Ỹ NĂNG KHÁM PHẢN XẠ THẦN KINH KỸ NĂNG KHÁM PHẢN XẠ THẦN KINH Ỹ NĂNG KHÁM PHẢN XẠ THẦN KINH

ộ phận nhận cảm (da, gân, niêm mạc) ành, sinh viên có khả năng ẩn các phản xạ gân cơ và phản

ợi thần kinh dẫn truyền ra, là sợi thần ước tủy sống đi ra c tiêu và nội dung bài

ệnh nhân giả: 25 phút

ơ có cung phản xạ 3 neuron. ột cung phản xạ gồm 5 phần: Một cung phản xạ gồm 5 phần: (1). Bộ phận nhận cảm (da, gân, ni ẫn truyền vào, là sợi thần (2). Sợi thần kinh dẫn truyền v ễ sau tủy sống kinh cảm giác vào rễ sau tủy sống ần kinh là chất xám tủy (3). Trung ương thần kinh l sống (4). Sợi thần kinh dẫn truyền ra, l kinh vận động từ rễ trư ứng (cơ, tuyến) (5). Cơ quan đáp ứng (c ản xạ tủy sống gồm 2 neuron (1 Cung phản xạ tủy sống gồm 2 ặc 3 neuron (phản xạ đa synapse). synap) hoặc 3 neuron (phản xạ đa synapse). ơ có cung phản xạ 2 neuron. Phản xạ gân cơ có cung ph Phản xạ da cơ có cung ph ỹ thuật thao tác : 3.4. Kỹ thuật thao tác :

ắc khám 3.4.1. Nguyên tắc khám

1. MỤC TIÊU Sau buổi thực hành, sinh viên có kh – Khám chuẩn các phản xạ ạ da thông dụng trong thực hành y khoa. xạ da thông dụng trong thực h ận biết các đáp ứng phản xạ thần kinh – Nhận biết các đáp ứng phản xạ thần kinh bình thường và bệnh lý. Ố THỜI GIAN 2. PHÂN BỐ THỜI GIAN – Giới thiệu mục tiêu và n giảng 20 phút – Làm mẫu trên bệnh nhân giả: 25 – Thực hành: 60 phút ối buổi: 15 phút – Đánh giá cuối buổi: 15 phút 3. NỘI DUNG 3.1. Dụng cụ : ệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở tư thế ợp cho đáp ứng tối đa

– Giường khám: 3 cái. – Ghế : 12 cái. – Búa gõ phản xạ : 12 cái. – Kim gút đầu tù : 1 hộp.

3.2.Nhân sự :

– Một cán bộ giảng. – 10 sinh viên Y3.

ắc lại về một cung phản xạ tủy 3.3. Nhắc lại về một cung phản xạ tủy

(Hình 1)

Dùng ngón tay trái xác định gân cơ tương ọn trực tiếp vào gân cơ ào ngón tay trái đặt tại gân

ừng cặp phản xạ ở hai bên của cơ thể ứng của hai bên lẫn ở chi ới. Ghi kết quả lên hình vẽ với – Bệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở t thoải mái và thích hợp cho đáp của phản xạ căng cơ. ờng trong khi khám, người khám nói – Thường trong khi khám, ng chuyện với bệnh nhân để tránh sự chú ý của ện với bệnh nhân để tránh sự chú ý của ệnh nhân khi thực hiện phản xạ, hoặc dùng bệnh nhân khi thực hiện phản xạ, hoặc d ờng phản xạ gân cơ như biện pháp tăng cường phản xạ gân c ệm pháp Jendrassik chẳng hạn (Hình 2). nghiệm pháp Jendrassik chẳng hạn vùng cần thăm khám phản – Bộc lộ những vùng c ợc gõ qua các quần áo. xạ, tránh không được g – Dùng búa gõ bằng cao su, cầm búa bằng 3 ằng cao su, cầm búa bằng 3 ở khoảng 1/3 dưới cán búa, gõ ngón 1, 2, 3 ở khoảng 1/3 d ực của cổ tay phải. bằng lực của búa và lực của cổ tay phải. – Dùng ngón tay trái xác đ ứng, dùng búa gõ gọn hoặc gián tiếp vào ngón tay trái đ cơ. – Gõ từng cặp phản xạ ở hai b và so sánh đáp ứng của hai b trên và chi dưới. Ghi kết quả l (Hình 3) quy định như sau (Hình 3)

ản xạ tủy Hình 1. Cung phản xạ tủy

Hình 2 . Nghiệm pháp Jendrassik

Phải Trái

Ph 2+ 2+

2+ 2+

+ + + + 0 0

2+ 2+

2+ 2+

ể Hình 3. Gõ từng cặp phản xạ hai bên cơ thể Hình

ứng của phản xạ căng cơ có năm mức

ưng giảm tốc độ và ối với phản xạ da, sử dụng kim gót đầu – Đối với phản xạ da, sử dụng kim gót đầu tù vạch nhẹ trên da. ứng của phản xạ da có hai mức độ : – Đáp ứng của phản xạ da có hai mức độ : 0 : Không có phản xạ 0 : Không có ph + : Có phản xạ – Đáp ứng của phản xạ căng c độ: ơ 0 : không có đáp ứng co c 1+ : co cơ có xảy ra nhưng gi biên độ . 2+ : bình thường 3.4.2. Cách khám ứng tăng nhưng chưa đến 3.4.2.1. Phản xạ gân c ản xạ gân cơ ( phản xạ căng cơ)

nhiều, kèm với đa trên chi trên a/Phản xạ gân cơ ở trên chi trên 3+ : đáp ứng tăng nh mức bệnh lý. 4+ : đáp ứng tăng nhi động (clonus).

ị đầu cánh tay  Phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay  Phản xạ gân cơ tam đ ơ tam đầu cánh tay

ơ tam đầu (trên khuỷu tay). ơ tam đầu làm duỗi cẳng

ủa phản xạ này tương ứng với ị đầu co lại làm gập cẳng

nhân có thể ngồi (Hình 7 và – Tư thế :bệnh nhân có th ình 6), cánh tay thư dãn, 8) hay nằm ngửa (Hình 6), cánh tay th ế trung gian khoảng 1200 khớp khuỷu ở tư thế trung gian khoảng 120 ời khám đỡ phần giữa – Bàn tay trái người khám đỡ phần giữa ẳng tay hoặc nắm cổ tay bệnh nhân. cẳng tay hoặc nắm cổ tay bệnh nhân. – Nơi gõ : gân cơ tam đ – Đáp ứng : co cơ tam tay. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy C7 – C8 . ủa phản xạ này tương ứng với – Tư thế: Bệnh nhân có thể nằm ngửa ế: Bệnh nhân có thể nằm ngửa (Hình 4) hay ngồi (Hình 5), cánh tay thư gi ), cánh tay thư giãn và ế trung gian khoảng 1200 khớp khuỷu ở tư thế trung gian khoảng 120 và cẳng tay hơi sấp. – Nơi gõ: người khám đứng cạnh bệnh nhân, ời khám đứng cạnh bệnh nhân, đặt ngón cái hoặc ngón tr ngón trỏ lên gân cơ nhị ầu ở nếp gấp cẳng tay, dùng búa gõ lên đầu ở nếp gấp cẳng tay, d ngón tay đó. – Đáp ứng : cơ nhị đầu co lại l tay và hơi ngửa cẳng tay. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy C5 – C6

Hình 4 và 5 . Khám ph ế ngồi và tư thế nằm. Khám phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay ở tư thế ngồi v

ầu cánh tay Hình 6 và Hình 7. Khám phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay Hình 6 và Hình 7. Tư thế ngồi Tư th Tư thế nằm Tư th

ủa phản xạ này tương ứng với đoạn tủy L3 -

– Trung tâm của phản xạ n L4.

Hình 8 . Khám ph ế ngồi Khám phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay tư thế ngồi

ới b/Phản xạ gân cơ ở chi dưới

ơ tam đầu ở cẳng chân ứ đầu đùi (phản xạ  Phản xạ gân cơ tam đ (gân Achille)  Phản xạ gân cơ tứ đầu đ bánh chè)

ế :có thể khám bệnh nhân ở nhiều tư – Tư thế bệnh nhân : –Tư thế :có thể khám bệnh nhân ở nhiều t thế :

ình 13) hay quì gối (hình 14) hay ), bàn chân ở tư thế thẳng góc với cẳng chân

ệnh nhân nằm ngửa (hình 12), đùi à xoay ngoài, khớp gối hơi ùng bàn tay đỡ cho bàn

+ Bệnh nhân nằm ngửa (h ở tư thế dang và xoay ngoài, kh co, người khám dùng bàn tay đ ẳng góc với cẳng chân. chân thẳng góc với cẳng chân. + Bệnh nhân (hình nằm sấp (hình 15), bàn chân và giường.

ế ngồi :bệnh nhân ở tư thế ngồi (Hình 11), hai ành giường, thẳng góc với

cẳng chân buông thõng xuống thành giư ợc chạm mặt đất. đùi, hai bàn chân không được chạm mặt đất.

ùi bám ngay phía dưới xương bánh

– Nơi gõ :gân cơ tứ đầu đùi bám ngay phía dư chè.

+Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa (Hình 9 và 10), khớp gối gấp khoảng ớp gối gấp khoảng 1200, người khám luồn bàn tay trái hay c àn tay trái hay cẳng ới khoeo chân bệnh nhân và hơi tay trái dưới khoeo chân bệnh nhân v ên. Cách khác: bệnh nâng chân bệnh nhân lên. Cách khác: b ế nằm ngửa, chân nọ bắt chéo nhân ở tư thế nằm ngửa, chân nọ bắt chéo chân kia (một chân duỗi thẳng, một chân có ột chân duỗi thẳng, một chân có 0), người khám có khớp gối gấp khoảng 1200 ới khoeo chân bệnh nhân thể luồn tay trái dưới khoeo chân bệnh nhân ùi. để tránh sự co cơ tứ đầu đùi. +Tư thế ngồi :bệnh nhân ở t ơ tam đầu cẳng chân co làm ề phía lòng bàn chân ủa phản xạ tương ứng với õ : Gân gót Achille. – Nơi gõ : Gân gót Achille. – Đáp ứng :cơ tam đ gập bàn chân về phía l – Trung tâm của phản xạ t đoạn tủy S1 – S2

ế nằm Hình 9 và 10. Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ở tư thế nằm Hình 9 và 10

Hình 11. ế ngồi Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ở tư thế ngồi

ầu cẳng chân Hình 12 và hình 13 . Khám phản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân Hình 12 và hình 13 . thế ngồi. ế nằm ngửa Tư thế nằm ngửa Tư th

Hình 14. Khám ph . Khám phản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân tư thế qu ế quì gối

Hình 15 . Khám

ế nằm sấp 15 . Khám phản xạ gân cơ tam đầu cẳng chân tư thế nằm sấp

o o

 o

Hình 16 . Khám phản xạ da bụng

3.4.2.2. Phản xạ da

Hình 16) a/ Phản xạ da bụng (Hình 16)

ụng bằng kim đầu tù, vạch ẹ từ phía ngoài bụng hướng vào ụng trên, da bụng giữa ới. Có thể vạch bằng ba cách ế : Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân – Tư thế : Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. – Kích thích da bụng bằng kim đầu t nhanh và nhẹ từ phía ngo trong ở ba nơi :da bụng tr và da bụng dưới. Có thể vạch bằng ba (hình 16)

ên : D7 – D9 ơ thẳng bụng và cử ướng về phía kích ụng giữa : D9 – D11 + Da bụng trên : D7 + Da bụng giữa : D9 + Da bụng dưới : D11 ới : D11 – D12 ủa phản xạ này tương ứng với – Đáp ứng: Có sự co cơ th động của rốn theo chiều hư thích. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy:

b/Phản xạ da bìu : ải dùng đầu kim tù vạch ủa lòng bàn chân từ gót

– Kích thích: tay phải d dọc theo bờ ngoài của l chân vòng lên phía ngón cái. chân vòng lên phía ngón cái. – Đáp ứng: ầu kim tù vạch nhẹ ùi theo chiều từ trên

ờng ngón cái và bốn ngón ại gấp về phía lòng bàn ìu, làm tinh hoàn bị nâng

ủa phản xạ này tương ứng với ế : Bệnh nhân nằm ngửa. – Tư thế : Bệnh nhân nằm ngửa. – Kích thích : dùng đầu kim t vùng trên và mặt trong đùi theo chi xuống dưới. – Đáp ứng : co cơ bìu, làm tinh hoàn b lên. – Trung tâm của phản xạ n đoạn tủy L1 – L2.

c/Phản xạ da lòng bàn chân ( òng bàn chân (hình 17)

+Bình thường ngón cái v chân còn lại gấp về phía l chân. ệnh lý : ngón cái duỗi lên, các ngón +Bệnh lý : ngón cái duỗi l khác thì xòe ra như cánh quạt : dấu khác thì xòe ra nh hiệu Babinski (+) ( ệu Babinski (+) (hình 18) khi có tổn thương bó tháp dấu Chaddock (Hình thương bó tháp d ạch mắt cá ngoài từ trước ra sau 19) vạch mắt cá ngo ặc từ sau ra trước : đáp ứng giống hoặc từ sau ra tr dấu Babinski.

ế : bệnh nhân nằm ngửa, bàn chân ở – Tư thế : bệnh nhân nằm ngửa, b ời khám dùng bàn tay tư thế tự nhiên, người khám d ới của cẳng chân sát mặt trái ấn phần dưới của cẳng chân sát mặt giường. ủa phản xạ này (khi đáp ứng ứng với đoạn tủy S1 – – Trung tâm của phản xạ n bình thường) tương ứng với đoạn tủy S1 S2

Hình 17 . Phản xạ da lòng bàn chân

Hình 18. Dấu hiệu Babinski (+)

ệu tham khảo của bài

(Các hình ảnh trên được lấy từ trong các tài liệu tham khảo của b (Các hình ị Huấn luyện Kỹ năng Y khoa) Hình 14 và 16 được thực hiện tại Đơn vị Huấn luyện Kỹ năng Y khoa) Hình 14 và 16

Hình 19 . Dấu Chaddock (+)

4. THỰC HÀNH :

ộ giảng khám biểu diễn Bước 1 : Cán bộ giảng khám biểu diễn trên bệnh nhân giả.

ọn ngẫu nhiên hai sinh viên thực Bước 3 : Chọn ngẫu nhi ện thao tác khám phản xạ thần kinh theo hiện thao tác khám phản xạ thần kinh theo các yêu cầu đã nêu trên. Các sinh viên còn ã nêu trên. Các sinh viên còn ận xét. Sau cùng là nhận lại quan sát và nhận xét. Sau c ủa cán bộ giảng đối với cặp xét đánh giá của cán bộ giảng đối với cặp này. ực hành với nhau ừng cặp theo các yêu cầu của mục Bước 2 : Sinh viên thực h thành từng cặp theo các y tiêu và trình bày kết quả tr ết quả trên giấy. .

ộ giảng quan sát và hướng dẫn lại Cán bộ giảng quan sát v các thao tác sinh viên khám chưa đúng các thao tác sinh viên khám chưa đúng kỹ thuật

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bệnh học thần kinh của PTS. Lê Văn Thành và cộng sự. Nhà xuất bản y học Tp – HCM 1992 trang 30 – 34. 2. Kỹ năng thăm khám (K22 ) của trường Đại Học Y khoa Cần Thơ.

3. Atlas of clinical skills W. B Saunders 1997, trang 146 – 150.

4. DeJong’s the neurologic examination 5th edition Armin. F. Haere trang 433 – 435, trang 439 – 441, trang 449 – 451

BẢNG KIỂM

STT NỘI DUNG ĐIỂM ĐẠT KHÔNG ĐẠT

nằm 1 Gõ và đánh giá đươc phản xạ cơ nhị đầu 1 ngồi 1

nằm 1 2 Gõ và đánh giá đươc phản xạ cơ tam đầu ngồi 1

nằm 1 3 Gõ và đánh giá đươc phản xạ căng cơ tứ đầu đùi ngồi 1

nằm 1 4 Gõ và đánh giá đươc phản xạ căng cơ tam đầu ở cẳng chân ngồi 1

5 Thực hiện và đánh giá được phản xạ da bụng. 1

6 1 Thực hiện và đánh giá được phản xạ da lòng bàn chân

Tổng điểm 10

10