Lựa chọn điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> LÖÏA CHOÏN ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG<br /> GIAI ÑOAÏN TIEÁN XA TAÏI CHOÃ-TAÏI VUØNG<br /> Traàn Ñaëng Ngoïc Linh*, Nguyeãn Vieát Ñaït*, Leâ Phuùc Thònh*, Leâ Hoaøng Minh*,<br /> Nguyeãn Chaán Huøng*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Ñieàu trò ung thö coå töû cung tieán xa taïi choã-taïi vuøng gaàn ñaây coù nhieàu thay ñoåi. Chuùng toâi hoài cöùu y<br /> vaên veà caùc phaùc ñoà ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng, xeùt khaû naêng aùp duïng<br /> caùc phaùc ñoà naøy trong ñieàu kieän thöïc teá, ñaëc bieät laø vôùi phaùc ñoà hoaù xaï ñoàng thôøi ñöôïc xem laø phaùc ñoà<br /> tieâu chuaån hieän nay.<br /> Hoài cöùu 8 tröôøng hôïp thöïc hieän hoaù xaï ñoàng thôøi taïi beänh vieän Ung Böôùu TPHCM töø 5/2001 ñeán<br /> 4/2004, chuùng toâi ghi nhaän ñaùp öùng hoaøn toaøn laø 6/8 tröôøng hôïp, caùc ñoäc tính cuûa ñieàu trò chuû yeáu laø giaûm<br /> baïch caàu (4/8 tröôøng hôïp), trong ñoù chæ coù 1 tröôøng hôïp ñoä 3. Do hoaù trò lieàu khoâng cao trong thôøi gian ngaén<br /> neân beänh nhaân coù theå hoaøn taát ñieàu trò trong thôøi gian döï kieán, khoâng taêng nhieàu chi phí ñieàu trò.<br /> <br /> SUMMARY<br /> TREATMENT OPTIONS IN LOCALLY ADVANCED CERVICAL CARCINOMA<br /> Tran Dang Ngoc Anh, Nguyen Viet Dat, Le Phuc Thinh, Le Hoang Minh, Nguyen Chan Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 179 – 188<br /> <br /> There have been many changes in treatment of locally advanced cervical carcinoma in recent years.<br /> We systematically reviewed protocols used in treating locally advanced cervical carcinoma in order to<br /> reveal the most appropriate protocol in our clinical practice.<br /> In Hoà Chí Minh city cancer center, we treated 8 locally advanced cervical carcinoma patients by<br /> concurrent chemoradiation from 05/2001 to 04/2004. The complete response rate is 75%. The most<br /> common acute toxicity is leukopenia (4/8 cases), grade 1-2: 3 cases, grade 3: 1 case. All of the patients are<br /> well tolerated with the treatment. The overall treatment time is not prolonged. Total cost of treatment<br /> doesn’t increase so much.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Ung thö coå töû cung laø moät trong nhöõng ung thö<br /> thöôøng gaëp nhaát ôû phuï nöõ tính chung treân toaøn theá<br /> giôùi.<br /> Theo ghi nhaän ung thö quaàn theå taïi TPHCM<br /> 1997, ung thö coå töû cung laø ung thö thöôøng gaëp nhaát<br /> ôû phuï nöõ, chieám ñeán 26,8% toång soá caùc ung thö ôû nöõ<br /> giôùi vôùi xuaát ñoä chuaån tuoåi laø 28/100 000(3). Moãi naêm,<br /> beänh vieän Ung Böôùu TPHCM nhaän ñieàu trò treân 1000<br /> tröôøng hôïp ung thö coå töû cung môùi ñöôïc chaån ñoaùn,<br /> phaân nöõa soá naøy ôû giai ñoaïn IIB-IVB. Phaân nöõa coøn laïi<br /> <br /> ôû giai ñoaïn IB-IIA, 1/3 soá naøy coù sang thöông to (lôùn<br /> hôn 4cm) (2,4). Caùc tröôøng hôïp ung thö coå töû cung<br /> giai ñoaïn IB2, IIA sang thöông to, IIB-IVB ñöôïc xeáp laø<br /> giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng.<br /> Xaï trò laø moâ thöùc chính ñieàu trò ung thö coå töû<br /> cung tieán xa taïi choã, taïi vuøng. Keát quaû soáng coøn 5<br /> naêm giai ñoaïn II: 50 –65%, giai ñoaïn III: 25 –35% ñoái<br /> vôùi xaï trò quy öôùc(11,16).<br /> Ñeå caûi thieän hôn nöõa keát quaû ñieàu trò, ngöôøi ta<br /> nghieân cöùu theo 2 höôùng: ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò<br /> vaø phoái hôïp vôùi hoùa trò.<br /> <br /> * BV. Ung Böôùu TP. Hoà Chí Minh<br /> <br /> 179<br /> <br /> MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU<br /> Muïc tieâu toång quaùt<br /> Phaân tích caùc phaùc ñoà ñieàu trò ung thö coå töû cung<br /> giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng töø ñoù xem xeùt tính<br /> khaû thi cuûa caùc phaùc phaùc ñoà trong ñieàu kieän hieän taïi.<br /> Muïc tieâu chuyeân bieät<br /> Phaân tích phaùc ñoà xaï trò quy öôùc.<br /> Phaân tích phaùc ñoà xaï trò ña phaân lieàu.<br /> Phaân tích phaùc ñoà xaï trò phoái hôïp vôùi hoaù trò<br /> Caùc cô sôû ñeå coù theå löïa choïn caùc phaùc ñoà trong<br /> ñieàu kieän thöïc teá.<br /> Neâu keát quaû böôùc ñaàu veà taùc duïng phuï vaø ñaùp öùng<br /> ñieàu trò vôùi phaùc ñoà hoaù xaï ñoàng thôøi taïi beänh vieän<br /> Ung Böôùu TP Hoà Chí Minh.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Tham khaûo y vaên ñeå ñaùnh giaù caùc phaùc ñoà hieän<br /> taïi. Hoài cöùu 8 tröôøng hôïp ung thö coå töû cung ñöôïc<br /> ñieàu trò baèng phaùc ñoà hoaù xaï ñoàng thôøi taïi beänh vieän<br /> Ung Böôùu töø 05/2001 ñeán 04/2004.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN<br /> Caùc phaùc ñoà hieän taïi:<br /> Xaï trò quy öôùc ung thö coå töû cung<br /> Xaï trò ung thö coå töû cung goàm phoái hôïp xaï trò<br /> ngoaøi vaø xaï trò trong. Keát quaû ñieàu trò phuï thuoäc chuû<br /> yeáu vaøo:<br /> Toång lieàu xaï trò<br /> Toång thôøi gian ñieàu trò<br /> Xaï trò ngoaøi vuøng chaäu toaøn phaàn muïc ñích(26):<br /> -Giaûm kích thöôùc böôùu, phuïc hoài tö theá giaûi phaãu<br /> hoïc bình thöôøng cuûa töû cung taïo ñieàu kieän thuaän lôïi<br /> cho xaï trò trong.<br /> -Ñöa ñuû lieàu xaï vaøo chu cung vaø haïch chaäu.<br /> -Giaûm hieän töôïng chaûy maùu hay nhieãm truøng.<br /> Toång lieàu xaï trò ngoaøi vaøo haïch chaäu ñoái vôùi giai<br /> ñoaïn treã töø 50-60Gy. Lieàu vaøo töû cung thay ñoåi töø 2050 Gy(16,26).<br /> <br /> 180<br /> <br /> Xaï trò trong boå sung cho ñuû lieàu vaøo vuøng trung<br /> taâm. Toång lieàu vaøo coå töû cung töø 80-85 Gy ñoái vôùi giai<br /> ñoaïn treã(16,26). Toång lieàu vaøo haïch chaäu treân 60 Gy.<br /> Lieàu ôû baøng quang vaø tröïc traøng döôùi 70 Gy (hay döôùi<br /> 80% lieàu taïi böôùu).<br /> Lieàu xaï trò cao hôn khoâng taêng keát quaû ñieàu trò<br /> nhöng seõ taêng ñaùng keå caùc bieán chöùng.<br /> Xaï trò ngoaøi coù theå duøng maùy Cobalt hay gia toác, 2<br /> hay 4 tröôøng chieáu. Vôùi caùc beänh nhaân coù beà daày<br /> buïng khoâng quaù lôùn (döôùi 17 cm), xaï trò ngoaøi duøng<br /> maùy Cobalt vôùi 2 tröôøng chieáu tröôùc sau cuõng khoâng<br /> taêng bieán chöùng so vôùi duøng maùy gia toác naêng löôïng<br /> cao(26). Taïi Vieät Nam, trung bình chieàu daày cuûa caùc<br /> beänh nhaân ung thö coå töû cung töø 15 ñeán 18 cm neân<br /> maùy Cobalt vaãn coù theå xaï trò ngoaøi toát cho beänh nhaân.<br /> Xaï trò trong coù theå duøng suaát lieàu thaáp hay suaát<br /> lieàu cao. Xaï trò trong suaát lieàu thaáp phuø hôïp vôùi sinh<br /> hoïc cuûa ñieàu trò. Tuy nhieân, xaï trò trong suaát lieàu cao<br /> khi duøng nhieàu phaân lieàu nhoû cuõng traùnh ñöôïc caùc<br /> bieán chöùng vaø thoaûi maùi hôn cho beänh nhaân. Xaï trò<br /> trong suaát lieàu cao giuùp giaûi quyeát ñieàu trò cho soá<br /> löôïng lôùn beänh nhaân vôùi ñoä chính xaùc cao.<br /> Ferrigno(13) toång keát xaï trò ñôn thuaàn 190 beänh<br /> nhaân ung thö coå töû cung baèng maùy Cobalt vaø xaï trò<br /> trong suaát lieàu thaáp nguoàn Cesium töø naêm 1989 ñeán<br /> 1995, toång lieàu xaï trò vaøo ñieåm A laø 78- 80 Gy, soáng<br /> coøn khoâng beänh ñoái vôùi giai ñoaïn II, III laàn löôït laø<br /> 82,4% vaø 48,8%. Bieán chöùng muoän leân tröïc traøng laø<br /> 15,3% vaø baøng quang laø 6,8%.Nhoùm nghieân cöùu ung<br /> thö coå töû cung taïi Phaùp treân 1875 beänh nhaân ung thö<br /> coå töû cung xaï trò ñôn thuaàn töø naêm 1970 ñeán 1993<br /> keát hôïp xaï trò ngoaøi vaø xaï trò trong suaát lieàu thaáp cho<br /> keát quaû soáng coøn khoâng beänh 5 naêm ñoái vôùi giai ñoaïn<br /> IIB laø 71%, IIIA laø 65% vaø IIIB laø 59%(5).<br /> Wong(40) ôû Hoàng Koâng duøng xaï trò ngoaøi keát hôïp<br /> vôùi xaï trò trong suaát lieàu cao trong ñieàu trò ung thö coå<br /> töû cung cho thaáy soáng coøn khoâng beänh 5 naêm ñoái vôùi<br /> giai ñoaïn IIB, IIIA, IIIB laàn löôït laø 67,8%, 46,9% vaø<br /> 44,8%. Kim(22) so saùnh giöõa xaï trò trong suaát lieàu thaáp<br /> vaø xaï trò trong suaát lieàu cao trong ñieàu trò ung thö coå<br /> töû cung thaáy soáng coøn toaøn boä cuûa caùc beänh nhaân<br /> ñöôïc xaï trò trong suaát lieàu thaáp ôû caùc giai ñoaïn I,II,III<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> laàn löôït laø 72,9%, 61,9% vaø 35,7% so vôùi xaï trò trong<br /> suaát lieàu cao laø 87,1, 58,3 vaø 43,8 (p> 0,05). Caùc bieán<br /> chöùng muoän ôû beänh nhaân giai ñoaïn II, III nhoùm xaï trò<br /> trong suaát lieàu thaáp laø 16,7 vaø 12,5% so vôùi xaï trò<br /> trong suaát lieàu cao laø 31,6 vaø 37,3% (p>0,05).<br /> Petereit(28) so saùnh ñieàu trò ung thö coå töû cung baèng<br /> xaï trò ngoaøi keát hôïp xaï trò trong suaát lieàu thaáp (191<br /> beänh nhaân) vaø keát hôïp xaï trò trong suaát lieàu cao (173<br /> beänh nhaân). Vôùi cuøng moät toång lieàu taïi ñieåm A khoâng<br /> döôùi 80Gy, keát quaû khoâng khaùc bieät veà tæ leä soáng coøn<br /> toaøn boä, soáng coøn khoâng beänh, kieåm soaùt vuøng chaäu,<br /> di caên xa.<br /> Nhö vaäy, vôùi maùy xaï trò ngoaøi Cobalt vaø maùy xaï trò<br /> trong suaát lieàu thaáp trong ñaïi ña soá caùc tröôøng hôïp<br /> cuõng ñieàu trò toát ung thö coå töû cung. Maùy gia toác giuùp<br /> giaûm lieàu leân moâ laønh ôû beänh nhaân coù beà daày buïng<br /> lôùn. Maùy xaï trò trong suaát lieàu cao giuùp giaûi quyeát ñöôïc<br /> soá löôïng lôùn beänh nhaân.<br /> Xaï trò ña phaân lieàu<br /> Toång thôøi gian ñieàu trò aûnh höôûng raát lôùn leân keát<br /> quaû xaï trò ung thö coå töû cung. Toång thôøi gian ñieàu trò<br /> khoâng neân quaù 8 tuaàn. Khi toång thôøi gian ñieàu trò keùo<br /> daøi hôn 60 ngaøy thì keát quaû ñieàu trò seõ giaûm roõ reät.<br /> Nhìn chung, keùo daøi thôøi gian ñieàu trò theâm 1 ngaøy sau<br /> 60 ngaøy thì tæ leä kieåm soaùt böôùu ôû vuøng chaäu giaûm töø<br /> 0,4% ñeán 1%(8,16,27,29). Moät soá taùc giaû nghieân cöùu aùp<br /> duïng xaï trò ña phaân lieàu ñeå giaûm toång thôøi gian ñieàu trò<br /> coøn khoaûng 6 tuaàn vaø hy voïng taêng keát quaû ñieàu trò.<br /> Chun(9), khaûo saùt 31 tröôøng hôïp ung thö coå töû<br /> cung kích thöôùc lôùn (giai ñoaïn I, böôùu lôùn hôn 5cm,<br /> giai ñoaïn II-III böôùu lôùn hôn 4 cm), duøng xaï trò ña<br /> phaân lieàu töø tuaàn thöù 3: moãi ngaøy 2 phaân lieàu, moãi<br /> phaân lieàu 1,5 Gy. Keát quaû 61,3% caùc tröôøng hôïp coù<br /> toång thôøi gian ñieàu trò döôùi 7 tuaàn vaø 90,3% ñöôïc ñieàu<br /> trò trong voøng 8 tuaàn so vôùi xaï trò quy öôùc laø 19,4% vaø<br /> 71%. Vôùi toång lieàu nhö xaï trò quy öôùc thaáy böôùu co<br /> nhoû kích thöôùc toát hôn. Bieán chöùng caáp vaø muoän<br /> cuõng töông töï nhö xaï trò quy öôùc, trong ñoù vieâm tröïc<br /> traøng xuaát huyeát khoaûng 15%. Tæ leä taùi phaùt taïi choå<br /> sau 2 naêm laø 16%, töông töï nhö xaï trò quy öôùc laø 13%.<br /> Wang(6) duøng xaï trò ña phaân lieàu ôû 38 beänh nhaân<br /> ung thö coå töû cung (moãi ngaøy 2 phaân lieàu, moãi phaân<br /> <br /> lieàu 1,5 Gy), ghi nhaän böôùu co nhoû nhanh vaø khoâng<br /> gia taêng bieán chöùng caáp tính leân ruoät non.<br /> Varghese(6) so saùnh xaï trò ña phaân lieàu vaø xaï trò quy<br /> öôùc ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn IIB vaø IIIB. 15<br /> beänh nhaân ñöôïc xaï trò quy öôùc phaân lieàu 2 Gy/ngaøy. 15<br /> beänh nhaân ñöôïc xaï trò ña phaân lieàu moãi ngaøy 2 phaân<br /> lieàu, moãi phaân lieàu 1,2 Gy. Taát caû caùc beänh nhaân ñeàu<br /> ñöôïc keát hôïp vôùi xaï trò trong. Bieán chöùng caáp taêng<br /> ñaùng keå ôû nhoùm xaï trò ña phaân lieàu, trong ñoù 4/15 beänh<br /> nhaân phaûi giaùn ñoaïn ñieàu trò. Taát caû caùc bieán chöùng<br /> caáp ñeàu töï giôùi haïn trong thôøi gian 8 tuaàn. Bieán chöùng<br /> muoän töông töï nhö nhau ôû caû 2 nhoùm. Tæ leä ñaùp öùng<br /> cuûa böôùu töông töï nhau ôû caû 2 nhoùm.<br /> Serkies(36) ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò baèng caùch<br /> aùp duïng xaï trò lieân tuïc 7 phaân lieàu trong 1 tuaàn, moãi<br /> phaân lieàu 1,6-1,8Gy. Sau ñoù xaï trò trong suaát lieàu thaáp<br /> ñeán toång lieàu 80 Gy taïi ñieåm A. Toång coäng coù 30<br /> beänh nhaân giai ñoaïn IIB-IIIB. Keát quaû thaáy ñoäc tính<br /> taêng ñaùng keå, 80% beänh nhaân coù ñoäc tính caáp leân<br /> ñöôøng tieâu hoaù trong ñoù ñoä 3-4 laø 40%. 30% beänh<br /> nhaân coù giaûm Hb/ maùu ñoä 1-2. Theo doõi töø 8-25<br /> thaùng, 50% beänh nhaân töû vong do ung thö trong ñoù<br /> 20% do taùi phaùt taïi choã, 23,3% do di caên xa vaø 6,7 %<br /> vöøa taùi phaùt taïi choã vöøa di caên xa. Trung vò thôøi gian<br /> soáng coøn laø 17 thaùng.<br /> Chöa nghieân cöùu naøo cho thaáy taêng tæ leä ñieàu trò<br /> khoûi ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa baèng xaï trò ña<br /> phaân lieàu. Hieän taïi ít taùc giaû uûng hoä xaï trò ña phaân lieàu<br /> trong ung thö coå töû cung. ÖÙng duïng thöïc teá coøn khoù<br /> khaên hôn ñoái vôùi caùc quoác gia phöông tieän xaï trò coøn<br /> chöa ñuû ñaùp öùng nhu caàu xaï trò.<br /> Xaï trò phoái hôïp vôùi hoùa trò<br /> Gaàn ñaây ngaøy caøng coù nhieàu nghieân cöùu nhaèm<br /> ñaùnh giaù vai troø hoaù trò phoái hôïp vôùi xaï trò trong ñieàu trò<br /> ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi vuøng.<br /> Hoùa trò ñöôïc keát hôïp vôùi xaï trò theo hai caùch: hoùa<br /> trò tröôùc khi xaï trò vaø hoùa trò ñoàng thôøi vôùi xaï trò. Hoùa<br /> trò sau xaï trò khoâng ñöôïc uûng hoä vì sau xaï trò seõ giaûm<br /> töôùi maùu vuøng chaäu do xô hoaù maïch maùu, döï tröõ tuyû<br /> bò aûnh höôûng do moät phaàn tuyû ôû caùnh chaäu bò xaï,<br /> chöùc naêng thaän coù theå bò aûnh höôûng do xô hoaù vuøng<br /> chaäu cheøn eùp nieäu quaûn. Nhöõng lyù do naøy laøm cho<br /> <br /> 181<br /> <br /> hoùa trò sau xaï trò seõ keùm hieäu quaû vaø nguy cô bieán<br /> chöùng cao(17).<br /> Hoùa trò tröôùc xaï trò (hoùa trò taân hoã trôï)<br /> <br /> Muïc ñích laøm co nhoû böôùu vaø tieâu dieät caùc oå di<br /> caên xa vi theå neáu coù tröôùc khi xaï trò. Vôùi caùc ña hoùa trò<br /> döïa treân Cisplatin, tæ leä ñaùp öùng chung laø 70 –100%,<br /> trong ñoù ñaùp öùng hoaøn toaøn laø 22 – 44%(11,16).<br /> Coù nhieàu coâng trình nghieân cöùu so saùnh giöõa hoùa<br /> trò taân hoã trôï + xaï trò vôùi xaï trò ñôn thuaàn trong ñieàu<br /> trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa taïi choã-taïi<br /> vuøng. Panici vaø coäng söï ghi nhaän 75 beänh nhaân giai<br /> ñoaïn I, II, III böôùu lôùn hôn 4 cm coù hoùa trò Cisplatin,<br /> Bleomycin, Methotrexate tröôùc phaãu thuaät hay xaï trò.<br /> Tæ leä soáng coøn khoâng trieäu chöùng sau 3 naêm khaù cao<br /> laàn löôït laø 100%, 81% vaø 66%(16).<br /> Moät soá coâng trình khaùc laïi khoâng cho thaáy caûi<br /> thieän soáng coøn moät caùch roõ reät. Souhami vaø coäng söï<br /> so saùnh 107 beänh nhaân giai ñoaïn IIIB ñöôïc hoùa trò taân<br /> hoã trôï Bleomycin,Vincristin, Mitomycin C vaø<br /> Cisplatin (BOMP) + xaï trò vôùi xaï trò ñôn thuaàn. Nhoùm<br /> coù hoùa trò taân hoã trôï coù tæ leä soáng coøn khoâng beänh sau<br /> 5 naêm thaáp hôn nhoùm xaï trò ñôn thuaàn (23% so vôùi<br /> 39%; p= 0,02). Tattersall, Chauvergne laïi khoâng thaáy<br /> khaùc bieät giöõa 2 nhoùm hoaù trò taân hoã trôï + xaï trò so<br /> vôùi xaï trò ñôn thuaàn(24).<br /> Baûng 1: Caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân so<br /> saùnh hoùa trò taân hoã trôï+ xaï trò vôùi xaï trò ñôn thuaàn<br /> trong ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa(30).<br /> Taùc giaû<br /> <br /> G ñoaïn Soá bn Phaùc ñoà Soáng coøn 5 naêm (%)<br /> HT+XT XTñôn thuaàn<br /> Souhami & cs IIIB<br /> 107<br /> BOMP<br /> 23<br /> 39Ï<br /> Chauvergne& cs IIB,III 151 POMCh<br /> 40<br /> 35<br /> Caùrdenas& cs IIB<br /> 28<br /> PEC<br /> 56<br /> 62<br /> Tattersall & cs IIB-IVA 71<br /> PVB<br /> 47<br /> 43<br /> Kumar & cs IIB-IVA 184<br /> BID<br /> 38<br /> 43<br /> Tattersall & cs IIB-IVA 260<br /> Sundfor & cs IIB-IVA 94<br /> <br /> P/Ep<br /> PF<br /> <br /> 58<br /> 38<br /> <br /> 70Ï<br /> 40<br /> <br /> Leborgne & cs IB2IVA<br /> Sardi & cs<br /> III<br /> <br /> 96<br /> <br /> PVB<br /> <br /> 38<br /> <br /> 49<br /> <br /> 108<br /> <br /> PVB<br /> <br /> 53<br /> <br /> 37Ï<br /> <br /> Ï: khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. B: Bleomycin, O:<br /> Vincristine, M: Mitomycin, P: Cisplatin, Ch: Chlorambucil, I:<br /> Ifosfamide, V: Etoposide, F: 5 Fluorouracil, C:<br /> Cyclophosphamide, Ep: Epirubicin, E: Vindesine.<br /> <br /> 182<br /> <br /> Moät phaùc ñoà phoái hôïp khaùc laø keát hôïp hoaù trò taân<br /> hoã trôï + phaãu thuaät hay hoaù trò ñoäng maïch nhöng<br /> cuõng khoâng caûi thieän tieân löôïng so vôùi xaï trò ñôn<br /> thuaàn(19,32,32).<br /> Nhìn chung, hoùa trò taân hoã trôï khoâng taêng<br /> ñöôïc soáng coøn. Coù coâng trình coøn cho thaáy xaï trò<br /> ñôn thuaàn toát hôn coù hoùa trò taân hoã trôï. Caùc taùc giaû lyù<br /> giaûi raèng do hoùa trò taân hoã trôï laøm trì hoaõn xaï trò.<br /> Chính xaï trò môùi ñoùng vai troø quyeát ñònh trong ñieàu<br /> trò, söï trì hoaõn hay keùo daøi thôøi gian xaï trò ñeàu aûnh<br /> höôûng khoâng toát leân keát quaû ñieàu trò. Hôn nöõa, hoùa trò<br /> taân hoã trôï coøn laøm taêng chi phí vaø bieán chöùng.<br /> Hoùa<br /> xaï<br /> ñoàng<br /> chemoradiation)<br /> <br /> thôøi<br /> <br /> (concurrent<br /> <br /> Ngaøy caøng coù nhieàu nghieân cöùu cho thaáy hoùa xaï<br /> ñoàng thôøi laøm taêng ñaùp öùng, giaûm taùi phaùt vaø di caên,<br /> taêng soáng coøn ôû nhöõng beänh nhaân giai ñoaïn tieán xa<br /> taïi choã-taïi vuøng.<br /> Cô cheá töông taùc giöõa hoùa trò vaø xaï trò khi ñieàu trò<br /> phoái hôïp ñoàng thôøi(34):<br /> +Thuoác vaø xaï trò nhaèm vaøo nhöõng nhoùm teá baøo<br /> khaùc nhau cuûa böôùu.<br /> +Hoùa trò ngaên caûn söï söûa chöõa toån thöông döôùi<br /> möùc gaây cheát cuûa xaï trò.<br /> +Hoùa trò laøm giaûm söï taùi taïo daân soá teá baøo sau xaï<br /> trò.<br /> +Caùc teá baøo giai ñoaïn Go vaøo chu trình nhieàu<br /> hôn→ taêng ñaùp öùng ñieàu trò.<br /> + Gia taêng söï ñoàng boä chu trình teá baøo.<br /> + Taêng töôùi oxy teá baøo böôùu sau xaï seõ taêng hieäu<br /> quaû cuûa thuoác vaø xaï trò.<br /> + Thuoác ngaám vaøo böôùu nhieàu hôn khi böôùu co<br /> nhoû do xaï trò.<br /> + Tieâu dieät sôùm caùc teá baøo böôùu seõ ngaên ngöøa<br /> bôùt ñöôïc hieän töôïng khaùng thuoác vaø\ hoaëc khaùng tia.<br /> Caùc phaùc ñoà ñieàu trò chuû yeáu döïa treân Cisplatin. Coù<br /> 2 caùch ñieàu trò thöôøng duøng nhaát laø: hoùa trò Cisplatin<br /> moãi tuaàn 1 ngaøy trong 5-6 tuaàn hoaëc ña hoùa trò<br /> Cisplatin + 5FU chu kyø 3 – 5 /ngaøy x 2 -3 chu kyø caùch<br /> nhau moãi 3–4 tuaàn sao cho toång thôøi gian hoùa trò<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> töông öùng toång thôøi gian xaï trò (khoâng quaù 6 – 8 tuaàn).<br /> Vôùi phaùc ñoà Cisplatin moãi tuaàn, ñaõ coù nhieàu lieàu<br /> ñöôïc thöû nghieäm töø 25 mg/m2 (tæ leä ñaùp öùng 55%(32))<br /> ñeán 90 mg/m2 (tæ leä ñaùp öùng 75 – 100%(10)).<br /> Vôùi phaùc ñoà Cisplatin+ 5 FU, Cispaltin 50–75<br /> mg/m2/ngaøy 1, 5FU 750–1000 mg/m2/ngaøy truyeàn<br /> lieân tuïc 3–5 ngaøy, coù theå duøng 2 chu kyø caùch nhau 4<br /> tuaàn, hoaëc 3 chu kyø caùch nhau moãi 3 tuaàn. Kim vaø<br /> coäng söï ñaùnh giaù söï co nhoû cuûa böôùu thaáy hoùa xaï<br /> ñoàng thôøi laøm böôùu co nhoû nhieàu hôn roõ reät so vôùi xaï<br /> trò ñôn thuaàn(21).<br /> Cuoái naêm 1999, Vieän ung thö quoác gia Hoa Kyø<br /> coâng boá keát quaû cuûa 5 thöû nghieäm laâm saøng ngaãu<br /> nhieân treân soá löôïng lôùn beänh nhaân cho thaáy hoaù xaï<br /> ñoàng thôøi giaûm taùi phaùt 30-50%, taêng tæ leä soáng coøn ôû<br /> nhöõng beänh nhaân ung thö coå töû cung giai ñoaïn tieán<br /> xa taïi choå-taïi vuøng(11). Vieän ung thö quoác gia Hoa Kyø<br /> khuyeán caùo neân duøng hoaù xaï ñoàng thôøi ñieàu trò ung<br /> thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa. Coâng trình cuûa Vieän<br /> ung thö quoác gia Canada coâng boá naêm 2000 laïi<br /> khoâng thaáy söï khaùc bieät giöõa hoaù xaï ñoàng thôøi vaø xaï<br /> trò ñôn thuaàn.<br /> Baûng 2: Caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân so<br /> saùnh hoùa xaï ñoàng thôøi vôùi xaï trò ñôn thuaàn trong ung<br /> thö coå töû cung giai ñoaïn tieán xa(12,20,23,31,39).<br /> Taùc giaû<br /> <br /> Giai ñoaïn<br /> <br /> Soá Phaùc Tgian Ng cô töông ñoái<br /> bn ñoà theo (nhoùmHoaù+Xaï)<br /> doõi<br /> Tphaùt Tvong<br /> tbình<br /> Whitney& cs IIB-IVA 368 PF 8,7 y 0,79<br /> 0,72<br /> Morris& cs IIB2>5cm 368 PF<br /> 43<br /> 0,48<br /> 0,52<br /> IIB-IVA<br /> Rose& cs<br /> IIB-IVA 526 P<br /> 35<br /> 0,57<br /> 0,61<br /> Keys& cs<br /> IB2<br /> 369 P<br /> 36<br /> 0,51<br /> 0,54<br /> Peter & cs I-IIAsau moå 243 PF<br /> 43<br /> 0,50<br /> 0,50<br /> N+,dieän caét+<br /> Pearcey& cs<br /> IB2-IIB 253 P<br /> 65<br /> NS<br /> NS<br /> <br /> NS: khaùc bieät khoâng yù nghóa thoáng keâ, caùc coâng trình<br /> coøn laïi khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. Thôøi gian theo<br /> doõi tính baèng thaùng, tröø coâng trình cuûa Whitney tính<br /> baèng naêm. P: Cisplatin, F: 5 Fluorouracil.<br /> <br /> Töø ñoù ñeán nay, ngaøy caøng coù nhieàu coâng trình<br /> treân khaép theá giôùi ñaõ ñöôïc thöïc hieän vaø cho thaáy coù<br /> caûi thieän soáng coøn toaøn boä cuõng nhö soáng coøn khoâng<br /> <br /> beänh(12,14,15,25,33,38,41). Tính chung trung bình soáng coøn<br /> toaøn boä vaø soáng coøn khoâng beänh ñöôïc caûi thieän 16%<br /> vaø 12%.<br /> Ñoäc tính, khaû naêng dung naïp:<br /> Xaï vuøng chaäu gaây kích thích ñöôøng tieâu hoùa<br /> nhieàu, aûnh höôûng ñeán tuûy xöông gaây giaûm döï tröõ tuûy,<br /> caùc giai ñoaïn treã beänh nhaân coù theå suy thaän. Vôùi caùc<br /> phaùc ñoà coù Cisplatin, 5FU, ñoäc tính 5FU gaây toån<br /> thöông nieâm maïc ñöôøng tieâu hoùa, Cisplatin gaây noân<br /> maïnh, ñoäc thaän, Cisplatin vaø 5FU gaây öùc cheá tuûy<br /> xöông, ñaëc bieät khi duøng phoái hôïp. Khi phoái hôïp hoùa<br /> xaï ñoàng thôøi seõ taêng nguy cô gaây ñoäc leân ñöôøng tieâu<br /> hoùa, tuûy xöông vaø thaän. Tuy nhieân thöïc teá lieàu hoùa trò<br /> khoâng cao, laïi chæ duøng trong moät thôøi gian ngaén neân<br /> ña phaàn beänh nhaân ñeàu dung naïp ñöôïc, hieám khi<br /> ñieàu trò bò giaùn ñoaïn. Bieán chöùng caáp tính thöôøng gaëp<br /> nhaát laø giaûm baïch caàu ñoä 1, 2 khoaûng 35% sau tuaàn leã<br /> thöù 4,5 thöôøng khoâng caàn ñieàu trò ñaëc hieäu. Bieán<br /> chöùng muoän ñoä 3,4 leân baøng quang vaø tröïc traøng<br /> cuõng töông töï nhö xaï trò ñôn thuaàn (töø 1520%)(12,14,15).<br /> Hieän nay, ñaïi ña soá caùc taùc giaû ñeàu cho raèng hoaù<br /> xaï ñoàng thôøi laø ñieàu trò tieâu chuaån cho ung thö coå töû<br /> cung giai ñoaïn tieán xa vaø ñöôïc aùp duïng raát roäng raõi ôû<br /> nhieàu trung taâm ñieàu trò ung thö ôû nhieàu quoác gia.<br /> Theo Vieän Ung thö quoác gia Hoa Kyø naêm 2004, phaùc<br /> ñoà tieâu chuaån ñieàu trò ung thö coå töû cung giai ñoaïn<br /> tieán xa laø hoaù xaï ñoàng thôøi.<br /> Löïa choïn caùc phöông phaùp trong ñieàu<br /> kieän thöïc tieãn.<br /> Phaùc ñoà xaï trò ñôn thuaàn ung thö coå töû cung ñaõ<br /> ñöôïc tieâu chuaån hoaù. Trong ñieàu kieän thöïc teá vôùi maùy<br /> xaï trò ngoaøi Cobalt vaø maùy xaï trò trong naïp nguoàn sau<br /> suaát lieàu thaáp cuõng coù theå xaï trò ñuùng möùc. Maùy gia<br /> toác thuaän lôïi hôn trong tröôøng hôïp beänh nhaân quaù<br /> maäp ñeå giaûm bieán chöùng do xaï trò ngoaøi. Maùy xaï trò<br /> trong suaát lieàu cao tieân<br /> ï lôïi hôn cho beänh nhaân khoâng<br /> phaûi naèm laâu khi xaï trò trong vaø giuùp giaûi quyeát ñöôïc<br /> soá löôïng lôùn beänh nhaân nhöng chæ coù hieäu quaû veà giaù<br /> thaønh khi coù ñoâng beänh nhaân.<br /> Xaï trò ña phaân lieàu khoâng cho thaáy coù caûi thieän<br /> tieân löôïng nhöng ñoøi hoûi maùy xaï trò ngoaøi phaûi ñuû ñeå<br /> <br /> 183<br /> <br />