Luận án Tiến sĩ Ngoại khoa: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các

số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và đã được công bố một phần kết

quả trên Tạp chí Y học Việt Nam (tập 451, số 2, tháng 2, năm 2017).

Nếu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 29 tháng 1 năm 2018

Nghiên cứu sinh

Trương Như Hiển

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy cổ ..................... 3

1.1.1. Giải phẫu cột sống cổ ....................................................................... 3

1.1.2. Cấu trúc thần kinh- mạch máu .......................................................... 3

1.2. Phân loại u tủy cổ ................................................................................... 9

1.2.1. Phân loại theo giải phẫu ................................................................... 9

1.2.1. Phân loại theo tổ chức học ................................................................ 9

1.3. Đặc điểm mô bệnh học u tủy cổ thường gặp ..................................... 10

1.4. Đặc điểm lâm sàng u tủy cổ ................................................................ 13

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng chung ........................................................... 13

1.4.2. Đặc điểm lâm sàng của u ở các vị trí .............................................. 15

1.5. Chẩn đoán hình ảnh u tủy cổ .............................................................. 16

1.5.1. Chụp X quang cột sống cổ .............................................................. 16

1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính ......................................................................... 17

1.5.4. Chụp cộng hưởng từ ........................................................................ 18

1.6. Điều trị u tủy cổ .................................................................................... 23

1.6.1. Điều trị phẫu thuật u tủy cổ ............................................................ 23

1.6.2. Hóa trị trong u tủy cổ ...................................................................... 28

1.6.3. Xạ trị u tủy cổ .................................................................................. 29

1.7. Tình hình nghiên cứu u tủy cổ ............................................................ 30

1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................. 30

1.7.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ................................................... 34

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 36

2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 37

2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 37

2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...................................................... 37

2.3.2. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng ....................................................... 37

2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh ..................................................... 40

2.3.4. Điều trị phẫu thuật .......................................................................... 41

2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................... 52

2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu .............................................. 54

2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh ................... 56

3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 56

3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 57

3.2. Phân loại u tủy cổ ................................................................................. 58

3.3. Các đặc điểm chẩn đoán u tủy vùng cổ ............................................. 59

3.3.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 59

3.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ ................................................................. 66

3.4. Vi phẫu thuật u tủy cổ ......................................................................... 72

3.4.1. Phương pháp phẫu thuật ................................................................. 72

3.4.2. Tai biến trong phẫu thuật - Biến chứng sau phẫu thuật ................. 75

3.5. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật ....................................................... 76

3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ....................................................... 77

3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật ............................................. 77

3.6.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật ............................................... 80

3.7.3. Tái phát sau phẫu thuật ................................................................... 86

3.7.4. Biến dạng cột sống sau phẫu thuật ................................................. 87

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 89

4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh .................... 89

4.2. Phân loại u tủy cổ ................................................................................. 91

4.3. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 92

4.3.1. Tiền sử bệnh .................................................................................... 92

4.3.2. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 93

4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ ................................................................... 100

4.4.1. Hình ảnh u tủy sống vùng cổ trên phim cộng hưởng từ ................ 100

4.4.2. Vị trí u ............................................................................................ 107

4.4.3. Kích thước u .................................................................................. 107

4.5. Vi phẫu thuật u tủy cổ ....................................................................... 108

4.5.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 109

4.5.2. Khả năng của điều trị vi phẫu thuật ............................................. 119

4.5.3. Vấn đề mở tạo hình cung sau và cố định cột sống ........................ 121

4.5.4. Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ............. 122

4.6. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật ..................................................... 124

4.7. Kết quả phẫu thuật ............................................................................ 125

4.7.1. Kết quả gần ................................................................................... 125

4.7.2. Kết quả xa ..................................................................................... 128

KẾT LUẬN .................................................................................................... 139

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 139

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Bệnh nhân 1 BN

bao dây thần kinh 2 BDTK

Cắt lớp vi tính 3 CLVT

Cộng hưởng từ 4 CHT

5 DMC-NT Dưới màng cứng – ngoài tủy

Động mạch 6 ĐM

Mô bệnh học 7 MBH

Màng cứng 8 MC

Màng ống nội tủy 9 MONT

Ngoài màng cứng 10 NMC

Tĩnh mạch 11 TM

Thần kinh 12 TK

Tử vong 13 TV

Tế bào 14 TB

Phẫu thuật 15 PT

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế 16 WHO giới)

Cộng sự 17 cs

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng Tên bảng Trang

2.1 Dấu hiệu định khu tổn thương theo rễ thần kinh cổ 38

2.2 Thang điểm Mc Cormick 39

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 57

3.3 Thời gian phát hiện bệnh 57

3.4 Phân loại u theo giải phẫu và mô bệnh học 58

3.5 Triệu chứng đau 59

3.6 Triệu chứng rối loạn cảm giác 60

3.7 Triệu chứng rối loạn vận động 61

3.8 Phản xạ bệnh lý bó tháp 61

3.9 Rối loạn cơ tròn 62

3.10 Rối loạn dinh dưỡng 62

3.11 Triệu chứng lâm sàng của từng loại u 63

3.12 Các giai đoạn lâm sàng 64

3.13 Thang điểm McCormick trước phẫu thuật 65

3.14 Đặc điểm khối u trên phim CHT ở T1W 66

3.15 Đặc điểm khối u trên phim CHT ở T2W 66

3.16 Đặc điểm từng loại khối u trên phim CHT 67

3.17 Đặc điểm của khối u trên phim cộng hưởng từ sau tiêm thuốc 68

3.18 Đặc điểm của một số trên phim cộng hưởng từ sau tiêm thuốc 69

3.19 Vị trí u 70

3.20 Kích thước u 71

3.21 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và kích thước u 71

3.22 Đường phẫu thuật lấy u tủy cổ 72

3.23 Phương pháp cắt cung sau 72

Bảng Tên bảng Trang

3.24 Mức độ lấy u 73

3.25 Phương pháp tạo hình cung sau, cố định cột sống 75

3.26 Tai biến trong phẫu thuật - Biến chứng sau phẫu thuật 75

3.27 Kết quả gần sau phẫu thuật 77

3.28 Mối liên quan giữa vị trí u và kết quả gần 78

3.29 Mối liên quan giữa bản chất u và kết quả gần 79

3.30 Thời gian cải thiện các triệu chứng 80

3.31 Kết quả xa sau phẫu thuật 81

3.32 Thang điểm McCormick khi khám lại 81

3.33 Liên qua giữa kết quả xa và độ McCormick trước PT 82

3.34 Liên quan giữa vị trí u và kết quả sau phẫu thuật 82

3.35 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh 83

3.36 Liên quan giữa bản chất u và kết quả sau phẫu thuật 84

3.37 Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật 85

3.38 Liên quan giữa mức độ lấy u và kết quả sau PT 85

3.39 Tỷ lệ tái phát ở các loại u 86

3.40 Liên quan giữa mức độ lấy u và tỷ lệ tái phát 86

3.41 Sự liên quan giữa số cung sau bị cắt và biến dạng cột sống 88

4.1 Phân bố u tủy cổ theo vị trí 107

4.2 Phân loại u dumbbell tủy sống theo Eden 110

4.3 Tỷ lệ lấy u màng ống nội tủy 121

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Liên quan giữa kích thước u và rối loạn cảm giác 60 3.1

Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và giai đoạn lâm sàng 64 3.2

Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ McCormick 65 3.3

Thang điểm McCormick khi ra viện 78 3.4

Phân tích thời gian tái phát theo PP Kaplan-Meier 87 3.5

Giá trị góc Cobb 87 3.6

So sánh tình trạng chức năng thần kinh trước phẫu thuật 100 4.1 với nghiên cứu của Wahdan M.

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1 Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ 5

1.2 Liên quan giữa tủy sống và xung quanh (nhìn trước) 7

1.3 Động mạch đốt sống, các đoạn và liên quan 8

1.4 Mô tả giải phẫu ĐM gai trước và các ĐM rãnh trung tâm 8

1.5 Hình ảnh vi thể u màng tủy 10

1.6 Hình ảnh vi thể một schwannoma điển hình 11

1.7 Hình ảnh vi thể u sao bào 13

1.8 Hình ảnh vi thể u màng ống nội tủy 13

1.9 Giãn rộng lỗ liên hợp C3C4 trong u vỏ bao dây thần kinh 17

1.10 Khối u màng tủy C1-C2 trên ảnh axial và coronal 18

CHT u vỏ dây thần kinh hình quả tạ đôi, vừa phát triển dưới 1.11 màng cứng vừa phát triển ngoài màng cứng 19

1.12 CHT u màng tủy có hình “đuôi màng cứng” 20

1.13 Hình ảnh cộng hưởng từ astrocytoma tủy cổ 21

1.14 Hình ảnh cộng hưởng từ ependymoma C1-C2 22

1.15 Hình ảnh hemangioblastoma trên cộng hưởng từ 22

2.1 Phương pháp đánh giá đường cong cột sống với góc Cobb 41

2.2 Trang thiết bị phẫu thuật 42

2.3 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật đường sau 43

2.4 Đường phẫu thuật phía sau lấy u tủy cổ 45

2.5 Đường phẫu thuật phía trước lấy u tủy cổ 45

2.6 Cách lấy u trong tủy 49

3.1 Hình ảnh đuôi màng cứng ở u màng tủy 69

3.2 Hình ảnh neurinoma vùng C7 70

3.3 Hình ảnh CHT, đại thể và vi thể của một bệnh nhân 74

Hình Tên hình Trang

3.4 Bệnh nhân minh họa 76

4.1 Hình ảnh khối u nguyên bào mạch máu trên xung T1W 106

4.2 Hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật BN Nông Văn M. 114

4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật BN Nông Văn M. 114

4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật BN Phan Văn H. 118

4.5 Hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật BN Phan Văn H. 118

4.6 Bệnh nhân minh họa 131

4.7 Bệnh nhân minh họa 138

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tủy sống chiếm 10%-15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương

[1], [2]. Theo vị trí so với mô tủy, u tủy được chia làm 2 loại là u nội tủy

(intramedullary tumors) và u ngoài tủy (extramedullary tumors) [3], [4]. Ở

người lớn, hai phần ba là u ngoài tủy, còn lại là u trong tủy và khoảng 36%

các u nằm ở vùng tủy cổ [5].

Có nhiều thể mô bệnh học của u tủy đã được phân loại và kết quả điều trị

cuối cùng phụ thuộc nhiều vào việc biết chính xác bản chất của u. Với các u

ngoài tủy, chủ yếu là các u bao rễ thần kinh và u màng tủy; u thần kinh đệm

chiếm gần 80% u trong tủy, phổ biến là u tế bào hình sao và u màng ống nội

tủy; còn lại là các u nang, u mạch máu và u di căn… ít gặp [4], [6].

U tủy vùng cổ có thể phát triển trong thời gian dài mà không có biểu

hiện triệu chứng điển hình. Đau, yếu liệt các chi, rối loạn cảm giác là các triệu

chứng thường gặp nhất. So với u vùng tủy khác, u tủy vùng cổ sẽ gây nên các

thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng hơn, liệt nặng và suy hô hấp có thể đe dọa

tính mạng của người bệnh. Mặt khác, với đặc điểm u nằm trong ống sống cổ

gần các cấu trúc quan trọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u, bảo tồn

các cấu trúc thần kinh mạch máu và sự vững chắc của cột sống vẫn còn là một

thách thức lớn hiện nay.

Trải qua một thế kỉ với những tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ,

đặc biệt là việc phát minh ra cộng hưởng từ dùng trong y học đã giúp cho khả

năng chẩn đoán bệnh lí u tủy sống được nâng cao. Cộng hưởng từ có tiêm

thuốc đối quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, cũng như đánh giá khả năng

phẫu thuật u tủy. Trên hình ảnh CHT không những xác định vị trí u, các tổn

thương liên quan mà còn có thể giúp định hướng chẩn đoán bản chất u [7].

Cùng với khả năng phát hiện u sớm, việc sử dụng kính hiển vi đã giúp cho

phẫu thuật trở nên an toàn và có thể được tiến hành ngay từ khi người bệnh

còn đang ở tình trạng lâm sàng tốt nhất, giúp hạn chế được mức độ tàn phế

của người bệnh sau phẫu thuật. Yêu cầu của việc điều trị bệnh lí u tủy vùng

cổ hiện nay, không chỉ là lấy hết u mà còn phải bảo tồn chức năng tủy cũng

như cột sống tốt nhất cho người bệnh. Vi phẫu thuật đã cải thiện một cách

đáng kể kết quả điều trị bệnh lí này [8], [9], [10], [11], [12].

Ở nước ta hiện nay với sự xuất hiện rộng rãi của các máy chụp cộng

hưởng từ, bệnh lí u tủy ngày càng được phát hiện sớm nhiều hơn. Tuy nhiên,

vi phẫu thuật vẫn mới chỉ được áp dụng ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh

lớn. Việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, các đặc điểm lâm sàng,

chẩn đoán hình ảnh, phân loại mô bệnh học và kết quả phẫu thuật của u tủy

vùng cổ chưa được đề cập nhiều. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng

chẩn đoán, mô tả các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

bệnh lý này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị

phẫu thuật u tủy vùng cổ” với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh u

tủy vùng cổ.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật u tủy vùng cổ

1.1.1. Giải phẫu cột sống cổ

Thân đốt sống: đường kính trước sau phía dưới thường lớn hơn đường

kính trước sau phía trên. Đường kính trước sau của thân đốt sống từ C3-C7 từ

15,6-17,6mm [13]. Ứng dụng đường kính trước sau thân đốt sống để chọn

chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ

qua lối cổ trước.

Cuống: từ hai mặt sau bên của thân đốt sống cho ra hai cuống. Cuống có

cấu trúc hình ống ngắn, cùng với mảnh tạo nên cung đốt sống.

Khối bên nằm ở giữa mảnh và cuống, có mặt khớp trên và dưới.

Mảnh: ở vùng cổ, các mảnh ngắn và mỏng. Mảnh có thể được cắt bỏ hết

trong phẫu thuật mà ít gây ảnh hưởng đến độ vững của cột sống cổ.

Ống sống cổ có đặc điểm là rộng ở trên từ C1-C3 và hẹp ở dưới, do vậy

u vùng tủy cổ cao thường khi phát triển lớn mới gây chèn ép tủy.

Mỏm ngang: mỗi thân đốt sống có hai mỏm ngang. Các mỏm ngang của

các đốt sống cổ từ C6 trở lên có lỗ ngang để động mạch đốt sống đi qua. Lỗ

ngang ở C3-C5 nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của khối bên.

Trong khi đó lỗ ngang của C6 lại nằm trực diện so với vị trí trung tâm của

khối bên, vì vậy cần phải thận trọng khi phẫu thuật bắt vít qua cuống hoặc lấy

các u rễ thần kinh nhất là các u Dumbell cho phù hợp theo từng đốt sống cổ

để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống.

1.1.2. Cấu trúc thần kinh - mạch máu

1.1.2.1. Tủy sống.

Mặt ngoài tủy sống được phân làm đôi bởi 2 rãnh: rãnh giữa trước và

rãnh giữa sau. Rãnh trước là một khe sâu có màng nuôi lách vào giữa, rãnh

sau hẹp. Ở hai bên rãnh trước và sau khoảng 2 - 3mm cách đường giữa thoát

ra các rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác) của các dây thần kinh

sống. Các rễ sau tách cách đều đường giữa, nên tất cả ở trên một đường dọc.

Khi phẫu thuật lấy u trong tủy thì thường mở tủy ở đường rãnh giữa sau

sẽ không ảnh hưởng đến các rễ thần kinh và mạch máu.

Tủy cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Trên mặt phẳng cắt ngang,

tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo chiều trước – sau, ở giữa là ống trung

tâm, bao quanh ống trung tâm là chất xám, bên ngoài là chất trắng. Chất xám

được tạo thành bởi các tế bào thần kinh của tủy sống, bố trí trông giống như

hình con bướm, có hai sừng trước khá lớn so với hai sừng sau nhỏ hơn. Sừng

trước phình to và hợp bởi các tế bào vận động.

Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống hướng lên và hướng

xuống. Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống (bó tháp),

bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống. Ở vị trí của mỗi khoanh

tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống. Các sợi của

bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của

tủy sống. Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ các rễ

sau. Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền các cảm giác sâu như cảm giác

bản thể, nhận biết vị trí. Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có

các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về các cảm giác nông [14].

Giống như não, tuỷ được bao phủ bởi màng mềm và màng nhện trong có

chứa dịch não tủy, ngoài cùng là màng cứng. Tuỷ cổ bám vào màng cứng bằng

các dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh. Dây chằng răng lược

có tác dụng bảo vệ tuỷ bằng cách giữ tuỷ trong dịch não tuỷ và hạn chế cử

động của tuỷ khi cổ vận động. Khi phẫu thuật dựa vào vị trí các dây chằng này

để phân biệt phía trước, sau tủy và có thể cắt bỏ để đi ra trước lấy u.

*Nguồn: theo Guerin H. A. L. và cs (2006) [15]

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ

1.1.2.2. Hệ thống mạch máu tủy sống

Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột

sống và tuỷ cổ. Động mạch đốt sống có nguyên ủy tách ra từ động mạch dưới

đòn cùng bên, động mạch chạy thẳng lên trên, vào hộp sọ. Ở chỗ nguyên ủy,

động mạch ở phía trước hạch sao và mỏm ngang đốt sống cổ7, ở sau tĩnh

mạch đốt sống và động mạch cảnh gốc. Động mạch chui vào lỗ ngang của

mỏm ngang đốt sống cổ 6, chạy qua các lỗ ngang của các đốt sống cổ 5, 4, 3,

2 vòng quanh phía sau khối bên đốt sống cổ 1 để qua lỗ chẩm vào hộp sọ. Ở

đó, hai ĐM đốt sống hai bên nối với nhau tạo nên ĐM nền. Các ĐM này cung

cấp máu cho tủy sống (bởi các động mạch gai sống) và cho trám não (hành

não, cầu não và tiểu não). Trong phẫu thuật lấy u với những trường hợp u lan

rộng ra ngoài cần thận trọng để tránh gây tổn thương động mạch đốt sống,

nhất là trường hợp cắt cung sau C1. Đoạn trên cung sau C1, động mạch này

nằm cách đường giữa 1,5cm nên khi PT không được cắt xương quá đường

giữa 1,5cm tránh làm tổn thương ĐM.

Tủy sống có 2 hệ ĐM chạy dọc theo: một ĐM gai trước (anterior spinal

artery) và hai ĐM gai sau hai bên (posterior spinal artery). Các động mạch

này cho các nhánh nhỏ nối với nhau trên bề mặt tủy.

Động mạch gai trước: ở đoạn cổ ĐM gai trước bắt nguồn từ sự hợp lại của

hai nhánh nhỏ của ĐM đốt sống 2 bên đoạn trong màng cứng, ngay trước khi

chúng nhập lại thành ĐM thân nền. Từ đó ĐM gai trước đi trong khe dọc

trước suốt chiều dài tủy sống. Trên đường đi của nó ở đoạn cổ, ĐM gai trước

được cấp máu thêm từ các nhánh rễ - tủy của ĐM đốt sống đoạn cổ cao

(thường ở mức C3), ĐM cổ lên ở đoạn C6-C7, ĐM cổ sâu ở đoạn từ C6-T1,

và thân sườn cổ ở mức C7-T1. Dọc trên đường đi của nó cho các ĐM rãnh

trung tâm len vào khe giữa trước tủy, đi hướng tâm đến trung tâm tủy, sau đó

cho các nhánh xuyên tỏa ra để nuôi phần lớn chất xám. Ngoài ra còn có các

nhánh thông nối với lưới ĐM màng mềm nằm ngay bề mặt tủy, cấp máu cho

2/3 trước của mạng này và cho các nhánh xuyên từ bề mặt tủy vào trung tâm.

Động mạch gai sau: ĐM gai sau thường không thành lập rõ ràng như ĐM gai

trước. 2 ĐM gai sau nếu có cũng bắt nguồn từ hai ĐM đốt sống hai bên ngang

mức lỗ chẩm, sau đó đi dọc trong rãnh sau bên của tủy. Chúng cho nhiều

nhánh nhỏ thông nối với nhau và với ĐM gai trước dọc theo đường đi, tạo

nên một mạng lưới mạch máu nhỏ nằm nông trên màng mềm tủy

(Vasocorona). ĐM gai sau cấp máu cho tủy qua mạng lưới mạch máu màng

mềm tủy, bằng các nhánh xuyên từ Vasocorona đi hướng tâm vào nhu mô

tủy. ĐM gai sau phụ trách nuôi 1/3 sau tủy.

Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng

nuôi rồi đổ vào các tĩnh mạch rễ. Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống được

chia làm hai nhóm: các tĩnh mạch trung tâm và các tĩnh mạch xuyên hình tia.

Các tĩnh mạch trung tâm là các tĩnh mạch sắp xếp theo hình răng lược nhận

máu từ một bên của chất xám, đổ vào thân chung là các tĩnh mạch phân bố

theo chiều dọc ở khe giữa. Nhiều tĩnh mạch trung tâm nối với nhau và đổ vào

tĩnh mạch tủy sống trước. Các tĩnh mạch xuyên hình tia nằm trong các rãnh

dọc sau của tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi. Tĩnh mạch tủy

sống sau thường có kích thước lớn hơn (0.4 – 1 mm) so với động mạch và đôi

khi lại chia ra làm 2 hoặc 3 tĩnh mạch nhỏ hơn. Tĩnh mạch này có hình dạng

ngoằn ngoèo, chạy theo rãnh giữa sau và nối với các tĩnh mạch thông từ đó

nối với các tĩnh mạch dọc ở bên. Tĩnh mạch này thường được các phẫu thuật

viên dùng làm mốc để tìm đến rãnh giữa sau, nơi có thể mở tủy sống an toàn.

Các tĩnh mạch rễ nhận máu từ mạng tĩnh mạch màng nuôi và ở bên

ngoài. Nhiều tĩnh mạch rễ hợp lại với nhau ở khu vực dưới màng cứng và đổ

Tủy sống

Rãnh giữa trước

máu vào đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng.

Hình 1.2. Liên quan giữa

Màng mềm

tủy sống và xung quanh

Dây chằng răng

*Nguồn: theo Guerin H. A. L.

và cs (2006)

Màng nhện và màng

cứng tủy

Rễ lưng C6

Rễ trước C6

ĐM-TM gai trước

(nhìn trước).

Hình 1.3. Động mạch đốt sống, các đoạn và liên quan

*Nguồn: theo Prasad S. (2013) [16] (a), Campero A. (2011)[17] (b)

(BA- ĐM thân nền; PICA- ĐM tiểu não sau; SA- ĐM dưới đòn)

*Nguồn: theo Netter F. H. (2014) [18]

Hình 1.4. Mô tả giải phẫu ĐM gai trước và các động mạch rãnh trung tâm

1.2. Phân loại u tủy cổ

1.2.1. Phân loại theo giải phẫu

Theo Greenberg M. (2010) [4], u tủy sống chia làm các nhóm như sau:

1.2.1.1. U ngoài tủy (extramedullary)

- U dưới màng cứng ngoài tủy (Intradural-extramedullary) chiếm 40%, chúng

phát sinh ở màng mềm hoặc rễ thần kinh. Bao gồm: u màng tủy

(meningioma); u xơ thần kinh (neurofibroma); u mỡ (lipoma); u hỗn hợp

(miscellaneous); u mạch máu tủy; u tế bào schwann, có thể có dạng hình đồng

hồ cát hay hình quả tạ đôi (dumbell) với một phần u nằm trong và một phần

phát triển ra ngoài ống sống.

- U ngoài màng cứng (Extradural) chiếm khoảng 55%, có thể gặp:

+ U phát triển ác tính, thường là di căn từ nơi khác đến như u lympho; u di

căn từ ung thư phổi, vú, tuyến tiền liệt…

+ Các u một phần ở ngoài, một phần dưới màng cứng như: u màng tủy (15%

u màng tủy là ngoài màng cứng), u rễ thần kinh, u màng tủy ác tính.

1.2.1.2. U nội tủy (intramedullary)

Gặp khoảng 5%, phát sinh ở chất tủy, xâm lấn phá hủy chất xám và các

bó thần kinh tủy, bao gồm: u tế bào hình sao khoảng 30% (astrocytoma); u

màng ống nội tủy khoảng 30% (ependymoma); u hỗn hợp khác gồm các u

thần kinh đệm ác tính (malignant glioblastoma), u nang da, u thượng bì, u mỡ,

u quái, u nguyên bào máu, u tế bào thần kinh đệm ít nhánh…

1.2.2. Phân loại theo tổ chức học

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2007) [19] đã đưa ra bảng phân loại u

của hệ thần kinh trung ương, trong đó có u tủy sống bao gồm các nhóm:

- U thần kinh cạnh sống: u tế bào schwann, u xơ thần kinh, u bao vỏ dây thần

kinh ác tính…

- U của màng tủy: u TB nhú màng tủy (u màng tủy…), u trung mô (u máu, u

mỡ, u sụn…), các u khác liên quan đến màng tủy ( u nguyên bào máu…).

- U của tổ chức biểu mô thần kinh: u tế bào hình sao, u tế bào thần kinh đệm

ít nhánh, u màng ống nội tủy…

- U lympho và tế bào tạo máu: u lynpho ác tính, u tương bào…

- U tế bào mầm.

- Các u di căn khác.

1.3. Đặc điểm mô bệnh học u tủy cổ thường gặp

1.3.1. U màng tủy (meningioma)

U phát triển từ các tế bào màng nhện, thường gặp ở các hạt Pacchioni tủy

sống. Có thể ở nhiều nơi trong não và tủy trên những BN bệnh đa u xơ thần

kinh type 2 (NF-2), ở vùng cổ chủ yếu nằm ở phía trước bên tủy [20]. Trên

hình ảnh đại thể, u điển hình là một khối đặc, chắc, chia thuỳ, dính vào

màng cứng, đôi khi có nang hoặc thành tấm. Hầu hết u màng não có mặt cắt

màu xám hồng và mềm.

Hình ảnh vi thể u màng tủy có nhiều hình ảnh tế bào và mô học đa dạng

vì thế chia làm nhiều nhóm. Tổ chức Y tế Thế giới đã chia thành 13 thể,

nhưng hay gặp nhất là thể biểu mô, thể xơ và thể chuyển tiếp.

Trên phiến đồ mọi týp của u đều có đặc điểm nổi bật là nhân hình bầu

dục, mảnh, bào tương nhạt mầu mảnh như khăn voan, các tua bào tương như

xoắn lấy nhau. Dấu hiệu điển hình là có các thể cát và các đám tế bào quây

tròn tạo hình củ hành cắt ngang.

Hình 1.5. U màng tủy,

độ 1 theo WHO. Với

các tế bào biểu mô hình

thoi, nhân bầu, tạo cấu

trúc dạng hợp bào và

thấy một thể cát nằm

*Nguồn: theo Newton H. B. (2016) [20]

giữa vi trường.

1.3.2. U tế bào schwann (schwannoma, neurilemmoma, neurinoma)

Chiếm 25-33% u tủy sống và khoảng 40-45% u dưới màng cứng - ngoài

tủy. Các u này phần lớn tiến triển chậm và lành tính. U có tỷ lệ xuất hiện cao

ở lứa tuổi từ 40-70. Cũng như u màng tủy, schwannoma hay gặp trên những

BN đa u xơ thần kinh type 2 (NF-2).

U gồm những tế bào hình thoi gọi là tế bào schwann. Những vùng giàu

tế bào có hình hàng rào, hàng dậu kết hợp với những vùng cấu trúc lỏng

lẻo, chứa lipid. Mặc dầu schwannoma có thể gặp ở não hoặc tủy sống nhưng

thường khu trú ở TK ngoại biên vùng rễ TK của tủy sống. Tại cột sống u

thường phát triển từ dây TK cảm giác ngoài màng cứng.

Hình 1.6. Hình ảnh vi thể một schwannoma điển hình với cấu trúc hai pha

gồm: vùng Antoni A gồm dày đặc các tế bào thoi, nhân hình thoi bầu, bào

tương ưa toan; vùng Antoni B gồm các tế bào lớn, hình sao, có hốc sáng, liên

*Nguồn: theo Newton H. B. (2016) [20]

kết lỏng lẻo, một số vùng nang hóa hoặc tập trung đại thực bào.

U tế bào schwann có thể đôi lúc không có các đặc điểm điển hình, trong

trường hợp này cần thiết nhuộm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán [21]. U có

ranh giới rõ, vỏ khá chắc, trắng ngà hoặc vàng nhạt, bóng, có hình cầu. Với

các u kích thước lớn, trên diện cắt thường có những ổ chảy máu, xen kẽ là

các ổ vàng nhạt. Nhìn chung u chèn ép mạnh dây TK nhưng không xâm lấn.

U thường đơn độc, có thể gặp phối hợp với nhiều u xơ TK dưới da trong bệnh

Von Recklinghausen.

Các u này là các u lành tính (grade 1), tuy nhiên có thể tiến triển thành ác

tính (neurilemmoma anaplastique).

1.3.3. U tế bào hình sao (astrocytoma)

Astrocytoma trong tủy chiếm 6-8% của các khối u tủy sống . Ở trẻ em là

loại u thần kinh đệm phổ biến nhất [22] và thường là độ ác tính thấp. U sao

bào lông của tủy sống có liên quan với bệnh u xơ thần kinh tuýp 1, xuất hiện

ở tất cả các đoạn của tủy, tuy nhiên ở trẻ em chủ yếu ở tủy cổ [21].

U xuất phát từ sự tăng sinh của các tế bào đệm sao, có đặc trưng bởi các

sợi thần kinh GFAP (Glio Fibrillar Acid Protein) trong bào tương. Phương

thức xâm lấn kiểu lan toả, không có ranh giới rõ ràng.

U sao bào lông độ I (pilocytic astrocytoma): điển hình thường gặp ở trẻ

em, tuổi vị thành niên và giai đoạn đầu của cuộc đời. Có thể thấy một tỷ lệ u

sao bào lông ở tủy sống, một đặc điểm để phân biệt là ranh giới u rõ.

U sao bào sợi (fibrilary astrocytoma): mật độ chắc, ranh giới rõ, đôi khi

có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng.

U sao bào mất biệt hoá (Anaplastic), grade III là u có những vùng tế bào

không biệt hóa, khó phân biệt với u nguyên bào đệm (glioblastoma).

U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma), grade IV: là những u ác

tính của sao bào đệm.

1.3.4. U màng ống nội tủy (ependymoma)

U gặp nhiều nhất ở độ tuổi 40-50 . Ependymoma chiếm 15% của tất cả

các khối u tủy sống, 60% u thần kinh đệm của tủy và phổ biến nhất ở người

trưởng thành. Xuất hiện ở tủy cổ và cổ - ngực cao [21].

Đại thể: u có ranh giới rõ, cứng, không có mạch máu, thường là đặc, có

màu trắng, giống tổ chức mỡ lợn và thường có vôi hóa. Mặt cắt u màu xám

nhạt, hồng, đôi khi có nang nhỏ [23].

Vi thể: u giàu tế bào, tạo bởi những tế bào đa diện, trụ, vuông, nhân hình

bầu hoặc tròn và bào tương có hạt. Đây là một đặc điểm để chẩn đoán.

Hầu hết ependymoma ở tủy sống là lành tính (grade 1), hiếm khi phát

triển xâm nhập. Theo Kernohan có 3 thể ependymoma: U TB ống tủy nhú

nhầy (Myxo-papillary ependymoma); U tế bào ống tủy thể nhú (Papillary

Ependymoma); U tế bào ống nội tủy thể tế bào (Cellular Ependymoma).

U tế bào ống nội tủy ác tính, mất biệt hóa (anaplastic ependymoma) có

nhiều tế bào nhỏ, đồng nhất, xếp thành dây hoặc lớp, xen kẽ nhiều hình giả

hoa hồng, đó là các tế bào hình trụ có chân dày dính vào mạch máu. Có thể

khó khăn khi phân biệt u này với một astrocytoma grade IV [21].

đặc điểm tế bào u quay quanh mạch

Hình 1.7. U sao bào giảm biệt hóa Hình 1.8. U biểu mô ống nội tủy với

tạo hình ảnh giả hoa hồng, nghèo bào

của tủy sống, độ 3 theo WHO với mật

tương, nhân hình bầu dục.

độ tế bào tăng, nhân đa hình, tế bào

*Nguồn: theo Newton H. B. (2016) [20]

nhiều nhân, tăng nhân chia.

1.4. Đặc điểm lâm sàng u tủy cổ

Biểu hiệu lâm sàng của u tủy cổ cũng có các triệu chứng và hội chứng

nằm trong bệnh cảnh chung của u tủy, tuy nhiên có những đặc điểm riêng của

tổn thương so với các u ở vị trí khác.

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng chung

Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh của u gồm có đau và

các rối loạn chức năng thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận động,

rối loạn cơ vòng, co cứng cơ, teo cơ và các triệu chứng khác.

- Rối loạn cảm giác:

Đau trong bệnh cảnh của các u ngoài tủy là triệu chứng xảy ra sớm và

thường bị một bên cổ rồi lan xuống tay. Đặc điểm đau thường xuất phát từ

đầu gần đến đầu xa, hiếm khi xuất hiện đau lan từ ngoại vi vào trung tâm do

kích thích rễ. Đau thường biểu hiện bỏng rát là loại tăng cảm giác ở giai đoạn

sớm, thường tăng lên khi ho hắt hơi, khi vận động cột sống cổ. Đau có thể kéo

dài hàng tháng trước khi xuất hiện các triệu chứng của chèn ép tủy, có thể xảy

ra đột ngột và cũng có thể mất đi. Vì thế, có khi chẩn đoán nhầm với một số

bệnh khác (như u vùng tủy cổ giai đoạn đầu hay nhầm với thoát vị đĩa đệm

cổ, thoái hóa cột sống). Trong khi đó với các u nội tủy đau thường tại một vị

trí nhất định ở cột sống, ít khi lan theo rễ [24].

Rối loạn cảm giác thể hiện bằng giảm cảm giác hoặc dị cảm. Các rối

loạn cảm giác thường bắt đầu từ một bên rồi lan sang hai bên hoặc đến một

vị trí cố định. Vùng rối loạn cảm giác ở các u trong tủy được gọi là vùng

“treo” vì vị trí của khu vực rối loạn cảm giác không theo một phân bố thần

kinh tương ứng nào, cũng không hoàn toàn tương ứng với vị trí của khối u

[2]. Trong các u ngoài tủy thường những rối loạn cảm giác nông xuất hiện

muộn hơn, trước hết là cảm giác đau, sau đó là cảm giác nhiệt, và cuối cùng là

cảm giác xúc giác. Trong những trường hợp phân ly cảm giác (rối loạn vận

động, mất cảm giác nhiệt và đau) các tác giả gặp 20% các trường hợp u ngoài

tủy, theo kinh điển cho thấy phân ly cảm giác hiếm gặp ở các u trong

tủy. Đè ép tủy do u luôn có sự khác biệt về thay đổi cảm giác ở hai bên cơ

thể, bên đối diện u thường mất cảm giác nhiều hơn.

- Rối loạn vận động:

Do u đè ép vào sừng trước tủy sống gây ra liệt thần kinh vận động vùng

thấp tiến triển gây nên mất phản xạ các cơ liên quan. Việc chèn ép tủy kéo dài

dẫn đến co cơ hoặc rung giật cơ khu trú, tiếp đến là mất khả năng vận động

theo ý muốn, tăng phản xạ gân xương, có dấu hiệu tổn thương của dẫn truyền

bó tháp (Babinski, Hoffman). U có thể phát triển một bên gây ra triệu chứng

nổi bật ở một nửa tủy (hội chứng Brown – Sequard). Yếu chi không đối xứng,

co cơ, và rối loạn phản xạ giữa 2 bên là đặc điểm của u tủy. Đè ép bó tiểu não

tủy sống gây ra mất điều hòa và run ở chi cùng bên. Dáng đi không vững, khó

nhảy hoặc khó đứng trên một bên chân có thể thấy rõ ở giai đoạn sớm trước

khi yếu chi xảy ra.

- Rối loạn cơ tròn:

Ít gặp và thường xuất hiện muộn so với các triệu chứng khác, khi u đè ép

nhiều gây mất chức năng ở cả 2 bên bó tháp.

- Rối loạn dinh dưỡng:

Sự rối loạn dẫn truyền giao cảm ở tủy dẫn đến khô da dưới mức của u,

tổn thương thần kinh chi phối cơ dẫn đến teo cơ.

- Triệu chứng về cột sống:

Những u hình quả tạ vùng cổ có thể sờ thấy được ở mặt trước hoặc sau

của cổ. U to lâu ngày có thể gây bào mòn, phá hủy thân đốt sống, kích thích

thần kinh gây co cơ dẫn đến hạn chế vận động cột sống, biến dạng cong vẹo

cột sống cổ [25].

1.4.2. Đặc điểm lâm sàng của u ở các vị trí

- U tủy vùng cổ cao

Thường khó chẩn đoán hoặc chẩn đoán nhầm trong giai đoạn sớm. U có

thể phát triển lớn trước khi gây ra triệu chứng vì khoang dưới nhện vùng này

rộng. Đau đầu vùng dưới chẩm thường xuất hiện sớm, kéo dài trước khi có

biểu hiện chèn ép tủy. Đau đầu do co thắt các cơ vùng cổ gáy cũng như kích

thích rễ cảm giác C2, đây là một dấu hiệu lâm sàng đáng kể.

Đau vùng cổ và vùng chẩm nặng lên khi vận động cổ là đặc điểm của tổn

thương tủy cổ cao. Đau có thể lan ra vùng liên bả vai, liệt cứng tứ chi, phản

xạ Hoffman dương tính. Kiểm tra chức năng cổ cơ ức đòn chum thấy mất cảm

giác vùng chi phối bởi đám rối thần kinh dưới da cổ giúp cho việc định khu

tổn thương. Các rễ C3-C4 chỉ chi phối cho vùng phía trên xương đòn và chỉ ở

dưới xương đòn phía trước ngực trên góc xương ức.

Có thể có những triệu chứng rối loạn tiểu não (do phù tủy hoặc rối loạn

lưu thông dịch não tủy trên chỗ đè ép). Hậu quả là liệt các dây sọ như tổn

thương dây V, teo cơ ức-đòn-chũm và cơ thang, có thể gặp rối loạn nhánh

quặt ngược của dây X, dây IX và dây XII. Có thể quan sát thấy mạch chậm

(do kích thích dây X ở hành não). Rối loạn hô hấp phát sinh là do vận động

đầu một cách đáng kể làm tăng sự đè ép tủy. Những u vùng này có thể thấy sự

xâm nhập tới hố sọ sau, đưa đến hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, ứ

phù gai thị, liệt các dây sọ trong u sọ tủy).

Nếu đè ép ĐM đốt sống hoặc các nhánh, có thể tạo nên sự rối loạn cung

cấp máu các khu vực tương ứng gây nên các triệu chứng về não.

Chèn ép tủy sống cổ cao có thể có hội chứng ‘treo’, trên lâm sàng biểu

hiện ngang nơi tổn thương có một vạt rối loạn vận động, cảm giác ngang ra

hai tay dạng dị cảm, tê tay và teo cơ [26].

- U tủy vùng cổ thấp

Có thể được định khu bằng việc kiểm tra sức cơ và phản xạ của chi trên.

Biểu hiện bằng rối loạn cảm giác, yếu cơ, rối loạn phản xạ vùng chi phối của

các rễ C5C6C7. Khi u phát triển chèn ép nhiều biểu hiện bằng liệt trung ương

hai chi dưới và liệt ngoại vi ở hai chi trên.

1.5. Chẩn đoán hình ảnh u tủy cổ

Vì tính chất không đặc hiệu của các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình

ảnh đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán u tủy nói chung và

u tủy cổ nói riêng. Trong lịch sử đã có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp

dụng cho u tủy. Tuy nhiên, từ khi có cộng hưởng từ thì kỹ thuật này đã trở

thành phương pháp có giá trị nhất và được ưu tiên lựa chọn hàng đầu [27].

1.5.1 Chụp X quang cột sống cổ

Đầu tiên phải chụp X quang tiêu chuẩn thẳng và nghiêng để phát hiện

tổn thương xương, mất đường cong sinh lý và tổn thương phần mềm trước cột

sống. Có thể chụp thêm các tư thế đặc biệt như chếch 3/4, há mồm... Trong

bệnh u tủy thì sự thay đổi X quang xương là hiếm gặp và xuất hiện muộn.

Những thay đổi về xương chỉ rõ ràng khi u đạt đến một kích thước đủ lớn để

đè ép lên xương. Kết quả của sự đè ép lâu dài của u là ống sống giãn rộng vì

loạn dưỡng chân khớp, bản sống và thân đốt sống; biểu hiện bằng dấu hiệu

tăng giãn cách cuống sống trên phim thẳng. Sự giãn rộng cuống sống chỉ có ý

nghĩa khi nó rộng từ 2 – 4 mm so với cuống sống trên và dưới nó [28].

Hình 1.9. Giãn rộng lỗ liên hợp C3C4

*Nguồn: theo Klekamp J. (2007)

trong u vỏ bao dây thần kinh

1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán u tủy, đặc

biệt là đối với các trường hợp u có hủy xương hoặc bào mòn xương, u hình

quả tạ đôi. Ở những trường hợp này, CLVT giúp xác định tình trạng của

xương để có những quyết định chính xác về phương pháp phẫu thuật như cố

định cột sống nẹp vít. Trong một số trường hợp người bệnh không thể chụp

được CHT như do có dị vật kim loại trong cơ thể, đặt máy tạo nhịp tim…

người ta có thể dùng hình ảnh CLVT chụp sau khi bơm thuốc cản quang tan

trong nước vào khoang giữa màng nhện và màng nuôi rồi tái tạo lại để thay

thế cho hình ảnh CHT [29]. Chụp cắt lớp vi tính cho biết được vị trí u nhưng

nhược điểm là không xác định được khi u còn nhỏ, nhiều trường hợp không

biết được vị trí u, sự liên quan của u với xung quanh do hình ảnh xương cột

sống che lấp [30].

Chụp CLVT đa dãy đầu dò (MSCT) khi máy được lắp nhiều dãy đầu dò,

có khả năng khảo sát đồng thời nhiều lát cắt (hiện nay có các máy từ 64-320

đầu dò) với thời gian quét nhanh dưới 0,5 giây/vòng. Trong thời gian ngắn

máy có thể cho nhiều thông tin về bệnh lý cột sống như mạch máu, xương và

tủy sống.

SPECT hay PET-CT: là kỹ thuật kết hợp giữa thông tin về giải phẫu của

CLVT và thông tin tưới máu, chuyển hóa của SPECT, PET. Rất có giá trị

trong đánh giá u tủy ác tính nguyên phát hay do di căn.

Hình 1.10. Khối u màng tủy C1-C2 trên ảnh axial và coronal; Tỷ trọng cao do

*Nguồn: theo Kornienko V. N. và cs (2009) [31]

ngấm vôi nhiều; chèn ép tủy sống.

1.5.3. Chụp cộng hưởng từ

Là phương pháp ưu việt hơn hẳn so với chụp CLVT và các phương pháp

khác; máy CHT có thể chụp cột sống và tủy sống ở các bình diện khác nhau,

cho biết chắc chắn vị trí u, kích thước u, mối liên quan của u với tổ chức xung

quanh; ngoài ra chúng còn có thể dự đoán tính chất tổ chức học của u trên ảnh

[7], [27], [32].

Một số hình ảnh đặc trưng của u tủy cổ trên ảnh CHT như sau:

U bao dây thần kinh và u xơ thần kinh

Những u vỏ dây thần kinh thông thường là dưới màng cứng, có một số ít

phát triển hỗn hợp ra cả ngoài màng cứng, thông qua lỗ ghép tạo thành hình

chùy. Số lượng u cũng là điều cần quan tâm, vì những u xơ thần kinh thường

ít khi đơn độc (bệnh Von Recklinghausen).

Hình 1.11. U vỏ dây thần kinh hình quả tạ đôi, vừa phát triển dưới màng

cứng vừa phát triển ngoài màng cứng. U tăng tín hiệu trên T2W (A), giảm tín

hiệu trên T1W (B), ngấm mạnh thuốc đối quang từ (C). Lỗ tiếp hợp bên trái

*Nguồn: theo Klekamp J. (2007) [5]

bị khối u làm rộng ra nhưng không có tổn thương tiêu xương.

Đặc điểm chung của các u vỏ dây thần kinh và u xơ thần kinh là ranh

giới rõ, U tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W, cấu trúc đặc ngấm

mạnh thuốc cản quang, nhưng cũng thường gặp có kén nhỏ. Hiếm khi có vôi

hóa. Do u tiến triển chậm nên có thể có những tổn thương của thân đốt sống

hoặc cung sau dạng “bào mòn”, nhưng tuyệt nhiên không phải là các tổn

thương tiêu xương.

U màng tủy

Thường gặp ở cột sống cổ. Khối u màng tủy có phần đáy rộng, tạo với

thành ống sống một góc tù. Điều này ngược với các khối u dưới màng cứng

khác nhưng không có nguồn gốc từ màng cứng là góc tiếp giáp giữa khối u và

thành ống sống là góc nhọn. Trên hình ảnh CHT, khối u màng tủy thường là

đồng tín hiệu với tủy sống, một số ít trường hợp tăng tín hiệu trên T2W. Sau

tiêm thuốc đối quang từ, khối u ngấm thuốc mạnh và ngấm đồng nhất, có thể

có hình “đuôi màng cứng” điển hình.

Hình 1.12. U màng tủy đồng tín hiệu với tủy sống trên T1W và T2W,

*Nguồn: theo Klekamp J. (2007) [5]

ngấm thuốc mạnh, đồng nhất, có hình “đuôi màng cứng” trên ảnh coronal.

U tế bào sao và u màng ống nội tủy

Những u này làm tủy phình ra và biến đổi hoàn toàn về cấu trúc. Các u

thần kinh đệm chủ yếu là loại biệt hóa cao và thường gặp ở tủy cổ và tủy

lưng, trong cấu trúc u hay có kén. Thường có phù tủy hoặc rỗng tủy ở sát trên

và dưới vị trí có khối u. Trên ảnh T1W, các khối u nói trên đều có tín hiệu

giảm nhẹ so với mô tủy lành và khó phân biệt đâu là mô tổ chức của u, đâu là

các kén dịch trong u. Trên ảnh T2W, các khối u này thường gặp hình ảnh tăng

tín hiệu không đều. Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, phần mô tổ chức của u

ngấm thuốc với các mức độ từ vừa đến mạnh, kiểu ngấm thuốc không đồng

nhất. Các kén dịch trong u không ngấm thuốc nhưng phần vỏ kén có thể ngấm

thuốc đối quang (hình 1.13).

- U sao bào lan tỏa cho thấy một hình ảnh không bắt thuốc dễ nhầm với viêm

tủy, có thể có nhiều nang bên trong, thâm nhiễm vào tủy xung quanh. Với u

sao bào lông ngấm thuốc dầy đặc với Gadolinium, u thường dạng nang, phần

đặc nằm ở vách u tăng tín hiệu.

- Ependynoma: thường có khối nang không bắt thuốc phía trên u.

U nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma)

Chỉ có 10% u nguyên bào máu là nằm ở tủy sống và chủ yếu là ở tủy cổ,

trong đó 30% là bệnh cảnh của bệnh Von Hippel Lindau. Đặc điểm của u

nguyên bào máu ở tủy cũng giống như ở tiểu não, là cấu trúc dạng kén dịch có

nụ tổ chức ở thành kén rất giàu mạch, ngấm mạnh thuốc cản quang. Ranh giới

của u rõ nét, thành mỏng. Đôi khi còn có thể thấy được những mạch máu dẫn

lưu của khối u với hướng chạy ngoằn ngoèo, nhưng hình ảnh này phải được

chụp trên những máy CHT từ trường cao mới có thể thấy được.

Hình 1.13. Một khối

astrocytoma bắt thuốc

không đồng nhất, có

nhiều nang trong u.

Khối nang ngấm thuốc

mạnh ở T1W. Hình lắng

đọng xuất huyết cũ (mũi

tên). Tủy sống và ống

*Nguồn: theo Karagianis A. (2003) [7]

sống bị dãn rộng.

c a

Hình 1.14. Ependymoma C1C2 với nang phía trên u (a); trên lát cắt sagittal (b) và axial (c) sau tiêm thuốc thấy không đồng nhất phần u ở ngoại vi. *Nguồn: theo Pawha P.(2007) [33]

hemangioblastoma ở vùng C3 tăng tín hiệu (A); Ở T2W biểu hiện một mạch nuôi rõ

vào u và có phù tủy xung quanh (B); Siêu âm với Doppler trong phẫu thuật xác định

vị trí u và tín hiệu thương tổn mạch máu (C); Hemangioblastoma nhìn thấy dưới

kính hiển vi phẫu thuật sau khi rạch màng nhện (D).

*Nguồn: theo Mehta G. U và cs (2012) [34]

Hình 1.15. Trên ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang thể hiện một

1.6. Điều trị u tủy cổ

1.6.1. Điều trị phẫu thuật u tủy cổ

1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật cho các u tủy sống cổ được đặt ra khi phát hiện u.

Các tác giả phần lớn đều cho rằng vì tính phát triển không ngừng của đại đa

số u tủy, nên việc PT lấy u cần được tiến hành ngay khi BN được chẩn đoán.

Mục đích chính của cuộc phẫu thuật là ngăn ngừa những thương tổn thần kinh

tiếp theo nếu chưa phẫu thuật lấy u ngay vì kết quả cho thấy trong đa số các

trường hợp, chức năng thần kinh sau phẫu thuật chỉ dừng lại ở mức giống như

tình trạng trước đó [5]. Hay nói cách khác, bệnh nhân cần được phẫu thuật khi

tình trạng lâm sàng còn tốt nhất, cơ hội tồn tại với mức độ tàn phế thấp nhất.

Chỉ trong các trường hợp u tủy sống di căn, chỉ định phẫu thuật mới được cân

nhắc, nếu như tình trạng lâm sàng còn tốt và thời gian sống còn kéo dài thì

mới nên tiến hành phẫu thuật [35]. Đối với các u tái phát, nếu chúng không

phải là loại có độ ác tính cao, hầu hết các tác giả vẫn chủ trương chỉ định phẫu

thuật [11], [36], [37], [38].

1.6.1.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật

Kính hiển vi phẫu thuật

Trong số các nhà phát minh đầu tiên của kính hiển vi là Galileo, ông đã

mô tả kính hiển vi đầu tiên vào năm 1624. Nhưng kính hiển vi ứng dụng được

phát triển bởi Karl Zeiss năm 1847. Năm 1975, Hankinson mô tả việc sử dụng

các kính hiển vi trong phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống cổ lối trước và ghi

nhận tính an toàn và hiệu quả của nó đối với các bệnh lý cột sống cổ.

Yasargil mô tả việc sử dụng của kính hiển vi trong phẫu thuật các khối u và dị

dạng mạch máu tủy sống cổ (trích [39]).

Kính hiển vi có lợi thế rất lớn do chiếu sáng tốt, các cấu trúc được phóng

to nên việc nhận định và bóc tách mô u dễ dàng hơn, cuộc phẫu thuật an toàn

hơn. Hiện nay tất cả các tác giả đều khẳng định giá trị của kính hiển vi đối với

điều trị phẫu thuật u tủy [40], [41], [42], [43].

Máy đốt điện lưỡng cực

Máy đốt điện lưỡng cực được phát triển bởi James Greenwood trong

những năm 1930 và được ông sử dụng để phát triển kỹ thuật phẫu thuật các

ependymomas tủy sống trong những năm 1950 [44].

Những cải tiến của các thế hệ máy hiện nay có khả năng điều chỉnh công

suất đốt từ thấp đến cao, có thể điều chỉnh riêng biệt giữa hai chức năng cắt

và cầm máu. Nhờ vậy mà trong khi phẫu thuật có thể điều chỉnh công suất đốt

thích hợp cho mỗi giai đoạn của cuộc PT, hạn chế được các thương tổn do

việc đốt cầm máu gây ra cho mô tủy sống lành [2], [11].

Siêu âm trong phẫu thuật

Máy siêu âm chuyên biệt trong phẫu thuật u tủy sống với nhiều lợi ích,

nhất là đối với các u trong tủy [45]. Siêu âm trước khi mở màng cứng hoặc

trong lúc lấy u để xác định vị trí của khối u, ranh giới u và mô tủy lành, các

mạch máu bất thường quanh khối u. Là phương pháp có độ nhạy cao, giúp

làm giảm thiểu tổn thương tủy trong khi phẫu thuật [46].

Dao siêu âm

Cắt-hút siêu âm (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) sử dụng năng

lượng phát ra từ sự rung động với tần số rất cao của một đầu dò, “cắt vụn” mô

chung quanh, sau đó hút chúng ra ngoài. Tạo không gian an toàn cho việc lấy

bỏ phần vỏ của u, giảm tác động lên tủy sống do tác động lôi kéo trong khi

phẫu thuật gây ra.

Theo dõi điện thế gợi

Việc theo dõi điện thế gợi trong khi phẫu thuật dựa trên nguyên lí tế bào

thần kinh sẽ thể hiện sự thay đổi tính chất dẫn truyền trước khi xảy ra thương

tổn không hồi phục, và với việc ghi nhận sự thay đổi đó, phẫu thuật viên sẽ

được cảnh báo sớm khi các tế bào thần kinh mới chỉ bị mất chức năng tạm

thời. Giúp cho phẫu thuật viên tránh được việc gây thêm thương tổn cho mô

lành, kịp thời điều chỉnh các động tác làm nguy hại cho tủy sống. Ngày nay,

phần lớn các tác giả có kinh nghiệm trong việc phẫu thuật u tủy sống đều cho

rằng theo dõi điện thế gợi trong lúc phẫu thuật là một việc làm cần thiết. Sala

F. và cs (2006) ghi nhận kết quả sau phẫu thuật tốt hơn ở những bệnh nhân có

sử dụng kỹ thuật này của cùng một bác sĩ phẫu thuật [47].

1.6.1.3. Đường phẫu thuật

a. Đường phẫu thuật phía sau

Được chỉ định cho hầu hết các u tủy cổ, sau khi bóc tách các cơ cạnh gai

sau và cạnh sống thì xương cung sau được cắt bỏ để bộc lộ tủy sống lấy u. Có

3 kỹ thuật được áp dụng là cắt cung sau (Laminectomy), mở nửa cung

(Hemilaminectomy) và mở cửa sổ xương (Fenestration) tùy thuộc vào vị trí,

kích thước cũng như loại u. Tuy nhiên tất cả các trường hợp đều phải cố gắng

bảo tồn mặt khớp để giữ độ vững cột sống sau PT. Có thể dùng một máy

khoan đầu mài kim cương mở bản sống sau thành một khối bao gồm cả dây

chằng vàng để tạo điều kiện tạo hình sau lấy u.

Với xu hướng phẫu thuật ít xâm lấn, từ đầu những năm 70 của thế kỷ

trước nhiều tác giả chủ trương chỉ cắt một bên bản sống và sau đó cắt u ra

từng mảnh nhỏ để lấy khối u trong màng cứng ngoài tủy ra ngoài. Ưu điểm là

bảo tồn được dây chằng liên gai và nửa cung sau đối diện [48], [49], [50].

Trong các trường hợp phải mở nhiều cung sau thì dẫn đến các biến

chứng như mất vững cột sống, gù cột sống khu trú gây ra các triệu chứng

thiếu hụt chức năng thần kinh. Sự gù vẹo mất vững cột sống dễ gây ra một

chấn thương với cơ chế xoắn vặn cột sống, mặt khác với phương pháp mở

cung sau đơn thuần sẽ dễ gây dính màng cứng, hẹp ống tủy thứ phát. Để hạn

chế những nhược điểm này nhiều tác giả đã đưa ra phương pháp mở bản lề

cung sau (open-door), sau đó tạo hình lại bằng nẹp vít mini titan [51], [52],

[53] hoặc nẹp vít qua cuống lối sau cố định chủ động.

b. Đường phẫu thuật phía trước

Đường vào phía trước chỉ định cho những trường hợp u tủy cổ nằm phía

trước hoặc trước bên tủy sống mà xác định lấy đường sau sẽ gây tổn thương

nhiều tủy sống khi PT. Sau khi rạch da dọc phía trước cơ ức đòn chũm, vén

bao tạng và bao mạch máu vùng cổ để bộc lộ phía trước thân đốt sống tương

ứng [54]. Có hai trường hợp:

- Cắt thân đốt sống để vào ống tủy lấy u với các u nằm trong ống sống. Ghép

xương và cố định nẹp vít lối trước.

- Lấy các phần u nằm phía trước ngoài ống sống trong các trường hợp u hình

quả tạ đôi mà phần trong ống tủy đã lấy qua đường phẫu thuật sau.

1.6.1.4. Phương pháp lấy u

U ngoài tủy

Đối với u trong màng cứng ngoài tủy, việc phẫu thuật lấy u có thể khá dễ

dàng vì các u này thường chỉ dính một phần nhỏ vào các dây thần kinh hoặc

màng tủy. Tuy nhiên đôi lúc cũng có thể có khó khăn, nhất là khi các trường

hợp u dính vào màng tủy ở phía trước, việc cắt bỏ màng tủy để tránh tái phát

có thể được nhưng việc khâu kín nó để tránh rò dịch não tủy ra ngoài mới

thực sự là công việc khó khăn.

 Các u màng tủy

Trong trường hợp u bám ở mặt sau bên hoặc trước bên thì bắt đầu tiến

hành đốt và bóc tách gốc u ra khỏi màng cứng để giảm nguồn máu nuôi u.

Tiếp đó tiến hành việc lấy u từng phần bên trong u cho đến khi thể tích u nhỏ

lại. Việc lấy trong lòng u có thể thực hiện với kéo vi phẫu, dao hút siêu âm

hay dao laser. Tiếp tục việc bóc tách khối u ra khỏi màng cứng, sau đó bóc

tách ranh giới giữa u và mô tủy để lấy toàn bộ u. Cần lưu ý rằng việc lấy

trong lòng u để giảm thể tích là một thao tác giúp giảm thiểu việc vén và gây

tổn thương tủy [25].

Đối với u nằm ở mặt trước tủy, bản sống được cắt rộng sang bên cho đến

diện khớp để tạo thuận lợi cho việc tiếp cận u với vén tủy sống ít, sau đó tiến

hành lấy trong lòng u cho đến khi u giảm thể tích hẳn. Nếu u quá to thì phải đi

đường phẫu thuật trước lấy u.

 U tế bào schwann

U tế bào schwann thường dễ lấy vì chúng khu trú, đa số các trường hợp

nằm ở rễ sau, đẩy nhẹ tủy sang bên và ra trước. Có thể đi đến u dễ dàng bằng

cách cắt các rễ thần kinh hoặc có khi không có rễ dính vào u, sau đó dùng một

lực kéo kéo u ra khỏi tủy. Các sợi dính giữa u và tủy cần được cắt bằng dụng

cụ sắc. Nếu có một động mạch rễ lớn chạy cùng với rễ, cần bảo tồn động

mạch này.

U trong tủy

Khi mở màng cứng và màng nhện, trong hầu hết các trường hợp không

thấy rõ được vị trí của khối u, trừ khi khối u đã phát triển ra ngoài màng mềm,

hoặc u to đẩy lồi tủy hoặc có xuất hiện tạo nên mầu vàng trên một khu vực

tủy sống. Nhiều tác giả khuyên nếu tốt nhất khi không phát hiện được rõ vị trí

hoặc ranh giới của của u với tủy thì áp dụng siêu âm trong phẫu thuật có giá

trị khi mở tủy sống [55] [56]. Tủy sống phải được mở ở cột sau để bộc lộ khối

u từ đầu trên đến đầu dưới. Khi phẫu thuật u tủy sống phía sau phẫu thuật

viên nhìn thấy rõ ràng ranh giới khối u qua kính vi phẫu. Các mạch máu vùng

này cũng được nhìn thấy chính xác hơn [57].

Với một ependymoma thường có một màng giả mỏng màu xanh tím, có

ranh giới rõ ràng nên dễ dàng bóc tách u ra khỏi chất trắng mềm hơn. Phẫu

thuật viên nên bắt đầu từ chỗ dễ nhất trước, thông thường u được lấy dần từ

trung tâm tạo ra sự lỏng lẻo quanh u nhưng không nên quá mạnh bạo từ bên

trong làm cho bao u dễ vỡ. Khi bóc tách quanh u phải dùng dụng cụ vi phẫu

đầu tù để bóc tách u, khi u được kéo nhẹ ra khỏi tủy, các mạch máu nuôi ở

mặt bụng của u bị kéo căng, đốt và cắt chúng bằng kéo vi phẫu. Khi bóc tách

toàn bộ u ra khỏi mô tủy, nếu có một vài mạch máu nhỏ thuộc động mạch tủy

sống trước hoặc các TM chạy dọc theo mặt trước của u có thể đốt và cắt bỏ để

lấy u hoàn toàn.

1.6.1.5. Biến chứng sau phẫu thuật

Brotchi và cs theo dõi 410 bệnh nhân phẫu thuật u tủy, thấy tỷ lệ tử vong

do phẫu thuật chiếm 1,7%. Các biến chứng khác chiếm 4% như tụ máu vết

phẫu thuật, tụ máu ngoài màng cứng, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, thoát vị

màng tủy, rò dịch não tủy, tắc mạch phổi, loét dạ dày và một tỷ lệ có biến dạng

cột sống cổ sau phẫu thuật cắt cung sau. Nguy cơ bị biến dạng cột sống sau

phẫu thuật đã được nêu rõ, đặc biệt ở trẻ em. Các yếu tố nguy cơ là tuổi trẻ, sự

biến dạng cột sống trước phẫu thuật, cắt cung sau C2 hoặc nhiều trên 6 cung

sau, u ác tính cần xạ trị sau phẫu thuật…

Tác giả cũng đưa ra các điểm chú ý để tránh các biến chứng đó là: chẩn

đoán kỹ trước phẫu thuật, có thể dùng thuốc chống huyết khối dự phòng;

Không bao giờ cắt cung sau toàn bộ ở trẻ em, mà chỉ nên mở cửa sổ hoặc cắt

một bên bản sống; Cẩn thận khi cắt cung C2 và mấu khớp; nắm kỹ giải phẫu;

đảm bảo tốt vô trùng, cầm máu kỹ; luôn ghi nhớ rằng nhận biết ranh giới giữa

u và tủy lành là khu vực khác nhau về mầu sắc [2].

Theo McCormick P. các biến chứng hay gặp khi phẫu thuật các u hình

quả tạ vùng cổ là rò dịch não tủy, tổn thương các rễ thần kinh liên quan đến u

và một phần là biến dạng cột sống cổ [11]. Cũng theo Jiang L. và cs gặp các

biến chứng sau phẫu thuật là rò rỉ dịch não tủy (40,9%), tổn thương thực quản

(2,2%), hội chứng Horner (2,2%), chứng khó nuốt (4,4%), khó thở và nhiễm

trùng sâu (2,2%).

1.6.2. Hóa trị trong u tủy cổ

Hóa trị là phương pháp điều trị ung thư bằng các thuốc hóa học có tính

gây độc tế bào. Ngày nay hóa trị còn bao gồm cả việc sử dụng các thuốc sinh

học nhằm trúng đích vào quá trình tăng trưởng ác tính của tế bào ung thư. Các

loại thuốc chủ yếu gây độc tính lên các cơ quan hệ thống trong cơ thể hơn là

lên hệ thần kinh. Chính vì vậy trên thực tế chỉ một số ít loại u hệ thần kinh

trung ương nói chung và u tủy sống nói riêng đáp ứng với hóa trị đơn thuần

(ví dụ Lymphoma nguyên phát hệ thần kinh trung ương), còn lại đa số thì hóa

trị chỉ là phương pháp hỗ trợ sau phẫu thuật và xạ trị.

Với nhiều nghiên cứu lâm sàng trên Thế giới, quan điểm và sự chỉ định

hóa trị cho u tủy sống ác tính của các tác giả còn chưa thống nhất. Tuy nhiên

hầu hết các tác giả đều nhất trí việc áp dụng hóa chất cho các u nội tủy ác tính

sau phẫu thuật và xạ trị là cần thiết, bước đầu có kết quả khả quan hơn.

Bowers D. C. và cs (2003), phối hợp điều trị đa mô thức (phẫu thuật, xạ

trị, hóa chất) đối với các ependynoma và astrocytoma độ ác tính thấp mang

lại hiệu quả tốt hơn. Phác đồ hóa chất được áp dụng ở đây là Carboplatin +

Vincristin... Đối với astrocytoma độ ác tính cao còn nhiều hạn chế cần

nghiên cứu thêm [58]. Chamberlain M. C. và cs (2011), chỉ định điều trị hóa

chất cho các u tủy sống ác tính nguyên phát không còn khả năng phẫu thuật

và xạ trị [36].

Với các u màng tủy: phương pháp hóa trị ít được sử dụng cho những u

màng tủy, tuy nhiên cũng có thể áp dụng với những bệnh nhân có độ ác tính

cao, những u màng tủy do di căn không phẫu thuật và xạ trị được. Các thuốc

có thể dùng như: Adriamycin, dacarbazine, ifosfamide… thuốc tăng cường

miễn dịch như alpha-interferon cũng có tác dụng [59].

1.6.3. Xạ trị u tủy cổ

Xạ trị điều trị trong các bệnh lý u tủy đã được nói đến từ lâu trong y văn.

Tuy vậy khi kỹ thuật còn hạn chế mức độ ảnh hưởng của tia xạ đối với u và

phần mô tủy lành bên cạnh là gần như nhau, dẫn đến nhiều biến chứng của tia

xạ làm cho kết quả điều trị chưa tốt hơn rõ rệt. Chính vì vậy có tác giả đã đề

xuất không chỉ định tia xạ đối với các bệnh lý u tủy .

Hiện nay với các thiết bị hiện đại, các kỹ thuật xạ trị đã có những bước

tiến vượt trội trong việc điều trị các u thần kinh trung ương, làm giảm thiểu

các biến chứng của nó đối với mô lành xung quanh và tăng hiệu quả đối với

khối u. Điều trị có điều chỉnh cường độ chùm tia (Intensity Modulated

Radiation Therapy – IMRT) là một kỹ thuật hiện đại, bằng việc sử dụng một

phần mềm lập kế hoạch ngược và tối ưu liều xạ bằng máy tính, IMRT có thể

cung cấp một kế hoạch phân bố liều lượng tại u chính xác và giảm tối đa liều

chiếu xạ lên mô lành [60].

- Yang S. (2009): nghiên cứu điều trị 174 trường hợp u nội tủy trong 20 năm

kết luận với u nội tủy u ác tính hoặc không phẫu thuật lấy hết u được thì chỉ

định xạ trị là cần thiết [61].

- Kinoshita Y. và cs (2010) báo cáo một trường hợp u tế bào mầm trong tủy,

sau khi được hóa trị (Carboplatin, Etoposide) kết hợp xạ trị, khối u đã biến

mất hoàn toàn cho nhận xét xạ trị đáp ứng tốt với khối u này [62].

- Golanov A. và cs (2014) nghiên cứu xạ trị cho 46 BN u màng não và u rễ

thần kinh cho thấy rõ ràng những lợi ích của việc sử dụng CyberKnife xạ trị

cho bệnh u tủy sống lành tính [63].

Các kỹ thuật hiện đại như xạ phẫu định vị hiện nay ngày càng phát triển

mang đến nhiều cơ hội hơn cho bệnh nhân. Lee S. J. (2004) điều trị an toàn,

không có biến chứng 7 bệnh nhân u tủy cổ cao bằng Gamma knife [64].

Veeravagu A. và cs (2014) nghiên cứu cho thấy việc điều trị u trong tủy bao

gồm đa mô thức (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị), trong đó việc áp dụng kỹ thuật xạ

phẫu định vị (Gamma knife, Cyber knife, LINAC) có hiệu quả, an toàn [65].

1.7. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật u tủy cổ

1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Với kỹ thuật mở cung sau cột sống (laminectomy), các phương pháp cơ

bản để loại bỏ tổn thương cột sống đã được thực hiện từ nửa cuối thế kỷ

19. Victor Horsley là người đầu tiên công bố PT thành công một u màng tủy-

dưới màng cứng vùng cổ ngực cao vào ngày 09 tháng 6 năm 1887, cuộc phẫu

thuật này lúc đầu đã không suôn sẻ. Đầu tiên, ông mở cung sau cột sống của

người đàn ông 42 tuổi này ở sai vị trí u (đốt ngực 4, 5 và 6) và chỉ sau khi một

trong những trợ lý của ông, Charles Ballance, người đã nghiên cứu giải phẫu

của tủy sống và rễ TK một cách cẩn thận, đã chỉ ra rằng do đặc điểm tách ra

rễ, tổn thương có thể ở vị trí cao hơn so với việc đánh giá lâm sàng, Horsley

đã mở rộng cung sau lên trên và thấy được khối u màng tủy. Sau PT, bệnh

nhân có sự phục hồi các chức năng thần kinh. Tuy nhiên, BN có rò dịch não

tủy trong 6 tuần, sau mới giảm xuống một cách tự nhiên. May mắn thay,

không có nhiễm trùng trên BN. Bệnh nhân đã có thể làm việc 16 h ngày ở

thời điểm 1 năm sau PT, và cuối cùng chết sau 20 năm bởi một nguyên nhân

không liên quan khối u tủy sống [66].

Báo cáo của Horsley đã có một tác động to lớn trên cộng đồng y

học. Ông nhiệt tình khuyến khích phẫu thuật cho các BN có u tủy sống.

Ông đã thuyết phục rằng phẫu thuật có thể ngăn chặn các biến chứng nghiêm

trọng và tử vong cho bệnh nhân.

Loại bỏ khối u trong tủy thành công đầu tiên được thực hiện vào năm

1907 bởi Freiherr von Eiselsberg tại Vienna, với sự phục hồi chức năng sau

khi có tình trạng chức năng thần kinh nặng lên thoáng qua [67].

Harvey Cushing tập trung vào phẫu thuật sọ não, nhưng ông đã thực

hiện PT một số lượng đáng kể các khối u cột sống có kết quả tương đối

tốt. Giữa những năm 1912 và 1932, ông đã PT 60 trường hợp khối u cột sống:

23 u màng tủy, 4 neurofibroma, 8 sarcoma, 3 ependymoma và 4

astrocytoma…(theo Klekamp J. [5]).

Tuy nhiên, nhà tiên phong của phẫu thuật khối u tủy sống là Charles A.

Elsberg. Ông đã xuất bản ấn phẩm lớn đầu tiên của mình về lâm sàng khối u

trong và ngoài tủy, được xuất bản vào năm 1925; cuốn sách này vẫn là một ấn

phẩm mang tính bước ngoặt. Kết quả phẫu thuật của ông trên 54 u ngoài tủy,

13 u trong tủy và 14 khối u ngoài màng cứng tốt so với ngay cả với những

loạt ca đầu tiên được công bố trong thời đại vi phẫu. Ông mô tả khái niệm về

phẫu thuật hai thì cho việc loại bỏ các khối u trong tủy, mà ông đã phát hiện

ra một cách tình cờ. Trong khi PT một bệnh nhân với chẩn đoán một khối u

trong tủy, thật bất ngờ, ông quan sát thấy rằng các khối u tự bị đẩy ra khỏi tủy

sống. Ở lần PT thứ hai, khối u gần như bị đẩy ra ngoài tủy, do đó ông đã có

thể cắt bỏ nó hoàn toàn với kết quả chức năng tốt [68]. Tuy nhiên, kỹ thuật

này đã được sử dụng chỉ một vài lần. Trong ấn bản thứ hai của cuốn sách của

ông vào năm 1941, ông tóm tắt công việc của mình và trình bày kinh nghiệm

của mình trên cơ sở PT 168 u ngoài tủy, 73 u ngoài màng cứng, và 19 khối u

trong tủy. Ông đã lấy bỏ hoàn toàn ở 150 ngoài tủy, 63 u ngoài màng cứng, và

7 khối u trong tủy. Tỷ lệ tử vong của BN là 5%, 7%, và 16% cho các loại u

tương ứng …(theo Klekamp J. [5]).

Với kỹ thuật gây mê tốt, điều trị kháng sinh, phương tiện chẩn đoán

hình ảnh được phát triển, tiếp theo là sự ra đời của kính hiển vi trong thập

niên 1960. Giúp cho phẫu thuật u tủy ngày càng tiến bộ hơn.

Trước khi vi phẫu thuật được giới thiệu, các phẫu thuật viên hầu hết

quan tâm cho sự sống còn của bệnh nhân sau khi phẫu thuật u tủy. Với sự ra

đời của kính hiển vi, nó giúp cho có thể để bảo tồn chức năng thần kinh của

bệnh nhân ngày càng tốt. Năm 1975, Yasargil và De Preux xuất bản bài báo

đầu tiên về vi phẫu thuật u nguyên bào mạch máu trong tủy với kết quả lâm

sàng tuyệt vời. Tiếp theo là báo cáo vi phẫu 37 BN u trong tủy, trong số này,

24 u đã được lấy bỏ hoàn toàn, cải thiện sau phẫu thuật 13 BN, 6 BN vẫn

không thay đổi và chỉ có 5 BN xấu hơn. Ngoài kính hiển vi, ông nhấn mạnh

các kỹ thuật đốt điện lưỡng cực là kỹ thuật tiến bộ lớn thứ hai cho điều trị

những bệnh nhân này, có sự tương quan giữa trạng thái thần kinh trước PT và

kết quả chức năng sau PT, và nên phẫu thuật cắt bỏ u trước khi thâm hụt thần

kinh nghiêm trọng xảy ra. Trong lần xuất bản sau, ông khuyến cáo không nên

mở cung sau hoàn toàn (laminectomy) để loại bỏ khối u tủy cổ để tránh các

vấn đề bất ổn cột sống sau phẫu thuật. Ông đã sử dụng dụng cụ cắt xương

cung sau cả khối và cố định lại với chỉ khâu kể từ năm 1973 cho các khối u

lớn và ủng hộ việc cắt nửa cung sau cho các khối u nhỏ - một kỹ thuật ông đã

phát triển vào năm 1980 [50].

Hình ảnh cộng hưởng từ được giới thiệu ở thập niên 1980 giúp cho việc

chẩn đoán các khối u tủy sống đã trở nên dễ dàng và đáng tin cậy hơn, bệnh

nhân có thể được chẩn đoán u tủy trước khi có các thiếu hụt thần kinh nghiêm

trọng. Điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật cải thiện các triệu chứng thần kinh

ở bệnh nhân có PT u trong tủy. Một chuyên khảo trình bày phương pháp điều

trị chuẩn trên một nhóm lớn các BN u trong tủy đã được xuất bản bởi Fischer

và Brotchi vào năm 1996 (theo Brotchi [2]).

Bao S. và cs (2003), áp dụng vi phẫu thuật cho 71 trường hợp u tủy

sống cổ với kết quả tốt. Tác giả nêu bật tầm quan trọng của kính vi phẫu và

lựa chọn đường phẫu thuật dựa vào vị trí, kích thước cùng với bản chất của

khối u. Tuy nhiên với tác giả, thời điểm phẫu thuật cho BN khi đã được chẩn

đoán có u, nhất là u trong tủy chưa nhất quán. Tác giả vẫn còn phụ thuộc vào

sự mong muốn của người bệnh hơn là có sự chỉ định rõ ràng [8].

Ban đầu các phẫu thuật viên mới chỉ tập trung vào chức năng thần kinh

và thực hiện phẫu thuật với ý định giải ép tủy và rễ thần kinh. Họ có rất ít

quan tâm cho sự ổn định của cột sống. Việc ảnh hưởng lâu dài về chức năng

sau khi cắt bỏ cung sau cột sống cổ đã được bỏ qua bởi hầu hết các phẫu thuật

viên thần kinh trong nhiều thập niên.

Asthagiri A. R. và cs (2011) khi PT cắt cung sau lấy u tủy sống cổ cho

25 BN thấy có 9 BN (36%) có sự bất ổn định cột sống, 13 BN (52%) đã phát

triển biến dạng cột sống và 4 BN có biểu hiện triệu chứng chèn ép nặng. Tác

giả cũng thấy có yếu tố liên quan giữa việc cắt bỏ cung C2 với sự biến dạng

cột sống sau PT [69].

Ngày nay, phương pháp phẫu thuật tôn trọng sự toàn vẹn của diện khớp

và ổn định cột sống luôn được đặt ra [48], [49], [70], [71]. Nếu khối u đã gây

ra sự bất ổn định cột sống hoặc để lấy bỏ khối u sẽ gây biến dạng đã có nhiều

phương tiện để khắc phục tình trạng đó. Tuy nhiên về vấn đề chỉ định cố định

cột sống cổ sau khi lấy u tủy vẫn còn nhiều tranh luận.

Mặt khác, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hỗ trợ PT u

tủy trên thế giới như siêu âm, theo dõi điện thế gợi trong phẫu thuật đã mang

đến một kết quả khả quan hơn nhiều khi PT u tủy sống [72], [73].

Do đó trong thực tế, điều trị khối u tủy sống cổ nói riêng và u tủy sống

nói chung đó vẫn còn là một lĩnh vực lớn cho nghiên cứu liên ngành và thực

hành lâm sàng, để cải thiện hơn nữa sự quản lý các BN có khối u vùng này.

1.7.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ trước đã có nhiều tác giả tiến

hành PT u tủy và thu được kết quả tốt như: Nguyễn Thường Xuân (1958),

Phạm Gia Triệu (1960), Dương Chạm Uyên (1968), Trần Mạnh Chí (1968)…

Năm 1994 Nguyễn Hùng Minh tiến hành đề tài: nghiên cứu chẩn đoán

sớm và điều trị ngoại khoa bệnh u tủy tại Bệnh viện 103 [28]. Trong đề tài

này tác giả đã nghiên cứu 76 BN u tủy, có 15,8% ở tủy cổ. Ở giai đoạn này

phương tiện chẩn đoán chỉ có chụp tủy cản quang nên số bệnh nhân được

chẩn đoán muộn lớn (86,84% trước phẫu thuật đã có rối loạn vận động), ngoài

ra phương tiện phẫu thuật còn hạn chế làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị (chỉ

có 49,6% BN có kết quả điều trị tốt).

Năm 2006 Lê Quyết Thắng nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều

trị phẫu thuật u tủy sống vùng cổ tại bệnh viện 103 [74]. Với 30 BN u tủy cổ

được phẫu thuật từ 2002 đến 2006, do đã có máy chụp CHT nên u tủy được

phát hiện sớm hơn nhưng chưa dùng kính vi phẫu nên kết quả đạt được vẫn

còn hạn chế (Kết quả tốt chiếm 57%).

Năm 2010 Võ Văn Nho công bố nghiên cứu vi phẫu thuật u

Ependymoma khổng lồ trong tủy sống [75]. Qua nghiên cứu này cho thấy nếu

sử dụng kính vi phẫu trong phẫu thuật thì với các u khó như u trong tủy lớn

vẫn đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân.

Đỗ Khắc Hậu (2016) qua nghiên cứu vi phẫu thuật 82 bệnh nhân u dưới

màng cứng – ngoài tủy tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cũng cho thấy

kết quả tốt sau phẫu thuật rất cao (93,1%), có liên quan đến tình trạng bệnh

nhân trước phẫu thuật, vị trí u trên cột sống [76].

Từ các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy một sự tiến bộ

vượt bậc qua thời gian, việc áp dụng phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán

và điều trị khác nhau giúp mang đến một kết quả tốt nhất cho người bệnh bị u

tủy nói chung và u tủy cổ nói riêng. Phân tích các kết quả đạt được của các tác

giả trong nước, cùng với những kinh nghiệm của các tác giả trong lĩnh vực

này, cho thấy tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời đối

với những bệnh nhân bị tổn thương u tủy.

Tuy nhiên, việc áp dụng đồng bộ các phương tiện chẩn đoán hiện đại,

điều trị đa mô thức trong cùng một trung tâm vẫn còn có hạn chế dẫn đến ảnh

hưởng không nhỏ tới kết quả điều trị bệnh lý u tủy cổ.

Đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu riêng cho bệnh lý u tủy cổ để trả lời

các câu hỏi về định hướng chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật lấy u, tỷ lệ biến

dạng cột sống cổ sau PT, chỉ định cố định cột sống và các phương pháp điều

trị phối hợp sau phẫu thuật…

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 58 bệnh nhân u tủy vùng cổ được chẩn đoán, vi phẫu thuật, có

kết quả mô bệnh học tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Quân y 103 và

Bệnh viện Việt Đức trong thời gian 3 năm từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 1

năm 2014.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đáp ứng đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán u tủy vùng cổ dựa vào hình ảnh

cộng hưởng từ và trong biên bản phẫu thuật.

- Được vi phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học, theo dõi tại Khoa Phẫu thuật

Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Quân y 103.

- Nghiên cứu sinh nghiên cứu hồ sơ bệnh án, trực tiếp khám, tham gia phẫu

thuật hoặc xem phẫu thuật.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không rõ ràng, thiếu thông tin.

- Không PT tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh

viện Việt Đức.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng.

Các bệnh nhân được nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất. Mọi

thông tin, chỉ tiêu nghiên cứu được nghiên cứu sinh tham khảo hồ sơ, trực tiếp

khám, khai thác các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh điền vào

bệnh án mẫu.

2.2.2. Cỡ mẫu

Đây là một trong những bệnh lý ít gặp, chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 3-5% các

loại u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. Do đó chúng tôi sử dụng phương

pháp chọn mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân u tủy vùng cổ được

phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện

Việt Đức trong thời gian 3 năm từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 1 năm 2014

và đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

2.3.1.1. Tuổi và giới

- Tuổi: phân theo các nhóm tuổi: ≤ 20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi, 41-50 tuổi,

51-60 tuổi, 61-70 tuổi và ≥ 71 tuổi.

- Giới: tỷ lệ nam/nữ.

2.3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh

Thời gian phát hiện bệnh được tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm

sàng đầu tiên cho đến khi nhập viện. Chia làm 4 nhóm: trước 3 tháng, từ 3 -6

tháng, từ 6-12 tháng và sau 12 tháng.

2.3.2. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng

- Tiền sử BN: chấn thương cột sống cổ, xạ trị vùng đầu mặt cổ, ung thư khác,

bệnh lý đa u sợi thần kinh (NF2)…

- Thống kê các triệu chứng, hội chứng lâm sàng:

+ Đau: có đau hoặc không đau; chia làm hai loại đau tại cột sống cổ hay lan

theo các rễ thần kinh cánh tay.

+ Rối loạn cảm giác: biểu hiện dị cảm, giảm cảm giác theo rễ thần kinh; nặng

hơn sẽ giảm, mất cảm giác từ chỗ tủy bị tổn thương chi phối trở xuống.

+ Rối loạn vận động: ghi nhận dựa trên sự hiện diện của yếu cơ, phản xạ gân

xương bất thường. Chia thành các loại: liệt các cơ do rễ thần kinh bị tổn

thương chi phối; liệt tứ chi; liệt tay; liệt chân hoặc liệt nửa người. Đánh giá

sức cơ dựa trên phân loại của Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) năm

1982 với 6 mức độ [77]:

0/5: không có vận động cơ.

1/5: có vận động cơ và không thắng được trọng lực.

2/5: có vận động cơ, thắng được trọng lực, không thắng được lực cản.

3/5: có vận động cơ, thắng được lực cản nhẹ.

4/5: có vận động cơ, thắng được lực cản khá mạnh.

5/5: vận động bình thường.

+ Teo cơ hay không?

+ Phản xạ bệnh lý bó tháp: dấu hiệu Babinski, Hoffmann.

+ Hội chứng Brown-Sequard: bên có u giảm hoặc mất cảm giác đau nhiệt,

còn vận động; bên đối diện còn cảm giác đau nhiệt nhưng liệt.

+ Rối loạn dinh dưỡng: da khô ra nhiều mồ hôi, loét điểm tỳ.

+ Rối loạn cơ tròn: bí tiểu, tiểu không tự chủ, táo bón.

Bảng 2.1. Dấu hiệu định khu tổn thương theo rễ thần kinh cổ

Đau da vùng chỏm đầu.

Rễ tổn thương Triệu chứng

Đau da sau đầu, da phía bên - dưới mặt và một phần vành

tai.

Rối loạn cảm giác vùng gáy, trên bả vai. Cảm giác nói khó

do tổn thương dây XII. Khó thở tức ngực do tổn thương

dây hoành.

Rối loạn cảm giác vùng cơ thang, trên ngoài cánh tay và

teo cơ vùng này. Ho, nấc, khó thở khi dây hoành bị kích

thích.

Đau vùng mỏm vai, mặt ngoài cánh tay, bại cơ Delta, mất

phản xạ cơ nhị đầu

Đau mặt sau cánh tay, mặt sau ngoài cẳng tay đến ngón 1

và 2; bại cơ ngửa dài, cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước; Mất

phản xạ nhị đầu, trâm quay.

Đau mặt sau cánh tay, cẳng tay đến ngón 3; Bại, mất phản

Rễ tổn thương Triệu chứng

xạ cơ tam đầu.

Đau mặt trong cánh tay, cẳng tay và ngón út; Bại các cơ

gấp ngón tay và cơ bàn tay.

* Nguồn: theo Hồ Hữu Lương (2012) [78]

- Đánh giá tình trạng chức năng thần kinh khi vào viện qua thang điểm McCormick.

Bảng 2.2. Thang điểm McCormick

Độ McCormick Biểu hiện lâm sàng

Không có triệu chứng, không có tổn thương thần kinh. I

Thiếu hụt thần kinh (vận động, cảm giác) không ảnh

hưởng chức năng của chi, không phản xạ bất thường, II

dáng đi bình thường.

Thiếu hụt thần kinh có ảnh hưởng chức năng của chi

liên quan, đi lại khó khăn mức độ nhẹ đến vừa; đau III nhiều làm giảm chất lượng sống; vẫn còn tự đi lại và

thực hiện các chức năng khác.

Thiếu hụt thần kinh trầm trọng hơn; cần phải chống

gậy hoặc có sự trợ giúp đi lại được hoặc suy giảm trầm IV trọng chức năng tay. Có hoặc không có khả năng tự

phục vụ.

* Nguồn: theo McCormick P. và cs (1990) [79]

Nằm liệt giường hoặc ngồi xe lăn cùng với suy giảm V chức năng hai tay; thường không thể tự phục vụ.

2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán xác định có u dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ T1W, T2W và

hình ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ cho tất cả trường hợp. Hình ảnh cộng

hưởng từ được khảo sát trên các mặt phẳng dọc, mặt phẳng trán và mặt phẳng

ngang. Phân tích hình ảnh, thu thập các dữ liệu sau:

+ Hình ảnh cộng hưởng từ trước khi tiêm thuốc đối quang từ:

- Xác định hình dạng, vị trí, kích thước, ranh giới khối u...

- Đánh giá cường độ tín hiệu của u trên hình ảnh T1W, T2W so với mô tủy

lành với các mức độ: tăng cường độ tín hiệu, đồng tín hiệu, giảm tín hiệu…

- Tổn thương phối hợp như phù quanh u, vôi hóa, rỗng tủy, phá hủy xương

cột sống…

+ Hình ảnh cộng hưởng từ sau khi tiêm thuốc đối quang từ:

Đánh giá mức độ ngấm thuốc đối quang từ (có ngấm thuốc, không ngấm

thuốc), hình ảnh đồng nhất hay không đồng nhất.

Sự hiện diện của các nang trên hình ảnh cộng hưởng từ T1W và T2W. Chẩn đoán phân biệt giữa nang ngoài u và nang trong u dựa trên tín hiệu của

phần nang so với tín hiệu của dịch não tủy (nang ngoài u thường có tín hiệu

gần với tín hiệu của dịch não tủy hơn so với nang trong u), dựa trên hình

dạng của nang, nang ngoài u thường dài, đầu xa so với u thường thuôn nhọn

trong khi đầu gần với u thường có hình khuyết với mặt lồi quay vào trong

lòng nang, nang trong u thường ngắn hơn, hai phần đầu của nang không có sự

khác biệt nhiều.

Có hay không dấu hiệu chảy máu hoại tử trong u, dấu hiệu đuôi màng

cứng “dural tail”.

+ Chẩn đoán vị trí u: tủy cổ cao từ C1-C4, tủy cổ thấp từ C5-C7.

+ Đặc điểm hình thái u: trong ống sống, hình quả tạ đôi (dumbell).

+ Đánh giá kích thước u lấy đường kính dài nhất của u, chia làm 4 mức độ:

nhỏ đường kính < 1cm; lớn 1cm≤ đk <2cm; rất lớn 2cm≤ đk <3cm; u khổng

lồ đk ≥ 3cm, phát triển cả trong và ngoài ống sống [12].

+ Đo góc gù của cột sống cổ

Đo góc gù cột sống cổ theo phương pháp của Cobb với 2 cạnh là mặt

dưới thân đốt C2 và mặt trên đốt C7 kéo dài (góc Ɵ). Các chỉ số của góc Ɵ

thể hiện tình trạng đường cong của cột sống cổ (Hình 2.1) [80]. Cột sống với đường cong sinh lý bình thường khi 50 ≤ Ɵ ≤ 100.

* Nguồn:theo Shibuya S. (2010) [80]

Hình 2.1. Phương pháp đánh giá đường cong cột sống cổ với góc Cobb

2.3.4. Điều trị phẫu thuật

2.3.4.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật u tủy sống cổ được chỉ định khi xác định có u. Chỉ

định phẫu thuật cấp cứu khi bệnh diễn tiến nhanh, đặc biệt khi xuất hiện các

triệu chứng của rối loạn hô hấp.

Không chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp:

- Bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa nặng (rối loạn đông máu, nhiễm trùng hệ

thống…), người cao tuổi với nguy cơ tai biến phẫu thuật cao.

- Trường hợp bị viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác, u ác tính di căn

hạch…[81].

2.3.4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật.

Làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản: huyết học, sinh hóa, đông máu cơ

bản, Xquang tim phổi, điện tim, nước tiểu 10 thông số, HIV, HbsAg.

BN được giải thích chu đáo về bệnh lý, những tai biến, biến chứng có thể

xảy ra trong quá trình phẫu thuật.

2.3.4.3. Trang thiết bị phẫu thuật

- Bộ dụng cụ chuyên khoa phẫu thuật cột sống cổ và vi phẫu thuật thần kinh.

- Kính hiển vi phẫu thuật hiệu Carl-Zeiss của Đức: độ phóng đại 3-10 lần,

đảm bảo nhìn rõ cấu trúc giải phẫu, cầm máu tỉ mỉ, ánh sáng lạnh không làm

tổn thương nhu mô tủy, có khả năng điều chỉnh ở nhiều tư thế.

- Dao cắt hút u siêu âm (SONOPET - Model: VST 2081): đảm bảo lấy u bằng

sóng siêu âm mà không làm tổn thương nhu mô tủy lành.

- Dao điện đơn cực và lưỡng cực: Valley lab Force FX CHLB Đức với các

mức độ đốt và cắt khác nhau.

- Khoan mài cao tốc của hãng Medtronic (tối đa 70.000 vòng/phút) để mở

xương cung sau.

- Máy X quang trong phẫu thuật để kiểm tra vị trí u, nẹp vít cột sống.

Hình 2.2. Trang

thiết bị phẫu

thuật

2.3.4.4. Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp vô cảm, tư thế, đường rạch da, bộc lộ trường phẫu thuật

- Gây mê nội khí quản.

- Tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào việc lựa chọn đường vào, có thể nằm sấp

hay nằm ngửa.

- Cố định đầu chắc trên khung Mayfield ngửa hoặc cúi đầu sao cho trung tâm

khối u được ở vị trí thuận lợi nhất.

- Định vị chính xác vị trí và ranh giới khối u bằng X quang trong phẫu thuật.

- Đường vào phía sau: chỉ định cho các u ở phía sau, bên, trước bên của tủy

sống. Bệnh nhân nằm sấp, kê gối ở hai bên vùng ngực và khung chậu chú ý

các vị trí dễ bị chèn ép mạch máu tĩnh mạch tránh việc ứ trệ tuần hoàn gây

nên chảy máu nhiều hơn trong cuộc phẫu thuật hoặc những biến chứng xảy ra

do tăng áp lực mạch máu tủy.

* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. , Số lưu trữ 1357/BV103

Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật đường sau

Rạch da cạnh các gai sau trên và dưới vị trí u một gai sống.

Tách các cơ cạnh sống sang hai bên hoặc một bên, bảo toàn dây chằng

trên và liên gai.

Dùng panh tự động mở rộng và cố định trường phẫu thuật, cầm máu.

Mở cung sau nên tiến hành từ phía trên của bờ trên xuống đến phía dưới

của bờ dưới u khoảng 10-15mm, nhất là với các u trong tủy.

Cắt bản sống để bộc lộ mặt sau tủy sống với 3 kỹ thuật là cắt cả cung sau

(laminectomy), mở nửa cung (hemilaminectomy) và mở cửa sổ xương

(laminotomy) tùy thuộc vào vị trí, kích thước cũng như loại u. Mở xương có

thể dùng kìm, Kerrison để gặm xương hoặc dùng máy mài cao tốc để mài và

cắt xương.

+ Cắt cả cung sau: chỉ định cho các trường hợp u trong tủy; với u ngoài tủy

chỉ định cho các trường hợp u lớn phát triển sang cả hai bên tủy sống, u chèn

ép nhiều gây liệt chi, u nghi ngờ ác tính. Để đảm bảo cho cột sống không bị

mất vững khi cắt cung sau để lại mấu khớp 2 bên.

Có thể xem xét cắt cung sau tạo hình phương pháp open-door bằng máy

khoan mài.

+ Cắt nửa cung sau một bên thường được chỉ định với các trường hợp u nằm

lệch bên so với tủy sống (trước bên, sau bên). Kỹ thuật này bảo tồn được gai

sau, nửa cung sau, dây chằng trên và liên gai sau, cơ cạnh sống bên đối diện.

+ Mở cửa sổ xương là cắt một phần cung sau của hai đốt sống liền kề, hạn chế

làm tổn thương các cấu trúc của cột sống. Chỉ định cho các u nhỏ gọn, dễ lấy

nằm phía bên và giữa hai đốt sống ngang với khe đĩa đệm.

Lớp mỡ ngoài màng cứng được đốt kỹ bằng dao lưỡng cực.

Bộc lộ màng cứng vừa đủ, đặt bông tẩm nước muối sinh lý che xung

quanh trường phẫu thuật.

*Nguồn: theo Rhines L. D. và cs (2007) [3]

Hình 2.4. Đường phẫu thuật phía sau lấy u tủy cổ

- Đường vào phía trước: chỉ định cho những trường hợp u nằm ở trước tủy

sống hoặc kết hợp với đường phẫu thuật sau để lấy những u hình quả tạ có

một phần lớn lan ra ngoài ống sống phía trước bên.

*Nguồn: theo Sekhar L. N. (2006) [82]

Hình 2.5. Đường phẫu thuật phía trước lấy u tủy cổ

Rạch da dọc bờ trước cơ ức đòn chũm bên có u, dùng dụng cụ vén các

thành phần trục giữa cổ (khí quản, tuyến giáp) vào trong, bó mạch cảnh ra

ngoài bộc lộ mặt trước thân các đốt sống để PT.

+ Cắt thân đốt sống tương ứng để lấy u phía trước tủy nếu có chỉ định, sau

đó ghép xương và nẹp vít cổ trước.

+ Bộc lộ đến phần trước lỗ ghép để lấy phần u phía ngoài ống sống. Chú ý

tránh làm tổn thương động mạch đốt sống.

Phương pháp lấy u

Dưới kính hiển vi phẫu thuật, đánh giá và thao tác:

- U ngoài tủy.

+ Với các u ngoài màng cứng đánh giá u và liên quan xung quanh trước khi

lấy u. Với các u rễ di động, u nhỏ không xâm lấn thì lấy bỏ trọn u, nếu không

phải lấy u từng phần tránh đè ép tủy nhiều.

+ Mở màng tủy với các u dưới màng cứng, trong tủy: mở theo chiều dọc, mở

màng cứng dựa trên giới hạn đầu trên và đầu dưới của u. Cần đặc biệt cẩn

thận, không được xâm phạm đến tủy. Nếu u phối hợp với nang chỉ nên giải ép

một phần, phần nang còn lại được dùng để xác định mặt tách giữa u và mô

tủy. Khâu các mũi chỉ để giữ màng cứng mở sang hai bên, màng nhện nên để

nguyên vẹn tránh tổn thương mạch của nó và sau đó được mở với kéo vi

phẫu, tránh xé mạnh làm rách những mạch máu dính vào.

Các u màng tủy: mở màng nhện để xác dịnh vị trí và liên quan xung quanh

của khối u. Sau đó bề mặt u được đốt với dao điện lưỡng cực. Trong trường

hợp u bám ở mặt sau bên hoặc trước bên thì bắt đầu tiến hành đốt và bóc tách

gốc u ra khỏi màng cứng để giảm nguồn máu nuôi u. Tiếp đó tiến hành việc

lấy u từng phần bên trong u cho đến khi thể tích u nhỏ lại. Đối với u nằm ở

mặt trước tủy, bản sống được cắt rộng sang bên cho đến diện khớp để tạo

thuận lợi cho việc tiếp cận u với vén tủy sống ít. Cần phải lấy hết toàn bộ

phần màng cứng dính với u để tránh tái phát, sau đó vá bằng cân cơ hoặc

màng cứng nhân tạo.

U tế bào schwann

Có thể đi đến u dễ dàng bằng cách cắt các rễ thần kinh hoặc có khi

không có rễ dính vào u, sau đó dùng một lực kéo kéo u ra khỏi tủy. Các sợi

dính giữa u và tủy cần được cắt bằng dụng cụ sắc. Nếu có một động mạch rễ

lớn chạy cùng với rễ, cần cẩn thận để bảo tồn động mạch này.

Điển hình sau khi bộc lộ u sẽ thấy một dải của rễ hay một rễ thần kinh đi

vào và ra khỏi u, thông thường sau khi cắt dải này khối u có thể được lấy trọn

khối. Đối với u lớn việc lấy trọn khối có thể gây tổn thương mô tủy nên mở

bao u và lấy trong lòng u cho đến khi thể tích u nhỏ lại rồi lấy u.

Với các u hình quả tạ đôi: sự tiếp cân khối u phụ thuộc vào kích thước và

độ lan rộng của khối u; phần trong màng cứng của u bao dây thần kinh hình

quả tạ đôi (dumbbell) được lấy trước để tránh gây ra các chấn thương không

cố ý cho tủy.

- U trong tủy.

Có 3 cách mở tủy cơ bản: trong hầu hết các trường hợp tủy sống được

mở ở đường giữa, tĩnh mạch sau giữa được tách ra để nhận biết rõ vị trí của

vách sau giữa; nếu khối u nằm bên cạnh thì vùng vai rễ được sử dụng để mở;

với những u nguyên bào mạch máu, các tĩnh mạch và động mạch nuôi thường

rõ ràng nên mở vào tủy tại chỗ trên khối u.

Khu vực ranh giới u – mô tủy sống thường có sự khác biệt về màu sắc,

mật độ của hai loại mô khác nhau. Đa số các trường hợp u ống nội tủy có một

bao giả ngăn cách giữa u và mô tủy sống xung quanh, bao này trơn láng ở

mặt ngoài nơi tiếp xúc với mô tủy sống nhưng lại không có ranh giới và

không tách riêng ra khỏi mô u được như trong các trường hợp u tế bào

Schwann. Đối với các trường hợp u tế bào sao, sự khác biệt về màu sắc và

mật độ ở khu vực ranh giới u – mô tủy sống chỉ có thể thấy được ở một số

nơi nhất định, ở những nơi khác, thường thì mật độ mô có khác nhau, còn

màu sắc thay đổi chậm nên ít nhận biết được bằng mắt một cách rõ ràng. Đối

với u nguyên bào mạch máu, ranh giới u – mô tủy sống rất dễ nhận biết vừa

cả về mật độ, vừa cả về màu sắc. Việc xác định ranh giới u – mô tủy sống

được tiến hành ở tất cả các hướng (sang hai bên, lên trên và xuống dưới

dọctheo chiều dài của khối u). Khi đã xác định được ranh giới u – mô tủy

sống ở một điểm nào đó sẽ cố gắng bảo tồn ranh giới này và từ đó mở rộng ra

xung quanh cho đến khi khu vực này đủ rộng để có thể vừa xẻ vào trong u để

lấy đi phần ruột của khối u, vừa có thể bảo tồn được ranh giới u – mô tủy

sống để có thể bóc tách tiếp.Trong trường hợp đã mở vách sau giữa theo suốt

chiều dài của khối u mà vẫn không thể tìm thấy ranh giới u – mô tủy sống thì

có thể lấy đi phần ruột của u, trong quá trình lấy nếu có thể thấy được ranh

giới u thì từ chỗ đó sẽ bóc tách rộng ra. Phần ruột của khối u được lấy đi từng

phần bằng panh lấy u vi phẫu. Khối lượng phần ruột của u được lấy đi đủ để

đảm bảo khi bóc tách bao u sẽ không phải kéo vén mạnh tủy sống nhằm tránh

các thương tổn của mô tủy sống do các động tác lôi kéo khối u gây ra. Sau

khi lấy đi đủ khối lượngphần ruột u, việc bóc tách phần vỏ của u sẽ được tiến

hành rộng dần ra. Ở những khu vực không thể nào xác định được ranh giới u

– mô tủy sống, một phần của vỏ u được để lại nhằm tránh gây thương tổn cho

tủy sống.

Đối với các trường hợp có một phần u “nổi” lên trên bề mặt của tủy

sống, việc bóc tách được tiến hành ngay từ ranh giới u – mô tủy sống thấy

được trên bề mặt tủy sống, đối với những trường hợp phần “chìm” của khối u

(phần nằm trong nhu mô tủy sống) không quá lớn, việc lấy u nguyên khối

không đòi hỏi phải kéo vén tủy sống,có thể lấy u nguyên khối mà trước đó

không cần phải lấy bớt phần trong của khối u.

Với những chảy máu từ mạch máu nhỏ có thể đốt bằng dao lưỡng cực,

dùng surgicel đắp cầm máu xong bỏ đi ở cuối cuộc phẫu thuật.

*Nguồn: theo Rhines L. (2007) [3]

Hình 2.6. Cách lấy u trong tủy

U nguyên bào mạch (hemangioblastoma): đối với tất cả các trường hợp

nếu đã xác định được mạch máu nuôi u (trên hình ảnh chụp mạch máu xóa

nền), việc bóc tách ranh giới u – mô tủy sống sẽ được tiến hành ngay tới nơi

có mạch máu nuôi u, cô lập nguồn máu nuôi u lại trước khi tiến hành bóc

tách các vùng khác và lấy u. Trường hợp nhân u chắc và lớn, bao nhân u phải

được đốt với dao điện lưỡng cực để làm giảm kích thước u và các mạch máu

vào nuôi u được cắt bỏ.

U mỡ trong tủy (lipoma intramedullary): không lấy u quá rộng vì các

giới hạn giữa u và tủy sống không rõ ràng ở phần sâu.

Sau khi lấy u xong, nếu phần tủy sống còn lại mỏng, xem xét ít có phù

tủy sau phẫu thuật thì màng cứng tủy được khâu lại bằng chỉ 5-0. Đối với

những trường hợp chỉ lấy được phần nhỏ u hoặc mô tủy sống có nguy cơ bị

phù nhiều sau phẫu thuật, sẽ tiến hành vá trùng màng cứng bằng cân hoặc

màng cứng nhân tạo.

Đánh giá mức độ lấy hết u

- U ngoài tủy: đánh giá mức độ lấy hết u dựa vào sự quan sát trong khi phẫu

thuật. Chia làm 3 mức độ: cắt toàn bộ u, lấy gần hết u và chỉ cắt được một

phần làm giải phẫu bệnh (theo Klekamp và Samii (2007) [5]).

- U trong tủy: đánh giá mức độ lấy hết u dựa vào việc quan sát bằng kính vi

phẫu sau khi lấy u, và một số trường hợp chụp CHT sau phẫu thuật. Chia làm

4 mức độ: lấy hết, gần hết (lấy được 80-99% u), lấy một phần (50-80%), lấy

làm giải phẫu bệnh (≤ 50%) (theo Wahdan M. và cs) [6].

2.3.4.5. Tai biến trong phẫu thuật

+ Chảy máu: thường do tổn thương động mạch đốt sống, động mạch rễ và các

tĩnh mạch ngoài màng cứng… Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, phương

tiện cầm máu (surgicel, spongel). Trong phẫu thuật đốt cầm máu kỹ lớp mỡ

ngoài màng cứng, bộc lộ rõ các mạch máu nhất là với các u hình quả tạ đôi

lan ra ngoài ống sống gần động mạch đốt sống.

+ Tổn thương thần kinh: do u xâm lấn, ranh giới không rõ ràng, dính vào tủy,

các rễ thần kinh hoặc các u xuất phát từ vỏ bao rễ thần kinh. Cần bóc tách cẩn

thận, có thể để lại phần u dính chặt vào tổ chức thần kinh. Chủ động cắt rễ

thần kinh để tránh tái phát u với các trường hợp chỉ tổn thương một rễ.

2.3.4.6. Chăm sóc sau phẫu thuật

+ Dùng Methylprednisolone 5mg/kg cân nặng trước và sau PT u trong tủy 3

ngày đầu.

+ Kháng sinh toàn thân, phổ rộng.

+ Thay băng, rút dẫn lưu sau 24-48h, cắt chỉ sau 7 ngày.

+ Tập vận động phục hồi chức năng sớm.

+ Chăm sóc sonde tiểu tránh nhiễm trùng nếu có.

+ Chăm sóc vết loét nếu có.

+ Nẹp cổ mềm (hãng Orbe) 1 tuần sau PT hoặc 1 tháng với các BN có cắt

toàn bộ cung sau nhưng không nẹp vít cố định.

Riêng với các u tủy cổ cao cần chăm sóc đặc biệt về vấn đề hô hấp: bệnh

nhân cần được hỗ trợ hô hấp đến khi tự thở thỏa đáng.

2.3.4.7. Biến chứng sau phẫu thuật

- Biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, rò DNT, phù tủy… Phẫu thuật lại nếu

chảy máu nhiều gây chèn ép tủy, vá đường rò màng cứng nếu điều trị nội

khoa (chọc ống sống thắt lưng dẫn lưu dịch não tủy, lợi tiểu…) không kết

quả, dùng corticoid chống phù tủy.

- Suy hô hấp là biến chứng hay gặp, nhất là sau PT các u trong tủy, u tủy cổ

cao. Chia theo 4 mức độ:

+ Không rối loạn: hô hấp bình thường.

+ Rối loạn nhẹ: thường có những cơn khó thở ngắn gây mệt, hỗ trợ bằng

thở oxy.

+ Rối loạn trung bình: có những đợt khó thở dài hoặc thở bụng hoặc nhịp

thở bất thường. Phải hỗ trọ tư thế, oxy và thở máy không xâm nhập.

+ Rối loạn nặng: tự thở rất yếu hoặc ngưng thở hoàn toàn, phải hỗ trợ hô

hấp bằng máy hoặc bóp bóng. Tiên lượng xấu.

- Biến chứng sớm: nhiễm khuẩn, loét vùng tỳ đè… Dùng kháng sinh phổ

rộng, lăn trở, phục hồi chức năng cho người bệnh.

- Biến chứng muộn: nhiễm khuẩn, loét vùng tỳ đè, mất vững cột sống… Phẫu

thuật cố định cột sống nếu việc mất vững cột sống gây ra các triệu chứng đau

nhiều, chèn ép tủy…

2.3.4.8. Kết quả mô bệnh học

Mô bệnh học được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện

Việt Đức và Bệnh viện Quân y 103. Tất cả các BN đều được trả lời kết quả

mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG năm 2000 và bổ xung năm 2007.

- Đại thể: bệnh phẩm sau khi phẫu thuật được gửi tới Khoa Giải phẫu bệnh

kèm theo nhận xét về đại thể khối u do trực tiếp các PTV viết.

- Vi thể: bệnh phẩm được cố định, đúc khối nền cắt mỏng 3-5 micro mét,

nhuộm HE (Hematoxyline-Eosine), soi dưới kính hiển vi quang học. Nhận

xét, đánh giá đại thể và đọc kết quả vi thể do các giáo sư, bác sỹ Khoa Giải

phẫu bệnh, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Quân y 103 thực hiện.

2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân đều được khám và đánh giá sau phẫu thuật với các

mốc thời gian: kết quả gần là tình trạng bệnh nhân khi ra viện; kết quả xa là

kết quả khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật từ 6 tháng trở lên hoặc chấm dứt

khi người bệnh tử vong.

Khám lại bệnh nhân tại phòng khám chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh

Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 theo phiếu hẹn, với những bệnh nhân ở

gần, trả lời qua thư, phiếu đề mẫu sẵn hoặc bằng gọi điện thoại hỏi các câu

hỏi để đánh giá tình trạng bệnh nhân khi bệnh nhân ở xa, không đủ và không

có điều kiện đến khám, hoặc đến tận nhà bệnh nhân khám lại theo thời gian

theo dõi.

2.3.5.1. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Đánh giá mức độ đau dựa vào nhận định chủ quan của người bệnh có

hay không, so sánh với trước phẫu thuật.

Các rối loạn cảm giác được đánh giá có rối loạn hoặc không có rối

loạn. Đánh giá cảm giác sau phẫu thuật so sánh với trước phẫu thuật dựa vào

sự lan rộng hoặc thu hẹp khu vực bị rối loạn.

Đánh giá sự tiến triển của triệu chứng vận động sau PT dựa trên sự thay

đổi của sức cơ và sự thay đổi của khu vực bị rối loạn so sánh với giai đoạn

trước phẫu thuật.

Teo cơ được đánh giá có hoặc không có teo cơ.

Cơ vòng được ghi nhận có hoặc không có rối loạn cơ vòng.

Đánh giá tình trạng chức năng dựa trên thang chia độ của McCormick,

so sánh với tình trạng trước PT qua các tiêu chí:

- Tiến triển: giảm độ McCormick.

- Không thay đổi: độ McCormick như trước PT.

- Suy giảm: tăng độ McCormick.

2.3.5.2. Đánh giá mức độ hồi phục

Đánh giá diễn tiến của các triệu chứng lâm sàng và tình trạng lâm sàng

chung sau phẫu thuật theo 3 tiêu chuẩn của Guidetti B. [83]:

(1) Kết quả tốt: mọi mức độ hồi phục sau phẫu thuật (có sự cải thiện của các

triệu chứng lâm sàng).

(2) Không thay đổi.

(3) Kết quả xấu: mọi mức độ xấu hơn sau phẫu thuật (có sự gia tăng các rối

loạn đã có sẵn hoặc xuất hiện các rối loạn lâm sàng mới).

2.3.5.3. Đánh giá tử vong

Bệnh nhân tử vong được ghi nhận theo tiêu chuẩn của Guidetti:

- Những bệnh nhân tử vong được xác định là có lí do hoàn toàn không liên

quan đến phẫu thuật như do một bệnh lí khác hoàn toàn không do ảnh hưởng

của bệnh lí u tủy sống và quá trình điều trị bệnh lí u tủy sống gây ra được cho

là tử vong do nguyên nhân khác.

- Những bệnh nhân tử vong trong thời gian 4 tuần đầu sau phẫu thuật được

coi là tử vong do biến chứng của phẫu thuật.

- Những bệnh nhân tử vong sau thời gian 4 tuần đầu sau phẫu thuật được tính

vào kết quả điều trị chung.

2.3.5.4. Đánh giá tái phát u sau phẫu thuật

Xác định tái phát u dựa trên sự hiện diện của một trong hai yếu tố:

- Có u tủy sống trên hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật, trong khi trước

đó đã được đánh giá là lấy hết u hoặc u to lên với trường hợp lấy gần hết u.

- Có sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng hoặc diễn tiến suy giảm của các

triệu chứng đã có từ trước hoặc xuất hiện các rối loạn lâm sàng mới mà trước

đó đã được đánh giá là có hồi phục sau phẫu thuật.

2.3.5.5. Đánh giá sự biến dạng cột sống sau phẫu thuật

Đo góc gù cột sống Ɵ (Cobb) sau phẫu thuật với các tiêu chuẩn:

- Cột sống có đường cong bình thường khi góc gù 5o ≤ Ɵ ≤ 10o.

- Đánh giá sự thay đổi với công thức: Ɵ3 = Ɵ1 (trước phẫu thuật) - Ɵ2 (sau phẫu thuật). Khi góc Ɵ có sự thay đổi so với trước PT ≥ 10o thì được đánh giá

là có biến dạng cột sống sau PT.

2.4. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Tất cả các số liệu được tính theo tỷ lệ phần trăm %, giá trị trung bình độ

lệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu. Các so sánh và kiểm

định được sử dụng bằng test χ² hoặc Student với P < 0,05. Phân tích số liệu

trên phần mềm MedCalc.

Tài liệu tham khảo được đánh dấu trên phần mềm EndNote X7.

2.5. Đạo đức nghiên cứu

Các thông tin về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn được bảo

mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý

của Học viện Quân Y, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103.

Các số liệu thu thập cho nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và

các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ bí mật.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ; triệu chứng lâm sàng.

Làm xét nghiệm cơ bản phục vụ phẫu thuật

BN được chẩn đoán u tủy vùng cổ trên CHT

Chỉ định phẫu thuật

Nghiên cứu:

- Kết quả mô bệnh học.

- Phương pháp phẫu thuật.

- Kết quả sớm sau phẫu thuật.

U ngoài tủy U trong tủy

sống…

- Kết quả xa, tái phát, biến dạng cột

Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả

điều trị điều trị

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 58 bệnh nhân u tủy sống vùng cổ được chẩn đoán, điều trị vi

phẫu thuật và theo dõi tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Quân y 103

và Bệnh viện Việt Đức trong thời gian 03 năm từ tháng 1 năm 2011 đến tháng

1 năm 2014. Các kết quả thu được như sau:

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh của u tủy sống

vùng cổ

3.1.1. Tuổi và giới

3.1.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

3 5,2 ≤ 19

14 24,1 20 – 30

12 20,7 31 – 40

12 20,7 41 – 50

10 17,2 51 – 60

6 10,3 61 – 70

1 1,7 ≥ 71

58 100 Tổng

40,7 ± 15,6 Tuổi trung bình

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 3 tuổi, cao tuổi nhất là 75 tuổi. Tuổi trung

bình của BN u tủy cổ là 40,7 ± 15,6 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là trong

độ tuổi lao động từ 20-60 (82,7%).

3.1.2.2. Giới

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

25 43,1 Nam

33 56,9 Nữ

58 100 Tổng

Tỷ lệ BN nữ là 56,9%, nhiều hơn nam (43,1%). Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1.

3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh

Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)

9 15,6 Trước 3 tháng

10 17,2 Từ 3 – 6 tháng

10 17,2 Từ 6 – 12 tháng

29 50,0 Sau 12 tháng

58 100 Tổng

P < 0,05

Trong nghiên cứu đa số BN đến viện muộn, sau 12 tháng (50,0%), sự

cách biệt này có ý nghĩa với P < 0,05.

3.2. Phân loại u tủy cổ

Bảng 3.4. Phân loại u theo giải phẫu và mô bệnh học

Loại u

Mô bệnh học U trong tủy U ngoài tủy Tổng

Ependymoma 6 0 6 (10.3%)

Meningioma 0 6 6 (10.3%)

Hemangioblastoma 0 1 1 ( 1.7%)

U tế bào schwann 0 37 37 (63.8%)

Neurofibroma 0 2 2 ( 3.4%)

U nang 1 2 3 ( 5.2%)

Ganglioneuroma 0 1 1 ( 1.7%)

Cavernoma 0 1 1 ( 1.7%)

U di căn Carcinoma 0 1 1 ( 1.7%)

Tổng 58 7 (12.1%) 51 (87.9%)

Trong nghiên cứu loại u thường gặp là u ngoài tủy (87,9%), ít hơn là u

trong tủy (12,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa với P<0,0001.

Phân loại mô bệnh học các u tủy cổ thì u tế bào schwann thường gặp,

chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,8%. Các u màng tủy, màng ống nội tủy chiếm

cùng tỷ lệ là 10,3%. Loại u khác ít gặp. Sự khác biệt với P=0,0001.

+ Với các u trong tủy chủ yếu là ependymoma (6/7-85,7%). Chỉ gặp một

trường hợp u nang trong tủy.

+ Trong nhóm u ngoài tủy, chủ yếu là u tế bào schwann (37/51-72,5%). Ít hơn

là u màng tủy (11,7%). Hiếm gặp hơn là các u xơ thần kinh, u hạch thần kinh,

u máu thể hang và di căn.

+ Ở nhóm u tế bào schwann, có 1 trường hợp được xác định là schwannoma

ác tính.

3.3. Các đặc điểm chẩn đoán u tủy vùng cổ

3.3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.3.1.1. Tiền sử bệnh

Khai thác tiền sử liên quan bệnh chỉ có 1 BN có tiền sử chấn thương cột

sống cổ (1,7%), sau đó có khối u nang dưới nhện tủy.

3.3.1.2. Triệu chứng đau

Bảng 3.5. Triệu chứng đau

Triệu chứng Loại u

Tổng đau U trong tủy U ngoài tủy

0 1 Không đau 1 ( 1,7%)

7 50 Đau 57 (98,3%)

Đau CS cổ 6 31 37 (63,8%)

Đau theo rễ 2 30 32 (55,2%)

7 51 Tổng 58 (12.1%) (87,9%)

Triệu chứng đau nói chung gặp ở hầu hết các trường hợp (98,3%), bao

gồm các kiểu đau tại cột sống và đau lan theo rễ thần kinh xuống tay hoặc

phối hợp cả hai.

Đau theo rễ thần kinh gặp nhiều ở các u ngoài tủy.

3.3.1.3. Rối loạn cảm giác

Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn cảm giác

Loại u

Tổng

Rối loạn cảm giác

Trong tủy Ngoài tủy

Không rối loạn

6 (10,3%)

RL cảm giác theo rễ

38 (65,5%)

Rối loạn

cảm giác

RL dưới thương tổn

14 (24,2%)

Tổng

(12,1%)

(87,9%)

> 0,05

< 0,05

Phần lớn các BN đều có rối loạn cảm giác (89,7%) (P<0,05), chủ yếu là

biểu hiện của dị cảm, giảm cảm giác theo rễ thần kinh (65,5%); Rối loạn cảm

giác dưới thương tổn là các biểu hiện dị cảm hoặc giảm cảm giác cả chi và cơ

thể, gặp tỷ lệ ít hơn (24,1%). Triệu chứng rối loạn cảm giác có tỷ lệ xuất hiện

ở nhóm u ngoài tủy có sự khác biệt rõ rệt, với P < 0,05.

Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa kích thước u và rối loạn cảm giác (P>0,05)

3.3.1.4. Rối loạn vận động

Bảng 3.7. Triệu chứng rối loạn vận động

Loại u Tổng

Rối loạn vận động

Không rối loạn

U trong tủy U ngoài tủy

2 4 6 (10,3%)

5 47 52 (89,7%) Có rối loạn

0 10 10 (17,2%) Liệt cơ

2 10 12 (20,7%) Rối loạn Liệt 1 chi

3 19 22 (37,9%) Liệt tứ chi

0 8 8 (13,8%) Liệt ½ người

> 0,05

<0,05

7 51 58 Tổng (12,1%) (87,9%)

Hầu hết các BN (52/58) có rối loạn vận động chiếm 89,7%.

So sánh không có sự khác biệt giữa các nhóm, tuy nhiên trong từng

nhóm u, thì nhóm u ngoài tủy có tỷ lệ BN rối loạn vận động nhiều hơn có ý

nghĩa (47/51-92,2%) với P < 0,05.

17,2% BN biểu hiện liệt một nhóm cơ ở chi do rễ chi phối.

20,7% có liệt một chi. Liệt tứ chi gặp ở 22 BN (37,9%).

Liệt nửa người chiếm 13,8%, gặp nhiều ở u ngoài tủy.

Bảng 3.8. Phản xạ bệnh lý bó tháp

Số BN Tỷ lệ (%) Loại u

U trong tủy 4 6,8 Có phản xạ bệnh lý U ngoài tủy 26 44,9

Không có phản xạ 28 48,3

Tổng 58 100

30/58 (51,7%) có phản xạ bệnh lý bó tháp (babinski, hoffman) dương

tính. Các loại u trong tủy có tỷ lệ biểu hiện nhiều hơn (4/7 – 57,1%).

Bảng 3.9. Rối loạn cơ tròn

Không rối loạn

Loại u Tổng Rối loạn cơ tròn U trong tủy U ngoài tủy

4 43 47 (81,0%)

Rối loạn 3 8 11 (19,0%)

> 0,05

<0,05

7 51 Tổng 58 (12,1%) (87,9%)

Rối loạn cơ tròn gặp trong 11 BN (19,0%).

Ở nhóm u ngoài tủy thường ít biểu hiện các rối loạn này (P<0,05), xuất

hiện nhiều hơn ở các u trong tủy (3/7 – 42,8%).

Bảng 3.10. Rối loạn dinh dưỡng

Loại u Rối loạn dinh Tổng dưỡng U trong tủy U ngoài tủy

Không rối loạn 3 37 40 (69,0%)

Rối loạn 4 14 18 (31,0%)

> 0,05

< 0,05

7 51 58 Tổng (12,1%) (62,1%)

Rối loạn dinh dưỡng, teo cơ gặp trong 18 BN (31,0%).

Ở nhóm u trong tủy có tỷ lệ cao (4/7 – 57,2%). Tuy nhiên, không có sự

khác biệt.

Rối loạn này ít gặp ở các u ngoài tủy (14/51– 27,4%), sự ít hơn này rõ rệt

với P < 0,05.

Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng của từng loại u

Loại u

Triệu

Ependymoma

Meningioma

U tế bào schwann

U khác

chứng

(n=6)

(n=37)

(n=9)

Đau

(100%)

(97,3%)

(100%)

Đau tại cột sống cổ

(83,3%)

(60,0%)

(56,7%)

(77,7%)

Đau theo rễ TK

(40,0%)

(60,0%)

(89,2%)

(33,3%)

Rối loạn cảm giác

(100%)

(89,2%)

(77,7%)

RL theo rễ

(60,0%)

(62,2%)

(77,7%)

Dưới tổn thương

(40,0%)

(27,0%)

Rối loạn vận động

(83,3%)

(94,6%)

(77,7%)

Theo rễ

(16,6%)

(21,6%)

(11,1%)

Liệt chi

(83,3%)

(66,7%)

(72,9%)

(66,6%)

Brown-Sequard

(16,6%)

(5,4%)

(11,1%)

Babinski (+)

(50,0%)

(16,6%)

(45,9%)

(33,3%)

Hoffman (+)

(33,3%)

(37,8%)

(33,3%)

RL cơ tròn

(50,0%)

(21,6%)

RL dinh dưỡng

(66,6%)

(33,3%)

(27,0%)

(22,2%)

3.3.1.5. Giai đoạn lâm sàng

Bảng 3.12. Các giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%)

GĐ đau rễ 6 11,4

GĐ chèn ép tủy 52 89,6

Tổng 58 100

P < 0,05

Bệnh nhân đến viện chủ yếu là ở giai đoạn lâm sàng chèn ép tủy 52/58

BN chiếm 89,6%, chỉ có 6 BN ở giai đoạn đau rễ (11,4%). Sự khác nhau có ý

nghĩa thống kê với P < 0,05.

Tuy sự liên quan không có ý nghĩa thống kê, nhưng trong nhóm các BN

Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và giai đoạn lâm sàng

đến muộn phần lớn đã ở giai đoạn chèn ép tủy.

3.3.1.6. Đánh giá chức năng thần kinh trước phẫu thuật

Bảng 3.13. Thang điểm McCormick trước phẫu thuật

Loại u Tổng Độ McCormick U trong tủy U ngoài tủy

0 1 0 0

2 2 13 15 (25,9%)

3 3 18 21 (36,2%)

1 4 11 12 (20,7%)

1 5 9 10 (17,2%)

7 51 58 Tổng (12,1%) (87,9%)

Phần lớn bệnh nhân đến viện với độ McCormick cao ở cả hai nhóm. Chỉ

có 15 bệnh nhân đến viện giai đoạn sớm (25,9%) (McCormick độ 1,2); 43/58

BN có rối loạn chức năng tủy nặng (McCormick độ 3,4,5), trong đó có 37,9%

rối loạn nghiêm trọng. Sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05.

Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ McCormick

Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và chức năng thần kinh của BN khi

vào viện không có ý nghĩa thống kê (P=0,2115).

3.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ

Bảng 3.14. Đặc điểm u tủy cổ trên phim cộng hưởng từ ở T1W

Hình ảnh u trên T1W

Loại u

Tăng tín hiệu

Đồng tín hiệu

Giảm tín hiệu

Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)

U trong tủy

28,6

71,4

(n=7)

U ngoài tủy

1,8

49,1

(n=51)

Hình ảnh trên T1W thường là giảm hoặc đồng tín hiệu (98,3%) ở tất cả

các loại u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).

Bảng 3.15. Đặc điểm u tủy cổ trên phim cộng hưởng từ ở T2W

Hình ảnh u trên T1W

Loại u

Tăng tín hiệu

Đồng tín hiệu

Giảm tín hiệu

Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)

U trong tủy

85,7

14,3

(n=7)

U ngoài tủy

83,8

14,4

1,8

(n=51)

Tổng

82,7

15,6

1,7

Hình ảnh của khối u tủy cổ trên CHT T2W chủ yếu là tăng tín hiệu

(82,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).

U trong tủy tăng tín hiệu ở 85,7%, u ngoài tủy là 83,8%.

Bảng 3.16. Đặc điểm hình ảnh của từng loại khối u trên phim cộng hưởng từ

T1W

T2W

Khối u

Tăng

Đồng

Giảm

Tăng

Đồng

Giảm tín

tín hiệu

hiệu

Ependymoma

Meningioma

Hemangioblastoma

U tế bào schwann

Neurofibroma

U nang

Ganglioneuroma

Cavernoma

Di căn Carcinoma

Tổng

( 1,7%)

(46,6%)

(51,7%)

(82,8%)

(15,5%)

( 1,7%)

Hầu hết tất các loại u, nhất là u tế bào schwann và ependymoma có tín

hiệu giảm hoặc đồng với tủy sống trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên T2W.

Bảng 3.17. Đặc điểm của khối u trên phim cộng hưởng từ sau tiêm thuốc

đối quang từ

Loại u

U trong tủy

U ngoài tủy

Tổng

Đặc điểm u

(n=7)

(n=51)

85,7

Ranh giới (bờ viền) rõ

76,5

14,3

Tính đồng nhất

62,7

85,7

Có nang trong u

18,0

71,5

Ngấm thuốc đối quang từ

92,2

Dấu hiệu đuôi màng cứng

7,2

Phá hủy xương

28,8

71,5

Rỗng tủy

14,3

Phù tủy quanh u

7,2

- Đa số các u có ranh giới rõ trên phim CHT (45 BN 77,6%) (P<0,05).

- 89,7% các trường hợp ngấm thuốc đối quang từ mạnh (P<0,05). Các u ngoài

tủy ngấm thuốc nhiều hơn u trong tủy.

- Tính đồng nhất gặp trên 33/58 BN (56,9%). Chủ yếu gặp ở u ngoài tủy.

- 16/58 (27,6%) có nang trong u. Các nang thường xuất hiện ở u trong tủy,

chiếm 85,7% ở loại u này.

- Dấu hiệu đuôi màng cứng chỉ gặp ở u màng tủy, 66,6% u màng tủy có dấu

hiệu này.

- Khối u phá hủy xương ở 16 BN (27,6%), chủ yếu các trường hợp gặp trong

u vỏ bao thần kinh và u màng tủy.

- Rỗng tủy trên u chỉ gặp ở u trong tủy, 4/6 các trường hợp u nội tủy

ependymoma có rỗng tủy (66,6%). Phù tủy quanh u chỉ gặp ở 5 BN (8,6%).

Bảng 3.18. Đặc điểm của một số loại u hay gặp trên phim cộng hưởng từ

sau tiêm thuốc đối quang từ

Loại u

Đặc điểm u Ependymoma Meningioma U tế bào schwann

(n=6) (n=6) (n=37)

Bờ viền rõ 5 (83,3%) 4 (66,6%) 30 (81,1%)

Đồng nhất 5 (83,3%) 23 (62,2%) 0

Nang trong u 5 (83,3%) 8 (21,6%) 0

Ngấm thuốc 5 (83,3%) 6 (100%) 36 (97,3%)

0 Đuôi màng cứng 4 (66,6%) 0

0 Phá hủy xương 2 (33,3%) 12 (32,4%)

Rỗng tủy 4 (66,6%) 0 0

Phù tủy quanh u 1 (16,6%) 0 4 (10,8%)

Hình 3.1. Hình ảnh đuôi màng

cứng ở u màng tủy

(BN Hoàng Thị Th., 24 tuổi,

SLT 22622/2011 – BV Việt Đức)

Bảng 3.19. Vị trí u

Tổng Loại u Vị trí u U trong tủy (n=7) U ngoài tủy (n=51)

3 30 33 (56.9%) U tủy cổ cao

4 21 25 (43.1%) U tủy cổ thấp

7 51 58 Tổng (12.1%) (87.9%)

U tủy vùng cổ nói chung có tỷ lệ gặp ở các vị trí trên đoạn tủy gần tương

đương nhau. Trong các nhóm cũng không có sự khác biệt (P>0,05).

Bảng 3.20. Kích thước u

Loại u

Tổng Kích thước u U trong tủy U ngoài tủy

0 4 Nhỏ 4 ( 6,9%)

4 31 Lớn 35 (60,3%)

3 10 Rất lớn 13 (22,4%)

0 6 Khổng lồ 6 (10,3%)

Chỉ có 4 BN (6,9%) có kích thước u nhỏ và ở u ngoài tủy. Nhóm BN có

7 51 Tổng 58 (12,1%) (87,9%)

kích thước u lớn chiếm tỷ lệ cao nhất (60,3%). Nhóm u kích thước lớn trở lên

chiếm đa số (P<0,05).

Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kích thước u

Thời gian mắc bệnh Kích thước Tổng 3-6 6-12 >12 u <3 tháng tháng tháng tháng

Nhỏ 0 0 2 2 4 ( 6,9%)

Lớn 7 7 3 18 35 (60,3%)

Rất lớn 0 2 3 8 13 (22,4%)

Khổng lồ 2 1 2 1 6 (10,3%)

9 29 10 10 Tổng 58 (15,6%) (17,2%) (17,2%) (50,0%)

Các BN ở nhóm đến viện muộn, đa số có u kích thước lớn. Tuy nhiên sự

liên quan không có ý nghĩa với P = 0,2101.

3.4. Vi phẫu thuật u tủy cổ

3.4.1. Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.22. Đường phẫu thuật lấy u tủy cổ

Tổng Loại u Đường phẫu thuật U trong tủy U ngoài tủy

Đường sau 7 47 54 (93,1%)

Phối hợp đường sau và 0 4 4 ( 6,9%) trước

7 51 58 Tổng (12,1%) (87,9%)

54 BN (93,1%) chỉ cần đường phẫu thuật vào ống sống qua lối sau để lấy

u. 4 trường hợp (u dumbell ngoài tủy) cần phải phối hợp thêm đường phẫu

thuật phía trước. Trong đó 01 trường hợp phải cắt thân đốt sống lấy u, 3 BN

còn lại phẫu thuật phía trước lấy phần u ngoài lỗ liên hợp.

Bảng 3.23. Phương pháp cắt cung sau

Loại u Phương pháp cắt U trong tủy (n=7) U ngoài tủy (n=51) cung sau Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) n n

Cắt cả cung 7 43 100 84,3

Cắt nửa cung 0 6 0 11,8

Cắt tạo hình bản lề 0 2 0 3,9

Trong 58 BN có 50 trường hợp được tiến hành cắt toàn bộ cung sau

tương ứng để lấy u, chiếm 86,2%.

Tất cả các u trong tủy đều phải cắt cả cung.

Với u ngoài tủy, 06 BN chỉ cần cắt nửa cung sau một bên (11,8%). 2 BN

cắt cung sau theo phương pháp “Open door” để tạo hình lại sau phẫu thuật.

Bảng 3.24. Mức độ lấy u

Mức độ lấy u

Phân loại u

Lấy gần

Lấy một

Lấy hết u

Sinh thiết

hết

phần

U trong tủy

>0,05

(n=7)

(71,4%)

(14,3%)

U ngoài tủy

<0,05

(n=51)

(82,3%)

(17,7%)

Tổng

(n=58)

(81,1%)

(13,8%)

( 3,4%)

( 1,7%)

Với chung loại u, lấy được toàn bộ u chiếm tỷ lệ cao với 47/58 (81,0%).

Tỷ lệ lấy được hết u ở nhóm u ngoài tủy cao (82,3%), có ý nghĩa thống

kê ở nhóm này với P < 0,05. 4 trường hợp u gồm 2 schwannoma, 2

meningioma đều có phần u dính vào màng tủy phía trước bên tủy, 1 u xâm lấn

dính vào động mạch đốt sống nên để lại các phần nhỏ này.

Cả 5 BN có u ngoài tủy chỉ lấy được gần hết u là do u nằm ở phía trước

bên tủy cổ cao, 4 u dính chặt màng cứng, tiên lượng khó vá kín MC và chảy

máu, 1 u xâm lấm ĐM đốt sống.

Với u trong tủy, tỷ lệ lấy hết u chiếm 71,4%. 1 trường hợp ependymoma

có ranh giới với tủy không rõ ràng, u chắc và dính nên chỉ lấy được một phần.

1 BN u xâm lấn tủy nhiều, khó bóc tách chỉ lấy làm mô bệnh học và vá trùng

màng cứng giải áp tủy.

b a

d c

g e

Hình 3.3. Hình ảnh BN có một u màng ống nội tủy, đồng tín hiệu trên cả

T1W, T2W vùng C3-C4 (a), sau tiêm ngấm thuốc mạnh, đồng nhất (b); Vi

phẫu thuật lấy toàn bộ u (c); Mô bệnh học anaplastic ependymoma grade III

* Nguồn: BN Nguyễn Thị Nh., 46 tuổi, số lưu trữ 10464/2012 – BV Việt Đức

(d); Kiểm tra sau PT 24 tháng, BN ổn định, không có dấu hiệu tái phát u (e,g).

Bảng 3.25. Tạo hình cung sau, cố định cột sống

Phương pháp Số BN Tỷ lệ (%)

2 3,4 Tạo hình cung sau

3 5,2 Cố định cột sống nẹp vít

Trong nhóm nghiên cứu 2 BN (3,4%) được tạo hình lại cung sau sau

khi lấy u. 3 BN (5,2%) được cố định cột sống nẹp vít, trong đó 01 bệnh

nhân ghép xương thân đốt cố định lối trước và 2 BN cố định lối sau qua

cuống sống.

3.4.2. Tai biến trong phẫu thuật - Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.26. Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật

Tai biến trong phẫu thuật

Biến chứng sau PT

Giải phẫu bệnh

Chảy máu Tổn thương rễ TK Phù tủy

Tử vong

U ngoài tủy (n=51)

2 (3,9%)

5 (9,8%)

1 (1,9%)

U trong tủy (n=7)

2 (28,5%)

2 (3,4%)

5 (8,5%)

3 (5,1%)

1 (1,7%)

Tổng

Tai biến trong PT chỉ gặp 2 BN ở nhóm u ngoài tủy có chảy máu nhiều,

đều là các u rễ thần kinh tủy cổ cao, u nằm phía trước bên tủy, nguyên nhân

do tổn thương động mạch rễ và đám rối tĩnh mạch ngoài MC tủy.

Tổn thương rễ thần kinh liên quan ở các u ngoài tủy gặp 1 BN u xơ TK

(1,9%), 4 u tế bào schwann (7,9%). Có 2 trường hợp cắt rễ C1, 1 rễ C2, 1 rễ

C3 và C5. Sau phẫu thuật các trường hợp đều không có biểu hiện ảnh hưởng

nặng do tổn thương các rễ này.

Biến chứng sau phẫu thuật: 3 trường hợp sau phẫu thuật có hiện tượng

phù tủy thứ phát; Với các u ngoài tủy chỉ có 1 BN (1,9%) u rễ thần kinh lớn

vùng tủy cổ cao, trước PT gây chèn ép tủy nặng nề, liệt tứ chi, độ McCormick

5, trường hợp này tử vong sau 10 ngày do biến chứng phù tủy tăng lên không

hồi phục dẫn đến suy hô hấp nặng dần.

2 BN u trong tủy (28,5%), ngay sau PT có triệu chứng lâm sàng nặng

hơn, chụp CHT có biểu hiện phù tủy xung quanh vùng lấy u. Tuy nhiên sau

khi điều trị chống phù tủy bằng corticoid, BN đều ổn định. Thời gian khám lại

cả 2 BN đều hồi phục hoàn toàn.

Hình 3.4. Hình ảnh CHT của BN trước PT (ảnh A) có hình u trong tủy đoạn

C2-C6, đồng tín hiệu trên T1W, tăng nhẹ trên T2W, rống tủy trên và dưới u.

Sau PT 3 ngày (ảnh B) có hình ảnh tăng tín hiệu trên trên T2W và STIR dạng

* Nguồn: BN Phan Văn H. 31 tuổi, số lưu trữ 27728/2013 – BV Việt Đức

phù tủy. Rộng ống tủy trung tâm ngang mức C3-D1. Không có hình ảnh u.

3.5. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 01 bệnh nhân phẫu thuật khối u

tủy cổ hình quả tạ đôi kích thước khổng lồ vùng C6-C7, phẫu thuật lấy hết u,

triệu chứng tiến triển, kết quả mô bệnh học là Schwannoma ác tính; Sau phẫu

thuật 01 tháng bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng chèn ép tủy cổ, CHT hình ảnh

tái phát u to lại như trước, được chỉ định phẫu thuật lấy u tối đa; khi ổn định

chuyển điều trị xạ trị tại chỗ và vùng cổ tổng liều 50 Gy; Kiểm tra sau 6 tháng

các chức năng tủy cổ ổn định.

3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật

Bảng 3.27. Kết quả gần sau phẫu thuật

Tổng Loại u Kết quả gần U trong tủy U ngoài tủy

Tốt 4 48 52 (89,7%)

Không thay đổi 3 2 5 (8,6%)

Xấu – Tử vong 0 1 1 (1,7%)

7 51 Tổng 58 (12,1%) (87,9%)

P P>0,05 P<0,05

Ở giai đoạn ngay sau PT, phần lớn các BN đều có sự hồi phục tốt các

triệu chứng chiếm 89,7%, có 5 BN (8,6%) là các triệu chứng sau đó không

tiến triển. Có 1 BN tình trạng trước phẫu thuật rất nặng (độ McCormick V),

sau PT các triệu chứng tiến triển nặng hơn do phù tủy và tử vong nêu trên.

Ở nhóm u ngoài tủy, các BN tiến triển tốt hơn rõ rệt (48/51-94,1%). Sự

khác biệt này có ý nghĩa với P<0,05.

Kết quả gần ở nhóm u trong tủy với tỷ lệ tốt chỉ chiếm 57,1%, không

thay đổi 42,8%, sự khác biệt không có ý nghĩa (P>0,05).

Biểu đồ 3.4. Thang điểm McCormick khi ra viện

Nếu so sánh số lượng BN của từng độ McCormick ở giai đoạn trước

phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật, tỷ lệ BN có độ 1 và 2 tăng lên, độ 4 và 5

giảm xuống, độ 1-2 từ 15 trường hợp tăng lên 29, độ 4-5 từ 22 giảm xuống

còn 7 trường hợp. 1 BN tử vong đã nêu ở trên. Sự thay đổi các độ McCormick

này có ý nghĩa thống kê với P<0,05.

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa vị trí u và kết quả gần

Vị trí u Tổng Kết quả gần Tủy cổ cao Tủy cổ thấp

Tốt 28 24 52 (89,7%)

Không thay đổi 4 1 5 (8,6%)

Xấu – Tử vong 1 0 1 (1,7%)

Tổng 58 33 (56,9%) 26 (43,1%)

Qua bảng so sánh chúng tôi thấy phần lớn các BN ở cả hai nhóm u tủy

cổ cao và thấp đều có kết quả hồi phục tốt khi ra viện, không có sự khác biệt

giữa hai nhóm này (P>0,05).

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa bản chất u và kết quả gần

Kết quả gần

Tổng

Loại u

Tốt

Không thay đổi Tử vong

Ependymoma

6 (10,3%)

Meningioma

6 (10,3%)

Hemangioblastoma

1 ( 1,7%)

U tế bào schwann

37 (63,8%)

Neurofibroma

2 ( 3,4%)

U nang

3 ( 5,2%)

Ganglioneuroma

1 ( 1,7%)

Cavernoma

1 ( 1,7%)

Di căn Carcinoma

1 ( 1,7%)

Tổng

(89,7%)

( 8,6%)

(1,7%)

Hầu hết các loại u nói chung có kết quả ngay sau phẫu thuật là hồi phục

các triệu chứng lâm sàng.

Nhóm có triệu chứng không thay đổi gặp chủ yếu ở các bệnh nhân trong

tủy (ependymoma), sự khác biệt giữa kết quả gần của các u này với các loại u

khác có ý nghĩa với P=0,040.

Trường hợp tử vong gặp ở BN có khối u rễ thần kinh lớn, tình trạng

trước PT rất nặng. Tuy nhiên, trong nhóm u này có kết quả ngay sau PT tốt

cao hơn rõ rệt (P<0,0001).

3.6.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật

Chúng tôi đánh giá kết quả sau phẫu thuật của các bệnh nhân với thời

gian tối thiểu sau khi ra viện 6 tháng, hoặc khi BN có các biểu hiện lâm sàng

phải đến viện khám và điều trị hoặc kết thúc ở thời điểm BN tử vong. Chúng

tôi theo dõi các BN với thời gian ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 51 tháng,

trung bình là 26,1±13,1 tháng.

01 BN với u di căn, ngay sau phẫu thuật BN có diễn biến lâm sàng tốt,

hồi phục các triệu chứng. Tuy nhiên, sau 1 tháng BN tử vong do nguyên nhân

bệnh khác (nhồi máu cơ tim) nên chúng tôi không đưa vào đánh giá kết quả

xa sau phẫu thuật.

Với 56 bệnh nhân, chúng tôi khám lại và cho chụp CHT kiểm tra được

42 trường hợp (75,0%). 14 BN còn lại vì lý do đi làm xa, không có điều kiện

đến viện được. Chúng tôi đánh giá triệu chứng của 14 BN còn lại với các

phương tiện: BN trả lời bằng thư qua phiếu đề mẫu sẵn; hoặc bằng gọi điện

thoại hỏi các câu hỏi để đánh giá tình trạng BN; hoặc đến tận nhà bệnh nhân

khám lại.

Tổng

Bảng 3.30. Thời gian cải thiện các triệu chứng

Loại u

Thời gian cải

thiện

U trong tủy

U ngoài tủy

Ngay sau PT

22 (39,3%)

Trong 6 tháng

26 (46,5%)

Sau 6 tháng

7 (12,5%)

Không cải thiện

1 (1,7%)

Tổng

(12,5%)

(87,5%)

39,3% BN có cải thiện các triệu chứng ngay sau phẫu thuật (u ngoài tủy

là 44,9%), còn phần lớn các trường hợp (59,0%) cải thiện trong 6 tháng đến 1

năm hoặc sau đó, 1,7% không có cải thiện (P=0,0401). Trong nhóm u trong

tủy, không có BN nào có triệu chứng cải thiện ngay sau phẫu thuật, 1 trường

hợp không thay đổi theo thời gian mà có xu hướng nặng dần lên.

Bảng 3.31. Kết quả xa sau phẫu thuật

Tổng Loại u Kết quả xa U trong tủy U ngoài tủy

Tốt 6 48 54 (96,4%)

Không thay đổi 0 0 0

Xấu 1 1 2 (3,6%)

7 49 Tổng 56 (12,5%) (87,5%)

Trong cả 2 nhóm u, tỷ lệ hồi phục tốt chiếm tỷ lệ cao (96,4%). 2 BN có

sự suy giảm triệu chứng so với trước; 1 bệnh nhân u trong tủy (ependymoma

grade 2) chỉ được lấy u làm giải phẫu bệnh và giải áp tủy, sau phẫu thuật các

triệu chứng đỡ hơn, tuy nhiên sau 14 tháng sức cơ 2 chân của BN yếu tăng lên

và phải ngồi xe lăn; 1 BN có khối u xơ thần kinh kéo dài từ C3-C5, trước

phẫu thuật có liệt nửa người phải, sau PT BN tiến triển tốt hơn, thời điểm

kiểm tra lại sau 12 tháng thấy có dấu hiệu liệt tăng và tái phát u.

Bảng 3.32. Thang điểm McCormick khi khám lại

Độ McCormick Số BN Tỷ lệ (%)

1 20 35,7

2 29 51,8

3 4 7,1

4 2 3,6

5 1 1,8

Tổng 56 100

Tỷ lệ BN có điểm McCormick tốt 1 và 2 tăng lên rõ rệt, chiếm tỷ lệ cao

87,5%, có sự khác biệt với P < 0,05.

Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả xa và độ McCormick trước PT

Kết quả xa Tổng Độ McCormick Tốt Không đổi Xấu

2 0 15 15 (26,8%) 0

3 0 20 21 (37,5%) 1

4 0 11 12 (21,4%) 1

5 0 8 8 (14,3%) 0

Sự liên quan không có ý nghĩa khi các BN có độ McCormick thấp trước

Tổng 0 56 54 (96,4%) 2 (3,6%)

phẫu thuật (độ 2) và cao (độ 5) đều hồi phục tốt triệu chứng sau đó. 2 BN ở

nhóm độ 3,4 lại có triệu chứng suy giảm xấu đi.

Bảng 3.34. Liên quan giữa vị trí u và kết quả sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật Vị trí u Tổng Tốt Không đổi Xấu

Tủy cổ cao 0 31 1 32 (57,1%)

Tủy cổ thấp 0 23 1 24 (42,9%)

Tổng 0 56 54 (96,4%) 2 (3,6%)

P = 0,6033

Kết quả cho thấy không có sự liên quan chặt chẽ giữa vị trí u trên các

đoạn tủy và sự phục hồi chức năng thần kinh sau phẫu thuật (P>0,05).

Bảng 3.35. Kết quả hồi phục chức năng thần kinh

Không đổi Suy giảm

Tiến triển

Trước PT

3 4 5 2 1 Độ Tổng McCormick 21 12 10 15 0 (25,9%) (36,2%) (20,7) (17,2%)

0 2 0 1 0 0 2 ( 3,4%)

13 13 0 2 0 1 27 (46,6%)

8 0 0 3 7 6 21 (36,3%) Ngay sau

0 0 0 4 PT 5 0 5 (8,6%)

0 0 0 5 0 2 2 (3,4%)

0 0 0 TV 0 1 1 (1,7%)

15 21 12 10 0 Tổng 58 (25,9%) (36,2%) (20,7%) (17,2%)

10 9 0 1 0 1 20 (35,7%)

8 6 0 2 10 5 29 (51,8%)

2 0 0 3 1 1 Kết quả 4 (7,1%)

1 0 0 4 0 1 xa 2 (3,6%)

0 0 0 5 1 0 1 (1,8%)

8 15 21 12 0 Tổng 56 (26,8%) (37,5%) (21,4%) (14,3%)

Đánh giá sự hồi phục chức năng thần kinh theo thang điểm McCormick.

- Ở giai đoạn ngay sau PT, 29 BN (50%) tiến triển tốt, 28 BN (48,3%) không

thay đổi và 1 BN (1,7%) suy giảm chức năng rồi tử vong.

- Giai đoạn khám lại chúng tôi có ở 46/56 BN (82,1%) tiến triển so với trước

phẫu thuật, như trước phẫu thuật 8 BN (14,3%), 2 BN (3,6%) suy giảm đã mô

tả ở bảng 3.31. Sự khác biệt này có ý nghĩa với P<0,05.

Bảng 3.36. Liên quan giữa bản chất u và kết quả sau PT

Kết quả sau PT Tổng Loại u Tốt Không đổi Xấu

0 6 (10,7%) 1 Ependymoma 5

0 6 (10,7%) 0 Meningioma 6

0 1 (1,8%) 0 1 Hemangioblastoma

0 36 (64,3%) 0 U tế bào schwann 36

0 2 (3,6%) 1 1 Neurofibroma

0 3 (5,4%) 0 3 U nang

0 1 (1,8%) 0 1 Ganglioneurinoma

0 1 (1,8%) 0 1 Cavernoma

2 54 0 56 Tổng (96,4%) (3,6%)

Đối với tất cả các loại u nói chung ở tủy cổ đều có kết quả sau PT tốt,

không có khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê giữa các u (P>0,05). Tuy nhiên,

có 1 BN ependymoma, khi PT chỉ lấy u làm mô bệnh học và giải áp tủy; BN

này ngay sau phẫu thuật có biểu hiện giảm các triệu chứng tốt, nhưng ở giai

đoạn khám lại có yếu liệt hai chân tăng lên và phải ngồi xe lăn. 01 BN trẻ 3

tuổi, có u xơ thần kinh kéo dài nhiều khoanh đoạn tủy cổ, BN đã được PT 2

lần do tái phát; ở thời điểm khám lại cột sống có dấu hiệu biến dạng gù nhiều,

đau nhiều lên và đi lại khó khăn hơn so với thời gian sau PT.

Bảng 3.37. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật Tổng Kích thước u Tốt Không đổi Xấu

0 Nhỏ 4 (7,2%) 0 4

0 Lớn 35 (62,5%) 1 34

0 Rất lớn 12 (21,4%) 1 11

0 Khổng lồ 5 (8,9%) 0 5

0 Tổng 56 2 ( 3,6%) 54 (96,4%)

P = 0,7589

Bệnh nhân có khối u với các kích thước đều có kết quả tốt, không có sự

khác biệt với P > 0,05. Tuy nhiên, các BN có kết quả sau phẫu thuật xấu chỉ

gặp ở nhóm u có kích thước lớn.

Bảng 3.38. Liên quan giữa mức độ lấy u và kết quả sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật Mức độ lấy u Tổng Tốt Không đổi Xấu

Lấy hết 0 44 45 (80,4%) 1

Gần hết 0 8 8 (14,2%) 0

Lấy một phần 0 2 2 (3,6%) 0

Lấy làm GPB 0 0 1 (1,8%) 1

Tổng 0 56 54 (96,4%) 2 (3,6%)

Mức độ lấy u ảnh hưởng đến kết quả sau PT của bệnh nhân, sự liên quan

này có ý nghĩa thống kê với P<0,05.

3.7.3. Tái phát sau phẫu thuật

Với 42 trường hợp (chiếm 75,0%) có chụp phim CHT kiểm tra sau phẫu

thuật, tỷ lệ tái phát u xảy ra ở 8/42 BN chiếm tỷ lệ 19,0%. Thời gian tái phát

từ 1 – 35 tháng.

Bảng 3.39. Tỷ lệ tái phát ở các loại u

Tái phát Loại u

n (42) 1/6 1/6 5/24 1/2 8/42 Ependymoma Meningioma U tế bào schwann Neurofibroma Tổng Tỷ lệ % 16,6 16,6 20,8 50,0 19,0

Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ tái phát u xảy ra ở loại u xơ thần kinh lớn

nhất (50,0%), tuy nhiên với cỡ mẫu còn nhỏ nên chưa có tính đại diện cao.

Tiếp đến là các u tế bào schwann, u màng tủy và MONT tái phát thấp hơn.

Các BN này đều có biểu hiện u tái phát cả trên hình ảnh CHT và triệu chứng

lâm sàng. Tất cả các BN, sau khi được phát hiện tái phát u đều được chỉ định

PT lấy u lần 2. Kết quả sau PT lần 2 đều phục hồi tốt.

Bảng 3.40. Liên quan giữa mức độ lấy u và tỷ lệ tái phát

Tái phát Mức độ lấy u Tổng Không Tái phát

Lấy hết 26 6 32 (76,2%)

Gần hết 5 2 7 (16,7%)

Lấy một phần 2 0 2 (4,8%)

Lấy làm GPB 1 0 1 (2,4%)

Tổng 42 34 (81,0%) 8 (19,0%)

Chúng tôi thấy sự liên quan giữa tỷ lệ lấy u và tái phát sau PT không có

ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.5. Phân tích thời gian tái phát theo PP Kaplan-Meier

Không có sự khác biệt về thời gian tái phát giữa hai nhóm phẫu thuật lấy

hết u và không lấy hết u (P = 0.8951).

3.7.4. Biến dạng cột sống sau phẫu thuật

Theo góc Cobb đo được trên cột sống cổ của 41 BN trước và sau phẫu thuật thấy có sự thay đổi nhiều, 16/41 BN (39,0%) có sự thay đổi trên 100

được đánh giá là có biến dạng cột sống, sự chênh lệch trung bình trên các BN

là 9,6±9,30. Trong đó 9 BN có biến dạng kiểu ưỡn, 2 BN ở số này có dạng cổ

thiên nga (ưỡn quá mức), 7 BN dạng gù đốt sống. Ở 14 BN có cắt cung sau

C2 có 7 trường hợp (50,0%) bị biến dạng. 14 BN có cắt cung sau C7 có 5 BN

(35,7%) bị biến dạng.

Bảng 3.41. Sự liên quan giữa số cung sau bị cắt và biến dạng cột sống

Biến dạng cột sống Số cung sau Tổng bị cắt Không Có

1 7 0 7 (18,4%)

2 14 7 21 (50,4%)

3 4 4 8 (19,2%)

4 0 3 3 ( 7,2%)

5 0 1 1 ( 2,4%)

6 0 1 1 ( 2,4%)

25 16 Tổng 41 (61,0%) (39,0%)

P = 0,0235

Với 41 trường hợp kiểm tra sau PT, có sự liên quan chặt chẽ giữa số

cung sau bị cắt để lấy u với tình trạng biến dạng cột sống sau đó (P < 0,05).

21 BN chỉ bị cắt 2 cung sau, nhưng trong đó 8 BN bị cắt cung C2 và 4

BN bị cắt cung C7. Do đó 7 BN (33,3%) có biến dạng cột sống.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh

4.1.1. Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 20-60

chiếm tỷ lệ 82,7% , tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi, tuổi lớn nhất là 75 tuổi. Độ tuổi

trung bình là 40,7±15,6.

Theo Nguyễn Hùng Minh (1994) tuổi hay gặp trong các u tủy sống nói

chung là từ 20 đến 50 tuổi chiếm 64,47% [28].

Lê Quyết Thắng (2006) u tủy cổ hay gặp nhất ở lứa tuổi 40-60 chiếm

66,67%, thấp nhất là 16, cao nhất là 63 [74].

Bao S. và cs (2004) ghi nhận u tủy cổ xuất hiện ở lứa tuổi từ 5-70, trung

bình là 36,7 tuổi [8]. Wahdan M. và cs (2014) báo cáo BN u tủy cổ có tuổi

trung bình là 40,9±14,4 [6].

Theo Yu Y. và cs (2011) cho thấy tuổi trung bình của các u dưới màng

cứng ngoài tủy ở cổ là 44,5 (gặp từ 15 đến 64 tuổi) [41].

Chúng tôi gặp ở nhiều bệnh nhân trẻ hơn so với nghiên cứu trong nước

trước đây có lẽ do hiện nay các phương pháp chẩn đoán xác định sớm như

CHT đã phổ biến.

U tủy sống cổ thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, cho nên việc chẩn

đoán, chỉ định phẫu thuật sớm có vai trò quan trọng trong việc trả lại sức lao

động, giảm chi phí kinh tế và gánh nặng cho gia đình, xã hội.

4.1.2. Giới

Trong nghiên cứu tỷ lệ BN nữ là 56,9%, nhiều hơn BN nam (43,1%). Tỷ

lệ nam/nữ là 1/1,3.

Theo Bao S. và cs thì tỷ lệ nam/nữ là 44/27 [8]. Wahdan M. và cs (2014)

thấy tỷ lệ BN nam là 62,3%, nữ là 37,7% [6].

Với u tủy cổ nói chung thì sự khác biệt này không có ý nghĩa, tuy nhiên

nếu xét riêng về nhóm u màng não tủy thì ở nữ gặp nhiều hơn nam. Trong

nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ mắc u màng não gấp 3 lần so với nam, các

bệnh nhân nữ đều ở độ tuổi trung niên. Điều này phù hợp với một số nghiên

cứu gần đây cho thấy giới tính nữ cũng là yếu tố nguy cơ để khởi phát các

khối u màng não tuỷ. Một số tác giả giải thích nguyên nhân do sự rối loạn nội

tiết tố ở độ tuổi này trên các bệnh nhân nữ giới. Các tác giả Haegelen C.

(2005) [84] và Bassiouni (2006) đều có nhận xét như vậy.

4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh

Thời gian mắc bệnh tính từ lúc có triệu chứng khởi phát đến khi bệnh

nhân vào viện. Theo Dương Chạm Uyên và cs (2002) thì không có bệnh nhân

nào đến viện với những triệu chứng đầu tiên, đa số bệnh nhân đến viện khi đã

ở giai đoạn muộn đã có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Theo Nguyễn Hùng Minh (1994) cho rằng số bệnh nhân đến viện trước

12 tháng chiếm 68,43% [28]. Trong nghiên cứu của Lê Quyết Thắng con số

này là 60% [74].

Theo George A. (1961) số bệnh nhân được phẫu thuật ở giai đoạn toàn

phát là 60%, giai đoạn muộn là 15%.

Subaciute J. (1997) thời gian vào viện từ 12 tháng là 39/76 (51,3%).

Nhóm nghiên cứu chúng tôi chỉ có 49,9% bệnh nhân đến khám trước 12

tháng, trong đó tỷ lệ bệnh nhân đến khám trước 3 tháng là 15,6% và có tới

50,0% bệnh nhân đến khám muộn sau 12 tháng.

Chẩn đoán và điều trị bệnh sớm có vai trò quan trọng cần được quan

tâm và giải quyết. Đây cũng là suy nghĩ của nhiều tác giả trong và ngoài

nước đã nghiên cứu về bệnh lý u tuỷ nói chung và u tuỷ cổ nói riêng từ

trước đến nay.

Ngày nay cùng với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật trong

đó có lĩnh vực y học với nhiều thành tựu về chẩn đoán hình ảnh và phương

tiện phẫu thuật chuyên khoa, rất nhiều bệnh lý đã được chẩn đoán và điều trị

có hiệu quả cao. Song bên cạnh đó sự hiểu biết về bệnh lý này trong cộng

đồng dân cư, kể cả trong đội ngũ thầy thuốc thực hành đặc biệt là ở tuyến cơ

sở còn chưa đầy đủ do thiếu trang thiết bị cũng như mức sống chung của

người dân còn thiếu thốn nên bệnh nhân chưa được quan tâm theo dõi và chẩn

đoán sớm.

Đối với các khối u DMC-NT và ngoài MC, các triệu chứng diễn biến từ

từ cùng với sự tăng kích thước của khối u. Ở giai đoạn sớm của bệnh khả

năng bù trừ của tuỷ sống còn tốt bệnh nhân không hoặc chỉ biểu hiện triệu

chứng ở mức độ nhẹ, còn khả năng chịu đựng được. Khi u phát triển đủ lớn

gây ra triệu chứng chèn ép rõ ràng, ảnh hưởng đến sinh hoạt cũng như khả

năng lao động BN mới đi khám. Điều này giải thích một số trường hợp bệnh

nhân đến khám khi bệnh diễn biến đã lâu, triệu chứng lúc vào viện nặng nề.

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh

sớm nhất là 2 tuần và lâu nhất là 10 năm, đây là trường hợp u rễ thần kinh

vùng tủy cổ cao. Võ Xuân Sơn (2006) thấy thời gian diễn tiến của các u trong

tủy dao động từ 4 ngày đến 132 tháng.

Điều này cho thấy, việc nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của

u tủy cổ có ý nghĩa trong việc gợi ý chẩn đoán bệnh và chỉ định các phương

pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp.

4.2. Phân loại u tủy cổ

Theo bảng 3.4, trong nghiên cứu chúng tôi gặp chủ yếu là các u ngoài

tủy 51 BN (87,9%), u trong tủy là 12,1% (P<0,05).

Theo phân loại mô bệnh học, thường gặp nhất của nghiên cứu là các u tế

bào schwann , u màng tủy, u màng ống nội tủy và các u hiếm gặp khác chiếm

tỷ lệ thấp (u nguyên bào mạch-hemangioblastoma, u xơ thần kinh -

neurofibroma, u hạch thần kinh - ganglioneuroma, u nang, cavernoma, u di

căn carcinoma thể nhú).

Tỷ lệ u trong tủy của chúng tôi hơi thấp hơn so với y văn và kết quả

của một số tác giả, có lẽ cần phải có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và

tập hợp tất cả các bệnh viện trong một khu vực quần thể để có tính đại diện

hơn về mặt dịch tễ. Theo Bao S. (2004) tỷ lệ u ngoài tủy chiếm 67,6%, u

trong tủy 32,4% [8].

Ở nhóm u trong tủy, chúng tôi gặp đa số là ependymoma (6/7, 85,7%).

Tỷ lệ này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả, như theo Maira và cs

(2001), ở người lớn loại ependymoma chiếm ưu thế và chủ yếu ở vùng cột

sống cổ. Trong nghiên cứu 61 BN u tủy cổ của Wahdan M. và cs (2014) thì u

màng ống nội tủy chiếm cao nhất (36,1%) [6]. Trên thực tế, tỷ lệ của mỗi tác

giả đều có sự khác biệt nhưng đều cho thấy nhóm u này chiếm tỷ lệ phần lớn

ở vùng cổ.

Với các u ngoài tủy, chiếm ưu thế vẫn là các u tế bào schwann, sau đó

đến u màng tủy. Yu Y. và cs (2011) [41] nghiên cứu 39 u loại này vùng cổ

thấy phần lớn là các u tế bào schwann (26/39 – 66,6%), meningioma

(11/39BN). Các tác giả nước ngoài khác cũng gặp các tỷ lệ tương tự [6], [8],

[85]. Tại Việt Nam, theo kết quả của Đỗ Khắc Hậu (2016) ở các u DMC-NT

thì u rễ thần kinh và u màng tủy chiếm nhiều nhất (67,1% và 26,8%) [76].

4.3. Đặc điểm lâm sàng

4.3.1. Tiền sử bệnh

Cũng giống như nhiều nghiên cứu khác, tiền sử của BN ít có giá trị

trong chẩn đoán u tủy nói chung và u tủy vùng cổ nói riêng. Một số nghiên

cứu đề cập đến tiền sử chấn thương vùng cột sống cổ, xạ trị vùng đầu mặt cổ

(điều trị ung thư giáp trạng, ung thư vòm họng…) hay các bệnh lý ung thư

khác (ung thư vú, phổi…) như là các yếu tố nguy cơ trong hình thành các

u hệ thống thần kinh.

Liên quan đến di truyền, các người có bệnh Von–Hippel–Lindau (VHL)

là nguyên nhân gây hemangioblastomas; bệnh Neurofibromatosis type 1, 2 (NF-

1 và NF-2) là nguyên nhân gây ra astrocytomas và ependymomas; xấp xỉ 20-

30% bệnh nhân có bệnh VHL hoặc NF-2 có khối u nội tủy [86].

Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp có tiền sử chấn thương cột sống cổ

sau đó BN bị khối u nang ở tủy cổ.

Hai BN có kết quả giải phẫu bệnh là u xơ thần kinh nhưng không có tiền

sử mắc bệnh gì liên quan.

4.3.2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thường gặp của u tủy trong nhóm nghiên cứu của

chúng tôi là đau, rối loạn cảm giác, vận động phối hợp với một số các rối loạn

khác như rối loạn cơ tròn, dinh dưỡng…

4.3.2.1. Triệu chứng đau

Đau tại cột sống cổ, đau lan theo rễ thần kinh hoặc phối hợp cả hai là

triệu chứng thường gặp nhất, chúng tôi gặp 57 BN (98,3%) có biểu hiện đau

(bảng 3.5). Đau là triệu chứng xuất hiện đầu tiên trong đa số BN, khởi phát

kín đáo và tăng dần theo quá trình phát triển bệnh.

Diễn biến đau kiểu rễ được mô tả cho thấy 55,2% bệnh nhân có biểu

hiện đau kiểu rễ lan dọc chi trên - đau theo dải rễ thần kinh chi phối với tính

chất đau thắt, đau trong sâu, thời gian đau lâu và rất trung thành với qua trình

phát triển của bệnh. Điều này giải thích có những bệnh nhân thời gian diễn

biến kéo dài lâu năm mà vẫn có biểu hiện đau kiểu rễ. Theo Bùi Quang Tuyển

[30], Nguyễn Hùng Minh [28], Phạm Anh Tuấn [25] trong u rễ thần kinh u

thường biểu hiện kiểu đau rễ vì khối u xuất phát trực tiếp và chèn ép vào rễ.

Kiểu đau này gặp chủ yếu ở các u ngoài tủy, mà đại diện cho nhóm này là các

u tế bào schwann, do u đè ép trực tiếp vào rễ.

Đau tại cột sống cổ chiếm phần lớn với 37/58 BN (63,8%). Theo

Chowdhury F. H. và cs (2013) thấy tất cả các bệnh nhân u màng tủy cổ đều có

đau tại cột sống cổ, một số đau lan lên vùng chẩm, có BN còn biểu hiện đau

nặng và cấp tính [9]. Chúng tôi gặp 5 BN u vùng cổ cao có đau đầu trước tiên

khi xuất hiện triệu chứng khác.

Theo Hufana V. và cs (2005) [87], Yu Y. và cs (2011) [41] triệu chứng

đau gặp trong 64,5% và 84%, các triệu chứng này xuất hiện đơn thuần kéo

dài, nhất là trong các u nội tủy.

Lê Quyết Thắng báo cáo năm 2006 có 83,33% BN có triệu chứng đau và

phần lớn vị trí đau xuất hiện đầu tiên là ở cổ - vai - gáy.

Chúng tôi thấy 100% các u trong tủy có biểu hiện đau, chủ yếu chỉ đau

tại cột sống cổ (6/7 – 85,7%, P<0,05). Tuy nhiên theo Võ Xuân Sơn (2006)

đau là một triệu chứng ít có tính đặc trưng và không được đánh giá cao trong

việc chẩn đoán u trong tủy sống, chỉ khi người bệnh có thêm các rối loạn

khác thì vấn đề cần thực hiện các biện pháp chẩn đoán mới được đặt ra [43].

Đây cũng chính là nhận định của nhiều tác giả khác [2], [79], [88]. Hiện nay

chụp cộng hưởng từ rất phổ biến ở nhiều cơ sở và được xem như vô hại, việc

chỉ định chụp cộng hưởng từ nếu điều kiện cho phép giúp xác định chẩn đoán

sớm là cần thiết.

Qua các kết quả trên có thể thấy nếu định khu được vị trí đau tại cổ và rễ

cũng có giá trị trong định hướng chẩn đoán bệnh lý vùng cổ. Tuy nhiên với

đặc điểm đau này của u tủy cổ nói chung vẫn rất dễ nhầm với các bệnh lý

khác như viêm đa rễ thần kinh vùng cổ, thoát vị đĩa đệm… Đây là yếu tố ảnh

hưởng đến việc chỉ định dùng các phương tiện chẩn đoán sớm cho bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 6 BN (11,4%) được chẩn đoán trong

giai đoạn đau rễ.

4.3.2.2. Triệu chứng rối loạn cảm giác

Qua bảng 3.6, trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các BN có biểu hiện

rối loạn cảm giác, với các biểu hiện dị cảm, giảm cảm giác theo rễ hoặc mất

cảm giác từ vùng tủy có u chi phối trở xuống. Tương tự như nghiên cứu của

Wahdan và cs (2014), triệu chứng lâm sàng phổ biến là rối loạn cảm giác bao

gồm đau và giảm cảm giác (70,5%) [6].

Các u ngoài tủy phần lớn biểu hiện dị cảm và giảm cảm giác theo rễ

(P<0,05); các rối loạn cảm giác này sớm và rõ hơn (P<0,05). Đỗ Khắc Hậu

(2016) thấy các u DMC-NT có rối loạn cảm giác ở 80,5% và chủ yếu là giảm

cảm giác, Mooij J. (2010) [89] cũng có nhận xét như vậy.

Theo Lê Quyết Thắng (2006) [74] tỷ lệ BN có giảm cảm giác và dị cảm

là 73,3%, đa số theo giải rễ thần kinh chi phối và theo đoạn tủy có tổn thương;

20% có dị cảm, giảm cảm giác từ mũi ức trở xuống kèm theo tê bì tứ chi và

chỉ 3,33 % có triệu chứng tăng cảm giác.

Nguyễn Hùng Minh (2010) [90] thấy rối loạn cảm giác gặp ở 100% BN

u tủy cổ cao, khởi đầu bằng hội chứng cổ vai cánh tay kèm theo các dấu hiệu

đau đầu vùng chẩm, chóng mặt sau đó biểu hiện giảm cảm giác đau. Những

rối loạn cảm giác do u đè vào các bó tủy đồi thị bên gây nên.

Qiwu X. (1996) [91] nghiên cứu 58 u trong tủy cổ thấy có 82,7% biểu

hiện dị cảm, 87,9% rối loạn giảm cảm giác.

Chúng tôi có 14 BN (24,1%) có rối loạn cảm giác từ vùng u chi phối trở

xuống chứng tỏ các khối u to chèn ép nhiều cả hai bên. So sánh thấy có sự

khác biệt (P<0,05) khi triệu chứng này xảy ra phần lớn ở các u có kích thước

lớn trở lên (biểu đồ 3.1).

Có một tỷ lệ nhỏ BN không có biểu hiện rối loạn cảm giác (10,3%).

Theo Brotchi J. [2] không phải ít các trường hợp u trong tủy cổ không có các

biểu hiện rối loạn cảm giác và vận động.

4.3.2.3. Triệu chứng rối loạn vận động

Klekamp và Samii (2007) đã báo cáo trong nhóm nghiên cứu của mình

rằng phần lớn bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng tiến triển chậm, bắt đầu

với đau hoặc mất cảm giác trong 50% BN. 23% nhận thấy các vấn đề về rối

loạn dáng đi là triệu chứng đầu tiên, 16% yếu cơ, và 12% rối loạn cơ tròn

hoặc thiếu hụt cảm giác tiểu tiện [5]. Joaquim A. và cs (2009) đã thống kê

thấy rằng 8 trong số 12 bệnh nhân của ông (66,6%) bị tăng cảm giác đau, triệu

chứng thứ hai là yếu chi kéo dài và mất cảm giác sâu ở 6/12 (50%) u

ependymoma [92]. Trong khi Segal và cs (2012) đã đề cập trong nhóm BN của

mình rằng các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất là rối loạn chức năng thần

kinh ở 43,5% BN, đau lưng 37,6% và kết hợp cả hai là 18,8% [93]. Trong

nghiên cứu của Wahdan M. (2014) về 61 BN u tủy cổ, các triệu chứng biểu hiện

thường gặp nhất là các triệu chứng về cảm giác bao gồm đau và rối loạn cảm

giác (đau lan xuống cánh tay và đau cổ) ở 43 bệnh nhân (70,5%). Triệu chứng

phổ biến thứ hai là rối loạn vận động, nhất là các triệu chứng vận động dưới

dạng liệt một chi, liệt nửa người hoặc phối hợp ở 41 bệnh nhân (67,3%) [6].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 52 BN (89,7%) đến viện đã ở giai

đoạn có rối loạn vận động, trong đó có 10 BN ở giai đoạn liệt không hoàn

toàn còn lại là giai đoạn liệt hoàn toàn (bảng 3.7). Đa số các BN khi khai thác

kỹ tiền sử diễn biến bệnh đều có khoảng thời gian liệt tiến triển từ từ tăng dần.

Dấu hiệu liệt từ từ tăng dần cho thấy u hầu hết phát triển chậm, mặt khác do

ống sống đoạn tủy cổ rộng hơn so với tủy nên chỉ khi có sự mất bù trừ của

ống sống, thiếu máu nuôi dưỡng và thoái hóa các bó tủy cũng như rễ thần

kinh mới có biểu hiện liệt nặng.

Các BN liệt không hoàn toàn biểu hiện yếu một vài nhóm cơ của chi trên

do rễ tổn thương chi phối, thường gặp ở các u vỏ bao thần kinh. Tỷ lệ rối loạn

vận động ở nhóm này của chúng tôi là 35/37-94,6% (bảng 3.11), cao hơn các

nghiên cứu khác (Đỗ Khắc Hậu thấy tỷ lệ này là 37,3%). Có thể giải thích

điều này vì các u rễ thần kinh chỉ khi phát triển với kích thước lớn mới gây

chèn ép tủy, chúng tôi cũng gặp tỷ lệ u này với kích thước lớn là cùng 94,6%.

Liệt tứ chi gặp ở u phân bố trên các đoạn tủy (37,9%), ở u tủy cổ cao gặp

nhiều hơn. Trong 8 BN u tủy cổ thấp liệt tứ chi có 62,5% biểu hiện liệt 2 tay

ngoại vi và 2 chân trung ương.

13,8% liệt nửa người đối bên đều do các u phát triển một bên đè ép tủy,

đó là các BN có khối u của rễ thần kinh.

Võ Văn Nho (2013) [57]: u tủy cổ thường gây ra các triệu chứng rối loạn

cảm giác sớm ở tay và các cơ vận động đầu gần của tay. Đa số các trường hợp

yếu liệt vận động xuất hiện chậm sau các cơn đau kéo dài nhiều tháng năm.

Các hội chứng xuất hiện muộn trong các u phát triển rất chậm như

schwannoma, meningioma, hemangioblastoma, cavernous… Chỉ có 20% các

trường hợp xuất hiện đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng kinh điển. Có một số ít

trường hợp rối loạn vận động không đi kèm với rối loạn cảm giác; Chúng tôi

cũng gặp 4 BN (6,9%) có rối loạn vận động nhưng không có rối loạn cảm giác.

Theo Bao S. và cs (2004) [8] các dấu hiệu ban đầu của u tủy cổ phần lớn

là dị cảm 46%, yếu cơ 38% nhưng khi đến viện thì đã có 81% biểu hiện liệt

và 3% liệt tứ chi kèm theo khó thở.

Peng L. và cs (2005) [12] với 34 BN u tủy cổ cao ở trước và trước bên

tủy có 76,4% liệt nửa người, 50% biểu hiện teo cơ chi trên, 26,4% liệt 2 chân.

61,7% đại tiểu tiện không tự chủ, 29,4% khó thở.

Belknap W. và cs (2008) [94] nhận xét các khối u tủy kể cả u nội tủy sẽ

gây các triệu chứng của sự chèn ép tủy chứ không phải biểu hiện của việc tổn

thương tế bào thần kinh tủy. Các khối u tủy cổ có rối loạn cảm giác, vận động

có thể ở một chi trên, nửa người hay tứ chi với 20-90% BN có yếu liệt cơ và

42% không đi lại được. Các dấu hiệu Babinski, Hoffmann rất quan trọng thể

hiện sự tổn thương tủy sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi 43,1% BN có

dấu hiệu Babinski (+) và 32,8% có dấu hiệu Hoffmann (+), tỷ lệ chung của

BN có phản xạ bệnh lý bó tháp là 51,7%.

Theo Kaballo A. (2011) [37], Mooij J. A. (2010) [89] hội chứng Brown-

Séquard là một hội chứng hiếm gặp và phổ biến nhất được mô tả cùng với

một chấn thương tủy sống, nó hiếm khi gây ra bởi khối u. Trong nghiên cứu

của chúng tôi cả 4 BN có hội chứng Brown-Séquard đều là các trường hợp u

ngoài tủy (meningioma và u tế bào schwann) chèn ép một bên tủy. Điều này

trùng hợp với nhận định của McCormick, Fischer, Brotchi và các tác giả

khác. Các tác giả này cho rằng hội chứng thương tổn tủy sống ở u trong tủy

thường là hội chứng cắt ngang tủy, rất ít khi có biểu hiện của hội chứng tủy

trung tâmvà càng hiếm gặphơn nữa các trường hợp thương tổn nửa tủy biểu

hiện bằng hội chứng Brown Sequard [79], [95].

4.2.2.4. Triệu chứng rối loạn cơ tròn, dinh dưỡng

- Rối loạn cơ tròn thường xuất hiện muộn, hay gặp là các rối loạn đi tiểu (tiểu

nhiều lần, khó tiểu sau cùng là bí tiểu), táo bón và các rối loạn về sinh dục

[25], [74]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19,0% BN rối loạn cơ tròn và ở

hầu hết các BN đến viện muộn sau 12 tháng (P<0,05). Rối loạn này biểu hiện

ở các u trong tủy cao hơn rõ rệt (P<0,05), với các u ngoại tủy ít gặp hơn.

Peng L. và cs (2005) [12], tỷ lệ BN rối loạn cơ tròn ở u tủy cổ cao là

61,8%, chủ yếu là táo bón kết hợp với bí tiểu; Belknap W. và cs (2008) [94]

thấy 30-80% có rối loạn đại tiểu tiện.

- Rối loạn dinh dưỡng và teo cơ gặp nhiều ở u trong tủy. Theo Phạm Anh

Tuấn [25], teo cơ gặp trong các trường hợp bệnh kéo dài. ĐAy cũng là điều

phù hợp với các loại u này trong nghiên cứu.

Qua các triệu chứng trên cho thấy u tủy vùng cổ cả u ngoài tủy hoặc

trong tủy đều có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng rất khác nhau. Các triệu

chứng nghèo nàn và không đặc hiệu giúp cho chẩn đoán. Tuy nhiên các triệu

chứng thường gặp nhất là đau (đặc biệt là vào ban đêm) và rối loạn vận động,

cảm giác theo các khoanh đoạn tủy bị tổn thương. Một chú ý quan trọng nữa

là mặc dù với một BN cụ thể nào thì các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng cũng

thay đổi tùy theo từng giai đoạn bệnh. Khai thác bệnh sử cẩn thận, kết hợp

khám kỹ chức năng thần kinh tủy với kiến thức tốt về bệnh u tủy sẽ giúp định

hướng chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

4.3.2.5. Tình trạng chức năng thần kinh

Với thang điểm McCormick trước phẫu thuật, chúng tôi gặp phần lớn

bệnh nhân đến viện với độ McCormick cao, sự khác biệt có ý nghĩa với P<

0,05. Chỉ có 15 bệnh nhân đến viện giai đoạn sớm (25,9%), BN còn tự đi lại

và làm việc bình thường; 22/58 BN có rối loạn nghiêm trọng chức năng tủy

(37,9%), đã ở giai đoạn không vận động được, phải có sự trợ giúp hoặc nằm

liệt giường.

Kết quả cho thấy, hầu hết BN đến cơ sở y tế chuyên khoa sâu khi đã có

triệu chứng liệt làm ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và công

việc của họ, là yếu tố bất lợi dẫn đến khả năng phục hồi sau PT kém.

Nguyễn Thành Bắc (2010) [90]: BN được phẫu thuật ở giai đoạn đau rễ

chiếm tỷ lệ thấp (9,52%), 71,43% giai đoạn liệt không hoàn toàn, 19,05% liệt

hoàn toàn.

Theo Bao S. (2004) [8] các BN đến viện có 25,3% còn đi lại bình

thường, 29,5% đã bị ảnh hưởng nặng đến chức năng tủy, liệt hai chân hoặc tứ

chi không tự đi lại được.

Qiwu X. và cs (1996) [91] gặp 20,6% đến viện khi triệu chứng còn giai

đoạn nhẹ, chưa ảnh hưởng đến vận động; 46,5% ở giai đoạn đau nhiều, yếu

liệt nhưng chưa đe dọa tính mạng; 32,9% ở giai đoạn rất nặng, không tự vận

động và sinh hoạt, rối loạn hô hấp đe dọa tính mạng.

100

Biểu đồ 4.1. So sánh tình trạng chức năng thần kinh trước phẫu thuật với

nghiên cứu của Wahdan M. (2014) [6]

Qua sự so sánh trên nhận thấy tình trạng chức năng thần kinh trước phẫu

thuật của các nghiên cứu trong nước cũng như của chúng tôi đều có biểu hiện

nặng, BN được phát hiện và điều trị muộn hơn so với các tác giả ở các nền

kinh tế phát triển.

4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ

4.4.1. Hình ảnh u tủy sống vùng cổ trên phim cộng hưởng từ

Trong nghiên cứu có 100% các BN được chụp CHT chẩn đoán. Ngày

nay CHT được coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất và áp

dụng phổ biến như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý hệ thống thần

kinh nói chung và u tủy vùng cổ nói riêng.

Tín hiệu của các u tủy cổ trên các phim CHT không có đối quang từ

tương đối đặc thù. Nghiên cứu cho thấy trên các phim CHT các khối u tủy cổ

nói chung có cường độ tín hiệu phần lớn tăng trên chuỗi xung T2W; Trên

xung T1W u giảm hoặc đồng tín hiệu. Sự khác nhau giữa hình ảnh u ở các

chuỗi xung này có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Theo Parsa A. T. (2004) hầu

101

hết các u tủy đều có hình ảnh giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W và tăng trên

T2W [96].

Hình ảnh CHT các u sau tiêm thuốc đối quang từ: đa số các khối u có

ranh giới rõ trên phim CHT 41/58 chiếm 70,7%, 89,7% các trường hợp ngấm

thuốc đối quang từ mạnh, tính đồng nhất gặp trên 33/58 BN (56,9%).

Phân tích lại hình ảnh CHT của từng loại u sau khi có kết quả GPB giúp

mô tả đặc điểm hình ảnh của từng loại u, chẩn đoán phân biệt giữa các loại u

trên phim CHT, cụ thể:

4.4.1.1. U tế bào schwann

U tế bào schwann là một loại u thường lành tính nên nó cũng mang tính

chất của các khối u lành tính khác, do đó đa phần các u loại này đều có bờ và

ranh giới rõ với các tổ chức lành xung quanh. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, số bệnh nhân mà u có ranh giới rõ chiếm 75,0%. Trong số u có bờ không

đều có một khối u lớn, phá hủy xương nhiều, sau phẫu thuật có kết quả giải

phẫu bệnh là schwannoma ác tính. Ngoài ra u tế bào schwann thường kèm

theo xuất huyết, thay đổi mạch máu bên trong (huyết khối, giãn mạch hình

sin), hình thành nang và thoái hóa mỡ [7], có thể vì tính chất này nên có

những khối u tế bào schwann lành tính nhưng bờ không được rõ nét.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, u tế bào schwann có mật độ đồng nhất

chiếm 23/37 (62,2%), các BN có tín hiệu không đồng nhất có thể là do thoái

hóa dạng nang, thoái hóa mỡ hoặc các điểm chảy máu nhỏ trong khối, theo

như đặc điểm của loại u này mà y văn đã ghi nhận. Kết quả này cũng phù hợp

với tác giả Phạm Ngọc Hoa (2009), khối u đồng nhất chiếm 60,9% [97].

Tỷ lệ BN có khối u BDTK đồng tín hiệu trên T1W chiếm 43,2%, giảm

tín hiệu 56,8%, không có u tăng tín hiệu. Kết quả này thấp hơn kết quả của

tác giả Phạm Ngọc Hoa đưa ra, khối đồng tín hiệu trên T1W chiếm 67,4%

[97]. Sự khác biệt này có thể do không có dụng cụ đo tín hiệu của từng vùng

mà chỉ cảm nhận bằng mắt thường và độ phân giải của mỗi máy nghiên cứu

102

khác nhau. Những u giảm tín hiệu trên T1W là những trường hợp trong cấu

trúc của u có nhiều kén dịch [86], [98].

Nói chung, đa phần các khối u đều tăng tín hiệu trên T2W, u tế bào

schwann cũng không nằm trong ngoại lệ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ

tăng tín hiệu trên T2W là cao nhất chiếm 91,8%, đồng tín hiệu trên T2W là 8,2%

và không có khối u giảm tín hiệu trên T2W. Kết quả này phù hợp với nhận xét

của Chowdhury F. là hầu hết u có tăng tín hiệu trên T2W và giảm trên T1W [9].

Trong nghiên cứu, hầu hết các u BDTK có ngấm thuốc đối quang từ

(97,3%). Theo tác giả Ando K. (2015) tỷ lệ ngấm thuốc là 100% [99].

U BDTK khi lớn, khối u có thể phát triển định hướng theo trục dài của

thần kinh, tạo thành hình xúc xích, hình khối và có thể u lan ra lỗ liên hợp,

mở rộng lỗ tiếp hợp trên nhiều cấp độ hoặc có thể nhô ra khỏi các lỗ liên hợp,

tạo thành một khối hình quả tạ (Dumbbell) [100]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, trong số 37 BN chẩn đoán là u tế bào schwann thì 21 BN có tổn

thương dạng quả tạ chiếm 56,7%. Kết quả này cao hơn nhiều so với kết quả

của tác giả Phạm Ngọc Hoa đưa ra, có tổn thương dạng quả tạ chiếm 21,7%

[97]; tác giả Hirano K. (2012) gặp tổn thương dạng quả tạ chiếm 33% [101].

Sự khác nhau này có lẽ do nhóm BN của chúng tôi đa phần có khối u với kích

thước đã lớn (35/37-94,6%).

4.4.1.2. U màng tủy

Các u màng tủy (UMT) chủ yếu có ranh giới rõ, trên chuỗi xung T1W

sau tiêm thuốc đối quang từ có thể dễ dàng phân biệt được u với các cấu trúc

xung quanh. Ranh giới không rõ thường gặp ở các UMT phát triển nhanh,

xâm lấn, hoặc u ở ngoài màng cứng dính sát vào xương đốt sống [102]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ u có ranh giới rõ là 66,6%. Trong 2 u ranh giới

không rõ có 1 nằm ngoài màng cứng vì vậy khó đánh giá được ranh giới của u

với các cấu trúc xung quanh, đặc biệt với xương thành trong ống sống.

103

Đa số các UMT có cấu trúc đồng nhất tuy nhiên có một số u không đồng

nhất. Sự không đồng nhất của u là do các thành phần vôi hóa, thành phần

nang, hoại tử hay chảy máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 83,3% UMT

có cấu trúc đồng nhất, 16,6% UMT có vôi hóa giảm tín hiệu trên các chuỗi

xung. Theo Verdelhan D. và cs (2005) nghiên cứu trên 24 bệnh nhân có

79,2% u có cấu trúc đồng nhất [103], tỷ lệ này tương tự như nghiên cứu của

chúng tôi.

Với những UMT không đồng nhất, tỷ lệ u có vôi hóa giữa các tác giả

công bố có sự khác biệt tương đối nhiều. Theo Liu W, trên CLVT thấy có

58,3% UMT có vôi hóa trong u [102]. Theo Tahir M. và cs, có từ 1% đến 5%

có calci hóa, bệnh nguyên chưa rõ ràng, có thể do dị sản tế bào màng nhện,

loạn dưỡng vôi hóa; những UMT có vôi hóa thường khó khăn trong việc lấy

bỏ hơn những UMT khác [104]. Việc xác định thành phần vôi hóa trên CLVT

tốt hơn trên CHT rất nhiều, đặc biệt là những vôi hóa nhỏ.

Về tín hiệu của UMT các tác giả đều thống nhất UMT thường đồng tín

hiệu trên chuỗi xung T1W, đồng hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W

[102]. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên chuỗi xung T1W có 16,6% u giảm

tín hiệu, 83,3% đồng tín hiệu. Trên chuỗi xung T2W có 16,6% tăng tín hiệu,

16,6% u giảm tín hiệu, 66,6% UMT đồng tín hiệu. Tỷ lệ này cũng tương tự

trong nghiên cứu của Verdelhan D. với 8,3% UMT tăng tín hiệu, 12,5% u

giảm tín hiệu, 79,2% u đồng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và 58% UMT

đồng tín hiệu trên chuỗi xung T2W [103]. Theo Kalra R. R., Klekamp J. thì

các u màng tủy thường là đồng tín hiệu trên cả hai xung T1W và T2W khi

chưa tiêm thuốc, chỉ khi u có vôi hóa bên trong thì sẽ cho tín hiệu tthay đổi

[86], [105].

Về tính chất ngấm thuốc theo một số các tác giả nước ngoài hầu hết các

u màng tủy đều ngấm thuốc đối quang từ, chủ yếu ngấm thuốc sớm và đồng

nhất. Theo Liu W. và cs (2009) nghiên cứu trên 36 bệnh nhân cho thấy 100%

104

u màng tủy ngấm thuốc sau tiêm [102]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100%

u màng tủy ngấm thuốc đối quang từ, tỷ lệ u ngấm thuốc nhiều là 48,9% và

ngấm thuốc ít là 51,1%, tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Verdelhan D.

với P > 0.05.

Dấu hiệu "đuôi màng cứng" được xác định khi thấy màng cứng cạnh u

dầy và ngấm thuốc, thường thấy rõ trên ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang

từ. UMT phát triển từ màng tủy vì vậy chúng thường có chân bám rộng và

dính vào màng cứng, điều này thường gây khó khăn trong việc phẫu thuật u.

Dấu hiệu này là một đặc tính có tính gợi ý cao để chẩn đoán UMT tuy nhiên

đây không phải là dấu hiệu đặc trưng riêng cho UMT [102], [106], chúng tôi

cũng gặp một trường hợp u rễ thần kinh có dấu hiệu này. Trong nghiên cứu

của chúng tôi số UMT có đuôi màng cứng là 3/6 trường hợp chiếm tỷ lệ

50,0%, tỷ lệ này tương tự như nghiên cứu của Liu W. và Verdelhan D.. Dấu

hiệu đuôi màng cứng trong nghiên cứu được xác định trên ảnh T1W cắt đứng

dọc sau tiêm thuốc đối quang từ.

Một số tác giả nước ngoài ghi nhận có số ít các UMT có thể phát triển

nhanh xâm lấn xương, ăn mòn xương hoặc lan vào lỗ tiếp hợp và có thể làm

rộng lỗ tiếp hợp. Tuy nhiên các nghiên cứu đưa ra các tỷ lệ tổn thương xương

rất khác nhau, Liu W. nghiên cứu trên 36 bệnh nhân không thấy trường hợp

nào có tổn thương xương [102]. Chúng tôi cũng không gặp BN nào có dấu

hiệu tổn thương xương.

4.4.1.3. U màng ống nội tủy

Đối với các u trong tủy, chủ yếu là hai loại u màng ống nội tủy (MONT-

ependymoma) và u tế bào hình sao (astrocytoma). Tuy nhiên, trong nghiên

cứu của chúng tôi chỉ gặp u màng ống nội tủy. Trên hình ảnh CHT, loại u này

có nhiều điểm khác biệt so với các loại u tủy khác.

U MONT thường có ranh giới rõ hơn so với u tế bào hình sao, sau khi

tiêm đối quang từ có thể thấy rõ hình ảnh giả vỏ bọc xung quanh u. Các u này

105

có xu hướng phát triển đồng tâm, đồng trục với tủy, còn u tế bào hình sao

thường phát triển kiểu lệch tâm. Thường u có tín hiệu trung gian trên T1W và

tăng tín hiệu trên T2W nhưng không đồng nhất, có thể có biểu hiện chảy máu

trong u. Cả hai loại u này đều ngấm thuốc đối quang từ không đồng nhất và

có một tỷ lệ nang trong u khá cao [107].

Chúng tôi gặp 6 trường hợp ependymoma với tín hiệu tăng trên T2W

(5/6 – 83,3%) còn lại là đồng tín hiệu; trên T1W thể hiện hình ảnh giảm tín

hiệu 66,6%, đồng tín hiệu 33,3%. Ranh giới bờ u rõ (83,3%), sau tiêm thuốc

đối quang từ ngấm thuốc trong 83,3%, không đồng nhất. Rỗng tủy kèm theo

gặp trong 4/6 chiếm 66,7%, 83,3% có nang trong u. và phù quanh u chỉ gặp 1

trường hợp (16,6%).

Theo Kalra R. R. (2014) hình ảnh đặc trưng của ependymoma là tăng tín

hiệu trên T2W, giảm trên T1W, kèm theo rỗng tủy, phù quanh u [86].

Li T. (2014) nghiên cứu thấy sự có mặt của rỗng tủy trong u ependymoma

là 70%, chiều dài của rỗng tủy không liên quan đến kích thước u. Ependymoma

có thể gây triệu chứng nặng nề và đột ngột khi xuất huyết trong u, xuất huyết

có thể lên trên hay dưới u gây tăng áp lực lên tủy sống và dẫn đến viêm dính

giữa u và mô tủy lành. Vậy, việc phân tích chi tiết hình ảnh CHT là rất quan

trọng cho việc lập kế hoạch phẫu thuật. Xuất huyết trong u ở các giai đoạn gây

nên hình ảnh ngấm thuốc không đồng đều, có hình ảnh tín hiệu dạng thoái hóa

hemosiderin cần được phân biệt với một astrocytoma [108].

4.4.1.4. Các loại u khác

+ U nang: 3 trường hợp u nang trong nghiên cứu đều là các nang dịch dưới

nhện và trong ống nội tủy, có hình ảnh điển hình là giảm tín hiệu trên T1W và

tăng trên T2W, không bắt thuốc đối quang từ. Đôi khi các u nang có thành rất

mỏng và không rõ nên khó phân biệt với dịch não tủy [109]. Một trường hợp

của chúng tôi trước phẫu thuật chỉ chẩn đoán là có vùng chèn ép tủy, trong

106

phẫu thuật mới thấy đó là một nang dưới nhện. Những trường hợp này chỉ

phân biệt rõ ràng khi trong nang có protein như kén của rỗng tủy làm cho

nang có tín hiệu trung gian cả trên xung T1W và T2W [110].

+ U nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma): chúng tôi chỉ gặp có 1 BN

với hình ảnh một khối đặc, ranh giới rõ, đồng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu

trên T2W, ngấm thuốc mạnh và đồng nhất sau tiêm thuốc đối quang. Đây là

hình ảnh khác so với các hình ảnh của một số tác giả là u có cấu trúc dạng

kén, có nụ tổ chức ở thành kén giàu mạch máu và có hình ảnh mạch máu dẫn

lưu [31], [86].

(bệnh nhân Nguyễn Viết T., số lưu trữ 5525/2012 – BV Việt Đức)

Hình 4.1. Hình ảnh khối u nguyên bào mạch máu trên xung T1W

+ U hạch thần kinh (ganglioneurinoma): chúng tôi có 1 trường hợp với hình

ảnh tăng tín hiệu trên T2W, đồng tín hiệu trên T1W, không đồng nhất và ngấm

thuốc sau tiêm. Khối u phát triển ra ngoài ống sống và có hình đồng hồ cát. Các

bệnh nhân của các tác giả khác cũng có hình ảnh tương tự [111], [112].

+ Cavernoma: u vùng C6C7 phía trước ranh giới rõ, bờ không đều, ngấm

thuốc, tăng tín hiệu không đều trên các chuỗi xung T1W và T2W, có hình ảnh

107

tín hiệu dạng thoái hóa hemosiderin, trong u có hình ảnh tín hiệu dạng dòng

chảy mạch máu [86].

+ U di căn: đối với u di căn CHT rất hữu ích cho việc chẩn đoán, đánh giá các

tổn thương xung quanh và lập kế hoạch điều trị. Tổn thương di căn cho thấy

cường độ tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W, nếu u di căn xơ cứng có

thể hiển thị cường độ tín hiệu thấp trên T2W [112]. Trong trường hợp của

chúng tôi, tổn thương di căn được bắt nguồn từ ung thư carcinoma thể nhú,

đây là một trường hợp di căn rất hiếm thể hiện hình ảnh u ranh giới không rõ,

bờ không đều, đồng tín hiệu trên cả T1W và T2W, ngấm thuốc không đều,

phá hủy nhiều xương cung sau [113].

4.4.2. Vị trí u

Theo bảng 3.19 chúng tôi thấy u tủy vùng cổ nói chung có tỷ lệ gặp ở

các đoạn tủy là gần tương đương nhau. So sánh với kết quả của các nghiên

cứu khác thể hiện ở bảng 4.1; kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận

xét của một số tác giả trong và ngoài nước (bảng 4.1).

Bảng 4.1. Phân bố u tủy cổ theo vị trí

Vị trí u Tác giả Tủy cổ cao Tủy cổ thấp

33 (56,9%) 25 (43,1%) Nghiên cứu này

Lê Quyết Thắng (2006) 13 17

Shengde Bao (2004) [8] 38 33

4.4.3. Kích thước u

93,1% BN có kích thước u lớn và rất lớn trở lên (bảng 3.20), kết quả này

cũng phù hợp với một số tác giả đã nghiên cứu. Các u có kích thước khổng lồ

là các loại u lớn, phát triển cả trong và ngoài ống sống gây chèn ép tủy nhiều

nên chỉ gặp ở các loại u ngoài tủy và chiếm 11,7% các u này.

108

Theo Peng L. và cs (2005) nghiên cứu 34 BN u tủy cổ thấy kích thước u là

rất lớn từ 3,0 cm x 2,5 cm x 2,0 cm đến 12cm x 3,0 cm x 2,5 cm; 04 khối u hình

quả tạ phát triển ra ngoài ống sống và 7 khối u phát triển vào trong sọ [12] .

Theo McCormick P. C. các u tủy cổ có kích thước từ 1.4 đến 5 cm (trung

bình 3 cm) [11].

Về sự liên quan giữa kích thước u và thời gian xuất hiện bệnh đa số các

bệnh nhân có kích thước khối u lớn rơi vào nhóm đến viện muộn. Tuy nhiên

sự liên quan này không có ý nghĩa với P>0,05 (bảng 3.21).

4.5. Vi phẫu thuật u tủy cổ

Về chỉ định gần đây nhiều tác giả cho rằng hầu hết các khối u, kể cả u

trong tủy đều có một cách tiếp cận tích cực để cắt bỏ tốt hơn. Tuy nhiên phẫu

thuật lấy các u nội tủy cổ, đặc biệt là vùng tủy cổ cao vẫn còn là vấn đề tranh

cãi. Một số tác giả cho rằng cần xem xét khi phẫu thuật vùng này có thể gây

ra nguy cơ lớn dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp. Trong khi đó các tác giả

khác tin rằng các khối u tủy cổ có thể được phẫu thuật lấy hoàn toàn, thậm chí

nếu nó lan rộng và liên quan cả đến vùng hành tủy [85].

Hiện nay, với sự hỗ trợ của cộng hưởng từ, kính hiển vi phẫu thuật và

các phương tiện khác, việc phẫu thuật triệt để u tủy đã trở nên thuận lợi hơn.

McCormick P. cho rằng, vì tính phát triển không ngừng của đại đa số u tủy

sống, việc phẫu thuật lấy u cần được tiến hành ngay khi phát hiện được. Mục

đích chính của cuộc phẫu thuật là ngăn ngừa những thương tổn thần kinh tiếp

theo sẽ có nếu chưa phẫu thuật lấy u ngay vì kết quả phẫu thuật cho thấy

trong nhiều trường hợp, các chức năng thần kinh sau phẫu thuật chỉ dừng lại ở

mức giống như tình trạng trước phẫu thuật. Hay nói cách khác, bệnh nhân cần

được phẫu thuật khi tình trạng lâm sàng còn tốt nhất, cơ hội tồn tại với mức

độ tàn phế thấp nhất. Chỉ trong các trường hợp u nội tủy di căn, chỉ định phẫu

thuật mới được cân nhắc, nếu như tình trạng lâm sàng còn tốt và thời gian

sống còn kéo dài thì bệnh nhân mới được chỉ định phẫu thuật [2].

109

Trong mẫu nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật

ngay khi phát hiện u. Ngay cả khi chỉ phẫu thuật để giải áp tủy, triệu chứng

lâm sàng của BN sau phẫu thuật cũng được cải thiện và kéo dài.

4.5.1. Phương pháp phẫu thuật

4.5.1.1. Phương pháp phẫu thuật u ngoài tủy

Đối với PT u tủy vùng cổ nói chung và u ngoài tủy nói riêng đều với

cùng với mục đích cắt bỏ khối u và giải phóng chèn ép tủy sống, điều quan

trọng là phải đảm bảo các mạch máu, dây thần kinh và phòng ngừa sự suy

giảm chức năng tủy sống càng nhiều càng tốt. Khác với u trong tủy là gần như

chỉ có phương pháp cắt toàn bộ bản cung sau vào vùng tổn thương lấy u, đối

với các u ngoài tủy có nhiều sự lựa chọn. Nói chung, mục tiêu cuối cùng là cố

gắng bảo tồn tối đa xương cột sống để có thể hạn chế sự mất vững cũng như

biến dạng cột sống cổ sau PT. Chúng tôi lựa chọn đường phẫu thuật và

phương pháp phẫu thuật theo các yếu tố sau đây.

- Sự cần thiết để bộc lộ khối u: đường phẫu thuật phía sau có thể bộc lộ được

từ khớp cổ chẩm và toàn bộ tủy sống cổ. Chúng tôi thực hiện mở phía sau đơn

thuần ở 47/51 BN u ngoài tủy (92,1%), 4/51 (7,9%) phối hợp thêm đường

phẫu thuật phía trước. Trong các BN phải phối hợp thêm đường phẫu thuật

phía trước, 01 BN do u xâm lấn xương nên phải cắt bỏ thân đốt sống để lấy u,

còn lại 3 BN chỉ lấy phần u lan ra phía trước ngoài ống sống qua lỗ ghép.

Với các phẫu thuật viên thần kinh, đường phẫu thuật phía sau đã là

thường quy, an toàn, đơn giản hơn và tiêu chuẩn cho các khối u tủy, nhất là u

trong tủy. Cắt cung sau hoàn toàn hay chỉ cắt một bên bản sống tùy theo yêu

cầu phẫu thuật. Đối với hầu hết các u dưới màng cứng ngoài tủy đơn thuần thì

mở một bên cung sau với kính vi phẫu là đủ để quan sát và lấy u an toàn [41],

[70], [49], [48], [71]. Gần đây, phương pháp mở có tạo hình cung sau được

ủng hộ nhiều vì lợi ích của việc ổn định cột sống sau phẫu thuật [51], [114].

Trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện cắt cả cung sau ở 43/51 trường hợp

110

(84,3%), 6 BN (11,8%) cắt nửa bản sống và 2 BN (3,9%) cắt tạo hình cung

sau. Tỷ lệ cắt tạo hình cung sau có lẽ còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế của

người bệnh.

- Kích thước, vị trí và tính chất của khối u: các u nằm phía trước bên tủy với

đường phẫu thuật sau phải cắt sang bên cùng cả khối khớp, bộc lộ và bảo vệ

động mạch đốt sống. Đối với các u DMC-NT nằm ở phía trước tủy nói chung

và nhất là vùng cổ chẩm rất là khó khăn khi lấy u [115].

+ Với các u tế bào schwann có nhiều xu hướng phát triển thành các u hình

quả tạ đôi, nhất là các u rễ thần kinh vùng tủy cổ cao [116]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi gặp 23/58 BN có khối u hình quả tạ đôi chiếm 39,6% và chủ

yếu là u rễ thần kinh.

Bảng 4.2. Phân loại u dumbbell tủy sống theo Eden

Phân loại Eden Vị trí u

Type 1 Trong và ngoài màng cứng

Type 2 Trong, ngoài màng cứng và ngoài ống sống

Type 3 Ngoài màng cứng và ngoài ống sống

*Nguồn: theo Greenberg M. S. (2010) [4]

Type 4 Ở lỗ ghép và ngoài ống sống

Theo phân loại này có 12/23 (52,2%) loại 2, 11/23 (47,8%) loại 3, không

có loại 1 và 4.

Phương pháp phẫu thuật khối u hình quả tạ tủy cổ gồm các đường phẫu

thuật trước, sau hoặc kết hợp. Trong phần lớn các trường hợp, khối u quả tạ

có thể được loại bỏ bằng cắt cung sau và khối khớp bên [117]. Mặt khác,

đường phẫu thuật trước là thích hợp cho các khối u Eden loại 4 (bên ngoài

ống sống và lỗ tiếp hợp). Các trường hợp loại 2 và 3 thành phần ngoài ống

sống của khối u chèn ép và phát triển ra phía trước ngoài động mạch đốt sống

thì cách tiếp cận trước và sau kết hợp sẽ thuận lợi hơn [117].

111

Để phẫu thuật lấy bỏ hết các u hình quả tạ đôi vùng cột sống cổ có các

điểm chính cần xem xét như sau: 1. Với các u vỏ bao dây thần kinh có nên cắt

các rễ thần kinh không? 2. Làm thế nào để giải quyết các khuyết màng cứng

sau cắt bỏ khối u? 3. Làm thế nào để bảo vệ các động mạch đốt sống trong

cuộc phẫu thuật? 4. Làm thế nào để sau phẫu thuật cột sống cổ được ổn định?

Xét về điểm đầu tiên, cắt bỏ các rễ thần kinh thường được yêu cầu để lấy

bỏ triệt để các khối u và cắt bỏ như vậy không phải lúc nào cũng dẫn đến

thiếu hụt thần kinh sau phẫu thuật. Điều này có nghĩa rằng, tùy thuộc vào các

rễ bị ảnh hưởng, các dây thần kinh có liên quan đến u có thể được bù trừ bởi

các rễ thần kinh bình thường khác [118]. Sau bộc lộ hoàn toàn khối u, các tác

giả nước ngoài sử dụng theo dõi kích thích trong phẫu thuật có thể giúp các

bác sĩ phẫu thuật quyết định liệu rễ bị cắt mà không ảnh hưởng sau phẫu

thuật. Chúng tôi đã phải cắt 9 rễ ở 9 BN (5 rễ vùng cổ cao và 4 rễ vùng cổ

thấp), kết quả sau phẫu thuật không có ảnh hưởng rõ rệt.

Điểm thứ hai là làm thế nào để đối phó với các khuyết màng cứng.

Chúng tôi khâu cân tự thân vá các chỗ khuyết màng cứng, sau đó đặt một vài

lớp surgicel ở 6 trường hợp (26,1%), giống như Qureshi S. A. và cs (2014) đã

nhận xét [119]. Chúng tôi đã không gặp trường hợp rò rỉ dịch não tủy sau

phẫu thuật bằng phương pháp này.

Điểm thứ ba: sau khi bộc lộ rõ khối u, tìm bộc lộc ĐM đủ để kiểm soát,

nhất là vùng C4, một số tác giả báo cáo gặp tai biến trong PT khi ĐM đốt

sống nhỏ, đi qua một neurinoma… [120]. Tuy nhiên, ngay cả một khối u xâm

lấn trên động mạch đốt sống cũng có thể được loại bỏ bằng cách kéo nó ra,

miễn là nó còn nằm trong bao rễ thần kinh. Khi khối u kéo dài đến phía trước

của động mạch đốt sống và ra ngoài bao rễ thần kinh, cách tiếp cận phía trước

là tốt hơn so với cách tiếp cận phía sau đơn thuần.

Cuối cùng là về khả năng bất ổn định và biến dạng cột sống sau phẫu

thuật. Không ổn định cột sống cổ đã được báo cáo ở hơn 20% bệnh nhân sau

phẫu thuật đường sau để lấy u. Các tác giả đề nghị cắt cung sau và mở rộng cả

112

mặt khớp nhằm tránh để lại khối u còn sót lại trong lỗ ghép. Tuy nhiên cắt bỏ

khớp bên có thể gây ra sự mất ổn định cột sống sau phẫu thuật và có thể cần

phẫu thuật cố định sau này [121].

Khi mở phía sau phẫu trường bị giới hạn nếu bảo tồn khối khớp bên,

nhưng chúng tôi đã không cắt các khớp này trong bất kỳ trường hợp nào, chỉ

có một trường hợp cắt một phần. Chúng tôi đã có thể để loại bỏ các khối u

trong lỗ ghép bằng cách quan sát khối u qua kính vi phẫu với một góc chéo và

nghiêng bàn phẫu thuật sang phía đối diện bên có u. Kỹ thuật này đã được mô

tả bởi Tandra N. và cs [122], một cách tiếp cận phía sau sử dụng cắt nửa cung

với bảo tồn khối khớp bên cho khối u hình quả tạ loại neurinoma. Kỹ thuật

này đưa ra một phương pháp tốt từ quan điểm của việc ngăn ngừa cắt xương

không cần thiết và mất ổn định sau phẫu thuật cột sống, đặc biệt khi có các

phương tiện hỗ trợ lấy u hiện đại. Trong nhóm của chúng tôi có 2 BN được sử

dụng dao hút siêu âm để lấy u rất hiệu quả, tỷ lệ này còn ít do phụ thuộc nhiều

vào điều kiện kinh tế của BN.

Cùng với các khối u hình quả tạ thì các khối u có phần phá hủy xương ra

ngoài phía trước cần phải kết hợp thêm đường PT trước để lấy bỏ. Chúng tôi

có 04 BN (3 u hình quả tạ, 1 u di căn) với phần u ở bên ngoài ống sống lớn

phải sử dụng đường phẫu thuật phía trước để lấy hết u. Một trường hợp của

chúng tôi thân đốt sống C7 bị phá hủy nên phải cắt thân đốt và ghép xương,

cố định nẹp vít cả trước và sau. Cắt không hết u là một hạn chế của đường PT

sau đơn thuần khi phẫu trường hẹp, nếu cố lấy hết sẽ có nguy cơ tổn thương

tủy hay động mạch đốt sống. Với các khối u này phần bên ngoài thường đè

đẩy và xâm lấn động mạch đốt sống, rất nguy hiểm khi cố gắng để bóc tách từ

phía sau. Iwasaki (1999) đã PT 4 ca với kết quả an toàn và đề nghị nên chụp

động mạch trước PT để kiểm soát tốt hơn động mạch đốt sống [117].

+ Hemangioblastoma: Vi phẫu thuật lấy toàn bộ u nguyên bào mạch là

phương pháp hiệu quả được lựa chọn hiện nay [40]. Chụp động mạch cột

sống cùng với gây tắc mạch hỗ trợ tốt trước phẫu thuật [123]. Phẫu thuật lấy

113

bỏ được thực hiện với đường phẫu thuật phía sau là đủ [124]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 1 BN với u dưới màng cứng ngoài tủy phía sau C7 đã

được PT lấy u hoàn toàn với kết quả rất tốt, các mạch máu nối giữa bờ u và

màng nhện được đốt với dao lưỡng cực, nhánh nhỏ cảm giác vùng vai rễ đi

vào u được cắt bỏ [125]. Qiwu X. và cs (2002) [27] vi phẫu thuật lấy bỏ hoàn

toàn u ở 100% trong 21 trường hợp hemangioblastomas tủy cổ.

+ U màng não tủy: hầu hết các khối u được đốt thu nhỏ với dao điện lưỡng

cực và cắt bỏ hoàn toàn ở vị trí dính với màng tủy. Vùng màng cứng dính vào

u phải được lấy hết để tránh tái phát, vá màng cứng bằng cân tự thân hoặc

màng nhân tạo. Tuy nhiên với các u bám dính vào màng cứng phía trước thì

việc cắt hết vùng màng cứng có u là khó khăn nếu tiếp cận phía sau, nên cần

nghiên cứu kỹ hình ảnh CHT trước PT để có chiến lược phẫu thuật. Cách tiếp

cận và hướng bóc tách u phải đối diện với tủy sống. Một số u màng não như

một mảng bám dính toàn bộ vào màng nhện tủy, thậm chí có thể xâm lấn vào

tủy thì việc lấy hết u là rất khó khăn, phải để lại một phần dính vào tủy [126],

nếu được có thể dùng điện thế gợi, siêu âm trong PT để lấy triệt để và an toàn

hơn [127]. Với các loại u khó lấy hết gốc, phần lớn các tác giả đều sử dụng

đốt điện bằng bipolar phần màng cứng gốc u bám vào hơn là cắt bỏ màng

cứng, nhất là với u màng tủy nằm ở phía trước [128], [129]. Tác giả King A.

và cs PT với đốt màng cứng là 74% và cắt gốc u cùng màng cứng 26%, không

có sự liên quan giữa tỷ lệ tái phát với cách xử lý gốc màng cứng [130].

BỆNH ÁN MINH HỌA 1

Bệnh nhân Nông Văn M. nam, 54 tuổi. Vào viện tại Khoa Phẫu thuật

thần kinh Bệnh viện Việt Đức ngày 8/5/2012.

Bệnh sử: BN thấy đau mỏi cổ, vai gáy trên 10 năm, dần thấy yếu mỏi tứ

chi, ở nhà mới chỉ điều trị thuốc giảm đau. Cách ngày vào viện khoảng 3 tuần

thấy yếu tứ chi tăng dần lên, tiểu tiện khó nên đi khám.

114

Tình trạng lúc vào liệt tứ chi, phản xạ gân xương tăng, các phản xạ bó

tháp (+), giảm cảm giác từ mũi ức trở xuống, rối loạn cơ tròn. Đánh giá lâm

sàng độ McCormick 5.

Hình ảnh MRI: khối u kích thước lớn vùng trước bên tủy cổ C1C2, đồng

tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, sau tiêm thuốc đối quang từ ngấm

thuốc mạnh. U lan rộng ra ngoài làm rộng lỗ liên hợp C1C2 bên trái. Phân

loại Eden tuýp 2.

Hình 4.2. Phim cộng hưởng từ trước phẫu thuật * Nguồn: BN Nông Văn M. 54 tuổi, số lưu trữ 12479/2012 – BV Việt Đức

Hình 4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ kiểm tra sau phẫu thuật * Nguồn: phim BN Nông Văn M.. chụp ngày 20/08/2014

115

BN đã được vi phẫu thuật cắt cung sau C1C2 thấy u phần ngoài màng

cứng to 2,5 cm, chui qua lỗ liên hợp C1C2 trái. Tiến hành lấy u bằng dao cắt

hút siêu âm; mở màng cứng thấy u xuất phát từ rễ TK C1, xâm lấn màng cứng

- lấy hết u cùng rễ C1, tạo hình màng cứng.

Sau PT BN hồi phục về vận động và cảm giác tốt, không rối loạn cơ tròn.

Khi ra viện sau 6 ngày BN đi lại được. Kết quả giải phẫu bệnh là neurinoma.

Kiểm tra lại lần cuối sau 27 tháng bệnh nhân hoàn toàn hồi phục về vận

động và cảm giác, MRI không tái phát u.

4.5.1.2. Phương pháp phẫu thuật u trong tủy

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm u trong tủy chỉ ghi nhận 7 trường

hợp với 6 ependymoma, 1 u nang. Tất cả các trường hợp chúng tôi đều dùng

đường phẫu thuật phía sau, cùng với cắt toàn bộ cung sau tương ứng để vào

lấy u. Với hiểu biết của chúng tôi, chúng tôi chưa thấy tác giả nào báo cáo PT

các loại u này với các đường cắt xương cùng sau một bên.

Việc lấy khối u trong tủy cổ có lẽ là một thách thức phẫu thuật do nhiều

khó khăn khi lấy bỏ u triệt để, nguy cơ cao gây tổn thương tủy sống trong

phẫu thuật. Tuy nhiên ngày nay với những tiến bộ trong chẩn đoán và thực

hành phẫu thuật, việc lấy toàn bộ khối u có thể an toàn trong đa số các trường

hợp, kết quả xa tốt với tỷ lệ di chứng thấp [131], [132]. Cấu trúc u và tổ chức

liên quan xung quanh được đánh giá chính xác dựa vào hình ảnh CHT với độ

phân giải cao [10], [75].

Trong hầu hết các trường hợp tủy sống được mở ở rãnh giữa sau để lấy u

[57]. Việc xác định chính xác vách sau giữa và mở tủy vào khu vực ấy giúp

tránh được những thương tổn vĩnh viễn gây ra cho các cột sau của tủy sống.

Xác định đúng và bóc tách được ranh giới u – mô tủy sống vừa giúp có thể

lấy hết được khối u, vừa hạn chế khả năng gây thương tổn cho mô tủy sống

lành. Tuy nhiên,việc lấy hết u bằng mọi giá cũng là điều nên tránh vì khi đã

không xác định được ranh giới u – mô tủy sống, nếu vẫn cứ cố gắng lấy hết

116

toàn bộ khối u có thể sẽ gây ra những thương tổn vĩnh viễn cho mô tủy sống

lành. Khi lấy u, việc giằng kéo khối u, kéo vén mô tủy sống có thể sẽ gây nên

hậu quả nặng nề, nếu cố gắng lấy u nguyên khối có thể sẽ không tránh khỏi

các động tác trên. Như vậy, việc lấy u từng phần giúp tránh được các tác động

tiêu cực lên mô tủy sống lành. Đối với những vùng mô u dai chắc, kéo vi

phẫu hoặc dao vi phẫu có thể giúp cắt khối u ra từng mảnh nhỏ. Do vậy nên

khi khối u ăn sang bên nhiều, tủy cần được mở rộng hơn về hai đầu (có thể

lên trên hoặc xuống dưới 1 đốt sống so với vị trí cần banh rộng) để làm giảm

bớt tác dụng co kéo tác động lên khu vực tủy xung quanh.

Điều cần lưu ý nữa khi phẫu thuật những khối u trong tủy sống là không

nên sử dụng đốt điện lưỡng cực để cầm máu, nếu quá cần thiết nên sử dụng

với nhiệt độ rất thấp để tránh gây tổn thương mô tủy. Phần lớn chảy máu từ

những vi mạch, chỉ sử dụng surgicel tạm thời sẽ cầm được máu dễ dàng mà

không làm tổn thương đến mô tủy, giúp khả năng cải thiện chức năng sau PT

nhanh hơn. Kính vi phẫu thuật với độ phóng đại lớn nhằm bảo tồn bền vững

những mạch máu cực nhỏ, vừa không gây tổn thương đến những vi mạch vừa

không làm tổn thương mô chất trắng và xám là một thuận lợi vô cùng quan

trọng, giúp không những phục hồi chức năng thần kinh nhanh chóng sau PT

mà còn có thể đạt đến mức độ hồi phục cao [10], [75], [133].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp u trong tủy (12,1%)

gồm 6 ependymoma và 01 u nang. 100% các ca chúng tôi vào tủy qua rãnh

giữa sau để lấy u sau khi cắt hoàn toàn cung sau cột sống cổ đoạn tương ứng.

Qua kính vi phẫu chúng tôi đã đánh giá rõ khối u, sự liên quan với tủy xung

quanh, tiến hành dùng bipolair lấy hoàn toàn 5 khối u (71,4%), 1 trường hợp

lấy một phần u và 1 trường hợp còn lại chỉ lấy u làm giải phẫu bệnh. Tỷ lệ lấy

hết u của chúng tôi thấp hơn một số tác giả khác như Võ Văn Nho (100%)

[75], Li T. và cs (81,9%) [108], Sandalcioglu I. và cs (83,3%) [134], Klekamp

J. (90%) [24], Maira G. và cs (93%) [10]… Có thể do các tác giả đã dùng

117

nhiều các phương tiện trợ giúp tiên tiến trong phẫu thuật đang là xu hướng tốt

như: siêu âm trong PT, dao hút siêu âm CUSA, dao laser, theo dõi điện thế gợi

thần kinh trong PT (SSEP, MEP, D-Wave) [135], [24], [132]. Bakhshi S. K. và

cs (2016) báo cáo tỷ lệ lấy hết u trong tủy là 100% ở những bệnh nhân có dùng

điện thế gợi trong PT so với 68,9% ở những trường hợp không dùng [136].

Tại bệnh viện chúng tôi nghiên cứu cũng có phương tiện lấy u siêu âm,

tuy nhiên chúng tôi còn ít sử dụng. Theo Maira G. [10] sử dụng các phương

tiện lấy u như laser, CUSA không phải lúc nào cũng có ích, nó dễ làm tổn

thương tủy bên cạnh cũng như có thể làm thay đổi sự phân biệt ranh giới của

u với mô lành. Cũng theo Võ Xuân Sơn, kỹ thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật

viên là quan trọng nhất, việc sử dụng linh hoạt kính vi phẫu, bipolar và dùng

nhíp lấy u vi phẫu vẫn có thể cho kết quả tốt mà không cần dùng đến CUSA

hoặc laser [43].

BỆNH ÁN MINH HỌA 2

Bệnh nhân Phan Văn H. nam, 31 tuổi; Vào viện tại Khoa Phẫu thuật thần

kinh Bệnh viện Việt Đức ngày 22/8/2013.

Bệnh sử: BN thấy đau cổ, vai gáy khoảng 6 tháng, đau lan xuống hai tay,

kèm theo tê bì khó cầm nắm đồ vật.

Tình trạng lúc vào liệt 2 tay, sức cơ 3/5, phản xạ gân xương tăng, teo cơ

delta 2 bên, dấu hiệu Hoffmann (+); giảm cảm giác tê bì hai tay; không rối

loạn cơ tròn. Đánh giá lâm sàng độ Nurick 2.

Hình ảnh MRI: khối u kèm theo nang từ C2C7, rỗng tủy trên và dưới u;

đồng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, sau tiêm thuốc đối quang từ

ngấm thuốc ở vùng trung tâm. Nghĩ đến ependymoma.

BN đã được vi phẫu thuật cắt cung sau C2C7, mở rãnh giữa sau tủy lấy

toàn bộ u ở ống tủy trung tâm mật độ mềm, ranh giới rõ. Sau PT BN hồi phục

về cảm giác tốt, không rối loạn cơ tròn, còn yếu hai tay. Chụp CHT kiểm tra

118

có phù tủy nhẹ. Điều trị chống phù tủy với solumedron thấy tiến triển tốt. BN

ra viện sau 5 ngày, lúc ra BN đi lại tốt. Kết quả giải phẫu bệnh là

ependymoma grade II.

* Nguồn: BN Phan Văn H., 31 tuổi, số lưu trữ 27728/2013 – BV Việt Đức

Hình 4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ trước phẫu thuật

* Nguồn: phim BN Phan Văn H. chụp ngày 11/11/2014

Hình 4.5. Hình ảnh cộng hưởng từ kiểm tra sau phẫu thuật

Kiểm tra lại lần cuối sau 15 tháng bệnh nhân hoàn toàn hồi phục về vận

động và cảm giác, MRI không tái phát u.

119

4.5.2. Khả năng của điều trị vi phẫu thuật với u tủy vùng cổ

Hiện nay với những tiến bộ trong việc phát minh ra các phương tiện hỗ

trợ chẩn đoán và phẫu thuật, đặc biệt là việc sử dụng kính vi phẫu, khả năng

điều trị phẫu thuật u tủy đã được nâng cao. Yêu cầu phẫu thuật triệt để luôn

được đặt ra. Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng việc lấy triệt để u trong

tủy sống cho kết quả tốt, hạn chế khả năng tái phát. Tuy nhiên các tác giả

cũng lưu ý rằng việc lấy u triệt để cần được thực hiện khi có thể, nhất là với

các u trong tủy, khi thấy được ranh giới u với mô tủy sống rõ ràng, lấy hết u

mà không phải đè vén tủy nhiều, còn nếu không lấy hết u là không thể được,

nguy hiểm và vô nghĩa [2].

Phẫu thuật triệt để phải được hiểu như việc cố gắng lấy hết toàn bộ khối u

ở mức cao nhất. Lấy hết u khi lấy đi tối thiểu 99% khối lượng u và lấy gần hết

u khi chỉ để lại một khối lượng nhỏ mô u thâm nhiễm vào mô tủy sống [137].

Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các trường hợp lấy được toàn bộ

u 47/58 (81,0%) (P < 0,05). 9 trường hợp lấy gần hết u, 1 trường hợp lấy được

một phần u và 1 (1,7%) trường hợp u trong tủy không lấy được u, chỉ lấy làm

giải phẫu bệnh.

Bao S. và cs (2004) có tỷ lệ lấy hết u cao hơn là 84,5%, lấy gần hết u là

12,6% và 2,9% chỉ lấy u làm giải phẫu bệnh [8].

Wahdan và cs báo cáo với 61 BN u tủy cổ, tỷ lệ lấy hết u của tác giả là

75%, 11,4% lấy gần hết u và 13,1% lấy một phần u hoặc chỉ lấy làm giải phẫu

bệnh. Kết quả cuối cùng phụ thuộc vào mức độ lấy bỏ u [6].

Mức độ phẫu thuật triệt để u ngoài tủy

Theo bảng 3.24, trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các trường hợp

u ngoài tủy lấy được toàn bộ u 42/51 (82,3%). 8 trường hợp lấy gần hết u, chỉ

để lại phần u nhỏ dính chặt vào màng tủy phía trước, mạch máu chiếm 15,7%.

1 trường hợp lấy gần hết là u rễ thần kinh vùng tủy C1C2, bao quanh động

mạch đốt sống.

120

Với 7 bệnh nhân không lấy được hết u là u vỏ bao dây thần kinh, có 4

trường hợp ở vùng tủy cổ cao C1C2. Các u phát triển lớn ra ngoài lỗ ghép,

dính vào màng cứng tủy cũng như động mạch đốt sống. Còn lại 2 BN có u

hình đồng hồ cát, chúng tôi quyết định lấy u trong bao bằng dao siêu âm, cắt

rễ thần kinh vào u và để lại phần nhỏ ngoài ống sống.

U màng tủy xuất hiện trong nhóm ngoài tủy của chúng tôi là 06 trường

hợp (11,8%), cả 6 trường hợp đều phẫu thuật đường sau lấy u. Lấy hết u hoàn

toàn ở 3 BN (50,0%); 3 BN không lấy hết u (50,0%) do u dính chắc vào màng

nhện tủy ở mặt trước-bên và có phần dính vào màng cứng phía trước tủy,

không cắt được màng cứng, chỉ đốt vùng u còn lại cùng gốc màng cứng tủy.

Kết quả theo dõi chỉ có 1 Bn tái phát u, sự liên quan với cách phẫu thuật

không có ý nghĩa thống kê. Theo Haegelen C. và cs (2005) [84] lấy hết u

trong 93,4%. Tỷ lệ lấy hết u của chúng tôi thấp hơn do các bệnh nhân có u

màng tủy ở vùng tủy cổ cao, u lan lên cả phía trước hành tủy, nếu cố lấy hết

sẽ ảnh hưởng dến chức năng cũng như tạo hình màng cứng khó khăn [115].

Để lấy được hoàn toàn các khối u mặt trước tủy vùng này Zozulya Y. và cs ,

Seifert V. và cs (2011) đã mô tả sử dụng kỹ thuật phẫu thuật vào bên vùng

chẩm - C1 - C3 với cắt một phần lỗ chẩm, khối bên C1-C3 bộc lộ và vén động

mạch đốt sống, các rễ thần kinh, đám rối tĩnh mạch ra sau để lấy u [138],

[139]. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi chưa áp dụng kỹ thuật này.

Mức độ phẫu thuật triệt để u trong tủy

Trong nghiên cứu của chúng tôi các u trong tủy chủ yếu là u MONT 6/7

và 1 u nang (lấy được toàn bộ nang). Ở nhóm u MONT có 4 trường hợp lấy

hết u (66,6%), 1 BN (16,6%) lấy được một phần, 1 u chỉ lấy làm giải phẫu

bệnh và mở rộng màng cứng giải áp tủy. Trường hợp lấy một phần u là u

vùng tủy cổ cao, u lớn, dính nhiều vào tổ chức tủy, ranh giới không rõ ràng.

Trường hợp còn lại u chỉ lấy làm giải phẫu bệnh do u xâm lấn nhiều vào tổ

chức tủy, khó phân biệt ranh giới, mật độ u chắc.

121

Li T. và cs (2014) [108], nghiên cứu trên 310 BN u màng ống nội tủy

với kết quả lấy hết u ở 81.9%, lấy gần hết u hoặc chỉ lấy một phần là 18,1%.

Nhận xét rằng việc không lấy hết u là do các trường hợp u dính vào tủy, ranh

giới không rõ ràng hoặc chảy máu nhiều. Vị trí của u cũng ảnh hưởng tới việc

PT, với những u ở tủy cổ cao, u lớn dính vào tổ chức tủy có thể chỉ lấy một

phần nếu thấy mất sóng điện thế gợi hoặc nhịp tim và huyết áp giảm. Họ cũng

đưa ra việc so sánh có sự liên quan giữa kích thước u và tỷ lệ phẫu thuật lấy

hết. Tuy nhiên, khi phẫu thuật vi phẫu thì tỷ lệ phẫu thuật lấy hết u ở nhóm

kích thước <5cm và 5-10cm là như nhau. Với nhóm nghiên cứu của chúng

tôi, u ở vùng cổ nên không có u nào lớn đến 10cm.

Chúng tôi so sánh tỷ lệ lấy hết u MONT của một số tác giả, thấy tỷ lệ

lấy hết u dao động từ 58 đến 100% (bảng 4.2).

Bảng 4.3. Tỷ lệ lấy u màng ống nội tủy

Tác giả Lấy hết u Lấy một phần n

McCormick và cs, 1990 [79] 22(96%) 1(4%) 23

Asazuma và cs, 1999 [140] 15(58%) 11(42%) 26

Hanbali và cs, 2002 [141] 23(88%) 3(12%) 26

Joaquim và cs, 2009 [92] 12(100%) 0 12

Với các tác giả trên thế giới có sử dụng theo dõi điện thế gợi khi lấy u

nhận xét rằng, việc theo dõi giúp tiên lượng kết quả chức năng vận động sau

phẫu thuật. Jallo và cs báo cáo rằng việc theo dõi trong phẫu thuật đã cải thiện

đáng kể việc cắt bỏ toàn bộ khối u nội tủy [142].

Tại thời điểm nghiên cứu, chúng tôi chưa có máy theo dõi này.

4.5.3. Vấn đề mở tạo hình cung sau (laminoplasty) và cố định cột sống

bằng nẹp vít

Cắt bỏ cung sau là phương pháp phổ biến nhất để bộc lộ cũng như giải

áp cho tủy sống. Tuy nhiên kỹ thuật này để lại biến chứng là sự bất ổn định

122

sau phẫu thuật dẫn đến biến dạng, đặc biệt gù cột sống [143], [144], mà có thể

làm trầm trọng thêm các triệu chứng thần kinh. Gù cột sống và bất ổn tạo cho

cột sống cổ dễ bị chấn thương. Ngoài ra, sau cắt cung sau đơn thuần dễ gây

viêm dính màng cứng và co kéo hẹp các màng tủy. Để tránh những nhược

điểm của laminectomy, một số tác giả đã mô tả kỹ thuật mở tạo hình cung

sau, kỹ thuật này được mô tả đầu tiên bởi các phẫu thuật viên Nhật Bản

những năm 1970 để điều trị các bệnh lý hẹp ống sống, cốt hóa dây chằng

dọc sau [52]. Hiện nay được dùng trong phẫu thuật lấy u tủy cổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN (3,4%) được tạo hình lại cung

sau sau khi lấy u. 3 BN (5,2%) được cố định cột sống nẹp vít, trong đó 01

bệnh nhân ghép xương thân đốt do u phá hủy, cố định lối trước và 2 BN cố

định lối sau qua cuống sống.

Lu D. và cs đã chú ý rằng, gù cột sống sau phẫu thuật là mối quan tâm

đặc biệt đối với các khối u vùng cổ và thắt lưng, vì những vùng này vận

động không có sự chống đỡ của khung xương sườn [145]. Joaquim và cs báo

cáo gù cột sống xuất hiện trên 2 BN vùng cổ với laminoplasty trên 3 cung

sau, những bệnh nhân phải cần đến sự can thiệp của nẹp vít lối sau cố định

cột sống [92].

4.5.4. Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật

Tai biến trong phẫu thuật chúng tôi gặp ở 7 trường hợp: 2 trường hợp

phẫu thuật khối u rễ thần kinh lớn chảy máu nhiều từ vùng đám rối mạch

khoang liên kết trước màng cứng, cầm máu bằng bipolair và surgicel tốt; 5

BN (8,5%) PT u tế bào schwann có tổn thương rễ thần kinh bên cạnh là do u

phát triển lớn, rễ đi vào u không bóc tách được.

Theo Bao CS. và cs (2015) các rễ thần kinh cảm giác có thể cắt bỏ để lấy

các u phía trước, trong nghiên cứu đã nêu cắt 2 rễ C1, 3 rễ C2 để bộc lộ

trường phẫu thuật và 3 u kèm rễ thần kinh. Theo các tác giả khi cắt các rễ

123

vùng này không gây thiếu hụt thần kinh quan trọng sau phẫu thuật, có thể chỉ

thoáng qua hoặc có giảm cảm giác nhẹ vùng chẩm [51].

Biến chứng ngay sau PT: có 2 trường hợp sau phẫu thuật u trong tủy có

hiện tượng phù tủy thứ phát, các triệu chứng tăng lên trong ngày đầu, điều trị

bằng corticoide bệnh nhân ổn định; 01 trường hợp (1,7%) có u rễ thần kinh

kích thước rất lớn vùng tủy cổ cao, đè ép tủy nhiều, điểm McCormick trước

PT 5, CHT trước PT có hình ảnh phù tủy rộng xung quanh u. Sau PT các triệu

chứng không cải thiện, biểu hiện suy hô hấp tiến triển sau 4 ngày. Bệnh nhân

tử vong sau PT 10 ngày do suy hô hấp mức độ nặng và suy kiệt.

Nagasawa D., Wahdan M. cùng cho rằng biểu hiện thiếu hụt thần kinh

và suy giảm chức năng tủy không phải là biến chứng hiếm gặp sau phẫu thuật

u trong tủy [6], [146]. Những biến chứng như vậy có thể làm mất những chức

năng đặc biệt và làm chậm quá trình hồi phục của BN. Các tác giả cũng cho

rằng các biến chứng là hậu quả của việc làm tổn thương vi mạch máu lân cận

và phù tủy do các thao tác PT tác động đến mô xung quanh u.

Conti P. và cs khi PT các u rễ thần kinh cho rằng tỷ lệ biến chứng liên

quan đến vị trí của u ở các đoạn tủy, với tổn thương vùng tủy cổ - ngực có

tiên lượng tình trạng chức năng thần kinh xấu hơn [147].

Yanni D. và cs nhận xét rằng, đôi khi phẫu thuật lấy u sẽ gặp phải biến

chứng do sự phù tủy, xơ hóa màng nhện, thiếu máu tủy, hậu quả của xoay

dịch tủy và việc mở tủy lệch rãnh giữa sau [148].

Bao S. và cs, khi phẫu thuật 71 ca u tủy cổ cũng báo cáo 01 ca u xơ thần

kinh tủy cổ cao tử vong sau phẫu thuật do suy hô hấp [8].

Vấn đề đặt ra là công tác chăm sóc chức năng hô hấp của bệnh nhân là

hết sức quan trọng, đặc biệt là với các u vùng tủy cổ cao.

Yu Y. và cs (2011) với 39 trường hợp u tủy cổ chỉ gặp 1 trường hợp rò

dịch não tủy và 01 trường hợp nhiễm trùng vết phẫu thuật [41].

124

Maira G. và cs (2001) gặp 6% các bệnh nhân sau phẫu thuật u trong tủy

cổ có phù tủy và tình trạng lâm sàng xấu đi sau đó [10].

Như vậy việc điều trị chống phù tủy chủ động sau phẫu thuật nhất là với

các u trong tủy là cần thiết. Vấn đề sử dụng corticosteroid là một chủ đề rất

gây tranh cãi. Hiện nay, nhiều tác giả cả trong và ngoài nước công bố cho

thấy tác dụng của việc dùng methylprednisolone hoặc dexamethasone trước

trong và sau phẫu thuật u nội tủy làm giảm các biến chứng [43], [134].

Điều trị tránh các biến chứng: trước phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân nhất

là u tủy cổ cao có rối loạn chức năng thần kinh rõ ràng và một số trong số họ

có rối loạn hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 BN có rối loạn hô

hấp trước PT. Rối loạn chức năng hô hấp sau PT là một biến chứng nặng

thường gây cản trở cho các phẫu thuật viên loại bỏ các khối u. Những điểm

quan trọng để ngăn ngừa biến chứng này là cố định tốt cột sống, nếu có thể

theo dõi trong PT bằng các điện thế gợi cảm giác và vận động [91].

4.6. Điều trị phối hợp sau phẫu thuật

U ác tính của vỏ dây thần kinh thường liên quan đến bệnh đa u xơ TK, u

ở người không có tiền sử bệnh là rất hiếm gặp [149]. Các u tế bào schwann

thường ít tái phát, nhưng nếu ác tính thì có tỷ lệ tái phát nhanh; sau PT xạ trị

áp dụng cho tất cả các ca có mức độ xâm lấn xung quanh rộng, nhưng hiệu

quả chưa chắc chắn [150].

Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một trường hợp: khối u lớn ở đoạn

trong ống sống và lỗ liên hợp bên phải C6-C7 kích thước 12x17mm, phần

ngoài ống sống 30x32cm. Bệnh nhân đã được phẫu thuật kết hợp 2 đường PT

sau và trước cùng lúc, lấy hoàn toàn u, để lại rễ thần kinh liên quan. Sau PT

bệnh nhân có cải thiện triệu chứng tốt, đi lại được. Kết quả giải phẫu bệnh lý

là schwannoma ác tính; 01 tháng sau đó BN đột ngột xuất hiện liệt tứ chi;

CHT kiểm tra thấy u tái phát tại chỗ với kích thước lớn hơn 17x52mm, phát

triển cả trong và ngoài ống sống chèn ép tủy nhiều. BN được tiến hành PT lấy

125

phần u trong ống sống, sau đó điều trị xạ trị u vùng ngoài ống sống cổ tương

ứng, liều 50 Gy thấy u vùng cổ mất. Sau 5 tháng khối u vùng cổ không tái

phát, các triệu chứng chèn ép tủy cổ không còn, tuy nhiên BN có khối u di

căn chèn ép vùng ống sống thắt lưng nên BN tiếp tục được xạ trị vùng này.

Các u màng tủy thông thường việc cắt bỏ hoàn toàn có thể được, nhưng

những trường hợp u nằm ở mặt trước tủy hoặc có vôi hóa nhiều thì không dễ,

có thể gây tổn thương tủy sống cao. Với những bệnh nhân u màng tủy không

được cắt hết u và có tái phát thì việc chỉ định xạ trị sau PT là cần thiết.

Các kỹ thuật hiện đại như xạ phẫu định vị hiện nay ngày càng phát triển

mang đến nhiều cơ hội hơn cho bệnh nhân. Lee S. (2004) điều trị an toàn,

không có biến chứng 7 bệnh nhân u tủy cổ cao bằng Gamma knife [64].

Veeravagu A. và cs (2014) qua nghiên cứu cho thấy việc điều trị u trong tủy

bao gồm đa mô thức (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị), trong đó việc áp dụng kỹ

thuật xạ phẫu định vị (Gamma knife, Cyber knife, LINAC) có hiệu quả, an

toàn [65]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có hai bệnh nhân u trong

tủy (ependymoma) chỉ lấy u làm giải phẫu bệnh và giải áp tủy do u lớn, xâm

lấn nhiều vào tổ chức tủy lành. Hai BN này có chỉ định xạ phẫu, tuy nhiên ở

khu vực miền Bắc hiện nay các máy Gamma knife chưa xuống được đến vùng

cổ, máy xạ trị gia tốc chưa can thiệp nhiều vào tủy sống.

4.7. Kết quả phẫu thuật

4.7.1. Kết quả gần

Kết quả gần sau PT được đánh giá bằng tình trạng BN trước khi xuất

viện. Đánh giá chung về mặt cải thiện các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn

ngay sau phẫu thuật (bảng 3.27), chúng tôi thấy phần lớn các BN đều có kết

quả tốt chiếm 89,7%, có 5 BN (8,6%) là các triệu chứng sau đó không tiến

triển. Có 1 trường hợp tình trạng trước PT rất nặng (độ McCormick V), sau

PT các triệu chứng tiến triển xấu đi, suy hô hấp và tử vong sau 10 ngày.

126

Về kết quả cải thiện chức năng thần kinh ngay sau PT (bảng 3.35), 29

BN (50,0%) có sự hồi phục so với trước PT (giảm độ McCormick), như trước

PT là 29 BN (50,0%), 1 BN suy giảm chức năng sau đó tử vong. Sự thay đổi

độ McCormick trước và ngay sau phẫu thuật có ý nghĩa với P<0,05.

Theo các báo cáo của các tác giả hầu hết các triệu chứng thần kinh được

cải thiện sau PT trong hầu hết các trường hợp, nhưng chỉ giảm một phần,

không có cải thiện và xấu đi cũng thấy trong một số BN [151]. Các yếu tố liên

quan ảnh hưởng đến tiên lượng là thời gian xuất hiện triệu chứng, sự thiếu hụt

thần kinh nặng trước phẫu thuật, vị trí nguồn gốc khối u, tuổi BN [152] và các

khối u càng nằm ở phía trước tủy nhiều thì có kết quả sau PT xấu hơn [115].

Nghiên cứu của Bao S. và cs [8] PT 71 trường hợp u tủy cổ với kết quả

số BN cải thiện tốt sau phẫu thuật là 59 chiếm 83,0% (phù hợp với chúng tôi -

89,7%); BN không cải thiện rõ ràng nhưng ổn định 2/71 (2,8%); còn lại 10

trường hợp có biểu hiện xấu đi (14,2%), các BN này có dấu hiệu lâm sàng

trước phẫu thuật xấu, không lấy được hết u, 3 BN là astrocytoma có độ ác tính

cao, 2/10 BN đã tử vong do suy hô hấp (u vùng trước tủy cổ cao, kéo dài xâm

lấn nhiều vào tủy). Tác giả cũng nhận xét sau 1 năm 61% các trường hợp có

phục hồi chức năng như bình thường hoặc như trước phẫu thuật.

Ở bảng 3.28, so sánh mối liên quan giữa vị trí u và kết quả gần thấy

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên ở những BN u tủy cổ

cao và u trong tủy có tỷ lệ kết quả như trước phẫu thuật nhiều hơn.

4.7.1.1. Kết quả gần của u ngoài tủy

Với 2 nhóm u này, chúng tôi ghi nhận 48/51 (94,1%) BN có sự hồi phục,

tiến triển tốt ngay sau phẫu thuật, chỉ có 2/51 (3,9%) có các triệu chứng

không thay đổi và 1 trường hợp nặng lên và tử vong. Qua kết quả này chúng

tôi thấy, đối với các u ngoài tủy kết quả sau phẫu thuật rất tốt, chỉ có các u

trước đó có các triệu chứng nặng nề thì tiên lượng xấu (P<0,05).

127

Theo Phạm Hòa Bình và cs (2007), với nhóm nghiên cứu vi phẫu thuật

21 trường hợp u DMC-NT tủy cổ có kết quả gần là 47,61% tốt, 33,33% khá,

trung bình 19,04% và không có BN nào xấu đi. Tác gải cho nhận xét, khi ứng

dụng vi phẫu thuật với u ngoài tủy cổ ít có trường hợp nào tổn thương nặng

lên [42]. Nếu so sánh về các tiêu chí đánh giá, kết quả của chúng tôi có phần

tốt hơn so với nghiên cứu này.

4.7.1.2. Kết quả gần của u trong tủy

Suy giảm thần kinh chủ yếu sau phẫu thuật khối u trong tủy là liệt vận

động. Tỷ lệ liệt có liên quan đến tình trạng vận động trước khi phẫu thuật.

Những bệnh nhân không có liệt hoặc yếu một vài nhóm cơ trước phẫu thuật tỷ

lệ biến chứng này sau phẫu thuật ít hơn 1% [124]. Hiện nay khi sử dụng kính

vi phẫu thì các phẫu thuật khối u trong tủy tương đối an toàn. Hầu như tất cả

các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh ngay sau PT thường

là tạm thời, sự hồi phục sẽ xảy ra trong vài giờ, ngày hoặc vài tuần [5]. Qiwu

X. vi phẫu thuật cho 58 trường hợp u trong tủy cổ, khi ra viện 45 BN có tình

trạng thần kinh tiến triển (77,5%), ổn định ở 4 BN, 8 BN có biểu hiện nặng

lên và 1 BN tử vong do suy hô hấp. Tỷ lệ lấy hết u trong tủy của tác giả là

86,2% lớn hơn so với chúng tôi (71,4%). Tác giả này đã sử dụng siêu âm

trong PT để đánh giá chính xác vị trí cũng như ranh giới u [91].

Nghiên cứu vi phẫu thuật u trong tủy của Võ Xuân Sơn, ở giai đoạn ngay

sau PT, có 19 trường hợp suy giảm (43,2%), chỉ có 13 trường hợp (29,5%) hồi

phục. Triệu chứng hồi phục nhiều nhất là vận động,15 trường hợp, chiếm

35,7% số các trường hợp có triệu chứng về vận động trước PT và tập trung ở

nhóm có độ McCormick trước PT độ IV. Trong khi đó vận động cũng là triệu

chứng có tỉ lệ suy giảm cao nhất (19 trường hợp, chiếm 45,2% và tập trung vào

nhóm trước PT không có rối loạn vận động hoặc rối loạn ít [43].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 BN u trong tủy có 4/7 (57,1%) liệt tứ

chi, 2 BN có liệt hai tay hoặc chân, 1 BN không có liệt. Sau phẫu thuật 4/7

128

(57,1%) phục hồi tốt, 3/7(42,9%) BN biểu hiện không thay đổi về vận động

tuy nhiên có thay đổi tích cực cảm giác tê và đau. Tương đương kết quả của

Maira G. và cs, với kỹ thuật vi phẫu chính xác cho phép bảo tồn các mô tủy

sống bên cạnh, dẫn đến cải thiện sau PT của 75% bệnh nhân. Trong 16

trường hợp chỉ có biểu hiện một xấu đi. Không có rối loạn chức năng hô hấp

sau PT. Không có biến chứng phẫu thuật hoặc tử vong [10].

Liên quan giữa loại u và kết quả gần thấy chủ yếu là các u ngoài tủy,

điển hình là u tế bào schwann tốt hơn rõ rệt (P<0,05) (bảng 3.29).

4.7.2. Kết quả xa

4.7.2.1. Tình trạng bệnh nhân

Kết quả xa sau phẫu thuật được đánh giá bằng tình trạng BN sau PT ít

nhất 6 tháng hoặc khi BN có các dấu hiệu ảnh hưởng sức khỏe phải đến khám

lại, được trình bày ở các bảng 3.31 và 3.32.

Thời gian cải thiện triệu chứng phần lớn ngay sau phẫu thuật và trong

vòng 6 tháng chiếm 85,8%, 12,5% cải thiện sau 6 tháng. Chỉ có các u ngoài

tủy có biểu hiện hồi phục ngay sau PT (P<0,05). Các u trong tủy hồi phục

chậm, thể hiện là không có BN nào hồi phục ngay sau PT; có 1 BN không có

cải thiện gì và có phần nặng lên, BN này có u MONT và chỉ được phẫu thuật

lấy bệnh phẩm, giải áp tủy.

Tại thời điểm kiểm tra, các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu

có kết quả tốt (96,4%), không có BN nào thuộc nhóm kết quả không thay đổi,

kể cả các BN có u tái phát nhưng do là chúng tôi chủ động mời khám lại và

chụp CHT kiểm tra nên phát hiện tái phát u sớm, chưa có các triệu chứng lâm

sàng rõ rệt. Chỉ còn 2 BN với cuộc phẫu thuật sinh thiết u MONT, u xơ thần

kinh nhiều đoạn và tái phát có biểu hiện xấu đi.

Chúng tôi thấy sự liên quan giữa tình trạng chức năng thần kinh trước

phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên với

129

các BN độ McCormick 2 có kết quả tốt (100%) (bảng 3.33). Các BN có kết

quả xấu đều nằm ở nhóm có độ 3-4.

Theo Phạm Hòa Bình và cs, kết quả tốt sau PT 6 tháng chiếm 85,0%.

Các BN trước PT ở giai đoạn đau rễ thì sau PT đều đạt kết quả tốt 100%, giai

đoạn liệt không hoàn toàn có 93,3% hồi phục tốt. Sự khác biệt này có ý nghĩa

với P<0,05. Tác giả kết luận rằng, tình trạng trước PT càng nặng thì tiên

lượng càng kém [42].

Chúng tôi không thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa kích thước của u với

kết quả sau PT (P=0,3833). Tuy nhiên với các BN có kích thước khối u nhỏ

đều có kết quả tốt.

Có sự liên quan giữa mức độ lấy u và kết quả kiểm tra sau PT trong

nhóm của chúng tôi (P<0,05).

Phân tích với một số u cụ thể như nang màng nhện tủy sống, hầu hết là

bẩm sinh tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ xuất hiện sau chấn thương [153]. Chúng

tôi có 2 BN có nang màng nhện tủy dưới màng cứng, 1 xuất hiện sau một

chấn thương cột sống cổ. Phẫu thuật nang màng nhện tủy nên được thực hiện

sớm khi chẩn đoán [109], tuy nhiên theo chúng tôi BN nên được PT khi có

các triệu chứng chèn ép tủy rõ hoặc có kế hoạch chắc chắn đảm bảo không có

hậu quả nặng hơn sau đó, có tác giả đã báo cáo BN sau phẫu thuật u có triệu

chứng nặng lên thậm chí tử vong do suy hô hấp, nhiễm khuẩn nhất là các

nang nằm ở trước tủy [154]; mặt khác khi cắt cung sau cũng có thể là nguyên

nhân gây u nang dưới màng nhện ngoài tủy thứ phát [155].

Yu Y. và cs (2011) [41] vi phẫu thuật 39 trường hợp u dưới màng cứng

ngoài tủy cổ có 35 (89,7%) trường hợp có kết quả tốt, 3 (7,6%) không tiến

triển. Trước PT 12 BN (30,7%) không thể tự đi lại được, sau PT tỷ lệ này

giảm xuống còn 7,6%. 1 BN (2,5%) tử vong với u di căn. Kết quả này cũng

tương đương so với chúng tôi.

130

Trong nhóm BN u ngoài tủy của chúng tôi chủ yếu gặp các u vỏ bao thần

kinh, u màng tủy với các triệu chứng trước PT tốt nên có kết quả sau PT tốt

với tỷ lệ cao. Guillaume L. và cs [156] nghiên cứu 57 u rễ thần kinh ngoài

màng cứng thấy chỉ 2 BN có triệu chứng trước PT xấu; kết quả xa sau PT tốt

với hầu hết các BN, 4 BN tử vong do u ác tính tái phát.

Kết quả phẫu thuật u trong tủy của chúng tôi cũng tương đương một số

tác giả khác, chúng tôi gặp 1/7 (14,2%) BN có kết quả xấu. Qiwu X. và cs

[91] theo dõi được 44/58 BN phẫu thuật u trong tủy cổ với thời gian từ 4 đến

79 tháng thấy tình trạng thần kinh tiến triển ở 38 trường hợp, không thay đổi

trong 2, xấu đi trong 1, tử vong 3 (trong đó chỉ có 1 BN tử vong do u tái

phát). Maira G. và cs theo dõi 16 BN u trong tủy cổ thấy cải thiện các chức

năng về vận động và cảm giác trong 10 ca (63%), 5 ca các triệu chứng như

trước phẫu thuật và chỉ có một BN không lấy hết u có biểu hiện xấu đi.

Không có BN nào tử vong do phẫu thuật u [10].

Đánh giá chức năng thần kinh (bảng 3.32), độ McCormick sau PT được

giảm rõ ràng, tỷ lệ BN có độ McCormick 1 và 2 cao chiếm 87,5% (P<0,05),

7,1% phục hồi tốt chỉ khó khăn ít khi đi lại, 5,4% còn thiếu hụt thần kinh

nặng phải trợ giúp khi đi lại, đòi hỏi phải dùng xe lăn. Về sự hồi phục chức

năng, 46 BN (82,1%) hồi phục so với trước phẫu thuật (giảm độ McCormick),

như trước phẫu thuật 8 BN (14,3%), 2 BN (3,6%) suy giảm (tăng độ

McCormick). Sự thay đổi này có ý nghĩa với P<0,05 (bảng 3.35).

Nakamura và cs, báo cáo 16 trong 33 khối u MONT (48,5%) được cắt bỏ

hoàn toàn u, tiến triển tốt và tiên lượng u này tốt hơn đối với các u tế bào hình

sao [114].

131

Hình 4.6. BN nữ 59 tuổi, bị bệnh 10 tháng, lúc đầu đau cổ lan xuống bàn tay

trái. Tình trạng lúc vào với độ McCormick 3, liệt tay trái, PXGX tăng,

Hoffmann (+).Trên hình ảnh cộng hưởng từ (A: T1W sagittal; B: T1W axial

tiêm thuốc) có khối u tủy lớn bên trái, kéo dài từ C6-C7-D3, bắt thuốc đối

quang từ mạnh. BN đã được PT cắt cung sau C6-D2, lấy u toàn bộ vị trí

DMC-NT, nẹp vít qua cuống các đốt C6-C7-D2. Kết quả mô bệnh học là

neurinoma. Kiểm tra sau PT 24 tháng vết PT tốt, BN vận động và sinh hoạt

bình thường (ảnh E); hình ảnh CHT không có tái phát u (ảnh C-D); X quang

* Nguồn: BN Lê Thị L. số lưu trữ 39618/2012 – BV Việt Đức

cột sống được cố định nẹp vít tốt, không bị biến dạng (ảnh G).

132

Phân tích một số các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật:

Phân tích kỹ hơn chúng tôi cũng có cùng quan điểm với một số tác giả

cho rằng, các yếu tố tình trạng bệnh nhân trước PT, loại u (ngoài tủy, trong

tủy), bản chất của khối u và mức độ lấy bỏ u tác động vào kết quả chức năng

sau PT. Nhiều báo cáo đã đưa ra một số dấu hiệu gây ảnh hưởng đến kết quả

sau PT. Trong phân tích về 36 trường hợp u trong tủy, Hoshimaru M. và cs

[133] báo cáo rằng, các yếu tố dự báo quan trọng nhất đối với kết quả sau này

ở BN u trong tủy là quan sát thấy sẹo viêm dính màng nhện và tủy teo nhỏ

trong phẫu thuật.

Theo Westphal M. tiên lượng u trong tủy dựa nhiều vào mô bệnh học

của khối u, nhưng cũng phụ thuộc thời gian chẩn đoán. Ependymoma grade 2

có tiên lượng tốt nhất, đặc biệt khi được phát hiện sớm [157]. Chúng tôi có 5

BN Ependymoma grade 2 đều có kết quả tốt hơn rõ rệt so với trước PT.

Theo Sandalcioglu I. và cs [134] thì kết quả sau phẫu thuật u tủy không

liên quan nhiều đến kích thước chiều dài u, vì thường những u kéo dài nhiều

khoanh đoạn tủy là loại ependymoma với ranh giới rõ nên việc phẫu thuật

thuận lợi hơn. Theo ông và đa số các tác giả khác, yếu tố ảnh hưởng chính

đến kết quả sau PT là tình trạng thần kinh trước đó, nên việc phẫu thuật sớm

khi đã chẩn đoán xác định là cần thiết [133], [136], [158]. Theo bảng 3.37 thì

liên quan giữa kích thước u và điểm McCormick sau PT của chúng tôi không

rõ, tuy nhiên các trường hợp BN có tình trạng sau PT xấu chỉ gặp ở những

BN có kích thước u lớn.

Nambiar và cs kết luận rằng, các yếu tố ảnh hưởng kết quả sau phẫu

thuật là tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật, mức độ lấy

u, độ ác tính và loại u. Các dấu hiệu tiên lượng là độ mô học thấp (p=0,004)

và vị trí u ngoài tủy (p=0,003) [159].

Trong nghiên cứu của Wahdan và cs, tình trạng trước phẫu thuật tốt cho

tỷ lệ phục hồi của BN tốt hơn. Hầu hết các BN có độ McCormick 1,2 tiến

133

triển ngay sau PT và khi theo dõi, sự liên quan này có ý nghĩa với P=0,012.

Tác giả cũng cho ý kiến đồng ý với các báo cáo trong y văn, tình trạng trước

phẫu thuật là yếu tố tiên lượng chính [6].

Tử vong sau PT:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 BN tử vong sau PT 10 ngày do biến

chứng phù tủy, suy hô hấp, BN này có các triệu chứng trước đó rất nặng, liệt

tứ chi, McCormick độ 5. 1 BN còn lại sau phẫu thuật, khối u là do di căn

nhưng các dấu hiệu lâm sàng tốt lên nhiều, tuy nhiên sau 1 tháng BN tử vong

do nhồi máu cơ tim; đây trường hợp nguyên nhân tử vong ngoài bệnh; theo

Guzik G. (2016) phẫu thuật u di căn cột sống cổ là phương pháp cho kết quả

tốt và nên được lựa chọn [160].

4.7.2.2. Tái phát u

Chúng tôi chụp CHT kiểm tra cho 42 BN (75,0%) khi khám lại. Kết quả

gặp 08 trường hợp có tái phát u sau PT chiếm 8/42-19,0%. Điều đáng bàn

luận là hầu hết các BN này đều được lấy hết u trong khi phẫu thuật, chỉ có 2

trường hợp để lại phần nhỏ u nằm phía trước tủy và ngoài lỗ liên hợp. Tỷ lệ

tái phát theo từng loại u (bảng 3.39) là ependymoma (1/6 – 16,6%), u vỏ bao

rễ TK (5/24 – 20,8%), u màng tủy (1/6 – 16,6%), u xơ thần kinh 50%. Qua

trên chúng tôi thấy đối với các u rễ thần kinh mặc dù lấy hết u nhưng không

cắt rễ liên quan thì nguy cơ tái phát là cao [161], tất cả 4 BN của chúng tôi

đều không cắt các rễ này. Các tác giả khác khi phẫu thuật u vùng tủy cổ nhận

thấy u tái phát ở các BN không cắt bỏ được hết u [85].

Theo Asazuma T. và cs [162] tỷ lệ tái phát của khối u tủy sống nói chung

là 7,2%, u tủy cổ là 16,7% và phần lớn các khối u đó là dưới màng cứng

ngoài tủy. Họ cũng báo cáo rằng vị trí u ở trước tủy, u xâm lấn ra ngoài màng

cứng, khối u xơ thần kinh và ependymoma là những yếu tố nguy cơ tái phát.

Theo Klekamp J. (2007) [5] tỷ lệ tái phát u trong tủy là 24 và 26% sau 5 và 10

năm, với u ngoài tủy phụ thuộc vào lấy hết u hoặc lấy gần hết với tỷ lệ sau 5

134

năm, 10 năm lần lượt là 20%, 48%, 25% và 59%. Ahn D. (2009) [151] nhận

xét rằng việc loại bỏ không hết màng cứng, vỏ bao dính vào u và đó là nguồn

gốc của khối u, gây ra tỷ lệ tái phát cao của meningioma, schwannoma.

Với các u trong tủy cổ, Maira G. PT 19 BN nhưng không nhận thấy

trường hợp tái phát nào sau theo dõi từ 2-11 năm. Tác giả này cũng như

Shrama V., Qiwu X. và cs sử dụng siêu âm trong phẫu thuật đảm bảo cho việc

lấy u an toàn, triệt để và hiệu quả hơn nhiều [91], [163].

Các tác giả khác cũng báo cáo tỷ lệ BN đã được cắt bỏ hết u có tái phát ít

hơn với bệnh nhân chỉ được cắt gần hết u, họ cho rằng mức độ loại bỏ khối u

là yếu tố ảnh hưởng lớn và gần như duy nhất đến tiên lượng [161], [164].

Trong nghiên cứu của Qiwu X. và cs theo dõi cho thấy tỷ lệ cải thiện cao hơn

ở những bệnh nhân đã loại bỏ hoàn toàn khối u so với bệnh nhân không được

lấy hết (92,1% so với 50%) [91]. Trong cuộc PT, các bác sĩ phẫu thuật nên

quyết định chắc chắn khối u có thể được loại bỏ hoàn toàn hay không. Theo

các tác giả này các dấu hiệu sau đây cho thấy khối u đã được cắt hết:

1) Các đầu nang của khối u liên tục với bờ u khi lấy sẽ có ít dịch như

dịch não tủy chảy ra. Nếu chất lỏng có màu vàng, nó cho thấy đấy là nang

của khối u với sự thoái hóa chứ không phải dịch của rỗng tủy và phải được

cắt bỏ;

2) Bề mặt tủy của giường khối u mềm, trắng hoặc hơi vàng. Đôi khi các

vỏ mỏng phía trước của một khối u nang cũng mịn màng và có thể bị nhầm

lẫn với tủy sống, nên khối u được để lại. Để đánh giá liệu các khối u đã được

lấy hết chưa, hình ảnh MRI và quan sát trong PT cần phải được nghiên cứu

một cách cẩn thận. Các đặc điểm cho thấy khối u còn là khối lượng của khối u

đã bị cắt không tương ứng với những gì thể hiện bởi hình ảnh CHT và màu

sắc của giường khối u không phải là màu trắng hoặc màu vàng-trắng. Trong

trường hợp như vậy siêu âm trong PT có thể giúp nhiều trong việc xác định tổ

chức u hoặc tủy lành; 3) Khi lấy hết u thì ống nội tủy phải được hồi phục.

135

Phân tích thời gian tái phát theo phương pháp Kaplan-Meier, chúng tôi

thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm lấy hết u và không lấy hết (biểu đồ

3.6) (log-rank, P=0,8951). Theo phân tích của Safaee và cs (2015) thấy ở u

tủy cổ tỷ lệ tái phát cao và thời gian tái phát ngắn hơn u ở vùng khác; thời

gian tái phát ở nhóm lấy được hết u ngắn hơn nhóm không lấy hết (log-rank,

P = 0.011) [165]. Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của tác giả này lớn hơn (221

BN), nên sự mô tả có độ tin cậy cao.

4.7.2.3. Biến dạng cột sống sau phẫu thuật

Trong khuôn khổ của nghiên cứu, việc đưa ra chỉ định can thiệp cố định

cột sống đối với các BN có nguy cơ mất vững sau PT lấy u là rất khó khăn thực

hiện đồng bộ ở nhiều trung tâm. Do vậy, mục tiêu của chúng tôi chỉ tham vọng

tìm ra tỷ lệ biến dạng cột sống sau PT, bàn luận một số yếu tố liên quan từ đó

đề xuất ý kiến nếu có vấn đề cần quan tâm.

Cách tiếp cận phổ biến nhất để lấy các khối u tủy sống cổ là đường PT

phía sau, thông qua việc cắt bỏ các cung sau [125]. Mặc dù, phẫu thuật tạo hình

cung sau một sống cổ đã được đề xuất để làm giảm nguy cơ phát triển biến

dạng sau phẫu thuật [34], nhưng các báo cáo gần đây cho thấy không giảm

đáng kể tỷ lệ biến dạng cột sống sau PT, đặc biệt là trong việc lấy các u tủy

sống. Các ý kiến tranh luận vẫn đặt ra việc có cần phải cố định cột sống để dự

phòng mất vững cột sống sau khi lấy u hay không. Trước đây, ở những BN có

u, tỷ lệ biến dạng cột sống và mất vững cột sống cổ sau phẫu thuật cao nhất ở

trẻ em, BN có u trong tủy ác tính hoặc những người phải điều trị tia xạ, những

bệnh nhân có các triệu chứng gù/ưỡn trước khi phẫu thuật [121].

Biến dạng cột sống cổ sau PT cắt cung sau lấy u bao gồm ưỡn quá

mức (nếu nặng có dị dạng kiểu cổ con thiên nga – Swan neck deformity) và

gù cột sống. Gù cột sống cổ có thể phát triển lên đến 21 % ở BN sau khi cắt

bỏ cung sau. Tần suất tăng gấp 2 lần nếu trên phim X quang trước phẫu

thuật có hình ảnh cột sống thẳng, mất đường cong sinh lý [166]. Các yếu tố

136

nguy cơ cao bao gồm: tuổi, số lượng cung sau cắt bỏ, mức độ cắt bỏ trên

25% khối khớp bên, đường cong cột sống trước PT, vị trí cột sống (cổ cao

hay thấp), trạng thái thần kinh trước và sau PT, tiền sử xạ trị trước đó, sự

hỗ trợ cố định ngoài sau PT [144], [167], [168].

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng cung sau bị cắt, vị trí phẫu

thuật cũng như tình trạng cột sống trước PT của BN thực sự ảnh hưởng đến

việc biến dạng cột sống.

Theo kết quả của chúng tôi, có 41 BN được đánh giá mức độ biến dạng

cột sống, dựa vào hình thái đường cong cột sống và tỷ lệ % thay đổi của góc

Cobb để đánh giá sự biến dạng. 16/41 BN (39,0%) có biến dạng cột sống sau

PT, trong đó có 9 BN biến dạng kiểu ưỡn (2 trường hợp ưỡn quá mức - Swan

neck deformity), 7 BN kiểu gù cột sống. 24 BN (61,9%) không có biến dạng

cột sống, các trường hợp đã được cố định cột sống nẹp vít và tạo hình cung sau đều thuôc nhóm này. Sự thay đổi chung của góc Cobb là 9,6±9,30.

Sự thay đổi của cột sống sau cắt cung sau phụ thuộc nhiều vào vị trí PT

[144], được quan sát ở các BN cắt cung sau đốt C2, cắt bỏ đốt sống hoặc chân

khớp C1C2 là một trong những nguyên nhân phổ biến của mất vững; nó cũng

là lý do chính cho sự phát triển gù cột sống cổ trên và ưỡn bù cột sống cổ

dưới (dạng cổ thiên nga) và tổn thương tủy sống muộn [51]; gù cột sống vùng

cổ ngực và tăng ưỡn bù cột sống cổ trên ở các BN cắt cung sau đốt C7 [121],

[167]. 14 BN của chúng tôi có cắt cung sau C2 thì có tới 7 trường hợp

(50,0%) biến dạng. 14 BN có cắt cung sau đốt C7 thì 5 trường hợp có biến

dạng, 9 trường hợp bình thường (1 đã được nẹp vít).

Có hai trường hợp chúng tôi đã tạo hình cung sau trong khi PT, mặc dù không bị biến dạng nặng, nhưng 1 BN vẫn có thay đổi góc cobb 60. Theo các

tác giả Kode S., Inoue A. việc tạo hình lại cung sau làm phục hồi các cơ trên

gai, liên gai và cạnh sống tốt, góp phần giảm sự tiến triển biến dạng cột sống

[167], [168]. Ở 2 BN của chúng tôi mới chỉ dừng lại ở tạo hình bản xương

137

cung sau mà không phục hồi tốt các dây chằng. Tác giả Varma (2012) cũng

có ý kiến như vậy và cho rằng mặc dù mở tạo hình cung sau đã được đề xuất

thực hiện để giảm thiểu các nguy cơ biến dạng sau phẫu thuật, tuy nhiên các

báo cáo gần đây cho thấy không có dấu hiệu của việc giảm tỷ lệ này, đặc biệt

là ở các BN phẫu thuật các khối u trong màng cứng [166].

Liên quan với số lượng cung sau bị cắt, chúng tôi thấy có sự liên quan

giữa yếu tố này với tỷ lệ biến dạng cột sống sau PT. Sự liên quan này có ý

nghĩa thống kê với P < 0,05.

Qua các nhận xét trên và với tỷ lệ BN bị biến dạng cột sống cao, chúng

tôi cũng có quan điểm đề xuất việc cố định cột sống dự phòng được đặt ra đối

với các BN có mất đường cong sinh lý trước PT, u tủy cổ cao (đặc biệt là các

u hình đồng hồ cát gây bào mòn rộng lỗ liên hợp), phải cắt các khối khớp bên

để lấy u hoặc phải cắt cung sau đốt C2 và C7. Các tác giả trên cũng cho rằng

việc cố định cột sống ngay tạo sự vững chắc, duy trì độ cong cột sống và thúc

đẩy sự cải thiện triệu chứng thần kinh.

138

Hình 4.7. BN nữ 47 tuổi, biểu hiện đau cổ la xuống hai tay nhiều năm. Tình trạng lúc vào

với độ McCormick 4, liệt tứ chi, PXGX tăng, Babinski (+), Hoffmann (+). Trên hình ảnh

cộng hưởng từ (A: T1W sagittal; B: T1W axial tiêm thuốc) có khối u tủy lớn bên trái vùng C3C4, bắt thuốc đối quang từ mạnh. Góc Cobb trước PT 120. BN đã được PT cắt bản lề cung

sau C3-C4, u vị trí DMC-NT, phát triển từ rễ C3 (ảnh C); tiến hành bóc tách u khỏi rễ TK và

lấy toàn bộ u; nẹp vít tạo hình cung sau. Kết quả mô bệnh học là u bao rễ thần kinh. Kiểm tra

sau PT 16 tháng, BN sinh hoạt bình thường; không có tái phát u (ảnh E-G); X quang cột sống được cố định nẹp vít tốt, góc Cobb 180 và không bị biến dạng nặng (ảnh H).

* Nguồn: BN Nguyễn Thị T. số lưu trữ 1357/2013 – BV 103

139

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 58 BN u tủy vùng cổ đã được vi phẫu thuật tại Khoa

Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 từ tháng 1 năm

2011 đến tháng 1 năm 2014, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh u tủy sống

vùng cổ

1.1. Lâm sàng

- U tủy vùng cổ là bệnh chiếm tỷ lệ thấp. Lứa tuổi thường gặp là 20-60 tuổi

(82,7%), trung bình 40,6±15,5. Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3. 50,0% u tủy vùng cổ có

thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng.

- Triệu chứng thường gặp: đau cột sống cổ lan theo rễ thần kinh 98,3%; rối

loạn cảm giác 89,7%, chủ yếu lan theo rễ (65,5%), xuất hiện sớm và rõ nhất ở

các u ngoài tủy (P<0,05); rối loạn vận động gặp 89,7% và tỷ lệ cao hơn rõ rệt

ở u ngoài tủy (P<0,05), biểu hiện nặng, liệt tứ chi chiếm 37,9%; rối loạn cơ

tròn 19,0%; rối loạn dinh dưỡng 31,0%.

- Phần lớn BN được chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn muộn (P<0,05).

1.2. Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp CHT là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định. U xuất hiện ở mọi vị trí của

tủy cổ. Hình ảnh thường gặp: cường độ tín hiệu tăng trên T2W 82,8%, đồng

hoặc giảm trên T1W 98,3%, ngấm đối quang từ mạnh 89,7%, đồng nhất

56,9%, ranh giới rõ 70,7%. U có phá hủy xương gặp 27,6% các trường hợp. - Trị số góc gù cột sống cổ (Cobb) trước phẫu thuật là 1,5±13,90, sau PT là 0,7±16,50. Sự chênh lệch trước và sau PT trung bình là 9,6±9,30.

1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh

- U có kích thước lớn trở lên chiếm 93,1%.

- U hay gặp ở vị trí ngoài tủy 87,9%, u trong tủy chiếm 12,1%.

- Mô bệnh học chủ yếu là u tế bào schwann chiếm 63,8%, u màng tủy 10,3%,

u màng ống nội tủy 10,3%.

140

- Phần lớn là u có tính chất lành tính, u ác tính chỉ gặp 2 trường hợp chiếm

3,4% (1 schwannoma ác tính, 1 u di căn carcinoma).

2. Kết quả điều trị phẫu thuật

2.1. Kết quả phẫu thuật

- Hầu hết các trường hợp chỉ cần đường phẫu thuật lối sau lấy u (94,8%), một

số ít cần phối hợp đường trước ở u ngoài tủy (5,2%). Phẫu thuật lấy toàn bộ

u ở u ngoài tủy là 82,3% (P<0,05), u trong tủy 71,4%.

- Kết quả gần sau phẫu thuật: tốt (ở u ngoài tủy 94,1%, u trong tủy 57,1%),

không thay đổi chủ yếu ở u trong tủy (42,8%) ; 50% hồi phục chức năng thần

kinh (P<0,05). Tai biến trong phẫu thuật gồm tổn thương rễ thần kinh, chảy

máu ở u ngoài tủy là 9,8% và 3,9%. Biến chứng sau phẫu thuật có phù tủy ở

nhóm u trong tủy 28,5%. Tử vong 1 BN u ngoài tủy do suy hô hấp (1,9%).

- Kết quả xa: tốt (u ngoài tủy 98,0%, trong tủy 85,7%), xấu (u ngoài tủy 2,0%,

trong tủy 14,3%). Về chức năng thần kinh, có sự hồi phục (giảm độ

McCormick) ở cả hai nhóm là 82,1% so với trước phẫu thuật (P<0,05).

Thời gian phục hồi triệu chứng phần lớn dưới 6 tháng chiếm 85,8%.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là tình trạng lâm sàng

trước PT, bản chất u và mức độ lấy hết u (P<0,05).

16/42 BN (38,1%) có biến dạng cột sống cổ sau phẫu thuật và liên quan

chặt chẽ với đường cong cột sống cổ trước PT, số cung sau bị cắt và có cắt

cung C2/C7.

2.2. Tái phát

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình 25,4 tháng. Tỷ lệ tái phát

sau PT là 19,0%, thời gian tái phát trung bình là 14,5 tháng. 100% BN tái phát

được PT lần 2, kết quả kiểm tra lần cuối ổn định.

141

KIẾN NGHỊ

U tủy sống vùng cổ là một trong những loại u ít gặp, nhưng nếu xuất

hiện sẽ có diễn biến nặng nề. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu,

mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, đa số BN đến viện muộn khi u đã to, triệu

chứng lâm sàng nặng. Để phát hiện sớm, điều trị kịp thời, nâng cao kết

quả điều trị phẫu thuật, chúng tôi có một số kiến nghị:

- Cần khám xét tỉ mỉ, chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống cổ một cách có hệ

thống đối với các bệnh nhân có biểu hiện đau cột sống cổ, lan theo rễ và thiếu

hụt vận động các chi…

- Phẫu thuật phải tôn trọng, tránh gây tổn thương động-tĩnh mạch tủy sống,

động mạch đốt sống. Lựa chọn đường phẫu thuật thích hợp để bảo tồn tối đa

hệ thống dây chằng liên gai sau, cung sau. Xét chỉ định cố định cột sống chủ

động trên các bệnh nhân có cắt nhiều cung sau (>2), nhất là có cắt cung đốt

C2, C7 hoặc cột sống có thay đổi đường cong sinh lý trước đó với mục đích

phòng ngừa biến dạng cột sống sau phẫu thuật .

- Để phát hiện sớm tái phát nên định kỳ kiểm tra bằng CHT hàng năm hoặc

khi có các triệu chứng xuất hiện trở lại.

- Xạ phẫu kết hợp sau PT cho các u có độ ác tính cao.

142

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Trương Như Hiển, Vũ Văn Hòe (2017), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả vi phẫu thuật u tủy vùng cổ", Tạp chí Y học Việt

Nam, tập 451, số 2, tháng 2, Tr 116-121.

2. Trương Như Hiển, Vũ Văn Hòe (2017), "Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng

từ u tủy vùng cổ", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 451, số 2, tháng 2, Tr 51-54.

143

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Camilo A. Molina, Byung M. (Jason) Yoon, Ziya L. Gokaslan et al. (2014). Primary Tumors of the Spinal Cord. Textbook of the Cervical Spine, Elsevier Health Sciences., 373-380. Jacques Brotchi (2009). Intramedullary tumors. Essential practive of neurosurgery; Access Publishing, Nagoya, Japan, 2, 115-129. Laurence D. Rhines (2007). Tumors of the Spinal Cord and Intradural Space. Tumors of the brain and spine; Springer, 295-328.

4. Mark S. Greenberg (2010). Tumors of the spine and spinal cord. Handbook of Neurosurgery, Thieme Medical Publishers , New York., 728-749. Jörg Klekamp, Madjid Samii (2007), Surgery of spinal tumors, Springer Science & Business Media.

6. Mahmoud Wahdan, Fathi El-Noss, Hossam Maaty et al. (2014).

Prognostic Factors of Surgery for Cervical Cord Tumors. Achilles Karagianis, Roman Klufas, Richard Schwartz (2003). MRI of cervical spine neoplasms. Applied Radiology, 32(12), 26-38. Shengde Bao, K. Tan, YF. Zhang et al. (2004), Surgical treatment of cervical spinal cord tumors, International Congress Series, Elsevier, 439-443. Forhad Hossain Chowdhury, Mohammod Raziul Haque, Mainul Haque Sarker (2013). High cervical spinal schwannoma; microneurosurgical management: an experience of 15 cases. Acta Neurol Taiwan, 22(2), 59-66.

10. Giulio Maira, Paolina Amante, Luca Denaro et al. (2001). Surgical treatment of cervical intramedullary spinal cord tumors. Neurological research, 23(8), 835-842.

11. Paul C. McCormick (1996). Surgical Management of Dumbbell

Tumors of the Cervical Spine. Neurosurgery, 38(2), 294-300.

12. LEI Peng, WU Yi, LI Zhi-yun et al. (2005). Microsurgical resection of tumors lateroventral and ventral to the high cervical spinal cord. Chin Med J (Engl), 118(10), 828-32.

13. Bashar Abuzayed, Banu Tutunculer, Baris Kucukyuruk et al. (2010). Anatomic basis of anterior and posterior instrumentation of the spine: morphometric study. Surgical and Radiologic Anatomy, 32(1), 75-85.

144

14. Matevž J Kržan (2002). Intraoperative Neurophysiological Mapping of the Spinal Cord's Dorsal Columns. Chapter 7. Neurophysiology in Neurosurgery, 153-164.

15. Heather Anne L Guerin, Dawn M Elliott (2006). Structure and properties of soft tissues in the spine. SPINE Technology Handbook, SM Kurtz and AA Edidin, eds., Elsevier, London, 35-62.

16. Srinivas Prasad, Wolfgang Rausching (2013). Applied Anatomy of the

Cervical Spine; Spine surgery; New York. 2, 291-301.

17. A Campero, PA Rubino, AL Rhoton Jr (2011), "Anatomy of the vertebral artery", Pathology and surgery around the vertebral artery, Springer, 29-40.

18. Frank H Netter (2014), Atlas of Human Anatomy, Professional Edition com Access with Full

E-Book: including NetterReference. Downloadable Image Bank, Elsevier Health Sciences.

19. David N Louis, Hiroko Ohgaki, Otmar D Wiestler et al. (2007). The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta neuropathologica, 114(2), 97-109.

21.

20. Herbert B Newton (2016). Overview of Pathology and Treatment of Primary Spinal Cord Tumors. Handbook of Neuro-Oncology Neuroimaging, Academic Press, 41-51. Jae Soo Koh, Ung Kyu Chang (2008). Intramedullary Tumors. Tumors of the spine; Saunders, Elsevier Inc., 97-116.

22. Vladimír Beneš III, Pavel Buchvald, Petr Suchomel (2013), "Spinal Intramedullary Astrocytomas: Prognostic Factors", Tumors of the Central Nervous System, Volume 10, Springer, 339-349.

24.

23. Phạm Kim Bình, Nguyễn Phúc Cương (2010). Các u của hệ thần kinh. Bài giảng chuyên ngành giải phẫu bệnh; Bệnh viện trung ương quân đội 108; Hà Nội, 77-129. Jörg Klekamp (2015). Spinal ependymomas. part 1: Intramedullary ependymomas. Neurosurgical focus, 39(2), E6.

25. Phạm Anh Tuấn (2013). U trong màng cứng ngoài tủy sống. Phẫu

thuật thần kinh; NXB Y học, Tp Hồ Chí Minh., 501-508.

26. Nguyễn Văn Đăng (2007). Hội chứng chèn ép tủy. Thực hành thần

kinh: Các bệnh và hội chứng thường gặp, NXB Y học, Hà Nội.

27. Xu Qiwu (2002). Diagnosis and treatment of

intramedullary hemangioblastoma in cervical spinal tumor. Chinese Medical Journal 2002; 115(7); 1010- 1013.

28. Nguyễn Hùng Minh (1994). Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị ngoại khoa bệnh u tủy tại Bệnh viện 103. Luận án Phó tiến sỹ khoa học y dược chuyên ngành Phẫu thuật đại cương – Học viện quân y, Hà Nội.

145

29. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2011). CT cột sống; NXB Y học; Tp

Hồ Chí Minh.

30. Bùi Quang Tuyển (2003). U tủy sống. Phẫu thuật thần kinh; Nxb Quân

đội nhân dân, Hà Nội., 224-236.

31. Valery N Kornienko, Igor Nicolaevich Pronin (2009). Spine and Spinal

Cord Disorders. Diagnostic Neuroradiology, 1093-1284.

32. Trần Văn Việt (2015). Cộng hưởng từ khối u cột sống và tủy sống. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ, NXB Y học, Hà Nội, tr 241-252, Jacques Brotchi, Olivier Dewitte, Danielle Balériaux et al. (1991). A survey of 65 tumors within the spinal cord: surgical results and the importance of preoperative magnetic resonance imaging. Neurosurgery, 29(5), 651- 657.

33. P. Pawha, C. Shen, J. Doumanian et al. (2007), Intramedullary Diseases of the Spinal Cord, Magnetic resonance tomography, Springer Science & Business Media. 34. Gautam U Mehta, Russell R Lonser

(2012), "Spinal Cord Hemangioblastomas: Surgical Management", Tumors of the Central Nervous System, Volume 6, Springer, 127-134.

35. Nicole White

(2016). Metastatic Spinal Cord Compression: Presentation, Diagnosis, and Management. Hospital Medicine Clinics, 5(3), 452-465.

36. MarcC Chamberlain, TrentL Tredway (2011). Adult Primary Intradural Spinal Cord Tumors: A Review. Current Neurology and Neuroscience Reports, 11(3), 320-328.

37. Mohammed A Kaballo, Darren D Brennan, Mazen El Bassiouni et al. (2011). Intramedullary spinal cord metastasis from colonic carcinoma presenting as Brown-Séquard syndrome: a case report. Journal of medical case reports, 5(1), 1-5.

38. SD Colbert, S Ramakrishna, JR Harvey et al. (2017). Metastases in the cervical spine from primary head and neck cancers: current concepts of diagnosis and management. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 55(2), 168-172.

39. Harel Deutsch (2014), "Microscopes and Endoscopes", Minimally

Invasive Spine Surgery, Springer, 37-41.

40. Xuezhen Li, Jianzhen Wang, Jianxing Niu et al. (2016). Diagnosis and microsurgical treatment of spinal hemangioblastoma. Neurological Sciences, 1-8.

41. Yong Yu, Xiaobiao Zhang, Fan Hu et al. (2011). Minimally invasive microsurgical treatment of cervical intraspinal extramedullary tumors. Journal of Clinical Neuroscience, 18(9), 1168-1173.

146

42. Phạm Hòa Bình, Đỗ Khắc hậu (2007). Kết quả điều trị u tủy cổ bằng vi phẫu tại Bệnh viện TWQĐ 108. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 2(1), 73-78.

44.

43. Võ Xuân Sơn (2006). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u trong tủy sống bằng vi phẫu thuật. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. James Greenwood Jr (1963). Intramedullary tumors of spinal cord: A follow-up study after total surgical removal. Journal of neurosurgery, 20(8), 665-668.

45. Geirmund Unsgård, Ole Solheim, Tormod Selbekk

(2014), "Intraoperative Ultrasound in Neurosurgery", Intraoperative Imaging and Image-Guided Therapy, Springer, 549-565.

46. Prospektif Bir Çalışma (2013). Is Intraoperative Ultrasound Required in Cervical Spinal Tumors? A Prospective Study. Turkish neurosurgery, 23(5), 600-606.

47. Francesco Sala, Albino Bricolo, Franco Faccioli et al. (2007). Surgery for intramedullary spinal cord tumors: the role of intraoperative (neurophysiological) monitoring. European Spine Journal, 16(2), 130- 139.

48. Toshitaka Naganawa, Kei Miyamoto, Hideo Hosoe et al. (2011). Hemilaminectomy for removal of extramedullary or extradural spinal cord tumors: medium to long-term clinical outcomes. Yonsei medical journal, 52(1), 121-129.

49. Mazda Keki Turel, Wilson Prashanth D’Souza, Vedantam Rajshekhar (2015). Hemilaminectomy approach for intradural extramedullary spinal tumors: an analysis of 164 patients. Neurosurgical focus, 39(2), E9.

50. MG Yasargil, BI Tranmer, TE Adamson et al. (1991). Unilateral partial hemi-laminectomy for the removal of extra-and intramedullary tumours and AVMs. Adv Tech Stand Neurosurg, 18(3), 113-132.

51. CS Bao, FB Yang, L Liu et al. (2015). Laminoplasty using the Posterior Midline Approach in the Treatment of C1-2 Spinal Tumors. Turkish neurosurgery, 25(4), 595.

52. Lance K Mitsunaga, Eric O Klineberg, Munish C Gupta (2012). Laminoplasty techniques for the treatment of multilevel cervical stenosis. Advances in orthopedics, 2012.

53. Kazumasa Ishibashi (2000). Expansive Laminoplasty by Sagittal Splitting of the Spinous Process for Cervical Myelopathy. Correlation of Clinical Results with Morphological Changes in the Cervical Spine. The Kurume medical journal, 47(2), 135-145.

147

54. Michael C Gerling, Sheeraz A Qureshi (2014), "Surgical Approaches",

Spine Surgery Basics, Springer, 91-98.

55. Dorothea Miller (2014), "Intraoperative Ultrasonography in Tumor Surgery", Tumors of the Central Nervous System, Volume 13, Springer, 123-135.

56. Mark S. Greenberg (2016). Tumors of the spine and spinal cord. Handbook of Neurosurgery, Thieme Medical Publishers , New York., 783-792.

57. Võ Văn Nho (2013). U trong tủy sống và đuôi ngựa. Phẫu thuật thần

kinh; NXB Y học, Tp Hồ Chí Minh, 483-493.

58. Daniel C. Bowers, Bradley E. Weprin (2003). Intramedullary spinal

cord tumors. Current Treatment Options in Neurology, 5(3), 207-212.

59. Patrick Y Wen, Eudocia Quant, Jan Drappatz et al. (2010). Medical therapies for meningiomas. Journal of neuro-oncology, 99(3), 365- 378.

60. Lê Tuấn Anh, Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013). Xạ trị ung thư hệ thần

kinh trung ương. Phẫu thuật thần kinh, 677-683.

61. Shuyuan Yang, Xinyu Yang, Guoliang Hong (2009). Surgical Treatment of One Hundred Seventy-Four Intramedullary Spinal Cord Tumors. Spine, 34(24), 2705-2710 10.1097/BRS.0b013e3181b43484.

62. Yusuke Kinoshita, Keiichi Akatsuka, Minoru Ohtake et al. (2010). Intramedullary Spinal Cord Germinoma-Case Report.

Primary Neurologia medico-chirurgica, 50(7), 592-594.

63. AV Golanov, NA Konovalov, NA Antipina et al. (2014). Stereotactic radiotherapy for spinal meningiomas and neurinomas. Zhurnal voprosy neirokhirurgii imeni NN Burdenko, 79(1), 4-13.

64. Seok Jae Lee, Moo Seong Kim, Young Gyun Jeong et al. (2004). Gamma-Knife Radiosurgery of Upper Cervical Spinal Cord Tumor. Journal of Korean Neurosurgical Society, 36(2), 135-137.

65. Anand Veeravagu, Cassie Ludwig, Bowen Jiang et al. (2014), "Radiosurgery for Intramedullary Spinal Cord Tumors", trong M. A. Hayat, chủ biên, Tumors of the Central Nervous System, Volume 11, Springer Netherlands, 213-221.

66. William Richard Gowers, Victor Horsley (1888). A case of tumour of the spinal cord. Removal; recovery. Medico-chirurgical transactions, 71, 377.

67. Anton Von Eiselsberg, Egon Ranzi (1913), Über die chirurgische

Behandlung der Hirn-und Rückenmarkstumoren, August Hirschwald.

68. Charles A Elsderg, Edwin Beer (1911). A Report Of Two Operations, With Remarks Upon The Extrusion Of Intraspinal Tumors. The American Journal of the Medical Sciences, 142(5), 636-647.

148

69. Ashok R Asthagiri, Gautam U Mehta, John A Butman et al. (2011). Long-term stability after multilevel cervical laminectomy for spinal cord tumor resection in von Hippel-Lindau disease. Journal of Neurosurgery: Spine, 14(4), 444-452.

70. R. Gu, J. B. Liu, P. Xia et al. (2014). Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural extramedullary tumors. Oncol Lett, 7(5), 1669-1672.

71. Dong Kyu Yeo, Soo Bin Im, Kwan Woong Park et al. (2011). Profiles of spinal cord tumors removed through a unilateral hemilaminectomy. Journal of Korean Neurosurgical Society, 50(3), 195-200.

72. Paolo Costa, Paola Peretta, Giuliano Faccani (2013). Relevance of intraoperative D wave in spine and spinal cord surgeries. European Spine Journal, 22(4), 840-848.

73. Terence Verla, Jared S Fridley, Abdul Basit Khan et al. (2016). Neuromonitoring for intramedullary spinal cord tumor surgery. World neurosurgery, 95, 108-116.

74. Lê Quyết Thắng (2006). Nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều trị phẫu thuật u tủy sống vùng cổ tại bệnh viện 103. Luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành Phẫu thuật đại cương, Học viện quân y, Hà Nội. 75. Võ Văn Nho (2010). Vi phẫu thuật ependymoma khổng lồ trong tủy

sống Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16 - Số 4, 438-443.

76. Đỗ Khắc Hậu (2016). Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng - ngoài tủy. Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện quân Y, Hà Nội.

77. Frederick M Maynard, Michael B Bracken, GJFD Creasey et al. (1997). International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal cord, 35(5), 266-274. 78. Hồ Hữu Lương (2012). Thoái hóa cột sống cổ và thoát vị đĩa đệm. NXb

Y học, Hà Nội., 146.

79. Paul C McCormick, Roland Torres, Kalmon D Post et al. (1990). the spinal cord. Journal of

Intramedullary ependymoma of neurosurgery, 72(4), 523-532.

80. S Shibuya, S Komatsubara, S Oka et al. (2010). Differences between laminoplasty for cervical spondylotic

subtotal corpectomy and myelopathy. Spinal Cord, 48(3), 214-220.

81. Michelle J. Clarke, Timothy F. Witham (2012). Spinal Cord Tumor Resection. Handbook of Spine Surgery, Thieme Medical Publishers , New York, 404.

82. Richard Glenn Fessler, Laligam Sekhar (2006), Atlas of Neurosurgical

Techniques: Spine and Peripheral Nerves, Thieme.

149

83. B Guidetti (1967). Intramedullary tumours of the spinal cord. Acta

neurochirurgica, 17(1-2), 7-23.

84. C Haegelen, X Morandi, L Riffaud et al. (2005). Results of spinal meningioma surgery in patients with severe preoperative neurological deficits. European Spine Journal, 14(5), 440-444.

85. M. Watanabe, D. Sakai, Y. Yamamoto et al. (2009). Upper cervical

spinal cord tumors: review of 13 cases. J Orthop Sci, 14(2), 175-81. 86. Ricky R. Kalra, Andrew T. Dailey (2014). Intradural Spinal Cord

Tumors Spine surgery basics; springer, 453-462.

87. V Hufana, JS Tan, KK Tan (2005). Microsurgical treatment for spinal

tumours. Singapore medical journal, 46(2), 74-77.

89.

88. Shlomi Constantini, Douglas C Miller, Jeffrey C Allen et al. (2000). Radical excision of intramedullary spinal cord tumors: surgical morbidity and long-term follow-up evaluation in 164 children and young adults. Journal of Neurosurgery: Spine, 93(2), 183-193. J JA. Mooij (2010). The Spine and Spinal Cord. Neurosurgery; European manual of medicine; Springer, 353-370.

90. Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Thành Bắc (2010). Một số đặc điểm chẩn đoán và điều trị u tủy cổ cao. Y học thực hành (717) – số 5/2010 91. Xu Qiwu, Bao Weimin, Mao Renling (1996). Microsurgery of intramedullary cervical cord tumor. Chinese journal of neurosurgery, 3.

92. Andrei Fernandes Joaquim, Marcos Juliano dos Santos, Hélder Tedeschi (2009). Surgical management of intramedullary spinal ependymomas. Arquivos de neuro-psiquiatria, 67(2A), 284-289. 93. David Segal, Zvi Lidar, Akiva Corn et al. (2012). Delay in diagnosis of tumors. Surgical neurology intradural spinal cord

primary international, 3.

95.

94. W. Belknap, Adetokunbo A. Oyelese (2008). Neurologic Presentation of Spinal Tumors. Tumors of the spine; Saunders, Elsevier Inc., 116- 119. J. Brotchi, O. Dewitte, M. Levivier et al. (1991). A survey of 65 tumors within the spinal cord: surgical results and the importance of preoperative magnetic resonance imaging. Neurosurgery, 29(5), 651- 656.

96. Andrew T. Parsa, Janet Lee, Ian F. Parney et al. (2004). Spinal Cord and Intradural-Extraparenchymal Spinal Tumors: Current Best Care Practices and Strategies. Journal of Neuro-Oncology, 69(1-3), 291- 318.

150

97. Phạm Ngọc Hoa, Mai Thanh Thảo (2009). Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào shwann và u màng não trong màng cứng ngoài tủy. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 13 - Số 1, 2009.

98. Vũ Minh Hải (2007). Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật u thần kinh tủy. Luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành phẫu thuật đại cương; ĐH Y Hà Nội, Phạm Đức Hiệp (2003). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u thần kinh tủy sống. Luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh; ĐH Y hà Nội.

99. Kei Ando, Shiro Imagama, Zenya Ito et al. (2016). How do spinal schwannomas progress? The natural progression of spinal schwannomas on MRI. Journal of Neurosurgery: Spine, 24(1), 155- 159.

100. Jun Wang, Shao-Wu Ou, Yun-Jie Wang et al. (2011). Microsurgical management of dumbbell C1 and C2 schwannomas via the far lateral approach. Journal of Clinical Neuroscience, 18(2), 241-246.

101. Kenichi Hirano, Shiro Imagama, Koji Sato et al. (2012). Primary spinal cord tumors: review of 678 surgically treated patients in Japan. A multicenter study. European Spine Journal, 21(10), 2019-2026. 102. Wei Chiang Liu, Gun Choi, Sang-Ho Lee et al. (2009). Radiological findings of spinal schwannomas and meningiomas: focus on discrimination of two disease entities. European radiology, 19(11), 2707-2715.

103. O De Verdelhan, C Haegelen, B Carsin-Nicol et al. (2005). MR imaging features of spinal schwannomas and meningiomas. Journal of neuroradiology, 32(1), 42-49.

104. Mohammad Tahir, Nida Usmani, Faiz U Ahmad et al. (2009). Spinal meningioma containing bone: a case report and review of literature. BMJ case reports, 2009, bcr1120081186.

105. Jorg Klekamp, Samii Madjid (2007), Surgery of Spinal Tumors,

Springers, Berlin Heidelberg New York.

106. LG Quekel, CW Versteege (1994). The" dural tail sign" in MRI of spinal meningiomas. Journal of computer assisted tomography, 19(6), 890-892.

107. Nguyễn Văn Liệu (2005). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán u trong ống sống lành tính. Luận án Tiến sỹ y học chuyên ngành Bệnh học nội khoa - Thần kinh, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội., 133-135.

108. Teng-yu Li, Jun-sheng Chu, Yu-lun Xu et al. (2014). Surgical strategies and outcomes of spinal ependymomas of different lengths: analysis of 210 patients. Journal of Neurosurgery: Spine, 21(2), 249-259.

151

109. Abolfazl Rahimizadeh (2013). Anterior Cervical Arachnoid Cyst. Asian

spine journal, 7(2), 119-125.

110. Vũ Thanh Hải, Vũ Long, Vũ Trí Quang (2014). Nguyên lý chụp cộng

hưởng từ. Nxb Y học, Hà Nội, 49-50.

111. Akira Hioki, Kei Miyamoto, Yoshinobu Hirose et al. (2014). Cervical Symmetric Dumbbell Ganglioneuromas Causing Severe Paresis. Asian spine journal, 8(1), 74-78.

112. Jae Yoon Chung, Jae Joon Lee, Hyun Jong Kim et al. (2008). Characterization of magnetic resonance images for spinal cord tumors. Asian spine journal, 2(1), 15-21.

113. Md Nuruzzaman Khan, AMSM Sharfuzzaman, Md Golam Mostafa (2014). Spinal cord compression as initial presentation of metastatic occult follicular thyroid carcinoma. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 5(2), 155.

114. M Nakamura, K Ishii, K Watanabe et al. (2008). Surgical treatment of intramedullary spinal cord tumors: prognosis and complications. Spinal Cord, 46(4), 282.

115. Eugene I Slin'ko, Iyad Ischak Al-Qashqish (2004). Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: surgical treatment and results. Neurosurgical focus, 17(1), 1-8.

116. Parmatma Maurya, Kulwant Singh, Vivek Sharma (2009). C1 and C2 nerve sheath tumors: Analysis of 32 cases. Neurology India | Jan-Feb 2009 | Vol 57 | Issue 1, 31-35.

117. Yoshinobu Iwasaki, Kazutoshi Hida, Izumi Koyanagi et al. (1999). Anterior approach for dumbbell type cervical neurinoma. Neurologia medico-chirurgica, 39(12), 835-9; discussion 839-40.

118. Masato Tomii, Yasunobu Itoh, Shinichi Numazawa et al. (2013). tumors. Acta cervical dumbbell consideration of

Surgical neurochirurgica, 155(10), 1907-1910.

119. Sheeraz A Qureshi, Steven M Koehler, Michael C Gerling (2014), "Management of Dural Tears in Spinal Surgery", Spine Surgery Basics, Springer, 509-519.

120. Bernard George, D Bresson, Michael Bruneau (2011), "Complications of surgery around the vertebral artery and their management", Pathology and surgery around the vertebral artery, Springer, 669-677. 121. Daniel R Fassett, Randy Clark, Douglas L Brockmeyer et al. (2006). Cervical spine deformity associated with resection of spinal cord tumors. Neurosurgical focus, 20(2), 1-7.

122. Nitin Tandra, Bidhya Bhusan Tamrakar, Li Dapeng et al. (2014). Removal of Intradural-Extramedullary Spinal Cord Tumors with

152

Unilateral Limited Laminectomy. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, Volume 13, Issue 6 Ver. I (Jun. 2014). 62-64.

123. Trần Quốc Tuấn (2010). Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và kết quả can thiệp nội mạch dị dạng mạch máu tủy. Luận văn Tốt nghiệp Nội Trú Ngọai Thần Kinh, Đại Học Y Dược, TP Hồ Chí Minh.

124. George I Jallo, Fred J Epstein (2005). Spinal cord surgery.

Neurosurgery: Principles and fractice; Springer, 505-519.

125. Russell R Lonser, Edward H Oldfield (2005). Microsurgical resection of spinal cord hemangioblastomas. Neurosurgery, 57(4), 372-376. 126. Emanuela Caroli, Michele Acqui, Raffaelino Roperto et al. (2004). Spinal en plaque meningiomas: a contemporary experience. Neurosurgery, 55(6), 1275-1279.

127. Harrison J Westwick, Sung-Joo Yuh, Mohammed F Shamji (2015). Complication avoidance in the resection of spinal meningiomas. World neurosurgery, 83(4), 627-634.

128. Ferruh Gezen, Serdar Kahraman, Zafer Çanakci et al. (2000). Review of 36 Cases of Spinal Cord Meningioma. Spine, 25(6), 727-731. 129. Oren N Gottfried, Wayne Gluf, Alfredo Quinones-Hinojosa et al. (2003). Spinal meningiomas: surgical management and outcome. Neurosurgical focus, 14(6), 1-7.

130. AT King, MM Sharr, RW Gullan et al. (1998). Spinal meningiomas: a 20-year review. British journal of neurosurgery, 12(6), 521-526. 131. PENG Lin, QI Song-tao, CHEN Zhuang et al. (2006). Radical microsurgical treatment of intramedullary spinal cord tumors. Chinese medical journal, 119(16), 1343-1347.

132. Jörg Klekamp (2013). Treatment of intramedullary tumors: analysis of surgical morbidity and long-term results. Journal of Neurosurgery: Spine, 19(1), 12-26.

133. Minoru Hoshimaru, Tsunemaro Koyama, Nobuo Hashimoto et al. (1999). Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases. Neurosurgery, 44(2), 264- 269.

134. IE Sandalcioglu, T Gasser, S Asgari et al. (2004). Functional outcome tumors: intramedullary spinal cord treatment of

after surgical experience with 78 patients. Spinal Cord, 43(1), 34-41.

135. Florian H Ebner, Florian Roser, Markus Falk et al. (2010). Management of intramedullary spinal cord lesions: interdependence of the longitudinal extension of the lesion and the functional outcome. European Spine Journal, 19(4), 665-669.

136. Saqib K Bakhshi, Muhammad Waqas, Baila Shakaib et al. (2016). Management and outcomes of intramedullary spinal cord tumors: A

153

single center experience from a developing country. Surgical Neurology International, 7(Suppl 23), S617.

137. Paul C. McCormick, John A. Anson (2012). Intramedullary Spinal Cord Lesions. Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance and Management, W.B. Saunders Company: Philadelphia, 1(3rd Edition), 983-990.

ventrolateral treatment and of

138. Yuri P Zozulya, Yevheniy I Slynko, Iyad I Al-Qashqish (2011). intradural ventral tumors of craniovertebral and upper cervical

Surgical extramedullary localization. Asian journal of neurosurgery, 6(1), 18.

139. V Seifert, E Güresir, H Bassiouni (2011), "Foramen magnum meningiomas: Posterolateral retrocondylar approach", Pathology and surgery around the vertebral artery, Springer, 417-425.

140. T Asazuma, Y Toyama, N Suzuki et al. (1999). Ependymomas of the spinal cord and cauda equina: An analysis of 26 cases and a review of the literature. Spinal cord, 37(11).

141. Fadi Hanbali, Daryl R. Fourney, Eric Marmor et al. (2002). Spinal Cord Ependymoma: Radical Surgical Resection and Outcome. Neurosurgery, 51(5), 1162-1174.

142. George I Jallo, Fred J Epstein (2010). Intramedullary Spinal Cord

Tumors: Present Day and Future Management.

longitudinal it

143. Kenzo Uchida, Hideaki Nakajima, Ryuichiro Sato et al. (2009). Cervical spondylotic myelopathy associated with kyphosis or sagittal sigmoid alignment: outcome after anterior or posterior decompression: Clinical article. Journal of Neurosurgery: Spine, 11(5), 521-528. 144. Won-Sang Cho, Chun Kee Chung, Tae-Ahn Jahng et al. (2008). Post- laminectomy kyphosis in patients with cervical ossification of the cause neurological ligament: does posterior deterioration? Journal of Korean Neurosurgical Society, 43(6), 259- 264.

145. Daniel C Lu, Michael T Lawton (2010). Clinical presentation and intramedullary spinal cord cavernous

surgical management of malformations. Neurosurgical focus, 29(3), E12.

146. Daniel T Nagasawa, Zachary A Smith, Nicole Cremer et al. (2011). Complications associated with the treatment for spinal ependymomas. Neurosurgical focus, 31(4), E13.

147. Piero Conti, Gastone Pansini, Homere Mouchaty et al. (2004). Spinal neurinomas: retrospective analysis and long-term outcome of 179 consecutively operated cases and review of the literature. Surgical neurology, 61(1), 34-43.

154

148. Daniel S Yanni, Sedat Ulkatan, Vedran Deletis et al. (2010). Utility of neurophysiological monitoring using dorsal column mapping in intramedullary spinal cord surgery. Journal of Neurosurgery: Spine, 12(6), 623-628.

149. Peter P. Sordillo, Lawrence Helson, Steven I. Hajdu et al. (1981). survival, and schwannoma—Clinical characteristics,

Malignant response to therapy. Cancer, 47(10), 2503-2509.

150. Mohamad Farid, Elizabeth G Demicco, Roberto Garcia et al. (2014). Malignant peripheral nerve sheath tumors. The oncologist, 19(2), 193- 201.

151. Dong-Ki Ahn, Hoon-Seok Park, Dae-Jung Choi et al. (2009). The surgical treatment for spinal intradural extramedullary tumors. Clinics in orthopedic surgery, 1(3), 165-172.

152. Basheal M. Agrawal, Barry D. Birch, Paul C. McCormick et al. (2012). Intradural Extramedullary Spinal Lesions; Spinal surgery: Techniques, Complication Avoidance and Management (Expert Consult - Online and Print). 2, 991-999.

153. Natarajan Muthukumar (2004). Anterior cervical arachnoid cyst presenting with traumatic quadriplegia. Child's Nervous System, 20(10), 757-760.

154. Wuilker Knoner Campos, Marcelo Neves Linhares, Irineu May Brodbeck et al. (2008). Anterior cervical arachnoid cyst with spinal cord compression. Arquivos de neuro-psiquiatria, 66(2A), 272-273.

(2016).

155. Pratap Chandra Nath, Sudhansu Sekhar Mishra, Rama Chandra Deo et Intradural Spinal Arachnoid Cyst: A Long-Term al. Postlaminectomy Complication: A Case Report and Review of the Literature. World neurosurgery, 85, 367. e1-367. e4.

156. Lot Guillaume, Bernard George (1997). Cervical neuromas with extradural components: surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery, 41(4), 813-822.

157. Manfred Westphal (2006). Intramedullary tumors. Neuro-Oncology of

CNS tumors; SPRINGER Berlin., 619-630.

158. Azize Boström, Marec von Lehe, Wolfgang Hartmann et al. (2011). Surgery for spinal cord ependymomas: outcome and prognostic factors. Neurosurgery, 68(2), 302-309.

159. Mithun Nambiar, Bhadrakant Kavar (2012). Clinical presentation and outcome of patients with intradural spinal cord tumours. Journal of Clinical Neuroscience, 19(2), 262-266.

160. Grzegorz Guzik (2016). Quality of life of patients after surgical treatment of cervical spine metastases. BMC Musculoskeletal Disorders, 17(1), 315.

155

161. Satya B Senapati, Sudhansu S Mishra, Manmath K Dhir et al. (2016).

Recurrence of spinal schwannoma: Is it preventable?

162. T Asazuma, Y Toyama, M Watanabe et al. (2003). Clinical features associated with recurrence of tumours of the spinal cord and cauda equina. Spinal cord, 41(2), 85-89.

163. Vivek Shrama, Deepak Patil, Divye Prakash Tiwari

(2013). Intraoperative Ultrasound Guided Spinal Tumor Resection. World Journal of Medical Research, 2(5).

164. Charlotte Marie Halvorsen, Frode Kolstad, John Hald et al. (2010). Long-term Outcome After Resection of Intraspinal Ependymomas: Report of 86 Consecutive Cases. Neurosurgery, 67(6), 1622-1631 10.1227/NEU.0b013e3181f96d41.

resection, extent tumor of

165. Michael Safaee, Andrew T. Parsa, Nicholas M. Barbaro et al. (2015). Association of and location, neurofibromatosis status with clinical outcomes for 221 spinal nerve sheath tumors. Neurosurgical Focus, 39(2), E5.

166. Gandhi Varma, Edward S. Connolly, Donlin M. Long (2012). Spine Reoperations Spine surgery: Techniques, Complication Avoidance and Management; Expert Consult - Online and Print, 2, 1921-1926. 167. Akira Inoue, Takaaki Ikata, Shinsuke Katoh (1996). Spinal deformity following surgery for spinal cord tumors and tumorous lesions: analysis based on an assessment of the spinal functional curve. Spinal Cord, 34(9), 536-542.

168. Swathi Kode, Nicole A Kallemeyn, Joseph D Smucker et al. (2014). The Effect of Multi-Level Laminoplasty and Laminectomy on the Biomechanics of the Cervical Spine: a Finite Element Study. The Iowa orthopaedic journal, 34, 150.

156

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT U TỦY SỐNG VÙNG CỔ

(Khoa PTTK - Bệnh viện …………….., Hà Nội)

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: ……………………………………………………………Giớ ữ

Tuổi: …….

≤ - - - - -

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………….…………………………..

Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………………

Người thân khi cần liên hệ: ……………………………………………………….……………………

Ngày vào viện: / / 201 Ngày ra viện: / / 201

Số bệnh án: …………………………….…. Số lưu trữ: ……………………………….….…………….

II. Chỉ số nghiên cứu

1. Thời gian mắc bệnh:

3- 6 -

2. Tiền sử:

Bệnh di truyền

Tiền sử chấn thương cột sống cổ

Bệnh đa u sợi thần kinh

Ung thư

157

Bệnh lý liên quan khác

3. Lâm sàng

3.1. Đau

Không đau Đau tại cột sống cổ Đau kiểu rễ chi trên

3.2. Rối loạn cảm giác

Không rối loạn Dị cảm, giảm cảm giác theo rễ

Mất cảm giác từ vùng tủy có u chi phối trở xuống □

3.3. Rối loạn vận động

Không rối loạn

Yếu cơ do rễ tổn thương chi phối

Liệt tay: P T Không liệt

Liệt chân: Không liệt

Liệt nửa người

Hội chứng Brown-Sequard

Dấu hiệu: Babinski (+)

Hoffmann (+)

3.4. Rối loạn thần kinh thực vật C

3.5. Rối loạn dinh dưỡng

3.6. Rối loạn cơ tròn

3.7. Triệu chứng tại cột sống

3.8. Thang điểm Mc Cormick khi vào viện: McCormick1

* Độ I: Không có triệu chứng, không có tổn thương thần kinh.

158

* Độ II: Thiếu hụt thần kinh không ảnh hưởng chức năng của chi,

không có phản xạ bất thường, dáng đi bình thường.

* Độ III: Thiếu hụt thần kinh có ảnh hưởng chức năng

của chi liên quan, đi lại khó khăn, đi lại độc lập.

* Độ IV: Thiếu hụt thần kinh nặng, cần có sự trợ giúp khi đi lại.

* Độ V: Nằm liệt giường hoặc ngồi xe lăn.

4. Cận lâm sàng

4.1. XQ thường quy:

Dấu hiệu giãn rộng cuống sống và lỗ liên hợp:

Dấu hiệu phá hủy xương :

4.2. Cộng hưởng từ

Bờ viền u:

Đồng nhất: Có

Không đồng nhất:

- Nang Có

- Đóng vôi Có

- Hoại tử Có

- Chảy máu Có

159

Cường độ tín hiệu trên cộng hưởng từ:

- T1W: ồ ả

- T2W: ồ ả

- Gadolinium: Không ngấ ấ

- Dấu hiệu đuôi màng cứng “dural tail”:

- Phù quanh u:

- Phá hủy xương cột sống:

- Chẩn đoán vị trí u:…….

U tủy cổ U tủy cổ thấp

- Đặc điểm hình thái u:

Trong ống sống Hình quả tạ đôi

- Kích thước u:…………………..

Nhỏ (đk<1cm)

Lớn (1cm≤ đk <2cm)

Rất lớn (2cm≤ đk <3cm)

U khổng lồ (đk ≥ 3cm, phát triển cả trong và ngoài ống sống)

4.3. Đo góc gù của cột sống cổ

Đo góc gù cột sống cổ theo phương pháp của Cobb với 2 cạnh là mặt

dưới thân đốt C2 và mặt trên đốt C7 kéo dài (góc Ɵ).

Góc gù trước phẫu thuật Ɵ1 = 0

160

5. Phẫu thuật

5.1. Chỉ định: Tuyệt đối Tương đối

5.2. Chuẩn bị người bệnh

Xét nghiệm cơ bản: Bình thường Bất thường

Xét nghiệm khác

...................................................................................................

5.3. Phương pháp phẫu thuật

+ Đường mổ: Sau Trước Hỗn hợp

+ Cắt cung sau: Cắt cả cung Cắt nửa cung Cắt tạo hình

+ Số cung sau bị cắt: …….

+ Đường mổ trước: Cắt đốt sống lấ Lấy u đơn thuần ngoài ống số

+ Phân loại u:

U trong tủy

U ngoài tủy

161

+ Mức độ lấy u:

U ngoài tủy U trong tủy

Lấy hết u Lấy hết u

Lấy gần hết u Lấy gần hết (lấy được 80-99% u)

Lấy làm giải phẫu bệnh Lấy một phần (50-80%)

Lấy làm giải phẫu bệnh (≤ 50%)

+ Nẹp vít cố định cột sống:

+ Tạo hình cung sau (Laminoplasty):

+ Biến chứng:

o Chảy máu:

o Tổn thương dây thần kinh

o Phù tủy:

o Nhiễm trùng:

o Rò dịch não tủy:

- Tử vong:

6. Giải phẫu bệnh: …………………………………………………………………………..……

+ Schwannoma + Ependymoma + Meningioma

+ Hemangioblastoma + Astrocytoma + U nang

+ Neurofibroma + U viêm lao + Ganglioneuroma

+ Cavernoma + U di căn + Khác:…………..

Độ ác tính:………………

162

7. Điều trị sau mổ

+ Xạ trị:

Liều, thời gian:..............................................................................................

+ Hóa trị:

Phác đồ, thời gian: ........................................................................................

8. Đánh giá kết quả gần sau mổ

Mức độ hồi phục:

Hồi phục Không thay đổi Suy giảm

Thang điểm Mc Cormick

I II III IV V

9. Đánh giá kết quả xa

- Thời gian cải thiện triệu chứng: Ngay lập tức □ Trong 6 tháng □

Sau 6 tháng □ Không có cải thiện □

- Mức độ phục hồi lâm sàng:

Hồi phục Không thay đổi Suy giảm

Thang điểm Mc Cormick:

I II III IV V

- Tử vong:

- Hình ảnh CLVT hoặc CHT: Không chụp

Không còn u hoặc u không tiến triển với những trường hợp không lấy hết

U tái phát

ời gian: …………….. - Tái phát:

163

- Mức độ mất vững cột sống:

Góc gù cột sống Cobb sau PT Ɵ2 = 0

Mức độ thay đổi góc gù Ɵ3 = Ɵ1 - Ɵ2 = 0

Hà Nội, ngày ... tháng ... năm 20....

Xác nhận của lãnh đạo khoa Học viên

Trương Như Hiển

Luận án Tiến sĩ Ngoại khoa: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ

Luận án gồm 2 mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh u tủy vùng cổ và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy vùng cổ. Mời các bạn tham khảo!

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loại u

Rối loạn cảm giác

Phần lớn các BN đều có rối loạn cảm giác (89,7%) (P<0,05), chủ yếu là

Rối loạn vận động

Loại u

Triệu

chứng

Đau

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

RL cơ tròn

RL dinh dưỡng

Hình ảnh u trên T1W

Loại u

Hình ảnh u trên T1W

Loại u

T1W

T2W

Khối u

Loại u

Đặc điểm u

Mức độ lấy u

Phân loại u

Tai biến trong phẫu thuật

Biến chứng sau PT

Giải phẫu bệnh

Tổng

Kết quả gần

Loại u

Loại u

Thời gian cải

thiện

Tiến triển

Bảng 4.2. Phân loại u dumbbell tủy sống theo Eden

Hình 4.7. BN nữ 47 tuổi, biểu hiện đau cổ la xuống hai tay nhiều năm. Tình trạng lúc vào

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok