Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn (volume therapy)

GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Việt Đức

Hypofusion = Shock

 Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô

 Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp

đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô

 Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến

triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể

Dịch truyền vào đi đâu?

Hội chứng thoát dịch mao mạch Capillary Leakage Syndrome (CLS)

- Biến chứng thường gặp trong

nhiễm trùng và viêm

- Mất dịch trong lòng mạch - Phù toàn thể - Huyết động không ổn định dù

truyền dịch

Tăng cân và tỷ lệ biến chứng, tử vong

The deleterious effects of aggressive resuscitation again became evident during the Vietnam War, with the emergence of “Danang Lung”, now known as acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Liệu pháp dịch sớm theo đích (Early goal-directed fluid therapy)

Biến chứng

l a r e b i L

e v i t c i r t s e R

Thiếu TTTH

Truyền thừa dịch

Truyền dịch

y p a r e h t d i u l f d e t c e r i d - l a o G y p a r e h t d i u l f y p a r e h t d i u l f

Modern goal-directed fluid therapy

Thể tích tuần hoàn

Đích của hồi sức (End-points of resuscitation) Phát hiện và xử trí sớm

 Giảm lưu lượng (flow) máu  Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)  Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô  Rối loạn chức năng tế bào và mô

Perfusion > Flow > Pressure

End Points of Resuscitation = SaO2 - VO2 / (1,34*CO x Hb)

 Thông số truyền thống: BP, HR, CVP, UO  CO và SvO2 : SVO2 = ScvO2  Vận chuyển oxy: DO2 = { (SaO2)(Hgb)(1.34) } x CO VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2 )  Đo chuyển hóa: BL, clearance BL, BD  Đo pHi: hypoperfusion đầu tiên và hết sau cùng  Đo oxy mô: SrO2, PtcO2  Venous hypercarbia

Heart Rate

Blood Pressure

CVP

% máu mất

30% 50%

- Tissue hypoperfusion (SHOCK) dù HA bình thường ( tái phân bố máu)  Tụt HA = marker muộn của hypoperfusion - 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)

 Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy  Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù.

Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26

Monitoring shock

Microcirculation

goals

How much? Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch

 Thông số tĩnh của áp lực làm đầy: CVP, PAP ?  Thông số động: - SVV > 10%, SPV > 10 mmHg, PPV > 13% - Fluid challenge - PLR 450 (passive leg raising)  Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81)

Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300 (NQ Kinh, LN Van 2006)

GDT

h c í Đ

GDT

h c í Đ

Which fluid? Dịch keo hay dịch tinh thể?

Dịch tinh thể và dịch keo

Khả năng bù thể tích Thời gian tồn tại (% thể tích được truyền) (thể tích được bù: h)

Trên thực tế lâm sàng? Dịch keo vs dịch tinh thể: Cải thiện huyết động hơn Hạn chế tăng cân ứ dịch hơn Cung cấp oxy mô tốt hơn Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn

Chú ý: NaCl 0.9% (normal , physiologic saline ) = abnormal (non-physiologic) solution → Cần truyền dịch tinh thể cân bằng (buffer, ↓[Cl-])

Vi tuần hoàn ở ruột

Gelatin 3 loại dịch Gelatin

 Oxypolygelatins (e.g., Gelifundol): đã bỏ  Polygeline = Liên kết chéo urê (Haemaccel, Hoechst)  Succinylated gelatin (Gelofusine/Gelaspan, Plasmion,

Plasmagel). Có ích khi toan máu tăng Cl-.

Gelatin cải tiến và dị ứng

Gelatin trong sốc nhiễm trùng

Gelatin và đông máu

Gelatin vs HES: Volume effect như nhau, Ít tích lũy ở mô hơn nên không giới hạn lượng truyền Ít ảnh hưởng lên đông máu hơn

Kết luận

Dịch là thuốc →

Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn (volume therapy)