BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ CẨM HƯỜNG
KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN
PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER
Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số: 62 72 38 02
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. Hồ Chí Minh, năm 2018
Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. PHẠM THỊ LỆ HOA
PGS. TS. CAO NGỌC NGA
Phản biện 1: ……………………………………………..
Phản biện 2: ……………………………………………..
Phản biện 3: ……………………………………………..
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án
cấp trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh
vào hồi …. giờ …… ngày…. tháng…. năm……
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM
1
1. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
a. Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu
Trên người mang HBV mạn tính, đột biến Precore
(PC) và đột biến basal core promoter (BCP) được hình
thành dần dần theo thời gian nhiễm HBV dưới áp lực miễn
dịch của cơ thể chủ. Khi chủng HBV mang đột biến trở nên
ưu thế hoàn toàn, hoạt động kiểm soát miễn dịch với HBV
không còn hữu hiệu, siêu vi tái hoạt và kích thích hệ miễn dịch
như một chủng HBV mới, gây những đợt thải trừ miễn dịch
làm cho diễn tiến bệnh gan không ổn định, dẫn đến suy gan và
biến chứng xơ gan, ung thư gan (HCC).
Theo các nghiên cứu đã thực hiện, đột biến G1896A
chiếm ưu thế hơn ở vùng phân bố của genotype B và D (93% ở
Trung Đông, 52% ở Châu Á Thái Bình Dương); đột biến
A1762T/G1764A ưu thế hơn ở vùng lưu hành của genotype C.
Cho đến nay, dữ liệu về tỷ lệ đột biến được công bố có
nhiều khác nhau giữa các nghiên cứu có lẽ do khác nhau về tỷ
lệ của các yếu tố như nhóm tuổi, genotype, mức độ bệnh lý gan,
giai đoạn diễn biến nhiễm HBV, HBV DNA và giai đoạn có
biến chứng xơ gan, HCC.
Tại Việt Nam, tỷ lệ được công bố năm 2004 của đột biến
G1896A là 32,8% và của A1762T/G1764A là 33,3%. Từ năm
2010, các tác giả cũng tìm thấy đột biến G1896A và
A1762T/G1764A phổ biến hơn ở giai đoạn viêm gan B hoạt
tính, cao hơn rõ xung quanh thời điểm HBeAg chuyển âm và ở
giai đoạn có biến chứng HCC; tỷ lệ thấp rõ ở giai đoạn mang
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa, Đỗ Thị Thanh Thuỷ, Nguyễn Hữu Chí (2015), “Đột biến precore và basal core promoter ở người Việt Nam nhiễm siêu vi viêm gan B mạn phân bố theo genotype”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 19), tr: 342-350. 2. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa, Hoàng Anh Vũ, Phạm Thị Hảo (2015), “Đặc điểm HBeAg, HBV DNA và ALT ở bệnh nhân viêm gan B mạn có đột biến precore và basal core promoter”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 19), tr: 351-358. 3. Nguyễn Thị Cẩm Hường (2016), “Mô tả đặc điểm đột biến basal core promoter ở bệnh nhân xơ gan và HCC nhiễm HBV mạn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 20), tr: 260-266. 4. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa (2016), “Liên quan giữa đột biến basal core promoter và biến chứng xơ gan, ung thư gan ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1(tập 20), tr: 267- 272. 5. Phạm Thị Lệ Hoa, Nguyễn Thị Cẩm Hường, Bùi Hữu Hoàng (2016), “Đột biến vùng basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn có hoạt tính có và không có HCC”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 2 (tập 20), tr: 185-191. 6. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa, Cao Ngọc Nga (2017), “Liên quan giữa genotype, đột biến Precore và basal core promoter của HBV với diễn biến xơ gan”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 21), tr:1-7.
2
HBV không hoạt tính. Các nghiên cứu này đã bắt đầu cho thấy
ảnh hưởng của đột biến vùng PC, BCP trên diễn biến nhiễm
HBV nhưng dữ liệu dựa trên các nghiên cứu có cỡ mẫu còn nhỏ
nên chưa được chú ý ứng dụng và cũng chưa phân tích được vai
trò của các kết hợp đột biến ở người nhiễm HBV mạn.
b. Mục tiêu nghiên cứu:
Đề tài được thực hiện trên bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B
mạn với các mục tiêu cụ thể:
tả và so sánh tỷ lệ đột biến G1896A và - Mô
A1762T/G1764A ở bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B
mạn thuộc các giai đoạn của diễn tiến tự nhiên (dung nạp
miễn dịch, viêm gan B mạn HBeAg dương, mang HBV
không hoạt tính, viêm gan B mạn HBeAg âm) và ở bệnh
nhân nhiễm HBV có biến chứng xơ gan và Ung thư biểu
mô tế bào gan (HCC).
tố liên quan đến đột biến - Xác định các yếu
A1762T/G1764A và G1896A.
- Phân tích liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal
core promoter với thể bệnh viêm gan B bùng phát và biến
chứng xơ gan, biến chứng HCC ở bệnh nhân nhiễm HBV
mạn.
c. Những đóng góp mới của luận án
Đột biến A1762T/G1764A, G1896A có tỷ lệ thấp (11,1% -
và 9,7%) ở giai đoạn dung nạp miễn dịch, cao hơn gấp 4-5
lần ở giai đoạn viêm gan hoạt tính (39,7%-52,6%). Đột biến
3
A1762T/G1764A cao hơn ý nghĩa (64,7%) ở nhóm có
HCC.
- Nhóm tuổi ≥ 40 và genotype C có liên quan ý nghĩa với đột
biến A1762T/G1764A. Tình trạng HBeAg âm và genotype
B có liên quan với G1896A.
- Đột biến G1896A liên quan ý nghĩa với thể bệnh viêm gan
bùng phát. Các đột biến vùng BCP, PC và core gồm
T1753V/A1762T/G1764A, A1847T, T1915G có liên quan
với xơ gan. Đột biến bộ ba vùng BCP
A1762T/G1764A/T1753V liên quan ý nghĩa với HCC.
d. Bố cục của luận án
Luận án gồm 104 trang chia làm 3 phần chính:
Phần 1: Mở đầu nêu tính cần thiết và mục tiêu của nghiên cứu
Phần 2: có 4 chương: Tổng quan tài liệu (29 trang), Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu (13 trang), Kết quả (24 trang), Bàn
luận (33 trang).
Phần 3: Kết luận và Kiến nghị (2 trang).
Và 3 phần phụ: Tài liệu tham khảo (20 trang, 170 tài liệu, 06
Tiếng Việt-164 tiếng Anh), Các công trình đã công bố liên quan
đến luận án và Phụ lục.
Ngoài ra các chi tiết trong luận án còn được trình bày trong 23
bảng, 11 hình, 3 sơ đồ và 5 biểu đồ.
4
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Diễn tiến tự nhiên và cấu trúc của HBV
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn thường được chia
thành 4 giai đoạn: dung nạp miễn dịch (DNMD), thải trừ miễn
dịch hay viêm gan B mạn HBeAg dương (CHB(e+)), kiểm soát
miễn dịch hay mang HBV không hoạt tính (IC) và trốn thoát
miễn dịch hay tái hoạt siêu vi hoặc viêm gan B mạn HBeAg
âm (CHB(e-)).
Bộ gen của HBV có cấu tạo phân tử DNA chuỗi đôi dạng
vòng, độ dài 3200 đôi base. Thông tin di truyền trên sợi
âm mã hóa cho 4 khung đọc mã mở (ORF) gối chồng lên
nhau mã hóa cho 4 gen chính S, C, P và X.
2.2. Đột biến vùng Precore và vùng basal core promoter
Đặc điểm và phân bố đột biến vùng precore (PC)
Đột biến ở vị trí 1896 của gen Precore với sự thay đổi base
Guanosine thành Adenine, ký hiệu là G1896A (hay A1896) gây
biến đổi codon 28 (TGG, mã hóa cho Tryptophan) thành bộ mã
dừng sớm (TAG, translation stop codon) làm ngừng tổng hợp
HBeAg dù HBcAg vẫn tiếp tục được tổng hợp trong quá trình
sao chép của siêu vi.
Tần suất đột biến G1896A thay đổi tùy theo khu vực trên thế
giới, liên quan với phân bố genotype của HBV. Đột biến
G1896A ưu thế ở bệnh nhân viêm gan HBeAg âm, cao nhất ở
Trung Đông - vùng lưu hành của genotype D (93%), kế đến là
Châu Á Thái Bình Dương (52%) và thấp nhất ở Mỹ và các
nước Bắc Âu (24%).
5
Về diễn biến theo thời gian, ngay từ giai đoạn HBeAg (+)
chủng đột biến bắt đầu xuất hiện mật độ thấp trong quần thể và
hiện diện song song với chủng HBV hoang dại, trở nên ưu thế
dần và chiếm đến 60% trong giai đoạn HBeAg (-).
Đặc điểm và phân bố đột biến vùng basal core promoter
Đầu tiên đột biến BCP được mô tả là sự thay đổi kép của
base A thành T ở vị trí 1762 cùng với G thành A ở vị trí 1764,
ký hiệu là A1762T/G1764A. Năm 1996 Buckwold và cộng sự
chứng minh kết hợp kép giữa đột biến A1762T và G1764A làm
cho HBV không có khả năng kết nối với yếu tố phiên mã, gây
giảm Precore RNA làm giảm 70% hoạt động tổng hợp kháng
nguyên HBeAg.
Đột biến A1762T/G1764A thường gặp ở bệnh nhân nhiễm
HBV genotype C do có C tại vị trí nucleotide 1858. Theo
Karayiannis (2012), tỷ lệ có hiện diện A1762T/G1764A có thể
đến khoảng 30% bệnh nhân HBeAg (+), tiếp tục tích lũy thêm
sau khi mất HBeAg, có thể lên đến 77% trong dân số viêm gan
B mạn HBeAg âm.
2.3. Ảnh hưởng của đột biến vùng PC và BCP
Trên phản ứng miễn dịch thải trừ HBV và bùng phát
viêm gan
Theo các nhóm nghiên cứu của Ren (2010) hay Ouneissa
(2012), cá thể có đột biến G1896A hay A1762T/G1764A có
nguy cơ diễn tiến đợt bùng phát nhiều hơn. Các nghiên cứu
khác cũng phát hiện thêm ngoài A1762T/G1764A và G1896A,
tỷ lệ có đột biến T1753V, và G1899A, đột biến bộ ba
6
T1753V/A1762T/G1764A hay A1762T/G1764A/C1766T cũng
được ghi nhận cao hơn nhiều ở nhóm viêm gan mạn đợt bùng
phát có suy gan so với nhóm viêm gan siêu vi B mạn đợt cấp và
không có suy gan.
Trên diễn biến xơ gan
TSeng T.C. (2014) ghi nhận bệnh nhân viêm gan B đã có
chuyển đổi huyết thanh HBeAg nhưng HBVDNA còn cao
(>200IU/ml), nhóm có đột biến BCP tăng nguy cơ xơ gan
6,46 lần. Nghiên cứu Chen (2007) còn tìm thấy nhiều đột biến
khác như đột biến mất đoạn preS, mất đoạn A1762T/G1764A,
C1766T/T1768A cũng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.
Trên biến chứng HCC
Kao (2003) chứng minh A1762T/G1764A tăng nguy cơ HCC
(OR=10,6, KTC 95%=4,92-22,86, p<0,001) kể cả ở bệnh nhân
nhiễm HBV genotype B hay C. Nghiên cứu phân tích gộp của
Liao (2012) cũng tìm thấy các yếu tố chủng tộc châu Á,
genotype C, HBeAg (+) và các đột biến vùng BCP
(A1762T/G1764A, T1753V, C1653T) tăng ý nghĩa nguy cơ
HCC. Các tác giả cũng nhận xét sự kết hợp các đột biến
G1896A, đột biến Pre-S và đột biến A1762T/G1764A có liên
quan đến diễn tiến bệnh gan nặng.
3. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. Thiết kế: Mô tả cắt ngang tiền cứu.
3.2. Dân số chọn mẫu:
Bệnh nhân nhiễm HBV mạn khám ngoại trú tại phòng khám
viêm gan BV Đại học Y Dược TP. HCM và bệnh nhân nội
7
trú tại khoa nhiễm A BV. Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 10/2013
đến tháng 7/2016.
3.3. Cỡ mẫu: Xác định dựa trên so sánh tỷ lệ đột biến
G1896A ở các nhóm so với tỷ lệ đột biến ở nhóm dung nạp
miễn dịch là 15% (theo Vutien P, 2013). Cỡ mẫu tối thiểu cần
thiết cho từng nhóm giai đoạn nhiễm HBV là 57 bệnh nhân
DNMD, 117 bệnh nhân CHB(e+), 57 bệnh nhân IC, 42 bệnh
nhân CHB(e-), 57 bệnh nhân xơ gan, 39 bệnh nhân HCC.
3.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ:
Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, có hồ sơ bệnh án
điện tử hay cá nhân được theo dõi HBeAg và ALT, AST ít nhất
6 tháng (ngoại trừ nhóm HCC hay xơ gan); chưa từng điều trị
hoặc đã ngưng điều trị đặc hiệu ít nhất 6 tháng, thuộc 4 nhóm
giai đoạn diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn và nhóm có
biến chứng xơ gan hay HCC; có HBV DNA >3 log copies/ml
(riêng nhóm có xơ gan hay HCC cần có HBV DNA > 300
copies/ml cùng với xác định được genotype hay có kết quả giải
trình tự tìm đột biến).
Tiêu chuẩn loại trừ: Có kèm bệnh gan khác gây tăng
ALT (rượu, thuốc, HCV, HIV) hay có bệnh lý khác có liên
quan với xơ gan hay ung thư gan; Có bệnh lý suy giảm miễn
dịch; Bệnh nhân có thai.
3.5. Kỹ thuật chọn mẫu: lấy trọn tất cả các ca khám trong
thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng mẫu.
3.6. Biến số nghiên cứu
Biến số dân số học và đặc điểm virus HBV:
• Tuổi, giới
• HBV genotype (B, C hay có cả B và C)
• HBeAg định tính: dương tính hay âm tính
• HBsAg định lượng (đơn vị IU/ml và log IU/ml)
• HBV DNA (đơn vị log copies/ml), biến liên tục hoặc phân
8
nhóm <5, 5-8, > 8
• Đột biến G1896A (có, không)
• Đột biến A1762T/G1764A (có, không)
• Đột biến T1753A/C/G (T1753V): định tính (có hay không)
Biến số độc lập:
• Đột biến bộ ba A1762T/G1764A/ T1753V: (có, không) Biến số phụ thuộc:
• Thể bệnh viêm gan (có hay không có viêm gan bùng phát)
• Xơ gan (có, không); Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
(có, không).
3.7. Kỹ thuật đo lường biến số:
HBsAg định lượng: kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang,
Elecsys HBsAgII Quant (Roche), đơn vị IU/ml, khoảng định
lượng từ 0,05-52.000 IU/ml.
HBV DNA: kỹ thuật RT-PCR, ngưỡng phát hiện >300
copies/mL).
Định genotype: Kỹ thuật nested PCR phát hiện genotype B/C
Đột biến vùng precore và basal core promoter: thực hiện
tại trung tâm Y sinh học phân tử Đại học Y Dược TP.HCM,
bằng kỹ thuật giải trình tự gen.
3.8. Thu thập và phân tích số liệu:
9
Thu thập số liệu từ bệnh án điện tử và ghi nhận vào bệnh án
nghiên cứu.
Phân tích số liệu: phần mềm SPSS 20.0; có ý nghĩa: p <0,05.
So sánh trung vị bằng phép kiểm Man-Whitnney U hay Kruskal
Wallis, các tỷ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương.
Phân tích hồi qui đa biến để xác định các yếu tố và mức độ liên
quan với sự hiện diện của đột biến PC, BCP; giữa đột biến với
thể bệnh viêm gan bùng phát; giữa đột biến với biến chứng ung
thư gan, xơ gan.
4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu:
Dân số nghiên cứu gồm 515 bệnh nhân nhiễm HBV mạn từ 16-
89 tuổi, 53,6% >40 tuổi, 67,2% nam, gồm 72 BN DNMD, 136
BN CHB(e+), 76 BN CHB(e-), 111 BN IC và 69 BN viêm gan
có xơ gan và 51 BN có HCC (có 20/51 BN HCC có xơ gan).
Trong dân số nghiên cứu tỷ lệ có xơ hoá gan là 17,3%, HBeAg
âm là 50,9%, HBV DNA trung vị là 6,6 log copies/ml, genotype
B là 65%, HBsAg ≥ 3 log IU/ml là 62,3%.
4.2. Đặc điểm đột biến vùng Precore, Basal core promoter:
4.2.1. Tỷ lệ đột biến vùng Precore, Basal core promoter:
Vùng Basal core promoter: Đột biến kép A1762T/G1764A
hiện diện phổ biến nhất, 36,7% (32,5%-40,9%). Các đột biến
khác gồm A1775G (19,6%), C1740T (19,2%) và T1753V
(19%). Đột biến bộ ba A1762T/G1764A/1753V (16,3%) là loại
tổ hợp đột biến phổ biến nhất.
10
Vùng Precore và Core: Đột biến G1896A chiếm 38,6%
(34,3%-42,8%). Các đột biến khác gồm đột biến T1858C
(19%), thấp hơn là đột biến A1846T và G1899A và thấp nhất là
đột biến A1847T (2,5%). Đột biến vùng core T1915G 20,2%.
Phân bố đột biến theo nhóm tuổi: Tỷ lệ T1753V chỉ có 9,3%
ở nhóm < 30 tuổi, nhiều hơn gấp đôi ở nhóm 30-39 tuổi
(18,3%), tiếp tục cao hơn ở nhóm 40-49 tuổi (20,5%) và nhóm
60 tuổi (30,4%). Tỷ lệ đột biến kép A1762T/G1764A, G1896A
cũng tăng theo tuổi (>35% có A1762T/G1764A ở nhóm ≥ 40
tuổi và 53,6% có G1896A ở nhóm ≥ 60 tuổi.
4.2.2. Phân bố đột biến A1762T/G1764A, G1896A ở các
nhóm giai đoạn diễn biến nhiễm HBV mạn:
Tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A thấp hơn hơn ý nghĩa ở nhóm
DNMD (11,1%) so với các nhóm khác (41,2% ở nhóm
CHB(e+), 50% ở nhóm CHB(e-), thấp ở nhóm IC (25,2%),
37,7% ở nhóm có xơ gan, 64,7% ở nhóm HCC).
Đột biến G1896A có tỷ lệ thấp hơn ý nghĩa ở nhóm giai đoạn
DNMD (9,7%) so với các nhóm khác: cao hơn gấp 4 -5 lần
(39,7% và 52,6%) ở hai nhóm CHBe(+), CHBe(-), vẫn chiếm tỷ
lệ cao tương tự ở các giai đoạn muộn của nhiễm HBV (42,3% ở
ở nhóm IC, 43,5% ở nhóm xơ gan và 41,2% ở nhóm HCC).
4.2.3. Các yếu tố liên quan với đột biến A1762T/G1764A:
Phân tích đa biến yếu tố liên quan với A1762T/G1764A sử
dụng 3 yếu tố có liên quan (p<0,1) trong phân tích đơn biến
(nhóm tuổi, genotype, phân nhóm tải lượng HBV), xác định còn
lại 2 yếu tố nhóm tuổi ≥ 40 và genotype C có liên quan ý nghĩa
11
với đột biến A1762T/G1764A. Nhóm tuổi ≥40 tuổi có OR=2,6
(1,67-4,2; p<0,001); GenotypeC có OR=8,3(5,2-13,4; p<0,001).
Bảng 4.1: Các yếu tố liên quan với với A1762T/G1764A
Phân tích đa biến (n=462)
Biến số OR (KTC 95% P
của OR)
Nhómtuổi < 40 1
≥ 40 2,6 1,67-4,1 <0,001
Genotype B 1
C 8,3 5,2-13,4 <0,001
4.2.4. Các yếu tố liên quan với đột biến G1896A Phân tích đa biến sử dụng 3 yếu tố liên quan với G1896A
(p<0,1) trong phân tích đơn biến (nhóm tuổi, trạng thái HBeAg
và genotype, nhóm HBsAg), xác định được 2 yếu tố liên quan ý
nghĩa với G1896A gồm HBeAg âm và genotype B.
HBeAg âm OR=2,2 (1,4-3,4, p=0,001); Genotype B có OR=4
(2,4-6,5, p<0,001) (bảng 4.2).
Bảng 4.2: Các yếu tố liên quan với đột biến G1896A – Phân
tích đa biến (n=462)
Biến số OR KTC P
95%
của OR
HBeAg Dương 1 < 0,001
Âm 2,6 1,7-3,8
Genotype C / (C và B) <0,001 1
4 B 2,5-6,6
12
4.3. Liên quan giữa đột biến A1762T/G1764A, G1896A và
diễn biến thể bệnh viêm gan bùng phát:
Trong phân tích liên quan giữa đột biến G1896A, đột biến
A1762T/G1764A và thể bệnh viêm gan bùng phát (n=134 bệnh
nhân ngoại trú, tỷ lệ bùng phát 30,6%), không tìm thấy liên
quan có ý nghĩa giữa đột biến G1896A hay A1762T/G1764A
với thể bệnh viêm gan bùng phát. Tuy nhiên phân tích vai trò
của các kiểu tổ hợp đột biến (không đột biến, G1896A,
A1762T/G1764A hay có đồng thời G1896A, A1762T/G1764A)
với thì chỉ tìm thấy đột biến G1896A có liên quan ý nghĩa thể
bệnh viêm gan bùng phát với OR=3,7 (1,2-11,7, p=0,02).
Bảng 4.3: Liên quan giữa các tổ hợp đột biến G1896A,
A1762T/G1764A với thể bệnh VG B mạn bùng (n=134)
Tổ hợp đột biến OR KTC 95% p
của OR
Không đột biến 1
A1762T/G1764A 0,8-8 2,5 NS
G1896A 1,2-11,7 3,7 0,02
G1896A/A1762T/G1764A 0,34-6,4 1,4 NS
4.4. Liên quan đột biến vùng Precore và Basal core
promoter với biến chứng xơ gan
Phân tích đa biến (n=462) các yếu tố liên quan với xơ gan sử
dụng 10 yếu tố (nhóm tuổi, HBeAg, tải lượng HBV, lượng
HBsAg), các đột biến vùng BCP (C1740T,
T1753V/A1762T/G1764A, C1773T), các đột biến vùng PC và
13
core (A1847T, G1899A, T1915G) có p<0,1 trong phân tích đơn
biến, xác định còn lại 6 yếu tố có liên quan độc lập với xơ gan
là: nhóm tuổi ≥40 (OR=6,3, p<0,001), có
T1753V/A1762T/G1764A (OR=2, p=0,028), có C1773T
(OR=0,27, p=0,01 tức giảm 73 % nguy cơ xơ gan), có A1847T
(OR=5,2, p=0,022), có đột biến vùng core T1915G (OR=3,27,
p<0,001), có HBV DNA > 8 log copies/ml (OR=0,16, p<0,001
tức giảm 80% nguy cơ xơ gan), HBV DNA từ 5-8 logcpies/ml
(OR=0,52, p<0,001) (bảng 4.4)
Bảng 4.4: Các yếu tố liên quan với biến chứng xơ gan –
Phân tích đa biến (n=462):
Biến số OR KTC 95% p
Tuổi < 40 1 <0,001
≥ 40 6,3 3,1-13,1
HBV DNA < 5 1
(log copiess/ml) 5-8 0,041 0,52 0,27-0,97
> 8 0,16 0,06-0,42 <0,001
Đột biến vùng Nhóm 1 BCP, PC, core hoang dại
Có C1773T 0,27 0,01-0,74 0,01
Có A1847T 5,2 1,27-21,3 0,022
Có T1915G 3,27 1,8-5,97 <0,001
Có T1753V/A1762T/G1764A 2 1,1-3,8 0,028
4.5. Liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal core
promoter với biến chứng (HCC)
14
Phân tích đa biến xác định yếu tố liên quan với biến chứng
HCC sử dụng 8 yếu tố liên quan (nhóm tuổi, giới, tình trạng xơ
gan, HBeAg, tải lượng HBV, genotype, đột biến bộ ba vùng
BCP T1753V/A1762T/G1764A, đột biến G1899A) trong phân
tích đơn biến (p<0,1), kết quả xác định được 6 yếu tố liên quan
độc lập với HCC là:
Nhóm tuổi ≥ 40 (OR=3,6, p=0,004); Giới nam (OR=2,1,
p=0,005); có xơ gan (OR =2,2, p=0,046); genotype C (OR =
2,18, p=0,045); HBV DNA > 8 log copies/ml (OR=0,08,
p=0,001) hay HBVDNA 5-8 log copies/ml (OR=0,32, p=0,002)
nguy cơ HCC ít hơn; Có đột biến bộ ba
A1762T/G1764A/T1753V (OR=4,5, p=0,001) (bảng 4.5).
Bảng 4.5: Các yếu tố liên quan với biến chứng HCC – Phân
tích đa biến (n=462):
Biến số OR KTC 95% p
Tuổi < 40 1 0,004
≥ 40 3,6 1,5-8,6
Giới nữ 1 0,005
nam 2,1 1,01-4,2
Xơ gan không 1 0,046
có 2,2 1,09-4,5
< 5 1 HBV DNA 5-8 0,32 0,16-0,7 0,002 (log 0,017- copies/ml) > 8 0,08 0,001 0,37
15
Genotype B 1 0,045 C/B+C 2,18 1,02-4,7
Đột biến vùng BCP
Không đột biến 1
T1753V 3,5 0,8-16,3 0,11
A1762T/G1764A 2,14 0,9-5,2 0,096
T1762/A1764/V1753 4,5 1,9-11,1 0,001
5. BÀN LUẬN
5.1 Về phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên nhiều tầng dân số
phù hợp với mục tiêu xác định và so sánh tỷ lệ đột biến của
từng nhóm giai đoạn nhiễm HBV. Kỹ thuật giải trình tự trực
tiếp đoạn gen là kỹ thuật có độ nhạy tin cậy và có độ chính xác
cao, cho thông tin về tất cả các đột biến điểm đã biết, chưa biết
và chi tiết về loại nucleotide được thay thế trên trong vùng được
khảo sát.
Nghiên cứu chọn bệnh nhân có HBV DNA ≥ 3 log cps/ml kể cả
nhóm mang HBV không hoạt tính để tăng khả năng phát hiện
đột biến. Do vậy, tỷ lệ tìm thấy đột biến ở nhóm IC có thể cao
hơn dân số thực gồm cả bệnh nhân có HBV DNA âm và HBV
DNA < 3 log cps/ml.
5.2 Về đặc điểm đột biến vùng precore, basal core
promoter và core của dân số nghiên cứu:
5.2.1 Tỷ lệ đột biến vùng Basal core promoter và Precore
Tỷ lệ đột biến kép A1762T/G1764A (36,7%) và G1896A
16
(38,6%) của nghiên cứu này cũng tương tự các nghiên cứu khác
thực hiện ở bệnh nhân Việt Nam. Trong nghiên cứu của Trần
Thiện Tuấn Huy (năm 2004) trên 76 bệnh nhân VGSVB mạn
với kỹ thuật giải trình tự gen ghi nhận tỷ lệ A1762T/G1764A là
33,3% và G1896A là 32,8%. Nghiên cứu của nhóm Dunford
với kỹ thuật nested PCR với đoạn mồi đặc hiệu cho vùng BCP
và PC trên 236 mẫu huyết thanh bệnh nhân viêm gan B mạn
cũng xác định tỷ lệ đột biến G1896A là 35%; đột biến
A1762T/G1764A là 23%, đột biến T1753V được ghi nhận
11,4%. Tỷ lệ đột biến G1896A trong nghiên cứu này là 37,4%
tính chung cho dân số HBeAg dương lẫn âm và ở nhóm HBeAg
âm là 44,9% cũng không khác nhiều với tỷ lệ G1896A ở bệnh
nhân HBeAg âm ở các nước khác cũng thuộc vùng châu Á Thái
Bình Dương được công bố bởi Funk (2002), khoảng 52%.
Phân bố đột biến T1753V, A1762T/G1764A VÀ G1896A
theo nhóm tuổi
Đột biến A1762T/G1764A có thể xuất hiện trước đột biến
T1753V và G1896A, tỷ lệ đột biến T1753V kèm
A1762T/G1764A tạo bộ ba T1753V/A1762T/G1764A với tỷ lệ
16,3% ở toàn dân số nghiên cứu. Ở bệnh nhân đã có
A1762T/G1764A thì quá trình tích lũy thêm đột biến T1753V
cũng tiếp tục diễn ra. Nguy cơ HCC, xơ gan liên quan với đột
biến ngày càng tăng theo thời gian.
5.2.2 Phân bố đột biến A1762T/G1764A và G1896A ở
các giai đoạn diễn tiến của nhiễm HBV mạn:
17
Trong nghiên cứu của Zhang (2009) đã ghi nhận tỷ lệ G1896A
rất cao ở nhóm CHBe(-) là 83,8% cao hơn rõ so với nhóm IC là
33,4%. Tương tự, theo Yim (2014), tỷ lệ G1896A ở genotype C
chiếm 32,3% ở bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg dương, lên
đến 82,2% ở nhóm HBeAg âm.
Qua kết quả tỷ lệ A1762T/G1764A và G1896A thay đổi ở các
nhóm diễn tiến nhiễm HBV và nhóm xơ gan, HCC cho thấy tỷ
lệ G1896A đều cao cả ở nhóm IC và ở nhóm CHB(e-). Ngược
lại, tỷ lệ A1762T/G1764A không cao ở nhóm IC, nhưng lại phổ
biến hơn ở nhóm CHBe(-), xơ gan và HCC cho phép đưa ra giả
thuyết là chính đột biến A1762T/G1764A mới liên quan với
diễn biến bệnh gan không ổn định, xơ gan và HCC. Giả thuyết
này cần được kiểm định hay phân tích thêm trong phần sau
hoặc trong các theo dõi đoàn hệ.
5.2.3 Về yếu tố liên quan với đột biến kép A1762T/G1764A:
Khi phân tích đa biến còn 2 yếu tố liên quan đến tỷ lệ đột biến
kép là nhóm tuổi > 40 và genotype C. Tương tự, theo tác giả
Yan (2012), yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện A1762T/G1764A
ở bệnh nhân nhiễm HBV genotype C là tuổi ≥ 30. Nghiên cứu
của Vutien (2013), nhóm > 40 tuổi có tỷ lệ đột biến
A1762T/G1764A cao hơn so với nhóm từ 15-40 tuổi, ở bệnh
nhân nhiễm HBV genotype C thì tỷ lệ đột biến
A1762T/G1764A ở nhóm > 40 tuổi nhiều hơn so với nhóm < 40
tuổi. Theo tác giả Kao (2013), bệnh nhân nhiễm HBV genotype
C có xơ gan hay HCC có tỷ lệ A1762T/G1764A cao hơn so với
bệnh nhân nhiễm HBV genotype B.
18
5.2.4 Về yếu tố liên quan với đột biến G1896A:
Hai yếu tố HBeAg âm và genotype B có liên quan với G1896A
tìm thấy trong phân tích đa biến phù hợp với y văn và cũng
được tìm thấy trong nghiều nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu của
Long H. Nguyen khảo sát ở người Việt Nam tỷ lệ G1896A ở
genotype B ưu thế hơn so với genotype C (61% so với 12%,
p<0,025). Các tác giả nhận định liên quan giữa genotype và đột
biến G1896A do sự khác biệt về cấu trúc nucleotide tại vị trí
1858. Sự xuất hiện và ưu thế dần của chủng đột biến báo hiệu
cho tình trạng chuyển đổi huyết thanh HBeAg. Nhận xét này
phù hợp với nhận định của Yim (2014) và Kamijo (2015).
5.3 Liên quan giữa đột biến G1896A và A1762T/G1764A
và thể bệnh viêm gan B mạn bùng phát:
Do có thể có tác dụng chéo hay chồng lắp giữa hai nhóm đột
biến A1762T/G1764A và G1896A trên diễn biến bùng phát,
việc phân tích được thực hiện bằng cách phân tầng theo trạng
thái đột biến A1762T/G1764A, được dự đoán là xuất hiện trước
G1896A. Khi phân tích đơn biến trên 3 tầng dân số gồm các
trạng thái, G1896A đơn độc, A1762T/G1764A đơn độc và kết
hợp G1896A với A1762T/G1764A so với nhóm HBV hoang
dại thì chỉ có đột biến G1896A đơn độc có tăng ý nghĩa nguy cơ
viêm gan bùng phát so với nhóm hoang dại (OR=3,7; 95%
CI=1,2-11,7, p=0,02). Vai trò gây giảm biểu lộ HBeAg của
chủng đột biến Precore trên viêm gan bùng phát từng được lý
giải qua nhiều nghiên cứu. Theo Perrillo (2001), sự xuất hiện và
chọn lọc dần chủng đột biến liên quan với việc giảm dần và
19
chấm dứt tình trạng dung nạp miễn dịch. Những đợt bùng phát
sẽ xảy ra thường xuyên dần khi chủng đột biến G1986A được
chọn lọc và tích lũy dần. Tác giả Yan (2010) cũng ghi nhận
nhóm bệnh nhân có đột biến G1896A, A1762T/G1764A cũng
có ALT tăng cao hơn và HBV DNA thấp hơn so với nhóm
không có đột biến. Tác giả Li (2015) cũng ghi nhận nhóm bệnh
nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính tỷ lệ Precore
G1896A chiếm đến 49,6%.
Trong nghiên cứu của Ren X. (năm 2010), nhóm bệnh nhân
viêm gan B bùng phát có suy gan thuộc genotype B nhiều hơn,
tỷ lệ có đột biến vùng BCP ở các vị trí 1753, 1762, 1764, tỷ lệ
có đột biến PC ở vị trí 1896, 1899, tỷ lệ có đột biến bộ ba
T1753V/A1762T/G1764A, A1762T/G1764A/C1766T cao hơn,
nhưng HBV DNA thấp hơn so với nhóm viêm gan B mạn đợt
cấp. Theo Ren, đột biến G1896A hay A1762T/G1764A làm
thay đổi biểu hiện HBeAg, kích hoạt đáp ứng miễn dịch gây
tăng ALT và giảm HBV DNA. Nếu phản ứng miễn dịch mất
khả năng điều hòa và không được kiểm soát sẽ thúc đẩy mạnh
phản ứng viêm và gây tổn thương gan lan rộng.
5.4 Liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal core
promoter với biến chứng xơ gan:
Qua kết quả phân tích đa biến, còn lại 3 nhóm yếu tố có liên
quan độc lập với xơ gan là: nhóm tuổi ≥40, và đột biến vùng
BCP, PC, Core (bảng 4.4).
Theo Lin (2005) qua khảo sát trên 62 bệnh nhân mang HBV
genotype B/C, có liên quan giữa nhóm tuổi lớn (>50), phái nam,
20
A1762T/G1764A với mức độ nặng của viêm gan, diễn biến xơ
gan và diễn biến HCC (p< 0,0061). Nhóm nghiên cứu của Chu
(2012), ghi nhận 2 yếu tố HBV DNA≥ 20.000 IU/ml và đột biến
A1762T/G1764A liên quan đến tiến triển xơ gan. Nghiên cứu
theo dõi dọc trên bệnh nhân viêm gan B đã có chuyển đổi huyết
thanh HBeAg tự nhiên và HBV DNA > 200 IU/ml (n=251,
79,7% genotype B) của tác giả Tseng năm 2014 cũng ghi nhận
phái nam, tuổi lớn, tải lượng siêu vi cao và genotype C liên
quan với viêm gan tái hoạt; A1762T/G1764A liên quan với xơ
gan.
Theo tác giả Ducancelle (2016), tuổi lớn, giới nam, tăng men
gan và đột biến kép A1762T/G1764A liên quan với xơ hoá gan
nặng (chỉ số Metavir ≥ F3). Tuơng tự theo tác giả Yan (2017),
đột biến A1762T/G1764A, G1896A, tuổi lớn, HBsAg thấp và
ALT cao liên quan với xơ hoá nhiều với Metavir ≥ F2.
5.5 Về liên quan giữa đột biến vùng Precore và Basal core
promoter với biến chứng HCC
Phân tích đa biến tìm thấy các yếu tố nhóm tuổi ≥ 40, tình trạng
có xơ gan, genotype C, mật độ HBV DNA, tỷ lệ HBeAg âm và
các đột biến thuộc vùng BCP có liên quan đến HCC (bảng 4.5).
Nhóm có HCC có tỷ lệ bệnh nhân tuổi ≥ 40 nhiều hơn có thể lý
giải do bệnh nhân càng lớn tuổi thì thời gian nhiễm HBV càng
dài, nguy cơ có đột biến liên quan với tính sinh ung thư trên bộ
gen của HBV càng cao. Tỷ lệ genotype C cao hơn ở nhóm có
HCC cũng phù hợp với nhận định của đa số tác giả trên thế giới
và còn được hiểu do mối liên hệ giữa genotype C và đột biến
21
A1762T/G1764A. Thật vậy, tác giả Chen (2014) cũng nhận
định A1762T/G1764A và genotype C cùng tác dụng cộng
hưởng làm tiến triển bệnh gan nặng hơn và biến chứng HCC. Vì
vậy, trong quản lý người nhiễm HBV mạn chưa điều trị theo
đồng thuận hiệp hội gan mật Châu Á-Thái Bình Dương ở bệnh
nhân > 30 tuổi thì đột biến A1762T/G1764A chứ không phải
genotype C là yếu tố cần được sử dụng để tính toán thang điểm
để đưa ra quyết định điều trị đặc hiệu hay chế độ theo dõi tầm
soát HCC cho bệnh nhân viêm gan B mạn.
Về ảnh hưởng của đột biến vùng Basal core promoter với HCC:
theo nhóm nghiên cứu Bai X., tỷ lệ T1753V ở nhóm có HCC
nhiều hơn ý nghĩa so với nhóm không HCC, đột biến
A1762T/G1764A xuất hiện trước, các đột biến A1653T,
T1753V, A1766T hay T1768A xuất hiện và tích lũy dần nhiều
năm sau và gần với thời điểm được chẩn đoán HCC. Đặc biệt
các tổ hợp hay tích lũy 3 hay 4 đột biến như
A1762T/G1764A/T1753V, A1762T/G1764/A1768 hay
T1753V/A1762T/G1764A/T1768A dẫn đến thay đổi trên vùng
chức năng của gen HBx và thay đổi 4 acid amin (H94Y,
I127T/N/S, K130M, V131I, F132Y), gây ức chế tác dụng đồng
vận dẫn đến ức chế hoạt tính sao mã của HBx. Các kiểu tổ hợp
đột biến trên vùng BCP gây thay đổi trên vùng gen trùng lắp
HBx này đã được thừa nhận có ảnh hưởng trên phản ứng ức chế
tăng sinh tế bào, sửa chữa DNA, liên quan đến cơ chế sinh ung
thư. Xuất phát từ kết quả các đột biến, các tổ hợp đột biến liên
quan với HCC của nghiên cứu này và tính phù hợp với các công
22
bố khác trong khu vực như trên, việc hiện diện
A1762T/G1764A sớm và kéo dài ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn
với HBV DNA dương, tuổi ≥ 40 cần được phát hiện và chỉ định
điều trị nhằm phòng ngừa diễn biến tổ hợp thêm các đột biến
liên quan với HCC như T1753V.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Nghiên cứu tiến hành theo thiết kế cắt ngang trên nhiều tầng
dân số giai đoạn nhiễm HBV mạn ngoại trú và nội trú dựa theo
trạng thái HBeAg, mật độ HBV DNA và tình trạng viêm gan
hoạt tính. Cỡ mẫu tính theo mục tiêu tìm tỷ lệ của từng tầng dân
số với độ chính xác tuyệt đối khác nhau của các nhóm dân số
nghiên cứu. Vì vậy, tỷ lệ của các đột biến ở dân số nghiên cứu
không thật sự đại diện cho toàn dân số nhiễm HBV trong cộng
Nhằm mục đích phát hiện đột biến, nghiên cứu chỉ chọn nhóm bệnh
nhân có HBV DNA > 3 log copies/ml. Vì thế tỷ lệ có đột biến thực tế
ở nhóm IC có thể thấp hơn nếu bao gồm cả bệnh nhân có HBV DNA <3 log copies/ml. Tỷ lệ thực hiện genotype và giải trình tự tìm đột biến thất bại
đồng.
đến 9,1%, chưa xác định được là do kỹ thuật hay do khách quan
có thể do HBV DNA thấp và dao động.
Các tính chất đột biến hoàn toàn và chưa hoàn toàn, các ảnh
hưởng lâm sàng của các cộng hợp các đột biến vùng Precore và
BCP chưa được phân tích đủ do kết cục khác với mục tiêu
nghiên cứu.
23
Thiết kế cắt ngang cũng chỉ cho phép xác định liên quan, chưa
thể kết luận mối quan hệ nhân quả, nhất là với thể bệnh viêm
gan bùng phát, biến chứng xơ gan và HCC.
6. Kết luận và kiến nghị
Kết luận
1. Tỷ lệ A1762T/G1764A là 36,7%, thấp nhất ở nhóm DNMD
(11,1%), cao hơn ý nghĩa ở nhóm CHBe(+) (41,2%), CHBe(-)
(50%), thấp ở nhóm IC (25,2%), nhóm xơ gan (37,7%), cao
nhất ở nhóm HCC (64,7%).
Tỷ lệ G1896A là 38,6%, tỷ lệ G1896A thấp (9,7%) ở nhóm
DNMD, cao hơn ý nghĩa ở nhóm CHB(e+) (39,7%), CHB(e-)
(52,6%). Tỷ lệ G1896A ở nhóm IC (42,3%), không cao hơn ở
nhóm xơ gan (43,5%) và thấp ở nhóm HCC (41,2%).
2. Các yếu tố liên quan với đột biến A1762T/G1764A và
G1896A
Nhóm tuổi ≥ 40 (OR=2,6, KTC 95% 1,4-4,2) và genotype C
(OR=8,2, KTC 95% 5,1-13,2) có liên quan với
A1762T/G1764A.
HBeAg âm (OR=2,2, KTC 95% 1,7-3,8) và genotype B (OR=4,
KTC 95% 2,5-6,6) có liên quan với G1896A.
3. Đột biến vùng PC, BCP, Core không phải là diễn biến có
lợi trong quá trình nhiễm HBV, liên quan với thể bệnh viêm
gan bùng phát, xơ gan và HCC
a. G1896A liên quan ý nghĩa với VG bùng phát (OR=3,7, KTC
95% 1,2-11,7).
24
b. Các đột biến vùng BCP, PC, core có liên quan với xơ gan:
T1753V/A1762T/G1764A (OR=2, KTC 95% 1,1-3,8),
A1847T (OR= 5,2, KTC 95% 1,27-21,3), T1915G (OR=
3,27, KTC 95% 1,8-5,97) và C1773T (OR=0,27, KTC 95%
0,01-0,74).
c. Đột biến bộ ba vùng BCP A1762T/G1764A /T1753V liên
quan ý nghĩa với HCC (OR=4,5, KTC 95% 1,9-11,2).
Kiến nghị
1. Cần có nghiên cứu tiếp tục theo dõi diễn biến đoàn hệ có và
không có đột biến G1896A, A1762T/G1764A để có thêm kết
luận thuyết phục hơn về ảnh hưởng bệnh lý của các chủng đột
biến trên diễn biến bệnh lý và biến chứng.
2. Nên thêm vào đồng thuận quốc gia về quản lý bệnh nhân
nhiễm HBV mạn yêu cầu khảo sát định kỳ HBsAg, HBV DNA
và khảo sát đột biến A1762T/G1764A cho bệnh nhân chưa điều
trị có HBeAg âm, > 40 tuổi, có xơ hóa gan để phân tầng nguy
cơ HCC.
3. Nên có nghiên cứu đoàn hệ xác định thang điểm HCC có
dữ liệu về đột biến A1762T/G1764A để làm cơ sở bổ sung vào
các đồng thuận của Việt Nam.
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa, Đỗ Thị Thanh Thuỷ, Nguyễn Hữu Chí (2015), “Đột biến precore và basal core promoter ở người Việt Nam nhiễm siêu vi viêm gan B mạn phân bố theo genotype”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 19), tr: 342-350. 2. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa, Hoàng Anh Vũ, Phạm Thị Hảo (2015), “Đặc điểm HBeAg, HBV DNA và ALT ở bệnh nhân viêm gan B mạn có đột biến precore và basal core promoter”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 19), tr: 351-358. 3. Nguyễn Thị Cẩm Hường (2016), “Mô tả đặc điểm đột biến basal core promoter ở bệnh nhân xơ gan và HCC nhiễm HBV mạn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 20), tr: 260-266. 4. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa (2016), “Liên quan giữa đột biến basal core promoter và biến chứng xơ gan, ung thư gan ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1(tập 20), tr: 267- 272. 5. Phạm Thị Lệ Hoa, Nguyễn Thị Cẩm Hường, Bùi Hữu Hoàng (2016), “Đột biến vùng basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn có hoạt tính có và không có HCC”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 2 (tập 20), tr: 185-191. 6. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa, Cao Ngọc Nga (2017), “Liên quan giữa genotype, đột biến Precore và basal core promoter của HBV với diễn biến xơ gan”, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản của số 1 (tập 21), tr:1-7.
