Kỹ thuật chụp CT toàn thân ở bệnh nhân đa chấn thương

8/17/2018<br /> <br /> I‐Mở đầu<br /> KỸ THUẬT CHỤP CT TOÀN THÂN<br /> Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG<br /> <br /> • CT là kỹ thuật hình ảnh quan trọng trong việc<br /> đánh giá các bệnh nhân chấn thương<br /> • CT toàn thân (WBCT) là kỹ thuật đang được sử<br /> dụng<br /> ụ g rộng<br /> ộ g rãi trên thế ggiới cho nhữngg bệnh<br /> ệ<br /> nhân đa chấn thương<br /> – Quét toàn bộ cơ thể trong thời gian ngắn<br /> <br /> 18/08/2018 <br /> <br /> PGs.Ts. Lê Văn Phước<br /> CN. Huỳnh Quang Nhật<br /> CN. Phan Thế Việt<br /> Khoa CĐHA – Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> II‐Ưu điểm WBCT<br /> • WBCT liên quan đến cải thiện và làm tăng tỉ lệ<br /> sống sót, làm giảm thời gian lưu bệnh tại khoa<br /> cấp cứu(1)<br /> • Tránh được các tổn thương ngoài ý muốn<br /> bằng<br /> ằ việc hạn chế thay đổi vị trí trong khi chụp<br /> <br /> – Đảm bảo được chất lượng hình ảnh đủ để đánh<br /> giá chấn thương toàn diện<br /> <br /> III‐Phát hiện ngẫu nhiên/WBCT<br /> • Phần lớn các phát hiện ngẫu nhiên thường<br /> không có ý nghĩa về mặt lâm sàng; nang thận,<br /> nang gan đơn độc…<br /> <br /> • Rút ngắn được thời gian tại phòng chụp<br /> <br /> • Có khoảng 15% những phát hiện ngẫu nhiên<br /> cần được theo dõi và điều trị; bệnh lý của<br /> mạch máu, các khối u ác tính(2)<br /> <br /> • Khi nhiều WBCT được chỉ định sẽ dẫn đến sự<br /> gia tăng các phát hiện ngẫu nhiên<br /> <br />  Nâng cao vai trò của bác sĩ CĐHA trong việc<br /> chăm sóc người bệnh chấn thương<br /> <br /> V‐Kỹ thuật chụp WBCT<br /> <br /> IV‐Chỉ định chụp WBCT<br /> • Chỉ định: Dựa vào cơ chế chấn thương, vị<br /> trí chấn thương, dấu hiệu sống ban đầu<br /> hoặc sự kết hợp của các yếu tố trên(3)<br /> • H<br /> Hạn chế: nhiễm<br /> hế hiễ xạ, chi phí<br /> hi hí thực<br /> h hiện<br /> hiệ<br /> WBCT<br />  Phơi nhiễm bức xạ, chi phí cùng với<br /> những phát hiện ngẫu nhiên là những<br /> yếu tố quan trọng để xem xét đến nhu<br /> cầu WBCT <br /> <br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Vị trí của cánh tay và chất lượng hình ảnh<br /> CT cột sống cổ, động mạch cảnh và đốt sống<br /> Kỹỹ thuật<br /> ậ tiêm thuốc tươngg p<br /> phản<br /> Kỹ thuật phân chia thì bơm thuốc tương phản<br /> Contrast Timing<br /> <br /> 1<br /> hinhanhykhoa.com<br /> <br /> 8/17/2018<br /> <br /> 1. VỊ TRÍ CỦA CÁNH TAY VÀ CHẤT LƯỢNG HÌNH ẢNH<br /> • Kỹ thuật multipass: <br /> ultipass: kỹ thuật thực hiện bằng cách sử<br /> dụng những giao thức chụp khác nhau cho những<br /> vùng cơ thể khác nhau<br /> <br /> • Kỹ thuật single‐<br /> single‐pass: <br /> pass: chụp sọ không thuốc trước, sau<br /> đó quét một lần duy nhất qua vùng cổ và thân với vị trí<br /> của tay có thể thay đổi<br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> D<br /> <br /> Head CT protocol<br /> <br /> Torso CT protocol<br /> <br /> 45% <br /> Up<br /> <br /> 25% <br /> Up<br /> <br /> 18% <br /> Up<br /> <br /> Head CT protocol<br /> Cervical spine CT protocol<br /> Torso CT protocol<br /> Bước 1<br /> <br /> Bước 2<br /> <br /> 2. CT CỘT SỐNG CỔ, ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỐT SỐNG<br /> • Với hệ thống máy CT hiện đại đa dãy đầu dò  có<br /> thể chụp được mạch máu toàn thân từ đa giác willis<br /> đến mạch máu chi dưới<br /> <br /> • Khi chụp với vị trí như hình C: chất lượng hình<br /> ảnh tốt hơn so với hình B(5)<br /> ‐ Kỹ thuật này giúp tránh thay đổi vị trí của cánh tay<br /> và các thiếp bị hỗ trợ khác giữa các lần quét<br /> <br /> 2. CT CỘT SỐNG CỔ, ĐỘNG MẠCH <br /> CẢNH VÀ ĐỐT SỐNG<br /> • Để chẩn đoán tốt mạch máu vùng đầu, cổ thì<br /> hệ thống CT phải từ 16 slice trở lên(6)<br /> • Kỹ thuật single<br /> single‐‐pass: <br /> pass: CTA mạch máu vùng cổ<br /> vàà đa<br /> đ giác<br /> iá Willis sẽ<br /> Willi ẽ được<br /> đ<br /> th nhận<br /> thu<br /> hậ đồng<br /> đồ thời<br /> với CT cột sống cổ<br /> • Kỹ thuật multipass<br /> multipass: bệnh nhân trải qua hai lần<br /> quét khác nhau<br /> <br /> PROTOCOL THAM KHẢO (Siemes 64 slice definition AS)<br /> Scanning Range<br /> <br /> Eff<br /> Ref<br /> mAs mAs<br /> <br /> Delay<br /> <br /> Scan time<br /> <br /> KV<br /> <br /> 1 Topogram (A‐P)<br /> <br /> Vertexthrough toes <br /> <br /> .<br /> <br /> .<br /> <br /> 120<br /> <br /> 2 Non contrast<br /> <br /> 1,5cm above the sella<br /> turcicacarina of trachea<br /> <br /> .<br /> <br /> .<br /> <br /> 3 Premonitoring<br /> 4 Monitoring<br /> <br /> ROI in left ventricle, trigger <br /> level 75 HU<br /> <br /> .<br /> <br /> .<br /> .<br /> <br /> 120<br /> <br /> 20<br /> <br /> 5 Carotid<br /> angiography<br /> <br /> 1,5cm above the sella<br /> turcicacarina of trachea<br /> of trachea<br /> <br /> 3‐5s<br /> 3<br /> 5s<br /> <br /> 120<br /> <br /> .<br /> <br /> CT Parameters<br /> <br /> 7s<br /> 4‐6s<br /> 4<br /> 6s<br /> <br /> 35<br /> <br /> .<br /> <br /> 120<br /> <br /> .<br /> <br /> 100<br /> <br /> 120<br /> <br /> 20<br /> <br /> .<br /> .<br /> <br /> 6 Whole body <br /> Above aortic arch through  Next 5s ≤45y: 25s‐30s<br /> 120<br /> .<br /> angiography<br /> toes<br /> >45y: 30s‐35s<br /> 7 Contrast volume <br /> 100‐120ml (≥350mgI/ml)<br /> 8 Injection rate<br /> Phase 1: 60ml – 5ml/s <br /> Phase 2: 40‐60ml – 3ml/s<br /> Phase 3: saline 40ml at same flow rate phase 2<br /> 9 Collimation<br /> 64x0.6 mm<br /> 10 Pith and <br /> Carotid Angiogram:     Pitch‐variable<br /> Rotation time<br /> Rotation time‐0.37s<br /> WB Angiography:         Pitch‐variable<br /> Rotation time‐0.37s<br /> <br /> Dir.<br /> .<br /> <br /> .<br /> .<br /> <br /> 160<br /> 190<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8/17/2018<br /> <br /> RECONSTRUCTION PARAMETERS (Siemes 64 slice definition AS)<br /> <br /> Chụp CT Mạch Máu Toàn Thân<br /> (Siemes 64 slice definition AS)<br /> <br /> CT Parameters<br /> <br /> Type/<br /> Orient<br /> <br /> 2a Non contrast (thin)<br /> <br /> axial<br /> <br /> 2b Non contrast (thick)<br /> <br /> axial<br /> <br /> 5a Carotid Angiography<br /> id<br /> i<br /> h<br /> (thin)<br /> <br /> 5b Carotid Angiography<br /> (thick)<br /> <br /> 6a Whole body <br /> angiography (thin)<br /> <br /> 6b Whole body <br /> angiography (thick)<br /> <br /> axial<br /> axial<br /> <br /> STh<br /> <br /> RI<br /> <br /> 0.6mm 0.4mm<br /> 5mm<br /> <br /> 5mm<br /> <br /> 0.6mm 0.4mm<br /> 5mm<br /> <br /> 5mm<br /> <br /> Filter<br /> <br /> Window<br /> WW/WL<br /> <br /> Field of View/<br /> comment<br /> <br /> B26f<br /> <br /> 700/80<br /> <br /> skull<br /> <br /> B30f<br /> <br /> 140/35<br /> <br /> same<br /> <br /> B26f<br /> <br /> 700/80<br /> <br /> same<br /> <br /> B30f<br /> <br /> 250/40<br /> <br /> same<br /> <br /> axial<br /> <br /> 1mm<br /> <br /> 0.7mm<br /> <br /> B20f<br /> <br /> 600/80<br /> <br /> both shoulders and maneuver <br /> arm or greater trochanter<br /> <br /> axial<br /> <br /> 5mm<br /> <br /> 5mm<br /> <br /> B31f<br /> <br /> 600/80<br /> <br /> same<br /> <br /> 3. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN<br /> • Thông thường, kỹ thuật chụp CT gồm có: thì<br /> không thuốc và có thuốc<br /> <br /> (Siemes 64 slicee definition AS)<br /> <br /> CTA độngg mạch chủ<br /> ngực‐bụng chậu, chi trên và dưới<br /> <br /> Whole body CT angiography– Bệnh viện Chợ Rẫy, 2017<br /> <br /> • Việc phát hiện các tổn thương ở tạng đặc,<br /> hình ảnh CT có thuốc có độ<br /> ộ nhạy<br /> ạy 77‐96% cao<br /> hơn đáng kể so với hình không thuốc 8‐54%(7)<br /> • Thì không thuốc trước thì có thuốc cũng<br /> không giúp cải thiện hơn trong việc phát hiện<br /> các tổn thương của tạng đặc<br /> <br /> 3. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN <br /> <br /> Contrast‐enhenced<br /> <br /> Non contrast<br /> <br /> 4. KỸ THUẬT PHÂN CHIA THÌ BƠM THUỐC TƯƠNG PHẢN<br /> • Việc quét lặp lại ở các thì động mạch, tĩnh mạch hay<br /> thì trễ thường được sử dụng để tăng khả năng phát<br /> hiện và đánh giá các tổn thương<br />  Tăng liều xạ cho bệnh nhân<br /> <br />  Đề nghị bỏ thì không thuốc ở phần bụng và chậu?<br /> <br /> GIẢM LIỀU XẠ<br /> <br /> Arterial phase<br /> <br /> Venous phase<br /> <br /> Excretory phase<br /> <br /> 3<br /> hinhanhykhoa.com<br /> <br /> 8/17/2018<br /> <br /> Giải pháp<br /> <br /> Double‐split bolus (single‐pass) <br /> <br /> • Kỹ thuật phân chia thì bơm thuốc:<br /> thuốc: Kỹ thuật bao gồm<br /> 2 ‐ 3 lần tiêm thuốc, với những khoảng thời gian trì<br /> hoãn được cài đặt giữa mỗi lần tiêm  tiến hành thu<br /> nhận hình ảnh<br /> PROTOCOL<br /> D bl<br /> Double‐split bolus 1<br /> lit b l 1(8)<br /> <br /> D bl<br /> Double‐split bolus 2<br /> lit b l 2(9)<br /> <br /> Phase 1: 80mL với tốc độ 4mL/s<br /> <br /> Phase 1: 80mL với tốc độ 3mL/s<br /> <br /> Delayed: 20s <br /> <br /> Delayed: 13s <br /> <br /> Phase 2: 40mL  với tốc độ 5mL/s<br /> <br /> Phase 2: 50mL  với tốc độ 4mL/s<br /> <br /> Phase 3: 40mL  với tốc độ 4mL/s saline <br /> <br /> Phase 3: 40mL  với tốc độ 4mL/s saline <br /> <br /> Delayed: 12s from P.2  Start scan<br /> <br /> Bắt đầu quét tại 75s từ lúc bắt đầu tiêm<br /> <br /> 5. CONTRAST TIMING<br /> <br /> Hình ảnh thu<br /> được thì động mạch<br /> và tĩnh mạch qua<br /> một lần quét duy<br /> nhất<br /> <br /> CHỤP WBCT‐GE 64 SLICE OPTIMA<br /> <br /> • Phương pháp cố định thời gian dựa theo<br /> huyết động học hiện đang được sử dụng phổ<br /> biến<br /> + Ưu điểm<br /> điểm:: giúp rút ngắn thời gian chụp<br /> + Hạn chế<br /> chế:: nguy cơ nhầm lẫn trong việc lấy<br /> hình không đúng thì, phụ thuộc kinh nghiệm<br /> <br /> ‐ Kỹ thuật single‐pass<br /> ‐ Tư thế bệnh nhân: tay vòng ra<br /> trước, dưới ngực và được đặt<br /> trên gối ôm<br /> ‐ Fixed delay<br /> ‐ CTA toàn thân bằng một lần<br /> quét  tĩnh mạch phần ngực, <br /> bụng, chậu<br /> <br /> H d CT<br /> Head CT<br /> <br /> Torso CT<br /> <br /> RECONSTRUCTION<br /> <br /> REFORMATE<br /> <br /> Raw data<br /> <br /> Cửa sổ nhu nô<br /> <br /> Cửa sổ phổi<br /> Cửa sổ xương<br /> <br /> MIP and VRT<br /> <br /> MIP Thin<br /> <br /> VRT<br /> <br /> VRT <br /> <br /> 4<br /> <br /> 8/17/2018<br /> <br /> VI‐Kết luận<br /> • WBCT có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân<br /> đa chấn thương, nặng<br /> • Đáp ứng yêu cầu chẩn đoán bệnh nhân cấp<br /> cứu đa chấn thương: chẩn<br /> thương: chẩn đoán nhanh, chính<br /> nhanh chính<br /> xác, tránh bỏ sót tổn thương<br /> • WBCT nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân<br /> đa chấn thương ở khoa cấp cứu<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Martin L. Gunn, MBChB, FRANZCR, Digna R. Kool, MD, Bruce E. Lehnert, Mda. Improving Outcomes i n <br /> the Patient with Polytrauma. 2015 <br /> 2. Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, et al. Frequency and follow‐up of incidental findings on trauma <br /> computed tomography scans. 2010<br /> 3. Asha S, Curtis KA, Grant N, et al. Comparison of radiation exposure of trauma patients from diagnostic <br /> radiology procedures before and after the introduction of a panscan protocol. Emerg Med Australas . <br /> 2012<br /> 4. Brink M, de Lange F, Oostveen LJ, et al. Arm raising at exposure‐controlled multidetector trauma CT of <br /> thoracoabdominal region: higher image quality, lower radiation dose. Radiology 2008<br /> 5. Karlo C, Gnannt R, Frauenfelder T, et al. Whole‐body CT in polytrauma patients: effect of arm positioning <br /> on thoracic and abdominal image quality. Emerg Radiol 2011<br /> on thoracic and abdominal image quality. Emerg<br /> 6. Bonatti M, Vezzali N, Ferro F, et al. Blunt cerebrovascular injury: diagnosis at whole‐body MDCT for <br /> multi‐trauma. Insights Imaging 2013/ Sliker CW, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Diagnosis of blunt <br /> cerebrovascular injuries with 16‐MDCT: accuracy of whole‐body MDCT compared with neck MDCT <br /> angiography. AJR Am J Roentgenol 2008<br /> 7. Naulet P, Wassel J, Gervaise A, et al. Evaluation of the value of abdominopelvic acquisition without <br /> contrast injection when performing a whole body CTscan in a patient who may have multiple trauma. <br /> Diagn Interv Imaging 2013<br /> 8. Beenen LF, Sierink JC, Kolkman S, et al. Split bolus technique in polytrauma: a prospective study on scan <br /> protocols for trauma analysis. Acta Radiol 2014<br /> 9. Yaniv G, Portnoy O, Simon D, et al. Revised protocol for whole‐body CT for multi‐trauma patients <br /> applying triphasic injection followed by a single‐pass scan on a 64‐MDCT. Clin Radiol 2013<br /> 10. Whole body CT angiography, Bệnh viện Chợ Rẫy. 2017<br /> <br /> XIN CÁM ƠN<br /> XIN CÁM ƠN<br /> <br /> 5<br /> hinhanhykhoa.com<br /> <br />