HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH
90
KHOAN CÁC TỔN THƯƠNG VÔI HÓA Ở ĐỘNG MẠCH
I. ĐẠI CƯƠNG
Khoan phá mảng xơ vữa (Rotational Atherectomy) bằng mũi khoan xoay tròn tốc
độ rất cao là kỹ thuật được tiến hành nhằm mục đích tái cấu trúc (thông thoáng lòng
mạch) và loại bỏ những mảng xơ vữa vôi hoá trong lòng mạch, giúp việc nong bóng
mạch vành và đặt stent thuận lợi hơn. Nguyên lý của quá trình này tương tự như kỹ
thuật lấy cao răng của nha sĩ, đó là dùng một đầu mũi khoan với các kích cỡ khác nhau,
đầu có gắn các tinh thể kim cương nhân tạo nhỏ, khi quay với tốc độ rất cao (150 000-
200 000 vòng/phút) đã bào mòn một cách có chọn lọc những lớp vật chất bề mặt (mảng
xơ vữa, xơ hoá, calci hoá) thành những mảnh siêu nhỏ và trôi theo dòng tuần hoàn,
trong khi vẫn bảo toàn lớp tế bào nội mô đàn hồi phía dưới.
II. CHỈ ĐỊNH
Tổn thương mạch vành vôi hoá nhiều, mà việc nong bằng bóng thông thường
không nở được toàn bộ, tuy nhiên tổn thương có thể đưa guidewire qua được.
Tổn thương nguyên bản (de novo) (tức là tổn thương lần đầu) có chiều dài
< 25 mm.
Thận trọng với các tổn thương sau:
Tổn thương lan toả, hẹp nhiều thân mạch vành.
Can thiệp thân chung không được bảo vệ.
Người bệnh có chức năng thất trái giảm (EF < 30%).
Tổn thương nguyên bản có chiều dài > 25 mm.
Tổn thương gập góc ( > 450).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tắc hoàn toàn mạch vành, không đưa guidewire qua được.
Có huyết khối trên phim chụp ĐMV.
Can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển.
Tách thành động mạch vành từ typ C trở lên.
Tổn thương gập góc nặng (> 900).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH 91
01 điều dường và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.
2. Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào
bản cam kết làm thủ thuật.
Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các
bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang, dị ứng adenosin…
3. Chuẩn bị phương tiện
Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
Gạc vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba chạc.
Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc
gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain).
Ống thông can thiệp động mạch vành: nếu dùng mũi khoan kích thước 1,25
mm hoặc 1,5 mm, có thế dùng ống thông 6F. Ống thông 7F phù hợp với mũi khoan
dưới 2 mm. Mũi khoan từ 2 mm trở lên phải dùng ống thông 8F, 9F.
Hệ thống Rotablator của hãng Boston Scientific (hình 1):
Mũi khoan: gồm các kích cỡ 1,25; 1,5; 1,75; 2 mm.
Máy khoan (Rotalink).
Guidewire chuyên dụng (Rotawire): có kích thước 0,009 inch x 300 cm. Có
hai loại Rotawire là loại đầu cứng và loại đầu mềm. Đầu mũi khoan sẽ trượt trên
Rotawire.
Máy điều khiển: mũi khoan được hoạt động nhờ một hệ thống tua-bin vận
hành bằng khí ni-tơ nén. Thủ thuật viên sẽ kích hoạt hoặc ngừng kích hoạt tua-bin này
nhờ một bàn đạp đặt phía dưới bàn can thiệp.
Dung dịch bôi trơn (Rotaglide).
Hình 1. Hệ thống Rotablator
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH
92
Hệ thống bình chứa ni-tơ.
Máy tạo nhịp tạm thời
Thuốc cấp cứu (atropin, dopamin,…) và thuốc giãn mạch (nitroglycerin,
adenosine, verapamil).
4. Hồ sơ bệnh án
Được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Mở đường vào động mạch: những trường hợp cần khoan phá mảng xơ vữa
thường là tổn thương vôi hoá nhiều, nên sử dụng đường động mạch đùi. Tuy nhiên, vẫn
có thể dùng đường động mạch quay.
Đặt máy tạo nhịp tim dự phòng nếu thực hiện khoan phá mảng xơ vữa với
động mạch vành phải.
Đặt ống thông can thiệp.
Lái guidewire đến đầu xa mạch vành: có thể sử dụng ngay với Rotawire hoặc
dùng guidewire thông thường, sau đó tráo đổi Rotawire bằng ống thông siêu nhỏ
(micro-catheter) hoặc bóng lòng dài (over-the-wire balloon).
Chọn kích cỡ mũi khoan: nên bắt đầu với mũi khoan nhỏ (1,25-1,5 mm), sau
đó tăng dần kích cỡ, và tránh vượt quá 80% kích thước mạch vành. Nói chung, một mũi
khoan nhỏ (1,25-1,5 mm) thường là đủ.
Cài đặt tốc độ quay của đầu khoan. Tốc độ quay thường là 160.000 đến 180.000
vòng/phút, tuỳ theo kích cỡ mũi khoan. Mũi khoan nhỏ (1,25-2,0 mm) có thể quay tới
180.000-200.000 vòng/phút. Mũi khoan lớn quay chậm hơn.
Đẩy mũi khoan theo Rotawire vào đoạn mạch vành lành trước tổn thương.
Hình 2. Hình ảnh mô tả quy trình mũi khoan bào mòn mảng xơ vữa vôi hóa
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH TIM MẠCH 93
Trước khi bật máy khoan tiêm dung dịch giãn mạch để tránh co thắt mạch vành.
Thủ thuật viên kích hoạt máy bằng bàn đạp và đẩy từ từ mũi khoan qua tổn
thương. Mỗi lần mở máy không nên quá 30 giây.
Có thể đưa mũi khoan qua lại tổn thương nhiều lần, sau đó đánh giá xem có
cần dùng mũi khoan lớn hơn hay không.
Sau khi đã hoàn tất quá trình khoan phá mảng xơ vữa. Kéo mũi khoan ra, tiến
hành nong bóng và đặt stent mạch vành như các ca can thiệp thông thường khác.
VI. THEO DÕI, TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Hiện tượng dòng chảy chậm sau khi bóc mảng xơ vữa.
Sau khi khoan phá mảng xơ vữa, có thể xuất hiện nguy cơ dòng chảy chậm (tỉ
lệ 1,2-7,6%).
Hạn chế dòng chảy chậm bằng cách đẩy mũi khoan chậm, sử dụng mũi khoan
nhỏ, bơm rửa liên tục để đảm bảo máu lưu thông.
Nói chung, không có dòng chảy/dòng chảy chậm thường phục hồi sau 5-15
phút. Sử dụng adenosin hoặc verapamil tiêm mạch vành (100-200 µg) có thể cải thiện
tình trạng này. Đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng trong những trường hợp nguy cơ cao.
Các biến chứng khác:
Nhồi máu cơ tim có sóng Q (1-1,3%).
Tách thành động mạch vành (10-13%).
Tắc mạch máu cấp (2-11%).
Thủng mạch vành (0-1,5%).
Co thắt mạch vành nặng (1,6-6,6%).
Đa số các biến chứng có thể tránh được nếu bác sĩ can thiệp tuân thủ đúng quy
trình kỹ thuật và sử dụng mũi khoan nhỏ. Xử trí biến chứng tương tự những trường hợp
khác. Nếu có thủng mạch vành, bơm bóng bịt kín chỗ thủng và dùng stent có màng bọc,
có thể cần chọc dẫn lưu dịch màng tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Morton J. Kern. Interventional Cardiac Catheterization. Handbook 3rd- 2013;
147-153.
2. Braden G, Young T, Love W, et al. Rotational atherectomy of chronic total coronary
occlusion is associated with very low clinical rates: the treatment of choice. J Am
Coll Cardiol 1999; 33(Suppl A): 48A.
3. Mauri L, Reisman M, Buchbinder M, et al. Comparison of rotational atherectomy
with conventional balloon angioplasty in the prevention of restenosis of small
coronary arteries: results of the Dilatation vs. Ablation Revascularization Trial
Targeting Restenosis (DART). Am Heart J 2003;145:847-854.