Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chần đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

-----------------------------

ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY

ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN

SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ

TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011

Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng

Mã số: 62.72.03.01

Hà Nội, 2014

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG -----------------------------

BÙI THỊ TÚ QUYÊN

ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI

HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN

SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ

TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011

Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng

Mã số: 62.72.03.01

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Cự Linh

PGS.TS Lê Anh Tuấn

Hà Nội, 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên

cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả

trong luận án là trung thực và chưa được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Bùi Thị Tú Quyên

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học

Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo, các bạn đồng nghiệp và các Khoa -Phòng

liên quan của Trường đã tạo điều kiện giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm với tôi

trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Bùi Thị Thu Hà đã chia sẻ

kinh nghiệm cũng như hỗ trợ về ý tưởng, nội dung nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ

Lê Cự Linh và cố Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Anh Tuấn, những người Thầy tâm

huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi

và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án.

Tôi xin cảm ơn dự án hợp tác giữa Trường Đại học Y tế Công cộng và Ủy

ban Y tế Hà Lan –Việt Nam đã hỗ trợ một phần kinh phí giúp tôi triển khai các

hoạt động nghiên cứu tại thực địa.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Uỷ ban nhân dân xã, Trạm Y tế xã,

các cán bộ Y tế xã, các cộng tác viên y tế thôn bản, các phụ nữ có chồng thuộc

12 xã/ thị trấn thuộc hai huyện Đại Từ và Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên: Khôi Kỳ,

Mỹ Yên, Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Ba, Phú Thịnh (huyện Đại Từ), Cây Thị,

Hợp Tiến, Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Cau, Hóa Thượng (huyện Đồng Hỷ) đã

giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới các thày cô giáo khoa Y tế công cộng

trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thạc sỹ Bùi Thị Phương- Giảng viên

trường Cao đẳng y tế Hà Nội, Thạc sỹ Võ Hoài Nam- Giám đốc trung tâm Y tế

huyện Đại Từ; các cán bộ Trung tâm Y tế huyện Đại Từ và Đồng Hỷ, sinh viên

trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cử nhân Cao Thị Thu Hoa đã nhiệt tình

giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai can thiệp và thu thập số liệu tại thực địa.

Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới những người thân trong Gia

đình của tôi, đã động viên và hỗ trợ rất lớn để tôi hoàn thành luận án.

iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................................................... i

LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................................................ ii

ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................................... 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................................... 4

1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung ............................................................................................ 4

1.2. Phòng chửa ngoài tử cung .......................................................................................................... 20

1.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung ................................... 22

1.4. Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ..................... 25

1.5. Thông tin chung về địa bàn can thiệp ....................................................................................... 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................ 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................. 36

2.2 Địa điểm nghiên cứu .................................................................................................................... 36

2.3 Thời gian nghiên cứu ................................................................................................................... 37

2.4 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................................................... 37

2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................................................................. 38

2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu ................................................................................................... 40

2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu ........................................................ 43

2.8 Thử nghiệm công cụ .................................................................................................................... 43

2.9 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu ........................................................................................ 43

2.10 Điều tra viên, giám sát viên ....................................................................................................... 44

2.11 Qui trình thu thập số liệu ........................................................................................................... 44

2.12 Các hoạt động can thiệp ............................................................................................................. 47

2.13 Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu ............................................................................................ 55

2.14 Đạo đức trong nghiên cứu .......................................................................................................... 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 57

3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 57

3.2. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15 -49 tuổi có chồng về chửa ngoài tử

cung trước và sau can thiệp theo mô hình PRECEED – PROCEDE ........................................... 60

3.2.1

Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng ................................................................................. 60

3.2.2

Sự thay đổi các yếu tố cho phép .......................................................................................... 69

3.2.3

Sự thay đổi các yếu tố tăng cường ...................................................................................... 71

Sự thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành chung của PNCC hướng tới chẩn đ oán sớm

3.2.4

chửa ngoài tử cung ....................................................................................................................... 72

3.3. Sự thay đổi kiến thức, thực hành của cán bộ y tế trước và sau can thiệp ................................... 77

3.3.1

Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng ................................................................................. 77

3.3.2

Sự thay đổi các yếu tố cho phép .......................................................................................... 85

3.3.3

Sự thay đổi các yếu tố tăng cường ...................................................................................... 86

Sự thay đổi về kiến thức, thực hành chung của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa

3.3.4

ngoài tử cung ................................................................................................................................ 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................................... 92

4.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ và

huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên .............................................................................................. 93

4.2 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế có liên quan đến chửa ngoài tử cung tại địa bàn nghiên

cứu trước và sau can thiệp .......................................................................................................... 103

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .......................................................................................... 112

KẾT LUẬN ......................................................................................................................................... 116

KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................. 118

TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................. 119

PHỤ LỤC ............................................................................................................................................ 126

PHỤ LỤC 1: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU .......................................................... 126

PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ ............................................................................... 130

PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ ............................................................................... 140

PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU .................................................................. 146

PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU ........................................................... 147

PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH ................................ 148

PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC ........................................ 151

PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN ................................................................. 157

PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG .................................................... 158

PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG ............................................. 163

PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ................................ 164

PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ ............................................... 166

PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI ............................................................... 168

PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI ........................................................................ 169

PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ........................................................................ 170

PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI .................................................................................................................... 173

PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY .................................................................................................... 174

Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] ........................................... 6

Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung ................................. 19

Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED ................................................................ 29

Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên ........................................................ 35

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 37

Hình 2.2: PRECEDE-PROCEED VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC Ở ĐẠI TỪ .......... 49

DANH MỤC HÌNH

Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu ...................................................................... 39

Bảng 2.2: Các biến số chính của công cụ định lượng ......................................................... 40

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng trước can thiệp ...................................... 57

Bảng 3.2: Nguồn thông tin về SKSS, CNTC phụ nữ thường nhận trước can thiệp ............. 59

Bảng 3.3: Thông tin chung về cán bộ y tế trước can thiệp .................................................. 60

Bảng 3.4: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT ...................... 61

Bảng 3.5: Kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ 15-49 tuổi .................................... 63

Bảng 3.6: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau CT ........... 64

Bảng 3.7: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp ................... 65

Bảng 3.8: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp ................... 67

Bảng 3.9: Thời điểm khám thai lần đầu của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ ............................. 70

Bảng 3.10: Thử thai và siêu âm thai ở phụ nữ có thai trước và sau can thiệp ................... 70

Bảng 3.11: Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có chồng trước và

sau can thiệp ........................................................................................................................ 72

Bảng 3.12: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở PNCC trước và sau

can thiệp* ............................................................................................................................. 73

Bảng 3.13: Thái độ về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp ..................... 74

Bảng 3.14: Mô hình đa biến về sự thay đổi thái độ với CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* .................................................................................................................................... 74

Bảng 3.15: Thực hành về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp ................ 75

Bảng 3.16: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành phòng CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* ............................................................................................................................. 76

Bảng 3.17: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới

chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng .................................................. 76

Bảng 3.18: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT của cán bộ y tế

............................................................................................................................................. 78

Bảng 3.19: Kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ..................................... 80

Bảng 3.20: Kiến thức của CBYT về xử trí CNTC trước và sau can thiệp ........................... 82

Bảng 3.21: Kiến thức của cán bộ y tế về tai biến/ hậu quả của chửa ngoài tử cung .......... 84

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.22: Thực hành các bước khám thai định kỳ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của

CBYT trước và sau can thiệp ............................................................................................... 85

Bảng 3.23: Thực hành trong xử trí CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ..................... 86

Bảng 3.24: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau can thiệp

của cán bộ y tế ..................................................................................................................... 87

Bảng 3.25: Sự thay đổi kiến thức chung về CNTC trước và sau CT của CBYT .................. 88

Bảng 3.26: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở CBYT trước và sau

can thiệp* ............................................................................................................................. 88

Bảng 3.27: Thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ................................... 89

Bảng 3.28: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp* .............................................................................................. 90

Bảng 3.29: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thực hành hướng tới chẩn đoán

sớm chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế ............................................................................. 91

Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008) .......................... 146

Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc .......................................... 147

vii

Biểu đồ 3.1: Phân bố phụ nữ có chồng tham gia sau can thiệp .......................................... 58

Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đối tượng nghiên cứu

biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp ....................................... 62

Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng dấu hiệu chửa ngoài tử cung đối tượng nghiên cứu biết

trước và sau can thiệp .......................................................................................................... 64

Biểu đồ 3.4: Thực hành đi khám thai của PNCC trước và sau can thiệp ........................... 69

Biểu đồ 3.5: Phân bố phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư vấn ..................................... 71

Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cán bộ y tế biết trong số

3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp ............................................................ 79

Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ cán bộ y tế định nghĩa đúng về chửa ngoài tử cung trước và sau

can thiệp ............................................................................................................................... 79

Biểu đồ 3.8: Thực hành của CBYT trong thử thai và giới thiệu siêu âm ............................. 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

viii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Biện pháp tránh thai Bảo vệ Bà mẹ- Trẻ em Bệnh viện đa khoa Cán bộ Y tế Chửa ngoài tử cung Chỉ số hiệu quả Dụng cụ tử cung Hệ thống giám sát dân số học Độ lệch chuẩn Điều tra viên Giám sát viên Hiệu quả can thiệp Khoảng tin cậy 95% Lây truyền qua đường tình dục Methotrexate Nghiên cứu Nghiên cứu sinh Nâng cao sức khỏe Tỷ số chênh (Odds Ratio) Phụ nữ Phụ nữ có chồng Phụ nữ có thai Quan hệ tình dục Bệnh viêm nhiễm đường sinh sản Siêu âm âm đạo Sức khỏe sinh sản Trung bình Thái độ Thực hành Truyền thông giáo dục sức khỏe Thụ tinh ống nghiệm Viêm nhiễm đường sinh dục Vòi tử cung Beta- Human Chorionic Gonadotrophin BPTT BVBMTE BVĐK CBYT CNTC CSHQ DCTC DSS ĐLC ĐTV GSV HQCT KTC95% LTQĐTD MTX NC NCS NCSK OR PN PNCC PNCT QHTD RTIs SAAĐ SKSS TB TĐ TH TT-GDSK TTON VNĐSD VTC β-hCG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) hay còn được gọi là chửa lạc chỗ là trường hợp

trứng đã được thụ tinh nhưng không làm tổ và phát triển ở buồng tử cung. Bình

thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử

cung để làm tổ. Nếu trứng không di chuyển, hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi

dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay

trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [16].

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa cần phải được chẩn đoán và xử

trí kịp thời nếu không có thể dẫn đến vỡ khối chửa và gây ngập máu trong ổ bụng,

gây tử vong mẹ. Có tới 9% tử vong ở phụ nữ có thai trong vòng 3 tháng đầu là do

CNTC vỡ [29]. CNTC là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh và tử vong mẹ trên

toàn Thế Giới [77]. Cho dù hiện nay có những tiến bộ đáng kể về y khoa trong việc

chẩn đoán và điều trị, CNTC vẫn là nguyên nhân chính trong tử vong mẹ trong giai

đoạn 3 tháng đầu thai kỳ. Ở Việt Nam, CNTC là một biến chứng nguy hiểm gây tử

vong cao ở phụ nữ có thai, phương pháp điều trị cơ bản hiện tại ở Việt Nam vẫn là

phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật cấp cứu khi có vỡ CNTC.

Đại Từ là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988

bao gồm nhiều dân tộc sinh sống. Trong huyện có một bệnh viện huyện và 31 trạm

y tế xã, bệnh viện huyện đã phải tiếp nhận những trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp

cứu trong tình trạng nguy kịch, với những tình huống này các bác sỹ cũng còn rất

ngần ngại khi phải xử trí.Trong những trường hợp phát hiện CNTC sớm (chưa vỡ)

họ đều giới thiệu chuyển tuyến trên điều trị. Cả bệnh viện chỉ có 1 máy siêu âm

phục vụ khoảng hơn 100 bệnh nhân/ngày. Chưa có ai sử dụng siêu âm đầu dò âm

đạo để chẩn đoán CNTC ở Đại Từ. Do vậy, việc chẩn đoán CNTC sớm còn gặp

nhiều khó khăn. Câu hỏi đặt ra làm sao để có thể chẩn đoán sớm CNTC, xử trí sớm

để có thể giảm thiểu tối đa hậu quả của CNTC gây ra cho phụ nữ tuổi sinh đẻ nói

riêng cũng như chất lượng dân số huyện Đại Từ nói chung?

Cho đến nay, trên địa bàn huyện Đại Từ chưa có một nghiên cứu nào về tình

hình CNTC trong cộng đồng phụ nữ tuổi sinh đẻ, nghiên cứu các yếu tố nguy cơ

gây CNTC, lý do vì sao hầu hết các trường hợp CNTC đều đến muộn? liệu có giải

pháp nào có thể giúp phát hiện và xử trí sớm CNTC, tiến tới hạn chế CNTC trên

địa bàn? Vì những lý do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá chương

trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài

tử cung tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên, năm 2008 và năm 2011”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại

Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau

can thiệp, năm 2008 và 2011.

2. Đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại Từ, huyện

Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp,

năm 2008 và 2011.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1. Sinh lý sinh sản và chửa ngoài tử cung

1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung

Sự phát triển của con người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứng

đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo cơ quan [16]. Khi

được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màng

trong suốt và một lớp tế bào nang. Noãn được loa vòi tử cung hứng lấy và rơi vào

lòng vòi tử cung rồi được vận chuyển về tử cung. Trên đường di chuyển nếu gặp

tinh trùng noãn sẽ được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng noãn sẽ thoái hóa và bị

thực bào bởi các đại thực bào. Thường sự thụ tinh sẽ xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung

và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung sẽ từ 6-7 ngày [16]. Sự di chuyển

của phôi vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố: 1) Sự co bóp của cơ vòi tử cung; 2) sự

chuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi và 3)

tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung [1], [16].

Chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở

ngoài tử cung [16]. Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như

vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng

làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích

thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để

đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây

chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai

làm tổ [16]. Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 3 tháng đầu của thai kỳ của

1.1.2. Tỷ lệ mắc chửa ngoài tử cung

CNTC sẽ là chậm kinh, đau bụng và ra máu [16], [19], [95].

Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ lệ mới

mắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, nhìn chung tỷ lệ này là

khoảng 0,8%-4,4% [42], [51], [59], [77], [87]. Tỷ lệ CNTC ở Châu Âu và Mỹ là

khoảng 1%-2% phụ nữ mang thai [51], [76], [80]. Cũng có những nước tỷ lệ mắc

CNTC thấp hơn hẳn như ở Pháp tỷ lệ này vào năm 2002 là khoảng 0,1% trong

nhóm phụ nữ 15-49 tuổi [37]. Ở các nước phát triển hiện nay vẫn có xu hướng tăng

lên của CNTC, nhưng tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm. Nghiên cứu của Britton

Trabert và cộng sự [88] được tiến hành trên quần thể của phụ nữ tuổi sinh đẻ 15-44

tuổi của Washington và Idaho trong giai đoạn từ 1/1/1993 đến 31/12/2007 cho thấy

tỷ suất mắc CNTC hiệu chỉnh theo tuổi trong giai đoạn 1993-2007 là 17,9/10.000

phụ nữ-năm. Tỷ suất này trong các năm từ 1993-2004 gần như tương đương và tăng

trong 3 năm cuối (2005-2007), trong giai đoạn này tỷ suất mắc CNTC là

21,1/10.000 phụ nữ-năm. Nếu tính theo phụ nữ mang thai thì tỷ suất mắc CNTC

tăng dần trong giai đoạn 15 năm (1993-2007) từ 19,2/1.000 phụ nữ mang thai lên

26,2 [88].Việc gia tăng của tỷ suất mới mắc CNTC liên quan đến tăng tỷ suất mắc

viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v. ở phụ

nữ [37], [80].

Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xu

hướng gia tăng. Số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ

CNTC tăng từ 1,16% (1988-1992) lên 2,51% (1995) và 4,04% (2002-2003) [19].

Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [3] tại Chí Linh- Hải Dương cho

thấy tỷ lệ đã từng mắc CNTC ở phụ nữ dưới 49 tuổi có chồng là 2,4%.

CNTC có thể gây tử vong cho thai phụ khi vỡ khối chửa do tình trạng shock

do mất máu cấp [80]. Tỷ suất tử vong mẹ do CNTC ở Florida- Mỹ đã tăng từ 0,6

trường hợp tử vong/ 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 1999-2008 lên 2,5 trong

giai đoạn 2009-2010 [75]. Ở các nước phát triển số liệu từ 1997-2002 cho thấy tử

vong do CNTC chiếm khoảng 4,9% các trường hợp tử vong có liên quan đến sinh

đẻ [89]. Ở Anh, CNTC là nguyên nhân tử vong của 26% các trường hợp tử vong mẹ

ở giai đoạn sớm của thai kỳ trong các năm từ 2003-2005 [89]. Nguyên nhân tỷ suất

tử vong mẹ do CNTC tăng có liên quan đến việc sử dụng các chất gây nghiện và

việc trì hoãn đi khám thai của phụ nữ mang thai [75]. Tuy vậy, số liệu ở Mỹ cho

thấy tỷ suất tử vong do CNTC lại giảm 56,6% (từ 1,15/100.000 trẻ đẻ sống xuống

còn 0,5) trong giai đoạn 1980-1984 so với giai đoạn 2003-2007 [38]. Dự báo tỷ suất

này sẽ vào khoảng 0,36/100.000 trẻ đẻ sống ở giai đoạn 2013-2017.

1.1.3. Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp

- Chửa ở vòi tử cung: Là dạng chửa ngoài tử cung hay gặp nhất với tỷ lệ trên

98% [65], [76], [80], [83], [87]. Có nhiều phương pháp điều trị CNTC ở vòi tử cung

nhưng nhìn chung nguyên tắc điều trị CNTC là 1) Giải quyết khối chửa; 2) Giảm tối

đa tỷ lệ tử vong; 3) Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung; 4) Duy trì khả năng sinh sản.

- Chửa ở ống cổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổ

tử cung. Tỷ suất chửa ống cổ tử cung là 1/16.000 thai nghén và chiếm tỷ lệ khoảng

7-12% các trường hợp CNTC [24].

Chửa eo Chửa kẽ Ổ bụng

Chửa bóng VTC

Chửa loa vòi

trứng Buồng trứng

Cổ tử cung

Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30]

- Chửa trong ổ bụng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng. Tỷ lệ

chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1,3% các trường hợp CNTC [24], [65], [69], [83].

Sự làm tổ của trứng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng như dây chằng

rộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng và ít hơn là ở

khoang phúc mạc, một số ít trường hợp khối chửa ở gan hoặc lách.

- Chửa ở buồng trứng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng. Chửa

buồng trứng chiếm tỷ lệ từ 0,15-3,2% các trường hợp CNTC [24], [69], [83], nguồn

cung cấp máu cho buồng trứng dồi dào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm do chảy máu ồ

ạt. Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai

nghén, một số ít trường hợp cũng có thể phát triển đến đủ tháng.

- Chửa ở sừng tử cung (chửa kẽ): Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn

VTC nằm trong thành tử cung, đoạn tử cung dài khoảng 1cm, nằm chếch lên trên và

ra ngoài, đầu trong nối với miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo

nằm phía ngoài tử cung. Đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy

hiểm, chửa kẽ chiếm khoảng 1,5%-3% các trường hợp CNTC [24], [69], [83].

- Chửa ở vết mổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có

liên quan tới sẹo mổ, có thể nói đây là thể CNTC hiếm gặp nhất [69]. Chửa vết mổ

thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính

mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình.

- Chửa trong dây chằng rộng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của

dây chằng rộng, rất hiếm gặp. Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự

1.1.4. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung

làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở VTC vỡ vào nền dây chằng rộng.

1.1.4.1. Nguyên nhân cơ học

- Tổn thương VTC do viêm nhiễm [16]: Viêm VTC làm cho thành VTC dày,

cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy

của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm

quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC.

- Khối u ở VTC [16]: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép

hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử

cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC.

- Sự bất thường của VTC [16]: Do cấu trúc giải phẫu của VTC không hoàn

chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC.

1.1.4.2. Nguyên nhân cơ năng

- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng

qua VTC bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di

chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung [16].

- Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi

sự co bóp của VTC hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng

VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây CNTC [15].

- Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc

do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng VTC, do đó

1.1.5.Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung

phôi bị giữ lại gây CNTC [15].

Hiện tại còn nhiều tranh luận liên quan đến nguyên nhân gây ra CNTC. Tuy

nhiên có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến

CNTC chủ yếu được chia làm 3 nhóm [71]: 1) Nguy cơ cao; 2) Nguy cơ trung bình

và 3) Nguy cơ thấp.

1.1.5.1. Tuổi và tuổi quan hệ tình dục lần đầu

Nhiều tác giả đề cập nguy cơ CNTC tăng dần theo nhóm tuổi [31], [80], [83],

[86], [89], [95]. Nguy cơ CNTC ở nhóm tuổi 30-34 cao gấp 1,5 lần nhóm tuổi 25-

29, gấp 2 lần nhóm tuổi dưới 24; nguy cơ này ở nhóm tuổi 35-39 cao gấp 2,1 lần so

với nhóm tuổi 25-29 và gấp 2,5 lần nhóm dưới 24; và ở nhóm tuổi từ trên 40 tuổi so

với các nhóm tuổi 25-29 và dưới 24 lần lượt là 3,4 lần và 5,7 lần [31], [86]. Nghiên

cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền tại Bệnh Viện E cho thấy nguy cơ tương đối mắc

CNTC ở nhóm tuổi 30 trở lên cao gấp 3,37 lần nhóm dưới 30 tuổi [5]. Tuổi không

những là YTNC của CNTC mà còn là YTNC của CNTC nhắc lại [11].

Một số NC cũng chỉ ra tuổi có quan hệ tình dục (QHTD) lần đầu có liên quan

đến CNTC [31], [90]. Những phụ nữ có QHTD lần đầu sớm (dưới 18 tuổi) có nguy

cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ có QHTD lần đầu khi trên 18 tuổi.

1.1.5.2. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu

Tiền sử phẫu thuật VTC và triệt sản VTC có liên quan với CNTC [5], [21],

[31], [80], [89]. Những người có tiền sử phẫu thuật VTC có nguy cơ mắc CNTC

cao gấp 8,8 lần (95%CI: 6,4-12,3) những người không có tiền sử phẫu thuật [31],

nguy cơ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền là 5,1 lần [5]. Trong

nghiên cứu của Tharaux và cộng sự [86] những người có tiền sử phẫu thuật vùng

khung chậu có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 5,8 lần những người không có tiền sử

phẫu thuật. Cá biệt có nghiên cứu gần đây của Phạm Văn Tự ở bệnh viện Trung

Ương Huế cho thấy phẫu thuật VTC làm tăng khả năng CNTC gấp 57 lần những

người không phẫu thuật [21].

Mổ đẻ cũng được đề cập là nguy cơ của CNTC cho lần có thai sau, nghiên cứu

tại bệnh viện Trung Ương Huế trên 518 thai phụ (74 trường hợp CNTC) thì những

người mổ lấy thai có nguy cơ mắc CNTC lần mang thai sau cao gấp 5,3 lần những

người không mổ lấy thai [21].

1.1.5.3. Tiền sử chửa ngoài tử cung

Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ CNTC thứ phát [21], [51], [80], [85], [86],

[89], [95], nghiên cứu của Bouyer [31] cho thấy những người có tiền sử CNTC một

lần thì nguy cơ mắc lại CNTC cao gấp 12,5 lần (CI95%: 7,5-20,9) những người

không có tiền sử CNTC, nguy cơ này ở những người đã mắc CNTC từ 2 lần trở lên

là 76,6 lần [31]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 420 phụ nữ mắc

CNTC thì tỷ lệ CNTC nhắc lại trong giai đoạn 2002-2003 là 11,5% [11], tỷ lệ này

trong 124 phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán và xử trí muộn là 11,3% [12]. Nghiên

cứu bệnh chứng của Karaer và cộng sự [54] cũng cho thấy những người có tiền sử

mắc CNTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 13,1 lần (CI95%: 2,8–61,4) những

người không có tiền sử, nguy cơ này trong nghiên cứu của tác giả Khin tại

Myanmar lên tới 28,3 (CI95%: 5,8-138,8) [55].

1.1.5.4. Tiền sử nạo hút thai

Trong một số nghiên cứu các tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nạo

hút thai và CNTC, tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu khác lại chứng minh có mối

liên quan chặt chẽ giữa nạo hút thai và CNTC [2], [5], [13], [21], [22], [31], [54],

[90]. Nguy cơ CNTC cao hơn ở phụ nữ có tiền sử nạo phá thai trước đó, những phụ

nữ nạo hút thai 1 lần có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,5 – 3,0 lần những phụ nữ

không nạo hút thai [13], [21], [31], [37], [54], [59], [95]. Nguy cơ này ở những phụ

nữ đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên cao hơn khoảng 2,2 đến 7 lần so với nhóm không

nạo hút thai [31], [86]. Tỷ suất mới mắc CNTC ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút

thai trước đó là 24/1.000 người [90]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hùng

[13] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ đã từng

nạo hút thai cao gấp 3 lần (CI95% từ 1,5-6,0) so với những phụ nữ chưa từng nạo

hút thai. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho tỷ suất chênh mắc CNTC giữa nhóm có

tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt ngay trước lần có thai này và nhóm không hút là

4,4; những đối tượng càng hút điều hòa kinh nguyệt nhiều thì nguy cơ mắc CNTC

càng cao [22]. Đặc biệt trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền [5] nguy cơ

mắc CNTC ở nhóm phụ nữ nạo hút thai 1-2 lần và nhóm trên 2 lần cao gấp nhóm

chưa nạo hút lần lượt là 4 lần và 11 lần. Nghiên cứu của Phạm Văn Tự còn cho thấy

nguy cơ mắc CNTC ở nhóm nạo hút thai 2 lần cao hơn nhóm chưa nạo hút thai đến

33 lần [21].

1.1.5.5. Các phương pháp tránh thai

Nhìn chung các phương pháp tránh thai đều sẽ làm giảm nguy cơ mắc CNTC

vì làm giảm khả năng có thai [51], [89]. Tuy nhiên khi phương pháp tránh thai thất

bại thì đặt dụng cụ tử cung (DCTC) sẽ làm tăng nguy cơ mắc CNTC [5], [13], [21],

[31], [54], [86], [95], những người sử dụng DCTC để tránh thai có nguy cơ mắc

CNTC cao gấp 2 đến 6 lần những người không đặt DCTC. Ngoài ra những người có

thai sau khi đã thắt ống dẫn trứng cũng có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 9,3 lần

(CI95%: 4,9-18) những người không thắt ống dẫn trứng [51].

1.1.5.6. Viêm tiểu khung và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Tiền sử viêm tiểu khung cũng là một YTNC của CNTC [21], [22], [33], [55],

[74], [79], [80], [95], những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung có nguy cơ

mắc CNTC cao gấp 4,0-4,4 lần những người không có tiền sử [31]. Tương tự như

vậy, trong một nghiên cứu thuần tập trong khoảng thời gian 15 năm (từ 1985 đến

1999) của Nicola Low [61] trên 43715 phụ nữ tuổi từ 15-24 cho thấy nguy cơ mắc

CNTC ở những phụ nữ bị nhiễm nấm âm đạo cao gấp 1,4 lần những phụ nữ không

mắc. Nghiên cứu bệnh chứng ở Chí Linh [13] cũng chỉ ra những phụ nữ đã từng bị

VNĐSD có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,7 lần những phụ nữ không viêm nhiễm.

Nghiên cứu của Karaer [54] được tiến hành ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2006 cũng cho thấy

những phụ nữ có tiền sử viêm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 6,8 lần

những phụ nữ không viêm tiểu khung. Cá biệt trong nghiên cứu tại bệnh viện E thì

nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ có tiền sử VNĐSD cao hơn nhóm không viêm

9,2 lần [5]. Viêm phần phụ cũng là YTNC của CNTC nhắc lại [11]. Trong nghiên

cứu của Khin [55] cho thấy có tới 13,3% phụ nữ mắc CNTC có kết quả xét nghiệm

giang mai (+), tỷ lệ này trong nhóm không mắc CNTC là 3,5%.

1.1.5.7. Khoảng cách giữa hai lần sinh

Nghiên cứu bệnh chứng của Bouyer [31] cho thấy khoảng cách giữa hai lần

sinh dài (từ 5 năm trở lên) cũng là YTNC của CNTC. Những phụ nữ có khoảng

cách giữa hai lần sinh trên 5 năm có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,7 lần những

phụ nữ có khoảng cách giữa hai lần sinh là 2-3 năm.

1.1.5.8. Vô sinh

Vô sinh là một YTNC của CNTC [31], [80], [89], [95], nghiên cứu của Karaer

cho thấy những phụ nữ có tiền sử vô sinh có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những

phụ nữ không có tiền sử vô sinh khoảng 2,5 lần [54]. Trong nghiên cứu bệnh chứng

của Bouyer [31], các tác giả còn đề cập đến khoảng thời gian vô sinh và thấy rằng,

nhóm phụ nữ có khoảng thời gian vô sinh từ 2 năm trở lên có nguy cơ mắc CNTC

cao gấp 2,7 lần những phụ nữ khác [31]. Tuy nhiên CNTC cũng là nguy cơ của vô

sinh thứ phát, như vậy có thể thấy mối quan hệ giữa vô sinh và CNTC là tương đối

phức tạp, ngoài ra cũng có nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa vô

sinh và CNTC [2], [13], [22].

1.1.5.9. Số lượng bạn tình

Một số nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và

mắc CNTC [22], [31], [54], [55], [95], những phụ nữ có từ năm bạn tình trở lên có

nguy cơ CNTC gấp 1,6 lần [31] những người chỉ có 1 bạn tình. Trong nghiên cứu

của Karaer [54] những người có nhiều hơn 1 bạn tình có nguy cơ mắc CNTC cao

gấp 3,5 lần những người chỉ có một bạn tình. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cũng

cho thấy những phụ nữ có từ 2 bạn tình trở lên có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,8

lần những người có 1 bạn tình [22]. Nguyên nhân có thể do có nhiều bạn tình làm

tăng nguy cơ VNĐSD và tăng nguy cơ mắc CNTC. Tuy nhiên trong nghiên cứu tại

Chí Linh [2], [13] lại không thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và CNTC.

1.1.5.10. Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là YTNC của CNTC đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu [13],

[31], [54], [78], [91] tuy nhiên cơ chế của YTNC này thì chưa được làm rõ. Gần đây

cũng có bằng chứng cho thấy ống dẫn trứng là một trong những cơ quan đích của

các chất có trong khói thuốc [76], [84], quá trình vận chuyển phôi bị thay đổi trên

động vật thí nghiệm (thỏ và chuột đồng) cũng như ở người do hít phải khói thuốc lá

[84]. Nguy cơ CNTC ở nhóm hút thuốc lá cao gấp 1,5-5 lần (tùy từng tình trạng, số

lượng thuốc hút) so với nhóm không hút thuốc lá [31], [54], [78], [86]. Nhóm hút từ

10-20 điếu thuốc/ngày có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,0-2,9 lần so với nhóm

không hút, nguy cơ này ở nhóm hút từ 20 điếu trở lên là 3,6-3,7 lần [31], [54], [74].

Trong nghiên cứu meta-analysis của Waylen [91] về ảnh hưởng của hút thuốc lá

đến SKSS còn cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ hút thuốc lá cao gấp

14,7 lần nhóm không hút. Nghiên cứu của Tallot [84] cũng đã chứng minh việc di

chuyển của trứng về buồng tử cung bị ảnh hưởng do hút thuốc lá hoặc hít phải khói

thuốc lá.

1.1.5.11. Thụt rửa âm đạo

Nguy cơ CNTC ở những người có tiền sử thụt rửa âm đạo cao gấp 1,6 lần

những người không có tiền sử thụt rửa âm đạo [54]. Nghiên cứu tổng quan của

Martino [64] dựa trên 5 nghiên cứu đơn lẻ cho thấy thụt rửa âm đạo là nguy cơ của

CNTC (OR từ 2-6), ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ mắc CNTC sẽ

càng tăng theo tần suất thụt rửa âm đạo của phụ nữ. Nguyên nhân có thể do thụt rửa

âm đạo làm tăng nguy cơ viêm nhiễm ngược dòng dẫn tới viêm tiểu khung và viêm

VTC tạo điều kiện cho CNTC.

1.1.5.12. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Trong lịch sử, trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm (TTON) đầu tiên trên Thế

giới (năm 1976) là CNTC [82]. Tỷ lệ CNTC chiếm khoảng 2%-9% các trường

TTON [80], [85], [92], [95] cao hơn so với nhóm mang thai tự nhiên (0,75%) [92].

Đặc biệt nếu những thai phụ TTON còn hút thuốc thì nguy cơ mắc CNTC cao hơn

rất nhiều [92]. Nghiên cứu của Karaser [54] cũng cho thấy phụ nữ mang thai bằng

phương pháp TTON có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 14,8 lần những phụ nữ mang

thai bằng phương pháp khác. Số lượng phôi được chuyển khi làm TTON cũng liên

quan đến CNTC [92], số lượng phôi chuyển nhiều làm tăng nguy cơ CNTC. Những

phụ nữ phải làm TTON do những nguyên nhân của ống dẫn trứng có nguy cơ mắc

CNTC cao hơn những phụ nữ phải làm TTON do yếu tố liên quan đến vô sinh nam

[79]. Ở nhóm phụ nữ có thai bằng TTON thì nguy cơ mắc CNTC sẽ cao hơn khi

người phụ nữ này vô sinh do ống dẫn trứng hoặc mắc lạc nội mạc tử cung và đã

được phẫu thuật [63].

Trên đây là những yếu tố nguy cơ của CNTC tuy nhiên có đến 50% số phụ nữ

1.1.6. Diễn biến và hậu quả của chửa ngoài tử cung

mắc CNTC mà không có bất kỳ một YTNC nào đã được biết đến.

Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được: (1) Niêm mạc của

VTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, nên nếu làm tổ ở niêm mạc

VTC thường bị sảy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát triển, trứng

được thụ tinh có thể làm tổ ở giữa hai nhú niêm mạc vòi không tiếp xúc trực tiếp

với thành vòi; (2) Lớp cơ rất mỏng, những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC

không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết. Hợp bào nuôi

sẽ đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm rạn nứt VTC gây đau và

chảy máu trong, nếu làm tổ ở thành vòi xảy ra tương tự như quá trình phát triển ở

buồng tử cung, tuy nhiên do thành VTC mỏng, không có khả năng biến đổi thành

màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt cũng như khả năng giãn rộng

của VTC hạn chế nên khối chửa ở VTC chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định.

1.1.6.1. Diễn biến tự nhiên

- Sảy vào ổ bụng và buồng trứng

Khi thai làm tổ lạc chỗ, sẽ dễ bị bong ra và gây sảy làm tụ máu ở VTC. Nếu

bọc thai bong dần, chảy máu ít một, phôi có thể làm tổ lại được và tạo nên sự phát

triển thứ phát như sảy vào ổ bụng gây chửa trong ổ bụng thứ phát hay chửa ở buồng

trứng thứ phát. Sảy qua loa VTC vào trong ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa

đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả là chảy máu trong ổ bụng, máu chảy từ chỗ

trứng bị bong ra, mạch máu của thành VTC bị hở. Có thể gặp trường hợp trứng bị

sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều lắm rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi.

- Thoái triển tự nhiên

Một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tiêu đi hoặc hấp thu qua

VTC mà không cần phải điều trị [80]. Tuy nhiên, hiện tại các nhà nghiên cứu chưa

biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên cũng như lý do thoái triển. Trên lâm sàng, có

thể dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG để tiên đoán sự thoái triển của khối chửa,

nhưng ngay cả khi nồng độ β-hCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa vẫn xảy ra [85].

- Gây vỡ vòi tử cung

Do gai rau ăn sâu vào lớp cơ, làm thủng VTC hoặc VTC dãn căng to gây vỡ,

đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy

máu ít một sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy

máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ VTC có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào

của VTC, tuỳ vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông

thường, những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm, người bệnh nhanh chóng lâm vào tình

trạng choáng nặng có thể đe dọa tính mạng.

- Khối huyết tụ thành nang

Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành

nên những khối huyết tụ. Trong nghiên cứu của Đinh Thị Thành tỷ lệ huyết tụ thành

nang là 7,6% [18]. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột

bao lại tạo thành khối huyết tụ thành nang.

1.1.6.2. Diễn biến/ biến chứng khi có can thiệp

- Tồn tại nguyên bào nuôi: Biến chứng này xảy ra khi bệnh nhân được điều

trị phẫu thuật bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi, các nguyên

bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển hoặc trong quá trình lấy bệnh phẩm các

nguyên bào nuôi rơi vào trong ổ phúc mạc và làm tổ trong ổ phúc mạc cũng gây nên

tồn tại nguyên bào nuôi.

1.1.6.3. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản

Phụ nữ mắc CNTC chịu ảnh hưởng nhiều đến tương lai sinh sản, khả năng hồi

phục của phụ nữ CNTC sẽ tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Khi bị CNTC thì

nguy cơ vô sinh và nguy cơ CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèm theo tổn

thương VTC [51]. Ngoài ra CNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần làm

cho người phụ nữ cảm giác bị mất thai và sợ không có khả năng có con trong tương

lai [49], [51], [65]. Do đó, cần có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân

bằng trước khi quyết định có thai lần sau cũng như cần có sự tư vấn, chuẩn bị tinh

thần cho cả hai vợ chồng về tình trạng CNTC trong cả quá trình chẩn đoán, điều trị

[65]. Có đến khoảng 70% trường hợp có thai lần đầu bị CNTC không thể có con;

nguy cơ CNTC nhắc lại là 6%-18% [51], trong những người mắc CNTC nhắc lại thì

1.1.7. Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung

có khoảng 45% là mắc lại sau lần CNTC trước khoảng 2 năm [11].

CNTC là một cấp cứu sản khoa vì vậy việc chẩn đoán sớm CNTC (trước khi

vỡ) là rất quan trọng trong việc hạn chế tử vong mẹ do CNTC [66]. Chẩn đoán

muộn CNTC không những đe dọa tính mạng bệnh nhân mà còn giảm khả năng điều

trị bảo tồn, làm tốn kém và phức tạp quá trình điều trị. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân

mắc CNTC đến viện trong tình trạng muộn, khối chửa đã vỡ vẫn còn rất cao, tỷ lệ

này ở bệnh viện Từ Dũ năm 2002 là 95,4% (436/457) [17], trong nghiên cứu của

Đinh Thị Thành tại BVĐK Lai Châu là 89% [18]; ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương

là 18% [12].

Chẩn đoán sớm CNTC phải kết hợp nhiều yếu tố như lâm sàng, xét nghiệm

(β-hCG), siêu âm và khai thác tiền sử về YTNC [83]. Đôi khi chẩn đoán CNTC gặp

khó khăn ở các ca bệnh không điển hình nên các bác sỹ phụ sản và bác sỹ siêu âm

luôn phải nghĩ đến CNTC nếu có dấu hiệu nghi ngờ. Theo báo cáo của Centre for

Matenal and Child Enquiries-Luân Đôn, từ năm 2006-2008 có 4 trong 6 bà mẹ tử

vong do CNTC có triệu chứng ban đầu là tiêu chảy, chóng mặt, nôn v.v.v và không

có bất kỳ một triệu chứng nào hướng tới CNTC được các CBYT ghi nhận trước đó

[80]. Chẩn đoán sớm CNTC là điều kiện chính để có thể xử trí kịp thời CNTC, các

can thiệp sớm có thể giảm khả năng vỡ khối chửa, giảm băng huyết, tăng khả năng

có thai trở lại và cho phép sử dụng các biện pháp điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi.

Chẩn đoán CNTC muộn là những trường hợp chẩn đoán khi khối chửa đã vỡ

hoặc thể huyết tụ thành nang, tỷ lệ này trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản

Trung Ương từ tháng 2-tháng 8/2004 là 18% (124/690 trường hợp CNTC) [12]. Các

lý do chính của chẩn đoán CNTC muộn là bệnh nhân không đi khám sớm (50,8%)

vì thiếu hiểu biết về CNTC; một lý do chính nữa là chẩn đoán không đúng của các

cơ sở y tế tuyến dưới (44,4%) trong lần khám bệnh đầu tiên của thai phụ [12].

Ngoài ra cũng vì các lý do khách quan như triệu chứng bệnh không điển hình

(16,9%). Nghiên cứu của Gregory hồi cứu trên 738 bệnh nhân CNTC vào điều trị

tại bệnh viện University of Miami/Jackson Memorial cho thấy tỷ lệ vỡ VTC là 59%,

các YTNC có liên quan đến vỡ VTC là có tiền sử CNTC (OR=2,9) và nồng độ

β-hCG ≥ 5.000 UI/L (OR=1,9) [58]. Nghiên cứu của Pinar ở Thổ Nhĩ Kỳ [44] trên

232 trường hợp CNTC vào viện điều trị trong khoảng thời gian từ 2003-2009 có

37,9% bệnh nhân CNTC bị vỡ VTC. Tuổi thai (từ 6 tuần trở lên) và nồng độ

β-hCG≥5.000UI/L là nguy cơ của vỡ VTC trên bệnh nhân mắc CNTC [44].

1.1.7.1. Các dấu hiệu lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng

vỡ hay chưa vỡ khối chửa. Ba triệu chứng cơ năng thường gặp ở phụ nữ mắc CNTC

là chậm kinh, đau bụng, ra máu ít (đen, vàng) sau khi đau bụng [9], [24], [51],

[85]. Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65%-70% các trường hợp CNTC,

đau thường gặp nhất chiếm 76%-98% và ra máu âm đạo chiếm 79%-92% các

trường hợp [9], [24], [25], [85]. Khi khám, khoảng 71% thai phụ có kích thước tử

cung bình thường, khoảng 26% thai phụ có tử cung to bằng thai 6 - 8 tuần; khoảng

3% có kích thước tử cung to bằng tử cung có thai 9-12 tuần. Khi sờ sẽ thấy khối

phần phụ và di động cổ tử cung thai phụ sẽ đau chiếm 50% các trường hợp, theo

Vương Tiến Hòa thì phần phụ đau hoặc có đám nề là những dấu hiệu lâm sàng quan

trọng nhất để chẩn đoán sớm CNTC [9]. Có khoảng 10% các trường hợp CNTC khi

khám lâm sàng và hỏi bệnh thì không phát hiện thấy gì đặc biệt [95].

Triệu chứng lâm sàng của CNTC gồm 2 loại:

− Các triệu chứng cấp tính (40%) bao gồm: (a) Đau bụng ở hố chậu gặp ở

hầu hết các trường hợp, xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b)

Choáng gặp ở 10% các trường hợp, thường sau khi khám tiểu khung.

− Các triệu chứng mãn tính (60%): Do hiện tượng máu rỉ qua loa VTC vào

trong ổ bụng; (a) Ra máu âm đạo ít một; (b) Có thể sờ thấy khối ở tiểu khung; (c)

Bụng chướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ.

Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 124 bệnh nhân CNTC bị chẩn

đoán và xử trí muộn cho thấy có tới 95,2% là dựa vào triệu chứng lâm sàng, chỉ có

0,8% (1 trường hợp) là dựa vào xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng, dựa vào nội

soi cũng chỉ là 4% (5 trường hợp) [12]. Nhìn chung các nhà nghiên cứu khuyến cáo

cần phải nghĩ đến CNTC với tất cả các phụ nữ có thai mà có triệu chứng đau bụng

và ra máu âm đạo [51].

1.1.7.2. Thăm dò chẩn đoán

- Siêu âm đầu dò âm đạo

Giá trị của siêu âm đầu dò âm đạo trong chẩn đoán CNTC đã được các tác giả

đề cập [34], [35], [51], [62], [80], trong nghiên cứu của Dương Ngọc Vân [24] cho

thấy có đến hơn 63% các trường hợp CNTC được chẩn đoán ngay trong lần siêu âm

đầu tiên. Có tới 87%-93% trường hợp CNTC có thể được phát hiện qua siêu âm đầu

dò âm đạo, việc sử dụng siêu âm không những giúp chẩn đoán CNTC mà còn giúp

xác định vị trí khối chửa [34], [35], [51], [62]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến

Hòa trên 124 thai phụ bị chẩn đoán và xử trí CNTC muộn thì có khoảng 19%

(24/124) trường hợp là do trước đó CBYT chẩn đoán nhầm là có thai trong buồng

tử cung nên đã nạo hút buồng tử cung, trong số này chỉ có 8,3% là có siêu âm trước

khi hút và được chẩn đoán là có túi ối trong buồng tử cung [12].

Dấu hiệu trực tiếp

Hình ảnh khối thai điển hình: Túi thai được mô tả hình chiếc nhẫn hai vòng,

vòng ngoài là phản ứng của màng đệm tử cung nên dày lên, vòng bên trong là hợp

bào nuôi tạo thành. Trong chẩn đoán CNTC thì phương pháp siêu âm đầu dò âm

đạo cho độ nhạy tới 93%-96% [24], [45], độ đặc hiệu là 67% [24].

Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng

trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại

sau: Khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang v.v.v, có nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ

rất lớn trường hợp CNTC cho hình ảnh siêu âm không điển hình [10], [24].

Dấu hiệu gián tiếp

Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có

thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng

khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa VTC, sảy qua loa VTC và hiếm gặp

là vỡ khối chửa [80]. Tuy vậy theo Vương Tiến Hòa, giá trị chẩn đoán chửa ngoài

tử cung của hình ảnh dịch cùng đồ tương đối thấp, độ nhạy chỉ là 31% và độ đặc

hiệu là 75% [10].

Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng [10], niêm mạc tử

cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày >8mm và giảm âm, một số trường

hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC. Hình ảnh buồng tử cung rỗng kết

hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc buồng trứng và thấy dịch cùng đồ có

giá trị tiên đoán CNTC cao (85%-95%) [10]. Có thể kết hợp giữa siêu âm Doppler

với siêu âm đầu dò âm đạo để tăng độ nhạy của chẩn đoán CNTC. Siêu âm màu

Doppler đặc biệt có ích trong những trường hợp siêu âm đầu dò âm đạo không phát

hiện được khối thai ngoài tử cung nhưng thai phụ có khả năng mắc CNTC cao qua

những dấu hiệu, triệu chứng khác (lâm sàng, nguy cơ, nồng độ β-hCG) [60].

Bên cạnh CNTC đã xác định thì cũng có một tỷ lệ tương đối lớn các trường

hợp mang thai vị trí không xác định, tỷ lệ này khoảng 8%-31% [36] tùy thuộc vào

chất lượng của siêu âm. Việc sàng lọc những trường hợp vị trí thai không xác định

sớm sẽ có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán sớm CNTC, có tới 90% các trường hợp

CNTC có thể được chẩn đoán với siêu âm ở giai đoạn sớm [33], [36].

- Kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm β-hCG

Ngưỡng phân biệt của β-hCG (discriminatory zone serum β-hCG titre) là giới

hạn thấp nhất của nồng độ β-hCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai

trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung. Thường khi nồng độ β-hCG huyết

thanh trên 2.000 UI/L là thai nằm trong buồng tử cung [60] tuy nhiên đây là giá trị

khuyến cáo chứ không phải là giá trị tuyệt đối.

Cho dù thai nằm ở trong tử cung hay ngoài tử cung thì gai rau đều tiết ra

β-hCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc CNTC thì lượng β-hCG bao giờ

cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Nghiên cứu ở 400 bệnh nhân

CNTC ở khoa Phụ ngoại Bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy nồng độ β-hCG

trung bình là 1.936UI/L; thấp nhất là 20UI/L và cao nhất là 5.043UI/L [6]. Nồng độ

β-hCG trong máu cho độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80% trong chẩn đoán

CNTC [24]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [12] về lý do chẩn đoán và xử

trí CNTC muộn cho thấy có 13% trường hợp chẩn đoán muộn đã không làm xét

nghiệm β-hCG vì cho là bệnh nhân mắc rối loạn kinh nguyệt, tỷ lệ xét nghiệm 1 lần

là 47,6%; 2 lần là 25,8% còn lại là từ 3 lần trở lên (2,6%).

Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ

β-hCG ở trên ngưỡng phân biệt của β-hCG [85]. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo

với xét nghiệm β-hCG hàng loạt: Trong thai nghén bình thường, nồng độ β-hCG

tăng gấp đôi sau 2-3,5 ngày (trung bình sau 2 ngày) trong thời gian từ 4-8 tuần và

tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sảy thai hoặc CNTC) thì nồng

độ β-hCG không tuân theo quy luật trên [27].

Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung

Việc định lượng β-hCG hàng loạt và thấy các giá trị này tăng hoặc giảm bất

thường sẽ gợi ý đến thai nghén bất thường, thậm chí trước khi β-hCG đạt tới

ngưỡng phân biệt [85], [95]. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng (siêu âm),

định lượng β-hCG hàng loạt, dấu hiệu lâm sàng và ngưỡng phân biệt của β-hCG có

thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95%-99% và độ đặc hiệu 80% [24], đây cũng là

một “chuẩn vàng” trong chẩn đoán CNTC [6], [45].

- Soi ổ bụng (Laparoscopy)

Quan sát trực tiếp khối chửa bằng nội soi được nhiều nhà nghiên cứu coi là

chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC [80]. Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị

CNTC, ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (có dính hoặc lạc

nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện.

- Các xét nghiệm và thăm dò khác giúp chẩn đoán chửa ngoài tử cung: Một số

tác giả có đề cập đến các phương pháp thăm dò khác để chẩn đoán CNTC như định

lượng progesterone [74], [80], [95] hay nạo buồng tử cung [6], chọc dò cùng đồ [6]

và chẩn đoán bằng biomarkers (dấu ấn sinh học) [28], [95].

1.1.7.3. Điều trị chửa ngoài tử cung

Ở các nước phát triển, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho nên

việc chẩn đoán sớm CNTC giúp cho các nhà lâm sàng đã chuyển hướng điều trị từ

việc cứu sống người phụ nữ sang xu hướng điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi giúp

bảo toàn vòi trứng, đảm bảo khả năng sinh sản sau này của người phụ nữ [20], [32].

Tuy nhiên ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật

mở còn rất cao [7], [68], nghiên cứu của Thoneau ở Ghana cho thấy toàn bộ các

trường hợp CNTC (220 người) đều được điều trị bằng phẫu thuật mở [87], lý do

chủ yếu là bệnh nhân đến vào giai đoạn vỡ khối chửa (93%). Nhìn chung có 03

phương pháp điều trị được áp dụng: 1) Điều trị bảo tồn: điều trị nội khoa với

Methotrexate; 2) Phẫu thuật nội soi; 3) Phẫu thuật mở ổ bụng. Ở Việt Nam, tỷ lệ

mổ nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là từ 47,8%-65,7% [8], các cơ sở y tế

ở tuyến thấp hơn thì tỷ lệ mổ nội soi còn thấp hơn nhiều. Với thực tế lâm sàng, các

bác sỹ khuyến cáo với những phụ nữ có kích thước CNTC trên siêu âm nhỏ (<3cm)

và nồng độ β-hCG thấp thì việc chọn các phương pháp điều trị như dùng MTX [14],

phẫu thuật hay thậm chí theo dõi để khối chửa thoái triển tự nhiên v.v.v tùy thuộc

vào sự lựa chọn của thai phụ (sau tư vấn) ngoài ra cũng phụ thuộc vào sự cam kết

trong theo dõi và tái khám của thai phụ sau này [33], [39], [51].

1.2. Phòng chửa ngoài tử cung

CNTC là một trong những vấn đề sức khỏe của phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ trên

Thế Giới cũng như ở Việt Nam. Cách tốt nhất phòng CNTC là giảm thiểu các

YTNC [81] ví dụ cần phải có những biện pháp phòng chống làm giảm các bệnh

VNĐSD, sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT) có hiệu quả v v v. [81].

Những YTNC của bệnh LTQĐTD, viêm khung chậu và nạo phá thai là có thể

phòng chống được bằng việc sử dụng bao cao su khi QHTD. Những thông điệp

truyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) có thể nâng cao kiến thức về phòng

chống các bệnh LTQĐTD, có thai ngoài ý muốn và có thể xử trí kịp thời các bệnh

này. Các CBYT cũng cần phải được cung cấp các thông tin, đào tạo cập nhật kiến

thức để có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời các bệnh LTQĐTD. Tất cả các đối tượng

cần phải được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị

bệnh LTQĐTD một cách có hiệu quả.

Các chiến lược phòng chống bệnh LTQĐTD bao gồm sàng lọc các bệnh

Chlamydia, điều trị sớm cho bệnh nhân và bạn tình của họ, sử dụng các thuốc

kháng sinh một cách có hiệu quả để có thể làm giảm các YTNC [81]. Việc sàng lọc

và điều trị các bệnh VNĐSD có thể làm giảm tỷ lệ CNTC.

Nếu người phụ nữ đang sử dụng vòng tránh thai mà muốn có thai trong thời

gian tới thì cũng cần tham vấn bác sỹ để có lời khuyên về khoảng thời gian nên có

thai sau khi tháo vòng. Những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới là

những người có nguy cơ mắc CNTC nên cần phải theo dõi sát sao và đi khám thai

sớm khi có thai [81].

Tóm lại, việc chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng trong cứu sống và bảo toàn

khả năng sinh sản của người phụ nữ. Trong điều kiện Việt Nam, ở tuyến xã, người

phụ nữ cần phải biết được những triệu chứng của CNTC. Họ cần phải được tư vấn

về triệu chứng CNTC khi khám thai. Ba triệu chứng chính là 1) chậm kinh; 2) đau

bụng; 3) ra huyết và thử thai nhanh dương tính là rất quan trọng trong việc chẩn

đoán CNTC ở tuyến xã. Những người phụ nữ có các triệu chứng trên phải được

chuyển lên cơ sở y tế tuyến trên ngay.

Ở tuyến huyện, CNTC cần phải được chẩn đoán bằng siêu âm cho chính xác

và phải có can thiệp khẩn trương (mổ cấp cứu) hoặc gửi lên tuyến trên để có thể mổ

nội soi bảo toàn, nhưng phải phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Ở tuyến tỉnh, ngoài các triệu chứng lâm sàng cần phải có những xét nghiệm bổ

sung ví dụ như xác định nồng độ β-hCG huyết thanh, siêu âm đầu dò âm đạo để có

thể có chẩn đoán chính xác về CNTC. Tùy theo tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

có thể có can thiệp phù hợp ví dụ như mổ thường hoặc mổ nội soi bảo toàn VTC.

Việc sàng lọc CNTC cũng được một số tác giả đề cập đến, tuy nhiên tính chi

phí hiệu quả của chương trình sàng lọc dựa vào tỷ lệ mắc CNTC trong quần thể.

Nếu tỷ lệ mắc CNTC là khoảng 6% phụ nữ mang thai thì có thể nghĩ đến chương

trình sàng lọc CNTC với những phụ nữ đã có tiền sử CNTC trước đó, phụ nữ có

viêm nhiễm vùng tiểu khung và VNĐSD, những phụ nữ hiếm muộn hoặc mắc một

khiếm khuyết nào đó ở vòi tử cung [95].

1.3.1. Kiến thức, thái độ, thực hành về CNTC của phụ nữ có chồng

1.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung

1.3.1.1. Kiến thức về chửa ngoài tử cung

Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà tiến hành trên 124 phụ nữ mắc CNTC [12]

tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấy kiến thức của phụ nữ về CNTC còn rất

thấp, có tới 43,5% phụ nữ không biết gì về CNTC, điểm đáng lưu ý đây là những

phụ nữ đã bị CNTC vỡ hoặc có khối huyết tụ thành nang đang điều trị tại bệnh viện

Phụ sản Trung Ương. Thậm chí ở những người đã có tiền sử mắc CNTC thì cũng

chỉ có 78,6% là biết về CNTC [12]. Nghiên cứu ở Chí Linh cũng cho thấy tỷ lệ phụ

nữ nghe nói đến CNTC là 63,6% tuy nhiên kiến thức của phụ nữ về CNTC thấp,

trong số đối tượng đã từng nghe nói về CNTC thì có tới 45% không biết bất kỳ một

dấu hiệu nào của CNTC và chỉ có 1,5% phụ nữ kể được cả hai triệu chứng nguy

hiểm khi mang thai là chảy máu và đau bụng [3]. Tỷ lệ phụ nữ nói được đau bụng là

dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi có thai là 42%, dấu hiệu buồn nôn là 41,5%;

chỉ có 19,2% kể được dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi mang thai là chảy máu

[3]. Tỷ lệ phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ ở Karachi-Pakistan cho rằng chảy

máu âm đạo khi mang thai là dấu hiệu nguy hiểm cũng chỉ chiếm 39% [48]. Trong

nghiên cứu của Henry ở Nigeria [40] trên 5.083 phụ nữ mới sinh con thì chỉ có dưới

1/3 biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trong đó có đau bụng và chảy

máu. Còn trong nghiên cứu của Hailu thực hiện năm 2007 ở Ethiopia [47] cho thấy

tỷ lệ phụ nữ có thai biết ít nhất 2 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai là 30,4%, những

phụ nữ có thai sống ở nông thôn có tỷ lệ biết về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai ít

hơn phụ nữ có thai sống ở thành phố. Các tác giả đưa ra khuyến nghị cần cung cấp

chương trình TTGDSK về làm mẹ an toàn và SKSS. Trong nghiên cứu của các tác

giả khác như Hoque [50] tại Nam Phi hay Kabakyenga [52] ở Uganda cũng chỉ có

52% phụ nữ mang thai biết ít nhất là 1 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai. Một

nghiên cứu tại Tanzania [72] trên 1118 phụ nữ đã từng có thai trong vòng 2 năm

trước thời điểm điều tra cho thấy tỷ lệ biết ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm khi mang

thai rất thấp (26%), chỉ vài phụ nữ biết được ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm. Kiến

thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai của phụ nữ có liên quan đến trình độ học

vấn, số lần mang thai, số lần đi khám thai và việc được tư vấn về các YTNC của

thai sản.

Trong số những người biết về CNTC thì có khoảng 40%-50% là nghe qua bạn

bè, hàng xóm, người nhà, tỷ lệ nghe từ thông tin đại chúng chỉ là 11%- 15% [3],

[12], tỷ lệ nghe từ CBYT là rất thấp (6%) [3]

1.3.1.2. Thái độ về chửa ngoài tử cung

Quan niệm về đi khám thai sớm của phụ nữ có chồng tương đối tốt, trong

nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [3], có tới 88% phụ nữ cho rằng cần

phải đi khám thai càng sớm càng tốt. Đặc biệt khi có dấu hiệu nguy hiểm (chảy

máu, đau bụng v.v.v) thì có tới 98% phụ nữ cho rằng cần phải đi khám ngay. Cũng

có tới 81% phụ nữ được hỏi cho rằng cần phải đi khám thai trong vòng 3 tháng đầu

tiên [3], tỷ lệ cho rằng phải đi khám ngay trong tháng đầu là 21,6% còn lại là cho

rằng nên đi khám trong 2-3 tháng đầu (59,5%). Tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi khám

lần đầu vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối lần lượt là 7,5% và 0,7%. Phần lớn phụ

nữ (76%) cho rằng CNTC là một vấn đề nghiêm trọng của phụ nữ mang thai [3].

1.3.1.3. Thực hành về chửa ngoài tử cung

Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai trong các nghiên cứu rất khác nhau [2], [3],

[40], [48], [50], [72]. Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai trong nghiên cứu của Henry [40]

chỉ là 25%, tuy nhiên nghiên cứu ở Nam Phi của Hoque [50] hay nghiên cứu của

Pembe ở Tanzania [72] lại cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai lại rất cao, tỷ

lệ này đạt tới 92%-98%. Nghiên cứu ở Chí Linh [3] cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ đi

khám thai khi có thai cũng tương đối cao (70,7%) tuy nhiên chỉ khoảng 50% trong

số đó là đi khám lần đầu ngay trong 3 tháng đầu tiên, tỷ lệ khám tháng đầu khoảng

12,9%. Khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra huyết v.v.v) thì có tới 30,8% phụ

nữ là không đi khám mà chỉ ở nhà, 34,8% khám ở trạm y tế xã; 21,4% khám ở y tế

tuyến huyện và 8,5% khám ở y tế tư nhân [3]. Với những phụ nữ có tiền sử CNTC,

khi đi khám thai có 42% được chỉ định siêu âm, 37% được thử thai bằng que thử

nhanh, tỷ lệ xét nghiệm máu là 21,1%. Trong nghiên cứu của Kosum và cs [56]

nhằm xem xét những yếu tố ảnh hưởng của việc trì hoãn đi khám ở những phụ nữ

mang thai khi bị ra huyết bất thường, kết quả cho thấy lý do trì hoãn đi khám khi ra

huyết ở phụ nữ khi mang thai là do người phụ nữ phải đối mặt với những khó khăn

của chính bản thân mình trong quyết định có đi khám hay không đi khám chứ

không phải về phía dịch vụ y tế và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Các tác giả đưa ra

khuyến nghị: cần tuyên truyền cho phụ nữ mang thai biết về các nguyên nhân của ra

huyết khi mang thai, những việc cần làm khi có triệu chứng ra huyết và cần phải đi

khám ở cơ sở y tế càng sớm càng tốt.

Trong số những phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán muộn, có tới hơn 50% chỉ

vào viện sau khi có triệu chứng bất thường trên 3 ngày [12]. Sự chủ quan này chính

1.3.2. Kiến thức, thái độ thực hành về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế

là một lý do dẫn đến tình trạng vỡ khối chửa trên thai phụ mắc CNTC.

Trong nghiên cứu ở Chí Linh [3] tất cả các CBYT từ thôn bản cho đến huyện

đều đã nghe nói về CNTC nhưng cũng còn tới 20% CBYT tuyến huyện và thôn bản

không nói được chính xác định nghĩa của CNTC. Nhận thức về đi khám thai của

CBYT tương đối tốt, nghiên cứu ở Chí Linh năm 2005 [3] cho thấy tất cả các

CBYT đều cho rằng cần phải đi khám thai, chỉ khác nhau ở thời điểm khám. Nhận

thức về mức độ nguy hiểm của CNTC cũng như những hậu quả của CNTC của

CBYT là tương đối tốt, tuy nhiên nhận thức về chửa ngoài tử cung ở CBYT tuyến

huyện lại kém hơn CBYT xã và y tế thôn bản [3]. Dấu hiệu bất thường khi có thai

được nhiều CBYT biết đến nhất là ra huyết, sau đó là đau bụng, choáng, buồn nôn.

Đa số CBYT huyện và xã biết thông tin về CNTC qua các chương trình đã

được học (trên 90%), tỷ lệ này ở CBYT thôn bản là 51%. Khoảng 1/3 CBYT tuyến

huyện/ xã biết thông tin qua tập huấn, sách báo; khoảng 52% CBYT thôn bản biết

qua các chương trình tập huấn [3].

Các CBYT cũng nhận thức được hậu quả lâu dài của CNTC, 91% CBYT

tuyến xã cho rằng hậu quả lâu dài của CNTC là vô sinh, 34,3% cho rằng phụ nữ

CNTC sau này bị mất sức lao động và 17% cho rằng nguy cơ sẽ mắc lại CNTC [3];

điều đặc biệt là nhận thức của CBYT tuyến huyện thấp hơn hẳn so với CBYT tuyến

xã và thôn bản. Tỷ lệ phụ nữ mắc CNTC được cán bộ y tế tuyến dưới chẩn đoán

ban đầu đúng chỉ là 44,4% [12], tỷ lệ này ở bệnh viện Phụ sản Trung ương tương

đối cao tới 80% [12]. Xử trí của CBYT trước một phụ nữ có dấu hiệu bất thường

(đau bụng, ra huyết v.v.v) cũng chưa phù hợp, khoảng 30%-57% cán bộ y tế (tuỳ

từng tuyến) cho thuốc giảm đau và cho về nhà theo dõi, tỷ lệ này ở y tế thôn bản là

cao nhất (57%). Chỉ có khoảng 40% CBYT tuyến xã cho thử thai bằng que thử

nhanh, tỷ lệ này ở CBYT tuyến huyện là 63,6% còn YTTB chỉ là 19,4% [3]. Gần

như CBYT các tuyến kể cả tuyến huyện đều không gửi bệnh nhân đi siêu âm thai

khi có dấu hiệu bất thường, lý do không gửi siêu âm là do không có sẵn dịch vụ.

Trong lần khám đầu tiên, tỷ lệ phụ nữ có thai được tư vấn về các dấu hiệu

nguy hiểm rất thấp, tỷ lệ này chỉ khoảng 8% trong nghiên cứu ở Chí Linh [3], tỷ lệ

phụ nữ được thử thai bằng que thử nhanh chỉ là 26%. Có tới 75% phụ nữ có thai

không được siêu âm, trong số những người có siêu âm thì chỉ có 21% là siêu âm

ngay trong tháng đầu [3].

1.4. Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa

1.4.1. Sơ lược các mô hình thay đổi hành vi cá nhân

ngoài tử cung

1.4.1.1. Mô hình niềm tin sức khỏe

Đây là một trong những mô hình lý thuyết được hình thành lâu nhất và được

xây dựng để giải thích hành vi sức khỏe thông qua việc hiểu biết tốt nhất về niềm

tin sức khỏe [41], [43], [70]. Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện

hành động liên quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết dựa vào sự tương tác của bốn

kiểu niềm tin, nhận thức khác nhau, đó là: 1) Nhận thức rằng bản thân họ nhạy cảm

với một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quả

nghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảm

hoặc giảm thiểu hậu quả và 4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớn

hơn những chi phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải.

Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho những

can thiệp phòng bệnh truyền nhiễm (như tiêm chủng mở rộng), HIV/AIDS hay

khám sàng lọc ung thư. Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi có

tính dài hạn, phức tạp hơn có nguyên nhân xã hội như sử dụng rượu và hút thuốc lá.

1.4.1.2. Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định

Lý thuyết này được Ajzen và Fishbein phát triển nhằm giải thích hành vi con

người dưới sự kiểm soát “tự nguyện”. Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là con

người luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trong

những hoàn cảnh được xác định rõ ràng. Lý thuyết dự đoán rằng con người thường

có thể có ý định chấp nhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằng

hành vi sẽ đem lại lợi ích cho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chung

của xã hội và cảm nhận một áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó. Khi những

niềm tin và áp lực xã hội đủ mạnh thì những dự định ứng xử sẽ chuyển sang thực

hiện hành vi [41], [43], [70].

Lý thuyết này được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá,

gần đây lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định cũng được áp dụng trong

các chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây

truyền qua đường tình dục.

1.4.1.3. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi

Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và DiClemente phát

triển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là cả một quá trình chứ không phải là

một sự kiện ngoài ra những cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở các

mức độ khác nhau [41], [43], [70].

Các giai đoạn cơ bản của sự thay đổi là: 1) Tiền dự định; 2) Dự định; 3)

Chuẩn bị; 4) Hành động và 5) Duy trì. Mô hình có tính chất chu trình, xoay vòng

chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạn

nào và mô hình cũng áp dụng như nhau cho những người tự nguyện thay đổi, những

người nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng bởi các chiến dịch

truyền thông về sức khỏe.

Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu những

đặc điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng một giai

đoạn của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tự để giải quyết

các giai đoạn khác nhau sẽ trải qua. Đây là mô hình dùng trong các can thiệp về

giảm hút thuốc lá, tập thể dục, kiểm soát cân nặng v.v.v mô hình rất quan trọng

trong việc nhấn mạnh hàng loạt nhu cầu can thiệp trong bất kỳ quần thể nào và nhu

cầu thay đổi của các quần thể khác nhau. Mô hình phản ánh tầm quan trọng của

những chương trình định hướng đến những nhu cầu thực tế và hoàn cảnh của các cá

nhân hơn là cho rằng một can thiệp sẽ thích hợp cho cả quần thể.

1.4.1.4. Lý thuyết nhận thức xã hội

Lý thuyết nhận thức xã hội được phát triển từ lý thuyết học tập xã hội và là

một trong những lý thuyết được áp dụng rộng rãi nhất trong nâng cao sức khỏe vì

nó giải quyết được cả những yếu tố quyết định nền tảng của hành vi sức khỏe và các

phương pháp để thúc đẩy sự thay đổi [41], [43], [70]. Nhà tâm lý học Albert

Bandura là người có ảnh hưởng và đóng góp nhiều nhất đến lý thuyết này. Lý

thuyết nhận thức xã hội là một học thuyết tương hỗ: nó mô tả cách mà hành vi con

người và môi trường tương tác liên tục và ảnh hưởng lẫn nhau.

Lý thuyết nhận thức xã hội cung cấp một cầu nối quan trọng giữa phần lý

thuyết về hành vi và những nội dung tiếp theo về huy động cộng đồng, thay đổi tổ

chức và phát triển chính sách công. Trong thời gian qua có nhiều can thiệp nâng cao

sức khỏe đều có sự phối hợp những chương trình giáo dục với thay đổi môi trường

xã hội, tự nhiên dựa trên lý thuyết về nhận thức xã hội.

Trên đây là 4 mô hình/ lý thuyết thay đổi hành vi cá nhân chủ yếu được đề cập

và được sử dụng trong các can thiệp. Mỗi mô hình/ lý thuyết có những điểm mạnh

và sự phù hợp khác nhau với các chương trình can thiệp cũng như nguồn lực, chủ

đề can thiệp. Cân nhắc đến chủ đề can thiệp NCS quan tâm (tăng cường khả năng

chẩn đoán sớm CNTC), nguồn lực và khả năng can thiệp mang tính khả thi, tham

khảo các tài liệu về thay đổi hành vi NCS quyết định chọn mô hình PRECEDE-

PROCEED cho can thiệp tại Đại Từ.

1.4.1.5. Mô hình PRECEDE-PROCEED

Để nghiên cứu được hành vi sức khỏe liên quan đến xử trí CNTC của người

phụ nữ có thai cũng như của cán bộ y tế cần phải có một mô hình lý thuyết hoàn

chỉnh bao gồm cả can thiệp cá nhân và can thiệp cộng đồng. NCS chọn mô hình lý

thuyết PRECEDE-PROCEED làm cơ sở cho việc nghiên cứu hành vi khám thai

sớm, đặc biệt khi có những dấu hiệu nguy hiểm như chậm kinh, đau bụng và ra máu

(băng huyết). Đây cũng là mô hình được một số tác giả sử dụng trong các can thiệp

liên quan đến sức khỏe sinh sản [4], [26].

PRECEDE là cụm từ viết tắt của các từ: Predisposing (Tiền đề), Reinforcing

(Tăng cường), and Enabling Constructs (Tạo điều kiện/ hạn chế) in Educational/

Environmental Diagnosis and Evaluation: PRECEDE đại diện cho những sự chuẩn

bị cho một quá trình can thiệp.

PROCEED là cụm từ viết tắt của các từ: Policy, Regulatory and

Organizational Constructs in Educational and Environmental Development:

PROCEED diễn tả các thức tiến hành can thiệp.

Mô hình PRECEDE-PROCEED là một mô hình về thay đổi hành vi, được sử

dụng rất nhiều trong các can thiệp về y tế công cộng [46]. Theo mô hình này, để có

thể thay đổi hành vi cần có 8 giai đoạn [43]

Các giai đoạn của mô hình PRECEDE-PROCEED 1. Giai đoạn 1- Chẩn đoán xã hội: phỏng vấn các nhà lãnh đạo, cán bộ chủ

chốt về nhu cầu và chất lượng cuộc sống/sức khỏe

2. Giai đoạn 2- Chẩn đoán dịch tễ học, hành vi và môi trường: thu thập số

liệu thứ cấp liên quan đến bệnh tật, tử vong. Vai trò của hành vi cá nhân, cách sống,

môi trường liên quan đến tình hình bệnh tật/sức khỏe

Di truyền

Yếu tố khuynh hướng

Nâng cao sức khỏe 29

Hành vi

Yếu tố tăng cường 3. Giai đoạn 3- Chẩn đoán về mặt giáo dục và tổ chức: yếu tố động viên

Giáo dục sức khỏe

khuyến khích để thay đổi hành vi, thái độ. Gồm 3 phần: yếu tố khuynh hướng Sức khỏe (predisposing), yếu tố tăng cường (reinforcing) và yếu tố cho phép (enabling). Chất lượng cuộc sống

4. Giai đoạn 4- Chẩn đoán về hành chính, chính trị: mức độ tham gia tại Yếu tố cho phép Môi trường Chính sách, qui định, tổ chức các đơn vị và chính phủ về thay đổi hành vi

5. Giai đoạn 5!8- Triển khai can thiệp và đánh giá

Ở giai đoạn này chương trình can thiệp thay đổi hành vi đã sẵn sàng được

triển khai. Các hoạt động can thiệp được thực hiện và cần thu thập số liệu để đánh

giá quá trình, tác động và kết quả của chương trình can thiệp (giai đoạn 6-8). Đánh

giá tác động liên quan đến việc đánh giá sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng, cho

phép và tăng cường cũng như các yếu tố thuộc về hành vi và môi trường. Cuối

cùng, đánh giá kết quả là xác định ảnh hưởng của chương trình can thiệp lên các

chỉ số về sức khỏe và chất lượng cuộc sống.

PRECEDE

Giai đoạn 1 Chẩn đoán xã hội

Giai đoạn 4 Chẩn đoán về hành chính, chính trị Giai đoạn 3 Chẩn đoán về mặt giáo dục và tổ chức Giai đoạn 2 Chẩn đoán về dịch tễ học, hành vi và môi trường

Giai đoạn 5 Can thiệp Giai đoạn 6 Đánh giá quá trình Giai đoạn 7 Đánh giá kết quả Giai đoạn 8 Đánh giá tác động

PROCEED

Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED

Trong các nghiên cứu can thiệp, giai đoạn 3 (chẩn đoán về giáo dục tổ chức)

và đôi khi giai đoạn 4 (chẩn đoán hành vi và môi trường) được quan tâm nghiên cứu

nhiều nhất. Nghiên cứu can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC sẽ áp

dụng các yếu tố liên quan giai đoạn 3: (1) yếu tố khuynh hướng, (2) yếu tố cho phép

ví dụ kiến thức về CNTC và cách xử trí về CNTC, và (3) yếu tố tăng cường như tư

vấn, phản hồi về dấu hiệu nguy hiểm khi khám thai làm khung để xây dựng mô hình

lý thuyết. Ngoài ra một số yếu tố liên quan về môi trường (giai đoạn 4) cũng sẽ

được xem xét như các dịch vụ/xét nghiệm lâm sàng có sẵn, khả năng cung cấp dịch

vụ tại cơ sở.

Mô hình này cho phép chúng ta có thể kết hợp xem xét được hành vi của các

cán bộ y tế ở tuyến huyện, xã và thôn bản với hành vi của phụ nữ trong việc khám

thai sớm và xử trí liên quan đến CNTC. Bộ công cụ nghiên cứu và các can thiệp sẽ

được thiết kế dựa trên khung lý thuyết nêu trên cũng như các kiến thức có được

trong phần tổng quan về CNTC. Các yếu tố quan tâm sẽ được nghiên cứu ở cả phía

1.4.2. Các can thiệp thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm

cán bộ y tế và phía người phụ nữ có chồng ≤ 49 tuổi tại địa bàn can thiệp.

chửa ngoài tử cung

1.4.2.1. Trên Thế giới

Khi đề cập đến can thiệp nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC, tác giả

Albers [93] đã phác họa một mô hình can thiệp mang tính toàn diện. Theo mô hình

này, người phụ nữ phải được nhận các thông tin có liên quan đến CNTC ngay từ khi

còn trẻ và được cung cấp/ cập nhật liên tục các kiến thức này cũng như được chăm

sóc trước sinh. Họ phải biết những hành vi của họ có thể là các yếu tố khuynh

hướng của CNTC và phải được biết về các yếu tố nguy cơ của CNTC. Họ cũng cần

phải được theo dõi sớm khi có thai, khám thai sớm để có thể phát hiện những triệu

chứng sớm của CNTC. Trên thực tế, việc phòng CNTC bằng cách tuyên truyền,

giáo dục phụ nữ và trẻ em gái về những ảnh hưởng của các bệnh lây truyền qua

đường tình dục, hút thuốc, sử dụng chất gây nghiện hay thụt rửa âm đạo v.v.v có thể

nằm trong bối cảnh của một chương trình lớn về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Ví dụ,

vị thành niên nữ rất ít khả năng bị tác động bởi những cảnh báo về những ảnh

hưởng đến ống dẫn trứng của mình. Tuy nhiên, nếu đề cập các yếu tố nguy cơ có

thể dẫn đến hậu quả vô sinh trong tương lai thì có thể làm nữ vị thành niên từ bỏ các

yếu tố nguy cơ này. Chương trình giáo dục chuẩn có thể bắt đầu lúc người phụ nữ

nhận được những bài học “giáo dục giới tính” đầu tiên khi còn là vị thành niên, nội

dung những bài học này có thể đề cập đến hậu quả của hút thuốc, sử dụng ma túy,

QHTD không an toàn v.v.v là vô sinh. Trong quá trình tư vấn, người phụ nữ có thể

được sàng lọc về các yếu tố khuynh hướng của CNTC và được cung cấp thông tin

về các dấu hiệu/ triệu chứng của CNTC cũng như tầm quan trọng của việc phát hiện

sớm CNTC. Trong giai đoạn mang thai, người phụ nữ cần phải đi khám thai sớm

ngay khi nghi ngờ hoặc phát hiện có thai. Khi khám thai, các cán bộ y tế cần nhắc

lại các dấu hiệu/ triệu chứng nguy hiểm khi mang thai và cần hướng dẫn thai phụ

cách chăm sóc thai nghén và khám thai định kỳ. Cuối cùng, trước khi sử dụng bất

kỳ một biện pháp tránh thai/ đình sản nào (ví dụ thắt ống dẫn trứng) người phụ nữ

cần được thông báo về nguy cơ của CNTC khi áp dụng các biện pháp này. Với

chương trình can thiệp toàn diện như trên, các tác giả cho rằng sẽ phòng ngừa được

nhiều trường hợp CNTC cũng như tránh được các hậu quả nặng nề của CNTC.

Một can thiệp dựa vào cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ

sinh được triển khai tại Balochistan, Pakistan [67] với thiết kế can thiệp thử nghiệm

ngẫu nhiên có nhóm chứng và đánh giá trước sau với đối tượng can thiệp là các cặp

vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ và bà đỡ đẻ ở địa phương. Chương trình can thiệp

được triển khai từ năm 1998-2002 với mục đích giảm tỷ suất tử vong mẹ và trẻ sơ

sinh. Các nhà nghiên cứu đã áp dụng phương pháp can thiệp Thông tin, giáo dục

nhằm trao quyền và thay đổi hành vi (Information, Education for Empowerment

and Change- IEEC) ở đối tượng can thiệp. Các hoạt động can thiệp bao gồm: 1)

phát tài liệu truyền thông, tư vấn, truyền thông nhóm nhỏ với phụ nữ tuổi sinh đẻ có

chồng về các nội dung có liên quan đến sức khỏe sinh sản, mang thai, những dấu

hiệu nguy hiểm khi có thai, chăm sóc trẻ sơ sinh; 2) Tập huấn cho bà đỡ đẻ địa

phương về đỡ đẻ, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, phát hiện dấu hiệu nguy hiểm,

chuyển tuyến; 3) Phát tài liệu truyền thông về sức khỏe sinh sản và làm mẹ an toàn;

4) Thiết lập hệ thống thông tin liên lạc và chuyển tuyến với những trường hợp nguy

hiểm và 5) Đào tạo, bổ sung trang thiết bị cho cơ sở y tế. Kết quả can thiệp cho thấy

các chỉ số đánh giá về sức khỏe bà mẹ, trẻ em ở nhóm can thiệp đều tốt hơn nhóm

chứng. Tỷ lệ bà mẹ có thai ở nhóm can thiệp đi khám thai ở cơ sở y tế cao hơn so

với nhóm chứng và các bà mẹ này cũng đi khám thai ở thai kỳ sớm hơn.

Kumar và cộng sự [57] cũng đã triển khai một nghiên cứu can thiệp dựa trên

cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ, tăng cường chăm sóc bà mẹ và trẻ

sơ sinh để giảm tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh. Các tác giả đã thiết kế một thử nghiệm

ngẫu nghiên có nhóm chứng và cung cấp các hoạt động can thiệp cung cấp kiến

thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ mang thai thông qua các buổi tư

vấn tại hộ gia đình và truyền thông cộng đồng trong khoảng thời gian từ 1/2004-

5/2005. Một trong những kết quả đạt được của can thiệp là kiến thức của phụ nữ

mang thai về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai được tăng lên, tỷ lệ phụ nữ đi khám

thai cũng được cải thiện. Can thiệp này cho thấy hiệu quả của mô hình can thiệp

dựa vào cộng đồng trong việc nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ em.

Tại huyện Narsingdi của Bangladesh, dự án tăng cường làm mẹ an toàn đã

được triển khai với sự hỗ trợ kỹ thuật của các chuyên gia Nhật Bản [53]. Các hoạt

động của dự áp được chia làm hai cấp: Cấp độ 1: can thiệp cộng đồng nâng cao kiến

thức, thái độ thực hành về làm mẹ an toàn với hình thức huy động cộng đồng thông

qua cách tiếp cận có tham dự. Cấp độ 2: nâng cao năng lực của các cơ sở y tế trong

cung cấp dịch vụ về SKSS (cơ sở vật chất và con người). Hiệu quả can thiệp đã

được thể hiện thông qua tỷ lệ khám thai của phụ nữ khi mang thai tăng lên, kiến

thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và sinh đẻ cũng tăng.

Nghiên cứu của Perreira và cs [73] tại Guatemala nhằm đánh giá hiệu quả của

chiến lược TTGDSK trong nâng cao kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang

thai, sinh đẻ và sau sinh của phụ nữ có thai. Đây là một chương trình can thiệp với 3

cấu phần: 1) Tập huấn các CBYT về tư vấn cho phụ nữ mang thai và cung cấp các

tài liệu truyền thông cho khách hàng; 2) Can thiệp cộng đồng thông qua việc phát

thanh trên loa đài về các dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ thai sản và 3) Truyền

thông nhóm nhỏ với phụ nữ mang thai. Kết quả cho thấy tỷ lệ phữ biết về các dấu

hiệu nguy hiểm khi mang thai tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp. Các tác giả kết

luận, chiến lược can thiệp giáo dục sức khỏe dựa vào cộng đồng và dựa vào cơ sở y

tế có hiệu quả trong tăng cường kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm thời kỳ thai

sản của phụ nữ. Nhìn chung chưa có một chương trình can thiệp nào có mục đích

hướng tới chẩn đoán sớm CNTC mang tính chất đặc thù mà thường là có các nội

dung kết hợp, lồng ghép trong các chương trình can thiệp khác về làm mẹ an toàn

hay SKSS.

1.4.2.2. Tại Việt Nam

Tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [4] cũng đã thực hiện một chương trình

can thiệp hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở địa bàn 7 xã thuộc huyện Chí Linh-

tỉnh Hải Dương. Đây là lần đầu tiên chương trình can thiệp dựa trên mô hình lập kế

hoạch PRECEDE-PROCEED như một khung lý thuyết cho can thiệp nhằm hướng

tới thay đổi hành vi của PNCC và CBYT trong khám thai sớm và chẩn đoán sớm

CNTC. Chương trình can thiệp đã tập trung vào giai đoạn 4 trở đi bao gồm: (1) yếu

tố khuynh hướng như thái độ và kiến thức liên quan đến khám thai sớm và CNTC,

(2) yếu tố cho phép như thực hành khám thai sớm và và xử trí CNTC, và (3) yếu tố

tăng cường như tư vấn về dấu hiệu bất thường, CNTC và các dịch vụ xét nghiệm

(thử thai nhanh, siêu âm) khi khám thai và nguồn thông tin về CNTC. Với thiết kế

can thiệp trên 1 nhóm có đánh giá trước sau và thời gian can thiệp từ tháng 1/2006-

10/2007. Các hoạt động can thiệp bao gồm: 1) Tập huấn nâng cao năng lực cho

CBYT về khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC; 2) Truyền thông cộng đồng các

nội dung liên quan đến khám thai sớm và CNTC; 3) Tư vấn tại trạm y tế xã; 4)

Cung cấp đầu dò âm đạo cho máy siêu âm của bệnh viện huyện và 4) Theo dõi/

giám sát việc triển khai chương trình can thiệp tại cộng đồng. Kết quả đánh giá sau

can thiệp cho thấy những hiệu quả ban đầu của mô hình PRECEDE-PROCEED

trong thay đổi hành vi của phụ nữ có thai hướng tới khám thai sớm và xử trí sớm

nếu có biểu hiện bất thường khi có thai nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC. Mô

hình PRECEDE -PROCEED với các yếu tố cơ bản là khuynh hướng, cho phép và

tăng cường đã giúp ích nhiều trong định hướng thiết kế các nội dung can thiệp. Tuy

nhiên chương trình can thiệp chưa có tác động nhiều đến CBYT mặc dù chương

trình can thiệp được thiết kế với CBYT cũng là đối tượng đích chính. Ngoài ra thiết

kế đánh giá của chương trình can thiệp tại Chí Linh mới chỉ trên một nhóm đối

tượng mà không có nhóm chứng nên cũng làm giảm phần nào sự thuyết phục của

kết quả can thiệp.

1.5.1. Sơ lược về địa bàn nghiên cứu

1.5. Thông tin chung về địa bàn can thiệp

Đại Từ là môt huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988

(năm 2007) bao gồm nhiều dân tộc sinh sống như Kinh, Tày, Dao, Nùng, Sán Chí.

Người dân ở đây giao tiếp bằng tiếng phổ thông là chính, tuy nhiên một số dân tộc

vẫn sử dụng ngôn ngữ riêng của mình. Cả huyện có 49.059 phụ nữ 15-49 tuổi trong

đó 32.640 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng. Huyện có 31 trạm y tế xã với số cán bộ trạm

y tế là 167, số cộng tác viên y tế thôn bản là 460 người. Hầu hết các trạm đều có

trưởng trạm là bác sỹ đa khoa (phần lớn là bác sỹ chuyên tu), các trạm cũng đều có

y sĩ sản nhi. Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện tới tận thôn

bản thông qua trạm y tế và mạng lưới y tế thôn bản. Trạm y tế thực hiện các nhiệm

vụ khám chữa bệnh ban đầu và triển khai các chương trình y tế quốc gia. Cả huyện

có một bệnh viện đa khoa tuyến huyện, khoa sản bệnh viện huyện có 3 bác sỹ. Đội

1.5.2. Tổng quan về tình hình chửa ngoài tử cung tại địa phương

Bảo vệ bà mẹ trẻ em huyện có 12 cán bộ hoạt động chuyên môn.

Tại huyện Đại Từ, hàng năm có khoảng 10 trường hợp mắc CNTC phải vào

bệnh viện huyện mổ cấp cứu, ngoài ra còn có nhiều trường hợp phụ nữ mắc CNTC

nhưng được chuyển thẳng đi các bệnh viện tuyến trên. Đại đa số các ca CNTC nhập

viện muộn (vỡ, băng huyết, sốc) và bệnh viện chỉ có khả năng mổ cấp cứu. Kiến

thức về CNTC (nhận biết dấu hiệu, xử trí) của phụ nữ ở địa bàn còn rất nhiều hạn

chế. Hiện nay chưa có một kênh truyền thông chính thống nào tuyên truyền, đề cập

về CNTC. Các thông điệp TT-GDSK của lĩnh vực SKSS vẫn chỉ chủ yếu tập trung

vào các biện pháp KHHGĐ cho các cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ.

Để có cơ sở cho đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp, NCS cũng

quyết định chọn một số xã thuộc huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng, những xã được

chọn cũng có một số đặc điểm tương đồng với các xã của Đại Từ.

Qua tham khảo tài liệu, lựa chọn mô hình PRECEDE -PROCEED và ứng

dụng mô hình vào can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại Đại Từ,

NCS đã xây dựng mô hình lý thuyết PRECEDE –PROCEED cho can thiệp dự định

thực hiện tại Đại Từ (được trình bày chi tiết trong phần Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu).

Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên

Cơ sở vật

chất, 36

nguồn lực

của các cơ

CHƯƠNG 2

sở y tế:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Siêu âm, 2.1 Đối tượng nghiên cứu xét 2.1.1. Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng nghiệm, Tiêu chí chọn cán bộ y - Sinh sống tại một số xã thuộc 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái tế. Nguyên

- Có thời gian sống tại địa bàn ít nhất là 1 năm trước nghiên cứu.

- Có khả năng giao tiếp thông thường.

Tiêu chí loại

- Không có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Mắc bệnh nặng không thể tham gia nghiên cứu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2. Cán bộ y tế

- Các cán bộ y tế phụ trách chương trình BVBMTE/KHHGĐ

- Cán bộ khoa sản của 02 bệnh viện huyện.

- Cán bộ y tế tuyến xã.

- Cán bộ y tế thôn bản tại một số xã thuộc hai huyện trên.

Tiêu chí chọn

- Các cán bộ y tế có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian triển

khai nghiên cứu.

Tiêu chí loại

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mắc bệnh, tình trạng sức khỏe không thể tham gia nghiên cứu.

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái

Nguyên. Trong đó huyện Đại Từ là địa bàn can thiệp được chọn có chủ đích, huyện

Đồng Hỷ là địa bàn chứng (không can thiệp) được chọn dựa trên tiêu chí là huyện

có nhiều địa điểm tương đồng với Đại Từ, không quá gần Đại Từ để tránh ảnh

hưởng khi triển khai can thiệp. Việc chọn Đồng Hỷ được NCS dựa trên sự thảo

luận, tư vấn với nhóm giảng viên của trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, với

Giám đốc trung tâm y tế huyện Đại Từ và tham khảo những thông tin về hai huyện.

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9/2008 đến tháng 12/2011

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế giả thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng.

Nghiên cứu gồm 3 giai đoạn.

(2)Can thiệp

TRƯỚC CAN THIỆP Nhóm can thiệp 6 xã huyện Đại Từ

(1)Đánh giá trước SAU CAN THIỆP Nhóm can thiệp 6 xã huyện Đại Từ (3)Đánh giá sau can can thiệp thiệp

Nhóm chứng 6 xã huyện Đồng Hỷ Nhóm chứng 6 xã huyện Đồng Hỷ

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.4.1. Giai đoạn 1: Điều tra cơ bản

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúc

để đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về CNTC.

Đánh giá kiến thức, thực hành của CBYT liên quan đến chẩn đoán, xử trí CNTC.

2.4.2. Giai đoạn 2: Can thiệp

Can thiệp được thực hiện với hai nhóm đối tượng đích là 1) Phụ nữ có chồng

tại huyện Đại Từ và 2) Cán bộ y tế tại huyện Đại Từ. Với các hoạt động, nội dung

can thiệp nhằm tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại địa bàn huyện Đại

Từ (địa bàn can thiệp). Các hoạt động can thiệp dựa trên mô hình PRECEDE-

PROCEED (Hình 2.2).

Với các địa bàn dùng làm nhóm chứng (6 xã huyện Đồng Hỷ), NCS không

tiến hành bất kỳ hoạt động can thiệp nào thuộc nghiên cứu này.

2.4.3. Giai đoạn 3: Đánh giá sau can thiệp

Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với công cụ thu thập số liệu

tương tự điều tra ban đầu và có chỉnh sửa cho phù hợp giai đoạn đánh giá sau. Đánh

giá sau can thiệp đã được triển khai trên chính các địa bàn tham gia giai đoạn đánh

giá trước can thiệp (bao gồm cả địa bàn can thiệp và địa bàn chứng).

Kết quả đánh giá sau can thiệp được so sánh với kết quả trước can thiệp

nhằm đánh giá kết quả của can thiệp. Kết quả sau can thiệp cũng được sử dụng để

so sánh hai nhóm để đánh giá sự khác biệt giữa có can thiệp và không can thiệp.

2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng

Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu 2 tỷ lệ cho nhóm can thiệp.

NCS đã tính toán và đưa ra một số phương án cỡ mẫu với các đặc tính ước

tính từ nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4] (Phụ lục 5). Từ kết quả tính toán

cỡ mẫu và cân nhắc đến nguồn lực, trọng số, bản chất, giá trị của các chỉ số với

nghiên cứu, NCS quyết định lấy chỉ số thực hành “Khám thai sớm” ở phụ nữ có thai

để tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu.

Công thức tính toán cỡ mẫu đầy đủ được sử dụng:

Trong đó:

n= Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp

Z 1-α/2 : Hệ số tin cậy =1,96 với α=0,05

p1: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm trước can thiệp (tham khảo từ nghiên

cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4])=16,0%

p2: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm sau can thiệp (kết quả kỳ vọng) =40%

1-β: Lực mẫu

Giá trị 16,6: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi thuộc nhóm nghiên cứu có thai trong

khoảng thời gian can thiệp (2 năm) [4]

Trong nghiên cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4], tỷ lệ đối tượng

can thiệp bỏ cuộc ở giai đoạn sau can thiệp so với trước can thiệp là 21,8%

(217/995), ngoài ra theo kinh nghiệm từ các nghiên cứu về SKSS dựa trên cộng

đồng, tỷ lệ từ chối tham gia nghiên cứu ở giai đoạn điều tra ban đầu khoảng 5%.

Vậy cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp (sau khi đã dự

trù các tỷ lệ bỏ cuộc/ từ chối và làm tròn) là 600 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng.

Nghiên cứu chọn 6 xã ở huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng- NCS quyết định

lấy tỷ số can thiệp: chứng là 1:1. Vậy có tổng số khoảng 600 phụ nữ 15-49 tuổi có

chồng của huyện Đồng Hỷ được chọn vào nghiên cứu.

Như vậy, tổng số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tham gia nghiên cứu giai đoạn

trước can thiệp ước tính là 1200 người. Trên thực tế, số phụ nữ tham gia nghiên cứu

ở giai đoạn trước can thiệp là 1186 người (598 thuộc Đại Từ và 588 thuộc Đồng

Hỷ) và số phụ nữ tham gia vào giai đoạn sau can thiệp là 1095 người (522 thuộc

Đại Từ và 573 thuộc Đồng Hỷ).

Chọn mẫu

Tiến hành chọn mẫu hai giai đoạn

Giai đoạn 1: Chọn xã- Chọn theo phương pháp phân tầng

Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu

Nhóm xã Huyện Đại Từ (31 xã) Huyện Đồng Hỷ (16 xã)

Xã khó khăn (135) Khôi Kỳ, Mỹ Yên Cây Thị, Hợp Tiến

Xã không khó khăn Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Chùa Hang, Hòa Bình, Trại

Ba, Phú Thịnh Cau, Hóa Thượng

Tổng số xã 6 6

Các xã của 2 huyện được chia thành 2 nhóm: 1) Nhóm xã khó khăn (có trong

danh sách 135); 2) Nhóm xã không khó khăn. Chọn ngẫu nhiên 2 xã từ nhóm 1 (các

xã thuộc diện khó khăn) và 4 xã từ nhóm 2 (các xã không thuộc diện khó khăn)

bằng bốc thăm ngẫu nhiên từ danh sách các xã. Số lượng, danh sách cụ thể của các

xã trong địa bàn có trong Phụ lục 4. Như vậy tổng số xã tham gia nghiên cứu là: 12

xã (6 xã can thiệp và 6 xã chứng).

Giai đoạn 2: Chọn đối tượng nghiên cứu- Chọn ngẫu nhiên đơn

Tiến hành chọn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Dùng phương pháp chọn mẫu

ngẫu nhiên đơn sử dụng chương trình Exel với câu lệnh =RAND()

! Lập danh sách tất cả phụ nữ 15-49 tuổi có chồng trong các xã được chọn (12

xã). Danh sách này do các cán bộ y tế thôn bản kết hợp với cán bộ trạm y tế xã

cập nhật trên Excel.

! Sử dụng câu lệnh =RAND()

! Sắp xếp lại thứ tự danh sách khung mẫu theo thứ tự được chọn trong Exel

! Lấy lần lượt theo danh sách từ trên xuống dưới cho đến khi đủ 600 đối

tượng/huyện.

Với đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu phỏng vấn lại các đối tượng đã

tham gia vào giai đoạn nghiên cứu trước can thiệp.

2.5.2 Cán bộ y tế

Lấy mẫu toàn bộ số cán bộ y tế thuộc 02 huyện và 12 xã kể trên bao gồm,

trước can thiệp đã có 296 CBYT tham gia vào nghiên cứu (huyện Đại Từ: 141 và

huyện Đồng Hỷ là 155). Sau can thiệp có 251 CBYT tham gia nghiên cứu (huyện

Đại Từ 115 và huyện Đồng Hỷ 136). Các cán bộ y tế tham gia vào giai đoạn sau can

thiệp cũng chính là những người đã tham gia vào giai đoạn trước can thiệp.

2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu

2.6.1 Biến số

Sau giai đoạn xây dựng và thử nghiệm công cụ, các biến số trong nghiên cứu

được xác định theo các nhóm chính sau:

Bảng 2.2: Các biến số chính của phiếu phỏng vấn

Nhóm biến Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Cán bộ y tế

- Tuổi - Tuổi

- Trình độ học vấn - Trình độ học vấn

Thông tin - Nghề nghiệp - Trình độ chuyên môn

chung - Tình trạng hôn nhân - Nơi công tác

- Tôn giáo - Thời gian công tác

- Thu nhập bình quân.

Nhóm biến

Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng thức về việc khám - Kiến thai Cán bộ y tế - Kiến thức về dấu hiệu

sớm/địa điểm nguy hiểm khi có thai

- CNTC: biết về CNTC, dấu hiệu - Kiến thức về CNTC/thời

CNTC, hậu quả CNTC, đối tượng điểm CNTC/nhóm nguy

nguy cơ CNTC cơ cao

- Kiến thức về địa điểm khám khi có - Kiến thức về dấu hiệu

dấu hiệu nguy hiểm khi có thai, CNTC/dấu hiệu sớm

Yếu tố hoặc có dấu hiệu của CNTC CNTC/hậu quả CNTC

khuynh - Quan niệm về sự cần thiết phải đi - Quan niệm về cần thiết

hướng khám thai sớm đi khám thai sớm

- Quan niệm về mức độ nguy hiểm - Quan niệm về mức độ

của CNTC nguy hiểm của CNTC

- Thực hành khám thai: dịch vụ/xét - Xử trí khi PNCT có dấu

nghiệm/tư vấn hiệu nguy hiểm

Yếu tố cho - Chấp nhận dịch vụ thử thai nhanh, - Xử trí CNTC

phép siêu âm

- Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm

khi có thai hoặc có dấu hiện CNTC

- Thông tin phản hồi của CBYT về - Tư vấn cho phụ nữ có

CNTC khi đi khám thai thai về CNTC Yếu tố tăng - Động viên, khích lệ của CBYT về cường siêu âm sớm khi có thai, thử thai

nhanh với que thử.

2.6.2 Các chỉ số đánh giá chính trước và sau can thiệp

2.6.2.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng

Yếu tố khuynh hướng

- Tỷ lệ PNCC có kiến thức đúng về thời gian đi khám lần đầu

- Tỷ lệ PNCC biết các dấu hiệu bất thường khi có thai

- Tỷ lệ PNCC biết các dấu hiệu của CNTC

- Tỷ lệ PNCC biết các yếu tố nguy cơ của CNTC

- Điểm đánh giá về mức độ nguy hiểm của CNTC

- Điểm thái độ về nguy cơ mắc CNTC, khám thai sớm, hậu quả của CNTC…

- Sự thay đổi kiến thức, thái độ của PNCC về CNTC

- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức, thái dộ của PNCC về CNTC

Yếu tố cho phép

- Tỷ lệ PNCT đi khám thai ngay trong tháng đầu

- Tỷ lệ PNCT thử thai bằng que thử nhanh

- Tỷ lệ PNCT đi siêu âm khi có thai

- Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC

- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của PNCC về CNTC

Yếu tố tăng cường

- Tỷ lệ PNCT được cán bộ y tế tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm, về CNTC

2.6.2.2 Cán bộ y tế

Yếu tố khuynh hướng

- Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về thời gian đi khám thai lần đầu

- Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai

- Tỷ lệ CBYT định nghĩa đúng về CNTC

- Tỷ lệ CBYT biết người hay mắc CNTC

- Tỷ lệ CBYT biết nguyên nhân/ yếu tố gây CNTC

- Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nghi ngờ CNTC

- Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về xử trí CNTC

- Sự thay đổi kiến thức của CBYT về CNTC

- Hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT về CNTC

Yếu tố cho phép

- Tỷ lệ CBYT có thực hành đúng khi khám thai định kỳ cho PNCT

- Tỷ lệ CBYT giới thiệu PNCT thử thai và siêu âm thai

- Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của CBYT

Yếu tố tăng cường

- Tỷ lệ CBYT tư vấn cho PNCT về CNTC, dấu hiệu bất thường khi mang thai

2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu

- Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung: Là chẩn đoán được thai phụ mắc CNTC

khi chưa vỡ khối chửa.

- Xã khó khăn: Các xã khó khăn được đưa vào nghiên cứu này là các xã có

trong danh sách các xã khó khăn thuộc chương trình 135 do Thủ tướng Chính phủ

phê duyệt năm 2008

- Chỉ số hiệu quả (%): Chỉ số hiệu quả (CSHQ) của chương trình can thiệp.

Trong nghiên cứu này được tính cho các chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành của

PNCC cũng như CBYT ở từng địa bàn nghiên cứu.

CSHQ = (p2-p1)*100%/p1

Trong đó: p1 là tỷ lệ trước can thiệp; p2 là tỷ lệ sau can thiệp

Các tỷ lệ tính toán (cho kiến thức, thái độ, thực hành) được sử dụng điểm cắt

là các điểm trung bình của từng cấu phần trước can thiệp.

- Hiệu quả can thiệp (HQCT): Được tính cho từng chỉ số kiến thức, thái độ,

thực hành của PNCC cũng như CBYT.

HQCT = CSHQ(nhóm can thiệp) – CSHQ(nhóm chứng)

2.8 Thử nghiệm công cụ

Bộ phiếu phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng đã được thử nghiệm trên 50

phụ nữ xã Khôi Kỳ huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên trong tháng 9/2008. Phiếu

phỏng vấn CBYT cũng được thử nghiệm trong tháng 9/2008 trên 3 cán bộ y tế (1

tuyến huyện, 1 CBYT xã Khôi KỲ và 1 CBYT thôn của xã Khôi Kỳ). Quá trình thử

nghiệm bao gồm cả thử nghiệm phương pháp thu thập số liệu, cách tiếp cận đối

tượng nghiên cứu và nội dung phiếu phỏng vấn. Các bộ công cụ sau thử nghiệm đã

được chỉnh sửa cho phù hợp để tiến hành điều tra chính thức.

2.9 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu

Với phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp đối tượng

được chọn vào nghiên cứu (dựa trên danh sách mẫu do NCS cung cấp) tại hộ gia

đình sử dụng Phiếu phỏng vấn PNCC (Phụ lục 2). Cán bộ y tế thôn bản chính là

người dẫn đường và giới thiệu ĐTV với đối tượng nghiên cứu.

Với cán bộ y tế: Phỏng vấn trực tiếp cán bộ Y tế tại Trung tâm y tế huyện Đại

Từ (với cán bộ y tế tuyến huyện) và tại các Trạm Y tế xã (với CBYT tuyến xã và

thôn bản) sử dụng Phiếu phỏng vấn cán bộ Y tế (Phụ lục 3).

2.10 Điều tra viên, giám sát viên

2.10.1 Điều tra viên

Điều tra viên nhóm đối tượng Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng là các cán bộ trung

tâm Y tế dự phòng huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, mỗi huyện có 05 điều tra viên

như vậy tổng số đã có 10 điều tra viên thuộc 2 huyện tham gia vào nghiên cứu. Đây

là những người đã có nhiều kinh nghiệm trong thực địa cộng đồng và các nghiên

cứu Y tế công cộng, dự phòng.

Điều tra viên nhóm đối tượng CBYT: là các giảng viên khoa Y tế công cộng

trường Đại học Y dược Thái Nguyên.

2.10.2 Giám sát viên

Là 03 giảng viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và bản thân NCS.

Giám sát viên có nhiệm vụ phỏng vấn ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã

phỏng vấn, giám sát qui trình thu thập số liệu và kiểm tra phiếu, nhận phiếu do

ĐTV thu thập.

2.10.3 Người dẫn đường

Là cán bộ y tế thôn bản tại nơi đối tượng nghiên cứu cư trú.

2.11 Qui trình thu thập số liệu

2.11.1 Chuẩn bị cho nghiên cứu tại địa phương

- Liên hệ với Sở y tế Thái Nguyên, Trung Tâm y tế huyện Đại Từ, Trung tâm y

tế huyện Đồng Hỷ, Khoa Y tế Công cộng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên

thông báo về nghiên cứu.

- Lập khung mẫu và chọn mẫu trước khi thu thập số liệu tại thực địa.

- Tập huấn điều tra viên, giám sát viên về nghiên cứu cũng như công cụ, qui

trình thu thập số liệu bao gồm cả thực hành phỏng vấn.

- Chuẩn bị in, photo phiếu phỏng vấn, danh sách mẫu nghiên cứu.

2.11.2 Một số qui định

- ĐTV chỉ được phép phỏng vấn đúng đối tượng đã được cung cấp sẵn

trong danh sách mẫu, không lấy những đối tượng ngoài danh sách, không tự ý bổ

sung danh sách.

- Với những trường hợp không thể gặp được đối tượng như trong danh sách

mẫu (di cư sang địa bàn khác, đi vắng dài ngày vvv) ĐTV phải ghi nhận lại và báo

cáo ngay cho giám sát viên của địa bàn mình, GSV có trách nhiệm báo cáo lại cho

nhóm nghiên cứu để có sự điều chỉnh kịp thời.

- ĐTV sử dụng phiếu phỏng vấn, gặp và phỏng vấn trực tiếp đối tượng

nghiên cứu. Tuyệt đối không để lại phiếu phỏng vấn tại hộ gia đình.

- ĐTV và GSV phải thực hiện chế độ báo cáo theo qui định của nghiên cứu.

- ĐTV có trách nhiệm phản ảnh kịp thời về các vấn đề kỹ thuật liên quan

đến tổ chức và chất lượng điều tra cho các giám sát viên để kịp thời giải quyết và

chia sẻ rút kinh nghiệm.

- Trong quá trình thu thập số liệu, khi đối tượng không hợp tác thì ĐTV

dừng phỏng vấn và quay lại vào một dịp khác. Khi đối tượng nghiên cứu vẫn không

đồng ý thì ĐTV phải ghi nhận lại và báo cáo cho GSV biết, GSV có trách nhiệm

tổng hợp và báo cáo lại cho nghiên cứu viên chính.

- Khi đối tượng nghiên cứu bận không thể trả lời phỏng vấn hoặc đối tượng

nghiên cứu không có nhà tại thời điểm thu thập số liệu, ĐTV phải quay lại vào dịp

khác thuận tiện hơn.

2.11.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Trước khi đi đến hộ có đối tượng nghiên cứu, ĐTV phải cùng với người dẫn

đường kiểm tra lại các thông tin về đối tượng được cung cấp trên danh sách mẫu.

- Bước 1: Tiến hành tiếp cận hộ gia đình, xác định đối tượng cần phỏng vấn.

Sau đó, ĐTV phải giới thiệu về mục đích ý nghĩa của nghiên cứu.

- Bước 2: ĐTV giải thích cho đối tượng phỏng vấn về tính bảo mật thông

tin, những thông tin mà đối tượng cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ có nhóm

nghiên cứu mới được tiếp cận thông tin này.

- Bước 3: ĐTV phải đưa đối tượng điều tra ký vào giấy đồng ý tham gia

nghiên cứu (Phụ lục 1)

- Bước 4: ĐTV lần lượt đọc từng câu hỏi trong bảng hỏi cho ĐTNC nghe và

trả lời, ĐTV ghi nhận lại thông tin trên phiếu một cách phù hợp, trung thực.

- Bước 5: Kết thúc cuộc phỏng vấn, ĐTV hỏi lại ĐTNC có cần bổ sung/sửa

đổi thông tin hay không, có thắc mắc gì không, nếu có ĐTV phải giải đáp các thắc

mắc này trong phạm vi có thể, nếu không ghi lại các câu hỏi và hẹn giải đáp sau.

- Bước 6: ĐTV cảm ơn đối tượng và chào ra về.

Tập hợp phiếu đã phỏng vấn trong ngày và chuyển cho Giám sát viên sau mỗi

ngày thu thập số liệu thực địa.

2.11.4 Qui trình giám sát

Giám sát viên là người giám sát, kiểm tra việc thu thập số liệu của ĐTV để

đảm bảo sự chính xác, trung thực theo đúng như quy định, yêu cầu của nghiên cứu.

Nhiệm vụ của giám sát viên

- Ngày đầu tiên: Đi cùng ĐTV, hỗ trợ ĐTV trong thu thập số liệu. Giám sát

qui trình thu thập số liệu của điều tra viên để đảm bảo đúng qui trình.

- Giám sát kế hoạch làm việc của các ĐTV, nhận phiếu của ĐTV theo ngày

như qui trình nghiên cứu.

- Kiểm tra tất cả các phiếu mà điều tra viên đã nộp xem có ghi đầy đủ,

chính xác các thông tin thu thập không.

- Giám sát ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập: Bốc thăm

ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập và đến hộ gia đình phỏng vấn lại,

nghi nhận lại kết quả giám sát, rút kinh nghiệm với điều tra viên.

- Tổng kết hàng ngày với các mục: số lượng phiếu, tiến độ của từng ĐTV,

các khó khăn thuận lợi, biện pháp khắc phục đã thực hiện và báo cáo lại cho nghiên

cứu viên chính

- Nộp, bàn giao lại phiếu cho nghiên cứu viên chính

Thời gian thu thập số liệu

- Thu thập số liệu cho điều tra cơ bản: tháng 10/2008

- Thời gian can thiệp: 3/2009 đến tháng 2/2011

- Thu thập số liệu sau can thiệp: Tháng 5/2011

2.12 Các hoạt động can thiệp

Các hoạt động can thiệp được tiến hành trong thời gian hai năm trên địa bàn 6

xã huyện Đại Từ, các xã của Đồng Hỷ không có bất kỳ hoạt động can thiệp nào và

được sử dụng như nhóm chứng. Đối tượng can thiệp tại huyện Đại Từ bao gồm phụ

nữ 15-49 tuổi có chồng và các cán bộ y tế từ tuyến huyện đến tuyến xã.

2.12.1 Cơ sở xây dựng chương trình can thiệp

Đánh giá ban đầu qua phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng, phỏng vấn cán

bộ y tế, phỏng vấn sâu phụ nữ mắc CNTC đã cung cấp một số thông tin cơ bản theo

mô hình lý thuyết PRECEED – PROCEDE. Cụ thể các nội dung được sử dụng làm

cơ sở xây dựng chương trình can thiệp như sau

2.12.1.1 Các yếu tố khuynh hướng

Các yếu tố khuynh hướng khảo sát về nhận thức tầm quan trọng của khám

thai sớm và nguy cơ của CNTC cho thấy về cơ bản PNCC và CBYT nhận thức

được sự cần thiết phải đi khám thai sớm và mức độ nguy hiểm của CNTC. Tuy

nhiên, kết quả xử trí CNTC ở các trường hợp mắc CNTC cho thấy họ có thái độ chủ

quan, không đi khám ngay khi có dấu hiệu bất thường, khiến cho việc xử trí CNTC

thường bị chậm.

2.12.1.2 Các yếu tố cho phép

Là các yếu tố liên quan đến khám thai sớm và xử trí CNTC của PNCC và

CBYT, kết quả đánh giá trước can thiệp cho thấy cần phải có một số hoạt động can

thiệp để nâng cao kiến thức của bản thân CBYT và PNCC về thời điểm khám thai

sớm (ngay sau khi có biểu hiện tắt kinh) và xử trí sớm, phù hợp khi phụ nữ có thai

có dấu hiệu bất thường.

2.12.1.3 Các yếu tố tăng cường

Yếu tố tăng cường là việc tư vấn của CBYT khi khám thai về những dấu

hiệu bất thường khi có thai, kể cả các triệu chứng của CNTC. Khi cần thiết, việc

khuyến nghị đi siêu âm sớm để loại trừ CNTC là cần thiết. Kết quả đánh giá trước

can thiệp cho thấy việc tư vấn và khuyến nghị siêu âm của CBYT với phụ nữ mang

thai còn rất thấp. Kiến thức về CNTC của CBYT cũng chưa tốt, CBYT cũng cần

phải biết được những nguy hiểm xảy ra khi xử trí chậm CNTC và lợi ích khi các

trường hợp CNTC được phát hiện và xử trí sớm. Khi kiến thức về CNTC tốt lên,

CBYT có thể tự tin tư vấn cho PNCC nói chung và phụ nữ mang thai nói riêng để

họ có thể có thêm kiến thức và có những thực hành phù hợp.

Các yếu tố tăng cường khảo sát về các dịch vụ sẵn có ở địa phương cho thấy

rằng việc giới thiệu rộng rãi những dịch vụ y tế sẵn có ở địa phương mà người dân

có thể tiếp cận được ví dụ que thử thai nhanh, siêu âm là nên làm khi thực hiện tư

vấn cho người dân đến khám.

Hiện nay thông tin về CNTC cán bộ y tế nhận được chủ yếu là từ các chương

trình học, tập huấn. Thông tin về CNTC chưa được rộng rãi trong hệ thống y tế vì

vậy người dân cũng ít nhận được thông tin về CNTC từ cán bộ y tế. Để giúp người

dân có thể tiếp cận tốt hơn với những thông tin về CNTC, cần phải có những buổi

tư vấn trực tiếp cho PNCC/khám thai hoặc là qua các buổi họp, cung cấp thêm

thông tin về CNTC cho nhiều người biết đặc biệt là nhóm phụ nữ có chồng.

2.12.2 Chương trình can thiệp đã được xây dựng

Với những phân tích trên một chương trình can thiệp nhằm hướng tới chẩn

đoán sớm CNTC đã được xây dựng và triển khai. Đối tượng đích chính của chương

trình can thiệp này là CBYT và PNCC.

2.12.2.1 Tăng cường yếu tố khuynh hướng

- Tăng cường nhận thức về việc phải đi khám thai sớm, đặc biệt phải đi

khám ngay khi có dấu hiệu bất thường. Thời điểm khám thai sớm là ngay khi có

dấu hiệu tắt kinh, trong tháng đầu có thai.

- Nâng cao kiến thức về các dấu hiệu bất thường, dấu hiệu sớm của CNTC

và các yếu tố nguy cơ của CNTC. Đối với CBYT cần phải biết thêm được các tai

biến của CNTC muộn và hậu quả CNTC.

2.12.2.2 Tăng cường yếu tố cho phép

- Khuyến khích, động viên phụ nữ có thai đi khám thai sớm, ngay trong

tháng đầu, khi có dấu hiệu tắt kinh. Cán bộ y tế cần phải nắm rõ nguyên tắc xử trí

khi phụ nữ có thai có dấu hiệu bất thường.

Yếu tố khuynh hướng Phụ nữ có chồng

- Sự cần thiết phải đi khám thai

sớm

- Kiến thức về thời điểm khám thai sớm/ địa điểm, dấu hiệu nguy hiểm khi có thai

Hình 2.2: PRECEDE-PROCEED VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC Ở ĐẠI TỪ

Đặc điểm cá nhân

- Mức độ nguy hiểm của CNTC - Kiến thức về dấu hiệu của CNTC/ đối tượng nguy cơ mắc CNTC Cán bộ y tế - Sự cần thiết phải đi khám thai

sớm

- Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm

khi có thai

- Tuổi - Học vấn - Nghề v.v.v

TĂNG CƯỜNG

- Mức độ nguy hiểm của CNTC - Kiến thức về CNTC/ thời điểm CNTC/ yếu tố nguy cơ CNTC

KHẢ NĂNG

CHẨN ĐOÁN

SỚM CNTC

Truyền

thông

trên loa đài Tư vấn cho phụ nữ có thai Phát tờ rơi về

CNTC

Chăm

sóc

thuốc

trước sinh

Vấn đề sức khỏe Chẩn đoán sớm CNTC

Hành vi Phát hiện có thai sớm Khám thai sớm QHTD an toàn Hút lá

- Hạn chế vỡ CNTC - Hạn chế vong tử do mẹ CNTC -Hiệu quả điều trị CNTC cao

Yếu tố cho phép Phụ nữ có chồng Thực hành khám thai: dịch vụ/ XN/ tư vấn Chấp nhận dịch vụ: thử thai nhanh, siêu âm Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm khi có thai hoặc có dấu hiệu CNTC Sự cần thiết phải đi khám thai sớm Cán bộ y tế Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm Xử trí CNTC

Yếu tố môi trường

Cơ sở vật chất Nguồn lực của các cơ sở y tế: Siêu âm, xét nghiệm, cán bộ y tế.

Yếu tố tăng cường Phụ nữ có chồng - Được tư vấn đề dấu hiệu nguy hiểm, triệu chứng CNTC khi đi khám thai - Được giới thiệu làm xét nghiệm (thử thai nhanh, siêu âm v.v.v) - Thông tin về CNTC

Cán bộ y tế - Cung cấp dịch vụ chẩn đoán sớm CNTC (tư vấn, XN) tại cơ sở - Thông tin về CNTC

2.12.2.3 Tăng cường yếu tố tăng cường

- CBYT cần tư vấn cho người phụ nữ đến khám thai về các dấu hiệu bất

thường khi có thai, lưu ý về CNTC (dấu hiệu chẩn đoán) và khuyến nghị các xét

nghiệm (thử thai nhanh và siêu âm với đầu dò âm đạo). Khám, phát hiện và xử trí

sớm CNTC sẽ làm tăng khả năng bảo toàn vòi trứng cũng như khả năng sinh đẻ của

người phụ nữ bằng các biện pháp như mổ nội soi và điều trị nội khoa.

- Tăng cường tư vấn về phòng CNTC, biện pháp tốt nhất để phòng CNTC là

phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục/ viêm nhiễm sinh sản và sử

dụng các biện pháp tránh thai để không phải đi nạo phá thai.

- Tăng cường nguồn thông tin về CNTC: Cung cấp các kênh truyền thông

về CNTC, các tài liệu về CNTC cho các đối tượng đích.

Với những nội dung kể trên các hoạt động can thiệp chính đã được thực hiện là:

1) Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế (từ tuyến huyện đến y tế thôn

bản) liên quan đến khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC

2) Truyền thông nhóm, tư vấn cá nhân v.v.v về các nội dung liên quan đến

khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC tại hộ gia đình và tại cơ sở y tế, bệnh viện

huyện Đại Từ với sự tham gia của cán bộ y tế xã, huyện, sinh viên trường Đại học Y

Dược Thái Nguyên.

3) Theo dõi giám sát việc triển khai chương trình can thiệp tại cộng đồng.

2.12.3 Các hoạt động can thiệp đã thực hiện

2.12.3.1 Báo cáo kết quả đánh giá ban đầu

NCS cùng nhóm nghiên cứu đã tổ chức buổi báo cáo và thảo luận kết quả

đánh giá ban đầu với cán bộ ở cơ sở (Bệnh viện huyện Đại Từ, Trung tâm y tế dự

phòng Đại Từ, phòng y tế Đại Từ, cán bộ y tế trạm y tế xã phụ trách chương trình, y

tế thôn bản). Trên cơ sở thảo luận kết quả đánh giá và định hướng can thiệp do

nhóm đề xuất, nhóm đã có sự thống nhất chương trình can thiệp với địa phương.

2.12.3.2 Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế

Tổ chức lớp tập huấn liên quan đến khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC

cho các cán bộ y tế (từ tuyến huyện đến y tế thôn bản). Giảng viên lớp tập huấn là

giảng viên bộ môn Sản trường Cao đẳng y tế Hà Nội. Nội dung tập huấn được giảng

viên cùng NCS thảo luận và xây dựng cho các nhóm đối tượng khác nhau.

Tập huấn cho bác sỹ sản: Thời gian tập huấn 01 ngày, nội dung cập nhật các

thông tin mới về tình hình CNTC bao gồm khái niệm, các dạng CNTC, kiến thức về

sự cần thiết đi khám thai sớm, các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai nói chung và

trong giai đoạn mới có thai nói riêng, mức độ nguy hiểm. Ngoài ra, các kiến thức về

thành tựu y học mới trong chẩn đoán bao gồm chẩn đoán lâm sàng, các xét nghiệm

hỗ trợ trong đó có siêu âm và siêu âm đầu dò âm đạo; cách xử trí CNTC nếu được

phát hiện sớm bằng phương pháp ngoại khoa/nội khoa phù hợp cho tuyến huyện.

Đã có 02 lớp tập huấn được tổ chức tại Đại Từ trong 2 năm can thiệp.

Tập huấn cho nữ hộ sinh (NHS) tại bệnh viện: Thời gian tập huấn 01 ngày,

nội dung tập huấn về các thông tin CNTC bao gồm định nghĩa, tình hình CNTC tại

Việt Nam. Bên cạnh đó, nữ hộ sinh cũng được tập huấn về tư vấn khám thai sớm/ tư

vấn dấu hiệu nguy hiểm/ xử trí và thử thai nhanh. Nữ hộ sinh cũng được cung cấp

các thông tin về ưu điểm phát hiện sớm CNTC. Đã có 01 lớp tập huấn cho NHS

được tổ chức tại Đại Từ.

Tập huấn cho trưởng trạm y tế xã và NHS tại trạm y tế 6 xã: Thời gian tập

huấn 1 ngày, nội dung tập huấn về các thông tin CNTC bao gồm định nghĩa, tình

hình CNTC tại Việt Nam. Bên cạnh đó, cán bộ y tế tuyến xã cũng được tập huấn về

tư vấn khám thai sớm/ tư vấn dấu hiệu nguy hiểm/ xử trí và thử thai nhanh/ ưu điểm

của phát hiện sớm CNTC. Cán bộ y tế của trạm cũng được phát tờ rơi CNTC và

được hướng dẫn cách tư vấn cho khách hàng cũng như cách điền thông tin vào sổ

theo dõi khách hàng tới tư vấn CNTC tại trạm. Đã có 02 lớp tập huấn cho CBYT xã

được tổ chức trong 2 năm can thiệp.

Tập huấn cho y tế thôn: Thời gian tập huấn 01 ngày, Y tế thôn bản được tập

huấn với tài liệu tương đối đơn giản, kết hợp tờ rơi tranh lật về làm mẹ an toàn. Nội

dung tập huấn chủ yếu về sự cần thiết của khám thai sớm; tư vấn phát hiện dấu hiệu

nguy hiểm/ sự cần thiết phải thử thai nhanh hoặc siêu âm khi cần/ưu điểm của phát

hiện sớm CNTC. Đã có 03 lớp tập huấn cho CBYT thôn bản được tổ chức trong 2

năm can thiệp.

Tập huấn cho nhóm giám sát viên và điều tra viên của nghiên cứu về kỹ năng

tư vấn CNTC: Các điều tra viên (cán bộ trung tâm Y tế dự phòng Đại Từ) gồm có

10 người, nhóm giám sát của ĐHYDTN là 03 người. Tất cả cán bộ trên được tập

huấn về các nội dung về thực trạng CNTC tại Việt Nam, tập huấn về nội dung chi

tiết của tờ rơi CNTC và hướng dẫn phụ nữ cách tư vấn đi khám thai sớm khi gặp

phải dấu hiệu nguy hiểm, sự cần thiết đi thử thai nhanh và siêu âm cũng như các ưu

điểm của chẩn đoán CNTC. Nhóm giám sát viên được tập huấn thêm 1 ngày về nội

dung chi tiết tờ rơi và các tình huống hỏi đáp dưới cộng đồng để có khả năng tập

huấn cho điều tra viên mới nếu có sự thay đổi.

Nhóm cán bộ y tế xã và y tế thôn bản ở 6 xã đóng vai trò hướng dẫn cộng

đồng nghe loa đài về chương trình CNTC và thông báo thời điểm các cuộc họp

tuyên truyền thông tin sức khỏe cho phụ nữ (nếu có), đây là nhóm có vai trò quan

trọng trong cung cấp thông tin tại cộng đồng. Tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ thuộc địa bàn 6 xã can thiệp của Đại Từ được phát tờ rơi 2 đợt trong suốt quá

trình can thiệp.

Tập huấn cho cán bộ trung tâm y tế dự phòng huyện, khoa sức khỏe sinh

sản: Thời gian tập huấn 01 ngày với các nội dung về phòng CNTC và tăng cường

khám thai sớm, chẩn đoán sớm CNTC cũng như kỹ năng giám sát hoạt động của

trạm y tế xã dưới cộng đồng. Chương trình tập huấn 1 ngày lồng ghép chung với

hoạt động tập huấn cho cán bộ y tế bệnh viện huyện. Kỹ năng giám sát cũng như

hướng dẫn chi tiết về bảng kiểm giám sát tại cộng đồng được tập huấn riêng 1 ngày

cùng với các cán bộ giám sát thuộc trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Sau các chương trình tập huấn trên, cán bộ y tế đều được phát các tài liệu có

các nội dung đã được tập huấn kèm theo tờ rơi về CNTC do NCS cùng nhóm

nghiên cứu thiết kế. Ngoài ra, NCS cũng cung cấp bộ tranh lật Làm mẹ an toàn về

các dấu hiệu nguy hiểm trong khi mang thai cho đến thời kì sau sinh nhằm kết hợp

kiến thức và kỹ năng tập huấn vào công việc hàng ngày của mình bao gồm tư vấn

cho PNCC khám thai sớm, tư vấn về dấu hiệu và cách xử trí khi có dấu hiệu nguy

hiểm, thử thai nhanh/siêu âm khi cần, đặc biệt chú ý tư vấn về CNTC (dấu hiệu

nguy hiểm, chẩn đoán sớm và xử trí chuyến tuyến hoặc điều trị sớm).

Tập huấn cho sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên: Trong các

hoạt động can thiệp, có những hoạt động có sự tham gia của sinh viên trường

ĐHYDTN đi thực tập cộng đồng tại các xã can thiệp của Đại Từ. Vì vậy nhóm đã tổ

chức 01 ngày tập huấn về nội dung chính của nghiên cứu, các kiến thức về CNTC

(thực trạng, yếu tố nguy cơ, sự nguy hiểm, cách phòng CNTC, phát hiện sớm

CNTC v.v.v) cho sinh viên. Sinh viên cũng là những người hỗ trợ phát tờ rơi, tư vấn

v.v.v nên sinh viên cũng đã được tập huấn các nội dung của tờ rơi, nội dung của tập

tranh lật Làm mẹ an toàn cũng như củng cố kỹ năng tư vấn cá nhân và truyền thông

nhóm. Các nội dung tập huấn được thực hiện tại trường Đại học Y Dược Thái

Nguyên trong giai đoạn sinh viên chuẩn bị đi thực tập cộng đồng.

2.12.3.3 Các hoạt động truyền thông liên quan đến tăng cường khả năng chẩn

đoán sớm chửa ngoài tử cung

Truyền thông tại hộ gia đình

- Các cán bộ y tế, y tế thôn bản và sinh viên đã đến từng hộ gia đình 1 lần/1

năm trên địa bàn 6 xã can thiệp phát tờ rơi và tư vấn về tăng cường khám thai

sớm/chẩn đoán sớm CNTC.

- Trong thời gian triển khai can thiệp các hộ gia đình có phụ nữ trong độ

tuổi sinh đẻ đều được nhận tờ rơi từ 1-2 lần. Tổng số 10.000 tờ rơi đã được in và

phát cho cộng đồng 6 xã trong 2 năm can thiệp.

Truyền thông bằng loa đài của xã, huyện

Hệ thống loa truyền thanh của huyện và của 6 xã thị trấn trên địa bàn can

thiệp cũng được sử dụng trong truyền thông can thiệp tại cộng đồng. Nội dung phát

thanh do Giảng viên của trường cao đẳng Y Hà Nội và nhóm nghiên cứu soạn thảo,

phát thanh viên do bộ phận truyền thông của huyện thực hiện. Thời gian bài phát

thanh là 10 phút, thời gian phát thanh là 6:30. Có tổng số 04 đợt truyền thông trên

loa đài đã được thực hiện trong khoảng thời gian can thiệp, mỗi đợt kéo dài 1 tuần

và cách nhau khoảng 4-5 tháng. Trong mỗi đợt truyền thông loa đài, các thông tin

về CNTC, hướng tới chẩn đoán sớm CNTC được phát liên tục vào tất cả các ngày

trong tuần.

Truyền thông lồng ghép với các buổi họp và chiến dịch khám phụ khoa tại xã

Trong giai đoạn can thiệp, nhóm nghiên cứu phối hợp với phòng Y tế huyện

và hội phụ nữ các xã tổ chức các buổi họp truyền thông tư vấn sức khỏe sinh sản

cho phụ nữ có lồng ghép nội dung CNTC nhân các dịp 8/3 và 20/10. Tổng số có 6

cuộc nói chuyện tại các xã (mỗi xã tổ chức 1 lần), mỗi cuộc lồng ghép có khoảng

50-80 phụ nữ tham dự.

Ngoài ra trong 2 năm can thiệp tại các xã can thiệp đều có tổ chức chiến dịch

khám phụ khoa định kỳ cho phụ nữ, nhóm nghiên cứu đã kết hợp truyền thông lồng

ghép trong các đợt chiến dịch này và mỗi xã đã tổ chức được 1 lần. Tổng cộng có 6

đợt truyền thông kết hợp chiến dịch khám phụ khoa đã được thực hiện. Hoạt động

lồng ghép bao gồm có truyền thông trên loa đài trong đợt chiến dịch và tư vấn cho

PNCC về khi đến khám phụ khoa.

Tư vấn trực tiếp tại trạm y tế xã

Tất cả các phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế (bệnh viện huyện, trạm y tế 6 xã)

đều được tư vấn về khám thai sớm/ CNTC, các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai.

Người tư vấn là CBYT trực tiếp khám thai, ngoài ra còn có một đợt tư vấn trực tiếp

tại trạm do sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thực hiện. Trong buổi tư

vấn, PNCC cũng được phát tờ rơi về CNTC (nếu chưa được nhận trước đó), ngoài

ra người tư vấn còn sử dụng tranh lật để cung cấp các kiến thức về mang thai và

CNTC cho PNCC.

Trong khoảng thời gian 2 năm can thiệp, đã có khoảng 5000 lượt phụ nữ đã đến

khám và được tư vấn về CNTC tại bệnh viện huyện cũng như 6 trạm y tế xã. Có

2458 tờ rơi đã được phát ra tại các cơ sở y tế này.

2.12.3.4 Các hoạt động theo dõi - Giám sát

Các cán bộ Trung tâm y tế dự phòng Đại Từ, các cán bộ Đại học Y Dược Thái

Nguyên và bản thân NCS là những người giám sát các hoạt động can thiệp tại cộng

đồng, qua quá trình giám sát đã có những sự điều chỉnh hoạt động can thiệp cho phù

hợp và theo đúng nội dung kế hoạch đã được xây dựng.

2.13 Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu

2.13.1. Nhập số liệu

Số liệu thu thập được NCS rà soát, làm sạch và nhập trên chương trình

Epidata. Số liệu đánh giá trước can thiệp và sau can thiệp (ở cả phụ nữ 15-49 tuổi

có chồng và cán bộ Y tế) được nhập riêng biệt và được kết nối với nhau thông qua

mã cá nhân của đối tượng nghiên cứu (ID).

2.13.2. Phân tích số liệu

- Số liệu do NCS quản lý và phân tích với phần mềm STATA 12.0

- Các phương pháp phân tích thống kê mô tả và phân tích hai biến được sử dụng.

- Số liệu của hai vòng Nghiên cứu mô tả (trước và sau can thiệp) được so sánh

với nhau để đánh giá kết quả của can thiệp.

- Số liệu của hai địa bàn can thiệp và không can thiệp cũng được so sánh cả ở

giai đoạn trước can thiệp và sau can thiệp để đánh giá kết quả can thiệp.

- Kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC và

CBYT được tổng hợp từ các câu hỏi đơn lẻ thành điểm cụ thể cho từng phần (Phụ

lục 6). Với các biến tổ hợp, điểm càng cao thì kiến thức, thái độ, thực hành của các

đối tượng càng tốt.

- NCS cũng sử dụng mô hình hồi qui tuyến tính đa biến với các biến đầu ra là

điểm chênh kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của

PNCC và CBYT và biến độc lập chính là hoạt động can thiệp. Mục đích để xem ở

những đối tượng có cùng một số đặc điểm (tuỳ thuộc từng mô hình đa biến) thì sự

khác nhau về các điểm chênh kiến thức, thái độ, thực hành sẽ như thế nào nếu họ

được nhận hoặc không được nhận hoạt động can thiệp. Các biến đầu ra đều là các

biến liên tục có phân bố xấp xỉ chuẩn nên phù hợp với điều kiện của mô hình.

Phương pháp được sử dụng là stepwise, mô hình được trình bày trong kết quả là mô

hình được NCS lựa chọn.

- Các chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp cũng được tính toán cho cả kiến thức,

thái độ và thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC. Các chỉ số này được tính

riêng biệt cho nhóm PNCC và nhóm CBYT.

2.13.3. Quản lý số liệu và sử dụng kết quả nghiên cứu

- Việc quản lý số liệu được tuân theo các nguyên tắc của trường Đại học Y tế

công cộng và do nhóm nghiên cứu (NCS và giáo viên hướng dẫn) chịu trách nhiệm.

- Kết quả nghiên cứu và báo cáo là sản phẩm phục vụ mục đích học tập, nghiên

cứu. Ngoài ra kết quả cũng được chia sẻ và đăng tải trên các tạp chí phù hợp (Tạp

chí y tế công cộng, tạp chí y học dự phòng).

- Báo cáo kết quả nghiên cứu cũng được gửi cho địa phương nơi triển khai

nghiên cứu.

2.14 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã theo đúng các qui quy định về đạo đức được hội đồng đạo đức

của Trường Đại học y tế công cộng phê duyệt.

- Nghiên cứu tiến hành có sự đồng ý của Ủy ban nhân dân huyện, phòng Y tế

huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, được thông báo về

nghiên cứu và đề nghị chấp thuận tham gia trước khi tiến hành bất kỳ qui trình nào

của nghiên cứu. Các thông tin cá nhân được mã hóa và xử lý chỉ phục vụ mục đích

nghiên cứu.

- Trong quá trình triển khai nghiên cứu, khi các đối tượng có bất kỳ thắc mắc gì

cần hỏi liên quan đến chủ đề của nghiên cứu đều đã được nhóm nghiên cứu trả lời,

tư vấn.

- Sau khi kết thúc đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu cũng giới thiệu mô

hình can thiệp hướng tới chẩn đoán sớm CNTC với các cán bộ y tế huyện Đồng Hỷ,

là địa bàn không triển khai can thiệp.

- Nghiên cứu có một phần kinh phí nhỏ cho đối tượng nghiên cứu, điều tra viên,

giám sát viên. Kinh phí này có được từ nguồn hỗ trợ của dự án hợp tác với Hà Lan

do trường Đại học Y tế Công cộng điều phối.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua thu thập thông tin từ phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tại 6 xã huyện Đại Từ và

6 xã huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên, cũng như thông tin thu được từ các cán bộ

y tế tuyến huyện, xã và y tế thôn bản tại địa bàn nghiên cứu ở giai đoạn trước và sau

can thiệp chúng tôi có được một số kết quả sau.

3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Thông tin chung về phụ nữ 15-49 tuổi có chồng

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng trước can thiệp

Đại Từ (n=598) Đồng Hỷ (n=588) Chung (n=1186) Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng %

Nhóm tuổi

Trình độ học vấn

Nghề nghiệp

Dân tộc

62 53 32 32

Tôn giáo

Tình trạng hôn nhân 18-24 tuổi 25-34 tuổi 35-44 tuổi 45-49 tuổi Từ tiểu học trở xuống Trung học cơ sở Từ trung học PT trở lên Làm ruộng Khác Kinh Tày Nùng Sán Dìu Khác Đạo phật Đạo thiên chúa Không theo đạo Khác (Hồi giáo, Cao đài) Đang sống cùng chồng Ly thân/ ly dị Góa % 14,7 54,7 25,6 5,0 19,2 60,0 20,7 87,0 13,0 87,1 3,8 4,5 1,2 3,3 10,4 12,7 76,8 0,2 94,5 2,0 3,5 % 11,4 52,7 29,6 6,3 26,4 59,0 16,3 85,7 14,3 82,7 6,6 4,4 4,3 2,0 12,9 10,2 71,8 5,1 93,5 2,9 3,6 n 88 327 153 30 115 359 124 520 78 521 23 27 7 20 62 76 459 1 565 12 21 n 67 310 174 37 155 347 96 504 84 486 39 26 25 12 76 60 422 30 550 17 21 29 42

n 155 13,1 637 53,7 327 27,6 5,6 270 22,8 706 59,5 220 18,5 1024 86,3 162 13,7 1007 84,9 5,2 4,5 2,7 2,7 138 11,6 136 11,5 881 74,3 2,6 1115 94,0 2,4 3,5 Tổng số có 1186 phụ nữ 15-49 tuổi đã tham gia vào đánh giá trước can thiệp,

số phụ nữ ở huyện Đại Từ (nhóm can thiệp) là 598 (50,4%) và số phụ nữ huyện

Đồng Hỷ (nhóm chứng) là 588 (49,6%). Hơn 50% phụ nữ nằm trong độ tuổi 25-34,

tiếp theo là phụ nữ 35-44 tuổi (27,6%). Gần 60% phụ nữ có trình độ học vấn trung

học cơ sở; tỷ lệ phụ nữ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên chỉ là

18,5%. Đại đa số phụ nữ có nghề nghiệp làm ruộng, tỷ lệ này ở Đại Từ là 87% và ở

Đồng Hỷ là 85,7%. Chủ yếu phụ nữ trong nghiên cứu là dân tộc kinh (84,9%),

những dân tộc khác (Tày, Nùng, Sán Dìu v.v.v) chiếm tỷ lệ nhỏ. Khoảng ¾ số phụ

nữ không theo đạo nào, tỷ lệ theo đạo Phật là 11,6% và đạo Thiên chúa là 11,5%.

Hầu hết các đối tượng nghiên cứu đang sống cùng chồng (94,0%), còn lại là ly

thân/ly dị (2,4%) và goá (3,5%). Nhìn chung các đặc điểm của đối tượng nghiên

cứu hai địa bàn huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ là tương đồng nhau.

Biểu đồ 3.1: Phân bố phụ nữ có chồng tham gia sau can thiệp

Có 598 PNCC huyện Đại Từ đã tham gia vào giai đoạn đánh giá trước can

thiệp, số PNCC tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp là 522. Như vậy đã có 76

PNCC bị mất theo dõi, chiếm tỷ lệ 12,7%. Ở Đồng Hỷ có 588 PNCC đã tham gia

giai đoạn đánh giá trước, số PNCC không phỏng vấn được ở giai đoạn đánh giá sau

là 15 người, chiếm tỷ lệ 2,6%.

Bảng 3.2 cho thấy trước can thiệp nguồn thông tin chủ yếu PNCC ở huyện Đại

Từ nghe về CNTC là từ CBYT (45,5%) tiếp theo là từ vô tuyến (44%) và từ sách/

báo là 33,6%. Tỷ lệ nhận thông tin từ pano/ tờ rơi chỉ là 6,9%. Có 46,4% PNCC ở

huyện Đồng Hỷ nhận thông tin về CNTC ở CBYT, tỷ lệ nhận từ vô tuyến là 31,1%

và cũng chỉ có 3,2% nhận từ pano/ tờ rơi.

Bảng 3.2: Nguồn thông tin về SKSS, CNTC phụ nữ thường nhận trước can thiệp

Nguồn thông tin về chửa ngoài TC Đại Từ (n=598) n (%) Đồng Hỷ (n=588) n (%) Chung (n=1186) n (%)

Không nghe 84 (14,0) 94 (16,0) 178 (15,0)

Từ sách/ báo 201 (33,6) 120 (20,4) 321 (27,1)

Vô tuyến 263 (44,0) 183 (31,1) 446 (37,6)

Loa, đài 105 (17,6) 106 (18,0) 211 (17,8)

Pano, tờ rơi 41 (6,9) 19 (3,2) 60 (5,1)

Cán bộ phụ nữ 137 (22,9) 138 (23,5) 275 (23,2)

Bạn bè, hàng xóm 136 (22,7) 170 (28,9) 306 (25,8)

Người nhà 66 (11,0) 40 (6,8) 106 (8,9)

Cán bộ y tế 272 (45,5) 273 (46,4) 545 (46,0)

Khác 1 (0,2) 0 (0,0) 1 (0,1)

3.1.2 Thông tin chung về cán bộ y tế

Tổng số có 141 cán bộ y tế (CBYT) ở huyện Đại Từ và 155 CBYT ở huyện

Đồng Hỷ đã tham gia vào đánh giá trước can thiệp. Hơn ½ số CBYT thuộc nhóm

tuổi 25-34, nhóm tuổi 35-44 chiếm tỷ lệ 38,7%. Đại đa số CBYT ở huyện Đại Từ

và huyện Đồng Hỷ là người dân tộc Kinh, dân tộc khác chiếm khoảng 12%. Có

72,% CBYT trong nghiên cứu là CBYT thôn bản, còn lại là CBYT trạm y tế xã,

CBYT huyện. Trên ½ CBYT đã có thời gian công tác trên 5 năm, 41,6% có thời

gian công tác từ 2 đến 5 năm, còn lại là dưới 2 năm (Bảng 3.3)

Có 141 CBYT huyện Đại Từ đã tham gia vào giai đoạn đánh giá trước can

thiệp, số CBYT tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp là 115. Như vậy đã có 26

CBYT bị mất theo dõi, chiếm tỷ lệ 18,4%. Ở huyện Đồng Hỷ có 155 CBYT đã

tham gia giai đoạn đánh giá trước, số CBYT không phỏng vấn được ở giai đoạn

đánh giá sau là 19 người, chiếm tỷ lệ 12,3%.

Bảng 3.3: Thông tin chung về cán bộ y tế trước can thiệp

Đại Từ (n=141) Đồng Hỷ (n=155) Chung (n=296) Đặc điểm chung của cán bộ y tế

n % n n

Nhóm tuổi

Dân tộc

26 6 4

Vị trí công

tác

Thời gian công tác Dưới 25 tuổi 25-34 tuổi 35-44 tuổi 45-54 tuổi Từ 55 tuổi trở lên Kinh Tày Nùng Sán Dìu Cán bộ y tế thôn Y tá/ NHS trạm y tế Y sỹ/ Bác sỹ trạm y tế Y tá/ NHS tại BV huyện BS bệnh viện huyện Dưới 2 năm Từ 2 đến 5 năm Trên 5 năm 5 69 50 16 1 125 13 2 1 96 19 11 11 4 12 51 78 3,5 48,9 35,5 11,3 0,7 88,7 9,2 1,4 0,7 68,1 13,5 7,8 7,8 2,8 8,5 36,2 55,3 4 78 54 19 0 135 13 4 3 99 10 23 18 5 24 61 70 % 2,6 50,3 34,8 12,3 0,0 87,1 8,4 2,6 1,9 63,9 6,5 14,8 11,6 3,2 15,5 39,4 45,2 % 3,3 147 54,6 104 38,7 35 13,0 0,4 260 87,8 8,8 2,0 1,4 195 72,5 29 10,8 34 12,6 29 10,8 3,3 36 13,4 112 41,6 148 55,0

3.2. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp theo mô hình PRECEED – PROCEDE

3.2.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng

3.2.1.1 Kiến thức của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về chửa ngoài tử cung

Với kiến thức về khám thai sớm, trước can thiệp ở huyện Đại Từ có 18,9%

phụ nữ cho rằng phụ nữ có thai nên đi khám thai ngay trong tháng đầu, tỷ lệ này sau

can thiệp tăng lên 53,4% (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, ở đánh giá ban đầu tỷ lệ

phụ nữ cho rằng nên đi khám thai ngay trong tháng đầu là 23% và ở đánh giá sau

chỉ là 18,5% (p>0,05). Ở giai đoạn trước can thiệp, tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi

khám thai sớm ở huyện Đại Từ thấp hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,01), tuy nhiên

ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp thì tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi khám thai sớm ở

huyện Đại Từ lại cao hơn huyện Đồng Hỷ (53,4% so với 18,5%) với p<0,0001.

Bảng 3.4: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau can thiệp

Đại Từ n (%)

3 (0,5)a

1 (0,2)a

<0,001 <0,001 <0,001 - -

8 (1,4)a 105 (18,5)a 366 (63,9)a 53 (9,2)c 24 (4,2) 16 (2,8)

7 (1,2)a 113 (18,9)a 279 (53,4)b 135 (23,0)a 377 (63,0)a 226 (43,3)b 373 (63,4)a 47 (8,0)c 16 (3,1)b 100 (16,7)a 4 (0,7) 0 (0,0) 2 (0,3) 22 (3,7) 0 (0,0) 3 (0,5)

3 (0,5)a

1 (0,2)a

4 (0,7)a,b 541 (90,5)a 490 (93,9)b 580 (98,6)c 3 (0,5)b 30 (5,7)a 1 (0,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,2) 0 (0,0) 0 (0,0)

10 (1,7)b 474 (82,7)d 72 (12,6) 5 (0,9) 1 (0,2) 10 (1,7)

<0,05 <0,01 <0,01 - - -

48 (8,0)a 3 (0,5) 3 (0,5) 0 (0,0)

33 (5,6)c

56 (9,4)a

1 (0,2)b 288 (48,2)a 427 (81,8)b 300 (50,2)a 372 (71,3)b 312 (53,1)a,c 104 (17,7)b 136 (22,7)a 94 (18,0)a,b 54 (9,2)c 86 (14,4)a 185 (35,4)b 10 (1,7) 1 (0,2)

28 (4,9)c 384 (65,3)c 380 (66,3)c 33 (57,6)c 89 (15,5)b 56 (9,8)c 6 (1,0)

9 (1,5)

Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường Trước (n=598) Sau (n=522) Đồng Hỷ n (%) Sau (n=573) Trước (n=588)

Thời gian nên đi khám thai lần đầu Không cần đi khám Trong tháng đầu Trong 2-3 tháng đầu Trong 3-6 tháng đầu Trong 3 tháng cuối Không nhớ Nơi khám thai lần đầu Không cần đi khám Trạm y tế Bệnh viện huyện Bệnh viện tỉnh Phòng khám tư Khác Biết các dấu hiệu bất thường Không biết <0,01 Ra huyết <0,001 Đau bụng <0,05 Buồn nôn <0,05 Choáng <0,05 Khác - a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh

Về nơi khám thai lần đầu, đa số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng cho rằng nên đi

khám tại trạm y tế (94,5% trước can thiệp và 88% sau can thiệp), tiếp đó là nên

khám tại bệnh viện huyện. Tuy nhiên vẫn có những phụ nữ cho rằng không cần phải

đi khám thai.

Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ không biết các dấu hiệu bất

thường khi mang thai là 9,4%, sau can thiệp tỷ lệ này giảm chỉ là 0,2% (p<0,01). Ở

huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ PNCC không biết các dấu hiệu bất thường khi mang thai ở

giai đoạn đánh giá ban đầu là 5,6% và giai đoạn đánh giá sau là 4,9%, không có sự

khác biệt giữa hai thời điểm đánh giá (p>0,05). Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ PNCC biết

các dấu hiệu ra huyết, đau bụng, choáng là dấu hiệu nguy hiểm khi có thai sau can

thiệp lần lượt là 81,8%; 71,3% và 35,4% đều cao hơn so với giai đoạn đánh giá

trước can thiệp (p<0,05). Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì tỷ lệ PNCC biết về các

dấu hiệu kể trên ở giai đoạn đánh giá sau đều không khác so với giai đoạn đánh giá

trước (p>0,05).

Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đối tượng nghiên cứu biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp

Trước can thiệp, tỷ lệ phụ nữ ở huyện Đại Từ biết một dấu hiệu nguy hiểm

khi mang thai là 41,5%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 24,1% và có tới 26,8% không biết

dấu hiệu nguy hiểm nào. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ biết một dấu hiệu nguy hiểm là

43,5%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 32,2% và không biết bất kỳ một dấu hiệu nào là

18,2%. Tỷ lệ phụ nữ biết ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm ở huyện Đại Từ thấp hơn

so với huyện Đồng Hỷ (p<0,05).

Sau can thiệp, tỷ lệ phụ nữ ở huyện Đại Từ biết hai dấu hiệu nguy hiểm là

37% cao hơn so với trước can thiệp (p<0,001) và tỷ lệ biết 3 dấu hiệu nguy hiểm

cũng tăng lên 27,2%, cao hơn so với trước can thiệp (p<0,001). Chỉ còn 2,9% phụ

nữ ở huyện Đại Từ là không biết một dấu hiệu nguy hiểm nào khi mang thai. Ở

huyện Đồng Hỷ, ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp có gần 50% phụ nữ biết ít nhất

một dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, tỷ lệ này cũng cao hơn đánh giá ban đầu

(43,5%), tuy nhiên tỷ lệ biết hai dấu hiệu hoặc 3 dấu hiệu thì tương đương với giai

đoạn đánh giá ban đầu (p<0,05).

Bảng 3.5: Kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ 15-49 tuổi

Đại Từ n (%)

p Kiến thức về chửa ngoài tử cung Trước (n=598) Sau (n=522) Đồng Hỷ n (%) Sau (n=573) Trước (n=588)

307 (51,3)a

79 (15,1)b 313 (53,2)a,c 270 (47,1)a,c <0,05

Biết các dấu hiệu chửa ngoài tử cung Không biết

87 (14,5)a 192 (36,8)b

71 (12,1)a

49 (8,6)c <0,05

Chậm kinh

173 (28,9)a,c 362 (69,3)b

142 (24,1)a

195 (34,0)c <0,01

Ra huyết

153 (25,6)a 307 (58,8)b

214 (36,4)c

213 (37,2)c <0,001

Đau bụng

47 (7,9)a 141 (27,0)b

31 (5,3)a,c

26 (4,5)c <0,05

199 (33,3)a

40 (7,7)b

239 (40,6)c

153 (26,7)d <0,01

Choáng

207 (34,6)a 284 (54,4)b

214 (36,4)a

154 (26,9)c <0,01

Biết người hay mắc chửa ngoài tử cung Không biết

201 (33,6)a 355 (68,0)b

238 (40,5)c

189 (33,0)a <0,05

VNĐSD

42 (7,0)a 201 (38,5)b

43 (7,3)a

21 (3,7)c <0,05

Tiền sử nạo phá thai

39 (6,5)a 208 (39,8)b

50 (8,5)a

38 (6,6)a <0,001

Tiền sử mổ đẻ

4 (0,7)a 183 (35,1)b

19 (3,2)c

27 (4,7)c <0,01

Tiền sử đặt vòng

a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh

Hút thuốc

Tỷ lệ PNCC ở Đại Từ không biết ai là người hay mắc CNTC ở giai đoạn

trước can thiệp là 33,3% và sau can thiệp giảm xuống chỉ còn 7,7% (p<0,001). Tỷ

lệ này ở Đồng Hỷ trong giai đoạn đánh giá trước là 40,6% và giai đoạn đánh giá sau

là 26,7%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Ở Đại Từ, tỷ lệ PNCC biết

nguy cơ mắc CNTC tăng ở những phụ nữ bị VNĐSD, tiền sử nạo phá thai, tiền sử

mổ đẻ, hút thuốc trước can thiệp lần lượt là 34,6%; 33,6%; 7% và 0,7% đều thấp

hơn so với các tỷ lệ này ở giai đoạn sau can thiệp (p<0,05). Ở Đồng Hỷ lại có chiều

hướng ngược lại, kết quả đánh giá ở giai đoạn trước còn cao hơn hoặc không có sự

khác biệt so với giai đoạn đánh giá sau.

Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng dấu hiệu chửa ngoài tử cung đối tượng nghiên cứu biết trước và sau can thiệp

Tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ giai đoạn đánh giá trước can thiệp biết ít nhất

hai dấu hiệu của CNTC chỉ là 23,2%, sau can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên 58,1%

(p<0,001). Tỷ lệ PNCC ở huyện Đồng Hỷ biết ít nhất 2 dấu hiệu của CNTC ở giai

đoạn đánh giá trước là 21,6%, tỷ lệ này không có sự khác biệt so với đánh giá sau

(p>0,05).

Ở giai đoạn trước can thiệp, không có sự khác biệt về tỷ lệ PNCC biết ít nhất

hai dấu hiệu của CNTC giữa huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ (p>0,05). Tuy nhiên

ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ biết ít nhất 2 dấu

hiệu của CNTC cao hơn so với huyện huyện Đồng Hỷ (p<0,001).

Bảng 3.6: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau CT

Huyện p KTC95% sự thay đổi Trước can thiệp ĐLC Sau can thiệp ĐLC TB

Đại Từ TB 6,98* 1,8 8,39** 4,1 <0,001 1,0-1,81

Đồng Hỷ 6,89* 2,2 7,41** 1,9 <0,01 0,23-0,82

Chung 6,94 2,1 7,93 3,3 <0,001 0,73-1,25

* p>0,05; ** p<0,001

Điểm trung bình trong đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC giai đoạn trước

can thiệp ở huyện Đại Từ là 6,98 và ở huyện Đồng Hỷ là 6,89 trên thang điểm 9.

Không có sự khác biệt trong điểm đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC ở giai

đoạn trước can thiệp giữa huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ (p>0,05).

Ở giai đoạn sau can thiệp, điểm trung bình trong đánh giá mức độ nguy hiểm

của CNTC ở huyện Đại Từ là 8,39 và huyện Đồng Hỷ là 7,41. Sau can thiệp, điểm

trung bình của nhóm can thiệp (huyện Đại Từ) cao hơn so với nhóm chứng (huyện

Đồng Hỷ) khoảng 1 điểm (p<0,001).

Với huyện Đại Từ, so với trước can thiệp điểm trung bình trong đánh giá mức

độ nguy hiểm của CNTC sau can thiệp cao hơn khoảng 1,4 điểm (CI95%: 1,0-1,8)

với p<0,001. Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình trong đánh giá mức độ nguy

hiểm của CNTC giai đoạn đánh giá sau tăng khoảng 0,5 điểm (p<0,01).

3.2.1.2 Thái độ của phụ nữ 15-49 tuổi về chửa ngoài tử cung

Bảng 3.7: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp

Đại Từ

Đồng Hỷ

No

Đặc tính*

p**

Trước CT (n=598)

Sau CT (n=522)

Trước CT (n=588)

Sau CT (n=573)

1. Thái độ với nguy cơ mắc CNTC (Cronbach’s alpha = 0,64)

1.1

1.2

68,4a 84,9b 55,4c 63,5a <0,01

1.3

48,7a 62,8b 41,3c 36,6c <0,05

1.4

62,4a 81,2b 53,4c 59,5a <0,05

57,7a 73,9b 59,4a 62,0a <0,01 Bất kì phụ nữ nào cũng có thể mắc CNTC khi mang thai Chỉ những phụ nữ hay phá thai mới mắc CNTC CNTC hay mắc ở những phụ nữ bị viêm nhiễm sinh dục CNTC không hay mắc ở phụ nữ trẻ có con lần đầu

2. Thái độ về khám thai sớm (Cronbach’s alpha = 0,58)

2.1

2.2

74,7a 84,7b 66,2c 70,0c,a <0,01

2.3

60,5a 81,6b 60,7a 59,3a <0,001

78,4a 94,8b 76,2a 76,4a <0,001

Khi có thai (để đẻ) phụ nữ cần phải đi khám thai sớm Không chỉ có những người có ý định phá thai mới đi khám thai sớm trong tháng đầu Tất cả các trường hợp mang thai đều phải đi khám thai sớm ngay sau khi chậm kinh

Đại Từ

Đồng Hỷ

No

Đặc tính*

p**

Trước CT (n=598)

Sau CT (n=522)

Trước CT (n=588)

Sau CT (n=573)

3. Thái độ về hậu quả của CNTC (Cronbach’s alpha = 0,67)

3.1

3.2

69,2a 88,1b 78,6c 81,7d <0,01

* *Sự sắp xếp các tiểu mục dựa trên phân tích nhân tố khám phá (Factor analysis) của đánh giá

ban đầu; Kiểm định Kaiser-Meyer Olkin=0,76; p(Bartlett)<0,0001 a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). **p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng bất kỳ phụ nữ nào

79,8a 95,6b 92,9b,c 91,3c <0,01 CNTC sẽ không để lại hậu quả nếu được điều trị sớm CNTC có thể gây nguy hiểm tính mạng cho người mẹ

cũng có thể mắc CNTC khi mang thai là 68,4%; sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên

84,9% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước là 55,4%

và giai đoạn đánh giá sau tăng lên 63,5% (p<0,01). Ở cả giai đoạn đánh giá trước

can thiệp và sau can thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ đều cao hơn huyện Đồng Hỷ

(p<0,01).

Tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng phụ nữ cần khám thai sớm khi có thai

trước can thiệp là 75,7% và sau can thiệp tăng lên 84,7% (p<0,01). Tỷ lệ này ở

huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước là 66,2%, không có sự khác biệt so với

giai đoạn đánh giá sau can thiệp (p>0,05). Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại

Từ cho rằng phụ nữ cần khám thai sớm khi có thai cao hơn so với huyện Đồng Hỷ

(p<0,01).

Có 69,2% PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng nếu CNTC được phát hiện và

điều trị sớm sẽ không để lại tai biến gì cho thai phụ ở giai đoạn trước can thiệp và

sau can thiệp tăng lên 88,1% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn

đánh giá trước là 78,6% và giai đọan đánh giá sau cũng tăng lên 81,7% (p<0,05).

Bảng 3.8: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp

Đại Từ

Đồng Hỷ

No

Đặc tính*

p**

Trước CT (n=598)

Sau CT (n=522)

Trước CT (n=588)

Sau CT (n=573)

1.1

1. Thái độ về khám thai khi có dấu hiệu bất thường (Cronbach’s alpha = 0,65)

1.2

81,9a 98,1b 90,0c 89,4c <0,01

1.3

97,5b 91,0a 96,2b <0,01 89,0a

1.4

74,1a 96,7b 92,3c 95,6b <0,05

1.5

61,2a 82,4b 72,8c 78,7b <0,05 Đau bụng là dấu hiệu/triệu chứng của thai nghén bất thường cần đi khám ngay Ra máu âm đạo là dấu hiệu/triệu chứng thai nghén bất thường cần đi khám ngay. Đau bụng và ra máu âm đạo cùng xuất hiện là dấu hiệu/ triệu chứng của thai nghén bất thường cần đi khám ngay. Khi có dấu hiệu chảy máu/đau bụng nhẹ lúc mang thai, phụ nữ cần phải đi khám ngay

80,4a 95,6b 90,3c 94,2b <0,05

Khi mới có những triệu chứng chảy máu hoặc đau bụng lúc mang thai, người phụ nữ cần đến trạm y tế khám ngay.

2.1

2. Thái độ về siêu âm thai (Cronbach’s alpha = 0,69)

2.2

44,6a 72,2b 33,3c 31,8c <0,01 Khi phát hiện mới có thai, phụ nữ cần đi siêu âm

2.3

72,7a 96,0b 75,9a,c 79,9c <0,01

64,5a 90,4b 67,5a 78,9c <0,01 Cần siêu âm ngay khi có các dấu hiệu chảy máu hay đau bụng trong lúc mang thai. Tác dụng của siêu âm không chỉ để xem giới tính thai nhi

3.1

3. Thái độ về xử trí khi có dấu hiệu bất thường lúc mang thai (Cronbach’s alpha = 0,62)

3.2

78,1a 92,5b 84,7c 88,8d <0,05

61,9a 91,4b 76,7c 75,7c <0,01

Phụ nữ nên nói chuyện với chồng về những bất thường (đau bụng/chảy máu) khi có thai. Những triệu chứng chảy máu/đau bụng nhẹ ngay khi mang thai không chỉ dùng thuốc nam/nằm nghỉ tại nhà mà khỏi.

Đại Từ

Đồng Hỷ

No

Đặc tính*

p**

Trước CT (n=598)

Sau CT (n=522)

Trước CT (n=588)

Sau CT (n=573)

3.3

* *Sự sắp xếp các tiểu mục dựa trên phân tích nhân tố khám phá (Factor analysis) của đánh giá

ban đầu Kiểm định Kaiser-Meyer Olkin=0,76; p(Bartlett)<0,0001 a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). **p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh

60,2a 84,1b 66,2c 61,1a,c <0,01 Nên đến khám tại y tế tuyến trên khi phụ nữ mang thai bị chảy máu hay đau bụng.

Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng đau bụng là dấu hiệu

của thai nghén bất thường cần đi khám ngay là 81,9%; sau can thiệp tỷ lệ này tăng

lên 98,1% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước là

90% và giai đoạn đánh giá sau là 89,4% (p>0,05). Ở cả giai đoạn đánh giá trước can

thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ thấp hơn huyện Đồng Hỷ (81,9% so với 90%) nhưng

ở giai đoạn sau can thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ lại cao hơn huyện Đồng Hỷ

(98,1% so với 89,4%) với p<0,001.

Tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng ra máu âm đạo là dấu hiệu/ triệu chứng

thai nghén bất thường cần đi khám ngay trước can thiệp là 89% và sau can thiệp

tang lên 97,5% (p<0,01). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là

91% và giai đoạn đánh giá sau là 96,2% (p<0,05).

Với siêu âm thai, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng khi phát hiện có thai

phụ nữ cần đi siêu âm ngay trước can thiệp là 44,6% và sau can thiệp tăng lên

72,2% (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là 33,3%,

không có sự khác biệt so với giai đoạn đánh giá sau can thiệp (p>0,05) là 31,8%.

Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng phụ nữ có thai cần đi siêu âm

ngay khi phát hiện có thai cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,001). Trước can

thiệp, tỷ lệ PNCC cho rằng siêu âm còn có các tác dụng khác ngoài việc xác định

giới tính thai nhi ở huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ lần lượt là 64,5% và 67,5%,

không có sự khác biệt giữa hai địa bàn đánh giá. Tuy nhiên sau can thiệp, tỷ lệ này

ở huyện Đại Từ là 90,4% cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (78,9%).

Trước can thiệp, có 60,2% PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng khi phụ nữ mang

thai bị chảy máu/ đau bụng thì cần đi khám ở tuyến trên, sau can thiệp tăng lên

84,1% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước là 66,2%

và giai đoạn đánh giá sau là 61,17% , không có sự khác biệt giữa hai thời điểm đánh

giá (p>0,05).

3.2.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép

Thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của phụ nữ có thai

Biểu đồ 3.4: Thực hành đi khám thai của PNCC trước và sau can thiệp

Trước can thiệp, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai ở lần mang thai và sinh đẻ gần nhất

ở huyện Đại Từ là 77,7% và cũng tương đương với huyện Đồng Hỷ là 76,8%

(p>0,05). Ở giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ đi khám thai trong những phụ nữ sinh con/

mang thai trong khoảng thời gian 2 năm can thiệp ở huyện Đại Từ là 95,2%, cao

hơn so với trước can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ này ở phụ nữ sinh con/ mang thai trong

2 năm từ giai đoạn đánh giá ban đầu đến đánh giá sau ở huyện Đồng Hỷ là 81,7%.

Bảng 3.9 cho thấy, trong những phụ nữ đi khám thai, ở huyện Đại Từ giai

đoạn trước can thiệp có 9,5% phụ nữ đi khám thai lần đầu sớm (ngay trong tháng

đầu), tỷ lệ này ở giai đoạn sau can thiệp là 25% cao hơn so với trước can thiệp

(p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, giai đoạn đánh giá ban đầu có 9,3% phụ nữ đi khám

thai sớm, tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá sau là 10,3%, không có sự khác biệt về tỷ lệ

đi khám thai sớm ở phụ nữ mang thai và sinh đẻ ở huyện Đồng Hỷ giữa hai thời

điểm đánh giá (p>0,05)

Bảng 3.9: Thời điểm khám thai lần đầu của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ

p Đại Từ n(%) Trước CTƒ Sau CTƒƒ Đồng Hỷ n(%) Trước CTƒ Sau CTƒƒ

Thời điểm khám thai lần đầu Ngay trong tháng đầu 44 (9,5)a 15 (25,0) b 6 (10,3)a <0,001

Trong 2-3 tháng đầu 42 (9,3) a 44 (73,3)a 328 (72,9)a 40 (69,0)a

Trong 3 tháng giữa 334 (72,0)a 76 (16,4)a 1 (1,7)b 69 (15,2)a 11 (19,0)c <0,001

Trong 3 tháng cuối 7 (1,5) 0 (0,0) 9 (2,0) 1 (1,7) -

Không nhớ 3 (0,6) 0 (0,0) 2 (0,4) 0 (0,0) -

ƒ: Hỏi phụ nữ lần mang thai và sinh đẻ gần nhất ƒƒ: Hỏi phụ nữ mang thai và sinh đẻ trong hai năm can thiệp a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p≤0,05)

Tổng - 464 (100) 60 (100) 450 (100) 58 (100)

Ở thời điểm đánh giá trước can thiệp, tỷ lệ đi khám thai sớm ở huyện Đại Từ

và huyện Đồng Hỷ là không có sự khác biệt (p>0,05), tuy nhiên ở giai đoạn đánh

giá sau can thiệp, tỷ lệ đi khám thai sớm của phụ nữ ở huyện Đại Từ cao hơn ở

huyện Đồng Hỷ (p<0,001).

Bảng 3.10: Thử thai và siêu âm thai ở phụ nữ có thai trước và sau can thiệp

Đại Từ Đồng Hỷ

Thực hành p

Trước CTƒ (n=597)

Sau CTƒƒ (n=63)

Trước CTƒ (n=586)

Sau CTƒƒ (n=71)

Thử thai bằng que thử 281 (47,1)a 55 (87,3)b 260 (44,4) a 23 (32,4)c

<0,001

216 (36,2)a 58 (92,1)b 187 (31,9)a 24 (33,8)a <0,001 Siêu âm thai

ƒ: Hỏi phụ nữ lần mang thai và sinh đẻ gần nhất ƒƒ: Hỏi phụ nữ mang thai và sinh đẻ trong hai năm can thiệp *: Tỷ lệ tính trên phụ nữ có thai đi siêu âm a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau, các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p>0,05)

7 (3,2) a 7 (12,1)b 5 (2,7) c 1 (4,2) <0,05 Siêu âm tháng đầu*

Trước can thiệp có 47,1% phụ nữ sinh con/ mang thai ở huyện Đại Từ đã thử

thai bằng que thử ở lần mang thai và sinh đẻ gần nhất, tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ là

44,4%; không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở giai đoạn trước can thiệp (p>0,05).

Tỷ lệ siêu âm thai ở các phụ nữ huyện Đại Từ là 36,2% còn ở huyện Đồng Hỷ là

31,9%, không có sự khác biệt về tỷ lệ siêu âm thai giữa hai nhóm (p>0,05).

Ở giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ phụ nữ sinh con/ mang thai trong khoảng thời

gian can thiệp ở huyện Đại Từ có thử thai bằng que thử là 87,3% cao hơn tỷ lệ thử

thai của các phụ nữ ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn sau (p<0,001); tỷ lệ này ở huyện

Đồng Hỷ chỉ là 32,4%. Tỷ lệ siêu âm thai ở phụ nữ sinh con/ mang thai ở huyện Đại

Từ sau can thiệp là 92,1% cũng cao hơn so với nhóm phụ nữ ở huyện Đồng Hỷ

(p<0,001) với tỷ lệ là 33,8%. Trong nhóm PNCT đi siêu âm, tỷ lệ siêu âm trong

tháng đầu trước can thiệp ở huyện Đại Từ là 3,2% tương đương với huyện Đồng Hỷ

(2,7%). Sau can thiệp, tỷ lệ siêu âm thai ngay trong tháng đầu ở huyện Đại Từ tăng

lên 12,1%, cao hơn so với trước can thiệp (p<0,05).

Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ phụ nữ sinh con/ mang thai thử thai bằng que thử cũng

như siêu âm ở giai đoạn sau can thiệp đều cao hơn nhiều so với giai đoạn trước can

thiệp (p<0,001). Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì tỷ lệ thử thai bằng que thử nhanh ở

giai đoạn đánh giá sau lại giảm so với giai đoạn đánh giá trước (p<0,05) còn tỷ lệ

siêu âm thì không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá (p>0,05).

3.2.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường

Biểu đồ 3.5: Phân bố phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư vấn

Ở huyện Đại Từ, trước can thiệp tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư

vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai là 18,4%, sau can thiệp tăng lên 81,0%

(p<0,001). Tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con được tư vấn về nguy cơ CNTC trước can

thiệp là 13,1%, sau can thiệp đã tăng lên 63,5% (p<0,001).

Ở huyện Đồng Hỷ, giai đoạn đánh giá trước tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con

được tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai là 7,0% và ở giai đoạn đánh giá

sau là 4,3%, không có sự khác biệt về tỷ lệ này giữa hai thời điểm đánh giá

(p>0,05). Về tư vấn nguy cơ CNTC, tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con được tư vấn ở

đánh giá trước là 5,6% và đánh giá sau là 2,8%, không có sự khác biệt giữa hai lần

đánh giá (p>0,05).

Tỷ lệ tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai và tư vấn về nguy cơ CNTC ở

huyện Đại Từ sau can thiệp đều cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,001).

3.2.4 Sự thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành chung của PNCC hướng

tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung

3.2.4.1 Sự thay đổi kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng

Bảng 3.11: Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có

chồng trước và sau can thiệp

Huyện p KTC95% sự thay đổi Trước can thiệp ĐLC TB Sau can thiệp ĐLC TB

Đại Từ 8,7* 2,8 13,3** 4,5 <0,001 4,1-5,0

Đồng Hỷ 8,9* 3,2 8,8** 3,9 >0,05 (-0,54)-0,27

Chung 8,83 3,0 10,93 4,7 <0,001 1,78-2,43

* p>0,05; ** p<0,001

Điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của phụ nữ ở huyện Đại Từ

trước can thiệp là 8,7 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 8,9 điểm. Không có sự khác biệt

về điểm trung bình kiến thức chung về CNTC giữa hai nhóm (p>0,05) ở giai đoạn

trước can thiệp. Sau can thiệp, điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của phụ

nữ ở huyện Đại Từ là 13,3 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can thiệp khoảng

4,7 điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình kiến thức sau can thiệp là

8,8 điểm, không có sự khác biệt so với giai đoạn trước can thiệp (p>0,05).

Bảng 3.12: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở PNCC

Biến số

Nhóm can thiệp

- Không can thiệp - Can thiệp

trước và sau can thiệp* Sai số chuẩn 0,29 0,02

Hệ số hồi qui (β) 4,4 -0,003

KTC95% của hệ số hồi qui 3,8-5,0 -0,05-0,04

Chênh với tuổi TB mẫu (cTUOI)

Nghề nghiệp

1,07

- Nghề khác - Làm ruộng

0,54

0,008-2,13

Trình độ học vấn

- Từ THCS trở xuống - Trên THCS

Dân tộc

- Dân tộc khác - Dân tộc Kinh

0,33 -0,48 -2,9

Nghe CNTC trước can thiệp - Chưa nghe về CNTC - Đã nghe về CNTC

0,49 0,39 0,3

-0,63-1,3 -1,25-0,28 -3,5- (-2,36)

n=1094; R2=0,26; F=62; p=0,000; Hệ số β0= 1,26 * Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch giữa kiến thức chung về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp (Điểm chênh kiến thức) * Biến độc lập chính: Can thiệp Phương trình tuyến tính: Điểm chênh kiến thức = 1,26 +4,4(can thiệp) - 0,003(cTUOI) +1,07(nghề nghiệp) +0,33(trình độ học vấn)-0,48(dân tộc) – 2,9(nghe về CNTC)

Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh

kiến thức về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm PNCC

có nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc và tình trạng nghe về CNTC trước can

thiệp như nhau thì điểm chênh kiến thức về CNTC giữa trước và sau can thiệp ở

PNCC huyện Đại Từ cao hơn PNCC huyện Đồng Hỷ là 4,4 điểm (p<0,001).

3.2.4.2 Sự thay đổi thái độ về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng

Điểm trung bình thái độ về CNTC của phụ nữ có chồng của huyện Đại Từ

trước can thiệp là 53,8 và sau can thiệp đã tăng khoảng từ 5,7-6,9 điểm lên 60,1

điểm (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình thái độ về CNTC ở giai đoạn

đánh giá ban đầu là 53,1 và ở giai đoạn đánh giá sau là 53,8 điểm, không có sự

khác biệt về điểm trung bình giữa hai thời điểm đánh giá (p>0,05).

Bảng 3.13: Thái độ về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp

Huyện p Trước can thiệp ĐLC Sau can thiệp ĐLC TB

Đại Từ TB 53,8* 5,6 60,1** 4,5 <0,001 KTC95% sự thay đổi 5,7-6,9

Đồng Hỷ 53,1* 7,1 53,8** 6,8 >0,05 (-0,1)-1,5

Chung 53,4 6,4 56,8 6,6 <0,001 2,8-3,9

* p>0,05; ** p<0,001

Không có sự khác biệt về điểm trung bình thái độ về CNTC của phụ nữ ở giai

đoạn trước can thiệp (p>0,05). Ở giai đoạn sau can thiệp thì điểm trung bình thái độ

về CNTC của nhóm phụ nữ ở huyện Đại Từ cao hơn ở huyện Đồng Hỷ khoảng 6

điểm (p<0,001).

Biến số

Nhóm can thiệp

Bảng 3.14: Mô hình đa biến về sự thay đổi thái độ với CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* Hệ số hồi qui (β) 3,61 KTC95% của hệ số hồi qui 2,5-4,7 Sai số chuẩn 0,6

- Không can thiệp - Can thiệp Chênh kiến thức 0,05 0,3-0,5 0,42

Trình độ học vấn

- Từ THCS trở xuống - Trên THCS

Nghe về CNTC trước can thiệp - Chưa nghe về CNTC - Đã nghe về CNTC 0,67 0,54 -2,4 - 0,28 -1,8- 0,33 -1,04 -0,74

n=1091; R2=0,16; F=52; p=0,000; Hệ số β0= 1,39 * Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch thái độ về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp (Điểm chênh thái độ) * Biến độc lập chính: Can thiệp Phương trình tuyến tính: Điểm chênh thái độ =1,39+3,6*(can thiệp)+0,42*(chênh kiến thức)-1,04*(trình độ học vấn) -0,74*(nghe về CNTC)

Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh

thái độ về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm PNCC có

điểm chênh kiến thức, trình độ học vấn và tình trạng nghe về CNTC trước can thiệp

như nhau thì điểm chênh thái độ về CNTC giữa trước và sau can thiệp ở PNCC

huyện Đại Từ cao hơn PNCC huyện Đồng Hỷ là 3,6 điểm (p<0,001).

3.2.4.3 Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung

của phụ nữ có chồng

Bảng 3.15: Thực hành về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp

Huyện p Trước can thiệp ĐLC TB Sau can thiệp ĐLC TB

Đại Từ 7,0* 3,5 10,3** 2,5 <0,001 KTC95% sự thay đổi 2,4-4,9

Đồng Hỷ 6,8* 3,8 6,8** 3,8 >0,05 (-1,4)-1,0

Chung 6,9 3,6 8,4 3,7 <0,01 0,7-2,5

* p>0,05; ** p<0,001

Điểm thực hành về CNTC trung bình của phụ nữ huyện Đại Từ giai đoạn

trước can thiệp là 7,0 cũng tương đương với điểm trung bình của phụ nữ huyện

Đồng Hỷ là 6,8 điểm (p>0,05). Sau can thiệp, điểm thực hành về CNTC trung bình

ở phụ nữ huyện Đại Từ tăng lên 10,3 điểm cao hơn so với trước can thiệp (p<0,01);

ở nhóm phụ nữ của huyện Đồng Hỷ thì điểm thực hành trung bình về CNTC ở giai

đoạn đánh giá sau cũng là 6,8 điểm, không khác so với giai đoạn đánh giá trước

(p>0,05).

Ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp, điểm thực hành TB về CNTC của nhóm

phụ nữ huyện Đại Từ cao hơn so với nhóm phụ nữ huyện Đồng Hỷ (p<0,001).

Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến (Bảng 3.16) với biến phụ thuộc là

điểm chênh thực hành về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp cho thấy: ở các

nhóm PNCC có nghề nghiệp, điểm chênh thái độ trước và sau can thiệp, chênh của

tuổi so với tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu và tình trạng nghe về CNTC trước

can thiệp như nhau thì điểm chênh thực hành về CNTC giữa trước và sau can thiệp

ở PNCC huyện Đại Từ cao hơn PNCC huyện Đồng Hỷ là 3,7 điểm (p<0,001).

Biến số

Nhóm can thiệp

Bảng 3.16: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành phòng CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* Hệ số hồi qui (β) - 3,68

KTC95% của hệ số hồi qui - 1,85-5,5

Sai số chuẩn - 0,92

- Không can thiệp - Can thiệp

0,1 Chênh thái độ trước và sau CT 0,04 0,01-0,19

0,11 Chênh với tuổi TB mẫu (cTUOI) 0,08 (-0,04) - 0,26

Nghề nghiệp

- Nghề khác - Làm ruộng

- 1,67 - -1,4 Nghe về CNTC trước can thiệp - Chưa nghe về CNTC - Đã nghe về CNTC - 1,2 - 0,9 - (-0,67)-4,0 - (-3,1)- 0,35

thực hành =-0,78+3,68*(can thiệp)+0,1*(chênh thái độ)-

n=131; R2=0,23; F=7,5; p=0,000; Hệ số β0= -0,78 * Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch thực hành về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp (Điểm chênh thực hành) * Biến độc lập chính: Can thiệp Phương trình tuyến tính: Điểm chênh 0,11*(cTUOI) +1,67*(nghề nghiệp) -1,4*(nghe về CNTC)

Bảng 3.17: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng

Hiệu quả can thiệp

Kiến thức, thái độ, thực hành Kiến thức Đồng Hỷ Trước can thiệp (%) 49,6 Sau can thiệp (%) 58,0 Chỉ số hiệu quả (%) 16,9 75,8 >8,8 điểm Đại Từ 46,7 92,7 90,0

Thái độ Đồng Hỷ 57,2 7,2 61,3 72,1 >53,3 điểm Đại Từ 51,1 79,2 91,6

Thực hành Đồng Hỷ 58,7 -1,7 57,7 68,4 >6,9 điểm Đại Từ 56,2 66,7 93,7

Tỷ lệ PNCC ở huyện Đồng Hỷ có điểm kiến thức trên 8,8 điểm ở thời điểm

đánh giá trước là 49,6% và ở thời điểm đánh giá sau là 58%; các tỷ lệ này ở huyện

Đại Từ lần lượt là 46,7% và 90%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ (nhóm chứng)

là 16,9% và ở huyện Đại Từ là 92,7%. Hiệu quả can thiệp lên kiến thức của PNCC

về CNTC là 75,8%.

Về thái độ, tỷ lệ PNCC ở huyện Đồng Hỷ có điểm thái độ trên 53,3 điểm ở

đánh giá trước là 57,2% và ở đánh giá sau là 61,3%; chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng

Hỷ là 7,2%. Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ PNCC trước can thiệp có điểm thái độ trên 53,3

là 51,1% và sau can thiệp tỷ lệ này là 91,6%; chỉ số hiệu quả là 79,2%. Hiệu quả

can thiệp lên thái độ của PNCC về CNTC là 72,1%.

Có 58,7% PNCC ở huyện Đồng Hỷ có điểm thực hành trên 6,9 điểm ở thời

điểm đánh giá trước; tỷ lệ này ở đánh giá sau là 57,7%. Với huyện Đại Từ, trước

can thiệp có 56,2% PNCC có điểm thực hành trên 6,9 điểm, sau can thiệp tỷ lệ này

là 93,7%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là -1,7% và ở huyện Đại Từ là 66,7%.

HQCT lên thực hành của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là 68,4%.

3.3. Sự thay đổi kiến thức, thực hành của cán bộ y tế 3.3.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng

Kiến thức của CBYT về chửa ngoài tử cung

Ở huyện Đại Từ trước can thiệp, tỷ lệ CBYT cho rằng thời điểm khám thai lần

đầu là trong tháng đầu của thai kỳ là 30,% và sau can thiệp đã tăng lên 58,3%

(p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là 27,7% và giai

đoạn đánh giá sau là 30,1%, không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá

(Bảng 3.18).

Có 95% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng nơi khám thai lần đầu của phụ nữ có

thai là trạm y tế xã ở giai đoạn trước can thiệp, sau can thiệp tỷ lệ này giảm xuống

còn 70,4%, thay vào đó CBYT cho rằng nên khám thai lần đầu tại bệnh viện huyện

(29,6%). Tỷ lệ CBYT ở huyện Đồng Hỷ cho rằng phụ nữ có thai nên khám thai lần

đầu ở trạm y tế giai đoạn đánh giá trước là 92,3% và giai đoạn đánh giá sau là

89,7%, không có sự khác biệt giữa hai lần đánh giá (p>0,05).

Bảng 3.18: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT

của cán bộ y tế

Đại Từ n (%)

p Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường Trước (n=141) Sau (n=115) Đồng Hỷ n (%) Sau (n=136) Trước (n=155)

Thời gian nên đi khám thai lần đầu

43 (30,5)a

67 (58,3)

43 (27,7)a

41 (30,1)a

<0,001

Trong 2-3 tháng đầu

89 (63,1)a

48 (41,7) 102 (65,8)a

93 (68,4)a

<0,001

Trong 3-6 tháng đầu

9 (6,4)

0 (0,0)

10 (6,5)

2 (1,5)

Trong tháng đầu

Nơi khám thai lần đầu

134 (95,0)a

81 (70,4)b 143 (92,3)a 122 (89,7)a

<0,001

Trạm y tế

7 (5,0)a

34 (29,6)b

12 (7,7)a

14 (10,3)a

<0,001

Bệnh viện huyện

Biết các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai

72 (51,1)a 113 (98,3)b

84 (54,2)a

79 (58,1)a

<0,001

Ra huyết

77 (54,6)a

90 (78,3)b

88 (56,8)a

85 (62,5)a

<0,001

Đau bụng

16 (11,3)a

26 (22,6)b

88 (56,8)c

51 (37,5)d

<0,05

Buồn nôn

30 (21,3)a

47 (40,9)b

37 (23,9)a

35 (25,7)a

<0,01

Choáng

1 (0,7)

1 (0,9)

0 (0,0)

2 (1,3)

a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh

Khác (phù)

Tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai như

ra huyết, đau bụng, choáng trước can thiệp lần lượt là 51,1%; 54,6% và 21,3%. Các

tỷ lệ này sau can thiệp đều tăng hơn so với trước can thiệp (p<0,001), lần lượt là

98,3%; 78,3% và 40,9%. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nguy

hiểm khi mang thai giai đoạn đánh giá trước: ra huyết (54,2%), đau bụng (56,8%)

và choáng (23,9%). Ở giai đoạn đánh giá sau, các tỷ lệ này không có sự khác biệt

với giai đoạn đánh giá trước can thiệp và lần lượt là: 58,1%; 62,5% và 25,7%.

Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cán bộ y

tế biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết một dấu hiệu nguy hiểm

khi mang thai là 42,6%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 30,5% và có tới 19,1% không biết

dấu hiệu nguy hiểm nào. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ CBYT biết một dấu hiệu nguy

hiểm là 47,1%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 36,1% và không biết bất kỳ một dấu hiệu

nào là 11,6%. Không có sự khác biệt về các tỷ lệ này ở hai địa bàn đánh giá.

Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết hai dấu hiệu nguy hiểm là

39,1% cao hơn so với trước can thiệp (p<0,01) và tỷ lệ biết 3 dấu hiệu nguy hiểm

cũng tăng lên 39,1%, cao hơn so với trước can thiệp (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ,

giai đoạn đánh giá sau can thiệp cho kết quả tương đương với giai đoạn đánh giá

ban đầu.

Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ cán bộ y tế định nghĩa đúng về chửa ngoài tử cung

trước và sau can thiệp

Trước can thiệp, ở huyện Đại Từ có 66,7% CBYT nói đúng định nghĩa về

CNTC, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 98,3% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ

này giai đoạn đánh giá trước là 79,4% và giai đoạn đánh giá sau là 97,1%

(p<0,001). Không có sự khác biệt giữa hai địa bàn đánh giá sau can thiệp (p>0,05).

Tuy nhiên ở giai đoạn trước can thiệp, tỷ lệ CBYT nói đúng định nghĩa về CNTC ở

huyện Đại Từ thấp hơn huyện Đồng Hỷ (p<0,01).

Bảng 3.19: Kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp

Đại Từ n (%)

p Kiến thức về chửa ngoài tử cung Trước (n=141) Sau (n=115) Đồng Hỷ n (%) Sau (n=136) Trước (n=155)

72 (51,1)a

94 (81,7)b

79 (51,0)a

75 (55,1)a <0,001

Biết người hay mắc chửa ngoài tử cung

78 (55,3)a

70 (69,9)b

82 (52,9)a

77 (56,6)a

<0,01

VNĐSD

25 (17,7)a

38 (33,0)b

27 (17,4)a

23 (16,9)a <0,001

Tiền sử nạo phá thai

23 (16,3)a

31 (27,0)b

25 (16,1)a

26 (19,1)a

<0,01

Tiền sử mổ đẻ

6 (4,3)a

33 (28,7)b

6 (3,9)a

9 (6,6)a <0,001

Tiền sử đặt vòng

60 (42,6)a

64 (55,7)b

63 (40,6)a

56 (41,2)a

<0,01

Hút thuốc

67 (47,5)a

88 (76,5)b

73 (47,1)a

68 (50,0)a <0,001

Nguyên nhân, yếu tố gây chửa ngoài tử cung Do có tiền sử CNTC

86 (61,0)a

88 (76,5)b

93 (60,0)a

84 (61,8)a <0,001

Do nạo phá thai

23 (16,3)a

25 (21,7)a

27 (17,4)a

26 (19,1)a

>0,05

Do viêm nhiễm PK

41 (29,1)a

50 (43,5)b

45 (29,0)a

42 (30,9)a <0,001

Do triệt sản thất bại

45 (31,9)a

53 (46,1)b

52 (33,5)a

44 (32,4)a <0,001

Do dùng vòng TT

41 (29,1)a

50 (43,5)b

47 (30,3)a

43 (31,6)a <0,001

Do điều trị vô sinh

22 (15,6)a

49 (42,6)b

23 (14,8)a

18 (13,2)a <0,001

Do tiền sử mổ đẻ

37 (26,2)a

59 (51,3)b

46 (29,7)a

39 (28,7)a <0,001

Do phẫu thuật khác

Do QHTD sớm

59 (41,8)a

54 (47,0)a

66 (42,6)a

56 (41,2)a

>0,05

Biết các dấu hiệu nghi ngờ chửa ngoài tử cung Chậm kinh

92 (65,2)a 105 (91,3)b

95 (61,3)a

85 (62,5)a <0,001

Ra huyết

Đại Từ n (%)

p Kiến thức về chửa ngoài tử cung

Đau bụng Trước (n=141) 70 (49,6)a Sau (n=115) 95 (82,6)b Đồng Hỷ n (%) Sau (n=136) 67 (49,3)a <0,001 Trước (n=155) 73 (47,1)a

19 (13,5)a

37 (32,2)b

19 (12,3)a

18 (13,2)a <0,001

Buồn nôn

44 (31,2)a

52 (45,2)b

48 (31,0)a

44 (32,4)a <0,001

Choáng

58 (41,1)a

60 (52,2)b

61 (39,4)a

55 (40,4)a

<0,01

Biết dấu hiệu sớm của chửa ngoài tử cung

81 (57,4)a 105 (91,3)b

88 (56,8)a

78 (57,4)a <0,001

Chậm kinh

82 (58,2)a

78 (67,8)b

86 (55,5)a

77 (56,6)a

<0,01

Chảy máu/ ra huyết

23 (16,3)a

41 (35,7)b

30 (19,4)a

37 (27,2)a <0,001

Đau bụng nhẹ

a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh

Buồn nôn

Ở huyện Đại Từ trước can thiệp, tỷ lệ CBYT cho rằng phụ nữ bị VNĐSD sẽ

hay mắc CNTC là 51,1%, sau can thiệp tăng lên 81,7% (p<0,001). Tỷ lệ cho rằng

phụ nữ có tiền sử nạo phá thai hay tiền sử mổ đẻ, hút thuốc cũng hay mắc CNTC

hơn lần lượt là 55,3%; 17,7% và 4,3% giai đoạn trước can thiệp. Các tỷ lệ này ở

huyện Đại Từ sau can thiệp đều tăng lên so với trước can thiệp (p<0,001) và lần

lượt là 69,9%; 33% và 28,7%. Ở huyện Đồng Hỷ, có 51% CBYT cho rằng phụ nữ

bị VNĐSD sẽ hay mắc CNTC hơn ở giai đoạn đánh giá trước là 51%, giai đoạn

đánh giá sau là 55,1%, không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá (p>0,05).

Các tỷ lệ khác ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước cũng tương đương với

huyện Đại Từ và không có sự thay đổi so với giai đoạn đánh giá sau (p>0,05).

Về nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của CNTC, trước can thiệp có 42,6% CBYT

ở huyện Đại Từ cho rằng do có tiền sử CNTC, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên

55,7% (p<0,01). Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ khác như điều trị vô sinh, triệt

sản thất bại, tiền sử mổ đẻ v.v.v ở huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ đều tương

đương nhau ở giai đoạn đánh giá trước can thiệp. Ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp

các tỷ lệ này ở huyện Đại Từ đều tăng lên còn ở huyện Đồng Hỷ không có sự khác

biệt với giai đoạn đánh giá trước (p>0,05).

Trước can thiệp, có 65,2% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng ra huyết là dấu

hiệu nghi ngờ CNTC ở phụ nữ mang thai, tương đương với huyện Đồng Hỷ

(61,3%). Sau can thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ tăng lên 91,3% (p<0,001) so với

trước can thiệp còn ở huyện Đồng Hỷ thì không thay đổi (62,5%). Tương tự như

vậy, có 49,6% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng PNCT bị đau bụng trong những

tháng đầu mang thai là dấu hiệu nghi ngờ CNTC, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên

82,6% (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ trước can thiệp là 47,1% tương

đương với sau can thiệp (49,3%).

Bảng 3.20: Kiến thức của CBYT về xử trí CNTC trước và sau can thiệp

Đại Từ n (%)

p Kiến thức xử trí chửa ngoài tử cung Trước (n=141) Sau (n=115) Đồng Hỷ n (%) Sau (n=136) Trước (n=155)

69 (48,9)a,c

22 (19,1)b

79 (51,0)c

52 (38,2)a

<0,05

Nơi khám khi nghi ngờ chửa ngoài tử cung

69 (48,9)a

84 (73,0)b

76 (49,0)a

78 (57,4)a

<0,01

Trạm y tế

3 (2,1)

9 (7,8)

0 (0,0)

6 (4,4)

Bệnh viện huyện

Bệnh viện tỉnh

140 (99,3)a

114 (99,1)a 155 (100,0)a

134 (98,5)a >0,05

Tư vấn xét nghiệm, làm thêm xét nghiệm khi nghi chửa ngoài tử cung

64 (45,4)a

71 (61,7)b

75 (48,4)a

66 (48,5)a <0,01

Cần tư vấn xét nghiệm

112 (79,4)a

106 (92,2)b

111 (71,6)a

100 (73,5)a <0,01

Thử thai nhanh

30 (21,3)a

53 (46,1)b

39 (25,2)a

36 (26,5)a <0,01

Siêu âm

15 (10,6)a

15 (13,0)a

20 (12,9)a

18 (13,2)a >0,05

Siêu âm đầu dò âm đạo

Xét nghiệm β-hCG

Xử trí ở tuyến xã khi nghi mắc chửa ngoài tử cung

3 (2,1)

0 (0,0)

5 (3,2)

9 (6,6)

Giữ lại trạm theo dõi

138 (97,9)a 115 (100,0)a

150 (96,8)a

127 (93,4)a >0,05

Chuyển lên tuyến trên

72 (51,1)a

44 (38,3)b

78 (50,3)a

69 (50,7)a <0,01

Xử trí ở tuyến huyện khi nghi mắc chửa ngoài tử cung

41 (21,9)

48 (41,7)b

43 (27,7)a

39 (28,7)a <0,001

Gửi đi làm xét nghiệm

1 (0,7)a

0 (0,0)

Giữ lại theo dõi

Mổ thăm dò chẩn đoán

Đại Từ n (%)

p Kiến thức xử trí chửa ngoài tử cung Trước (n=155)

34 (21,9)a

a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không

có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh

Trước (n=141) 27 (19,1)a Sau (n=115) 23 (20,0)a Đồng Hỷ n (%) Sau (n=136) 28 (20,6)a >0,05 Chuyển lên tuyến trên

Trước can thiệp, có 48,9% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng phụ nữ có thai

khi có dấu hiệu nghi ngờ CNTC thì nên khám ở bệnh viện huyện, sau can thiệp tỷ lệ

này tăng lên 73% (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước

là 49%, giai đoạn đánh giá sau là 57,4%, không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn

đánh giá (p>0,05).

Gần như tất cả CBYT ở cả huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ đều cho rằng

cần tư vấn xét nghiệm cho phụ nữ có thai nghi mắc CNTC. Tỷ lệ CBYT ở huyện

Đại Từ cho rằng nên tư vấn phụ nữ có thai làm siêu âm là 79,4% trước can thiệp và

đã tăng lên 92,2% sau can thiệp (p<0,01). Tỷ lệ này ở CBYT huyện Đồng Hỷ giai

đoạn đánh giá trước là 71,6% cũng tương tự như giai đoạn đánh giá sau là 73,5%

(p>0,05). Tỷ lệ CBYT cho rằng nên tư vấn làm siêu âm đầu dò âm đạo ở huyện Đại

Từ trước can thiệp là 21,3%, tăng lên 46,1% sau can thiệp. Tỷ lệ này ở huyện Đồng

Hỷ giai đoạn đánh giá trước và sau lần lượt là 25,2% và 26,5%, không có sự khác

biệt giữa hai giai đoạn đánh giá (p>0,05).

Với xử trí khi mắc CNTC thì gần như tất cả CBYT đều cho rằng tuyến xã

nên chuyển lên tuyến trên, không có sự khác biệt giữa hai địa bàn đánh giá cũng

như các giai đoạn đánh giá (p>0,05). Trước can thiệp, có 21,9% CBYT ở huyện

Đại Từ cho rằng tuyến huyện khi nghi ngờ phụ nữ mắc CNTC thì phải giữ lại để

theo dõi, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 41,7% (p<0,01). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ

CBYT cho rằng nên giữ phụ nữ nghi mắc CNTC lại bệnh viện theo dõi ở giai đoạn

đánh giá trước là 27,7% không khác biệt so với giai đoạn đánh giá sau (28,7%).

Bảng 3.21: Kiến thức của cán bộ y tế về tai biến/ hậu quả của chửa ngoài tử cung

Đại Từ n (%)

Kiến thức p

Trước (n=141) Sau (n=115) Đồng Hỷ n (%) Sau (n=136) Trước (n=155)

81 (57,4)a 106 (92,2)b

80 (51,6)a

80 (58,8)a

<0,01

Tai biến khi xử trí chửa ngoài tử cung chậm

52 (36,9)a

73 (63,5)b

60 (38,7)a

56 (41,2)a

<0,01

Tử vong

71 (50,4)a

70 (60,9)a

76 (49,0)a

66 (48,5)a

>0,05

Choáng do CNTC vỡ

Mất máu nặng

51 (36,2)a

70 (60,9)b

55 (35,5)a

49 (36,6)a

<0,01

Nguy cơ mắc CNTC lại

98 (69,5)a

90 (78,3)a 104 (67,1)a

>0,05

Hậu quả lâu dài khi xử trí chửa ngoài tử cung chậm

91 (67,9)a

48 (34,0)a

86 (74,8)b

56 (36,1)a

59 (43,7)a

<0,01

Vô sinh/ khó có con

a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh

Mất sức lao động

Trước can thiệp, có 57,4% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng CNTC nếu xử trí

chậm có thể dẫn đến tử vong mẹ, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 92,2% (p<0,001).

Ở huyện Đồng Hỷ, giai đoạn đánh giá trước tỷ lệ CBYT cho rằng phụ nữ mắc

CNTC có thể tử vong nếu xử trí chậm là 51,6%, giai đoạn đánh giá sau tỷ lệ này là

58,8%, không có sự khác biệt giữa hai thời điểm đánh giá (p>0,05). Các tai biến

khác như choáng do vỡ CNTC hay mất máu nặng cũng được 36,9% và 50,4%

CBYT ở huyện Đại Từ đề cập trong giai đoạn đánh giá trước can thiệp, các tỷ lệ

này lần lượt là 63,5% và 60,9% ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp.

Có 36,2% CBYT huyện Đại Từ cho rằng hậu quả lâu dài khi xử trí CNTC

chậm là nguy cơ mắc CNTC lại, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 60,9% (p<0,01). Ở

huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự khác biệt

(p>0,05) và lần lượt là 35,5% và 36,6%. Ở huyện Đại Từ, 34% CBYT trước can

thiệp cho rằng mất sức lao động cũng là hậu quả lâu dài khi xử trí CNTC chậm, sau

can thiệp tỷ lệ này tăng lên 74,8% (p<0,01).

3.3.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép

Bảng 3.22: Thực hành các bước khám thai định kỳ hướng tới chẩn đoán

sớm CNTC của CBYT trước và sau can thiệp

Đại Từ Đồng Hỷ

Trước CT (n=141)

Sau CT (n=115)

Trước CT (n=155)

Sau CT (n=136)

Các bước trong khám thai định kỳ sớm

Hỏi tiền sử sản khoa 90 (63,8)a 88 (76,5)b 96 (61,9)a 53 (61,0)a <0,01

117 (83,0)a 109 (94,8)b 131 (84,5)a 116 (85,3)a <0,01 Hỏi chu kỳ KN

68 (48,2)a 78 (67,8)b 76 (49,0)a 68 (50,0)a <0,01 Khám lâm sàng

0 (0,0) 3 (2,2) <0,01 3 (3,5)a 16 (13,9)b

XN khác (thử thai) a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau, các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p>0,05).

Trước can thiệp, khi khám thai sớm chỉ có 63,8% CBYT ở huyện Đại Từ hỏi

thai phụ về tiền sử sản khoa, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 75,6% (p<0,01). Ở

huyện Đồng Hỷ tỷ lệ CBYT hỏi tiền sử sản khoa khi khám thai sớm giai đoạn đánh

giá trước và sau lần lượt là 61,9% và 61,0%, không có sự khác biệt giữa hai thời

điểm đánh giá (p>0,05). Có 3,5% CBYT huyện Đại Từ khi khám thai có cho thai

phụ làm các xét nghiệm ở giai đoạn trước can thiệp, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên

13,9% (p<0,01).

Biểu đồ 3.8: Thực hành của CBYT trong thử thai và giới thiệu siêu âm

Trước can thiệp, có 91,5% CBYT huyện Đại Từ giới thiệu phụ nữ đi thử thai

khi họ đến khám thai, sau can thiệp tỷ lệ này là 73,9% (p<0,01). Có 79,4% CBYT

huyện Đại Từ giới thiệu phụ nữ có thai đi siêu âm trước can thiệp, sau can thiệp tỷ

lệ này tăng lên 91,3% (p<0,01).

Ở huyện Đồng Hỷ, có 91,6% CBYT giới thiệu phụ nữ có thai đi thử thai ở giai

đoạn đánh giá trước, tỷ lệ này chỉ là 57,4% ở giai đoạn đánh giá sau (p<0,001). Về

giới thiệu siêu âm ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là 81,3% CBYT giới

thiệu phụ nữ có thai đi siêu âm, tỷ lệ này không khác biệt so với đánh giá sau.

3.3.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường

Bảng 3.23: Thực hành trong xử trí CNTC của CBYT trước và sau can thiệp

Đại Từ n (%) Đồng Hỷ n (%)

Thực hành p

Trước CT (n=141)

Sau CT (n=115)

Trước CT (n=155)

Sau CT (n=136)

- 3 (1,9) 0 (0,0) 2 (1,5)

- 1 (0,7) 0 (0,0) 2 (1,7) 2 (1,5) Xử trí khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ/ bất thường khi mang thai Không làm gì 2 (1,4) Cho thuốc giảm đau, theo dõi

- Thử thai bằng que thử 3 (2,1) 10 (8,7) 0 (0,0) 6 (4,4)

Gửi đi siêu âm >0,05

Chuyển tuyến trên 76 (53,9)a 59 (41,8)a 67 (58,3)a 36 (31,3)a 87 (56,1)a 70 (51,5)a 63 (40,6)a 56 (41,2)a >0,05

- Hẹn khám lại 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,3) 0 (0,0)

Tư vấn về CNTC cho những trường hợp có dấu hiệu bất thường

Có 88 (62,4)a 108 (93,9)b 100 (64,5)a 91 (66,9)a <0,001

- Không 53 (37,6) 7 (6,1) 55 (35,5) 45 (33,1)

- Xử trí với trường hợp đau bụng, chảy máu nặng Tiêm thuốc giảm đau 7 (5,0) 0 (0,0) 14 (9,0) 15 (11,0)

Đặt dịch truyền 23 (16,3)a 38 (33,0)b 31 (20,0)a 26 (19,1)a <0,01

155 (100) 136 (100) 141 (100) 115 (100)

Chuyển tuyến cấp cứu - a,b,c: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau, các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p>0,05)

Trước can thiệp, có 53,9% CBYT ở huyện Đại Từ gửi thai phụ đi siêu âm khi

có dấu hiệu bất thường, sau can thiệp tỷ lệ này là 58,3%, không có sự khác biệt giữa

trước và sau can thiệp (p>0,05). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá

trước và sau cũng không có sự khác biệt và lần lượt là 56,1% và 51,5%.

Ở huyện Đại Từ trước can thiệp có 62,4% CBYT tư vấn về CNTC cho những

trường hợp có dấu hiệu bất thường, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 93,9%

(p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ CBYT có tư vấn về CNTC cho thai phụ có dấu

hiệu bất thường ở giai đoạn đánh giá trước và sau can thiệp lần lượt là 64,5% và

66,9%. Không có sự khác biệt giữa hai lần đánh giá ở huyện Đồng Hỷ (p>0,05).

3.3.4 Sự thay đổi về kiến thức, thực hành chung của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung 3.3.4.1 Sự thay đổi kiến thức về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế

Bảng 3.24: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau can thiệp của cán bộ y tế

Huyện p Trước can thiệp ĐLC Sau can thiệp ĐLC TB

KTC95% sự thay đổi 0,6-1,5 1,8 <0,001 Đại Từ TB 6,89* 1,9 7,8

1,9 >0,05 (-0,4)-0,6 Đồng Hỷ 6,73* 2,0 6,83

* p>0,05; ** p<0,001 Kiểm định t ghép cặp chỉ sử dụng với những đối tượng có thông tin cả trước và sau cạn thiệp: Với Đại Từ, kiểm định trên 115 cán bộ y tế, với Đồ ng Hỷ kiểm định trên 136 cán bộ y tế

Chung 7,3 6,81 1,96 1,9 <0,01 0,2-0,9

Điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC của CBYT ở huyện

Đại Từ trước can thiệp là 6,89 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 6,73 điểm. Không có sự

khác biệt về điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC giữa hai nhóm

(p>0,05) ở giai đoạn trước can thiệp.

Sau can thiệp, điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC của

CBYT huyện Đại Từ là 7,8 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can thiệp khoảng

0,9 điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình giai đoạn đánh giá sau là

6,8 điểm, không có sự khác biệt so với giai đoạn trước can thiệp (p>0,05).

Điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ trước

can thiệp là 17,2 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 17,5 điểm. Không có sự khác biệt về

điểm trung bình kiến thức chung về CNTC giữa hai nhóm (p>0,05) ở giai đoạn

trước can thiệp.

Bảng 3.25: Sự thay đổi kiến thức về CNTC trước và sau can thiệp của CBYT

Huyện p Trước can thiệp ĐLC

Đại Từ TB 17,2* 3,1 Sau can thiệp TB ĐLC 23,8** 3,4 <0,001 KTC95% sự thay đổi 6,0-7,5

Đồng Hỷ 17,5* 2,5 18,6** 3,2 <0,01 0,4-1,8

* p>0,05; ** p<0,001 Kiểm định t ghép cặp chỉ sử dụng với những đối tượng có thông tin cả trước và sau can thiệp: Với Đại Từ, kiểm định trên 115 cán bộ y tế, với Đồng Hỷ kiểm định trên 136 CBYT

Chung 17,3 2,8 21,0 4,2 <0,001 3,1-4,3

Sau can thiệp, điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của CBYT ở

huyện Đại Từ là 23,8 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can thiệp khoảng 7

điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình kiến thức giai đoạn đánh giá

sau là 18,6 điểm, tăng khoảng 1 điểm so với giai đoạn đánh giá trước (p<0,01).

Bảng 3.26: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở CBYT

Biến số

Nhóm can thiệp

- Không can thiệp - Can thiệp Thời gian công tác

- Dưới 2 năm** - Từ 2- 5 năm - Trên 5 năm

Nơi công tác

- Y tế thôn bản** - Tuyến xã - Tuyến huyện trước và sau can thiệp* Hệ số hồi qui (β) - 5,5 - -1,47 0,03 - -0,7 -0,3 Sai số chuẩn - 0,52 - 0,9 0,8 - 0,7 0,8 KTC95% của hệ số hồi qui - 4,5-6,6 - (-3,2)-0,3 (-1,6)-1,7 - (-2,0)- 0,64 (-1,9)-1,3

n=251; R2=0,34; F=20,8; p=0,000; Hệ số β0= 1,85 * Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp (Điểm chênh kiến thức) * Biến độc lập chính: Can thiệp ** Nhóm so sánh Phương trình tuyến tính: Điểm chênh kiến thức=1,85+5,5(can thiệp)-1,47(công tác từ 2-5 năm)+0,03(công tác trên 5 năm) -0,7(công tác tuyến xã) -0,3*(công tác tuyến huyện)

Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh

kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm CBYT

có thời gian công tác và nơi công tác như nhau thì điểm chênh kiến thức về CNTC

giữa trước và sau can thiệp ở CBYT huyện Đại Từ cao hơn CBYT huyện Đồng Hỷ

là 5,5 điểm (p<0,001).

3.3.4.2 Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung

của cán bộ y tế

Bảng 3.27: Thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp

Trước can thiệp Sau can thiệp KTC95% sự p Huyện thay đổi ĐLC TB ĐLC

TB 11,9** 2,3 13,1 2,1 <0,001 0,5-1,5 Đại Từ

11,3** 1,8 11,2 2,5 >0,05 (-0,7)-0,3 Đồng Hỷ

* *p<0,05; *** p<0,001 Kiểm định t ghép cặp chỉ sử dụng với những đối tượng có thông tin cả trước và sau cạn thiệp: Với Đại Từ, kiểm định trên 115 cán bộ y tế, với Đồng Hỷ kiểm định trên 136 cán bộ y tế

11,6 2,1 12,1 2,5 >0,05 (-0,04)-0,73 Chung

Điểm trung bình thực hành chung hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của

CBYT ở huyện Đại Từ trước can thiệp là 11,9 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 11,3

điểm. Không có sự khác biệt về điểm trung bình thực hành chung về CNTC giữa

hai nhóm (p>0,05) ở giai đoạn trước can thiệp.

Sau can thiệp, điểm trung bình thực hành chung hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ là 13,1 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can

thiệp khoảng 1,2 điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình thực hành

giai đoạn đánh giá sau là 11,2 điểm, không có sự khác biệt so với giai đoạn đánh giá

trước (p>0,05).

Bảng 3.28: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp*

Biến số

Nhóm can thiệp

- Không can thiệp - Can thiệp

Chênh với tuổi TB mẫu (cTUOI) Hệ số hồi qui (β) 1,24 0,03 Sai số chuẩn 0,38 0,03 KTC95% của hệ số hồi qui 0,5-2,0 (-0,03) - 0,08

Thời gian công tác

- Dưới 2 năm** - Từ 2- 5 năm - Trên 5 năm

Nơi công tác

- Y tế thôn bản** - Tuyến xã - Tuyến huyện

Dân tộc

- Dân tộc khác - Dân tộc kinh 0,67 0,64 0,5 0,6 0,7 (-1,7)-0,93 (-1,6)-0,94 (-1,8)- 0,2 0,1-2,4 0,14-3,4 -0,39 -0,32 -0,79 1,23 -1,85

n=251; R2=0,10; F=4,1; p=0,000; Hệ số β0= 1,79 * Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp (Điểm chênh TH) * Biến độc lập chính: Can thiệp ** Nhóm so sánh Phương trình tuyến tính: Điểm chênh thực hành =1,79+1,24*(can thiệp) -0,39*(công tác từ 2-5 năm)- 0,32*(công tác trên 5 năm) -0,79*(công tác tuyến xã) +1,23*(công tác tuyến huyện) +0,03*(cTUOI) -1,85*(dân tộc)

Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh

thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm CBYT

có thời gian công tác, nơi công tác, dân tộc và chênh của tuổi so với tuổi trung bình

mẫu như nhau thì điểm chênh thực hành về CNTC giữa trước và sau can thiệp ở

CBYT huyện Đại Từ cao hơn CBYT huyện Đồng Hỷ là 1,24 điểm (p<0,01).

Bảng 3.29: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế

Kiến thức, thực hành theo nhóm nghiên cứu Trước CT (%) Sau CT (%) Chỉ số hiệu quả (%) Hiệu quả can thiệp

Kiến thức Đồng Hỷ 61,0 63,2 3,6 50,0

>17,3 điểm Đại Từ 61,7 94,8 53,6

Thực hành Đồng Hỷ 45,6 51,5 12,9 27,1

>11,6 điểm Đại Từ 56,5 79,1 40,0

Tỷ lệ CBYT ở huyện Đồng Hỷ có điểm kiến thức trên 17,3 điểm ở thời điểm

đánh giá trước là 61% và ở thời điểm đánh giá sau là 63,2%; các tỷ lệ này ở huyện

Đại Từ lần lượt là 61,7% và 94,8%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ (nhóm

chứng) là 3,6% và ở huyện Đại Từ là 53,6%. Hiệu quả can thiệp lên kiến thức của

CBYT về CNTC là 50,0%.

Có 45,6% CBYT ở huyện Đồng Hỷ có điểm thực hành trên 11,6 điểm ở thời

điểm đánh giá trước; tỷ lệ này ở đánh giá sau là 51,5%. Với huyện Đại Từ, trước

can thiệp có 56,5% CBYT có điểm thực hành trên 11,6 điểm, sau can thiệp tỷ lệ này

là 79,1%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là 12,9% và ở huyện Đại Từ là 40,0%.

Hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là

27,1%.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Tuổi của PNCC tham gia nghiên cứu chủ yếu ở lứa tuổi 25-44 và có trình độ

học vấn hết cấp II (phổ thông cơ sở), làm ruộng là chính. Những đặc điểm này cũng

tương tự như nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà [4] do địa bàn nghiên cứu cũng là

vùng nông thôn Việt Nam. Số lần nạo hút thai của PNCC ở đây tương đối cao, đây

cũng là xu hướng chung của Việt Nam và tương đương với số nạo/ hút thai chung

của cả nước [23]. Hơn 60% số PNCC đã sinh 2 con, 30% đã sinh một con, có thể

thấy số lượng PNCC sinh nhiều con đã giảm đi trong thời gian qua kết quả này

cũng tương tự với nghiên cứu ở Chí Linh [4].

Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC mất theo dõi (không phỏng vấn được) ở hai địa bàn

tương đối khác nhau: huyện Đại Từ là 12,7% và huyện Đồng Hỷ là 2,5%, tuy nhiên

khi phân tích nhóm đối tượng mất theo dõi thì đặc điểm chung của nhóm này không

có sự khác biệt và cũng không khác những đối tượng mà nghiên cứu đã phỏng vấn

lại được. Ngoài ra các tỷ lệ này đều thấp hơn tỷ lệ chấp nhận được đưa ra khi tính

toán cỡ mẫu (27%) như vậy mẫu nghiên cứu đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu.

Nguồn thông tin PNCC thường nhận về SKSS/ CNTC là từ cán bộ y tế, vô

tuyến, sách báo v.v.v rất ít PNCC nhận được thông tin từ tờ rơi hay từ loa đài thôn

xóm. Phân bố các nguồn thông tin trong nghiên cứu ở tỉnh Thái Nguyên cũng tương

tự như nghiên cứu ở huyện Chí Linh [3] hay nghiên cứu ở Bệnh viện phụ sản Trung

ương [12]. Từ thực trạng này trong hoạt động can thiệp, NCS đã thiết kế tờ rơi có

các thông tin về CNTC để phát cho PNCC cũng như phát các bài truyền thanh về

CNTC bên cạnh các hoạt động can thiệp khác.

Với CBYT ở hai địa bàn cũng có những đặc điểm chung tương đồng, kết quả

nghiên cứu ở tỉnh Thái Nguyên này cũng tương tự kết quả nghiên cứu ở Chí Linh

[4]. Ở huyện Đại Từ tỷ lệ CBYT không phỏng vấn lại được sau can thiệp cao hơn

so với huyện Đồng Hỷ chủ yếu là ở nhóm YTTB do không làm nữa và đổi người

mới, tuy vậy nhóm phỏng vấn được và không phỏng vấn được cũng không có gì

khác biệt.

4.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung của phụ nữ

có chồng tại huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên

4.1.1 Yếu tố khuynh hướng

Kiến thức về khám thai và các dấu hiệu bất thường

Khám thai sớm ngay khi phát hiện có thai hay trong tháng đầu của thời kỳ

thai nghén là rất quan trọng trong việc tăng khả năng phát hiện sớm CNTC. Trước

can thiệp, tỷ lệ PNCC cho rằng nên đi khám thai sớm ở huyện Đại Từ là 18,9% và

huyện Đồng Hỷ là 23%, tỷ lệ này là tương đương nhau (p>0,05). Kết quả đánh giá

trước can thiệp trong nghiên cứu này cũng tương tự nghiên cứu ở Chí Linh năm

2007 [3], cũng như nhiều đặc tính khác địa bàn nghiên cứu ở tỉnh Thái Nguyên

cũng có nhiều điểm khá tương đồng so với Chí Linh. Sau can thiệp tỷ lệ PNCC cho

rằng nên đi khám thai sớm ở huyện Đại Từ tăng lên 53% cao hơn so với giai đoạn

trước can thiệp (p<0,001) trong khi ở huyện Đồng Hỷ là không có sự thay đổi giữa

hai giai đoạn đánh giá. Cho dù có sự cải thiện ở nhóm can thiệp nhưng tỷ lệ PNCC

ở huyện Đại Từ sau can thiệp vẫn cho rằng nên khám thai ở tuổi thai 2-3 tháng là

tương đối cao (43,3%). Với can thiệp của Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [4] sau can

thiệp tỷ lệ PNCC cho rằng nên đi khám thai sớm cũng tăng so với trước can thiệp,

như vậy nghiên cứu ở Thái Nguyên một lần nữa cung cấp bằng chứng về hiệu quả

của chương trình can thiệp đặc biệt là khi có nhóm chứng. Theo khuyến cáo thì

người phụ nữ nên đi khám thai ngay sau khi phát hiện ra có thai nhưng chuẩn quốc

gia về SKSS lại chỉ yêu cầu phải đi khám lần đầu tiên trong 3 tháng đầu cho nên

điều đó cũng giải thích được tại sao nhiều PNCC vẫn cho rằng khám trong 2-3

tháng đầu là đạt yêu cầu “sớm” [94]. Có lẽ đây cũng là một điểm mà những nhà

quản lý chương trình nên xem xét. Việc chậm chễ đi khám thai có thể dẫn đến việc

không xử trí kịp thời khi có những biểu hiện không bình thường như đau bụng, ra

máu v.v.v vì vậy cần khuyến cáo với những phụ nữ mới có thai cần phải đi khám

thai ngay trong tháng đầu, với những phụ nữ có thai mà trước đó có tiền sử nạo phá

thai, viêm nhiễm đường sinh sản hoặc điều trị vô sinh v.v.v cần phải đi khám thai,

siêu âm và làm các xét nghiệm sớm ngay sau khi chậm kinh.

Về nơi khám thai lần đầu đại đa số PNCC ở cả huyện Đồng Hỷ và huyện Đại

Từ đều cho rằng nên đến các cơ sở y tế công lập, đặc biệt tỷ lệ PNCC tin tưởng và

cho rằng nên đến trạm y tế xã rất cao (trên 90%). Điều này cho thấy những nỗ lực

của y tế tuyến cơ sở trong chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em và đó cũng là cơ sở để

chúng tôi lấy cán bộ y tế tuyến cơ sở là một trong những đối tượng can thiệp của

chương trình. Khi đã có được niềm tin từ PNCC thì sự tư vấn của CBYT về CNTC

với PNCC cũng hiệu quả hơn và quả thực kết quả của chương trình can thiệp đã

chứng minh sự lựa chọn hoạt động can thiệp là phù hợp.

Trước can thiệp tỷ lệ PNCC biết ra huyết là dấu hiệu bất thường khi mang

thai ở huyện Đại Từ thấp hơn với huyện Đồng Hỷ nhưng tỷ lệ PNCC biết về dấu

hiệu choáng lại cao hơn (p<0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như

nghiên cứu của Hasan ở Pakistan [48] và NC của Henry tại Nigeria [40] tuy nhiên

các tỷ lệ này trong nghiên cứu ở Thái Nguyên cũng cao hơn nghiên cứu tại Chí Linh

của Bùi Thị Thu Hà [3], nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi triển khai

sau nghiên cứu ở Chililab đến gần 4 năm, trong khoảng thời gian này tại các địa

phương vẫn có các chương trình quốc gia về SKSS được triển khai nên kiến thức

của PNCC về SKSS nói chung và về dấu hiệu bất thường khi mang thai nói riêng có

thể tăng lên. Đó là kết quả của sự trưởng thành theo thời gian của đối tượng nghiên

cứu. Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ biết các dấu hiệu bất thường, đặc

biệt các dấu hiệu có liên quan đến CNTC, như ra huyết, đau bụng, choáng sau can

thiệp đều cao hơn giai đoạn trước can thiệp (p<0,05). Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ

thì không có sự khác biệt về các tỷ lệ này ở hai giai đoạn đánh giá (p>0,05). Mặt

khác, tất cả các chỉ số trên ở huyện Đại Từ giai đoạn sau can thiệp đều tốt hơn

huyện Đồng Hỷ (p<0,01). Điều này cho thấy chương trình can thiệp đã có tác động

đến việc tăng cường kiến thức của PNCC về dấu hiệu bất thường khi mang thai, khi

xây dựng nội dung tờ rơi và bài phát thanh chúng tôi cũng đã nhấn mạnh vào các

dấu hiệu bất thường khi mang thai nên kiến thức của PNCC ở địa bàn can thiệp

được cải thiện rõ rệt. Hiệu quả của chương trình can thiệp trong nghiên cứu ở Thái

Nguyên cũng tương tự nghiên cứu ở Chí Linh [4], tuy nhiên nghiên cứu của chúng

tôi có nhóm chứng nên phần nào bằng chứng về hiệu quả chương trình can thiệp

được khẳng định vững vàng hơn.

Ba dấu hiệu nguy hiểm chính của phụ nữ có thai là ra huyết, đau bụng và

choáng. Tỷ lệ PNCC biết ít nhất hai trong ba dấu hiệu kể trên trước can thiệp ở

huyện Đại Từ là 31,8%, kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Hailu ở

Ethiopia [47] tuy nhiên kết quả này lại cao hơn các nghiên cứu ở Nam Phi, Uganda

và Tanzania [50], [52], [72] do phần lớn các nghiên cứu ở Châu Phi đều thực hiện ở

vùng nông thôn và là những vùng nghèo, chậm phát triển. Sau can thiệp tỷ lệ PNCC

ở huyện Đại Từ biết ít nhất hai trong ba dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đã tăng

lên 64,2%, cao hơn hẳn so với trước can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng

Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước và sau không có gì khác biệt và vào khoảng 38%. Ở

giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ PNCC biết ít nhất hai trong ba dấu hiệu nguy hiểm khi

mang thai ở huyện Đại Từ cao hơn hẳn so với huyện Đồng Hỷ. Đây cũng là một chỉ

số chứng minh hiệu quả của chương trình can thiệp khi đã cải thiện kiến thức ở

nhóm can thiệp thể hiện ở kiến thức sau can thiệp tốt hơn trước can thiệp cũng như

kiến thức ở nhóm can thiệp tốt hơn so với nhóm chứng ở thời điểm đánh giá sau.

Kiến thức về chửa ngoài tử cung

Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC không biết về CNTC rất cao kể cả ở huyện Đại

Từ và huyện Đồng Hỷ đều trên 50%, tỷ lệ này cũng cao hơn nghiên cứu tại bệnh

viện Phụ sản Trung ương [12] chỉ là 43,5%, có sự khác biệt này do nghiên cứu của

Vương Tiến Hòa thực hiện trên nhóm đối tượng là phụ nữ đã mắc CNTC vì vậy sự

hiểu biết về CNTC có thể cũng tốt hơn nhóm PNCC chung như nghiên cứu ở Thái

Nguyên. Tỷ lệ PNCC không biết bất kỳ một dấu hiệu nào của CNTC ở huyện Đại

Từ sau can thiệp thấp hơn trước can thiệp (p<0,001), điều này đồng nghĩa với tỷ lệ

PNCC biết về các dấu hiệu CNTC đã tăng lên, kết quả nghiên cứu này cũng tương

tự như của nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà [4]. Ở cả 04 dấu hiệu hay gặp của

CNTC, tỷ lệ PNCC huyện Đại Từ biết sau can thiệp đều tăng so với trước can thiệp.

Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì không có sự thay đổi về các tỷ lệ này giữa trước và

sau can thiệp (p>0,05). Một điểm lưu ý là ở giai đoạn trước can thiệp thì tỷ lệ biết

các dấu hiệu CNTCC ở huyện Đồng Hỷ và huyện Đại Từ là tương đương nhau.

Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC biết người hay mắc CNTC như VNĐSD, tiền sử

nạo phá thai, tiền sử mổ đẻ v.v.v trong nghiên cứu ở Thái Nguyên cao hơn so với

nghiên cứu ở Chí Linh [3], như trên đã nói, nguyên nhân có thể do nghiên cứu ở

Thái Nguyên thực hiện sau nghiên cứu ở Chí Linh khoảng 4 năm trong bối cảnh

trên cả nước đều có chương trình về CSSKSS. Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ PNCC biết

người hay mắc CNTC trước can thiệp đều thấp hơn so với sau can thiệp (p<0,05).

Trái lại ở huyện Đồng Hỷ, địa bàn không can thiệp các tỷ lệ này ở giai đoạn đánh

giá trước lại có xu hướng cao hơn so với đánh giá sau. Cũng như nhiều chỉ số khác,

các tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ và huyện Đại Từ giai đoạn trước can thiệp là tương

đương, thậm chí tỷ lệ biết yếu tố nguy cơ là tiền sử nạo phá thai hay hút thuốc thì ở

huyện Đồng Hỷ còn cao hơn huyện Đại Từ nhưng sau can thiệp thì huyện Đại Từ

lại cao vượt trội so với huyện Đồng Hỷ. Thực trạng này một lần nữa cho thấy tác

động rõ ràng của chương trình can thiệp áp dụng mô hình PRECEDE-PROCEED

lên sự thay đổi kiến thức của PNCC về CNTC ở nhóm can thiệp, kết quả cũng

tương tự như can thiệp đã triển khai ở Chí Linh [4] .

Điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC ở PNCC Thái

Nguyên là 6,9 điểm (huyện Đại Từ: 7,0 và huyện Đồng Hỷ là 6,9) và không có sự

khác biệt giữa hai huyện. Sau can thiệp, điểm trung bình này ở cả địa bàn can thiệp

và địa bàn chứng đều tăng so với trước can thiệp (p<0,01), tuy nhiên điểm trung

bình ở huyện Đại Từ cao hơn so với Đồng Hỷ (8,4 so với 7,4). Kết quả tốt lên ở

huyện Đồng Hỷ cho dù không có bất kỳ hoạt động can thiệp nào có thể do PNCC đã

được hỏi một lần về mức độ nguy hiểm của CNTC nên lần sau họ tự nhận thức vấn

đề này trầm trọng hơn nên đã cho điểm cao hơn, tuy nhiên mức độ tăng ở địa bàn

can thiệp vẫn cao hơn vì vậy can thiệp vẫn có những hiệu quả nhất định trong việc

tăng sự nhận thức về mức độ nguy hiểm của CNTC. Kết quả đánh giá trước sau can

thiệp ở huyện Đại Từ cũng tương tự như can thiệp của Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh-

Hải Dương [4].

Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp

Trước can thiệp, điểm trung bình kiến thức về CNTC ở PNCC của huyện Đại

Từ là 8,7 điểm và tương đương với huyện Đồng Hỷ (8,9 điểm). Sau can thiệp, điểm

trung bình kiến thức của PNCC ở huyện Đại Từ tăng lên 13,3 điểm (p<0,001) trong

khi điểm của huyện Đồng Hỷ là 8,8 điểm và không thay đổi so với trước can thiệp

(p>0,05), như vậy sau can thiệp điểm kiến thức của huyện Đại Từ đã cao hơn so với

huyện Đồng Hỷ (p<0,001). Trong mô hình hồi qui tuyến tính đa biến cũng cho thấy

nhóm can thiệp (huyện Đại Từ) có điểm kiến thức chung về CNTC cao hơn nhóm

chứng (huyện Đồng Hỷ) khoảng 4,4 điểm ở các đối tượng như nhau ở các đặc điểm

về tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc và việc đã từng nghe nói về CNTC.

Những sự thay đổi trong từng chỉ số đo lường cụ thể về kiến thức CNTC cũng như

trong điểm kiến thức chung ở hai địa bàn cũng như hai giai đoạn đánh giá đã cho

thấy kết quả của chương trình can thiệp. Cụ thể chương trình can thiệp đã có hiệu

quả trong việc tăng cường kiến thức về CNTCC ở địa bàn can thiệp, thể hiện ở kiến

thức sau can thiệp tốt hơn so với giai đoạn trước can thiệp. Ở nhóm chứng không có

các hoạt động can thiệp thì kiến thức của PNCC về CNTC không có sự thay đổi

giữa đánh giá trước và sau. Khi so sánh giữa hai nhóm, ở giai đoạn đánh giá trước,

kiến thức của PNCC là tương đương nhau, tuy nhiên ở giai đoạn đánh giá sau kiến

thức của PNCC ở huyện Đại Từ tốt hơn so với PNCC ở huyện Đồng Hỷ.

Một trong những chỉ số được dùng nhiều để đánh giá một chương trình can

thiệp là chỉ số hiệu quả can thiệp. Chỉ số này sẽ giúp nhà nghiên cứu tính được hiệu

quả được qui cho các hoạt động can thiệp sau khi đã loại bỏ những phần cải thiện

do các tác động khác (có thể biết, có thể không biết). Chỉ số hiệu quả của huyện

Đồng Hỷ là 16,9%, như vậy có thể thấy cho dù không nhận được bất kỳ hoạt động

can thiệp nào (trừ việc tham gia vào đánh giá ban đầu) thì kiến thức của PNCC ở

giai đoạn đánh giá sau cũng tốt hơn giai đoạn đánh giá trước. Đó là do một dạng

“sai số” được đề cập trong các chương trình can thiệp, sai số do “đánh giá trước”-

Sự ảnh hưởng của đánh giá trước can thiệp đến đánh giá hiệu quả sau can thiệp. Các

PNCC đã tham gia đánh giá trước can thiệp và họ nghĩ về những nội dung đánh giá.

Khi tham gia đánh giá sau can thiệp họ trả lời dễ dàng hơn, tuy nhiên kết quả này lại

không phải do can thiệp mang lại mà đó là do nhóm can thiệp đã học hỏi, tìm hiểu

ngay trong đánh giá trước can thiệp. Như vậy, sai số này chắc chắn cũng xảy ra ở

huyện Đại Từ (nếu không có can thiệp), tuy nhiên chỉ số hiệu quả can thiệp (là hiệu

số giữa chỉ số hiệu quả nhóm can thiệp và chỉ số hiệu quả của nhóm chứng) là

75,8%, điều này chứng tỏ chương trình can thiệp đã có hiệu quả trong việc tăng

cường kiến thức về CNTC ở PNCC. Với thiết kế đánh giá trước sau có nhóm chứng

cho phép tính toán được hiệu quả can thiệp đã giúp chúng tôi đưa ra bằng chứng về

chương trình can thiệp tốt hơn nghiên cứu chỉ trên một nhóm của tác giả Bùi Thị

Thu Hà ở Chí Linh [4].

Thái độ về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng

Thái độ về CNTC của phụ nữ có chồng liên quan đến Yếu tố khuynh hướng

trong mô hình PRECEDE – PROCEED được chia thành 3 nhóm dựa trên phân tích

nhân tố khám phá của đánh giá trước can thiệp trên tổng số 1186 PNCC, đó là thái

độ với nguy cơ mắc CNTC, thái độ về khám thai sớm và thái độ về hậu quả của

CNTC. Ở tất cả các nội dung liên quan đến thái độ tích cực của PNCC ở huyện Đại

Từ sau can thiệp trong nhóm nội dung này đều tăng so với trước can thiệp và cũng

tốt hơn huyện Đồng Hỷ ở thời điểm sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu của tại Thái

Nguyên cũng tương tự kết quả nghiên cứu ở Chí Linh trước đó [4]. Có thể thấy ở

huyện Đồng Hỷ, địa bàn chứng một số chỉ số về thái độ của PNCT về CNTC cũng

thay đổi tích cực hơn ở giai đoạn đánh giá sau so với giai đoạn trước mặc dù không

có bất kỳ một can thiệp nào được triển khai ở đây. Điều này có thể giải thích do các

nội dung đánh giá đã được đề cập đến ở giai đoạn trước can thiệp và PNCC cũng đã

chú ý hơn đến chủ đề này nên ở giai đoạn sau cũng đã có sự thay đổi nhất định ở

một số nội dung so với trước can thiệp. Tuy vậy, những sự thay đổi này là rất ít

khác với sự thay đổi vượt trội ở địa bàn can thiệp là huyện Đại Từ.

Cũng với phân tích nhân tố khám phá, thái độ của PNCC liên quan đến

CNTC bao gồm có thái độ về việc khám thai khi có dấu hiệu bất thường, thái độ với

siêu âm thai và thái độ xử trí khi có dấu hiệu bất thường lúc mang thai. Thái độ của

PNCC với CNTC sau can thiệp cũng tích cực hơn so với trước can thiệp, kết quả

này cũng tương tự kết quả của chương trình can thiệp được triển khai ở Chí Linh

[4]. Ở giai đoạn sau can thiệp, thái độ của phụ nữ huyện Đại Từ cũng có xu hướng

tốt hơn phụ nữ ở huyện Đồng Hỷ (60,1 điểm so với 53,8 điểm), đây là một trong

những bằng chứng cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp trong hướng tới

chẩn đoán sớm CNTC. Đặc biệt khi phân tích với mô hình hồi qui đa biến với biến

phụ thuộc là chênh lệch điểm thái độ giữa trước và sau can thiệp thì sau can thiệp,

điểm trung bình về thái độ của PNCC với CNTC ở huyện Đại Từ tăng nhiều hơn

huyện Đồng Hỷ khoảng 3,6 điểm ở những phụ nữ có những đặc điểm về sự thay đổi

kiến thức về CNTC, trình độ học vấn và tình trạng đã từng nghe nói về CNTC trước

can thiệp là như nhau. Như vậy chương trình can thiệp ở huyện Đại Từ cũng đã có

hiệu quả trong việc thay đổi thái độ của PNCC về CNTC theo chiều hướng tích cực,

thái độ của PNCC sau can thiệp đã tốt hơn so với trước can thiệp.

Tương tự như với kiến thức của PNCC, chúng tôi cũng tính toán hiệu quả

can thiệp lên thái độ hướng tới chẩn đóan sớm CNTC của PNCC sử dụng mốc điểm

thái độ trung bình trước can thiệp. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là 7,2% và ở

huyện Đại Từ lên tới 79,2% như vậy hiệu quả can thiệp lên thái độ của PNCC về

CNTC là 72,1%. Sự vượt trội trong chỉ số hiệu quả của địa bàn can thiệp so với địa

bàn chứng một lần nữa chứng minh chương trình can thiệp thực sự đã có hiệu quả

trong việc tăng cường thái độ của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC.

4.1.2 Yếu tố cho phép và yếu tố tăng cường

Trong thời gian 2 năm can thiệp, ở huyện Đại Từ có 63 phụ nữ đã tham gia

vào giai đoạn đánh giá trước can thiệp mang thai và sinh đẻ và số PNCT ở huyện

Đồng Hỷ là 71 người. Đi khám thai là một việc làm rất quan trọng với PNCT, khám

thai không những giúp phát hiện sớm những bất thường ở thai nhi và mẹ mà còn

theo dõi được sự phát triển của thai. Trước can thiệp, tỷ lệ PNCT đi khám thai ở

huyện Đại Từ là 77,7% và huyện Đồng Hỷ là 76,8% trong lần mang thai gần nhất,

tỷ lệ này là tương đương nhau (p>0,05) và cũng tương tự như nghiên cứu ở Chí

Linh [3]. Tỷ lệ PNCT đi khám thai trong nghiên cứu ở Thái Nguyên lại cao hơn rất

100

nhiều so với nghiên cứu ở Nigeria [40] nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu của

Hoque ở Nam Phi [50] hay nghiên cứu của Pembe ở Tanzania [72]. Sau can thiệp tỷ

lệ PNCT hoặc sinh con trong 2 năm can thiệp đi khám thai ở huyện Đại Từ tăng lên

95,2% cao hơn so với giai đoạn trước can thiệp (p<0,001) trong khi ở huyện Đồng

Hỷ tỷ lệ này là không có sự thay đổi giữa hai giai đoạn đánh giá. Kết quả tốt lên

trong thực hành đi khám thai của PNCT ở nhóm can thiệp trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu ở Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu

Hà [4]. Việc không có sự cải thiện ở nhóm chứng giữa hai thời điểm đánh giá trong

khi nhóm can thiệp lại tốt lên đã cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp đã

triển khai.

Tuy tỷ lệ PNCT đi khám thai ở giai đoạn trước can thiệp tương đối cao

nhưng tỷ lệ khám ngay trong tháng đầu tiên lại rất thấp chỉ là 9,5%, tỷ lệ khám lần

đầu trong 3 tháng đầu tiên của thai kỳ là khoảng 81%. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu

tại Chí Linh [3], như đã từng thảo luận nghiên cứu của chúng tôi triển khai sau

nghiên cứu ở Chí Linh đến 4 năm nên chỉ số này ở PNCT cũng có xu hướng tốt

hơn. Tỷ lệ PNCT đi khám thai ngay trong tháng đầu mang thai ở huyện Đại Từ giai

đoạn sau can thiệp cao hơn hẳn so với trước can thiệp (p<0,001) trong khi tỷ lệ này

ở huyện Đồng Hỷ là không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá. Như vậy

thực hành khám thai ngay trong tháng đầu, chỉ số rất quan trọng trong việc tăng

cường khả năng phát hiện sớm CNTC đã có sự cải thiện ở nhóm can thiệp, một mục

tiêu chính của can thiệp này. Khám thai ngay trong tháng đầu thai kỳ cũng là một

nội dung trong chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản quốc gia [94]. Kết quả can

thiệp trong nghiên cứu tại Thái Nguyên cũng tương tự như nghiên cứu tại Chí Linh

với sự chuyển biến hành vi khám thai theo chiều hướng tích cực (khám thai sớm)

rất rõ rệt trong nhóm can thiệp [4]. Tỷ lệ khám thai ngay trong tháng đầu sau can

thiệp ở huyện Đại Từ thấp hơn so với ở Chí Linh (25% so với 31%), lý do không

phải do can thiệp của chúng tôi có hiệu quả thấp hơn mà do tỷ lệ khám thai ngay

trong tháng đầu trước can thiệp ở huyện Đại Từ đã thấp hơn ở Chí Linh quá nhiều

(9,5% so với 23,2%) nên thực chất can thiệp của chúng tôi vẫn có kết quả tốt dựa

trên mức độ tăng của tỷ lệ khám thai trong tháng đầu [4].

101

Bên cạnh việc đi khám thai sớm, tỷ lệ PNCT thử thai bằng que thử nhanh

cũng như tỷ lệ PNCT có siêu âm thai ở huyện Đại Từ giai đoạn sau can thiệp cũng

đều tăng so với trước can thiệp. Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì không có sự cải

thiện này, thậm chí tỷ lệ thử thai bằng que thử ở giai đoạn đánh giá sau còn thấp

hơn đánh giá ban đầu. Tất cả các chỉ số trên ở huyện Đại Từ giai đoạn sau can thiệp

đều tốt hơn huyện Đồng Hỷ, điều này cho thấy chương trình can thiệp đã có tác

động đến việc tăng cường thực hành của CNCC về trong tăng khả năng chẩn đoán

sớm CNTC. Tỷ lệ thử thai bằng que thử nhanh ở các PNCT Thái Nguyên cao so với

PNCT Chí Linh ở giai đoạn trước can thiệp [4], tương tự như vậy những tỷ lệ này ở

giai đoạn sau can thiệp ở Thái Nguyên cũng tốt hơn. Tuy nhiên hiệu quả can thiệp ở

hai địa bàn này lên chỉ số thử thai bằng que thử nhanh là tương đương [4], trong

nghiên cứu ở Thái Nguyên chúng tôi thiết kế có nhóm chứng nên phần nào bằng

chứng về hiệu quả chương trình can thiệp được khẳng định vững vàng hơn.

Siêu âm thai ngay trong tháng đầu là một việc làm rất có ý nghĩa trong việc

phát hiện sớm CNTC ở PNCT. Tỷ lệ siêu âm trong tháng đầu ở huyện Đại Từ và

huyện Đồng Hỷ tương đương nhau, khoảng 3% trong những PNCT đi siêu âm, tỷ lệ

này của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà [3]. Sau can thiệp, tỷ lệ

siêu âm sớm trong tháng đầu mang thai ở huyện Đại Từ tăng lên 12%, cao hơn so

với trước can thiệp. Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ không có sự thay đổi, tuy nhiên số

PNCT đi siêu âm trong các nhóm ít đặc biệt ở huyện Đồng Hỷ chỉ có 24 PNCT đi

siêu âm, trong đó có 1 PNCT siêu âm trong tháng đầu nên sự so sánh này cũng phần

nào giảm giá trị. Kết quả can thiệp đã làm tăng tỷ lệ PNCT đi siêu âm trong tháng

đầu ở huyện Đại Từ, kết quả này cũng tương tự như can thiệp tại Chí Linh [4]. Cho

dù tỷ lệ siêu âm thai ngay trong tháng đầu sau can thiệp chỉ là 12% nhưng đây là

một kết quả rất đáng khích lệ của chương trình can thiệp tại huyện Đại Từ vì trong

hoạt động can thiệp đã được triển khai chúng tôi không có sự can thiệp về trang bị

máy móc hay đầu dò âm đạo cho máy siêu âm, khác hẳn với can thiệp tại Chí Linh

[4] có trang bị đầu dò âm đạo cho máy siêu âm và có đào tạo về siêu âm cho CBYT

tuyến huyện.

102

Một phần cũng quan trọng trong thực hành tăng cường khả năng chẩn đoán

sớm CNTC là PNCT được CBYT tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai cũng

như tư vấn về nguy cơ CNTC. Để nhận tư vấn thì ngoài hành vi của PNCT là đi

khám thai hay gặp CBYT để có tư vấn thì còn là thực hành của CBYT. Tỷ lệ PNCT

ở huyện Đại Từ được tư vấn giai đoạn sau can thiệp cao hơn so với trước can thiệp

đã cho thấy chương trình can thiệp không những làm thay đổi thực hành của PNCT

mà còn thay đổi thực hành của CBYT. Các tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ đều không

có sự cải thiện khi so sánh giai đoạn đánh giá sau với giai đoạ n đánh giá trước thậm

chí còn giảm đi. Tuy nhiên cũng phải thấy số PNCT ở giai đoạn sau can thiệp là

không nhiều nên phần nào kết quả nghiên cứu cũng còn những hạn chế. Kết quả can

thiệp ở Thái Nguyên cũng có xu hướng như kết quả can thiệp ở Chí Linh [4], tỷ lệ

PNCT được tư vấn về CNTC sau can thiệp cao hơn so với trước can thiệp.

Trước can thiệp, điểm trung bình thực hành về tăng cường khả năng chẩn

đoán sớm CNTC ở PNCT của huyện Đại Từ là 7,0 điểm và tương đương với huyện

Đồng Hỷ (6,8 điểm). Sau can thiệp, điểm trung bình thực hành của PNCT ở huyện

Đại Từ tăng lên 10,3 điểm (p<0,001) trong khi điểm của huyện Đồng Hỷ là 6,9

điểm và không thay đổi so với trước can thiệp (p>0,05), như vậy sau can thiệp điểm

thực hành của huyện Đại Từ đã cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,001) đây là

một bằng chứng nữa về việc can thiệp có tác động đến thực hành hướng tới chẩn

đóan sớm CNTC của PNCT. Trong phân tích hồi qui tuyến tính đa biến, những phụ

nữ có thái độ, nghề nghiệp, chênh với tuổi trung bình và nghe về CNTC trước can

thiệp tương tự nhau thì điểm chênh trung bình thực hành tăng cường khả năng chẩn

đoán sớm CNTC giữa trước và sau can thiệp ở huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng

Hỷ khoảng 3,7 điểm.

Những sự thay đổi trong từng chỉ số đo lường cụ thể về thực hành hướng tới

tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC cũng như trong điểm thực hành chung

ở hai địa bàn cũng như hai giai đoạn đánh giá đã cho thấy kết quả của chương trình

can thiệp. Cụ thể chương trình can thiệp đã có hiệu quả trong việc tăng thực hành

của PNCT về tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC ở địa bàn can thiệp, thể

103

hiện ở thực hành sau can thiệp tốt hơn so với giai đoạn trước can thiệp. Kết quả này

cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [4]. Ở nhóm

chứng không có các hoạt động can thiệp thì thực hành của PNCT về CNTC không

có sự thay đổi giữa đánh giá trước và sau. Khi so sánh giữa hai nhóm, ở giai đoạn

đánh giá trước, thực hành của PNCT là tương đương nhau, tuy nhiên ở giai đoạn

đánh giá sau can thiệp của PNCT ở huyện Đại Từ tốt hơn so với PNCT ở huyện

Đồng Hỷ.

Khi tính toán chỉ số hiệu quả của cấu phần thực hành, chỉ số hiệu quả ở huyện

Đồng Hỷ là -1,7%, có nghĩa ở thời điểm đánh giá sau thực hành của PNCC có xu

hướng không tốt bằng giai đoạn đánh giá trước trong khi ở huyện Đại Từ chỉ số

hiệu quả là 66,7%, thực hành ở huyện Đại Từ tốt hơn sau can thiệp. Hiệu quả can

thiệp lên thực hành của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là 68,4%. Khác với

kiến thức và thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC chúng tôi đã phỏng

vấn trên tất cả các phụ nữ của nghiên cứu và các chỉ số về kiến thức, thái độ cũng

được tính toán trên mẫu tương đối lớn. Với cấu phần thực hành ở giai đoạn đánh giá

sau chúng tôi chỉ phỏng vấn những PNCC đã có thai và sinh con trong khoảng thời

gian can thiệp (2 năm) vì vậy số lượng PNCC trong phần tính thực hành ít hơn

nhiều. Điều này cũng phần nào ảnh hưởng đến các chỉ số được tính toán (ví dụ chỉ

số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ cho giá trị âm). Tuy nhiên cùng với các chỉ số khác,

kết quả này cũng là một bằng chứng cho thấy chương trình can thiệp có hiệu quả

trong việc tăng cường thực hành của PNCT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC. Bằng

chứng này sẽ tốt hơn nếu cỡ mẫu về thực hành của nghiên cứu nhiều hơn cũng như

thực hành của PNCT được ghi nhận qua quan sát thực hành chứ không phải qua

phỏng vấn như đã được thực hiện trong nghiên cứu.

4.2 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế có liên quan đến chửa ngoài tử

cung tại địa bàn nghiên cứu trước và sau can thiệp

4.2.1 Yếu tố khuynh hướng

Kiến thức về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế

104

Tương tự như nghiên cứu ở Chí Linh [3], tất cả các CBYT trong nghiên cứu

của chúng tôi đều đã từng nghe nói về CNTC và chủ yếu là được nghe/ học trong

trường chuyên nghiệp (trường Y). Tuy nhiên ở huyện Đại Từ trước can thiệp có tới

hơn 30% CBYT không nói đúng được định nghĩa của CNTC, tỷ lệ này ở huyện

Đồng Hỷ là khoảng 20%. Tỷ lệ CBYT không nói đúng định định nghĩa CNTC trong

nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn trước can thiệp cao hơn nghiên cứu của tác giả

Bùi Thị Thu Hà [3]. Một trong những lý do có thể giải thích cho thực trạng này là

địa bàn nghiên cứu ở Chí Linh là các xã thuộc hệ thống giám sát dân số học (DSS)

của trường Đại học Y tế Công cộng và có nhiều nghiên cứu, dự án về Y tế Công

cộng nói chung và về SKSS nói riêng được triển khai ở đây nên những kiến thức,

hiểu biết của CBYT về một số chủ đề cũng tốt hơn. Sau can thiệp, hầu hết CBYT đã

trả lời đúng định nghĩa về CNTC (98,3% ở huyện Đại Từ và 97,1% ở huyện Đồng

Hỷ). Kết quả trên cũng tương tự như can thiệp ở Chí Linh [4], có thể thấy cả ở địa

bàn chứng (huyện Đồng Hỷ) tỷ lệ CBYT trả lời đúng định nghĩa về CNTC cũng

tăng hơn so với trước can thiệp (p<0,001) cho dù không có bất kỳ hoạt động can

thiệp nào. Có lẽ do định nghĩa về CNTC không khó và ở đánh giá trước can thiệp

CBYT ở huyện Đồng Hỷ khi được hỏi mà không nắm rõ định nghĩa CNTC thì sau

đó cũng đã tự tìm hiểu, đọc lại tài liệu nên đã biết được đúng về định nghĩa này ở

giai đoạn đánh giá sau. Đây là một dạng sai số do hoạt động đánh giá trước can

thiệp. Vì thế có thể coi như hoạt động can thiệp không có tác động đến việc đưa ra

định nghĩa đúng về CNTC ở CBYT.

Kiến thức về khám thai của CBYT tương đối tốt, tất cả các CBYT đều cho

rằng cần phải đi khám thai tuy nhiên thời điểm khám thai lần đầu thì lại có nhiều

quan điểm khác nhau. Chỉ có khoảng 30% CBYT ở đánh giá trước can thiệp cho

rằng cần đi khám thai lần đầu ngay trong tháng đầu của thai kỳ, còn phần lớn cho

rằng khám thai lần đầu ở thời điểm 2-3 tháng đầu của thai kỳ. Cũng như một số chỉ

số khác, kết quả của chúng tôi về tỷ lệ CBYT cho rằng nên đi khám ngay trong

tháng đầu cũng thấp hơn so với nghiên cứu ở Chí Linh [4], lý do một phần cũng là

do địa bàn nghiên cứu ở Chí Linh thuộc địa bàn giám sát dân số học của Đại học Y

tế Công cộng đã được giải thích ở trên. Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ

105

cho rằng nên đi khám thai ngay trong tháng đầu đã tăng lên 58,3%, cao hơn so với

trước can thiệp (p<0,001) trong khi ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này không có sự khác

biệt giữa hai thời điểm đánh giá. Như vậy can thiệp đã làm thay đổi kiến thức của

CBYT về thời điểm khám thai sớm đặc biệt trong bối cảnh chuẩn quốc gia về SKSS

năm 2001 chỉ yêu cầu khám thai sớm là khám trong 2-3 tháng đầu, trong nhiều năm

qua kiến thức của CBYT về khám thai sớm dựa trên chuẩn quốc gia này nên can

thiệp đã làm thay đổi nhận thức này đã là một thành công đáng kể mặc dù tỷ lệ

CBYT cho rằng khám thai trong tháng đầu mới chỉ là 58%.

Hiểu biết của CBYT ở huyện Đại Từ về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai cũng

thay đổi theo chiều hướng tích cực sau can thiệp. Tỷ lệ CBYT huyện Đại Từ biết

các dấu hiệu ra huyết, buồn nôn, đau bụng là dấu hiệu nguy hiểm khi phụ nữ có thai

sau can thiệp đều tăng so với trước can thiệp (p<0,01) trong khi các tỷ lệ này của

CBYT ở huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước và sau đều không có sự khác

biệt (p>0,05). Tương tự như vậy, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết ít nhất một dấu

hiệu nguy hiểm khi mang thai đã tăng từ 80,9% trước can thiệp lên 100% ở giai

đoạn sau can thiệp (p<0,001); tỷ lệ biết từ 2 dấu hiệu nguy hiểm trở lên cũng tăng

đáng kể (từ 38,3% lên 78,2%). Kết quả này của chúng tôi khác với kết quả can thiệp

ở Chí Linh [4], trong can thiệp tại Chí Linh các tác giả đã không chứng minh được

hiệu quả của chương trình can thiệp tác động lên kiến thức của CBYT về yếu tố

nguy hiểm khi mang thai. Có thể do kết quả đánh giá ban đầu của Chí Linh đã quá

tốt (hơn 90% CBYT biết ít nhất 1 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai) nên sau can

thiệp sự cải thiện là không nhiều. Một nguyên nhân nữa cũng có thể do cỡ mẫu

đánh giá sau can thiệp ở Chí Linh ít (chỉ có 81 CBYT) nên cũng chưa chứng minh

được sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp. Như đã bàn luận ở trên, nghiên cứu

của chúng tôi đã cho thấy kiến thức của CBYT ở huyện Đại Từ về các dấu hiệu

nguy hiểm khi mang thai sau can thiệp đã tốt hơn so với trước can thiệp bên cạnh

đó kiến thức của CBYT ở huyện Đồng Hỷ, địa bàn chứng về dấu hiệu nguy hiểm

khi mang thai ở giai đoạn trước và sau can thiệp là không có sự thay đổi (p>0,05).

106

Như vậy một lần nữa chúng ta thấy được hiệu quả của chương trình can thiệp qua

những sự so sánh này.

Tỷ lệ CBYT biết những người hay mắc CNTC, nguyên nhân mắc CNTC sau

can thiệp ở huyện Đại Từ đã có sự thay đổi so với trước can thiệp (p<0,01). Tỷ lệ

CBYT huyện Đại Từ biết về từng yếu tố nguy cơ đều tăng sau can thiệp (các yếu tố

như VNĐSD, tiền sử nạo phá thai, mổ đẻ, hút thuốc v.v.v). Trong khi đó ở huyện

Đồng Hỷ kiến thức về yếu tố nguy cơ CNTC, nguyên nhân mắc CNTC của CBYT

không có sự khác biệt giữa hai thời điểm đánh giá và ở thời điểm trước can thiệp thì

kiến thức của CBYT về yếu tố nguy cơ CNTC ở hai địa bàn này là tương đương

nhau. Như vậy, can thiệp ở huyện Đại Từ cũng đã cho thấy hiệu quả trong thay đổi

kiến thức về yếu tố nguy cơ CNTC trên nhóm CBYT, điều này cũng khác với can

thiệp ở Chí Linh [4] khi can thiệp tại Chí Linh đã không chứng minh được sự thay

đổi về kiến thức của CBYT ở trước và sau can thiệp. Nguyên nhân cũng đã được

chúng tôi đề cập ở trên, có thể là do mẫu đánh giá ở Chí Linh quá nhỏ (81 CBYT).

Tương tự như kiến thức về yếu tố nguy cơ của CNTC, kiến thức về dấu hiệu

nghi ngờ và dấu hiệu sớm của CNTC cũng như kiến thức về tai biến/ hậu quả của

CNTC của các CBYT ở huyện Đại Từ sau can thiệp cũng tăng so với trước can

thiệp. Tỷ lệ các CBYT huyện Đại Từ kể tên được các dấu hiệu nghi ngờ, dấu hiệu

sớm của CNTC, biến chứng của CNTC đều tăng sau can thiệp, tỷ lệ này ở huyện

Đồng Hỷ lại không thay đổi giữa hai lần đánh giá như vậy có thể thấy can thiệp

cũng đã có hiệu quả trong cải thiện kiến thức về CNTC của CBYT huyện Đại Từ.

Cũng như các chỉ số kiến thức đo lường trên CBYT, kết quả can thiệp tại huyện Đại

Từ cũng tốt hơn kết quả can thiệp ở Chí Linh năm 2007 [4].

Tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng khi nghi ngờ CNTC thì PNCT nên đi

khám ở bệnh viện huyện tăng từ 49% lên 73% (p<0,01). Có thể thấy sau can thiệp,

CBYT đã có sự chuyển biến trong đánh giá mức độ nghiêm trọng nếu mắc CNTC

hoặc nghi ngờ mắc CNTC nên đã phần lớn đã cho rằng nên đi khám ở bệnh viện

(tuyến huyện, tỉnh) nơi có các CBYT chuyên khoa và cũng có các phương tiện, máy

107

móc chẩn đoán xét nghiệm tốt hơn ở trạm y tế xã. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ này

trước và sau can thiệp không thay đổi với khoảng 50% CBYT cho rằng nên đi khám

ở bệnh viện huyện, còn lại là khám ở trạm y tế xã khi có nghi ngờ mắc CNTC.

Đa số các CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng nên đi siêu âm khi có thai và có

tới 50% CBYT cho rằng PNCT nên đi siêu âm đầu dò âm đạo sớm nhằm sàng lọc

CNTC. Các tỷ lệ này ở huyện Đại Từ đều tăng so với trước can thiệp trong khi đó ở

Đồng Hỷ thì không có sự thay đổi giữa đánh giá trước và sau. Cần phải lưu ý rằng

chỉ định siêu âm sớm không nằm trong chuẩn quốc gia về SKSS nên nhận thức của

CBYT về việc PNCT nên đi siêu âm sớm để xem sự phát triển của thai nhi, loại trừ

CNTC v.v.v là một sự thay đổi tích cực. Với những địa phương mà khả năng tiếp

cận với siêu âm không quá khó khăn như huyện Đại Từ (bệnh viện huyện có máy

siêu âm thường và BVĐKTW Thái Nguyên có máy siêu âm đầu dò âm đạo) thì việc

CBYT có kiến thức về sự cần thiết và lợi ích của siêu âm sớm là rất quan trọng

trong phát hiện sớm CNTC.

Sau can thiệp, CBYT ở huyện Đại Từ cũng đã có những kiến thức tốt hơn về

xử trí khi gặp một trường hợp PNCT mắc CNTC. Với tuyến xã thì cần phải chuyển

những trường hợp nghi mắc CNTC lên tuyến trên để được theo dõi và xử trí kịp

thời còn với tuyến huyện thì cần phải giữ lại bệnh viện để theo dõi và có thể phải

chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh để có những xử trí tốt hơn cho bệnh nhân như điều

trị nội khoa hay mổ nội soi. Kết quả nghiên cứu ở Thái Nguyên về xử trí của CBYT

với PNCT nghi ngờ mắc CNTC cũng tương tự như can thiệp ở Chí Linh [4]. Kiến

thức về xử trí khi gặp một trường hợp nghi ngờ mắc CNTC của CBYT ở huyện

Đồng Hỷ không có sự thay đổi giữa đánh giá trước và sau. Như vậy một lần nữa kết

quả đã chứng minh hiệu quả của chương trình can thiệp tăng cường khả năng chẩn

đoán sớm CNTC lên CBYT ở huyện Đại Từ.

Khi xét kiến thức chung của CBYT về CNTC, ở giai đoạn trước can thiệp

điểm trung bình kiến thức về CNTC của CBYT huyện Đồng Hỷ và huyện Đại Từ là

tương đương nhau và khoảng 17 điểm. Sau can thiệp, điểm trung bình kiến thức

108

CNTC của CBYT huyện Đại Từ đã tăng khoảng 6,6 điểm (95%CI: 6,0-7,5 điểm)

lên 23,8 điểm; điểm trung bình kiến thức của huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá

sau cũng tăng so với giai đoạn đánh giá trước khoảng 1,1 điểm (95%CI: 0,4-1,8).

Như vậy có thể thấy cho dù ở huyện Đồng Hỷ, địa bàn không can thiệp kiến thức

của CBYT cũng tăng nhưng mức độ tăng trung bình rất ít so với huyện Đại Từ. Có

sự cải thiện về kiến thức CNTC của CBYT ở huyện Đồng Hỷ cho dù không nhận

bất kỳ một can thiệp nào là do tác động của đánh giá trước can thiệp, ở giai đoạn

này CBYT được hỏi các câu hỏi về CNTC và với những người không biết hoặc

không chắc chắn họ có thể tự tìm hiểu, đọc lại các kiến thức về CNTC nên họ đã có

kiến thức tốt hơn, trả lời tốt hơn ở giai đoạn đánh giá sau. Ở huyện Đại Từ cũng có

thể có tình trạng này, tuy nhiên sự cải thiện về kiến thức của CBYT là nhiều hơn so

với huyện Đồng Hỷ nên phần tăng nhiều hơn chính là do sự góp phần của các hoạt

động can thiệp. Trong mô hình đa biến cũng cho kết quả điểm trung bình kiến thức

CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 5,5 điểm ở

những CBYT có cùng khoảng thời gian công tác cũng như cùng vị trí/ tuyến công

tác (huyện/ xã/ YTTB). Như vậy có thể thấy chương trình can thiệp đã có hiệu quả

trong tăng cường kiến thức CNTC của cán bộ y tế ở huyện huyện Đại Từ hướng tới

chẩn đoán sớm CNTC.

Để tính hiệu quả của chương trình can thiệp, một chỉ số rất hữu ích với những

can thiệp có nhóm chứng và có đánh giá trước sau, trong nghiên cứu này tác giả sử

dụng điểm cắt là điểm trung bình kiến thức về CNTC (17,3 điểm) của cán bộ y tế

trước can thiệp. Với điểm cắt này, cán bộ y tế được chia làm hai nhóm, nhóm có

điểm kiến thức trên mức điểm trung bình (>17,3 điểm) và nhóm có điểm kiến thức

từ mức điểm trung bình trở xuống (≤17,3 điểm). Tỷ lệ cán bộ y tế có điểm kiến thức

trên 17,3 điểm được tính cho cả hai địa bàn và cũng cho cả hai thời điểm. Ở huyện

Đồng Hỷ ở thời điểm đánh giá trước có 61% CBYT có điểm kiến thức trên mức

trung bình, tỷ lệ này ở thời điểm đánh giá sau tăng lên 63,2%; như vậy chỉ số hiệu

quả cho nhóm chứng là 3,6%. Có thể thấy tương tự như các chỉ số chi tiết về kiến

thức của CBYT huyện Đồng Hỷ phía trên, ở thời điểm đánh giá sau có xu hướng tốt

109

hơn thời điểm đánh giá trước. Điều này có thể giải thích do sai số của hoạt động

đánh giá trước can thiệp mang lại, khi tham gia đánh giá trước can thiệp, có thể

người CBYT không biết về những nội dung được đánh giá nhưng sau đó họ đã tự

tìm hiểu thông tin, tài liệu về những nội dung đã được hỏi vì thế ở giai đoạn đánh

giá sau can thiệp kiến thức của họ đã tốt lên cho dù họ không nhận các hoạt động

can thiệp chính thức. Sai số này được gọi là “sai số thử nghiệm” trong các chương

trình đánh giá. Vì vậy, một số nhà nghiên cứu đã cân nhắc vòng đánh giá trước can

thiệp cũng như là một trong những hoạt động can thiệp của chương trình. Chỉ số

hiệu quả ở huyện Đại Từ là 53,6% cao hơn hẳn huyện Đồng Hỷ và khiến cho chỉ số

hiệu quả can thiệp lên kiến thức của CBYT về CNTC là 50,0%; đây chính là phần

hiệu quả do chính các hoạt động can thiệp của chương trình mang lại và là bằng

chứng để chứng minh chương trình can thiệp đã có hiệu quả trong việc làm tăng

kiến thức về CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ.

4.2.2 Yếu tố cho phép và yếu tố tăng cường

Thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung

Kết quả nghiên cứu về các bước khám thai của CBYT ở huyện Đại Từ và

huyện Đồng Hỷ tương đương nhau ở giai đoạn trước can thiệp và csho thấy không

phải tất cả CBYT đều tuân thủ các bước khám thai theo qui định chuẩn y tế quốc

gia, đó là các bước: hỏi tiền sử sản phụ khoa, chu kỳ kinh nguyệt, khám lâm sang

hay làm xét nghiệm. Tỷ lệ CBYT hỏi chu kỳ kinh nguyệt của PNCT là cao nhất

(hơn 80% trước can thiệp), chỉ khoảng 2/3 CBYT hỏi về tiền sử sản khoa v.v.v. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà ở

Chí Linh [4] và một số tác giả khác. Sau can thiệp, các CBYT ở huyện Đại Từ đã có

sự thay đổi về các bước khám thai, tỷ lệ CBYT thực hiện các nội dung qui định

trọng khám thai đã tăng lên (p<0,01) trong khi ở huyện Đồng Hỷ là không có sự

thay đổi.

Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ giới thiệu

PNCT đi thử thai là khoảng 91% tuy nhiên sau can thiệp tỷ lệ này ở cả hai địa bàn

đều giảm (huyện Đại Từ là 74% và huyện Đồng Hỷ là 57%). Đây thực sự là một kết

quả bất thường với nhóm nghiên cứu vì trong các nội dung truyền thông với CBYT

110

cũng như PNCT chúng tôi đều đưa vào hoạt động thử thai sớm bằng que thử nhanh.

Khi trao đổi với CBYT chúng tôi đã thấy rằng ở địa bàn can thiệp lý do CBYT ít

giới thiệu PNCT đi thử thai là do trước khi đến khám thai phần lớn PNCT đã từng

thử thai bằng que thử nhanh rồi nên không cần thiết phải giới thiệu đi thử thai nữa.

Đây cũng có thể là lý do xảy ra ở huyện Đồng Hỷ, các PNCT tiếp cận với nhiều

thông tin về thai sản và việc tiếp cận, mua que thử thai trên thị trường rất dễ dàng,

cách thử và đọc kết quả cũng đơn giản nên nhiều PNCT đã không cần đến sự giới

thiệu đi thử thai. Mặt khác, nhiều PNCT đi khám thai thường đã ở tháng thứ 3-4 của

thai kỳ, lúc đó tình trạng thai nghén đã rõ ràng nên các CBYT cũng đã không giới

thiệu thử thai cho PNCT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khác với nghiên

cứu can thiệp tại Chí Linh [4], nghiên cứu ở Chí Linh đã cho thấy không có sự khác

biệt về giới thiệu thử thai của CBYT trước và sau can thiệp.

Ngược lại với việc giới thiệu thử thai, tỷ lệ CBYT giới thiệu PNCT đi siêu

âm ở huyện Đại Từ trước can thiệp là 79% đã tăng lên 91% sau can thiệp (p<0,01),

ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước cũng tương tự như huyện Đại

Từ nhưng đánh giá sau lại không có sự thay đổi. Trong nghiên cứu tại Chí Linh, tác

giả Bùi Thị Thu Hà [4] đã chưa chứng minh được sự cải thiện trong tỷ lệ CBYT

giới thiệu PNCT đi siêu âm mặc dù có quan sát được xu hướng này, lý do tác giả

đưa là do cỡ mẫu nhỏ nên không thấy được sự khác biệt. Với can thiệp ở huyện Đại

Từ chúng tôi đã chứng minh được hiệu quả can thiệp lên sự thay đổi hành vi giới

thiệu siêu âm thai của CBYT.

Trước can thiệp chỉ có gần 2/3 CBYT ở cả huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ

có tư vấn về CNTC cho những PNCT khi có dấu hiệu bất thường. Sau can thiệp tỷ

lệ này ở huyện Đại Từ tăng lên 94% còn ở huyện Đồng Hỷ lại không có sự khác

biệt với giai đoạn đánh giá ban đầu. Thông điệp truyền thông chúng tôi cũng đề cập

đến việc tư vấn CNTC cho PNCT đặc biệt là những phụ nữ có dấu hiệu bất thường

và có thể thấy can thiệp đã có hiệu quả trong hành vi tư vấn CNTC của CBYT. Các

thực hành khác của CBYT liên quan đến tăng khả năng chẩn đoán sớm CNTC (như

xử trí khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ CNTC, xử trí với trường hợp đau bụng/

111

chảy máu nặng) gần nhưng không có sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp, lý do

có thể là PNCT có dấu hiệu nghi ngờ CNTC hay dấu hiệu bất thường không nhiều

nên CBYT cũng chưa có cơ hội để thể hiện những thực hành hướng tới chẩn đoán

sớm CNTC.

Điểm trung bình thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở CBYT huyện

Đại Từ sau can thiệp đã tăng khoảng 1,2 điểm so với trước can thiệp (từ 11,9 lên

13,1 điểm; p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ điểm trung bình thực hành hướng tới chẩn

đoán sớm CNTC của CBYT trước can thiệp và sau can thiệp không có gì thay đổi

và vào khoảng 11,3 điểm. Trong mô hình đa biến, điểm trung bình chênh thực hành

hướng tới CNTC giữa trước và sau can thiệp của CBYT ở huyện Đại Từ cao hơn

CBYT huyện Đồng Hỷ khoảng 1,8 điểm ở những CNYT có tuổi, thời gian công tác,

nơi công tác và dân tộc là tương tự nhau. Như vậy có thể thấy can thiệp ở huyện Đại

Từ đã làm tăng thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC, đây là một

kết quả mà nghiên cứu tại Chí Linh [4] đã chưa chứng minh được.

Nhằm cung cấp thêm các bằng chứng chứng minh hiệu quả của chương trình

can thiệp chúng tôi sử dụng chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của cán bộ y tế.

Với mốc điểm thực hành trung bình là 11,6 thì có 45,6% CBYT ở huyện Đồng Hỷ

có điểm thực hành trên 11,6 điểm ở thời điểm đánh giá trước; tỷ lệ này ở đánh giá

sau là 51,5%, như vậy chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là 12,9%. Cũng với mốc

điểm trên, với huyện Đại Từ chỉ số hiệu quả là 40,0%. Như vậy hiệu quả can thiệp

lên thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là 27,1%. Có thể thấy

việc can thiệp lên thực hành khó hơn can thiệp về kiến thức thể hiện ở chỉ số HQCT

của thực hành thấp hơn so với kiến thức. Đây cũng là một thực tế trong nhiều can

thiệp về thay đổi hành vi, một điểm nữa cũng cần lưu ý là thay đổi thực hành đã khó

rồi nhưng sự duy trì được thói quen thực hành đúng lại còn khó hơn. Các chỉ số trên

về can thiệp trong nghiên cứu ở huyện Đại Từ cung cấp một bằng chứng cho thấy

chương trình can thiệp thực sự đã có hiệu quả. Kết quả nghiên cứu tại huyện Đại Từ

khác với nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà tại Chí Linh [4], tác giả đã không chứng

minh được hiệu quả của can thiệp cho dù hoạt động can thiệp bao gồm cả những

112

can thiệp về trang thiết bị (cung cấp đầu dò âm đạo). Điều này cũng cho một gợi ý

là can thiệp lên con người vẫn phải là hướng chính trong các can thiệp thay đổi

hành vi. Các chỉ số hiệu quả cũng cho thấy chương trình can thiệp tác động lên

PNCC cao hơn nhiều so với CBYT. Có thể do nhóm PNCC điểm xuất phát về kiến

thức, thực hành là thấp nên có can thiệp vào sẽ dễ nâng kiến thức, thực hành lên cao

hơn là nhóm CBYT, những người đã được học bài bản về chuyên môn trước đó nên

thường có kiến thức thực hành tương đối tốt. Đây là một ví dụ về đặc tính “hồi

qui”- là một trong những sai số được đề cập trong các chương trình can thiệp. Tuy

nhiên với thiết kế có nhóm chứng trong nghiên cứu này nên các sai số như vậy nếu

có nảy sinh thì cũng đã được kiểm soát và hiệu quả của chương trình can thiệp đã

được chứng minh.

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu

4.3.1 Những điểm mới, ưu điểm của nghiên cứu

NCS sử dụng thiết kế đánh giá trước sau và có nhóm chứng vì vậy đã cung

cấp những bằng chứng tốt hơn về hiệu quả của chương trình can thiệp so với những

nghiên cứu trước đó không có nhóm chứng [4].

NCS áp dụng mô hình PRECEDE – PROCEED trong can thiệp, đây là mô

hình có tác động vào 3 nhóm yếu tố chính: (1) Yếu tố khuynh hướng: quan niệm về

cần thiết khám thai sớm và xử trí sớm khi có dấu hiệu bất thường; kiến thức về thời

điểm khám thai lần đầu; dấu hiệu; yếu tố nguy cơ CNTC; (2) Yếu tố cho phép (thực

hành khám thai sớm) và xử trí sớm khi có dấu hiệu bất thường nghi ngờ CNTC; (3)

Yếu tố tăng cường: tư vấn về dấu hiệu bất thường khi có thai, về CNTC khi có dấu

hiệu bất thường và các xét nghiệm. Dựa trên khung lý thuyết của mô hình

PRECEDE – PROCEED cũng như kết quả thu được qua đánh giá trước can thiệp

chúng tôi đã tập trung vào 3 yếu tố trên với các hoạt động cụ thể cho từng nhóm: 1)

Nhóm cán bộ y tế và 2) Nhóm phụ nữ có chồng tại địa bàn can thiệp. Kết quả cho

thấy chương trình đã có những thành công nhất định trong việc thay đổi kiến thức,

thái độ, thực hành về CNTC của PNCC và CBYT. Khung lý thuyết PRECEDE-

PROCEED được sử dụng nhiều để lập kế hoạch can thiệp trong nâng cao sức khỏe

và đã được áp dụng thành công tại nhiều lĩnh vực khác nhau. Đây là mô hình tương

113

đối linh động, có tính đến nhiều yếu tố, cộng đồng và môi trường. Nghiên cứu can

thiệp tại huyện Đại Từ một lần nữa chứng minh mô hình PRECEDE-PROCEED có

thể được sử dụng trong các can thiệp cộng đồng của các chương trình thuộc sức

khỏe sinh sản.

Mô hình PRECEDE-PROCEED lần đầu được áp dụng vào một chương trình

can thiệp SKSS tại tỉnh Thái Nguyên nói chung và huyện Đại Từ nói riêng. Qua

chương trình can thiệp này bản thân NCS cũng như các cán bộ Trường Đại học Y

Dược Đại học Y Thái Nguyên và CBYT huyện Đại Từ đã học hỏi được nhiều và

nâng cao năng lực trong triển khai một chương trình can thiệp ở cộng đồng.

Trên thực tế, trong hệ thống y tế nói chung và chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ

em nói riêng các thông tin, nội dung về CNTC còn rất hạn chế. Gần như chỉ có các

CBYT tuyến huyện trở lên mới có thông tin về CNTC còn ở tuyến xã và y tế thôn

bản thì thông tin gần như không có. Việc tuyên truyền về CNTC dựa trên nền tảng

là CBYT tuyến xã và y tế thôn bản cùng với kết hợp nhiều kênh truyền thông là một

nội dung mới được triển khai tại huyện Đại Từ - tỉnh Thái Nguyên.

Mô hình can thiệp đã huy động được sự tham gia của sinh viên năm thứ 4

trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên qua đó sinh viên cũng có cơ hội được học và

trải nghiệm một chương trình can thiệp và được áp dụng những gì đã học trong lý

thuyết vào thực tế. Với sự phối hợp giúp đỡ của sinh viên trường Đại học Y Thái

Nguyên đi thực tập cộng đồng tại địa bàn nên các hoạt động can thiệp được triển

khai tương đối đều đặn theo kế hoạch ban đầu.

Nhìn chung với các hoạt động can thiệp chủ yếu là đào tạo/ tập huấn CBYT và

truyền thông thay đổi hành vi (phát thanh, phát tờ rơi, tư vấn) nhóm nghiên cứu

cũng không gặp khó khăn gì do được sự giúp đỡ của giảng viên chuyên ngành Sản

phụ khoa của trường Cao đẳng Y Hà Nội, cán bộ trường Đại học Y Thái Nguyên

cũng như các cán bộ y tế của phòng y tế, trung tâm y tế hai huyện Đại Từ, huyện

Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên.

114

Chương trình can thiệp cũng nhận được phản hồi tích cực từ phía cán bộ y tế

địa phương và cộng đồng. Đây gần như là chương trình can thiệp đầu tiên tại địa

bàn huyện Đại Từ có các hoạt động can thiệp cụ thể xuống tận đối tượng đích. Hầu

hết phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại 6 xã can thiệp đều nhận được tờ rơi về CNTC,

nội dung tờ rơi nói chung và nội dung các bài phát thanh, tư vấn v.v.v được đánh

giá là dễ hiểu và phù hợp. Đây cũng là một lý do giải thích sự thay đổi về kiến thức,

thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở cả PNCC và CBYT ở huyện Đại Từ

giữa trước và sau can thiệp.

4.3.2 Một số hạn chế của nghiên cứu

Trong nghiên cứu can thiệp tại huyện Đại Từ, chúng tôi sử dụng giám sát

viên, điều tra viên cũng như những người thực hiện can thiệp (phát tờ rơi v.v.v)

khác so với can thiệp tại Chí Linh do tại huyện Đại Từ không có hệ thống giám sát

dân số học và không có các điều tra viên, giám sát viên chuyên nghiệp. Việc sử

dụng ĐTV là CBYT tuyến huyện của chính địa bàn nghiên cứu nên có thể ảnh

hưởng đến kết quả nghiên cứu khi CBYT ý thức được mục tiêu nghiên cứu cũng

như họ cũng chính là một trong những đối tượng của chương trình can thiệp. NCS

đã khắc phục điểm yếu này bằng cách nhắc nhở ĐTV và tăng cường sự giám sát

trong quá trình thu thập số liệu đặc biệt ở địa bàn huyện Đại Từ.

Một hạn chế nữa của nghiên cứu là dù có dựa trên mô hình PRECEDE-

PROCEED nhưng các nội dung của nghiên cứu đã không bao trùm được hết các

khía cạnh của mô hình, đặc biệt với yếu tố cho phép và yếu tố tăng cường: Do

nguồn lực có hạn nên các hoạt động can thiệp chủ yếu là truyền thông giáo dục sức

khỏe và tập huấn/ đào tạo. Các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương đối tương đồng so với nghiên cứu ở Chí Linh [4], điểm khác biệt giữa

hai chương trình can thiệp là chúng tôi đã không cung cấp đầu dò âm đạo cho siêu

âm ở huyện Đại Từ cũng như không thể mời cán bộ khoa Sản bệnh viện huyện về

học thêm chuyên môn ở các bệnh viện tuyến trên. Chính vì vậy mà chỉ số về siêu

âm với đầu dò âm đạo ở bệnh viện huyện huyện Đại Từ không phải là chỉ số đánh

giá trong can thiêp của chúng tôi. Nếu các hoạt động can thiệp được triển khai một

115

cách toàn diện hơn dựa trên mô hình PRECEDE-PROCEED thì chắc chắn kết quả

can thiệp sẽ tốt hơn.

Thời điểm trước can thiệp, các thông tin về thực hành hướng tới chẩn đoán

sớm CNTC ở các phụ nữ đã có thai/ có con. Có những phụ nữ con đã lớn nên những

thông tin về thực hành khám thai, xét nghiệm, siêu âm… có thể có những sai số nhớ

lại do khoảng thời gian nhớ lại có thể quá dài. Ngoải ra ở những thời điểm đó có thể

các phương pháp như thử thai nhanh, siêu âm còn chưa phổ biến thậm chí chưa có

nên hỏi thông tin về thực hành của PNCC cũng có thể bị sai số.

Ngoài ra việc hỏi và đánh giá về thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là

tương đối khó. Những câu hỏi được áp dụng cho phần “Thái độ” trong nghiên cứu

này có thê chưa thể hiện chính xác được khía cạnh “thái độ” của phụ nữ có chồng,

đó cũng có thể là một hạn chế của nghiên cứu.

116

KẾT LUẬN

1. Kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ có chồng hướng tới chẩn

đoán sớm chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp

1.1 Kiến thức của phụ nữ có chồng

- Kiến thức chung của PNCC ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 1,4 điểm (95%CI: 1,0-1,8 điểm)

- Kiến thức chung của PNCC ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.

- Trung bình điểm chênh kiến thức về CNTC giữa trước và sau can thiệp của

PNCC huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 4,4 điểm ở các nhóm PNCC

có tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc và tình trạng nghe về CNTC trước

can thiệp như nhau.

- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức của PNCC là 75,8%.

1.2 Thái độ của phụ nữ có chồng

- Thái độ chung của PNCC ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC

sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 6,3 điểm (95%CI: 5,7-6,9 điểm):

- Thái độ chung của PNCC ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.

- Trung bình điểm chênh thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC giữa trước

và sau can thiệp của PNCC huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 3,6 điểm

(95%CI: 2,5-4,7điểm) ở các nhóm PNCC có điểm chênh kiến thức, trình độ học vấn

và tình trạng nghe về CNTC trước như nhau.

- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thái độ của PNCC là 72,1%.

1.3 Thực hành của phụ nữ có chồng

- Thực hành chung của PNCC ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 3,3 điểm (95%CI: 2,4-4,9 điểm):

- Thực hành chung của PN ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC

ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.

117

- Trung bình điểm chênh thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC giữa

trước và sau can thiệp của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ ở huyện Đại Từ cao hơn huyện

Đồng Hỷ khoảng 3,7 điểm (95%CI: 1,9-5,5 điểm) ở các nhóm phụ nữ có điểm

chênh thái độ, tuổi, nghề nghiệp và tình trạng nghe về CNTC trước can thiệp như

nhau.

- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của PNCC là 68,4%.

2. Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa

ngoài tử cung trước và sau can thiệp

2.1 Kiến thức của cán bộ y tế

- Kiến thức chung của CBYT ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 6,6 điểm (95%CI: 6,0-7,5 điểm):

- Kiến thức chung của CBYT ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.

- Trung bình điểm chênh kiến thức về CNTC giữa trước và sau can thiệp của

CBYT huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 5,5 điểm (95%CI: 4,5-6,6

điểm) ở các nhóm CBYT có thời gian công tác và nơi công tác như nhau.

- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức của CBYT là 50,0%.

2.2 Thực hành của cán bộ y tế

- Thực hành chung của CBYT ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 1,2 điểm (95%CI: 0,5-1,5 điểm):

- Thực hành chung của CBYT ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.

- Trung bình điểm chênh trong thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC

giữa trước và sau can thiệp của CBYT huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ

khoảng 1,2 điểm (95%CI: 0,5-2,0 điểm) ở các nhóm CBYT có tuổi, thời gian công

tác, nơi công tác, dân tộc như nhau.

- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT là 27,1%.

118

KHUYẾN NGHỊ

- Các xã huyện Đại Từ (6 xã) đã triển khai chương trình can thiệp có thể duy

trì hoạt động can thiệp với những tài liệu đã được chuẩn bị, nên duy trì các buổi

phát thanh (1 lần/ tháng) và CBYT cần thường xuyên tư vấn cho PNCC về CNTC

và các dấu hiệu của CNTCC nhằm tăng cường kiến thức của PNCC từ đó tăng

cường khả năng phát hiện sớm CNTC.

- Các nhà quản lý y tế huyện Đại Từ có thể mở rộng chương trình can thiệp ra

các xã khác trong huyện, sử dụng các bài phát thanh, nội dung tuyên truyền về

CNTC đã có, in thêm tờ rơi để có thể phát cho PNCC. Cán bộ Y tế huyện có thể sử

dụng các tài liệu tập huấn CNTC đã được cung cấp để tập huấn mới và tập huấn lại

cho các CBYT tuyến xã và YTTB ở cả các xã đã can thiệp và các xã mới.

- Các nhà quản lý Y tế huyện Đồng Hỷ có thể triển khai chương trình can

thiệp với mô hình tương tự như ở huyện Đại Từ nhằm tăng kiến thức, thực hành của

PNCC và CBYT về CNTC.

119

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

Bộ môn Mô học và Phôi thai học-Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Cấu trúc mô học hệ sinh dục nữ, Giáo trình Mô và phôi thai học đại cương. Nhà xuất bản Y học: Hà Nội. tr. 531-594. Bùi Thị Thu Hà (2007), Một số yếu tố liên quan đến chửa ngoài tử cung ở phụ nữ tại Chí Linh, Tạp chí y học thực hành, số 591+592, tr. 5. Bùi Thị Thu Hà và Lê Minh Thi (2007), Kết quả điều tra ban đầu về chửa ngoài tử cung ở địa bàn huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương năm 2005, Tạp chí y tế công cộng, số 8(8), tr. 22-28. Bùi Thị Thu Hà và Lê Minh Thi (2008), Can thiệp cộng đồng hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ở địa bàn Chí Linh, Hải Dương, Đại học Y tế công cộng: Hà Nội. Nguyễn Thị Bích Hiền (2001), Nghiên cứu các yếu tố liên quan chửa ngoài tử cung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu thuật, Luận án chuyên khoa cấp II, Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội. Phạm Thị Thanh Hiền (2006), Giá trị tiên đoán của một số phương pháp thăm dò trong chẩn đoán CNTC chưa vỡ, Tạp chí y học thực hành, số 547, tr. 3. Phạm Thị Thanh Hiền (2012), Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexate tại bệnh viện phụ sản Trung ương, Tạp chí phụ sản, số 10(2), tr. 6. Vương Tiến Hòa (2002), Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, Luận án tiến sỹ y học, Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội. Vương Tiến Hòa (2002), Nghiên cứu những triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, Tạp chí y học thực hành, số 2, tr. 15-19. 10. Vương Tiến Hòa (2004), Giá trị của hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung, Tạp chí thông tin y dược học, số 6, tr. 30-33.

11. Vương Tiến Hòa (2004), Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại, Tạp chí nghiên cứu y học, số 7, tr. 89-95.

12. Vương Tiến Hòa và Hoàng Xuân Sơn (2006), Các lý do dẫn đến chẩn đoán và xử trí muộn chửa ngoài tử cung đến điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Tạp chí nghiên cứu y học, số 42(3), tr. 2-6.

13. Nguyễn Đức Hùng và Bùi Thị Thu Hà (2007), Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chửa ngoài tử cung ở phụ nữ tại trung tâm y tế huyện Chí Linh, Tạp chí y tế công cộng, số 7(7), tr. 32-37.

14. Huỳnh Thị Thúy Mai, Tạ Thị Thanh Thủy, Khúc Minh Thúy, và Lê Hồng Cẩm (2010), Hiệu quả điều trị Methotrexate - Mifepristone trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ, Y học TP. Hồ Chí Minh, số 14(1), tr. 5.

120

15. Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội (2000), Chửa ngoài tử cung, trong Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học. tr. 117-121.

16. Bộ môn Sản Đại học Y Hà Nội (2004), Chửa ngoài tử cung, trong Bài giảng

17.

sản phụ khoa Nhà xuất bản Y học. Phan Văn Quyền (2003), Theo dõi và xử trí thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2002, Nội san phụ khoa số đặc biệt, số 7/2003, tr. 150- 157.

19.

18. Đinh Thị Thành và cs (2002), Tình hình chửa ngoài tử cung tại khoa sản bệnh viện tỉnh Lai Châu 5 năm 1996-2001, Nội san phụ khoa số đặc biệt, số 7/2002(2), tr. 68. Lê Hoài Thu (2004) Tình hình chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung ương từ 2002-2003, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ.

21.

22.

20. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang và Nguyễn Thị Kim Huê (2010), Hiệu quả của điều trị Methotrexate trong điều trị thai ở vòi tử cung chưa vỡ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, Y học TP. Hồ Chí Minh, số 14(1), tr. 5. Phạm Văn Tự và Lê Minh Toàn (2012), Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ trong thai ngoài tử cung tại bệnh viện Trung ương Huế, Tạp chí phụ sản, số 10(3), tr. 6. Lê Anh Tuấn và Phạm Huy Dũng (2002), Mối liên quan giữa tiền sử hút điều hoà kinh nguyệt và chửa ngoài tử cung: Một nghiên cứu bệnh - chứng tại cộng đồng ở Hà Nội, Tạp chí y học thực hành, số 10, tr. 33 - 36.

23. United Nations Population Fund (2007), Nghiên cứu về sức khỏe sinh sản tại Việt Nam: Báo cáo rà soát các nghiên cứu giai đoạn 2000-2005, Báo cáo nghiên cứu, UNFPA.

24. Dương Ngọc Vân, Phạm Như Ánh, và Nguyễn Nghiêm Luật (2012), Nghiên cứu sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, nồng độ Beta-hCG máu và hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung, Y khoa MEDLATEC, tr. 5.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

25. Anh. T.N (2003), Early diagnosis of ectopic pregnancies, Journal of Military

Pharmaco- medicine, Vol. 4.

26. Helen Elizabeth Scott Ashwell and Lesley Barclay (2009), A retrospective analysis of a community-based health program in Papua New Guinea, Health Promot Int, Vol 24(2), p. 140-8.

27. Kurt Barnhart (2009), Clinical practice. Ectopic pregnancy, N Engl J Med,

Vol 361(4), p. 379-87.

28. Kurt Barnhart and David W Speicher (2011), Molecular diagnosis of ectopic

pregnancy, Expert review of molecular diagnostics, Vol 11(8), p. 759-62.

121

30.

31.

29. Kurt T Barnhart, Ingrid Katz, Amy Hummel, and Clarisa R Gracia (2002), Presumed diagnosis of ectopic pregnancy, Obstet Gynecol, Vol 100(3), p. 505-10. Jean Bouyer and Joel Coste (2002), Sites of ectopic prenancy: a 10 year population- based study of 1800 case, Hum Reprod, Vol 17(12), p. 3224- 3230. Jean Bouyer, Joel Coste, Taraneh Shojaei, Jean-Luc Pouly, Herve Fernandez, Laurent Gerbaud, and Nadine Job-Spira (2003), Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France, American Journal of Epidemiology, Vol 157(3), p. 185-94.

32. George Condous (2004), The management of early pregnancy complications,

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, Vol 18(1), p. 37-57.

33. George Condous (2006), Ectopic pregnancy--risk factors and diagnosis,

Australian family physician, Vol 35(11), p. 854-7.

34. George Condous (2007), Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy, Semin

Reprod Med, Vol 25(2), p. 85-91.

35. George Condous, Emeka Okaro, Asma Khalid, Chuan Lu, Sabine Van Huffel, D Timmerman, and Tom Bourne (2005), The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery, Human reproduction, Vol. 20(5), p. 1404-9.

37.

36. George Condous, D Timmerman, S Goldstein, L Valentin, D Jurkovic, and Tom Bourne (2006), Pregnancies of unknown location: consensus statement, Ultrasound Obstet Gynecol, Vol. 28(2), p. 121-2. Joel Coste, Jean Bouyer, Sylvie Ughetto, Laurent Gerbaud, Herve Fernandez, Jean-Luc Pouly, and Nadine Job-Spira (2004), Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002), Human reproduction, Vol. 19(9), p. 2014-8.

38. Andreea A. Creanga, C Shapiro-Mendoza, and C. L Bish (2011), Trends in Ectopic Pregnancy Mortality in the United States: 1980–2007, Obstetrics & Gynecology, Vol. 17(4), p. 7.

41.

39. Houry Deborah and Keadey Matthew (2007), Complications In Pregnancy. Part I: Early Pregnancy, Emergency Medicine Practice, Vol. 9(6), p. 28. 40. Henry V Doctor, Sally E Findley, Giorgio Cometto, and Godwin Y Afenyadu (2013), Awareness of critical danger signs of pregnancy and delivery, preparations for delivery, and utilization of skilled birth attendants in Nigeria, J Health Care Poor Underserved, Vol. 24(1), p. 152-70. Family Health International (2002), Behavior change: A summary of Four Major Theories, 13.

122

42.

P Etedafe Gharoro and A Andrew Igbafe (2002), Ectopic pregnancy revisited in Benin City, Nigeria: analysis of 152 cases, Acta Obstet Gynecol Scand, Vol. 81(12), p. 1139-43.

43. Karen Glanz, Barbara K Rimer, and K Viswanath ( 2008), Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice, The fourth edThe United States of America, Jossey Bass.

44. B Pinar Cilesiz Goksedef, Seyfettin Kef, Aysu Akca, R Nida Ergin Bayik, and Ahmet Cetin (2011), Risk factors for rupture in tubal ectopic pregnancy: definition of the clinical findings, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Vol. 154(1), p. 96-9.

46.

45. Clarisa Gracia and Kurt Barnhart (2001), Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies. , Obstetrics and Gynecology, Vol. 97(3), p. 464-470. Lawrence Green and Marshall Kreuter (2004), Health Program Planning: An Educational and Ecological Approach, 4 edition ed, McGraw-Hill Humanities..

48.

49.

47. Mesay Hailu, Abebe Gebremariam, and Fessahaye Alemseged (2010), Knowledge about Obstetric Danger Signs among Pregnant Women in Aleta Wondo District, Sidama Zone, Southern Ethiopia, Ethiop J Health Sci, Vol. 20(1), p. 25-32. I. J. Hasan and N. Nisar (2002), Womens' perceptions regarding obstetric complications and care in a poor fishing community in Karachi, The Journal of the Pakistan Medical Association, Vol. 52(4), p. 148-52. Sawyer Helmy, D Ofili-Yebovi, J Yazbek, J Ben Nagi, and D Jurkovic (2007), Fertility outcomes following expectant management of tubal ectopic pregnancy, Ultrasound Obstet Gynecol, Vol. 30(7), p. 988-93.

50. M. Hoque and M. E. Hoque (2011), Knowledge of danger signs for major complications among pregnant KwaZulu-Natal women: obstetric implications for health education, Asia Pac J Public Health, Vol. 23(6), p. 946-56.

51. Davor Jurkovic and Helen Wilkinson (2011), Diagnosis and management of

52.

ectopic pregnancy, BMJ, Vol. 342, p. d3397. Jerome K Kabakyenga, Per-Olof Ostergren, Eleanor Turyakira, and Karen O Pettersson (2011), Knowledge of obstetric danger signs and birth preparedness practices among women in rural Uganda, Reprod Health, Vol. 8, p. 33.

53. Yusuke Kamiya, Yukie Yoshimura, and Mohammad Tajul Islam (2013), An impact evaluation of the safe motherhood promotion project in Bangladesh: evidence from Japanese aid-funded technical cooperation, Soc Sci Med, Vol. 83, p. 34-41.

123

54. Abdullah Karaer, Filiz A Avsar, and Sertac Batioglu (2006), Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study, Aust N Z J Obstet Gynaecol, Vol. 46(6), p. 521-7.

56.

55. Oo Khin Nwe, Aung Wah Wah, Thida Moe, Wai Khin Thet, Yi Hta Hta, and Mya Win Win (2011), Case-control study of ectopic pregnancies in Myanmar: infectious etiological factors, The Southeast Asian journal of tropical medicine and public health, Vol. 42(2), p. 347-54. Zubeyde Kosum and Mine Yurdakul (2013), Factors affecting the use of emergency obstetric care among pregnant women with antenatal bleeding, Midwifery, Vol. 29(5), p. 440-6.

57. Vishwajeet Kumar, Aarti Kumar, Vinita Das, Neeraj M Srivastava, Abdullah H Baqui, Mathuram Santosham, and Gary L Darmstadt (2012), Community- driven impact of a newborn-focused behavioral intervention on maternal health in Shivgarh, India, Int J Gynaecol Obstet, Vol. 117(1), p. 48-55. 58. Gregory Latchaw, Peter Takacs, Lucia Gaitan, Sasha Geren, and Jennifer Burzawa (2005), Risk factors associated with the rupture of tubal ectopic pregnancy, Gynecologic and obstetric investigation, Vol. 60(3), p. 177-80.

59. Robert Leke, Nathalie Goyaux, Tomohiro Matsuda, and Patrick Thonneau (2004), Ectopic Pregnancy in Africa: A Population-Based Study Obstetrics & Gynecology, Vol. 103(4), p. 692-697.

60. Deborah Levine (2007), Ectopic pregnancy, Radiology, Vol. 245(2), p. 385-

97.

64.

61. Nicola Low, M Egger, and et al (2006), Incidence of severe reproductive tract complications associated with diagnosed genital chlamydial infection: the Uppsala Women’s Cohort Study, Sex Transm Infect, Vol. 82, p. 212-218. 62. Anne-Marie Lozeau and Beth Potter (2005), Diagnosis and management of ectopic pregnancy, American family physician, Vol. 72(9), p. 1707-14. 63. Mohammed Malak, Tawfeeq Tawfeeq, Hananel Holzer, and Togas Tulandi (2011), Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization treatment, Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, Vol. 33(6), p. 617-9. Jenny Martino and Sten Vermund (2002), Vaginal douching: evidence for risks or benefits to women's health, Epidemiol Rev, Vol. 24(2), p. 109-24.

65. Anne McQueen (2011), Ectopic pregnancy: risk factors, diagnostic procedures and treatment, Nursing standard, Vol. 25(37), p. 49-56; quiz 58.

67.

66. American Society for Reproductive Medicine (2004), Early diagnosis and management of ectopic pregnancy, Fertility and sterility, Vol. 82 Suppl 1, p. S146-8. Farid Midhet and Stan Becker (2010), Impact of community-based interventions on maternal and neonatal health indicators: Results from a community randomized trial in rural Balochistan, Pakistan, Reprod Health, Vol. 7, p. 30.

124

68.

69.

F Mol, B. W Mol, W. M Ankum, F van der Veen, and P. J Hajenius (2008), Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis, Hum Reprod Update, Vol. 14(4), p. 309-19. Thomas Molinaro and Kurt Barnhart (2007), Ectopic pregnancies in unusual locations, Semin Reprod Med, Vol. 25(2), p. 123-30.

70. Don Nutbeam and Elizabeth Harris (2004,), Theory in a Nutshell: A Practical Guide to Health Promotion Theories, ed. The Second, McGraw- Hill Companies.

71. Galia Oron and Togas Tulandi (2013), A Pragmatic and Evidence-Based Management of Ectopic Pregnancy, J Minim Invasive Gynecol.

72. Andrea B Pembe, David P Urassa, Anders Carlstedt, Gunilla Lindmark, Lennarth Nystrom, and Elisabeth Darj (2009), Rural Tanzanian women's awareness of danger signs of obstetric complications, BMC Pregnancy Childbirth, Vol. 9, p. 12.

73. Krista M Perreira, Patricia E Bailey, Elizabeth de Bocaletti, Elena Hurtado, Sandra Recinos de Villagran, and Jorge Matute (2002), Increasing awareness of danger signs in pregnancy through community- and clinic- based education in Guatemala, Maternal and child health journal, Vol. 6(1), p. 19-28.

74. Capmas Perrine, Gervaise Amélie, and Fernandez Hervé (2010), Diagnosis of ectopic pregnancy, Expert Reviews Obstetric and Gynecologic, Vol. 5(4), p. 7.

75. Center for Disease Control and Prevention (2012). Ectopic Pregnancy Mortality - Florida, 2009-2010, Morbidity and Mortality Weekly Report 3.

78.

79.

76. Varma Rajesh and Gupta Janesh (2009), Tubal ectopic pregnancy, 1406. 77. Anorlu RI, Oluwole A, Abudu OO, and Adebajo S (2005), Risk factors for ectopic pregnancy in Lagos, Nigeria. , Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Vol. 84, p. 184-188. Jennifer Roelands, Jamison Margaret G, Lyerly Anne D, and James Andra H (2009), Consequences of Smoking during Pregnancy on Maternal Health, Journal of Women's health, Vol. 18(N6), p. 867-872. J. L Shaw, S. K Dey, H. O Critchley, and A. W Horne (2010), Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy, Human Reproduction Update, Vol. 16(4), p. 432-44.

80. Vanitha N Sivalingam, W Colin Duncan, Emma Kirk, Lucy A Shephard, and Andrew W Horne (2011), Diagnosis and management of ectopic pregnancy, J Fam Plann Reprod Health Care, Vol. 37(4), p. 231-40.

81. Metz Stephens (2012), Ectopic Pregnancy. 82.

P. C Steptoe and R. G Edwards (1976), Reimplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy, Lancet, Vol. 1(7965), p. 880-2.

125

84.

85.

83. David Stucki and Jan Buss (2008), The ectopic pregnancy, a diagnostic and therapeutic challenge, Journal of medicine and life, Vol. 1(1), p. 40-8. Prue Talbot and Karen Riveles (2005), Smoking and reproduction: the oviduct as a target of cigarette smoke, Reprod Biol Endocrinol, Vol. 3, p. 52. J. I Tay, J Moore, and J. J Walker (2001), Ectopic pregnancy, BMJ, Vol. 320(7239), p. 916-9.

87.

86. Deneux Tharaux, Jean Bouyer, N Job-Spira, Joel Coste, and A Spira (2002), Risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion, American journal of public health, Vol. 88(3), p. 401-5. Patrick Thonneau, Yolande Hijazi, Nathalie Goyaux, Thierry Calvez, and Namory Keita (2002), Ectopic pregnancy in Conakry, Guinea, Bulletin of the World Health Organization, Vol. 80(5), p. 365-70.

89. 90.

88. Britton Trabert, Victoria L Holt, Onchee Yu, Stephen K Van Den Eeden, and Delia Scholes (2011), Population-based ectopic pregnancy trends, 1993- 2007, Am J Prev Med, Vol. 40(5), p. 556-60. P Sepillan Vicken (2011), Ectopic Pregnancy, Medscape Reference. Jasveer Virk, Jun Zhang, and Jorn Olsen (2007), Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med, Vol. 357(7), p. 648-53.

91. A. L Waylen, M Metwally, G. L Jones, A. J Wilkinson, and W. L Ledger (2009), Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis, Hum Reprod Update, Vol. 15(1), p. 31-44.

92. Monika Weigert, Diego Gruber, Elisabeth Pernicka, Peter Bauer, and Wilfried Feichtinger (2009), Previous tubal ectopic pregnancy raises the incidence of repeated ectopic pregnancies in in vitro fertilization-embryo transfer patients, Journal of assisted reproduction and genetics, Vol. 26(1), p. 13-7.

93. K. Albers (2007), Comprehensive care in the prevention of ectopic pregnancy and associated negative outcomes, Midwifery Today Int Midwife, (84), p. 26-7, 67.

94. Department of Reproductive Health (2001), National Standard Guideline on Reproductive Health Services,Ha Noi, Ministry of Health.

95. Cynthia M Farquhar (2005), Ectopic pregnancy, The Lancet, Vol. 366(9485), p. 583-591.

126

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên nghiên cứu: “Xây dựng và đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi

nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ- Thái

Nguyên”

Đây là nghiên cứu nhằm xây dựng một chương trình can thiệp thay đổi hành

vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung cho các phụ nữ tuổi sinh

đẻ tại huyện Đại Từ- tỉnh Thái Nguyên. Các thành viên nhóm nghiên cứu, bác sỹ

Bùi Thị Tú Quyên và các bác sỹ của trường Đại học Y dược Thái Nguyên và trung

tâm Y tế dự phòng sẽ giải thích nghiên cứu này với chị.

Chỉ những người được lựa chọn theo những tiêu chí nhất định mới được tham

gia nghiên cứu. Chị hãy dành thời gian suy nghĩ và quyết định về sự tham gia của

mình, chị cũng có thể thảo luận về khả năng tham gia với các thành viên trong gia

đình hoặc bạn bè bạn nếu chị muốn. Nếu chị có bất kỳ một câu hỏi nào liên quan

đến nghiên cứu, hãy hỏi nghiên cứu viên của chúng tôi để được biết thêm chi tiết.

Chị được mời tham gia nghiên cứu vì chị nằm trong độ tuổi sinh đẻ và có

trong danh sách của trung tâm y tế huyện.

Lý do triển khai nghiên cứu?

Mục đích của nghiên cứu là để có sự hiểu biết thêm về hiệu quả của mô hình

can thiệp nhằm tăng cường khả năng chẩn đoán sớm các trường hợp chửa ngoài tử

cung từ đó có thể hạn chế khả năng vỡ khối chửa gây nguy hiểm cho thai phụ.

Đây là một nghiên cứu nằm trong khuôn khổ chương trình học NCS của BS

Bùi Thị Tú Quyên tại trường Đại học Y tế công cộng. Trường ĐH Y tế công cộng

sẽ chi trả cho một số hoạt động của nghiên cứu bao gồm cả các chi phí cho điều tra

viên. Chúng tôi báo thông tin này cho chị biết để chị có thể cân nhắc xem sự chi trả

này có tác động đến khả năng tham gia của chị tới nghiên cứu hay không.

Số đối tượng tham gia nghiên cứu?

Có khoảng 1200 người như chị sẽ tham gia vào nghiên cứu này, đó là những

người người cũng đang ở độ tuổi sinh đẻ của thuộc 6 xã huyện Đại Từ và 6 xã

huyện Đồng Hỷ của Thái Nguyên.

127

Điều gì sẽ xảy ra nếu chị tham gia vào nghiên cứu?

Nếu chị đồng ý tham gia, chúng tôi sẽ thực hiện các bước sau:

" Chúng tôi sẽ phỏng vấn cá nhân chị khoảng 30 phút ở một nơi riêng (tại

nhà chị). Nghiên cứu viên sẽ hỏi chị những câu hỏi về những kiến thức, thực hành

trong khám thai, chăm sóc thai sản ….

" Chúng tôi cũng sẽ xin phép ghi nhận thông tin cá nhân của chị vì chúng tôi

rất muốn chị tham gia vào các hoạt động can thiệp sau này của chúng tôi cũng như

tham gia vào giai đoạn đánh giá sau can thiệp.

Địa điểm nghiên cứu: Tất cả các hoạt động thu thập số liệu trên đều diễn ra

tại nhà của chị.

Thời gian cần thiết để tham gia nghiên cứu?

Tổng thời gian chị cần để tham gia nghiên cứu này là khoảng 40 phút.

Chị có thể dừng không tham gia nghiên cứu không?

Có! Chị có thể quyết định ngừng tham gia vào nghiên cứu bất kỳ lúc nào chị

muốn. Chị chỉ cần thông báo với nghiên cứu viên của chúng tôi hoặc cán bộ YT

(YTTB) khi chị không muốn tham gia vào nghiên cứu.

Ngoài ra, nghiên cứu viên cũng có thể dừng phỏng vấn bất kỳ lúc nào nếu

nghiên cứu viên thấy đó là việc làm tốt nhất cho chị hoặc khi chị không làm theo

những nguyên tắc của nghiên cứu hoặc nếu nghiên cứu đã kết thúc.

Sự tham gia nghiên cứu có ảnh hưởng hay nguy cơ gì đối với chị không?

" Có thể một số câu hỏi khiến chị cảm thấy không thoải mái hoặc buồn, tuy

nhiên chị có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào chị không muốn hoặc quyết

định không tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào.

" Để có thêm thông tin về các nguy cơ hoặc ảnh hưởng khi tham gia nghiên

cứu, anh chị có thể hỏi các nghiên cứu viên của chúng tôi.

Chị có lợi ích gì khi tham gia nghiên cứu?

Chị, không có lợi ích trực tiếp nào khi chị tham gia nghiên cứu. Tuy nhiên,

những thông tin chị cung cấp có thể giúp các nhà chuyên môn hiểu thêm về thực

trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản hiện tại ở địa bàn và có thể xây dựng một chương

128

trình can thiệp phù hợp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc SKSS cho phụ nữ tại

địa bàn.

Chị có lựa chọn nào khác nếu chị không tham gia vào nghiên cứu này?

Chị có quyền quyết định không tham gia nghiên cứu. Nếu chị quyết định

không tham gia nghiên cứu này, không có hình phạt nào với chị cả. Chị cũng

không mất một quyền lợi nào và chị vẫn được chăm sóc sức khỏe nói chung và

SKSS nói riêng như những người khác.

Thông tin chị cung cấp có được giữ bí mật không?

Chúng tôi sẽ giữ bí mật thông tin chị cung cấp, nếu thông tin từ nghiên cứu

được công bố hoặc trình bày ở hội thảo khoa học thì tên của chị và những thông tin

cá nhân khác sẽ không được sử dụng.

Các tổ chức sau đây có thể xem các bản ghi âm, bản sao … của nghiên cứu

nhằm đảm bảo chất lượng của nghiên cứu cũng như phân tích số liệu:

" Trường Đại học Y tế công cộng

" Trung tâm y tế dự phòng Đồng Hỷ, Đại Từ.

Tham gia nghiên cứu có mất chi phí gì không?

Chị không mất bất kỳ một chi phí gì khi tham gia nghiên cứu.

Tham gia nghiên cứu có được trả thù lao gì không?

Để bù đắp cho thời gian chị đã bỏ ra, chúng tôi sẽ có chút kinh phí hỗ trợ là

20.000 VNĐ khi chị tham gia nghiên cứu này. Chị sẽ được trả bằng tiền mặt ngay

sau khi chị hoàn thành các phiếu thu thập thông tin.

Quyền của chị khi tham gia vào nghiên cứu?

Tham gia vào nghiên cứu này là quyền của chị. Chị có thể tự quyết định tham

gia hay không tham gia vào nghiên cứu. Nếu chị đã quyết định tham gia vào nghiên

cứu thì chị vẫn có thể dừng tham gia bất kỳ lúc nào. Cho dù quyết định của chị như

thế nào thì chị cũng không bị phạt gì cả. Chị không mất bất kỳ một quyền lợi

thường ngày nào của mình và chị vẫn được chăm sóc y tế, điều trị…. như thường

ngày chị có.

129

Người có thể trả lời các câu hỏi của chị về nghiên cứu.

Chị có thể hỏi các nghiên cứu viên bất kỳ câu hỏi nào, vấn đề nào chị thắc

mắc về nghiên cứu. Chị có thể liên hệ với nghiên cứu viên chính: BS Bùi Thị Tú

Quyên theo số điện thoại: 0912225245.

Nếu chị có các câu hỏi có liên quan đến nghiên cứu hoặc quyền của chị khi

tham gia nghiên cứu này và muốn hỏi ai đó ngoài nhóm nghiên cứu, hoặc chị muốn

phàn nàn về những vấn đề liên quan đến nghiên cứu thì có thể gọi cho Hội đồng đạo

đức trường Đại học Y tế công cộng theo số: 04-6266 2386 - 0985552427

Sự đồng ý

Chị sẽ được giữ một bản sao của Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu này.

THAM GIA NGHIÊN CỨU NÀY LÀ HOÀN TOÀN TỰ NGUYỆN. Chị có

quyền từ chối tham gia nghiên cứu, hoặc rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào chị

muốn mà không mất bất kỳ quyền lợi nào mà chị đã có.

Nếu chị đồng ý tham gia nghiên cứu này chị hãy ký vào phần dưới đây.

Ngày Chữ ký của người tham gia nghiên cứu

Ngày Chữ ký của nghiên cứu viên

130

PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ

Chào chị, chúng tôi là các cán bộ nghiên cứu thuộc Đại học Y tế công cộng

đang thực hiện nghiên cứu tìm hiểu tình hình chửa ngoài tử cung của phụ nữ sinh

đẻ tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên

Xin chị hãy vui lòng trả lời các câu hỏi, các câu trả lời của chị sẽ được giữ

kín và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

Họ tên phụ nữ phỏng vấn:………………………………………………………

Mã số cá nhân: ………………………………………………………

Xã: ………………………………………………………

Họ và tên cán bộ phỏng vấn: ………………………………………………………

Kết quả phỏng vấn:

Ngày/tháng Hoàn thành Chưa hoàn thành Quay lại

Họ và tên cán bộ giám sát: ………………………………………………………

Hướng dẫn:

Điều tra viên đánh dấu (X) hoặc khoanh tròn vào ô số thích hợp.

Xem thêm bảng hướng dẫn để giải đáp thắc mắc của người trả lời.

131

Thông tin về phụ nữ phỏng vấn

Nội dung

A. 1.1 Chị bao nhiêu tuổi Mã ...............................tuổi

Ghi chú

1.2 Chị đã học đến lớp/ bậc học nào?

Hiện tại nghề nghiệp chính của chị là 1.3 gì?

Không biết chữ 1 Cấp I 2 Cấp II 3 Cấp III 4 Sơ cấp/Trung cấp 5 Cao đẳng 6 Đại học 7 Sau đại học 8 Làm ruộng 1 Cán bộ viên chức 2 Công nhân 3 Thủ công 4 Buôn bán/Dịch vụ 5 Nội trợ 6 Thất nghiệp 7 Khác……………… 98

B. Các yếu tố nguy cơ về CNTC

II. Tiền sử sản khoa 2.1 Chị thấy kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi? .....................tuổi Không nhớ 98

2.2 Vòng kinh (trước lấy chồng) của chị ......................ngày dài bao nhiêu ngày?

2.3 Chị lấy chồng hoặc có quan hệ tình dục lần đầu năm chị bao nhiêu tuổi? ......................tuổi

2.4 Vòng kinh (sau lấy chồng) của chị dài .....................ngày bao nhiêu ngày?

2.5 Chu kì kinh nguyệt của chị có đều không? Có 1 Không 2

trả lời 0 # 3.1

2.6 Chị đã có thai tất cả bao nhiêu lần? .....................lần

Có 1 2.7 Chị đã từng bị nạo thai/ hút điều hoà/sảy thai lần nào chưa?

2.8 Nếu có, chị đã hút/nạo và sảy thai tất cả mấy lần?

2.9 Trước đây chị đã từng bị mổ chửa ngoài tử cung chưa?

2.10 Chị đã sinh (đẻ) tất cả bao nhiêu lần? Chưa 2 #2.9 1 lần 1 2 lần 2 >= 3 lần 3 1 2 Đã từng bị mổ Chưa bao giờ .....................lần

132

(kể cả những con đã chết)

2.11 Chị có bị mổ đẻ bao giờ chưa? Đã từng bị mổ đẻ Chưa bao giờ

#2.13 1 2 2.12 ......................lần

2.13 ……..năm……..tháng Nếu có, chị đã mổ đẻ tất cả bao nhiêu lần? Lần mang thai cuối của chị cách hiện tại bao lâu?

3.2 #3.4 Có 1 Không 2 Rồi 1 Chưa 2

3.3 ........................lần Không nhớ III. Tiền sử phụ, ngoại khoa (kể từ trước đến nay) 3.1 Trước đây chị có bị viêm phần phụ, viêm nhiễm đường SD bao giờ chưa? Trước đây chị có bị viêm phần phụ, viêm nhiễm đường sinh dục mà phải điều trị bao giờ chưa? Tổng số lần bị viêm nhiễm sinh dục của chị là bao nhiêu?

kể cả mổ nội soi

3.4 98 1 2 Có Chưa bao giờ Trước đây chị có bị mổ u nang buồng trứng bao giờ chưa?

3.5 Có 1 Chưa bao giờ 2 Trước đây chị có bị mổ ruột thừa chưa?

kể cả mổ nội soi

3.6 Có 1 Chưa bao giờ 2 Trước đây chị đã bị mổ vùng bụng (tiểu khung) do các bệnh khác chưa?

3.7 Trước đây chị đã từng điều trị vô sinh bao giờ chưa?

#4.1 3.8 Chị đã điều trị vô sinh trong bao lâu? Có Chưa bao giờ < 1năm 1-2 năm >2 năm 1 2 1 2 3

IV. Sử dụng các biện pháp tránh thai và các yếu tố khác 4.1 Chị đã bao giờ sử dụng biện pháp tránh thai nào chưa?

4.2

Nếu có anh/chị đã từng sử dụng biện pháp tránh thai nào? (Câu nhiều lựa chọn)

4.3 Hiện tại anh/chị đang sử dụng biện pháp tránh thai nào?

# 4.5 Có 1 Không 2 Vòng tránh thai (DCTC) 1 Thuốc uống 2 Thuốc tiêm 3 Thuốc cấy TT 4 Bao cao su 5 Đình sản nam 6 Đình sản nữ 7 Khác (ghi rõ)………….. 8 Vòng TT (DCTC) 1 Thuốc uống 2 Thuốc tiêm 3 Thuốc cấy TT 4 Bao cao su 5

133

Không sử dụng

Đình sản nam 6 Đình sản nữ 7 Khác (ghi rõ)………….. 8 9 # 4.5 4.4 Anh/ chị đã dùng biện pháp này ………năm………tháng bao lâu rồi?

Có 1 4.5 Hiện tại chị có hút thuốc lá/ thuốc

lào không? Không 2 # 5.1

4.6 Nếu có, chị hút bao lâu rồi?

4.7 Chị hút bao nhiêu điếu/ngày? <1 năm 1 1-3 năm 2 >=3 năm 3 Dưới 1 bao/ngày 1 2 Trên 1 bao/ngày 3 Không xác định

C. Kiến thức – Thái độ - Thực hành của phụ nữ có chồng liên quan đến CNTC

V. Kiến thức –Thái độ về CNTC

Ngay sau chậm kinh/trong vòng 1 tháng đầu

5.1 Theo chị người phụ nữ có thai nên đến khám thai lần đầu vào lúc nào?

Có thai 2-3 tháng đầu 2 Có thai 3-6 tháng 3 4 3 tháng cuối cùng 5 Không cần khám 98 Không nhớ

5.2 Theo chị, phụ nữ có thai nên đi khám thai lần đầu ở đâu?

5.3

Theo chị những dấu hiệu nào là những dấu hiệu bất thường/nguy hiểm trong khi có thai 3 tháng đầu? (câu nhiều lựa chọn)

5.4 Chị đã nghe nói đến chửa ngoài tử cung (dạ con) bao giờ chưa?

5.5 Chị có biết những dấu hiệu nào của chửa ngoài tử cung? (câu nhiều lựa chọn) Không cần đi khám 1 Trạm y tế 2 BV huyện 3 BV tỉnh 4 Phòng khám tư 5 Khác (ghi rõ)………….. 6 1 Chảy máu/Ra huyết 2 Đau bụng 3 Buồn nôn 4 Choáng 5 Khác (ghi rõ) 98 Không nhớ 99 Không biết 1 Rồi 2 Chưa 1 Chậm kinh 2 Chảy máu/Ra huyết 3 Đau bụng 4 Choáng, ngất #5.7

134

5 98 99

5.6 Khi có những dấu hiệu như trên thì nên đi khám ở đâu?

5.7 Theo chị những phụ nữ nào hay mắc chửa ngoài tử cung? (câu nhiều lựa chọn)

Khác (ghi rõ)………….. Không nhớ Không biết Không đi khám 1 Trạm y tế 2 BV huyện 3 BV tỉnh 4 Phòng khám tư 5 6 99 1 2 3 4 5 6 99 Khác (ghi rõ)………….. Không biết Viêm nhiễm sinh sản Tiền sử nạo phá thai Tiền sử mổ đẻ Tiền sử đặt vòng Hút thuốc Khác (ghi rõ)…………… Không biết

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5.8 Nếu đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC từ nhẹ đến nặng là 1- 9, chị cho mấy điểm

5.9 Chị nghe được các thông tin trên từ nguồn nào? (câu nhiều lựa chọn)

Sách, báo 1 Tivi 2 Loa, đài 3 Pano, tờ rơi 4 Cán bộ phụ nữ 5 Bạn bè, hàng xóm 6 Người nhà 7 Cán bộ y tế 8 Khác (ghi rõ)…………. 9 Không biết 99

VI. Thực hành về khám thai định kì (Hỏi đối với những phụ nữ có con trước đó và hỏi về lần mang thai gần nhất)

6.1

# 6.5 6.2 Lần có thai trước chị có đi khám thai không? Chị đi khám thai tất cả mấy lần?

1 2 98 1

6.3 Lần đầu chị khám thai lúc chị có thai mấy tháng?

6.4 Chị đi khám thai lần đầu ở Có Không ………….. lần Không nhớ Trong 1 tháng đầu/ngay sau chậm kinh Trong 2-3 tháng 2 Trong 3 tháng giữa 3 Trong 3 tháng cuối 4 Không nhớ 98 Trạm y tế 1

135

đâu? (nhiều lựa chọn)

6.5

6.6 Có Không Có Không

BV huyện 2 BV tỉnh 3 Phòng khám tư 4 Khác (ghi rõ)……………… 5 1 2 1 2 #6.9 ......................tuần 6.7

6.8

1 lần 2-3 lần Trên 3 lần Có Không 1 2 3 1 2 6.9 #6.14 Chị có được thử thai bằng que thử nhanh không? Chị có được siêu âm khi mang thai không? Chị được siêu âm lần đầu khi chị mang thai tháng thứ mấy? Chị được siêu âm tất cả bao nhiêu lần trong lần mang thai trước? Lần có thai trước chị có bị những biểu hiện bất thường nào không?

6.10

Nếu có là những dấu hiệu nào? (câu nhiều lựa chọn)

6.11 Khi đó chị đi khám ở đâu trước lựa tiên? (câu một chọn)

#6.14 #6.14 #6.14 Chảy máu/Ra huyết Đau bụng Buồn nôn/nôn Choáng, ngất Khác (ghi rõ)……………… Không nhớ Không biết Không đi khám Thầy lang/ Thuốc nam Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã TTYT huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Không nhớ Không biết Có Không 1 2 3 4 5 98 99 1 2 3 4 5 6 98 99 1 2 6.12

6.13

Có Không Có Không 1 2 1 2 #6.16 6.14

Chị có được CBYT tư vấn về các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai không? Chị có được CBYT tư vấn về nguy cơ CNTC không? Chị có biết y tế tuyến trên để có thể chuyển tuyến khi cần thiết trong thời gian mang thai không?

6.15

Các tuyến y tế tuyến trên bao gồm đơn vị nào? (có thể nhiều lựa chọn) BV huyện BV tỉnh BV tuyến TƯ Không nhớ 1 2 3 98

136

6.16 Từ nhà chị đến TTYT huyện là bao xa? Không biết 99 Dưới 5 km Trên 5 km 1 2

VII. Câu hỏi thực hành đối với những phụ nữ đã từng mắc chửa ngoài tử cung 7.1 Chị đã từng bị chửa ngoài tử cung chưa?

#8.1

hỏi

lần

7.2 Chị bị chửa ngoài tử cung tổng số mấy lần?

CNTC cuối

7.3 Có Không 1 lần 2 lần >=3 lần Có Không 1 2 1 2 3 1 2 Lần đó chị có biết mình mang thai không?

7.4 Lần có thai này chị có những triệu chứng nào? (câu nhiều lựa chọn)

7.5 Trước khi có triệu chứng này chị có đi khám ở đâu không?

7.6 Sau khi có những triệu chứng trên, chị đi khám ngay không?

7.7 Sau đó khi nào chị mới đi khám? #7.8

7.8 Sau khi có những triệu chứng trên, chị đi khám ở đâu?

7.9 Chị có được (nhận dịch vụ) khám và xét nghiệm sau Chậm kinh Đau bụng Chảy máu/Ra huyết Buồn nôn Choáng, ngất Khác (ghi rõ)……………. Không nhớ Không trả lời Không đi khám Thầy lang/ Thuốc nam Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã TTYT huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Không nhớ Không biết Có Không Khi đau bụng nặng lên Khi có choáng, ngất Khác (ghi rõ)…………… Không nhớ Thầy lang Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã BV huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Không nhớ Không biết Không làm gì Thử bằng que thử nhanh 1 2 3 4 5 6 98 99 1 2 3 4 5 6 98 99 1 2 1 2 3 98 1 2 3 4 5 98 99 1 2

137

7.10

7.11

7.12

7.13 không? (đọc các lựa chọn hàng bên, có thể có nhiều lựa chọn) Lúc đó, chị có sẵn sàng đi khám thai không? Lúc đó, chị có sẵn sàng trả tiền để mua que thử thai nhanh không? Lúc đó, chị có sẵn sàng trả tiền cho dịch vụ siêu âm không? Lúc đó, chị có biết mình bị chửa ngoài tử cung không

7.14 Chị được chẩn đoán mắc chửa ngoài tử cung ở đâu?

7.15 Chị đã làm gì khi biết mình bị chửa ngoài tử cung?

Siêu âm Khám thai Khác (ghi rõ) Có Không Có Không Khác (ghi rõ).……………. Có Không Khác (ghi rõ)……… ……. Có Không Thầy lang/ Thuốc nam Phòng khám tư nhân Trạm y tế xã Bệnh viện huyện BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Khác (ghi rõ)…………….. Không nhớ Không biết Tới Trạm y tế Tới bệnh viện huyện Tới BV tỉnh / y tế tuyến TƯ Tự mua thuốc điều trị Không làm gì Không nhớ Không biết

(y tế tuyến trên tính từ BV huyện trở lên)

7.16

…………Giờ……phút…… Không nhớ 3 4 5 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 98 99 1 2 3 4 5 98 99 98 Chị mất bao nhiêu thời gian kể từ khi có triệu chứng/dấu hiệu thai nghén bất thường cho đến khi tới được y tế tuyến trên?

VIII.Thái độ của phụ nữ đối với chửa ngoài tử cung, mời các chị đọc và đánh

dấu X vào ô thích hợp đối với các nội dung sau:

Nội dung Không biết

Rất không đồng ý (1) Không đồng ý (2) Đồng ý (3) Rất đồng ý (4) (5)

3 Bất kì phụ nữ nào cũng có thể mắc CNTC khi mang thai Chỉ những phụ nữ hay phá thai mới mắc CNTC CNTC hay mắc ở những phụ nữ

138

6 hay bị viêm nhiễm sinh dục CNTC hay mắc ở những phụ nữ trẻ có con lần đầu Chửa ngoài tử cung sẽ không để lại tai biến nếu được điều trị sớm CNTC có thể gây nguy hiểm tính mạng cho người mẹ

7 Khi có thai (để đẻ) phụ nữ không cần thiết phải đi khám thai sớm Chỉ có những người có ý định phá thai mới đi khám thai sớm trong tháng đầu (thời kì thai nghén) Tất cả các trường hợp mang thai đều phải đi khám thai sớm ngay sau khi chậm kinh

10 Đau bụng là dấu hiệu/triệu chứng của thai nghén bất thường cần đi khám ngay

11 Ra máu âm đạo là dấu hiệu/triệu chứng thai nghén bất thường cần đi khám ngay.

12 Đau bụng và ra máu âm đạo cùng xuất hiện là dấu hiệu/triệu chứng của thai nghén bất thường cần đi khám ngay.

13 Khi phát hiện mới có thai, PN không cần thiết phải đi siêu âm ngay

14 Cần siêu âm ngay khi có các dấu hiệu chảy máu hay đau bụng trong lúc mang thai.

15 Tác dụng của siêu âm chỉ để xem thai là con trai hay con gái. 16 Khi có dấu hiệu chảy máu hoặc đau bụng nhẹ lúc mang thai, người phụ nữ không cần đi khám

17 Khi mới có những triệu chứng chảy máu hoặc đau bụng lúc mang thai, người phụ nữ cần đến trạm y tế khám ngay.

18 Chuyện mang thai và sinh đẻ là của PN nên không cần nói chuyện với chồng về những bất thường (đau bụng hoặc chảy máu) khi có

139

thai.

19 Những triệu chứng chảy máu hoặc đau bụng nhẹ ngay khi mang thai chỉ cần dùng thuốc nam/nằm nghỉ tại nhà là khỏi.

20 Không cần thiết phải đến khám tại y tế tuyến trên khi PN mang thai bị chảy máu hay đau bụng nhẹ

Cám ơn chị đã hợp tác trả lời!

140

PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ

Chào anh/ chị, chúng tôi là các cán bộ nghiên cứu thuộc Đại học Y tế công cộng

đang thực hiện nghiên cứu tìm hiểu tình hình chửa ngoài tử cung của phụ nữ có

chồng tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên

Xin anh/ chị hãy vui lòng trả lời các câu hỏi, các câu trả lời của anh/ chị sẽ được

giữ kín và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

Họ tên CBYT được phỏng vấn:……………………………………………………

Mã số cá nhân: ………………………………………………………

Tuyến công tác: …………………………………………………………………..

Họ và tên cán bộ phỏng vấn: ………………………………………………………

Kết quả phỏng vấn:

Ngày/tháng Hoàn thành Chưa hoàn thành Quay lại

Họ và tên cán bộ giám sát: ………………………………………………………

Hướng dẫn

1. Điều tra viên đánh dấu (X) hoặc vòng tròn vào ô số thích hợp. Điền các thông tin

vào phần bỏ trống.

2. Hướng dẫn Định nghĩa cho câu 2.1:

Đúng: CNTC là trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung (dạ con), thường

chửa ngoài TC (dạ con) ở vòi trứng, buồng trứng hay trong ổ bụng .

Sai: Khác với định nghĩa trên.

Câu 2.13 Protein niệu (Albumin niệu) là xét nghiệm xem có đạm (protein trong

nước tiểu ) hay không, thử bằng cách đun nóng xem có vẩn đục hoặc gửi đi làm xét

nghiệm, khác với xét nghiệm dùng que thử thai nhanh.

Các câu khác xem hướng dẫn hỏi.

A. Thông tin về cán bộ y tế

Nội dung Ghi chú

1.1 Anh/ Chị bao nhiêu tuổi

Mã ............tuổi

1.2 Anh/ chị học đến bậc học nào?

Cấp I 2 Cấp II 3 Cấp III 4

141

Hiện nay của anh/chị công tác 1.3 ở vị trí nào?

Anh/chị công tác tại vị trí này 1.4 bao lâu rồi? Sơ cấp/TH Y tế 5 Cao đẳng Y 6 Đại học Y 7 Cán bộ y tế thôn 1 Y tá/NHS tại trạm 2 Y sỹ/ BS tại trạm 3 Y tá/NHS tại BV huyện 4 BS tại BV huyện 5 < 2 năm 1 2-5 năm 2 Trên 5 năm 3

B. Kiến thức- Thực hành chẩn đoán và xử trí CNTC

II. Kiến thức về CNTC

1 Ngay sau chậm kinh/trong vòng 1 tháng đầu

2.1

Theo anh/chị người phụ nữ có thai nên đến khám thai lần đầu vào lúc nào?

2.2

Theo anh/ chị, phụ nữ có thai nên đi khám thai lần đầu ở đâu? (Câu nhiều lựa chọn)

2.3

Theo anh/chị những dấu hiệu nào là những dấu hiệu nguy hiểm trong khi có thai? (Câu nhiều lựa chọn)

2.4

#2.6 thế nào 2.5 Anh/Chị có nghe nói đến CNTC (dạ con) bao giờ chưa? là Theo anh/chị CNTC? (Định nghĩa)

2.6 Theo chị những phụ nữ nào hay mắc chửa ngoài tử cung?

Có thai 2-3 tháng đầu tiên 2 Có thai 3-6 tháng 3 4 3 tháng cuối cùng 99 Không biết Không đi khám 1 Trạm y tế 2 BV huyện 3 BV tỉnh 4 Phòng khám tư 5 6 Khác (ghi rõ) 99 Không biết 1 Chảy máu/Ra huyết 2 Đau bụng 3 Buồn nôn 4 Choáng 5 Khác (ghi rõ)……………… 99 Không biết 1 Có 2 Không 1 Đúng 2 Sai 1 Viêm nhiễm sinh sản 2 Tiền sử nạo phá thai 3 Tiền sử mổ đẻ 4 Tiền sử đặt vòng 5 Hút thuốc 6 Khác (ghi rõ)………………… 99 Không biết

142

Do có tiền sử CNTC cũ 1 Do nạo phá thai 2 Do viêm nhiễm phụ khoa 3 4 Do triệt sản không thành công

2.7

Theo các anh, chị, nguyên nhân/yếu tố nào gây ra chửa ngoài tử cung (CNTC)? (Câu nhiều lựa chọn)

Do sử dụng vòng tránh thai 5 Do điều trị vô sinh 6 Do các tiền sử mổ đẻ 7 Do các phẫu thuật khác 8 Do có quan hệ tình dục sớm 9 Khác (ghi rõ)……...………

Không nhớ Không biết 10 98 99

Do có tiền sử CNTC cũ 1 Do nạo phá thai 2 Do viêm nhiễm phụ khoa 3 4 Do triệt sản không thành công

2.8

Theo các anh/chị, nguyên nhân/yếu tố nào hay gặp của chửa ngoài tử cung tại Đại Từ? (Câu nhiều lựa chọn)

2.9

Theo anh/chị dấu hiệu/triệu chứng nào là dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có thai? (Câu nhiều lựa chọn)

2.10

Theo anh/chị dấu hiệu/triệu chứng nào là dấu hiệu sớm của chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có thai? (câu nhiều lựa chọn) #2.10 #2.10 Do sử dụng vòng tránh thai 5 Do điều trị vô sinh 6 Do các tiền sử mổ đẻ 7 Do các phẫu thuật khác 8 Do có quan hệ tình dục sớm 9 Khác (ghi rõ)……...…… … 10 98 99 1 2 3 4 5 6 98 99 1 2 3 4 5 6 98 99 Không nhớ Không biết Chậm kinh Chảy máu/Ra huyết âm đạo Đau bụng Buồn nôn Choáng Khác (ghi rõ)…………….. Không nhớ Không biết Chậm kinh Chảy máu/Ra huyết Đau bụng nhẹ Buồn nôn Choáng Khác (ghi rõ)………………. Không nhớ Không biết

143

2.11 Khi có nghi ngờ chửa ngoài tử cung, theo anh chị người phụ nữ cần đi khám ở đâu?

Khác (ghi rõ)………………. Không biết

Trạm y tế 1 BV huyện 2 BV tỉnh 3 Phòng khám tư 4 5 99 1 2 #2.14 2.12 Có Không Khi có dấu hiệu nghi ngờ, theo anh chị người phụ nữ có cần được tư vấn XN ngay không?

2.13

(xem hướng dẫn) Nếu có theo anh chị người phụ nữ cần làm thêm những XN nào? (Câu nhiều lựa chọn)

2.14

Nếu ở tuyến xã, anh chị nghi ngờ chẩn đoán BN mắc CNTC, theo anh/chị cần phải làm gì?

2.15

Nếu ở tuyến huyện, anh chị nghi ngờ chẩn đoán phụ nữ mắc chửa ngoài tử cung, theo anh chị phải làm gì?

lựa

Que thử thai nhanh Siêu âm Siêu âm đầu dò âm đạo bHCG máu Protein (Albumin) niệu Khác (ghi rõ)……………… Không nhớ Không biết Giữ lại trạm theo dõi Chuyển lên tuyến trên Cho về nhà, có triệu chứng thì lại lên khám Khác (ghi rõ) ….………….. Không nhớ Không biết Gửi đi làm xét nghiệm để chẩn đoán kĩ hơn. Giữ lại BV huyện theo dõi. Mổ thăm dò chẩn đoán và điều trị (nếu cần). Chuyển lên tuyến trên. Cho về nhà, có triệu chứng thì lại lên khám. Khác (ghi rõ)……………… Không biết 1 2 3 4 5 6 98 99 1 2 3 4 98 99 1 2 3 4 5 6 99

Khoạn tròn chọn thích hợp

2.16 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ý Chú xác định rõ tuần tuổi

2.17 ……………….tuần tuổi

2.18 Tử vong Choáng do CNTC vỡ 1 2 Nếu đánh giá từ 1-9 là mức độ nguy hiểm từ nhẹ đến nặng của chửa ngoài tử cung, anh/chị cho mấy điểm? Theo anh/chị, ở tuổi thai nào phụ nữ có thể bị vỡ chửa ngoài tử cung? Theo các anh/chị, nếu xử trí chửa ngoài tử cung (CNTC)

144

chậm có thể gây tai biến gì? (Câu nhiều lựa chọn)

2.19

Theo các anh/chị, nếu xử trí CNTC chậm có thể gây hậu quả lâu dài như thế nào nếu còn sống? (Câu nhiều lựa chọn)

2.20 Các anh chị biết được các thông tin trên từ đâu?

3 4 98 99 1 2 3 4 98 99 1 2 3 4 5 98 Mất máu nặng Khác (ghi rõ)……………... Không nhớ Không biết Nguy cơ mắc CNTC lại Vô sinh/Khó có con. Mất sức lao động Khác (ghi rõ)……………... Không nhớ Không biết Trong chương trình học. Các buổi tập huấn ngắn hạn Học kinh nghiệm đồng nghiệp Qua sách báo Qua các phương tiện truyền thông khác Không nhớ

III. Thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC

3.1

Khi anh/ chị thực hiện khám thai định kì sớm anh/ chị làm những bước nào? (Câu nhiều lựa chọn)

3.2 Hỏi tiền sử sản phụ khoa Hỏi chu kì kinh nguyệt Khám lâm sàng Các XN khác (ghi rõ)…........ Không biết Có Không 3 phần: Hỏi, khám, XN # 3.4 1 2 3 4 99 1 2 Anh/chị có giới thiệu phụ nữ mới có thai (6-8 tuần) thử que thử thai nhanh không?

3.3 Tại sao anh/ chị không giới thiệu?

Không biết có test này Không biết để làm gì Đắt tiền Không cần thiết Không có sẵn Khác (ghi rõ)……………... Không biết/ không trả lời 1 2 3 4 5 6 99

3.4 -->A3.6 Có Không 1 2 Có bao giờ anh/chị giới thiệu phụ nữ mới có thai (6-8 tuần) làm Siêu âm không?

3.5 Chị giới thiệu làm Siêu âm với mục đích gì?

Chẩn đoán giới tính Loại trừ CNTC Xem sự phát triển thai Khác (ghi rõ)……………... Không biết 1 2 3 4 99

3.6 Tại sao lại không giới thiệu? Không biết để làm gì 1

145

2 3 4 5 98 99

Đắt tiền Không có sẵn siêu âm Không cần thiết Khác (ghi rõ)…………… Không nhớ Không biết Không làm gì 1 Cho thuốc giảm đau, theo dõi 2 Thử thai bằng que thử 3 4

thường 5 3.7

6 Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ/bất (đau bụng, chảy máu nhẹ), anh/chị làm gì?

Gửi ra ngoài/lên tuyến trên làm siêu âm Tiêm thuốc giảm đau, cho về, có triệu chứng nặng mới lên Chuyển lên y tế tuyến huyện/tỉnh Hẹn khám lại 7 8 99 Khác (ghi rõ)…….……….. Không biết/không trả lời

Có 1 Không 2 3.8 Anh/ chị có tư vấn về chửa ngoài tử cung cho các ca đau bụng, chảy máu nhẹ không?

3.9

Tiêm thuốc giảm đau 1 Đặt dịch truyền 2 Gọi xe cấp cứu chuyển tuyến 3 Khác (ghi rõ)……………... 4 Đối với trường hợp đau bụng, chảy máu nặng, anh chị làm gì? (nhiều lựa chọn) Không biết 99

Cám ơn anh/chị đã hợp tác trả lời!

146

PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008)

Thông tin Đồng Hỷ Đại Từ

Dân số chung 107.876 167.526 Dân số Số PN 15-49 tuổi có chồng 21.374 33.234

Số xã khó khăn (135) 3 11 Số xã Số xã không khó khăn 13 20

Số CBYT khoa sản BV huyện 13 9

Số cán bộ y tế Số CBYT xã 83 177

Số CBYT thôn bản 273 451

147

PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU

Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc

stt Đặc tính dùng tính toán P1 P2 n (β=0,1) n (β=0,05)

1 Kiến thức

1.1 Khám lần đầu ngay khi chậm kinh 20,5 31,0 363 448

1.2 Dấu hiệu bất thường: chảy máu 44,1 71,5 67 82

1.3 Dấu hiệu bất thường: đau bụng 45,9 69,0 95 117

1.4 Nghe về chửa ngoài TC 45,9 68,9 96 118

1.5 Biết có nguy cơ mắc CNTC 30,0 48,0 153 188

1.6 Dấu hiệu CNTC: Ra máu 37,3 71,9 42 51

1.7 Dấu hiệu CNTC: Đau bụng 40,2 64,0 91 112

1.8 Yếu tố nguy cơ: STIs 10,3 34,5 61 75

1.9 Yếu tố nguy cơ: Nạo thai 10,6 36,9 53 66

2 Quan niệm/ thái độ

2.1 Không coi nhẹ khám thai sớm 88,3 93,6 614 759

2.2 Cần khám ngay khi có dấu hiệu nguy hiểm 97,9 99,1 2155 2664

Thực hành (Cỡ mẫu tính cho các chỉ số thuộc Thực hành được điều chỉnh 3 theo hệ số TFR của vùng=2,3)

3.1 Đi khám thai 70,1 84,0 830 1022

3.2 Khám thai sớm 16,0 40,0* 65 88

3.3 Thử thai nhanh 29,6 66,4 161 196

3.4 Siêu âm sớm 6,5 6,0 8561 10583

* Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm kỳ vọng sau can thiệp.

148

PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH

1. Cách tính điểm kiến thức của PNCC về CNTC

Câu 5.1: Trả lời 1# 3 điểm; 2 # 1 điểm; Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 5.2: Trả lời 1# 0 điểm; 2# 1 điểm; các câu trả lời 3,4 # 2 điểm; các câu trả

lời khác 0 điểm.

Câu 5.3: Trả lời 1,2,4 mỗi câu trả lời được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 5.5: Trả lời từ 1# 4 mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 5.6: Trả lời 1,2,4 mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 5.7: Trả lời từ 1# 5 mỗi đáp án được 0,5 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 5.8: điểm cho câu này bằng số điểm PNCC chọn/3

- Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau

- Điểm kiến thức của PNCC càng cao kiến thức của PNCC càng tốt.

2. Cách tính điểm thái độ của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC

- Thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC bao gồm 20 câu hỏi (cả

giai đoạn trước và sau can thiệp). Cách cho điểm cụ thể của từng câu hỏi như sau

o Các câu trả lời “Không biết”: 0 điểm

o Các câu trả lời khác có số điểm cụ thể trong bảng

Rất không đồng ý Không đồng ý Đồng ý Rất đồng ý

1 Câu 1 3 4 2

4 Câu 2 2 1 3

1 Câu 3 3 4 2

4 Câu 4 2 1 3

1 Câu 5 3 4 2

1 Câu 6 3 4 2

4 Câu 7 2 1 3

4 Câu 8 2 1 3

1 Câu 9 3 4 2

1 Câu 10 3 4 2

1 Câu 11 3 4 2

149

Rất không đồng ý Không đồng ý Đồng ý Rất đồng ý

2 3 4 Câu 12 1

3 2 1 Câu 13 4

2 3 4 Câu 14 1

3 2 1 Câu 15 4

3 2 1 Câu 16 4

2 3 4 Câu 17 1

3 2 1 Câu 18 4

3 2 1 Câu 19 4

3 2 1 Câu 20 4

- Điểm thái độ càng cao thể hiện thái độ càng tích cực với tăng cường khả

năng chẩn đoán sớm CNTC

3. Cách tính điểm thực hành của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC

Câu 6.1: Trả lời từ 1 # 3 điểm; các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 6.2: Trả lời từ 0-2: 1 điểm; Từ 3 trở lên 3 điểm

Câu 6.3: Trả lời 1 # 2 điểm; trả lời 2# 1 điểm; các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 6.4: Trả lời từ 1# 4, mỗi đáp án được 0,5 điểm

Câu 6.5: Trả lời 1# 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 6.6: Trả lời 1 # 3 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 6.7: Dưới 4 tuần # 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 6.11: Trả lời 1, 2# 0 điểm; trả lời 3# 6: 1 điểm.

- Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau

- Điểm thực hành của PNCC càng cao thì thực hành hướng tới chẩn đoán sớm

CNTC của PNCC càng tốt.

4. Cách tính điểm kiến thức của CBYT về CNTC

Câu 2.1: Trả lời 1 # 3 điểm; trả lời 2 # 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 2.2: trả lời 2 # 1 điểm; trả lời từ 3# 5: 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 2.3: trả lời 1,2,4 # mỗi đáp án 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm.

Câu 2.5: Trả lời 1 # 3 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

150

Câu 2.6: Trả lời từ 1 đến 6: Mỗi đáp án được 0,5 điểm.

Câu 2.7: Trả lời từ 1 đến 9: Mỗi đáp án được 0,25 điểm

Câu 2.8: Trả lời từ 1 đến 9: Mỗi đáp án được 0,25 điểm

Câu 2.9: Trả lời 2, 3, 5: Mỗi đáp án được 1 điểm

Câu 2.10: Trả lời 1 đến 3: Mỗi đáp án được 1 điểm

Câu 2.11: Trả lời 2,3: Mỗi đáp án được 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm.

Câu 2.13: Trả lời từ 1 đến 4: Mỗi đáp án được 0,5 điểm

Câu 2.14: Trả lời 2 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 2.15: Trả lời 1,2 # mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 2.16: điểm cho câu này bằng số điểm CBYT chọn/3

Câu 2.18: Trả lời từ 1# 3: mỗi đáp án được 0,5 điểm

Câu 2.19: Trả lời từ 1#3: Mỗi đáp án được 0,5 điểm

- Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau

- Điểm kiến thức của CBYT càng cao kiến thức của CBYT càng tốt.

5. Cách tính điểm thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC

Câu 3.1: Trả lời từ 1 đến 3: Mỗi đáp án được 1 điểm

Câu 3.2: Trả lời 1 # 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 3.4: Trả lời 1 # 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 3.5: Trả lời 2 # 2 điểm; trả lời 3 # 1 điểm

Câu 3.7: Trả lời 4, 6: Mỗi đáp án được 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 3.8: Trả lời 1 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

Câu 3.9: Trả lời 3 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm

- Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau

- Điểm thực hành của CBYT càng cao thì thực hành hướng tới chẩn đoán sớm

của CBYT càng tốt.

151

PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC

(Dành cho các cán bộ y tế xã, Y tế thôn bản và sinh viên)

Chửa ngoài tử cung (CNTC) hiện nay đang là một vấn đề lớn của chăm sóc

sức khoẻ sinh sản trong cộng đồng không chỉ riêng cho Việt Nam mà cho toàn thế

giới do sự gia tăng về tần suất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ

do chảy máu. Xã hội không chỉ mất đi số ngày công lao động của những phụ nữ bị

chửa ngoài tử cung mà còn phải gánh chịu những hậu quả về kinh tế vì chi phí cho

chẩn đoán và điều trị. Mặc dù đã được tiếp cận với những kỹ thuật hiện đại của y

học để chẩn đoán và điều trị, nhưng CNTC vẫn còn là một trong những nguyên

nhân gây bệnh lý và tử vong cho phụ nữ do chẩn đoán muộn và xử trí chưa kịp thời.

Vì vậy CNTC không chỉ đặt ra một nhiệm vụ quan trọng của ngành Sản Phụ khoa

mà còn là trách nhiệm của việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Số liệu thống kê một

vài cơ sở Y tế cho thấy số CNTC đang tăng và chắc chắn sẽ còn tăng nhanh trong

những năm tới.

Tại Việt Nam số trường hợp CNTC tăng nhanh, nhưng chẩn đoán và xử trí

còn muộn, số bệnh nhân bị chảy máu trong ổ bụng từ 500ml trở lên chiếm một tỷ lệ

khá cao ở nhiều địa phương. Hiện nay tỷ lệ CNTC chẩn đoán muộn, khối thai bị vỡ

phải can thiệp cấp cứu có truyền máu còn chiếm một tỷ lệ cao, thậm chí rất cao (24-

87%). Việc truyền máu không những ảnh hưởng đến kinh tế mà còn tăng nguy cơ

nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu trong đó nguy hiểm nhất là HIV và viêm

gan B do virus. Đây là một điều báo động khẩn cấp vì số lượng CNTC đang gia

tăng nhanh chóng, nhưng chất lượng trong chẩn đoán cũng như chăm sóc sức khoẻ

sinh sản trong cộng đồng còn nhiều bất cập đã ảnh hưởng không nhỏ đến sức khoẻ,

chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ cũng như những vấn đề chi phí kinh tế, xã

hội và gia đình.

Vì không có những triệu chứng lâm sàng điển hình, cũng như không có các

xét nghiệm và những phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm

CNTC rất khó khăn. Phát hiện sớm CNTC ngay trong những tuần đầu của thai kỳ

không những ngăn chặn được nguy cơ vỡ vòi tử cung, có thể đe doạ tới tính mạng

152

của người bệnh mà còn cho phép chọn lọc được các phương pháp can thiệp với

những tổn thương tối thiểu, bảo tồn được vòi tử cung, hạn chế viêm dính vùng tiểu

khung sau mổ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai.

Mặt khác, thời gian nằm viện ngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế.

Vậy chửa ngoài tử cung là gì?

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng làm tổ ngoài buồng tử cung.

Vị trí của CNTC: có thể gặp ở

+ Nằm trong vòi tử cung (vòi trứng): đoạn thành, đoạn kẽ, đoạn bang và ở loa

vòi

+ Nằm trong ổ bụng: buồng trứng, bám vào mạc nối lớn hoặc các quai ruột

+ Nằm ở ống cổ tử cung

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp và là một nguyên nhân gây tử

vong mẹ do chảy máu. Tần suất đang gia tăng nhanh trong cả nước và trên thế giới.

Hiện nay tỷ lệ vỡ tràn máu ổ bụng do chẩn đoán muộn còn rất cao.

Nguyên nhân gây Chửa ngoài tử cung

Có 4 loại nguyên nhân gây CNTC: viêm nhiễm đường sinh dục; rối loạn nội

tiết làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung; sự bất thờng của phôi thai như chửa

nhiều thai, phôi thai lớn quá nhanh; một số yếu tố khác như hút thuốc lá, các khối u

bất thường ở ngay tại Vòi tử cung , trong các nguyên nhân trên thì nguyên nhân

viêm nhiễm chiếm vị trí chủ yếu dẫn đến CNTC.

Do viêm nhiễm làm thay đổi cấu trúc của Vòi tử cung

Những viêm nhiễm âm đạo tử cung phần phụ cấp tính, nếu không được điều

tri tích cực và thích hợp sẽ dẫn đến viêm mãn tính làm hẹp lòng vòi tử cung, ngăn

• Do nạo phá thai là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC, vì nhiều nghiên cứu

cản sự di chuyển của phôi về buồng tử cung gây nên CNTC.

cho thấy, những người nạo phá thai có nguy cơ bị CNTC cao gấp nhiều lần so với

người không có tiền sử nạo phá thai

• Những viêm nhiễm đường sinh dục thông thường, đặc biệt viêm không được

153

• Những thủ thuật sản phụ khoa mà không được vô khuẩn thật tốt, hoặc đường

điều trị hoặc điều trị không đủ, không đúng phác đồ điều trị.

sinh dục bị viêm nhiễm mà vẫn đặt dụng cụ tử cung hoặc không tháo dụng cụ tử

cung.

Triệu chứng lâm sàng

• Ra máu bất thường: Ra máu trước kỳ kinh, đúng kỳ kinh hoặc chậm so với

1. Triệu chứng cơ năng

ngày hành kinh dự kiến. Tính chất máu không đỏ và số lượng nhiều giống như

• Máu thường là màu thẫm, có khi ra ít một thấm khăn vệ sinh hoặc làm khí hư

huyết kinh.

• Đau âm ỉ vùng bụng dưới không lan, đôi khi nặng về một bên hố chậu. Có

bẩn. Đây là dấu hiệu sớm để chẩn đoán CNTC.

thể mức độ tăng dần. Đó là những dấu hiệu gợi ý là triệu chứng sớm của CNTC.

Nếu đau bụng đột ngột, dữ dội, lan xuống hậu môn là khối thai bị vỡ gây tràn máu ổ

bụng.

• Âm đạo có thể có máu nhưng không giống huyết kinh, hoặc khí hư đen bẩn.

• Phần phụ khám thấy khối phát triển theo chiều dài, mềm, ấn đau. Nhiều tr-

2. Triệu chứng thực thể

ường hợp không thấy khối nhưng phần phụ có đám nề hoặc không có đám nề nhưng

• Hoặc di động tử cung đau.

• Cùng đồ có thể ấn đau.

ấn đau.

Nếu không được chẩn đoán sớm, khối thai sẽ vỡ tràn máu ổ bụng lúc đó sẽ có

những triệu chứng như sau:

+ Bệnh nhân choáng do mất máu.

+ Đau khắp bụng.

+ ấn đau khắp bụng.

154

+ Gõ đục vùng thấp hoặc khắp bụng

+ Tử cung như bơi trong nước.

+ Cùng đồ đầy, ấn rất đau.

+ Có thể thấy khối cạnh tử cung, mềm, ấn đau

+ Nếu chọc dò túi cùng sau có máu đen lẫn máu cục.

• Xét nghiệm thai dương tính: Sử dụng que thử thai sớm

• Siêu âm :

3. Xét nghiệm và các phương pháp thăm dò

+ Có thể thấy khối hình chiếc nhẫn hoặc một khối vỏ hơi dầy, âm vang

không đồng nhất biệt lập với buồng trứng,

+ Có thể có dịch cùng đồ

+ Không thấy túi thai trong buồng tử cung.

+ Nếu thể tràn máu ổ bụng: nhiều dịch trong ổ bụng

• Viêm phần phụ.

• Viêm ruột thừa : nếu đau ở bên phải.

• Viêm đường tiết niệu.

• U nang buồng trứng xoắn

• Vỡ các tạng đặc: thể vỡ tràn máu ổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt

Xử trí tại tuyến xã

• Ra huyết bất thường: trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày dự kiến hành

1. Các yếu tố nghi ngờ CNTC

• Đau nhẹ hoặc âm ỉ vùng hạ vị, rồi khu trú tại một bên hố chậu

• Khám trong thấy một bên phần phụ đau

• Xét nghiệm Quick-stick (+)

kinh, nhưng huyết ra đen ít một kéo dài, không giống như huyết kinh.

155

Chú ý: Đôi khi các dấu hiệu không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ, nếu có

nghi ngờ chửa ngoài tử cung --> Phải gửi ngay lên y tế tuyến trên (huyện hay

tỉnh)

• Hồi sức bằng truyền dịch như truyền Lactat Ringer, thuốc trợ tim mạch.

• Nếu HA tối đa > 100 thì có thể chuyển lên tuyến trên bằng xe ô tô

• Nếu HA tối đa < hoặc = 90

2. Nếu CNTC đã vỡ:

+ Phải để bệnh nhân nằm tại chỗ

+ Không thay đổi tư thế

+ Tiếp tục truyền dịch

+ Mời tuyến trên về chi viện, mổ ngay tại chỗ

Vì nếu thay đổi tư thế, hoặc chuyển bệnh nhân sẽ gây tử vong

Dự phòng chửa ngoài tử cung

1. Phòng chửa ngoài tử cung vỡ

Quản lý và phát hiện thai sớm, hướng dẫn phụ nữ đi khám thai sớm ngay khi có

dấu hiệu chậm kinh.

Hướng dẫn phụ nữ biết cách nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai (ví

dụ: đau bụng, ra máu âm đạo bất thường…) phải đến ngay cơ sở y tế để được tư vấn

và khám bệnh.

2. Dự phòng mắc chửa ngoài tử cung

Vì nguyên nhân chủ yếu dẫn đến CNTC chủ yếu là do viêm nhiễm đường sinh

dục trong sinh hoạt bình thường, sinh hoạt tình dục, liên quan đến thai sản, và do

nhân viên y tế không thực hiện đúng qui trình vô khuẩn khi chăm sóc khách hàng vì

vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng một cách toàn diện

- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh phụ nữ, kinh nguyệt, sinh hoạt tình dục, sinh đẻ, hạn

chế nạo hút thai để phòng viêm nhiễm đường sinh sản.

156

- Thực hiện tốt vô khuẩn và khử khuẩn trong tất cả các thủ thuật Sản phụ khoa

và kế hoạch hóa gia đình.

- Thực hiện tốt các biện pháp tránh thai để không có thai ngoài ý muốn cũng

• Phát hiện và điều trị sớm các viêm nhiễm đường sinh sản.

góp phần làm giảm chửa ngoài tử cung

Bất kỳ một trường hợp ra huyết bất thường nào cũng phải được theo dõi cẩn

thận để phát hiện sớm CNTC.

157

PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN

CÁN BỘ Y TẾ XÃ VÀ Y TẾ THÔN BẢN-ĐẠI TỪ- THÁI NGUYÊN

1) Định nghĩa chửa ngoài tử cung

2) Nguyên nhân chửa ngoài tử cung

3) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến chửa ngoài tử cung: viêm nhiễm, tiền sử đặt

vòng, tiền sử nạo phá thai

4) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến chửa ngoài tử cung: viêm nhiễm, tiền sử đặt

vòng, tiền sử nạo phá thai

5) Vai trò của quản lý thai nghén, đặc biệt phát hiện, quản lý thai và hướng dẫn

khám thai sớm (yếu tố khuynh hướng)

6) Cách phát hiện chửa ngoài tử cung sớm: Yếu tố cho phép: nêu dấu hiệu nguy

hiểm khi có thai và khi chửa ngoài tử cung.

- Yếu tố cho phép: chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung (triệu chứng nghi

ngờ: đau bụng , ra máu đen ít một, chậm kinh).

- Yếu tố tăng cường (tư vấn sử dụng que thử thai xác định có thai). Yếu

tố tăng cường: Gửi lên tuyến trên hoặc gửi đi siêu âm trong TH nghi

ngờ. Xây dựng bài tập tình huống

7) Cách xử trí tại tuyến xã (yếu tố cho phép): xử trí khi chưa cấp cứu và xử trí

cấp cứu, hướng dẫn chuyển tuyến trên xử trí

8) Cách dự phòng thích hợp

- Dự phòng chửa ngoài tử cung

+ Trước mắt: lên kế hoạch hướng dẫn cán bộ phụ nữ lồng ghép truyền thông

cho PNCC các triệu chứng sớm CNTC

+ Lâu dài: Phối hợp các chương trình dự phòng khác (KHHGĐ, STDs, quản

lý thai nghén) nhằm giảm tác động của 3 yếu tố nguy cơ CNTC (giảm viêm nhiễm,

giảm nạo phá thai).

158

PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

(Tài liệu phát cho y tế xã- Y tế thôn bản)

Tham khảo từ tài liệu của TS. Vương Tiến Hoà

Đối tượng : Cán bộ y tế xã và thôn bản

Mục tiêu

1. Nêu được các triệu chứng của CNTC.

2. Kể được các nguyên nhân CNTC

3. Mô tả được các cách phát hiện sớm CNTC

4. Nói được cách xử trí CNTC sớm tại tuyến cơ sở.

5. Kể được các biện pháp dự phòng CNTC.

1 Định nghĩa:

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng làm tổ và phát triển ngoài

buồng tử cung. CNTC là một cấp cứu thờng gặp và là một nguyên nhân gây tử vong

mẹ do chảy máu

Vị trí của CNTC có thể gặp

+ Nằm trong vòi tử cung (vòi trứng): đoạn thành, đoạn kẽ, đoạn bang và ở loa vòi

+ Nằm trong ổ bụng: buồng trứng, bám vào mạc nối lớn hoặc các quai ruột

+ Nằm ở ống CTC

CNTC là một cấp cứu thường gặp và là một nguyên nhân gây tử vong mẹ do

chảy máu. Tần suất đang gia tăng nhanh trong cả nước và trên thế giới. Hiện nay tỷ

lệ vỡ tràn máu ổ bụng do chẩn đoán muộn còn rất cao.

2 Nguyên nhân.

Có 4 loại nguyên nhân gây CNTC: viêm nhiễm đường sinh dục; rối loạn nội

tiết làm thay đổi sự co bóp của VTC; sự bất thường của phôi thai như chửa nghiều

thai, phôi thai lớn quá nhanh; một số yếu tố khác như hút thuốc lá, các khối u bát

thường ở ngay tại VTC. Bài viết này tập trung chủ yếu nguyên nhân viêm nhiễm

Do viêm nhiễm làm thay đổi cấu trúc của VTC

Những viêm nhiễm âm đạo tử cung phần phụ cấp tính, nếu không được điều

tri tích cực và thích hợp sẽ dẫn đên viêm mãn tính làm hẹp lòng VTC, ngăn cản sự

di chuyển của phôi về buồng tử cung gây nên CNTC.

159

- Do nạo phá thai là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC, vì nhiều nghiên cứu

cho thấy, những người NPT có nguy cơ bị CNTC cao gấp nhiều lấno với người

không có tiền sử nạo phá thai.

- Những viêm nhiễm đường sinh dục thông thường, đặc biệt viêm không được

điều trị hoặc điều trị không đủ phác đồ.

- Những thủ thuật sản phụ khoa mà không được vô khuẩn thật tốt, hoặc đường

sinh dục bị viêm nhiễm mà vẫn đặt DCTC hoặc không tháo DCTC

3 Triệu chứng lâm sàng

3.1 Triệu chứng cơ năng

- Ra máu bất thường : trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày hành kinh dự

kiến. Tính chất máu không đỏ và số lượng nhiều giống như huyết kinh.

- Máu thường là màu thẫm, có khi ra ít một thấm khăn vệ sinh hoặc làm khí hư

bẩn. Đây là dấu hiệu sớm để chẩn đoán CNTC.

- Đau âm ỉ vùng bụng dưới không lan, đôi khi nặng về một bên hố chậu. Có

thể mức độ tăng dần. Đó là những dấu hiệu này gợi ý là triệu chứng sớm của

CNTC. Nếu đau bụng đột ngột, dữ dội, lan xuống hậu môn là khối thai bị vỡ gây

tràn máu ổ bụng

3.2 Triệu chứng thực thể

- Âm đạo có thể có máu nhưng không giống huyết kinh, hoặc khí hư đen bẩn.

- Phần phụ khám thấy khối phát triển theo chiều dài, mềm, ấn đau. Nhiều

trường hợp không thấy khối nhưng phần phụ có đám nề hoặc không có đám nề

nhưng ấn đau.

- Hoặc di động tử cung đau.

- Cùng đồ có thể ấn đau.

Nếu không được chẩn đoán sớm, khối thai sẽ vỡ tràn máu ổ bụng thĩe có

những triệu chững như sau :

+ Bệnh nhân choáng do mất máu.

+ Đau khắp bụng.

+ Gõ đục vùng thấp hoặc khắp bụng

+ Tử cung như bơi trong nước.

160

+ Cùng đồ đầy, ấn rất đau.

+ Có thể thấy khối cạnh tử cung, mềm, ấn đau

+ Nếu chọc dò túi cùng sau có máu đen lẫn máu cục.

3.3 Xét nghiệm và các phương pháp thăm dò:

- Xét nghiệm thai dương tính : Quick - stick,

- Siêu âm :

+ Có thể thấy khối hình chiếc nhẫn hoặc một khối vỏ hơi dầy, âm vang không

đồng nhất biệt lập với buồng trứng,

+ Có thể dịch cùng đồ Douglas.

+ Không thấy túi thai trong buồng tử cung.

+ Nếu thể tràn máu ổ bụng: nhiều dịch trong ổ bụng

4. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phần phụ.

- Viêm ruột thừa: nếu đau ở bên phải.

- Viêm đường tiết niệu.

- U nang buồng trứng xoắn (thể HTTN).

- Vỡ các tạng đặc: thể vỡ tràn máu ổ bụng.

5. Tóm tắt những triệu chứng chính để chẩn đoán sớm CNTC

5.1 Những triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán sớm CNTC

- Ra huyết bất thường: Thời điểm ra huyết là trước hoặc đúng ngày hoặc

chậm so với ngày dự kiến hành kinh. Tính chất ra huyết trong CNTC sớm là ra

huyết giỏ giọt thấm khăn vệ sinh hoặc khí hư đen bẩn, ít một và kéo dài, huyết thẫm

màu, không đỏ như huyết kinh.

- Đau bụng: không phải bệnh nhân nào cũng có triệu chứng đau bụng. Đau

nhẹ hoặc âm ỉ ở vùng hạ vị rồi lệch về bên hố chậu, không lan. Trong CNTC sớm,

không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc lan xuống vùng hậu môn

làm bệnh nhân mót đi ngoài.

- Dấu hiệu có thai: phần phụ có khối hoặc đám nề không rõ ranh giới, ấn đau

(dấu hiệu viêm phần phụ) là triệu chứng lâm sàng có giá trị nhất để chẩn đoán sớm

161

CNTC. Tại y tế tuyến huyện, có dấu hiệu quickstick dương tính có giá trị rất lớn khi

kết hợp 2 triệu chứng trên để chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung.

- Siêu âm/ siêu âm đường âm đạo

Phần phụ có khối hình chiếc nhẫn một vòng, biệt lập với buồng trứng có giá

trị trong chẩn đoán sớm CNTC. Những hình ảnh phần phụ có hình chiếc nhẫn một

vòng, khối có vỏ dày, thưa âm vang hoặc là khối có âm vang không đồng nhất biệt

lập với buồng trứng là những hình ảnh siêu âm có giá trị nhất trong chẩn đoán sớm.

6. Phác đồ chẩn đoán sớm CNTC

6. 1. Tuyến cơ sở

Những phụ nữ trong tuổi sinh sản bị ra huyết trước hoặc đúng ngày hoặc chậm

so với ngày kinh dự kiến với tính chất huyết ra giỏ giọt, ít một, màu nâu, không

giống huyết kinh, thấm khăn vệ sinh kèm theo có hoặc không đau vùng hạ vị hay

một bên hố chậu đặc biệt nếu Quikstic dương tính phải nghĩ đến CNTC và phải gửi

ngay lên tuyến trên.

6.2. Tuyến huyện

Nếu những bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ CNTC,

Quikstic dương tính (tương đương với 25 mUI/ml), siêu âm thấy khối hình chiếc

nhẫn một vòng hoặc khối vỏ dày thưa âm vang hoặc một khối có âm vang không

đồng nhất ở phần phụ, biệt lập với buồng trứng phải nghĩ đến CNTC.

7. Xử trí tại tuyến xã

7.1. Các yếu tố nghi ngờ CNTC

- Ra huyết bất thường : trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày dự kiến hành

kinh, nhưng huyết ra đen ít một kéo dài, không giống như huyết kinh

- Đau nhẹ hoặc âm ỉ vùng hạ vị, rồi khu trú tại một bên hố chậu

- Khám trong thấy một bên phần phụ đau

- Xét nghiệm Quick-stick (+)

Chú ý: Đôi khi các dấu hiệu không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ, nếu có

nghi ngờ chửa ngoài tử cung !Phải gửi ngay lên y tế tuyến trên (huyện hay tỉnh)

7.2. Nếu CNTC đã vỡ

- Hồi sức bằng truyền dịch như truyêng Lactat Ringer, thuốc trợ tim mach.

162

- Nếu HA tối đa > 100 mgHg thì có thể chuyển lên tuyến trên bằng xe ô tô

- Nếu HA tối đa < hgoặc = 90 mgHg:

+ Phải để bệnh nhân nằm tại chỗ

+ Không thay đổi tư thế

+ Tiếp tục truyền dịch

+ Mời tuyến trên về chi viện, mổ ngay tại chỗ

Vì nếu thay đổi tư thế, hoặc chuyển bệnh nhân sẽ gây tử vong

8. Dự phòng chửa ngoài tử cung

8.1. Phòng chửa ngoài tử cung vỡ

Quản lý và phát hiện thai sớm, hướng dẫn phụ nữ đi khám thai sớm ngay khi

có dấu hiệu chậm kinh.

Hướng dẫn phụ nữ biết cách nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai

(ví dụ: đau bụng, ra máu âm đạo bất thường…) phải đến ngay cơ sở y tế để được tư

vấn và khám bệnh.

8.2. Dự phòng mắc chửa ngoài tử cung

Vì nguyên nhân chủ yếu dẫn đến CNTC chủ yếu là do viêm nhiễm đường sinh

dục trong sinh hoạt bình thường, sinh hoạt tình dục, liên quan đến thai sản, và do

nhân viên y tế không thực hiện đúng qui trình vô khuẩn khi chăm sóc khách hàng vì

vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng một cách toàn diện

- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh phụ nữ, kinh nguyệt, sinh hoạt tình dục, sinh đẻ,

hạn chế nạo hút thai để phòng viêm nhiễm đường sinh sản.

- Thực hiện tốt vô khuẩn và khử khuẩn trong tất cả các thủ thuật Sản phụ khoa

và KHHGĐ.

- Thực hiện tốt các BPTT để không có thai ngoài ý muốn cũng góp phần làm

giảm CNTC

- Phát hiện và điều trị sớm các viêm nhiễm đường sinh sản.

Bất kỳ một trường hợp ra huyết bất thường nào cũng phải được theo dõi cẩn

thận để phát hiện sớm CNTC.

163

PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG

Ngày………tháng………..năm………………………………………………

Thời gian giám sát: từ………….đến…………………………………………

Họ và tên giám sát viên:……………………………………………………..

Cơ quan công tác: ………………………………………………………………

Họ và tên người được giám sát:………………………………………………

Cơ quan công tác: ………………………………………………………………

Nội dung giám sát:……………………………………………………………

Địa điểm giám sát:............................................................................................... Cách đánh giá: Giám sát viên đánh dấu vào các mục tương ứng.

TT Nội dung

Cách đánh giá thực hiện 0=Không thực hiện

1=Chưa đạt yêu cầu

2=Đạt yêu cầu

Có cung cấp thông tin về yếu tố nguy cơ của CNTC không? Viêm nhiễm Tiền sử đặt vòng Tiền sử nạo phá thai

1.1 1.2 1.3 2 Có cung cấp thông tinlợi ích khám thai sớm 6 Có cung cấp thông tin về thử thai nhanh 7 Có cung cấp thông tin về siêu âm sớm 8 Có cung cấp thông tin về các dấu hiệu bất

thường

9 Có cung cấp thông tin về phòng CNTC 10 Có tư vấn về lợi ích khi phát hiện sớm

CNTC

Nhận xét của giám sát viên:

.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Số người tham gia dự họp:…………………………………………………………..

Số người có tham gia phát biểu ý kiến:…………………………………………..

Giám sát viên (ký tên)

164

PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN

(Thực hiện giám sát 1 tháng/lần tại Bệnh viện đa khoa huyện)

Ngày………Tháng………..Năm……………………………………………………….

Thời gian giám sát: từ………….đến…………………………………………………

Họ và tên giám sát viên:………………………………………………………………

Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………

Họ và tên người được giám sát:………………………………………………………

Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………

Nội dung giám sát:……………………………………………………………………

Cách đánh giá: 0 = Không thực hiện; 1 = Có thực hiện

(Ghi số lượng vào các mục tương ứng)

Số lượng

Tổng số

TT Nội dung

thực

Có hiện

Không thực hiện

n = 1

n = 2

n = 3

n =

n = 8

n = 9

n = 10 Số PN có chồng được tư vấn về khám thai sớm trong tháng qua Có tư vấn cho PN có chồng về thử thai nhanh Số PN có chồng được thử thai nhanh trong tháng qua Số PN có chồng được tư vấn về phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua Số lượng PN có chồng được phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua Số lượng PN có chồng được xử trí dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua Số lượng PN có chồng được chẩn đoán có dấu hiệu sớm của CNTC Số lượng PN có chồng được chẩn đoán CNTC trong tháng qua Số lượng PN có chồng được xử trí CNTC trong tháng qua

165

n = 11 Cách xử trí trong tháng qua đối với những phụ nữ CNTC

- Chuyển tuyến - Mổ cấp cứu - Điều trị nội khoa - Khác (ghi rõ)

n = n = n = n = n = 12

13 Số lượng PN có chồng được tư vấn về phòng chống CNTC Số tờ rơi về CNTC được phát ra trong tháng qua

Nhận xét của giám sát viên:

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

Giám sát viên (ký tên)

166

PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ

(Thực hiện giám sát 1 tháng/lần tại Trạm y tế xã)

Ngày………Tháng………..Năm…………… Trạm y tế: ……………………………

Thời gian giám sát: từ………….đến…………………………………………………

Họ và tên giám sát viên:………………………………………………………………

Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………

Họ và tên người được giám sát:………………………………………………………

Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………

Nội dung giám sát:………………………………………………………………….

Cách đánh giá: 0 = Không thực hiện; 1 = Có thực hiện (Ghi số lượng vào các mục tương ứng) Số lượng

TT Nội dung Tổng số

Không thực hiện Có thực hiện 1 n =

n = 2

n = 3

n =

n = 8 Số PN có chồng được tư vấn về khám thai sớm trong tháng qua Số PN có chồng được tư vấn thử thai nhanh Số PN có chồng được thử thai nhanh trong tháng qua Số PN có chồng được tư vấn về phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua Số lượng PN có chồng được phát hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua tại trạm Số lượng PN có chồng được xử trí dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC) trong tháng qua Số lượng PN có chồng được chẩn đoán có dấu hiệu sớm của CNTC trong tháng qua Số lượng PN có chồng được chẩn đoán CNTC trong tháng qua

9 Cách xử trí trong tháng qua đối với n =

167

những phụ nữ nghi CNTC

- Chuyển tuyến - Điều trị nội khoa - Khác (ghi rõ)

n = n = n = n = 10

n = 11

n = 12

n =

Số lượng PN có chồng được tư vấn về phòng chống CNTC Số tờ rơi CNTC được phát trong tháng qua Số buổi truyền thông về CNTC được tổ chức trong tháng qua Số buổi phát thanh về nội dung CNTC trên đài phát thanh xã trong tháng qua Nhận xét của giám sát viên:

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

Giám sát viên (ký tên)

168

Xã: ………………………………….tháng………..năm………………………………

Tổng số tờ rơi đã phát……………………….

Trong đó: Số tờ phát tận hộ gia đình:………………………………………………………

Số tờ phát trong buổi truyền thông:………………………………………………….

Số tờ phát tại trạm:…………………………………………………………………..

Danh sách phụ nữ nhận tờ rơi

PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI

TT

Họ và tên phụ nữ

Tuổi

Địa chỉ

Ghi chú

Trả lời phiếu đánh giá

Xác nhận của trạm trưởng trạm y tế xã

169

(Dành cho sinh viên tham gia chương trình can thiệp)

PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI

1. Thông tin chung của đối tượng

- Thôn:……………………………..Xã…………………………..

- Tuổi:…………………………………………………………….

- Trình độ học vấn: ……………………………………………….

- Dân tộc:………………………………………………………….

2. Nội dung

Cô/ chị đã nhận được tờ rơi về Chửa ngoài tử cung, Cô/ chị hãy xem, đọc tờ

rơi và cho chúng tôi biết một số ý kiến về tờ rơi như sau:

Tốt Kém TT Tiêu chí Rất tốt Tạm được

1 Gây sự chú ý, hấp dẫn 2 Nội dung rõ ràng, xúc tích 3 Nội dung tờ rơi dễ hiểu 4 Nội dung dễ nhớ 5 Rất kém

Thông tin cung cấp đáng tin cậy

6 Nội dung tờ rơi có ích 7 Mức độ khuyến khích thực hiện

hành vi

8 Ngôn ngữ phù hợp 9 Hình ảnh phù hợp 10 Phù hợp với văn hóa địa

phương

11 Mức độ thích hợp của tờ rơi

Họ tên sinh viên:…………………………………..

Nhóm:……………………………………………..

Lưu ý: Sinh viên sử dụng bảng kiểm này để đánh giá tờ rơi, mỗi SV đánh giá

20 đối tượng (mỗi đối tượng dùng 1 tờ). Sinh viên dùng dấu tích (√) đánh dấu vào

ô thích hợp theo câu trả lời của đối tượng.

170

PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU

ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI TRUYỀN THÔNG

(Dành cho sinh viên tham gia đánh giá tờ rơi truyền thông)

Hướng dẫn sinh viên

Sinh viên sử dụng hướng dẫn phỏng vấn sâu đánh giá tờ rơi truyền thông để

phỏng vấn sâu đối tượng đích nhận tờ rơi. Phải phỏng vấn sau khi đối tượng đích

nhận và đã đọc, xem nội dung tờ rơi. Mỗi sinh viên phỏng vấn sâu 03 đối tượng

đích, sinh viên ghi chép lại thông tin và tổng hợp thông tin theo các đề mục nội

dung ở dưới. Phần tổng hợp cần được đưa vào báo cáo kết thúc thực địa.

Lời dẫn

Cô/ chị đã nhận được tờ rơi về Chửa ngoài tử cung, xin cô/chị cho biết một số

ý kiến của mình liên quan đến tờ rơi này để nhóm nghiên cứu có thể chỉnh sửa tờ

rơi cho tốt và phù hợp hơn.

A. Phần tranh

1) Theo cô/chị những hình ảnh trong tờ rơi truyền đạt nội dung gì?

2) Tranh ảnh có hấp dẫn không? Màu sắc thế nào? có cần thay đổi về màu sắc,

hình ảnh trong tranh không và thay đổi như thế nào?

3) Cách sắp xếp các hình ảnh trong tờ rơi đã hợp lý chưa? Có cần sắp xếp lại

những điểm nào để phù hợp hơn và sắp xếp như thế nào?

4) Hình ảnh trong tờ rơi có phù hợp với văn hóa địa phương không? có cần thay

đổi gì không và thay đổi như thế nào?

5) Trong các hình ảnh của tờ rơi cô/chị thích nhất tranh nào và không thích

những tranh nào? Tại sao?

6) Những tranh/này có khuyến khích người xem thực hiện theo không? Vì sao?

Cần thay đổi những điểm nào để tờ rơi có thể khuyến khích người xem thực

hiện theo?

171

B. Phần chữ

1) Nội dung trong tờ rơi có rõ ràng, dễ hiểu không? Có những chỗ nào khó hiểu

và cần thay đổi như thế nào để tốt hơn?

2) Cỡ chữ, kiểu chữ và màu chữ có phù hợp không? Có phần nào cần thay đổi

lại về kiểu chữ, cỡ chữ, màu chữ để dễ hiểu hơn không?

3) Phần nội dung nói lên điều gì? Nội dung này đã đầy đủ thông tin mà cô/chị

muốn tìm hiểu chưa? Có cần thêm/bớt nội dung nào không? Tại sao?

4) Từ ngữ sử dụng trong tờ rơi có phù hợp với văn hóa địa phương không? Có

những điểm nào cần thay đổi để phù hợp hơn không?

5) Nội dung trong tờ rơi có khuyến khích người đọc thực hiện theo không? Vì

sao? Nội dung có cần thay đổi như thế nào để tăng tính khuyến khích thực

hiện và thay đổi như thế nào?

∗ Sự chú ý, hấp dẫn

C. Đánh giá chung

1) Cảm nhận chung của cô/chị về tờ rơi này là gì?

2) Tờ rơi có gây được sự chú ý của cô/chị không?

∗ Sự hiểu biết, tính dễ hiểu

3) Cô/chị nhớ được những gì sau khi xem tờ rơi này?

1) Theo cô/chị tờ rơi này muốn nói lên điều gì?

2) Cô/chị thấy trong tờ rơi này có những chỗ nào khó hiểu? Giải thích tại sao?

∗ Tính thuyết phục

Theo cô/chị nên thay đổi như thế nào để nội dung dễ hiểu hơn?

1) Theo cô/chị tờ rơi này tác động đến đối tượng nào là chủ yếu?

2) Sau khi xem tờ rơi này chị có ý định thực hiện theo những nội dung không?

Nếu chưa thì chị cho biết tại sao? Cần chỉnh sửa những điểm nào để tờ rơi có

thể khuyến khích người xem làm theo?

∗ Tính phù hợp

172

1) Kích thước tờ rơi có phù hợp không? (lớn quá, bé quá…)

2) Cách trình bày như thế nào? (sắp xếp các trang, màu nền, các tiêu đề, kết hợp

giữa lời văn và hình ảnh đã phù hợp chưa?)

3) Tời rơi có điểm nào không phù hợp với văn hóa của địa phương không? Nếu

có, nên thay đổi như thế nào để phù hợp hơn

4) Theo cô/chị tờ rơi này phù hợp cho đối tượng nào? Vì sao?

∗ Tính hữu ích

5) Theo cô/chị nên cải thiện tờ rơi theo hướng như thế nào để phù hợp hơn?

1) Những thông tin từ tờ rơi có hữu ích với cô/chị không? Tại sao?

2) Những thông tin nào là mới mà cô/chị chưa biết?

3) Theo cô/chị những thông tin trong tờ rơi này có phù hợp với phụ nữ trong xã

∗ Sự thích thú, tính phổ biến

mình không? Giải thích tại sao?

4) Cô/chị có thích tờ rơi này không? Thích nhất ở điểm nào? Không thích ở

điểm nào? vì sao?

5) Nếu nhận được tờ rơi này thì cô/chị sẽ đưa cho người khác xem cùng không?

∗ Ngoài những nội dung trên, cô/ chị còn có ý kiến gì khác không? Cụ thể?

Nếu có thì cô/chị sẽ đưa cho ai?

Xin cảm ơn cô/ chị đã trả lời các câu hỏi của chúng tôi!

173

PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI

TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN SỚM

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

174

PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY

TẬP HUẤN CÁN BỘ Y TẾ XÃ VÀ Y TẾ THÔN BẢN