Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng, Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG ƯƠNG

--------------------*---------------------

NGUYỄN THỊ MINH HIẾU

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG

TRONG THỰC HÀNH XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HÔ

HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

TẠI HUYỆN BA VÌ VÀ ĐAN PHƯỢNG, HÀ NỘI

Chuyên ngành: Y tế Công cộng

Mã số: 62.72.76.01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Hoàng Long 2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng

HÀ NỘI – 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc

và trung thực. Tôi là điều phối viên và nghiên cứu viên chính, trực tiếp tham

gia toàn bộ quá trình nghiên cứu từ đầu đến khi kết thúc bao gồm: xây dựng

đề cương, công cụ nghiên cứu, tham gia tất cả các hoạt động can thiệp, đánh

giá can thiệp, giám sát nhập số liệu, phân tích số liệu và viết báo cáo.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Minh Hiếu

iii

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập trong suốt quá trình đào tạo.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.Nguyễn Hoàng Long, người thầy đã tạo điều kiện, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài với tất cả những kiến thức và kinh nghiệm nghề nghiệp quý báu, thời gian và tâm huyết.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và công sức hướng dẫn tôi cụ thể trong từng bước triển khai thực hiện đề tài cũng như hoàn thiện luận án.

Tôi cũng chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã luôn quan tâm và hỗ trợ nhiệt tình trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại Viện.

Công trình này được thực hiện với sự hỗ trợ về tài chính của Viện Sức khỏe Môi trường và Phát triển và Viện Phát triển Sức khỏe Cộng đồng-Light. Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Ban lãnh đạo và các cán bộ của hai Viện trong quá trình thực hiện nghiên cứu.

Luận án này chỉ có thể thành công với sự ủng hộ nhiệt tình của lãnh đạo, đồng nghiệp và toàn thể cộng đồng tại địa bàn nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, Trung tâm Y tế huyện Đan Phượng, Ủy ban nhân dân và trạm y tế của mười xã nghiên cứu thuộc huyện Ba Vì và Đan Phượng. Các kết quả trong luận án này đã không thể có được nếu không có sự tham gia nhiệt tình của các bà mẹ, người bán thuốc, cán bộ y tế tuyến cơ sở trong suốt quá trình xây dựng, triển khai can thiệp và cung cấp những ý kiến, kinh nghiệm quý báu cho đề tài.

Tôi xin chân thành cám ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng và hai con tôi đã luôn là nguồn động viên và hỗ trợ tinh thần cho tôi trong suốt những năm học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Tác giả luận án

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3

1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ............ 3

1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ .. 5

1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ ........................................... 5 1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ..... 5 1.2.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ................ 12

1.3. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế ................................................................................................................... 13

1.3.1. Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở ................................................. 13 1.3.2. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế ...... 14 1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế ........ 18

1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc ........................................................................................ 20

1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em .......... 20 1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ..... 21 1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc........ 22

1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. ....................................... 23

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 30

2.2. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................... 30

2.3. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 31

2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu.......................... 31

2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi ............................. 31 2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính .................................... 32 2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu ..... 32

2.5. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 34

2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 34 2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 35

2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu ..................................................................... 37 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................... 39 2.5.5. Biện pháp khống chế sai số ............................................................. 41 2.5.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................... 42

2.6. Xây dựng và triển khai can thiệp...................................................... 44

2.6.1. Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng mô hình can thiệp ............................ 44 2.6.2. Nội dung can thiệp .......................................................................... 45 2.6.3. Đối tượng thực hiện can thiệp ......................................................... 45 2.6.4. Tài liệu can thiệp ............................................................................. 46 2.6.5. Tổ chức triển khai can thiệp ............................................................ 47 2.6.6. Các chỉ số đánh giá can thiệp .......................................................... 51

2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 53

CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 54

3.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ............................................................ 54

3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng bà mẹ ............................................. 54 3.1.2. Hiệu quả của can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ ...................... 55 3.1.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ ...................... 62

3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế. ................................................... 68

3.2.1. Đặc điểm của đối tượng cán bộ y tế................................................. 68 3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế ..................... 69 3.2.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế .............. 77

3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. .............................. 82

3.3.1. Đặc điểm của đối tượng người bán thuốc ........................................ 82 3.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc ............. 83 3.3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của người bán thuốc ............ 87

3.4. Tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp qua ý kiến của đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 90

3.4.1. Can thiệp cho bà mẹ ........................................................................ 90 3.4.2. Can thiệp cho cán bộ y tế ................................................................ 92 3.4.3. Can thiệp cho người bán thuốc ........................................................ 93

CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN ........................................................................... 96

4.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ ............................................................ 96

4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu bà mẹ..................................................... 96 4.1.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ ............................. 96 4.1.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ .......................... 102

4.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế .................................................. 109

4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu cán bộ y tế ........................................... 109 4.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế ................... 110 4.2.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế .................. 114

4.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. ............................ 120

4.3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc.................................... 120 4.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc. .......... 121 4.3.3. Hiệu quả can thiệp thực hành bán thuốc của người bán thuốc. ...... 124

4.4. Bàn luận về tình mới, tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp ................................................................................................................. 129

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 138

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 140

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ........ 141

TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................

4.5. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 136

vii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cán bộ y tế CBYT

Chỉ số hiệu quả CSHQ

Chăm sóc sức khỏe CSSK

Kháng sinh KS

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính NKHHCT

Sau can thiệp SCT

Trước can thiệp TCT

Tổ chức Y tế Thế giới TCYTTG

Thông tin - Giáo dục- Truyền thong TT-GD-TT

Trung ương TW

Rút lõm lồng ngực RLLN

Trung tâm y tế TTYT

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT

Nội dung bảng

Trang

2.1 Nội dung và thời gian can thiệp ……………………………………...

2.2 Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu…………………………

3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bà mẹ ………………………….

3.2 Một số đặc điểm hộ gia đình của bà mẹ ………………………..........

So sánh số lượng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám bà mẹ biết trước-sau can thiệp……………………………………………………

3.3

So sánh kiến thức về từng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám của bà mẹ trước-sau can thiệp ……………………………….………………

3.4

So sánh kiến thức về xử trí trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-sau can thiệp ………………………………………………….……………….

3.5

So sánh kiến thức dùng kháng sinh cho trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-sau can thiệp……………………………………………………

3.6

So sánh kiến thức chăm sóc và theo dõi trẻ của bà mẹ trước- san can thiệp ……………... …………………………………………………

3.7

So sánh thực hành xử trí trẻ có dấu hiệu cần đi khám của bà mẹ trước-sau can thiệp……………………………………………………

3.8

So sánh thực hành dung KS cho trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp….

3.9

So sánh thực hành mua thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- sau can thiệp…………………………………………………………..

3.10

3.11 So sánh thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp……...

3.12 Một số đặc điểm của đối tượng CBYT…………………...…………..

So sánh kiến thức về dấu hiệu viêm phổi nặng của CBYT trước-sau can thiệp………………………………………………………………

3.13

3.14 So sánh kiến thức dấu hiệu viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp

3.15 So sánh kiến thức xử trí viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp….

So sánh kiến thức tư vấn dấu hiệu cần khám ngay của CBYT trước- sau can thiệp………………………………………………………….

3.16

STT

Nội dung bảng

Trang

3.17 So sánh kiến thức hẹn tái khám của CBYT trước-sau can thiệp……..

3.18 So sánh thực hành hỏi xác định dấu hiệu bệnh của CBYT trước-sau can thiệp………………………………………………………………

3.19 So sánh thực hành thăm khám của CBYT trước-sau can thiệp………

3.20 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can thiệp………………………………………………………………

3.21 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh đủ ngày, đúng loại trước-sau

can thiệp………………………………………………………………

3.22 So sánh thực hành tư vấn sau khám bệnh trước-sau can thiệp……….

3.23 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng người bán thuốc…….

3.24 So sánh kiến thức hỏi thông tin về trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc trước-sau can thiệp……………………………………………………

3.25 So sánh kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT của người bán thuốc

trước-sau can thiệp……………………………………………………

3.26 So sánh kiến thức tư vấn sau bán thuốc của người bán thuốc trước-

sau can thiệp…………………………………………………………..

3.27 So sánh thực hành hỏi thông tin trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc

trước-sau can thiệp……………………………………………………

3.28 So sánh thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can

thiệp…………………………………………………………………..

3.29 Đánh giá của bà mẹ về tính khả thi và duy trì của can thiệp………

3.30 Đánh giá của CBYT về tính khả thi và duy trì của can thiệp………...

3.31 Đánh giá của người bán thuốc về tính khả thi, duy trì của can thiệp…

DANH MỤC CÁC HÌNH

STT

Nội dung hình

Trang

3.1 So sánh kiến thức về tái khám của bà mẹ trước-sau can thiệp………………………………………………………………

3.2 So sánh cách xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- sau can thiệp………………………………………………………………

3.3 So sánh thực hành tái khám theo hẹn của bà mẹ trước-sau can thiệp………………………………………………………………

3.4 So sánh số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT biết trước-sau can

thiệp…

3.5 So sánh kiến thức về kê đơn cho trẻ bị ho, cảm lạnh của CBYT trước-sau can thiệp …….……………………..…………………

3.6 So sánh kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ CBYT trước-sau can thiệp………………………………………………………………

3.7 So sánh kiến thức khuyên trẻ NKHHCT đi khám của người bán thuốc trước-sau can thiệp………………………………………...

3.8 So sánh thực hành tư vấn sau bán thuốc trước-sau can thiệp….

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh gây mắc và tử vong

cao nhất cho trẻ dưới 5 tuổi [140]. Hàng năm có khoảng 150 triệu lượt mắc và

2 triệu trẻ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cao hơn tổng số ca tử

vong do cả ba bệnh AIDS, sốt rét và sởi cộng lại [132]. Hầu hết (99%) trường

hợp tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở các nước đang phát triển [98].

Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu

gây gánh nặng bệnh tật và đứng thứ ba gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [49].

Nghiên cứu năm 2003 cho thấy việc chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế và

không được điều trị đúng là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính. Trong số tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có

48% không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [16].

Từ năm 1982, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình Phòng

chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Toàn cầu [105]. Đến năm 2009, do viêm

phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi nên

Tổ chức Y tế Thế giới một lần nữa lại khởi xướng Kế hoạch Toàn cầu Phòng

và Kiểm soát Viêm phổi (GAPP).

Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Quốc gia Việt

Nam, trong 10 năm, đã triển khai nhiều biện pháp can thiệp và tập trung vào

hệ thống y tế công [7]. Sau nhiều năm triển khai, tỷ lệ tử vong do nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính đã giảm, nhưng tần suất mắc bệnh còn cao. Ước tính

mỗi năm, trung bình mỗi trẻ mắc khoảng từ 4 đến 6 lượt nhiễm khuẩn hô hấp

cấp tính các thể [14]. Trong khi đó việc dùng thuốc điều trị nhiễm khuẩn hô

hấp cấp tính thiếu an toàn xảy ra khá phổ biến. Điều tra tình hình dùng thuốc

cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho thấy có tới 60,1% sử dụng kháng

sinh không theo chỉ định và 87,5% dùng không đủ liều 5 ngày [17].

Hầu hết bệnh tật đều có thể phòng tránh được bằng kiến thức và hành

vi đúng. Mặc dù có nhiều cách can thiệp, Thông tin -Giáo dục- Truyền thông

cung cấp kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính luôn

là biện pháp hàng đầu được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo thực hiện

[105], [126]. Tại nhiều nước, phạm vi, đối tượng Thông tin -Giáo dục-

Truyền thông không chỉ gói gọn trong hệ thống y tế mà đã mở rộng ra các đối

tượng khác như người chăm sóc trẻ để tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời, biết cách

chăm sóc trẻ và người bán thuốc để bán thuốc an toàn hợp lý [136].

Tại Việt Nam, các nghiên cứu tìm hiểu, lựa chọn biện pháp Thông tin -

Giáo dục- Truyền thông có hiệu quả trong phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp

cấp tính cho trẻ dưới 5 tuổi còn chưa được tiến hành nhiều. Đặc biệt còn thiếu

những thử nghiệm can thiệp đồng thời trên nhiều đối tượng (bà mẹ, cán bộ y

tế và người bán thuốc) để tạo ra chuyển biến cho toàn bộ chu trình chăm sóc

trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đã

thực hiện nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực

hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì

và Đan Phượng, Hà Nội" với 3 mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ

trong xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và

Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.

2. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành xử trí

nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi của cán bộ y tế tại tuyến xã tại

huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.

3. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc

của người bán thuốc tại tuyến xã cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính dưới 5

tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.

Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

 Trên thế giới

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) chiếm khoảng một nửa số ca

mắc bệnh của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới với tần suất mắc trung bình từ 4 đến

9 lần/trẻ/năm [142]. Các nước càng chậm phát triển, có mức thu nhập và trình

độ học vấn của người dân càng thấp thì tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT

càng cao [103]. Tần suất NKHHCT của trẻ dưới 1 tuổi ở Mỹ là 4,5

lần/trẻ/năm. Trong khi đó tại Guatemala là 8,3 lần/trẻ/năm hay ở Nigeria là

7,5 lần/trẻ/năm [135].

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số trẻ đi khám và nhập viện vì

NKHHCT cũng chiếm tỷ lệ cao. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới

(TCYTTG) cho thấy tỷ lệ trẻ đi khám do NKHHCT chiếm hơn 1/3 tổng số

lượt khám cho trẻ dưới 5 tuổi và trên 30% trẻ phải nhập viện nguyên nhân do

NKHHCT [90], [102].

Không chỉ chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao, NKHHCT còn là nguyên nhân

chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện. Cứ 2 đến 3 trẻ tử vong thì

có 1 trẻ tử vong do NKHHCT. Theo TCYTTG, viêm phổi là nguyên nhân

hàng đầu (chiếm 19%), cao hơn cả tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) hoặc nhiễm

khuẩn sơ sinh (10%) gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [103].

Có tới 90% ca tử vong do NKHHCT ở các nước đang phát triển [90]. Tại

Bangladesh, năm 2002, mỗi ngày có gần 400 trẻ tử vong do NKHHCT [67].

Năm 1996, ở Ethiopia, NKHHCT gây ra khoảng 20% số tử vong ở trẻ dưới 5

tuổi [91] và khoảng 33% tử vong sơ sinh [110].

Theo số liệu của TCYTTG, NKHHCT là nguyên nhân hàng đầu làm mất

những năm sống điều chỉnh theo thương tật (DALYs: Disability Adjusted

Life Years) ở trẻ dưới 5 tuổi[140]. NKHHCT gây ra khoảng 8,2% trong tổng

số gánh nặng tàn tật và tử vong ở cả người lớn và trẻ em[115].

Với tỷ lệ mắc và tử vong cao như vậy NKHHCT sẽ ảnh hưởng rất lớn

đến kinh tế gia đình cũng như là gánh nặng cho hệ thống y tế và kinh tế đất

nước vì phải tốn những khoản chi phí lớn cho việc chăm sóc, điều trị trẻ [11].

 Tại Việt Nam

Cũng tương tự như ở các nước đang phát triển khác, NKHHCT đang là

nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi. Với

khoảng 10 triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính mỗi năm có khoảng 30 đến 80 triệu

lượt trẻ NKHHCT các thể [12].

Số liệu thống kê tại các bệnh viện từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy

số trẻ bị NKHHCT luôn chiếm khoảng hơn một phần ba tổng số trẻ đến khám

và chiếm khoảng từ 30% đến 40% tổng số trẻ phải nhập viện để điều trị [39].

Theo Niên giám Thống kê Y tế năm 2009, nhóm bệnh NKHHCT đứng đầu

trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại bệnh viện [6]. Theo số liệu của

Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia, cứ 100 trẻ đến khám tại cơ ở

y tế lại có 26 trẻ bị NKHHCT. Hiện nay, với tần suất mắc khoảng 5

lần/trẻ/năm, ước tính chỉ có khoảng 0,7% số lần trẻ mắc NKHHCT được quản

lý tại cơ sở y tế [13]. Trong số trẻ trong diện quản lý của Chương trình Phòng

chống NKHHCT Quốc gia có tới 3% trẻ đến cơ sở y tế khi đã quá nặng [12].

Trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ em, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao

nhất (31,3%), cao gấp 6 lần so với tiêu chảy (5,1%). Trong số tử vong do

viêm phổi có tới 48% trẻ đã không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [18].

Số liệu từ bệnh viện các tuyến cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm 40- 60%

tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu tử vong do viêm phổi [16].

Nghiên cứu tình hình tử vong cho thấy, tỷ lệ tử vong trước 24 giờ do

NKHHCT đặc biệt cao trong nhóm trẻ sơ sinh (92,7%) và nhóm trẻ từ 1 đến

12 tháng tuổi (72%) [47].

1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ

1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ

Một trong những vai trò quan trọng của phụ nữ trong gia đình là chăm

sóc và nuôi dạy con cái [42]. Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia châu Á

khác, việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm trách [1], [58]. Công

việc chăm sóc con cái của người mẹ bao gồm việc nuôi dưỡng, chăm sóc sức

khỏe cả lúc trẻ khỏe mạnh lẫn lúc ốm đau [65]. Một nghiên cứu tại nông thôn

Việt Nam năm 1996 cho thấy, 90,8% việc nuôi dạy trẻ do người mẹ đảm nhận

[41]. Vì vậy việc thay đổi hành vi chăm sóc trẻ của bà mẹ sẽ góp phần quan

trọng giảm tỷ lệ mắc và tử vong trẻ em [114].

1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ

Chăm sóc cho trẻ NKHHCT bắt đầu bằng việc phát hiện sớm dấu hiệu

bệnh. Đưa trẻ ngay đến cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh cần khám, điều trị

ngay. Cho trẻ ăn tốt hơn, uống nhiều nước và thường xuyên theo dõi diễn biến

bệnh. Dùng thuốc theo chỉ định của CBYT [9], [8].

1.2.2.1. Kiến thức, thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh

 Trên thế giới

Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, đã có khá nhiều

nghiên cứu về vấn đề này. Mặc dù có vai trò rất quan trọng, mang tính quyết

định đến việc chăm sóc và điều trị cho trẻ, các nghiên cứu đều cho thấy kiến

thức, thái độ, niềm tin và hành vi xử trí ban đầu của bà mẹ khi trẻ có dấu hiệu

NKHHCT còn nhiều vấn đề cần được cải thiện [117].

Nghiên cứu năm 1994 ở Mindoro, Philippines, mặc dù các bà mẹ nói

rằng họ đã điều trị sớm, kết quả phỏng vấn sâu cho thấy phần lớn đã chờ đợi

từ 5 đến 7 ngày kể từ khi có những dấu hiệu bệnh đầu tiên. Phần lớn bà mẹ

biết khó thở là dấu hiệu NKHHCT nặng. Nhưng chỉ có một vài người biết về

các triệu chứng thở nhanh và rút lõm lồng ngực (RLLN)[112].

Nghiên cứu, năm 2001, tại Bangladesh thấy rằng hầu hết bà mẹ không

nhận biết được thở nhanh và RLLN là những chỉ báo quan trọng của bệnh

viêm phổi nặng. Đa số bà mẹ không hề coi đây là dấu hiệu bệnh nặng [116].

Nghiên cứu tại Nepal, năm 2004, cũng cho thấy kiến thức nhận biết dấu

hiệu cần đưa đi khám khi trẻ NKHHCT của bà mẹ còn rất kém. Không có bà

mẹ nào biết đầy đủ các dấu hiệu, 10% bà mẹ không biết bất cứ dấu hiệu nào,

khoảng một nửa số bà mẹ chỉ biết dấu hiệu sốt (51%). Chỉ có 45,2% biết trẻ

ốm nặng hơn và 42,5% cho rằng trẻ không uống được là những dấu hiệu cần

đưa đi khám [81].

 Tại Việt Nam

Mặc dù kiến thức nhận biết dấu hiệu NKHHCT của bà mẹ những năm

gần đây tỏ ra có tốt hơn. Điều tra Y tế Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ bà

mẹ có kiến thức phòng và xử trí NKHHCT (43,5%) đồng đều ở nông thôn và

thành thị, đồng thời cao hơn so với kiến thức về bệnh tiêu chảy (24,0%) và

suy dinh dưỡng trẻ em (27,4%) [2]. Năm 2008, hầu hết các bà mẹ được hỏi tại

Từ Liêm-Hà Nội (chiếm 83,3%) và Tiền Hải-Thái Bình (chiếm 96,7%) đã

biết ít nhất 2 dấu hiệu bệnh cần phải đưa trẻ đi khám [44].

Kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh, nhất là những dấu hiệu cần khám

ngay, của bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ còn nhiều bất cập. Năm 2008,

nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy chỉ có 5,0% bà mẹ nhận

biết dấu hiệu không uống/bú được, 4,1% nhận biết dấu hiệu co giật và 3,4%

nhận biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức. Đối với hai dấu hiệu chỉ báo điển

hình của bệnh viêm phổi, trong 4.800 bà mẹ được hỏi, chỉ có 37,3% nhận biết

được các dấu hiệu thở ( thở khác thường hoặc thở nhanh hoặc khó thở) và chỉ

có 0,9% biết dấu hiệu RLLN [53].

1.2.2.2. Kiến thức, thực hành tìm kiếm dịch vụ y tế

Khi đã nhận biết được dấu hiệu bệnh của trẻ, việc lựa chọn cách xử trí

ban đầu phù hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến bệnh. Các bà mẹ cần

biết phân biệt những dấu hiệu bệnh có thể để trẻ ở nhà tự chăm sóc, cũng như

xác định khi nào thì cần đưa trẻ đến cơ sở y tế [101]. Thực tế, trừ những

trường hợp ho, cảm lạnh thông thường còn khi mắc các thể bệnh NKHHCT

khác trẻ được khám và điều trị theo hướng dẫn của CBYT.

 Trên thế giới

Nghiên cứu 30 trường hợp NKHHCT nặng ở Ai Cập năm 1994, chỉ có

22 bà mẹ đã đưa con đi khám [99]. Năm 2003 trong nghiên cứu tại Kenya, chỉ

có 87,1% bà mẹ cho biết sẽ đưa trẻ NKHHCT thể nặng đến trạm y tế [124].

Cách xử trí chủ yếu của bà mẹ Nepal khi trẻ ốm là mua thuốc tự điều trị

(46,2%), đến khám tại cơ sở y tế (26,4%), điều trị bằng thuốc dân gian

(8,9%), để trẻ tự khỏi (2,7%) và đi đến thầy lang (0,6%) [125].

 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng nhận thấy kỹ năng tìm kiếm dịch vụ

y tế cho trẻ NKHHCT của gia đình còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Năm

2000, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia điều tra 1231 ông bố

và 1216 bà mẹ có con dưới 5 tuổi. Kết quả cho thấy chỉ có 86% bố, mẹ cho

rằng viêm phổi là một bệnh nguy hiểm cần đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế [10].

Mặc dù tự chữa bệnh không phải là hình thức tối ưu, trong nghiên cứu

năm 2003 của Bùi Đức Dương, có tới 20,9% bà mẹ nói rằng sẽ tự chữa ở nhà

nếu trẻ NKHHCT. Những cơ sở y tế bà mẹ thường tiếp cận đầu tiên là y tế tư

(40,3%), trạm y tế xã (37,3%). Lý do trẻ không được đưa đến bệnh viện là do

không thuận tiện (64,3%), không đủ tiền chi trả (14,3%) [24].

Việc thiếu hiểu biết về dấu hiệu bệnh và cách xử trí trẻ bệnh cũng góp

phần dẫn đến nguy cơ tử vong cao ở trẻ NKHHCT. Nghiên cứu của Nguyễn

Việt Cồ, năm 2003, cho thấy trong các ca tử vong có tới 5,3% số trẻ

NKHHCT được đưa đến trạm y tế khi tình trạng bệnh đã nguy kịch, 39,2%

đến khi bệnh đã nặng và đáng lưu ý hơn là có 26,1% trẻ đã chết tại nhà [16].

Tương tự như vậy, các bà mẹ trong nghiên cứu tại Cần Thơ của Trần

Thị Trung Chiến năm 2003, có kiến thức về các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám

ngay rất kém. Trong số 534 bà mẹ chỉ có 1,9% biết dấu hiệu thở nhanh, 0,2%

biết dấu hiệu co rút lồng ngực, 14,4% biết dấu hiệu thở khò khè hoặc thở rít,

7,3% biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức và 41% biết dấu hiệu co giật [20].

1.2.2.3. Kiến thức, thực hành sử dụng thuốc cho trẻ

 Trên thế giới

Sử dụng kháng sinh chống lại 2 vi khuẩn chính gây viêm phổi trẻ em là

Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Haemophilus Influenzae đúng theo

phác đồ của TCYTTG đã làm giảm khoảng 25% đến 65% tỷ lệ tử vong do

viêm phổi tại các nước triển khai can thiệp [139]. Tuy nhiên, tỷ lệ cần sử

dụng kháng sinh (KS) chỉ chiếm 25-30% trường hợp NKHHCT. Sử dụng KS

là không cần thiết cho khoảng 70% trường hợp bị NKHHCT do virut [138].

Nhưng TCYTTG ước tính có khoảng 75% lượng thuốc KS được sử dụng để

điều trị NKHHCT và phần lớn số đó thực sự không cần thiết [139]. Sử dụng

thuốc không đúng đang là vấn đề tồn tại ở hầu hết các nước trên thế giới.

Nghiên cứu ở 6 nước châu Âu cho thấy 60% đối tượng điều tra dừng uống KS

sau 3 ngày nếu thấy giảm các triệu chứng [78]. Tại Philippines, kết quả

nghiên cứu chỉ ra rằng 80,0% bà mẹ tự điều trị NKHHCT cho con bằng KS

nhưng lại chỉ dùng thời gian rất ngắn từ một đến hai ngày. Nghiên cứu này

cũng thấy liều mỗi lần dùng cho trẻ cũng rất thấp [69].

Tại Guatemala, tình trạng bà mẹ tự ý dùng KS cho trẻ rất phổ biến.

Trong 324 bà mẹ được hỏi có tới 63% đã dùng KS điều trị cho trẻ bị tiêu chảy

và ho sốt [95]. Tương tự, ở Mexico năm 1999, trong số 1.659 bà mẹ được hỏi

có 73% dùng thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều, có 66% trả lời rằng

họ đã dùng KS cho con ít hơn 5 ngày [76].

 Tại Việt Nam

Mục tiêu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia tại Việt Nam

trong giai đoạn 1998-2008 là giảm tỷ lệ mắc bệnh và sử dụng thuốc an toàn

hợp lý. Tuy nhiên việc KS được mua bán lan tràn, thiếu kiểm soát trên thị

trường cùng với thiếu kiến thức trong sử dụng thuốc của người dân đã cản trở

nhiều đến chiến lược của Chương trình[14].

Trong nghiên cứu năm 2000 của Nguyễn Đình Hường, các bà mẹ có

con dưới 5 tuổi nghĩ rằng cần có lời khuyên của CBYT khi dùng thuốc KS chỉ

chiếm 36% [34]. Trong một nghiên cứu tại 4 tỉnh, 55,6% cặp vợ chồng có con

dưới 5 tuổi cho rằng KS là thuốc tốt nhất để điều trị ho sốt cho trẻ. Trong khi

những loại thuốc ho đông y điều trị triệu chứng ho an toàn và hiệu quả thì chỉ

có 17,7% sử dụng cho trẻ [10].

Nghiên cứu năm 2002 của Nguyễn Việt Cồ tại Hà Nam cho thấy 100%

trường hợp trẻ đến khám tại bệnh viện huyện đã được cha mẹ tự điều trị trước

đó, có tới 12,1% phối hợp 2 loại KS nhưng chỉ có 14,2% đã điều trị đủ 5

ngày. Tại gia đình, 60,1% số trẻ NKHHCT đã được gia đình đã tự dùng KS,

82,1% là KS trong phác đồ nhưng chỉ có 12,5% trường hợp dùng đủ 5 ngày,

còn lại chỉ dùng từ 2 đến 3 ngày [17]. Cũng trong năm 2002, tại Ba Vì, 95%

trẻ bị NKHHCT được điều trị bằng KS [107].

Năm 2004, giám sát viên của Chương trình Phòng chống NKHHCT

Quốc gia đã quan sát và trao đổi với bà mẹ về cách dùng thuốc cho trẻ tại nhà

sau khi được CBYT chỉ định dùng KS. Kết quả cho thấy 73,4% (127/173)

dùng đủ số lần trong ngày, 83,2% biết đúng số ngày dùng thuốc [13].

Tại Hà Tây cũ năm 2005, khi cho trẻ bị NKHHCT dùng KS, rất nhiều

bà mẹ dừng thuốc ngay khi thấy con mình hết triệu chứng ho và sốt. Chỉ có

12,5% các trường hợp bệnh được uống KS đủ 5 ngày [40].

1.2.2.4. Kiến thức, thực hành chăm sóc và tái khám cho trẻ

 Trên thế giới

TCYTTG ước tính chăm sóc đúng cách và kịp thời sẽ làm giảm được

20% trường hợp tử vong do NKHHCT [132]. Nghiên cứu của Hoạt động

Chăm sóc Lồng ghép Trẻ bệnh (IMCI) cho thấy trẻ được chăm sóc tại nhà

sớm sẽ làm giảm 2/3 chi phí điều trị do bệnh. Tuy nhiên vẫn còn nhiều bà mẹ

tại các nước đang phát triển và đặc biệt là ở nông thôn còn thiếu kỹ năng này.

Nghiên cứu tại Nepal, năm 2006, thấy rằng 56,8% bà mẹ chăm sóc kịp

thời, 26,4% bà mẹ chăm sóc hợp lý. Tổng hợp lại chỉ có 11,3% bà mẹ có

chăm sóc vừa hợp lý và vừa kịp thời [125].

Nghiên cứu ở Ethiopia cho thấy chỉ có 58,3% cho biết họ sẽ lau khô tai

nếu trẻ bị chảy nước, mủ ở tai [110]. Trong nghiên cứu của Vasanthmala A.

tại Malaysia, có tới 68% bà mẹ gốc Malaysia và 57% bà mẹ gốc Hoa kiêng

không cho trẻ ăn rau và trái cây khi bị NKHHCT [131].

 Tại Việt Nam

Những trường hợp trẻ NKHHCT điều trị ngoại trú, bà mẹ không

những cần biết cách dùng thuốc mà còn phải biết chăm sóc tốt để cho trẻ

chóng bình phục. Trong các biện pháp chăm sóc được hỏi trong nghiên cứu

”Đánh giá hoạt động tuyến cơ sở năm 2004” của Chương trình Phòng chống

NKHHCT Quốc gia, cho ăn ngon hơn khi trẻ đang bị bệnh có số bà mẹ biết

được cao nhất (67,4%), tiếp theo là giữ ấm cho trẻ về mùa đông và nằm nơi

thoáng mát trong mùa hè (56,8%). Chỉ có 54,6% biết cho trẻ uống nhiều nước

để bù lại lượng nước đã mất hoặc làm long đờm cho trẻ. Có 52,0% người biết

dùng thuốc ho an toàn sẵn có (như quất hấp mật ong, hoa hồng bạch hấp

đường phèn, húng chanh....). Làm thông thoáng mũi để cho trẻ dễ thở là biện

pháp ít bà mẹ biết đến nhất (23,8%). Với những trẻ được kê đơn KS, chỉ có

68,8% số bà mẹ nhớ được lời dặn tái khám sau 2 ngày [13].

Nghiên cứu tại 2 huyện ở Hà Nội và Thái Bình, năm 2008, cho thấy

chỉ có 50% trẻ ốm được bổ sung thêm dịch uống mặc dù đây là thực hành

quan trọng phòng mất nước và chất khoáng giúp trẻ nhanh phục hồi [44].

Mặc dù bà mẹ có cho trẻ ăn số lượng nhiều hơn, họ lại cho kiêng rất

nhiều loại thức ăn khi trẻ bị NKHHCT. Nghiên cứu định tính tại Ba Vì của

Quan Lệ Nga cho thấy khi trẻ bị ho, sốt hầu hết các bà mẹ loại bỏ cá, tôm, cua

và rau ra khỏi bữa ăn của trẻ. Việc này sẽ làm giảm sự đa dạng thành phần

bữa ăn của trẻ [48].

1.2.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ

Kết quả hồi cứu tư liệu sẵn có cho thấy số lượng các nghiên cứu về các

yếu tố có liên quan tới hoặc ảnh hưởng kiến thức, thực hành của bà mẹ không

phải là nhiều. Trong số các tài liệu đó, phần lớn các yếu tố được xác định chủ

yếu qua các nghiên cứu mô tả, do đó chỉ có thể xác định được đó là yếu tố

liên quan. Thực tế chưa có những bằng chứng cụ thể hơn để đánh giá ảnh

hưởng của những yếu tố này.

Một nghiên cứu tại 23 xã trong năm 1999 cho thấy trạm y tế là cơ sở y

tế được nhiều bà mẹ lựa chọn để đưa trẻ đến khám (45,7%), sau đó đến thầy

thuốc tư nhân (19,6%). Phân tích mối quan hệ giữa mức độ bệnh và việc lựa

chọn dịch vụ y tế cho thấy: trẻ bệnh nhẹ thường đi khám tại cơ sở tư nhân và

bệnh nặng đi khám tại cở sở công. Việc lựa chọn thầy thuốc tư khi bệnh

không nặng thường là để tránh các thủ tục phức tạp. Thu nhập hộ gia đình

cũng ảnh hưởng đến lựa chọn dịch vụ y tế. Những gia đình có thu nhập cao

chủ yếu chọn bệnh viện còn gia đình nghèo thường lựa chọn trạm y tế [10].

Sự thuận tiện (29,0%) và gần nhà (27,1%) là những yếu tố quan trọng

nhất trong việc lựa chọn cơ sở y tế; chất lượng tốt là yếu tố đứng thứ ba. Tuy

nhiên, quan niệm của họ về chất lượng tốt chỉ là cơ sở có bác sĩ, chữa nhanh

khỏi và không phải đi mua thuốc ở cơ sở khác [10].

Các kênh thông tin đại chúng ở nước ta tiếp tục là nguồn quan trọng

cung cấp thông tin và kiến thức về NKHHCT cho các bà mẹ. Tuy nhiên, đối

với nhiều phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ ở nông thôn, CBYT tuyến xã và hệ thống

loa truyền thanh địa phương cũng đóng vai trò rất quan trọng. Trong nghiên

cứu của Đinh Ngọc Sỹ có 40,6% bà mẹ biết về NKHHCT qua chương trình

truyền hình, 31% từ CBYT tuyến xã và 8,9% từ loa truyền thanh xã [53].

Quan niệm sai lầm của người sử dụng về thuốc có liên quan đến việc sử

dụng thuốc bất hợp lý. Nhiều bà mẹ tin rằng KS tiêm sẽ có tác dụng tốt hơn,

mặc dù trên thực tế, khi tiêm bệnh nhân sẽ phải chịu nhiều yếu tố nguy cơ hơn

so với dùng thuốc uống [43].

Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến việc sử dụng KS theo Nguyễn Việt

Cồ bao gồm: tự điều trị KS tại nhà vẫn thấy có hiệu quả tốt, chưa thấy tác

dụng phụ trong khi sử dụng, quan niệm liều thấp an toàn hơn dùng liều cao,

dùng lâu sợ có hại cho sức khỏe của trẻ... [17].

Một yếu tố khác cũng ảnh hưởng trực tiếp đến việc sử dụng thuốc an

toàn hợp lý của bà mẹ là sự hướng dẫn của CBYT và người bán thuốc. Theo

nghiên cứu của Đặng Minh Hằng, năm 2002, cho thấy đa số các bà mẹ chỉ

dùng KS cho con bằng hoặc ít hơn 3 ngày vì không được tư vấn đầy đủ hoặc

không được kê đơn dùng thuốc đủ số ngày cần thiết [38].

1.3. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế

1.3.1. Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở

Trong điều trị trẻ NKHHCT, tuyến xã được đánh giá là tuyến nòng cốt

để triển khai các hoạt động vì là nơi thường tiếp xúc đầu tiên, gần nhất với

cộng đồng. CBYT tuyến xã có nhiệm vụ đánh giá được các dấu hiệu bệnh,

phân loại bệnh, quyết định điều trị và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT [13].

Trạm y tế xã thường được người dân ưa thích vì lý do gần nhà và quen

biết [53]. Tuy nhiên lý do làm cho trạm y tế xã không thu hút được nhiều

bệnh nhân là trang thiết bị nhân lực không tốt bằng ở các tuyến trên. Ngoài ra,

do không khám chữa bệnh ngoài giờ nên không đáp ứng được yếu tố thuận

tiện như y tế tư nhân [45].

Từ tháng 9 năm 2005, khi Nghị định số 36/2005/NĐ-CP được ban

hành, trong đó tại Điều 18 đã quy định trẻ em dưới 6 tuổi được khám chữa

bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập, số lượng trẻ đến các cơ sở

y tế nhà nước có chiều hướng gia tăng trở lại. Trong nghiên cứu của Đinh

Ngọc Sỹ và cộng sự năm 2008, trạm y tế xã là cơ sở y tế bà mẹ lựa chọn

nhiều nhất (63,4%) để đưa trẻ NKHHCT đến điều trị [53].

Tại nông thôn, y tế tư nhân tuy thiếu trang thiết bị và cán bộ trình độ

còn hạn chế nhưng lại có ưu điểm là thái độ phục vụ tốt, sẵn sàng cung ứng

dịch vụ ngoài giờ hành chính, thậm chí có nơi chấp nhận cho bệnh nhân nợ

tiền hoặc trả bằng hiện vật nên cũng được khá nhiều hộ gia đình ở nông thôn

lựa chọn [45]. Theo nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, y tế tư nhân là lựa chọn

thứ hai của người dân (20,7%) để điều trị trẻ NKHHCT [53].

1.3.2. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế

1.3.2.1. Thăm khám, phân loại bệnh

 Trên thế giới

Hỏi tiền sử để phát hiện bệnh thường không được thực hiện đầy đủ.

Nghiên cứu của Iqbal, Pervez tại Multan năm 1997 cho thấy bác sĩ hiếm khi

tìm kiếm dấu hiệu bệnh rất nặng trong khi thăm khám bệnh nhân [100].

Các dấu hiệu chỉ báo bệnh NKHHCT đều dễ nhận biết được ngay bằng

quan sát hoặc những thăm khám thông thường [101], [134]. Một đánh giá tại

Mexico năm 1999 cho thấy kỹ năng thăm khám trẻ NKHHCT còn nhiều thiếu

sót, đặc biệt là ở nhóm người khám chữa bệnh tư nhân. Tỷ lệ CBYT ở cơ sở

công thực hiện đếm nhịp thở là 70,0% và 42,5% kiểm tra dấu hiệu RLLN. Tỷ

lệ người khám bệnh tư có thực hiện các kỹ thuật này là 45,8% và 28,8% [75].

Năm 2009, Al-Hamzi đánh giá thực hành khám và điều trị NKHHCT

của CBYT tại nông thôn Yemen. Trên một thang điểm tối đa là 50, điểm thực

hành trung bình chỉ đạt 30,4. Tỷ lệ y sĩ đạt điểm kém chiếm tới 25% và bác sĩ

chiếm 2,5% . CBYT được đào tạo có điểm cao hơn đối tượng khác [68].

 Tại Việt Nam

Mặc dù Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã bao phủ

100% số xã, huyện trên toàn quốc, kỹ năng thăm khám và phân loại bệnh của

CBYT vẫn còn nhiều bất cập [12]. Một nghiên cứu quan sát tại Khoái Châu,

Hưng Yên năm 2002 cho thấy bốn trong số tám bệnh nhân nội trú viêm phổi

nặng chỉ được chẩn đoán viêm phổi thông thường vì không khai thác hết các

dấu hiệu bệnh rất nặng. Bác sĩ đã chú trọng đến dấu hiệu thở nhanh nhưng kỹ

năng đếm nhịp thở vẫn chưa đạt yêu cầu nên 21,7% bệnh nhân không thở

nhanh vẫn được chẩn đoán viêm phổi và ngược lại 26,3% bệnh nhân có thở

nhanh lại không được chẩn đoán là viêm phổi [60].

Năm 2004, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã quan sát

CBYT xã thăm khám cho trẻ bệnh. Chỉ có 77% trẻ được đánh giá RLLN,

94% được đếm nhịp thở và 69,4% thể không viêm phổi được phân loại đúng.

Kết quả phân loại bệnh chỉ phù hợp 80,4% so với giám sát viên [13]. Một

nghiên cứu tại Bắc Giang và Hà Nam năm 2007 cũng cho thấy gần một nửa

số trẻ được CBYT đánh giá và phân loại chưa đúng thể bệnh [59].

Do nguồn lực có hạn nên Chương trình NKHHCT Quốc gia chưa thể

triển khai đào tạo nâng cao năng lực của cán bộ y tế tư vì vậy kiến thức và

thực hành của họ còn nhiều bất cập hơn so với cán bộ y tế công. Kết quả

phỏng vấn 100 cán bộ y tế tư tại Đà Nẵng của Trịnh Minh Hoan năm 2002

cho thấy chỉ có 77,5% biết đến dấu hiệu RLLN, một dấu hiệu điển hình của

viêm phổi nặng [37].

1.3.2.2. Xử trí, kê đơn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

 Trên thế giới

Đối với trẻ em, sử dụng thuốc không đúng, không cẩn thận, có thể gây

ra nhiều hậu quả đáng tiếc như sốc phản vệ, dị ứng, loạn nhịp tim....và thậm

chí dẫn đến tử vong. Sử dụng thuốc không đúng còn gây ra kháng KS gây ảnh

hưởng xấu đến sức khỏe cộng đồng và ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình và

đất nước do phải tăng thời gian điều trị, tăng chi phí cho y tế...[61].

KS ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Hàng năm khoảng 80 triệu đơn

kê cho trẻ NKHHCT có KS và một nửa trong số đó là không cần thiết. Ba

phần tư số đơn kê cho trẻ NKHHCT chữa ngoại trú có KS [113]. Mặc dù virut

là căn nguyên của 70% số trường hợp NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi, có tới 98%

trẻ bị "viêm họng" do virut đã được cho KS. Chỉ có một số lượng rất nhỏ

(12,1%) các trẻ cảm lạnh là không dùng KS và 39% trẻ bị viêm phổi lại bị

cho sử dụng KS không hợp lý [91].

Kê đơn thiếu an toàn hợp lý xảy ra ở cả khu vực công và tư. Tại

Mexico, năm 1999, nghiên cứu của Bojalil cũng thấy chỉ có 34,5% người

khám tư, 57,5% CBYT công điều trị đúng bệnh [75]. Theo kết quả nghiên

cứu của Farrow tại Ethiopia, năm 1996, việc kê đơn KS tại các cơ sở y tế

công là khá phổ biến.

 Tại Việt Nam

Việc kê đơn điều trị trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở còn nhiều bất

cập. Năm 2002, Nguyễn Việt Cồ và cộng sự cũng chỉ ra vấn đề kê đơn thuốc

bất hợp lý trong điều trị trẻ NKHHCT ở cả 3 tuyến tỉnh, huyện, và xã. Tại

tuyến xã, 19% trường hợp không viêm phổi được kê KS và 74,4% được điều

trị KS chỉ từ 2 đến 4 ngày [17]. Đánh giá của Chương trình Phòng chống

NKHHCT Quốc gia năm 2004 phát hiện thấy tỷ lệ trẻ không bị viêm phổi vẫn

dùng KS còn cao, chiếm tới 39%. Tỷ lệ trẻ không viêm phổi được kê KS còn

rất cao như tại Tuyên Quang (66%) và Cần Thơ (65%) [13].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, năm 2004, tại 2 huyện Đan

Phượng và Ba Vì cho thấy có tới 11% kê từ 2 loại KS trở lên. Đặc biệt vẫn có

20% KS được sử dụng bằng đường tiêm mặc dù tiêm KS chỉ được khuyến

cáo áp dụng cho bệnh nhân nội trú tại tuyến huyện trở lên [36]. Từ năm 2006

trở lại đây, trẻ em dưới 6 tuổi đến với cơ sở y tế công được khám chữa bệnh

và cấp thuốc miễn phí. Do đó, trẻ em đã dễ dàng tiếp cận với dịch vụ khám

chữa bệnh hơn. Tuy nhiên, đây cũng có thể là tiền đề cho việc lạm dụng thuốc

nếu quỹ thuốc bảo hiểm y tế không được quản lý chặt chẽ [4].

1.3.2.3. Hướng dẫn chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại nhà

 Trên thế giới

Giúp bà mẹ có thực hành chăm sóc trẻ tại nhà đúng là một quá trình lâu

dài, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Vì vậy việc hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ

tại nhà cần phải thực hiện thường xuyên liên tục và kết hợp với nhiều hình

thức truyền thông khác [87]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thực trạng hướng

dẫn và tư vấn của CBYT còn nhiều vấn đề cần được quan tâm.

Trong nghiên cứu tại Multan, năm 1997, thời gian trung bình mỗi thày

thuốc khám và kê đơn cho một trẻ NKHHCT là 2 phút 23 giây. Thực tế,

lượng thời gian này chỉ đủ cho 2 lần đếm nhịp thở. Thày thuốc rất hạn chế

khuyên các bà mẹ cách chăm sóc trẻ ốm tại nhà [100].

Đánh giá tại Mexico của năm 1999 cho thấy nhiều CBYT cả trong hệ

thống công (20,0%) và tư nhân (35,6%) đã không tư vấn cho các bà mẹ về

dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám lại. Chỉ có 10,2% cán bộ tư và 27,4% cán bộ

công đã tư vấn bà mẹ về cách chăm sóc trẻ tại nhà [74].

Da Cunha, năm 2003, đã quan sát quá trình thăm khám, điều trị của các

CBYT thuộc 6 bang của Brazil. Có 76% CBYT đã hướng dẫn bệnh nhân cách

sử dụng KS nhưng chỉ có 3,9% đã làm mẫu cách sử dụng thuốc, mặc dù

hướng dẫn chuẩn của nước này yêu cầu CBYT phải thực hiện việc này [84].

 Tại Việt Nam

Thực trạng công tác tư vấn cho người chăm sóc trẻ NKHHCT tại Việt

Nam cũng cho thấy những vấn đề tương tự như ở các nước khác. Đại đa số

các bà mẹ sống ở nông thôn, có trình độ học vấn hạn chế lại bị ảnh hưởng

nhiều bởi phong tục, tập quán lạc hậu nên việc thực hành chăm sóc trẻ của bà

mẹ càng cần CBYT tư vấn nhiều hơn [53].

Năm 2002, nghiên cứu tại huyện Gia Lâm, Hà Nội của Đặng Minh

Hằng đã cho thấy có rất ít bà mẹ (5,6%) đưa con đi khám được thày thuốc vừa

kê đơn vừa có hướng dẫn cụ thể cách dùng thuốc tại nhà [38]. Đánh giá năm

2004 của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cho thấy chỉ có

khoảng 50% số bà mẹ được tư vấn về cách chăm sóc trẻ tại nhà và 41,6%

được hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay [13].

Năm 2008, trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, chỉ có 31% bà mẹ đã nhận

được thông tin, kiến thức về NKHHCT qua các CBYT [53].

1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế

Một trong những yếu tố quan trọng nhất phải kể đến là vấn đề thiếu

đào tạo của CBYT. Thực tế, những khoá đào tạo ngắn ngày tập trung vào kỹ

năng thực hành trong những tình huống cụ thể được đánh giá là có hiệu quả

nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị trẻ NKHHCT tại tuyến cơ sở [126].

Một nghiên cứu tại Ai Cập cho thấy kiến thức và khả năng nhận biết dấu hiệu

bệnh và khai thác tiền sử bệnh của nhóm được đào tạo tốt hơn nhóm không

được đào tạo. Tuy nhiên, kỹ năng thăm khám NKHHCT còn chưa được cải

thiện đáng kể và một nguyên nhân là do Chương trình này chỉ tiến hành đào

tạo mà thiếu giám sát [118]. Nghiên cứu các nước đang phát triển khác, cũng

thực hiện chương trình đào tạo như Ai Cập, tức là chỉ đào tạo và không có

giám sát hỗ trợ cũng đã cho thấy hiệu quả thay đổi hành vi của các Chương

trình này là khá thấp [120], [124].

Một số phác đồ điều trị được xây dựng để áp dụng trên một diện rộng,

có thể có được tính phổ dụng nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu chuyên biệt

với điều kiện cụ thể của từng địa phương. Một số phác đồ được xây dựng theo

hướng từ trên xuống không có sự tham gia của CBYT cơ sở cũng có thể khó

có được lòng tin của họ vào hiệu quả của phác đồ. Cũng như ở nhiều nước,

Chương trình NKHHCT tại Việt Nam đã và đang phải đối mặt với một khó

khăn là việc áp dụng phác đồ trong điều trị NKHHCT không như mong đợi,

thậm chí là thấp [14].

Một yếu tố khác khác ảnh hướng đến chất lượng là thời gian dành cho

thăm khám. Để kiểm tra được hết dấu hiệu bệnh và tư vấn đầy đủ cho một

bệnh nhân NKHHCT, CBYT thường mất ít nhất từ 10 đến 15 phút và không

thể thăm khám đầy đủ nếu có ít thời gian hơn [129]. Theo nghiên cứu tại Ai

Cập, 69% CBYT khám ít hơn 5 phút và hầu hết (96%) ít hơn 10 phút [118].

Tại Việt Nam, do tình trạng quá tải khá phổ biến nên thời gian dành

cho thăm khám bệnh cũng hạn chế ở nhiều nơi [66]. Theo nghiên cứu tại

Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002, lý do nhiều bác sĩ tại khoa Nhi chủ yếu chỉ

nghe phổi mà không thực hiện đếm nhịp thở khi khám, mặc dù họ có thể nắm

vững kỹ năng này, là do họ có quá nhiều bệnh nhân. Chính vì vậy nhiều bệnh

nhân đã bị chẩn đoán sót hoặc không đúng bệnh [60].

Ý muốn chủ quan của người cung cấp dịch vụ muốn làm hài lòng bệnh

nhân cũng là một yếu tố có tác động đến đến hành vi kê đơn của họ [38]. Tại

cộng đồng, đối với bệnh nhân thường là người quen, họ hàng, hàng xóm, với

chính sách miễn phí khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi, các thày thuốc

thường kê đơn và cấp phát thuốc như một ”món quà” [38].

Ngoài ra, vấn đề lợi ích kinh tế cũng là một vấn đề quan trọng ảnh

hưởng đến đơn thuốc. Lợi ích kinh tế khi kê đơn những thuốc mới, có giá

thành cao, hoặc việc tiếp thị những loại thuốc này đều có thể có ảnh hưởng

đến hành vi kê đơn [36], [22]. Tuy nhiên, nghiên cứu không thấy nhiều số liệu

sẵn có về những ảnh hưởng này.

1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của

người bán thuốc

1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em

Trên thế giới, hiện tượng lạm dụng thuốc và tự mua thuốc điều trị ngày

càng phổ biến. Tại các nước phát triển, thuốc bán theo đơn thường chiếm tỷ lệ

lớn trong doanh số bán ra. Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển, hầu như

tất cả các loại thuốc bán đều không cần đơn của bác sĩ. Bệnh nhân thường

không đi khám mà tự mua thuốc điều trị tại nhà [143].

Nghiên cứu về tình hình điều trị những bệnh thông thường như ho, cảm

lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Brazil cho thấy 75% các trường hợp cha mẹ tự mua

thuốc và tự điều trị [97]. Nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền năm 1999 cho

thấy 66% trẻ ốm dưới 5 tuổi đã được gia đình tự mua KS về dùng chứ không

đi khám [27]. Một nghiên cứu khác cho thấy 47% các bà mẹ có con dưới 5

tuổi thường dùng KS thông qua hỏi người bán thuốc và bạn bè [38]. Với thực

trạng này, vai trò tư vấn của người bán thuốc rất quan trọng trong việc cung

cấp và sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân.

1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

 Trên thế giới

Mối lo ngại về vấn đề tự sử dụng và sử dụng thuốc không đúng đã được

các nhà nghiên cứu, các quốc gia và TCYTTG cảnh báo từ lâu. Mức độ sử

dụng KS tỷ lệ thuận với mức độ gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc và

biến chứng có hại do dùng thuốc. Một số đại dịch do vi khuẩn đã từng bị dập

tắt hoặc khống chế do sử dụng KS nay lại đang bùng phát trở lại với sự xuất

hiện của những chủng gây bệnh mới [143].

Việc bán thuốc không cần đơn xẩy ra khá phổ biến ở nhiều nước trong

đó có Việt Nam. Bán và sử dụng thuốc không hợp lý này dẫn đến lãng phí

nguồn lực của người dân và xã hội, trong nhiều trường hợp thậm chí có hại

đến sức khoẻ của người bệnh [33]. Ở Iran, nghiên cứu năm 1998 đã cho thấy

thói quen của người dân tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình. Đối

với các trường hợp ỉa chảy và đau họng, có tới 90% được điều trị tại các hiệu

thuốc. Nghiên cứu này cũng cho thấy những người bán thuốc đã chỉ định

dùng thuốc cho người bệnh theo kinh nghiệm dựa theo đơn thuốc khác mà họ

đã biết [70]. Nghiên cứu ở Ấn Độ năm 2005, KS bán không có đơn chiếm

17,5% trường hợp tự đi mua thuốc và chiếm 23% chi phí mua thuốc của

người dân. Hầu hết các loại KS (64,8%) được bán điều trị bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp trên và bệnh đường tiêu hóa [130]. Năm 2007, nghiên cứu đánh giá

năng lực, thực hành và vai trò của người bán thuốc trong những trường hợp

bệnh thông thường ở Tanzania cho thấy việc lạm dụng KS xảy ra ở cả nhà

thuốc ở nông thôn và thành thị. Rất nhiều trường hợp đã bán KS mà không

cần đơn (38%). Trong khi đó những thuốc thông thường như thuốc hạ sốt và

dung dịch bù nước (ORS: oral rehydration solution) cho trẻ lại không được

khuyên dùng [121].

 Tại Việt Nam

Chính sách ”Đổi Mới” của Nhà nước tạo tiền đề cho các cơ sở cung

ứng thuốc phát triển rộng khắp trên toàn quốc. Tuy nhiên mặt trái của kinh tế

thị trường cũng bộc lộ là tình trạng sử dụng thuốc bất hợp lý, thiếu an toàn

ngày một tăng [85]. Hệ thống phân phối lẻ thuốc có phát triển về số lượng

nhưng đang tồn tại rất nhiều bất cập. Thuốc được bán một cách tự do, không

có chỉ dẫn, ai mua cũng được, loại gì và bao nhiêu cũng được, kể các các loại

thuốc bắt buộc phải có chỉ định của bác sĩ. Qua ghi chép việc mua thuốc của

người dân tại 30 nhà thuốc ở Huế năm 1997, nghiên cứu của Nguyễn Thanh

Bình cho thấy có tới 43,7% người mua KS đã không cần đơn. Có 40,7% số

thuốc theo quy định phải có đơn đã được nhà thuốc bán cho những người

không có đơn thuốc [7]. Nghiên cứu tại cộng đồng năm 2000 của Larsson cho

thấy 91% trẻ có dấu hiệu NKHHCT đã được sử dụng KS. Khi quyết định sử

dụng KS, 67% số gia đình đã dùng theo lời khuyên của người bán thuốc, 11%

tự quyết định sử dụng và chỉ có 22% mua theo đơn của bác sĩ [106].

Như vậy người dân dù đã phải mua thuốc với giá cao nhưng vẫn phải

đứng trước nguy cơ sử dụng thuốc sai mục đích, không hiệu quả, thậm chí

nguy hại cho sức khỏe, tính mạng vì không được tư vấn, cung cấp đầy đủ

thông tin về thuốc [51]. Theo kết quả nghiên cứu của Dương Văn Đạt tại Hà

Nội năm 1997, có tới 92,4% người dân được hỏi cho biết họ tin tưởng vào

người bán thuốc. Thực tế những người bán thuốc lại thiếu hiểu biết về KS với

83% người bán đã gợi ý cho khách mua chỉ từ 2 đến 4 viên KS [85].

1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc

Kỹ năng thực hành chuyên môn của nhân viên nhà thuốc tư bị ảnh

hưởng bởi rất nhiều yếu tố như: kiến thức, trình độ chuyên môn, văn bản quy

chế, đòi hỏi của khách hàng và lợi nhuận [94], [138].

Kiến thức, trình độ chuyên môn tốt là điều kiện quan trọng cho việc

thực hành bán thuốc tốt và hợp lý. Thực tế một số nghiên cứu can thiệp cho

thấy thực hành của người bán thuốc được cải thiện nếu họ được cung cấp kiến

thuốc bù điện giải (ORS) trong nhóm nhà thuốc nghiên cứu sau khi được đào

thức. Nghiên cứu tại Kenya và Indonesia đã chứng minh điều này. Tỷ lệ bán

tạo đã tăng 30% ở Kenya và tăng 20% ở Indonesia [87].

Yêu cầu, đòi hỏi của người bệnh không nhất thiết phản ánh nhu cầu

thực của họ trong điều trị bệnh nhưng cũng là một yếu tố quan trọng ảnh

hưởng đến quá trình mua-bán thuốc. Những đòi hỏi của bệnh nhân/người mua

thuốc có thể có những ảnh hưởng lớn đến quá trình mua-bán thuốc vì trước

hết việc lựa chọn hàng hoá (là thuốc điều trị trong trường hợp này) luôn tùy

thuộc rất nhiều vào người mua [83].

Động cơ vì lợi nhuận là một trong những yếu tố lớn nhất ảnh hưởng

đến thực hành của người bán thuốc. Sự cạnh tranh ngày càng gia tăng trong

cơ chế thị trường dẫn đến hiện tượng lợi nhuận kinh tế có thể làm lấn át đạo

đức nghề nghiêp của người bán thuốc. Tình trạng nhà thuốc chạy theo lợi

nhuận, bán thuốc tự do không cần có đơn đang diễn ra rất phổ biến [80].

Công tác cung ứng và tư vấn dùng thuốc cho người dân một cách an

toàn, hợp lý không thể được đẩy mạnh nếu thiếu sự tham gia của những người

bán thuốc. Tư vấn sử dụng thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình bán

thuốc nhưng cũng rất ít người bán thuốc thực hiện việc này.

1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành

vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

Thông tin -Giáo dục- Truyền thông (TT-GD-TT), từ Hội nghị Alma-

Ata năm 1978, đã được thế giới công nhận là một công cụ hữu hiệu để thực

hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu [119]. TT-GD-TT là quá trình tác

động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ, tình cảm của con người nhằm

nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ, hành vi của cá nhân, gia đình và cộng

đồng, nhằm mục đích cuối cùng là làm cho đối tượng từ bỏ các hành vi có hại

và thực hành các hành vi có lợi cho sức khỏe. Quá trình chuyển đổi hành vi

diễn ra theo trình tự thời gian qua nhiều giai đoạn từ khi chưa hiểu vấn đề đến

cuối cùng là thực hiện thành công, duy trì hành vi mới và tuyên truyền cho

người khác làm theo [55], [56], [126].

Nhờ TT-GD-TT kết hợp với các can thiệp khác nên việc phòng chống

NKHHCT đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ tử vong do NKHHCT,

tại Việt Nam cũng như nhiều nước, ở thập kỷ 90 giảm rõ rệt so với thập kỷ 80

[117]. Tuy nhiên cho đến nay, NKHHCT vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu

gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi, tần suất mắc bệnh còn cao, lạm dụng thuốc

đặc biệt là KS còn rất phổ biến nên công tác TT-GD-TT vẫn cần được duy trì

thường xuyên[135].

Để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT, TCYTTG đã đưa ra Chiến

lược gồm 4 phần cơ bản: tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện

dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường và giám sát ca bệnh (phát hiện sớm,

điều trị kịp thời và đúng). Ba can thiệp - tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây

bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường- phụ thuộc nhiều vào

sự thay đổi của hệ thống y tế, điều kiện kinh tế, xã hội của cộng đồng và

thường phải thực hiện ở cấp vĩ mô.

Ngược lại can thiệp giám sát ca bệnh chủ yếu phụ thuộc vào thay đổi

nhận thức, hành vi của CBYT, bà mẹ và cộng đồng. Biện pháp can thiệp có

chi phí thấp nhưng không kém phần hiệu quả. Nghiên cứu Meta-analysis 10

nghiên cứu đánh giá hiệu quả giám sát ca bệnh NKHHCT, năm 2003, cho

thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm sơ sinh giảm 27%, ở

nhóm trẻ dưới 6 tháng giảm 20% và nhóm từ 1 đến 4 tuổi giảm 24% [123].

Vì vậy, chiến lược giám sát ca bệnh NKHHCT mà can thiệp chủ yếu là

nâng cao năng lực phát hiện kịp thời và chăm sóc hợp lý của CBYT, người

chăm sóc trẻ và cộng đồng đang là giải pháp được nhiều nước ưu tiên lựa

chọn. Hiện nay chiến lược giám sát ca bệnh kết hợp với Chương trình Lồng

ghép Xử trí Trẻ bệnh (IMCI) đã được áp dụng trên 80 quốc gia mà trong đó

có rất nhiều nước có cùng điều kiện kinh tế xã hội như Việt Nam [86], [123].

Đã có một số nghiên cứu của TCYTTG và các nước đã đề xuất, để đạt

được mục tiêu của Chương trình NKHHCT Toàn cầu đề ra, cần phải can thiệp

thay đổi hành vi của tất cả các đối tượng liên quan đến chu trình chăm sóc trẻ

bệnh bao gồm người chăm sóc trẻ, CBYT, người bán thuốc [117].

 Trên thế giới

Trước đây, nghiên cứu và can thiệp của TCYTTG cũng như các nước

chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng CBYT, chủ yếu là trong hệ thống công.

Trong hơn 3 năm (1988 đến 1991), một nghiên cứu can thiệp tại Ấn Độ, đã

đào tạo kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh NKHHCT, kỹ thuật đếm nhịp thở

và sử dụng thuốc KS đơn giản cho 25 y tế thôn bản, 86 bà đỡ dân gian và 30

tình nguyện viên y tế. Can thiệp thành công nhất là ở nhóm bà đỡ dân gian.

Sau khi được đào tạo, các bà đỡ dân gian đã phát hiện ra 44% trên tổng số

trường hợp viêm phổi sơ sinh [72], [73].

Nghiên cứu can thiệp đào tạo ở Ai Cập đã đưa ra kết luận rằng do

không được giám sát hỗ trợ sau tập huấn nên kỹ năng xử trí trẻ NKHHCT của

CBYT tuyến cơ sở được tập huấn không có sự khác biệt so với nhóm không

được tập huấn [93].

Năm 2004, tại Pakistan can thiệp đào tạo kỹ năng giám sát ca bệnh

viêm phổi cho nhân viên y tế làng/xã. Kết quả sau can thiệp thấy rằng 81% ca

bệnh được nhân viên y tế làng/xã phân loại và điều trị đúng[109].

Để điều trị trẻ NKHHCT tại nơi người dân khó tiếp cận với cơ sở y tế,

năm 2006, Senegan đã thử nghiệm đào tạo kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh

và kê đơn cho nhân viên y tế thôn bản trong 3 ngày tại nơi họ làm việc. Kết

quả cho thấy các nhân viên này đã nhận biết được dấu hiệu bệnh và tư vấn

cho bà mẹ. Tuy nhiên vì lo lắng bệnh nhân không khỏi nên họ thường kê đơn

KS cho cả những trường hợp ho, cảm lạnh. Có tới 22,4% trẻ ho, cảm lạnh

được kê đơn KS [127]. Các nghiên cứu can thiệp cho CBYT tuyến cơ sở ở

các nước khác như Tanzania, Moldova cũng cho kết quả tương tự [128], [79].

Cho đến nay mới có rất ít nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán

thuốc, đặc biệt trong điều trị trẻ NKHHCT. Một số nước đã triển khai nghiên

cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc và tư vấn dùng thuốc đối với một số

bệnh khác như tiêu chảy, sốt rét… Sử dụng biện pháp can thiệp giáo dục trực

tiếp cá nhân và theo nhóm nhỏ, nghiên cứu của Ross Degan D. và cộng sự đã

đạt được nhiều kết quả tích cực nâng cao kiến thức, thực hành bán thuốc điều

trị tiêu chảy cho trẻ em tại Indonesia và Kenya [87].

Người chăm sóc trẻ (thông thường là bà mẹ) là người gần gũi, thường

xuyên ở bên trẻ nên thường là người dễ nhận biết được ngay những thay đổi

của trẻ. Nhiều nghiên cứu đánh giá trên thế giới cho thấy họ đang thiếu kiến

thức, kỹ năng phát hiện dấu hiệu bệnh và chăm sóc trẻ NKHHCT. Điều đó

làm cho nhiều trẻ đã tử vong ngay tại cộng đồng, trước khi tiếp cận được các

chăm sóc y tế [18], [136]. Hiện nay, có rất ít những nghiên cứu thử nghiệm

nhằm tìm ra những giải pháp can thiệp hữu hiệu nâng cao kiến thức, thay đổi

thực hành cho nhóm đối tượng này.

Một số nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp tăng cường kiến thức, thực

hành của bà mẹ. Nhưng cách can thiệp là bà mẹ thu nhận thông tin thụ động

do CBYT tuyên truyền như nghiên cứu tại Nepal hoặc Moldova [104], [79].

Hiện còn thiếu những nghiên cứu đưa ra những biện pháp giúp các bà mẹ chủ

động tự mình và giúp các bà mẹ khác thu nhận kiến thức và thay đổi hành vi,

đồng thời giám sát lại hành vi CBYT, người bán thuốc.

 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam các nghiên cứu can thiệp TT-GD-TT lên đối tượng bà mẹ

còn chưa nhiều, đặc biệt là những can thiệp giúp bà mẹ chủ động tham gia

TT-GD-TT. Từ năm 1998 đến năm 2000, tại 3 huyện của 3 tỉnh Bắc Giang,

Hà Tĩnh, và Quảng Trị, đã triển khai thử nghiệm TT-GD-TT cho bà mẹ để cải

thiện thực hành chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi NKHHCT. Nghiên cứu này tập trung

tuyên truyền cho bà mẹ bằng các hình thức: CBYT truyền thông theo nhóm,

sử dụng băng hình hướng dẫn tại trạm y tế, tuyên truyền trên loa truyền thanh

xã nhưng không can thiệp tư vấn cá nhân từng bà mẹ. Nội dung của các thông

điệp truyền thông được xây dựng sẵn bởi các nhà chuyên môn mà không có

sự tham gia của bản thân đối tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy các can

thiệp đã có tác động tới thực hành của các bà mẹ nhưng chưa nhiều. Cụ thể là,

vẫn còn 18,7% bà mẹ ở nhóm can thiệp không biết bất cứ dấu hiệu nào của

bệnh NKHHCT. Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn nhóm đối chứng (27,5%) nhưng

vẫn cần được cải thiện hơn nữa. Nghiên cứu cũng chưa tác động nhiều tới sử

dụng thuốc. Tỷ lệ bà mẹ tự dùng KS, dùng KS không đủ liều còn tương đối

cao và không khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng [25].

Từ năm 2001 đến 2003, để nâng cao thực hành kê đơn thuốc điều trị

NKHHCT trẻ em, Phạm Huy Dũng và cộng sự đã triển khai nghiên cứu can

thiệp tại phòng khám ngoại trú 18 bệnh viện huyện thuộc ba tỉnh Nam Định,

Hải Dương và Hà Tây. Nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp để chính những

người tham gia kê đơn, dưới sự hỗ trợ của các chuyên gia, tự xây dựng, sửa

đổi phác đồ phòng chống NKHHCTcủa TCYTTG cho phù hợp với thực tế.

Can thiệp đã đem lại một số kết quả khả quan trọng việc giảm tỷ lệ kê đơn

KS, đơn kê nhiều loại KS và tăng tỷ lệ kê KS đúng chỉ định, đúng loại, đủ

liều. Mặc dù vậy, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra những hạn chế của can thiệp

là mới có sự giám sát từ tuyến trên (nên tần suất chưa cao), thiếu sự tự giám

sát tại chỗ, giám sát đồng đẳng. Vì vậy sau can thiệp vẫn còn gần một nửa số

đơn thuốc chỉ định KS không đúng bệnh và không đủ liều lượng. Tác giả

cũng đề xuất cần phải có thêm các biện pháp khác nữa như tăng cường giám

sát đặc biệt là tự giám sát, hạn chế yêu cầu thuốc của bệnh nhân [89].

Tại khu vực phía Nam, năm 1999, đã thực hiện can thiệp tăng cường

giám sát ca bệnh NKHHCT cho CBYT tuyến huyện, xã. Giảng viên đa số là

bác sĩ đầu ngành ở bệnh viện tuyến TW nên học viên được cập nhật nhiều

kiến thức, thông tin mới về bệnh cũng như về thuốc. Tuy nhiên, do mô hình

bệnh tật, điều kiện trang thiết bị của tuyến TW khác nhiều so với tuyến cơ sở,

nên khi trở về địa phương, học viên khó áp dụng được kiến thức đã học vào

công việc. Học viên cũng đã triển khai các buổi họp để tuyên truyền cho các

bà mẹ nhưng đã không đạt được kết quả như mong muốn. Sau can thiệp 2

tháng, kiến thức của bà mẹ về NKHHCT có tăng 25% nhưng sau 6 tháng sau

giảm xuống chỉ còn 10% [71].

Về phía người bán thuốc, đã có nghiên cứu can thiệp "Thực hành Nhà

thuốc tốt" của Nguyễn Thị Kim Chúc. Can thiệp tập trung vào các biện pháp

nâng cao thực hành bán thuốc và tư vấn sử dụng thuốc hợp lý một số bệnh

trong đó có NKHHCT. Can thiệp cũng đem lại một số kết quả khả quan trong

việc thay đổi kiến thức và thực hành của nhân viên bán thuốc tại các nhà

thuốc tư ở Hà Nội. Tuy nhiên, theo đánh giá của tác giả, kỹ năng tư vấn của

các nhà thuốc tư vẫn kém, còn nhiều trường hợp bán KS không hợp lý. Tình

trạng vi phạm quy chế bán thuốc theo đơn vẫn còn nhiều [82]. Điều kiện nhân

lực, trình độ và cơ sở vật chất của các nhà thuốc ở vùng nông thôn còn thiếu

thốn và khó khăn hơn rất nhiều so với Hà Nội. Nhưng hiện lại chưa có nghiên

cứu nào tại Việt Nam triển khai can thiệp nhằm hỗ trợ cải thiện thực hành

người bán thuốc tại nông thôn.

Năm 2004, một nghiên cứu khác nhằm cải thiện thực hành sử dụng

thuốc cho trẻ NKHHCT an toàn hợp lý của bà mẹ, CBYT và người bán thuốc

được tiến hành tại Hà Tây. Trong nghiên cứu này biện pháp can thiệp chủ yếu

là kết hợp hai phương pháp truyền thông trực tiếp (thông qua CBYT, người

bán thuốc, hội phụ nữ) và truyền thông gián tiếp. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ tự

mua thuốc KS về điều trị giảm một nửa, tỷ lệ dùng KS dưới 5 ngày giảm từ

trên 86,8% xuống còn 59,5%. Tỷ lệ kê đơn KS cho bệnh ho, cảm lạnh không

được cải thiện. Tỷ lệ KS được bán không đơn tăng lên. Một hạn chế nữa là

thời gian ngắn nên mới tập trung vào truyền thông giúp đối tượng có kiến

thức, kỹ năng mới mà chưa tiến hành giám sát, hỗ trợ các nhóm củng cố, duy

trì những kỹ năng, hành vi có lợi mới này [36].

Như vậy, cho tới nay, hầu như chưa có can thiệp nào triển khai một

cách toàn diện nhằm thay đổi quy trình điều trị, chăm sóc trẻ NKHHCT dưới

5 tuổi của bà mẹ và các đối tượng liên quan (CBYT và người bán thuốc) để

tạo môi trường thuận lợi giúp bà mẹ củng cố và duy trì hành vi.

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu chính:

- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi: Tất cả các đối tượng bà mẹ được theo dõi dọc từ

đánh giá ban đầu cho đến khi kết thúc can thiệp (hơn 2 năm), nên nghiên cứu

đã lựa chọn bà mẹ có con dưới 3 tuổi ở đánh giá trước can thiệp (TCT) để

đảm bảo vẫn trong độ tuổi dưới 5 tuổi ở đánh giá sau can thiệp (SCT).

- Cán bộ y tế: trạm y tế và y tế tư nhân có điều trị trẻ NKHHCT ở các xã trong

mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký hành nghề) .

- Người bán thuốc: trạm y tế và quầy thuốc tư nhân có bán thuốc cho trẻ

NKHHCT ở các xã trong mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký

hành nghề).

 Đối tượng có liên quan khác:

- Lãnh đạo cộng đồng: lãnh đạo Ủy ban Nhân dân xã.

- Quản lý y tế: lãnh đạo TTYT huyện, phụ trách Chương trình NKHHCT

huyện, phụ trách công tác Dược của TTYT huyện.

2.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại hai huyện Đan Phượng và Ba Vì thuộc

Hà Tây cũ (nay là Hà Nội). Hai huyện cách trung tâm Hà Nội khoảng từ 40-

60km về phía Tây. Lý do lựa chọn huyện được trình bày tại mục 2. 5.3.1.

- Huyện Ba Vì có diện tích 428km2, dân số 242.600 người. Ba Vì thuộc

vùng bán sơn địa. Huyện có 1 thị trấn Tây Đằng và 30 xã. Thế mạnh kinh tế

của huyện và nguồn thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp (lúa, cây

ăn quả) và chăn nuôi (bò sữa, lợn). Thu nhập bình quân đầu người năm 2008

là 6,5 triệu đồng/người/năm. Hệ thống y tế Ba Vì có 1 bệnh viện đa khoa

huyện 200 giường, 3 phòng khám đa khoa khu vực và 31 trạm y tế xã/thị trấn.

Mạng lưới y tế thôn được phủ hầu hết các thôn trong địa bản huyện. Toàn

huyện hiện có khoảng 100.000 thẻ bảo hiểm y tế các loại.

- Huyện Đan Phượng có diện tích 76,47 km2, dân số 142.062

người.Đan Phượng thuộc vùng đồng bằng sông Hồng và sông Đáy. Huyện có

1 thị trấn Phùng và 16 xã. Dân tộc chính là Kinh. Nguồn thu cho ngân sách và

thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp và chăn nuôi. Thu nhập bình

quân đầu người năm 2008 khoảng 7 triệu đồng/người/năm. Huyện Đan

Phượng có 1 bệnh viện đa khoa huyện và 16 trạm y tế.

2.3. Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu can thiệp thực tế, bao gồm cả hai giai đoạn đánh

giá trước và sau can thiệp, kéo dài từ 3/2005 đến 1/2008.

2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi

NKHHCT của trẻ dưới 5 tuổi trong nghiên cứu này được xác định theo

hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế, đó là tất cả những trường hợp nhiễm vi

rút hoặc vi khuẩn ở đường hô hấp, từ mũi, họng đến phế nang [9], [134]. Tùy

theo vị trí cơ quan bị nhiễm khuẩn của đường hô hấp mà người ta chia

NKHHCT thành hai nhóm chính sau [134]:

+ Nhiễm khuẩn khuẩn hô hấp trên là các viêm họng, viêm VA, viêm

amidal, viêm xoang, viêm tai giữa, ho, cảm lạnh..... Nhiễm khuẩn đường hô

hấp trên thường nhẹ và ít gây tử vong.

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất là viêm phổi, tuy

chỉ chiếm khoảng 1/3 số ca NKHHCT nhưng thường nặng và dễ gây tử vong.

2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

TCYTTG đã nghiên cứu và xây dựng 3 phác đồ điều trị NKHHCT

gồm: Xử trí trẻ ho và khó thở; Xử trí trẻ bị bệnh ở tai; Xử trí trẻ bị đau họng

[134]. Các phác đồ trên cũng đã được Việt Nam điều chỉnh và áp dụng trong

chẩn đoán và điều trị NKHHCT [15].

Trong đó, phác đồ xử trí trẻ ho và khó thở là quan trọng nhất giúp giảm

tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh rất nặng và NKHHCT. Vì vậy, trong nghiên cứu

này chúng tôi chỉ tập trung can thiệp và đánh giá hiệu quả xử trí các bệnh

thuộc phác đồ Xử trí trẻ ho và khó thở (tức là xử trí trẻ bị bệnh rất nặng, viêm

phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh) (Phụ lục 7).

2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xây dựng sử dụng những khái niệm và

tiêu chí đánh giá dựa trên cơ sở các hướng dẫn hiện hành của Chương trình

Phòng chống NKHHCT Quốc gia và Hoạt động Lồng ghép Chăm sóc Trẻ

bệnh và Nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành nhà thuốc tốt” của Bộ Y tế [15],

[32], [5].

- Dấu hiệu cần khám ngay (dấu hiệu nguy hiểm): co giật, ngủ li bì khó đánh

thức, không uống/bú được, sốt /hạ nhiệt độ, ho kéo dài, thở khác thường.

- Ho, cảm lạnh (NKHHCT trên): ho hoặc sốt và không có bất kỳ dấu hiệu cần

đi khám ngay nào.

- Bà mẹ nhận biết dấu hiệu bệnh đúng: là bà mẹ biết dấu hiệu cần khám ngay

và dấu hiệu bệnh ho, cảm lạnh.

- Bà mẹ có xử trí trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ đưa trẻ đi khám khi có bất kỳ

một dấu hiệu cần được khám ngay nào. Chăm sóc trẻ tại nhà và theo dõi

thường xuyên phát hiện kịp thời dấu hiệu cần đưa đi khám ngay (cách tối ưu)

hoặc có thể đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế khi trẻ ho, cảm lạnh. Không tự mua

thuốc điều trị khi trẻ NKHHCT.

- Bà mẹ dùng thuốc cho trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ cho trẻ dùng KS theo

chỉ định của CBYT; đủ 5 đến 7 ngày. Không dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh.

- Bà mẹ chăm sóc trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ tăng cường cho trẻ ăn và bú;

uống nhiều nước; làm thông thoáng mũi họng; giữ thân nhiệt ấm vào mùa

đông/làm mát vào mùa hè; theo dõi dấu hiệu cần khám ngay. Tái khám bất

thường và tái khám khi trẻ dùng KS.

- CBYT phân loại bệnh đúng: là CBYT phân loại đúng 4 thể bệnh gồm bệnh

rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh theo đúng tiêu chuẩn

chẩn đoán như phác đồ hướng dẫn (Phụ lục 7).

- CBYT xử trí, điều trị đúng: là CBYT chuyển tuyến khi bệnh rất nặng và

viêm phổi nặng; kê đơn KS (đúng loại, đủ ngày) với bệnh viêm phổi; hướng

dẫn chăm sóc tại nhà hoặc kê thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng và

không kê KS với trẻ ho, cảm lạnh.

- CBYT tư vấn chăm sóc đúng: là người có tư vấn bà mẹ tăng cường ăn, uống,

làm thông thoáng mũi họng, giữ ấm, làm mát. Tư vấn trẻ có dấu hiệu ốm/mệt

hơn, thở khác thường, sốt/hạ nhiệt độ, bú/ăn kém hơn cần đi khám ngay.

- CBYT hẹn tái khám đúng: là người hẹn tái khám khi có dấu hiệu cần khám

ngay và tái khám khi dùng KS.

- Người bán thuốc hỏi thông tin của trẻ đúng: là người hỏi đủ 7 câu hỏi gồm

tuổi của trẻ, đơn thuốc, thời gian trẻ ho, trẻ có bú/uống được không, trẻ có thở

khác thường không, trẻ có mệt nhiều không, trẻ có sốt/hạ nhiệt độ không.

- Người bán thuốc bán thuốc đúng: là người bán KS theo đơn. Đối với trẻ ho,

cảm lạnh, không bán thuốc và hướng dẫn bà mẹ tự chăm sóc trẻ tại nhà hoặc

chỉ bán thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng. Đối với trẻ có dấu hiệu cần

khám ngay không bán thuốc và khuyên đi khám ngay.

- Người bán thuốc tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ đúng: là người có tư

vấn cách dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc, theo dõi bệnh và khuyên đi

khám theo hướng dẫn hiện hành.

2.5. Phương pháp nghiên cứu

2.5.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế được lựa chọn là nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối

chứng. Nghiên cứu thực hiện theo dõi dọc và đánh giá Trước-Sau can thiệp

trên cùng nhóm đối tượng bà mẹ, CBYT và người bán thuốc.

Nghiên cứu được chia làm 3 giai đoạn:

- Chuẩn bị nghiên cứu (từ 12/2004 đến 2/2005): Tại Ba Vì và Đan Phượng,

mỗi huyện chọn 1 xã (ngoài mẫu nghiên cứu can thiệp) đánh giá nhanh để xác

định thực trạng và đề xuất giải pháp can thiệp. Xây dựng đề cương, công cụ

và hoàn thành thủ tục hành chính.

- Triển khai nghiên cứu (từ 3/2005 đến 1/2008): triển khai và đánh giá trước,

sau can thiệp (trình bày chi tiết tại Bảng 2.1).

- Tổng kết nghiên cứu (từ 2/2008 đến nay): kiểm tra, nhập, phân tích số

liệu,… viết báo cáo.

Bảng 2.1: Nội dung và thời gian can thiệp

Nội dung Thời gian Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng

Đánh giá TCT 3/2005-5/2005 Thu thập thông tin Thu thập thông tin

Triển khai 6/2005-5/2006 TT-GD-TT

Không thực hiện can thiệp can thiệp 9/2006-8/2007 Giám sát hỗ trợ

Đánh giá SCT 9/2007-1/2008 Thu thập thông tin Thu thập thông tin

2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

2.5.2.1. Đối tượng bà mẹ

- Lựa chọn tỷ lệ đưa vào tính toàn cỡ mẫu

Viêm phổi có nhiều biểu hiện như ho, sốt, RLLN, tím tái, thở nhanh, khó

thở,… trong đó dấu hiệu thở nhanh là có giá trị nhất để phát hiện viêm phổi

sớm tại cộng đồng bởi độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao [96]. Theo khuyến cáo

của TCYTTG, khi trẻ ho, sốt cần theo dõi thường xuyên dấu hiệu thở nhanh.

Đây là thực hành quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi [137]. Tỷ

lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh đã được Chương trình Phòng

chống NKHHCT Quốc gia đánh giá tại 18 tỉnh năm 2004 xác định là 46,2%

[13]. Tỷ lệ 46,2% này được lựa chọn làm giá trị p1 để tính cỡ mẫu.

Nghiên cứu của Hàn Trung Điền tại 3 tỉnh, sau 1 năm can thiệp, tỷ lệ bà

mẹ nhận biết dấu hiệu thở nhanh tăng thêm khoảng 26% [25]. Chúng tôi giả

định sau 2 năm can thiệp, tỷ lệ này sẽ tăng hơn 30% so với tỷ lệ ban đầu, tức

là bằng khoảng 60%. Giá trị p2 được lựa chọn để tính cỡ mẫu là 60%.

 Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp bà mẹ

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh 2 tỷ lệ (sự khác biệt theo một

xu hướng tăng). Cỡ mẫu mỗi nhóm (nhóm đối chứng hoặc nhóm can thiệp)

p 1(2



)





)





)

  1

p 1

tính theo công thức [63]:







1( 2

(

 

)

z  1 p 1

Trong đó:

n : cỡ mẫu (bà mẹ có con trong độ tuổi 3 tuổi) tối thiểu cho nghiên cứu.

p1 = 46,2% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh trước can thiệp)

p2 = 60% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp)

p = p trung bình = (p1 + p2)/2.

Z1-α /2 = 1,96 với độ tin cậy 95% ( = 0,5%)

Z1-β = 0,84 (đặt β =80%)

Áp dụng vào công thức nêu trên, sử dụng phần mềm ”Tính Cỡ mẫu

trong Nghiên cứu Sức khỏe 2.0” của Tổ chức Y tế thế giới (Sample size

Determination in Health Studies 2.0) ta có n=157 (cho mỗi nhóm).

+ Nghiên cứu chọn bà mẹ có con NKHHCT trong vòng 2 tháng trước

thời điểm điều tra để đánh giá thực hành. Tỷ lệ trẻ mắc NKHHCT trong 1

tháng là khoảng 30% [13]. Để có thể đủ cỡ mẫu đánh giá thực hành 157 bà

mẹ có con dưới 3 tuổi mắc NKHHCT trong 2 tháng trước điều tra, cần phỏng

vấn: 2x(157x100)/30= 262 bà mẹ có con dưới 3 tuổi.

+ Do thời gian can thiệp dài, một số đối tượng có thể bỏ cuộc vì nhiều

lý do. Coi tỷ lệ bỏ cuộc chấp nhận được là 10%, cỡ mẫu 262 cần tăng thêm

10%, làm tròn là 300 bà mẹ cho mỗi nhóm. Vậy cỡ mẫu của cả hai nhóm (đối

chứng, can thiệp) là 600 bà mẹ có con dưới 3 tuổi.

2.5.2.2. Đối tượng cung ứng dịch vụ y tế

Nghiên cứu chọn mẫu toàn bộ CBYT (trạm y tế và tư nhân) và người

bán thuốc tại các xã có tiến hành can thiệp đối với nhóm bà mẹ. Vì nghiên

cứu về hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế có trẻ bị NKHHCT, năm 2002, cho thấy

73% bà mẹ lựa chọn các dịch vụ y tế quanh nơi sinh sống (trong làng, xã bà

mẹ đang sống) là nơi đến đầu tiên [24]. Nên can thiệp vào nhóm cung ứng

dịch vụ y tế tại chính nơi bà mẹ sinh sống sẽ có ảnh hưởng nhiều hơn so với

nhóm cung ứng dịch vụ y tế ở nơi khác [126].

2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu

2.5.3.1. Chọn huyện nghiên cứu:

Nghiên cứu chọn hai huyện Ba Vì và Đan Phượng là địa bàn nghiên

cứu. Sau đánh giá ban đầu, hai huyện mới được bốc thăm ngẫu nhiên để lựa

chọn huyện can thiệp và đối chứng. Ba Vì được chọn là huyện can thiệp và

Đan Phượng là đối chứng.

Hai huyện được lựa chọn làm địa bàn nghiên cứu vì có khoảng cách địa

lý xa nhau (khoảng 40km) nhằm giảm thiểu sai số rò rỉ thông tin từ nhóm can

thiệp sang nhóm đối chứng. Ba Vì và Đan Phượng có điều kiện kinh tế, xã

hội, hệ thống y tế tương tự nhau nên thuận lợi trong việc lựa chọn nhóm đối

chứng và can thiệp tương đồng. Địa bàn can thiệp khá đặc trưng cho vùng

nông thôn miền Bắc Việt Nam nên việc thử nghiệm can thiệp tại đây nếu hiệu

quả sẽ dễ nhân rộng ra địa bàn khác cùng điều kiện. Bên cạnh đó, sự cam kết

hợp tác của địa phương, đi lại thuận tiện giúp cho nhóm nghiên cứu triển

khai, giám sát quá trình nghiên cứu thường xuyên, hiệu quả và tiết kiệm

nguồn lực hơn.

2.5.3.2. Chọn xã nghiên cứu

Vì mỗi huyện chỉ chọn một số xã, nên để đảm bảo tương đồng hơn nữa

giữa 2 địa bàn, nghiên cứu đã tiếp tục ghép cặp các xã của hai huyện để có hai

nhóm xã có điều kiện giống nhau. Dựa trên số liệu báo cáo năm 2004 của

huyện, nghiên cứu tiến hành ghép cặp 1 xã thuộc Ba Vì với 1 xã thuộc Đan

Phượng dựa trên 3 tiêu chí: tỷ lệ hộ nghèo, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi NKHHCT, tỷ

lệ trẻ khám tại trạm y tế. Việc lựa chọn hai nhóm xã thuộc hai huyện có điều

kiện kinh tế, xã hội, tỷ lệ bệnh tật và sử dụng dịch vụ y tế tương tự nhau giúp

nghiên cứu lựa chọn được nhóm đối chứng và can thiệp tương đồng nhất ở

mức có thể. Có 10 cặp xã đáp ứng được tiêu chí nêu trên. Do nguồn lực

nghiên cứu có giới hạn, để can thiệp khả thi và hiệu quả, chỉ 5 cặp xã được

bốc thăm chọn ngẫu nhiên và đưa vào nghiên cứu (Bảng 2.2).

Bảng 2.2: Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu

Cặp xã Xã can thiệp (Ba Vì) Xã đối chứng (Đan Phượng)

1 Vân Hòa Liên Hồng

2 Cẩm Lĩnh Phương Đình

3 Cam Thượng Tân Hội

4 Thụy An Thượng Mỗ

5 Phong Vân Hồng Hà

2.5.3.3. Chọn thôn nghiên cứu

Số thôn của các xã thường chênh lệch nhau không đáng kể. Để đảm

bảo lựa chọn đủ đối tượng nghiên cứu đồng thời phù hợp với điều kiện nguồn

lực, tại mỗi xã, can thiệp được triển khai tại 3 thôn. Các thôn trong xã được

liệt kê và bốc thăm ngẫu nghiên lựa chọn 3 thôn để nghiên cứu.

2.5.3.4. Chọn đối tượng bà mẹ

Để xây dựng mô hình phù hợp với lứa tuổi (dưới 5 tuổi) và đảm bảo

vấn đề đạo đức, nghiên cứu đã phỏng vấn và can thiệp toàn bộ bà mẹ có con

dưới 5 tuổi thuộc các thôn trong địa bàn nghiên cứu (1000 bà mẹ).

Dự kiến sẽ theo dõi dọc và phân tích trên cùng nhóm bà mẹ từ đầu đến

khi kết thúc nên nghiên cứu chỉ lựa chọn đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ

có con dưới 3 tuổi ở đánh giá trước can thiệp. Tại các thôn trong địa bàn

nghiên cứu tổng số có 682 bà mẹ có con dưới 3 tuổi (Đan Phượng có 347 và

Ba Vì có 335). Đây sẽ là những bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại thời điểm dự

kiến tiến hành đánh giá sau can thiệp (2 năm sau đó).

Do một số lý do khách quan về tổ chức, tài chính…. sau gần 2 năm 4

tháng mới tiến hành đánh giá sau can thiệp ở nhóm bà mẹ. Tại thời điểm này

còn lại 625 đối tượng nghiên cứu (Ba Vì có 301 và Đan Phượng có 324 ) có

con dưới 5 tuổi còn tham gia nghiên cứu. Số còn lại là 9 bà mẹ ngừng tham

gia nghiên cứu vì bận việc, 15 bà mẹ chuyển đi và 33 bà mẹ không đáp ứng

điều kiện tuổi của con (trên 5 tuổi). Để đảm bảo so sánh trước sau trên cùng

đối tượng nghiên cứu, trong báo cáo này chúng tôi chỉ trình bày số liệu phân

tích của 625 đối tượng được theo dõi từ đầu đến khi kết thúc can thiệp và có

con nằm trong độ tuổi quy định của nghiên cứu. Số lượng này đảm bảo đủ cỡ

mẫu như tính toán.

2.5.3.6. Chọn đối tượng cung ứng dịch vụ y tế

Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ CBYT và người bán

thuốc tại địa bàn các xã đã được lựa chọn. Danh sách CBYT và người bán

thuốc được lấy từ hai nguồn do trưởng thôn cung cấp và danh sách do trạm y

tế quản lý. Các đối tượng cung ứng dịch vụ mới chuyển đến vẫn được tham

gia can thiệp. Nhưng nghiên cứu chỉ phân tích số liệu của các đối tượng được

theo dõi từ đầu đến khi kết thúc can thiệp.

- Tổng số có 79 CBYT (Ba Vì là 36 và Đan Phượng là 43). Không có

CBYT từ chối tham gia, bỏ cuộc trong quá trình can thiệp.

- Có 7 người bán thuốc chuyển đi trong quá trình can thiệp. Nghiên cứu

chỉ phân tích số liệu của 47 người (Ba Vì là 23 và Đan Phượng là 24).

2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu

2.5.4.1. Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu định lượng

 Đối tượng bà mẹ

- Nghiên cứu thu thập số liệu đánh giá kiến thức, thực hành của bà mẹ bằng

phỏng vấn trực tiếp sử dụng bộ câu hỏi định lượng (Phụ lục 1). Đối tượng

nghiên cứu được phỏng vấn cùng một bộ câu hỏi trước và sau can thiệp. Toàn

bộ mẫu bà mẹ được phỏng vấn đánh giá kiến thức. Những bà mẹ có con mắc

NKHHCT trong vòng 2 tháng trước thời điểm điều tra được phỏng vấn đánh

giá thực hành. Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm hai phần:

+ Phần 1: Đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh, tìm kiếm dịch

vụ y tế và chăm sóc trẻ NKHHCT.

+ Phần 2: Đánh giá thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh, tìm kiếm dịch

vụ y tế và chăm sóc của bà mẹ trong lần cuối cùng trẻ bị NKHHCT trong

vòng 2 tháng trước điều tra.

 Đối tượng cán bộ y tế

- Đánh giá kiến thức bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp, sử dụng bộ câu

hỏi định lượng (Phụ lục 2).

- Đánh giá thực hành bằng quan sát có sử dụng bảng kiểm (Phụ lục 3).

Chuyên gia thuộc chương trình NKHHCT tuyến TW quan sát trực tiếp và

đánh giá thực hành của CBYT.

 Đối tượng người bán thuốc

- Đánh giá kiến thức bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi

phỏng vấn định lượng (Phụ lục 4).

- Đánh giá thực hành bằng phương pháp đóng vai người mua thuốc để quan

sát trực tiếp và đánh giá bằng bảng kiểm (Phụ lục 5). Tình huống đóng vai là

bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị ho, cảm lạnh không có đơn đi mua thuốc.

2.5.4.2. Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu định tính

- Tại mỗi huyện, trước và sau can thiệp, nghiên cứu tiến hành thảo luận nhóm

với 1 nhóm bà mẹ, 1 nhóm bà mẹ tích cực, 1 nhóm CBYT, 1 nhóm người bán

thuốc và 1 nhóm quản lý y tế (lãnh đạo TTYT, phụ trách Chương trình

NKHHCT, phụ trách Dược của huyện) và lãnh đạo Ủy ban Nhân dân xã.

- Nội dung thảo luận nhóm với các đối tượng được tiến hành nhằm tìm hiểu

sự thay đổi trong kiến thức, thực hành và những yếu tố ảnh hưởng đến sự thay

đổi. Ngoài ra, thảo luận nhóm sau can thiệp còn tìm hiểu về tính phù hợp, khả

năng duy trì và nhân rộng của can thiệp.

- Với mỗi đối tượng, nghiên cứu xây dựng một bộ hướng dẫn thảo luận nhóm.

Có 5 hướng dẫn thảo luận được thiết kế cho 5 nhóm đối tượng (Phụ lục 9).

2.5.4.3. Thiết kế, thử nghiệm và hoàn chỉnh bộ công cụ

- Bản dự thảo của bộ công cụ được xây dựng dựa trên tiêu chuẩn, hướng dẫn

của TCYTTG, của Bộ Y tế và tham khảo kết quả, bộ công cụ của các nghiên

cứu cùng lĩnh vực. Bản dự thảo này bao gồm các câu hỏi, chỉ số có liên quan

và phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.

- Để đảm bảo độ chính xác và phù hợp, bộ công cụ được thử nghiệm trước

khi sử dụng tại 1 xã không thuộc mẫu nghiên cứu mỗi huyện. Tại mỗi xã, 5

phụ nữ, 3 CBYT và 3 người bán thuốc đã được phỏng vấn thử nghiệm bộ

công cụ định lượng.

- Dựa trên kết quả thử nghiệm, bộ công cụ ban đầu được chỉnh sửa, tiếp tục

phát triển để thích hợp với tình hình thực tế và ngôn ngữ địa phương.

2.5.5. Biện pháp khống chế sai số

2.5.5.1. Khống chế sai số do chọn mẫu

- Cỡ mẫu đã được tính toán đủ độ lớn và sử dụng phương pháp chọn mẫu

nhiều giai đoạn để đảm bảo tính đại diện cho quần thể.

- Nghiên cứu đã lựa chọn nhóm đối chứng và can thiệp xa nhau để tránh sai

số do rò rỉ thông tin giữa huyện đối chứng và can thiệp.

- Nghiên cứu đã lựa chọn huyện và xã tương đồng nhau để kiểm soát các sai

số do tác động ngoại lại, sai số mất đối tượng, sai số đo lường, sai số do đối

tượng thay đổi theo thời gian.

2.5.5.2. Khống chế thu thập số liệu tại thực địa

- Bộ công cụ thiết kế rõ ràng, dễ hiểu, được thử nghiệm trước khi sử dụng.

- Điều tra viên là người có kinh nghiệm điều tra nhưng không trực tiếp làm

việc trong hệ thống y tế địa phương nhằm hạn chế sai số hệ thống. Cụ thể, đề

tài đã sử dụng tại mỗi xã:

+ 3 Cộng tác viên Dân số phỏng vấn định lượng đối tượng bà mẹ,

+ 2 cán bộ đội Y tế Dự phòng phỏng vấn CBYT và người bán thuốc,

+ 1 Cộng tác viên Dân số có con nhỏ đóng vai khách hàng mua thuốc.

+ Chuyên gia tuyến TW quan sát và đánh giá thực hành của CBYT.

- Điều tra viên không biết huyện nào là can thiệp, huyện nào là đối chứng.

- Điều tra viên đều được tập huấn và thực hành thử trước khi thu thập số liệu.

- Quá trình thu thập số liệu được giám sát chặt chẽ dưới nhiều hình thức, gồm

có: rà soát toàn bộ 100% phiếu, kiểm tra ngẫu nhiên trên thực địa 10% từng

loại phiếu. Những phiếu điều tra không đảm bảo độ tin cậy được giám sát

viên quay lại hộ gia đình để phỏng vấn. Nếu không đạt yêu cầu, phiếu đó

được loại bỏ, không đưa vào phân tích.

2.5.6. Phương pháp xử lý số liệu

2.5.6.1. Số liệu định lượng

- Trước khi nhập, các số liệu được làm sạch và mã hóa. Bảng kiểm đánh giá

thực hành được các chuyên gia so sánh phác đồ và hướng dẫn bán thuốc cho

trẻ NKHHCT để đánh giá, mã hóa.

- Số liệu điều tra định lượng được nhập bằng phần mềm Epi-DATA và phân

tích bằng phần mềm STATA.

- Các chỉ số nghiên cứu được tính toán theo tỷ lệ phần trăm và trung bình. Nghiên cứu sử dụng χ2-test để kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ; T-test để

kiểm định sự khác biệt hai giá trị trung bình cùng nhóm đối tượng giữa trước

và sau can thiệp.

2.5.6.2. Đánh giá hiệu quả của can thiệp

- Chỉ số hiệu quả (CSHQ) được tính bằng công thức [62], [77]:

Trong đó:

p2- p1 CSHQ = ............ x 100%

p1 p1 = tỷ lệ trước can thiệp p2 = tỷ lệ cùng chỉ số đó sau can thiệp

- Chỉ số hiệu quả can thiệp được tính bằng hiệu CSHQ của nhóm can thiệp trừ

đi CSHQ của nhóm đối chứng.

2.5.6.3. Số liệu định tính

Số liệu định tính thu thập từ thảo luận nhóm đều được ghi chép và ghi

băng. Băng ghi âm được nghe và ghi chép lấy thông tin. Những ghi chép

trong quá trình phỏng vấn, gỡ băng được xử lý theo phương pháp mã hóa theo

chủ đề. Các câu nói được mã hóa (code). Các mã có nội dung tương tự nhau

được xếp vào cùng một nhóm (sub-team). Những sub-team có nội dung giống

nhau lại được xếp vào cùng chủ đề (team). Các code, sub-team và team được

mã không hạn chế về số lượng. Từ các chủ đề, nghiên cứu có thể xác định

được xu thế, vấn đề của quần thể nghiên cứu. Các câu trả lời cũng được trích

dẫn trong chương Kết quả và chương Bàn luận.

2.6. Xây dựng và triển khai can thiệp

2.6.1. Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng mô hình can thiệp

Để đảm bảo tính hiệu quả, khả thi và bền vững của mô hình can thiệp,

nội dung và biện pháp can thiệp được xây dựng dựa trên các tiêu chí:

- Xây dựng mô hình can thiệp dựa trên bằng chứng. Nghiên cứu triển khai

đánh giá nhanh tại 2 xã để lựa chọn vấn đề sức khỏe cần can thiệp và đề xuất

giải pháp can thiệp. Nghiên cứu đánh giá trước can thiệp để xác định thực

trạng và yếu tố tác động. Phân tích đối tượng, xem xét nhu cầu cộng đồng,

nguồn lực để lựa chọn nội dung, biện pháp can thiệp phù hợp.

- Sử dụng hệ thống, tổ chức, nguồn lực sẵn có. Sử dụng ngay hệ thống mạng

lưới sẵn có của y tế, dân số, chính quyền để giảm thiểu chi phí mức tối đa.

- Dựa vào những chính sách, tiêu chuẩn sẵn có. Nội dung, tài liệu can thiệp

đều dựa trên phác đồ hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế ban hành.

- Nội dung dễ tiếp thu và áp dụng vào thực tế. Đối tượng hưởng thụ cùng với

nhóm nghiên cứu trực tiếp xây dựng nội dung can thiệp. Sử dụng hình thức

cần tay chỉ việc, hướng dẫn trực tiếp để hướng dẫn thực hành.

- Hình thức can thiệp đa dạng.Vừa cung cấp kiến thức, vừa hướng dẫn thực

hành. Với bà mẹ can thiệp được triển khai ngay tại nhà, khi đi khám, khi đi

mua thuốc, khi đi hội họp. Với nhóm cung ứng dịch vụ y tế can thiệp thực

hiện tập huấn cả ở tuyến huyện, hội họp trao đổi kinh nghiệm và hướng dẫn

thực hành ngay tại nơi làm việc.

- Huy động sự tham gia của cộng đồng. Tất cả những can thiệp được thực

hiện ngay tại cộng đồng, sử dụng nguồn lực của cộng đồng và cộng đồng

tham gia xây dựng, triển khai tất cả hoạt động. Bản thân các nhóm đối tượng

tự giám sát và hướng dẫn cho nhau những kỹ năng đã học.

- Có khả năng nhân rộng. Phương pháp can thiệp là TT-GD-TT và giám sát

hỗ trợ là những phương pháp dễ triển khai nhưng có hiệu quả cao. Địa bàn

can thiệp đặc trưng cho vùng nông thôn đồng bằng Bắc Bộ nên dễ nhân rộng

ở nhiều nơi có điều kiện tương tự.

2.6.2. Nội dung can thiệp

Nội dung can thiệp được xây dựng nhằm mục đích giúp các đối tượng

có kiến thức và hành vi đúng trong chăm sóc, điều trị một số nhóm bệnh

NKHHCT thường gặp. Nghiên cứu sử dụng “Phác đồ xử trí trẻ bị ho và khó

thở” của TCYTTG và Bộ Y tế làm cơ sở để xây dựng nội dung TT-GD-TT và

hướng dẫn giám sát hỗ trợ [8], [31], [32] (Phụ lục 7). Nội dung can thiệp chủ

yếu bao gồm:

- TT-GD-TT và giám sát hỗ trợ bà mẹ nâng cao kiến thức, thực hành phát

hiện bệnh, xử trí, điều trị và chăm sóc tại nhà trẻ NKHHCT.

- Tập huấn và giám sát hỗ trợ CBYT xã nâng cao kiến thức, thực hành xác

định bệnh, chuyển tuyến, điều trị phù hợp và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT.

- Tập huấn và giám sát hỗ trợ người bán thuốc tại xã nâng cao kiến thức, thực

hành hỏi thông tin trẻ bệnh, bán thuốc và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT.

2.6.3. Đối tượng thực hiện can thiệp

Những đối tượng chính tham gia quá trình can thiệp bao gồm:

- Quản lý, điều hành can thiệp: nghiên cứu sinh, các chuyên gia của Bộ Y tế,

Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc

gia và cán bộ quản lý tuyến huyện, lãnh đạo xã.

- Tuyên truyền và giám sát hỗ trợ bà mẹ: bà mẹ tích cực, CBYT và người bán

thuốc, trong đó đóng vai trò nòng cốt là các bà mẹ tích cực.

+ Bà mẹ tích cực là người sống tại thôn xóm gần các bà mẹ được can

thiệp, cũng đang có con nhỏ nên có lợi thế là dễ tiếp cận, dễ trò truyện, trao

đổi kinh nghiệm. Bà mẹ cũng dễ dàng chia sẻ tâm tư thắc mắc với họ hơn.

+ CBYT, người bán thuốc là những người có chuyên môn nên được các

bà mẹ rất tin tưởng. Nhóm cung ứng dịch vụ tuyên truyền cũng là một nhắc

nhở quan trọng đối với bà mẹ.

- Tập huấn và giám sát cán bộ y tế: cán bộ phụ trách Chương trình NKHHCT

tuyến tỉnh và huyện, có sự hỗ trợ từ chuyên gia tuyến TW.

- Tập huấn và giám sát người bán thuốc: cán bộ phụ trách Dược tuyến tỉnh

và huyện với sự hỗ trợ từ chuyên gia tuyến TW.

2.6.4. Tài liệu can thiệp

Trên cơ sở hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế, nhóm nghiên cứu và

chuyên gia tuyến TW đã lựa chọn, chỉnh sửa các tài liệu cần thiết liên quan

đến xử trí và chăm sóc trẻ NKHHCT phù hợp cho từng nhóm đối tượng.

 Bà mẹ

- Tài liệu truyền thông chính là sổ tay “Nhật ký sức khoẻ của trẻ" (Phụ

lục 6). Tài liệu này được phát cho tất cả bà mẹ để có thể đọc, tra cứu tại nhà

khi cần. Việc ghi lại diễn biến bệnh, quá trình điều trị của trẻ giúp bà mẹ tích

lũy kinh nghiệm chăm sóc, điều trị trẻ NKHHCT. Nội dung của cuốn nhật ký

gồm 3 phần chính:

+ Phần 1: Thông tin cơ bản (địa chỉ, họ tên, tuổi …của trẻ và bà mẹ)

+ Phần 2: Thông tin có ảnh minh họa cung cấp kiến thức cơ bản nhất

giúp bà mẹ nhận biết dấu hiệu bệnh và chăm sóc trẻ NKHHCT.

+ Phần 3: Biểu mẫu để ghi chép diễn biến từng đợt bệnh, cách trẻ được

điều trị, nơi đã khám và mua thuốc, đơn thuốc, loại thuốc đã mua, thời

gian và loại thuốc trẻ đã dùng.....

- Ngoài ra, chúng tôi cũng cung cấp và sử dụng tài liệu truyền thông khác có

sẵn tại trạm y tế xã để hỗ trợ CBYT tư vấn cho bà mẹ.

 Cán bộ y tế

Nghiên cứu sử dụng sách "Huấn luyện dành cho cán bộ tuyến xã" và

phác đồ “Hướng dẫn xử trí trẻ ho và khó thở” (Phụ lục 7) của chương trình

NKHHCT trẻ em Quốc gia làm tài liệu tập huấn cho CBYT. Cuốn tài liệu này

hướng dẫn CBYT biết cách sử dụng phác đồ điều trị, cách tư vấn chăm sóc trẻ

bệnh NKHHCT.

 Người bán thuốc

Tài liệu dành cho người bán thuốc là “Hướng dẫn bán thuốc cho trẻ

NKHHCT tại tuyến xã” (Phụ lục 8). Đã được sự chấp thuận và phê duyệt của

Bộ Y tế, chuyên gia của nghiên cứu, cán bộ phụ trách Chương trình Phòng

chống NKHHCT huyện và cán bộ khoa Dược bệnh viện huyện, đại diện

người bán thuốc, dưới sự hỗ trợ của chuyên gia tuyến TW đã thử nghiệm xây

dựng tài liệu này. Nội dung hướng dẫn gồm 3 phần:

+ Hỏi thông tin trẻ bệnh trước khi bán thuốc

+ Hướng dẫn bán thuốc (đặc biệt là KS) cho một số thể bệnh NKHHCT

+ Tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ NKHHCT

2.6.5. Tổ chức triển khai can thiệp

Can thiệp được thực hiện tại 5 xã đã được lựa chọn tại Ba Vì trong thời

gian 24 tháng. Trong đó, TT-GD-TT thực hiện trong 12 tháng và giám sát hỗ

trợ trong 12 tháng tiếp theo. Các bước triển khai can thiệp gồm có:

- Xây dựng kế hoạch, nội dung, tài liệu can thiệp

- Triển khai can thiệp TT-GD-TT

- Triển khai can thiệp giám sát thay đổi thực hành và theo dõi tính duy trì.

- Giám sát quá trình triển khai can thiệp về nội dung, thời gian, đối tượng.

- Định kỳ lấy ý kiến phản hồi để điều chỉnh can thiệp cho phù hợp.

2.6.5.1. Triển khai can thiệp bà mẹ

 Chuẩn bị can thiệp

- Xây dựng tài liệu truyền thông: Cuốn sổ tay “Nhật ký sức khoẻ của

trẻ" được biên soạn và in ấn làm tài liệu truyền thông chính cho bà mẹ.

- Hình thành nhóm bà mẹ: Toàn bộ bà mẹ có con dưới 5 tuổi sống tại

mỗi thôn thuộc địa bàn can thiệp nếu đồng ý đều được tham gia can thiệp.

Khoảng từ 7 đến 10 bà mẹ gần nhà nhau ở hình thành một nhóm nhỏ. Mỗi

nhóm lựa chọn ra một bà mẹ tích cực, có uy tín được các bà mẹ nhóm tin

tưởng làm trưởng nhóm.

- Tập huấn cho bà mẹ tích cực: kỹ năng truyền thông và kiến thức cơ

bản về nhận biết, xử trí và chăm sóc trẻ NKHHCT.

 Can thiệp TT-GD-TT

Nghiên cứu lựa chọn biện pháp TT-GD-TT trực tiếp để tiếp cận được cả

với những bà mẹ ít có điều kiện tiếp cận với các nguồn thông tin đại chúng

hoặc đến các buổi tuyên truyền ở cộng đồng. Hoạt động TT-GD-TT gồm có:

- Tư vấn, truyền thông tại hộ gia đình: bà mẹ tích cực đến gặp từng bà

mẹ thuộc nhóm mình quản lý để phát và hướng dẫn sử dụng, ghi chép "Nhật

ký sức khoẻ của trẻ". Hàng tháng, bà mẹ tích cực đến hộ gia đình để tư vấn và

hỗ trợ bà mẹ. Khi có thể, cả bà mẹ và hộ gia đình được mời cùng tham gia.

Nội dung tư vấn tại hộ gia đình được lấy trong cuốn sổ tay kết hợp với kiến

thức các bà mẹ tích cực đã được tập huấn.

- Tư vấn, truyền thông theo nhóm bà mẹ: Hàng tháng, dưới sự hướng

dẫn của bà mẹ tích cực và hỗ trợ của CBYT xã khi cần, nhóm bà mẹ gặp

nhau, nghe truyền thông, xem trình diễn thực hành hoặc trao đổi kinh nghiệm

về những chủ đề quan tâm đã được nhóm xác định trước như cách chăm sóc,

xử trí hoặc dinh dưỡng cho trẻ bị NKHHCT….. Khi con của một bà mẹ trong

nhóm bị ốm, bà mẹ tích cực và những người khác trong nhóm thường tổ chức

đến thăm, tư vấn trong tình huống cụ thể và giúp đỡ nếu cần.

- Tư vấn từ các nhóm chuyên môn: CBYT, người bán thuốc là những

người có chuyên môn nên được bà mẹ rất tin tưởng. Họ thực hiện tư vấn mỗi

lần bà mẹ đưa trẻ đi khám hoặc mua thuốc cho trẻ NKHHCT.

 Can thiệp giám sát

Hai hình thức giám sát được thực hiện song song để hỗ trợ bà mẹ là

giám sát ngoài nhóm và tự giám sát. Khi kết thúc hoạt động TT-GD-TT,

nghiên cứu vẫn tiếp tục giám sát hỗ trợ thay đổi thực hành và theo dõi tính

duy trì của can thiệp.

- Giám sát trong nhóm: Bà mẹ tích cực định kỳ hàng tháng đến giám sát

việc ghi chép sổ tay hoặc giám sát thực hành thực tế khi có trẻ ốm. Thông qua

quan sát hành vi xử trí trẻ ốm của bà mẹ, bà mẹ tích cực khuyến khích, khen

ngợi hành vi tốt và hướng dẫn sửa chữa những hành vi chưa đúng của bà mẹ.

- Giám sát ngoài nhóm: Khi bà mẹ đưa trẻ đi khám hoặc mua thuốc,

CBYT và người bán thuốc hỏi, phát hiện kiến thức, thực hành còn thiếu hoặc

chưa đúng của bà mẹ để hướng dẫn, điều chỉnh lại.

2.6.5.2. Triển khai can thiệp cán bộ y tế

 Tập huấn kỹ năng

- Tập huấn ban đầu: Giảng viên thực hiện một ngày tập huấn lý thuyết

chung cho cả 5 xã. Tập huấn thực hành được triển khai hai ngày tại từng xã.

- Tập huấn nhắc lại: Trong suốt thời gian 12 tháng, cứ ba tháng một lần,

cán bộ chương trình NKHHCT huyện lại tập huấn nhắc lại cho tất cả CBYT.

 Giám sát hỗ trợ

- Giám sát đồng đẳng: Tất cả CBYT tại mỗi xã hàng tháng họp với nhau

để cùng trao đổi kinh nghiệm.

- Giám sát từ tuyến huyện: Cùng với việc tập huấn lại kỹ năng, cán bộ

Chương trình NKHHCT huyện cũng triển khai giám sát hỗ trợ ngay tại xã.

2.6.5.3. Triển khai can thiệp người bán thuốc

 Tập huấn kỹ năng

Giảng viên là cán bộ Chương trình NKHHCT huyện, cán bộ khoa Dược

bệnh viện huyện. Các hoạt động can thiệp gồm:

+ Tập huấn ban đầu: Hướng dẫn bán thuốc được các giảng viên tập huấn lý

thuyết chung cho cả 5 xã trong một ngày. Tập huấn triển khai thực hành trong

điều kiện thực tế tại mỗi xã trong một ngày.

+ Tập huấn nhắc lại: Ba tháng một lần, cán bộ Chương trình NKHHCT huyện

tập huấn nhắc lại.

 Giám sát hỗ trợ

- Giám sát đồng đẳng: Hàng tháng, tất cả người bán thuốc tại mỗi xã

họp với nhau để cùng thảo luận và chia sẻ kinh nghiệm.

- Giám sát từ tuyến huyện: Cùng với việc tập huấn lại kỹ năng, cán bộ

Chương trình NKHHCT huyện, cán bộ khoa Dược bệnh viện huyện giám sát

hỗ trợ ngay tại nhà thuốc.

2.6.6. Các chỉ số đánh giá can thiệp

 Kiến thức, thực hành của bà mẹ

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức về dấu hiệu cần khám ngay.

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức xử trí khi trẻ có dấu hiệu cần khám ngay.

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức chăm sóc tại nhà khi trẻ ho, cảm lạnh.

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức sử dụng KS đúng hướng dẫn của CBYT.

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức sử dụng KS đủ từ 5 đến 7 ngày.

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức chăm sóc trẻ NKHHCT.

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức theo dõi trẻ NKHHCT.

- Tỷ lệ % bà mẹ có kiến thức tái khám cho trẻ NKHHCT.

- Tỷ lệ % bà mẹ đưa trẻ đi khám khi có dấu hiệu bệnh rất nặng.

- Tỷ lệ % bà mẹ theo dõi trẻ tại nhà khi trẻ có dấu hiệu ho, cảm lạnh.

- Tỷ lệ % bà mẹ sử dụng KS khi có đơn cho trẻ NKHHCT.

- Tỷ lệ % bà mẹ dùng KS đủ từ 5 đến 7 ngày cho trẻ NKHHCT.

- Tỷ lệ % bà mẹ không dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh.

- Tỷ lệ % bà mẹ có thực hiện các chăm sóc trẻ ốm.

- Tỷ lệ % bà mẹ có theo dõi trẻ NKHHCT.

- Tỷ lệ % bà mẹ có tái khám cho trẻ NKHHCT.

 Kiến thức, thực hành của CBYT

- Tỷ lệ % CBYT có kiến thức dấu hiệu của các thể bệnh NKHHCT:

bệnh rất nặng; viêm phổi nặng; viêm phổi.

- Tỷ lệ % CBYT có kiến thức xử trí theo từng thể bệnh NKHHCT: bệnh

rất nặng, viêm phổi nặng; viêm phổi; ho, cảm lạnh.

- Tỷ lệ % CBYT có kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT tại nhà

- Tỷ lệ % CBYT có kiến thức tư vấn theo dõi dấu hiệu NKHHCT.

- Tỷ lệ % CBYT có kiến thức tái khám cho trẻ NKHHCT.

- Tỷ lệ % CBYT có hỏi các câu hỏi xác định dấu hiệu bệnh NKHHCT.

- Tỷ lệ % CBYT có quan sát, thăm khám xác định bệnh NKHHCT.

- Tỷ lệ % CBYT kê đơn không có KS cho trẻ ho, cảm lạnh.

- Tỷ lệ % CBYT kê đơn KS đủ ngày như phác đồ hướng dẫn.

- Tỷ lệ % CBYT kê đơn KS đúng loại như phác đồ hướng dẫn.

- Tỷ lệ % CBYT có tư vấn chăm sóc trẻ tại nhà.

- Tỷ lệ % CBYT có tư vấn theo dõi các dấu hiệu cần khám ngay.

- Tỷ lệ % CBYT có hẹn tái khám.

 Kiến thức, thực hành của người bán thuốc

- Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức hỏi thông tin của trẻ trước khi bán

thuốc: tuổi; đơn thuốc; thời gian ho; bú/uống được không; thở khác

thường; mệt hơn; sốt.

- Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức khuyên đi khám khi có dấu hiệu

NKHHCT cần khám ngay hoặc trẻ dưới 2 tháng tuổi.

- Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức bán KS theo đơn.

- Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh.

- Tỷ lệ % người bán thuốc có kiến thức tư vấn sau bán thuốc: cách dùng

thuốc; tác dụng phụ; theo dõi trẻ bệnh; khuyên đi khám.

- Tỷ lệ % người bán thuốc có hỏi thông tin của trẻ trước khi bán thuốc.

- Tỷ lệ % người bán thuốc không bán KS cho trẻ ho, cảm lạnh

- Tỷ lệ % người bán thuốc có hướng dẫn cách dùng thuốc

- Tỷ lệ % người bán thuốc có hướng dẫn tác dụng phụ

- Tỷ lệ % người bán thuốc có hướng dẫn cách theo dõi trẻ

- Tỷ lệ % người bán thuốc có khuyên đưa trẻ đi khám.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với sự tự nguyện tham gia của tất cả các đối

tượng. Đối tượng nghiên cứu được thông báo đầy đủ về mục đích và nội dung

can thiệp. Thông tin thu thập từ nghiên cứu được mã hóa, có nhóm nhập số

liệu độc lập. Mọi thông tin định danh được giữ kín. Các kết quả được phân

tích tổng hợp, không công bố thông tin cá nhân và chỉ được phân tích phục vụ

đúng cho mục tiêu nghiên cứu.

Nghiên cứu can thiệp thực hiện với mục tiêu nâng cao kiến thức, thực

hành cho bà mẹ, CBYT và người bán thuốc; không có bất cứ can thiệp nào có

thể có hại đến sức khỏe, uy tín của các đối tượng. Vấn đề đạo đức trong việc

sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng và quan sát không báo trước cũng

đã được đặt ra. Tuy nhiên, để giải quyết vấn đề này nghiên cứu đã được sự

chấp thuận và hỗ trợ của chính quyền, lãnh đạo cơ quan quản lý y tế địa

phương và cộng đồng. Kết quả của nghiên cứu đã được thông báo với chính

quyền địa phương, cơ quan quản lý y tế.

Chương 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ

3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng bà mẹ

Một số đặc điểm nhân khẩu học của nhóm bà mẹ trình bày trong Bảng 3.1.

Bảng 3.1: Một số đặc điểm nhân khẩu học của bà mẹ

Đặc điểm Can thiệp Đối chứng p Chung

Của bà mẹ n=301 n=324 n=625

28,12±5,12 27,17±4,66 >0,05 27,63±4,90 Tuổi trung bình

Số con (%)

1 con 34,2 38,3 >0,05 36,3

2 con 54,2 56,5 55,4

Có từ 3 con trở lên 11,6 5,2 8,3

Nghề nghiệp (%)

Nông dân 79,4 80,6 >0,05 80,0

Làm công ăn lương 9,3 10,5 9,9

Buôn bán 6,0 4,9 5,4

Lao động tự do 4,0 3,7 3,8

Nội trợ 1,3 0,3 0,9

Trình độ học vấn(%)

Không biết chữ 0,7 0,9 >0,05 0,8

Tiểu học 22,6 26,3 24,2

Trung học cơ sở 65,5 61,3 63,3

Phổ thông trung học 8,6 9,3 9,0

Trungcấp/Cao đẳng 2,0 1,9 1,9

Đại học/trên Đại học 0,6 0,7 0,7

Ở cả 2 huyện, bà mẹ có 2 con chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến tỷ lệ bà

mẹ có một con. Không có sự khác biệt về phân bố tỷ lệ bà mẹ theo số con

giữa hai huyện. Tỷ lệ các bà mẹ làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả Ba

Vì (79,4%) và Đan Phượng (80,6%). Sự khác biệt về cơ cấu nghề nghiệp và

trình độ học vấn cao nhất của bà mẹ ở hai huyện không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.2: Một số đặc điểm hộ gia đình của bà mẹ

p Can thiệp Đối chứng Chung Thông tin hộ gia đình n=301 n=324 n=625

Loại gia đình

>0,05 45,3% Gia đình hạt nhân 48,5% 42,3%

54,7% Gia đình nhiều thế hệ 51,5% 57,7%

Thu nhập

>0,05

bình quân đầu người

247,3±133,28 224,6±180,2

(nghìn đồng/người/tháng)

23,9% 19,8% >0,05 21,8% Hộ nghèo

So sánh giữa hai huyện về loại hộ gia đình hai hay nhiều thế hệ, thu

nhập bình quân đầu và tỷ lệ hộ nghèo, đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p>0,05) (Bảng 3.2). Hai nhóm đối đối chứng và can thiệp có đặc

điểm hộ gia đình là tương đồng nhau.

3.1.2. Hiệu quả của can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ

3.1.2.1. Kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh

 Nhận biết dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám

Có 6 dấu hiệu bệnh nguy hiểm ảnh hướng đến tính mạng của trẻ mà bà

mẹ cần biết để đưa trẻ đi khám ngay là: co giật, ngủ li bì khó đánh thức,

không uống/bú được, sốt /hạ nhiệt độ, ho kéo dài, thở khác thường. Nghiên

cứu thực hiện chấm điểm đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh cần đưa

trẻ đi khám ngay của bà mẹ. Mỗi dấu hiệu bệnh bà mẹ nhớ được tính một

điểm, như vậy điểm tối đa có thể đạt là 6 điểm.

Bảng 3.3: So sánh số lượng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám bà mẹ biết trước-

sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng* CSHQ

p Số lượng dấu hiệu bệnh TCT n=301 SCT n=301 TCT n=324 SCT n=324

Không biết 11,6 0,3 <0,001 13,9 13,3 -93,1

1 dấu hiệu - 77,3 29,2 4,0 <0,001 34,6 31,5

2 dấu hiệu 32,6 9,6 <0,001 29,6 30,2 -72,6

3 dấu hiệu 22,3 18,9 <0,001 17,3 17,0 -13,5

4 dấu hiệu 3,7 39,5 <0,001 4,3 6,5 915,9

5 dấu hiệu 0,3 21,7 <0,001 0,3 1,5 7729,0

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

6 dấu hiệu 0,3 6,0 <0,001 0 0 1900,0

Phân bố tỷ lệ bà mẹ theo số điểm tại hai huyện trước và sau can thiệp

được thể hiện ở Bảng 3.3. Tại Ba Vì, trước can thiệp, bà mẹ biết hai dấu hiệu

bệnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ biết bốn dấu hiệu bệnh

chiếm tỷ lệ chiếm tỷ lệ cao nhất (39,53%). Tỷ lệ bà mẹ biết đủ 6 dấu hiệu là

tăng từ 0,3% lên 6,0% sau can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ bà mẹ không biết bất cứ

dấu hiệu nào giảm từ 11,6% xuống còn 0,3% (p<0,001). Tại Đan Phượng so

sánh trước và sau can thiệp không thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về

kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh.

Phân tích kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh cần cho trẻ đi khám ngay

của bà mẹ được trình bày ở Bảng 3.4. Kiến thức nhận biết từng dấu hiệu bệnh

của nhóm bà mẹ Ba Vì sau can thiệp đều tăng có ý nghĩa thống kê so với

trước can thiệp (p<0,001). CSHQ can thiệp thấp nhất cũng tăng thêm 35,1%

và cao nhất là 398,5% so với ban đầu. So sánh ở nhóm bà mẹ Đan Phượng

không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.4: So sánh kiến thức về từng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám của bà

mẹ trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng* CSHQ

Dấu hiệu bệnh p

TCT n=301 SCT n=301 TCT n= 324 SCT n= 324

Co giật 14,3 12,0 17,0 163,7

Ngủ li bì 9,0 43,5 <0,001 47,8 <0,001 7,1 9,6 398,5

Không uống/bú được 25,3 27,8 30,3 158,2

Sốt/hạ nhiệt độ 52,5 42,9 49,4 35,1

Ho kéo dài 41,5 41,1 32,4 108,4

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Thở khác thường 36,9 67,4 <0,001 78,7 <0,001 77,7 <0,001 66,8 <0,001 33,6 38,0 68,3

Trước can thiệp tỷ lệ bà mẹ biết các dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám

khá thấp. Co giật, ngủ li bì là những dấu hiệu rất ít bà mẹ biết, chỉ chiếm dưới

15%. Tỷ lệ bà mẹ biết từng dấu hiệu bệnh đều không quá 52%. Sau can thiệp,

tại Ba Vì, dấu hiệu ít được bà mẹ biết đến nhất (co giật) cũng chiếm 43,5%.

Dấu hiệu thở khác thường, sau can thiệp, tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

ở nhóm bà mẹ ở Ba Vì và tăng không có ý nghĩa thống kê ở Đan Phượng.

3.1.2.2. Kiến thức xử trí trẻ bệnh

Hiệu quả can thiệp về thay đổi kiến thức xử trí khi trẻ NKHHCT được

đánh giá dựa trên 2 chỉ số: kiến thức xử trí trẻ có dấu hiệu cần đi khám ngay

và kiến thức xử trí trẻ bị ho, cảm lạnh. Khi trẻ có dấu hiệu cần đi khám bà mẹ

phải cho trẻ đến cơ sở y tế ngay. Khi trẻ chỉ ho, cảm lạnh bà mẹ có thể chăm

sóc và theo dõi trẻ tại nhà hoặc đưa trẻ đi khám. Tối ưu nhất vẫn là bà mẹ có

đủ kiến thức chăm sóc, theo dõi trẻ tại nhà để tăng tính chủ động, tiết kiệm

chi phí và hạn chế được tình trạng quá tải cho cơ sở y tế. Bà mẹ không nên tự

mua thuốc điều trị cho trẻ dù ở bất cứ thể bệnh nào.

Bảng 3.5: So sánh kiến thức về xử trí trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-sau can

thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Cách CSHQ TCT SCT p TCT SCT

xử trí n=301 n=301 n=324 n=324

Khi trẻ có dấu hiệu cần đi khám

Đi khám 73,8 93,0 <0,05 75,6 80,8 19,1

Khi trẻ có dấu hiệu ho, cảm lạnh

Đi khám 50,2 53,2 >0,05 48,5 49,4 46,6

Theo dõi tại nhà 1,3 1,0 2,1 1837,3

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Xử trí đúng 51,5 23,9 <0,001 77,1 <0,001 49,4 51,5 45,4

Kết quả đánh giá sự thay đổi kiến thức xử trí trẻ NKHHCT được trình

bày ở Bảng 3.5. Sau can thiệp, tại Ba Vì, hầu như toàn bộ bà mẹ (93,0%) biết

cần đưa trẻ đi khám ngay khi trẻ bị viêm phổi, tăng thêm 19,2% so với trước

can thiệp và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm đối chứng, tỷ lệ bà mẹ

có kiến thức về vấn đề này sau can thiệp tăng không đáng kể.

Trước can thiệp, hầu như không bà mẹ nào biết cách tự chăm sóc/theo

dõi trẻ tại nhà. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ biết có thể theo dõi/chăm sóc trẻ tại

nhà đã tăng lên đáng kể, lên tới 23,9% ở nhóm can thiệp, với sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê so với 1,3% trước can thiệp. Còn ở Đan Phượng, sau can

thiệp, vẫn chỉ có một vài bà mẹ biết cách xử trí này.

Tổng hợp đánh giá kiến thức xử trí trẻ ho, cảm lạnh cho thấy tỷ lệ bà

mẹ Ba Vì hiểu biết đúng (trả lời đúng một trong hai lựa chọn cho trẻ đi khám

hoặc tự theo dõi tại nhà) tăng thêm khoảng hơn 25,6% và có sự sai khác có ý

nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

3.1.2.3. Kiến thức sử dụng thuốc

Trong nghiên cứu này, tác động của can thiệp đến kiến thức dùng thuốc

được đánh giá bằng sự thay đổi tỷ lệ bà mẹ hiểu đúng về cách sử dụng KS:

chỉ dùng khi có đơn, dùng đủ ngày và không dùng cho trẻ bị ho, cảm lạnh.

Bảng 3.6: So sánh kiến thức dùng kháng sinh cho trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-

sau can thiệp(%)

Can thiệp Đối chứng*

Sử dụng KS CSHQ p

TCT n=301 SCT n=301 TCT n=324 SCT n=324

62,8 55,2 58,0 45,2 KS theo đơn

39,2 94,4 <0,001 70,1 <0,001 47,8 42,6 91,1 KS đủ ngày

Ho, cảm lạnh

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

không dùng KS 49,5 63,8 <0,05 50,0 47,5 33,8

Tỷ lệ bà mẹ biết chỉ dùng KS khi có chỉ định của CBYT và biết dùng KS

đủ từ 5 đến 7 ngày sau can thiệp tại huyện Ba Vì đã tăng lên một cách có ý

nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Tại nhóm đối chứng, cả 2 tỷ lệ này đều

không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ bà mẹ biết không dùng KS khi trẻ ho, cảm lạnh chỉ đạt gần 50% ở

cả hai huyện trong đánh giá trước can thiệp. Sau can thiệp, tại Ba Vì tỷ lệ này

đã tăng lên đáng kể (với p<0,05) và CSHQ can thiệp là 33,8%. Như vậy đánh

giá cho thấy kiến thức của bà mẹ đã tăng đáng kể ở cả 3 chỉ số đánh giá kiến

thức sử dụng thuốc KS điều trị bệnh NKHHCT của bà mẹ (Bảng 3.6).

3.1.2.4. Kiến thức chăm sóc, theo dõi trẻ

Tác động can thiệp vào kiến thức chăm sóc trẻ tại nhà được đánh giá dựa

trên ba chăm sóc thiết yếu nhất: chăm sóc trẻ ốm, theo dõi các dấu hiệu cần

đưa đi khám ngay và tái khám. Đây là những chăm sóc quan trọng không chỉ

cho bệnh NKHHCT mà cho mọi trường hợp trẻ bệnh.

 Chăm sóc và theo dõi trẻ ốm

Khi trẻ ốm cần được tăng cường cho ăn, bú/uống nhiều nước, làm thông

thoáng mũi họng và giữ ấm vào mùa đông/làm mát vào mùa hè. Bà mẹ có

kiến thức đúng là người biết được các chăm sóc thiết yếu trên. Kết quả đánh

giá kiến thức chăm sóc trẻ ốm được trình bày ở Bảng 3.7.

Bảng 3.7: So sánh kiến thức chăm sóc và theo dõi trẻ của bà mẹ trước- sau can

thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Chăm sóc p CSHQ

TCT n=301 SCT n=301 TCT n=324 SCT n=324 Theo dõi

Kiến thức chăm sóc trẻ NKHHCT

Tăng cường ăn 59,1 67,3 71,6 28,4

Uống/bú nhiều hơn 55,5 64,2 59,6 41,3

47,2 79,7 <0,05 74,4 <0,05 69,1 <0,001 48,1 48,5 45,9

Làm thông thoáng mũi, họng

Giữ ấm/làm mát 60,7 96,0 <0,001 67,0 72,2 50,4

Kiến thức theo dõi trẻ NKHHCT

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Theo dõi trẻ ốm 39,2 57,8 <0,01 41,4 37,4 51,5

Tại Ba Vì trước can thiệp, chỉ có khoảng 50% đến 60% bà mẹ có kiến thức

chăm sóc trẻ tại nhà thay đổi tùy theo từng chỉ số cụ thể. Sau can thiệp, tỷ lệ

bà mẹ có kiến thức đúng ở từng mặt đã tăng thêm khoảng 20% hoặc cao hơn

nữa so với ban đầu. Sự khác biệt ở cả bốn chỉ số đánh giá kiến thức chăm sóc

trẻ đều có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau can thiệp. Còn ở nhóm

chứng, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả bốn chỉ số này.

CSHQ can thiệp đạt từ 28,4% đến 50,4% theo từng chỉ số.

Tình trạng bệnh của trẻ dễ có những diễn biến bất thường nên cần được

theo dõi thường xuyên để phát hiện sớm các dấu hiệu cần đưa đi khám ngay.

Trước can thiệp, chỉ có 39,2% bà mẹ Ba Vì và 41,4% bà mẹ Đan Phượng biết

cần phải theo dõi trẻ. Phân tích kết quả sau can thiệp cho thấy trong khi tỷ lệ

biết cần theo dõi trẻ của nhóm bà mẹ Ba Vì tăng thêm 16,8% so với ban đầu

với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thì tỷ lệ này ở Đan Phượng lại có phần

giảm. CSHQ can thiệp kiến thức theo dõi trẻ đạt 51,5% (Bảng 3.7).

 Tái khám

Có hai hình thức tái khám: tái khám theo hẹn của CBYT (hay tái khám

khi dùng thuốc) và tái khám ngay. Tái khám ngay khi trẻ xuất hiện dấu hiệu

cần đi khám ngay. Nếu phải sử dụng thuốc (đặc biệt là KS) và không có dấu

hiệu cần khám ngay, thường trẻ cần được tái khám theo hẹn sau 2 ngày.

100

77.4 Can thiệp TCT

80

59.9

61.1

54.0

60 Can thiệp SCT

45.2

30.2

31.8

40 Đối chứng TCT

32.1

20 Đối chứng SCT

0 Theo hẹn

Khi có dấu hiệu cần khám ngay

Hình 3.1: So sánh kiến thức về tái khám của bà mẹ trước-sau can thiệp (%)

Trước can thiệp tại Ba Vì chỉ có 45,2% biết cần đưa trẻ đi khám khi có

dấu hiệu bệnh rất nặng hoặc viêm phổi. Tỷ lệ bà mẹ biết cần tái khám theo

hẹn còn thấp hơn, chỉ có 30,2%.

Sau can thiệp, ở Ba Vì số lượng bà mẹ biết khi nào cần tái khám ngay

và khi nào cần tái khám theo hẹn đều tăng lên so với trước can thiệp. Có sự

khác biệt đáng kể và có ý nghĩa thống kê của từng chỉ số (khám ngay và khám

theo hẹn) sau và trước can thiệp ở Ba Vì, nhưng không có ý nghĩa thống kê ở

Đan Phượng (Hình 3.1).

3.1.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ

Tổng số có 409 bà mẹ trước can thiệp và 360 bà mẹ sau can thiệp trong

mẫu nghiên cứu có con mắc NKHHCT trong 2 tháng trước thời điểm điều tra,

đủ tiêu chuẩn thu nhận đánh giá về thực hành. Trong đó, trước can thiệp, tại

huyện Ba Vì có 211/301 bà mẹ (chiếm 70,1%) và Đan Phượng có 198/324 bà

mẹ (chiếm 65,8%) được phỏng vấn phiếu Ốm đánh giá thực hành. Sau can

thiệp có 171/301 bà mẹ tại Ba Vì (chiếm 52,8%) và 189/324 bà mẹ Đan

Phượng (chiếm 58,3%) được phỏng vấn.

3.1.3.1. Thực hành xử trí khi trẻ bệnh

Khi trẻ có dấu hiệu cần đi khám, gia đình phải đưa trẻ đến cơ sở y tế

ngay để được điều trị kịp thời. Ngược lại, khi chỉ bị ho, cảm lạnh bà mẹ có thể

tự chăm sóc, theo dõi trẻ tại nhà hoặc đưa đi khám nếu muốn.

Dựa vào dấu hiệu NKHHCT bà mẹ đã phát hiện được, trẻ được chia

thành 2 nhóm: nhóm trẻ có dấu hiệu cần đưa đi khám ngay (co giật, ngủ li bì,

không bú/uống được, sốt/hạ nhiệt độ, ho kéo dài, thở khác thường) và nhóm

có dấu hiệu bệnh nhẹ (ho, cảm lạnh). Với từng nhóm bệnh, nghiên cứu xem

xét cách xử trí của bà mẹ để từ đó đánh giá hiệu quả can thiệp về thực hành

đối với trẻ NKHHCT.

 Khi trẻ có dấu hiệu bệnh cần đi khám

Kết quả đánh giá thực hành xử trí của bà mẹ khi thấy trẻ có dấu hiệu

cần đi khám ngay (dấu hiệu bệnh rất nặng hoặc viêm phổi) của bà mẹ được

trình bày tại Bảng 3.8.

Bảng 3.8: So sánh thực hành xử trí trẻ có dấu hiệu cần đi khám của bà mẹ

trước-sau can thiệp(%)

Cách Can thiệp Đối chứng*

Xử trí CSHQ TCT SCT p TCT SCT

n=27 n=38 n=25 n=21

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Đi khám 74,1 92,1 <0,001 57,1 68,0 5,2

Trước can thiệp, chỉ có 74,1% bà mẹ ở Ba Vì đưa trẻ đi khám khi có

dấu hiệu cần khám ngay. Sau can thiệp, hầu hết nhóm can thiệp đã biết đưa

trẻ đi khám ngay (92%) và chỉ có 3/38 bà mẹ còn có thực hành chưa đúng là

tự mua thuốc điều trị. Thực hành xử trí khi trẻ có dấu hiệu bệnh rất nặng ở Ba

Vì tăng có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau can thiệp. Kiểm định tỷ

lệ này tại Đan Phượng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

 Khi trẻ có dấu hiệu NKHHCT trên (ho, cảm lạnh)

Xử trí đúng trong trường hợp bị ho, cảm lạnh là tự theo dõi tình trạng bệnh

tại nhà (xử trí tối ưu) hoặc đưa trẻ đi khám. Tất cả những trường hợp tự cho

trẻ sử dụng thuốc điều trị được coi là xử trí sai.

Sau can thiệp, tại Ba Vì, tỷ lệ bà mẹ xử trí đúng khi trẻ có dấu hiệu ho,

cảm lạnh tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,01); trong đó tỷ lệ cho con đi khám

không thay đổi nhiều. Lý do tăng chủ yếu là do tỷ lệ bà mẹ tự theo dõi trẻ tại

nhà tăng thêm 14,7% so với ban đầu với CSHQ can thiệp đạt trên 472,4%.

100

Can thiệp TCT

60.2 Can thiệp SCT

50.9

45.7

46.7

48.2

43.5

44.6

42.1 Đối chứng TCT

18.0

5.2

3.3

3.8

Đối chứng SCT

Theo dõi tại nhà

Đưa đi khám

Xử trí đúng (khám hoặc theo dõi)

Hình 3.2: So sánh cách xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- sau can thiệp(%)

Tuy nhiên, mặc dù được can thiệp cũng mới chỉ có 60,2% bà mẹ xử trí

đúng. Tức là vẫn còn 39,8% bà mẹ tự dùng thuốc điều trị cho con, xử trí

không đúng như hướng dẫn. Tỷ lệ bà mẹ xử trí đúng khi trẻ ho, cảm lạnh tại

huyện đối chứng thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp và

chỉ vài bà mẹ biết tự theo dõi trẻ (Hình 3.2).

3.1.3.2. Thực hành sử dụng thuốc

 Sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng KS cho trẻ NKHHCT dựa vào

2 chỉ số: sử dụng theo đơn, đủ ngày. Trong số những trẻ bị ốm được phỏng

vấn, trước can thiệp có 178/211 (84,4%) trẻ ở Ba Vì và 172/198 (86,9%) trẻ ở

Đan Phượng có sử dụng KS. Sau can thiệp ở Ba Vì có 113/171(66,1%) và

Đan Phượng có 160/189 (84,7%) trẻ sử dụng KS.

Bảng 3.9. trình bày hiệu quả can thiệp đối với thực hành dùng KS cho

trẻ NKHHCT của bà mẹ. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ Ba Vì cho trẻ uống KS

theo chỉ định của CBYT tăng lên so với trước can thiệp. Tuy nhiên các sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Trước can thiệp, tỷ lệ cho trẻ uống KS đủ ngày rất thấp ở cả hai huyện.

Sau can thiệp tại Ba Vì tỷ lệ này tăng lên thêm 38,4% so với ban đầu với sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tại Đan Phượng thực hành dùng KS theo đơn

và đủ ngày đều không khác biệt có ý nghĩa thông kê so với trước can thiệp.

Bảng 3.9: So sánh thực hành dùng KS cho trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Sử dụng KS CSHQ TCT SCT TCT SCT p

n=178 n=113 n=172 n=160

53,4 KS có đơn 50,0 53,1 26,4

KS đủ ngày 33,1 41,9 25,3 125,2

Cả hai tiêu chí 19,8 24,4 18,0 142,2

70,8 >0,05 63,7 <0,001 47,8 <0,001 * Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Tổng hợp chung cho thấy tình hình sử dụng KS đúng (đủ cả 2 tiêu chí: có

đơn và đủ ngày) có sự chuyển biến tích cực ở nhóm can thiệp. Tỷ lệ nhóm can

thiệp có thực hành đúng tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,001) và CSHQ can

thiệp đạt 142,2%. Tuy nhiên, số đối tượng này chỉ chiếm chưa được một nửa

trong tổng số trường hợp có dùng KS. Thực hành của nhóm đối chứng cũng

có tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

 Khi trẻ bị ho, cảm lạnh và tự dùng thuốc

Nghiên cứu này không khuyến khích bà mẹ tự mua hoặc tự dùng thuốc

điều trị cho trẻ NKHHCT. Nhưng với thực trạng thói quen của bà mẹ phải

mua và dùng thuốc cho trẻ khi ốm, các nội dung TT-GD-TT cũng hướng dẫn

bà mẹ sử dụng sirô ho đông y an toàn (không cần đơn) để điều trị cho trẻ bị

ho, cảm lạnh. Cho nên, ngoài những trường hợp không dùng hoặc dùng thuốc

theo đơn, bà mẹ tự đi mua thuốc nhưng không mua KS cũng được coi như bà

mẹ có thực hành sử dụng thuốc điều trị trẻ ho, cảm lạnh đúng.

Bảng 3.10. phân tích tình hình dùng KS trong nhóm bà mẹ tự đi mua hoặc

dùng thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh. Cụ thể là trong nhóm trẻ mắc NKHHCT

trong 2 tháng trước điều tra trước can thiệp có 98 bà mẹ ở Ba Vì và 85 bà mẹ

ở Đan Phượng tự mua thuốc điều trị cho con. Sau can thiệp, số lượng bà mẹ

tự mua thuốc lần lượt là 53 và 87.

Bảng 3.10: So sánh thực hành mua thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước-

sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

CSHQ TCT SCT p TCT SCT

n=98 n=53 n=85 n=87

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

16,3 28,3 >0,05 27,1 24,1 84,5 Không dùng KS

Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có thực hành đúng ở Ba Vì có tăng nhưng không

khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Còn ở Đan Phượng giảm

nhẹ và không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

3.1.3.4. Thực hành chăm sóc, theo dõi trẻ

Tỷ lệ bà mẹ chăm sóc, theo dõi trẻ NKHHCT tại nhà đúng cách trước

can thiệp khá thấp (Bảng 3.11). Chỉ có chăm sóc giữ thân nhiệt trẻ ấm vào

mùa đông hoặc làm mát vào mùa hè là được bà mẹ thực hiện nhiều nhất. Còn

các chăm sóc khác, tỷ lệ bà mẹ có thực hiện chỉ chiếm từ 25% đến 30%. Tình

hình chăm sóc trẻ bệnh tại Đan Phượng trước can thiệp cũng tương tự Ba Vì.

Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có thực hiện từng loại chăm sóc thiết yếu trẻ

ốm tại nhà ở Ba Vì đều tăng. Tăng cường cho trẻ ăn và uống là hai chăm sóc

quan trọng nhất và đồng thời cũng là hai chăm sóc có tỷ lệ tăng nhiều nhất so

với trước can thiệp. Hai chỉ số giữ ấm vào mùa đông/làm mát vào mùa hè và

làm thông thoáng mũi họng cũng tăng với mức có ý nghĩa thống kê so với

trước can thiệp. Trong nhóm đối chứng Đan Phượng, thực hành chăm sóc trẻ

tại nhà đúng của bà mẹ không có sự khác biệt khi so sánh với trước can thiệp.

Bảng 3.11: So sánh thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Chăm sóc CSHQ TCT SCT p TCT SCT

Theo dõi n=211 n =198 n=171 n=189

Thực hành chăm sóc trẻ NKHHCT

Tăng cường ăn 28,9 54,4 <0,001 38,0 29,6 110,2

Uống/bú nhiều hơn 33,2 53,8 <0,001 38,0 32,3 68,8

24,6 32,8 <0,05 33,3 31,2 33,9

Làm thông thoáng mũi, họng

Giữ ấm/làm mát 46,4 59,1 <0,001 47,4 45,0 50,6

Thực hành theo dõi trẻ NKHHCT

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Theo dõi trẻ ốm 32,7 40,9 >0,05 49,1 51,9 19,4

Thực hành theo dõi trẻ bệnh của bà mẹ nhóm can thiệp có tăng khoảng

8% so với ban đầu nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhóm đối

chứng tỷ lệ tăng còn thấp hơn và cũng không có ý nghĩa thống kê.

 Tái khám cho trẻ

Nghiên cứu không gặp trường hợp nào xuất hiện dấu hiệu bất thường cần

tái khám ngay. Do đó, các kết quả trong phần này chỉ đề cập thực hành tái

khám khi dùng thuốc của bà mẹ. Những trẻ đi khám được kê KS dù không có

dấu hiệu bất thường vẫn cần được tái khám lại sau 2 ngày dùng thuốc.

Trước can thiệp có 95 bà mẹ Ba Vì và 86 bà mẹ Đan Phượng, sau can

thiệp là 76 bà mẹ Ba Vì và 82 bà mẹ Đan Phượng cho trẻ đi khám và được

CBYT kê đơn KS để điều trị NKHHCT cho trẻ. Thực hành tái khám cho trẻ

NKHHCT dùng KS được trình bày tại Hình 3.3.

100 Can thiệp TCT

80 Can thiệp SCT

60

38.2

40 Đối chứng TCT

20

8.5

7.0

5.3 Đối chứng SCT

0 Tái khám khi dùng KS

Hình 3.3: So sánh thực hành tái khám của bà mẹ trước-sau can thiệp(%)

Trong nhóm sử dụng KS ở cả hai huyện, trước can thiệp, hầu hết bà mẹ

không cho trẻ đi khám lại. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ nhóm can thiệp cho trẻ

tái khám sau 2 ngày dùng KS tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp

(p<0,001). CSHQ can thiệp đạt 599,4%. Ở nhóm đối chứng, kết quả đánh giá

sau can thiệp không có sự khác có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế.

3.2.1. Đặc điểm của đối tượng cán bộ y tế

Trong 10 xã nghiên cứu có 79 CBYT có khám, điều trị NKHHCT trẻ

em. Một số đặc điểm chung của CBYT được trình bày trong Bảng 3.12.

Hai nhóm CBYT có một số đặc điểm cơ bản như độ tuổi, số năm công

tác trung bình, trình độ chuyên môn và loại hình cơ sở y tế (tư nhân/nhà nước)

khá tương đồng nhau. Kiểm định sự khác biệt giữa nhóm đối chứng và can

thiệp về từng chỉ số nêu trên không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.12: Một số đặc điểm của đối tượng CBYT

Đặc điểm Can thiệp Đối chứng p Chung

của CBYT n= 36 n = 43 n =79

40,86±10,45 39,39±10,86 >0,05 40,06±10,63

Độ tuổi trung bình

Trình độ chuyên môn

Bác sĩ 11,1 18,6 >0,05 15,2

Y sĩ 72,2 76,7 74,7

Y tá 16,7 2,3 8,9

Nữ hộ sinh 0 2,3 1,3

Nơi công tác

Trạm y tế xã 30,6 30,2 >0,05 30,4

Y tế tư nhân 69,4 69,8 69,6

17,63±10,19 14, 04±9,54 >0,05 15,68±9,94

Năm công tác trung bình

Đại đa số (74,68%) CBYT tuyến xã có trình độ y sĩ. Số lượng CBYT tư

nhân cao hơn gấp đôi so với cán bộ trạm y tế xã. Ở cả hai huyện vẫn còn có y

tá và nữ hộ sinh tham gia kê đơn mặc dù theo quy định của Bộ Y tế là không

được phép. Đa số CBYT đã khám chữa bệnh trên 10 năm.

3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế

Nghiên cứu này đã thực hiện đánh giá kiến thức, thực hành của CBYT

về nhận biết dấu hiệu bệnh, xử trí, kê đơn thuốc và tư vấn chăm sóc trẻ ốm.

Các tiêu chuẩn đánh giá được xây dựng dựa trên phác đồ điều trị NKHHCT

Quốc gia dành cho tuyến xã, tài liệu hướng dẫn chăm sóc trẻ tại nhà.

3.2.2.1. Kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh

Kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh được đánh giá thông qua số dấu hiệu

chỉ bệnh mà CBYT nhớ được của 3 thể bệnh: bệnh rất nặng, viêm phổi nặng,

viêm phổi và phân theo nhóm tuổi.

 Bệnh rất nặng

CBYT cần nhớ 6 dấu hiệu bệnh rất nặng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi và 5

dấu hiệu ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi. Với mỗi một dấu hiệu bệnh rất nặng được

nhắc đến, CBYT được chấm 1 điểm. Điểm cao nhất là 11 nếu đối tượng nêu

tên đầy đủ được tất cả các dấu hiệu của bệnh rất nặng của cả 2 nhóm tuổi. Kết

quả đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh rất nặng ở Hình 3.4.

50

40

33.3

30

22.2

16.7

11.1

20

5.6

11.1

10

0

1

2

3

4

7

8

9

10

11 5 6 Điểm số

Can thiệp TCT

Can thiệp SCT

Đối chứng TCT

Đối chứng SCT

Hình 3.4: So sánh số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT biết trước-sau can thiệp (%)

Trong đánh giá trước can thiệp tại cả hai huyện, hầu hết CBYT chỉ nhớ

được từ 4 đến 6 dấu hiệu và không CBYT nào biết đủ 11 triệu chứng. Sau can

thiệp, phần lớn CBYT nhóm can thiệp biết từ 7 đến 9 dấu hiệu, không có

CBYT nào biết bằng hoặc ít hơn 4 dấu hiệu và 11% biết tất cả 11 dấu hiệu. Sự

khác biệt về phân bố tỷ lệ CBYT theo điểm số khác biệt có ý nghĩa thống kê ở

nhóm can thiệ và không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm đối chứng khi

so sánh trước-san can thiệp.

 Bệnh viêm phổi nặng

Ở mỗi nhóm tuổi, dấu hiệu chỉ báo của viêm phổi nặng lại khác nhau. Ở

trẻ dưới 2 tháng tuổi khi có một trong 2 dấu hiệu RLLN hoặc thở nhanh sẽ

được chẩn đoán là viêm phổi nặng. Riêng đối với dấu hiệu thở nhanh còn yêu

cầu chi tiết hơn: CBYT cần nêu được định nghĩa ngưỡng thở nhanh (tính theo

số lần thở/phút). Ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, đó là dấu hiệu RLLN.

Bảng 3.13: So sánh kiến thức về dấu hiệu viêm phổi nặng của CBYT trước-sau

can thiệp(%)

Can thiệp Đối chứng*

TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43 p Dấu hiệu viêm phổi nặng CSHQ

Trẻ dưới 2 tháng tuổi

RLLN 55,6 88,9 <0,01 67,4 72,1 53,1

Thở nhanh 55,6 100 >0,05 53,5 55,8 75,7

Ngưỡng thở nhanh 41,7 88,9 >0,05 41,9 39,5 118,9

Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

RLLN 55,6 88,9 <0,01 67,4 72,1 53,1

Kết quả đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu viêm phổi nặng được trình

bày tại bảng Bảng 3.13. Sau can thiệp, hầu hết CBYT huyện Ba Vì đã nhớ dấu hiệu của viêm phổi nặng. Kiểm định χ2 ở nhóm can thiệp thấy sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê ở cả 4 chỉ số đánh giá hiểu biết dấu hiệu viêm phổi nặng thuộc

hai nhóm tuổi. Ở huyện đối chứng, tỷ lệ CBYT biết từng dấu hiệu viêm phổi

nặng theo lứa tuổi tuy có tăng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 Viêm phổi

Theo Phác đồ “Xử trí trẻ ho và khó thở” khi có dấu hiệu thở nhanh chỉ có

trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi mới được chẩn đoán là viêm phổi. Kiến thức của

CBYT về dấu hiệu viêm phổi (Bảng 3.14) được đánh giá qua 2 chỉ số: nhớ

dấu hiệu thở nhanh và biết được số lần thở/phút của ngưỡng thở nhanh.

Bảng 3.14: So sánh kiến thức nhận biết dấu hiệu viêm phổi của CBYT trước-

sau can thiệp(%)

Can thiệp Đối chứng*

CSHQ p Dấu hiệu viêm phổi TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43

66,7 100 <0,001 65,1 55,6 64,7 Thở nhanh

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

47,2 83,3 <0,001 48,8 46,5 81,3 Ngưỡng thở nhanh

Sau can thiệp, cả hai chỉ số đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu viêm

phổi của nhóm can thiệp đều khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so với

trước can thiệp. CSHQ can thiệp ở hai chỉ số này đạt tương ứng là 64,7% và

81,3%. Tại Đan Phượng, tỷ lệ CBYT biết dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp lại

thấp trước can thiệp.

3.2.2.2. Kiến thức xử trí và kê đơn thuốc

Nghiên cứu đánh giá kiến thức xử trí, kê đơn cho 2 thể bệnh là viêm phổi

và ho, cảm lạnh. Hai thể bệnh còn lại (bệnh rất nặng và viêm phổi nặng)

nghiên cứu này không can thiệp và đánh giá vì trong khảo sát ban đầu tất cả

100% CBYT đã có kiến thức xử trí đúng là chuyển tuyến.

 Viêm phổi

Trẻ bị viêm phổi không cần chuyển tuyến mà có thể điều trị ngay tại

trạm bằng KS với điều kiện phải đúng loại, đủ liều. Nghiên cứu đánh giá kiến

thức sử dụng thuốc cho trẻ viêm phổi thông qua 2 chỉ số: CBYT biết đúng

loại KS phác đồ đã hướng dẫn (Cotrimoxazole, Amoxicilin) và đủ ngày dùng

KS (từ 5 đến 7 ngày) (Bảng 3.15).

Bảng 3.15: So sánh kiến thức xử trí trẻ có dấu hiệu viêm phổi của CBYT

trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Cách xử trí CSHQ p

TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43

Không chuyển tuyến 8,3 94,4 <0,001 9,3 7,0 1062,0

38,9 72,2 <0,05 39,5 32,6 103,3 KS đúng loại

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

47,2 66,7 >0,05 44,2 44,2 41,2 KS đủ ngày

Trước can thiệp, hầu hết CBYT cả hai huyện cho rằng trẻ viêm phổi phải

chuyển tuyến. Sau khi được can thiệp, tại Ba Vì hầu hết CBYT biết có thể

điều trị trẻ viêm phổi ngay tại trạm, không cần chuyển tuyến. Chỉ số này khác

biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với trước can thiệp.

Với chỉ số sử dụng KS đúng loại, so sánh trước-sau, tỷ lệ CBYT có kiến

thức đúng khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm can thiệp và không có ý

nghĩa thống kê ở nhóm đối chứng. Tại Ba Vì, tỷ lệ CBYT kể tên đúng các loại

KS tăng thêm 33% so với trước can thiệp (CSHQ can thiệp 103,3%).

Với chỉ số KS đủ ngày, tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng không khác biệt

không có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

 Ho, cảm lạnh

Khi trẻ chỉ bị ho, cảm lạnh không cần sử dụng KS. Kiến thức sử dụng

thuốc điều trị trẻ ho, cảm lạnh đúng là không kê đơn KS, chỉ kê đơn thuốc ho

an toàn.

Tỷ lệ CBYT Ba Vì có kiến thức đúng là trẻ ho, cảm lạnh không cần sử

dụng KS ở Ba Vì tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,05), còn ở Đan Phượng

thay đổi không có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau can thiệp. CSQH

thay đổi kiến thức về “không sử dụng KS” cho trẻ ho, cảm lạnh tăng 96,8%.

100

91.7 Can thiệp TCT

80

66.7

62.8 65.1

60 Can thiệp SCT

46.5

39.5

40

30.6 Đối chứng TCT

20 Đối chứng SCT

0 Không kê KS

Kê thuốc ho an toàn

Hình 3.5: So sánh kiến thức về kê đơn cho trẻ bị ho, cảm lạnh của CBYT

trước-sau can thiệp (%)

Đánh giá ban đầu thấy có 66,7% CBYT nhóm can thiệp và 62,8% nhóm

đối chứng không biết nên dùng thuốc ho an toàn để điều trị cho trẻ ho, cảm

lạnh. Sau can thiệp, song song với tỷ lệ cho rằng cần sử dụng KS giảm đi, hầu

hết (91,7%) CBYT Ba Vì biết nên dùng thuốc ho an toàn với các tỷ lệ sau can

thiệp tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Tại Đan Phượng các tỷ lệ này thay

đổi không có ý nghĩa thống kê (Hình 3.5.).

3.2.2.3. Kiến thức tư vấn sau khám bệnh

Sau khi kê đơn, CBYT cần tư vấn cách chăm sóc trẻ tại nhà, dùng thuốc,

theo dõi nhận biết dấu hiệu bệnh của trẻ và hẹn tái khám. Đánh giá ban đầu

cho thấy 100% CBYT có kiến thức tư vấn dùng thuốc, nên nội dung này

không được đưa vào can thiệp và đánh giá.

Nghiên cứu này đánh giá kiến thức tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc theo

dõi trẻ NKHHCT của CBYT gồm ba nội dung chính: hướng dẫn chăm sóc trẻ

tại nhà, nhận biết dấu hiệu bệnh và hẹn tái khám.

 Tư vấn cách chăm sóc trẻ NKHHCT tại nhà

CBYT cần tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT tại nhà về 4 nội dung: tăng

cường cho ăn, tăng cường cho uống, làm thông thoáng mũi họng và giữ ấm

100

vào mùa đông/làm mát vào mùa hè.

86.1

77.8

75.0

72.2

58.1

51.2

52.8

34.9

30.6

27.9

25.6

19.4

16.3

13.9

14.0

7.0

Tăng cường ăn

Giữ ấm/mát

Tăng cường cho uống

Làm thông thoáng mũi họng

Can thiệp TCT

Can thiệp SCT

Đối chứng TCT

Đối chứng SCT

Hình 3.6: So sánh kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ CBYT trước-sau can thiệp (%)

Trước can thiệp (Hình 3.6), tại cả 2 huyện, tỷ lệ CBYT có kiến thức tư

vấn cách chăm sóc trẻ ở cả 4 chỉ số đánh giá đều có tỷ lệ thấp dưới 50%. Sau

can thiệp, tại Ba Vì, kiến thức của CBYT về tất cả các nội dung tư vấn chăm

sóc trẻ tại nhà đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (p của chỉ

số giữ ấm/làm mát cho trẻ theo mùa có p<0,05, 3 nội dung còn lại đều có

p<0,001). Tại nhóm đối chứng của huyện Đan Phượng tại tất cả các nội dung

tư vấn đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiến thức của

CBYT khi so sánh trước- sau can thiệp.

 Tư vấn cách nhận biết dấu hiệu cần khám ngay

CBYT cần tư vấn cách nhận biết 4 dấu hiệu cần khám ngay gồm: trẻ

ốm/mệt hơn, thở khác thường, sốt/hạ nhiệt độ, ăn/bú kém hơn. Kết quả đánh

giá được trình bày tại Bảng 3.16.

sau can thiệp (%)

Bảng 3.16: So sánh kiến thức tư vấn dấu hiệu cần khám ngay của CBYT trước-

Can thiệp Đối chứng*

Dấu hiệu cần khám ngay CSHQ p

TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43

Ốm/mệt hơn 44,4 55,8 55,8 46,5 42,3

Thở khác thường 22,2 83,3 <0,001 <0,001 37,2 55,8 225,0

Sốt/hạ nhiệt độ 36,1 50,0 32,6 46,5 -4,4

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Bú/ăn kém hơn 27,8 61,1 >0,05 <0,05 23,3 34,9 70,0

Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT có kiến thức tư vấn đều thấp dưới 50% ở tất

cả các chỉ số đánh giá. Sau can thiệp, ở Ba Vì, trừ dấu hiệu sốt/hạ nhiệt độ

còn ba chỉ số đánh giá kia đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can

thiệp. Đặc biệt là dấu hiệu thở khác thường, chỉ báo quan trọng của viêm

phổi, có tỷ lệ CBYT cho rằng cần tư vấn cho bà mẹ tăng nhiều nhất, đạt

61,1% với CSHQ can thiệp đạt 225,0%. Kiến thức theo dõi bệnh của nhóm

đối chứng thay đổi có ý nghĩa thống kê.

 Hẹn tái khám

Có hai trường hợp phải tái khám CBYT cần biết để hướng dẫn cho bà

mẹ là: khi thấy trẻ có dấu hiệu cần khám ngay hoặc sau 2 ngày dùng KS (dù

trẻ không có dấu hiệu cần khám ngay).

Bảng 3.17: So sánh kiến thức hẹn tái khám của CBYT trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Tái khám CSHQ p

TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43

58,3 77,8 >0,05 53,5 58,1 24,6 Có dấu hiệu cần khám ngay

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

50,0 72,2 >0,05 44,2 53,5 23,3 Sau khi dùng thuốc

Sau can thiệp, số CBYT có kiến thức đúng ở cả hai hình thức tái khám

đều tăng lên ở cả 2 huyện. Nhưng mức độ tăng ở Ba Vì cao hơn so với Đan

Phượng. Tuy nhiên kiểm định sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp ở tất cả

các chỉ số ở cả hai huyện đều không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.17).

3.2.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế

3.2.3.1. Thực hành xác định dấu hiệu bệnh

Để chẩn đoán bệnh, CBYT cần thực hiện quy trình hỏi và thăm khám để

phát hiện các dấu hiệu bệnh. Trong phác đồ Quốc gia đã hướng dẫn cụ thể

những câu hỏi và các bước thăm khám cần thiết để phát hiện dấu hiệu bệnh.

 Hỏi xác định dấu hiệu bệnh

Để xác định được dấu hiệu bệnh, CBYT cần hỏi đủ 5 câu hỏi thiết yếu:

tuổi của trẻ, thời gian ho, trẻ có bú hoặc uống được không, trẻ có bị co giật

không và trẻ có bị sốt không.

Bảng 3.18: So sánh thực hành hỏi xác định dấu hiệu bệnh của CBYT trước-sau

can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Hỏi bệnh CSHQ p

TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43

Tuổi của trẻ 80,6 91,7 >0,05 62,8 67,4 6,5

Thời gian ho 69,4 48,8 51,2 3,2

Bú/uống 22,2 14,0 23,3 96,2

Co giật 33,3 75,0 >0,05 58,3 <0,05 66,7 <0,05 41,7 34,9 116,6

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Sốt 44,4% 52,8 >0,05 32,6 25,6 40,2

Trước can thiệp, CBYT ở Ba Vì và Đan Phượng thường chỉ hỏi về tuổi,

dấu hiệu ho và sốt của trẻ. Những câu hỏi để phát hiện dấu hiệu bệnh rất nặng

của trẻ được rất ít CBYT đề cập đến. Đánh giá sau can thiệp cho thấy ở Ba

Vì, tỷ lệ CBYT có hỏi về dấu hiệu bệnh rất nặng là co giật và bú/uống đã tăng

với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. CSHQ can thiệp của hai chỉ số này

tương ứng là 116,6% và 96,2%. Thực hành ở nhóm đối chứng không thay đổi

có ý nghĩa thống kê và thậm chí còn giảm so với trước can thiệp (Bảng 3.18).

 Thăm khám xác định dấu hiệu bệnh

Ngoài việc hỏi bệnh, để chẩn đoán một trẻ có bị viêm phổi hay không,

CBYT phải thực hiện hai thăm khám cơ bản là quan sát tìm dấu hiệu RLLN

và đếm nhịp thở phát hiện dấu hiệu thở nhanh.

Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT thực hiện hai thăm khám quan trọng này khá

thấp ở cả hai huyện nghiên cứu. Tỷ lệ CBYT có tìm kiếm dấu hiệu RLLN tại

Ba Vì và Đan Phượng chỉ chiếm tương ứng là 38,9% và 37,2%. Tỷ lệ CBYT

có thực hiện đếm nhịp thở cũng chiếm tương ứng là 22,2% và 27,9%.

Bảng 3.19: So sánh thực hành thăm khám của CBYT trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Thăm khám CSHQ P

TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43

Quan sát RLLN 38,9 80,6 37,2 41,9 94,6

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Đếm nhịp thở 22,2 55,6 <0,05 <0,05 23,3 27,9 170,2

Đánh giá sau can thiệp cho thấy có sự thay đổi theo chiều hướng tích cực ở

nhóm CBYT can thiệp. Tỷ lệ CBYT có thực hiện quan sát phát hiện dấu hiệu

RLLN và đếm nhịp thở đều tăng lên có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Ở nhóm

đối chứng, sự khác biệt khi đánh giá cả hai chỉ số đều không khác biệt có ý

nghĩa thống kê (Bảng 3.19).

3.2.3.2. Thực hành xử trí và kê đơn thuốc

Trong quá trình quan sát, nhóm nghiên cứu không gặp trường hợp bệnh rất

nặng và viêm phổi nặng cần chuyển tuyến. Do đó, kết quả phần này chỉ đề

cập đến bệnh viêm phổi và ho/cảm lạnh.

 Xử trí, kê đơn cho trẻ bị viêm phổi

Trước can thiệp, tất cả các trường hợp (5 trường hợp ở Ba Vì và 3 ở Đan

Phượng) chẩn đoán là viêm phổi đều được chuyển lên tuyến trên. Sau can

thiệp, đối với tất cả 4 trường hợp viêm phổi nhóm nghiên cứu quan sát được ở

Ba Vì, đều được CBYT kê đơn cho dùng KS và không chuyển tuyến. Còn tại

Đan Phượng cả 3 trường hợp quan sát được CBYT đều cho chuyển tuyến.

 Xử trí, kê đơn cho trẻ bị ho, cảm lạnh

Trừ những trường hợp viêm phổi, trước can thiệp nhóm nghiên cứu đã

quan sát 31 trường hợp trẻ ho,cảm lạnh ở Ba Vì và 40 trường hợp ở Đan

Phượng được CBYT được kê đơn. Sau can thiệp là 34 trường hợp ở Ba Vì và

39 trường hợp ở Đan Phượng.

trước-sau can thiệp (%)

Bảng 3.20: So sánh thực hành kê đơn đúng cho trẻ ho, cảm lạnh (không kê KS)

Can thiệp Đối chứng*

CSHQ TCT SCT p TCT SCT

n=31 n=34 n=40 n=39

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Đơn không có KS 9,7 23,5 >0,05 12,5 7,7 180,6

Tỷ lệ CBYT kê đơn đúng cho trẻ chỉ bị ho, cảm lạnh (không kê KS)

chiếm tỷ lệ rất thấp trước can thiệp (Bảng 3.20). Sau can thiệp, mặc dù tỷ lệ

này ở Ba Vì có tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ này ở Đan

Phượng thậm chí còn giảm đi 1/3 so với ban đầu.

 Kê đơn KS đủ ngày, đúng loại như phác đồ hướng dẫn

KS đúng loại là CBYT kê đơn đường uống một trong các loại thuốc phác

đồ đã khuyến cáo sử dụng gồm Cotrimoxazol, Amocixilin, Ampicilin. Đơn đủ

ngày là đơn kê dùng KS từ 5 đến 7 ngày (Bảng 3.21).

Bảng 3.21: So sánh thực hành kê đơn kháng sinh đủ ngày, đúng loại trước-sau

can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Kê đơn KS CSHQ TCT SCT p TCT SCT

n=28 n=26 n=35 n=36

Đúng loại 50,0 61,5 >0,05 45,7 30,6 56,0

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Đủ ngày 32,1 50,0 >0,05 34,3 33,3 57,9

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự cải thiện trong thực hành kê

đơn KS của CBYT. Tỷ lệ CBYT kê đơn đúng loại hoặc đủ ngày có tăng ở Ba

Vì so với trước can thiệp. So sánh sự khác biệt trước sau can thiệp ở cả hai

chỉ số đều không thấy có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ CBYT nhóm đối chứng kê

đơn KS đúng loại, đủ ngày còn giảm đi so với trước can thiệp.

3.2.3.3. Thực hành tư vấn sau khám bệnh

Sau khi kê đơn, ngoài việc hướng dẫn bà mẹ cách dùng thuốc, CBYT

cần tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc, theo dõi trẻ NKHHCT tại nhà và hẹn tái

khám.

Đánh giá trước can thiệp cho thấy toàn bộ CBYT đã thực hiện tư vấn

dùng thuốc cho bà mẹ nên nghiên cứu không đưa nội dung này vào can thiệp

và đánh giá. Các nội dung tư vấn khác tỷ lệ CBYT thực hiện chỉ đạt dưới 35%

trước can thiệp (Bảng 3.22).

Bảng 3.22: So sánh thực hành tư vấn sau khám bệnh trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

CSHQ p Tư vấn sau khám bệnh TCT n=36 SCT n=36 TCT n=43 SCT n=43

Chăm sóc trẻ tại nhà 33,3 75,0 <0,01 18,6 20,9 112,5

Theo dõi trẻ NKHHCT 22,2 63,9 <0,001 14,0 23,3 120,8

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Hẹn tái khám 33,3 63,9 >0,05 34,9 41,9 71,7

Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT nhóm can thiệp có tư vấn theo từng nội dung

đều tăng. Trong đó, hướng dẫn chăm sóc trẻ tại nhà và theo dõi dấu hiệu bệnh

là hai chỉ số có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau can

thiệp. Tại nhóm đối chứng, đánh giá sau can thiệp không thấy có sự cải thiện

đáng kể về thực hành tư vấn sau khám của CBYT.

3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ

nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc.

3.3.1. Đặc điểm của đối tượng người bán thuốc

Tổng số có 47 người bán thuốc của hai huyện đã tham gia từ đầu đến

khi kết thúc nghiên cứu. Một số đặc điểm chính trình bày trong Bảng 3.23.

Bảng 3.23: Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng người bán thuốc

Đặc điểm Can thiệp Đối chứng p Chung

n=23 n=24 n=47

42,2±12,2 45,6±14,1 >0,05 44,1±13,1 Độ tuổi trung bình

17,1±8,5 17,6±8,5 >0,05 17,4±8,5

Số năm công tác trung bình

Trình độ chuyên môn (%)

Dược sĩ 8,7 8,3 >0,05 8,5

Dược tá 91,3 91,7 91,5

Nơi công tác (%)

Trạm y tế xã 21,7 20,8 >0,05 21,3

Y tế tư nhân 78,3 79,2 78,7

Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu của nhóm đối

chứng và can thiệp khá tương đồng nhau về các chỉ số: độ tuổi trung bình, trình

độ chuyên môn, học vấn, nơi công tác, số năm bán thuốc. Tất cả các chỉ số đều

không khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh hai nhóm với nhau.

Trừ 4 dược sĩ đã nghỉ hưu mở nhà thuốc, còn lại đại đa số cơ sở bán

thuốc là quầy thuốc đại lý cho công ty dược của tỉnh.

3.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc

Nghiên cứu đánh giá kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT của người

bán thuốc 4 nội dung: hỏi trước khi bán thuốc, bán thuốc cho trẻ NKHHCT và

tư vấn sau bán thuốc.

3.3.2.1. Kiến thức hỏi thông tin trước khi bán thuốc

Để bán thuốc an toàn hợp lý, người bán thuốc cần hỏi 7 câu hỏi tìm

hiểu thông tin về tình trạng của trẻ gồm: tuổi của trẻ, đơn thuốc, thời gian trẻ

ho, trẻ có bú/uống được không, trẻ có thở khác thường không, trẻ có mệt

nhiều không, trẻ có sốt không. Kết quả đánh giá sự thay đổi kiến thức hỏi khai

thác thông tin trước và sau can thiệp được mô tả tại Bảng 3.24.

Bảng 3.24: So sánh kiến thức hỏi thông tin về trẻ NKHHCT trước khi bán

thuốc trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Câu hỏi CSHQ p

TCT n=23 SCT n=23 TCT n=24 SCT n=24

Tuổi của trẻ 73,9 100 >0,05 62,5 66,7 28,6

Đơn thuốc 30,4 91,3 <0,01 33,3 33,3 200,0

Thời gian ho 43,5 73,9 >0,05 70,8 62,5 81,6

Bú/uống được không 39,1 69,6 >0,05 45,8 41,7 87,0

Thở khác thường 30,4 78,3 <0,05 20,8 25,0 137,5

Mệt hơn 52,2 78,3 >0,05 45,8 58,3 22,1

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Sốt 82,6 91,3 >0,05 75,0 79,2 4,9

Trước can thiệp, cả hai huyện, tỷ lệ người bán thuốc có kiến thức hỏi

thông tin về trẻ NKHHCT đều thấp. Câu hỏi liên quan đến cách trẻ thở và đơn

thuốc, hai câu hỏi rất quan trọng, lại có tỷ lệ người bán thuốc biết đến ít nhất.

Sau can thiệp, ở Ba Vì, tất cả các chỉ số đánh giá kiến thức của người

bán thuốc đều tăng. Tuy nhiên, chỉ có kiến thức hỏi về thở (thở khác thường)

và đơn thuốc là tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. CSHQ can

thiệp của hai chỉ số này là 137,5% và 200,0%. So sánh các chỉ số đánh giá

kiến thức của nhóm đối chứng đều không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.3.2.2. Kiến thức bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

 Khuyên đi khám trước khi bán thuốc

Khi trẻ có dấu hiệu bệnh cần khám ngay hoặc trẻ dưới 2 tháng tuổi,

người bán thuốc cần khuyên gia đình đưa đi khám trước khi mua thuốc. Hình

3.7 mô tả kết quả đánh giá kiến thức của người bán thuốc về vấn đề này.

100

87.0

82.6

80

60

43.5

41.7

37.5

30.4

40

25.0

20

0 Có dấu hiệu cần khám ngay

Dưới 2 tháng tuổi

Can thiệp TCT

Can thiệp SCT

Đối chứng TCT

Đối chứng SCT

Hình 3.7: So sánh kiến thức khuyên trẻ NKHHCT đi khám của người bán

thuốc trước-sau can thiệp (%)

So sánh trước và sau can thiệp cho thấy tỷ lệ người bán thuốc có kiến

thức đúng, là khuyên trẻ có dấu hiệu cần đi khám ngay, tăng có có ý nghĩa

thống kê tại nhóm can thiệp và không có ý nghĩa thống kê ở nhóm đối chứng.

Kiến thức khuyên trẻ dưới 2 tháng tuổi đi khám lại không khác biệt có ý

nghĩa thống kê so với trước can thiệp tại cả 2 nhóm.

 Kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT

Kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT của người bán thuốc được đánh giá

thông qua 2 nhóm chỉ số: kiến thức bán KS và kiến thức bán thuốc cho trẻ ho,

cảm lạnh (sau khi hỏi không phát hiện thấy dấu hiệu cần đi khám ngay).

Với nội dung bán KS, người bán thuốc có kiến thức đúng là người biết

chỉ bán khi có đơn của CBYT. Kiến thức bán KS đúng (bán theo đơn) đã tăng

gần gấp đôi nhưng không có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

Bảng 3.25: So sánh kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT của người bán thuốc

trước-sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

CSHQ p TCT n=23 SCT n=23 TCT n=24 SCT n=24

Bán KS

43,5 82,6 >0,05 45,8 54,2 71,6 Bán KS theo đơn

Bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh

13,0 56,5 <0,05 62,5 66,7 327,9 Không bán KS

87,0 91,3 >0,05 75,0 75,0 4,9 Bán thuốc ho

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

73,9 87,0 >0,05 100 100 0 Bán thuốc hạ sốt

Với nội dung bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh, kết quả cho thấy tỷ lệ

người bán thuốc nhóm can thiệp biết không bán KS (kiến thức đúng) đã tăng

có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau can thiệp. Còn nhóm đối chứng,

tỷ lệ này hầu như không thay đổi (Bảng 3.25.).

3.3.2.3. Kiến thức tư vấn sau khi bán thuốc

Có 4 nội dung cần tư vấn sau khi bán thuốc cho trẻ NKHHCT là: cách

dùng thuốc, tác dụng phụ, theo dõi diễn biến bệnh và khuyên đi khám khi có

dấu hiệu cần khám ngay. Bảng 3.26 trình bày kết quả đánh giá kiến thức của

người bán thuốc về các nội dung này. Trước can thiệp, phần lớn người bán

thuốc cho rằng chỉ cần hướng dẫn cách dùng thuốc.

Bảng 3.26: So sánh kiến thức tư vấn sau bán thuốc của người bán thuốc trước-

sau can thiệp (%)

Can thiệp Đối chứng*

Nội dung tư vấn CSHQ p

TCT n=23 SCT n=23 TCT n=24 SCT n=24

Cách dùng thuốc 91,3 100 >0,05 87,5 95,8 0

Tác dụng phụ 30,4 60,9 >0,05 25,0 12,5 150,3

Theo dõi diễn biến bệnh 17,4 69,6 <0,01 33,3 37,5 289,1

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Khuyên đi khám 39,1 86,9 <0,05 41,7 41,7 122,3

Sau can thiệp, trong nhóm ở Ba Vì, đại đa số người bán thuốc đã có

kiến thức tư vấn cách dùng thuốc. Tỷ lệ người bán thuốc nêu được nội dung

tư vấn theo dõi diễn biến bệnh và khuyên đi khám khi có dấu hiệu cần khám

ngay đã tăng có ý nghĩa thống kê. Riêng tỷ lệ biết tư vấn về tác dụng phụ của

thuốc tuy đã tăng gấp hai lần nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Trong nhóm đối chứng, các chỉ số không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của người bán thuốc

Nghiên cứu đã đánh giá ba nhóm chỉ số quan trọng trong thực hành là:

hỏi thông tin trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc, bán thuốc, tư vấn sau khi bán

thuốc để đánh giá thực hành bán thuốc cho trẻ NKHHCT.

3.3.3.1. Thực hành hỏi thông tin trước khi bán thuốc

Trong quá trình can thiệp, người bán thuốc đã được tập huấn kỹ năng

hỏi sáu câu hỏi thiết yếu nhất trước khi bán thuốc cho trẻ NKHHCT bao gồm:

tuổi của trẻ, thời gian ho, trẻ có bú/uống được không, thở khác thường, mệt

nhiều, sốt.

Bảng 3.27: So sánh thực hành hỏi thông tin trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc

trước-sau can thiệp (%)

Các câu hỏi Can thiệp Đối chứng*

CSHQ p

TCT n=23 SCT n=23 TCT n=24 SCT n=24

56,5 82,6 >0,05 54,2 50,0 54,0 Tuổi của trẻ

4,3 34,8 <0,05 8,3 8,3 709,3 Đơn thuốc

43,5 52,2 >0,05 41,7 37,5 30,1 Thời gian ho

26,1 65,2 <0,05 41,7 37,5 159,8 Bú/uống được không

Thở khác thường 17,4 52,2 <0,05 8,3 0 200,0

30,4 52,2 >0,05 33,3 29,2 74,0 Mệt nhiều hơn

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Sốt 60,9 78,3 >0,05 45,8 41,7 37,6

Kết quả đánh giá thực hành hỏi thông tin trẻ NKHHCT của người bán

thuốc được trình bày tại Bảng 3.27. Trước can thiệp, ở cả hai huyện, những

câu hỏi tìm hiểu dấu hiệu cần khám ngay, cũng như tuổi của trẻ tỷ lệ người

bán thuốc hỏi rất thấp. Thấp nhất là tỷ lệ hỏi về cách thở của trẻ, mặc dù câu

hỏi này rất quan trọng đối với trường hợp trẻ NKHHCT.

Tại Ba Vì, tỷ lệ người bán thuốc hỏi từng loại câu hỏi đều tăng lên sau

can thiệp. Tuy nhiên, chỉ có ba (hỏi về đơn thuốc, cách thở và bú/uống) trong

bảy câu hỏi thiết yếu có sự khác biệt về tỷ lệ có ý nghĩa thống kê so với trước

can thiệp. CSHQ can thiệp của ba chỉ số trên tương ứng là 709,3%, 159,8%

và 200,0%. Tỷ lệ người bán thuốc của nhóm đối chứng hỏi thông tin trước khi

bán thuốc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước.

3.3.3.2.Thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh

Nếu bị ho, cảm lạnh và không có dấu hiệu bệnh cần đi khám ngay, trẻ

không cần sử dụng KS. Tối ưu nhất là người bán thuốc không bán thuốc mà

chỉ hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà. Nhưng tất cả các trường hợp bà mẹ

đóng vai đến hiệu thuốc đều được bán thuốc. Người bán thuốc cũng có thể

bán thuốc ho an toàn để điều trị ho và paracetamol để giảm sốt (nếu trẻ có

sốt). Nghiên cứu này đánh giá ba thực hành bán thuốc cơ bản là: bán thuốc

ho, bán paracetamol và không bán KS.

Bảng 3.28: So sánh thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can

thiệp(%)

Can thiệp Đối chứng*

p CSHQ

TCT n=23 SCT n=23 TCT n=24 SCT n=24

Không bán KS 0 0 0

Thuốc ho an toàn 34,8 >0,05 47,8 100,0 <0,05 54,2 58,3 101,5

* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng

Paracetamol 65,2 87,0 >0,05 66,7 70,8 27,0

Trước can thiệp, ở cả 2 huyện, tất cả trẻ ho, sốt đến hiệu thuốc đều

được bán KS. Trong khi đó tỷ lệ bán các thuốc dùng để giảm triệu chứng (ho,

hoặc sốt) cho trẻ lại thấp (Bảng 3.28).

Sau can thiệp, song song với tỷ lệ bán KS giảm đi, tỷ lệ bán thuốc ho

an toàn và paracetamol đều tăng lên ở nhóm can thiệp. Tuy nhiên chỉ có tỷ lệ

bán thuốc ho an toàn khác biệt, còn hai tỷ lệ kia không khác biệt có ý nghĩa

thống kê so với trước can thiệp. Ở nhóm đối chứng, tất cả 100% trường hợp

trẻ ho, cảm lạnh vẫn được bán KS.

3.3.3.3. Thực hành tư vấn sau bán thuốc

Người bán thuốc đã được cung cấp kỹ năng tư vấn cho bà mẹ sau khi

bán thuốc bao gồm 4 nội dung: cách dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc, theo

dõi diễn biến bệnh và khuyên bà mẹ đưa trẻ đi khám khi có dấu hiệu cần

khám ngay. Kết quả đánh giá thực hành tư vấn của người bán thuốc về bốn

nội dung trên được trình bày trong Hình 3.8.

100.0

91.3

100

82.6

83.3

79.2

73.9

80

56.5

60

40

25.0

21.7

16.7

20.8

13.0

12.5

8.3

20

8.7

0 Dùng thuốc

Tác dụng phụ

Khuyên đi khám

Theo dõi diễn biễn bệnh

Can thiệp TCT

Can thiệp SCT

Đối chứng TCT

Đối chứng SCT

Hình 3.8: So sánh thực hành tư vấn sau bán thuốc trước-sau can thiệp (%)

Đánh giá sau can thiệp cho thấy, thực hành tư vấn sau bán thuốc tại Ba

Vì có sự thay đổi rõ rệt. Toàn bộ 100% đã tư vấn cách dùng thuốc. Các tư vấn

khác tuy chưa đạt tỷ lệ 100% nhưng đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

so với trước can thiệp. CSHQ can thiệp của 3 nội dung tư vấn còn lại đạt là:

tư vấn tác dụng phụ 498,8%, theo dõi trẻ 577,7%, khuyên đi khám 290,6%.

Trong khi đó nhóm đối chứng, tỷ lệ tư vấn từng nội dung tăng không đáng kể

hoặc thậm chí còn giảm so với trước can thiệp.

3.4. Tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp qua ý kiến của đối

tượng nghiên cứu

3.4.1. Can thiệp cho bà mẹ

Kết quả đánh giá ở nhóm bà mẹ Ba Vì về mức độ thụ hưởng, sự phù

hợp và khả năng duy trì can thiệp được trình bày tại Bảng 3.29.

Bảng 3.29: Đánh giá của bà mẹ về tính khả thi và duy trì của can thiệp (%)

Tỷ lệ (n=301) Nội dung

Mức độ thụ hưởng can thiệp

Thường xuyên Thỉnh thoảng Không bao giờ

Sinh hoạt nhóm bà mẹ 65,8 29,6 4,6

Bà mẹ tích cực tư vấn tại nhà 51,9 46,5 1,7

Được CBYT tư vấn 49,6 38,2 12,2

Được người bán thuốc tư vấn 33,9 51,9 14,2

Rất có ích Có ích Không có ích

Nhận xét về nội dung can thiệp

Phát hiện dấu hiệu bệnh 70,8 26,2 3,0

Xử trí và dùng thuốc 41,1 33,9 25,0

Chăm sóc và tái khám 59,1 33,9 7,0

Dễ duy trì Khó duy trì

Nhận xét về khả năng duy trì can thiệp Rất dễ duy trì

Sinh hoạt nhóm bà mẹ 65,4 29,0 5,6

Bà mẹ tích cực tư vấn tại nhà 29,6 59,1 11,3

Được CBYT tư vấn 32,6 40,2 27,2

Được người bán thuốc tư vấn 26,0 64,8 9,2

Tỷ lệ bà mẹ tham gia, thụ hưởng các can thiệp khá cao. Những bà mẹ

không tham gia được chủ yếu là do bận đi làm. Chỉ có 5 (1,7%) số bà mẹ

không được bà mẹ tích cực đến thăm và tư vấn tại nhà. Tỷ lệ bà mẹ được

CBYT hoặc người bán thuốc tư vấn cũng chiếm gần 90%.

Nội dung kiến thức, kỹ năng can thiệp cung cấp cho bà mẹ hầu hết được

đánh giá là có ích. Được đánh giá cao nhất là nội dung “phát hiện dấu hiệu

bệnh” với 70,8% bà mẹ cho rằng rất có ích và 26,2% cho rằng có ích. Nội

dung “tư vấn chăm sóc trẻ ốm” cũng được 93% đánh giá là có ích.

Về khả năng duy trì của các can thiệp, 65,4% bà mẹ cho rằng sinh hoạt

nhóm là rất dễ duy trì. Hoạt động của bà mẹ tích cực cũng được đánh giá là dễ

duy trì tuy nhiên cần có những hỗ trợ nhất định như tập huấn thường xuyên

hoặc đưa thành công tác thường quy của Hội Phụ nữ để dễ quản lý… Đối với

hoạt động tư vấn của các đối tượng cung ứng dịch vụ y tế, các bà mẹ cũng

đánh giá là dễ duy trì nhưng cần đưa thành quy định bắt buộc.

Một số ý kiến về tính khả thi, duy trì của can thiệp đối tượng bà mẹ qua

kết quả nghiên cứu định tính:

“Ngày xưa cũng gặp nhau suốt nhưng toàn chuyện đâu đâu, vô bổ. Bây giờ

thì mỗi ngày học được 1 tý từ các chị khác nên cũng chăm con trộm vía dễ

hơn. Mà em nghĩ sinh hoạt này chẳng tốn kém gì mà lại vui nên các bác

chẳng tổ chức chị em vẫn cứ đến với nhau…”- Bà mẹ 27 tuổi, Ba Vì.

“….. chị Thắm (bà mẹ tích cực) thỉnh thoảng lại qua nhà vừa bảo em vừa đả

thông cho bà mẹ chồng em. Những lúc cháu ốm, em bận bà chăm cháu đúng

cách như chị ấy nói lắm… Cháu ốm bà cũng không bắt kiêng khem như trước

nữa….. Em nghĩ nếu các chị ấy được đưa vào Hội phu nữ có ít phụ cấp thì

được lâu dài. Với lại có nhiều thứ mình chưa biết nếu chị ấy được học thêm

các bệnh khác về hướng dẫn mình thì tốt biết mấy”- Bà mẹ 32 tuổi, Ba Vì.

“Những can thiệp đa số đều dễ thực hiện. Chi phí thấp. Vẫn những người ấy,

việc ấy mình chỉ tổ chức lại, tăng cường thêm. Đặc biệt là nhấn mạnh trách

nhiệm của người dân để họ chủ động, không ỷ lại vào nhà nước. Làm tốt công

tác xã hội hóa y tế thế mới lâu bền. Đó là cái được của can thiệp này.”- Lãnh

đạo TTYT huyện Ba Vì.

3.4.2. Can thiệp cho cán bộ y tế

Bảng 3.30 mô tả đánh giá của CBYT về tính khả thi và duy trì của các

biện pháp can thiệp. Kết quả cho thấy, 100% CBYT đã tham gia tập huấn và

hội họp, trao đổi kinh nghiệm với các đồng nghiệp. Riêng đối với giám sát hỗ

trợ từ tuyến trên vẫn còn 44,4% cho rằng chưa được thường xuyên.

Bảng 3.30: Đánh giá của CBYT về tính khả thi và duy trì của can thiệp (%)

Tỷ lệ (n=26) Nội dung

Mức độ thụ hưởng can thiệp

Thường xuyên Thỉnh thoảng Không bao giờ

Tập huấn cung cấp kiến thức 100,0 0 0

Giám sát từ tuyến trên 55,6 44,4 0

Giám sát đồng đẳng 100,0 0 0

Rất có ích Có ích Không có ích

Nhận xét về nội dung can thiệp

Phát hiện dấu hiệu bệnh 47,2 44,4 8,4

Xử trí và kê đơn 55,6 38,9 5,5

Tư vấn chăm sóc trẻ 100,0 0 0

Dễ duy trì Khó duy trì

Nhận xét về khả năng duy trì can thiệp Rất dễ duy trì

Tập huấn cung cấp kiến thức 0 100,0 0

Giám sát từ tuyến trên 27,8 52,8 19,4

Giám sát đồng đẳng 63,9 25,0 11,1

Trên 90% CBYT cho rằng nội dung kiến thức, kỹ năng phát hiện dấu

hiệu bệnh, xử trí và kê đơn đã được cung cấp là có ích. Đặc biệt là kỹ năng tư

vấn, 100% CBYT thấy rất có ích. Tỷ lệ đánh giá cả 3 can thiệp ở mức độ dễ

duy trì đều đạt trên 80%. Giám sát đồng đẳng là hoạt động được đánh giá dễ

duy trì cao nhất (63,9%).

Một số ý kiến đánh giá về tính khả thi và duy trì can thiệp đối với CBYT qua

kết quả nghiên cứu định tính:

“Tôi tâm đắc nhất là lần này biết được cách tư vấn cho bệnh nhân. Mình là

bác sĩ tuyến cơ sở tư vấn chăm sóc tốt không nhưng hỗ trợ cho điều trị mà

còn tạo thiện cảm rất lớn với bệnh nhân. Lần sau họ thích họ lại đến với

mình. Tốt cả đôi bên”- CBYT tư nhân.

“Nếu cứ giám sát với tần suất như hiện này thì tốt…. Nếu có quy định thường

quy thì mới kéo dài được”- Lãnh đạo UBND xã.

“Em thấy hướng dẫn ngay tại chỗ mình, bệnh nhân mình nên nhanh hiểu hơn.

Anh em ở xã gặp nhau thường xuyên thì dễ rồi. Những ở huyện giám sát hỗ

trợ cũng gần mình nhưng cũng nhiều việc sẽ khó khăn hơn 1 chút…. Nếu

được 6 tháng 1 năm tập huấn lại 1 lần thì là được rồi”- CBYT trạm.

3.4.3. Can thiệp cho người bán thuốc

Ý kiến của người bán thuốc về mức độ tham gia, mức độ phù hợp và

khả năng duy trì của can thiệp được trình bày tại Bảng 3.31. Tỷ lệ người bán

thuốc được thụ hưởng các can thiệp đều khá cao. Cao nhất là tỷ lệ có tham gia

họp nhóm đồng nghiệp để trao đổi kinh nghiệm và giám sát hỗ trợ lẫn nhau.

Tuy nhiên, hỗ trợ từ tuyến trên vẫn bị đánh giá là chưa được thường xuyên.

“Từ trước đến này chúng tôi chưa được quan tâm như thế này bao giờ.

Rất ít khi được đi học. Được thế này chúng tôi vui lắm. Người ta bảo buôn có

bạn. Phải gặp gỡ nhau thế này mới khá lên được”- Người bán thuốc tư nhân,

30 tuổi.

Bảng 3.31: Đánh giá của người bán thuốc về tính khả thi, duy trì của can

thiệp (%)

Tỷ lệ (n= 23) Nội dung

Mức độ được thụ hưởng can thiệp Thường xuyên Thỉnh thoảng Không bao giờ

Tập huấn cung cấp kiến thức 69,6 30,4 0

Giám sát từ tuyến trên 43,5 56,5 0

Giám sát đồng đẳng 100,0 0 0

Rất có ích Có ích Không có ích

Nhận xét về nội dung can thiệp

Hỏi thông tin trẻ bệnh 52,2 39,1 8,7

Bán thuốc 34,8 26,1 39,1

Tư vấn dùng thuốc, chăm sóc 74,0 26,0 0

Dễ duy trì Khó duy trì

Nhận xét về khả năng duy trì can thiệp Rất dễ duy trì

Tập huấn cung cấp kiến thức 0 100,0 0

Giám sát từ tuyến trên 0 100,0 0

78,3 21,7 0

Giám sát đồng đẳng

Trong khi kiến thức, kỹ năng hỏi bệnh và tư vấn dùng thuốc và chăm

sóc trẻ gần như toàn bộ người bán thuốc thấy rất có ích thì nội dung bán thuốc

vẫn còn 39,1% không có ích. Lý do được đưa ra là :

”Bán theo hướng dẫn thì mất khách lắm vì dân quen dùng KS rồi.

Không bán họ bảo kiêu rồi bỏ đi chỗ khác mua. Nên có biết cũng không làm

gì được”- Người bán thuốc tư nhân, 45 tuổi.

"Vấn đề bán thuốc họ đánh giá là không có ích có lẽ vì ảnh hưởng đến

lợi ích kinh tế của họ. Cũng có thể phải có những chế tài nghiêm hơn"- Phụ

trách Dược của huyện.

Không có người bán thuốc nào đánh giá can thiệp tập huấn và giám sát

từ tuyến trên ở mức “rất dễ duy trì” mà chỉ đánh giá ở “dễ duy trì”. Chỉ có can

thiệp giám sát đồng đẳng là phần lớn (78,3%) người bán thuốc đánh giá là rất

dễ duy trì. Một số ý kiến đánh giá tính duy trì của can thiệp được tìm hiểu từ

nghiên cứu định tính cho rằng:

“Tôi thấy cái gì phụ thuộc vào người ta thì khó thực hiện vì còn thời

gian, kinh phí của họ. Chỉ có tự hỗ trợ nhau, mình chủ động được thì chắc

bền lâu được hơn. Nếu huyện không có kinh phí hoặc bận rộn thì cũng khó

thực hiện được 2 can thiệp kia”- Bán thuốc tư nhân, 37 tuổi.

“Cách làm thì dễ nhưng huyện cũng neo người. Với lại chưa thành quy

định cụ thể thì sẽ khó khăn hơn vì chúng tôi cũng còn kiêm nhiệm nhiều

chương trình khác”- Phụ trách Chương trình NKHHCT.

Chương 4- BÀN LUẬN

4.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ

4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu bà mẹ

Bà mẹ trong diện nghiên cứu ở Ba Vì và Đan Phượng có một số đặc

điểm nhân khẩu học, cơ cấu hộ gia đình, thu nhập bình quân đầu người tương

tự nhau. Điều này chứng tỏ các yếu tố nhiễu có thể đã được không chế phần

nào. Thu nhập trung bình đầu người tháng, theo ước tính của bà mẹ ở cả hai

huyện đều ở mức cận nghèo (theo chuẩn nghèo là dưới 200.000

đ/người/tháng). Có lẽ do họ đều là các gia đình trẻ chưa có tích lũy nhiều và

đang phải chi phí nhiều để nuôi con nhỏ. Đối với nhóm đối tượng này, các

can thiệp ngoài ý nghĩa nâng cao sức khỏe của trẻ em còn giúp giảm gánh

nặng chi phí không cần thiết.

4.1.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ

4.1.2.1. Nhận biết dấu hiệu bệnh

Chăm sóc và điều trị NKHHCT bắt đầu bằng việc nhận biết các dấu

hiệu bệnh của trẻ. Nếu phát hiện sớm các dấu hiệu có thể làm giảm từ 36%

đến 42% ca tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi [123]. Mỗi dấu hiệu thở

khác nhau (thở khò khè, thở rít khi nằm yên, thở nhanh, RLLN khi thở) chỉ

báo các bệnh hoặc mức độ bệnh khác nhau. Trong đánh giá ban đầu, hầu hết

bà mẹ không phân biệt được các dấu hiệu thở khác nhau mà đều gọi chung là

”thở khác thường”. Kết quả nghiên cứu của tác giả Hàn Trung Điền cũng cho

thấy bà mẹ chỉ có thể phát hiện thấy trẻ thở “không như bình thường” [24].

Đối với tất cả các dấu hiệu về thở đã nêu, trẻ đều cần được đưa đến cơ sở y tế.

Vì vậy, trong nghiên cứu này ”thở khác thường” được sử dụng như một dấu

hiệu cần trẻ đưa đi khám.

Để đơn giản hóa và cho bà mẹ dễ nhớ, chúng tôi không phân biệt dấu

hiệu cho từng thể bệnh mà phân loại các dấu hiệu thành 2 nhóm: nhóm cần đi

khám (co giật, ngủ li bì, không bú hoặc uống được, sốt/hạ nhiệt độ, ho kéo

dài, thở khác thường) và nhóm có thể chăm sóc điều trị tại nhà (ho, cảm lạnh).

Đánh giá trước can thiệp cho thấy hiểu biết của bà mẹ về dấu hiệu bệnh

còn rất nhiều hạn chế. Kết quả đánh giá thực trạng hiểu biết dấu hiệu bệnh

của bà mẹ trước can thiệp cũng phản ánh tình hình tương tự như kết quả đánh

giá trên diện rộng của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự năm 2008 [53]. Ở một số

nước đang phát triển khác, như Kenya hay Nepal, tỷ lệ biết những dấu hiệu

này còn thấp hơn [124], [81]. Với thực trạng như vậy, để có thể giảm tỷ lệ tử

vong cho trẻ, nâng cao kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh sẽ vô cùng cần thiết.

Kết quả nghiên cứu cho thấy can thiệp đã có tác động tích cực đến kiến

thức của bà mẹ. Trước can thiệp, đa số bà mẹ ở cả hai nhóm chỉ nhớ được từ

1 đến 2 dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám. Sau can thiệp, phần lớn bà mẹ ở Ba

Vì đã nhớ được nhiều dấu hiệu hơn, khoảng từ 4 đến 5 dấu hiệu (Bảng 3.3).

Ở nhóm can thiệp, hiểu biết về tất cả dấu hiệu bệnh đều tăng với sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Trong khi đó, kiến thức của nhóm

bà mẹ đối chứng hầu như không có sự thay đổi. Tuy nhiên, mặc dù đã được

can thiệp nhưng còn một số dấu hiệu như ngủ li bì khó đánh thức hoặc co giật

có tỷ lệ bà mẹ nhớ được vẫn thấp dưới 50%. Thông qua ý kiến phản hồi của

bà mẹ, do một số dấu hiệu hiếm gặp, bà mẹ ít có cơ hội thực hành nên khó

nhớ.

4.1.2.2.Kiến thức xử trí trẻ bệnh

Không phải bất cứ thể NKHHCT nào cũng cần đi khám và điều trị. Nếu

chỉ ho, sốt thông thường có thể chăm sóc trẻ tại nhà nhưng cần theo dõi

những dấu hiệu cần đưa đi khám. Khi thấy xuất hiện dấu hiệu nặng hơn, trẻ

phải được đưa đến các cơ sở y tế để điều trị kịp thời.

Sau 2 năm can thiệp, kiến thức lựa chọn cách xử trí cho từng thể bệnh

NKHHCT của bà mẹ có sự thay đổi theo chiều hướng tích cực rõ rệt. Trước

can thiệp, mặc dù viêm phổi là bệnh dễ gây tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi,

nhưng vẫn còn khoảng 25% bà mẹ ở cả hai huyện không biết hoặc cho rằng

không cần cho trẻ đi khám. Sau can thiệp, hầu như toàn bộ ( khoảng 93%) bà

mẹ nhóm can thiệp có kiến thức xử trí đúng đối với bệnh viêm phổi. Nghiên

cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên cho thấy tỷ lệ kiến thức nhận biết dấu hiệu

bệnh chỉ đạt 60% sau can thiệp [36], thấp hơn hẳn so với kết quả của chúng

tôi. Nghiên cứu nêu trên được tiến hành trong 12 tháng và chủ yếu là truyền

thông cung cấp kiến thức cho bà mẹ. Có lẽ do các can thiệp của chúng tôi kéo

dài hơn, không chỉ dừng ở can thiệp TT-GD-TT mà thực hiện cả giám sát hỗ

trợ cho từng đối tượng, nên đã đạt hiệu quả cao hơn.

Với trường hợp NKHHCT thể nhẹ, hoàn toàn không cần chăm sóc y tế

đặc biệt. Chăm sóc theo dõi tại nhà có tác dụng nâng cao tính chủ động tự

chăm sóc sức khỏe của người dân, giúp hộ gia đình tiết kiệm chi phí không

cần thiết đồng thời hạn chế được tình trạng quá tải để các cơ sở y tế tập trung

giải quyết những trường hợp bệnh nặng hơn. Mặc dù vậy, do kiến thức nhận

biết dấu hiệu bệnh của bà mẹ còn chưa cao nên trong các tài liệu truyền thông

của chúng tôi vẫn đưa ra hai lựa chọn: hoặc tự chăm sóc, theo dõi tại nhà hoặc

đưa trẻ đi khám. Trong đó, lựa chọn thứ nhất được nhấn mạnh là lựa chọn ưu

tiên. Với những bà mẹ trình độ hạn chế, những thuốc tưởng rằng rất an toàn

như paracetamol, nếu dùng không đúng cũng có thể gây nguy hiểm cho trẻ

nên can thiệp này không khuyến khích bà mẹ tự mua thuốc điều trị cho mọi

thể bệnh NKHHCT. Bà mẹ chỉ nên mua thuốc khi có đơn của CBYT.

Kết quả đánh giá sau can thiệp cũng cho thấy hiệu quả của can thiệp

đối với sự thay đổi nhận thức của bà mẹ trong xử trí bệnh NKHHCT thể nhẹ

(Bảng 3.5). Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ nhóm can thiệp lựa chọn đi khám khi

có dấu hiệu ho, cảm lạnh không tăng nhưng tỷ lệ cho rằng có thể chăm sóc và

theo dõi tại nhà lại tăng ở mức có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Kết

quả này phản ánh đúng định hướng can thiệp của chúng tôi là khuyến khích,

nhấn mạnh xử trí tự chăm sóc, theo dõi tại nhà. Trong khi đó, đại đa số bà mẹ

nhóm đối chứng sau can thiệp vẫn không biết có thể tự theo dõi, chăm sóc trẻ.

4.1.2.3.Kiến thức sử dụng thuốc

Trong những năm gần đây, điều trị sớm viêm phổi bằng KS đã có hiệu

quả rất khả quan. Nhưng viêm phổi chỉ chiếm khoảng từ 25% đến 30% trong

tổng số ca NKHHCT. Những trường hợp ho, cảm lạnh chiếm khoảng 70% số

ca bệnh, nguyên nhân chủ yếu là virut, không cần sử dụng KS [23], [8]. Theo

quy định của Bộ Y tế, KS là một loại thuốc cần được sử dụng theo đơn [3].

Đối với trường hợp cần được điều trị KS cần cho trẻ uống đủ từ 5 đến 7 ngày.

Kết quả đánh giá ban đầu cho thấy tỷ lệ tự mua thuốc còn khá cao.

Chúng tôi cho rằng, song song với những nỗ lực thay đổi hành vi theo hướng

có lợi tuyệt đối, cần lựa chọn giải pháp can thiệp giảm tác hại đến mức thấp

nhất có thể. Vì vậy, chúng tôi đã đưa số ngày dùng KS vào nội dung truyền

thông, đồng thời nhấn mạnh khuyến cáo cần dùng KS theo chỉ định của

CBYT. Như vậy, người sử dụng là bà mẹ cũng có thể tự theo dõi và giám sát

sử dụng KS đủ số ngày của mình cũng như CBYT và người bán thuốc.

Vấn đề thiếu kiến thức về KS (Bảng 3.6) không phải là hiện tượng đặc

biệt ở địa bàn nghiên cứu của chúng tôi mà khá phổ biến ở hầu hết các địa

phương trên toàn quốc [13], [107]. Nhiều nghiên cứu phát hiện nguyên nhân

chủ yếu của vấn đề lạm dụng KS là do quan niệm, hiểu biết sai lầm về KS.

100

Trong một nghiên cứu tại Hà Tây cũ năm 2005, rất nhiều bà mẹ cho rằng KS

có thể chữa được tất cả các bệnh (46%) [40]. Nghiên cứu của Đặng Minh

Hằng phát hiện thấy nhiều bà mẹ cho rằng KS có hại nên thường dừng dùng

thuốc ngay khi trẻ vừa hết dấu hiệu bệnh dù chưa hết liều [38].

Trong điều trị NKHHCT, ngoài KS còn cần sử dụng nhiều loại thuốc

khác để làm giảm triệu chứng bệnh như thuốc ho, paracetamol, salbutamol....

Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung can thiệp vào việc sử

dụng KS an toàn, hợp lý. Kết quả cho thấy các can thiệp đã đạt được kết quả

khả quan trong thay đổi kiến thức của bà mẹ. Cả 3 chỉ số đánh giá kiến thức

sử dụng KS của bà mẹ (tỷ lệ biết cần dùng KS theo chỉ định của CBYT, biết

số ngày dùng KS và biết rằng ho, cảm lạnh không cần dùng KS) đều tăng có ý

nghĩa thống kê ở Ba Vì sau khi được can thiệp truyền thông giáo dục. Ở nhóm

đối chứng, các chỉ số không tăng, thậm chí kết quả đánh giá hai trong số ba

chỉ số lại giảm đi so với trước can thiệp. Tại Moldova, can thiệp TT-GD-TT

cũng đạt hiệu quả tốt tượng tự nghiên cứu này. Tỷ lệ người trả lời sẽ không

dùng KS khi bị ho hoặc cảm lạnh tăng 15% so với trước can thiệp [79].

4.1.2.4. Kiến thức chăm sóc trẻ ốm

Chăm sóc trẻ tại nhà gồm ba hoạt động thiết yếu nhất là chăm sóc trẻ

ốm, theo dõi dấu hiệu cần khám ngay và tái khám. Chăm sóc tích cực trẻ mới

nhanh hồi phục sức khỏe, chống suy dinh dưỡng sau khi bị NKHHCT [136].

TCYTTG khuyến cáo bà mẹ cần tăng cường cho bú/ăn và uống nước nhiều

khi bị NKHHCT để trẻ có thể nhanh chóng hồi phục [137]. Dựa trên những

khuyến cáo của TCYTTG và những phát hiện trong đánh giá ban đầu, chúng

tôi đã xây dựng nội dung truyền thông cách chăm sóc trẻ tại nhà gồm 4 nội

dung chính: cho ăn nhiều hơn, cho bú hoặc uống nhiều hơn, làm thông thoáng

mũi họng, giữ ấm vào mùa đông/làm mát vào mùa hè.

101

Khái niệm ăn nhiều, uống nhiều hơn là những khái niệm mang tính

tương đối. Trong thực tế nghiên cứu sẽ rất tốn kém và khó khăn để có thể

lượng giá chính xác khẩu phần ăn của trẻ trong từng bữa. Đây cũng là một

vấn đề phụ thuộc nhiều yếu tố như hoàn cảnh kinh tế của hộ gia đình, thời

gian của bà mẹ…. Vì lý do đó, các hướng dẫn quốc tế thường không đưa ra

chuẩn mực quy định cụ thể về lượng cũng như thành phần của khẩu phần

ăn/uống mà chỉ hướng dẫn và đánh giá một cách tương đối [137]. Nghiên cứu

này cũng xây dựng thông điệp truyền thông là tăng cường cho trẻ ăn uống

trong và sau khi ốm, nghĩa là với khối lượng tăng hơn so với bình thường.

Đây cũng là một tiêu chí được sử dụng trong đánh giá trước và sau can thiệp.

Kết quả so sánh trước và sau can thiệp cho thấy kiến thức của bà mẹ về

cả bốn nội dung chăm sóc tại nhà đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so

với trước can thiệp. Trong khi đó, ở nhóm đối chứng, tỷ lệ này cũng tăng

nhưng không có ý nghĩa thống kê. Các kết quả này chứng tỏ, can thiệp đã có

hiệu quả cải thiện rõ rệt kiến thức chăm sóc trẻ tại nhà cho bà mẹ.

Theo dõi trẻ thường xuyên cũng là một nội dung quan trọng giúp bà mẹ

biết được diễn biến bệnh, đặc biệt giúp phát hiện những diễn biến bất thường.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bà mẹ biết cần theo dõi thường xuyên khi trẻ ốm

sau can thiệp tăng lên hơn 18% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với

trước can thiệp. Mặc dù đã có thay đổi theo chiều hướng tích cực như vậy

nhưng vẫn còn một tỷ lệ khá lớn, gần 40% bà mẹ sau can thiệp chưa nhớ cần

theo dõi trẻ thường xuyên. Nguyên nhân có lẽ vì tự theo dõi là khái niệm mới

và chưa có kinh nghiệm thực hành đối với bà mẹ.

Trong quá trình chăm sóc tại nhà, khi phát hiện thấy có dấu hiệu bệnh

cần khám ngay, bà mẹ phải đưa trẻ đến cơ sở y tế. Trẻ được điều trị kịp thời

có thể giúp phòng tránh biến chứng và tử vong. Nếu không có dấu hiệu bất

102

thường, những trẻ được kê đơn KS cần tái khám theo hẹn của CBYT. Thông

thường trẻ được hẹn quay lại sau 2-3 ngày dùng thuốc [32]. Tái khám theo

hẹn giúp CBYT đánh giá được sự tiến triển của bệnh cũng như hiệu quả dùng

thuốc để tiếp tục có những điều trị phù hợp với tình trạng bệnh của trẻ.

Trước khi được can thiệp, kiến thức tái khám của bà mẹ ở hai huyện

đều chưa tốt. Sau can thiệp, kiến thức về hai hình thức tái khám ở nhóm bà

mẹ ở Ba Vì đều tăng ở mức có ý nghĩa thống kê rõ rệt so với trước. Ở Đan

Phượng, kiến thức về nội dung này không thay đổi có ý nghĩa thống kê.

4.1.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ

Tất cả bà mẹ trong nhóm nghiên cứu có con mắc NKHHCT (bệnh rất

nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh) trong vòng hai tháng trước

thời điểm điều tra được thu nhận vào mẫu đánh giá thực hành. Trước can

thiệp, tỷ lệ bà mẹ có con mắc NKHHCT ở huyện Ba Vì và Đan Phượng lần

lượt là 70,1% và 65,8%. Sau can thiệp có 52,8% bà mẹ tại Ba Vì và 58,3% bà

mẹ Đan Phượng đủ điều kiện phỏng vấn thực hành. Qua số liệu trên, ta nhận

thấy tỷ lệ trẻ NKHHCT ở huyện can thiệp có dấu hiệu giảm đi rõ rệt. Tại Đan

Phượng tỷ lệ mắc cũng giảm đi nhưng mức độ giảm thấp hơn. Bệnh

NKHHCT là bệnh theo mùa nên nếu thời điểm đánh giá khác nhau, tỷ lệ trẻ

ốm thường sẽ khó tương đồng. Tuy không phải là một chỉ số đánh giá trực

tiếp, các tỷ lệ này giảm cũng có thể phần nào phản ánh thực trạng hiệu quả

của các can thiệp.

Do điều kiện nguồn lực không cho phép, chúng tôi không tiến hành

quan sát từng ca bệnh để đánh giá thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh của bà

mẹ - một việc sẽ bắt buộc đòi hỏi người quan sát phải có mặt khi trẻ ốm.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tiến hành phỏng vấn về các dấu hiệu bà

mẹ phát hiện được. Dựa trên những dấu hiệu đó, trẻ được phân ra thành hai

103

nhóm có dấu hiệu cần khám ngay hoặc có dấu hiệu bệnh nhẹ để làm cơ sở cho

việc đánh giá cách xử trí, dùng thuốc, chăm sóc và theo dõi trẻ của bà mẹ.

Để giảm những sai số do nhớ nhầm (recall bias) đến mức tối thiểu có

thể được, chúng tôi đã giới hạn chỉ phỏng vấn những bà mẹ có con mắc

NKHHCT trong vòng hai tháng trước thời điểm phỏng vấn. Mặc dù có thể

đưa lại những thông tin và số liệu có độ chính xác và có tính tin cậy cao hơn,

việc giới hạn này đã làm giảm đáng kể cỡ mẫu của nghiên cứu; cụ thể là giảm

xuống khoảng 65-70% trong đánh giá trước can thiệp và 50-60% sau can

thiệp. Vì vậy khi phân tích, một số tỷ lệ thay đổi tuy lớn nhưng lại không có ý

nghĩa thống kê có lẽ do những hạn chế của cỡ mẫu.

4.1.3.1. Thực hành xử trí trẻ bệnh

Đối với những dấu hiệu bệnh cần đi khám ngay, đánh giá ban đầu cho

thấy còn một số lượng không nhỏ (gần 30%) bà mẹ mặc dù nhận biết được

nhưng đã không đưa trẻ đi khám. Từ kết quả định tính chúng tôi phát hiện

nguyên nhân chủ yếu nhất của xử trí bệnh không đúng là do thiếu kiến thức.

Đa số bà mẹ mặc dù quan sát thấy nhưng không ý thức được đó là dấu hiệu

bệnh nặng. Một số đã cho biết những ý kiến tương tự như "Em không nghĩ đó

là nặng. Em nghĩ là do cháu nó ngạt ngũi nên thở khó khăn thôi. Sau này mới

biết thở như thế dễ là viêm phổi lắm."-bà mẹ nhóm can thiệp

Sau khi được truyền thông, hầu như toàn bộ bà mẹ nhóm can thiệp đã

đưa trẻ đi khám khi phát hiện thấy trẻ có dấu hiệu bệnh cần khám ngay (Bảng

3.8). Tại Đan Phượng, những tỷ lệ này cũng tăng nhưng không nhiều, không

khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Thông thường thay đổi kiến thức dễ hơn so với thay đổi hành vi [56].

Nhiều nghiên cứu can thiệp cho thấy luôn tồn tại một khoảng cách giữa kiến

thức và thực hành [83], [89], [87]. Nhưng đối với vấn đề này, trong nghiên

104

cứu của chúng tôi, tỷ lệ có kiến thức đúng gần như ngang bằng với thực hành

đúng. Các kết quả này chứng tỏ đại đa số bà mẹ nếu đã thu nhận được kiến

thức đều đã áp dụng vào thực hành. Có lẽ khi xử trí như được tập huấn đã có

ảnh hưởng tốt đến sức khỏe của trẻ nên đã khiến cho bà mẹ nhóm can thiệp áp

dụng tất cả kiến thức vào thực hành. Ngoài ra, sự chuyển đổi từ kiến thức

sang thực hành cũng là bằng chứng cho hiệu quả của những can thiệp đồng

bộ, toàn diện, đồng thời lên nhiều nhóm đối tượng cùng một lúc trong nghiên

cứu này. Nói một cách khác, đồng thời với thu nhận được kiến thức, các bà

mẹ cũng có được môi trường hỗ trợ từ phía bà mẹ tích cực, CBYT và người

bán thuốc nên càng có điều kiện thuận lợi thay đổi hành vi theo hướng có lợi.

Đối với trẻ ho, cảm lạnh, những bà mẹ cho trẻ đi khám hoặc tự chăm

sóc ở nhà là bà mẹ có hành vi đúng. Can thiệp không khuyến khích bà mẹ tự

dùng thuốc, nên những trường hợp mua thuốc kể cả không mua KS cũng

được coi là thực hành không phù hợp; gọi chung là tự mua thuốc điều trị.

Trước khi được can thiệp thay đổi hành vi, hơn một nửa số bà mẹ đã tự

mua thuốc điều trị cho con ở nhà. Các bà mẹ còn lại có xử trí đúng hơn là đưa

trẻ đi khám. Cũng vì khái niệm tự chăm sóc theo dõi tại nhà khi trẻ bệnh là

hoàn toàn mới đối với bà mẹ, như đã nêu ở trên, nên họ chưa có kiến thức và

cũng chưa thực hành như vậy. Số liệu thu được cũng phản ảnh đúng thực

trạng là tỷ lệ bà mẹ tự chăm sóc tại nhà chỉ chiếm dưới 5% ở cả hai huyện.

Sau khi được can thiệp, thực hành xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ đã

thay đổi tích cực. Thay đổi tích cực nhất là hành vi tự chăm sóc, theo dõi trẻ

tại nhà. Tỷ lệ bà mẹ nhóm can thiệp tự chăm sóc theo dõi trẻ tại nhà tăng gấp

6 lần so với trước. Trong nhóm đối chứng, do không biết đến khái niệm này

nên hầu hết bà mẹ vẫn chỉ lựa chọn tự mua thuốc hoặc đi khám. Đây là một

105

thành công đáng kể của can thiệp trong việc tạo cho bà mẹ sự tự tin, chủ động

trong hành vi chăm sóc sức khỏe trẻ em.

Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy vẫn còn một số lượng không nhỏ gần

40% bà mẹ chưa thực hành như hướng dẫn mặc dù chỉ có khoảng dưới 25%

thiếu kiến thức (Hình 3.2 và Bảng 3.7). Cũng có thể do cơ chế quản lý thuốc

còn chưa chặt chẽ, thuốc kể cả những loại cần đơn được bán lan tràn, kê đơn

chưa hợp lý đã góp phần tạo ra thái độ chủ quan [106]. Đồng thời thói quen tự

mua thuốc điều trị của bà mẹ đã có từ lâu vì có hiệu quả trước mắt dễ nhận

thấy nhưng hậu quả như kháng thuốc KS lại mang tính dài hạn và khó nhận

biết [101]. Rất nhiều ý kiến bà mẹ cho rằng "Tất cả chỉ dùng KS là khỏi hết.

Đi khám thì bác sĩ cùng chỉ kê KS thôi mà".

Đây cũng sẽ là những thách thức lớn đối với nỗ lực của ngành y tế

nhằm thay đổi hành vi chăm sóc sức khỏe của bà mẹ. Qua nghiên cứu này,

chúng ta có thể thấy việc thay đổi những hành vi, thói quen đã tồn tại từ lâu sẽ

đòi hỏi những can thiệp tích cực và lâu dài. Cũng chính vì vậy, song song với

các can thiệp vào nhóm bà mẹ, các chương trình y tế không thể bỏ qua những

can thiệp vào các đối tượng khác như CBYT, người bàn thuốc để tạo một môi

trường hỗ trợ thuận lợi để giúp bà mẹ thay đổi hành vi.

4.1.3.2. Thực hành sử dụng thuốc

Nhiều nghiên cứu dịch tễ trên thế giới và Việt Nam cho biết tỷ lệ mắc

các thể viêm phổi là những bệnh cần dùng KS chỉ chiếm 25% đến 30% trong

tổng số ca NKHHCT[90], [23]. Trong nghiên cứu này, số trẻ được phát hiện

có dấu hiệu bệnh cần dùng KS cũng tương tự chiếm một tỷ lệ khá nhỏ, dưới

20%. Mặc dù vậy, kết quả đánh giá tình hình sử dụng KS trong nhóm trẻ

NKHHCT trước can thiệp ở cả hai huyện đều cao hơn 80%.

106

Sau can thiệp tại Ba Vì, mặc dù tỷ lệ này có giảm do hiệu quả của can

thiệp, nhưng vẫn rất cao, chiếm tới 66%. Tại Đan Phượng tỷ lệ trẻ ốm được

cho dùng KS hầu như không có chuyển biến. Điều này chứng tỏ việc lạm

dụng KS là khá trầm trọng tại địa bàn nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả của

tác giả Nguyễn Việt Cồ, năm 2002, tại Hà Nam có kết quả tương tự là 82,5%

trẻ đã được điều trị KS trước khi đi khám ở bệnh viện huyện [17]. Trong

nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, tỷ lệ bà mẹ sử dụng KS sau can thiệp

không những không giảm mà còn tăng lên. Tác giả lý giải là do thời điểm can

thiệp là thời gian bắt đầu thực hiện chính sách khám chữa bệnh và phát thuốc

miễn phí cho trẻ làm cho tỷ lệ lạm dụng KS tăng và khó kiểm soát [36].

Trong số những trẻ đã dùng KS trong mẫu nghiên cứu, trước can thiệp,

chỉ có một nửa có đơn thuốc và một phần tư được dùng đủ ngày. Sau can

thiệp, tỷ lệ bà mẹ có hành vi đúng theo từng tiêu chí đã tăng lên đáng kể ở

nhóm can thiệp nhưng tăng không đáng kể ở nhóm đối chứng. Tỷ lệ sử dụng

KS đúng hoàn toàn (có đơn và đủ ngày) đã tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm

can thiệp. Mặc dù đã tăng nhưng vẫn còn thấp dưới 50%( Bảng 3.9).

Như vậy, trong hai tiêu chí đánh giá đã nêu, chỉ có so sánh về tiêu chí

dùng KS đủ ngày ở Ba Vì là có sự gia tăng tỷ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê

trước và sau can thiệp. Điều này chứng tỏ can thiệp thay đổi hành vi tự mua

và cho trẻ sử dụng KS là tương đối khó khăn. Mặc dù chưa thay đổi được

hoàn toàn hành vi của bà mẹ theo hướng có lợi về nhiều mặt, can thiệp này đã

đạt được một phần mục đích, là góp phần giảm tình trạng sử dụng KS không

đủ ngày và giảm thiểu các tác hại liên quan.

Can thiệp mặc dù không khuyến khích bà mẹ tự mua thuốc điều trị cho

trẻ, nhưng trên thực tế có một nhóm khá lớn mẹ vẫn chưa thay đổi được hành

vi này. Do nhiều bà mẹ vẫn có tâm lý trẻ bệnh nhẹ chưa cần đi khám nhưng

107

mua thuốc uống cho an tâm.”Cháu chỉ ho sốt qua loa nên em cũng ngại

không muốn lích kích mang đi khám. Em cũng đã ra bác Tuân (tên người bán

thuốc) mua thuốc rồi nên cũng không phải lo lắng gì...”-bà mẹ ở Đan

Phượng. Đánh giá ban đầu cho thấy hơn 80% bà mẹ ở hai huyện mua KS cho

trẻ ho, cảm lạnh (Bảng 3.10).Với mục tiêu can thiệp vào từng vấn đề cụ thể

để đạt hiệu quả, thay vì đặt ra những mục tiêu mang tính "tuyệt đối hóa" như

xóa bỏ hoàn toàn hành vi không có lợi. Trong nghiên cứu này, với những

trường hợp NKHHCT thể nhẹ nếu bà mẹ vẫn tự mua thuốc điều trị, chúng tôi

đã lựa chọn biện pháp can thiệp để hạn chế tác hại. Cụ thể là, bên cạnh lời

khuyên không nên tự mua thuốc, không dùng KS với thể bệnh nhẹ, các bà mẹ

tích cực còn hướng dẫn thêm những loại thuốc ho an toàn (không cần đơn) có

bán tại các quầy thuốc gần nhà để bà mẹ mua thay cho mua KS.

Biện pháp giảm thiểu tác hại này đã đạt được hiệu quả nhất định trong

nghiên cứu của chúng tôi. Tại huyện can thiệp Ba Vì, tỷ lệ bà mẹ chỉ mua

thuốc ho, không mua KS điều trị ho, cảm lạnh đã tăng lên thêm 12% so với

ban đầu trong khi ở huyện đối chứng tỷ lệ này lại còn có xu hướng giảm đi. Ở

Ba Vì tuy đã tăng nhưng sự khác biệt lại chưa có ý nghĩa thống kê. Một phần

lý do của vấn đề này là cỡ mẫu nhỏ. Bà mẹ tự đi mua thuốc chỉ là một phần

trong mẫu bà mẹ có con NKHHCT trong 2 tháng trước điều tra. Một phần lý

do khác của vấn đề này là việc luôn sử dụng KS cho mọi loại bệnh đã là thói

quen lâu ngày của các bà mẹ nên khó có thể thay đổi được ngay. Kinh nghiệm

can thiệp thay đổi thực hành điều trị trẻ NKHHCT trước đây cũng đánh giá

vấn đề này là một trong những vấn đề khó can thiệp và hiệu quả chậm [104].

4.1.3.3. Thực hành chăm sóc, theo dõi trẻ

Đánh giá thực hành chăm sóc trẻ tại nhà cũng dựa trên các chỉ số giống

như đánh giá kiến thức. Kết quả cho thấy, can thiệp thay đổi hành vi chăm sóc

108

trẻ tại nhà đã đạt được hiệu quả khá cao. Tất cả bốn chỉ số đánh giá hành vi

chăm sóc trẻ tại nhà của bà mẹ là tăng cường cho ăn, tăng ường cho uống,

làm thông thoáng mũi họng, giữ ấm/làm mát cho trẻ, đều tăng sau can thiệp

và khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước ở Ba Vì. Trong khi đó tại Đan

Phượng, tất cả các chỉ số lại giảm.

Ngược lại thực hành theo dõi trẻ tại nhà lại không tăng đáng kể so với

trước can thiệp. Cũng có thể do kinh tế, xã hội ngày một phát triển, bà mẹ

ngày càng bận rộn hơn với các công việc ngoài gia đình như tạo thu nhập

cũng như tham gia công việc xã hội [65]. Thời gian dành cho chăm sóc trẻ vì

thế phải giảm, bà mẹ sẽ ít có thời gian chăm sóc trẻ hơn ngay cả khi trẻ ốm.

Chúng tôi cũng nhận thấy có một khoảng cách giữa kiến thức và thực

hành chăm sóc và theo dõi trẻ NKHHCT. Trong khi có từ 70% đến trên 90%

bà mẹ có kiến thức đúng về cách chăm sóc trẻ (Bảng 3.7) thì tỷ lệ thực hành

đúng chỉ đạt từ 30% đến 50% (Bảng 3.11).

Mặc dù theo nhiều tài liệu hướng dẫn lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh

cũng như các tài liệu của Chương Phòng chống NKHHCT Quốc gia, tái khám

cũng là một bước trong quy trình chăm sóc nhưng trên thực tế cả bà mẹ lẫn

CBYT hầu như không thực hiện [8], [29]. Do không có trường hợp nào xuất

hiện dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay nên chúng tôi chỉ đánh giá được

thực hành tái khám sau khi sử dụng KS. Qua tìm hiểu thông tin định tính,

nghiên cứu nhận thấy do CBYT có quá nhiều công việc, còn bà mẹ khi thấy

trẻ đỡ thường chủ quan cho rằng uống thuốc là đã hết bệnh không cần khám

lại. “Đến khám, bác ấy cũng đông bệnh nhân nên phải chờ lâu. Em cũng đã

cho cháu uống đủ thuốc bác cho nên đỡ rồi. Em nghĩ cũng chẳng cần thiết

nữa…”- Bà mẹ Ba Vì , 24 tuổi.

109

Để giải quyết thực trạng trẻ không tái khám do không được hẹn, song

song với các can thiệp vào nhóm CBYT và tăng tính chủ động của bà mẹ,

chúng tôi đã hướng dẫn bà mẹ nếu trẻ dùng KS cần tái khám sau 2 ngày. Việc

bà mẹ tự đưa con đi tái khám cũng sẽ có tác động tích cực trở lại đối với

nhóm CBYT, giúp họ chú ý hơn đến vấn đề này. Tác động từ phía các bà mẹ

đến người cung cấp dịch vụ y tế như vậy có thể được coi là hỗ trợ cho các can

thiệp của chúng tôi đến nhóm CBYT.

Kết quả đạt được là rất tích cực, đã có gần 40% bà mẹ tái khám sau can

thiệp. Trong khi đó trước can thiệp ở cả hai huyện và sau can thiệp ở nhóm

đối chứng, tỷ lệ này đều thấp dưới 10%. Các kết quả này cho thấy rõ hiệu quả

của những can thiệp đồng bộ, tương tác hai chiều giữa người cung cấp và

người sử dụng dịch vụ trong nghiên cứu này. Đồng thời hiệu quả này cũng

chứng tỏ, khi khuyến khích được tính chủ động của bà mẹ thì các can thiệp y

tế sẽ có thể đạt được hiệu quả cao.

4.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế

4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu cán bộ y tế

CBYT trong hai nhóm đối chứng và can thiệp có nhiều đặc điểm nhân

khẩu học tương đồng nhau như độ tuổi, phân bố trình độ chuyên môn và số

năm công tác. Đa số CBYT đều đã khám chữa bệnh trên 10 năm. CBYT lâu

năm có ưu điểm là nhiều kinh nghiệm chuyên môn, có uy tín với cộng đồng.

Nhưng ngược lại, việc chẩn đoán kê đơn của họ được thực hiện theo thói quen

lâu ngày nên thay đổi hành vi của họ, nếu cần, sẽ khó khăn hơn so với nhóm

CBYT trẻ [88], [111]. Số lượng CBYT tư nhân cao gấp hơn hai lần so với

cán bộ trạm y tế xã. Đã có nghiên cứu cho thấy những người khám chữa bệnh

tư nhân thường ít có cơ hội cập nhật thông tin, kiến thức về bệnh cũng như về

110

thuốc [25]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế thấy

rằng một tỷ lệ không nhỏ bà mẹ lựa chọn cơ sở tư nhân để điều trị cho con

[24], [28]. Vì vậy lựa chọn cả CBYT tư nhân để can thiệp sẽ giúp có nhiều bà

mẹ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tư nhân có môi trường thuận lợi để thay

đổi hành vi và rất nhiều trẻ NKHHCT được điều trị an toàn hợp lý.

4.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế

Dựa trên nhu cầu và thực trạng kiến thức, nghiên cứu của chúng tôi đã

thực hiện hai can thiệp là cung cấp kiến thức và giám sát hỗ trợ thay đổi hành

vi của CBYT. Nội dung chuyên môn gồm ba nội dung còn yếu, đó là nhận

biết dấu hiệu bệnh, xử trí theo từng thể bệnh và tư vấn bà mẹ. Chúng tôi cũng

tiến hành đánh giá hiệu quả can thiệp ở ba nội dung đã nêu.

4.2.2.1. Kiến thức xác định dấu hiệu bệnh

Những dấu hiệu chỉ báo bệnh rất nặng, viêm phổi nặng và viêm phổi rất

đặc hiệu, dễ nhận biết nhưng nếu bỏ sót sẽ gây nguy hại đến tính mạng của

trẻ. Kiến thức nhận biết dấu hiệu các thể bệnh khác nhau (bệnh rất nặng, viêm

phổi nặng, viêm phổi) của nhóm CBYT huyện Ba Vì đều có sự thay đổi đáng

kể và đều theo chiều hướng tích cực (Hình 3.4, Bảng 3.13 và Bảng 3.14).

Nhóm đối đối chứng có kiến thức hầu như không có sự thay đổi, thậm chí còn

kém đi so với trước can thiệp. Đây là bằng chứng về hiệu quả của can thiệp

nâng cao kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh của CBYT trong nghiên cứu này.

Sau can thiệp, số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT nhóm can thiệp nhớ

được nhiều hơn so với trước can thiệp và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kiến

thức về dấu hiệu bệnh viêm phổi nặng và viêm phổi cũng có những chuyển

biến tích cực sau khi được can thiệp.

Kiến thức nhận biết các dấu hiệu bệnh rất nặng và dấu hiệu RLLN của

nhóm CBYT trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tỷ lệ thấp hơn nghiên cứu

111

của Nguyễn Thị Mai Hiên. Trong nghiên cứu đã nêu, sau can thiệp tỷ lệ

CBYT nhớ được 5 dấu hiệu của bệnh rất nặng chiếm 60%, tỷ lệ nhớ dấu hiệu

RLLN là 100% [36]. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ CBYT nhớ

đầy đủ các dấu hiệu là 10% và biết RLLN là 88,9%. Sự chênh lệch này có

nhiều nguyên nhân. Số dấu hiệu bệnh trong can thiệp của chúng tôi nhiều hơn

(tổng cộng 11 dấu hiệu) và đòi hỏi CBYT phải nhớ dấu hiệu đúng theo lứa

tuổi (dưới 2 tháng tuổi và từ 2 tháng đến 5 tuổi), dẫn đến tỷ lệ CBYT nhớ đầy

đủ sẽ thấp hơn. Một điểm khác biệt nữa là đối tượng nghiên cứu của Nguyễn

Thị Mai Hiên đều là CBYT trạm y tế xã đã được Chương trình Phòng chống

NKHHCT Quốc gia tập huấn nhiều lần. Hai phần ba số đối tượng can thiệp

trong nghiên cứu của chúng tôi là y tế tư nhân chưa từng được tiếp cận với

phác đồ điều trị, do đó kiến thức ban đầu cũng thấp hơn.

4.2.2.2. Kiến thức xử trí, kê đơn

Với mỗi thể NKHHCT có cách xử trí riêng. Đối với trẻ được chẩn đoán

là bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng, CBYT phải chuyển tuyến ngay. Trẻ

viêm phổi có thể kê đơn điều trị bằng KS ngay tại tuyến cơ sở và hướng dẫn

bà mẹ cách chăm sóc tại nhà. Những trường hợp này, nếu được theo dõi tốt,

hoàn toàn không cần chuyển tuyến trên. Những trường hợp trẻ bị ho, cảm

lạnh không cần điều trị bằng KS, có thể kê thuốc an toàn điều trị triệu chứng

ho hoặc sốt [8],[30]. Qua đánh giá ban đầu cho thấy, tất cả CBYT ở hai huyện

đều biết rõ cần chuyển tuyến ngay khi trẻ bị bệnh rất nặng hoặc viêm phổi

nặng. Nên chúng tôi chỉ tập trung vào hai kiến thức còn thiếu là xử trí, kê đơn

cho bệnh viêm phổi và xử trí, kê đơn ho, cảm lạnh.

Trước can thiệp, hầu hết CBYT tại cả hai địa bàn cho rằng không điều

trị trẻ bị viêm phổi tại tuyến cơ sở. Sau khi được cung cấp kiến thức và được

tuyến trên giám sát hỗ trợ tại chỗ, trên 90% CBYT ở Ba Vì đã thay đổi nhận

112

thức và tin tưởng rằng có thể chăm sóc điều trị trẻ viêm phổi ngay tại cộng

đồng. Việc thay đổi nhận thức này là cần thiết để làm tiền đề cho thay đổi

hành vi của CBYT. Trước can thiệp, vì CBYT thường chuyển tuyến đối với

thể bệnh viêm phổi nên họ ít quan tâm đến thuốc điều trị bệnh này. Chính vì

vậy, mặc dù, cả Chương trình NKHHCT Quốc gia và Hướng dẫn Lồng ghép

Chăm sóc Trẻ bệnh đều hướng dẫn cách dùng thuốc điều trị viêm phổi [8],

[30] nhưng tỷ lệ CBYT ở cả hai huyện nhớ được tên thuốc và liều dùng đều

thấp hơn 50%. Sau khi can thiệp, CBYT ở Ba Vì đã thay đổi nhận thức trong

điều trị viêm phổi nên họ cũng quan tâm và ghi nhớ được loại thuốc cũng như

liều dùng khi kê đơn KS cho trẻ điều trị ngay tại cộng đồng. Tỷ lệ CBYT nhớ

đúng loại thuốc và liều dùng như phác đồ khuyến cáo đều tăng với mức tăng

từ 20% đến trên 30% so với trước can thiệp. Trong khi đó, nhóm đối chứng

kiến thức đúng lại không tăng.

Với thể bệnh ho, cảm lạnh, trước can thiệp, tỷ lệ CBYT Ba Vì và Đan

Phượng cho rằng không nên kê KS tương ứng là 30% và 46,5%. Cùng năm

đó, nghiên cứu ở một số tỉnh có điều kiện tương tự địa bàn nghiên cứu này

như Hải Dương, Bắc Giang, Thanh Hóa cũng cho thấy tỷ lệ kiến thức sử dụng

KS cho trẻ ho, cảm lạnh khá thấp [13]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của

Nguyễn Thị Mai Hiên tương tự như của chúng tôi, bằng 58,8%[36]. Kết quả

các nghiên cứu cho thấy vẫn còn một số lượng khá lớn CBYT có quan niệm

không đúng và cho rằng NKHHCT thể nhẹ vẫn cần sử dụng KS.

Sau quá trình được tập huấn, cung cấp thông tin, kiến thức của CBYT ở

Ba Vì đã có sự chuyển biến rõ rệt. Tỷ lệ có kiến thức đúng về cả hai nội dung

(không kê KS, chỉ kê thuốc ho an toàn) tăng lên với sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê so với trước can thiệp. Tuy nhiên, mức độ tăng trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn so với Nguyễn Thị Mai Hiên và nghiên cứu của Phạm Huy

Dũng [36], [89]. Lý do có thể là vì nghiên cứu của các tác giả này tập trung

113

chủ yếu can thiệp vào sử dụng thuốc, lại chỉ ở nhóm CBYT nhà nước đã được

tập huấn thường xuyên, nên có kết quả cao hơn của chúng tôi về nhóm chỉ số

này. Ở nhóm đối chứng, chúng tôi không thấy xu thế kiến thức tăng rõ rệt, có

những chỉ số kiến thức thậm chí còn giảm. Có lẽ không được cập nhật, củng

cố thường xuyên khiến kiến thức của CBYT không được cải thiện.

4.2.2.3. Kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ

Khi bà mẹ biết cách chăm sóc theo dõi sẽ không những bảo vệ sức

khỏe cho trẻ tốt hơn mà còn hỗ trợ rất lớn quá trình điều trị, giảm gánh nặng

cho CBYT trong việc theo dõi bệnh nhân và xử trí diễn biến xấu [86]. Vì vậy,

sau khám bệnh, CBYT cần tư vấn cho bà mẹ cách dùng thuốc, chăm sóc trẻ

tại nhà, theo dõi dấu hiệu nguy hiểm và hẹn tái khám [8], [29].

Đánh giá ban đầu cho thấy toàn bộ CBYT đã có kiến thức và thực hành

tư vấn dùng thuốc cho trẻ NKHHCT nên chúng tôi không đưa nội dung này

vào can thiệp. Ba nội dung còn lại là chăm sóc trẻ tại nhà, theo dõi dấu hiệu

nguy hiểm và hẹn tái khám được lựa chọn để can thiệp và đánh giá.

Kết quả nghiên cứu ở Hình 3.6 và Bảng 3.16 cho thấy kiến thức tư vấn

chăm sóc trẻ và theo dõi dấu hiệu bệnh của CBYT ở huyện can thiệp đều có

chuyển biến theo chiều hướng tích cực so với trước đó. Ở tất cả các nội dung

tư vấn chăm sóc trẻ tại nhà và dấu hiệu cần khám ngay, sau can thiệp, kiến

thức của CBYT Ba Vì đều tăng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ

CBYT nhớ các dấu hiệu nguy hiểm bà mẹ cần theo dõi tại nhà cũng tăng so

với trước can thiệp; trong đó ba dấu hiệu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Đánh giá cùng thời điểm tại Đan Phượng không cho thấy sự khác biệt nào

đáng kể ở các chỉ số kiến thức tư vấn chăm sóc và dấu hiệu cần khám ngay.

Điểm đáng chú ý là kiến thức hẹn tái khám của CBYT chưa được cải

thiện sau can thiệp. Cả hai hình thức tái khám (khám khi có dấu hiệu nguy

114

hiểm và khám theo hẹn) so sánh trước và sau can thiệp đều không thấy sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phản ánh một thực trạng quan

niệm của cả người dân và CBYT là nếu đã khỏe rồi thì không cần đi khám.

Tóm lại, so sánh kết quả đánh giá trước và sau can thiệp, chúng tôi thấy

can thiệp đã có những tác động thay đổi phần lớn kiến thức của CBYT từ

chẩn đoán, điều trị đến tư vấn chăm sóc. Tuy nhiên, sự thay đổi này là chưa

hoàn toàn, vẫn còn những kiến thức, ví dụ như tái khám, do đã thành thói

quen hay những quan niệm chưa đúng đã có từ lâu nên không thể nhanh

chóng thay đổi. Có lẽ để thay đổi được cần có thời gian tác động thường

xuyên lâu dài hơn và kết hợp bằng nhiều hình thức khác nhau để dần thay đổi

những quan niệm cũ và xây dựng một nền tảng kiến thức mới.

4.2.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế

4.2.3.1 Thực hành xác định dấu hiệu bệnh

Nhóm chuyên gia tuyến TW và cán bộ tuyến huyện trong nghiên cứu

của chúng tôi đã thực hiện tập huấn, hướng dẫn CBYT thực hành hỏi năm câu

hỏi cơ bản nhất (hỏi tuổi, thời gian trẻ ho, trẻ có bú hoặc uống được không,

trẻ có bị co giật không và trẻ có bị sốt không) và hai thăm khám (quan sát

RLLN và đếm nhịp thở) theo đúng phác đồ chuẩn Quốc gia [15].

Ở Ba Vì, quan sát quá trình khám bệnh trước và sau can thiệp, chúng

tôi thấy tỷ lệ CBYT có hỏi từng câu hỏi xác định dấu hiệu bệnh đều tăng. Sau

khi được can thiệp, tỷ lệ CBYT thực hiện hai kỹ thuật thăm khám cũng tăng

từ 30% đến 40% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước. Không có

sự thay đổi đáng kể trong thực hành thăm khám ở nhóm đối tượng đối chứng.

Tóm lại, can thiệp đã tạo được nhiều chuyển biến tích cực trong thực hành hỏi

và thăm khám xác định dấu hiệu bệnh của CBYT.

115

Tuy nhiên chúng tôi cũng nhận thấy, mặc dù được can thiệp, vẫn còn

một tỷ lệ không nhỏ CBYT chưa thực hiện hỏi đầy đủ các câu hỏi. Có những

câu hỏi chỉ đạt tỷ lệ CBYT thực hiện từ 50% đến 60%. Tương tự, mặc dù có

sự cải thiện về kiến thức nhưng thực hành thăm khám vẫn chưa có tác động

sâu rộng đến toàn bộ CBYT. Sau can thiệp, trong khi 100% biết cần đếm nhịp

thở và khoảng 83% nhớ chính xác ngưỡng thở nhanh; chỉ có 55,6% CBYT

thực hiện kỹ thuật này khi khám bệnh cho trẻ NKHHCT. Có lẽ đếm nhịp thở

thường phải đếm ít nhất hai lần trong điều kiện trẻ nằm yên không quấy khóc

nên CBYT thường không thực hiện kỹ thuật này vì ngại mất thời gian. Kết

quả quan sát thực hành của CBYT của chúng tôi cũng tương tự kết quả đánh

giá tại Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002. Trong nghiên cứu đó, các bác sĩ

chủ yếu chẩn đoán dựa vào nghe phổi chứ ít khi quan sát RLLN và đếm nhịp

thở, dẫn đến nhiều trẻ viêm phổi có thở nhanh nhưng không có dấu hiệu ran

ẩm đã bị chẩn đoán nhầm là không mắc viêm phổi [60].

Một nguyên nhân nữa của việc chưa chuyển biến hoàn toàn trong thực

hành có thể là do trong hệ thống y tế công khi chính sách khám chữa bệnh

miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi triển khai tại xã, lượng bệnh nhi đã tăng một cách

đáng kể. Trong khi đó nhân lực của TYT không gia tăng, nên CBYT dù có

kiến thức nhưng không có đủ thời gian để thực hiện đầy đủ các kỹ thuật. Còn

đối với y tế tư nhân, đây là những kiến thức, thực hành khá mới nên chưa

chuyển biến thành thói quen thường xuyên của họ ngay được. Để giải quyết

được vấn đề này, ngoài việc duy trì giám sát hỗ trợ kỹ năng thực hành còn cần

có những chính sách thích hợp về quản lý và tổ chức mạng lưới y tế.

4.2.3.2. Thực hành xử trí, kê đơn

Hiện nay do điều kiện giao thông được cải thiện, người dân có thể tiếp

cận dễ dàng hơn tới các cơ sở y tế ở mọi tuyến, những ca bệnh rất nặng

116

thường đã được gia đình chuyển thẳng lên bệnh viện tuyến trên. Trong quá

trình quan sát chúng tôi chỉ gặp những trường hợp trẻ bị viêm phổi và ho, cảm

lạnh đến khám, không gặp ca bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng nào.

Theo tổng kết của TCYTTG ở rất nhiều nước, điều trị sớm bằng các

KS đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do viêm phổi. Tuy nhiên, khoảng 70%

NKHHCT là do vi rút gây nên và không cần sử dụng KS [133]. Theo phác đồ

của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia khuyến cáo có thể điều

trị viêm phổi (ho và thở nhanh) bằng KS ngay tại tuyến cơ sở [9]. Đánh giá

trước can thiệp cho thấy, do ngại trách nhiệm, trình độ có hạn nên CBYT

thường không muốn điều trị những ca bệnh viêm phổi. Vì vậy, tất cả các

trường hợp viêm phổi ở cả hai huyện nghiên cứu đều được chuyển lên tuyến

trên. Chúng tôi cho rằng việc hạn chế được những trường hợp chuyển tuyến

không cần thiết sẽ đem lại lợi ích cho cả hai phía cung ứng và sử dụng dịch

vụ y tế. Hộ gia đình sẽ giảm được chi phí, thời gian đi lại trông nom không

cần thiết. Hệ thống y tế hạn chế được tình trạng quá tải của cơ sở y tế tuyến

trên. Để CBYT tự tin và có kỹ năng điều trị viêm phổi tốt, bên cạnh việc cung

cấp kiến thức chúng tôi còn đưa cán bộ tuyến huyện xuống giám sát hỗ trợ,

hướng dẫn thực hành tại chỗ. Sau can thiệp, cả 4 trường hợp viêm phổi quan

sát được tại Ba Vì đều được CBYT kê đơn KS và điều trị ngay tại cộng đồng.

Ở Đan Phượng tất cả các trường hợp vẫn được chuyển tuyến trên. Tuy nhiên

do số quan sát nhỏ nên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đối với trẻ ho, cảm lạnh đơn thuần, CBYT chỉ cần kê thuốc ho, thuốc

giảm đau điều trị triệu chứng mà không dùng KS [9]. Kết quả trước can thiệp

cho thấy tỷ lệ CBYT kê KS cho những trường hợp này rất cao, chiếm khoảng

90%. Cùng trên đối tượng CBYT tuyến xã, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai

Hiên có tỷ lệ kê KS cho trẻ ho, cảm lạnh chiếm 91,1% [36], tương tự như của

chúng tôi. Trong nghiên cứu của Phạm Huy Dũng và cs, năm 2004, mặc dù có

117

điều kiện tập huấn và thu nhận thông tin nhiều hơn nhưng tỷ lệ CBYT tuyến

huyện không dùng KS cho trẻ ho cảm lạnh cũng chỉ đạt 49,1%[89]. Vấn đề

lạm dụng KS trong điều trị NKHHCT là khá phổ biến ở nhiều nơi chứ không

chỉ ở địa bàn hai huyện trong nghiên cứu này.

So sánh kết quả đánh giá thực hành kê đơn KS cho thể ho, cảm lạnh,

trước và sau can thiệp, chúng tôi thấy can thiệp đã chưa đạt hiệu quả như

mong muốn. Mặc dù đã được can thiệp, nhưng tỷ lệ CBYT Ba Vì có thực

hành đúng, không kê đơn KS chỉ tăng khoảng trên 13% so với ban đầu và sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ở Đan Phượng, tỷ lệ này còn giảm đi.

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có một khoảng cách đáng kể giữa kiến thức

và thực hành: trong khi tỷ lệ CBYT nhóm can thiệp hiểu rằng không cần kê

đơn KS cho trẻ ho, cảm lạnh là 55,6% thì chỉ có 23% thực hành đúng.

Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy KS được phác đồ

khuyến cáo là thuốc thiết yếu và có hiệu quả điều trị tốt. Muốn có hiệu quả

tốt, trẻ cần được sử dụng KS từ 5 đến 7 ngày [21], [52]. Tỷ lệ CBYT có thực

hành kê đơn đúng loại và đủ ngày ở nhóm can thiệp đều có tăng nhưng mức

độ tăng ở cả hai chỉ số đều chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Mức

thay đổi thực hành kê đơn đúng loại, đủ ngày của CBYT mới tăng dưới 20%

so với ban đầu. Sau khi được can thiệp, còn gần 40% CBYT kê đơn không

đúng loại và 50% không đủ ngày như phác đồ khuyến cáo. Như vậy, các can

thiệp đã không tác động nhiều đến hành vi kê đơn KS đúng của CBYT.

Kết quả đánh giá thực hành kê đơn của CBYT tuyến xã của Chương

trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cũng có kết quả tương tự như của

chúng tôi. Dù chương trình đã triển khai trong một thời gian dài, gần 10 năm,

nhưng tỷ lệ kê đơn KS không đúng vẫn rất cao [13]. Ở huyện đối chứng, tỷ lệ

CBYT kê đơn đúng loại và đủ ngày thậm chí giảm so với giai đoạn trước.

118

Chúng tôi thấy vẫn còn khoảng cách không nhỏ giữa kiến thức và thực hành.

Tỷ lệ thực hành đúng thường thấp hơn tỷ lệ kiến thức đúng từ 10% đến 20%.

Như đã được đánh giá trong nghiên cứu của Phạm Huy Dũng, còn

nhiều nguyên nhân khác ngoài kiến thức có ảnh hưởng đến thực hành của

CBYT [89]. Kết quả thảo luận nhóm đã cho thấy một số nguyên nhân thường

gặp là CBYT chưa tin tưởng hoàn toàn vào phác đồ điều trị. Một nguyên nhân

khác là nhiều gia đình khi đi khám có quan niệm sai lầm, muốn trẻ được kê

KS điều trị cho nhanh khỏi. Để "giữ bệnh nhân", đáp ứng ý muốn của gia

đình bệnh nhân, một số CBYT đã kê KS không cần thiết cho trẻ. Nghiên cứu

của Phạm Huy Dũng cũng như nghiên cứu tại một số nước còn cho thấy

CBYT thường có xu hướng thích dùng KS phổ rộng và thuộc thế hệ mới để

đáp ứng mong muốn mau chóng khỏi bệnh của bệnh nhân mà không tính đến

sự nguy hại của nó [89], [108]. Sử dụng KS mạnh cũng làm tăng nguồn thu

cho CBYT hơn những KS thiết yếu [54].

Chính sách khám chữa và cấp thuốc miễn phí cho trẻ được triển khai

nhưng thiếu cơ chế giám sát cũng là nguyên nhân dẫn tới lạm dụng thuốc. Tại

cộng đồng, đối với bệnh nhân thường là người quen, họ hàng, hàng xóm nên

các thày thuốc thường kê đơn và cấp phát thuốc như một ”món quà” [4].

CBYT tư nhân, với tình trạng vừa kê đơn lại có thể vừa bán thuốc, việc kê

nhiều thuốc là điều khó tránh khỏi vì liên quan đến kinh tế, thu nhập. Khi có

yếu tố kinh tế tác động vào, có thể những can thiệp nâng cao kiến thức là

chưa đủ. Lúc này có thể cần cả những can thiệp thúc đẩy việc kê đơn theo quy

chế, quy định với sự giám sát của các cơ quan quản lý.

119

4.2.3.3. Thực hành tư vấn chăm sóc trẻ

Sau khi kê đơn, ngoài tư vấn dùng thuốc, CBYT còn cần hướng dẫn bà

mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi dấu hiệu bệnh cần khám ngay và hẹn tái

khám. Để tư vấn cho bà mẹ đạt hiệu quả, CBYT cần có kỹ năng tư vấn tốt.

Trước can thiệp, thực hành tư vấn của CBYT ở cả hai huyện đều chưa

tốt. Tỷ lệ tư vấn theo từng nội dung chỉ đạt từ 20% đến 30%. Đánh giá năm

2004, của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cũng cho thấy chỉ

có khoảng 50% bà mẹ được tư vấn cách chăm sóc trẻ tại nhà và 41,6% được

hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu cần khám ngay [13]. Với thực trạng tư

vấn như vậy, can thiệp vào nội dung này sẽ vô cùng cần thiết.

Sau khi can thiệp trong nghiên cứu này, tỷ lệ CBYT có tư vấn cách

chăm sóc tại nhà và theo dõi dấu hiệu nguy hiểm đều tăng đáng kể với mức

tăng thêm khoảng 40%. Tỷ lệ CBYT nhóm đối chứng tư vấn hai nội dung trên

hầu như không thay đổi. Mặc dù trước can thiệp, do nhóm CBYT tư nhân

chưa được tập huấn kỹ năng tư vấn nên cả hai tỷ lệ này trong nghiên cứu của

chúng tôi chỉ bằng khoảng một nửa so với nghiên cứu của Chương trình

Phòng chống NKHHCT Quốc gia [13]. Sau can thiệp, cả hai tỷ lệ của chúng

tôi đều tăng cao hơn. Từ những kết quả trên, chúng tôi thấy thực hành hướng

dẫn chăm sóc trẻ và theo dõi dấu hiệu cần khám ngay của CBYT đã có sự

chuyển biến rõ nét. Để đạt được hiệu quả thay đổi thực hành thực sự, có lẽ chỉ

đào tạo, tập huấn như chương trình Quốc gia là chưa đủ, mà cần có cả sự

giám sát từ nhiều phía (tuyến trên, trong nhóm và chéo giữa các nhóm) để hỗ

trợ thường xuyên CBYT.

Cũng là tư vấn sau khi khám bệnh, nhưng tỷ lệ CBYT có hẹn tái khám

lại không có hiệu quả như các nội dung tư vấn khác. Tỷ lệ CBYT huyện Ba

Vì có thực hành đúng sau can thiệp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

120

so với trước can thiệp. Có lẽ việc tái khám làm mất thời gian, nhưng lại không

có hiệu quả với động cơ kinh tế nên CBYT thường ngại hẹn bệnh nhân tái

khám.

Tóm lại, qua đánh giá thực hành điều trị trẻ dưới 5 tuổi NKHHCT, các

kết quả đều cho thấy trong những thực hành cần thiết, không phải vấn đề nào

cũng dễ dàng được thay đổi theo hướng có lợi. Nói một cách khác hành vi nào

không mất thời gian, không ảnh hưởng đến kinh tế và làm tăng uy tín của

CBYT (như điều trị viêm phổi, hướng dẫn chăm sóc tại nhà hay hướng dẫn

theo dõi bệnh nguy hiểm) thì thường dễ thay đổi hơn. Khi đó, các biện pháp

can thiệp cũng chỉ cần cung cấp và nhắc lại kiến thức thường xuyên là đã có

thể thay đổi hành vi.

Nhưng những hoạt động nào tốn thời gian hoặc ảnh hưởng đến kinh tế,

giảm thu nhập sẽ khó tác động thay đổi hành vi hơn dù cho CBYT có được

trang bị đầy đủ kiến thức. Lúc này, can thiệp cần cân nhắc lựa chọn dung hòa

được lợi ích của cả phía người sử dụng và người cung cấp dịch vụ thì mới đạt

được hiệu quả cao trong thay đổi hành vi. Đối với những vấn đề này, có lẽ

một môi trường pháp lý với những quy định và chế tài cụ thể sẽ hỗ trợ tích

cực hơn.

4.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ

nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc.

4.3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc

Hai nhóm người bán thuốc có nhiều đặc điểm cơ bản tương đối tương

đồng nhau như độ tuổi trung bình, trình độ chuyên môn, học vấn, nơi công

tác, số năm bán thuốc và số khách hàng trung bình/ngày (Bảng 3.23).

Như vậy, các yếu tố này có thể được coi như không gây nhiễu (hoặc

nếu có thì cũng chỉ ở mức tối thiểu) đối với kết quả so sánh giữa hai nhóm.

121

Hầu hết người bán thuốc chỉ có trình độ dược tá nên theo các quy định hiện

nay là không đủ điều kiện mở hiệu thuốc mà chỉ là quầy thuốc đại lý cho công

ty dược của tỉnh Hà Tây (cũ). Những thuốc được bán chủ yếu do công ty cung

cấp. Đa số những người bán thuốc ở hai huyện đã có nhiều năm kinh nghiệm

nên có thể hiểu biết nhiều về cơ cấu bệnh tật tại địa phương. Tuy nhiên cũng

như CBYT, do có kinh nghiệm lâu năm nên thực hành bán thuốc của họ, kể

cả đúng hoặc sai, thường đã thành thói quen nên khó thay đổi.

4.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc.

Từ trước đến nay, Việt Nam chưa có hướng dẫn chuẩn để xử trí các

tình huống người bệnh đến mua thuốc tại hiệu thuốc. Do đó trong quá trình

can thiệp kiến thức, nhóm nghiên cứu cùng các chuyên gia tuyến TW phối

hợp với nhóm đối tượng đích xây dựng tài liệu hướng dẫn xử trí (xem Phụ

lục 7). Hướng dẫn xử trí này được nghiên cứu sử dụng trong suốt quá trình

can thiệp cung cấp kiến thức, giám sát và đánh giá.

4.3.2.1. Kiến thức hỏi thông tin trẻ bệnh trước khi bán thuốc

Với mỗi trường hợp bà mẹ có trẻ NKHHCT đến mua thuốc, có bảy câu

hỏi thiết yếu nhất người bán thuốc cần hỏi là: tuổi của trẻ, đơn thuốc, thời

gian trẻ ho, trẻ có bú/uống được không, trẻ có thở khác thường không, trẻ có

mệt nhiều không, trẻ có sốt không (sau đây gọi chung là hỏi thông tin trẻ

bệnh). Việc hỏi bệnh sẽ giúp người bán thuốc đánh giá được tình trạng bệnh

của trẻ để đưa ra quyết định xử trí, bán thuốc và có lời khuyên phù hợp [88].

Qua các câu hỏi, nếu thấy trẻ dưới 2 tháng tuổi hoặc có dấu hiệu cần khám

ngay, người bán thuốc phải khuyên gia đình đưa trẻ đi khám trước khi mua

thuốc.

Trong đánh giá ban đầu, kết quả cho thấy tỷ lệ người bán thuốc có kiến

thức hỏi bệnh khá thấp (Bảng 3.24). Sau can thiệp, các tỷ lệ hỏi bệnh của

122

người bán thuốc tại Ba Vì đều có sự cải thiện so với điều tra ban đầu. Cả bảy

câu hỏi, tỷ lệ người bán thuốc nhớ đều tăng lên so với trước can thiệp. Tuy

nhiên, chỉ có hai câu hỏi quan trọng nhất là hỏi đơn thuốc và dấu hiệu thở,

được nhấn mạnh nhiều nhất trong quá trình can thiệp, là có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê. Tại nhóm đối chứng kiến thức hỏi khai thác thông tin bệnh

hầu như không có sự khác biệt so với trước can thiệp.

Trong một can thiệp kéo dài một năm đối với đối tượng người bán

thuốc tại nội thành Hà Nội của tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc, tỷ lệ kiến thức

hỏi đơn thuốc tăng từ 48% lên 81%, về dấu hiệu thở nhanh tăng từ 33% lên

70% sau khi được tập huấn [82]. Mặc dù mặt bằng kiến thức ban đầu của

nhóm người bán thuốc trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc

cao hơn nhưng sau can thiệp mức độ thay đổi kiến thức lại thấp hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi. Một trong những lý do có thể là thời gian can thiệp

của chúng tôi kéo dài hơn, đối tượng ở vùng nông thôn không có nhiều nguồn

thông tin khác nhau gây nhiễu nên thay đổi kiến thức dễ dàng hơn.

4.3.2.2. Kiến thức bán thuốc

Theo hướng dẫn bán thuốc cho trẻ NKHHCT đã được xây dựng, đối

với tất cả những trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi hoặc nếu phát hiện thấy dấu hiệu

cần khám ngay ở tất cả trẻ dưới 5 tuổi, cách xử trí đúng của người bán thuốc

là khuyên bà mẹ đưa trẻ đi khám ngay chứ chưa bán thuốc cho họ. Trước khi

được can thiệp, kiến thức khuyên trẻ đi khám của người bán thuốc còn chưa

tốt. Sau can thiệp, tỷ lệ người bán thuốc có kiến thức đúng khuyên đi khám

khi trẻ có dấu hiệu bệnh cần khám ngay tăng gấp gần ba lần so với trước đó

và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ biết khuyên trẻ dưới 2 tháng tuổi đi

khám mặc dù tăng gấp hai lần nhưng không có ý nghĩa thống kê, có lẽ do cỡ

mẫu quan sát chưa đủ lớn.

123

Có một tỷ lệ đáng kể trẻ ho, cảm lạnh được gia đình tự mua thuốc về

điều trị. Với những trường hợp này, người bán thuốc có thể khuyên bà mẹ chỉ

cần theo dõi, chăm sóc trẻ tại nhà. Tuy nhiên nếu không bán thuốc thì sẽ ảnh

hưởng đến lợi ích kinh tế của người bán thuốc cũng như khó làm bà mẹ yên

tâm. Nên người bán thuốc có thể bán những loại thuốc ho an toàn và thuốc hạ

sốt để điều trị triệu chứng nhưng không bán KS. Kết quả cho thấy kiến thức

bán các loại thuốc điều trị triệu chứng của người bán thuốc đã khá tốt trước

can thiệp. Sau can thiệp kiến thức càng được củng cố. Đánh giá sau can thiệp

cho thấy khoảng 90% người bán thuốc đã có kiến thức đúng.

Riêng đối với KS, đánh giá trước can thiệp cho thấy kiến thức của

người bán thuốc rất nhiều bất cập (Bảng 3.25). Tỷ lệ người bán thuốc cho

rằng không nên dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh rất thấp, chỉ có khoảng 10%.

Cũng chỉ có dưới 50% người bán thuốc có kiến thức đúng là bán KS cần phải

theo đơn. Các kết quả cho thấy can thiệp đã có hiệu quả rõ rệt làm thay đổi

kiến thức bán KS của người bán thuốc. Sau can thiệp, tỷ lệ người bán thuốc

cho rằng không cần dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh đã tăng lên hơn bốn lần so

với ban đầu. Sự khác biệt kiến thức so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê

rõ rệt mặc dù cỡ mẫu không lớn. Tỷ lệ người bán thuốc biết KS cần phải bán

theo đơn cũng tăng gấp hai lần nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Khi được cung cấp thông tin, người bán thuốc trong nghiên cứu của Nguyễn

Thị Kim Chúc cũng có những chuyển biến kiến thức khá tích cực. Tỷ lệ người

bán thuốc cho biết sẽ bán KS điều trị NKHHCT thể nhẹ giảm từ 24% xuống

7% [82].

4.3.2.3. Kiến thức tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ

Một báo cáo của nhóm chuyên gia của TCYTTG cho thấy người bán

thuốc hiện này có nhiều chức năng hơn so với trước đây. Vai trò của họ

124

không chỉ dừng ở việc bán thuốc mà còn phải thảo luận, lắng nghe ý kiến

khách hàng để hiểu rõ bản chất bệnh tật, đặc biệt là phải cung cấp đầy đủ,

chính xác thông tin về thuốc mình bán cho khách hàng và cung cấp cho khách

hàng những lời khuyên về sử dụng thuốc và theo dõi bệnh [92].

Để góp phần vào sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, chúng tôi đã tập

trung hướng dẫn người bán thuốc về bốn nội dung tư vấn, đó là: cách dùng

thuốc, tác dụng phụ, theo dõi diễn biến bệnh và khuyên đưa trẻ đi khám. Trên

thực tế đánh giá ban đầu của chúng tôi thấy kiến thức tư vấn của người bán

thuốc còn chưa tốt. Duy nhất nội dung được đa số người bán thuốc biết đến là

tư vấn cách dùng thuốc. Mặc dù theo dõi diễn biến bệnh ở trẻ là rất quan

trọng, thậm chí có thể ảnh hưởng đến sự sống còn của trẻ nhưng tỷ lệ người

bán thuốc có kiến thức tư vấn cho bà mẹ về nội dung này lại rất thấp, chỉ

chiếm khoảng 17% ở Ba Vì và 33% ở Đan Phượng. Sau can thiệp, tỷ lệ biết

nội dung này tăng lên gấp bốn lần ở Ba Vì (p<0,01) nhưng hầu như không

thay đổi ở Đan Phượng.

Tại huyện can thiệp Ba Vì, tỷ lệ người bán thuốc biết các nội dung tư

vấn về tác dụng phụ và khuyên trẻ đi khám đều tăng lên gấp gần hai lần so

với trước can thiệp nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo

chúng tôi, một lý do chủ yếu là cỡ mẫu ở đây chưa đủ lớn nên chưa đủ có ý

nghĩa thống kê nhưng vẫn có thể thấy sự thay đổi kiến thức này là rất lớn. Tại

Đan Phượng, các tỷ lệ này không tăng nhiều và thậm chí giảm.

4.3.3. Hiệu quả can thiệp thực hành bán thuốc của người bán thuốc.

Để đánh giá thực hành của người bán thuốc chúng tôi sử dụng phương

pháp đóng vai và quan sát. Người bán thuốc được đánh giá thực hành về 3 nội

dung đã được cung cấp kiến thức gồm: hỏi người mua thuốc về thông tin của

trẻ NKHHCT, bán thuốc, tư vấn sử dụng thuốc và chăm sóc trẻ bệnh.

125

4.3.3.1 Thực hành hỏi thông tin trẻ bệnh

Kết quả đánh giá thực trạng ban đầu cho thấy người bán thuốc còn ít

hỏi những câu hỏi tìm hiểu tình trạng bệnh. Một câu hỏi rất quan trọng là hỏi

đơn thuốc cũng chỉ được một người bán thuốc ở Ba Vì và hai người ở Đan

Phượng nhắc đến. Nếu không hỏi và phát hiện hết dấu hiệu bệnh nặng sẽ có

những trẻ không được thăm khám điều trị kịp thời. Trong nghiên cứu của

Nguyễn Thị Kim Chúc, chỉ có 10% trường hợp mua thuốc điều trị NKHHCT

được hỏi câu hỏi liên quan đến thở và 1% trường hợp đến mua thuốc được hỏi

đơn [82]. Kết quả này tương tự như của chúng tôi và chứng tỏ việc khai thác

không hết thông tin bệnh là vấn đề khá phổ biến ở cả nông thôn và thành phố.

Sau can thiệp, trong khi ở Đan Phượng không có người bán thuốc nào

hỏi hai câu hỏi về đơn thuốc và dấu hiệu thở thì các tỷ lệ này ở Ba Vì đều

tăng rõ rệt. Các CSHQ can thiệp đạt từ 200% đến 700% và sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê. So với kết quả của Nguyễn Thị Kim Chúc có tỷ lệ hỏi đơn

thuốc tăng từ 1% lên 20% (mức tăng 19%) và hỏi dấu hiệu thở tăng từ 10%

lên 30% (mức tăng 20%) [82] thì mức tăng ở cả hai câu hỏi trong nghiên cứu

của chúng tôi đều cao, lần lượt là 30% và 35%.

Trong can thiệp của chúng tôi, điểm khác biệt là các kiến thức hỏi bệnh

cung cấp cho người bán thuốc được lặp đi lặp lại trong thời gian dài, nhấn

mạnh vào những vấn đề cơ bản, bản hướng dẫn quy trình bán thuốc đơn giản,

dễ hiểu; đồng thời người bán thuốc được hỗ trợ kỹ năng thực hành trực tiếp

ngay tại quầy thuốc. Có lẽ những sự khác biệt này là nguyên nhân chủ yếu đã

giúp nâng cao hiệu quả của can thiệp.

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng cùng nhóm chỉ số để đánh giá kiến

thức và thực hành hỏi bệnh trước khi bán thuốc. Khi so sánh giữa kiến thức và

thực hành sau can thiệp chúng tôi vẫn thấy có những khác biệt đáng kể. Điển

126

hình như, sau can thiệp, khoảng 90% người bán thuốc đã biết cần hỏi đơn

nhưng chỉ 35% có hỏi về đơn khi được quan sát; 78% biết phải hỏi dấu hiệu

thở nhưng thực tế chỉ có 52% hỏi câu hỏi này. Điều này rõ ràng cho thấy đối

với những nội dung mới, mặc dù đã được nhắc đi nhắc lại nhiều lần nhưng

mới chỉ thay đổi được kiến thức mà chưa tạo ra được những chuyển biến lớn

trong thực hành, đặc biệt là khi nó đòi hỏi thay đổi những thói quen đã tồn tại

từ lâu. Duy trì giám sát, cung cấp kiến thức thường xuyên lâu dài mới có thể

làm chuyển biến hoàn toàn thành thói quen của người bán thuốc. Để duy trì

được can thiệp thường xuyên lâu dài, việc huy động nguồn lực cộng đồng

chắc chắn là giải pháp tối ưu nhất khi nguồn lực cho CSSK còn hạn chế.

4.3.3.2. Thực hành bán thuốc

Với trẻ bệnh nhẹ, vẫn có một tỷ lệ khá lớn chiếm trên 50% bà mẹ vẫn

có đi mua thuốc điều trị cho trẻ (xem Bảng 3.10). Thực tế tình trạng bán KS

điều trị trẻ ho, cảm lạnh cũng rất phổ biến và là vấn đề cấp thiết ở rất nhiều

nơi. Đánh giá trước can thiệp của chúng tôi cho thấy 100% trường hợp ho,

cảm lạnh ở cả hai huyện đến quầy thuốc đều được bán KS. Theo nghiên cứu

của Nguyễn Thị Mai Hiên, tỷ lệ này cũng rất cao, chiếm tới trên 93% [36].

Do đó, mặc dù cung cấp kiến thức xử trí đối với tất cả các thể bệnh, những

trọng tâm vẫn là thay đổi thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh.

Nếu trẻ không có dấu hiệu nguy hiểm, người bán thuốc có thể khuyên

bà mẹ tự chăm sóc, theo dõi trẻ tại nhà. Tuy nhiên, chúng tôi cũng cho rằng

can thiệp không bán bất cứ thuốc nào trong tình huống này tuy rất tốt nhưng

không khả thi vì ảnh hưởng trực tiếp đến lợi ích kinh tế của người bán thuốc

và cũng trái ngược với sự mong đợi của bà mẹ khi đến với hiệu thuốc. Giải

pháp khả thi được can thiệp lựa chọn là hướng dẫn người bán thuốc chỉ nên

bán thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng và không bán KS. Những

127

người chỉ bán thuốc thực hành như hướng dẫn nêu trên được coi là những

người có thực hành bán KS đúng.

Trước can thiệp tất cả các trường hợp ho, cảm lạnh ở cả hai huyện đều

được bán KS. Các thuốc điều trị triệu chứng như thuốc ho, paracetamol, trẻ có

thể sử dụng được, lại ít được người bán thuốc quan tâm. Chỉ có 47% bà mẹ

được bán thuốc ho và 65% được bán paracetamol, có lẽ do hiệu quả kinh

tế/lợi nhuận khi bán các loại thuốc này thấp hơn so với KS.

Kết quả cho thấy, can thiệp đã có tác động khá rõ rệt trong thay đổi

thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh theo hướng tích cực hơn (Bảng

3.28). Sau can thiệp, đã có khoảng một phần ba người bán thuốc ở Ba Vì

không bán KS; trong khi ở Đan Phượng, tình hình bán KS không thay đổi.

Các thuốc điều trị triệu chứng được bán ở huyện Ba Vì với tỷ lệ cao hơn hẳn:

100% trường hợp quan sát được bán thuốc ho, và gần 90% được bán

paracetamol. Những can thiệp chỉ đơn thuần khuyên người bán thuốc để sử

dụng thuốc hợp lý phải cắt giảm số thuốc bán, không cân nhắc đến lợi ích

kinh tế của họ hầu như không đạt được kết quả [94], [97], [82]. Trong nghiên

cứu này, có lẽ sự chuyển dịch cơ cấu từ bán thuốc có thể có hại, không cần

thiết sang bán thuốc không có hại trong khuôn khổ vẫn duy trì một phần

nguồn lợi cho người bán thuốc đã giúp hỗ trợ cho sự thay đổi hành vi theo

hướng tích cực.

4.3.3.3. Thực hành tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ

Theo quy định, tư vấn sử dụng thuốc là một phần bắt buộc trong quá

trình bán thuốc[5]. Bốn nội dung cơ bản được hướng dẫn người bán thuốc để

tư vấn cho bà mẹ là: cách dùng thuốc, các tác dụng phụ của thuốc, cách theo

dõi diễn biến bệnh của trẻ và khuyên khi nào cần đưa trẻ đi khám.

128

Trước can thiệp, mặc dù có vai trò quan trọng nhưng thực hành tư vấn

của người bán thuốc còn có nhiều điểm chưa tốt. Thông thường người bán

thuốc chỉ hướng dẫn bà mẹ cách dùng thuốc cho trẻ. Nhưng qua tìm hiểu định

tính chúng tôi thấy nội dung tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ thường chưa

đầy đủ. Nhiều ý kiến của bà mẹ cho rằng họ không được hướng dẫn cụ thể

cách uống thuốc: "em chỉ được hướng dẫn uống mấy viên một ngày

thôi....Không thấy hướng dẫn mỗi ngày uống mấy lần vào lúc nào. Khi uống

có phải kiêng khem gì không..." (bà mẹ huyện Đan Phượng). Ba nội dung tư

vấn khác là tác dụng phụ, theo dõi trẻ và khuyên đi khám, thực trạng còn kém

hơn. Thấp nhất là tư vấn tác dụng phụ của thuốc. Cũng có thể người bán

thuốc lo ngại bệnh nhân không muốn mua loại thuốc có tác dụng phụ nên

không muốn tư vấn.

Vì là nội dung trọng tâm, trong nghiên cứu này, người bán thuốc không

những được tập huấn về nội dung mà còn cả kỹ năng tư vấn. Có thể đây là lý

do khiến thực hành của người bán thuốc đã có sự thay đổi khá rõ rệt. Sau can

thiệp, tất cả người bán thuốc ở Ba Vì đều thực hiện tư vấn dùng thuốc và

chăm sóc trẻ. Ba nội dung tư vấn còn lại có tỷ lệ trước can thiệp đều thấp dưới

20%, nhưng sau can thiệp, đều tăng từ trên 50% đến 90%. Tỷ lệ người bán

thuốc có thực hành đúng về ba nội dung tư vấn đều thay đổi với sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê; trong khi thực hành tư vấn ở nhóm đối chứng hầu như

không thay đổi khi so sánh trước và sau can thiệp.

Thực hành tư vấn theo dõi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đạt khá

cao với tỷ lệ người bán thuốc thực hiện nội dung này tăng 78% so với ban

đầu. Kết quả này cao hơn hẳn kết quả của Nguyễn Thị Mai Hiên (mức tăng

đạt khoảng 40%) [36]. Lý do dẫn đến khác biệt này là can thiệp của chúng tôi

kéo dài hơn nên có thời gian giám sát hướng dẫn tư vấn tại chỗ cho từng đối

tượng.

129

Qua đánh giá các chỉ số có thể nhận thấy, các can thiệp được nhắc đi

nhắc lại nhiều lần, không dừng lại ở việc cung cấp kiến thức mà có bổ sung

hỗ trợ kỹ năng thực hành đều đã có hiệu quả thay đổi thực hành tương đối tốt.

Cũng tương tự như can thiệp trên đối tượng CBYT, những can thiệp có thể

góp phần nâng cao tính tự chủ, làm tăng vai trò và uy tín của bản thân người

bán thuốc đối với người dân, nhưng lại không (hoặc ít) ảnh hưởng đến thu

nhập của họ như tăng cường hỏi bệnh, bổ sung nội dung tư vấn sẽ dễ dẫn đến

thay đổi hành vi hơn. Những thực hành khác có ít nhiều liên quan hoặc chịu

sự tác động của yếu tố kinh tế/thu nhập của đối tượng như các quy định về

loại bán thuốc được bán thường khó thay đổi hơn, đặc biệt là trong bối cảnh

còn thiếu các quy định mang tính pháp quy (hoặc đã có nhưng chưa được

thực thi). Để có thể thay đổi thực hành đối với các nội dung như vậy, cần lựa

chọn những giải pháp can thiệp dung hòa được yếu tố kinh tế với yếu tố sức

khỏe cộng đồng thì mới có thể thành công được.

4.4. Bàn luận về tình mới, tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp

Các can thiệp trong nghiên cứu này được xây dựng dựa trên kết quả

đánh giá thực trạng, xác định nhu cầu kết hợp với kinh nghiệm từ những

nghiên cứu can thiệp trước đó. Do can thiệp theo nhu cầu và phù hợp với trình

độ cũng như hoàn cảnh thực tế nên tất cả các hoạt động can thiệp đều được

phần lớn (từ 70% đến 100%) đối tượng tham gia (Bảng 3.29, 3.30 và 3.31).

Về đối tượng can thiệp, nhiều nghiên cứu thường chỉ lựa chọn một

nhóm đối tượng đích [25], [82], [89]. Tuy nhiên, trong thực tế bà mẹ và người

cung cấp dịch vụ y tế luôn có mối liên quan mật thiết và ảnh hưởng lẫn nhau

trong quá trình điều trị cho trẻ. Nếu chỉ tác động đơn lẻ từng nhóm đối tượng

thì khó có thể thu được hiệu quả cao và toàn diện. Nghiên cứu này là một

trong những nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam can thiệp phối hợp đồng thời với

130

cả ba nhóm đối tượng (bà mẹ, CBYT, người bán thuốc) tham gia trực tiếp vào

quá trình chăm sóc và điều trị cho trẻ NKHHCT.

Như vậy, khác với nhiều nghiên cứu trước đây, các can thiệp của chúng

tôi hướng tới cả ba nhóm đối tượng với mục đích vừa nâng cao kiến thức,

thực hành của bản thân họ nhưng đồng thời vừa tạo môi trường tương tác

thuận lợi để hỗ trợ lẫn nhau thực hiện chăm sóc và điều trị trẻ đúng cách.

Chúng tôi cũng áp dụng một cách tiếp cận mới trong việc hướng dẫn

chẩn đoán, quy trình điều trị bệnh NKHHCT. Trong thực tế, các hướng dẫn

cho từng thể bệnh, từng lứa tuổi đều đã được nhiều nghiên cứu khoa học trên

thế giới cũng như tại Việt Nam chứng minh [134], [19], [23]. Những tiêu

chuẩn này cũng đã được Bộ Y tế công nhận và ban hành [8], [9]. Tuy nhiên,

các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và nội dung truyền thông để áp dụng trên

diện rộng và được xây dựng theo hướng từ trên xuống nên đều mang tính tổng

hợp và đôi khi còn chưa phù hợp với điều kiện của địa phương[13], [14].

Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cũng như nội dung thông tin

truyền thông sử dụng trong can thiệp của chúng tôi hoàn toàn dựa trên các tài

liệu chuẩn đã được ban hành của Bộ Y tế. Tuy nhiên, chúng tôi không can

thiệp dàn trải tất cả các nội dung mà chỉ tập trung vào những nội dung ưu tiên

theo nhu cầu của từng nhóm đối tượng. Ngoài ra, trong nghiên cứu này, bà

mẹ, CBYT, người bán thuốc không chỉ là đối tượng hưởng lợi mà còn là

người xây dựng và triển khai can thiệp. Các tài liệu cũng được chính các

nhóm đối tượng hưởng lợi tham gia góp ý chỉnh sửa cho dễ hiểu và phù hợp.

Chính vì vậy nên các nội dung can thiệp được đa số (khoảng trên 75% bà mẹ,

90% CBYT và 60% người bán thuốc) đánh giá là có ích.

Giám sát hỗ trợ, giám sát chéo giữa các nhóm và giám sát đồng đẳng

cũng là những can thiệp mới được đưa vào nghiên cứu này. Đó là những biện

131

pháp hỗ trợ từ tuyến trên hoặc hỗ trợ lẫn nhau nâng cao kiến thức và thay đổi

hành vi[56]. Ở đây, không chỉ CBYT, người bán thuốc giám sát bà mẹ mà

ngược lại bà mẹ khi có kiến thức sẽ giám sát lại CBYT và người bán thuốc.

Đa số các nghiên cứu khác thường kết thúc sau khi can thiệp dừng,

không có quá trình giám sát tiếp sau để hỗ trợ đối tượng giải quyết khó khăn

trong quá trình thực hành và đánh giá tính bền vững của can thiệp. Trong

nghiên cứu này, chúng tôi kéo dài thêm một giai đoạn nữa để triển khai các

hoạt động giám sát và theo dõi tính bền vững của mô hình. Lúc này hoàn toàn

không có sự hỗ trợ về kinh phí cũng như chuyên môn từ nghiên cứu. Từng

nhóm đối tượng tự triển khai giám sát trong nhóm, giám sát chéo các nhóm

khác và nhận sự giám sát hỗ trợ từ cán bộ chương trình tuyến huyện; nghĩa là

chỉ dựa vào nguồn lực sẵn có như của hầu hết các chương trình y tế quốc gia.

Kết thúc 2 năm can thiệp, tỷ lệ các đối tượng thường xuyên tham gia đều đạt

từ 50% đến 100% tùy từng loại hoạt động can thiệp.

Để tăng tính khả thi và bền vững cho can thiệp, chúng tôi huy động sự

tham gia và sử dụng nguồn lực sẵn có của cộng đồng. Kinh nghiệm cho thấy

nhiều can thiệp có hiệu quả tốt nhưng thiếu bền vững do chỉ dựa vào hỗ trợ từ

bên ngoài [46]. Việc huy động sự tham gia của cộng đồng (người dân, chính

quyền, đoàn thể chính trị xã hội ở xã và huyện) ngoài lợi ích giảm chi phí, tận

dụng được nguồn lực sẵn có của địa phương còn tăng cường trách nhiệm của

đối tượng đối với sức khỏe bản thân, gia đình và cộng đồng xung quanh[50].

Có lẽ đây là lý do chính khiến đại đa số đối tượng hưởng lợi đều cho rằng khả

năng duy trì của can thiệp là khá cao (Bảng 3.29, 3.30 và 3.31).

 Can thiệp đối với nhóm các bà mẹ

Nhiều nghiên cứu cho thấy người trực tiếp chăm sóc còn thiếu kiến

thức, kỹ năng phát hiện dấu hiệu bệnh và điều trị trẻ NKHHCT. Điều đó làm

132

cho nhiều trẻ đã tử vong ngay tại cộng đồng, trước khi tiếp cận được dịch vụ

y tế [18], [136]. Để can thiệp có tính ứng dụng và hiệu quả, nghiên cứu này đã

chọn biện pháp can thiệp chủ đạo là TT-GD-TT thay đổi hành vi chăm sóc trẻ

NKHHCT của bà mẹ.

Truyền thông đại chúng mặc dù có thể có độ bao phủ rộng về mặt địa

lý nhưng thiếu sự tương tác giữa người truyền với người nhận thông tin. Vì

vậy, những kênh thông tin này khó có thể đưa ra những thông điệp phù hợp

cho từng nhóm đối tượng hoặc giải quyết vấn đề cụ thể [56]. Nhiều nghiên

cứu tại Việt Nam cho thấy truyền thông trực tiếp là phù hợp và có tính khả thi

cao ở tuyến cơ sở [35], [26]. Truyền thông trực tiếp có ưu điểm là có thể trao

đổi chi tiết, hướng dẫn thực hành và giải quyết những vấn đề nảy sinh nên đối

tượng dễ hiểu, dễ tin tưởng, dễ thực hiện theo. Để hỗ trợ thay đổi hành vi cho

bà mẹ như mục đích can thiệp đề ra phải truyền thông trực tiếp cho từng đối

tượng ngay tại hộ gia đình hoặc cho từng nhóm nhỏ. Tuy nhiên, một nhược

điểm của truyền thông trực tiếp là cần một số lượng tuyên truyền viên đông

đảo. Nguồn nhân lực và kinh phí cho biện pháp truyền thông này sẽ tốn kém

hơn nhiều so với truyền thông đại chúng [10].

Để giải quyết hạn chế này, trong điều kiện nguồn lực hạn chế, chúng

tôi đã đưa ra những cách tiếp cận dựa vào cộng đồng, sử dụng đội ngũ tuyên

truyền viên đồng đẳng. Đội ngũ tuyên tuyền viên nòng cốt là những bà mẹ

tích cực tại địa bàn. Họ sống gần nhà với các bà mẹ, cũng có con nhỏ và cùng

hoàn cảnh nên dễ tiếp cận, trao đổi, chia sẻ với nhau. Với cách thức truyền

thông đồng đẳng, thời gian, địa điểm truyền thông cũng linh hoạt hơn và dễ

dàng giải quyết được khó khăn, thắc mắc cụ thể cho từng bà mẹ.

Nhóm bà mẹ tích cực là một nguồn nhân lực tiềm năng nhưng hầu như

mới được huy động trong nghiên cứu này. Kết quả đánh giá sau can thiệp cho

133

thấy khoảng 50% bà mẹ thường xuyên được bà mẹ tích cực tư vấn tại nhà và

trên 65% thường xuyên tham gia nhóm bà mẹ. Tỷ lệ bà mẹ đánh giá khả năng

duy trì của hình thức hoạt động truyền thông này cũng khá cao (khoảng 90%).

Bản thân trong truyền thông trực tiếp cũng có rất nhiều hình thức. Hiện

nay, phổ biến nhất trong tuyên truyền sức khỏe ở nông thôn Việt Nam là

CBYT tổ chức các buổi truyền thông tập trung cho bà mẹ [64]. Một can thiệp

khác trong nghiên cứu này là lựa chọn thời điểm bà mẹ đưa con đi khám và

mua thuốc để CBYT hoặc người bán thuốc tư vấn trực tiếp. Khi đưa trẻ ốm,

mối quan tâm có lẽ lớn nhất là sức khoẻ của con nên việc được tư vấn ngay

vào lúc này sẽ gây dấu ấn sâu sắc với bà mẹ [58].

CBYT và người bán thuốc làm việc tại cộng đồng mặc dù có hạn chế

về khả năng tiếp cận hơn so với bà mẹ tích cực nhưng lại là người có uy tín

với bà mẹ. Bà mẹ thường tin tưởng tiếp nhận và thực hiện theo những lời

khuyên của họ. Hiểu rõ điều kiện thực tế địa phương là một ưu thế nữa của

CBYT, người bán thuốc làm việc tại cộng đồng [57]. Vì vậy, họ là một trong

những thành tố quan trọng trong quá trình tuyên truyền, tư vấn.

Để nâng cao vai trò chủ động của bà mẹ, nghiên cứu đã xây dựng một

cuốn sổ tay “Nhật ký sức khỏe của trẻ”. Đã có những nghiên cứu, ví dụ

nghiên cứu tăng cường sử dụng thuốc an toàn của Trương Việt Dũng, khuyến

cáo trong gia đình tại nông thôn cần có những quyển sách hướng dẫn xử trí

bệnh thông thường[22]. Tuy nhiên, việc sử dụng một cuốn sổ tay như vậy là

một hoạt động chưa từng được thử nghiệm. Ngoài việc cung cấp thông tin,

cuốn sổ tay này tạo ra cho bà mẹ thói quen ghi chép theo dõi bệnh, uống

thuốc, tác dụng/tác dụng phụ của thuốc, theo dõi những thời gian trong năm

trẻ hay bị bệnh để cẩn thận phòng bệnh. Đồng thời với ghi chép, bà mẹ còn có

thể so sánh với hướng dẫn trong cùng một quyển sổ tay. Với những tình

134

huống chưa biết cách xử trí, việc ghi lại sẽ giúp bà mẹ nhớ để trao đổi lại với

các bà mẹ khác, hoặc tìm đến với sự tư vấn cán bộ y tế, người bán thuốc.

Để tăng cường hiệu quả, việc phối kết hợp có lựa chọn các hình thức

TT-GD-TT tạo thành gói can thiệp đã được nhiều nghiên cứu không chỉ ở

Việt Nam khuyến cáo sử dụng [126, 136]. Mỗi cá nhân ngoài những quan tâm

chung còn có những vấn đề và điều kiện riêng biệt. Trong can thiệp thay đổi

hành vi chăm sóc trẻ NKHHCT của bà mẹ, khi tiến hành giáo dục theo nhóm,

không bao giờ có thể đáp ứng được nhu cầu của từng cá nhân. Điều này đặc

biệt quan trọng khi mỗi cá nhân chịu ảnh hưởng của gia đình một cách khác

nhau; đồng thời mỗi gia đình lại có thể có những thói quen, tập tục khác nhau.

Khi đó, những kiến thức học được trong buổi sinh hoạt nhóm sẽ có thể không

được áp dụng trong gia đình. Trong những trường hợp như vậy, song song với

việc cung cấp kiến thức theo nhóm, đến thăm hộ gia đình và tư vấn cho bà mẹ

có sự tham gia của các thành viên khác sẽ tạo môi trường thuận lợi để bà mẹ

thực hiện hành vi có lợi của mình.

Ngược lại, với một số trường hợp từng cá nhân vẫn còn chưa thực sự tự

tin về hiệu quả của sự thay đổi hành vi của mình, việc tham gia nhóm và thấy

những người khác cũng thực hiện hành vi đó sẽ củng cố lòng tin của cá nhân.

Vì vậy, dựa trên số liệu điều tra ban đầu, chúng tôi đã lựa chọn gói can thiệp

tổng hợp gồm nhiều hình thức TT-GD-TT (như tư vấn tại hộ gia đình, hoạt

động nhóm, tư vấn khi đi khám, mua thuốc và chủ động thu nhận kiến thức,

rèn luyện kỹ năng) để can thiệp đạt được hiệu quả cao nhất.

Theo đánh giá của TCYTTG, việc hướng dẫn người dân chủ động tự

chăm sóc sức khỏe bản thân còn chưa được coi trọng nhiều[136]. Trong

nghiên cứu can thiệp này, đối tượng là bà mẹ vùng nông thôn chủ yếu trình độ

học vấn từ cấp 2 trở xuống và không có nhiều thời gian. Vì vậy, các thông

135

điệp, nội dung truyền thông được xây dựng dựa trên những tiêu chí thiết yếu,

dễ hiểu và dễ thực hiện. Đặc biệt với NKHHCT, 70% đến 80% ca bệnh là ho

và cảm lạnh, không cần chăm sóc y tế đặc biệt mà cần khuyến khích bà mẹ tự

chăm sóc ngay tại nhà và không cần dùng thuốc. Việc bà mẹ tự chủ động theo

dõi, chăm sóc trẻ tại nhà không những giảm gánh nặng chi phí y tế cho hộ gia

đình mà còn làm giảm quá tải cho hệ thống y tế.

 Can thiệp người cung ứng dịch vụ

Trong nhiều năm Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã

tập trung cung cấp thông tin và kiến thức chuyên môn cho nhóm cung ứng

dịch vụ y tế (cán bộ y tế và người bán thuốc). Nghiên cứu này cũng can thiệp

nâng cao kỹ năng chuyên môn.

Điểm mới bổ sung trong nghiên cứu này là các can thiệp tạo ra môi

trường tương tác, hỗ trợ thuận lợi để khuyến khích các đối tượng cùng nhau

tham gia tích cực và hiệu quả. Nghiên cứu tập trung nâng cao kỹ năng tư vấn

và giám sát đồng đẳng cho các nhóm đối tượng. Vì vậy, 80% đến 90% đối

tượng đánh giá cao mức độ hữu ích và khả năng duy trì của can thiệp.

Từ trước đến nay, mới chỉ có hướng dẫn quy trình bán thuốc chung. Do

đó, hướng dẫn thực hiện và đánh giá việc bán thuốc an toàn hợp lý cho

NKHHCT còn khó khăn. Được sự đồng ý của Bộ Y tế, nghiên cứu này đã kết

hợp với các chuyên gia tuyến TW, các nhà quản lý y tế địa phương, cũng như

đối tượng hưởng lợi tiến hành thử nghiệm xây dựng hướng dẫn quy trình bán

thuốc cho trẻ NKHHCT dựa trên các tiêu chuẩn, quy định sẵn có. Kết quả thử

nghiệm hướng dẫn quy trình bán thuốc sẽ là một bằng chứng hữu ích cho việc

xây dựng chính sách sử dụng thuốc

136

4.5. Hạn chế của nghiên cứu

- Hạn chế do thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu can thiệp có đối chứng tại cộng đồng hay còn gọi là

nghiên cứu phỏng thực nghiệm. Với nghiên cứu loại này, đặc biệt là can thiệp

TT-GD-TT, để hạn chế sai số do rò rỉ thông tin, nghiên cứu phải lựa chọn

nhóm đối chứng và nhóm can thiệp thuộc hai quần thể khác nhau. Tuy nhiên,

nhược điểm của cách lựa chọn này là nhóm đối chứng thường khó tương đồng

với nhóm can thiệp [62]. Để khắc phục, nghiên cứu đã lựa chọn huyện can

thiệp và đối chứng có điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội gần giống nhau và áp

dụng phương pháp ghép cặp các xã theo một số tiêu chuẩn nhất định với mục

đích tạo ra nhóm đối chứng và can thiệp tương đồng nhau nhất có thể.

- Hạn chế do phương pháp thu thập số liệu

Phương pháp thu thập số liệu chủ yếu trong nghiên cứu là phỏng vấn. Sai

số nhớ lại (recall bias) hay khoảng thời gian đối tượng có thể nhớ lại được các

thông tin là một vấn đề cần được xem xét. Khoảng thời gian cần phải vừa đủ

dài bảo đảm thu nhận được đủ các sự kiện (lượt ốm, lượt tiếp cận dịch vụ y

tế….) nhưng cũng phải vừa đủ ngắn để hạn chế sai số nhớ lại. Khoảng thời

gian nhớ lại thường tùy thuộc vào loại thông tin nghiên cứu cần thu thập.

Nghiên cứu về tình hình NKHHCT trẻ em thường điều tra trong khoảng thời

gian 4 tuần[141], [13]. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng cơ sở y tế thường

trong vòng 12 tháng [77].

Ở Việt Nam, mỗi trẻ hàng năm mắc NKHHCT từ 4-6 lần/năm tức là

khoảng 2 tháng một lần. Vì nguồn lực có hạn nên nghiên cứu chỉ can thiệp

được trên 5 xã. Nếu chỉ chọn trong vòng 4 tuần như các nghiên cứu về tình

hình mắc NKHHCT khác, để đủ cỡ mẫu trẻ ốm thì phải tăng số xã lên 2 lần.

Điều này đồng nghĩa với việc can thiệp kéo dài 2 năm phải triển khai trên 10

137

xã nên đòi hỏi sự gia tăng chi phí rất lớn cho các can thiệp nên nghiên cứu

không thể đáp ứng đủ. Nên nghiên cứu đã kéo dài thời gian nhớ lại thành 2

tháng (8 tuần) để có thể thu thập được đủ số mẫu cần thiết bà mẹ có trẻ mắc

NKHHCT. Việc kéo dài thành 2 tháng sẽ làm tăng sai số nhớ lại của đối

tượng nghiên cứu. Do vậy, để giảm thiểu sai số nhớ, nghiên cứu chỉ hỏi về lần

NKHHCT cuối cùng trong vòng 2 tháng trước thời điểm điều tra.

Triệu chứng và bệnh là hai khái niệm hoàn toàn khác nhau. Triệu chứng là

những bất thường về sức khỏe do người bệnh có thể tự nhận thấy. Còn bệnh

là một vấn đề sức khỏe được nhìn nhận và xác định từ góc độ của người thày

thuốc [122]. Phần nghiên cứu kiến thức, thực hành của bà mẹ trong nghiên

cứu này thuộc loại tìm hiểu triệu chứng tự nhận thấy và báo cáo. Vấn đề này

phụ thuộc rất nhiều vào nhận thức của người chăm sóc trẻ và mang tính chủ

quan. Do đó, có thể có sự khác biệt giữa các đối tượng do khả năng nhận biết

và báo cáo khác nhau. Như vậy, có thể có những tình trạng báo cáo thiếu hoặc

thừa đối với những bất thường về sức khỏe của trẻ. Tuy nhiên đây là một vấn

đề không thể tránh khỏi trong mọi nghiên cứu với thiết kế tương tự.

138

KẾT LUẬN

Nghiên cứu đã xây dựng, thử nghiệm các giải pháp can thiệp và đánh

giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành của những đối tượng chủ

chốt trong quá trình chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bà mẹ có con dưới 5 tuổi, cán bộ y tế tuyến xã, người bán thuốc. Địa bàn can thiệp là 5

xã thuộc huyện Ba Vì và đối chứng là 5 xã thuộc huyện Đan Phượng trong

thời gian từ tháng 3/2005 đến 1/2008. Từ đó chứng minh sự kết hợp can thiệp

thông tin-giáo dục-truyền thông với giám sát hỗ trợ thực hành có sự tham gia

chủ động của các đối tượng đích là những giải pháp can thiệp thay đổi kiến

thức, thực hành đạt hiệu quả cao, phù hợp và dễ duy trì. Cụ thể là:

1. Hiệu quả can thiệp đối với bà mẹ

- Can thiệp đã có hiệu quả rõ rệt trong thay đối kiến thức của bà mẹ về cả

bốn nhóm nội dung mà họ đã được cung cấp, bao gồm: (1) nhận biết dấu

hiệu bệnh; (2) xử trí ban đầu; (3) sử dụng kháng sinh (theo chỉ định, đủ ngày,

không dùng kháng sinh cho trẻ ho, cảm lạnh); (4) chăm sóc, theo dõi, tái

khám cho trẻ.

- Can thiệp có hiệu quả cải thiện một số thực hành của bà mẹ: (1) xử trí ban

đầu (đưa trẻ có dấu hiệu cần đi khám đến cơ sở y tế; tự theo dõi trẻ ho, cảm

lạnh); (2) sử dụng kháng sinh đủ ngày; (3) chăm sóc và tái khám cho trẻ.

- Can thiệp còn chưa có hiệu quả cao trong thay đổi một số thực hành: (1)

sử dụng kháng sinh (theo chỉ định của cán bộ y tế và sử dụng kháng sinh cho

trẻ ho, cảm lạnh) và (2) theo dõi trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

2. Hiệu quả can thiệp đối với cán bộ y tế

139

- Kiến thức của cán bộ y tế về tất cả các nội dung được can thiệp đã cải

thiện rõ rệt, gồm: (1) kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh; (2) kiến thức xử trí

và kê đơn và (3) tư vấn sau khám bệnh.

- Can thiệp đã thay đổi tích cực một số thực hành của cán bộ y tế: (1) xác

định dấu hiệu bệnh thông qua khám (thực hành quan sát dấu hiệu rút lõm lồng

ngực và đếm nhịp thở) và (2) tư vấn sau khám bệnh.

- Can thiệp chưa tạo thay đổi lớn trong một số thực hành khám chữa bệnh

của cán bộ y tế: (1) xác định dấu hiệu bệnh thông qua hỏi tiền sử và (2) kê

đơn kháng sinh (cán bộ y tế vẫn kê đơn kháng sinh không cần thiết cho trẻ ho,

cảm lạnh, kê kháng sinh không đúng loại hoặc đủ ngày).

3. Hiệu quả can thiệp đối với người bán thuốc.

- Can thiệp đã nâng cao kiến thức về cả ba nội dung đã được can thiệp, cụ

thể là: (1) hỏi thông tin của trẻ trước bán thuốc; (2) bán thuốc (không nên bán

kháng sinh cho trẻ ho, cảm lạnh và khuyên trẻ đi khám khi có dấu hiệu cần

khám ngay); (3) tư vấn sau khi bán thuốc (cách dùng thuốc và theo dõi trẻ).

- Can thiệp đã cải thiện đáng kể thực hành hỏi thông tin của trẻ trước bán

thuốc và tư vấn gồm: (1) thực hành hỏi 2 câu hỏi quan trọng nhất trước khi

bán thuốc (là đơn thuốc và dấu hiệu thở khác thường); (2) thực hành tư vấn

sau khi bán thuốc (về tác dụng phụ, theo dõi trẻ và khuyên đưa trẻ đi khám

khi có dấu hiệu nguy hiểm).

- Can thiệp chưa có hiệu quả giảm tình trạng bán kháng sinh không cần

thiết: (1) thực hành bán kháng sinh không cần thiết đối với những trường hợp

ho, cảm lạnh vẫn không giảm.

140

KIẾN NGHỊ

Từ kinh nghiệm thu được trong nghiên cứu can thiệp- đối chứng tại hai huyện

Ba Vì và Đan Phượng, chúng tôi có một số kiến nghị sau:

1. Các can thiệp dựa vào cộng đồng đã được thử nghiệm thành công trong

nghiên cứu này cần được tiếp tục nghiên cứu và triển khai áp dụng ở

những vùng nông thôn có điều kiện tương tự với những điều chỉnh nội

dung và hình thức cho phù hợp tùy từng điều kiện cụ thể tại địa phương.

2. Để can thiệp cải thiện tình hình chăm sóc và điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô

hấp cấp tính đạt hiệu quả cần lưu ý một số điều kiện sau:

- Cần đề cao vai trò chủ động, tích cực tham gia của cá nhân, gia đình,

người cung ứng dịch vụ y tế, các tổ chức chính trị-xã hội và cộng đồng để

tạo sự chuyển biến tích cực, toàn diện chu trình chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính. Cần khuyến khích sự chủ động tham gia của các nhóm đối

tượng hưởng lợi suốt quá trình thực hiện can thiệp (từ thiết kế, triển khai

đến giám sát can thiệp).

- Thường xuyên, định kỳ triển khai các hoạt động Thông tin-Giáo dục-

Truyền thông cung cấp kiến thức và giám sát hỗ trợ thay đổi thực hành cho

tất cả các đối tượng tham gia chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

- Các hình thức can thiệp (nhóm bà mẹ tích cực, tự giám sát...) hoặc những

nội dung can thiệp (tự chăm sóc theo dõi trẻ bệnh, tư vấn sau cung ứng

dịch vụ…..) đã có hiệu quả tích cực trong nghiên cứu này cần được xem

xét để triển khai mở rộng, đồng thời tiếp tục đánh giá và sửa đổi, hoàn

thiện khi áp dụng tại các địa bàn khác.

- Những vấn đề còn khó cải thiện như lạm dụng kháng sinh hoặc tự điều trị,

cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra giải pháp thích hợp, chuyên biệt hơn.

141

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Nguyễn Thị Minh Hiếu (2006), "Kiến thức và thực hành sử dụng kháng

sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại một số xã nông thôn thuộc tỉnh

Hà Tây", Tạp chí Y học thực hành, số 5(542)/2006, tr.3-4.

2. Nguyễn Thị Minh Hiếu, Nguyễn Hoàng Long, Nguyễn Tiến Dũng (2010),

"Kiến thức xử trí trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của các bà mẹ tại

hai huyện Ba Vì và Đan Phượng- Hà Nội", Tạp chí Y học dự phòng, tập số

XX, số 8 (116), tr.69-75.

3. Nguyễn Thị Minh Hiếu, Nguyễn Hoàng Long, Nguyễn Tiến Dũng (2011) ,

"thực trạng bán thuốc và tư vấn dùng thuốc cho trẻ dưới 5 tuổi mắc nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính tại hai huyện Ba Vì và Đan Phượng", Tạp chí Y học

dự phòng tập số XXI, số 7 (125), tr.56-61.

4. Nguyễn Thị Minh Hiếu (2012), "Can thiệp cộng đồng thay đổi hành vi

chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của các bà mẹ ", Tạp chí Y học

thực hành, số 1(804)/2012, tr.55-57.

142

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

A A Trần thị Vân Anh, Lê Ngọc Hùng (2000), "Phụ nữ và Gia đình," Phụ nữ, giới và sự phát triển, tr.219-230. A B Bộ Y tế (2003), Báo cáo chuyên đề Chất lượng dịch vụ tại trạm y tế xã phường, Điều tra y tế quốc gia 2001-2002, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr.17-21. A B Bộ Y tế (2005), "Quyết định số 17/2005/QĐ - BYT ngày 1/7/2005 về việc ban hành danh mục thuốc thiết yếu." A B Bộ Y tế (2006), Đánh giá tình hình khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi, Hà nội, tr.23-28. A B Bộ Y tế (2007), Quyết định số 11/2007/QĐ-BYT, Về việc ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” ngày 24/1/2007. A B Bộ Y tế (2009), Niên giám thống kê y tế 2009, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr.199. A Bi Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Thành Đô, Dương Thị Thanh Hà (1998), "Khảo sát việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong cộng đồng ở thành phố Huế," Tạp chí Dược học, 272, tr.4-6. A C Chương trình NKHHCT, Bộ Y tế (1998), Tài liệu tập huấn cho cán bộ tuyến xã, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. A C Chương trình NKHHCT, Bộ Y tế (1998), Tài liệu tập huấn dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện, Nhà xuất bản Y học, Hà nội. A C Chương trình NKHHCT, Bộ Y Tế (2000), Kết quả điều tra tình hình sử dụng dịch vụ y tế cơ sở và khả năng tiếp cận của trẻ em với chương trình NKHHCT, Hội nghị tổng kết và báo cáo khoa học chương trình NKHHCT trẻ em năm 2000, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.18-28. A C Chương trình NKHHCT, Bộ Y Tế (2001), Báo cáo tổng kết hoạt động NKHHCT trẻ em giai đoạn 1996-2000 và phương hướng 2001- 2005, Hội nghị tổng kết và báo cáo khoa học chương trình NKHHCT trẻ em năm 2000, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.3-5. A C Chương trình NKHHCT, Bộ Y tế (2003), "Báo cáo hoạt động chương trình NKHHCT năm 2003," Hội nghị Tổng kết hoạt động và sinh hoạt khoa học Chương trình NKHHCT Trẻ em năm 2003, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.1-6. A C Chương trình NKHHCT, Bộ Y tế (2004), Báo cáo đánh giá hoạt động tuyến cơ sở, Hà Nội, tr.10-15,24-28. A C Chương trình NKHHCT, Bộ Y tế. (2003), Báo cáo tổng kết tình hình giai đoạn 1998-2003, Hội nghị Tổng kết hoạt động và sinh hoạt khoa học Chương trình NKHHCT Trẻ em năm 2003, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.1-8. A C Chương trình NKHHCT Quốc gia (1998), Phác đồ xử trí ho và khó thở, Hà Nội. A C Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Đức Chính (2002), Báo cáo tình hình tử vong bệnh viện do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính năm 2001, tr.5-8. A C Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Đức Chính, Nguyễn Chí Mỹ (2002), Kết quả nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHHCT trẻ em tại cộng đồng và các cơ sở y tế ở Hà Nam, Hội nghị Tổng kết hoạt động và sinh hoạt khoa

143

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

học Chương trình NKHHCT Trẻ em năm 2003, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.30-37. A C Nguyễn Việt Cồ, và cs (2001), "Xác định nguyên nhân tử vong do NKHHCT của trẻ dưới 5 tuổi," Hội nghị Tổng kết hoạt động và sinh hoạt khoa học Chương trình NKHHCT Trẻ em năm 2003, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.29- 32. A Ch Lê Huy Chính, Lê Thị Hoa, Trần Bích Thủy. (2003), Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh đường thở phân lập từ họng, mũi trẻ em dưới 5 tuổi ở một số vùng dân cư xa đô thị, Hội nghị Tổng kết hoạt động và sinh hoạt khoa học Chương trình NKHHCT Trẻ em năm 2003, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.16-18. A Ch Trần Thị Trung Chiến, Trương Việt Dũng(2003) (2005), "Kiến thức của người mẹ về chăm sóc sức khỏe trẻ em tại ba huyện ở Cần Thơ năm 2003," Tạp chí Y học thực hành, 6(77), tr.21-25. A D Nguyễn Tiến Dũng, Hoàng Thanh Châu, Nguyễn Thị Vũ Thành (1998), "Khảo sát sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế trong điều trị viêm phổi ở trẻ em," Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai1997- 1998, tr.170-175. A D Trương Việt Dũng, Đào Xuân Vinh, Nguyễn Trọng Thông (1996), "Những nguy cơ trong sử dụng thuốc ở nông thôn," Cung ứng thuốc thiết yếu để chăm sóc sức khỏe cho đối tượng chính sách, người nghèo, vùng nghèo, tr.65-71. A Dư Bùi Đức Dương, Nguyễn Đức Chính (2001), Nghiên cứu theo dõi xác định tần suất mắc NKHHCT trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam, Viện Lao và bệnh Phổi TW, Hà Nội, tr.20-27. A Dư Bùi Đức Dương, Trinh Minh Hoan (2003), Nghiên cứu tìm hiểu hành vi tìm kiếm chăm sóc sức khỏe của các bà mẹ vùng nông thôn có con bị NKHHCT, Viện Lao và bệnh Phổi TW, Hà Nội, tr.28-29. A Đw Hàn Trung Điền (2002), Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của truyền thông giáo dục sức khỏe, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr.89-109. A H Đỗ Quan Hà (2007), Ảnh hưởng của gia đình và cộng đồng đến sinh con và chăm sóc thai nghén, Luận án tiến sĩ y học, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung Ương, Hà Nội, tr.97-112. A H Hoàng Kim Huyền, Phạm Quỳnh Lan (1999), "Tình hình bệnh tật và sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai," Tạp chí Dược học, 6, tr.14-15. A H Hoàng Mỹ Hạnh, Nguyễn Thị Minh Hiếu, Trịnh Ngọc Thành và cs (2011), Hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế cho trẻ dưới 6 tuổi tại Hà Nội, Hà Nội, tr.18-28. A H Hoạt động Lồng ghép Chăm sóc trẻ bệnh (2004), Tham vấn cho bà mẹ. Tài liệu huấn luyện kỹ năng xử trí Lồng ghép Chăm sóc trẻ bệnh cho cán bộ phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế xã, Hà Nội. A H Hoạt động Lồng ghép Chăm sóc trẻ bệnh (2008), Hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em, Hà Nội. A H Hoạt động Lồng ghép Chăm sóc trẻ bệnh (2008), Tham vấn cho bà mẹ. Tài liệu huấn luyện kỹ năng xử trí Lồng ghép Chăm sóc trẻ bệnh cho cán bộ phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế xã, Hà Nội.

144

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

A H Hoạt động lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh, Bộ Y tế (2008), Tài liệu huấn luyện kỹ năng xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán bộ phòng khám đa khoa khu vực và trạm y tế xã, quyển 1- giới thiệu, Hà Nội. A H Lê Đăng Hà, và cs (1999), Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, Chương trình giáo dục sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý, Hà Nội, tr.4-5. A H Nguyễn Đình Hường và cs (2000), Chiến dịch vận động sử dụng kháng sinh hợp lý an toàn, Dự án ADPC Việt Nam-Thụy Điển, Bộ Y tế, Hà Nội, tr.4. A H Nguyễn Thị Hiếu (2001), Hiệu quả của giải pháp tiếp thị xã hội trong bổ sung sắt phòng chống thiếu máu cho phụ nữ 15-49 tuổi tại 10 xã thuộc Thanh Miện-Hải Dương, Luận văn thạc sĩ Y tế học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà nội, tr.46-50. A H Nguyễn Thị Mai Hiên (2008), Đánh giá sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong xử trí NKHHCT tại tuyến cơ sở nhằm đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh, Trường đại học Y khoa Hà Nội, Hà Nội, tr.60-70. A H Trinh Minh Hoan (2003), Tìm hiểu tình hình phân loại và xử trí trẻ dưới 5 tuổi của thày thuốc tư và khả năng tham gia với hệ thống y tế nhà nước vào các hoạt động phòng chống NKHHCT trẻ em tại cộng đồng, Hội nghị Tổng kết hoạt động và sinh hoạt khoa học Chương trình NKHHCT Trẻ em năm 2003, Chương trình NKHHCT trẻ em, Hà Nội, tr.10-13. A Hă Đặng Thị Minh Hằng (2002), Kiến thức và thực hành về sử dụng kháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại một số xã nông thôn huyện Gia Lâm Hà Nội, Luận văn Thạc sỹ Y tế Công cộng, Trường Đại Học Y tế Công cộng, Hà Nội, tr.48-49. A Hă Vũ Thu Hằng (1991), Vài số liệu của chương trình ARI Quảng Nam, Đà Nẵng, Đà Nẵng, tr.2-4. A Hi Nguyễn Thị Minh Hiếu (2005), "Thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng kháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại một số xã nông thôn tỉnh Hà Tây," Tạp chí Y học Thực hành, 5(542), tr.3-4. A Kh Nguyễn Linh Khiếu (1996), "Tương quan giới trong phân công lao động giai đình ở Việt Nam," Gia đình Việt Nam ngày nay, Trung tâm khoa học Xã hội và Nhân văn Quốc Gia, Nhà xuất bản Khoa học Xã hội, tr.220-221. A Kh Nguyễn Linh Khiếu (2001), "Tương quan giữa vợ và chồng trong một số lĩnh vực hoạt động của gia đình nông thôn," Gia đình và phụ nữ trong sự biến đổi văn hóa, xã hội ở nông thôn, Nhà xuất bản Khoa học Xã hội, tr.27-31. A L Trần Văn Long (2000), Đánh giá kiến thức, thực hành và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh của người dân xã Đông Tảo huyện Khoái Châu tỉnh Hưng Yên, Luận văn thạc sĩ Y tế Công cộng, Trường Đại học Y tế Công cộng, Hà nội, tr.39-52. A M Lê Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Thanh Thủy và cs. (2008), " Đánh giá thực hành chăm sóc sức khỏe trẻ em tại hai huyện Từ Liêm Hà Nội và Tiền Hải Thái Bình," Tạp chí Y học Dự phòng, 4(96), tr.43-48. A M Malcolm Segall & cs (2001), Hành vi lựa chọn chăm sóc sức khỏe cho người nghèo: Một nghiên cứu tại Việt Nam, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Hà Nội, tr.76-82. A N Ngân hàng Phát triển Châu Á-ADB (2000), "Đánh giá dự án hỗ trợ cung ứng thuốc tại tuyến xã " Báo cáo tổng kết cuối kỳ, tr.21-25.

145

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

A Ng Lê Thị Nga, Bế Văn Cẩm, Nguyễn Đình Học (2003), Tình hình tử vong trước 24 giờ ở một số bệnh viện tại tỉnh Thái Nguyên trong 2 năm 2001-2002, Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên, Thái Nguyên, tr.21-24. A Ng Quan Lệ Nga, Nguyễn Thị Minh Hiếu (2008), Nghiên cứu thực trạng nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung của các bà mẹ vùng nông thôn Ba Vì, Hà Nội, tr.15-17. A Nh Nguyễn Trang Nhung, Trần Khánh Long, Bùi Ngọc Linh, và cs (2008), Gánh nặng bệnh tật và chấn thương tại Việt Nam năm 2008, Nhà xuất bản Y học,Hà Nội, tr.43-57. A Ph Đỗ Nguyên Phương, Phạm Huy Dũng (2004), Xã hội hóa y tế: Những vấn đề lý luận và thực tiễn, Nhà xuất bản Chính trị Quốc gia, tr.102-113. A Q Cao Minh Quang (2008), Thực trạng hệ thống cung ứng thuốc tại Việt Nam, Hội thảo vai trò của nhà thuốc GPP trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng, thành phố Hồ Chí Minh, tr.2. A Qu Trần Quỵ, Nguyễn Tiến Dũng. (1994), Đặc điểm lâm sàng và kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, Một số công trình nghiên cứu độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, Viện thông tin Y học Trung Ương, Hà Nội, tr.137-142. A S Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Thị Thanh Vân, & cs (2008), Đánh giá kiến thức, thái độ và cánh xử trí của bà mẹ khi trẻ mắc NKHHCT tại 8 tỉnh năm 2006, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi TW, Hà Nội, tr.15-20, 34-36, 45-49. A S Sam Tornquist, Bjorn Wenngren, Nguyễn Thị Kim Chúc, và cs (2001), "Kháng kháng sinh ở Việt Nam: Chỉ số dịch tễ học từ việc sử dụng các nguồn lực y tế không hiệu quả và thiếu công bằng," Chăm sóc Sức khoẻ Nhân dân theo định hướng công bằng và hiệu quả, tr.173- 209. A T Tổ chức Y tế Thế giới (1988), Giáo dục sức khỏe(Tài liệu dịch), WHO, Geneva, tr.57-109. A T Tổng cục dân số- Kế hoạch hóa gia đình, Chương trình mục tiêu quốc gia dân số - KHHGĐ (2009), Tài liệu tập huấn truyền thông chuyển đổi hành vi về Dân số/SKSS/KHHGĐ, Hà Nội. A T Trung tâm Nhân lực Y tế (1996), Hoạt động lồng ghép y tế tuyến cơ sở. Tài liệu dành cho tuyến xã huyện, Hà Nội. A TH Lê Thi (1998), "Thực trạng gia đình Việt Nam và vai trò của người phụ nữ trong gia đình," Một vài nét nghiên cứu về gia đình việt Nam, Trung tâm nghiên cứu phụ nữ và gia đình, Viện Xã hội học Việt Nam, tr. 14-16. A Th Nguyễn Thị Thi Thơ, Nguyễn Anh Dũng, Lê Thị Phương Mai, và cs (2008), "Đánh giá hoạt động chăm sóc sức khỏe trẻ em tại hai tỉnh Bắc Giang và Hà Nam," Tạp chí Y học Dự Phòng, tập XVIII, số 1(93), tr.26-31. A Th Nguyễn Văn Thoan (2002), Tình hình xử trí NKHHCT ở trẻ em theo phác đồ của Tổ chức Y tế Thế giới tại tỉnh Hưng Yên, Luận văn Thạc sĩ Y tế Công Cộng, Trường Đại học Y tế Công cộng, Hà nội, tr.67-69. A Tr Lê Văn Truyền (2000), Vi khuẩn kháng kháng sinh- Một thách thức đối với y tế và y học, Hội thảo quốc gia về sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý, Hà nội 28- 29/2/2000. A Tr Trường Đại học Y Hà Nội, Mạng lưới đào tạo và tư vấn sức khỏe cộng đồng (2002), Dịch tễ học và thống kê trong nghiên cứu khoa học, Hà Nội, tr.36-58.

146

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

A Tr Trường Đại học Y tế Công cộng (1998), Bài giảng thống kê y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà nội. A U UNICEF, Trung tâm Truyền thông Giáo dục Sức khỏe (2001), Điều tra thực hành hộ gia đình về chăm sóc trẻ, Hà Nội, tr.18-26. A V Nguyễn Ngọc Tường Vi (1995), "Sự biến đổi chức năng xã hội hóa của gia đình," Gia đình Việt Nam với chức năng xã hội hóa, Nhà xuất bản Giáo dục, tr.67- 70. A V Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (2009), Đánh giá tính trạng quá tải dưới tải của bệnh viện các tuyến, Viện Chiến Lược và Chính sách Y tế, Hà Nội, tr.89-92. infection by Abdullahel Hadi (2003), "Management of acute respiratory community health volunteers: experience of Bangladesh Rural Advancement Committee," Bulletin of the World Health Organization, 81(3), pp.183-198. Al-Hamzi HH, Al-Zubairi LM, Raja'a YA, et al. (2009), "Quality of management for acute respiratory tract infections and diarrheal diseases in rural Yemen," East Mediter Health J., 15(5), pp.119-125. Alexandra S., Mohamed J., et al (1996), "Caretakers’ management of childhood acute respiratory infections and use antibiotics, Bohol, Philippines," Human Organization, 55 (1), pp.76-83. Amidi.S., Yourshalmi.P., Gharehjeh.M. (1998), "Dispensing drugs without prescription and treating by pharmacy attendants in Shiraz-Iran," Public Health Briefs AJPH, 68(5), pp.495-496. Anh NT, Tram TT, Tri L, et al (2000), "Development of ARI case management at primary and secondary level in southern Vietnam.," Southeast Asian J Trop Med Public Health, 31(4), pp.674-678. Bang A.T, Bang R.A, SontakkeP.G (1994), "Management of childhood pneumonia by traditional birth attendants," Bull World Health Organ, 72(6), pp.897-905. Bang A.T., Bang R.A., Tale O., et al (1990), "Reduction in pneumonia mortality and total childhood mortality by means of community-based intervention trial in Gadchiroli, India," Lancet Infectious Diseases., 336(8709), pp.201-206. Bojalil .R, Guiscafré .H, Espinosa P, et al. (1999), "A clinical training unit for diarrhea and acute respiratory infections: an intervention for primary health care physicians in Mexico," Bull World Health Organ, 77(11), pp.936-945. Bojalil R., Calvajj M. (1999), "Antibiotic use in diarrhea, A household survey in a Mexican Community," J Clint Epidemiol, 2(17), pp.147-149. Bojialil R, Calvajj M. (1999), "Antibioic use in diarrhea, A househould survey in a Mexican Community," J Clin Epidemiol, 2(17), 147-149. Bonnie L.Yegidis, Robert W.Weinbach (1996), Research Methods for Social Workers, Allyn and Bacon press, USA. Branthwaite A., Pecchere J.C. (1996), "European survey of patients attitudes to antibiotic use," Journal International Med. , 24, pp.229-231. Cebotarenco .N, Bush P.J. (2008), "Reducing antibiotics for cold and flu: a student taught program," Health Educ Research J., 23,pp.246-257. Cederlof.C, Tomson.G. (1995), "Private pharmacies and health sector reform in developing countries-professional and commercial highlights," J Social Adm Pharmacy, 3, pp.101-111.

147

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

for quality of pharmacy services,

International

Chandrachekhar T. S., Ravi P. S., Binu V. S., et al. (2006), "Care seeking behavior for childhood illness-a questionnaire survey in western Nepal," BMC International Health and Human Rights, 6(7), pp.67-69. Chuc Nguyen Thi Kim (2002), Towards good pharmacy practice in Hanoi : A multi-intervention study in private sector, PhD Thesis, Karolinska Institute, Stockholm. Chuc Nguyen Thi Kim, T. Goran (1999), ""Doi Moi" and private pharmacies: a case study on dispensing and financing issues in Hanoi, Viet Nam," Eur J Clin Pharmacol, 55, pp. 325-332. Da Cunha A.J., Amaral J., Silva M.A. (2003), "Inappropriate antibiotic prescription to children with acute respiratory infection in Brazil," Indian Pediatr.J, 40(11), 1111. Dat V. D, Binns C.W, Truyen L.V. (1997), "Availability of antibiotics as over- the-counter drugs in pharmacies: a threat to public health in Vietnam," J Trop Med Int Health, 2, pp.1133-1139. David R Marsh, Kate E Gilroy, Renee Van de Weerdt, et al. (2008), "Community case management of pneumonia: at a tipping point?," Bulletin of the World Health Organization, 86, pp.381-389. Degnan R.D., Soumerai S.B., B.J. Goel PK, et al. (1996), "The impact of face-to- face educational outreach on diarrhea treatment in pharmacies," Health Policy and Planning, 11(3), pp.308-318. Degnan. R.D, Laing R, Quick.J. (1992), "A strategy for promoting improved pharmaceutical use: the International Network for rational use for drugs," Soc.Sci.Med 1992, 125(11), pp 1329-1335. Dung Pham Huy, Chuc Nguyen Thi Kim, Dung Nguyen Tien (2004), Peer review and implementation of guideline for ARI treatment improving community drug use focusing hospital outpatient through, Ha Noi. Eugene D. Shapiro (1998), "Epidemiology of acute respiratory infections," Elsevier Journal, 9, pp. 31-36. Farrow .J, Correggia .R, Abebe S. (1996), "Management of children with ARI and/or diarrhea in Addis Ababa, Ethiopia," Ethiop Med J., 34(4),pp.225-231. FIP (1997), Standards Pharmaceutical Federation, Tokyo.

93. Gadomski A.M., Khallaf N., Ansary S., et al. (1993), "Assessment of respiratory rate and chest in-drawing in children with ARI by primary care physicians in Egypt.," Bulletin World Health Organization, 71(5), tr.523-527.

94. Goel P., Deniss R.D., Berman P., et al (1996), "Retail Pharmacists in developing Countries, a behavior and intervention framework," Social Science and Medicine, 42(10), pp.1155-1161.

95. Goldman N., Heuveline P. (2000), "Health-seeking behavior for child illness in

Guatemala," Trop Med Int Health, 5(2), pp.145-55.

96. Goves S., Pio A., Campbell.H, et al. (1991), "WHO guidelines on detecting

pneumonia in children," The Lancet, 338, pp.1543-1454.

97. Haak H. (1987), "Pharmaceutical in two Brazilian villages: Lay practice and

perception," Social Science and Medicine, 27(12), pp.1415-1427.

148

98. Harish Nair, D James Nokes, Bradford D Gessner, et al. (2010), "Global burden of acute lower respiratory infections in young children: a systematic review and meta-analysis," The Lancet, Volume 375, Issue 9725, Pages 1545 - 1555.

100.

101.

102.

103.

99. Herman .E, Black .R.E, Wahba .S, et al. (1994), "Developing strategies to encourage appropriate care-seeking for children with acute respiratory infections: an example from Egypt," Int J Health Plann Manage., 9(3), pp.235-243. Iqbal .I, Pervez .S, Baig .S. (1997), "Management of children with acute respiratory infections (ARI) by general practitioners in Multan - an observational study," J Pakistan Med Assoc, 47(1),pp.24-8. Jeffrey A. Linder, Jeffrey L. Schnipper, Ruslana Tsurikova, et al. (2010), "Self-reported Familiarity with Acute Respiratory Infection Guidelines and Antibiotic Prescribing in Primary Care," International Journal for Quality in Health Care, 22(6), pp. 469-475. Jennifer Bryce, Cynthia Boschi-Pinto, Kenji (1991), Acute Respiratory Infection in the Developing World, International Conference on Acute Respiratory Infections Washington, Washington. Jennifer Bryce, Cynthia Boschi-Pinto, Kenji Shibuya, et al. (2005), "WHO estimates of the causes of death in children," Lancet Journal, 365, pp.1147-1152.

104. Kathleen A.H., Shiba B.K., Ashalal T., et al. (2009), "Community intervention to promote rational treatment of acute respiratory infection in rural Nepal," Tropical Medicine and International Health, 14(1), pp.101-110.

105. Kirwood B.P., Gove S., Roger S., et al. (1995), "Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia in developing countries: a systematic review," Bulletin of the WHO, 73(6), pp.193 -198.

106. Larsson M, Kronvall G, Chuc NT, et al. (2000), "Antibiotic medication and in a Vietnamese

bacterial resistance to antibiotics: a survey of children community.," Trop Med Int Health, 5(10), pp.711-21.

107. Luong Duong Huy (2002), Acute respiratory infection in children under 5 years of age in BaVi-Vietnam; Mobility and health care utilization, Master thesis, Umea University, Sweden.

108. Madhu Ghimire, Y.V.P., Mahesh Kumar Maskey, (2009), "Community-based interventions for diarrheal diseases and acute respiratory infections in Nepal," WHO bulletin, 88(3), pp.3-5.

109. Mehnaz A., Billoo A.G., Yasmeen T., et al. (1997), "Detection and management of pneumonia by community health workers--a community intervention study in Rehri village, Pakistan.," J Pak Med Assoc.,, 47(2), pp.42-45.

110. Muhe L. (1996), "Mothers' perceptions of signs and symptoms of acute respiratory infections in their children and their assessment of severity in an urban community of Ethiopia," Ann Trop Paediatr. , 16(2), pp.129-135.

111. Nicholas D Walter, Thomas Lyimo, Jacek Skarbinski, et al. (2008), "Why first- level health workers fail to follow guidelines for managing severe disease in children in the Coast Region, the United Republic of Tanzania," Bulletin of the World Health Organization, 87, pp.99-107.

112. Nichter .M, Nichter .M (1994), "Acute respiratory illness: popular health culture

and mother's knowledge in the Philippines," Med Anthropol. , 15(4), pp.353-75.

149

113. Nyquist A., Gonzalez R., Steiner J., et al. (1998), "Antibiotic prescribing of children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis," JAMA, 27(9), pp.875-879.

114. Phylis Tilson Piotrow, Lawrence Kincaid (1997), Health Communication:

lessons from Family Planning and Reproductive Health

115. Rajaratnam J.K, Marcus J.R, Faxman A.D, e. al. (2010), "Neonatal, posneonatal, childhood and under-5 mortality for 187 countries, 1979-2010: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 4 " The Lancet, 375(9730), pp.1988-2008.

116. Rashid S.F., A.K. Hadi A., Begum S.A. (2001), "Acute respiratory infections in rural Bangladesh: cultural understanding, practices and the role of mothers and community health volunteers," Trop.Med.Int.Health, 6(4), pp.249-255.

117. Rasmussen Z., Hadi A., Afsana K., et al. (2001), "Case management of childhood in developing countries: recent relevant research and current

pneumonia initiatives," International Tubercle and Lung Diseases, 4(9), pp.807-826.

118. Ray L. Langsten, Mahmoud el-Mougi, Robert E. Black (2005), "Impact of Training on Assessment of Diarrhea and Acute Respiratory Infection at Government Health Facilities in Egypt," Journal Health Population and Nutrition, 23(3), pp. 282-291.

119. Renata Schiavo (2007), Health Communication: From theory to practice, Jossey-

Bass, San Francisco, USA, pp.201-220.

120. Rowe AK, Onikpo F, Lama M, et al. (2001), "Management of childhood illness at health facilities in Benin: problems and their causes," Am J Public Health, 91, pp.1625-1635.

121. S. E. D.Nsimba (2007), "Assessing the performance, practices and roles of drug sellers/dispensers and mothers'/guardians' behavior for common childhood conditions in Kibaha district Tanzania," Trop Doct., 37, pp.197-201.

122. Sachs L. (1991), "Introduction to Anthropology of Medicine," Anthropology of Medicine and Society. A new Perspective for a Multidisciplinary Audience Karolinska Institute, Stockholm, pp.49-54.

123. Sazawal S., Black R. E. (2003), "Pneumonia Case Management Trials Group: Effect of Pneumonia Case Management on Mortality in Neonates, Infants, and Preschool Children—A Meta-analysis of Community-Based Trials," Lancet Infectious Diseases, 3,pp.547–556.

124. Simiyu .D.E, Wafula .E.M, Nduati .R.W (2003), "Mothers' knowledge, attitudes and practices regarding acute respiratory infections in children in Baringo District, Kenya," East Afr Med J, 80(6), pp.303-307.

125. Sreeramareddy C.T., Shankar R.P., Sreekumaran B.V., et al. (2006), "Care seeking behavoir for childhood illness-a questionnaire survey in western Nepal," Int Health Hum Rights, 6, pp.23-25.

126. Stephen Rollnick, Pip Mason, Chris Butler (1999), Health Behavior Change- A

guide for practitioners, Churchill Livingstore press.

127. Sylla A, Guèye EH, N'diaye O, et al. (2007 ), "Low level educated community health workers training: a strategy to improve children access to acute respiratory treatment in Senegal," Rev Epidemiol Sante Publique, 14(3), pp.244-248.

128. Tanzania IMCI Multi-Country Evaluation Health Facility Survey Study Group (2004), "Health Care for Under-Fives in Rural Tanzania: Effect of

150

Integrated Management of Childhood Illness on Observed Quality of Care," Health Policy and Planning, 19(1), pp.1-10.

129. Tulloch J. (1999), "Integrated approach to child health in developing countries.,"

Lancet, 354(Supply 2), pp. 6-20.

130. V. Dua, C.M. Kunin, L.V.A. White (2005), "The use of antimicrobial drugs in Nagpur, India. A window on medical care in a developing country," Social Science and Medicine, vol. 38, no. 5, pp. 717-724

131. Vasanthamala A., Arokisamy J.T. (1998), "Knowledge, Attitude and Practices factors in childhood acute respiratory infections in peninsular Malaysia health district," Asian Pac J Public Health, 3(3), pp.219-223, 219-223.

132. Wardlaw T., Salama P., Johansson E.W., et al. (2006), "Pneumonia: the leading

killer of children," Lancet, 368, pp.1048-1050.

133. Weber M.W., Mulholland E.K., Greenwood B.M. (1998), "Respiratory infection virus in tropical and developing countries," Trop.Med.Int.Health, 3(4), pp.268-280, 268-280.

134. WHO (1991), Program for the Control of Acute respiratory infections- Technical base for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first-level health facilities.

135. WHO (1998), "Acute respiratory infections: the forgotten pandemic," WHO

bulletin, 76, pp.102-103.

136. WHO (1998), Improving family and community practices: A component of the IMCI strategy, Department of child and adolescent health and development, WHO/UNICEF.

137. WHO (1999), IMCI-Adaptation Guide, WHO/CHS/CAH., 21, pp12-13. 138. WHO (2001), WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance,

WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2, Geneva.

139. WHO (2003), "Effective medicines regulation:ensuring safety, efficacy and

quality," WHO/EDM/2003.2, Geneva.

140. WHO (2008), "Global burden of disease report: 2004 update," WHO, Geneva,

pp.16-24.

141. WHO (2008), Global burden of disease report: 2004 update, WHO, Geneva,

pp.16-24.

142. WHO (2009), Basic Epidemiology, WHO, Geneva. 143. WHO (2009), "The selection and use of essential medicines," Report of the WHO

Expert Committee, Geneva.