Luận văn Thạc sĩ Chuyên khoa cấp I: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ MẠNH HÙNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

THÁI BÌNH NĂM 2010

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ MẠNH HÙNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

(COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

THÁI BÌNH NĂM 2010

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

MãSố : CK 62.73.05.05

Chuyên ngành : Dược lâm sàng

Người hướng dẫn :TS.Nguyễn Hoàng Anh

BSCKII.Hà Quốc Phòng

Nơi thực hiện đề tài : - ĐH Dược Hà Nội

- BVĐK tỉnh Thái Bình

HÀ NỘI - 2013

§Æt vÊn ®Ò

BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary

Disease) lµ mét danh tõ dïng ®Ó chØ mét nhãm bÖnh lý ®­êng h« hÊp cã ®Æc

tÝnh chung lµ sù t¾c nghÏn ®­êng thë kh«ng håi phôc hoµn toµn. §©y lµ mét

nhãm bÖnh h« hÊp th­êng gÆp trªn thÕ giíi còng nh­ ë n­íc ta [12], [11], [39],

[79].

N¨m 1990, nghiªn cøu vÒ t×nh h×nh bÖnh tËt toµn cÇu cña Tæ chøc Y tÕ

thÕ giíi (WHO) ­íc tÝnh tû lÖ m¾c COPD trªn toµn thÕ giíi lµ 9,33/1000 d©n

®èi víi nam vµ 7,33/1000 d©n ®èi víi n÷ [48].Năm 2008 ước tính trªn toµn

thÕ giíi cã kho¶ng 600 triÖu ng­êi m¾c bÖnh [34].

ë ViÖt Nam, theo Ng« Quý Ch©u vµ cộng sự (2005) tû lÖ m¾c COPD

trong d©n c­ thµnh phè Hµ Néi chung cho c¶ hai giíi lµ 2% (nam: 3,4% vµ

n÷: 0,7%) [2]. Tû lÖ m¾c COPD ë nh÷ng ng­êi trªn 40 tuæi ë thµnh phè H¶i

Phßng lµ 5,65% (nam: 7,91% vµ n÷: 3,63%) [57]. Trong mét nghiªn cøu t¹i

thµnh phè B¾c Giang vÒ tû lÖ m¾c COPD ë nh÷ng ng­êi trªn 40 tuæi lµ 2,3%

(nam: 3,0% vµ n÷: 1,7%) [1].

COPD lµ bÖnh th­êng kÐo dµi, xen kÏ gi÷a nh÷ng giai ®o¹n æn ®Þnh lµ c¸c

®ît cÊp cã thÓ ®e do¹ tÝnh m¹ng ng­êi bÖnh [17], [29]. Mét ®ît cÊp ®­îc xem

nh­ lµ mét biÕn cè trong diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh, nã ®­îc thÓ hiÖn ®Æc tr­ng

qua c¸c triÖu chøng t¨ng khã thë, ho vµ/hoÆc kh¹c ®êm v­ît khái giíi h¹n b×nh

th­êng g©y ¶nh h­ëng rÊt lín ®Õn cuéc sèng còng nh­ cã thÓ ®e do¹ ®Õn tÝnh

m¹ng cña bÖnh nh©n.

HiÖn nay trªn thÕ giíi còng nh­ ë ViÖt Nam ph¸c ®å chñ yÕu ®Ó ®iÒu trÞ

1

®ît cÊp COPD bao gåm : thuèc gi·n phÕ qu¶n, kh¸ng sinh, glucocorticoid .

Trong ®ã ®Ó ®iÒu trÞ còng nh­ ®Ò phßng béi nhiÔm (rÊt hay x¶y ra ë bÖnh

nh©n COPD) c¸c thÇy thuèc th­êng ph¶i sö dông kh¸ng sinh.

Sö dông kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ COPD gãp phÇn rÊt lín c¶i thiÖn t×nh

tr¹ng bÖnh tËt cña bÖnh nh©n còng nh­ c¶i thiÖn chÊt l­îng cuéc sèng cña hä, tuy

nhiªn viÖc sö dông thuèc nãi chung vµ sö dông kh¸ng sinh nãi riªng lµ ®Æc thï

cña tõng c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh .

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh được công

nhận hạng 1, phục vụ khám chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân với số

lượng bệnh nhân trung bình khoảng 1000 bệnh nhân hàng tháng trong đó có rất

nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị chủ yếu tại

khoa Nội B của bệnh viện. Hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm

đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện.

Do vËy chóng t«i tiÕn hµnh thùc hiÖn ®Ò tµi : "Khảo sát t×nh h×nh sö

dông kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh

(COPD) t¹i khoa Néi B - BÖnh viÖn ®a khoa tØnh Th¸i B×nh n¨m 2010" víi

môc tiªu :

1.M« t¶ ®Æc ®iÓm bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD ®­îc ®iÒu trÞ tại khoa Nội B

bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình vào năm 2010

2.Kh¶o s¸t vµ ph©n tÝch lựa chọn kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD

trong mẫu nghiên cứu.

Kết quả thu được hy vọng giúp đề xuất các giải pháp góp phần tăng cường

2

sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện.

Ch­¬ng 1

Tæng quan

1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm vÒ COPD

1.1.1. S¬ l­îc lÞch sö

Sù hiÓu biÕt vÒ COPD ®· b¾t ®Çu tõ h¬n 200 n¨m tr­íc ®©y nh­ng ®Õn

tËn nh÷ng n¨m cuèi thÕ kû XX th× nghiªn cøu vÒ COPD míi thùc sù ph¸t

triÓn.

N¨m 1966, Burows ®· lÇn ®Çu tiªn ®­a ra thuËt ng÷ COPD ®Ó thèng nhÊt

gi÷a thuËt ng÷ viªm phÕ qu¶n m¹n hay ®­îc dïng ë ch©u ¢u vµ thuËt ng÷ khÝ

phÕ thòng ®­îc dïng chñ yÕu ë Hoa Kú [64].

Tõ n¨m 1992, thuËt ng÷ COPD ®· chÝnh thøc thay thÕ cho c¸c tªn gäi

kh¸c vÒ bÖnh vµ ¸p dông trªn toµn thÕ giíi, nã ®­îc dïng trong ph©n lo¹i

bÖnh tËt quèc tÕ lÇn thø 9 vµ lÇn thø 10 [78].

N¨m 1995, n¨m ®¸nh dÊu b­íc ngoÆt khi héi lång ngùc Mü (ATS), héi h« hÊp

Ch©u ¢u (ERS) vµ c¸c héi lång ngùc kh¸c ®ång lo¹t ®­a ra c¸c h­íng dÉn vÒ chÈn

®o¸n vµ ®iÒu trÞ COPD.

N¨m 1998, WHO vµ NHLBI ®Ò ra s¸ng kiÕn toµn cÇu cho bÖnh phæi t¾c

nghÏn m¹n tÝnh (GOLD) vµ ®­a ra khuyÕn c¸o vÒ chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ phßng

COPD. Hµng n¨m GOLD ®Òu ®­a ra b¶n cËp nhËt vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ

bÖnh [40].

1.1.2. §Þnh nghÜa

- Theo GOLD 2006 [39¦COPD lµ t×nh tr¹ng bÖnh lý cã ®Æc tr­ng b»ng h¹n chÕ l­u th«ng khÝ, sù h¹n chÕ nµy lµ håi phôc kh«ng hoµn toµn. Sù h¹n

chÕ l­u l­îng khÝ nµy tiÕn triÓn tõ tõ vµ cã liªn quan ®Õn ph¶n øng viªm bÊt

th­êng cña phæi - phÕ qu¶n ®èi víi c¸c khÝ hay ph©n tö ®éc h¹i. Kh«ng xÕp

3

vµo COPD nh÷ng tr­êng hîp kh«ng cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn.

- Theo ATS/ERS (2005): “BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ bÖnh cã thÓ

phßng vµ ®iÒu trÞ, ®­îc ®Æc tr­ng bëi sù h¹n chÕ th«ng khÝ håi phôc kh«ng

hoµn toµn. Sù h¹n chÕ nµy th­êng xuyªn tiÕn triÓn vµ cã liªn quan ®Õn ®¸p øng

viªm bÊt th­êng cña phæi víi c¸c phÇn tö ®éc hoÆc c¸c chÊt khÝ, mµ nguyªn

nh©n chñ yÕu lµ do hót thuèc l¸” [25].

Héi lång ngùc Mü cßn ®­a ra gi¶n ®å Venn ®Ó diÔn t¶ mèi liªn quan gi÷a

c¸c bÖnh cña ®­êng thë trong viÖc h×nh thµnh nh÷ng thÓ bÖnh COPD [53Error!

Viªm phÕ qu¶n m¹n

khÝ phÕ thòng

2

1

4

COPD

5 8

3

6

7

10

9

Reference source not found.], [76].

T¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë

Hen phÕ qu¶n

H×nh 1.1. Gi¶n ®å Venn

Chó thÝch

+ 3,4,5,6,7,8 lµ vïng cã t¾c nghÏn kh«ng håi phôc lµ vïng COPD.

+ 9: T¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë håi phôc (hen phÕ qu¶n) do kh«ng

4

ph¶i lµ COPD.

+ 1,2,: VPQM vµ KPT kh«ng cã t¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë nªn kh«ng

gäi lµ COPD.

+ 10: C¸c bÖnh t¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë do nguyªn nh©n x¬ ho¸ kÐn,

hoÆc viªm phÕ qu¶n bÝt t¾c kh«ng ph¶i lµ COPD.

1.1.3. DÞch tÔ häc

Theo WHO n¨m 1990 tû lÖ m¾c bÖnh cña nam vµ n÷ t­¬ng øng trong

1000 d©n lµ: 9,33 ë nam vµ 7,33 ë n÷ [48]. Tû lÖ g©y tö vong do COPD n¨m

1990 ®øng thø 6, hiªn nay ®øng thø 4 vµ dù kiÕn ®Õn n¨m 2020 ®øng thø 3

trong 10 bÖnh chÝnh g©y tö vong trªn toµn thÕ giíi. Hµng n¨m cã kho¶ng 3

triÖu ng­êi chÕt do COPD [40].

N¨m 2000, Mü th«ng b¸o ­íc tÝnh 10 triÖu ng­êi lín cã triÖu chøng l©m

sµng cña COPD nh­ng cã kho¶ng 24 triÖu ng­êi cã b»ng chøng vÒ t¾c nghÏn

®­êng thë [53]. N¨m 2002 ­íc tÝnh chi phÝ cho COPD ë Mü lµ 32,1 tû USD

trong ®ã 18 tû USD cho chi phÝ ®iÒu trÞ trùc tiÕp vµ 14,1 tû USD cho chi phÝ

gi¸n tiÕp [56].

ë Trung Quèc n¨m 1990 th«ng b¸o sè ng­êi COPD cao h¬n h¼n c¸c

n­íc cïng khu vùc víi tû lÖ trong 1000 d©n lµ 26,20 víi nam giíi vµ 23,70

víi n÷ giíi. Tû lÖ m¾c COPD cña 12 n­íc ch©u ¸ Th¸i B×nh D­¬ng víi ng­êi

trªn 30 tuæi lµ 6,3%: thay ®æi tõ 3,5% ë Hång K«ng vµ Sigapore, ®Õn 6,7% ë

ViÖt Nam [74.].

ë n­íc ta míi thùc hiÖn c¸c nghiªn cøu vÒ dÞch tÔ häc COPD trªn tõng

khu vùc nhÊt ®Þnh nh­ng tû lÖ m¾c COPD chung cho c¶ hai giíi ë ng­êi trªn

40 tuæi lµ kho¶ng 2 – 5 % [1], [2], [9], [57].

ë ViÖt Nam, ng­êi ta ­íc tÝnh sè tiÒn mµ chÝnh phñ ph¶i chi tr¶ cho

COPD bao gåm c¶ chi phi kh¸m, ®iÒu trÞ vµ sè ngµy c«ng bÞ mÊt vµo kho¶ng

6000-9000 tû ®ång t­¬ng ®­¬ng víi tæng thu khËp cña toµn ngµnh c«ng

5

nghiÖp thuèc l¸ thu ®­îc mçi n¨m [17].

1.1.4. C¸c yÕu tè nguy c¬

- C¸c yÕu tè liªn quan ®Õn m«i tr­êng: khãi thuèc lµ yÕu tè nguy c¬

quan träng nhÊt g©y COPD. Cã tíi 80-90% nh÷ng ng­êi m¾c COPD cã hót

thuèc l¸ [41]. Trong khi ®ã chØ cã kho¶ng 15% ng­êi hót thuèc dÉn tíi COPD.

Trong mét nghiªn cøu cña Bohodana trªn 598 ng­êi tr­íc cai thuèc ®­îc

®o phÕ dung kÕ cho thÊy 493 (82,4%) ng­êi cã chØ sè FEV1 b×nh th­êng, 105 bÖnh nh©n (17,6 %) t¾c nghÏn ®­êng thë (FEV1 < 80% trÞ sè lý thuyÕt) [31].

- YÕu tè thuéc vÒ ng­êi bÖnh bao gåm: yÕu tè nguy c¬ vÒ gen, yÕu tè

dinh d­ìng vµ nhiÔm trïng ®­êng h« hÊp.

YÕu tè nguy c¬ vÒ gen: lµ sù thiÕu hôt yÕu tè alpha-1 antitrysin g©y t¨ng

s¶n xuÊt c¸c protease g©y tiªu huû protein ë nhu m« phæi, ®©y lµ bÖnh cã tÝnh

chÊt di truyÒn.

ThiÕu men alpha-1 antitrysin nÆng sÏ g©y KPT toµn tiÓu thuú ë ng­êi

trÎ tuy nhiªn tû lÖ nµy rÊt thÊp (chiÕm 1-3% sè tr­êng hîp COPD). BÖnh sÏ

nÆng h¬n ë ng­êi hót thuèc [37].

- T×nh h×nh kinh tÕ x· héi thÊp còng lµ yÕu tè nguy c¬ cña COPD.

1.1.5. C¬ chÕ bÖnh sinh

C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD rÊt phøc t¹p, hiÖn nay cã mét sè gi¶ thuyÕt

nh­ sau:

- T¨ng ®¸p øng viªm cña ®­êng thë: COPD ®Æc tr­ng bëi viªm m¹n tÝnh

toµn bé ®­êng dÉn khÝ, nhu m« phæi vµ m¹ch m¸u phæi. TËp trung c¸c tÕ bµo

viªm ®Æc biÖt lµ tÕ bµo b¹ch cÇu lympho (næi tréi lµ CD8) vµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh ë niªm m¹c ®­êng thë. C¸c tÕ bµo viªm ho¹t ho¸ gi¶i phãng nhiÒu

chÊt trung gian ho¸ häc gåm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yÕu

tè ho¹i tö u alpha (TNF-α) cã kh¶ n¨ng ph¸ huû cÊu tróc nhu m« phæi hoÆc

6

duy tr× t×nh tr¹ng viªm b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.

- MÊt c©n b»ng gi÷a protease vµ kh¸ng protease lµ c¬ chÕ bÖnh sinh quan

träng nhÊt lµm ph¸t triÓn khÝ phÕ thòng vµ mÊt ®µn håi phæi kh«ng håi phôc. Trong

COPD c©n b»ng nghiªng vÒ h­íng t¨ng ly gi¶i protein hoÆc do t¨ng protease hoÆc

do gi¶m kh¸ng protease [56].

- MÊt c©n b»ng oxy ho¸ vµ chèng oxy ho¸: C¸c dÊu Ên kÝch ho¹t oxy

ho¸ (Hydrogen peroxid, 8-isoprestane) t¨ng trong bÒ mÆt biÓu m« ®­êng h«

hÊp, trong ®êm vµ trong m¸u cña bÖnh nh©n COPD.

KÝch ho¹t oxy ho¸ cã mét sè hËu qu¶ xÊu ë phæi bao gåm kÝch ho¹t c¸c

yÕu tè g©y viªm, bÊt ho¹t kh¸ng proteinase, kÝch thÝch tiÕt ®êm [38].

C¸c c¬ chÕ trªn t­¬ng t¸c víi nhau g©y ra COPD th«ng qua s¬ ®å

Khãi thuèc

Yªó tè chñ thÓ

C¸c chÊt chèng oxy ho¸ Kh¸ng proteinases

§¸p øng viªm cña ®­êng thë

Proteinase

Stress oxy ho¸

C¬ chÕ söa ch÷a

BÖnh lý COPD

S¬ ®å 1.1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD theo GOLD 2006

1.1.6. Sinh bÖnh häc

COPD dÉn tíi nh÷ng hËu qu¶ sau [7], [11], [23], [37]:

7

- T¾c nghÏn ®­êng dÉn khÝ trong COPD

+ Sù huû ho¹i nhu m« phæi g©y ra t¾c nghÏn ®­êng dÉn khÝ, gi¶m l­u

l­îng luång khÝ thë ra g¾ng søc qua hai c¬ chÕ: lµm gi¶m søc kÐo c¨ng trßn

®­êng dÉn khÝ cña nhu m« phæi vµ lµm gi¶m lùc ®µn håi phæi.

+ Sù biÕn ®æi cña ®­êng dÉn khÝ: bao gåm c¸c hiÖn t­îng viªm m¹n

tÝnh, ®­êng kÝnh cña ®­êng dÉn khÝ bÞ thu hÑp do viªm.

- Sù gia t¨ng ho¹t ®éng cña trung t©m h« hÊp trong COPD: do c¸c biÕn

®æi bÊt lîi vÒ mÆt c¬ häc, trung t©m h« hÊp ph¶i gia t¨ng ho¹t ®éng ®Ó gi÷ mét

møc th«ng khÝ phÕ nang cÇn thiÕt.

- C¸c bÊt th­êng c¬ h« hÊp ë bÖnh nh©n COPD: do t¨ng l­îng khÝ hÝt

vµo, t¨ng kÝch thÝch c¬ h« hÊp tõ trung ­¬ng, lång ngùc c¨ng phång cïng víi c¸c

yÕu tè chuyÓn ho¸ bÊt lîi lµm c¬ h« hÊp ho¹t ®éng kh«ng tèt ®­a ®Õn t×nh tr¹ng

mÖt c¬, nhÊt lµ c¬ hoµnh.

- BÊt th­êng gi÷a th«ng khÝ vµ t­íi m¸u (bÊt th­êng VA/Q): dïng

ph­¬ng ph¸p ®ång vÞ phãng x¹ cho thÊy ë bÖnh nh©n COPD cã c¶ shunt mao

m¹ch do nghÏn t¾c ®­êng dÉn khÝ (VA/Q gi¶m) vµ lÉn kho¶ng chÕt phÕ nang

do khÝ phÕ thòng (VA/Q t¨ng).

- T¨ng tiÕt ®êm: t¨ng tiÕt ®êm, kÕt qu¶ cña ho t¨ng tiÕt m¹n tÝnh, mét ®Æc

tr­ng cña viªm phÕ qu¶n m¹n vµ kh«ng liªn quan quan träng víi h¹n chÕ ®­êng

thë. Sù t¨ng tiÕt ®êm do t¨ng sè l­îng tÕ bµo cã ch©n vµ ph× ®¹i c¸c tuyÕn d­íi

niªm m¹c ®¸p øng cña ®­êng thë víi khãi thuèc vµ t¸c nh©n ®éc. NhiÒu chÊt ho¸

øng ®éng vµ protease kÝch thÝch t¨ng tiÕt ®êm th«ng qua kÝch ho¹t c¸c c¶m thô

quan cña yÕu tè t¨ng tr­ëng biÓu m« (EGFR: Epidermal growth factor).

- T¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi: t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi nhÑ ®Õn võa cã thÓ

xuÊt hiÖn muén trong tiÕn triÓn cña COPD do co th¾t c¸c ®éng m¹ch phæi nhá

8

kÕt qu¶ cuèi cïng lµ thay ®æi cÊu tróc cña chóng.

- Ảnh h­ëng toµn th©n: trong COPD t¨ng c¸c ®Æc tr­ng cã tÝnh chÊt hÖ

thèng ®Æc biÖt ë nh÷ng bÖnh nh©n nÆng, nã cã sù ¶nh h­ëng chñ yÕu ®Õn kh¶

n¨ng sinh tån vµ c¸c biÕn chøng cña bÖnh.

1.1.7. C¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi

1.1.7.1. C¬ chÕ b¶o vÖ phæi cña ng­êi b×nh th­êng

MÆc dï cã nhiÒu lo¹i vi khuÈn c­ tró ë ®­êng h« hÊp trªn (mçi ml n­íc

bät cã kho¶ng 105 vi khuÈn c¸c lo¹i) vµ phæi hÝt ph¶i vi khuÈn tõ kh«ng khÝ,

nh­ng c¸c t¸c gi¶ ®Òu kh¼ng ®Þnh ®­êng h« hÊp d­íi n¾p thanh m«n cña

ng­êi khoÎ m¹nh lµ v« khuÈn.

NhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vÒ c¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi ®Òu kÕt luËn r»ng

phæi chèng l¹i t¸c nh©n g©y bÖnh b»ng c¸c c¬ chÕ: c¬ häc, dÞch thÓ vµ tÕ bµo.

C¸c c¬ chÕ nµy t¸c ®éng trªn suèt chiÒu dµi ®­êng thë [22]:

- T¹i tÇng khÝ phÕ qu¶n

+ C¬ chÕ c¬ häc: ®µo th¶i c¸c chÊt tiÕt vµ dÞ vËt ®­êng thë chñ yÕu nhê

hai ph­¬ng tiÖn c¬ b¶n lµ th¶m nhµy nhung mao vµ ph¶n x¹ ho. CÊu tróc nhung

mao vµ chÊt nhÇy coi nh­ coi nh­ mét tÊm th¶m nhµy l¨n ®­a c¸c dÞ vËt nhá, vi

khuÈn lªn hÇu häng vµ nhê ho ®Èy chóng ra ngoµi hoÆc cã thÓ nuèt vµo ®­êng

tiªu ho¸.

+ C¬ chÕ dÞch thÓ:

* C¸c Ig: IgA tiÕt lµ globulin miÔn dÞch chÝnh trong c¸c chÊt tiÕt ®­êng

thë ®Æc biÖt lµ ®­êng thë lín. IgA tiÕt cã kh¶ n¨ng ng¨n vi khuÈn hoÆc virus

b¸m vµo ®­êng thë, ho¹t ho¸ bæ thÓ hoÆc t¸c dông opsonin ho¸, t¨ng c­êng

kh¶ n¨ng thùc bµo, kÝch thÝch qu¸ tr×nh sinh tæng hîp IgG. Ngoµi IgA tiÕt cßn

9

cã c¸c globulin miÔn dÞch nh­ IgG, IgM cã vai trß quan träng trong c¬ chÕ

b¶o vÖ cña phæi. IgG cã kh¶ n¨ng opsonin ho¸ vµ ho¹t ho¸ bæ thÓ, IgM lµ mét

globulin miÔn dÞch t¸c ®Þnh bæ thÓ tèt nhÊt.

* C¸c protein ë phæi cã chøc n¨ng ng¨n c¶n sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn

vµ kÝch thÝch huy ®éng tÕ bµo viªm. C¸c protein nµy gåm: transferin,

lactoferin, lysozyme, c¸c globulin miÔn dÞch, c¸c bæ thÓ C4, C1q, C3a vµ C3b.

* C¸c chÊt trung gian ho¸ häc viªm cã t¸c dông ho¹t ho¸ tÕ bµo viªm

nh­ c¸c cytokin nh­ lµ interleukin vµ interfeon, yÕu tè ho¹i tö u vµ c¸c yÕu tè

ho¸ øng ®éng.

* D­íi t¸c dông cña mét sè chÊt nhÊt lµ ho¸ øng ®éng tÕ bµo, c¸c tÕ bµo

®­îc huy ®éng tíi phæi cïng víi c¸c tÕ bµo t¹i chç cã vai trß b¶o vÖ ®­êng thë.

C¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®­êng thë bao gåm: tÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n vµ tÕ bµo lµm

nhiÖm vô thùc bµo (®¹i thùc bµo phÕ nang, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh vµ b¹ch

cÇu ®¬n nh©n, b¹ch cÇu lympho T - B).

- Khu vùc phÕ nang: c¸c h¹t nhá (vi khuÈn, bôi ...) ®­êng kÝnh d­íi 2,5 µm

th­êng l¾ng ®äng ®¸ng kÓ ë phÕ nang (chiÕm kho¶n 50% sè l­îng h¹t hÝt ph¶i).

Qu¸ tr×nh thanh th¶i cña phÕ nang chia ra nh­ sau:

+ Lo¹i kh«ng hÊp thô: vËn chuyÓn c¸c h¹t tõ phÕ nang tíi ®­êng thë cã

th¶m nhµy nhung mao nhê chÊt diÖn ho¹t hoÆc ®¹i thùc bµo. ChØ mét l­îng

nhá c¸c h¹t ®­îc thanh th¶i theo c¬ chÕ nµy.

+ Lo¹i hÊp thô: lµm chÕt tÕ bµo sau ®ã ®­îc chuyÓn tíi kho¶ng kÏ vµ bÞ

thùc bµo. Mét sè c¸c vi khuÈn kh«ng bÞ tiªu diÖt vÉn n»m trong c¸c ®¹i thùc

bµo chóng cã thÓ di chuyÓn tíi vïng cã nhung mao, nhê hÖ thèng nµy ®Èy ra

ngoµi hoÆc theo m¹ch lympho tíi c¸c h¹ch khu vùc vµ bÞ thùc bµo.

Ngoµi ra chÊt surfactant cã t¸c dông lµm æn ®Þnh phÕ nang, duy tr× t×nh

tr¹ng më cña ®­êng thë nhá vµ lµm ph­¬ng tiÖn vËn chuyÓn c¸c h¹t nhá tõ bÒ

10

mÆt phÕ nang chuyÓn tíi ®­êng thë nhá.

1.1.7.2. C¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi ë bÖnh nh©n COPD

BÖnh nh©n COPD dÔ bÞ nhiÔm khuÈn h« hÊp d­íi lµ do sù suy gi¶m søc

®Ò kh¸ng cña phæi [11], [29]

- Rèi lo¹n th¶m nhµy nhung mao: c¸c t¸c gi¶ ®Òu cho r»ng hót thuèc l¸

cã vai trß chÝnh g©y rèi lo¹n chøc n¨ng th¶m nhµy nhung mao.

Tæn th­¬ng viªm phÕ qu¶n còng lµm cho ®­êng thë bÞ béi nhiÔm

th­êng xuyªn. Còng chÝnh do ®éc tÝnh cña vi khuÈn béi nhiÔm, ®Æc biÖt lµ trùc

khuÈn mñ xanh lµm rèi lo¹n chøc n¨ng cña biÓu m« phÕ qu¶n lµm gi¶m chøc

n¨ng b¶o vÖ cña chóng vµ g©y tæn th­¬ng tÕ bµo.

- Do t¨ng tiÕt nhÇy qu¸ møc: t¨ng s¶n ph× ®¹i c¸c tuyÕn chÕ nhµy vµ c¸c

tÕ bµo ®µi lµm t¨ng sè l­îng dÞch nhÇy.

Thay ®æi ®Æc tÝnh cña nhµy: t¨ng ®é qu¸nh, gi¶m ®é chun gi·n, phèi hîp

víi nh÷ng bÊt th­êng vÒ bµi tiÕt vµ ®µo th¶i chÊt nhÇy cña th¶m nhµy nhung mao

g©y ïn t¾c vµ t¹o c¸c nót nhÇy trong phÕ qu¶n. Do t¨ng tiÕt nhÇy vµ lµm thay ®æi

®Æc tÝnh cña nhÇy t¹o m«i tr­êng thuËn lîi cho vi khuÈn tån t¹i vµ ph¸t triÓn.

- C¬ chÕ b¶o vÖ dÞnh thÓ vµ tÕ bµo bÞ gi¶m hiÖu lùc: do bÞ nhiÔm ®éc

khãi thuèc l¸ vµ thay ®æi c¸c ®Æc tÝnh cña dÞch nhÇy phÕ qu¶n cßn lµm cho c¸c

®¹i thùc bµo phÕ nang kh«ng cßn kh¶ n¨ng di ®éng vµ thùc bµo. ë nh÷ng

ng­êi hót thuèc vµ COPD thÊy chøc n¨ng cña c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n gi¶m râ rÖt,

®iÒu ®ã gi¶i thÝch tû lÖ nhiÔm khuÈn t¨ng lªn ë nh÷ng bÖnh nh©n nµy.

§ît æn ®Þnh COPD cã c¸c vi khuÈn c­ tró ë ®­êng h« hÊp d­íi mµ cã

thÓ lµ mét kÝch thÝch quan träng ®¸p øng viªm cña ®­êng thë vµ bëi vËy thóc

®Èy ®ît cÊp x¶y ra.

1.2. ChÈn ®o¸n vµ ph©n lo¹i giai ®o¹n COPD

1.2.1. ChÈn ®o¸n COPD

11

 Theo khuyÕn c¸o cña GOLD 2007 [42]

Gîi ý chÈn ®o¸n COPD ë bÊt kú bÖnh nh©n nµo trªn 40 tuæi cã Ýt nhÊt mét

trong c¸c chØ ®iÓm sau:

- Khã thë víi ®Æc ®iÓm:

+ TiÕn triÓn (nÆng dÇn theo thêi gian).

+ Khã thë t¨ng lªn khi vËn ®éng.

+ Liªn tôc (xuÊt hiÖn hµng ngµy).

+ Khã thë §­îc bÖnh nh©n m« t¶ “ph¶i g¾ng søc ®Ó thë”, “thë nÆng”,

“thiÕu kh«ng khÝ” hoÆc “thë hæn hÓn”.

- Ho m¹n tÝnh: cã thÓ gi¸n ®o¹n vµ cã thÓ ho khan.

- Kh¹c ®êm m¹n tÝnh: bÊt cø bÖnh nh©n nµo cã kh¹c ®êm m¹n tÝnh ®Òu

cã thÓ chØ ®iÓm COPD.

- TiÒn sö: tiÒn sö tiÕp xóc víi c¸c yÕu tè nguy c¬ ®Æc biÖt lµ khãi thuèc

l¸, bôi vµ hãa chÊt c«ng nghiÖp, khãi bÕp.

§Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n ph¶i dùa vµo kÕt qu¶ ®o th«ng khÝ, tèt nhÊt

b»ng phÕ dung kÕ thÊy cã t¾c nghÏn l­u l­îng thë håi phôc kh«ng hoµn toµn

(FEV1/FVC < 70%). Test HPPQ lµ mét chØ ®Þnh b¾t buéc ngoµi viÖc ®Þnh danh kiÓu t¾c nghÏn cßn gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi hen phÕ qu¶n.

ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh COPD khi:

- FEV1/VC < 70% vµ/hoÆc FEV1/FVC < 70%.

- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% vµ/hoÆc FEV1/FVC < 70%.

- Cã hoÆc kh«ng triÖu chøng ho, kh¹c ®êm m¹n tÝnh.

1.2.2. Ph©n lo¹i giai ®o¹n COPD

Theo GOLD 2006, COPD ®­îc chia lµm 4 giai ®o¹n [39]:

- Giai ®o¹n I (nhÑ):

+ FEV1/VC < 70%.

+ FEV1 ≥ 80% trÞ sè lý thuyÕt (TSLT).

12

+ Cã hoÆc kh«ng cã triÖu chøng ho, kh¹c ®êm m¹n tÝnh.

- Giai ®o¹n II (võa):

+ FEV1/VC < 70%.

+ 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT.

+ Th­êng cã c¸c triÖu chøng m¹n tÝnh (ho, kh¹c ®êm, khã thë).

- Giai ®o¹n III (nÆng):

+ FEV1/VC < 70%.

+ 30% ≤ FEV1 < 50% TSLT.

+ Khã thë xuÊt hiÖn t¨ng dÇn vµ t¸i ph¸t ®ît cÊp lµm ¶nh h­ëng ®Õn

chÊt l­îng cuéc sèng.

- Giai ®o¹n IV (rÊt nÆng):

+ FEV1/VC < 70%.

chøng suy h« hÊp m¹n (PaO2 < 60 mmHg).

+ FEV1 < 30% TSLT hoÆc FEV1 < 50% TSLT nh­ng kÌm theo biÕn

+ ChÊt l­îng cuéc sèng bÞ ¶nh h­ëng nÆng nÒ, c¸c ®ît cÊp cã thÓ ®e

do¹ tö vong.

1.3. §ît cÊp COPD

1.3.1. §Þnh nghÜa

§Õn nay ch­a cã sù thèng nhÊt trªn toµn thÕ giíi vÒ ®Þnh nghÜa ®ît cÊp

cña COPD.

- Theo GOLD 2006 [41]: “§ît cÊp cña COPD lµ mét sù kiÖn trong diÔn

biÕn tù nhiªn cña bÖnh ®­îc ®Æc tr­ng bëi sù thay ®æi c¸c triÖu chøng c¬ b¶n

ho, khã thë vµ kh¹c ®êm ngoµi nh÷ng diÔn biÕn hµng ngµy, khëi ph¸t cÊp tÝnh

13

vµ ®ßi hái thay ®æi trÞ liÖu th­êng quy ®èi víi bÖnh nh©n”.

- Theo ATS/ERS 2005: “§ît cÊp COPD lµ mét sù thay ®æi cÊp tÝnh c¸c

triÖu chøng c¬ b¶n ho, khã thë vµ/hoÆc kh¹c ®êm ngoµi nh÷ng diÔn biÕn hµng

ngµy vµ ®ßi hái ph¶i thay ®æi trÞ liÖu th­êng quy ®èi víi bÖnh nh©n”.

1.3.2. C¸c nguyªn nh©n

Trong ®ît cÊp cña COPD, phÇn lín lµ do yÕu tè nhiÔm trïng (vi khuÈn, vi

rót), tuy nhiªn, còng cã ®Õn 1/3 tr­êng hîp kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc nguyªn nh©n

nhiÔm trïng. Cã thÓ nguyªn nh©n cña c¸c tr­êng hîp nµy lµ do yÕu tè m«i

tr­êng hoÆc thø ph¸t sau c¸c bÖnh kh¸c nh­ viªm phæi, suy tim, chÊn th­¬ng,

sau phÉu thuËt [46].

Theo Celli B.R vµ céng sù (2007) th× nguyªn nh©n nhiÔm trïng trong

®ît cÊp COPD gåm: vi khuÈn (30%), virus (23%), vi khuÈn vµ virus (29%) vµ

c¸c nguyªn nh©n kh¸c (20%) [33].

1.3.2.1. Nguyªn nh©n tiªn ph¸t

- NhiÔm trïng ë phæi:

+ NhiÔm virus: ­íc tÝnh 30% nguyªn nh©n ®ît cÊp lµ do virus g©y ra,

c¸c chñng virus th­êng gÆp lµ: Rhino virus, virus cóm [73].

Trong mét nghiªn cøu ë Hång K«ng (2007) vÒ vius tõ 262 mÉu dÞch hót

mòi häng cña 196 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD sau ®ã ®ù¬c lµm PCR vµ ph©n lËp

virus cho thÊy 58 mÉu xÐt nghiÖm (22,1%) cã kÕt qu¶ PCR d­¬ng tÝnh gåm :

virus cóm (A,B) chiÕm 10%, Conovirus 4,6%, Rhino virus 3,1% vµ c¸c virus

kh¸c lµ 2,3% [49].

+ NhiÔm vi khuÈn: NhiÔm trïng lµ nguyªn nh©n chÝnh vµ cã ý nghÜa quan

träng nhÊt trong c¸c ®ît cÊp cña bÖnh. Tû lÖ nhiÔm vi khuÈn trong ®ît cÊp

14

COPD chiÕm 50 - 70%, c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh th­êng gÆp nhÊt S. pneumoniae,

M. catarrhalis, H. influenzae, ngoµi ra cã thÓ gÆp c¸c lo¹i vi khuÈn gram ©m

(Enterobacteriaceae), trùc khuÈn mñ xanh [43], [45] , [47].

Nghiªn cøu t¹i bÖnh viÖn §¹i häc quèc tÕ §µi Loan cña Lin SH vµ CS

trªn 494 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD tõ n¨m 1/2000 ®Õn 12/2004 cã 328 bÖnh

nh©n cã nhiÔm vi khuÈn (66,4%) gåm : K.pneumoniae (19,6%), P.aeruginosa

(16,8%), H.influenzae (7,5%), A.baumannii (6,9%), E.species (6,1%),

S.aureus (6,1%) vµ S.pneumoniae (2,4%) [51].

+ NhiÔm nÊm: th­êng hiÕm gÆp.

Trong mét nghiªn cøu cña Pant S, Walter E.H vµ céng sù trªn 24 bÖnh

nh©n ®ît cÊp COPD ®­îc ®iÒu trÞ b»ng corticoid th× cã 6 tr­êng hîp (25,1 %)

cã liªn quan ®Õn vi khuÈn, 6 tr­êng hîp cã liªn quan ®Õn virus (25,1 %) vµ chØ

cã 1 tr­êng hîp (4 %) t×m thÊy nÊm A. fumigatus [59].

- ¤ nhiÔm kh«ng khÝ lµm t¨ng c¸c triÖu chøng ®­êng h« hÊp vµ t¨ng tû lÖ

chÕt cña COPD, ®iÒu nµy ®ù¬c thÓ hiÖn trong c¸c nghiªn cøu dÞch tÔ häc. Cßn

vi khuÈn, virus ®¬n ®éc hoÆc kÕt hîp lµm thóc ®Èy ®ît cÊp.

1.3.2.2. Nguyªn nh©n thø ph¸t

- Viªm phæi.

- T¾c m¹ch phæi.

- ChÊn th­¬ng lång ngùc, gÉy x­¬ng s­ên.

- Sö dông c¸c thuèc an thÇn, thuèc g©y nghiÖn, c¸c øc chÕ β giao c¶m,

thuèc lîi tiÓu.

- Suy tim ph¶i vµ/hoÆc tr¸i hay lo¹n nhÞp tim.

- Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t.

- PhÉu thuËt.

- Rèi lo¹n chuyÓn ho¸: tiÓu ®­êng, rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, rèi lo¹n dinh d­ìng.

15

- Oxy liÖu ph¸p kh«ng chÕ ngù ®­îc bÖnh.

Nghiªn cøu cña Trailescu vµ céng sù (2006) trªn 537 bÖnh nh©n ®ît cÊp

COPD tõ 1/2001 ®Õn 12/2005, thÊy nguyªn nh©n ®ît cÊp gåm: chñ yÕu lµ

nhiÔm khuÈn ®­êng h« hÊp chiÕm 53,5% (vi khuÈn 33,5%, virus 20%); suy

tim ph¶i vµ tr¸i, rèi lo¹n nhÞp tim lµ 16,9%; nguyªn nh©n kh«ng cô thÓ 10,5%;

kh«ng râ nguyªn nh©n 10% vµ bÖnh giai ®o¹n cuèi lµ 9% [75].

1.3.3. TriÖu chøng l©m sµng

1.3.3.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng

- Ho m¹n tÝnh: biÓu hiÖn gi¸n ®o¹n hoÆc c¶ ngµy (th­êng lµ c¶ ngµy),

hiÕm khi chØ x¶y ra vµo ban ®ªm. Ho th­êng lµ triÖu chøng ®Çu tiªn trong tiÕn

triÓn cña COPD. Ho m¹n tÝnh lµ mét trong nh÷ng chØ ®iÓm quan träng ®Ó xem

xÐt chÈn ®o¸n COPD [41].

- Kh¹c ®êm m¹n tÝnh: th­êng kh¹c ®êm dÝnh sau c¬n ho, kh¹c ®êm 3

th¸ng hoÆc h¬n trong 1 n¨m, vµ Ýt nhÊt trong 2 n¨m liªn tôc. Lóc ®Çu th­êng

ho, kh¹c ®êm vµo buæi s¸ng, sau ®ã kh¹c ®êm c¶ ngµy, ®êm nhÇy, sè l­îng Ýt

(< 60 ml/24 giê).

Trong ®ît cÊp cña bÖnh th× sù t¨ng lªn vÒ sè l­îng ®êm vµ ®Æc biÖt lµ sù

ho¸ mñ cña ®êm lµ mét trong nh÷ng chØ ®iÓm cña béi nhiÔm vµ ®­îc chØ ®Þnh

dïng kh¸ng sinh. Theo nghiªn cøu cña Stockey vµ céng sù (2000), trong ®ît

cÊp COPD cÊy vi khuÈn d­¬ng tÝnh ë 38% tr­êng hîp cã t¨ng tiÕt ®êm, trong

khi ®ã 84% tr­êng hîp cÊy ®êm d­¬ng tÝnh khi cã ®êm mñ [68].

- Khã thë lµ triÖu chøng quan träng nhÊt víi c¸c ®Æc ®iÓm: tiÕn triÓn;

liªn tôc; t¨ng lªn khi ho¹t ®éng hoÆc cã nhiÔm trïng h« hÊp hoÆc khi tiÕp xóc

víi c¸c yÕu tè nguy c¬ nh­ khãi thuèc, bôi vµ ho¸ chÊt, khãi bÕp.

Ph©n lo¹i møc ®é khã thë theo MRC dyspnea scale [58]:

§é 1: Khã thë khi g¾ng søc nhiÒu.

16

§é 2: Khã thë khi ®i nhanh hoÆc lªn dèc.

§é 3: Khã thë khi ®i chËm h¬n ng­êi cïng tuæi.

§é 4: Khã thë khi ®i bé 100 mÐt.

§é 5: Khã thë khi g¾ng søc nhÑ.

Trong ®ît cÊp COPD khã thë lµ triÖu chøng th­êng gÆp nhÊt [16].

Nghiªn cøu cña Parker vµ céng sù (2005), thÊy 100% bÖnh nh©n ®ît cÊp

COPD cã t¨ng khã thë, 80% cã t¨ng ho, 70% cã t¨ng kh¹c ®êm vµ 60% cã ®êm mñ

[61].

- Ngoµi ra cã thÓ gÆp c¸c triÖu chøng sau:

+ Thë khß khÌ vµ c¶m gi¸c bãp chÆt ngùc.

+ C¸c triÖu chøng cã trong tr­êng hîp bÖnh nÆng, sót c©n, biÕng ¨n, ho ra

m¸u, lo l¾ng, bån chån hoÆc ®¸i Ýt.

1.3.3.2. C¸c triÖu chøng thùc thÓ

TriÖu chøng thùc thÓ Ýt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n COPD ®Æc biÖt trong

c¸c giai ®o¹n sím cña bÖnh. C¸c dÊu hiÖu t¾c nghÏn ®­êng thë th­êng v¾ng

mÆt cho ®Õn khi cã dÊu hiÖu gi¶m chøc n¨ng phæi, th­êng cã ®é nh¹y vµ ®é

®Æc hiÖu thÊp.

- Lång ngùc h×nh thïng, x­¬ng s­ên n»m ngang, kho¶ng liªn s­ên gi·n.

- PhÇn d­íi lång ngùc co vµo trong th× hÝt vµo, nhÞp thë lóc nghØ th­êng

trªn 20 lÇn/phót, thë n«ng, bÖnh nh©n ph¶i chóm m«i khi thë ra, th× thë ra kÐo

dµi, sö dông c¬ h« hÊp phô, co rót kho¶ng liªn s­ên.

- Gâ ngùc vang, vïng ®ôc cña gan thay ®æi.

17

- Nghe: cã thÓ thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m, ran rÝt, ran ng¸y, ran Èm, ran næ.

- Cã thÓ thÊy m¹ch nghÞch ®¶o: chªnh lÖch huyÕt ¸p t©m thu gi÷a thë ra

vµ thë vµo ≥ 10 mmHg. ë bÖnh nh©n COPD, huyÕt ¸p t©m thu cã thÓ gi¶m tõ

15 - 20 mmHg lóc bÖnh nh©n hÝt vµo g¾ng søc.

- TÝm m«i, ®Çu chi hoÆc tÝm toµn th©n khi cã suy h« hÊp.

- ø trÖ tuÇn hoµn ngo¹i vi khi cã suy tim ph¶i: gan to, tÜnh m¹ch cæ næi,

ph¶n håi tÜnh m¹ch cæ d­¬ng tÝnh, phï ch©n.

- Giai ®o¹n cuèi cña COPD th­êng hay cã biÕn chøng sau:

+ §ît cÊp COPD.

+ Suy h« hÊp m¹n tÝnh.

+ T©m phÕ m¹n.

+ Trµn khÝ mµng phæi.

+ BÖnh nh©n th­êng tö vong do suy h« hÊp cÊp tÝnh trong ®ît cÊp

cña bÖnh.

1.3.4. CËn l©m sµng

1.3.4.1. Th¨m dß chøc n¨ng h« hÊp

 §o chøc n¨ng th«ng khÝ

§o chøc n¨ng th«ng khÝ b»ng phÕ dung kÕ ®­îc coi lµ c¸ch ®¸nh gi¸

kh¸ch quan sù t¾c nghÏn l­u l­îng thë. §©y lµ mét ph­¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó

ph¸t hiÖn vµ theo dâi COPD th«ng qua theo dâi chØ sè FEV1 vµ FEV1/FCV theo chuçi. Ng­êi ta nhËn thÊy r»ng khi FEV1 gi¶m xuèng d­íi 1 lÝt th× cã kho¶ng 50% sè bÖnh nh©n sèng thªm trªn 5 n¨m [8], [10], [52].

Trong COPD, ®o th«ng khÝ phæi cã thÓ thÊy nh÷ng thay ®æi sau:

 Møc ®é gi¶m FEV1 tuú theo møc ®é bÖnh.

 Dung tÝch thë m¹nh (FVC): giai ®o¹n ®Çu cã thÓ b×nh th­êng nh­ng sÏ

18

gi¶m khi bÖnh tiÕn triÓn nÆng.

 Dung tÝch sèng thë chËm (VC): chÝnh x¸c h¬n FVC v× kh«ng h¹n chÕ

bëi ¸p lùc ®éng cña ®­êng h« hÊp (hiÖn t­îng xÑp ®­êng thë sím khi thë ra

nhanh).

 Tû sè FEV1/FVC th­êng < 70% [4], [25], [41] nh­ng cã tr­êng hîp FEV1 vµ FVC cïng gi¶m, lóc nµy tû sè nµy sÏ kh«ng ph¶n ¸nh ®ïng møc ®é bÖnh nªn tû sè th­êng ®­îc dïng lµ FEV1/VC [8].

 §o thÓ tÝch khÝ cÆn:

Trong COPD nhiÒu bÖnh nh©n dung tÝch toµn phÇn phæi t¨ng do khÝ phÕ

thòng phæi chiÕm ­u thÕ nªn thÓ tÝch cÆn RV t¨ng [19], [32].

 §o thµnh phÇn khÝ m¸u ®éng m¹ch [38].

Thay ®æi thµnh phÇn khÝ m¸u ®éng m¹ch lµ mét m¾t xÝch quan träng

trong sinh lý bÖnh cña COPD, nã thay ®æi theo tiÕn triÓn cña bÖnh. §o khÝ

m¸u ®éng m¹ch lµ rÊt cÇn thiÕt cho viÖc ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña ®ît kÞch

ph¸t, nªn ®o cho tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n bÞ COPD cã FEV1 < 50% TSLT.

Th«ng th­êng PaO2 gi¶m tõ giai ®o¹n ®Çu cßn PaCO2 chØ t¨ng ë giai

®o¹n nÆng cña bÖnh [24], [37].

Trong ®ît cÊp, bÖnh nh©n cã suy h« hÊp khi PaO2 < 60 mmHg vµ/hoÆc

SaO2 < 90%, cã hoÆc kh«ng cã PaCO2 > 45 mmHg.

T×nh tr¹ng nhiÔm toan (pH < 7,36) kÕt hîp víi t¨ng PaCO2 m¸u (45 - 60

mmHg) ë bÖnh nh©n cã suy h« hÊp lµ mét chØ ®Þnh thë m¸y.

1.3.4.3. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh [11], [29].

 Xquang phæi chuÈn:

X.quang phæi Ýt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n COPD nh­ng cã gi¸ trÞ trong

chÈn ®o¸n ph©n biÖt COPD víi c¸c bÖnh t­¬ng tù, ®Ó theo dâi vµ chÈn ®o¸n

c¸c biÕn chøng cña COPD. C¸c bÊt th­êng trªn phim X.quang phæi th¼ng hay

gÆp trong COPD lµ:

19

 Héi chøng viªm phÕ qu¶n:

+ H×nh ¶nh dµy thµnh phÕ qu¶n t¹o thµnh c¸c æ s¸ng h×nh èng hay h×nh

trßn ë vïng c¹nh tim t¹o thµnh c¸c h×nh ¶nh ®­êng ray hoÆc d¶i ruban.

+ H×nh nÐt trßn phæi t¨ng ®Ëm lªn: th­êng gäi lµ phæi bÈn, cã t­¬ng

quan vÒ tæ chøc häc víi viªm m¹n tÝnh vµ x¬ ho¸ nhÑ.

 Héi chøng gi·n phÕ nang:

+ DÊu hiÖu c¨ng gi·n phæi.

+ Gi¶m tuÇn hoµn phæi.

+ H×nh ¶nh bãng khÝ.

 H×nh ¶nh m¹ch m¸u:

Cã hai h×nh ¶nh Xquang phæi vÒ biÕn ®æi tuÇn hoµn phæi ®ã lµ:

+ §éng m¹ch phæi ngo¹i vi th­a thít t¹o nªn vïng gi¶m ®éng m¹ch kÕt

hîp víi h×nh ¶nh c¨ng gi·n phæi.

+ H×nh ¶nh ®éng m¹ch phæi t¨ng nÐt ®Ëm: m¹ch m¸u nh×n rÊt râ, bê

kh«ng ®Òu khã x¸c ®Þnh mµ ®­îc ta gäi lµ phæi bÈn.

+ Khi cã t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi th× rèn phæi to vµ vång ra, trong

khi c¸c m¹ch m¸u ngo¹i vi th­a thít.

 Chôp c¾t líp vi tÝnh

- Chôp c¾t líp vi tÝnh lµ kü thuËt chôp víi ®é ph©n gi¶i cao cã lîi Ých

lín ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ, ®é réng vµ møc ®é nÆng nhÑ cña KPT, h¬n n÷a kü thuËt

nµy cßn cã thÓ ph¸t hiÖn gi·n phÕ qu¶n kÕt hîp víi COPD.

- Cã 3 týp gi¶i phÉu cña khÝ phÕ thòng riªng biÖt hoÆc kÕt hîp nhau dùa

trªn dÊu hiÖu h×nh th¸i häc cña chôp c¾t líp vi tÝnh ®é ph©n gi¶i cao:

+ KPT trung t©m tiÓu thuú.

+ KPT ®a tiÓu thuú.

20

+ KPT c¹nh v¸ch.

1.3.4.4. C¸c th¨m dß kh¸c:

 §iÖn t©m ®å:

Thay ®æi ë giai ®o¹n IV, cã thÓ gÆp: nhÞp nhanh xoang, block nh¸nh

ph¶i, trôc ph¶i (> 1100), t¨ng g¸nh nhÜ ph¶i, t¨ng g¸nh thÊt ph¶i [40].

 C«ng thøc m¸u

Sè l­îng b¹ch cÇu m¸u ngo¹i vi b×nh th­êng lµ: 4,5 - 10 G/l. Trong ®ît

cÊp COPD, khi sè l­îng b¹ch cÇu trªn 10 G/l lµ mét chØ ®iÓm nguyªn nh©n

®ît cÊp lµ do béi nhiÔm.

 Protein ph¶n øng C (CRP)

Lµ mét chØ ®iÓm cña ph¶n øng viªm cÊp. B×nh th­êng nång ®é CRP

m¸u < 0,5 mg/dl.

Nång ®é CRP m¸u cã thÓ t¨ng ë bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD [30], [71], [72].

Nghiªn cøu cña Petersen A.M.W vµ CS (2007), nång ®é CRP m¸u ë

nhãm bÖnh nh©n COPD t¨ng so víi nhãm ng­êi khoÎ m¹nh [63].

 XÐt nghiÖm alpha-1 antitrysin

Lµm xÐt nghiÖm nµy khi COPD xuÊt hiÖn ë ng­êi d­íi 45 tuæi hoÆc cã

tiÒn sö gia ®×nh bÞ COPD.

1.3.4.6. Vi khuÈn häc trong ®ît cÊp COPD

 C¸c biÖn ph¸p lÊy bÖnh phÈm ®Ó nu«i cÊy vµ lµm kh¸ng sinh ®å

HiÖn nay cã mét sè biÖn ph¸p lÊy bÖnh phÈm ®Ó ph¸t hiÖn c¨n nguyªn

®ît cÊp COPD do vi khuÈn bao gåm:

 LÊy ®êm

§©y lµ biÖn ph¸p ®¬n gi¶n, dÔ lÊy kh«ng g©y chÊn th­¬ng cho ng­êi

bÖnh nh­ng yÕu ®iÓm lín nhÊt lµ th­êng kh«ng ph¶n ¸nh ®­îc vi khuÈn g©y

nhiÔm khuÈn ®­êng h« hÊp d­íi do nhiÔm lÉn c¸c vi khuÈn khu tró ë hÇu

häng [77]. MÉu ®êm ph¶i ®¹t tiªu chuÈn: < 10 tÕ bµo biÓu m« miÖng vµ > 25

21

b¹ch cÇu ®a nh©n trªn 1 vi tr­êng (víi kÝnh hiÓn vi quang häc vËt kÝnh 100x

. Theo mét sè t¸c gi¶ viÖc ¸p dông c¸c tiªu chuÈn trªn lµm gia t¨ng tû lÖ

chÝnh x¸c cña viÖc ph¸t hiÖn c¸c chñng vi khuÈn g©y bÖnh [5], [13], [27], [73].

 LÊy dÞch phÕ qu¶n qua néi soi phÕ qu¶n èng mÒm

Qua néi soi phÕ qu¶n èng mÒm tiÕn hµnh sinh thiÕt ch¶i phÕ qu¶n cã

b¶o vÖ hoÆc lÊy dÞch röa phÕ qu¶n, phÕ nang ®Ó lÊy bÖnh phÈm [77], [76]. §©y

lµ ph­¬ng ph¸p cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu cao ph¶n ¸nh ®óng vi khuÈn g©y

bÖnh. Tuy nhiªn, kh«ng ph¶i tuyÕn bÖnh viÖn nµo còng tiÕn hµnh ®­îc .

 Hót dÞch phÕ qu¶n b»ng ®Æt catheter mµng nhÉn gi¸p:

§©y lµ kü thuËt lÊy bÖnh phÈm gióp ph¸t hiÖn vi khuÈn g©y bÖnh

®­êng h« hÊp d­íi t­¬ng ®èi chÝnh x¸c v× kh«ng lÉn vi khuÈn chÝ ®­êng

mòi häng, cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu cao. Tuy nhiªn, biÖn ph¸p nµy cã mét

sè biÕn chøng nh­ trµn khÝ d­íi da, trµn khÝ trung thÊt , ho m¸u, ch¶y m¸u

t¹i chç.

BiÖn ph¸p nµy cã thÓ vÉn thùc hiÖn ®­îc ®èi víi bÖnh nh©n cã suy

h« hÊp [21].

 VËn chuyÓn: bÖnh phÈm sau khi lÊy cÇn ®­îc chuyÓn nhanh tíi phßng xÐt nghiÖm trong vßng 1 - 2 giê ®Ó nhuém Gram vµ nu«i cÊy t×m vi khuÈn.

 Nhuém Gram

- Soi t×m tÕ bµo: nh»m ®¸nh gi¸ tiªu chuÈn mÉu ®êm.

- Soi t×m vi khuÈn: nhËn ®Þnh kÕt qu¶ vÒ sè l­îng, tû lÖ, lo¹i vi khuÈn chiÕm

­u thÕ trong ®êm hoÆc dÞch phÕ qu¶n.

 CÊy vi khuÈn

 Víi vi khuÈn hiÕu khÝ: m«i tr­êng th¹ch m¸u vµ th¹ch s«c«la, ®Ó tñ Êm,

nång ®é CO2 3 – 5% / 33 – 350C trong thêi gian 18 – 24h.

22

 Víi vi khuÈn kþ khÝ: cÊy trong m«i tr­êng kþ khÝ.

Legionella pneumophila: m«i tr­êng cysteinen. ñ Êm, nång ®é CO2 3- 5%, ë nhiÖt ®é 33 –370C, trong 3 – 7 ngµy.

Bordetella pertussis: th¹ch m¸u cã than ho¹t. ñ Êm, nång ®é CO2

3-5%, ë nhiÖt ®é 33 –370C, trong 3 – 7 ngµy.

Mycobacteria: m«i tr­êng Lowenstein. ñ Êm 33 – 370C, 12 tuÇn.

 C¸c chñng vi khuÈn trong ®ît cÊp COPD:

Theo GOLD c¸c chñng vi khuÈn trong ®ît cÊp COPD [42]

 Nhãm A: ®ît cÊp nhÑ, kh«ng cã yÕu tè nguy c¬ xuÊt hiÖn hËu qu¶ nÆng

H. influenzae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis

 Nhãm B: ®ît cÊp trung b×nh víi nguy c¬ xuÊt hiÖn c¸c hËu qu¶ nÆng

Nh­ nhãm A céng víi biÓu hiÖn cña vi khuÈn kh¸ng thuèc:

S. pneumoniae s¶n xuÊt β-lactamase kh¸ng penicillin

Enterobacteriaceae: K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter

 Nhãm C: ®ît cÊp nghiªm träng víi nguy c¬ nhiÔm P.aeruginosa

Nh÷ng bÖnh nh©n cã FEV1 < 50% TSLT cã nguy c¬ nhiÔm P. aeruginosa

trong ®ît cÊp.

1.3.5. ChÈn ®o¸n ®ît cÊp COPD

ë mét bÖnh nh©n ®­îc chÈn ®o¸n COPD nay c¸c triÖu chøng nÆng lªn [40]:

 T¨ng khã thë lµ triÖu chøng chÝnh trong ®ît cÊp th­êng liªn quan ®Õn khã

thë vµ tøc ngùc.

 T¨ng ho vµ kh¹c ®êm.  §êm mñ vµ/hoÆc kh¹c ®êm dai d¼ng.

1.3.6. Ph©n lo¹i ®ît cÊp COPD

23

HiÖn nay th­êng dïng ph©n lo¹i ®ît cÊp cña Anthonisen [44]:

 Type I (NÆng): cã c¶ 3 triÖu chøng c¬ n¨ng chÝnh

+ T¨ng khã thë.

+ T¨ng sè l­îng ®êm.

+ §êm mñ.

 Type II (Trung b×nh): cã 2 trong sè 3 triÖu chøng c¬ n¨ng chÝnh

 Type III (NhÑ): cã 1/3 triÖu chøng c¬ n¨ng chÝnh kÕt hîp víi Ýt nhÊt 1/5

triÖu chøng phô sau:

+ NhiÔm trïng ®­êng h« hÊp trªn 5 ngµy tr­íc ®ã.

+ Sèt kh«ng cã liªn quan ®Õn c¸c nguyªn nh©n kh¸c.

+ T¨ng sè l­îng c¸c ran rÝt.

+ T¨ng ho.

+ T¨ng tÇn sè thë hoÆc nhÞp tim lªn 20% so víi lóc bÖnh nh©n æn ®Þnh.

1.3.7. Sö dông kh¸ng sinh trong ®ît cÊp COPD :

Hiện nay một số tổ chức như Hội lồng ngực Hoa Kỳ/Hội hô hấp châu Âu

2004, Hội lồng ngực Anh 2010 và GOLD 2013 đều đưa ra các khuyến cáo lựa

chọn kháng sinh trong điều trị COPD nhưng không được cụ thể.

Theo khuyến cáo của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính và hen phế quản của Bộ Y tế chỉ sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt

cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong các trường hợp sau :

+Typ I : Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng chính của đợt cấp (đờm thay đổi

màu đục/vàng/xanh, gia tăng số lượng đờm và gia tăng khó thở).

+Typ II : Bệnh nhân có 2 trong 3 triệu chứng chính của đơỵ cấp trong

đó phải có 1 triệu chứng là đừm đổi màu đục/vàng/xanh.

+ Bệnh nhân bị đợt cấp nặng cần thông khí nhân tạo.

24

Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp COPD :

+ Đợt cấp mức độ nhẹ : Betalactam/kháng betalactamase

(amoxicilin/acidclavulanic;ampicilin/sulbactam)3g/24h hoặc cefuroxim

1,5g/24h hoặc moxifloxacin 400mg/24h hoặc Levofloxacin 750mg/24h.

+Đợt cấp mức độ trung bình : Cefotaxim 1g x3 lần/24h hoặc

Ceftriaxone 1g x3 lần/ngày và phối hợp với nhóm aminoglycosid

15mg/kg/ngày hoặc Fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày,

levofloxacin 500mg/ngày....).

+Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch : Dùng kết hợp kháng sinh nhóm

Cephalosporin thế hệ 3(Ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50

mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofoloxacin

25

800mg/ngày, levofloxacin 750mg/ngày.

CH¦¥NG 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh án của tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị COPD

của khoa Nội B bênh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong thời gian từ 01/01 đến

31/12 năm 2010

Tiêu chí loại trừ các bệnh án:

- Bệnh nhân chuyển viện, xin về trong vòng 48h sau khi nhập viện .

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi.

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

2.Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên hồi cứu bệnh án

3.Phương pháp thu thập số liệu:

Hồi cứu bệnh án của khoa Nội B được lưu trữ tại phòng KHTH Bệnh viện đa

khoa tỉnh Thái Bình, điền thông tin vào form mẫu phiếu thu thập thông tin

(phụ lục 1)

3.1 Phiếu thu thập thông tin:

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi. giới. các triệu chứng cơ năng tiền sử và

bệnh mắc kèm

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc: các thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác

dụng ngắn. các thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác dụng kéo dài.

Glucocorticoid đường uống, đường tiêm, đường khí dung.

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh:

Các kháng sinh được sử dụng: Liều dùng. Đường dùng. Đổi phác đồ,

3.1.4 Đặc điểm vi sinh: Bệnh phẩm cấy, kết quả phân lập.

26

3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu:

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân: phân bố giới, tuổi, hút thuốc, bệnh mắc kèm,

triệu chứng cơ năng, typ theo Anthonisen.

3.2.2 Đặc điểm vi sinh: - Tỷ lệ cấy dương tính

- Các loại vi khuẩn phân lập được.

3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc

3.2.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh:

- Thời gian sử dụng kháng sinh kể từ khi nhập viện.

- Các loại kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD.

- Phác đồ điều trị kháng sinh và phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu.

- Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu với kết quả kháng sinh đồ.

- Thời gian diều trị bằng kháng sinh và tổng thời gian điều trị tại khoa.

3.3 Xứ lý số liệu:

Xứ liệu số liệu theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm Excel 2007

27

và được đại diện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc tỷ lệ %.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Theo kết quả chúng tôi thu thập được trong mẫu nghiên cứu năm 2010 tại

khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình có 148 bệnh nhân được chẩn

đoán và điều trị COPD.

3.1: Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu:

3.1.1: Tuổi và giới :

Tuổi và giới tính là hai đặc điểm riêng biệt của bệnh nhân COPD. Khảo sát

các đặc điểm này của bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu được trình bày

tại bảng 3.1 và 3.2:

Bảng 3.1 : Sự phân bố bệnh theo độ tuổi tại mẫu nghiên cứu :

Độ tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ %

<50 2,70 4

50-60 23,65 35

61-69 17,57 26

70-79 32,43 48

>80 23,65 35

Tổng số 100 148

Nhận xét : Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 67,7 ±

6,8 (trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là 99 và thấp nhất là 46). Đa số các

bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều ở độ tuổi tương đối cao chủ yếu là lớn

28

hơn 60 tuổi.

Nhóm tuổi bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất: tõ 70 – 79 (chiÕm tû lÖ 32,43%).

Tiếp đến là 2 nhóm tuổi từ 50 – 60 và > 80 đều chiếm tỷ lệ 23,65%.

Bảng 3.2 : Phân bố bệnh theo giới tính trong mẫu nghiên cứu :

Giới tính Số Bệnh nhân Tỷ lệ %

Nam 117 79,05

Nữ 31 20,95

Tỷ lệ nam giới cao hơn hẳn so với nữ (chiếm đến 79,05%).

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử và bệnh mắc kèm:

Bệnh nhân vào nhập viện với đợt cấp COPD tiền sử hút thuốc của bệnh

nhân và một số bệnh mắc kèm đã được ghi nhận, kết quả được trình bày trong

bảng 3.3:

Bảng 3.3 : Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân và bệnh mắc kèm:

Đặc điểm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %

Hút thuốc 53 35,81

Bệnh tim mạch 17 11,49

29

Bệnh đái tháo đường và 2 0,01 rối loạn chuyển hóa

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc chiếm

35,81%. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc kèm các bệnh lý

tim mạch, Đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa.

3.1.3 Đặc điểm về triệu chứng lúc nhập viện:

Các triệu chứng cơ năng của đợt cấp COPD tại thời điểm nhập viện được ghi

nhận, kết quả được trình bày trong bảng 3.4:

Bảng 3.4 : Các triệu chứng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu :

Triệu chứng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %

Khó thở 100 148

Tăng tiết đờm 78,37 116

Đờm mủ 31,75 47

Nhận xét : Khó thở là triệu chứng gặp ở tất cả các đối tượng nghiên cứu, có

78,37 % bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng tăng tiết đờm, 31,75 % bệnh

nhân có biểu hiện đờm mủ.

3.1.4 Đặc điểm về thể lâm sàng :

Dựa vào sự có mặt của các triệu chứng cơ năng chúng tôi phân loại thể lâm

30

sàng theo các typ của Anthonisen, phân loại được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 :Phân loại đợt cấp COPD theo typ của Anthonisen:

Typ đợt cấp Số lượng (n) Tỷ lệ %

Typ I 31,75 47

Typ II 68,25 101

Typ III 0 0

Tổng số 100 148

Nhận xét :tất cả các đối tượng trong nhóm nghiên cứu đều thuộc vào nhóm

Typ I và typ II của Anthonisen, tương ứng có tỷ lệ là 31,75% và 68,25%.

3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc:

Cơ cấu sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị đợt cấp COPD trong

mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.6 :

Bảng 3.6 : Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị đợt cấp

COPD :

Nhóm thuốc Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %

Giãn phế quản kích thích

88,51 β2 tác dụng ngắn 131

Giãn phế quản kích thích 0 β2 tác dụng kéo dài 0

0 Theophylin 0

81,76 Corticoid 121

99,32 Kháng sinh 147

Nhận xét : Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng các thuốc

31

giãn phế quản kích thích beta 2 có tác dụng ngắn (đường khí dung và đường

uống) (88,51%) và không có bệnh nhân nào được sử dụng các thuốc giãn phế

quản kích thích beta 2 tác dụng kéo dài và Theophylin. Corticoid được sử

dụng với đường dùng toàn thân và khí dung trên một số lượng lớn bệnh nhân

(81,78%). Kháng sinh được sử dụng với gần như tất cả các bệnh nhân của

mẫu nghiên cứu (99,32%).

3.3. Đặc điểm vi khuẩn phân lập:

Đa số các bệnh nhân vào viện đều được làm xét nghiệm vi sinh ( cấy đờm để

phân lập tìm vi khuẩn gây bệnh). Tỷ lệ cấy đờm đạt 130/148 bệnh nhân

(87,83%).Trong số 130 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh thì có 123

trường hợp cấy dương tính (chiếm 94,61%), kết quả được trình bày trong

bảng 3.7:

Bảng 3.7: Các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm trong mẫu

nghiên cứu:

Vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ %

Gram dương

46 37,10 Streptococus

12 9,68 Staphylococus aureus

26 20,97 Streptococus pneumoniae

Tổng 84 67,75

Gram âm

10 8,06 Klebsiella

06 4,83 Pseudomonas aeruginosa

02 1,62 E. coli

Tổng 18 14,51

32

22 17,74 Nấm Candida albicans

Nhận xét : Trong tổng số 123 bệnh nhân có xét nghiệm vi sinh dương tính thì

phân lập được 84 trường hợp phân lập được vi khuẩn Gram dương trong đó

chiếm nhiều nhất là liên cầu Streptococus (37,10%). Bên cạnh đó, tỷ lệ phân

lập được vi khuẩn Gram âm chiếm 14,51% chủng loại vi khuẩn chính là :

Klebsiella pneumoniae (8,06%), Pseudomonas aeruginosa (4,83%) và E.coli

(1,62%). Một số trường hợp đa nhiễm (nhiễm 2 vi khuẩn hoặc nhiễm 1 vi

khuẩn và nấm ) với 17,74% phân lập được nấm Candida albicans trong bệnh

phẩm.

3.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh: Trên tổng số 148 bệnh án nghiên cứu có 147 bệnh án được sử dụng kháng sinh với cơ cấu sử dụng được trình bày trong bảng 3.8 : Bảng 3.8 :Bảng các loại kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu:

Tỷ lệ % Kháng sinh

Số bệnh án đã sử dụng

4 1 1 3 23 79 38 8 15 15 1 1 2,72 0,68 0,68 2,04 15,65 53,74 25,85 5,44 10,20 10,20 0,68 0,68

33

Nhóm Cephalosporin Cefuroxim Cefoperazon Cefotaxim Cephamandol Ceftazidim Ceftriaxon Cefepim Nhóm aminoglycosid Amikacin Nhóm fluoroquinolon Ciprofloxacin Levofloxacin Nhóm 5-Nitro imidazole Metronidazol Nhóm khác Fosfomicin

Nhận xét : Thuốc kháng sinh được sử dụng điều trị đợt cấp COPD trong mẫu

nghiên cứu rất đa dạng chủ yếu thuộc về các nhóm kháng sinh cephalosporin,

aminoglycosid, fluoroquinolon, 5 - Nitrioimidazol trong đó nhóm kháng sinh

Cephalosporin thế hệ 2, 3 và 4 được sử dụng nhiều nhất ( hơn 70%) trong đó

dùng nhiều nhất vẫn là Ceftriaxone với tỷ lệ lên đến 53,74 % số bệnh nhân.

3.5. Phác đồ điều trị kháng sinh:

Số phác đồ kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu được trình

bày trong bảng 3.9 :

Bảng 3.9: Phác đồ điều trị kháng sinh trong đợt cấp COPD :

Phác đồ Số bệnh án Tỷ lệ %

Một phác đồ 108 73,47

Đổi phác đồ 39 26,53

Nhận xét : Tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh thấp, chỉ chiếm 26,53% trên tổng

số 147 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng phác đồ ban đầu là tương đối ổn

định. Gần 3/4 số bệnh nhân được duy trì phác đồ điều trị kháng sinh ổn định

trong đơỵ cấp COPD.

3.6. Lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu:

Trong điều trị đợt cấp COPD,việc lựa chọn kháng sinh ban đầu đóng vai trò

34

quan trọng quyết định hiệu quả điều trị kháng sinh trong khi chờ kết quả phân

lập vi khuẩn và kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt

cấp COPD của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.10:

Bảng 3.10 : Lựa chọn kháng sinh ban đầu:

Số lượng Tỷ lệ %

73,47 Đơn trị liệu: 108

Ceftriaxon

Cefepim

Ceftazidim

Phối hợp kháng sinh: 56 28 20

23,13 - 2 kháng sinh: 34

Ceftriaxon + 5 3,40

Ciprofloxacin

- 3 kháng sinh: 5

Cefepim + Levofloxacin

+ Amikacin

Tæng 147 100

Nhận xét : Tất cả 147 bệnh án có sử dụng kháng sinh thì đều được chỉ định

kháng sinh ngay sau khi nhập viện. Kháng sinh được sử dụng trong điều trị

đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu đa số là đơn trị liệu 108/147(chiếm

73,47%), sử dụng phối hợp 2 kháng sinh là 34/147 (chiếm 23,13%) và phối

35

hợp 3 kháng sinh là 5/147 (chiếm 3,40%).

Tiếp đó chúng tôi đối chiếu kết quả việc lựa chọn kháng sinh với hướng dẫn

điều trị đợt cấp COPD của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

và hen phế quản của Bộ Y tế với 4 phác đồ chính :

1 - β - Lac tam + kháng β - Lactamase

2 - fluoroquinolon hô hấp.

3 - Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid

4 - Imipenem + aminoglycosid.

Kết quả được trình bày trong bảng 3.11 :

Bảng 3.11:Tỷ lệ bệnh án được chỉ định kháng sinh theo hướng dẫn:

Số bệnh án Tỷ lệ %

Chỉ định kháng sinh 100 147 không theo hướng dẫn

Chỉ định kháng sinh 0 0

theo hướng dẫn

Tổng 100 147

Nhận xét : Dựa trên kết quả thu được chúng tôi nhận thấy việc áp dụng

hướng dẫn sử dụng kháng sinh của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính và hen phế quản của Bộ Y tế vẫn chưa được tốt, có thể là thời điểm

năm 2010 thì hướng dẫn này chưa được áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện

tuyến địa phương.

Đối chiếu với kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi đánh giá lại sự phù hợp của

việc lựa chọn kháng sinh ban đầu, kết quả được trình bày ở bảng 3.12 :

Bảng 3.12 : Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu với kết quả

36

kháng sinh đồ :

n Tỷ lệ %

Số bệnh án được sử dụng

78 63,41 kháng sinh phù hợp với

kết quả kháng sinh đồ

Tổng số bệnh án có kết

quả cấy vi sinh dương 123 100

tính

Nhận xét : Tổng kết các tổng hợp lựa chọn kháng sinh ban đầu chúng tôi

nhận thấy tỷ lệ phù hợp với kháng sinh đồ là khá cao (63,41%).

3.7.Thời gian điều trị kháng sinh và tổng thời gian điều trị tại khoa:

Thời gian điều trị kháng sinh và thời gian điều trị đợt cấp COPD trung bình

tại khoa được trình bày trong bảng 3.13 :

Bảng 3.13 : Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình và thời gian nằm

viện trung bình trong mẫu nghiên cứu :

Thời gian (t) Số ngày

Thời gian nằm viện trung bình 11,96 ± 10,01

Thời gian sử dụng KS trung bình 9,92 ± 8,02

Nhận xét : Thời gian trung bình của phác đồ kháng sinh trong đợt cấp

COPD là 9,92 ± 8,01 ngày. Số ngày sử dụng kháng sinh không khác biệt về ý

nghĩa so với thời gian điều tri tại khoa chứng tỏ đa số bệnh nhân được chỉ

37

định sử dụng kháng sinhtrong suốt thời gian điều trị tại bệnh viện.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. §Æc ®iÓm chung cña ®èi t­îng nghiªn cøu

4.1.1. Tuæi

Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, tuæi thÊp nhÊt cña ®èi t­îng nghiªn

cøu lµ 46 vµ cao nhÊt lµ 99.

PhÇn lín c¸c ®èi t­îng nghiªn cøu > 60 tuæi (chiÕm 90%), trong ®ã > 70

tuæi chiÕm 50%.

§é tuæi trung b×nh c¸c ®èi t­îng nghiªn cøu lµ 67,7 ± 6,8 tuæi.

4.1.2. Giíi

Trong sè 148 ®èi t­îng vµo ®iÒu trÞ t¹i khoa Néi B BÖnh viÖn ®a khoa

tØnh Th¸i B×nh tõ th¸ng 1/2010 ®Õn th¸ng 12/2010, nam giíi 117/148 (chiÕm

79,1%), chØ cã 31/148 (chiÕm 20,9%) lµ n÷ giíi. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña

chóng t«i kh¸c biÖt víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña:

Nghiªn cøu cña Alamoudi (2007) [24]: nam giíi 7/20 (chiÕm 35%), n÷

13/20 (chiÕm 65%) ®èi t­îng nghiªn cøu (p < 0,05).

Nh­ng cã kÕt qu¶ t­¬ng ®ång víi mét sè t¸c gi¶ :

Nghiªn cøu cña Lin S.H (2007) [51.]: nam giíi 32/45 (chiÕm 71,1%),

n÷ giíi 13/45 (chiÕm 28,9%) ®èi t­îng nghiªn cøu (p < 0,05).

Nghiªn cøu cña Parker C.M (2005) [61]: nam giíi 341/411 (chiÕm

38

82,2%), n÷ giíi 70/411 (chiÕm 17,8%) ®èi t­îng nghiªn cøu (p < 0,05).

4.1.3. Sè ngµy n»m viÖn

Sè ngµy n»m viÖn trung b×nh trong nghiªn cøu cña chóng t«i lµ 11,96 ±

10,1 ngµy. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i t­¬ng đối khác biệt so với kÕt

qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶ kh¸c:

Trong nghiªn cøu cña Roche N (2008) [66]: sè ngµy n»m viÖn trung

b×nh lµ 17,3 ± 13,9 ngµy (p = 0,439).

Trong nghiªn cøu cña Lin S.H (2007) [61]: sè ngµy n»m viÖn trung b×nh

lµ 17,4 ± 19,2 ngµy (p = 0,414).

Trong nghiªn cøu cña Stolz D (2007) [70]: sè ngµy n»m viÖn trung b×nh

lµ 12,1 ± 6,5 ngµy (p = 0,138).

4.2. TiÒn sö

35.81% ®èi t­îng nghiªn cøu cã hót thuèc có sự khác biệt không nhiều

với một số nghiên cứu :Nghiªn cøu cña Stockey R.A (2000) víi 55/121 ®èi

t­îng ®ang hót thuèc (chiÕm 45,4%), 60/121 ®èi t­îng cã tiÒn sö hót thuèc

(chiÕm 49,6%), 6/121 (chiÕm 5%) ®èi t­îng kh«ng cã tiÒn sö hót thuèc [].

Theo Roche N (2008) tiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i hót thuèc trªn 10 bao n¨m lµ

yÕu tè nguy c¬ dÉn tíi COPD [6]. Cßn theo Barnett M (2006), tiÒn sö hót

thuèc tõ 20 bao n¨m trë lªn cã nguy c¬ dÉn tíi COPD [28].

Trong nghiªn cøu cña chóng t«i: 35,81% ®èi t­îng cã tiÒn sö hót

thuèc, l­îng thuèc hót trung b×nh lµ 37,3 ± 11,7 bao n¨m (> 20 bao n¨m).

Nh­ vËy cã thÓ nãi hót thuèc l¸ lµ 1 trong nh÷ng yÕu tè nguy c¬ chÝnh g©y

COPD. KÕt qu¶ nµy còng phï hîp víi c¸c kÕt qu¶ c«ng bè cña c¸c Héi H«

hÊp trªn thÕ giíi vÒ tû lÖ ng­êi bÞ COPD cã hót thuèc [25], [36], [38].

Sè l­îng thuèc hót trung b×nh cña ®èi t­îng trong nghiªn cøu cña

39

chóng t«i thÊp h¬n so víi kÕt qu¶ cña mét sè nghiªn cøu kh¸c:

Nghiªn cøu cña Parker C.M (2005) : sè l­îng thuèc hót trung b×nh cña

®èi t­îng nghiªn cøu lµ 54 ± 6 bao n¨m (p = 0,001).

Nghiªn cøu cña Papi A (2006) : sè l­îng thuèc hót trung b×nh cña ®èi

t­îng nghiªn cøu lµ 48,3 ± 5,7 bao n¨m (p = 0,002).

4.3 TriÖu chøng c¬ n¨ng:

Khã thë lµ triÖu chøng gÆp ë 148/148 (100%) ®èi t­îng nghiªn cøu. KÕt

qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i t­¬ng tù kÕt qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶:

Nghiªn cøu cña TrÇn Hoµng Thµnh vµ CS (2007) [16]: 150/150 (100%)

®èi t­îng nghiªn cøu cã triÖu chøng khã thë trong ®ît cÊp COPD.

Nghiªn cøu cña Sapey E (2006) [67]: 155/167 (chiÕm 92,8%) ®èi t­îng

nghiªn cøu cã triÖu chøng khã thë trong ®ît cÊp COPD.

T¨ng sè l­îng ®êm gÆp 116/148 (chiÕm 78,37%). KÕt qu¶ nghiªn cøu

cña chóng t«i còng t­¬ng tù kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Parker C.M (2005) []:

t¨ng sè l­îng ®êm gÆp 70%, t¨ng ho gÆp 80% trong tæng sè 20 ®èi t­îng

nghiªn cøu.

47/148 ®èi t­îng nghiªn cøu cã kh¹c ®êm mñ(chiÕm 31,75%). KÕt qu¶

nghiªn cøu cña chóng t«i thÊp h¬n kÕt qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶

kh¸c:

Trong nghiªn cøu cña Papi A (2005) [60]: 33/64 (chiÕm 51,5%) ®èi

t­îng nghiªn cøu kh¹c ®êm mñ trong ®ît cÊp COPD (p < 0,05).

Trong nghiªn cøu cña Stockey R.A (2000) []: 59/148 (chiÕm 39,9%)

®èi t­îng nghiªn cøu kh¹c ®êm mñ trong ®ît cÊp COPD (p < 0,05).

Trong nghiªn cøu cña Stolz D (2007) []: 95/168 (chiÕm 56,9%) ®èi

t­îng nghiªn cøu kh¹c ®êm mñ trong ®ît cÊp COPD (p < 0,05).

40

Sù kh¸c biÖt nµy cã thÓ lµ do tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n cña chóng t«i.

4.4 Ph©n lo¹i týp ®ît cÊp

HÇu hÕt ®èi t­îng nghiªn cøu cña chóng t«i ®Òu thuéc týp I vµ týp II cña

®ît cÊp theo ph©n lo¹i cña Anthonissen trong ®ã týp I cã 47/148 (chiÕm

31,75%) vµ týp II cã 101/148 (chiÕm 68,25%),

KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i kh¸c biÖt víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña

Stolz D (2007) [.]: týp I cã 80/167 (chiÕm 47,9%), týp II cã 36/167 (chiÕm

21,6%) vµ týp III cã 51/167 (chiÕm 30,5%) ®èi t­îng nghiªn cøu (víi p <

0,05) vµ nghiªn cøu cña TrÇn Hoµng Thµnh vµ CS (2006) ]: 73,3% týp I,

18% týp II vµ 8,7% týp III trong sè 150 ®èi t­îng nghiªn cøu.

Sù ph©n bè týp ®ît cÊp nh­ vËy cã thÓ lµ do c¸ch chän ®èi t­îng trong

nghiªn cøu cña chóng t«i.

4.5 Vi khuÈn g©y bÖnh trong ®ît cÊp COPD

4.5.1 KÕt qu¶ nhuém Gram soi t×m vi khuÈn

130/148 (chiÕm 87,83%) ®èi t­îng nghiªn cøu khi nhuém Gram vµ soi

thÊy cã vi khuÈn trong dÞch phÕ qu¶n bao gåm 84 vi khuÈn Gram (+) vµ 18 vi

khuÈn Gram (-). KÕt qu¶ nµy nãi lªn gi¸ trÞ ®Þnh h­íng nhanh cho viÖc ®iÒu trÞ

kh¸ng sinh trong ®ît cÊp COPD.

4..5.2 CÊy vi khuÈn

122/130 (chiÕm 93,85%) ®èi t­îng nghiªn cøu cña chóng t«i nu«i cÊy

®êm d­¬ng tÝnh. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i cao h¬n kÕt qu¶ nghiªn

cøu cña mét sè t¸c gi¶ kh¸c:

Nghiªn cøu cña NguyÔn §×nh TiÕn (1999) [18]: 48/90 (chiÕm 53,3%) ®èi

41

t­îng nghiªn cøu nu«i cÊy dÞch phÕ qu¶ d­¬ng tÝnh (p < 0,05).

Nghiªn cøu cña Trailescu A.M.V (2006) [75]: 176/537 (chiÕm 33,52%)

®èi t­îng nghiªn cøu nu«i cÊy ®êm d­¬ng tÝnh (p < 0,05).

Nghiªn cøu cña Lin S.H vµ CS (2007) [51]: 328/494 (chiÕm 66,4%) ®èi

t­îng nghiªn cøu nu«i cÊy ®êm d­¬ng tÝnh (p < 0,05).

Trong sè 122 tr­êng hîp nu«i cÊy dÞch phÕ qu¶n d­¬ng tÝnh gåm cã 84

vi khuÈn Gram (+) vµ 18 vi khuÈn Gram (-) vµ 22 nÊm Candida Albicans. C¸c

vi khuÈn g©y bÖnh bao gåm: Staphyloccus Aureus, Streptococus Pneumoniae,

Klebsiella , E. coli, vµ P. aeruginosa còng lµ nh÷ng vi khuÈn th­êng gÆp trong

c¸c nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ trong n­íc vµ trªn thÕ giíi [5], [50], [64].

Trong mét sè nghiªn cøu kh¸c, M. catarhalis lµ mét trong nh÷ng vi

khuÈn g©y béi nhiÔm trong ®ît cÊp COPD víi tû lÖ tõ 5 - 15% c¸c lo¹i vi

khuÈn g©y bÖnh [47], [51], [61]. Tuy nhiªn trong nghiªn cøu cña chóng t«i

ch­a ph©n lËp ®­îc lo¹i vi khuÈn M. catarhalis, ®iÒu nµy cã thÓ do sè l­îng

®èi t­îng nghiªn cøu cña chóng t«i cßn h¹n chÕ.

4.6 Kh¸ng sinh sö dông trong mÉu nghiªn cøu:

+ Bàn luận về sử dụng kháng sinh :

Có 99,32% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng kháng sinh

trong diều trị đợt cấp COPD, cho thấy sử dụng kháng sinh là việc thường quy

trong điều trị COPD tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình. Trên

thực tế đa số các bệnh nhân đợt cấp COPD đều được phân loại typ I và II

dược trên triệu chứng cơ năng của Anthonisen, những bệnh nhân này theo

khuyến cáo của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế

quản của Bộ Y tế là những bệnh nhân cần được sử dụng kháng sinh. Thêm

vào đó đa số bệnh nhân đã được cấy dờm và tỷ lệ dương tính khá

cao(123/148)và có tới 103/130 dương tính với vi khuẩn -- Nhiễm khuẩn là

42

một trong các nguyên nhân chính làm bùng phát đơt cấp COPD, cần thiết phải

sử dụng kháng sinh. Kết quả này tương tự như một số khảo sát đã được tiến

hành đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị COPD, theo đó tỷ lệ sử dụng

kháng sinh từ 93,3% trong nghiên cứu của Ma Thị Phúc tiến hành tại Bệnh

viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đến 100% trong nghiên cứu của Chu

Thị Ngân tại bệnh viện Lao Phổi Trung ương và Trần Thị Diệu Oanh tại bệnh

viện Bắc Thăng long.

+ Kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu :

Cơ cấu sử dụng trong mẫu nghiên cứu khá đa dạng, thuộc về nhiều nhóm

dược lý khác nhau : Cephalosporin, aminoglycosid, fluoroquinolon..

Trong đó cephalosporin với Ceftrixon là nhóm kháng sinh và kháng sinh được

chỉ định nhiều nhất (53,74%). Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử

dụng 1 phác đồ trong suốt thời gian điều trị, tuy nhiên khoảng 30% số bệnh

nhân phải chuyển đổi phác đồ(thêm kháng sinh, đổi kháng sinh, thay kháng

sinh).

Kết quả chúng tôi thu được có sự tương đồng với Ma Thị Phúc thực hiện

được tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên về việc sử dụng

kháng sinh đơn độc là đa số ( 73,47% của chúng tôi và 83,7% của Ma Thị

Phúc). Tuy nhiên chúng tôi thấy có sự khác biệt với nghiên cứu của Chu Thị

Ngân thực hiện tại bệnh viện Lao Phổi trung ương (có tỷ lệ phối hợp kháng

sinh cao 74,4%) và nghiên cứu của Trần Thị Kim Oanh thực hiện tại bệnh

viện Bắc Thăng long (có tỷ lệ phối hợp kháng sinh 59,2%).

+ Bàn luận về lựa chọn kháng sinh ban đầu :

Trong khi chờ kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ việc lựa chọn

kháng sinh ban đầu hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD đóng vai trò quan

trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị kháng sinh. Khuyến cáo cập nhật nhất từ

43

dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y

tế có đề xuất 4 phác đồ kháng sinh chính được sử dụng trong đợt cấp tùy theo

mức độ nặng, nhẹ của COPD và tùy theo bệnh nhân được điều trị tại khoa Nội

hay tại khoa HSTC. Theo đó 4 phác đồ gồm :

- β - Lactam + Kháng β - Lactamase (Amoxicilin + Acid Clavunalic)p

- Flouroquinolon hô hấp (levofloxacin...)

- Cephalosporin thế hệ 3 + Aminoglycosid

- Imipenem + Aminoglycosid (trong trường hợp Bệnh nhân nằm ở khoa

HSTC hoặc có thông khí hỗ trợ).

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi,kháng sinh đơn trị liệu ban đầu được lựa

chọn chủ yếu là :

Cephalosporin thế hệ 3 ( Ceftriaxon 53,74%)

Qiunolon (Levofloxacin 10,2%, Ciprofloxacin 10,2%).

Điều này dẫn đến không có bệnh án nào trong mẫu nghiên cứu phù hợp với

khuyến cáo trên.

Trong khảo sát của Ma Thị Phúc, Trần Thị Kim Oanh, Chu Thị Ngân tuy có

sự khác biệt về phân tuyến bệnh viện (hạng I tuyến tỉnh như bệnh viện đa

khoa tỉnh Thái Bình,hạng đặc biệt tuyến TƯ như bệnh viện đa khoa TƯ Thái

Nguyên, Viện Lao Phổi TW hoặc khoa thu bệnh nhân điều trị ( khoa Nội B -

Bvđk tỉnh Thái Bình và khoa HSTC - Bệnh viện Bắc Thăng Long) nhưng

cũng có điểm tương đồng với chúng tôi. Bởi vậy việc áp dụng khuyến cáo sử

dụng kháng sinh của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen

phế quản của Bộ Y tế chưa thực sự hiệu quả trong thực hành tại các tuyến,

đây cũng là một đặc điểm cần lưu ý trong việc định hướng sử dụng kháng

44

sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện nhằm mục đích định hướng sử

dụng kháng sinh đúng phác đồ nâng cao hiệu quả điều trị, giảm kháng thuốc

đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân.

KÕt luËn

Qua kh¸o s¸t 148 bÖnh ¸n ®­îc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD t¹i khoa

Néi B bÖnh viÖn ®a khoa tØnh Th¸i B×nh n¨m 2010 chóng t«i rót ra mét sè kết

luận nh­ sau :

1. §Æc ®iÓm bÖnh nh©n trong mÉu nghiªn cøu :

- BÖnh nh©n ®a sè lµ ng­êi cao tuæi (tuæi trung b×nh : 67,7 ± 6,8 ),bÖnh

nh©n nhãm tuæi cã tû lÖ cao nhÊt 70 – 79 (chiÕm 32,78%).

- BÖnh nh©n ®a sè lµ nam giíi (117/148) cã tû lÖ hót thuèc cao (35,81%).

- 100% bệnh nhân thuộc typ I và typ II theo phân loại typ đợt cấp của

45

Anthonisen.

2 .§Æc ®iÓm sö dông kh¸ng sinh:

- Có 87,83% bệnh nhân được cấy đờm làm xét nghiệm vi sinh trong đó tỷ

lệ cấy đờm dương tính đạt 94,16% trong đó chủ yếu là vi khuẩn Gram dương

(67,75%)

- 99,32 % bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ngay sau khi nhập viện với

tổng thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 9,92 ± 8,01 ngày tương đương

với toàn bộ thời gian nằm viện của bệnh nhân

- Phác đồ kháng sinh sử dụng rất đa dạng trong đó nhóm kháng sinh

cephalosporin là nhóm được sử dụng nhiều nhất và Ceftriaxon là thuốc

kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất, 73,47% bệnh nhân đượ sử dụng 1

phác đồ trong quá trình điều trị.

- 100% bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh lần đầu chưa phù hợp với

phác đồ của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế

quản của Bộ Y tế.

- 63,41 % bệnh nhân được lựa chọn sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp

với kết quả kháng sinh đồ.

KiÕn nghÞ

Thèng nhÊt viÖc chØ ®Þnh kh¸ng sinh, thêi ®iÓm sö dông kh¸ng sinh vµ

46

viÖc lùa chän ph¸c ®å kh¸ng sinh ban ®Çu theo c¸c h­íng dÉn hiÖn hµnh.

T¨ng c­êng thực hiện xét nghiệm vi sinh vµ tæng kÕt định hướng kÕt qu¶ phân

lập vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh đồ để làm c¬ së lùa

chän kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD t¹i bÖnh viện an toàn hiệu quả và

47

kinh tế hơn.

1

Tµi liÖu tham kh¶o

TiÕng ViÖt

1. Lª V©n Anh vµ CS (2005), “Nghiªn cøu dÞch tÔ häc bÖnh phæi t¾c nghÏn

m¹n tÝnh trong d©n c­ thµnh phè B¾c Giang”. T¹p chÝ nghiªn cøu y häc,

phô tr­¬ng 53 (5), tr. 87 - 93.

2. Ng« Quý Ch©u vµ CS (2005). “Nghiªn cøu dÞch tÔ häc bÖnh phæi t¾c

nghÏn m¹n tÝnh ë thµnh phè Hµ Néi”. §Ò tµi nghiªn cøu khoa häc

cÊp Bé Y tÕ.

3. Ng« Quý Ch©u vµ CS (2002), “T×nh h×nh chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh phæi

t¾c nghÏn m¹n tÝnh t¹i khoa H« hÊp BÖnh viÖn B¹ch Mai”. Th«ng tin Y häc

l©m sµng, Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi, tr. 50 – 7.

4. Ng« Quý Ch©u (2001), “Th¨m dß th«ng khÝ phæi, c¸c héi chøng rèi lo¹n

th«ng khÝ phæi vµ c¸c thµnh phÇn khÝ m¸u”, Mét sè chuyªn ®Ò h« hÊp,

BÖnh viÖn B¹ch Mai, tr. 247 - 55.

5. NguyÔn Thanh Håi (2003), “Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ vi

khuÈn häc cña viªm phæi m¾c ph¶i céng ®ång do vi khuÈn hiÕu khÝ ®iÒu

trÞ t¹i khoa H« hÊp - BÖnh viÖn B¹ch Mai” LuËn v¨n tèt nghiÖp B¸c sü

néi tró bÖnh viÖn, §¹i häc Y Hµ Néi.

6. Ng« ThÞ Thu H­¬ng (2005), “Nghiªn cøu ph©n lo¹i møc ®é nÆng cña

bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh theo GOLD 2003 t¹i khoa H« HÊp BÖnh

viÖn B¹ch Mai”. LuËn v¨n Th¹c sü Y häc, §HY Hµ Néi.

7. NguyÔn §×nh H­êng (1994), “Viªm phÕ qu¶n m¹n”. BÖnh häc lao vµ

bÖnh phæi, Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi, tr 200 – 18.

8. Lª ThÞ TuyÕt Lan (2001), “Chøc n¨ng h« hÊp cña bÖnh nh©n bÖnh phæi

m¹n tÝnh t¾c nghÏn trong giai ®o¹n sím”, T¹p chÝ Y häc thµnh phè Hå ChÝ

Minh, Phô b¶n 4 tËp 5, tr. 111 – 13.

9. Lª ThÞ TuyÕt Lan, Vâ Minh Vinh (2004), “TÇn suÊt m¾c bÖnh phæi t¾c

nghÏn m¹n tÝnh trong c¸c c«ng nh©n trång vµ s¬ chÕ cao su ë c¸c tØnh phÝa

Nam”, T¹p chÝ Y häc T.P Hå ChÝ Minh, tËp 8, phô b¶n sè 1.

10. Bïi Huy Phó (1996), “ Nghiªn cøu øng dông c¸c chØ tiªu th«ng khÝ phæi

cña thÕ giíi vµo x©y dùng c¸c chØ tiªu th«ng khÝ phæi b×nh th­êng cña

ng­êi viÖt Nam vµ øng dông trong l©m sµng”, LuËn ¸n Phã tiÕn sü,

Tr­êng §HY Hµ Néi.

11. Bïi Xu©n T¸m (1999), “BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh”. BÖnh h« hÊp,

Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi, tr. 601 – 49.

12. Bïi Xu©n T¸m (1999), “DÞch tÔ vÒ h« hÊp”. BÖnh h« hÊp, Nhµ xuÊt b¶n

Y häc Hµ Néi, tr . 317 – 33.

13. Bïi Xu©n T¸m (1999), “Viªm phæi céng ®ång”. BÖnh häc h« hÊp, Nhµ

xuÊt b¶n Y häc, tr. 334 – 83.

14. Hoµng Hång Th¸i, Bïi Thu V©n (2005), “Nguyªn nh©n ®ît cÊp

bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh ®­îc ®iÒu trÞ t¹i khoa H« hÊp BÖnh viÖn

B¹ch Mai 6 th¸ng ®Çu n¨m 2005”. T¹p chÝ nghiªn cøu Y häc, phô

tr­¬ng 53 (5), tr. 94 – 9.

15. TrÇn §×nh Thµnh (2002), “Nghiªn cøu biÓu hiÖn l©m sµng, cËn l©m

sµng vµ c¸c tû lÖ t©m phÕ m¹n ë bÖnh nh©n bÖnh phæi m¹n tÝnh t¾c

nghÏn”. LuËn v¨n Th¹c sü Y häc, §¹i häc Y HuÕ.

16. TrÇn Hoµng Thµnh, Th¸i ThÞ HuyÒn (2006), “T×m hiÓu ®Æc ®iÓm l©m

sµng ®ît cÊp cña 150 bÖnh nh©n bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh ®iÒu trÞ néi

tró t¹i khoa H« hÊp BÖnh viÖn B¹ch Mai theo ph©n lo¹i cña Anthonisen”,

T¹p chÝ nghiªn cøu khoa häc, phô tr­¬ng 53 (5), tr. 100 – 3.

17. TrÇn Hoµng Thµnh (2006). “BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh: G¸nh nÆng

kinh tÕ x· héi”. NXB Y häc, tr. 22.

18. NguyÔn §×nh TiÕn (1999), “Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm vi khuÈn vµ chøc n¨ng

h« hÊp trong c¸c ®ît bïng ph¸t bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh”. LuËn ¸n

TiÕn sü Y häc, Häc viÖn Qu©n Y Hµ Néi.

19. NguyÔn §×nh TiÕn, NguyÔn ViÖt Cå, §inh Ngäc Sü (1998), “Nghiªn

cøu ®Æc ®iÓm th«ng khÝ phæi trong ®ît bïng ph¸t BPTNMT”. T¹p chÝ y

häc thùc hµnh. sè 9, tr. 37 - 9.

20. Hoµng Träng, Chu NguyÔn Méng Ngäc (2005), “Ph©n tÝch d÷ liÖu

nghiªn cøu víi SPSS”. NXB Thèng kª.

21. Vò V¨n TuyÕt, NguyÔn V¨n Thanh, Lª ThÞ TËp, Ng« ThÞ Ninh

(1987), “S¬ bé nhËn ®Þnh vÒ kü thuËt vµ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n vi trïng

trong c¸c nhiÔm trïng h« hÊp b»ng ph­¬ng ph¸p chäc khÝ qu¶n”.

B¸o c¸o sinh ho¹t khoa häc, Héi chèng lao vµ bÖnh phæi ViÖt Nam,

tËp 3, tr. 71 - 8.

22. Chu V¨n ý (2001), “Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh”. Bµi gi¶ng bÖnh häc néi

khoa, tËp 1, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tr. 10 – 8.

23. Chu V¨n ý, NguyÔn V¨n Thµnh (1991), “Gi·n phÕ nang”, Bµi gi¶ng

bÖnh häc néi khoa sau §¹i häc, TËp 1, Häc viÖn Qu©n Y, tr. 139 – 45.

24. Chu ThÞ Ng©n (2011), “Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc trªn bÖnh

nh©n COPD t¹i khoa bÖnh phæi t¾c ngÏn “ BV phæi Trung ¦¬ng“

khãa luËn tèt nghiÖp d­îc sÜ b¶ng 3.13.

25. TrÇn ThÞ Kim Oanh (2011),“Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc trong

®iÒu trÞ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD) t¹i khoa håi søc cÊp cøu

bÖnh viÖn B¾c Th¨ng Long (2009 -2010)“ – LuËn v¨n tèt nghiÖp D­îc

sÜ chuyªn khoa cÊp I b¶ng 3.14 trang 36.

26. Ma ThÞ Phóc (2013),“ Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc trong ®iÒu trÞ

bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh t¹i bÖnh viÖn ®a khoa trung ­¬ng Th¸i

Nguyªn(2010 -2011)“ LuËn v¨n tèt nghiÖp D­îc sÜ chuyªn khoa cÊp I

b¶ng 3.14.

TiÕng Anh

27. Alamoudi O.S (2007), “Bacterial infection and risk factor in outpatient

with acute exacerbation of COPD: a 2-years prospective study”.

Respirology, s. 12, pp. 283-287.

28. American Thoracic Society (ATS/ERS) 2005, “Standard for the

diagnosis and care of patient with chronic obstructive pulmonary disease”.

Am. J. Respir. Crit Care Med, Vol. 152, pp. 77 – 120.

29. Anthonisen N.R, (1987), “Antibiotic therapy in exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease”. Ann Intern Med, s.106(2),pp. 196-204.

30. Bartlet J.D, Scott F.D, Lionel A.M and Fine M.J (2000), “Practice

guidelines for the management of community – acquired pneumonia in

adults”. Infectious diseases society of Amirica.

31. Barnett M (2006), “Chronic pulmonary in primary care”. Whurr

Publisher Limited.

32. Barnes P.T (2007), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. The New

England Journal of Medicine.

33. Bircan A(2008), “CRP levels in patients with chronic pulmonary disease:

role of infection”. PubMed index for Medicine. (Abstract).

34. Bohadana A, Nilsson F and Martinet Y (2005), “Detecting airflow

obstruction in smoking cessation trials”. Chest, s. 128, pp. 1252 - 57.

35. Brood I (1980), “Percutaneous transtreacheal aspiration in the

dignosis and treatment of aspiration pneumonia children”. PubMed,

s. 96(6), pp. 1000 - 4.

36. Celli B.R and Barnes P.J (2007), “Exacerbation of chronic

obstructive pulmonary disease”. Eur Respir J,s. 29, pp. 1224 - 38.

37. COPDFoundation (2008), “Chronic obstructive pulmonary disease: are

you at risk”. COPDFoundation.org.

38. Crawford G (2005), “S. maltophilia in cystic fibrosi patient”. The Bio

Medical Scientist, pp. 694 - 5.

39. Donnell et all (2007), “COPD recommendations - update”. Can Respir J,

volume 14, suppl B.

40. GOLD (2001), “Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary

Disease”. NHLBI/WHO Excutive Summary

41. GOLD (2003), “Global strategy for diagnosis management and

prevention of COPD”. NHLBI/WHO workshop report.

42. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and

prevention of COPD“. NHLBI/WHO workshop report.

43. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and

prevention of COPD“. NHLBI/WHO Pocket guide.

44. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and

prevention of COPD“. NHLBI/WHO Data Corect.

45. GOLD (2007), “Global strategy for diagnosis management and

prevention of COPD“. NHLBI/WHO, update 2007.

46. Groenewegen K.H, Wouters E.F (2003), “Bacterial infections in

patients requiring admission for an acute exacerbation of COPD; a 1-year

prospective study”. Respir Med, s. 97(7), pp. 770 - 7.

47. Hansel T.T, Barnes P.J (2004), “An atlas of COPD”. The Parthenon

publishing group.

48. Hirschmann J.V (1986), “Acute respiratory infection laboratory

manual of bacteriological procedures”. World Health Organization –

Manila, s. 9, pp. 137.

49. Hirschmann J.V (2000), “Do bacteria cause exacerbation of COPD”.

Chest, s. 118, pp. 193-203.

50. Karagianidis N (2006), “Relationship between bacterologic etiology in

sputum, pulmonary function, and clinical and laboratory parameters in

patients with AECOPD”. COPD Miscellaneous, pp. 176.

51. Khaled N.A (2001), “Chronic respiratory diseases in developing

countries: the burden and strategies for prevention and management”.

Bulletin of the World Health Organization, s. 79, pp. 971 - 9.

52. Ko F.W, Ip M, J.W, Hui D.S (2007), “Viral etiology of acute

exacerbations of COPD in Hong Kong”. Chest, s. 132(3), pp. 900 - 8.

53. Liberman D (2004), “Prevalence and clinical significance of fever in

acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. European

Journal of Clinical Microbiology and infectious disease, Volume 22,

number 2 (Abstract).

54. Lin S.H (2007) “Sputum bacteriology in hospitalized patients with

AECOPD in T¨iwan with an emphasis on K. pneumoniae and

P.aeruginosa“. Respirology, s. 12, pp. 81 – 7.

55. Lungdback B, Gulsvik A, et al (2003), “Epidemiology aspects and early

detetion of COPD in the elderly“. Eur. Respir J, s. 40, pp. 3 - 9.

56. Mannino D.M (2002), “Epidemilogy, Prevalence, Morbidity and

Mortality and Disease Heterogeneity”. Chest, s. 121, pp. 121 - 6.

57. Miravitlles M and Torres A (2004), “Antibiotics in exacerbation of

COPD”. Eur Respir J, s. 24, 896 - 7.

58. Movahed M.R, Milne N (2007), “Association between amount Of

smoking with chronic cough and sputum production”. The Internet

Journal of Pulmonary Medicine, s. 7, pp. 1.

59. National Institutes of Health (2003), “Chronic Obstructive Pulmonary

Disease”. NIH Publication, s. 03, pp. 5229.

60. Ngo Quy Chau (2006) “Epidemiologic Survey on Chronic Obstructive

Pulmonary Disease at Hai Phong city”. Respirology , s. 5, pp. 1.

61. NHS (2004), “Management of chronic obstructive pulmonary disease in

adults in primary and secondary care”. National Institute for Clinical

Excellence.

62. Pant S, Walters, Wood-Baker R, Johns, Reid (2004). “Corticosteroid,

infection and acute exacerbations of COPD”. Cardio-Respiratory

Research Group, University of Tasmania Medical School Australia.

63. Papi A (2005), “Infection and inflamation in COPD severe exacerbation” .

Am J Respir Crit Care Med, volume 173, pp. 1114 - 21.

64. Parker C.M, Voduc N, Aaron Webb and O’Donnell D.E (2005).

“Physiological changes during symptom recovery from moderate

exacerbations of COPD”. Eur Respir J, s. 26, pp. 420 – 28.

65. Parks R (2008), “C-Reactive Protein”. http://www.webmd.com

66. Petersen A.M.W (2007), “Physical activity counteracts increased whole-

body protein breakdown in chronic obstructive pulmonary disease

patients”. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports,

www.blackwell

67. Petty T.L (2002). “COPD in Prospective”. Chest, s. 121, 116 - 20.

68. Pierce R (2004), “Spirometry: The measurement and Interpretation

ventilation function in clinical practice”. The Thoracic Society of Australia

and Newzealand.

69. Roche R (2008), “Predictor of outcomes in COPD exacerbation

presenting to the emergency department”. European Respiratory Society

express, pp. 9.

70. Sapey E and Stockley R.A (2006), “COPD exacerbations: aetiology”.

Thorax, s. 61, pp. 250 - 8.

71. Stockley R.A, Brien O.C, Pye A, Hill S.L (2000). “Relationship of

sputum color to nature and outpatient management of AECOPD”.

Chest, s. 117(6), pp. 1638 - 45. http://www.medscape.com

72. Smith J.A, Redman P (1999), “Antibiotic use in patient addmitted with

acute exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. Eur

Respir J, s. 13, pp. 835 – 8.

73. Stolz D (2007), “Copectin, CRP and procalcitonin as prognostic biomarker in

aecopd”. Chest, s. 131, pp. 1058 - 67.

74. Syllabus (2008), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. The College of

Physican and Surgeons of British Columbia, www.cpsbc.ca

75. Timothy B (2007), “C-Reactive Protein Is a Strong Predictor of COPD

Outcomes”. Pulmonary Reviews.com, volum 12, N0 3.

76. Tom M.A (2006). “Effect of Interactions Between Lower Airway

Bacterial and Rhinoviral Infection in Exacerbations of COPD”. Chest,

s. 129, pp. 317 - 24.

77. Tan W.C (2003) “COPD prevalence in 12 Asia – Pacific countries and

regions: projection based on COPD prevalence estimation model”.

Respirology, 8(2), p. 192 – 98.

78. Trailescu A.M (2006). “Bacterial infection-a common cause of acute

exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Electronic Poster

Discussion, s. 576, pp. 3385.

79. Viegi (2004), “The proportional venn diaphram of obstructive lung

disease in the Italian general population”. Chest, s. 126, pp. 1093 - 101.

80. Weinberger S.E, Drazen J.M (2005), “Diagnostic procedure in respiratory

diseases”. Harrison“s Principles Internal Medicine 16th, pp. 1535.

81. WHO (2006), “Diseases of the respiratory system”. International

Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-

10th Revision, pp. 447 – 49.

82. WHO (2006), “What is chronic obstructive pulmonary disease ?”.

http://www.who.int.

Lêi c¶m ¬n

Trong qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu vµ hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i ®·

nhËn ®­îc sù gióp ®ì rÊt tËn t×nh cña c¸c ThÇy C« vµ c¸c b¹n ®ång nghiÖp.

T«i xin ®­îc bµy tá lßng biÕt ¬n vµ lêi c¶m ¬n ch©n thµnh tíi:

§¶ng uû - Ban Gi¸m hiÖu - Phßng §µo t¹o sau ®¹i häc - Bé m«n

Dược lực - Bộ môn Dược Lâm sàng - Trường ĐH Dược Hà Nội

§¶ng uû - Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Th¸i B×nh.

Phòng KHTH - Khoa Dược - Khoa Nội B Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái

Bình.

T«i xin ®­îc bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi:

TS. Nguyễn Hoàng Anh – Bé m«n Dược lực - Trường ĐH Dược Hµ Néi, ng­êi ThÇy ®· trùc tiÕp h­íng dÉn, tËn t×nh gióp ®ì vµ chØ b¶o ®Ó t«i hoµn thµnh luËn v¨n.

T«i xin ®­îc bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi:

BSCKII.Hà Quốc Phòng - Gi¸m ®èc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, ng­êi ThÇy ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi vµ ®ãng gãp nhiÒu ý kiÕn quý b¸u trong qu¸ tr×nh t«i lµm luËn v¨n.

T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi gia ®×nh, b¹n bÌ, ®ång nghiÖp ®· cïng chia sÎ khã kh¨n, hÕt lßng gióp ®ì, ®éng viªn vµ t¹o mäi ®iÒu kiÖn cho t«i häc tËp vµ hoµn thµnh luËn v¨n.

Hµ Néi, ngµy 15 th¸ng 06 n¨m 2013

Danh môc ch÷ viÕt t¾t

ATS : Héi lång ngùc Mü (American Thoracic Society)

COPD : BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CRP : Protein ph¶n øng C (C reaction protein)

ERS : Héi H« hÊp Ch©u ¢u (European Respiratory Society)

: L­u l­îng thë ra tèi ®a nöa gi÷a cña FVC FEF25-75

: ThÓ tÝch thë ra g¾ng søc trong gi©y ®Çu tiªn FEV1

(Forced expiratory volume in one second)

FEV1/FVC : ChØ sè Gaensler

: ChØ sè Tiffeneau FEV1/VC

FVC : Dung tÝch sèng thë m¹nh

GOLD : S¸ng kiÕn toµn cÇu cho bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh

(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

HPPQ : Håi phôc phÕ qu¶n

NHLBI : ViÖn HuyÕt häc Tim m¹ch H« hÊp Hoa Kú

(National Heart, Lung and Blood Institude)

: ¸p lùc riªng phÇn khÝ cacbonic m¸u ®éng m¹ch PaCO2

: ¸p lùc riªng phÇn khÝ oxy trong m¸u ®éng m¹ch PaO2

RLTK : Rèi lo¹n th«ng khÝ

: §é b·o hoµ oxy m¸u ®éng m¹ch. SaO2

: TrÞ sè lý thuyÕt TSLT

: Dung tÝch sèng (Vital Capacity) VC

: Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (World Health Organization) WHO

Môc lôc

§Æt vÊn ®Ò……………………………………………………...1

Ch­¬ng 1 : Tæng Quan

1.1.Một số đặc điểm về COPD……………………………………..3

1.1.1.Sơ lược lịch sử………………………………………………..3

1.1.2.Định nghĩa……………………………………………………3

1.1.3.Dịch tễ học……………………………………………………5

1.1.4.Các yếu tố nguy cơ…………………………………………...6

1.1.5.Cơ chế bệnh sinh……………………………………………..6

1.1.6.Sinh bệnh học………………………………………………...7

1.1.7.Cơ chế bảo vệ của phổi………………………………………8

1.2.Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD……………………..11

1.2.1.Chẩn đoán COPD…………………………………………...11

1.2.2.Phân loại giai đoạn COPD…………………………………..12

1.3.Đợt cấp COPD………………………………………………...13

1.3.1.Định nghĩa…………………………………………………..13

1.3.2.Nguyên nhân ……….……………………………………….14

1.3.3.Triệu chứng lâm sàng……………………………………….15

1.3.5.Chẩn đoán đợt cấp COPD…………………………………...23

1.3.6.Phân loại đợt cấp COPD…………………………………….23

1.3.7.Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD…………………...24

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng nghiên cứu...................................................................26

2.Phương pháp nghiên cứu..............................................................26

3.Phương pháp thu thập số liệu........................................................26

3.1.Phiếu thu thập thông tin.............................................................26

3.2.Chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................26

3.3.Xử lý số liệu...............................................................................27

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu.................................28

3.1.1.Tuổi và giới.............................................................................28

3.1.2.Đặc điểm về tiền sử và bệnh mắc kèm...................................29

3.1.3.Đặc điểm về triệu chứng lúc nhập viện..................................30

3.1.4.Đặc điểm về thể lâm sàng.......................................................30

3.2.Đặc điểm về sử dụng thuốc........................................................31

3.3.Đặc điểm về vi khuẩn phân lập được.........................................32

3.4.Đặc điểm về sử dụng kháng sinh...............................................33

3.5.Phác đồ điều trị kháng sinh........................................................34

3.6.Kiểu lựa chọn kháng sinh ban đầu.............................................36

3.7.Thời gian điều trị kháng sinh và tổng thời gian điều trị............39

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................39

4.1.1.Tuổi.........................................................................................39

4.1.2.Giới.........................................................................................39

4.1.3.Số ngày nằm viện....................................................................40

4.2.Tiền sử.......................................................................................40

4.3.Triệu chứng cơ năng..................................................................41

4.4.Phân loại typ đợt cấp.................................................................42

4.5.Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp COPD...................................42

4.5.1.Kết quả nhuộm Gram .............................................................42

4.5.2.Cấy vi khuẩn...........................................................................42

4.6.Kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu...............................43

KẾT LUẬN.....................................................................................44

KIẾN NGHỊ.....................................................................................46

Danh môc c¸c b¶ng

Bảng 3.1.Sự phân bố bệnh theo độ tuổi tại mẫu nghiên cứu……..28

Bảng 3.2.Phân bố bệnh theo giới tính trong mẫu nghiên cứu……29

Bảng 3.3.Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân và bệnh mắc kèm…29

Bảng 3.4.Các triệu chứng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…30

Bảng 3.5.Phân loại đợt cấp COPD theo typ của Anthonisen…….31

Bảng 3.6.Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị đợt

cấp COPD………………………………………………………...31

Bảng 3.7. Các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm trong mẫu

nghien cứu………………………………………………………....32

Bảng 3.8.Bảng các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị đợt

cấp COPD trong mẫu nghiên cứu……………………………...….33

Bảng 3.9.Phác đồ điều trị kháng sinh trong đợt cấp COPD………34

Bảng 3.10. Lựa chọn kháng sinh ban đầu…………………………35

Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh án được chỉ định kháng sinh theo hướng

dẫn…………………………………………………………………36

Bảng 3.12.Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu với kết quả

kháng sinh đồ……………………………………………………...36

Bảng 3.13.Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình và thời gian

nằm viện trung bình……………………………………………….37

Phô lôc 1

MÉu thu thËp th«ng tin hå s¬ bÖnh ¸n ®iÒu trÞ COPD t¹i khoa Néi B

BV§K tØnh Th¸i B×nh

1. M· bÖnh ¸n : Sè l­u tr÷ :

2. Hä vµ tªn BN : Giíi : ( 1:Nam;2 N÷ ) Tuæi : 3. NghÒ nghiÖp 4. §Þa chØ : 5. Ngµy vµo viÖn : Thêi gian n»m viÖn : 6. Lý do vµo viÖn : 7. Sö dông kh¸ng sinh tr­íc khi vµo viÖn : ( 1: Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng râ) 8. Lo¹i thuèc ®· dïng : 9. TiÒn sö bÖnh : 10. Hót thuèc : ( 1: Cã; 2 : Kh«ng ) 11. BÖnh m¾c kÌm :

§¸i th¸o ®­êng (1:Cã;2:Kh«ng) BÖnh Tim m¹ch (1: Cã;2: Kh«ng)

12. Sè lÇn t¸i ph¸t trong n¨m tÝnh ®Õn thêi ®iÓm nhËp viÖn : 13. ChÈn ®o¸n nhËp viÖn :

Cã Kh«ng Kh«ng x¸c ®Þnh

T¨ng khã thë

T¨ng tiÕt ®êm

§êm mñ

14. §· tõng sö dông thuèc gi·n phÕ qu¶n tr­íc khi nhËp viÖn :

Thuèc gi·n phÕ qu¶n cã t¸c dông ng¾n : (1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh)

Thuèc gi·n phÕ qu¶n cã t¸c dông kÐo dµi:(1:Cã; 2: Kh«ng;3: Kh«ng x¸c ®Þnh)

Theophylin:(1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh)

Corticoid d¹ng xÞt :(1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh)

Corticoid ®­êng uèng :(1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh)

15. Sö dông thuèc kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn :

Tªn kh¸ng sinh Ho¹t chÊt LiÒu dïng §­êng dïng Sè lÇn dïng /24h

Ngµy b¾t ®Çu dïng KS : Ngµy kÕt thóc :

16.XÐt nghiÖm vi khuÈn : 1 - Cã 2 - Kh«ng

Ngµy lÊy xÐt nghiÖm BÖnh phÈm xÐt nghiÖm Ngµy tr¶ xÐt nghiÖm

KÕt qu¶ xÐt nghiÖm : (+) (-)

Tªn Vi khuÈn :

NÕu (+) ®äc kÕt qu¶ KS§ : S I R

Danh s¸ch bÖnh nh©n trong mÉu nghiªn cøu

STT M· bÖnh ¸n Sè l­u tr÷ Tªn BÖnh nh©n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 10093542 10091596 10082083 10081129 10082917 10081015 10050594 10081466 10082803 10080717 10081098 10083090 10081601 10072855 10070072 10072856 10062099 10060089 10073463 10070709 10071091 10082256 10083094 10063245 10063243 10062531 10061417 10071652 10052816 10063154 10050227 10050019 10052323 10063157 10060830 10051653 10051876 B353 B351 B347 B346 B345 B340 B151 B338 B339 B330 B328 B327 B308 B305 B304 B258 B256 B261 B272 B276 B283 B295 B297 B254 B253 B249 B250 B241 B226 B235 B233 B232 B227 B222 B219 B215 B214 Hµ Thanh T. NguyÔn Xu©n S. Bïi ThÞ K. Ph¹m V¨n M. D­¬ng V¨n P. NguyÔn ThÞ H. Ph¹m §øc T. TrÞnh V¨n T. NguyÔn V¨n K. Ph¹m Phó N. TrÇn Minh §. TrÇn V¨n N. §µo V¨n §. §ç VÞ T. NguyÔn H÷u C. Hoµng V¨n H. Hoµng V¨n P. NguyÔn ThÞ T. TrÞnh ThÞ T. TrÇn Quang H. Ph¹m ThÞ N. Lª Xu©n Y. NguyÔn ThÞ §. L©m Quang T. §Æng §×nh T. NguyÔn §×nh B. NguyÔn ThÞ N. TrÇn ThÞ N. NguyÔn V¨n P. Vò V¨n D. Hµ Thanh T. Ph¹m Hïng C. NguyÔn Thanh T. Mai V¨n L. Lª ThÞ T. Vò Minh T. NguyÔn Träng N.

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 10051925 10061855 10035578 10050524 10050091 10052767 10052562 10050859 10010240 09122335 10011944 10040464 10082369 10033148 10034736 10121656 10031964 09122296 10042693 10041752 10051004 10052476 10042528 10040522 10040755 10040696 10040759 10043589 10041579 09123218 09122270 10042564 10043579 10053262 10012203 10043350 10042498 10040521 10012113 10043027 B203 B195 B086 B192 B162 B176 B160 B166 B009 B003 B008 B096 B333 B088 B087 B555 B045 B002 B140 B139 B144 B142 B126 B132 B123 B122 B133 B134 B135 B013 B012 B120 B121 B137 B024 B116 B117 B107 B112 B104 Ph¹m ThÞ D. Mai C«ng §. NguyÔn ThÞ T. Vò V¨n T. NguyÔn §×nh H. Ph¹m H÷u T. Ph¹m H÷u §. Bïi §×nh A. Tèng ThÞ N. Vi V¨n S. Hµ ThÞ K. §ç V¨n L. NguyÔn V¨n H. Hå ViÕt P. NguyÔn B¸ B. Lª V¨n §. Ng« V¨n Q. Vò Quèc H. §oµn V¨n S. NguyÔn ThÞ V. L¹i V¨n T. NguyÔn H÷u B. Bïi Phó H. NguyÔn ThÞ H. Ph¹m ThÞ T. NguyÔn V¨n V. Mai ThÞ G. NguyÔn §×nh T. §ç V¨n M. NguyÔn Träng T. Bïi ThÞ N. NguyÔn §¹i Q. NguyÔn ChÝ P. TrÇn ThÞ V. Bïi ThÞ S. Vò ThÞ P. T¹ §øc §. Nh©m ThÞ T. NguyÔn ThÞ S. NguyÔn §µo B.

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 10041088 10033696 10034669 10030087 10101852 10122629 10122583 10100209 10101479 10122754 10101948 10112660 10122543 10121969 10101382 10123049 10120564 10122917 10101394 10102901 10121484 10090900 10104364 10102765 10113486 10102544 10092441 10093038 10092040 10101856 10100575 10104284 10101961 10100229 10102914 10110802 10112579 10103402 10102820 10100031 B101 B085 B082 B083 B560 B562 B548 B549 B550 B552 B553 B537 B517 B519 B480 B522 B529 B516 B512 B508 B514 B432 B509 B505 B497 B496 B437 B435 B368 B411 B419 B438 B490 B489 B487 B478 B479 B472 B470 B467 NguyÔn Xu©n C. NguyÔn Quang L. Vò V¨n H. Hµ Xu©n H. L­u Do·n B. Ng« Xu©n R. Ph¹m §øc D. Lª Thanh N. Ng« V¨n K. Ph¹m V¨n P. NguyÔn V¨n K. Ph¹m Quang V. NguyÔn Cao K. Hå ViÕt T. Hµ Quang T. NguyÔn V¨n T. TrÇn Hång X. §µo Xu©n T. L­u Do·n B. NguyÔn Do·n X. Ph¹m Xu©n H. Hµ Quang T. Ph¹m V¨n N. Ph¹m V¨n H. §µo Xu©n V. Ph¹m ThÕ M. Lª ThÞ N. TrÇn Ngäc D. Ph¹m C«ng T. §oµn ViÕt R. NguyÔn V¨n ¦. §oµn SÜ T. Lª ThÞ N. Hµ Quang T. Ph¹m B¸ N. PhÝ V¨n B. NguyÔn N¨ng H. NguyÔn ThÕ U. Ph¹m V¨n B. §oµn Quang B.

10103130 10102995 10100097 10101972 10104213 10100155 10104062 10104357 10093334 10104369 10092442 10042986 10051610 10040754 10092675 10092493 10102865 10093392 10081040 10092830 10081086 10090240 10090789 10092549 10090897 10103021 10091455 10090660 10093543 10094986 10094045 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 B457 B463 B464 B465 B451 B450 B511 B491 B428 B510 B421 B097 B153 B156 B372 B374 B401 B378 B390 B396 B391 B402 B370 B371 B380 B404 B367 B358 B354 B454 B437 Vò Kh¾c T. NguyÔn V¨n M. Hµ V¨n T. NguyÔn ThÞ C. NguyÔn Gia H. NguyÔn §øc S. NguyÔn ThÞ H. L©m Quang T. Ph¹m Gia B. Vò V¨n Q. Hµ V¨n C. NguyÔn C«ng B. PhÝ V¨n L. Ph¹m V¨n P. NguyÔn V¨n T. TrÇn ThÞ N. Tri Ngäc H. Hµ V¨n L. TrÇn ThÕ P. Ph¹m V¨n D. Vò ThÞ Thanh B. Hµ ThÞ T. NguyÔn H÷u M. NguyÔn V¨n §. §inh V¨n K. NguyÔn ViÕt T. Ph¹m ThÞ N. NguyÔn Tèng B. Ph¹m V¨n H. §oµn Quang B. L©m Quang T.

Phòng KHTH Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Trưởng phòng

BSCKI.Trần Khánh Thu