Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 4 * 2021
Nghiên cứu
B - Khoa học Dƣợc
161
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH
CARBAPENEM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH THUẬN
Trần Mạnh Duy1,2, Nguyễn Như Hồ2
TÓM TẮT
ầ Carbapenem là các kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng trong nhóm beta lactam, thường là kháng
sinh để dành cho những bệnh nhân nặng và cũng là thuốc được lựa chọn cho trực khuẩn Gram âm hiếu khí sản
sinh ESBL.
Mục tiêu: Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh, tình hình sử dụng carbapenem và đánh giá tính phù hợp
của lựa chọn kháng sinh carbapenem tại một đơn vị chăm sóc tích cực.
Đối tượng và phư n h nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 280 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
được chỉ định nhóm kháng sinh carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Thuận từ 07/2020 đến 12/2020. Tiêu chí khảo sát tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dựa vào Hướng dẫn
sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015; Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 2017
và The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020.
t Imipenem là kháng sinh trong nhóm carbapenem được chỉ định nhiều nhất chiếm 93,9%.
Ciprofloxacin được phối hợp với nhóm carbapenem với tỷ lệ cao nhất, chiếm 20,4%. Acinetobacter sp. chiếm đa số
trong các mẫu vi khuẩn phân lập được (82,7%) và có tỷ lệ kháng imipenem và meropenem lần lượt là 45,5% và
39,4%. Tỷ lệ vi khuẩn tiết ESBL là 57,5%. Có 57,9% trường hợp kháng sinh (carbapenem và các thuốc phối hợp)
được kê đơn chưa phù hợp, trong đó thường gặp nhất là chưa điều chỉnh liều phù hợp.
t n Việc tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh và định kỳ cập nhật kháng khuẩn đồ tại khoa
Hồi sức tích cực – chống độc cần được chú ý hơn nhằm góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và hạn chế đề kháng
với nhóm carbapenem.
Từ khóa Carbapenem, ESBL, đề kháng kháng sinh, hồi sức tích cực
ABSTRACT
INVESTIGATION ON CARBAPENEM USE AT THE DEPARTMENT OF INTENSIVE
CARE AND ANTI-POISON AT NINH THUAN GENERAL HOSPITAL
Tran Manh Duy, Nguyen Nhu Ho
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 4 - 2021: 161 - 167
Introduction: Carbapenem are antibiotics with the wide spectrum among beta lactam group, often reserved
for critically ill patients and are also the drug class of choice for ESBL-producing aerobic Gram-negative bacilli.
Objectives: To investigate the prevalence of antimicrobial resistance, the pattern of carbapenem use, and
evaluate the appropriateness of carbapenem prescribing at the intensive care unit.
Materials and methods: A cross-sectional study on 280 medical records of patients prescribed carbapenem
at Department of Intensive care and anti-poison at Ninh Thuan General hospital from 07/2020 to 12/2020.
Criteria for the critical use of antibiotics were based on Guidelines for using antibiotics of the Ministry of Health,
2015; Antibiotic Usage Guidelines of Ninh Thuan General Hospital, 2017 and The Sanford Guide to
1Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận
2Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.DS. Nguyễn Như Hồ ĐT: 0907381818 Email: nhnguyen@ump.edu.vn
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 4 * 2021
B - Khoa học Dƣợc
162
Antimicrobial Therapy, 2020.
Results: Imipenem was the most prescribed antibiotic (93.9% of all medical records). The antibiotic often
combined with carbapenem group was ciprofloxacin, accounting for 20.4%. Acinetobacter sp. were the most
common bacteria isolated (82.7%) and the resistance rates to imipenem and meropenem were 45.5% and 39.4%,
respectively. The percentage of ESBL-producing bacteria was 57.5%. About 57.9 % of antibiotic regimens
(including carbapenem and combined antibiotics) were inappropriately prescribed, of which dosage problems were
most commonly observed.
Conclusion: The study findings suggest that clinicians should appropriately adhere to antimicrobial
guidelines and regularly update antibiogram in order to improve treatment outcome and restrain antimicrobial
resistance to carbapenem, especially for patients at the intensive care unit.
Keywords: Carbapenem, ESBL, antimicrobial resistance, ICUs
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới,
chỉ tính riêng tại Mỹ, mỗi năm có hơn 2,8 triệu
người nhiễm trùng có yếu tố đề kháng kháng
sinh, dẫn đến 35.000 người tử vong. Ở Châu
Âu, đề kháng kháng sinh gây ra tử vong ước
đoán hàng năm là 33.000 người(1). Tại Việt
Nam, nghiên cứu thực hiện tại 12 bệnh viện ở
miền Bắc, miền Trung và miền Nam trong
năm 2017 và 2018 cho thấy tỷ lệ đề kháng
kháng sinh của Enterobacteriaceae đối với
nhóm kháng sinh carbapenem lên đến 52%(2).
Đề kháng kháng sinh được đánh giá là mối đe
dọa đối với y tế toàn cầu(3), trong đó thách thức
từ việc đề kháng kháng sinh carbapenem đang
là mối quan tâm hàng đầu vì sẽ làm tăng thời
gian nằm viện và tỷ lệ tử vong(4).
Hiện nay, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Thuận, vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về
việc sử dụng kháng sinh carbapenem tại khoa
Hồi sức tích cực – chống độc. Nhằm nâng cao
chất lượng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu
quả, an toàn, hợp lý, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu với mục tiêu khảo sát tình hình đề kháng,
tình hình sử dụng và đánh giá tính hợp lý của
việc sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem.
ĐỐI TƢỢNG – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại
khoa Hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện đa
khoa tỉnh Ninh Thuận từ ngày 01/7/2020 đến
31/12/2020 có chỉ định sử dụng nhóm kháng
sinh carbapenem.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không đầy đủ các thông tin về
chẩn đoán, chỉ định và thuốc điều trị, các trường
hợp trốn viện, chuyển viện, tử vong, bệnh nhân
bị nhiễm HIV, bị lao.
Phƣơng pháp nghiên cứu
Thi t k nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Cỡ mẫu
Tất cả bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và
không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian
từ 01/7/2020 đến 31/12/2020.
Các tiêu chí kh o sát
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi, giới tính, cân nặng, chức năng thận ban
đầu, bệnh nhiễm trùng, bệnh mắc kèm, số lượng
bệnh mắc kèm, chỉ số bệnh mắc kèm Charlson.
Đặc điểm vi sinh và sự đề kháng kháng sinh
Mẫu bệnh phẩm, tỷ lệ cấy dương tính của
mẫu bệnh phẩm, chủng vi khuẩn phân lập được,
tình hình đề kháng kháng sinh carbapenem.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong
chỉ định kháng sinh
Kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) và kháng
sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐT).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 4 * 2021
Nghiên cứu
B - Khoa học Dƣợc
163
Tiê chí nh giá tính phù hợp của việc sử
dụng kháng sinh
Hợp lý về loại kháng sinh
KSKN được đánh giá hợp lý khi tuân thủ
một trong ba hướng dẫn điều trị: (1) Hướng dẫn
sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015(5), (2) Hướng
dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện đa khoa
tỉnh Ninh Thuận 2017(6), (3) The Sanford Guide
to Antimicrobial Therapy 2020(7).
KSĐT được đánh giá hợp lý khi vi khuẩn
nhạy cảm với kháng sinh sử dụng theo kết quả
kháng sinh đồ.
Hợp lý về liều
Được đánh giá dựa trên các hướng dẫn trên
tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và The
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2020(7).
Hợp lý về phối hợp kháng sinh
Được đánh giá hợp lý về phối hợp giữa
carbapenem với các kháng sinh khác khi tuân
thủ một trong ba hướng dẫn điều trị: (1) Hướng
dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015(5), (2)
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
đa khoa tỉnh Ninh Thuận 2017(6), (3) The Sanford
Guide to Antimicrobial Therapy 2020(7).
Hợp lý sử dụng kháng sinh
Khi hợp lý cả 3 tiêu chí trên.
Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm Microsoft Excel trong
Office 365 và Minitab 19. Thống kê mô tả được
sử dụng để trình bày đặc điểm của mẫu nghiên
cứu. Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị
trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) hoặc trung
vị (khoảng tứ phân vị). Các biến không liên tục
được mô tả theo tỷ lệ phần trăm.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu ghi nhận 280 bệnh nhân được chỉ
định sử dụng kháng sinh carbapenem (Bảng 1).
Đặc điểm vi sinh và đề kháng kháng sinh
Tổng số bệnh phẩm ghi nhận được từ 280
hồ sơ bệnh án là 308, trong đó tỷ lệ bệnh nhân
được cấy mẫu bệnh phẩm là 90%, tỷ lệ cấy
trước khi sử dụng kháng sinh là 84,9%, tỷ lệ
cấy sau khi sử dụng kháng sinh là 15,1%, mẫu
máu chiếm đa số 69,5%. Tỷ lệ các mẫu còn lại
là mẫu đàm 16,2%, mẫu dịch não tủy 5,8%,
mẫu nước tiểu 5,2%, mẫu mủ 1,1%, mẫu dịch
màng phổi 0,6%, mẫu dịch vết mổ 0,3% và
các mẫu khác 1,3%. Tỷ lệ cấy dương tính từ
308 mẫu bệnh phẩm khá thấp (31,2%). Trong
đó kết quả cấy vi khuẩn Acinetobacter sp.
chiếm tỷ lệ cao nhất 34,4%, tiếp đến là E. coli
22,9% và Klebsiella sp. 11,5% (Bảng 2).
B ng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 280)
Đặc điểm
Phân bố
Tuổi
Trung vị (IQR)
Giới tính
Nam
Cân nặng (kg)
Trung vị (IQR)
Chức năng
thận ban đầu
ClCr (mL/phút)
eGFR (mL/phút/1,73 m2)
Bệnh nhiễm
trùng
Sốc nhiễm trùng
Viêm phổi
Nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng đường tiết niệu
3,9
COPD đợt cấp
Viêm mô tế bào
Nhiễm trùng đường tiêu
hóa
Viêm màng não
1,9
Bệnh khác
Bệnh mắc kèm
Tăng huyết áp
Bệnh đường tiêu hóa
Bệnh đường hô hấp (hen
suyễn, COPD…)
Bệnh thận (cấp, mạn)
Suy tim
Đái tháo đường
Đau thắt ngực
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Bệnh gan
(suy gan, xơ gan…)
Bệnh nhồi máu não
Rối loạn lipid máu
Bệnh khác
Số lượng bệnh
mắc kèm
Trung vị (IQR)
Chỉ số bệnh
kèm Charlson
Trung vị (IQR)
ClCr: độ thanh thải creatinin, eGFR: độ lọc cầu thận
ước tính, IQR: khoảng tứ phân vị
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 4 * 2021
B - Khoa học Dƣợc
164
B ng 2. Đặc điểm chủng vi khuẩn phân lập được
Vi khuẩn phân lập được
Số lượng
mẫu phân
lập được
Tỷ lệ %
Acinetobacter sp.
33
34,4
E. coli
22
22,9
Klebsiella sp.
11
11,5
Candida
8
8,3
P. aeruginosa
8
8,3
MRSA
5
5,2
Staphylococcus coagulase âm
5
5,2
Stenotrophomonas maltophilia
2
2,2
Burkholderia pseudomaleii
1
1
S. viridans
1
1
Tổng cộng
96
100
Đặc điểm về tình hình đề kháng của vi
khuẩn với carbapenem theo kết quả kháng sinh
đồ được trình bày trong Bảng 3.
B ng 3. Mức độ kháng carbapenem của vi khuẩn
phân lập
Vi khuẩn phân lập
được
Số lượng
phân lập
được
Kháng
Imipenem
Kháng
Meropenem
Tỷ lệ % (n/N)
Acinetobacter sp.
33
45,5 (15/33)
39,4 (13/33)
E. coli
22
18,2 (4/22)
9,1 (2/22)
Klebsiella sp.
11
45,5 (5/11)
45,5 (5/11)
P. aeruginosa
8
25 (2/8)
25 (2/8)
B. pseudomaleii
1
0 (0/1)
0 (0/1)
S. viridans
1
0 (0/1)
0 (0/1)
Tỷ lệ vi khuẩn tiết ESBL là 57,5% (19/33) với
12 mẫu E. coli và 7 mẫu Klebsiella sp. Đối với E.
coli, tỷ lệ tiết ESBL là 54,5% (12/22) và đối với
Klebsiella sp. là 63,6% (7/11).
Tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem
Kháng sinh nhóm carbapenem được kê đơn
chỉ gồm 2 loại là imipenem/cilastatin (93,9%) và
meropenem (6,1%). Thời gian sử dụng kháng
sinh trung vị là 3 (2 – 6) ngày.
Trong số 280 hồ sơ bệnh án, có 4% bệnh
nhân được chỉ định đơn trị với carbapenem, còn
lại 96% là sử dụng kháng sinh phối hợp. Kháng
sinh kinh nghiệm và sau khi có kháng sinh đồ
thường được phối hợp với carbapenem là
fluoroquinolon (ciprofloxacin, moxifloxacin,
levofloxacin). Bảng 4 trình bày loại kháng sinh
phối hợp với carbapenem tại khoa Hồi sức tích
cực – chống độc trên 365 lượt kê đơn.
B ng 4. Các kháng sinh phối hợp với carbapenem
trong điều trị (N = 365)
Đặc điểm
Tên kháng sinh
Tỷ lệ %
Kháng sinh phối hợp
theo kinh nghiệm (%)
Ciprofloxacin
20,3
Moxifloxacin
18,4
Levofloxacin
18,1
Metronidazol
16,2
Vancomycin
10,1
Netilmicin
5,2
Linezolid
3,8
Amikacin
2,5
Colistin
1,9
Khác
3,6
Kháng sinh phối hợp
sau khi có kháng
sinh đồ (%)
Moxifloxacin
16,7
Ciprofloxacin
12,8
Levofloxacin
12,8
Metronidazol
10,3
Ampicillin +
sulbactam
9
Vancomycin
7,7
Netilmicin
7,7
Amikacin
7,7
Linezolid
5,1
Colistin
3,8
Khác
6,4
Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng
sinh và kết quả điều trị
Trong 280 hồ sơ bệnh án, số bệnh án kê đơn
kháng sinh hợp lý chiếm 42,1% (118/280). Trong
số 57,9% (162/280) trường hợp kê đơn chưa hợp
lý, chủ yếu là chưa hợp lý về liều chiếm 90,6%,
còn lại là chưa hợp lý về phối hợp kháng sinh
chiếm 5% và chưa hợp lý về chỉ định chiếm
4,4%. Một số trường hợp sử dụng carbapenem
chưa hợp lý ghi nhận được bao gồm không điều
chỉnh liều theo chức năng thận, phối hợp
carbapenem với metronidazol cùng phổ tác
dụng trên vi khuẩn kị khí(7) và sử dụng linezolid
trước khi sử dụng vancomycin trong điều trị
MRSA ở bệnh nhân có chức năng thận và gan
bình thường(5,7).
BÀN LUẬN
Nghiên cứu khảo sát trên 280 hồ sơ bệnh
án nội trú thuộc khoa Hồi sức tích cực – chống
độc của bệnh nhân nằm viện trong khoảng từ
1/7/2020 đến 31/12/2020. Đa số là bệnh nhân
lớn tuổi với trung vị 62 (49 – 76,5) tuổi. Điều
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 4 * 2021
Nghiên cứu
B - Khoa học Dƣợc
165
này là phù hợp vì ở độ tuổi trên 60 tuổi, bệnh
nhân có thể bị suy giảm miễn dịch làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của
J.Perron tại một bệnh viện đại học tại Pháp với
độ tuổi trung vị của bệnh nhân là 66 (16 – 93)
tuổi(8). Trong nghiên cứu hiện tại, nam giới
chiếm tỷ lệ cao hơn với 54,5%. Kết quả này
tương đồng với nhiều nghiên cứu về
carbapenem như nghiên cứu của Svetlana
Sadryrbaeva-Dolgova và cộng sự tại bệnh viện
đại học tại Tây Ban Nha (2019), Antonio
Faraone và cộng sự tại một bệnh viện tại Ý
(2020)(9,10)
Carbapenem thường được chỉ định để điều
trị các trường hợp như sốc nhiễm trùng, viêm
phổi và nhiễm trùng huyết (theo Bảng 1). Kết quả
này tương đồng với nghiên cứu trước đây về mô
hình nhiễm khuẩn tại bệnh viện và tại khoa Hồi
sức tích cực – chống độc(11), từ đó cho thấy vai trò
của kháng sinh carbapenem trong điều trị
những bệnh nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện.
Phần lớn bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm
với trung vị là 3 (1 – 5) bệnh, chỉ số bệnh mắc
kèm Charlson cũng là 3 (1 – 5), gợi ý tiên lượng
bệnh nặng và khó điều trị. Các bệnh mắc kèm
thường là tăng huyết áp, các bệnh đường tiêu
hóa, bệnh hô hấp, bệnh thận… phù hợp với độ
tuổi của mẫu nghiên cứu và mô hình bệnh tật ở
nước ta. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu
của Faitlin F. Mitchell và cộng sự(12) với các bệnh
thường mắc kèm là tăng huyết áp, đái tháo
đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Mẫu máu là mẫu được chỉ định xét nghiệm
để tìm vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất, chiếm
69,5%, tiếp theo là mẫu đàm 16,2%. Bệnh nhân
tại các khoa Hồi sức tích cực thường có thời gian
nằm viện lâu và cần sử dụng các thiết bị hỗ trợ
hô hấp, nuôi ăn… tạo điều kiện và môi trường
thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh xâm nhập
vào máu gây nhiễm trùng huyết. Do đó, việc dự
đoán các tác nhân nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm
khuẩn vô cùng quan trọng để lựa chọn kháng
sinh phù hợp, đồng thời giúp dự đoán các tình
huống lâm sàng có thể mắc phải từ đó làm giảm
nguy cơ thất bại trong điều trị.
Kết quả nuôi cấy vi sinh cho thấy
Acinetobacter sp. được phân lập với tỷ lệ cao nhất
(34,4%), tiếp theo E. coli (22,9%), Klebsiella sp.
(11,5%). Kết quả này tương tự kết quả nhiên
cứu của Faitlin F. Mitchell và cộng sự với
K. pneumoniae (19,2%), E. coli (15,2%),
Acinetobacter baumanii (7,2%) là các tác nhân chủ
yếu(12). Cùng với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ đề
kháng thuốc trong những năm gần đây, các vi
khuẩn Gram âm trên cần được chú ý khi điều trị
bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc.
Trong nghiên cứu hiện tại, các vi khuẩn
Gram âm quan trọng đều có tỷ lệ đề kháng
tương đối cao đối với imipenem và meropenem
(Bảng 3). Tỷ lệ đề kháng của Acinetobacter sp. với
carbapenem từ 39,4% – 45,5%, nhìn chung thấp
hơn so với kết quả của dự án VINARES (Việt
Nam Resitance)(13) thu thập dữ liệu từ 13 bệnh
viện tại Việt Nam trong năm 2016 – 2017 (tỷ lệ
A. baumannii kháng carbapenem lên đến 79%)
(Bảng 5). Dù vậy, tỷ lệ đề kháng gần 50% như
trong nghiên cứu của chúng tôi đặt ra thách thức
rất lớn cho các nhà lâm sàng trong điều trị các ca
nhiễm Acinetobacter sp. Ngoài ra, mức độ đề
kháng carbapenem của Klebsiella sp. cao hơn kết
quả của dự án VINARES (45,5% so với 27%)(13).
Ngược lại, tỷ lệ đề kháng của P. aeruginosa đối
với carbapenem (25%) của nghiên cứu chúng tôi
thấp hơn so với nghiên cứu của VINARES
(45%)(13). Nguyên nhân có thể do trên thực tế
lâm sàng, tại bệnh viện, các kháng sinh khác
có phổ trên trực khuẩn mủ xanh như
piperacillin + tazobactam, cefepim, ciprofloxacin,
levofloxacin hoặc aminoglycosid được ưu tiên
sử dụng trước carbapenem.
Tỷ lệ vi khuẩn tiết ESBL của các vi khuẩn
phân lập được là 57,5%, cao hơn so với kết quả
của tác giả Trương Anh Dũng (28,3%)(14). Điều
này có thể do nghiên cứu hiện tại thực hiện tại
khoa Hồi sức tích cực – chống độc với tỷ lệ đề
kháng kháng sinh cao, đồng thời những bệnh
nhân được chỉ định carbapenem có thể đã nhiễm