Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

HOÀNG ÁNH DƯƠNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC

HOÀNG ÁNH DƯƠNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa : QH 2012.Y

Người hướng dẫn : Ths. Vương Ngọc Dương

PGS. TS. Lê Thị Luyến

Hà Nội – 2018

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là GS. TS. Mai Trọng Khoa, PGS. TS. Trần Đình Hà và TS. BS. Phạm Cẩm Phương - những người đã tạo kiều kiện cho tôi được thực hiện khóa luận tại trung tâm cũng như đã tận tình giúp đỡ tôi tìm người hướng dẫn cho khóa luận.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị Luyến - Chủ nhiệm bộ môn Liên Chuyên Khoa, Khoa Y Dược, ĐHQGHN và ThS. Vương Ngọc Dương - Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi từ những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa học, đồng thời đưa cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu trong quá trình hoàn thành khóa luận này.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, đặc biệt là tại phòng chụp xạ hình xương, các anh chị trong Phòng Kế hoạch - Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho thuận lợi cho tôi trong quá trình lấy số liệu thực hiện khóa luận.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Khoa Y dược, ĐHQGHN cũng như các bác sĩ, giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn ung thư tại Bệnh Viện Bạch Mai đã dạy dỗ và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu cần thiết để tôi thực hiện khóa luận này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với công sinh thành, nuôi dưỡng của cha mẹ. Xin cảm ơn bạn bè và người thân đã luôn ở bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn trong suốt quá trình thực hiện khoá luận này.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 04 năm 2018

Hoàng Ánh Dương

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................... 3

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI ................................................... 3

1.1.1. Dịch tễ học ..................................................................................... 3

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 3

1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................. 4

1.1.4. Chẩn đoán ....................................................................................... 6

1.1.5. Điều trị ............................................................................................ 8

1.2. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG .................... 9

1.2.1. Đại cương ....................................................................................... 9

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 10

1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................ 11

1.2.4. Chẩn đoán ..................................................................................... 12

1.2.5. Điều trị .......................................................................................... 13

1.3. TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG ............................................. 13

1.3.1. Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon (SPECT) ..................... 13

1.3.2. Xạ hình xương .............................................................................. 14

1.4. TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG ....................................................................................................... 16

1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài ................................................................ 16

1.4.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................. 17

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 19

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 19

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 19

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 19

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 19

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 19

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ............................................................... 19

2.2.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 20

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 22

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 22

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 23

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ................................. 23

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .............................................................. 23

3.1.2. Thời gian phát hiện di căn xương ................................................ 24

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 24

3.1.4. Đặc điểm đau xương .................................................................... 25

3.1.5. Tình trạng toàn thân ..................................................................... 27

3.1.6. Tình trạng di căn .......................................................................... 27

3.2. ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC ................... 28

3.2.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh .............................................................. 28

3.2.2. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................. 29

3.3. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG ....................................................... 29

3.3.1. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương ............................................. 29

3.3.2. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 30

3.3.3. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương ........................................... 30

3.3.4. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 31

3.4. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ............................................................................ 31

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.4.1. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương 31

3.4.2. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 32

3.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 33

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN............................................................................. 33

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ................................. 34

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .............................................................. 34

4.1.2. Thời gian phát hiện di căn xương ................................................ 34

4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 35

4.1.4. Đặc điểm đau xương .................................................................... 37

4.1.5. Tình trạng toàn thân ..................................................................... 38

4.1.6. Tình trạng di căn .......................................................................... 38

4.2. ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC ................... 39

4.2.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh .............................................................. 39

4.2.2. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................. 39

4.3. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG ....................................................... 40

4.3.1. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương ............................................. 40

4.3.2. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 41

4.3.3. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương ........................................... 42

4.3.4. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 43

4.4. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ............................................................................ 43

4.4.1. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương 43

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4.4.2. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 45

4.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 45

KẾT LUẬN .........................................................................................................

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

PHỤ LỤC 1 .........................................................................................................

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kì) AJCC

Anaplastic lymphoma kinase ALK

Bệnh nhân BN

Chẩn đoán hình ảnh CĐHA

CEA

Carcinoma Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)

C-reactive protein (Protein phản ứng C) CRP

Cột sống CS

Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CT

Dược chất phóng xạ DCPX

Di căn xương DCX

Đồng vị phóng xạ ĐVPX

ECOG

The Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm ung thư hợp tác phương Đông)

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô)

18F-Fluorodeoxyglucose 18F-FDG

Giai đoạn bệnh GĐB

Hội chứng HC

IARC

International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên cứu ung thư thế giới)

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) MRI

PET/CT

Positron Emission Tomography/Computed Tomography (Ghi hình bức xạ positron kết hợp chụp cắt lớp vi tính )

Performance Status (Chỉ số toàn trạng) PS

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

SPECT

Single Photon Emission Computed Tomography (Ghi hình cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)

99mTc-MDP Technetium-99m methylene diphosphonate

Tumor Node Metastasis (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM) TNM

Ung thư UT

Ung thư biểu mô UTBM

Ung thư phổi UTP

Xạ hình xương XHX

Y học hạt nhân YHHN

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới) WHO

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTP theo TNM của AJCC (2010) .................... 8

Bảng 2.1. Đánh giá thể trạng theo ECOG ....................................................... 21

Bảng 3.1. Thời gian phát hiện di căn xương ................................................... 24

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 24

Bảng 3.3. Đặc điểm đau xương ....................................................................... 26

Bảng 3.4. Tình trạng di căn ............................................................................. 27

Bảng 3.5. Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện di căn xương ..... 28

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học ...................................... 29

Bảng 3.7. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương ............................................... 29

Bảng 3.8. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương ....................................... 30

Bảng 3.9. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương .............................................. 30

Bảng 3.10. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 31

Bảng 3.11. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương32

Bảng 3.12. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương ......................................................................................................................... 33

Bảng 3.13. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương ............................................................................................................... 33

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 22

Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 23

Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................... 23

Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân UTP di căn xương có đau xương .......................... 25

Hình 3.4. Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân theo ECOG ................................. 27

Hình 3.5. Các vị trí di căn đồng thời với di căn xương .................................. 28

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế, năm 2012 trên thế giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc và 1,59 triệu người tử vong vì căn bệnh này. Tại Việt Nam, số liệu tương ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn người, trong đó 80-85% các trường hợp là ung thư phổi không tế bào nhỏ [3, 34, 36].

Ung thư phổi là loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di căn cao, vị trí di căn hay gặp là não, xương, gan, phổi đối bên, màng phổi...Theo các thống kê trên thế giới, tỉ lệ ung thư phổi di căn xương chiếm khoảng 30-40% các trường hợp [30]. Di căn xương thường gây ra các triệu chứng lâm sàng là đau xương, chèn ép tủy sống, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các triệu chứng này thường biểu hiện ở giai đoạn muộn, trong khi tình trạng di căn xương có thể đã xuất hiện từ rất lâu trước đó, ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Vì vậy, vấn đề cấp thiết được đặt ra đó là phải có các biện pháp để phát hiện sớm các tổn thương di căn xương, từ đó giúp đánh giá chính xác được giai đoạn bệnh, đưa ra được tiên lượng và có phác đồ điều trị hợp lý.

Hiện nay, có rất nhiều phương pháp để chẩn đoán ung thư di căn xương, nhưng phổ biến nhất vẫn là dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hay PET/CT. Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng và nó sẽ được chỉ định tuỳ vào từng trường hợp cụ thể. Nhìn chung, chụp X quang là phương pháp đơn giản nhất và có giá thành rẻ, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên thường bỏ sót tổn thương hoặc phát hiện tổn thương muộn. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn nhưng chỉ giúp phát hiện được các tổn thương khu trú, không cho phép đánh giá được toàn bộ hệ thống xương trên cơ thể nên thường chỉ áp dụng với các tổn thương ở cột sống. PET/CT là một phương pháp hiện đại, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao giúp phát hiện được tổn thương ở giai đoạn rất sớm, tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là giá thành rất đắt và không phải cơ sở y tế nào cũng có điều kiện trang thiết bị để áp dụng. Hiện nay, xạ hình xương là phương pháp được sử dụng phổ biến

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

nhất, được coi như là một chỉ định thường quy để phát hiện di căn xương ở các bệnh nhân có khối u nguyên phát kể cả khi có hoặc không có triệu chứng nghi ngờ di căn xương. Xạ hình xương có độ nhạy cao, cho thấy được hình ảnh của toàn bộ hệ thống xương và giá thành rẻ. Trong một vài trường hợp, xạ hình xương có thể cho hình ảnh không điển hình nhưng đó cũng là một trong những dấu hiệu gợi ý giúp chúng ta có thể lựa chọn các phương pháp hỗ trợ khác để khẳng định chẩn đoán.

Ở Việt Nam, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư phổi và cũng có một số nghiên cứu về đặc điểm xạ hình xương ở các bệnh nhân ung thư di căn xương nói chung. Tuy nhiên, việc nghiên cứu chi tiết hơn về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi di căn xương, đặc biệt là về đặc điểm xạ hình xương và mối liên quan giữa chúng với các yếu tố khác còn khá hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng

và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương 2. Nhận xét đặc điểm xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn

xương

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI

Ung thư phổi (UTP) là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi, thường là từ các tế bào biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ các tế bào biểu mô phế nang nên còn được gọi ung thư phế quản phổi nguyên phát [34].

1.1.1. Dịch tễ học

UTP là một trong những loại ung thư (UT) thường gặp nhất trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc, chiếm 12,9 % và xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh UT [34]. Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu này là trên 21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mới mắc, xếp vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau UT gan) và nữ giới (sau UT vú) [36]. Tỷ lệ mắc UTP khác nhau giữa các vùng địa lý và nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100.000 dân [34].

UTP cũng là nguyên nhân phổ nhất biến gây tử vong do UT trên toàn thế giới. Trong năm 2012, trên toàn thế giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% các trường hợp tử vong do UT [34]. Tại Việt Nam, năm 2012 cũng có 19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do UT, đứng thứ 2 sau UT gan [36]. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100.000 dân [34].

1.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau. Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường nghèo nàn và ít đặc hiệu. Tuy nhiên khi ở giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu hiện triệu chứng. Bao gồm:

1.1.2.1. Các triệu chứng đường hô hấp

Ho khan là một trong số các triệu chứng hay gặp nhất trong UTP. BN thường có ho khan kéo dài nhiều tuần (>2 tuần) và không đỡ khi dùng các kháng sinh thông thường. Ngoài ra, BN cũng có thể có biểu hiện ho ra máu nhưng thường là ho ra máu số lượng ít lẫn đờm, có đuôi khái huyết. Nếu ho

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

máu số lượng lớn có thể đe doạ đến tính mạng BN. Triệu chứng khó thở cũng có thể gặp, đặc biệt là khi khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hô hấp [3, 8]. 1.1.2.2. Các triệu chứng do u chèn ép, xâm lấn [4, 8].

- Đau ngực: là triệu chứng do khối u xâm lấn thành ngực. Đau thường

cùng bên với khối u và đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng.

- Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: do sự xấm lấn của khối u ra ngoài

lá tạng, lá thành màng phổi hoặc do u đã di căn màng phổi.

- HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn bả vai lan dọc mặt trong cánh tay do u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay. - HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ.

- Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược. - Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành. - Nuốt nghẹn: do u chèn ép thực quản. - HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần

hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ ở môi, mũi...

1.1.2.3. Các triệu chứng di căn UTP có thể di căn đến bất kì vị trí nào trên cơ thể, trong đó vị trí hay gặp nhất là não với các biểu hiện như đau đầu, nôn, nhìn mờ, liệt thần kinh khu trú...Các vị trí di căn hay gặp khác là xương, gan, tuyến thượng thận, hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi, phổi đối bên... [4, 8].

1.1.2.4. Các hội chứng cận u

HC cận u ít gặp trong UTP nói chung và thường chỉ gặp trong UTP tế bào nhỏ như HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to ở nam giới, tăng canxi máu... [3, 7].

1.1.2.5. Các triệu chứng toàn thân

Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân và

sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3].

1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- X quang phổi: là phương pháp cơ bản nhất, được thực hiện đầu tiên để phát hiện các tổn thương ở phổi, đó là hình ảnh những đám mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi... [3].

- Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) rất có giá trị để chẩn đoán UTP, vì nó giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch trung thất. Ngoài ra, CT còn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47].

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]. - Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]. - Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện di

căn gan, tuyến thượng thận [8].

- PET/CT: Là phương pháp giúp phát hiện tổn thương di căn xa rất sớm, đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện bệnh tái phát với độ nhạy 90-92% [26]. Ngoài ra, PET/CT còn được sử dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12].

1.1.3.2. Nội soi chẩn đoán

- Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị trí khối u, thấy được mức độ xâm lấn của khối u vào carina để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, khi nội soi có thể sinh thiết khối u làm mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoán xác định [18]. - Nội soi trung thất: rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất, giúp sinh

thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8].

- Nội soi màng phổi: được chỉ định khi có nghi ngờ di căng màng phổi [8].

1.1.3.3. Tế bào học

Tế bào học là phương pháp tìm tế bào UT trong các bệnh phẩm như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hoặc hạch thượng đòn (nếu có) để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh.

1.1.3.4. Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP. Bệnh phẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT (với khối u ngoại vi) hoặc qua nội soi phế quản (với khối u trung tâm)...

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.

Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55].

- Ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi không tế bào nhỏ

+ Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma 1.1.3.5. Các xét nghiệm khác

- Chất chỉ điểm khối u: CEA và Cyfra 21-1 có giá trị trong tiên lượng và theo dõi, ít có giá trị trong chẩn đoán do độ nhạy và đặc hiệu thấp. - Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trong các trường hợp UTBM tuyến, có giá trị trong việc chỉ định điều trị đích. - Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật. - Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu...giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18].

1.1.4. Chẩn đoán 1.1.4.1. Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) và các triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực). Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2].

1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành của

phổi, UT di căn phổi…[2].

1.1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn

Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53].

 T: Khối u nguyên phát

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Tx: không đánh giá được u nguyên phát, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên phim chụp phổi, nội soi phế quản.

- T0: không có bất kì bằng chứng nào của khối u nguyên phát. - Tis: ung thư biểu mô tại chỗ. - T1: u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, khi nội soi phế quản u không xâm lấn vào các phế quản trung tâm. (T1a: u ≤ 2 cm. T1b: 2 cm < u ≤ 3 cm).

- T2: u > 3 cm nhưng ≤ 7 cm; hoặc u với mọi kích thước nhưng có một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản chính nhưng cách carina ≥ 2 cm, xâm lấn lá tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ phổi. (T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm. T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm).

- T3: u ≥ 7cm; hoặc u bất kì có xâm lấn một trong các thành phần sau: lá thành màng phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc u ở phế quản chính cách carina < 2 cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽn toàn bộ phổi; hoặc có nhiều nốt tổn thương trên cùng một thùy phổi. - T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong các thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, carina; hoặc có một hay nhiều nốt di căn ở thùy phổi khác cùng bên.

 N: Hạch vùng - Nx: không đánh giá được hạch vùng - N0: không di căn hạch vùng - N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng

bên, và hạch trong phổi, bao gồm cả sự lan rộng trực tiếp - N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina - N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang

cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn

 M: Di căn xa - Mx: không đánh giá được di căn xa

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- M0: không có bằng chứng di căn xa - M1: di căn xa

(M1a: Di căn tới phổi đối bên, xâm lấn màng phổi hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, màng tim. M1b: Di căn xa).

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTP theo TNM của AJCC (2010)

Giai đoạn T N M

Tiềm ẩn Tx N0 M0

Tis 0 N0 M0

T1a, T1b IA N0 M0

T2a IB N0 M0

T1a, T1b, T2a IIA N1 M0

T2b N0 M0

T2b IIB N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T1a, T1b, T2a, T2b, T3 N2 M0

T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 IIIB N2 M0

N3 M0 T bất kì

IV T bất kì N bất kì M1

1.1.5. Điều trị

Tùy theo giai đoạn bệnh, mô bệnh học để lựa chọn phương pháp điều trị.

1.1.5.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn, thường được chỉ định cho các BN ở giai đoạn sớm như giai đoạn 0, I, II, IIIA hoặc giai đoạn IV trường hợp di căn ổ đơn độc có khả năng phẫu thuật [3, 12].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.1.5.2. Xạ trị

Xạ trị là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư. Xạ trị tiền phẫu thường được chỉ định cho BN ở giai đoạn IIIB, khối u quá lớn để phẫu thuật, trong khi xạ trị hậu phẫu lại được chỉ định cho BN giai đoạn II, IIIA sau phẫu thuật không triệt để. Xạ trị đơn thuần triệt căn được chỉ định cho BN giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc BN từ chối phẫu thuật, hoá chất. Riêng đối với các BN ở giai đoạn IV có di căn não, xương... xạ trị được sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng [12]. 1.1.5.3. Hoá trị

Hóa trị là phương pháp sử dụng hóa chất nhằm ức chế sự phát triển và nhân lên của tế bào ung thư, thường được chỉ định khi bệnh đã lan ra toàn thân như ở giai đoạn IV, IIIA, IIIB, hoặc khi BN từ chối phẫu thuật, xạ trị, hoặc khi có chống chỉ định. Ngoài ra, hóa chất tân bổ trợ còn được chỉ định cho giai đoạn IIIA, nhằm giảm bớt kích thước u và hóa chất bổ trợ được chỉ định cho giai đoạn II, IIIA, nhằm tiêu diệt các ổ vi di căn, ngăn ngừa bệnh tái phát [12].

1.1.5.4. Điều trị đích

Điều trị đích là hướng điều trị mới đem lại hiệu quả tốt, thường được chỉ định cho các BN giai đoạn ở IV, tái phát, thất bại sau hóa trị và có đột biến gen EGFR dương tính [2, 12].

1.2. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

1.2.1. Đại cương

UT di căn xương chính là hiện tượng các tế bào UT nguyên phát lan đến xương thông qua máu hoặc hệ bạch huyết và phát triển trong cấu trúc xương gây tổn hại đến các tế bào xương. Cụ thể là các tế bào UT di căn xương gây ra sự mất cân bằng giữa hoạt động của các tạo cốt bào (tế bào tạo xương) và hủy cốt bào (tế bào hủy xương). Nếu tăng hoạt động của hủy cốt bào sẽ gây tiêu xương, hủy xương và ngược lại [57].

UTP là ung thư đứng hàng thứ 3 trong số các loại UT có di căn xương, chỉ sau UT vú và UT tiền liệt tuyến. Khoảng 30-40% số bệnh nhân UTP có di căn xương [30]. Đối với một khối u đặc như UTP, tổn thương xương chủ yếu là sự tiêu xương và phá huỷ xương, ngoài ra có thể có sự tăng tạo xương phản ứng tại chỗ.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Di căn xương ở bệnh nhân UTP có thể gặp ở bất kì vị trí nào, nhưng theo một nghiên cứu của Tsuya và cộng sự (2007), vị trí di căn xương thường gặp nhất là cột sống, xương sườn, xương chậụ [56]. Di căn xương xuất hiện sẽ làm nặng thêm tình trạng bệnh tật và giảm chất lượng cuộc sống của BN, đồng thời tiên lượng sống của bệnh nhân UTP di căn xương cũng rất thấp. Thời gian sống trung bình của những BN này nếu không được điều trị là khoảng 7 tháng [30]. Tiên lượng cũng thường tồi tệ hơn ở những BN có di căn xương chi hơn là những BN có di căn xương trục [51].

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng 1.2.2.1. Đau xương

Đau xương thường là triệu chứng đầu tiên gợi ý UT đã di căn vào xương trên BN có UTP nguyên phát. Đau xương trong UT di căn xương thường do 2 cơ chế. Thứ nhất là đau có liên quan đến khối u di căn do các tế bào ung thư tiết ra các yếu tố gây viêm và do kích thích màng xương. Trong trường hợp này, BN thường đau về nửa đêm gần sáng, sau đó đau có thể giảm dần đi sau những hoạt động trong ngày hoặc sau khi dùng corticoid. Thứ hai là đau theo kiểu cơ học do UT di căn vào xương gây lún, xẹp thân đốt sống, chèn ép vào dây thần kinh. Lúc này, triệu chứng đau thường tăng lên khi vận động, đặc biệt là khi làm những động tác làm chèn ép cột sống [27].

Mức độ đau trong UT di căn xương cũng thay đổi khác nhau. Lúc đầu có thể chỉ đau nhẹ, ngắt quãng nhưng về sau đau sẽ nặng dần lên và liên tục, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày của BN. Đau xương cũng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau nhưng vị trí hay gặp nhất là cột sống, xương chậu [29].

1.2.2.2. Dấu hiệu chèn ép tủy sống

BN có thể có các biểu hiện do chèn ép rễ thần kinh, chèn ép tủy sống như đau thắt lưng lan xuống chân, yếu cơ, liệt vận động, rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò), rối loạn cơ tròn... tùy theo vị trí tổn thương [25].

1.2.2.3. Gãy xương bệnh lý

Gãy xương bệnh lý là tình trạng gãy xương tại những vị trí đã có tổn thương xương từ trước không do sang chấn hoặc do sang chấn rất nhẹ. Đây cũng có thể là một trong những triệu chứng đầu tiên có thể gặp ở UTP di căn

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

xương. Khi đó, các tế bào UT sẽ thay thế tế bào xương bình thường nên xương rất dễ bị gãy. Các vị trí thường gặp là xương dài ở tay, chân và cột sống [22].

1.2.2.4. Biểu hiện toàn thân

BN sẽ có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân nhanh, thiếu máu, dễ bị nhiễm trùng, xuất huyết (đặc biệt khi UT di căn vào tủy xương) [29]. Ngoài ra, BN cũng có thể có các biểu hiện của tăng calci máu như yếu cơ, buồn nôn, táo bón, khát, thậm chí có biểu hiện nguy hiểm tính mạng như rối loạn nhịp tim, lú lẫn, hôn mê [23].

1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.3.1. Xét nghiệm máu

Khi UT di căn xương, xét nghiệm calci máu thường tăng, đặc biệt khi sự huỷ xương xảy ra nhiều. Các xét nghiệm về bilan viêm như máu lắng, CRP cũng có thể tăng. BN cũng có thể có tình trạng thiếu máu do di căn tuỷ xương gây suy tuỷ hoặc do suy dinh dưỡng [29, 37]. 1.2.3.2. Chụp X quang xương khớp

So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) khác, X quang có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn trong việc chẩn đoán UT di căn xương. Hình ảnh tổn thương của UT di căn xương trên phim chụp X quang là những vùng tiêu xương (vùng không cản quang, ranh giới không rõ), đặc xương (nốt mờ hoặc đám mờ bờ viền không rõ) hoặc hỗn hợp. Tuy nhiên, những hình ảnh này thường xuất hiện muộn nhiều tuần hoặc nhiều tháng so với lâm sàng và XHX, và chỉ những tổn thương >1 cm hoặc mất trên 50% chất khoáng trong xương (dạng hủy xương) hoặc tăng trên 30% chất khoáng trong xương (dạng đặc xương) mới được phát hiện [14, 29, 40].

1.2.3.3. Chụp xạ hình xương

XHX là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng để phát hiện UT di căn xương vì nó giúp khảo sát được toàn bộ hệ thống xương và có độ nhạy rất cao. Tuy nhiên độ đặc hiệu của phương pháp này lại không cao. Theo Steiborn (1999), XHX có độ nhạy là 84,8%, độ đặc hiệu là 72% [50]. Hình ảnh tổn thương của UT di căn xương trên XHX sẽ được nghiên cứu ở phần sau.

1.2.3.4. Chụp CT và MRI

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CT và MRI là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với XHX trong việc chẩn đoán UT di căn xương. Theo Steiborn (1999), độ nhạy của MRI là 91,4% còn của XHX là 84,8% [50]. Tuy nhiên, khả năng phát hiện của CT và MRI còn phụ thuộc vào kích thước và vị trí khối u (trong tủy, dưới vỏ xương hay ở vỏ xương). CT và MRI có khả năng đánh giá được những tổn thương trong tủy xương trong khi XHX chưa phát hiện được [54]. Ngoài ra, phương pháp này còn có giá trị để đánh giá những tổn thương đơn độc trên XHX và giúp hướng dẫn sinh thiết tổn thương. Tuy nhiên, nó lại có nhược điểm là chỉ áp dụng với các tổn thương khu trú, không khảo sát được toàn bộ hệ thống xương và giá thành đắt. Hình ảnh tổn thương của UT di căn xương trên MRI là những ổ tổn thương không rõ ranh giới, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm.

1.2.3.5. PET/CT

PET/CT là phương pháp giúp phát hiện UT di căn xương ở giai đoạn rất sớm, với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% [41]. Ngoài ra, nó còn cung cấp cho chúng ta những hình ảnh trong không gian ba chiều và cho biết các rối loạn chức năng tại vùng tổn thương. Tuy nhiên giá thành của phương pháp này rất đắt và không phải cơ sở nào cũng có điều kiện áp dụng được. Hình ảnh tổn thương của UT di căn xương trên PET/CT là tăng hấp thu 18F-FDG đơn ổ hoặc đa ổ trên hệ thống xương [13].

1.2.3.6. Sinh thiết xương

Những tổn thương đơn độc mà các phương pháp CĐHA khác chưa kết luận được cần tiến hành sinh thiết để chuẩn đoán xác định. Sinh thiết xương làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UT di căn xương. Sinh thiết có thể thực hiện dưới hướng dẫn của CT hoặc MRI.

1.2.4. Chẩn đoán 1.2.4.1. Chẩn đoán xác định

Sinh thiết xương là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định UT di căn xương. Tuy nhiên, trên lâm sàng có thể chẩn đoán UTP di căn xương khi BN đã được chẩn đoán xác định UTP bằng mô bệnh học mà có các biểu lâm sàng của di căn xương và có hình ảnh tổn thương xương điển hình trên XHX, MRI, CT hoặc PET/CT.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt UT di căn xương với các u xương lành tính, UT

xương, loãng xương, bệnh đa u tủy xương (Kahler)....

1.2.5. Điều trị

Khi UTP di căn xương (giai đoạn IV), điều trị lúc này chủ yếu với mục đích là điều trị triệu chứng như giảm đau xương, phòng ngừa hoặc điều trị gãy xương, tăng calci máu, làm chậm quá trình huỷ xương, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và thời gian sống cho BN. Các phương pháp điều trị là: [31, 35, 48]

 Thuốc giảm đau: được sử dụng theo 3 bậc thang giảm đau của WHO.

 Xạ trị ngoài: được dử dụng để tiêu diệt tế bào ung thư, thu nhỏ kích thước khối u nên có tác dụng giảm đau và làm chậm sự tiến triển của bệnh.  Xạ trị trong: sử dụng một số đồng vị phóng xạ (ĐVPX) như 32P, 89Sr, 153Sm...cũng giúp làm giảm đau xương, đặc biệt là khi việc dùng các thuốc giảm đau thông thường không còn tác dụng. Phương pháp này cũng như xạ trị ngoài giúp tiêu diệt được các tế bào UT nhưng hiệu quả hơn vì chỉ cần một liều nhỏ.

 Phẫu thuật: được sử dụng để ổn định xương gãy hoặc để ngăn ngừa gãy xương. Ví dụ như phẫu thuật tiêm xi măng xương vào đốt sống bị gãy giúp cố định xương. Hoặc khi khối u lớn có khả năng gây gãy xương, phẫu thuật được thực hiện để chèn các dụng cụ vào xương giúp ngăn ngừa gãy xương.

 Thuốc ức chế hủy xương: như nhóm bisphosphonate giúp phòng ngừa gãy xương, làm chậm quá trình tiến triển di căn xương. Đối với những BN bị tăng calci máu, truyền biphosphonate tĩnh mạch cũng có tác dụng làm hạ calci máu.

1.3. TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG

1.3.1. Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon (SPECT) 1.3.1.1. Khái quát về SPECT

SPECT là kĩ thuật y học hạt nhân (YHHN) được phát triển dựa trên cơ sở chụp CT, nhưng nó lại xây dựng được hình ảnh về chuyển hoá của cơ thể tương tự như PET. Phương pháp này cho ta những thông tin về sự thay đổi chức năng nhiều hơn là những hình ảnh về cấu trúc ở đối tượng ghi hình, mà trên

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

thực tế sự thay đổi chức năng thường xảy ra sớm hơn nhiều so với sự thay đổi cấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy được trên CT, MRI…Chính vì vậy, chụp SPCET rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tình trạng bệnh lý nên được ứng dụng rộng rãi trong các chuyên khoa lâm sàng, đặc biệt là chuyên khoa ung bướu [1, 11].

1.3.1.2. Nguyên lý hoạt động của SPECT

Về nguyên lý tạo ảnh, SPECT cũng giống như CT. Khác biệt ở chỗ, với CT thì chùm tia X được tạo ra bên ngoài, đi xuyên qua cơ thể và được ghi nhận ở detector phía đối diện nguồn tia. Còn với SPECT thì không có chùm tia X mà là các photon gamma phát ra từ các ĐVPX được đưa vào cơ thể dưới dạng dược chất phóng xạ (DCPX) và chúng sẽ được ghi nhận bởi hệ detector quay quanh BN. Mặc dù mật độ chùm photon được phát ra khá lớn nhưng đầu dò chỉ ghi nhận từng photon riêng biệt nên được gọi là chụp cắt lớp đơn photon. Các DCPX được sử dụng với một lượng nhỏ nhưng sẽ tập trung về các cơ quan cần ghi hình tuân theo các đặc điểm sinh lý và bệnh lý. Hình ảnh thu nhận được sẽ cho ta thông tin về chức năng của cơ quan muốn thăm khám [1, 11].

1.3.2. Xạ hình xương

XHX là một trong những ứng dụng của SPECT trong chuyên ngành ung

thư nhằm phát hiện UT di căn xương.

1.3.2.1. Nguyên lý chụp XHX

Các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm với tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa và quay vòng calci. Nếu ta dùng các ĐVPX có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn hẳn so với tổ chức xương bình thường. Như vậy, những nơi xương bị tổn thương sẽ có tăng hoạt độ phóng xạ cao hơn so với tổ chức xương lành xung quanh [1, 11].

1.3.2.2. Dược chất phóng xạ

Có rất nhiều DCPX được sử dùng trong XHX như:

- Chất tương tự calci: Stronti-85 (85Sr) hoặc Stronti-87 (87Sr) - Chất tương tự nhóm hydroxyl: Flo-18 (18F)

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Chất tương tự nhóm phosphonat: đầu tiên là pyrophosphat, sau đó là diphosphonat như methylen diphosphonat (MDP), hydroxymethylen diphosphonat (HMDP). Hiện nay, DCPX được sử dụng phổ biến nhất là 99mTc-MDP, nguyên nhân là do nó đáp ứng được những yêu cầu về giá thành, thời gian chụp hình, liều lượng, cũng như cho hình ảnh tốt về xương. 99mTc-MDP được hấp thu vào xương nhanh, tỉ lệ hấp thụ xương/phần mềm cao với 50% tập trung vào xương và chỉ khoảng 10-15% tập trung tại mô mềm, do đó khi xạ hình sẽ cho hình ảnh xương rõ nét hơn. Hơn nữa, 99mTc cũng được đào thải nhanh qua thận sau khoảng 3-4 giờ. Vì vậy, thời gian xạ hình là khoảng 2-3h sau tiêm, là thời gian tương đối hợp lý. Liều xạ đối với người lớn khoảng 20 - 30 mCi tiêm tĩnh mạch, còn đối với trẻ em khoảng 250 - 300 mCi/kg, tối thiểu 1 - 2,5 mCi [6].

1.3.2.3. Đánh giá kết quả XHX [6, 20, 21].

 Hình ảnh XHX bình thường:

HÌnh ảnh XHX bình thường là hình ảnh DCPX sẽ phân bố trên toàn bộ hệ thống xương với mức độ nhẹ, đối xứng hai bên và tập trung cao hơn tại những vị trí xương phát triển như đầu xương, diện khớp hay tại thận, bàng quang. Tuy nhiên cũng cần lưu ý, hình ảnh XHX có thể khác nhau giữa các lứa tuổi. Tuổi trẻ có tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ tại những vị trí xương đang phát triển (đầu xương dài), còn ở người già có tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ đối xứng tại những vị trí khớp thoái hoá.

 Hình ảnh điển hình UT di căn xương:

Hình ảnh UT di căn xương điển hình là hình ảnh tăng hoạt tính phóng xạ đa ổ với hình dạng, kích cỡ và tỉ trọng khác nhau, phân bố không đối xứng, không đều, rải rác trên toàn bộ hệ thống xương, đặc biệt là trên cột sống. Đây cũng được coi như là XHX dương tính.

 Hình ảnh không điển hình UT di căn xương: - Những tổn thương đơn độc tăng hoạt tính phóng xạ. - Trong một số trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ lan tỏa trên toàn bộ hệ

xương, hình ảnh thận bị mờ, hay còn gọi là “superscan”.

- Hiện tượng lóe sáng: do khối u lan rộng ra dưới màng xương và kích

thích tạo xương mới.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Những ổ khuyết phóng xạ: do sự hủy xương quá nhanh khiến cho phản

ứng tạo xương không diễn ra kịp.

1.4. TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài

Nói về vấn đề XHX ở BN UTP, trước đây trên thế giới đã có một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, trong đó có thể kể đến như nghiên cứu của Song và cộng sự (2009), Tsuya và cộng sự (2007) hay của Santini và cộng sự (2015)...Trong nghiên cứu của mình, Song tiếp cận vấn đề theo khía cạnh về hiệu quả của PET/CT và XHX trong việc phát hiện di căn xương trên những BN có UTP nguyên phát. Theo đó, trong số 105 BN UTP có di căn xương thì tác giả cũng đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng chung của BN như độ tuổi trung bình là 63 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,8:1, giai đoạn bệnh tại thời điểm phát hiện di căn xương thường là giai đoạn IIIA, IIIB hay typ mô bệnh học hay gặp nhất UTBM tuyến (55,2%). Sau đó, tác giả tập trung mô tả về đặc điểm tổn thương trên XHX cũng như trên PET/CT rồi so sánh về giá trị phát hiện được tổn thương di căn xương của hai phương pháp này. Về đặc điểm tổn thương trên XHX, Song cho rằng vị trí tổn thương di căn chủ yếu là ở cột sống (CS), trong đó nhiều nhất là CS ngực (35,2%) và CS thắt lưng (22,2%), sau đó là xương chậu (26,9%) và xương sườn (26,9%) [49].

Khác với tác giả Song, Tsuya và cộng sự (2015) đã tiến hành nghiên cứu trên đối tượng chỉ là các BN UTP không tế bào nhỏ có di căn xương. Trong báo cáo kết quả nghiên cứu của mình, Tsuya cũng đưa ra kết luận về vị trí di căn xương hay gặp nhất là cột sống (50%), tiếp theo là xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương cùng 7,1 %, xương đùi (5,7%)... Bên cạnh đó, tác giả cũng bổ sung thêm phần nghiên cứu về các triệu chứng lâm sàng của BN, đặc biệt là các triệu chứng do UT di căn xương để từ đó đưa ra một số nhận xét như: đau xương là triệu chứng phổ biến nhất gặp ở 78% BN, tăng calci máu chiếm 20,0%, chèn ép tủy sống chiếm 15,7% và gãy xương bệnh lý chỉ chiếm 7,1% các trường hợp [56].

Một nghiên cứu sâu hơn về UTP không tế bào nhỏ di căn xương có thể kể đến đó là nghiên cứu Santini và cộng sự (2015). Santini đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu tại 18 bệnh viện của Ý trong khoảng thời thời gian từ năm

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1999 đến năm 2012 trên đối tượng là tất cả các BN UTP không tế bào nhỏ được chẩn đoán có ít nhất một di căn xương trong quá trình bệnh và tử vong do UTP hoặc các biến chứng liên quan đến UT gây ra. Sau khi sàng lọc trên 2000 BN tử vong do UTP, các tác giả đã ghi nhận có 661 trường hợp có liên quan đến di căn xương. Độ tuổi của của các BN này là trong khoảng từ 22 đến 88, trung bình là 64 tuổi. Thời gian phát hiện di căn xương trung bình khoảng 9 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 73 tháng. Tại thời điểm chẩn đoán di căn xương, có 150 BN (chiếm 23,1%) có chỉ số toàn trạng (PS) 0, 339 BN (chiếm 52,2%) có PS 1, 134 BN (chiếm 20,6%) có PS 2 và 27 BN (chiếm 4,2%) có PS 3, trung bình là PS 1. UTBM tuyến cũng là thể mô bệnh học phổ biến nhất (69,3%). Về triệu chứng của di căn xương, Santini cũng đưa ra báo cáo có khoảng 78% số BN có đau xương tại thời điểm chẩn đoán. Tình trạng gãy xương bệnh lý chiếm 16,1%, chèn ép tủy sống chiếm 6%. Về đặc điểm tổn thương xương trên XHX, có 74,3% các trường hợp là tổn thương đa ổ và 11,4% các trường hợp là tổn thương đơn ổ [45].

1.4.2. Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, hiện nay đã có một số ít nghiên cứu về đặc điểm XHX của các BN UT di căn xương, trong đó có nghiên cứu của Chu Văn Tuynh (2012). Trong nghiên cứu của mình, Chu Văn Tuynh đã tiến hành ghi nhận kết quả chụp XHX bằng 99mTc- MDP của tất cả BN UT vú, UT phổi và UT tiền liệt tuyến ở các giai đoạn khác nhau có hay không có triệu chứng nghi ngờ di căn xương trong một khoảng thời gian nghiên cứu nhất định. Kết quả nghiên cứu được ghi nhận lại là có 75/108 BN UT nói chung có tổn thương xương trên XHX, trong đó có 59 trường hợp tổn thương dạng điển hình và 16 trường hợp tổn thương dạng không điển hình. Tổn thương trên XHX chủ yếu là tổn thương đa ổ, với 50% có từ 2-5 ổ tổn thương và 38,9% có trên 5 ổ tổn thương, chỉ có 11,8% các trường hợp là tổn thương đơn ổ. Đại đa số các tổn thương là tăng bắt xạ (chiếm 91,3%), tổn thương khuyết xạ đơn thuần chỉ chiếm 2,9% và tổn thương kết hợp là 5,8%. Các vị trí di căn hay gặp là cột sống như CS ngực 25/75 BN (33,3%), CS thắt lưng 22/75 BN (29,3%) và xương sườn 56/75 BN (74%) [20].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Cũng nghiên cứu về đặc điểm XHX, Nguyễn Văn Mùi và Nguyễn Xuân Kiên lại tiếp cận theo hướng so sánh đối chiếu đặc điểm tổn thương trên XHX và trên phim chụp CLVT. Trên 30 BN UT di căn vào xương được chụp XHX tại Viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011, tổn thương xương trên cột sống cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (73,33%), tiếp đến là xương chậu, xương sườn, xương sọ, xương chi trên, xương chi dưới với tỷ lệ tương ứng là 50%, 36,67%, 23,33%, 23,33%, 20%. Các tổn thương cũng chủ yếu là tăng hoạt độ phóng xạ (96,7%), chỉ có 3,3% là tổn thương tăng hoạt độ phóng xạ kèm theo có ổ khuyết xạ [16].

Nhìn chung các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như các tác giả trong nước về đặc điểm tổn thương trên XHX bao gồm về số ổ tổn thương, tính chất tổn thương hay vị trí tổn thương của các loại UT di căn xương là tương đối giống nhau. Tuy nhiên, tại Việt Nam các nghiên cứu về đặc điểm XHX này lại chủ yếu tiến hành trên các BN UT di căn xương nói chung chứ không tiến hành trên đối tượng cụ thể là BN UTP. UTP là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong UT nói chung và tỉ lệ BN UTP di căn xương khá cao, vì vậy việc tiến hành nghiên cứu đặc điểm XHX trên đối tượng này là cần thiết. Ngoài ra, mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu hay sách báo nói về đặc điểm lâm sàng của các BN UTP và cũng có một vài nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng của UT di căn xương, tuy nhiên các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trên BN UTP di căn xương còn khá hạn chế. Thêm vào đó, hầu như cũng chưa có một nghiên cứu nào phân tích về mối liên quan giữa các đặc điểm tổn thương trên XHX với các biểu hiện lâm sàng của BN. Với tất cả những lí do trên, để góp phần làm rõ những vần đề còn chưa sáng tỏ, chúng tôi đã tiến hành đề tài này.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP di căn xương, có tổn thương xương trên XHX tại Trung tâm YHHN và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017, bao gồm 95 BN thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP dựa vào kết quả mô bệnh học.

 Bệnh nhân được chụp XHX tại Trung tâm YHHN và Ung bướu – Bệnh

viện Bạch Mai và có kết quả tại cơ sở dữ liệu của trung tâm.

 Bệnh nhân được chẩn đoán là UTP di căn xương dựa trên tổn thương

trên XHX và kết hợp với CT, MRI, PET/CT, sinh thiết xương.

 Bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, có đầy đủ thông tin trong hồ sơ.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn như trên.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu.

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

 DCPX: sử dụng 99mTc-MDP.

 Thiết bị: máy chụp SPECT E.cam Signature Series của Siemens.

 Quy trình:

- Chuẩn bị BN: BN được khám và giải thích về phương pháp chụp hình. - Đánh dấu MDP với 99mTc, sau đó ủ 30-45 phút. - Tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MDP với liều 15-25 mCi với người lớn. - Sau khi tiêm, BN ngồi nghỉ ở phòng chờ khoảng 2-3 tiếng, trong khi chờ BN phải uống ít nhất khoảng 1-1,5 lít nước, đi tiểu trước khi chụp hình. - Ghi hình SPECT: BN được ghi hình sau khi tiêm 2-3 tiếng, chụp toàn thân từ đỉnh đầu đến chân, hai mặt, tốc độ camera trung bình 10 cm/phút.

- Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Các nội dung nghiên cứu

 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân - Thông tin hành chính: tên, tuổi, giới tính - Thời gian phát hiện bệnh. - Triệu chứng lâm sàng - Tình trạng di căn.

 Giai đoạn bệnh và mô bệnh học

 Đặc điểm xạ hình xương - Số ổ tổn thương trên XHX - Tính chất tổn thương trên XHX - Vị trí tổn thương trên XHX - Các dạng tổn thương trên XHX

 Liên quan giữa tổn thương trên xạ hình xương và biểu hiện lâm sàng - Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên XHX - Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên XHX - Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên XHX

2.2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng của BN - Tuổi. Giới tính: nam, nữ - Thời gian phát hiện di căn xương:

< 1 năm, 1 - < 2 năm, 2 - < 3 năm, 3 - < 4 năm, 4 - < 5 năm, ≥ 5 năm

- Triệu chứng lâm sàng

+ Triệu chứng hô hấp: ho khan, ho ra máu, khó thở. + Triệu chứng do u xâm lấn, chèn ép: đau ngực, khàn tiếng, tràn dịch màng phổi, HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên, HC Pancoat-Tobias... + Triệu chứng di căn xương: đau xương (tính chất đau, số lượng vị trí đau, vị trí đau), gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy.

- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi chán ăn, gầy sút, sốt. Chỉ số ECOG: 0-5 - Tình trạng di căn cơ quan khác: Có hay không di căn cơ quan khác. Vị trí di căn cơ quan khác ngoài xương (não, phổi đối bên, màng phổi, hạch ngoại vi, gan, tuyến thượng thận...)

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

 Chỉ tiêu về giai đoạn bệnh và mô bệnh học - Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện DCX: I, II, III, IV - Mô bệnh học: UTP không tế bào nhỏ (UTBM tuyến, UTBM vảy, UTP

không tế bào nhỏ khác), UTP tế bào nhỏ.

 Chỉ tiêu về đặc điểm xạ hình xương - Số ổ tổn thương trên XHX: đơn ổ, đa ổ (2-5 ổ, >5 ổ) - Tính chất tổn thương trên XHX: tăng bắt xạ, khuyết xạ, kết hợp - Vị trí tổn thương trên XHX: xương sọ, cột sống cổ, cột sống ngực, cột sống thắt lưng, xương chậu, xương sườn, xương chi, các xương khác

- Các dạng tổn thương trên XHX: điển hình, không điển hình.

2.2.3.3. Một số tiêu chí, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

 Thời gian phát hiện DCX: xác định bằng khoảng thời gian từ khi có chẩn đoán xác định UTP đến khi chẩn đoán xác định DCX (tính theo tháng)

 Chỉ số toàn trạng theo thang điểm ECOG [44].

Bảng 2.1. Đánh giá thể trạng theo ECOG

Bậc ECOG

Bậc 0 Hoạt động chủ động, có khả năng thực hiện tất cả các

hoạt động không hạn chế

Bậc 1 Hạn chế trong hoạt động thể lực vất vả nhưng có thể đi lại và có khả năng thực hiện các công việc nhẹ nhàng hoặc ít vận động.

Bậc 2 Có khả năng đi lại và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể thực hiện được bất kỳ công việc nào, nằm giường hoặc ghế ít hơn 50% số thời gian thức tỉnh

Bậc 3 Có khả năng tự chăm sóc hạn chế, nằm liệt giường

hoặc ghế hơn 50% số thời gian thức tỉnh

Bậc 4 Hoàn toàn tàn tật, không thể thực hiện bất kỳ hoạt động tự chăm sóc nào, hoàn toàn liệt giường hoặc ghế

Bậc 5 Chết

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập kết quả về XHX của tất cả các BN được chẩn đoán xác định UTP, được chụp XHX tại phòng SPECT của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu để lựa chọn ra các BN đủ tiêu chuẩn. Sau đó dùng phần mềm tra cứu lại mã hồ sơ bệnh án của BN rồi thu thập các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Bạch Mai (theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn ở phần phụ lục).

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. - So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa hai nhóm

bằng test χ², các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

Thu thập kết quả XHX của BN được chẩn đoán UTP, được chụp XHX tại phòng SPECT

Lựa chọn các BN có tổn thương xương trên XHX

Thu thập thông tin của BN trong bệnh án theo mẫu có sẵn tại Kho lưu trữ hồ sơ.

Lựa chọn các BN đủ tiêu chuẩn, được chẩn đoán UTP di căn xương

Xử lý và phân tích số liệu

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Phân bố theo nhóm tuổi của 95 BN được thể hiện trong Hình 3.1

34.8

30.5

15.8

% ệ

14.7

l ỉ

4.2

<40

40-49

50-59

60-69

≥70

Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình: 59,34 ± 11,08 tuổi, thấp nhất: 32 tuổi, cao nhất: 86 tuổi

Đa số BN ở độ tuổi từ 40 trở lên, chủ yếu trong khoảng 50-69 tuổi

(65,3%). Ít gặp BN ở độ tuổi <40 tuổi (4,2%).

Phân bố theo giới của 95 BN được thể hiện trong Hình 3.2

28.4%

Nam

Nữ

71.6%

Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Trong số 95 BN nghiên cứu có 68/95 BN

(71,6%) là nam và chỉ có 27/95 BN là nữ (28,4%). Tỉ lệ nam/nữ là 2,52/1.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.1.2. Thời gian phát hiện di căn xương

Thời gian phát hiện DCX của 95 BN được thể hiện trong Bảng 3.1.

Bảng 3.1. Thời gian phát hiện di căn xương

Thời gian phát hiện DCX Số BN Tỉ lệ (%)

< 1 năm 71 74,7

1 - < 2 năm 17 17,9

2 - < 3 năm 4 4,2

3 - < 4 năm 2 2,1

4 - < 5 năm 0 0

≥ 5 năm 1 1,1

Tổng 95 100

Đa số các BN phát hiện di căn xương trong thời gian dưới 1 năm kể từ khi được chẩn đoán UTP (71/95 BN, chiếm 74,7%), sớm nhất là cùng thời điểm với UTP nguyên phát, muộn nhất là sau 68 tháng điều trị.

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của 95 BN được thể hiện trong Bảng 3.2.

Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng N=95 Tỉ lệ (%)

Ho khan 55 57,89

Ho ra máu 11 11,57 Triệu chứng hô hấp Khó thở 33 34,74

Đau ngực 60 63,16

Triệu chứng do u Khàn tiếng 2 2,10

Tràn dịch màng phổi 14 14,74

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

HC chèn ép TMC trên 3 3,16

xâm lấn, chèn ép HC Pancoast – Tobias 1 1,05

Khác 26 27,37

Đau xương 73 76,84

Gãy xương bệnh lý 10 10,53 Triệu chứng di căn xương Chèn ép tủy sống 19 20,00

Mệt mỏi, chán ăn 65 68,42

Gầy sút 40 42,11 Triệu chứng toàn thân Sốt 9 9,47

Hội chứng cận u 7 7,37

Các triệu chứng chung của UTP thường gặp là ho khan (57,89%), khó thở (34,74%) và đau ngực (63,16%). Toàn thân chủ yếu biểu hiện mệt mỏi, chán ăn (68,42%) và gầy sút (42,11%). Đau xương là triệu chứng hay gặp nhất khi UTP di căn xương (76,84%). Hội chứng cận u chỉ gặp ở 7/95 BN (7,37%).

3.1.4. Đặc điểm đau xương

Đau xương

Tỉ lệ BN UTP di căn xương có đau xương được thể hiện trong Hình 3.3.

23.16%

Không đau xương

76.84%

Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân UTP di căn xương có đau xương

Đa số các BN có biểu hiện đau xương tại thời điểm chẩn đoán (73/95 BN, chiếm 76,84%). Tuy nhiên, vẫn có đến 22/95 BN UTP DCX mà không có đau xương.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Đặc điểm triệu chứng đau xương của 73 BN nghiên cứu được thể hiện

trong Hình 3.3.

Bảng 3.3. Đặc điểm đau xương

Triệu chứng đau xương N=73 Tỉ lệ (%)

Đau liên tục trong ngày 26 35,62

Đau tăng khi vận động 54 73,97

Tính chất đau 19 26,03

Đau khiến bệnh nhân thức giấc trong đêm

1 vị trí 17 23,29

2 vị trí 23 31,51

Số lượng vị trí đau ≥ 3 vị trí 33 45,20

Xương sọ 2 2,74

Cột sống 51 69,86

Cột sống cổ 4 5,48

Cột sống ngực 28 38,36

Vị trí đau Cột sống thắt lưng 42 57,53

Xương chậu 23 31,51

Xương sườn 21 28,77

Xương chi 21 28,77

Các xương khác 12 16,44

BN chủ yếu đau xương với tính chất đau tăng khi vận động (73,97%) và đau từ 2 vị trí trở lên (76,71%). Vị trí đau hay gặp nhất là cột sống (69,86%) trong đó chủ yếu là CS thắt lưng (57,53%), tiếp theo đó là xương chậu (31,51%), xương sườn (28,77%) và xương chi (28,77%). Đau ở xương sọ ít gặp nhất (2/73 BN, chiếm 2,74%).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.1.5. Tình trạng toàn thân

Chỉ số toàn trạng theo ECOG của 95 BN nghiên cứu được thể hiện trong

Bậc 0

Hình 3.4.

1.1%

9.5%

10.5%

Bậc 1

Bậc 2

26.3%

Bậc 3

Bậc 4

52.6%

Hình 3.4. Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân theo ECOG

Đa số BN trong nghiên cứu có chỉ số toàn trạng bậc 1 và bậc 2, trong đó chỉ số toàn trạng trạng bậc 1 hay gặp nhất (50/95 BN, chiếm 52,6%). Chỉ số toàn trạng từ bậc 3 trở lên chỉ gặp ở 11/95 BN (11,6%).

3.1.6. Tình trạng di căn

Tình trạng di căn của 95 BN nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.4.

Bảng 3.4. Tình trạng di căn

Tình trạng di căn Số BN Tỉ lệ (%)

Di căn cơ quan khác 60 63,2

Di căn xương đơn thuần 35 36,8

Tổng 95 100

BN UTP di căn xương thường không chỉ di căn xương đơn thuần mà có

đến 60/95 BN (63,2%) có di căn các cơ quan khác kèm theo.

Phân bố của các vị trí di căn khác ngoài xương của 95 BN nghiên cứu

được thể hiện trong Hình 3.5.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Thượng thận

Màng phổi

Gan

Hạch ngoại vi

Phổi đối bên

Não

11.58%

6.32%

8.42%

10.53%

11.58%

32.63%

Hình 3.5. Các vị trí di căn đồng thời với di căn xương

Vị trí di căn hay gặp nhất là não (31/95 BN, chiếm 32,63%), tiếp theo là phổi đối bên, màng phổi (mỗi loại có 11/95 BN, chiếm 11,58%) và hạch ngoại vi (10/95 BN, chiếm 10,53%). Ít gặp hơn là gan (8/95 BN, chiếm 8,42%) và tuyến thượng thận (6/95 BN, chiếm 6,32%).

3.2. ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

3.2.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh

Phân bố về giai đoạn bệnh của 95 BN nghiên cứu được thể hiện trong

Bảng 3.5.

Bảng 3.5. Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện di căn xương

Giai đoạn bệnh Số BN Tỉ lệ (%)

Giai đoạn I 15 15,8

Giai đoạn II 28 29,5

Giai đoạn III 44 46,3

Giai đoạn IV 8 8,4

Tổng 95 100

BN UTP nguyên phát phát hiện di căn xương nhiều nhất là ở giai đoạn

III (44/95 BN, chiếm 46,3%) của UTP nguyên phát.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

3.2.2. Đặc điểm mô bệnh học

Phân bố về thể mô bệnh học của 95 BN nghiên cứu được thể hiện trong

Bảng 3.6.

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học

Mô bệnh học Số BN Tỉ lệ (%)

UTBM tuyến 84 88,42%

UTBM vảy 6 6,32

UTBM không tế bảo nhỏ khác 5 5,26

0 0 UTBM tế bào nhỏ

Tổng 95 100

Trong số 95 BN nghiên cứu của chúng tôi, toàn bộ là BN UTP không tế bào nhỏ, trong đó typ UTBM tuyến chiếm phần lớn (88,42%), các thể UTBM vảy và UTBM không tế bào nhỏ khác ít gặp (11/95 BN, chiếm 11,58%).

3.3. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG

3.3.1. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương

Đặc điểm về số ổ tổn thương trên XHX của 95 BN nghiên cứu được thể

hiện trong Bảng 3.7.

Bảng 3.7. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương

Số ổ tổn thương Số BN Tỉ lệ (%)

23 24,2 Đơn ổ

50 52,6 Đa ổ 2-5 ổ

22 23,2 >5 ổ

95 100 Tổng

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Tổn thương xương trên XHX chủ yếu là đa ổ (72/95 BN, chiếm 75,8%), trong đó đa số là có 2-5 ổ tổn thương (52,6%). Tổn thương xương đơn ổ chỉ chiếm 24,2%.

3.3.2. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương

Đặc điểm về tính chất tổn thương trên XHX của 95 BN nghiên cứu được

thể hiện trong Bảng 3.8

Bảng 3.8. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương

Tính chất tổn thương Số BN Tỉ lệ (%)

Tăng bắt xạ 91 95,8

Khuyết xạ 2 2,1

Kết hợp 2 2,1

Tổng 95 100

Đa số tổn thương phát hiện trên XHX ở dạng tăng hoạt tính phóng xạ (91/95 BN, chiếm 95,8%). Dạng tổn thương khuyết xạ đơn thuần và dạng kết hợp rất hiếm gặp (mỗi dạng chỉ chiếm 2,1%).

3.3.3. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương

Phân bố về vị trí tổn thương trên XHX của 95 BN nghiên cứu được thể

hiện trong Bảng 3.9.

Bảng 3.9. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương

Vị trí tổn thương N = 95 Tỉ lệ (%)

7 7,37 Xương sọ

60 63,16 Cột sống

7 7,37 Cột sống cổ

40 42,11 Cột sống ngực

42 44,21 Cột sống thắt lưng

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Xương chậu 38 40,00

Xương sườn 50 52,63

Xương chi 24 25,26

Các xương khác 23 24,21

Mỗi BN có thể có tổn thương ở nhiều vị trí. Vị trí tổn thương trên XHX hay gặp nhất là cột sống (60/95 BN, chiếm 63,16%), trong đó chủ yếu là CS thắt lưng (42/95 BN, chiếm 44,21%) và CS ngực (40/95 BN, chiếm 42,11%). Tiếp theo đó là xương sườn (50/95 BN, chiếm 52,63%) và xương chậu (38/95 BN, chiếm 40%). Tổn thương trên xương sọ rất ít gặp (7/95 BN, chiếm 7,37%).

3.3.4. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương

Phân bố về dạng tổn thương trên XHX của 95 BN nghiên cứu được thể

hiện trong Bảng 3.10.

Bảng 3.10. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương

Dạng tổn thương Số BN Tỷ lệ (%)

68 71,6 Điển hình

27 28,4 Không điển hình

95 100 Tổng

Dạng tổn thương phát hiện trên XHX đa số là dạng điển hình (71,6%).

Dạng tổn thương không điển hình chiếm tỷ lệ thấp (28,4%).

3.4. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

3.4.1. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương

Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên XHX của 95 BN nghiên

cứu được thể hiện trong Bảng 3.11.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Bảng 3.11. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương

XHX

Đau xương Vị trí p _ +

Xương sọ Có 0,133 1 1

67 Không 4

< 0,001 0 Có 4

Cột sống cổ 68 Không 1

< 0,001 0 Có 28

Cột sống ngực 36 Không 9

< 0,001 6 Có 36

Cột sống thắt lưng 27 Không 4

< 0,001 1 Có 22

Xương chậu 37 Không 13

< 0,001 1 Có 20

Xương sườn 33 Không 19

< 0,001 1 Xương chi Có 20

49 Không 3

< 0,001 2 Có 10

Các xương khác 51 Không 10

Có mối tương quan giữa vị trí đau xương và vị trí tổn thương trên XHX ở cột sống, xương chậu, xương sườn, xương chi và các xương khác (p<0.05), trong khi đó không có mối tương quan giữa vị trí đau xương và vị trí tổn thương trên XHX ở xương sọ (p=0,133)

3.4.2. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Liên quan giữa triệu chứng đau xương và số ổ tổn thương trên XHX của

95 BN nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.12.

Bảng 3.12. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương

Đau xương Có đau Không đau p

XHX % n % n

Đơn ổ 8 10,96 15 68,18

< 0,001 Đa ổ 65 89,04 7 31,82

Tổng 73 100 22 100

Có mối tương quan giữa triệu chứng đau xương và số ổ tổn thương trên XHX. Tổn thương đa ổ thường gặp ở nhóm BN có đau xương (89,04%), tổn thương đơn ổ thường gặp ở nhóm BN không đau xương (68,18%) (p<0,05)

3.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình

xương

Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên XHX của 95 BN

nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.13.

Bảng 3.13. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương

GĐB I II III IV p

XHX n % n % n % n %

Đơn ổ 5 33,3 5 17,9 11 25,0 25,0 2

0,735 Đa ổ 10 66,7 23 82,1 33 75,0 75,0 6

Tổng 15 100 28 100 44 100 100 8

Không có mối tương quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên

XHX (p>0,05

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Trong số 95 BN nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn BN ở nhóm tuổi từ 40 tuổi trở lên (chiếm 95,8%), trong đó lứa tuổi thường gặp nhất là 50-69 tuổi (chiếm 65,3%) (Hình 3.1). Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác về UTP. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nga và cộng sự (2011), tỷ lệ BN trên 40 tuổi mắc UTP là 94,6% [17], còn theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lân và cộng sự (2010) tỉ lệ này là 95,7% [15]. Như vậy, giống như UTP nói chung UTP di căn xương cũng thường được phát hiện ở độ tuổi trên 40. Tuy nhiên, có lẽ do UTP di căn xương là giai đoạn muộn của UTP nên nhóm tuổi thường gặp nhất là 50-69 tuổi và tỉ lệ BN ≥ 60 tuổi cao (50,6%), trong khi nhóm tuổi 40-49 tuổi chiếm tỉ lệ ít hơn (14,7%) (Hình 3.1). Ngoài ra, độ tuổi trung bình của các BN trong nghiên cứu là 59,34 ± 11,08, thấp nhất là 32 tuổi và cao nhất là 86 tuổi. Theo Song và cộng sự (2009), độ tuổi trung bình của 105 BN UTP có tổn thương trên XHX là 63 tuổi, thấp nhất là 22 tuổi và cao nhất là 83 tuổi [38]. Theo Takenaka và cộng sự (2009), độ tuổi trung bình là 72 tuổi, thấp nhất là 45 tuổi và cao nhất là 83 tuổi [52]. Có thể thấy, độ tuổi trung bình của các BN trong các nghiên cứu của nước ngoài cao hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt này có thể là do BN ở các nước phát triển được điều trị sớm và tuân thủ chế độ điều trị nghiêm ngặt hơn nên độ tuổi UTP di căn xương muộn hơn so với ở Việt Nam.

Về mặt giới tính, các nghiên cứu từ trước tới nay đều cho thấy UTP thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Theo GLOBOCAN (2012), tỷ lệ nam/nữ mắc UTP ở Việt Nam là 2,8/1 [33]. Nguyên nhân có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh UTP giữa nam và nữ là do nam giới thường hút thuốc lá nhiều hơn nữ giới mà thuốc lá vốn lại là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây UTP. Về điều này, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự khi tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới (71,6% so với 28,4%) và tỉ lệ nam/nữ là 2,52/1 (Hình 3.2).

4.1.2. Thời gian phát hiện di căn xương

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Thời gian từ khi được chẩn đoán và điều trị UTP đến khi phát hiện di căn xương phụ thuộc nhiều vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh và phương pháp điều trị. Trong Bảng 3.1, đa số BN (71/95 BN, chiếm 74,7%) phát hiện di căn xương trong thời gian dưới 1 năm sau khi được chẩn đoán UTP. Thời gian phát hiện di căn sớm nhất là cùng thời điểm với UTP nguyên phát, còn trường hợp muộn nhất là sau 68 tháng điều trị. Theo Santini và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 661 bệnh nhân UTP di căn xương, thời gian phát hiện di căn xương trung bình khoảng 9 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 73 tháng [45]. Theo một nghiên cứu khác của Sugiura và cộng sự (2008), thời gian từ khi chẩn đoán UTP đến khi phát hiện di căn xương ít hơn 1 năm gặp ở khoảng 88/118 BN (74,6%), trong đó đa số là phát hiện trong vòng 1 tháng (54/118 BN, 45,8%), từ 1 đến 6 tháng gặp ở 23/118 BN (19,5%) và từ 6 tháng đến 1 năm gặp ở 11/118 BN (9,3%). Chỉ có 30/118 BN (25,4%) có UTP di căn đến xương trong thời gian lâu hơn 1 năm [51].

Như vậy, về thời gian di căn xương, mặc dù nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu nhỏ hơn nhưng kết quả đưa ra khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Qua đây cũng có thể thấy UTP là loại ung thư có thời gian di căn rất nhanh, do vậy cần phải có các biện pháp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời để kéo dài thêm thời gian tiến triển đến di căn.

4.1.3. Triệu chứng lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu trên các bệnh nhân UTP giai đoạn muộn đã có di căn xương nên các triệu chứng lâm sàng khá đa dạng. Có thể chia ra làm 2 nhóm triệu chứng chính đó là triệu chứng của UTP và triệu chứng di căn xương, trong đó triệu chứng của UTP lại bao gồm triệu chứng hô hấp, triệu chứng do u xâm lấn chèn ép và triệu chứng toàn thân.

4.1.3.1. Triệu chứng hô hấp

Theo Bảng 3.2, triệu chứng hô hấp thường gặp nhất là ho khan (57,89%), tiếp theo là khó thở (34,74%) và ho ra máu (11,57%). Trong một nghiên cứu khác của Hoàng Trung Kiên (2015) trên các BN UTP di căn xương cũng cho kết quả tương tự khi phần lớn các BN có các triệu chứng ở đường hô hấp như ho khan (42,5%), khó thở (22,5%) [13].

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4.1.3.2. Triệu chứng do u xâm lấn chèn ép

Đau ngực là một trong các triệu chứng chủ quan thường gặp nhất trong UTP và cũng là lý do chính khiến BN đi khám bệnh. Trong số 95 BN nghiên cứu của chúng tôi có 60/95 BN (63,16%) có triệu chứng đau ngực (Bảng 3.2). Kết quả này tương tự với các kết quả nghiên cứu về UTP của các tác giả trong nước và ngoài nước nói chung: ho khan, đau ngực, khó thở là các triệu chứng thường gặp nhất trong UTP [7].

Ngoài ra, trong Bảng 3.2 chúng ta cũng thấy được có 14/95 BN (14.75%) có triệu chứng của tràn dịch màng phổi, 3/95 BN (3,16%) có HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên và 2/95 BN (2,1%) có triệu chứng khàn tiếng. Đây là các triệu chứng ít gặp hơn và thường xuất hiện ở giai đoạn muộn khi khối u di căn đến màng phổi hoặc kích thước khối u to chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên, chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Tỷ lệ khàn tiếng trong các nghiên cứu về UTP khác nhau tuỳ từng nghiên cứu, thay đổi từ 1,3% đến 11,8% [7].

4.1.3.3. Triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, chán ăn và gầy sút là các triệu chứng toàn thân hay gặp trong ung thư nói chung và UTP nói riêng, nhất là khi bệnh đã ở giai đoạn di căn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 68,42% BN có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn (Bảng 3.2). Nguyên nhân cuả triệu chứng này thường là do yếu tố cytokin từ các tế bào khối u tiết ra gây ức chế cảm giác ngon miệng của BN, nhưng bên cạnh đó cũng có thể là do tâm lý của BN lo lắng và bi quan về bệnh tật nên không muốn ăn [9]. Cũng theo kết quả Bảng 3.2, biểu hiện gầy sút cũng gặp ở 40/95 BN (chiếm 42,11%). Kết quả này là hoàn toàn phù hợp do BN trong nghiên cứu chúng tôi đã bước vào giai đoạn di căn xương, bệnh nặng nên toàn trạng bị ảnh hưởng nhiều, tình hình ăn uống cũng như các yếu tố tâm lý đều kém nên gầy sút cân điều không tránh khỏi.

4.1.3.4. Triệu chứng di căn xương

Bên cạnh các triệu chứng chung của UTP, các BN trong nghiên cứu của chúng tôi còn có các triệu chứng của di căn xương. Theo Bảng 3.2, đau xương là triệu chứng thường gặp nhất, gặp ở 73/95 BN chiếm 76,84% các trường hợp. Tiếp theo đó là triệu chứng của chèn ép tủy sống chiếm 20,0% và gãy xương

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

bệnh lý chiếm 10,53%. Về vấn đề này, chúng ta cũng có thể thấy được các kết quả tương tự khi so sánh, đối chiếu với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của Santini và cộng sự (2015), trên 661 BN UTP di căn xương thì có khoảng 78% số BN được báo cáo có đau xương tại thời điểm chẩn đoán di căn xương. Tình trạng gãy xương bệnh lý chiếm 16,1%, chèn ép tủy sống chiếm 6% và chỉ có 4,1% BN có tăng calci máu [45]. Trong một nghiên cứu khác trên 259 BN UTP không tế bào nhỏ của Tsuya và cộng sự (2007), đau xương cũng là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 78% trong tổng số BN, tiếp theo đó là tăng calci máu chiếm 20,0%, chèn ép tủy sống chiếm 15,7% và gãy xương bệnh lý chiếm 7,1% các trường hợp [56].

4.1.4. Đặc điểm đau xương

Đối với UT di căn xương, đau xương là triệu chứng hay gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì có đến 76,84% BN có biểu hiện đau xương vào điểm phát hiện UT di căn xương trên XHX (Hình 3.3). Ý nghĩa của triệu chứng đau xương được đánh giá qua một số nghiên cứu của một số tác giả khác như: Theo nghiên cứu của Schaberg, Gainor (1985) trên 322 BN được chẩn đoán UT phổi, UT vú, UT tiền liệt tuyến cho thấy 115/179 BN (chiếm 64%) có biểu hiện di căn cột sống trên XHX mà có đau cột sống [46]. Như vậy, đau xương là triệu chứng rất quan trọng gợi ý di căn xương trên các BN đã có khối u nguyên phát.

Tính chất đau trong UT nói chung và đau xương trong UT di căn xương nói riêng điển hình là: đau liên tục trong ngày lúc đầu chỉ đau âm ỉ, sau tăng dần đau tăng khi vận động và đau khiến BN phải thức giấc trong đêm, dần dần dẫn đến suy kiệt toàn trạng [24]. Trong kết quả của bảng 3.3, trong số 73 BN có đau xương thì đa số các BN đau với biểu hiện kết hợp của các tính chất đau, trong đó chủ yếu là đau tăng khi vận động (73,97%). Đau khiến BN phải thức giấc trong đêm cũng chiếm 26,03%. Điều này cho thấy, biểu hiện đau xương trong nhóm BN nghiên cứu đã tiến triển nặng lên và ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt hằng ngày cũng như toàn trạng của BN.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, một BN có thể bị đau xương ở rất nhiều vị trí và đa số bệnh nhân đau trên 2 vị trí (76,71%). Vị trí đau hay gặp nhất là cột sống (69,86%) trong đó chủ yếu là CS thắt lưng (57,53%), tiếp theo là

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

xương chậu (31,51%), xương sườn (28,77%), xương chi (28,77%). Đau vùng xương sọ gặp với tỷ lệ rất thấp (2,74%) (Bảng 3.3). Liên quan giữa vị trí đau trên lâm sàng và vị trí di căn xương trên XHX sẽ được bàn luận trong phần sau.

4.1.5. Tình trạng toàn thân

Để đánh giá tình trạng toàn thân của BN, chúng tôi sử dụng thang điểm ECOG PS. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra hay gặp nhất là các BN có PS 1 (52,6%). Có 26,3% BN có PS 2, 9,5% BN có PS 0 và các BN có PS từ bậc 3 trở lên cũng chỉ chiếm 11/95 BN (11,6%) (Hình 3.4). Nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng (2005) trên 38 BN UT di căn xương các loại thì phần lớn BN (24/38 BN, chiếm 63,3%) lại có PS 3 [5]. Sự khác biệt này là do chúng tôi chỉ khảo sát trên những BN UTP di căn xương mà không tính đến nhiều loại UT có tiên lượng xấu ảnh hưởng đến toàn trạng khác như UT gan, UT dạ dày...như trong nghiên cứu của tác giả trên. Thêm vào đó, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 22/95 BN (chiếm 23,16%) không có biểu hiện đau xương tại thời điểm được chẩn đoán di căn xương, tức là được phát hiện tình cờ qua theo dõi và khám định kì, do đó có nhiều BN có thể trạng tương đối khá hơn. Ngoài ra, khi so sánh với một nghiên cứu khác có cùng đối tượng nghiên cứu là các BN UTP di căn xương của Santini và cộng sự (2015) thì chúng tôi lại có được một kết quả tương đồng, đó là: tại thời điểm chẩn đoán di căn xương có 150 BN có PS 0 (chiếm 23,1% trường hợp), 339 BN (chiếm 52,2%) có PS 1, 134 BN (chiếm 20,6%) có PS 2 và 27 BN (chiếm 4,2%) có PS 3, trung bình là PS 1 [45]. Theo một nghiên cứu khác của Sugiura và cộng sự (2008), có 71,19% BN có PS 0-2, trong đó chủ yếu PS 1 (50/95 BN, chiếm 42,37%). Số BN có PS từ bậc 3 trở lên là 34/118 BN, chiếm 28,81% [51].

4.1.6. Tình trạng di căn

Một BN UTP di căn xương có thể chỉ có di căn xương đơn thuần hoặc cũng có thể có di căn đồng thời với các cơ quan khác ngoài xương. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ngoài 35/95 BN di căn xương đơn thuần thì có đến 60/95 BN (chiếm 63,2%) có di căn cơ quan khác ngoài xương như não, phổi, gan, hạch, tuyến thượng thận...(Bảng 3.4). Tình trạng di căn nhiều cơ quan cùng với di căn xương này cũng được phản ánh rõ trong các nghiên cứu

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

của các tác giả nước ngoài. Theo nghiên cứu của Katagiri và công sự (2005) cho thấy tỷ lệ di căn cơ quan khác (não, nội tạng) cùng với di căn xương là 178/350 các trường hợp (chiếm 59%) [39].

Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy vị trí di căn đồng thời với di căn xương thường gặp nhất là não (32,63%), tiếp đến là phổi đối bên (11,58%), màng phổi (11,58%), hạch ngoại vi (10,53%), ít gặp hơn ở gan (8,42%) và tuyến thượng thận (6,32%) (Hình 3.5). Còn theo Sugiura và cộng sự (2008), trên 108 BN UTP di căn xương thì có khoảng 50% BN bị di căn não hoặc gan, trong đó 44 BN (37%) bị di căn não, 12 BN (10%) bị di căn gan và 4 BN (3%) bị di căn não và gan [51]. Các kết quả nghiên cứu này cũng không có nhiều sự khác biệt bởi thực chất đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra não, màng phổi, phổi đối bên, hạch ngoại vi hay gan đều là các vị trí di căn thường gặp nhất trong UTP [8], mà nghiên cứu của chúng tôi và của Sugiura đều là tiến hành trên các BN UTP di căn xương có thể có các di căn khác kèm theo nên các vị trí di căn này cũng sẽ chiếm tỉ lệ cao hơn các vị trí khác.

Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng di căn nhiều cơ quan chiếm tỉ lệ cao, hơn nữa các vị trí di căn cũng là các vị trí quan trọng của cơ thể như não, phổi, màng phổi, gan...nên đây là yếu tố có tiên lượng xấu ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của BN.

4.2. ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

4.2.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh trong ung thư là một yếu tố tiên lượng quan trọng và giúp định hướng chiến lược điều trị cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN phát hiện di căn xương nhiều nhất ở giai đoạn III (44/95 BN, chiếm 46,3%) của UTP nguyên phát (Bảng 3.5). Theo Song và cộng sự (2009) khi nghiên cứu về hiệu quả của PET/CT và XHX trong phát hiện UTP không tế bào nhỏ di căn xương trên 105 BN UTP có tổn thương trên XHX cũng cho một kết quả tương tự, đó là: tại thời điểm phát hiện di căn xương thì đa số bệnh nhân có khối u T4 (chiếm 42,9%), T2 (chiếm 38,1%) và hạch N3 (chiếm 47,6%), N2 (chiếm 26,7%), có nghĩa là bệnh thường ở giai đoạn IIIA, IIIB [49].

4.2.2. Đặc điểm mô bệnh học

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

Nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi gồm toàn bộ là BN UTP không tế bào nhỏ, trong đó phần lớn mắc UTP typ UTBM tuyến (88,42%). UTBM vảy ít gặp hơn (6,32%) và các UTBM khác rất ít gặp (chỉ chiếm 5,26%) (Bảng 3.6). Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Hoàng Trung Kiên (2015), trong số 40 BN UTP di căn xương thì thể UTBM tuyến gặp nhiều nhất (65%), tiếp đến là thể UTBM vảy chiếm 15%, còn các thể UTBM khác cũng rất ít gặp [13]. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu nước ngoài như Song và cộng sự (2009) cho thấy thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM tuyến và UTBM vảy với tỉ lệ tương ứng là 40,3% và 41,5% [49]. Theo Okamura và cộng sự (2013), thể ung UTBM tuyến gặp nhiều nhất với tỉ lệ 50,4%, UTBM vảy chiếm 19,7% [43].

Nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các kết quả nghiên cứu trong nước nhưng lại có chút khác biệt đối với các kết quả nghiên cứu nước ngoài. Điều này cho thấy sự khác biệt về thể mô bệnh học của BN ở Việt Nam so với BN của các nước trên thế giới. BN trong nước đa số mắc UTP loại biểu mô tuyến, còn đối với BN nước ngoài thì tỉ lệ mắc UTBM tuyến sẽ thấp hơn (chỉ khoảng dưới 50%) và tỉ lệ mắc UTBM vảy và các loại UTBM khác sẽ tăng lên.

4.3. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG

4.3.1. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương

Số lượng ổ tổn thương trên XHX có vai trò rất quan trọng để chẩn đoán UT di căn xương. Đa số những tổn thương do UT di căn xương là tổn thương đa ổ. Metrick M. V. đã nghiên cứu về XHX ở những BN UTP và ông cho rằng khi có trên 5 ổ tổn thương trên XHX thì khả năng UT di căn xương là chắc chắn [42]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 95 BN có tổn thương xương trên XHX thì chủ yếu là BN có tổn thương xương đa ổ (72/95 BN, chiếm 75,8%), với 52,6% có từ 2-5 ổ tổn thương và 23,2% có trên 5 ổ tổn thương. Số BN có tổn thương xương đơn ổ chỉ chiếm 24,2% (Bảng 3.7). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu khác. Theo Santini và cộng sự (2015) khi nghiên cứu trên 661 bệnh nhân UTP di căn xương thì có 74,3% các trường hợp là tổn thương đa ổ, 11,4% các trường hợp là tổn thương đơn ổ và 14,3% các trường hợp còn lại là tổn thương kết hợp [45]. Theo một nghiên cứu khác

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

của Chu Văn Tuynh (2012), tổn thương xương trên XHX chủ yếu là tổn thương đa ổ, với 50% là từ 2-5 ổ tổn thương và 38,9% có trên 5 ổ tổn thương [20]. Nghiên cứu của Surgiura và cộng sự (2008) cũng cho thấy kết quả tương tự khi trên tổng số 118 BN UTP di căn xương thì chỉ có 19 BN (16%) có tổn thương đơn độc, còn lại 99 BN (84%) có tổn thương ở nhiều vị trí [51].

Nói về tổn thương đơn độc người ta cho rằng những ổ tăng hoạt tính phóng xạ đơn độc này có thể là tổn thương do UT di căn, nhưng cũng có thể gặp trong các tổn thương lành tính khác như nhiễm trùng, nhồi máu, gãy xương…[32]. Giá trị của những tổn thương đơn độc lại phụ thuộc vào vị trí của tổn thương, mặc dù cơ chế còn chưa được sáng tỏ. Theo Cocoran và cộng sự (1986), những tổn thương đơn độc ở xương sọ 50% là UT, tổn thương đơn độc ở cột sống 80% là UT, trong khi đó tổn thương đơn độc ở xương sườn chỉ có 12% là UT [28]. Do đó, khi phát hiện có những tổn thương đơn độc trên XHX cần phải kết hợp với các biện pháp khác để hỗ trợ cho chẩn đoán như: đối chiếu lâm sàng, chụp X quang, CT, MRI, PET/CT, theo dõi trên XHX theo thời gian (6 tháng) hoặc xác định vị trí để sinh thiết xương.

4.3.2. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương

Về tính chất tổn thương, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số tổn thương phát hiện trên XHX ở dạng tăng hoạt tính phóng xạ (chiếm 95,8%). Dạng tổn thương khuyết xạ đơn thuần và dạng tổn thương kết hợp rất ít gặp, mỗi dạng chỉ chiếm 2,1% (Bảng 3.8). Trong một nghiên cứu khác của tác giả Chu Văn Tuynh (2012) cũng cho kết quả tương tự khi mà đại đa số các tổn thương là tăng bắt xạ (chiếm 91,3%), tổn thương khuyết xạ chỉ chiếm 2,9% và tổn thương kết hợp là 5,8% [20]. Nghiên cứu Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Xuân Kiên (2017) theo hướng so sánh đối chiếu đặc điểm tổn thương trên XHX và trên phim chụp CLVT cũng cho thấy các tổn thương trên XHX chủ yếu là tăng hoạt độ phóng xạ (96,7%), chỉ có 3,3% là tổn thương tăng hoạt độ phóng xạ kèm theo có ổ khuyết xạ [16].

Kết quả này là phù hợp bởi trên lí thuyết quá trình di căn xương sẽ biểu hiện bằng sự hủy xương, tạo xương hoặc kết hợp. Do UTP là ung thư thường gây di căn xương dạng huỷ xương nên sẽ kích thích mạnh quá trình tân tạo

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

xương để sửa chữa, do đó sẽ dẫn đến việc bắt nhiều DCPX tại vị trí xung quanh tổn thương, tạo nên tổn thương hủy xương thường có viền bọc (tăng hoạt tính phóng xạ). Còn với số ít những ổ khuyết xạ đơn thuần thường là do sự hủy xương diễn ra quá nhanh khiến cho phản ứng tạo xương không diễn ra kịp. Và điều quan trọng hơn, tính chất tăng bắt xạ trên XHX này là một điều kiện rất thuận lợi cho việc điều trị giảm đau bằng các DCPX như 32P, do đó người thầy thuốc cần phải biết để đưa ra các chỉ định điều trị cho phù hợp [19].

4.3.3. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương

Vị trí di căn xương đầu tiên của các tế bào UT thường là vào tủy xương. Sở dĩ như vậy là do trong tủy xương có chứa rất nhiều máu, là môi trường thuận lợi để các tế bào UT phát triển. Nhờ sự thuận lợi của hệ thống tĩnh mạch cạnh cột sống cùng với việc tạo ra các phân tử kết dính cao trên bề mặt nên đặc điểm của di căn UT vào xương thường chiếm ưu thế hơn trên cột sống (80%) trong đó CS thắt lưng gặp nhiều hơn CS ngực và CS cổ, tiếp theo là xương chậu (40%), xương sườn (30%) và xương sọ (20%). Trên 90% các tổn thương được tìm thấy ở những vị trí trên, chỉ có từ 2-5% là biểu hiện di căn vào các xương ngoại vi (cánh cẳng bàn tay, đùi cẳng bàn chân...) [22, 32]. Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2008), 80% BN di căn xương có tổn thương cột sống trên XHX, với xương sườn tỉ lệ này là 52%, xương sọ là 31% và xương chậu là 30% [10]. Do vậy, vị trí tổn thương trên XHX rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán di căn xương, nhất là đối với các trường hợp tổn thương đơn độc, không điển hình.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các vị trí tổn thương trên XHX hay gặp nhất là cột sống (60/95 BN, chiếm 63,16%), trong đó chủ yếu là CS thắt lưng (44,21%) và CS ngực (42,11%), tiếp theo đó là xương sườn (52,63%) và xương chậu (40%). Các vị trí khác như xương chi chỉ chiếm 25,26%. Vị trí tổn thương trên xương sọ rất ít gặp (7,37%) (Bảng 3.9). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Song và cộng sự (2009) khi mà trong nghiên cứu trên cột sống cũng là vị trí bị tổn thương nhiều nhất (trong đó chủ yếu là CS ngực chiếm 35,2%, CS thắt lưng chiếm 22,2%, rất ít gặp tổn thương CS cổ), sau đó là xương chậu chiếm 26,9% và xương sườn chiếm 26,9% [49]. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác trên 259 BN UTP di căn xương của Tsuya và cộng sự (2007), vị

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

trí di căn phổ biến nhất cũng là cột sống (50%), tiếp theo là xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương cùng (7,1%), xương đùi (5,7%), xương sọ (5,7%), xương cánh tay, xương vai, xương ức (mỗi loại chiếm 2,9%) [56].

Như vậy về vị trí tổn thương xương, nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu trong và ngoài nước khác đều cho thấy rằng vị trí tổn thương trên XHX hay gặp nhất trong UTP là hệ thống xương cột sống (chủ yếu là CS ngực, CS thắt lưng), xương chậu và xương sườn.

4.3.4. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương

Như đã định nghĩa ở phần trên, để đánh giá một tổn thương điển hình chúng ta phải xét đến số lượng ổ tổn thương, tính chất tổn thương cũng như vị trí tổn thương. Tổn thương điển hình là những tổn thương đa ổ, tăng hoạt tính phóng xạ, phân bố không đối xứng, không đều, rải rác trên toàn bộ hệ thống xương, đặc biệt là trên cột sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 95 BN có tổn thương xương trên XHX thì có tới 68/95 BN (chiếm 71,6%) có tổn thương điển hình, dạng tổn thương không điển hình chiếm tỷ lệ thấp (28,4%) (Bảng 3.10). Kết quả này cũng không có sự khác biệt so với báo cáo của Chu Văn Tuynh (2012) về kết quả XHX bằng 99mTc-MDP trên 108 BN UT vú, UT phổi và UT tiền liệt tuyến ở các giai đoạn khác nhau có hay không có triệu chứng nghi ngờ di căn xương. Theo nghiên cứu trên đã phát hiện có 75 BN có tổn thương trên XHX, trong đó 59/75 trường hợp (chiếm 78,67%) là tổn thương dạng điển hình và 16/75 trường hợp (chiếm 21,33%) là tổn thương dạng không điển hình [20]. Đối với những tổn thương không điển hình, XHX có giá trị trong việc phát hiện tổn thương để từ đó phối hợp với các phương pháp hỗ trợ khác để khẳng định chẩn đoán.

4.4. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

4.4.1. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương

UT di căn vào xương thường gây ra cho BN cảm giác đau đớn, khó chịu nhưng không phải tất cả các trường hợp di căn xương đều gây đau. Theo công trình nghiên cứu của Schaberg và Gainor (1985) có khoảng 36% BN di căn xương cột sống mà không có triệu chứng lâm sàng là đau cột sống [46]. Ngược

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

lại, đau xương cũng là triệu chứng phổ biến, là dấu hiệu gợi ý để tiến hành chụp XHX phát hiện UT di căn xương ở những BN đã biết UT nguyên phát. Tuy nhiên, trên thực tế có rất nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng, đau xương là một triệu chứng chủ quan có thể gặp trong rất nhiều bệnh. Nhiều BN có đau xương nhưng không phải do UT di căn xương hoặc cũng có thể BN đau xương ở vị trí này nhưng thực tế thương tổn lại ở vị trí khác. Do vậy, việc đối chiếu giữa triệu chứng lâm sàng với kết quả XHX sẽ giúp cho người thầy thuốc định hướng chính xác bệnh, giảm bớt những sai lệch trong chẩn đoán.

Theo một nghiên cứu của Kakhki và cộng sự (2013) tiến hành trên 160 BN UT các loại, khi phân tích về mối tương quan giữa vị trí đau xương và tổn thương di căn trên XHX ở cùng một vị trí đã tìm thấy được mối tương quan đáng kể cho các vị trí sau: cột sống (p=0,003), xương chậu (p=0,001), xương chi (p=0,001), xương ức (p=0,01), xương sọ (p=0,04). Và khi tiến hành phân tích chi tiết hơn các dữ liệu được ghi lại, các tác giả thấy rằng có sự tương quan giữa sự xuất hiện của đau thắt lưng và tổn thương di căn CS thắt lưng (p=0,005), trong khi đó không có sự tương quan đối với CS cổ và CS ngực. Cũng có sự tương quan giữa sự hiện diện của đau và tổn thương di căn ở phần gần của xương chi (p<0,001), trong khi không có sự tương quan ở phần xa của chúng [38]. Như vậy, qua nghiên cứu các tác giả khẳng định có sự tương quan về vị trí đau và vị trí tổn thương trên XHX ở CS thắt lưng, xương chậu, phần gần của xương chi, xương sọ, xương ức. Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bởi lẽ chúng tôi cũng thấy được mối tương quan giữa vị trí đau và vị trí di căn trên XHX ở cột sống, xương chậu, xương sườn, xương chi và các xương khác (p<0,05), trong khi đó chúng tôi lại không thấy có mối tương quan ở xương sọ (p=0,133) (Bảng 3.11). Sự khác biệt này có thể nằm ở chỗ nghiên cứu của Kakhki và cộng sự là tiến hành trên các BN UT nói chung bao gồm cả UTP, UT vú, UT tiền liệt tuyến...chứ không chỉ riêng trên đối tượng là BN UTP như trong nghiên cứu của chúng tôi.

Kết lại, đau xương ở xương cột sống đặc biệt là CS thắt lưng, xương chậu và phần gần xương chi...là các vị trí có mối liên quan nhiều hơn với di căn xương. Vì vậy, khi khám bệnh người thầy thuốc cần phải chú ý nhiều hơn đến các triệu chứng trong khu vực này để đưa ra chẩn đoán.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

4.4.2. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, tổn thương đa ổ thường gặp ở nhóm BN có triệu chứng đau xương (89,04%) trong khi tổn thương đơn ổ thường gặp ở nhóm BN không đau xương (68,18%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (Bảng 3.12). Điều này khá hợp lý bởi lẽ như đã phân tích ở trên đau xương là triệu chứng thường gặp trong UT di căn xương mà hình ảnh tổn thương điển hình, chiếm phần lớn trong UT di căn xương lại chính là tổn thương đa ổ. Ngoài ra, tổn thương xương đa ổ là cấu trúc xương bị phá hủy ở nhiều chỗ, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan bộ phận nên sẽ khiến cho BN có cảm giác đau đớn, khó chịu và ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Trong khi đó BN có tổn thương đơn ổ sẽ không có cảm giác đau xương hoặc có khi chỉ có đau nhẹ mà nhiều lúc BN không để ý. Tuy nhiên, cũng phải lưu ý rằng, vì số lượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi còn khá hạn chế nên để đưa ra đánh giá chính xác hơn về mối liên quan này thì cần phải tiến hành nhiều nghiên cứu hơn nữa và nghiên cứu trên quy mô lớn hơn.

4.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình

xương

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng không có mối tương quan giữa giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện UT di căn xương và số ổ tổn thương trên XHX (p>0,05) (Bảng 3.13). Điều đó có nghĩa là cho dù phát hiện bệnh ở giai đoạn nào thì khi UT đã di căn vào xương cũng cho sẽ hình ảnh tổn thương xương đơn ổ hoặc đa ổ với xác suất ngẫu nhiên của nó. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng BN còn khá hạn chế nên số liệu đưa ra cũng chưa đủ để kết luận về mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên XHX.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 95 bệnh nhân UTP có tổn thương di căn xương trên XHX tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017, chúng tôi xin rút ra một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân - Tuổi mắc bệnh trung bình là 59,34 ± 11,08 tuổi, hay gặp nhất trong

khoảng 50-69 tuổi (65,3%). Tỉ lệ nam/nữ là 2,52/1.

- Thời gian phát hiện di căn xương chủ yếu trong khoảng dưới 1 năm sau

khi được chẩn đoán UTP (74,7%).

- Triệu chứng lâm sàng chung hay gặp nhất là đau ngực (63,16%), ho khan

(57,89%), khó thở (34,74%), mệt mỏi chán ăn (68,42%).

- Đa số BN có biểu hiện đau xương tại thời điểm chẩn đoán (76,84%), tuy nhiên cũng có tới 23,16% BN UTP di căn xương mà không đau xương. BN đau xương chủ yếu là đau tăng khi vận động (73,97%). Phần lớn BN đau xương trên 2 vị trí (76,71%). Vị trí đau hay gặp nhất là cột sống (69,86%) trong đó chủ yếu là CS thắt lưng (57,53%), xương chậu (31,51%), xương sườn (28,77%) và xương chi (28,77%).

- Chỉ số toàn trạng hay gặp là PS 1 (52,6%). - Đa số BN có di căn cơ quan khác kèm theo di căn xương (63,2%). Vị trí di căn thường gặp nhất là não (32,63%), phổi đối bên (11,58%), màng phổi (11,58%), hạch ngoại vi (10,53%).

- BN phát hiện di căn xương nhiều nhất là ở giai đoạn III (46,3%) của UTP

nguyên phát.

- Thể mô bệnh học chủ yếu là UTBM tuyến (88,42%). 2. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình xương - Đa số tổn thương phát hiện trên XHX là tổn thương đa ổ (75,8%). Tổn

thương đơn ổ chỉ chiếm 24,2%.

- Tính chất tổn thương chủ yếu là tăng hoạt tính phóng xạ (95,8%).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

- Vị trí tổn thương trên XHX hay gặp nhất là cột sống (63,16%) trong đó chủ yếu là CS thắt lưng (44,21%), tiếp theo là xương sườn (52,63%) và xương chậu (40%). Ít gặp tổn thương ở xương chi và xương sọ.

- Dạng tổn thương phát hiện trên XHX phần lớn là dạng tổn thương điển

hình (71,6%).

- Có mối tương quan giữa vị trí đau xương và vị trí tổn thương trên XHX ở cột sống, xương chậu, xương sườn, xương chi và các xương khác. Không có mối tương quan giữa vị trí đau xương và vị trí tổn thương trên XHX ở xương sọ.

- Có mối tương quan giữa triệu chứng đau xương và số ổ tổn thương trên XHX. Tổn thương đa ổ thường gặp ở nhóm BN có triệu chứng đau xương (89,04%), tổn thương đơn ổ thường gặp ở nhóm BN không đau xương (68,18%).

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

KIẾN NGHỊ

Đối với một bệnh nhân khi được chẩn đoán ung thư phổi, để phát hiện sớm di căn xương thì khi khám bệnh người thầy thuốc cần lưu ý khai thác các biểu hiện đau xương của bệnh nhân, đặc biệt là ở các vị trí xương cột sống (cột sống thắt lưng, cột sống ngực), xương chậu và phần gần xương chi...vì đây là những vị trí có mối liên quan nhiều hơn đến di căn xương.

Tuy nhiên ngay cả khi không có biểu hiện đau xương, để tầm soát di căn xương vẫn nên tiến hành chụp xạ hình xương một cách thường qui ngay từ khi phát hiện ung thư phổi nguyên phát, bởi lẽ có một tỉ lệ nhất định bệnh nhân ung thư phổi di căn xương không có biểu hiện đau xương tại thời điểm chẩn đoán.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

Phan Sỹ An (2009), Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 1.

Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Ngô Quý Châu (2008), Ung thư phổi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3.

Ngô Quý Châu (2011), Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4.

Hoàng Văn Dũng (2005), Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư di căn xương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.

Phan Văn Duyệt (2000), Kỹ thuật ghi đo phóng xạ, dược chất phóng xạ và chụp xạ hình xương, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Nguyễn Bá Đức, Bùi Công Toàn, Trần Văn Thuấn (2007), Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 176-187.

Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 8.

Lê Thị Hợp, Trần Văn Thuấn (2013), "Dinh dưỡng trong từng bệnh cụ thể, hội chứng suy kiệt chán ăn và sút cân trong ung thư", Dinh dưỡng hợp lý phòng bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

10. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phan Sỹ An và các cộng sự. (2008), "Vai trò của xạ hình SPECT trong chẩn đoán và theo dõi một số bệnh ung thư", Tạp chí Y học Việt Nam, 349, 274-282.

11. Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

12. Mai Trọng Khoa (2014), Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị một số bệnh

ung bướu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

13. Hoàng Trung Kiên (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương xương trên PET/CT và xạ hình xương của bệnh nhân ung thư phổi di căn xương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

14. Hoàng Kỷ, Vũ Long, Đỗ Đức Hiển (1995), Ung thư xương thứ phát: chẩn đoán Xquang và hình ảnh y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

15. Nguyễn Hữu Lân, Nguyễn Sơn Lam, Chu Thị Hà và các cộng sự. (2010), "Ung thư phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1(3).

16. Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Xuân Kiên (2017), "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình với MDP-Tc-99m và chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư di căn vào xương", Tạp chí Y dược lâm sàng Bệnh Viện 108, 8, 105-107.

17. Nguyễn Hoài Nga, Bùi Diệu, Trần Văn Thuấn và các cộng sự. (2014), "Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi nguyên phát chẩn đoán điều trị tại bệnh viện K trong 10 năm từ 2001 đến 2010", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 2(7).

18. Bùi Công Toàn, Hoàng Đình Chân (2008), Bệnh ung thư phổi, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

19. Hoàng Văn Tuyết (2004), "Nghiên cứu ứng dụng điều trị giảm đau ung thư xương bằng phospho phóng xạ P-32", Tạp chí Y học thực hành, 489, 307-313.

20. Chu Văn Tuynh (2012), "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương toàn thân ở bệnh nhân ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến", Điện quang Việt Nam, 7, 186-189.

21. Nguyễn Quang Văn, Trần Văn Thuấn (2012), "Đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương với 99mTc-MDP ở bệnh nhân ung thư vú", Tạp chí Y học thực hành, 804, 80-81.

Tiếng Anh

22. Adler, Claus-Peter (1999), "Bone tumors", Bone diseases, Springer,

Berlin, 207-213.

23. Andrew, F. S. (2005), "Hypercalcemia associated with cancer", The New

England Journal of Medicine, 352(4), 373-379.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

24. Aorn, H., Marlon, H. (1998), "When to use bone scintigraphy",

Postgraduate medicine, 104(5), 24-35.

25. Bilsky, M. H., Lis, E., Raizer, J., et al. (1999), "The Diagnosis and Treatment of Metastatic Spinal Tumor", The Oncologist, 4(6), 459-469.

26. Cerfolio, R. J., Ojha, B., Bryant, A. S., et al. (2004), "The accuracy of integrated PET/CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with non-small cell lung cancer", The Annals of Thoracic Surgery, 78(3), 1017-1023.

27. Charlotte, C., Deborah, R., Kirsten, S., et al. (2005), "Painful bone metastases: a prospective observational cohort study", Palliative Medicine, 19(7), 521-525.

28. Cocoran, R. J., Thrall, J. H., Kyle, R. W., et al. (1986), "Solitarity in bonne scans of patients with extraosseous

abnormalities malignancies", Radiology, 121(3 Pt. 1), 663-667.

29. Coleman, R. F., Rubens, R. D. (2000), "Bone Metastases", Clinical

Oncology, Harcourt Health Sciences Company, Phyladelphia.

30. Coleman, R. F. (2001), "Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies", Cancer Treat Reviews, 27(3), 165-176.

31. Cook, R. J., Major, P. (2001), "Methodology for treatment evaluation in patients with cancer metastatic to bone", Journal of the National Cancer Institute, 93(7), 534-538.

32. Ell, P., Gambhir, S. (2004), "The evaluation of malignancy metastatic bone disease", Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, Churchill Livingstone, London, 1169-1184.

33. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Ervik, M., et al. (2012), GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 v1.0, International Agency for Research on Cancer.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

34. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., et al. (2015), "Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012", International Journal of Cancer, 136(5), 359-386.

35. Hillner, B. E., Ingle, J. N., Chlebowski, R. T., et al. (2003), "American the Role of Society of Clinical Oncology 2003 update on Bisphosphonates and Bone Health Issues in Women with Breast Cancer", Journal of Clinical Oncology, 21(21), 4042-4057.

36.

International Agency for Research on Cancer World Health Organization (2012), GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012, accessed 19/12-2017, from http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx?country=704.

37.

Johann, S., Silke R., Eva W., et al. (2004), "Evaluation of the clinical value of bone metabolic parameters for the screening of osseous metastases compared to bone scintigraphy ", BMC Nuclear Medicine, 4, 3.

38. Kakhki, V. R., Anvari, K., Sadeghi, R., et al. (2013), "Pattern and distribution of bone metastases in common malignant tumors", Nuclear Medicine Review - Central & Eastern Europe, 16(2), 66-69.

39. Katagiri, H., Takahashi, M., Wakai, K., et al. (2005), "Prognostic factor and a scoring system for patients with skeletal metastases", The Journal of Bone & Joint Surgery 87(5), 698-703.

40. Macedo, F., Saraiva, N., Bonito, N. (2017), "Bone Metastases: An

Overview", Oncology Reviews, 11(1), 321.

41. Marom, E. M., McAdams, H. P., Erasmus, J. J., et al. (1999), "Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET", Radiology, 212(3), 803-809.

42. Merrick, M. V., Merrick, J. M. (1986), "Bone scintigraphy in lung cancer: a reappraisal", The British Journal of Radiology, 59(708), 1185- 1194.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

43. Okamura, K., Takayama, K., Izumi, M., et al. (2013), "Diagnostic value of CEA and CYFRA 21-1 tumor markers in primary lung cancer, Lung Cancer", Lung Cancer, 80(1), 45-49.

44. Oken, M. M., Creech, R. H., Tormey, D. C., et al. (1982), "Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group", American Journal of Clinical Oncology, 5(6), 649-655.

45. Santini, D., Barni, S., Intagliata, S., et al. (2015), "Natural history of non- small-cell lung cancer with bone metastases", Scientific reports, 5.

46. Schaberg, J., Gainor, B. J. (1985), "A profile of metastatic carcinoma of

the spine", Spine, 10(1), 19-20.

47. Silvestri, G. A., Gonzalez, A. V., Jantz, M. A., et al. (2013), "Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence- based clinical practice guidelines", Chest, 153(5 Suppl), e211S-e250S.

48. Singh, G., Rabbani, S.A. (2005), Bone metastasis: Experimental and

Clinical Therapeutics, Humana Press, New York.

49. Song, J. W., Oh, Y. M., Shim, T. S., et al. (2009), "Efficacy comparison between 18F-FDG PET/CT and bone scintigraphy in detecting bony metastases of non-small-cell lung cancer", Lung Cancer, 65(3), 333-338.

50. Steinborn, M. M., Heuck, A. F., Tilling, R., et al. (1999), "Whole body bone marrow MRI in patients with metastatic disease to the skeletal system", Journal of Computer Assist Tomography, 23(1), 123-129.

51. Sugiura, H., Yamada, K., Sugiura, T., et al. (2008), "Predictors of survival in patients with bone metastasis of lung cancer", Clinical Orthopaedics and Related Research, 466(3), 729-736.

52. Takenaka, D., Ohno, Y., Matsumoto, K., et al. (2009), "Detection of bone metastases in non-small cell lung cancer patients: comparison of whole-body diffusion-weighted imaging (DWI), whole-body MR imaging without and with DWI, whole-body FDG-PET/CT, and bone scintigraphy", Journal of Magnetic Resonance Imaging, 30(2), 298-308.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

53. The American Joint Committee on Cancer (2010), Cancer Staging

Manual, 7th ed, Springer, Berlin, 253-270.

54. Toshiaki, T., Nina, A. and Han, J. L. (2001), "Factors influencing Visualization of Vertebral Metastases on MR Imaging Versus Bone Scintigarphy", American Journal of Roentgenology, 176(6), 1520-1530.

55. Travis, W. D., Brambilla, E., Burke, A. P., et al. (2004), World Health Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, International Agency for Research on Cancer Press, 10-33.

56. Tsuya, A., Kurata, T., Tamura, K., et al. (2007), "Skeletal metastases in non-small cell lung cancer: A retrospective study", Lung Cancer, 57(2), 229-232.

57. Yin, J. J., Pollock, C. B., Kelly, K., et al. (2005), "Mechanisms of cancer

metastasis to the bone", Cell Research, 15(1), 57-62.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PHỤ LỤC 1

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã số bệnh nhân:..........................................Mã bệnh án:...............................

I. Hành chính

Nam

1. Họ và tên: .................................................................................................. 2. Tuổi: ........................................................................Giới: Nữ 3. Nghề nghiệp: ............................................................................................. 4. Địa chỉ: .................................................................Số ĐT: ........................ 5. Ngày vào viện: ..........................................................................................

II. Chuyên môn

1. Thời gian phát hiện di căn xương: 1 - < 2 năm 4 - < 5 năm 2 - < 3 năm ≥ 5 năm

< 1 năm 3 - < 4 năm 2. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng hô hấp: Ho khan Ho ra máu Khó thở

- Triệu chứng do u xâm lấn, chèn ép:

TDMP Khàn tiếng

Nuốt nghẹn HC Pancoast - Tobias Khác Đau ngực HC chèn ép TMC trên

Có

Sốt

0 1 Không Mệt mỏi, chán ăn 3 2 Gầy sút 4 5

- - Hội chứng cận u: - Triệu chứng toàn thân: - Chỉ số ECOG: - Triệu chứng di căn xương:

Đau xương Gãy xương bệnh lý Chèn ép tủy sống

+ Tính chất đau:

Đau liên tục trong ngày Đau tăng khi vận động Đau khiến bệnh nhân thức giấc trong đêm

Cột sống cổ Cột sống ngực

Xương chậu Xương sườn

+ Vị trí đau: Xương sọ Cột sống thắt lưng Xương chi Các xương khác

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

+ Số lượng vị trí đau: 1 vị trí 2 vị trí ≥ 3 vị trí

- Tình trạng di căn

Có Không

+ Di căn cơ quan khác ngoài xương: + Vị trí di căn đồng thời với di căn xương: Phổi đối bên Thượng thận Não Gan Hạch ngoại vi Vú Cơ quan khác

3. Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện DCX

I II III IV

4. Mô bệnh học: UTBM tuyến UTBM không tế bào nhỏ khác UTBM vảy UTBM tế bào nhỏ

2-5 ổ Khuyết xạ Đơn ổ Tăng bắt xạ

Cột sống cổ > 5 ổ Kết hợp Cột sống ngực

Xương chậu

Xương sọ Cột sống thắt lưng Xương sườn Các xương khác Xương chi

Không điển hình. Điển hình

Bình thường Cao

5. Kết quả xạ hình xương - Số ổ tổn thương: - Tính chất tổn thương: - Vị trí tổn thương: - Các dạng tổn thương: 6. Triệu chứng cận lâm sàng khác - Nồng độ CEA: .............U/ml - X quang: ................................................................................................... - MRI: ......................................................................................................... - PET/CT: ....................................................................................................

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PHỤ LỤC 2

HINH ẢNH TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG

Ca số 1: Bệnh nhân Nguyễn Đức Th., nam, 42 tuổi.

Hình ảnh tổn thương điển hình trên XHX của BN UTP DCX 1

XHX: Tổn thương đa ổ, tăng HĐPX tại đốt sống D10, L2, L3, L4, xương cánh chậu 2 bên, cung sau xương sườn 3, 4, 5 P, xương sườn 2 T, xương đòn P, xương bả vai 2 bên.

Ca số 2: Bệnh nhân Nguyễn Thị H., nữ, 37 tuổi.

Hình ảnh tổn thương điển hình trên XHX của BN UTP DCX 2

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

XHX: Tổn thương đa ổ, tăng HĐPX tại đốt sống D10, D12, L3, L5, xương cánh chậu 2 bên, cung sau xương sườn 5, 9, 10 T, đầu trên xương đùi T.

Ca số 3: Bệnh nhân Đào Thị Th. , nữ, 57 tuổi.

Hình ảnh tổn thương không điển hình trên XHX của BN UTP DCX 1

XHX: Tổn thương đơn ổ, tăng HĐPX tại vùng S1-cùng chậu P.

Ca số 4: Bệnh nhân Hoàng Thị Đ., nữ, 71 tuổi.

Hình ảnh tổn thương không điển hình trên XHX của BN UTP DCX 2

XHX: Tổn thương đơn ổ, khuyết HĐPX tại đốt sống L4.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PHỤ LỤC 3

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT Mã bệnh án Họ và tên Tuổi Giới Địa chỉ

1 C34/2715 An Thị Nh. Nữ Hà Nội 74

2 C34/1363 Bùi Đức H. Nam Thái Bình 72

3 C34/301 Bùi Đức Ph. Nam Hà Nam 41

4 C34/631 Bùi Khắc L. Nam Hà Tĩnh 86

5 C34/2188 Đặng Thị L. Nữ Hải Dương 54

6 C34/464 Đào Chí Th. Nam Hà Nội 62

7 C34/1343 Đào Kim Kh. Nam Hải Phòng 75

8 C34/454 Đào Thị Th. Nữ Bắc Ninh 57

9 C34/320 Đỗ Đức Q. Nam Cao Bằng 52

10 C34/1253 Đỗ Ngọc H. Nam Hà Nội 60

11 C34/335 Đoàn Thanh K. Nam Thái Bình 73

12 C34/2561 Dương Ngọc Th. Nam Vĩnh Phúc 42

13 C34/1283 Dương Thị M. Nữ Thái Nguyên 61

14 C34/1319 Dương Văn Đ. Nam Bắc Giang 58

15 C34/1289 Hoàng Thị Đ. Nữ Hà Nội 71

16 C34/1572 Hoàng Văn Đ. Nam Cao Bằng 55

17 C34/1721 Khúc Ngọc O. Nữ Hà Nội 61

18 C34/169 Lê Hữu T. Nam Hà Tĩnh 86

19 C34/1809 Lê Quang Th. Nam Hà Nam 60

20 C34/988 Lê Thị Ch. Nữ Yên Bái 66

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

21 C34/801 Lê Thị Th. Nữ Hà Nội 57

22 C34/455 Lê Văn Th. Nam Nam Định 55

23 C34/2344 Lê Xuân H. Nam Thanh Hóa 61

24 C34/307 Luyện Văn Q. Nam Hưng Yên 67

25 C34/975 Ngô Hải Th. Nam Thái Bình 58

26 C34/1068 Ngô Hải Th. Nam Vĩnh Phúc 57

27 C34/1310 Ngô Thị Y. Nữ Thái Bình 69

28 C34/2891 Ngô Văn Ng. Nam Vĩnh Phúc 66

29 C34/1330 Nguyễn Bá Ch. Nam Hà Nội 54

30 C34/2587 Nguyễn Đắc H. Nam Hà Nội 75

31 C34/385 Nguyễn Đình M. Nam Nghệ An 40

32 C34/409 Nguyễn Đức Th. Nam Hà Tĩnh 42

33 C34/956 Nguyễn Duy H. Nam Hà Tĩnh 78

34 C34/2399 Nguyễn Minh H. Nam Hải Dương 58

35 C34/1335 Nguyễn Ngọc H. Nam Hải Dương 71

36 C34/1174 Nguyễn Nhược K. 66 Nam Hà Nội

37 C34/1098 Nguyễn Sĩ Th. Nam Hải Phòng 55

38 C34/1063 Nguyễn Thái H. Nam Nam Định 50

39 C34/2646 Nguyễn Thanh L. Nam Nghệ An 52

40 C34/1771 Nguyễn Thế X. Nam Nghệ An 82

41 C34/1430 Nguyễn Thị A. Nữ Bắc Ninh 62

42 C34/2458 Nguyễn Thị B. Nữ Hà Nội 58

43 C34/349 Nguyễn Thị H. Nữ Lai Châu 37

44 C34/2959 Nguyễn Thị L. Nữ Hà Nội 59

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

45 C34/2906 Nguyễn Thị M. Nghệ An Nữ 68

46 C34/844 Nguyễn Thị Ng. Nam Định Nữ 68

47 C34/1206 Nguyễn Thị S. Hưng Yên Nữ 58

48 C34/841 Nguyễn Thị Th. Bắc Ninh Nữ 42

49 C34/2735 Nguyễn Thị Th. Vĩnh Phúc Nữ 63

50 C34/2684 Nguyễn Thị T. Bắc Ninh Nữ 68

51 Nữ C34/460 Nguyễn Thị V. Tuyên Quang 58

52 C34/1482 Nguyễn Tiến Th. Nam Hưng Yên 46

53 C34/1391 Nguyễn Trọng Đ. Nam Hải Dương 42

54 C34/1081 Nguyễn Văn B. Nam Nam Định 66

55 C34/2889 Nguyễn Văn Ch. Nam Vĩnh Phúc 68

56 C34/982 Nguyễn Văn D. Nam Hưng Yên 61

57 C34/1387 Nguyễn Văn H. Nam Thái Bình 69

58 C34/1224 Nguyễn Văn H. Nam Thái Bình 55

59 C34/2954 Nguyễn Văn Kh. Nam Thái Bình 68

60 C34/135 Nguyễn Văn L. Nam Hà Nội 72

61 C34/2120 Nguyễn Văn Th. Nam Ninh Bình 61

62 C34/1287 Nguyễn Văn Th. Nam Hà Nội 62

63 C34/323 Nguyễn Văn T. Nam Bắc Giang 54

64 C34/896 Nguyễn Văn T. Nam Hưng Yên 57

65 C34/2129 Nguyễn Văn T. Nam Nam Định 53

66 C34/1327 Nguyễn Văn T. Nam Quảng Ninh 46

67 C34/629 Nguyễn Văn V. Nam Hải Dương 58

68 C34/876 Nguyễn Văn Y. Nam Hà Tĩnh 66

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

69 C34/2521 Nguyễn Xuân H. Nam Tuyên Quang 60

70 C34/882 Nguyễn Xuân Th. Nam Hòa Bình 63

71 C34/1483 Phạm Văn C. Nam Bắc Giang 53

72 C34/1030 Phạm Văn S. Nam Ninh Bình 62

73 C34/1187 Phạm Vũ H. Nữ Thái Bình 37

74 C34/2097 Phan Mạnh L. Nam Hưng Yên 66

75 C34/399 Phan Tiến D. Nam Hà Tĩnh 70

76 C34/2558 Phan Xuân N. Nam Nghệ An 49

77 C34/1562 Quách Quang Kh. Nam Hà Nội 60

78 C34/2056 Tạ Thị Ngọc H. Nữ Hà Nội 59

79 C34/2108 Tăng Công L. Nam Hải Dương 32

80 C34/1296 Trần Đình Ch. Nam Nghệ An 48

81 C34/957 Trần Đình H. Nam Nam Định 57

82 C34/1470 Trần Đình Th. Nam Thanh Hóa 59

83 C34/237 Trần Quốc V. Nam Hà Tĩnh 60

84 C34/971 Trần Thị H. Nữ Hà Nội 68

85 C34/2392 Trần Thị Hồng Ng. 38 Nữ Bắc Giang

86 C34/20 Trần Thị Kh. Nữ Hưng Yên 75

87 C34/2989 Trần Thị Kim O. Nữ Hà Nội 46

88 C34/1064 Trần Thị X. Nữ Vĩnh Phúc 58

89 C34/199 Trần Văn T. Nam Nghệ An 62

90 C34/345 Trần Văn Th. Nam Hà Nam 75

91 C34/1264 Trần Văn Th. Nam Hà Nam 66

92 C34/1844 Trương Trí D. Nam Hà Nội 40

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

C34/516 Văn Đình N. Nam Nghệ An 48 93

C34/398 Viêm Quốc Ph. Nam Bắc Ninh 45 94

C34/1521 Vũ Công Tr. Nam Nam Định 57 95

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương; Nhận xét đặc điểm xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương. Mời các bạn cùng tham khảo!

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

99mTc-MDP Technetium-99m methylene diphosphonate

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

34.8

30.5

15.8

14.7

4.2

28.4%

71.6%

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

23.16%

76.84%

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

1.1%

9.5%

10.5%

26.3%

52.6%

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

11.58%

6.32%

8.42%

10.53%

11.58%

32.63%

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark