Ộ
Ế
B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O
Ạ Ạ Ọ
ƯỜ
Ụ TR
B Y TỘ Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I
Ễ
NGUY N HOÀNG NAM
Ứ
Ể
Ể
NGHIÊN C U KI U HÌNH VÀ KI U GEN
Ở Ệ
B NH NHI BETATHALASSEMIA
Ọ
Ậ
Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C
HÀ N I Ộ 2019
Ộ
Ế
B Y TỘ
Ạ Ạ Ọ
Ụ B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O ƯỜ TR
Ộ NG Đ I H C Y HÀ N I
Ễ
NGUY N HOÀNG NAM
Ứ
Ể
Ể
NGHIÊN C U KI U HÌNH VÀ KI U GEN
Ở Ệ
B NH NHI BETATHALASSEMIA
Ngành: Nhi khoa
ố
Mã s : 62720135
Ọ
Ậ
Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C
ườ ướ ẫ Ng i h ng d n khoa 1. PGS.TS BÙI VĂN VIÊN
h c:ọ
ƯƠ Ự 2. TS. D NG BÁ TR C
HÀ N I Ộ 2019
Ờ L I CAM ĐOAN
ứ ễ ườ Tôi là Nguy n Hoàng Nam, nghiên c u sinh khóa 30 Tr ạ ọ ng Đ i h c
ộ Y Hà N i, chuyên ngành Nhi, xin cam đoan:
1. Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d
ự ự ế ệ ậ ả ướ ự ướ ng i s h
ươ ầ ầ ự ẫ ủ d n c a Th y Bùi Văn Viên và th y D ng Bá Tr c
2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c u nào khác đã
ớ ấ ỳ ứ ặ
ượ ố ạ đ c công b t i Vi ệ Nam t
3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,
ố ệ ứ
ự ượ ậ ấ ậ trung th c và khách quan, đã đ ủ ơ ở ơ c xác nh n và ch p thu n c a c s n i
nghiên c uứ
ệ ị ướ ậ ề ữ Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr ế c pháp lu t v nh ng cam k t này.
Hà N i,ộ ngày 28 tháng 02 năm 2019
ườ ế Ng i vi t cam đoan
Ờ Ả Ơ L I C M N
ỏ ế ơ ắ ế Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c đ n PGS.TS. Bùi Văn Viên và TS.
ươ ậ ướ ỡ ể ậ ẫ ự D ng Bá Tr c đã t n tình h ng d n, giúp đ đ tôi hoàn thành lu n án
này.
ả ơ ệ ệ ả ố ủ Tôi xin chân thành c m n Đ ng y, Ban Giám đ c B nh vi n Nhi
ươ ế ọ ế ọ ể ậ trung ệ ng, t p th Khoa huy t h c lâm sàng, Khoa huy t h c xét nghi m,
ề ọ ử ề ệ ạ ỡ Khoa di truy n và sinh h c phân t đã t o đi u ki n giúp đ tôi trong quá
ự ứ ệ trình th c hi n nghiên c u.
ạ ọ ả ơ ệ Tôi xin chân thành c m n Ban Giám hi u, Khoa Sau đ i h c tr ườ ng
ạ ọ ậ ợ ề ệ ạ ộ ỡ Đ i h c Y Hà N i đã giúp đ và t o đi u ki n thu n l ố i cho tôi trong su t
ọ ậ ứ quá trình h c t p và nghiên c u.
ạ ọ ả ơ ộ ầ Tôi xin chân thành c m n các th y cô B môn Nhi, Đ i h c Y Hà
ự ệ ề ậ ộ ỡ N i đã giúp đ tôi trong quá trình th c hi n đ tài lu n án.
ả ơ ễ Tôi cũng xin chân thành c m n GS.TS Nguy n Công Khanh, ng ườ i
ườ ề ấ ỡ ộ ầ th y ng i cha kính yêu đã giúp đ và đ ng viên tôi r t nhi u trong quá trình
ậ làm lu n án.
ả ơ ườ ẹ Tôi cũng xin chân thành c m n Ng i M kính yêu đã yêu th ươ ng
ề ấ ộ và đ ng viên tôi r t nhi u.
ả ơ ườ ợ Tôi cũng xin chân thành c m n ng i V yêu quý và hai Con luôn
sát cánh bên tôi.
ử ờ ả ơ ế ệ ạ ồ Tôi xin g i l ộ i c m n đ n các b n bè, đ ng nghi p đã luôn đ ng
ỗ ợ ể ố ệ viên, h tr đ tôi hoàn thành t ụ ọ ậ ủ t nhi m v h c t p c a mình.
ệ ệ ơ ộ Tôi xin cám n gia đình b nh nhi cà các chau b nh nhi đã c ng tác
ứ ồ ụ ứ ể đ tôi hoàn thành nghiên c u . Chúc các Cháu bênh nhi nhanh h i ph c s c
kh eỏ
Tác giả
ễ Nguy n Hoàng Nam
Ụ Ụ M C L C
Trang
Ờ L I CAM ĐOAN 5 ............................................................................................
Ờ Ả Ơ 6 L I C M N .................................................................................................
Ụ Ụ M C L C 8
Ắ Ữ Ế CÁC CH VI T T T 11
Ụ Ả DANH M C CÁC B NG 14 ............................................................................
Ơ Ồ Ụ DANH M C CÁC S Đ , HÌNH V Ẽ 19 .......................................................
Ặ Ấ Đ T V N Đ Ề 1 ..................................................................................................
ƯƠ CH NG 1
Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U 5 ...........................................................
ễ ọ ị 1.1. D ch t 5 ..................................................................
β ố ệ ế ớ h c thalassemia β 1.1.1. Phân b b nh thalassemia trên th gi 5 i ...............................
β ở ệ 1.1.2. thalassemia Vi t Nam 7 ........................................................
ơ ở ệ ề 1.2. C s di truy n b nh thalassemia 8 ................................................
β ngườ 8 ......................................................... 1.2.1. Hemoglobin bình th
ủ ổ ợ 9 1.2.2. Các gen mã hóa t ng h p globin c a hemoglobin ...................
β ệ ế ộ 1.2.3. Đ t bi n gen gây b nh thalasemia 13 .....................................
β ầ ố ộ ế ệ ở ệ 1.2.4. T n s đ t bi n gen gây b nh thalassemia Vi t Nam ... 18
β 1.3. Lâm sàng, huy t h c thalassemia 19 ................................................
ế ọ β ạ ệ 1.3.1. Phân lo i b nh thalassemia 19 ................................................
ớ ề ạ 1.3.2. Phân lo i m i v thalassemia 20 ................................................
ề ẩ ệ 1.3.3. Mang b nh ti m n (Silent Carrier) 20 ......................................
β βẹ 20 .................................................................................. 1.3.3.1. Lâm sàng ế ọ 20 1.3.3.2. Huy t h c ................................................................................ 20 ................................ 1.3.4. thalassemia nh ( thalassemia Trait)
β β .................................................................................. 1.3.4.1. Lâm sàng 20 ế ọ ................................................................................ 21 1.3.4.2. Huy t h c ặ 1.3.5. thalassemia n ng ( thalassemia major) 22 .............................
1.3.5.1. Sinh lý b nhệ 22 .............................................................................
24 .................................................................................. 1.3.5.2. Lâm sàng ế ọ 26 1.3.5.3. Huy t h c ................................................................................
β β 1.3.6. thalassemia trung gian ( thalassemia intermedia) 27 .............
β .................................................................................. 1.3.6.1. Lâm sàng 27 ế ọ ................................................................................ 29 1.3.6.2. Huy t h c ể ữ 30 ......................
β ể ể ạ 1.4. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia 1.4.1. Phân lo i lâm sàng theo ki u gen thalassemia 30 ..................
β ữ ể ể ẩ 32 1.4.2. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia n ........
β ữ ể ể ẹ β 1.4.3. Liên quan gi a ki u gen ki u hình thalassemia nh (
thalassemia trait) 33
β ữ ể ể ể ặ 1.4.4. Liên quan gi a ki u genki u hình thalassemia th n ng
β ( thalassemia major) 36
β ữ ể ể ể 1.4.5. Liên quan gi a ki u genki u hình thalassemia th trung
β gian ( thalassemia intermedia) 38 ........................................................
β ề ề ự ị 1.5. Khái quát v đi u tr và d phòng thalassemia 40 .........................
1.5.1. Đi u trề ị 40
ự 1.5.2. D phòng thalassemia 43 .............................................................
ƯƠ CH NG 2
Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH 45 NG PHÁP NGHIÊN C U ........
ứ 2.1. Đ i t
ố ượ ố ượ 2.1.1. Đ i t ng nghiên c u 45 ....................................................................... ứ 45 ng nghiên c u ............................................................
ẩ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n ch n đoán 45 ............................................................
ạ ừ ỏ ứ ẩ 45 2.1.3. Tiêu chu n lo i tr kh i nghiên c u .....................................
ỡ ẫ ầ ứ 45 2.1.4. C m u c n nghiên c u .........................................................
ứ 2.2. Ph
46 ................................................................. ng pháp nghiên c u ứ ươ ươ 2.2.1. Ph 46 ng pháp nghiên c u chung .............................................
ươ 2.2.2. Ph ng pháp lâm sàng 46 ...........................................................
ế ọ ệ 46 2.2.3. Xét nghi m huy t h c ...........................................................
ệ 2.2.4. Xét nghi m hóa sinh 47
β ệ ế ộ 47 2.2.5. Phát hi n và phân tích đ t bi n gen globin ........................
ẩ ộ ứ 50 2.2.6. N i dung nghiên c u và tiêu chu n đánh giá ........................
ệ
ứ ệ
ươ ứ ễ ọ ị 2.2.6.1. D ch t h c lâm sàng b nh nhân nghiên c u 50 ......................... ể ặ 50 ............................ 2.2.6.2. Đ c đi m lâm sàng b nh nhân nghiên c u ể ặ ề ậ 2.2.6.3. Đ c đi m v c n lâm sàng 53 .................................................... β ế ộ 54 2.2.6.4. Đ t bi n gen globin ............................................................. ậ ố ệ 55 ng pháp thu th p s li u ............................................... 2.2.7. Ph
ươ ố ệ 2.2.8. Ph ử 55 ng pháp x lý s li u ....................................................
ơ ồ ứ 2.2.9. S đ nghiên c u 56
ứ
2.3. Đ o đ c nghiên c u 57 .......................................................................... ƯƠ 3 CH ạ ứ NG
Ứ Ả Ế 58 K T QU NGHIÊN C U .......................................................
ể 58 ............................
3.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c Thalassemia ị ế ọ ễ ọ ộ ố ặ ể 3.1.1. M t s đ c đi m d ch t β h c lâm sàng 58 .................................
β ệ ể ể ặ 3.1.2. Đ c đi m ki u hình lâm sàng b nh nhân thalassemia 60 ......
ậ 3.1.3. C n lâm sàng 65
ể ế ọ ề ể ặ 3.1.3.1. Đ c đi m v ki u hình huy t h c ề ể ặ 3.1.3.2. Đ c đi m v hóa sinh ở ệ ể 3.2. Ki u gen ế ộ β b nh nhi thalassemia 3.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n 65 .......................................... 70 ............................................................. 72 ............................................... β ệ ở ệ b nh nhân thalassemia
72
ố ộ ứ ế ị 73 3.2.2. Phân b đ t bi n gen theo v trí và ch c năng gen ...............
ố ộ ể ế 3.2.3. Phân b đ t bi n gen HBB theo ki u gen 75 .............................
β ố ộ ế ộ 77 3.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c .................
ế ể ố 3.3. Đ i chi u ki u genki u hình thalassemia 80 ................................
ứ ữ ế ố ể ể β ể 3.3.1. Đ i chi u gi a ki u gen ki u hình lâm sàng theo m c đ ộ
b nhệ 80
ế ọ ể ặ ỉ ố ế ể ố ớ 3.3.2. Đ i chi u ki u gen v i ch s huy t h c th n ng và trung
gian 85
ƯƠ CH NG 4
BÀN LU NẬ 87 ................................................................................
β ế ọ ể 4.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c Thalassemia 87 .............................
ộ ố ặ ề ị ể ễ 4.1.1. M t s đ c đi m v d ch t lâm sàng 87 ..................................
β ề ể ể ặ 4.1.2. Đ c đi m v ki u hình lâm sàng thalassemia 90 ...................
ể
ể ặ ệ 90 ................................................................. 4.1.2.1. Bi u hi n lâm sàng ạ ứ ộ ệ .......................................................... 94 4.1.2.2. Phân lo i m c đ b nh ế ọ ề ể 95 4.1.3. Đ c đi m v ki u hình huy t h c ........................................
ộ ở ệ ế 4.2. Đ t bi n gen HBB 98 ...........................
ệ ế ộ β b nh nhân Thalassemia 98 ........................................... 4.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n
β ố ộ ế ở ệ 4.2.2. Phân b đ t bi n gen globin β b nh nhi thalassemia
ứ ị 109 theo v trí và ch c năng gen ............................................................
ể ố 110 4.2.3. Phân b theo ki u gen ..........................................................
β ố ộ ế ộ 112 4.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c ...............
β ố ế ể 4.3. Đ i chi u ki u genki u hình thalassemia
β ể ế ố ớ ể 4.3.1. Đ i chi u ki u gen v i lâm sàng thalassemia 113 .............................. 113 .................
ế ố ớ ế ọ ể 117 4.3.2. Đ i chi u ki u gen v i huy t h c ......................................
Ế Ậ 120 K T LU N .................................................................................................
120 ...................................................................................................
Ứ Ụ Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U ĐÃ CÔNG B 1 .........
Ế Ậ Ủ Ả 1 C A TÁC GI CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN ....................................
Ụ Ụ PH L C 132
Ắ Ữ Ế CÁC CH VI T T T
Alpha
Beta :α (cid:0) :
Delta (cid:0) :
(cid:0) Gamma
Zeta : (cid:0) :
A: Adenosine
T: Thymidine
G: Guanosine
Cytidine
ổ ỗ ợ Không t ng h p chu i Beta
ả ổ ỗ ợ Gi m t ng h p chu i Beta
ẹ ổ ả ỗ ợ Gi m nh t ng h p chu i Beta
HbE C: (cid:0) 0: (cid:0) +: (cid:0) ++: (cid:0) E:
ế ế ạ ộ ố ARMSPCR: Amplification Refractory Mutation System – Polymerase ơ ệ –
ả ứ Chain Reaction (H th ng khuy ch đ i đ t bi n tr ỗ Ph n ng chu i polymerase)
DNA: Desoxyribonucleic acid
ộ ĐB: ế Đ t bi n
FSH: Follicle Stimulating Hormone (Hóc môn kích thích foliculin)
ứ ả GAPPCR:
ỗ GAP – Polymerase Chain Reaction (Ph n ng chu i polymerase cách đo n)ạ
Hb: Hemoglobin
ạ ầ ườ HLA: Human Leukocyte Antigene (Kháng nguyên b ch c u ng i)
ồ ạ HPFH: ề i di truy n
Hereditary Persistance Fetal Hemoglobine (T n t Hb bào thai)
ắ ỏ HPLC: High Performance Liquid Chromatography (S c Ký l ng cao áp)
LH: Lutein Hormone (Hóc môn lutein)
ầ ồ MCH: HbTBHC (Hemoblobin trung bình h ng c u)
ầ ồ ộ ồ MCHC: NĐHbTBHC (N ng đ Hb trung bình h ng c u)
ể ầ ồ MCV: TTTBHC (Th tích trung bình h ng c u)
RNA: Ribonucleic acid
ự IVS: Trình t chèn Intron
mRNA: message Ribonuclric acid (RNA thông tin)
ả ố RDW:
ướ ồ ầ Red cell Distribution Width (DPBHC – D i phân b kích th c h ng c u)
3’UTR: 3’ Untranscriptional Region (Vùng 3’ không sao mã)
5’UTR: 5’ Untranscriptional Region (Vùng 5’ không sao mã)
Ụ Ả DANH M C CÁC B NG
Trang
Ờ L I CAM ĐOAN 5 ............................................................................................
Ờ Ả Ơ 6 L I C M N .................................................................................................
Ụ Ụ M C L C 8
Ắ Ữ Ế CÁC CH VI T T T 11 ..................................................................................
Ụ Ả DANH M C CÁC B NG 14 ............................................................................
Ơ Ồ Ụ DANH M C CÁC S Đ , HÌNH V Ẽ 19 .......................................................
Ặ Ấ Đ T V N Đ Ề 1 ..................................................................................................
ƯƠ CH NG 1
Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U 5 ...........................................................
β ễ ọ ị 1.1. D ch t h c thalassemia 5 ......................................................................
β ố ệ 1.1.1. Phân b b nh thalassemia trên th gi ế ớ 5 i ........................................
β 1.1.2. thalassemia ở ệ Vi t Nam 7 ...................................................................
β ơ ở ệ ề 1.2. C s di truy n b nh thalassemia 8 ....................................................
1.2.1. Hemoglobin bình th ngườ 8 .....................................................................
ổ ợ ủ 1.2.2. Các gen mã hóa t ng h p globin c a hemoglobin 9 ............................
β ộ ế ệ 13 1.2.3. Đ t bi n gen gây b nh thalasemia ...............................................
β ầ ố ộ ệ ế 1.2.4. T n s đ t bi n gen gây b nh thalassemia ở ệ Vi t Nam 18 ..........
β ế ọ 1.3. Lâm sàng, huy t h c thalassemia 19 ....................................................
β ạ ệ 1.3.1. Phân lo i b nh thalassemia 19 ...........................................................
ạ ớ ề 1.3.2. Phân lo i m i v thalassemia 20 ...........................................................
ề ẩ ệ 1.3.3. Mang b nh ti m n (Silent Carrier) 20 ................................................
20 1.3.3.1. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 20 1.3.3.2. Huy t h c .........................................................................................
β βẹ 1.3.4. thalassemia nh ( thalassemia Trait) 20 ..........................................
20 1.3.4.1. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 21 1.3.4.2. Huy t h c .........................................................................................
(Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991) 22 ...........................
β β ặ 1.3.5. thalassemia n ng ( thalassemia major) 22 ......................................
1.3.5.1. Sinh lý b nhệ 22 ......................................................................................
24 1.3.5.2. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 26 1.3.5.3. Huy t h c .........................................................................................
( Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991) 27 ..........................
β β 1.3.6. thalassemia trung gian ( thalassemia intermedia) 27 .....................
27 1.3.6.1. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 29 1.3.6.2. Huy t h c .........................................................................................
β ữ ể ể 1.4. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia 30 .........................
β ạ ể 1.4.1. Phân lo i lâm sàng theo ki u gen thalassemia 30 ............................
β ữ ể ể ẩ 1.4.2. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia n 32 .................
β ữ ể ể ẹ 1.4.3. Liên quan gi a ki u gen ki u hình β thalassemia nh (
thalassemia trait) 33 .......................................................................
β ữ ể ể ể ặ 1.4.4. Liên quan gi a ki u genki u hình β thalassemia th n ng (
36 thalassemia major) ....................................................................
β ữ ể ể ể 1.4.5. Liên quan gi a ki u genki u hình thalassemia th trung gian
β ( thalassemia intermedia) 38 .......................................................
β ề ề ự ị 1.5. Khái quát v đi u tr và d phòng thalassemia 40 .............................
ị 1.5.1. Đi u trề 40 ................................................................................................
ự 1.5.2. D phòng thalassemia 43 ........................................................................
ƯƠ CH NG 2
Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH 45 NG PHÁP NGHIÊN C U ........
ố ượ ứ 2.1. Đ i t 45 ng nghiên c u ...........................................................................
ố ượ ứ 2.1.1. Đ i t 45 ng nghiên c u ........................................................................
ẩ ẩ 45 2.1.2. Tiêu chu n ch n đoán ........................................................................
ạ ừ ỏ ứ ẩ 45 2.1.3. Tiêu chu n lo i tr kh i nghiên c u ..............................................
ỡ ẫ ầ ứ 45 2.1.4. C m u c n nghiên c u ....................................................................
ươ ứ 2.2. Ph 46 ng pháp nghiên c u .....................................................................
ươ ứ 2.2.1. Ph 46 ng pháp nghiên c u chung .......................................................
ươ 2.2.2. Ph 46 ng pháp lâm sàng .......................................................................
ế ọ ệ 46 2.2.3. Xét nghi m huy t h c .......................................................................
ệ 47 2.2.4. Xét nghi m hóa sinh ...........................................................................
β ộ ế ệ 2.2.5. Phát hi n và phân tích đ t bi n gen globin 47 .................................
ộ ẩ ứ 50 2.2.6. N i dung nghiên c u và tiêu chu n đánh giá ..................................
ị ễ ọ ứ ệ 2.2.6.1. D ch t 50 h c lâm sàng b nh nhân nghiên c u ..............................
ặ ể ứ ệ 50 2.2.6.2. Đ c đi m lâm sàng b nh nhân nghiên c u .................................
ặ ể ề ậ 53 2.2.6.3. Đ c đi m v c n lâm sàng ............................................................
β ộ ế 2.2.6.4. Đ t bi n gen globin 54 .....................................................................
ươ ậ ố ệ 2.2.7. Ph ng pháp thu th p s li u 55 .........................................................
ươ ố ệ 2.2.8. Ph ử 55 ng pháp x lý s li u ...............................................................
ơ ồ ứ 56 2.2.9. S đ nghiên c u ................................................................................
ạ ứ ứ 57 2.3. Đ o đ c nghiên c u ..............................................................................
ƯƠ CH NG 3
Ứ Ả Ế 58 K T QU NGHIÊN C U .......................................................
β ế ọ ể 3.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c Thalassemia 58 ...............................
ộ ố ặ ể ị ễ ọ 3.1.1. M t s đ c đi m d ch t 58 h c lâm sàng ..........................................
β ặ ể ể ệ 3.1.2. Đ c đi m ki u hình lâm sàng b nh nhân thalassemia 60 ..............
ậ 65 3.1.3. C n lâm sàng .......................................................................................
ể ặ ế ọ ề ể 65 3.1.3.1. Đ c đi m v ki u hình huy t h c ...............................................
ề ặ ể 70 3.1.3.2. Đ c đi m v hóa sinh .....................................................................
ở ệ ể 3.2. Ki u gen β b nh nhi thalassemia 72 ...................................................
ệ ở ệ ộ ế 3.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n β b nh nhân thalassemia 72 .....
ố ộ ứ ế ị 73 3.2.2. Phân b đ t bi n gen theo v trí và ch c năng gen .......................
β ố ộ ế ị Hình 3.1. Phân b đ t bi n gen 74 – globin theo v trí ..............................
ố ộ ể ế 3.2.3. Phân b đ t bi n gen HBB theo ki u gen 75 ......................................
β ố ộ ế ộ 77 3.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c .........................
β ế ể ố ể 3.3. Đ i chi u ki u genki u hình thalassemia 80 ....................................
ứ ộ ệ ữ ố ể ế ể 3.3.1. Đ i chi u gi a ki u gen ki u hình lâm sàng theo m c đ b nh
80 .....................................................................................................
ế ọ ể ặ ỉ ố ố ớ ế ể 3.3.2. Đ i chi u ki u gen v i ch s huy t h c th n ng và trung gian
85 .....................................................................................................
ƯƠ CH NG 4
BÀN LU NẬ 87 ................................................................................
β ế ọ ể 4.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c Thalassemia 87 ................................
ộ ố ặ ề ị ể ễ 4.1.1. M t s đ c đi m v d ch t 87 lâm sàng ............................................
β ề ể ể ặ 4.1.2. Đ c đi m v ki u hình lâm sàng thalassemia 90 ............................
ể ệ 90 4.1.2.1. Bi u hi n lâm sàng ..........................................................................
ạ ứ ộ ệ 94 4.1.2.2. Phân lo i m c đ b nh ..................................................................
ể ặ ế ọ ề ể 95 4.1.3. Đ c đi m v ki u hình huy t h c ..................................................
β ỷ ệ ố ủ ệ Hình 4.2. T l 96 s ng còn c a b nh nhân thalassemia .........................
ộ ở ệ ế 4.2. Đ t bi n gen HBB β b nh nhân Thalassemia 98 ..............................
ộ ế ệ 98 4.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n .....................................................
ầ ố ộ ồ ế ấ Hình 4.4. Tính không đ ng nh t và t n s đ t bi n khác nhau ở 8
ướ ầ ố ộ ế ả ị n ổ ế c Châu Âu, Đ a Trung H i. T n s đ t bi n ph bi n
ấ ở ướ ỏ nh t các n 109 c có màu đ [125] .........................................
β β ố ộ ế ở ệ 4.2.2. Phân b đ t bi n gen globin b nh nhi thalassemia theo v ị
ứ 109 trí và ch c năng gen ................................................................
ể ố 110 4.2.3. Phân b theo ki u gen .....................................................................
β ố ộ ế ộ 112 4.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c .......................
β ố ể ế ể 4.3. Đ i chi u ki u genki u hình thalassemia 113 ..................................
β ế ể ố ớ 113 4.3.1. Đ i chi u ki u gen v i lâm sàng thalassemia ...........................
ớ ố ế ế ọ ể 4.3.2. Đ i chi u ki u gen v i huy t h c 117 .................................................
Ế Ậ 120 K T LU N .................................................................................................
120 ...................................................................................................
Ứ Ụ Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U ĐÃ CÔNG B 1 .........
Ế Ậ Ủ Ả 1 C A TÁC GI CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN ....................................
Ụ Ụ PH L C 132
Ộ Ế CÁC Đ T BI N GEN (cid:0) GLOBIN 136 .........................................................
Ơ Ồ Ụ Ẽ DANH M C CÁC S Đ , HÌNH V
Trang
Ờ L I CAM ĐOAN 5 ............................................................................................
Ờ Ả Ơ 6 L I C M N .................................................................................................
Ụ Ụ M C L C 8
Ắ Ữ Ế CÁC CH VI T T T 11 ..................................................................................
Ụ Ả DANH M C CÁC B NG 14 ............................................................................
Ơ Ồ Ụ DANH M C CÁC S Đ , HÌNH V Ẽ 19 .......................................................
Ấ Ặ Đ T V N Đ Ề 1 ..................................................................................................
ƯƠ CH NG 1
Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U 5 ...........................................................
β ễ ọ ị 1.1. D ch t h c thalassemia 5 ......................................................................
β ố ệ 1.1.1. Phân b b nh thalassemia trên th gi ế ớ 5 i ........................................
β 1.1.2. thalassemia ở ệ Vi t Nam 7 ...................................................................
β ơ ở ề ệ 1.2. C s di truy n b nh thalassemia 8 ....................................................
1.2.1. Hemoglobin bình th ngườ 8 .....................................................................
ổ ợ ủ 1.2.2. Các gen mã hóa t ng h p globin c a hemoglobin 9 ............................
β ộ ế ệ 13 1.2.3. Đ t bi n gen gây b nh thalasemia ...............................................
β ầ ố ộ ệ ế 1.2.4. T n s đ t bi n gen gây b nh thalassemia ở ệ Vi t Nam 18 ..........
β ế ọ 1.3. Lâm sàng, huy t h c thalassemia 19 ....................................................
β ạ ệ 1.3.1. Phân lo i b nh thalassemia 19 ...........................................................
ạ ớ ề 1.3.2. Phân lo i m i v thalassemia 20 ...........................................................
ề ẩ ệ 1.3.3. Mang b nh ti m n (Silent Carrier) 20 ................................................
20 1.3.3.1. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 20 1.3.3.2. Huy t h c .........................................................................................
β βẹ 1.3.4. thalassemia nh ( thalassemia Trait) 20 ..........................................
20 1.3.4.1. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 21 1.3.4.2. Huy t h c .........................................................................................
(Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991) 22 ...........................
β β ặ 1.3.5. thalassemia n ng ( thalassemia major) 22 ......................................
1.3.5.1. Sinh lý b nhệ 22 ......................................................................................
24 1.3.5.2. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 26 1.3.5.3. Huy t h c .........................................................................................
( Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991) 27 ..........................
β β 1.3.6. thalassemia trung gian ( thalassemia intermedia) 27 .....................
27 1.3.6.1. Lâm sàng ...........................................................................................
ế ọ 29 1.3.6.2. Huy t h c .........................................................................................
β ữ ể ể 1.4. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia 30 .........................
β ạ ể 1.4.1. Phân lo i lâm sàng theo ki u gen thalassemia 30 ............................
β ữ ể ể ẩ 1.4.2. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia n 32 .................
β ữ ể ể ẹ 1.4.3. Liên quan gi a ki u gen ki u hình β thalassemia nh (
thalassemia trait) 33 .......................................................................
β ữ ể ể ể ặ 1.4.4. Liên quan gi a ki u genki u hình β thalassemia th n ng (
36 thalassemia major) ....................................................................
β ữ ể ể ể 1.4.5. Liên quan gi a ki u genki u hình thalassemia th trung gian
β ( thalassemia intermedia) 38 .......................................................
β ề ề ự ị 1.5. Khái quát v đi u tr và d phòng thalassemia 40 .............................
ị 1.5.1. Đi u trề 40 ................................................................................................
ự 1.5.2. D phòng thalassemia 43 ........................................................................
ƯƠ CH NG 2
Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH 45 NG PHÁP NGHIÊN C U ........
ố ượ ứ 2.1. Đ i t 45 ng nghiên c u ...........................................................................
ố ượ ứ 2.1.1. Đ i t 45 ng nghiên c u ........................................................................
ẩ ẩ 45 2.1.2. Tiêu chu n ch n đoán ........................................................................
ạ ừ ỏ ứ ẩ 45 2.1.3. Tiêu chu n lo i tr kh i nghiên c u ..............................................
ỡ ẫ ầ ứ 45 2.1.4. C m u c n nghiên c u ....................................................................
ươ ứ 2.2. Ph 46 ng pháp nghiên c u .....................................................................
ươ ứ 2.2.1. Ph 46 ng pháp nghiên c u chung .......................................................
ươ 2.2.2. Ph 46 ng pháp lâm sàng .......................................................................
ế ọ ệ 46 2.2.3. Xét nghi m huy t h c .......................................................................
ệ 47 2.2.4. Xét nghi m hóa sinh ...........................................................................
β ộ ế ệ 2.2.5. Phát hi n và phân tích đ t bi n gen globin 47 .................................
ộ ẩ ứ 50 2.2.6. N i dung nghiên c u và tiêu chu n đánh giá ..................................
ị ễ ọ ứ ệ 2.2.6.1. D ch t 50 h c lâm sàng b nh nhân nghiên c u ..............................
ặ ể ứ ệ 50 2.2.6.2. Đ c đi m lâm sàng b nh nhân nghiên c u .................................
ặ ể ề ậ 53 2.2.6.3. Đ c đi m v c n lâm sàng ............................................................
β ộ ế 2.2.6.4. Đ t bi n gen globin 54 .....................................................................
ươ ậ ố ệ 2.2.7. Ph ng pháp thu th p s li u 55 .........................................................
ươ ố ệ 2.2.8. Ph ử 55 ng pháp x lý s li u ...............................................................
ơ ồ ứ 56 2.2.9. S đ nghiên c u ................................................................................
ạ ứ ứ 57 2.3. Đ o đ c nghiên c u ..............................................................................
ƯƠ CH NG 3
Ứ Ả Ế 58 K T QU NGHIÊN C U .......................................................
β ế ọ ể 3.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c Thalassemia 58 ...............................
ộ ố ặ ể ị ễ ọ 3.1.1. M t s đ c đi m d ch t 58 h c lâm sàng ..........................................
β ặ ể ể ệ 3.1.2. Đ c đi m ki u hình lâm sàng b nh nhân thalassemia 60 ..............
ậ 65 3.1.3. C n lâm sàng .......................................................................................
ể ặ ế ọ ề ể 65 3.1.3.1. Đ c đi m v ki u hình huy t h c ...............................................
ề ặ ể 70 3.1.3.2. Đ c đi m v hóa sinh .....................................................................
ở ệ ể 3.2. Ki u gen β b nh nhi thalassemia 72 ...................................................
ệ ở ệ ộ ế 3.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n β b nh nhân thalassemia 72 .....
ố ộ ứ ế ị 73 3.2.2. Phân b đ t bi n gen theo v trí và ch c năng gen .......................
β ố ộ ế ị Hình 3.1. Phân b đ t bi n gen 74 – globin theo v trí ..............................
ố ộ ể ế 3.2.3. Phân b đ t bi n gen HBB theo ki u gen 75 ......................................
β ố ộ ế ộ 77 3.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c .........................
β ế ể ố ể 3.3. Đ i chi u ki u genki u hình thalassemia 80 ....................................
ứ ộ ệ ữ ố ể ế ể 3.3.1. Đ i chi u gi a ki u gen ki u hình lâm sàng theo m c đ b nh
80 .....................................................................................................
ế ọ ể ặ ỉ ố ớ ố ể ế 3.3.2. Đ i chi u ki u gen v i ch s huy t h c th n ng và trung gian
85 .....................................................................................................
ƯƠ CH NG 4
BÀN LU NẬ 87 ................................................................................
β ế ọ ể 4.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c Thalassemia 87 ................................
ộ ố ặ ề ị ể ễ 4.1.1. M t s đ c đi m v d ch t 87 lâm sàng ............................................
β ề ể ể ặ 4.1.2. Đ c đi m v ki u hình lâm sàng thalassemia 90 ............................
ể ệ 90 4.1.2.1. Bi u hi n lâm sàng ..........................................................................
ạ ứ ộ ệ 94 4.1.2.2. Phân lo i m c đ b nh ..................................................................
ể ặ ế ọ ề ể 95 4.1.3. Đ c đi m v ki u hình huy t h c ..................................................
β ỷ ệ ố ủ ệ Hình 4.2. T l 96 s ng còn c a b nh nhân thalassemia .........................
ộ ở ệ ế 4.2. Đ t bi n gen HBB β b nh nhân Thalassemia 98 ..............................
ộ ế ệ 98 4.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n .....................................................
ầ ố ộ ồ ế ấ Hình 4.4. Tính không đ ng nh t và t n s đ t bi n khác nhau ở 8
ướ ầ ố ộ ế ả ị n ổ ế c Châu Âu, Đ a Trung H i. T n s đ t bi n ph bi n
ấ ở ướ ỏ nh t các n 109 c có màu đ [125] .........................................
β β ố ộ ế ở ệ 4.2.2. Phân b đ t bi n gen globin b nh nhi thalassemia theo v ị
ứ 109 trí và ch c năng gen ................................................................
ể ố 110 4.2.3. Phân b theo ki u gen .....................................................................
β ố ộ ế ộ 112 4.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c .......................
β ố ể ế ể 4.3. Đ i chi u ki u genki u hình thalassemia 113 ..................................
β ế ể ố ớ 113 4.3.1. Đ i chi u ki u gen v i lâm sàng thalassemia ...........................
ố ớ ế ế ọ ể 4.3.2. Đ i chi u ki u gen v i huy t h c 117 .................................................
Ế Ậ 120 K T LU N .................................................................................................
120 ...................................................................................................
Ứ Ụ Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U ĐÃ CÔNG B 1 .........
Ế Ậ Ủ Ả 1 C A TÁC GI CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN ....................................
Ụ Ụ PH L C 132
Ộ Ế CÁC Đ T BI N GEN (cid:0) GLOBIN 136 .........................................................
1
Ặ Ấ Ề Đ T V N Đ
ệ ế ẩ ộ ộ Thalassemia là m t nhóm b nh thi u máu tan máu b m sinh do đ t
ế ụ ổ ề ế ạ ộ ợ bi n gen globin gây nên thi u h t t ng h p m t hay nhi u m ch polypeptid
ế ụ ổ ợ ở ạ ự ủ trong globin c a hemoglobin. Tùy theo s thi u h t t ng h p m ch alpha,
α β ừ ở ạ ọ beta, hay v a m ch delta và beta, mà g i là thalassemia, thalassemia
β β ư ậ ề ệ ả hay (cid:0) thalassemia. Nh v y thalassemia là b nh di truy n do gi m hay
β ợ ượ ạ ổ không t ng h p đ c m ch globin ủ trong globin c a hemoglobin.
ố ấ ộ βệ ế ớ ừ Gen b nh thalassemia phân b r t r ng trên th gi i, t ờ ị vùng b Đ a
ự ả ớ ắ Trung H i, qua khu v c Trung Đông, t i Đông Nam Châu Á và B c Phi.
Β ổ ế ế ớ ề ệ ấ ơ etathalassemia là b nh di truy n đ n gen ph bi n nh t trên th gi ạ i. T i
ệ ứ ớ ề ấ Vi t Nam, các công trình nghiên c u cho t ệ ố i nay đ u th ng nh t, b nh
α β ố ế ổ hemoglobin ph bi n là thalassemia, thalassemia và hemoglobin E. T ng
β ứ ề ể ệ ề ợ h p theo nhi u nghiên c u có th coi thalassemia là b nh di truy n ph ổ
ấ ở ệ ế bi n nh t Vi t Nam [1].
β ễ ề ệ ậ ắ ặ thalassemia là b nh di truy n theo quy lu t alen l n, nhi m s c th ể
ườ ủ ế ệ ượ ề ừ ố ữ ẹ th ng. Gen b nh ch y u đ c truy n t ệ b , m cho con, nh ng b nh
ị ệ ế ạ ộ ớ ử ở ố nhân b b nh do đ t bi n m i phát sinh qua quá trình t o giao t b hay
ế ệ ẹ ấ ệ ự ể ệ ở ế ệ ụ m đi vào th h con là r t cá bi t. S bi u hi n ộ th h con ph thu c
ứ ộ ộ ể ệ ữ ể ế vào ki u gen, m c đ đ t bi n gen mà có nh ng th b nh khác nhau [2].
β ệ ạ ấ ồ ấ Lâm sàng b nh thalassemia r t không đ ng nh t, đa d ng, t ừ ể th
ệ ể ẹ ấ ỉ ượ ệ nh nh t không có bi u hi n lâm sàng, ch phát hi n đ ứ c khi nghiên c u
ử ế ể ặ ụ ứ ề ả ộ ọ sinh h c phân t , đ n th n ng ph i ph thu c vào truy n máu. M c đ ộ
β ủ ệ ề ớ ự ấ ặ n ng v lâm sàng c a b nh thalassemia liên quan t ằ i s m t cân b ng
β ữ ạ ớ ặ ấ ộ ế ể gi a m ch globin alpha và , liên quan v i đ c đi m tính ch t đ t bi n gen
β globin.
2
ổ ấ ớ ở ồ ự ế ế ọ ầ ở ề V huy t h c có s bi n đ i r t l n h ng c u, hemoglobin, sinh
ầ ở ủ ổ ừ ẹ ế ấ ặ ệ ặ ồ h ng c u t y, cũng thay đ i t ừ nh đ n r t n ng, khá đ c hi u cho t ng
ể ệ th b nh.
ị ố ớ ề ề ể ẹ ề ề ầ ớ ị V đi u tr , đ i v i th nh không c n đi u tr nhi u, song v i th ể
ị ấ ệ ề ặ ố ả ố b nh n ng, đi u tr r t khó khăn, t n kém. Do đó gi i pháp t ấ ớ t nh t v i
β ự ư ấ ể ề thalassemia là d phòng, t v n di truy n đ không sinh ra th h b ế ệ ị
ể ệ ặ th b nh n ng [2].
β ứ ề ơ ở ề ấ ố ệ Nghiên c u v c s di truy n b nh thalassemia là m u ch t cho s ự
ế ề ặ ế ọ ơ ở ể ọ ể hi u bi ệ t v đ c đi m lâm sàng, huy t h c và là c s khoa h c cho vi c
ề ượ ự ẩ ướ ư ấ ề ệ ị đi u tr , tiên l ng d phòng, ch n đoán tr c sinh, t v n di truy n b nh.
β ệ ộ ứ ế ượ ề ướ Do đó nghiên c u phát hi n đ t bi n gen globin ( HBB) đ c nhi u n c có
β ổ ế ấ ạ ộ ế ế thalassemia ph bi n r t chú ý. Cho đ n nay đã có trên 200 lo i đ t bi n
β ượ ố ế ố gen thalassemia đ c Liên đoàn Thalassemia qu c t công b năm
ừ ự ế ạ ố ộ ố 2005.Phân b các d ng đ t bi n khác nhau tùy t ng khu v c, qu c gia và dân
ộ t c [2].
β ứ ề ề Ở ệ Vi ệ t Nam, đã có nhi u nghiên c u v thalassemia và các b nh
ề ị ứ ễ ọ ở ộ ố ủ ế hemoglobin khác, song ch y u là nghiên c u v d ch t m t s khu h c
ươ ế ọ ứ ị ự v c, đ a ph ề ộ ng, lâm sàng, huy t h c [3][4] [5] [6] [7]. Nghiên c u v đ t
β ế ở ườ ệ ư ầ bi n gen HBB gây thalassemia ng i Vi ủ t Nam còn ít, và ch a đ y đ .
β ế ộ ở ườ ệ ầ Phân tích đ t bi n gen thalassemia ng i Vi ươ t Nam đ u tiên do D ng
ự ượ ự ộ ệ ạ ự ệ ở Bá Tr c và c ng s đ c th c hi n t i phòng xét nghi m Israel năm
ế ừ ữ ế 2000 [8]. Ti p theo sau, ngay t 2001 và nh ng năm ti p theo có m t s ộ ố
β ề ộ ứ ệ ế ở ườ ề nghiên c u v đ t bi n gen gây b nh thalassemia ng i mi n Nam và
ắ ệ ượ ệ ở ự ệ B c Vi t Nam, đ c th c hi n Vi t Nam [9][10] [11] [12]. Các nghiên
ạ ộ ỉ ậ ứ ệ ế ứ c u này ch t p trung nghiên c u phát hi n các lo i đ t bi n gen th y ấ ở
3
ở ườ ệ ầ ấ β ệ b nh nhân thalassemia ng i Vi t Nam. Chúng tôi th y c n có nghiên
ế ọ ở ữ ộ ề ố ớ ế ứ c u v m i liên quan gi a đ t bi n gen v i lâm sàng, huy t h c các th ể
β ể ặ ủ ệ ấ ệ b nh, nh t là th n ng và trung gian c a b nh nhân thalassemia Vi ệ t
ừ ứ ề ể ấ Nam. Xu t phát t đó, chúng tôi nghiên c u đ tài: ứ “Nghiên c u ki u hình
ở ệ ể và ki u gen β b nh nhi Thalassmia”.
ứ ụ M c tiêu nghiên c u:
ả ể ế ọ ủ ệ ắ 1. Mô t ki u hình lâm sàng, huy t h c c a b nh nhi m c β
ạ ệ ệ ươ thalassemia t i B nh vi n Nhi trung ng;
β ộ ế ị ở ẻ ệ 2. Xác đ nh đ t bi n gen thalassemia tr b nh;
β ẻ ắ ủ ố ể ế ể 3. Đ i chi u ki u hình và ki u gen c a tr m c thalassemia
th ể
ặ ạ ệ ệ n ng và trung gian t i B nh vi n nhi trung ươ . ng
ứ ả ọ ượ ẽ ầ ế Chúng tôi hy v ng, k t qu nghiên c u thu đ ể c s góp ph n hi u
ế ế ọ ữ ể ề ớ bi ể ự t thêm v lâm sàng, huy t h c và s liên quan gi a ki u hình v i ki u
β ơ ở ệ ề ọ ị ượ gen thalassemia và là c s khoa h c cho vi c đi u tr , tiên l ệ ng b nh,
ẩ ướ ể ệ ự ặ ch n đoán tr ủ c sinh, d phòng sinh ra các th b nh n ng và trung gian c a
β ở ệ thalassemia Vi t Nam.
4
5
ƯƠ CH NG 1
Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U
β ễ ọ ị 1.1. D ch t h c thalassemia
β ố ệ 1.1.1. Phân b b nh thalassemia trên th gi ế ớ i
β ạ ệ ẽ ớ ặ ồ ề thalassemia là lo i b nh di truy n liên quan ch t ch v i ngu n
ấ ị ư ắ ầ ộ ố ố g c dân t c, phân b kh p toàn c u, song mang tính ch t đ a d rõ r t, s ệ ố
ườ ế ớ ấ ớ ng ệ i mang gen b nh trên th gi i r t l n [13].
ườ ầ ợ ữ Nh ng tr ng h p thalassemia phát hi n đ u tiên năm 1925 là β ệ
ở ờ ị ả ườ ạ ồ ố thalassemia b Đ a Trung H i, là ng i có ngu n g c Hy L p và Italia. Sau
ệ ượ ệ ở ấ ề ướ ế ớ ệ đó b nh đã đ c phát hi n r t nhi u n c trên th gi i. Gen b nh β
ố ấ ộ ế ớ ừ ả ị thalassemia phân b r t r ng trên th gi i, t ự vùng Đ a Trung H i, qua khu v c
ớ ắ Trung Đông, t i Đông Nam Châu Á và B c Phi. Theo Liên đoàn Thalassemia
ố ế ướ ố ế ớ qu c t (2005) c tính có 1,5% dân s th gi β i mang gen thalassemia, ít
ấ ừ ệ ườ ứ ỗ ệ ớ nh t có t 8090 tri u ng i mang gen b nh, và c m i năm có t i 60.000
ườ ệ ệ ớ ợ ườ tr ng h p m i sinh mang gen b nh. Toàn Châu Á có trên 60 tri u ng i mang
β ự ệ gen thalassemia. Riêng khu v c Đông Nam Châu Á trong đó có Vi t Nam,
β ướ ố ườ ế ớ ườ c tính s ng i mang gen thalassemia chi m t i 50% ng i mang gen toàn
ệ ả ườ ở ướ ể ầ c u, kho ng 40 tri u ng i. Còn các n ỹ c phát tri n, Châu Âu và Châu M ,
β ướ ườ ế ỉ ườ c tính ng i mang gen thalasemia ch chi m 1013% ng i mang gen trên
ế ớ th gi i [2][14].
6
ố ệ ế ớ Hình 1.1. Phân b b nh hemoglobin trên th gi i( Theo Galanello, et al)[2]
ầ ố ấ ở β T n s mang gen thalassemia r t cao nhi u n ề ướ ở ờ ị c b Đ a Trung
ư ở ả ạ H i, Châu Âu, nh Cyprus là 10%, Hy L p là 8%, Albania là 8%, Italia là
Ở ỹ ỷ ệ ở ớ 4,8%. Châu M , t l β mang gen thalassemia Guyana t ố i 10% dân s .
β Ở ầ ố ự ở Ấ ộ ừ khu v c Châu Á t n s mang gen thalassemia n Đ t 317% dân
ở ừ ở ố ở s , Lào là 9,6%, Thái Lan t 39%, Indonesia là 4% [15] [16] [17].
βố ở ướ Hình 1.2. Phân b thalassemia và HbE các n c Đông Nam Á
(Theo Fucharoen, et al)[17]
β ố ấ ộ ầ ồ ờ Do gen thalassemia phân b r t r ng rãi trên toàn c u, đ ng th i
ệ ư ư ề ệ ớ cùng v i vi c l u hành nhi u b nh hemoglobin khác nh HbE, HbS do đó
7
ẻ ị ể ồ ộ ố ớ ợ ử hàng năm sinh ra m t s l n tr b th đ ng h p t β thalassemia cũng nh ư
ể ị ợ ử ố ợ ư ệ ộ ớ th d h p t kép, ph i h p v i m t hemoglobin b nh khác nh HbE/ β
β ể ệ ủ ữ ặ thalassemia, HbS/ thalassemia. Đây là nh ng th b nh n ng c a β
ố ờ ụ ề ả ả ỏ ố ộ ị thalassemia, đòi h i ph i đi u tr su t đ i, s đông ph i ph thu c vào
ề truy n máu [1] [18].
β 1.1.2. thalassemia ở ệ Vi t Nam
ệ ượ B nh hemoglobin nói chung và thalassemia nói riêng đã đ c chú ý khá
ầ ừ ậ ỷ ứ ữ ớ ở ệ s m Vi t Nam. Nh ng nghiên c u ban đ u t th p k 70, 80 và 90 ở ế ỷ th k
ề ướ ứ ị ề ễ ọ ữ XX, đ u h ng v nghiên c u d ch t ế h c và lâm sàng. Ti p theo nh ng năm
ứ ế ề ề ị ề ộ ộ ố ế ầ g n đây đã có m t s nghiên c u ti p v đi u tr , v đ t bi n gen thalassemia.
ế ề ố ứ Các nghiên c u cho đ n nay ở ệ Vi ấ ệ t Nam đ u th ng nh t b nh hemoglobin khá
α β ổ ế ổ ế ệ ệ ấ ph bi n, ph bi n là thalasemia, thalassemia và HbE. B nh phát hi n th y
ở ấ ả ả ướ ở ỉ ề ệ ộ t c các t nh thành trong c n c, t nhi u dân t c khác nhau [4]. B nh ph ổ
ơ ở ế ề ỉ ề bi n nhi u h n ộ dân t c ít ng ườ ở i, ớ các t nh mi n núi và cao nguyên, so v i
ườ ằ ồ ổ ế ở ườ ng i Kinh và vùng đ ng b ng [5]. β thalassemia ph bi n ng ộ i dân t c ít
ườ ổ ế ở ề ắ ơ ề ề ng i mi n B c h n. Hemoglobin E ph bi n ơ mi n Trung và mi n Nam h n
0thalassemia ph bi n h n β
+thalassemia [4].
ổ ế ơ [6] [7]. Ở ệ Vi t Nam, β
β ầ ố ệ ả B ng 1.1. T n s mang gen b nh thalassemia và HbE ở ệ Vi t Nam [1]
ị
ươ
Đ a ph
ng Dân
T n s l u hành
Tác giả
β
ầ ố ư % thalasemia
% HbE
t cộ
Ắ
Ề
MI N B C
i
1,24 0,98 2,3 1,0 12,3
ầ
Kinh (Hà N i)ộ ằ ồ Kinh (Đ ng b ng) ườ ộ Dân t c ít ng Tày M ngườ Nùng Thái
1,49 1,17 12,4 11,0 20,6 7,1 11,4
20,03
Khanh NC. và cs 1985 Tuyên BQ. và cs 1985 Khanh NC. và cs 1987 Khanh NC. và cs 1987 Viên BV. và cs 1988 Khanh NC. và cs 1987 C m ĐTM. và cs 2000
Ề
MI N TRUNG
ấ
2,55
ự
8,33 2,56 1,0
Kinh Kinh Pako Vân Ki uề Êđê Sêđăng Khmer Rhade
Ch t LX. và cs 1968 Tuyên BQ. và cs 1985 Tuyên BQ. và cs 1985 Tuyên BQ. và cs 1985 Tr c DB. và cs 1989 Bowman JE, 1971 Bowman JE, 1971 Bowman JE,1971
4,6 6,14 23,0 41,0 5,8 36,8 38,6
Ề
MI N NAM
Kinh
ấ
1,7 0,45
Detraverso và cs 1960 Ch t LX. và cs 1968 Blackwell và cs 1965 Bowman JE, 1971 Bowman JE, 1971
8,9 3,16 3,2 55,9 29,1
8
Kinh (Saigon) S tiêng Chăm 1.2. C s di truy n b nh thalassemia
β ơ ở ề ệ
1.2.1. Hemoglobin bình th ngườ
ọ ượ ử ồ Hemoglobin (Hb) có tr ng l ng phân t 4.400 Dalton, g m hai thành
ạ ọ ầ ầ ph n, nhóm ngo i g i là hem và ph n protein là globin. Ngoài ra trong phân t ử
ộ ớ ự ủ ố ớ Hb còn có 2,3 diphosphoglycerat có tác đ ng t i ái l c c a Hb đ i v i Oxy.
++
ắ ớ ử ở Hem là protoporphyrin g n v i nguyên t Fe trung tâm. Nguyên t ử
ế ớ ủ ủ ế Fe++ có 6 liên k t; 4 liên k t v i 4 N c a nhân pyrol c a hem, và 2 liên k t ế
ủ ố ớ n i v i imidazol và histidin c a globin.
α β ạ ạ ạ ồ ạ Globin g m 4 m ch polypeptid, 2 m ch lo i ạ , 2 m ch lo i , liên
ữ ở ươ ạ ồ ị ế ớ k t v i nhau b i nh ng t ố ỗ ng tác đ ng hóa tr . M i m ch polypeptid n i
ộ ộ ử ể ậ ử ớ v i m t hem, nên m t phân t Hb có th nh n 4 phân t oxy.
ạ ườ ấ Ở ườ ng i có 6 lo i hemoglobin bình th ng, th y đ ượ ở c ồ trong h ng
ẻ ườ ớ ầ ở ờ ỳ c u th i k phôi thai, thai nhi, tr em và ng i l n. Hemoglobin ở ờ th i
ỳ k phôi thai là Hb Gower 1, Hb Gower 2 và Hb Portland. Hemoglobin ở ờ th i
ế ưở ờ ỳ k thai nhi đ n khi tr ng thành là HbA ấ 1, HbA2 và HbF. Th i gian xu t
ầ ừ ừ ệ ạ ổ ờ hi n và thành ph n t ng lo i hemoglobin thay đ i tùy theo t ng th i kì
9
[19].
ờ ỳ ấ ệ ấ ả B ng 1.2. C u trúc globin và th i k xu t hi n các hemoglobin sinh lý [19]
ấ C u trúc ờ ỳ ấ ệ Hb sinh lý Th i k xu t hi n
ầ ồ ạ ầ ủ Hb Gower 1 Phôi thai 23 tu n, t n t i 2 tháng đ u c a thai globin ξ2ε2
ồ ạ ấ Hb Gower 2 ệ Xu t hi n và t n t i cùng Hb Gower 1 α2ε2
Hb Portland Phôi 23 tu nầ ξ2γ2
ủ ế ở ầ HbF thai nhi α2γ2
Thai nhi 5 tu n, Hb ch y u ầ ủ ế ở ườ Thai nhi 6 tu n, Hb ch y u ng i bình HbA1 α2β2 ngườ
ầ ở ườ th Thai nhi lúc g n sinh, Hb ng i bình HbA2 α2δ2 th ngườ
ư ậ ườ ạ ạ Nh v y, sau khi sinh, ở ườ ng i bình th ỉ ng ch còn l i 3 lo i hemoglobin ,
ủ ế ề ấ ấ ồ đó là HbA1, HbA2, HbF. Hemoglobin ch y u, nhi u nh t th y trong h ng
ườ ỗ ầ c u bình th ng là HbA ả ở ủ trên, m i globin c a hemoglobin có ư 1. Nh mô t
α β ạ ạ ạ ạ ố ợ ớ hai lo i m ch polypeptid, m ch và m ch , ph i h p v i nhau thành phân
2β2. M ch polypeptid
α ạ ấ ạ ử t có 4 m ch c u trúc α ạ có 141 acid amin, m ch
β ạ ồ ườ polypeptid có 146 acid amin. Bên c nh HbA ng còn ầ 1 h ng c u bình th
ỉ ệ ứ ạ ch a hai lo i hemoglobin có t l ít, đó là HbA ấ 2 và HbF, c u trúc globin
2δ2 và α2γ1. Polypeptid
δ γ ứ ấ ầ ươ t ng ng là α và ố có c u trúc g n gi ng
β ỉ polypeptid , ch khác vài acid amin [20] [21].
ủ ợ ổ 1.2.2. Các gen mã hóa t ng h p globin c a hemoglobin
ự ổ ầ ợ Các gen mã hóa cho s ủ t ng h p các thành ph n globin c a
ườ ượ ắ ụ ế ạ hemoglobin ng i đ c s p x p thành 2 c m (cluster). Các gen lo i α α (
β ấ ở ễ ắ ạ ở likegenis) th y ể trên nhi m s c th 16, còn genlo i ắ ễ trên nhi m s c
10
ể ở ườ ủ ạ th 11 [22] [23]. Các gen globin ng i và các lo i globin c a hemoglobin
ễ
ắ
ể
Nhi m s c th C h r o m o s o m e 1 1 11
ở ượ ọ ờ các th i kì đ c minh h a trong hình sau.
G (cid:0)
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
ễ
ắ
ể
C h r o m o s o m e 1 6
Nhi m s c th 16
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
K b
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
G o w e r (cid:0) 1
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
P h « i t h a i : G o w e r (cid:0)
2
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
P o r t l a n d (cid:0)
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
T h a i n h i : H e m o g l o b i n F (cid:0)
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
H e m o g l o b i n A (cid:0)
N g ê i l í n :
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
H e m o g l o b i n A (cid:0)
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
ự ắ ế ễ ể ắ ầ Hình 1.3. S s p x p gen globin trên nhi m s c th và các thành ph n
ở ờ ỳ ể hemoglobin các th i k phát tri n[1].
α ụ ứ ồ C m gen globin ộ g m 3 gen ch c năng. M t trong ba gen đó là gen
ξạ ξ2 mã hóa cho m ch , là thành ph n c a hemoglobin phôi thai Gower 1. Hai ầ ủ
1 và α2 mã hóa cho m ch globin
α ạ ạ gen còn l i là gen đôi α ỗ . Phân tích chu i
ấ ấ ệ ố ả DNA còn phát hi n th y c u trúc gi ng gen globin, đó là gi gen (pseudo) ξ
1 và gi
ả ả ả ượ gen α gen α gen này đ c cho là (ξ1), gi ạ ộ 2 không ho t đ ng. Các gi
ư ủ ứ ướ ầ ế ữ ồ t n d c a gen ch c năng tr c đây và không c n thi t n a trong quá trình
ể phát tri n [24] [25] [26].
β ε ụ ạ ồ C m gen lo i globin ứ g m 5 gen ch c năng. Gen mã hóa cho
ε globin có trong hemoglobin phôi thai là Hb Gower 1 và Hb Gower 2. Gen γ
γ γ γ ượ mã hóa cho globin trong HbF, gen này đ c nhân đôi, đó là G và A . Hai
11
δ β β ạ gen còn l ụ i trong c m là gen cho globin δ và gen cho globin . Ngoài ra,
δ ứ ế ấ ỗ phân tích chu i DNA còn th y có quá trình c ch mRNA, mRNA không
β ổ ố ượ ằ ị ạ ế ơ n đ nh b ng mRNA. Do đó s l ng m ch globin δ ỉ ít h n, ch chi m 3%
ủ ạ ở ồ ầ ưở ỉ các m ch globin c a hemoglobin h ng c u tr ng thành. Ch có gen
β ề ữ ụ ở ễ ắ globin là b n v ng trong c m gen ể nhi m s c th 11 [27] [28].
ứ ủ ụ ự ể ặ ự ổ D a vào đ c đi m ch c năng c a các c m gen mã hóa cho s t ng
ủ ầ ợ ả ự ổ h p các thành ph n globin c a hemoglobin gi i thích s thay đ i thành
ầ ở ờ ỳ ph n hemoglobin ễ các th i k . Hình sau đây (hình 1.4) trình bày di n
ế ổ ể ạ ợ ồ ờ bi n t ng h p các m ch globin trong quá trình phát tri n, đ ng th i cho
ầ ở ấ ồ ị ờ ỳ ể th y các v trí chính sinh h ng c u các th i k phát tri n. Hemoglobin
ượ ủ ế ở ầ ớ ồ ệ ở phôi thai đ c hình thành ch y u các h ng c u l n, bi t hóa túi
ượ ả ủ ế ở noãn hoàng. Hemoglobin bào thai đ c s n sinh ch y u ạ giai đo n sinh
ầ ạ ồ ể ị ừ ề ở ề h ng c u t i gan, và chuy n d ch t HbF nhi u sang HbA nhi u giai
i t Õ b µ o
M e g a l o b l a s t
M a c r o c y t
N o r m o c y t
L o ¹ V Þ t r Ý t ¹ o h å n g c Ç u
G a n
T ñ y x ¬ n g
ầ ạ ạ ồ ầ ạ ủ ồ ươ đo n sinh h ng c u t i gan sang sinh h ng c u t i t y x ng.
L ¸ c h
T ó i n o · n h o µ n g
1 0 0
% m ¹ c h g l o b i n t æ n g h î p
8 0
6 0
4 0
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
2 0
6
1 8
3 0
3 6
6
1 8
3 0
3 6
4 8
1 2
2 4
1
1 2
2 4
4 2
T r
í c s i n h ( t u Ç n )
S i n h
S a u s i n h ( t u Ç n )
(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)
12
ủ ễ ế ầ ổ ợ Hình 1.4. Di n bi n sinh t ng h p thành ph n globin c a hemoglobin
ể ầ ồ ị và v trí sinh h ng c u trong quá trình phát tri n
(Theo Weatherall DG và Clegg JB 1981)[14]
ả ễ ứ ế ế ổ ợ ủ K t qu di n bi n ch c năng c a các gen mã hóa t ng h p globin
ự ể ầ ổ ủ c a hemoglobin là s thay đ i đáng k thành ph n hemoglobin sau khi
Ở ờ ủ ế sinh. th i kì thai nhi, hemoglobin ch y u là HbF. Khi sinh, HbF có t ỷ
1 ch có 2040% l
ệ ấ ượ ỉ l ế r t cao, chi m 6080% l ng hemoglobin, HbA ượ ng
ấ ượ ờ ng hemoglobin. Sau th i kì s ơ hemoglobin, HbA2 r t ít 0,030,06% l
ượ ừ ổ ưở sinh, l ả ng HbF gi m nhanh, t ổ ế lúc 1 tu i đ n tu i tr ng thành, HbF ch ỉ
ướ ượ còn d i 2% l ng hemoglobin. Ng ượ ạ c l i, HbA ủ ế 1 là hemoglobin ch y u
ừ ổ ế ủ c a ng ườ ưở i tr ng thành, tăng nhanh sau khi sinh, t 1 tu i đ n tu i tr ổ ưở ng
2 tăng d n sau khi sinh,
ế ượ ầ thành chi m 9798% l ng hemoglobin. Còn HbA
ố ượ ư ỉ ừ ượ nh ng s l ng ít, ch t 13% l ng hemoglobin.
13
ả ườ ầ B ng 1.3. Thành ph n hemoglobin bình th ng
(Theo Begemann 1975, Kleihauer 1978)[1]
ứ
ổ L a tu i
ơ
ổ ưở
S sinh 2 tháng 4 tháng 6 tháng 1 tu itr
ng thành
HbA1 (%) 2040 4070 8090 9397 97
HbA2 (%) 0,030,6 0,91,6 1,82,9 2,03,0 2,03,0
HbF (%) 6080 3060 1020 1,05,0 0,42,0
β ộ ế ệ 1.2.3. Đ t bi n gen gây b nh thalasemia
β β ủ ộ ế ệ ệ ả B nh thalasemia là h qu lâm sàng c a đ t bi n gen globin, làm
β ặ ả ạ ổ ợ ư ủ gi m ho c không t ng h p m ch trong globin c a hemoglobin. Nh đã trình
β ở ề ả ạ ằ ở ễ ắ bày trên, gen đi u hòa s n sinh m ch n m ể nhi m s c th 11, trên nhánh
ắ ủ ế ể ễ ắ ộ ng n c a nhi m s c th , dài 1600 bp, g m 3 exon và 2 intron. Đ t bi n gây β ồ
ổ ặ ấ ở ữ ệ ồ ế thalassemia là nh ng thay đ i đ c hi u không đ ng nh t ộ DNA. Đ t bi n có
ổ ở ộ ể ấ ữ ể ầ ộ ơ th là nh ng thay đ i ề m t base đ n thu n; có th m t m t hay nhi u
ắ ế ế ể ạ ả ộ ỗ nucleotid; có th là đ o đo n hay tái s p x p chu i DNA. Do đó, đ t bi n gen
ể ả ưở ớ ạ ả ề ạ ộ HBB có th nh h ng t i m t trong nhi u giai đo n s n sinh m ch globin.
ộ ế ể ả ể ưở ớ ướ ể β Các đ t bi n đi m gây thalassemia có th nh h ng t i các b ệ c bi u hi n
ư ổ ợ ở ệ ạ ị gen, nh t ng h p RNA, giai đo n phiên mã, hoàn thi n RNA và d ch mã
β ể ấ ạ ớ ụ ữ ể ấ ộ RNA. Nh ng m t đo n l n trong c m globin có th m t hay chuy n m t
ạ ớ ự ề ề ổ ạ hay nhi u gen, và làm t n h i t ủ i s đi u hòa c a các gen còn l ụ i trong c m.
ế ạ ượ ể ệ ở ứ ộ ấ ạ ổ ộ Các d ng đ t bi n còn đ c th hi n m c đ b t ho t gen t n th ươ ng,
ờ ẫ ớ ụ ế ệ ể ồ đ ng th i d n t i tăng bi u hi n các gen khác trong c m xung quanh, k t qu ả
ầ ạ ợ ổ làm thay đ i t ổ ỷ ệ ổ l t ng h p các m ch globin, thay đ i thành ph n hemoglobin
β ệ ể ệ ả trong các b nh c nh lâm sàng khác nhau. Ki u hình b nh thalassemia ph ụ
ổ ủ ộ ế ự ộ thu c vào s thay đ i c a đ t bi n [30].
ự ụ ế ế ể ả ộ βthalassemia có th là k t qu do s thi u h t m t trong b t c ấ ứ
ủ ế ệ ể ạ ộ ộ quá trình nào c a bi u hi n gen, do m t trong các lo i đ t bi n β
14
thalassemia gây ra [31].
β ệ ế ệ ộ ố ạ Hi n nay đã phát hi n trên 200 đ t bi n thalassemia, phân b các lo i
ự ừ ế ộ ố ả ộ đ t bi n khác nhau tùy t ng khu v c, qu c gia và dân t c. Trong đó có kho ng
ể ộ ạ ộ ố ạ ế ạ ấ ắ ế 150 là đ t bi n đi m, còn l ặ i là m t đo n ng n và m t s lo i hi m g p
ầ ớ ế ộ ượ ả ư ả ỉ khác. Ph n l n các đ t bi n đã đ c mô t , nh ng trong đó có ch kho ng 20
(cid:0) ế ế ế ặ ộ ộ đ t bi n hay g p, chi m 80% các đ t bi n trên gen Thalassemia trên thế
(cid:0) ớ ầ ấ ỗ ở ườ gi i. B i vì m i vùng có t n su t mang gen Thalassemia cao th
ườ ộ ử ố ộ ế ặ ả ế ộ đ t bi n th ng g p, trong đó kho ng m t n a s đ t bi n là ng có 4 – 6 (cid:0) 0Thalassemia
[32].
ế ể ạ ộ ớ ộ β ế Có th phân lo i các đ t bi n thalassemia thành 3 l p đ t bi n
ở ề ị chính, nhi u v trí khác nhau [2].
ế ộ (1) Đ t bi n phiên mã (Transcriptional mutations)
ể ộ ạ ở ộ ế Đ t bi n đi m t i vùng kh i đ ng (promoter)
ế ở ị ộ Đ t bi n v trí 5’UTR (Vùng 5’ không phiên mã)
ệ ế ế ộ (2) Đ t bi n ti n trình hoàn thi n RNA (RNA Processing)
ố ị V trí n i (splice junction)
ố ồ ậ ị V trí n i đ ng thu n (consensus splice site)
ế ở Đ t bi n ộ intron
ế ở Đ t bi n ộ exon
V trí 3’UTR (Vùng 3’ – không phiên mã)
ị
(3) Đ t bi n d ch mã RNA (RNA Translation)
ế ộ ị
ở ầ Codon kh i đ u (Initiation Codon)
Codon vô nghĩa (Nonsense Codon)
ế ộ ị Đ t bi n d ch khung (Frameshift)
β ế ể ớ ộ ộ ế Ngoài 3 l p đ t bi n trên, các đ t bi n đi m thalassemia còn phân
ế ế ấ ạ ộ ộ ạ ộ lo i ra đ t bi n m t đo n (deletion mutation) và đ t bi n tr i (dominant
15
mutation) [33].
ế ả ộ ưở ế ự ở ộ Đ t bi n phiên mã nh h ng đ n trình t kh i đ ng phiên mã, gây
β ạ ả ả ầ ạ ợ ổ ộ ổ ợ β ế nên gi m t ng h p m ch globin. K t qu là t ng h p m t ph n m ch
+thalasemia [34]. Đ t bi n t
ế ạ ộ ở ộ globin t o ra β ạ i vùng kh i đ ng làm thay th ế
ạ ị ế ặ ả ẫ ộ ổ ợ nucleotid t ạ i v trí h p TATA ho c CACCC d n đ n gi m t ng h p m ch
β βạ ớ ỉ ườ globin , m ch globin ch còn 10% so v i bình th ạ ng t o ra.
ế ị ữ ả ộ ưở ứ ấ ỗ Nh ng đ t bi n d ch mã gây nh h ạ ng làm ch m d t chu i gián đo n
0
β β β ợ ổ ượ ạ globin RNA, nên không t ng h p đ ạ c m ch globin, t o ra
thalassemia.
ữ ế ệ ế ộ ả ế Nh ng đ t bi n liên quan đ n ti n trình hoàn thi n RNA làm nh
ưở ế ế ổ h ộ ng đ n quá trình thông tin mRNA gây bi n đ i các nucleotid. Tùy thu c
ị ế ể ẹ ầ ặ ố ộ ổ vào m t ph n đi m n i còn nguyên v n ho c b bi n đ i hoàn toàn, mà
+thalassemia hay β0thalassemia. Đ t bi n
ế ở ị ố ở ộ d n đ n β ế ẫ v trí n i, intron
+
ở ị ườ hay exon gây β0thalassemia, còn v trí 3’UTR th ng gây ra β
thalasemia [35]
β ủ ớ ế ể ộ ị V trí c a l p đ t bi n đi m trên gen HBB gây thalassemia và các
β ổ ế ế ạ ộ ượ d ng đ t bi n ph bi n gây thalassemia đ c trình bày trong hình và
Phiên mã
ấ
ạ
ỏ
M t đo n nh
ở ầ
Codon kh i đ u
ệ
ả
ế
ở ầ
t cho quá trình kh i đ u phiên mã chính xác và hi u qu
ạ
ự
ạ ộ
ườ
ng ho t đ ng c a promoter
DNA tăng c ắ ầ
ị
ắ ầ
ị
ắ ờ
ự ầ
ệ
ả
Trình t
c n cho quá trình c t r i RNA hi u qu và chính xác
ự ặ
ầ ậ
ệ
ắ
đ c hi u cho đ u t n cùng 3
’ và g n đuôi Poly (A)
ầ ự DNA c n thi 1. Promoter: Trình t ủ ỗ ị 2. EXONS: DNA đ nh rõ chu i acid amin c a polypeptid 3. INTRONs: Đo n DNA không mã hóa gen ủ 4. ENHANCER: Trình t ủ 5. CAP SITE: V trí c a gen b t đ u phiên mã sang RNA ị 6. TRANSLATION INITIATION SITE: V trí b t đ u d ch mã Protein 7.SPLICE DONOR SITE 8.SPLICE ACCEPTOR SITE 9. RNA CLEAVAGE/ POLYADENYLATION SIGNAL: Trình t
ả b ng sau đây.
16
β ể ế ộ ị ớ ớ Hình 1.5. V trí các l p đ t bi n đi m gây thalassemia v i các y u t ế ố ấ c u
ọ trúc quan tr ng có trong gen HBB (Theo Kazazian.H.H.,
Jr.,and Boehm.C.D: Blood 72:1107.1988).[18]
β ộ ố ạ ổ ế ế ạ ả ộ B ng 1.4. Phân lo i m t s d ng đ t bi n thalassemia ph bi n[33]
ạ ộ
ế
ể
Ki u hình
ồ ố Ngu n g c
Lo i đ t bi n ộ
ế
(1). Đ t bi n phiên mã ( Transcriptional mutation)
Các y u t
ở ộ đi u hòa kh i đ ng (promoter)
ị
β++ ( n)ẩ
ả Đ a Trung H i
ả
ị
β+ ( n)ẩ
Đ a Trung H i [36]
β++
ứ
Đ c, Italia
β+
Thái, Lebanese
β+
Đài Loan
β+
ậ ả Nh t B n
β+
Trung Qu cố
ế ố ề 101 C(cid:0) T 92 C (cid:0) T 87 C(cid:0) T 86 C(cid:0) G 32 C(cid:0) A 31 A(cid:0) G 30 T(cid:0) C
Vùng 5’UTR
Ấ ộ
CAP + 1A
C→
β++ ( n)ẩ
n đ , Châu Á
CAP + 8C
T→
β++ ( n)ẩ
Trung Qu cố
CAP + 10 – T
β++ ( n)ẩ
Hy l pạ
β++
ị
CAP + 22G
A→
ả Đ a Trung H i, Bulgaria
ệ
ế
ế
ộ
(2). Đ t bi n ti n trình hoàn thi n RNA (RNA processing)
β0
ị
ả Đ a Trung H i
β0
Ấ
ộ
ố n Đ , Đông Nam Á, Trung Qu c
β0
ố
ể ế ố Đi m k t n i IVS I1 G(cid:0) A IVS I1 G(cid:0) T IVS II2 T
Trung Qu c [37]
β0
Srilanka
β0
ậ ả Nh t B n
ị
ố ồ
V trí n i đ ng thu n ( Consensus splice sites)
β0áz
Ấ
ộ
n Đ , Đông Nam Á, Malaysia
β+
ả
ắ
ị
Đ a Trung H i, B c Âu
β+
Trung Qu cố
β+
ậ ả Nh t B n
IVS I129 A(cid:0) C IVS II850 G(cid:0) T ậ IVS I5 G(cid:0) C IVS I5 G(cid:0) T IVS II5 G(cid:0) C IVS II848 C(cid:0) G
ố ở
ị
V trí n i
intron ( Crytic splice sites in intron)
β+
ị
ả Đ a Trung H i
ố
β0/β+
ậ Trung Qu c, Đông Nam Á, Nh t
IVS I110 G(cid:0) A IVS II654 C(cid:0) T
B nả Ấ
ộ
n Đ , Châu Á
?
IVS II837 T(cid:0) G
ị
V trí n i
exon ( Crytic splice sites in exons)
Ấ
ộ
n Đ Châu Á
β++
Đông Nam Á
β+
ố ở Cd 10 GCC(cid:0) GCA Hb Malay (Asn(cid:0) Ser) CD26 GAG(cid:0) AAG
Đông Nam Á, Châu Âu
(Glu(cid:0) Lys, HbE) ộ
ế
ị
(3). Đ t bi n d ch mã RNA ( RNA translation)
ộ
ở ầ Đ t bi n mã kh i đ u ( Initiation codon)
β0
ậ ả
Nh t B n [38]
β0
Trung Qu cố
β0
ắ
B c Âu [39]
β0
ậ ả Nh t B n
ế ATG(cid:0) GTG ATG(cid:0) AGG ATG(cid:0) AAG ATG(cid:0) ATC ế
Đ t bi n condon vô nghĩa ( Nonsense Codon)
β0
Anh
β0
Ấ
ậ ả
ộ
n Đ , Nh t B n
β0
ố
ậ ả Trung Qu c, Nh t B n
β0
Thái Lan
β0
Saudi Arabian
ộ Cd7 GAG(cid:0) TAG Cd15 TGG(cid:0) TAG Cd17 AAG(cid:0) TAG Cd26 GAG(cid:0) TAG Cd37 TGG(cid:0) TGA
17
ế
ộ
ị
Đ t bi n d ch khung ( Frameshift)
β0
ị
Cd5 –CT
ả Đ a Trung H i
β0
Ấ
ộ
Cd 8/9 +G
ậ ả n Đ , Châu Á, Nh t B n
β0
Cd 9/10 +T
ạ Hy L p, Arab
β0
Cd 11 –T
Mexico
β0
Cd15/16 –G
Đ cứ
β0
ố
Cd 31 –C
Trung Qu c [40]
β0
Cd 41 –C
Thái Lan
β0
Cd 59 –A
Italia
β0
Cd 120/121 +A
Philippine
18
β ầ ố ộ ế ệ 1.2.4. T n s đ t bi n gen gây b nh thalassemia ở ệ Vi t Nam
ệ Thalassemia và Hemoglobin E là các b nh hemoglobin ph bi n ổ ế ở
β ệ ề ộ ứ ế Vi t Nam [4] [5]. Song nghiên c u v đ t bi n gen HBB gây thalassemia
ở ườ ệ ủ ư ế ầ ộ ng i Vi t Nam còn ít và ch a đ y đ . Phân tích đ t bi n gen β
ở ườ ệ ươ ự ầ thalassemia ng i Vi ộ t Nam đ u tiên do D ng Bá Tr c cùng các c ng
ượ ệ ạ ự ế ừ tác viên đ c th c hi n t i Israel năm 2000 [8]. Ti p theo sau, ngay t năm
ộ ố ề ộ ứ ữ ế ế 2001 và nh ng năm ti p theo có m t s nghiên c u v đ t bi n gen β
ở ườ ề ắ ệ ượ ệ ạ ự thalassemia ng i mi n nam và b c Vi t Nam đ c th c hi n t i Vi ệ t
ạ ộ ế ế ả ấ ườ Nam. K t qu cho th y có 8 lo i đ t bi n gây ra 95% các tr ng h p β ợ
ở ườ ệ ồ thalassemia ng i Vi t Nam, g m Cd17 (AAGTAG), CD41/42 (TCTT),
28 (A>G), CD71/72 (+A), IVSI1 (G>T), IVSI5 (G>C), IVSII654 (C>T)
ệ và CD26 (GAG>AAG) gây b nh HbE [10] [11] [12].
Nam
β ầ ố ộ ế ả B ng 1.5. T n s đ t bi n gen thalassemia ở ệ Vi t Nam (%)
ệ
Nam Vi
t Nam
B cắ
ộ
ế
ệ
Đ t bi n
Vi
t Nam
ệ
[10]
Vi
t Nam [8]
[11]
7,3 25,0 35,3 7,3 10,3 6,0 7,3
4,4 13,0 43,5 8,7 0 4,4 13,0
0 48,3 34,5 3,4 13,8 0 0
19
28 (A>G) Cd 17 (A>T) CD41/42 (TCTT) CD71/72 (+A) Cd 95, +5 IVS I1 G>T IVS II654 C>T 1.3. Lâm sàng, huy t h c thalassemia
β ế ọ
β ạ ệ 1.3.1. Phân lo i b nh thalassemia
β ế ọ ủ ệ ể ệ ấ Bi u hi n lâm sàng và huy t h c c a b nh thalassemia r t không
ộ ặ ứ ể ấ ẹ ủ ồ đ ng nh t, khác nhau tùy th lâm sàng, tùy theo m c đ n ng, nh c a
β ư ậ ơ ả ủ ệ ệ ở ứ ệ b nh. S dĩ nh v y vì b nh sinh c b n c a b nh thalassemia là m c
β ằ ạ ợ ự ươ ổ ộ ấ đ m t cân b ng t ng h p m ch globin và alpha [41], do s t ng tác
β ế ả ộ ưở ệ ế ủ c a các đ t bi n gen globin, nh h ể ng đ n bi u hi n gen HBB [42].
β ấ ệ ệ ế ề ố ố Cho đ n nay, các tài li u đ u th ng nh t b nh thalassemia có b n
ộ ặ ủ ứ ệ ể ườ ề ẩ ệ th lâm sàng theo m c đ n ng c a b nh: ng i mang b nh ti m n, β
βẹ ặ thalassemia nh , thalassemia trung gian và n ng.
β ả ạ B ng 1.6. Phân lo i lâm sàng thalassemia [43]
ể
Th lâm sàng
Lâm sàng
βthalassemia nhẹ
ề
● Mang b nh ti m n ẩ ệ
ế ọ
ườ
Huy t h c bình th
ng
( )β
ế
ầ
ỏ
ẹ ớ ồ Thi u máu nh v i h ng c u nh , nh
ượ c
● βthalassemia nhẹ
ế
ậ
ặ
ưở
βthalassemia n ngặ
s cắ Thi u máu n ng, ch m tăng tr
ng, gan
ế
ạ
ươ
ủ ươ
(Thi u máu Cooley)
ế lách to, bi n d ng x
ng, t y x
ộ ng r ng
ụ
ề
ộ
● βthalassemia n ngặ
Ph thu c truy n máu
● βthalassemia
trung
ề
ầ
ườ
Không c n truy n máu th
ng xuyên
gian
20
ạ ớ ề 1.3.2. Phân lo i m i v thalassemia
ệ ầ ạ ạ β Tài li u g n đây còn phân lo i thalassemia thành 2 lo i chính
ụ ề ề ả ầ ộ ườ Ph thu c truy n máu: c n ph i truy n máu th ể ng xuyên đ duy trì s ự
β β ồ ể ặ ể ặ ố s ng bao g m thalassemia th n ng và HbE/ thalassemia th n ng [44].
ụ ề ề ả ầ ộ Không ph thu c truy n máu: không c n ph i truy n máu th ườ ng
β β ự ố ể ồ ể xuyên đ duy trì s s ng bao g m thalassemia th trung gian và HbE/
ể thalassemia th trung gian [45]
ề ẩ ệ 1.3.3. Mang b nh ti m n (Silent Carrier)
1.3.3.1. Lâm sàng
β ườ ề ẩ ệ ể Ng i mang thalassemia ti m n không có bi u hi n lâm sàng,
β ườ ệ ượ ẻ ị ứ ặ th ng phát hi n đ c khi nghiên c u gia đình tr b thalassemia n ng,
ộ ố ườ ư ề ặ ầ ộ ể ho c khi đi u tra m t qu n th dân c . Tuy nhiên, m t s tr ợ ng h p
β ườ ề ẩ ợ ử ồ ượ ả ng i mang gen thalassemia ti m n đ ng h p t đã đ c mô t ế có thi u
ừ ề ả ầ ả máu v a ph i (Hb: 6070g/l) và ganlách to, không c n ph i truy n máu
[29].
ế ọ 1.3.3.2. Huy t h c
ứ ầ ở ườ Nghiên c u thành ph n hemoglobin ng β i mang gen thalassemia
ề ẩ ấ ượ ở ớ ạ ườ ệ ớ ườ ti m n th y l ng HbA2 i h n bình th gi ng, khác bi t v i ng i β
thalassemia nh .ẹ
β ể ậ ế ề ẩ ứ Có th nh n bi ề t thalassemia ti m n qua nghiên c u di truy n
β β ử ộ ố ộ ể ế ớ ể phân t . Có m t s đ t bi n đi m gen liên quan t i ki u hình
ề ẩ ư ở thalassemia ti m n nh đã trình bày trên [33].
β βẹ 1.3.4. thalassemia nh ( thalassemia Trait)
1.3.4.1. Lâm sàng
0 hay β+
β β β ị ợ ử ể ộ ế ẹ thalassemia nh là th đ t bi n d h p t gen globin,
β ả ưở ớ ự ổ ề ạ ợ thalassemia, làm nh h ng t β i s t ng h p m ch globin . V lâm sàng
21
ẹ ượ ả ầ ở ộ ệ thalassemia nh đ c Riette mô t đ u tiên năm 1925 m t b nh nhân
ườ ề ẹ ế ầ ẩ ấ ồ ng ế ứ i Italia có thi u máu nh và tăng s c b n th m th u h ng c u. Ti p
ố ẹ ệ ệ ả ộ ế ự sau đó, năm 1940 Wintrobe và c ng s phát hi n c hai b m b nh thi u
ườ ỹ ố ứ ế ươ ự máu Cooley ng ộ i M g c Italia có h i ch ng thi u máu t ng t . Nh ư
ẹ ệ ế ể ườ ấ ở ậ v y, thi u máu nh là bi u hi n lâm sàng th ng th y β thalassemia
nh .ẹ
β ứ ể ệ ẹ ấ ệ Tri u ch ng gan to, lách to ít th y trong thalassemia nh . Bi u hi n
ượ ế ả ỉ lâm sàng gan to, lách to đã đ ệ c báo cáo ch kho ng 10% đ n 19% b nh
β ở ườ ệ ấ ạ nhân thalassemia ng i Italia và b nh nhân Hy L p, song r t ít g p ặ ở
ườ ệ b nh nhân ng i Anh và Thái Lan [43].
ế ọ 1.3.4.2. Huy t h c
β ủ ồ ể ầ ạ Hình thái đi n hình c a h ng c u máu ngo i biên thalassemia nh ẹ
ộ ố ặ ể ề ầ ỏ ồ ượ ắ ồ có m t s đ c đi m sau: nhi u h ng c u nh , nh ầ ề c s c, nhi u h ng c u
ầ ở ộ ố ệ ầ ồ ồ hình bia và h ng c u hình thoi, tuy nhiên h ng c u ẫ m t s b nh nhân v n
ầ ườ ươ ộ ố ặ ể có hình thái g n bình th ạ ủ ng. T i t y x ng có m t s đ c đi m, song
ẹ ờ ố ể ệ ẹ ầ ầ ả ồ ồ h ng c u tăng sinh nh , đ i s ng h ng c u gi m nh và có bi u hi n sinh
ệ ầ ả ẹ ồ h ng c u không hi u qu nh .
β ạ ầ ồ ẹ Hình 1.6. Hình thái h ng c u máu ngo i biên thalassemia nh
22
(Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991)
β β ẹ ườ ể ị ợ ử ủ thalassemia nh th ng là th d h p t ộ c a thalassemia. M t
β ạ ộ ế ả ấ ộ ộ ỉ gen ứ có đ t bi n làm gi m hay m t ch c năng ho t đ ng, ch còn m t gen
β ườ ự ổ ạ ợ ở ỗ ồ ầ bình th ng, cho nên s t ng h p m ch globin β m i h ng c u tr ưở ng
ộ ử ị ả ế ả ả ả thành b gi m kho ng m t n a, k t qu làm gi m hemoglobin trung bình
ể ầ ầ ầ ồ ồ ồ h ng c u (MCH), th tích trung bình h ng c u (MCV), tăng h ng c u nh ỏ
ầ ỏ ồ (microcytosis) và tăng t ỷ ệ l ặ HbA2. Tăng h ng c u nh và tăng HbA2 là đ c
ế ọ ủ ẹ ể β đi m huy t h c c a thalassemia nh [46].
ự ứ ể ề ấ ổ Các nghiên c u cho th y có s thay đ i khá đi n hình v các ch s ỉ ố
ầ ả ả ầ ồ ồ h ng c u, MCV gi m (6769fl), MCH gi m (1825pg/h ng c u), MCHC
ườ ả bình th ng, Hb gi m (911g/dl) [47].
β ẹ ầ ổ Thành ph n hemoglobin trong thalassemia nh cũng có thay đ i,
ệ ấ ể ặ đ c bi t nh t là tăng t ỷ ệ l HbA2. Hemoglobin F cũng có th tăng trong β
ổ ừ ẹ ế ừ thalassemia nh , HbA2 thay đ i t 3,5% đ n 8%, HbF t ế 1% đ n 5%.
β β ặ 1.3.5. thalassemia n ng ( thalassemia major)
β ế ầ ặ ượ ể ồ ợ ử ư H u h t thalassemia n ng đ c coi nh là th đ ng h p t β
ả ị ộ ệ ề ế ượ ế ọ thalassemia, c hai gen HBB đ u b đ t bi n. B nh đ c g i là thi u máu
ườ ầ ả Cooley, do Thomas Cooley là ng i đ u tiên mô t lâm sàng năm 1925.
1.3.5.1. Sinh lý b nhệ
β ơ ả ủ ệ ặ ợ ổ B nh sinh c b n c a thalassemia n ng là do không t ng h p hay
β ợ ượ ạ ả ề ế ổ t ng h p đ c ít m ch globin do c hai gen ộ HBB đ u đ t bi n (ph ụ
0thalassemia hay β+thalassemia và các bi n th ).
ể ộ ể ế thu c vào ki u hình β
β ạ ủ ế Do thi u m ch globin ể ế ợ đ k t h p thành globin c a hemoglobin, nên
α α ừ ư ề ạ ạ ừ ư th a d nhi u m ch globin . M ch globin th a d không hòa tan, k t t ế ụ
ươ ế ế ạ ầ ổ làm t n th ng màng t bào, k t t ế ụ ở ồ h ng c u ngo i biên gây thi u máu
ươ ả ủ ệ ầ ồ tan máu, k t t ế ụ ở ủ t y x ng gây sinh h ng c u không hi u qu . T y tăng
ư ề ệ ạ ầ ầ ả ồ ồ ị ủ sinh, nh ng t o h ng c u không hi u qu , nhi u h ng c u non b phá h y
23
ờ ố ắ ồ ườ ầ ớ s m. Đ i s ng h ng c u ng n, gây lách to, c ng lách [41] [42].
ỡ ớ ệ ế ạ ầ ầ ồ ồ ● Thi u máu, do h ng c u v s m, do t o h ng c u không hi u qu ả ở
t y.ủ
ế ạ ươ ở ộ ủ ủ ● Bi n d ng x ng, do t y tăng sinh, khoang t y m r ng, v x ỏ ươ ng
ỏ ươ ươ ế ươ ọ ươ ộ ố m ng, loãng x ng, x ạ ng bi n d ng rõ là x ng s , x ng c t s ng làm
ầ ươ chèn ép th n kinh và gãy x ng.
ắ ặ ắ ở ộ ễ ấ ả ắ ● Nhi m s t n ng n , do tăng h p thu s t ề ru t, quá t ả i s t vì ph i
ề ậ ả ề truy n máu nhi u, h u qu là:
ắ ở ắ ố ạ Nhi m s t ễ da, da s m, tăng s c t da;
ắ ở ơ Nhi m s t ễ gan gây x gan, suy gan;
ắ ố ở ơ ạ ố ị ễ Nhi m s c t máu c tim làm tim to, suy tim, r i lo n nh p tim,
ế ệ viêm màng ngoài tim, ch t do b nh tim;
ắ ở ệ ộ ế ể ườ ế ể Nhi m s t ễ h n i ti t gây ti u đ ng, suy tuy n yên, thi u năng
ậ ậ ậ ượ ậ ể giáp, làm ch m phát tri n, ch m d y thì, suy th ậ ể ng th n, thi u năng c n
giáp.
ườ ● C ng lách:
ờ ố ầ ắ Đ i s ng h ng c u ng n; ồ
ầ ả ạ Gi m b ch c u;
ể ầ ả Gi m ti u c u;
ố ượ ế ươ Tăng kh i l ng huy t t ng.
24
β ệ ặ Hình 1.7. B nh sinh thalassemia n ng (Theo Fucharoen, et al )[17]
1.3.5.2. Lâm sàng
β ủ ể ặ ặ ặ Đ c đi m lâm sàng c a thalassemia n ng liên quan ch t ch v i c ẽ ớ ơ
ế ệ ượ ở ch b nh sinh đ c trình bày trên.
(cid:0) ệ ệ ể ệ ệ ổ ớ Tu i phát hi n b nh: B nh có bi u hi n lâm sàng s m, th ườ ng
ượ ẩ ừ ế đ c ch n đoán t ổ lúc 6 tháng đ n 2 tu i
(cid:0) ệ ế ể ượ ớ ừ ầ Thi u máu là bi u hi n đ ệ c phát hi n s m, t ban đ u tr ẻ ị b
ả ộ ừ ừ ứ ặ ầ ế thalassemia. Thi u máu x y ra t ừ ừ t , tăng d n, m c đ t ế v a đ n n ng,
ề ầ ề ả ỏ ườ ể ệ đòi h i ph i truy n máu nhi u l n, th ạ ng xuyên. Bi u hi n tan máu m n
ư ướ ể ẫ ứ ệ tính nh vàng da, lách to, gan to, n c ti u s m màu. Tri u ch ng vàng da
ườ ứ ế ệ ẹ ấ ổ ườ th ng nh , tri u ch ng lách to gan to r t ph bi n. Lách th ng to
ề ấ ớ ố ườ ạ nhi u, đôi khi r t to, t ậ i h ch u, gây c ế ng lách, làm tăng tình tr ng thi u
ễ ế ớ ơ ắ máu. Gan to, ch c, d ti n t i x gan, suy gan.
25
β ở ệ ặ Hình 1.8. Gan to, lách to b nh nhân thalassemia n ng
ế ạ ươ ệ ươ ươ ọ (cid:0) Bi n d ng x ặ ng, đ c bi t là x ặ ng m t, x ng s , hai gò má cao,
ướ ướ ỉ ẹ ẩ ượ ọ b u trán, b ố u đ nh, s ng mũi t t, hàm trên v u, đ ộ ặ c g i là “b m t
ở ộ ụ ủ ươ ọ thalassemia”. Khoang t y m r ng, ch p x ng s có hình chân tóc (hair
ệ ượ ươ ể ấ ể ệ ươ onend). Có hi n t ng loãng x ng, có th th y bi u hi n gãy x ng.
ươ ọ ộ ặ Hình 1.9. B m t thalassemia Hình 1.10. X ng s , hình chân tóc
26
ễ ể ệ ấ ắ ở ộ ề (cid:0) Bi u hi n nhi m s t n ng do tăng h p thu s t ắ ặ ru t, do truy n máu
ắ ố ắ ễ ệ ề ầ ả ạ ồ nhi u và do sinh h ng c u không hi u qu . Tình tr ng nhi m s c t s t mô
ấ ặ ạ ơ ỉ (hemochromatosis) r t n ng n ề ở ấ ả t t c các c quan. Da s m x n màu
ắ ặ ễ ở ở ơ ồ đ ng, nhi m s t n ng gan, ơ c tim, làm gan to, x gan, tim to, suy tim,
ắ ặ ễ ạ ị ố r i lo n nh p tim. Nhi m s t n ng ở ệ ộ ế h n i ti ề ứ t làm suy ch c năng nhi u
ơ ể ể ậ ậ ậ ậ ạ ộ ố ế ộ b ph n. Ch m phát tri n c th , ch m d y thì, r i lo n n i ti t, suy
ộ ế ướ ế ả ể ườ ụ tuy n yên, gi m n i ti t h ụ ng sinh d c, ti u đ ộ ng ph thu c insulin, suy
ượ ậ ể ế ậ th
ẻ ễ ị ể ệ ể ễ ẩ ở ẳ ng th n, thi u năng tuy n giáp và c n giáp. (cid:0) Tr d b nhi m khu n, có th có bi u hi n loét ồ c ng chân khó h i
ph c.ụ
● N u không đ
ế ượ ố ử ề ướ ả ổ ị c đi u tr , đa s t vong tr c 5 tu i, ít kh năng
ử ổ ố s ng quá 10 tu i. Nguyên nhân t vong do:
ắ ơ ễ Suy tim sung huy t do nhi m s t c tim; ế
ố ị R i lo n nh p tim ạ
ứ ễ ẩ ấ ở ệ ắ Nhi m khu n th phát, nh t là b nh nhân c t lách;
Suy ch c năng nhi u b ph n [48]
ứ ề ậ ộ
ượ ả ắ ủ ằ ị ầ ề ế ề ạ ế N u đ c đi u tr đ y đ b ng truy n máu k ho ch, th i s t, ghép
ế ộ ố ố ạ ệ ể ườ t bào g c t o máu, b nh nhân có th có cu c s ng bình th ng.
ế ọ 1.3.5.3. Huy t h c
β ế ề ặ ặ ổ ệ Có nhi u bi n đ i khá đ c hi u trong thalassemia n ng.
ề ế ặ ầ ả ầ ồ ổ ồ H ng c u gi m n ng có bi n đ i hình thái nhi u, h ng c u nh ượ c
ề ề ề ầ ỏ ỏ ồ ồ ầ ắ s c, to nh không đ u, nhi u h ng c u nh , có nhi u h ng c u hình bia,
ầ ồ ọ ướ ầ ả ắ ồ h ng c u hình gi t n ề c, h ng c u m nh, b t màu không đ u
ề ạ ầ ầ ồ ồ (polychromasia), có h ng c u h t ki m, có h ng c u còn nhân, nguyên
ầ ầ ồ ồ ướ ỉ ố ồ ầ ổ h ng c u. H ng c u l i tăng. Các ch s h ng c u thay đ i, MCV
ả ả ả ố gi m, MCH gi m, MCHC đa s cũng gi m.
27
ứ ề ẩ ầ ồ ấ S c b n th m th u h ng c u tăng.
51 th y gi m, ả
ờ ố ầ ầ ằ ấ ồ ồ ấ Đ i s ng h ng c u đo b ng h ng c u có đánh d u Cr
ệ ế ầ ầ ặ ồ ả do sinh h ng c u không hi u qu , góp ph n làm thi u máu n ng.
ả ủ ể ấ ủ ấ ầ ồ ổ Trong t y th y tăng s n t y, có th th y nguyên h ng c u kh ng l ồ
ế do thi u folat.
ệ ầ ặ ừ ổ Thành ph n hemoglobin thay đ i khá đ c hi u, HbF tăng cao t 20%
ừ ế ả ừ ế đ n 90%, HbA2 tăng t 2% đ n 8%, HbA ế 0% đ n 80%, ặ 1 gi m n ng còn t
0 hay β+thalasemia.
ế ể ộ ộ tùy thu c vào ki u đ t bi n β
ạ ầ ả ườ B ch c u và ti u c u gi m khi có c ể ầ ng lách.
β ặ ả ạ Hình 1.11. Hình nh máu ngo i biên thalassemia n ng
( Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991)
β β 1.3.6. thalassemia trung gian ( thalassemia intermedia)
ừ ườ ượ ể ả ệ T thalassemia trung gian th ng đ c dùng đ mô t b nh nhân
β β ệ ở ữ ặ ể thalassemia mà bi u hi n lâm sàng β gi a thalassemia n ng và
β ủ ư ệ ẹ ầ ặ ả thalassemia nh , nh ng g n b nh c nh lâm sàng c a thalassemia n ng
ơ h n [49] [50].
1.3.6.1. Lâm sàng
β ệ ể ầ ố ư ể ặ Bi u hi n lâm sàng thalassemia trung gian g n gi ng nh th n ng
ế ừ ư ế ể ệ ệ ậ ậ ầ ơ ơ nh ng bi u hi n b nh ch m h n. Thi u máu ch m h n h u h t t ổ 2 tu i
ứ ộ ặ ớ ẹ ơ ề ế ặ ầ ơ ề ho c l n h n, m c đ thi u máu nh h n, ít c n truy n máu ho c truy n
28
ừ ệ ế ể ả ạ ơ ươ máu ít h n. Các bi u hi n gan to, lách to v a ph i, bi n d ng x ng không
ệ ế ể ễ ệ ể ậ ượ rõ r t. Bi u hi n ch m phát tri n khi di n bi n lâu ngày, không đ ề c đi u
ị ầ ế ượ ẫ ố ự ề ầ ị ủ tr đ y đ . N u đ ỏ ủ ệ c đi u tr tích c c, đ y đ b nh nhân v n s ng kh e
m nh.ạ
29
ế ọ 1.3.6.2. Huy t h c
β ổ ươ ầ ồ ự ư ặ Hình thái h ng c u thay đ i t ng t nh thalassemia n ng. Thành
β ầ ặ ổ ư ph n hemoglobin thay đ i nh thalassemia n ng, HbF tăng cao, song tăng
β ớ ấ ả ặ ơ ít h n so v i thalassemia n ng; HbA1 gi m, song ít khi m t hoàn toàn,
ườ ặ ơ ớ HbA2 th β ng cao h n so v i thalassemia n ng.
β ể ệ ộ ố ặ Có th phân bi t thalassemia n ng và trung gian qua m t s tiêu
ư ả ẩ chu n nh b ng sau [51][52][53].
β
β
Th βể
thalassemia
thalassemia
n ngặ
trung gian
thalassemia
β ả ệ B ng 1.7. Phân bi ặ t thalassemia n ng và trung gian
ể
ệ Bi u hi n Lâm sàng
ệ
ổ
Tu i phát hi n
< 2
> 2
Gan/lách to
Nhi uề
Ít/V aừ
Hb (g/l)
< 70
80100
ế ọ Huy t h c
HbF (%)
> 50
1050
HbA2 (%)
< 4
> 4
ộ
ả
Di truy nề
M t hay c
hai
ẹ
ả
B , mố
C hai mang gen
mang gen b nhệ
β
ệ b nh
thalassemia
ể không đi n hình
β
ớ v i HbA2 cao
thalassemia HbF
cao
HbA2
ở ớ ạ i h n
gi
Phân tử
ế
ạ
ộ
D ng đ t bi n
N ngặ
ẹ ề ẩ Nh /ti m n
ề
ồ
ờ
Di truy n đ ng th i
α
Không
Có
thalassemia
Không
Có
ồ ạ
T n t
i Hb bào thai di
Không
Có
truy nề
Không
Có
δβ
thalassemia
γ
G Xmn/đa hình thái
30
β ữ ể ể 1.4. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia
β ể ạ 1.4.1. Phân lo i lâm sàng theo ki u gen thalassemia
βthalassemia đ
ượ ứ ộ ặ ể ạ c phân lo i 4 th lâm sàng theo m c đ n ng khác
β β ẹ ể ẩ nhau: th mang gen n (silent carrier), thalassemia nh ( thalassemia
β β β trait), thalassemia trung gian ( thalassemia intermedia) và thalassemia
β ể ế ề ề ử ặ n ng ( thalassemia major) [29]. Hi u bi t v di truy n phân t β
ơ ở ể ể ế ầ ủ ấ ề thalassemia là c s đ hi u bi ồ t đ y đ tính không đ ng nh t v lâm sàng
βủ c a thalassemia.
β ấ ề ủ ồ Tính không đ ng nh t v lâm sàng c a thalassemia th hi n s ể ệ ự
β ệ ủ ế ặ ả ộ ưở ớ ể ươ t ng tác các đ t bi n đ c hi u c a gen globin, nh h ng t ệ i bi u hi n
β ủ ứ ề ế ấ ộ ở ứ gen globin. Nhi u đ t bi n m t ch c năng c a protein m c đ ộ β
ủ ứ ế ề ả ộ globin (β0), nhi u đ t bi n khác ch làm gi m ch c năng c a protein ỉ ở ứ m c
+) [41]. Nh v y gen β
0globin không t ng h p đ
β β ư ậ ợ ượ ổ ộ đ globin ( c m ch β ạ
β ổ ợ ượ ầ ả ộ ưở globin, gen β+ còn t ng h p đ ỗ c m t ph n chu i globin, nh h ng t ớ i
β ế ọ ữ ế ệ ể ổ bi u hi n lâm sàng, huy t h c thalassemia. Liên quan gi a bi n đ i di
ế ọ ượ ề ớ ả truy n v i lâm sàng, huy t h c đ c trình bày trong b ng 1.8.
β ể ạ ả B ng 1.8. Phân lo i lâm sàng thalassemia theo ki u gen
(Musallan, Rivella và cs. 2013)[55]
ể
Phân lo iạ
Ki u gen
ứ
ệ
Lâm sàng Không tri u ch ng
Mang gen nẩ
/β β+
ấ
Không có b t th
ườ ng
β
ộ
(Silent carrier)
ế ( đ t bi n gen
ể ẩ Th n)
β
ế ọ huy t h c ệ
ẹ
βặ
β ộ
ứ
thalassemia nh
β0/ β
ho c
+/
(đ t bi n
ế Tri u ch ng không rõ
β ẹ
ồ
β ( thalassemia Trait)
nh và trung bình)
ể
ệ
gen β0/β+ nh , βẹ +/β+ nh ẹ
ượ ắ ỏ ầ c s c H ng c u nh , nh ứ ệ Bi u hi n tri u ch ng
β ớ
β0/β+, β+/β+, β0/
v i 1
mu nộ
β
ế
ẹ
ế ộ đ t bi n gen
ẩ n
ặ ừ Thi u máu nh ho c v a
ộ
β0/β0, β+/β+, β0/β+ và có
ề ụ Không ph thu c truy n
ặ
ấ
ạ
ho c không m t đo n α
máu
ộ ặ
β0/β0, β+/β+, β0/β+ và có
Đ n ng lâm sàng thay
β
thalassemia trung gian
ể
ợ
ổ
ặ
ạ th tăng t ng h p m ch
ổ ừ ẹ ế đ i t
nh đ n n ng
(intermedia)
γ
ấ
δβ
ủ ạ m t đo n c a
ồ
thalassemia và t n t
ạ i
hemoglobin bào thai
β
β
βặ
β+/
ho c
0/
và đa
ạ
ợ
t ng h p m ch α ổ
ệ
ể
ớ
Bi u hi n lâm sàng s m
β
ặ
thalassemia n ng
ế
ặ
β0/β0, β+/β+, β0/β+
Thi u máu n ng
(major)
ụ
ề
ộ
Ph thu c truy n máu
31
β ứ ộ ặ ủ ệ ế ệ ề ơ ủ V c ch b nh sinh c a thalassemia, m c đ n ng c a b nh ph ụ
α ứ ộ ấ ữ ổ ạ ạ ằ ộ ợ ạ thu c vào m c đ m t cân b ng gi a t ng h p m ch globin lo i và lo i β .
γ ể ề ả ổ ợ ượ ạ Do đó kh năng t ng h p m ch globin có th đi u hòa đ ứ ộ ặ c m c đ n ng
γ ề ạ ợ ổ ươ ở ệ lâm sàng. T ng h p nhi u m ch globin ở ế t ủ bào t y x ng b nh nhân
β α ừ ư ạ ể ả ằ ấ ạ thalassemia có th làm gi m tình tr ng m t cân b ng th a d m ch , làm
ệ ự ả ộ ố ộ ẹ ệ ế ầ ồ c i thi n s s n sinh h ng c u, làm gi m nh b nh [55]. M t s đ t bi n β ả ả
γ ả ưở ớ ể ộ ố ộ thalassemia làm nh h ng t ệ i bi u hi n gen β ự ế m t cách tr c ti p, m t s
ợ ử ồ ạ ừ ế ụ ổ thalassemia đ ng h p t khác l ợ i th a k gen ph thêm làm tăng t ng h p
α β ộ ộ ế ề ờ ồ hemoglobin bào thai. Di truy n đ ng th i m t đ t bi n thalassemia cũng
β ự ấ ả ằ ạ ợ ổ ồ làm gi m s m t cân b ng t ng h p m ch globin trong thalassemia đ ng
32
ị ợ ử ứ ộ ặ ư ậ ở ỗ ệ ợ ử h p t hay d h p t [36]. Nh v y m c đ n ng lâm sàng m i b nh nhân
ả ủ ự ươ ế ủ ề ế ộ là k t qu c a s t ề ng tác c a các gen di truy n. Đ t bi n di truy n và
ế ọ ự ươ ặ β lâm sàng, huy t h c thalassemia có s t ẽ ng quan khá ch t ch .
β ữ ể ể ẩ 1.4.2. Liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia n
β ườ ề ẩ ể ệ Ng i mang thalassemia ti m n không có bi u hi n lâm sàng,
β ườ ệ ượ ẻ ị ứ ặ th ng phát hi n đ c khi nghiên c u gia đình tr b thalassemia n ng,
ặ ườ ư ầ ấ ỏ ồ ho c khi nghiên c u ứ ở ườ ng i bình th ng nh ng th y có h ng c u nh hay
β ẹ ổ ả ợ ỗ ở ồ ầ ướ ạ có gi m nh t ng h p chu i globin h ng c u l i máu ngo i biên.
β ườ ế ẩ Ng i mang thalassemia n nói chung cũng không có bi n đ i v ổ ề
ượ ở ứ ườ ớ ế ọ huy t h c, l ng HbA2 m c bình th β ng, khác v i thalassemia nh ẹ
β hay thalassemia trait.
ề ươ ề ệ ử ấ ả Song v ph ng di n di truy n phân t ẹ ự ổ th y có gi m nh s t ng
ộ ố ộ ể ế ế βợ ộ ể h p globin. Có m t s đ t bi n đi m liên quan đ n ki u hình mang đ t
β ế ế ẩ ộ bi n gen n thalassemia. Đ t bi n vùng promoter 101 C (cid:0) T, 92 C(cid:0) T là
β ổ ế ủ ế ẩ ộ ở nguyên nhân ph bi n c a mang đ t bi n gen n thalassemia ng ườ i
ế ở ị ổ ộ ỳ Italia, Bulgaria và Th Nhĩ K [56] [57] [58]. Đ t bi n ể v trí 5’UTR đi m
ấ ở Ấ ộ ấ ở ườ CAP+1 A(cid:0) C th y n Đ , CAP+8 C (cid:0) T th y ng ố i Trung Qu c,
ấ ở ườ ạ CAP+10 T và CAP+33 C(cid:0) G th y ng ả i Hy L p [59] [60] [61] (b ng
1.9).
β ể ẩ ế ể ả ạ ộ ẹ B ng 1.9. Các đ t bi n thalassemia t o ra th n và th nh
ộ
ế
ể
ẩ
ị Ki u hay v trí đ t bi n
ế
ầ
ộ
ộ
Đ t bi n phiên mã sát g n h p CACC
β+ n (Silent) 101 C > T 92 C > T
β+ nh (Mild) ẹ 90 C > T 88 C > T 88 C > A 87 C > T 87 C > G 87 C > A 86 C > T
ộ
H p TATA
5’ UTR
86 C > G 31 A > G 30 T > A 29 A > G + 22 G > A
+ 8 C > T
+ 10 – T + 13 C > G
cd 19 A > C
+ 1’ A > C + 33 C > G cd 27 G > T
ố
ị
V trí n i thay phiên (Alternative splicing)
(Hb Knossos)
(Hb Malay) cd 24 T > A
ậ
ồ
ố
Ví trí n i đ ng thu n (
33
IVS1 – 6 T > C
ị
IVS2 – 844 C > G + 6 C > G AATAAG
Consensus
ế
ể
ẹ
ộ
ị
Β0 th nh Đ t bi n d ch khung
AACAAA AATGAA cd 6 – AA cd 8 AA
splicing) Intron 3’ UTR V trí Poly – A
ồ (Ngu n: Cao A, Glanello R. Molecular genetics of Beta thalassemia.
Genetics in Medicine 2010; 12; 2; 63 – 65) [30]
β ữ ể ể ẹ 1.4.3. Liên quan gi a ki u gen ki u hình β thalassemia nh (
thalassemia trait)
β ư ả ề ườ ẹ ườ Nh trên đã mô t , v lâm sàng, ng i thalassemia nh th ng có
ẹ ế ườ ấ ở ả ố ẹ ệ ệ thi u máu nh , th ng phát hi n th y ế c hai b m b nh nhân thi u
β ặ ặ ọ ườ máu Cooley, thalassemia n ng, ho c khi sàng l c ng i bình th ườ ng
β ế ạ ồ ộ ở ườ ể trong c ng đ ng. Tình tr ng thi u máu ng i thalassemia th nh s ẹ ẽ
ị ệ ế ế ế ắ ạ tăng lên n u có kèm thi u s t, thi u acid folic, có thai, hay b b nh m n
tính.
ế ọ ệ ầ ấ ồ ỏ ượ ắ ồ Xét nghi m huy t h c th y h ng c u nh , nh ầ c s c, có h ng c u
β ụ ầ ầ ồ ườ hình bia, h ng c u hình b u d c, song cũng có ng i thalassemia có
34
ư ầ ườ ươ ấ ồ ầ ồ h ng c u g n nh bình th ủ ng. T y x ầ ng th y có tăng sinh h ng c u,
ờ ố ẹ ệ ầ ả ầ ộ ặ ồ ồ h ng c u có đ i s ng dài, và sinh h ng c u không hi u qu nh . M t đ c
2. L
2 tăng
ổ ế ở ể ẹ ượ đi m ph bi n β thalassemia nh là tăng HbA ng HbA ở ỗ m i
ầ ầ ườ ừ ế ầ ồ ồ ồ h ng c u. H ng c u bình th ng có t 0,6 đ n 0,7 pg, h ng c u β
2. Tăng HbA2 trong
ể ẹ ả ứ thalassemia th nh ch a kho ng 1,0pg HbA β
δ δ ể ẹ ả ạ ừ thalassemia th nh là do tăng m ch globin s n sinh t gen ạ bên c nh
β β δ ị ộ ế ừ ể ố ủ ễ gen b đ t bi n thalassemia, và t gen ệ ắ c a nhi m s c th đ i di n
2 còn do s ph i h p c a m ch globin
δ ườ ố ợ ự ủ ạ còn bình th ng. Tăng HbA ớ v i
α β ạ ế ạ ế ự m ch globin , thay th cho m ch globin thi u [62] [63]. ặ D a vào đ c
ỉ ố ể ế ọ ể ầ ồ ế ắ đi m huy t h c, các ch s th tích trung bình h ng c u (MCV), huy t s c
2
ứ ề ầ ẩ ấ ầ ồ ồ ố t trung bình h ng c u (MCH), s c b n th m th u h ng c u, và tăng HbA
β ượ ử ụ ể đ ẹ ọ c s d ng đ sàng l c thalassemia nh .
ữ ể ệ ể ế ặ ớ ọ Liên quan v i nh ng bi u hi n lâm sàng, đ c đi m huy t h c
β ổ ề ữ ế ề ẹ ườ ị trong thalassemia nh là có nh ng bi n đ i v di truy n. Ng β i b
β ị ợ ử ẹ ị ộ ế β thalassemia nh là thalassemia d h p t ộ . M t gen b đ t bi n làm
β ứ ấ ả ạ ổ ợ ộ gi m hay m t ch c năng t ng h p m ch globin , còn m t gen bình
+/
β β ườ ể ể ế ể ộ ộ th ng, ki u gen có th là β hay β0/ ộ . Đ t bi n gen có th thu c m t
ạ ộ ế ở ả ườ trong các lo i đ t bi n đã trình bày b ng 1.4. Đo l ng t ỷ ệ l ổ sinh t ng
β α β ạ ợ ở ườ ẹ ườ ậ ế ở h p m ch và ng i thalassemia nh th ng khó nh n bi t b i vì
ổ ề ứ ế ấ ự ế ộ ặ ủ ế ạ ộ ộ có s bi n đ i v m c đ n ng c a đ t bi n, các đ t bi n r t đa d ng.
β α ỷ ệ ạ ổ ợ ở ồ ầ ướ ạ ấ T l sinh t ng h p m ch và h ng c u l i ngo i biên th y thay
β ổ ừ ứ ế ườ ộ ỉ ị ả đ i t 0,5 đ n 0,7 m c bình th ng, vì ch có m t gen ấ b gi m m t
2 tăng trên 3,5% đ nế
β ẹ ượ ứ ế ầ ch c năng. H u h t thalassemia nh , l ng HbA
ổ ừ ỉ ế 8% hemoglobin, trong khi HbF ch thay đ i t 1 đ n 5% hemoglobin. Các
ỉ ố ồ ứ ề ằ ầ ổ ỉ nghiên c u còn ch ra r ng các thay đ i v ch s h ng c u, MCV và
MCH có liên quan t ớ ị ợ ử + hay d h p t β i d h p t ị ợ ử 0. Ch s MCV và MCH ỉ ố β
35
ứ ở ơ ườ ấ ở ị ợ ử + cao h n d h p t d h p t ị ợ ử 0. Nghiên c u β β ng i da đen th y đa
ế ở ẹ ứ ộ ể ệ ả HBB ố ộ s đ t bi n vùng promoter, làm gi m nh m c đ bi u hi n gen
[30].
2, v aừ
β ế ọ ẹ ề ể ừ Trong thalassemia nh , v huy t h c có th v a tăng HbA
ể ừ ế tăng HbF, HbF có th tăng t ể 5% đ n trên 10% hemoglobin. Th β
ả ừ ộ ẹ ế ế ấ ạ ấ ạ thalassemia nh này là k t qu t đ t bi n m t đo n, làm m t đo n gen
ε ư ẫ ạ ạ HBB nh ng v n còn l i đo n gen và γ .
2 v n bình th
β ườ ẹ ợ ẫ ườ Tr ng h p thalassemia nh mà HbA ầ ng, c n phân
2 bình th
ệ ớ ườ ẩ ặ ầ ườ ư ẫ bi t v i ng i mang gen n. M c d u HbA ng, nh ng v n có
ể ầ ồ ỏ ượ ắ ớ ườ ẩ ặ đ c đi m h ng c u nh , nh c s c, khác v i ng ồ i mang gen n, h ng
β ư ầ ườ ể ẹ ươ ầ c u g n nh bình th ng. Ki u hình thalassemia nh này t ớ ng quan v i
β δ ờ ả ế ồ ộ ể ở ộ đ t bi n đ ng th i c hai gen và δ ế . Đ t bi n gen có th ễ cùng nhi m
ở ệ ủ ễ ắ ể ắ s c th hay ể ố nhi m s c th đ i di n c a gen .β
β ườ ị ợ ử ẹ ư Ng β i thalassemia nh là thalassemia d h p t nh đã trình bày
ở ứ ữ ế ầ ơ ỉ trên. Song nh ng nghiên c u g n đây còn ch ra có hai c ch làm tăng
β ị ợ ử ế ọ ộ ặ ủ ứ ề m c đ n ng v lâm sàng, huy t h c c a thalassemia d h p t ể , bi u
β ư ệ hi n nh thalassemia trung gian:
ị ợ ử ế ứ ế ấ ơ ữ ồ ờ (1) C ch th nh t liên quan đ n d h p t kép đ ng th i gi a gen
β α α ể thalassemia và th 3 hay 4 gen globin (triple or quadruple globin
ự ấ ằ ạ ạ ổ ợ gene), làm tăng s m t cân b ng t ng h p m ch globin alpha/ m ch globin
ế ợ ứ ạ ỡ ồ không alpha, làm tăng quá m c m ch alpha không k t h p, gây v h ng
ơ ế ệ ệ ề ầ ả ồ c u non ti n thân, sinh h ng c u không hi u qu (xem c ch b nh sinh β ầ
thalassemia) [64] [65] [66] [67].
β ơ ế ứ ị ợ ủ ứ ộ ặ (2) C ch th hai làm tăng m c đ n ng c a thalassemia d h p là
β β ủ ộ ế ở ể ặ ạ ạ do đ c đi m c a đ t bi n gen globin, t o ra các m ch globin không
ổ ắ ầ ồ ị ướ ế ợ ạ ề n đ nh, g n vào ti n h ng c u non tr ạ ớ c khi k t h p v i m ch alpha, t o
36
ệ ể ạ ả ầ ồ ra các th bám, gây t o h ng c u không hi u qu [68] [69].
β ữ ể ể ể ặ 1.4.4. Liên quan gi a ki u genki u hình β thalassemia th n ng (
thalassemia major)
Β ể ế ặ ộ ế thalassemia n ng hay thi u máu Cooley là th lâm sàng có đ t bi n
β ở ả ợ ử ồ ể ệ c hai gen HBB hay thalassemia đ ng h p t ệ . Bi u hi n lâm sàng b nh
ế ớ ừ ướ ứ ủ ớ ổ ầ ả x y ra s m, h u h t ngay t lúc d ế ệ i 1 tu i, v i các tri u ch ng c a thi u
ế ườ ụ ề ặ ộ máu tan máu, thi u máu th ệ ng n ng ph thu c vào truy n máu. Tri u
ệ ượ ứ ề ế ạ ổ ế ch ng gan to, lách to ph bi n là to nhi u; có hi n t ng bi n d ng x ươ ng
ươ ắ ặ ệ ễ ể ế ể ệ ạ và loãng x ng. B nh ti n tri n m n tính, có bi u hi n nhi m s t n ng do
ắ ở ộ ề ấ tăng h p thu s t ru t và do truy n máu.
ế ọ ế ề ế ệ ề ặ ổ V huy t h c, có nhi u bi n đ i khá đ c hi u, liên quan đ n không
β ặ ổ ợ ợ ượ ạ ầ ặ ả ồ ổ t ng h p ho c t ng h p đ c ít m ch globin . H ng c u gi m n ng,
ầ ượ ắ ầ ầ ồ ồ ỏ ồ h ng c u nh ề c s c, h ng c u nh , có nhi u h ng c u hình bia, hình gi ọ t
ướ ề ề ầ ả ắ ầ ồ ồ ồ n ầ c, h ng c u m nh, h ng c u b t màu không đ u, có nhi u h ng c u
ầ ướ ề ề ầ ầ ồ ồ ồ ki m, có nhi u h ng c u còn nhân, nguyên h ng c u, h ng c u l i tăng.
ạ ủ ươ ệ ượ ấ ủ ầ ồ T i t y x ng th y có hi n t ệ ng tăng sinh t y, sinh h ng c u không hi u
ổ ặ ệ ầ ả ế qu . Thành ph n hemoglobin thay đ i đ c hi u, HbA ộ 1 không còn n u là đ t
ế ế ặ ả ồ ồ bi n đ ng h p t ợ ử + β β ợ ử 0thalassemia, HbA1 gi m n ng n u là đ ng h p t
β ơ ả ủ ệ thalassemia, HbF tăng cao, HbA2 tăng. B nh sinh c b n c a thalassemia
β ặ ổ ặ ợ ổ ợ ượ ạ n ng là không t ng h p ho c t ng h p đ c ít m ch globin ấ , m t cân
β α ữ ổ ạ ợ ạ ư ừ ạ ằ b ng gi a t ng h p m ch và m ch ề , th a d nhi u m ch globin α .
α ế ụ ư ừ ế ở ủ ạ M ch th a d không hòa tan, k t t trong t bào ế ngoài t y gây thi u
ế ụ ế ủ ệ ầ ồ máu tan máu, k t t trong t ả bào t y làm sinh h ng c u không hi u qu .
ế ố ề ề ế ấ Liên quan v di truy n, có ba y u t chính liên quan đ n m t cân
β ạ ổ ở ệ ả ặ ợ ằ b ng sinh t ng h p m ch globin ấ b nh nhân thalassemia n ng: b n ch t
α ữ ế ệ ặ ấ ộ ườ ở ụ ủ c a các đ t bi n đ c hi u, có nh ng b t th ng c m globin làm tăng
37
α ề ổ ệ ể ả ả ợ hay làm gi m bi u hi n globin, và kh năng di truy n t ng h p HbF. Kh ả
β ạ ổ ợ ụ ặ ộ năng t ng h p m ch globin β ở ệ b nh nhân thalassemia n ng ph thu c vào
β β ệ ở ặ ộ ầ ớ ệ ế các đ t bi n đ c hi u gen globin. Ph n l n b nh nhân thalassemia
β ị ộ ụ ề ế ả ộ ặ n ng ph thu c vào truy n máu, c hai alen globin cùng b đ t bi n, th ể
β β ộ ố ệ ồ thalassemia đ ng h p t ợ ử 0/β0 hay β+/β+); song cũng có m t s b nh nhân (
β ợ ử ể ệ ồ ư ư có bi u hi n lâm sàng nh thalassemia đ ng h p t ự nh ng th c ra là d ị
0/β+). Tính ch t đ c hi u các đ t ộ ấ ặ
ế ớ ộ ệ ợ ử h p t kép v i hai đ t bi n khác nhau (β
ế ớ ứ ộ ặ ủ ệ ế ở ầ ộ bi n liên quan t i m c đ n ng c a b nh. Đ t bi n ế ố ể đ u cho đi m k t n i
ế ố ủ ể ặ ự ử ữ ẽ IVS1 gây th n ng vì làm ngh n hoàn toàn s s a ch a k t n i c a β
β ệ ồ ợ ử ế ộ globin mRNA. B nh nhân thalassemia đ ng h p t có đ t bi n hai
0 ph thu c truy n máu. Thay
ở ể ế ố ể ặ ụ ề ộ nucleotid GT đi m k t n i gây th n ng β
ế ở ị ủ ầ ỗ ồ th nucleotide C hay T ậ ạ ế ố v trí 5’ c a đ u cho k t n i chu i đ ng thu n t o
ế ở ế ặ ở ị ra th βể +thalassemia n ng, trong khi n u thay th nucleotid A v trí đó s ẽ
ẹ ơ ế ể ằ ở ị ẽ ể ẹ gây ra th nh h n. Thay th T b ng C v trí 6 s gây ra th nh , nh β ư +
ế ấ ộ ườ ệ ả thalassemia [63]. Các đ t bi n gây ra b t th ng làm gi m bi u hi n gen α ể
α β ả ạ ổ ợ ẽ ả globin, gi m t ng h p m ch globin ẹ ệ , s làm gi m nh b nh thalassemia.
ể ở ụ ữ ế ế ấ ạ ộ ộ Nh ng đ t bi n m t đo n trong c m gen HBB và đ t bi n đi m vùng
γ γ ủ ể ể ệ promoter c a gen globin, có th làm tăng bi u hi n gen globin, làm tăng
β ư ậ ệ ả ợ ổ t ng h p HbF cũng c i thi n lâm sàng thalassemia. Nh v y, nhi u y u t ề ế ố
β ả ưở ớ ế ọ ể ể ặ ặ nh h ng t i lâm sàng, huy t h c thalassemia n ng; đ c đi m ki u gen
ề ế ấ ộ đ t bi n có liên quan nhi u nh t.
β β ợ ử ố ồ ặ Nói chung đa s thalassemia n ng là thalassemia đ ng h p t . Song
β ế ọ ẹ ả ồ có 3 lý do làm gi m nh lâm sàng, huy t h c thalassemia đ ng h p t ợ ử :
β ợ ử ồ ả (1) Đ ng h p t ộ ể ẩ hai alen thalassemia th n (b ng 1.4., 1.7.), các đ t
ế ọ βế ế ẩ ả ổ ẹ ự ấ bi n thalassemia n không làm bi n đ i huy t h c, làm gi m nh s m t
ỷ ệ ổ ạ ợ ằ cân b ng t ồ t ng h p m ch globin alpha/ không alpha [70] [71] [72]. Đ ng l
38
β ế ọ ẹ ẩ ả ợ ử h p t hai alen n, làm gi m nh lâm sàng, huy t h c, gây thalassemia
0/β+ cũng gây th trung gian.
ư ị ợ ử ể ố ể ki u trung gian, cũng gi ng nh d h p t kép β
β ế ứ ợ ử ẹ ả ơ ồ (2) C ch th hai làm gi m nh thalassemia đ ng h p t ồ là đ ng
β α ử ồ ờ ả ợ h p t đ ng th i thalassemia và ạ thalassemia làm gi m m ch
ỉ ầ ế ấ ộ ủ ể ả alpha/không alpha. Ch c n khuy t (m t) m t gen alpha globin đ đ c i
+thalassemia đ ng h p t
0
ể ệ ồ ợ ử ớ thi n ki u hình lâm sàng β , còn đ i v i β ố
ợ ử ồ ớ ủ ả ầ ế thalassemia đ ng h p t ph i c n khuy t hai gen globinalpha m i đ làm
ẹ ể ả gi m nh ki u hình lâm sàng [73] [74] [75].
ế ụ ả ế ứ ộ ệ ề ơ (3) C ch th ba là có m t b nh di truy n làm ti p t c s n sinh
ạ ở ổ ưở ẹ ấ ả m ch gammaglobin tu i tr ng thành, do đó làm gi m nh m t cân
ế ả ạ ơ ườ ợ ằ b ng m ch alpha/không alpha. C ch x y ra trong tr ng h p deltabeta
ườ ợ ườ thalassemia, và các tr ạ ng h p làm tăng m ch gamma, trong tr ợ ồ ng h p t n
ạ ể ở ề ế ộ ở ộ t i di truy n HbF (HPFH), gây đ t bi n đi m vùng kh i đ ng Ggamma
→ hay Agamma (196CT Agamma, 158C TGgamma) [76].
β ữ ể ể ể 1.4.5. Liên quan gi a ki u genki u hình thalassemia th trung gian
β ( thalassemia intermedia)
Β ữ ể thalassemia trung gian là th lâm sàng trung gian gi a β
β ề ặ ả ớ ộ ụ thalassemia n ng ph i ph thu c truy n máu v i ẹ thalassemia nh .
β ệ ả ươ ự ư ế B nh c nh lâm sàng t ng t ặ nh thalassemia n ng, song thi u máu
ườ ừ ứ ế ả ả ộ ộ ơ th ng x y ra mu n h n, m c đ thi u máu v a ph i, hemoglobin
ườ ề ả ặ ả ả th ề ng kho ng 70g/l, không ph i truy n máu ho c ph i truy n máu ít,
β β ườ ở ệ ợ ử ồ th ng b nh nhân thalassemia đ ng h p t , thalassemia d h p t ị ợ ử ,
ố ợ ặ ớ ộ ệ ho c ph i h p v i m t b nh hemoglobin khác.
ủ ệ ề ế ầ ọ ồ ế V huy t h c, hình thái h ng c u và sinh lý b nh c a thi u
β β ươ ự ư ặ máu trong thalassemia trung gian t ng t nh thalassemia n ng.
2 có th t
ể ầ ấ Thành ph n hemoglobin th y HbF có th 20100%, HbA ể ớ i
39
ừ 080%. 7%, còn HbA1 t
β ơ ở ử ủ ệ ượ C s phân t c a thalassemia trung gian là hi n t ấ ng m t cân
β α β ạ ổ ợ ở ứ ộ ữ ằ b ng t ng h p m ch globin và globin m c đ gi a thalassemia
β ể ể ẹ ặ ặ ộ ế nh và thalassemia n ng. Nguyên nhân là do đ c đi m ki u gen đ t bi n
β ờ ớ ự ề ề ồ ộ thalassemia hay do đ ng th i v i m t di truy n khác đi u hòa s cân
α β ạ ợ ổ ả ằ b ng t ng h p m ch và (B ng 1. 8)[77].
β ơ ế ả ử ủ B ng 1.10. C ch phân t c a thalassemia trung gian [77]
ợ ử ồ ị ợ ử Đ ng h p t hay d h p t kép
β ế ệ ộ * Đ t bi n gen gây b nh thalassemia
ế ộ ẹ Đ t bi n nh
ế ẩ ộ Đ t bi n n
ẹ ẩ ộ ế Đ t bi n nh / n
α ờ ớ ề ồ * Di truy n đ ng th i v i thalassemia
α ế ụ ộ Thi u h t m t gen globin ( / α α α )
α α α ế ụ Thi u h t hai gen globin ( / hay
/ )α α
α ế ể ộ Đ t bi n đi m 2 gen globin
ề ả * Di truy n làm tăng s n sinh HbF
ế ộ Do đ t bi n gen Deltathalassemia:
ở ộ ấ DeltaBetathalassemia, m t kh i đ ng gen β
ờ ở ế ồ ộ ở ộ Đ t bi n đ ng th i vùng kh i đ ng Agamma hay Ggamma
→ → (158Ggamma (A T) 196 Agamma (C T).
ồ ạ ề ế ộ ở HPFH (T n t i HbF di truy n), đ t bi n vùng BCL11A ễ nhi m
ể ở ễ ể ắ s c th 2 và vùng HBS1L – MYB ắ nhi m s c th 6.
β ộ ế ồ ơ ở ợ ử ề C s di truy n gây thalassemia trung gian là do đ t bi n đ ng h p t hay
β ộ ế ẹ ể ữ ệ ả ộ ế ị ợ ử đ t bi n d h p t kép, làm gi m nh bi u hi n gen globin. Nh ng đ t bi n gây
40
β β ộ ố ộ ế thalassemia trung gian đáng chú ý là m t s đ t bi n vùng promoter gen ộ , đ t
ế ế ế ể ộ ộ ị bi n đi m CAP+1, đ t bi n IVS1 v trí 6, và đ t bi n HbE, Hb Knossos. Tăng
γ ơ ế ả ạ ấ ạ ấ ạ ườ c ng s n sinh m ch globin, do c ch không m t đo n hay m t đo n cũng
ế ấ ạ ả ằ ấ ạ ộ ạ làm gi m tình tr ng m t cân b ng m ch globin này. Đ t bi n m t đo n δβ
δβ β ộ ế ị ợ ử thalassemia, hay đ t bi n d h p t kép thalassemia và thalassemia cũng gây
β β ị ợ ử ờ ủ ề ồ ra thalassemia trung gian. Di truy n đ ng th i c a thalassemia d h p t và
α α trên 3 gen globin (tripple arrangement of globin gene) cũng là nguyên nhân gây
0(cid:0)
(cid:0) β ự ế ợ ớ ặ ị ả thalassemia trung gian. S k t h p v i gen thalassemia, ho c b nh h ưở ng
ở ị các gen khác v trí QTLsXmn1 , BCL11A làm cho b nh ệ (cid:0) Thalassemia b tớ
ơ ặ n ng h n [78] [79] [80] [81].
ạ ẽ ữ ự ể ể ặ * Tóm l i, có s liên quan khá ch t ch gi a ki u gen – ki u hình
β ế ọ ơ ở ứ ề ể lâm sàng, huy t h c thalassemia. Nghiên c u c s di truy n giúp hi u
ế ả ữ ệ ể ệ ệ ễ ế ắ bi t, gi i thích sâu s c nh ng bi u hi n b nh, di n bi n b nh cũng nh ư
β ế ọ ủ ữ ể ặ nh ng đ c đi m huy t h c c a thalassemia.
β ề ề ự ị 1.5. Khái quát v đi u tr và d phòng thalassemia
ị 1.5.1. Đi u trề
β β ề ị ượ ặ ặ Đi u tr thalassemia đ c đ t ra cho thalassemia n ng và trung
ẹ ề ể ầ ị ươ ị ố ư ề gian, còn th nh không c n đi u tr . Các ph ng pháp đi u tr t ự i u d a
ơ ế ệ ủ ệ trên c ch b nh sinh c a b nh [49].
(cid:0) Đi u tr truy n máu cho thalassemia:
β ề ề ị
ể ề ề ặ ầ ọ Truy n máu đ u đ n góp ph n quan tr ng đ duy trì và nâng cao
β ấ ượ ộ ố ệ ặ ch t l ng cu c s ng cho b nh nhân thalassemia n ng [82]. Thalassemia
ượ ề ề ặ ầ ơ ặ n ng không đ ề c truy n máu, ho c truy n máu đ n thu n không đ u
ườ ế ướ ể ố ổ ượ ề ổ th ng ch t tr ẻ c 5 tu i, ít tr có th s ng đ c 10 tu i [83]. Truy n máu
ả ượ ể ượ ặ ướ ph i đ ề c duy trì đ u đ n, đ l ng hemoglobin tr ề c khi truy n trên 9
ườ ế ộ ề ề ầ ả 10g/dl, th ằ ộ ầ ng 25 tu n ph i truy n m t l n. Ch đ truy n máu nh m
41
ẻ ả ưở ườ ả ả b o đ m cho tr tăng tr ng bình th ứ ng, làm gi m sinh erythropoietin, c
ế ệ ượ ả ớ ế ạ ầ ồ ch hi n t ệ ng tăng sinh h ng c u không hi u qu , b t bi n d ng khoang
ắ ở ộ ế ễ ả ắ ạ ủ ươ t y x ấ ng, gi m h p thu s t ạ ru t, h n ch tình tr ng nhi m s t [84][85].
(cid:0) Đi u tr th i s t cho thalassemia
β ị ả ắ ề
ắ ể ạ ượ ả ắ ủ ụ ả ộ ắ ồ M c tiêu c a th i s t là làm gi m s t đ đ t đ c n ng đ s t an
ủ ắ ạ ơ ả ắ ộ ổ ề toàn và làm gi m đ c tính c a s t đã g n vào mô gây t n h i c quan. Đi u
ị ả ắ ượ ắ ầ ề ầ ặ ồ tr th i s t đ c b t đ u khi đã truy n máu 1020 l n, ho c khi n ng đ ộ
ế ferritin huy t thanh trên 1.000 (cid:0) g/L [44].
ượ ư ề ặ ị ừ Deferoxamine đ β c đ a vào đi u tr thalassemia n ng t ữ nh ng
ế ỷ ướ ề ậ ố ướ ờ ủ năm 1970 c a th k tr c. Truy n thu c ch m d i da , trong th i gian
ờ ớ ằ ơ ộ 812 gi ề v i Deferioxamine 10% b ng m t b m tiêm riêng [86]. Li u
ẩ ẻ ơ ể ườ ớ chu n cho tr em là 20 – 40mg/kg c th , cho ng i l n là 50 mg/kg c ơ
ề ể ướ ờ ầ ầ ộ ố th , truy n d i da 8 – 12 gi ả ắ , 6 l n m t tu n [87][88]. Các thu c th i s t
ư ố ượ ơ ạ d ng u ng nh Deferiprone 75mg/kg/ngày đ ị ệ ố c coi là thu c đ n tr li u
ứ ấ ố ớ ượ ả ắ th hai. Thu c th i s t m i nh t đang đ c chú ý là Deferasirox (Exjade)
ắ ở ụ ả ớ ề có tác d ng gi m s t gan v i li u 20mg/kg/ngày.
(cid:0) Đi u tr c t lách trong thalassemia
β ị ắ ề
ị ắ ị ườ ề ề ả ộ ị Đi u tr c t lách không ph i là m t đi u tr th ắ ỉ ng quy. Ch đ nh c t
ườ lách trong các tr ợ ng h p sau:
Nhu c u truy n máu hàng năm tăng 1,5 l n, ho c h n 200220ml
ề ầ ầ ặ ơ
ố ồ ể ầ ượ kh i h ng c u/kg/năm đ duy trì l ng hemoglobin trung bình.
ơ ỡ ễ Lách quá to, d nguy c v lách.
ườ ể ả ầ ầ ả ạ ạ ố C ng lách, gi m b ch c u hay gi m ti u c u gây r i lo n lâm
sàng.
Tr trên 5 tu i ( tr d
ẻ ướ ẻ ổ ư ệ ổ ị ưở ễ i 5 tu i, h mi n d ch ch a tr ng thành sau
42
ể ự ễ ệ ễ ặ ắ ơ ộ ắ c t lách d có nguy c nhi m trùng n ng). Có th th c hi n c t lách m t
ể ả ồ ứ ủ ễ ầ ầ ộ ị ắ ph n đ b o t n m t ph n ch c năng mi n d ch c a lách [89], hay làm t c
ả ạ m ch lách làm gi m mô lách.
(cid:0) β ế ố ạ Ghép t bào g c t o máu cho thalassemia
ế ố ươ ệ ỏ Ghép t ạ bào g c t o máu là ph ữ ng pháp ch a kh i b nh β
ượ ự ầ ộ thalassemia, đ c thông báo đ u tiên do Thomas và c ng s 1981 [90].
ừ ế ế ố ạ ượ ự ệ ộ T đó đ n nay, ghép t bào g c t o máu đã đ c th c hi n khá r ng rãi
ở ướ ế ớ ư ế ả ượ ề nhi u n c trên th gi i. Đáng l u ý là k t qu đã đ ố ủ c công b c a
ộ ố ượ ự ộ ệ ớ Luracelli và c ng s năm 2012, trên m t s l ng l n b nh nhân (trên
ệ ỷ ệ ố ạ ừ ệ 651 b nh nhân) thalassemia, t s ng không b nh đ t t l 58% năm
ự ế ộ 1997, đ n 91% năm 2012 [91][92]. Hongeng và c ng s , năm 2006, t ạ i
ệ ệ ế ố ạ ệ B nh vi n Ramathibodi, Thái Lan, ghép t bào g c t o máu cho b nh nhân
ỷ ệ ố ệ ạ ớ ườ ợ thalassemia, t s ng không b nh đ t 82% v i ng l i cho phù h p HLA
ế ở ệ ớ ườ ố cùng huy t th ng, và 71% b nh nhân v i ng ế i cho không cùng huy t
ố th ng [93].
ệ ệ ệ ươ ố ạ T i Vi t Nam, B nh vi n Nhi Trung ng năm 2014 đã công b ghép
β ế ệ ạ ớ ườ ị t bào t o máu cho 8 b nh nhân thalassemia, v i ng i cho là anh ch em
ệ ộ ỷ ệ ố ệ ạ ru t, đã có thành công 6 trong 8 b nh nhân, t s ng không b nh đ t 75% l
[94].
(cid:0) ề Đi u hòa hemoglobin F
β ự ấ ơ ả ủ ệ ằ ổ ợ B nh sinh c b n c a thalassemia là s m t cân b ng t ng h p
β α ụ ế ạ ạ ệ ậ ớ m ch globin, thi u h t m ch ừ ư ạ , th a d m ch . Cách ti p c n m i là làm
ằ ấ ả ạ ằ ổ ợ ể ế gi m m t cân b ng này b ng cách làm tăng t ng h p m ch gamma, đ k t
α α ạ ư ừ ả ượ ư ừ ớ ợ h p v i m ch d th a thành HbF, làm gi m l ng d th a. Trong 15
ộ ế ầ ố ụ ệ ể năm g n đây, các thu c đ c t bào có tác d ng tăng bi u hi n gen gamma
ư globin, nh 5aracytidine, cytosine arabinoside, hydroxyurea, erythopoietin
β ấ ẫ ượ ử ụ ể ề và d n xu t acid butyric đã đ ị c s d ng đ đi u tr thalassemia [95].
43
(cid:0) ị ệ β Gen tr li u thalassemia.
ố ủ ệ ị ệ ề ệ ị ậ Gen tr li u là li u pháp đi u tr t n g c c a b nh hemoglobin, nh ư
β ề ặ ằ ế ố thalassemia n ng, b ng cách truy n gen lành vào t ệ bào g c. Đây là bi n
ệ ả ươ ượ ỗ ự ứ pháp hi u qu trong t ng lai đang đ c n l c nghiên c u [96].
ự 1.5.2. D phòng thalassemia
ủ ế ể ự ụ ế ạ M c tiêu ch y u đ d phòng thalassemia là làm h n ch sinh ra
ể ặ ộ ố thalassemia th n ng. N i dung then ch t là:
Giáo d c s c kh e c ng đ ng, đóng vai trò c b n [97][98].
ỏ ộ ụ ứ ơ ả ồ
Sàng l c ng
β ọ ườ ướ i mang gen thalassemia tr c thai nghén [99][100] và
ọ ướ sàng l c tr c sinh [101][102].
T v n di truy n [103].
ư ấ ề
Ch n đoán tr
ẩ ướ ượ ị ỉ ườ ợ ờ c sinh, đ c ch đ nh cho các tr ng h p nghi ng có
ể ặ ể ặ th sinh con thalassemia th n ng [104], ho c trung gian [105], các bà m ẹ
β ả ợ ề ồ mang thai mà c v và ch ng đ u mang gen ộ thalassemia hay m t
ấ ườ hemoglobin b t bình th ng khác [106].
ộ ố ệ ươ ẩ ớ ướ Hi n nay m t s ph ng pháp m i trong ch n đoán tr c sinh
ượ ứ ẩ ướ ấ ấ đ c nghiên c u, đó là ch n đoán tr c sinh không xâm l n, l y t ế
ự ẹ ể ẩ bào thai nhi và DNA thai nhi t do trong máu m đ ch n đoán tr ướ c
ề ẩ ổ ề ẩ ướ sinh, và ch n đoán ti n làm t , hay ch n đoán di truy n tr ụ c th thai,
ể ế ươ ả ế đ thay th cho ph ể ng pháp kinh đi n, ph i sinh thi ấ t gai rau, l y
ố ị d ch i [105].
ạ ệ ứ ệ ế ầ ộ T i Vi t Nam, trong 10 năm g n đây vi c nghiên c u đ t bi n gen
ế ể ậ ộ ỹ ỉ ệ đang phát tri n, các k thu t phát hi n đ t bi n gen ngày càng hoàn ch nh,
ẩ ướ ệ ướ ượ ch n đoán tr c cho b nh nhân thalassemia đang b ầ c đ u đ ụ c áp d ng
ặ ặ ợ ồ ợ ồ ị cho các c p v ch ng đã có con b thalassemia và c p v ch ng cùng mang
ệ ẩ ướ ượ ự ệ ườ gen b nh. Ch n đoán tr c sinh đang đ c th c hi n th ng quy t ạ ệ i B nh
ệ ươ ế ọ ệ ề vi n Nhi trung ng [107][108], Vi n Huy t h c – truy n máu trung ươ ng
44
ừ ệ ệ ặ ồ ợ ố ồ [109], B nh vi n T Dũ Thành ph H Chí Minh. Các c p v ch ng mang
ể ặ ệ ế ộ ỉ thai mang đ t bi n gen gây b nh th n ng đã đ ượ ư ấ c t v n đình ch thai,
ả ầ ườ ặ ớ ợ góp ph n làm gi m các tr ng h p thalassemia n ng m i m c ắ ở ộ c ng
ụ ế ề ậ ẩ ỹ ổ ồ Ứ đ ng. ng d ng các k thu t tiên ti n ch n đoán ti n làm t đang đ ượ c
ứ ạ ả ướ ữ ế ệ ệ nghiên c u t i B nh vi n Quân Y 103, đã có nh ng k t qu b ầ c đ u
[110] [111].
45
ƯƠ CH NG 2
Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U
ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u
ố ượ ứ 2.1.1. Đ i t ng nghiên c u
β ị ạ ề ệ β 104 b nh nhân thalssemia và thalassemia/HbE vào đi u tr t i Khoa
ế ọ ệ ệ ươ ờ Huy t h c lâm sàng, B nh vi n Nhi Trung ng trong th i gian 2010–3/2018
ợ ớ ỡ ẫ phù h p v i c m u đã tính toán.
ẩ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n ch n đoán
ố ượ ẩ ứ ự Ch n đoán đ i t ế ọ ng nghiên c u d a vào lâm sàng, huy t h c
ặ β thalassemia n ng và trung gian :
ế ế ạ (cid:0) Lâm sàng: Có thi u máu tan máu m n tính, gan – lách to, bi n d ng ạ
ươ ọ ừ ẹ ế ể ệ ưở ặ x nh đ n n ng tùy theo th b nh. ng, t
ế ọ ầ ổ ậ ng s , ch m tăng tr (cid:0) Huy t h c: Có thay đ i thành ph n hemoglobin, HbF tăng, HbA2
ườ ả ặ bình th ng hay tăng không quá 10%, HbA1 gi m ho c không có.
β ứ ộ ớ
ế ọ ề βthalassemia/HbE: (cid:0) Lâm sàng: thalassemia n ng v i m c đ khác nhau. ặ (cid:0) Huy t h c: HbF tăng, có nhi u HbE.
ạ ừ ỏ ứ ẩ 2.1.3. Tiêu chu n lo i tr kh i nghiên c u
β ị ệ ầ B nệ h nhi không b b nh thalassemia: Thành ph n hemoglobin bình
ườ th ng.
ườ ệ ừ ố Ng i b nh t ch i không tham gia.
ỡ ẫ ầ ứ 2.1.4. C m u c n nghiên c u
2
ỡ ẫ ứ Dùng công th c tính c m u:
)
(
(cid:0)
)
n
( p 1 p
2
1,96 d
46
ố ẫ ố ứ ể ả n: S m u t i thi u ph i nghiên c u.
ị ấ ừ ả ứ ẩ ố 1.96: Giá tr l y t ớ b ng phân ph i chu n v i m c có ý nghĩa nghiên
α ứ c u là = 0.05.
ầ ố ạ ộ ể ự ế ầ p: Giá tr ị ướ ượ c l ng trong qu n th : d a vào t n s lo i đ t bi n đã
ổ ế ở ệ ấ ớ ph bi n Vi t Nam v i CD 41 – 42 là 34.5 % [ 27 ], l y p là 0.35
2
)
(
ố ộ d: Đ sai s 0.1
(
)
0,35
n
1 0,35
1,96 2 0,1
(cid:0)
n (cid:0) 87
ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u
ươ ứ 2.2.1. Ph ng pháp nghiên c u chung
ươ ứ ả Ph ng pháp nghiên c u ngang mô t
ươ 2.2.2. Ph ng pháp lâm sàng
ử ề ử ự ệ ể ứ Khai thác b nh s , ti n s gia đình và khám th c th , do nghiên c u
ự ệ ứ ấ ẫ ố ộ sinh th c hi n cho t ấ ả ố ượ t c đ i t ng nghiên c u, theo m t m u th ng nh t.
ế ọ ệ 2.2.3. Xét nghi m huy t h c
ự ệ ạ ế ệ ệ ệ ọ Th c hi n t i Khoa xét nghi m huy t h c B nh vi n Nhi trung
ươ ng.
ầ ượ ồ ả ườ Hình thái h ng c u đ c mô t ể qua kính hi n vi thông th ng.
ỉ ố ồ ố ượ ư ầ Các ch s h ng c u nh hemoglobin, hematocrit, s l ồ ng h ng
ỉ ố ồ ư ầ ầ ồ ể ầ c u, các ch s h ng c u nh th tích trung bình h ng c u (MCV),
ầ ồ ồ ộ hemoglobin trung bình h ng c u (MCH), n ng đ hemoglobin trung bình
ầ ộ ả ướ ầ ồ ồ h ng c u (MCHC), đ phân gi i kích th c h ng c u (RDW), s l ố ượ ng
ể ầ ự ệ ầ ằ ạ b ch c u, ti u c u th c hi n b ng máy Beckman Counter LH 786.
ư ự ệ ầ ằ Thành ph n hemoglobin nh HbA1, HbA2, HbF, HbE th c hi n b ng
ậ ắ ằ ỏ ỹ k thu t s c ký l ng cao áp (HPLC), b ng máy Variant.
47
ệ 2.2.4. Xét nghi m hóa sinh
ư ệ ề ể ế ắ ắ Các xét nghi m v chuy n hóa s t nh Ferritin, s t huy t thanh,
ạ ệ ươ SGOT, SGPT, Ure, Creatinin t ệ i Khoa hóa sinh, B nh vi n Nhi trung ng.
β ộ ế ệ 2.2.5. Phát hi n và phân tích đ t bi n gen globin
β ệ ượ ự Phát hi n và phân tích gen HBB gây thalassemia đ c th c hi n t ệ ạ i
ọ ử ệ ệ ươ ệ Khoa sinh h c phân t , B nh vi n Nhi trung ộ ng. Quy trình phát hi n đ t
ế ở ượ ấ ượ bi n gen đây đã đ ậ c công nh n ch t l ng BOA (Bureau of Accreditation),
ỉ ạ ứ ẩ ấ c p ch ng ch đ t tiêu chu n ISO 15189 : 2012.
ẫ ậ ừ ệ ạ Thu th p m u máu và tách DNA t ấ máu ngo i biên b nh nhân. L y
ạ ừ ạ ằ ẩ ố 2ml máu ngo i biên t tĩnh m ch, vô khu n và ch ng đông b ng EDTA
1,5mg/ml.
ố ừ ổ ử ụ ạ ộ Tách DNA t ng s t máu ngo i vi, s d ng b kít tách DNA th ươ ng
ứ ạ ố ổ ủ m i QIA gen DNA blood miniket c a Đ c. DNA t ng s sau khi tách chi ế t
ượ ằ ạ ộ ộ ồ ồ đ c đo n ng đ và đ tinh s ch b ng máy Nano drop (Thermo). N ng đ ộ
ạ ổ ộ ố DNA t ng s > 30ng, đ tinh s ch 260/280 = 1,7 – 1,9.
β ế ậ ộ ỹ ệ K thu t PCR phát hi n đ t bi n gen globin:
ậ ượ ậ ỹ ỹ ế ậ ể K thu t Multiplex ARMSPCR là các k thu t đ c thi t l p đ xác
β ế ệ ế ể ộ ộ ị đ nh các đ t bi n đi m gen globin. Cho đ n nay đã phát hi n trên 200 đ t
β ế ừ ế ế ồ ộ ướ ộ bi n gen globin, bao g m đ t bi n tác đ ng đ n t ng b c phiên mã gen
β ế ệ HBB (transcription of globin gene), ti n trình hoàn thi n RNA (RNA
ế ộ ế ầ ị processing) và d ch mã RNA (RNA translation). H u h t đ t bi n gen HBB là
ế ể ể ế ộ ọ ườ ặ ở ộ đ t bi n đi m. Chúng tôi ch n 9 đ t bi n đi m th ng g p ự khu v c Đông
ọ ằ ệ ể ậ ỹ Nam Á [112] đ phát hi n sàng l c b ng k thu t Multiplex ARMSPCR; đó
→ → là CD41/42 (TCTT), CD17 (AAG TAG), IVS 11 (GT), 28 (A G),
IVS2.654 (CT), CD71/72 (+A), IVS 15 (GC), CD95 (+A) và HbE – CD26
(AAG – GAG).
48
ộ ượ ướ ờ ế 9 đ t bi n này đ c chia thành 3 b ọ ồ c sàng l c đ ng th i.
ế ọ ộ ướ B c 1: Sàng l c 4 đ t bi n CD41/42 (TCTT), CD17 (AAG – TAG),
IVS 11 (GT) và 28 (A – G)
ế ọ ộ ướ B c 2: Sàng l c 4 đ t bi n IVS 2 654 (C – T), CD71/72 (+A),
IVS 15 (G C) và CD 95 (+A).
ọ ộ ế ướ B c 3: Sàng l c đ t bi n HbE (AAG – GAG) – CD26.
ế ượ ể ệ ộ Các đ t bi n đ c phát hi n qua Multiplex ARMS –PCR, ki u gen
ượ ủ ế ằ ộ ị ượ đ c xác đ nh b ng ARMS –PCR. Đ t bi n CD26 c a HbE đ ệ c phát hi n
ự ế ệ ằ ấ ế tr c ti p b ng ARMS –PCR, n u th y có HbE trên đi n di Hb.
ề ệ ệ ệ ộ ớ Đi n di DNA trên gel agarose 1% v i dòng đi n m t chi u, đi n th ế
ườ ể ủ ệ ự ệ ộ 100v, c ng đ dòng đi n 60 – 80 mA, quan sát s di chuy n c a v t màu
ụ ừ ệ ể ờ ớ ẫ bromophenol blue có trong đ m tra m u đ ng ng ch p v i th i gian thích
h p.ợ
ằ ộ ờ ộ ồ Sau đó nhu m DNA b ng EtBr (n ng đ 1µg/ml) trong th i gian 20
ụ ả ẹ ắ ướ ự phút trên máy l c nh . Quan sát và ch p nh Gel, d i ánh sáng c c tím
ĐC ()
BN (1)
BN (2)
H
ĐC (+)
O 2
M
ẽ ẩ ả ấ ạ UV ở ướ b ế c sóng 320 nm, s n ph m DNA s quan sát th y d ng các v t
BT ĐB
BT ĐB
BT ĐB
BT ĐB
BT ĐB
sáng
439bp
(cid:0) (cid:0)
ệ ả ẩ Hình 2.1. S n ph m DNA đi n di trên gel agarose
ộ ế (mang 1 đ t bi n gen CD41/42)
49
ượ ạ ề ử ệ ệ ươ Đ c làm t i khoa di truy n phân t B nh vi n nhi Trung ng
ẫ ướ ứ c không ch a DNA
ẫ M: Marker 100bp ộ ứ ĐC (): M u ch ng không có đ t H2O: M u n BT: Bình th ngườ
ế ộ ế ộ ĐB: Đ t bi n
ẫ bi nế ẫ ứ ĐC (+): M u ch ng có đ t bi n ệ BN: M u b nh nhân
β ậ ỹ ả ự ế ộ ị K thu t gi i trình t gen, xác đ nh đ t bi n gen globin:
ỹ ượ ệ ế ớ ượ ậ K thu t này đ ẫ c ti n hành v i các m u không phát hi n đ ộ c đ t
ế ậ ằ ỹ bi n gen b ng k thu t Multiplex – PCR và ARMS – PCR ( hình 2.1.). Quy
ệ ồ ự ế ạ ự ạ ả ứ trình th c hi n g m 3 ph n ng PCR khu ch đ i trình t β đo n gen globin 1
β ầ ạ ạ ộ β (exon 1,2, m t ph n intron 2), đo n gen globin 2 (intron 2), đo n gen globin
ầ ộ ướ ươ ứ 3 (m t ph n intron 2 và exon 3) có kích th ặ ử ụ ng ng và s d ng các c p c t
ồ ợ m i thích h p.
ữ ệ ượ ớ ự Phân tích d li u thu đ c, so sánh v i trình t nucleotide và axit
ả ủ amin tham kh o c a ngân hàng Gene Bank.
ậ ồ ộ ộ ỹ ồ K thu t GAP PCR: Là k thu t s d ng m t m i xuôi, m t m i
ệ ậ ử ụ thalassemia ỹ β B nh nhân ớ ủ ượ ắ ở ụ ứ ể ng c g n hai bên ranh gi i c a cùng DNA đ t gãy, m c đích đ phát
β ộ ệ ế ấ ộ ậ ượ ơ ồ HBB đ c trình bày trong s đ sau: ạ hi n đ t bi n m t đo n toàn b gen globin. ẫ Thu th p m u máu và tách ệ ộ ế Quy trình phát hi n đ t bi n gen DNA
ệ ế
ộ Phát hi n đ t bi n gen ằ b ng Multiplex PCR và ARMS PCR
ế ộ ế ộ Có đ t bi n gen
ấ Không th y đ t bi n gen
Xác đ nh ki u gen đ t bi n: ả ự Gi i trình t gen Hb ị ợ ử ồ ế ộ ợ ử ị D h p t ể , đ ng h p t
ế ộ ệ ế ớ Có đ t bi n gen
ộ Phát hi n đ t bi n l n ằ b ng GAP PCR
50
β ơ ồ ệ ế ộ ơ ồ S đ 2.1. S đ quy trình phát hi n đ t bi n gen globin
ộ ẩ ứ 2.2.6. N i dung nghiên c u và tiêu chu n đánh giá
ị ễ ọ ứ ệ 2.2.6.1. D ch t h c lâm sàng b nh nhân nghiên c u
(cid:0) ơ ố ượ ố ẫ ề ứ ẫ ứ S m u nghiên c u: Nhi u h n s l ng m u nghiên c u theo công
ố ẫ ầ ứ ế th c tính s m u c n thi t.
(cid:0) ệ ổ Tu i vào vi n: 0 – 12 tháng
1 – 5 tu iổ
5 – 10 tu iổ
10 – 15 tu iổ
> 15 tu iổ
ớ ữ Gi i tính: Nam, n
ộ ộ ườ Dân t c: Kinh, các dân t c ít ng i.
ươ ư ộ ỉ ị Đ a ph ng c trú: Hà N i, các t nh.
ứ ệ ể ặ 2.2.6.2. Đ c đi m lâm sàng b nh nhân nghiên c u
ế Lý do vào vi n: ệ Thi u máu
Vàng da
ứ ể ỏ Ki m tra s c kh e
51
ể ệ ầ ổ ườ ệ Tu i bi u hi n b nh đ u tiên: Do ng ệ i nhà phát hi n, phân theo
ư ổ ệ ổ nhóm tu i nh tu i vào vi n.
ứ ệ ệ ể ầ ườ ệ ệ Tri u ch ng bi u hi n b nh đ u tiên: Do ng i nhà phát hi n.
ứ ự ứ ể ệ ệ Tri u ch ng khám th c th khi vào vi n: Do nghiên c u sinh
khám.
ệ ế ể ạ ợ + Thi u máu: Bi u hi n da xanh, niêm m c nh t, hemoglobin d ướ i
ứ ộ ự ế ộ ồ 120g/l. Đánh giá m c đ thi u máu d a vào n ng đ hemoglobin.
ạ ắ ấ ủ + Vàng da: Khi th y c ng m c m t vàng.
ờ ấ ứ ộ + Lách to: Khi s th y lách d ướ ờ ườ i b s n trái. M c đ lách to: 1 – 5
ừ ừ ấ cm là to v a, t ề 5 – 10 cm là lách to nhi u, trên 10 cm là r t to.
ờ ấ ờ ướ ả ừ + Gan to: Khi s th y b d i gan d ướ ờ ườ i b s n ph i, t 1 – 5 cm là
ừ ề gan to v a, trên 5 cm là to nhi u.
ế ạ ươ ự ươ Bi n d ng x ng, d a vào khám lâm sàng và X quang x ng dài.
ụ ọ ấ ộ ặ ư ả ươ B m t Thalassemia: nh hình nh hình 1.9, ch p s th y x ng s ọ
ố ẹ ầ dày, có hình chân tóc, đ u to, trán dô, s ng mũi t t.
ạ ưỡ ợ ệ ễ ể ắ ạ ạ Bi u hi n nhi m s t: da s m, niêm m c l i, l i chân răng s m đen.
ế ướ ấ ế ạ ầ ấ ấ ố ướ Xu t huy t d i da, xu t huy t d ng ch m, n t, b m máu d i da.
ưở ề ặ ẩ Đánh giá tăng tr ng: cân n ng, chi u cao, theo chu n tăng tr ưở ng
ườ ệ ả ừ ưở ng i Vi t Nam, gi m t ậ 2SD là ch m tăng tr ng.
ổ ắ ầ ồ ứ ử ệ ề ề ả ự Tu i b t đ u ph i truy n máu: d a vào h i c u ti n s b nh, do
ườ ấ ng i nhà cung c p.
ố ầ ự ề ạ ườ ấ S l n truy n máu/năm: d a vào y b và ng i nhà cung c p.
ộ ệ ứ ể ạ ạ ủ Phân lo i th lâm sàng theo m c đ b nh: Theo phân lo i c a
ố ế ệ ộ ư ả Hi p h i Thalassemia qu c t 2003 [113] nh b ng sau:
ả ạ B ng 2.1. Phân lo i lâm sàng thalassemia
ể
ẹ
ể ặ Th n ng
Th trung gian
* Lâm sàng
Th nhể ứ ệ Không tri u ch ng.
< 2 tu iổ
> 2 tu iổ
Tu iổ
ẹ
ế
ấ
++++ (r t to)
Lách to
ơ
+++ (Rõ)
Vàng da
Thi u máu nh +→ 0 (Không to, h i to) 0
ế
ạ
ươ
Bi n d ng x
ng
++++ (Rõ)
0
ộ ặ
B m t thalassemia
0
→ ++ ++++ rõ)→ừ (V a
→ ++++ +++ →ừ ấ r t to) (to v a +++→ + rõ)→ẹ (Nh → ++++ ++ rõ)→ừ (v a +++→ 0 (không
rõ)→
ế ọ * Huy t h c Hemoglobin (g/dl) MCV (pg) HbF (%) HbA2 (%)
57 < 75 > 50 > 4
> 10 – 12 < 75 0 – 10 > 3,5
ả
ộ
ả
ẹ
* B , mố
C hai mang ớ gen v i HbA2 > 3,5%
7 – 10 < 75 10 – 50 >4 ặ M t ho c c hai mang gen HbA2 > 3,5% ho cặ có Hb khác
ử
N ngặ
Nh / nẹ Ẩ
Nh / nẹ Ẩ
ế
ể
ề * Di truy n phân t ộ ki u đ t bi n.
52
ộ ộ ứ ộ ặ Vì Thalassemia trung gian là m t nhóm thalassemia r ng, m c đ n ng
β β ữ ẹ ế ấ ặ ủ ệ c a b nh r t khác nhau, gi a thalassemia n ng đ n thalassemia nh . Đ ể
β ỹ ơ ể ạ có th phân tích k h n, chúng tôi phân lo i thalassemia trung gian thành 3
ư ề ấ ỏ ạ ủ nhóm nh khác nhau, theo phân lo i c a Shubba R.Phadke đ xu t nh sau
[114].
β ể ả ạ B ng 2.2. Thang đi m phân lo i thalassemia trung gian
ệ ế ễ ự d a vào lâm sàng và di n bi n b nh
ể
Ki u hình
Đi mể
ệ
ệ
ướ
2 1 0
ể ổ 1. Tu i bi u hi n b nh ổ D i 6 tu i 6 – 15 tu iổ Trên 15 tu iổ 2. Hemoglobin trung bình (g/dl) 6 – 7.5
2
7,5 – 9,5 > 9,5
1 0
ưở
ướ
ị
ậ
ề ng (chi u cao d
i bách phân v 3)
3. Ch m tăng tr Có Không
2 0
ộ ặ
2 1 0
ầ
ề
ề
ả
3 2 1 0
ố ầ
ề
ầ
2 1 0
4. B m t Thalassemia Rõ Nhẹ Không ổ 5. Tu i truy n máu đ u tiên < 6 tu iổ 6 – 15 tu iổ > 15 tu iổ Không ph i truy n máu 6. S l n truy n máu/năm ≥ 2 1 hay < 1 l n/ năm Không Nhóm I: 0 – 2 đi mể Nhóm II: 3 – 6 đi mể Nhóm III: 7 – 13 đi mể
53
ề ậ ể ặ 2.2.6.3. Đ c đi m v c n lâm sàng
ế ọ Huy t h c:
ố ượ ầ ồ ng h ng c u (T/l) * S l
ố ượ * S l ng Hemoglobin (g/l)
ế ẹ Thi u máu nh : Hb: 91 – 120 g/l
ừ ế Thi u máu v a: Hb: 60 – 90 g/l
ế ặ Thi u máu n ng: Hb: < 60 g/l
* Hematocrit (%)
ầ ồ ỏ * MCV (fl): H ng c u nh khi MCV <80fl, to khi MCV > 120 fl.
ầ ồ ượ ắ * MCH (pg): H ng c u nh c s c khi MCH < 27 pg.
ớ ướ ồ ề ầ ồ ỏ * RDW: càng l n, kích th c h ng c u càng to nh không đ ng đ u.
54
ố ượ ầ ạ ả * S l ng b ch c u (G/l) gi m khi < 5 G/l, tăng khi > 12 G/l.
ố ượ ể ầ ả * S l ng ti u c u (G/l) gi m khi <50 G/l, tăng khi > 300 G/l.
HbA1 ầ * Thành ph n Hb (%):
HbA2
HbF
Hb khác
Sinh hóa:
ng/dl * Ferritin:
ắ mg/dl ế * S t huy t thanh:
ứ ơ ị * Ch c năng gan: SGOT, SGPT đ n v /dl
ứ ậ * Ch c năng th n: Ure, Creatinin mg/dl
β ộ ế 2.2.6.4. Đ t bi n gen globin
ố ẫ ế ệ ộ * S m u phát hi n đ t bi n
ệ ế ế ộ * Các đ t bi n phát hi n, x p theo th t ứ ự ổ ế ph bi n
ạ ủ ệ ế ộ ố ộ ố * Phân b các đ t bi n theo phân lo i c a Hi p h i Thalassemia qu c
:ế t
ế ố ộ ị Phân b theo v trí đ t bi n
ở ộ Vùng kh i đ ng
Exon 1
Intron 1
Exon 2
Intron 2
ố ộ ứ ế Phân b đ t bi n theo ch c năng gen:
ế ộ Đ t bi n phiên mã,
ệ ế ế ộ Đ t bi n ti n trình hoàn thi n RNA
ế ộ ị Đ t bi n d ch mã RNA
ố ộ ợ ử ị ợ ử ể ế ồ Phân b đ t bi n theo ki u gen : đ ng h p t , d h p t ị ợ kép, d h p
55
ử ố ợ t ớ ph i h p v i Hb khác.
ố ộ ộ ế Phân b đ t bi n theo dân t c
ế ọ ữ ể ằ ể * Liên quan gi a ki u gen – ki u hình lâm sàng, huy t h c, b n
cách :
ể ệ ế ố ộ ớ ế Đ i chi u các đ t bi n v i th b nh lâm sàng.
ứ ộ ệ ế ế ộ ố ớ Đ i chi u các đ t bi n v i m c đ b nh.
ứ ộ ệ ể ế ế ố ớ ộ Đ i chi u ki u gen đ t bi n v i m c đ b nh,
ể ặ ể ể ế ố Đ i chi u ki u gen – ki u hình lâm sàng th n ng và trung gian,.
ể ặ ể ế ầ ố ớ ỉ ố ồ Đ i chi u ki u gen v i các ch s h ng c u th n ng và trung gian,.
ể ặ ế ể ầ ố ớ Đ i chi u ki u gen v i thành ph n hemoglobin th n ng và trung
gian.
ươ ậ ố ệ 2.2.7. Ph ng pháp thu th p s li u
ố ệ ủ ậ ầ ả Các s li u thu th p ph i tuân th các yêu c u:
ứ ượ ệ ẩ ẩ Các b nh nhân nghiên c u đ c ch n đoán theo đúng tiêu chu n
ỏ ệ ự ự ể ế ứ Đánh giá lâm sàng, h i b nh, khám th c th do tr c ti p nghiên c u
ế ấ ậ ố ẫ sinh ti n hành, theo m u thu th p th ng nh t.
ứ ề ế ọ ế ọ Các bi n nghiên c u v huy t h c, hóa sinh, sinh h c phân t ử ượ đ ự c th c
ệ ạ ệ ươ ẩ ớ ệ ộ hi n t ệ i B nh vi n Nhi trung ng, có h i ch n v i các phòng xét nghi m có uy
ượ ầ ủ ứ ự ệ ệ ẫ tín, và đ ậ c th c hi n đ y đ cho b nh nhân nghiên c u, theo m u thu th p
ố ấ th ng nh t.
ươ ố ệ 2.2.8. Ph ử ng pháp x lý s li u
ố ệ ứ ế ậ ượ ử Các s li u thu th p theo phi u nghiên c u, đ ầ c x lý trên ph n
ề ậ ớ ố ọ ị m m Epidata 3.1 v i các thu t toán th ng kê y h c, phân tích giá tr trung
2 và t student, v i đớ ộ
ố ệ ộ ệ ẩ ằ ậ bình, đ l ch chu n. So sánh s li u b ng thu t toán X
ố ệ ạ ử ậ ứ ệ ổ ợ tin c y > 95%. X lý s li u t ứ i Phòng t ng h p, Vi n nghiên c u s c
56
ẻ ỏ kh e tr em.
ơ ồ ứ 2.2.9. S đ nghiên c u
ệ ệ
ế B nh nhân vào vi n: Thi u máu, lách to,...
Đánh giá lâm sàng
ế ọ Huy t h c: MCV, MCH, hình thái HC, HbF, HbA2
ẩ Ch n đoán Thalassemia
ạ ể ệ
ặ
Phân lo i th b nh: N ng, trung gian, nhẹ
ử β ọ Sinh h c phân t ế ộ đ t bi n gen ệ : Phát hi n Globin
ế ạ ộ Phân lo i đ t bi n
ị ứ ể Dân t cộ Ki u gen
ị Ch c năng gen, v trí: Phiên mã Quy trình RNA D ch mã ươ ể Phân tích t
ng quan ki u ể gen – Ki u hình
ể ệ Th b nh ứ ộ ệ M c đ b nh
Lâm sàng ế ọ Huy t h c
ứ ơ ồ ơ ồ S đ 2.2. S đ nghiên c u
57
ạ ứ ứ 2.3. Đ o đ c nghiên c u
ứ ứ ứ ề ạ Đ tài nghiên c u không vi ph m y đ c nghiên c u:
ấ ượ ủ ụ ề ằ ề ẩ M c tiêu c a đ tài nh m nâng cao ch t l ị ng ch n đoán, đi u tr ,
ệ ệ ự ẩ ướ ệ ặ đ c bi t giúp ích cho vi c d phòng, ch n đoán tr ợ c sinh b nh, phù h p
ắ ị ố ế ế ộ và b t k p trình đ tiên ti n qu c t .
ủ ệ ậ ả ả Các th thu t khám xét, đánh giá, xét nghi m b o đ m an toàn, cũng là
ụ ệ ậ ẩ ị ề ỹ k thu t áp d ng trong ch n đoán, đi u tr , quy trình theo dõi cho b nh nhân.
ế ả ượ ụ ụ ề ỉ ể ứ ị K t qu thu đ ụ c ch đ nghiên c u, ph c v đi u tr , không có m c
đích nào khác.
ứ ả ưở ế ệ Chi phí nghiên c u không nh h ng gì đ n gia đình b nh nhân.
ộ ồ ượ ệ ệ ứ Đ c H i đ ng y đ c B nh vi n cho phép.
58
ƯƠ CH NG 3
Ứ Ả Ế K T QU NGHIÊN C U
ế ọ ể 3.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c β Thalassemia
ừ ế ế ậ ờ Trong th i gian t ệ 2010 đ n 3/2018 chúng tôi đã ti p nh n 104 b nh
ị ạ ề ế ọ ệ ệ ươ nhân vào đi u tr t i Khoa huy t h c lâm sàng, B nh vi n Nhi trung ng;
ư ứ ệ ẩ ẩ ồ ủ đ tiêu chu n ch n đoán đ a vào nghiên c u, g m 55 b nh nhân β
β ệ thalassemia và 49 b nh nhân thalassemia/HbE.
ộ ố ặ ể ị ễ ọ 3.1.1. M t s đ c đi m d ch t h c lâm sàng
ớ ổ * Tu i và gi i
Gi
iớ
Nam
Nữ
T ngổ
Nhóm tu iổ 0 – 1
n (%) 30 (50,8)
n (%) 20 (44,4)
n (%) 50 (48,1)
> 1 – 5
19 (32,2)
20 (44,4)
39 (37,5)
> 5 – 10
9 (15,3)
3 (6,7)
12 (11,5)
> 10 – 15 C ngộ
1 (1,7) 59 (100)
2 (4,4) 45 (100)
3 (2,9) 104 (100)
ả ổ ớ ệ ứ B ng 3.1. Tu i và gi i b nh nhân nghiên c u
ậ Nh n xét:
ầ ớ ẻ ướ ệ ệ ổ ệ B nh nhân vào vi n ph n l n là tr d i 5 tu i ( 89/104 b nh nhân
ử ơ ế ổ ẻ 85,6%), trong đó h n n a là tr ẻ ướ d i 1 tu i (50/89); ti p theo là tr 510
ệ ấ ổ ỉ ẻ ỉ tu i (ch có 12/104 b nh nhân 11,5%), r t ít là tr ổ 10 – 15 tu i. (ch có
ệ 3/104 b nh nhân 2.9%).
ỷ ệ ữ T l nam/n là 59/45 (1,3/1)
* Dân t c:ộ
59
ố ệ ứ ả ộ B ng 3.2. Phân b b nh nhân nghiên c u theo dân t c
ố ệ Dân t cộ T l
S b nh nhân 71 %ỷ ệ 68,3 Kinh
12 11,5 Thái
10 9,6 Tày
11 10,6 ộ Dân t c khác
4 M ngườ
3 Nùng
2 Sán Dìu
1 Dao
1 104 100.0 B Yố C ngộ
ậ Nh n xét:
ớ ỷ ệ ệ ộ B nh nhân dân t c Kinh là 71 v i t l 68.3%
ệ ộ ườ ế ộ B nh nhân là các dân t c ít ng i chi m 31,7%, trong đó dân t c Thái
ộ ạ ườ ộ là 12 (11,5%), dân t c Tày là 10 (9,6%), còn l i là 5 dân t c khác (M ng,
ố Sán Dìu, Dao, B Y) t ỷ ệ l 10,6%
ươ ị * Đ a ph ng:
ứ ư ệ ệ ố ạ Trong s 104 b nh nhân nghiên c u, b nh nhân c trú t ộ i Hà N i
ề ấ ạ ở ả ố ỉ nhi u nh t là 14 (13,5%), còn l i r i rác trong 28 t nh và thành ph khác
ế ở ớ ắ ỉ ừ t Hà Tĩnh tr ra đ n biên gi ố ệ ộ i phía b c. Sau Hà N i các t nh có s b nh
ệ ề ệ ắ ơ nhân nhi u là S n La (8 b nh nhân), B c Giang (8 b nh nhân), Yên Bái (8
ệ ệ ị ạ ệ b nh nhân), Nam Đ nh (7 b nh nhân), Tuyên Quang (5 b nh nhân), L ng
ệ ệ ệ ơ ọ S n (5 b nh nhân), Lào Cai (5 b nh nhân), Phú Th (5 b nh nhân), Thanh
ỗ ỉ ệ ệ ệ ỉ Hóa (5 b nh nhân), Ngh An (5 b nh nhân), còn các t nh khác, m i t nh t ừ
60
ệ 1 4 b nh nhân.
β ặ ể ệ ể 3.1.2. Đ c đi m ki u hình lâm sàng b nh nhân thalassemia
β ơ Chúng tôi đánh giá lâm sàng theo ba nhóm: ầ – thalassemia đ n thu n,
β ả – thalassemia/HbE và chung cho c hai nhóm.
β
ệ ả ệ B ng 3.3. Lý do b nh nhân vào vi n
ứ
ệ
Tri u ch ng
β – thalassemia n %
– thalassemia/HbE n %
54 98,2 1 1,8
ế Thi u máu Vàng da ể Ki m tra SK C ngộ
55 (100)
45 91,8 1 2,1 3 6,1 49 (100)
Toàn b ộ β – thalassemia n % 99 95,2 2 1,9 3 2,9 104 (100)
ậ Nh n xét:
ế ệ ế ệ ể ệ ế ầ H u h t b nh nhân đ n khám b nh đ vào vi n là thi u máu (95,2%)
ứ ệ ế ệ ệ ấ ỏ ồ Có 3 b nh nhân đ n vi n vì đi khám s c kh e phát hi n th y h ng
ỏ ượ ắ ầ c u nh , nh c s c.
ệ ệ ả ầ ổ B ng 3.4. Tu i phát hi n b nh đ u tiên
β Tu iổ thalassemia n % β thalassemia/HbE n %
0 – 1 tu iổ 1 – 5 tu iổ 5 – 10 tu iổ 10 – 15 tu iổ C ngộ 41 74,6 12 21,8 1 1,8 1 1,8 55 (100) 17 34,7 22 44,9 5 10,2 5 10,2 49 (100) Toàn b ộ β thalassemia n % 58 55,7 34 32,7 6 5,8 6 5,8 104 (100)
ậ Nh n xét:
β ệ ệ ệ ớ ể B nh nhân thalassemia bi u hi n b nh s m, 88,4% d ướ i 5
ệ ớ ố ể ấ ổ ướ ổ tu i, nh t là đa s bi u hi n s m d i 1 tu i (55,7%).
β β ể ệ ệ ơ ớ thalassemia bi u hi n b nh s m h n thalassemia/HbE, đa
61
ướ ổ ừ ừ ố s lúc d i 1 tu i (74,6%); 21,8% t ổ 1 – 5 tu i; 3,6% t ổ 5 – 15 tu i. Trong
β ố ể ố ớ ệ ệ ậ ơ khi đó đ i v i thalassemia/HbE đa s bi u hi n b nh ch m h n, 44,9%
ổ ướ ổ ừ ổ ừ t ỉ 1 – 5 tu i, ch có 34,7% d i 1 tu i, và 20,4% t 5 – 15 tu i.
β
β
Toàn b βộ
ứ ệ ệ ả B ng 3.5. Tri u ch ng lâm sàng khi vào vi n
ứ
ệ
Tri u ch ng
thalassemia
thalassemia/HbE
thalassemia
lâm sàng
(n = 49)
ng dài
(n = 55) % n 100 55 12,7 7 87,3 48 72,9 35 25 12 2,1 1 63,6 35 97,1 34 2,9 1 34,5 19 58,2 32 25,5 14 14,5 8
n 49 14 36 30 6 0 24 23 1 11 21 4 2
(n = 104) % n 100 104 20,2 21 80,8 84 77,4 65 21,4 18 1,2 1 56,7 59 96,6 57 3,4 2 28,8 30 51 53 17,3 18 9,6 10
% 100 28,5 73,5 83,3 16,7 0 49,0 95,8 4,2 22,4 42,9 8,2 1,5
ế Thi u máu Vàng da Lách to ừ + T 1 – 5cm ừ + T 6 – 10cm > 10cm Gan to ừ + T 1 – 5cm ừ + T 6 – 10cm ế ươ ạ Bi n d ng x ộ ặ B m t thalassemia ỉ ạ Da s m x n ạ ợ Niêm m c l
ạ i răng s m đen
ậ Nh n xét:
ứ ệ ệ ấ ế Tri u ch ng lâm sàng khi vào vi n r t phong phú: 100% có thi u
ế ạ ươ máu, 20,2% có vàng da, 80,8% có lách to, 51 % có bi n d ng x ng, có b ộ
ể ệ ặ ạ ỉ m t thalassemia, 56,7% gan to, 17,3% có bi u hi n da x m x n và 56,7% có
ạ ợ ạ niêm m c l i x m đen.
β β ệ ứ Tri u ch ng lâm sàng – thalassemia và thalassemia/HbE khá
ứ ộ ố ớ gi ng nhau v i m c đ khác nhau.
β ự ưở ự Đánh giá s tăng tr ẻ ể ấ ủ ng th ch t c a tr – thalassemia, d a vào ch ỉ
ưở ả ư ề ế ố s tăng tr ặ ng chi u cao, cân n ng, k t qu nh sau:
62
β
β
thalassemia/HbE
β ự ả ưở B ng 3.6. S tăng tr ẻ ể ấ ủ ng th ch t c a tr – thalassemia
ỉ ố Ch s
thalassemia n %
n %
βộ Toàn b thalass.. n %
ngưở
ngườ
20 36,4 22 40 13 23,6
20 40,8 17 34,7 12 24,5
40 38,5 39 37,5 25 24,0
ngườ
tăng tr Cân n ngặ Bình th ả Gi m 1 SD ả Gi m 2 SD ề Chi u cao Bình th ả Gi m 1 SD ả Gi m 2 SD
23 41,8 20 36,4 12 21,8 55 100.0
17 34,7 20 40,8 12 24,5 49 100.0
40 38,5 40 38,5 24 23,0 104 100.0
C ngộ
ậ Nh n xét:
βẻ ậ ị ưở ả ề ề Tr thalassemia b ch m tăng tr ặ ng c v cân n ng và chi u cao
ẻ ọ ớ ỉ ệ ườ ả so v i ch tiêu sinh h c tr em Vi t Nam bình th ng, 37,5% gi m 1 đ ộ
ộ ệ ẩ ẩ ả ệ l ch chu n và 24% gi m 2 đ l ch chu n.
β β ự ậ ưở S ch m tăng tr ng ở ẻ tr thalassemia và thalassemia/HbE
ự ư ươ t ng t nh nhau (p > 0,05).
ừ ệ ệ ượ ề Trong 104 b nh nhân có 94 b nh nhân đã t ng đ ổ c truy n máu, tu i
ề ề ỗ ượ ố ầ ắ ầ b t đ u truy n máu và s l n truy n máu m i năm, đ c trình bày trong
ư ả b ng 3.7 và 3.8 nh sau:
β
ổ ắ ầ ề ả ả ở ệ B ng 3.7. Tu i b t đ u ph i truy n máu β b nh nhân thalassemia
ổ
ề Tu i truy n máu
β thalassemia n %
thalassemia/HbE n %
ướ
ổ D i 1 tu i
34 65,4
10 23,8
Toàn b ộ β thalassemia n % 44 46,8
1 – 3 tu iổ
13 25
20 47,6
33 35,1
3 – 5 tu iổ
4 7,7
8 19,1
12 12,8
> 5 tu iổ
1 1,9
4 9,5
5 5,3
ớ
ấ S m nh t
2 tháng
3 tháng
2 tháng
ậ
8 tu iổ
10 tu iổ
10 tu iổ
ấ Ch m nh t C ngộ
52 100.0
42 100.0
94 100.0
63
ậ Nh n xét:
β ề ệ ả ả ớ ề B nh nhân thalassemia ph i truy n máu s m, 46,8% ph i truy n
ớ ổ ớ ấ ổ máu s m t ừ ướ tr c 1 tu i, s m nh t lúc 2 tháng, 81,9% t ừ ướ tr c 3 tu i.
β ệ ề ả ớ ơ B nh nhân thalassemia ph i truy n máu s m h n β
β ướ ổ ớ ướ thalassemia/HbE, 65,4% tr c 1 tu i v i thalassemia, 23,8% tr ổ c 1 tu i
βớ v i thalassemia/HbE.
ố ầ ề ả ở ệ B ng 3.8. S l n truy n máu/năm β b nh nhân thalassemia
S l nố ầ β β Toàn b ộ β
truy nề thalassemia thalassemia/HbE thalassemia
máu/năm
1 – 2 l nầ n % 4 7,7 n % 6 14,3 n % 10 10,6
3 – 5 l nầ 8 15,4 15 35,7 23 24,5
> 5 l nầ C ngộ 40 76,9 52 100.0 21 50,0 42 100.0 61 64,9 94 100.0
ậ Nh n xét:
ầ ớ ề ệ ầ ả Ph n l n b nh nhân (64.9%) ph i truy n máu trên 5 l n/năm.
β ố ầ ề ầ ở ệ S l n truy n máu > 5 l n/năm ề b nh nhân thalassemia nhi u
β ệ ơ h n b nh nhân thalassemia/HbE, 76,9% và 50,0%.
β ứ ộ ệ ạ * Phân lo i m c đ b nh thalassemia
β ạ ứ ộ ệ ứ ả B ng 3.9. Phân lo i m c đ b nh thalassemia nghiên c u
ể
ẹ
ể ệ Th b nh
ể ặ Th n ng
Th trung gian
Th nhể
β
– thalassemia
β
– thal. (n = 55)
n % 48 87,3
n % 6 10,9
n % 1 1,8
β
– thal./HbE (n = 49)
25 51,0
22 44,9
2 4,1
ộ
C ng (n = 104)
73 70,2
28 26,9
3 2,9
64
ậ Nh n xét:
ầ ớ ườ ượ ẩ Ph n l n các tr ợ ng h p đ β c ch n đoán là thalassemia là th ể
ể ỉ ặ n ng 87,3%, th trung gian ch có 10,9%.
βớ ể ổ ệ V i thalassemia/HbE bi u hi n lâm sàng khá thay đ i, 51% là th ể
ể ể ẹ ặ n ng, 44,9% là th trung gian và 4,1% là th nh .
β ố ệ ứ Đa s b nh nhân thalassemia nói chung trong nghiên c u này là th ể
ặ n ng (70,2%).
β ượ ả ứ ộ ệ ấ thalassemia trung gian đ c mô t m c đ b nh r t khác nhau,
β β β ẹ ể ặ ữ gi a thalassemia n ng và thalassemia nh . Đ phân tích thalassemia
ủ ơ ề ầ ạ ấ trung gian đ y đ h n, Shubha R. Phadke có đ xu t cách phân lo i β
ự ễ ế ệ thalassemia trung gian thành 3 nhóm, d a vào lâm sàng và di n bi n b nh.
β ạ ự ạ D a vào phân lo i này chúng tôi phân lo i thalassemia trung gian theo
ư Phadke SR nh sau:
– thalassemia trung gian
ng
S l
β ạ ứ ộ ệ ả B ng 3.10. Phân lo i m c đ b nh thalassemia trung gian
ố ượ 7
(%) 25
β Nhóm I
5
17,9
Nhóm II
16 28
57,1 100
Nhóm III C ngộ
ậ Nh n xét:
β ố ườ ứ ợ Đa s tr ng h p thalassemia trung gian trong nghiên c u này là nhóm
β ặ ặ ầ ố ơ III (57,1%), là nhóm n ng, lâm sàng g n gi ng thalassemia n ng h n.
65
ậ 3.1.3. C n lâm sàng
ể ặ ế ọ ề ể 3.1.3.1. Đ c đi m v ki u hình huy t h c
β
Toàn b ộ
β
ố ượ ả ế ạ B ng 3.11. S l ng t bào máu ngo i biên
ế
ạ T báo máu ngo i
thalassemia
β
thalassemia/HbE
thalassemia
biên
(n = 55)
(n = 49)
(n = 104)
ố ượ
ồ
S l
ầ ng h ng c u
(T/l)
2,53 ± 0,73
3,15 ± 0,87
2,85 ± 0,88
Trung bình
1,14
1,46
1,14
ấ
ấ Th p nh t
4,6
5,41
5,41
Cao nh tấ ố ượ S l
ầ ạ ng b ch c u
(G/l)
12,11 ± 5,75
12,29 ± 6,51
12,13 ± 6,11
Trung bình
3,3
3,79
3,3
ấ
ấ Th p nh t
31,84
31,53
31,53
Cao nh tấ ố ượ S l
ầ ể ng ti u c u
(G/l)
242,51 ±137,75
307,12 ± 156,41
273,10 ± 140,49
Trung bình
25
37
25
ấ
ấ Th p nh t
608
936
936
Cao nh tấ
ậ Nh n xét:
β ố ượ ể ề ả ầ ồ S l ng h ng c u gi m nhi u trong các th thalassemia. Th ể
β β ề ả ơ thalassemia gi m nhi u h n thalassemia/HbE.
ố ượ ạ ớ ạ ườ ể ớ S l ầ ng b ch c u trong gi i h n bình th ng v i các th β
ườ ợ ố ượ ầ ạ ớ thalassemia, song cũng có tr ng h p s l ng b ch c u cao t i 31,53 G/l.
ố ượ ố ượ ề ể ầ ộ S l ng ti u c u cũng dao đ ng nhi u, tuy s l ầ ể ng ti u c u
66
ớ ạ ườ ư ườ ể ợ trung bình trong gi i h n bình th ng, nh ng cũng có tr ầ ng h p ti u c u
ấ ả ườ ợ ớ ỉ gi m th p, ch có 25 G/l; ng ượ ạ ạ c l i l i có tr ể ầ ng h p ti u c u tăng t i 936
G/l.
ả ượ ở ệ B ng 3.12. L ng Hemoglobin và hematocrit β b nh nhân thalassemia
β
Toàn bộ
β
Hemoglobin và
thalassemia
thalassemia/HbE
βthalassemia
Hematocrit
(n = 55)
(n = 49)
(n = 104)
ượ
L
ng Hb (g/l)
Trung bình
60,77 ± 16,56
69,08 ± 20,40
65,50 ± 10,28
ấ
ấ Th p nh t
25
31
25
110
120
120
Cao nh tấ Hematocrit (%)
Trung bình
18,23 ± 4,73
21,52 ± 6,26
20,05 ± 5,92
ấ
ấ Th p nh t
7,5
9,35
7,5
Cao nh tấ
32,5
38
38
nghiên c uứ
ậ Nh n xét:
β ượ ề ệ ả L ng hemoglobin trong b nh thalassemia gi m nhi u, trung
β ỉ ườ ể ấ ấ ợ ỉ bình ch còn 65,5g/l, tr ng h p th p nh t ch còn 25g/l. Th thalassemia
β ề ả ơ ượ hemoglobin gi m nhi u h n thalassemia/HbE, l ầ ng Hb trung bình l n
ượ l t là 60,77 g/l và 69,0 g/l.
ươ ề ả ỉ T ng t ự ư ượ nh l ng Hb, Hematocrit gi m nhi u, trung bình ch còn
β ủ ấ ấ ấ ơ ỉ 20 %, th p nh t ch có 7,5%, hematocrit c a thalassemia cũng th p h n
β ầ ượ thalassemia/HbE, l n l t là 18,23 % và 21,52%.
ứ ộ ự ế ượ ẹ Đánh giá m c đ thi u máu d a vào l ế ng Hb g/l, thi u máu nh khi
ừ ừ ừ ế ặ Hb t ế 90 – 120 g/l, thi u máu v a Hb t 60 – 90 g/l, thi u máu n ng khi Hb
67
ướ ế ế ể ạ ả ộ ả gi m d i 60 g/l. K t qu phân lo i m c đ thi u máu theo hai th β ứ
ư ả thalassemia nh b ng 3.13 sau đây.
β ế ả ở ệ ứ ứ ộ B ng 3.13. M c đ thi u máu b nh nhân thalassemia trong nghiên c u
β β Toàn b βộ ứ ộ ế M c đ thi u thalassemia thalassemia/HbE thalassemia máu
ế ẹ Thi u máu nh n % 3 5,5 n % 6 12,2 n % 9 8,6
ế ừ Thi u máu v a 25 45,5 27 55,1 52 50,0
ế
ộ ặ Thi u máu n ng C ng (n = 104) 27 49 55 100 16 32,7 49 100 43 41,4 104 100
ậ Nh n xét:
β ế ệ ế ầ ị ừ ừ ặ H u h t b nh nhân thalassemia b thi u máu t ế v a đ n n ng,
ừ ế ế ặ 50% thi u máu v a, 41,4% thi u máu n ng.
β ỷ ệ ế ặ ề ơ T l thi u máu n ng trong thalassemia nhi u h n β
ỷ ệ ớ ừ ế ẹ thalassemia/HbE, 49% v i 32,7%. T l thi u máu v a và nh trong β
β ề ơ thalassemia/HbE nhi u h n trong ớ thalassemia, 55,1% và 12,2% v i
45,5% và 5,5%.
ỉ ố ồ ư ể ầ ầ ồ Các ch s h ng c u nh th tích trung bình h ng c u (MCV),
ư ầ ầ ồ hemoglobin trung bình h ng c u (MCH), cũng nh thành ph n hemoglobin
β ư ẩ ớ ọ có ý nghĩa l n trong ch n đoán, cũng nh sàng l c thalassemia. Các ch s ỉ ố
ứ ầ ượ ả ồ h ng c u trong nghiên c u này đ c trình bày trong các b ng sau đây.
68
β ỉ ố ề ồ ứ ệ ả ầ B ng 3.14. Các ch s v h ng c u b nh nhi thalassemia nghiên c u
ỉ ố ồ
ầ
Ch s h ng c u
β thalassemia
β thalassemia/HbE
Toàn bộ β thalass..
TTTBHC (MCV fl)
74,18 ± 6,42
66,88 ± 8,07
70,77 ± 8,07
Trung bình
60,0
48,9
52,9
ấ ỏ Nh nh t
85,8
87,1
86,4
To nh tấ HbTBHC (MCH pg)
24,68 ±3,29
21,23 ± 3,23
23,08 ± 3,64
Trung bình
ấ
17,3
14,1
15,8
ấ Th p nh t
32,7
28,4
29,7
Cao nh tấ NĐHbHC (MCHC %)
324,05 ± 30,21
310,65 ± 25,22
318,16 ± 28,17
Trung bình
ấ
239
260
239
ấ Th p nh t
362
373
373
Cao nh tấ DPBHC (RDW)
23,11 ± 3,7
24,40 ± 2,85
23,78 ± 3,39
Trung bình
ấ
13,4
18,2
13,4
ấ Th p nh t
29,2
26,7
29,7
Cao nh tấ
ậ Nh n xét:
ệ ể ầ ồ ỏ Th tích trung bình h ng c u (MCV) nh rõ r t, trung bình là 70,77
ấ ỏ ỉ ở ầ fl, nh nh t ch là 52,9 fl. TTTBHC β ỏ ơ thalassemia/HbE có ph n nh h n
βở thalassemia.
ệ ả ầ ồ ỉ Hemoglobin trung bình h ng c u (MCH) gi m rõ r t, ch có 23,08 pg, ít
β ấ ở ư ả nh t là 15,8 pg. MCH β thalassemia và thalassemia/HbE gi m nh nhau.
69
ầ ồ ộ ớ ạ ườ ồ N ng đ hemoglobin h ng c u (MCHC) trong gi i h n bình th ng,
trung bình 318,16%.
ố ồ ả ứ ầ D i phân b h ng c u (RDW) trung bình là 23,78 ± 3,39 ch ng t ỏ
ầ ồ ỏ ề h ng c u không đ u, to nh khác nhau.
ể ầ ẩ ọ Thành ph n hemoglobin có ý nghĩa quan tr ng đ ch n đoán các th ể
β ư ệ ọ ử ề ộ ệ b nh thalassemia khi ch a có xét nghi m sinh h c phân t ế v đ t bi n
ứ ầ ượ gen. Thành ph n hemoglobin trong nghiên c u này đ c trình bày trong
ả b ng sau:
β
β ả ầ ở ể B ng 3.15. Thành ph n hemoglobin các th thalassemia
ầ Thành ph n Hb (%)
thalassemia (n = 55)
β thalassemia/HbE (n = 49)
Toàn bộ βthalassemia (n = 104)
HbA1
36,04 ± 26,21
34,06 ± 28,82
35,03 ± 27,30
Trung bình
ấ
0
0
0
ấ Th p nh t
78,2
61,5
78,2
Cao nh tấ
HbA2
3,88 ± 5,20
3,92 ± 4,80
3,90 ± 4,96
Trung bình
ấ
1,4
1,8
1,4
ấ Th p nh t
7,9
7,2
7,9
Cao nh tấ
HbF
47,83 ± 30,52
37,12 ± 18,50
40,52 ± 20,60
Trung bình
ấ
14,0
6,8
6,8
ấ Th p nh t
95,0
85,2
95
Cao nh tấ
HbE
40,32 ± 17,30
18,36 ± 10,60
Trung bình
ấ
12
12
ấ Th p nh t
63,1
63,1
Cao nh tấ
ậ Nh n xét:
70
β ầ ở ệ Thành ph n hemoglobin b nh nhân ổ ấ thalassemia thay đ i r t
β ừ ệ ể ề ặ nhi u, khá đ c hi u cho t ng th thalassemia.
1
β ớ ệ ệ ề ả ị ặ V i b nh nhân thalassemia n ng ph i vào vi n đi u tr có HbA
ề ả ấ ấ ỉ gi m nhi u, trung bình ch còn 36,04 ± 26,2%, th p nh t là 0% (không còn
ấ ớ i 95% l ượ ng HbA1), HbF tăng cao, trung bình là 47,33 ± 30,52%, cao nh t t
ầ ườ ặ hemoglobin toàn ph n, còn HbA ng ho c tăng, trung bình ể 2 có th bình th
ư ấ ỉ là 3,88 ± 5,20%, nh ng cao nh t ch có 7,9%.
1 gi m nhi u, trung bình ch là 34.06 ±
βớ ề ả ỉ V i thalassemia/HbE, HbA
1; còn HbF cũng tăng cao, trung bình là
ậ 28,82%, th m chí là không còn HbA
ấ ặ ệ ượ 37,12 ± 18,50%, cao nh t là 85,2%; đ c bi ề t có nhi u HbE, l ng HbE
ấ ớ ầ trung bình là 40,32 ± 17,30, cao nh t t i 63,1% Hb toàn ph n.
ề ặ ể 3.1.3.2. Đ c đi m v hóa sinh
β ề ớ ễ ặ ả ậ ắ ạ H u qu khá n ng n v i thalassemia là tình tr ng nhi m s t. Đ ể
ạ ắ ị ượ ắ ễ đánh giá tình tr ng nhi m s t, chúng tôi đ nh l ế ng Ferritin và s t huy t
thanh.
ộ ố ỉ ố ề ể ả ắ ở ệ B ng 3.16. M t s ch s v chuy n hóa s t β b nh nhân thalassemia
ỉ ố ề Ch s v β β thalassemia βộ Toàn b thal thalassemia/HbE
ắ ể chuy n hóa s t Ferritin (ng/ml)
Trung bình 2788,6 ± 2583,1 1603,2 ± 1489,3 2238,1 ± 2120,9
ấ ấ Th p nh t 88,6 92 88,6
9114,4 14414 14414
Cao nh tấ ế Fe huy t thanh
(µmol/L)
Trung bình 28,64 ±17,04 32,67 ± 16,39 29,11 ± 17,38
ấ ấ Th p nh t 8,3 15 8,3
71
Cao nh tấ 59,5 56,7 59,5
ậ Nh n xét:
β ệ ứ ệ B nh nhân thalassemia vào vi n trong nghiên c u này đa s ố
ắ ặ ễ ượ ế nhi m s t n ng. L ng Ferritin huy t thanh khá cao, trung bình 2238,1
± 2129,9 ng/dl
β ượ ế ở ệ ơ L ng Ferritin huy t thanh ệ b nh nhân thalassemia cao h n b nh
β nhân thalassemia/HbE.
ượ ệ ế L ng Fe huy t thanh không tăng rõ r t.
ắ ặ ạ ở ơ ễ Tình tr ng nhi m s t n ng ể ả gan và các c quan khác có th nh
ưở ộ ố ứ ế ơ h ng đ n ch c năng các c quan. Chúng tôi đánh giá m t s ch s đ ỉ ố ể
ổ ươ ư đánh giá t n th ậ ng gan, th n nh sau:
β
Toàn bộ
β
thalassemia
ộ ố ỉ ố ậ ở ệ ề ả B ng 3.17. M t s ch s hóa sinh v gan, th n β b nh nhân thalassemia
ỉ ố
Ch s sinh hóa
thalassemia/HbE
βthalassemia
(n = 55)
(n = 49)
(n = 104)
GOT (U/L)
65,55 ± 41,8
71,58 ± 49,78
69,40 ± 57,71
Trung bình
ấ
ấ Th p nh t
5,62
13
5,62
235
253
253
Cao nh tấ GPT (U/L)
Trung bình
61,10 ± 40,8
63,30 ± 43,6
62,1 ± 49,8
ấ
ấ Th p nh t
5
5,9
5
207
381
381
Cao nh tấ Ure (mmol/L)
Trung bình
3,68 ± 1,29
4,43 ± 1,2
4,11 ± 1,29
ấ
ấ Th p nh t
1,6
1,02
1,02
Cao nh tấ
5.8
6,43
6,43
Creatinin (mmol/L)
Trung bình
34,3 ± 9,68
39,58 ± 11,73
37,7 ± 11,61
ấ
ấ Th p nh t
5,7
3,8
3,8
Cao nh tấ
52,6
72,5
72,5
72
ậ Nh n xét:
β ượ ừ ả L ng GOT, GPT trong thalassemia tăng v a ph i, trung bình 69,40
± 57,71 và 62,1 ± 49,8 U/L.
ớ ạ ườ Urê, Creatinin còn trong gi i h n bình th ng, trung bình là 4,11 ±
1,29 và 37,7 ± 11,61 mmol/L.
ở ệ ể 3.2. Ki u gen β b nh nhi thalassemia
ộ ế ệ ở ệ 3.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n β b nh nhân thalassemia
β ứ ế ộ ở ệ Nghiên c u đ t bi n gen HBB 104 b nh nhân thalassemia đã phát
ỷ ệ ế ế ệ ạ ộ ớ ộ hi n 208 alen đ t bi n v i 13 d ng đ t bi n khác nhau. T l ộ ệ phát hi n đ t
ế ở ế ợ ứ ệ ệ ề bi n ộ 100% b nh nhân nghiên c u; các b nh nhân đ u có k t h p 2 đ t
ố ượ ế ế ượ ả bi n. S l ng và t ỷ ệ l ạ ộ các lo i đ t bi n đ c trình bày trong b ng 3.18 sau
đây:
ố ộ ự ế ả ở ệ B ng 3.18. S phân b đ t bi n gen HBB β b nh nhân thalassemia
ộ
– globin
ể
ố ượ
Ki u hình
S l
ng
T l
%ỷ ệ
β ế Đ t bi n gen – thalassemia
β0
βở CD41/42 (TCTT)
63
30,3
β0
CD 17 (AA – TAG)
62
30
β+
CD26 (GAG – AAG)
49
23,5
β0
CD71/72 (+ A)
10
4,8
IVS 2 654 (C – T)
6
2,9
β+
β+
28 (A – G)
6
2,9
β++
88 (C – T)
3
1,44
β0
CD95 (TAC – TAA)
2
0,96
2
0,96
IVS 1 – 1 (G – T)
β0
2
0,96
IVS 1 5 (G – C)
β0
ế
ặ
ộ
3
1,44
ế Các đ t bi n hi m g p
β+
1
0,48
140 (C – T)
1
0,48
c.441c442 ins AC
2.3kb – deletion
1 208
0,48 100
T ngổ
73
ậ Nh n xét:
ế ở ệ ộ ủ Đã phát hi n 208 alen đ t bi n gen ệ HBB c a 104 b nh nhân nghiên
ỗ ệ ế ợ ỷ ệ ế ề ộ ệ ế ộ ứ c u, m i b nh nhân đ u có k t h p 2 đ t bi n. T l phát hi n đ t bi n là
ề ệ ị 100% b nh nhân vào đi u tr .
ệ ượ ạ ộ ế ế ạ ộ Đã phát hi n đ c 13 lo i đ t bi n, trong đó có 4 d ng đ t bi n ph ổ
ế ấ bi n nh t là CD41/42 (TCTT), CD 17 (AA – TAG), CD26 (GAG – AAG),
ớ ỷ ệ ầ ượ CD71/72 (+ A) v i t l n l l ạ t là 30,3%, 30%, 23,5%, và 4,8%; 6 d ng
ổ ế ế ơ ộ đ t bi n ít ph bi n h n là IVS 2 654 (C – T), 28 (A – G), 88 (C – T),
CD95 (TAC – TAA), IVS 1 – 1 (G – T), IVS 1 5 (G – C), v i t ớ ỷ ệ ầ l l n
ế ế ặ ộ ượ l t là 2,9%, 2,9%, 1,44%, 0,96%, 0,96%, 0,96% và 3 đ t bi n hi m g p là
140 (C – T), c.441c442 ins AC, 2.3kbdeletion, v i t ớ ỷ ệ ỗ l ạ m i lo i 0,48%.
ạ ộ ế ế ầ ạ ỉ ộ ấ H u h t là lo i đ t bi n không m t đo n (nondeletion), ch có 1 đ t
ế ấ ạ bi n m t đo n là 2.3 kb del.
0 (68,1%) và βE(23,5%), đ t bi n ki u ể
ố ộ ể ế ế ộ Đa s đ t bi n có ki u hình β
ặ ơ hình β+ ít g p h n (8,6%).
ố ộ ế ứ ị 3.2.2. Phân b đ t bi n gen theo v trí và ch c năng gen
ế ố ộ ệ ệ Phân b các đ t bi n gen HBB đã phát hi n trên b nh nhân β
ị thalassemia theo v trí nh ư hình 3.1 sau:
Exon 1(30%)
Exon 2 (59.6%)
Int ron 1 (1.9%)
Int ron 2 (2.9%)
Vùng khởi động (Promotor) 4.3%
74
β ố ộ ế ị Hình 3.1. Phân b đ t bi n gen – globin theo v trí
ậ Nh n xét:
ế ệ ả ộ ở ổ ế ề ị Các đ t bi n phát hi n x y ra nhi u v trí gen, ph bi n nh t ấ ở
exon 2 (124/208 59,6%), exon 1 (62/208 30%). Sau đó đ n ế vùng kh iở
ộ đ ng ( 9/208 4,3%), intron 2 (6/208 2,9%), intron 1 (4/208 1,9%),
ế ộ ở ệ Phân b ố các đ t bi n gen HBB b nh nhân β thalassemia đã phát
ứ ư ệ hi n theo ch c năng nh sau:
ả ế ộ ở ệ B ng 3. 19. Phân bố các đ t bi n gen HBB b nh nhân
ứ β thalassemia theo ch c năng gen.
ứ
ố ượ
S l
ng
T l
ộ
9
%ỷ ệ 4,3
Ch c năng gen ế phiên mã (Transcriptional mutants)
Đ t bi n
ế ố ề
ở ộ
Y u t
đi u hòa kh i đ ng
(Promotor regulatory elements)
28 (A – G)
ộ
ế
ế
10
4,8
88 (C – T) Đ t bi n ti n trình
hoàn thi n ệ
RNA(RNA
processing)
ế ố
ầ
ị
V trí đ u k t n i (Splice junction)
IVS 1 – 1 (G – T)
IVS 1 – 5 (G – C)
75
ộ
ế
(RNA translation)
186
89,4
IVS 2 – 654 (C – T) ị Đ t bi n d ch mã RNA
Codon vô nghĩa (Nonsense codon)
CD17 (AAG – TAG)
CD26 (GAG – AAG)
CD95 (TAC – TAA)
ị
D ch khung (Frameshift)
CD41/42 ( TTCT)
CD71/72 (+A)
ộ
ế
ặ
3
1,4
Đ t bi n ít g p khác C ngộ
208
100
ậ Nh n xét:
ạ ị ố ộ Đa s đ t bi n ế liên quan đ n ế giai đo n d ch mã RNA (89 ,4%), ít h nơ
ở ế ạ giai đo n ti n trình hoàn thi n ệ RNA (4,8%) và giai đo n ạ phiên mã (4,3%).
ộ ế ể 3.2.3. Phân bố đ t bi n gen HBB theo ki u gen
ứ ệ ệ ề ả ộ Trong nghiên c u này, c 104 b nh nhân đ u phát hi n có đ t
ỗ ệ ố ợ ề ế ệ ế ạ ộ bi n, m i b nh nhân đ u phát hi n 2 d ng đ t bi n ph i h p thành các
0β0, β+β+; d h p t
ị ợ ử ể ị ợ ử ồ ki u gen đ ng h p t ợ ử và d h p t kép β kép β0β+, dị
ợ ử ố ợ ể ớ ế ộ h p t ph i h p HbE v i ki u gen β0βE, β+βE. Phân bố các đ t bi n theo
ể ượ ả ki u gen đ c trình bày trong b ng 3.2 ư 0. nh sau:
ả ế ộ ể ở ệ B ng 3.2 0. Phân b ố đ t bi n gen HBB theo ki u gen b nh nhân
β thalassemia
ố ệ S b nh
ể
ố ợ ộ
ế
ể
Ki u gen
Ki u gen ph i h p đ t bi n
T l
%ỷ ệ
β0 β0
nhân 40
38,46
ợ ử
ể
ồ Ki u đ ng h p t
CD41/42 – CD41/42
9
8,7
CD17 – CD17
8
7,7
ị ợ ử
ế
D h p t
ộ kép 2 đ t bi n:
CD41/42 – CD17
15
14,4
CD17 – CD71/72
3
2,9
CD41/42 – CD71/72
3
2,9
CD41/42 – CD95
1
0,96
β+ β+
ị ợ ử
ế
CD41/42 – IVS 1 – 5 ộ kép 2 đ t bi n D h p t
1 1
0,96 0,96
ị ợ ử
ế
IVS 2 – 654 – 2.3 kb del D h p t
ộ kép 2 đ t bi n
1 14
0,96 13,46
28 – CD17
3
2,9
28 – CD41/42
2
1,9
β0 β+
88 – CD41/42
2
1,9
CD17 – IVS 2 – 654
2
1,9
CD41/42 – IVS 2 – 654
1
0,96
CD71/72 – IVS 2 654
1
0,96
IVS 1 – 1 – IVS 2 654
1
0,96
140 – CD17
1
0,96
ị ợ ử ố ợ
CD17 – c.441c442 ins AC ph i h p HbE D h p t
1 47
0,96 45,2
CD17 – CD26
21
20,2
β0 βE
CD41/42 – CD26
20
19,2
CD71/72 – CD26
3
2,9
IVS 1 – 1 – CD26
1
0,96
IVS 1 – 5 – CD26
1
0,96
ị ợ ử ố ợ
CD95 – CD26 D h p t
ph i h p HbE
1 2
0,96 1,92
β+ βE
28 – CD26
1
0,96
88 – CD26
1
0,96
76
77
ậ Nh n xét:
β ố ợ ộ ế ở ệ ể Đã phát hi n 25 ki u gen ph i h p đ t bi n 104 thalassemia nghiên
c uứ
0β0 có 40 b nh nhân, t ệ
ể Ki u gen β ỷ ệ l ệ 38,46% trong đó có 17 b nh
ợ ử ớ ể ế ố ợ ộ ồ nhân đ ng h p t v i 2 ki u ph i h p đ t bi n là CD41/42CD41/42,
ị ợ ử ệ ế ể ộ CD17CD17, và 23 b nh nhân d h p t ố ợ ớ kép 2 đ t bi n v i 5 ki u ph i h p
ế ộ đ t bi n là CD41/42 – CD17, CD17 – CD71/72, CD41/42 – CD71/72,
CD41/42 – CD95, CD41/42 – IVS 15.
+β+ có 1 b nh nhân, t ệ
ể ị ợ ử Ki u gen β ỷ ệ l 0.96% là d h p t ế ộ kép 2 đ t bi n
ố ợ ể ộ ế ớ v i ki u ph i h p đ t bi n IVS2 – 654 – 2.3 kb del.
0β+ có 14 b nh nhân, t ệ
ể ị ợ ử Ki u gen β ỷ ệ l 13,46% là d h p t ộ kép 2 đ t
ố ợ ộ ể ế ế ớ ồ bi n, v i 9 ki u ph i h p đ t bi n, bao g m – 28 – CD17, – 28 – CD41/42,
88 – CD41/42, CD17 – IVS2.654, CD41/42 – IVS2.654, CD71/72 – IVS2.654,
IVS 11 – IVS2.654, 140 – CD17, CD71/72 – c.441c442 ins AC.
0βE có 47 b nh nhân, t ệ
ể ị ợ ử Ki u gen β ỷ ệ l 45,2% là d h p t ố ợ ph i h p
ể ớ ồ HbE, v i 6 ki u gen, bao g m CD17 – CD26, CD41/42 – CD26, CD71/72 –
CD26, IVS 11 – CD26, IVS 15 – CD26, CD95 – CD26.
+βE có 2 b nh nhân, t ệ
ể ị ợ ử ố ợ Ki u gen β ỷ ệ l 1,92% là d h p t ph i h p HbE
ể ồ ớ v i 2 ki u gen, g m – 28 – CD26 và – 88 – CD26.
β ố ộ ế ộ 3.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c
ứ ệ ệ ộ Trong 104 b nh nhân nghiên c u, 71 b nh nhân là dân t c Kinh, 12
ệ ệ ộ ộ ệ b nh nhân là dân t c Thái, 10 b nh nhân là dân t c Tày, 4 b nh nhân là dân
ườ ệ ệ ộ ộ ộ t c M ng, 3 b nh nhân là dân t c Nùng, 2 b nh nhân là dân t c Sán Dìu, 1
ệ ộ ộ ố ệ b nh nhân là dân t c Dao, 1 b nh nhân là dân t c B Y.
78
β ố ộ ế ả ở ệ B ng 3.21. Phân b đ t bi n gen HBB b nh nhân thalasssemia theo
Kinh
Tày
Thái
các dân t cộ
ộ
–β
ế Đ t bi n gen globin
n %
n %
n %
CD41/42 (TCTT)
43 30,3
10 50,0
6 25,0
ộ Dân t c khác ườ (M ng, Nùng, Sán Dìu, Dao, B Y)ố n % 4 18,2
CD17 (AAG – TAG)
41 29,9
6 30,0
6 25,0
9 40,9
CD26 (GAG – AAG)
33 23,2
1 5,0
12 50,0
3 13,7
CD71/72 (+A)
8 5,6
1 5,0
0
1 4,5
IVS2.654 (C – T)
5 3,5
0
0
1 4,5
28 (A – G)
3 2,1
1 5,0
0
2 9,1
88 (C – T)
3 5,6
0
0
0
CD95 (TAC – TAA)
2 1,4
0
0
0
IVS 11 (G – T)
2 1,4
0
0
0
IVS 15 (G – C)
1 0,7
0
0
1 4,5
ế
ế
ặ
1 4,5
1 5,0
0
ộ Đ t bi n hi m g p C ngộ
1 0,7 142 100,0 20 100,0 24 100,0 22 100,0
ậ Nh n xét:
ổ ế ạ ộ ế ả C 4 lo i đ t bi n ph bi n là CD41/42, CD17, CD26, CD71/72
ổ ế ở ế ộ ộ ề đ u là các đ t bi n ph bi n các dân t c.
ộ ế ộ ế ặ ơ ặ ở ộ Các đ t bi n ít g p h n cũng là các đ t bi n ít g p các dân t c.
ổ ế ở ế ộ ộ ượ So sánh các đ t bi n ph bi n các dân t c khác nhau đ c trình
ở ư ả bày các b ng 3.22; 3.23; 3.24, nh sau:
ộ ố ộ ổ ế ữ ả ộ ớ ế B ng 3.22. So sánh m t s đ t bi n ph bi n gi a dân t c Kinh v i
ộ dân t c Tày
β ộ ế Đ t bi n gen – globin Kinh Tày p
79
(n = 142) (n = 20)
n % 43 30,3 n % 10 50 0,068 CD41/42 (TCTT)
CD17 (AAG – TAG) 41 29,9 6 30 0,55
CD26 (GAG – AAG) 33 23,2 1 5 0,036
CD71/72 (+A) 8 5,6 1 5 0,68
3 2,1 1 5 0,042 28 (A – G)
8 5,6 1 5 0,68 88 (C – T)
ậ Nh n xét:
ộ ở ề ộ ơ ườ ế Đ t bi n CD26 dân t c Kinh nhi u h n ng ộ i dân t c Tày.
ế ộ ở ự ộ ệ ớ ườ Đ t bi n 28 (A – G) dân t c Tày có s khác bi t v i ng ộ i dân t c
Kinh
ữ ế ộ ộ Các đ t bi n khác gi a dân t c Kinh và Tày không khác nhau.
ổ ế ữ ế ả ộ ộ ộ B ng 3.23. So sánh đ t bi n ph bi n gi a dân t c Kinh và dân t c Thái.
Kinh Thái
β ộ ế Đ t bi n gen – globin (n = 142) (n = 24) p
CD41/42 (TCTT) n % 43 30,3 n % 6 25 0,19
CD17 (AAG – TAG) 41 29,9 6 25 0,24
CD26 (GAG – AAG) 33 23,2 12 50 0,038
80
ậ Nh n xét:
ế ộ ở ề ộ ơ ườ Đ t bi n CD26 (GAG – AAG) dân t c Thái nhi u h n ng i Kinh
ộ ế ữ ộ ệ Các đ t bi n CD41/42 và CD17 gi a dân t c Kinh và Thái không khác bi t.
ổ ế ữ ế ả ộ ộ ộ B ng 3.24. So sánh đ t bi n gen ph bi n gi a dân t c Tày và dân t c
Thái.
Tày Thái
β ộ ế Đ t bi n gen globin (n = 20) (n = 24) p
CD41/42 (TCTT) n % 10 50 n % 6 25 0,08
CD17 (AAG – TAG) 6 30 6 25 0,68
CD26 (GAG – AAG) 1 5 12 50 0,001
ậ Nh n xét:
ế ộ ở ề ộ Đ t bi n CD26 (GAG – AAG) dân t c Thái nhi u h n ơ ở ườ ng i dân
ộ t c Tày.
ữ ế ộ ộ Các đ t bi n CD41/42 và CD17 gi a dân t c Tày và Thái không
khác nhau.
ể ể ố 3.3. Đ i chi u ế ki u genki u hình β thalassemia
ứ ộ ệ ữ ố ể ế ể 3.3.1. Đ i chi u gi a ki u gen ki u hình lâm sàng theo m c đ b nh
ệ ượ ế ả ế ạ ộ ứ K t qu nghiên c u đã phát hi n đ c 208 đ t bi n, có 13 d ng khác
β β ệ ố ế nhau, trên 104 b nh nhân thalassemia và thalassemia/HbE. Đ i chi u
β ư ệ ế ể ạ ớ ộ các d ng đ t bi n v i th lâm sàng b nh thalassemia nh sau:
81
ế ể ế ả ố ộ ớ B ng 3.25. Đ i chi u các đ t bi n gen HBB v i th lâm sàng
β β thalassemia và thalassemia/HbE
βthalassemia βthalassemia/HbE
ế
ố ượ
ộ Các đ t bi n
S l
ng
CD41/42
63
n % 43 68,3
n % 20 31,7
CD17
62
41 66,1
21 33,9
CD26
49
0 0
49 100
CD71/72
10
7 70
3 30
IVS2.654
6
6 100
0 0
28
6
5 83
1 17
88
3
2 67
1 13
CD95
2
1 50
1 50
IVS 11
2
1 50
1 50
IVS 15
2
1 50
1 50
140
1
1 100
0 0
1
c.441c442 ins AC
1 100
0 0
2.3 kb del C ngộ
1 208
1 100 110 52,9
0 0 98 47,1
ậ Nh n xét:
ặ ở ả ừ ế ể ế ầ ộ ạ H u h t các d ng đ t bi n g p c hai th lâm sàng, tr CD26 ch ỉ
ế liên quan đ n HbE.
ể ệ ề ế ặ ộ Các đ t bi n CD41/42, CD17 và CD71/72 g p nhi u cho th b nh β
ố ợ ớ – thalassemia không ph i h p v i HbE
ệ ớ ứ ự ể ế ộ ố Nghiên c u s phân b các đ t bi n phát hi n v i các th lâm sàng theo
ữ ộ ế ớ ể ể ấ ự ứ ộ ệ ế m c đ b nh đ th y s liên quan gi a đ t bi n v i th lâm sàng, k t qu nh ả ư
ả b ng sau:
82
ữ ộ ể ệ ứ ộ ế ế ả ố ớ B ng 3.26. Đ i chi u gi a đ t bi n gen HBB v i th b nh theo m c đ
ề ặ n ng v lâm sàng
ể
ẹ
Th trung
Th nhể
Số
ể ặ Th n ng
ế
ộ Các đ t bi n
gian
n %
ngượ l
n %
n %
51 81
12 19
63
CD41/42
48 77,4
14 22,6
62
CD17
25 51
22 44,9
2 4,1
49
CD26
9 90
1 10
10
CD71/72
6
3
IVS2.654
1
2
6
4
28
1
1
3
88
1
2
2
1
CD95
1
2
1
IVS 11
1
2
1
IVS 15
1
1
140
1
1
c.441c442 ins AC
1
2.3 kb del C ngộ
1 208
143 68,8
59 28,4
1 6 2,8
ậ Nh n xét:
ầ ớ ế ể ộ ớ ệ Trong 208 alen đ t bi n phát hi n, ph n l n liên quan v i th lâm
ể ầ ặ ộ ớ ỉ sàng n ng (68,8%), m t ph n liên quan v i th trung gian (28,4%), ch 2,8%
ể ẹ ớ liên quan v i th nh .
ề ế ể ộ ớ Các đ t bi n CD41/42, CD17, CD71/72 liên quan nhi u v i th lâm
ầ ượ ế ộ ỉ ặ sàng n ng, l n l t 81%; 77,4% và 90%. Các đ t bi n này ch có ở ể th
ấ ở ể ặ n ng và trung gian, không th y ẹ th nh .
83
ố ề ể ặ ế ộ Đ t bi n CD26 phân b đ u cho th n ng, trung gian (51%, và
ể ỉ ẹ 44,9%), ch 4,1% trong th nh .
ấ ở ả ể ặ ộ ế Các đ t bi n khác th y c th n ng và trung gian.
ỉ ấ ở ể ế ặ ộ ẹ ế Các đ t bi n hi m g p ch th y th trung gian và nh
ớ ứ ộ ệ ố ợ ế ể ế ả ố ộ B ng 3.27. Đ i chi u các ki u gen ph i h p đ t bi n v i m c đ b nh
ố ợ ộ
ế
ẹ
ể
Ph i h p đ t bi n
Th nhể n
Th trung gian n 11 5 2
1 1
1 1 1
ể ặ Th n ng n 10 15 13 9 8 3 2 2 3 1 1 1 1 1
1
1 1
1
1
1
1 1 1 1
CD17CD26 CD41/42CD26 CD41/42CD17 CD41/42CD41/42 CD17CD17 CD17CD71/72 CD141/42CD71/72 CD71/72CD26 28CD17 28CD41/42 88CD41/42 CD17IVS2654 CD41/42CD95 CD41/42IVS15 IVS26542.3 kb deletion CD41/42IVS2654 CD71/72IVS2654 IVS11IVS2654 140CD17 Cd17c.441c442 insAC IVS11CD26 IVS15CD26 CD95CD26 28CD26 88CD26 C ngộ
ố ệ S b nh nhân 21 20 15 9 8 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 104
1 3
73
28
ậ Nh n xét:
ứ ộ ệ ố ợ ữ ự ể ế ộ ớ Có s liên quan gi a ki u gen ph i h p đ t bi n v i m c đ b nh
84
ế ế ộ ố ợ ớ ộ Các đ t bi n ph i h p v i đ t bi n CD17, CD41/42, CD71/72
ườ ươ ể ệ ứ ặ ớ ồ ợ ử ộ th ng t ng ng v i th b nh n ng. Đ ng h p t ế đ t bi n CD17,
βể ặ CD41/42 gây th thalassemia n ng 100%
ố ợ ớ ộ ế ế ể ộ ớ Các đ t bi n ph i h p v i đ t bi n CD26 có th liên quan v i th ể
β ể ặ ớ ẹ ặ ệ b nh thalassemia n ng ho c trung gian, ít v i th nh .
ứ ế ể ệ ệ ể ố ớ ượ Đ i chi u ki u gen v i bi u hi n tri u ch ng lâm sàng đ c trình bày
ư ả ứ ệ ả trong b ng sau. Nh b ng 3.20, trong nghiên c u này đã phát hi n có 5 th ể
0β0 (40 b nh nhân), ệ
ợ ử ể ồ ồ ị ợ ử ệ b nh theo ki u gen, g m đ ng h p t và d h p t kép β
oβ+ (14 b nh nhân), d h p t
ị ợ ử ệ ị ợ ử ệ β+β+ (1 b nh nhân), d h p t kép β ố ợ ph i h p
0βE (47 b nh nhân), β ệ
+βE (2 b nh nhân). Đ i chi u ki u gen v i ớ ố
ệ ế ể v i HbE là β ớ
0β0,
ể ệ ủ ể ể ặ ki u hình lâm sàng c a ba ki u gen có th b nh n ng và trung gian là β
ả ư β0β+, β0βE k t qu nh sau. ế
ể ặ ế ể ể ả ố ớ B ng 3.28. Đ i chi u ki u gen v i ki u hình lâm sàng th n ng và trung
gian
ể
p12
p13
p23
ệ
ổ
Ki u gen Bi u ể ệ hi n lâm sàng ệ Tu i phát hi n b nh
β0β0 (n = 40) (1) 0,97 ± 1,22
β0β+ (n = 14) (2) 1,28 ± 0,87
β0βE (n = 47) (3) 2,77 ± 0,72
0,01
0,001
0,067
(năm)
ắ
ầ
ổ
ề Tu i b t đ u truy n
1 ± 0,4
1,32 ± 0,76
2,48 ± 2,1
0,01
0,001
0,11
máu (năm)
ứ ộ
ế M c đ thi u máu (%)
N ngặ
50
28,6
29,8
0,03
0,03
0,56
Trung bình
50
61,7
35,7
Nhẹ
8,5
35,7
Lách to (%)
90
76,6
0,35
0,09
1,00
78,6
Gan to (%)
60
51
0,44
0,40
0,17
71,4
ế
ạ
ươ
Bi n d ng x
ng (%)
32,5
23,4
0,48
0,34
0,15
42,8
ậ
ưở
Ch m tăng tr
ng (%)
Cân n ngặ
57,5
42,6
0,85
0,48
0,44
57,1
0,54
0,52
0,86
ề Chi u cao
60
64,3
42,6
85
ậ Nh n xét:
0 β0 v iớ
ệ ả ổ ở ể ệ Tu i phát hi n b nh x y ra khác nhau nhóm có ki u gen β
ầ ượ ổ β0 β+ và β0 βE, l n l ể t là 0,97 ± 1,22, 1,28 ± 0,87 và 2,77 ± 0,72 tu i. Ki u
ệ ậ ổ ơ gen β0βE tu i phát b nh ch m h n.
0β0 nhi u h n nhóm ki u ể ơ
ỷ ệ ế ặ ở ề T l thi u máu n ng nhóm ki u gen β ể
ớ ỷ ệ ầ ượ gen β0β+ và β0βE v i t l n l l t là 50%, 28,6% và 29,3%.
0β0 ph i truy n máu s m nh t, s m h n ơ
ệ ể ề ả ấ ớ ớ Nhóm b nh có ki u gen β
+β+ và β0βE (1 ± 0,4 v i 1,32 ± 0,76 và 2,48 ± 2,1 tu i).
ệ ớ ổ nhóm b nh β
ể ế ệ ạ ươ ư Các bi u hi n lâm sàng, nh lách to, gan to, bi n d ng x ậ ng, ch m
ưở ệ ở ả ề ệ ặ tăng tr ề ng cân n ng và chi u cao đ u rõ r t ể c các nhóm b nh có ki u
ứ ộ ươ ớ ự gen β0β0, β0β+, β0βE v i m c đ t ng t nhau.
0β+ và β0βE
ủ ệ ệ ể ể Bi u hi n lâm sàng c a nhóm b nh có ki u gen β
ươ ự t ng t nhau
ế ọ ể ặ ố ớ ế ể ỉ ố 3.3.2. Đ i chi u ki u gen v i ch s huy t h c th n ng và trung gian
ữ ự ể ộ ố ỉ ố ồ ớ Phân tích s liên quan gi a ki u gen ầ HBB v i m t s ch s h ng c u
ầ ượ ả và thành ph n hemoglobin đ c trình bày trong các b ng sau đây.
ộ ố ỉ ố ồ ể ế ả ầ ố ớ B ng 3.29. Đ i chi u ki u gen HBB v i m t s ch s h ng c u
ể ặ th n ng và trung gian
β0β0 β0β+ β0βE ỉ ố ề ồ ầ Ch s v h ng c u
TTTBHC (MCV fl) (n = 40) 74,26 ± 7,5 (n = 14) 73,81 ± 6,8 (n = 47) 66,96 ± 5,6
HbTBHC (MCH pg) 24,87 ± 3,6 23,72 ± 3,1 21,24 ± 3,8
NĐHbHC (MCHC %) 368,25 ± 4,2 312,88 ± 5,6 309,77 ± 6,2
ậ Nh n xét:
0β0,β0β+, β0βE đ u có bi u hi n ệ ề
ấ ả ể ệ ể T t c các nhóm b nh có ki u gen β
86
ỏ ơ ả ướ MCV nh h n 75fl, MCH gi m d i 25 pg.
ỉ ố ồ ư ầ ở HBB Các ch s h ng c u nh MCV, MCH, MCHC ể ba ki u gen
ả ươ ươ ứ ề nghiên c u đ u gi m t ng đ ng nhau.
ể ệ ệ ầ ặ Thành ph n hemoglobin khá đ c hi u cho các th b nh β
ầ ở ể ệ thalassemia. Phân tích thành ph n hemoglobin các nhóm b nh có ki u gen
ả ư ế khác nhau, k t qu nh sau.
ể ặ ể ế ả ầ ố ớ B ng 3.30. Đ i chi u ki u gen v i thành ph n hemoglobin th n ng
và trung gian
β0β0 β0β+ β0βE
ầ Thành ph n Hb (%)
(n = 40) 0 (n = 14) 64,8 ± 15,2 (n = 47) 0 HbA1
6,04 ± 2,1 3,68 ± 1,9 2,4 ± 1,6 HbA2
94,5 ± 3,2 40,02 ±14,3 51,9 ± 12,8 HbF
40,2 ± 11,5 HbE
ậ Nh n xét:
0β0, HbA1 không còn, ch y u là HbF, HbF có t
ớ ủ ế ớ V i ki u gen β ể i 94,5
ầ ơ ướ ầ ± 3,2% Hb toàn ph n, HbA2 h i tăng, song d i 10% Hb toàn ph n.
0β+, có đ c ba thành ph n Hb, HbA1 gi m, còn 64,8 ầ
ớ ủ ả ả V i ki u gen β ể
ớ ườ ± 15,2%, HbF tăng có t i 40,02 ±14,3%, HbA2 bình th ẹ ng hay tăng nh ,
trung bình 3,68 ± 1,9 Hb toàn ph n.ầ
0βE, HbA1 không có, HbF tăng cao 51,9
ố ợ ể ớ V i ki u gen ph i h p HbE, β
ề ớ ạ ± 12,8%, nhi u HbE 40,2 ± 11,5%, còn HbA2 trong gi i h n bình th ườ ng
ẹ ầ hay tăng nh , 2,4 ± 1,6% Hb toàn ph n.
87
ƯƠ CH NG 4
BÀN LU NẬ
ể 4.1. Ki u hình lâm sàng, huy t h c ế ọ β Thalassemia
ừ ệ ế ờ Trong th i gian t 2010 đ n 3/2018 đã có 104 b nh nhân β
ứ ư ủ ẩ ẩ ố thalassemia đ tiêu chu n ch n đoán đ a vào nghiên c u. Trong s đó có 55
β β ệ ầ ơ ệ b nh nhân thalassemia đ n thu n và 49 b nh nhân thalassemia/HbE,
ầ ượ ữ ị ạ ệ ệ ệ đây là nh ng b nh nhân c n đ ề c đi u tr t i b nh vi n.
ộ ố ặ ề ị ể ễ 4.1.1. M t s đ c đi m v d ch t lâm sàng
ổ ớ Tu i và gi i
ứ ế ả ở ả ầ ớ ẻ ấ K t qu nghiên c u trình bày b ng 3.1 cho th y ph n l n tr vào
ướ ặ ổ ệ ẻ ướ ổ ệ vi n d ố ệ i 5 tu i (85,6% s b nh nhân), đ c bi t là tr d ế i 1 tu i chi m
ử ố ệ ớ ế ế ầ ả ợ g n n a s b nh nhân (48,1%). K t qu này phù h p v i k t qu ả ở ả b ng
ề ổ ệ ệ ầ ổ 3,4 v tu i phát hi n b nh đ u tiên, 88,4% ở ướ d i 5 tu i và 55,7% ở ướ i d
ứ ể ố ổ ớ ộ 1 tu i. Chúng tôi mu n so sánh v i m t nghiên c u lâm sàng, có th nói là
β ớ ố ượ ứ ầ ệ nghiên c u lâm sàng đ u tiên v i s l ề ng b nh nhân thalassemia nhi u
β ở ệ ừ ầ ấ ớ ổ ơ Vi t Nam, t năm 1985, cho th y v i thalassemia đ n thu n tu i vào
ẻ ướ ệ ổ ướ ổ ớ ủ ế vi n ch y u là tr d i 1 tu i (73,7%), và d i 3 tu i là 92,1%; v i β
ệ ổ ướ ổ ướ ổ thalassemia/HbE, tu i vào vi n d i 1 tu i là 16%, d i 3 tu i là 40%
ườ ư ệ ế ả ấ ợ ổ tr ề ổ ng h p [115]. K t qu cho th y tu i vào vi n ch a có thay đ i nhi u
ể ả ề ơ ộ trong h n 30 năm qua. Đi u này có th gi ư i thích do ch a có m t ch ươ ng
ề ị ứ ệ ố ễ ọ trình phòng b nh có quy mô toàn qu c. Nghiên c u v d ch t ệ h c, Hi p
ố ế ế ổ ườ ộ h i Thalassemia qu c t 2005, cho bi ố t phân b tu i ng ệ i b nh
ở ư ố ươ ổ ế ự ổ thalassemia qu c gia ch a có ch ng trình d phòng, tu i ph bi n là
ướ ấ ổ ướ ở ố ươ d i 10 tu i, nh t là d ổ i 5 tu i, còn qu c gia đã có ch ng trình d ự
88
ổ ế ừ ị ầ ủ ề ổ phòng và đi u tr đ y đ cho thalassemia thì tu i ph bi n t ế 20 đ n d ướ i
30 (Hình 4.1) [2].
ố ổ ở ư ố ươ ự A.Phân b tu i thalassemia qu c gia ch a có ch ng trình d phòng
ố ổ ở ị ầ ủ ự ề ố B. Phân b tu i thalassemia qu c gia có đi u tr đ y đ và d phòng
ố ổ Hình 4.1. Phân b tu i thalassemia [2]
Gi i:ớ
ế ả ở ả ấ ỷ ệ ữ K t qu trình bày b ng 3.1 cho th y t l nam/n là 1.3/1 (59/54).
β ể ườ ề ệ ễ ắ thalassemia là b nh di truy n nhi m s c th th ng, nên không khác
ề ớ nhau v gi i tính.
Dân t c:ộ
89
β ế ả ở ả K t qu trình bày ệ b ng 3.2, trong 104 b nh nhân thalassemia,
ệ ệ ộ ộ 71 b nh nhân (68,3%) là dân t c kinh, 33 b nh nhân (31,1%) là dân t c ít
ườ ớ ỷ ệ ườ ệ ng i. So v i t l ng ộ i dân t c ít ng ườ ở i Vi ỉ t Nam ch có 1015%
ố ở ệ ấ ỷ ệ ở ộ ộ toàn b dân s Vi t Nam, cho th y t l β thalassemia dân t c ít
ườ ứ ề ợ ộ ớ ng ơ i trong nghiên c u này nhi u h n dân t c Kinh. Phù h p v i các
β ở ệ ướ ổ ế ở ứ nghiên c u đã có Vi t Nam tr c đây, thalassemia ph bi n ng ườ i
ườ ơ ườ ộ dân t c ít ng i h n ng i Kinh [3], [4].
ươ ị Đ a ph ng:
ư ệ ệ ạ ề ấ ộ Trong 104 b nh nhân, b nh nhân c trú t i Hà N i là nhi u nh t, 14
ạ ở ả ề ắ ỉ ệ b nh nhân còn l ư ậ ố ệ r i rác trong 28 t nh thành mi n B c. Nh v y s li u i
β ể ạ ứ ệ ở ề ắ ệ nghiên c u này có th đ i di n cho – thalassemia mi n B c Vi t Nam.
β ứ ớ ợ ở ệ Phù h p v i nghiên c u đã có Vi t Nam, – thalassemia phân b ố ở ấ ả t t c
ả ướ ở ỉ ề ộ ộ các t nh thành trong c n c, nhi u dân t c khác nhau, dân t c ít ng ườ ở i
β ầ ố ề ỉ các t nh mi n núi và cao nguyên có t n s mang gen ơ – thalassemia cao h n
ứ ấ ằ ồ ộ ỉ dân t c Kinh và vùng đ ng b ng [5]. Trong nghiên c u này cũng th y các t nh
ề ộ ườ ố ượ ư ơ ệ ề mi n núi có dân t c ít ng i thì s l ng b nh nhân cũng nhi u, nh S n La,
ồ ế ỗ ỉ ệ ắ ỉ B c Giang, Yên Bái, m i t nh có 8 b nh nhân, r i đ n các t nh Tuyên Quang,
ỗ ỉ ệ ạ ơ ọ ệ L ng S n, Lào Cai, Phú Th , Thanh Hóa, Ngh An, m i t nh có 57 b nh
nhân.
Hemoglobin E:
ứ ệ ớ ệ ệ Trong 104 b nh nhân nghiên c u có t i 49 b nh nhân là b nh β
ố ợ ự ễ ớ ộ thalassemia ph i h p v i HbE . Nguy n Công Khanh và c ng s 1987 và
β α ề ế ậ ớ ệ 1993 đ u k t lu n HbE cùng v i thalassemia, thalassemia là b nh Hb
ổ ế ở ệ ạ ệ ầ ố ư ph bi n Vi t Nam [3][4][116]. T i Vi t Nam, t n s l u hành HbE t ừ
ị ươ ề ộ ướ 0,98 – 55,9% tùy theo đ a ph ng, dân t c, có chi u h ng tăng d n t ầ ừ
ề ề ắ ừ ằ ồ ườ mi n B c vào mi n Nam và t vùng đ ng b ng lên vùng núi. Ng i Kinh
90
ắ ừ ề ằ ườ ề ồ đ ng b ng mi n B c t 0,98 – 1,24%, ng i Kinh mi n Trung là 4,6%,
ườ ườ ề ắ ườ ườ ng i M ng mi n B c là 7,5%, ng i Thái 16,6%, ng ề i Vân Ki u 23%,
ườ ườ ườ ườ ng i Chăm 29,1%, ng i Khme 36,8%, ng i Rhade 38,6%, ng i Stieng
β ổ ế ư ớ 55,9% [117][118][119]. Vì HbE l u hành ph bi n v i –thalassemia, cho
ố ệ ệ ể ợ ớ ị nên s b nh nhân vào vi n đi u ố ề tr là th ph i h p v i HbE ( –β
β ợ ử ề ồ ơ ả thalassemia/HbE) nhi u h n c thalassemia đ ng h p t ứ . Trong nghiên c u
ố ệ ố ệ ầ ằ β này s b nh nhân thalassemia/HbE là 49, g n b ng s b nh nhân β
ể ợ ạ ủ ợ ớ ả ủ thalassemia các th h p l ậ i. Phù h p v i nh n xét c a các tác gi ệ c a B nh
ệ ươ ướ ứ ế vi n Nhi trung ng tr c đây, khi nghiên c u nguyên nhân thi u máu tan
β ệ ệ ặ ậ máu n ng do b nh hemoglobin, đã có nh n xét b nh thalassemia/HbE
β ớ ườ ợ ử ỉ ợ ồ ế chi m t i 2/3 các tr ng h p, còn thalassemia đ ng h p t ế ch chi m 1/3
ườ ế ạ ặ ợ các tr ệ ng h p thi u máu tan máu m n tính n ng [119]. Trong 205 b nh
ư ệ ệ ế ọ nhân hemoglobin vào Khoa huy t h c lâm sàng, B nh vi n Nhi tr ng ươ ng
β ệ ấ năm 1999, Bùi Văn Viên th y 130 b nh nhân – thalassemia/HbE (63,4%),
ợ ử ệ ồ ỉ ệ β ch có 51 b nh nhân là thalassemia đ ng h p t (24,9%), và 24 b nh nhân
α ệ là b nh HbH ( thalassemia 11,7%) [116].
β ề ể ể ặ 4.1.2. Đ c đi m v ki u hình lâm sàng thalassemia
ể ệ 4.1.2.1. Bi u hi n lâm sàng
β ứ ệ ặ ể Các b nh nhân trong nghiên c u này là các th thalassemia n ng và
ầ ượ ề ệ ệ ế ả ả ị trung gian, c n đ ứ c đi u tr nên ph i vào b nh vi n. K t qu nghiên c u
ở ả ứ ế ể ệ ầ ả ấ ủ b ng 3.5 trong ph n k t qu nghiên c u cho th y bi u hi n lâm sàng c a
β ứ ề ệ ể ệ ấ ộ ứ thalassemia r t phong phú, nhi u tri u ch ng th hi n 3 h i ch ng
ế ễ ắ ậ ạ chính. Đó là thi u máu tan máu m n tính, nhi m s t và ch m tăng tr ưở ng
ể ệ ệ ế ấ ạ ằ ứ ề ể v th ch t. Thi u máu tan máu m n tính bi u hi n b ng các tri u ch ng
ế ế ạ ươ ứ ễ ắ ộ thi u máu, vàng da, lách to, bi n d ng x ể ng. H i ch ng nhi m s t bi u
ạ ợ ứ ệ ệ ằ ạ ỉ hi n lâm sàng b ng các tri u ch ng da x m x n, niêm m c l ạ i răng x m
91
ậ ưở ứ ứ ệ đen, gan to, ch m tăng tr ng trong nghiên c u này là tri u ch ng kém tăng
ưở ề ề ặ ẩ ớ ườ ủ tr ng v cân n ng, chi u cao so v i chu n bình th ẻ ng c a tr em Vi ệ t
ả Nam (b ng 3.5 và 3.6).
ế ở ấ ớ ứ ệ ầ ả Thi u máu β thalassemia x y ra r t s m, là tri u ch ng đ u tiên
ườ ẻ ướ ệ ổ ng ẻ ị ệ i nhà phát hi n tr b b nh, 55,7% lúc tr d i 1 tu i, 88,4% lúc tr ướ c
ả ổ ườ ẻ ế ư ệ ệ 5 tu i (b ng 3.4) và cũng là lý do ng i nhà đ a tr đ n b nh vi n, 95.2%
ườ ế ả ợ ườ ụ ặ ộ tr ng h p (b ng 3.3). Thi u máu th ề ng n ng kéo dài, ph thu c nhi u
ề ẻ ề ả ầ ả vào truy n máu, 64,9% tr ph i truy n máu trên 5 l n/năm (b ng 3.8).
ứ ể ệ ệ ạ ấ ổ ế ủ Tri u ch ng lách to bi u hi n c a tan máu m n tính, r t ph bi n,
ườ ừ ừ ợ ố ả ớ t i 80,8% tr ng h p, đa s to v a t 15cm d ướ ờ ườ i b s n ph i (77,4%) và
ừ ế ả ả ế ấ to đ n r t to t 6 đ n trên 10cm d ướ ờ ườ i b s n ph i (22,6%) (b ng 3.5).
ườ ợ ườ ắ ả ị ề Nhi u tr ng h p lách quá to, gây c ỉ ng lách ph i ch đ nh c t lách.
β ộ ặ ủ ể ế ạ M t đ c đi m c a thi u máu tan máu m n tính trong thalassemia
ệ ượ ế ớ ồ là có kèm theo v i thi u máu do hi n t ệ ầ ng sinh h ng c u không hi u
ả ở ủ ươ ả ứ ủ ạ ươ ạ ấ qu t y x ng, ph n ng t o máu t y x ể ng r t m nh, nên có bi u
ươ ộ ặ ế ệ ạ ặ ọ ượ ọ ệ hi n x ng s dày, bi n d ng b m t khá đ c hi u đ ộ ặ c g i là b m t
ươ ế ả ươ ế thalassemia và loãng x ạ ng, bi n d ng c các x ng dài. K t qu ả ở
ộ ặ ệ ệ ấ ấ ả b ng 3.5. cho th y d u hi n b m t thalassemia rõ trong 51% b nh nhân,
ế ươ ệ ạ bi n d ng x ng khác là 28,8% b nh nhân.
ả ủ ữ ể ế ề ễ ệ ắ ậ Bi u hi n nhi m s t, do h u qu c a truy n máu ch a thi u máu
ắ ở ề ấ ố ệ ộ nhi u và tăng h p thu s t ru t, khá rõ ràng, 56,7% s b nh nhân có
ứ ệ ừ ố ệ ả tri u ch ng gan to t 110cm d ướ ờ ườ i b s n ph i, 17,3% s b nh nhân có
ứ ứ ệ ệ ạ ỉ ệ tri u ch ng da s m x n, và 9,6% b nh nhân có tri u ch ng niêm m c l ạ ợ i
ạ ả chân răng x m đen (b ng 3.5).
ự ế ả ưở ề ể ấ ả K t qu đánh giá s tăng tr ấ ng v th ch t trong b ng 3.6 cho th y
ẻ ậ ưở ề ả ặ ổ 24% tr có ch m tăng tr ặ ng v cân n ng, cân n ng theo tu i gi m 2SD,
92
ưở ớ ẻ ề ề ả ậ và 25% ch m tăng tr ng chi u cao, chi u cao gi m 2SD, so v i tr bình
ườ ứ ứ ổ ướ ở ẻ ệ th ng cùng l a tu i. Các nghiên c u tr c đây tr em Vi t Nam cũng
β ế ẻ ấ ầ ặ ậ ị ưở cho th y h u h t tr ị em b – thalassemia n ng b ch m tăng tr ng v ề
ể ấ ổ ươ ể ủ th ch t và phát tri n tu i x ậ ng [115][116][121]. Nguyên nhân c a ch m
ưở ả ủ ắ ở ế ễ ậ ặ ạ tăng tr ng do h u qu c a thi u máu n ng m n tính, nhi m s t các h ệ
ơ ể ặ ố ệ ệ ộ ế ưỡ ậ th ng c th , đ c bi t là h n i ti ế t, và thi u dinh d ng. Nh n xét này
ứ ủ ứ ề ả ọ ượ đ c ch ng minh qua nghiên c u c a nhi u tác gi . Bùi Ng c Lan (1995),
ấ ưở ứ ả ộ th y hormone tăng tr ả ng, T4 và cortisol gi m, m c đ T3 và T4 gi m
ứ ộ ễ ắ ớ ấ ươ t ng quan v i m c đ nhi m s t [121]. ồ Bashir N. và cs. (1993) th y n ng
β ở ệ ỉ ằ ả ồ ộ đ cortisol b nh nhân – thalassemia gi m, ch b ng 3/4 n ng đ ộ
ở ườ ườ ấ ồ cortisol ng i bình th ng [122]. El Hazmi MAF (1994) th y n ng đ ộ
β ế ươ ệ LH, FSH, testosterone và cortisol huy t t ng b nh nhân – thalassemia
ệ ả ươ ớ ồ ế ộ ị ặ n ng gi m rõ r t và có t ng quan ngh ch v i n ng đ ferritin huy t thanh
ẹ ớ ứ ễ ấ ắ ộ [123]. Harder AF và cs (1993) th y nhi m s t m c đ nh v i ferritin <
ắ ặ ễ ớ ư 7000 mg/ml thì suy giáp còn bù, nh ng khi nhi m s t n ng v i ferritin >
ấ 7000mg/ml thì suy giáp m t bù [124].
ắ ặ ế ễ ế ơ ậ ạ C ch gây thi u máu tan máu m n tính, nhi m s t n ng và ch m
β ưở ể ượ ả ể phát tri n tăng tr ng ở ẻ tr – thalassemia có th đ c gi i thích tóm
β ắ ề ệ ặ t t trong hình 1.7 v sinh lý b nh ầ ổ – thalassemia n ng trong ph n t ng
ậ quan trong lu n án này.
β ả ở ả ề ể ữ ế ệ K t qu ơ b ng 3.5 v bi u hi n lâm sàng gi a thalassemia đ n
β ầ ớ ủ ể ệ ấ thu n v i thalassemia/HbE cho th y bi u hi n lâm sàng c a hai th ể
ấ ươ ự ề ờ ư ỉ ệ b nh r t phong phú, khá t ng t nh nhau, ch khác nhau v th i gian
ứ ệ ế ệ ệ ệ ấ ộ ờ xu t hi n b nh và m c đ thi u máu. Th i gian phát hi n b nh β
β ớ ơ ướ ớ thalassemia s m h n thalassemia/HbE 76,6% lúc d ổ i 1 tu i v i β
β ướ ổ ớ thalassemia và 44,7% lúc d i 1 tu i v i thalassemia/HbE (p < 0,001).
93
β ủ ề ệ ệ ấ ờ ộ ơ Th i gian xu t hi n b nh c a thalassemia/HbE mu n nhi u h n
β ầ ặ ổ ơ ớ ớ so v i thalassemia n ng đ n thu n, 20,4% lúc trên 5 tu i v i β
βớ ứ ế ộ thalassemia/HbE và 3,6% v i thalassemia (p < 0,05). M c đ thi u máu
β β ở ệ ơ ặ n ng ề b nh nhân thalassemia nhi u h n thalassemia/HbE, 49% ở ệ b nh
β β ở ệ nhân thalassemia và 32,7% b nh nhân – thalassemia/HbE. Do đó nhu
β ề ầ ở ệ ề ơ ầ c u truy n máu trên 5 l n/năm β b nh nhân thalassemia nhi u h n
ớ thalassemia/HbE 76,9% so v i 50% (p < 0,05).
94
ệ ả ộ ố ể B ng 4.1. So sánh m t s bi u hi n lâm sàng c a ủ β thalassemia và β
thalassemia/HbE
β thalassemia β thalassemia/HbE ể ệ Bi u hi n lâm sàng p (n = 55) (n = 49)
ệ ệ Phát hi n b nh:
ướ 74,6% ổ D i 1 tu i < 0,001 44,7%
21,8% 1 – 5 tu iổ 0,09 44,9%
3,6% Trên 5 tu iổ < 0,05 20,4%
ế ặ 49% Thi u máu n ng < 0,05 32,7%
ề ầ 76,9% Truy n máu > 5 l n/năm < 0,006 50%
12,7% Vàng da < 0,05 28,5%
87,3% Lách to 0,07 73,5%
63,6% Gan to 0,132 49%
ộ ặ 58,2% B m t thalassemia 0,118 42,9%
25,5% ỉ ạ Da s m x n <0,05 8,2%
β ề ặ ứ ế ể ả ủ K t qu nghiên c u v đ c đi m lâm sàng thalassemia c a
ứ ứ ấ ớ ướ ạ ệ ợ nghiên c u này r t phù h p v i các nghiên c u tr c đây t i Vi t Nam
[6] [115] [116] [120] [121].
ạ ứ ộ ệ 4.1.2.2. Phân lo i m c đ b nh
ứ ộ ệ ế ả ạ ả ấ ố ệ K t qu phân lo i m c đ b nh trong b ng 3.9 cho th y đa s b nh
β ệ ệ ớ β ể ặ nhân thalassemia vào vi n là th n ng (70,2%). V i các b nh nhân
ể ầ ơ ố ỉ ể ặ thalassemia đ n thu n, đa s là th n ng (87,3%), th trung gian ch có
β ớ ệ ể ẹ ể 10,9% và 1,8% là th nh . V i b nh nhân thalassemia/HbE có 51% bi u
ể ặ ể ẹ ế ể ệ ả hi n là th n ng, 44,9% là th trung gian, và 4,1% là th nh . K t qu này
ả ớ ợ ở ả ớ ế phù h p v i k t qu trình bày b ng 3.8 có t i 64,9% b nh nhân β ệ
95
ệ ề ấ ả ầ ớ ề thalassemia vào vi n v i nhu c u truy n máu r t cao, ph i truy n máu > 5
ầ l n/năm.
β ượ ể ệ ị ở thalassemia trung gian đ c đ nh nghĩa là th b nh ữ gi a β
β ứ ẹ ể ệ ệ ặ ừ thalassemia n ng và thalassemia nh , bi u hi n tri u ch ng t ệ ít tri u
β ẹ ế ứ ư ứ ứ ệ ề ệ ấ ch ng và tri u ch ng r t nh đ n nhi u tri u ch ng nh thalassemia
ể ế ề ấ ơ ặ n ng. Đ đánh giá chi ti t h n, Shubha Phadke có đ xu t phân β
ẹ ế ỏ thalassemia trung gian thành 3 nhóm nh , nhóm I là nh đ n nhóm III là
ự ạ ế ử ặ n ng, d a vào lâm sàng. Chúng tôi th phân lo i theo Shubha Phadke, k t
ư ả ả qu nh b ng 3.10, nhóm I là 25%, nhóm II là 17,9%, nhóm III là 57,1%.
β ư ậ ể ế ệ ậ ố Nh v y có th k t lu n đa s thalassemia trung gian vào vi n trong
ố ể ứ ể ệ ấ ồ ệ nghiên c u này có bi u hi n lâm sàng không đ ng nh t, đa s bi u hi n
ể ặ ề ố ơ lâm sàng gi ng th n ng nhi u h n.
ể ặ ế ọ ề ể 4.1.3. Đ c đi m v ki u hình huy t h c
ế ọ ả ề ế ở ổ ề ấ Các k t qu v huy t h c trình bày ế ế trên cho th y bi n đ i v huy t
β ệ ở ệ ệ ở ồ ể ặ ầ ọ h c khá đ c hi u b nh nhân thalassemia th hi n h ng c u và
ế ọ ứ ể ề ể ặ ặ hemoglobin. Đ c đi m v huy t h c trong nghiên c u này là đ c đi m v ề
β ế ọ ủ ệ ề ệ ả ồ ị huy t h c c a b nh nhân β thalassemia ph i đi u tr , g m b nh nhân
β ủ ế ặ ơ thalassemia n ng và trung gian là ch y u, trong đó có thalassemia đ n
β ể ệ ẹ ủ ầ ườ thu n và thalassemia/HbE, không có th b nh nh c a ng β i mang gen
thalassemia.
ầ ồ * H ng c u:
ố ượ ề ầ ả ồ S l ấ ng h ng c u gi m nhi u, trung bình là 2,85 ± 0,88T/l, th p
ố ượ ấ ầ ở ồ ầ ả ơ nh t là 1,14 T/l. S l ng h ng c u β ề thalassemia đ n thu n gi m nhi u
ớ βơ h n thalassemia/HbE (p < 0,05), 2,53 ± 0,73 T/l, v i 3,15 ± 0,87 T/l t ươ ng
ứ ả ươ ớ ố ượ ứ ầ ồ ng (b ng 3.11). T ng ng v i s l ả ng h ng c u, hematocrit cũng gi m
ề ấ ấ ỉ ở nhi u, trung bình là 20,05 ± 5,92%, th p nh t ch là 7,5%. Hematocrit β
96
β ề ả ớ ơ thalassemia gi m nhi u h n thalassemia/HbE, 18,23 ± 4,73% v i 21,52 ±
ươ ứ 6,26% t ả ng ng (b ng 3.12).
* Hemoglobin:
ượ ề ả ỉ L ấ ng hemoglobin cũng gi m nhi u, trung bình ch còn 65,5g/l, th p
β ấ ề ả ơ ơ ể nh t là 25g/l. Th ầ thalassemia đ n thu n gi m nhi u h n β
ầ ượ ả thalassemia/HbE, l n l t là 60,77 ± 16,56 g/l và 69,05 g/l (b ng 3.12). Do
β ế ệ ệ ế ầ ị ừ ừ đó h u h t b nh nhân thalassemia vào vi n b thi u máu t ế v a đ n
ỷ ệ ừ ế ế ặ ế ặ ặ n ng, 50% thi u máu v a, 41,4% thi u máu n ng. T l thi u máu n ng ở
β β ề ầ ơ ơ ệ b nh nhân ả – thalassemia đ n thu n nhi u h n thalassemia/HbE (b ng
β ả ạ ệ ệ ề 3.13). Đi u này gi i thích t ả i sao b nh nhân thalassemia vào vi n ph i
ố ệ ề ề ề ả ầ truy n máu nhi u, 64,9% s b nh nhân ph i truy n máu trên 5 l n/năm
ề ể ề ả ặ ầ ọ (b ng 3.8). Truy n máu đ u đ n góp ph n quan tr ng đ duy trì và nâng
β ấ ượ ệ ộ ố ặ cao ch t l ng cu c s ng cho b nh nhân thalassemia n ng [82]. β
ượ ề ề ặ ặ thalassemia n ng không đ ề c truy n máu, ho c truy n máu không đ u,
Truyền máu + Desferal
n ò c
g n ố S
) % (
đơn
Truyền máu thuàn
Không truyền máu
Tuổi ((năm(N ăm)
ủ ườ ế ướ ẻ ố ổ ượ ổ không đ th ng ch t tr c 5 tu i, ít tr s ng đ c 10 tu i (Hình 4.2) [83]
β ỷ ệ ố ủ ệ Hình 4.2. T l s ng còn c a b nh nhân thalassemia
(Modell B và cs. 1992)[2]
ầ ỉ ố ề ồ * Ch s v h ng c u:
ế ả ở ả ặ ấ ổ K t qu trình bày ệ ự b ng 3.14 cho th y có s thay đ i khá đ c hi u
97
β ườ ượ ử ụ ể ẩ ọ trong thalassemia, th ng đ β c s d ng đ ch n đoán và sàng l c
thalassemia.
ỏ ộ ệ ể ầ ồ Th tích trung bình h ng c u (MCV) nh m t cách rõ r t, trung bình
ầ ở ể ấ ỏ ồ là 70,77 ± 8,07 fl, nh nh t là 52,9 fl. Th tích trung bình h ng c u β
β ỏ ơ ầ ầ ơ thalassemia/HbE có ph n nh h n thalassemia đ n thu n, 66,88 ± 8,07 fl
ớ so v i 74,18 ± 6,42 fl.
ệ ả ầ ồ Hemoglobin trung bình h ng c u (MHC) gi m rõ r t, trung bình là
β β ấ ấ ở ệ 23,08 ± 3,64pg, th p nh t là 15,8pg. MCH b nh nhân thalassemia và
ả ươ ươ thalassemia/HbE gi m t ng đ ng nhau.
ầ ồ ộ ồ ớ ạ N ng đ hemoglobin h ng c u (MCHC) còn trong gi i h n bình
ườ th ng, trung bình là 318,46 ± 2,17%.
ả ố ướ ầ ớ ồ D i phân b kích th c h ng c u (RDW) l n, trung bình là 23,78 ±
ứ ấ ấ ỏ ỏ ề ệ ớ 3,39, nh nh t là 13,4, l n nh t là 29,7, ch ng t nhi u b nh nhân kích
ướ ồ ỏ ấ ề ầ th c h ng c u không đ u, to nh r t khác nhau.
ỉ ố ồ ả ề ề ồ ế ể ấ ầ ặ ầ K t qu v các ch s h ng c u cho th y các đ c đi m v h ng c u
β ỏ ồ ề ầ ồ ượ ắ trong – thalassemia là nhi u h ng nh , h ng c u nh ặ c s c n ng, kích
ướ ỏ ấ ề ế ầ ả ồ th c h ng c u không đ u, to nh r t khác nhau. K t qu này cũng t ươ ng
ứ ở ướ ướ ự ư t nh các nghiên c u đã có trong n c tr c đây [6][115][116].
ầ * Thành ph n hemoglobin
ế ả ở ả ầ ấ K t qu trình bày b ng 3.15 cho th y thành ph n hemoglobin ở
β ớ ệ ổ ấ ề ệ b nh nhân thay đ i r t nhi u. V i b nh nhân thalassemia nói chung, HbA1
ề ả ấ ấ ầ gi m nhi u, trung bình là 35,03 ± 27,3% Hb toàn ph n, th p nh t là 0%, cao
ấ ấ nh t là 78,2%; HbA2 tăng ít, trung bình là 3,9 ± 4,96%, cao nh t là 7,9%; HbF
ấ ớ ấ ấ tăng cao, trung bình 43,52 ± 20,6%, th p nh t là 6,8%, cao nh t t i 95%.
ệ ầ ặ ổ ể ệ Thành ph n hemoglobin thay đ i khá đ c hi u cho hai th b nh
98
β ứ ầ ớ ơ ấ nghiên c u. V i thalassemia đ n thu n, HbA1 còn 36,04 ± 26,21%, th p
ấ ấ ấ nh t là 0%, HbF tăng cao, trung bình là 47,8 ± 30,5%, th p nh t cũng là
ấ ớ ầ 14%, cao nh t t i 95% Hb toàn ph n.
βớ ả V i thalassemia/HbE; HbA1 cũng gi m, trung bình là 34,06 ±
ấ ấ ấ ấ 28,82%, th p nh t cũng là 0%, cao nh t 61,5%; HbF cũng tăng r t cao,
ấ ớ ừ ả trung bình là 37,12 ± 18,5%, cao nh t t ặ i 85,2%; HbA2 tăng v a ph i, đ c
ệ ề ệ ấ ớ ấ ấ bi t xu t hi n nhi u HbE, trung bình t i 40,32 ± 17,3%, th p nh t cũng là
ấ ớ 12%, cao nh t t i 63,1%.
ư ự ầ ổ ố S thay đ i thành ph n hemoglobin này hoàn toàn gi ng nh y văn,
ư ữ ứ ướ ừ ướ cũng nh nh ng nghiên c u trong n c t tr c [1] [6][115][116].
ế ủ ự ệ ơ ổ ơ ả ầ C ch c a s thay đ i thành ph n hemoglobin do b nh sinh c b n
β ợ ượ ổ ổ ợ ạ ủ c a thalassemia là không t ng h p hay t ng h p đ β c ít m ch globin, vì
0thalassemia
β β ế ạ ế ể ộ ị ộ đ t bi n gen globin. Tùy theo v trí đ t bi n t o ra ki u hình
β ả ổ ợ ượ ạ hay β+thalassemia, mà k t qu không t ng h p đ ế c m ch globin, hay
ợ ượ ạ ườ ợ ượ ợ ổ ổ t ng h p đ β c ít m ch globin. Tr ng h p không t ng h p đ ạ c m ch β
β ẽ ợ ổ ượ ạ globin s không có HbA1, còn t ng h p đ ầ c ít m ch globin, thành ph n
β α ẽ ả ạ ặ ả ạ HbA1 s gi m. Khi m ch globin gi m ho c không có, m ch s th a d ẽ ừ ư
α ề ố ệ ạ ạ ừ ư ẽ ế gây nhi u r i lo n b nh lý, xem hình 1.7. M ch globin th a d s k t
ạ ớ ợ h p v i m ch
γ ạ ầ (cid:0) globin hay globin mà t o ra HbA2 hay HbF, làm tăng thành ph n HbA2
ề ể ặ ầ ổ và HbF. Đ c đi m v thay đ i thành ph n hemoglobin này đ ượ ử ụ c s d ng
β ế ọ ể ẩ ẩ làm tiêu chu n huy t h c đ chu n đoán thalassemia.
ộ ế ở ệ 4.2. Đ t bi n gen HBB b nh nhân βThalassemia
ộ ế ệ 4.2.1. Các đ t bi n gen HBB phát hi n
β ầ ổ ư ệ ề Nh ph n t ng quan đã trình bày, thalassemia là b nh di truy n
99
β ể ả ạ ổ ợ ộ ớ ặ v i đ c đi m gi m t ng h p m ch globin ủ c a HbA, do các đ t bi n ế ở
β ớ ế ộ gen globin gây ra. Cho t i nay đã có trên 200 đ t bi n gen HBB đ cượ
ầ ớ ể ế ệ ả ộ ở ả ế phát hi n, ph n l n là đ t bi n đi m. K t qu trình bày b ng 3.18,
ế ở ứ ệ ộ nghiên c u này đã phát hi n 208 alen đ t bi n ệ 104 b nh nhân β
ệ ươ ế ạ ớ ộ ệ thalassemia vào B nh vi n Nhi trung ng, v i 13 d ng đ t bi n khác
ỷ ệ ứ ệ ế ộ nhau. T l ệ ệ phát hi n đ t bi n 100% b nh nhân nghiên c u, các b nh
ế ợ ỷ ệ ế ề ộ ế ấ ệ ộ nhân đ u có 2 đ t bi n k t h p. T l phát hi n đ t bi n r t cao, vì các
ể ặ ứ ệ ố ượ đ i t β ng nghiên c u là các b nh nhân thalassemia th n ng và trung
β β ượ ệ ẩ gian đã đ ự c ch n đoán là b nh thalassemia và thalassemia/HbE d a
ế ọ ế ệ ấ ẩ ả vào lâm sàng và huy t h c. K t qu này cũng cho th y vi c ch n đoán β
ể ự ể ặ ệ thalassemia th n ng và trung gian có th d a vào lâm sàng và xét nghi m
ế ọ ặ ệ ỉ ố ồ ầ ầ huy t h c, đ c bi t là các ch s h ng c u và thành ph n hemoglobin nh ư
ể ự ể ề MCV, MCH, HbA và HbF, HbE, có th chính xác, đ th c hành đi u tr ị
ệ ấ ờ ọ ị ử ể ệ ế ộ k p th i, nh t là xét nghi m sinh h c phân t đ phát hi n đ t bi n gen
ể ự ư ệ ế ệ ế ỉ ệ HBB ch a có th th c hi n đ ượ ở ầ c h u h t b nh vi n tuy n t nh.
ế ả ở ả ệ ượ K t qu trình bày b ng 3.18 đã phát hi n đ ộ ạ c 13 d ng đ t
ệ ế ế ằ ộ ở ọ bi n, b ng quy trình phát hi n đ t bi n gen HBB Khoa sinh h c phân
ử ệ ệ ươ ế ế ấ ộ ổ t B nh vi n Nhi trung ế ng. Có 4 đ t bi n ph bi n nh t, chi m
ế ệ ộ 88,6% các đ t bi n phát hi n là CD41/42 (TCTT), CD17 (AAG – TAG),
ớ ỷ ệ ầ ượ CD26 (GAG – AAG) và CD71/72 (+A), v i t l n l l t là 30,3%, 30%,
ổ ế ế ế ạ ộ 23,5%, và 4,8%. Ti p theo có 6 d ng đ t bi n ít ph bi n là IVS2.654 (C
– T), 28 (A – G), 88 (C – T), CD95 (TAC – TAA), IVS 1 – 1 (G – T),
ớ ỷ ệ ầ ượ IVS 15 (G – C), v i t l n l l t là 2,9%, 2,9%, 1,4%, 1%, 1% và 1%.
ế ệ ặ ộ ượ ả ự ế Có 3 đ t bi n hi m g p phát hi n đ c qua gi i trình t gen Sanger
100
ậ ỹ sequencing là – 140 (C – T), c.441 – 442insAC và k thu t Duplex Gap
ế ạ PCR là 2.3 kb deletion, v i t ớ ỷ ệ ộ l ỗ đ t bi n m i lo i là 1%.
ư ậ ệ ượ ộ ứ Nh v y, nghiên c u này đã phát hi n đ ế ạ c thêm 1 d ng đ t bi n
ứ ớ ướ ở ệ ế ộ ơ h n so v i các nghiên c u tr c đây đã có Vi t Nam, đó là đ t bi n 88
(C – T).
101
β ầ ố ế ả ộ ở ệ ạ B ng 4.2. T n s các đ t bi n gen HBB b nh thalassemia t i
Mi nề
Mi nề
Mi nề
Mi nề
Mi nề
B cắ
B cắ
Trung
Nam
Nam
ệ Vi t Nam
ộ
ế
Đ t bi n
(Nghiên
2000
2002
1988
2013
CD41/42 (TCTT)
ứ c u này) 30,3%
[8] 34,5%
[11] 35,7%
[10] 43,5%
[125] +
CD17 (AAGTAG)
30%
48,3%
25%
13%
+
CD26 GAGAAG)
23,5%
+
CD71/72 (+A)
4,8%
3,5%
7,3%
8,7%
IVS2.654 (CT)
2,9%
13,8%
7,3%
13%
28 (A—G)
2,9%
7,3%
88 (C—T)
1,4%
CD95 (TACTAA)
1%
IVS 11 (GT)
1%
6%
4,4%
+
IVS 15 (G—C)
1%
140 (C—T)
0,5%
c.441c442 ins AC
0,5%
2.3 kb deletion
0,5%
Khác
11,8%
17,4%
ấ ớ ứ ố ở ệ ạ ộ ố Th ng nh t v i các nghiên c u đã có Vi ế t Nam, b n lo i đ t bi n
ổ ế ở ệ ừ ắ ế ph bi n Vi t Nam, t B c đ n Nam là CD41/42, CD 17, CD71/72, và
ừ ố ủ ư ứ ế CD 2 – 654, tr CD26, các nghiên c u khác ch a công b đ . K t qu ả
ứ ướ ở ố ộ ố ộ ề ế nghiên c u tr c đây mi n Nam còn công b m t s đ t bi n khác, t ừ
ư ế ế ộ ị ượ 11,8% đ n 17,4% [11][10], là các đ t bi n ch a xác đ nh đ c.
ệ ệ ế ộ ộ * Trong 208 allen đ t bi n phát hi n trên 104 b nh nhân, có 49 đ t
ế ế ạ ộ ộ ổ ộ bi n CD26, đ t bi n CD26 là đ t bi n có tác đ ng làm thay đ i m ch β ế
102
ở ị ể ệ ể globin v trí 26 (glu – lys), có ki u hình HbE. B nh HbE có ki u hình nh ẹ
ợ ử ồ ườ ứ ệ c a m t β ủ ộ + thalassemia, đ ng h p t HbE th ng không có tri u ch ng.
ố ở ự HbE là hemoglobin phân b chính khu v c Đông Nam Châu Á. Theo
β ố ợ ể ở Suthat Fucharoen và cs. 1993, th ph i h p thalassemia/HbE ự khu v c
β ổ ế ợ ử ồ ơ ề Đông Nam Châu Á ph bi n h n thalassemia đ ng h p t nhi u [126].
ệ ễ ấ ạ T i Vi t Nam, theo Nguy n Công Khanh và cs. 1993, hemoglobin E r t ph ổ
ế ở ệ ổ ừ ắ ầ ừ bi n Vi ố t Nam, t n s thay đ i t ế B c đ n Nam t ế 1,24% đ n 55,9%,
ổ ế ở ườ ườ ề ơ ườ ổ ế ở ph bi n ng ộ i dân t c ít ng i nhi u h n ng i Kinh, ph bi n khu
ề ề ề ắ ơ ứ ự v c mi n Trung và Nam nhi u h n mi n B c [3],[4], [5], [6]. Nghiên c u
ố ệ ề ấ β ế này cũng cho th y s b nh nhân thalassemia/HbE khá nhi u, chi m
0βE và β+βE là
0β+
ả ở ả ấ ố ệ ể ế 49/104; k t qu b ng 3.20, th y s b nh nhân có ki u gen β
0β0, β+β+ (41 b nh nhân) và β ệ
ơ ố ệ ể ề 49, nhi u h n s b nh nhân có ki u gen β
ệ (14 b nh nhân).
ứ ư ế ầ ả ở ả * Nh ph n k t qu nghiên c u đã trình bày b ng 3.18, trong nghiên
ớ ự ỗ ợ ố ế ằ ậ ỹ ứ c u này, v i s h tr qu c t , b ng k thu t Duplex Gap PCR, đã phát
β ệ ườ ế ạ ấ ộ ợ hi n 1 tr ng h p đ t bi n m t đo n 2,3 kb deletion gen globin.
β ế ế ầ ộ ộ H u h t các đ t bi n gen ế HBB gây thalassemia là các đ t bi n
β ế ấ ạ ộ ấ không m t đo n (non deletion mutations), các đ t bi n thalassemia m t
β ệ ế ấ ặ ạ ấ ạ ộ ộ đo n r t ít g p [2]. Các đ t bi n m t đo n thalassemia do Hi p h i
ố ế ư ả ố ướ Thalassemia qu c t công b 2003 nh b ng d i đây.
103
ạ ở ế ả ấ ộ B ng 4.3. Các đ t bi n m t đo n β – thalassemia [2]
ể
ế
ồ ố Ngu n g c
Đ t bi n
Trung Đông ạ Hy L p, Macodonian
ộ
ệ ỳ
Ki u hình β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0 β0
ỳ ổ Th Nhĩ K , Bulgari Da đen Châu Á, n ĐẤ Da đen, Anh Croatia Thái Lan ắ Czech – Ti p Kh c ổ Th Nhĩ K n ĐẤ ộ Úc Hà Lan Đông Nam Châu Á Philipine Ý
ộ 25 bp deletion 44 bp deletion 105 bp deletion 290 bp deletion 532 bp deletion 619 bp deletion 1.393 bp deletion 1.605 bp deletion 3.485 bp deletion 4.237 bp deletion 7.6 kb deletion 10.329 bp deletion 12.023 bp deletion 12.620 bp deletion 27 kb deletion 45 kb deletion 67 kb deletion
ề ộ ư ế ấ ạ ố ở Ch a có công b nào v đ t bi n m t đo n gen HBB trong n ướ c.
ủ ệ ộ ườ Có m t tài li u c a Penelop IM và cs. 1993, thông báo 2 tr ộ ợ ng h p đ t
β ế ạ ấ ở bi n m t đo n, 7.0 kb deletion và 9.6 kb deletion gen globin, 2 ng ườ i
ệ ạ ớ ặ ể Vi t Nam, t ế ọ i Australia, v i đ c đi m huy t h c: Hb 136 và 135 g/L, MCV
ườ ừ ả ơ bình th ng (81 và 77 fl), MCH h i gi m (26pg), HbF tăng v a (18 – 27%),
ẹ ằ HbA2 tăng nh (3,8 và 3,4%) [127]. Peng CT. và cs. (2003) cho r ng, ch ỉ
β ướ ị ộ ế ẹ ể ấ ạ d i 5% gen HBB b đ t bi n m t đo n gây thalassemia th nh . Tác gi ả
ườ ế ấ ạ ợ ộ có nêu 3 tr ng h p đ t bi n m t đo n, 292 bp deletion, 376 bp deletion, và
ư ệ ệ ồ 508 bp deletion, 2 trong 3 b nh nhân là b nh t n d hemoglobin bào thai di
104
ề ở truy n (HPFH : Hereditary Persistent Fetal Hemoglobinemia) Đông Nam Á
ủ ế ạ ấ ộ ườ (SEA). Lâm sàng c a đ t bi n m t đo n th ng nh h n th β ẹ ơ ể 0 c a đ t ộ ủ
ị ợ ử ể ế ế ệ ộ ữ ế bi n đi m. B nh nhân có đ t bi n d h p t ể ộ ộ kép gi a m t đ t bi n đi m
ế ấ ạ ườ ụ ề ộ ớ ộ v i đ t bi n m t đo n th ộ ng không ph thu c truy n máu [128]. Đ t
ớ ộ ế ợ ứ ế ấ ạ ế bi n m t đo n 2.3kb deletion trong nghiên c u này k t h p v i đ t bi n
+β+ (b ng 3.26) là th b nh nh . ẹ
ể ị ợ ử ể ể ệ ả đi m IVS2.654 thành th d h p t kép β
β ả ề ặ ệ ấ ấ ồ ề – thalassemia là b nh r t không đ ng nh t, c v m t di truy n
ử ể ệ phân t và bi u hi n lâm sàng (Weatherall và cs. 1981, Wainscoat và cs.
ở ự ể β 1982, 1983). – thalassemia khu v c Đông Nam Châu Á có th là do
ế ề ơ ử ế ể ạ ặ ấ nhi u c ch phân t ỏ khác nhau, có th do thay th , ho c m t đo n nh ,
ặ ượ ắ ộ ho c đ c g n thêm m t hay hai nucleotide vào DNA (Fucharoen Sp và cs
1989, Yang và cs.1989, Thein và cs 1990, Winichagoon và cs. 1990) [129].
β ứ ề ế ấ ộ ươ Tuy nhiên, các nghiên c u đ u cho th y, đ t bi n – thalassemia t ố ng đ i
ữ ừ ự ệ ế ộ ệ ộ ặ đ c hi u theo t ng khu v c và dân t c. So sánh nh ng đ t bi n phát hi n
ộ ố ướ ứ ớ ự trong nghiên c u này v i m t s n c trong khu v c Đông Nam Châu Á
ượ ư ả đ c trình bày trong b ng 4.4 và hình 4.3 nh sau.
Nam
Hàn
Nh tậ
Vi
tệ
Thái
Trung
Malaysia
Singapore
Indonesia
Qu cố
B nả
Nam
Lan
β ầ ố ộ ế ả B ng 4.4. T n s đ t bi n gen globin ở ộ ố ướ m t s n c Châu Á (%)
ộ
ế
Qu cố
2004
2005
2005
Đ t bi n
2002
2005
(Nghiên
1997
2010
[131]
[2]
[2]
[132]
[2]
ứ c u này)
[17]
CD41/42
30,3%
41,6%
45%
40,2%
4,2%
7,3%
[130] 19,6%
30%
16,5%
15,9%
11,8%
2%
21,2%
0,4%
9,3%
CD17
23,5%
12,6%
19%
CD26
2,1%
3,7%
4,8%
CD71/72
2,4%
8%
9,3%
2,9%
IVS2.654
32,4%
6%
14,6%
9,3%
20,1%
2,9%
28
0,4%
1,4%
88
CD95
1%
IVS 11
1%
1,3%
2,3%
4,8%
1,2%
3,8%
IVS 15
1%
39,5%
1%
9,6%
c140
0,5%
c.441442 ins AC
0,5%
2.3 kb del
0,5%
Khác
21,2%
16,5%
33,4%
3,8%
74,6%
105
Ệ
VI T NAM Codon 41/42 30.3% Codon 17 30.0% Codon 26 23.5% Codon 71/72 4.8% Khác 11.1%
ệ
ứ
ướ
* Vi
t Nam: [Nghiên c u này] * Các n
c khác: [126]
β ổ ế ở ố ộ ế Hình 4.3. Phân b đ t bi n gen – thalassemia ph bi n Châu Á
ổ ế ư ậ ệ ượ ế ộ ứ Nh v y, các đ t bi n ph bi n phát hi n đ c trong nghiên c u này
ổ ế ấ ở ộ ố ề ướ ế khá gi ng các đ t bi n ph bi n tìm th y nhi u n c Đông Nam Châu Á.
ớ ầ ố ổ ế ấ ở ế ộ ệ Các đ t bi n ph bi n v i t n s khá cao tìm th y Vi ố t Nam khá gi ng
ế ở ộ ầ ớ ố ộ ố ớ v i các đ t bi n Trung Qu c, Thái Lan, và m t ph n gi ng v i m t s ộ ố
ướ ở ừ ế ộ n c khác Đông Nam Châu Á, tr Malaysia. Đ t bi n CD17 th y ấ ở ấ t t
ướ ớ ầ ố ế ộ ả c các n c Đông Nam Châu Á v i t n s khá cao. Đ t bi n CD71/72 cũng
106
ệ ệ ớ ầ ố phát hi n đ ượ ở c Vi t Nam, Thái Lan, Trung Qu c, Indonesia v i t n s ố
ấ ở ầ ế ệ ố ộ ươ t ng đ i cao. Đ t bi n IVS2654 cũng phát hi n th y ế h u h t các n ướ c
ặ ườ ỷ ệ ấ Đông Nam Châu Á, đ c bi ệ ở t ng i Hoa, Singapore có t r t cao, t l ớ i
ấ ở ế ộ ề ướ 32,4%. Các đ t bi n IVS1 – 1, IVS1 – 5 cũng tìm th y nhi u n ấ c nh t là
ở ế ở ị Ấ ộ ộ t ỷ ệ l cao Malaysia, Burma, n Đ . HbE do đ t bi n ủ v trí CD26 c a
β → ạ ổ ế ở ấ m ch globin (glu lys), là hemoglobin r t ph bi n Đông Nam Châu
ứ ỷ ệ ộ ế ấ ớ Á, trong nghiên c u này t đ t bi n CD26 r t cao, t l ộ i 23,5% các đ t
ươ ự ư ộ ế ượ ố ở ố ế bi n, t ng t nh đ t bi n đ c công b Trung Qu c, Malaysia, cũng
ư ở ề ướ nh nhi u n c khác [2].
β ứ ế ế ả ộ ề K t qu các đ t bi n thalassemia trong nghiên c u này khác nhi u
β ớ ộ ở ướ ự ả ị ế so v i các đ t bi n thalassemia các n c khu v c Đ a Trung H i và
Châu Âu [125].
ổ ế ở ộ ố ướ ế ả ộ β B ng 4.5. Các đ t bi n – thalassemia ph bi n m t s n c Châu Âu,
ả ị Đ a Trung H i [125]
ộ
ế
ộ
ế
ố Qu c gia
ố Qu c gia
Đ t bi n
Đ t bi n CD39 C – T 41,9%
CD39 C – T 41%
IVS 1110 G – A 25,7%
IVS 1110 G – A 23,5%
Pháp
Italia
IVS 11 G – A 10,5%
IVS 16 T – C 10,1%
IVS 16 T – C 8,6% CD39 C – T 50%
IVS 11 G – A 10,1% IVS 1110 G – A 43,1%
IVS 1110 G – A 16,5%
CD39 C – T 20,9%
Tây Ban Nha
Hy L pạ
IVS 16 T – G 12,6%
IVS 11 G – A 13,5%
IVS 11 G – A 11,5% CD39 C – T 37,3%
IVS 16 T – C 8,6% IVS 1110 G – A 78,4%
IVS 11 G – A 21%
IVS 16 T – C 6,4%
ồ
B Đào Nha
Cyprus
IVS 11 T – C 19%
IVS 2745 C – G 5,7%
ươ
ố V ng Qu c
IVS 1110 G – A 11,5% CD39 C – T 34,8%
Sardinia
CD39 C – T 95,7%
Anh
CD 121 G – A 13,0%
CD6 – A
IVS 11 G – A 8,7%
IVS 2745 C – G
CD5 – CT 8,7%
107
108
109
ầ ố ộ ế ế ổ ế ồ ả ấ ở ị 8 n ướ ở các n ướ c c có
β ấ Hình 4.4. Tính không đ ng nh t và t n s đ t bi n khác nhau ầ ố ộ Châu Âu, Đ a Trung H i. T n s đ t bi n ph bi n nh t ỏ màu đ [125] β ở ệ ố ộ ế 4.2.2. Phân b đ t bi n gen globin b nh nhi thalassemia theo v ị
ứ trí và ch c năng gen
ứ ế ệ ể ộ ớ ớ ị V trí đ t bi n gen có ý nghĩa l n v i ch c năng gen, bi u hi n gen,
ố ắ ế ế ệ ắ ố ộ do đó chúng tôi c g ng s p x p phân b các đ t bi n đã phát hi n đ ượ c
ứ ứ ệ ị ộ trong nghiên c u này theo v trí và ch c năng gen. Theo Hi p h i
β ố ế ế ộ ượ Thalassemia qu c t , các đ t bi n gen thalassemia đ ớ c chia thành 3 l p
ở ề ị ế ộ đ t bi n chính nhi u v trí khác nhau.
ộ ở ở ộ ế (1) Đ t bi n phiên mã, ị vùng kh i đ ng và v trí không phiên mã 5’
ả ộ ưở ế ự ở ộ ế UTR. Đ t bi n này nh h ng đ n trình t kh i đ ng phiên mã, nên làm
β β ạ ả ạ ả ợ ổ ỉ ớ gi m t ng h p m ch globin, m ch globin ch còn kho ng 10% so v i
+thalassemia.
β ệ ể ườ ể ạ β bi u hi n gen globin bình th ng, t o ra ki u hình
ế ở ế ệ ả ưở ế ộ (2) Đ t bi n ti n trình hoàn thi n RNA nh h ng đ n quá trình
ế ầ ổ ộ ộ ể thông tin mRNA, gây bi n đ i nucleotide. Tùy thu c vào m t ph n đi m
+thalassemia
ị ế ế ẹ ẫ ổ n i còn nguyên v n hay b bi n đ i hoàn toàn mà d n đ n β ố
0
ế ở ị ế ố ở ộ ườ hay β0 thalassemia. Đ t bi n v trí k t n i, intron, exon th ng gây β
+thalassemia.
ở ị thalassemia, còn v trí 3’UTR gây β
ế ả ộ ị ưở ứ ấ ỗ (3) Đ t bi n d ch mã RNA nh h ạ ng làm ch m d t chu i gián đo n
0thalassemia
β β β ợ ổ ượ ạ globin RNA, nên không t ng h p đ c m ch globin gây
110
[30].
ứ ế ả ở ạ ộ ế K t qu nghiên c u trình bày hình 3.1 theo phân lo i đ t bi n gen
β ổ ế ế ở ấ ộ ị ở thalassemia theo v trí cho th y, ph bi n đ t bi n exon, exon 2 là
ở ổ ế ơ ở ị 59,6%, exon 1 là 30%; ít ph bi n h n v trí intron, intron 2 là 2,9%,
ế ở ộ ở ộ ỉ intron 1 là 1,9%, còn đ t bi n vùng kh i đ ng ch là 4,3%.
ứ ở ả ầ ớ ế ế ả ấ ả ộ K t qu nghiên c u b ng 3.19 cho th y ph n l n đ t bi n x y ra
ở ơ ở ế ệ ị quá trình d ch mã RNA (89,4%), ít h n ti n trình hoàn thi n RNA
(4,8%) và quá trình phiên mã (4,3%).
0– thalassemia
ậ ở ừ ể ế ệ T đó chúng tôi có th rút ra k t lu n, Vi t Nam β
+thalassemia nhi u. K t qu các đ t bi n phát hi n đ ả
ổ ế ơ ề ế ế ệ ộ ph bi n h n β ượ c
ứ ở ả ế ấ ộ trong nghiên c u này ệ b ng 3.18 cho th y 141/208 đ t bi n phát hi n
0, chi m 68% các đ t bi n, nh n xét này phù h p v i các nghiên
ượ ế ế ậ ộ ợ ớ đ c là β
β ướ ở ệ ể ợ ứ c u tr c đây đã có Vi ớ ặ t Nam, và phù h p v i đ c đi m thalassemia ở
ừ ự ễ ỉ ự khu v c Đông Nam Châu Á. T năm 1987, Nguy n Công Khanh ch d a
ệ ậ vào lâm sàng và đi n di hemoglobin không có HbA1, đã có nh n xét β
ở ệ thalassemia Vi t Nam ph n l n là th β ầ ớ ể 0thalassemia [115]. Nghiên c uứ
ở ự thalassemia khu v c Đông Nam Châu Á, Suthat Fucharoen và cs. năm
0thalassemia nhi u h n β
+
ị ề ơ 1992, Weatheral D.J năm 1998 đã xác đ nh β
β ở ệ ẽ ặ ề thalassemia [126]. Do đó v lâm sàng, thalassemia Vi t Nam s g p th ể
ề ặ ơ n ng nhi u h n.
ể ố 4.2.3. Phân b theo ki u gen
ả ở ả ế ế ệ ộ K t qu b ng 3.20., trong 208 alen đ t bi n phát hi n đ ượ ở c 104
ố ợ ứ ể ế ộ ệ ệ b nh nhân nghiên c u này, đã phát hi n 25 ki u gen ph i h p đ t bi n. Có 5
ổ ế ố ợ ể ế ấ ộ ki u gen ph i h p đ t bi n ph bi n nh t là CD17 – CD26, CD41/42 –
ớ ỷ ệ CD26, CD41/42– CD17, CD41/42 – CD41/42, CD17 – CD17 v i t l 20,2
ứ ự ạ ể %, 19,2%, 14,4%, 8,7%, 7,7% theo th t , còn l ố ợ i là các ki u gen ph i h p
111
ổ ế ớ ỷ ệ ế ể ạ ộ đ t bi n ít ph bi n v i t l ố 2,9%, 1,9% và 0,96%. Phân lo i ki u gen ph i
0 β0, β+β+, β0β+, β0βEvà β+βE nh sau:
ể ế ộ ớ ư h p đ t bi n thành 5 ki u gen l n β ợ
0 βE là th d h p t
β ể ể ị ợ ử ố ợ ớ Ki u gen β – thalassemia ph i h p v i HbE có
ổ ế ấ ỷ ệ ể ệ ể ớ 47 b nh nhân là ki u gen ph bi n nh t, t l ố 45,2%, v i 6 ki u gen ph i
ồ ợ h p, g m CD17 – CD26, CD41/42 – CD26, CD71/72 – CD26, IVS1.1 –
CD26, IVS1.5 – CD26, IVS95 – CD26.
0β0 có 40 b nh nhân là ki u gen ph bi n th hai, t ể
ể ổ ế ứ ệ Ki u gen β ỷ ệ l
ể ồ ợ ử ể 38,46%, trong đó có 17 là th đ ng h p t β ố ớ thalassemia v i 2 ki u gen ph i
ế ệ ị ợ ợ ộ h p đ t bi n CD41/42 – CD41/42 và CD17 – CD17; và 23 b nh nhân là d h p
β ố ợ ế ể ớ ồ ộ ử t kép thalassemia v i 5 ki u gen ph i h p đ t bi n, g m CD41/42 –
CD17, CD17 – CD71/72, CD41/42 – CD71/72, CD41/42 – CD95 và CD41/42 –
IVS1.5.
0 β+ là th d h p t
β ể ể ị ợ ử ệ Ki u gen β kép thalassemia có 14 b nh nhân là
ứ ể ố ợ ể ớ ộ ổ ế ki u gen ph bi n th ba, t ỷ ệ l ế 13,46%, v i 9 ki u gen ph i h p đ t bi n,
ồ g m 28 – CD17, 28 – CD41/42, 88 – CD41/42, CD17 – IVS2.654,
CD41/42 – IVS2.654, CD71/72 – IVS2.654, IVS1.1 – IVS2.654, 140 –
CD17 và CD17 – c.441 – c442 ins AC.
+βE là th d h p t
ể ể ị ợ ử Ki u gen β β ệ ố ợ thalassemia ph i h p HbE có 2 b nh
ổ ế ể ố ợ ể ớ nhân, là ki u gen ít ph bi n, t ỷ ệ l ộ 1,92%, v i 2 ki u gen ph i h p đ t
ế bi n là 28 – CD26, 88 – CD26.
+β+ là th d h p t
β ể ể ị ợ ử ệ Ki u gen β kép thalassemia có 1 b nh nhân, là
ổ ế ể ố ợ ế ể ộ ớ ki u gen ít ph bi n, t ỷ ệ l 0,96% v i ki u gen ph i h p đ t bi n IVS2.654
– 2,3 kb del.
β ạ ộ ế ế ả K t qu phân lo i đ t bi n gen HBBgây thalassemia trong nghiên
ứ ầ ợ ớ ạ ề ắ ạ ứ c u này khá phù h p v i hai nghiên c u g n đây t i mi n B c. Ph m Th ị
ứ ệ ọ ướ ệ ổ Ng c Nga và cs (2018) nghiên c u 92 b nh nhi d i 15 tu i m c b nh β ắ
112
ở ử ề ằ ồ ỉ thalassemia 13 t nh thành Đ ng b ng Sông C u Long, mi n Nam đã phát
ạ ộ ế ể ế ệ ộ ớ ố hi n 184 đ t bi n gen HBBv i 10 lo i đ t bi n phân ra 32 ki u gen ph i
0 βE ph bi n nh t, sau đó đ n ki u gen β
0 β0 và
ể ộ ổ ế ể ế ấ h p 2 đ t bi n, ki u gen β ế ợ
ứ ư ệ ạ ỳ ị β0 β+ [134]. B ch Th Nh Qu nh và cs (2018) nghiên c u 181 b nh ph m ẩ
β ổ ừ ệ ế ấ ổ ệ b nh nhân thalassemia tu i t 2 tháng đ n 71 tu i, đã phát hi n th y 141
ố ợ ể ế ạ ớ ộ ộ ế ộ đ t bi n gen HBBv i 9 d ng đ t bi n, phân ra 18 ki u gen ph i h p đ t
0 βE ph bi n nh t, sau đó đ n ki u gen β
0 β0 và β0 β+
ế ổ ế ế ể ấ bi n, ki u gen β ể
[135].
β ố ộ ế ộ 4.2.4. Phân b đ t bi n gen thalassemia theo dân t c
ứ ệ ườ Trong 104 b nh nhân nghiên c u, có 71 ng ộ i là dân t c Kinh, 12
ườ ộ ườ ộ ạ ườ ng i dân t c Thái, 10 ng i dân t c Tày, còn l i 11 ng ộ i dân t c khác,
ườ ườ ế ố ộ ồ g m ng i M ng, Nùng, Sán Dìu, Dao và B Y. Trong 208 đ t bi n gen
ứ ệ ộ ở đã phát hi n trong nghiên c u này, 142 đ t bi n ế ở ườ ng i Kinh, 24 ộ dân t c
ở ộ ở ộ ạ ả ở ả Thái, 20 dân t c Tày và 22 các dân t c còn l ế i. K t qu b ng 3.22
ổ ế ạ ộ ế ả ấ cho th y, c 4 lo i đ t bi n ph bi n là CD41/42, CD17, CD26, CD71/72
ổ ế ở ộ ộ ườ ặ ộ ế ề đ u là đ t bi n ph bi n các dân t c ít ng ơ ế i. Các đ t bi n ít g p h n
ổ ế ở ế ộ ộ cũng là các đ t bi n ít ph bi n các dân t c.
ổ ế ở ế ộ ộ ượ ở So sánh các đ t bi n ph bi n các dân t c, đ c trình bày các
ệ ượ ế ấ ộ ả b ng 3.21. 3.22., 3.23, 3.24, cho th y, các đ t bi n phát hi n đ ầ ớ c ph n l n
ệ ữ ộ ừ ộ ế không khác bi t gi a các dân t c, tr ộ đ t bi n CD26 (GAG – AAG). Đ t
ấ ở ế ề ế ộ ộ ặ bi n CD26 g p nhi u nh t dân t c Thái (50%), sau đó đ n dân t c Kinh
ơ ở ế ộ ớ ộ (23,2%), ít h n ộ dân t c Tày (5%), v i p < 0,005. Đ t bi n CD26 là đ t
ế ở ề ắ ệ ầ ể bi n có ki u hình HbE mi n B c Vi ố ư t Nam, t n s l u hành HbE ở
ườ ế ấ ộ ộ ng i dân t c Thái cao nh t (20,3%), sau đó đ n dân t c Kinh (1,4%), ít
ầ ố ế ả ộ ộ ở ơ ở h n dân t c Tày (1%) [xem b ng 1.1]. Đ t bi n 28 có t n s cao dân
ơ ộ ớ ộ t c Tày (5%) h n dân t c Kinh (2,1%) v i p = 0,04.
113
ố ể ế ể 4.3. Đ i chi u ki u genki u hình β thalassemia
β ố ớ ể ế 4.3.1. Đ i chi u ki u gen v i lâm sàng thalassemia
ố ượ ữ ứ ệ Đ i t ng nghiên c u trong nghiên c u này là nh ng b nh nhân β ứ
β ể ề ệ ệ ầ ồ ị thalassemia c n vào vi n đ đi u tr , bao g m 55 b nh nhi thalassemia
β ố ệ ứ ệ (63% s b nh nhân nghiên c u) và 49 b nh nhi – thalassemia /HbE (47%
β ứ ườ ệ b nh nhân nghiên c u), không có ng i mang gen – thalassemia không có
ứ ứ ế ệ ệ ả ộ ế tri u ch ng lâm sàng. K t qu nghiên c u đã phát hi n 208 alen đ t bi n
β ư ế ạ ớ ở ố gen ộ – globin v i 13 d ng đ t bi n nh đã trình bày trên. Phân b các
ể ệ ứ ế ộ ượ ở ả ạ d ng đ t bi n cho hai th b nh nghiên c u đ c trình bày b ng 3.25 cho
ấ ấ ả ế ể ạ ả ộ ố th y t ộ t c các d ng đ t bi n phân b cho c hai th lâm sàng. Các đ t
β ế ố ể bi n CD41/42, CD17, CD71/72 phân b cho th ố – thalassemia không ph i
β ề ớ ơ ế ộ ợ h p v i HbE nhi u h n – thalassemia/HbE. Các đ t bi n CD41/42,
ế ở ị ế ộ ộ ị CD71/72, CD17 là các đ t bi n ộ v trí exon, thu c đ t bi n d ch mã RNA,
0 – thalassemia
β β ợ ượ ể ạ ổ không t ng h p đ ạ c m ch – globin, t o ra ki u hình
ườ ấ ở ể ệ ề ơ [30], th ng th y ặ th b nh n ng nhi u h n.
ế ả ở ả ứ ế ầ ả K t qu trình bày b ng 3.26 trong ph n k t qu nghiên c u cho
ể ế ấ ả ặ ộ ố ẹ th y các đ t bi n phân b cho c 3 th lâm sàng: n ng, trung gian và nh .
ộ ệ ứ ế ả ở ả ệ ạ K t qu phân lo i m c đ b nh b ng 3.9, trong 104 b nh nhân nghiên
ể ặ ể ứ c u: 73 là th n ng (t ỷ ệ l 70,2%), 28 là th trung gian (26,9%), và 3 là th ể
ẹ ỷ ệ ế ộ nh (t l ề 2,9%). Các đ t bi n CD41/42, CD 17, CD71/72 liên quan nhi u
ầ ượ ể ặ ộ ế đ n th lâm sàng n ng, l n l ế t là 81%, 77,4% và 9/10 (90%). Các đ t bi n
ỉ ấ ở ể ặ ấ ở ể ế này ch th y th n ng và trung gian, không th y ẹ th nh . K t qu ả
ố ợ ữ ứ ề ể ế ộ ớ ứ ộ ệ nghiên c u v liên quan gi a ki u ph i h p đ t bi n gen v i m c đ b nh
ế ấ ả ộ (b ng 3.27) cũng cho th y các đ t bi n CD41/42, CD17, CD71/72 th ườ ng
β ể ệ ợ ử ặ ớ ồ liên quan v i th b nh thalassemia n ng; đ ng h p t CD41/42, CD17
ớ ộ ộ ộ ố ợ ể ặ ế ế ể 100% là th n ng. Còn ki u ph i h p m t đ t bi n v i đ t bi n CD26 có
114
ể ệ ẹ ề ể ặ ớ th liên quan v i th b nh n ng, trung gian hay nh . Đi u này có th gi ể ả i
0globin, nghĩa là không
ế ế ộ ộ ộ thích vì các đ t bi n này là các đ t bi n thu c gen β
β ợ ượ ư ừ ậ ở ạ ộ ổ t ng h p đ c m ch globin, nh v a bàn lu n ế trên. Đ t bi n CD26 liên
ả ể ặ ể ề ỉ ẹ quan đ u cho c th n ng, trung gian (51% và 44,9%), ch 4,1% cho th nh .
ấ ở ả ể ặ ề ế ộ Các đ t bi n khác không nhi u, song th y c th n ng và trung gian. Các
ứ ư ế ế ặ ộ đ t bi n hi m g p trong nghiên c u này nh 140, c.441c442 ins AC và 2.3
ỉ ấ ở ể ư ậ ế ẹ ộ kb deletion ch th y th trung gian và nh . Nh v y, các đ t bi n phát
ệ ượ ủ ế ứ ể ặ ớ hi n đ c trong nghiên c u này liên quan ch y u v i th lâm sàng n ng và
ề ượ ả ố ượ ỉ trung gian. Đi u này đ c gi i thích do đ i t ệ ứ ng nghiên c u ch là b nh
ị ố ượ ề ệ ặ ặ ả nhân n ng ho c trung gian ph i vào vi n đi u tr , đ i t ứ ng nghiên c u
ữ ườ ở ộ ồ không có nh ng ng β i mang gen thalassemia ộ c ng đ ng, do đó các đ t
ể ẩ ấ ở ư ể ế ế ẹ bi n liên quan đ n th nh và th n còn ch a th y ứ nghiên c u này (xem
β ể ẩ ề ẹ ế ạ ộ ả b ng 1.9 v các đ t bi n thalassemia t o ra th n và nh ).
Β ệ ấ ồ ộ ộ ấ ứ etathalassemia là m t h i ch ng b nh r t không đ ng nh t
ề ử ộ ượ (heterogeneous) v phân t ế ấ . Trên 200 đ t bi n r t khác nhau đã đ c phát
β ầ ớ ế ể ế ệ ộ ộ ị hi n. Ph n l n các đ t bi n thalassemia là đ t bi n đi m, b thay th ế
ị ấ ặ ạ ặ ắ ộ (substitution), ho c b m t đo n (deletion), ho c g n thêm (insertion) m t
ữ ộ ị ế nucleotide vào oligonucleotid, làm d ch khung (frameshift). Nh ng đ t bi n
ưở ự ệ ể ế ở ể ả đi m nh h ng đ n bi u hi n gen HBB 3 khu v c khác nhau:
β ệ ế ộ ở ự (1). Đ t bi n làm sai l ch s phiên mã (transcription) gen ( vùng
ở ộ ế ở ộ kh i đ ng và đ t bi n vùng 5’ UTR).
ế ệ ế ế ộ ộ (2). Đ t bi n tác đ ng đ n ti n trình hoàn thi n RNA thông tin (mRNA)
ế ở ị ế ố ở ộ ỗ ồ ậ ở ở ị (đ t bi n v trí k t n i, chu i đ ng thu n, polyadenyl hóa, và v trí 3’
UTR).
ủ ệ ế ế ộ ộ ị (3). Và đ t bi n làm sai l ch d ch mã c a RNA thông tin (đ t bi n vô
ế ế ả ộ ị ộ nghĩa, đ t bi n d ch khung, đ t bi n codon) (xem b ng 1.4).
115
ầ ớ ứ ế ả ấ ả ộ ế K t qu nghiên c u trong b ng 3.19 cho th y ph n l n các đ t bi n
ứ ế ế ộ ộ ị ộ trong nghiên c u là đ t bi n d ch mã RNA (89,4% các đ t bi n). Đây là đ t
0, gây b nh n ng h n, không t ng h p đ ơ
β ệ ặ ợ ổ ượ ạ bi n βế ộ c m ch globin. Các đ t
ế ở ứ ự ặ ỉ bi n ộ khu v c phiên mã g p ít trong nghiên c u này, ch có 4,3% là các đ t
+ và β++, gây b nh nh h n, vì còn t ng h p đ ẹ ơ
β ệ ổ ợ ượ bi n βế ạ c m ch – globin.
β ữ ứ ể ể Nghiên c u liên quan gi a ki u gen – ki u hình thalassemia, Galanello R.
β ể ằ ấ ồ và cs (2011) cho r ng, ki u hình lâm sàng thalassemia r t không đ ng
ổ ộ ụ ự ế ấ ộ nh t ph thu c vào s thay đ i đ t bi n gen globin [136]. Asadov C. và cs
β ệ ế ể ằ ổ ộ (2017) cho r ng bi u hi n lâm sàng thay đ i theo đ t bi n gen – globin.
ẹ ơ ể ế ế ộ ộ ệ Các đ t bi n IVS1.6 (T – C) bi u hi n lâm sàng nh h n đ t bi n CD8 (
AA) và IVS21 (G – A) [137].
ạ ộ ể ế ả ở ả ế K t qu phân lo i đ t bi n gen HBBtheo ki u gen b ng 3.20
ố ợ ế ở ệ ể ấ ộ cho th y đã phát hi n 25 ki u gen ph i h p đ t bi n ệ 104 b nh nhân
0β0, β+β+,
β β ứ ể ồ – thalassemia nghiên c u, phân ra nhóm 5 ki u gen, g m:
ữ ề ậ β0β+, β0βE và β+βE. Chúng tôi mu n bàn lu n v liên quan gi a ki u ể ố
ể ệ ở ố ượ ơ gen và bi u hi n lâm sàng ể 3 nhóm ki u gen có s l ề ng nhi u h n là
0βo, β0β+, β0βE.
ể ki u gen β
ế ả ở ả ề ự ữ ể K t qu trình bày ớ b ng 3.28 v s liên quan gi a ki u gen v i
β ệ ể ủ ệ ấ bi u hi n lâm sàng ể – thalassemia cho th y bi u hi n lâm sàng c a 3 nhóm
0βo, β0β+,
ủ ể ệ ể ầ ki u gen có ph n khác nhau. Bi u hi n lâm sàng c a ki u gen β ể
ầ ượ β0βE l n l ư t nh sau:
ầ ượ ệ ổ Tu i phát b nh l n l t là: 0,97± 1,22 ; 1,28 ± 0,87 và2,77 ± 0,72
tu i.ổ
ổ ắ ầ ề ả Tu i b t đ u ph i truy n máu là: 1 ± 0,4, 1,32± 0,76 và 2,48 ± 2,1
tu i.ổ
ứ ộ ứ ự ế ặ M c đ thi u máu n ng th t là 50%, 28,6% và 29,8%.
116
ỷ ệ T l lách to 90%, 78,6% và 76,6%.
ỷ ệ ầ ượ T l gan to l n l t là: 60%, 71,4%, 51%.
ỷ ệ ế ạ ươ ầ ượ T l bi n d ng x ng l n l t là: 32,5%, 42,8% và 23,4%.
ậ ưở ặ Ch m tăng tr ng cân n ng là: 57,5%, 57,1% và 42,6%.
ậ ưở ề Ch m tăng tr ng chi u cao là: 60%, 64,3% và 42,6%.
ự ệ ệ ề ể ể ệ ủ ệ Có s khác bi t rõ r t v bi u hi n lâm sàng c a các th b nh có các
0β0 n ngặ
ủ ế ể ệ ể ộ ki u gen đ t bi n khác nhau. Bi u hi n lâm sàng c a th gen β ể
0β+ và β0βE, tu i phát b nh, tu i b t đ u ph i ả ệ
ể ệ ể ổ ắ ầ ổ h n th b nh có ki u gen β ơ
ứ ế ề ặ ớ ơ ộ ơ truy n máu s m h n, m c đ t thi u máu n ng h n (p < 0,05). Nguyên do
0β0, không t ng h p ợ
ự ệ ở ể ệ ể ổ có s khác bi t này là do th b nh có ki u gen β
β α ượ ạ ằ ạ đ ự ấ c m ch globin, s m t cân b ng gi a t ữ ỷ ệ ạ l m ch α / m ch không
0β+ và β0βE.
ể ệ ể ớ ơ globin l n h n hai th b nh có ki u gen β
0 + và β
ể ệ ữ ệ ể ể So sánh bi u hi n lâm sàng gi a th b nh có ki u gen β β0βE là
ị ợ ử ể ố ợ ấ ớ các th lâm sàng d h p t kép và ph i h p v i HbE, không th y khác nhau
ứ ộ ể ệ ế ệ ấ ặ rõ r t, m c đ thi u máu n ng và các bi u hi n lâm sàng không th y khác
globin, cho nên
ổ ợ ượ ạ ộ nhau. Nguyên do là còn t ng h p đ c m t ph n m ch β ầ
ữ ằ ạ ạ ơ ự ấ s m t cân b ng gi a m ch alpha/ m ch không alpha globin ít h n. T ừ
ữ ế ể ớ ế ự ữ ậ ả nh ng k t qu trên có th đi t ể i k t lu n có s liên quan rõ ràng gi a ki u
– thalassemia. Nh n xét này phù h p v i nhi u ề
ể ậ ợ ớ gen ki u hình lâm sàng β
ố ế ứ ủ nghiên c u khác c a qu c t ,[136], [137], [138], [139][140].
ế ầ ủ ự ữ ầ ể ể Đ hi u bi ấ ể t đ y đ s liên quan gi a ki u gen và lâm sàng c n nh n
ế ệ ạ m nh đ n đi u c b n v c ch b nh sinh c a β ề ơ ả ề ơ ế ệ ủ thalassemia. B nh sinh c ơ
– thalassemia là không t ng h p ho c t ng h p đ ổ
ặ ổ ợ ợ ượ b n c a β ả ủ c ít m ch β ạ
globin, ph thu c vào ki u hình β ộ
o – thalassemia hay
ế ụ ể globin do đ t bi n gen β ộ
globin đ k t h p v i m ch globin
α ế ạ ể ế ợ ạ ớ β+ thalassemia. Do thi u m ch β thành
α ư ủ ề ạ ể ừ globin c a HbA1, nên th a d nhi u m ch globin ệ . Bi u hi n lâm sàng,
117
ứ ộ ặ ự ấ ụ ữ ằ ộ m c đ n ng c a β ủ – thalassemia ph thu c vào s m t cân b ng gi a m ch ạ
α α ấ ỳ ộ ế ố ạ – globin/m ch không – globin. Do đó, b t k m t y u t ả nào làm gi m
α α ữ ạ ạ ớ ẽ ằ ự ấ s m t cân b ng gi a m ch – globin v i m ch không – globin s làm
– thalassemia. Theo Antonico Cao và cs.
ệ ả ổ thay đ i hình nh lâm sàng b nh β
2010 [140] và Swee Lay Thein, 2013 [138] đã nêu lên 3 lý do có th làmể
thalassemia n ng:ặ
ẹ ả gi m nh lâm sàng β
ợ ử ủ ẹ ẩ ạ ồ ạ (1). Có tình tr ng đ ng h p t c a alen nh hay n, t o ra th β ể
β Β β ể ẹ ể thalassemia trung gian. thalassemia nh có th do ki u gen ẩ n/ – nh ẹ
β β ặ hay ẩ n / – n ng [138].
ố ợ ồ (2). Ph i h p đ ng h p t ợ ử – thalassemia và α – thalassemia, làm β
α α ạ ả ổ ợ ự ấ ạ ằ ả gi m t ng h p m ch – globin, làm gi m s m t cân b ng m ch ạ /m ch
α α ộ ủ ể ả ị ấ ể ệ không – globin. M t gen – globin b m t, đ đ c i thi n ki u hình lâm
α ả sàng c a βủ + – thalassemia. V i βớ 0 – thalassemia, c hai gen ị ấ – globin b m t
ế ặ ộ ệ ặ (deletion), ho c có đ t bi n gen α ủ ể ả 2 – globin n ng, đ đ c i thi n lâm sàng
β0 – thalassemia [140] [141].
ề ự ồ ạ ả ạ (3). Có kèm di truy n s t n t i s n sinh m ch gamma globin làm
α α ạ ả ằ ạ ấ gi m tình tr ng m t cân b ng m ch ạ – globin/m ch không – globin. C ơ
ể ả ế ch này có th x y ra trong (cid:0) – β 0 – thalassemia [142].
ự ệ ề ể ệ ứ Trong nghiên c u này, s khác bi t v bi u hi n lâm sàng là do s ự
ệ ề ể ố ợ ư ệ ế ộ ườ khác bi t v ki u gen do ph i h p đ t bi n, ch a phát hi n tr ợ ng h p nào
ư ố ợ ẹ ẩ ạ ợ ử ồ ớ ồ hai alen nh hay n, cũng nh ph i h p v i đ ng
có tình tr ng đ ng h p t ợ ử thalassemia và (cid:0) – β 0 thalassemia. h p t α
ớ ố ế ế ọ ể 4.3.2. Đ i chi u ki u gen v i huy t h c
ứ ế ả ở ả ề ự ươ K t qu nghiên c u trình bày b ng 3.29. v s t ữ ng quan gi a
β ể ỉ ố ồ ộ ố ự ấ ầ ớ ki u gen ổ – globin v i m t s ch s h ng c u cho th y có s thay đ i
ề ộ ố ỉ ố ồ ặ ầ ệ ể ồ ớ l n v m t s ch s h ng c u, đ c bi ầ t là th tích trung bình h ng c u
118
ế ầ ầ ồ (MCV) và hemoglobin trung bình h ng c u (MCH). H u h t MCV, và
0β0, β0β+ và β0βE đ u nh h n 75fl và d ề
ở ả ỏ ơ ướ MCH c 3 ki u gen β ể i 28pg.
ứ ế ề ế ấ ả ả ố K t qu này r t gi ng k t qu nghiên c u v lâm sàng, huy t h c ế ọ ở
ướ ướ trong n c tr c đây v β ề – thalassemia và β – thalassemia/HbE c aủ
ư ễ Nguy n Công Khanh và Bùi Văn Viên [115] [116], cũng nh trong y văn
–
ố ế ầ ồ ỏ ượ ủ ể ắ ộ qu c t [143]. H ng c u nh và nh c s c là m t đ c đi m c a β ặ
ượ ử ụ ể ọ ỉ ố thalassemia. Ch s MCV và MCH đ c s d ng đ sàng l c thalassemia.
ủ ể ế ặ ơ ổ ọ ợ ế C ch chính c a đ c đi m huy t h c này là do kém t ng h p
ả ở ủ ệ ầ ồ ươ ộ hemoglobin, sinh h ng c u không hi u qu t y x ế ng, vì có đ t bi n
– thalassemia
ộ ồ ở gen β – globin. N ng đ hemoglobin trong β ứ nghiên c u
ấ ở ớ ạ ườ ả ỉ này cũng th y còn i h n bình th gi ế ng, ch MCV và MCH gi m. K t
ả ở ả ỉ ố ỉ ở ả qu b ng 3.29 còn ch ra là các ch s MCV, MCH, MCHC ể c 3 ki u
ề ả ươ ươ ư ệ gen β0β0, β0β+ và β0βE đ u gi m t ng đ ấ ng, ch a th y khác bi t nhau
rõ r t.ệ
ừ ể ệ ầ ặ ổ Thành ph n hemoglobin thay đ i khá đ c hi u cho t ng ki u gen.
ả ở ả ế ấ K t qu b ng 3.30 cho th y:
0β0, HbA1 không có, thành ph n Hb ch y u là HbF
ớ ủ ế ầ V i ki u gen β ể
2. HbF tăng t
ầ ộ ớ ượ ầ và m t ph n HbA i 94,5 ± 3,2% l ng Hb toàn ph n, còn
ẹ ầ HbA2 tăng nh , không tăng quá 10% Hb toàn ph n.
β0β+, d h p t
– thalassemia, HbA1
ệ ể ị ợ ử B nh nhân có ki u gen, kép β
2 có t
ả ớ gi m còn 64,8 ± 15,2%, HbF tăng cao t i 40,02 ± 14,3%, còn HbA lỷ ệ
ườ ẹ ặ ầ bình th ng hay t ng nh , trung bình là 3,08 ± 1,9% Hb toàn ph n.
– thalassemia ph i h p v i HbE, v i ki u gen β
0βE,
ệ ố ợ ể ớ ớ B nh nhân β
ề HbA1 không có, HbF tăng cao, trung bình là 51,9 ± 13,8%, có nhi u HbE,
2 trong gi
ầ ớ ạ trung bình HbE là 40,2 ± 11,5% Hb toàn ph n, còn HbA i h n bình
ườ ẹ ớ ỷ ệ ầ th ng hay tăng nh v i t l trung bình là 2,4 ± 1,6% Hb toàn ph n.
119
ả ề ế ế ầ ớ ợ K t qu v thành ph n hemoglobin này phù h p v i các k t qu ả
0thalassemia, β+
ứ ề ầ ở ệ nghiên c u v thành ph n hemoglobin b nh nhân β
ứ ở ườ thalassemia và β0thalassemia/HbE trong các nghiên c u ng i Vi ệ t
ướ Nam tr c đây [6] [115] [116] [117].
ấ ễ ả ế ả ượ ở ầ ổ K t qu này r t d gi i thích, đã đ c trình bày ph n t ng quan.
0 s không t ng h p đ
ế ể ộ ẽ ổ ợ ượ Các đ t bi n gen HBBcó ki u hình β c m ch β ạ
+ còn t ng h p m t ph n m ch ạ
ể ế ộ ầ ộ ổ ợ globin. Các đ t bi n gen HBBcó ki u hình β
0β0 do không t ng h p đ
globin nên
ể ổ ợ ượ β globin. V i ki u gen β ớ c m ch β ạ
0β+, do còn t ng h p đ
ể ớ ợ ượ ổ ạ ộ c m t ph n m ch β ầ không có HbA1. V i ki u gen β
β ư ạ ả ả globin nên HbA1 còn, nh ng gi m. Do không có hay gi m m ch globin,
globin th a , s t ng h p v i các m ch globin gamma hay ớ
ẽ ổ ừ ạ ợ ượ l ng m ch α ạ
2. Nh v y thành ph n hemoglobin
ế ư ậ ầ ả delta, k t qu làm tăng t ỷ ệ l HbF và HbA
β ộ ấ ự ụ ế ề ấ ặ ộ ph thu c r t nhi u vào đ t bi n gen globin. Có s liên quan r t ch t ch ẽ
ữ ể ộ ộ ể gi a ki u gen và ki u hình hemoglobin. ế ể Tùy thu c vào ki u gen đ t bi n,
ứ ộ ệ ể ổ ầ bi u hi n lâm sàng, thay đ i thành ph n hemoglobin có m c đ khác nhau.
120
Ậ Ế K T LU N
Nghiên c u 104 b nh nhi thalassemia có th rút ra k t lu n:
β ứ ể ế ệ ậ
ế ọ ể ặ
thalassemia khá đ c hi u ệ
1 Ki u hình lâm sàng, huy t h c bênh nhi β
ấ ớ ể ệ ệ ướ ổ ướ B nh bi u hi n r t s m, 88,4% d i 5 tu i, 55,7% d ổ i 1 tu i
ứ ệ ế ể ấ ạ ộ ể ệ Bi u hi n lâm sàng r t đa d ng, th hi n ba h i ch ng : thi u máu tan máu
ụ ễ ề ặ ạ ắ ậ ộ m n tính n ng (64,9% ph thu c truy n máu), nhi m s t và ch m tăng
β ưở ể ặ ế ầ tr ng. H u h t là thalassemia th n ng (70.2%) và trung gian (26,9%),
β ử ạ ư ể ặ ệ ể ố ể ơ h n n a th trung gian l i có bi u hi n gi ng nh th n ng; thalassemia,
β ơ ặ n ng h n thalassemia/HbE
ế ọ ề ể ặ ả ỏ ệ Ki u hình huy t h c khá đ c hi u, Hb gi m nhi u, MCV nh (70,7
ầ ượ ả ắ ồ ± 8 fl), h ng c u nh ầ c s c, MCH gi m (23 ± 3,6 pg). Thành ph n
ổ ặ ể ệ ừ hemoglobin thay đ i đ c hi u cho t ng th b nh. V i β ệ ớ –thalassemia, HbA1
–
2 tăng nh . V i β ẹ
ề ặ ả ớ gi m nhi u ho c không có, HbF tăng cao, HbA
ề ả thalassemia/HbE, HbA1 gi m, HbF tăng cao, có nhi u HbE.
thalassemia r t đa d ng
ộ ế ở ệ ạ ấ 2 Đ t bi n gen HBB b nh nhân β
ế ở ố ộ ệ Trong s 208 alen đ t bi n 104 b nh nhân β thalassemia phát hi nệ
ế ạ ạ ấ ộ ộ 13 d ng đ t bi n ổ ế ế . Có 4 d ng đ t bi n ph bi n nh t là CD41/42, CD17,
ớ ỷ ệ ầ ượ CD26 và CD71/72 v i t l n l l t là 30,3%, 30%, 23,5% và 4,8%. Có 9
ổ ế ế ộ ơ ạ d ng đ t bi n ít ph bi n h n là IVS2.654, 28, 88, CD95, IVS1.1, IVS
15, –140, c.441 – c442 ins AC, và 2,3kb deletion v i t ớ ỷ ệ ừ l t 0,962,9%.
ư ệ ế ở ề ề ộ ố ấ ự Ch a th y s khác bi t nhi u v phân b các đ t bi n các dân
ề ở ấ ộ ộ ộ t c, tr ế ừ CD26 và 28. Đ t bi n CD26 th y nhi u dân t c Thái (50%),
ế ộ ở ộ ơ h n Kinh (23,2%), và Tày (5%). Đ t bi n 28 dân t c Tày và Kinh có s ự
khác bi t.ệ
ầ ớ ế ả ở ế ị ộ Ph n l n các đ t bi n x y ra ơ ti n trình d ch mã RNA (89,4%), h n
ề ở ệ ế ti n trình hoàn thi n RNA (4,8%) và phiên mã (4,3%); nhi u ơ exon h n
121
0 (68%),nhi u h n ơ
ở ộ ố ộ ể ế ề Đa s đ t bi n có ki u hình β intron và vùng kh i đ ng.
ể ố ợ ể ộ ki u hình β+ Đã phát hi n ệ 25 ki u gen ph i h p đ t bi n ố ế , 5 ki u ph i ể
ổ ế ế ấ ộ ợ h p đ t bi n ph bi n nh t là CD17–CD26, CD41/42–D26, CD41/42–
ố ợ ể ộ ế CD17, CD41/42–CD41/42 và CD17–CD17. Các ki u ph i h p đ t bi n
ượ ể ố ợ ể ớ đ c chia thành 5 nhóm ki u gen : β0β0 (38,46%) v i 5 ki u ph i h p đ t ộ
β+β+ ể ồ ợ ử ế ể ị ợ ử bi n, trong đó có 17 là th đ ng h p t và 23 là th d h p t kép,
ố ợ ể ớ ố ợ ớ ộ (0,96%) v i 1 ki u ph i h p, β0β+ (13,46%), v i 9 ki u ph i h p đ t bi n, ế ể
ố ợ ể ớ ố ợ ể ớ β0βE (45,2%) v i 6 ki u ph i h p và β+βE(1,92%), v i 2 ki u ph i h p đ t ộ
bi n. ế
—thalassemia th n ng và
ự ể ể ể ặ 3 Có s liên quan gi a ki u hìnhki u gen β ữ
trung gian
ố ợ ể ặ ế CD41/42, CD17, CD71/72 ho c các ki u ph i h p các ộ Các đ t bi n
ế ể ế ặ ộ ớ ớ ộ đ t bi n này v i các đ t bi n khác liên quan v i th lâm sàng n ng và
ố ợ ớ ộ ể ế ế ặ ộ ấ trung gian, Đ t bi n CD26 ho c các ki u ph i h p v i đ t bi n khác th y
ề ở ả ể ấ ể ặ nhi u c c th lâm sàng n ng và trung gian, ngoài ra có th th y ít ở ể th
nh .ẹ
0β0 bi u hi n n ng h n ki u gen β
0β+, β0βE.
ở ể ệ ể ể ặ ơ ki u gen β Lâm sàng
0β+ và β0βE.
ự ệ ề ữ ể Không có s khác bi t v lâm sàng gi a ki u gen β
ụ ể ầ ộ Thành ph n hemoglobin ph thu c vào ki u gen , HbA1 không có ở
0β0, β0βE, gi m
0β+; HbE ch có
0βE và
ể ả ở ể ỉ ở ể ki u gen β ki u gen β ki u gen β
β+βE.
122
Ế Ị KI N NGH
ứ ế ộ ở ệ ắ 1. Nghiên c u đ t bi n gen ệ b nh nhân m c b nh hemoglobin có ý
ẩ ớ ượ ệ ặ ệ ơ ở ọ nghĩa l n trong ch n đoán, tiên l ng b nh, đ c bi t là c s khoa h c cho
ệ ư ấ ự ệ ề ầ ở ộ . C n m r ng nghiên vi c t v n di truy n, d phòng b nh hemoglobin
ở ề ộ ườ ệ ứ c u thêm nhi u vùng, dân t c ng i Vi t Nam
ữ ể ể ề ệ 2. Còn ít nghiên c u ứ v liên quan gi a ki u gen – ki u hình b nh
ế ụ ầ c n ti p t c nghiên c u ệ thalassemia và các b nh hemoglobin khác, ể ể ứ đ hi u
ế ầ ủ ơ ơ ở ề ị ố ơ ệ bi t đ y đ h n và là c s đi u tr t ề t h n b nh v hemoglobin
ể ặ ộ 3. Các đ t bi n ố ế CD41/42, CD17, CD71/72 ho c các ki u gen ph i
h pợ
ữ ế ề ế ế ộ ớ ộ gi a các đ t bi n này v i các đ t bi n khác liên quan nhi u đ n β
ẩ ướ ệ ế n u phát hi n thalasemia năng và trung gian. Trong ch n đoán tr c sinh,
ố ợ ể ể ấ ộ ỉ ế th y các ki u gen ph i h p đ t bi n này có th xem xêt đình ch thai.
123
Ứ Ố Ụ DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U ĐÃ CÔNG B
Ả Ậ Ế Ủ C A TÁC GI CÓ LIÊN QUAN Đ N LU N ÁN
ươ ự ễ ị 1. Nguy n Hoàng Nam, Lý th Thanh Hà, D ng Bá Tr c, Bùi Văn
ễ ế ọ ộ ở ệ Viên, Ngô Di m Ng c (2017). Đ t bi n gen b nh nhân β
ạ ệ ươ ạ T p chí Nhi Khoa thalassemia t ệ i b nh vi n nhi trung ng, , (10,5),
tr. 46 – 51.
ươ ự ễ ị 2. Nguy n Hoàng Nam, Lý Th Thanh Hà, D ng Bá Tr c, Bùi Văn Viên,
ộ ố ặ ế ọ ể ễ ọ Ngô Di m Ng c (2013). M t s đ c đi m lâm sàng, huy t h c theo
β ể ở ệ ạ T p chí Nhi Khoa ki u gen b nh nhân thalassemia, , (6,6), tr.18 – 21.
Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O
ế ễ ọ 1. Nguy n Công Khanh (2008). ThalassemiaHuy t h c lâm sàng Nhi
ấ ả ầ ấ ả ọ khoa. Xu t b n l n 2. Nhà xu t b n Y h c: 132146.
2. Galanello R, Eleftheriou A, Old. J.,Petrou M, Angastinictis M. (2005).
Prevention of Thalassemia and other Hemoglobin Disorders.
Thalassemia International Federation Publications. V 1: 10.
ầ ố ệ ễ ở ệ 3. Nguy n Công Khanh (1993). T n s b nh hemoglobin Vi t Nam. Y
ệ ọ h c Vi t Nam: 174 (8): 1116.
ươ ự ế ễ 4. Nguy n Công Khanh, D ng Bá Tr c, Lý Tuy t Minh và cs (1987).
ự ư ườ ề ắ ộ ệ S l u hành b nh huy t s c t ế ắ ố ở ộ ố m t s ng i dân t c mi n b c. Y
ệ ọ h c Vi t Nam, 4: 915.
ươ ự ễ ầ ỗ 5. Nguy n Công Khanh, D ng Bá Tr c, Đ Minh C m và cs (1985).
β ố ệ ầ ạ T n s b nh thalassemia và hemoglobin E t i Liên Hà, Đông Anh,
ộ ọ ệ Hà N i. Y h c Vi t Nam, 2: 2530.
Β ươ ự ễ 6. Nguy n Công Khanh, D ng Bá Tr c (1993). thalassemia và
ạ ệ ứ ệ ả ỏ ẻ ọ ệ hemoglobin E t i Vi n B o v S c kh a Tr em: Y h c Vi t Nam
174 (8): 2330.
ễ ườ 7. Nguy n Công Khanh (2008). Hemoglobin bình th ạ ng và phân lo i
ế ọ ệ ầ b nh hemoglobin. Huy t h c lâm sàng Nhi khoa, XB l n 2, NXB Y
ọ h c: 124132.
ươ ự 8. Filon DO, Richmilewitz EA, Kot A, Bá Tr c D ng (2000). Molecular
β analysis of thalassemia in Vietnam. Hemoglobin 24 (2): 99104.
ễ ắ ạ ệ ươ ệ 9. Nguy n Kh c Hân Hoan, Ph m Vi t Thanh, Tr ng Đình Ki t và cs
ứ ầ ẩ ướ ế ộ (2011). “Nghiên c u t m soát và ch n đoán tr c sinh đ t bi n gen
ứ ạ ậ ọ thalassemia”. T p chí nghên c u Y h c, t p 73 (2), 18.
ị ả 10. Lê Th H o, Pissard S, Van PH và cs (2001). Molecular analysis of β
thalassemia in South Vietnam Hemoglobin 25: 305309.
ế ầ 11. Saovaros S, Tr n Minh Hi u, Thongperm M và cs(2002). Molecular
β analysis of thalassemia in South Vietnam, J of Hemoglobin 71: 8588.
ế ế ệ ầ ầ ộ ệ 12. Tr n Văn Bé, Tr n Minh Hi u (2003). Phát hi n 8 đ t bi n gây b nh
β ở ằ ươ ọ thalassemia Đông Nam Á b ng ph ng pháp ASO. Y h c Vi ệ t
Nam 2003: 15.
13. Modell B (2008). Global epidemiology of haemoglobin disorders and
derived service indicators. Public health reviews. Bulletin of WHO: 480487.
14. Weatherall DJ, Clegg JB (2001). The Thalassemia syndromes. Oxford
Blackwell Science: 191.
15. Brown JM, Thein SL, Mar KM, Weatherall DJ (1989). The spectrum of
β thalassemia in Burma. Hemoglobin Switching: 161169.
16. Laig M, Sanguasermesri T, Wiangnon S (1989). The spectrum of β
thalassemia mutation in Northern Thailand. Human Genetics 84:4750.
17. Fucharoen S, Winichagoon P (1997). Hemoglobinopathies in Southeast
Asia. Hemoglobine 21 : 299319.
18. Kenvin TM, Arthur WN (1993). The Thalassemia. In : Nathan DG., Oski
FA (eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Saunders
Company : 785805.
ễ ườ 19. Nguy n Công Khanh (2008). Hemoglobin bình th ạ ệ ng và phân lo i b nh
ế ọ ầ ọ hemoglobin. Huy t h c lâm sàng Nhi khoa, XB l n 2, NXB Y h c : 124132.
20. Karlsson S, Nienhius AW (1985). Developmental regulation of human
globin genes Annu. Rev. Biochem. 54: 107.
21. Collins FS., Weissman SM (1984). The molecular genetics of human
hemoglobin. Prog.Nucl. Acid Res. Mol. Biol. 31: 3
α 22. Deisseroth A., Nienhius AW (1977). Localization of the human globin
structural gene to chromosome 16 somatic cell. Cell.12: 205.
23. Deisseroth A., Nienhius AW (1978). Chromosomal localization of the
β human globin gene on chromosome 11 somatic cell. Proc. Acad. Sci.
USA. 75: 1459.
24. Higgs DR, Vickers MA (1989). A review of the moleccular genetics of
α the human globin gene cluster. Blood 73: 1081.
25. Liebhaber SA (1989). Alphathalassemia. Hemoglobin 13: 685.
26. Proudfoot NJ, Gil A. (1982). The structure of the human zetaglobin
gene and a closely linked nearly identical pseudogene. Cell 31: 553.
27. Fritsch EF, Lawn RM (1980). Molecular cloning and characterization of
β the human like globine gene cluster. Cell 19: 959.
28. Kosche KA, Dobkin C (1985). DNA sequences regulating human β
globin gene expression. Nucleic Acids Res. 13: 7781.
29. Weatherall DJ, Clegg JB (1981). The Thalassemia Syndromes, 3rd ed.
Oxford, Blackwell Pull: 54.
β 30. Antonio Cao, Renzo Galanello (2010). thalassemia. Genetics in
Medicine. 12: 6176.
31. Antasovska B, Bozhinovski G, Chakalova L et al (2012). Molecular
β Diagnotics of thalassemia Balkan J. Med. Genet., 15 (suppl): 61 65.
32. David J. Weatherall (2005). Hemoglobin and the inherited disorders of globin
synthesis. In: Avictor Hoffbrand, Daniel Catovsky, Edward G. D. Tuddenham,
Posgraduate Haematology, 5th edition Blackwell Publishing: 85 – 103.
33. Renzo Galanello, Androrilla Eleftheriou, Joane TraegerSynodinos et al
Β (2005). thalassemia Mutation data Frequency and distribution.
Prevention of Thalassaemias and other hemoglobin disorders.
Thalassemia International Federation Publications: 154169.
34. Raja JV, Rach MA, Gikani RH (2012). Recent advances in gene therapy
for thalassemia. J. Phorm. Bio. Sci, 4 (3): 194201.
35. Kazazian HH (1990): The Thalassemia syndrome: molecular basis and
prenatal diagnosis. Seminars in Hematology 27: 209228.
36. Rosatelli MO, Faa V, Meloni A, Fiorenza F (1995). A promoter
β mutation C>T at position 92, leading to silent thalassemia British
Journal of Haemotology, 90: 483485.
37. Ma SK., Chan AYY, Ha SY, Chang GCF, Chon LC (1999). Two novel
β thalassemia alleles in the Chinese. Blood 94 (suppl.1): 346.
38. Yamamoto K, Hatori Y, Yamashiro Y, Hoshita M (1992). Two β
thalassemia mutations in Japan. Hemoglobin 16: 295302.
39. Curuk MA., Howard SC, Kutlar A, Huisman JH. (1995). A newly discovered
β0thalassemia mutation in North European. Hemoglobin 19: 207211.
40. Jiang NH, Liang SS, Nechtman JF, Stoming TA. (1993). A novel β
thalassemia mutation in Chinese. Hemoglobin 17: 563567.
41. Thalassemia International Federation (2000). Genetic basis and
pathophysiology. Guidelines for Clinical Management of Thalassemia.
TIF publications. April, 2000: 38.
42. Cunningham MJ. (2010). Update on thalassemia: clinical and
complication Hematol Oncol Clin North Am. 24 (1): 215227.
43. Mc Donagh KT, Nienhius AW (1993). The Thalassemias In: Nathan DG.,
Oski FA. Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Saunders: 787.
44. Cappellini MD, Cohen A, Porter J, et al (2014). Guidelines for the
management of transfusion dependent thalassemia (TDT). Third edition,
45. Taher A, Vichinsky E, Musallam K, et al (2013). Guidelines for the
Thalassemia International Federation.
management of non transfusion dependent thalassemia (NTDT).
Thalassemia International Federation
46. Modell B, Berdoukas V (1984). Cellular pathology.The Clinical
Approach to Thalassemia. Grune and Stration: 3541.
Β 47. Galanello R, Origa R (2010). thalassemia. Orphanet Journal of Rare
Diseases; S: 11.
48. Modell B (1987). Total management of thalassemia major. Archives of
Diseases of Childhood, 52: 485500.
49. Thalassemia International Federation (2000). Thalassemia Intermedia
Guidelines for the Clinical Management of Thalassemia. TIF
Publications 7481.
50. Atawascvska B, Bozhinovski G, Chakalova L, et al. (2012) Molecular
β Diagnotics of thalassemia Balkan J. Med. Genet., 15 (8): 61 65.
51. Galanello R., Cao A. (1998). Relationship between Genotype and
Phenotype of Thalassemia intermedia. Cooley’s anemia. Annals of the
New York Academy of Sciences, V850: 325333.
52. Wainscoat JS. (1983). Thalassemia intermedia. The interaction of andα
β thalassemia. Br. J. Haematol. 53: 411416.
β 53. Huisman THJ (1990). Silent thalassemia and thalassemia intermedia.
Haematologica, 75: 18.
54. Kazazian HH (1990). The Thalassemia syndrome: molecular basis and
prenatal diagnosis in 1990. Semin. Hematol 27: 209.
55. Musallam KM, Rivella S, Vichinsky E, Rachmilewitz (2013). Non
transfusiondependent thalassemia. Haematologica, 08 (6): 833844.
56. GonzalezRedondo JM, Stoming TA, Kutlar A, et al. (1989). AC T→
substitution at – 101 in a conserved DNA sequence of the promoter
β β region of the globin gene in association with “silent” thalassemia.
Blood 73: 17051711.
57. Kazazian HH (1990). The Thalassemia syndrome: molecular basis and
prenatal diagnosis in 1990. Seminars in Hematology 27: 200228.
58. Rosatelli MC, Faa V, Meloni A, et al (1995). A promoter mutation C T→
β at position 92, leading to silent thalassemia. British Journal of
Haemotology, 90: 483485.
59. Wong C, Dowling CE, Saiki R, et al. (1987). Characterizations of β
thalassemia mutations using direct genomic sequencing of amplified
single copy DNA. Nature, 330: 384386.
β 60. Ma SK, Chan AYY, Ha SY, et al (1999). Two novel thalassemia
β alleles in the Chinese.IVS II2 (T) → zero mutation and NT+8 (C T)
β silent plus mutation. Blood 94 (suppl.1): 346.
61. Athanassiadou ., Papachatzopoulou A, Zoumbos N, et al (1994). A novel
β β thalassemia mutation in 5’ untraslated region of the globin gene.
British Journal of Haematology, 88: 307 – 310.
α 62. Kanavaski K, Waincoast JS (1982). The interaction of thalassemia
β with thalassemia. Brit. J. Haematol., 52 : 465.
63. Cunningham MJ (2010): Update on thalassemia: Haematol Oncol Clin
North Am. 24 (1): 215217.
64. Galanello R, Ruggeri R, Paglietti, et al (1982). A family with
β segregrating triplicated alpha globin loci and thalassemia. Blood, 62:
1035 – 1040.
65. Thein SL, Al Hakim I, Hoffbrand AV. (1984). Thalassemia intermedia
a new molecular basis. Br. J. Haemotol., 56: 333337.
66. Kolozik AP, Thein SL, Wamscoal AV.(1987). Thalassemia intermedia
interaction triple alphaglobin gene arrangement and heterozygous β
thalassemia. Brit. J. Haematol. 66: 109112.
67. Kanavakis E, Mataxotou MA., Kattamis C, et al. (1983). The triplicated
β alpha gene locus and thalassemia. Brit. J. Haematol. 54: 201207.
β 68. Thein SI. (1992). Dominant thalassemia molecular basis and
pathophysiology. Brit. J. Haematology 80: 273277.
β 69. Murru S, Poddie D, Sciarratta GV, et al (1992). A novel globin
β β structural mutant, Hb Brescia ( 114 Low – Pro) causing a severe
thalassemia intermedia phenotype. Hum. Mutat., 1: 124128.
70. Gonzalez – Redondo JM, Stoming TA., Kutlar A, et al (1989). A C T→
substitution at – 101 in a conserved DNA sequece of the promoter region of the
β β globin gene is associated with “silent” thalassemia. Blood.73: 17051711.
71. Blanco I, Cappabianca MP, Foglietta E, et al (1997). Silent thalassemia
genotypes and phenotypes. Haematologica.82: 269280.
72. Murru S, Pischedda MC, Cao A, et al (1993). A promoter mutation of
→ β the globin gene (101 C T) has an aged related expression pattern.
Blood. 81: 28182819.
73. Galanello R, Dessi E, Melis MA, et al (1989). Molecular analysis of β
zerothalassemia intermedia in Sardinia. Blood. 74: 823827.
74. Wainscoat JS, Kanovokis E, Wood WG, et al (1983). Thalassemia
α β intermedia in Cyprus, the interaction of and thalassemia. Brit. J.
Haematol., 53: 411416.
75. Cao A, Galanello R, Rosatelli MC (1994). Genotype – phenotype
β correlation in thalassemia. Blood. 8: 112.
76. Pirashi M, Kan VW, Galanello R. et al (1994). Multiple mutation
β produce delta zerothalassemia in Sardinia Science, 323: 929930.
77. Weatherall DJ (2001). Phenotypegenotype relationship in monogenic
disease: lessons from thalassemia. Nat. Rev. Genet., 2: 245255.
78. Gabbianelli M, Morsilli O, Massa A, et al (2008). Effective
erythopoiesis and HbF reactivation induced by Kit ligand in β
thalassemia. Blood 122: 421 429.
79. Galanello R, Barella S, Satta S, et al (2002). Homozygosity for
β nondeletion delta zerothalassemia resulting in a silents clinical
phenotype. Blood 100: 1913 1914. 80. Sharma V, Saxena R (2009). Effect of a gene numbers on phenotype of
HbE/ b thalassemia patients.Ann Hematol (2009) 88: 1035 1036.
81. Sripichal O, MunHongdee T, KumKhaek C et al (2008). Coinheritance
of the different copy number of a globin gen, modifies severity of β
thalassemia/ HbE disease. Ann Hematol (2008) 87: 375 379.
82. Eleftheriou A (2003). About Thalassemia. Thalassemia International
Federation Publications (4).
β 83. Modell B, Khan M, Darlisen M (2000). Survival in thalassemia major in
UK, data from the UK Thalassemia Register. The Lancet 2000 35: 20512.
84. Cazzola M, Destrfano P, Porchio L, Locatelli F, Beguin Y, Dessi C,
Barella S, Cao A, Gananello R (1995). Relationship between transfusion
β regimen and suppression of erythropoiesis in thalassemia major British
Journal of Haematology 89: 473478.
85. Cazzola M, BorgnaPignatti C (1997). A moderate transfusion regimen
β may reduce iron loading in thalassemia major without producing
excessive expansion of erythropoiesis. Transfusion 37 (2): 135140.
86. BorgnaPignatti C, Cohen A (1997). Evaluation of a new method of
administration of the iron chelating agent deferioxamine, J of Pediatric,
1997; 130: 8688.
87. Porter JB, Jaswon MS (1989). Desferrioxamine ototoxicityevaluation of
risk factors in thalassemia patients and guideline for safe dosage. British
Journal of Haematology 73: 403409.
88. Bittenham GM, Griffith PM (1994). Efficacy of deferioxamine in
preventing complications of iron overload in patient with thalassemia
major. New England Journal of Medicine, 331 (9): 567573.
89. De Montalembert M, Girot R, Revillion Y et al (1990). Partial
β Splenectomy in homozygous thalassemia. Archives of Diseases in
Childhood 65: 304307.
90. Thomas ED, Buckner CD (1982). Marrow transplantation for
thalassemia Lancet 2: 8292.
91. Luracelli G (1997), Proceedings of the 3rd International Sysmposium on
Bone Marrow Transplantation in Thalassemia, Pesero 2629 Sept 1996.
92. Lucarelli G, Isgro A , Sodani P and Gaziev J (2012). Hematopoietic
Stem Cell Transplantationin Thalassemia and Sickle Cell Anemia. Cold
Spring Harbor Laboratory Press; 2:a011825.
93. Hongeng S, Pakakasama S, Chuansumrit A, et al (2016). Outcomes of
Transplantation with Related and UnrelatedDonor Stem Cells in
Children with Severe Thalassemia. Biology of Blood and
MarrowTransplantation 12 683 687.
ệ ươ ứ ứ ụ ế ệ 94. B nh vi n nhi trung ng(2014). Nghiên c u ng d ng t ố bào g c
ị ộ ố ệ ế ề ẻ ề ổ ộ ậ ấ trong đi u tr m t s b nh tr em. Báo cáo t ng k t đ tài đ c l p c p
ướ ủ ề ệ ị nhà n c ch nhi m đ tài: Khu Th Khánh Dung.
95. Olivieri NF (1996) : Reactivation of fetal hemoglobin in patients with β
thalassemia. Seminar in Hematology 1996, 33(1): 2442.
96. John O, Michael A, Androulla E, et al (2007). Prevention of
thalassemias and other Hemoglobin Disorders. 2nd edition. Thalassemia
International Federation Publications.
97. Angastinniotis M, Kyriakidon S, Hadfimimas M (1986). How Thalassemia
was controlled in Cyprus. World Health Forum 1986, 7: 290297.
98. Eleftherion A (2005). Health Education. In : Thalassemia International
Federation Publications (3). Prevention of Thalassemia’s and other
Hemoglobin Disorder: 24 33.
99. WHO (1993). Report of a join WHO/TIF Meeting on the Prevention and
Control of Haemoglobinnopathies, Nicosa, Cyprus, April 1993
(WHO/HDP/TIF/WG 93:1).
100. Weatherall DJ, Clegg JB (2001). The Thalassemia Syndromes.
Blackwell Science: 105109.
101. Galanello R (2005). Screening and Diagnosis for Hemoglobin Disorders.
In: Thalassemia Interntional Federation Publications 3: 3440.
102. WHO (1994). Guidelines for the control of hemoglobin disorders
1994.
103. Petron M.(2005). Genetic Counselling. In: Thalassemia Internationa
Federation Publications, V1: 6165.
104. McDonagh KT, Nienhius AW (1993). Prenatal Diagnosis of
Thalassemia. In: Nathar DG, Oski FA (editors) – Hematology of
Infancy and Childhood, 4th ed . Saunders Company: 854856.
105. Old John (2005). Prenatal Diagnosis. In; Gabanaello R, Eleftheriou A,
Traeger Synodinos J., Old J., Petron M, Angastiniotis M. (editors)
Prevention of Thalassemia’s and other Hemoglobin Disorder:
TIF publication:92 95.
106. Janiaux E, Pahal GS, Rodeck C (2000). What invasive procedure to
use early pregnancy. Blaillere ‘s Best Practice and Research clinical
Obstretics and Oncology, 14 : 651 662.
ễ ế ọ ị 107. Ngô Di m Ng c, Lý Thanh Hà, Ngô th Tuy t Nhung (2015). Sàng
l cọ
α β ẩ ướ ệ và ch n đoán tr c sinh b nh và Thalassemia trên các thai
ụ ơ ạ ệ Ư ệ ọ ệ ph có nguy c cao t i B nh vi n nhi T . Y h c Vi t Nam, tháng 9
số
ặ ệ đ c bi t 2015 tr. 8392.
ế ễ ọ ị 108. Lý Thanh Hà, Ngô Di m Ng c, Ngô Th Tuy t Nhung và Cs (2015).
ụ ậ ọ ỹ ử ướ Áp d ng k thu t sinh h c phân t ẩ trong ch n đoán tr c sinh
Β ạ ệ ệ ươ Thalassemia t i B nh vi n nhi Trung ng 2008 – 2015.
ọ ệ Y h c Vi t Nam; 134: 170177.
ễ ặ ạ ố ồ ị ị 109. Nguy n Th Thu Hà, Đ ng Th Vân H ng, B ch Qu c Khánh và cs
ướ ứ ầ ẩ ướ ế (2015). B c đ u nghiên c u ch n đoán tr c sinh và tìm ki m t ế
bào
ố ở ệ ạ ệ g c gia đình b nh nhân Thalassemia t ề ế ọ i vi n Huy t h c Truy n
máu
ươ ọ ệ Trung ng 2014 2015. Y h c Vi t Nam ; 134: 107 – 114.
ầ ườ ễ ả 110. Tr n Văn Khoa, Ngô Tr ng Giang, Nguy n Đình T o và cs (2015).
β ề ẩ ướ ể ệ ằ Ch n đoán di truy n tr c chuy n phôi b nh thalassemia b ng
ươ ọ ệ ph ng pháp Minisequencing. Y h c Vi t Nam; 134: 93 99.
ườ ệ ế ầ 111. Ngô Tr ng Giang, Tr n Văn Khoa, Tri u Ti n Sang và cs (2016).
ả ướ ầ ứ ụ ề ẩ ướ ế K t qu b c đ u ng d ng quy trình ch n đoán di truy n tr c
Β ể ằ ạ ỹ chuy n phôi ậ Thalassemia b ng k thu t Minisequencing. T p chí
ọ ệ y h c Vi t nam; 448 tr 94100.
112. Suthat Fucharoen and Prance Winichagoon (2011). Haemoglobinopathies
in Southeast Asia. Indian J. Med. Res., 134(4): 498506.
113. Eleftheriou A (2003). About Thalassemia. Thalasswemia intermedia
and other thalassemias. Thalassemia International Federation
Publications (4):9098.
114. Phadke SR and Agarwal S (2003). Phenotype score to Grade the Severity
of Thalassemia Intermedia. India Journal of Pediatrics, 70: 477481.
ộ ố ặ ể ễ ế 115. Nguy n Công Khanh (1985). M t s đ c đi m lâm sàng và huy t
h cọ
β ệ ế ậ ọ ườ thalassemia ở ườ ng i Vi t Nam. Lu n án Ti n sĩ Y h c, Tr ng
ạ ọ ộ Đ i h c Y Hà N i.
ế ọ ệ ể ộ ố ặ 116. Bùi Văn Viên (1999). M t s đ c đi m lâm sàng, huy t h c b nh
ầ ấ ườ ở ườ ộ hemoglobin E và t n su t ng i mang gen HbE dân t c M ng
ế ọ ườ ọ ộ ậ Hòa Bình. Lu n án ti n sĩ Y h c, Tr ng Đai h c Y Hà N i.
ươ ự ệ ễ 117. Nguy n Công Khanh, D ng Bá Tr c (1983). B nh hemoglobin E.
ự ố ọ Y h c th c hành, s 1 : 28 – 32.
ự ế ễ ươ ươ 118. Nguy n Công Khanh, D ng Bá Tr c, Lý Tuy t Minh, L ng Công
ự ư ệ ỹ ườ S (1987). S l u hành b nh huy t s c t ế ắ ố ở ộ ố m t s ng ộ i dân t c
mi nề
ắ ệ ự ọ ố B c Vi t Nam. Y h c th c hành s 4 : 9 15.
ị ử ễ ắ ạ ố 119. Nguy n Đ c Lai, Lê th S u, Thái Quý, B ch Qu c Tuyên (1985).
B cướ
ể ự ư ệ ầ ộ đ u tìm hi u s l u hành b nh huy t s c t ế ắ ố ở ộ ố m t s dân t c ít ng ườ i
ở
ề ề ắ ệ ọ ệ mi n B c và mi n Trung Vi t Nam. Y h c Vi ố t Nam, s 4 :16 24.
ư ạ ễ ị 120. Nguy n Công Khanh, Lê Th Th , T Thu Hòa (1985). Nguyên nhân
ế ở ẻ ọ ệ thi u máu tan máu tr em. Y h c Vi t Nam. 4 : 32 36.
ướ ầ ứ ự ể ọ ể ấ 121. Bùi Ng c Lan (1995). B c đ u nghiên c u s phát tri n th ch t
β β ố ợ ể ệ ể ặ b nh nhân thalassemia th n ng và th ph i h p thalassemia
ậ ạ ọ ườ ạ ọ ộ /HbE. Lu n văn Th c sĩ Y h c, Tr ng Đ i h c Y Hà N i.
122. Bashir NAF, Halder AL., Shareef LAI (1993). Corisol levels in
children with hemoglobinopathies in North Jordal. J. of Trop.
Pediatrics, 39 : 30 – 31.
123. El – Hazmi MAF, Warsy AS, Fawaz LM (1994). Iron–endocrine pattern
β in patients with – thalassemia. J. Trop. Pediatrics, 40 : 219 – 224.
124. Harder AF., Bashir N, Hassan Z, and Khatib S (1993). Thyroid
β function in children with –thalassemia major in North Jordan. J.
of Trop. Pediatrics, 39 : 107 110.
125. Le Minh Triet (2013). Hemoglobinopathies in mountainous region of
Thua Thien Hue, Vietnam, Ph. D. thesis in Biochemistry and
Molecular Biology, University of Sassari.
126. Suthat Fucharoen and Panee Winichagoon (1992). Thalassemia in
Southeast Asia : Problems and Strtegy of prevention and Control.
Southeast Asean J. Trop. Med. Public Health; 23, 4 : 647 655.
127. Penelope IM, Tracey JH, Robert Linderman et al (1993). Molecular
Characterization of Vietnamese HPFH. Human Mutation, 2 : 179 184.
128. Peng CT, Liu SC., Chion SS, Kuo PL>, Shih MC, Chang JY, Chang
JG (2003). Molecular Characterization of deletion forms of β
thalassemia in Taiwan. Ann. Hematology, 82 : 33 – 36.
β 129. Swee Lay Thein (2017). Molecular basis of thalassemia and
potential therapy targets. Blood Cells, Molecules and Diseases.
http://dx.doi.org/10,1016/j.bound 2017.06.001:112.
130. Chen W, Zhang X, Shang X, et al (2010). The molecular basis of β
thalassemia intermedia in Southern China : genotypic heterogenicity and
phenotypic diversity. BMC. Medical Genetics : 11 – 13.
131. Tan E, George KL, Tan T, Chow PC, Hassan P, Chia R,
Subramanium R., Chandran R., Yap SE. (2004). Molecular defects in
β the globin gene identified in different ethnic groups / population
β during prenatal diagnosis for thalassemia. A Malaysian
experiences. Clin. Rxp. Med. 4 : 142 – 147.
132. Park SS, Cho HI (2002). βthalassemia in the Korean Population.
International J. of Hematology, Supplement 11 : 96 – 98.
133. Wearherall DJ. (1998). Thalassemia in the next millennium. In : Alaw
R. Cohen (editor), Cooley’s anemia of the New York Academy of
Sciences, V.850 : 1 – 9.
ễ ễ ạ ấ ọ ị 134. Ph m Th Ng c Nga, Nguy n Minh Tu n, Nguy n Trung Kiên (2018).
β ể ộ ế ề ệ ị ạ Các ki u đ t bi n gen gây thalassemia trên b nh nhân đang đi u tr t i
ệ ệ ồ ọ ệ B nh vi n Nhi Đ ng 1 năm 2016. Y h c Vi t Nam, 467: 427 – 434.
ị ồ ư ễ ạ ồ ỳ ị 135. B ch Th Nh Qu nh, Lê H ng Minh Thu, Nguy n Th H ng và cs
ứ ế ể ệ ặ ộ (2018). Nghiên c u đ c đi m gen đ t bi n trên b nh nhân
ạ ả ườ ệ ợ thalassemia t i H i Phòng và báo cáo tr ng h p b nh nhân nghi
ế ộ ờ ọ ệ ế ng mang đ t bi n hi m. Y h c Vi t Nam, 467 : 417 – 436.
136. Galanella R, Perseau L, Satta S, Dematis FR, Campus S (2011).
β Phenotype – Genotype correlation in thalassemia. Thalassemia
Reports, 1 : 16 – 20.
137. Asadov C, Abdulalimov E, Mammadova T, Gafarova S, Guliyeva
Y, Aliyeva G. (2017). Genotype – Phenotype correlation of β
thalassemia Mutations in an Azerbaijani Population. Turk. J.
Haematology, 34 (3) : 258 – 263.
β 138. Thein SL (2013). The molecular basis of thalassemia. Cold
Spring Harbor Perspective Medicine, 3 : 1 – 23l. .
139. Murru S, Pishedda MC, Cao A, et al (1993). A promoter mutation
β of the – globine gene (101 C T) has age – related expression
pattern. Blood, 81 : 2818 – 2819.
140. Cao A, Galanello R, Rosatelli MC (1994). Genotype – Phenotype
β correlation in thalassemia. Blood Rev, 8 : 1 12.
141. Galaneello R, Dessi R, Melis MA, et al (1989). Molecular analysis
β of thalassemia intermedia in Sardania. Blood, 74 : 823 827.
142. Pirastu M, Kan YW, Galanello R, Cao A (1984). Multiple
β mutations produced delta – zero – thalassemia in Sardania.
Sciences, 293 : 929 – 930.
143. Quirolo K, Vichinsky E (2004). Hemoglobin disorders. In : Behrman
RE., Kliegman RM., Jenson HB. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics,
17th edi., Saunders : 1623 1634.
Ụ Ụ PH L C
Ậ Ố Ệ
Ệ
Ế
PHI U THU TH P S LI U B NH NHÂN THALASSEMIA
Ẫ Ệ B NH ÁN M U
ậ
ế Ngày l p phi u: ......../....../..... ệ Mã b nh án: ệ Ngày vào vi n: ...... /....../......
ọ ớ ữ N [ ]
ổ
ộ Dân t c nào: Ít ng
ộ ỉ ị ỉ T nh:
ạ
ệ ọ ệ ề Ngh nghi p: Tu i:ổ
THÔNG TIN CHUNG * H và tên: * Gi i tính: Nam [ ], * Ngày tháng năm sinh: Tu i: 0 12 tháng [ ]; 2t [ ]; 25t [ ], 510t [ ], 11 15t [ ]; >15t [ ] ườ i [ ]; * Dân t c: Kinh [ ]; Huy n:ệ * Đ a ch : Xã: ạ * Đi n tho i liên l c: ố * H và tên b : Dân t c:ộ
ọ ề ệ ẹ * H và tên m : Tu i:ổ Ngh nghi p:
ố ố ị ệ ứ ấ Dân t c:ộ ộ ị * S anh, ch , em ru t: . Con th m y [ ], s b b nh [ ]
ệ ệ , < 1t [ ], 15t [ ]; 5 10t [ ], 1115t [ ]
ể ầ ệ
ổ ể ế
LÂM SÀNG * Lý do vào vi n:ệ ệ * Tu i phát hi n bi u hi n b nh: ệ * Bi u hi n b nh đ u tiên: * Thi u máu trên lâm sàng: * Vàng da: Có [ ]; Có [ ]; Không rõ [ ] Không rõ [ ]
Bilirubin máu: TP TT GT
* Lách to: Có [ ] , ...........cm ; Không rõ [ ],
13cm [ ]; 35cm [ ]; 510cm [ ], >10cm [ ]
Có [ ];Không rõ [ ], ..........cm; 13cm [ ]; 35cm [ ], >5cm [ ]
ươ ng: Có [ ]; Không rõ [ ]
ừ * Gan to: ạ ế * Bi n d ng x ộ ặ B m t Thalassemia: Rõ [ ]; ả V a ph i [ ]; Không [ ]
ồ ạ ợ Rõ [ ]; i: Không rõ [ ] ỉ Xám x n [ ]; H ng [ ]; ợ Nh t ạ nh t * Da, niêm m c:ạ Da x m:ạ Niêm m c l
[ ]
ấ ế Có [ ]; Không [ ]
ẩ ườ ả ả cm ng [ ]; Gi m 1SD [ ]; Gi m 2SD [ ]
ả ả ng [ ]; Gi m 1SD [ ];
ẩ ổ ắ ầ kg ườ ề ả ề ả
Xu t huy t da: ề * Chi u cao: ớ So v i chu n: Bình th * Cân n ng:ặ ớ So v i chu n: Bình th * Tu i b t đ u ph i truy n máu: ướ Gi m 2SD [ ] ; Không ph i truy n máu [ ] 35t [ ]; >5t [ ] 13t [ ];
ố ầ Tr c 1t [ ]; ề * S l n truy n máu/ năm:
ầ 12 l n [ ]; ầ 35 l n [ ]; ầ >5 l n [ ]
Ậ
β ặ Thal: n ng Hb 67g [ ]; trung gian Hb 810g
ế ừ v a 69g/l [ ]; ặ n ng < 6g/l [ ]
Có [ ]; Không [ ]
ầ
ng BC (G/ l): TT: L: M:
ố ượ ể ầ
ầ C N LÂM SÀNG * SLHC (T/ l): * Hb (g/ l): [ ] ẹ Thi u máu nh : 912g/l [ ]; * Hct (%): * MCV (fl): * MCH (pg): * MCHC (%): ướ * Hc l i (%): * HC non máu: ồ * RDW h ng c u: * S l * Ti u c u (G/ l): * Thành ph n Hb
HbE (%) Hb khác (%) HbA2 (%) HbF (%)
HbA1 (%)
ủ ệ C a b nh nhân
* Sinh hóa: Ferritin: ế Fe huy t thanh: GOT: GPT: Ure: Creatinin:
ử ề :
* XN khác: * XN di truy n phân t ệ B nh nhân: B :ố M :ẹ ế ộ
CD26 [ ]
CD 17 [ ]; IVS 1 1 [ ]; CD 71/ 72 [ ]; IVS 2 654 [ ];
* Đ t bi n gen thal: CD 41/ 42 [ ]; IVS 1 1 [ ]; 28 [ ] Khác
Ẩ
ẩ [ ]
Ạ CH N ĐOÁN, PHÂN LO I β * Ch n đoán: thalassemia β
thalassemia/ HbE β
[ ] Mang gen thalassemia [ ] [ ] Mang gen HbE [ ] Mang gen Hb khác
ạ
ề * Phân lo i th di truy n: ợ ử ể ồ Đ ng h p t β0β0 [ ]
ị ợ ử 0βA [ ] β D h p t β+βA [ ]
β+β+ [ ] β0β+ [ ]
0βE [ ] β+βE [ ] ặ
ị ợ ử D h p t kép β
ạ ứ ộ ẹ Trung gian [ ]; Nh [ ]
ể * Phân lo i theo m c đ : N ng [ ]; * Phân nhóm th trung gian: Nhóm I [ ]; Nhóm II [ ]; Nhóm III [ ]
(cid:0) Ộ Ế CÁC Đ T BI N GEN GLOBIN
ố ế Theo: Liên đoàn Thalassemia qu c t [98]
ộ ế ị ễ Đ t bi n Vùng d ch t Ki uể
gen
ộ ế I. Đ t bi n phiên mã
đi u hòa promoter
ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i
ườ Ng i Do Thái
ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i
(cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) + ườ ồ Ng i B Đào Nha
(cid:0) ++ ườ Ấ ỹ ộ Ng i M da đen, n Đ
(cid:0) + ườ Ng i Kurds
(cid:0) ++ ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i
(cid:0) ++ ườ ứ Ng i Đ c, Ý
(cid:0) ++ ườ ỹ Ng i M da đen
(cid:0) + ườ Ng i Thái Lan, Li băng
(cid:0) ++ Ng i Ýườ
(cid:0) ++ ườ Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) + ườ Ng i Đài Loan
(cid:0) + ườ Ng i Hispanic
(cid:0) + ườ ậ ả Ng i Nh t B n
(cid:0) + Ng i Ýườ
(cid:0) + ườ ả ị Ng i Đ a Trung H i, Bulgari
(cid:0) + ườ Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) + ườ ỹ Ng i M da đen, Trung ế ố ề Y u t 1) 101(C(cid:0) T) 2) 101(C(cid:0) G) 3) 92(C(cid:0) T) 4) 90(C(cid:0) T) 5) 88(C(cid:0) T) 6) 88(C(cid:0) A) 7) 87 (C(cid:0) G) 8) 87 (C(cid:0) T) 9) 87(C(cid:0) A) 10) 86(C(cid:0) G) 11) 86(C(cid:0) A) 12) 73(A(cid:0) T) 13) 32(C(cid:0) A) 14) 32(C(cid:0) T) 15) 31(A(cid:0) G) 16) 31(A(cid:0) C) 17) 30(T(cid:0) A) 18) 30(T(cid:0) C) 19) 29(A(cid:0) G)
Qu cố
(cid:0) + ườ Ng i Jordani
(cid:0) + ườ ổ ỳ Ng i Th Nhĩ K
(cid:0) + ườ Ng i Kurds
(cid:0) + ườ Ng i da đen, Đông Nam Á
(cid:0) + ườ Ng i Corsica 20) 29(A(cid:0) C) 21) 29(G(cid:0) A) 22) 28(A(cid:0) C) 23) 28(A(cid:0) G) 24) 27(A(cid:0) T)
(cid:0) + ườ 25) 27 to 26 (AA) Ng ỹ ố i M g c Phi
(cid:0) + ườ Ng ỹ ố i M g c Phi 26) 25(G(cid:0) C)
ộ v trí 5’UTG
ườ Ấ Ng ộ i n Đ Châu Á
ườ Ng ố i Trung Qu c ế ở ị Đ t bi n 27) CAP + 1(A(cid:0) C) 28) CAP + 8(C(cid:0) T)
ườ ạ 29) CAP + 10(T) Ng i Hy L p (cid:0) ++( n)ẩ (cid:0) ++( n)ẩ (cid:0) ++ ( n)ẩ
ườ Ng i Bulgari ?
(cid:0) ++ ườ ả ị Ng i Đ a Trung H i, Bulgari
ườ ạ ố Ng i Sip g c Hy L p 30) CAP + 20(C(cid:0) T)a 31) CAP + 22 (G(cid:0) A) 32) CAP + 33(C(cid:0) G)
(cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) ++ ườ 33) CAP + 40 to + 43(AAAC) Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) + Ng i Ýườ 34) CAP + 45 (G(cid:0) C)
ế ổ II. Quá trình bi n đ i RNA
ể ế ố Đi m k t n i
(cid:0) 0 ườ Ng i Do Thái
1)IVS1(2) CD30 (AGG(cid:0) GGG)
(cid:0) 0 ườ ố Ng i Canada g c Ý
2) IVS1(2) CD30 (AGG(cid:0) CGG)
(cid:0) 0 ị ả
ườ ườ i Đ a Trung H i, Ng Ng i ắ ỹ M da đen, B c Phi, Kurds, ố Ả ậ ể ươ Ti u v ng qu c r p 3) IVS1(1) CD30 (AGG(cid:0) ACG) (Arg (cid:0) Thr)
(cid:0) 0 ể i Bulgaria, Ti u v ươ ng
ườ Ng ố Ả ậ qu c r p
(cid:0) 0 ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i A)
(cid:0) 0 ườ Ấ ộ i n Đ Châu Á, Đông 4)IVS1(1) CD30 (AGG(cid:0) AAG) 5) IVS11 (G(cid:0) 6) IVS11 (G(cid:0) T)
Ng Nam Á, Trung Qu cố
(cid:0) 0 ườ ậ ả Ng i Ý, Canada, Nh t B n C)
(cid:0) 0 ườ Ng i Tunisia G)
(cid:0) 0 ườ ỹ Ng i M da đen C)
(cid:0) 0 ườ Ng i Algeria, Ý A)
(cid:0) 0 ả i Đ a Trung H i, Ng ườ i 7) IVS11 (G(cid:0) 8) IVS12 (T(cid:0) 9) IVS12 (T(cid:0) 10) IVS12 (T(cid:0) 11) IVS21 (G(cid:0) A)
ị ườ Ng ỹ M da đen
(cid:0) 0 ườ Ng i Iran C)
ườ ổ ỳ Ng i Th Nhĩ K 12) IVS21 (G(cid:0) 13) IVS22 (T(cid:0) A)
? (cid:0) 0 (cid:0) 0 ườ 14) IVS22 (T) Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) 0 ườ Ng i Kuwait
(cid:0) 0 ườ Ấ ể i n Đ Châu Á, Ti u 15) IVS13(cid:0) del 17 bp 16) IVS13(cid:0) end del 25 bp
Ng ươ v ộ ố Ả ậ r p ng qu c
(cid:0) 0 ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i
(cid:0) 0 ườ Ng i Thái Lan
(cid:0) 0 ườ ả ể i Ý, Nh t B n, Ti u 17) IVS13(cid:0) end del 44 bp 18) IVS13(cid:0) end duplication 22 bp 19) IVS1 130 (G(cid:0) C)
Ng ươ v ậ ố Ả ậ r p ng qu c
(cid:0) 0 ườ ậ Ng i Ai C p 20) IVS1 130 (G(cid:0) A)
(cid:0) 0 ườ Ng i Trung Đông
(cid:0) 0 ườ ườ ỹ Ng i Ng i M da đen 21) IVS1 – 130 (+1)CD30 (AGG(cid:0) AGC) (Arg(cid:0) Ser) 22) IVS2 849 (A(cid:0) G)
(cid:0) 0 ườ ỹ Ng i M da đen C)
(cid:0) 0 ườ ư Ng i Nam T C)
(cid:0) 0 ườ ắ Ng i B c Âu A)
(cid:0) 0 ườ ậ ả Ng i Nh t B n 23) IVS2 – 849 (A(cid:0) 24) IVS2 850 (G(cid:0) 25) IVS2 850 (G(cid:0) 26) IVS2 850 (G(cid:0) T)
(cid:0) 0 27) IVS2 850 ( G) Ng i Ýườ
(cid:0) 0 ườ Ấ ộ i n Đ châu Á, Đông ấ ố ồ ị V trí n i đ ng nh t 28) IVS1 5 (G(cid:0) C)
Ng Nam Á, Melanesi
(cid:0) + ườ ả ắ ị Ng i Đ a Trung H i, B c Âu T)
(cid:0) + ườ ả ị Ng i Đ a Trung H i, Algeria A)b
(cid:0) ++ ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i C)
(cid:0) + ườ Ng i Li Băng
(cid:0) + Ng ườ Ả ậ i r p Saudi G)
Ng ườ ứ i Đ c G)
(cid:0) + ườ Ng ố i Trung Qu c C)
(cid:0) + ườ Ng i Algeria G)
Ng i Ýườ G)
ườ Ng i Ghana A)
(cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) + ườ ỹ ậ i M da đen, Ai C p, 29) IVS1 5 (G(cid:0) 30) IVS1 5 (G(cid:0) 31) IVS1 – 6 (T(cid:0) 32) IVS1 – (3) CD29 (GGC(cid:0) GGT) 33) IVS1 128 (T(cid:0) 34) IVS1 129 (A(cid:0) 35) IVS2 5 (G(cid:0) 36) IVS2 843 (T(cid:0) 37) IVS2 – 844 (C(cid:0) 38) IVS2 844 (C(cid:0) 39) IVS2 848 (C(cid:0) A)
Ng Iran
(cid:0) + ườ ậ ả Ng i Nh t B n 40) IVS2 848 (C(cid:0) G)
(cid:0) + ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i A)
(cid:0) 0 ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i G)
ườ ố Ng i Trung Qu c, Đông ị ố ẩ V trí n i n trên introns 41) IVS1 110 (G(cid:0) 42) IVS1 116 (T(cid:0) 43) IVS2 654 (C(cid:0) T) (cid:0) 0 /(cid:0) +
ậ ả Nam Á, Nh t B n
(cid:0) + ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i G)
(cid:0) + ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i G)
ườ Ấ Ng ộ i n Đ châu Á ? 44) IVS2 705 (T(cid:0) 45) IVS2 745 (C(cid:0) 46) IVS2 837 (T(cid:0) G)
ườ Ấ Ng ộ i n Đ châu Á GCA)
(cid:0) ++ ườ Ng i Đông Nam Á AGC) Hb
(cid:0) ++ ườ ỹ i Ng i M da đen, ị ố ẩ V trí n i n trên exons 47) CD10 (GCC(cid:0) 48) CD19 (AAC(cid:0) Malay (Asn (cid:0) Ser) 49) CD24 (GGT(cid:0) GGA)
ườ Ng ậ ả Nh t B n
(cid:0) + ườ Ng i Đông Nam Á, Châu Âu AAG) (Glu
(cid:0)
(cid:0) + ườ Ng i Libia GCG) (Glu
(cid:0) 50) CD26 (GAG(cid:0) Lys, HbE) 51) CD26 (GAG(cid:0) Ala, Hb Tripoli)
(cid:0) + ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i TCC) (Ala (cid:0)
52) CD27 (GCC(cid:0) Ser, Knossos)c
ệ
(cid:0) ++ ườ ỹ Ng i M da đen AACAAA
(cid:0) ++ ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i AATGAA
(cid:0) ++ ườ Ng i Malaysia AATAGA
(cid:0) ++ ườ Ng i Kurd AATAAG
(cid:0) + ườ ườ i Pháp, Ng ỹ i M da Phân tách RNA – Tín hi u poly A 53) AATAAA (cid:0) 54) AATAAA (cid:0) 55) AATAAA (cid:0) 56) AATAAA (cid:0) 57) AATAAA (cid:0) AA AA
Ng đen
(cid:0) + ể i Kurd, Ti u v ươ ng 58) AATAAA (cid:0) A
ườ Ng ố Ả ậ qu c R p
(cid:0) + ườ Ng i Tunisia 59) AATAAA (cid:0) AAAAAA
ườ Ng ố i Trung Qu c CATAAA
(cid:0) ++( n)ẩ (cid:0) + ườ 60) AATAAA (cid:0) 61) AATAAA (cid:0) GATAAA
ị ả i Séc, Đ a Trung H i, Ng ư Nam T , Canada
(cid:0) + ườ Ng i Nigeria 62) AATAAA (cid:0)
ộ (cid:0) UTR
ườ ạ Ng i Hy L p ế ở ị Đ t bi n v trí 3 63) Term CD+6, C (cid:0) G
ườ ổ ỳ ư 64) Term CD+90, del 13 bp Ng i Th Nhĩ K , Nam T
(cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) ++ ( n)ẩ (cid:0) ++ ườ Ng i Armenia 65) Term CD+47, C (cid:0) G
ị III. Quá trình d ch mã RNA
ộ ở ầ
(cid:0) 0 ườ ậ ả Ng i Nh t B n GTG
(cid:0) 0 ườ ắ Ng i B c Ireland CTG
(cid:0) 0 ườ ư Ng i Nam T ACG
(cid:0) 0 ườ Ng ố i Trung Qu c AGG
(cid:0) 0 ườ ắ Ng i B c Âu AAG
(cid:0) 0 ườ ậ ả Ng i Nh t B n ATC
(cid:0) 0 ườ ể Ng ụ i Ý, Th y Đi n ATA
(cid:0) 0 ườ Ng i Iran ế Đ t bi n mã m đ u 1) ATG (cid:0) 2) ATG (cid:0) 3) ATG (cid:0) 4) ATG (cid:0) 5) ATG (cid:0) 6) ATG (cid:0) 7) ATG (cid:0) 8) ATG (cid:0) ATT
ườ ? 9) 45 bp insertion (22 to +23) Ng i Maori, Polynesia
ộ
(cid:0) 0 ườ Ng i Brazil TAG
(cid:0) 0 ườ Ng i Anh TAG
(cid:0) 0 ườ Ấ ộ ậ i n Đ châu Á, Nh t ế Đ t bi n vô nghĩa 1) CD6 GAG (cid:0) 2) CD7 GAG (cid:0) 3) CD15 TGG (cid:0) TAG
Ng B nả
(cid:0) 0 ườ ồ ậ ả Ng i B Đào Nha, Nh t B n 4) CD15 TGG (cid:0) TGA
(cid:0) 0 ườ Ng ậ ả ố i Trung Qu c, Nh t B n TAG
(cid:0) 0 ườ ả Ng i Đ o Reunion TAA
(cid:0) 0 ườ Ng i Thái Lan TAG
(cid:0) 0 ườ Ng i Thái Lan TAA
(cid:0) 0 Ng ườ Ả ậ i R p Saudi TGA
(cid:0) 0 ườ ị Ng ả i Đ a Trung H i TAG
(cid:0) 0 ườ Ng ố i Trung Qu c, Thái Lan TAG
(cid:0) 0 ườ Ng ỹ i M Ý TAG
(cid:0) 0 ườ Ng i da đen TAG
(cid:0) 0 ườ ậ ả Ng i Nh t B n TAG
(cid:0) 0 ườ Ng i Slovenia TGA
(cid:0) 0 ườ ườ Ng i Ng i Séc 5) CD17 AAG (cid:0) 6) CD22 GAA (cid:0) 7) CD26 GAG (cid:0) 8) CD35 TAC (cid:0) 9) CD37 TGG (cid:0) 10) CD39 CAG (cid:0) 11) CD43 GAG (cid:0) 12) CD59 AAG (cid:0) 13) CD61 AAG (cid:0) 14) CD90 GAG (cid:0) 15) CD112 TGT (cid:0) 16) CD121 GAA (cid:0) TAA
ế ộ ị Đ t bi n d ch khung
(cid:0) 0 ườ ị 1) CD1G Ng ả i Đ a Trung H i
(cid:0) 0 ườ 2) CD2/3/4 (9 bp, +31 bp) Ng i Algeria
(cid:0) 0 ườ 3)CD2 – 4, 59, 7, 10 Ng i Algeria
(cid:0) 0 ườ ị 4) CD5 – CT Ng ả i Đ a Trung H i
(cid:0) 0 ả 5) CD6 – A i Đ a Trung H i, Ng ườ i
ị ườ Ng ỹ M da đen
(cid:0) 0 ườ ị 6) CD8 – AA Ng ả i Đ a Trung H i
(cid:0) 0 ộ 7) CD8/9+G i n Đ , Đông Nam Á,
ườ Ấ Ng ậ ả Nh t B n
ườ 8) CD9 +TA Ng i Tunisi
?(cid:0) 0 (cid:0) 0 ườ ạ Ả ậ 9) CD9/10 +T Ng i Hy L p, R p
(cid:0) 0 ườ 10) CD11 – T Ng i Mê hi cô
(cid:0) 0 ườ 11) CD14/15+G Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) 0 ườ 12) CD15 – T Ng i Malaysia
(cid:0) 0 13) CD15/16G Ng ườ ứ i Đ c
(cid:0) 0 ườ 14) CD15/16+G Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) 0 ườ Ấ 15) CD16 – C Ng ộ i n Đ châu Á
(cid:0) 0 ườ ổ ỳ Ng i Th Nhĩ K
16) CD22/23/24 – 7 bp (AAGTTGG)
(cid:0) 0 ườ ậ 17) CD24 – G; +CAC Ng i Ai C p
18) CD24/25 GGT ? Không có thông tin
(cid:0) 0 ườ 19) CD25/26 + T Ng i Tunisia
(cid:0) 0 ườ ậ ả 20) CD26 + T Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ 21) CD27/28+C Ng ố i Trung Qu c, Thái Lan
(cid:0) 0 ườ ậ 22) CD28 – C Ng i Ai C p
(cid:0) 0 ườ ậ ả 23) CD28/29 – G Ng ậ i Nh t B n, Ai C p
(cid:0) 0 ườ 24) CD31 – C Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) 0 ườ 25) CD35 – C Ng i Malaysia
(cid:0) 0 ườ 26) CD36/37 – T Ng i Kurd, Iran
(cid:0) 0 ườ ổ ỳ Ng i Th Nhĩ K
27) CD37/38/39 del 7 bp ( GACCCAG)
(cid:0) 0 ườ 28) CD38/39 – C Ng i Séc
(cid:0) 0 29) CD38/39 – CC Ng i Bườ ỉ
(cid:0) 0 ườ ậ ả 30) CD40 – G Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ 31) CD40/41 +T Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) 0 ườ 32) CD41 – C Ng i Thái Lan
(cid:0) 0 ố ườ 33) CD41/42 – TTCT i Trung Qu c, Đông
ộ Ng Nam Á, n ĐẤ
(cid:0) 0 ườ ậ ả 34) CD42/43 +T Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ ậ ả 35) CD42/43 +G Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ 36) CD44 – C Ng i Kurd
(cid:0) 0 ườ 37) CD45 – T Ng i Pakistan
(cid:0) 0 ườ ổ ỳ 38) CD45 + T Ng i Th Nhĩ K
(cid:0) 0 ườ 39) CD47 + A Ng i Suriname
(cid:0) 0 ườ ườ Ấ 40) CD47/48 + ATCT Ng i Ng ộ i n Đ châu Á
(cid:0) 0 ườ 41) CD49 – C Ng i Jordani
(cid:0) 0 ườ 42) CD51 – C Ng i Hungary
(cid:0) 0 ườ ậ ả 43) CD53/54 +G Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ ụ ể 44) CD54 – T Ng i Th y Đi n
(cid:0) 0 ườ Ng ố i Trung Qu c
45) CD54/58 (T ATG GGC AAC CCT)
(cid:0) 0 ườ Ấ 46) CD55 – A Ng ộ i n Đ châu Á
(cid:0) 0 ườ Ấ 47) CD54/55 + A Ng ộ i n Đ châu Á
(cid:0) 0 ườ 48) CD56 – 60 + 14 bp Ng i Iran
(cid:0) 0 ườ Ấ 49) CD57/58 +C Ng ộ i n Đ châu Á
(cid:0) 0 50) CD59 – A Ng i Ýườ
(cid:0) 0 ườ Ấ Ng ộ i n Đ châu Á
51) CD62/63/64 del 7 bp ( TCATGGC)
(cid:0) 0 ườ ỹ 52) CD64 – G Ng ụ i Th y S
(cid:0) 0 ườ 53) CD67 – TG Ng i Philipin
(cid:0) 0 ườ 54) CD71/72 + T Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) 0 ườ 55) CD71/72 + A Ng ố i Trung Qu c
(cid:0) 0 ườ 56) CD72/73 – AGTGA, +T Ng i Anh
(cid:0) 0 ườ ổ ỳ 57) CD74/75 – C Ng i Th Nhĩ K
(cid:0) 0 ườ ắ Ng i B c Phi 58) CD76 GCT (cid:0) T
(cid:0) 0 59) CD76 – C Ng i Ýườ
(cid:0) 0 ườ 60) CD82/83 – G Ng i Séc, Azerbaijani
(cid:0) 0 ườ Ấ 61) CD81 – 87 (22 bp) Ng ộ i n Đ châu Á
(cid:0) 0 ườ ậ ả Ng i Nh t B n
62) CD83 86 del 8 bp ( CACCTTTG)
(cid:0) 0 ườ ậ ả 63) CD84/85 +C Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ ậ ả 64) CD84/85/86 +T Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ Ấ 65) CD88 +T Ng ộ i n Đ châu Á
(cid:0) 0 ườ 66) CD88 – TG Ng i Pháp
(cid:0) 0 ườ ậ ả 67) CD89/90 – GT Ng i Nh t B n
(cid:0) 0 ườ 68) CD95 +A Ng i Đông Nam Á
(cid:0) 0 ườ ườ ỹ 69) CD106/107 +G i Ng i M da đen, Ai
Ng C pậ
ườ ? Ng i Ireland 70) CD109 (GTG (cid:0) GT)
(cid:0) 0 ườ 71) CD120/121 + Ad Ng i Philipin
72) CD130/131 +GCCT Ng ườ ứ i Đ c ?(cid:0) 0
ườ 73) CD142/143 (CC) ? Ng i Pháp
