LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG CÙNG CỤT
TÓM TẮT
Loét tỳ đè vùng cùng cụt là một biến chứng nặng nề thường xảy ra trên những
bệnh nhân nặng, nằm lâu. Bệnh có cơ hội chữa khỏi khi ở giai đoạn nhẹ nhưng
điều trị rất khó khăn, tốn kém có thể nguy hại tới tính mạng khi bệnh ở giai đoạn
nặng.
Mục tiêu: Sử dụng vạt da, cân cơ mông lớn theo mô tả của PAUL-DAUTRY che
phủ vùng khuyết hổng trong loét tỳ đè vùng cùng cụt.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân loét tỳ đè vùng cùng
cụt, thực hiện nghiên cứu lâm sàng đánh giá tình trạng toàn thân, tình trạng tại chỗ
ổ loét theo phân loại đưa ra chỉ định mổ, chẩn bị trước mổ, chọn kỹ thuật mổ, săn
sóc theo dõi sau mổ.
Kết quả: Sau gần 2 năm thực hiện với 11 trường hợp: loét sau liệt tủy 3, sau gãy
cổ xương đùi 3, sau chấn thương sọ não 2, sau bệnh nội khoa phải nằm lâu 2 và 1
rò mông rộng. Tuổi từ 38-80. Lành 8 trường hợp, 2 trường hợp phải may da thì
hai, 1 trường hợp loét lại như cũ (liệt tuỷ loét nhiều nơi).
Kết luận: Dùng vạt da, cân, cơ mông lớn che phủ khuyết hổng vùng cùng cụt.
Đây là vạt lân cận, kỹ thuật thực hiện không quá phức tạp, không đòi hỏi trang
thiết bị cầu kỳ che phủ được các khuyết hổng vùng cùng cụt hay gặp nhất do tỳ đè.
Key words: Loét cùng cụt.
ABSTRACT
Sacral pressure sores is the heavy complication, this is common on patients with
serious, time-consuming illness. At 1rst, 2nd stages patients can be treated but 3rd,
4th stages patients are difficult to treat, costly and sometime they can be died if too
heavy.
Target: Use tangentially split gluteus maximus island flap according to Paul-
Dautry report, to cover sacral prsessure sores.
Method: Sacral pressure sores patients, evaluate habitus of the patient, clasify
sacral pressure sores area, choose operative method and posoperation.
Result: After about 2 years, we have 11 cases in which, 3 cases of post traumatic
spinal cord paralysis, 3 cases hip fracture, 2 cases of brain injury, 2 cases of
Internal medicine time-consuming, l case of complicated fistular buttok.
Age:38-80. Recovering: 8 cases, 2nd suture the wound: 2 cases, recurrence: 1
case.
Conlusion: Use tangentially split gluteus maximus island island flap, this is
nabour flap, operation method is not so difficult, require not much equipment,
cover sacral prsessure sores common.
Keywords: Sacral pressure sores
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét tỳ đè vùng cùng cụt (LTĐVCC) là biến chứng nặng nề, thường gặp ở những
bệnh nhân ở những bệnh nhân nằm lâu do chấn thương cột sống liệt tủy, tai biến
mạch não, gãy xương vùng cổ xương đùi hoặc những bệnh nhân mắc bệnh nội khoa
nặng bệnh nhân phải nằm dài ngày.
Mặc dù đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu tạo ra thuốc men và các dụng cụ
hỗ trợ để phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có biện
pháp nào tỏ ra có hiệu quả chắc chắn. Vì thế, nhiều phẫu thuật viên tạo hình nghiên
cứu sâu các biện pháp nhằm mục đích che phủ ổ loét như xoay vạt da (Conway H-
1956), xoay vạt da cơ mông lớn có cuống mạch (Ger R-1971), dùng vạt cơ mông lớn
và ghép da rời (Staling -1974). Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế
riêng việc lựa chọn vạt tùy thuộc vào kinh nghiệm và tùy trường hợp cụ thể.
Chúng tôi chọn vạt lớp nông của cơ mông lớn có cuống mạch (Paul-Dautry, 1981) vì
kiểu vạt này tương đối an toàn và che phủ được vùng loét rộng.
TỔNG QUAN
Bệnh sinh
Loét khởi đầu khi có áp lực đủ lớn tỳ đè vào vùng da nhất là những vùng da sát
xương, áp lực này lớn hơn áp lực mao động mạch bình thường (32mmHg) gây rối
loạn chuyển hóa, viêm nhiễm và hoại tử tế bào. Quá trình này lúc đầu có thể tự bù trù
bằng sự giãn mạch chủ động tăng cường tưới máu tại chỗ. Tổn thương mất bù xảy
đến khi lực tỳ đè lên đến 70 mmHg và kéo dài hơn 2 giờ.
Tổn thương thực thể của loét tỳ đè nhận biết đôi khi rất khó khăn do dấu hiệu lâm
sàng tưởng chừng sự hoại tử chỉ mới bắt đầu ở lớp ngoài da nhưng các lớp sâu hơn
như lớp mỡ, lớp cân cơ… cũng đã bị hoại tử đôi khi rất rộng và có nhiều ngóc ngách.
Phân loại: Tại Mỹ năm 1989 Hội dồng tư vấn quốc gia về loét tỳ (National Pressure
Ulcer Advisory Panel – NPUAP) đã đưa ra phân loại như sau:
Độ I: Vùng da bị tỳ đè nổi lên vết rộp mầu hồng (dấu hiệu báo trước của loét tỳ đè).
Độ II: Tổn thương không hoàn toàn chiều dầy của lớp da, bao gồm thượng bì và lớp
đáy (loét nông nhìn như vết trầy hay phồng dộp).
Độ III: Tổn thương hòa tòan bề dầy chiều dày của lớp da, tổ chức dưới da đã bị tổn
thương nhưng tổn thương mới chỉ khu trú ngoài lớp cân.
Độ IV: Họai tử toàn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xương, khớp…đôi khi
tạo nên nhiều ngóc ngách.
Dự phòng
LTĐVCC rất dễ xảy ra ở những bệnh nhân (BN) liệt, hôn mê hay những BN suy
giảm trí tụê, thể trạng kém, già yếu… mà phải nằm lâu. Loét xảy ra sớm hay muộn,
biến chứng thành nặng hay không, loét tái phát hay không, phản ánh chặt chẽ trình độ
săn sóc của ngành y tế, gia đình và xã hội.Vì thế, việc nghiên cứu đưa ra những biện
pháp phòng ngừa LTĐVCC ở Việt Nam và trên thế giới đang được nhiều tác giả quan
tâm cho thấy.
Một số yếu tố góp phần và làm tăng nặng biến chứng LTĐVCC
Tư thế bệnh nhân: cần được thay đổi tư thế, tối thiểu 2 giờ một lần.
Thân nhiệt tăng, thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin, nhiễm trùng, nhất là sự ẩm ướt (từ
phân và nước tiểu) là những yếu tố làm tăng nặng quá trình loét.
Một số thiết bị nhằm nâng đỡ toàn bộ hoặc nâng đỡ những vùng tỳ đè của cơ thể
sao cho lực tỳ đè giảm giúp tiến trình loét tỳ đè giảm.
Thiết bị xoay trở bệnh nhân: Khung Foster, khung Stryker, giường quay có thể giữ
chắc BN và thay đổi luân phiên tư thế BN
Nệm: dùng phòng ngừa và điều trị loét: Nệm có buồng khí xếp theo theo chiều thẳng
đứng hay nằm ngang có hệ thống bơm và xả luân phiên mỗi 5giây, giúp thay đổi vị trí
lực tỳ đè.
Giường nệm hơi nước: Có tác dụng hỗ trợ của cả hơi và nước chúng được bơm vào
những buồng của nệm có chứa những hình cầu thủy tinh y tế với độ lún của nệm có
áp lực đối đa lên cơ thê nhỏ hơn 10mmHg vì thế không cản trở tưới máu vùng bị tỳ
đè.
Điều trị LTĐVCC
Theo thống kê LTĐVCC độ I, II cho thấy 30-80% có thể tự liền mà không cần
phẫu thuật (tùy theo tác giả). LTĐVCC độ III, IV gần như có chỉ định mổ tuyệt
đối bằng cắt lọc, săn sóc và che phủ.
Hiện nay có nhiều phương pháp tạo hình che phủ LTDVCC kể cả dùng vạt tự do với
kỹ thuật vi phẫu thuật.Tham khảo kết quả thực hiện của nhiều tác giả đánh giá kết quả
và những ưu khuyết điểm của từng phương pháp. Chúng tôi lựa chọn phương pháp
theo kỹ thuật của PAUL- DAUTRY.
Kết quả nghiên cứu giải phẫu
Dựa theo kết quả trên 32 xác người Việt Nam trưởng thành. Kết quả nghiên cứu phẫu
tích 10 xác tươi của nhóm bs tạo hình tại bệnh viện Xanh- Pôn Hà Nội và kết quả
phẫu tích 22 xác khô tại Bộ môn giải phẫu Học Viện Quân Y và kết quả chụp mạch
máu vùng mông trên 5 bệnh nhân tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
Hà Nội để khảo sát hình thái mạch máu vùng mông và các vòng nối của chúng. Cho
kết quả như sau:
Động mạch (ĐM) mông trên
Phân nhánh từ ĐM chậu trong ra phía mông mằn ở bờ trên cơ hành lê, điểm xuất
chiếu là điểm giữa đường nối gai L5 đến mấu chuyển lớn. Khi ĐM đi đến bờ trên cơ
hành lê nó đi chếch lên trên 300 ra sau đi đến mặt trước cơ mông lớn ở đây ĐM
mông trên phân nhánh đi vào cơ vung mông (kết quả này gặp 32/32 kết quả phẫu
tích).
ĐM mông dưới
Phân nhánh từ ĐM chậu trong (30/32) là một nhánh ĐM mông trên (2/32). ĐM mông
dưới nằm ở bờ dưới cơ hành lê, nhánh này chi phối bó dưới cơ mông lớn điểm chiếu
thấp hơn thấp hơn ĐM mông lón 3cm và vào trong 1cm. (2 ĐM trên đều có 2 tĩnh
mạch đi kèm, nuôi dưỡng lớp cân, dưới da và da vùng mông).
Cơ mông lớn
Là cơ lớn nhất ở vùng mông được phân chia thành lớp nông, lớp sâu bằng vách cân
mỏng từ trên xuống dưới và phẫu tích lớp nông và lớp sâu ra được (được ứng dụng
khi tạo vạt).
Hình 1: Bó mạch mông trên và mông dưới
1. Bó mạch mông trên
2,3,4. Nhánh nông ĐM mông trên
5. Nhánh sâu ĐM mông trên
6. Bó mạch, TK mông dưới.
7. Nhánh sau ĐM mông dưới.
8. Nhánh trước ĐM mông dưới
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Trong gần 2 năm từ 1/2008 đến 7/2009, có 11 bệnh nhân (BN) có biến chứng
LTĐVCC. Trong đó 6 BN nam, 5 BN nữ. Tuổi từ 38 – 80. 03 BN liệt tuỷ do chấn
thương cột sống, 3 BN gẫy cổ xương đùi, 02 BN loét do nằm lâu điều trị bệnh nội
khoa, 01 BN viêm dò vùng mông rộng.
Phương pháp nghiên cứu
BN LTĐVCC được chia 2 nhóm
Nhóm 1: LTDVCC độ III, IV Đường kính ổ loét 4-5 cm, mô hoạt tử ít, chưa lộ xương
cùng cụt.
Nhóm 2: LTĐVCC độ III, IV, đường kính ổ loét từ 5-23cm ổ loét viên nhiễn có nhiều
mô hoại tử, lộ và có thể viêm xương cùng cụt.
Việc phân nhóm dung mốc đường kính 6cm với mục đích chọn vạt thích hợp vì chiều
dài cuống vạt trung bình 6cm nếu gặp ổ loét đường kính lớn hơn, thường cần sử dụng
2 vạt mới đủ che phủ.
Nhóm 2: Thường BN đến muộn với diện tích ổ loét rộng hơn 6cm tổ chức hoại tử
nhiều đôi lộ và viêm xương vùng cùng cụt trước đó không được thực hiện các biện
pháp phòng ngừa hoặc phòng ngừa không hiệu quả.
Các bước diều trị
Cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt hết tổ chức xơ quanh ổ loét, cắt túi thanh dịch, phá hết
các ngóc nghách viêm dò, nạo đục nền xương cùng viêm. Tiếp tục săn sóc vét
thương đến khi ổ loét sạch, tổ chức hạt tươi đỏ đủ điều kiện nhận vạt che phủ.
Dùng bán đảo lớp nông cơ mông lớn ở 2 bên mông cho nhóm 2 và 1 bên mông cho
nhóm 1, vạt này tạo được lớp đệm cơ đủ dày, giàu mạch nuôi, ổ loét ít tái phát. Kỹ
thuật xoay chuyển vạt lớp nông cơ mông lớn được sử dụng theo mô tả PAUL-
DAUTRY năm 1981.
Các thì mổ
Thì 1: Cắt lọc ổ loét lất hết tổ chức viêm, xơ … nếu có viêm xương cùng phải đục,
nạo bỏ xương viêm. Tạo hình cho ổ loét thường là hình tròn dễ may che phủ khi
chuyển vạt. Rửa ổ loét nhiều lần với oxy già hoặc betadine. Đo đường kính ổ loét để
chọn vạt phù hợp.
Thì 2: Tạo vạt da cân, lớp nông cơ mông lớn. Xác định các mốc ở bờ ổ loét theo các
điểm O,A,B,C,D. Nhằm tạo vạt có cuống mạch ĐM mông trên hoặc ĐM mông dưới.
Hình 2: Sơ đồ thiết kế vạt bán đảo cơ mông lớn theo tác giả PAUL- DAUTRY
Tạo vạt bán đảo da cơ lớp nông cơ mông lớn, đường mổ bắt đầu từ B theo hướng OB
kéo dài tới D.
D là giới hạn dưới của vạt sao cho BA=BD. Từ B rạch vòng ra phía ngoài mông đối
xứng với DB lên trên đến quá mào chậu. Cắt thẳng góc qua cân và lớp nông cơ mông
lớn, bóc tách cơ lớp nông ra khỏi lớp sâu.
Khi cần tạo vạt mông đối diện khi che phủ khuyết hổng rộng, tạo vạt tương tự về hình
dạng và kích thước nhưng đường mổ thấp hơn từ điểm C. Vì thế sơ đồ vạt dưới thấp
hơn vạt trên.
Thì 3: May vạt may điểm B của vạt vào điểm A của ổ loét , điểm D may vào điểm C.
Lớp cân và cơ may bằng chỉ tan, may da bằng chỉ không tan nên đặt ống chống căng
khi may da. Không nên may vạt quá căng, phòng họai tử vạt. Đặt dẫn lưu kín ở đáy
vết mổ rút, sau 1 tuần.
Thì 4: Săn sóc sau mổ, BN nằm tư thế tránh tỳ đè lên vết mổ 3 tuần, cần thay đổi tư
thế các vùng tỳ đè khác (gai chậu trước trên, đầu gối, gót chân mỗi 2 giờ), tập vật lý
trị liệu tích cực tránh hình thành ổ loét mới. BN phải được sử dụng đầy đủ dinh
dưỡng, chú ý tới nhiễm trùng tiểu, phổi, cắt chỉ sau 2 tuần.
KẾT QUẢ
Lành 08 bệnh nhân
Phải may da thì hai 02 bệnh nhân
Loét tái phát sớm sau 3 tháng vị trí và tính chất ổ loét như trước mổ 01 bệnh nhân
(BN loét nhiều vị trí sau liệt tủy).
Hình 3: trước mổ 1
Hình 4: kỹ thuật tạo vạt 1
Hình 5: kỹ thuật bóc vạt 1
Hình 6: hai tuần sau mổ 1
BÀN LUẬN
Lý do chọn vạt
Như đã giới thiệu ở phần tổng quan, sử dụng vạt che phủ LTĐVCC có rất nhiều
phương pháp, mỗi mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Chúng tôi
chọn vạt cơ mông lớn có cuống mạch nuôi theo PAUL- DAUTRY vì những lý do
sau:
- Vùng cùng cụt chịu lưc tỳ đè lớn hầu như gần hết trọng lượng cơ thể. Khi loét có
những đặc điểm phức tạp về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị. BN bị
LTĐVCC thường có tổn hại nghiêm trọng lớn cả về thể chất lẫn tinh thần. Vì thế vạt
được lựa chọn phải đạt dược che phủ khuyết hổng chắc chắn mà còn đảm bảo phòng
ngừa loét tái phát.Vạt được sử dụng là vạt tại chỗ không cần đòi hỏi kỹ thuật chuển
vạt quá phức tạp. Vạt bao gồm lớp nông cơ mông lớn câ và da có cuống mạch nuôi
ổn định, tạo ra lớp đệm đủ dầy và ít tái phát.
- Thiết kế, phẫu tích vạt không quá khó với các phẫu thuật viên tạo hình và chấn
thương chỉnh hình không quá khó trong điều kiên tối thiểu do không phải đi sâu bộc
lộ tỷ mỷ suốt chiều dài của mạch nuôi dễ làm tổn thương bó mạch như các phương
pháp khác.
- Vẫn giữ được chức năng cơ mông lớn vì vạt chỉ sử dụng lớp cơ nông, vùng lấy vạt
đươc may ngay thì đầu mà không cần vá da.
Những hạn chế của vạt
Vạt thường bị căng khi may vùng cho vạt và chỗ nhận vạt. Nhược điểm này cần thiết
kế và phẫu tích vạt sao cho khi ướm thử vạt vào vùng nhân vạt không căng.
Chỉ định và chống chỉ định sử dụng vạt
Chỉ định
Tình trạng toàn thân:
- BN không quá suy kiệt, có khả năng chịu đụng được cuộc mổ.
- BN có thể nằm sấp là tư thế tốt nhất cho phẫu thuật, hoặc ít nhất có thể nằm
nghiêng.
- Khám xét toàn thân và cận lâm sàng cần được tiến hành và điều chỉnh chu đáo nhằm
bảo đảm an toàn như những trường hợp mổ khác.
Tại chỗ:
- Xung quanh ổ loét không mắc các bệnh lý khác, BN không quá gầy do suy kiệt còn
có thể bóc vạt được.
- Thời điểm phẫu thuật: Càng sớm càng tốt để tránh loét phát triển nặng hơn.
- Điều trị loét phải được bắt đầu bằng các biện pháp dự phòng và điều trị tại chỗ (độ
I, II) chỉ khi các biện pháp này không có hiệu quả thì vấn đề tạo vạt mới được đặt ra.
Chống chỉ định
Khi bệnh nhân không còn khả năng chịu đựng được cuộc và không có khả năng lành
vạt sau mổ.
KẾT LUẬN
Việc sử dụng vạt da, cân cơ mông lớn theo mô tả của PAUL-DETRY che phủ trong
điều trị LTĐVCC là kỹ thuật nên được lựa chọn vì đây thuộc nhóm vạt liền bên (hay
vạt tại chỗ), có thể che phủ đủ cho khuyết hổng phần mềm rộng vùng cùng cụt. Vạt
dễ bóc tách, có cuống mạch nuôi hằng định cho kết quả vạt sống cao, ít tái phát và
không mất chức năng của cơ mông lớn sau chuyển vạt.
Dự phòng và săn sóc cho những BN có nguy cơ loét là việc làm cần thiết đầu tiên.
Mặc dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị loét bằng các vạt da cơ nhưng
không bao giờ được xem nhẹ các nguyên tắc dự phòng loét rất cần thiết bằng việc
phối hợp dinh dưỡng thuốc men, vật lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xuyên, tình
thương của gia đình xã hội mới có thể dự phòng và không để loét tái phát.
Khi đã bị loèt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực không nên bàng quan, thất vọng xảy
ra cho BN, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can
thiệp sớm tại cơ sở chuyên khoa nhưng Bn cần được sự chăm sóc của nhiều chuyên
khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị.
Ngoài ra có thể thực hiện cho những ca bệnh tổn thương phần mềm rộng mà nguyên
nhân không do loét tỳ đè.
Chúng tôi sẽ tiếp tục hợp tác nghiên cứu để lựa chọn giải pháp kỹ thuật điều trị loét tỳ
đè các vùng khác thường gặp trên BN.
