Khóa luận tốt nghiệp Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP

NGUYỄN THỊ MAI XUÂN

LỚP: ĐH DƯỢC 7B

MSSV: 12D720401189

Cần Thơ, 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP

NGUYỄN THỊ MAI XUÂN

LỚP: ĐH DƯỢC 7B

MSSV: 12D720401189

Cần Thơ, 2017

LỜI CẢM TẠ

Để hoàn thành luận văn này đã có rất nhiều sự giúp đỡ của các giảng viên,

nhà trường, cơ quan, bạn bè và gia đình.

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp

là người thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng tận tình dạy bảo trong suốt

quá trình học tập, cho nhiều ý kiến quý báu, động viên, khuyến khích và dẫn dắt từ những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.

Xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất đến Ban Giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm

Khoa Dược - Điều Dưỡng, Phòng Đào Tạo, DS. Giang Thị Thu Hồng và các

giảng viên của Trường Đại Học Tây Đô đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn BS.CKI. Võ Văn Hiêm, Ban Giám Đốc, Phòng Kế

Hoạch Tổng Hợp, BS. Lê Thị Châu, ĐD. Mai Thị Bé Năm và các anh chị Điều Dưỡng

đang công tác tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự đã nhiệt tình

giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để thu thập số liệu, nghiên cứu và thực hiện luận văn

tốt nghiệp này.

Với tất cả tấm lòng kính trọng, xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận

văn này.

Cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đã động viên cổ vũ, giúp đỡ rất nhiều trong

quá trình làm luận văn.

Xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến những người thân trong

gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ trong cuộc sống và học tập.

Xin ghi khắc những tình cảm này.

LỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Thị Mai Xuân, sinh viên khóa 7, Trường Đại học Tây Đô,

chuyên ngành Dược học, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp.

2. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và

khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Cần Thơ, ngày 13 tháng 06 năm 2017

Nguyễn Thị Mai Xuân

iii

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm

trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi,

trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Principi N. and Esposito

S., 2010). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và

góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng

sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần

thiết.

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở

trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự năm 2016.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu. Tất cả 209

trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhập vào khoa Nhi bệnh viện Đa khoa

khu vực Hồng Ngự, từ 1/2016 đến 12/2016.

Kết quả: Trong nghiên cứu có 209 trẻ viêm phổi, gồm 119 (56,9 %) nam và

90 (43,1 %) nữ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc

bệnh nhiều nhất 134 (64,1 %), nhóm 13 – 24 tháng 42 (20,1 %), nhóm 25 – 59 tháng

42 (15,8 %), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ

nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Trẻ viêm phổi nhập viện chủ yếu vào tháng 2

(20,6 %) và tháng 10 (16,3 %). Tình trạng bệnh nhân xuất viện: Khỏi chiếm tỷ lệ cao

79,9 %. 100 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Nhóm kháng sinh được sử dụng

nhiều nhất là nhóm Cefalosporine thế hệ 3. Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng

nhiều nhất trong cả đợt điều trị 50,8 %, tiếp đến là Amoxicillin + Acid Clavulanic

là 12,9 %. Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là Cefotaxim. Các kháng sinh sử dụng đường tiêm là chủ yếu. Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %,

≥ 2 loại chiếm 39,7 %, phối hợp chiếm 13,4 %. Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình.

Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ ≤ 12 tháng, nhóm Cefalosporine thế hệ 3 là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Kháng sinh điều trị ban đầu phần lớn là Cefotaxim, sử dụng đường tiêm và

dùng phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu. Có sự giảm số ngày khi phối hợp

điều trị. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Tương tác khi phối hợp kháng sinh

xảy ra ở mức độ trung bình.

MỤC LỤC

LỜI CẢM TẠ .................................................................................................................. i

LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................... ii

TÓM TẮT .................................................................................................................... iii

MỤC LỤC ...................................................................................................................... v

DANH SÁCH BẢNG ................................................................................................. viii

DANH SÁCH HÌNH .................................................................................................... iix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................................ x

CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU ................................................................................................. 1

CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3

2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ ................................................ 3

2.2 BỆNH VIÊM PHỔI ................................................................................................... 4

2.2.1 Định nghĩa viêm phổi ....................................................................................... 4

2.2.2 Tình hình dịch tể ............................................................................................... 5

2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh ..................................................................................... 7

2.2.4. Phân loại ........................................................................................................... 8

2.2.5 Chẩn đoán .......................................................................................................... 9

2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM ............................................................ 10

2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh ........................................................... 10

2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em ...................................................................... 11

2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự ..................... 12

2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em .................................................................................................................................. 14

2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI ................................................................................................ 16

2.4.1 Nhóm Penicillin .............................................................................................. 16

2.4.2 Nhóm Cephalosporin ...................................................................................... 18

2.4.3 Nhóm Aminosid .............................................................................................. 19

2.4.4 Nhóm Macrolid ............................................................................................... 20

CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 22

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................. 22

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................... 22

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 22

3.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................................ 22

3.2.3 Phương pháp chọn mẫu .................................................................................. 22

3.2.4 Nội dung nghiên cứu ...................................................................................... 22

3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu ........................................................................ 25

3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số ........................................................................ 25

3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ....................... 25

3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 25

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ................................................................. 26

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH .... 26

4.1.1 Phân bố theo giới ............................................................................................ 26

4.1.2 Phân bố theo tuổi ............................................................................................ 26

4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi ................................................ 28

4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi ............................. 29

4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện ........................................................................ 30

4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ

EM DƯỚI 5 TUỔI ........................................................................................................ 31

4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng ......................................................... 31

4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi ........................ 32

4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu.................................................................... 34

4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ........................... 35

4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh............................................................... 35

4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ... 37

vii 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp ....................................................................... 38

4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc ................................................................................ 39

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................. 40

5.1 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 40

5.2 ĐỀ XUẤT ................................................................................................................ 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

viii

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam .................................................... 8

Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em.................................................... 12

Bảng 4.1 Phân bố theo giới ........................................................................................... 26

Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi ............................................................................................ 27

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ...................................................................... 29

Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi ..................................................................... 30

Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi ............................. 31

Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi .................................................. 33

Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu ............................................................ 34

Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh .................................................................... 35

Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện ................................................... 36

Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ..................................... 37

Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp ............................................................................ 38

Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị ........................................................ 39

Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác ................................................... 39

DANH SÁCH HÌNH

Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự .......................................................... 4

Hình 2.2 Streptococcus pneumonia ................................................................................. 8

Hình 2.3 Haemophilus influenzae ................................................................................... 8

Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi ................................................................................... 27

Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng ........................................................................ 28

Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện ......................................................................... 30

Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng ...................................................... 31

Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện...........................................36

Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ....................................... 37

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tiếng Anh Tiếng Việt

BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh

Đa khoa khu vực ĐKKV

Cộng tác viên CTV

E.coli Escherichia coli

Vi khuẩn Gram âm đường ruột

HIV Human Immunodeficiency Virut gây suy giảm miễn

Syndrome dịch ở người

MBC Minimal Bactericidal Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

Concentration

MIC Minimal Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

Nhiễm khuẩn hô hấp NKHH

Penicillin-Binding Proteins PBP

Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp RSV

Viêm phổi cộng đồng VPCĐ

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

CHƯƠNG 1

MỞ ĐẦU

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu

trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Harris M. and et al., 2011). Năm 2006,

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 20,0 % số trẻ tử vong là do nhiễm trùng

hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90,0 % do viêm phổi (Unicef/WHO, 2006).

Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Theo Giáo Sư Nguyễn Đình Hường, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 2,8 %, chiếm 33,0 % tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta (Huỳnh Tiểu Niệm, 2012).

Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn. Vi khuẩn

thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus.... Virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào

hô hấp. Ngoài ra có thể có một số nguyên nhân ít gặp như nấm, ký sinh trùng, dị vật,

hóa chất (Bộ Y tế, 2015). Do nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn,

kể cả khi nhiễm ban đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao. Vì vậy,

kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi.

Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên,

trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh

quá thường xuyên một cách không cần thiết. Việc chỉ định kháng sinh quá rộng rãi và

nhất là việc tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân

của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng. Vì vậy mà việc nắm vững

các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực đối với

đội ngũ điều trị, trong đó có vai trò vô cùng quan trọng của người dược sĩ.

Chính vì những lý do nêu trên việc điều tra, đánh giá về việc cấp phát thuốc kháng sinh tại các cơ sở y tế cần được quan tâm tốt để có hướng khắc phục đối với công tác quản lý dược. Nhằm đảm bảo chất lượng thuốc kháng sinh được cấp phát hợp lý, an toàn đến người dân. Trong quá trình học tập do nảy sinh nhiều thắc mắc, đồng thời muốn tìm hiểu tình hình sử dụng nhóm thuốc này tại quê hương mình,... Nên mạnh dạng làm đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”. Tuy đề tài chỉ dừng ở mức độ khảo sát nhưng hy vọng sẽ cung cấp một số kiến thức

cơ bản về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Hồng Ngự

nhằm góp phần giúp cho các nhà Quản Lý Dược tại bệnh viện có những cái nhìn khái quát để có những biện pháp khắc phục và sử dụng kháng sinh được hiệu quả,

đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại

bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự.

2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự.

Từ đó góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý hơn trong sử dụng kháng sinh,

đặc biệt trong Nhi khoa.

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Năm 1989 bê ̣nh viê ̣n đươ ̣c dờ i về cơ sở mớ i xây dựng trên diê ̣n tích 34.248 m2, ta ̣i ấp An Lô ̣c, xã An Bình A, thi ̣ xã Hồ ng Ngự. Ngày 10 tháng 3 năm 1994, bê ̣nh viê ̣n huyê ̣n Hồ ng Ngự đươ ̣c đổ i tên thành bê ̣nh viê ̣n Đa khoa khu vực Hồ ng Ngự trực thuô ̣c Sở Y tế Đồ ng Tháp, phu ̣c vu ̣ và chăm só c cho nhân dân trong khu vực. Từ đây bê ̣nh viê ̣n đươ ̣c trang bi ̣ nhiều trang thiết bị hơn để đáp ứ ng yêu cầu phu ̣c vu ̣ sứ c khỏ e củ a nhân dân trong khu vực.

Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng ngự là bệnh viện tuyến tỉnh, nằm phía bắc

sông Tiền, phụ trách công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân trong

khu vực 4 huyện, thị và một bộ phận người dân Campuchia (bao gồm

huyện Hồng Ngự, Thị xã Hồng Ngự, huyện Tân Hồng và một phần của

huyện Tam Nông), với mật độ dân số trên 300.000 dân.

Trong những năm qua cùng với sự phát triển của xã hội, mức sống người dân

càng cao, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân càng được quan tâm hơn. Bê ̣nh viê ̣n đã chủ đô ̣ng đầu tư phát triển kỹ thuâ ̣t, bằng cách thực hiê ̣n mô hình xã hô ̣i hó a trong đầu tư trang thiết bi ̣ y tế như: Máy xét nghiê ̣m đa thông số , máy X - Quang, máy siêu âm màu, máy CT Scaner, máy nô ̣i soi tiêu hó a..., nhằ m đáp ứ ng nhu cầu phu ̣c vu ̣ củ a ngườ i dân. Hiê ̣n ta ̣i bê ̣nh viê ̣n có 04 phò ng chứ c năng, 13 khoa và mô ̣t đơn vi ̣ Thận nhân ta ̣o (benhviendkkvhongngu.vn).

Mô ̣t số hoa ̣t đô ̣ng của bê ̣nh viê ̣n

- Thực hiê ̣n chứ c năng khám chữa bê ̣nh: Hàng ngày bê ̣nh viê ̣n thực hiê ̣n khám

và điều tri ̣ từ 800 – 1000 lươ ̣t bê ̣nh nhân và công suất sử du ̣ng giườ ng > 120,0 %.

- Đào ta ̣o cán bô ̣: Bê ̣nh viê ̣n có kế hoa ̣ch đào ta ̣o ngắn ha ̣n, trung ha ̣n và dài ha ̣n cho nhân viên trong bê ̣nh viê ̣n, nhằ m câ ̣p nhâ ̣t và nâng cao trình đô ̣ chuyên môn, đáp ứ ng nhu cầu phu ̣c vu ̣ bê ̣nh nhân, bê ̣nh viê ̣n cũng là cơ sở đào ta ̣o cho ho ̣c sinh trung ho ̣c.

- Nghiên cứ u khoa ho ̣c: Các đề tài nghiên cứu khoa học đã đươ ̣c áp du ̣ng vào

thực tế gó p phần nâng cao chất lươ ̣ng điều tri ̣ và sự hài lò ng củ a ngườ i bê ̣nh.

- Chỉ đa ̣o tuyến: Là bê ̣nh viê ̣n phu ̣ trách tuyến khu vực, hàng năm bê ̣nh viê ̣n đều có kế hoa ̣ch hỗ trơ ̣ cho tuyến trướ c về chuyên môn kỹ thuâ ̣t cũng như tâ ̣p huấn đào ta ̣o, chuyển giao kỹ thuâ ̣t cho tuyến trướ c nhằ m nâng cao chất lươ ̣ng điều tri ̣ cho tuyến cơ sở .

- Hơ ̣p tác quố c tế: Tham gia các chương trình dự án quố c tế và tổ chứ c tiếp

nhâ ̣n và điều tri ̣ bê ̣nh nhân Campuchia (benhviendkkvhongngu.vn).

Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (benhviendkkvhongngu.vn)

2.2 BỆNH VIÊM PHỔI

2.2.1 Định nghĩa viêm phổi

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường

hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên lâm sàng. Theo WHO viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi.

Theo Hiệp hội Lồng Ngực Anh (BTS): VPCĐ có thể được định nghĩa trên lâm sàng là một trẻ trước đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi do nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện. Ở các nước phát triển, bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X - Quang. Ở các nước

đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính (Harris M. and

et al., 2011).

Theo Hiệp hội Lồng Ngực Nam Phi: VPCĐ là nhiễm trùng cấp tính của

đường hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng, thời gian dưới 14 ngày, bao gồm ho hoặc

khó thở, thở nhanh hoặc co lõm ngực (Zar H.J. and et al., 2009).

Theo Joan M. Langley, John S.Bradley và Alberta Guideline: VPCĐ là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính ở một trẻ khỏe mạnh không nhập viện

trong vòng ≤ 14 ngày hoặc ≤ 4 ngày sau khi nhập viện trước khi bắt đầu có các

triệu chứng. Chẩn đoán cần 2 dấu hiệu lâm sàng: Sốt, thở nhanh và X - Quang phổi

có thâm nhiễm mới phù hợp nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng khác ( ≥ 2 dấu hiệu)

là ho, khó thở, thay đổi tính chất hoặc tăng bài tiết đàm, đông đặc phổi, giảm oxy máu (Langley J.M. and et al., 2005).

2.2.2 Tình hình dịch tể

2.2.2.1 Trên thế giới

Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi. Theo Rudan and et al. (2008),

có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó,

ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á

(Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008).

Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm

trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua (Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này

là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

Năm 1990, Tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu

trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35,0 %, kế

đến là tiêu chảy 22,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011). Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Robet Berkow and et al., 1997). Ở các

nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10,0 – 15,0 % ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). Tỷ lệ mới mắc ở Đông Nam Á là 0,36 lần/trẻ - năm. Trong khi đó, ở các nước đã phát triển

như Mỹ và Châu Âu có tỷ lệ mới mắc thấp hơn, lần lượt là 0,10 và 0,06 lần/trẻ - năm, trung bình khoảng 34 - 40 trường hợp/1000/năm và 36 trường hợp/1000/năm ở trẻ

< 5 tuổi. Sudan là nước có tỷ lệ mới mắc cao nhất với 0,48 lần/trẻ - năm. Tỷ lệ mới mắc chung cho cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển là 0,26

lần/trẻ - năm (Roth D.E. and et al., 2008).

Ở các nước đang phát triển (2006), tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi chiếm 30,0 -

40,0 % trẻ nhập viện do mọi nguyên nhân, chiếm 15,0 – 28,0 % trường hợp tử vong. Những nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi

chiếm 8,0 – 22,0 % (Zar H.J. and et al., 2009; Zar H.J. and Madhi S.A., 2006).

Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là

mùa Đông và mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85,0 – 90,0 %) mắc viêm phổi ở cộng đồng. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và

virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus… Các tác nhân gây viêm phổi

trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,

vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999).

2.2.2.2 Trong nước

Theo kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và

trẻ em giai đoạn 2016 – 2020, tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân

chính gây tử vong trẻ em (Bộ Y tế, 2016). Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em

dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi (Bộ Y tế, 2014).

Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng

hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30,0 - 40,0 %

tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến Trung ương chiếm 30,0 - 50,0 % trong số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong

do viêm phổi là 3/1.000 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc (2016),

viêm phổi chiếm 33,7 %, viêm phổi nặng/bệnh rất nặng 17,5 % (Đào Văn Thạo và

Nguyễn Thị Thu Cúc, 2016).

Trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phước "Tình hình viêm phổi ở

trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Lê Lợi" đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7. Trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần 400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi chiếm gần 24,0 %. Đây là tỷ lệ cao nhất

so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp. Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị

bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm

số đông (có 74,0 % số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12)

(Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh

Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS), tỷ lệ viêm phổi không xác định được

nguyên nhân là 20,0 - 40,0 % (Harris M. and et al., 2011).

Có khoảng 60,0 – 70,0 % nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus. Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm, sởi… và có thể

gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là nguyên nhân quan trọng gặp

trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo

nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan.

Các loại vi khuẩn thường gặp thường là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, vi khuẩn

Gram (-): Escherichia coli (E.coli), Proteus, Klebseilla, vi khuẩn không điển hình:

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Ngoài ra có thể là nấm, ký sinh trùng và có thể

do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…) (Nguyễn Gia Khánh, 2009).

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân

gây bệnh:

- Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột.

- Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B,

Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao.

- Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae.

- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas,

E. Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii (Nguyễn Gia Khánh, 2009).

Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Streptococcus pneumonia, Haemophilus

influenzae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em.

Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự. Sau đây là một trong nhiều kết quả nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam (kết quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tể phối hợp với Viện Bảo vệ sức

khỏe trẻ em tại một phường ở Hà Nội).

Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam

Vi khuẩn Số lượng trẻ Tỷ lệ (%)

191 Dương tính 49,6

194 Âm tính 50,4

109 Streptococcus pneumonia 57,6

39 Haemophilus influenzae 20,4

36 Branbanella catarrhalis 18,8

5 Staphylococcus areus 2,6

2 Streptococcus pyogenes 1,04

(Nguồn: Nguyễn Gia Khánh, 2009)

Các kết quả nghiên cứu khác cũng tương tự, nghĩa là hai loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam vẫn là Streptococcus pneumonia và

Haemophilus influenzae (Nguyễn Gia Khánh, 2009).

Hình 2.2 Streptococcus pneumonia Hình 2.3 Haemophilus influenzae

(Nguồn: Huỳnh Văn Tường, 2011)

2.2.4 Phân loại

2.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu

- Viêm phế quản phổi: Thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80,0 % tổng số

viêm phổi, thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65,0 %.

- Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: Thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.

- Viêm phổi kẽ: Gặp mọi lứa tuổi (Phạm Thị Minh Hồng, 2007).

2.2.4.2 Phân loại theo độ nặng

- Viêm phổi nhẹ: Viêm phổi có suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ,

không có hội chứng nhiễm độc.

- Viêm phổi nặng: Viêm phổi có suy hô hấp độ II – III, hội chứng nhiễm

trùng nặng, hội chứng nhiễm độc (Phạm Thị Minh Hồng, 2007).

2.2.4.3 Phân loại theo WHO

- Viêm phổi: Ho hoặc khó thở, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực,

không có dấu hiệu nguy hiểm khác.

- Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu:

Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm. Viêm phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng.

- Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu:

Tím tái trung ương, bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức,

suy hô hấp nặng.

2.2.5 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và

lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức độ nặng - nhẹ của

bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở

trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như

viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ

màng phổi, bướu khí do Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên

cũng có thể được gây ra bởi những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu

lâm sàng có thể không điển hình (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

2.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi phát:

- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho.

- Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn

tiêu hóa, nôn và tiêu chảy.

Giai đoạn toàn phát:

10 - Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 39 oC (Trẻ sơ sinh yếu

hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ).

- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (Môi khô, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa.

- Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh.

- Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân (Nguyễn Thị Ngọc Hoa,

2014).

2.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- X - Quang phổi:

+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.

+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới

không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên,

nhiều hơn ở bên phải.

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng.

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

+ Tốc độ máu lắng tăng cao.

- Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh:

+ Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, Haemophilus

influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis…

+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng (Lê Thị

Luyến, 2010).

2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM

2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh

- Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào 3 yếu tố chính là vị trí

nhiễm trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân.

+ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng,

rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh

11 thích hợp. Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng

xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng.

+ Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng: Khi đã dự đoán hay biết được

loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thực hiện được kháng sinh đồ thì

việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh.

Khi lựa chọn, cần chú ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc,

nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế

của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh.

+ Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân: Kháng sinh trị liệu ở trẻ em,

nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai, người suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch (Phạm Thị Kim Chi, 2015).

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Sau khi chỉ định, kháng sinh phải được dùng sớm trong ngày đầu nhiễm khuẩn

khi mầm bệnh đang trong giai đoạn phát triển.

Phải sử dụng ngay ở liều điều trị cần thiết chứ không bắt đầu ở liều thấp rồi

tăng dần.

Điều trị liên tục không ngắt quãng hoặc ngừng thuốc đột ngột, không giảm liều

từ từ.

Thời gian sử dụng phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng và

tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em

Trong Nhi khoa, việc lựa chọn và sử dụng thuốc có nhiều điểm khác biệt so với

người lớn vì trong giai đoạn này cơ thể trẻ em có nhiều cơ quan chưa phát triển

hoàn thiện về mặt chức năng nên sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ không hoàn toàn giống với người trưởng thành. Do đó, liều lượng thuốc cho trẻ em

phải được tính trên nhiều yếu tố: Tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, vấn đề chức năng gan, thận. Liều cho trẻ em thường được tính theo số mg thuốc/kg thể trọng. Sử dụng thuốc cho trẻ em, đặc biệt là kháng sinh là một lĩnh vực khó khăn, đòi hỏi sự chính xác cao. Việc lạm dụng và sử dụng thuốc không đúng có thể dẫn đến những hậu quả

nghiêm trọng (Nguyễn Văn Bàng, 2003).

Khi dùng thuốc với trẻ em phải chú ý theo dõi điều trị:

12 Xem thuốc có hiệu quả (đánh giá 48 – 72 giờ sau khi dùng kháng sinh điều trị

nhiễm khuẩn).

Xem thuốc có an toàn (theo dõi hệ tiêu hóa, thần kinh, gan thận…).

Theo dõi tương tác thuốc.

Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em

Kháng sinh Trẻ sinh non Trẻ sơ sinh Trẻ dưới 2 tuổi Trẻ trên 2 tuổi

Aminosid + + + +

Betalactam + + + +

Oxacillin 0 0 + +

Cotrimoxazol 0 0 + +

Cyclin 0 0 + +

Fosfomycin + + + +

Lincosamid 0 0 + +

Macrolid + + + +

Phenicol 0 0 0 +

Fluoroquinolon 0 0 0 0 với trẻ < 15 tuổi

Rifampicin + + + +

Vancomycin + + + +

Isoniazid + + + +

Ghi chú: +: Sử dụng được; 0: Không nên sử dụng trừ trường hợp đặc biệt

(Nguồn: Phạm Thị Kim Chi, 2015)

2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự

Viêm phổi

Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi

khi không có các xét nghiệm hổ trợ. Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:

13 Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae,

kháng sinh lựa chọn:

- Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc

- Amoxicillin - clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Thời gian điều trị

5 ngày.

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (Azithromycin, clarithomycin hoặc

erythromycin) (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015).

Viêm phổi nặng

- Nhập viện.

- Hổ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp.

- Kháng sinh:

Benzyl penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV/6 giờ, ít nhất 3 ngày. Khi cải thiện,

chuyển sang amoxicillin uống 15 mg/kg/lần × 3 lần/ngày, ít nhất 5 ngày (thường 7-10

ngày).

Nếu không cải thiện sau 48 giờ, chuyển sang chloramphenocol hoặc

cephalosporine thế hệ III đến cải thiện, sau đó duy trì đường uống 10 ngày (Bệnh viện

Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015).

Viêm phổi rất nặng

Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc

thuộc nhóm penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm aminosid. Lựa chọn:

- Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ.

- Kết hợp gentamycin 5 - 7,5 mg/kg tiêm bắp một lần.

- Dùng cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm,

dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.

- Thời gian dùng kháng sinh tiêm ít nhất 5 ngày, sau đó chuyển sang

đường uống cho đủ 10 ngày.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin

- 7,5 mg/kg/24 giờ. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ

5 màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.

14 - Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Uống macrolid

nếu trẻ không suy hô hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15 – 20 mg/kg/12h, ngày 2 lần. Thời gian điều trị 1 - 2 tuần (Bệnh viện Đa khoa khu

vực Hồng Ngự, 2015).

2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định

cho trẻ em không nhiều còn hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.

Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh

là aminosid (Gentamicin, amikacin…), glycopeptid (Vancomycin), polypeptid

(Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này. Tuyệt đối không được sử dụng

các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol và

dẫn chất Sulfamid cho trẻ sơ sinh.

- Lựa chọn dạng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc

cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính

giải phóng thuốc khác nhau. Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp

hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh.

- Lựa chọn dạng dùng thuốc: Khuyến khích sử dụng đường uống. Đường tiêm

tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Tránh tiêm bắp vì gây đau và sơ cứng cơ.

- Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em nên tính

theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (mg/kg):

Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng

là phổ biến nhất.

- Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc trong ngày phải dựa vào

các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số T1/2 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

- Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Trúc và ctv. (2011) về “Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang

9/2010 – 1/2011” cho thấy: Nhóm viêm phổi nhẹ vẫn còn nhiều trường hợp sử dụng chưa đúng đường dùng khi khởi đầu điều trị kháng sinh và một số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa hợp lý. Sử dụng chưa đúng liều xảy ra ở cả 3 nhóm, ở nhóm

15 viêm phổi, sử dụng chưa đúng liều kéo dài thời gian nằm viện, thời gian hết sốt

còn kéo dài thời gian hết suy hô hấp.

- Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Huế, ctv. (2013) về “ Khảo sát

tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012” cho thấy: 71,0 % bệnh nhân

đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0 % gia đình tự mua kháng sinh, nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất. 100,0 % bệnh nhi NKHH cấp

tính đều được sử dụng kháng sinh, trong đó có 451 trẻ (33,7 %) được điều trị một loại

kháng sinh, 527 trẻ (39,4 %) dùng ngay từ đầu 2 loại kháng sinh, 185 trẻ (13,8 %)

được dùng 3 loại kháng sinh, đặc biệt có 175 trẻ (13,1 %) sử dụng đến 4 loại

kháng sinh (Hoàng Thị Huế và ctv., 2013).

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng

(2007) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006” cho thấy: Tất cả 303 trẻ viêm phổi

vào viện đều được điều trị kháng sinh từ 2 tới 32 ngày, trung bình 8,7 ± 4,2 ngày,

trong đó phần lớn (68,7 %) được điều trị bằng một loại kháng sinh, 30,3 % được

điều trị bằng từ 2 loại kháng sinh trở lên. kháng sinh điều trị ban đầu phổ biến nhất

tại bệnh viện là cephalosporin thế hệ 1 (48,5 %), kháng sinh thay thế chủ yếu

là cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Có 15,2% trẻ được phối hợp kháng sinh ngay khi

nhập viện, giữa cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8 % được sử dụng kéo dài trên

5 ngày (Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng, 2007).

- Theo tác giả Nguyễn Thị Mai Hòa trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình

sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện

đa khoa Lý Nhân Hà Nam” cho rằng: Do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên

các bác sĩ lựa chon sử dụng kháng sinh đều dựa theo kinh nghiệm và dựa theo

các phác đồ điều trị trong “Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2006” của Nhà xuất bản Y học.

Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện là 40,7 %, đường dùng chủ yếu là đường tiêm trên 90,0%. Phần lớn sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 một cách rộng rãi (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

2.4.1 Nhóm Penicillin

- Amoxicilin và Clavulanat

Đặc tính kháng khuẩn

Amoxicilin là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ beta lactam có phổ diệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm do ức chế tổng hợp thành

tế bào vi khuẩn. Nhưng vì amoxicilin rất dễ bị phá hủy bởi beta lactamase, do đó

không có tác dụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra các enzym này (nhiều

chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae).

Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus, có cấu trúc beta lactam gần giống với penicilin, có khả năng ức chế beta lactamase do phần lớn

các vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus sinh ra. Ðặc biệt nó có tác dụng ức chế

mạnh các beta lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicilin và

các cephalosporin.

Phổ diệt khuẩn của thuốc bao gồm:

Vi khuẩn Gram dương

Loại hiếu khí: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus,

Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes.

Loại yếm khí: Các loài Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus.

Vi khuẩn Gram âm:

Loại hiếu khí: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis,

Proteus vulgaris, các loài Klebsiella, Salmonella, Shigella, Bordetella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, Pasteurella multocida.

Loại yếm khí: Các loài Bacteroides kể cả Bacteroides fragilis (Bộ Y tế, 2009).

Dược động học

Amoxicilin và clavulanat đều hấp thu dễ dàng qua đường uống. Nồng độ của

2 chất này trong huyết thanh đạt tối đa sau 1 - 2 giờ uống thuốc.

Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có 5 microgam/ml (hay 8 – 9 microgam/ml) amoxicilin và khoảng 3 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sau 1 giờ

uống 20 mg/kg amoxicilin + 5 mg/kg acid clavulanic, sẽ có trung bình

17 8,7 microgam/ml amoxicilin và 3,0 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh.

Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước bữa ăn.

Khả dụng sinh học đường uống của amoxicilin là 90,0 % và của acid

clavulanic là 75,0 %. Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là 1 - 2 giờ

và của acid clavulanic là khoảng 1 giờ.

55,0 – 70,0 % amoxicilin và 30,0 – 40,0 % acid clavulanic được thải qua nước

tiểu dưới dạng hoạt động. Probenecid kéo dài thời gian đào thải của amoxicilin nhưng

không ảnh hưởng đến sự đào thải của acid clavulanic (Bộ Y tế, 2009).

Liều dùng và cách dùng

Dạng uống

Trẻ em từ 40 kg trở lên, 1 viên 250 mg cách 8 giờ/lần.

Ðối với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp: 1 viên 500 mg cách

8 giờ/lần, trong 5 ngày.

Trẻ em dưới 40 kg cân nặng: Liều thông thường: 20 mg/kg amoxicilin/ngày,

chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ.

Ðể điều trị nhiễm khuẩn nặng, liều thông thường: 40 mg amoxicilin/kg/ngày

chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng

không được dùng viên bao phim 250 mg (Bộ Y tế, 2009).

Dạng tiêm

Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh:

Dùng loại lọ tiêm 500 mg. Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với

Acid clavulanic cho mỗi lần tiêm.

Trẻ em từ ba tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng,

có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/ngày.

Trẻ sơ sinh trên 8 ngày tuổi và trẻ em dưới 3 tháng tuổi: Từ 100 mg đến 150 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 15 mg/kg/ngày.

Ðiều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại (Bộ Y tế, 2009).

Tác dụng không mong muốn

18 Với liều bình thường, tác dụng không mong muốn thể hiện trên 5,0% số người

bệnh, thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Da: Ngoại ban, ngứa. Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi dùng liều cao hơn và

thường gặp nhiều hơn so với dùng đơn chất amoxicilin (Bộ Y tế, 2009).

2.4.2 Nhóm Cephalosporin

Phân loại

Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý

lâm sàng, sự kháng với beta lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại

dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất.

Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn

Cephalosporin

Thế hệ 1 (Gồm cephalothin, cefazolin, cephalexin…) có tác dụng tốt đối với

các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-). Đa số các cầu khuẩn

Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và Staphylococcus aureus kháng Methicilin,

Staphylococcus epidermidis. Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng

(Trừ Bacteroides fragilis) cũng nhạy cảm. Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis,

E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus miabilis.

Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn

cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3. Các thuốc này

cũng bền vững với beta lactamase hơn. Một số kháng sinh (Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm Bacteroides fragilis.

Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn

Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae,

bao gồm cả những loài sinh beta lactamase. Một số kháng sinh như ceftazidime,

cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa.

Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế

hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3.

Đặc điểm dược động học chung của các cephalosporin

Các cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm. Các cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.

Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật). Các cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào

máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não. Cephalosporin cũng có thể

19 thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim. Sự xâm nhập vào dịch thể mắt

của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém. Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và cefpiramid (Bộ Y tế, 2009).

- Một số kháng sinh cụ thể

Cefalexin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống,

có tác dụng tốt với Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase. Thuốc hầu như được hấp thu hoàn toàn ở đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh

trong huyết tương vào khoảng 9 và 18 microgam/ml sau một giờ với liều uống

tương ứng 250 và 500 mg, liều gấp đôi đạt nồng độ đỉnh gấp đôi. Thuốc đào thải 20,0

– 50,0 % qua lọc máu và thẩm phân màng bụng.

Cefaclor là một kháng sinh cephalosporin uống, bán tổng hợp, thế hệ 2. Cefaclor tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), bền với nhiều enzyme beta lactamse

của vi khuẩn Gram (-). Thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương

tương ứng khoảng 7 và 13 microgram/ml, đạt được sau 30 đến 60 phút, với liều

250 mg và 500 mg uống lúc đói. Cefaclor được thải trừ 85,0 % qua thận ở dạng

không biến đổi trong vòng 8 giờ.

Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt với

các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với Bacteroides fragilis.

Thời gian bán thải của thuốc là 1h. Thuốc chuyển hóa thành deacetyl - cefotaxim

là dạng ít có hoạt tính. Cefotaxim được sử dụng có hiệu quả trong điều trị màng não do Haemophilus influenzae, phế cầu nhạy cảm với penicilin và Neisseria meningitidis

(Bộ Y tế, 2009).

2.4.3 Nhóm Aminosid

- Gentamicin

Đặc tính kháng khuẩn

Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột như:

E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia. Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai. Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có

tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc (Bộ Y tế, 2009).

Dược động học

Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần

dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn. Tiêm bắp với liều

20 2 - 2,5 mg/kg thể trọng/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong

huyết thanh là 7 mg/ml sau 1h. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1 mg/ml. Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính

hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận (Bộ Y tế, 2009).

Liều dùng và cách dùng

Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 12 giờ. Các nghiên cứu

thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất

cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần. Hiện nay, Gentamicin

cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc

tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn (Bộ Y tế, 2009).

Tác dụng không mong muốn

Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối

loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận (Bộ Y tế, 2009).

2.4.4 Nhóm Macrolid

Gồm các thuốc erythromycin, azithromycin, spiramycin…

- Erythromycin

Đặc tính kháng khuẩn

Tác dụng tốt với phế cầu, liên cầu, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus

influenzae, kèm tác dụng với tụ cầu, các trực khuẩn Gram (-) (Bộ Y tế, 2009).

Dược động học

Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô. 70,0 – 90,0 % thuốc gắn với Protein

huyết tương. Hơn 90,0 % thuốc chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua mật,

một phần nhỏ thải trừ qua nước tiểu (Bộ Y tế, 2009).

Liều lượng và cách dùng

Người lớn từ 1 - 2 g/ngày chia làm 2 - 4 lần. Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng 4 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em khoảng 30 - 50 mg/kg thể trọng/ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi. Trẻ em từ 2 - 8 tuổi dùng 1 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500 mg/ngày chia làm nhiều lần (Bộ Y tế, 2009).

Tác dụng không mong muốn

Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan… (Bộ Y tế, 2009).

- Azithromycin

Đặc tính kháng khuẩn

Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus

pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: Haemophilus influenzae,

Legionella pneumophilla… Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli,

Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter… (Bộ Y tế, 2009).

Dược động học

Sau khi uống, phân bố rộng rãi trong cơ thể. Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50,0 %. T1/2 từ 12 - 24 giờ. Thải trừ chủ yếu qua mật ở dạng không biến đổi

và một phần ở dạng chuyển hóa (Bộ Y tế, 2009).

Liều lượng và cách dùng

Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn

2 giờ. Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do

nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1 g. Các chỉ định khác (viêm phế

quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều

500 mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250 mg/ngày. Không có sự khác biệt về liều

khi dùng cho người cao tuổi. Trẻ em ngày đầu tiên là 10 mg/kg mỗi ngày và tiếp theo

là 5 mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày (Bộ Y tế,

2009).

Tác dụng không mong muốn

Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ

bạch cầu trung tính tạm thời (Bộ Y tế, 2009).

CHƯƠNG 3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán viêm phổi tại

khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Hồ sơ bệnh án nhập viện có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi

từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016.

- Hồ sơ bệnh án dưới 5 tuổi: Tính từ ngày sinh đến ngày nhập viện phải

nhỏ hơn 60 tháng.

- Bệnh nhân phải có sử dụng kháng sinh.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Trốn viện.

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả bằng phương pháp cắt ngang và hồi cứu hồ sơ bệnh án.

3.2.2 Cỡ mẫu

Trong thời gian từ 01/2016 đến 12/2016 chọn được 209 bệnh án theo đúng

tiêu chuẩn.

3.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ: Chọn tất cả các bệnh nhân nhi có

chẩn đoán viêm phổi thỏa các tiêu chí của tiêu chuẩn chọn vào. - Các bước chọn mẫu:

Bước 1: Chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào. Bước 2: Sắp xếp trình tự theo ngày tháng nhập viện. Bước 3: Lấy tất cả các bệnh án. Bước 4: Sắp xếp và xử lý số liệu.

3.2.4 Nội dung nghiên cứu

3.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhi

- Tuổi của bệnh nhi: Chia làm 3 nhóm tuổi.

23 + ≤ 12 tháng

+ 13 – 24 tháng + 25 – 59 tháng

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân

trong nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100.

- Giới tính: + Nam

+ Nữ

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhân

nam hoặc nữ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100.

- Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi: Chia làm 12 tháng. Cách tính: Ảnh hưởng của thời tiết được tính bằng cách lấy số bệnh nhân

nhập viện vào từng tháng chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân

100.

- Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi.

Cách tính: Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ được tính bằng cách lấy số bệnh

nhân có làm kháng sinh đồ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân

100.

- Tình trạng xuất viện: Dựa theo nhận xét trên giấy ra

+ Khỏi: Bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

+ Chuyển viện: Bệnh nhân nặng hơn: Khi các triệu chứng lâm sàng và

cận lâm sàng diễn biến nặng hơn.

Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm hiệu quả điều trị được tính bằng cách lấy

kết luận khi bệnh nhân xuất viện trong hồ sơ bệnh án theo từng tiêu chuẩn đánh giá

chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100.

3.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

dưới 5 tuổi tại BVĐK KV Hồng Ngự

- Nhóm kháng sinh sử dụng được xếp phân nhóm theo cấu trúc hóa học. + Penicillin

+ Cephalosporin + Aminosid + Macrolid

- Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic

- Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin

24 Cefotaxim

Cefaclor Cefixim

Ceftazidim

Cefalenxin

- Kháng sinh thuộc nhóm Aminosid Gentamicin

- Kháng sinh thuộc nhóm Macrolid

Azithromycin

- Các kháng sinh sử dụng ban đầu:

+ Đơn trị: Ngày đầu tiên sử dụng 1 loại kháng sinh + Phối hợp: Ngày đầu tiên sử dụng 2 loại kháng sinh

Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các kháng sinh sử dụng ban đầu được tính

bằng cách lấy các kháng sinh sử dụng ban đầu của từng bệnh nhân theo đơn trị hay

phối hợp chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100.

- Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi.

+ Tiêm (Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da…)

+ Uống

Cách tính: Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số tần suất

sử dụng đường tiêm hoặc uống của từng bệnh nhân chia cho tổng số tần suất bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu và nhân 100.

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh:

+ ≤ 5 ngày

+ 6 – 10 ngày

+ > 10 ngày

Mục đích: Khảo sát được thời gian điều trị bằng kháng sinh phổ biến nhất trong

viêm phổi tại Khoa Nhi.

Xác định tỷ lệ phần trăm số ngày sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy

số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án theo từng nhóm ngày chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100.

+ Đơn trị liệu: Chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh + Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên + Phối hợp 2 kháng sinh

- Cách phối hợp kháng sinh: Chia làm 3 nhóm Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các cách phối hợp các kháng sinh trong điều trị được tính bằng cách lấy cách phối hợp thuốc điều trị của bệnh nhân trong

25 hồ sơ bệnh án theo từng cách chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và

- Tương tác kháng sinh: Đo lường dựa theo phần mềm www.Drugs.com được nhân 100.

xếp thành 3 mức:

+ Nghiêm trọng

+ Trung bình + Nhẹ

Mục đích: Xác định tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi có

tương tác và mức độ tương tác.

Cách tính: Nhập tên các kháng sinh phối hợp phần mềm tra cứu tương tác và

ghi nhận kết quả sau đó tính tỷ lệ phần trăm theo từng mức tương tác.

3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin.

- Xin phép phòng kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc bệnh viện.

- Liên hệ khoa Nhi chọn bệnh án đáp ứng yêu cầu nghiên cứu.

- Ghi nhận các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu.

- Hoàn chỉnh bảng thu thập dữ liệu.

Phương pháp thu thập dữ liệu về loại kháng sinh sử dụng:

- Ghi nhận các thông tin về loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào

phiếu thu thập dữ liệu. - Phân nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học.

3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

Nhập số liệu 2 lần độc lập và kiểm tra lại trước khi xử lý số liệu.

3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

Số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm Excel 2013 và phần mềm toán học

SPSS 20.0 theo phương pháp phân tích mô tả: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình,

độ lệch chuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành đúng các nguyên tắc về đạo đức trong y học. Các hồ

sơ bệnh án được thu thập trung thực, các thông tin riêng tư được đảm bảo giữ bí mật.

CHƯƠNG 4

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

4.1.1 Phân bố theo giới

Có 209 trẻ viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự,

được phân theo giới, trình bày ở bảng 4.1.

Bảng 4.1 Phân bố theo giới

Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nam 119 56,9

Nữ 90 43,1

Tổng N = 209 100

Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi là 56,9 % và nữ là 43,1 %. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1.

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Trong 209 trường hợp nghiên cứu tại Bảng 4.1 cho thấy, trẻ em nam chiếm 56,9 % cao gấp 1,3 lần so với tỷ lệ bệnh nhân nữ là 43,1 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả

Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) có trẻ em nam chiếm 55,4 % và nữ

chiếm 44,6 %, của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ ở trẻ có

viêm phổi là 1,06 không có sự khác biệt. Kết quả này có thể do những năm gần đây tỷ

lệ sinh nam và nữ trong cộng đồng tương đương nhau, nên tỷ lệ trẻ nam và nữ trong

nghiên cứu phù hợp với số liệu cộng đồng, không chú ý cân bằng giới tính.

4.1.2 Phân bố theo tuổi

Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi có nhiều quan hệ với nhau. Mặc khác lứa tuổi cũng có ảnh hưởng tới sức đề kháng, chống đỡ bệnh tật của cơ thể. Điều này giúp cho lựa chọn kháng sinh sao cho phù hợp với mức độ bệnh tật. Kết quả khảo sát có đề cập vấn đề này và

được trình bày ở bảng 4.2 và hình 4.1.

27 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi

Tuổi (tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

134 64,1 ≤ 12

42 20,1 13 - 24

33 15,8 25 - 59

Trung bình 11,7 ± 12,3

Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi cao nhất ở nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm 64,1 %,

tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày

và lớn nhất là 59 tháng.

Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự (2016) là 11,8 tháng, bệnh nhân

ít tuổi nhất là 11 ngày, cao nhất là 59 tháng, nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,1 %, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của APPIS trẻ từ 3 – 11 tháng chiếm tỷ lệ 63,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011) và cao hơn các nghiên cứu của The ISCAP Study Group (2004) là 44,0 %, Huỳnh Văn Tường (2011) có tỷ lệ

phần trăm viêm phổi ở trẻ dưới 12 tháng là cao nhất chiếm 40,3 %. Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, sự khác biệt giữa

lứa tuổi và tổng thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trẻ ≤ 12 tháng có tổng số ngày nằm viện cao hơn trẻ từ 13 - 24 tháng là 1,3 ngày và cao hơn trẻ

từ 25 - 59 tháng là 2,1 ngày. Như vậy, nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh viêm phổi và

28 thời gian điều trị cao hơn so với các nhóm còn lại. Có thể lý giải là do lượng kháng thể

IgG thụ động từ máu mẹ truyền sang bắt đầu giảm trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu, phải từ sau 12 tháng tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh. Hơn nữa,

ở lứa tuổi này cơ quan hô hấp phát triển chưa toàn diện và đang trong thời kỳ

mọc răng trẻ bị sốt và khả năng chống lại với tác nhân gây bệnh kém, trong khi

trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và không khí không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiễm (khói, bụi, hóa chất).

4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi

Để so sánh tỷ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi có liên quan đến thời tiết giữa

các mùa trong năm, nghiên cứu tiến hành khảo sát vấn đề này và được trình bày ở hình

4.2.

Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng

Tỷ lệ trẻ viêm phôi nhập viện xảy ra ở tất cả các tháng, nhưng số trẻ viêm phổi

nhập viện vào tháng 2 và tháng 10 là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %.

Qua khảo sát, ghi nhận trẻ viêm phổi nhập viện xảy ra quanh năm nhưng thời điểm có tỷ lệ nhập viện cao nhất là tháng 2 và tháng 10. Điều này có thể lý giải

do đây là những thời điểm chuyển mùa và lạnh trong năm, nhiệt lượng trong cơ thể qua da dễ dàng thoát ra ngoài. Không khí lạnh thu mất nhiệt lượng của cơ thể, vì da của trẻ mỏng và diện tích da so với thể tích cơ thể trẻ lớn hơn người lớn, nên trẻ rất dễ bị nhiễm lạnh, từ đó giảm khả năng điều hòa và chống đỡ của trẻ. Ngoài ra, thời tiết lạnh là điều kiện thuận lợi cho các loại virut thường gây bệnh viêm phổi ở trẻ em như các loại virut hợp bào hô hấp, cúm, thủy đậu,…

4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi

Nghiên cứu tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị

viêm phổi và thu được kết quả ở bảng 4.3.

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

0 Có 0

209 Không 100

N = 209 Tổng 100

100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ.

Để việc sử dụng kháng sinh được chính xác và hiệu quả hơn, việc làm

kháng sinh đồ là điều cần thiết. Tuy nhiên việc tiến hành phân lập vi khuẩn và

làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian và tốn chi phí. Theo kết quả khảo sát tại

bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự thì 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Kết

quả này tương đồng với Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Điều này có thể giải thích là do

tính chất của bệnh viêm phổi nên không thể chờ kết quả của kháng sinh đồ được

nên việc chỉ định dùng kháng sinh các bác sĩ căn cứ chủ yếu dựa trên các dấu hiệu

lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là công thức máu), phác đồ điều trị đã được

công nhận và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện. Bên cạnh đó việc sử dụng

kháng sinh phần lớn dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ ra y lệnh. Sau đó căn cứ vào

diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và

sử dụng phác đồ thay thế. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng kháng sinh

có phổ chưa đúng với tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy cảm

của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt

tới sức khỏe trẻ em. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn

kháng thuốc.

4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện

Nghiên cứu tiến hành thống kê tình trạng bệnh nhi xuất viện được trình bày ở

bảng 4.4 và hình 4.3.

Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi

Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Khỏi 79,9 167

Đỡ 13,9 29

Chuyển viện 6,2 13

Tổng N = 209 100

Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện

Tỷ lệ bệnh nhân khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ trong viêm phổi

ở khoa nhi là 13,9 %. Tỷ lệ chuyển viện là 6,2 %.

Tỷ lệ khỏi bệnh trong viêm phổi ở khoa Nhi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %.

Tỷ lệ đỡ là 13,9 %. Trường hợp bệnh nặng hơn được chuyển viện là 6,2 %.

Nhìn chung, trường hợp bệnh nhân có cải thiện và khỏi hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao, chỉ có 6,2 % trường hợp không thuyên giảm và chuyển viện. Như vậy, hiệu quả điều trị viêm phổi ở khoa Nhi - bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự là tương đối cao.

31 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở

TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng

Nghiên cứu đã thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh được sử dụng điều trị

bệnh viêm phổi ở bệnh viện.

Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi

Nhóm kháng sinh Tần suất Tỷ lệ %

Penicillin 46 12,9

Cephalosporin thế hệ 3 231 64,5

Cephalosporin thế hệ 2 45 12,6

Cephalosporin thế hệ 1 8 2,2

Aminosid 25 7,0

Macrolid 3 0,8

Tổng 358 100

Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng

32 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng được xếp từ cao đến thấp là cephalosporin thế

hệ 3 chiếm 64,5 %, penicillin chiếm 12,9 %, cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, aminosid chiếm 7,0 %, cephalosporin thế hệ 1 chiếm 2,2 %, macrolid chiếm 0,8 %.

Qua kết quả khảo sát của chúng tôi, ghi nhận nhóm cephalosporin thế hệ 3 được

sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 64,5 %. Đây là nhóm kháng sinh có trong phác đồ điều trị

viêm phổi ở khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân và Nguyễn Văn Bàng (2007). Qua nghiên cứu tác giả

nhận thấy: Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1 %).

Kết quả nghiên cứu của Hoàng Ngọc Anh Tuấn nhóm cephalosporin sử dụng phổ biến

nhất chiếm 66,0 %. Tiếp đó là nhóm penicillin chiếm 12,9 % (Hoàng Ngọc Anh Tuấn,

2014). Đây cũng là nhóm kháng sinh có trong phác đồ, thường được khuyên sử dụng đầu tiên trong phác đồ.

Đứng thứ 3 là nhóm cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, tác dụng với

vi khuẩn Gram (-) hơn Cephalosporin thế hệ 1. Aminosid đứng hàng thứ 4

chiếm 7,0 %. Đây là nhóm kháng sinh thường được sử dụng phối hợp với nhóm beta

lactam để tăng tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt nghi ngờ nhiễm tụ cầu. So với kết quả

nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) nhóm aminosid chiếm 39,4 % thì thấp

hơn. Các nhóm kháng sinh như cephalosporin thế hệ 1 và macrolid ít được sử dụng.

Từ kết quả nêu trên, nhận thấy hiện nay xu hướng dùng cephalosporin thế hệ 3

rất phổ biến do tính chất ưu việt về phổ tác dụng, tác động trên cả Gram âm, Gram dương và ít độc của nhóm này. Nhóm aminosid vẫn được sử dụng do

còn hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm hiếu khí nhưng đã giảm

vì nó có độc tính trên cơ quan thính giác và thận.

4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi

Kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn

và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, còn góp phần

hạn chế vi khuẩn kháng thuốc.

Nghiên cứu tiến hành khảo sát toàn bộ các kháng sinh sử dụng trong điều trị

viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thể. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 4.6.

Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi

Loại kháng sinh sử dụng Tần suất Tỷ lệ %

Penicillin 46 12,9

Amoxicillin + Acid Clavulanic

Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim 182 50,8

Cefixim 10,3 37

Ceftazidim 3,4 12

Cephalosporin thế hệ 2 Cefaclor 12,6 45

Cephalosporin thế hệ 1 Cefalexin 2,2 8

Aminosid Gentamicin 7,0 25

Macrolid Azithomycin 0,8 3

Tổng 358 100

Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %, tiếp theo là

amoxicillin + acid clavulanic chiếm 12,9 %, cefaclor chiếm 12,6 %.

Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng, có tác dụng mạnh

mẽ hơn trên vi khuẩn Gram âm và bền hơn đối với tác dụng thủy phân phần lớn của

beta lactamase, được dùng để điều trị bao vây và dự phòng. Kết quả nghiên cứu cho

thấy cefotaxim chiếm 50,8 % thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Minh Thức (2010) 59,8 %, Nguyễn Thành Nhôm (2015) 79,2 %. Điều này cho thấy cefotaxim hiện được

sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện. Để tránh đề kháng kháng sinh này nên có sự giám sát chặt chẽ sự đề kháng của vi khuẩn và kê đơn hợp lý là điều cần thiết ở

các bệnh viện.

34 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu

Các kháng sinh được chỉ định đầu tiên trong điều trị viêm phổi ở Khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự theo phác đồ bệnh viện, kết quả được ghi nhận trong

bảng 4.7.

Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu

STT Kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Cefotaxim 110 52,6 1

Cefotaxim + Gentamicin 19 9,1 2

Amoxicillin + Acid Clavulanic 38 18,2 3

Cefaclor 25 12,0 4

Cefixim 7 3,3 5

Ceftazidim 5 2,4 6

Cefalexin 5 2,4 7

Tổng 209 100

Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là cefotaxim chiếm 52,6 %, kế đến là

amoxicillin + acid clavulanic chiếm 18,2 %.

Kháng sinh được chỉ định ban đầu dùng đơn trị chiếm tỷ lệ cao nhất là cefotaxim 52,6 %. Kết quả này phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi tại bệnh viện

ĐKKV Hồng Ngự. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rộng và

có trong phác đồ điều trị viêm phổi có thể được lựa chọn ngay trong khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.

Trong thực tế lâm sàng, có nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh thích hợp. Do nhiều trường hợp viêm phổi nhập viện có dấu hiệu diễn tiến trầm trọng, hoặc nghi ngờ nhiễm tụ cầu nên bác sĩ chọn phối hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu là cefotaxim và gentamicin chiếm tỷ lệ 9,1 %.

4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

Nghiên cứu đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh

viện, ghi nhân được kết quả ở bảng 4.8.

Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh

Đường sử dụng Tần suất Tỷ lệ (%)

216 Tiêm 60,3

142 Uống 39,7

358 Tổng 100

Trong mẫu nghiên cứu có 60,3 % bệnh nhân sử dụng đường tiêm và 39,7 %

bệnh nhân sử dụng đường uống trong điều trị.

Theo kết quả khảo sát, kháng sinh đường uống có tỷ lệ 39,7 %, đường tiêm

sử dụng chủ yếu chiếm 60,3 %. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014)

kháng sinh đường uống rất thấp 0,32 %, đường tiêm chiếm 99,68 %, Trần Thị Anh

Thơ và Cao Trường Sinh (2015) tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều dùng đường

tiêm, Nguyễn Minh Thức (2010) đường tiêm chiếm 90,4 %. So với kết quả của các tác giả trên, kháng sinh dùng đường uống chiếm tỷ lệ cao hơn nhưng đường tiêm thấp

hơn. Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh thì sự lựa chọn kháng sinh ban đầu

dùng đường uống là hợp lý và an toàn cho các trường hợp mắc viêm phổi ở cộng đồng,

kháng sinh đường tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không hấp thu bằng đường uống hoặc

trong các trường hợp nặng (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Tuy nhiên trên thực tế

điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự cho thấy các kháng sinh đa số vẫn

dùng là đường tiêm vì bệnh nhân là trẻ em và bệnh cấp tính nên cần phải khống chế

tình trạng bệnh nhanh chóng. Đồng thời dùng cefotaxim và gentamicin phải sử dụng dạng tiêm.

4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

Thời gian sử dụng ở đây tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện. Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 4.9 và hình 4.5.

Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện

Thời gian dùng kháng sinh Tần suất Tỷ lệ (%)

64 ≤ 5 ngày 30,6

108 Từ 6 đến 10 ngày 51,7

37 Trên 10 ngày 17,7

Tổng N = 209 100

Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện

Đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %, số ngày

điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2, điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày.

Thời gian điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị

trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày, đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày

chiếm 51,7 %. Kết quả này cũng khá giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị

Ngọc Hoa (2014) 7,7 ± 2,34 ngày, thấp hơn Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) 8,4 ± 3,6 ngày. Kết quả này cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh cũng phù hợp với liệu trình điều trị, giúp giảm tình trạng chấm dứt sớm chưa đủ liệu trình gây kháng thuốc về sau. Tuy nhiên số ngày điều trị dưới 5 ngày vẫn còn khá cao 30,6 % nguyên nhân phần lớn do tâm lý người bệnh thấy giảm là xin xuất viện để đỡ tốn chi phí và tâm lý không muốn ở bệnh viện. Điều này cũng góp phần tạo nên những chủng vi khuẩn

kháng thuốc.

37 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi

100,0 % các phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng tại khoa Nhi BVĐKKV Hồng Ngự đều có sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu thống kê được các phác đồ đã được

sử dụng theo bảng 4.10 và hình 4.8.

Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi

Phác đồ Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Chỉ dùng 1 loại kháng sinh 98 46,9

Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên 83 39,7

Phối hợp 2 loại kháng sinh 28 13,4

Tổng N = 209 100

Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi

Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, chỉ dùng 1 loại kháng sinh chiếm 46,9 %, phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng cùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc

nhất định. Trong nghiên cứu này nhận thấy: - Phác đồ đơn trị liệu là lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm phổi trẻ em chiếm tỷ lệ 46,9 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa

38 thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng

sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Tỷ lệ sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,2 %.

Tỷ lệ đơn trị liệu cao hơn của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) là 33,7 % và

thấp hơn của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) là 67,7 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh

gần tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) 15,2 %.

Tỷ lệ dùng 2 loại kháng sinh trở lên này thấp hơn so với thông báo của

Viện chiến lược chính sách y tế qua điều tra ở 9 bệnh viện Trung Ương trên cả nước

> 1 loại kháng sinh là 61,2 %, có trường hợp dùng tới 7 loại kháng sinh trong 1 đợt

điều trị tại nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007). Điều này phản ánh một phần ý thức và sự nỗ lực lớn trong việc sử dụng đúng thuốc

kháng sinh của các bác sĩ tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự.

4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp

Các kháng sinh phối hợp với nhau được thống kê trong bảng 4.11.

Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp

N Phác đồ Tỷ lệ (%)

25 89,3 Cefotaxim + Gentamicin

3 10,7 Cefotaxim + Cefaclor

28 100 Tổng

Cefotaxim phối hợp gentamicin là chủ yếu chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối

hợp aminosid).

Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì nên sử dụng một loại kháng sinh trong điều trị. Để tránh tình trạng tương tác thuốc, tốn chi phí và thất bại điều trị.

Trong trường hợp bệnh đặc biệt hoặc diễn biến nặng thì mới nên suy nghĩ đến việc phối hợp kháng sinh (Nguyễn Huy Minh, 2009). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phối hợp chủ yếu là cefotaxim với gentamicin chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Kết quả tương đồng với kết quả của Nguyễn Minh Thức (2010), phối hợp kháng sinh

cephalosporin và aminosid là lựa chọn ưu tiên.

Phối hợp aminosid và beta lactam làm tăng hiệu lực diệt khuẩn, tuy nhiên

cần chú ý thời gian sử dụng aminosid trong 3 – 5 ngày để tránh độc tính trên thận và

39 tai. Vì vậy việc chọn lựa kháng sinh cần phải cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và

độc tính, khi sử dụng phối hợp kháng sinh cần phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

Cefotaxim + cefaclor là các kháng sinh cùng chung nhóm cefalosporin.

Theo nguyên tắc thì không nên phối hợp 2 kháng sinh cùng nhóm vì không cho

tác dụng hợp đồng mà còn tăng độc tính.

4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc

Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh được thể hiện ở bảng

dưới đây.

Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị

Mức tương tác Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Có tương tác mức trung bình 25 12,0

Không có tương tác 184 88,0

Tổng cộng 209 100

Có 25 trường hợp có tương tác trong 209 bệnh án chiếm tỷ lệ 12,0 %.

Tương tác kháng sinh dựa theo phần mềm www.Drugs.com cho kết quả ở bảng

4.13.

Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác

Cặp tương tác Tần suất Mức độ Hậu quả

Cefotaxim + Gentamicin 25 Trung bình Tăng độc tính ở thận,

tăng diệt khuẩn.

Có 25 trường hợp có tương tác khi phối hợp kháng chiếm tỷ lệ 12,0 %. Mức độ

nghiêm trọng không có trường hợp nào, toàn bộ tương tác thuốc nằm ở mức độ trung bình. Tất cả tương tác xảy ra giữa cefotaxim và gentamicin (Cephalosporin và aminosid). Tương tác này xảy ra đều gây độc tính cho thận và cơ quan thính giác. Tuy nhiên, thực tế đây là phối hợp được khuyến cáo trong phác đồ để tăng

hiệu lực diệt khuẩn. Do đó, cần theo dõi chức năng thận, giảm liều khi cần thiết,

Thời gian khuyến cáo sử dụng aminosid trong phối hợp này là 3 – 5 ngày đầu

sử dụng aminosid theo thời gian khuyến cáo. khi nồng độ vi khuẩn cao nhất.

CHƯƠNG 5

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

5.1 KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu mô tả bằng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện

đa khoa khu vực Hồng Ngự. Nghiên cứu đưa ra một số kết luận như sau:

- Tỷ lệ trẻ em nam mắc bệnh viêm phổi cao hơn 1,3 lần so với trẻ em nữ

(56,9 % và 43,1 %).

- Nhóm trẻ em ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất chiếm 64,1 %.

- Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất vào tháng 2 và tháng 10 chiếm tỷ lệ lần

lượt là 20,6 % và 16,3 %.

- Hiệu quả điều trị (khỏi) đối với bệnh nhân viêm phổi ở bệnh viện là cao

(79,9 %).

- 100,0 % bệnh nhân đều không có làm kháng sinh đồ.

- Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm cefalosporin thế hệ thứ 3.

- Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %.

- Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, sử dụng 2 loại

kháng sinh trở lên chiếm 39,7 % và phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,4 %.

- Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. - Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chủ yếu là cefotaxim và gentamicin chiếm

86,2 %.

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày.

- Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương

tác xảy ra ở mức độ trung bình.

5.2 ĐỀ XUẤT

Từ những kết luận trên, nghiên cứu xin khuyến nghị một số vấn đề như sau: - Cần khai thác kỹ về việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện như các loại kháng sinh, liều dùng. Qua đó các bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh và liều dùng phù hợp với từng bệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị.

- Cần tiến hành làm kháng sinh đồ để chọn được kháng sinh thích hợp cho việc điều trị bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tình trạng kháng thuốc

ngày càng thiều.

41 - Phác đồ điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em cần được đánh giá lại theo định kỳ,

để có thể điều chỉnh liều cũng như cách sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng và đa trị liệu sớm.

- Cần những nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để có thể đánh giá chính xác

tính hiệu quả của phác đồ điều trị tại bệnh viện.

- Nếu có điều kiện đề tài sẽ tiếp tục mở rộng nghiên cứu các bệnh viện lân cận trong tỉnh Đồng Tháp để có thể đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo dịch tễ

với cái nhìn toàn diện hơn.

- Các đề tài sau nên mở rộng nghiên cứu thêm một hoặc hai bệnh viện lân cận

nữa để có thể so sánh cách sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, khảo sát

sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với các nhóm kháng sinh đang dùng tại bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (2015). Phác đồ điều trị khoa Nhi. Tài liệu

lưu hành nội bộ.

2. Robet Berkow, MD, Andrewj, Fletcher, M.B (1997). Sổ tay chẩn đoán và điều trị.

Tập 2. Phương Ngọc dịch. NXB Y học. Tr.173 - 205.

3. Bộ Y tế (2009). Dược thư quốc gia Việt Nam. Tái bản lần thứ nhất.

4. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. NXB Y học. Hà Nội.

6. Bộ Y tế (2016). Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ

sinh và trẻ em giai đoạn 2016 - 2020.

7. Đào Văn Thạo, Nguyễn Thị Thu Cúc (2016). Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn hô

hấp cấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014 – 2015.

Tạp chí Y Dược học Cần Thơ. Số 3 - 4. Tr. 302 - 308.

8. Harris M., Clark J., Coote N., Fletcher P., Harnden A., McKean M., Thomson A.,

British Thoracic Society Standards of Care Committee (2011). British Thoracic

Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in

Children: Update 2011. Thorax. Vol. 66. p.1 - 23.

9. Hoàng Ngọc Anh Tuấn. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ

từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013. Sở Y

tế Đắk Lắk.

10. Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung và Phạm Trung Kiên (2013). Khảo sát tình hình

sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện

đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012. Y học thực hành. Số 7/2013. Tr.154 - 156.

11. Huỳnh Tiểu Niệm (2012). Đặc điểm viêm phổi có suy hô hấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn thạc sĩ Y học. Nhi khoa. Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

12. Huỳnh Văn Tường (2011). Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ em từ 2 – 59 tháng tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1. Luận án bác sĩ

chuyên khoa cấp 2. Nhi khoa. Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

13. Lê Thanh Trúc, Nguyễn Thị Tuyết Hạnh, Nguyễn Hà Thục Vân và Nguyễn Ngọc Rạng (2011). Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi

bệnh viện An Giang. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang. Số tháng

10/2011. Tr.72 - 78.

14. Lê Thị Luyến (2010). Bệnh học. Nhà Xuất bản Y học. Hà Nội.

15. Langley J.M., Bradley J.S and Guidline A. (2005). Defining pneumonia in

critically ill infants and children. Pediatr Crit Care Med. Vol. 6. p.S9 - S13.

16. Mathew E. L. (1994). Including necrotizing pulmonary Infections (Lung abscess). Harrison’s principles of internal medicine. International edition. USA. p.1184 - 1191.

17. Nguyễn Gia Khánh (2009). Bài giảng Nhi khoa Tập 1. Nhà Xuất bản Y học. Hà

Nội.

18. Nguyễn Huy Minh (2009). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ năm 2008. Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ Đại Học.

Đại học Y Dược Cần Thơ.

19. Nguyễn Minh Thức (2010). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị

viêm hô hấp cấp trẻ em dưới 5 tuổi tại các bệnh viện thành phố cần thơ. Khóa luận tốt

nghiệp Dược sĩ đại học. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

20. Nguyễn Thành Nhôm, Phan Văn Năm, Võ Thị Thu Hương (2015). Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em từ 2

tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu

khoa học bệnh viện đa khoa Vĩnh Long. Năm 2015.

21. Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong

điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi. Luận văn Dược

sĩ chuyên khoa cấp I. Trường đại học Dược Hà Nội.

22. Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2007). Khảo sát tình hình sử dụng

kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai năm

2006. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 11. Phụ bản Số 4. Tr.94 - 99.

23. Nguyễn Văn Bàng (2003). Sổ tay sử dụng kháng sinh trong Nhi khoa. Nhà Xuất

bản Y học. Hà Nội.

24. Pedler (1999). Respiratory infections. Clinical Pharmacy and Therapeutics. Churchill Livingstome. p.494 - 497.

25. Phạm Thị Kim Chi (2015). Nghiên cứu tình hình sử dụng và đề kháng kháng

sinh trong điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2014. Luận văn chuyên khoa cấp I. Trường đại học Y Dược Cần Thơ.

26. Phạm Thị Minh Hồng (2007). Viêm Phổi. Nhi khoa tập I. Nhà Xuất bản Y học.

TP. Hồ Chí Minh.

27. Principi N. and Esposito S. (2010). Management of severe community-acquired

pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax. Vol. 66. p.815

- 837.

28. Daniel E Roth, Laura E Caufield, Majid Ezzati, Robert E Black (2008). Acute lower respiratory infections in childhood: Opportunities for reducing the global burden

through nutritional interventions. Bulletin of WHO. Vol. 86. p.365 - 364.

29. Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulhollandd, Harry

Campbell (2008). Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bulletin of WHO. Vol. 86. p.408 - 416.

30. Igor Rudan, Tomaskovic L. (2004). Global estimate of the incidence of clinical

pneumonia among children under five years of age. Bulletin of WHO. Vol. 82. p.895 - 903.

31. The ISCAP Study Group (2004). Three day versus five day treatment with

amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: A multicentre randomised

controlled trial. BMJ. Vol. 328. p.791 - 796.

32. Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015). Đánh giá tình hình sử dụng kháng

sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Tĩnh Nghệ An. Tạp chí Dược học – 4/2015. Số 468. Tr.12 - 16.

33. UNICEF/WHO (2006). Pneumonia the forgotten killer of children.

34. World Health Organization (2005). Technical update of the guidelines on the

IMCI. WHO. Geneva. p.5 - 10.

35. Zar H.J., Jeena P., Argent A., Gie R., Madhi S.A., Working Groups of the

Paediatric Assembly of the South African Thoracic Society (2009). Diagnosis and management of community - acquired pneumonia in childhood - South African

Thoracic Society guidelines. South Afr J Epideminol Infect. Vol. 24. p.25 - 36.

36. Zar H.J., Madhi S.A. (2006), Childhood pneumonia – progress and challenges. SAMJ. Vol. 96. p.890 - 899.

WEBSITE

trình hình phát và

37. Bê ̣nh viê ̣n Đa khoa khu vực Hồ ng Ngự. Bê ̣nh viê ̣n Đa khoa khu vực Hồ ng Ngự Quá triển. thành http://benhviendkkvhongngu.vn/Default.aspx?tabid=227. Truy cập ngày 22 tháng 5 năm 2017.

38. Phần mềm Tương tác thuốc. www.drugs.com. Truy cập ngày 14 tháng 5 năm

2017.

PHỤ LỤC

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”.

I. Thông tin chung Mã số phiếu: ……

- Họ và tên:

- Mã số nhập viện:

- Tuổi: Giới: Nam Nữ

- Ngày vào viện: Ngày xuất viện:

- Có sử dụng kháng sinh trong điều trị: Có Không

II. Phác đồ điều trị

- Phác đồ điều trị ban đầu:

+ Tên kháng sinh:

+ Số ngày sử dụng kháng sinh:

- Phác đồ điều trị thay đổi:

+ Tên kháng sinh:

+ Số ngày sử dụng kháng sinh:

- Phác đồ phối hợp kháng sinh:

+ Tên kháng sinh:

+ Số ngày sử dụng kháng sinh:

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh:

- Đơn trị liệu:

- Đa trị liệu:

III. Có sử dụng kháng sinh đồ: Có

Không

IV. Điều trị có hiệu quả: Có

Không

V. Đường sử dụng của các kháng sinh:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

***

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

1 Đa R 33989 24 Nam Cefotaxim

Cefotaxim

2 Rum 34218 5 Nam

Gentamicin

3 Nguyễn Thị Cẩm N 51 15 Nữ Cefotaxim

Cefotaxim

4 Trần Chí C 1332 2 Nam

Ofmantine

Cefotaxim

Ofmantine

5 Lê Văn P 1563 2 Nam

Cefixim

Cefaclor

6 CB. Võ Thị Mỹ H 1674 Nam Cefotaxim 25

7 Rat 1660 Nam Cefotaxim 19

Cefixim

8 CB Phạm Thị Hồng Đ 1722 22 ngày Nam Gentamicin

Cefotaxim

Cefixim

9 Tăng Phát Đ 1806 6 Nam Gentamicin

Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefotaxim

10 Huỳnh Văn G 1919 4 Nam

Ofmantine

Cefixim

11 Nguyễn Trần Trọng H 2020 24 Nam

Cefotaxim

Cefixim

12 Lý Văn D 2162 6 Nam

Cefotaxim

13 .Thia 2348 13 Nữ Cefotaxim

14 Võ Nguyễn Thiên K 2379 Nữ Cefotaxim 9

Cefotaxim

15 Đỗ Phạm Hải L 2440 Nam 5

Cefaclor

Cefixim

16 Huỳnh Thiên N 2654 Nữ 8

Cefotaxim

17 Dương Tiếu B 2698 45 Nam

Cefixim

Gentamicin

18 Nguyễn Hữu L 2743 2 Nam

Cefotaxim

19 Nguyễn Lê Tuấn A 2778 Nam Cefotaxim 15

20 CB Nguyễn Huỳnh N 2820 Nữ Cefotaxim 1

21 Bùi Thanh H 2831 Nam Cefotaxim 10

Cefotaxim

22 Phạm Huỳnh Trí Đ 2858 9 Nam

Ofmantine

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Ofmantine

23 Đặng Lý Thị M 2877 54 Nữ

Cefotaxim

24 Huỳnh Thanh D 2975 Nam Cefotaxim 5

25 Nguyễn Thị Anh T 3022 Nữ Cefotaxim 21

26 Huỳnh Lê Gia H 3037 Nam Cefotaxim 3

Cefaclor

27 Phan Thị Kim N 3038 19 Nữ

Cefotaxim

28 Nguyễn Minh L 3187 Nam Cefotaxim 2

29 Lê Thị Thùy T 3207 Nữ Cefotaxim 18

30 Đặng Bảo H 3247 Nam Cefotaxim 7

Cefotaxim

31 Phạm Hữu P 3335 Nam 3

Cefixim

32 CB.Nguyễn Thị Bảo T 3445 Nam Cefotaxim 1

Cefaclor

33 Nguyễn Ngọc Tường L 3348 Nữ 4

Cefotaxim

Cefaclor

34 Nguyễn Ngọc T 3472 29 Nam Ofmantine

Cefotaxim

35 Trương Thị Khánh V 3552 Nữ 9

Cefixim

36 Dương Hoàng Đ 3585 Nam Cefotaxim 6

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefaclor

37 Trần Ngọc Đông N 3648 17 Nữ Ofmantine

Cefotaxim

Cefaclor

38 Đoàn Khả V 3670 30 Nữ Ofmantine

Cefotaxim

39 Võ Quốc T 3703 Nam Cefotaxim 2

Ofmantine

40 Nguyễn Quốc D 3747 Nam 6

Cefotaxim

Cefaclor

41 Nguyễn Văn K 3869 15 Nam

Cefotaxim

42 Trần Thị Ngọc D 3912 22 Nữ Cefotaxim

Cefaclor

43 Trần An A 4094 16 Nữ

Cefotaxim

44 Nguyễn Nhựt H 4408 9 Nam Cefotaxim

Ofmantine

45 Lê Minh T 4566 27 Nam

Cefotaxim

46 Lê Trọng T 10 Nam Cefotaxim 4600

47 Phan Thị Mỹ M Nữ Ofmantine 4690 9

Cefixim

48 Nguyễn Văn C 4730 Nam 8

Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Ofmantine

Cefaclor

49 Huỳnh Thị Bảo T 4778 15 Nữ

Cefotaxim

Cefaclor

50 Trần Như T 4805 1 Nữ

Cefotaxim

51 Trần Văn H 4855 12 Nam Cefotaxim

Ceftazidim

52 Nguyễn Phạm Quốc A 4912 10 Nam

Cefotaxim

53 Cà R 5032 Nữ Cefotaxim 24

54 Dương Thị Ngọc K 5246 Nữ Cefotaxim 1

55 Nguyễn Chí T 3253 Nam Cefotaxim 10

56 Nguyễn Trần Thùy V 5502 Nữ Cefotaxim 15

57 Võ Thanh Tuấn T 5675 Nam Cefotaxim 3

58 Võ Văn V 5873 Nam Cefotaxim 3

59 Nguyễn Thị Nhã T 5940 26 Nữ Cefotaxim

Cefotaxim

60 Nguyễn Phát Đ 6184 4 Nam

Ofmantine

Cefixim

61 Lê Quốc H 6296 12 Nam

Cefotaxim

Ofmantine

62 Hồ Thị Kim N 6417 14 Nữ

Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Ofmantine

63 CB. Võ Thị Bích M 6734 2 Nữ Cefotaxim

Gentamicin

64 Nguyễn Quốc Đ 6908 19 Nam Cefaclor

Cefotaxim

65 Móc 7000 13 Nữ

Gentamicin

66 Lê Thành T 7039 Nam Cefotaxim 3

67 Nguyễn Chí P 7486 Nam Ofmantine 25

Cefotaxim

68 Phia 7544 Nữ Ofmantine 9

Azithomycin

69 Lê Hoàng M 7540 Nam Cefotaxim 6

Cefaclor

70 Nguyễn Phạm Ngọc T 7745 19 Nữ

Cefotaxim

Cefaclor

71 Hoàng Hữu C 8345 12 Nam

Cefotaxim

72 Ga 8571 59 Nam Ofmantine

Cefaclor

73 Thái Thị Ngọc H 8620 14 Nữ

Cefotaxim

Ofmantine

74 Nguyễn Ngọc N 8854 7 Nữ

Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Gentamicin

75 So 7 Nam Cefotaxim 8933

76 Nguyễn Gia B 14 Nam Cefotaxim 9104

Cefaclor

77 Nguyễn Hoàng D 9206 12 Nam

Cefotaxim

78 Huỳnh Diễm M 9679 5 Nữ Cefotaxim

Gentamicin

79 Gươl 9796 13 Nam

Cefotaxim

Ceftazidim

80 Nguyễn Triều A 10336 Nam Cefotaxim 5

Gentamicin

81 Lý Đăng N 10471 Nữ Cefotaxim 2

Cefixim

82 Phan Quốc K 10485 Nam 6

Cefotaxim

83 Cul 10668 Nam Cefotaxim 1

84 Lý 10694 15 ngày Nam Cefotaxim

Cefixim

Cefalenxin

85 Lương Văn Tứ V 10790 27 Nam

Ofmantine

Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Gentamicin

86 Bùi Thị O 11388 Nữ 5

Cefotaxim

87 Lê Văn Kh 11417 Nam Cefotaxim 3

Ofmantine

88 Lê Thị Kim Y 11656 43 Nữ Cefotaxim

Cefaclor

Cefixim

89 Lê Minh T 11782 Nam Cefaclor 3

Cefotaxim

90 Nguyễn Hoàng H 11869 Nam Cefotaxim 1

Ofmantine

91 Nguyễn Hải Đ 12481 Nam 9

Cefotaxim

Ceftazidim

92 Phan Tấn Đ 12815 16 Nam Cefotaxim

Cefaclor

93 Nguyễn Công T 12626 Nam Cefotaxim 7

94 Ngô Thành Đ 13002 Nam Ofmantine 2

95 Nguyễn Thị Kim T 13009 Nữ Cefotaxim 8

96 Nguyễn Thành Đ 13187 Nam Ofmantine 2

97 Nguyễn Thị Hạ V 13265 10 Nữ Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefaclor

98 Sây 13290 3 Nam

Cefotaxim

Cefaclor

99 Võ Văn Lý Hoàng K 13308 31 Nam

Cefotaxim

100 Huỳnh Diễm M 13358 6 Nữ Cefotaxim

Ceftazidim

101 Phan Châu P 13427 15 Nam Cefotaxim

Cefaclor

102 Lê Quốc B 13478 11 ngày Nam Cefotaxim

Cefixim

103 Kiêm Lê Gia B 14028 25 Nam Cefotaxim

Cefaclor

104 Khêm 14214 24 Nam Cefotaxim

105 Hồ Gia B 14486 Nam Cefotaxim 7

106 Đặng Hoàng Q 14548 Nam Cefaclor 2

15264 107 A Na 24 Nữ Cefotaxim

Ofmantine

108 Trương Thị Ngọc T 15926 35 Nữ

Cefotaxim

109 Ôn 16066 Nữ Cefotaxim 12

110 Trần Phạm Huỳnh K 16551 Nam Cefaclor 42

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefotaxim

111 Lê Dương Như T 16566 Nữ Cefaclor 8

Cefixim

112 Lê Văn T 16784 Nam 3

Cefotaxim

113 Đặng Huỳnh Như Y 16858 Nữ 6

Azithomycin

Ofmantine

114 Lê Chí V 16869 21 Nam Cefotaxim

Cefaclor

115 Đ Ra 16939 28 Nam Cefotaxim

116 Huỳnh Công T 17220 6 Nam Cefotaxim

Ceftazidim

117 Nguyễn Hồng K 17519 16 Nam

Cefaclor

118 Lip 17736 12 Nam Cefotaxim

Cefalexin

119 Đào Thị Thùy L 17778 32 Nữ Cefotaxim

Cefaclor

120 Trần Đặng Phương N 17837 28 Nữ

Cefotaxim

121 Na 17911 46 Nữ Ofmantine

122 Trần Hồng H 17914 3 Nam Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefaclor

123 Nguyễn Thị Minh T 17924 26 Nữ

Cefotaxim

124 Đoàn Hữu N 5 Nam Cefixim 18241

125 Lưu Văn Vỹ Đ 2 Nam Cefotaxim 18605

126 Nguyễn Văn H 17 Nam Cefotaxim 19046

Cefotaxim

127 Trần Hoàng E 19302 4 Nam

Cefalexin

Ofmantine

128 Châu Gia H 19493 18 Nữ

Cefotaxim

129 Nguyễn Thị H 19759 48 Nữ

Cefixim

130 Phạm Bảo K 20155 2 Nam

Cefotaxim

Cefixim

131 Ngô Thị Bích C 13857 1 Nữ Cefotaxim

Gentamicin

Cefixim

132 Nguyễn Gia K 20317 Nam 1

Cefotaxim

Cefixim

133 Sầu Ngọc N 20418 Nữ 9

Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Ofmantine

134 Trần Thị Bích T376 20826 Nữ Cefotaxim 22

Cefaclor

135 Thái Thị Kim B 20951 18 Nữ

Cefalexin

Nam Cefotaxim 136 Thái Văn M 20952 1

Nữ Cefaclor 137 Lê Thị Cẩm N 21280 33

138 Nguyễn Văn Minh K 21745 Nam Ceftazidim 31

139 Phạm Nhã T 22055 Nữ Ceftazidim 2

Ceftazidim

140 Nguyễn Hoàng Q 22460 Nam 1

Ofmantine

141 Nguyễn Văn T Nam Cefotaxim 22830 1

142 Lê Thị Kim D 26 Nữ Ofmantine 23521

Cefotaxim

143 Niên 23806 18 Nam

Gentamicin

Ofmantine

144 Nguyễn Thị Quỳnh L 24410 1 Nữ Ceftazidim

Cefixim

145 CB. Lương Thị L 24697 11 ngày Nữ Ceftazidim

Cefixim

146 Bùi Trần Phúc D 24852 1 Nam Cefotaxim

Cefaclor

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Ofmantine

147 Nguyễn Ngọc Bảo Y 24916 9 Nữ

Cefotaxim

148 Nguyễn Nhật P 24924 24 Nam Ceftazidim

Cefixim

149 Lâm Trung K 24938 4 Nam

Cefotaxim

150 CB. Lâm Thị Ánh H 24990 22 ngày Nữ Ofmantine

Cefixim

151 Dương Thị Mỹ N 25069 7 Nữ

Cefotaxim

Ofmantine

152 Nguyễn Thị Tú Q 25139 35 Nữ

Cefaclor

153 Trương Thiện P 25173 12 ngày Nam Cefotaxim

Gentamicin

154 Lê Văn L 25245 12 ngày Nam Cefotaxim

Cefixim

Ofmantine

155 Trần Gia H 25526 17 Nam

Cefotaxim

156 Trần Thanh S 25544 Nam Cefalexin 2

Ceftazidim

157 Nguyễn Thị Như Y 25600 Nữ Cefaclor 1

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefotaxim

Ceftazidim

Gentamicin

Cefotaxim

158 CB. Trần Thị M 25636 1 Nữ

Ofmantine

Cefixim

159 Phạm Ngọc T 25887 28 Nữ Cefotaxim

Cefixim

160 Đặng Phúc S 25892 9 Nam Cefaclor

Cefotaxim

Cefixim

161 Lê Minh H 25945 16 Nam Cefalexin

Cefotaxim

162 Huỳnh Gia B 26030 2 Nam Cefotaxim

163 Đỗ Thị Kim A 26112 14 Nữ Cefotaxim

Cefixim

164 Bùi Thị Mỹ T 26210 14 ngày Nữ

Cefotaxim

Gentamicin

165 CB. Võ Thị Kim L 26276 12 ngày Nam Cefotaxim

Cefixim

166 CB. Hồng Thị Ngọc N 26311 1 Nữ Gentamicin

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefotaxim

1 167 CB. Huỳnh Thị C 26379 Nữ Ofmantine

Cefixim

3 168 Tăng Phát Đ 26493 Nam

Cefotaxim

Gentamicin

169 Trần Khởi M 26647 35 Nữ

Cefotaxim

170 Lê Văn L 26705 25 ngày Nam Cefotaxim

Cefaclor

1 171 Huỳnh Thị Yến N 27051 Nữ

Cefotaxim

Cefixim

5 172 Ngô Phú Q 27034 Nam

Cefotaxim

1 173 Trương Phạm Như Y 27112 Nữ Cefotaxim

Cefotaxim

2 174 Phạm Ngọc Cát T 27120 Nữ

Ofmantine

Cefotaxim

175 27709 12 ngày Nam Cefalexin CB. Nguyễn Thị Ngọc B

Gentamicin

176 .Thi 27817 2 Nữ Cefotaxim

Ofmantine

177 Huỳnh Minh A 27929 28 Nam

Cefotaxim

178 Trần Thị Ngọc T 28010 7 Nữ Ofmantine

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Gentamicin

179 Nít 28066 8 Nam Cefotaxim

Ofmantine

Cefaclor

180 Đa R 28092 18 Nam

Cefotaxim

181 Mai Chí H 28146 24 Nam Cefotaxim

Cefotaxim

182 CB. Phan Thị N 28290 20 ngày Nữ

Gentamicin

183 Lê Văn L 29339 Nam Cefotaxim 2

184 Võ Thị Tường V 29374 Nữ Cefotaxim 21

185 Chanh R 29410 Nam Cefotaxim 2

Ofmantine

186 Nguyễn Thị Kim H 29664 5 Nữ Cefotaxim

Cefaclor

187 Tô Thị Thúy H 29836 9 Nữ

Cefotaxim

Cefixim

188 .Thu 29980 32 Nữ

Cefotaxim

Cefaclor

189 CB. Võ Thị N 30085 1 Nữ

Cefotaxim

190 Nguyễn Gia B 30296 25 Nam Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Gentamicin

191 CB. Lâm Thị Ngọc B 30354 Nam Cefotaxim 1

Ofmantine

192 CB.Nguyễn Hồng V 30569 Nữ Cefotaxim 2

193 Ri N 30693 Nữ Cefotaxim 1

Gentamicin

194 Thê 30943 11 ngày Nam

Cefotaxim

Cefixim

195 Lê Thị Mỹ Y 31440 8 Nữ Cefotaxim

Gentamicin

196 Tô Thị Thúy H 31450 10 Nữ Cefotaxim

Ofmantine

197 Trần Quốc H 31563 Nam 7

Cefotaxim

198 Trần Thị Thiên K 31962 Nữ Cefaclor 1

199 .Na 32750 Nữ Cefotaxim 1

200 Nguyễn Gia B 32795 Nam Cefotaxim 49

201 Phia 32910 Nam Cefotaxim 7

Gentamicin

202 Nguyễn Thị Kim L 33350 13 ngày Nữ

Cefotaxim

203 .Thy 33537 1 Nữ Cefotaxim

Mã Tuổi Giới STT Tên bệnh nhân Kháng sinh nhập viện ( tháng) tính

Cefaclor

204 CB. Đỗ Cẩm G 33791 Nữ 4

Cefotaxim

Azithomycin

205 Phạm Nhã T 34026 Nữ 5

Cefotaxim

1 206 Trương Ngọc T 34216 Nữ Ofmantine

207 La 34439 59 Nam Ofmantine

Cefotaxim

208 Nguyễn Trần Trọng H 34782 25 Nam

Cefaclor

Gentamicin

209 .Rum 35267 5 Nam

Cefotaxim

Giám đốc Phòng KHTH

Trưởng phòng

Khóa luận tốt nghiệp Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP

NGUYỄN THỊ MAI XUÂN

LỚP: ĐH DƯỢC 7B

MSSV: 12D720401189

Cần Thơ, 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC

MÃ SỐ: 52720401

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ

Cán bộ hướng dẫn

Sinh viên thực hiện

PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP

NGUYỄN THỊ MAI XUÂN

LỚP: ĐH DƯỢC 7B

MSSV: 12D720401189

Cần Thơ, 2017

LỜI CẢM TẠ

LỜI CAM ĐOAN

TÓM TẮT

MỤC LỤC

DANH SÁCH BẢNG

DANH SÁCH HÌNH

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CHƯƠNG 1

MỞ ĐẦU

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHƯƠNG 3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 4

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

CHƯƠNG 5

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok