ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
NGUYỄN THẾ THANH
PHÂN TÍCH LIÊN QUAN GIỮA GAMMA- GLUTAMYL TRANSFERASE VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GÚT KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2018
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
Hà Nội – 2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
NGUYỄN THẾ THANH
PHÂN TÍCH LIÊN QUAN GIỮA GAMMA- GLUTAMYL TRANSFERASE VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA VÀ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GÚT KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2018
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: TS. Mai Thị Minh Tâm
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Hà Nội – 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Mai Thị Minh Tâm – Giảng viên
chính, nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, Khoa Y Dược - Đại học Quốc
gia Hà Nội, người thầy đã hướng dẫn tận tình và tỉ mỉ những kiến thức
không chỉ về chuyên ngành Nội khoa mà còn những kiến thức về công tác
nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học
Quốc Gia Hà Nội, cùng toàn thể các thầy cô trong phòng đào tạo đại học, các
thầy cô thuộc bộ môn Nội. Các thầy cô đã tạo những điều kiện tốt nhất cho
tôi để tôi có thể hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Cơ Xương Khớp -
Bệnh viện E đã hết sức tạo điều kiện trong thời gian tôi tiến hành lấy số liệu
tại bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân tại khoa Cơ Xương Khớp đã
đồng ý tham gia và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thăm khám để lấy số liệu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, các anh, chị và bạn bè
tôi đã luôn động viên, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu làm luận văn tốt nghiệp.
Hà Nội, ngày 09/05/2018.
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Nguyễn Thế Thanh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Acid uric AU
Gamma glutamyl transferase. Gamma-GT hay GGT
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể.
VAS Visual Analog Scale Thang điểm đau.
Bệnh nhân BN
Hội chứng chuyển hóa HCCH
C-reactive protein CRP
Protein phản ứng C.
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Trung bình TB
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi ở 2 nhóm bệnh nhân gút. ........................................... 16 Bảng 3.2. Phân bố thời gian mắc bệnh ở 2 nhóm bệnh nhân gút ................... 17 Bảng 3.3. Chỉ số khối cơ thể BMI ở 2 nhóm bệnh nhân gút. ......................... 17 Bảng 3.4. Yếu tố nguy cơ ở 2 nhóm bệnh nhân gút........................................ 18 Bảng 3.5. Số cơn gút cấp xảy ra trong 1 năm ở 2 nhóm BN gút. ................... 18 Bảng 3.6. Phân bố vị trí tổn thương khớp ở 2 nhóm bệnh nhân gút. .............. 19 Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có hạt tophi ở 2 nhóm bệnh nhân gút. ................. 19 Bảng 3.8. Bệnh lý đi kèm ở 2 nhóm bệnh nhân gút ........................................ 20 Bảng 3.9. Phân bố chỉ số GGT ........................................................................ 21 Bảng 3.10. Đặc điểm chỉ số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu .............................. 21 Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ số Ure và Creatinine ở 2 nhóm bệnh nhân gút ....... 22 Bảng 3.12. Giá trị trung bình Cholesterol TP, Tryglycerit, HDL- C và LDL- C ở 2 nhóm bệnh nhân gút. ................................................................................. 23 Bảng 3.13. Giá trị chỉ số SGOT và SGPT ở 2 nhóm bệnh nhân gút. ............. 24 Bảng 3.14. Tốc độ máu lắng 1 giờ đầu và nồng độ CRP ở 2 nhóm BN gút. .. 24 Bảng 3.15. Nồng độ acid uric máu ở 2 nhóm bệnh nhân gút. ........................ 25 Bảng 3.16. Mức lọc cầu thận ở 2 nhóm bệnh nhân gút .................................. 26
DANH MỤC CÁC BẢNG
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Hình 3.1. Liên quan giữa GGT với Creatinine ............................................... 27 Hình 3.2. Liên quan giữa GGT với Cholesterol TP ........................................ 28 Hình 3.3. Liên quan giữa GGT với Tryglycerit .............................................. 28 Hình 3.4. Liên quan giữa GGT với SGOT ...................................................... 29 Hình 3.5. Liên quan giữa GGT với BMI ........................................................ 30
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
1.1. Bệnh gút và tăng acid uric máu ........................................................... 3
1.1.1.Bệnh gút ............................................................................................... 3
1.1.2.Tăng acid uric máu ............................................................................... 6
1.2. Gamma-GT ............................................................................................ 8
1.2.1.Khái niệm ............................................................................................. 8
1.2.2.Nguyên nhân tăng gamma-GT ............................................................. 8
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới .......................... 10
1.4.1.Trên thế giới ....................................................................................... 10
1.4.2.Tại Việt Nam ...................................................................................... 10
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 11
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 11
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 11
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 11
2.1.3. Thời gian nghiên cứu. ....................................................................... 11
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 11
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................... 11
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu: ........................................................................... 11
2.2.3. Nội dung nghiên cứu: ....................................................................... 13
2.2.4.Phương pháp thu thập số liệu: ............................................................ 15
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 15
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. ................................................................ 15
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 16
3.1. Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân gút ................................. 16
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 21
3.3. Mối liên quan giữa GGT với một số chỉ số sinh hóa máu và lâm sàng. .............................................................................................................. 27
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 31
4.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 31
4.2 Đặc điểm bệnh nhân gút tăng GGT .................................................... 32
4.3. Mối liên quan giữa GGT và một số chỉ số sinh hóa máu và lâm sàng ....................................................................................................................... 37
KẾT LUẬN .................................................................................................... 38
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh khớp do lắng đọng vi tinh thể và rối loạn chuyển hóa các nhân purin có đặc điểm chính là tăng acid uric (AU) máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc các mô. Trên lâm sàng, các triệu chứng chính của gút là viêm khớp, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [15]. Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, thời gian khởi phát bệnh là 30 tuổi nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần cả ở hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [7]. Tăng acid uric máu đã được biết từ rất lâu là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh gút [34], sự lắng đọng của các tinh thể urat ở khớp gây ra viêm khớp gút, ở thận nguy cơ dẫn đến sỏi thận. Hiện nay, tỷ lệ tăng acid uric trên thế giới cũng như ở Việt Nam chiếm tỷ lệ khá cao. Theo nghiên cứu của Quyền Đăng Tuyên (2001), tỷ lệ tăng acid uric máu là 22,4%; nghiên cứu của Lê Viết Hoàng (2014) tỷ lệ tăng acid uric máu là 26,7% [9,19]. Những năm gần đây, tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện E, nhiều bệnh nhân gút phải nhập viện. Ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị và kiểm soát bệnh chưa tốt, nồng độ AU máu tăng cao dẫn đến có nhiều rối loạn kèm theo. Ngoài chế độ ăn chứa nhiều purin và việc sử dụng một số thuốc (ethambutol, liều thấp aspirin.. ), sử dụng rượu thường xuyên là yếu tố nguy cơ gây tăng uric máu và bệnh gút [26,35].
Gamma glutamyl transferase (Gamma-GT hay GGT) là enzyme gắn vào màng tế bào. Nồng độ gamma-GT trong huyết tương chủ yếu do gan sản xuất. Đặc biệt, chỉ số xét nghiệm gamma-GT có vai trò quan trọng trong xác định nghiện rượu mạn tính. Gamma-GT trong máu bình thường hay tăng liên quan đến lượng sử dụng rượu thường xuyên ở những người nghiện rượu mạn tính. Vì vậy, gamma-GT có thể được sử dụng để theo dõi ngừng hoặc giảm uống rượu ở những bệnh nhân nghiện rượu [1,21,25].
1
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Sử dụng rượu thường xuyên là yếu tố nguy cơ cao làm tăng nồng độ acid uric máu và khởi phát các cơn gút cấp bệnh nhân gút. Mặt khác, chỉ số Gamma-GT tăng trên những bệnh nhân nghiện rượu mạn tính. Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh trên bệnh nhân gút, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích liên quan giữa gamma-glutamyl transferase với một
số chỉ số sinh hóa và lâm sàng ở bệnh nhân gút khám và điều trị tại bệnh viện E năm 2018” với hai mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân gút tăng gamma- glutamyl transferase tại Bệnh viện E từ tháng 06/2017 đến tháng 03/2018.
2. Phân tích mối liên quan giữa gamma-glutamyl transferase tới một
2
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
số chỉ số sinh hóa và lâm sàng.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh gút và tăng acid uric máu 1.1.1. Bệnh gút
1.1.1.1. Khái niệm
Bệnh gút là tình trạng viêm khớp do sự lắng đọng các tinh thể urat (Monodium urat - MSU) trong dịch khớp hoặc mô [7]. Thời gian bắt đầu từ đợt gút cấp đầu tiên đến khi trở thành gút mạn tính dao động từ 3-42 năm, với trung bình là 11,6 năm [12].
1.1.1.2. Dịch tễ
Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số. Tỷ lệ mắc bệnh gút theo Khảo sát Sức khoẻ và Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ ba (NHANES-III) là > 2% ở nam trên 30 tuổi và phụ nữ trên 50 tuổi. Trên 80 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh gút là 9% ở nam giới và 6% ở phụ nữ. Do đó, bệnh gút là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm khớp ở nam giới trên 40 tuổi. Các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút đã tăng lên trong hai thập niên vừa qua do chế độ ăn, béo phì, hội chứng chuyển hóa và sử dụng thuốc như aspirin liều thấp và thuốc lợi tiểu. Tỷ số nam và nữ là 2:1 đến 7:1 [12,38]. Trên thế giới tỷ lệ mắc gút ngày càng gia tăng và phổ biến. Theo thống kê: tỷ lệ mắc trung bình ở Mỹ là 3.9% [41], ở Pháp là 0.9% [26,39], ở Anh là 1.4 – 2.5% [22,28], ở Đức 1.4% [26], ở Liên minh châu Âu 3.2% và 26.1% (Maori ancestry) ở New Zealand [41].
Ở Việt Nam, bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh về khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng thứ tư trong các bệnh khớp điều trị nội trú thường gặp [12]. Tại khoa Nội cơ xương khớp Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh gút chiếm khoảng 10 - 15% các bệnh khớp đến điều trị [18].
1.1.1.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân bệnh gút do tăng acid uric máu. Ngoài ra, các yếu tố kích thích là nguy cơ viêm khớp cấp do gút: chấn thương, phẫu thuật, bất động, ăn nhiều thức ăn chứa nhiều nhân purin và những thuốc làm tăng nồng độ urat [7].
3
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Tiền sử gia đình (chiếm 25%), tuổi tác, giới tính hoặc ở phụ nữ mãn kinh sớm có nguy cơ cao mắc bệnh gút [33]. Chỉ số khối cơ thể và lượng tiêu
thụ ancol là những yếu tố nguy cơ gây tăng uric máu và bệnh gút ở đa số các bệnh nhân [38].
1.1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Ở nồng độ AU dưới 420µmol/l ( ở nam giới ) và pH 7,4, AU gần như hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion (+) urat. Khi nồng độ AU trong máu lớn hơn 420µmol/l, vượt quá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thành các tinh thể MSU. Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và tương bào, dẫn đến giải phóng và hoạt hóa các cytokine, yếu tố hóa học và các chất trung gian khác. Các đại thực bào sẽ thực bào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóng arachidonat, collagenase, các gốc oxy hóa gây nên tình trạng viêm khớp [7].
Sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi, và cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. AU niệu tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút [12].
Hình 1.1. Tinh thể urat dưới Hình 1.2. Tinh thể urat dưới
kính hiển vi quang học kính hiển vi phân cực
1.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
a) Triệu chứng lâm sàng Thể gút cấp tính:
Được biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính của ngón chân cái (khớp
4
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
bàn ngón).
Hoàn cảnh xuất hiện sau những bữa ăn nhiều thịt rượu, sau chấn
thương, sau phẫu thuật…
Khoảng 60-70% cơn gút cấp biểu hiện ở khớp bàn ngón chân cái. Ngón chân sưng to, phù nề, căng bóng, nóng đỏ xung huyết, trong khi các khớp khác bình thường.
Toàn thân có thể sốt nhẹ [2].
Thể gút mạn tính:
Gút mạn tính tiến triển chậm và kéo dài, tăng dần, lúc đầu tổn thương ở bàn ngòn chân, gối khuỷu và bàn ngón tay. Thời gian tiến triển 10-20 năm, trong khi diễn biến mạn tính có thể ghép vào những đợt viêm cấp tính làm bệnh nặng [2].
Gút mạn tính có các biểu hiện : hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối
urat và biểu hiện tại thận.
Hạt tophi do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết: sụn đầu khớp, đầu xương, phần mềm quanh khớp đặc biệt là ở quanh khớp gối, khớp khuỷu, dọc theo gan ở bàn thay và bàn chân, quanh các khớp đốt ngón gần và ngón xa ở bàn tay. Tỷ lệ hình thành phụ thuộc vào mức độ và thời gian tăng AU máu. Hạt tophi mang các đặc điểm: không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi, da phủ trên đó bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat.
Bệnh khớp mạn tính do tích lũy muối urat trong mô cạnh khớp, trong sụn vả trong xương, là nguyên nhân gây thoái hóa sụn khớp, hủy đầu xương và tăng sinh màng hoạt dịch [7,12].
Biểu hiện tại thận gây ra sỏi urat (10-20% trường hợp gút). Sỏi acid uric ít cản quang, chụp X quang thường khó thấy, phát hiện qua siêu âm hoặc chụp thận sau tiêm thuốc cản quang (UIV). Tổn thương thận do lắng đọng urat ở thận kẽ gây protein niệu không thường xuyên, hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu, dần dần dẫn đến suy thận [2,21].
b) Triệu chứng cận lâm sàng
5
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
AU máu cao > 420µmol/l đối với nam giới, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có cơn gút cấp nhưng AU máu bình thường [12]. Mai Thị Minh Tâm (2009) nghiên cứu nồng độ acid uric máu trong cơn gút cấp: nồng độ
A.U máu trung bình trong cơn gút cấp là 441,6mmol/l ± 83,2, tỷ lệ AU máu bình thường trong cơn gút cấp chiếm 31,3 % [15].
Định lượng AU niệu 24h nhằm xác định tăng bài tiết urat (>600mg/24h). Khi AU niệu tăng cao dễ gây sỏi urat và không được dùng nhóm thuốc hạ AU theo cơ chế tăng đào thải.
Xét nghiệm dịch khớp: tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp, dịch khớp viêm giàu tế bào (2000 tế bào/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính [7,20].
Các xét nghiệm khác: tốc độ máu lắng tăng, CRP bình thường hoặc
tăng.
X-quang: giai đoạn đầu bình thường, giai đoạn muộn có thể thấy các
khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương...
1.1.1.6. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của Bennett và Wood 1968
a. Hoặc tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hay trong các hạt
tophi.
b. Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây: - Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong 2 tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
các tính chất như trên.
- Có hạt tô phi. - Đáp ứng tốt với Colchicine (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h)
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
1.1.2. Tăng acid uric máu
1.1.2.1. Định nghĩa tăng acid uric máu [12].
Tăng acid uric máu khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa của độ
6
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
hòa tan của urat trong huyết thanh. Cụ thể: - Nam > 420 µmol/l.
1.1.2.2. Dịch tễ học
Tăng acid uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2%
trong các chủng tộc người khác nhau [12].
Trên thế giới tỷ lệ tăng acid uric chiếm khá cao dân số. Uaratanawong S. và cộng sự (2011) nghiên cứu tỷ lệ tăng acid uric máu của 1.945 đối tượng đến khám Bangkok - Thái Lan: tỷ lệ tăng acid uric máu trong dân số nghiên cứu là 24,4%, phổ biến nhất ở nam giới so với phụ nữ (59% so với 11%, p <0,001) [39]. Năm 2011, tác giả Zhu Y và cộng sự nghiên cứu trên người Mỹ đưa ra kết quả tỷ lệ tăng acid uric máu là nam là 21,2% và nữ là 21,6% [43].
Tại Việt Nam: Phạm Thị Dung và cộng sự (2014) nghiên cứu đưa ra kết quả tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh là 9,2%. Trong đó, nam giới có tỷ lệ mắc là 12% cao hơn so với nữ 6,5% [6]. Lê Viết Hoàng và cộng sự (2014) đưa ra số trường hợp tăng acid uric máu là 231/ 865 chiếm tỷ lệ 26,7% [9].
1.1.2.3. Nguyên nhân tăng acid uric:
Dựa theo cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân tăng acid uric máu do: - Tăng tổng hợp acid uric: ăn thức ăn chứa nhiều purin, tăng phá hủy tổ
chức,…
- Giảm bài tiết acid uric qua thận: giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở
ống thận hoặc phối hợp.
- Phối hợp cả 2 nguyên nhân trên * Tăng tổng hợp acid uric:
+ Tăng acid uric máu tiên phát: không rõ nguyên nhân.
+ Tăng acid uric máu thứ phát: ăn quá nhiều thức ăn có purin (tôm, cua, gan, thận, lòng đỏ trứng…), tăng tái tạo nucleotid, tăng thoái hóa adenosin triphosphat, bệnh cơ nặng.
* Giảm bài tiết acid uric:
+ Giảm bài tiết acid uric máu tiên phát: không rõ nguyên nhân. + Giảm bài tiết acid uric máu thứ phát: các bệnh lý làm giảm độ thanh
lọc acid uric của cầu thận: suy thận.
7
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
+ Một số nguyên nhân có cơ chế chưa xác định rõ: tăng huyết áp, cường chức năng tuyến cận giáp, một số thuốc làm tăng acid uric máu (cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, liều thấp aspirin), bệnh thận do nhiễm
độc chì [1, 7].
Năm 2010, tác giả Merriman T.R. và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu cơ sở di truyền của tăng acid uric và gút đã chỉ ra rằng: nguyên nhân quan trọng nhất của tăng acid uric máu là giảm bài tiết acid uric qua nước tiểu. Bài tiết acid uric được điều phối bởi một số các phân tử vận chuyển urat thể hiện trong các ống góp của thận và đây là điểm kiểm soát sinh lý quan trọng trong bệnh gút [29].
Một số tác giả đã đưa ra nhận định, kháng insulin trong hội chứng chuyển hóa là nguyên nhân tăng acid uric máu. Hai cơ chế đã được đưa ra giải thích cho điều này. Thứ nhất, kháng insulin làm nồng độ insulin cao thúc đẩy trao đổi natri-hydro ống thận, tăng tái hấp thu acid uric và ức chế bài tiết acid uric. Ngoài ra , bài tiết acid uric cũng bị hạn chế bởi bệnh lý thận gây ra bởi sự đê kháng insulin. Thứ hai, kháng insulin có thể gây tăng chuyển hóa purine qua hoạt hóa hexot monophosphat và gây tăng acid uric máu. 1.2. Gamma-GT 1.2.1. Khái niệm
Gamma-GT là một enzym gắn với màng tế bào tham gia vào quá trình xúc tác chuyển các nhóm gamma- glutamyl giữa các acid amin qua màng tế bào [8]. Enzym này được tìm thấy trên màng tế bào trong tế bào gan, thận và tụy. Ngoài ra, GGT cũng được tìm thấy trong các tế bào ruột, lách, tim, não và túi tinh. GGT có nhiều nhất trong tế bào của thận, tuy nhiên enzym lưu hành trong huyết tương có nguồn gốc chủ yếu từ gan [1,20].
Ở nam bình thường: 7-50 U/L, nữ: 5-25 U/L. Giá trị cao hơn ở trẻ sơ sinh và trong 3-6 tháng đầu. Giá trị ở nam giới trưởng thành cao hơn 25% so với phụ nữ [25]. 1.2.2. Nguyên nhân tăng gamma-GT
8
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Bệnh gan: Vào những năm 1960 và 1979, GGT đã được nghiên cứu và áp dụng như một xét nghiệm chức năng gan hoặc enzym trong gan [40]. Nồng độ GGT tăng ở tất cả các dạng bệnh gan. Xét nghiệm này nhạy hơn nhiều so với xét nghiệm alkaline phosphatase hoặc xét nghiệm transaminase (SGOT, SGPT) trong việc phát hiện vàng da tắc nghẽn, viêm đường mật và viêm túi mật. Nó cũng được chỉ định trong chẩn đoán phân biệt bệnh gan ở trẻ em và
phụ nữ có thai có nồng độ LDH và phosphatase kiềm cao [25]. Một số bệnh gan hay gặp có GGT tăng là: viêm gan (cấp tính và mãn tính), xơ gan, u tế bào gan, ung thư gan, Cholestasis (đặc biệt là trong hoặc sau khi mang thai), bệnh gan cồn mãn tính.
Trên bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có tăng GGT. Gamma-GT được sử dụng để xác định rối loạn chức năng tế bào gan và để phát hiện bệnh gan do rượu gây ra. Vì Gamma-GT rất nhạy cảm với lượng ancol được tiêu thụ bởi người nghiện rượu mãn tính, nên nó có thể được sử dụng để theo dõi ngừng hoặc giảm uống rượu ở những bệnh nhân nghiện rượu và những người có nguy cơ cao nghiện rượu [25].
Một số bệnh nội tiết là nguyên nhân gây tăng GGT như đái tháo đường, bệnh dự trữ chất glycogen hoặc cường tuyến giáp. Nguyễn QM và cộng sự nghiên cứu các enzyme chức năng gan tăng có liên quan đến sự phát triển của tiền tiểu đường và bệnh tiểu đường loại 2 ở người lớn tuổi đưa ra kết quả trên những bệnh nhân đái tháo đường có mức tăng GGT gấp 1,2 lần giá trị bình thường [13].
Trong nhồi máu cơ tim, GGT thường là bình thường. Tuy nhiên, nếu có tăng lên, nó xảy ra khoảng 4 ngày sau khi nhồi máu cơ tim và có thể hàm ý tổn thương gan thứ phát do suy tim. Trong một số nghiên cứu trên thế giới, xét nghiệm GGT như là yếu tố nguy cơ và nghi ngờ có hội chứng vành cấp tính. Một số nhà nghiên cứu đã tập trung vào mối quan hệ giữa mức GGT huyết thanh và lưu lượng máu mạch vành. Caliskan và cộng sự [24] xác nhận rằng nồng độ GGT huyết thanh liên quan đến suy giảm máu động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp. Sen và cộng sự [37] đã đánh giá mối quan hệ giữa tăng GGT huyết thanh và suy giảm máu dòng máu động mạch vành, và thấy rằng huyết khối trung bình trong số lượng nhồi máu cơ tim cho thấy mối tương quan dương và trung bình với hoạt tính GGT huyết thanh. Hoạt tính GGT huyết thanh là yếu tố dự báo độc lập duy nhất của huyết khối trung bình trong nhồi máu cơ tim [37].
9
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Ngoài ra, GGT tăng trên một số bệnh như : viêm tụy, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú, ung thư phổi, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.
1.3. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới 1.3.1. Trên thế giới
Năm 2011, tác giả Zhu Y và cộng sự đã nghiên cứu khảo sát tỷ lệ tăng acid uric máu và bệnh gút dựa trên mẫu đại diện toàn quốc người Mỹ bao gồm cả nam và nữ. Tăng acid uric máu: nam > 420 µmol/l; nữ > 342 µmol/l. Kết quả: tỷ lệ bệnh gút ở người Mỹ trưởng thành trong năm 2007- 2008 là 3,9% (nam: 5,9%; nữ: 2,0%). Nồng độ trung bình acid uric máu là 368,4 µmol/l ở nam giới và 292,2 µmol/l ở nữ giới, tương ứng với tỷ lệ tăng acid uric máu là 21,2% và 21,6%. Tỷ lệ tăng acid uric máu và bệnh gút tăng có khả năng liên quan đến việc tăng tần suất của béo phì và tăng huyết áp [43].
Zhao Ya và cộng sự (2017) đã nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ acid uric và gamma-GT trên đối tượng phụ nữ Trung Quốc. Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng acid uric máu là 25,1%. Nghiên cứu cũng đã cho thấy những người có tăng nồng độ acid uric máu thì nồng độ gamma-GT tăng cao hơn so với người bình thường [42].
Nakamura K và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa gamma- glutamyltransferase huyết thanh và nguy cơ tăng acid uric máu ở đàn ông Nhật Bản. Nghiên cứu đã đưa ra tăng AU máu có sự tương quan thuận với tăng GGT [32]. 1.3.2. Tại Việt Nam
Bùi Đức Thắng và cộng sự (2006) nghiên cứu nồng độ acid uric máu ở người cao tuổi: tỷ lệ tăng acid uric máu trong nghiên cứu là 33,8% . Trong đó, tỷ lệ tăng acid uric máu lần lượt ở nam và nữ giới là 88,2% và 11,8% [16].
Nguyễn Ngọc Châu và cộng sự (2014): tỷ lệ bệnh nhân tăng acid uric
máu là 32,4%, 6,9% bệnh nhân mắc bệnh gút [4].
La Quang Hổ và cộng sự (2014) đưa ra kết quả: tỷ lệ bệnh nhân tăng
10
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
acid uric máu là 32,1% [10].
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 58 đối tượng nam bị bệnh gút được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968, khám và điều trị tại khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện E.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân nam được chẩn đoán xác định là bệnh gút theo tiêu chuẩn
- Nếu là bệnh nhân điều trị nội trú thì phải có mã hồ sơ bệnh án, nếu là
Bennett và Wood 1968.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
bệnh nhân ngoại trú thì phải có địa chỉ kèm theo.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đối tượng nghiên cứu không đáp ứng những tiêu chuẩn trên.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu:
11
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gút đến khám và điều trị tại bệnh viện E từ tháng 06/2017 đến tháng 03/2018 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân gút (Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968)
Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Xét nghiệm máu
Bệnh nhân gút có GGT tăng.
Bệnh nhân gút có GGT bình thường.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức lọc cầu thận.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức lọc cầu thận.
So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức lọc cầu thận. Kết luận.
12
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
2.2.3. Nội dung nghiên cứu: a. Các bước tiến hành
Bao gồm các bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện E, được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn và đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút chọn nghiên cứu.
- Bệnh nhân sẽ được đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tại
thời điểm nghiên cứu.
- Tính mức lọc cầu thận của các bệnh nhân dựa trên nồng độ creatinin
máu.
b. Các biến số Số liệu được thu thập từ bệnh án mẫu: - Đặc điểm chung: + Tuổi.
+ Tiền sử:
Bản thân: uống rượu, bia, chế độ ăn giàu đạm
Bệnh tật: sỏi thận, suy thận, viêm gan, rối loạn mỡ máu, THA và đái
tháo đường.
Gia đình: có người mắc bệnh gút + Đo chiều cao, cân nặng. Tính BMI = cân nặng (kg)/chiều cao (m)2 . Gầy: BMI< 18,5
Bình thường: BMI = 18,5 – 22,9
Thừa cân: BMI = 23 – 24,9
Béo phì: BMI ≥ 25.
- Lâm sàng:
+ Thời gian mắc bệnh gút. + Số cơn gút cấp/ năm. + Thang điểm đau VAS chia ra 3 mức độ: đau nhẹ (<4 điểm), đau vừa (5-
7 điểm), đau nặng ( >7 điểm).
13
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
+ Tổn thương khớp: vị trí tổn thương. + Đặc điểm hạt tophi: vị trí.
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu:
Số lựợng và thành phần bạch cầu (tăng khi ≥10G/l),
BCĐNTT tăng khi ≥75%.
Thiếu máu khi (Hb <130 g/l đối với nam, <120g/l đối với nữ)
Tốc độ máu lắng tăng (máu lắng giờ thứ nhất ≥15mm).
+ Sinh hóa máu:
Glucose máu (tăng khi ≥ 6,4 mmol/l)
Ure (tăng khi ≥ 8,3mmol/l)
Creatine (tăng khi ≥ 120 µmol/l)
Triglycerid (tăng khi > 1,8 mmol/l)
Cholesterol toàn phần (tăng khi > 5,2 mmol/l), HDL – C , LDL
– C.
SGOT ( tăng khi ≥40U/L), SGPT ( tăng khi ≥40U/L).
Gamma-Gt ( tăng khi > 50 U/L )
Acid uric (tăng khi nam > 420 µmol/l)
CRP (tăng khi ≥ 10mg/l)
Đánh giá mức lọc cầu thận - Công thức tính mức lọc cầu thận (MLCT) dựa vào công thức Cockcroft-
(140−tuổi).cân nặng .k.1,73
Gault :
Nồng độ creatine .0,814.BSA
𝐌𝐋𝐂𝐓 =
Trong đó:
14
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
+ MLCT: ml/phút/1,73mm2. +Tuổi : năm. + Cân nặng: kg. + k : nam = 1. + Nồng Độ creatinine: µmol/L. + BSA = (cân nặng.chiều cao/3600)0,5
- Đánh giá mức lọc cầu thận chia ra làm 5 mức độ: > 90, 89- 60, 59-30, 29-
15 và < 15 (ml/phút/1,73mm2) 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu:
- Khám bệnh nhân và điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu sẵn có, thu thập
các xét nghiệm.
- Bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. Các thông tin chung về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, thời gian mắc bệnh, tiền sử khai thác chính xác. Khám lâm sàng phát hiện và đánh giá các tổn thương của khớp, hạt tophi, thang điểm đau VAS.
- Các xét nghiệm:. - Công tác thu thập số liệu sẽ thực hiện từ tháng 06/2017 đến tháng
03/2018.
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu sau khi thu thập sẽ nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS
20.0 theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bộ câu hỏi phỏng vấn.
- Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20.0 bao gồm
+ Thống kê mô tả:số lượng; tỷ lệ phần trăm; mode; mean; độ lệch
chuẩn.
+ Test kiểm định Fisher’s Exact Test.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu.
15
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân gút 3.1.1 Phân bố tuổi
Bảng 3.1.Phân bố tuổi ở 2 nhóm bệnh nhân gút (n=58).
GGT bình thường (n=21) Tăng GGT (n=37) Chung (n=58)
Nhóm Số BN Số BN Số BN Nhóm tuổi Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ %
30-39 0 5,4 3,4 2 2 0
40-49 23,8 10,8 15,5 9 4 5
23,8 13,5 17,2 10 5 5 50-59
52,4 70,3 63,8 37 26 11
61,34 ± 11,65 (35 - 84) ≥ 60 Tuổi TB (Min- Max)
- Tuổi trung bình mắc bệnh là 61,34 ± 11,65 tuổi. Bệnh nhân trẻ tuổi
nhất mắc bệnh là 35 tuổi, già tuổi nhất mắc bệnh 84 tuổi.
16
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Nhóm tuổi lớn hơn 60 tuổi ở nhóm tăng GGT chiếm chủ yếu 70,3%.
3.1.2 Phân bố thời gian mắc bệnh
GGT bình thường (n=21) Tăng GGT (n=37) p Bảng 3.2. Phân bố thời gian mắc bệnh ở 2 nhóm bệnh nhân gút Nhóm Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Thời gian
< 3 năm 4 19,0 7 18,9 0.624 17 81,0 30 81,1
10,34±7,13 (1- 25) ≥ 3 năm Thời gian mắc bệnh TB (Min- Max)
- Thời gian mắc bệnh trung bình 10,34±7,13 tuổi. Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ít nhất 1 năm và nhiều nhất 25 năm. - Không có sự khác biệt phân bố thời gian mắc bệnh giữa 2 nhóm bệnh nhân.
3.1.3 Đặc điểm BMI ở 2 nhóm bệnh nhân gút
Bảng 3.3.Chỉ số khối cơ thể BMI ở 2 nhóm bệnh nhân gút.
Nhóm
GGT bình thường (n=21) Tăng GGT (n=37) p
BMI SD SD 𝑋̅ 𝑋̅
20,31 1,03 21,27 1,17 0,107 Bình thường (18,5-22,9)
24,94 1,53 25,30 (1,60 0,534 Thừa cân, béo phì ( ≥ 23 )
17
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Không có sự khác biệt BMI giữa 2 nhóm bệnh nhân gút.
3.1.4 Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.4. Yếu tố nguy cơ ở 2 nhóm bệnh nhân gút
Nhóm
GGT bình thường Tăng GGT
Yếu tố nguy cơ Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Uống nhiều rượu 6 28,6 15 40,5
Chế độ ăn giàu đạm 7 33,3 7 18,9
Thừa cân và béo phì (BMI>23) 11 52,4 21 56,8
0 0 4 10,8 Tiền sử gia đình có người mắc gút
- Bệnh nhân gút uống nhiều rượu có tỷ lệ tăng GGT cao (40,5%). - Bệnh nhân gút thừa cân, béo phì có tỷ lệ tăng GGT cao (56,8%). 3.1.5. Số cơn gút cấp xảy ra trong 1 năm
Bảng 3.5.Số cơn gút cấp xảy ra trong 1 năm ở 2 nhóm BN gút.
GGT bình thường (n=21) Tăng GGT (n=37)
Số BN Số BN Nhóm Số cơn gút cấp/năm Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
1 23,8 5 10 27,1
2 14,3 3 7 18,9
3 28,6 6 3 8,1
4 9,5 2 6 16,2
≥5 23,8 5 11 29,7
- Ở nhóm bênh nhân gút có tăng GGT, tần suất xảy ra cơn gút cấp ≥ 4
18
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
lần/năm nhiều hơn so với nhóm không tăng GGT.
3.1.6. Tổn thương khớp
Bảng 3.6. Phân bố vị trí tổn thương khớp ở 2 nhóm bệnh nhân gút.
GGT bình thường Tăng GGT
Nhóm p Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Vị trí
Chi trên 4 19,0 3 12,1
Chi dưới 15 71,5 28 74,1 0,407 Cả 2 chi 2 9,5 6 13,8
Tổng 21 100 37 100
- Tổn thương khớp ở chi dưới xuất hiện nhiều ở nhóm bệnh nhân tăng
GGT, chiếm 74,1% (với p= 0,447).
3.1.7. Hạt tophi
Bảng 3.7.Tỷ lệ bệnh nhân có hạt tophi ở 2 nhóm bệnh nhân gút.
GGT bình thường Tăng GGT Chung
Nhóm p Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Hạt tophi
Có 47,6 27,0 20 10 10 34,5 0,113 Không 52,4 73,0 38 27 11 65,5
19
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Không có sự khác biệt tỷ lệ hạt tophi giữa 2 nhóm bệnh nhân gút.
3.1.8. Bệnh lý đi kèm
Bảng 3.8. Bệnh lý đi kèm ở 2 nhóm bệnh nhân gút
GGT bình thường Tăng GGT
p Nhóm Số BN Bệnh kèm theo Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)
23,8 9 24,3 5 Tăng huyết áp
85,7 23 62,2 18 Rối loạn mỡ máu
9,5 2 5,4 2 Đái tháo đường
0,697 9,5 3 8,1 2 Suy thận
9,5 2 5,4 2 Sỏi tiết niệu
4,8 1 2,7 1 Viêm gan
20
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Trong nhóm bệnh nhân tăng GGT tỷ lệ mắc các bệnh kèm theo cao hơn nhóm GGT bình thường.
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.1. Phân bố chỉ số GGT
Bảng 3.9.Phân bố chỉ số GGT ( n = 58)
Chỉ số Gamma-GT Số BN Tỷ lệ (%) (𝑿̅ ± SD)
21 36,2 Gamma-GT bình thường (≤ 50 U/L) 93,41±91,89
37 63,8 Gamma-GT tăng (> 50 U/L)
- Tỷ lệ bệnh nhân gút có tăng gamma-GT chiếm 63,8%. - Nồng độ Gamma-GT trung bình trong nhóm bệnh nhân: 93,41±91,89 U/L. 3.2.2. Đặc điểm chỉ số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở 2 nhóm bệnh nhân gút
Bảng 3.10.Đặc điểm chỉ số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở 2 nhóm BN gút.
p
GGT bình thường (n=17) Tăng GGT (n=35)
SD SD 𝑿̅ 𝑿̅ Nhóm Chỉ số
4,36 0,89 5,58 6,09 0,416 RBC (T/L)
Hb(g/L) 133,29 15,28 142,09 18,2 0,092
8,54 3,7 10,33 2,9 0,064 WBC (G/l)
226,31 104,03 249,73 110,56 0,469 PLT (G/L)
21
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Chỉ số bạch cầu tăng ở nhóm tăng GGT, là 10,33±2,9 G/l ( với p= 0,064).
3.2.3. Đặc điểm chỉ số Ure và Creatinine ở 2 nhóm bệnh nhân gút
Bảng 3.11.Đặc điểm chỉ số Ure và Creatinine ở 2 nhóm bệnh nhân gút
GGT bình thường ( n=21) Tăng GGT (n=37) p Nhóm SD SD 𝑿̅ 𝑿̅ Chỉ số
7,91 5,54 7,18 9,51 0,735 Ure (mmol/L)
106,61 27,19 115,56 149,14 0,787
Creatinine (µmol/L)
22
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Nhóm bệnh nhân tăng GGT có chỉ số creatinine cao hơn nhóm GGT bình thường (115,56 ± 149,14µmol/L so với 106,61 ± 27,19 µmol/L với p= 0,787).
3.2.4. Đặc điểm chỉ số Cholesterol TP, Tryglycerit, HDL- C và LDL- C ở 2
nhóm bệnh nhân gút
Bảng 3.12.Giá trị trung bình Cholesterol TP, Tryglycerit, HDL- C và LDL- C ở 2 nhóm bệnh nhân gút.
GGT bình thường (n=21) Tăng GGT (n=33) Nhóm p
Chỉ số n n SD SD 𝑿̅ 𝑿̅
21 4,58 0,85 33 5,17 1,38 0,084 Cholesterol TP (mmol/L)
21 2,03 0,97 33 3,14 3,03 0,11 Tryglycerit (mmol/L)
20 0,99 0,22 33 1,22 0,35 0,014 HDL- C (mmol/L)
20 2,61 0,76 33 2,8 1,03 0,047 LDL- C (mmol/L)
23
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Nhóm tăng GGT có giá trị trung bình Cholesterol TP và Tryglycerit cao hơn nhóm GGT bình thường (Cholesterol TP 5,17 ± 1,38 mmol/L so với 4,58 ± 0,85mmol/L, Tryglycerit 3,14±3,03 mmol/L so với 2,03±0,97 mmol/L với lần lượt p= 0,084 và p=0,11).
3.2.5. Đặc điểm chỉ số SGOT và SGPT ở 2 nhóm bệnh nhân gút
Bảng 3.13.Giá trị chỉ số SGOT và SGPT ở 2 nhóm bệnh nhân gút.
Nhóm GGT bình thường ( n=21) Tăng GGT (n=37) p Chỉ số SD SD 𝑿̅ 𝑿̅
SGOT (U/l) 25,63 6,32 28,87 9,78 0,081
20,28 4,93 35,58 17,87 <0,001 SGPT (U/l)
- Chỉ số SGPT nhóm tăng GGT (35,58 ± 17,87 U/l) cao hơn nhóm GGT bình thường (20,28 ± 4,93 U/l) có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.2.6. Đặc điểm chỉ số viêm: tốc độ máu lắng 1 giờ đầu và nồng độ CRP ở 2
nhóm bệnh nhân gút
Bảng 3.14.Tốc độ máu lắng 1 giờ đầu và nồng độ CRP ở 2 nhóm BN gút.
GGT bình thường ( n=21) Tăng GGT (n=37) p
Nhóm Chỉ số viêm n n SD SD 𝑿̅ 𝑿̅
15 42,73 42,10 29 47,86 40,10 0,695 Máu lắng 1h (mm)
10 69,93 117,15 21 86,97 85,74 0,650 CRP (mg/L)
24
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Nhóm GGT tăng có chỉ số tốc độ máu lắng 1 giờ trung bình và CRP cao hơn nhóm GGT bình thường (số tốc độ máu lắng 1 giờ: 47,86 ± 40,10 mm
so với 42,73 ± 42,10 mm với p = 0,695 và CRP: 86,97 ± 85,74 mg/L so với 69,93 ± 117,15 mg/L với p=0,65).
3.2.7. Nồng độ acid uric máu và mức lọc cầu thận ở 2 nhóm bệnh nhân gút Bảng 3.15.Nồng độ acid uric máu ở 2 nhóm bệnh nhân gút.
GGT bình thường Tăng GGT
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Nhóm Nồng độ AU (µmol/l)
< 360 3 14,3 6 15,5
360 - 420 2 9,5 1 5,2
421 - 600 11 52,4 21 55,2
> 600 5 23,8 9 24,1
505,12 ± 132,93 522,61 ± 144,08
(n=37) Nồng độ AU TB (µmol/l) (n=21)
Nồng độ AU TB (µmol/l) 511,47 ± 136,07 (n=58)
25
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Ở bệnh nhân gút tăng GGT có tỷ lệ tăng AU máu cao hơn nhóm bệnh nhân gút không tăng GGT.
Bảng 3.16. Mức lọc cầu thận ở 2 nhóm bệnh nhân gút
GGT bình thường Tăng GGT
(n=21) (n=37) Nhóm
Chỉ số SD SD 𝑿̅ 𝑿̅
MLCT trung bình 61,79 18,85 69,58 22,50 (ml/phút/1,73mm2)
MLCT trung bình
66,76 ± 21,42 (ml/phút/1,73mm2)
26
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Mức lọc cầu thận không có sự thay đổi đáng kể giữa 2 nhóm bệnh nhân.
y = -0,0812x + 104,53 r = - 0,320
3.3. Mối liên quan giữa GGT với một số chỉ số sinh hóa máu và lâm sàng. 3.3.1. Mối liên quan giữa GGT với Creatinine
)
L
/ l o m µ ( e n
i
n
i t a e r C
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
0
200
400
600
GGT (U/L)
Hình 3.1. Liên quan giữa GGT với Creatinine
Từ đồ thị hình 3.1 cho thấy có sự tương quan nghịch giữa nồng độ GGT và
27
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
creatinine (r = - 0,32) và có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.2. Mối liên quan giữa GGT với Cholesterol TP
l o r e t s e l o h C
y = 0,0045x + 4,5079 r = 0,349
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0 100 200 500 600 300 400
GGT (U/L)
Hình 3.2. Liên quan giữa GGT với Cholesterol TP
Từ đồ thị hình 3.2 cho thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độ GGT và
Cholesterol máu (r= 0,349) và có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
20
3.3.3. Mối liên quan giữa GGT với Tryglycerit
)
L
y = 0,0152x + 1,2561 r = 0,576
15
/ l o m m
10
5
( t i r e c y l g y r T
0
0
100
200
400
500
600
300 GGT (U/L)
Hình 3.3 Liên quan giữa GGT với Tryglycerit
Kết quả trong hình 3.3 cho thấy có sự tương quan chặt giữa GGT và
28
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
tryglycerit (r= 0,576) và có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.4. Mối liên quan giữa GGT với SGOT
80
y = 0,0466x + 23,933 r = 0,487 70
60
)
50
/
L U
(
40
T O G S
30
20
10
0
0 100 200 400 500 600
300 GGT (U/L)
Hình 3.4 Liên quan giữa GGT với SGOT
Từ kết quả trong hình 3.4, chứng tỏ có sự tương quan thuận nồng độ GGT và
29
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
chỉ số SGOT (r = 0,487), sự tương quan có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.5. Mối liên quan giữa GGT với BMI
35
30
25
I
20
M B
15
10
y = 0,0018x + 23,024 r = 0,065 5
0
0 100 200 400 500 600
300 GGT (U/L)
Hình 3.5 Liên quan giữa GGT với BMI
Từ đồ thị hình 3.5 cho thấy, chỉ số tương quan giữa GGT và chỉ số khối cơ
30
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
thể BMI rất thấp và không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi
Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng độ tuổi khởi phát từ 30-50 tuổi, rất hiếm gặp trường hợp mắc gút dưới 30 tuổi [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình mắc bệnh là 61,34 ± 11,65 tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 35 tuổi, cao tuổi nhất là 84 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi thường gặp nhất lớn là >60 tuổi, chiếm 63,8 %. Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi ở nhóm tăng GGT chiếm chủ yếu 70,3%. Kết quả này cao hơn với nghiên cứu của tác giả Trần Thu Giang năm 2013 có độ tuổi trung bình mắc bệnh là 56,5±11,6 tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất từ 50 – 59 tuổi [8] và nghiên cứu của Trịnh Kiến Trung-2015 có độ tuổi trung bình là 56,08± 10,85 tuổi [17]. Do tuổi là yếu tố nguy cơ và quan trọng trên lâm sàng, đặc biệt liên quan đến tăng AU máu. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về sinh học tế bào chỉ ra, sự già tế bào là do quá trình dị hóa chiếm ưu thế hơn quá trình đồng hóa và quá trình trao đổi chất ở tế bào kém đi làm tăng thoái hóa tế bào. Bên cạnh đó, tuổi càng cao, chức năng các cơ quan và tổ chức càng giảm và nguy cơ tổn thương càng tăng lên. Tình trạng tăng GGT phản ánh mức độ suy giảm và tổn thương chức năng gan, bệnh lý tim mạch đi kèm. Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy độ tuổi cao >60 tuổi ở nhóm bệnh nhân gút tăng GGT chiếm chủ yếu là phù hợp. 4.1.2. Thời gian mắc bệnh
31
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Gút mạn tính có thời gian tiến triển chậm và kéo dài, trung bình từ 10- 20 năm [2]. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình 10,34 ± 7,13 năm. Trong đó bệnh nhân có thời gian mắc bệnh thấp nhất là 1 năm và cao nhất là 25 năm. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân gút ngày càng gia tăng do mức sống của người dân ngày càng được nâng cao, tỷ lệ sử dụng rượu bia ngày càng tăng, do đó thời gian mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Kết quả này cao hơn với nghiên cứu của Lê Thị Viên–2006, thời gian mắc bệnh trung bình là 9,6 ± 6,1 năm [20]. Mặt khác, sự tiến bộ trong y học giúp việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm ngay khi có AU máu tăng nhẹ nên thời gian mắc bệnh của chúng tôi thấp hơn nghiên
cứu của Trần Thu Giang-2013, thời gian mắc bệnh trung bình 11,8±6,8 năm [8].
4.2 Đặc điểm bệnh nhân gút tăng GGT
Qua bảng 3.9, chúng tôi nhận thấy, trên 58 bệnh nhân gút nghiên cứu: tỷ lệ bệnh nhân gút có tăng gamma-GT chiếm 63,8% (37/58 bệnh nhân), nồng độ Gamma-GT trung bình cao (93,41±91,89 U/L). Chúng ta cần tìm được nguyên nhân gây tăng GGT và những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân tăng GGT để điều trị tốt bệnh gút và các yếu tố nguy cơ kèm theo. 4.2.1. BMI, rối loạn lipid máu
32
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Theo các nghiên cứu trong nước và trên thế giới, thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ làm tăng AU máu và tăng GGT. Qua bảng 3.3, chúng tôi nhận thấy, nhóm tăng GGT có chỉ số BMI trung bình cao hơn nhóm GGT bình thường. Qua bảng 3.4, kết quả của chúng tôi đưa ra, yếu tố nguy cơ thừa cân béo phì nhóm bệnh nhân tăng GGT (56,8%) cao hơn nhóm GGT bình thường (52,4%). Kết quả tỷ lệ BMI ≥ 23 trên nhóm bệnh nhân gút tăng GGT của chúng tôi cao hơn với nghiên cứu của Trần Thị Giang - 2015 có tỷ lệ thừa cân béo phì 35,1%. Do đó, tăng GGT trên bệnh nhân gút có nguy cơ thừa cân béo phì cao hơn trên nhóm GGT bình thường. Theo nghiên cứu Trịnh Kiến Trung đưa ra tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì (42,7%) thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi do 2 nghiên cứu ở trên đối tượng khác nhau. Nhưng, nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân mắc bệnh kèm theo rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tăng GGT cao hơn rất nhiều của tác giả trên (62,2% so với 11,1%). Như vậy, rối loạn lipid máu không chỉ xảy ra ở người thừa cân béo phì mà còn xảy ra trên những bệnh nhân có BMI bình thường hoặc gầy, đặc biệt trên bệnh nhân gút có tăng GGT. Chính vì vậy, cần làm xét nghiệm các chỉ số mỡ máu: cholesterol, tryglycerid, HDL-c và LDL-C để chẩn đoán sớm, tránh bỏ sót và điều trị kịp thời rối loạn chuyển hóa lipid trên bệnh nhân gút tăng GGT. Ngoài ra, nghiên cứu của Michael Doherty về bệnh sinh của gút chỉ ra rằng nguy cơ mắc gút tăng cùng với chỉ số BMI và giảm cân sẽ giảm nguy cơ mắc bệnh [30] và theo khuyến cáo 2016 cập nhật của EULAR trong điều trị gút thì bệnh nhân cần được tư vấn tốt về lối sống giảm cân. Vì vậy, việc giảm cân bằng chế độ ăn hợp lý, tập luyện thể dục thể thao không những làm giảm
được nồng độ GGT trong huyết tương mà còn làm giảm được tỷ lệ tăng AU máu và mắc bệnh gút.
Qua bảng 3.12, chúng tôi nhận thấy sự bến đổi giá trị giữa 2 nhóm GGT và Cholesterol TP, chỉ số Tryglycerit và HDL-C có mức ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Đặc biệt, tryglycerid tăng cao ở nhóm tăng GGT (3,14±3,03mmol/L). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nan H và cộng sự và chỉ số tryglycerid trung bình nhóm tăng GGT cao hơn hóm GGT bình thường [32]. Qua đó, khi xét nghiệm tăng GGT giúp thầy thuốc dự báo nguy cơ cao hơn bệnh nhân có rối loạn lipid máu để có phương pháp dự phòng và điều trị kịp thời. Rối loạn chuyển hóa lipid không chỉ do chế độ ăn nhiều mỡ, mà còn do không cân bằng về tỷ lệ giữa các chất glucose, lipid và protein… Viện sức khỏe Quốc gia Mỹ nêu rõ, với chế độ ăn ít mỡ nhiều bột, nhiều cacbonhydrat sẽ gây tăng tryglycerit và giảm HDL; chế độ ăn nhiều mỡ sẽ gây tăng LDL, cholesterol… Do đó, ngoài việc điều trị giảm nồng độ AU máu và triệu chứng bệnh gút cần điều trị phối hợp rối loạn lipid máu nếu bệnh nhân có kèm theo. Đặc biệt, cần chú ý trên nhóm bệnh nhân gút tăng GGT cần xét nghiệm cẩn thận để tránh bỏ sót, chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả, mang lại sức khỏe tốt toàn diện cho bệnh nhân. 4.2.2. Sử dụng rượu, bia, men gan SGOT và SGPT:
33
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Hiện nay, lượng tiêu thụ rượu bia của người dân tăng cao. Việc sử dụng rượu nhiều là yếu tố nguy cơ gây tăng acid uric máu [38]. Uống rượu không chỉ làm tăng sản xuất acid uric từ chuyển hóa ethanol mà còn gây tăng acid lactic máu dẫn tới giảm đào thải urat qua thận [14,30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng rượu thường xuyên cao, nhóm bệnh nhân gút có GGT bình thường và tăng GGT lần lượt là 28,6 và 40,5%. Việc không tuân thủ chế độ ăn uống và lối sống gây khó khăn trong việc điều trị kiểm soát bệnh gút. Gamma-GT được sử dụng để xác định rối loạn chức năng tế bào gan và để phát hiện bệnh gan do rượu gây ra, do Gamma-GT rất nhạy cảm với lượng rượu được tiêu thụ bởi người nghiện rượu mãn tính [25]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong 21 bệnh nhân gút sử dụng rượu thường xuyên thì tỷ lệ bệnh nhân có tăng GGT cao hơn nhóm bệnh nhân GGT bình thường. Chính vì vậy, khi tăng GGT trên bệnh nhân gút, người thầy thuốc cần tìm hiểu rõ và tư vấn lối sống cho bệnh nhân tránh sử dụng đồ uống
có cồn (đặc biệt là bia và rượu nặng). Chỉ có như vậy thì kiểm soát bệnh gút dễ dàng hơn và điều trị bằng thuốc đạt hiệu quả hơn.
Số cơn gút cấp/năm phản ánh mức độ kiểm soát bệnh gút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số cơn gút cấp xảy ra trong năm ở mỗi bệnh nhân tăng cao ở nhóm bệnh nhân gút tăng GGT. Điều đó đã được chứng minh qua bảng 3.4 tỷ lệ bệnh nhân sử dụng rượu thường xuyên trên nhóm tăng GGT là cao hơn nhóm GGT bình thường. Mặt khác, tần suất xảy ra nhiều cơn gút cấp /năm là yếu tố nguy cơ bệnh gút nặng. Trong nghiên cứu này, ở nhóm bệnh nhân gút tăng GGT, tần suất xảy ra cơn gút cấp ≥ 4 cơn/năm nhiều hơn so với nhóm GGT bình thường. Như vậy, bệnh nhân gút nhóm tăng GGT có nguy cơ bệnh gút nặng nhiều hơn. Do vậy, đồ uống có cồn (đặc biệt là bia và rượu nặng) là nguyên nhân cao gây bệnh gút nặng hơn.
GGT tăng có giá trị trong chẩn đoán bệnh gan do rượu. Sử dụng rượu có nguy cơ cao làm tổn thương tế bào gan và được phát hiện thông qua việc xét nghiệm có SGOT và SGPT tăng. Qua bảng 3.13, chúng tôi nhận thấy: nhóm bệnh nhân có tăng GGT có chỉ số men gan SGOT và SGPT đều cao hơn nhóm có GGT bình thường. Đặc biệt, chỉ số SGPT nhóm tăng GGT (35,58±17,78 U/L) cao hơn so với nhóm GGT bình thường (20,28±4,93) và có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân với p < 0,001. Điều này phù hợp trong nhóm bệnh nhân gút có GGT tăng do sử dụng rượu thường xuyên. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, các giá trị SGPT và SGOT vẫn đạt trong ngưỡng bình thường. Vì vậy, đây cũng là cảnh báo đối với bệnh nhân gút không tuân thủ lối sống tốt, rất dễ có nguy cơ tổn thương gan kèm theo khi sử dụng rựu bia thường xuyên.
Tóm lại, trên bệnh nhân gút có tăng GGT, người thầy thuốc cần tư vấn tốt cho bệnh nhân những hậu quả gây ra do sử dụng rượu thường xuyên: nguy cơ tình trạng bệnh gút nặng và các bệnh gan khác kèm theo. 4.2.3. Chỉ số viêm
34
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
CRP, tốc độ máu lắng và bạch cầu phản ánh tình trạng viêm nhiễm của cơ thể. Trên bệnh nhân gút, tăng CRP, tốc độ máu lắng và bạch cầu là biểu hiện thường gặp và ít có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn mà chỉ chẩn đoán mức độ viêm của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tốc độ
máu lắng giờ đầu và CRP rất cao. Điều đó phản ánh mức độ viêm trong đợt cấp trên bệnh nhân gút. Qua bảng 3.14, trong nhóm tăng GGT thì tốc độ máu lắng giờ đầu và CRP trung bình cao hơn trên những bệnh nhân GGT bình thường. Ngoài ra, qua bảng 3.10, chúng tôi nhận thấy bạch cầu tăng trên nhóm bệnh nhân có tăng GGT (10,33±2,9 G/l với p = 0,064). Điều này gợi ý có sự viêm nhiễm nặng hơn của các khớp trên những bệnh nhân có tăng GGT. 4.2.4. Hạt tophi
Hạt tophi là hậu quả của việc tích lũy muối urat trong mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm tạo thành khối nổi lên dưới da. Theo các tác giả nước ngoài, hạt tophi thường xuất hiện sau hàng chục năm nếu bệnh nhân gút không được điều trị đúng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện hạt tophi chiếm 34,4%. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu Nguyễn Thị Ái Thủy (2011) đưa ra tỷ lệ bệnh nhân gút xuất hiện hạt tophi là 13,2% [17] và nghiên cứu Phan Hữu Chính (2004) tỷ lệ này là 23% [5]. Tuy có sự khác biệt về nhóm tuổi giữa các nghiên cứu dẫn đến tỷ lệ xuất hiện hạt tophi của chúng tôi cao hơn. Theo y văn, diễn tiến của gút nếu sau 10-20 năm khoảng 2/3 bệnh nhân sẽ xuất hiện hạt tophi. Như vậy, có thể cho thấy được bệnh nhân mắc gút hiện nay chưa kiểm soát được bệnh. Với sự phát triển của y học giúp chẩn đoán sớm và điều trị đúng góp phần giảm thiểu xuất hiện hạt tophi nhưng việc tuân thủ lối sống giúp kiểm soát AU máu là rất quan trọng chưa được kiểm soát tốt. Tăng AU máu thường xuyên, không kiểm soát được kết hợp thời gian mắc bệnh dài dễ dẫn đến xuất hiện hạt tophi trên bệnh nhân gút. Qua bảng 3.7, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt tỷ lệ hạt tophi giữa 2 nhóm bệnh nhân gút tăng GGT và GGT bình thường. 4.2.5. Tổn thương khớp
35
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Trong bệnh gút, khớp hay bị tổn thương nhất là khớp chi dưới (chiếm 60-70%) [2]. Trong thể gút cấp tính, khớp tổn thương thường gặp là khớp bàn ngón chân cái. Đối với gút mạn tính tiến triển chậm và kéo dài, tăng dần, lúc đầu tổn thương ở bàn ngón chân, gối khuỷu và bàn ngón tay. Qua bảng 3.6, chúng tôi đưa ra kết quả tổn thương khớp có ở chi dưới là 87,9%, trong đó nhóm bệnh nhân gút tăng GGT có xuất hiện ở chi dưới chiếm 74,1%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái Thủy (2012) đưa ra tỷ lệ bệnh nhân gút xuất hiện tổn thương khớp chủ yếu là chi dưới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giữa 2 nhóm tăng GGT và GGT bình thường đều có tổn thương khớp chủ yếu gặp ở chi dưới và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân. 4.2.6. Nồng độ AU máu và mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận hiện nay được tính theo độ thanh thải creatinine. Chính vì vậy, chỉ số creatinine tăng thể hiện mức lọc cầu thận giảm. Trên bệnh nhân gút, ngoài nguyên nhân gây tăng AU máu do tăng tổng hợp AU máu thì giảm bài tiết AU máu qua thận là một nguyên nhân chính. Qua bảng 3.11, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân tăng GGT có chỉ số creatinine cao hơn nhóm GGT bình thường, mặc dù giá trị creatinine trung bình 2 nhóm vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên chúng ta cần phải dự phòng do tuổi càng cao, mức lọc cầu thận càng giảm do cơ quan thận suy giảm chức năng. Chính vì vậy, xét nghiệm bệnh nhân có creatinine tăng và tăng GGT, người thầy thuốc cần tư vấn chế độ ăn uống và dùng thuốc cần thiết tránh tình trạng giảm mức lọc cầu thận và tăng AU máu gây ra các đợt gút cấp.
Qua bảng 3.15, chúng tôi nhận thấy ở bệnh nhân gút tăng GGT có tỷ lệ tăng AU máu cao hơn nhóm bệnh nhân gút có GGT bình thường. Trên những bệnh nhân gút có tăng GGT phản ánh nhiều yếu tố nguy cơ tăng AU máu như: sử dụng rượu thường xuyên, hội chứng chuyển hóa kèm theo…. Trên những bệnh nhân tăng GGT thường kết hợp với hội chứng chuyển hóa thông qua cơ chế đề kháng insulin. Thận sẽ đáp ứng với sự tăng insulin máu bằng cách giảm dòng máu qua thận và giảm bài tiết AU gây tăng AU máu. Trên bệnh nhân gút, khi xét nghiệm tăng GGT, người thầy thuốc cần đánh giá nồng độ AU máu để từ đó có hướng điều trị kịp thời. Qua đó có thể dự phòng đợt gút cấp và giảm thiểu được những hậu quả tăng AU máu gây ra. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ AU máu cao 511,47±136,07µmol/l. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ái Thủy-2012 đưa ra nồng độ AU máu trung bình là 508,63±120,3007µmol/l, do độ tuổi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nên nồng độ AU máu cao hơn.
36
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Trên nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy mức lọc cầu thận trung bình trên 58 bệnh nhân nghiên cứ có giảm ở giai đoạn II và cả 2 nhóm GGT đều có mức lọc cầu thận từ 60-89ml/phút/1,73mm3. Từ đó, kết quả của chúng tôi chỉ
ra không có sự liên quan tăng GGT và mức lọc cầu thận trên nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu.
4.3. Mối liên quan giữa GGT và một số chỉ số sinh hóa máu và lâm sàng
37
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Khi tính tỷ số tương quan r giữa nồng độ GGT và chỉ số sinh hóa máu cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ GGT và nồng độ creatinin có ý nghĩa thống kê (r = -0,32; p<0,05) (hình 3.1). Từ kết quả hình 3.2 và 3.3 cho thấy có mối tương quan thuận giữa nồng độ GGT và các chỉ số lipid máu, bao gồm chỉ số nồng độ Cholestrol toàn phần và chỉ số Tryglycerid với tỷ số tương quan r tương ứng là 0,349 và 0,576, có nghĩa thống kê với p<0,05. Nghĩa là trên nhưng bệnh nhân gút có nồng độ GGT tăng thì các chỉ số lipid máu tăng. Khi đánh giá sự tương quan giữa chỉ số GGT và chỉ số men gan SGOT cho thấy có sự tương quan thuận có ý nghĩa thống kê (r = 0,487, p<0,05). Điều này chứng tỏ khi nồng độ GGT thì chỉ số men gan tăng ở bệnh nhân mắc bệnh gút. Tuy nhiên, kết quả ở hình 3.5 lại không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ GGT và chỉ số khối cơ thể MBI. Điều này chứng tỏ nồng độ GGT không ảnh hưởng đến chỉ số khối cơ thể BMI.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 58 bệnh nhân bị bệnh gút tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện E từ tháng 06/2017 đến tháng 03/2018, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân gút tăng GGT:
- Yếu tố nguy cơ sử dụng rượu thường xuyên nhiều và thừa cân, béo phì cao hơn nhóm bệnh nhân gút không tăng GGT. - Tần suất xảy ra cơn gút cấp trên 4 lần nhiều hơn nhóm GGT bình thường. - Chỉ số men gan SGOT và SGPT tăng so với GGT bình thường. - Cholesterol TP, Tryglycerit tăng cao hơn nhóm GGT bình thường và ở mức cần thiết điều chỉnh. - Nồng độ AU máu từ 421 – 600 µmol/l chiếm chủ yếu. trong cơn gút cấp nồng độ AU tăng cao (505,12 ± 132,93 µmol/l). - Ở bệnh nhân gút tăng GGT có mức lọc cầu thận trung bình là: 69,58±22,5089ml/phút/1,73mm3.
2. Mối liên quan giữa GGT với một số chỉ số sinh hóa máu và lâm sàng :
38
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
- Có sự tương quan nghịch giữa nồng độ GGT và nồng độ creatinin có ý nghĩa thống kê (r = -0,32; p<0,05). - Có mối tương quan thuận giữa nồng độ GGT và các chỉ số lipid máu, chỉ số men gan SGOT với giá trị tỷ số tương quan r tương ứng là 0,349; 0,576 và 0,487 có ý nghĩa thống kế với p<0,05. - Không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ GGT và chỉ số khối cơ thể BMI.
KIẾN NGHỊ
- Tư vấn chế độ ăn tốt: hạn chế ăn thức ăn giàu purin cá, thịt thú rừng, lòng đỏ trứng…), sử dụng rượu bia và chế độ giảm cân bệnh nhân gút. - Điều trị phối hợp tốt các bệnh kèm theo ở bệnh nhân gút, đặc biệt trên
39
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
bệnh nhân gút có tăng GGT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt [1]. Nguyễn Đạt Anh (2013), Các xét nghiệm thường quy trong thực hành lâm
sàng, Nhà xuất bản y học, tr 1- 7.
[2]. Trần Ngọc Ân (2002), Bệnh Gút, Bệnh thấp khớp, Nhà xuất bản y học, tr
186-197.
[3]. Bộ Y tế (2016). Bệnh gút, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ
xương khớp, Nhà xuất bản y học. tr 89-94.
[4]. Nguyễn Ngọc Châu, La Quang Hổ, Mai Thị Minh Tâm (2014), “Nghiên cứu nồng độ acid uric và một số yếu tố nguy cơ ở nam quân nhân đến khám tại bệnh viện quân đội 103”, Số chuyên đề chào mừng 55 ngày Truyền thống bộ môn Nội Tim - Thận - Khớp - Tiết niệu 19/12/1959 – 19/12/2014, Tạp chí Y-Dược học quân sự, Vol 39, Số phụ trương tháng 12/2014, Tr 193-197.
[5]. Phan Hữu Chính (2004), “Bước đầu nhận xét bệnh thống phong tại bệnh viện tỉnh Khánh Hòa”, Hội nghị khoa học chuyên đề Bệnh thoái hóa khớp và cột sống, tr 140-144
[6]. Phạm Thị Dung và cộng sự (2014), “Tình trạng tăng acid uric huyết thanh, yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp chế độ ăn ở người 30 tuổi trở lên tại cộng đồng nông thôn Thái Bình”, Luận án tiến sĩ, Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương.
[7]. Hoàng Văn Dũng (2009), Chẩn đoán và điều trị bệnh gút. Chẩn đoán và điều trị những bệnh cơ xương khớp thường gặp, Nhà xuất bản y học, tr 110 – 121.
[8]. Trần Thu Giang (2013), “Nhận xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút tại khoa cơ xương khớp bệnh viên Bạch Mai”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa.
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
[9]. Lê Viết Hoàng (2014), “Đánh giá mối liên quan giữa thói quen sinh hoạt và tăng acid uric máu ở một số cán bộ đơn vị "X" “, Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 9 số 1/2014, tr 134-139.
[10]. La Quang Hổ, Nguyễn Ngọc Châu, Mai Thị Minh Tâm (2014), “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ acid uric với các chỉ số lipid máu”, Tạp chí nội khoa, số 13-11/2014, tr 27-32.
[11] Trương Văn Lâm, Mai Thanh Bình, Võ Xuân Lan (2016), “Nghiên cứu giá trị của gamma-glutamyl transferase trong dự đoán hội chứng chuyển hóa tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang”, Tạp chí y dược học Cần Thơ, số 5, tr 43-49.
[12] Nguyễn Vĩnh Ngọc (2012), Bệnh gút. Bệnh học nội khoa, tập II, Nhà
xuất bản y học, tr 171 - 187.
[13]. Nguyen QM, Srinivasan SR, Xu JH, và cộng sự “Elevated liver function enzymes are related to the development of prediabetes and type 2 diabetes in younger adults: the Bogalusa Heart Study”. Diabetes Care. 2011;34:2603–7.
[14]. Đào Văn Phan (2009), Dựợc lý học lâm sàng, NXB Y học. [15]. Mai Thị Minh Tâm, Nguyễn Thị Lực (2009), “Nghiên cứu nồng độ acid
uric máu trong cơn gút cấp” , Tạp chí nội khoa, Số 4/2009, tr 87-89.
[16]. Bùi Đức Thắng (2006), Nghiên cứu nồng độ acid uric máu ở người cao
tuổi, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y.
[17]. Nguyễn Thị Ái Thủy (2011), “ Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút tại một số bệnh viện Thành phố Huế, Y học thực hành (807), số 2/2012, tr 92-95.
[18]. Lê Anh Thư (2006), Viêm khớp gút, Bệnh học một số bệnh lý cơ xương
khớp thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 143-157.
[19]. Quyền Đăng Tuyên (2001), Nghiên cứu nồng độ acid uric và một số yếu tố liên quan đến hội chứng tăng acid uric máu trong cán bộ quân đội, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y.
[20]. Lê Thị Viên (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gút mạn tính có hạt tophi”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II. Đại học Y Hà Nội.
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
[21]. Nguyễn Trường Vũ (2013), “GGT (gamma-glutamyl transferase) có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng chuyển hóa”, Tạp chí y học thực hành, số 881, tr 25-29.
Tiếng Anh [22]. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M, Bonnemaire M, Malier V, Gilbert in the UK and Germany: prevalence,
T, và cộng sự, ‘Gout comorbidities and management in general practice”, 2000-2005. [23]. Bardin T, Bouee S, Clerson P, Chales G, Doherty M, Flipo RM,et al (2014), “Prevalence of gout in the adult population of France in 2013”, Ann Rheum Dis;73 Suppl 2:787–8.
[24]. Caliskan M, Erdogan D, Gullu H, et al. “Association between serum gamma-glutamyltransferase levels and coronary microvascular function in hypertensive patients”. J Hypertens. 2007;25:2497–503.
[25]. Frances T Fischbach RN, BSN, MSN By Lippincott Williams & Wilkins Publishers (2003), A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition.
in
[26]. Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, Zhang W, Doherty M (2015), “Risingburden of gout the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study”. Ann Rheum Dis;74:661– 7.
[27]. Lu W, Song K, Wang Y. et al (2012), “Relationship between serum uric acid and metabolic syndrome: An analysis by structural equation modeling”, Journal of clinical Lipidology, 6. pp.159-167.
[28]. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990-1999.
[29]. Merriman T. R., Dalbeth N. (2011), "The genetic basis of
hyperuricaemia and gout", Joint Bone Spine, 78, pp. 35-40.
[30]. Michael Doherty (2008) New insights into the epidemiology of gout.
[31].Nakamura K, Sakurai M, Miura K, et al.(2012), “Serum gamma- glutamyltransferase and the risk of hyperuricemia: A 6-year prospective study in Japanese men”. Horm Metab Res;44:966–74.
[32]. serum uric acid level in a general Chinese population”, Diabetes
Research and Clinical Practice 76(1), pp.68-74.
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
[33] Newberry S J, Fitz Gerald J, Maglione M A, O’Hanlon C E, Han D, Booth M, et al (2016). Diagnosis of Gout. Comparative Effectiveness Review no. 158. (Prepared by the Southerm Canifornia Eviden-based
Practice Center under contract no. 290-2012-00006-I) AHRQ publication no.15(16)-EHC026-EF. Rockville Agency for Healthcare Research and Quality.
[34]. Pillinger M. H., Rosenthal P., Abeles A. M. (2007), "Hyperuricemia and Gout: New Insights into Pathogenesis and Treatment", Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 65(3), pp. 215-221.
[35]. Richette P, Clerson P, Bouee S, Chales G, Doherty M, Flipo RM, et al (2014), “Identification of patients with gout: elaboration of a questionnaire for epidemiological studies”, Ann Rheum Dis.
[36]. Sakamoto A, Ishizaka Y, Yamakado M, et al.( 2012) “Comparison of the impact of changes in waist circumference and body mass index in relation to changes in serum gamma-glutamyltransferase levels”. J Atheroscler Thromb. (10.5551/jat.14415).
[37]. Sen N, Ozlu MF, Basar N, et al. (2009), “Relationship between elevated slow coronary
serum gamma-glutamyltransferase activity and flow”. Turk Kardiyol Dern Ars.37:168–73.
[38]. Sterling G.Wets, Rheumatology Secrets 3rd edition, tr 337-345. [39]. Uaratanawong S., Suraamornkul S., Angkeaw S. et al (2011), "Prevalence of hyperuricemia in Bangkok population", Clin Rheumatol, 30, pp. 887-893.
[40]. Whitfield JB(2001), “Gamma glutamyl transferase”. Crit. Rev. Clin.
Lab. Sci. 38(4), 263–355.
[41]. Winnard D, Wright C, Jackson G, Gow P, Kerr A, McLachlan A, et al (2013). “Gout, diabetes and cardiovascular disease in the Aotearoa New Zealand adult population: co-prevalence and implications for clinical practice”. N Z Med J;126:53–64.
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
[42]. Zhao Ya, Liu Fei, Zeng Yue, Liu Dan, Lin Neng-bo, Luo Yi, Miao Yin, and Wan Qin (2017), “Association between serum gamma-glutamyl transferase and serum uricacid levels in Chinese females: A cross- sectional study”, Endocrine Research.
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
[43]. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK (2011). ”Prevalence of gout and hyperuri- cemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008”, Arthritis Rheum; 63:3136–41.
PHỤ LỤC
Số :
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Phân tích liên quan giữa gamma-glutamyl transferase
với một số chỉ số sinh hóa và lâm sàng ở bệnh nhân gút khám và điều trị
tại bệnh viện E năm 2018
Mã bệnh nhân: .............................
Ngày khám: ...........................
I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: ......................................................................................... 2. Tuổi: .................................................................................................................. 3. Giới: ................................................................................................................... ........................................................................................................................... 4. Địa chỉ: .............................................................................................................. 5. Nghề nghiệp: ..................................................................................................... 6. Liên hệ : ............................................................................................................. SĐT: ...........................................................................................................
II. Chuyên môn
1. Lý do khám: ..................................................................................................... 2. Tiền sử a. Bản thân : - Gút: Thời gian bị bệnh:………năm
+ Số cơn gút cấp: ............................... cơn/năm + Thuốc đang điều trị:
Colchicin: có không (Liều điều trị :…….Thời gian điều trị: ……).
Allopurinol: có không (Liều điều trị :….Thời gian điều trị: ……).
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Febuxostat: có không (Liều điều trị :……Thời gian điều trị: ……).
Corticoid: có không (Liều điều trị… .Thời gian điều trị: ……).
Chống viêm giảm đau: có không (Thuốc……… Liều đi…Thời gian điều trị: ……).
Khác: có không ………………………………………………………
- Sỏi thận: Suy thận: Viêm gan:
Rối loạn mỡ máu : THA: ĐTĐ: - Uống rượu: Thường xuyên →……….…….. ml/ngày
Không thường xuyên
- Uống bia: Thường xuyên →…….….ml/ngày
Không thường xuyên
- Thói quen ăn nhiều thịt ( đặc biệt thịt có màu đỏ ): có không - Có quan tâm đến việc kiểm soát acid uric : có không - Nước uống: Nước chè: Nước lọc: Nước khoáng:
b. Gia đình: Gút : có không 3. Khám bệnh a. Toàn thân - VAS: : 1-4 (đau nhẹ) 5-7 (đau vừa) >7(đau nặng) - Cân nặng:…………….kg
Chiều cao:……………cm → BMI:……
b. Hệ vận động - Dáng đi:………………………………………………………….. - Tổn thương khớp:
Chi trên: ………………………………………………………… Chi dưới: ………………………………………………………..
- Hạt tophi: Có
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
+Thời gian xuất hiện:……… +Tổng số khớp có :……. +Chi trên ………………………………………………. +Chi dưới ……………………………………………… Không
Biến dạng khớp : có không
- - Teo cơ: có không
4. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm: Công thức máu:
Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị
RBC T/L
Nam: 4.2 – 5.4 Nữ: 4.0- 4.9
Hb g/L
Nam: 130 - 160 Nữ: 125 - 142
WBC 5.0 - 10 G/L
Neut % 40 - 74 %
Lym% 19 - 48 %
PLT 150 - 500 G/L
Máu lắng
Kết quả Chỉ số bình thường
Máu lắng - 1 giờ < 15
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Máu lắng - 2 giờ <20
Sinh hóa máu
STT Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị
Glucose 3.4 – 6.4 mmol/L 1
Ure 2.5 – 8.3 mmol/L 2
Creatine µmol/L 3
Nam: 62- 120 Nữ: 53- 100
Cholesterol TP 3.9 – 5.2 mmol/L 4
Tryglycerit 0.46 – 1.88 mmol/L 5
HDL- C > 0.9 mmol/L 6
LDL- C < 3.4 mmol/L 7
SGOT < 40 U/L 8
SGPT < 40 U/L 9
10 Gama GT ≤ 50 U/L
11 Axit Uric µmol/L
Nam: 202- 420 Nữ: 143- 340
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
12 CRP < 10 mg/L
