Ặ Ấ
̀
1. Đ T V N Đ Ề ị
ạ ủ ượ ệ WHO đ nh nghĩa: Vô sinh la b nh lý c a h th ng sinh s n đ ́ ́ ̀ ả ̀ ệ ố ườ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ạ ạ ấ ượ ố ạ ố ụ ữ ổ ́ ị c xác đ nh là tình tr ng không co ́ ố ng xuyên ma không ap dung biên phap tránh thai. R i ổ ế c phân lo i là nguyên nhân ph bi n nh t trong vô sinh và 40% r i lo n phóng noãn ả ỷ ệ ứ BTĐN x y ra trong 6 10% t ng s ph n trong kha năng thu thai sau 12 thang quan hê tinh duc th lo n phóng noãn đ ồ ứ ộ do h i ch ng bu ng tr ng đa nang (HCBTĐN). T l ả ộ ổ đ tu i sinh đ theo tiêu chu n NIH và kho ng 15% theo tiêu chu n Rosterdam 2003 [1]. ộ ẻ ứ ượ ứ ể ệ H i ch ng BTĐN (bu ng tr ng đa nang) đ ệ ả ồ ẩ ồ ố ộ ấ ộ ặ ượ ư ủ ứ ệ ậ ộ ủ ạ ố ư ứ ể ạ ộ ớ ế ấ ố ạ ẳ ố ị ề liên quan t i LHớ ậ ề c bi u hi n b i r t nhi u tri u ch ng lâm sàng và c n ứ ồ ở ệ b nh nhân bu ng tr ng đa nang ố ộ ộ . Theo WHO công b n i dung h i ượ ự ộ ế c s đ t bi n ụ ể ấ ưở ng thành, b t ho t th th ợ ự ươ ng đ i, không phóng noãn, và s gia tăng không phù h p ố , đa ph n ầ các r i lo n đ u [3], [4] kh ng đ nh m i liên ứ ạ ố ơ ế ệ ủ ộ ẩ ở ấ ứ lâm sàng khác nhau. Trong s đó, n ng đ tăng LH cao kho ng 60% c nhìn nh n là m t d u hi u đ c tr ng c a h i ch ng này [2] và đ ạ ả ả th o ESHRE năm 2012 đ a ra các r i lo n chính c a BTĐN: không có kh năng t o ra đ ổ ủ ề ồ v n ng đ LH đ đáp ng v i thay đ i c a estrogen, nang noãn không tr ằ LH, m t cân b ng LH/FSH gây thi u FSH t ố ủ c a LH. Trong s các r i lo n đó quan c a LH trong c ch b nh sinh c a h i ch ng. ơ ả ươ ủ Ph ị ề ươ ờ ể ệ ờ ớ ả ệ ứ ủ ợ ị ớ ộ m t kho ng th i gian khá dài v i các b nh nhân vô sinh, làm nh h ả ề ộ ứ ệ ấ ạ ầ ề ố ậ ề ệ ị ả ề ượ ệ ấ ờ ị ị tiên l ề ậ ừ ừ ị ề c quan tâm c a các nhà nghiên c u và lâm sàng. LH tăng cao v a là nguyên nhân v a là h u qu ấ ằ ứ ộ ắ ứ ả ố ề ế ế ầ ứ ự ế ổ ộ ị ị ủ ồ ằ ượ ơ ề ầ ứ ồ ớ ầ ề ị ầ ng pháp đi u tr đ u tay cho BTĐN là clomiphen citrate đ n thu n. Tuy nhiên, có kho ng 30% ề ớ ề ứ ệ ng pháp này v i th i gian đ xác đ nh đi u đó là 3 tháng đi u b nh nhân không đáp ng đi u tr v i ph ụ ưở ả ề ị ng tr liên t c, có tăng li u. Đó là ự ề ớ ị ế i tâm lý và hi u qu đi u tr ti p theo. Theo nghiên c u phân tích c a Susanne và c ng s nhi u t ổ (2012) t ng h p 28 nghiên c u th y r ng 52 – 76% các b nh nhân BTĐN có các v n đ r i lo n tâm lý, ế ế ả t mình mang h i ch ng BTĐN và trong quá trình đi u tr [5]. Vì v y, vi c tìm ki m tr m c m khi bi ế ố ng rút ng n th i gian đi u tr và nâng cao hi u qu đi u tr là v n đ luôn xác đ nh các y u t ả ủ ượ đ ộ ủ ấ ưở ề ồ ứ ệ ng c a nó luôn là m i quan tâm và gây tranh cãi trong r t b nh lý. Nghiên c u v n ng đ LH, nh h ị Chính vì th , chúng tôi ti n hành nghiên c u ứ ề ượ ị ủ ề nhi u năm g n đây v giá tr c a nó trong tiên l ng đi u tr . ệ “Nghiên c u s bi n đ i, giá tr c a n ng đ LH trong tiên l ng đi u tr kích thích phóng noãn b nh ụ ế ợ ớ ” v i m c nhân vô sinh do bu ng tr ng đa nang b ng clomiphene citrat đ n thu n và k t h p v i FSH tiêu: ỉ ố ả ồ ứ ồ ộ n ng đ LH, t s LH/FSH ứ ặ ớ 1. Mô t ộ 2. So sánh đ c đi m lâm sàng ở ệ ứ b nh nhân đáp ng v i b nh nhân không đáp ng phác đ ồ ứ ể ậ ầ ứ ộ ớ ồ ậ ự ế ở ệ ể clomiphene citrat đ n thu n và mô t 3. Nh n xét s bi n đ i n ng đ LH b nh nhân vô sinh có h i ch ng bu ng tr ng đa nang. ệ ứ ủ ả ặ đ c đi m c n lâm sàng c a nhóm không đáp ng ở ệ b nh nhân có và không đáp ng v i phác đ clomiphene citrat ế ợ ơ đ n thu n và phác đ clomiphene citrat k t h p FSH. ậ ọ ầ ứ ế ớ ề ẩ ơ ổ ồ ầ ồ ờ ự ủ 2. Tính th i s c a lu n án ượ ứ Bu ng tr ng đa nang đ c các nhà khoa h c trên th gi ề ế ệ ồ ị ơ ỉ ớ ừ khóa “PCOS” trên th vi n đi n t ả ế ứ ư ộ ầ ứ ấ ớ ớ ộ ớ ở ệ ệ ử ượ ự ư ấ ớ ế ộ ươ ậ ầ ắ ớ ọ ư ệ ổ ứ ạ ấ ủ ớ ấ ị i 60% b ch n th ự ự Vi ề ượ ư ệ ng pháp đi u tr BTĐN. N ng đ LH đ i s ư ậ ệ ứ ở ủ ư c a Vi c đ a ra nh ứ ộ ề ậ ớ ậ ị ư ộ ố ớ ờ ạ ệ ứ ủ ớ ử ữ ế ứ ộ ậ i nghiên c u g n 80 năm nay v ch n đoán, ệ ử ệ đi u tr , c ch b nh sinh và nguyên nhân gây b nh. Ch v i t ố ọ ừ PubMed đã đ a ra k t qu 9151 nghiên c u khoa h c có liên quan và con s này thay đ i tăng lên t ng ố ứ i h i ch ng này. H i ch ng ph c t p và đa nhân t c s quan tâm r t l n t ngày ph n nào nói lên đ ứ v n tr nên khó khăn v i các b nh nhân. Nghiên c u m i nh t c a Rowlands khi n cho vi c x trí và t ự ụ ữ ẻ ng tâm lý và c ng s (2016) v i 11.238 ph n tr Úc trong 3 năm (2012 2014) có t ặ ẹ ế ượ ố ừ c thông báo m c BTĐN. Nh v y, BTĐN th c s là gánh n ng đ i nh đ n tr m tr ng khi nh n đ t ủ ế ậ ớ ế ề ấ ế ộ nói riêng. v i xã h i nói chung và ngành y t t Nam ch y u t p trung v v n k t Các nghiên c u ị ề ớ ự ộ ồ ươ ả t Nam liên quan nhi u t qu các ph ế ề ấ ỉ ố ộ ể ệ ồ tăng cao n ng đ LH và ch s BMI th p th hi n trong nhi u nghiên c u. M t vài ý ki n nh n xét trong ệ ữ ồ ả ề ỷ ệ ứ i m i liên h gi a n ng đ LH, t các nghiên c u có đ c p t LH/FSH v i hi u qu đi u tr nh ng có l ề ứ ế ư tính r i r c ch a logic. Vì th , các nghiên c u v BTĐN nói chung và nghiên c u c a chúng tôi nói riêng ề ầ ữ ầ t giúp các nhà lâm sàng có thêm nh ng cái nhìn m i trong x trí và tiên luôn là nh ng v n đ c n thi ớ ệ ế ậ ượ l 3. Nh ng đóng góp khoa h c trong lu n án ượ ề ậ ạ ị ị ng khi ti p c n v i b nh nhân h i ch ng BTĐN. ữ ọ Lu n án đã kh ng đ nh l i vai trò th t s c a LH trong tiên l ậ ự ủ ư ẳ ứ ữ ạ ồ ị ệ ủ ủ ư ữ ể ệ ệ ớ ặ ề ế ề ạ ậ ớ ệ ng đi u tr kích thích phóng noãn cho ệ ổ ủ ề ế b nh nhân bu ng tr ng đa nang cũng nh nh ng bi n đ i c a LH trong quá trình đi u tr . Bên c nh đó, ậ t nam so v i các t c a b nh nhân BTĐN c a Vi lu n án cũng đ a ra nh ng đ c đi m có tính khác bi ướ ủ ệ ị ệ n c c a Châu l c khác. Đi u này giúp t o ra cách nhìn m i cho vi c ti p c n đi u tr cho b nh nhân ủ BTĐN c a Vi ụ t Nam.
ậ 4. B c c c a lu n án ể ệ ề ả ồ ồ ụ ụ ứ ặ ấ ế ươ ứ ứ ệ ả ố ụ ủ ổ ậ Lu n văn g m 105 trang (không k ph l c và tài li u tham kh o) bao g m đ t v n đ 2 trang, t ng ng pháp nghiên c u 10 trang, k t qu nghiên c u 24 ng nghiên c u và ph ế ậ ị ố ượ quan tài li u 36 trang, đ i t ế ậ trang, bàn lu n 30 trang, k t lu n 2 trang và khuy n ngh 1 trang.
ng 1 Ch Ổ ươ T NG QUAN
ẩ ứ ệ ủ ồ 1.1. Ch n đoán bu ng tr ng đa nang 1.1.1. Tri u ch ng lâm sàng c a BTĐN: ạ ủ ệ ể ặ ạ ố ứ (cid:0) R iố lo n kinh nguy t ệ ệ ố R i lo n phóng noãn là nguyên nhân gây vô sinh c a b nh nhân BTĐN nên đ c đi m kinh nguy t r i ặ ạ ệ ấ ủ lo n là đ c đi m đ c tr ng nh t c a nhóm b nh nhân này.
ậ ủ ứ ể ể ể ặ ơ ặ ụ ư ặ i, l ng, cánh tay, chân. Khi có s tăng cao androgen, lông t ạ ậ ạ ự ng thành gây ra tình tr ng r m lông. ạ ộ i tăng DHT (Dyhydro – testosterone) d ế ẹ ư ể (cid:0) R mậ lông, tr ng cá: ấ ệ ở R m lông là s phát tri n quá m c c a lông m t ho c c th , lông có th xu t hi n trên ề ơ ở nhi u vùng ệ Bên c nh vi c gây ra tình i tác đ ng c a men 5α ủ ạ ng thoát ch t bã lên da và tăng ho t bào s ng c nang lông làm chít h p đ ẫ ớ ứ ệ ấ ướ ấ ứ ườ ậ ợ ế ế ủ ề ệ ể ạ ặ ứ ự ướ ự m t, ng c, b ng d ưở ơ ể ể trong c th chuy n thành lông tr ẫ ớ ự ậ tr ng r m lông, s tăng testosterone d n t ổ – reductase kích thích tăng t ộ đ ng ch ti ch ch t bã t o đi u ki n thu n l i cho tr ng cá phát tri n. ế t c a tuy n bã d n t ừ i
ứ ạ ộ (cid:0) Béo phì Theo WHO (1995) béo phì là tình tr ng tích lũy m quá m c và không bình th ể ưở ườ ng t ụ ữ ứ ế ỡ ỷ ệ ấ i m t vùng c ồ ủ ệ ữ ự đã th y có s khác bi ư ở Châu Âu và Châu á. ạ ớ ứ ng t ứ Ở ệ Vi ủ ứ ỉ ố ứ ủ ố ệ ả ỉ ố ị ươ ọ ớ
ệ ượ ấ ở ự ứ ệ ơ ỏ ả béo phì chi m 3050% ph n bu ng tr ng đa th hay toàn thân làm nh h i s c kh e. T l ệ t gi a ch s BMI c a b nh nhân nangNh ng trong quá trình nghiên c u các tác gi ế t Nam, ch s BMI trung bình trong nghiên c u c a Bùi Minh Ti n BTĐN ỉ (2010) là 20,4 [33] và nghiên c u c a V ng Th Ng c Lan (2009) ch có 6,6% s b nh nhân BTĐN có ơ BMI l n h n 25 [34]. ứ ậ 1.1.2. Các tri u ch ng c n lâm sàng: ộ ế t ng n i ti ư ấ 44 – 82% b nh nhân HCBTĐN. T ị ớ ạ ườ ợ (cid:0) Đ nh l ị Các nghiên c u đ a ra t LH/FSH xu t hi n ự ng t là s gia tăng ượ ư c đ a ra khi nói tăng LH th y 50 – 68% các tr ng h p BTĐN. Các giá tr gi ươ i h n đ l ẩ ườ ồ ủ ỷ ệ c a t ớ i tiêu chu n c t Testosterone > 1.5 ng/ml ỷ ệ l ệ ở ng androgen bao g m: LH/FSH > 2 ứ ồ ề : ề ả ồ LH > 10mUI/ml (cid:0) Hình nh bu ng tr ng nhi u nang trên siêu âm ả ứ Tiêu chu n xác đ nh hình nh siêu âm bu ng tr ng nhi u nang nh sau: Có trên 12 nang kích th ẩ ặ ậ ộ ầ ặ ồ ố ướ ừ c t ứ ≥10 cm3, không c n đ n s phân b nang ho c m t đ mô ư ế ự ứ ấ ở ộ ể ệ ứ ồ m t bu ng tr ng. ạ ạ ớ ơ ặ ạ ả ồ ộ ủ ẩ ươ ữ ệ ổ ị ể 2 9 mm, ho c tăng th tích bu ng tr ng ể ặ ồ bu ng tr ng và các đ c đi m trên th hi n ít nh t (cid:0) Kháng insulin ho c r i lo n dung n p glucose. ặ ố ạ Kháng insulin là tình tr ng tăng n ng đ insulin ho c gi m nh y c m c a insulin v i c quan đích. ộ ng pháp ch n đoán trong các b nh nhân ả kháng insulin thay đ i 25 và 70% gi a theo dân t c và ph
ẩ ỷ ệ T l BTĐN. 1.1.3 Các tiêu chu n ch n đoán: ế ớ ệ ẩ ẩ ộ Trên th gi ủ ườ ử ụ M và ầ heo H i ộ nghị đ ngồ n s d ng tiêu chu n t ẩ ứ i hi n có 3 tiêu chu n ch n đoán H i ch ng BTĐN c a NIH/NICHD, ESHRE/ASR Androgen Excesse and PCOS Society. Các nhà lâm sàng th thu n Rotterdam (2003 ). ệ ượ ẩ ứ ệ c ch n đoán BTĐN khi có 2/3 tri u ch ng ẩ ạ ư ố ườ ặ ứ ặ ậ tri u ch ng lâm sàng ho c c n lâm sàng. ậ Tiêu chu n b nh nhân đ ệ R i lo n kinh nguy t: Vô kinh ho c kinh th a. ể ệ ở ệ C ng androgen: th hi n ứ ồ Siêu âm: có hình nh bu ng tr ng đa nang.
ả ơ ế ệ 1.2. C ch b nh sinh ơ ế ộ ế ườ ượ ể ệ ơ ồ ạ ộ C ch ho t đ ng n i ti t bình th ng đ c th hi n theo s đ sau:
ứ ồ ế ơ ế ạ ộ Hình 1.3. C ch ho t đ ng tuy n d i đ i tuy n yên bu ng tr ng ế ướ ồ ồ (Ngu n: Internet)
ộ ồ ự ụ ự ư ậ ướ ồ ế ồ ộ ự ẽ Nh v y, s gia tăng n ng đ LH tăng s ph thu c vào s tăng GnRH. Tuy n d ộ ẫ ớ ự ướ ồ ạ ế ể ủ ưở ườ ứ ạ ậ ng thành. Ng ẫ ớ ự ộ ố ệ ự ố ộ i s gia tăng LH. ế ự ứ ả ấ ứ Trong h i ch ng BTĐN, s n xu t bàoế ấ androgen do các t ổ ạ ừ ấ ồ ậ ế i đ i ti p nh n LH và FSH tăng d n t i s phát ỉ i đ i t o đ nh Lh gây phóng noãn khi noãn ầ i ta nh n th y có s r i lo n ch c năng th n kinh trong BTĐB do m t s các nguyên ộ ự s gia tăng LH trong 44 – 82% b nh nhân h i ứ và kích ỏ ủ bu ng tr ng ồ v c a ứ ồ ủ ọ c a bu ng tr ng. T đó ữ testosterone t o ra nh ng thay đ i mô h c ủ thông tin tăng GnRH thông qua s tăng n ng đ oestrogen và progesterol. tri n c a nang noãn, tăng estrogen, gây feedback lên tuy n d tr nhân d n t Tăng LH d nẫ đ n s gia tăng ch ng BTĐN. ứ ả thích bu ng tr ng s n xu t estrogen, ệ ể ẫ ớ d n t i các bi u hi n lâm sàng c a BTĐN.
ứ ườ ườ ườ ậ Bên c nhạ nguyên nhân tăng LH còn có các nguyên nhân khác gây không đáp ng insulin (béo phì, đái ấ ẫ i ta v n th y ng...) và các nguyên nhân gây c ng androgen khác (b nh lý th n). Tuy nhiên, ng ủ ộ ứ ủ ệ ọ ệ tháo đ . vai trò quan tr ng c a LH trong b nh sinh c a h i ch ng BTĐN
ề ị ở ứ 1.3. Đi u tr vô sinh ộ bênh nhân h i ch ng BTĐN
ả ậ ể ụ 1.3.1 Gi m cân và t p th d c
1.3.2. Clomiphen citrate
ừ c s d ng t c năm 1961 sau công b c a Greenblatt [63]. Năm 1967 đ ố ố ủ ế ỗ ủ ở ụ ể ở các th th estradiol ướ ồ ụ ể ế ấ ố ị ẫ ớ các th th estrogen ụ ằ vùng d ượ FDA Hoa kỳ vùng ế t i đ i tuy n yên b thu c "che l p" nên làm tăng bài ti ẫ ớ ế ắ ầ B t đ u đ ố ấ công b ch p nh n s d ng. Thu c tác d ng b ng cách chi m ch c a estrogen ở ướ ồ d n t i đ i d GnRH d n t ượ ử ụ ậ ử ụ i i tăng t gonadotropin. ti
ồ ề ừ ừ Phác đ CC đ n thu n: ề ơ ế ủ ỳ ngày 2 đ n ngày 6 c a k kinh. Li u t ẽ ế ỳ ế 50 150 mg/24h. ồ ế ầ Dùng t ứ ề ố ượ ự ế ể ẩ ẩ i đa đ n 150 mg/24h không có s phát tri n nang noãn đ ở ầ Kh i đ u là Theo tiêu c ch n đoán ứ li u 50mg/24h. N u không đáp ng chu k ti p theo s dùng 100mg/24h r i đ n 150mg/24h. chu n NICE 2004, khi li u t không đáp ng clomiphene citrate.
ợ ề ấ ị ế Trong tr ườ ồ ơ ứ ề ặ ầ ố ồ ợ ề ớ ề ể ế ụ ử ụ t nhi u cách đi u tr ti p theo đ ti p t c s d ng ớ ặ ử ụ d ng ho c phác đ ph i h p v i ủ ngày 6 c a vòng kinh v i li u 50UI/ngày liên ớ ng h p không đáp ng CC, có r ờ CC: Phác đ đ n thu n tăng li u ho c tăng th i gian s ừ Prednisone, Vit E, Metformin ho c dùng thêm FSH t ưở ụ t c cho t ặ ng thành. i khi có noãn tr
ồ ừ ứ ủ Phác đ ph i h p ở ầ dùng 5 ngày t ố ợ : Kh i đ u ủ ưở ụ ừ ớ i ngày 7 c a vòng kinh sau đó dùng thêm ngày th 2 t ớ ớ ề ngày 6 c a vòng kinh v i li u 50UI/ngày liên t c cho t ng thành. i khi có noãn tr FSH t
ậ ộ ẫ 1.3.3. Ph u thu t n i soi
1.3.4. Gonadotropin
1.3.5. Metformin
ế ơ Ứ 1.3.6. c ch th m hóa (AI – Aromatase inhibitor):
ụ ố ệ 1.3.7. Th tinh ng nghi m
ứ ề ố ữ ề ị 1.4. Tình hình nghiên c u v m i liên quan gi a LH và đi u tr trong BTĐN
ệ 1.4.1. Vi t Nam
ả ề ươ ế ề ị ủ ế ậ ư ộ ể ề ớ ự ệ ệ ồ ộ ề ậ ớ ứ ậ ộ ố ị ng pháp đi u tr ứ . M t đ c đi m c a ủ ộ ặ ấ ỉ ố i s tăng cao n ng đ LH và ch s BMI th p ệ i m i liên h ể ệ ữ ồ ờ ạ ư ệ ộ ớ ề ấ ệ ứ ở t Nam ch y u t p trung v v n k t qu đi u tr và các ph Vi Các nghiên c u ẩ ượ ư ộ ồ c đ a ra nh m t tiêu chí chu n đoán trong các nghiên c u BTĐN. N ng đ LH đ ủ nhóm b nh nhân BTĐN c a Vi t Nam liên quan nhi u t ế ề ứ th hi n trong nhi u nghiên c u. M t vài ý ki n nh n xét trong các nghiên c u có đ c p t ả ề ỷ ệ l gi a n ng đ LH, t ị ư LH/FSH v i hi u qu đi u tr nh ng có tính r i r c ch a logic.
ế ớ 1.4.2. Th gi i
ế ớ ọ ộ ứ ầ ứ c các nhà khoa h c trên th gi H i ch ng BTĐN đ ề ị ơ ượ ế ệ ườ ứ ứ ệ ầ ọ ầ ớ ế ệ ẩ ề i nghiên c u g n 80 năm nay v tiêu chu n ấ ố ẫ ệ i ta v n th ng nh t hai ướ ứ ng nghiên c u các t liên quan i phân bi ẩ ch n đoán, đi u tr , c ch b nh sinh và nguyên nhân gây b nh. Tuy nhiên, ng ầ ơ ế c ch chính gây ra BTĐN là do LH tăng cao và không đáp ng insulin. D n d n xu h ớ ộ nhà khoa h c tách d n các b nh nhân h i ch ng BTĐN theo hai tuy n v i ranh gi ớ t ỉ ố i ch s BMI.
ứ ẩ ế ị ủ ứ ứ ư ứ ệ t các tri u ch ng đ ự ệ ả ị ứ ố ắ ề ấ ị ả ố i nh t cho kh năng và tiên l ư ố ự d báo t ự ự ệ ề ộ ị ọ ộ ệ ẩ Phân tích giá tr c a các tri u ch ng trong tiêu chu n ch n đoán h i ch ng BTĐN các nhà khoa h c ỷ ệ ọ ượ ệ c coi là quan tr ng nh : LH và t ti n hành các nghiên c u tách bi l LH/FSH cao, ứ béo phì, siêu âm có hình nh BTĐN, kháng insulin, testosterone. D a vào các tri u ch ng giá tr các nhà ượ ng đi u tr . Đáng chú ý là nghiên nghiên c u c g ng tìm nhân t ả ứ ủ c u c a Babak Imani và c ng s (2002) đ a ra vòng xoay d báo hi u qu thành công khi đi u tr CC:
ề ị ơ ộ ự Hình 1.10: Vòng xoay d báo c h i thành công khi đi u tr BTĐN b ng ằ CC
Ngu n:ồ Babak Imani, M.D, Marinus J.C Eijkemans, and all. (2002). Anomogram to pedict the probability of
live birth after CC induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. Fertility and
sterility. Vol 77. No 1. 9198.
ươ ự ư ậ ự ệ ộ T ng t nh v y, Johannes Ott và c ng s (2009) phân tích trên 100 b nh nhân tìm ra giá tr ng ị ưỡ ng
ự ủ ề ằ ị ươ ớ ộ ứ ể ố d báo c a LH = 12.1 UI/l khi đi u tr BTĐN b ng ph ạ ồ ng pháp đ t đi m bu ng tr ng v i đ nh y
ộ ặ ệ ẩ ươ ẩ ạ ồ 88.7%, đ đ c hi u 75.9%, ch n đoán d ng tính 90%, ch n đoán âm tính 73.3%. Bên c nh đó, n ng đ ộ
ấ ượ ứ ả ưở ớ ấ ượ ả ặ LH quá cao ho c quá th p còn đ c ch ng minh nh h ng t i ch t l ả ng noãn làm gi m kh năng th ụ
ơ ả ữ ề ể ề thai và tăng nguy c s y thai. Dù còn có nhi u nh ng quan đi m trái chi u nh ng ư nhà lâm sàng hi v ngọ
ử ổ ể ạ ệ ệ ề ấ ả ấ ả ộ ị ế ả tìm th y m t kho ng “c a s ” giá tr LH đ đ t hi u qu cao nh t trong vi c đi u ti t sinh s n.
ươ ng 2 Ố ƯỢ Ứ Ch ƯƠ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U
ị ụ ả ể ể ứ ệ ệ ị ng ế ứ ờ 2.1. Đ a đi m và th i gian nghiên c u ươ ệ Đ a đi m nghiên c u: Khoa Khám b nh – B nh vi n Ph s n Trung Th i gian nghiên c u: Tháng 10 năm 2011 đ n tháng 10 năm 2015. ứ ứ ờ ố ượ 2.2. Đ i t ng nghiên c u 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
ừ 19 – 35 ệ ượ tu iổ . ộ ị ồ ậ heo H i ngh đ ng thu n Rotterdam (2003)
ườ ử ồ ứ cung bình th ng, hai vòi tr ng thông, Cotte (+) ệ ồ ị ườ ẩ ặ ng theo tiêu chu n năm 1999 ho c năm 2010
ữ B nh nhân n , vô sinh, t ẩ Đ c ch n đoán HC BTĐN t ệ Xét nghi m FSH < 10 UI/l ứ ụ ử cung vòi tr ng: Bu ng t Ch p t ệ ồ Ch ng b nh nhân có xét nghi m tinh d ch đ bình th ế ế ớ ủ ổ ứ c a t i. th gi ch c Y t 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
ỏ ị ề ế ợ ầ
ệ ề ử ề ử ề ề ử ứ ạ ị ẫ ề ử ị ứ ệ ộ ệ ị ủ ứ ề ẩ ự ọ Các b nh nhân vô sinh không th a mãn tiêu chu n l a ch n ặ ố Ti n s đã đi u tr thu c tránh thai k t h p ho c estrogen, metformin trong ba tháng g n đây Ti n s đi u tr kích thích phóng noãn, IUI, IVF. ậ ộ Ti n s đã ph u thu t n i soi vô sinh ố ử ụ ớ Có ti n s d ng v i thu c s d ng trong nghiên c u Có các b nh n i, ngo i khoa khác. ủ Nh ng b nh nhân không tuân th qui trình đi u tr c a nghiên c u. ữ ươ ứ ng pháp nghiên c u 2.3. Ph 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
ứ ủ ứ ọ Nghiên c u c a chúng tôi là nghiên c u theo dõi d c. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2
ỡ ẫ ứ Công th c tính c m u: [103]
(cid:0)
(cid:0) (cid:0)
Zn
2 1
2/
2
s (cid:0) X ).
(
ứ ầ
ố
Trong đó: ỡ ẫ n: C m u nghiên c u c n có ộ ệ ẩ s: Đ l ch chu n (cid:0) : M c ý nghĩa th ng kê ứ X ứ ứ ặ ử nghiên c u tr c ho c nghiên c u th (cid:0) : Giá tr trung bình t ứ ị ệ ươ ừ ố ữ ể ầ ố ướ ố ẫ ng đ i gi a tham s m u và tham s qu n th . M c sai l ch t :
ứ ượ Z (cid:0) /2: Giá tr ị Z thu đ ượ ừ ả c t b ng ị (cid:0) ớ Z ng v i giá tr đ ọ c ch n.
ứ ồ ộ ở Theo nghiên c u Mohamad S Abdellah (2011) [104] n ng đ LH trung bình nhóm BTĐN không đáp
X
ứ ng clomiphen citrate: =14,1
/2 =1,96
(cid:0) S = 5,2 =0.05 → Z1 (cid:0) Chúng tôi ch n ọ (cid:0) = 0,07
ỡ ẫ ứ Thay vào công th c tính c m u: ệ n =107 b nh nhân.
ứ ờ ượ Trong th i gian nghiên c u chúng tôi thu đ ệ c 118 b nh nhân.
2.3.3 Qui trình nghiên cứu
ệ ướ ạ ệ ụ ả ệ ự c th c hi n ư ố theo qui trình khám vô sinh t c khám ề ẩ ỗ ặ ệ các b s 12/2012/TT – BYT i b nh vi n ph s n trung ợ v qui trình khám và ch n đoán vô sinh cho m i c p v . ề ị ượ B nh nhân đ ươ ng và theo thông t ồ ch ng vô sinh Đi u tr clomiphen citrate
ề ắ ầ
ệ ọ ố ượ ẩ ự ứ ỏ ng nghiên c u.
ứ ỳ
ố ừ ứ ế ỳ ỳ ớ ề ượ ầ ồ ệ Đi u ki n b t đ u: (cid:0) B nh nhân th a mãn các tiêu chu n l a ch n đ i t (cid:0) Khi siêu âm ngày th 2 k kinh không có nang noãn t n d . ồ ư Dùng thu c t ngày 2 k kinh đ n ngày th 6 k kinh v i li u l ng theo phác đ tăng d n.
ừ ế ỳ Dùng Progynova t ngày 7 đ n ngày 11 k kinh
ứ ầ ỳ ạ Siêu âm đ u dò âm đ o ngày th 10 k kinh
ụ ế ầ ổ ộ ướ ầ ướ Các l n siêu âm ti p theo thay đ i ph thu c vào kích th ữ c nang noãn nh ng l n siêu âm tr c.
ắ ướ ưở Dùng Gonadotropin 5000UI, tiêm b p khi kích th c nang noãn tr ng thành (≥ 18 mm).
ợ ự ặ ỉ ị ờ Ch đ nh IUI ho c giao h p t nhiên sau tiêm Gonadotropin 36 gi
ạ ầ Khám l i sau 2 tu n.
ậ ả ề
ị ề ứ ướ ể ạ c ≥ 18 mm
ủ ế ỳ ấ ệ ề ứ ượ ộ t tr i khi theo dõi đ n ngày 16 c a chu k kinh
ệ
ề ề ị
ở ầ
ế ỳ ề ứ ề ề
ế ỳ ề ị ớ ề ứ ề
ị ế ợ ề ị ế Ghi nh n k t qu đi u tr : (cid:0) Đáp ng đi u tr : khi có nang noãn phát tri n đ t kích th (cid:0) Không đáp ng đi u tr : không xu t hi n nang v ị (cid:0) Có thai: Xét nghi m beta hCG ≥ 100 mUI/ml Li u đi u tr : (cid:0) Kh i đ u 50mg/ ngày (cid:0) Li u 100mg/ ngày n u k đi u tr 50mg/ ngày không đáp ng đi u tr ị ị (cid:0) Li u 150mg/ngày n u k đi u tr v i li u 100mg/ngày không đáp ng Đi u tr k t h p CC và FSH:
ỳ ề ứ ế ề ế ệ ề ị ỉ ị ị ớ Ch đ nh: N u b nh nhân không đáp ng đi u tr v i CC sau 3 chu k đi u tr liên ti p có tăng li u.
ủ ỳ ố ớ ề ngày 2 – 6 c a k kinh v i li u 100mg/ ngày.
ề ặ ở ớ ưở Qui trình: (cid:0) U ng CC t ừ (cid:0) Tiêm FSH (Puregon) li u 50 UI/ngày t ừ ngày 7 ho c 8 tr đi cho t i ngày có noãn tr ng thành.
ề ướ ổ ẽ ề ấ c nang noãn không th y đ i s tăng li u 75 UI/24h.
ớ ướ ướ ệ ẫ i kích th ặ c ≥ 18 mm, tiêm Gonadotropin 5000UI. H ng d n quan h ho c
ỉ
ạ ẹ ầ i sau 2 tu n
ậ ả ề ị ươ ự trên. ng t
ưở ứ ề ể ị ng thành
ứ ề ệ ấ ượ ộ t tr i
ệ
ậ ổ ề ố
ậ ổ ề ề ị Sau 7 ngày duy trì li u mag kích th (cid:0) Theo dõi nang noãn t ị ờ . ch đ nh IUI sau tiêm 36 gi (cid:0) H n khám l ế Ghi nh n k t qu đi u tr t (cid:0) Đáp ng đi u tr : khi có nang noãn phát tri n và tr (cid:0) Không đáp ng đi u tr : không xu t hi n nang v ị (cid:0) Có thai: Xét nghi m beta hCG ≥ 100 mUI/ml sau IUI 2 tu n ầ (cid:0) Ghi nh n t ng s ngày đi u tr ị (cid:0) Ghi nh n t ng li u đi u tr FSH.
ứ
ứ ề ể ề ề ớ ị ị Nhóm nghiên c u: Chia thành hai nhóm: (cid:0) Nhóm đáp ng v i đi u tr CC: Có nang noãn phát tri n sau li u đi u tr CC 50 or 100 or 150
mg/ngày.
ứ ể ề ề ị (cid:0) Nhóm không đáp ng CC: không nang noãn phát tri n sau 3 li u đi u tr CC. Nhóm này s ti p t c ẽ ế ụ
ề ị đi u tr CC + FSH.
2.3.4 Sơ đồ qui trình nghiên cứu
2.3.5. Biến số nghiên cứu
ặ ế ể Bi n các đ c tính c a đ i t
ặ ế ố ạ ứ ặ ả ấ ồ ờ
ứ ủ ố ượ ổ ắ ỉ ố ng nghiên c u: ch s BMI, lo i vô sinh, đ c đi m vòng kinh, tu i b t ứ ậ ể ấ ầ đ u có kinh, th i gian m t kinh dài nh t, đ c đi m r m lông, tr ng cá, bi n s hình nh bu ng tr ng đa nang trên siêu âm, s nang noãn th c p trung bình.
ề ồ ộ ị ế ồ c đi u tr : N ng đ trung bình LH, FSH, Oestrogen, testosterol, ố ộ Bi n n ng đ hormone tr
ứ ấ ướ s LH/FSH. oestradiol, progesterol, t
ề ồ ộ ị ỷ ố ộ ế Bi n s n ng đ hormone sau đi u tr : N ng đ LH, FSH, Oestrogen, testosterol, oestradiol,
progesterol, t ế ố ị ố ứ ề ề ị ị Bi n s đáp ng đi u tr : S nang noãn khi đi u tr , có đáp ng đi u tr .
ố ồ ỷ ố s LH/FSH. ề ứ 2.3.6 Xử lý số liệu
ẽ ượ ử ụ ố ệ ề ề ậ ầ ầ Ph n m m Epidata và ph n m m SPSS 16.0 s đ ử c s d ng trong nh p, x lý và phân tích s li u.
ả
ế ế ơ
ượ ứ ứ ề ị ố 2.3.6.1. Th ng kê mô t ồ 2.3.6.2. Phân tích h i qui logistics đ n bi n và đa bi n ườ 2.3.6.3. Đ ng cong ROC ế ố ử ụ ớ ng đi u tr đáp ng hay không đáp ng v i Các bi n s s d ng đ ng cong ROC khi tiên l
ườ ệ ố ỉ ệ ị LH/FSH.
Clomiphene citrate: giá tr tuy t đ i LH, t l 2.3.6.4. Test X2 2.3.6.5. T test 2.3.6.6 Fisher’s Exact test 2.3.6.7. Paired – Sample T test ứ ạ ứ 2.4 Đ o đ c trong nghiên c u
ế ứ
ồ ử ụ ụ ả ệ ị ươ
ệ ụ ả ươ ệ ứ ủ Ti n hành nghiên c u nghiêm túc, tuân th đúng qui trình nghiên c u. ặ ứ ợ ề ợ ủ i ích nghiên c u i c a bênh nhân trên l Luôn đ t quy n l ệ ạ ồ ề i khoa Khám b nh B nh vi n Ph s n Trung Phác đ đi u tr theo phác đ s d ng t ồ ề ị ủ ệ ữ Qui trình khám ch a vô sinh theo phác đ đi utr c a b nh vi n Ph s n trung ng. ng và thông t ư ướ ng h
ế. ẫ ủ d n c a B Y t
ư ứ ấ ố ạ ệ ử ụ Thu c s d ng trong nghiên c u là thu c có gi y phép l u hành t i Vi t Nam và đang s d ng t ạ i
ệ ệ ươ ứ ờ ộ ố ử ụ ụ ả B nh vi n Ph s n Trung ng trong th i gian nghiên c u.
ng 3 Ch Ả Ứ Ế ươ K T QU NGHIÊN C U
ứ ứ ệ không đáp ng CC: 34,75%. S b nh nhân không đáp ng CC trong nghiên c u là 41 b nh T l ỳ ề ồ ệ ỉ ứ ố ệ ị ề nhân. Nh ng ch có 23 b nh nhân tham gia đi u tr CC + FSH và bao g m 30 chu k đi u tr . ị có thai: 10/23 = 43,48%. ỷ ệ ư ỷ ệ T l phóng noãn 95,65 %, t ở ệ ồ ộ 3.1. N ng đ LH ỷ ệ l b nh nhân vô sinh có BTĐN ả ồ B ng 3.2: N ng đ LH, FSH, LH/FSH trung bình
ộ Trung bình 14,48 ±5,32 6,06 ± 1,52 2,49 ± 1,00 HORMON LH FSH LH/FSH
ồ ế ớ ả ộ ồ i 81,4%, n ng đ LH > 14 kho ng 52,6%. ộ N ng đ LH ≥ 10 chi m t ố ỉ ố Phân b ch s LH/FSH ố ỉ ố ả B ng 3.4: Phân b ch s LH/FSH
LH/FSH N % < 1,5 16 13,56 1,5 – 2,0 26 22,03 > 2 76 64,40 T ngổ 118 100%
ơ ớ ệ
ộ ộ này l n h n 2. ể ặ ể ặ ậ ụ ứ ệ ề ồ ừ ặ ộ t v n ng đ LH khi so sánh theo đ c đi m t ng nhóm. Trong đó 64,4% b nh nhân có t ồ ồ ự ồ ệ ỷ ệ l So sánh n ng đ LH trung bình theo đ c đi m r m lông: So sánh n ng đ LH trung bình theo đ c đi m m n tr ng cá: ể Không có s khác bi ệ So sánh n ng đ LH trung bình c a nhóm b nh nhân vô sinh I và II: B nh nhân BTĐN có t ỷ ệ l ủ ị ầ ấ ậ ồ ộ ộ vô ố ớ i 84,75%. Nh n đ nh ban đ u th y n ng đ LH trung bình c a nhóm vô sinh II cao ự ể ấ ằ ủ ế sinh I chi m đa s t ệ ớ ị ơ h n nhóm vô sinh I. Tuy nhiên, khi ki m đ nh b ng TTest th y không có s khác bi ủ ệ ồ ộ ộ ỏ ơ ộ ồ ộ ủ ấ ồ ơ ồ ơ So sánh n ng đ LH trung bình c a nhóm b nh nhân có n ng đ testosterone nh h n và l n h n 1 nhóm ư ự ệ ớ t v i p = 0,37. ớ ở ng/ml: n ng đ LH trung bình c a nhóm testosterone < 1 là 13,94 th p h n n ng đ LH testosterone ≥ 1 là 14,8 nh ng s khác bi ố t không có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,117.
ồ ộ ệ ạ ố ể N ng đ LH trung bình v i đ c đi m kinh nguy t: R i lo n kinh nguy t ứ ớ ặ ớ ế ệ ư ng và th ẳ ệ ấ ư ự ố ấ i 94,9%, r t ít b nh nhân kinh nguy t bình th ệ ề ỉ ố ư ệ t ch a có ý nghĩa th ng kê. ặ ọ ữ ồ ặ ồ ộ Có m i quan h tuy n tính gi a n ng đ LH và cân n ng: Cân n ng càng cao thì n ng đ LH càng ả ứ ồ ệ ở ệ b nh nhân bu ng tr ng ườ ặ ườ ệ đa nang trong nghiên c u chi m t ng g p là ơ kinh th a 83,90%. Các b nh nhân kinh nguy t đ u có ch s LH trung bình th p h n h n các nhóm khác ệ nh ng do ch có 6 b nh nhân nên s khác bi ế ệ ươ i theo ph ỉ ố ượ ạ c l gi m và ng ng trình ặ LH = 22,83 – 0,167 x Cân n ng (kg)
ộ ồ V i R = 0,223 ả ệ ặ ồ ớ So sánh n ng đ LH trung bình theo hình nh siêu âm bu ng tr ng đa nang: ả ứ ồ ổ ố R2 = 0,050 ứ ế ứ ủ ệ ả ằ ệ ề ồ ệ ộ ớ ư ậ ấ ệ ồ ộ ơ ứ ứ ồ ồ ườ ả ể Có 69 b nh nhân có đ c đi m siêu âm có hình nh bu ng tr ng đa nang trong t ng s 118 chi m 58,47%. Phân tích và so sánh LH trung ấ ồ bình c a hai nhóm b nh nhân có và không có hình nh bu ng tr ng đa nang trên siêu âm b ng Ttest th y ố ự t v n ng đ LH trung bình có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,0092. Nh v y, nhóm b nh nhân có s khác bi ả hình nh siêu âm bu ng tr ng đa nang có n ng đ LH trung bình (13,78UI/l) th p h n nhóm b nh nhân siêu âm hình nh bu ng tr ng bình th ng (15,45UI/l).
ể ặ ở ệ ớ ệ ứ ứ 3.2. So sánh đ c đi m lâm sàng b nh nhân đáp ng v i b nh nhân không đáp ng phác đ ồ
ả ặ ể ủ ứ ơ ầ ậ clomiphene citrat đ n thu n và mô t đ c đi m c n lâm sàng c a nhóm không đáp ng
ể 3.2.1. Đ c đi m lâm sàng ổ ặ ổ ổ ấ ố ỉ ố ứ ệ ề ệ ộ ỉ Tu i có kinh trung bình: 14,51 ± 1,75 (tu i) Tu i trung bình: 25,79 ± 5,2 ấ S ngày m t kinh trung bình dài nh t: 139,48 ± 89(ngày) Ch s BMI trung bình = 21,27 ± 3,31 Trong 118 b nh nhân BTĐN c a nghiên c u ch có 4 b nh nhân béo phì đ u thu c nhóm 41 b nh nhân ệ ớ ề ị ứ ơ ủ không đáp ng v i đi u tr CC đ n thu ần. ể Đ c đi m lâm sàng: ớ ồ ậ ấ ố ộ ố ứ ệ ặ (cid:0) Phân tích m i liên quan gi a tri u tr ng r m lông v i n ng đ testosterone không th y m i liên ớ ụ ứ ể ậ ố ữ ử ụ quan v i p = 0,605 khi s d ng Fisher’s Exact test. ữ ặ (cid:0) Phân tích m i liên quan gi a hai đ c đi m lâm sàng là r m lông và m n tr ng cá cũng không có ớ ớ ý nghĩa th ng kê v i Fisher’s Exact test v i p = 1 . ố ậ ặ 3.2.2. Đ c đi m c n lâm sàng ứ ớ ủ ồ ộ B ng 3.17: N ng đ hormone trung bình c a nhóm không đáp ng v i CC
Trung bình 14,79 ± 4,92 6,23 ± 1,57 2,44 ± 0,78 1,41 ± 0,54 47,05 ± 19,45 1,71 ± 0,89 ể ả HORMON LH FSH LH/FSH Testosterone Estradiol Progesterone
ỷ ệ ứ ề ả T l siêu âm có hình nh bu ng tr ng đa nang: có 63,41% các b nh nhân không đáp ng đi u tr ị ồ ứ ồ ả ườ ứ ứ ng. ặ ể ả ề ữ ứ ệ ồ ị ớ ề ủ 2 nhóm : ớ v i CC có hình nh siêu âm bu ng tr ng đa nang, 36,59% là hình nh bu ng tr ng bình th ứ 3.2.3. So sánh các đ c đi m lâm sàng gi a nhóm đáp ng đi u tr v i CC và nhóm không đáp ng ị đi u tr CC ỉ ố ổ ắ ầ ấ ở ể ể ứ ữ ị Ch s BMI c a 2 nhóm ở Tu i b t đ u có kinh trung bình ố S ngày m t kinh trung bình 2 nhóm ả ặ Đ c đi m siêu âm có hình nh BTĐN Không có s khác bi ự ế ề ồ ứ ứ ớ ặ ứ ơ ở ệ b nh nhân có đáp ng và không đáp ng v i phác đ CC đ n ầ ệ ủ t c a các đ c đi m trên gi a hai nhóm đáp ng và không đáp ng đi u tr CC. ộ ế ợ ồ ộ ướ ề ị ủ ự ổ ồ 3.3. S bi n đ i n ng đ LH ồ thu n và phác đ CC k t h p FSH ỉ ố 3.3.1. N ng đ LH và ch s LH/FSH trung bình tr c đi u tr c a 2 nhóm
ướ ứ ế ả ồ ộ LH trung bình tr ị ủ ề ớ ị ớ ồ ộ ứ ị ớ ệ ề ồ ứ ề ộ ậ ớ ự ệ ằ ủ ớ ị K t qu cho th y n ng đ LH trung bình c a nhóm có đáp ng v i ấ ề c đi u tr : ủ ộ ề đi u tr CC là 14,31 so v i n ng đ LH trung bình c a nhóm không đáp ng v i đi u tr là 14,79 không có ự ứ ủ s khác bi t v n ng đ LH trung bình c a hai nhóm đáp ng đi u tr v i CC và nhóm không đáp ng ị ớ ề đi u tr v i CC v i p = 0,628 (test t đ c l p). Ch s LH/FSH trung bình c a 2 nhóm t khi so sánh hai trung bình b ng test T : không có s khác bi
ỉ ố ớ ộ ậ đ c l p v i p=0,767. 3.3.2. Phân tích s phân b n ng đ c a LH ự ố ươ ề ồ ộ ị hai nhóm đi u tr ề ướ ề ị ủ ự ứ S phân b t ố ồ ở ộ ủ nhau v n ng đ LH tr ng t ứ c đi u tr c a nhóm đáp ng và nhóm không đáp ng ề ườ ự ị đi u tr . 3.3.3. Phân tích đ ể ấ ố Qua phân tích, giá tr di n tích < 0,6 (0,520) không có ý nghĩa th ng kê, không tìm th y đi m cutoff ị ề ượ ủ ồ c a n ng đ LH có giá tr trong tiên l ớ ng đáp ng v i đi u tr CC. ng cong ROC ị ệ ị ườ ớ ượ ệ ỏ ơ Ti p t c phân tích đ ng cong ROC v i ch s LH/FSH, di n tích thu đ c 0,495 cũng nh h n 0,6, ượ ề c ng ị ng trong đi u tr . ị ưỡ ộ ị ộ ế ụ ưỡ không tìm đ ứ 3.3.5 So sánh đáp ng đi u tr theo ng ự ị ng n ng đ LH ữ ị ồ ệ ộ ớ ỷ ệ ứ ứ ỉ ố ượ ng cut – off có giá tr tiên l ồ t gi a các nhóm giá tr n ng đ LH v i t ề 2 không có s khác bi ể Vì th , ki m đ nh X l ề đáp ng đi u ị ế ố ủ ớ ồ ơ ố ế : ế tr CC (p = 0,683). 3.3.6. Phân tích h i qui đ n bi n m i liên quan c a LH v i các y u t ậ ệ ế ơ ố ồ ữ ồ ộ ố Phân tích h i qui đ n bi n nh n th y có m i quan h tuy n có ý nghĩa th ng kê gi a n ng đ LH và ộ ể ồ n ng đ FSH, oestrogen đ ế ấ ượ c bi u di n theo các ph ng trình sau:
ươ ễ [LH] = 0,09 x [oestrogen] + 10,06 [LH] = 1,35 x [FSH] + 6,31
ữ ồ ứ ế ề ấ ộ ị ồ 3.3.7. Phân tích h i qui logistics: ể ấ ố Có th th y có m i liên quan tuy n tính gi a n ng đ LH và xác su t không đáp ng đi u tr qua ươ ph
ng trình sau: Ln( = 0,881 + 0,017 x LH = e 0,881+0,017xLH hay odd = e 0,881+0,017xLH ự ế ổ ủ ồ ộ ồ ầ ủ ự ệ ị ệ ị ộ 3.3.8. S bi n đ i c a n ng đ LH trong quá trình đi u tr ề ế ệ ề ướ c đi u tr là không có s khác bi ượ ng ti p hormone LH, các b nh nhân còn l ượ ế ể ằ ỳ ị ị ệ ồ ng ti p LH trong chu k sau. Ki m đ nh b ng test Mann Whitney th y s khác bi ộ ấ ự ặ ế ụ ồ ớ ứ ướ ứ ị ấ ự ế ế ớ ề ự ả ề ộ ồ ộ t có ý nghĩa th ng kê v i p ề ề N ng đ LH trung bình ban đ u c a hai nhóm tr t. Sau li u đi u ạ ượ ị i đ tr CC 50mg/24h, có 10 b nh nhân có thai không đ nh l c ộ ị t n ng đ LH đ nh l ố ủ c a hai nhóm là có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01. Ti p t c phân tích T ghép c p n ng đ LH trung bình ủ ổ c và sau đi u tr th y s bi n đ i khác c a hai nhóm có đáp ng, không đáp ng v i li u CC 50mg tr ỳ ề ớ < 0,01. Có s gi m n ng đ LH (5,94UI/L) m t cách rõ ràng n u k đi u ố ệ bi ị tr có phóng noãn.
ể ồ ướ ề ồ Bi u đ 3.8: So sánh n ng đ trung bình LH tr ị c và sau đi u tr ở ộ nhóm CC50 ề ớ ệ ượ ụ ứ ế ề ề ị ớ ề ệ ệ ớ ị V i 81 b nh nhân không đáp ng sau li u CC 50mg/24hđ ứ ự ứ ị ủ ệ ề ồ ướ ề ề ộ ề t v n ng đ LH tr c ti p t c đi u tr v i li u CC ớ ớ 100mg/24h có 35 b nh nhân đáp ng v i đi u tr và 46 b nh nhân không đáp ng v i li u này. V i c đi u tr c a hai nhóm (12,49 và li u CC 100mg cũng không có s khác bi 13,17UI/L) ị ệ ổ ệ ồ ị ủ ề ệ ả ộ ề ị c đ nh l ứ ứ ị ồ ề ấ ộ ớ ượ ậ ớ ồ ủ ề ộ ố ớ ố ệ Sau đi u tr có 35 b nh nhân có phóng noãn, trong đó có 14 b nh nhân có thai nên t ng s b nh ượ nhân đ ng n ng đ LH sau đi u tr c a nhóm có đáp ng gi m còn 21 b nh nhân. Khi ấ ủ ư ng LH nh n th y sau đi u tr n ng đ LH c a nhóm đáp ng v i CC 100mg (6,91UI/l) th p ợ ị đ nh l ứ ơ ấ h n r t nhi u so v i n ng đ LH c a nhóm không đáp ng (13,39UI/l) cách có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01.
ể ồ ướ ề ồ Bi u đ 3.9: So sánh n ng đ trung bình LH tr ị c và sau đi u tr ở ộ nhóm CC100
ứ ề ề ề ớ ị V i 46 b nh nhân không đáp ng v i li u đi u tr CC100 mg đ ế ụ ị ề ượ ứ ượ ệ ệ ị ớ ề ề ệ ề ị ủ ượ ứ ế ề ả ị ớ c ti p t c v i li u đi u tr c 5 b nh nhân có phóng noãn, 41 b nh nhân không đáp ng đi u tr và 5 b nh nhân này ể c k t qu LH sau đi u tr c a nhóm có đáp ng đi u tr v i li u này đ ự ệ ệ ớ CC150mg thu đ ề đ u có thai nên không thu đ ế ụ ti p t c th c hi n so sánh.
ệ ượ ề ề ệ ầ ớ ợ ọ Sau đó, 41 b nh nhân không đáp ng v i ba đ t đi u tr tăng li u d n đ ứ ể ề ớ ị ứ ị ị ệ
c g i là b nh nhân không ề đáp ng v i CC chuy n sang đi u tr CC + FSH có 22/23 b nh nhân tham gia đi u tr có phóng noãn, 10 ệ b nh nhân có thai.
ứ ề ị ề ệ Sau đi u tr , có 10 b nh nhân có thai, không có b nh nhân nào không đáp ng đi u tr . 12 b nh nhân ư ị ượ ượ ồ ượ ị ch a có thai đ ệ ế ụ ị c ti p t c đ nh l ộ ng n ng đ LH thu đ ệ c giá tr trung bình là: 6,51 ± 3,34 IU/l.
ể ậ ấ ự ị ở ề ộ ị t c a n ng đ LH trung bình sau đi u tr Nh n xét: ự ả ứ ố ệ ượ ở ỳ ườ ệ ủ ồ nhóm có Ki m đ nh T test cho th y s khác bi ố ớ phóng noãn và nhóm không phóng noãn có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05. Có s gi m LH xu ng m c bình ướ c. th ng khi có hi n t ng phóng noãn k kinh tr
ươ ng 4 Ch BÀN LU NẬ
ồ ộ ở ệ 4.1. N ng đ LH b nh nhân vô sinh có BTĐN ị ủ ủ ứ ớ ồ ộ ọ ớ ế ủ ồ ỳ i 81,4%. Theo Sinh lý h c [40] n ng đ LH trung bình ngày 2 3 c a chu k kinh ệ ủ ệ ồ ộ
mUI/ml chi m t Vi giá tr LH sinh lý ư ậ ườ ng. ứ ớ ồ ộ Giá tr trung bình c a LH trong nghiên c u c a chúng tôi là 14,475 mUI/ml v i n ng đ LH > 10 ở ườ ộ i ng ẳ ơ t Nam là 3,94 – 7,66 IU/L. Nh v y, n ng đ LH trung bình c a nhóm b nh nhân BTĐB cao h n h n ị Khi so sánh n ng đ LH trung bình v i các nghiên c u khác th y n ng đ LH ấ ố ố ồ ề ứ ưỡ ườ ư ự ơ ng bình th ấ ặ ổ
ở ườ ng i bình th ộ ồ trung bình đ u cao ộ ng nh ng s phân b n ng đ LH không gi ng nhau trong các nghiên c u tùy h n ng ể ờ ư ặ ộ thu c các đ c đi m lâm sàng khác có liên quan nh BMI, th i gian m t kinh, tu i, và các đ c đi m ậ c n lâm sàng ể khác n a.ữ ủ ế ế ộ ề i đ i ổ ạ ộ ng tính t . Ng t LH ớ ừ ồ ườ ế ướ ồ ấ ằ ặ ự ậ ổ ộ ậ i đ i ho c có s thay đ i qui lu t ch ti ủ ệ ố ế ạ ư ậ ề ứ ừ ự t ra GnRH ti h thích t LH tăng cao do ba nguyên nhân chính: s tăng ho t đ ng c a tuy n yên do kíc ạ ố ạ ượ ươ ế ướ ồ , do tác đ ng đi u hòa ng ừ và do r i lo n n ng đ oestrogen cao m n tính c d tuy n d t ộ ế ế ể t m t i ta nh n th y r ng GnRH không tăng ti chuy n hóa cùng béo phì làm thay đ i mô hình ti ự ạ ả ế ế t cách rõ ràng mà có s tăng nh y c m c a tuy n yên v i tuy n d ồ ụ ướ ồ ả GnRH. Nh v y, LH cao ph n ánh m c đ r i lo n kéo dài c a h th ng tr c d i đ i, tuy n yên, bu ng tr ng do nhi u nguyên nhân khác nhau. ủ ế ứ ộ ố ị ấ ấ ấ ằ ớ ạ ả ủ Giá tr FSH trung bình 6,06 mUI/ml. Th p nh t là 3,2 mUI/ml và cao nh t là 9,8mUI/ml n m trong ứ ng c a ch s này. Khi mang k t qu c a nghiên c u so sánh v i các nghiên c u i h n sinh lý bình th ứ ộ ớ ở ệ ượ ế ự ự t v n ng đ FSH b nh nhân BTĐN. gi khác ta thu đ ườ ả ươ c k t qu t ủ ng t ỉ ố ẩ ế ổ ặ ừ ỉ ố ể ộ ỉ ố ệ ề ồ . Không có s thay đ i đ c bi ị ố ẩ ồ ứ ườ ệ ỉ ố ệ ẫ ớ ủ ấ ế t y u. i tăng ch s LH/FSH là t Ch s LH/FSH trung bình: Ch s tiêu chu n đã t ng th ng tr “chìa khóa vàng”ch n đoán BTĐN tăng lên đáng k trong nhóm b nh nhân BTĐN c a nghiên c u. N ng đ LH trung bình cao, FSH bình th ệ ớ ơ ng thì vi c d n t Ch s LH/FSH trung bình là 2,49. Trong đó 64,4% b nh nhân có t ủ ự ứ ơ ộ l n h n 1,5. LH trung bình là 14,47 t ỷ ệ l các nghiên c u c a Vi ụ ữ Ấ ư c ngoài nh ng t ươ ự ng t ổ ứ ủ ệ ư ặ ồ ươ ể ứ ủ ấ t và khá đ ng nh t trong các nghiên c u nên t l ươ ự ớ ng t ộ ồ ớ ộ ườ ứ ủ ệ ỷ này l n h n 2 và 86,43 % có t ệ t nam và có cao h n m t vài ng t ộ nghiên c u c a Shilpi Dasgupta trên ph n Nam n Đ là ỉ ệ ứ ứ ả ợ v i nghiên c u c a Ph i ủ ơ ủ t Nam và ch ng t c Châu Á v i h i ch ng BTĐN có n ng đ LH cao h n c a các ch ng i Vi ỉ ố ơ ệ ớ l ứ ủ ướ nghiên c u c a n ầ 15,9 ± 1,86 FSH h u nh không có bi n đ i gì đ c bi LH/FSH tăng khá cao trong nghiên c u là hoàn toàn phù h p [61]. T ộ chăng ng ộ t c khác? ể ủ ệ ẫ ộ Các đ c đi m lâm sàng khác c a b nh nhân BTĐN có liên quan hay không t ệ ể ặ ậ ố l ứ ậ ố ơ ồ ươ ớ ở ớ ồ ặ i n ng đ LH v n còn ạ ệ ớ ỷ ệ 78% b nh nhân có đ c đi m r m lông, 94,9% có r i lo n kinh nguy t, 78,81% nhi u tranh cãi. V i t ạ ớ ươ ữ ớ ộ có n ng đ testosterone l n h n 1 là nh ng r i lo n lâm sàng và c n lâm sàng t ng ng v i tình tr ng ứ ủ ườ nhóm nghiên c u c a chúng tôi. Tuy nhiên,khi ng đ ng v i các nghiên c u c ề ồ ng androgen khá t ạ ứ khác
ộ ố ươ ể ặ ấ ớ ng quan gi a n ng đ LH v i các đ c đi m b t th ỉ ố ấ ớ c m i t ố ươ ệ ả ớ ữ ồ ệ ế ậ ộ ị ườ ỉ i, v i ch s BMI ch có 20,33% b t th ệ ỷ ệ l ng này thì chúng tôi không tìm ườ ớ ng v i 3,39% béo phì. Đây là ề ố hân tích sâu ủ ệ ngh ch gi a n ng đ LH và cân n ng c a b nh
ặ ữ ồ phân tích tìm m i t ượ ạ ượ ng quan nào. Ng c l đ ứ ể t trong nghiên c u và khác v i hình nh b nh nhân BTĐN truy n th ng và khi p đi m khác bi ặ ố ấ ơ h n chúng tôi nh n th y có m i quan h tuy n tính t ươ ng trình: nhân BTĐN theo ph LH = 22,83 – 0,167x cân n ng (kg) ồ ơ ế ặ ặ ườ ủ ệ ộ ớ i hai c ch chính là do tăng n ng đ LH ho c c ch kháng insulin. S ầ ứ ỉ ố ặ ơ ế ứ ơ t v cân n ng, g n 80% cân n ng c a b nh nhân trong nghiên c u bình th ế ệ ộ ấ ự ườ ứ ơ ờ ả ẳ ồ ệ ồ i gi ặ ằ ệ ể ủ ủ ồ ứ ể Vi ơ ặ ể ấ ộ ệ ủ t c a b nh nhân BTĐN ủ ủ ộ ứ t c a nhóm b nh nhân BTĐN c a Vi ệ ệ ộ ặ ủ ượ ng b nh nhân BTĐN, m t đ c đi m khác bi ị ự ế ệ ệ ự ế ủ ệ ứ ủ Moran C và c ng s năm 2014 đã kh ng đ nh có s tăng cao LH ơ ề ủ ứ ị ố ủ ồ ố ấ ậ ữ ồ ậ ế ữ ị ứ ộ ở ấ ứ ỷ ệ l ệ ộ ồ ặ ế ề ỷ ệ ị l m i liên quan tuy n tính gi a cân n ng và n ng đ LH chúng tôi đ a ra v t ộ ớ ặ ệ ệ ự ố ng t ộ ủ ệ ộ ộ ấ ỷ ệ ồ l nhóm BMI cao. n ng đ LH th p h n ậ ế ơ ở ệ ứ ớ ơ ị ệ ự B nh sinh BTĐN liên quan t ầ ệ ề ố phân b khác bi ng và ph n ấ ặ ớ l n cân n ng b t th ng là gày, ch s BMI trong nghiên c u 20,86 cho th y c ch b nh sinh chính ế trong nhóm nghiên c u đ ng nh t không liên quan d n kháng insulin mà do s tăng cao c a n ng đ LH ứ ả i thích cho vi c n ng đ LH trung bình trong nghiên c u cao h n h n các nghiên c u khác. Ph i là l ộ ệ ở ặ chăng đây là đ c đi m khác bi t Nam hay nói r ng đ c đi m ch ng t c ư ậ khác nhau trong c ch b nh sinh c a BTĐN. Nh v y LH tăng cao là m t trong các đ c đi m chính và ẳ ố ệ ủ t nam. Phân tích nghiên c u c a chúng tôi mu n kh ng khác bi ể ệ ủ ệ ị c a LH trong tiên l t c a b nh nhân đ nh vai trò th c t ộ ở ự ẳ ủ t nam. Nghiên c u c a BTĐN c a Vi ớ ướ ệ i 25 h n so v i nhóm BMI trên 25 và r t nhi u nghiên c u khác b nh nhân BTĐN c a nhóm BMI d ộ ớ ệ ữ ự ẳ kh ng đ nh không có m i liên h gi a s tăng LH v i tăng insulin. Nghiên c u c a Pagan YL và c ng ộ ằ (2006) cũng nh n th y m i liên quan âm tính gi a BMI và n ng đ LH, t LH/FSH b ng cách tăng nh ng b nh nh n có BMI cao [124]. GnRh trên b nh nhân PCOS, LH b c ch không tăng n ng đ ữ ư ữ ươ ngh ch gi a T ệ ự ồ 2014 phát hi n gen: rs n ng đ LH v i cân n ng b nh nhân BTĐN, Batista MC và c ng s ớ 1800447/rs34349826 mã hóa đ t bi n TRP28Arg/lle35Thr c a LB có liên quan t i tăng LH trong b nh sinh BTĐN và t ầ 4.2. Lâm sàng và c n lâm sàng b nh nhân không đáp ng v i phác đ đi u tr CC đ n thu n ỏ ồ ề ị ứ ủ ề ấ ớ ủ ổ ổ ứ ủ ổ ư ậ ủ ố ấ ằ ứ ẻ ệ ề ơ ớ ứ ệ ừ ấ ớ ể ạ ố ơ ớ ế ả r t s m. Các tác gi ấ hi n và bi u hi n t ủ ổ ắ ầ ớ ớ ươ ổ ắ ầ ớ ớ ỉ ố ươ ớ ổ ắ ầ ữ ề ố ủ ệ ổ ắ ầ ề ớ ng tác v i BMI th p. Đi u này hoàn toàn t ứ ủ ớ ế ệ ỉ ố ầ ườ ố ổ ệ ệ ổ ứ ổ ợ t Nam là t
ổ ắ ầ Tu i b t đ u có kinh trung bình c a nhóm không đáp ng v i đi u tr CC là 14,51 ± 1,75 nh nh t là ấ ớ ổ 11 tu i và l n nh t là 18 tu i.Theo nghiên c u c a Olga Karapanou (2010) tu i có kinh trung bình c a các ổ ế ớ ừ ướ n 12 – 13,5. Nh v y, tu i có kinh trung bình c a nhóm BTĐN cao h n th ng kê tu i i t c trên th gi ủ ủ có kinh trung bình c a tr gái. Theo nghiên c u c a Jessica Carrol (2012) th y r ng v i các b nh nhân BTĐN tu i b t đ u ra kinh luôn cao h n khi so sánh v i nhóm ch ng có cùng BMI. Vì th , đi u này minh ứ ế ư ệ ầ còn đ a ra k t ch ng nh ng r i lo n đ u tiên c a BTĐN xu t ỉ ố ế ữ ậ ng tác v i BMI quy t lu n v m i liên quan gi a tu i b t đ u có kinh v i ch s BMI. Theo đó, các gen t ươ ơ ị ng tác v i BMI cao thì tu i b t đ u ra kinh s m h n đ nh tu i b t đ u có kinh c a b nh nhân BTĐN, gen t ươ ấ ấ ồ ng đ ng v i nghiên c u c a chúng tôi, ch s BMI th p gen t ả ộ ơ ố ng chi m đa s nên tu i ra kinh mu n h n các nghiên c u khác v i ch s BMI cao. Li u có ph i và bình th ứ ả ủ ủ gen chi ph i tu i ra kinh c a các b nh nhân BTĐN c a Vi h p CC thì c n ph i có các nghiên c u ế ợ ớ chuyên sâu k t h p v i các nhà di truy n h c. ủ ố ề ọ ề ầ ầ ổ ở ệ Nam tu i k t hôn l n đ u trung bình Vi t ụ Theo th ng kê c a T ng c c đi u tra dân s năm 2009 ứ ủ ổ ế ệ ư ậ ệ ớ ộ ộ ặ ể ạ ớ t v i c ng đ ng. M t đ c đi m c a b nh nhân BTĐN là r i lo n kinh nguy t chi m t ủ ệ ườ ụ ữ ễ ế ỏ ồ ệ ứ ậ ớ ộ ổ ế ủ ố ượ ể ặ ư ầ ổ i ph n d nh n bi ứ ệ ấ ớ i ph n quan tâm t ị ậ ể ư ạ ế ướ ị ệ ứ ề ệ ề ế ượ ấ ề ế c v n đ liên quan đ n sinh s n và phóng noãn. ả ế ườ ả ở ệ ặ ơ ở ố ủ ề ộ ổ ữ n là 25,4. Nh v y nghiên c u c a chúng tôi v đ tu i trung bình c a các b nh nhân: 25,54 là không có ệ ố ự i 90%, s khác bi ả ứ ế ể ộ t đ đi ki m tra s c kh e sinh s n đây là m t trong các tri u tr ng lâm sàng ng ớ ấ ng nghiên c u g n v i đ tu i k t hôn. Đ c đi m kinh th a là d u s m nên tu i trung bình c a đ i t ệ ợ ệ ụ ữ ườ i vi c thăm khám tìm nguyên nhân nh ng cũng là d u hi u hi u g i ý khi n ng ạ ệ ị ề làm l c xu h ng đi u tr , vi c đi u tr t p trung vào vi c đi u tr tri u ch ng t o vòng kinh theo nhu ệ ườ ầ c u b nh nhân th ng không gi ể Các đ c đi m lâm sàng i quy t đ b nh nhân BTĐN ch y u do c ch c ng androgen. N ng đ ả ờ ị ủ ế ồ ỷ ệ l i gi ộ ồ i thích giá tr cho ứ ể ặ ộ 80,49% n ng đ nay ≥ 1 nmol/l là l ủ ệ ườ ng androgen cao c a b nh nhân không đáp ng v i CC. ủ ườ ủ ệ Đ c đi m r m lông c a b nh nhân c a chúng tôi th ng t p trung ố ễ ể ậ ấ ậ ậ ư ủ ừ ầ ộ ộ ở ự ư ớ ấ ự ế ư ậ ứ ự ệ ề ả testosterone trung bình là 1,405 ± 0,54 và t ệ các bi u hi n lâm sàng c ể ầ cánh tay, h u nh không có r m lông vùng ng c, l ng, mông và c m. ố s BMI các ch ng t c mà chúng tôi v a nói t ệ ệ b nh nhân BTĐN nói riêng khi b nh có BMI cao, s tăng ti ể bi u hi n trên lâm sàng liên quan t ớ ở ậ vùng mu, r n, mép, chân và ỉ ộ ặ ằ M t đ c đi m d nh n th y là ch ể ồ i r t khác nhau trong c ng đ ng chung và trong qu n th ự t testosterone do s kháng insulin làm tăng các i thích s khác ng androgen nh r m lông, tr ng cá. Đi u này gi ớ ườ i c
ệ ượ ứ ủ bi ố phân b thu đ c trong nghiên c u c a chúng tôi. ề ứ ủ ỉ ố ứ ị ệ ổ ộ ẳ ệ ủ ở ấ ỉ ố ấ c chúng tôi th y có s khác bi ớ ấ Châu Âu, th p h n ệ ủ ứ ế ủ ng v i ớ 9,75% và nhóm BMI < 18,5 chi m t ớ 9,75 % t ư t ỷ ệ ấ ng t BMI trên 25 r t th p và nh h n 18,5 r t cao ặ ể ệ ớ ướ ứ ủ ự ớ t l n nh t so v i các n ằ ồ ộ ư ậ ế ệ ấ ồ ơ ọ ớ ồ i n ng đ LH. ứ ộ N ng đ testosterone trung bình c a nhóm không đáp ng v i CC là 1,48 nmol/l, có t ặ ỷ ệ l t trong các t ớ ch s BMI khi so sánh BMI c a nhóm b nh nhân không đáp ng đi u tr CC trong ế ụ ệ Ti p t c v i ự ộ ướ ứ ớ ủ t n i tr i. nghiên c u c a chúng tôi v i nghiên c u trong và ngoài n ệ ế ướ ỉ ố t Nam, trong đó n u B nh nhân BTĐN c a các n c khác luôn có m t ch s BMI cao khác h n v i Vi ơ ở ổ ế ớ ấ Châu Á. Nghiên so sánh th y ch s này thay đ i theo vùng trên th gi i, r t cao ươ ỉ ứ ị ề ng c u c a chúng tôi trong nhóm không đáp ng đi u tr CC ch có 4/41 b nh nhân có BMI > 25 t ự ứ ả ươ ươ ươ V ng trong nghiên c u c a tác gi ng t đ i ớ ỷ ệ ươ ứ ủ ự ẳ so v i t ọ Lan (2009) [34] là 6,6% và 14,8% nh ng khác h n ị l trong nghiên c u c a Th Ng c ấ ấ ỏ ơ là Majedah AlAzemi (2004) là 55,9% và 0,7% [59]. T l ệ ộ ấ c khác. Nghiên c u c a Partel K và c ng s trên các b nh đ c đi m khác bi ể nhân BTĐN có BMI trung bình 35 b ng cách gây tăng n ng đ glucose và insulin trong máu có ki m ở ệ ổ ậ b nh soát và theo dõi nh n th y n ng LH không thay đ i [48]. Nh v y, c ch b nh h c BTĐN ộ ơ ế nhân BMI cao là c ch không liên quan t ủ ơ ng testosterone cao h n ho c b ng 1nmol/l. ớ Ở ữ ớ n gi ượ ứ ấ ỏ ồ ộ ằ ế ủ i tác đ ng c a LH lên t ắ ng r t nh t ẽ ạ ự ừ ượ ớ i, testosterone đ ộ ượ bào v Theca và m t l c g n v i SHBG và testosterone t ướ bu ng tr ng d ơ ể ng th n. Trong c th , testosterone đ ớ ỉ ệ ư ậ ộ ậ ọ ồ ố ắ ợ ồ ộ ồ ộ ự ồ ự ộ i 1. T nhóm tesposterone trên 1 và d ố ươ ng t ộ ề ồ ế ề ồ ộ ớ ồ i 78,81% ấ ượ ả ệ c s n xu t b nh nhân có l ế ỏ ừ tuy n ra t ượ ạ do s t o ra ho t th ủ ệ ồ 81,4% n ng đ LH trên 10mUI/ml kéo theo 78,81% b nh tính sinh h c c a nó. Nh v y, v i t l ộ ố nhân có n ng đ testosterone trên 1 nmol/l là phù h p. Tuy nhiên, khi c g ng phân tích tìm m i ệ ấ ữ ự t liên quan gi a s tăng n ng đ LH và n ng đ testosterone thì chúng tôi không th y có s khác bi ướ ơ ư ậ ở v n ng đ LH nh v y khi phân tích h i qui đ n ớ ồ ấ bi n không th y m i liên quan v n ng đ LH v i n ng đ testosterone. ộ ồ ể ể ấ
Khi n ng đ LH tăng cao kích thích t ạ ỏ ả ặ ồ
ườ ụ ủ ợ
ạ ng ngo i biên. Tác d ng feedback c a oestrogen l ố ớ ồ ạ ạ ệ ế ắ ộ
ứ ớ ồ ủ ố ươ ệ ễ ấ ộ ể ế bào v s n xu t androstenedione đ chuy n thành ộ ạ oestrogen gây ra tình tr ng tăng oestrogen m n tính. M t khác, n ng đ testosterone tăng gây tăng ổ t ng h p oestrogen theo con đ i gây tăng LH. Vòng xo n b nh lý c a BTĐN gây tình tr ng c ch phóng noãn kéo dài. Đ i v i n ng đ estradiol chúng tôi tìm th y m i quan h tuy n tính v i n ng đ LH bi u di n theo ph ng trình:
ế LH = 0,09x [estradiol] + 10,06 ườ ộ ồ ườ ườ ng không khác bi i bình th Trong h i ch ng BTĐN, n ng đ estradiol th ộ ệ ớ ở ườ ườ l t v i ng ng này ơ
ộ ứ ỷ ệ ồ n ng đ oestrone: estradiol (E1:E2) cao h n t t là t ườ ng nh h n E2, trong HC BTĐN thì E1 l ứ ộ ế ổ ườ ng x ng v i s tăng n ng đ testosterone. Nh v y xét nghi m E2 th ợ ng không th ươ ệ ượ ự ấ ặ ợ ườ ườ ệ khác bi ộ ồ n ng đ E1 bình th biên tăng lên t hi n đ ỏ ơ ồ ớ ự ệ ng này đ c bi ự ng, mà s ơ ỷ ệ ụ ể l ng. C th , i bình th ạ ơ ạ ớ i l n h n E2 do c ch t ng h p ngo i ể ư ậ ng h p BMI bình th c s b t bình th ệ ườ ng. ả ả
ố ồ ậ ề ặ
ị ả ả ề ứ ư
ộ ớ ứ ổ ồ ự ế này là nh nhau. ồ ỷ ệ l ứ ớ ơ b nh nhân có đáp ng và không đáp ng v i phác đ CC đ n
ầ ế ợ
t trong các tr ố ệ Hình nh BTĐN trên siêu âm: Có 55,1% các b nh nhân BTĐN có hình nh BTĐN trên siêu âm, s ữ ệ ứ nang trung bình trên b m t bu ng tr ng là 10,44 nang. Tuy v y, khi phân tích m i liên quan gi a b nh ớ nhân có hình nh siêu âm BTĐN v i kh năng đáp ng v i đi u tr CC thì t ở ệ 4.3. S bi n đ i n ng đ LH ồ thu n và phác đ CC k t h p FSH ồ ạ ừ ắ ẩ ừ ậ ậ ộ Quá trình theo dõi và ghi nh n n ng đ LH l n l ề ề
ứ ự ề ấ ị
ộ
ộ ố ớ ố ớ ồ ố ớ ứ ề ộ
ớ ề ướ
ị ế ợ ươ ướ ề ả ố ộ ự ả ả ị ề c đi u tr 12,49IU/l sau gi m xu ng 6,91IU/l, t v i đi u tr k t h p FSH và CC t ố ng t
ệ ầ ượ t qua t ng giai đo n t khi b t đ u thu nh n b nh ị ế ợ ậ nhân, kích thích phóng noãn li u CC 50mg, 100mg, 150 mg và đi u tr k t h p CC và FSH chúng tôi nh n ổ ấ ọ ự ồ th y khi không có s phóng noãn hay g i là không đáp ng đi u tr thì n ng đ LH có s thay đ i r t ít ớ ồ ầ ượ t 14,IU/l , 13,17IU/l, 13,43IU/l. Đ i v i nhóm có phóng noãn sau khi dùng thu c v i n ng đ LH l n l ề ồ ị ề hay có đáp ng v i đi u tr thì có s gi m n ng đ LH m t cách có ý nghĩa th ng kê: V i n ng li u đi u ồ ị ồ ộ c đi u tr 14,10IU/l sau gi m xu ng còn 5,94IU/l, v i li u CC100mg n ng tr CC 50mg: n ng đ LH tr ộ ươ ự ớ ị ề đ LH tr ng ứ ng là: 13,43IU/l và 6,51IU/l.
ế ổ ớ ả B ng 4.16: So sánh bi n đ i LH v i các nghiên c u khác
Tác giả Đi utrề ị Nhóm N cướ LH tr ị đi u trề ứ LH sau đi uề trị
Met 30 23 PN K 11,06 ± 5,1 8,83 ± 4,17 7,07 ± 3,42 10,9 ± 5,96
CC 100 Chung 54 11,35 ± 6,75 10,54 ± 6,4
CC 50
TTT H nhạ (2017) CC100 10,2 14,10±5,06 14,64±5,46 12,49 ± 5,43 13,17 ± 5,52 7,0 5,94±2,50 12,87±5,46 6,91 ± 3,37 13,39±4,71 Gustavo (2011) [137] Bùi Minh Ti n ế (2011) [33] Lisa (2011) [31] Châm c uứ Chung 38 37 81 35 46 PN K PN K
ị ộ ể ấ ự ề Ki m đ nh T test cho th y s khác bi ị ở ệ ủ ồ t c a n ng đ LH trung bình sau đi u tr ớ ố ứ ủ ờ ồ ứ ụ ưở ế ầ ạ ủ ủ ng thành (lo i 6), tă t oestrogen tăng d n tác d ng feedback tăng ti ng ti ể ấ ế ệ ậ ạ
ệ ượ i hi n t ộ ủ ệ ộ ế ả ệ ng khi chúng ta xét nghi m n i ti c bình th ự ượ ả ộ ở ớ nhóm có phóng noãn và nhóm không phóng noãn có ý nghĩa th ng kê trong nghiên c u c a chúng tôi v i p < 0,05. Theo chu ể ế bào, th i gian bán h y c a LH là 20 phút, khi kích thích bu ng tr ng, nang noãn chuy n sang trình hai t ạ ế ạ giai đo n nang noãn tr t LH đ t ẫ ớ ỉ t LH [138]. Vì v y, xét ng phóng noãn, giai đo n hoàng th xu t hi n không làm tăng ti đ nh d n t ả ệ ồ nghi m n ng đ LH khi kích thích có phóng noãn gi m rõ ràng có ý nghĩa. Ph i chăng đây là nguyên nhân xét ệ ộ ườ nghi m LH c a b nh nhân BTĐN thu đ t vô tình ngay sau m t ỳ nhiên. chu k kinh có phóng noãn t ề ự ế Trong k t qu phân tích v s phân b n ng đ LH ứ ề nhóm đáp ng v i đi u tr và không đáp ng ấ ự ề ị ị ề ồ ộ ố ồ ệ ớ v i đi u tr CC chúng tôi không th y s khác bi ứ ố ư t mà hai nhóm phân b nh nhau v n ng đ LH.
Ậ Ế K T LU N
ồ ở ệ b nh nhân vô sinh có BTĐN:
1. N ng đ LH ồ ồ ườ ể ặ ộ ng androgen. ớ ng quan gi a n ng đ LH v i các đ c đi m lâm sàng c ứ ữ ồ ệ ủ ả ồ ồ ủ ứ ả ồ ộ ồ ộ N ng đ LH trung bình : 14,48 ± 5,32 ộ N ng đ LH ≥ 10 chi m 81,4% ế ộ Không tìm th y m i t ố ươ ấ N ng đ LH trung bình c a nhóm b nh nhân có hình nh siêu âm bu ng tr ng đa nang (13,78 ± ộ ườ ấ ng
ơ 5,76) th p h n n ng đ LH trung bình c a nhóm có hình nh siêu âm bu ng tr ng bình th (15,45 ± 4,5). ố ặ ị Có m i liên quan t ữ ồ ỷ ệ l LH = 22,83 – 0,167 x cân n ng (kg) ộ ngh ch gi a n ng đ LH và cân n ng: R = 0,223 R2 = 0,050 ể ớ ệ ứ b nh nhân đá ng v i b nh nhân không đáp ng clomiphene ả ặ ủ ậ ứ đ c đi m c n lâm sàng c a nhóm không đáp ng 2. So sánh đ c đi m lâm sàng ặ ầ citrate đ n thu n và mô t ấ ự ể ứ t v các đ c đi m lâm sàng hai nhóm b nh nhân đáp ng và không ứ ệ ị ư ở ớ ứ ằ ầ ơ ặ ở ệ ể ệ ề ứ ơ Không tìm th y s khác bi ặ ồ đáp ng v i kích thích bu ng tr ng b ng CC đ n thu n v i các giá tr nh sau:
ổ ổ ± 5,2 (tu i)ổ ấ ấ ố ± 89 (ngày)
ứ ế ệ ậ ố ± 3,31 ạ ỷ ệ l ớ ± 1,75 (tu i)ổ o Tu i có kinh trung bình: 14,51 ứ o Tu i trung bình nhóm nghiên c u: 25,79 o S ngày m t kinh dài nh t: 139 o Ch s BMI trung bình: 21,27 o Đ c đi m lâm sàng có r i lo n kinh nguy t, có r m lông, có tr ng cá chi m t
ỉ ố ể ặ ầ ượ t là: 92,68%, 82,93%, 35,59%. l n l ứ ộ N ng đ hormone trung bình c a nhóm không đáp ng CC
ỷ ệ LH/FSH trung bình = 2,44 ± 0,78
ồ ủ LH trung bình = 14,79 ± 4,92 FSH trung bình = 6,23 ± 1,57 T l Testosterone trung bình = 1,41 ± 0,54 Estradiol trung bình = 47,05 ± 19,45 Progesterone trung binh = 1,71 ± 0,89 ự ế ổ ở ệ ứ ớ ồ ơ ầ ặ ế b nh nhân BTĐN có và không đáp ng v i phác đ CC đ n thu n ho c k t 3. S bi n đ i LH h p:ợ
ữ ồ ế ố ộ ơ Phân tích h i qui đ n bi n nh n th y có m i quan h tuy n có ý nghĩa th ng kê gi a n ng đ LH ồ ồ ộ ậ ượ ấ ể ễ ươ và n ng đ FSH, oestrogen đ ệ ố c bi u di n theo các ph ế ng trình sau: [LH] = 0,09 x [oestrogen] + 10,06
ứ ề ế ố ị ươ [LH] = 1,35 x [FSH] + 6,31 ấ ộ ữ ồ Có m i liên quan tuy n tính gi a n ng đ LH và xác su t không đáp ng đi u tr qua ph ng trình sau:
ứ ứ ầ ớ ơ ị ị Theo đó, c tăng LH thêm 1 đ n v thì xác su t không đáp ng v i đi u tr tăng lên 1,017 l n hay c ứ ứ ề ơ ị ị ề ầ tăng LH thêm 10 đ n v thì nguy c không đáp ng v i đi u tr tăng 10,17 l n. Ln( = 0,881 + 0,017 x LH = e 0,881+0,017xLH hay odd = e 0,881+0,017xLH ấ ớ ố ơ ộ ớ ề ự ả ứ ệ ộ ị Có s gi m n ng đ LH m t cách có ý nghĩa th ng kê khi b nh nhân có đáp ng v i đi u tr kích thích
ổ ướ ư ứ ề ầ ộ ị ồ phóng noãn (có phóng noãn). ế ồ i, n u không đáp ng đi u tr thì n ng đ LH h u nh không thay đ i tr ề c và sau đi u ượ ạ c l Ng tr .ị
