Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
1
KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH VỚI
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC CHỈ SỐ TRÊN SIÊU ÂM TIM
TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Dương Thị Thu Hà
1
, Võ Tấn Đức
1
, Trần Thị Mai Thùy
1
, Nguyễn Quang Thái Dương
1
,
Nguyễn Thị Phương Loan
1
, Lê Quang Khang
1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điểm số thuyên tắc động mạch phổi (điểm Qanadli) và tỷ lệ đường kính hai thất (RV/LV) trên
Xquang cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) là những phương tiện có thể đánh giá độ nặng ở bệnh nhân
thuyên tắc phổi.
Mục tiêu: Xác định mối tương quan giữa các chỉ số trên cắt lớp vi tính với triệu chứng lâm sàng và các chỉ
số trên siêu âm tim trong đánh giá độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi.
Đối tượng và phương pháp: Tổng cộng 53 bệnh nhân với chẩn đoán thuyên tắc phổi trên CTPA được đưa
vào nghiên cứu. Các đặc điểm trên hình CPTA bao gồm điểm Qanadli và tỷ lệ RV/LV được đo đạc sử dụng mắt
cắt ngang tiêu chuẩn. Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh suy thất phải trên siêu âm tim được phân tích. Ngưỡng
giá trị điểm Qanadli và tỷ lệ đường kính hai thất trong dự đoán suy thất phải trên siêu âm tim được xác định
bằng đường cong ROC.
Kết quả: Tỷ lệ RV/LV ≥1 trên CTPA thường gặp ở bệnh nhân có huyết động không ổn định. Điểm số
Qanadli có mối tương quan thuận với kích thước thất phải (r=0,4, p <0,001), áp lực động mạch phổi (r=0,5, p
<0,001) và tỷ lệ RV/LV trên siêu âm tim (r=0,3, p <0,05). Ngưỡng điểm Qanadli >42,5% có giá trị dự báo suy
thất phải (AUC là 0,766, p <0,001). Đa số bệnh nhân suy thất phải có tỷ lệ RV/LV ≥1 trên hình CTPA (AUC là
0,852, p <0,001).
Kết luận: Điểm số Qanadli và tỷ lệ RV/LV trên CTPA có mối tương quan với các dấu hiệu trên siêu âm tim
trong đánh giá suy thất phải ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp.
Từ khóa: điểm số Qanadli, tỷ lệ hai thất, thuyên tắc phổi, suy thất phải
ABSTRACT
EXAMINATION THE CORRELATION BETWEEN CTPA INDEXS
AND CLINICAL PRESENTATION AND ECHOCARDIOGRAPHY PARAMETERS
IN ASSESSMENT THE SEVERITY OF PULMONARY EMBOLISM
Duong Thi Thu Ha, Vo Tan Duc, Tran Thi Mai Thuy, Nguyen Quang Thai Duong,
Nguyen Thi Phuong Loan, Le Quang Khang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 01-08
Background: The pulmonary artery obstruction score (Qanadli score) and right to left ventricular diameter
ratio (RV/LV) on CTPA offer the methods to evaluate the severity in pulmonary embolism patients.
Objective: To evaluate the correlation between CTPA indexs and the clinical presentations and
echocardiography parameters in assessment the severity of pulmonary embolism.
Methods: A total 53 patients with a diagnosis of pulmonary embolism based on CTPA entered the
study. The CTPA features including Qanadli score and RV/LV ratio were measured on the standard axial
1
Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Dương Thị Thu Hà ĐT: 0988858016 Email: haduong.pk@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
2
view. Patient’s clinical presentation and echocardiography were analyzed. The cut-off for the Qanadli score
and the RV/LV ratio on CTPA to detect right ventricular dysfunction on echocardiography were constructed
using ROC curve.
Results: RV/LV ratio on CTPA ≥1 was significantly more common in hemodynamically unstable patients.
The Qanadli score had the positive correlation with right ventricular diameter (r=0.4, p <0.001), pulmonary
artery pressure (r=0.5, p <0.001) and RV/LV ratio on echocardiography (r=0.3, p <0.05). The cutoff point of
Qanadli score >42.5% had the prediction value of right ventricular dysfunction (AUC was 0.766, p <0.001).
Most of the right ventricular dysfunction patients on echocardiography had RV/LV ratio ≥1 on CTPA (AUC was
0.852, p <0.001).
Conclusions: Qanadli score and RV/LV ratio on CTPA had the significant correlation with
echocardiography parameters in assessment of right heart dysfunction in acute pulmonary embolism patient.
Keywords: Qanadli score, right to left ventricular ratio, pulmonary embolism, right ventricular dysfunction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc động mạch phổi, thường gọi là
thuyên tắc phổi (TTP) là một biểu hiện cấp tính
của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, hội chứng
tim mạch thường gặp thứ ba sau nhồi máu cơ
tim và đột quỵ
(1)
. Tại Việt Nam những năm về
trước, y văn chỉ ghi nhận báo cáo từng trường
hợp riêng lẻ. Với những tiến bộ trong chẩn đoán,
TTP hiện nay không còn là bệnh hiếm gặp
(2)
.
Triệu chứng không đặc hiệu gây khó khăn cho
việc chẩn đoán TTP trên lâm sàng. Vì vậy, hình
ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân TTP. Hai
phương tiện hình ảnh thường sử dụng ở bệnh
nhân TTP là siêu âm tim và chụp cắt lớp vi tính
động mạch phổi (CTPA). Trước đây, hình ảnh
học TTP thường tập trung vào việc chẩn đoán
xác định và mô tả đặc điểm của động mạch bị
tắc. Trong những năm gần đây, vấn đề phân độ
nặng của tắc mạch ngày càng được quan tâm do
mức độ tắc mạch được chứng minh là yếu tố
quan trọng trong tiên lượng và điều trị
(3,4)
. Một
số chỉ số đã được nghiên cứu và ngày càng cho
thấy giá trị thực tiễn. Trong đó, điểm số Qanadli
được đề xuất trong nghiên cứu năm 2000 của tác
giả Qanadli SD đã cho thấy sự tương quan với
độ nặng của TTP cũng như tiên lượng tử
vong
(5,6,7)
. Bên cạnh điểm số Qanadli, tỷ lệ đường
kính ngang hai thất cũng là chỉ số đơn giản, dễ
lặp lại và có tương quan mạnh mẽ với biến
chứng suy thất phải và tiên lượng của bệnh nhân
TTP
(8)
. Việc khảo sát sự tương quan giữa các chỉ
số này với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học
khác là vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, hiện tại
chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc
biệt là tại Việt Nam.
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
với mục tiêu là xác định mối tương quan giữa
các chỉ số trên cắt lớp vi tính với triệu chứng lâm
sàng và các chỉ số trên siêu âm tim trong đánh
giá độ nặng của thuyên tắc động mạch phổi.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân (BN) có ít nhất một triệu
chứng lâm sàng nghi ngờ TTP (đau ngực, khó
thở, thở nhanh, ho ra máu, rối loạn huyết động)
và có dấu hiệu trực tiếp của huyết khối cấp tính
trên hình chụp CTPA (hình huyết thuốc ở trung
tâm động mạch bao quanh bởi thuốc tương
phản, tạo góc nhọn với thành mạch hoặc hình
khuyết thuốc hoàn toàn và động mạch phổi
giãn). Bệnh nhân được siêu âm tim trong vòng
24 giờ sau hoặc trước khi chụp CTPA ở bệnh
viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ
01/01/2016 - 30/04/2020.
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh lý
tim mạch cấp khác: phình bóc tách động mạch
chủ ngực, vỡ phình động mạch chủ ngực, hội
chứng vành cấp.
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
3
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca.
Cỡ mẫu
Chúng tôi thu thập được 53 trường hợp thỏa
tiêu chuẩn chọn mẫu để đưa vào phân tích.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
Chụp Xquang cắt lớp vi tính động mạch
phổi bằng máy Siemens 64 lát cắt và 128 lát cắt.
Thông số kỹ thuật: Chỉ số kV: 100-120kV, mAs
#20, pitch 1,2-1,5. Trường quét từ đỉnh phổi đến
hết tuyến thượng thận hai bên. Tái tạo lát cắt độ
dày 1 mm. Chụp phim thì động mạch phổi sau
tiêm với kỹ thuật Test Bolus xác định thời gian
thuốc đạt nồng độ cao nhất ở thân động mạch
phổi, đồng bộ ECG với máy 128 lát cắt. Sử dụng
thuốc tương phản Iod tan trong nước loại không
ion hóa có áp lực thẩm thấu thấp. Hệ thống bơm
tự động hai nòng 18G, liều 1,5-2 ml/kg, tốc độ
bơm 5 ml/s.
Bệnh nhận được ghi nhận hình ảnh CTPA ở
lần chụp đầu tiên sau khi có triệu chứng lâm
sàng của TTP. Các hình ảnh trên CTPA được đọc
bởi hai bác sỹ chẩn đoán hình ảnh một cách độc
lập. Nếu có sự bất đồng trong kết quả, cả hai sẽ
cùng xem xét, thảo luận và đưa ra kết luận
chung. Các trường hợp không thể có sự đồng
thuận sau khi hai bác sỹ thảo luận sẽ được loại
khỏi nghiên cứu.
Biến số nghiên cứu
Rối loạn huyết động được định nghĩa theo
ESC 2019 guidelines về TTP cấp bao gồm ít nhất
một trong ba biểu hiện: ngưng tim cần hồi sức
tim phổi; sốc do tắc nghẽn (huyết áp tâm thu <90
mmHg hoặc cần thuốc co mạch để đạt được
huyết áp ≥90 mmHg mặc dù đã bù đủ dịch VÀ
giảm tưới máu cơ quan đích như thay đổi trạng
thái tâm thần, da lạnh ẩm, thiểu/vô niệu, tăng
lactate máu) hoặc hạ huyết áp kéo dài (huyết áp
tâm thu <90 mmHg hoặc giảm ≥40 mmHg kéo
dài hơn 15 phút và không do loạn nhịp mới,
thiếu dịch hay nhiễm trùng)
(9)
.
Các biến số chính trên hình CTPA
Đường kính ngang thất phải, thất trái được
xác định trên mặt phẳng ngang tiêu chuẩn, đo
khoảng cách lớn nhất từ nội tâm mạc của vách
liên thất đến nội tâm mạc ở thành tự do của thất
phải hoặc thất trái, đơn vị là mi-li-mét. Tỷ lệ
đường kính ngang thất phải/thất trái được tính
toán từ hai số đo tương ứng (Hình 1).
Hình 1: Mô tả cách đo đường kính ngang hai thất trên hình CTPA bệnh nhân TTP. Hình CTPA lát cắt đi qua
chỗ bắt đầu của động mạch phổi phải (a): có huyết khối lấp hoàn toàn động mạch phổi phải. Chọn lát cắt ngang đi
qua hai thất, với hai thất có đường kính lớn nhất (b): đường kính hai thất được đo vuông góc từ nội tâm mạch ở
vách liên thất đến nội tâm mạc ở thành tự do hai thất (đường màu vàng). Tỷ lệ RV/LV được tính toán từ hai số
đo này
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
4
Điểm Qanadli được tính toán theo công thức:
Trong đó: n là số nhánh động mạch phổi bị
tắc nghẽn. Theo giải phẫu, mỗi bên phổi gồm 10
nhánh động mạch hạ phân thùy. Khi có sự tắc
nghẽn ở mỗi nhánh hạ phân thùy sẽ được tính 1
điểm. Nếu huyết khối thuyên tắc ở các nhánh
phân thùy, nhánh trái, nhánh phải hay thân
chung, điểm số được tính là tổng số nhánh hạ
phân thùy của các nhánh lớn bị tắc nghẽn. d là
mức độ tắc nghẽn của mỗi nhánh động mạch
phổi có huyết khối, d bằng 1 khi động mạch tắc
không hoàn toàn và d bằng 2 khi động mạch tắc
hoàn toàn. Giá trị cuối cùng của điểm Qanadli
được biểu hiện dưới dạng phần trăm.
Suy thất phải trên siêu âm khi bệnh nhân có
ít nhất một trong các tiêu chuẩn: Tỷ lệ đường
kính ngang thất phải/thất trái ở mặt cắt bốn
buồng ≥1, dãn thất phải, giảm vận động thành
thất phải, vận động nghịch thường vách liên
thất, huyết khối nhĩ phải và/hoặc thất phải
(9)
.
Phương pháp thống kê
Các dữ liệu được phân tích bằng phần mềm
Stata 14.2. Các biến số định lượng được trình bày
dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn nếu có
phân phối chuẩn hoặc được trình bày ở dạng tứ
phân vị nếu không có phân phối chuẩn. Các biến
định tính được trình bày dưới dạng số và tỉ lệ
phần trăm. So sánh giữa các nhóm dữ liệu định
tính bằng kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm
định Fisher Exact nếu giá trị kỳ vọng của mỗi ô
trong bảng bé hơn 5. So sánh giữa hai nhóm dữ
liệu định lượng có phân phối chuẩn được thực
hiện bằng kiểm định t, dữ liệu không có phân
phối chuẩn thực hiện bằng kiểm định Mann-
Whitney. Phân tích hai biến sử dụng hệ số tương
quan Pearson để tìm mối tương quan giữa các
biến liên tục Đường cong ROC được dùng để
đánh giá độ chính xác của chẩn đoán với độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá
trị tiên đoán âm. Khoảng tin cậy được chọn ở
mức 95%. Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống
kê khi <0,05, không có ý nghĩa thống kê khi >0,05
và rất có ý nghĩa thống kê khi <0,01.
KẾT QUẢ
Tổng cộng 53 bệnh nhân được đưa vào
nghiên cứu. Bệnh nhân nữ chiếm đa số và không
có sự khác biệt về độ tuổi giữa hai giới. 56,6%
bệnh nhân tập trung trong độ tuổi từ 60 đến 79
tuổi. Các đặc điểm dịch tễ học được thể hiện ở
Bảng 1.
Bảng 1: Tuổi trung bình theo giới
Giới
Số
lượng
(%)
Tuổi trung
bình
Tuổi
nhỏ
nhất
Tuổi
lớn
nhất
Giá trị p
Nam 21
(39,6%)
62,5±17,1 34 79
0,218
Nữ 32
(60,4%)
56,9±13,8 22 87
Tổng 53 60,3±16,7 22 87
Điểm Qanadli trung bình trong nghiên cứu
là 37,4 ± 20,8%, không có sự khác biệt về điểm
Qanadli giữa hai giới.
Đa số các bệnh nhân TTP có triệu chứng khó
thở, đau ngực, nhịp nhanh. Đa số các nhóm có
triệu chứng lâm sàng có điểm Qanadli trung
bình cao hơn nhóm không có triệu chứng tương
ứng tuy nhiên mối liên quan này không có ý
nghĩa thống kê (Bảng 2).
Bảng 2: Điểm Qanadli ở các nhóm có và không có triệu chứng
Triệu chứng Số lượng BN
có triệu chứng (%)
Điểm Qanadli (Trung bình ± Độ lệch chuẩn%) Giá trị p
Có Không
Đau ngực 24 (45,3%) 37,8 ± 20,0 36,9 ± 21,7 0,8857
Khó thở 32 (60,4%) 38,1 ± 22,7 36, 2 ± 17,9 0,7317
Nhịp nhanh 27 (50,9%) 37, 9 ± 22,6 36, 7 ± 19,1 0,8310
Thở nhanh 20 (37,7%) 38,3 ± 23,5 36,8 ± 19,3 0,8199
Ho ra máu 4 (7,5%) 28,8 ± 24,8 38,1 ± 20,6 0,5047
Rối loạn huyết động
5 (9,4%) 48,0 ± 19,6 36,3 ± 20,8 0,2598
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
5
Tất cả các bệnh nhân có huyết động không
ổn định đều có tỷ lệ RV/LV ≥1 trong khi 62,5%
bênh nhân không rối loạn huyết động có tỷ lệ
hai thất <1. Mối liên quan này có ý nghĩa thống
kê với p=0,012.
Có 25 bệnh nhân (47,1%) có biểu hiện suy
thất phải trên siêu âm và 28 bệnh nhân (52,8%)
không có biểu hiện suy thất phải. Điểm Qanadli
trung bình ở hai nhóm lần lượt là 47,6 ± 19,9% và
28,2 ± 17,2%, sự khác biệt này rất có ý nghĩa
thống kê với p <0,001. Điểm Qanadli có mối
tương quan với các hình ảnh suy thất phải trên
siêu âm (Bảng 3). Điểm Qanadli càng cao thì kích
thước thất phải, áp động mạch phổi và tỷ lệ
RV/LV càng cao.
Bảng 2: Mối tương quan giữa điểm Qanadli và các
dấu hiệu suy thất phải trên siêu âm tim
Các số đo Hệ số tương quan r
Giá trị p
Kích thước thất phải 0,4 0,0016
Áp động mạch phổi 0,5 0,0004
Tỷ lệ RV/LV 0,3 0,0109
Đường cong ROC thể hiện mức độ chính xác
của điểm Qanadli trong chẩn đoán suy thất phải
trên siêu âm được thể hiện ở Hình 2. Khi phân
tích đường cong ROC, giá trị ngưỡng chẩn đoán
suy thất phải là 42,5%, độ nhạy là 68,0%, độ đặc
hiệu là 78,6%, diện tích dưới đường cong (AUC)
là 0,766 (Khoảng tin cậy 95% 0,636-0,897).
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Sensitivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.7664
Hình 2: Điểm số Qanadli trong chẩn đoán suy thất
phải
So với nhóm không có suy thất phải, tỷ lệ
RV/LV trên CTPA ở nhóm có suy thất phải cao
hơn rất có ý nghĩa thống kê (1,2±0,4 so với
0,9±0,3, p=0,007). Dựa theo đường cong ROC
(Hình 3), tỷ lệ RV/LV trên CTPA có khả năng
chẩn đoán suy thất phải trên siêu âm với mức độ
chính xác tốt (AUC là 0,852). Ngưỡng tỷ lệ lựa
chọn để đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất là
1,04 (độ nhạy 78,6% và độ đặc hiệu 79,5%).
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Sensitivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.8516
Hình 3: Tỷ lệ RV/LV trên CTPA trong chẩn đoán
suy thất phải
BÀN LUẬN
TTP là một trong những nguyên nhân tử
vong hàng đầu tại phương Tây và ngày càng
phổ biến tại Việt Nam. TTP không có triệu
chứng đặc hiệu, bệnh nhân thường có nhiều
bệnh nền tim mạch đi kèm gây ra nhiều khó
khăn cho chẩn đoán lâm sàng. Tiên lượng bệnh
nhân TTP cũng rất thay đổi với tỷ lệ tử vong dao
động từ 5% đến 58% phụ thuộc chủ yếu vào tình
trạng huyết động và biến chứng suy thất phải
(10)
.
Do đó, vấn đề chẩn đoán và phân loại sớm bệnh
nhân nguy cơ để đưa ra chiến lược điều trị phù
hợp là vô cùng quan trọng. CTPA là phương tiện
hình ảnh được sử dụng nhiều trong chẩn đoán
xác định TTP. Những năm gần đây, với nhiều
tiến bộ về kỹ thuật, vấn đề đánh giá độ nặng và
xác định bệnh nhân nguy cơ cao bằng CTPA
ngày càng được chú trọng. Tác giả Ghayer B đã
để nghị sử dụng CPTA thay thế cho siêu âm tim
trong đánh giá suy thất phải
(11)
. Trong các dấu
hiệu đánh giá độ nặng trên CTPA, điểm số
Qanadli và tỷ lệ RV/LV là những chỉ số được sử
dụng phổ biến tại nhiều trung tâm nhờ đơn giản
dễ áp dụng vào thực tế.