Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ

công trình nào khác.

Tác giả

Lương Thị Tuyết

ii

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý thầy cô trong trường

Đại học Y Dược Thái Nguyên – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức

cho em trong suốt 3 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô bộ

môn Nội đã tạo điều kiện cho em thực hiện luận văn tốt nghiệp. Em xin bày tỏ

lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dương Hồng Thái đã tận tình hướng dẫn,

chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành tốt nhất

đề tài. Em xin chân thành cảm ơn thầy, cô đã đọc, nhận xét và góp ý đề tài, giúp

em hoàn thiện hơn luận văn của mình.

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện trung ương

Thái Nguyên, khoa Nội Tiêu Hóa đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh

viện và giúp đỡ em trong việc học tập. Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết

ơn đến các anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng

công nghệ thông tin hiện đang công tác tại bệnh viện đã tạo điều kiện giúp em

hoàn thành đề tài tốt nghiệp.

Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên đã tham gia hỗ trợ trong

quá trình khảo sát thu thập dữ liệu. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để

hoàn thành luận văn, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không

thể tránh khỏi thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và góp ý tận

tình của Quý thầy cô để luận văn được hoàn thiện hơn.

Thái Nguyên, ngày 01tháng 11 năm 2018

Học viên

Lương Thị Tuyết

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the Study of Liver

Diseases

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

EASL European Association for the Study of the Liver

Hiệp hội gan Châu Âu

HCC Hepatocellular Carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào gan

SBP Spontaneous Bacterial Peritonitis

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

BN Bệnh nhân

HE Hepatology Encephalopathy

Bệnh não gan

XHTH Xuất huyết tiêu hóa

LOLA L ORNITHIN L ASPATAT

WHO World Health Organization

iv

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3

1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan ........................... 3

1.2. Bệnh não gan ............................................................................................ 10

1.3. Phân loại bệnh não gan ............................................................................ 19

1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 33

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 33

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 34

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .......................................................................... 37

2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 45

2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 46

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 48

3.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................ 48

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 51

3.3. Kết quả điều trị về lâm sàng và cận lâm sàng .......................................... 53

3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 63

4.1. Một số đặc điểm chung ............................................................................ 63

4.2. Đặc điểm về lâm sàng .............................................................................. 64

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng về huyết học ....................................................... 66

4.4. Đặc điểm cận lâm sàng về sinh hóa ......................................................... 68

v

4.5. Hiệu quả của Lactose kết hợp với LOLA trong điều trị bệnh xơ gan có

biến chứng não gan. ........................................................................................ 69

4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 70

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh ......................................... 6

Bảng 1.2. Phân loại bệnh não gan ................................................................... 19

Bảng 1.3. Phân độ Bệnh não gan .................................................................... 21

Bảng 1.4. Lượng giá test nối số A................................................................... 27

Bảng 1.5. Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven ........................ 40

Bảng 1.6 Thang hôn mê Glasgow ................................................................... 42

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ........................... 48

Bảng 3.2. Đặc điểm về văn hóa, nơi ở và thu nhập .................................................... 49

Bảng 3.3. Đặc điểm về các thuốc dùng phối hợp và các bệnh kèm theo ........ 50

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 51

Bảng 3.5. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh ............................... 52

Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học ......................................... 52

Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa ........................................... 53

Bảng 3.8. So sánh kết quả điều trị về huyết học ............................................. 53

Bảng 3.9. So sánh kết quả điều trị về sinh hóa .............................................. 54

Bảng 3.10. Tình trạng tinh thần ( test nối số) ................................................ 55

Bảng 3.11. Tình trạng ý thức ( West Haven) .................................................. 55

Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và tình trạng tinh thần( test nối số) .............. 56

Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tình trạng tinh thần

( test nối số A) ...................................................................................... 56

Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,

biến chứng XHTH và tình trạng tinh thần (test nối số) ............... 57

Bảng 3.15. Liên quan giữa dặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức

(West Haven) ............................................................................... 58

Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,

biến chứng XHTH và tình trạng ý thức (West Haven) ................. 58

vii

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và xét nghiệm

NH3 ≥ 56 µmol/l ........................................................................... 59

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,

biến chứng XHTH và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l ................... 60

Bảng 3.19. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức

(West Haven) trước điều trị) ........................................................ 60

Bảng 3.20. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức

(West Haven) sau điều trị .............................................................. 61

Bảng 3.21. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần

( test nối số) trước điều trị ............................................................ 61

Bảng 3.22. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần

( test nối số) sau điều trị ............................................................... 62

viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh não gan ............................ 31

Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................. 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh gan mạn tính được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan

bằng mô xơ, sẹo và sự thành lập các nốt tân sinh dẫn đến mất chức năng gan

[31], [77]. Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới

và nó ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người và dẫn đến 1,3 triệu người chết

trong năm 2015[43], [74] .

Theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, xơ gan là nguyên nhân tử vong xếp hàng

thứ 10 đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nữ năm 2001, theo thống kê thì

khoảng 27.000 người chết mỗi năm [17]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế

giới (WHO), xơ gan là một trong mười tám nguyên nhân chính gây tử vong.

Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân

số và số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử

vong do bệnh tật gây ra [7].

Xơ gan với nhiều biến chứng nặng nề như hội chứng gan thận, hôn mê gan

đến ung thư gan cùng nhiều biến chứng khác [11]. Bệnh não gan là một hội

chứng lâm sàng do rối loạn chức năng gan gây ra. Bệnh được biểu hiện bởi tình

trạng rối loạn ý thức, hành vi và tiến triển sẽ dẫn đế hôn mê gan. Nguyên nhân

của tình trạng này là do gan không khử được chất độc và biến chứng nặng nhất

của bệnh não gan là có thể dẫn đến tử vong. Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của

bệnh não gan rất rầm rộ nhưng ở giai đoạn sớm triệu chứng lại nghèo nàn [10].

Trên các bệnh nhân bị xơ gan, thì hàng năm nguy cơ phát triển bệnh não gan là

khoảng 20%, số người bị xơ gan có bằng chứng về bệnh não quá mức chiếm

khoảng 30-45%. Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiểu có thể phát hiện được dựa

trên các xét nghiệm tâm thần kinh là khoảng từ 60–80%; điều này dẫn đến làm

tăng khả năng phát triển bệnh não quá mức trong tương lai [19].

Theo một nghiên cứu gần đây, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai

đoạn cuối có biến chứng bệnh não gan và hôn mê đòi hỏi phải nằm viện [34].

Tỷ lệ sống sót là 42% sau 1 năm, và sau 3 năm là 23%. Tỷ lệ tử vong của bệnh

não gan giai đoạn cuối, cận hôn mê là 30% [24]. Chẩn đoán sớm hôn mê gan

ở bệnh gan mạn và xơ gan, và điều trị sớm có giá trị làm giảm tử vong do hôn

mê gan. Điều này thường liên quan đến việc chăm sóc hỗ trợ và giải quyết các

yếu tố gây ra bệnh [26].

Hiện nay trên lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) là thuốc được xử

dụng thường xuyên và phổ biến trong việc điều trị xơ gan có biến chững não

gan. LOLA có tác dụng là làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) trong máu của

bệnh nhân. Cơ chế của LOLA là làm giảm nồng độ amoniac bằng cách tăng

cường tạo urê thông qua chu trình urê, một con đường trao đổi chất loại bỏ

amoniac. Trên thực tế vai trò của mỗi thuốc cũng được đề cập nhiều tuy nhiên

các nghiên cứu cũng không hoàn toàn thống nhất và các thử nghiệm trên lâm

sàng cho thấy điều trị bằng LOLA cho những người mắc bệnh não gan chưa rõ

ràng và thuyết phục [36]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hàng

năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị nhiều và có xu hướng gia tăng. Trong

đó có một tỷ lệ đáng kể bị bệnh não gan và cuối cùng là hôn mê gan. Tại khoa

hiện đang dùng hai loại thuốc điều trị là Lactulose và LOLA. Để kiểm tra vai

trò của LOLA và Lactulose trong điều trị các bệnh nhân ở Bệnh viện đa khoa

Thái Nguyên và sẽ rút ra kinh nghiệm cho các đồng nghiệp, chúng tôi tiến hành

đề tài này với hai mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh não gan ở các

bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái

Nguyên.

2. Phân tích kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

bệnh não gan bằng thuốc Lactulose kết hợp L- ornithine L- aspartate ở các đối

tượng trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan

1.1.1. Tổng quan về dịch tễ

Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981

là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan

do rượu [73]. Xơ gan vẫn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế

giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các

bệnh gan mật. Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo

tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước

đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân

của 6.000 người chết hàng năm. Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng là 3000/ 1

triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số. Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300

người/ 1 triệu dân hàng năm. Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân xơ gan do cồn

và xơ gan không do rượu lần lượt là 36 %, 14%. Ở Đông Nam Á, vùng Sahara

Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C trong đó 25% dẫn đến xơ gan

[63], [65].

Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới,

xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do

rượu [47]. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam: nữ gần bằng

3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam:

nữ cũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau. Tại Trung Quốc,

tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1. Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1. Ở Hàn Quốc,

số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ

[22],[37],[55].

Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu

55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [55]. Xơ gan ít phổ

biến với những người dưới 20 tuổi. Tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các

bệnh nhân là 50,5 ± 13 năm tại thời điểm chẩn đoán. Theo một nghiên cứu xơ gan

xảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơ

gan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ. Một nghiên cứu ở 306

bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39% trở thành xơ gan ở những người

trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi [44],[62].

1.1.2. Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế

bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do

đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối

liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo

đảm được chức năng bình thường của nó [9].

1.1.3. Triệu chứng của xơ gan

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin,

cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và

glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì

vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và

cận lâm sàng [9],[11].

1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[4],[8],[9],[11].

Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan còn bù –

Xơ gan mất bù

+ Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng,

được phát hiện tình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân

khác.

+ Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy

mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.

+ Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội

chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số

lượng và độ tập trung tiểu cầu.

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh

chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây

chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.

Hội chứng suy chức năng gan:

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ chướng.

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp

được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn

hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất

ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [41].

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không

đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các u cục.

1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng [4], [9].

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.

Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn

thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan

mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu

hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận).

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm

- Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên,

mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết

gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng

trong chẩn đoán.

Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay

cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một

số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập

để định lượng xơ hoá gan hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B

bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư

liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [66].

1.1.4. Chẩn đoán xơ gan

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan là sinh thiết gan. Sinh thiết thực sự

không cần thiết nếu dữ liệu lâm sàng, và cận lâm sàng cho thấy xơ gan rõ ràng. Tuy

nhiên, có một biến chứng nhỏ nhưng rất đáng kể của sinh thiết gan, và bản thân xơ

gan chính xu thế cho các biến chứng gây ra bởi sinh thiết gan [72].

Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh: Mức độ của bệnh xơ gan

thường được phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống này được đưa ra vào

năm 1964 bởi Child và được sửa đổi vào năm 1973 bởi Pugh [60].

Bảng 1.1. Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh

Điểm

1 điểm 2 điểm 3 điểm

Tiêu chuẩn đánh giá

Bilirubin huyết thanh (μmol/l) < 26 26 – 51 > 51

Albumin huyết thanh (g/l) >35 35 - 28 < 28

Prothrombin (%) >65 40 - 65 < 40

Hội chứng não-gan Không có Kín đáo Hôn mê

Cổ trướng Không có Ít Nhiều

Dựa vào cách cho điểm theo Child- Pugh thì nếu:

Child – Pugh A: 5 – 6 điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù.

Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên lượng dè dặt.

Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu.

Child – Pugh B-C: xơ gan mất bù.

1.1.5. Các biến chứng xơ gan [9],[10],[11].

Khi bệnh xơ gan tiến triển dễ xảy ra các biến chứng:

- Thâm tím và dễ chảy máu, do giảm sút sự sản xuất các yếu tố đông máu

- Vàng da do sự giảm sút chế biến chất bilirubin.

- Ngứa do tích lũy ở da các sản phẩm của mật.

- Sự nhậy cảm với thuốc do sự chuyển hóa giảm sút.

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Máu bình thường đi từ ruột và lá lách qua

tĩnh mạch cửa bị cản trở, chảy chậm lại và huyết áp cửa tăng lên, gây các biến

chứng sau đây:

+ Cổ trướng: Từ cổ trướng thường tiến tới cổ trướng trơ, khó chữa.

+ Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày tá tràng ( thực quản là chính). Các

mạch máu bị giãn này có thể giãn to lên và vỡ ra, gây xuất huyết tiêu hóa.

XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: Đây là một biến

chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Có nhiều cách phân

loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp

dụng khá phổ biến [13],[52].

+ Độ 0: không giãn.

+ Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.

+ Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,

đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành

giữa các búi giãn.

+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở

loét. Biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao

(51%), thường sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên

khó khăn hơn.

- Xu hướng dễ bị nhiễm khuẩn, vì hệ thống miễn dịch thường giảm trong

xơ gan.

- Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng với những vi khuẩn vẫn có ở ruột (viêm

phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, SBP).

- Hội chứng gan thận: Máu tưới vào thận bị giảm sút, làm suy thận cấp, tỷ

lệ tử vong cao.

- Hội chứng gan phổi: Máu rẽ tắt dòng qua phổi giảm dẫn đến hội chứng

xanh tím và khó thở. Hệ thống tuần hoàn trong phổi cũng bị giãn. Hội chứng

này có thể gặp ở 4- 29% bệnh nhân bị xơ gan.

- Tăng áp lực cửa phổi: Áp lực trên huyết áp phổi tăng do ảnh hưởng của

tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Ung thư gan nguyên phát (HCC): Xơ gan là một trạng thái tiền ung thư.

HCC xảy ra ở 3- 5% mỗi năm các bệnh nhân bị xơ gan do virus viêm gan B, C

hay rượu.

Bệnh não gan.

1.1.6. Điều trị xơ gan [4],[9],[11]

1.1.6.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một số

thuốc và hóa chất độc cho gan. Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan. Điều trị

xơ gan dựa trên các nguyên tắc sau:

- Hồi phục chức năng gan.

- Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng,

tiền hôn mê gan.

- Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa.

1.1.6.2. Thuốc điều trị cụ thể

- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày nếu tỉ lệ prothrombin

không tăng dừng sử dụng vitamin K. Truyền huyết tương tươi nếu có

nguy cơ chảy máu.

Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)

- Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có

phù hoặc kèm tràn dịch các màng

- Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-

hepa 500 ml/ ngày

- Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm

- Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng, bắt đầu bằng spironolacton 100mg/

ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày. Trong

quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/

ngày không vượt quá 1kg/ ngày.

- Điều trị cổ trướng:

• Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần.

• Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc

khó thở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngày

một lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi.

• Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị (là khi mà phải dùng lợi

tiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đáp

ứng). Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyền

albumin 128g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng

bụng hoặc ghép gan (sắp xếp lại chế độ như muối nước)

- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản

và giãn tĩnh mạch dạ dày:

• Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản

độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ): có thể dùng chẹn β giao cảm không

chọn lọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người

bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng. Trong

trường hợp kèm theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn b giao cảm không

chọn lọc

• Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản

độ II hoặc III cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn β giao cảm không

chọn lọc. Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm

histoacryl vào tĩnh mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản. Dùng phối

hợp thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc.

1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ

- Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối.

- Kiêng rượu, bia, các nước uống có cồn.

- Giáo dục cho người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến

chứng.

1.2. Bệnh não gan

1.2.1. Định nghĩa [34],[73]

Bệnh não gan được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng được biểu hiện

bởi tình trạng rối loạn ý thức, hành vi và hôn mê do rối loạn chức năng gan gây

ra. Sinh bệnh học là rối loạn trao đổi chất của hệ thống thần kinh trung ương do

các độc tố không được gan chuyển hóa và đào thải vì suy chức năng gan [73].

Bệnh não gan là sự xuất hiện của nhầm lẫn, thay đổi các mức độ của ý thức, và

hôn mê là kết quả của suy gan. Đến đoạn tiến triển nó được gọi là hôn mê ở gan

và cuối cùng có thể dẫn đến tử vong. Nguyên nhân là do tích tụ các chất độc

hại trong máu mà thường được đào thải bởi gan. Các triệu chứng xuất hiện

thường do một vấn đề khác gây ra chiếm khoảng 50-70% ví dụ như chảy máu

đường tiêu hóa, nhiễm trùng hoặc rối loạn tiêu hóa [18],[25],[42].

Bệnh não gan tối thiểu mô tả tình trạng tâm thần kinh của những người bị

xơ gan mà không có sự thiếu hụt thần kinh lâm sàng rõ ràng nhưng lại cho thấy

những bất thường trong hoạt động thần kinh hoặc sinh lý thần kinh.

Hôn mê gan là tình trạng mất ý thức do sự thay đổi chuyển hóa trong suy

gan. Khi gan không hoạt động bình thường, một số sản phẩm phụ của quá trình

trao đổi chất tích lũy trong máu và có gây độc đối với não. Hôn mê gan thường

là giai đoạn cuối (giai đoạn IV) của bệnh não gan (Hepatic encephalopathy)

Điều trị bệnh não gan phụ thuộc vào việc làm giảm sự sản xuất các chất

độc hại trong ruột và thường được điều trị với lactulose hoặc kháng sinh đường

tiêu hóa. Ngoài ra, điều trị triệu chứng có thể cải thiện được tiên lượng bệnh.

Trong các trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như suy gan cấp, có thể cho thấy sự

cần thiết phải ghép gan [25],[33].

1.2.2. Sinh lý bệnh [32]

Một số giả thuyết đã được đề xuất để giải thích sự phát triển bệnh não gan

ở bệnh nhân xơ gan. Một số nhà nghiên cứu cho rằng bệnh não gan là do rối

loạn chức năng của các tế bào hình sao (astrocyte). Các tế bào này chiếm

khoảng một phần ba khối lượng vỏ não. Chúng đóng môt phần quan trọng trong

việc điều chỉnh hàng rào máu não. Chúng liên quan đến việc duy trì cân bằng

điện giải và cung cấp các chất dinh dưỡng và chất dẫn truyền thần kinh đến các

noron. Chúng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa các chất,

trong đó có amoniac.

Người ta cho rằng cơ sở sinh lý bệnh của bệnh não gan là do suy tế bào

gan và luồng thông cửa chủ do phẫu thuật hay do sự hình thành tự nhiên của

tuần hoàn bàng hệ. Nhiều chất độc hại của hệ tiêu hóa từ máu không được gan

chuyển hóa và loại bỏ đã vào hệ tuần hoàn và thấm qua hàng rào máu- não đến

não, gây rối loạn chức năng não. Bệnh não gan là hậu quả của nhiều yếu tố, như

các chất đạm bao gồm protein, acid amin, ammoniac. Rối loạn chuyển hóa và

sự tích tụ của các chất dẫn truyền thần kinh ức chế do không được gan chuyển

hóa có thể đóng một vai trò quan trọng. Rối loạn đường máu, rối loạn nước và

điện giải và giảm oxy có thể góp phần vào quá trình chuyển hóa năng lượng

của não và làm tăng hội chứng não - gan. Chuyển hóa chất béo, đặc biệt là sự

gia tăng axit béo chuỗi ngắn cũng đóng một vai trò quan trọng. Ngoài ra, bộ

não của bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính tăng độ nhạy cảm với độc tố cũng là

một yếu tố quan trọng. Về cơ chế bệnh sinh của hội chứng não - gan có rất

nhiều giả thuyết, trong đó được nghiên cứu nhiều nhất và có bằng chứng chắc

chắn nhất là lý thuyết ngộ độc amoniac.

1.2.3. Thuyết ngộ độc Amoniac [68]

Rối loạn chuyển hóa amoniac gây ra ngộ độc amoniac là bệnh sinh chính

của hội chứng não - gan, đặc biệt là khi có shunt nối thông cửa – chủ. Shunt nối

thông cửa – chủ là nguyên nhân quan trọng của bệnh não liên quan đến ngộ độc

amoniac, còn được gọi là bệnh não do nitrogen (nitrogen encephalopathy).

- Sự hình thành và chuyển hóa của ammoniac. Amoniac được tạo ra chủ

yếu từ ruột, thận và cơ vân, nhưng đường tiêu hóa là cửa ngõ chính vào cơ thể

của amoniac. Bình thương hàng ngày hệ tiêu hóa sản sinh ra 4g amoniac, lượng

amoniac này chủ yếu do các vi khuẩn đường ruột có men urease phân hủy nitơ

thành urê tạo ra và được hấp thu từ đường ruột vào máu, chỉ một phần nhỏ

protein trong thực phẩm được vi khuẩn đường ruột chuyển hóa thành acid amin.

Hấp thu amoniac trong ruột chủ yếu là amoniac không ion (NH3), chúng được

khuếch tán vào niêm mạc ruột. NH3 khuếch tán dễ dàng vào máu và có tính

độc hại, chúng có thể qua được hàng rào máu não. NH4là dạng muối, tương đối

không độc và không qua được hàng rào máu-não. Amoniac được tế bào biểu

mô ống thận bài tiết dưới dạng NH4 làm nước tiểu acid. Khi cơ thể nhiễm kiềm,

một lượng lớn NH3 được hấp thu vào tĩnh mạch thận để vào máu, làm amoniac

máu tăng. Khi cơ thể nhiễm axit, amoniac đổ vào trong lòng ống thận dưới dạng

muối amoni (ví dụ như NH4Cl) để bài tiết qua nước tiểu, Đây là một cơ chế

quan trọng bài tiết axit của thận. Ngoài ra, khi hoạt động thể lực các cơ vân và

cơ tim cũng giải phóng amoniac làm chúng tăng lên trong máu.

- Các hình thức thải trừ amoniac của cơ thể [68]

+ Amoniac được gan chuyển hóa thành ure, đây là con đường chuyển hóa

chính. Sau quá trình trao đổi chất, amoniac trong vòng ornithine được chuyển

thành urê.

+ Não, gan, thận và các mô: chuyển hóa amoniac thành glutamate và

glutamine (α-ketoglutarate kết hợp với NH3 → glutamic acid, glutamic kết hợp

với NH3 → glutamine).

+ Bài tiết amoniac dưới dạng ure của thận là cơ chế chính để đào thải

amoniac ra khỏi cơ thể, ngoài thải ra một lượng lớn urê, thận cũng loại trừ một

số lượng lớn amoniac dưới dạng bài tiết NH4.

+ Khi nồng độ amoniac trong máu quá cao, một lượng nhỏ có thể được

phổi đào thải qua hơi thở.

- Suy chức năng gan là nguyên nhân chính gây bệnh não của amoniac khi

amoniac trong máu cao. Tăng cao amoniac quá mức trong máu cũng có thể do

nguyên nhân ngoại sinh hay nội sinh. Ngoại sinh như uống quá nhiều thực phẩm

đạm thủy phân hoặc sử dụng ma túy. Tăng amoniac máu nội sinh có thể do quá

trình tạo amoniac quá mức của vi khuẩn đường ruột, chẳng hạn như bệnh nhân

suy thận hoặc có hội chứng thận hư lại ăn quá nhiều đạm, ure trong máu cao

được bài xuất qua niêm mạc ruột già rồi được chuyển thành amoniac, sau đó

amoniac lại khuyếch tán vào niêm mạc ruột rồi vào máu. Xuất huyết tiêu hóa,

máu trong đường ruột bị phân hủy thành amoniac rồi được hấp thu vào máu.

Quá trình sản xuất amoniac từ lượng đạm trong thức ăn cũng tương tự. Trong

suy chức năng gan, gan giảm hoặc mất khả năng chuyển amoniac thành ure.

Khi có shunt cửa – chủ amoniac trong tĩnh mạch cửa đổ thẳng vào tĩnh mạch

chủ mà không qua gan do đó không được gan chuyển hóa làm tăng amoniac

máu.

- Một số yếu tố ảnh hưởng đến ngộ độc amoniac gây ra bệnh não – gan:

có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến lượng amoniac vào mô não, và (hoặc)

thay đổi sự nhạy cảm của mô não với ammoniac [15].

+ Hạ kali máu nhiễm kiềm: ăn ít, nôn mửa, tiêu chảy, dùng nhiều thuốc

lợi tiểu bài tiết kali, cổ trướng, giảm chuyển hóa aldosteron thứ cấp so suy chức

năng gan có thể dẫn đến hạ kali máu. Hạ kali máu trong nhiễm kiềm do thay

đổi sự phân bố trong và ngoài tế bào của kali (kali từ ngoại bào vào nội bào làm

giảm kali máu). Giảm kali do mất dịch ngoại bào làm kali từ ngoại bào di

chuyển vào nội bào. Hơn nữa, bài tiết kali và hydro tăng qua thận do tăng tái

hấp thu natri của ống lượn xa và ống góp khi mất nước ngoại bào làm giảm kali

máu, bài tiết kali và ion hydro tăng lên, dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa làm

tăng thấm NH3 qua hàng rào máu - não để xâm nhập vào các tế bào não gây

độc. Bệnh não do shunt cửa – chủ nhất là ở những bệnh nhân có amoniac trong

máu cao sẽ giảm sau khi amoniac máu được điều chỉnh trở về bình thường, biểu

hiện ý thức bệnh nhân tốt lên hoặc trở về bình thường. Nhiều trường hợp suy

gan tối cấp, mặc dù amoniac đã được điều chỉnh về bình thường nhưng bệnh

nhân vẫn trong tình trạng hôn mê sâu. Ngoài ra ở những bệnh nhân bị xơ gan,

do sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ hoặc thuốc gây mê, bệnh não cũng xảy ra

mặc dù nồng đ amoniac máu có thể bình thường hoặc cao hơn một chút, đây là

những bệnh não không nitơ, chiếm tỉ lệ 1/3 tất cả các bệnh não gan [5],[15].

+ Ăn hoặc uống quá nhiều thực phẩm có chứa nitơ hoặc các loại thuốc,

hoặc chảy máu đường tiêu hóa trên (mỗi 100ml máu chứa khoảng 20g protein),

các yếu tố trên làm sản xuất amoniac trong đường ruột tăng lên.

+ Oxy trong máu thấp: gặp trong chảy máu đường tiêu hóa trên, chọc hút

khối lượng lớn dịch cổ trướng, dùng nhiều thuốc lợi tiểu. Sốc và giảm oxy máu

có thể gây ra suy thận cấp trước thận làm tăng amoniac trong máu. Các tế bào

não có thể bị giảm khả năng chịu thiếu oxy và đễ độc amoniac.

+ Táo bón: làm cho amoniac, amin và các dẫn xuất độc hại khác tăng trong

đường ruột và tiếp xúc lâu dài với niêm mạc đại tràng làm tăng sự hấp thụ chất

độc.

+ Nhiễm trùng: tăng dị hóa mô làm tăng sản xuất amoniac, mất nước có

thể làm trầm trọng thêm do suy thận cấp trước thận, thiếu oxy và tăng thân nhiệt

dễ làm tăng độc tính của amoniac với tế bào não.

+ Hạ đường huyết: Glucose là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng của

não bộ, hạ đường huyết làm não dễ bị nhiễm độc bởi amoniac, làm độc tính của

amoniac tăng lên.

+ Các yếu tố khác: thuốc an thần, các chất trực tiếp ức chế trung tâm hô

hấp, thiếu oxy máu, gây mê và phẫu thuật làm tăng hội chứng não – gan.

- Ngộ độc amoniac trên hệ thống thần kinh trung ương: các tế bào não rất

nhạy cảm với amoniac. Xơ gan làm tăng lượng amoniac trong máu, shunt cửa

– chủ làm tăng amoniac máu. Amoniac máu tăng thấm qua hàng rào máu não

làm tăng nồng độ amoniac trong mô não. Amoniac có tác dụng độc hại với tế

bào não, làm chuyển hóa năng lượng trong tế bào não bị rối loạn. Amoniac có

thể ức chế hoạt động của enzym pyruvate dehydrogenase gây ảnh hưởng đến

sự hình thành acetyl-coenzyme A. Mặt khác, quá trình não chuyển hóa amoniac

bằng con đường kết hợp amoniac với α-ketoglutaric axit và axit glutamic để tạo

thành glutamine, những phản ứng này cần tiêu thụ một số lượng lớn các

coenzyme, ATP, α- ketoglutaric axit và axit glutamic. Axit glutaric α-keto là

một sản phẩm trung gian quan trọng trong chu trình Krebs để tạo năng lượng,

thiếu chất này làm các tế bào não thiếu nguồn cung cấp năng lượng, không thể

duy trì chức năng bình thường. Glutamate tham gia dẫn truyền thần kinh của

não, thiếu nó làm gia tăng ức chế não[15].

- Amoniac, mercaptan, và axit béo chuỗi ngắn có tác dụng hợp đồng độc tính.

Methyl mercaptan được tạo thành do chuyển hóa của methionine trong

đường tiêu hóa bởi vi khuẩn, methyl mercaptan và dimethyl sulfoxide gây ra ở

động vật thí nghiệm các triệu chứng nhầm lẫn, mất định hướng, bán hôn mê và

hôn mê. Tăng nồng độ methionine trong máu ở bệnh nhân xơ gan xảy ra sau khi

ăn có thể là cơ chế của bệnh não - gan với hai loại chất chuyển hóa có liên quan.

Mùi gan trong hơi thở của bệnh nhân có thể là methyl, và dimethyl disulfide dễ

bay hơi cùng với mùi mercaptan. Ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng, tăng

nồng độ methyl mercaptan trong máu thấy bệnh não tăng lên rõ rệt. Axit béo

chuỗi ngắn (chủ yếu là hexanoic acid và acid octanoic) là sản phẩm phân hủy

của một axit béo chuỗi dài bởi vi khuẩn có thể gây ra bệnh não – gan trong thực

nghiệm. Những bệnh nhân bị hội chứng não – gan cũng thấy các acid béo chuỗi

ngắn này trong huyết tương và dịch não tủy tăng lên đáng kể.

Suy gan ở động vật thí nghiệm, khi sử dụng đơn độc amoniac, mercaptan

hay acid béo chuỗi ngắn với lượng thấp không đủ để gây ra hội chứng não - gan,

nhưng nếu sử dụng kết hợp, ngay cả khi cùng một liều lượng thấp như trên cũng

có thể gây ra các triệu chứng não, do đó một số tác giả đã đề xuất amoniac,

mercaptan, acid béo chuỗi ngắn có tác dụng hiệp đồng độc tính trên hệ thống

thần kinh trung ương. Tác dụng độc hại hiệp đồng này có thể có vai trò quan

trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng não – gan.

1.2.4. Thuyết dẫn truyền thần kinh giả [5]

Dây thần kinh dẫn truyền xung động thông qua chất dẫn truyền thần kinh.

Dẫn truyền thần kinh có hai loại là kích thích và ức chế, cả hai để duy trì cân

bằng sinh lý bình thường. Dopamine là chất dẫn truyền thần kinh kích thích,

trong khi catecholamine và norepinephrine, acetylcholine, glutamate và

aspartate vv, là chất dẫn truyền thần kinh ức chế trong não.

Các thực phẩm có axit amin thơm như tyrosin, axit acrylic vv, được các vi

khuẩn đường ruột có emzym decarboxylase chuyển thành tyramine và

phenylethylamine. Cả hai amin trên, bình thường được enzym monoamine

oxidase ở gan phân hủy. Khi suy gan, hai amin này tồn tại trong tuần hoàn và

thấm qua hàng rào máu não để vào mô não. Trong não, thông qua vai trò của

β-hydroxylase, các amin tương ứng được hình thành là tyramine β-

hydroxybutyrate và phenylethanolamine. Cấu trúc hóa học của các amin này

gần giống norepinephrine, chúng cạnh tranh với norepinephrine nhưng không

có tác dụng dẫn truyền các xung thần kinh, hoặc có tác dụng rất yếu, vì vậy

được gọi là chất dẫn truyền thần kinh giả. Khi chất dẫn truyền thần kinh giả

được các tế bào não hấp thu và thay thế chất dẫn truyền thần kinh bình thường

trong các khớp thần kinh thì rối loạn dẫn truyền thần kinh xảy ra và gây ra sự

ức chế vỏ não bất thường, rối loạn ý thức và hôn mê.

Cho đến nay, lý thuyết chất dẫn truyền thần kinh giả vẫn chưa được xác

nhận đầy đủ.

1.2.5. Thuyết phức hợp thụ thể GABA/BZ [12],[64]

Axit γ-aminobutyric (GABA) là chất chủ yếu dẫn truyền thần kinh ức chế

vỏ não ở động vật có vú. Các chất này cũng được các vi khuẩn đường ruột sản

xuất và được hấp thu vào máu, khi tới gan được gan chuyển hóa. Khi có shunt

cửa – chủ và suy gan, chúng có thể vượt qua gan vào hệ tuần hoàn. Trong những

năm gần đây, trong suy gan tối cấp và trong thực nghiệm gây suy gan ở động

vật có hội chứng não – gan thấy nồng độ chất GABA trong máu tăng. Chất

GABA thấm qua hàng rào máu não để vào não. Người ta thấy nồng độ chất

GABA ở thụ thể GABA sau khớp thần kinh tăng lên đáng kể. Thụ thể này

không chỉ ràng buộc với GABA mà trong các phần khác nhau của bề mặt thụ

thể cũng nhạy cảm với thuốc an thần và thuốc chống loạn thần yếu

(benzodiazepine, BZs) nên nó được gọi là phức hợp thụ thể GABA/BZ. Cả hai

loại thuốc này khi gắn vào thụ thể GABA, có thể thúc đẩy các ion clorua di

chuyển vào các neuron sau synap và gây ức chế dẫn truyền thần kinh. Ở bệnh

nhân có hội chứng não – gan, trong huyết tương thấy tăng nồng độ GABA

tương ứng với mức độ nặng của hội chứng. Một vài bệnh nhân được sử dụng

thuốc đối kháng thụ thể GABA, hoặc sử dụng liều thấp thuốc đối kháng thụ thể

thuốc an thần trong điều trị thấy các triệu chứng não - gan giảm bớt, điều này

được coi là bằng chứng của hội chứng - não gan do tăng chất dẫn truyền thần

kinh ức chế (GABA).

1.2.6. Thuyết về sự mất cân bằng chuyển hóa amino acid [5]

Người ta thấy nồng độ các amino acid thơm trong huyết tương của bệnh

nhân xơ gan mất bù như phenylalanine, tyrosine, tryptophan tăng, trong khi các

axit amin chuỗi nhánh như valine, leucine, isoleucine giảm. Hiện tượng trên

phản ánh quá trình chuyển hóa hai loại axit amin trên bị mất cân bằng. Bình

thường acid amin thơm được chuyển hóa trong gan, suy gan làm giảm phân hủy

các acid này, do đó nồng độ trong máu của chúng tăng lên. Bình thường, axit

amin chuỗi nhánh được tổng hợp chủ yếu trong quá trình chuyển hóa ở gan và

ở cơ vân mà không bị phân hủy. Suy gan làm giảm nồng độ các acid amin này

trong máu đồng thời một số lượng lớn các axit amin chuỗi nhánh vào các mô

cơ, do đó nồng độ trong máu giảm. Các rối loạn trên làm tỉ lệ tính theo mol của

axit amin phân nhánh và axit amin thơm giảm thấp (bình thường tỉ lệ này là 3-

3,5/1). Hai loại axit amin này cạnh tranh với nhau và loại trừ nhau để xâm

nhập vào não thông qua hàng rào máu não và trao đổi glutamine. Axit amin

chuỗi nhánh giảm và gia tăng các axit amin thơm vào não, hơn nữa sự hình

thành của các chất dẫn truyền thần kinh giả như đã mô tả trên đây đã gây ra

rối loạn và ức chế dẫn truyền thần kinh trong não. Ở bệnh nhân xơ gan, do

chuyển hóa trong gan giảm, làm giảm nồng độ albumin huyết tương, gây ra

sự gia tăng trong huyết thanh tryptophan. Tryptophan có thể làm gia tăng trong

não chất 5 - serotonin, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế trong tổ chức thần

kinh trung ương do đó hôn mê cũng có thể có liên quan. Arginine, axit

glutamic và acid aspartic bản thân chúng hoặc các dẫn xuất của chúng có tác

dụng đối kháng với ngộ độc amoniac trong thực nghiệm cho thấy có tác dụng

đảo ngược triệu chứng của hội chứng não – gan. Điều này cũng thấy ở bệnh

nhân hôn mê gan do xơ gan.

1.2.7. Nhiễm độc mangan

Chụp cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân xơ gan thấy trên hình ảnh T1W

trong globus pallidus các tín hiệu tăng do lắng đọng mangan. Mangan thường

được gan bài tiết vào túi mật rồi đến đường ruột và sau đó theo phân ra ngoài.

Bệnh gan có thể làm mangan không được bài tiết như bình thường mà được

đưa vào máu, tích tụ trong não gây độc hại cho não.

1.3. Phân loại bệnh não gan

1.3.1. Bệnh não gan đã được giới thiệu tại Đại hội Tiêu hóa Thế giới 1998

tại Vienna. Theo phân loại này, bệnh não gan được chia theo loại A, B và

C tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản.

Bảng 1.2. Phân loại bệnh não gan [33],[34]

TYPE Biểu hiện

Type A BNG ở BN suy gan cấp

Type B BNG ở BN có thông nối cửa chủ, không kèm bệnh lý tại gan

BNG ở BN xơ gan tiến triển có tăng áp cửa có hoặc không thông nối

cửa chủ

1. BNG cơn (Episodic hepatic encephalopathy);

- Có yếu tố khởi phát

- Tự phát

Type C - Tái phát.

2. BNG tồn tại mạn tính (Persistent hepatic encephalopathy):

- Nhẹ

- Nặng

- Phụ thuộc điều trị

3. Bệnh não gan tối thiểu (Minimal hepatic encephalopathy)

Trong thực hành lâm sàng BNG type c được chia thành 2 thể chính:

(1) BNG lâm sàng (Overt hepatic encephalopathy): BNG cơn và BNG

tồn tại.

(2) BNG tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy): BNG tối thiểu.

1.3.2. Phân loại Theo hệ thống phân loại West Haven

Mức độ nghiêm trọng của bệnh não gan được xếp loại theo tiêu chuẩn

West Haven; điều này dựa trên mức độ suy giảm về quyền tự chủ, những thay

đổi về ý thức, chức năng trí tuệ, hành vi và sự phụ thuộc vào liệu pháp điều trị

[21], [62]:

- Giai đoạn 0:

+ Thay đổi tính cách hoặc hành vi.

+ Thay đổi trí nhớ, giảm khả năng tập trung, suy giảm chức năng trí tuệ,

và phối hợp.

+ Không có Asterixis (chứng suy tư thế vận động) là bệnh lý biểu hiện bởi

sự suy yếu duy trì một tư thế vận động, gây ra bởi sự bất thường chức năng của

trung tâm vận động gian não thất phụ trách điều hòa trương lực của các cơ vận

động và đối kháng liên quan đến việc duy trì tư thế. Cũng có thể phát hiện

asterixis bằng nghiệm pháp viết: Đưa cho bệnh nhân một cây bút và đọc cho

bệnh nhân viết, nếu có Astericis thì nét chữ sẽ run.

- Giai đoạn 1:

+ Thiếu nhận thức không đáng kể.

+ Rút ngắn khả năng chú ý.

+ Hypersomnia (là loại rối loạn giấc ngủ rất hiếm gặp. Rối loạn

Hypersomnia khiến giấc ngủ có thể kéo dài tới 18 tiếng/ngày và kéo dài từ

ngày này sang ngày khác, thậm chí cả tuần). Mất ngủ, đảo ngược của mô hình

giấc ngủ.

+ Trầm cảm, khó chịu. Có thể có Asterixis.

- Giai đoạn 2:

+ Thờ ơ hoặc lãnh đạm.

+ Mất phương hướng.

+ Bất lịch sự trong hành vi.

+ Asterixis biểu hiện rõ.

+ Tăng trương lực cơ, dấu hiệu Flapping – Tremor (+).

+ Run gan: để cẳng tay thẳng góc với cánh tay đặt trên mặt giường, thấy bàn

tay run, giật nhanh không đều, do rối loạn trương lực cơ nhất là cơ liên đốt.

+ Buồn ngủ, ngủ lịm, thay đổi tính cách rõ ràng, hành vi không phù hợp,

và mất phương hướng liên tục, thường là về thời gian.

- Giai đoạn 3:

+ Ngủ gật nhưng có thể tỉnh được khi kích thích.

+ Mất định hướng về thời gian và địa điểm, nhầm lẫn, mất trí nhớ.

+ Thường xuyên giận dữ, không thể hiểu được lời nói.

+ Dấu hiệu Flapping – Tremor (+)

- Giai đoạn 4:

+ Hôn mê có hoặc không có phản ứng với kích thích đau đớn

Bảng 1.3. Phân độ Bệnh não gan [5]

Tiêu chuẩn Hiệp hội quốc Mô tả Tiêu chuẩn Bàn luận

West Haven tế về bệnh ứng dụng đề

bao gồm não gan và xuất

bệnh não gan chuyển hóa

tối thiểu nito

Không tổn thương Không bệnh não Được kiểm

chứng bình gan

thường

Tối thiểu Thể ẩn Biến đổi test tâm Kết quả bất Không tiêu

thần kinh hay tâm thường test chuẩn chẩn

thần trên khía tâm thần kinh đoán thống

cạnh tâm vận/ đã chuẩn hóa nhất. Cần

chức năng điều không biểu tiêu chuẩn

hành hay biến đổi hiện lâm sàng riêng và

sinh lý thần kinh kinh

không biến đổi nghiệm.

trạng thái tâm thần

Độ I Giảm nhẹ thức Dù còn định Bất thường

hướng không lâm sàng tỉnh

Hưng cảm hay lo gian thời không ổn

gian, BN suy định lắng

Giảm tập trung giảm nhận

Khó làm tính cộng thức / hành vi

hay trừ so với bình

Rối loạn chu kỳ thường khi

ngủ khám hay

theo ghi nhận

của người

chăm sóc

Độ II Lâm sàng Ngủ gà hay câm Mất định Triệu chứng

lặng hướng thời lâm sàng

Mất định hướng gian ( ít nhất thay đổi

thời gian ba yếu tố sau nhưng có

Thay đổi tính cách đây sai: ngày dấu hiệu ổn

Hành vi không trong tháng, định

phù hợp ngày trong

Loạn thực dụng tuần, tháng,

Run vẫy mùa hay

năm)

Độ III Ngủ nhiều hay lơ Mất định Triệu chứng

mơ hướng không lâm sàng ổn

Đáp ứng với kích gian ( ít nhất định

thích 3 yếu tố sau

Lú lẫn đây sai: đất

Mất định hướng nước, tỉnh/

nặng thành phố,

Hành vi kỳ lạ nơi chốn)

Độ IV Hôn mê Không đáp

ứng kích

thích đau

1.3.3. Chẩn đoán bện não gan [49],[71],[73]

Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh não gan, tiêu chuẩn

West Haven được sử dụng rất phổ biến để xác định tình trạng tâm thần của bệnh

nhân , trong khi đó thang điểm Glassgrow để đánh giá mức độ hôn mê của bệnh

nhân . Nói chung để chẩn đoán xác đinh, cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng

và loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác ở BN xơ gan.

1.3.3.1. Lâm sàng bệnh não gan [70]

Hội chứng não - gan cấp tính và mạn tính

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng não - gan thường phụ thuộc vào bản

chất của bệnh gan ban đầu.

Hội chứng não - gan cấp tính thường gặp ở viêm gan tối cấp, hoại tử gan

và một tỉ lệ lớn suy gan cấp. Sau một vài ngày khởi phát của bệnh, bệnh nhân

đi dần vào tình trạng hôn mê cho đến khi chết, hôn mê có thể không có triệu

chứng báo trước.

Hội chứng não - gan mạn tính chủ yếu là do shunt nối cửa – chủ

(portosystemic shunt) được tạo thành tự nhiên do tuần hoàn bàng hệ ở những

bệnh nhân bị xơ gan và (hoặc) sau khi phẫu thuật tạo shunt portosystemic. Biểu

hiện trạng thái thần kinh từ thờ ơ đến sững sờ, thường tái phát, mạn tính và nếu

nặng là tình trạng hôn mê. Hội chứng não – gan cũng thường xảy ra ở người bị

xơ gan mà chế độ ăn có nhiều protein, bị chảy máu đường tiêu hóa trên, nhiễm

trùng, cổ trướng, sử dụng một số lượng lớn các thuốc lợi tiểu mất kali. Trong

giai đoạn cuối của xơ gan, biểu hiện của bệnh não – gan thường khởi đầu từ từ,

hôn mê sâu dần và cuối cùng bệnh nhân tử vong.

Quan sát những thay đổi chức năng não, có lợi cho chẩn đoán và điều trị

sớm. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên mức độ thay đổi ý thức, biểu hiện thần

kinh và những thay đổi điện não đồ.

Bệnh não gan tối thiểu BN xơ gan có lâm sàng bình thường, nhưng có

bất thường về nhận thức và/hoặc thay đổi sinh lý thần kinh. BNG tối thiểu được

phát hiện qua một số trắc nghiệm tâm thần kinh.

Các giai đoạn của hội chứng não – gan

Giai đoạn 1: giai đoạn báo trước. Thay đổi nhẹ cá tính và rối loạn hành vi,

chẳng hạn như hưng phấn, kích động hoặc sợ hãi, rối loạn hoặc đi tiểu tiện hay

đại tiện không tự chủ. Câu trả lời của bệnh nhân vẫn còn chính xác, nhưng phát

âm từ không rõ ràng và tương đối chậm, có thể run còn được gọi là run gan

hoặc có asterixis,. Bất bình thường điện não đồ (EEG), Giai đoạn này kéo dài

vài ngày hoặc vài tuần, triệu chứng đôi khi không rõ ràng, dễ bị bỏ qua.

Giai đoạn 2: tiền hôn mê. Ý thức nhầm lẫn, rối loạn giấc ngủ, rối loạn hành

vi. Xuất hiện những triệu chứng mất phương hướng và hiểu biết giảm sút, không

xác định đúng thời gian, địa điểm và nhầm lẫn khái niệm. Không thể hoàn thành

một phép tính đơn giản, không nhận biết được các hình khối đơn giản như các

khối xây dựng, ngôi sao năm cánh, dao động con lắc vv. Nói líu lưỡi, rối loạn

viết, hành vi bất thường cũng rất phổ biến. Rối loạn thời gian, ngủ ngày, thậm

chí ảo giác, sợ hãi, giận dữ. Bệnh tâm thần được coi là bình thường. Thời gian

này ở những bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh quan trọng như tăng phản xạ,

tăng trương lực cơ, co cứng cơ cẳng chân và dấu hiệu Babinski dương tính. Giai

đoạn này thấy bất thường điện não đồ (EEG). Cử động vô thức có thể xảy ra ở

một số bệnh nhân và thất điều.

Giai đoạn 3: giai đoạn ngủ. Tinh thần rối loạn, một loạt các dấu hiệu thần

kinh kéo dài hoặc tăng trong hầu hết thời gian, bệnh nhân bị hôn mê, nhưng có

thể được đánh thức còn gọi tình trạng này là ngủ gà. Trong thời gian thức có

thể trả lời câu hỏi, nhưng thường nhầm lẫn và ảo giác. Run vẫn là triệu chứng

thường thấy. Tăng trương lực cơ, chân tay bắt chuồn chuồn. Thường có bất

thường dạng sóng điện não đồ.

Giai đoạn 4: hôn mê. Mất hoàn toàn ý thức, không thể thức dậy khi kích

thích. Khó chịu với tư thế kích thích đau và phản ứng, phản xạ gân và cơ tăng.

Hôn mê sâu, các phản xạ thay đổi khác nhau, giảm trương lực cơ, có thể có co

giật kịch phát, rung giật mắt và tăng thông khí. EEG bất bình thường.

Ranh giới của mỗi giai đoạn thường không rõ ràng, biểu hiện lâm sàng các

giai đoạn có thể chồng lên nhau. Tiến triển của bệnh có thể cải thiện sau khi điều

trị, mức độ cải thiện có thể lùi giai đoạn hoặc thoát hôn mê. Số ít bệnh nhân với

hội chứng não - gan mãn tính trong các giai đoạn khác nhau đã có tổn hại hệ thống

thần kinh trung ương xảy ra với sự suy giảm tinh thần, mất điều hòa, những biểu

hiện tạm thời có thể tồn tại và nó sẽ trở thành vĩnh viễn.

Lâm sàng của giai đoạn tiềm ẩn bệnh não – gan: bệnh nhân không có biểu

hiện lâm sàng, tham gia vào các hoạt động xã hội bình thường. Trong khi lái

xe, có nguy cơ tai nạn giao thông, do đó rất được các nước phương tây coi trọng

trong những năm gần đây, về phân loại giai đoạn lâm sàng của bệnh não gan là

giai đoạn 0.

Tổn thương gan nghiêm trọng thường vàng da rõ ràng, bệnh não - gan,

chảy máu tiêu hóa và hơi thở có mùi gan. Bệnh sẽ diễn biến phức tạp bởi một

loạt các biến chứng nhiễm trùng, hội chứng gan thận và phù não vv, biểu hiện

lâm sàng phức tạp hơn.

1.3.3.2. Cận lâm sàng [70]

- Xét nghiệm cho thấy xơ gan tiến triển: Rối loạn tổng hợp và rối loạn sinh

hóa gan.

- Xét nghiệm nồng độ amoniac máu [23],[46]: Tuy không phải là xét

nghiệm để xác định bệnh não gân, nhưng nồng độ NH3 thường xuyên được

theo dõi trên lâm sàng. Bình thường nồng độ NH3 trong huyết thanh máu tĩnh

mạch lúc đói là 40 ~ 70μg/dl. Amoniac huyết thanh máu tĩnh mạch lúc đói

tương đối ổn định và đáng tin cậy. Khoảng 80% BNG có NH3 tăng > 100

mmol/L (ít nhất 2 lần giới hạn trên bình thường). Khi NH3 tăng, có nghĩa là

nhiễm độc thần kinh này do NH3 thúc đẩy. Nồng độ NH3 máu không có giá trị

chẩn đoán Bệnh não gan, cũng không có chỉ định theo dõi xơ gan tiến triển.

Lưu Ý: Một số nguyên nhân gây tăng NH3 không phải bệnh gan: XHTH, sử

dụng lợi tiểu, shock, bệnh thận, nhiễm trùng tiểu doproteus (sản xuất urease),

shunt cửa chủ (tự phát hay phẫu thuật), rượu, thuốc lá, tập thể dục nặng.

- Điện não đồ (EEG): Điện não đồ, chủ yếu phản ánh hoạt động của tế bào

thần kinh vỏ não, có thể cho thấy sự chậm lại tiến triển của hoạt động nền và

hình thái sóng bất thường. Những tiến bộ gần đây trong phân tích điện não đồ

cho phép cung cấp dữ liệu có thể định lượng tốt hơn và nhiều thông tin hơn

[39],[53].

EEG không phải là chỉ định có giá trị chẩn đoán, ở một mức độ nhất định

có ý nghĩa tiên lượng. Bất thường chiếm 43-100% ở BNG lâm sàng, xảy ra rất

sớm, trước khi có rối loạn tâm lý hoặc sinh hóa. Thay đổi nhịp điệu sóng chậm

điển hình, chủ yếu là 4-7 lần mỗi phổ của sóng θ, một số cũng xảy ra 1-3 lần

mỗi sóng δ. Tình trạng hôn mê xảy ra khi thấy đồng thời trên cả hai mặt biến

động cao đối xứng của sóng δ.

- Test kiểm tra nối số A &B [30].

Sử dụng các test kiểm tra trí thông minh sẽ giúp cho chẩn đoán sớm bệnh

não - gan hữu ích nhất. Trong test này, các số được sắp xếp một cách tùy ý và

phải được kết nối với nhau một cách nhanh nhất có thể theo đúng trình tự của

chúng bằng cách sử dụng một cây bút chì để nối một đường thẳng giữa chúng.

Trong test này người hoàn toàn khỏe mạnh có thể hoàn thành nối số trong vòng

chưa đầy 30 giây. Nếu như thực hiện việc này kéo dài trên 30 giây, rất có thể

bị bệnh não gan tiềm ẩn

Bảng 1.4. Lượng giá test nối số A [30]

Thời gian yêu cầu Giai đoạn hôn mê gan

Dưới 30 giây Không bị

31 đến 50 giây 0 - I

51 đến 80 giây I - II

81 đến 120 giây II - III

- Chẩn đoán hình ảnh:

Buộc chấm dứt III

Bệnh nhân bị bệnh gan cấp tính, hình ảnh CTscan sọ não và MRI sọ não

thấy phù não. Bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính có thể thấy mức độ khác nhau

của teo não. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân xơ gan được

hiển thị T1W trong globus pallidus thấy tăng tín hiệu nhiễm độc mangan tính.

Loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác xảy ra ở BN xơ gan

- Cũng có thể xem là chẩn đoán phân biệt.

- Bất thường tâm thần kinh xảy ra ở BN xơ gan, không liên quan đến BNG:

- Bệnh não do chuyển hóa: Hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy,

tăng thán khí, hội chứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid.

- Bệnh não do độc tố: Rượu (hội chứng cai rượu, ngộ độc rượu, hội chứng

Wemicke Korsakoff), thuốc tâm thần, salicylate, kim loại nặng.

- Tốn thương tại não: Xuất huyết não, nhồi máu não, áp xe não hay u não.

1.3.4. Điều trị bệnh não gan [14],[75]

Các phác đồ dùng để điều trị cho bệnh nhân bị não gan bắt đầu từ năm

1970, nhưng nhiều nghiên cứu trong thiết kế của họ có sai sót. Hầu hết các nghiên

cứu đều thiếu các định nghĩa chuẩn và thang điểm của bệnh não gan, bao gồm

cỡ mẫu nhỏ và hiếm khi sử dụng nhóm chứng giả dược. Mặc dù những hạn chế

mà nghiên cứu đã tìm ra rằng việc loại bỏ ammonia khỏi cơ thể là rất quan trọng

đối với việc điều trị HE, các bác sỹ lâm sàng vẫn áp dụng rộng rãi [76].

1.3.4.1. Phác đồ điều trị bệnh não gan. Điều trị các nguyên nhân gây ra

Một trong những khía cạnh quan trọng nhất trong việc điều trị bệnh não gan

là nhanh chóng công nhận và điều trị các nguyên nhân gây ra chứ không phải giả

định về sự suy giảm chức năng của tế bào gan. Fessel và các đồng nghiệp đã

chứng minh rằng bệnh não gan là do các yếu tố đảo ngược gây ra trên 80% bệnh

nhân. Các yếu tố này gồm táo bón, nhiễm trùng, hạ kali huyết, xuất huyết tiêu

hóa, tăng lượng protein, thuốc an thần. Do đó, xác định và hiệu chỉnh các yếu tố

có thể có lợi trong điều trị hầu hết các giai đoạn HE [54].

1.3.4.2. Điều trị dựa vào giả thuyết NH3

Chế độ ăn [28]

Không có bằng chứng đáng kể nào chứng minh việc hạn chế protein trong

số các bệnh nhân xơ gan. Do đó một chế độ ăn kiêng với khoảng từ 1 đến 1,5

g protein / kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày có thể an toàn cho bệnh nhân mắc

bệnh não gan. Cordoba và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng chế độ mà có

giới hạn protein không cải thiện bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan [28]. Các

nguồn cung cấp protein có thể rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh não

gan, Bianchi trình bày trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên rằng các protein

thực vật cao hơn các protein có nguồn gốc động vật [21]. Theo một quy luật

chung, những bệnh nhân đang tiến triển bệnh não gan từ chế độ ăn protein có

nguồn gốc động vật đòi hỏi phải thay thế một chế độ ăn uống cân bằng với

protein thực vật và chế độ ăn nhiều chất xơ [29].

Lactulose

Lactulose và lactitol là các disaccharides không hấp thu được qua đường

tiêu hóa. Chúng được cho là làm giảm sự tạo thành ammonia bởi vi khuẩn, làm

cho ammonia không thể hấp thụ được bằng cách biến đổi nó thành các ion

ammonium (NH4 +) và làm tăng quá trình chuyển hóa qua đường ruột. Als-

Nielsen và các cộng sự đã chứng minh trong một nghiên cứu tổng lactulose và

lactitol có hiệu quả hơn giả dược trong điều trị bệnh não gan [16], tuy nhiên

không chỉ ra được hiệu quả về tỉ lệ sống sót. Prasad và các cộng sự nghiên cứu

trên 61 bệnh nhân cho thấy lactulose cải thiện chức năng nhận thức và chất

lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ ở những bệnh nhân bị bệnh não gan

tối thiểu [59],[79]. Morgan và các đồng nghiệp cho thấy lactitol có thể dung

nạp tốt hơn và tạo ra ít tác dụng phụ hơn lactulose [50]. Tác dụng phụ của

lactulose và lactitol bao gồm khả năng bị tiêu chảy, đầy hơi và buồn nôn. Trong

suy gan cấp , không rõ liệu lactulose có lợi. Tác dụng phụ có thể tăng lên và

có thể gây trở ngại cho việc cấy ghép gan nếu cần [35],[57].

Điều trị bằng kháng sinh

Rifamicin là kháng sinh đường uống và có độ hấp thu dưới 0,4%. Được

cục quản lý thực phẩm - dược phẩm Mỹ (FDA) xác nhận để điều trị bệnh não

gan. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, những bệnh nhân sử dụng Rifamicin trong 6

tháng có khả năng bảo vệ các giai đoạn lâm sàng của bệnh não gan ( giảm 58%

nguy cơ, P<0,0001) [82]. Việc sử dụng rifaximin được chứng minh là tốt hơn

so với lactulose/lactitol ở các bệnh nhân từ mức độ vừa cho đến nặng [20]

Neomycin, Neomycin là thuốc kháng sinh được FDA chấp thuận và cấp

để điều trị bệnh gan cấp tính, không phải mạn tính. Neomycin đã được sử dụng

trên lâm sàng trong rất nhiều năm để điều trị bệnh não gan. Conn và các đồng

nghiệp nghiên cứu trên 33 bệnh nhân thấy rằng hiệu quả của Neomycin giống

như lactose [27]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên của Strauss,

neomycin được cho là không tốt hơn so với giả dược ở 39 bệnh nhân với bênh

não gan [69]. Neomycin được cho là hấp thu kém, việc sử dụng lâu dài có thể

dẫn đến độc tính thận và độc tính mắt.

Metronidazole không phải là thuốc kháng sinh được FDA chấp nhận để

điều trị bệnh não gan. Trong nghiên cứu của Morgan chỉ ra rằng hiệu quả điều

trị của Metronidazole giống như Neomycin. Việc sử dụng dài ngày có thể dẫn

đến các tác dụng phụ như rối loạn tiêu hóa và ngộ độc thần kinh [51].

Phối hợp điều trị giữa Disaccharide và kháng sinh

Sự phối hợp điều trị giữa 2 loại này được sử dụng rất khó đê điều trị bệnh

não gan, do thiếu dữ liệu lâm sàng. Mantry và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng số

lần nhập viện và thời gian nằm viện được rút ngắn cho những bệnh nhân được

điều trị kết hợp so với những người dùng lactulose. Các nghiên cứu cần được bổ

sung thêm để nghiên cứu thêm về lợi ích điều trị phối hợp [27],[69].

Thuốc L- ornithine L- aspatate [45],[58].

L Ornithine-L Aspartate là một muối ổn định của hai axit amin được sử

dụng để điều trị bệnh não gan. L- ornithine L-aspartate có liên quan đến sự trao

đổi chất của ammonia và gan qua chu trình urê và tổng hợp glutamine [66],

[88], [90]. L- ornithine L- aspartate có ở cả dạng đường ruột và đường tiêu hóa

và đã được sử dụng để tăng cường sự chuyển hoá của amoniac qua cả hai

đường. Trong một nghiên cứu trên 126 bệnh nhân bị xơ gan và bệnh gan mãn

tính nhẹ, một liều ornithine-aspartate hàng ngày ở 20 g tiêm tĩnh mạch trong

một tuần dẫn đến nồng độ amoniac huyết thanh thấp hơn và giảm bệnh não gan

so với giả dược [34],[48]. Trong một thử nghiệm nhỏ hơn, việc sử dụng L-

ornithine L-aspartate trong 2 tuần cho kết quả là giảm nồng độ ammonia huyết

thanh sau ăn và sự cải thiện đáng kể về tình trạng tinh thần và chức năng nhận

thức ở những bệnh nhân có bệnh não mãn tính và bệnh não gan tối thiểu khi so

sánh với giả dược. Ngoại trừ rối loại tiêu hóa nhẹ, chưa có nghiên cứu nào chỉ

ra rằng L- ornithine L- aspartate có tác dụng phụ.

Ghép gan.

Cho đến nay ghép gan vẫn là biện pháp hoàn hảo nhất trong điều trị xơ

gan và hội chứng não gan, tuy nhiên thiếu nguồn tạng hiến là chi phí cao là trở

ngại chính đối với phương pháp này.

Sơ đồ1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh não gan [2], [56].

1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về bệnh não gan và đã tìm ra nhiều

loại thuốc trong điều trị nhằm kéo dài tuổi thọ cho người bệnh.

Năm 1997, nghiên cứu về kết quả điều trị LOLA trên 126 bệnh nhân xơ

gan có bệnh não gan. Bằng cách pha truyền tĩnh mạch 20g LOLA với 250 ml

Dung dịch Fructose, truyền trong 4 tiếng, và kéo dài trong vòng 7 ngày. Kết

quả có cải thiện đáng kể về tình trạng ý thức, thời gian test nối số (NCT- A) và

ammoniac máu tĩnh mạch [45].

Năm 2011, một nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh

Lactulose, probiotic, LOLA trong điều trị bệnh não gan tối thiểu (MHE) thấy

rằng thuốc cải thiện đáng kể MHE và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân

bệnh gan mãn tính [48].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu được lựa chọn tham gia vào quá trình

nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tuổi từ 18 trở lên,

- Tự nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu theo thiết kế,

- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan có biểu hiện bệnh não gan (dựa trên

triệu chứng lâm sàng, tăng NH3 ≥ 56 µmol/l, thời gian thử Test nối số A > 30

giây, và phân loại West Haven),

- Được điều trị đồng thời kết hợp thuốc Lactulose (30-120mg/ngày) và

LOLA (10-20 gam/ngày),

- Tuân thủ và phối hợp theo đúng phác đồ điều trị

- Bệnh nhân có khả năng đọc, hiểu, và giao tiếp bằng tiếng việt.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh não gan mức độ nặng (Tiêu chuẩn West Haven độ III hoặc IV,

Test nối số trên 120 giây).

- Rối loạn tâm thần kinh do các bệnh lý khác: động kinh, hạ đường

huyết, bệnh lý thực thể tại não, rối loạn loạn thần cấp do các nguyên nhân

khác như dùng thuốc hoặc rượu.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVTW Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2017 đến tháng 08/2018.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu

- Phương pháp: nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích.

- Công thức tính cỡ mẫu:

1-α/2p (1-p)/d2 = (1,96)2 * (0,3)*(0,7)/(0,05)2 = 81.

n= Z2

P: tỷ lệ ước tính: Được lấy theo nghiên cứu trước đó là 30 %.

• d : độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the point

estimate), thường lấy = 0.05 (5%)

• Z : Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường

lấy 95% - 95% CI, 2-side test Z = 1.96. Cỡ mẫu tính được là n= 81.

- Cách lấy mẫu: Bệnh nhân vào khoa Nội Tiêu hóa điều trị và được chẩn

đoán là xơ gan có bệnh não gan đã điều trị tại bệnh viện trong khoảng thời gian

tiến hành nghiên cứu năm. Quá trình lấy số liệu được tiến hành tại Khoa Nội

tiêu hóa của bệnh viện. Sau khi làm sạch mẫu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và

loại trừ, loại những bệnh nhân không đạt yêu cầu và thu được 84 bệnh nhân

tham gia vào quá trình nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân chỉ lấy 01 lần vào viện, nếu

ra viện, vào lại sẽ không lấy lần sau.

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các thông tin chung

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Trình độ văn hóa

- Nơi ở

- Tiền sử:

 Xơ gan

 Viêm gan

 Viêm gan virus B, C

 Nghiện rượu

 Xuất huyết đường tiêu hoá.

2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng

* Cơ năng:

- Có XHTH

- Tỉnh táo

- Hôn mê.

* Thực thể:

- Sốt

- Vàng da

- Phù, mức độ

- Gan to

- Lách to

- Cổ trướng tự do, mức độ

- Tuần hoàn bàng hệ

- Thiếu máu.

2.4.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng

- Công thức máu: Hb; đếm tiểu cầu

- HbsAg

- Anti HCV

- Albumin máu

- Bilirubin toàn phần máu

- Đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh

- Fibrinogen máu

- Prothrombin

- APTT máu

- Nồng độ NH3

2.4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

- Các yếu tố về đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, thu

nhập liên quan đến kết quả điều trị (Test nối số A, tiêu chuẩn West-Haven và

nồng độ NH3 ≥ 56 µmol/l).

- Các yếu về tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, mức độ xơ gan

theo Child-Pugh và biến chứng XHTH liên quan đến kết quả điều trị (Test nối

số A, tiêu chuẩn West-Haven và nồng độ NH3 ≥ 56 µmol/l).

2.4.5. Các test dùng trong nghiên cứu

- Phân loại xơ gan theo Child-Pugh (Bảng 1)

- Test nối số A (Bảng 1.4): Độ 0: từ 30 đến 50 s; Độ I: từ 51 đến 120s;

Độ II: trên 120s.

- Phân loại theo West-Haven (Bảng 1.3): Tình trạng ý thức chia 5 mức

độ: Mức 0:Bình thường hoàn toàn; Mức 1: Quá vui hoặc lo âu hoặc rối loạn

giấc ngủ kiểu đảo ngược, giảm khả năng tập trung khi nói chuyện; Mức 2:

Thờ ơ, giảm định hướng không gian thời gian; Mức 3: Lơ mơ, mất định

hướng nói chung, nhầm lẫn; Mức 4: hôn mê.

- Dấu hiêu run tay: Xác định có run tay hay không. Mức 0: Bình thường;

Mức 1: run tay rất nhẹ, lúc có, lúc không; Mức 2 run tay vừa: xác định được

run tay, Flapping Tremor (FT) lúc có, lúc không; Mức 3: tăng trương lực cơ

rõ, có dấu hiệu FT thường xuyên; Mức 4 hôn mê không khám run tay được.

2.4.6. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

- Máy đo huyết áp

- Bơm kim tiêm nhựa sử dụng 1 lần, ống nghiệm

- Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon

- Huyết học: Công thức máu được thực hiện bằng máy huyết học tự động

Cell-Dyn 3700 (23 thông số), Cell-Dyn 3200 (22 thông số) của hãng Abbott và

Beckman coulter LH 780 analyzer của hãng Olympus có khả năng nhận diện tế

bào đến 95%, giúp hạn chế tăng hay giảm tiểu cầu giả tạo.

- Sinh hóa: được đo bằng máy Beckman coulter AU 2700/ISE của hãng

Olympus.

- Máy siêu âm: Máy TOSHIBA S.SA- 550A, đầu dò tần số 3,5 - 5 MHz

đánh giá tình trạng biểu mô tế bào gan, các tổn thương khác của gan.

- Máy nội soi: Máy nội soi ống mền đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu

Olympus XQ- 40 và các phụ kiện nội soi.

- Thuốc và cách sử dụng trong nghiên cứu

* Luctulose

Biệt dược: Duphalac 10g (Mỗi gói chứa 15 ml xiro lactulose lactulose

= 10g lactulose.

Công ty: Abboth Biologicals B.V (The Netherlands, Hà Lan)

Liều sử dụng: 15 ml xiro lactulose mỗi 1- 2 giờ cho đến khi đi tiêu ít

nhất 2 lần mỗi ngày. Sau đó, liều lượng được điều chỉnh để duy trì hai đến ba

lần đi tiêu mỗi ngày. (Uống)

Thuốc được FDA công nhận

* L- ornithine

Biệt dược: Hepa- Merz

Công ty: Merz Pharma, Germany.

Liều sử dụng:10- 20g / ngày, Pha truyền tĩnh mạch trong 4 tiếng.

Thuốc được FDA công nhận

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu

2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu

hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực

tĩnh mạch cửa.

* Hội chứng suy tế bào gan:

- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng

- Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng

- Sao mạch, lòng bàn tay son

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc

va chạm

- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm

- Hội chứng não gan

- Albumin trong máu giảm

- Bilirubin trong máu tăng

- Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược

- Tỷ lệ prothrombin máu giảm.

- Nồng độ NH3

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Cổ trướng tự do, dịch thấm

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh

mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ

- Lách to.

2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán có bệnh não gan

- Theo tiêu chuẩn West Haven (Bảng 1.5)

- Phối hợp với bảng điểm Glasgrow (Bảng 1.6) khi bệnh nhân có hôn

mê gan

- Theo kết quả Test nối số A (Bảng 1.7)

- Nồng độ NH3 tăng ≥ 56 µmol/l

2.5.3. Lâm sàng

* Hỏi bệnh (Biểu mẫu 1)

+ Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, giảm chức năng

lao động, xuất huyết tiêu hoá, về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có

tiền sử được chẩn đoán là xơ gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các

bệnh về đường mật. Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc

được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào

viện không để chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.

+ Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu

mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu

+ Xuất huyết đường tiêu hoá: Tiền sử được căn cứ vào lời kể của BN,

người nhà hoặc có giấy tờ y tế liên quan.

* Khám lâm sàng (Biểu mẫu 2)

Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần,

khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng để bổ

xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan:

+ Xuất huyết đường tiêu hoá: nôn máu hoặc ỉa phân đen được thầy thuốc

chứng kiến.

+ Thay đổi về ý thức: Dựa vào tiêu chí West Haven và phối hợp thang

điểm Glasgow khi bệnh nhân có biểu hiện hôn mê:

+ Tỉnh táo: Glasgow 14-15 điểm

+ Hôn mê: Glasgow <14 chia 3 mức độ:

+ Nhẹ: Glasgow ≥ 13 điểm

+ Trung bình: Glasgow từ 9 đến 12 điểm

+ Nặng: Glasgow ≤ 8 điểm

Bảng 1.5. Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven

Hiệp hội Tiêu chuẩn quốc tế về West Haven Tiêu chuẩn bệnh não bao gồm Mô tả ứng dụng đề Bàn luận gan và bệnh não xuất chuyển hóa gan tối thiểu nito

Không bệnh Được kiểm

Không tổn thương não gan chứng bình

thường

Biến đổi test Kết quả bất Không tiêu

tâm thần thường test chuẩn chẩn

kinh hay tâm tâm thần kinh đoán thống

thần trên đã chuẩn hóa nhất. Cần

khía cạnh không biểu tiêu chuẩn

tâm vận/ hiện lâm riêng và kinh

chức năng sàng nghiệm. Tối thiểu điều hành

hay biến đổi

sinh lý thần Thể ẩn kinh không

biến đổi

trạng thái

tâm thần

Giảm nhẹ Dù còn định Bất thường

thức tỉnh hướng không lâm sàng

Hưng cảm gian thời không ổn Độ I hay lo lắng gian, BN suy định

Giảm tập giảm nhận

trung thức / hành

Khó làm tính vi so với bình

cộng hay trừ thường khi

Rối loạn chu khám hay

kỳ ngủ theo ghi nhận

của người

chăm sóc

Ngủ gà hay Mất định Triệu chứng

câm lặng hướng thời lâm sàng thay

Mất định gian ( ít nhất đổi nhưng có

hướng thời ba yếu tố sau dấu hiệu ổn

gian đây sai: ngày định

Thay đổi tính trong tháng,

Độ II cách ngày trong

Hành vi tuần, tháng,

không phù mùa hay

hợp năm)

Loạn thực

dụng Lâm sàng Run vẫy

Ngủ nhiều Mất định Triệu chứng

hay lơ mơ hướng không lâm sàng ổn

Đáp ứng với gian ( ít nhất định

kích thích 3 yếu tố sau Độ III Lú lẫn đây sai: đất

Mất định nước, tỉnh/

hướng nặng thành phố,

Hành vi kỳ lạ nơi chốn)

Hôn mê Không đáp

Độ IV ứng kích

thích đau

Bảng 1.6 Thang hôn mê Glasgow

THANG HÔN MÊ GLASGOW

Tự nhiên 4

Khi gọi ( mở mắt) 3 Mở hai mắt Khi bị đau (cấu mở) 2

Không mở 1

Mạch lạc ( trả lời đúng) 5

Lú lẫn (trả lời không đúng) 4

Đáp ứng bằng lời Không thích hợp (không rõ nói gì) 3

Không hiểu được (kêu rên) 2

Không nói 1

Vâng lời ( bảo làm đúng) 6

Đinh hướng (cấu gạt đúng) 5

Tránh (cấu gạt không đúng) 4 Đáp ứng bằng vận động Gập cứng 3

Duỗi cứng 2

Không đáp ứng 1

+ Vàng da: khám

+ Phù, mức độ: khám phù

+ Gan to: khám và siêu âm, chỉ tính có gan to hoặc không (định tính)

+ Lách to: khám và siêu âm, chỉ tính có lách to hoặc không (định tính)

+ Cổ trướng tự do, mức độ: khám

+ Tuần hoàn bàng hệ: khám

+ Thiếu máu: khám

Kiểm tra Test nối số A (Biểu mẫu 4)

Test kiểm tra tỉnh / mê của bệnh nhân xơ gan (Test nối số A) [6], [37]

Test nối số được sử dụng để hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán bệnh não

gan tiềm ẩn. Trong test này, các số được sắp xếp một cách tùy ý và phải được

kết nối với nhau một cách nhanh nhất có thể theo đúng trình tự của chúng bằng

cách sử dụng một cây bút chì để nối một đường thẳng giữa chúng. Trong test

này người hoàn toàn khỏe mạnh có thể hoàn thành nối số trong vòng chưa đầy

30 giây. Nếu như thực hiện việc này kéo dài trên 30 giây, rất có thể bị bệnh não

gan tiềm ẩn. Tiến hành thực hiện test nối số (biểu mẫu 3).

2.5.4. Xét nghiệm (Biểu mẫu 3)

Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết

học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như

- Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi

Bilirubin TP>18μmol/l.

- Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.

- Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.

- Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l.

- Tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu trên một máy chuyên dụng đếm tiểu

cầu: bình thường từ 150-400G/l, giảm khi tiểu cầu<150G/l, chảy máu xảy ra

khi số lượng tiểu cầu giảm nặng <50G/l. Khi tiểu cầu chỉ còn 10G/l thì hầu

hết bệnh nhân sẽ tử vong.

- Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time):

Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi

là thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của

huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống

đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng

giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp

xúc). Đây là xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội sinh,

trừ yếu tố tiểu cầu 3. Bình thường APTT: 30-40 giây.

APTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây.

Hiệu lực chống đông máu đạt được khi thấy kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần.

- Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l.

- Thời gian prothombin (PT):

Người ta sử dụng thời gian prothrombin (PT) để thăm dò toàn bộ yếu tố

đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).

Nguyên lý:

PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho

vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình

thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây,

tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).

+ Amoniac (NH3) máu tĩnh mạch: Giá trị bình thường 14,7 – 55,3

micromol/ L.(Tăng khi ammoniac máu trên 56 micromol/L).

Siêu âm gan

Máy TOSHIBA S.SA- 550A, đầu dò tần số 3,5-5 MHz

Đánh giá cấu trúc gan và các tổn thương khác của gan. gan to (cắt dọc:

gan phải >16cm, gan trái >8cm), cấu trúc nhu mô gan có thô, bờ gan đều hay

không đều, lách có to).

Nội soi thực quản, dạ dày tá tràng bằng ống mền

Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng để đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch

thực quản, tĩnh mạch phình vị.

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội

nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến:

+ Độ 0: không giãn.

+ Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.

+ Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,

đường kính búi giãn 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành

giữa các búi giãn.

+ Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu

như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.

+ Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở

loét.

2.5.5. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc

Bệnh nhân đáp ứng với điều trị đánh giá thông qua việc cải thiện các triệu

chứng lâm sàng (tình trạng ý thức theo West Haven,hết dấu hiệu run tay, các

triệu chứng bệnh xơ gan có cải thiện) và cận lâm sàng ( NH3 giảm); Test nối

số A ( bệnh nhân thực hiện được).

2.6. Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê ứng dụng

trong Y học, sử dụng trên phần mềm SPSS 17.0

2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

N = 84 bệnh nhân xơ gan

Test nối số A

Triệu chứng lâm sàng Lúc vào viện West Haven Lúc vào viện

Xét nghiệm cận lâm sàng

Lúc vào Lúc vào viện viện

Xơ gan có biểu hiện não gan

So sánh, + Điều trị bằng LOLA 10 -20 g + Nacl 0,9% (TM/4h/ngày)

Nhận xét + Lactulose 30– 120 ml/uống/ngày

+ Thuốc kháng sinh phối hợp ngày

Test nối số A

Triệu chứng lâm sàng West Haven Sau điều trị

Xét nghiệm cận lâm sàng

Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị bệnh não gan bằng thuốc

LOLA và Lactulose trong điều trị bệnh nhân xơ gan có biến chứng bệnh não

gan. Các bước tiến hành nằm trong quy trình thường quy khi tiếp nhận và xử

trí một bệnh nhân bệnh não gan.

Bệnh nhân được giải thích rõ rang về lợi ích và nguy cơ của việc chấp

nhận tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu thông qua bản cam kết. Nếu

không tham gia vẫn được chăm sóc và điều trị bình thường theo phác đồ của

bệnh viện.

Kết quả nghiên cứu sẽ đóng góp kinh nghiệm trong hoạt động khám chữa

và chăm sóc người bệnh, cải thiện tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật.

Đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học của Trường Đại học Y dược

Thái Nguyên thông qua trước khi tiến hành.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm chung

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 84 bệnh nhân

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Giới Nam Nữ Tổng cộng

n % n % n % Tuổi

≤ 40 8 9,5 0 0 8 9,5

41-50 35 41,7 0 0 35 41,7

51-60 32 38,1 1 1,2 33 39,3

≥ 61 8 9,5 0 0 8 9,5

83 98,8 1 1,2 84 100 Tổng cộng

Nhận xét:

+ Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50 gặp

nhiều nhất 41,7% trong đó nữ không gặp. Tiếp theo đến nhóm tuổi 51-60 chiếm

38,1 %, trong đó nữ chiếm rất ít 1,2%. Nhóm tuổi gặp ít hơn là nhóm trên 61

và 31- 40 cùng chiếm tỷ lệ là 9,5 %.

Bảng 3.2. Đặc điểm về văn hóa, nơi ở và thu nhập

Đặc điểm n Tỷ lệ %

Cấp 2 4 5,9

Cấp 3 Trình độ văn hóa 56 82,4

Đại học trở lên 8 11,8

Thành thị 21 30,9 Nơi ở Nông thôn 47 69,1

Không 47 55,9

< 1 triệu 2 2,3

Thu nhập (VND/tháng) =1 đến < 3 triệu 9 10,7

=3 đến < 5 triệu 10 11,9

≥ 5 triệu 16 19,2

Nhận xét:

+ Đa số bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp 3 chiếm 82,4%, tiếp theo trình

độ đại học trở lên và cấp 2 chiếm tỷ lệ rất thấp, lần lượt là 11,8 và 5,9%.

+ Tỷ lệ bệnh nhân sống tại thành thị là 30,9 %, còn lại đa số sống ở khu

vực nông thôn 69,1%.

+ Bệnh nhân không có thu nhập chiếm 69,1 %, tiếp theo thu nhập từ 3

đến 5 triệu chiếm 14,7%. Tiếp theo từ 1 đến 3 triệu chiếm 13,2 %. Rất ít bệnh

nhân có thu nhập dưới 1 triệu (2%).

Bảng 3.3. Đặc điểm về các thuốc dùng phối hợp và các bệnh kèm theo

Đặc điểm Tỷ lệ % n

Có 43 63,2 Dùng kháng sinh

(Metronidazol) Không 25 36,8

62 91,2 Có Bổ gan 6 8,8 Không

6 8,8 Viêm phổi/Phế quản

1 1,5 Thiếu máu Các bệnh kèm theo 20 29,4 Các bệnh khác

41 60,3 Không bị bệnh

Nhận xét:

+ Tỷ lệ bệnh nhân có dùng thuốc kháng sinh kèm theo là 63,2%

+ Đa số bệnh nhân có sử dụng thuốc bổ gan 91,2% và không kèm theo

thuốc bổ rất ít chiếm có 8,8%.

+ Bệnh nhân bị xơ gan có hội chứng não gan không có bệnh kèm theo

chiếm 60,3%, thiếu máu chiếm tỷ lệ khá thấp chỉ 1,5%. Trong khi đó viêm

phổi/phế quản và các bệnh khác lần lượt là 8,8% và 29,4%.

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Trước điều trị Sau điều trị stt Triệu chứng n % n %

1 Sốt 3 3,6 2 2,4

2 Mệt mỏi 82 97,6 3 3,6

3 Rối loạn giấc ngủ 82 97,6 1 1,2

4 Chảy máu 2 2,4 0 0

5 Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen 15 17,9 2 2,4

6 Vàng mắt, vàng da 37 44 13 15,5

7 Xam da 46 54,8 44 52,4

Sao mạch 8 67 79,8 67 79,8

9 Lòng bàn tay son 42 50 41 48,8

10 Phù 28 33,3 2 2,4

11 Tuần hoàn bàng hệ 53 63,1 51 60,7

12 Cổ chướng 40 47,6 6 7,1

13 Gan to 24 28,6 24 28,6

14 Lách to 19 22,6 19 22,6

15 Dấu hiệu run tay 47 56 14 16,7

Nhận xét:

+ Trước điều trị, triệu trứng lâm sàng thường gặp là mệt mỏi, rối loạn giấc

ngủ (97,6%), sao mạch (79,8%), run tay (56%), xạm da (54,8%), cổ chướng

(47,6%), vàng mắt, vàng da (44%). Ít gặp hơn phù (33,3%), gan to (28,6), lách

to (22,6), nôn ra máu (17,9). Rất ít gặp là sốt và chảy máu lần lượt là 3,6 %,

2,4%.

+ Sau điều trị các triệu chứng thường gặp là sao mạch (79,8%), tuần hoàn

bàng hệ (60,7), xạm da (52,4%). Ít gặp là gan to (28,6%), lách to (22,6%), vàng

mắt, vàng da (15,5%). Rất ít gặp cổ chướng (7,1%), sốt, phù, mệt mỏi, chảy

máu, rối loạn giấc ngủ, nôn ra máu chiếm < 5 % (Bảng 3.2.1).

Bảng 3.5. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh

Mức độ xơ gan Tỷ lệ % n

Child- Pugh A (nhẹ) 7,1 6

Child- Pugh B (vừa) 40,5 34

Child- Pugh C (nặng) 52,4 44

Tổng số 100 84

Nhận xét:

Chia theo bảng điểm của Child- Pugh có 3 mức độ sau:

- Xơ gan mức độ nhẹ: 7,1%

- Xơ gan mức độ vừa: 40,5%

- Xơ gan mức độ nặng: 52,4%

Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học

Trước điều trị Tên xét nghiệm n Tỷ lệ %

Số lượng Hb giảm (< 110 G/gL) 40 47,6

Tỷ lệ Hct giảm (< 35 %) 53 63,1

Số lượng tiểu cầu giảm ( < 120 G/L) 56 66,7

Tỷ lệ Prothrombin giảm (<70 %) 57 67,9

Nhận xét:

+ Trước điều trị: Số lượng Hb giảm < 110 G/gL chiếm 47,6 %.

+ Có 53 bệnh nhân có tỷ lệ Hct giảm <35% chiếm 63,1% trước khi điều trị

+ Số lượng tiểu cầu giảm ( < 120 G/L) trước khi điều trị chiếm 66,7 %.

Bảng 3.7. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hóa

Trước điều trị Tên xét nghiệm n %

Giảm Na+ (< 135 mmol/l) 37 44

Giảm K+ (< 3,2 mmol/l) 28 33,3

Giảm Albumin (< 35 (g/l) 71 84,5

Tăng Bilirubin toàn phần ≥ 18 µmol/l 81 96,4

Tăng SGOT (>37U/l) 83 98,8

Tăng SGPT (>40U/l) 51 60,7

84 100 Tăng NH3 (≥ 56 µmol/l)

Nhận xét:

+ Trước điều trị: Giảm Albumin chiếm 84,5 %; tăng Bilirubin toàn phần ≥

18 µmol/l chiếm 96,4%, tăng SGOT chiếm 98,8 % và 60,7% là tăng SGPT.

+ Trước điều trị chỉ số giảm Na+ < 135 mmol/l và giảm K+ < 3,2 mmol/l

lần lượt là 44% và 33,3 %.

+ Trước điều trị có 84 bệnh nhân có chỉ số tăng NH3≥ 56 µmol/l chiếm

100%.

3.3. Kết quả điều trị về lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.8. So sánh kết quả điều trị về huyết học

Trước điều Sau điều

trị trị Tên xét nghiệm p

n % n %

Số lượng Hb giảm (< 110 G/gL) 40 47,6 38 45,2 >0,05

Tỷ lệ Hct giảm (< 35 %) 53 63,1 55 65,5 >0,05

Số lượng tiểu cầu giảm ( < 120 G/L) 56 66,7 50 59,5 >0,05

Tỷ lệ Prothrombin giảm (<70 %) 57 67,9 53 63,1 >0,05

Nhận xét: kết quả phân tích từ Chi-quare test cho thấy:

+ Sạu điều trị: Số lượng Hb giảm < 110 G/gL chiếm 45,2 %, tỷ lệ Hct

giảm <35% chiếm 45,2%, số lượng tiểu cầu giảm ( < 120 G/L) sau khi điều trị

chiếm 59,5% và tỷ lệ Prothrombin giảm (<70 %) chiếm 63,1%.

+ P>0,05 chỉ ra rằng không có sự khác biệt trước điều trị và sau điều trị

liên quan đến số lượng Hb giảm.

Bảng 3.9. So sánh kết quả điều trị về sinh hóa

Trước điều trị Sau điều trị p Tên xét nghiệm % n % n

Giảm Na+ (< 135 mmol/l) 44 17 20,2 <0,05 37

Giảm K+ (< 3,2 mmol/l) 33,3 12 14,3 <0,05 28

Giảm Albumin (< 35 (g/l) 84.5 65 77,4 >0,05 71

Tăng Bilirubin toàn phần ≥ 18 81 96.4 76 90,5 >0,05 µmol/l

Tăng SGOT (>37U/l) 98,8 78 92,9 >0,05 83

Tăng SGPT (>40U/l) 60,7 45 53,6 >0,05 51

94 34 40,5 <0,05 79 Tăng NH3 (≥ 56 µmol/l)

Nhận xét: Kết quả phân tích từ Chi-quare test cho thấy:

+ Sau điều trị chỉ số giảm Na+ < 135 mmol/l và giảm K+ < 3,2 mmol/l

lần lượt là là 20,2% cho giảm Na+ và 14,3% cho giảm K+ < 3,2 mmol/l. P<0,05

chỉ ra sự khác biệt về 2 chỉ số này trước và sau điều trị.

+ Trước điều trị có 84 bệnh nhân có chỉ số tăng NH3≥ 56 µmol/l chiếm

100% và 40,5% là chỉ số sau khi điều trị. P<0,05 chỉ ra sự khác biệt trước và

sau điều trị.

+ Các chỉ số về Albumin, Bilirubin, SGOT và SGPT đều giảm, tuy nhiên

giá trị p>0.05 chỉ ra rằng không có ý nghĩa về mặt thống kê

Bảng 3.10. Tình trạng tinh thần ( test nối số)

Trước điều trị Sau điều trị Phân độ (Thời gian hoàn p thành) n % n %

Độ 0 (từ 30 đến 50 giây) 0 0 12 14,3

Độ I (từ 51 đến 120 giây) 55 66,7 72 85,8 < 0,05 Độ II ( trên 120 giây) 28 33,3 0 0

Tổng 84 100 84 100

Nhận xét:

+ Trước điều trị, có 55 bệnh nhân thực hiện test nối số A, tình trạng tinh

thần độ I chiếm 66,7%. Số bệnh nhân hoàn thành test trên 120s (độ II) là 28

chiếm 33,3%. Không có bệnh nhân nào hoàn thành dưới 50s.

+ Sau khi điều trị thì không có bệnh nhân nào hoàn thành test trên 120 s. Có

72 bệnh nhân chiếm 85,8% có test nối số A độ I và 14,3 % có test nối số độ 0.

+ Wilcoxon Signed Ranked Test (z= -6,32, p<0,05) chỉ ra rằng có sự khác

biệt về tình trạng tinh thần trước và sau điều trị.

Bảng 3.11. Tình trạng ý thức ( West Haven)

Trước điều trị Sau điều trị Phân độ theo West Haven p % n % n

0 64 76,2 Giai đoạn 0 0

44 18 21,4 Giai đoạn 1 37 < 0,05 56 2 2,4 Giai đoạn 2 47

100 84 100 Tổng 84

Nhận xét:

+ Trước điều trị có 47/84 bệnh nhân thuộc giai đoạn 2 chiếm 56%, giai

đoạn 1 là 44%, không có bệnh nhân nào giai đoạn 0.

+ Sau điều trị, giai đoạn 2 giảm đáng kể chỉ còn 2,4%, bệnh nhân thuộc

giai đoạn 0 chiếm tỷ lệ cao nhất 76,2%. Còn lại 21,4% giai đoạn 1.

+ Wilcoxon Signed Ranked Test (z= -8.19, p<0,05) chỉ ra rằng có sự

khác biệt về tình trạng ý thức trước và sau điều trị.

3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và tình trạng tinh thần( test nối số)

Tinh thần Độ 0 Độ I Độ II

Tuổi Trước điều trị n (%) Sau điều trị n (%) Trước điều trị n (%) Sau điều trị n (%) Trước điều trị n (%) Sau điều trị n (%)

≤ 40 0 2 (2,4) 4 (4,8) 6 (7,1) 4 (4,8) 0

41-50 0 4 (4,8) 21 (37,5) 31 (36,9) 0 14 (16,7)

51-60 0 6 (7,1) 27 (31) 27 (31,2) 7 (8,3) 0

0 0 5 (6) 8 (9,5) 3 (3,6) 0

p > 0.05 ≥ 61 Trước điều trị

p > 0.05 Sau điều trị

Nhận xét:

+ p>0.05 chỉ ra rằng không có mối tương quan giữa các nhóm tuổi và

tình trạng tinh thần trước và sau điều trị.

Bảng 3.13. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tình trạng tinh thần

( test nối số A)

Tinh thần p

n % Trước Sau điều

Yếu tố điều trị trị

Nam 98.8 83 Giới tính >0.05 >0.05 Nữ 1,2 1

Cấp 2 4,8 4 Trình độ Cấp 3 82,1 69 <0.05 >0.05 văn hóa 11 Đại học trở lên 13,1

29,8 25 Nơi ở Thành thị >0.05 <0.05

59 70,2 Nông thôn

47 55,9 Không

2 2,3 < 1 triệu Thu nhập 9 10,7 = 1 đến < 3 triệu >0.05 <0.05 (VND/tháng) 10 11,9 = 3 đến < 5 triệu

16 19,2 ≥ 5 triệu

Nhận xét:

+ Trước điều trị, trình độ học vấn có liên quan tới tình trạng tinh thần

bệnh nhân, Chi-square test χ2 =10.9, p=0.004).

+ Sau điều trị, yếu tố nơi ở và thu nhập liên quan với tình trạng tinh thần

=7.69, p=0.04).

bệnh nhân, Chi-square lần lượt là (χ2=5.93, p=0.015) và (χ2

Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến

chứng XHTH và tình trạng tinh thần (test nối số)

Tinh thần n % p

Yếu tố Trước điều trị Sau điều trị

Uống rượu 66 97,1 >0,05 <0,05

Viêm gan B 8 11,8 >0,05 >0,05

Viêm gan C 2 2,9 >0,05 >0,05

XHTH 14 20,6 <0,05 >0,05

Nhận xét:

+ Trước điều trị, có mối liên quan giữa tiền sử XHTH với tình trạng tinh

thần bệnh nhân, Chi-square test (χ2=9.87, p=0.007).

+ Sau điều trị, tiền sử uống rượu có liên quan đến tình trạng tinh thần bệnh

nhân, Chi-square test (χ2=6.97, p=0.008).

Bảng 3.15. Liên quan giữa dặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức

(West Haven)

Ý thức p

n % Trước Sau điều

Yếu tố điều trị trị

Nam 83 98.8 >0.05 >0.05 Giới tính Nữ 1 1,2

Cấp 2 4 4,8 Trình độ Cấp 3 69 82,1 >0.05 >0.05 văn hóa 11 Đại học trở lên 13,1

Thành thị 25 29,8 >0.05 >0.05 Nơi ở Nông thôn 59 70,2

Không 47 55,9

< 1 triệu 2 2,3 Thu nhập = 1 đến < 3 triệu 9 10,7 >0.05 >0.05 (VND/tháng) = 3 đến < 5 triệu 10 11,9

≥ 5 triệu 16 19,2

Nhận xét: Kết quả phân tích từ Chi-quare test cho thấy:

Không có mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và tình trạng ý thức

(p>0.05)

Bảng 3.16. Liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan, biến

chứng XHTH và tình trạng ý thức (West Haven)

Ý thức n % p

Yếu tố Trước điều trị Sau điều trị

Uống rượu <0,05 >0,05 66 97,1

Viêm gan B >0,05 <0,05 8 11,8

Viêm gan C >0,05 <0,05 2 2,9

XHTH >0,05 >0,05 14 20,6

Nhận xét:

+ Trước điều trị, tiền sử uống rượu liên quan đến tình trạng ý thức của

bệnh nhân Chi-square test (χ2=3.95, p=0.04). Không có mối liên quan giữa tiền

sử Gan B, C và XHTH với tình trạng ý thức của bệnh nhân.

+ Sau điều trị, tiền sử Gan B và C liên quan đến tình trạng ý thức Chi-

square test lần lượt là (χ2=6.97, p=0.008) và χ2=7.51, p=0.006).

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và xét nghiệm

NH3 ≥ 56 µmol/l

NH3 ≥ 56 µmol/l n % p

Yếu tố Trước Sau điều

điều trị trị

Nam 83 98.8 >0.05 >0.05 Giới tính Nữ 1 1,2

Cấp 2 4 4,8 Trình độ Cấp 3 69 82,1 >0.05 >0.05 văn hóa 11 Đại học trở lên 13,1

Thành thị 25 29,8 >0.05 >0.05 Nơi ở Nông thôn 59 70,2

Không 47 55,9

< 1 triệu 2 2,3 Thu nhập >0.05 <0.05 = 1 đến < 3 triệu 9 10,7 (VND/tháng) = 3 đến < 5 triệu 10 11,9

≥ 5 triệu 16 19,2

Nhận xét:

+ Không có mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và nồng độ NH3 ≥ 56

µmol/l trước điều trị (p>00.5)

+ Sau điều trị, thu nhập liên quan đến nồng độ NH3, Chi-square test là

(χ2=11.40, p=0.01)

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tiền sử uống rượu, nguyên nhân xơ gan,

biến chứng XHTH và xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l

NH3 ≥ 56 µmol/l p

n % Trước Sau điều trị Yếu tố điều trị

Uống rượu 66 97,1 >0,05 >0,05

Viêm gan B 8 11,8 <0,05 <0,05

Viêm gan C 2 2,9 <0,05 >0,05

XHTH 14 20,6 >0,05 <0,05

Nhận xét: Trước điều trị, tiền sử Gan B và C có liên quan đến nồng độ

tăng NH3 ≥ 56 µmol/l, Chi-square test lần lượt là (χ2=4.77, p=0.029) và

(χ2=7.01, p=0.008).

Sau điều trị, tiền sử Gan B và XHTH liên quan đến tăng nồng độ NH3,

Chi-square test lần lượt là (χ2=5.82, p=0.016) và (χ2=7.98, p=0.019).

Bảng 3.19. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức (West

Haven) trước điều trị)

p NH3 Ý thức

Giai đoạn 0 Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 < 56 µmol/l % n 1,2 1 4,8 4 0 0 ≥ 56 µmol/l % n 42,9 36 46,4 39 4,8 4 > 0,05

Tổng 5 6,0 79 94,0

Nhận xét: Kết quả phân tích từ Chi-quare test cho thấy:

+ Trước điều trị, tình trạng tâm thần giai đoạn 1 chiếm cao nhất 46,4%,

tiếp theo là 0 (42,9%). Các mức rối loạn ý thức và NH3 khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p >0,05).

Bảng 3.20. Liên quan giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng ý thức (West

Haven) sau điều trị

< 56 µmol/l ≥ 56 µmol/l NH3 p Ý thức n % n %

Giai đoạn 0 41 48,8 25 29,8

Giai đoạn 1 9 10,7 9 10,7 > 0,05 Giai đoạn 2 0 0 0 0

Tổng 50 59,5 34 40,5

Nhận xét: kết quả phân tích từ Chi-quare test cho thấy:

+ Sau điều trị tỷ lệ tăng NH3 ≥ 56 µmol/l găp chủ yếu bệnh nhân rối loạn

ý thức mức 0 (29,8%). Không có sự khác biệt giữa bệnh nhận nhân rối loạn ý

thức và NH3 (p > 0,05).

+ Không có sự khác biệt giữa các mức độ rối loạn ý thức và sự tăng NH3

trước và sau điều trị (p>0,05).

Bảng 3.21. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần

( test nối số) trước điều trị

< 56 µmol/l ≥ 56 µmol/l NH3 p Tinh thần n % n %

Độ 0 1 1,2 4 4,8

Độ I 2 2,4 49 58,3 > 0,05 Độ II 2 2,4 26 31,0

Tổng 5 6,0 79 94,6

Nhận xét: kết quả phân tích từ Chi-quare test cho thấy:

+ Trước điều trị, tình trạng tâm thần độ 1 chiếm cao nhất 58,3%, tiếp

theo là mức 2 (31%). Các mức rối loạn ý thức và NH3 khác biệt không có ý

nghĩa thống kê p >0,05.

Bảng 3.22. Liên quan giữa giữa xét nghiệm NH3 và tình trạng tinh thần

( test nối số) sau điều trị

< 56 µmol/l ≥ 56 µmol/l NH3 p Tinh thần n % n %

Độ 0 10 11,9 2 2,4

Độ I 38 45,2 29 34,5 > 0,05 Độ II 2 2,4 3 3,6

Tổng 50 59,5 34 40,5

Nhận xét: kết quả phân tích từ Chi-quare test cho thấy:

+ Sau điều trị, kết quả test nối số rối loạn tinh thần mức 1 chiếm nhiều

nhất trên bệnh nhân xơ gan có biến chững não gan. Không có sự liên quan giữa

các mức độ rối loạn ý thức và NH3 (p>0,05).

+ Không có sự khác biệt giữa các mức độ tinh thần và sự tăng NH3 trước

và sau điều trị (p>0,05)

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Xơ gan có biến chứng não gan là một bệnh có xu hướng ngày một gia

tăng, đa số khi bệnh nhân vào viện khám mới phát hiện được, phần nhiều bệnh

đã ở mức độ vừa và nặng, ở giai đoạn này thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống

sót của xơ gan mất bù sau 5 năm rất thấp mặc dù có các nghiên cứu trong và

ngoài nước về xơ gan, các thử nghiệm, các phương pháp điều trị tích cực đã

mang lại hiệu quả cho người bệnh [6], [15], [21] [41]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi đa số bệnh nhân vào viện điều trị đã có biểu hiện xơ gan trên lâm

sàng và xét nghiệm huyết học và sinh hóa. Đồng thời thấy được hiệu quả tích

cực của điều trị bằng Lactose kết hợp với LOLA.

4.1. Một số đặc điểm chung

Với 84 bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa Nội Tiêu hoá, Bệnh viện Đa

khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi thấy tỷ lệ giữa nam và nữ chênh lệch

nhiều 83/1, có độ tuổi từ 20 đến 70 tuổi. Tỷ lệ các nhóm tuổi khác nhau, tuổi

41-50 gặp 47,7% trong đó nữ không gặp trường hợp nào, và 51-60 gặp 38,1,

nữ gặp 1,2% ở nhóm tuổi này là tuổi lao động, có số lượng lớn, ở độ tuổi này

mắc xơ gan ảnh hưởng không nhỏ đến một lực lượng lớn về sức lao động và

ảnh hưởng không nhỏ đến các vấn đề xã hội. Nhóm tuổi gặp ít hơn cả là nhóm

dưới 40 tuổi: nam: 9,5%, không có nữ ở nhóm tuổi này. Về tuổi trung bình của

nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 46,6±11,4 gần giống nghiên cứu của một số tác

giả trong nước có độ tuổi trung bình xơ gan là: 46,3±13,1 [10] và cao hơn

nghiên cứu của một số tác giả trong nước như: 46,3±13,1 trong nghiên cứu

của tác giả Đồng Đức Hoàng, Dương Hồng Thái (2007) hay 45,6 ± 11,4 của

tác giả Trần Văn Hoà (2008) Đối với nước ngoài tuổi trung bình của xơ gan:

55,3±13,4, cao hơn ở Việt Nam. Về các yếu tố nguy cơ gây xơ gan: xác định

nguyên nhân nhiều khi khó, đòi hỏi sinh thiết gan và nhiều xét nghiệm khác,

chúng tôi chỉ xét nghiệm máu để biết bệnh nhân có HBsAg, anti HCV dương

tính trong máu không và hỏi tiền sử của người bệnh để một phần đánh giá các

yếu tố nguy cơ gây xơ gan cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu này tiền sử các

bệnh nhân xơ gan nổi bật lên là do rượu và do virus: xơ gan có nghiện rượu

bệnh nhân của chúng tôi rất cao 96,4% , do virus B và C lần lượt là 10,7% và

2,4%, đặc biệt bệnh nhân xơ gan kèm theo xuất huyết tiêu hóa 17/84 chiếm

20,2%. Trước đây tác giả Trần Văn Huy xơ gan do rượu là 28,6%, do virus là

19%; Nguyễn Đình Chúc xơ gan do rượu là 34,2% còn do virus 41,5% [14].

Tuy nghiên các nghiên cứu có số liệu khác nhau nhưng đều có nhận xét

rằng tỷ lệ xơ gan do rượu [29], và vi rút [16], [19], [46], [47], gặp nhiều hơn

các nguyên nhân khác. Nguyên nhân do rượu dẫn đến xơ gan có số liệu rất

đáng báo động do ngày càng gia tăng ở các nghiên cứu gần đây gây nguy

hiểm cho người bệnh.

Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân xơ gan có biến chứng não gan xuất

phát từ nông thôn và đều không có thu nhập tổng 47/84 chiếm 69,1%. Điều này

có thể giải thích về sự thiếu hụt kiến thức và nguyên nhân gây ra bệnh xơ gan

ở trên nhóm đối tượng này. Cần có những biện pháp tuyên truyền và can thiệp

thích hợp.

Về kết hợp thuốc trên 84 bệnh nhân bị xơ gan có biến chứng não gan, trong

phác đồ điều trị với Lactose và LOLA, có tới 62/84 bệnh nhân, chiếm 91.2%

bệnh nhân có kết hợp với thuốc bổ gan khác và 43/84 chiếm 63,2 % bệnh nhân

có dùng kèm thuốc kháng sinh phối hợp. Đây là hạn chế của thiết kế nghiên

cứu của chúng tôi, khi chưa phân tách được hiệu quả điều trị với các thuốc phối

hợp. Trong nghiên cứu tới chúng tôi sẽ hướng tới nghiên cứu thử nghiệm có

nhóm chứng để đánh giá hiệu quả thực của Lactose phối hợp với LOLA.

4.2. Đặc điểm về lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của xơ gan là: mệt mỏi, gầy sút, rối

loạn tiêu hoá, vàng da, phù, cổ trướng, thiếu máu, gan to, lách to, nghiên cứu

của chúng tôi cũng phù hợp với triệu chứng kinh điển của bệnh xơ gan: gặp

nhiều nhất là thiếu máu 84 bệnh nhân giảm lao động (100%), mệt mỏi, rối loạn

giấc ngủ (97,6%), sao mạch (79,8%), run tay (56%), xạm da (54,8%), cổ

chướng (47,6%), vàng mắt, vàng da (44%). Ít gặp hơn phù (33,3%), gan to

(28,6), lách to (22,6), nôn ra máu (17,9). Rất ít gặp là sốt và chảy máu lần lượt

là 3,6 %, 2,4%. So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Văn Hòa (2008)

cho thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp của xơ gan là: mệt mỏi, gầy sút,

rối loạn tiêu hoá, vàng da, phù, cổ trướng, thiếu máu, gan to, lách to, nghiên

cứu của chúng tôi cũng phù hợp với triệu chứng kinh điển của bệnh xơ gan: gặp

nhiều nhất là thiếu máu 44 bệnh nhân (61,1%), giãn TMTQ 32 bệnh nhân

(53,5%), vàng da 36 bệnh nhân (50%), cố trướng 35 bệnh nhân (46%), gan to

(26,4%), phù 20 bệnh nhân (27,8%) và triệu chứng gặp ít hơn cả là tuần hoàn

bàng hệ (13,9%) và lách to chỉ chiếm 5,6%. So sánh với nghiên cứu của tác giả

Trần Quan Trạng (2013) thì các triệu chứng lâm sàng kinh điển của xơ gan có

biến chứng bệnh não gan và có tỉ lệ các triệu chứng như sau: Tuần hoàn bàng

hệ (90%); thiếu máu (75%); cổ chướng (41,67%); phù (43,33%); lách to

(36,67%); xuất huyết tiêu hoá (35%) và vàng da (25%). Qua các dấu hiệu lâm

sàng của xơ gan, chúng ta thấy khi có tổn thương trầm trọng các tế bào gan thì

sẽ xuất hiện dấu hiệu của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Đầu tiên gây

tuần hoàn bàng hệ, tiếp đến là tình trạng thấm dịch gây cổ chướng, tăng áp lực

tĩnh mạch cửa dần dần sẽ gây lách to, khi đó tế bào máu sẽ bị lách bắt

giữ gây tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu. Tăng áp lực TM cửa còn gây tình

trạng dãn tĩnh mạch thực quản, khi tĩnh mạch này vỡ bệnh nhân sẽ bị xuất huyết

tiêu hóa và làm cho tình trạng thiếu máu ngày càng nhiều hơn

Phân loại theo Child-Pugh

Năm 1973 Pugh và cộng sự đã đưa ra bảng điểm tính điểm để đánh giá

các mức độ xơ gan, có 3 mức độ xơ gan nhẹ, vừa và nặng tương ứng là

ChildPugh A, Child-Pugh B và Child-Pugh C. Theo bảng điểm Child-Pugh

nghiên cứu của chúng tôi có kết quả sau: 6 bệnh nhân thuộc Child-Pugh A

(7,1%), 34 bệnh nhân Child-Pugh B (40,5%), 44 bệnh nhân Child-Pugh C

(52,4%), như vậy tỷ lệ mắc bệnh nặng có xu hướng tăng dần, bệnh nhân vào

viện đều được chẩn đoán là xơ gan giai đoạn mất bù, hoặc đã có biến chứng,

52,4% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn nặng, chứng tỏ bệnh nhân không biết

mình bị bệnh hoặc không nhận thức được sự nguy hiểm của bệnh này nhất là

các biến chứng của nó. Theo nghiên cứu của Trần Văn Hoà thì Child‐ Pugh A:

26,3%; Child‐ Pugh B: 33,3% và Child‐ Pugh C: 40,3%, Theo nghiên cứu của

Lê Thị Vân Anh tỷ lệ xơ gan có các nhóm Child-Pugh như sau: Child-Pugh A:

14% còn Child-Pugh B và Child-Pugh C là 86% [1]. Ở Pháp Child-Pugh A:

50% còn Child-Pugh B: 24% và Child-Pugh C là 26%. Xơ gan mức độ nặng

của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn ở Pháp và phần lớn bệnh nhân vào viện ở

giai đoạn mất bù, có lẽ do: trình độ dân trí và nền kinh tế thấp, người bệnh chưa

nhận thức đầy đủ căn bệnh này, người bệnh chưa tích cực điều trị, còn ở Pháp

nhận thức của người dân đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện

kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm, ít biến chứng căn bệnh này tạo

điều kiện cho điều trị có hiệu quả. Chính vì vậy chúng ta cần tuyên truyền tăng

cường nhận thức cho cộng đồng biết mức độ nguy hiểm của xơ gan, cần có kế

hoạch khám định kỳ sức khoẻ cho mọi người dân, đó là điều kiện tốt hơn để

sớm chẩn đoán ra một số bệnh nói chung và bệnh xơ gan nói riêng. Để theo dõi,

tiên lượng và đánh giá mức độ xơ gan ngày nay các nghiên cứu trên thế giới

người ta dùng bảng Child-Pugh thấy rất hiệu quả.

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng về huyết học

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì số lượng Hb < 110 G/gL gặp

40/84 chiếm 47,6 %, có 53 bệnh nhân có tỷ lệ Hct giảm <35% chiếm 63,1%,

số lượng tiểu cầu giảm ( < 120 G/L) gặp 56/84 chiếm 66,7 % là số lượng trước

khi điều trị và tỷ lệ Prothrombin giảm (<70 %) chiếm 67,9%. Điều này có thể

giải thích như sau:

Tiểu cầu được tạo ra ở tủy xương, sau khi rời khỏi tủy xương 1/3 sẽ bị hủy

tại lách, 2/3 còn lại lưu thông trong tuần hoàn từ 7‐10 ngày. Giảm tiểu cầu là

dấu hiệu thường gặp trên bệnh nhân xơ gan, xuất hiện khi có tăng áp lực tĩnh

mạch cửa và liên quan đến lách to. Cơ chế giảm tiểu cầu trong cường lách là do

tiểu cầu bị phá hủy ở lách sung huyết, do đó giảm tiểu cầu được xem là yếu

tố gián tiếp phản ánh tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [75]. Người ta cho

rằng về nguyên nhân giảm tiểu cầu trong bệnh xơ gan do có một số lượng lớn

tiểu cầu tập trung ở lách và hệ thống tĩnh mạch cửa, tại đó số lượng tiểu cầu

giảm đi rất nhiều. Trong xơ gan, ngoài cơ chế giảm tiểu cầu do cường lách còn

có cơ chế khác không kém phần quan trọng là giảm tổng hợp thrombopoietin

làm giảm sinh tiểu cầu của tuỷ xương gây giảm tiểu cầu, nghiên cứu trong điều

trị thấy kết quả về số lượng tiểu cầu tăng rõ rệt [75], [81]. Kết quả của chúng tôi

có tỷ lệ tiểu cầu giảm (66,7%), thấp hơn kết quả của Nguyễn Văn Hùng và

Nguyễn Nhược Kim (70%)[7]. Tỉ lệ Prothrombin là một xét nghiệm dùng

để thăm dò đông máu theo con đường ngoại sinh (II, V, VII, X),

tỉ lệ prothrombin giảm chứng tỏ hoạt tính các yếu tố tham gia vào con đường

đông máu ngoại sinh bị giảm, thể hiện tình trạng giảm đông. Ở bệnh nhân

xơ gan do dinh dưỡng kém và giảm hấp thu mỡ làm giảm đi nồng độ muối

mật ở ruột gây kém hấp thu vitamin K vì vậy làm giảm hoạt tính các yếu tố đông

máu phụ thuộc vào vitamin K như II, VII, X. Đồng thời, các yếu tố đông máu

này được tổng hợp tại gan. Khi có tình trạng hư hại tế bào gan do xơ thì các yếu

tố này càng được ít tổng hợp ra, cho nên tỷ lệ prothrombin trong máu càng

giảm đi. So sánh kết quả với tác giả Trần Văn Hòa khảo sát trên 72 bệnh nhân

xơ gan ở bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên thì có 56,9% trường hợp có

tỉ lệ prothrombin <70%. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng số lượng Hb

< 110 G/gL chiếm 47,6 %, tỷ lệ Hct giảm <35% chiếm 63,1% có thể do Gan xơ

làm dòng máu đi qua bị cản trở, làm tăng áp lực tại tĩnh mạch cũng như tại các

hệ nối cửa chủ, dẫn đến gian tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch phình dạ dạy.

Khi giãn đến một mức độ nào đó, tĩnh mạch sẽ vỡ, máu sẽ thoát ra ngoài cơ thể

bằng các con đường như nôn ra máu, đại tiện ra máu. Hiện nay theo hiểu biết

chúng tôi chưa có mối liên quan giữa số lượng Hb và Hct với bệnh xơ gan.

4.4. Đặc điểm cận lâm sàng về sinh hóa

Theo kết quả của chúng tôi thấy rằng: Giảm Albumin chiếm 84,5%; tăng

Bilirubin toàn phần ≥ 18 µmol/l chiếm 96,4%, tăng SGOT chiếm 98,8 % và

60,7% là tăng SGPT. Chỉ số giảm Na+ < 135 mmol/l và giảm K+ < 3,2 mmol/l

lần lượt là 44% và 33,3 %. Có 79/84 bệnh nhân có chỉ số tăng NH3≥ 56 µmol/l

chiếm 94%. Kết quả này được bàn luận như sau: SGOT, SGPT là 2 enzym trao

đổi amin (transaminase), có nhiều ở các tổ chức của cơ thể. Trong các enzym

trao đổi amin, GOT và GPT có hoạt độ cao hơn cả và có ứng dụng nhiều trong

lâm sàng. GOT có nhiều ở tế bào cơ tim, GPT có nhiều ở tế bào nhu mô gan.

GOT, GPT đều tăng rất cao so với bình thường (có thể > 1000U/l), nhưng mức

độ tăng của GPT cao hơn so với GOT, tăng sớm trước khi có vàng da, ở tuần

đầu vàng da (tăng kéo dài trong viêm gan mạn tiến triển). Hoạt độ GOT, GPT

tăng hơn 10 lần, điều đó cho biết tế bào nhu mô gan bị hủy hoại mạnh. GOT

tăng >10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mô gan bị tổn thương cấp tính [9],

[10], [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy tăng SGOT chiếm 98,8 %

và 60,7% là tăng SGPT.

Bilirubin toàn phần huyết thanh, gồm bilirubin gián tiếp (70%) và bilirubin

trực tiếp (30%), Bilirubin gián tiếp độc, không tan trong nước, nó liên kết với

albumin, hoặc α1-globulin, là dạng vận chuyển của bilirubin trong máu. Bilirubin

trực tiếp còn gọi là bilirubin liên hợp (liên hợp với acid glucuronic), nó cho phản

ứng Diazo nhanh, tan trong nước và qua được màng lọc cầu thận. Bilirubin tăng

cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức và gây nên vàng da Do gan tổn thương

làm giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin LH (TT) nên bilirubin toàn

phần tăng cao trong máu nhưng bilirubin trực tiếp giảm.

Trong suy gan, xơ gan nặng bilirubin LH giảm do chức năng gan giảm, làm

giảm quá trình liên hợp bilirubin với acid glucuronic tạo bilirubin liên hợp ở

gan. Trong ung thư gan bilirubin toàn phần huyết thanh tăng rất cao có thể từ

10 đến 20 lần so với bình thường (171- 342 mmol/l) [9], [10], [11]. Trong

nghiên cứu chúng tôi thì tăng bilirubin toàn phần ≥ 18 µmol/l tăng rất cao gặp

81/84 chiếm 96,4% và vàng mắt, vàng da chiếm 44%.

Bình thường, amoniac sinh ra từ các chuyển hóa, cùng với CO2, ATP tổng

hợp nên urê ở gan, urê theo máu qua thận và đào thải qua nước tiểu. Trong xơ

gan thì Xét nghiệm NH3 máu động mạch chính xác hơn máu tĩnh mạch, vì nó

phản ánh đúng nồng độ NH3 trong máu đưa tới các tổ chức, mô gây nhiễm độc,

đặc biệt gây nhiễm độc hệ thống thần kinh (não) [9], [10]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi thì có 79/84 bệnh nhân có chỉ số tăng NH3≥ 56 µmol/l chiếm

94% và bệnh nhân có kết quả thông qua test nối số A có PSE giai đoạn III là

33,3%. Trong xơ gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ đó làm giảm

protein huyết tương, giảm áp lực thẩm thấu ảnh hưởng đến trao đổi nước, muối

giữa huyết tương và dịch gian bào. Trong nghiên cứu này thì Giảm Albumin

chiếm 84,5%.

4.5. Hiệu quả của Lactose kết hợp với LOLA trong điều trị bệnh xơ gan có

biến chứng não gan.

Trong nghiên cứu này sau khi điều trị kết hợp Lactulose và LOLA, chúng

tôi thấy rằng các triệu chứng lâm sàng giảm đi nhẹ như sao mạch (79,8%), giảm

khả năng lao động (63,1%), tuần hoàn bàng hệ (60,7), xạm da (52,4%). Ít gặp

là gan to (28,6%), lách to (22,6%), vàng mắt, vàng da (15,5%). Giảm rất rõ rệt

là cổ chướng (7,1%), sốt, phù, mệt mỏi, chảy máu, rối loạn giấc ngủ, nôn ra

máu chiếm < 5 %. Các chỉ số xét nghiệm như Hb, Hct, tiểu cầu, Prothrombin,

SGOT, SGPT, Albumin, Bilirubin giảm đáng kể, tuy nhiên p>0,05 chỉ ra rằng

chưa có ý nghĩa thống kê. Sau điều trị chỉ số giảm Na+ < 135 mmol/l và giảm

K+ < 3,2 mmol/l chỉ còn lần lượt là 20,2% và 14,3 % và chỉ số tăng NH3≥ 56

µmol/l chỉ còn 40,5% .P<0,05 chỉ ra sự khác biệt trước và sau điều trị. Sau khi

điều trị bằng LOLA thì không có bệnh nhân nào hoàn thành test trên 120 s. Chỉ

có 5 bệnh nhân hoàn thành trong khoảng 81 đến 120s chiếm 6%. Từ kết quả

trên đây thấy được hiệu quả tích cực và đáng ghi nhận của Lactose kết hợp với

LOLA. Từ kết quả này sẽ là bước đánh giá ban đầu về hiệu của của LOLA trên

lâm sàng. Trong nghiên cứu của tác giả Gladisch (2003) khi so sánh LOLA với

nhóm chứng thầy rằng nhóm có LOLA làm giảm NH3 rõ rệt sau điều trị [80].

Trong 1 nghiên cứu thử nghiệm có nhóm chứng trên 126 bệnh nhân của tác giả

Kircheis (2005), kết quả cho thấy là nhóm có LOLA giảm nồng độ NH3 và cải

thiện tâm lý của bệnh nhân [81], Trong nghiên cứu của tác giả Thái Thị Hồng

Nhung (2015) Sau điều trị bằng lactulose có 44,4% bệnh nhân xơ gan có bệnh

não gan tiềm ẩn cải thiện thông qua sự cải thiện test nối số phần A, thì kết quả

của nghiên cứu chúng tôi cải thiện hơn nhiều cụ thể: không có bệnh nhân nào

có PSE giai đoạn III.

4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, không có mối liên quan giữa tuổi

và giới tính liên quan đến kết quả điều trị. Điều này có thể giải thích là đa số

bệnh nhân xơ gan có biến chứng não gan là nam chiếm 98,8%. Bệnh xơ gan có

biến chứng não gan có thể gặp bất kỳ đối tượng và lứa tuổi nào. Điều này có

thể giải thích việc kết hợp Lactose với LOLA có thể điều trị cho mọi lứa tuổi

và không phân biệt giới tính.

Các yếu tố trình độ văn hóa, nơi ở, nghề nghiệp, thu nhập liên quan đến

kết quả điều trị thông qua Test nối số A, cho thấy việc áp dụng Test nối số trong

chẩn đoán bệnh xơ gan có biến chứng não gan rất có giá trị. Các yếu tố về tiền

sử như uống rượu, viêm gan B, C và xuất huyết liên quan đến kết quả điều trị.

Điều này là khuyến cáo cho các bác sĩ lâm sàng khi điều trị bệnh não gan chú

ý đến tiền sử bệnh, khai thác thật kỹ. Các nghiên cứu trong nước và quốc tế chỉ

ra tầm quan trọng của nguyên nhân gây xơ gan do rượu, virut gan B, C và xuất

huyết tiêu hóa. Về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị xác định nguyên

nhân nhiều khi khó, đòi hỏi sinh thiết gan và nhiều xét nghiệm khác, chúng tôi

chỉ xét nghiệm máu để biết bệnh nhân có HBsAg, anti HCV dương tính trong

máu không và hỏi tiền sử của người bệnh để một phần đánh giá các yếu tố nguy

cơ gây xơ gan cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu này tiền sử các bệnh nhân xơ

gan là do rượu và do virus: xơ gan có nghiện rượu bệnh nhân của chúng tôi có

21/44 chiếm 29,2% do virus là 38,9%. Trước đây tác giả Trần Văn Huy xơ gan

do rượu là 28,6%, do virus là 19%; Nguyễn Đình Chúc xơ gan do rượu là 34,2%

còn do virus 41,5% [14]. Tuy nghiên các nghiên cứu có số liệu khác nhau nhưng

đều có nhận xét rằng tỷ lệ xơ gan do rượu [29], và vi rút [16], [19], [46], [47],

gặp nhiều hơn các nguyên nhân khác. Nguyên nhân do rượu dẫn đến xơ gan có

số liệu rất đáng báo động do ngày càng gia tăng ở các nghiên cứu gần đây gây

nguy hiểm cho người bệnh

Mức độ xơ gan không liên quan đến kết quả điều trị. Kết quả của chúng

tôi cũng là một khuyến cáo quan trọng trong việc điều trị bệnh xơ gan có biến

chứng não gan, cần phải chú ý đến mức độ xơ gan. Theo nghiên cứu của Lê Thị

Vân Anh tỷ lệ xơ gan có các nhóm Child-Pugh như sau: Child-Pugh A: 14%

còn Child-Pugh B và Child-Pugh C là 86% [1]. Ở Pháp Child-Pugh A: 50%

còn Child-Pugh B: 24% và Child-Pugh C là 26%. Xơ gan mức độ nặng của

chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn ở Pháp và phần lớn bệnh nhân vào viện ở giai

đoạn mất bù, có lẽ do: trình độ dân trí và nền kinh tế thấp, người bệnh chưa