Nghiên cứu Dược học Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học;27(4):19-27 https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
ISSN : 1859-1779
Khảo sát tình hình sử dụng carbapenem trên bệnh nhân được duyệt kháng sinh trước khi sử dụng tại Bệnh viện Thống Nhất
Phạm Ngọc Bảo Hân1, Nguyễn Trúc Ý Nhi2, Trần Quỳnh Như1,2, Nguyễn Thị Thanh An2, Nguyễn Thanh Hải2, Phạm Thị Lệ Cẩm2, Đặng Thị Thanh Nhàn2, Phạm Thị Thu Hiền2, Trần Thị Phương Mai2, Bùi Thị Hương Quỳnh1,2,*
1Bộ môn Dược lâm sàng - Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 2Khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Việc duyệt carbapenem trước sử dụng là cần thiết nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân khi
đề kháng carbapenem đang trở nên đáng báo động.
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng carbapenem trên bệnh nhân được duyệt kháng sinh trước khi sử dụng tại Bệnh
viện Thống Nhất.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú có ít
nhất một phiếu yêu cầu sử dụng carbapenem từ tháng 12/2023 - tháng 02/2024.
Kết quả: 348 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung vị là 69. Imipenem/cilastatin là kháng sinh được chỉ
định phổ biến nhất (57,47%). Phối hợp hai kháng sinh là phác đồ thường được lựa chọn (58,91%). Bệnh nhân được duyệt
kháng sinh theo đúng quy trình của bệnh viện có trung vị thời gian nằm viện (13 ngày), thời gian điều trị bằng kháng sinh
nói chung (11 ngày) và carbapenem nói riêng (9 ngày) đều ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tuân thủ
quy trình (p < 0,05).
Kết luận: Tuân thủ quy trình duyệt carbapenem có ý nghĩa tích cực góp phần giảm thời gian nằm viện và thời gian sử
dụng kháng sinh. Cần tăng cường và duy trì duyệt kháng sinh ưu tiên quản lý trước khi sử dụng để đảm bảo sử dụng
kháng sinh hợp lý tại bệnh viện.
Từ khóa: carbapenem, duyệt kháng sinh trước khi sử dụng, thời gian nằm viện
Ngày nhận bài: 04-09-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 02-10-2024 / Ngày đăng bài: 28-10-2024 *Tác giả liên hệ: Bùi Thị Hương Quỳnh. Bộ môn Dược lâm sàng - Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: bthquynh@ump.edu.vn © 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. https://www.tapchiyhoctphcm.vn
19
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4* 2024
Abstract
INVESTIGATION ON THE USE OF CARBAPENEM UNDER A PREAUTHORIZATION SYSTEM
Pham Ngoc Bao Han, Nguyen Truc Y Nhi, Tran Quynh Nhu, Nguyen Thi Thanh An, Nguyen Thanh Hai, Pham Thi Le Cam, Dang Thi Thanh Nhan, Pham Thi Thu Hien, Tran Thi Phuong Mai, Bui Thi Huong Quynh
Background: Preauthorization of carbapenem in hospitals is essential to optimize antibiotic use for patients as
carbapenem resistance becomes increasingly alarming.
Objective: To assess the use of carbapenem in patients who underwent preauthorization process at Thong Nhat Hospital.
Method: A descriptive cross-sectional study was conducted on the medical records of inpatients with at least one order
form of carbapenem between December 2023 and February 2024.
Results: A total of 348 patients were included in the study, with a median age of 69. Imipenem/cilastatin was the most
prescribed among carbapenem antibiotics (57.47%). Dual therapy was the preferred regimen (58.91%). Patients whose
antibiotic preauthorization adhered to the hospital's protocol had significantly shorter hospital stays (13 days) and
antibiotic treatment durations (11 days), particularly with carbapenem (9 days), compared to those whose
preauthorization did not adhere to the protocol (p < 0.05).
Conclusion: Compliance with the carbapenem preauthorization process positively contributed to reducing hospital
stays and antibiotic treatment durations. It is necessary to strengthen and maintain preauthorization strategy to ensure
the rational use of antibiotics in hospitals.
Keywords: carbapenem; antibiotic preauthorization; hospital stays
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc và hiện đang có tỷ lệ đề kháng gia tăng [3,4]. Theo báo cáo nội bộ thống kê tình hình sử dụng kháng sinh theo từng quý tại Bệnh viện Thống Nhất cho thấy các kháng sinh nhóm carbapenem luôn nằm trong Trong các thập kỷ vừa qua, việc lạm dụng, sử dụng kháng sinh không hợp lý đã đẩy nhanh tốc độ xuất hiện và lan 10 nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Do đó, từ sau truyền của nhiều vi khuẩn kháng thuốc [1]. Do đó, tối ưu hóa
Quyết định 5631/QĐ-BYT, ban QLSDKS tại bệnh viện phối hợp với dược sĩ lâm sàng thực hiện việc duyệt KSƯTQL - việc sử dụng kháng sinh sẵn có trong bối cảnh khan hiếm kháng sinh mới là hành động cần thiết để nâng cao hiệu quả
Nhóm 1, bao gồm tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem trước sử dụng nhằm tối ưu hóa việc lựa chọn và sử dụng điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn. Ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT về “Hướng dẫn thực
kháng sinh trên bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng carbapenem trên bệnh hiện quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) trong bệnh viện” nhằm tăng cường giải quyết vấn đề kháng kháng sinh tại các nhân được duyệt kháng sinh trước khi sử dụng. cơ sở y tế. Một trong các chiến lược cốt lõi được ưu tiên thực
hiện của chương trình là hoạt động phê duyệt kháng sinh trước khi sử dụng áp dụng đối với kháng sinh thuộc danh
2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
mục kháng sinh ưu tiên quản lý (KSƯTQL) - Nhóm 1 nhằm quản lý chặt chẽ và giảm thiểu việc kê đơn quá mức các
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
2.1. Thiết kế nghiên cứu kháng sinh phổ rộng, có tỷ lệ đề kháng kháng sinh gia tăng [2]. Trong khi đó, carbapenem là nhóm kháng sinh phổ rộng, Cắt ngang mô tả quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng và nhiễm
20 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4 * 2024 2.2. Đối tượng nghiên cứu
KSƯTQL - Nhóm 1, bao gồm cả carbapenem trong suốt quá
trình điều trị. Có tuân thủ là khi tất cả kháng sinh thuộc danh mục KSƯTQL - Nhóm 1 sử dụng trong quá trình điều trị đều Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú trong thời gian khảo sát từ tháng 12/2023 đến tháng 02/2024. Đối với bệnh nhân
được duyệt và tất cả các phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh đều thực hiện đúng theo quy trình duyệt kháng sinh trước khi có từ 2 đợt điều trị trở lên trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chỉ thu thập hồ sơ bệnh án của đợt điều trị đầu tiên.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
sử dụng của Bệnh viện Thống Nhất (ban hành kèm Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bệnh viện Thống Nhất năm 2022) [5]. Các trường hợp còn lại được coi là không tuân thủ quy Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên. trình duyệt KSƯTQL trước khi sử dụng.
Có ít nhất một phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem (bao gồm ertapenem, imipenem/cilastatin hoặc 2.3. Phương pháp xử lý thống kê meropenem) trong thời gian khảo sát. Phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Statistics 26 và Microsoft Excel 2016 Bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc cho con bú. Thống kê mô tả: Biến liên tục: mô tả bằng trung bình ± độ Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện không liên quan tới lý do y tế. lệch chuẩn (TB ± ĐLC) nếu là phân phối chuẩn và trung vị (khoảng tứ phân vị) (TV (KTPV)) nếu là phân phối không chuẩn. Biến định danh: mô tả bằng tần suất (tỷ lệ %). 2.2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Thống kê phân tích: phép kiểm thống kê so sánh sự Lựa chọn tất cả hồ sơ bệnh án thoả mãn tiêu chuẩn khác biệt.
chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
Sử dụng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher exact test để so sánh tỷ lệ điều trị thành công ở hai nhóm có và 2.2.4. Các thông số khảo sát không tuân thủ quy trình duyệt KSƯTQL. Thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án về các đặc điểm sau đây: Sử dụng phép kiểm nonpaired (independent) t test đối với
phân phối chuẩn và Mann-Whitney U test đối với phân phối không chuẩn để so sánh thời gian nằm viện, thời gian điều trị với kháng sinh giữa hai nhóm có và không tuân thủ quy Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI, kg/m2), chức năng thận ban đầu, chỉ số bệnh mắc kèm Charlson, bệnh mắc kèm, chẩn đoán nhiễm khuẩn. trình duyệt KSƯTQL.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem: Số Các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
loại kháng sinh carbapenem; vị trí phác đồ có carbapenem (theo kinh nghiệm, thay thế), trong đó
3. KẾT QUẢ
phác đồ theo kinh nghiệm là phác đồ đầu tiên bệnh nhân được sử dụng sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong giai đoạn nghiên cứu và phác đồ thay thế là phác đồ sử dụng carbapenem thay thế cho các phác đồ kháng sinh trước đó; loại phác Phần lớn dân số nghiên cứu là bệnh nhân cao tuổi đồ có carbapenem (đơn trị, phối hợp).
Thời gian điều trị và kết quả điều trị: Thời gian nằm viện,
thời gian điều trị với kháng sinh; Kết quả điều trị: Thành (≥ 60 tuổi) với tuổi trung vị là 69 tuổi (52-82). Nghiên cứu ghi nhận 40,80% bệnh nhân có eGFR < 60 mL/phút/1,73m2 tại thời điểm nhập viện. Trung vị của tổng số bệnh kèm là 3 công (đỡ giảm, khỏi); thất bại (nặng hơn, xin về, tử vong).
(2-5), trong đó tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh kèm phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu. Điểm Charlson
https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 21
Trong đó, thời gian nằm viện, thời gian điều trị với kháng sinh và kết quả điều trị được so sánh giữa 2 nhóm tuân thủ ghi nhận được khá thấp với trung vị là 1 điểm (0-2) (Bảng 1). Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất và không tuân thủ quy trình của bệnh viện về duyệt (47,41%) với ngõ vào chủ yếu từ đường hô hấp (Bảng 2).
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4* 2024
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 348)
Bảng 2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 348)
Kết quả
Đặc điểm chung
Kết quả
Đặc điểm chung
Số nhiễm khuẩn, TV (KTPV)
1 (1-2)
69 (52-82)
Tuổi, TV (KTPV)
Nhóm tuổi, n (%)
Loại nhiễm khuẩn, n (%)
111 (31,90)
< 60 tuổi
Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn
165 (47,41)
237 (68,10)
≥ 60 tuổi
Ngõ vào từ đường hô hấp
66 (18,97)
Giới tính, n (%)
Ngõ vào từ đường tiết niệu
43 (12,36)
207 (59,48)
Nam
141 (40,52)
Nữ
Ngõ vào kháca
47 (13,51)
BMI (kg/m2), TV (KTPV)
22,2 (19,7-24,7)
Không rõ ngõ vào
9 (2,57)
Phân loại BMI, n (%)
Nhiễm khuẩn hô hấp
152 (43,68)
38 (12,18)
Thiếu cân
Viêm phổi cộng đồng
101 (29,02)
141 (45,19)
Bình thường
59 (18,91)
Thừa cân
Viêm phổi bệnh viện
47 (13,51)
74 (23,72)
Béo phì
Viêm phổi thở máy
4 (1,15)
Chức năng thận ban đầu, TV (KTPV)
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
114 (32,76)
CrCl (mL/phút)
48,00 (34,60-66,95)
Nhiễm khuẩn ổ bụng
86 (24,71)
eGFR (mL/phút/1,73 m2)
66,99 (48,49-86,62)
Nhiễm khuẩn da - mô mềm
53 (15,22)
Phân loại eGFR (mL/phút/1,73 m2), n (%)
142 (40,80)
< 60 mL/phút/1,73 m2
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung
14 (4,02)
206 (59,20)
≥ 60 mL/phút/1,73 m2
ương
Bệnh mắc kèm, TV (KTPV)
Loại nhiễm khuẩn khácb
1 (0,28)
3 (2-5)
Số bệnh mắc kèm
aNgõ vào khác: từ ổ bụng, da mô mềm, thần kinh trung ương
1 (0-2)
Điểm Charlson
bLoại nhiễm khuẩn khác: viêm nội tâm mạc
Loại bệnh mắc kèm, n (%)
228 (65,52)
Bệnh tim mạch
218 (62,64)
Tăng huyết áp
126 (36,21)
Bệnh tim mạch kháca
137 (39,37)
Đái tháo đường
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
83 (23,85)
Rối loạn lipid máu
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm
70 (20,11)
Trào ngược dạ dày - thực quản
carbapenem
51 (14,66)
Bệnh thận mạn
Tất cả bệnh nhân có phiếu duyệt sử dụng carbapenem
Di chứng tai biến mạch máu não
43 (12,36)
đều được dùng kháng sinh carbapenem trên thực tế.
40 (11,49)
Ung thư
Trong quá trình điều trị nội trú, đa số bệnh nhân được
26 (7,47)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
chỉ định 1 (1-1) loại kháng sinh trong nhóm
12 (3,45)
Suy gan, xơ gan
carbapenem và imipenem/cilastatin là kháng sinh được
Hen phế quản
9 (2,59)
chỉ định phổ biến nhất. Trong quá trình điều trị, không
Loại bệnh mắc kèm khácb
214 (61,49)
có bệnh nhân sử dụng phối hợp đồng thời các
aBệnh tim mạch khác: suy tim, rung nhĩ, bệnh cơ tim thiếu
carbapenem, tuy nhiên có 35 (10,06%) bệnh nhân được
máu cục bộ, bệnh mạch máu ngoại biên; bLoại bệnh mắc kèm
thay đổi loại carbapenem. Phối hợp 2 thuốc là phác đồ
khác: thoái hóa khớp, sỏi thận, đau đầu, chóng mặt kịch phát lành
thường được lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn với
tính, hội chứng Cushing
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
kháng sinh carbapenem (58,91%) (Bảng 3).
22 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4 * 2024 Bảng 3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem (n = 348)
Tiêu chí khảo sát
Kết quả
3.3. Thời gian điều trị và kết quả điều trị
Trong quá trình điều trị
Số bệnh nhân được thực hiện thuốc tuân thủ quy trình duyệt KSƯTQL là 255/384 (66,4%), trong đó tất cả phiếu
Số loại kháng sinh carbapenem
Tính trên mỗi bệnh nhân, TV (KTPV)
1 (1-1)
1 loại kháng sinh carbapenem, n (%)
313 (89,94)
yêu cầu sử dụng kháng sinh đều được duyệt bởi dược sĩ lâm sàng. So với nhóm không thực hiện đúng quy trình duyệt KSƯTQL, những bệnh nhân được duyệt kháng sinh theo
2 loại kháng sinh carbapenem, n (%)
33 (9,48)
3 loại kháng sinh carbapenem, n (%)
2 (0,58)
Bảng 4. Thời gian điều trị (n = 348)
Loại kháng sinh carbapenem, n (%)
Tiêu chí
Tổng
Tuân thủ
Không
Giá trị
khảo sát
quy trình
tuân thủ
p
(n = 348)
Imipenem/cilastatin
200 (57,47)
duyệt
quy trình
TV (KTVP)
Meropenem
132 (37,93)
duyệt
(n = 255)
(n = 93)
Ertapenem
54 (15,52)
Thời
gian
9,5 (7-13) 9 (6,5-13)
10 (7-15)
0,018
Phác đồ đầu tiên có carbapenem trong quá trình điều trị
điều trị với
Vị trí phác đồ có carbapenem, n (%)
carbapenem
(ngày)
Theo kinh nghiệm
193 (55,46)
Thay thế
155 (44,54)
Thời
gian
11 (9-15)
11 (8-14)
14 (9-19)
0,010
điều trị với
Loại phác đồ có carbapenem, n (%)
kháng sinh
Carbapenem đơn trị
112 (32,18)
(ngày)
Phối hợp 2 thuốc
205 (58,91)
gian
14 (10-19)
13 (10-18)
16 (11-22) 0,012
Thời
nằm
viện
+ fluoroquinolon
114 (32,76)
(ngày)
+ glycopeptid
44 (12,64)
Điều trị thành
293
218
75
0,273
+ aminoglycosid
28 (8,05)
(84,20)
(85,49)
(80,65)
công
n (%)
+ kháng sinh kháca
19 (5,46)
Phối hợp 3 thuốc
28 (8,05)
+ fluoroquinolon + glycopeptid
11 (3,16)
quy trình của bệnh viện có thời gian điều trị với kháng sinh nói chung và kháng sinh nhóm carbapenem nói riêng đều ngắn hơn có ý nghĩa thống kê (Bảng 4).
4. BÀN LUẬN
+ fluoroquinolon + aminoglycosid
4 (1,15)
+ aminoglycosid + glycopeptid
2 (0,58)
+ các kháng sinh khácb
11 (3,16)
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong giai đoạn nghiên cứu
Phối hợp ≥ 4 thuốc
3 (0,86)
Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối cao với
+ vancomycin + aciclovir + β-lactam/ức
trung vị là 69 tuổi (52-82). Điều này có thể giải thích do Bệnh
chế β-lactamase
2 (0,57)
viện Thống Nhất là bệnh viện chuyên về lão khoa nên đa
+ vancomycin + aciclovir + aminoglycosid
1 (0,29)
phần bệnh nhân là người cao tuổi. Kết quả này khá tương
đồng với nghiên cứu về thực trạng kê đơn kháng sinh nhóm
aKháng sinh khác trong phối hợp 2 thuốc: oxazolidinon (linezolid),
polypeptid (colistin), 5-nitroimidazol (metronidazol)
carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ của Đinh
bKháng sinh khác trong phối hợp 3 thuốc: glycopeptid + co-
Đức Thành và cộng sự (2022), cho thấy bệnh nhân cao tuổi
trimoxazol/β-lactam/polypeptid, aminoglycosid + 5-nitroimidazol/kháng
chiếm tỷ lệ lớn trong các trường hợp được chỉ định kháng
nấm nhóm azol, oxazolidinon + aciclovir
https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 23
sinh carbapenem (58,70%) [6].
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4* 2024
Gần một nửa bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (40,80%) có chức năng thận bị suy giảm với eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2. Điều này có thể do dân số nghiên cứu có tỷ lệ cao bệnh nhân thế. Đặc điểm này tương đồng với kết quả được báo cáo trong nghiên cứu của Jary F [13] và nghiên cứu của Van Hollebeke M [11] tại Pháp. Tuy nhiên, kết quả này có sự
lớn tuổi, có sẵn bệnh lý thận (14,66%) và có một số bệnh nền ảnh hưởng đến chức năng thận (tăng huyết áp 62,64%, đái tháo đường 39,37%). Carbapenem được thải trừ chủ yếu qua thận nên liều dùng của thuốc cần được hiệu chỉnh theo độ khác biệt với nghiên cứu của Đinh Đức Thành [6] thực hiện ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (2021) (40,4% so với 59,6%) và nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hoàng [10] thực hiện ở Khoa lão - Bệnh viện Gia Định (2022), ghi nhận tỷ lệ thanh thải creatinin. Sử dụng liều cao hơn so với chức năng bệnh nhân được sử dụng carbapenem trong phác đồ điều trị
thận có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ như suy thận hoặc co giật của carbapenem [3,7]. Do đó, khi sử dụng kháng sinh thay thế (65,49%) cao hơn so với trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm. Theo các hướng dẫn điều trị, carbapenem là
carbapenem cần xác định và theo dõi chức năng thận để điều chỉnh liều kháng sinh kịp thời nhằm tối ưu hóa điều trị nhiễm một kháng sinh được khuyến cáo ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc vi khuẩn
khuẩn và giảm nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn của thuốc cho bệnh nhân. Gram âm đa kháng khác [5,9]. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nghi ngờ do vi khuẩn đa kháng thuốc cần được chỉ định kháng sinh kinh nghiệm kịp thời và có phổ kháng Khoảng một nửa bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chẩn
khuẩn trên các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp như trong nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi bệnh viện đoán nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn (47,41%), kế đến là nhiễm khuẩn hô hấp (43,68%) và nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp.
Phần lớn bệnh nhân được sử dụng carbapenem đơn trị
hoặc phối hợp với một kháng sinh khác, trong đó phối hợp
hai kháng sinh, cụ thể là với kháng sinh nhóm
fluoroquinolon là phác đồ thường gặp nhất. Việc lựa chọn
kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí nhiễm (32,76%). Theo thống kê, bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ lớn trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết [8]. Trong khi đó, carbapenem là nhóm kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo trong các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn [5,9]. Điều này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, khi nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao trong số những bệnh nhân được điều trị với carbapenem. khuẩn, mức độ nặng của bệnh, mức độ đề kháng của vi sinh
vật gây bệnh, phân tầng nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng
thuốc của bệnh nhân và đặc tính dược động học/ dược lực 4.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem học của kháng sinh. Phối hợp kháng sinh nên được cân nhắc
nhằm mục đích mở rộng phổ tác dụng trên vi sinh vật gây Trong ba loại kháng sinh nhóm carbapenem, bệnh, hiệp đồng tăng cường tác dụng diệt khuẩn, giảm thiểu
và ngăn ngừa phát sinh đột biến kháng thuốc trong quá trình imipenem là hoạt chất được chỉ định nhiều nhất, ertapenem có tỷ lệ sử dụng thấp nhất. Đặc điểm này tương điều trị [2]. Một số nghiên cứu chứng minh sự kết hợp giữa
fluoroquinolon với β-lactam có tác dụng hiệp đồng in vitro
đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hoàng [10] và tác giả Van Hollebeke M [11], cho thấy imipenem được thường được lựa chọn trong điều và in vivo chống lại các chủng vi khuẩn Gram âm như
Escherichia coli sinh ESBL và Pseudomonas aeruginosa trị hơn hai kháng sinh cùng nhóm. Imipenem/cilastatin chiếm ưu thế hơn so với meropenem có thể do bác sĩ [14-16]. Đối với kháng sinh nhóm glycopeptid, vancomycin có xu hướng dự trữ meropenem cho các trường hợp là kháng sinh thường được chỉ định trong phác đồ phối hợp
ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn MRSA chống chỉ định hoặc kém đáp ứng với imipenem hoặc kết quả vi sinh cho thấy tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hoặc có kết quả kháng sinh đồ là các chủng vi khuẩn Gram
dương kháng methicillin. Teicoplanin chỉ được sử dụng khi Gram âm kháng thuốc. So với imipenem, meropenem có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram âm, kể cả bệnh nhân có tổn thương thận cấp hoặc dị ứng với
vancomycin. Ngoài ra, aminoglycosid cũng là nhóm kháng các chủng Pseudomonas aeruginosa đã kháng imipenem [3,9,12]. sinh thường được lựa chọn để phối hợp với carbapenem
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
nhằm tăng tác dụng hiệp đồng và diệt khuẩn trong điều trị vi Phác đồ có carbapenem được chỉ định như kháng sinh khuẩn Gram âm đa kháng với cơ chế β-lactam sẽ phá hủy kinh nghiệm (55,46%) có tỷ lệ cao hơn so với phác đồ thay
24 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4 * 2024 thành vi khuẩn, giúp kháng sinh aminoglycosid dễ thấm vào trong tế bào và tăng nồng độ tại đích tác động [17] .
các phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh trước khi sử dụng đều
được duyệt bởi dược sĩ lâm sàng. Điều này nhấn mạnh vai trò không thể thiếu của dược sĩ lâm sàng trong chương trình
4.3. Thời gian điều trị và kết quả điều trị QLSDKS tại bệnh viện. Đội ngũ dược sĩ lâm sàng có vai trò và trách nhiệm chính trong việc đảm bảo kháng sinh được sử
Tổng thời gian điều trị không chỉ phụ thuộc vào đặc điểm nhiễm khuẩn mà còn tùy thuộc vào đáp ứng điều trị và các dụng hợp lý nhằm tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc [22]. tình trạng bệnh lý kèm theo. Thời gian nằm viện trung vị
5. KẾT LUẬN
trong mẫu nghiên cứu là 14 ngày (10-19). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Đinh Đức Thành [6] là 12 ngày (8-17) và của Jary F [13] với trung vị thời gian điều trị là 7 ngày. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi Tại Bệnh viện Thống Nhất, bệnh nhân có phiếu yêu cầu
(≥ 60 tuổi) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn và đa số bệnh nhân mắc từ 2 bệnh kèm trở lên nên thời gian nằm viện sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem đa phần là người cao tuổi, có nhiều bệnh nền và nhiễm khuẩn phức tạp như nhiễm có thể bị ảnh hưởng nhiều bởi tình trạng bệnh mắc kèm. Số
khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Hơn một nữa bệnh nhân được chỉ định carbapenem trong phác đồ điều trị theo kinh ngày điều trị với kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi và của Đinh Đức Thành khá tương đồng, 11 ngày (9-15) và nghiệm với phác đồ phối hợp 2 thuốc là lựa chọn phổ biến.
Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tuân thủ theo quy trình duyệt KSƯTQL của bệnh viện viện có thời gian nằm viện và
điều trị với kháng sinh ngắn hơn so với nhóm không được tuân thủ quy trình. Do đó, cần tăng cường và duy trì chiến 11 (7-15) ngày. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận sự chênh lệch trong thời gian điều trị với carbapenem giữa hai nghiên cứu (9,5 ngày (7-13) và 7 ngày (4-11) [6]. Có sự dao động về thời gian điều trị với kháng sinh do có sự khác nhau về tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và đáp ứng của từng bệnh nhân. lược duyệt kháng sinh carbapenem và các KSƯTQL khác trước khi sử dụng để hạn chế việc sử dụng quá mức các kháng sinh phổ rộng. Tỷ lệ điều trị thành công trong mẫu nghiên cứu là 84,20%,
Lời cảm ơn tương tự với một số nghiên cứu như nghiên cứu của tác giả Đinh Đức Thành [6] và Jary F [13] đều ghi nhận tỷ lệ điều Tác giả xin chân thành cảm ơn Bệnh viện Thống Nhất và Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện để
thực hiện nghiên cứu. trị thành công cao hơn tỷ lệ thất bại. Kết quả này có thể được giải thích do carbapenem có phổ kháng khuẩn rộng nhất và là kháng sinh duy nhất có hiệu lực hậu kháng sinh trong
Nguồn tài trợ nhóm kháng sinh β-lactam nên có thể điều trị hiệu quả nhiều loại nhiễm khuẩn, kể cả những trường hợp nhiễm khuẩn Nghiên cứu này không nhận tài trợ. phức tạp, đa vi khuẩn [3,18,19].
Xung đột lợi ích Khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tuân thủ và không tuân thủ theo quy trình duyệt Không có xung đột lợi ích nào liên quan đến nghiên cứu này.
ORCID KSƯTQL trước khi sử dụng, các tiêu chí khảo sát như thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh (kể cả thời gian
Phạm Ngọc Bảo Hân điều trị với carbapenem) đều ghi nhận kết quả thấp hơn ở nhóm tuân thủ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê https://orcid.org/0009-0005-1858-4555
Nguyễn Trúc Ý Nhi (p < 0,05). Tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm tuân thủ cũng cao hơn so với nhóm không tuân thủ nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,273). Từ những kết quả https://orcid.org/0009-0003-6500-7297
https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 25
Trần Quỳnh Như trên, cho thấy duyệt KSƯTQL là một can thiệp có hiệu quả trong hạn chế kháng sinh dự trữ mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân [20,21]. Bên cạnh đó, tất cả https://orcid.org/0009-0009-0379-5826
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4* 2024
Nguyễn Thị Thanh An
Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức
https://orcid.org/0009-0005-9218-8286 Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Hội đồng đạo
Nguyễn Thanh Hải đức trong nghiên cứu Y sinh học tại Bệnh viện Thống Nhất (số 129/2023/BVTN-HĐYĐ ngày 30/11/2023). https://orcid.org/0009-0005-0232-5516
Phạm Thị Lệ Cẩm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
https://orcid.org/0009-0001-7814-6865
Đặng Thị Thanh Nhàn 1. WHO. Antimicrobial stewardship programmes in health- care facilities in low- and middle-income countries: a WHO https://orcid.org/0009-0005-2708-2186 practical toolkit. JAC - Antimicrobial Resistance. 2019;1(1):dlz072. Doi:10.1093/jacamr/dlz072. Phạm Thị Thu Hiền
2. Bộ Y tế. Quyết định 5631/QĐ-BYT Quyết định về việc https://orcid.org/0009-0004-5212-9671
Trần Thị Phương Mai ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”; 2020.
https://orcid.org/0009-0008-8356-2581
3. Nicolau DP. Carbapenems: a potent class of antibiotics. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2008;9(1):23-37. Bùi Thị Hương Quỳnh Doi:10.1517/14656566.9.1.23. https://orcid.org/0000-0003-3451-4870
Đóng góp của các tác giả 4. Meletis G. Carbapenem resistance: overview of the problem and future perspectives. Therapeutic Advances in Ý tưởng nghiên cứu: Bùi Thị Hương Quỳnh. Infectious Disease. 2016;3(1):15-21.
5. Bùi Thị Hương Quỳnh, Lê Đình Thanh. Hướng dẫn sử
Đề cương và phương pháp nghiên cứu: Phạm Ngọc Bảo Hân, Bùi Thị Hương Quỳnh. dụng kháng sinh - Bệnh viện Thống Nhất. Hà Nội:Y học; 2022. p. 48-108.
6. Đinh Đức Thành, Nguyễn Thị Quỳnh Thêu, Nguyễn Văn Thu thập dữ liệu: Phạm Ngọc Bảo Hân, Nguyễn Trúc Ý Nhi, Trần Quỳnh Như.
Giám sát nghiên cứu: Nguyễn Trúc Ý Nhi, Trần Quỳnh Sơn, Triệu Hoàng Anh, Lê Bá Hải. Nguyễn Thị Thu Thủy, Nguyễn Thị Liên Hương. Phân tích thực trạng kê đơn kháng Như, Nguyễn Thị Thanh An, Nguyễn Thanh Hải, Phạm
Thị Lệ Cẩm, Đặng Thị Thanh Nhàn, Phạm Thị Thu Hiền, sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021. Y Học Việt Nam. 2022;519(1):239-244. Trần Thị Phương Mai. Doi:10.51298/vmj.v519i1.3560.
Nhập dữ liệu: Phạm Ngọc Bảo Hân. 7. Norrby SR. Neurotoxicity of carbapenem antibacterials. Drug Safety. 1996;15(2):87-90. Doi:10.2165/00002018- Quản lý dữ liệu: Phạm Ngọc Bảo Hân, Bùi Thị Hương 199615020-00001. Quỳnh. 8. Yahav D, Eliakim-Raz N, Leibovici L, Paul M. Phân tích dữ liệu: Phạm Ngọc Bảo Hân, Bùi Thị Hương Quỳnh. infections Bloodstream in older patients. Virulence. 2016;7(1):341-352. Doi:10.1080/21505594.2015.1132142. Viết bản thảo đầu tiên: Phạm Ngọc Bảo Hân.
https://doi.org/10.32895/hcjm.p.2024.04.03
9. Bộ Y Tế. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Hà Nội: Y Học; Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Bùi Thị Hương Quỳnh. 2015.p. 117-123. Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu 10. Nguyễn Thị Mai Hoàng, Nguyễn Phương Trang, Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban biên tập hay độc giả thông qua Ban biên tập. Phạm Hồng Thắm, Nguyễn Ngọc Khôi. Khảo sát tính hợp lý và đáp ứng với kháng sinh carbapenem trên bệnh nhân cao
26 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 4 * 2024 tuổi. Y Học Việt Nam.
2022;516(2):155-159. Drugs. 2007;67(7):1027-1052. Doi:10.2165/00003495- Doi:10.51298/vmj.v516i2.3063. 200767070-00006.
11. Van Hollebeke M, Chapuis C, Bernard S, Foroni L, Stahl 20. White AC, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE,
JP P Bedouch P, Pavese P. Compliance with carbapenem guidelines in a university hospital. Medecine et Maladies Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and Infectieuses. 2016;46(2):72-78. clinical outcomes. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 12. Armstrong T, Fenn SJ, Hardie KR. JMM profile: 1997;25(2):230-239. Doi:10.1086/514545. carbapenems: a broad-spectrum antibiotic. Journal of Microbiology. 2021;70(12):001462. Medical Doi:10.1099/jmm.0.001462. 21. Rattanaumpawan P, Sutha P, Thamlikitkul V. Effectiveness of drug use evaluation and antibiotic
authorization on patients' clinical outcomes, antibiotic consumption, and antibiotic expenditures. American Journal 13. Jary F, Kaiser JD, Henon T, Leroy J, Patry I, Blasco G, Limat S. Appropriate use of carbapenems in the Besançon Infection Control. 2010;38(1):38-43. of Doi:10.1016/j.ajic.2009.04.288. university hospital. Medecine et maladies infectieuses. 2012;42(10):510-516. Doi:10.1016/j.medmal.2012.07.004. 22. Pollack LA, Srinivasan A. Core elements of hospital 14. Drago L, De Vecchi E, Nicola L, Legnani D, Lombardi
antibiotic stewardship programs from the Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Infectious Diseases. A, Gismondo MR. In vitro synergy and selection of resistance by fluoroquinolones plus amikacin or beta- 2014;59S3:S97-100. Doi:10.1093/cid/ciu542. against lactams beta-lactamase- extended-spectrum producing Escherichia coli. Journal of Chemotherapy. 2005;17(1):46-53.
15. Piccoli L, Guerrini M, Felici A, Marchetti F. In vitro and in vivo synergy of levofloxacin or amikacin both in
combination with ceftazidime against clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa. Journal of chemotherapy. 2005;17(4):355-60.
16. Loose M, Link I, Naber KG, Wagenlehner FME.
Carbapenem-containing combination antibiotic carbapenem-resistant against therapy uropathogenic
Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother. 2019;64(1). Doi:10.1128/aac.01839-19.
17. Bartash R, Nori P. Beta-lactam combination therapy for
the treatment of Staphylococcus aureus and Enterococcus species bacteremia: a summary and appraisal of the evidence.
International Journal of Infectious Diseases. 2017;63:7-12. Doi:10.1016/j.ijid.2017.07.019.
18. Patrier J, Timsit JF. Carbapenem use in critically ill Infectious Diseases. in patients. Current Opinion 2020;33(1):86-91. Doi:10.1097/qco.0000000000000622.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 27
19. Zhanel GG, Wiebe R, Dilay L, Thomson K, Rubinstein E, Hoban DJ, et al. Comparative review of the carbapenems.
