ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
BÙI THỊ HOÀI THU NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Hà Nội – 2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
BÙI THỊ HOÀI THU
NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA QH.2012.Y
NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: THS NGUYỄN TIẾN LUNG
NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: THS HUỲNH THỊ NHUNG
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Hà Nội – 2018
LỜI CẢM ƠN
Trƣớc hết, em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Tiến Lung và ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung, là những ngƣời thầy, ngƣời hƣớng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hƣớng dẫn em thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa khóa luận tốt nghiệp.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Khoa Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội, là những ngƣời đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, những ngƣời đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: PGS.TS. Lê Thị Luyến (Khoa Y dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội); GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà, PGS.TS. Phạm Cẩm Phƣơng (Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai) cùng toàn thể các bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu.
Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè đã
giúp đỡ và ủng hộ em trong quá trình học tập.
Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này đƣợc hoàn thiện hơn.
Hà Nội, tháng 05 năm 2018
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Bùi Thị Hoài Thu
DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa
AJCC
American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hiệp Ung thƣ Hoa Kỳ)
EGFR
Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì)
ESMO
European Society for Medcical Oncology (Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu)
NCCN
National Comprehensive Cancer Network (Mạng lƣới Ung thƣ Quốc gia Hoa Kỳ)
PCR
Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi)
PI3K Phosphatidylinositol-3-kinase
PTEN Phosphatase and tensin homolog
TKI Tyrosine kinase inhibitor (Ức chế tyrosine kinase)
TMN T: tumor; M: metastasis; N: lymph node
SUV max Maximum Standardized Uptake Values
UICC
Union for International Cancer Control (Liên hiệp kiểm soát ung thƣ quốc tế)
UTPKPTBN Ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ
WHO
i
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) ...... 3 1.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ....................................... 3 1.1.2. Triệu chứng ............................................................................. 3 1.1.3. Chẩn đoán ............................................................................... 5 1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị ........................................................ 7 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG BIỂU BÌ ............................. 9 1.2.1. Cấu trúc EGFR ....................................................................... 9 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR ............................................ 10 1.2.3. Đột biến gen EGFR .............................................................. 11
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 20 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................... 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa .............................................................. 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................ 20 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................... 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................. 20 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................. 20 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu .................................... 21 2.2.4. Thời gian nghiên cứu ............................................................ 21 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ............................................................. 21 2.2.6. Các bƣớc thực hiện ............................................................... 22 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................. 26
ii
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
CHƢƠNG 3 – KẾT QUẢ ............................................................................... 27 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................... 27 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................ 27 3.1.2. Đặc điểm u nguyên phát và tổ chức di căn ........................... 28 3.1.3. Giá trị SUV max và chất chỉ điểm khối u ............................ 30 3.1.4. Đặc điểm mẫu xét nghiệm đột biến gen ............................... 31 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR ......................... 31
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT
BIẾN EGFR .................................................................................... 32 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh
nhân ....................................................................................... 32
3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh
phẩm ...................................................................................... 32 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh ...... 33
CHƢƠNG 4 – BÀN LUẬN ............................................................................ 35 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................... 35 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................ 35 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................... 36 4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR ......................... 38 4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT
BIẾN EGFR .................................................................................... 40 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với đặc
điểm bệnh nhân ..................................................................... 40
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến EGFR với tình trạng
bệnh ....................................................................................... 41
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 44 KẾT LUẬN ............................................................................................. 44 KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
iii
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
PHỤ LỤC ...................................................................................................... - 1 - PHỤ LỤC 1. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ... - 1 - PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN ......................................... - 3 -
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR ....................................... 10
Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR ........ 11
Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR .......................................................... 12
Hình 1.4. Kết quả giải trình tự gen xác định đột biến EGFR L858R ............. 14
Hình 1.5. Kết quả Real Time PCR xác định đột biến EGFR T790M ............. 15
Hình 1.6. Phát hiện đột biến gen EGFR bằng phƣơng pháp lai đầu dò .......... 16
Hình 3.1. Lý do vào viện của đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 28
Hình 3.2. Đặc điểm giai đoạn T và N ............................................................. 28
Hình 3.3. Giá trị SUV max trung bình ............................................................ 30
Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR ................................................ 31
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKPTBN theo AJCC 2010 ......................... 7
Bảng 2.1. Các đột biến EGFR đƣợc phát hiện theo kit EGFR XL
StripAssay ............................................................................................. 25
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 27
Bảng 3.2. Đặc điểm khối u tại phổi và các tổ chức di căn .............................. 29
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh .......... 30
Bảng 3.4. Phƣơng pháp và vị trí lấy mẫu xét nghiệm ..................................... 31
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân ......... 32
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm 33
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh ................. 33
iv
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Bảng 3.8. Phân bố đột biến gen EGFR theo một số nghiên cứu .................... 39
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [11], trong đó ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) chiếm đa số với 85% [7]. Chẩn đoán sớm UTPKPTBN thƣờng khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có di căn xa, phƣơng pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và điều trị triệu chứng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) có thể giúp trì hoãn bệnh tiến triển và cải thiện chất lƣợng sống tốt hơn so với hóa trị ở bệnh nhân có đột biến gen EGFR.
Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) có vai trò quan trọng trong chức năng phân chia và biệt hóa của tế bào. Khi EGFR hoạt hóa quá mức có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thƣờng cũng nhƣ sự chuyển dạng ác tính của tế bào [11]. Các đột biến chủ yếu nằm trên exon 18 – 21 là vị trí mã hóa vùng tyrosine kinase của thụ thể. Đột biến trên exon 18, 19 và 21 tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh đối với TKI thế hệ 1, do đó bệnh nhân có đột biến ở các vị trí này thƣờng đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích. Ngƣợc lại, đột biến T790M và một số đột biến khác trên exon 20 thƣờng liên quan đến hiện tƣợng kháng TKI thế hệ 1. Các trƣờng hợp không mang đột biến EGFR cũng hiếm khi đáp ứng với thuốc điều trị đích. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh nhân UTPKTBN có tỉ lệ đột biến EGFR từ 10-15% ở châu Âu và 30-50% trên bệnh nhân ở châu Á, thƣờng tập trung ở nữ giới, nhóm ngƣời không hút thuốc, độ tuổi thấp [7]…
1
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Nhiều công trình nghiên liệu pháp điều trị đích bằng TKI chứng tỏ hiệu quả tốt trong việc điều trị cho các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: kích thƣớc các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng cuộc sống đƣợc cải thiện,… Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với TKI ở mỗi bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc phần lớn vào tình trạng đột biến gen. Vì vậy, theo khuyến cáo từ Mạng lƣới ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ (National comprehensive cancer Network – NCCN) và Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu (European Society for Medcical Oncology – ESMO), bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn
tiến triển hoặc di căn nên đƣợc xét nghiệm đột biến EGFR một cách thƣờng quy để giúp sàng lọc ban đầu các trƣờng hợp có khả năng đáp ứng với TKI, giúp tăng hiệu quả, giảm chi phí và tai biến trong điều trị.
Nhƣ vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến gen EGFR là cần thiết giúp các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị và chất lƣợng sống của ngƣời bệnh UTPKPTBN. Do đó, đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung
thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017;
2
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017.
CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN)
Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [11]. Tỷ lệ mắc ung thƣ phổi có xu hƣớng ngày một tăng. Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có trên 20 nghìn ngƣời mắc mới, đứng thứ 2 trong các bệnh ung thƣ và trên 17 nghìn ngƣời chết mỗi năm [49]. Dựa trên phân loại mô bệnh học ung thƣ phổi chia làm 2 nhóm chính là ung thƣ phổi tế bào nhỏ (10 – 20%) và ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) (80-85%) [13]. Theo Phạm Văn Thái (2015), tỷ lệ ung thƣ phổi biểu mô tuyến là 76,6% [13], còn theo nghiên cứu của Lê Hoàn (2010) và Nguyễn Minh Hải (2010) thì tỷ lệ lần lƣợt là 65,2% và 53,0% [6, 8].
1.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu và quan trọng nhất. Trong số bệnh nhân ung thƣ phổi, 90% trƣờng hợp có liên quan đến thuốc lá. Trong khói thuốc lá có nhiều hợp chất hydrocacbon thơm, đặc biệt là 3,4 benzopyren là những chất đƣợc chứng minh là nguyên nhân gây ung thƣ biểu mô tuyến và vảy. Ngoài ra, tiền sử tiếp xúc với khói bụi, khí độc nhƣ amiăng, arsen, phóng xạ và gen di truyền cũng là một trong những yếu tố có liên quan đến bệnh [7].
1.1.2. Triệu chứng
1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn sớm của ung thƣ phế quản phổi nghèo nàn và ít đặc hiệu. Triệu chứng sớm có thể gặp là ho kéo dài, điều trị kháng sinh không có hiệu quả. Ở giai đoạn sau, các triệu chứng rõ rệt hơn, bao gồm:
Các triệu chứng về hô hấp: ho, khó thở ngày càng tăng, có thể ho đờm lẫn
máu, có đuôi khái huyết…
3
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Các triệu chứng xâm lấn và chèn ép: đau ngực, hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng Pancoast – Tobias, hội chứng giao cảm, hội chứng trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ trên…
Các triệu chứng di căn: di căn não (hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt thần kinh khu trú); di căn xƣơng (đau và gãy xƣơng bệnh lý); di căn gan, tuyến thƣợng thận, hạch…
Hội chứng cận u: hội chứng Pierre – Marie, vú to hai bên, đái tháo nhạt…
[7].
1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
X – quang phổi: xác định vị trí kích thƣớc, hình thái u, hạch rốn phổi trung thất; hình ảnh hay gặp: bóng mờ nham nhở, bờ tua gai, bóng mờ nhiều vòng cung…
Chụp cắt lớp vi tính: xác định đặc điểm u, đánh giá giai đoạn, tình trạng
hạch, hƣớng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực…
Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan, tuyến thƣợng thận, hạch ổ bụng…
Chụp MRI não: đánh giá di căn não
Xạ hình xƣơng: đánh giá di căn xƣơng
Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn di căn xa.
Nội soi chẩn đoán
Nội soi phế quản: thƣờng chỉ định trong các trƣờng hợp u trung tâm,
giúp xác định tổn thƣơng và sinh thiết làm mô bệnh học.
Nội soi màng phổi: chỉ định trong trƣờng hợp theo dõi di căn màng
phổi
Nội soi trung thất: chỉ định trong trƣờng hợp có hạch trung thất bất
thƣờng, kết hợp làm sinh thiết hạch.
Mô bệnh học
4
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh, thể mô bệnh học từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Bệnh phẩm lấy từ sinh thiết khối u xuyên thành ngực, nội soi sinh thiết, hoặc bệnh phẩm từ các tổn thƣơng di căn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của các type mô học UTPKPTBN theo WHO 2004 bao gồm: ung thƣ biểu mô vảy; ung thƣ biểu mô tuyến; ung thƣ biểu mô tuyến vảy; ung thƣ biểu mô tế bào lớn; ung thƣ biểu mô tế bào sáng; ung thƣ biểu mô tế bào khổng lồ [48]…
Các xét nghiệm khác
Định lƣợng các marker ung thƣ (các dấu ấn sinh học, chất chỉ điểm): có giá trị trong chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá tái phát [2]. Định lƣợng CEA, Cyfra 21-1: giúp tiên lƣợng, đánh giá đáp ứng, theo dõi sau điều trị (theo Yoshida và cộng sự, trị số ngƣỡng của CEA và Cyfra 21-1 tùy thuộc vào từng phòng thí nghiệm, thông thƣờng từ 3 – 5 ng/mL [52]). Định lƣợng CA 125, CA 15-3, CA 19-9... giúp phân biệt với tổn thƣơng ung thƣ từ nơi khác di căn đến phổi.
Xét nghiệm gen: xác định các đột biến EGFR, KRAS và một số biến đổi di truyền khác nhờ kỹ thuật giải trình tự gen, kỹ thuật phân tích cấu trúc đa hình thái chuỗi đơn, kỹ thuật real-time PCR…[7]
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên lâm sàng (các triệu chứng hô hấp, u chèn ép xâm lấn…), chẩn đoán hình ảnh (X – Quang, CT ngực…) và kết quả mô bệnh học.
1.1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTPKPTBN theo AJCC (American
Joint Committee on Cancer) năm 2010 [26]:
+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhƣng không thấy trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản
+ T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát.
+ Tis: Ung thƣ biểu mô tại chỗ
+ T1: Kích thƣớc lớn nhất của khối u ≤ 3cm, đƣợc bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vƣợt quá đoạn gần của phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thƣớc lớn nhất ≤ 2cm) và T1b (kích thƣớc lớn nhất 2-3cm)
5
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Phân loại về u nguyên phát (ký hiệu: T)
+ T2: Với 3 < kích thƣớc lớn nhất ≤ 7cm hoặc bất kỳ nhƣng: xâm lấn phế
quản gốc, cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm; xâm lấn lá tạng màng phổi; gây
xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhƣng chƣa lan toàn
bộ phổi; gồm T2a (3 + T3: Kích thƣớc lớn nhất >7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần:
thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh
hoành, màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc,
cách carina <2cm nhƣng chƣa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi
do tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thuỳ
phổi. + T4: Khối u kích thƣớc bất kỳ nhƣng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu
lớn, khí quản, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, thực quản, thân đốt sống,
carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. + No: Không có di căn hạch vùng. + N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối Phân loại về hạch vùng (ký hiệu: N) + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dƣới carina. + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. thang cùng hoặc đối bên, hạch thƣợng đòn. + M0: Không có di căn xa. + M1: Di căn xa, gồm M1a (có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, tràn Phân loại về di căn xa (ký hiệu: M) 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính) và M1b (di căn xa). Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKPTBN theo AJCC 2010 Giai đoạn Tiêu chuẩn Giai đoạn 0 N0 M0 Tis Giai đoạn IA N0 M0 T1 Giai đoạn IB N0 M0 T2a N0 M0 T2b Giai đoạn IIA N1 M0 T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b Giai đoạn IIB N0 M0 T3 N2 M0 T1-2 Giai đoạn IIIA N1-2 M0 T3 N0-1 M0 T4 M0 T1-3 N3 Giai đoạn IIIB M0 T4 N2-3 Giai đoạn IV T bất kỳ N bất kỳ M1 1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị 1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị Lựa chọn phƣơng pháp điều trị UTPKPTBN phải dựa trên thể trạng
bệnh nhân, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm sinh học phân
tử. Các phƣơng pháp điều trị gồm có: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích.
Có thể lựa chọn một hoặc nhiều phƣơng pháp kết hợp [6]. 1.1.4.2. Phẫu thuật 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị triệt căn đối với UTPKPTBN. Mục
đích phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u, hạch di căn và các cấu trúc bị xâm lấn xung quanh. Phẫu thuật thƣờng có chỉ định ở giai đoạn I, II và IIIa (kết
hợp với hóa trị) hoặc giai đoạn IV với tổn thƣơng di căn ổ đơn độc có khả
năng phẫu thuật. Phẫu thuật ung thƣ phổi bao gồm cắt bỏ cấu trúc theo giải
phẫu nhu mô phổi, có thể cắt thùy hoặc cắt toàn bộ một phổi kèm theo nạo vét
hạch hệ thống. 1.1.4.3. Hóa trị Mục đích của hóa trị là điều trị khi bệnh lan ra toàn thân. Tùy từng giai + Hóa chất tân bổ trợ trong giai đoạn IIIa + Hóa chất bổ trợ trong giai đoạn II và IIIa + Kết hợp với xạ trị lồng ngực trong giai đoạn IIIb + Hóa chất triệu chứng trong giai đoạn IV. đoạn UTPKPTBN, chỉ định hóa trị bao gồm: Các nhóm hóa chất thƣờng sử dụng trong điều trị UTPKPTBN là: Plastin; Etoposid; Vinorelbine; Gemcitabine; Taxane… 1.1.4.4. Xạ trị Trong UTPKPTBN, xạ trị với liều lƣợng tùy mục đích và phƣơng thức + Xạ trị tiền phẫu: giai đoạn IIIb, kích thƣớc khối u lớn, chƣa thể phẫu thuật. + Xạ trị hậu phẫu: giai đoạn II, IIIa hoặc sau phẫu thuật không triệt để tổ xạ trị, thƣờng đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp: + Xạ trị đơn thuần triệt căn: giai đoạn I, II, IIIa có chống chỉ định phẫu thuật chức ung thƣ. + Xạ trị triệu chứng: giảm đau, di căn não, xạ trị chống chèn ép. hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật và hóa trị. 1.1.4.5. Điều trị đích Chỉ định điều trị đích cho giai đoạn UTPKTBN có di căn xa, bệnh tái
phát hoặc thất bại hóa trị. Đối với các nhóm thuốc ức chế tyrosin kinase phải
dựa trên kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR. 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Có hai nhóm thuốc điều trị đích thƣờng dùng trong UTPKPTBN: + Các kháng thể đơn dòng: Là những thuốc ngăn cản sự gắn kết yếu tố tăng
trƣởng với phần ngoại bào của EGFR. Các thuốc đƣợc sử dụng trong điều
trị UTPKPTBN nhƣ cetuximab, pantuximab thƣờng dùng kết hợp với các
hóa chất [4]... + Các thuốc phân tử nhỏ: Là thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase của
EGFR. Các thuốc này cạnh tranh với ATP ở vùng tyrosine kinase, làm
thiếu nguyên liệu cho sự phosphoryl hóa của EGFR dẫn đến ngăn chặn quá
trình dẫn truyền tín hiệu nội bào, từ đó ức chế các quá trình: bám dính, xâm
lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết tế bào
theo chƣơng trình và tăng nhạy cảm với hóa trị. Các thuốc phân tử nhỏ hiện
có ở Việt Nam bao gồm gefitinib (Iressa) và erlotinib (Tarceva) đƣợc chỉ
định cho các bệnh nhân có đột biến gen EGFR [4]. Tuy nhiên, những
trƣờng hợp UTPKPTBN đƣợc điều trị bằng gefitinib hoặc erlotinib, luôn
phát triển khả năng đề kháng các thuốc này. Cơ chế phổ biến nhất (khoảng
50%) và đƣợc xác định là hình thành đột biến kháng thuốc hoặc sự tăng
biểu hiện của các con đƣờng tín hiệu khác khi con đƣờng EGFR bị ức chế
[31, 48]. 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG BIỂU BÌ Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor
– EGFR) là một nhóm protein thụ thể trên màng các tế bào biểu mô, trung mô
và thần kinh có vai trò trong điều hóa các quá trình sinh trƣởng, phát triển,
trao đổi chất và sinh lý của tế bào [7]. 1.2.1. Cấu trúc EGFR + Vùng ngoại bào: nơi để gắn kết các yếu tố tăng trƣởng + Vùng xuyên màng: tập trung tại vùng phân cực phospholipid màng tế bào + Vùng nội bào: chứa miền tyrosine kinase, đây là nơi xảy ra phản ứng tự Protein EGFR gồm 1210 axit amin, cấu tạo gồm 3 vùng: 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark phosphoryl hóa của EGFR. Hình 1.1 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR (A) EGFR gồm ba vùng: vùng ngoại bào, vùng xuyên màng, vùng nội bào
chứa miền tyrosin kinase. (B) Hoạt động của EGFR: yếu tố tăng trưởng liên
kết vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR, hai phân tử EGFR kết hợp với
nhau, tự phosphoryl hóa, vùng tyrosin kinase được hoạt hóa sẽ kết hợp với
các phân tử tín hiệu ở giai đoạn sau của con đường tín hiệu [53]. 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark EGFR đƣợc cho là giữ vị trí khởi đầu của con đƣờng tín hiệu tyrosine
kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô. Hai con đƣờng tín hiệu chính
đƣợc kích hoạt bởi EGFR là RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT. Ngay sau
khi đƣợc hoạt hóa, vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, khởi đầu
một dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào gây kích hoạt: con đƣờng
PI3K/AKT (kích thích sự tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết
theo chƣơng trình), con đƣờng RAS/RAF (kích thích phân bào và các con
đƣờng dẫn truyền tín hiệu phiên mã) [2]… Trong các tế bào khỏe mạnh, con
đƣờng tín hiệu nội bào trên đƣợc kiểm soát một cách nhịp nhàng và chặt chẽ,
đảm bảo sự phát triển bình thƣờng của tế bào. Trong các tế bào ung thƣ, hoạt
tính tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi các cơ chế phát sinh ung thƣ,
bao gồm đột biến gen, tăng số lƣợng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá
mức protein EGFR dẫn đến tăng tỷ lệ phát sinh, tốc độ phát triển, khả năng
xâm lấn và di căn của các tế bào ung thƣ [2]. Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR EGFR tiếp nhận tín hiệu từ yếu tố tăng trưởng, truyền qua các con đường
JAK/STAT, PI3K/Akt, Ras/Raf/MEK/ERK… vào nhân tế bào, kích thích tế bào
biệt hóa, tăng sinh, sống sót, tạo u, sinh mạch…[5] 1.2.3. Đột biến gen EGFR 1.2.3.1. Các dạng đột biến Gen mã hóa protein EGFR nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 7, tại
locus 7p12, đƣợc xếp vào nhóm gen tiền sinh khối u (proto-oncogen), dài 110
kb và đƣợc chia thành 28 exon [2]. 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Đột biến gen EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và có tỷ lệ khá cao trong
ung thƣ phổi không tế bào nhỏ. Tỷ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thƣ
phổi biểu mô tuyến châu Á là 51,4%, hay gặp hơn ở bệnh nhân không hút
thuốc lá (60,7%) [45]. Đột biến gen làm thay đổi vùng tyrosine kinase của
EGFR khiến cho vùng này luôn đƣợc hoạt hóa không phụ thuộc vào sự có
mặt của yếu tố tăng trƣởng, do đó các con đƣờng tín hiệu phụ thuộc EGFR sẽ
luôn đƣợc kích hoạt. Những đột biến này đƣợc chia làm ba nhóm: + Đột biến loại I: gồm các đột biến mất đoạn ở exon 19, chiếm khoảng 44%.
Phổ biến nhất là kiểu đột biến mất đoạn mã hóa chứa các 747 – leucin (L),
748 – arginine (R), 748 – glutamin (E), 759 – alanine (A), gọi tắt là LREA. + Đột biến loại II: gồm các đột biến thay thế một nucleotid làm thay đổi axid
amin ở exon 18 và 21. Thƣờng gặp nhất là đột biến ở exon 21, thay thế
leucine bằng arginine ở codon 858 (đột biến L858R), chiếm khoảng 41%
của tất cả các đột biến gen EGFR. Một số đột biến khác thuộc nhóm II nhƣ
đột biến thay thế glycin ở vị trí 719 thành serin, alanin hoặc cystein
(G719S, G719A, G719C) chiếm 4%, đột biến leucine ở condon 861 thành
glutamine (L861Q) chiếm 1 – 2%. + Đột biến loại III: gồm các đột biến lặp đoạn, thêm đoạn hoặc đột biến điểm
tại exon 20 (nhƣ T790M, V769L, S768I) và đột biến D761Y trên exon 19.
Đột biến loại này chiếm khoảng 5% làm cho tế bào ung thƣ phổi kháng lại
với thuốc điều trị đích [46]. Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Các đột biến EGFR thuộc các exon 18 – 21 mã hóa vùng tyrosine kinase của
thụ thể, cũng đồng thời là vị trí tương tác của các loại thuốc TKI [42]. Ở những tế bào mang đột biến gen EGFR, các thuốc TKI có khả năng
cạnh tranh với ATP ở vùng tyrosine kinase, làm thiếu nguyên liệu cho sự
phosphoryl hóa của EGFR dẫn đến ngăn chặn quá trình dẫn truyền tín hiệu
nội bào, từ đó ức chế các quá trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh
mạch, tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình và
tăng nhạy cảm với hóa trị. Chính vì vậy, kết quả đột biến gen EGFR là một thông tin quan trọng
giúp các bác sỹ lâm sàng cân nhắc sử dụng liệu pháp điều trị đích cho bệnh
nhân. Thực tế nghiên cứu trên thế giới nhƣ các thử nghiệm lâm sàng
SATURN, ATLAS, IPASS… đối với hai loại TKI thế hệ 1 là Erlotinib và
Gefitinib cho thấy thuốc giúp cải thiện trung vị thời gian sống thêm không
tiến triển, tăng tỷ lệ đáp ứng, tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh ở những bệnh nhân
UTPKPTBN giai đoạn tiến triển có đột biến gen EGFR so với những bệnh
nhân sử dụng phác đồ hóa chất. Ngƣợc lại, nhóm bệnh nhân không có đột
biến này, phác đồ hóa chất mang lại nhiều lợi ích hơn. Ngoài các đột biến trên exon 18-21, còn phát hiện các trƣờng hợp đột
biến mất đoạn ở exon 2-7. Dạng đột biến này làm vùng ngoại bào của thụ thể
không liên kết đƣợc với yếu tố tăng trƣởng, tuy nhiên vùng tyrosine kinase
vẫn đƣợc kích hoạt làm tế bào hoạt động bất thƣờng dẫn đến ung thƣ. Hiện
nay ý nghĩa và tỷ lệ dạng đột biến này vẫn chƣa đƣợc xác định rõ ràng [1]. 1.2.3.2. Phương pháp phát hiện đột biến EGFR Xét nghiệm đột biến gen EGFR có thể đƣợc phát hiện bằng nhiều
phƣơng pháp khác nhau nhƣ giải trình tự gen, real-time PCR, lai đầu dò phân
tử,… Giải trình tự gen 13 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Phƣơng pháp giải trình tự gen đƣợc sử dụng nhiều nhất hiện nay dựa
trên nguyên lý của phƣơng pháp Dideoxy hay phƣơng pháp gián đoạn chuỗi,
đƣợc Sanger phát triển từ năm 1975. Nguyên tắc cơ bản của phƣơng pháp
Dideoxy dựa vào hoạt động của enzyme DNA polymerase trong quá trình
tổng hợp DNA. Enzyme DNA polymerase xúc tác gắn các nucleotide vào
mạch đơn DNA đang tổng hợp ở vị trí 3'có chứa nhóm -OH tự do, khi gặp nucleotide không có nhóm 3'-OH thì phản ứng tổng hợp bị dừng lại. Phƣơng
pháp đƣợc chia làm 4 phản ứng thực hiện riêng rẽ có DNA khuôn, DNA mồi,
đầy đủ các loại dNTP (deoxynucleotide), enzyme Taq polymerase, dung dịch
đệm và các điều kiện phản ứng thích hợp đồng thời có bổ sung thêm khoảng
1% một loại ddNTP (dideoxynucleotide) cho mỗi phản ứng khác nhau. Các
dideoxynucleotide bị mất 2 nguyên tử oxy ở carbon thứ 3 và carbon thứ 4. Do
đó khi mạch DNA đang tổng hợp bị gắn 1 ddNTP thì không có nhóm 3'-OH ở
nucleotide cuối cùng nên mạch đang tổng hợp không đƣợc kéo dài tiếp tục
phản ứng tổng hợp sẽ dừng lại. Kết quả sẽ tổng hợp đƣợc các đoạn nucleotide
có kích thƣớc dài ngắn khác nhau. Các ống phản ứng này đƣợc điện di, các
đoạn oligonucleotide có kích thƣớc khác nhau sẽ di chuyển với tốc độ khác
nhau trên bản gel, tổng hợp kết quả sẽ thu đƣợc trình tự sắp xếp các
nucleotide của đoạn gen. Các hệ thống giải trình tự gen theo phƣơng pháp này
đã đƣợc phát triển từ nhiều năm trƣớc, trong đó ddNTP đƣợc đánh dấu huỳnh
quang và kết quả đƣợc đọc tự động trên máy [40, 42]. Hình 1.4. Kết quả giải trình tự gen xác định đột biến EGFR L858R 14 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Ở mẫu bình thường (hình trên), codon 858 của gen EGFR là CTG mã hóa
leucine. Trong mẫu phân tích (hình dưới), tín hiệu huỳnh quang ghi nhận cả
bộ ba CTG (bình thường) và CGG (đột biến, mã hóa arginine), cho thấy có
các tế bào mang đột biến L858R xen lẫn các tế bào không đột biến [40]. Realtime PCR Trong phản ứng khuếch đại DNA (polymerase chain reaction – PCR)
thông thƣờng, kết quả của phản ứng PCR cần đƣợc kiểm tra bằng kỹ thuật
điện di, thực hiện sau khi phản ứng kết thúc. Realtime PCR (Real time PCR)
là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích đƣợc hiển thị ngay sau mỗi
chu kỳ của phản ứng (vì vậy mà đƣợc gọi là PCR thời gian thực). Hai phƣơng
pháp phổ biến để xác định đƣợc sản phẩm trong PCR định lƣợng đó là: (1)
các dye phát huỳnh quang không đặc hiệu gắn vào bất kỳ đoạn DNA mạch
đôi nào đó, và (2) các đầu dò DNA đặc hiệu có chứa các đoạn oligonucleotide
đã đƣợc đánh dấu với chất báo cáo phát huỳnh quang, từ đó cho phép phát
hiện chỉ khi có sự lai giữa đầu dò với một trình tự bổ sung với nó. Hình 1.5. Kết quả Real Time PCR xác định đột biến EGFR T790M Các đường biểu thị cường độ huỳnh quang thu được (từ đó gián tiếp suy ra
tương đối nồng độ sản phẩm PCR trong mẫu xét nghiệm) qua các chu kỳ
phản ứng Real–Time PCR. (PC): đối chứng dương; (NC): đối chứng âm[40]. Lai đầu dò phân tử 15 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Đây là phƣơng pháp dựa trên nguyên lý lai nucleic acid, dựa trên đặc
tính biến tính và hoàn nguyên của acid nucleic. Sản phẩm PCR sau khuếch
đại đƣợc lai ngƣợc với đầu dò DNA (là những đoạn DNA kích thƣớc ngắn,
khoảng 50-100 nucleotide, có trình tự bổ sung với DNA đích), các đầu dò này
đƣợc bố trí trên 1 tấm màng lai (thành các điểm hoặc các băng). Các mồi dùng cho phản ứng PCR thƣờng đƣợc đánh dấu bằng chất phát màu, do đó
dựa vào vị trí phát màu trên tấm màng lai, ngƣời ta có thể nhận định kết quả
phát hiện đột biến gen. Hình 1.6. Phát hiện đột biến gen EGFR bằng phƣơng pháp lai đầu dò Trên mỗi thanh teststrip có sẵn vạch Control cho phản ứng lai, PCR Negative
Control (vạch 31–34) và PCR Positive Control (vạch 35–36). Các vạch 1–30
tương ứng với 30 đột biến phát hiện được ở exon 18–21. (A) Mẫu không phát
hiện đột biến. (B) Mẫu mang đột biến G719S exon 18. (C) Mẫu mang đột biến
E746_A750del trên exon 19 và T790M trên exon 20. (D) Mẫu mang đột biến
L858R trên exon 21 [40]. 1.2.3.3. Tình hình nghiên cứu đột biến EGFR ở bệnh nhân UTPKPTBN Trên thế giới Các nghiên cứu về đột biến gen EGFR trên thế giới cho thấy tần số đột
biến thay đổi tùy thuộc vào vùng địa lý, giới tính, tình trạng hút thuốc lá cũng
nhƣ loại mô bệnh học. 16 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Theo đó, tần số đột biến EGFR ở ngƣời châu Á khá cao, chiếm 30-
50%, trong khi đó tỷ lệ này ở ngƣời châu Âu chỉ khoảng 10-15% [24, 43].
Năm 2013, theo nghiên cứu của Christian Boch và cộng sự, tỉ lệ đột biến EGFR trong các bệnh nhân UTPKPTBN ở châu Âu chỉ 4,9% [21]. Theo một
nghiêu cứu khác đƣợc tiến hành trên 2105 bệnh nhân ở Tây Ban Nha năm
2009, tỉ lệ này cũng chỉ 16,6% [40]. Tại châu Á, theo nghiên cứu PIONEER
(2014) báo cáo tỷ lệ đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ biểu mô
tuyến Việt Nam là 64,2%, Đài Loan là 62,1%, Trung Quốc là 50,2%, Thái
Lan là 53,8% và Ấn Độ thấp nhất là 22,2%. Cũng theo công bố này tỷ lệ đột
biến gen EGFR ở nữ cao hơn so với nam (61,1% so với 44%), bệnh nhân
không hút thuốc có tỷ lệ đột biến gen EGFR cao hơn bệnh nhân đã từng hút
thuốc (60,7% so với 43,2%) và tỷ lệ cũng khác nhau tùy giai đoạn: giai đoạn
IV là 53,5%; giai đoạn IIIB là 43,2% và giai đoạn còn lại là 48,6% [43]. Một nghiên cứu khác năm 2006 cũng cho kết quả tƣơng tự, đột biến
EGFR thƣờng gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới (38% so với 10%) và những
ngƣời không hút thuốc gặp nhiều hơn ngƣời từng hút thuốc (54% so với 16%)
[44]. Nghiên cứu IPASS (2011) cho thấy tỷ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh
nhân ung thƣ phổi biểu mô tuyến ở nữ lên tới 76,7% và ở bệnh nhân không
hút thuốc là 92,7% [27]. Báo cáo của Cai (2014) phân tích đột biến gen EGFR
trên 76 bệnh nhân ung thƣ phổi cũng cho thấy tỷ lệ đột biến ở nữ cao hơn ở
nam với tỷ lệ tƣơng ứng là 61,1% và 25,0% [23]. Theo một nghiên cứu của Siegelin và cộng sự năm 2014, trong các đột
biến EGFR thì đột biến xóa đoạn trên exon 19 hay gặp nhất chiếm 46%, đột
biến trên exon 18 là 1,03%, exon 21 là 37,5%, exon 20 là 6,4% (trong đó
T790M chiếm 4,1%) [45]. Một nghiên cứu khác tại Nhật Bản cũng cho thấy
đột biến hay gặp nhất là đột biến mất đoạn tại exon 19 (chiếm 48,2%) và đột
biến thay thế nucleotid tại exon 21 (chiếm 42,7%) [54]. Về đánh giá mối liên quan giữa chỉ số SUV max đo bằng PET/CT và
đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thƣ phổi giai đoạn IV, Lee (2015) nhận
thấy giá trị SUV max thấp hơn trong các trƣờng hợp ung thƣ phổi biểu mô
tuyến giai đoạn IV có đột biến gen EGFR [33]. Tại Việt Nam 17 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Năm 2011, Hoàng Anh Vũ và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 71
bệnh nhân UTPKPTBN nhận thấy tỷ lệ đột biến gen EGFR là 42% [18]. Cũng trong năm 2011, nhóm nghiên cứu khác thuộc Trung tâm Nghiên cứu Gen-
Protein thuộc Trƣờng Đại Học Y Hà Nội đã công bố tỷ lệ đột biến gen EGFR
trong UTPKTBN giai đoạn muộn là 26,2% [14]. Năm 2013, Phạm Lê Anh Tuấn và cộng sự áp dụng kỹ thuật Scorpion
ARMS (kỹ thuật khuếch đại alen đột biến) trên 70 bệnh nhân UTPKTBN giai
đoạn cuối nhận thấy 25/70 bệnh nhân mang đột biến (chiếm tỷ lệ 35,7%) [16]. Năm 2014, báo cáo của PIONEER về tỷ lệ đột biến gen EGFR trên
bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến Việt Nam là 64,2% [44]. Nghiên cứu của
Nguyễn Minh Hà tại bênh viện Đại học Y Hà Nội phát hiện 106/181 trƣờng
hợp đột biến gen EGFR (58,6%). Trong đó, đột biến xóa đoạn LREA (exon
19) và đột biến L858R (exon 21) chiếm tỷ lệ cao nhất (lần lƣợt là 48,1% và
40,6%). Phát hiện đƣợc 2 trƣờng hợp là đột biến đôi S768I+V769L (exon 20)
và T790M (exon 20)+L858R (exon 21). Các đột biến làm tăng tính nhạy cảm
với thuốc EGFR TKI chiếm ƣu thế 99/106 trƣờng hợp (97%). 3/106 trƣờng
hợp là các đột biến gây kháng thuốc (3%) [5]. Kết quả cũng tƣơng đồng với
một nghiên cứu tại Thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Trần Minh Thông và
cộng sự cho thấy hai loại đột biến thƣờng gặp nhất trong UTPKPTBN là đột
biến mất đoạn ở exon 19 và đột biến điểm L858R với tỉ lệ lần lƣợt là 38% và
27% [15]. Một kết quả tƣơng tự trong nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ (2014)
trên 332 bệnh nhân UTPKPTBN, phát hiện tỷ lệ đột biến gen EGFR là 40,7%.
Đột biến xảy ra nhiều nhất ở exon 19 (19%) tiếp đến là exon 21 (16,9%), mỗi
exon 18 và 20 cùng xuất hiện đột biến với tỷ lệ 3,6%. Đột biến thƣờng gặp ở
bệnh nhân nữ (48,9%) nhiều hơn nam (35%) [19]. 18 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Năm 2016, tại Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu 479 trƣờng hợp bệnh
nhân UTPKPTBN, thấy: 40,5% bệnh nhân có đột biến EGFR, tỷ lệ đột biến ở
nữ giới cao hơn nam giới, ở ngƣời không hút thuốc cao hơn ngƣời hút thuốc;
mô bệnh học là ung thƣ biểu mô tuyến cao hơn loại khác. Trong số các bệnh
nhân có đột biến gen, 53,3% bệnh nhân có đột biến mất đoạn trên exon 19;
40,8% có đột biến L858R trên exon 21 là hai dạng đột biến thƣờng gặp nhất
[10]. 19 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Năm 2017, một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Lan Anh cũng đƣợc
thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai trên 152 bệnh nhân ung thƣ phổi biểu mô
tuyến đƣợc làm xét nghiệm đột biến gen EGFR cho thấy bệnh chủ yếu gặp ở
nam giới (71,7%) từ 50-69 tuổi (69,1%). Khối u nguyên phát phổi phải
(65,8%) gặp nhiều hơn phổi trái (34,2%). Phần lớn phát hiện bệnh ở giai đoạn
IV (78,3%) với chỉ số SUV max ở khối u nguyên phát (9,65) cao hơn ở hạch
(6,78) và tổ chức di căn (6,26%). Đột biến gen EGFR chiếm tỷ lệ 39,5%, chủ
yếu là đột biến exon 19 (58,3%) và tỷ lệ bệnh có đột biến nhạy cảm với TKI
là 96,7%. Đột biến EGFR có liên quan với giới tính và tình trạng hút thuốc.
Khả năng có đột biến gen ở nữ giới cao gấp 2,94 lần so với nam và ở bệnh
nhân không hút thuốc cao gấp 3,42 lần so với bệnh nhân đã từng hoặc đang
hút thuốc, nhƣng không có mối liên quan có ý nghĩa giữa sự thay nồng độ
CEA, Cyfra 21-1 với tình trạng đột biến gen EGFR [2]. 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu là những bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV
có chỉ định xét nghiệm đột biến gen EGFR tại Trung tâm Y học hạt nhân và
Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và
tiêu chuẩn loại trừ. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa Bệnh nhân có đầy đủ thông tin hành chính, giai đoạn bệnh, kết quả mô
bệnh học và một số xét nghiệm cận lâm sàng khác nhƣ CEA, Cyfra 21-1,
PET/CT... Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên kết quả mô
bệnh học theo tiêu chuẩn của WHO 2004, UTPKPTBN bao gồm: ung thƣ
biểu mô vảy; ung thƣ biểu mô tuyến; ung thƣ biểu mô tuyến vảy; ung thƣ
biểu mô tế bào lớn, ung thƣ biểu mô tế bào sáng; ung thƣ biểu mô tế bào
khổng lồ ... [48] Bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV theo tiêu chuẩn của AJCC 2010: T bất kỳ, N bất kỳ, M1 [26]. Bệnh nhân đồng ý cung cấp thông tin cho nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phục vụ nghiên cứu Bệnh nhân chƣa đƣợc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nhƣ miêu tả 2.2.2. Cỡ mẫu 20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark trên. Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: Tuổi, giới, địa chỉ, lý do vào viện; tiền sử hút thuốc lá, tiền sử bệnh lý
ung thƣ của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, các phƣơng pháp điều trị
trƣớc khi làm xét nghiệm đột biến gen EGFR. Kết quả xét nghiệm các marker ung thƣ nhƣ CEA, Cyfra21-1, kết quả
chẩn đoán hình ảnh, PET/CT…cho thấy vị trí tổn thƣơng ung thƣ nguyên
phát và di căn. Kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR Vị trí lấy mẫu xét nghiệm, kỹ thuật lấy mẫu Kết quả có hay không có đột biến, loại đột biến, vị trí đột biến. 2.2.4. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017. 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học Hạt Nhân và Ung bƣớu, 21 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Bệnh viện Bạch Mai. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu: Lựa chọn bệnh nhân đáp ứng
+ Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Tiêu chuẩn loại trừ Thu thập thông tin nghiên cứu Xét nghiệm đột biến gen EGFR Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc, tiền
sử bệnh lý bản thân, gia đình… Vị trí lấy mẫu (u nguyên phát,
hạch, tổ chức di căn cơ quan,
dịch màng phổi/màng tim…) Phƣơng pháp lấy mẫu (sinh
thuật, chọc dịch Lý do vào viện, chẩn đoán giai
đoạn, chẩn đoán mô bệnh học,
di căn, các phƣơng pháp đã điều
trị thiết, phẫu
màng phổi/màng tim) Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
(CEA, Cyfra 21-1), kết quả chẩn
đoán hình ảnh (chụp CT phổi,
PET/CT, MRI…) Tình trạng đột biến gen (phát
hiện đột biến hay không phát
hiện đột biến)
Vị trí đột biến Nhập số liệu vào Epidata 3.1 Phân tích số liệu bằng Stata 12.0 Kết luận 1
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đột biến gen EGFR ở bệnh 22 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Kết luận 2
Một số yếu tố liên quan của đột
biến gen EGFR với các đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng nhân UTPKPTBN giai đoạn IV Các thông tin chung của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
mô bệnh học, giai đoạn bệnh … đƣợc thu thập theo mẫu thống nhất bằng cách
phỏng vấn kết hợp khai thác hồ sơ bệnh án. 2.2.6.2. Quy trình xét nghiệm đột biến EGFR Tách DNA (theo kit PureLink Genomic DNA Mini Kit – Invitrogen) Thu mẫu: Dùng dao mổ cắt mẫu bệnh phẩm (mẫu sinh thiết/phẫu thuật/khối tế bào vùi paraffin), chuyển vào ống ly tâm 1,7 ml. Loại paraffin: Thêm 160–320 μl Deparaffinization Solution, trộn đều và ủ 56oC trong 3 phút. Ly giải tế bào: Thêm 180 μl Digestion Buffer, bổ sung 20 μl Proteinase K,
trộn đều. Ủ 56oC trong 1 giờ hoặc đến khi tế bào bị ly giải hoàn toàn, ủ tiếp
90oC trong 1 giờ. Cố định DNA lên cột và loại tạp chất: Thêm 200 μl Lysis/Binding Buffer,
bổ sung 200 μl ethanol 96–100% và trộn đều. Chuyển toàn bộ dịch ly giải
tế bào lên cột thu DNA, ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút, loại dịch. Rửa cột: Thêm 500 μl đệm rửa, đậy nắp và ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút,
loại dịch. Lặp lại bƣớc rửa trên. Ly tâm 20.000 ×g trong 3 phút để làm khô
màng của cột. Thu DNA: Chuyển cột lên ống ly tâm 1,7 ml sạch, thêm 50–100 μl Elution
Buffer vào chính giữa màng, ủ 1-5 phút ở nhiệt độ phòng, ly tâm 20.000 ×g
trong 1 phút. Định lƣợng DNA: Định lƣợng DNA theo phƣơng pháp huỳnh quang sử
trên máy dsDNA HS Assay Kit Imvitrogen dụng Qubit
Qubit® 3.0 Fluorometer. Khuếch đại gen bằng PCR (theo kit EGFR StripAssay® – ViennaLab) Chuẩn bị enzyme Taq DNA Polymerase: Pha Taq DNA Polymerase trong Taq Dilution Buffer theo tỷ lệ thể tích tƣơng ứng là 1:25. Chuẩn bị phản ứng: Chuẩn bị ống PCR cho mỗi phản ứng, đặt lên đá, lấy 23 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark hoá chất cho mỗi phản ứng khuếch đại: 15 μl Amplification Mix
5 μl Taq DNA polymerase vừa chuẩn bị
5 μl DNA khuôn tổng hợp (1–10 ng/µl). Chuyển ống vào máy PCR và chạy theo chế độ sau: 37oC – 10 phút
Trƣớc chu kỳ đầu tiên:
94oC – 2 phút
Chu kỳ nhiệt (33 chu kỳ): 94oC – 15 giây
70oC – 60 giây
58oC – 90 giây
60oC – 3 phút
Sau chu kỳ cuối cùng:
Giữ trên đá hoặc ở 2–8oC để sử dụng lâu dài. Lai với đầu dò đặc hiệu (theo kit EGFR StripAssay® – ViennaLab) Biến tính sản phẩm PCR: Trộn 10 μl DNAT với 10 μl sản phẩm PCR trong giếng trên Typing Tray, ủ 5 phút ở nhiệt độ phòng. Lai với đầu dò trên Teststrip: Thêm 1ml Hybridization Bufer, đƣa Teststrip
vào giếng, ủ 30 phút ở 45oC, loại dịch. Rửa qua Wash Solution A, ủ lắc
cùng 1ml Wash Solution A ở 45oC trong 15 phút, loại dịch (x2 lần). Phản ứng enzyme: Thêm 1ml Conjugate Solution, ủ lắc ở nhiệt độ phòng
trong 15 phút, loại dịch. Rửa qua Wash Solution B, ủ lắc cùng 1ml Wash
Solution B ở nhiệt độ phòng trong 5 phút, loại dịch (x2 lần). Phát triển màu: Thêm 1ml Color Deverloper, ủ lắc 15 phút ở nhiệt độ
phòng trong bóng tối. Rửa Test strip vài lần bằng nƣớc sạch, để khô trong
bóng tối. Phân tích kết quả 24 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Sau quá trình lai, các test strip đƣợc so sánh với thang chuẩn để đánh
giá kết quả thông qua phần mềm StripAssay Evaluator® đƣợc cung cấp bởi
ViennaLab. STT Exon Trình tự nucleotide 18 19 20 25 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 21 Trình tự acid amin
G719C
G719S
G719A
K745_E749del
E746_A750del
E746_A750del
E746_P753delinsVS
E746_T751delinsIP
E746_T751del
E746_T751delinsA
E746_T751delinsV
E746_T751delinsVA
E746_S752delinsA
E746_S752delinsI
E746_A750delinsIP
E746_S752delinsV
E746_S752delinsD
L747_E749del
L747_A750delinsP
L747_A750delinsP
L747_T751delinsP
L747_T751delinsS
L747_T751del
L747_S752del
L747_S752delinsQ
L747_P753delinsQ
L747_P753delinsS
T790M
L861Q
L858R 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30 2155G>T
2155G>A
2156G>C
2233_2247del
2235_2249del
2236_2250del
2237_2257delinsTCT
2235_2251delinsAATTC
2236_2253del
2237_2251del
2237_2252delinsT
2237_2253delinsTTGCT
2237_2254del
2235_2255delinsAAT
2235_2248delinsAATTC
2237_2255delinsT
2238_2255del
2239_2247del
2238_2248delinsGC
2238_2248delinsC
2239_2251delinsC
2240_2250del
2240_2253del
2239_2256del
2239_2256delinsCAA
2239_2258delinsCA
2240_2257del
2369C>T
2573T>G
2582T>A Số liệu đƣợc mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1. Dữ liệu đƣợc phân tích bằng phần mềm Stata 12.0 với các test thống kê y
học: Chi bình phƣơng, T – test…các yếu tố liên quan đến đột biến gen
EGFR có ý nghĩa khi giá trị p<0,05. 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu. Số liệu thu thập đầy đủ, khách quan, trung thực, kết quả đảm bảo tính khoa 26 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark học, tin cậy và chính xác. Trong tổng số 996 bệnh nhân UTPKPTBN đƣợc làm xét nghiệm đột
biến gen EGFR tại Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và
Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm
2017, nghiên cứu lựa chọn đƣợc 177 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn
và loại trừ. 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng
(n) Tỷ lệ
(%) Nam 126 71,2 Giới tính Nữ 51 28,8 < 40 5 2,8 Tuổi 40-59 71 40,1 101 57,1 60 Đã và đang hút thuốc 112 63,3 Tiền sử hút thuốc Chƣa từng hút thuốc 65 36,7 Tăng huyết áp 26 14,7 Tiền sử bệnh lý Đái tháo đƣờng 11 6,2 Không ghi nhận bệnh lý 143 80,8 Có ngƣời mắc Ung thƣ phổi 17 9,6 Tiền sử gia đình Có ngƣời mắc Ung thƣ khác 20 11,3 Không ghi nhận 157 88,7 27 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Trong 177 đối tƣợng nghiên cứu, tỷ lệ nam chiếm 71,2%, gấp gần 2,5
lần nữ. Độ tuổi chủ yếu là trên 60 tuổi (chiếm 57,1%). Bệnh nhân có tỷ lệ hút
thuốc lá cao (chiếm 63,3%). 80 67.2 70 60 50 40 32.8 30 20 10.7 8.5 6.2 10 0 Triệu chứng
di căn hạch Triệu chứng
di căn xa Triệu chứng
toàn thân Triệu chứng
cơ quan
hô hấp Khám
sức khỏe
phát hiện u Hình 3.1. Lý do vào viện của đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân thường vào viện vì xuất hiện các triệu chứng của cơ quan hô hấp
như ho, khó thở hoặc triệu chứng của cơ quan di căn với tỷ lệ lần lượt là
67,2% và 32,8%. 3.1.2. Đặc điểm u nguyên phát và tổ chức di căn Hình 3.2. Đặc điểm giai đoạn T và N 28 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn T2 – T3 (74% trường hợp) và N1 – N2
(68,9% trường hợp nghiên cứu). Bảng 3.2. Đặc điểm khối u tại phổi và các tổ chức di căn Đặc điểm Số lƣợng
(n) Tỷ lệ
(%) Trái 33,9 60 Phải 75 42,4 Vị trí tổn thƣơng u tại
phổi Hai phổi 42 23,7 Hạch 155 87,6 Não 47 26,6 Xƣơng 56 31,6 Gan 14 7,9 Vị trí di căn* Phổi 80 45,2 Màng phổi 54 30,5 Màng tim 7 3,9 Thƣợng thận 21 11,9 Khác 8 4,5 171 96,6 Ung thƣ biểu mô tuyến Kết quả mô bệnh học 6 3,4 Ung thƣ biểu mô vảy *Nhiều bệnh nhân di căn nhiều vị trí khác nhau Kích thƣớc khối u phổi trung bình (cm) 3,9 ± 2,1 29 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Tổn thƣơng u phổi kích thƣớc trung bình 3,9 cm, gặp ở một bên là chủ
yếu (chiếm 76,3 %), trong đó bên phải hay gặp hơn bên trái. Di căn hạch phát
hiện đƣợc ở 87,6% trƣờng hợp. Di căn cơ quan khác hay gặp nhất là phổi
cùng bên hoặc đối bên (chiếm 45,3%), tiếp đó là di căn xƣơng, màng phổi và
não với tỷ lệ lần lƣợt là 31,6%; 30,5% và 26,6%. Ung thƣ biểu mô tuyến
chiếm đa số với 96,6% trƣờng hợp. 12 10.6 10 9.1 7.9 8 6 4 2 0 Di căn xa U phổi Hạch Hình 3.3. Giá trị SUV max trung bình Trong 177 bệnh nhân, 59 bệnh nhân được chụp PET/CT có kết quả SUV max
ở khối u nguyên phát tại phổi 10,6 ± 6,2, tại hạch là 9,1 ± 5,5 và tại các tổ
chức di căn xa là 7,9 ± 4,9. Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh Marker Số lƣợng
(n) Tỷ lệ
(%) Bình thƣờng (< 4,3 ng/mL) 61 34,5 CEA Tăng (≥ 4,3 ng/mL) 116 65,5 Bình thƣờng (<3,3 ng/mL) 82 46,3 Cyfra 21-1 Tăng (≥ 3,3 ng/mL) 95 53,7 Đa số bệnh nhân có kết quả định lƣợng marker CEA và Cyfra 21–1 cao 30 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark hơn giá trị bình thƣờng, lần lƣợt là 65,5% và 53,7%. Bảng 3.4. Phương pháp và vị trí lấy mẫu xét nghiệm Mẫu xét nghiệm đột biến n % Sinh thiết 143 80,8 Phẫu thuật 14 7,9 Phƣơng pháp lấy
mẫu Chọc dịch màng phổi/màng tim 20 11,3 U phổi 115 65,0 Tổ chức di căn hạch 16 9,0 Vị trí lấy mẫu Tổ chức di căn cơ quan khác 26 14,7 Dịch màng phổi/màng tim 20 11,3 Sinh thiết là phƣơng pháp lấy mẫu chủ yếu, chiếm 80,0%. Trong khi đó, vị trí thƣờng lấy mẫu xét nghiệp là tổ chức u tại phổi, chiếm 65,0%. 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR (7,7%) (52,6%) (34,6%) (5,1%) Có 71/177 bệnh nhân mang đột biến gen (chiếm 40,1%), trong đó 7 bệnh
nhân mang 2 đột biến, các trường hợp còn lại chỉ có 1 đột biến. Trong 78 đột
biến được phát hiện, đột biến mất đoạn exon 19 chiếm đa số với 52,6% số đột
biến, đột biến điểm trên exon 21 chiếm 34,6%, đột biến ở exon 18 và 20 ít gặp
hơn với tỷ lệ lần lượt là 5,1% và 7,7%. 31 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR EGFR 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân Phát hiện
đột biến Đặc điểm p N n % 3 60,0 5 Dƣới 40 tuổi Nhóm tuổi Từ 40 – 59 tuổi 71 28 39,4 0,676 Trên 60 tuổi 101 40 39,6 126 37 29,4 Nam <0,0001 Giới 51 34 66,7 Nữ Không 65 37 56,9 0,001 Tiền sử hút
thuốc lá Đã và đang hút thuốc 112 34 30,4 Tỷ lệ đột biến gen ở bệnh nhân nữ cao ở nam, tiền sử hút thuốc lá thấp
hơn không hút thuốc lá. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Không có sự khác biệt tỷ lệ đột biến gen theo nhóm tuổi. 32 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm Đặc điểm N p Phát hiện
đột biến
%
n U phổi 115 46 40,0 Tổ chức di căn hạch 16 8 50,0 Vị trí lấy mẫu 0,341 Tổ chức di căn cơ quan khác 26 7 26,9 Dịch màng phổi/màng tim 20 10 50,0 Sinh thiết 143 57 39,9 Phẫu thuật 14 3 28,6 0,451 Phƣơng pháp
lấy mẫu Chọc dịch 20 10 50,0 Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đột biến gen giữa các vị trí hay phƣơng pháp lấy mẫu bệnh phẩm (p>0,05). 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh Đặc điểm p Phát hiện
đột biến Ung thƣ biểu mô tuyến 40,3% Phân loại mô bệnh học 0,730 Ung thƣ biểu mô vảy 33,3% U phổi 10,2 0,916 Suv max trung bình Hạch 9,0 0,720 33 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 8,3 0,414 Di căn cơ quan Bình thƣờng (<4,3 ng/mL) 38,6% Định lƣợng CEA 0,935 Tăng (≥4,3 ng/mL) 37,9% Bình thƣờng (<3,3 ng/mL) 42,6% Định lƣợng Cyfra 21-1 0,341 Tăng (≥3,3 ng/mL) 34,7% 34 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đột biến gen theo
mô bệnh học, giá trị SUV max và định lƣợng các marker ung thƣ nhƣ CEA
hay Cyfra 21-1 (p>0,05). 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Trong 177 đối tƣợng nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 61,0 ± 1,3.
Trong đó, độ tuổi trên 60 tuổi chiếm 57,1%. Đây là lứa tuổi nguy cơ tiếp xúc
và thời gian tích lũy với các yếu tố bệnh sinh kéo dài hơn so với nhóm tuổi
thấp hơn. Kết quả này cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Vũ Văn Thịnh
(2014) và Nguyễn Thị Lan Anh (2017) lần lƣợt là 61,6 ± 11,1 và 59,6 ± 9,9
[2, 14]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, tỷ lệ nam chiếm 71,2%, gấp
gần 2,5 lần nữ. Tỷ lệ này tƣơng đƣơng so cứu của Nguyễn Thị Lan Anh
(2017) tỷ lệ nam/nữ là 2,53 [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu khác của Vũ Văn
Thịnh (2014) và Trần Minh Thông (2013) cho tỷ lệ ung thƣ phổi biểu mô
tuyến ở nữ có xu hƣớng gia tăng, tỷ lệ nam/ nữ lần lƣợt là 2 và 1,8 [14-15]. Kết quả khác cho thấy bệnh nhân có tỷ lệ hút thuốc lá cao (chiếm
63,3%). Điều này cũng phù hợp với khẳng định thuốc lá là một yếu tố bệnh
sinh trong bệnh ung thƣ phổi và nam giới có tỷ lệ mắc ung thƣ phổi cao hơn
nữ. Mặt khác, có một tỷ lệ không nhỏ khoảng 20,1% bệnh nhân có tiền sử gia
đình có ngƣời mắc ung thƣ phổi hoặc các loại ung thƣ khác. 35 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Hình 3.1 cho thấy bệnh nhân UTPKPTBN vào viện với các triệu chứng
lâm sàng đa dạng, chủ yếu là các triệu chứng của cơ quan hô hấp nhƣ ho khan
hoặc ho ra máu, khó thở, đau tức ngực chiếm 67,2%. Tiếp sau là các triệu
chứng của cơ quan di căn chiếm 39,0%, bao gồm: di căn hạch (6,2%), di căn
cơ quan (tràn dịch màng phổi, màng tim, đau xƣơng khớp, đau đầu, chóng
mặt hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú…, tỷ lệ 32,8%). Ngoài ra, ở bệnh
nhân ung thƣ phổi giai đoạn IV, triệu chứng toàn thân với biểu hiện mệt mỏi,
sốt không rõ nguyên nhân hay chán ăn, sút cân… cũng thƣờng thấy với tỷ lệ
khoảng 10,7%. Kết quả trên tƣơng đồng so với nghiên cứu trên 152 bệnh
nhân ung thƣ biểu mô tuyến của tác giả Nguyễn Thị Lan Anh năm 2017, các
triệu chứng hô hấp là thƣờng gặp nhất chiếm 65,0%, triệu chứng di căn tại chỗ và di căn xa đứng thứ 2 với 36,2%, các biểu hiện toàn thân có ở 11,8%
bệnh nhân [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy có một tỷ lệ nhỏ khoảng
8,5% bệnh nhân ở giai đoạn IV, đã di căn xa nhƣng không có triệu chứng lâm
sàng rõ rệt, tình cờ phát hiện khối u phổi khi khám sức khỏe định kỳ. Tỷ lệ
này cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Chí Viết tại TP. Hồ Chí Minh năm
2010 cho thấy có 6,56% bệnh nhân tình cờ phát hiện u phổi khi khám định kỳ
[17]. Do đó, cần chủ động khám sàng lọc cho những đối tƣợng có yếu tố nguy
cơ cao giúp phát hiện bệnh ở những giai đoạn sớm, tiên lƣợng điều trị tốt hơn. Nhƣ vậy, các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTPKPTBN đa dạng
và phức tạp. Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, các triệu chứng xuất hiện càng
nhiều, biểu hiện di căn nhiều cơ quan, tiên lƣợng nặng. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng Dựa trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực, PET/CT, nội soi phế quản... tổn thƣơng u phổi có kích thƣớc trung bình
3,9cm, gặp ở một bên là chủ yếu chiếm 76,3%, các trƣờng hợp khối u xuất
hiện ở 2 phổi là biểu hiện của di căn phổi đối bên. Khối u bên phải hay gặp
hơn bên trái (55,6% so với 44,4%), phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn
Thị Lan Anh (2017); Vũ Văn Thịnh (2014) và Nguyễn Thị Lựu (2013) [2, 12,
14]. Điều này đƣợc giải thích do phế quản bên phải thẳng và ngắn hơn phế
quản bên trái nên các tác nhân ung thƣ xâm nhập từ môi trƣờng nhƣ khói bụi,
thuốc lá, khí độc… theo đƣờng hô hấp vào phổi phải dễ dàng hơn. 36 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Di căn hạch phát hiện đƣợc ở 87,6% trƣờng hợp. Di căn cơ quan khác
hay gặp nhất là phổi cùng bên hoặc đối bên (chiếm 45,3% trƣờng hợp), tiếp
đó là di căn xƣơng, màng phổi và não với tỷ lệ lần lƣợt là 31,6%; 30,5% và
26,6%. Di căn phổi đối bên thƣờng gặp nhất cũng là một nhận định trong
nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) chiếm 47,1% trƣờng hợp, tiếp
đến là xƣơng 38,7%; màng phổi 37,8% và não 24,4% [2]. Nghiên cứu của
Riihimaki và cộng sự khảo sát trên 21.169 bệnh nhân ung thƣ phổi cho thấy
kết quả: tỷ lệ di căn cơ quan lần lƣợt là di căn não 39%, xƣơng 34%, gan
20%, hệ hô hấp nhƣ phổi đối bên, màng phổi là 18% [34]. Sự khác biệt này có
thể do cỡ mẫu nghiên cứu và tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, kết quả đều cho thấy khả năng di căn và xâm lấn của tế bào
ung thƣ phổi rất đa dạng và khó lƣờng. Bảng 3.2 cũng cho thấy loại mô bệnh học chủ yếu là ung thƣ biểu mô
tuyến, chiếm 96,6 %. Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2016) cho
kết quả tƣơng tự, tỷ lệ ung thƣ biểu mô tuyến là 93,9% [10]. Tuy nhiên, so với
nhiều nghiên cứu khác tỷ lệ này thấp hơn: nghiên cứu của Lê Hoàn (2010) và
Nguyễn Minh Hải (2010) thì tỷ lệ ung thƣ biểu mô tuyến lần lƣợt là 65,2% và
53,0% [6, 8]. Nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2012) thấy tỷ lệ này là 55,4%
[3]. Năm 2015, Phạm Văn Thái nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTPKPTBN
cho thấy tỷ lệ ung thƣ phổi biểu mô tuyến là 76,6% [13]. Sự khác biệt ở tiêu
chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu, nhƣng cũng có thể cho thấy xu hƣớng
gia tăng tỷ lệ ung thƣ biểu mô tuyến ở Việt Nam trong những năm gần đây. Có 59 trong tổng số 177 bệnh nhân đƣợc chụp PET/CT, kết quả SUV
max trung bình ở khối u nguyên phát tại phổi 10,6 ± 6,2, tại hạch là 9,1 ± 5,5
và tại các tổ chức di căn xa là 7,9 ± 4,9. Kết quả này tƣơng đồng với nghiên
cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) chỉ số SUV max tại u nguyên phát, tại
hạch và tổ chức di căn lần lƣợt là 10,1 ± 5,4; 7,6 ± 5,3 và 7,3 ± 5,8 [2]. Tuy
nhiên, nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự ở 82 bệnh nhân ung thƣ
phổi cho thấy kết quả thấp hơn, SUV max trung bình ở khối u nguyên phát là
7,91, các tổn thƣơng di căn hạch dao động trung bình khoảng 5,83 – 5,96, tổn
thƣơng di căn xa nhƣ não 13,72; xƣơng 9,21; gan 6,36…[10]. Sự khác biệt
này do nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào bệnh nhân UTPKPTBN
giai đoạn IV, khi bệnh ở giai đoạn muộn, bệnh tiến triển với kích thƣớc u lớn
hơn, độ thâm nhiễm và di căn xa nhiều hơn dẫn đến mức độ hấp thu FDG cao
hơn so với giai đoạn sớm. 37 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Các chất chỉ điểm khối u là các chất đƣợc tổng hợp từ tế bào ung thƣ
hoặc từ các tế bào tham gia vào quá trình đáp ứng của cơ thể với khối u.
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá CEA và Cyfra 21-1 là 2 chất chỉ điểm
khối u có độ nhạy cao với ung thƣ phổi (tại Bệnh viện Bạch Mai, ngƣỡng
đƣợc sử dụng trong trong thực hành lâm sàng đối với CEA là dƣới 4,3 ng/mL,
Cyfra 21-1 là dƣới 3,3 ng/mL). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số bệnh nhân có kết quả định lƣợng marker CEA cao hơn giá trị bình thƣờng, chiếm là
65,5%, trung bình là 55,96 ng/mL. Nghiên cứu khác của Nguyễn Hải Anh
(2007), Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cũng cho kết luận tƣơng tự [1-2]. Kết
quả khác cho thấy nồng độ Cyfra 21–1 trung bình trong huyết thanh ở nhóm
đối tƣợng nghiên cứu là 9,83 ng/mL. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của
Nguyễn Thị Lan Anh (2017) nồng độ Cyfra 21–1 trung bình là 4,53 ng/mL
[2]. Sự khác biệt này có thể do khác nhau do đối tƣợng nghiên cứu của chúng
tôi ở nhóm bệnh nhân ung thƣ phổi đã giai đoạn muộn. Tuy nhiên, cả hai
nghiên cứu đều kết luận, nồng độ Cyfra 21–1 thƣờng tăng cao trên giá trị bình
thƣờng ở bệnh nhân UTPKPTBN, tỷ lệ này ở nghiên cứu của chúng tôi là
53,7%; nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) là 67,8% [2]. Nhƣ vậy đặc điểm tổn thƣơng u và di căn phù hợp với giai đoạn, các
xét nghiệm về chỉ số SUV max hay nồng độ các chất chỉ điểm khối u cũng gia
tăng theo giai đoạn và mức độ tiến triển của bệnh. 4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR 38 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Kết quả xét nghiệm cho thấy có 71/177 (chiếm 40,1%) trƣờng hợp phát
hiện đột biến gen EGFR. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trƣớc
đây: nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ (2014), tỷ lệ là 40,7%; hay nghiên cứu
của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) tỷ lệ đột biến là 39,5% [2, 19]. Tuy nhiên,
kết quả của chúng tôi lại thấp hơn một số nƣớc trong khu vực Châu Á: nghiên
cứu của Kosaka (2009), tỷ lệ đột biến gen EGFR trên bệnh nhân Nhật Bản là
49% [32]; nghiên cứu của Wu (2011), tỷ lệ đột biến gen EGFR trên bệnh
nhân Đài Loan là 52,0% [50]; nghiên cứu PIONEER (2014) ở Việt Nam
(64,2%), Trung Quốc (50,2%), Philippines (52,3%), Đài Loan (62,1%), Thái
Lan (53,8%), Hồng Kong (47,2%) [43]. Theo Nguyễn Minh Hà (2014), tỷ lệ
đột biến gen EGFR ở UTPKPTBN là 58,6% [5]. Sự khác biệt này là do tiêu
chuẩn chọn lựa bệnh nhân trong các nghiên cứu trên và nghiên cứu của chúng
tôi không đồng nhất. Ngoài ra, phƣơng pháp xét nghiệm đột biến gen khác
nhau (giải trình tự gen, Real time PCR, PCR kết hợp lai đầu dò, …) cũng ảnh
hƣởng đến kết quả phân tích. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy các đột biến gen EGFR đóng
vai trò bệnh sinh và đáp ứng hiệu quả của điều trị đích trong ung thƣ phổi
biểu mô tuyến, trong đó đột biến xóa đoạn ở exon 19 và đột biến điểm
(L858R) ở exon 21 là hai dạng thƣờng gặp nhất (khoảng 85 – 90%), làm tăng
hoạt tính tyrosin kinase của EGFR, tăng cƣờng các tín hiệu nội bào liên quan
tới tăng sinh, giảm quá trình chết theo chƣơng trình của tế bào [17]. Bên cạnh
đó, các đột biến kháng thuốc TKI nhƣ đột biến điểm (T790M) và một số đột
biến chèn đoạn ở exon 20 gặp với tỷ lệ nhỏ 1 – 2% [35, 50]. Kết quả của chúng tôi tại hình 3.4 cho thấy, trong 78 đột biến phát hiện
đƣợc ở 71 bệnh nhân (7 bệnh nhân mang 2 đột biến), đột biến mất đoạn exon
19 chiếm đa số với 52,6% (E746_A750del, L747_A750delinsP,…), tiếp đến
là các đột biến điểm trên exon 21 (L858R, L861Q) chiếm 34,6%; các đột biến
ở exon 18 (G719X) và 20 (T790M) ít gặp hơn với tỷ lệ lần lƣợt là 5,1% và
7,7%. Xét về tính đáp ứng với thuốc TKI, 92,3% đột biến trong nghiên cứu
làm tăng tính nhạy cảm của khối u với TKI, chỉ có 6 trƣờng hợp mang đột
biến T790M trên exon 20 liên quan đến kháng thuốc TKI thế hệ 1, chiếm
7,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu
trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam với đột biến mất đoạn trên exon 19 và đột
biến điểm (L858R) trên exon 21 là hai loại đột biến hay gặp nhất (Bảng). Bảng 3.8. Phân bố đột biến gen EGFR theo một số nghiên cứu Tác giả Kosaka (2009) [32] Tỷ lệ
đột biến
49,4% Exon
18
- Exon
19
42,0% Exon
20
- Exon
21
47,0% Mitsudomi (2010) [37] 3,2% 48,2% 3,7% 42,7% - Wu (2011) [50] 52,0% 12,9% 45,3% 2,9% 38,8% Arcila (2013) [20] - - 9% - - Nguyễn Minh Hà (2014) [5] 58,6% 2,8% 48,1% 4,6% 44,4% Mai Trọng Khoa (2016) [10] 40,5% 2,6% 53,3% 2,6% 40,8% Nguyễn Thị Lan Anh (2017) [2] 39,5% 3,2% 55,6% 4,8% 36,4% 39 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Nghiên cứu của chúng tôi 40,1% 5,1% 52,6% 7,7% 34,6% Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 7/71 bệnh nhân có mang cùng lúc 2
đột biến của gen EGFR (chiếm tỷ lệ 9,9%). Trong đó 6 trƣờng hợp mang
đồng thời một loại đột biến gen nhạy cảm với TKI và một đột biến gen kháng
TKI. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Hà (2014) và
Nguyễn Thị Lan Anh (2017) có tỷ lệ đột biến kép (trong đó có mang đột biến
kháng thuốc) lần lƣợt 2,0% và 1,85% [2, 5]. Cùng với tỷ lệ đột biến exon 20
so sánh giữa các nghiên cứu trong Bảng 3.8 có thể nhận định xu hƣớng gia
tăng của tỷ lệ đột biến kháng thuốc TKI. Nhƣ vậy, đột biến EGFR chiếm tỷ lệ không nhỏ ở bệnh nhân
UTPKPTBN giai đoạn IV. Việc xét nghiệm đột biến bƣớc đầu sàng lọc nhóm
bệnh nhân có khả năng nhạy cảm hoặc kháng TKI là cần thiết để lựa chọn
phƣơng án điều trị tối ƣu, tăng hiệu quả và giảm gánh nặng chi phí cho bệnh
nhân. 4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đột biến ở bệnh nhân dƣới 40
tuổi cao hơn so với hơn nhóm trên 40 tuy nhiên sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê với p = 0,676 (>0,05). Kết quả này cũng tƣơng đồng với
nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh cho thấy bệnh nhân ở lứa tuổi trẻ hơn có
tỷ lệ đột biến gen EGFR cao hơn [12]. Nghiên cứu của Sacher (2016) trên
2237 bệnh nhân UTPKPTBN cũng cho cho thấy đột biến gen EGFR hay gặp
hơn ở ngƣời trẻ và thƣờng có tiên lƣợng xấu [43]. Cũng theo tác giả này,
nguyên nhân gây ung thƣ phổi ở bệnh nhân trẻ tuổi liên quan nhiều tới các đột
biến gen nhƣ EGFR, ALK, ROS1… do vậy khi chẩn đoán đột biến gen ở bệnh
nhân trẻ tuổi thì cần xét nghiệm nhiều gen cùng một thời điểm và phác đồ
điều trị cũng cần phải thay đổi so với các bệnh nhân lớn tuổi [41]. 40 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Kết quả cũng cho thấy tình trạng đột biến gen EGFR có khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,001) về giới tính, tỷ lệ đột biến ở nữ cao hơn ở nam
(66,7% so với 27,4%). Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định kết quả trên. Theo Shigematsu (2006) thì đột biến gen EGFR gặp phổ biến ở nữ giới hơn là nam
giới (38,0% so với 10,0% với p < 0,001) [44]; tác giả Wu (2011) khi nghiên
cứu trên 327 bệnh nhân UTPKPTBN cho thấy tỷ lệ đột biến gen EGFR là
52,0%, gặp nhiều hơn ở nữ giới (p < 0,001) [50]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị
Lan Anh (2017) cũng cho thấy khả năng có đột biến gen EGFR ở nữ giới cao
gấp 2,94 lần so với nam giới [2]. Kết quả Bảng 3.5 nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về tỷ
lệ đột biến EGFR với tiền sử hút thuốc lá: trong nhóm đối tƣợng không hút
thuốc lá tỷ lệ đột biến EGFR cao hơn so với nhóm hút thuốc lá (56,9% so với
30,4%, p=0,001). Nghiên cứu của Toh (2006) cũng chỉ ra rằng: tỷ lệ ung thƣ
phổi biểu mô tuyến là 69,9% ở bệnh nhân không hút thuốc lá và 39,9% ở
bệnh nhân hút thuốc lá [47]. Tƣơng tự, nghiên cứu của Shigematsu (2006);
Wu (2011); Nguyễn Thị Lan Anh (2017) tỷ lệ đột biến EGFR ở ngƣời không
hút thuốc nhiều hơn so với ngƣời hút thuốc [2, 44, 50]. Kết quả ở Bảng 3.6 cũng cho thấy không có sự khác biệt về vị trí hay
phƣơng pháp lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm giữa nhóm phát hiện đột biến và
nhóm không phát hiện đột biến EGFR (p>0,05). Kết quả khá tƣơng đồng với
nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cho thấy không có sự khác về vị
trí hay phƣơng pháp lấy mẫu [2]. Nhƣ vậy, đột biến EGFR thƣờng gặp hơn ở nhóm bệnh nhân nữ, trẻ tuổi
và không hút thuốc lá. Trong quá trình điều trị, cần phải quan tâm đến nhóm
có yếu tố nguy cơ cao và chỉ định xét nghiệm đột biến, từ đó giúp nâng cao
hiệu quả điều trị. 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến EGFR với tình trạng bệnh 41 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên kết quả
mô bệnh học theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2004. Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy, trong số bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến, 40,3% trƣờng
hợp phát hiện đột biến EGFR. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu PIONEER
(2014) báo cáo tỷ lệ đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ biểu mô
tuyến Việt Nam là 64,2% [44]. Sự khác biệt ở cách chọn mẫu, chủng tộc
nghiên cứu cũng nhƣ phƣơng pháp xét nghiệm đột biến gen. Tuy nhiên kết quả khá tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cho thấy
tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR trong nhóm ung thƣ biểu mô tuyến khoảng
39% [2]. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm ung thƣ biểu
mô tuyến và ung thƣ biểu mô vảy về tỷ lệ đột biến EGFR do cỡ mẫu của hai
nhóm khá chênh lệch, tỷ lệ ung thƣ biểu mô tuyến cao hơn biểu mô vảy
(96,6% so với 3,4%). Tuy nhiên có thể thấy xu hƣớng gia tăng đột biến ở
nhóm bệnh nhân có kết quả ung thƣ biêu mô tuyến (40,3%) so với ung thƣ
biểu mô vảy (33,3%). Tác giả Wu (2011) cũng cho thấy kết quả tƣơng tự tỷ lệ
đột biến gen EGFR nhiều hơn ở ung thƣ phổi biểu mô tuyến [59]. Các bệnh
nhân có mô bệnh học ở mức độ biệt hóa cao thì thƣờng có đột biến gen EGFR
nên tiên lƣợng đáp ứng với TKI tốt hơn các bệnh nhân khác. Điều này cũng
tƣơng tự với giả thuyết của Yoshida (2015) về vai trò của phân loại giải phẫu
bệnh và mối liên quan với tiên lƣợng đối với bệnh nhân UTPKPTBN điều trị
bằng TKI [52]. Trong số 177 bệnh nhân nghiên cứu, chỉ có 59 bệnh nhân đƣợc chụp
PET/CT. Độ tập trung phóng xạ 18F – Fluorodeoxyglucose tại vị trí khối u và
di căn biểu hiện thông qua chỉ số SUV max. Kết quả cho thấy SUV max trung
bình ở hạch hoặc tổ chức di căn thấp hơn SUV max trung bình ở khối u
nguyên phát ở phổi. Tuy nhiên không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thông
kê chỉ số SUV max giữa nhóm phát hiện đột biến và không phát hiện đột biến
EGFR. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cũng khẳng định SUV
max tại phổi ở nhóm có đột biến gen EGFR tƣơng tự với nhóm không có đột
biến [2]. Hay theo Lee (2015) cho thấy khối u nguyên phát tại phổi thì không
thấy sự khác biệt giữa nhóm có đột biến và nhóm không có đột biến [32]. Tuy
nhiên, theo tác giả Huang (2010) cho rằng nếu SUV max lớn hơn 9,5 thì
nhiều khả năng khối u có mang đột biến gen EGFR [30]. Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy, SUV max trung bình ở khối u nguyên phát tại phổi phát
hiện có đột biến EGFR khá cao, khoảng 10,2. 42 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Ngoài SUV max, chất chỉ điểm khối u cũng là một trong các xét
nghiệm hay sử dụng trên lâm sàng trong việc đánh giá mức độ tiến triển, theo dõi đáp ứng điều trị ung thƣ. Nghiên cứu của Romeo-Ventosa (2015) và Qin
(2013) thì CEA là một chỉ số tiên lƣợng độc lập cũng đóng vai trò tiên lƣợng
đáp ứng của khối u với TKI [38-39]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ CEA và Cyfra 21–
1 với tình trạng đột biến gen EGFR (p>0,05). Nghiên cứu tại Việt Nam năm
2017 của Nguyễn Thị Lan Anh cũng cho nhận định tƣơng tự, không có mối
liên quan giữa sự thay đổi nồng độ CEA và Cyfra với tình trạng đột biến gen
EGFR với p>0,05 [2]. Hiện nay, xét nghiệm thƣờng quy đột biến gen EGFR gặp một số khó
khăn, đặc biệt trong những trƣờng hợp khối u ở những vị trí khó sinh thiết,
hoặc bệnh nhân từ chối sinh thiết lại khi không đủ bệnh phẩm xét nghiệm. Vì
vậy, trên lâm sàng chỉ số SUV max, chất chỉ điểm khối u cùng với một số chỉ
số khác nhƣ tuổi, giới, tình trạng hút thuốc có thể góp phần dự đoán khả năng
đột biến gen EGFR trên bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV. 43 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Nhƣ vậy, nghiên cứu của chúng tôi đã xác định đƣợc đặc điểm đột biến
gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
UTPKPTBN giai đoạn IV. Kết quả nghiên cứu này sẽ góp phần cung cấp
thêm thông tin cho các bác sỹ lâm sàng, cận lâm sàng trong việc chẩn đoán,
lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp, theo dõi và tiên lƣợng bệnh nhân
UTPKPTBN. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiên trên 177 bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV tại
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu bệnh viện Bạch Mai từ tháng
01/2017 đến tháng 12/2017 cho thấy: Tình trạng đột biến EGFR: Tỷ lệ đột biến là 40,1%, trong đó 9,9% trƣờng
hợp có 2 đột biến, chủ yếu là đột biến T790M trên exon20 kết hợp với một
đột biến khác. Đột biến mất đoạn exon 19 chiếm đa số với 52,6%, đột biến
điểm trên exon 21 chiếm 34,6%. Đột biến ở exon 18 và 20 ít gặp hơn với tỷ
lệ lần lƣợt là 5,1% và 7,7%. Các yếu tố liên quan: Tỷ lệ đột biến EGFR ở nữ cao hơn ở nam (p <
0,0001), nhóm không hút thuốc lá cao hơn nhóm hút thuốc lá (p = 0,001).
Không có sự khác biệt về mô bệnh học, nhóm tuổi, vị trí hay phƣơng pháp
lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm, SUV max trung bình, hay nồng độ CEA,
Cyfra 21-1 giữa nhóm phát hiện đột biến và nhóm không phát hiện đột biến
EGFR (p>0,05). KIẾN NGHỊ Cần tầm soát đột biến gen ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao nhƣ: phụ nữ, trẻ tuổi, không hút thuốc lá. 44 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark Cần có nghiên cứu sâu hơn về ảnh hƣởng của từng loại đột biến gen EGFR
đến tính đáp ứng thuốc điều trị đích với tiên lƣợng sống thêm của bệnh
nhân UTPKPTBN tại Việt Nam. Tiếng Việt 1. Nguyễn Hải Anh (2007), Nghiên cứu giá trị của Cyfra 21-1 và CEA
trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát, Luận án tiến sĩ Y học, Đại
học Y Hà Nội. 2. Nguyễn Thị Lan Anh (2017), Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR
và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi
biểu mô tuyến, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân Y 3. Lê Tuấn Anh (2012), Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng với đặc
điểm hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tăng trưởng nội mạch ở bệnh
nhân ung thư phế quản, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y. 4. Ngô Quý Châu và cộng sự (2011), Ung thư phổi tiên phát, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội. 5. Nguyễn Minh Hà (2014), Xác định đột biến gen EGFR và gen KRAS
quyết định tính đáp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư, Luận án tiến
sĩ, Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Minh Hải (2010), Nghiên cứu giá trị của CEA, TPS, P53, EGFR
trong định hướng chẩn đoán và tiên lượng ung thư phổi không tế bào
nhỏ, Luận án tiến sỹ Y khoa, Học viện Quân Y. 7. Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, Nhà xuất bản Y học.
8. Lê Hoàn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước
đầu áp dụng phân loại TNM 2009 cho ung thư phổi nguyên phát tại khoa
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
9. Trần Vân Khánh, Tạ Minh Hiếu, Trần Huy Thịnh và cộng sự (2011),
"Đột biến gen EGFR, KRAS trong ung thƣ và liệu pháp điều trị đích",
Tạp chí nghiên cứu Y học, 76(5), 138-148. PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 10. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phạm Cẩm Phƣơng, Nguyễn Tiến
Lung, Nguyễn Tuấn Anh và cộng sự (2016), “Xác định đột biến gen
EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch
Mai”, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 3-2016, 271-277. 11. Mai Trọng Khoa (2016), Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học. 12. Nguyễn Thị Lựu (2013), Đánh giá hiệu quả phác đồ Paclitaxel phối hợp
Carboplatin trong điều trị ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IV chưa
di căn não, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 13. Phạm Văn Thái (2015), Nghiên cứu điều trị ung thư phổi di căn não bằng hóa xạ trị, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 14. Vũ Văn Thịnh (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của
bệnh nhân ung thư phổi typ biểu mô tuyến điều trị tại Trung tâm Hô hấp
bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại học Y Hà
Nội. 15. Trần Minh Thông, Phạm Hùng Vân, Đoàn Trọng Nghĩa, Nguyễn Thúy
Hằng (2013), “Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh và đột biến gen EGFR
trong 116 trƣờng hợp ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ”, Tạp chí Y
Học TP. Hồ Chí Minh, 17(3). 16. Phạm Lê Anh Tuấn, Trần Vân Khánh, Tạ Minh Hiếu và cộng sự (2013),
“Phát hiện đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật giải trình tự gen và
Scorpion ARMS”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 83(3), 1-6. 17. Bùi Chí Viết, Lê Văn Cƣờng, Nguyễn Chấn Hùng (2010),“ Khảo sát
những đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thƣ phổi không phải tế bào
nhỏ”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 14 (4), 386-396. 18. Hoàng Anh Vũ, Cao Văn Động, Ngô Thị Tuyết Hạnh và cộng sự (2011),
“Đột biến gen EGFR và KRAS trên bệnh nhân ung thƣ phổi không tế
bào nhỏ”, Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, chuyên đề Điều dưỡng Kỹ
thuật Y học, 15(4), 166-172. 19. Hoàng Anh Vũ, Ngô Thị Tuyết Hạnh, Phan Thị Xinh và cộng sự (2014),
"Đặc điểm đột biến gen EGFR trên 332 bệnh nhân ung thƣ phổi không tế
bào nhỏ", Tạp chí Y dược lâm sàng, 108(9), 58-64. Tiếng Anh PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 20. Arcila M.E., Nafa K., Chaft J.E., et al. (2013), "EGFR exon 20 insertion
prevalence, molecular adenocarcinomas: mutations lung in heterogeneity, and clinicopathologic characteristics", Mol Cancer Ther,
12(2), 220-229. 21. Boch C., Kollmeier J., Roth A., et al. (2013), “The frequency of EGFR
and KRAS mutations in non small cell lung cancer (NSCLC): routine
screening data for central Europe from a cohort study”, BMJ Open 2013.
22. Brevet M., Arcila M., and Ladanyi M. (2010), "Assessment of EGFR
mutation status in lung adenocarcinoma by immunohistochemistry using
antibodies specific to the two major forms of mutant EGFR", J Mol
Diagn, 12(2), 169-176. 23. Cai X., Sheng J., Tang C., et al. (2014), "Frequent mutations in EGFR,
KRAS and TP53 genes in human lung cancer tumors detected by ion
torrent DNA sequencing", PLoS One, 9(4), 1-15. 24. Cheng L., Alexander R.E., et al. (2012), “Molecular pathology of lung
cancer: key to personalized medicine”, Modern Pathology, 25, 347-369.
25. Ciardiello F. and Tortora G. (2008), "EGFR antagonists in cancer treatment", N Engl J Med, 358(11), 1160-1174. 26. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al. (2010), “AJCC Cancer Staging Handbook 7th ed”, Chicago, Springer; Chapter 25 27. Fukuoka M., Wu Y. L., Thongprasert S., et al. (2011), "Biomarker
analyses and final overall survival results from a phase III, randomized,
open-label, first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in
clinically selected patients with advanced non-small-cell lung cancer in
Asia (IPASS)", J Clin Oncol, 29(21), 2866-2874. tomography emission 28. Huang C. T., Yen R. F., Cheng M. F., et al. (2010), "Correlation of F-18
fluorodeoxyglucose-positron
maximal
standardized uptake value and EGFR mutations in advanced lung
adenocarcinoma", Med Oncol, 27, 9-15. 29. Johnson J.L., Pillai S., and Chellappan S.P. (2012), "Genetic and
biochemical alterations in non-small cell lung cancer", Biochem Res Int,
1-18. PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 30. Kang H. G., Lee S. Y., Jeon H. S., et al. (2014), "A functional
polymorphism in CSF1R gene is a novel susceptibility marker for lung cancer among never-smoking females", J Thorac Oncol, 9(11), 1647-
1655. 31. Kawaguchi T., Ando M., Kubo A., et al. (2011), "Long exposure of
environmental
tobacco smoke associated with activating EGFR
mutations in never-smokers with non-small cell lung cancer", Clin
Cancer Res, 17, 39-45. 32. Kosaka T., Yatabe Y., Onozato R., et al. (2009), "Prognostic implication
of EGFR, KRAS, and TP53 gene mutations in a large cohort of Japanese
patients with surgically treated lung adenocarcinoma", J Thorac Oncol,
4(1), 22-29. 33. Lee E.Y., Khong P.L., Lee V.H., et al. (2015), "Metabolic phenotype of
stage IV lung adenocarcinoma: relationship with epidermal growth
factor receptor mutation", Clin Nucl Med, 40(3), e190-e195 34. M. Riihimäki, A. Hemminki, M. Fallah, et al. (2014), “Metastatic sites and survival in lung cancer”, Lung Cancer Journal, 86(1), 78-84. 35. Marmor M.D., Skaria K.B., Yarden Y., et al. (2004), "Signal
transduction and oncogenesis by ErbB/HER receptors", Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 58(3), 903-913. 36. Mitsudomi T., et al. (2014), "Molecular epidemiology of lung cancer
and geographic variations with special reference to EGFR mutations",
Lung Cancer Res, 3(4), 205-211. 37. Mitsudomi T. and Yatabe Y, et al. (2010), "Epidermal growth factor
receptor in relation to tumor development: EGFR gene and cancer",
FEBS J. 277, 301-308. 38. Qin H. F., Qu L. L., Liu H., et al. (2013), "Serum CEA level change and
its significance before and after Gefitinib therapy on patients with
advanced non-small cell lung cancer", Asian Pac J Cancer Prev, 14(7),
4205-4208. PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 39. Romero-Ventosa E. Y., Blanco-Prieto S., Gonzalez-Pineiro A. L., et al.
(2015), "Pretreatment levels of the serum biomarkers CEA, CYFRA 21-
1, SCC and the soluble EGFR and its ligands EGF, TGF-alpha, HB-EGF in the prediction of outcome in erlotinib treated non-small-cell lung
cancer patients", Springerplus, 4, 1-13. 40. Rosell R., Moran T., Queralt C., et al. (2009), “Screening for epidermal
growth factor receptor mutations in lung cancer”, N Engl J Med, 361,
958–67. 41. Sacher A.G., Dahlberg S.E., Heng J., et al. (2016), "Association
Between Younger Age and Targetable Genomic Alterations and
Prognosis in Non-Small-Cell Lung Cancer", JAMA Oncol, 313-320.
42. Sharma S.V., Bell D.W., Settleman J., et al. (2007), "Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer", Nat Rev Cancer, 7, 169-181. 43. Shi Y., Au J.S., Thongprasert S., et al. (2014), "A prospective, molecular
epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced
non-small-cell lung cancer of adenocarcinoma histology (PIONEER)", J
Thorac Oncol, 9(2), 154-162. 44. Shigematsu H. and Gazdar A.F. (2006), "Somatic mutations of
epidermal growth factor receptor signaling pathway in lung cancers", Int
J Cancer, 118, 257-262. 45. Siegelin M.D., et al. (2014), “Epidermal growth factor receptor mutations in lung adenocarcinoma”, Lab invest, 94(2), 129-137. 46. Thress K. S., Paweletz C. P., Felip E., et al. (2015), "Acquired EGFR
C797S mutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung
cancer harboring EGFR T790M", Nat Med, 21(6), 560-562. 47. Toh C.K., Gao F., Lim W.T., et al. (2006), "Never-smokers with lung
cancer: epidemiologic evidence of a distinct disease entity", J Clin
Oncol, 24(15), 2245-2251. 48. Travis, W.D, et al. (2014), “WHO classification of tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart”, IARC Press. PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 49. WHO (2012), “GLOBOCAL 2012 Estimated cancer incidence, mortality
and prevalence worlwide in 2012”, WHO, accessed 16/5-2015, from
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx. 50. Wu J.Y., Wu S.G., Yang C.H., et al. (2011), "Comparison of gefitinib
and erlotinib in advanced NSCLC and the effect of EGFR mutations",
Lung Cancer, 72, 205-12. 51. Yamamoto H., Toyooka S., Mitsudomi T. (2008), “Impact of EGFR
mutation analysis in non small cell lung cancer”, Lung Cancer, 63(3),
315–321. 52. Yoshida T., Yoh K., Niho S., et al. (2015), "RECIST progression
patterns during EGFR tyrosine kinase inhibitor treatment of advanced
non-small cell lung cancer patients harboring an EGFR mutation", Lung
Cancer, 90, 477-483. PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 53. Zhang X., Gureasko J., Shen K., et al. (2006), "An allosteric mechanism
for activation of the kinase domain of epidermal growth factor receptor",
Cell, 125, 1137-114. PHỤ LỤC 1. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU I. THÔNG TIN CHUNG □ Nữ 1. Họ và tên bệnh nhân:…………………...……………………………….
2. Mã số bệnh nhân:….....................Tuổi:…… Giới: □ Nam
3. Lý do vào viện: □ Nổi hạch
□ Triệu chứng toàn thân □ Triệu chứng hô hấp
□ Triệu chứng của cơ quan di căn
□ Khám sức khỏe phát hiện u phổi 4. Tiền sử hút thuốc lá: □ Không
□ Đã và đang hút thuốc lá 5. Tiền sử bệnh khác: □ THA □ ĐTĐ
6. Tiền sử gia đình có ngƣời mắc ung thƣ phổi: □ Không □ Có Số lƣợng thuốc lá:………(bao.năm)
□ Khác:…………………. Quan hệ với bệnh nhân: .................................................................................. 7. Tiền sử gia đình có ngƣời mắc ung thƣ khác: □ Không □ Có Nếu có, ghi rõ bệnh ung thƣ: ...........................................................................
Quan hệ với bệnh nhân: .................................................................................. II. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U PHỔI VÀ DI CĂN □ Phải □ Trái □ Cả 2 bên □ T3 □ T1 □ T2 □ Tx □ T4 1. Vị trí khối u phổi:
2. Kích thƣớc khối u phổi: ………………(cm).
3. SUV max khối u phổi:.....................................................................................
4. Giai đoạn T:
5. Vị trí hạch:
□ Hạch cổ
□ Hạch nách
□ Hạch rốn phổi □ Hạch thƣợng đòn
□ Hạch trung thất
□ Hạch vị trí khác, ghi rõ: □ N1 □ N2 □ N3 - 1 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 6. Giai đoạn N: □ Nx
7. Kích thƣớc hạch lớn nhất: …………….(cm)
8. SUV max hạch: ...............................................................................................
9. Vị trí di căn xa: □ Não: Kích thƣớc khối u não: ………(cm). SUV max: ................................
□ Xƣơng: Kích thƣớc khối u:…………(cm). SUV max: ...............................
□ Gan: Kích thƣớc khối u: …………..(cm). SUV max: ................................
□ Phổi: Kích thƣớc khối u: ……………(cm). SUV max: ..............................
□ Màng phổi: Kích thƣớc khối u: …......(cm). SUV max: ..............................
□ Màng tim: Kích thƣớc khối u: ………(cm). SUV max: .............................
□ Tuyến thƣợng thận: Kích thƣớc: ……(cm). SUV max: ..............................
□ Khác: ……………...Kích thƣớc: …...(cm). SUV max: .............................. 10. Xét nghiệm miễn dịch:
CEA: ………….
Cyfra 21-1:…………. CA 19-9:………….
PAS:…………... 11. Mô bệnh học: □ UTBM tuyến □ UTBM vảy □ Khác
12. Các phƣơng pháp điều trị trƣớc đó: □ Chƣa điều trị
□ Hóa trị, phác đồ: .........................................................................................
□ Xạ trị, vị trí:…………………….. Liều: .....................................................
□ Phẫu thuật
□ Khác, ghi rõ: ............................................................................................... III. XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN EGFR □ Hạch
□ Dịch màng phải phổi hoặc 1. Vị trí lấy mẫu
□ U phổi
□ Tổ chức cơ quan di căn 2. Phƣơng pháp lấy mẫu: □ Phẫu thuật □ Sinh thiết □ Chọc dịch màng phổi/ màng tim 3. Kết quả đột biến gen Vị trí đột biến: .................................... - 2 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark □ Không phát hiện đột biến
□ Phát hiện đột biến PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Tuổi Địa chỉ bệnh nhân Mã bệnh
án Giới
tính 1 71 Nam Thƣờng Tín, Hà Nội 2 41 Nam Ba Đình, Hà Nội 3 59 Nam Tiên Lữ, Hƣng Yên 4 71 Nữ Từ Liêm, Hà Nội 5 65 Nam Kiến Xƣơng, Thái Bình 6 51 Nam Thanh Ba, Phú Thọ 7 59 Nam Sơn Tây, Hà Nội 8 54 Nam Thạch Hà, Hà Tĩnh 160047815 Trịnh Xuân T.
160048157 Phạm Quốc T.
170003263 Đào Dƣơng T.
160048130 Lƣu Thị T.
170011407 Ngô Văn T.
170004846 Lê Văn P.
170000327 Vƣơng Văn Y.
170003812 Nguyễn Duy Đ.
160047601 Phạm Hùng S. 67 Nam Vụ Bản, Nam Định 62 Nữ Hòa Bình, Hòa Bình 72 Nam Cầu Giấy, Hà Nội 58 Nữ Đức Thọ, Hà Tĩnh 72 Nữ Đống Đa, Hà Nội 56 Nữ Yên Khánh, Ninh Bình 69 Nam Nghĩa Đàn, Nghệ An 63 Nam Thạch Thất, Hà Nội 39 Nam Tân Yên, Bắc Giang 63 Nam Thanh Liêm, Hà Nam 54 Nam Thái Thụy, Thái Bình 81 Nam Vinh, Nghệ An - 3 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 9
10 170000157 Trần Thị H.
11 170000157 Nguyễn Khánh T.
12 170003793 Nguyễn Thị K.
13 162300662 Nguyễn Thị C.
14 170001803 Nguyễn Thị H.
15 170014213 Đậu Thái T.
16 170000143 Khuất Quang L.
17 170002803 Nguyễn Văn Q.
18 170200602 Nguyễn Văn Đ.
19 170004424 Ngô Văn C.
20 170013153 Lê Hữu H.
21 172000557 Trần Văn O. 57 Nam Cẩm Phả, Quảng Ninh 54 Nam Hiệp Hòa, Bắc Giang 54 Nam Việt Trì, Phú Thọ 51 Nữ Móng Cái, Quảng Ninh 36 Nam Thái Bình 69 Nam Kiến Xƣơng, Thái Bình 60 Nam Hai Bà Trƣng, Hà Nội 61 Nữ Yên Thành, Nghệ An 64 Nam Hoài Đức, Hà Nội 67 Nam Hoàn Kiếm, Hà Nội 64 Nam Nam Trực, Nam Định 74 Nam Lê Chân, Hải Phòng 74 Nam Đống Đa, Hà Nội 76 Nam Hoằng Hóa, Thanh Hóa 44 Nam Quỳnh Lƣu, Nghệ An 56 Nam Vân Hồ, Sơn La 68 Nam Đống Đa, Hà Nội 52 Nam Ý Yên, Nam Định 51 Nam Hƣng Hà, Thái Bình 45 Nữ Nông Cống, Thanh Hóa 64 Nữ Yên Thế, Bắc Giang 66 Nữ Nghi Lộc, Nghệ An 71 Nữ Hai Bà Trƣng, Hà Nội - 4 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 22 170205276 Nguyễn Văn Q.
23 170005548 Bùi Văn T.
24 170004929 Phan Ngọc A.
25 170014443 Phạm Vũ H.
26 170006335 Vũ Ngọc H.
27 170003021 Đàm Xuân Đ.
28 170015964 Nguyễn Thị L.
29 170012577 Phạm Trung T.
30 170006399 Nguyễn Nhƣợc K.
31 170005240 Vũ Thế H.
32 170004861 Đặng L.
33 170008437 Trần Danh B.
34 170015526 Trinh Tiến L.
35 170009690 Hồ Hữu S.
36 170015010 Hà Văn T.
37 170208284 Nguyễn Song N.
38 170010213 Nguyễn Duy T.
39 170013656 Lê Văn Q.
40 170301026 Đỗ Thị H.
41 170006983 Đặng Thị C.
42 170015593 Đặng Thị T.
43 172000889 Trần Thị K.
44 170010181 Khúc Trƣờng N. 46 Nam Hải Dƣơng, Hải Dƣơng 78 Nam Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 68 Nữ Yên Lạc, Vĩnh Phúc 72 Nam Đông Hƣng, Thái Bình 63 Nam Trực Ninh, Nam Định 67 Nam Trực Ninh, Nam Định 68 Nam Can Lộc, Hà Tĩnh 68 Nam Chƣơng Mỹ, Hà Nội 77 Nam Thủy Nguyên, Hải Phòng 69 Nam Bố Trạch, Quảng Ninh 76 Nam Hoàn Kiếm, Hà Nội 68 Nam Bắc Giang, Bắc Giang 62 Nam Đông Hƣng, Thái Bình 67 Nữ Hƣng Hà, Thái Bình 53 Nam Hoài Đức, Hà Nội 60 Nam Phù Cừ, Hƣng Yên 58 Nam Chƣơng Mỹ, Hà Nội 77 Nam Hoàng Mai, Hà Nội 67 Nữ Kiến An, Hải Phòng 67 Nam Tân Lạc, Hòa Bình 69 Nữ Đan Phƣợng, Hà Nội 51 Nam Văn Lâm, Hƣng Yên 59 Nữ Thái Thụy, Thái Bình - 5 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 45 170014692 Nguyễn Duy H.
46 170210164 Phạm Thị N.
47 170011361 Trần Minh T.
48 170012759 Trần Văn C.
49 170012427 Nguyễn Mậu M.
50 170017922 Nguyễn Đức Đ.
51 170027259 Nguyễn Đăng Q.
52 170011974 Nguyễn Khắc L.
53 170012821 Trần Văn T.
54 170017898 Nguyễn Văn T.
55 170016781 Hoàng Văn T.
56 170018545 Nguyễn Công H.
57 170017372 Nguyễn Thị N.
58 170018482 Nguyễn Bá T.
59 170036353 Vũ Văn G.
60 170018859 Đỗ Danh H.
61 170010807 Đặng Huy K.
62 170017196 Nguyễn Thị N.
63 170215441 Vũ Trung T.
64 170019003 Bùi Thị B.
65 170011635 Nguyễn Văn T.
66 170218416 Nguyễn Thị H.
67 170017563 Hoàng Văn N. 65 Nam Quỳnh Phụ, Thái Bình 60 Nữ Ba Vì, Hà Nội 55 Nam Kim Sơn, Ninh Bình 74 Nữ Cẩm Xuyên, Hà Tĩnh 61 Nam Yên Lạc, Vĩnh Phúc 59 Nam Vũ Thƣ, Thái Bình 60 Nam Diễn Châu, Nghệ An 75 Nam Tuyên Quang, Tuyên Quang 57 Nam Duy Tiên, Hà Nam 43 Nữ Bắc Từ Liêm, Hà Nội 53 Nam Hải Dƣơng, Hải Dƣơng 68 170212778 Phan Thị L.
69 170017603 Phạm Văn T.
70 170017392 Trần Thị C.
71 170212821 Nguyễn Hữu C.
72 170020404 Ngô Thanh L.
73 170018518 Ngô Sỹ P.
74 170012471 Vũ Đức K.
75 170002097 Nguyễn Văn S.
76 160022312 Chu Thị T.
77 170040180 Vũ Văn T.
78 170050340 Nguyễn Thị T. 70 Nữ Đống Đa, Hà Nội 170020259 79 Nguyễn Văn C. 56 Nam TP. Điện Biên Phủ, Điện
Biên 47 Nam Đống Đa, Hà Nội 52 Nam Việt Yên, Bắc Giang 75 Nam Bắc Giang, Bắc Giang 70 Nữ Ý Yên, Nam Định 63 Nam Hƣng Hà, Thái Bình 55 Nam Nghĩa Hƣng, Nam Định 68 Nam Yên Lạc, Vĩnh Phúc 57 Nam Nam Từ Liêm, Hà Nội 60 Nữ Phúc Thọ, Hà Nội 62 Nữ Thuƣờng Tín, Hà Nội - 6 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 80 170028198 Phan Lê Đ.
81 170035221 Giáp Văn T.
82 170019369 Hà Văn T.
83 170041915 Ninh Thị N.
84 170039892 Trần Nho C.
85 170034102 Trần Văn M.
86 170035455 Trần Văn Q.
87 170033804 Nguyễn Hữu V.
88 170030743 Trịnh Thị N.
89 170040836 Đỗ Thị M.
90 170033771 Trần Thị H. 62 Nữ Mỹ Lộc, Nam Định 54 Nữ Tiên Du, Bắc Ninh 71 Nữ Đống Đa, Hà Nội 64 Nữ Mỹ Hào, Hƣng Yên 46 Nam Phù Cừ, Hƣng Yên 68 Nam Quỳnh Lƣu, Nghệ An 53 Nam Thái Nguyên, Thái Nguyên 56 Nữ Đô Lƣơng, Nghệ An 68 Nam Cầu Giấy, Hà Nội 35 Nam Nông Cống, Thanh Hóa 58 Nam Đống Đa, Hà Nội 57 Nam Hà Trung, Thanh Hóa 49 Nam Vũ Thƣ, Thái Bình 66 Nam Yên Bái, Yên Bái 68 Nữ Lê Chân, Hải Phòng 68 Nam Sóc Sơn, Hà Nội 60 Nam Long Biên, Hà Nội 63 Nam Gia Lâm, Hà Nội 56 Nam Hƣng Hà, Thái Bình 46 Nam Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 69 Nữ Tuyên Quang, Tuyên Quang 51 Nữ Hai Bà Trƣng, Hà Nội 61 Nữ Thuận Thành, Bắc Ninh - 7 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 91 170038246 Dƣơng Thị N.
92 170039937 Phạm Thị T.
93 170048700 Tạ Thị H.
94 170035848 Nguyễn Văn Q.
95 170039098 Đặng Ngọc X.
96 170039565 Lê Thanh H.
97 170027169 Hồ Thị L.
98 170030216 Nguyễn Xuân G.
99 170033528 Hoàng Huy K.
100 170038438 Bùi Ngọc A.
101 170036984 Ngô Văn Đ.
102 170036557 Nguyễn Văn P.
103 170037252 Nguyễn Tiến S.
104 170039362 Vũ Thị Phƣơng Y.
105 170035379 Nguyễn Văn H.
106 170035943 Vũ Văn B.
107 170041998 Nguyễn Quang H.
108 170032433 Nguyễn Văn T.
109 170036721 Nguyễn Văn S.
110 170045120 Tô Thị L.
111 170232658 Dƣơng Thị H.
112 170015890 Trần Thị T.
113 170042990 Bùi Văn B. 59 Nam Yên Thủy, Hòa Bình 63 Nam Hƣng Yên, Hƣng Yên 71 Nữ Thanh Oai, Hà Nội 57 Nam Từ Sơn, Bắc Ninh 72 Nam Diễn Châu, Nghệ An 58 Nam Thanh Xuân, Hà Nội 84 Nam Văn Lâm, Hƣng Yên 51 Nam Thạch Thất, Hà Nội 40 Nữ TP. Hải Dƣơng, Hải Dƣơng 62 Nam TP.Thanh Hóa, Thanh Hóa 45 Nữ TP. Vinh, Nghệ An 47 Nam Hoàn Kiếm, Hà Nội 64 Nam Điện Biên, Điện Biên 63 Nam Vân Hồ, Sơn La 66 Nam Tam Dƣơng, Vĩnh Phúc 87 Nam Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 88 Nam Nghi Xuân, Hà Tĩnh 57 Nam Thanh Xuân, Hà Nội 69 Nam Gia Viễn, Ninh Bình 60 Nữ Thạch Thất, Hà Nội 47 Nam Đan Phƣợng, Hà Nội 53 Nữ TP. Yên Bái, Yên Bái 55 Nam Nghĩa Hƣng, Nam Định - 8 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 114 170041937 Trần Văn H.
115 170031648 Đào Thị G.
116 170229888 Nguyễn Tiến T.
117 170038528 Vũ Ngọc N.
118 170048050 Phạm Quang C.
119 170904265 Nguyễn Đức L.
120 170034430 Nguyễn Văn T.
121 170034397 Bùi Thị Diệp T.
122 170033849 Mai Văn T.
123 170043377 Hoàng Thị N.
124 170037642 Lý Hữu L.
125 170036820 Đào Quang C.
126 170035159 Lƣờng Văn P.
127 170035852 Nguyễn Văn C.
128 170036776 Nguyễn Khắc V.
129 170036115 Phan N.
130 170045724 Đào Văn T.
131 170035461 Trần Văn G.
132 170037071 Đỗ Thị D.
133 170037910 Nguyễn Văn Q.
134 170228385 Vũ Thị Kim T.
135 170039150 Vũ Văn K.
136 170036438 Triệu Thị M. 38 Nữ Cẩm Phả, Quảng Ninh 66 Nam TP. Thái Bình, Thái Bình 72 Nam Duy Tiên, Hà Nam 51 Nữ Quảng Ninh, Quảng Bình 47 Nữ Thủy Nguyên, Hải Phòng 60 Nữ Hoàng Mai, Nghệ An 60 Nam Lộc Bình, Lạng Sơn 58 Nữ Hải Dƣơng, Hải Dƣơng 35 Nam Phú Xuyên, Hà Nội 73 Nam Lý Nhân, Hà Nam 60 Nam Chƣơng Mỹ, Hà Nội 71 Nam Mỹ Lộc, Nam Định 58 Nam Văn Giang, Hƣng Yên 49 Nam Đông Anh, Hà Nội 65 Nam Hoài Đức, Hà Nội 73 Nam Bình Hàn, Hải Dƣơng 49 Nam Ba Đình, Hà Nội 61 Nam Hoằng Hóa, Thanh Hóa 51 Nam Văn Giang, Hƣng Yên 58 Nữ Hoàn Kiếm, Hà Nội 61 Nam Vân Hồ, Sơn La 54 Nam Thái Nguyên, Thái Nguyên 73 Nữ Đống Đa, Hà Nội - 9 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 137 170040340 Hoàng Xuân H.
138 170040340 Lƣu Văn T.
139 170040417 Nguyễn Thị B.
140 170038203 Lê Thị H.
141 170039466 Hồ Thị M.
142 170226869 Hoàng Văn S.
143 170039157 Lê Thị Hồng L.
144 170039350 Phùng Văn H.
145 170040097 Nguyễn Văn V.
146 170041258 Dƣơng Văn A.
147 170039695 Trần Văn T.
148 170039135 Phạm Văn S.
149 170037733 Hà Huy T.
150 170043538 Nguyễn Kim T.
151 170043372 Nghiêm Công T.
152 170042648 Nguyễn Hồng T.
153 170042800 Nguyễn Hữu V.
154 170043774 Tô Văn N.
155 170013764 Vũ Thị B.
156 170037972 Đỗ Xuân B.
157 170042580 Ngô Thanh H.
158 170040469 Quản Thị S.
159 170041421 Nguyễn Hữu H. 72 Nam Điện Biên, Điện Biên 68 Nữ Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 63 Nữ Thanh Hóa, Thanh Hóa 59 Nam Tân Yên, Bắc Giang 74 Nam Phúc Thọ, Hà Nội 51 Nữ Sơn La, Sơn La 58 Nam Phú Xuyên, Hà Nội 67 Nam Phủ Lý, Hà Nam 50 Nữ Yên Lạc, Vĩnh Phúc 59 Nam Từ Sơn, Bắc Ninh 64 Nam Đống Đa, Hà Nội 80 Nữ Vinh, Nghệ An 60 Nữ Ân Thi, Hƣng Yên 50 Nữ Đông Hƣng, Thái Bình 56 Nam Nghĩa Đàn, Nghệ An 42 Nam Can Lộc, Hà Tĩnh 74 Nam Hai Bà Trƣng, Hà Nội 55 Nữ Kim Bảng, Hà Nam - 10 - PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark 160 170041791 Lê Thị L.
161 170040258 Phan Thị H.
162 170042914 Hoàng Hồng O.
163 170042662 Vƣơng Văn B.
164 170042936 Nguyễn Thị V.
165 170043074 Trịnh Xuân L.
166 170042396 Đào Hồng N.
167 170045257 Nguyễn Thị T.
168 170039930 Nguyễn Khắc N.
169 170237530 Khúc Doanh T.
170 170237122 Trần Thị M.
171 170044265 Nguyễn Thị T.
172 170042582 Trần Thị L.
173 170045137 Nguyễn Minh T.
174 170045781 Lê Văn H.
175 170049857 Nguyễn Xuân S.
176 170049144 Nguyễn Thị Lệ T.
177 170045328 Phan Quốc B. 59 Nam Đan Phƣợng, Hà NộiCHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
2.2.6. Các bƣớc thực hiện
2.2.6.1. Thu thập thông tin bệnh nhân
Bảng 2.1. Các đột biến EGFR được phát hiện theo kit EGFR XL StripAssay
2.2.6.3. Nhập và phân tích số liệu
CHƢƠNG 3 – KẾT QUẢ
)
%
(
ệ
l
ỷ
T
Giai đoạn T
Tx
0,6%
T1
1,1%
Giai đoạn N
Nx
12,4%
N3
18,1%
T4
24,3%
T2
32,8%
N1
26,0%
T3
41,2%
N2
42,9%
3.1.3. Giá trị SUV max và chất chỉ điểm khối u
ì
h
n
b
g
n
u
r
t
x
a
m
V
U
S
3.1.4. Đặc điểm mẫu xét nghiệm đột biến gen
Exon 20
Exon 19
Exon 21
Không phát hiện
đột biến
(59,9%)
Phát hiện
đột biến
(40,1%)
Exon 18
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm
CHƢƠNG 4 – BÀN LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
