Luận án tiến sĩ Y học: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI

Ở NGƢỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT Ngành RĂNG – HÀM - MẶT Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH

GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác

công bố trong bất kỳ một công trình nào.

Phạm Thị Hƣơng Loan

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt . …………………………………...................................i

Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ………………….............................................ii

Danh mục các hình ……....…………………………………..................................iii

Danh mục các bảng ……... …………………………………..................................vi

Danh mục các biểu đồ ….……………………………............................................viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………...1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………4

1.1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới …………………………………………4

1.2. Mạch máu thần kinh………………………………………………………5

1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang…………………………………………..7

1.4. Tổng quan về giải phẫu động mạch……………………..………………23

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..………………35

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………...35

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………..37

Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………..65

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………65

3.2. Kết quả khảo sát trên thi thể…………………………………………….65

3.3. Kết quả khảo sát trên CBCT……………………………………………72

Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………. 85

4.1. Mẫu nghiên cứu………………………………………………………... 85

4.2. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………… .86

4.3. Kết quả nghiên cứu trên thi thể………………………………………… 91

4.4. Kết quả nghiên cứu trên CBCT………………………………………. 104

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………………………….. 129

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. …………………………………………………........ 130

KẾT LUẬN……………………………………………………………………… 131

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALARA

As Low As Reasonably Achievable

Bệnh nhân

Cắt lớp điện toán chùm tia hình chóp nón

CBCT

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

Cắt lớp điện toán

DTK

Dây thần kinh

ĐM

Động mạch

Cắt lớp điện toán đa dầu dò

OHD

Ống hàm dƣới

Phẫu thuật

Răng

RCL

Răng cối lớn

RCL 1

Răng cối lớn thứ nhất

RCL 2

Răng cối lớn thứ hai

RCL 3

Răng cối lớn thứ ba

RCN

Răng cối nhỏ

RCN 1

Răng cối nhỏ thứ nhất

RCN 2

Răng cối nhỏ thứ hai

RHM

Răng Hàm Mặt

XHD

Xƣơng hàm dƣới

XOD

Xƣơng ổ dƣới

MSCT

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cắt lớp điện toán đa dầu dò

MSCT- Multi-Slice CT scans

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Cone beam computed tomography

ĐM cảnh chung

Common carotid Artery

ĐM cảnh ngoài

External carotid artery

ĐM cảnh trong

Internal carotid artery

ĐM dƣới cằm

Submental artery

ĐM dƣới lƣỡi

Sublingual artery

ĐM lƣỡi

Lingual artery

ĐM mặt

Liều thấp nhất có thể đƣợc

Lỗ cằm

Facial artery ALARA - As Low As Reasonably Achievable Mental foramen

Lỗ cằm phụ

Accessory mental foramen

Lỗ gai cằm dƣới

Inferior genial spinal foramen

Lỗ lƣỡi bên

Lỗ lƣỡi giữa

Lỗ gai cằm trên

Lateral lingual foramen Medial lingual foramen/ midline lingual foramen Superior genial spinal foramen

Mặt phẳng đứng dọc

Saggital plane

Mặt phẳng đứng ngang

Coronal plane

Mặt phẳng ngang

Axial plane

Mặt phẳng thiết diện

Cross sectional image

Ống cằm

Mental canal

Ống cửa hàm dƣới

Mandibular incisive canal

Ống đôi ống hàm dƣới

Bifid mandibular canal

Ống hàm dƣới

Mandibular canal

Thân chung giáp lƣỡi

Thyrolingual trunk

Thân chung giáp lƣỡi mặt

Thyrolinguofacial trunk

Thân chung lƣỡi mặt

Lingofacial Trunk

Thần kinh cằm

Mental nerve

Thần kinh hạ thiệt

Hypoglossal nerve

Thần kinh xƣơng ổ dƣới

Inferior alveolar nerve

Vòng ngoặt trƣớc

Anterior loop

iii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới ....................................................................... 4

Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ................................ 5

Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm ..................................................................................... 6

Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới ............................................................... 7

Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen .......................... 8 Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dƣới .. 9

Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dƣới ............................................................................... 9

Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford ........................................... 11

Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun ............................................................. 11 Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser ..................................... 12

Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian ................................. 12

Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới ...................................... 13

Hình 1. 13: Vòng ngoặt trƣớc ................................................................................. 14

Hình 1. 14: Ống cửa hàm dƣới .................................................................................. 16

Hình 1. 15: Xác định vùng an toàn để lấy xƣơng cho vùng cằm .............................. 18

Hình 1. 16: Lỗ lƣỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang ............................................... 19

Hình 1. 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dƣới ................................... 19

Hình 1. 18: Lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng ngang ......................................................... 20

Hình 1. 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................ 20

Hình 1. 20: Chùm tia CBCT và chùm tia CT ........................................................... 22

Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh ...................................................... 23

Hình 1. 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài ............................................ 24

Hình 1. 23: Xuất phát của động mạch giáp trên ........................................................ 25

Hình 1. 24: Động mạch mặt ...................................................................................... 27

Hình 1. 25: Các nhánh của động mạch mặt .............................................................. 27 Hình 1. 26: Động mạch dƣới cằm ............................................................................ 28 Hình 1. 27: Đƣờng đi của động mạch dƣới cằm ....................................................... 28 Hình 1. 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng ........................................................... 29 Hình 1. 29: Đƣờng đi và phân nhánh của động mạch lƣỡi ....................................... 31 Hình 1. 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ..................... 32 Hình 1. 31: Thân chung giáp lƣỡi và thân chung lƣỡi mặt ....................................... 33

Hình 1. 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt ...................................................................... 34

Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc ............................................................. 36

Hình 2. 2: Máy CBCT ............................................................................................... 37

Hình 2. 3: Sơ đồ đƣờng rạch da ................................................................................ 38 Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh ...................................................................... 38

Hình 2. 5: động mạch cảnh ngoài và các nhánh ........................................................ 39 Hình 2. 6: Tam giác dƣới hàm và động mạch dƣới cằm ........................................... 39

Hình 2. 7: Động mạch dƣới cằm và các phân nhánh ................................................ 40

Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dƣới cằm ............................ 40

Hình 2. 9: động mạch dƣới cằm đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ......................... 40 Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xƣơng hàm dƣới ....................... 41

Hình 2. 11: Động mạch lƣỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lƣỡi ............ 41

Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lƣỡi .............................................................. 42

Hình 2. 13: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ............. 42

Hình 2. 14: Các nhánh của động mạch dƣới lƣỡi ..................................................... 43

Hình 2. 15: Không có vòng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ Y ....................................... 45

Hình 2. 16: Không có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ T ............................................... 46

Hình 2. 17: Có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ Y .......................................................... 46

Hình 2. 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG - Sirona ............................................ 47

Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc .................................... 47

Hình 2. 20: Phân loại đƣờng đi ống hàm dƣới theo Ozturk ...................................... 48

Hình 2. 21: Dạng đƣờng đi của ống hàm dƣới trên mặt phẳng ngang. ..................... 48

Hình 2. 22: Ống đôi ống ống hàm dƣới .................................................................... 49

Hình 2. 23: Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, chiều trên dƣới ..................... 49 Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng ................................................................ 49

Hình 2. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang ........................... 51

Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ ...................................................................... 51

Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ .......................................................... 52 Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trƣớc ..................................................... 52 Hình 2. 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trƣớc ..................................................... 53 Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa. ................................................................... 53 Hình 2. 31: Lỗ và ống lƣỡi giữa ................................................................................ 54 Hình 2. 32: Lỗ lƣỡi vùng II và vùng III .................................................................... 54

Hình 2. 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................ 55

Hình 2. 34: Thông nối loại II ống lƣỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài .......................... 55

Hình 2. 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành, bờ dƣới xƣơng hàm ...... 56

Hình 2. 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dƣới ....................................................... 56

Hình 3. 1: Động mạch lƣỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên ...................... 66

Hình 3. 2: Thân chung động mạch Lƣỡi – Mặt ......................................................... 66 Hình 3. 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp trên ............................................................ 66

Hình 3. 5: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ động mạch dƣới cằm ................. 68

Hình 3. 4: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ động mạch lƣỡi ................................. 68

Hình 3. 6: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh động mạch mặt ................ 68 Hình 3. 7: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lƣỡi - cằm ..... 69

Hình 4. 1: Động mạch vào lỗ lƣỡi bên vùng II ....................................................... 103

Hình 4. 2: Động mạch vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên vùng II ............................... 103

Hình 4. 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis .................... 126

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2. 1: Các biến số độc lập .................................................................................. 57

Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc ............................................................................. 59

Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính ...................................................................... 65

Bảng 3. 2: Nguyên uỷ của động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên . 65 Bảng 3. 3: Đƣờng kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch .................. 65

Bảng 3. 4: Đƣờng kính động mạch Lƣỡi và động mạch Mặt tại nguyên ủy ............ 67

Bảng 3. 5: Đƣờng kính trung bình chung của động mạch lƣỡi và động mạch mặt .. 67

Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dƣới lƣỡi theo Nakajima .................... 67 Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải và bên trái ................................. 69

Bảng 3. 8: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên ................. 69

Bảng 3. 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi ........................................................... 70

Bảng 3. 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung ............... 71

Bảng 3. 11: Chiều dài và đƣờng kính trung bình của động mạch dƣới lƣỡi ............. 71

Bảng 3. 12: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi tại vị trí lỗ lƣỡi giữa ........................ 71

Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo giới ................................. 72

Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xƣơng ổ dƣới tại vùng cằm . 72

Bảng 3. 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm .......................................... 72

Bảng 3. 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí chóp chân răng ............................. 73

Bảng 3. 17: Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến các mốc giải phẫu .......................... 73

Bảng 3. 18: Tƣơng quan đƣờng kính và khoảng cách từ ống hàm dƣới đến răng .... 74

Bảng 3. 19: Hình dạng ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc .............................. 75

Bảng 3. 20: Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng ngang................................... 75

Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dƣới ........................................................... 75

Bảng 3. 22: Đƣờng kính ống đôi ống hàm dƣới ....................................................... 76 Bảng 3. 23: Đƣờng kính trƣớc sau và đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm .................. 76 Bảng 3. 24: Đƣờng kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên .............................. 76 Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang ...................................... 77 Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang ............................................... 78 Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ .................................................................. 78 Bảng 3. 28: Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm phụ ................................................. 78

Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trƣớc............................................................ 79

Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trƣớc .................................................. 79

vii

Bảng 3. 31: Tƣơng quan của vòng ngoặt trƣớc với các đặc điểm khác .................... 80

Bảng 3. 32: Đƣờng kính ống cửa hàm ...................................................................... 80

Bảng 3. 33: Tƣơng quan Pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa .......... 81 Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dƣới ................................................ 81

Bảng 3. 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt ngoài xƣơng hàm dƣới .... 81 Bảng 3. 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt trong xƣơng hàm dƣới ..... 82

Bảng 3. 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến bờ dƣới xƣơng hàm dƣới ........ 82

Bảng 3. 39: Đƣờng kính và khoảng cách lỗ lƣỡi đến bờ, thành xƣơng hàm dƣới .... 83

Bảng 3. 40: Sự chia đôi của ống lƣỡi giữa ................................................................ 83 Bảng 3. 41: Kích thƣớc lỗ lƣỡi bên ........................................................................... 84

Bảng 4. 1: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi theo phân loại của Nakajima ....................... 97

Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm ........................................................................................... 113

Bảng 4. 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu ............................................. 117

Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lƣỡi giữa ...................................................... 126

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên XHD . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Biểu đồ 3. 1: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . 70 Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dƣới lƣỡi cấp máu sàn miệng . 96

Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dƣới - chóp chân răng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dƣới - thành ngoài và thành trong xƣơng hàm dƣới . . 108

Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dƣới - bờ dƣới xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong những

năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện đƣợc những điều mà

trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những phƣơng thức

điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày càng đƣợc sử dụng ở Việt nam, và phẫu thuật

cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những

yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mô

xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm mô xƣơng và

các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận.

Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xƣơng hàm dƣới tƣơng đối khó

do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới trải dài toàn

bộ cành ngang trong xƣơng hàm dƣới. Tổn thƣơng dây thần kinh liên quan đến

phẫu thuật implant đã đƣợc ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng

dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%). Mức độ tổn thƣơng thay đổi từ dị cảm nhẹ đến

mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn. Tình trạng

này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và

làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [11].

Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an

toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do

không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm. Tuy nhiên, vùng này đang là vùng

thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụ

máu sàn miệng là biến chứng thƣờng gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính

mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên

quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm của lỗ

lƣỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan

trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp

đặt implant [10], [97].

Sự tiến bộ không ngừng của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân

tích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính xác hơn.

Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là một bƣớc

ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các ƣu

điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớp

thông thƣờng. CBCT có độ tƣơng phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giá

các cấu trúc đƣờng đi của thần kinh mạch máu trong xƣơng [111], [112], [113].

Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong

xƣơng hàm dƣới đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣới lƣỡi – nhánh của động mạch

lƣỡi hoặc động mạch dƣới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên cứu trên

thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng động mạch

dƣới lƣỡi là động mạch nuôi dƣỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng trƣớc xƣơng

hàm dƣới[53], [69]. Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại cho rằng động

mạch dƣới cằm mới là động mạch chi phối chính[106].

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xƣơng

hàm dƣới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giải phẫu

xƣơng hàm dƣới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìn thấy

đƣợc trên CBCT. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bƣớc đầu mô tả đặc điểm

giải phẫu ống hàm dƣới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò (MSCT) ở

xƣơng hàm dƣới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sát hình thái ống

hàm dƣới trên X quang toàn cảnh ở xƣơng hàm dƣới khô. Tuy nhiên các nghiên cứu

này chỉ ghi nhận đƣợc đặc điểm ống hàm dƣới trên một số vùng có đủ răng của

xƣơng hàm dƣới, chƣa đánh giá đƣợc toàn bộ vùng cành ngang cũng nhƣ đặc điểm

giải phẫu ở vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát nguồn

cung cấp máu mặt trong của xƣơng hàm dƣới - nguyên nhân gây biến chứng đe dọa

tính mạng bệnh nhân.

Cho đến nay, có một số vấn đề đƣợc đặt ra là: nguồn gốc các động mạch

cung cấp cho xƣơng hàm dƣới bắt nguồn từ động mạch nào, và đƣờng đi của những

động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở xƣơng

hàm dƣới ở ngƣời Việt có những đặc điểm gì?.

Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo

sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” nhằm

các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.

2. Mô tả đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm

dƣới ngƣời Việt.

3. Xác định các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vòng ngoặt trƣớc, ống cửa

và lỗ lƣỡi trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới

Là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có cành ngang nằm

ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng

(Hình 1.1) [3], [8].

1.1.1. Thân xƣơng (cành ngang) xƣơng hàm dƣới (XHD)

Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đƣờng chéo ngoài; trên đƣờng chéo

gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK)

cằm đi qua. Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm

lƣỡi bám, gai dƣới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đƣờng hàm móng. Ở trên

đƣờng hàm móng có hõm dƣới lƣỡi. Ở dƣới đƣờng hàm móng gần răng cối lớn

(RCL) thứ hai có hõm dƣới hàm. Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dƣới có hố cơ hai

thân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch

(ĐM) mặt đi qua (Hình 1.1).

Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới (nhìn từ phía bên) “Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1]

1.1.2. Ngành hàm (cành đứng)

Đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm. Gồm 2 mặt: mặt

ngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dƣới và thông

với ống hàm dƣới (OHD) để mạch máu và DTK xƣơng ổ dƣới (XOD) đi qua. Lỗ

hàm đƣợc che lấp bởi lƣỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có một

rãnh đi từ lƣỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàm

móng đi qua. Ở sau và dƣới rãnh có cơ chân bƣớm trong bám.

1.2. Mạch máu thần kinh

1.2.1. Vùng cành ngang XHD

Chi phối cảm giác và nuôi dƣỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần

kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dƣới trong khoảng bƣớm hàm.

Thần kinh XOD có đƣờng đi trƣớc ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ

hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dƣới

(OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng

hàm dƣới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da

cằm và niêm mạc môi dƣới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng

cửa, răng nanh và nƣớu mặt ngoài tƣơng ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm

chia ba nhánh có đƣờng kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng

cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nƣớu đến RCN thứ

hai. DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trƣớc hàm dƣới (Hình 1.2) [86]

Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ”Nguồn: Miloro (2013)”[86]

Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến

cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng thông với đám rối mao

mạch, mạch máu đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch xƣơng ổ răng dƣới. ĐM chạy

cùng với tĩnh mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm

và nhánh cửa HD.

DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN. DTK cằm đi lên

trên và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thƣờng

trên mức của OHD vài mm. Tƣơng quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xƣơng ở

vùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ

Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm “Nguồn: Miloro (2013)” [76]

Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thƣờng chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh

dƣới, nhánh ngoài và nhánh trƣớc (nhánh môi dƣới ngoài, môi dƣới trƣớc…) để chi

phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dƣới. Thỉnh thoảng DTK cằm có thể

tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của

DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đƣờng rạch niêm mạc mặt ngoài XHD

cho thích hợp tránh làm tổn thƣơng DTK cằm.

Đƣờng đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc

nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng

trong kế hoạch phẫu thuật XHD. Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thƣờng đƣợc

xác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng khôn

HD mọc lệch.

1.2.2. Vùng trƣớc XHD

Vùng trƣớc XHD là vùng xƣơng giới hạn 2 bên bởi đƣờng thẳng đứng đi qua

hai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trƣớc XHD thƣờng đƣợc nuôi dƣỡng bởi bó

mạch thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối

từ ống OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trƣớc XHD: là các nhánh

xƣơng ổ của ĐM dƣới lƣỡi, các ĐM dƣới lƣỡi này thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên

đối diện ở vùng sàn miệng trƣớc khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lƣỡi

Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua

các ống chứa các bó mạch thần kinh này.

1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang

1.3.1. Ống hàm dƣới

Thuật ngữ ống hàm dƣới mô tả tồn tại một ống trong xƣơng chứa bó mạch

thần kinh đƣợc bọc trong vỏ bao. Ống hàm dƣới bắt đầu từ lỗ hàm dƣới ở mặt trong

cành lên XHD, OHD chạy chếch xuống dƣới trong xƣơng và ra trƣớc ở cành lên đi

ngang, ra trƣớc cành ngang XHD dƣới các chóp răng HD và kết thúc tại lỗ cằm ở

mặt ngoài XHD tƣơng ứng với vùng chóp răng cối nhỏ (RCN). (Hình 1.4). OHD

chứa DTK XOD, ĐM, tĩnh mạch XOD, những bó sợi thần kinh tự chủ đi cùng với

ĐM, và mạch lympho. Trong OHD, các tác giả mô tả có 3 dạng tƣơng quan giữa

DTK và ĐM XOD trong OHD. Hầu hết các trƣờng hợp, ĐM nằm ở phía trên và

phía trong của DTK, do đó dễ bị tổn thƣơng do dụng cụ phẫu thuật hơn DTK. Hu

(2013) đã ghi nhận nhánh động mạch tách ra từ ĐM XOD ngay sau khi đi vào lỗ

ĐM xƣơng ổ dƣới

DTK cằm

DTK xƣơng ổ dƣới

hàm để cấp máu cho RCL HD.

Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới “Nguồn: von Arx (2016)” [125]

1.3.1.1. Vị trí ống hàm dƣới

Carter và Keen (1971) mô tả ba loại DTK XOD

- Loại I: DTK XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xƣơng. Các

nhánh chi phối cho chân RCL thƣờng rất ngắn và trực tiếp.

- Loại II: DTK XOD nằm thấp xuống dƣới so với các chân RCL. Những

nhánh tận đến răng thƣờng về phía sau và kéo dài hơn, xiên hơn nhóm I (Hình 1.4).

- Loại III: DTK XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ

hàm dƣới, trong khi đó thân chính của DTK XOD ở vị trí dƣới hơn và liên lục đến

lỗ cằm (Hình 1.5).

Loại I

Loại II

Loại III



Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen (1971) “Nguồn: von Arx (2016)”[125]

Liu T (2009) đã mô tả hình thái và đƣờng đi của OHD trên phim toàn cảnh.

Đƣờng đi của ống này trên phim toàn cảnh có 4 dạng: đƣờng cong 12,75%, dạng

cong hình muỗng 29,25%, cong dạng elip 48,5%, dạng cung cong ngoặc 9,5%.

1.3.1.2. Đƣờng kính ống hàm dƣới

Dù khảo sát trên CBCT ở mặt phẳng thiết diện, Oliver Santos (2011)[89]

nhận thấy vẫn có 23% trƣờng hợp OHD không nhìn rõ thành ống nhƣng vẫn nhận

ra đƣợc cấu trúc OHD, 18% trƣờng hợp không nhìn thấy OHD.

Một số tác giả ghi nhận đƣờng kính OHD tại vị trí RCL thứ nhất. Đƣờng

kính này thay đổi từ 2 – 5 mm tùy theo các nghiên cứu tƣơng ứng với kích thƣớc

trung bình của DTK XOD từ 1,8 - 2,2 mm Kawai (2007) . Tuy nhiên vẫn có trƣờng

hợp OHD có đƣờng kính < 2 mm. Đƣờng kính OHD lớn nhất ở vùng cành ngang

XHD (vúng hậu hàm) và đƣờng kính nhỏ nhất ở vùng răng cối nhỏ [89].

1.3.1.3. Ống đôi ống hàm dƣới

Thuật ngữ bifid xuất phát từ nghĩa Latin là chẻ đôi thành hai phần hoặc hai

nhánh. OHD phân đôi xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống chứa một bó mạch DTK.

Tùy theo vị trí giải phẫu và đặc điểm mà chia thành các dạng ống đôi . Ống đôi

OHD hiện diện trong XHD với tỉ lệ thấp, thƣờng bị bỏ sót (không nhận ra) dù có thể

nhận ra cấu trúc này trên phim toàn cảnh thông thƣờng. Hình ảnh thiết diện trên

CBCT vuông góc bờ xƣơng ổ nhận ra OHD và sự phân chia của ống rõ nhất [63].

Nguồn gốc của ống đôi OHD

Chavez-Lomeli (1996) cho rằng trong quá trình phát triển phôi thai, ba nhánh

của DTK XOD phân bố cho các răng HD sẽ nối lại với nhau. OHD đƣợc hình thành

là kết quả của quá trình tăng trƣởng nhanh và hóa xƣơng bên trong màng, ở giai

đoạn tái tạo ở vùng cành đứng XHD trƣớc sinh. Lý thuyết này có thể giải thích sự

tồn tại của ống đôi hoặc ống ba OHD do sự kết nối chƣa hoàn toàn của ba DTK này.

Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ DTK: ống đôi và ống ba OHD “Nguồn: Mizbah (2012)” [77]

Tỉ lệ ống đôi OHD

Nortijé (1977) ghi nhận tỉ lệ rất thấp 0,9%. Geove và Lorton (1983) chỉ ghi

nhận đƣợc với tỉ lệ 0,08%. Langlais (1985) thì tỉ lệ này là 0,95% trong đó 33% xảy

ra ở nữ. Từ năm 1977 - 2003, có 6 bài báo ghi nhận tần suất xuất hiện của ống đôi

OHD thay đổi từ 0,08% - 8,3%. Tỉ lệ hiện diện ống đôi OHD khảo sát trên hình ảnh

ba chiều CT, CBCT cao hơn trong các nghiên cứu khảo sát trên phim toàn cảnh

thông thƣờng. CBCT có thể phát hiện những ống hẹp mà phim toàn cảnh không thể

ghi nhận đƣợc.

Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dƣới “Nguồn: Yi (2015)” [131]

1.3.2. Lỗ cằm

Lỗ cằm là một lỗ mở nằm ở mặt ngoài XHD, đánh dấu sự kết thúc của OHD

trong XHD và cho bó mạch thần kinh cằm đi ra mặt ngoài XHD. Đây là một trong

những vị trí gây khó khăn cho các phẫu thuật vì có nhiều biến thể về kích thƣớc,

hình dạng, vị trí và hƣớng mở của lỗ cằm.

Sách y khoa không thống nhất trong việc mô tả hình thái của lỗ cằm. Các

sách Giải phẫu học và X quang cung cấp các thông tin khác nhau liên quan đến các

đặc điểm hình thái của lỗ cằm; qua đó mô tả các khuynh hƣớng đặc điểm chủng tộc.

Trên X quang, lỗ cằm là vùng thấu quang hình tròn hoặc bầu dục nằm dƣới chóp

các răng cối nhỏ (RCN) HD hoặc chập lên vùng chóp. Ở mỗi bên của XHD, lỗ cằm

thƣờng xuất hiện là một cấu trúc đơn độc nhƣng đôi khi cũng có thay đổi về giải

phẫu - hiện diện lỗ cằm phụ.

Yosue và Brooks (1989) đã phân loại sự xuất hiện của lỗ cằm thành 4 loại:

Loại I: Loại liên tục trong đó ống cằm có nối với OHD; Loại II: Loại riêng biệt -

ống cằm cho thấy không có liên tục với OHD; Loại III: Loại khuyếch tán - có thể

nhìn thấy lỗ cằm nhƣng bờ không rõ, Loại IV: Loại không rõ - không nhìn thấy rõ

lỗ cằm trên X quang.[86]

Vị trí lỗ cằm thay đổi có liên quan đến tuổi. Ở trẻ em trƣớc khi mọc răng, lỗ

cằm hơi nằm gần với bờ xƣơng ổ; trong giai đoạn mọc răng, lỗ cằm nằm giữa bờ

xƣơng và dƣới XHD và ở ngƣời trƣởng thành còn răng, lỗ cằm nằm gần với bờ dƣới

XHD hơn. Ở ngƣời mất răng và tiêu xƣơng, lỗ cằm gần với bờ xƣơng ổ. Trong

trƣờng hợp tiêu xƣơng quá nhiều; lỗ cằm và phần nối với OHD nằm tại bờ xƣơng ổ,

tại đó DTK cằm từ lỗ cằm nằm gần hơn hoặc ở ngay bờ xƣơng ổ; trƣờng hợp tiêu

xƣơng trầm trọng, DTK cằm và phần cuối của DTK xƣơng ổ dƣới có thể đƣợc tìm

thấy ngay dƣới nƣớu.

1.3.2.1. Kích thƣớc

Neiva (2004) ghi nhận hình thái lỗ cằm trên 22 hộp sọ ngƣời Caucasian với

chiều cao trung bình là 3,5 ± 0,7 mm và chiều rộng trung bình là 3,6 ± 0,8 mm. Ở

ngƣời Thái, chiều rộng trung bình lỗ cằm đƣợc ghi nhận là 2,8 ± 0,7mm theo

Apinhasmi (2006). Tuy nhiên cũng có nghiên cứu ghi nhận đƣờng kính trƣớc sau

trung bình của lỗ cằm lên đến 5 mm.

1.3.2.2. Vị trí

Xác định vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950) là phƣơng pháp thƣờng

đƣợc chọn nhất. Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau đƣợc xác định qua các đƣờng

thẳng đi qua chóp của một răng hoặc nằm giữa hai răng. Gồm sáu vị trí:

vị trí 1: lỗ cằm nằm phía trƣớc RCN1;

vị trí 2: lỗ cằm nằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCN1;

vị trí 3: lỗ cằm nằm giữa hai RCN;

vị trí 4: lỗ cằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCN2;

vị trí 5: lỗ cằm nằm giữa RCN2 và RCL1,

vị trí 6: lỗ cằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCL1.

Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950) “Nguồn: Chkoura (2013)”[21] và “Udhaya (2013)” [123]

Pyun (2013) chỉ phân vị trí lỗ cằm thành bốn loại:

Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun (2013) “Nguồn: Pyun (2013)”[99]

Một vài tác giả xác định vị trí lỗ cằm theo mốc mô mềm, Song (2007) ghi

nhận: lỗ cằm ở dƣới khóe mép (20,4 ± 3,9 mm) và nằm sau khóe mép (3,3 ± 2,9

mm), khoảng cách trung bình giữa khóe mép và lỗ cằm là 20,9 ± 3,8 mm.

1.3.2.3. Góc của ống cằm Solar (1994) nhận thấy ống cằm tạo với bề mặt vỏ XHD một góc từ 11o đến 77o. Ngoài ra, dựa trên sự hiện diện của vòng ngoặt trƣớc, Solar chia đƣờng đi ống

cằm thành hai dạng đơn giản là có hoặc không có vòng ngoặt trƣớc. Đồng thời cũng ghi nhận góc độ trung bình là 50o. Từ nghiên cứu trên 117 sọ ngƣời Negro, 114 sọ

ngƣời Caucasoid và 100 sọ ngƣời Maori, Kieser (2002) đã phân hƣớng của ống cằm

thành 4 nhóm: ra sau, ra trƣớc, vuông góc và nhiều lỗ mở (Hình 1.10).

Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser (2002) “Nguồn: Kieser (2002)

A: lên trên; B: ra sau và lên trên; C: ra ngoài; D: ra trƣớc E: ra sau Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian (2007)

“Nguồn: Faibian (2007)” “Nguồn: Faibian (2007)”

1.3.3. Lỗ cằm phụ

Sự hiện diện của lỗ nhỏ ở vùng gần lỗ cằm cũng đƣợc quan tâm nhiều, tuy

nhiên hầu nhƣ các tác giả chƣa có một định nghĩa rõ ràng. Lỗ cằm phụ đƣợc xác

định khi có một lỗ khác nhỏ hơn lỗ cằm, chứa nhánh của DTK cằm ở mỗi bên

XHD. Lỗ cằm phụ thể hiện liên tục với OHD, quan sát đƣợc trong cành ngang

XHD; nếu có lỗ nằm ở mặt ngoài gần lỗ cằm nhƣng không liên tục với OHD thì

không phải là lỗ cằm phụ. Lỗ cằm phụ thƣờng chỉ có một lỗ, tuy nhiên cũng có thể

có từ một đến ba lỗ cằm phụ trên cùng một bên hàm.

Oliveira-Santos (2011) [88] cho rằng lỗ cằm đƣợc gọi là lỗ cằm đôi khi

đƣờng kính tối thiểu của lỗ cằm thêm bằng 1/2 đƣờng kính của lỗ cằm chính; lỗ

cằm đƣợc gọi là lỗ cằm phụ khi đƣờng kính tối thiểu <1/2 đƣờng kính lỗ cằm chính.

Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới “Nguồn: Han (2016)” [92] và “Naitoh (2009)“[82]

Sự hình thành những lỗ cằm phụ đƣợc cho là kết quả của sự phân nhánh sớm

thần kinh xƣơng ổ dƣới trƣớc khi thoát ra khỏi lỗ cằm trong suốt tuần thứ 12 của

thai kỳ. Tầm quan trọng của việc nhìn ra những thay đổi về giải phẫu trên hình ảnh

trong lúc khám và chẩn đoán trƣớc can thiệp, tránh làm tổn thƣơng bó mạch thần

kinh ở vùng này để không ảnh hƣởng trực tiếp lên thành công của việc điều trị.

Kulkani (2011) đã nhận ra đƣợc lỗ cằm phụ do bị biến chứng trong lúc phẫu thuật vì

không đánh giá đƣợc cấu trúc này khi khảo sát trên X quang toàn cảnh trƣớc phẫu

thuật. Do vậy, việc khảo sát cấu trúc giải phẫu này chỉ nên đƣợc đánh giá trên hình

ảnh CT hoặc CBCT.

1.3.3.1. Vị trí

Hầu hết, lỗ cằm phụ nằm phía dƣới lỗ cằm. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu

ghi nhận lỗ này nằm phía trên bên phải. Khi BN có lỗ cằm phụ nằm trên lỗ cằm,

trong trƣờng hợp XOR bị tiêu do mất răng làm cho bó mạch TK bị lộ sẽ gây khó

chịu khi BN mang hàm tháo lắp do áp lực đè nén lên cấu trúc này, hoặc khi bóc tách

vạt, lỗ cằm phụ có thể bị chấn thƣơng dù chƣa bộc lộ tới lỗ cằm [107]

Katakami (2008) ghi nhận lỗ cằm phụ xuất hiện xung quanh lỗ cằm ở tám vị

trí và ở ngƣời Nhật, lỗ cằm phụ có khuynh hƣớng nằm ở vị trí chóp RCL thứ nhất

HD và vùng phía sau hoặc phía dƣới lỗ cằm [51].

1.3.3.2. Kích thƣớc

Đƣờng kính của lỗ cằm phụ thƣờng < 1 mm. Nếu đƣờng kính >1mm có thể

gây ra biến chứng phẫu thuật ở vùng này.

1.3.4. Vòng ngoặt trƣớc

Định nghĩa

Hình 1. 13: Vòng ngoặt trƣớc a. Trên CBCT, b. Trên thi thể

“Nguồn: Al- Ani (2012)”[10] và “Hu (2007)”[40]

Sau khi cho nhánh tận là DTK răng cửa, nhánh chính của DTK XOD quặt

ngƣợc lại để đi ra lỗ cằm và vào mô mềm gọi là DTK cằm. Phần DTK XOD ở phía

trƣớc lỗ cằm và ngay sau khi phân nhánh DTK răng cửa đƣợc xem là vòng ngoặt

trƣớc của DTK XOD. Jalbout và Jabourian (2004) mô tả vòng ngoặt trƣớc là “một

sự mở rộng của DTK XOD về phía trƣớc lỗ cằm trƣớc khi ra khỏi ống hàm dƣới”.

Các phương pháp khảo sát vòng ngoặt trước

Một số tác giả đề nghị dùng cây thăm dò để nhận biết vòng ngoặt trƣớc trên

lâm sàng, tuy nhiên việc thăm dò nhƣ vậy sẽ không phân biệt đƣợc đó là vòng ngoặt

trƣớc hay ống cửa. Nhiều nghiên cứu đã cho rằng khảo sát bằng X quang thông

thƣờng khó nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc. Trên phim quanh chóp ghi nhận đƣợc vòng

ngoặt trƣớc với tỉ lệ 54%, tuy nhiên khi khảo sát trên thi thể thì tỉ lệ này giảm xuống

chỉ còn 11% (Bavitz 1993). Mardinger (2000), tiến hành nghiên cứu tƣơng tự trên

46 mỗi bên XHD cho thấy rằng: không có sự tƣơng quan giữa hình ảnh vòng ngoặt

trƣớc trên phim quanh chóp với trên thi thể: 70% trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán có

vòng ngoặt trƣớc trên phim quanh chóp, thì có 40% trƣờng hợp không nhìn thấy đặc

điểm này trên thi thể.

Trên X quang toàn cảnh, các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ vòng ngoặt trƣớc trên

X quang này cũng thấp; Yosue và Brooks (1989) ghi nhận đƣợc 21%. Misch và

Crawford (1990) ghi nhận 12% trƣờng hợp trong số 324 phim toàn cảnh.

Arzourman (1993) ghi nhận cấu trúc này trên toàn cảnh là 12% và Kuzmanovic

(2002) là 27%. Kuzmanovic (2002) cũng đã ghi nhận rằng 62% nhìn thấy đƣợc

vòng ngoặt trƣớc trên thi thể nhƣng không nhìn thấy trên phim toàn cảnh. Jacob

(2004) khảo sát 545 phim toàn cảnh, ghi nhận đƣợc 11% có vòng ngoặt trƣớc trong

đó nhìn thấy rõ chỉ có 3%, Hạn chế lớn của phim toàn cảnh là có thể có dƣơng tính

giả. Việc khó nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc có thể do chất lƣợng hình ảnh trên phim

toàn cảnh, do chất lƣợng xƣơng, khó phân biệt với cấu trúc bè xƣơng. Ngoài ra, việc

nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc giảm theo tuổi có thể do: tuổi càng tăng thì giảm canxi

hóa vỏ xƣơng, xƣơng thay đổi về số lƣợng và chất lƣợng nhƣng chậm tái tạo. Tuy

nhiên, trong nghiên cứu của Ngeow (2009) cho thấy tỉ lệ nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc

cao hơn nhiều: 40,2%, điều này có thể do nghiên cứu này đã sử dụng máy toàn cảnh

thế hệ mới có độ phân giải cao hơn nên dễ nhận ra cấu trúc này. Đồng thời, tác giả

này cũng kết luận rằng: X quang toàn cảnh không thích hợp cho lập kế hoạch điều

trị đặt Implant ở vùng cằm và cần có kỹ thuật hình ảnh khác thích hợp hơn.

Trong những năm gần đây, dùng CT với phần mềm nha khoa chuyên dùng

đã giúp các nhà lâm sàng đánh giá đƣợc vòng ngoặt trƣớc. Kết quả khảo sát vòng

ngoặt trƣớc trên CT và CBCT thì tƣơng tự nhau.

Tỉ lệ vòng ngoặt trước

Tỷ lệ hiện diên của vòng ngoặt trƣớc khá khác nhau trong y văn thay đổi từ 0

đến 88% ở các nƣớc khác nhau. Tỉ lệ cao nhất 88% ở ngƣời Caucasia (Neiva 2004),

84% ở ngƣời Iran (Parnia 2012), 83,1% ở ngƣời Trung quốc (Li 2013), 71% ở

ngƣời Nhật (Uchida 2009).

Chiều dài vòng ngoặt trước

Chiều dài trung bình của vòng ngoặt trƣớc thay đổi từ 0,5 mm – 10 mm

(Kuzmanovic 2002). Chiều dài vòng ngoặt trƣớc dài nhất trong y văn là 11 mm

Neiva (2004). Nguyên nhân của sự khác biệt này là do sự thay đổi về hình học,

phƣơng pháp đo, thiếu các định nghĩa rõ ràng và tiêu chuẩn để đánh giá đặc điểm

vòng ngoặt trƣớc. Ngƣời lớn tuổi, nữ thì chiều dài vòng ngoặt trƣớc ít hơn.

1.3.5. Ống cửa hàm dƣới

1.3.5.1. Định nghĩa

Ống cửa hàm dƣới (OC) đƣợc mô tả là sự liên tục của OHD và chứa nhánh

của DTK XOD. Vì cấu trúc này nằm ở vị trí phía trƣớc lỗ cằm nên đƣợc gọi tên

tƣơng ứng là ống cửa HD. Ống cửa HD đƣợc xác định khi thấy một vùng thấu

quang bao quanh bởi viền cản quang nằm trong vùng trƣớc XHD. Sự hiện diện của

cấu trúc giải phẫu bình thƣờng này đã đƣợc lƣu ý trong các nghiên cứu giải phẫu

mặc dù nhiều sách giáo khoa và các nghiên cứu không tiếp tục quan tâm đến sự tồn

tại của cấu trúc này.

Olivier (1928) là ngƣời đầu tiên khẳng định DTK răng cửa là nhánh của

DTK XOD với đƣờng đi trong xƣơng từ phía lỗ cằm. Sau những thất bại trong can

thiệp phẫu thuật ở vùng trƣớc XHD, nhiều nghiên cứu đã thực hiện để tập trung

quan sát ống răng cửa trên phim toàn cảnh và trên CT [43], [45].

Hình 1. 14: Ống cửa hàm dƣới

“Nguồn: Raiz (2014) Int J Dent” [100]

Rất nhiều nghiên cứu quan tâm về thất bại trong tích hợp xƣơng sau đặt

implant ở vùng này, trong khi đó những nghiên cứu về thất bại khi phải lấy bỏ

Implant do chấn thƣơng DTK thì hiếm. Nhiều tác giả cho rằng kiểu đau DTK có thể

xảy ra sau đặt Implant vùng trƣớc XHD do bị thủng ống cửa HD làm tổn thƣơng

DTK và ống cửa HD bị thủng kèm tổn thƣơng DTK răng cửa đƣợc xem là biến

chứng của phẫu thuật Implant ở vùng trƣớc XHD.

1.3.5.2. Tỉ lệ nhìn thấy ống cửa

Năm 2004, khi khảo sát trên phim toàn cảnh, Jacob (2004) ghi nhận đƣợc tỉ

lệ nhìn thấy ống cửa thấp hơn các nghiên cứu khác: 15% trong đó chỉ có 1% là nhìn

thấy rõ. Tỉ lệ này thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu thử nghiệm khảo sát trên thi

thể (11/22 trƣờng hợp). Điều này có thể do ống cửa có đƣờng kính nhỏ, khó nhìn

thấy thành ống và khi chụp phải chỉnh tƣ thế cằm sao cho thấp hơn mặt phẳng Franfort từ 5-80 (Jacob 2004). Pires (2009) [96] khảo sát ống cửa trên CBCT và

phim toàn cảnh, cũng đã ghi nhận tỉ lệ nhìn thấy ống này trên CBCT lớn hơn rất

nhiều (83%) so với X quang toàn cảnh (11%).

Makris (2010) đã khảo sát trên CBCT, khảo sát trên hình ảnh thiết diện liên

tục với mỗi lát cắt cách nhau 1 mm để nhận ra và xác định vị trí của ống cửa, cho

thấy có 83,5% (167 trƣờng hợp) nhìn thấy rõ ống cửa HD, 7,5% nhìn thấy đƣợc, 5%

khó nhìn thấy và 4% là không nhìn thấy. Kết quả này tƣơng đồng với nghiên cứu

của Tepper (2001) và Jacobs (2002) với tỉ lệ nhìn thấy OC là 94%. Tuy nhiên so với

các nghiên cứu giải phẫu thì tỉ lệ này vẫn thấp hơn.

1.3.5.3. Đƣờng kính

Đƣờng kính trung bình thay đổi từ 0,4 × 0,4 mm đến 4,6 × 3,2 mm (Pires

2009). Uchida (2009) [122] khảo sát trên thi thể và CBCT, ghi nhận đƣờng kính

ống cửa HD có trƣờng hợp > 5 mm và đƣờng kính ống cửa HD lớn nhất là 6,6 mm.

Pommer (2008) [97] đã xác định vị trí và khoảng cách của ống răng của HD

so với chóp răng, vỏ xƣơng mặt ngoài và so với bờ dƣới XHD để định bề dày

xƣơng vùng cằm an toàn cho phẫu thuật lấy xƣơng vùng này. Kết quả cho thấy ống

răng cửa cách chóp răng cối nhỏ thứ nhất là 5,6 ± 2,4 mm, răng nanh là 5,2 ± 2,4

mm, răng cửa bên là 6,6 ± 2,4 mm và răng cửa giữa là 5,3 ± 2,4 mm.

Hình 1. 15: Xác định vùng an toàn để lấy xƣơng cho vùng cằm “Nguồn: Pommer (2008)”, [97]

Al-Ani (2012)[10] khảo sát trên CBCT ở ngƣời Châu Á đã nhìn thấy ống cửa

HD ở tất cả các trƣờng hợp (100%) và cũng xác định khoảng cách trung bình từ ống

cửa đến bờ dƣới XHD ở ngƣời Châu Á là 9,9 ± 2,5 mm và thấy ống cửa HD nằm

gần mặt ngoài (hơn mặt trong XHD), có khuynh hƣớng nghiêng xuống dƣới về phía

bờ dƣới XHD vùng gần lỗ cằm. Xu (2015)[130] cũng đã xác định đƣợc vùng an

toàn cho lấy xƣơng vùng cằm ở ngƣời Trung Quốc.

1.3.6. Lỗ lƣỡi

1.3.6.1. Định nghĩa

Lỗ lƣỡi là một lỗ mở nhỏ trên vỏ xƣơng mặt trong XHD, có hình tròn hay

bầu dục. Lỗ lƣỡi nằm ở vùng trƣớc XHD, là nơi các mạch máu từ vùng sàn miệng

đi vào XHD. Tác giả đầu tiên chứng minh có cấu trúc giải phẫu này là Bertelli và

đến 1937 là Ennis. Sau Ennis, đã có nhiều tác giả quan tâm đến lỗ này, trong số đó

là McDonnell (1994) lƣu ý sự hiện diện của lỗ này có chứa nhánh của ĐM dƣới

lƣỡi. Các lỗ này có tên khác nhau theo từng tác giả: ban đầu đƣợc gọi là lỗ không

tên. Suzuki và Sakai (1957), McDonnell (1994) gọi là lỗ lƣỡi giữa, Gahleitner

(2001) gọi là ống mạch máu lƣỡi, Jacobs (2002) gọi là lỗ lƣỡi và Yoshida (2005)

gọi là lỗ gai cằm và lỗ lƣỡi. Các nghiên cứu gần đây khảo sát đồng thời trên thi thể

và trên hình ảnh X quang để xác định cấu trúc này. Lỗ lƣỡi đƣợc phân loại theo vị

trí gai cằm và đƣợc cho rằng lỗ gai cằm trên có liên quan đến ĐM, tĩnh mạch và

DTK lƣỡi, lỗ gai cằm dƣới có chứa một vài nhánh của ĐM, tĩnh mạch dƣới lƣỡi, đôi

lúc là mạch máu của ĐM dƣới cằm và các nhánh của cơ hàm móng [16].

Trên X quang, lỗ lƣỡi đi cùng với ống lƣỡi với đƣờng cản quang rõ. Hầu hết

các nghiên cứu đều khảo sát tần suất, vị trí, kích thƣớc của lỗ lƣỡi, góc độ giữa các

ống trên XHD khô. Có nghiên cứu khảo sát trên thi thể để đánh giá các nhánh ĐM

từ lỗ lƣỡi đi vào vùng giữa XHD

Hình 1. 16: Lỗ lƣỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang “Nguồn: von Arx (2011)” [127].

1.3.6.2. Phân loại

Trên hình ảnh CBCT, phân loại lỗ lƣỡi dựa vào đƣờng giữa XHD: Nằm ngay

đƣờng giữa XHD: lỗ lƣỡi giữa. Xa đƣờng giữa: lỗ lƣỡi bên.

Lỗ lưỡi giữa: Dựa vào vị trí gai cằm phân thành lỗ lƣỡi giữa gai cằm trên, lỗ

gai cằm dƣới và lỗ ngay gai cằm (Hình 1.17).

Lỗ lưỡi bên: Lỗ lƣỡi bên vùng II: lỗ lƣỡi nằm ở vùng răng cửa – răng nanh

Lỗ lƣỡi bên vùng III: lỗ lƣỡi nằm trong vùng từ phía xa răng nanh đến phía xa răng

cối lớn thứ ba HD (Hình 1.18)

1.3.6.1. Ống lƣỡi

Ống lƣỡi thể hiện là một dải thấu quang nằm giữa hai đƣờng cản quang trên

hình ảnh CBCT ở lát cắt thiết diện và trên mặt phẳng ngang

Hình 1. 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dƣới “Nguồn: Kawai (2007)”[54]

Hình 1. 18: Lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng ngang “Nguồn: von Arx (2011)” 7Chiều hướng của ống lưỡi trong xương hàm

Hƣớng chung của ống lƣỡi là đi về phía mặt ngoài XHD, nhƣng đi hƣớng lên

trên, xuống dƣới, sang trái hay phải là tùy vào vị trí của lỗ mở ở mặt trong XHD

Hình 1. 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi (a) Hƣớng đứng, (b) Hƣớng ngang. (c, d) Hƣớng nghiêng. “Nguồn: He (2016)” [38]

1.3.7. Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát xƣơng hàm dƣới

Hình ảnh quanh chóp là một công cụ tốt để xác định lỗ cằm không chỉ vì lƣợng tia thấp,

1.3.7.1. X Quang quanh chóp

độ phóng đại giới hạn mà còn đƣợc dùng để xác định tƣơng quan giữa chiều cao

xƣơng ổ và răng kế cận. Trên phim quanh chóp chụp phân giác có thể thấy đƣợc lỗ

lƣỡi giữa với hình ảnh là một hình tròn cản quang nhỏ có đƣờng viền cản quang.

Điểu kiện để thấy đƣợc lỗ lƣỡi là chùm tia phải song song với hƣớng đi của ống

lƣỡi, đồng nghĩa với việc thay đổi góc độ đầu cone sẽ làm hình ảnh lỗ lƣỡi biến mất

và không đánh giá đƣợc lỗ lƣỡi bên. Đối với lỗ cằm, sự biến dạng có thể xảy ra do

gập góc và có thể đƣa đến không nhìn thấy lỗ cằm, khi lỗ cằm nằm dƣới chóp thì

khó nhìn thấy đƣợc trên phim và nếu XHD mỏng sẽ gây khó khăn trong việc xác

định lỗ cằm do thiếu độ tƣơng phản.

1.3.7.2. X quang toàn cảnh

Phim toàn cảnh giúp khảo sát bao quát về hai hàm cùng các mốc cấu trúc

giải phẫu. Kỹ thuật chụp đơn giản, giá thành thấp. Việc nhận ra cấu trúc OHD và lỗ

cằm rất tốt, tuy nhiên đối với các cấu trúc nhỏ ở vùng cằm: vòng ngoặt trƣớc, lỗ

lƣỡi, lỗ cằm phụ, ống cửa - hình ảnh bị biến dạng theo chiều ngang (chiều gần xa)

nhiều nhất nên dễ bị bỏ sót và khó đo đạc.

1.3.7.3. Cắt lớp điện toán CT

Chụp cắt lớp điện toán có nhiều thuận lợi hơn X quang quy ƣớc vì cung cấp

hình ảnh của các lát cắt mỏng rõ ràng và chính xác ở nhiều mặt phẳng mà không bị

trùng lắp. Có thể quan sát cấu trúc trên nhiều lát cắt khác nhau. Tuy nhiên thời gian

chụp còn dài, liều tia quá cao, trang thiết bị đắt tiền là nhƣợc điểm của kỹ thuật này.

1.3.7.4. Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón [129]

- Kỹ thuật của Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT)

Cắt lớp điện toán là đỉnh cao của tiến bộ chẩn đoán hình ảnh. Đƣợc sử dụng

từ năm 1982, CBCT đã thay đổi cách tiếp cận về khảo sát cơ thể ngƣời và tạo dựng

hình ảnh từ hai chiều sang ba chiều.

Nhƣ tên gọi, chùm tia của CBCT là chùm tia hình nón khác với chùm tia của

kỹ thuật CT xoắn ốc Y khoa là chùm tia hình rẽ quạt (Hình 1.20). CBCT sử dụng

cảm biến bảng là một mặt phẳng, khác với cảm biến theo dạng đƣờng thẳng nhƣ

CT. Cảm biến hai chiều kết hợp với chùm tia dạng hình nón cùng các thuật toán đã

tạo nên chất lƣợng hình ảnh vƣợt trội của CBCT.

- Ƣu điểm của CBCT trong nha khoa

Giảm lượng tia đáng kể, Thời gian quét nhanh

Thiết bị CBCT làm giảm lƣợng tia lên cơ thể và có chi phí thấp hơn chụp CT

thông thƣờng. CBCT cung cấp hình ảnh có chất lƣợng cao vì vậy phù hợp cho sự

tạo ảnh cấu trúc xƣơng ở vùng sọ mặt. Việc sử dụng công nghệ CBCT trong thực

Hình 1. 20: Chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT hình rẽ quạt (phải) “Nguồn: Scarfe (2008)” [112] hành nha khoa lâm sàng đem lại nhiều thuận lợi cho chụp phim vùng sọ mặt.Vì

CBCT thu đƣợc tất cả các hình chụp trong một vòng quay đơn nên thời gian quét

ngắn hơn dƣới 20 giây. CT cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của

vật nên thời gian dài hơn. Thời gian quét có thể so sánh bằng với thời gian chụp

toàn cảnh. Điều này giúp giảm tạo ảnh ảo do bệnh nhân cử động trong lúc chụp.

Tuy nhiên thời gian máy tính thiết lập lại dữ liệu thì lâu hơn tùy thuộc vào quang

trƣờng, số lƣợng hình ảnh thu đƣợc, độ phân giải và thuật toán tái cấu trúc.

Giới hạn chùm tia, độ phân giải cao, liều tia thấp

Sự chuẩn hóa chùm tia đầu tiên của CBCT cho phép giới hạn nguồn tia đến

vùng cần chụp. Do vậy lựa chọn đƣợc quang trƣờng thích hợp cho từng trƣờng hợp

cụ thể và vùng cần khảo sát. Mặc dù tính năng này không hiện diện trong tất cả các

hệ thống CBCT nhƣng chức năng này rất đáng đƣợc mong đợi. Các nhà nghiên cứu

trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh đánh giá CBCT rất an toàn cho bệnh nhân, thời

gian chụp nhanh hơn, liều phóng xạ thấp hơn so với máy CT nhƣng hình ảnh có

phân giải cao hơn. Độ phân giải cao có nghĩa là chất lƣợng hình ảnh đƣợc cải thiện.

Độ phân giải của CBCT dƣới 1 mm: CBCT cho kích thƣớc điểm ảnh từ 0,125 đến

0.4 mm, rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt. CBCT có liều tia cao hơn các

loại phim chụp hai chiều trong nha khoa, nhƣng lợi ích chẩn đoán cao hơn. Tuy

nhiên, khi so sánh với CT thông thƣờng cho thấy lƣợng tia giảm từ 51% - 96 %.

Một ƣu điểm nữa, hệ thống CBCT tái tạo hình ảnh chỉ trong vài giây, máy có thể

tạo hình ảnh theo ba mặt phẳng chuẩn: mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang,

mặt phẳng đứng dọc và hình khối ba chiều. CBCT đƣợc xem là công cụ rất có giá

trị, ghi hình chính xác vùng sọ mặt. Hình ảnh không bị phóng đại, biến dạng, trùng

chập với hình ảnh các cấu trúc khác, là công cụ hữu dụng cho các can thiệp phẫu

thuật trong xƣơng, cho lập kế hoạch điều trị cấy ghép implant nhờ CBCT giúp nhận

ra nhiều cấu trúc giải phẫu nhỏ của XHD nhƣ đặc điểm vòng ngoặt trƣớc, lỗ lƣỡi,

ống lƣỡi, ống cửa hàm dƣới, lỗ cằm phụ, ống đôi….

1.4. Tổng quan về giải phẫu động mạch

1.4.1. Vị trí, đƣờng đi của động mạch cảnh ngoài

Động mạch (ĐM) cảnh ngoài có nguồn gốc từ ĐM cảnh chung, hầu hết các

nghiên cứu cho thấy ĐM cảnh ngoài xuất phát ở ngang mức bờ trên sụn giáp (hình

1.21). Al-Rafiah (2011) ghi nhận tỉ lệ này là 48,3%, trong khi đó L.V.Cƣờng (2012)

chỉ ghi nhận 2,9% trƣờng hợp. Nguyên ủy của ĐM cảnh ngoài ngƣởi Việt thƣờng ở

giữa bờ trên sụn giáp và bờ dƣới xƣơng móng (90,1%)[2]. Hiếm hơn, nguyên ủy

của ĐM cảnh ngoài xuất phát trễ ở ngang mức với sừng lớn xƣơng móng (6,8%),

25% trƣờng hợp xuất phát ở bờ dƣới xƣơng móng [79]. ĐM cảnh ngoài đi thẳng lên

trên, tƣơng ứng với đƣờng thẳng nối từ sừng trên sụn giáp đến bình tai, đi qua phía

sau góc hàm của XHD.

Tại nguyên ủy, ĐM cảnh ngoài nằm phía trƣớc và trong so với tĩnh mạch

PD: Bụng sau cơ nhị thân; H: xƣơng móng,; T: bờ trên sụn giáp; ST: cơ ức đòn chũm; SP:

(TM) cảnh trong. Đi lên sọ, ĐM nằm phía sau bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng.

Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh (A) phân nhánh tại xƣơng móng; (B) giữa xƣơng móng và bờ trên sụn giáp.

“Nguồn: Deshpande, 2015” [25]

Tuy nhiên, ĐM có thể nằm giữa hai cơ hoặc đi phía trƣớc hai cơ này. Tại đây, ĐM

nằm phía sau góc hàm XHD và sâu hơn so với tuyến mang tai. Sau đó, ĐM đi

hƣớng ra ngoài nằm nông hơn, xuyên qua tuyến mang tai và liên quan với TM sau

hàm và TM cổ XHD. Ở đoạn phía sau XHD, trong tuyến mang tai, DTK mặt bắt

chéo ĐM. Trong tam giác cảnh, ĐM cảnh ngoài đƣợc cơ bám da cổ, mạc cổ, bờ

trƣớc cơ ức đòn chũm che phủ. Ở đoạn phía dƣới cơ nhị thân và cơ trâm móng, TM

lƣỡi, TM mặt và DTK hạ thiệt đi phía ngoài so với ĐM cảnh ngoài, ở đoạn phía trên

hai cơ này, ĐM cảnh ngoài nằm sâu hơn, ở giữa tuyến mang tai, TM sau hàm và

DTK mặt bắt chéo. ĐM cảnh ngoài cung cấp máu cho cổ, hầu, lƣỡi, ổ miệng, mặt,

vùng thái dƣơng, mũi, phần lớn da đầu và màng não.

1.4.2. Phân nhánh của động mạch cảnh ngoài

ĐM cảnh ngoài thƣờng cho sáu nhánh bên và hai nhánh tận theo thứ tự sau:

ĐM giáp trên, ĐM hầu lên, ĐM lƣỡi, ĐM mặt, ĐM chẩm, ĐM tai sau ĐM thái

dƣơng nông và ĐM hàm. ĐM cơ ức đòn chũm có thể là một nhánh riêng biệt xuất

phát từ ĐM cảnh ngoài (Hình 1.22) [1].

Hình 1. 22: Các nhánh bên của ĐM cảnh ngoài Nguồn: von Arx (2018)[128]

1.4.2.1. Động mạch giáp trên

ĐM giáp trên thƣờng đƣợc xem là nhánh đầu tiên của ĐM cảnh ngoài. ĐM

này đƣợc dùng nhƣ là điểm mốc phẫu thuật phân biệt ĐM cảnh trong và ĐM cảnh

ngoài khi không có các nhánh bình thƣờng xuất phát từ chỗ phân nhánh hay gần chỗ

phân nhánh ĐM cảnh chung. Những thay đổi về vị trí xuất phát của ĐM giáp trên từ

ĐM cảnh có thể gây sự nhầm lẫn trong lúc phẫu thuật. Khi ĐM cảnh chung phân

nhánh ở dƣới thấp ngay bờ sụn giáp thì ĐM giáp trên có khuynh hƣớng xuất phát từ

ĐM cảnh ngoài. Ngƣợc lại khi ĐM cảnh chung phân nhánh cao thì ĐM giáp trên có

khuynh hƣớng xuất phát từ ĐM cảnh chung. Vị trí xuất phát của ĐM giáp trên theo

ba kiểu: xuất phát từ ĐM cảnh chung, từ ĐM cảnh ngoài (một mình hoặc có thân

chung) hay từ chỗ phân nhánh ĐM cảnh chung (Hình 1.23) .

Hình 1. 23: Xuất phát của ĐM giáp trên (A) Từ ĐM cảnh ngoài; (B) Từ phân nhánh ĐM cảnh; (C) Từ ĐM cảnh chung “Nguồn: Ozgur, (2008)” [91]

1.4.2.2. Động mạch mặt

Theo y văn, ĐM mặt thƣờng xuất phát cách chỗ phân nhánh ĐM cảnh 5–10

mm, khoảng cách này thay đổi từ 15 - 35 mm. Tuy nhiên, cũng có trƣờng hợp ĐM

xuất phát từ thân chung. Sự hiện diện của thân chung lƣỡi mặt tại vị trí của ĐM lƣỡi

dễ gây nhầm lẫn giữa ĐM lƣỡi với thân chung ĐM. Các biến thể khác của ĐM mặt

cũng đã đƣợc y văn mô tả. Khi không có ĐM mặt thì ĐM mắt, ĐM hàm, ĐM mặt

ngang sẽ thay thế để cấp máu vùng mặt. Trong trƣờng hợp thiếu ĐM cảnh ngoài thì

ĐM mặt có thể xuất phát từ ĐM cảnh trong hoặc từ ĐM cảnh chung. Ngoài ra, ĐM

mặt xuất phát cao trong tuyến giáp ngay phía sau cành đứng XHD hoặc ngay bên

dƣới ĐM hàm trong tuyến mang tai cũng đã đƣợc Mangalgiri (2015)[73] ghi nhận.

Những thay đổi này có thể gây biến chứng cho phẫu thuật.

Đƣờng đi: ĐM đi ngoằn ngoèo, hƣớng lên trên để đến XHD, bắt chéo cành

ngang XHD ở vị trí góc trƣớc cơ cắn. ĐM mặt tiếp tục đi chéo lên trên, hƣớng đến

góc trong của mắt, nơi ĐM mặt nối với nhánh mũi sau của ĐM mắt. Đƣờng đi ĐM

mặt gồm: đoạn cổ và đoạn mặt. Đoạn cổ: ĐM nằm nông trong tam giác cảnh; ngoại

trừ tại nguyên ủy, ĐM mặt có thể bị cơ ức đòn chũm che phủ. ĐM nằm trên cơ khít

hầu giữa và cơ khít hầu trên, nhƣng nằm dƣới bụng sau cơ nhị thân, cơ trâm móng

và đôi khi là DTK hạ thiệt. Khi ĐM vào tam giác dƣới hàm, ĐM vòng ra ngoài, bắt

chéo cơ trâm móng và bụng sau cơ nhị thân. Sau đó, quặt ngƣợc xuống dƣới, vòng

qua bờ dƣới XHD để vào vùng mặt ở vị trí góc trƣớc cơ cắn. Tại vị trí bắt chéo với

bờ dƣới XHD, ĐM mặt ấn lên XHD tạo thành một khuyết/rãnh. Đoạn mặt: ban đầu,

ĐM mặt nằm dƣới cơ bám da cổ, phía trƣớc và bắt chéo nhánh hàm dƣới DTK mặt.

Sau đó, ĐM đi ngoằn ngoèo từ góc trƣớc của cơ cắn đến góc miệng. Trên đƣờng đi,

ĐM mặt nằm sâu phía sau cơ gò má lớn và cơ gò má bé, nằm trên XHD, cơ mút và

lớp mỡ ở vùng má. ĐM mặt tiếp tục đi lên, nằm phía trƣớc hay phía sau cơ nâng

môi trên, nằm trên cơ nâng góc miệng và nhánh dƣới ổ mắt của DTK hàm trên. ĐM

mặt tận cùng bằng nhánh ĐM góc. Các nhánh của ĐM mặt có thể chia thành hai

nhóm: nhóm cổ và nhóm mặt. Nhóm cổ gồm ĐM khẩu cái lên, nhánh hạnh nhân

khẩu cái, nhánh tuyến, ĐM dƣới cằm. Nhóm mặt gồm ĐM môi dƣới, ĐM môi trên,

nhánh mũi ngoài, ĐM góc, các nhánh cơ (Hình 1.24 và 1.25).

ĐM môi trên

ĐM môi dưới

ĐM mặt ĐM dưới cằm

ĐM chẩm

DTK hạ thiệt

ĐM Mặt

Hình 1. 24: Động mạch mặt “Mẫu nghiên cứu thi thể 2” và von Arx (2018)[128]

ĐM lưng mũi ĐM góc ĐM cánh mũi trên ĐM mũi bên

ĐM cánh mũi dưới

ĐM mặt

Hình 1. 25: Các nhánh của ĐM mặt

“Nguồn: Loukas (2008)[69] và von Arx (2018) [128]

1.4.2.1. Động mạch dƣới cằm

Đây là nhánh lớn nhất trong các nhánh cổ của ĐM mặt. ĐM dƣới cằm xuất

phát ngay phía trên tuyến dƣới hàm, dƣới bờ dƣới XHD gần mặt trong góc hàm. Từ

đó, ĐM chạy đến rãnh sau của tuyến dƣới hàm và ra phía trƣớc, ĐM chạy nông trên

bề mặt cơ hàm móng dọc, theo bờ dƣới XHD và nằm sâu dƣới bụng trƣớc cơ nhị

thân. Khi tiếp xúc màng xƣơng vùng cằm, ĐM dƣới cằm ngoặt lên trên và chia

thành các nhánh bề mặt và nhánh sâu: nhánh bề mặt chạy trên cơ nâng môi dƣới và

thông nối với các nhánh của ĐM môi dƣới, nhánh sâu chạy sâu dƣới cơ nâng môi

dƣới, cấp máu cho môi và thông nối với các ĐM môi dƣới và ĐM cằm (Hình 1.26).

Hình 1. 26: Động mạch dƣới cằm “Nguồn: Kim (2012)” [60]

Khoảng cách theo chiều đứng tối thiểu từ ĐM dƣới cằm đến bờ dƣới XHD là

5,9 mm (tại vùng răng khôn) và khoảng cách tối đa là 7,8 mm tại vùng RCL thứ hai

HD. Tuy nhiên, khoảng cách này giảm dần khi ĐM đi về phía trƣớc. Khoảng cách

ngang tối thiểu giữa ĐM dƣới cằm và mặt trong XHD là 1,8 mm (tại vùng răng

khôn) và khoảng cách tối đa là 2,8 mm tại vùng RCN thứ nhất. Càng ra trƣớc thì

ĐM dƣới cằm cách xa mặt trong XHD (khoảng cách này tăng dần).

Hình 1. 27: Đƣờng đi của ĐM dƣới cằm “Nguồn: Kim (2012) )” [60]

Nhánh xuyên cơ hàm móng

Trên đƣờng đi, ĐM có thể cho nhánh xuyên qua cơ hàm móng để đến cấp

máu cho vùng sàn miệng và thông nối với ĐM dƣới lƣỡi, tỉ lệ tƣơng đối cao: 54% -

60%. Vị trí xuất hiện nhánh ĐM này có thể ở tƣơng ứng vùng RCL thứ nhất

(28,5%), giữa vùng răng cửa - nanh (14,2%), giữa hai răng cối nhỏ (14,2%) và ở

vùng RCL thứ hai HD (14,2%) và có một số ĐM đi sâu vào trong cơ hàm móng ở

vùng giữa răng nanh – RCN thứ nhất, giữa RCL thứ nhất và RCL thứ hai, ngay tại

vùng RCN thứ nhất và RCL thứ hai [32] (Hình 1.28).

Hình 1. 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng “Nguồn: Otonari-Yamamoto (2011)” [90]

Hwang (2005) lại thấy nhánh xuyên cơ hàm móng này thƣờng nằm giữa

điểm Gonion và Meton trên XHD. Mardinger (2007) cho rằng có nhiều mạch máu

hiện diện ở vùng quanh HD từ răng nanh đến RCL thứ hai và hầu hết các mạch máu

trong vùng trƣớc XHD đều nằm phía trên của cơ hàm móng, trong khi đa số các

mạch máu ở vùng sau XHD đều nằm phía dƣới của cơ hàm móng. Nhiều tác giả đều

đồng ý rằng ĐM dƣới cằm là một cấu trúc giải phẫu quan trọng đặc biệt là nhánh

xuyên cơ hàm móng và đặc điểm này đƣợc xem là một trong những nguy cơ gây ra

chảy máu đe dọa tính mạng ngƣời bệnh trong lúc phẫu thuật đặt Implant ở vùng

trƣớc XHD. Ngoài ra, sự bất thƣờng của ĐM dƣới cằm cũng cần đƣợc lƣu ý khi tạo

vạt xoay vùng dƣới cằm cho tái tạo vùng đầu cổ và trong lúc phẫu thuật tuyến dƣới

hàm qua đƣờng sau tai [74].

1.4.5 Động mạch lƣỡi

Động mạch lƣỡi xuất phát từ mặt trƣớc của ĐM cảnh ngoài, ngang mức sừng

lớn xƣơng móng (giữa ĐM giáp trên và ĐM mặt) cách gốc ĐM giáp trên từ 10 – 15

mm. Khoảng cách từ phân nhánh ĐM cảnh chung đến gốc của ĐM lƣỡi trung bình

là 21,3 mm, ngắn nhất là 5 mm. Homze (1997) cho rằng đƣờng đi này thƣờng thấp

hơn vị trí mô tả kinh điển và vị trí này thích hợp để thắt ĐM lƣỡi nếu có chảy máu

trong miệng mà không tìm đƣợc vị trí.

Mô tả đại thể, có thể chia ĐM lƣỡi thành hai đoạn: Đoạn thứ nhất (đoạn

chếch): ĐM đi nông, nằm trong tam giác cảnh, đƣợc mạc sâu và cơ bám da cổ che

phủ. ĐM lƣỡi đi lên, vòng lên trên sừng lớn xƣơng móng. Sau đó, tiếp tục đi hƣớng

ra trƣớc để đến bờ sau cơ móng lƣỡi. DTK hạ thiệt, bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm

móng che phủ đoạn thứ nhất của ĐM lƣỡi. Ngƣợc lại, ĐM nằm trên cơ khít hầu

giữa và nhánh trong DTK thanh quản trên. Đoạn thứ hai đi ngang, dọc theo bờ trên

của xƣơng móng, phía sau cơ móng lƣỡi. ĐM nằm trên cơ khít hầu giữa. Sau đó,

ĐM quặt lên trên, bắt chéo dây chằng trâm móng và cơ cằm lƣỡi. Đến bờ trƣớc của

cơ móng lƣỡi, ĐM lƣỡi cho hai nhánh tận: ĐM dƣới lƣỡi và ĐM lƣỡi sâu. Trên

đƣờng đi, ĐM lƣỡi còn cho những nhánh nhỏ vào cơ ở vùng tam giác hàm và những

nhánh vào lƣỡi (Hình 1.29).

Liên quan giữa ĐM lƣỡi với cấu trúc lân cận: ĐM lƣỡi thƣờng đƣợc tìm thấy

ở vị trí dƣới hơn so với mô tả kinh điển: 97,9% trƣờng hợp ĐM nằm gần dây chằng

cơ nhị thân, 89,6% trƣờng hợp ĐM nằm trên xƣơng móng, cách sừng lớn xƣơng

móng từ 5 mm đến 6,3 mm. DTK hạ thiệt là cấu trúc quan trọng liên quan với ĐM

lƣỡi, 72,9% trƣờng hợp ĐM nằm dƣới DTK, 12,5% nằm ngay vị trí DTK và 14,6%

nằm trên DTK (Lins 2005). Basmajian và Moore (1993) cho rằng DTK hạ thiệt vắt

ngang trên bề mặt ĐM lƣỡi và chỉ có Homze (1997) cho thấy 84,6% trƣờng hợp

ĐM nằm dƣới DTK, 11% nằm sát DTK và 4,4% nằm trên DTK. Lins (2005) cho

rằng xƣơng móng là mốc tham khảo để thắt ĐM.

Phân nhánh: Trên đƣờng đi, Đ M lƣỡi cho những nhánh sau: nhánh trên

móng, ĐM lƣng lƣỡi, ĐM lƣỡi sâu và ĐM dƣới lƣỡi (Hình 1.29). Nhánh trên móng:

Chạy dọc theo bờ trên của xƣơng móng và cấp máu cho các cơ liên quan đến xƣơng

này (cơ cằm móng, móng lƣỡi, hàm móng, ức móng, vai móng, giáp móng, nhị

thân, trâm móng, cơ sụn lƣỡi và cơ khít hầu). Sau đó ĐM thông nối với các nhánh

cùng tên bên đối diện. ĐM lƣng lƣỡi: Xuất phát dƣới cơ móng lƣỡi và tận hết ở

vùng đầu lƣỡi đểcấp máu cho lƣng lƣỡi, niêm mạc vùng, cung lƣỡi – vòm miệng,

amidal, khẩu cái mềm và nắp thanh quản. Những nhánh này có thông nối với bên

đối diện. ĐM lƣỡi sâu: Là nhánh tận của ĐM lƣỡi. ĐM lƣỡi sâu chạy dƣới bề mặt

của lƣỡi giữa cơ dọc dƣới và niêm mạc phía bên của cơ cằm lƣỡi cùng DTK lƣỡi,

thông nối với các nhánh bên đối diện tại vùng đầu lƣỡi.

ĐM lưỡi sâu

ĐM trên móng

ĐM dưới lưỡi

ĐM lưỡi

Hình 1. 29: Đƣờng đi và phân nhánh của động mạch lƣỡi “Nguồn: Flanagan (2003)”[29] và Mẫu thi thể số 5”

ĐM dƣới lƣỡi: Xuất phát từ ĐM lƣỡi tại bờ trƣớc cơ móng lƣỡi. Nhánh này

sau đó chạy giữa cơ cằm lƣỡi và hàm móng, cấp máu cho tuyến dƣới lƣỡi, cơ hàm

móng và các cơ xung quanh cùng niêm mạc nƣớu mặt trong HD. Các nhánh của

ĐM dƣới lƣỡi thông nối với ĐM cùng tên bên đối diện và có thể thông nối với

nhánh dƣới cằm. ĐM dƣới lƣỡi luôn cho ba nhánh tận: nhánh lên đi đến gờ xƣơng

ổ, nhánh giữa đi vào ống lƣỡi giữa sau khi thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên đối diện

và nhánh xuống nuôi dƣỡng niêm mạc dƣới lƣỡi (hình 3.30). Nhánh của ĐM dƣới

lƣỡi và ĐM dƣới cằm cũng góp phần nuôi dƣỡng mặt ngoài và mặt trong XHD, có

thể thấy đƣợc sự thông nối giữa ĐM dƣới lƣỡi với ĐM môi dƣới, giữa ĐM dƣới

ĐM lƣỡi sâu

lƣỡi với ĐM dƣới cằm, giữa ĐM môi dƣới và ĐM dƣới cằm [69].

Hình 1. 30: Các nhánh ĐM đi vào mặt trong XHD “Nguồn: Loukas (2008)”[69]

1.4.3. Các thay đổi phân nhánh của ĐM cảnh ngoài

Các nhánh của ĐM cảnh ngoài có thể xuất phát không bình thƣờng hoặc

tăng, giảm số lƣợng nhánh. Khi tăng số lƣợng, các nhánh xuất phát từ thân chung

hoặc thêm nhánh nhƣng thƣờng không có nguồn gốc từ ĐM này ví dụ nhƣ nhánh ức

đòn chũm của ĐM giáp trên hoặc ĐM chẩm. Dạng ĐM cảnh ngoài mà các nhánh

bên có nguyên ủy độc lập chiếm tỉ lệ cao nhất. Các dạng thân chung có thể gặp:

thân chung giáp lƣỡi, thân chung lƣỡi mặt và thân chung giáp lƣỡi mặt.

1.4.3.1. Thân chung lƣỡi – mặt

Thân chung lƣỡi mặt (hình 1.31) đã đƣợc mô tả trong y văn mặc dù biểu

hiện, ý nghĩa lâm sàng và nguồn gốc phôi thai học của đặc điểm này thì chƣa rõ.

Thân chung lƣỡi mặt có thể đƣợc xem là sự thay đổi ở gốc của động mạch cảnh

ngoài, sự thay đổi tại gốc của động mạch mặt hoặc là động mạch lƣỡi. Một giả

thuyết khác cho rằng: thân chung lƣỡi mặt đƣợc tạo thành từ phần sót lại của cung

động mạch chủ thứ hai trong bào thai. Mặc dù chƣa đƣợc xác định nguồn gốc mô

học của thân chung này nhƣng sự hiện diện của thân chung này giúp giải thích đƣợc

các trƣờng hợp chảy máu bất thƣờng không kiểm soát đƣợc: sinh thiết trong miệng,

phẫu thuật bƣớu và chấn thƣơng hàm mặt.

1.4.3.2. Thân chung giáp lƣỡi

Thân chung giáp lƣỡi xuất phát từ ĐM cảnh ngoài ở vị trí gần chỗ phân

nhánh của ĐM cảnh chung, đã đƣợc ghi nhận với tỉ lệ thấp từ 0,7–3%. Thân chung

giáp lƣỡi xuất phát từ ĐM cảnh chung cực kỳ hiếm, Babu (2001) chỉ ghi nhận đƣợc

1/200 thi thể có thân chung giáp lƣỡi Trong thời kỳ phôi thai, ĐM lƣỡi xuất phát từ

ĐM cảnh ngoài (phôi dài 12,5 mm) và chạy về ra ngoài cùng với dây thần kinh hạ

thiệt. Động mạch giáp trên phát triển sau từ chỗ phân nhánh ĐM cảnh nhƣng di

chuyển lên trên đến ĐM cảnh ngoài trong quá trình phát triển.Vì ĐM lƣỡi và ĐM

giáp trên có gốc riêng trong quá trình phát triển, cho nên sự hiện diện thân chung có

thể đƣợc giải thích là do sự phát triển lạc chỗ của ĐM giáp trên đến ĐM lƣỡi. ĐM

giáp trên chƣa đƣợc ghi nhận ở bất kỳ loài nào chứng tỏ đó là đặc điểm đặc trƣng

của loài ngƣời. Kiến thức về sự bất thƣờng của thân chung giáp lƣỡi này đặc biệt có

ý nghĩa trong điều trị phẫu thuật hoặc hóa trị ung thƣ lƣỡi [36].

Hình 1. 31: Thân chung giáp lƣỡi và thân chung lƣỡi mặt “Nguồn: Ozgur (2008)”[91] và mẫu thi thể só 8

1.4.3.3. Thân chung giáp lƣỡi mặt:

Thân chung giáp lƣỡi mặt xuất phát từ ĐM cảnh ngoài hoặc ĐM cảnh chung

là một thay đổi giải phẫu cực kỳ hiếm. Theo Lemaire (2001), có 5 trƣờng hợp đƣợc

ghi nhận theo y văn (Adachi 1928; Faller và Scharer 1947; Daseler và Anson 1959;

Nizankowski 1972; Poisel và Golth 1974). Zumre (2005) ghi nhận một trƣờng hợp

thân chung này ở ĐM cảnh ngoài phải, Vazquez (2009) ghi nhận 1/330 trƣờng hợp

Cơ sở phôi thai học của đặc điểm này là chƣa rõ. Theo Osborn và Jacobs (1999) sự

hiện diện của thân chung giáp lƣỡi mặt có thể liên quan đến những thay trong việc

chuyển đổi hệ thống cung ĐM chủ trong phôi. Động mạch cảnh ngoài đƣợc hình

thành sau một quá trình tạo mạch phức tạp bao gồm thêm vào và tiêugiảm các mạch

máu cùng với sắp xếp lại mạch máu. Larsen (1997) cho rằng: các cấu trúc bất

thƣờng có thể xảy ra là do các ống mạch máu bình thƣờng phải mất đi thì còn tồn

tại, hoặc là do các mạch máu bình thƣờng phải tồn tại thì bị mất đi (Larsen1997).

Phần lớn các bất thƣờng mạch máu vùng đầu cổ vẫn chƣa đƣợc khảo sát trong suốt

cuộc đời của một cá thể. Sự hiện diện của các bất thƣờng mạch máu này có thể có

ảnh hƣởng nghiêm trọng khi kiểm tra X-quang và phẫu thuật ở vùng đầu và cổ [23]

Hình 1. 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt “Nguồn: Nguồn: Cvetko (2014)”[23]

Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1. Mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện gồm: Thi thể và hình ảnh CBCT

- 20 thi thể ngƣời sẵn có tại bộ môn Giải Phẫu học, khoa Y, Đại học

Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.

- Hình ảnh CBCT: Hình ảnh tại bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Răng Hàm Mặt,

có nguồn là bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt,

2 N ≥ Z

Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.

p(1-p) / α2

Số lƣợng mẫu theo công thức tính cỡ mẫu ƣớc lƣợng một tỉ lệ trong dân số

Trong đó: - Z = 1,96, độ tin cậy 95% thì α = 0,05 và

- p là tỉ lệ ống hậu hàm, ống đôi, lỗ cằm phụ, lỗ lƣỡi bên

Tác giả Tên Tỉ lệ Cỡ mẫu

Orhan (2011) Ống hậu hàm 66,5 % 342

Vòng ngoặt trƣớc 84 % 206 Parnia (2012) Ống hậu hàm 22 % 263

Patil (2013) Lỗ lƣỡi bên 19,7 % 242

Cỡ mẫu của hình ảnh xƣơng hàm dƣới trên CBCT là 345 cá thể

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.2.1. Thi thể

- Thi thể có vùng đầu cổ ở tình trạng nguyên vẹn.

- Không có chấn thƣơng hay di tật gây biến dạng vùng cổ mặt.

- Chƣa phẫu tích ở vùng hàm mặt

- Đƣợc bảo quản trong dung dịch sẵn có tại bộ môn giải phẫu học.

2.1.2.2. Hình CBCT: Hình ảnh hàm dƣới trên CBCT thỏa các yêu cầu sau:

- Bệnh nhân không có bệnh lý hay có phẫu thuật xƣơng hàm dƣới.

- Thấy rõ toàn bộ XHD, có đủ răng với có hoặc không có răng khôn HD

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.3.1. Thi thể

- Thi thể có tình trạng xơ sẹo hay khối u bất thƣờng vùng mặt cổ.

- Thi thể có cổ bị gập, không thể phẫu tích từ vùng dƣới hàm lên vùng mặt.

2.1.3.2. Hình CBCT

- XHD có sang thƣơng bệnh lý, gãy xƣơng hoặc có răng mọc ngầm sâu.

- Hình ảnh CBCT mờ nhòa do bệnh nhân cử động lúc chụp.

- Hình ảnh xƣơng hàm dƣới trên CBCT không nhìn thấy vùng cằm.

2.1.4. Phƣơng tiện nghiên cứu

2.1.4.1. Thi thể

 Dụng cụ phẫu tích:

- Dao mổ số 3, lƣỡi dao số 15 và 11

- Kẹp có mấu, kẹp không mấu

- Kẹp kim

- Kềm cắt xƣơng

- Kéo Metzenbaum

Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc

 Dụng cụ đo đạc:

- Thƣớc đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01mm (Hình 2.1)

- Bảng có đƣờng thẳng để cố định động mạch.

- Phiếu thu thập số liệu

2.1.4.2. Hình CBCT của xƣơng hàm dƣới

- Máy CBCT hiệu Galileos của hãng Sirona, Đức, đƣợc chụp với điện thế: 200

– 240 volt; tần số: 50/60 Hz; cƣờng độ: 6A. Thời gian chụp: 14 giây, kích

thƣớc điểm ảnh: 0,3 mm (Hình 2. 2)

- Tƣ thế bệnh nhân lúc chụp CBCT: Bệnh nhân đứng, lƣng thẳng, hai tay giữ

cán cầm. Đầu bệnh nhân đƣợc giữ vững bằng dụng cụ hỗ trợ và có tƣ thế

theo hƣớng dẫn: mặt phẳng Frankfort (qua hai điểm bờ dƣới hốc mặt và điểm

cao nhất gờ bình tai) song song với sàn nhà. Mặt phẳng dọc giữa trùng với

đƣờng giữa mặt bệnh nhân.

- Phần mềm Galaxis đƣợc sử dụng để khảo sát và đo đạc hình ảnh CBCT.

Hình 2. 2: Máy CBCT tại Bộ môn CĐHA RHM

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả.

2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.2.1. Khảo sát trên thi thể: Phẫu tích thi thể đƣợc thực hiện dƣới sự

hƣớng dẫn của một bác sĩ tại bộ môn Giải Phẫu học.

 Ở vùng cổ

Bước 1: Xác định động mạch cảnh và các phân nhánh:

- Rạch da theo đƣờng giữa cổ và hai đƣờng giảm căng: một đƣờng dọc theo

rãnh môi má và một đƣờng dọc theo xƣơng đòn. Bóc tách da vùng cổ, mô

mỡ dƣới da và cơ bám da cổ (Hình 2.3).

Hình 2. 3: Sơ đồ đƣờng rạch da

- Tìm bao cảnh trong tam giác cảnh. Bóc tách ĐM cảnh, tìm các nhánh ĐM

giáp trên, ĐM lƣỡi và ĐM mặt. Ghi nhận các kiểu nguyên uỷ của ĐM

Lƣỡi và ĐM Mặt (Hình 2. 4 và 2. 5).

Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh

Hình 2. 5: ĐM cảnh ngoài và các nhánh

Bước 2: Xác định các động mạch

 Động mạch dƣới cằm

- Từ ĐM mặt ở tam giác dƣới hàm, tìm và phân tách ĐM dƣới cằm ở sát bờ

trên tuyến dƣới hàm (Hình 2.6).

Hình 2. 6: Tam giác dƣới hàm và ĐM dƣới cằm

- Xác định đƣờng đi của ĐM dƣới cằm và các phân nhánh ĐM (Hình 2.7).

Hình 2. 7: Động mạch dƣới cằm và các phân nhánh

- Tìm nhánh xuyên cơ hàm móng và chạy đến sàn miệng (Hình 2.8).

Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của ĐM dƣới cằm

ĐM lưỡi

ĐM dưới cằm

- Tìm điểm ĐM dƣới cằm đi vào mặt trong XHD (nếu có) (Hình 2.9).

Hình 2. 9: ĐM dƣới cằm đi vào mặt trong XHD

- Tìm nhánh trực tiếp từ ĐM mặt đến mặt trong XHD (nếu có) (Hình 2.10)

Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ ĐM mặt vào XHD

 Động mạch dƣới lƣỡi

- Từ ĐM cảnh ngoài tìm ĐM lƣỡi (dựa vào tƣơng quan với DTK hạ

thiệt) (Hình 2.11).

ĐM Lưỡi

Hình 2. 11: ĐM lƣỡi từ ĐM cảnh ngoài và vòng uốn của ĐM Lƣỡi bắt chéo DTK hạ thiệt

- Tìm các nhánh của ĐM lƣỡi và phân tách ĐM dƣới lƣỡi tại bờ trƣớc cơ

móng lƣỡi (Hình 2.12). Phẫu tích theo đƣờng đi của ĐM dƣới lƣỡi tìm

các phân nhánh của ĐM dƣới lƣỡi và nhánh đi vào XHD (Hình 2.13 và

hình 2.14).

Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lƣỡi

- Phẫu tích theo đƣờng đi của ĐM dƣới lƣỡi tìm các phân nhánh của ĐM

dƣới lƣỡi và nhánh đi vào XHD (Hình 2.13 và hình 2.14).

Hình 2. 13: Vị trí ĐM dƣới lƣỡi đi vào mặt trong XHD

Hình 2. 14: Các nhánh của ĐM dƣới lƣỡi

Bước 3: Đo đạc

Lần lƣợt đo khoảng cách từ chỗ chia đôi ĐM cảnh đến ĐM giáp trên, ĐM

lƣỡi và ĐM mặt hoặc thân chung (nếu có).

Đo đƣờng kính và chiều dài của thân chung ĐM Lƣỡi - Mặt hoặc Lƣỡi Mặt

Giáp trên (nếu có).

 Động mạch Mặt

Đo đƣờng kính ngoài của ĐM Mặt.

Đo khoảng cách từ nguyên uỷ ĐM Mặt đến chỗ chia nhánh ĐM dƣới cằm.

Đo đƣờng kính ngoài và chiều dài của phân nhánh đi vào XHD (nếu có) của

ĐM mặt và khoảng cách từ nguyên uỷ ĐM mặt đến nguyên uỷ của phân nhánh này

 Động mạch dƣới cằm

Đo đƣờng kính ngoài ĐM dƣới cằm.

Đo đƣờng kính ngoài của nhánh ĐM dƣới cằm xuyên qua cơ hàm móng và

khoảng cách từ nguyên uỷ ĐM dƣới cằm đến nguyên uỷ của phân nhánh này.

Đo đƣờng kính ngoài và chiều dài của phân nhánh đi vào XHD (nếu có) của

ĐM dƣới cằm và khoảng cách từ nguyên uỷ ĐM dƣới cằm đến nguyên uỷ của phân

nhánh này.

 Động mạch lƣỡi

Đo đƣờng kính ngoài của ĐM lƣỡi và khoảng cách từ nguyên uỷ ĐM lƣỡi

đến nguyên uỷ động mạch dƣới lƣỡi.

 Động mạch dƣới lƣỡi

Đo đƣờng kính ngoài ĐM dƣới lƣỡi.

Đo khoảng cách từ nguyên uỷ của nhánh ĐM chính (ĐM cho nhánh ĐM

dƣới lƣỡi) đến nguyên uỷ của ĐM dƣới lƣỡi.

Đo đƣờng kính ngoài và chiều dài của nhánh đi vào mặt trong XHD (nếu có)

và khoảng cách từ nguyên uỷ ĐM dƣới lƣỡi đến nguyên uỷ của phân nhánh này.

Phương pháp đo động mạch

Khi đo đƣờng kính ĐM, để có kết quả chính xác, chúng tôi bóp dẹp ĐM

bằng kẹp không mấu để thành ĐM áp sát vào nhau, từ đó đo chiều rộng đoạn đã

kẹp. Do các ĐM đƣợc nghiên cứu trong đề tài này là những ĐM nhỏ, coi nhƣ thành

ĐM dày không đáng kể, khi đó, chiều rộng đoạn ĐM đã đƣợc kẹp đo đƣợc chính là

nửa chu vi của ĐM. Gọi D là chiều rộng đo đƣợc, d là đƣờng kính của mạch máu, ta

có: 2D = d. Từ đó, suy ra đƣờng kính mạch máu theo công thức: d = 2D

Sơ đồ 2. 1: Đo đƣờng kính động mạch [2] Chiều dài của một ĐM đƣợc tính từ nguyên uỷ của ĐM đó đến chỗ chia

d D

nhánh bên đầu tiên. Kéo căng đoạn ĐM trên đƣờng thẳng đã kẻ trên bảng đo, đánh

dấu và đo độ dài ĐM. Đối với những ĐM gấp khúc, chúng tôi dùng sợi chỉ căng

dọc theo chiều dài ĐM và dùng thƣớc để đo chiều dài đoạn chỉ.

Đối với mỗi thông số, chúng tôi thực hiện đo 3 lần và lấy giá trị trung bình

cộng làm giá trị đại diện cho thông số đó.

Bước 4: Xác định vị trí động mạch đi vào mặt trong XHD

Tìm vị trí ĐM đi vào mặt trong XHD (nếu có)

 Tính toán

- Xác định chiều dài của ĐM theo từng nguyên ủy (nếu có)

- Tỉ lệ % ĐM cung cấp máu cho sàn miệng và mặt trong XHD theo từng

nguyên ủy.

- Tỉ lệ % có thông nối ĐM, Tỉ lệ % loại thông nối.

- Vị trí thông nối (nếu có): Tỉ lệ % thông nối ĐM ở đƣờng giữa và đi vào lỗ

lƣỡi giữa; Tỉ lệ % thông nối ĐM và đi vào lỗ lƣỡi bên

- Xác định tỉ lệ % ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy

 từ ĐM lƣỡi phân bố ở mặt trong vùng trƣớc XHD

 từ ĐM dƣới cằm phân bố ở mặt trong vùng trƣớc XHD (nếu có).

 từ ĐM mặt phân bố ở mặt trong vùng trƣớc XHD (nếu có).

- Khoảng cách từ chỗ xuất phát của ĐM dƣới lƣỡi đến nhánh tận

Ở vùng quanh lỗ cằm mặt ngoài XHD

Khảo sát đường đi của DTK xương ổ dưới và DTK răng cửa hàm dưới

Sau khi rạch bóc tách da, cơ ở mặt ngoài XHD; xác định lỗ cằm và tiến hành

mở xƣơng xung quanh lỗ cằm bằng mũi khoan trụ 703 để loại bỏ vách xƣơng mặt

ngoài, bộc lộ DTK XOD và DTK răng cửa HD.

Sau khi thấy đƣợc DTK ở vùng này, ghi nhận hình thái đƣờng đi của DTK

XOD chuyển tiếp từ OHD đến lỗ cằm theo phân loại của Benninger (2011) và Hu

(2007) (hình 2.15, 2.16 và 2.17).

1. Loại 1: KHÔNG, CHỮ Y

Hình 2. 15: Không có vòng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ Y, DTK XOD từ sau hƣớng đến lỗ cằm

2. Loại 2: KHÔNG, CHỮ T

Hình 2. 16: Không có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ T, DTK XOD vuông góc tại lỗ cằm

3. Loại 3: CÓ VÕNG NGOẶT, CHỮ Y NGƢỢC

Hình 2. 17: Có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ Y, DTK XOD cho nhánh DTK cằm phía trƣớc lỗ cằm

2.2.2.2. Khảo sát trên hình ảnh CBCT

 Hình ảnh và đo đạc

Hình ảnh đƣợc khảo sát trên màn hình Dell U2713HMt, độ phân giải màn

hình 2560 x 1440 WQHD. Tƣơng phản và độ sáng của hình ảnh đƣợc điều chỉnh

bằng công cụ xử lý hình ảnh trong phần mềm để đảm bảo hình ảnh tối ƣu.

Phần mềm Galaxis XG của hãng Sirona hiển thị hình ảnh XHD đồng thời

trên ba mặt phẳng định hƣớng tham chiếu (Hình 2.18 và 2.19).

Hình 2. 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG của hãng Sirona

Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc

Ống hàm dưới

Hình dạng OHD

Trên mỗi bên XHD và trên toàn bộ XHD, khảo sát hình dạng ống hàm dƣới

theo mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứng dọc. Đƣờng đi của OHD trên mặt phẳng

đứng dọc, phân thành 3 dạng A, B, C theo Ozturk (2012) (Hình 2.20):

- Loại A: Đƣờng đi OHD thẳng và vị trí OHD ngang mức lỗ cằm,

- Loại B: OHD có khuynh hƣớng cong,

- Loại C: OHD có khuynh hƣớng ra sau và chạy thẳng lên trên hƣớng về lỗ cằm.

Hình 2. 20: Phân loại đƣờng đi OHD theo Ozturk (2012) “Nguồn: Ozturk (2012)”

Trên mặt phẳng ngang, đƣờng đi của OHD đƣợc phân loại dựa trên góc độ ngang ống cằm (Hình 2.21). Nếu góc ≤ 900 thì đƣờng đi của OHD đƣợc phân thành dạng A1, nếu góc > 900 thì đƣờng đi có dạng A2.

Hình 2. 21: Dạng đƣờng đi của OHD trên mặt phẳng ngang. A: Loại A1, B: Loại A2 “Nguồn: Anbiaee (2015)” Journal of Dentistry (Tehran)

 Ghi nhận đặc điểm nghiên cứu tại các vùng giải phẫu

Ống đôi OHD

Sự hiện diện ống đôi OHD: trên đƣờng đi của OHD, ghi nhận sự phân nhánh

từ ống chính, khảo sát trên mặt phẳng đứng dọc, thiết diện (hình 2.22).

Hình 2. 22: Ống đôi ống ống hàm dƣới

Vùng cằm

 Lỗ cằm

Kích thƣớc: Đo đƣờng kính theo chiều trƣớc sau của lỗ cằm trên mặt phẳng

ngang và theo chiều trên dƣới ở mặt phẳng đứng ngang (Hình 2.23).

Hình 2. 23: (A) Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, (B) Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trên dƣới

Vị trí: Xác định vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau dựa trên phân loại theo

Tebo và Telford (1950) (Hình 2.24)

Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm (A), Vị trí chóp răng (B), Lỗ cằm so với chóp răng (C)

Các bƣớc thực hiện theo Carruth (2015)[18]:

- Bƣớc 1: điều chỉnh tùy chọn toàn cảnh sao cho lát cắt ngang đi qua lỗ

cằm cần khảo sát. Sau đó, điều chỉnh đƣờng vòng cung răng sao cho đƣờng

vòng tiếp xúc đều với mặt ngoài XHD. Ở tùy chỉnh này, mặt phẳng tiếp tuyến

đƣợc xác định chính xác và lát cắt thiết diện vuông góc với mặt ngoài XHD.

- Bƣớc 2: điều chỉnh mặt phẳng ngang đến lát cắt mà lỗ cằm có đƣờng

kính trƣớc sau là lớn nhất. Đo đƣờng kính trƣớc sau lỗ cằm (Hình 2.24 A).

- Bƣớc 3: điều chỉnh mặt phẳng đứng dọc đến lát cắt có đƣờng kính trên

dƣới lỗ cằm là lớn nhất. Đo đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm (Hình 2.24 B).

- Bƣớc 4: Trên mặt phẳng tiếp tuyến, ta lựa chọn lát cắt vừa tiếp xúc với

mặt ngoài XHD và thấy rõ lỗ cằm, đánh dấu điểm trung tâm lỗ cằm (Hình 2.35

A). Sau đó, ta di chuyển mặt phẳng tiếp tuyến đến lát cắt cắt ngang qua chóp

chân răng kế cận, đánh dấu điểm chóp chân răng bằng đƣờng tham chiếu (Hình

2.25 B). Điều chỉnh mặt phẳng tiếp tuyến đến điểm đánh dấu lỗ cằm, quan sát

sự khác biệt giữa 2 vị trí và ghi nhận vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau và trên

dƣới (Hình 2.25 C).

Góc của ống cằm: theo von Arx (2013)[126]

- Trên mặt phẳng đứng ngang: là góc tạo bởi ống cằm và mặt ngoài XHD

(phần vỏ xƣơng về phía trên lỗ cằm) ở lát cắt đứng dọc có đƣờng kính trên dƣới

của lỗ cằm là lớn nhất (Hình 2.25 A).

- Trên mặt phẳng ngang: là góc tạo bởi ống cằm và mặt ngoài XHD (phần

vỏ xƣơng phía sau lỗ cằm) (Hình 2.25 B).

Các bƣớc thực hiện:

- Bƣớc 1: Điều chỉnh mặt phẳng đứng ngang đi qua lỗ cằm tại vị trí đƣờng

kính trên dƣới lỗ cằm lớn nhất, đo góc tạo bởi ống cằm với mặt ngoài XHD

(Hình 2.25 A).

- Bƣớc 2: Điều chỉnh mặt phẳng ngang sao cho thấy rõ nhất ống cằm, đo

góc tạo bởi ống cằm với mặt ngoài XHD (Hình 2.25 B).

A B

Hình 2. 25: (A) Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang

(B) Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang

 Lỗ cằm phụ

Hiện diện lỗ cằm phụ: ghi nhận sự hiện diện của lỗ cằm phụ trên mặt phẳng

tiếp tuyến, mặt phẳng ngang và mặt phẳng thiết diện kết hợp với hình ảnh tái tạo 3D

(Hình 2.26).

A B

Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ

Vị trí lỗ cằm phụ: theo lỗ cằm dựa vào phân loại của Katakami (2008) trên

mặt phẳng tiếp tuyến gồm 8 vị trí: sau lỗ cằm, sau trên, sau dƣới, trên, dƣới, trƣớc,

trƣớc trên và trƣớc dƣới (Hình 2.27).

Đo đường kính lớn nhất của lỗ cằm phụ trên mặt phẳng ngang và mặt phẳng

đứng dọc.

Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ

 Vòng ngoặt trước: theo Apostolakis (2013)

Hiện diện vòng ngoặt trƣớc: Vùng khảo sát đƣợc phân tích từ sau lỗ cằm đi

về phía đƣờng giữa XHD ở mỗi bên hàm, trên 2 chiều thế: tái tạo trên toàn cảnh và

trên hình ảnh thiết diện 40 lát cắt, với khoảng cách và chiều dày giữa hai lát cắt là

0,5 mm (Hình 2.28).

Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trƣớc

Chiều dài của vòng ngoặt trƣớc: Chiều dài vòng ngoặt trƣớc đƣợc đánh giá

trên hình ảnh thiết diện. Xác định lát cắt đầu tiên là lát cắt bờ trƣớc lỗ cằm vừa biến

mất và lát cắt cuối cùng có sự hiện diện của vòng ngoặt trƣớc. Đếm số lát cắt giữa 2

khoảng cách này nhân với 0,5 mm (chiều dày của mỗi lát cắt) (Hình 2.29).

Bắt đầu

Kết thúc

Hình 2. 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trƣớc

 Ống cửa hàm dưới

Chiều dài của ống cửa: xác định tƣơng tƣ nhƣ vòng ngoặt trƣớc. Là khoảng

cách phía trƣớc lỗ cằm (nếu không có vòng ngoặt trƣớc) hoặc từ vị trí kết thúc vòng

ngoặt trƣớc đến lát cắt cuối cùng nhìn thấy ống cửa: chiều dài ống cửa đƣợc tính

Bắt đầu

Kết thúc

bằng đếm số lát cắt nhân với chiều dày lát cắt (Hình 2.30)

Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa.

 Lỗ lưỡi

Sự hiện diện lỗ lƣỡi giữa, lỗ lƣỡi bên

Xác định lỗ lƣỡi: Lỗ lƣỡi là một lỗ mở nhỏ trên vỏ xƣơng mặt trong XHD,

theo phân loại theo Kawai (2007) và Tagaya (2008). Ống lƣỡi thể hiện là một dải

thấu quang nằm giữa hai đƣờng viền cản quang trên phim CBCT với mặt phẳng

đứng dọc đi qua vùng đƣờng giữa XHD và trên mặt phẳng ngang XHD.

Vị trí: Xác định trên lát cắt thiết diện

Lỗ lưỡi giữa: Nằm ngay đƣờng giữa XHD, dựa vào vị trí gai cằm phân thành

lỗ gai cằm trên, lỗ gai cằm dƣới và lỗ ngay gai cằm (Hình 2.31).

Hình 2. 31: Lỗ và ống lƣỡi giữa

A. Lỗ gai cằm trên, B. Lỗ ngay gai cằm, C. Lỗ gai cằm dƣới

Lỗ lưỡi bên: Phân loại theo Von Arx (2011) vị trí lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng

ngang. Lỗ lƣỡi vùng II: lỗ lƣỡi nằm trong vùng răng cửa và răng nanh. Lỗ lƣỡi bên

Lỗ lưỡi bên vùng III

Lỗ lưỡi bên vùng II

vùng III: các lỗ lƣỡi nằm trong vùng sau mặt xa răng nanh (Hình 2.32).

Hình 2. 32: Lỗ lƣỡi vùng II và vùng III

+ Chiều hƣớng và sự thống nối của ống lƣỡi giữa (Hình 2.33 và 2.34)

Chiều hướng ống lưỡi

Hình 2. 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi (a) Hƣớng đứng, (b) Hƣớng ngang. (c, d) Hƣớng nghiêng.

Sự thông nối của ống lưỡi (nếu có) theo Trikeriotis (2008)

Hình 2. 34: Thông nối loại II ống lƣỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài

Đo đạc

Đƣờng kính và khoảng cách từ ống đến thành ngoài, thành trong, thành dƣới

XHD của các đặc điểm nghiên cứu

Ống hàm dưới: đo tại vị trí các chóp răng tƣơng ứng

Khoảng cách từ chóp răng đến bờ trên OHD (a). Khoảng cách từ bờ ngoài

của OHD đến thành ngoài XHD (c). Khoảng cách từ bờ trong của OHD đến thành

trong XHD (d). Khoảng cách từ bờ dƣới của OHD đến bờ dƣới XHD (b).

Đo đƣờng kính OHD theo chiều trên dƣới và chiều ngoài trong(Hình 2.35).

Hình 2. 36: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dƣới

Ống cửa: đo đƣờng kính và khoảng cách từ ống cửa đến bờ dƣới, bờ ngoài,

bờ trong XHD ở vị trí bắt đầu, kết thúc ống cửa với vị trí chóp răng tƣơng ứng

(Hình 2.36)

Hình 2. 35: Đo khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành ngoài, thành trong và bờ dƣới XHD

+ Tƣơng quan

- Ghi nhận sự tƣơng quan nếu có giữa góc độ ống cằm với đặc điểm vòng

ngoặt trƣớc.

- Ghi nhận sự liên quan nếu có giữa kiểu đƣờng đi OHD với đặc điểm vòng

ngoặt trƣớc.

- Ghi nhận sự liên quan nếu có giữa hiện diện ống đôi OHD với hiện diện lỗ

cằm phụ và vòng ngoặt trƣớc

2.2.2.3. Các biến số nghiên cứu

Bảng 2. 1: Các biến số độc lập

STT

Tên biến

Loại biến

Giá trị biến

Giới tính

Nhị giá

Nam

Nữ

Vị trí bên hàm

Nhị giá

Bên phải

Bên trái

Thân chung động mạch

Nhị giá

Có

Không

Thân chung giáp - lƣỡi

Nhị giá

Có

Không

Thân chung lƣỡi - mặt

Nhị giá

Có

Không

Có

Thân chung giáp - lƣỡi - mặt

Nhị giá

Không

Động mạch mặt

Nhị giá

Có

Không

Động mạch dƣới cằm

Nhị giá

Có

Không

Động mạch dƣới lƣỡi

Nhị giá

Có

Không

Thông nối động mạch

Nhị giá

(1) Có

(2) Không

Danh định

Tên động mạch đi vào mặt trong ở vùng giữa XHD

ĐM lƣỡi ĐM dƣới cằm ĐM mặt Nhánh nối ĐM lƣỡi - ĐM mặt Nhánh nối ĐM lƣỡi – ĐM dƣới cằm

Danh định

Tên động mạch đi vào mặt trong ở vùng bên XHD

ĐM lƣỡi ĐM dƣới cằm ĐM mặt Nhánh nối ĐM lƣỡi - ĐM mặt Nhánh nối ĐM lƣỡi - ĐM dƣới cằm

Danh định

Vị trí động mạch đi vào mặt trong ở vùng giữa XHD

(1) Lỗ gai cằm trên (2) Lỗ gai cằm dƣới (3) Lỗ ngay gai cằm

Danh định

(1) Vùng II

(2) Vùng III

Vị trí động mạch đi vào mặt trong ở vùng bên XHD

Sự hiện diện của lỗ hàm phụ

Nhị giá

Có

Không

Sự hiện diện của lỗ hậu hàm

Nhị giá

Có

Không

Sự hiện diện của lỗ hàm phụ

Nhị giá

Có

Không

Sự hiện diện vòng ngoặt trƣớc

Nhị giá

Có

Không

Hình dạng vòng ngoặt trƣớc

Danh định

Dạng chữ Y Dạng chữ T Dạng chữ Y ngƣợc

Chiều hƣớng ống lƣỡi giữa

Danh định

Xuống dƣới Lên trên Ngang

Danh định Dạng A1

Dạng A2

Hình dạng đƣờng đi ống hàm dƣới trên mặt phẳng ngang

Vị trí lỗ cằm

Danh định

Trƣớc RCN 1 Ngay chóp RCN1 Giữa RCN 1 và RCN 2 Ngay chóp RCN2 Giữa RCN 2 và RCL1 Ngay chóp RCL1

Danh định

Hình dạng đƣờng đi ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc

Loại A Loại B Loại C

Vị trí lỗ cằm phụ

Danh định

Trƣớc lỗ cằm Sau lỗ cằm Dƣới lỗ cằm Trên lỗ cằm Trƣớc trên lỗ cằm Trƣớc dƣới lỗ cằm Sau trên lỗ cằm Sau dƣới lỗ cằm

Lỗ gai cằm trên

Nhị giá

Có

Không

Lỗ ngay gai cằm

Nhị giá

Có

Không

Lỗ gai cằm dƣới

Nhị giá

Có

Không

Lỗ lƣỡi vùng bên II

Nhị giá

Có

Không

Lỗ lƣỡi vùng bên III

Nhị giá

Có

Không

Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc

STT Tên biến Loại biến Giá trị biến

1 Đƣờng kính động mạch Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

2 Chiều dài động mạch Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

3 Số lƣợng thông nối động mạch Định lƣợng không liên tục 1, 2, 3, 4..

4 Đƣờng kính ống Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

5 Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

6 Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

7 Định lƣợng liên tục Milimet (mm) Khoảng cách từ ống đến thành ngoài XHD Khoảng cách từ ống đến thành trong XHD Khoảng cách từ ống đến bờ dƣới XHD

8 Chiều dài vòng ngoặt trƣớc Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

9 Chiều dài ống cửa HD Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

10 Góc độ ngang ống cằm Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

11 Góc độ đứng ống cằm Định lƣợng liên tục Milimet (mm)

TÓM TẮT TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU

Thi thể

Vùng dưới hàm

Vùng lỗ cằm

ĐM CẢNH NGOÀI

Vòng ngoặt trước

ĐM LƯỠI

ĐM MẶT

ĐM GIÁP TRÊN

CÓ

KHÔNG

ĐM DƯỚI CẰM

Dạng Chữ Y

CHỮ T

CHỮ Y

Nhánh xuyên CƠ H. MÓNG

ĐM DƯỚI LƯỠI

MẶT BÊN

ĐƯỜNG GIỮA

XƯƠNG HÀM DƯỚI

Tiến trình nghiên cứu trên thi thể

Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu

Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm vùng bên

Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm vùng cằm

2.2.2.4. Xử lý số liệu:

Số liệu, dữ liệu thu thập, đƣợc nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS. 20

 Thống kê mô tả:

+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và khoảng tin cậy 95% cho mỗi

biến số nghiên cứu.

+ Ghi nhận tỉ lệ:

- Tỉ lệ % thân chung động mạch,

- Tỉ lệ % loại động mạch cấp máu cho mặt trong XHD,

- Tỉ lệ % các nhánh tận của động mạch dƣới lƣỡi

- Tỉ lệ % phân bố loại động mạch cấp máu ở mặt trong XHD theo từng

bên phải trái

- Tỉ lệ % phân bố loại động mạch cấp máu ở mặt trong XHD theo vị trí

vùng II, Vùng III

- Thông nối (nếu có): Tỉ lệ % loại thông nối động mạch giữa động

mạch dƣới cằm, động mạch dƣới lƣỡi và động mạch khác nếu có

- Tỉ lệ % thông nối động mạch ở đƣờng giữa và đi vào trong XHD

- Tỉ lệ % thông nối động mạch và đi vào trong XHD qua lỗ lƣỡi bên

- Vị trí thông nối

+ Chiều dài trung bình của động mạch cấp máu cho mặt trong XHD

+ Đƣờng kính trung bình của động mạch cấp máu cho mặt trong XHD.

 Các phép kiểm dùng trong thống kê và phân tích

+ Kiểm định sự khác biệt bằng các phép kiểm định với ngƣỡng ý nghĩa p =

0,05.

+ Kiểm định t bắt cặp để xác định sự khác biệt về số đo giữa bên phải và bên

trái các giá trị trung bình, vị trí, góc độ của các số đo,

+ Kiểm định t độc lập đánh giá sự khác biệt trung bình về kích thƣớc giữa

các đặc tính nghiên cứu theo giới

+ Kiểm định ANOVA một yếu tố Post Hoc dùng Bonferroni để đánh giá sự

khác biệt trung bình về kích thƣớc giữa các nhóm.

+ Phép kiểm McNemar: so sánh tỉ lệ bên phải và bên trái theo từng giới

+ Kiểm định chính xác Fisher: so sánh các tỉ lệ giữa hai nhóm

+ Hệ số tƣơng quan Pearson (r) để xác định mức độ tƣơng quan giữa hai

biến số.

2.2.2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin

 Khảo sát trên thi thể

Nghiên cứu viên thực hiện việc bóc tách và tìm đƣờng đi của động mạch

dƣới sự hƣớng dẫn và kiểm soát của một Bác sĩ có kinh nghiệm tại bộ môn Giải

phẫu học. Để kiểm soát sai lệch, kết quả đƣợc kiểm tra lại và đồng ý bởi 1 bác sĩ

khác tại bộ môn.

 Khảo sát trên hình ảnh CBCT

Các hình ảnh CBCT sử dụng trong nghiên cứu đều đƣợc chụp cùng một máy,

theo tiêu chuẩn định sẵn. Các phép đo đƣợc thực hiện bởi nghiên cứu viên (đã đƣợc

đánh giá độ kiên định.

Để kiểm soát sai lệch, nghiên cứu viên đánh giá lại 35 hình ảnh chọn ngẫu

nhiên sau 2 tuần để đánh giá:

- Độ tin cậy trong đo đạc kích thƣớc của nghiên cứu viên đƣợc đánh giá bằng

hệ số tƣơng quan nội hạng giữa 2 lần đo đạc là 0,89

- Độ kiên định của điều tra viên khi xác định các điểm mốc đo và thực hiện

các số đo trên hình ảnh CBCT: K= 0,93

2.2.2.6. Vấn đề y đức

Đề cƣơng nghiên cứu đã đƣợc Hội đồng Y đức của trƣờng cho phép thực

hiện. Mặc dù nghiên cứu thực hiện trên phim X quang nhƣng không vi phạm Y đức

vì tất cả các hình ảnh đƣợc dùng trong nghiên cứu này là những hình ảnh sẵn có tại

bộ môn Chẩn đoán hình ảnh RHM, từ các bệnh nhân đƣợc chỉ định chụp CBCT để

khảo sát tình trạng răng khôn mọc lệch đặc biệt là những trƣờng hợp có nghi ngờ

răng khôn HD có chân răng tiếp xúc hoặc thông với OHD. Thông tin thu thập và

lƣu trữ cho nghiên cứu này đƣợc bảo mật và chỉ đƣợc sử dụng cho mục đích nghiên

cứu.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính

Nam

Nữ

Tổng

Thi thể

Tỉ lệ (%)

50%

100%

Tuổi trung bình

67 ± 16,3

75,3 ± 16,6

71,2 ± 16,6

CBCT

125

220

345

Tỉ lệ (%)

36,2%

63,8%

100%

Tuổi trung bình

29,3 ± 8,0

28,6 ± 8,1

28,8 ± 8,1

Tuổi trung bình của mẫu thi thể là 71,2 ± 16,6 và mẫu CBCT là 28,8 ± 8,1.

Mẫu CBCT có nữ nhiều hơn nam.

3.2. Kết quả khảo sát trên thi thể

3.2.1. Các dạng nguyên uỷ và đƣờng kính ĐM lƣỡi và ĐM mặt

Bảng 3. 2: Các dạng nguyên uỷ của ĐM lƣỡi, ĐM mặt, ĐM giáp trên

Có thân chung

Không thân chung

Giáp - Lƣỡi

Lƣỡi - Mặt

Giáp- Lƣỡi - Mặt

Phải

16 (80%)

4 (20%)

Trái

17 (85%)

2 (10%)

1 (5%)

33 (82,5%)

1 (2,5%)

6 (15%)

Tổng Có 17,5% ĐM giáp trên, ĐM lƣỡi, ĐM mặt xuất phát từ thân chung. 15% từ

thân chung lƣỡi mặt, 2,5% từ thân chung giáp lƣỡi mặt.

Bảng 3. 3: Đƣờng kính và chiều dài trung bình thân chung ĐM

Đƣờng kính (mm)

Chiều dài (mm)

Thân chung ĐM

Phải

Trái

Phải

Trái

TB ± ĐLC

3,4 ± 0,5

3,6 ± 1,2

7,5 ± 3,7

10,3 ± 7,7

0,8

0,5

kiểm định t độc lập

Thân chung ĐM có đƣờng kính và chiều dài trung bình cân xứng phải trái.

Hình 3. 1: ĐM lƣỡi, ĐM mặt và ĐM giáp trên xuất phát từ ĐM cảnh ngoài

Hình 3. 2: Thân chung ĐM Lƣỡi – Mặt (Trái)

Hình 3. 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp trên

Bảng 3. 4: Đƣờng kính ĐM Lƣỡi và ĐM Mặt tại nguyên ủy

Thân chung (n=7) Độc lập (n=33) n Đƣờng kính Phải Trái Phải Trái

TB± ĐLC 2,3 ± 0,3 2,2 ± 0,4 2,2 ± 0,3 2,2 ± 0,3 ĐM lƣỡi 0,8 0,6 p

TB± ĐLC 2,3 ± 0,3 2,1 ± 0,5 2,2 ± 0,5 2,4 ± 0,5 ĐM mặt 0,9 0,8 p

kiểm định t độc lập

Đƣờng kính trung bình của ĐM lƣỡi, ĐM mặt có sự cân xứng hai bên phải

trái đối với nhóm có thân chung và nhóm xuất phát độc lập từ ĐM cảnh ngoài

(p>0,05).

Bảng 3. 5: Đƣờng kính trung bình chung của ĐM lƣỡi và ĐM mặt

Thân chung ĐM lƣỡi ĐM mặt

Có (n = 7) 2,3 ± 0,3 2,2 ± 0,4

Không (n = 33) 2,3 ± 0,3 2,3 ± 0,5

p 0,7 0,6

kiểm định t độc lập

Đƣờng kính trung bình ĐM lƣỡi, ĐM mặt khi xuất phát từ thân chung xấp xỉ

với đƣờng kính của ĐM lƣỡi khi xuất phát độc lập (p>0,05).

3.2.2. Nguyên uỷ, kích thƣớc của ĐM dƣới lƣỡi

Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy ĐM dƣới lƣỡi theo Nakajima (2014)

ĐM Lƣỡi Dƣới cằm Mặt Lƣỡi - Dƣới cằm Tổng

Thân chung 3 (7,5%) 2 (5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 7 (17,5%)

Độc lập 21 (52,5%) 7 (17,5%) 5 (12,5%) 0 33 (82,5%)

Tổng 24 (60%) 9 (22,5%) 1 (2,5%)

40 (100%) 6 (15%) ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi: 60%; từ ĐM dƣới cằm: 22,5%; từ

ĐM mặt:15% và từ nhánh nối ĐM lƣỡi - ĐM dƣới cằm: 2,5% và nhánh nối này có

nguyên ủy từ thân chung.

Hình 3. 5: ĐM dƣới lƣỡi xuất phát từ ĐM lƣỡi

Hình 3. 4: ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh xuyên cơ hàm móng của ĐM dƣới cằm

Hình 3. 6: ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh ĐM mặt

Hình 3. 7: ĐM dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối ĐM lƣỡi và ĐM dƣới cằm

Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải và bên trái

ĐM Lƣỡi Dƣới cằm Mặt Tổng

10 (25%) 14 (35%) 24 (60%) 5 (12,5%) 4 (10%) 9 (22,5%) 4 (10%) 2 (5%) 6 (15%) Lƣỡi - Dƣới cằm 1 (2,5%) 0 1 (2,5%)

Phải Trái Tổng p 0,7 20 (50%) 20 (50%) 40 (100%)

Kiểm định chính xác Fisher

Nguyên ủy của ĐM dƣới lƣỡi không có sự khác biệt giữa hai bên phải trái.

3.2.3. Vị trí và kích thƣớc của động mạch vào XHD

Bảng 3. 8: Tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên

Lỗ lƣỡi giữa Lỗ lƣỡi bên

ĐM Lƣỡi Mặt Nối Tổng Lƣỡi Mặt Tổng

n (%) 24 (60) 6 (15) 1 (2,5) 40 (100) 5 (12,5) 3 (7,5) 19 (47,5) Dƣới cằm 11 (27,5) Dƣới cằm 9 (22,5)

loại ĐM 60 22,5 15 2,5 100 26,3 57,9 15,8 100

100% trƣờng hợp ĐM dƣới lƣỡi vào lỗ lƣỡi giữa. Trong khi đó, chỉ có 47,5%

ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên, trong đó chủ yếu là ĐM dƣới cằm (57,9% trƣờng hợp).

42,5%

Gai cằm trên Gai cằm dưới

Ngay gai cằm

15%

10%

5%

2,5%

7,5%

0%

2,5%

Lưỡi

Dưới cằm

Mặt

Lưỡi - Dưới cằm

Biểu đồ 3. 1: Vị trí ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa

67,5% trƣờng hợp ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa qua lỗ gai cằm trên, 20%

Vùng Răng sau

Vùng Răng trước

vào lỗ gai cằm dƣới và 12,5% vào lỗ ngay gai cằm.

Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lƣỡi bên

Trong số các ĐM đi vào XHD qua lỗ lƣỡi bên, có 42,1% ĐM vào vùng II

(vùng răng trƣớc) và 57,9% ĐM vào vùng III (vùng răng sau).

Bảng 3. 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi

ĐM lƣỡi

ĐM mặt

Nguyên ủy (mm) Phải

1,5 ± 0,5

ĐM dƣới cằm 1,6 ± 0,3

1,8 ± 0,3

ĐM Lƣỡi - Mặt 1,8

Trái

1,4 ± 0,3

1,3 ± 0,3

2,0 ± 0,3

0,7

0,3

0,5

Trái: 1,5 ± 0,4

Phải: 1,6 ± 0,4

0,3

Chung Kiểm định t độc lập

Đƣờng kính trung bình của ĐM dƣới lƣỡi hai bên không khác biệt.

Bảng 3. 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung

p Không thân chung (mm) (n = 33) Thân chung (mm) (n = 7)

Nguyên ủy ĐM dƣới lƣỡi ĐM lƣỡi 21 1,4 ± 0,3 3 1,9 ± 0,4 0,02

ĐM dƣới cằm 7 1,5 ± 0,3 2 1,3 ± 0,4 0,59

ĐM mặt 5 1,9 ± 0,3 1 1,8 0,88

Nối ĐM mặt - lƣỡi 0 0 1 1,8

p* 0,7

ĐM lưỡi/ ĐM mặt = 0,02 Kiểm định t độc lập, * Kiểm định ANOVA một yếu tố Post hoc Bonferoni

Đƣờng kính trung bình ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi ở nhóm

không thân chung là nhỏ nhất. ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi ở nhóm thân

chung thì có đƣờng kính trung bình lớn hơn nhóm có nguyên ủy độc lập.

Bảng 3. 11: Chiều dài và đƣờng kính trung bình của ĐM dƣới lƣỡi theo nguyên ủy

ĐM (mm)

Lƣỡi

Dƣới cằm

Mặt

Chiều dài

37,0 ± 9,8

29,2 ± 11,6

54,7 ± 4,1

0.03

Đƣờng kính

1,5 ± 0,4

1,4 ± 0,3

1,9 ± 0,3

0,04

Kiểm định ANOVA một yếu tố Post hoc Bonferoni

Chiều dài trung bình của ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM mặt là dài nhất

và có đƣờng kính trung bình lớn nhất.

Bảng 3. 12: Đƣờng kính ĐM dƣới lƣỡi tại vị trí lỗ lƣỡi giữa

Lỗ lƣỡi giữa

ĐM lƣỡi

ĐM dƣới cằm

ĐM mặt

TB ± ĐLC

1,0 ± 0,1

0.9 ± 0,1

1,0 ± 0,2

ĐM lƣỡi/ ĐM dƣới cằm = 0,02

Lỗ lƣỡi bên

0,8 ± 0,1

TB ± ĐLC

0,7 ± 0,1

0,9 ± 0,1

0,45

Kiểm định ANOVA một yếu tố, Post Hoc Bonferroni

Đƣờng kính trung bình ĐM dƣới lƣỡi tại lỗ lƣỡi giữa có nguyên ủy từ ĐM

dƣới cằm nhỏ nhất.

Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo giới

Có

Không

n (%)

Bên phải

Bên trái

Bên phải

Bên trái

Nam (n = 20)

7 (70)

9 (90)

3 (30)

1 (10)

Nữ (n = 20)

7 (70)

9 (90)

3 (30)

1 (10)

14 (70)

18 (90)

6 (30)

2 (10)

Chung (n = 40)

32 (80)

8 (20)

Có 80% trƣờng hợp có hiện diện vòng ngoặt trƣớc, trong đó tỉ lệ hiện diện

vòng ngoặt trƣớc ở nam, nữ và giữa hai bên phải trái tƣơng đồng nhau.

Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của DTK XOD tại vùng cằm

n (%)

Dạng chữ T

Dạng chữ Y Bên phải Bên trái

Nam Nữ Chung Dạng chữ Y ngƣợc Bên phải Bên trái Bên phải 9 (90) 9 (90) 18 (90) 7 (70) 7 (70) 14 (70) 2 (20) 3 (30) 5 (25) Bên trái 1 (10) 0 1(5) 1 (10) 0 1(5) 0 (0) 1 (10) 1 (5)

Đƣờng đi của DTK XOD đa số có dạng chữ Y ngƣợc (70% bên trái và 90%

bên phải).

3.3. Kết quả khảo sát trên CBCT

3.3.1 Đặc điểm hình thái của ống hàm dƣới

3.3.1.1. Kích thƣớc ống hàm dƣới

Bảng 3. 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm

Đƣờng kính (mm)

Nam

Chiều trƣớc sau (TB ± ĐLC) 4,5 ± 0,8

250

Giới

0,18

Nữ

4,5 ± 0,7

440

Phải

4,5 ± 0,7

345

Phần hàm

*0,63

Trái

4,5 ± 0,8

345

690

Chung

4,5 ± 0,8

Kiểm định t độc lập, * kiểm định t bắt cặp

Đƣờng kính trung bình của OHD có sự cân xứng giữa hai bên phải trái và

không khác biệt giới tính.

Bảng 3. 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí chóp chân răng

Đƣờng kính

Nam

Nữ

Phải

Trái

2,4 ± 0,4

2,4 ± 0,9

0,52

2,4 ± 0,3

2,4 ± 1,0

0,70

2,1 ± 0,3

2,0 ± 0,3

0,04

2,1 ± 0,3

0,42

2,5 ± 0,4

2,4 ± 0,3

0,001

2,4 ± 0,3

2,4 ± 0,4

0,47

2,2 ± 0,3

2,1 ± 0,3

0,001

2,1 ± 0,3

0,59

2,6 ± 0,4

2,5 ± 0,3

0,001

2,5 ± 0,4

0,34

2,3 ± 0,3

2,2 ± 0,3

0,02

2,2 ± 0,3

0,64

2,6 ± 0,4

2,5 ± 0,4

0,001

2,6 ± 0,4

2,5 ± 0,4

0,03

2,3 ± 0,4

2,2 ± 0,3

0,001

2,2 ± 0,3

2,2 ± 0,4

0,2

R6 chân gần Chiều trên dƣới Chiều ngoài trong R6 chân xa Chiều trên dƣới Chiều ngoài trong R7 chân gần Chiều trên dƣới Chiều ngoài trong R7 chân xa Chiều trên dƣới Chiều ngoài trong

Kiểm định t độc lập

Đƣờng kính OHD có sự khác biệt giới tính với nam lớn hơn nữ trừ tại vị trí

chân gần răng cối lớn thứ nhất (R6) và có sự cân xứng về đƣờng kính trung bình

OHD giữa hai bên trừ chân xa chân gần răng cối lớn thứ hai (R7)

Bảng 3. 17: Khoảng cách từ OHD đến các mốc giải phẫu

Nam

Nữ

Phải

Trái

Khoảng cách OHD đến R6 chân gần

n = 250

n = 440

n = 345

Chóp R

7,6 ± 2,3

7,2 ± 2,2

0,048

7,4 ± 2,2

7,3 ± 1,2

0,51

Thành ngoài XHD

7,3 ±1,3

6,9 ± 1,2

0,001

7,0 ± 1,3

7,1 ± 1,2

0,48

Thành trongXHD

3,8 ±0,1

4,1 ± 0,9

0,004

4 ± 1

4,0 ± 1

0,49

Bờ dƣới XHD

10,1± 1,5

9,0 ± 1,5

0,001

9,4 ± 1,6

0,78

R6 chân xa

n = 250

n = 440

n = 345

Chóp R

7,1 ± 2,3

6,8 ± 2,1

0,11

6,9 ± 2,1

6,9 ± 2,2

0,93

Thành ngoài XHD

8,1 ± 1,4

7,6 ± 1,2

0,001

7,7 ± 1,2

7,9 ± 1,3

0,28

Thành trong XHD

3,8 ± 0,9

4,1 ± 0,9

0,001

4 ± 0,9

3,9 ± 0,9

0,63

Bờ dƣới XHD

10,3 ± 1,5

9,2 ±1,5

0,001

9,6 ± 1,6

9,6 ± 1,7

0,83

R7 chân gần

n = 215

n = 366

n = 292

n = 289

Chóp R

5,7 ± 2,3

5,1 ± 2,0

0,01

5,3 ± 2,2

5,3 ± 2,1

0,84

Thành ngoài XHD

8,8 ± 1,4

8,4 ± 1,2

0,001

8,5 ± 1,3

8, 6 ± 1,3

0,45

Thành trong XHD

3,9 ± 1

4,2 ± 2,6

0,04

4,0 ± 0,9

4,2 ± 2,8

0,55

Bờ dƣới XHD

10,5 ± 1,7

9,7 ± 1,8

0,001

10,0 ± 1,8

10 ± 1, 8

0,6

R7chân xa

n = 250

n = 440

n = 345

Chóp R

5,0 ± 2,1

4,6 ± 1,9

0,01

4,7 ± 2,0

4,8 ± 2

0,82

Thành ngoài XHD

8,9 ± 1,5

8,3 ± 1,3

0,001

8,5 ±1,4

8,6 ± 1,4

0,65

Thành trong XHD

4,1 ± 1,1

4,1 ± 0,9

0,36

4,1 ± 1,0

4,1 ± 1

0,56

Bờ dƣới XHD

10,9 ± 1,9

9,9 ± 1,9

0,001

10,3 ± 2

0,92

Kiểm định t độc lập

Khoảng cách từ thành OHD đến vị trí chóp các răng, đến thành ngoài, thành

trong và bờ dƣới XHD có sự cân xứng giữa hai bên phải trái và có sự khác biệt giới

tính với OHD của nam cách xa thành ngoài và bờ dƣới XHD hơn ở nữ.

Bảng 3. 18: Tƣơng quan Pearson về đƣờng kính và khoảng cách từ OHD đến vị trí giải phẫu giữa các R

Chóp R

Chiều ngoài trong

Đƣờng kính OHD Chiều trên dƣới p r

Khoảng cách từ OHD đến Thành trong Thành ngoài XHD XHD p p

Bờ dƣới XHD p

0,2

0,001

0,2 0,001 0,7 0,0001 0,3 0,0001 0,3 0,0001 0,4 0,0001

0,5

0,001

0,5 0,001 0,7 0,0001 0,7 0,0001 0,7 0,0001 0,8 0,0001

0,2

0,002

0,2 0,002 0,7 0,0001 0,6 0,0001 0,5 0,0001 0,7 0,0001

0,2

0,002

0,1 0,002 0,5 0,0001 0,3 0,0001 0,3 0,0001 0,3 0,0001

0,04

0,26

0,04

0,26

0,5 0,0001 0,3 0,0001 0,2 0,0001 0,3 0,0001

0,2

0,0001 0,2 0,0001 0,9 0,0001 0,8 0,0001 0,7 0,0001 0,8 0,0001

R7 xa – R7 gần R7 xa – R6 xa R7 xa – R6 gần R7 gần - R6 xa R7 gần - R6 gần R6 xa - R6 gần

Có sự tƣơng quan về đƣờng kính OHD tại răng cối lớn thứ hai với đƣờng

kính OHD tại vị trí chân xa răng cối lớn thứ nhất, đƣờng kính OHD tại chân xa với

đƣờng kính OHD tại chân gần của mỗi răng. Khoảng cách từ thành OHD đến vị trí chóp răng, đến thành ngoài, thành trong và bờ dƣới XHD tại vị trí các chân răng

đều có sự tƣơng quan.

3.3.1.2. Hình dạng OHD

Bảng 3. 19: Hình dạng OHD trên mặt phẳng đứng dọc

0,02

0,03

Nam Nữ Bên phải Bên trái

n 250 440 345 345 Chung

Loại A n (%) 27 (10,8) 33 (7,5) 36 (10,4) 24 (7) 60 (8,7)

Loại B n (%) 60 (24) 107 (24,3) 80 (23,2) 87 (25,2) 167 (24,2)

Loại C n (%) 163 (65,2) 300 (68,2) 229 (66,4) 234 (67,8) 463 (67,1)

Kiểm định chính xác Fisher Hình dạng OHD trên mặt phẳng đứng dọc đa số là loại C chiếm 67,1%. hình

dạng OHD giữa hai bên phải trái tƣơng tự nhau.

Bảng 3. 20: Hình dạng OHD theo mặt phẳng ngang

Dạng A1 (%) 215 (86) 381 (87,3)

Dạng A2 (%) 35 (14) 59 (13,4)

0,1

Nam Nữ Bên phải Bên trái

n 250 440 p 345 345 Chung

304 (88,1) 292 (84,6) 596 (86,4)

41 (11,9) 53 (15,4) 94 (13,6)

p 0,0001 0,04 0,0001

Kiểm định chính xác Fisher Hình dạng OHD trên mặt phẳng ngang chủ yếu là dạng A1 86,4%.

3.3.1.3. Ống đôi OHD

Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dƣới

Tỉ lệ

p 0,07

0,04

Nam Nữ Phải Trái Chung

n = 250 n = 440 n = 345 n = 345 n = 690

Có 10 (4) 27 (6,1) 23 (6,7) 14 (4,1) 37 (5,4)

Không 240 (96) 413 (93,9) 322 (93,3) 331 (95,9) 653 (94,6)

0,04

Kiểm định chính xác Fisher

Có 5,4% trƣờng hợp có ống đôi OHD, trong đó bên phải nhiều hơn.

Bảng 3. 22: Đƣờng kính ống đôi OHD

Đƣờng kính (mm) Nam Nữ

n 10 27

Chung R7 xa

37 37

Chiều ngoài trong 1,6 ± 0,5 1,6 ± 0,7 0,97 1,6 ± 0,6 2,3 ± 0,3 0,0001

Chiều trên dƣới 2,5 ± 1,3 1,9 ± 0,7 0,03 1,8 ± 1 2,7 ± 0,4 0,0001

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp

Đƣờng kính trung bình ống đôi OHD theo chiều trên dƣới ở nam lớn hơn nữ

và đƣờng kính trung bình ống đôi OHD nhỏ hơn đƣờng kính trung bình OHD tại vị

trí chân xa răng cối lớn thứ hai.

3.3.2 Đặc điểm hình thái của lỗ cằm

3.3.2.1. Kích thƣớc lỗ cằm

Bảng 3. 23: Đƣờng kính trƣớc sau và đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm

Đƣờng kính lỗ cằm (mm)

Giới

0,01

0,002

0,04

0,67

Phần hàm

Nam Nữ Phải Trái

Chiều trƣớc sau (TB ± ĐLC) 3,4 ± 0,9 3,2 ± 0,8 3,2 ± 0,8 3,4 ± 0,8

Chiều trên dƣới (TB ± ĐLC) 3,1 ± 0,8 3 ± 0,7 3,0 ± 0,7 3,0 ± 0,7

Chung

250 440 345 345 690

3,3 ± 0,8

3,0 ± 0,7

Kiểm định t độc lập

Đƣờng kính trung bình lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, trên dƣới ở nam lớn hơn

nữ và bên trái có đƣờng kính trung bình lỗ cằm theo chiều trƣớc sau lớn hơn.

Bảng 3. 24: Đƣờng kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên

Đƣờng kính (mm)

Phần hàm

Trƣớc sau (TB ± ĐLC)

Trên dƣới (TB ± ĐLC)

Nam n = 250 3,4 ± 0,9 3,4 ± 0,9 0,4 3,2 ± 0,8 3,1 ± 0,8 0,70

Nữ n = 440 3,2 ± 0,8 3,3 ± 0,8 0,04 3 ± 0,7 2,9 ± 0,7 0,82

0,03 0,14 0,02 0,04

Phải Trái p* Phải Trái p*

Kiểm định t độc lập, * kiểm định t bắt cặp

Đƣờng kính trung bình lỗ cằm theo chiều trên dƣới, ở nam lớn hơn nữ nhƣng

theo chiều trƣớc sau chỉ có bên phải lớn hơn. Nam có đƣờng kính cân xứng hai bên

phải trái; ở nữ đƣờng kính trung bình theo chiều trƣớc sau bên trái lớn hơn.

3.3.2.2. Vị trí lỗ cằm

Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau

Lỗ cằm chủ yếu ở vị trí chóp răng cối nhỏ thứ hai (71,7%).

3.3.2.3. Góc của ống cằm Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang (góc độ đứng)

Giới Phần hàm p* Chung

Phải 0,08

Trái 0,11

Chung Nam 45,30 ± 11,40 45,30 ± 9,70 0,96 45,30 ± 10,60 Nữ 43,30 ± 9,10 43,50 ± 10,00 0,8 43,4o ± 9,50 0,02 44,00 ± 10,00 44,20 ± 9,90 0,82 44,10 ± 100

Kiểm định t bắt cặp *Kiểm định t độc lập

Góc độ đứng trung bình của ống cằm cân xứng giữa hai bên phải trái và nam

có góc độ đứng lớn hơn nữ.

Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang (góc độ ngang)

Giới p* Chung Phần hàm

Góc của ống cằm Phải Trái p Chung Nam 72,30 ± 11,90 74,30 ± 12,70 0,2 73,30 ± 12,30 Nữ 74,20 ± 12,50 76,00 ± 12,50 0,12 75,10 ± 12,50 0,17 0,2 0,07 73,50 ± 12,30 75,40 ± 12,60 0,04 74,40 ± 12,50

Kiểm định t bắt cặp *Kiểm định t độc lập

Góc độ ngang trung bình ống cằm bên trái lớn hơn.

3.3.2.4. Lỗ cằm phụ

Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ

Phải

Trái

Chung

Lỗ cằm phụ n (%)

Không

Nam n =250

115 (92)

112 (89,6)

227 (90,8)

0,1

Nữ n= 440

203 (92,3)

201 (91,3)

404 (91,8)

1 lỗ 2 lỗ 1 lỗ 2 lỗ

Có 9 (7,2) 1 (0,8) 15 (6,8) 2 (0,9)

Có 12 (9,6) 1 (0,8) 18 (8,2) 1 (0,5)

Có 21 (8,4) 2 (0,8) 33 (7,5) 3 (0,7)

0,08

Kiểm định chính xác Fisher

Có 8,6% trƣờng hợp có hiện diện lỗ cằm phụ (59/690 trƣờng hợp). Trong đó

có 5/59 trƣờng hợp có nhiều hơn một lỗ cằm phụ.

Bảng 3. 28: Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm phụ

Đƣờng kính (mm)

Giới

0,6

0,47

Phần hàm

0,32*

0,42*

Nam Nữ Phải Trái

Chung

Trƣớc sau (TB ± ĐLC) 1,1 ± 0,6 1 ± 0,4 1,0 ± 0,5 1 ± 0,7 1,0 ± 0,9

Trên dƣới (TB ± ĐLC) 1,1 ± 0,8 1 ± 0,3 0,9 ± 0,4 1,0 ± 0,6 1 ± 0,9

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp

Lỗ cằm phụ có đƣờng kính trung bình theo chiều trƣớc sau và chiều trên

dƣới là 1 ± 0,9 mm.

Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm

Lỗ cằm phụ nhiều nhất ở vị trí sau dƣới với 21/59 trƣờng hợp (35,6%).

3.3.3 Vòng ngoặt trƣớc

Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trƣớc

Phải (%)

Trái (%)

Chung (%)

Vòng ngoặt trƣớc

Giới

Không

Có

Không

Có

Không

Có

Nam

250 18 (14,4) 107 (85,6) 28 (22,4) 97 (77,6) 46 (18,4) 204 (81,6)

0,07

Nữ

440 35 (15,9) 185 (84,1) 40 (18,2) 180 (81,8) 75 (17)

365 (83)

Chung

53 (15,4) 292 (84,6) 68 (19,7) 277 (80,3) 121(17,5) 569 (82,5) 0,03

Kiểm định chính xác Fisher

Có 82,5% trƣờng hợp hiện diện vòng ngoặt trƣớc.

Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trƣớc

Chiều dài (mm)

TB ± ĐLC

Nam

204

1,9 ± 1,1

Giới

0,001

Nữ

365

1,6 ± 1,0

Phải

292

1,8 ± 1,1

Phần hàm

0,52

Trái

277

1,7 ± 1,0

Chung

569

1,7 ± 1,0

Vòng ngoặt trƣớc

Kiểm định t độc lập

Vòng ngoặt trƣớc có chiều dài trung bình là 1,7 ± 1,0 mm. Chiều dài trung

bình vòng ngoặt ở nam lớn hơn nữ.

Bảng 3. 31: Tƣơng quan của vòng ngoặt trƣớc với các đặc điểm khác

Vòng ngoặt trƣớc

Có

Không

Đứng (độ)

43,6 ± 9,4

46,6 ± 12,1

0,02

Ngang (độ)

70,8 ± 9,8

91,7 ± 8,6

0,001

Góc độ

Góc độ ngang

r = - 0,7

0,001

Tƣơng quan Pearson

Góc độ đứng

r = - 0,03

0,43

A1 (n = 596)

566

0,001*

Mặt phẳng ngang

A2 (n = 94)

A (n = 60)

Hình dạng ống hàm dƣới

B (n = 167)

128

0,001*

Mặt phẳng đứng dọc (N= 690)

C (n = 463)

403

Có (n = 37)

Ống đôi

0,001**

Không (n = 653)

114

539

Có (n = 59)

Lỗ cằm phụ

0,001**

Không (n = 631)

111

520

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định chính xác Fisher, **Kiểm định McNemar

Nhóm có vòng ngoặt trƣớc thì có góc độ ngang và góc độ đứng ống cằm nhỏ

hơn và có đƣờng đi OHD đa số dạng A1 và loại C. Nhóm có hiện diện ống đôi

OHD thì có tỉ lệ vòng ngoặt trƣớc nhiều hơn; lỗ cằm phụ ở nhóm có vòng ngoặt

trƣớc nhiều hơn. Vòng ngoặt trƣớc tƣơng quan nghịch với góc độ ngang ống cằm.

3.3.4 Ống cửa hàm dƣới

Bảng 3. 32: Đƣờng kính ống cửa hàm dƣới

Đƣờng kính (mm)

Trƣớc sau (TB ± ĐLC) 1,2 ± 0,3

Nam

Trên dƣới (TB ± ĐLC) 1,4 ± 0,7

Bắt đầu

0,83

0,77

Nữ

1,2 ± 0,3

1,3 ± 0,6

Nam

1,0 ± 0,3

1,1 ± 0,3

Kết thúc

0,72

0,50

Nữ

1 ± 0,3

1,1 ± 0,3

Phải

1,2 ± 0,3

1,3 ± 0,3

Bắt đầu

0,16*

0,09*

Trái

1,2 ± 0,3

1,4 ± 0,8

Phải

1 ± 0,3

1,1 ± 0,3

Kết thúc

0,6*

0,41*

Trái

1,0 ± 0,3

1,1 ±0,3

Bắt đầu

1,2 ± 0,3

1,4 ± 0,6

Chung

0,0001*

0,001*

Kết thúc

1,0 ± 0,3

1,1 ± 0,3

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp

Đƣờng kính trung bình ống cửa tại vị trí kết thúc nhỏ hơn vị trí bắt đầu. Có

cân xứng hai bên và không khác biệt theo giới.

Bảng 3. 33: Tƣơng quan Pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa

Vị trí

Tƣơng quan Pearson

Vòng ngoặt trƣớc - ống cửa chiều trên dƣới

0,8

0,04

Bắt đầu

Vòng ngoặt trƣớc - ống cửa chiều ngoài trong

0,8

0,04

Vòng ngoặt trƣớc – ống cửa chiều trên dƣới

0,03

0,51

Kết thúc

Vòng ngoặt trƣớc - ống cửa chiều ngoài trong

0,02

0,53

Chiều trên dƣới

Ống cửa bắt đầu – ống cửa kết thúc

0,11

0,003

Chiều ngoài trong

Ống cửa bắt đầu – ống cửa kết thúc

0,29

0,001

Vòng ngoặt trƣớc và đƣờng kính ống cửa tại vị trí bắt đầu ống cửa có tƣơng

quan. Đƣờng kính ống cửa tại vị trí bắt đầu và kết thúc (chiều ngoài trong và chiều

trƣớc sau) có tƣơng quan (p < 0,05).

Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dƣới

Trái (n=345) Phải (n=345) Chung (n=690) p*

Nam (n = 250) 7,3 ± 3,9 8,7 ± 3,3 0,26 8,0 ± 3,7

Nữ (n = 440) 7,8 ± 3,4 8,9 ± 3,7 0,23 8,4 ± 3,5

p 0,64 0,81 0,63

Chung (n= 690) 7,6 ± 3,6 8,9 ± 3,5 0,09 8,3 ± 3,6

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp

Chiều dài trung bình ống cửa là 8,3 ± 3,6 mm. Chiều dài ống cửa cân xứng

hai bên phải trái và không khác biệt theo giới.

Bảng 3. 35: Khoảng cách trung bình từ ống cửa HD đến mặt ngoài XHD

(mm)

Trái (n=345)

Phải (n=345)

Chung

Nam (n = 250)

4,3 ± 0,8

4,2 ± 0,7

0,7

4,2 ± 0,7

Nữ (n = 440)

3,9 ± 0,6

4,0 ± 0,6

0,4

4 ± 0,6

0,1

0,50

0,09

Tổng (n = 690)

4,1 ± 0,7

4,1 ± 0,6

0,7

4,1 ± 0,7

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp

Ống cửa cách mặt ngoài XHD trung bình 4,1 ± 0,7 mm

Bảng 3. 36: Khoảng cách trung bình từ ống cửa hàm dƣới đến mặt trong XHD

(mm)

Trái (n=345)

Phải (n=345)

Chung

Nam (n=250)

4,8 ± 1,3

4,7 ± 1,2

0,76

4,8 ± 1,2

Nữ (n=440)

4,7 ± 1,3

0,85

4,7 ± 1,3

0,85

0,97

0,88

Chung

4,8 ± 1,3

4,7 ± 1,3

0,74

4,7 ± 1,3

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp

Ống cửa cách mặt trong XHD trung bình 4,7 ± 1,3 mm

Bảng 3. 37: Khoảng cách trung bình từ ống cửa HD đến bờ dƣới XHD

(mm)

Trái (n=345)

Phải (n=345)

Chung

Nam (n = 250)

9,1 ± 1,6

9,3 ± 1,8

0,76

9,2 ± 1,7

Nữ (n = 440)

8,1 ± 1,2

7,9 ± 1,3

0,5

8,0 ± 1,2

0,03

0,01

0,001

Chung (n = 690)

8,5 ± 1,41

8,5 ± 1,7

0,8

8,5 ± 1,6

Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp

Ống cửa cách bờ dƣới XHD trung bình 8,5 ± 1,6 mm

3.3.5 Lỗ lƣỡi giữa và ống lƣỡi giữa

186

126

30

2

1 1 lỗ

2 lỗ

3 lỗ

4 lỗ

5 lỗ

Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi giữa

Tất cả các trƣờng hợp đều có lỗ lƣỡi giữa, trong đó hiện diện một lỗ lƣỡi

giữa là 186/345 trƣờng hợp, 126/345 trƣờng hợp có hai lỗ lƣỡi giữa.

60,5

59,6

57,4

Lỗ gai cằm trên

Lỗ ngay gai cằm

27,5

25,1

24,6

Lỗ gai cằm dưới

15,3

15,1

14,9

Nam (n = 195)

Nữ (n = 357)

Tổng (n = 542)

Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lƣỡi giữa

Có 59,6% trƣờng hợp lỗ lƣỡi giữa ở vị trí trên gai cằm.

Bảng 3. 38: Đƣờng kính và khoảng cách lỗ lƣỡi - bờ dƣới và thành ngoài XHD

Đƣờng kính

Khoảng cách từ lỗ lƣỡi đến

Kích thƣớc trung bình (mm)

Chiều trên dƣới

Chiều gần xa

bờ dƣới XHD

thành ngoài XHD

Lỗ gai cằm trên

1,1 ± 0,4

1,2 ± 0,5

9,0 ± 2,3

4,9 ± 1,6

Lỗ ngay gai cằm

1,4 ± 0,1

0,7 ± 0,1

9,5 ± 1,8

5,8 ± 1,2

Lỗ gai cằm dƣới

0,9 ± 0,3

0,8 ± 0,3

7,3 ± 2,2

4,4 ± 1,5

Chung

1,1 ± 0,5

0,9 ± 0,3

8,6 ± 2,1

5,0 ± 1,4

Đƣờng kính trung bình lỗ lƣỡi giữa theo chiều trên dƣới là 1,1 ± 0,5 mm,

theo chiều gần xa là 0,9 ± 0,3 mm.

Bảng 3. 39: Sự chia đôi của ống lƣỡi giữa

Có chia đôi

Thông nối mặt ngoài XHD

Tần số

Tỉ lệ (%)

16,5

6,1

Có 16,5% lỗ lƣỡi giữa có chia đôi và 6,1% ống lƣỡi thông nối với mặt ngoài

3.3.6 Lỗ lƣỡi bên

33%

48,4%

40,7%

49,9%

54,8%

52,3%

(P)

Không

(T)

Tổng

(P)

Vùng R trước

(T)

Tổng

Vùng R sau

Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi bên

Tỉ lệ lỗ lƣỡi bên ở vùng răng trƣớc là 40,7% và 52,3% lỗ lƣỡi bên ở vùng răng trƣớc

Bảng 3. 40: Kích thƣớc lỗ lƣỡi bên

Kích thƣớc (mm)

Vùng II

Vùng III

Chung

Phải

Trái

Phải

Trái

Chiều trên dƣới

0,8 ± 0,2

0,8 ± 0,3 0,8 ± 0,2

0,9 ± 0,4

1 ± 0,3

0,9 ± 0,3

0,81

0,05

p Chiều trƣớc sau

0,8 ± 0,3

0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,2

1 ± 0,4

1 ± 0,3

1 ± 0,4

0,97

0,17

8,5 ± 1,6

9,2 ± 1,3

8,6 ± 1,7 8,9 ± 1,5

8,7 ± 1,6

8,2 ± 1,6

p Khoảng cách đến tới bờ dƣới XHD p

0,13

0,09

Kiểm định t độc lập, *kiểm định chính xác Fisher

Đƣờng kính trung bình của lỗ lƣỡi bên ở vùng II là 0,8 ± 0,2 mm và theo

chiều trên dƣới và chiều trƣớc sau ở vùng III là 0,9 ± 0,3 mm và 1 ± 0,4 mm

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Mẫu nghiên cứu

4.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu trên thi thể gồm 20 thi thể ngƣời Việt trƣởng thành, đƣợc

chọn từ các thi thể sẵn có tại bộ môn Giải Phẫu học, khoa Y, Đại học Y Dƣợc thành

phố Hồ Chí Minh. Các thi thể này hiện đang đƣợc phẫu tích tại các vị trí khác và

đƣợc bộ môn Giải Phẫu đồng ý đƣa vào nghiên cứu. Đây là một trong số ít nơi có số

lƣợng thi thể đƣợc hiến lớn nhất nƣớc, các thi thể đƣợc bảo quản trong cùng điều

kiện, việc phẫu tích và đo đạc đƣợc thực hiện theo cùng phƣơng pháp và số liệu

đƣợc thu thập theo quy trình thƣờng quy tại bộ môn. Tỉ lệ thi thể nam và nữ trong

nghiên cứu này xấp xỉ nhau: 1:1, trong đó thi thể đƣợc nghiên cứu có tuổi lớn nhất

là 103 tuổi và nhỏ nhất là 33 tuổi. 70% thi thể trong nghiên cứu này thuộc nhóm 60-

90 tuổi.

Về đối tƣợng nghiên cứu trên CBCT: Gồm các hình ảnh CBCT XHD ngƣời

Việt trƣởng thành tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt nam nữ; không có bệnh lý hay

có phẫu thuật XHD; thấy rõ toàn bộ XHD, có đủ răng với có hoặc không có răng

khôn hàm dƣới. Các nghiên cứu về hình thái lỗ cằm, lỗ hàm, ống hàm dƣới trên

ngƣời Việt đã đƣợc khảo sát trên nhiều đối tƣợng khác nhau nhƣ quan sát trực tiếp

trên xƣơng hàm khô [6], [7], khảo sát bằng hình ảnh X quang trên BN: hình ảnh

toàn cảnh, MSCT [5]. Tuy nhiên, khảo sát trên xƣơng hàm dƣới khô thƣờng không

cung cấp đầy đủ thông tin về giới tính và tuổi, cũng nhƣ việc bảo quản không tốt có

thể ảnh hƣởng đến xƣơng hoặc có thể tạo ra một số khiếm khuyết trên bề mặt vỏ

xƣơng làm dễ chẩn đoán lầm. Trong khi đó các đặc điểm nhƣ ống hàm dƣới, ống

lƣỡi, ống cửa, ống cằm… đều là các cấu trúc nằm trong xƣơng của xƣơng hàm

dƣới; do vậy khi khảo sát trên XHD khô thì có thể gặp một số vần đề khó khăn.

Nghiên cứu này đƣợc thực hiện trên hình ảnh CBCT chụp từ bệnh nhân đến

khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, hiện đang lƣu trữ tại bộ môn Chẩn đoán

hình ảnh RHM có đầy đủ về tuổi và giới tính. Các hình ảnh CBCT của các bệnh

nhân sử dụng trong nghiên cứu này đa số là đƣợc chỉ định chụp phim để khảo sát

tƣơng quan của chóp răng khôn với OHD.

4.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Mặc dù các thi thể đƣợc thực hiện trong nghiên cứu đã và đang đƣợc phẫu

tích ở các vùng khác nhau nhƣng phải chƣa có can thiệp ở vùng mặt, có cổ thẳng để

dễ quan sát và phẫu tích từ vùng dƣới hàm lên vùng dƣới lƣỡi.

Đối với khảo sát trên hình ảnh CBCT, hầu hết các tác giả đều chọn các mẫu

có rõ nét ở vùng cần khảo sát, có bờ dƣới XHD, có hoặc mất răng ở vùng khảo sát.

Nghiên cứu này chọn các hình ảnh thấy đầy đủ XHD, còn đủ răng, có hoặc không

có răng khôn ở XHD, không có lồi rắn hàm dƣới, không có điều trị chỉnh hình răng

mặt trƣớc đó.

4.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

4.2.1. Phƣơng pháp phẫu tích

Một số nghiên cứu trƣớc đây, đã chụp phim XHD trên thi thể trƣớc khi phẫu

tích để xác định vị trí ĐM đi vào mặt trong XHD (có hoặc không bơm mực đỏ vào

ĐM)[53], [106]. Phƣơng pháp này có nhiều ƣu điểm giúp quan sát tốt, dễ đo đạc và

ghi hình chính xác đƣờng đi của ĐM.

Do điều kiện hiện có của bộ môn Giải phẫu học, nghiên cứu này không chụp

XHD của thi thể và chỉ phẫu tích trên các thi thể đã qua xử lý mà không sử dụng thi

thể tƣơi nhƣ một số các nghiên cứu đại thể khác [32], [69], [115]. Bên cạnh đó,

nghiên cứu này đồng thời cũng thực hiện khảo sát các đặc điểm giải phẫu đƣờng đi

của mạch máu thần kinh trên XHD trên hình ảnh CBCT từ dữ liệu sẵn có của các

bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt nên thông qua đó có thể

làm căn cứ để hiểu biết sâu hơn về đặc điểm lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên trƣớc khi

thực hiện phẫu tích.

Về phƣơng pháp phẫu tích, nghiên cứu chúng tôi thực hiện việc phẫu tích từ

vùng dƣới hàm tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Gakonyo (2015). Trên thế giới, đa số

các nghiên cứu về giải phẫu đều bổ đôi toàn bộ vùng đầu mặt các thi thể qua đƣờng

giữa của răng cửa hàm dƣới sau đó bóc tách từ trên XHD xuống [53], [69], [75],

[115].

Mẫu trong nghiên cứu này đƣợc chọn từ các thi thể sẵn có tại bộ môn Giải

phẫu học, khoa Y, Đại học Y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh và hầu hết các thi thể

này có đƣợc từ sự hiến tặng. Thể theo nguyện vọng của ngƣời hiến tặng và thân

nhân, các thi thể này cần đƣợc giữ nguyên vẹn khuôn mặt do vậy chúng tôi không

thể thực hiện việc phẫu tích theo phƣơng pháp của đa số các nghiên cứu trên thế

giới. Việc khảo sát theo phƣơng pháp phẫu tích từ vùng dƣới hàm này có hạn chế là

không thể đánh giá hết toàn bộ đƣờng đi của nhánh lên gờ xƣơng ổ - nhánh tận của

ĐM dƣới lƣỡi và đƣờng đi của ĐM lƣỡi sâu – nhánh tận của ĐM lƣỡi. Tuy nhiên,

việc khảo sát hai đặc điểm trên không phải là mục tiêu của nghiên cứu này mà chỉ

góp phần hoàn thiện mô tả đặc điểm đƣờng đi của ĐM lƣỡi và nhánh lên gờ xƣơng

ổ của ĐM dƣới lƣỡi.

4.2.2. Khảo sát trên CBCT

Các cấu trúc thần kinh mạch máu đi trong XHD nhƣ OHD, ống cằm, vòng

ngoặt trƣớc, ống cửa hàm dƣới, ống lƣỡi đều cần khảo sát trên X quang. Ngƣợc lại,

lỗ cằm là một cấu trúc dễ nhìn thấy và có thể đƣợc đánh giá qua quan sát đại thể

trên xƣơng hàm khô hoặc ghi nhận trên phim quanh chóp, trên hình ảnh X quang

toàn cảnh và trên các kỹ thuật mới hiện nay là CT và CBCT.

Lỗ lƣỡi, ống cửa hàm dƣới, lỗ cằm phụ và vòng ngoặt trƣớc là những cấu

trúc nhỏ và nằm trong xƣơng. Do vậy cần những phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh

chính xác và cần đƣợc đánh giá trên nhiều mặt phẳng để có thể nhìn thấy rõ và đo

đạc chính xác các đặc điểm này.

Trên CBCT, để khảo sát các cấu trúc nhỏ nằm hoàn toàn trong XHD, các

máy CBCT đều có các thông số thỏa yêu cầu cung cấp hình ảnh tối thiểu ở mức

chấp nhận đƣợc. CBCT có ƣu điểm là thời gian chụp ngắn vì chỉ cần một lần quét

và nhờ thời gian chụp ngắn nên hạn chế sự nhòa ảnh do bệnh nhân cử động trong

lúc chụp; giảm lƣợng tia cho bệnh nhân; giá thành thấp hơn, kích thƣớc nhỏ hơn

CT, vận hành đơn giản, có thể trang bị tại phòng Răng Hàm Mặt.

CBCT cho phép ghi nhận và đánh giá đặc điểm của một cấu trúc đồng thời

trên ba mặt phẳng giúp cho việc chẩn đoán càng chính xác hơn. Ferreira (2013) cho

rằng khi khảo sát xƣơng hàm mặt ngoài đồng thời trên cả mặt phẳng ngang và mặt

phẳng đứng dọc thì cho kết quả chính xác hơn so với chỉ khảo sát chỉ trên một mặt

phẳng [27]. Nhờ các ƣu điểm trên nên CBCT đã nhanh chóng đƣợc sử dụng rộng rãi

trong ngành Răng Hàm Mặt. Ngoài ra. giống nhƣ các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

khác, tùy theo loại máy CBCT và chỉ định, bệnh nhân sẽ bị phơi nhiễm với các

lƣợng tia khác nhau; tuy nhiên việc chỉ định lâm sàng khảo sát các đặc điểm XHD

của nghiên cứu này đều phù hợp theo quy luật ALARA.

Nghiên cứu này khảo sát trên ngƣời trƣởng thành và tất cả các đối tƣợng

nghiên cứu đều đƣợc một kỹ thuật viên kinh nghiệm chụp cùng một tƣ thế đầu theo

giá hƣớng dẫn đồng bộ của máy, chung các thông số máy và thông số kích thƣớc

bệnh nhân ngƣời trƣởng thành. Mặc dù theo nhà sản xuất, thông số chênh lệch chấp

nhận đƣợc giữa đo đạc thật với đo đạc trên CBCT đối với máy Galileos này là ±

0,15 mm, tuy nhiên, theo nghiên cứu của Sheihki (2016) nếu có sự thay đổi tƣ thế

đầu khi chụp thì mức độ chênh lệch giữa đo trực tiếp với đo trên CBCT tăng lên

0,05 ± 0,5 mm [116] .

Máy CBCT Galileos đã đƣợc xác nhận là thích hợp để đo đạc các cấu trúc

giải phẫu trong XHD có hiện diện mô mềm [33] và phần mềm GALAXIS sử dụng

trong nghiên cứu này cho phép ngƣời sử dụng không chỉ có thể điều chỉnh vị trí

vùng cần khảo sát, chiều hƣớng của lớp hình ảnh tái tạo mà còn giúp khảo sát cùng

lúc ba mặt phẳng trên một giao diện. Các ƣu điểm của phần mềm này có thể giúp

khảo sát trong một số trƣờng hợp nhìn thấy hình ảnh có bị biến dạng trên trên giao

diện toàn cảnh nhƣng việc đo đạc các khoảng cách vẫn chính xác khi chúng ta đánh

giá các điểm mốc đo đạc đó trên các lát cắt thiết diện, mặt phẳng đứng dọc và trên

mặt phẳng ngang [67].

Các tác giả đều đồng ý rằng: Liều tia trong máy CBCT bị ảnh hƣởng bởi

quang trƣờng chụp và chụp với quang trƣờng lớn thì liều tia sẽ cao. Ngoài ra, liều

tia cũng liên quan với các thông số chụp khác và thƣờng chọn các thông số này để

giảm liều tia mà không làm ảnh hƣởng đền chất lƣợng hình ảnh [39]. Máy CBCT

Galileos dùng quang trƣờng lớn để ghi hình đủ toàn bộ XHD. Tuy vậy, giống nhƣ

các thế hệ máy CBCT khác, máy Galileos cũng có thiết kế thêm tấm lọc bằng đồng

dày 0,5 mm và điều chỉnh các thông số chụp sao cho đạt chất lƣợng hình ảnh chấp

nhận đƣợc. Độ phân giải của máy CBCT dùng trong nghiên cứu này là 0,3 mm là

độ phân giải trung bình và liều hữu dụng đối với máy CBCT Galileos, chế độ mặc

định (70μSv) bằng ½ chế độ chụp tối đa (128μSv). Máy Galileos dùng vòng quét 2100. Liều hấp thụ của máy CBCT quét 3600 là 0,7 mGy và của máy CBCT quét 1800 là 0,3 mGy.

Tất cả các bệnh nhân chụp CBCT đều có cổ áo chì dày 0,35 mm thiết kế

vòng qua cổ che đƣợc tuyến giáp, thực quản tấm và cột sống cổ. Nhiều nghiên cứu

cho thấy: dùng thiết bị bảo vệ tuyến giáp làm giảm lƣợng tia đến 45% và là yêu cầu

bắt buộc sử dụng trong quá trình chụp CT vùng đầu, đặc biệt là ở nhóm ngƣời trẻ.

Đo liều da đối với Galileos comfort là 2,49 mGy, theo nhiều nghiên cứu liều da của

các máy CBCT đều dƣới 4,62 mGy và thấp hơn liều gây hại (1000 mGy). Liều của

thủy tinh thể là 0,58 mGy dƣới ngƣỡng gây đục thủy tinh thể 500 mGy; liều của

tuyến mang tai là 2,45 mGy, tuyến dƣới hàm là 1,93 mGy, tuyến giáp 0,36 mGy

Akyalcin (2013)[9].

Vị trí OHD là yếu tố đầu tiên cần đƣợc nhận ra trƣớc bất kỳ can thiệp nào ở

vùng răng sau HD. Hình ảnh OHD trên mặt phẳng thiết diện giúp đánh giá chính

xác OHD. Các tác giả đều đồng ý rằng với kích thƣớc điểm ảnh là 0,2 mm, 0,3 mm

hoặc 0,4 mm đều nhận ra đƣợc cấu trúc OHD. Mặc dù liều tia khi khảo sát trên X

quang toàn cảnh chỉ khoảng từ 5 -24 μSv và X quang quanh chóp hai hàm tối đa là

100 μSv thấp hơn so với CBCT nhƣng khảo sát đặc điểm OHD với kích thƣớc điểm

ảnh 0,3 mm dùng trong nghiên cứu này vẫn thỏa đƣợc điều kiện nhìn thấy đƣợc

OHD trên ba chiều và đạt đƣợc tính an toàn về liều tia (Nakagawa 2002,

Kamburoglu 2009, de Oliveira-Santos (2012) [24].

Nghiên cứu của Uchida (2009)[122] đo chiều dài vòng ngoặt trƣớc bằng

phẫu tích và CBCT cho thấy chênh lệch về số đo giữa đo trực tiếp và khảo sát trên

CBCT nhỏ hơn 0,05 mm và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Tƣơng tự, ở nghiên cứu của Santana (2012)[109], sự khác biệt giữa CBCT và phẫu

tích khi đo chiều dài vòng ngoặt trƣớc là nhỏ hơn 0,04 mm và không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05). Cả hai tác giả đều cho rằng CBCT là hình ảnh cần thiết đầu tiên

để phát hiện và đo đạc chiều dài vòng ngoặt trƣớc.

Nghiên cứu này khảo sát luôn các các cấu trúc nhỏ nhƣ lỗ lƣỡi, ống cửa. Mặc

dù lỗ lƣỡi giữa đƣợc cho là có thể nhìn thấy đƣợc trên x quang quanh chóp nhƣng

với lỗ lƣỡi bên thì gần nhƣ chƣa đƣợc đề cập và rất khó nhận diện đƣợc cấu trúc này

trên phim mặt nhai hoặc phim quanh chóp. Hình ảnh theo không gian ba chiều trên

CBCT giúp ghi nhận và đánh giá chính xác cấu trúc này, điều mà phim quanh chóp

hay phim toàn cảnh rất khó ghi nhận đƣợc. Naitoh (2010) và Katakami (2009)

chứng minh rằng CBCT cho hình ảnh lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên rõ hơn hình ảnh

CT [50], [81]. Ngoài ra, những cấu trúc có kích thƣớc nhỏ hơn 1 mm nhƣ lỗ hậu

hàm, lỗ lƣỡi cần đƣợc khảo sát trên những hình ảnh có độ phân giải cao. Máy

CBCT dùng trong nghiên cứu này có độ phân giải trung bình, chấp nhận đƣợc (0,3

mm) mặc dù vẫn nhận ra đƣợc các cấu trúc này nhƣng chất lƣợng hình ảnh không

đạt tối ƣu nhƣng thỏa đƣợc yêu cầu về liều tia theo nguyên tắc ALARA.

4.2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

Hình thái lỗ cằm đã đƣợc nghiên cứu rất nhiều. Những năm gần đây, nhờ sự

tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh các nghiên cứu về góc của ống cằm trong

XHD đã đƣợc nhiều nhà nghiên cứu quan tâm nhƣ Pyun (2013)[99], von Arx

(2013) [126], Carruth (2015)[18], Khojastepour (2015)[56].

Lỗ cằm phụ trƣớc đây đƣợc khảo trên trên xƣơng hàm khô và trên X quang

toàn cảnh nhƣng tỉ lệ ghi nhận tƣơng đối thấp. Các nghiên cứu sau này ghi nhận

thêm kích thƣớc và vị trí của lỗ cằm phụ nhƣ ở nghiên cứu của Katakami (2008)

[51], Naitoh (2009) [82], (2011) [80], Kalender (2012) [47].

Nhiều nghiên cứu khảo sát về vòng ngoặt trƣớc đã ghi nhận tỉ lệ và chiều dài

nhƣ nghiên cứu của Apostolakis (2013) [13], von Arx (2013) [126], Li (2013) [65],

Chen (2015) [20], [28]. Chúng tôi chọn phƣơng pháp nghiên cứu của Carruth

(2015), von Arx (2013) và Apostolakis (2013) vì phƣơng pháp thực hiện rõ ràng,

cách đo đạc chính xác. Ngoài ra, chúng tôi phân loại vị trí lỗ cằm phụ theo tác giả

Katakami (2008).

Để khảo sát và phân loại vị trí các lỗ lƣỡi giữa, nghiên cứu chúng tôi chọn

phƣơng pháp của Kawai (2007) và chọn phƣơng pháp của Von Arx (2011) và

Sahman (2014)[108] để khảo sát vị trí của lỗ lƣỡi bên vì sự phân vùng các lỗ lƣỡi

rất rõ ràng và dễ dàng khảo sát sự thông nối của các ống lƣỡi với những cấu trúc

giải phẫu xung quanh và các phép đo đạc về lỗ lƣỡi và ống lƣỡi cũng rất chi tiết và

cụ thể [127].

4.3. Kết quả nghiên cứu trên thi thể

4.3.1. Đặc điểm cấp máu ở mặt trong XHD

4.3.1.1 Nguyên ủy của ĐM cấp máu cho mặt trong XHD

Mặt trong phần trƣớc XHD là vùng có mạng mạch máu quan trọng, tiếp nối

phần mạch máu từ sàn miệng. Mặt trong XHD có sự hiện diện của lỗ lƣỡi giữa và lỗ

lƣỡi phụ và lỗ lƣỡi bên. Đa số các tác giả sau khi khảo sát trên CBCT, thì tiến hành

giải phẫu trên thi thể vùng giữa XHD để định cách xâm nhập mạch máu của mỗi lỗ.

Sự tồn tại của lỗ lƣỡi ở vị trí trên đƣờng giữa cùng với bó mạch thần kinh đã đƣợc

khẳng định qua các nghiên cứu so sánh, các kết quả mô học và hình ảnh cộng

hƣởng từ độ phân giải cao (Liang 2007).

Để xác định các ĐM nào đi vào mặt trong XHD, chúng tôi đã thực hiện phẫu

tích từ ĐM cảnh ngoài. Tại vị trí ĐM cảnh ngoài, nghiên cứu ghi nhận có 82,5%

trƣờng hợp các ĐM giáp trên, ĐM lƣỡi và ĐM mặt có nguyên ủy độc lập từ ĐM

cảnh ngoài. Các nghiên cứu trên thế giới cũng đã ghi nhận dạng ĐM cảnh ngoài mà

các nhánh bên có nguyên ủy độc lập chiếm tỉ lệ cao nhất 78 – 94% [26], [91], [121].

L.V.Cƣờng (2012) [2] cũng đã ghi nhận tỉ lệ nguyên ủy độc lập của các ĐM này

trên thi thể ngƣời Việt là 72,6%.

William (1995), Drake (2005) đã chia các nhánh của ĐM cảnh ngoài thành 4

nhóm: Nhóm I: ĐM giáp trên, ĐM lƣỡi và ĐM mặt tách ra riêng biệt. Nhóm II: ĐM

lƣỡi và ĐM mặt có thân chung lƣỡi mặt. Nhóm III: ĐM giáp trên và ĐM lƣỡi có

thân chung lƣỡi giáp trên. Nhóm IV: ĐM giáp trên, ĐM lƣỡi, ĐM mặt; thân chung

lƣỡi mặt giáp trên. Nhƣ vậy, tỉ lệ 82,5% ĐM có nguyên ủy độc lập của nghiên cứu

chúng tôi thuộc nhóm I trong phân loại của Drake (2005), Schunke (2007).

Thân chung ĐM lƣỡi mặt (nhóm II) theo các nghiên cứu trên thế giới với tỉ

lệ thay đổi từ 7,5 – 28,6%. So với tỉ lệ 26,4% thân chung ĐM lƣỡi mặt đã đƣợc ghi

nhận trên ngƣời Việt của nghiên cứu L.V.Cƣờng [2] thì tỉ lệ của nghiên cứu chúng

tôi thấp hơn (15%). Sự khác nhau này có thể do nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên

cỡ mẫu nhỏ hơn nên chƣa phát hiện hết các đặc điểm thân chung trên mẫu nghiên

cứu thi thể ngƣời Việt này.

Đối với trƣờng hợp có thân chung lƣỡi mặt giáp trên (nhóm IV), nghiên cứu

chúng tôi cũng ghi nhận đƣợc một trƣờng hợp tƣơng tự nhƣ khảo sát của

L.V.Cƣờng (2012). Các báo cáo cũng cho thấy, đây là một thay đổi giải phẫu cực

kỳ hiếm. Theo Lemaire (2001), có năm trƣờng hợp đƣợc ghi nhận theo y văn.

Zumre (2005) [134] ghi nhận một trƣờng hợp thân chung lƣỡi mặt giáp trên ở ĐM

cảnh ngoài phải trên thi thể ngƣời Thổ Nhĩ Kỳ, Vazquez (2009) [124] cũng chỉ ghi

nhận đƣợc 1/330 trƣờng hợp trên thi thể ngƣời Anh quốc. Iwai (2013) [41] phát

hiện một trƣờng hợp trên 352 BN chụp CT mạch máu. Cvetko (2014) [23] ghi nhận

một trƣờng hợp, phát hiện tình cờ qua giải phẫu thi thể ngƣời Caucasia.

Về đặc điểm thân chung giáp lƣỡi (nhóm III), chúng tôi chƣa ghi nhận đƣợc

trƣờng hợp nào tƣơng tự nhƣ khảo sát của L.V.Cƣờng (2012). Theo y văn, tỉ lệ thân

chung này rất thấp từ 0,7 – 3%. Lemaire (2001) cũng ghi nhận 1 trƣờng hợp bên

phải cách phân nhánh ĐM cảnh chung 30 mm. Ergur (2004), ghi nhận một trƣờng

hợp ở mặt trƣớc ngoài của ĐM cảnh chung trên thi thể ngƣời Thổ Nhĩ Kỳ.

Budhiraja (2010) ghi nhận ở ĐM cảnh chung trái và Kapre (2013)[49] cũng ghi

nhận đƣợc 2/21 trƣờng hợp trên thi thể ngƣời Ấn độ. Nhƣ vậy đặc điểm thân chung

giáp lƣỡi ở ngƣời Việt là hiếm gặp.

Đƣờng kính trung bình ĐM lƣỡi khi tách ra từ thân chung (2,3 ± 0,3 mm)

xấp xỉ với đƣờng kính của ĐM khi xuất phát độc lập từ ĐM cảnh ngoài (2,2 ± 0,3

mm) và đƣờng kính trung bình ĐM mặt cũng tƣơng tự (nguyên ủy thân chung: 2,2

± 0,3 mm với nguyên ủy độc lập: 2,3 ± 0,5 mm) (bảng 3.5). Kết quả này tƣơng đồng

với các nghiên cứu trên thế giới: đƣờng kính ĐM lƣỡi: 2,5 mm, ĐM mặt: 2 - 2,8

mm, nhƣng đƣờng kính trung bình trong nghiên cứu chúng tôi lớn hơn trong nghiên

cứu của L.V.Cƣờng (2012) (ĐM lƣỡi: 1,9 mm, ĐM mặt: 1,96 mm). Ngoài ra,

nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy đƣờng kính trung bình cả ĐM lƣỡi và ĐM mặt

đều có có sự cân xứng giữa hai bên phải trái ở cả nhóm có thân chung và không có

thân chung ĐM (bảng 3.4).

4.3.2. ĐM cấp máu cho mặt trong xƣơng hàm dƣới

4.3.2.1. Gọi tên ĐM cấp máu mặt trong XHD

Nghiên cứu chúng tôi đã xác định đƣợc ĐM cấp máu cho mặt trong XHD

xuất phát từ các ĐM nuôi dƣỡng vùng sàn miệng, nghĩa là sau khi cấp máu cho sàn

miệng, các ĐM này tiếp tục đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới.

Cho tới nay, chƣa có sự thống nhất tên gọi của ĐM cấp máu vùng sàn miệng

hay còn gọi là vùng dƣới lƣỡi. Một số tác giả đặt tên cho ĐM cấp máu ở vùng này

dựa theo nguyên uỷ của nhánh cấp máu. Theo đó, ĐM cấp máu cho vùng sàn miệng

hay khoảng dƣới lƣỡi có thể là ĐM dƣới lƣỡi hoặc ĐM dƣới cằm [52], [53], [83].

Trong khi đó, một số tác giả khác lại đặt tên ĐM cấp máu cho vùng này dựa

trên vị trí đƣợc cấp máu, nghĩa là vùng sàn miệng cũng chính là vùng dƣới lƣỡi và

ĐM nuôi dƣỡng vùng này chính là ĐM dƣới lƣỡi cho dù ĐM dƣới lƣỡi này có thể

xuất phát từ ĐM lƣỡi, ĐM dƣới cằm hoặc ĐM mặt [32], [69], [75], [106].

Về phƣơng diện giải phẫu học, cách gọi tên thứ hai thể hiện rõ chức năng cấp

máu cho các cấu trúc tại vùng dƣới lƣỡi chính là ĐM dƣới lƣỡi, do đó dễ hình dung

và đơn giản hơn. Tuy nhiên hạn chế của cách gọi tên này là không thể hiện đƣợc

nguyên uỷ của ĐM chi phối và dễ gây nhầm lẫn do gợi nhớ theo đặc điểm giải phẫu

bình thƣờng với ĐM dƣới lƣỡi là nhánh tận của ĐM lƣỡi.

Bên cạnh đó, Nakajima (2014) nhận thấy rằng hầu hết các nghiên cứu khảo

sát về ĐM cấp máu cho sàn miệng và XHD đều không đánh giá từ ĐM cảnh ngoài.

Cho nên, dù đa số các tác giả đều đồng ý rằng ĐM dƣới lƣỡi là mạch máu nuôi

dƣỡng vùng sàn miệng và mặt trong XHD nhƣng không phải tất cả các trƣờng hợp

ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM lƣỡi. Tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi không xuất phát từ ĐM

lƣỡi thay đổi từ 27% [32], đến 29,4%, 31,4% [53] và đến 45% [30].

Kết quả của các tác giả này ngƣợc với một số nghiên cứu trƣớc đây khảo sát

trên thi thể cho rằng 100% ĐM dƣới lƣỡi xuất phát từ ĐM lƣỡi (Tagaya 2009,

Tepper 2001). Đồng thời, Nakajima (2014) đã đƣa ra kiểu phân loại nguyên uỷ của

ĐM nuôi dƣỡng sàn miệng và mặt trong XHD dựa theo sự hiện diện của đặc điểm

thân chung lƣỡi mặt tại vị trí nguyên ủy từ ĐM cảnh ngoài và đã mô tả chi tiết ĐM

nuôi dƣỡng sàn miệng khi thuộc nhóm có và không có thân chung.

Nghiên cứu của chúng tôi gọi tên ĐM cấp máu cho sàn miệng và mặt trong

XHD theo cách gọi thứ hai. Cách gọi tên ĐM theo vị trí vùng cấp máu thƣờng đƣợc

các nghiên cứu giải phẫu ĐM trên thế giới sử dụng, và là cách gọi tên ĐM thƣờng

quy tại bộ môn Giải Phẫu học, khoa Y, Đại Học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh:

ĐM dƣới lƣỡi. Nhƣ vậy trong nghiên cứu này, ĐM cấp máu cho mặt trong XHD

chính là ĐM dƣới lƣỡi và ĐM dƣới lƣỡi này không chỉ là nhánh của ĐM lƣỡi, mà

ĐM dƣới lƣỡi còn là nhánh của ĐM dƣới cằm (nhánh xuyên cơ hàm móng) hay là

nhánh xuất phát trực tiếp từ ĐM mặt hoặc ĐM dƣới lƣỡi chính là nhánh nối giữa

ĐM lƣỡi và ĐM mặt trƣớc khi đi vào mặt trong XHD (Bảng 3.6).

4.3.2.2. Đặc điểm ĐM cấp máu mặt trong XHD

Tỉ lệ ĐM cấp máu cho sàn miệng trong nghiên cứu của chúng tôi là 60% từ

nhánh ĐM lƣỡi, 22,5% từ ĐM dƣới cằm và 2,5% từ nhánh nối giữa ĐM lƣỡi với

ĐM dƣới cằm và 15% từ nhánh trực tiếp từ ĐM mặt. Kết quả này cũng gần tƣơng

tự nghiên cứu của Katsumi (2013) khảo sát trên thi thể ngƣời Nhật; tỉ lệ cấp máu

vùng sàn miệng từ nhánh ĐM lƣỡi là 63%, từ nhánh ĐM dƣới cằm là 29,6%, từ

nhánh ĐM lƣỡi và ĐM dƣới cằm là 5,6%. Bên cạnh đó, Katsumi (2013) đã ghi nhận

có 1,8% trƣờng hợp cấp máu cho sàn miệng từ ĐM dƣới cằm nhƣng ở vùng sàn

miệng không tìm thấy ĐM lƣỡi sâu - nhánh tận của ĐM lƣỡi. Đồng thời, Katsumi

(2013) cũng không ghi nhận đƣợc trƣờng hợp nào có ĐM từ nhánh trực tiếp của

ĐM mặt cấp máu sàn miệng,

Nhƣ vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi ĐM dƣới lƣỡi cấp máu cho mặt

trong XHD có nguyên ủy từ nhiều ĐM. Trong đó, ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ

ĐM lƣỡi chiếm tỉ lệ cao nhất 60%. Tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh

xuyên cơ hàm móng của ĐM dƣới cằm là 22,5% và chỉ ghi nhận đƣợc một trƣờng

hợp (2,5%) ĐM lƣỡi cho nhánh nối với ĐM dƣới cằm trƣớc khi đi vào mặt trong

XHD. Ngoài ra, chúng tôi cũng đã ghi nhận 15% trƣờng hợp ĐM mặt sau khi phân

nhánh ĐM dƣới cằm, cũng đã cho một nhánh trực tiếp đi vào mặt trong XHD.

Tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM lƣỡi trong nghiên cứu này thấp hơn

nghiên cứu của Loukas (2008) (73%, n = 100), Gakonyo (2015) (73,5%, n = 34) và

khác với nhiều nghiên cứu khác cho rằng 100% ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM

lƣỡi (McDonnell 1994, Kawai 2006). Nghiên cứu của chúng tôi chƣa ghi nhận

trƣờng hợp nào ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi và/ hoặc ĐM mặt mà các

ĐM này có nguyên ủy từ ĐM cảnh chung hoặc ĐM cảnh trong. Ngƣợc với

L.V.Cƣờng (2012) [2] đã ghi nhận đƣợc hai trƣờng hợp ĐM lƣỡi khảo sát trên 102

mẫu thi thể ngƣời Việt. Y văn cũng đã ghi nhận rất hiếm gặp đặc điểm này. Kaneko

(1996) ghi nhận đƣợc một trƣờng hợp nhƣ vậy ở vị trí cách ĐM giáp trên 11 mm.

Tuy nhiên, cả ba trƣờng hợp trên đều không có thân ĐM cảnh ngoài, nghĩa là các

ĐM này có nguyên ủy độc lập từ ĐM cảnh chung và ĐM cảnh chung này sau khi

cho đủ các nhánh bên của ĐM cảnh ngoài thì tiếp tục đi đúng đúng lộ trình của ĐM

cảnh trong. Nhƣ vậy, khi tìm thấy ĐM lƣỡi và/hoặc ĐM mặt xuất phát từ ĐM cảnh

chung hoặc ĐM cảnh trong thì phải hết sức thận trọng vì khả năng không có ĐM

cảnh ngoài rất cao.

Tỉ lệ 22,5% ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM dƣới cằm trong nghiên cứu

chúng tôi thấp hơn khảo sát trên thi thể của Bavitz (1994) ĐM dƣới cằm là nhánh

chính cấp máu cho sàn miệng (53%) nhƣng cao hơn nghiên cứu của Gakonyo

(2015) (17,6%)[32]. Đối với nhóm có nhánh nối giữa ĐM lƣỡi và ĐM dƣới cằm,

nghiên cứu chúng tôi chỉ ghi nhận 1/40 trƣờng hợp. Kết quả này tƣơng tƣ nhƣ khảo

sát của Masui (2016) với tỉ lệ 2/101 và nhỏ hơn so với nghiên cứu của Nakajima

(2014), Gakonyo (2015). Ngoài ra, nghiên cứu này đã ghi nhận đƣợc 6 trƣờng hợp

(15%) ĐM dƣới lƣỡi xuất phát từ ĐM mặt, tƣơng tự khảo sát của Nakajima (2014)

và Masui (2016).

Nhƣ vậy, có thể cho rằng ĐM cấp máu chính cho mặt trong XHD là ĐM

dƣới lƣỡi – nhánh của ĐM lƣỡi, tƣơng đồng với kết luận của nhiều nghiên cứu

khác. (Biểu đồ 4.1). Đƣờng kính trung bình của ĐM dƣới lƣỡi ghi nhận đƣợc trong

nghiên cứu này có sự cân xứng giữa hai bên phải trái (1,6 ± 0,4 mm; (T): 1,5 ± 0,4

mm) (Bảng 3.10). So sánh đƣờng kính trung bình ĐM dƣới lƣỡi giữa theo đặc điểm

thân chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: ở nhóm không thân chung

thì đƣờng kính trung bình của ĐM dƣới lƣỡi mà có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi là nhỏ

nhất. So sánh đƣờng kính trung bình của từng nguyên ủy ĐM giữa nhóm có thân

chung và nhóm độc lập, chúng tôi cũng nhận thấy ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ

ĐM lƣỡi ở nhóm thân chung thì có đƣờng kính trung bình lớn hơn ĐM dƣới lƣỡi có

nguyên ủy từ ĐM lƣỡi mà xuất phát độc lập từ ĐM cảnh ngoài (Bảng 3.11). Seki

(2017) cho rằng nếu ĐM lƣỡi tại nguyên ủy từ ĐM cảnh ngoài mà có đƣờng kính

nhỏ thì có thể gợi ý: ĐM lƣỡi này là ĐM lƣỡi biến đổi (Kiểu C) nghĩa là ĐM lƣỡi

này không cho nhánh ĐM dƣới lƣỡi để cấp máu sàn miệng và mặt trong XHD mà

thay vào đó là ĐM dƣới cằm. Ngoài ra Masui (2016) [75] cũng nhận thấy tần suất

xuất hiện các ĐM dƣới lƣỡi khác thƣờng - không phải có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi có

khuynh hƣớng xuất hiện ở nam nhiều hơn ở nữ.

0 0

0 5,6

0 8,9

0 11,8

15 16,8

19,6

27 2,5

17,6

2 29,6

12,3

29,4

16,8

22,5

19,6

73,5

73

63 60,4

60 58,8

47,1

Hofschneider (1999)

Louksa (2008)

Katsumi (2013)

Nakajima (2014)

Gakyono (2015)

Masui (2016)

Nghiên cứu này

ĐM lưỡi

ĐM dưới cằm

ĐM lưỡi - ĐM dưới cằm

ĐM mặt

Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của ĐM dƣới lƣỡi cấp máu sàn miệng

Hầu hết các nghiên cứu khác đều mô tả đặc điểm giải phẫu của ĐM cấp máu

ngay tại vị trí vùng sàn miệng và mặt trong XHD, mà chƣa quan tâm đến nguyên uỷ

từ ĐM cảnh ngoài [53], [69], [106]. Nghiên cứu chúng tôi thực hiện việc khảo sát

ngay từ ĐM cảnh ngoài để đánh giá vị trí xuất phát của các ĐM mặt, ĐM lƣỡi và

ĐM giáp trên tƣơng tự nhƣ các nghiên cứu của Tayaya (2009) , Nakajima (2014) và

Masui (2016); qua đó đã ghi nhận và phân loại đƣợc đặc điểm cấp máu sàn miệng

và mặt trong XHD ngƣời Việt theo đặc điểm xuất phát từ thân chung hay xuất phát

độc lập của các ĐM này nhƣ nghiên cứu của Nakajima (2014).

Nghiên cứu chúng tôi đã ghi nhận đƣợc các trƣờng hợp ĐM cấp máu cho sàn

miệng và mặt trong XHD xuất phát trực tiếp từ ĐM mặt. Ngoài ra, tất cả các trƣờng

hợp khảo sát trong nghiên cứu này đều tìm thấy ĐM lƣỡi sâu. Nhƣ vậy, phân loại

cấp máu cho sàn miệng và mặt trong XHD thuộc nhóm IV (ĐM dƣới cằm cấp máu

cho sàn miệng nhƣng không tìm thấy ĐM lƣỡi sâu) của nghiên cứu này là 0%,

Trong khi đó, tỉ lệ này trong nghiên cứu của Katsumi (2013) là 1,8%. Sự khác biệt

này là do Katsumi (2013) thực hiện phẫu tích từ ĐM mặt; trong khi nghiên cứu của

chúng tôi bóc tách từ ĐM cảnh ngoài.

Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, trong các trƣờng hợp có ĐM mặt cho nhánh

trực tiếp nuôi dƣỡng sàn miệng và mặt trong XHD thì vùng sàn miệng đó chỉ có

nhánh của ĐM mặt và ĐM dƣới cằm nên không thấy đƣợc ĐM lƣỡi sâu. Đồng thời,

theo Seki (2017) đó cũng chính là đƣờng đi kiều L của ĐM lƣỡi theo phân loại giải

phẫu của: trong lúc đi dƣới cơ móng lƣỡi, ĐM lƣỡi tận cùng ở lƣng lƣỡi mà không

thấy xuất hiện ở bờ trƣớc cơ móng lƣỡi.

ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi và ĐM mặt xuất phát từ thân chung

(Bảng 4.1)

Độc lập

Nhánh của ĐM lƣỡi

Nhánh của ĐM mặt

Mặt

Nối

không Không Có nối

ĐM dƣới lƣỡi

LDC1 LDC2 M1 25 9 18,1 6,5

7 5,1

Thân chung Lƣỡi - Dƣới cằm Dƣới Có cằm Không nối C2 1 0,7

C1 7 5,0

C3 3 2.2

C4 1 0.7

11,6

8,68

0 0

3 7,5

1 2,5

2 5

1 2,5

Nghiên cứu này

58 42,0 42,0 21 63,6 63,6

M2 M3 26 1 18,8 0,7 37,7 0 15,2 15,2

17,5 C1: ĐM mặt và ĐM lƣỡi không có thông nối, C2: ĐM mặt và ĐM lƣỡi có thông nối C3: ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM dƣới cằm, C4: ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM mặt L: ĐM dƣới cằm và ĐM lƣỡi không thông nối, LDC1: ĐM dƣới cằm nối với ĐM lƣỡi LDC2: ĐM dƣới lƣỡi từ ĐM dƣới cằm và ĐM dƣới lƣỡi từ ĐM lƣỡi độc lập cùng cấp máu M1: ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM mặt, không thông nối ĐM dƣới cằm và ĐM dƣới lƣỡi M2: ĐM dƣới cằm và ĐM dƣới lƣỡi là nhánh tận của ĐM mặt, có thông nối M3: ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM dƣới cằm

Bảng 4. 1: Tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi theo phân loại của Nakajima (2014)

Nghiên cứu này ghi nhận đƣợc 17,5% trƣờng hợp ĐM dƣới lƣỡi xuất phát từ

thân chung lƣỡi mặt, lớn hơn so với nghiên cứu Nakajima (2014) (8,7%). Trong đó:

tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi là nhánh tận của ĐM lƣỡi là 7,5% lớn hơn Nakajima (2014)

(5,8%). Tỉ lệ thông nối giữa ĐM dƣới cằm và ĐM lƣỡi của nghiên cứu này cũng

nhiều hơn (2,5%) so với Nakajima (2014) (0,7%) (C2). Nhƣ vậy trong nghiên cứu

của chúng tôi tuy chỉ ghi nhận đƣợc một trƣờng hợp có nhánh nối giữa ĐM lƣỡi và

ĐM dƣới cằm nhƣng nhánh nối này lại xuất phát từ thân chung và chúng tôi cũng

ghi nhận dƣờng kính trung bình của ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh nối này

khá lớn 1,8 mm (Bảng 3.10).

Bên cạnh đó, nghiên cứu này cũng ghi nhận 7,5% trƣờng hợp, ĐM dƣới lƣỡi

không phải là nhánh tận của ĐM lƣỡi. Trong đó, tỉ lệ ĐM dƣới cằm trở thành ĐM

dƣới lƣỡi là 5% lớn gấp đôi nghiên cứu của Nakajima (2014) (C3: 2,2%) và 2,5%

ĐM mặt cho nhánh ĐM dƣới lƣỡi cũng lớn hơn so với Nakajima (2014) (C4:

0,7%). Việc phân loại đặc điểm cấp máu mặt trong XHD theo đặc điểm thân chung

có nhiều ý nghĩa lâm sàng. Tuy chƣa đƣợc xác định nguồn gốc mô học của thân

chung lƣỡi mặt nhƣng sự hiện diện của thân chung này giúp các nhà lâm sàng giải

thích đƣợc các trƣờng hợp chảy máu bất thƣờng không kiểm soát đƣợc khi sinh

thiết vùng miệng hàm mặt, phẫu thuật bƣớu và chấn thƣơng hàm mặt [121]. Ngoài

ta, sự hiện diện của thân chung lƣỡi mặt và thân chung lƣỡi mặt giáp trên gần vị trí

ĐM lƣỡi dễ làm nhầm lẫn giữa ĐM lƣỡi và thân chung dẫn đến thắt nhầm ĐM thân

chung, điều này vô hình chung gây thiếu máu nuôi vùng mặt.

ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi và ĐM mặt xuất phát độc lập

Đối với nhóm không có thân chung thì nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có

21/33 trƣờng hợp ĐM dƣới lƣỡi là nhánh của ĐM lƣỡi (chiếm tỉ lệ 63,6%), 7/33

trƣờng hợp ĐM dƣới cằm cho nhánh ĐM dƣới lƣỡi (21,2%) và 5/33 trƣờng hợp

ĐM dƣới lƣỡi xuất phát trực tiếp từ ĐM mặt (15,2%). So với nghiên cứu của

Nakajima (2014), nghiên cứu này lớn hơn đối với các trƣờng hợp xuất phát từ ĐM

lƣỡi (42,0%), và từ ĐM mặt (11,6%), thấp hơn đối với trƣờng hợp xuất phát từ ĐM

dƣới cằm (37,7%).

4.3.2.3. Vị trí ĐM đi vào mặt trong XHD

Nghiên cứu chúng tôi đã ghi nhận đƣợc: các ĐM đi vào XHD thông qua các

lỗ lƣỡi giữa ở ngay đƣờng giữa và các lỗ lƣỡi bên ở hai bên đƣờng giữa XHD.

ĐM vào XHD qua lỗ lưỡi giữa

Đối với các ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa, nghiên cứu này đã ghi nhận tất cả các

XHD đều có ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa và ĐM đó chính là các ĐM nuôi dƣỡng sàn

miệng. Nghĩa là sau khi cấp máu cho sàn miệng thì tất cả các ĐM này đều đi vào

mặt trong XHD ở đƣờng giữa và ĐM đi vào XHD đó chính là ĐM dƣới lƣỡi (Bảng

3.8). Kết quả nghiên cứu này tƣơng tự nhƣ hầu hết các nghiên cứu khác trên thế giới

[32], [106], nhƣng cũng có tác giả ghi nhận tỉ lệ này chỉ đạt 98% [69]. Tỉ lệ thấp

hơn dù nhỏ này của Loukas (2008) có thể giải thích là do tác giả chỉ xác định ĐM

dƣới lƣỡi là nhánh của hai ĐM lƣỡi và ĐM dƣới cằm nên chỉ ghi nhận đƣợc tỉ lệ

của hai ĐM này mà không ghi nhận có thể có ĐM khác (ví dụ nhƣ nhánh của ĐM

mặt) đi vào lỗ lƣỡi giữa.

Trong số các ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa đó, nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận

tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi xuất phát từ ĐM lƣỡi là 60%, từ ĐM dƣới cằm là 22,5%, từ ĐM

mặt là 15% và từ nhánh nối giữa ĐM lƣỡi và ĐM mặt là 2,5%. Kết quả này tƣơng

tự nghiên cứu của Gakonyo (2015) khảo sát trên ngƣời Kenya, khác hoàn toàn so

với nghiên cứu của Tagaya (2009) khảo sát trên thi thể ngƣời Nhật: 100% ĐM đi

vào lỗ lƣỡi giữa là nhánh của ĐM dƣới cằm trong đó ba trƣờng hợp là nhánh xuyên

cơ hàm móng của ĐM dƣới cằm và 2 trƣờng hợp là nhánh dƣới cằm của ĐM mặt.

Rosano (2009) thì ghi nhận có 19/20 thi thể có ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa chính là

nhánh nối của ĐM dƣới lƣỡi hai bên và các ĐM dƣới lƣỡi của mỗi bên này là nhánh

của ĐM lƣỡi hoặc ĐM mặt. Ngƣợc lại, các nhánh đi vào lỗ lƣỡi giữa của Loukas

(2008) là nhánh nối giữa ĐM dƣới lƣỡi và ĐM dƣới cằm. Nghiên cứu của chúng tôi

không ghi nhận đƣợc một trƣờng hợp nào có ĐM dƣới lƣỡi hai bên thông nối nhau

trƣớc khi đi vào mặt trong XHD. Sự khác biệt này có thể là đặc điểm chủng tộc

hoặc do nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trên mẫu còn nhỏ nên chƣa ghi nhận

đƣợc đặc điểm này.

100

Lutig (2003) bằng cách đo tốc độ dòng chảy của mạch máu đi vào lỗ lƣỡi

giữa, đã xác định rằng: có dòng chảy của mạch máu đi thẳng vào trong xƣơng và

chỉ có một ĐM trực tiếp đi vào trong xƣơng ở đƣờng giữa XHD với tốc độ dòng

chảy trung bình là 2,92 – 3,19 mL/phút. Ngoài ra Lutig (2003) cũng ghi nhận hƣớng

của dòng chảy ĐM dƣới lƣỡi và nhận thấy áp lực của ĐM dƣới lƣỡi lớn hơn áp lực

đƣợc tạo ra từ nhánh cửa của ĐM xƣơng ổ dƣới và tác giả cũng cho rằng ĐM đi vào

lỗ lƣỡi giữa là ĐM chính cấp máu cho vùng cằm.

Khảo sát vị trí ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa, nghiên cứu này (Bảng 3.9) ghi nhận

có 67,5% trƣờng hợp ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa qua lỗ gai cằm trên, 20% trƣờng hợp

đi vào lỗ gai cằm dƣới và 12,5% trƣờng hợp ĐM đi vào lỗ ngay gai cằm. Trong lỗ

gai cằm trên, có 63% trƣờng hợp là nhánh của ĐM lƣỡi đi vào, 22,2% là nhánh của

ĐM dƣới cằm và 14,8% từ ĐM mặt. Ở lỗ gai cằm dƣới, có 50% trƣờng hợp là

nhánh của ĐM lƣỡi đi vào, 25% từ nhánh ĐM dƣới cằm, 2,5% từ nhánh ĐM mặt và

2,5% là nhánh nối của ĐM lƣỡi và ĐM dƣới cằm.

Đa số các nghiên cứu đều mô tả tên ĐM ở hai bên XHD đi vào lỗ lƣỡi giữa

mà không ghi nhận ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa ở vị trí lỗ gai cằm nào. Loukas (2008)

cho rằng đi vào lỗ lƣỡi giữa là nhánh giữa của ĐM dƣới lƣỡi. Rosano (2009) ghi

nhận có 19/20 trƣờng hợp ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ trên gai cằm nhƣng Tagaya

(2009) lại thấy chỉ có nhánh của ĐM dƣới cằm đi vào mặt trong XHD. Gakonyo

(2015) không mô tả vị trí của ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa nhƣng tác giả có ghi nhận

khoảng cách trung bình từ lỗ lƣỡi giữa đến bờ dƣới XHD (15,6 ± 2,12 mm, thay đổi

từ 11 – 19,6 mm). Biên độ khoảng cách từ lỗ lƣỡi giữa đến bờ dƣới XHD trong

nghiên cứu của cách biệt nhiều cũng phần nào cho thấy ĐM đi vào đƣờng giữa

XHD không phải chỉ một vị trí lỗ gai cằm duy nhất.

Liang (2007) bằng khảo sát trên thi thể qua hình ảnh cộng hƣởng từ độ phân

giải cao đã ghi nhận: lỗ gai cằm trên có chứa ĐM, tĩnh mạch, DTK lƣỡi. Ngoài ra

còn có nhánh của DTK hàm móng hoặc nhánh nối của ĐM dƣới lƣỡi và /hoặc ĐM

dƣới cằm đi vào lỗ gai cằm dƣới.

ĐM vào XHD qua lỗ lưỡi bên

101

Đối với các ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên (Bảng 3.8): chúng tôi ghi nhận chỉ có

47,5% ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên. Tỉ lệ ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên của nghiên cứu này thấp

hơn rất nhiều so với ĐM đi vào đƣờng giữa XHD (100%).

Trong số các ĐM đi vào mặt bên XHD, nghiên cứu này ghi nhận có 26,3%

ĐM có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi, 57,9% ĐM có nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm và cũng

đã ghi nhận có 15,8% ĐM có nguyên ủy trực tiếp từ ĐM mặt (Bảng 3.8). Loukas

(2008) cũng ghi nhận có 53% trƣờng hợp ĐM dƣới lƣỡi đi vào XHD qua lỗ lƣỡi

bên và tỉ lệ này trong nghiên cứu của Tayaga (2009) là 100%. Kawai (2007) thấy

ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên là nhánh nối giữa ĐM dƣới lƣỡi và D8M dƣới cằm.

Nakajima (2014) lại thấy đi vào lỗ lƣỡi bên hoàn toàn là nhánh của ĐM dƣới cằm

tƣơng tự nhƣ Tayaga (2009).

Trong số các ĐM có nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm, nghiên cứu này đã ghi

nhận một trƣờng hợp ĐM dƣới cằm thuộc nhánh nối ĐM lƣỡi – mặt đi vào lỗ lƣỡi

bên với một trƣờng hợp ĐM dƣới cằm có nguyên ủy từ ĐM mặt và các ĐM dƣới

cằm này không đi vào vùng giữa XHD nghĩa là không cấp máu cho sàn miệng. Nhƣ

vậy, bên cạnh có các ĐM cấp máu từ sàn miệng đi vào lỗ lƣỡi bên, chúng tôi cũng

ghi nhận: lỗ lƣỡi bên có thể đƣợc cấp máu bởi ĐM không từ ĐM sàn miệng, điều

này cũng phù hợp với đặc điểm giải phẫu đƣờng đi của ĐM dƣới cằm đi gần mặt

trong XHD khi hƣớng về đƣờng giữa: theo Kim (2012) ĐM dƣới cằm cách bờ dƣới

XHD chiều đứng tối thiểu 5,9 mm (tại vùng răng khôn) và tối đa là 7,8 mm tại vùng

RCL thứ hai HD và giảm dần khi ĐM đi về phía trƣớc đƣờng giữa XHD. Khoảng

cách ngang tối thiểu giữa ĐM dƣới cằm và mặt trong XHD là 1,8 mm (tại vùng

răng khôn) và khoảng cách tối đa là 2,8 mm tại vùng RCN thứ nhất [60]

Nghiên cứu của chúng tôi phân loại vị trí lỗ lƣỡi bên trên thi thể dựa theo

cách phân loại lỗ lƣỡi bên của von Arx (2011) khảo sát trên CBCT. von Arx (2011)

dựa vào mốc răng nanh để phân loại vùng II và III căn cứ vào tần suất và mức độ

xuất huyết của các báo cáo về các tai biến xuất huyết nguy hiểm sau đặt implant.

Nghiên cứu đã ghi nhận có 40,7% ĐM đi vào XHD ở vùng II (vùng răng

trƣớc). Trong đó, tỉ lệ ĐM đi vào vùng này có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi và từ ĐM

dƣới cằm mặt thì xấp xỉ nhau (15,8%). Đồng thời chúng tôi cũng đã ghi nhận có

102

10,5% trƣờng hợp ĐM mặt cho nhánh đi vào lỗ lƣỡi bên ở vùng II này (bảng 3.8).

Katsumi (2015) cũng ghi nhận tỉ lệ nhánh vỏ xƣơng và nhánh màng xƣơng của ĐM

dƣới lƣỡi ở vùng răng trƣớc là cao nhất lên đến 80% và Mardinger (2007) cũng cho

rằng vùng răng nanh là vùng bị tổn thƣơng nhiều nhất bởi vì ở nơi đó ĐM chạy gần

vách xƣơng mặt trong và gờ xƣơng ổ nhất.

Đối với ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên ở vùng III (vùng răng sau), chúng tôi nhận

thấy có 42,1% là nhánh của ĐM dƣới cằm (Hình 4.2). Tỉ lệ này thấp hơn nghiên

cứu của Tayaga (2009) tất cả ĐM dƣới cằm đều đi vào lỗ lƣỡi bên ở vùng răng cối

nhỏ. Đặc biệt trong số các trƣờng hợp có ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên ở vùng III, chúng

tôi nhận thấy có năm trƣờng hợp có cả hai ĐM độc lập cùng cấp máu cho XHD

(một ĐM sau khi cấp máu cho sàn miệng thi đi vào lỗ lƣỡi giữa và đồng thời một

ĐM khác không cấp máu cho sàn miệng mà chỉ đi vào XHD qua lỗ lƣỡi bên). Trong

đó, ba trƣờng hợp có ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa là nhánh của ĐM lƣỡi và ĐM đi vào lỗ

lƣỡi bên là nhánh của ĐM dƣới cằm; một trƣờng hợp ngƣợc lại ĐM dƣới cằm cho

nhánh xuyên cơ hàm móng vào lỗ lƣỡi giữa và ĐM lƣỡi cho nhánh đi vào lỗ lƣỡi

bên (Hình 4.3) tƣơng ứng với phân loại LF2 của Nakajima (2014) và một trƣờng

hợp ĐM dƣới cằm trƣớc khi thông nối với ĐM lƣỡi cho nhánh đi vào lỗ lƣỡi bên.

Nhƣ vậy, ngoài nguồn cấp máu từ ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa thì cấp máu cho mặt bên

XHD, thì vẫn có các ĐM khác không từ ĐM sàn miệng cũng đi vào lỗ lƣỡi bên. Sự

hiện diện của đặc điểm này thể hiện sự phong phú của ĐM cấp máu cho mặt trong

XHD nhƣng cũng đồng thởi cũng giúp giải thích đƣợc các trƣờng hợp chảy máu

không kiểm soát đƣợc khi can thiệp ở vùng sàn miệng và mặt trong XHD.

Đường kính ĐM đi vào xương hàm dưới

Về đƣờng kính ĐM, đối với các nhánh ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa,

chúng tôi ghi nhận đƣợc đƣờng kính trung bình là 1 mm (0,7 – 1,3 mm), trong đó

nhánh ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm thì nhỏ hơn ĐM dƣới lƣỡi có

nguyên ủy từ ĐM lƣỡi và ĐM mặt (p<0,05).

Về đƣờng kính ĐM, đối với các nhánh ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa,

chúng tôi ghi nhận đƣợc đƣờng kính trung bình là 1 mm (0,7 – 1,3 mm), trong đó

103

nhánh ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm thì nhỏ hơn ĐM dƣới lƣỡi có

nguyên ủy từ ĐM lƣỡi và ĐM mặt (p<0,05).

Nghiên cứu cũng ghi nhận đƣờng kính trung bình của các nhánh đi vào lỗ

lƣỡi bên là 0,8 mm (0,6 – 1 mm) và không có sự khác biệt về đƣờng kính giữa các

nguyên ủy của ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi bên. Kết quả này tƣơng tự với khảo sát

của Luokas (2008) với đƣờng kính trung bình của ĐM đi vào lỗ lƣỡi giữa là 0,9 mm

(0,4 – 1,1 mm) và lỗ lƣỡi bên là 0,8 mm (0,6 – 1 mm).

Lustig (2003) qua siêu âm Dopple, đã xác định đƣờng kính của ĐM dƣới

Lỗ lưỡi bên

ĐM dưới cằm

Hình 4. 1: ĐM dƣới lƣỡi vào lỗ lƣỡi bên vùng II nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm

Lỗ lưỡi bên vùng II

Nhánh ĐM dưới cằm

Nhánh

ĐM lưỡi

Hình 4. 2: ĐM lƣỡi cho nhánh đi vào lỗ lƣỡi giữa và ĐM dƣới cằm cho nhánh vào lỗ lƣỡi bên vùng II (cùng bên)

104

lƣỡi khi đi vào XHD là đƣờng kính trung bình 1,4 ± 0,3 mm và Katsumi (2015) cho

rằng: Tỉ lệ xuất hiện ĐM đƣợc xem là chỉ số để xác định nguy cơ chấn thƣơng ĐM

trong khi đó đƣờng kính ĐM đƣợc xem là chỉ số để đánh giá mức độ chảy máu

nghiêm trọng. Khi ĐM này có kích thƣớc đáng kể, có thể làm mất 420 ml máu

trong 30 phút dẫn đến hình thành khối máu tụ ở vùng dƣới lƣỡi và dƣới hàm và dẫn

đến tắt nghẽn đƣờng hô hấp. Khi chấn thƣơng ĐM trong ống lƣỡi giữa có thể gây

chảy máu trầm trọng nếu kích thƣớc ĐM > 1mm. Katsumi (2015) [52]thấy rằng đa

số các trƣờng hợp đều có ống chính ĐM chạy gần mặt trong vùng trƣớc XHD, trong

khi đó ở vùng răng sau, ống chính chỉ chạy gần RCL thứ nhất và không có trƣờng

hợp nào ống chính chạy gần RCL thứ hai và RCL thứ ba. Điều đó cho thấy, có nguy

cơ chảy máu trầm trọng tữ vùng trƣớc XHD tới vùng RCL thứ nhất phù hợp với

thực tế lâm sàng đã ghi nhận các trƣờng hợp chảy máu trầm trọng đe dọa tính mạng

ngƣời bệnh khi đặt implant ở các vùng này.

Theo mô tả kinh điển của sách giáo khoa, ĐM dƣới lƣỡi là nhánh tận của

ĐM lƣỡi thì theo nghiên cứu này, có 40% trƣờng hợp ĐM dƣới lƣỡi xuất phát từ

ĐM khác. Kiến thức về sự bất thƣờng này là rất quan trọng trong điều trị phẫu thuật

và hóa trị liệu bệnh ung thƣ lƣỡi và ung thƣ sàn miệng. Bình thƣờng thì các vị trí

kinh điển của ĐM dƣới lƣỡi là vị trí thích hợp cho thắt ĐM lƣỡi nếu có máu chảy

khi không thể xác định đƣợc vị trí chảy. Trong trƣờng hợp ĐM lƣỡi xuất phát từ

thân chung (thân chung ĐM lƣỡi mặt hoặc thân chung lƣỡi mặt giáp trên) thì việc

đứt ĐM lƣỡi hoặc các nhánh của ĐM lƣỡi ở vị trí này có thể làm xuất huyết, có khả

năng gây nguy hiểm cho bệnh nhân và việc thắt ĐM ngoài mặt trở nên khó khăn.

Đồng thời việc thắt nhầm ĐM lƣỡi với thân chung ĐM thì ảnh hƣởng đến ĐM mặt

làm chặn nguồn cấp máu đến vùng mặt gây thiếu máu nuôi vùng này. Do vậy, các

nhà lâm sàng cần lƣu ý đến đặc điểm thân chung khi can thiệp ở vùng này.

4.4. Kết quả nghiên cứu trên CBCT

4.4.1. Đặc điểm hình thái của Ống hàm dƣới

Ống đôi ống hàm dưới

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đƣợc 37 trƣờng hợp có ống đôi OHD, chiếm

tỉ lệ 5,4% (bảng 3.22), trong đó có 23 trƣờng hợp ở bên phải chiếm tỉ lệ 6,7% và 14

105

trƣờng hợp bên trái chiếm 4,1% và nghiên cứu cũng ghi nhận tỉ lệ ống đôi OHD ở

bên phải nhiều hơn bên trái (p<0,05). So sánh theo giới, kết quả cho thấy có 10

trƣờng hợp ở nam (chiếm tỉ lệ 4%) và 27 trƣờng hợp ở nữ (chiếm tỉ lệ 6,2%) và

không có sự khác biệt theo giới về sự hiện diện ống đôi OHD giữa nam và nữ

(p>0,05). Tỉ lệ hiện diện ống đôi trong nghiên cứu này tƣơng đồng với nghiên cứu

của C.T.T.Nhã (2013)[5] khảo sát trên MSCT trên XHD ngƣời Việt (4/78 trƣờng

hợp – 5,1%), thấp hơn các nghiên cứu khác trên thế giới nhƣ Kuribayashi

(2010)[63] ghi nhận tỉ lệ này trên ngƣời Nhật là 15,6%, Kang (2014) [48] khảo sát

trên 1933 bệnh nhân ngƣời Hàn quốc, ghi nhận đƣợc 198 trƣờng hợp (10.2%),

Rashsuren (2014)[101] cũng ghi nhận có 113/500 bệnh nhân ngƣời Hàn Quốc

chiếm tỉ lệ 22% đồng thời ghi nhận đƣợc 5,8% trƣờng hợp có ba ống. Hầu hết các

nghiên cứu cũng chƣa ghi nhận sự khác biệt giữa các nhóm tuổi và giữa nam nữ

(p>0,05)[36].

Để nhận ra các cấu trúc này, hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng máy CBCT

với các thông số chụp tƣơng tự nhƣ máy CBCT Galileos sử dụng trong nghiên cứu

này: hiệu điện thế 80 kVp, cƣờng độ dòng điện 10 mA. Tuy nhiên, các máy CBCT

của các tác giả trên thế giới đều cài đặt ở chế độ quang trƣờng nhỏ (41 mm x 41

mm) [48], (51 mm x 51 mm) [101] và độ phân giải cao: từ 0,1 mm [48], 0,125 mm

[63] đến 0,2 mm [101]. Máy CBCT Galileos dùng trong nghiên cứu này có quang

trƣờng lớn 15 cm x15 cm và độ phân giải 0,3 mm. Đây là hai thông số giữa vai trò

quan trọng trong khảo sát hình ảnh trên CBCT: Kích thƣớc điểm ảnh nhỏ sẽ cho độ

phân giải không gian tốt hơn do đó giúp nhận ra đƣợc những thay đổi giải phẫu có

đƣờng kính nhỏ. Tuy nhiên ở góc độ an toàn về liều tia xạ, độ phân giải cao sẽ cần

thời gian chụp dài hơn (17 – 20 giây so với thời gian chụp của máy CBCT trong

nghiên cứu này là 14 giây) do vậy liều tia sẽ cao hơn. Ngày nay, các nhà chuyên

môn đã nâng cao nhận thức về sự cần thiết của phòng tránh bức xạ ion hóa, thay đổi

nguyên tắc khảo sát hình ảnh chẩn đoán từ “chất lƣợng hình ảnh tối ƣu” sang

nguyên tắc “chất lƣợng hình ảnh theo yêu cầu”, nghĩa là giảm lƣợng bức xạ đến

mức thấp nhất có thể theo nguyên tắc ALARA và hình ảnh vẫn chất lƣợng cho chẩn

đoán chính xác.

106

Fukami (2012)[31] cho rằng có ĐM miệng và ĐM mặt hiện diện trong ống

ống đôi ở vùng hậu hàm do vậy khi chấn thƣơng ở vùng hậu hàm có thể dẫn đến

chảy máu nghiêm trọng. Bệnh nhân mất răng lâu ngày, tiêu xƣơng ổ nhiều ở vùng

hậu hàm, khi mang phục hình trên vùng này có thể gây đau do áp lực đè nén lên bó

mạch thần kinh. Việc nhận ra cấu trúc này giúp các nhà phục hình giải thích đƣợc

nguyên nhân gây đau và thiết kế lại hình dạng phục hình thích hợp. Ngoài ra, sự

hiện diện của ống đôi OHD có thể giúp giải thích các trƣờng hợp bị xáo trộn cảm

giác vùng môi cằm sau nắn chỉnh và cố định XHD trong các trƣờng hợp gãy xƣơng

HD vùng cành ngang và góc hàm và sau các phẫu thuật chỉnh hàm thƣờng bị xáo

trộn cảm giác sau điều trị.

Đường kính ống hàm dưới

Đƣờng kính OHD tại vị trí lỗ hàm 4,5 ± 0,8 mm, kích thƣớc OHD ở nam là

4,5 ± 0,8 mm, ở nữ là 4,5 ± 0,7 mm. Có sự cân xứng về kích thƣớc OHD giữa hai

bên phải trái và OHD không có sự khác biệt giới tính (p>0,05). Đƣờng kính OHD

tại vị trí chân gần, chân xa răng cối lớn thứ nhất theo chiều trên dƣới lần lƣợt là 2,4

± 0,8 mm, 2,4 ± 0,3 mm và chiều ngoài trong lần lƣợt là 2,6 ± 0,3 mm, 2,1 ± 0,3

mm. Đối với răng cối lớn thứ hai, đƣờng kính OHD theo chiều trên dƣới tại vị trí

chân gần, chân xa lần lƣợt là 2,1 ± 0,1 mm, 2,5 ± 0,4 mm và theo chiều ngoài trong

lần lƣợt là 1,9 ± 0,8 mm, 2,2 ± 0,4 mm. Đƣờng kính OHD ở nam lớn hơn nữ trừ tại

vị trí chân gần xa răng cối lớn thứ nhất và có cân xứng hai bên phải trái trừ đƣờng

kính OHD theo chiều trên dƣới tại vị trí chân xa răng cối lớn thứ hai (bảng 3.18).

Hầu hết các tác giả đều ghi nhận đƣờng kính OHD thay đổi từ 2-5 mm [89]

tƣơng ứng với đƣờng kính trung bình của bó mạch thần kinh XOD là 3,2 (theo

chiều ngoài trong) và 4,6 mm (theo chiều trên dƣới), trong đó đƣờng kính trung

bình của DTK XOD theo chiều ngoài trong là 1,96 mm, chiều trên dƣới là 2,54 mm

[133]. Thông qua hình ảnh topographic dựng lại mô hình để khảo sát đƣờng đi của

OHD, Kim (2009) đã thấy rằng trong OHD có mạch máu XOD nằm trên DTK

XOD chiếm 80% trƣờng hợp, trong đó 60% trƣờng hợp ĐM XOD nằm dƣới DTK

XOD ở vùng lỗ hàm rồi di chuyển nằm trên DTK XOD ở vùng góc hàm, 20%

trƣờng hợp có ĐM XOD nằm trên DTK XOD suốt toàn bộ OHD. Đồng thời, qua

107

hình ảnh mô học trên các XHD, Kim (2009) đã xác định đƣợc vị trí của DTK XOD

so với mạch máu trong OHD. Tác giả thấy rằng: DTK XOD ở vị trí bên dƣới mạch

máu XOD và ĐM XOD thì nằm ngoài so với tĩnh mạch XOD. Kết quả này lý giải

đƣợc trong một số trƣờng hợp OHD bị thủng mặt ngoài khi nhổ răng khôn HD mọc

lệch, do ĐM XOD nằm trên không bị tổn thƣơng nên vẫn nhìn thấy rõ đƣợc vị trí

thủng và DTK XOD ở trong OHD[61].

Vị trí ống hàm dưới

Khoảng cách trung bình từ OHD đến chóp các chân răng thay đổi từ 4,78 ± 2

mm đến 7,4 ± 2,2 mm, vậy đƣờng đi của OHD gần nhất ở vị trí chóp chân xa răng

cối lớn thứ hai (Bảng 3.19 và Biểu đồ 4.1). Tƣơng quan theo chiều đứng thì khoảng

cách trung bình từ OHD đến bờ dƣới XHD trong nghiên cứu này thay đổi từ 9,4 ±

1,6 đến 10,3 ± 2 mm và đƣờng đi của OHD gần với bờ dƣới XHD nhất là ở chóp

gần răng cối lớn thứ nhất (Bảng 3.19 và Biểu đồ 4.3). Theo chiều ngoài trong,

khoảng cách từ OHD đến thành ngoài XHD thay đổi từ 7,0 ± 1,3 mm đến 8,6 ± 1,4

mm và OHD nằm xa thành ngoài XHD nhất tại vị trí chóp chân xa răng cối lớn thứ

hai (Bảng 3.19 và Biểu đồ 4.4). Nghiên cứu cũng cho thấy có sự tƣơng quan về

khoảng cách của OHD giữa các vị trí chóp các chân răng cối lớn đến các thành

OHD – chóp R

xung quanh (p<0,001) (Bảng 3.19). Tóm lại, OHD có khuynh hƣớng ở gần chóp

Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dƣới - chóp chân răng

108

OHD – thành trong

OHD – thành ngoài

So với thành ngoài, thành trong và bờ dưới xương hàm dưới (Biểu đồ 4.2, 4.3)

Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dƣới - thành ngoài và thành trong XHD

chân răng và thành trong XHD tại vị trí chân xa răng cối lớn thứ hai và tại vị trí

chóp chân gần răng cối lớn thứ nhất OHD ở gần thành ngoài và gần bờ dƣới XHD.

Nhƣ vậy, đƣờng đi của OHD có khuynh hƣớng xuống dƣới và ra mặt ngoài XHD

khi gần về phía lỗ cằm. Nghiên cứu này không ghi nhận đƣờng kính và khoảng cách

OHD tại vị trí các chóp răng cối nhỏ do tỉ lệ hiện diện đặc điểm vòng ngoặt trƣớc và

tần suất vị trí lỗ cằm tại vị trí răng cối nhỏ thứ hai chiếm tỉ lệ cao (Biểu đồ 3.3 và

Bảng 3.31) sẽ đƣợc bàn luận trong phần của hai đặc điểm trên.

Hầu hết các tác giả đều ghi nhận OHD nằm gần mặt trong XHD ở cả 3 nhóm

còn răng, mất răng bán phần và mất răng toàn bộ [57] tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của

Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dƣới - bờ dƣới XHD

109

Kim (2009) đã ghi nhận 70% trƣờng hợp OHD chạy gần thành trong XHD ở vùng

cành ngang và cành đứng, 15% trƣờng hợp OHD nằm cân xứng trên cành đứng

XHD đến vùng RCL thứ hai, sau đó chạy vô trong theo vách trong XHD, chỉ có

15% trƣờng hợp OHD nằm cân xứng ở vùng cành ngang và cành đứng; trong khi đó

Hwang (2005) lại thấy OHD chỉ gần mặt trong ở 2/3 vùng cành ngang XHD, ở 1/3

trƣớc OHD nằm gần mặt ngoài XHD [133]. Tại vùng RCN và RCL trƣớc khi OHD

chia thành ống cửa và ống cằm. Khoảng cách từ bờ trong OHD đến thành ngoài

XHD dài hơn khoảng cách đến thành trong XHD (10,4 ± 1,3 và 6,1 ± 1,8 mm)

Tƣơng quan của OHD với mặt trong XHD giữ vai trò quan trọng trong các

phẫu thuật vùng cành ngang XHD đặc biệt là phẫu thuật răng khôn HD mọc lệch.

Nghiên cứu này không ghi nhận đặc điểm OHD tại vị trí răng khôn do tiêu chuẩn

chọn mẫu không đề cập đến răng này. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu đều thấy

OHD có đƣờng đi gần sát thành trong XHD tại vị trí chóp răng khôn và điều này

làm cho bó mạch thần kinh XOD có nguy cơ bị lộ càng cao, dẫn đến tăng tình trạng

xáo trộn cảm giác sau phẫu thuật càng nhiều [85].

Bên cạnh đó, vị trí OHD ngày càng đƣợc quan tâm đặc biệt trong các phẫu

thuật chỉnh hàm, cắt dọc XHD một hoặc cả hai bên. Nghiên cứu chúng tôi đã ghi

nhận OHD nằm cách thành ngoài XHD xa nhất là ở vùng RCL thứ hai, điều này có

nghĩa là XHD dày nhất ở vùng này và đây là vị trí an toàn để cắt dọc XHD trong PT

chỉnh hàm HD. Trên thế giới, đa số các nghiên cứu đều ghi nhận có rối loạn cảm

giác sau phẫu thuật chỉnh hàm XHD: tỉ lệ giảm xúc giác ở môi một tuần sau phẫu

thuật lên đến 30%, giảm còn 11% sau 6 tháng và 2% sau một năm. Yoshioka (2010)

cho rằng có sự liên quan giữa khoảng cách từ OHD đến thành ngoài XHD với tình

trạng xáo trộn cảm giác sau phẫu thuật chỉnh hàm mặc dù không có sự khác biệt về

khoảng cách này giữa 2 nhóm XHD bình thƣờng và nhóm có nhô hàm dƣới trƣớc

phẫu thuật. Khoảng cách này sau phẫu thuật ở nhóm có xáo trộn cảm giác là 4,5 ±

1,0 mm so với nhóm không bị xáo trộn cảm giác là 7,1 ± 1,1 mm. Kuroyanagi

(2013) cũng ghi nhận có sự liên quan giữa khoảng cách này sau phẫu thuật chỉnh

hàm với tình trạng xáo trộn cảm giác; nếu khoảng cách từ OHD đến thành ngoài

XHD sau phẫu thuật <1,5 mm thì có nguy cơ cao rối loạn cảm giác [102].

110

Hình dạng ống hàm dưới

Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng đứng dọc đa số có loại C (67,1%),

kế đến là loại B (24,2%) và thấp nhất là loại A (8,7%) (bảng 3.21 và bảng 3.22).

Nghiên cứu của Ozturk (2012) khảo sát trên sọ ngƣời đa chủng tộc (ngƣời Caucasia,

châu Á, châu Phi) và nghiên cứu của Anbiaee (2015) khảo sát trên XHD khô không

rõ nguồn gốc tại Iran, hình dạng OHD đa số là loại B. Liu (2009) cho rằng hình

dạng OHD loại B có OHD xa gờ đỉnh xƣơng ổ nhất nên cung cấp chiều cao xƣơng

nhiều nhất và hình dạng này thuận lợi cho đặt implant. Ngƣợc lại, hình dạng OHD

loại A và loại C thì có nguy cơ tổn thƣơng OHD cao hơn.

Trên mặt phẳng ngang, OHD trong nghiên cứu này có dạng A1 chiếm tỉ lệ cao nhất 91,5%, với góc độ trung bình là 71,8 ± 100. Dạng A2 chiếm tỉ lệ rất thấp với 8,6% và góc độ trung bình là 95,4 ± 9,70. Nhƣ vậy ở ngƣời Việt trƣởng thành,

góc độ ngang của OHD có khuynh hƣớng là góc nhọn. Hình dạng OHD A1 trong

nghiên cứu này phù hợp với đặc điểm hiện diện vòng ngoặt trƣớc trong nghiên cứu

này (bàn luận ở mục 4.4.5).

4.4.2. Đặc điểm hình thái của lỗ cằm

Tất cả các trƣờng hợp đều nhìn thấy đƣợc lỗ cằm trên hình ảnh CBCT, tƣơng

tự với đa số các nghiên cứu. Tuy nhiên trên thế giới vẫn có một số trƣờng hợp

không nhìn thấy lỗ cằm nhƣ trong nghiên cứu của Fernandes (2011), Ulu (2016).

Nghiên cứu này ghi nhận đƣờng kính lỗ cằm trung bình theo chiều trƣớc sau

là 3,3 ± 0,8 mm và theo chiều trên dƣới là 3,0 ± 0,7 mm. Đƣờng kính lỗ cằm theo

chiều trƣớc sau này tƣơng tự với nghiên cứu trên 53 XHD khô ngƣời Việt của

T.T.Mỹ (2006) [4] (3,3 mm) nhƣng nhỏ hơn kết quả của C.T.T.Nhã (2013) khảo sát

trên hình ảnh MSCT (3,7 mm). Ngƣợc lại, đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trên dƣới

của nghiên cứu này thì tƣơng tự C.T.T.Nhã (2013) là 2,9 mm nhƣng lớn hơn nghiên

cứu của T.T.Mỹ (2006) là 2,1 mm. Sự khác biệt này có thể giải thích là do cách xác

định mốc đo khác nhau C.T.T.Nhã (2013) đo đƣờng kính ngoài trong khi nghiên

cứu này đo đƣờng kính trong và mẫu chọn trong C.T.T.Nhã (2013) chỉ là vùng cành

ngang XHD còn đủ răng. Bên cạnh đó nghiên cứu của T.T.Mỹ (2006) đo trên XHD

111

khô, các ống có xu hƣớng co lại hơn so với bình thƣờng và các mẫu nghiên trƣớc

đây đều đo đạc trên số lƣợng mẫu chƣa đủ lớn.

Kết quả của nghiên cứu này tƣơng đối phù hợp với nghiên cứu của von Arx

(2013)[126] trên ngƣời Thụy Sĩ là 3,2 mm và 3,0 mm; và Chen (2015)[20] trên

ngƣời Trung Quốc với đƣờng kính trên dƣới là 2,97 mm. Tuy nhiên, đƣờng kính

này nhỏ hơn so với nghiên cứu của Carruth (2015) trên ngƣời Mỹ với kết quả là 4,1

mm và 3,6 mm; và nghiên cứu của Kalender (2012)[47] trên ngƣời Thổ Nhĩ Kỳ với

đƣờng kính lỗ cằm là 3,7 mm và 3,4 mm.

So sánh giữa hai giới, kết quả cho thấy đƣờng kính trung bình lỗ cằm của

nam (chiều trƣớc sau 3,4 ± 0,9 mm và chiều trên dƣới 3,3 ± 0,8 mm) đều lớn hơn ở

nữ ở cả theo chiều trƣớc sau, lẫn chiều trên dƣới (chiều trƣớc sau: 3,2 ± 0,8 mm,

chiều trên dƣới: 3 ± 0,7 mm) (p<0,05). So sánh giữa hai bên phải trái, nghiên cứu

cho thấy đƣờng kính trung bình lỗ cằm theo chiều chiều trƣớc sau bên phải lớn hơn

bên trái, ngƣợc lại theo chiều trên dƣới thì có sự cân xứng giữa hai bên phải trái

(p>0,05), kết quả nghiên cứu này phù hợp với khảo sát của von Arx (2013) và của

Chen (2015). Tuy nhiên ở nghiên cứu của Chen (2015) thì cũng có sự khác biệt giữa

hai bên. Sự khác nhau về đƣờng kính lỗ cằm có thể đƣợc giải thích do khác nhau về

phƣơng pháp nghiên cứu và đặc điểm chủng tộc. Ngoài ra, các nghiên cứu trên thế

giới đều ghi nhận hình dạng lỗ cằm có hai dạng là tròn và bầu dục. Dựa vào kết quả

đƣờng kính lỗ cằm trung bình của nghiên cứu này, có thể thấy rằng đƣờng kính

trƣớc sau và trên dƣới của lỗ cằm tƣơng đối bằng nhau, nên có thể kết luận rằng

trong nghiên cứu này lỗ cằm với dạng tròn chiếm đa số, phù hợp với nghiên cứu của

C.T.T.Nhã (2013) với dạng tròn chiếm 60,3%.

Vị trí lỗ cằm

Nhiều nghiên cứu trên thế giới khảo sát vị trí của lỗ cằm theo chiều trƣớc sau

và cho thấy vị trí phổ biến của lỗ cằm thƣờng nằm ở chóp răng cối nhỏ (RCN) hoặc

giữa hai chóp RCN. Nghiên cứu này ghi nhận vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau phổ

biến nhất là ở chóp RCN thứ hai chiếm 71,7%; kế đến là vị trí ở giữa hai chóp RCN

(13,3%) và giữa chóp RCN thứ hai và chóp răng cối lớn thứ nhất (RCL) (15%)

(Biểu đồ 3.3). Kết quả này tƣơng tự nghiên cứu của C.T.T.Nhã (2013) trên MSCT

112

với 66,7% trƣờng hợp lỗ cằm ở vùng chóp RCN; 21,8% trƣờng hợp nằm ở giữa hai

chóp RCN và kết quả này cũng tƣơng tự với nghiên cứu của Ngeow và Yuzawati

(2003) trên cá thể ngƣời Malaysia với 69,2% lỗ cằm nằm ở chóp RCN, nghiên cứu

của Kim (2006) trên dân số Hàn quốc là 64,3% trƣờng hợp lỗ cằm ở chóp RCN và

26,8% nằm ở giữa hai RCL và Li (2013)[65] trên ngƣời Trung Quốc với 64% lỗ

cằm ở chóp RCN, 22% lỗ cằm giữa chóp hai chân RCN và 12% lỗ cằm ở giữa chóp

RCN HD và chóp RCL thứ nhất HD. Tuy nhiên kết quả này khác với Haghanifar và

Rokouei (2009)[37] trên ngƣời Iran và von Arx (2013) trên ngƣời Thụy sĩ có lỗ cằm

ở giữa hai chóp RCN với tỉ lệ lần lƣợt là 47,2% và 70,4%.

Santini (2012)[110] đã cho rằng, vị trí của lỗ cằm theo chiều trƣớc sau liên

quan đến chủng tộc, Lỗ cằm của ngƣời Mongoloid nằm trên đƣờng thẳng theo trục

dài của RCN thứ hai, ngƣời Trung quốc thƣờng có lỗ cằm nằm ở dƣới RCN, ngƣời

Sri Lanka có vị trí thƣờng gặp nhất là nằm trên trục của RCN thứ hai, kế tiếp là nằm

giữa hai RCN, Ngƣời Israel cũng thƣờng chỉ có một lỗ cằm, nằm giữa chóp 2 RCN.

Ngƣời Caucasia có lỗ cằm nằm giữa RCN thứ nhất và thứ hai. Ngƣời da đen: lỗ

cằm ở giữa RCN thứ hai và RCL thứ nhất. Vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm gƣời

Byzantiums là giữa các RCN thứ nhất và thứ hai và ngƣời Ấn Độ có lỗ cằm thƣờng

nằm giữa chân RCN và chân RCL thứ nhất, ngƣời Zimbabweans cũng có lỗ cằm

thƣờng nằm dƣới chóp RCN thứ hai (Bảng 4.2). Nhƣ vậy, vị trì lỗ cằm trong nghiên

cứu của chúng tôi phù hợp với các khảo sát trên chủng tộc châu Á và khác biệt so

với ngƣời châu Âu.

Tỉ lệ lỗ cằm ở vị trí chóp RCN thứ nhất trong nghiên cứu này là 2 trƣờng

hợp (0,3%) và có 7 trƣờng hợp lỗ cằm nằm ở chóp chân gần RCL thứ nhất (1,0%).

Những nghiên cứu trƣớc đây trên thế giới cũng ghi nhận lỗ cằm có thể ra trƣớc đến

vị trí chóp RCN thứ nhất hoặc ra sau đến chóp RCL thứ nhất, chỉ chiếm 1 – 2%

[34]. Đây là một biến thể cần lƣu ý trong các can thiệp phẫu thuật ở vùng răng cối

lớn HD, để tránh những biến chứng chấn thƣơng DTK có thể xảy ra.

Hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng ý răng vị trí lỗ cằm là điểm mốc đầu tiên

để xác định các cấu trúc trong xƣơng nhằm đƣa ra vùng an toàn cho can thiệp trong

113

xƣơng ở vùng cằm. Bờ trƣớc lỗ cằm là điểm mốc đầu tiên để xác định đặc điểm

vòng ngoặt trƣớc và ống cửa HD.

Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm

Quần thể

Tác giả

Bắc Mỹ

Tebo 1950

1 0

Vị trí % 3 23

4 49,4

2 3,5

5 24,1

Hồng Kông TQ Green 1987

Trung Quốc*

Anh

Santini 1990

59,1

31,8

9,1

Bắc Ấn độ

Singh 2010

17,7

68,8

2,1

11,5

Asian Indians

Shankland 1994

75,4

18,8

5,8

Thổ nhĩ kỳ

44,1

55,9

Đông Phi*

0,3

57,9

31,5

7,6

Kenyans

Mwaniki 1992

56,1

12,1

31,9

Nigeria*

1,82

55,6

12,3

3,3

Zimbabweans Mbajioru 1988

12,4

56,3

31,3

Malaisia

Igbigbi 2005

62,9

2,8

24,3

Nam Ấn độ

16,7

52,2

4,4

27,7

Udhaya 2013 4.4.3. Góc của ống cằm

Nghiên cứu chúng tôi đã ghi nhận góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang trung bình là 44,10 ± 100 (Bảng 3.27) tƣơng tự với nghiên cứu của von Arx (2013) là 46,8o. Çağlayan (2014), ghi nhận góc của lỗ cằm ở bên phải có giá trị trung bình 53,1o và bên trái là 58,1o. Sự khác nhau của nghiên cứu này với Çağlayan

(2014)[17] có thể là do khác nhau về phƣơng pháp đo. Nghiên cứu chúng tôi đo góc

tạo bởi ống cằm và mặt ngoài XHD còn nghiên cứu của Caglayan thì đo góc tạo bởi

ống cằm và mặt phẳng ngang. Trong nghiên cứu này, góc giữa ống cằm và vỏ xƣơng mặt ngoài XHD trên mặt phẳng đứng ngang luôn nhỏ hơn 90o, điều này có

nghĩa là ống cằm có chiều hƣớng lên trên khi di chuyển nối tiếp từ trong XHD ra lỗ

cằm.

Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang trong nghiên cứu này có giá trị trung bình là 74,40 ± 12,40 (Bảng 3.28) tƣơng đồng với nghiên cứu của von Arx (2013) [53] là 72,5o, điều này cho thấy khuynh hƣớng ống cằm là mở ra sau. Kieser (2002)

114

[30] cũng ghi nhận 80,7% trƣờng hợp ống cằm hƣớng ra sau ở nam và 86,6%

trƣờng hợp ở nữ. Tuy nhiên, ở ngƣời Zimbabwean thì ống cằm có khuynh hƣớng

vuông góc với 45,8% ở nam và 45,0% ở nữ (Mbajiorgu 1998).

Tƣơng quan giữa góc độ ống cằm với hình dạng XHD theo mặt phẳng ngang, kết quả bảng 3.22 cho thấy, đa số ống cằm có góc độ nhỏ hơn 900 tƣơng ứng với hình dạng A1 của OHD (86,4%) và tỉ lệ ống cằm lớn hơn 900 (tƣơng ứng với

hình dạng OHD dạng A2) chỉ có 13,6%.

Dựa vào góc trung bình của ống cằm theo chiều trƣớc sau và trên dƣới ở

nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy ống cằm hƣớng ra sau và lên trên trong XHD

trƣớc khi mở ra lỗ cằm. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Igbigbi (2005)

trên 70 cá thể ngƣời Malawian và nghiên cứu của Apinhasmit (2006)[12] trên 106

cá thể ngƣời Thái, đều ghi nhận hƣớng mở phổ biến nhất của ống cằm là ra sau và

lên trên. Nghiên cứu này cho thấy ở XHD ngƣời Việt lỗ cằm là vị trí cao nhất của

ống cằm, nên việc bộc lộ và bảo vệ lỗ cằm thì cũng sẽ tránh đƣợc sự phá hủy các

thành phần chứa bên trong ống cằm trong suốt quá trình can thiệp phẫu thuật thực

hiện phía trên lỗ cằm.

4.4.4. Lỗ cằm phụ

Để khảo sát đặc điểm lỗ cằm phụ, chúng tôi khảo sát trên mặt phẳng đứng

dọc và mặt phẳng thiết diện. Nghiên cứu này ghi nhận đƣợc có 59/690 trƣờng hợp

có lỗ cằm phụ chiếm tỉ lệ 8,6%, trong đó lỗ cằm phụ bên trái nhiều hơn bên phải (32

trƣờng hợp (54,2%) bên trái so với 27 trƣờng hợp (45,8%) bên phải) (Bảng 3.29).

Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của T.T.Mỹ (2006) trên xƣơng hàm khô ngƣời

Việt với tỉ lệ ghi nhận có lỗ cằm phụ là 12,3% và nghiên cứu của Naitoh (2011) và

Katakami (2008) trên ngƣời Nhật với tỉ lệ lần lƣợt là 10% và 11,3% trƣờng hợp.

Tuy nhiên, kết quả này lại cao hơn so với các nghiên cứu khác trên thế giới nhƣ

nghiên cứu của Naitoh (2009) trên ngƣời Nhật với 7%, Kalender (2012) trên ngƣời

Thổ Nhĩ Kỳ với 6,5%, Udhaya (2013) ở ngƣời Nam Ấn với 5,5% và nghiên cứu của

Paraskevas (2015)[93] trên xƣơng hàm khô ngƣời Hy Lạp với 4,2%. Sawyer (1998)

cho rằng sự xuất hiện của đặc điểm lỗ cằm phụ có tính chủng tộc, ngƣời châu Phi

thì phổ biến hơn, tiếp theo là ngƣời châu Á và ngƣời châu Âu là ít phổ biến nhất,

115

với tỉ lệ lỗ cằm phụ ở các chủng tộc là ngƣời Mỹ trắng có 1,4%, ngƣời Ấn Độ có

1,5%, ngƣời Mỹ gốc Phi có 5,7% và ngƣời Nazca có 9,0% .

Trong số các trƣờng hợp có lỗ cằm phụ, chỉ có năm trƣờng hợp hiện diện hai

lỗ cằm phụ chiếm tỉ lệ 8,5% và chỉ chiếm 0,7% trên toàn bộ mẫu nghiên cứu. Tỉ lệ

này cao hơn so với nghiên cứu của Katakami (2008) với 1 trƣờng hợp trên 150 BN

và nghiên cứu của Udhaya (2013)[123] với 1 trƣờng hợp trên 90 XHD khô.

Lỗ cằm phụ xuất hiện ở cả hai bên phải trái ghi nhận đƣợc trong nghiên cứu

này là năm cá thể chiếm 8,5% trong số cá thể có lỗ cằm phụ thấp hơn nghiên cứu

của Kalender (2012) với 4 trên 23 BN có lỗ cằm phụ chiếm 17,4%. Các lỗ cằm phụ

trong nghiên cứu này phân bố rải rác ở cả 8 vị trí. Trong đó, vị trí phía sau dƣới lỗ

cằm chiếm tỉ lệ cao nhất 35,6% với 21 trƣờng hợp, kế đến là vị trí trƣớc trên chiếm

15,3% (9/59 trƣờng hợp), vị trí sau và trƣớc dƣới cùng chiếm tỉ lệ 11,9% với 7

trƣờng hợp cho mỗi vị trí và thấp nhất là lỗ cằm phụ ở vị trí trƣớc, dƣới với 1,7%

cho mỗi trƣờng hợp (Biểu đồ 3.5). Lỗ cằm phụ của ngƣời Nhật thƣờng ở vị trí phía

sau lỗ cằm với 41%, kế đến là phía dƣới lỗ cằm chiếm 29% và ở vị trí sau dƣới

chiếm 12%, không có lỗ cằm phụ nào ở vị trí trƣớc và trƣớc trên Katakami (2008).

Ngƣỡi Thổ nhĩ kỳ có lỗ cằm phụ ở vị trí trƣớc dƣới chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm 37%

(10/27). Nhƣ vậy, ở cá thể ngƣời Việt, lỗ cằm phụ đƣợc ghi nhận với tỉ lệ không

nhỏ (8,6%) và vị trí phân bố thì đa dạng trong đó lỗ cằm phụ ở vị trí sau dƣới chiếm

tỉ lệ cao nhất.

Vị trí phía sau lỗ cằm là thƣờng ít đƣợc quan tâm hơn so với các vị trí khác.

Nếu lỗ cằm phụ nằm ở vị trí trên dƣới nay lỗ cằm thì lỗ cằm phụ sẽ đƣợc quan tâm

cùng với lƣu ý của cấu trúc lỗ cằm. Vị trí phía trƣớc lỗ cằm thì cũng đƣợc cân nhắc

cùng với cấu trúc vòng ngoặt trƣớc và vị trí phía sau lỗ cằm là vị trí dễ bị bỏ sót

nhất. Do vậy kết quả của nghiên cứu này cho thấy cần khảo sát kỹ các đặc điểm

xung quanh lỗ cằm và nhất là phía sau lỗ cằm để tránh các biến chứng xảy ra. Khảo

sát trên thi thể của Fuakami (2012) đã ghi nhận đƣợc có nhánh của ĐM mặt, nhánh

của ĐM dƣới cằm, nhánh của ĐM miệng và nhánh của DTK cằm đi vào XHD qua

lỗ cằm phụ. Tác giả đã cho rằng bó mạch thần kinh trong lỗ cằm phụ có thể là một

nhánh xuất phát từ DTK cằm, có thể là nhánh của DTK cằm đi ngƣợc vào lại và có

116

nhánh của ĐM đi vào. Mraiwa (2003) cũng cho rằng DTK cằm phụ có thể thông nối

với nhánh của DTK mặt và DTK miệng [34]. Chấn thƣơng lỗ cằm phụ có thể gây ra

rối loạn cảm giác tạm thời biểu hiệu là đau và tê. Sự hiện diện của ĐM ở lỗ cằm phụ

cần đƣợc lƣu ý đặc biệt trong các phẫu thuật bóc tách vạt niêm mạc màng xƣơng.

Khi có biến chứng xảy ra, cũng không nên loại trừ các khả năng do ĐM mặt, ĐM

dƣới cằm và ĐM miệng đi vào XHD là nguyên nhân gây chảy máu. Kết quả này

cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trên thi thể đã ghi nhận có ĐM

mặt, ĐM dƣới cằm cho nhánh chính hoặc nhánh độc lập đi vào mặt trong XHD qua

lỗ lƣỡi bên (Bàn luận trong phần 4.3.9.2), do vậy khả năng các ĐM này tiếp tục cho

nhánh đi vào lỗ cằm phụ cũng có thể xày ra. Nghiên cứu này ghi nhận lỗ cằm phụ

có đƣờng kính trƣớc sau trung bình là 1,0 mm và đƣờng kính trên đƣới trung bình là

1,0 mm. Kết quả này tƣơng tự với nghiên cứu của Singh (2010) [47] là 1,0 mm và

nghiên cứu của Paraskevas (2014) [40] là 1,1 mm; nhƣng nhỏ hơn kết quả của

Kalender (2012) [27] là 1,5 mm (đƣờng kính trƣớc sau) và 1,4 mm (đƣờng kính trên

dƣới); lớn hơn kết quả của Imada (2014) [22] là 0,3 mm.

Nghiên cứu của chúng tôi chƣa ghi nhận một trƣờng hợp nào có lỗ cằm phụ

trong số 37 trƣờng hợp có ống đôi OHD, Oliveira-Santos (2012)[87] lại ghi nhận ở

ngƣời Caucasia trong 19% trƣờng hợp có ống đôi ORD đều có liên quan đến đặc

điểm có thêm lỗ cằm (14/19 BN); trong đó 6 trƣờng hợp có lỗ cằm đôi và 8 trƣờng

hợp có lỗ cằm phụ và Oliveira-Santos (2011)[88] cũng ghi nhận đƣợc: tất cả các

trƣờng hợp ống đôi OHD mà liên quan đến có thêm lỗ cằm đều xảy ra ở cành

ngang, trong đó 6 trƣờng hợp nằm gần lỗ cằm.

4.4.5. Đặc điểm hình thái của vòng ngoặt trƣớc

4.4.5.1. Khảo sát trên CBCT

Trên hình ảnh CBCT ghi nhận đƣợc 82,5% trƣờng hợp có vòng ngoặt trƣớc

(Bảng 3.31). Kết quả này cao hơn nghiên cứu của C.T.T Nhã (2013) khảo sát trên

hình ảnh MSCT với 79,5%, Uchida (2007) (62,7%), Apostolakis (2013) (48%), Filo

(2014) (69,73%), von Arx (2013) (70,1%) và Uchida (2009) (71%); thấp hơn

nghiên cứu của Neiva (2004) (88%), của Parnia (2012) (84%), Li (2013) (83,1%),

Lu (2014) (85,2%). Sự khác nhau này có thể do phƣơng pháp xác định, nhƣ ở

117

nghiên cứu của Neiva (2004) dùng cây thăm dò để xác định vòng ngoặt trƣớc nên

có khả năng cây thăm dò đi vào vùng ống cửa làm tăng tỉ lệ vòng ngoặt trƣớc hoặc

do độ phân giải của hình ảnh thấp gây khó khăn trong việc nhận ra cấu trúc vòng

ngoặt trƣớc một cách chính xác.

Bảng 4. 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu

Tác giả

Mẫu

Nƣớc

15 (n = 30)

Tỉ lệ % 0

Chiều dài mm 0

Dài tối đa 0,5

PP khảo sát Thi thể

Mỹ

93 (n = 186)

0,9 ± 1,2

5,7

CBCT

Hy lạp

Benninger (2011) Apostolakis và Brown (2012) Neiva (2004)

22 (n = 44)

Tình trạng Răng - Còn R = 180 Mất R = 6

4,1 ± 2,0

Thi thể

Mỹ

CBCT

100 (n = 200) Mất bán phần

6,2 ± 1,7

Chen (2013)

CBCT

Đài Loan

100 (n = 200) Mất bán phần

7,6 ± 1,8

82 (n = 164) Mất R = 82

36,6 2,8 ± 0,9

Vujanovic và Eskenazi (2015)

Nha

82 (n = 164) Mất R =82

48,8 1,6 ± 0,9

4,7 Toàn cảnh Tây Ban 4

CBCT

73 (n = 146)

3,7 ± 1,4

Toàn cảnh Thổ Nhĩ

Kaya. (2008)

Kỳ

73 (n = 146)

3,0 ± 1,4

SCT

22 (n = 44)

1,5 ± 0,1

Toàn cảnh

Kuzmanovic (2003)

New Zeeland

1,2 ± 0,9

3,3

1,9 ± 1,7

9,0

Nhật

Uchida (2009)

71 (n = 140)

Thi thể Thi thể CBCT

Watanabe (2010)

79 (n = 136)

N/A

Nhật

- Mất bán phần = 8 Mất R = 14 Còn R = 93 Mất R = 47 Mất bán phần

Ngeow (2009)

97 (n = 194) Còn R = 194 40,2

N/A

Toàn cảnh Malaysia

De O.Junior (2012) 50 (n = 100) Còn R = 100

5,3 ± 2,1

Brazil

Parnia (2012)

96 (n = 192)

3,5 ± 1,4

CBCT

Iran

Jacobs. (2004)

N/A

Toàn cảnh

Bỉ

Rosa (2013)

545 (n = 1090) 352 (n = 704)

N/A 2,4 ± 0,9

CBCT

Mất bán phần = 192 Còn R = 356 Mất R = 28 -

Li X. (2013)

68 (n = 136)

Còn R

81,3

1,3

5,3

SCT

Brazil Trung Quốc

Lu Ci (2015)

366 (n = 732)

85,2 1,5 ± 1,3

CBCT

Mỹ

Mất R bán phần

Nghiên cứu này

345 (n=690)

Đủ R

82,5 1,7 ± 1,0

CBCT

Việt

118

4.4.5.2. Chiều dài vòng ngoặt trƣớc

Chiều dài vòng ngoặt trƣớc trong nghiên cứu có giá trị từ 0,5 mm đến 6,5

mm với trung bình là 1,7 ± 1,0 mm. Có sự cân xứng về chiều dài vòng ngoặt trƣớc

giữa hai bên phải trái và có sự khác biệt giới tính với chiều dài vòng ngoặt trƣớc của

nam dài hơn nữ. (p<0,05). Các nghiên cứu khác cũng đều ghi nhận có sự cân xứng

này: Rosa (2013)[105], Oliveira-Santos (2012), Uchida (2009)[122]

Chiều dài vòng ngoặt trƣớc trong nghiên cứu này ngắn hơn kết quả của

Uchida (2009) (1,9 ± 1,7 mm) khảo sát trên thi thể và CBCT ngƣời Nhật, dài hơn

ngƣời Trung quốc (1,3 mm) [65]; Chiều dài vòng ngoặt ở ngƣời Mỹ là 6,2 ± 1,7

mm và ngƣời Đài Loan là 7,6 ± 1,8 mm (Chen 2013)[19], ngƣời Thụy sĩ là 2,3 mm,

von Arx (2013)[126] và Juan (2015)[44]; chiều dài trung bình nghiên cứu của

Parnia (2012) (3,5 mm), chiều dài vòng ngoặt trƣớc ngƣời Iran Kheir (2017)[55]

bên phải là 2,7 ± 1,6 mm, bên trái là 2,4 ± 1,2 mm, ngƣời Brazil còn răng 2,4 ± 1

mm. Trong nghiên cứu của C.T.T.Nhã (2013) khảo sát trên MSCT ở 78 phần hàm /

67 xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt vòng ngoặt trƣớc có giá trị trung vị là 2,4 mm và

khoảng tứ vị là 1,1 – 3,4 mm. Chiều dài vòng ngoặt trƣớc này dài hơn nghiên cứu

của Apostolakis (2013) là 0,9 mm, của Chen (2015) là 0,9, của Filo (2014) là 1,2

mm và của Lu (2014)[70] là 1,5 mm. (Bảng 4.3)

Mặc dù các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa đo đạc trực tiếp

với đo chiều dài vòng ngoặt trƣớc trên hình ảnh CBCT (Santana 2012) nhƣng hầu

hết các tác giả đồng ý rằng: có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến sự đo đạc chiều dài vòng

ngoặt trƣớc nhƣ kích thƣớc điểm ảnh ba chiều, chỉ số Hounsfield (đối với máy CT),

quang trƣờng và phƣơng pháp đo đạc vòng ngoặt trƣớc trên hình ảnh CBCT. Chỉ số

Hounsfield có thể làm tăng hoặc giảm kích thƣớc và đƣợc cài đặt từ 226 – 3071

HU. Kích thƣớc điểm ảnh ba chiều giữ vai trò quan trọng trong tạo chất lƣợng hình

ảnh rõ nét, với kích thƣớc điểm ảnh lớn hơn 0,4 mm thì sẽ có sự sai biệt giữa đo đạc

với chiều dài thật của vòng ngoặt trƣớc [62]. Quang trƣờng nhỏ thì cho chất lƣợng

hình ảnh tốt hơn. Máy CBCT có độ phân giải cao và quang trƣờng hẹp thì nhìn rõ

đƣợc các chi tiết nhỏ (nhìn thấy cấu trúc bè xƣơng, khoảng dây chằng nha chu và

phiến cứng rõ tƣơng tự nhƣ trên MSCT (Liang 2010). Máy CBCT Galileos dùng

119

trong nghiên cứu này có quang trƣờng lớn (15 x 15 mm) và không điều chỉnh quang

trƣờng đƣợc cùng với kích thƣớc điểm ảnh 0,3 mm thì chất lƣơng hình ảnh chỉ ở

mức trung bình so với các máy CBCT có kích thƣớc điểm ảnh nhỏ 0,125 mm nhƣ

trong nghiên cứu của Sahman (2016)[107]. Tuy nhiên do mục tiêu nghiên cứu

chúng tôi là khảo sát toàn bộ XHD cho nên quang trƣờng lớn của máy Galileos này

mới cung cấp đủ hình ảnh toàn bộ XHD, thỏa đƣợc điều kiện của nghiên cứu này.

Mặc khác, để bù lại nhƣợc điểm của thông số máy CBCT Galileos này, nghiên cứu

chúng tôi đã sử dụng phần mềm phân tích Galaxis XG với nhiều ƣu điểm để khảo

sát cấu trúc vòng ngoặt trƣớc này.

Về các xác định mặt phẳng để đo đạc chiều dài vòng ngoặt trƣớc trên hình

ảnh CBCT. Một số nghiên cứu sử dụng hình ảnh tái tạo toàn cảnh đơn thuần trên

CBCT [19], [105]. Một số tác giả khác thì đo chiều dài vòng ngoặt trƣớc trên mặt

phẳng đứng dọc có hoặc không có kết hợp với mặt phẳng thiết diện [5], [55], [87],

[122].

Nghiên cứu của chúng tôi dùng phần mềm Galaxis XG khảo sát trên nhiều

mặt phẳng để nhận ra sự hiện diện của vòng ngoặt trƣớc. Sau đó, dùng phần mềm

để phân tích 40 lát cắt bắt đầu từ vùng xung quanh lỗ cằm, và đếm số lát cắt trên

mặt phẳng thiết diện. Phƣơng pháp xác định này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu

Apostolakis (2013) và Chen (2015), tuy nhiên khi tính giá trị trung bình vòng ngoặt

thì cả hai tác giả đều không loại các trƣờng hợp không hiện diện vòng ngoặt trƣớc

mà tính trung bình trên toàn bộ mẫu. Vì vậy làm giảm giá trị trung bình thật của

chiều dài vòng ngoặt trƣớc. Ngoài ra, trƣớc khi khảo sát đặc điểm vòng ngoặt trƣớc,

chúng tôi đã ghi nhận vị trí và hình dạng của OHD trên cả hai mặt phẳng đứng dọc

và mặt phẳng ngang nên đã đánh giá liên tục đƣờng đi của OHD. Do vậy, giúp cho

việc xác định tiếp đặc điểm vòng ngoặt trƣớc một cách dễ dàng và chính xác; trong

khi đó đa số các nghiên cứu khác chỉ ghi nhận một đặc điểm vòng ngoặt trƣớc.

4.4.5.3. Khảo sát trên thi thể

Cùng với đặc điểm vòng ngoặt trƣớc trên CBCT, nghiên cứu này còn ghi

nhận đặc điểm vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo phân loại của Hu (2007)[40] và

Benninger (2011)[15]. Kết quả cho thấy hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể là

120

32/40 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 80%. Benninger (2011) chỉ ghi nhận đƣợc 4/30 trƣờng

hợp trên thi thể ngƣời Caucasia. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Hu (2007) là 61,5%

Để mô tả sự chuyển tiếp DTK XOD thành DTK cằm theo hình thái đƣờng đi

của DTK cằm khi đi ra lỗ cằm (sau khi DTK XOD cho nhánh DTK răng cửa và

DTK cằm), Hu (2007) chia thành 3 dạng: có vòng ngoặt trƣớc, dạng thẳng là dạng

DTK cằm cong nhẹ và hƣớng thẳng ra lỗ cằm, dạng vuông góc là dạng DTK cằm đi

theo hƣớng vuông góc đến lỗ cằm.

Benninger (2011) [15]đặt tên rõ hình dạng chuyển tiếp đƣờng đi DTK XOD

và DTK cằm. Dạng có vòng ngoặt trƣớc của Hu (2007) là dạng chữ Y có vòng

ngoặt của Benninger (2011): DTK cằm xuất phát từ DTK XOD từ phía trƣớc của lỗ

cằm. Đối với dạng không có vòng ngoặt, dạng vuông góc của Hu (2007) chính là

dạng chữ T của Benninger (2011): DTK cằm xuất phát từ DTK XOD vuông góc tại

vị trí lỗ cằm. Đƣờng đi DTK cằm dạng thẳng của Hu (2007) chính là dạng chữ Y

của không vòng ngoặt của Benninger (2011): DTK XOD cho nhánh DTK cằm tại

vị trí phía xa lỗ cằm và DTK cằm từ phía xa hƣớng ra trƣớc để đến lỗ cằm.

Benninger (2011) ghi nhận dạng chữ Y không có vòng ngoặt, thì DTK XOD thƣờng

cho nhánh DTK cằm ở cách bờ sau lỗ cằm 4 - 5 mm. Phân bố theo hình dạng, kết

quả chúng tôi cho thấy đối với các trƣờng hợp không có vòng ngoặt trƣớc nghiên

cứu ghi nhận có 6 trƣờng hợp (23,1%) đƣờng đi của DTK cằm có dạng thẳng và 4

trƣờng hợp (15,4%) DTK cằm có dạng vuông góc.

4.4.5.4. Gọi tên DTK chứa vòng ngoặt trƣớc

Cho tới này, vẫn chƣa có sự thống nhất trong cách gọi tên DTK của vòng

ngoặt trƣớc là DTK XOD hay DTK cằm. Trong nghiên cứu trên thi thể, Hu (2007)

và Benninger (2011) đều xác định và phân loại hình dạng vòng ngoặt trƣớc chính là

đƣờng đi của DTK cằm. Trong khi đó, trên CBCT đa số các tác giả đều gọi là vòng

ngoặt trƣớc của DTK XOD nhƣ Juan (2015), Sahman (2016) [103], Iwanaga

(2015)[42], Chen (2015), Apostolakis (2012), Moghddam (2017) [78], Rosa (2013)

[105], nhƣng cũng có một số tác giả gọi tên là vòng ngoặt trƣớc của DTK cằm [Lu

2015); Kheir (2017) mặc dù các tác giả này đều đồng ý với định nghĩa vòng ngoặt

trƣớc là phần kéo dài (mở rộng) của DTK XOD nằm ở phía trƣớc lỗ cằm sau đó

121

quặt ngƣợc để đi về phía lỗ cằm DTK cằm [55]. Chúng tôi thiết nghĩ tên gọi vòng

ngoặt trƣớc của DTK XOD là tên gọi thích hợp vì vòng ngoặt trƣớc bao gồm cả

đoạn cong của DTK XOD trƣớc và sau chia nhánh DTK răng cửa mà đoạn sau khi

DTK XOD cho nhánh DTK răng cửa mới là DTK cằm.

Sự hiện diện của cấu trúc này là một thử thách đối với các nhà lâm sàng khi

cần can thiệp trong xƣơng ở vùng phía trƣớc lỗ cằm. Với kết quả 82,5% cá thể có

hiện diện vòng ngoặt trƣớc và chiều dài trung bình vòng ngoặt trƣớc ghi nhận đƣợc

trên ngƣời Việt, thì khoảng cách an toàn tối thiểu phải cách bờ trƣớc lỗ cằm từ 1,6

mm (đối với nữ) và 1,9 mm (đối với nam) khi có sự hiện diện của đặc điểm vòng

ngoặt trƣớc này.

Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận ở các cá thể có hiện diện vòng ngoặt

trƣớc thì thƣờng có hình dạng OHD là A1 và cá thể không có hiện diện vòng ngoặt

trƣớc thì OHD thƣờng có dạng A2 (Bảng 3.34). Đối với với cá thể có ống đôi OHD

thì thƣờng có hiện diện vòng ngoặt trƣớc hơn, tƣơng tự nhóm có hiện diện lỗ cằm

phụ thì có hiện diện vòng ngoặt trƣớc nhiều hơn. Đồng thời có sự tƣơng quan

nghịch giữa hiện diện vòng ngoặt trƣớc với góc độ ngang của ống cằm nghĩa là các

trƣờng hợp có hiện diện vòng ngoặt trƣớc thì góc độ ngang của ống cằm nhỏ (r=-

0,7, p<0,001). Kết quả trên CBCT này cũng phù hợp với kết quả ghi nhận đƣợc trên

thi thể thực hiện trong nghiên cứu này (Bảng 3.16).

4.4.6. Đặc điểm hình thái ống cửa hàm dƣới

Ống cửa HD là cấu trúc giải phẫu bình thƣờng, mặc dù đã đƣợc các nghiên

cứu giải phẫu ghi nhận. Tuy nhiên, nhiều sách giáo khoa về giải phẫu cũng nhƣ sách

phẫu thuật và các nhà lâm sàng hầu nhƣ không tiếp tục quan tâm đến sự tồn tại của

cấu trúc này và bó mạch thần kinh đi trong ống [125].

Đƣờng kính trung bình ống cửa HD theo chiều trên dƣới tại vị trí bắt đầu và

kết thúc trong nghiên cứu này lần lƣợt là 1,2 ± 0,3 mm và 1 ± 0,3 mm, theo chiều

trên dƣới lần lƣợt là 1,4 ± 0,6 mm và 1,1 ± 0,3 mm; đƣờng kính ống cửa HD có sự

thu hẹp từ vị trí bắt đến vị trí kết thúc cả theo chiều trên dƣới lẫn chiều trƣớc sau

(p<0,001). Đƣờng kính ống cửa HD theo chiều trên dƣới lớn hơn đƣờng kính theo

chiều ngoài trong nên ống cửa HD có khuynh hƣớng có hình bầu dục (Bảng 3.35).

122

Nghiên cứu cũng ghi nhận đƣờng kính trung bình ống cửa có sự cân xứng giữa hai

bên phải trái và không có khác biệt giới tính (p>0,05) tƣơng tự nhƣ các nghiên cứu

khác. Trong các thập niên gần đây, các nghiên cứu gần đây đã ghi nhận các trƣờng

hợp rối loạn cảm giác sau đặt implant nhƣ tình trạng đau nhói xảy ra tức thì ngay

khi đặt implant vào vùng răng cửa HD hoặc tình trạng xuất huyết, xáo trộn cảm giác

lan đến vùng cằm do tổn thƣơng trực tiếp ống cửa HD [64], [105]

Nghiên cứu đã ghi nhận, chiều dài trung bình ống cửa HD là 8,8 ± 3,6 mm,

có sự cân xứng hai bên phải trái và không khác biệt theo giới (p>0,05). Chiều dài

ống cửa HD trong nghiên cứu này tƣơng tự nghiên cứu của Pires (2009)[96], ngắn

hơn ống cửa trong nghiên cứu của Apostolakis (2013)[13], Makris (2010), Al-Ani

(2012)[10], Panjnoush (2016)[92].

Việc xác định chiều dài ống cửa HD trên hình ảnh CBCT phụ thuộc vào việc

xác định vị trí bắt đầu và kết thúc ống cửa HD và tùy thuộc vào sự hiện diện của

vòng ngoặt trƣớc. Nếu có hiện diện vòng ngoặt trƣớc thì vị trí bắt đầu ống cửa

thƣờng ở trƣớc lỗ cằm; ngƣợc lại khi không có hiện diện vòng ngoặt trƣớc thì vị trí này có thể ở ngay lỗ ngay (với góc độ ngang ống cằm là 900 – khảo sát trên CBCT

và tƣơng ứng với hình dạng chữ T – khảo sát trên thi thể) hoặc ở phía sau lỗ cằm (với góc độ ngang ống cằm là 900 – khảo sát trên CBCT và tƣơng ứng với hình

dạng chữ Y – khảo sát trên thi thể). Nhƣ vậy, chiều dài ống cửa khi có hiện diện

vòng ngoặt trƣớc sẽ ngắn hơn so với các trƣờng hợp không có hiện diện vòng ngoặt

trƣớc. Với tỉ lệ hiện diện vòng ngoặt trƣớc 82,5% ghi nhận đƣợc trong nghiên cứu

này có thể giải thích sự khác nhau về chiều dài ống cửa so với các nghiên cứu trên

thế giới. Trong khi đó, đa số các nghiên cứu chỉ ghi nhận chiều dài trung bình ống

cửa mà không khảo sát đặc điểm vòng ngoặt trƣớc (Pires 2009, Makris 2010). Do

vậy, Ngoew (2011) đề nghị rằng cần khảo sát đặc điểm của vòng ngoặt trƣớc đồng

thời với nghiên cứu đặc điểm ống cửa HD, điều này đƣợc thể hiện trong hầu hết các

nghiên cứu sau này [46], [92], [98], [105], [122].

Tại vị trí bắt đầu ống cửa, nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ ống cửa HD

đến mặt ngoài và mặt trong XHD lần lƣợt là 3,1 ± 0,7 mm và 4,7 ± 1,2 mm, không

có sự khác biệt của hai khoảng cách này theo giới tính và vị trí bên hàm. Nhƣ vậy

123

ống cửa HD có vị trí gần mặt ngoài hơn mặt trong XHD. Điều này phù hợp với kết

quả thu đƣợc từ nghiên cứu của các tác giả khác [10], [72], [96]. Tại vị trí kết thúc,

khoảng cách này lần lƣợt là: 4,1 ± 0,5 mm và 3,8 ± 1,3 mm. Khoảng cách từ ống

cửa HD đến các mặt ngoài XHD nhằm giúp xác định vùng an toàn cho việc lấy

xƣơng ghép tự thân.

Theo nghiên cứu của Pommer (2008) [97], chiều sâu mảnh xƣơng cho không

nên quá 4 mm. Với khoảng cách từ ống cửa HD đến mặt ngoài xƣơng HD đo đƣợc

trong nghiên cứu này, khoảng an toàn nhỏ hơn 4 mm này có thể áp dụng cho ngƣời

Việt. Khi khảo sát tƣơng quan của ống cửa với mặt ngoài và mặt trong XHD tại các

vị trí bắt đầu ống cửa HD và vị trí kết thúc ống cửa HD, chúng tôi nhận thấy khoảng

cách từ ống cửa HD đến mặt ngoài XHD tăng dần khi đi từ vị trí bắt đầu đến vị trí

kết thúc ống cửa HD, trong khi khoảng cách đến mặt trong XHD lại giảm dần. Điều

này cho thấy ống cửa HD có khuynh hƣớng chạy chếch về phía mặt trong XHD khi

đến gần đƣờng giữa. Các nghiên cứu cũng cho thấy ống cửa HD có khuynh hƣớng

chạy chếch về phía mặt trong XHD khi đến gần đƣờng giữa [10], [72].

Về tƣơng quan giữa ống cửa HD với bờ dƣới XHD, nghiên cứu ghi nhận

đƣợc khoảng cách từ ống cửa HD đến bờ dƣới XHD là 8,5 ± 1,5 mm, nữ có ống cửa

HD nằm gần bờ dƣới XHD hơn so với nam. So sánh các nghiên cứu đã thực hiện,

giá trị này hơi nhỏ hơn kết quả của các tác giả khác [68], [92]. Điều này có thể do

sự sai biệt kích thƣớc cằm giữa các nhóm chủng tộc khác nhau. Giả thuyết này đƣợc

đƣa ra khi so sánh với giá trị đo đƣợc trong nghiên cứu của các tác giả thực hiện

trên ngƣời Mỹ và Hi Lạp [10], [96] [96], sai biệt là lớn hơn khi so sánh với nghiên

cứu thực hiện trên các chủng tộc ngƣời châu Á [10]. Khi khảo sát tƣơng quan của

ống cửa HD với bờ dƣới XHD tại các vị trí bắt đầu ống cửa HD và vị trí kết thúc

ống cửa HD, chúng tôi nhận thấy khoảng cách từ ống cửa HD đến bờ dƣới XHD

giảm dần khi đi từ vị trí bắt đầu đến vị trí kết thúc ống cửa HD. Nhƣ vậy, càng đến

gần đƣờng giữa, ống cửa HD càng có khuynh hƣớng chạy chếch xuống dƣới và vào

trong XHD. Điều này phù hợp với kết quả thu đƣợc từ các nghiên cứu khác khảo sát

trên suốt đƣờng đi của ống cửa HD. Nghiên cứu chúng tôi cũng đã xác định đƣợc

124

vùng an toàn cho lấy xƣơng vùng cằm ở ngƣời Việt: cách bờ trƣớc lỗ cằm 4 mm và

cách bờ dƣới XHD 8 mm.

4.4.7. Đặc điểm hình thái lỗ lƣỡi

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đƣợc tất cả các cá thể đều hiện diện lỗ

lƣỡi ngay đƣờng giữa (100%) (Biểu đồ 3.2), tƣơng tự với nghiên cứu của Ki và

Hwang (2011), Katakami (2009)[50], Babiuc (2011)[14], Sheikhi (2012)[117], Choi

(2013)[22]. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Parnia (2013)[94] (49%), Yildirim

(2014) (76,8%)[132], von Arx (2011) [127] (96,2%), Makris (2010) (81%) và

Romanos (2012) [104] (86%).

Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của Parnia (2013) khảo sát trên

cá thể mất răng và tuổi lớn hơn so với nghiên cứu này: mẫu nghiên cứu cò đủ răng

và tuổi trung bình là 28. Mặt khác, các nghiên cứu Parnia [94], Makris và

Romanos[103] đều khảo sát lỗ lƣỡi giữa trên các lát cắt có chiều dày 1mm trong khi

nghiên cứu này sử dụng chiều dày và khoảng cách giữa các lát cắt là 0,3 mm nên có

khả năng bỏ sót lỗ lƣỡi giữa. Mặt khác, nghiên cứu của của chúng tôi sử dụng cùng

máy Gallelios, cùng kích thƣớc điểm ảnh 0,3 mm với nghiên cứu Sheikhi

(2012)[117] khảo sát ngƣời Iran nên kết quả khá tƣơng đồng nhau.

Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, hầu hết các cá thể đều có nhiều hơn một lỗ

lƣỡi giữa. Tỉ lệ số cá thể có một lỗ lƣỡi giữa chiếm 54% (Biểu đồ 3.2), tƣơng tự với

nghiên cứu của Sekerci (2014) [114] (48% trên CBCT) thấp hơn trong nghiên cứu

của Liang (2004): 73% [66], Babiuc (2011): 71,9% [14] và Romanos (2012): 76%

[103]. Tỉ lệ hai lỗ lƣỡi ghi nhận trong nghiên cứu này là 36,5%, thấp hơn so với von

Arx (2011): 53,9% và Sheikhi (2012): 52,9%. Nghiên cứu này chƣa ghi nhận đƣợc

trƣờng hợp nào có lỗ lƣỡi giữa thứ 6 (Gahleitner (2001) ghi nhận tỉ lệ cá thể có từ 2-

5 lỗ lƣỡi giữa là 63%. Hiểu biết về đặc điểm của lỗ lƣỡi giữa giúp nhà lâm sàng

kiểm soát đƣợc khi đặt implant vào vùng giữa XHD. Đứng về khía cạnh lâm sàng

các nhà nghiên cứu cho rằng vị trí lỗ lƣỡi giữa giữ vai trò quan trọng hơn số lƣợng

lỗ lƣỡi giữa trong việc phòng ngừa các biến chứng [117], [127].

Về vị trí lỗ lƣỡi giữa: Nghiên cứu đã ghi nhận có 59,6% lỗ lƣỡi ở vị trí trên

gai cằm (Bảng 3.41). Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Kawai (2007) (86,8%),

125

Tagaya (2009) (95%) và Sheikhi (2012) [117] (99%). Sự khác biệt về tỉ lệ này là do

nghiên cứu của chúng tôi tính tỉ lệ trên tổng số lỗ lƣỡi giữa trong khi các nghiên cứu

khác lại tính tỉ lệ mỗi loại lỗ lƣỡi giữa trên tổng số XHD nên tỉ lệ hiện diện cho từng

vị trí lỗ lƣỡi giữa lớn hơn.

Lỗ lƣỡi trên gai cằm xuất hiện với tần suất lớn ở hầu hết các nghiên cứu và

có sự hiện diện của nhánh ĐM đi vào ống lƣỡi trên gai cằm nên có thể là mốc gây tê

ở vùng răng cửa [35] [84]. Ống lƣỡi trên gai cằm có đƣờng đi ra trƣớc và xuống

dƣới, phù hợp với các nghiên cứu khác [14], [118], [127].

Lỗ ngay gai cằm chiếm tỉ lệ 26,7%, tỉ lệ này theo ghi nhận của Tagaya

(2009)[118] là 49,5%. Lỗ lƣỡi ở vị trí dƣới gai cằm chiếm tỉ lệ là 41,9% so với

83,8% trong nghiên cứu của Kawai (2007), 57% trong nghiên cứu của Tagaya

(2009)[118] cũng nhƣ tỉ lệ 74,5% của Sheikhi (2012) [117]. Ống dƣới gai cằm đi

theo hƣớng ra trƣớc và lên trên, phù hợp với nghiên cứu của Babiuc [14],Tagaya

[118] và von Arx[127].

Về kích thƣớc lỗ lƣỡi giữa (Bảng 3.42): nghiên cứu chúng tôi đã ghi nhận

đƣờng kính trung bình của lỗ lƣỡi giữa theo chiều trên dƣới là 1,1 ± 0,6 mm và

chiều ngoài trong là 0,9 ± 0,3 mm phù hợp với nghiên cứu của von Arx

(2011)[127]. Đƣờng kính trung bình theo chiều trên dƣới của lỗ gai cằm trên là 1,1

± 0,4 mm, lỗ gai cằm dƣới là 0,9 ± 0,3 mm tƣơng tự ngƣời Ấn độ [117].

Khoảng cách trung bình từ đầu tận trong xƣơng của ống gai cằm trên và ống

gai cằm dƣới đến thành ngoài XHD trung bình là 4,9 ± 1,7 mm và 4,5 ± 1,5 mm

cũng tƣơng tự với ngƣời Iran (2012)[117] là 4,7 mm và 4,8 mm. Khoảng cách trung

bình từ ống gai cằm trên tới bờ dƣới của XHD là 9,0 ± 2,3 mm nhỏ hơn XHD ngƣời

Nhật, ngƣời Iran [117]. Ngƣợc lại khoảng cách của ống gai cằm dƣới là 7,3 ± 2,2

mm lớn hơn nghiên cứu của Kawai (2007) và Sheikhi (2012) [117]. Khoảng cách

trung bình tới bờ dƣới XHD ngƣời Việt của lỗ lƣỡi trên gai cằm nhỏ hơn và của lỗ

lƣỡi dƣới gai cằm thì lớn hơn các nghiên cứu khác. Sự khác nhau này có thể do

chiều hƣớng của ống dƣới gai cằm chếch lên cao hơn và ống trên gai cằm hƣớng

xuống dƣới nhiều hơn nên làm thay đổi khoảng cách này.

126

Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lƣỡi giữa

Nghiên cứu

Tỉ lệ (%)

Trên xƣơng hàm khô

Trên thi thể

Trên hình ảnh CT

Trên hình ảnh CBCT

Natekar (2011) Przystańska (2012) Gupta (2013)[35] Liang (2007)[68] Rosano (2009) Gahleitner (2001) Scaravilli (2010) Yildirim (2014) Ki (2006) Kawai (2007) Katakami (2008)[50] Babiuc (2011)[14] Parnia (2011)[94] Von Arx (2011)[127] Romanos (2012)[103] Sheikhi (2012)[117] Sekerci (2014)[114]

Đƣờng kính (mm) - - - - - 0,7 0,73 0,8 0,9 - 1,17 1,09 0,80 0,86 1,12 - 1,16

Khoảng cách đến bờ dƣới XHD (mm) - - - - 12,5 - 7,96 - - 7,9 7,06 9,99 - 11,2 9,2 - 11,6

98 96 88 98 100 81 90,3 100 100 86,8 100 100 49 96,2 86 100 95,2

Các trường hợp thông nối

Nghiên cứu cũng ghi nhận 21 trƣờng hợp có lỗ lƣỡi giữa thông ra mặt ngoài XHD,

đây là thông nối loại I theo ghi nhận của Trikeriotis (14/50 cá thể). Sự thông nối này

có thể góp phần vào sự lan tràn của carcinoma giữa bản xƣơng ngoài và trong của

XHD (Hình 4.3a). Bên cạnh đó có 16,5% các ống lƣỡi giữa chia đôi ở đầu tận phía

ngoài (hình 4.3b), tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Babiuc [14] (12,1%). Sự chia

đôi này cũng đƣợc ghi nhận ở nghiên cứu của Romanos [103]

Hình 4. 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis (2008)[120]

127

Lỗ lưỡi bên

Không nhƣ lỗ lƣỡi giữa hiện diện ở tất cả các cá thể nghiên cứu, chỉ có

40,7% các trƣờng hợp có hiện diện lỗ lƣỡi bên ở vùng II (vùng răng trƣớc) (Bảng

3.44). Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu Kawai (2007) (42,6%) và cao hơn trong

nghiên cứu của Patil (2013) (19,7%) và Trikeriotis (2008) (34%). Sự thay đổi kết

quả trong nghiên cứu Patil (2013) có thể do tác giả đã loại ra những lỗ lƣỡi có kích

thƣớc quá nhỏ. Bên cạnh đó, đa số các tác giả đồng ý rằng chỉ những lỗ lƣỡi có kích

thƣớc đủ lớn mới có ý nghĩa trong lâm sàng vì kích thƣớc các ống này có liên quan

trực tiếp tới kích thƣớc mạch máu đi trong ống lƣỡi tƣơng ứng. Theo Patil (2013)

[95], sự hiện diện các lỗ lƣỡi bên ở vùng răng trƣớc có ý nghĩa trên lâm sàng nhiều

hơn so với lỗ lƣỡi giữa vì tần suất xuất hiện các nhánh của ĐM dƣới lƣỡi ở mặt

trong XHD vùng này nhiều hơn so với vùng răng sau và các implant thƣờng đƣợc

đặt vào vùng này nhiều hơn là ở vị trí ngay đƣờng giữa [52].

Tỉ lệ hiện diện lỗ lƣỡi bên ở vùng III (vùng răng sau) của ngƣời Việt là

52,3% (Bảng 3.42), thấp hơn trong nghiên cứu của Tepper (2000) (53%), Kim

(2013)[59] (58,8%), cao hơn nghiên cứu của Katakami (2009) [50] (40%) và

Sahman (2014) (ngƣời Thổ Nhĩ Kỳ 24,8%). Sự khác nhau giữa các nghiên cứu có

thể do đặc điểm chủng tộc, Liang (2009) thấy rằng lỗ lƣỡi bên vùng RCN và RCL

thƣờng đƣợc ghi nhận ở ngƣời Indonesia và Eskimos nhiều hơn [95].

Đƣờng kính trung bình của lỗ lƣỡi bên vùng II là 0,8 ± 0,2 mm (bảng 3.41).

Ở vùng III thì đƣờng kính theo chiều trên dƣới và theo chiều trƣớc sau lần lƣợt là

0,9 ± 0,3 mm và 1 ± 0,4 mm; kích thƣớc này tƣơng đƣơng với đƣờng kính trung

bình của lỗ lƣỡi bên trong nghiên cứu của von Arx (2011) [127], Kilic (2014) [58]

và lớn hơn trong nghiên cứu của Sahman (2012). Gahleitner (2001) cho rằng đƣờng

kính của lỗ lƣỡi bên rất quan trọng bởi vì liên quan trực tiếp với đƣờng kính của

mạch máu đi qua lỗ lƣỡi này, do vậy đƣờng kính càng lớn thì càng dễ bị chảy máu .

Lustig (2003) cho rằng đƣờng kính lỗ lƣỡi bên thay đổi từ 0,18 đến 1,8 mm có tốc

độ chảy máu là 0,7- 3,7 ml/phút [71]. Điều này có thể lý giải đƣợc những trƣờng

hợp chảy máu trầm trọng khi các mạch máu này bị tổn thƣơng ở vùng này.

128

Khoảng cách trung bình từ lỗ lƣỡi bên tới bờ dƣới XHD ở vùng II là 8,9 mm

(Bảng 3.41), lớn hơn so với Sekerci (2014) [114]. Khoảng cách này ở vùng III là

8,2 mm (bảng 3.42), tƣơng tự nghiên cứu của Kilic [58]; dài hơn so với nghiên cứu

của Tagaya [118], von Arx [127] và Sekerci [114] và ngắn hơn so với nghiên cứu

của Loukas (2008) khảo sát trên thi thể. Khoảng cách lỗ lƣỡi bên vùng II lớn hơn

so với khoảng cách tƣơng ứng ở vùng III. Điều này có nghĩa là lỗ lƣỡi bên vùng II

nằm gần với đỉnh sống hàm hơn. Nghiên cứu của Katsumi (2015) khảo sát về tỉ lệ

xuất hiện và đƣờng kính của ĐM dƣới lƣỡi và ĐM dƣới cằm đi gần mặt trong XHD

đã nhận thấy các ống chính thƣờng đi gần mặt trong XHD ở vùng răng cửa, răng

nanh và vùng răng cối nhỏ ở phần trên cơ hàm móng, trong khi đó ống bao giờ chạy

gần XHD ở vùng RCL thứ hai và thứ ba[52]. Do vậy nguy cơ chảy máu nghiêm

trọng ở vùng răng trƣớc sẽ cao hơn và hệ thống mạch máu và thần kinh đi trong lỗ

lƣỡi bên vùng II này dễ bị tổn thƣơng khi can thiệp phẫu thuật hơn ở vùng III [127]

129

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI

Chảy máu, tụ máu sàn miệng là một biến chứng nguy hiểm có thể gây đe dọa

tính mạng bệnh nhân trong các can thiệp phẫu thuật ở vùng trƣớc XHD. Nghiên cứu

này cung cấp bằng chứng về ĐM đi vào mặt trong XHD là ĐM dƣới lƣỡi. Kết quả

nghiên cứu cho thấy ĐM dƣới lƣỡi này không phải chỉ là nhánh của ĐM lƣỡi mà

còn là nhánh xuyên cơ hàm móng của ĐM dƣới cằm; nhánh từ thông nối giữa ĐM

lƣỡi và ĐM dƣới cằm và là nhánh xuất phát trực tiếp từ ĐM mặt. Những thông tin

trên giúp cho các nhà lâm sàng xác định đƣợc các ĐM có nguy cơ bị tổn thƣơng và

cần đƣợc xử lý khi có sự cố chảy máu trong lúc và sau khi can thiệp phẫu thuật.

Bên cạnh đó, nghiên cứu còn ghi nhận ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ thân

chung lƣỡi mặt và thân chung lƣỡi mặt giáp trên. Kết quả này giúp các nhà lâm sàng

hiểu sâu thêm sự thay đổi về giải phẫu của ĐM cấp máu cho mặt trong XHD, từ đó

lập kế hoạch điều trị chi tiết hơn; ngăn ngừa và xử trí đƣợc các biến chứng xảy ra

khi can thiệp phẫu thuật. Đồng thời nguyên ủy của ĐM dƣới lƣỡi cũng là một lƣu ý

cho các nhà lâm sàng khi cần điều trị hóa trị cho các ung thƣ lƣỡi và sàn miệng qua

đƣờng ĐM này.

Việc xác định đặc điểm hình thái của ống hàm dƣới, sự hiện diện ống đôi

ống hàm dƣới giúp các nhà phẫu thuật tránh đƣợc biến chứng tổn thƣơng thần kinh

và xuất huyết khi thực hiện phẫu thuật chỉnh hàm: cắt dọc XHD một bên hoặc hai

bên, khi phẫu thuật lấy xƣơng cho ở vùng cành ngang và khi phẫu thuật chóp ở các

răng sau hàm dƣới.

Kết quả nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu ở vùng trƣớc XHD nhƣ đặc điểm lỗ

cằm, ống cằm, sự hiện diện và vị trí của lỗ cằm phụ và đặc biệt là sự hiện diện của

vòng ngoặt trƣớc tƣơng quan với góc độ ngang ống cằm, đặc điểm ống đôi ống hàm

dƣới và sự hiện diện của lỗ cằm phụ cho thấy vùng quanh lỗ cằm là vùng không an

toàn, từ đó xác định đƣợc vị trí và nguy cơ tổn thƣơng dây thần kinh khi can thiệp

trong xƣơng ở XHD.

Bên cạnh đó, cùng với việc xác định ống cửa XHD và đặc điểm của lỗ lƣỡi

giữa, lỗ lƣỡi bên, giúp các nhà phẫu thuật nhận diện đƣợc vùng an toàn để lấy

xƣơng vùng cằm và đặt implant ở vùng giữa hai lỗ cằm.

130

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu này bƣớc đầu khảo sát đặc điểm giải phẫu thần kinh mạch máu

trên XHD qua khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh X quang với máy CBCT có

quang trƣờng lớn và quang trƣờng không đổi với độ phân giải 0,3 mm tuy phù hợp

với mục tiêu nghiên cứu khảo sát toàn bộ đặc điểm giải phẫu trong xƣơng của XHD

trên một hình ảnh nhƣng có hạn chế là khó nhìn thấy và phân loại hình dạng các cấu

trúc nhỏ nhƣ ống đôi OHD. Đồng thời nghiên cứu này chƣa ghi nhận đặc điểm của

ống hậu hàm – một đặc điểm riêng của ống đôi OHD. Mẫu nghiên cứu khảo sát trên

CBCT đƣợc chọn từ các mẫu sẵn có tại Khoa RHM mặc dù thỏa tiêu chuẩn nghiên

cứu nhƣng chƣa có sự phân bố đều theo giới.

131

KẾT LUẬN

Công trình nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh

xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” cho phép đƣa ra những kết luận sau:

1. Đặc điểm động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới

ĐM dƣới lƣỡi là ĐM đi vào mặt trong XHD; 60% có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi;

22,5% từ ĐM dƣới cằm; 15% từ ĐM mặt và 2,5% từ nhánh nối ĐM lƣỡi - ĐM dƣới

cằm. Đƣờng kính trung bình của ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi (1,4 ± 0,3

mm) nhỏ hơn có nguyên ủy từ ĐM mặt (1,9 ± 0,3 mm). Đƣờng kính trung bình của

ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm là 1,5 ± 0,3 mm.

Tỉ lệ ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ thân chung: 17,5%, trong đó 15% ĐM

dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ thân chung lƣỡi mặt và 2,5% từ thân chung ĐM lƣỡi mặt

giáp trên. Đƣờng kính trung bình ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi nhóm

thân chung thì lớn hơn nguyên ủy từ ĐM lƣỡi xuất phát độc lập từ ĐM cảnh ngoài.

Ở đƣờng giữa XHD, tất cả các ĐM nuôi dƣỡng sàn miệng đi vào mặt trong

XHD, trong đó 67,5% ĐM dƣới lƣỡi đi vào lỗ gai cằm trên; 20% vào lỗ gai cằm

dƣới và 12,5% đi qua lỗ ngay gai cằm. Đƣờng kính trung bình tại vị trí lỗ lƣỡi giữa

của ĐM dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi, ĐM dƣới cằm và ĐM mặt lần lƣợt là 1

± 0,1 mm, 0,9 ± 0,1 mm và 1,0 ± 0,2 mm. Ở hai bên XHD, chỉ có 47,5% trƣờng hợp

có ĐM vào XHD qua lỗ lƣỡi bên; trong đó 57,9% có nguyên ủy từ ĐM dƣới cằm,

26,3% từ ĐM lƣỡi và 15,8% từ ĐM mặt. ĐM vào lỗ lƣỡi bên từ hai nguồn: ĐM cấp

máu sàn miệng và từ nhánh độc lập của ĐM dƣới cằm. Tỉ lệ ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên

tại vùng răng trƣớc là 40,7% và tại vùng răng sau là 57,9%. Đƣờng kính trung bình

của ĐM đi vào lỗ lƣỡi bên có nguyên ủy từ ĐM lƣỡi là 0,7 ± 0,1 mm, từ ĐM dƣới

cằm là 0,8 ± 0,1 mm và từ ĐM mặt là 0,9 ± 0,1 mm.

2. Đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới

Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm là 4,5 ± 0,8 mm. Ống hàm dƣới

có khuynh hƣớng nằm gần thành trong xƣơng hàm dƣới và gần chóp răng (tại vị trí

chóp chân xa RCL thứ hai); khi chạy ra trƣớc về phía lỗ cằm, ống hàm dƣới nằm

gần thành ngoài và gần bờ dƣới XHD đồng thời đƣờng kính ống thu hẹp dần. Hình

132

dạng đƣờng đi của ống hàm dƣới đa số có hình dạng loại C (trên mặt phẳng đứng

dọc) và dạng A1 (trên mặt phẳng ngang).

Ống đôi ống hàm dƣới hiện diện 5,4% trƣờng hợp, với đƣờng kính theo

chiều ngoài trong và chiều trên dƣới lần lƣợt là 1,6 ± 0,6 mm và 1,8 ± 1 mm.

3. Đặc điểm các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vòng ngoặt trƣớc, ống cửa và

lỗ lƣỡi

Lỗ cằm ở ngƣời Việt đa số nằm ở chóp răng cối nhỏ thứ hai (71,7%), với góc độ đứng và góc độ ngang trung bình ống cằm lần lƣợt là 44,10 ± 10 và 74,40 ± 12,5.

Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm theo chiều trƣớc sau là 3,3 ± 0,8 mm và chiều

trên dƣới là 3,0 ± 0,7 mm. Lỗ cằm phụ hiện diện trong 8,6% (59/690) trƣờng hợp,

trong đó có 5 trƣờng hợp có hai lỗ cằm phụ. Lỗ cằm phụ thƣờng ở vị trí sau dƣới

(35,6%). Đƣờng kính trung bình lỗ cằm phụ là 1,0 ± 0,9 mm.

Đa số ngƣời Việt có hiện diện vòng ngoặt trƣớc chiếm tỉ lệ 82,5% (trên

CBCT) và 80% trƣờng hợp (trên thi thể). Chiều dài trung bình là 1,7 ± 1,0 mm.

Đƣờng đi của DTK XOD đa số có dạng chữ Y ngƣợc. Sự hiện diện vòng ngoặt

trƣớc có tƣơng quan nghịch với góc độ ngang ống cằm. Các cá thể có vòng ngoặt

trƣớc thì ống hàm dƣới đa số có dạng A1 (trên mặt phẳng ngang) và loại C (trên mặt

phẳng đứng dọc). Các cá thể có vòng ngoặt trƣớc thì tỉ lệ hiện diện ống đôi ống hàm

dƣới và lỗ cằm phụ nhiều hơn (p<0,05).

Ống cửa hàm dƣới có đƣờng kính trung bình giảm từ vị trí bắt đầu theo chiều

trên dƣới (1,2 ± 0,3 mm) và chiều ngoài trong (1,4 ± 0,6 mm) đến vị trí kết thúc (lần

lƣợt là 1,0 ± 0,3 mm và 1,1 ± 0,3 mm). Ống cửa HD có khuynh hƣớng chạy chếch

vào trong và xuống dƣới khi đến gần đƣờng giữa.

Các cá thể ngƣời Việt đều có ít nhất một lỗ lƣỡi giữa, đa số ở vị trí trên gai

cằm (59,6%). Đƣờng kính theo chiều trên dƣới và chiều ngoài trong trung bình là

1,1 ± 0,6 mm và 0,9 ± 0,3 mm. Ngƣợc lại, chỉ có 40,7% trƣờng hợp có lỗ lƣỡi bên ở

vùng răng trƣớc và 52,3% trƣờng hợp ở vùng răng sau. Đƣờng kính trung bình của

lỗ lƣỡi bên ở vùng răng trƣớc là 0,8 ± 0,2 mm, và đƣờng kính trung bình theo chiều

trên dƣới và chiều ngoài trong lỗ lƣỡi bên ở vùng răng sau lần lƣợt là 0,9 ± 0,3 mm

và 1 ±1,6 mm.

133

KIẾN NGHỊ

Từ những kết quả nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị sau:

Nên sử dụng CBCT bổ sung cho các kỹ thuật X quang thông thƣờng khác

trƣớc khi thực hiện phẫu thuật can thiệp trong xƣơng XHD.

Cần lƣu ý đặc điểm cấp máu ở mặt trong XHD của ĐM dƣới lƣỡi khi xử trí

cấp cứu chảy máu và khi thực hiện điều trị hóa trị cho bệnh nhân ung thƣ lƣỡi và

sàn miệng.

Cần tiếp tục nghiên cứu khảo sát chi tiết động mạch nuôi dƣỡng toàn bộ

XHD trên thi thể, tƣơng quan của động mạch đi vào XHD so với vị trí răng. Tiếp

tục khảo sát đặc điểm của ống hậu hàm trên CBCT với độ phân giải cao hơn và

quang trƣờng nhỏ nhằm tránh biến chứng khi phẫu thuật ở vùng hậu hàm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Giải phẫu học – Đại học Y Dƣợc TP.HCM (2017), "Sobotta Atlas

Tiếng Việt

2. Lê Văn Cƣờng (2012), Các dạng và kích thước động mạch ở người Việt

giải phẫu người: Đầu, Cổ, Chi trên, Ngực, Bụng, Chậu, Chi dưới", Nhà xuất bản Dân Trí, tr. 60-61.

3. Hoàng Tử Hùng (2005), Cắn Khớp học, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh

nam, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 174-186.

4. Thái Thanh Mỹ (2006), "Đặc điểm hình thái lỗ cằm trên 53 xƣơng hàm

Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 3 – 4.

5. Cao Thị Thanh Nhã, Lê Đức Lánh, Phan Ái Hùng (2013), Đặc điểm ống

dƣới", Tạp chí Y hoc Thành phố Hồ Chí Minh, 10 (1), tr. 129 – 134.

răng dƣới vùng răng sau trên hình ảnh MSCT, Tạp chí Y học Thành phố Hồ

6. Nguyễn Thái Phƣợng (2006), Hình thái lỗ hàm dƣới trên xƣơng khô hàm

Chí Minh, Phụ bản tập 17 (2), tr 193 – 201.

7. Nguyễn Quang Quyền (2008), "Bài giảng Giải phẫu học tâp 1, 2", Bộ môn

dƣới ngƣời Việt, Tạp chí Y hoc Thành phố Hồ Chí Minh, 11 (2), tr 41- 48.

Giải phẫu học Đại học Y dƣợc TP. Hồ Chí Minh, tr. 261 - 262

8. Akyalcin S., English J.D., Abramovitch K.M., Rong X. J. (2013),

Tiếng Anh

“Measurement of skin dose from cone-beam computed tomography

9. Al-Ani O., Nambiar P., Ha KO., Ngeow (2013), "Safe zone for bone

imaging”, Head and Face Medicine, 9, pp. 28.

10. Alhassani A. (2010), "Inferior Alveolar Nerve Injury in Implant Dentistry: Diagnosis, Causes, Prevention,and Management", Journal of Oral

harvesting from the interforaminal region of the mandible”, Clinical Oral Implants Research Journal, 24 (Suppl A100), pp. 115 - 21.

Implantology, 36, pp. 401- 407.

11. Apinhasmit W., Methathrathip D., Chompoopong S., Sangvichien S. (2006), "Mental foramen in Thais: an anatomical variation related to gender and

12. Apostolakis D., Brown J. E. (2013), "The dimensions of the mandibular

side”, Surgical and Radiologic Anatomy 28, pp. 529 –533.

incisive canal and its spatial relationship to various anatomical landmarks of the mandible: a study using cone beam computed tomography”, The

13. Babiuc I., Tarlungeanu I., Pauna M. (2011), "Cone beam computed

International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 28 (1), pp. 117 – 24.

tomography observations of the lingual foramina and their bony canals in the

14. Benninger B., Miller D., Maharathi A., Carter W.(2011), "Dental Implant Placement Investigation: Is the Anterior Loop of the Mental Nerve Clinically Relevant?”, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 69 (1), pp. 182 –

median region of the mandible”, Romanian Journal of Morphology and Embryology, 52 (3), pp. 827 – 829.

15. Bernardi S., Rastelli C., Leuter C., Gatto R., Continenza M.A. (2014),

185.

"Anterior mandibular lingual foramina: an in vivo investigation”, Anatomy

16. Çağlayan F., Sümbüllü M.A., Akgül H.M., Altun O. (2014), "Morphometric

Research International, pp. 906348.

and morphologic evaluation of the mental foramen in relation to age and sex:

an anatomic cone beam computed tomography study”, Journal of

17. Carruth P., He J., Benson B.W., Schneiderman E.D. (2015), "Analysis of the

Craniofacial Surgery, 25 (6), pp. 2227 – 30.

Size and Position of the Mental Foramen Using the CS 9000 Cone-beam

18. Chen J.C.-H., Lin L.-M., Geist J.R., Chen J.Y., Chen C-H., et al. (2013), "A retrospective comparison of the location and diameter of the inferior alveolar canal at the mental foramen and length of the anterior loop between American and Taiwanese cohorts using CBCT”, Surgical and Radiologic Anatomy, 35, pp. 11–18.

19. Chen Z., Chen D., Tang L., Wang F. (2015), "Relationship between the position of the mental foramen and the anterior loop of the inferior alveolar

Computed Tomographic Unit”, Journal of Endodontics, 41 (7), pp. 1032 – 6.

20. Chkoura A., El Wady W. (2013), "Position of the mental foramen in a

nerve as determined by cone beam computed tomography combined with mimics”, Journal of Computer Assisted Tomography, 39 (1), pp. 86 – 93.

Moroccan population: A radiographic study”, Imaging Science in Dentistry,

21. Choi D-Y., Woo Y-J., Won S-Y., Da-Hye Kim, Kim H-J., et al. (2013),

43 (2), pp. 71 – 5.

"Topography of the Lingual Foramen Using Micro-Computed Tomography

for Improving Safety During Implant Placement of Anterior Mandibular

22. Cvetko E. (2014), "Thyrolinguofacial trunk arising from the carotid bifurcation determined by cadaver dissection”, Anatomical Science

Region", Journal of Craniofacial Surgery, 24(4), pp.1403-1407.

23. de Oliveira-Santos C., Souza P. H., de Azambuja Berti-Couto S., Stinkens L., Moyaert K., et al. (2012), "Assessment of variations of the mandibular

International, 89 (4), pp. 246 – 9.

canal through cone beam computed tomography", Clinical Oral

24. Deshpande S. H., Nuchhi A.B., Bannur B.M., Patil B.G. (2015), "Bilateral

Investigation, 16 (2), pp. 387-393.

Multiple Variations in Carotid Arteries-A Case Report”, Journal of Clinical

25. Fazan V.P., da Silva J.H., Borges C.T., Ribeiro R.A., Caetano A.G., et al.

and Diagnostic Research, 9 (12), pp. AD01 – AD03.

(2009), "An anatomical study on the lingual-facial trunk”, Surgical and

26. Ferreira P. P., Torres M., Campos P. S., Vogel C. J., de Araujo T. M., et al.

Radiologic Anatomy, 31 (4), pp. 267 – 70.

27. Filo K., Schneider T., Locher M.C., Kruse A.L., Lubbers H.T. (2014), "The inferior alveolar nerve's loop at the mental foramen and its implications for surgery”, The Journal of the American Dental Association, 145 (3), pp. 260 – 9.

(2013), "Evaluation of buccal bone coverage in the anterior region by cone- beam computed tomography". Am J Orthod Dentofacial Orthop, 144 (5), pp. 698-704.

28. Flanagan D. (2003), "Important arterial supply of the mandible, control of an arterial hemorrhage, and report of a hemorrhagic incident”, Journal of Oral

29. Fujita S., Ide Y., Abe S. (2012), "Variations of Vascular Distribution in the

Implantology, 29 (4), pp. 165 – 73.

30. Fukami K., Shiozaki K., Mishima A., Kuribayashi A., Hamada Y., et al.

Mandibular Anterior Lingual Region: A High Risk of Vascular Injury During Implant Surgery”, Implant Dentistry, 21 (4), pp. 259 – 264.

(2012), "Bifid mandibular canal: confirmation of limited cone beam CT

findings by gross anatomical and histological investigations”,

31. Gakonyo J., Butt F., Mwachaka P., Wagaiyu E. (2015), "Arterial blood

Dentomaxillofacial Radiology, 41 (6), pp. 460 – 5.

32. Ganguly R., Ruprecht A., Vincent S., Hellstein J., Timmons S., et al. (2011),

supply variation in the anterior midline mandible: Significance to dental implantology”, International Journal of Implant Dentistry, 1, pp. 24.

"Accuracy of linear measurement in the Galileos cone beam computed

tomography under simulated clinical conditions", Dentomaxillofac

33. Gupta J., Ali S.P. (2013), "Cone beam computed tomography in oral

Radiology, 40 (5), pp. 299-305.

34. Gupta S., Soni A., Singh P. (2013), "Morphological study of accessory

implants", National Journal of Maxillofacial Surgery, 4 (1), pp. 2-6.

foramina in mandible and its clinical implication”, Indian Journal of Oral

35. Haas L. F., Dutra K., Porporatti A.L., Mezzomo L.A., De Luca Canto G.,et

Sciences, 4 (1), pp. 12.

36. Haghanifar S., Rokouei M. (2009), “Radiographic evaluation of the mental foramen in a selected Iranian population”, Indian Journal of Dental Research, 2, pp. 150 – 152.

37. Han S.S., Hwang J.J., Jeong H.G. (2016), "Accessory mental foramina

al. (2016), "Anatomical variations of mandibular canal detected by panoramic radiography and CT: a systematic review and meta-analysis”, Dentomaxillofacial Radiology, 45 (2), pp. 20150310.

associated with neurovascular bundle in Korean population”, Surgical and Radiologic Anatomy, 38 (10), pp. 1169 – 1174.

38. He X., Jiang J., Cai W., Pan Y., Yang Y., et al. (2016), "Assessment of the appearance, location and morphology of mandibular lingual foramina using

cone beam computed tomography”, International Journal of Dentistry, 66

39. Horner K. (2013), "Cone-beam computed tomography for oral surgical applications: where is the evidence?". Oral Surgery, 6 (3), pp. 112-128.

40. Hu K. S., Yun H. S., Hur M. S., Kwon H. J., Abe S., et al. (2007),

(5), pp. 272 – 9.

"Branching patterns and intraosseous course of the mental nerve”, The

International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 65 (11), pp. 2288 –

41. Iwai T., Izumi T., Inoue T., Fuwa N., Shibasaki M.,et al. (2013),

94.

"Thyrolinguofacial trunk arising from the carotid bifurcation determined by

three-dimensional computed tomography angiography”, Surgical and

42. Iwanaga J., Saga T., Tabira Y., Nakamura M., Kitashima S., et al. (2015),

Radiologic Anatomy, 35 (1), pp. 75 – 8.

"The clinical anatomy of accessory mental nerves and foramina”, Clinical

43. Jacobs R., Mraiwa N., Steenberghe D., Sanderink G., Quirynen M. (2004),

Anatomy, 28 (7), pp. 848 – 56.

"Appearance of the mandibular incisive canal on panoramic radiographs”,

44. Juan D. V., Grageda E., Crespo S. G. (2016), "Anterior loop of the inferior

Surgical and Radiologic Anatomy, 26, pp. 329–333.

alveolar nerve: Averages and prevalence based on CT scans”, The Journal of

45. Juodzbalys G., Wang H. L., Sabalys G. (2010), "Anatomy of Mandibular

Prosthetic Dentistry, 115(2):156-60.

46. Kajan Z.D., Salari A. (2012), "Presence and course of the mandibular

Vital Structures. Part II: Mandibular Incisive Canal, Mental Foramen and Associated Neurovascular Bundles in Relation with Dental Implantology", Journal of Oral and Maxillofacial Research, 1 (1), pp. e3.

incisive canal and presence of the anterior loop in cone beam computed

tomography images of an Iranian population". Oral Radiology, 28, pp. 55–

61.

47. Kalender A., Orhan K., Aksoy U. (2012), "Evaluation of the mental foramen and accessory mental foramen in Turkish patients using cone-beam

computed tomography images reconstructed from a volumetric rendering

48. Kang J.H., Lee K.S., Oh M.G., Choi H.Y., Lee S.R., et al. (2014), "The incidence and configuration of the bifid mandibular canal in Koreans by

program”, Clinical Anatomy , 25 (5), pp. 584 – 92.

using cone-beam computed tomography”, Imaging Science in Dentistry, 44

49. Kapre M., Mangalgiri A.S., Mahore D. (2013), "Study of thyro-lingual trunk

(1), pp. 53 – 60.

50. Katakami K., Mishima A., Kuribayashi A., Shimoda S., Hamada Y., et al. (2009), "Anatomical characteristics of the mandibular lingual foramina observed on limited cone-beam CT images”, Clinical Oral Implants

and its clinical relevance”, Indian Journal Otolaryngol Head Neck Surgery, 65 (2), pp. 102 – 4.

51. Katakami K., Mishima A., Shiozaki K., Shimoda S., Hamada Y., et al.

Research, 20 (4), pp. 386 – 390.

(2008), "Characteristics of accessory mental foramina observed on limited

cone-beam computed tomography images”, Journal of Endodontics, 34 (12),

52. Katsumi Y., Takagi R., Ohshima H. (2015), "The Occurrence Rate and

pp. 1441 – 5.

Diameter of Arteries Traveling Near the Mandible and an Assessment of the

Relative Hemorrhage Risk in Implant Surgery”, Clinical Implant Dentistry

53. Katsumi Y., Tanaka R., Hayashi T., Koga T., Takagi R., et al. (2013),

and Related Research, 18(5), pp.1023-1033.

54. Kawai T., Asaumi R., Sato I., Yoshida S., Yosue (2007), "Classification of the lingual foramina and their bony canals in the median region of the mandible: cone beam computed tomography observations of dry Japanese mandibles”, Oral Radiology, 23 (2), pp. 42 – 48.

"Variation in arterial supply to the floor of the mouth and assessment of relative hemorrhage risk in implant surgery”, Clinical Oral Implants Research Journal, 24 (4), pp. 434 – 40.

55. Kheir M. K., Sheikhi M. (2017), "Assessment of the anterior loop of mental nerve in an Iranian population using cone beam computed tomography scan".

56. Khojastepour L., Mirbeigi S., Mirhadi S., Safaee A. (2015), "Location of

Dent Res J (Isfahan), 14 (6), pp. 418-422.

57. Kilic C., Kamburog˘Lu K., Ozen T., Balc H.A. (2010), "The Position of the

Mental Foramen in a Selected Iranian Population: A CBCT Assessment". Iran Endod J, 10 (2), pp. 117-21.

Mandibular Canal and Histologic Feature of the Inferior Alveolar Nerve”,

58. Kilic E., Doganay S., Ulu M., Çelebi N., Yikilmaz A., et al. (2014), "Determination of lingual vascular canals in the interforaminal region before

Clinical Anatomy, 23, pp. 34–42

59. Kim D., Kim M., Kim C. (2013), "Distribution of the lingual foramina in

implant surgery to prevent life threatening bleeding complications”, Clinical Oral Implants Research, 25 (2), pp. e90 – e93.

mandibular cortical bone in Koreans”, Journal of the Korean Association of

60. Kim D.H., Won S.Y., Choi D.Y., Kim H.S., Jung U.W., et al.(2012),

Oral and Maxillofacial Surgeons, 39 (6), pp. 263 – 268.

"Topography of the submental artery that should be considered in bleeding

during dentoalveolar surgery”, Journal of Craniofacial Surgery, 23 (5), pp.

61. Kim S.T., Hu K.S., Song W.C., Kang M.K., Park H.D., et al. (2009),

1453 – 6.

"Location of the mandibular canal and the topography of its neurovascular

62. Kim T. S., Caruso J. M., Christensen H., Torabinejad M. (2010), "A comparison of cone-beam computed tomography and direct measurement in the examination of the mandibular canal and adjacent structures", Journal of Endodontic, 36 (7), pp. 1191-4.

63. Kuribayashi A., Watanabe H., Imaizumi A., Tantanapornkul W. , Katakami K., et al. (2010), "Bifid mandibular canals: cone beam computed tomography evaluation”, Dentomaxillofacial Radiology 39, pp. 235–239.

structures", Journal of Craniofacial Surgery, 20, pp. 936–939.

64. Kutuk N., Demirbas A. E., Gonen Z. B., Topan C., Kilic E., et al. (2013), implants". Journal Craniofacial

"Anterior mandibular zone safe for

65. Li X., Jin Z. K., Zhao H., Yang K., Duan J. M., et al. (2013), "The

Surgery[76], 24 (4), pp. e405-8.

prevalence, length and position of the anterior loop of the inferior alveolar nerve in Chinese, assessed by spiral computed tomography". Surg Radiol

66. Liang H., Frederiksen N. L., Benson B. W. (2004), "Lingual vascular canals

Anat, 35 (9), pp. 823-30.

of the interforaminal region of the mandible: evaluation with conventional

67. Liang X., Jacobs R., Hassan B., Li L., Pauwels R., et al. (2010), "A

tomography”, Dentomaxillofacial Radiology, 33, pp. 340 – 341.

comparative evaluation of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) and

Multi-Slice CT (MSCT) Part I. On subjective image quality". European

68. Liang X., Jacobs R., Lambrichts I., Vandewalle G. (2007), "Lingual

Journal of Radiology, 75 (2), pp. 265-9.

foramina on the mandibular midline revisited: a macroanatomical study”,

69. Loukas M., Kinsella Jr C. R., Kapos T., Tubbs R.S., Ramachandra S. (2008),

Clinical Anatomy, 20 (3), pp. 246 – 251.

"Anatomical variation in arterial supply of the mandible with special regard

to implant placement”, International Journal Of Oral And Maxillofacial

70. Lu C.I., Won J., Al-Ardah A., Santana R., Rice D., et al. (2015),

Surgery, 37 (4), pp. 367 – 371.

"Assessment of the Anterior Loop of the Mental Nerve Using Cone Beam

71. Lustig J. P., London D., Dor B. L., Yanko R. (2003), "Ultrasound identification and quantitative measurement of blood supply to the anterior part of the mandible”, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 96 (5), pp. 625 – 629.

72. Makris N., Stamatakis H., Syriopoulos K., Tsiklakis K., Van Der Stelt P.F. (2010), "Evaluation of the visibility and the course of the mandibular incisive

CT-Scan”, Journal of Oral Implantology, 41(6), pp.632-9.

73. Mangalgiri A., Namdev L. N., Mahore D., Kapre M. (2015), "The study of

canal and the lingual foramen using cone-beam computed tomography”, Clinical Oral Implants Research, 21 (7), pp. 766 – 771.

higher origin of facial artery and its surgical significance”, Indian Journal

74. Mardinger O., Manor Y., Mijiritsky E., Hirshberg A.(2007), "Lingual

Otolaryngol Head Neck Surgery, 67 (1), pp. 72 – 4.

Perimandibular Vessels Associated with Life-Threatening Bleeding: An

Anatomic Study”, The International Journal of Oral & Maxillofacial

75. Masui T., Seki S., Sumida K., Yamashita K., Kitamura S. (2016), "Gross anatomical classification of the courses of the human sublingual artery”,

Implants, 22 (1).

76. Miloro M. (2013), "Trigeminal Nerve Injuries", Springer, pp. 3, 32.

77. Mizbah K., Gerlach N., Maal T.J., Berge S. J., Meijer G. J. (2012), "The

Anatomical Science International, 91 (1), pp. 97 – 105.

clinical relevance of bifid and trifid mandibular canals”, The Journal of Oral

78. Moghddam M.R., Davoudmanesh Z., Azizi N., Rakhshan V., Shariati M.

and Maxillofacial Surgery, 16 (1), pp. 147 – 51.

(2017), "Prevalence and Length of the Anterior Loop of the Inferior Alveolar

79. Mohandas K.G. R. (2009), "Unusual origin of the arteries in the carotid

Nerve in Iranians”, Journal of Oral Implantology, 43 (5), pp. 333 – 336.

triangle of the neck: A case report and literature review”, The Open Anatomy

80. Naitoh M., Yoshida K.,Nakahara K., Gotoh K., Ariji E. (2011),

Journal, 1 (1).

"Demonstration of accessory mental foramen using rotational panoramic

81. Naitoh M., Nakahara K., Suenaga Y., Gotoh K., Kondo S., et al. (2010), "Comparison between cone-beam and multislice computed tomography depicting mandibular neurovascular canal structures”, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 109 (1),

radiography compared with cone-beam computed tomography”, Clinical Oral Implants Research Journal, 22, pp. 1415–1419.

pp. e25 – e31.

82. Naitoh M., Hiraiwa Y., Aimiya H., Gotoh K., Ariji E. (2009), "Accessory mental foramen assessment using cone-beam computed tomography”, Oral

Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and

83. Nakajima K., Tagaya A., Otonari-Yamamoto M., Seki K., Araki K., et al. the sublingual and

Endodontology, 107 (2), pp. 289 – 94.

(2014), "Composition of the blood supply in

submandibular spaces and its relationship to the lateral lingual foramen of

the mandible”, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral

84. Natekar P.E., De Souza F.M., Natekar P. (2011), "Variations in position of lingual foramen of the mandible in reconstructive surgery”, Indian Journal of

Radiology, and Endodontology, 117 (1), pp. e32 – 8.

85. Neves F. S., de Almeida S. M., Boscolo F. N., Haiter-Neto F., Alves M. C.,

Otology, 17 (1), pp. 12.

et al. (2012), "Risk assessment of inferior alveolar neurovascular bundle by

multidetector computed tomography in extractions of third molars". Surg

86. Ngeow W. C., Nambiar P. (2016), "The relative buccolingual position

Radiol Anat, 34 (7), pp. 619-24.

reflects the horizontal course of the inferior alveolar canal more accurately

than morphometric measurements". Int J Appl Basic Med Res, 6 (4), pp.

87. Oliveira-Santos C. (2012), "Assessment of variations of the mandibular canal

235-236.

through cone beam computed tomography”, Clinical Oral Investigations, 16

88. Oliveira-Santos C., Souza P.H., De Azambuja Berti-Couto S., Stinkens L., Moyaert K., et al. (2011), "Characterisation of additional mental foramina through cone beam computed tomography”, Journal of Oral Rehabilitation, 38 (8), pp. 595 – 600.

89. Oliveira-Santos C., Capelozza A., Dezzoti M.(2011), "Visibility of the mandibular canal on CBCT crosssectional images”, The Journal of Applied Oral Science, 19 (3), pp. 240 – 3.

(2), pp. 387–393.

90. Otonari-Yamamoto M., Nakajima K., Tsuji Y., Curtin H. D., Hanyuda H., et al. (2011),"Mylohyoid muscle defects: comparison of CT findings and

91. Ozgur Z., Govsa F., T., Ozgur (2008), "Assessment of origin characteristics

dissected specimens”, Oral Radiology, 27 (1), pp. 50 – 56.

92. Panjnoush M., Rabiee Z.S., Kheirandish Y. (2016), "Assessment of Location

of the front branches of the external carotid artery”, Journal of Craniofacial Surgery, 19, pp.1159 – 66.

and Anatomical Characteristics of Mental Foramen, Anterior Loop and

Mandibular Incisive Canal Using Cone Beam Computed Tomography”,

93. Paraskevas G., Mavrodi A., Natsis K. (2015), "Accessory mental foramen:

Journal of Dentistry (Tehran, Iran), 13 (2), pp. 126 – 132.

94. Parnia F., Moslehifard E., Hafezeqoran A., Mahboub F., Mojaver-

an anatomical study on dry mandibles and review of the literature”, The Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 19 (2), pp. 177 – 81.

Kahnamoui H.(2013),"Characteristics of anatomical landmarks in the

mandibular interforaminal region: a cone-beam computed tomography

95. Patil S., Matsuda Y., Okano T. (2013), "Accessory mandibular foramina: a

study”, Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal, 17 (3), pp. e420.

CT study of 300 cases”, Surgical and Radiologic Anatomy, 35 (4), pp. 323 –

96. Pires C.A., Bissada B.F., BeckerJ.J., Kanawati A., Landers M/A. (2012),

330.

"Mandibular Incisive Canal: Cone Beam Computed Tomography”, Clinical

97. Pommer B., Tepper G., Gahleitner A., Zechner W., Watzek G. (2008), "Newsafety margins for chin bone harvesting based on the course of the mandibular incisive canal in CT”, Clinical Oral Implants Research Journal, 19, pp. 1312–1316.

98. Prados-Frutos J. C., Salinas-Goodier C., Manchon A., Rojo R. (2016),

Implant Dentistry and Related Research, 14(1), pp. 67-73.

"Anterior loop of the mental nerve, mental foramen and incisive nerve

emergency: tridimensional assessment and surgical applications". Surgial

Radiolology Anatomy.

99. Pyun J.H., Lim Y.J., Kim M.J., Ahn S.J., Kim J. (2013), "Position of the mental foramen on panoramic radiographs and its relation to the horizontal

course of the mandibular canal: a computed tomographic analysis”, Clinical

100. Raitz R., Shimura E., Chilvarquer I., Fenyo-Pereira M. (2014), "Assessment of the mandibular incisive canal by panoramic radiograph and cone-beam

Oral Implants Research Journal, 24 (8), pp. 890 – 5.

computed tomography”, International Journal of Dentistry, Article ID

101. Rashsuren O., Choi J.W., Han W.J., Kim E.K. (2014), "Assessment of bifid

187085, 6 pages.

102. Rich J., Golden B. A., Phillips C. (2014), "Systematic review of

and trifid mandibular canals using cone-beam computed tomography”, Imaging Science in Dentistry, 44 (3), pp. 229 – 36.

preoperative mandibular canal position as it relates to postoperative

neurosensory disturbance following the sagittal split ramus osteotomy".

103. Romanos G.E., Gupta B., Davids R., Damouras M., Crespi R. (2011),

International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 43 (9), pp. 1076-81.

"Distribution of endosseous bony canals in the mandibular symphysis as

detected with cone beam computed tomography”, The International Journal

104. Romanos G. E., Gupta B., Crespi R. (2011), "Endosseous arteries in the

of Oral & Maxillofacial Implants, 27 (2), pp. 273 – 277.

anterior mandible: literature review”, The International Journal Of Oral &

105. Rosa M.B., Sotto-Maior B.S., Machado Vde C., Francischone C.E. (2013),

Maxillofacial Implants, 27 (1), pp. 90 – 94.

incisive canal using cone beam computed

106. Rosano G., Taschieri S., Gaudy J., Testori T., Del Fabbro M. (2009), "Anatomic assessment of the anterior mandible and relative hemorrhage risk in implant dentistry: a cadaveric study”, Clinical Oral Implants Research, 20 (8), pp. 791 – 795.

"Retrospective study of the anterior loop of the inferior alveolar nerve and the tomography”, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 28 (2), pp. 388 – 92.

107. Sahman H., Sisman Y. (2016), "Anterior Loop of the Inferior Alveolar Canal: A Cone-Beam Computerized Tomography Study of 494 Cases”,

108. Sahman H., Sekerci A.E, Ertas E.T (2014), "Lateral lingual vascular canals

Journal of Oral Implantology, 42 (4), pp. 333 – 6.

109. Santana R.R., Lozada J., Kleinman A., Al-Ardah A., Herford A., et al.

of the mandible: a CBCT study of 500 cases”, Surgical and Radiologic Anatomy, 36 (9), pp. 865-70

(2012), "Accuracy of cone beam computerized tomography and a three-

dimensional stereolithographic model in identifying the anterior loop of the

110. Santini A., Alayan I. (2012), "A comparative anthropometric study of the position of the mental foramen in three populations”, The British Dental Journal, 212 (4), pp. E7.

111. Scarfe W.C., Farman A.G., Levin M.D., Gane D. (2010), "Essentials of

mental nerve: a study on cadavers”, Journal of Oral Implantology, 38 (6), pp. 668 – 76.

maxillofacial cone beam computed tomography". Alpha Omegan, 103 (2),

112. Scarfe W. C., Farman A. G. (2008), "What is Cone-Beam CT and How Does

pp. 62-7.

113. Scarfe W. C., Farman A. G., Sukovic P. (2006), "Clinical applications of

it Work?”, Dental Clinics of North America, 52 (4), pp. 707 – 730.

cone-beam computed tomography in dental practice". J Can Dent Assoc, 72

114. Sekerci A., Sisman Y., Payveren M. A. (2014), "Evaluation of location and

(1), pp. 75-80.

115. Seki S., Sumida K., Yamashita K., Baba O., Kitamura S. (2017), "Gross

dimensions of mandibular lingual foramina using cone-beam computed tomography”, Surgical and Radiologic Anatomy, pp. 1 – 8.

anatomical classification of the courses of the human lingual artery",

116. Sheikhi M., Ghorbanizadeh S., Abdinian M., Goroohi H., Badrian H.

Surgical and Radiologic Anatomy 39 (2), pp 195 – 203.

(2012), "Accuracy of linear measurements of galileos cone beam computed

117. Sheikhi M., Mosavat F., Ahmadi A. (2012), "Assessing the anatomical

tomography in normal and different head positions". Int J Dent, 2012, pp. 214954.

variations of lingual foramen and its bony canals with CBCT taken from 102

118. Tagaya A., Matsuda Y., Nakajima K., Seki K., Okano T. (2009), Assessment

patients in Isfahan”, Dental Research Journal, 9 (Suppl 1), pp. S45 -51.

of the blood supply to the lingual surface of the mandible for reduction of

bleeding during implant surgery”, Clinical Oral Implants Research, 20 (4),

119. Tomljenovic B., Herrmann S., Filippi A., Kuhl S. (2015), "Life-threatening

pp. 351 – 355.

hemorrhage associated with dental implant surgery: a review of the

120. Trikeriotis D., Paravalou E., Diamantopoulos P., Nikolaou D. (2008),

literature". Clin Oral Implants Res.

"Anterior mandible canal communications: a potential portal of entry for

121. Troupis T.G., Dimitroulis D., Paraschos A., Michalinos A., Protogerou V., et

tumour spread”, Dentomaxillofacial Radiology, 37, pp. 125–129.

al. (2011), "Lingual and facial arteries arising from the external carotid artery

122. Uchida Y., Noguchi N., Goto M., Yamashita Y., Hanihara T., et al. (2009),

in a common trunk”, The American Journal of Surgery, 77 (2), pp. 151 – 4.

"Measurement of Anterior Loop Length for the Mandibular Canal and

Diameter of the Mandibular Incisive Canal to Avoid Nerve Damage When

Installing Endosseous Implants in the Interforaminal Region: A Second

Attempt Introducing Cone Beam Computed Tomography”, Journal of Oral

123. Udhaya K., Saraladevi K.V., Sridhar J. (2013), "The morphometric analysis of the mental foramen in adult dry human mandibles: a study on the South Indian population”, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 7 (8), pp. 1547 – 1551.

124. Vazquez T., Cobiella R., Maranillo E., Valderrama F. J., McHanwell S., et al. (2009), "Anatomical variations of the superior thyroid and superior

and Maxillofacial Surgery, 67 (4), pp. 744 – 750.

laryngeal arteries”, Head Neck, 31 (8), pp. 1078 – 85.

125. von Arx T., S. Lozanoff (2016), " Clinical Oral Anatomy: A Comprehensive Review for Dental Practitioners and Researchers", Springer International

126. von Arx T., Friedli M., Sendi P., Lozanoff S., (2013), "Location and

Publishing, pp. 331.

127. von Arx T., Matter D., Buser D., Bornstein M. M. (2011), "Evaluation of

dimensions of the mental foramen: a radiographic analysis by using cone- beam computed tomography”, Journal of Endodontics, 39 (12), pp. 1522 – 8.

location and dimensions of lingual foramina using limited cone-beam

computed tomography”, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 69 (11),

128. von Arx T. V. A., Tamura K., Yukiya O. (2018), "The Face - A Vascular

pp. 2777 – 2785.

129. White S. C. (2008), "Cone-Beam Imaging in Dentistry”, Health Physics, 95

Perspective. A literature review". Swiss Dent J, 128 (5), pp. 382-392.

130. Xu Y., Suo N., Tian X., Li F., Zhong G., et al. (2015), "Anatomic study on

(5), pp. 628 – 37.

mental canal and incisive nerve canal in interforaminal region in Chinese

131. Yi G., Qiaohong Z., Xiaoqian H. (2015), "Analysis of bifid mandibular canal

population”, Surgical and Radiologic Anatomy, 37 (6), pp. 585 – 9.

via cone beam computed tomography (Abstract)”, West China Journal of

132. Yildirim Y. D., Guncu G. N., Galindo-Moreno P., Velasco-Torres M.,

Stomatology, 33 (2), pp. 1000 – 1182.

Juodzbalys G., et al. (2014), "Evaluation of mandibular lingual foramina

related to dental implant treatment with computerized tomography: a

133. Yu S. K., Lee M. H., Jeon Y. H., Chung Y. Y., Kim H. J. (2015), "Anatomical configuration of the inferior alveolar neurovascular bundle: a histomorphometric analysis". Surgical and Radiologic Anatomy, 38 (2), pp. 195-201.

134. Zumre O., Salbacak A., Cicekcibasi A. E., Tuncer I., Seker M. (2005), "Investigation of the bifurcation level of the common carotid artery and

multicenter clinical study". Implant Dentistry, 23 (1), pp. 57-63.

variations of the branches of the external carotid artery in human fetuses”, 9. Annals Anatomy, 361 187 (4), pp. of –

PHỤ LỤC

Chấp thuận của Hội đồng Y đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dƣợc Thánh phố Hồ Chí Minh.

Danh sách thi thể trong nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt”.

Danh sách mẫu nghiên cứu trên CBCT Đề tài “Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt”.

PHỤ LỤC 1: Chấp thuận của Hội đồng Y đức trong nghiên cứu y sinh học

Đại học Y Dƣợc Thánh phố Hồ Chí Minh.

PHỤ LỤC 2: Danh sách thi thể trong nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm giải phẫu

mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt”.

nghiên cứu