TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
159
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI
KHÔNG TẾ BÀO NHỎ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI
KIỂU MỘT CỔNG BIẾN ĐỔI CẮT THÙY PHỔI KÈM NẠO VÉT HẠCH
Hoàng Thành Trung1, Nguyễn Lê Đăng Khoa1
TÓM TẮT20
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm di căn hạch
trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ
(UTPKTBN) được phẫu thuật nội soi kiểu một
cổng biến đổi (i – VATS) cắt thùy phổi kèm nạo
vét hạch.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Báo cáo hàng loạt ca bệnh. Hồi cứu và mô tả đặc
điểm di căn hạch ở 36 bệnh nhân UTPKTBN giai
đoạn I – IIIB được phẫu thuật nội soi kiểu một
cổng biến đổi cắt thùy phổi kèm nạo vét hạch tại
Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ tháng 10/2019
– 07/2024.
Kết quả: Phẫu thuật nội soi kiểu một cổng
biến đổi được phẫu thuật trên hầu hết bệnh nhân
chiếm tỉ lệ 83,3%; có 6 trường hợp phải chuyển
mổ hở chiếm tỉ lệ 16,7%. Số nhóm hạch nạo vét
được trung bình là 4,3 nhóm/ bệnh nhân và tổng
số hạch nạo vét được trung bình là 8,4 hạch/
bệnh nhân. Tỉ lệ di căn hạch chiếm 38,9%, chặng
N1 và N2 có tỷ lệ lần lượt là 36,1% và 22,2%
trong đó N2 nhảy cóc là 5,6% và N2 tuần tự là
19,4%. Hầu hết các hạch cuống phổi (97,2%) và
hạch trung thất (91,6%) khi nạo vét được ghi
nhận kích thước < 1,5cm. Tỉ lệ di căn hạch ở
thùy trên phổi trái chiếm tỉ lệ cao nhất là 54,6%.
1Khoa Điều trị tổng hợp – Bệnh viện Ung Bướu
TP. HCM
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Lê Đăng Khoa
Email: khoa17193@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
Tỉ lệ di căn hạch cao nhất ở phân nhóm u 3cm.
Tỉ lệ di căn hạch trung thất trên là 42,9%; tỉ lệ di
căn hạch trung thất dưới là 28,6%; và tỉ lệ di căn
hạch đồng thời cả 2 trung thất trên – dưới là
7,14%. Kích thước u trung bình đo được sau mổ
là 3,4cm, thường thấy kích thước u 3cm chiếm
61,1% và u >3cm chiếm 38,9%. Sự xấm lấn của
khối u sau mổ chiếm tỉ lệ cao 72,2%.
Kết luận: Đặc điểm di căn hạch chưa thấy
có tương quan tuyến tính giữa kích thước u và tỷ
lệ di căn hạch. Tuy nhiên, vì mẫu ghi nhận được
rất nhỏ chưa đủ dữ kiện để kết luận có ý nghĩa
thống kê. Tiếp tục khẳng định kết quả của các
nghiên cứu trước đây, cho thấy phẫu thuật nội soi
kiểu một cổng biến đổi cắt thùy phổi nạo vét
hạch có tính hiệu quả, khả thi và an toàn với
lượng máu mất thấp và tỷ lệ biến chứng thấp.
Việc phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kèm nạo vét
hạch trung thất N2 ở bệnh nhân giai đoạn
T1N0M0 là cần thiết để tránh bỏ sót hạch di căn
tuy nhiên vẫn chưa đủ cỡ mẫu để kết luận tương
quan giữa kích thước khối u và việc nạo hạch
trung thất N2 đem lại lợi ích có ý nghĩa. Cuối
cùng việc sử dụng CTScan ngực có cản quang để
đánh giá di căn hạch trước mổ là không đủ, có
thể bỏ sót hạch, cần phối hợp thêm các xét
nghiệm cận lâm sàng khác như tumor marker
(Cyfra21-1, NSE, SCC) và PET-CT để phát hiện
sớm các hạch di căn cũng như lựa chọn chiến
lược điều trị phù hợp dẫn đến giảm tái phát tại
chỗ và di căn xa.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi kiểu một cổng
biến đổi, ung thư phổi không tế bào nhỏ.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
160
SUMMARY
SURVEY OF LYMPH NODE
METASTASIS CHARACTERISTICS IN
NON SMALL CELL LUNG CANCER
PATIENTS UNDER GOING MODIFIED
UNIPORTAL VIDEO – ASSISTED
THORACIC SURGERY WITH
LOBECTOMY AND LYMPH NODE
DISSECTION
Objective: To investigate the characteristics
of lymph node metastasis in patients with non-
small cell lung cancer (NSCLC) undergoing
modified uniportal video-assisted thoracic
surgery (i-VATS) with lobectomy and lymph
node dissection.
Subjects and methods: Case series. A
retrospective study describing the lymph node
metastasis characteristics in 36 patients with
stage I–IIIB NSCLC who underwent modified
uniportal VATS lobectomy with lymph node
dissection at the Ho Chi Minh City Oncology
Hospital from October 2019 to July 2024.
Results: Modified uniportal VATS was
performed on 83.3% of patients, while 6 cases
(16.7%) required conversion to open surgery.
The average number of lymph node groups
dissected was 4.3 per patient, and the average
number of lymph nodes dissected was 8.4 per
patient. The lymph node metastasis rate was
38.9%, with N1 and N2 rates being 36.1% and
22.2%, respectively. Among N2 cases, skip
metastasis was 5.6% and sequential N2
metastasis was 19.4%. Most pulmonary hilar
(97.2%) and mediastinal lymph nodes (91.6%)
dissected were < 1.5cm in size. The highest rate
of lymph node metastasis was found in the left
upper lobe at 54.6%. The highest rate of lymph
node metastasis was observed in tumors ≤ 3cm.
The rate of mediastinal lymph node metastasis
was 42.9% for the upper mediastinum, 28.6% for
the lower mediastinum, and 7.14% for both
upper and lower mediastinum simultaneously.
The average tumor size measured postoperatively
was 3.4cm, with tumors ≤ 3cm accounting for
61.1% and tumors > 3cm accounting for 38.9%.
Tumor invasion after surgery was high at 72.2%.
Conclusion: Lymph node metastasis
characteristics are related to tumor size, but there
is no linear correlation between tumor size and
lymph node metastasis rate. However, due to the
small sample size, there is insufficient data to
make statistically significant conclusions. The
results confirm previous studies showing that
modified uniportal VATS lobectomy with lymph
node dissection is effective, feasible, and safe
with low complication rates, minimal blood loss,
and no postoperative mortality. Uniportal VATS
lobectomy with mediastinal N2 lymph node
dissection in stage T1N0M0 patients is necessary
to avoid missing metastatic nodes; however, the
sample size is still insufficient to conclude the
significance of the correlation between tumor
size and the benefit of N2 lymph node dissection.
Finally, the use of contrast-enhanced chest CT
for preoperative evaluation of lymph node
metastasis is insufficient and may miss some
lymph nodes. It is necessary to combine this with
additional paraclinical tests such as tumor
markers (Cyfra21-1, NSE, SCC) and PET-CT to
detect metastatic lymph nodes early and to
choose an appropriate treatment strategy, which
can lead to reduced local recurrence and distant
metastasis.
Keywords: Uniportal video-assisted thoracic
surgery (i-VATS), non-small cell lung cancer.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi có tỷ lệ mắc mới và tử
vong cao tại Việt Nam, ung thư phổi không
phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) là loại ung thư
phổi phổ biến nhất[1]. Trên thế giới, điều trị
ung thư phổi bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
161
đã dần thay thế mổ mở[2]. Tại Việt Nam,
PTNS được áp dụng thường quy và bước đầu
mang lại kết quả tốt cho người bệnh. Tại
Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM phẫu thuật
nội soi lồng ngực kiểu một cổng biến đổi (i-
VATS) được triển khai từ tháng 12 năm
2016 cũng cho thấy tính khả thi, hiệu quả và
an toàn cho người bệnh. Sự xâm lấn của khối
u và của hạch sau mổ là cần thiết, ảnh hưởng
cuộc mổ và ý nghĩa tiên lượng sống còn
trong điều trị UTPKTBN[3]. Bên cạnh đó,
việc phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo
vét hạch trung thất thường quy cho bệnh
nhân ung thư phổi giai đoạn sớm T1N0M0
vẫn còn tranh cãi[3]. Tại Việt Nam, tuy đã có
nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm
(2016)[4], Trần Minh Bảo Luân (2018)[5] và
Trần Trọng Kiểm (2023)[6] nhưng đánh giá
về tình trạng di căn hạch rốn phổi và hạch
trung thất, cũng như mối liên quan với đặc
điểm khối u ở bệnh nhân UTPKTBN được
điều trị bằng i-VATS còn chưa nhiều và chưa
hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu nhằm mục đích: Khảo sát đặc điểm di
căn hạch và tìm hiểu mối tương quan giữa di
căn hạch và các yếu tố nguy cơ liên quan ở
bệnh nhân UTPKTBN đã được PTNS (i-
VATS) cắt thùy phổi kèm nạo vét hạch.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo hàng
loạt ca bệnh.
2.2. Đối tượng nghiên cứu: 36 bệnh
nhân UTPKTBN được điều trị bằng phẫu
thuật nội soi kiểu một cổng biến đổi cắt thùy
phổi kèm nạo vét hạch.
2.3. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Điều trị
tổng hợp Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM.
Thời gian nghiên cứu: 6/2019 – 7/2024
Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhân được
chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn của Bộ Y
tế, và cập nhật 2022 về hướng dẫn điều trị
ung thư phổi của Hiệp hội phẫu thuật lồng
ngực Châu Âu (ESTS) năm 2009. Bệnh nhân
có hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng.
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân
được phẫu thuật cắt thùy phổi không do bệnh
lý ung thư.Phân tích số liệu: Nhập số liệu
bằng phần mềm excel và phân tích số liệu
bằng phần mềm thống kê Stata.
2.5. Tiến trình lấy mẫu: Số liệu được
thu thập và tổng hợp trước, trong và sau mổ
kết quả theo dõi, phiếu thu thập mẫu được
thiết kế sẵn.
2.6. Phương pháp phẫu thuật:
Gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm
nghiêng 90 độ, đôn gối dưới nách. Bệnh
nhân được thông khí 1 phổi đối diện để làm
xẹp phổi bên phẫu thuật.
Vị trí phẫu thuật viên: Đứng phía trước
bệnh nhân.
Vị trí đường rạch: Khoang liên sườn 4
với cắt thùy trên giữa, khoang liên sườn 5 - 6
với cắt thùy dưới.
Thứ tự: Cắt động mạch, tĩnh mạch, phế
quản, cắt nhu mô sau cùng, tuy nhiên tiến
trình này có thể thay đổi tùy theo vị trí thùy
phổi được cắt cũng như độ xâm lấn của khối
u.
Nạo vét hạch: Chúng tôi thực hiện nạo
vét hạch hệ thống.
Rửa sạch khoang màng phổi, kiểm tra
tình trạng dò khí miệng cắt phế quản, diện
cắt nhu mô.
Đặt dẫn lưu qua vết mổ.
Các bệnh phẩm được đem gửi giải phẫu
bệnh: Khối u, các nhóm hạch.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi nghiên cứu 36 bệnh nhân
UTPKTBN được phẫu thuật nội soi kiểu một
cổng biến đổi cắt thùy phổi kèm nạo vét hạch
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
162
tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ tháng
6/2019 – 7/2024. Trong đó, tỉ lệ mắc bệnh
nam (47,2%) và nữ (52,8%) gần tương
đương nhau. Dân số nghiên cứu có độ tuổi
trung bình là 61,3 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi và
lớn nhất là 82 tuổi. Nhóm 50 – 70 tuổi ưu thế
(61,1%).
Bảng 1. Một số đặc điểm điểm chung nhóm nghiên cứu (N = 36)
Đặc điểm
Tần số
Tỉ lệ (%)
Kỹ thuật mổ
Nội soi
30
83,3
Nội soi chuyển hở
6
16.7
Thời gian mổ (phút)
TB ± ĐLC (GTNN; GTLN)
211,8 ± 46,8 (130; 320)
Lượng máu mất (ml)
Trung vị (Khoảng tứ phân vị)
100 (30 – 600)
Chẩn đoán giai đoạn sau mổ
IA
2
5,6
IB
11
30,6
IIA
3
8,3
IIB
9
25,0
IIIA
9
25,0
IIIB
1
2,8
IV
1
2,8
Biến chứng
3
8,3
TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn,
GTNN: Giá trị nhỏ nhất, GTLN: Giá trị lớn nhất
Phẫu thuật nội soi được thực hiện trên
hầu hết các bệnh nhân (83,3%), có 6 trường
hợp phải chuyển sang mổ hở do 4 trường hợp
chảy máu khó cầm, 1 trường hợp thiếu dụng
cụ hoặc 1 trường hợp tiên lượng có thể phải
cắt phổi.Thời gian phẫu thuật trung bình là
211,8 phút, và lượng máu mất có trung vị là
100ml. Giai đoan sau mổ có tỉ lệ cao nhất là
IB (30,6%), thấp nhất là IV( 2,8%) Ghi nhận
có 8,3% bệnh nhân có biến chứng chảy máu,
xì khí, hay xẹp phổi – suy hô hấp sau mổ.
Bảng 2. Đặc điểm u trên CT scan
Đặc điểm
Tần số
Tỉ lệ (%)
Vị trí tổn thương
Thùy trên phổi trái
11
30,6
Thùy dưới phổi trái
5
13,9
Thùy trên phổi phải
11
30,6
Thùy giữa phổi phải
2
5,5
Thùy dưới phổi phải
7
19,4
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
163
U xâm lấn
19
52,8
Hạch trung thất
14
38,9
Kích thước hạch trung thất (n = 14)
< 1cm
8
57,1
1cm
6
42,9
Chẩn đoán giai đoạn UTP/CTScan
IA
4
11,1
IIA
15
41,7
IIB
9
25
IIIA
7
19,4
IIIB
1
2,8
Trên CT-Scan, ghi nhận u hiện diện đầy đủ các thùy phổi, trong đó thùy trên chiếm tỉ lệ
cao nhất và đồng đều ở 2 bên là 30,6%. Có 52,8% trường hợp u xâm lấn màng phổi tạng, rãnh
liên thùy, màng phổi thành hay thành ngực,… Có 38,9% bệnh nhân có ghi nhận node trung
thất trên CT-scan và 57,1% bệnh nhân có kích thước hạch trung thất < 1cm.
Bảng 3. Mối tương quan giữa sự xâm lấn của khối u trên CT scan và sau mổ
Sự xâm lấn của khối u
trên CT scan
Sự xâm lấn của khối u sau mổ
Độ chính xác của CT scan (%)
Không
Có
Không
6
11
58,3%
Có
4
15
Tổng số (36)
10
26
Độ chính xác của CT scan trong chẩn đoán sự xâm lấn của khối u trong nghiên cứu ghi
nhận tương đối thấp là 58,3%.
Bảng 4. Mối tương quan giữa giai đoạn ung thư phổi trên CT scan và sau mổ
Giai đoạn trên
CT scan
Giai đoạn sau mổ
Độ chính xác của
CT scan (%)
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
IA
2
0
0
1
1
0
0
38,9%
IIA
0
10
1
2
2
0
0
IIB
0
1
1
6
0
0
1
IIIA
0
0
1
0
5
1
0
IIIB
0
0
0
0
1
0
0
Tổng số (36)
2
11
3
9
9
1
1
Độ chính xác của CT scan trong chẩn đoán giai đoạn trong nghiên cứu ghi nhận được là
38,9%.
Bảng 5. Tính chất của u sau mổ (n = 36)
Đặc điểm
TB ± ĐLC
GTNN – GTLN
Kích thước u (cm)
3,4 ± 1,4
1 – 7
Nhóm kích thước
Tần số
Tỉ lệ (%)
3cm
22
61,1
3 < u 5cm
10
27,8
5 < u 7cm
4
11,1