû, caàn tieán haønh caáy, laøm khaùng sinh ñoà. Xaùc ñònh chuûng vk nhaïy caûm vôùi ks

naøo, töø ñoù quyeát ñònh duøng ks thuoäc nhoùm thích hôïp nhaát.

55.. NAÂÂNG TOÅÅNG TRAÏÏNG BEÄÄNH NHAÂÂN NANG TONG TRANG BENH NHAN

66.. CHOÏÏN & CHO KS THÍCH HÔÏÏP CHON & CHO KS THÍCH HÔP Thoâng thöôøng beänh nhaân khi vieâm nhieãm vuøng haøm maët aên uoáng keùm do söng, ñau, ñoàng thôøi cô theå coøn phaûi qui ñoäng naêng löôïng giuùp ñaùp öùng toát vôùi stress do vieâm nhieãm. Neân beänh nhaân caàn ñöôïc cung caáp ñuû nöôùc, ñieän giaûi & naêng löôïng.

Tröôùc beänh nhaân coù vieâm nhieãm vuøng haøm maët, Bs caàn ñaùnh giaù tình traïng nhieãm truøng cuûa beänh nhaân thaät kyõ. Vì coù nhöõng beänh nhaân coù theå khoâng caàn duøng ks, nhöng coù nhöõng beänh nhaân caàn phaûi cho lieàu cao, ñöôøng tónh maïch môùi coù taùc duïng. Ks laø con dao hai löôõi, do ñoù tröôùc khi cho thuoác, caàn löu yù caùc yeáu toá sau:

a. Xaùc ñònh caàn thieát phaûi ñieàu trò ks hay khoâng?

Ñeå ñieàu trò ks ñuùng, 3 yeáu toá caàn ñöôïc ñaùnh giaù

- Möùc ñoä vieâm nhieãm vöøa phaûi, ñang lan nhanh, hay tình traïng söng lan toaû thì caàn phaûi cho ks

ngay, ñeán khi phaãu thuaät daãn löu.

- Phaãu thuaät coù giaûi quyeát heát ñöôïc tình traïng nhieãm truøng hay khoâng. Coù nhöõng tröôøng hôïp chæ caàn nhoå boû raêng nguyeân nhaân thì tình traïng nhieãm truøng töï döøng laïi vaø heát. Tuy nhieân coù nhöõng tröôøng hôïp phaûi duøng ks maïnh tröôùc can thieäp phaãu thuaät.

- Khaû naêng ñeà khaùng cuûa cô theå vôùi vk. Nhöõng beänh maát hoaëc giaûm khaû naêng ñeà khaùng vôùi vk nhö tröôøng hôïp caùc beänh heä thoáng, K ñang hoaù trò lieäu, beänh veà chuyeån hoaù…neân ñöôïc quan taâm, söû duïng ks hôïp lyù.

Nhöõng chæ ñònh duøng ks cho nhöõng beänh nhaân coù:

- Quaù trình söng lan nhanh & lan toaû. Beänh keøm ñau, söng nhieàu. - Coù tình traïng toån thöông heä mieãm dòch. - Nhieãm truøng lan ñeán nhöõng khoan giaûi phaãu vuøng ñaàu maët. - Vieâm xöông, caàn keát hôïp phaãu thuaät ñeå loaïi boû nguyeân nhaân.

b. Moät soá loaïi khaùng sinh thích hôïp (theo Pedlar 2004)

- Thuoác ks thoâng duïng laø Penicilline. - Neáu beänh nhaân coù dò öùng vôùi penicilline thì Clarithromycin hay clindamycin. - Cefadroxil. - Metronidazole. - Tetracycline.

c. Duøng ks coù phoå khaùng khuaån heïp

Duøng ks coù phoå khaùng khuaån heïp nhaèm traùnh tình traïng khaùng thuoác, hay roái loaïn heä tröïc khuaån

thöôøng truù cuûa cô theå.

d. Choïn ks coù nguy cô gaây ñoäc thaáp vaø coù ít taùc duïng phuï nhaát

Taát caû caùc ks ñeàu ít nhieàu coù ñoäc tính, do ñoù vieäc choïn löïa ks thích hôïp laø yeáu toá caàn thieát. Tuyø tình traïng chöùc naêng caùc cô quan trong cô theå maø tieán haønh löïa choïn ks. Moät soá loaïi ks ñieån hình nhöng laïi coù khaû naêng dò öùng cao nhö penicillin, moät soá loaïi khaùc coù ít ñoäc tính, nhöng laïi coù nhieàu taùc duïng phuï nhö Clindamycin, Erthromycin… gaây vieâm ruoät maøng giaû.

e. Neáu coù theå, duøng ks dieät khuaån hôn laø ks kieàm khuaån, ñaëc bieät ôû nhöõng ngöôøi coù söï suy giaûm khaû naêng ñeà khaùng.

f. Löu yù yeáu toá giaù thaønh. Giaù thaønh phaûi hôïp lyù, ñoàng thôøi coù hieäu quaû.

g. Lieàu löôïng & thôøi gian duøng khaùng sinh.

Khi ñaõ quyeát ñònh duøng ks, lieàu löôïng & thôøi gian duøng thuoác phaûi ñöôïc tính ñeán. Caùch duøng thuoác an toaøn nhaát laø duøng theo söï höôùng daãn cuûa nhaø saûn xuaát. Noàng ñoä thuoác trong maùu phaûi ñuû maïnh dieät vk, tuy nhieân khoâng gaây ñoäc cho cô theå ngöôøi. Noàng ñoä thuoác trong huyeát töông thöôøng baèng 4-5 laàn noàng ñoä hieäu quaû dieät khuaån ñang gaây beänh.

Soá laàn duøng thuoác trong ngaøy phaûi phuø hôïp, nhaèm baûo ñaûm duy trì noàng ñoä thuoác sau thôøi gian baùn huyû. Ñieàu naøy ñaëc bieät quan troïng ñoái vôùi thuoác coù tính kieàm khuaån, tuy nhieân khoâng quaù quan troïng ñoái vôí thuoác dieät khuaån.

Thôøi gian döøng thuoác tuyø töøng loaïi thuoác, dieät khuaån thì coù theå döøng ngay, nhöng nhöõng loaïi kieàm khuaån thì caàn keùo daøi theâm thôøi gian duøng thuoác vaøo khoaûng 2-3 ngaøy sau khi caùc trieäu chöùng caáp tính maát. Toång thôøi gian duøng thuoác thöôøng ñöôïc khuyeán caùo laø 6-7 ngaøy. Coù nhöõng tröôøng hôïp khoâng ñieàu trò phaãu thuaät thì keùo daøi hôn 9-10 ngaøy.

h. Ñaùnh giaù beänh nhaân thöôøng xuyeân.

Sau khi ñöôïc phaãu thuaät & khaùng sinh trò lieäu, beänh nhaân neân ñöôïc theo doõi thaät kyõ veà keát quaû ñieàu trò & nhöõng bieán chöùng neáu coù xaûy ra. Thöôøng, neáu beänh nhaân ngoaïi truù, heïn beänh nhaân 2 ngaøy sau quay laïi, caùc trieäu chöùng giaûm roõ, heát soát, giaûm söng, khít haøm ñöôïc caûi thieän. Tuy nhieân cuõng coù tröôøng hôïp khoâng hieäu quaû. Luùc ñoù ta neân quan taâm ñeán caùc yeáu toá gaây thaát baïi ñieàu trò.

H. NGUYEÂN NHAÂN ÑIEÀU TRÒ THAÁT BAÏI

2. Phaãu thuaät chöa trieät ñeå. Khoâng daãn löu thoaû ñaùng caùc oå abscess, khoâng giaûi quyeát raêng nguyeân nhaân… 3. Giaûm söùc ñeà khaùng cuûa cô theå. Ta neân kieåm tra caùc nguyeân gaây giaûm söùc ñeà khaùng neáu coù, khai thaùc laïi beänh söû toaøn thaân. 4. Toàn taïi dò vaät. 5. Khaùng sinh chöa hôïp lyù.

a. Beänh nhaân khoâng chaáp haønh y leänh, khoâng duøng thuoác theo y leänh. b. Thuoác khoâng ñeán ñöôïc oå nhieãm truøng. Lieân quan ñeán phaãu thuaät chöa trieät ñeå hay oå nhieãm truøng

khoâng ñöôïc cung caáp maùu ñaày ñuû.

c. Lieàu khaùng sinh quaù thaáp, khoâng ñaït hieäu quaû ñieàu trò.

d. Chaån ñoaùn sai loaïi vk gaây beänh, do ñoù duøng khaùng sinh phoå heïp & khoâng coù taùc duïng leân vk ñaëc

hieäu, thaäm chí beänh chuyeån sang nhieãm naám do duøng ks quaù nhieàu.

e. Beänh nhaân döøng uoáng thuoác quaù sôùm.

I. KET HÔP THUOC KHANG SINH I. KEÁÁT HÔÏÏP THUOÁÁC KHAÙÙNG SINH

II.. KEÁÁT HÔÏÏP THUOÁÁC LAØØM TAÊÊNG HOAÏÏT TÍNH KET HÔP THUOC LAM TANG HOAT TÍNH

11.. LAØØM MAÏÏNH TD CUÛÛA KS LAM MANH TD CUA KS

a. Hai khaùng sinh coù cuøng taùc duïng leân cuøng heä thoáng chuyeån hoaù, ôû 2 vò trí khaùc nhau

Ví duï nhö tröôøng hôïp keát hôïp thuoác Sulfamid + Trimethoprim (co-trimoxazole), seõ öùc cheá höõu hieäu vieäc thaønh laäp AND & ARN töø APAB. Hay söï keát hôïp thuoác Fosfomycin + penicillin. Fosfomycin öùc cheá giai ñoaïn ñaàu cuûa toång hôïp vaùch teá baøo, treân giai ñoaïn cuûa penicillin phaù huyû maøng. Khi phoái hôïp 2 chaát naøy seõ taêng hieäu löïc ks.

b. Keát hôïp 2 ks coù taùc ñoäng leân hai chu trình chuyeån hoaù khaùc nhau

Thöôøng theå hieän trong caùc phaùt ñoà ñieàu trò lao. Isoniazid taùc ñoäng leân vaùch teá baøo, trong khi

Rifampin coù taùc duïng leân men ARN polymeraz. Taùc ñoäng leân vk seõ maïnh leân.

c. Khoâng keát hôïp 2 ks coù cuøng cô cheá khaùng khuaån. Nhö vieäc keát hôïp 2 thuoác coù ñieåm taùc ñoäng leân gaàn nhau. Khoâng keát hôïp thuoác Erythromycin, Clindamycin, Cloramphenicol do cuøng taùc ñoäng leân ribosome gaàn nhau. d. Keát hôïp 2 khaùng sinh laøm keùo daøi thôøi gian baùn huyû, laøm taêng hieäu löïc ks. Keát hôïp thuoác Erythromycin & Cycloporin. Penicillin & Sulfamid

22.. MÔÛÛ ROÄÄNG PHOÅÅ KHAÙÙNG KHUAÅÅN MÔ RONG PHO KHANG KHUAN

Caùc tröôøng hôïp beänh nhieãm truøng naëng, chöa coù khaùng sinh ñoà, caàn duøng khaùng sinh coù phoå roäng, hay keát hôïp ks laøm taêng phoå ks. Kinh ñieån nhaát laø keát hôïp 2 chaát Amoxicillin + Clavulanat, laøm taêng taùc duïng cuûa khaùng sinh.

33.. GIAÛÛM NGUY CÔ LÔØØN THUOÁÁC GIAM NGUY CÔ LÔN THUOC

khi phoái hôïp thuoác laøm giaûm khaû naêng lôøn thuoác, nhö caùc phaùt ñoà choáng lao. Ex: Isoniazid + Rifampin

44.. ÖÙÙC CHEÁÁ ENZYM PHAÂÂN HUYÛÛ THUOÁÁC ÖC CHE ENZYM PHAN HUY THUOC

IIII.. KEÁÁT HÔÏÏP THUOÁÁC LAØØM GIAÛÛM HOAÏÏT TÍNH KET HÔP THUOC LAM GIAM HOAT TÍNH

1. GIAÛM HAÁP THUÏ

Moät soá thuoác ks khi keát hôïp nhau seõ laøm giaûm taùc duïng do giaûm haáp thuï. Nhö tröôøng hôïp phoái hôïp

thuoác nhoùm Aminosid laøm giaûm haáp thuï Penicillin V.

2. LAØM TAÊNG CHUYEÅN HOAÙ THUOÁC

3. TAÙC DUÏNG ÑOÁI KHAÙNG NHAU

Khi keát hôïp 2 chaát laøm giaûm taùc duïng nhau, ngöôøi ta noùi raèng chuùng ñoái khaùng nhau. Cô cheá vaãn chöa ñöôïc roõ, tuy nhieân ngöôøi ta khuyeán caùo khoâng neân keát hôïp 2 ks dieät khuaån & khaùng sinh coù tính tónh khuaån (truï sinh). Nhö keát hôïp nhoùm penicillin + Aminosid.

Rahah (1978) ñaõ laøm thöïc nghieäm & ñaõ chöùng minh ñöôïc laø ks dieät khuaån seõ coù td ñoái khaùng vôùi ks tónh khuaån. Tuy nhieân ñieàu naøy chæ ñuùng trong moät soá tröôøng hôïp, khoâng thaønh qui luaät. Vì moät soá tröôøng hôïp nhö Rifampin laø dieät khuaån nhöng ñoái khaùng vôùi penicillin & Cephalosporin. Hay Sulfamid coù tónh khuaån nhöng khoâng ñoái khaùng vôùi caùc ks dieät khuaån. Löu yù khoâng neân keát hôïp caùc caëp thuoác vôùi nhau:

f. Penicillin & Aminosid vì ñoái khaùng nhau. g. Penicillin + Cloramphenicol. h. Quinolon + Cloramphenicol, tetracycllin. i. Rifampin +Cloramphenicol. j. Erythromycin + Lincomycin, Clindamycin

IIIIII.. KEÁÁT HÔÏÏP THUOÁÁC LAØØM TAÊÊNG ÑOÄÄC TÍNH KET HÔP THUOC LAM TANG ÑOC TÍNH

Caùc ks ñeàu ít nhieàu coù ñoäc tính ôû thaän, gan, neân khi keát hôïp thuoác löu yù ñoäc tính cuûa thuoác.

IIVV.. KEÁÁT HÔÏÏP THUOÁÁC LAØØM GIAÛÛM ÑOÄÄC TÍNH KET HÔP THUOC LAM GIAM ÑOC TÍNH

Moät soá thuoác khi keát hôïp laøm giaûm ñoäc tính thuoác. Nhö tröôøng hôïp keát hôïp thuoác Fosfomycin &

Cefalosporin, Gentamycin, Vancomycin.

Toùm laïi, keát hôïp thuoác laø vaán ñeà phöùc taïp, coøn ñang ñöôïc baøn caõi, caàn thaän troïng xem xeùt khuyeán caùo

cuûa nhaø saûn xuaát tröôùc khi cho beänh nhaân duøng ks.

J. KHAÙÙNG SINH DÖÏÏ PHOØØNG J. KHANG SINH DÖ PHONG

1. Nguyeân taéc duøng khaùng sinh döï phoøng trong phaãu thuaät

Khaùng sinh döï phoøng trong phaãu thuaät raêng mieäng laø caàn thieát vaø raát hieäu quaû trong vieäc traùnh caùc tröôøng hôïp nhieãm truøng haäu phaãu. Lôïi ích cuûa khaùng sinh döï phoøng ñaõ ñöôïc chöùng minh qua nhieàu baùo caùo khoa hoïc. Noù bao goàm caùc lôïi ích nhö sau:

a. Khaùng sinh döï phoøng giaûm nguy cô nhieãm truøng, vaø do ñoù giaûm nguy cô töû vong haäu phaãu lieân

quan ñeán nhieãm truøng.

b. Duøng khaùng sinh ñuùng & hieäu quaû seõ giaûm chi phí ñieàu trò cho beänh nhaân. Vì roõ raøng, löôïng ks

duøng cho beänh nhaân ít hôn, giaûm soá ngaøy nghæ haäu phaãu cuûa beänh.

c. Khaùng sinh döï phoøng ñuùng seõ giaûm khaû naêng taïo ra nhöõng chuûng vk ñeà khaùng thuoác.

Tuy nhieân, cuøng vôùi nhöõng öu ñieåm ñoù, duøng khaùng sinh döï phoøng cuõng mang nhieàu khuyeát ñieåm. Nhö sau:

a. Duøng khaùng sinh coù khi laïi laøm roái loaïn heä vk thöôøng truù voâ haïi trong cô theå. Luùc ñoù laïi taïo ra moät heä vk coù theå gaây nhieãm truøng do duøng khaùng sinh. b. Duøng khaùng sinh döï phoøng trong moät soá tröôøng hôïp laø khoâng caàn thieát. Vì phaàn lôùn caùc veát thöông thoâng thöôøng khoâng caàn duøng khaùng sinh, vaø luùc ñoù duøng khaùng sinh cuõng khoâng aûnh höôûng gì ñeán nguy cô nhieãm truøng haäu phaãu maø khoâng caàn thieát. c. Duøng khaùng sinh döï phoøng (theo Peterson-2004) laøm cho phaãu thuaät vieân trôû neân chuû quan, khoâng tuaân ñaày ñuû caùc thuû tuïc voâ truøng trong phaãu thuaät, ñieàu naøy roõ raøng baát lôïi cho beänh nhaân. d. Löu yù moái töông quan veà giaù thuoác duøng ñeå döï phoøng & hieäu quaû ñieàu trò. Duø raèng chæ duøng moät vaøi lieàu thuoác döï phoøng, nhöng toång lieàu ñoái vôùi nhieàu beänh nhaân thì khoång loà. e. Vaø thuoác ks luoân coù ñoäc tính. Duøng ks döï phoøng phaûi luoân nhôù ñeán khaû naêng gaây ñoäc cuûa thuoác.

Nhö vaäy vieäc duøng ks döï phoøng coù nhieàu öu khuyeát ñieåm. Nguyeân taéc duøng ks döï phoøng nhö sau: Nguyeân taéc 1: Chæ duøng ks döï phoøng khi cuoäc moå coù nguy cô nhieãm truøng cao.

Theo Peterson (2004), moät cuoäc phaãu thuaät vuøng ñaàu maët ñöôïc thöïc hieän ñuùng caùc qui trình voâ truøng, nguy cô nhieãm truøng laø 3%. Neáu nguy cô nhieãm truøng cuûa cuoäc phaãu thuaät laø 10% thì khoâng theå chaáp nhaän ñöôïc, luùc ñoù khaùng sinh döï phoøng laø ñieàu baét buoäc. Nhö vaäy, ôû phoøng raêng bình thöôøng, ñöïôc kieãm soaùt laây nhieãm toát, thì vieäc duøng ks döï phoøng laø khoâng caàn thieát trong nhöõng tröôøng hôïp nhoû raêng, biopsy, tieåu phaãu taïo hình xöông oå raêng…

Tuy nhieân, thöïc teá cho thaáy raèng coù nhieàu yeáu toá laøm aûnh höôûng ñeán nguy cô nhieãm truøng haäu phaãu,

vaø ñieàu naøy laøm cho caùc nha só phaûi quyeát ñònh cho ks döï phoøng. Nhöõng yeáu toá naøy bao goàm: a. Nhieãm truøng do quaù trình phaãu thuaät mang vk töø beân ngoaøi vaøo. b. Cuoäc phaãu thuaät caøng daøi thì khaû naêng nhieãm truøng haäu phaãu caøng taêng. c. Khi phaãu thuaät taïo neân nhöõng dò vaät trong cô theå beänh nhaân (nhö ñaët implants) cuõng laøm taêng cao nguy cô nhieãm truøng haäu phaãu. d. Yeáu toá quan troïng cuoái cuøng laø yeáu toá söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân. Nhöõng beänh nhaân suy giaûm mieãn dòch, beänh nhaân ñang duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch… neân ñöôïc cho ks döï phoøng. (taát caû beänh nhaân ñang hoaù trò lieäu trong ung thö neân ñöôïc duøng ks döï phoøng trong phaãu thuaät raêng mieäng ít nhaát 1 naêm sau khi ngöng thuoác hoaù trò lieäu ñoù.

Nguyeân taéc 2: Choïn ks döï phoøng ñuùng. Choïn löïa ks döï phoøng ñuùng neân döïa vaøo moät soá tieâu chí sau:

1. Khaùng sinh ñöôïc choïn phaûi coù hieäu quaû taùc duïng treân caùc vk gaây beänh vuøng mieäng. 2. Khaùng sinh neân choïn ks coù phoå khaùng khuaån heïp. Ñieàu naøy coù lôïi laø ít taïo ra nhöõng chuûng vk

khaùng thuoác.

3. Thuoác coù ñoäc tính thaáp nhaát. 4. Neân choïn khaùng sinh coù taùc duïng dieät khuaån. Qua nhöõng tieâu chí treân, theo Larry J. Peterson (2004), ks öu tieân choïn löïa laø Penicillin, sau ñoù laø

Cephalosporin (Cefadroxil), thuoác choïn löïa thöù 3 laø Clindamycin, vaø cuoái cuøng laø Clarithromycin. Nguyeân taéc 3: Noàng ñoä ks döï phoøng trong huyeát töông phaûi ñuû cao. Khaùng sinh döï phoøng phaûi coù noàng ñoä cao vì phaûi ñuû khuyeát taùn ngay ñeán vuøng toån thöông. Lieàu thuoác döï phoøng ñöïôc khuyeán caùo laø gaáp ñoâi lieàu ñieàu trò thoâng thöôøng.

Nguyeân taéc 4: Thôøi gian cho thuoác phaûi hôïp lyù.

Ñeå coù hieäu quaû toái ña trong döï phoøng, thuoác khaùng sinh neân ñöôïc cho vaøo cô theå tröôùc phaãu thuaät. Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc chöùng minh qua nhieàu coâng trình nghieân cöùu treân suùc vaät cuõng nhö treân ngöôøi. Duøng thuoác ngay sau phaãu thuaät coù taùc duïng döï phoøng raát ít, thaäm chí khoâng coù taùc duïng döï phoøng gì caû. Neáu cuoäc phaãu thuaät keùo daøi, khaùng sinh trong moå cuõng thaät caàn thieát. Theo höôùng daãn duøng ks cuûa Boä Y teá, duøng thuoác ks döï phoøng tröôùc moå laø 30 phuùt. Nguyeân taéc 5: Söû duïng ks döï phoøng trong thôøi gian ngaén.

Ks döï phoøng cho tröôùc khi phaãu thuaät, duy trì noàng ñoä ks sinh ôû möùc hieäu quaû haèng ñònh trong suoát cuoäc moå. Ngöng thuoác ngay sau khi ñoùng veát thöông. Ngöôøi ta ñaõ chöùng minh raèng neáu phaãu thuaät keùo daøi döôùi 1 giôø, lieàu ks cuoái cuøng ñöôïc cho ngay khi khaâu, neáu cuoäc phaãu thuaät keùo daøi 1-2 giôø vaø beänh nhaân coù theå ra veà ngay ñöôïc, lieàu cuoái cuøng neân cho tröôùc khi beänh nhaân rôøi phoøng ñieàu trò. Cho thuoác sau phaãu thuaät laø khoâng caàn thieát, vì ngöôøi ta thaáy raèng khaû naêng xaâm nhaäp vaøo vuøng toån thöông laø raát thaáp sau khi khaâu ñoùng da.

2. Khaùng sinh döï phoøng nhieãm truøng noäi taâm maïc

Nhieãm truøng noäi taâm maïc do caùc vi truøng xaâm nhaäp vaøo maùu sau phaãu thuaät vuøng raêng mieäng, vaø ñeán löu truù & phaùt trieãn taïi noäi taâm maïc ngöôøi coù valve tim baát thöôøng. Khi valve tim baát thöôøng taïo ra nhöõng doøng xoaén cuûa maùu gaây toån thöông lôùp noäi taâm maïc. Ôû ñoù coù nhöõng cuïc maùu ñoâng voâ truøng. Ñieàu naøy thaät söï voâ haïi, ñeán khi coù vk löu truù taïi ñaây vaø gaây nhieãm truøng noäi taâm maïc.

Vk trong nhieãm truøng noäi taâm maïc thöôøng laø daïng lieân caàu taùn huyeát alpha (Alpha-hemolitic Streptococci). Muïc tieâu cuûa ks döï phoøng ôû ñaây laø laøm giaûm nguy cô du khuaån huyeát. Töø naêm 1960, Hoäi tim maïch Hoa Kyø ñaõ lieân tuïc khuyeán caùo döï phoøng nhieãm truøng noäi taâm maïc sau ñieàu trò raêng mieäng. Moät soá thuû thuaät caàn xem xeùt ñeå quyeát ñònh ks döï phoøng ks döï phoøng bao goàm:

1. Nhoå raêng. 2. Ñieàu trò nha chu. 3. Caém gheùp implants. 4. Phaãu thuaät caét choùp. 5. Caùc thuû thuaät gaây teâ vuøng. 6. Caùc thuû thuaät gaây chaûy maùu khaùc.

Khaùng sinh ñöôïc khuyeán caùo bao goàm:

Ngöôøi lôùn: Amoxicillin 2g (u) 1 giôø tröôùc phaãu thuaät. Treû em: 50 mg/kg (u) 1 giôø tröôùc phaãu thuaät.

Neáu dò öùng vôùi Amoxicillin (Penicillin) thuoác choïn löïa nhö sau: Ngöôøi lôùn: Clindamycin 600 mg (u) 1 giôø tröôùc phaãu thuaät. Treû em: 20mg/kg (u) 1 giôø tröôùc phaãu thuaät.

Neáu beänh nhaân khoâng theå uoáng ñöôïc, coù theå tieâm tónh maïch tröôùc phaãu thuaät 30 phuùt cuøng lieàu löôïng treân. Neáu beänh nhaân ñang duøng thuoác phoøng ngöøa nhieãm truøng noäi taâm maïc, ta neân cho beänh döøng

thuoác töø 9-14 ngaøy. Ñieàu naøy bôûi vì khoaûng thôøi gian ngöng thuoác cho pheùp lieân caàu taùn huyeát alpha khoâng khaùng thuoác tieáp tuïc phaùt trieãn, vaø khi ñoù ks döï phoøng môùi coù taùc duïng. Neáu khoâng döøng thuoác, caùc lieân caàu hieän dieän trong moâi tröôøng mieäng ñaõ khaùng thuoác, vaø ks döï phoøng khoâng coù taùc duïng. Khi can thieäp nha khoa treân nhöõng beänh nhaân coù nguy cô nhieãm truøng noäi taâm maïc, neáu chaûy maùu khoâng mong muoán xaûy ra, thuoác khaùng sinh döï phoøng phaûi ñöôïc cho ngay töùc thôøi trong voøng 2 giôø, neáu ks cho sau 4 giôø thì haàu nhö taùc duïng döï phoøng ñoái vôùi nhöõng du khuaån huyeát laø raát haïn cheá. Khi can thieäp ñoái vôùi beänh nhaân coù nguy cô nhieãm truøng noäi taâm maïc, ta caàn chuù y nhö sau:

1. Neân can thieäp phaãu thuaät caøng haïn cheá caøng toát. Nhö beänh nhaân coù 10 raêng caàn nhoå, thì ta neân nhoå 3 caùi ôû 3 ñieåm khaùc nhau, vaø seõ tieán haønh can thieäp vaøo caùc laàn khaùc. Ñieàu naày nhaèm laøm haïn cheá löôïng du khuaån huyeát ñeán möùc thaáp nhaát coù theå ñöôïc. 2. Neân saùt truøng thaät caån thaän vuøng mieäng & vuøng phaãu thuaät. 3. Neân theo doõi beänh nhaân thaät kyõ sau phaãu thuaät, vì du khuaån huyeát coù theå vaãn xaûy ra duø ta coù thöïc hieän ñuùng caùc qui trình döï phoøng. Beänh nhaân neân quay laïi ngay Bs ñieàu trò töùc thôøi khi coù baát cöù daáu hieäu naøo cuûa vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng.

Toùm laïi, khaùng sinh döï phoøng trong can thieäp ñieàu trò vuøng haøm maët laø vaán ñeà caàn ñöôïc caùc bs RHM quan taâm. Khi quyeát ñònh duøng ks döï phoøng caàn döïa treân nhöõng tieâu chí, nguyeân taéc nhaát ñònh. Ñaëc bieät caàn cho thuoác döï phoøng thích hôïp & theo doõi beänh nhaân coù nguy cô nhieãm truøng noäi taâm maïc.

KK.. MOÄÄT SOÁÁ PHAÙÙT ÑOÀÀ ÑEÀÀ NGHÒ TRONG NHIEÃÃM TRUØØNG VUØØNG HAØØM MAËËT MOT SO PHAT ÑO ÑE NGHÒ TRONG NHIEM TRUNG VUNG HAM MAT

Ñoái vôùi nhieãm truøng nheï, thöôøng gaëp, thuoác thöôøng duøng theo thöù töï öu tieân laø:

1. Metronidazole 200-400mg 1vX3 laàn (u) 5-7 ngaøy

2. Penicillin V 250-500mg 4laàn (u)/ngaøy 5 ngaøy. 3. Cephradine 250-500mg 4laàn/ngaøy. 4. Ampicillin 500mg moõi 6 giôø.

Neáu nhieãm truøng naëng, caàn nhaäp vieän ñieàu trò, duøng khaùng sinh baèng ñöôøng tónh maïch, thuoác thöôøng ñöôïc keát hôïp laø:

1. Metronidazole 500mg

1loï X 2 laàn/ngaøy (IV) 80 gioït/phuùt

2. Ampicillin 500mg

1 oáng X 4 laàn/ngaøy (IV)

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

sd

1. Boä Y Teá, Höôùng daãn söû duïng khaùng sinh, NXB Y hoïc, 2004. 2. Boä Y Teá, Höôùng daãn ñieàu trò & söû duïng thuoác, NXB Y Hoïc, 2004. 3. Buøi Kim Tuøng: Keát hôïp thuoác, NXB Y Hoïc, 1999. 4. Buøi Kim Tuøng: Thuoác khaùng sinh, NXB Y Hoïc, 2001.

, ADA Pulishing, 136-172, 2000.

th

5. ADA Guide to Dental Therapeutics, 2 6. Anderhold L, Konthe H, Frenkel G: The bacteriology of dentogenous pyogenic infections, Oral Surgery 52:583, 1981. 7. Bartlett JG, O’Keefe P: The bacteriology of Perimandibular space infections, Journal of Oral Surgery 50:130, 1980. 8. Lewis MAO: Prevalence of Penicillin resistant bacteria in acute suppurative Oral Infections, J Antimicrob Chemother 35B:785, 1995. 9. McGowan DA: Is antibiotic Prophylaxis required for dental patients with joint replacement? Br Dentistry Journal 158:336, 1985.

, Mosby, 343-361,

10. Peterson, Ellis, Hupp, Tucker: Oral and Oral Maxillofacial Surgery, 4 2004. 11. Richard G. Topazian, Morton H. Goldberg, James R. Hupp: Oral and Maxillofacial Infections, 4th, W.B. Sauders Company, 2002.