HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
324
KHẢO SÁT SỰ XÂM LẤN KHOANG LYMPHÔ - MẠCH MÁU
TRONG UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
Trần Đặng Ngọc Linh1,2, Đặng Thị Huyền Trang1
TÓM TẮT40
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ có xâm lấn khoang
lymphô mạch máu (LVSI) trong ung thư nội mạc
tử cung và đánh giá các yếu tố liên quan tới sự
xâm lấn khoang lymphô mạch máu.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Hồi cứu 104 bệnh nhân có chẩn đoán xác định là
ung thư nội mạc tử cung, đã phẫu thuật cắt tử
cung toàn bộ, 2 phần phụ, đánh giá hạch để xếp
giai đoạn. Tình trạng LVSI được đánh giá trên
lam nhuộm H&E của lát cắt mà tại đó bướu xâm
lấn lớp cơ tử cung sâu nhất, theo quy trình cắt
trọn bệnh phẩm thân tử cung.
Kết quả: Tỉ lệ LVSI dương tính là 27%,
trong đó 21,2% LVSI khu trú và 5,8% LVSI
đáng kể. LVSI đáng kể thường ghi nhận với tỉ lệ
cao trên những bướu xâm lấn ≥ 50% lớp cơ, xâm
lấn mô đệm cổ tử cung, giai đoạn FIGO tiến xa
hơn so với LVSI khu trú hoặc âm tính. Khi phân
tích đa biến, ghi nhận giai đoạn FIGO là yếu tố
duy nhất làm tăng nguy cơ LVSI đáng kể.
Kết luận: Tỉ lệ LVSI dương tính trong ung
thư nội mạc tử cung là 27%, trong đó 21,2%
LVSI khu trú và 5,8%. LVSI đáng kể phụ thuộc
vào giai đoạn bệnh.
Từ khóa: LVSI, ung thư nội mạc tử cung.
1Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
2Bộ môn Ung thư – Đại học Y Dược TP. HCM
Chịu trách nhiệm chính: Trần Đặng Ngọc Linh
Email: tranlinhub04@yahoo.com
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
SUMMARY
EVALUATION OF LYMPH-
VASCULAR SPACE INVASION IN
ENDOMETRIAL CANCER
Objectives: To determine the prevalence of
lymph-vascular space invasion (LVSI) in
endometrial cancer and to assess the association
between LVSI and disease’s characteristics.
Methods: We reviewed 104 endometrial
cancer cases treated by total hysterectomy,
bilateral salpingo-oophorectomy, with or without
pelvic and/or para-aortic lymphadenectomy. The
grading of LVSI is recognized on H&E stained
section, at one cut surface of the hysteractomy
specimen that shows microscopically the deepest
myometrial invasion.
Result: Any degree of LVSI was identified
in 27% cases, among which 21,2% focal LVSI
and 5,8% substantial LVSI. There was
correlation between substantial LVSI and
myometrial invasion, cervical involvement,
FIGO stage. In multivariate analysis, we only
found a correlation between substantial LVSI and
FIGO stage.
Conclusion: The prevalance of LVSI in
endometrial cancer was 27%, of which 21.2%
had focal LVSI and 5.8% had substantial LVSI,
significant depending on the stage of the disease.
Keywords: LVSI, endometrial cancer.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nội mạc tử cung là ung thư
đường sinh dục nữ có tần suất gia tăng trong
thời gian gần đây và là ung thư phụ khoa
thường gặp nhất ở các nước phát triển cũng
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
325
như ở Việt Nam[1]. Phương pháp điều trị
chính là phẫu thuật, điều trị hỗ trợ bao gồm
xạ trị và/ hoặc hóa trị dựa vào phân tầng
nguy cơ tái phát sau phẫu thuật[2].
Phân tầng nguy cơ tái phát và tiên lượng
của ung thư nội mạc tử cung phụ thuộc vào
các yếu tố như giai đoạn bệnh, độ sâu xâm
lấn lớp cơ, xâm lấn mô đệm cổ tử cung, xâm
lấn khoang lymphô mạch máu (LVSI), grad
mô học và tình trạng di căn hạch[3]. LVSI là
yếu tố tiên lượng quan trọng, ảnh hưởng trực
tiếp đến phân tầng nguy cơ và quyết định
điều trị của bệnh nhân. Y văn ghi nhận LVSI
dương tính chiếm khoảng 25% trong ung thư
nội mạc tử cung. LVSI dương tính, cụ thể là
LVSI đáng kể làm tăng nguy cơ di căn hạch,
tái phát vùng chậu, giảm sống còn không
bệnh và sống còn toàn bộ. Khuyến cáo của
Hội Ung Bướu Nội khoa Châu Âu (ESMO),
Hội Ung Bướu Phụ khoa Châu Âu (ESGO),
Hội xạ trị và Ung Bướu Châu Âu (ESTRO)
đã đưa LVSI vào phân tầng nguy cơ tái phát
bệnh sau phẫu thuật từ năm 2016 và cập nhật
thêm tình trạng phân độ LVSI vào bảng phân
loại năm 2020, năm 2022[2,4,5].
Tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM,
LVSI bắt đầu được đánh giá thường quy
trong ung thư nội mạc tử cung từ tháng
11/2021. Câu hỏi đặt ra là: “Tình trạng LVSI
trong ung thư nội mạc tử cung tại Bệnh viện
Ung Bướu TP. HCM như thế nào?”
Nghiên cứu này khảo sát tỉ lệ LVSI trong
ung thư nội mạc tử cung và các yếu tố liên
quan, phân tầng nguy cơ tái phát khi có tình
trạng LVSI trên bệnh nhân ung thư nội mạc
tử cung điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân có chẩn đoán là
ung thư nội mạc tử cung được xác định tình
trạng LVSI tại Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM từ 01/01/2021 đến 30/6/2023.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Đây là
một nghiên cứu cắt ngang mô tả loạt ca.
2.2.1. Cỡ mẫu: Dựa trên công thức tính
cỡ mẫu của nghiên cứu về chẩn đoán, dự
kiến tỉ lệ LVSI là 30%, độ lệch chuẩn 10%,
để đạt độ tin cậy 95% dự kiến số ca cần thu
thập là 81 ca. Thực tế chúng tôi thu thập
được 104 ca.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư nội
mạc tử cung giai đoạn I đến III.
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật triệt
để.
- Bệnh nhân được đánh giá tình trạng
LVSI trên bệnh phẩm tử cung gửi trọn để
khảo sát tình trạng LVSI theo đúng quy trình.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có tiền căn xạ trị vùng chậu
vì ung thư khác: Ung thư trực tràng.
- Bệnh nhân đã được điều trị ung thư nội
mạc tử cung trước đó bao gồm cả điều trị tân
hỗ trợ.
2.2.4. Quy trình thực hiện:
- Tất cả bệnh nhân ung thư nội mạc tử
cung được mổ mở hoặc mổ nội soi với mục
đích điều trị triệt để tại khoa Ngoại phụ khoa:
Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, cắt 2 phần
phụ, đánh giá hạch để xếp giai đoạn.
- Bệnh phẩm trọn thân tử cung cùng 2
phần phụ và hạch (được để riêng) được cố
định bằng formalin với tỉ lệ 1: 10, chứa trong
túi zip, được vận chuyển đến khoa Giải phẫu
bệnh.
- Bệnh phẩm được cố định trong formalin
qua đêm ít nhất 8 - 12h.
- Bệnh phẩm thân tử cung được cắt theo
quy trình cắt trọn bệnh phẩm.
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
326
- Bệnh phẩm được đánh giá vi thể, bao
gồm cả tình trạng LVSI bởi một bác sĩ giải
phẫu bệnh phụ khoa và báo cáo dưới dạng
phiếu kết quả.
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá: LVSI là sự
hiện diện các tế bào bướu trong một khoang
mạch được lót bởi các tế bào nội mô, ngay
bên ngoài bướu. LVSI được đọc trên lam
nhuộm H&E của lát cắt mà tại đó bướu xâm
lấn lớp cơ tử cung sâu nhất. Hiện tại Bệnh
viện Ung Bướu TP. HCM đang trả kết quả
tình trạng LVSI theo phân độ 3 bậc được
định nghĩa trong ESMO 2022:
- LVSI âm tính khi không có hiện diện
LVSI.
- LVSI khu trú được định nghĩa khi có sự
hiện diện đơn ổ quanh bướu.
- LVSI đáng kể khi có sự sắp xếp lan tỏa
hay nhiều ổ hoặc hiện diện các tế bào bướu
từ 4 khoang mạch lymphô mạch máu trở lên
trên 1 lame bệnh phẩm hay hiện diện từ 5
khoang mạch lymphô mạch máu trở lên trên
tất cả các lame bệnh phẩm.
- Những xảo ảnh cần được phân biệt và
loại trừ trước khi kết luận LVSI. Trường hợp
không rõ chẩn đoán LVSI, tiêu bản sẽ được
đọc lại bởi bác sĩ giải phẫu bệnh phụ khoa
thứ hai. Khi có sự đồng thuận giữa 2 bác sĩ
giải phẫu bệnh mới báo cáo về tình trạng
LVSI.
- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS
20.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Tuổi trung bình là 55,9 ± 10,11 tuổi, thường gặp nhất là 56 - 65 tuổi (38,5%).
Bảng 1. Đặc điểm chẩn đoán và bệnh học của bướu
Đặc điểm
Số ca
Tỉ lệ (%)
Kích thước bướu
Bướu 2cm
22
21,2
Bướu > 2cm
82
78,8
Giai đoạn FIGO 2018
IA
45
43,3
IB
17
16,3
II
11
10,6
IIIA
8
7,7
IIIB
4
3,8
IIIC1
16
15,4
IIIC2
3
2,9
Loại mô bệnh học
Carcinôm tuyến dạng nội mạc tử cung
92
88,5
Carcinôm tuyến dịch trong
4
3,8
Carcinosarcôm
3
2,9
Carcinôm tế bào sáng
2
1,9
Carcinôm kém biệt hóa
3
2,9
Xâm lấn lớp cơ tử cung
≥ 50% lớp cơ
48
46,2
< 50% lớp cơ
56
53,8
Grad mô học
Grad 1
28
26,9
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
327
Grad 2
41
39,4
Grad 3
35
33,7
Xâm lấn mô đệm cổ tử
cung
Có
29
27,9
Không
75
72,1
3.2. Đặc điểm xâm lấn khoang lymphô mạch máu:
Tỉ lệ LVSI dương tính = 27%.
Bảng 2. Tỉ lệ LVSI
Số ca
Tỉ lệ (%)
Khu trú
22
21,2
Đáng kể
6
5,8
Âm tính
76
73
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến xâm lấn khoang lymphô mạch máu:
Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến LVSI
Các yếu tố
LVSI âm tính
LVSI (+)
khu trú
LVSI (+)
đáng kể
p
Loại giải phẫu bệnh
Típ 1
53 (69,7%)
11(50%)
5 (83,3%)
0,148
Típ 2
23 (30,3%)
11(50%)
1 (16,7%)
Grad mô học
Thấp
53 (69,7%)
11(50%)
5 (83,3%)
0,148
Cao
23 (30,3%)
11(50%)
1 (16,7%)
Kích thước bướu
≤ 20mm
19 (25,0%)
3 (13,6%)
0
0,314
> 20mm
57 (75,0%)
19 (86,4%)
6 (100%)
Xâm lấn lớp cơ tử cung
< 50%
48 (63,2%)
8 (36,4%)
0
0,01
≥ 50%
28 (36,8%)
14 (63,6%)
6 (100%)
Xâm lấn mô đệm cổ tử cung
Không
17 (22,4%)
8 (36,4%)
4 (66,7%)
0,04
Có
59 (77,6%)
14 (63,6%)
2 (33,3%)
Các yếu tố xâm lấn sâu lớp cơ tử cung và xâm lấn mô đệm cổ tử cung có ảnh hưởng đến
tình trạng LVSI.
Bảng 4. Tình trạng LVSI theo giai đoạn FIGO
Giai đoạn FIGO
LVSI âm tính
LVSI (+) khu trú
LVSI (+) đáng kể
p
IA
40 (52,6%)
5 (22,7%)
0
0,04
IB
12 (15,8%)
5 (22,7%)
0
II
6 (1,9%)
4 (18,2%)
1 (16,7%)
IIIA
7 (9,2%)
1 (4,5%)
0
IIIB
2 (2,6%)
1 (4,5%)
1 (16,7%)
IIIC1
8 (10,5%)
5 (22,7%)
3 (49,9%)
IIIC2
1 (1,3%)
1 (4,5%)
1 (16,7%)
LVSI dương tính, đặc biệt là LVSI đáng kể thường gặp trên bướu giai đoạn FIGO tiến xa
hơn so với giai đoạn sớm.
3.4. Phân tầng nguy cơ theo ESGO 2020 khi có tình trạng LVSI:
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
328
Bảng 5. Phân tầng nguy cơ khi có tình trạng LVSI (n = 104)
Phân tầng nguy cơ
Tần số (n)
Tỉ lệ (%)
Nguy cơ thấp
38
36,5%
Nguy cơ trung bình
11
10,6%
Nguy cơ trung bình cao
17
16,3%
Nguy cơ cao
38
36,5%
Bảng 6. Phân tầng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm (n = 73)
Phân tầng nguy cơ
Tần số (n)
Tỉ lệ (%)
Nguy cơ thấp
38
52,1%
Nguy cơ trung bình
11
15,1%
Nguy cơ trung bình cao
16
21,9%
Nguy cơ cao
8
10,9%
Khi xét riêng 73 bệnh nhân ung thư nội
mạc tử cung giai đoạn sớm (I - II), chúng tôi
ghi nhận có 52,1% bệnh nhân nguy cơ thấp,
15,1% trường hợp nguy cơ trung bình, 21,9%
nguy cơ trung bình cao và 10,9% nguy cơ
cao.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân tham
gia nghiên cứu:
Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình là
55,9 tuổi phù hợp với y văn: Ung thư nội
mạc tử cung thường gặp trên phụ nữ độ tuổi
mãn kinh với yếu tố nguy cơ tiếp xúc với
estrogen kéo dài không có progesteron đối
kháng.
Bướu có kích thước từ 2cm trở lên chiếm
đa số: 78,8%. Nhóm bệnh nhân giai đoạn
FIGO IA chiếm tỉ lệ cao trong dân số nghiên
cứu (43,3%), tiếp sau đó là giai đoạn FIGO
IB (16,3%). Điều này phản ánh đúng diễn
tiến tự nhiên của ung thư nội mạc tử cung
thường diễn tiến chậm tại chỗ do lớp cơ tử
cung đóng vai trò là rào cản tự nhiên ngăn
cản sự xâm lấn của bướu. Loại mô bệnh học
chính của bướu trong nghiên cứu chúng tôi là
carcinôm tuyến dạng nội mạc tử cung chiếm
88,5%. Có 46,2% bướu xâm lấn sâu hơn ½
bề dày lớp cơ tử cung. Việc bướu grad thấp
(grad 1, grad 2) chiếm ưu thế (66,3%) đi
cùng với loại mô bệnh học chủ yếu là
carcinôm tuyến dạng nội mạc tử cung phù
hợp với ghi nhận trong y văn, đây là loại có
tiên lượng tốt[3,5]. Có 27,9% trường hợp bướu
có xâm lấn mô đệm cổ tử cung. Xâm lấn mô
đệm cổ tử cung là yếu tố tiên lượng quan
trọng và liên quan đến nguy cơ di căn hạch.
Phẫu thuật chủ yếu là mổ mở, chỉ có
6,7% bệnh nhân mổ nội soi. Tuy mổ nội soi
mang lại kết cục tương đương về mặt ung
thư học, ít biến chứng và rút ngắn thời gian
chăm sóc hậu phẫu hơn so với mổ mở[5],
nhưng tỉ lệ mổ nội soi còn thấp trong nghiên
cứu của chúng tôi vì sự chệnh lệch chi phí
giữa 2 phương thức mổ và phương tiện mổ
nội soi tại bệnh viện chưa đáp ứng đủ nhu
cầu nên bệnh nhân phải chờ đợi lâu hơn mổ
hở.
4.2. Đặc điểm xâm lấn khoang lymphô
mạch máu
Tất cả các ca ung thư nội mạc tử cung
sau phẫu thuật đều được phân tầng nguy cơ
để lựa chọn điều trị hỗ trợ đúng mức. Phân
tầng nguy cơ sau mổ theo ESGO 2020 phụ
thuộc vào các yếu tố sau: giai đoạn FIGO,
loại mô bệnh học, grad mô học, tình trạng
LVSI, mức độ xâm lấn lớp cơ tử cung, tình
trạng diện cắt và đặc điểm sinh học phân tử