LỢI ÍCH CỦA VIÊN THUỐC PHỐI HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP TRÊN DÂN SỐ ĐẶC BIỆT VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TS LÂM VĂN HOÀNG BVCR
VN1907004459
NỘI DUNG
1. Thách thức trong điều trị cao huyết áp
2. Tại sao phải phối hợp thuốc ?
3. Mô hình phối hợp thuốc huyết áp nào thích hợp nhất?
4. Hướng dẫn phối hợp thuốc hiện nay.
5. Kết luận
VN1907004459 Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis
TỶ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN TOÀN CẦU
VN1907004459
TÌNH TRẠNG GIA TĂNG DÂN SỐ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI VN
VN1907004459
THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP
VN1907004459
TỶ LỆ BỆNH NHÂN KHÔNG ĐẠT MUC TIÊU TRONG NGHIÊN CỨU
VN1907004459
DÙNG CÀNG NHIỀU THUỐC TUÂN TRỊ CÀNG KÉM
Tuân thủ với đơn trị và đa trị liệu thuốc uống trong 2 năm
1.0
Allb
At least 1c
Giảm
0.8
1 thuốc
Bothd
tuân
0.6
% 0 8 >
trị
2 thuốc
0.4
ị r t n â u T
0.2
Timepointa
0
Baseline
Endpoint
VN1907004459
Basak R, et al. J Manag Care Spec Pharm 2014;20:815–823
Tại sao phải phối hợp thuốc ?
VN1907004459 Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis
SỰ PHỨC TẠP CỦA CÁC CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3
Hệ thần kinh giao cảm
Hệ renin-angiotensin
Phối hợp nhiều thuốc hạ HA tác động đồng thời lên nhiều cơ chế khác nhau → Kiểm soát HA hữu hiệu hơn
Tổng lượng Na cơ thể
VN1907004459
HẠN CHẾ CỦA HIỆU QUẢ TĂNG LIỀU THUỐC ĐIỀU TRỊ
Kết hợp so với tăng liều: P<0.05 cho tất cả so sánh
Thêm thuốc nhóm khác
Tăng gấp đôi liều
1.16 (0.93-1.39)
1.40
1.00 (0.76-1.24)
1.04 (0.88-1.20)
1.01 (0.90-1.12)
0.89 (0.69-1.09)
1.20
1.00
0.80
0.60
0.37 (0.29-0.45)
h T T A H ạ h ộ đ c ứ m g n ă T
0.23 (0.12-0.34)
0.40
0.19 (0.08-0.30)
0.20 (0.14-0.26)
0.22 (0.19-0.25)
0.20
CCB
Thiazide
Beta-blocker
ACE inhibitor
All classes
0.00
VN1907004459
Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.
GUIDELINES: ỦNG HỘ CHO SỰ PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ
For patients needing >1 BP lowering drug, fixed dose combination (FDC) is recommended 14,17-19
•
• ACC/AHA 2017 – [ARB or ACEI] [Thiazide/Thiazide Like] [CCB]
VN1907004459
Indian guidelines on hypertension (I.G.H.) - III. 2013. Journal of the Association of Physicians of India 2013;61:6–36. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Journal of hypertension 2013;31:1281–35. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Journal of the American College of Cardiology 2017:24430. Jaffe MG, Frieden TR, Campbell NRC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018;20:829–36.
PHỐI HỢP THUỐC ĐƯỢC KHUYẾN CÁO
VN1907004459
ƯU ĐIỂM CỦA SỰ PHỐI HỢP THUỐC
• Phối hợp giảm huyết áp hơn so với đơn
• Đơn giản trị liệu
trị liệu
• Giảm tác dụng phụ của thuốc
• Cải thiện tuân thủ điều trị
• Tác động nhiều cơ chế
• Giảm chi phí điều trị
• Bảo vệ tốt hơn cho các cơ quan đích
• Một số hiệu ứng khác như:• kháng viêm•
Chuyển hóa và kiểm soát điều hòa
Combination therapy in the treatment of hypertension
VN1907004459
Mô hình phối hợp thuốc huyết áp nào thích hợp nhất?
VN1907004459 Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis
NGHIÊN CỨU ACCOMPLISH 2008
So sánh hiệu quả kết hợp 2 nhóm thuốc điều trị cao huyết áp ACE + CCB so với ACE +Diuretic Theo dõi 2.9 năm
Thiết kế nghiên cứu mù đôi n= 11506 bệnh nhân cao huyết áp + tối thiểu một yếu tố nguy cơ tim mạch Mục tiêu : đánh giá biến cố tim mạch: MACE, kiểm soát huyết áp, diễn tiến bệnh thận
Benazepril + Amlodipin
n= 5744 Bn
Benazepril + Hydrochorothiazide N= 5762 Bn
HA trung bình sau hiệu chỉnh : 131,6 /73,3 mmHg MACE : 552 Bn ( 9,6%)
HA trung bình sau hiệu chỉnh : 132,5 /74, mmHg MACE : 679Bn (11,8%)
VN1907004459
VN1907004459
CHẬM TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH THẬN
VN1907004459
HIỆU QUẢ PHỐI HỢP VALSARTAN VÀ AMLODIPINE TRONG THẤT BẠI ĐƠN TRI LIỆU
VN1907004459
PHỐI HỢP HIỆU QUẢ VALSARTAN, AMLODIPINE, HCTZ
VN1907004459
TÁC ĐỘNG HỢP ĐỒNG CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ
Van Baar et al, Diab care 2018
VN1907004459
Lợi ích điều trị khi phối hợp các thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) và chẹn kênh calci (CCB)
Sica DA. Drugs. 2002;62:443–462; Quan A, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103–113; Destro M, et al. Vasc Health Risk Manag. 2010;6:253–60
ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker; CHD, coronary heart disease; CHF, congestive heart failure; CKD, chronic kidney disease; RAAS, renin angiotensin aldosterone system.
VN1907004459
VN1907004459
NGƯỠNG VÀ MỤC TIÊU HUYẾT ÁP
VN1907004459
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ACEi hoặc ARB + CCB hoặc lợi tiểu
Khởi đầu điều trị Phối hợp Đôi
Cân nhắc đơn trị liệu trên bệnh nhân THA độ 1 nguy cơ thấp, (HATT < 150 mmHg), hoặc bệnh nhân rất già (≥ 80 tuổi) hoặc yếu.
Bước 2 Phối hợp Ba
ACEi hoặc ARB + CCB + lợi tiểu
Xem xét chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để tìm hiểu thêm
Bước 3 Phối hợp ba + spironolactone hoặc thuốc khác
Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone (25–50 mg 1l/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta
Chẹn Beta Cân nhắc chẹn beta tại bất kỳ bước điều trị nào khi có chỉ định đặc biệt như suy tim, cơn đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ hoặc trên phụ nữ trẻ đang (hoặc có dự định) có thai.
VN1907004459
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Khởi đầu điều trị Phối hợp Đôi
ACEi/ARB + chẹn beta/CCB hoặc CCB + lợi tiểu/chẹn beta hoặc chẹn beta + lợi tiểu
Cân nhắc đơn trị liệu trên bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ thấp, (HATT < 150 mmHg), hoặc bệnh nhân rất già (≥ 80 tuổi) hoặc yếu.
Cân nhắc bắt đầu điều trị
khi HATT ≥ 130 mmHg
Phối hợp ba của các thuốc trên
Bước 2 Phối hợp Ba
ở những bệnh nhân nguy cơ rất cao có sẵn bệnh tim mạch
Xem xét chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để tìm hiểu thêm
Bước 3 Phối hợp Ba + spironolactone hoặc thuốc khác
Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone (25–50 mg một lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta
VN1907004459
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ SUY TIM VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM (HFREF)
KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ
ACEi/ARB + lợi tiểub (hoặc lợi tiểu quai) + chẹn beta
BƯỚC 2
ACEi/ARB + lợi tiểub (hoặc lợi tiểu quai) + chẹn beta + MRAc
Khi không có yêu cầu điều trị tăng huyết áp trên HFrEF, thuốc trị liệu nên được kê toa theo Hướng dẫn Suy tim của ESC.
VN1907004459
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH THẬN MẠN
Khởi đầu điều trị Phối hợp Đôi
ACEi/ARB + CCB hoặc ACEi/ARB + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)b
Chẹn Beta Cân nhắc chẹn beta tại bất kỳ bước điều trị nào khi có chỉ định đặc biệt như suy tim, cơn đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ hoặc trên phụ nữ trẻ đang (hoặc có dự định) có thai.
ACEi/ARB + CCB + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)b
Bước 2 Phối hợp Ba
Bước 3 Phối hợp Ba + spironolactone c hoặc thuốc khác
Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone (25–50 mg một lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta
Khi có giảm eGFR và tăng creatinine huyết thanh ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn (BTM - CKD)a tiếp nhận điều trị thuốc hạ áp, đặc biệt ở những người dùng ACEi hoặc ARB nhưng tăng creatinine huyết thanh >30% nên đánh giá ngay bệnh nhân có thể bị bệnh mạch máu thận hay không
VN1907004459
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM RUNG NHĨ
Khởi đầu điều trị Phối hợp Đôi
ACEi/ARB + chẹn Beta hoặc non-DHP CCBb hoặc chẹn Beta + CCB
ACEi/ARB + chẹn Beta + DHP CCB hoặc lợi tiểu hoặc chẹn Beta + DHP CCB + lợi tiểu
Bước 2 Phối hợp Ba
VN1907004459
ADA 2019 KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ HUYẾT ÁP BẰNG PHỐI HỢP THUỐC SỚM TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HUYẾT ÁP ≥ 160/100 MMHG
Figure 1—Recommendations for the treatment of confirmed hypertension in people with diabetes.
*An ACE inhibitor (ACEi) or ARB is suggested to treat hypertension for patients with UACR 30– 299 mg/g creatinine and strongly recommended for patients with UACR$300mg/g creatinine.
**Thiazide like diuretic; long-acting agents shown to reduce cardiovascular events, such as chlorthalidone and indapamide, are preferred.
***Dihydropyridine calcium channel blocker (CCB)
BP, blood pressure.
Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S1–S2 | https://doi.org/10.2337/dc19-SINT01
VN1907004459
TÓM LẠI
• Phối hợp thuốc điều trị cao huyết áp cần thiết kiểm soát huyết áp
mục tiêu
• Sự phối hợp tối ưu theo cá thể tuy nhiên ACE, ARB I với CCB có
nhiều chứng minh hiệu quả
• Các hướng dẫn quốc tế đồng thuận phối hợp thuốc sớm, đặc biệt
viên liều cố định
VN1907004459
TRÂN TRỌNG CÁM ƠN
VN1907004459
