Luận văn Bác sĩ nội trú: Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ DUNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ DUNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi do chính tôi

thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Trọng Hiếu. Các số liệu và

kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công

trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Thị Dung

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin được gửi lời cảm ơn đến: Ban giám

hiệu, Phòng đào tạo, Bộ phận đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y

Dược Thái Nguyên; cùng Ban giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Tim

mạch, Khoa sinh hóa, Khoa khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã

tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, và hoàn thành luận văn tốt

nghiệp Bác sĩ nội trú.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Trọng Hiếu,

người thầy đã chỉ dạy, hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình học tập cũng

như thực hiện luận văn tốt nghiệp.

Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng bảo vệ đã

đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn được hoàn thiện.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội Tim

Mạch bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là những người đã nhiệt tình chỉ bảo, tạo

điều kiện cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.

Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đặc biệt là tập thể Bác sĩ nội trú K10 đã luôn

giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá học tập.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, lãnh đạo và tập thể nhân viên

Trung tâm Tim Mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ giúp đỡ tôi có được điều

kiện học tốt nhất.

Xin được gửi lời cảm ơn và tình cảm thân thương nhất tới gia đình đã luôn

bên tôi và là điểm tựa vững chắc cũng như nguồn động lực lớn nhất đối với tôi

trong suốt quá trình học tập, rèn luyện, hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Thái Nguyên, 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Thị Dung

iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACC : American College of Cardiology

(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ

BNP : B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu type B)

BVTƯ TN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

CCS : Canadian Cardiovascular Society

(Hiệp hội tim mạch Canada)

CK : Creatine phosphokinase.

CK-MB : Creatine Kinase–Myocardial Bvà (Isoenzym của creatine

phosphokinase).

: Động mạch vành ĐMV

: Đái tháo đường. ĐTĐ

ECG : Electrocardiogram (điện tâm đồ)

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu).

ESC : European Society of Cardiology

HATT : Huyết áp tâm thu.

HDL-C : High density lipoprotein-cholesterol

(Lipoprotein có tỷ trọng cao).

HFpEF : Heart Failure with preserved Ejection Fraction

(Suy tim tâm trương hay suy tim EF bảo tồn).

HFmrEF : Heart Failure with middle Ejection Fraction

(Suy tim EF khoảng giữa).

HFrEF : Heart Failure with reduced Ejection Fraction

(Suy tim tâm thu hay suy tim EF giảm).

LDL-C : Low density lipoprotein-cholesterol

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(Lipoprotein có tỷ trọng thấp).

LVEF : Left ventricular Ejection Fraction

(Phân suất tống máu thất trái)

n, % : Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm

NT–proBNP: N-terminal fragment pro-B-type natriuretic Peptide

NYHA : New York Heart Association

(Hiệp hội Tim mạch New York)

PSTM BT : Phân suất tống máu bảo tồn

PSTMG : Phân suất tống máu giảm

RLCH : Rối loạn chuyển hóa

THA : Tăng huyết áp.

: Trung bình ± độ lệch chuẩn. X  SD

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

%∆ : Tỉ lệ phần trăm thay đổi so với ban đầu

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................... iii

MỤC LỤC ......................................................................................................... v

DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Tổng quan về suy tim ................................................................................. 3

1.2. Các peptide lợi niệu .................................................................................. 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 24

2.1. Đối tượng ................................................................................................. 24

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 26

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 26

2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu .......................................................... 26

2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 27

2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn chẩn đoán ............ 28

2.7. Các bước thu thập số liệu ......................................................................... 35

2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 36

2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 37

2.10. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................... 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 39

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 39

3.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm thăm khám ban đầu ...... 41

3.3. Đặc điểm về diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi ............... 44

3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm thăm khám ban đầu ......................................................................................... 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

3.5. Mối tương quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi ..... 52

BÀN LUẬN .................................................................................................... 56

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 56

4.2. Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 60

4.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................................................................... 68

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF .................................................................. 3

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ........................................... 8

Bảng 2.1: Phân loại BMI .................................................................................... 28

Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp ........................................................................ 30

Bảng 2.3:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid máu .......................... 31

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất trái (EF)

theo ESC 2016 .................................................................................................... 32

Bảng 2.5: Phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) ........................... 33

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và BMI ................................................................... 39

Bảng 3.2: Đặc điểm về lâm sàng ......................................................................... 41

Bảng 3.3: Đặc điểm về các chỉ số sinh tồn và phân độ đau ngực theo CCS ................ 41

Bảng 3.4: Đặc điểm về mức huyết áp và mạch ................................................... 42

Bảng 3.5: Đặc điểm về siêu âm tim .................................................................... 42

Bảng 3.6: Đặc điểm về nồng độ NT-proBNP huyết tương ................................. 43

Bảng 3.7: Đặc điểm về thay đổi độ suy tim và độ đau ngực qua theo dõi ......... 43

Bảng 3.8: Đặc điểm về sự thay đổi cận lâm sàng qua theo dõi .......................... 44

Bảng 3.9: Đặc điểm về diễn biến cận lâm sàng theo loại bệnh mạch vành ........ 45

Bảng 3.10: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo tiền sử ............................... 47

Bảng 3.11: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm BMI ........................ 48

Bảng 3.12: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo triệu chứng và dấu hiệu

lâm sàng ............................................................................................ 48

Bảng 3.13: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với

các chỉ số sinh tồn .............................................................................. 49

Bảng 3.14: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm mạch ....................... 49

Bảng 3.15: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm huyết áp .................. 49

Bảng 3.16: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo phân độ CCS ..................... 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

viii

Bảng 3.17: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo kết quả siêu âm tim……50

Bảng 3.18: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim ...... 50

Bảng 3.19: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm

sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm theo dõi ............................................ 51

Bảng 3.20: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng .......... 52

Bảng 3.21: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi độ đau ngực tại lần tái khám 1 ...................................... 52

Bảng 3.22: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương

với siêu âm tim ở lần tái khám 1 ..................................................................... 52

Bảng 3.23: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng .......... 53

Bảng 3.24: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi phân độ đau ngực tại lần tái khám 2 ............................ 53

Bảng 3.25: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

với siêu âm tim ở lần tái khám 2 ..................................................................... 54

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH

Hình 1.1: Nguồn gốc của NT-proBNP ................................................................ 13

Hình 1.2: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP và BNP của các bệnh nhân sau 4

tháng trong thử nghiệm Val-HeFT và tỉ lệ tử vong chung ................................ 20

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính ..................................................................... 39

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về loại bệnh tim thiếu máu cục bộ ................................. 40

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh ............................................................... 40

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về diễn biến lâm sàng qua theo dõi ................................ 43

Biểu đồ 3.5: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo giới tính .......................... 46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.6 : Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm tuổi ....................... 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương

thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng

tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu). Tính

riêng ở Mỹ, vào năm 2013, tổng số bệnh nhân suy tim là 5,1 triệu bệnh nhân.

Chi phí trực tiếp cho điều trị là 32 tỉ $, và con số này ước tính sẽ tăng gấp ba

vào năm 2030. Tỉ lệ tử vong năm năm của suy tim vào khoảng 50%, cao hơn

so với một số loại ung thư [46]. Tại Châu Âu ước lượng tần suất suy tim từ

0,4% - 2%. Ở Việt Nam, hiện chưa thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên

nếu dựa trên dân số trên 96 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 384.000

đến 1,92 triệu người suy tim cần điều trị [25]. Đây thực sự là một gánh nặng tử

vong và bệnh tật lớn cho xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng. Khác với

mô hình nguyên nhân gây suy tim trước đây chủ yếu do tăng huyết áp, bệnh

van tim…, bệnh tim thiếu máu cục bộ được cho là một nguyên nhân quan trọng

đang có xu hướng chiếm ưu thế, đặc biệt là suy tim tâm thu [33], [70]. Cơ chế

bệnh sinh của suy tim trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ có nhiều

điểm khác biệt. Do đó, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như tiến triển

của suy tim trên nhóm đối tượng này cũng có những điểm riêng.

Hiện nay việc phát hiện, ứng dụng định lượng nồng độ các peptide lợi

niệu như NT-proBNP (N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide) đã được

chứng minh là mang lại nhiều lợi ích [39]. Trong những năm gần đây, các

nghiên cứu cho thấy xét nghiệm NT- proBNP có ý nghĩa lớn trong sàng lọc,

chẩn đoán, tiên lượng nhiều tình trạng suy tim, các bệnh lí khác có liên quan

đến tim mạch trong đó vai trò rõ ràng hơn cả là với bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Bên cạnh đó xét nghiệm này còn có giá trị trong theo dõi, đánh giá hiệu quả,

hướng dẫn điều trị thông qua định lượng một chuỗi xét nghiệm và đánh giá biến

đổi động học. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh là chất chỉ điểm sinh học với Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhiều ưu điểm như xét nghiệm miễn dịch nhanh, giá cả hợp lý, ứng dụng trên

lâm sàng hiệu quả cao do biến thiên sớm, có thể lặp lại nhiều lần nên giúp

đánh giá tiên lượng gần, và còn có tính khách quan do ít phụ thuộc vào người

thực hiện.

Khoa Tim Mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hàng năm tiếp nhận

và điều trị một lượng lớn bệnh nhân suy tim. Các phương tiện giúp chẩn đoán

bệnh như siêu âm tim, xét nghiệm định lượng NT-proBNP đã được triển khai

phổ biến. Tuy nhiên, việc theo dõi các bệnh nhân suy tim chủ yếu vẫn dựa vào

lâm sàng, siêu âm tim, điện tim thường. Mặc dù siêu âm tim đóng vai trò quan

trọng trong đánh giá bệnh nhân, sự thay đổi thông số lượng giá trên siêu âm tim

thường có giới hạn là phụ thuộc chủ quan vào năng lực người thực hiện [77].

Bên cạnh đó, đánh giá mức độ ổn định hoặc tiến triển của suy tim dựa vào các

dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có độ đặc hiệu chưa cao [88]. Vì vậy việc

khẳng định giá trị và ứng dụng một chứng cứ khách quan, có thể bổ sung thông

tin đánh giá bệnh nhân một cách đáng tin cậy như xét nghiệm NT-proBNP là

nhu cầu thiết thực.

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Mối liên quan giữa sự thay đổi

nồng độ NT pro-BNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân

suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái

nguyên” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim EF giảm

có bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ở thời

điểm: nhập viện hoặc khám lần đầu, sau 1 tháng và sau 3 tháng.

2. Phân tích mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với

diễn biến lâm sàng và siêu âm tim ở các đối tượng nghiên cứu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về suy tim

1.1.1. Định nghĩa suy tim

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu

chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu

hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran ở phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường

cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực

trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [21], [69].

Bảng 1.1: Phân loại suy tim theo EF [69].

Loại suy tim EF

Suy có phân suất tống máu giảm hay suy tim EF giảm (EF < 40% giảm)

Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (EF khoảng giữa) 40%- 49%

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF bảo tồn) ≥ 50%

1.1.2. Dịch tễ

Suy tim là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng phổ biến, với số

ca mắc khoảng 5.8 triệu ca ở Mỹ và hơn 23 triệu ca trên toàn thế giới. Với tỉ lệ

mắc mới ngày một tăng, kết hợp với tỉ lệ sống sau chẩn đoán ngày một cải thiện

do tiến bộ trong điều trị, làm cho số bệnh nhân suy tim ngày càng nhiều. Vào

năm 1999, suy tim gây ra cái chết cho khoảng 287200 người Ở Mỹ. Sau chẩn

đoán suy tim, tỉ lệ tử vong năm năm là 50%. Trong đó rối loạn chức năng thất

trái có liên quan nhiều đến nguy cơ đột tử [75], [85].

Trong một nghiên cứu dịch tễ của ESC trên 9134 bệnh nhân suy tim được

phân nhóm thành suy tim EF giảm, EF bảo tồn, EF khoảng giữa và đánh giá các

đặc điểm bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân suy tim EF giảm thường có tỉ lệ nam

nhiều hơn nữ (78%), nguyên nhân chính là do bệnh tim thiếu máu cục bộ (49%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tỉ lệ tử vong 1 năm ở nhóm suy tim EF giảm cao hơn so với suy tim EF bảo tồn

(8,8% so với 6.3%). Huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh, là những yếu tố tiên

lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim EF giảm [37].

Suy tim cũng có được coi là bệnh của tuổi già. Với khoảng 6-10% những

người ở độ tuổi trên 65 mắc suy tim, và khoảng 80% bệnh nhân nhập viện vì

suy tim ở độ tuổi trên 65 [45].

Theo nghiên cứu HANES 2013 – 2014 về các yếu tố nguy cơ của suy

tim tại Mỹ cho thấy, yếu tố nguy cơ hàng đầu của suy tim là bệnh tim thiếu máu

cục bộ, sau đó là đến tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao lớn hơn hoặc bằng

65, và béo phì [50].

1.1.3. Nguyên nhân

1.1.3.1. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Ước tính bệnh mạch vành là nguyên nhân của khoảng 70% các trường hợp

suy tim ở Hoa Kỳ thay vì tăng huyết áp và bệnh lí van tim như mô hình trước đây

[70]. Tỉ lệ có bệnh tim thiếu máu cục bộ ở đối tượng suy tim EF giảm chiếm tỉ lệ

cao. Cụ thể như ở nghiên cứu SOLVD-P (bệnh nhân suy tim không triệu chứng

có EF<35%) tỉ lệ này là là 83%, ở nghiên cứu SOLVD-T (bệnh nhân suy tim có

triệu chứng và EF<35%) là 71% [88]. Suy tim là một biến chứng thường gặp sau

nhồi máu cơ tim cấp. Rối loạn chức năng thất trái thuờng xảy ra sau nhồi máu cơ

tim. Khoảng một nửa số bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán ở độ tuổi 75 có nguyên

nhân là do bệnh tim thiếu máu cục bộ, và 60% bệnh nhân suy tim có tiền sử nhồi

máu cơ tim [65]. Việc cải thiện khả năng điều trị nhồi máu cơ tim cũng như việc

phát triển can thiệp qua da thì đầu, đã làm tăng đáng kể số bệnh nhân có khiếm

khuyết liên quan đến hủy hoại cơ tim sau nhồi máu, và là nguyên nhân sẽ dẫn đến

suy tim [33], [85]. Như vậy, thông qua các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy bệnh

tim thiếu máu cục bộ hiện nay là nguyên nhân chủ yếu gây suy tim, đặc biệt ở

nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.1.3.2. Các nguyên nhân khác gây suy tim

- Do bệnh cơ tim: Tổn thương tim do độc chất, tổn thương do viêm và

qua trung gian miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền…

- Tình trạng tải bất thường: THA, khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim, bệnh

lí màng ngoài tim, bệnh lí nội tâm mạc, tình trạng cung lượng cao…

- Rối loạn nhịp.

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, các cơ chế gây suy giảm

chức năng thất trái tức thời bao gồm: sự mất vận động hoặc vận động nghịch

thường của vùng thiếu máu, sự hình thành xơ sẹo do quá trình tái cấu trúc, cơ chế

làm mất sự đồng bộ của tâm thất và tổn thương van hai lá cùng bộ máy dưới van

làm thay đổi tải của thất trái một cách đột ngột và gây ra suy tim cấp. Sau quá trình

hoại tử cơ tim sẽ là quá trình tạo sẹo, gây phình thành tim. Đây cũng là yếu tố gây

suy giảm thư giãn, co bóp cơ tim. Sau thiếu máu cơ tim, và suốt quá trình thích

nghi với hiện tượng thiếu máu cục bộ sẽ xảy ra hiện tượng tái cấu trúc. Tái cấu

trúc tim là một phản ứng tự phục hồi của cơ thể giúp bảo vệ quả tim sau nhồi máu.

Ngoài việc hình thành sẹo, cơ tim còn khỏe mạnh bị kéo giãn và/hoặc phì đại để

cố gắng bù lại phần chức năng tim đã mất của phần hóa sẹo. Quá trình tái cấu trúc

giai đoạn đầu là có lợi, giúp làm lành các tổn thương. Tuy nhiên, nếu quá trình

này vẫn tiếp diễn và kéo dài, tâm thất sẽ dần dần phình to và suy yếu gây suy tim

[78], [86].

Ở những bệnh nhân tổn thương mạch vành có thiếu máu cục bộ mạn tính

sẽ gây ra hiện tượng đông miên/choáng váng cơ tim và do đó làm giảm chức

năng thất trái. Trong một phân tích gộp 24 nghiên cứu, những bệnh nhân có

bằng chứng đông miên cơ tim được tái tưới máu giảm được 80% tử vong so

với những bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa. Ngược lại, những bệnh nhân mà

bằng chứng này không rõ ràng có tỉ lệ tử vong tương tự các bệnh nhân điều trị

nội khoa. Một biến chứng khác của bệnh mạch vành là gây hở 2 lá do sự thay Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đổi cấu trúc và chức năng thất trái. Mức độ nặng và nguy cơ gây hở 2 lá do bệnh

tim thiếu máu cục bộ có liên quan đến thiếu máu của vùng sau nhiều hơn là

vùng trước do sự liên quan về cấu trúc. Cần chú ý, dù là hở 2 lá vừa cũng là 1

yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [43]. Ngược

lại rối loạn chức năng thất trái là một yếu tố dự đoán tử vong tim mạch lẫn đột

tử chính và độc lập trên đối tượng bệnh nhân có bệnh mạch vành. Trong vài

thử nghiệm về suy tim gần đây cho thấy, tỉ lệ đột tử vào khoảng 20 - 60% tùy

thuộc và mức độ nặng của suy tim. Trong thử nghiệm MERIT-HF, 64% bệnh

nhân suy tim với mức NYHA II có tỉ lệ đột tử là 64%, NYHA III là 59% và

NYHA IV là 33% [43]. Ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ,

các bằng chứng cho thấy việc điều trị đích các yếu tố nội môi và tái tưới máu

sớm sẽ giúp tái cấu trúc theo hướng có lợi và cải thiện chức năng thất trái. Do

đó, việc tầm soát bệnh mạch vành và các yếu tố gây thiếu máu cục bộ đóng

vai trò quan trọng trong tầm soát nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân mới

khởi phát [70].

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, quá trình bệnh sinh vẫn tương

tự như những tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, nhưng diễn

ra với tính chất cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng cơ tim bị chết đi,

vùng cơ tim bị giảm hoặc mất vận động sẽ gây ra sự giảm khả năng thư giãn

cũng như co bóp. Ngay cả khi chưa có nhồi máu, việc thiếu máu nuôi một phần

cơ tim cũng gây ra suy chức năng tâm trương và liên quan đến nguy cơ nhập

viện do suy tim cũng như nguy cơ tử vong. Bên cạnh đó một quá trình sinh lý

bệnh đặc biệt xảy ra trong nhồi máu cơ tim. Đó là hiện tượng thiếu máu – tái

tưới máu. Trong giai đoạn đầu, tế bào cơ tim bị tổn thương do kết quả của sự

thiếu oxy và các chất chuyển hóa cần thiết. Nếu không được tái tưới máu, và

không có tuần hoàn bàng hệ đủ, các tế bào bị tổn thương này sẽ chết và hình

thành sẹo trong cơ tim. Khi có tái tưới máu, dù là tự nhiên, nhờ can thiệp qua

da hay biện pháp nào, tổn thương thiếu máu sẽ được ngăn chặn nhưng đồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thời lại có 1 dạng tổn thương mới xảy ra do tình trạng tái tưới máu. Tổn thương

tái tưới máu được đặc trưng bởi sự rối loạn về chức năng của cơ tim, mạch máu

hoặc hoạt động điện gây ra bởi sự ứ trệ các chất chuyển hóa của dòng máu ở vị

trí sau vùng thiếu máu. Ban đầu, các tổn thương có thể đảo ngược và sự tái lưu

thông sẽ phục hồi được cấu trúc và chức năng bình thường. Tuy nhiên, nếu sự

thiếu máu diễn ra trong một thời gian dài, quá trình tổn thương này không thể

đảo ngược được nữa và gây ra sự chết tế bào, đồng thời giải phóng vào tuần

hoàn vành những sản phẩm của sự ứ trệ và gây ra các rối loạn đặc hiệu. Hiện

tượng tổn thương thiếu máu – Tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp là cơ

chế gây suy tim cả trong giai đoạn cấp tính và về sau, đồng thời góp phần gây

tăng nồng độ NT-proBNP và một số chỉ điểm sinh học khác [44]. Những thập

kỉ gần đây, nhiều thử nghiệm lớn về nhồi máu cơ tim đều quan tâm đến tỉ lệ

suy tim mới mắc như một kết cục quan trọng (bên cạnh các kết cục như tử vong,

tái nhồi máu). Đồng thời, các nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân sau nhồi máu

cơ tim đều cho thấy, việc điều trị tích cực và phù hợp có thể làm giảm nguy cơ

dẫn đến rối loạn chức năng thất trái và tiếp theo đó là suy tim sau nhồi máu cơ

tim [86].

Cơ chế gây suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ được tóm tắt đơn giản

lại dưới đây bao gồm các hiện tượng chính sau [44]:

* Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim:

Chết tế bào cơ tim và xơ hóa, tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu

tố nội môi.

* Sự thiếu máu:

Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái.

Rối loạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương.

Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội mô kích

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim.

* Đông miên cơ tim:

Làm mất vận động cơ tim.

* Rối loạn chức năng nội mạc:

Giảm nồng độ NO, PGI.

Tăng endothelin.

* Hở hai lá: Tăng tải thất trái.

1.1.5. Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân suy tim

Các bệnh nhân suy tim có biểu hiện lâm sàng rất phong phú, phần lớn

các triệu chứng đều không đặc hiệu. Trong đó, các triệu chứng thường gặp nhất

là mệt mỏi, khó thở, phù chân, giảm khả năng gắng sức, các triệu chứng của

bệnh lý nền [3]. Các dấu hiệu gồm nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim

đập lệch với diện tim to, ran ẩm ở phổi, tiếng T3, gan to, tràn dịch các màng,

tiếng thổi ở tim. Trên những bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu

cục bộ, thông qua nghiên cứu trên 1306 bệnh nhân suy tim EF<40%, tổn thương

mạch vành được khẳng định qua chụp mạch, Watson và cộng sự đưa ra bảng

đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính suy tim của các

triệu chứng và dấu hiệu như sau:

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [88].

Triệu chứng/dấu hiệu Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị dự đoán dương tính (%)

Khó thở Khó thở khi nằm Cơn khó thở kịch phát về đêm 66 21 33 52 81 76 23 2 26

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Phù chân Diện tim đập rộng Tiếng thổi ở tim Ran ẩm ở phổi Nhịp tim nhanh 10 62 31 13 7 93 67 95 91 99 3 32 61 27 6

Phản hồi gan-TMC (+) 10 97 2

1.1.6. Theo dõi bệnh nhân suy tim

Ở những bệnh nhân suy tim ngoại trú, việc tăng hiệu quả quản lí ngoại

trú và tối ưu điều trị đặc biệt là sau khi xuất viện giúp cải thiện kết cục, giảm

chi phí điều trị. Tuy nhiên hiện nay, rất nhiều bệnh nhân suy tim không được

điều trị một cách đầy đủ. Và việc đánh giá bệnh nhân bằng những công cụ đơn

giản, hiệu quả để cải thiện khả năng quản lí bệnh nhân là điều cần thiết [53].

Trước đây, việc theo dõi bệnh nhân suy tim thường được thực hiện thông qua

sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng cổ điển để đánh giá mức độ bệnh và từ đó

điều chỉnh thuốc. Ngày nay, để giảm tái nhập viện, các phương thức theo dõi

bệnh nhân bằng sự kết hợp thêm siêu âm tim và định lượng peptide lợi niệu

ngày càng được ưa chuộng [39]. Việc áp dụng này cung cấp thêm các thông tin

về chứng cứ khách quan giúp hạn chế tỉ lệ nhập viện [62]. Ngoài ra còn có các

xét nghiệm khác như điện tâm đồ, xquang tim phổi, MRI, các xét nghiệm sinh

hóa và một số dấu ấn sinh học khác hiện đang được nghiên cứu thêm [35].

Không thể phủ nhận tầm quan trọng của đánh giá lâm sàng ở bệnh nhân

ngoại trú do những khó chịu về lâm sàng là gánh nặng chính lên chất lượng

cuộc sống của người bệnh. Bên cạnh đó, việc kiểm soát triệu chứng không tối

ưu chính là nguyên nhân chủ yếu của việc bệnh nhân phải tái nhập viện, đặc

biệt là bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối [29]. Các biểu hiện lâm sàng thường

được dùng như thước đo để đánh giá bệnh nhân phổ biến nhất là các triệu chứng

và dấu hiệu của suy tim như: khó thở, khó thở ở tư thế nằm, khó thở khi gắng

sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, mệt mỏi, dấu hiệu phù chân, gan to với phản

hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính, ran ẩm ở phổi, tràn dịch các màng, diện tim

đập rộng, tiếng T3, tiếng thổi ở tim, và một số triệu chứng ít gặp hơn như ăn

mất ngon, lú lẫn, thờ ơ, ho về đêm,… Tuy nhiên các triệu chứng và dấu hiệu

này có độ đặc hiệu thấp do gặp ở nhiều bệnh lý, và còn có một tỉ lệ bệnh nhân

suy tim không triệu chứng hoặc triệu chứng không tương xứng với mức độ suy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

giảm chức năng tâm thu thất trái [88]. Một công cụ để đánh giá tổng thể lâm

sàng bệnh nhân suy tim thường được thực hiện nhất là thông qua việc phân độ

suy tim theo NYHA. Nhưng phân độ này cũng đơn thuần đánh giá bởi người

thầy thuốc dựa vào mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng lâm sàng lên hoạt

động thể lực mà chưa dựa trên một bằng chứng khách quan nào [39].

Một xét nghiệm có giá trị phổ biến bậc nhất trong chẩn đoán và theo dõi

suy tim là siêu âm tim. Siêu âm tim giúp đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái

thông qua phân suất tống máu (LVEF), đây là một thông số có liên quan chặt chẽ

với kết cục lâm sàng. Mặc dù sự thay đổi LVEF có thể phản ánh đáp ứng với điều

trị và tình trạng lâm sàng như vậy và vẫn thường được dùng để đánh giá hiệu quả

điều trị của các thuốc trong các thử nghiệm [28], các giá trị của EF qua theo dõi

thường được thực hiện không nhất quán do phụ thuộc chủ quan của các thầy thuốc

khác nhau, và giá trị tiên lượng của sự thay đổi của EF cũng chưa được khẳng định

nhiều bởi các nghiên cứu đủ lớn. Trong nghiên cứu của Khadijah và cộng sự dựa

trên theo dõi 2484 bệnh nhân suy tim ở thời điểm 3 tháng và 12 tháng về giá trị

tiên lượng của sự thay đổi EF cho thấy đây là thông số có giá trị tiên lượng sống

còn cũng như nguy cơ nhập viện trên những bệnh nhân suy tim EF giảm [31]. Tuy

nhiên, William E. Chavey, một bác sĩ thuộc đại học Michigan, đã đưa ra một luận

điểm về việc không nên sử dụng giá trị EF bình thường như một đích đến để điều

trị. Do sự bình thường hóa trở lại giá trị EF không đồng nghĩa với việc đã điều trị

được suy tim EF giảm. Trong một nghiên cứu theo dõi 42 bệnh nhân suy tim đã

bình thường hóa EF, thấy có khoảng 19% bệnh nhân có sự suy giảm EF trở lại.

Trong một nghiên cứu tiến cứu 110 bệnh nhân suy tim EF giảm, qua theo dõi 17

tháng, 18% bệnh nhân có sự cải thiện EF, nhưng sự cải thiện này cũng chỉ là tạm

thời [36]. Như vậy, ngoài sự phụ thuộc vào chủ quan người thực hiện [66], [77]

giá trị điểm cắt của EF cũng chưa đủ mạnh để khẳng định bệnh nhân đã đạt được

đích điều trị tối ưu. Ở bệnh nhân suy tim mạn, siêu âm tim được khuyến cáo thực

hiện cho chẩn đoán ban đầu, khi có thay đổi về tình trạng lâm sàng và khi cần kết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quả siêu âm để cung cấp chứng cứ cho thay đổi điều trị. Không có khuyến cáo cho

việc sử dụng siêu âm tim đánh giá khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và bác sĩ lâm

sàng chưa cần can thiệp điều trị gì khác [39]. Một số xét nghiệm có giá trị cao hơn

trong đánh giá chức năng tim như chụp MRI, thăm dò huyết động xâm lấn, test

gắng sức lại có nhiều vướng mắc về việc không sẵn có, bác sĩ cần được đào tạo

đặc biệt, một số là xét nghiệm xâm lấn và giá thành cao [66].

Sự kết hợp giữa siêu âm tim và NT-proBNP đưa ra những bằng chứng

mạnh mẽ hơn cho việc đánh giá chức năng thất trái, tình trạng lâm sàng, và tiên

lượng bệnh nhân. Sử dụng các dấu ấn sinh học này cho giá trị hiệu quả hơn siêu

âm tim trong đánh giá những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái không có

triệu chứng [83]. Theo Frank và cộng sự trong đánh giá vai trò của sự phối hợp

các thông số cận lâm sàng trong suy tim cũng cho thấy: sự phối hợp giữa peptide

lợi niệu và siêu âm tim mang lại những lợi ích lý tưởng vì sự sẵn có, cung cấp

các thông tin hữu ích cho lâm sàng, bên cạnh đó là giá thành chấp nhận được. Sự

kết hợp này có thể giúp tối ưu hóa điều trị ngoại trú nhằm hạn chế bệnh nhân

phải nhập viện, và cải thiện chất lượng sống cũng như tiên lượng [40]. Bên cạnh

đó, sự kết hợp siêu âm tim và định lượng peptide lợi niệu còn mang lại giá trị hỗ

trợ cho hạn chế của từng phương pháp [39].

Như vậy, sự kết hợp giữa đánh giá triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, siêu

âm tim, và định lượng NT-proBNP được cho là phù hợp và mang lại hiệu quả

cho đánh giá bệnh nhân toàn diện, khách quan, hạn chế sai số, với chi phí có

thể chấp nhận được.

1.2. Các peptide lợi niệu

Kể từ khi được phát hiện, các dấu ấn sinh học quan tâm nhiều trong ứng

dụng vào chẩn đoán, theo dõi và điều trị nhiều bệnh lý. Trong suy tim các

nghiên cứu đều tập trung vào những dấu ấn có các đặc điểm lý tưởng như: có

khả năng giúp bác sĩ lâm sàng nhận định được nguyên nhân gây suy tim; dự

đoán dương tính hoặc âm tính hội chứng suy tim; và ước lượng được mức độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nặng của suy tim cũng như các nguy cơ gây suy tim khi có biểu hiện tiến triển

xấu [46].

Để đáp ứng được các đặc tính lý tưởng đó, nhiều dấu ấn sinh học đã được

đưa vào thử nghiệm như các dấu ấn liên quan đến viêm và phân tử kết dính

(ST2 và các thụ thể Interleukin-2, CD40-CD154), dấu ấn của tổn thương cấu

trúc cơ tim như troponin [14], CRP, acid uric, TNF-α [79] … Trong số đó, vai

trò của peptide lợi niệu là mạnh nhất, có nhiều lợi ích đã được chứng minh qua

nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn.

Sự hiểu biết quan trọng đầu tiên về chức năng sinh hóa của các peptide lợi

niệu là vào năm 1981 khi Bold và cộng sự tiến hành thí nghiệm tiêm chiết xuất từ

tế bào cơ nhĩ vào chuột và ghi nhận sự gia tăng bài tiết đáng kể qua đường tiết

niệu đối với Na+ và nước cùng với sự hạ huyết áp [73].

Trong thập kỷ qua, chứng cứ khoa học đã ủng hộ việc xét nghiệm peptide

lợi niệu giúp ích cho chẩn đoán, đánh giá nguy cơ, theo dõi và hướng dẫn điều

trị bệnh nhân suy tim. Các nhà nghiên cứu cũng đã khám phá nhiều giá trị tiềm

ẩn khác đối với những xét nghiệm này, bao gồm đánh giá nguy cơ của bệnh

nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp nói riêng và các tổn thương liên quan đến

thiếu máu cục bộ cơ tim [1]. Trên dân số bình thường, sự tăng nồng độ NT-

proBNP có vai trò dự đoán biến cố suy tim, đặc biệt là ở ngưỡng thấp hơn so

với quần thể có triệu chứng, đồng thời cũng có giá trị dự đoán tử vong mười

năm [81].

1.2.1. Nguồn gốc, động học và thải trừ

Các peptide lợi niệu có thể được thấy ở các mô khác nhau của cơ thể,

nhưng phần lớn được phóng thích từ mô cơ tim [59]. Các mô cơ thất và nhĩ có

hai dạng peptide lợi niệu chính là proBNP-108 và BNP-32. BNP-32 chiếm ưu

thế hơn ở mô cơ nhĩ, trong khi proBNP-108 chiếm ưu thế ở mô cơ thất. Sự phân

tách của proBNP-108 thành BNP-32 và mảnh N- proBNP-76 được diễn ra ở hệ

thống lưới golgi. Vai trò sinh học của NT-proBNP vẫn chưa được biết rõ, BNP- Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

32 và NT-proBNP sau đó được đưa vào tuần hoàn thông qua con đường cơ bản.

Những nghiên cứu hiện nay cho thấy proBNP-108 cũng có hiện diện trong

huyết tương người và tỉ lệ proBNP-108/BNP-32 tăng ở bệnh nhân suy tim [80].

Hình 1.1: Nguồn gốc của NT-proBNP

Cả hai phân tử liên tục giải phóng và có thể phát hiện được trong máu. Sự

kích thích chính gây tăng BNP và NT-proBNP được tổng hợp và bài tiết là tăng

áp lực lên thành tim đặc biệt là thành tâm thất trái. Sau khi được phóng thích,

BNP và NT-proBNP được đào thải theo cách khác nhau, BNP sẽ bị loại bỏ khỏi

huyết tương bằng cách gắn vào các thụ thể natriuretic peptide loại C (NPR-C) và

thông qua sự phân giải protein của endopeptidases trung tính. Ngược lại, NT-

proBNP lại chủ yếu được đào thải bằng cách bài tiết qua thận [59]. Nửa đời của

NT-proBNP là khoảng 60-120 phút so với BNP là khoảng 20 phút. Sự kéo dài

nửa đời của NT-proBNP có thể liên quan đến đến kích thước phân tử lớn hơn và

sự phụ thuộc vào mức lọc cầu thận. Những điểm khác nhau cơ bản này về hóa

sinh đã tạo ra sự khác biệt về biến đổi sinh học. Một khác biệt quan trọng nữa là

sự ổn định của 2 dấu ấn này không giống nhau, BNP ít bền vững hơn (từ 4-24h

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phụ thuộc vào mẫu ở nhiệt độ 2-4 độ C) trong khi NT-proBNP rất ổn định >72h.

Trong thực hành lâm sàng thường qui, ví dụ như làm xét nghiệm cho bệnh nhân

ở khoa cấp cứu, qui trình từ khi lấy đến khi trả kết quả nhanh gọn thì việc độ bền

vững của mẫu ít quan trọng, nhưng với những trường hợp xét nghiệm trì hoãn

được, việc mẫu xét nghiệm bị giảm chất lượng cần phải được quan tâm [92].

1.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm định lượng NT-proBNP [5]

* Tuổi và giới tính:

Ảnh hưởng của tuổi tác lên nồng độ BNP và NT-proBNP đã được chứng

minh qua nhiều nghiên cứu. Ngoài ra, các peptide natri lợi niệu còn chịu sự chi

phối của giới tính. Theo nghiên cứu năm 2006 trên các đối tượng khỏe mạnh

có chức năng thất trái bình thường và không kèm theo tình trạng nào khác gây

biến đổi nồng độ BNP hoặc NT-proBNP, tác giả Krauser và cộng sự đã thấy

rằng yếu tố chỉ điểm mạnh nhất cho sự tăng cao nồng độ peptide natri lợi niệu

là tuổi cao và giới tính nữ, trong đó yếu tố "giới nữ" kém quan trọng hơn yếu

tố "cao tuổi". Tuy nhiên khi tiến hành xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP trên

các nhóm dân số lớn hơn thì ảnh hưởng của yếu tố giới tính (được cho là do

hoạt động của hormon vàrogen) lại trở nên quan trọng không kém.

* Béo phì:

Một vài nghiên cứu đã cho thấy tình trạng béo phì ảnh hưởng lên nồng

độ BNP và NT-proBNP, độc lập với các yếu tố khác như đái tháo đường, cao

huyết áp... và sự tăng cao áp lực cuối tâm trương thất trái. Nghiên cứu của tác

giả Wang và cộng sự năm 2004 đã cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNP giảm

song hành với sự tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) qua 3 nhóm bệnh nhân bình

thường (BMI < 25 kg/m2), thừa cân (BMI = 25-29.9 kg/m2) và béo phì (BMI

> hoặc = 30 kg/m2). Tuy nhiên các số liệu gần đây (năm 2007) của Bayes-

Genis lại phản ánh rằng nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên đoán dương mạnh

mẽ, bất chấp chỉ số BMI, và không cần thiết phải điều chỉnh lại điểm cắt nồng

độ NT-proBNP theo cân nặng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Suy thận:

Một bệnh lý đi kèm khác cũng ảnh hưởng đến nồng độ BNP và NT-

proBNP là suy thận. Suy thận làm giảm độ thanh thải của các peptide này và

các bệnh lý tim mạch đi kèm với tình trạng suy thận mạn dẫn đến tăng nồng độ

của cả BNP và NT-proBNP. Việc dùng các peptide natri lợi niệu để đánh giá

một bệnh nhân đang khó thở nghi do suy tim, có kèm theo bệnh thận mạn rất

phức tạp. Nghiên cứu của McCullough khảo sát nồng độ BNP và chức năng

thận trong chẩn đoán suy tim đã thiết lập mối tương quan giữa BNP và hệ số

lọc cầu thận (GFR) ở những bệnh nhân có và không có suy tim, đồng thời cho

thấy ảnh hưởng của bệnh thận mạn lên điểm cắt lý tưởng của BNP khi chẩn

đoán suy tim cấp ở các trường hợp khó thở. Các tác giả cho rằng khi bệnh thận

mạn tiến triển sang giai đoạn nặng hơn thì cần phải nâng cao điểm cắt "loại trừ"

của BNP (lên khoảng 200ng/L). Các quan điểm tương tự cũng được đưa ra đối

với NT-proBNP.

1.2.3. Vai trò của xét nghiệm định lượng NT-proBNP trong suy tim

Khuyến cáo của trung tâm xét nghiệm sinh hóa lâm sàng Hoa Kỳ: BNP

và NT-ProBNP cung cấp một công cụ bổ sung trong đánh giá lâm sàng để

phân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằng chứng A). Và định lượng

BNP và NT-ProBNP liên tục có thể dùng để theo dõi diễn tiến lâm sàng ở

bệnh nhân suy tim nhằm phân tầng nguy cơ (mức khuyến cáo IIA, mức bằng

chứng B) [20].

Có bốn mục tiêu chính trong các nghiên cứu BNP và NT-proBNP trên

những bệnh nhân suy tim [12]:

- Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ trên những bệnh nhân suy tim cấp.

- Đánh giá điều trị

- Tiên lượng bệnh nhân suy tim

- Hướng dẫn điều trị trên những bệnh nhân suy tim.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Vai trò trong chẩn đoán

Trong nghiên cứu lớn đầu tiên về peptide lợi niệu trên 1.586 bệnh nhân

tại 7 trung tâm tim mạch tại Hoa Kỳ: Maisel và cộng sự cho thấy nếu lấy điểm

cắt BNP là 100ng/L thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim khi kết hợp BNP

với lâm sàng tăng lên đến 83%; độ nhạy của BNP trong chẩn đoán suy tim là

90%; độ đặc hiệu là 76% (so với độ chính xác trong chẩn đoán suy tim nếu sử

dụng thang điểm NHANES chỉ có 67% và tiêu chuẩn Framingharn là 73%).

Nghiên cứu REDHOT (Rapid Emergency Department Heart Failure Trial) thực

hiện tại 10 trung tâm tim mạch Hoa Kỳ trên 464 bệnh nhân cho thấy độ nặng

của suy tim đánh giá bằng tình trạng lâm sàng không đủ chính xác, nếu sử dụng

thêm xét nghiệm BNP thì sự chính xác trong đánh giá độ nặng suy tim tăng lên.

Trong bệnh cảnh khó thở cấp tính, peptide lợi niệu cho phép phân biệt

nguyên nhân khó thở của tim hay không do tim với độ chính xác cao. Diện tích dưới

đường cong đặc trưng hoạt động (AUC) để xác định suy tim cấp tính trong các

nghiên cứu khác nhau giới hạn từ 0,85 đến 0,96; độ nhạy thay đổi từ 77% đến 93%,

và độ đặc hiệu dao động từ 83% đến 98%. Điểm cắt BNP có giá trị dưới 100 pg/mL

là một ngưỡng trích dẫn rộng rãi có độ chính xác cao để phân biệt chẩn đoán suy

tim cấp tính với các nguyên nhân khác gây khó thở [14].

* Vai trò tiên lượng

Nghiên cứu REDHOT cũng cho thấy nồng độ BNP có liên quan với tiên

lượng ngắn hạn: trên những bệnh nhân nhập viện do suy tim thì những bệnh

nhân có nồng độ BNP >200ng/L có biến cố tim mạch trong 90 ngày (tái suy

tim sau xuất viện, tử vong) cao hơn những bệnh nhân có nồng độ BNP

<200ng/L [8]. Các nghiên cứu khác về peptide natri lợi niệu trên những bệnh

nhân suy tim cho thấy BNP và NT-proBNP cho giá trị tiên lượng như nhau.

Mueller so sánh BNP và NT-proBNP trên những bệnh nhân khó thở khi nhập

viện: kết quả cho thấy hai xét nghiệm trên có giá trị như nhau khi chẩn đoán

suy tim. Tuy nhiên, nghiên cứu quan trọng và lớn đầu tiên về NT-proBNP trong

chẩn đoán suy tim cấp là nghiên cứu PRIDE (Pro-BNP Investigation of Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Dyspnea in the Emergency Department) được thực hiện trên 600 bệnh nhân tại

bệnh viện Massachusetts - ĐH Y Khoa. Nghiên cứu PRIDE cho thấy nếu sử

dụng NT-proBNP thì độ chính xác của chẩn đoán suy tim tăng lên rất nhiều.

Nghiên cứu PRIDE cũng cho thấy điểm cắt >450 ng/L cho bệnh nhân <50 tuổi

và điểm cắt > 900 ng/L cho bệnh nhân >50 tuổi có độ nhậy và độ nhạy cao

trong chẩn đoán suy tim cấp. Đồng thời nồng độ NT-proBNP tương quan chặt

chẽ với độ nặng suy tim (p<0.001) [12]. Trong nghiên cứu của Đỗ Văn Trang

và cộng sự trên 405 bệnh nhân có phẫu thuật ngoài tim nhằm đánh giá vai trò

tiên lượng của NT-proBNP ở giai đoạn hẫu phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho

thấy đây còn là một dấu ấn có khả năng tiên đoán biến cố tim mạch hậu phẫu

cho bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim [9].

* Vai trò trong tiếp cận đánh giá ban đầu bệnh nhân

Một ứng dụng khác của xét nghiệm peptide lợi niệu là lượng giá các bệnh

nhân ngoại trú trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Một vài đặc điểm

bệnh học của suy tim và sinh lý động học của peptide natri lợi niệu làm cho

việc này trở nên khó khăn. Điều đầu tiên và quan trọng nhất là không phải tất

cả bệnh nhân đều có triệu chứng rõ ràng khi họ đến cơ sở y tế. Thứ hai là nồng

độ của peptide natri lợi niệu trên các bệnh nhân này thấp hơn rõ ràng so với các

trường hợp cấp tính. Và cuối cùng là các yếu tố như giới tính, chỉ số khối cơ

thể (BMI-Body mass index)... vốn kém quan trọng ở khoa cấp cứu thì lại được

đặc biệt chú ý ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu. Các bác sỹ tổng quát chẩn

đoán sơ bộ dựa trên đánh giá lâm sàng và bệnh nhân sau đó được cho siêu âm

tim và định lượng NT-proBNP. Độ chính xác của chẩn đoán đã tăng 21% trong

nhóm có định lượng NT-proBNP so với 8% trong nhóm chứng (p=0.002).

Nghiên cứu này đã chỉ ra vai trò chính của xét nghiệm định lượng NT-proBNP

trong việc loại trừ suy tim. Hiện tại, peptide lợi niệu được khuyến cáo định

lượng trước siêu âm tim hoặc các cận lâm sàng khác đối với bệnh nhân ban

đầu. Nếu bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP > 150ng/L thì bác sĩ nội khoa tổng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quát nên gửi bệnh nhân đến khám bác sĩ chuyên khoa tim mạch và cho chỉ định

làm siêu âm tim [12].

* Vai trò hướng dẫn điều trị

Nồng độ BNP và NT-proBNP hữu ích không chỉ trong đánh giá suy tim

cấp mà còn trong diễn biến của suy tim mạn. Do đó, có vai trò trong hướng dẫn

điều trị. Một phân tích gộp dựa trên nghiên cứu đối chứng giữa 1507 bệnh nhân

điều trị dưới hướng dẫn của kết quả peptide lợi niệu và 1516 bệnh nhân điều trị

thông thường làm nhóm chứng cho thấy việc sử dụng peptide lợi niệu giúp

giảm tỉ lệ tử vong [32].

* Vai trò trong đánh giá điều trị và theo dõi bệnh nhân suy tim

Với bệnh nhân suy tim, việc sử dụng peptide lợi niệu có giá trị cả trong

theo dõi và tiên lượng ngắn hạn [49], lẫn tiên lượng xa. Việc nhận diện những

bệnh nhân có biểu hiện suy tim không ổn định và có nguy cơ trở thành mất bù

là chìa khóa để đưa ra những can thiệp, nhưng đồng thời cũng là một thách

thức nếu chỉ dựa vào lâm sàng. Dựa vào những hiểu biết về sự phóng thích

các peptide lợi niệu có liên quan đến áp lực về huyết động gây ra bởi những

yếu tố nguy cơ gây kết cục xấu cả ngắn hạn lẫn dài hạn đã tạo tiền đề cho việc

định lượng một chuỗi các xét nghiệm nhằm mục đích định hướng cho điều trị

[35], [38].

Cơ sở của việc định lượng NT-proBNP trong theo dõi suy tim là sự tương

xứng của kết quả này với mức độ nặng của suy giảm chức năng thất trái. Một

nghiên cứu của Karel và cộng sự trên 46 bệnh nhân cho thấy trong phát hiện

bệnh nhân có suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%), giá trị dự đoán

thông qua diện tích đường cong ROC cho NT-proBNP là 0,69 với điểm cắt là

367 pg/ml còn với BNP là 0,6 với điểm cắt là 172 pg/ml. Độ nhạy và độ đặc

hiệu lần lượt là 85% và 69% với BNP; 63% và 55% với NT-proBNP. Giá trị

dự đoán âm tính của cả 2 xét nghiệm tương tự nhau với độ nhạy và độ đặc hiệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

là 70% và 71% [51].

Các nghiên cứu cũng cho thấy, nồng độ NT-proBNP liên quan chặt chẽ với

tuổi, phân độ NYHA, phân suất tống máu thất trái, BMI, và nguyên nhân gây suy

tim [57]. Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân suy tim ổn định NYHA II – III với EF nhỏ

hơn 30% được thiết kế như sau: tại thời ban đầu, bệnh nhân được khai thác bệnh

sử, khám lâm sàng đầy đủ, làm các xét nghiệm cơ bản và định lượng NT-proBNP

huyết thanh, và cuối cùng là thực hiện test đi bộ 6 phút. Sau 3 tháng theo dõi, bệnh

nhân được thực hiện lại các công đoạn tương tự. Các bệnh nhân sẽ được loại trừ

khỏi nghiên cứu nếu có diễn biến lâm sàng không ổn định bao gồm: nhập viện do

nguyên nhân tim mạch, phải thay đổi các thuốc tim mạch, thay đổi liều các thuốc

đã được kê trước đó đặc biệt là lợi tiểu. Nghiên cứu cho thấy, ở những bệnh nhân

có nồng độ NT-proBNP huyết tương ổn định tương ứng với diễn biến lâm sàng ổn

định, đặc biệt ở những bệnh nhân có EF thấp [47].

Việc phát hiện và ứng dụng phối hợp các dấu ấn dễ áp dụng khác cùng

với siêu âm tim trong theo dõi bệnh nhân suy tim là việc làm cần thiết giúp đưa

ra các quyết định lâm sàng [61]. Trong nghiên cứu về việc kết hợp siêu âm tim

và peptide lợi niệu giúp cải thiện sống còn ở những bệnh nhân suy tim có EF

giảm nhiều hoặc giảm nhẹ [30].

Một yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ các peptide natri lợi niệu là tình trạng suy

tim trước đó của người bệnh. Nồng độ BNP và NT-proBNP ở các bệnh nhân bị đợt

cấp trên nền suy tim mạn cao hơn hẳn ở các bệnh nhân suy tim mạn ổn định. Do đó

rất cần so sánh các giá trị hiện tại với các giá trị trước đó [12].

Hoàng Tiến Anh và cộng sự qua nghiên cứu 82 bệnh nhân và 50 người

thuộc nhóm chứng, đánh giá tại hai thời điểm khi nhập viện và một tuần sau

nhập viện, theo dõi tử vong tối thiểu 6 tháng, rút ra kết luận: Có tương quan

giữa NT-ProBNP với EF (r=-0,26, p<0,01), NYHA (r=0,50, p<0,001), chỉ số

độ nặng suy tim (r=0,21, p<0,05), CRP (r=0,28, p<0,01), số ngày điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(r=0,21, p<0,05), thời gian sống còn (r=-0,26; p<0,01) [20].

Trong nghiên cứu của Morten Schou và cộng sự trên 78 bệnh nhân được

lựa chọn dựa trên sự ổn định về lâm sàng (không phải thay đổi về thuốc điều

trị và độ NYHA) để đánh giá sự thay đổi của NT-proBNP trên các đối tượng

này cho thấy, nồng độ NT-proBNP cũng ổn định tương ứng trên những bệnh

nhân có lâm sàng ổn định [76].

Căn cứ của việc sử dụng NT-prBNP trong hướng dẫn điều trị suy tim là do

việc 1 số thuốc điều trị suy tim cải thiện tử vong như ức chế men chuyển dạng

Angiotesine, ức chế thụ thể AT2 và chẹn Beta giao cảm có tác dụng làm giảm

nồng độ NP máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy, những điều trị làm giảm NP máu

có thể cải thiện triệu chứng và sống còn cho bệnh nhân suy tim, với bằng chứng

gần đây nhất là từ nghiên cứu Val-HeFT. Trong thử nghiệm Val-HeFT, trên 5010

bệnh nhân suy tim theo dõi trung bình 23 tháng cho thấy, ở những bệnh nhân có

cải thiện chức năng thất trái (tăng EF và giảm Dd) có sự thay đổi tương xứng nồng

độ BNP. Những dữ liệu của nghiên cứu cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa sự

thay đổi EF và BNP trên bệnh nhân suy tim. Nghiên cứu còn cho thấy, không chỉ

là mức độ NP cao, mà việc tăng nồng độ NP từ thấp lên cao còn cũng có liên quan

nhiều đến dự hậu xấu của bệnh nhân. trong những trường hợp này, giá trị dự báo

của NT-proBNP có vẻ ưu thế hơn BNP [54], [53].

Hình 1.2: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP và BNP của các bệnh nhân sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

4 tháng trong thử nghiệm Val-HeFT và tỉ lệ tử vong chung [53].

Trong nghiên cứu về sự cải thiện cấu trúc và chức năng tim qua siêu âm

ở những bệnh nhân suy tim điều trị chuẩn và điều trị có thêm sự hướng dẫn

của xét nghiệm NT-proBNP, Rory và cộng sự nhận thấy đây là một xét nghiệm

không xâm lấn có thể đánh giá được tình trạng cấu trúc và rối loạn chức năng

tâm thu thất trái. Hơn thế, sự thay đổi kết quả siêu âm ở nhóm điều trị dưới

hướng dẫn của xét nghiệm NT-proBNP có thay đổi tốt hơn [91].

1.2.4. Vai trò của NT-proBNP trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

BNP và NT-proBNP được coi là một dấu ấn sinh học mạnh trong nhiều

bệnh lí tim mạch. Ngoài việc được dùng kinh điển trong suy tim. Nhiều bằng

chứng đã cho thấy vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân có bệnh

tim thiếu máu cục bộ, bao gồm cả hội chứng vành cấp và bệnh tim thiếu máu

cục bộ mạn tính. Dù vậy, việc ứng dụng hai dấu ấn này trong lâm sàng dựa

trên sự tăng nồng độ BNP và NT- proBNP vẫn chưa được sáng tỏ và cần thêm

các nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ hơn. Trong một phân tích đa trung tâm,

NT-proBNP cho thấy là một dấu chỉ điểm độc lập của bệnh mạch vành. Do

đó, sự phối hợp NT-proBNP với các nghiệm pháp gắng sức có thể giúp tăng

khả năng tầm soát bệnh. NT-proBNP được đo trước và sau 15 phút gắng sức

tối đa, sự tăng nồng độ NT-proBNP liên quan với dấu hiệu thiếu máu nhận

thấy được. Nhiều nghiên cứu lâm sàng như OPUS-TIMI 16, TACTICS-TIMI

18, GUSTO IV và PRISM đã cho thấy giá trị tiên lượng của BNP và NT-

proBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên. Hơn nữa, cả

hai dấu ấn này còn có khả năng dự báo các kết cục dự hậu, độc lập với các

dấu ấn sinh học khác đặc biệt là troponin và CRP.

Dù có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của BNP và NT-proBNP trong

hội chứng vành cấp, nhưng chỉ có ít dữ kiện về vai trò của BNP và NT-proBNP

ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Trong 1 nghiên cứu gồm

355 bệnh nhân ngoại trú có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, đánh giá mối

liên quan giữa nồng độ BNP trước test thể lực (siêu âm gắng sức) để phát hiện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thiếu máu cơ tim, trong đó có 113 bệnh nhân ghi nhận sự thiếu máu cơ tim.

So sánh với những bệnh nhân có nồng độ BNP thấp hơn, những bệnh nhân có

nồng độ BNP cao nhất có dấu hiệu thiếu máu (RR hiệu chỉnh là 2.0, 95% CI

1.2 - 2.6; P=0,008). Mối liên quan giữa tăng BNP với sự thiếu máu đặc biệt

rõ trên 206 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, và không có ý nghĩa ở

những bệnh nhân không có tiền sử bệnh [90].

Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào kích thích phóng thích NT-

proBNP. Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim,

những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu,

phì đại và tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP. Hơn

nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tổng hợp

NT-proBNP. Những nghiên cứu trên mô hình động vật nhận thấy rằng giảm

oxy và thiếu máu mô có thể trực tiếp dẫn đến tổng hợp và phóng thích các

peptide lợi niệu, trước khi những thay đổi huyết động của thất trái xảy ra. Sự

phiên mã gen BNP nhanh chóng đáp ứng với tình trạng tăng áp lực thành cơ

tim. Vì vậy, khi thiếu máu cơ tim có thể gây phóng thích peptide lợi niệu bởi

vì thiếu máu cơ tim làm gia tăng áp lực thành thất trái một cách nhanh chóng.

Thật vậy, nhiều yếu tố sinh lý bệnh của thiếu máu cơ tim cấp và mạn có thể

góp phần trực tiếp hoặc gián tiếp gây phóng thích BNP và NT-proBNP. Như

vậy, nồng độ NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các yếu tố

nguy cơ khác và liên quan chặt chẽ với tình trạng suy tim sau hội chứng vành

cấp. [1] [19].

Những nghiên cứu sử dụng một loạt kết quả xét nghiệm NT-proBNP

trên bệnh nhân hội chứng vành cấp đã chỉ ra rằng việc định lượng dấu ấn này

ở giai đoạn mạn tính có vai trò tiên lượng và đánh giá chức năng thất trái tốt

hơn là giai đoạn cấp tính. Nghiên cứu đánh giá bệnh nhân tại thời điểm nhập

viện, giai đoạn sớm sau nhồi máu và qua theo dõi 1 năm của Mina và cộng sự

cho thấy, giá trị của NT-proBNP cao nhất có liên quan nhất với các biến cố Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tim mạch trong 6 tháng theo dõi sau nhồi máu. Qua theo dõi 1 năm cho thấy

giá trị trong tiên lượng suy tim mới khởi phát với p=0,014 cũng như dự đoán

nguy cơ của các biến cố mạch vành với p=0,035 [72].

Một vấn đề cần lưu tâm ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là thời gian từ

khi khởi phát triệu chứng đến khi lấy mẫu máu định lượng do có những bằng

chứng về giá trị tiên lượng của NT-proBNP có liên quan đến thời điểm lấy

mẫu. Tuy nhiên vẫn còn một chủ đề bỏ ngỏ là liệu giá trị đỉnh của NT-proBNP

trong hội chứng vành cấp (từ 24 – 36h sau khởi phát) có giá trị ưu thế hơn hay

không [89].

Những nghiên cứu hiện nay cho thấy, tăng nồng độ NT-proBNP ở bệnh

nhân hội chứng vành cấp thường có thể đảo nghịch. Sau pha giảm nhanh thì

nồng độ này sẽ còn giảm tiếp. Trường hợp không đảo ngược tình trạng NT-

proBNP thường liên quan đến sự rối loạn chức năng thất trái mạn tính, và

ngược lại, nếu có sự tăng nhanh và đảo ngược nhanh chứng tỏ có sự hủy hoại

cơ tim cấp tính. Do đó, tình trạng lâm sàng, thời gian định lượng mẫu là hai

trong những điểm cần lưu ý khi sử dụng kết quả xét nghiệm này trong biện

luận tiên lượng cũng như đánh giá bệnh nhân [56].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

2.1.1. Đối tượng

38 bệnh nhân tại Khoa Nội Tim Mạch và Khoa Khám Bệnh Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán suy tim EF giảm và có bệnh tim thiếu

máu cục bộ.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân thỏa mãn các tiểu chuẩn sau:

* Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [69] khi:

- Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim như khó thở, giảm khả

năng gắng sức…

- Có các dấu hiệu thực thể của suy tim như: phù cổ chân, gan to với phản

hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính…

- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim.

* Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim tâm thu hay suy tim EF giảm dựa

vào bằng chứng trên siêu âm với kết quả siêu âm tim: EF < 40%

* Bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ khi [64]:

Được chẩn đoán hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp; bệnh nhân được xác

định có tổn thương ý nghĩa (hẹp ít nhất 50% một trong các nhánh động mạch

vành lớn) bằng chụp mạch vành tại thời điểm nghiên cứu hoặc trước đó kèm

theo có/không can thiệp tái thông ĐMV, mổ bắc cầu nối chủ vành; có cơn đau

thắt ngực ổn định hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định. Tiêu chuẩn chẩn

đoán cụ thể:

- Nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về suy tim. Xác

định khi có biến đổi giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử dụng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức

99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất

một trong các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.

Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc block nhánh

trái mới phát hiện.

Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.

Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn

vận động vùng.

Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ

tử thi.

- Đau ngực ổn định hay bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [25]: Là tình

trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong

vài tuần gần đây. Tình trạng lâm sàng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra

khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định

thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa.

- Đau ngực không ổn định [25]: Là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn

đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và

cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates. Cơn đau này thường liên quan đến tình

trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành.

- Cơn đau thắt ngực điển hình [25]: Vị trí thường sau xương ức và đau

cả 1 vùng chứ không phải 1 điểm, đau lan lên vùng cổ, vai, tay, hàm, thượng

vị, sau lưng. Cơn đau xuất hiện khi gắng sức, stress. Biểu hiện là cơn đau thắt

nghẹt, đè nặng, đôi khi kèm theo các triệu chứng như khó thở, mệt lả, vã mồ

hôi, buồn nôn…

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có bệnh thận mạn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bệnh nhân có bệnh van tim thực tổn.

Bệnh nhân có rối loạn nhịp nghiêm trọng, bệnh màng ngoài tim, viêm cơ

tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Bệnh nhân có bệnh mạn tính nặng khác.

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2019

- Địa điểm: Tại Khoa Tim Mạch và Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Kĩ thuật nghiên cứu: tiến cứu

2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu: tính cỡ mẫu theo công thức dành cho nghiên cứu ước tính hệ số

tương quan [23].

[log

4𝐶(𝛼,𝛽) 2 1+𝑟 ] 1−𝑟

n= 3+

Theo một số nghiên cứu trước đó, mối tương quan giữa nồng độ NT-

proBNP với độ nặng của suy tim r từ khoảng 0,33 đến 0,79 [2], [7], [11], Với

α=0,05 và β=0,20 thì C=7,85; lấy r=0,56 theo trung bình của các nghiên cứu trước.

Thay vào công thức ta tính được n=23 bệnh nhân.

Cỡ mẫu tối thiểu là 23 bệnh nhân.

Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân thỏa mãn

các tiêu chuẩn chọn đối tượng và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ. Số bệnh nhân

tham gia nghiên cứu tại thời điểm ban đầu là 38 bệnh nhân. Các bệnh nhân

được điều trị theo phác đồ của hội Tim Mạch học Việt Nam bao gồm các thuốc

đã được chứng minh cải thiện tiên lượng (chống kết tập tiểu cần, chẹn beta

giao cảm, ức chế men chuyển), các thuốc điều trị triệu chứng (lợi tiểu,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nitroglycerine, digoxin), liều lượng và số lượng các thuốc được điều chỉnh hoặc

bệnh nhân được chỉ định nhập viện tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và cận

lâm sàng tại thời điểm tái khám. Qua theo dõi có một số bệnh nhân tử vong,

một số bệnh nhân có xét nghiệm mức lọc cầu thận giảm nhiều ảnh hưởng đến

kết quả xét nghiệm NT-proBNP, một số bệnh nhân không có đầy đủ các thông

số tại cả hai thời điểm tái khám, số bệnh nhân tái khám lần 1 là 28 bệnh nhân.

Số bệnh nhân tái khám lần 2 là 25 bệnh nhân.

2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1. Các đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- BMI.

- Tiền sử: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu,

hút thuốc lá, rối loạn nhịp tim.

- Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ.

2.5.2. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu số 1

* Các thông số thu thập tại thời điểm ban đầu, tái khám sau 1 tháng, sau

3 tháng.

- Chỉ số: huyết áp, mạch, nhịp thở

- Tình trạng khó thở và mức độ suy tim theo NYHA.

- Tình trạng đau ngực và mức độ đau ngực theo CCS.

- Triệu chứng thực thể: phù, rales ẩm ở phổi, gan to, phản hồi gan tĩnh

mạch cổ, tràn dịch các màng.

- Các biểu hiện lâm sàng khác: mau mệt, cơn khó thở về đêm.

- Các thông số siêu âm tim: EF, Dd, rối loạn vận động vùng, hở hai lá.

- Nồng độ NT-ProBNP huyết tương.

2.5.3. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu số 2

* Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và siêu âm

tim tại thời điểm ban đầu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng.

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim.

* Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và siêu âm tim

tại các thời điểm theo dõi.

- Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng tại các thời điểm

theo dõi.

- Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim tại các thời

điểm theo dõi.

* Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm

sàng và siêu âm tim.

2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn chẩn đoán

2.6.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

* Tuổi: Tuổi của bệnh nhân được tính theo năm dương lịch thực tế đến

thời điểm nghiên cứu, được phân nhóm theo thang điểm dự báo nguy cơ tim

mạch Framingham: Phân thành 3 nhóm: <50 tuổi, 50-65 tuổi, >65 tuổi. Trong

nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân thuộc hai nhóm tuổi là từ 50-60 tuổi và

trên 65 tuổi.

* Giới: Gồm hai biến Nam và Nữ.

* BMI: Được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao2 (m)

Và được đánh giá theo WHO có hiệu chỉnh cho người Châu Á

Bảng 2.1: Phân loại BMI [24]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Chỉ số BMI Cân năng thấp Bình thường Thừa cân Tiền béo phì Béo phì độ I Béo phì độ II Béo phì độ III Phân loại IDI & WPRO BMI (kg/m2) <18,5 18,5 – 22,9 23 23 – 24,9 25 – 29,9 30 – 39,9 >=40

Với bệnh nhân có phù, lấy cân nặng trước phù hoặc sau khi điều trị hết

phù để tính BMI.

Trong nghiên cứu này có các bệnh nhân thuộc ba mức độ:

BMI thấp <18,5

Bình thường: 18,5–22,9

Thừa cân: 23–24,9

* Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm

- Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp (nhồi máu cơ tim có ST

chênh, nhồi máu cơ tim không ST chênh), và đau ngực không ổn định.

+ Nhồi máu cơ tim theo định nghĩa toàn cầu lần thứ III về suy tim [82].

Xác định khi có biến đổi giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử

dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị

đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo

ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.

Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh

trái mới phát hiện.

Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.

Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn

vận động vùng.

Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ

tử thi.

+ Đau ngực không ổn định [25]: Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài 20

phút (cơn đau xảy ra khi gắng sức, vị trí sau xương ức, lan lên cổ, vai hoặc tay

trái, đau có tính chất bóp nghẹt, nóng bỏng, có thể kèm theo hồi hộp, khó thở,

vã mồ hôi…), ít hoặc không đáp ứng với thuốc nitrat, điện tâm đồ trong cơn

đau có thể thấy biến đổi đoạn ST-T (ST chênh xuống hoặc T âm), xét nghiệm

men tim trong giới hạn bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay đau ngực ổn định [25]: Cơn

đau thắt ngực điển hình xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi hoặc sử

dụng nitrate, con đau kéo dài dưới 20 phút. Liên quan đến sự ổn định của mảng

xơ vữa. hoặc có biểu hiện thiếu máu cục bộ không do xơ vữa: có cơn đau thắt

ngực điển hình nhưng không có bằng chứng rõ ràng về tổn thương mạch vành

có ý nghĩa trên chụp mạch [22].

2.6.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện

* Chỉ số huyết áp: Huyết áp được đo bằng phương pháp Korotkoff và

được đánh giá huyết áp theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội tăng huyết

áp quốc tế (ISH) 2005: Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và

hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.

Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp [10]

Mức huyết áp (mmHg) Phân độ

HATTh <120 và HATTr <80 Bình thường

HATTh: 120-129 và HATTr <80 Huyết áp cao

HATTh: 130-139 và/hoặc HATTr 80-89 THA độ 1

HATTh : 140-159 và/hoặc HATTr 90-99 THA độ 2

HATTh >=160 và/hoặc HATTr >=100 THA độ 3

HATTh >140 mmHg THA tâm thu đơn độc

* Chỉ số mạch

Được thu thập bằng cách bắt mạch quay trong vòng một phút. Ở những

bệnh nhân mạch không đều được bắt mạch trong ba phút và lấy kết quả

trung bình cộng để phân tích kết quả.

Mạch bình thường: từ 60-89 lần/phút

Mạch chậm: <60 lần/phút

Mạch nhanh: >=90 lần/phút

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Hút thuốc lá:

Gọi là có hút thuốc lá khi tổng số điếu thuốc đã hút của bệnh nhân ≥100

điếu, trong thời gian ít nhất 1 năm trở lên [71]. Chia làm hai biến có và không.

* Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu:

Khi có một trong số các rối loạn về thông số lipid máu dưới đây.

Bảng 2.3:Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid máu [4].

Chỉ số Giới hạn bệnh lý Đơn vị

Cholesterol >5,2 mmol/l

Triglycerid >1,7 mmol/

HDL-c <1,03 mmol/l

LDL-c > 2,58 mmol/l

* Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [4]: Theo WHO; IDF-2012, đã

được Bộ Y tế phê duyệt trong hướng dẫn thực hành các bệnh lý nội tiết, dựa

vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ

sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:

- HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc

tế- IFCC). Hoặc:

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết

tương ở thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl).

* Siêu âm Doppler tim

Được làm siêu âm tại khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên bằng máy Vivid S6 GE của Mỹ. Thăm dò bằng các mặt cắt trục dài,

trục ngắn cạnh ức, mặt cắt dưới sườn, trên hõm ức để xác định các thông số:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

EF, Dd, tình trạng rối loạn vận động vùng, hở hai lá.

- Dd (đường kính cuối tâm trương thất trái): Đo từ bờ dưới của vách liên

thất tới bờ trên của thành sau thất trái cuối thì tâm trương.

- EF (phân suất tống máu thất trái): EF thất trái được đo bằng phương

pháp Teicholz. Để đảm bảo tính chính xác bệnh nhân được tiến hành đo EF thất

trái bằng phương pháp Simpson cải tiến nếu có RLVĐ vùng.

* Hở hai lá: Chẩn đoán hở hai lá khi có hình ảnh dòng màu aliasing trong

thì tâm thu về phía nhĩ trái [52].

- Hở hai lá nhẹ: Diện tích dòng phụt ngược < 4cm2

- Hở hai lá vừa: Diện tích dòng phụt ngược từ 4-8 cm2

- Hở hai lá nhiều: Diện tích dòng phụt ngược > 8cm2

* Tiêu chuẩn về các hình thái rối loạn vận động của cơ tim trên siêu âm

tim [41], [52].

- Giảm vận động: Giảm trung bình hoặc nặng chuyển động của thành tim

về phía trong, thì tâm thu.

- Vô động: Không có sự chuyển động của thành tim trong thì tâm thu.

- Vận động nghịch thường: Có chuyển động nghịch thường ra phía ngoài

của thành tim trong thì tâm thu.

- Phình thành tim: Là một vùng cơ tim giãn rộng tạo thành hình túi, nối

tiếp với thất trái bằng một miệng rộng, làm biến dạng thất trái trong thì tâm

trương, có vận động nghịch thường trong thì tâm thu.

* Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo siêu âm

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo phân suất tống máu thất

trái (EF) theo ESC 2016 [69].

Chỉ số EF (%)

Bình thường ≥ 55

Suy tim EF bảo tồn ≥ 50

Suy tim có EF giảm < 40

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Suy tim EF bảo tồn giới hạn hay suy tim khoảng giữa 40- 49

Trong nghiên cứu này lựa chọn những bệnh nhân có EF < 40%

* Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA [88].

Độ I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không bị giới hạn về mặt thể lực,

không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình

thường.

Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, giảm

nhẹ các hoạt động thể lực.

Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức ít, hạn chế

nhiều các hoạt động thể lực.

Độ IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên và kể cả khi nghỉ ngơi.

* Khó thở: Gồm 2 biến có và không.

2.6.3. Các thông tin thu thập tại thời điểm ban đầu, sau 1 tháng và sau 3 tháng

* Cơn đau thắt ngực điển hình: Vị trí thường sau xương ức và đau cả 1

vùng chứ không phải 1 điểm; đau lan lên vùng cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau

lưng. Cơn đau xuất hiện khi gắng sức, stress. Biểu hiện là cơn đau thắt nghẹt,

đè nặng, đôi khi kèm theo các triệu chứng như khó thở, mệt lả, vã mồ hôi, buồn

nôn… [25].

Bảng 2.5: Phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) [48]

Phân độ đau ngực Lâm sàng

Đau thắt ngực khi gắng sức nặng, kéo dài CCS I

Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo CCS II lên hơn một tầng lầu, hoặc đi bộ hơn hai dãy nhà

Đau thắt ngực xảy ra khi vận động trung bình: leo CCS III chưa được một tầng lầu, đi bộ ít hơn hai dãy nhà

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Đau thắt ngực cả khi vận động và nghỉ ngơi CCS IV

* Các triệu chứng lâm sàng: Khó thở, phù, tiểu ít, khó thở khi nằm, khó

thở về đêm, khó thở kịch phát được chia làm hai biến: có hoặc không.

* Các dấu hiệu lâm sàng: Phù cổ chân, ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan

to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ tại các thời điểm tái khám được chia làm hai

biến: có và không.

* Diễn biến lâm sàng được chia thành các biến: Phải tái nhập viện vì suy

tim; phải thêm thuốc điều trị triệu chứng (lợi tiểu, thuốc giảm đau ngực,

digoxin, thuốc kiểm soát nhịp); và ổn định: Khi bệnh nhân có tình trạng lâm

sàng tốt lên hoặc không xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu nặng bệnh cần phải

nhập viện hoặc thêm các thuốc điều trị triệu chứng.

* Xét nghiệm nồng độ NT- proBNP.

`Xét nghiệm định lượng NT-proBNP: bệnh nhân được lấy mẫu máu tại thời điểm ngẫu nhiên trong quá trình nằm viện, và lấy mẫu máu tại thời điểm tái khám ở những lần tái khám.

Phương pháp thực hiện: bệnh nhân được lấy 2,5ml máu tĩnh mạch cho

vào ống nghiệm có chất chống đông heparin, chuyển đến phòng xét nghiệm ly tâm tách huyết tương (nếu để ngăn mát tủ lạnh thì lưu trữ không quá 48 giờ). Xét nghiệm được thực hiện bởi máy Immunite 200 của hãng Siemen (Đức), tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Định lượng NT-proBNP dựa trên nguyên lý miễn dịch kiểu Sandwich

sử dụng cộng nghệ phát quang.

Giá trị tham chiếu trên người bình thường của NT-proBNP huyết tương thay đổi theo tuổi: < 50 tuổi là 50 pg/mL, 50-75 tuổi là 75-100 pg/mL và > 75 tuổi là 250-300 pg/mL; một điểm cắt chung cho cả hai giới là 125 pg/mL.

- Điểm cắt tối ưu để loại trừ suy tim mạn là NT-proBNP < 125 pg/mL.

- Điểm cắt tối ưu loại trừ suy tim cấp khi khó thở, NT-proBNP < 300

pg/mL

Giá trị lớn nhất đo được là 35000 pg/ml. Khi vượt mức này lấy giá trị là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

35000 pg/ml.

* Tỉ lệ thay đổi các thông số cận lâm sàng so với thời điểm ban đầu gồm

NT-proBNP, EF, Dd (%∆): Là tỉ số giữa hiệu số kết quả đo được tại thời điểm

sau 1 tháng (T2) hoặc sau 3 tháng (T3) với thời điểm ban đầu (T1); với giá trị

𝑇2−𝑇1

𝑇3−𝑇1

ban đầu (T1).

𝑇1

Công thức tính: x100% hoặc x100%

Đơn vị %. Giá trị có thể âm hoặc dương. Giá trị âm là có sự giảm so với

ban đầu, giá trị dương là biểu hiện tăng hơn so với ban đầu.

* Khi ra viện, bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn uống, sinh hoạt, sử dụng

thuốc và liên hệ tái khám. Trong đó chế độ thuốc của bệnh nhân được cá thể

hóa tùy thuộc vào loại bệnh tim thiếu máu cục bộ, triệu chứng lâm sàng, bệnh

nhân có được can thiệp tái tưới máu hay điều trị nội khoa tối ưu và có bệnh kèm

theo. Các thuốc nền tảng bao gồm: ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể,

chống ngưng tập tiểu cầu, statin, chẹn beta giao cảm [25].

2.7. Các bước thu thập số liệu

2.7.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng lúc nhập viện

Tất cả các bệnh nhân khi nhập viện đều được hỏi bệnh khai thác tiền sử,

bệnh sử, khám lâm sàng, theo dõi diễn biến bệnh theo trình tự thống nhất và

được ghi vào bệnh án nghiên cứu.

- Tuổi.

- Giới.

- Nghề nghiệp.

- Tiền sử: với các bệnh lí bệnh nhân có đơn thuốc hoặc giấy ra viện hoặc

bệnh án điện tử lưu lại trên hệ thống của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Với tiền sử hút thuốc dựa vào hỏi bệnh.

- Hỏi triệu chứng cơ năng: khó thở, đau ngực.

- Khám tim mạch.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Khám các cơ quan khác: hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu...

- Đo huyết áp cánh tay, đếm mạch, đếm nhịp thở.

- Đo chiều cao.

- Đo cân nặng.

- Tính chỉ số BMI.

2.7.2. Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện

- Xét nghiệm NT-ProBNP

- Siêu âm Doppler tim

- Tư vấn, kê đơn thuốc và liên hệ tái khám

2.7.3. Khám lâm sàng và xét nghiệm tại thời điểm sau 1 tháng, sau 3 tháng

- Liên hệ tái khám: bệnh nhân được điều trị thuốc theo đơn đã kê sau ra

viện, được liên hệ tái khám bằng hẹn lịch cụ thể được ghi lại trên đơn thuốc

hoặc liên hệ tái khám qua điện thoại.

- Hỏi: triệu chứng cơ năng khó thở, phù, khó thở khi nằm, khó thở về

đêm, khó thở kịch phát, tuân thủ điều trị thuốc, phải nhập viện vì diễn biến lâm

sàng xấu, thêm thuốc lợi tiểu, digoxin, thuốc điều trị giảm đau ngực được ghi

lại trên đơn thuốc.

- Khám thực thể: đo huyết áp, đếm mạch, xác định phù cổ chân, ran ở

phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ, các triệu chứng

thực thể khác.

- Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA ở các lần tái khám. Đánh giá độ

đau ngực theo CCS.

- Lấy máu làm xét nghiệm NT-proBNP.

- Siêu âm tim.

2.8. Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16.0

Kết quả được biểu thị dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn với

biến liên tục phân phối chuẩn, giá trị trung vị với biến phân phối không chuẩn,

số lượng và phần trăm n, (%) với biến định tính.

Dựa vào phép kiểm định Shapiro-Wilk để xác định phân phối của biến

(cỡ mẫu <50), gọi là phân phối chuẩn khi giá trị p (p-value) >0,05.

Do biến nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu phân phối không chuẩn

nên áp dụng test kiểm định phi tham số: sự thay đổi các chỉ số qua theo dõi

được kiểm định bằng test Wilcoxon signed rank; sự khác biệt về nồng độ NT-

proBNP trung vị giữa các nhóm được kiểm định bằng test Mann-Whitney và

Kruskal Wallis, tính hệ số tương quan Spearman rs

Trong đó rs <0 là tương quan nghịch; rs >0 là tương quan thuận.

Mức độ tương quan:

0 ≤ | rs | < 0,2: không tương quan

0,2 ≤ | rs | < 0,3: tương quan yếu

0,3 ≤ | rs | < 0,5: tương quan trung bình

0,5 ≤ | rs | < 0,7: tương quan chặt chẽ

| rs | ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ

Mức ý nghĩa thống kê là 95% với p<0,05.

2.9. Đạo đức nghiên cứu

- Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

và Khoa Tim mạch, khoa khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Các

bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện.

- Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cộng đồng không nhằm mục đích gì khác.

2.10. Sơ đồ nghiên cứu

Suy thận mạn

Loại trừ

Bệnh ác tính

BN suy tim tâm thu có bệnh tim TMCB n = 38

Khám lâm sàng

Siêu âm tim

xn: NT-proBNP

Sau 1 tháng n=28

Khám lâm sàng

Bệnh mạn tính giai đoạn cuối

Siêu âm tim

-Đặc điểm và diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Mô tả đặc điểm LS, CLS - Mô tả sự thay đổi các thông số CLS, diễn biến lâm sàng - So sánh nồng độ NT-proBNP trung vị giữa các nhóm - So sánh sự thay đổi nồng độ NT-proBNP trung vị giữa các

Định lượng NT-proBNP

- Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT- proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim

Sau 3 tháng n=25

Khám lâm sàng Siêu âm tim Định lượng NT-proBNP

Kết quả

Thu thập số liệu Xử lí số liệu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu trên 38 bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu

máu cục bộ tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi thu được các kết

quả sau.

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

28.9

nam

71.1

nữ

3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số BMI

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính

Nhận xét: Có 71,1% bệnh nhân là nam giới; 28,9% bệnh nhân là nữ giới.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và BMI

Nam Nữ Tổng Chỉ số (n=27) (n=11) (n=38)

70,3±10,3 75,9±8,0 Tuổi ( ) X  SD 71,92 ± 9,9 70 77 Trung vị

50-65 12, (44,4) 1, (9,1) 13, (34,2) Nhóm tuổi

n, (%) >65 15, (55,6) 10, (90,9) 25, (65,8)

Gầy 1, (3,7) 1, (9,1) 2, (5,3) BMI Bình thường 24, (88,9) 10, (90,9) 34, (89,4) n, (%) Thừa cân 2, (7,4) 0, (0) 2, (5,3)

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 72,92 ± 9,9. Có

65,8% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 65 tuổi; 5,3% gầy; 89,4% bệnh nhân

BMI trong giới hạn bình thường.

Tuổi trung vị của nam thấp hơn nữ (70 so với 77); tỉ lệ bệnh nhân>65

tuổi ở nam là 55,6%, ở nữ là 90,9%.

42.1

hội chứng vành cấp

57.9

bệnh TTMCB mạn tính

3.1.2. Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về loại bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nhận xét: Trong 38 bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân hội chứng vành cấp là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

57,9%; bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính chiếm tỉ lệ 42,1%.

100

34.2

52.6

63.2

81.6

92.1

không

65.8

47.4

có

36.8

18.4

7.9

hút thuốc

tăng huyết áp

đái tháo đường

rối loạn nhịp tim

rối loạn chuyển hóa lipide

3.1.3. Tiền sử bệnh

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh

Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 65,8%;

bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường chiếm tỉ lệ 18,4%; bệnh nhân có

tiền sử hút thuốc chiếm tỉ lệ 36,8%; bệnh nhân có tiền sử rối loạn chuyển

hóa lipid chiếm tỉ lệ 47,4%.

3.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm thăm khám ban đầu

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.2: Đặc điểm về lâm sàng

có không

Triệu chứng và dấu hiệu (n=38) n n % %

Khó thở Đau ngực Mau mệt Khó thở về đêm 36 36 38 18 2 2 0 20 5,3 5,3 0 52,6 94,7 94,7 100 47,4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Phù Tiếng thổi ở tim Ran ẩm ở phổi Gan to Tĩnh mạch cổ nổi Tràn dịch các màng 10 15 15 5 5 5 28 23 23 33 33 33 73,7 60,5 60,5 86,8 86,8 73,7 26,3 39,5 39,5 13,2 13,2 13,2

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng khó thở và đau ngực chiếm tỉ lệ 94,7%;

mau mệt chiếm tỉ lệ 100%.

Dấu hiệu lâm sàng phù chiếm tỉ lệ 26,3%; nghe tim có tiếng thổi và ran ẩm

ở phổi chiếm tỉ lệ 39,5%.

Bảng 3.3: Đặc điểm về các chỉ số sinh tồn và phân độ đau ngực theo CCS

Chỉ số (n=38) Min Max ( ) X  SD

Huyết áp TTh (mmHg) 135,26 ± 25 80 200

Mạch ( lần/phút) 90,82 ± 19,7 45 138

Nhịp thở (ck/p) 24,58 ± 2,2 21 32

CCS 2,76 ± 0,82 2 4

Nhận xét: Huyết áp trung bình của các bệnh nhân là 135,26±25 mmHg;

mạch trung bình của các bệnh nhân là 90,82±19,7 lần/phút; nhịp thở trung bình

của bệnh nhân là 24,58±2,2 lần/phút. Phân độ đau ngực CCS trung bình của

bệnh nhân là 2,76±0,82.

Bảng 3.4: Đặc điểm về mức huyết áp và mạch

Chỉ số n %

Không THA 15 39,4

THA độ 1 5 13,2 Huyết áp

(n=38) THA độ 2 10 26,3

THA độ 3 8 21,1

Mạch chậm 2 5,3 Mạch

(n=38) Bình thường 13 34,2

Mạch nhanh 23 60,5

Nhận xét: Có 8 bệnh nhân tăng huyết áp độ 3 chiếm 21,2%; có 23 bệnh

nhân mạch nhanh chiếm 60,5%; 2 bệnh nhân mạch chậm chiếm 5,3%.

3.2.2. Đặc điểm về cận lâm sàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.5: Đặc điểm về siêu âm tim

Biểu hiện Kết quả

Có không

n Hở hai lá (n=38) 30 8

% 78,9 21,1

n Rối loạn vận động vùng 18 20

(n=38) % 47,4 52,6

30,76 ± 6,46 EF (%) ( ) X  SD

55,71 ± 10,49 Dd (mm) ( )

X 

SD

Nhận xét: Bệnh nhân có hở hai lá chiếm tỉ lệ 78,9%; bệnh nhân có rối

loạn vận động vùng chiếm tỉ lệ 47,4%. EF trung bình của các bệnh nhân là

30,76 ± 6,46%; Dd trung bình của các bệnh nhân là 55,71 ± 10,49 mm.

Bảng 3.6: Đặc điểm về nồng độ NT-proBNP huyết tương

Chỉ số Trung vị Max Min

121 NT-proBNP TB (pg/ml) 9887 35000

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP huyết tương trung vị là 9837 pg/ml.

100

14.3

tái nhập viện

phải thêm thuốc điều trị triệu chứng

71.4

ổn định

lần tái khám 1 (n=28)

lần tái khám 2 (n=25)

3.3. Đặc điểm về diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về diễn biến lâm sàng qua theo dõi

Nhận xét: Ở lần tái khám thứ nhất, bệnh nhân phải tái nhập viện chiếm

14,3%; bệnh nhân phải thêm các thuốc điều trị triệu chứng chiếm 14,3%.

Ở lần tái khám thứ hai, bệnh nhân phải tái nhập viện chiếm 20%; bệnh

nhân phải thêm thuốc điều trị triệu chứng chiếm 12%.

Bảng 3.7: Đặc điểm về thay đổi độ suy tim và độ đau ngực qua theo dõi

Thời điểm Độ NYHA: ( ) Độ CCS: ( ) X  SD X  SD

Thời điểm ban đầu (1) . 2,76 ± 0,82

Tái khám lần 1 (2) 2,00 ± 0,54 1,86 ± 0,59

Tái khám lần 2 (3) 1,8 ± 0,76 1,76 ± 0,72

p1-2 <0,05 p p>0,05 p2-3 >0,05

Nhận xét: Tại thời điểm tái khám thứ nhất, phân độ đau ngực theo CCS

trung bình của các bệnh nhân là 1,86 ± 0,59. Thấp hơn so với thời điểm ban

đầu có ý nghĩa thống kê p<0,05.

Tại lần tái khám thứ 2, phân độ đau ngực theo CCS trung bình của các

bệnh nhân là 1,76 ± 0,72. Sự khác biệt giữa hai lần tái khám không có ý nghĩa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thống kê.

Bảng 3.8: Đặc điểm về sự thay đổi cận lâm sàng qua theo dõi

NT-proBNP Chỉ số EF n(%) Dd n(%) n(%)

Tăng 18(64,2) 14(50) 10(35,8)

Giảm 5(17,9) 12(42,9) 18(64,2) Tái khám lần

1(n=28) Không đổi 5(17,9) 2(7,1) 0(0)

p >0,05 <0,05 <0,05

19(76) Tăng 9(36) 10(40)

Giảm 15(60) 6(24) 15(60) Tái khám lần

2(n=25) 1(4) 0(0) Không đổi 0(0)

>0,05 >0,05 p <0,05

Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần thứ nhất so với thời điểm thăm

khám ban đầu có 64,2% bệnh nhân EF tăng, 17,9% bệnh nhân EF giảm, và

17,9% bệnh nhân EF không thay đổi trên siêu âm tim (p<0,05).

Tại thời điểm tái khám lần 2 so với thời điểm thăm khám ban đầu, 76%

bệnh nhân EF tăng, 24% bệnh nhân EF giảm, sự khác biệt giữa các nhóm có ý

nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.9: Đặc điểm về diễn biến cận lâm sàng theo loại bệnh mạch vành

NT-proBNP EF (%) Dd (mm)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(pg/ml)Trung vị Trung vị Trung vị Chỉ số Bệnh Bệnh Bệnh HCVC HCVC HCVC MVÔĐ MVÔĐ MVÔĐ

Thời điểm ban 9855 9943,5 32 32 52,5 60,5 đầu (n=38)

Tái khám lần 1 3409 4318,5 38 34 50 60 (n=28)

Tái khám lần 2 1838 5861,5 37 35,5 46 57 (n=25)

p0 > 0,05 p0 > 0,05 p0 < 0,05

p p1 > 0,05 p1 < 0,05 p1 < 0,05

p2 > 0,05 p2 > 0,05 p2 > 0,05

Nhận xét: Trên bệnh nhân hội chứng vành cấp, NT-proBNP trung vị

giảm nhiều hơn so với nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, sự khác biệt

về nồng độ NT-proBNP giữa hai nhóm ở các lần khám không có ý nghĩa thống

kê. Sự khác biệt về EF ở hai nhóm ở lần tái khám đầu có ý nghĩa thống kê; Sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

khác biệt về Dd ở hai nhóm ở lần đầu và lần tái khám 1 có ý nghĩa thống kê.

3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng tại thời

điểm thăm khám ban đầu

Biểu đồ 3.5: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo giới tính

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ NT-proBNP

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

huyết tương giữa hai giới nam và nữ.

Biểu đồ 3.6 : Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm tuổi

Nhận xét: Không có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết tương

giữa các nhóm tuổi.

Bảng 3.10: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo tiền sử

Chỉ số (n=38) NT-proBNP trung vị (pg/ml) p

Có 7599 Tăng huyết áp >0,05 Không 10967

Có 7116 Đái tháo đường >0,05 Không 9937

Có 8103 Rối loạn chuyển hóa >0,05 lipide Không 10852

Có 11761 Hút thuốc lá >0,05 Không 9432

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

proBNP liên quan đến tiền sử bệnh.

Bảng 3.11: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm BMI

BMI (n=38) p

Gầy Bình thường Thừa cân

NT-proBNP (pg/ml) 6991 10508,5 2459 >0,05 trung vị

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-

proBNP liên quan đến mức BMI.

Bảng 3.12: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo triệu chứng và

dấu hiệu lâm sàng

Chỉ số (n=38) NT-proBNP trung vị (pg/ml) p

Có 9887 Khó thở >0,05 Không 19397

Có 9993,5 Đau ngực <0,05 Không 210,5

Có 13963 Cơn khó thở về đêm >0,05 Không 7357

Có 14810 Ran ẩm ở phổi >0,05 Không 7599

Có 10029 phù >0,05 Không 9887

Có 22215 Gan to >0,05 Không 9773

Có 13116 Tiếng thổi ở tim >0,05 Không 7116

Có 15231 Tràn dịch các màng >0,05 Không 9837

Nhận xét: Có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP trung vị giữa nhóm

bệnh nhân đau ngực và không đau ngực p<0,05 có ý nghĩa thống kê. Không có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

sư khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP liên quan đến các

triệu chứng khác.

Bảng 3.13: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với

các chỉ số sinh tồn

Chỉ số p Hệ số tương quan Spearman (rs)

0,396 Mạch <0,05

0,098 Huyết áp >0,05

0,35 Nhịp thở <0,05

Nhận xét: Có tương quan thuận trung bình giữa nồng độ NT-proBNP

huyết tương với chỉ số mạch (rs =0,396; p<0,05) và nhịp thở (rs =0,35; p<0,05)

có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.14: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm mạch

Nhóm mạch (n=38)

Chậm Bình thường Nhanh

NT-proBNP trung vị 143,5 9837 11800 <0,05 (pg/ml)

Nhận xét: Có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm mạch.

Với p<0,05, có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.15: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nhóm huyết áp

Nhóm huyết áp (n=38)

p Không THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

NT-proBNP

9937 13100 6505,5 13500 >0,05 trung vị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(pg/ml)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa

các nhóm huyết áp.

Bảng 3.16: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo phân độ CCS

Độ CCS (n=38) 2 3 4

NT-proBNP trung vị (pg/ml) 9464 22014 >0,05

p >0,05

Nhận xét: Tại thời điểm ban đầu không có sự khác biệt về nồng độ NT-

proBNP huyết tương giữa các nhóm CCS với p>0,05.

Bảng 3.17: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo kết quả siêu âm tim

Hở hai lá Rối loạn vận động vùng Biểu hiện

(n=38) Có Không Có Không

NT-proBNP trung 11367,5 4328,5 7801 12442 vị (pg/ml)

p >0,05 <0,05

Nhận xét: Có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa

nhóm hở hai lá và không có hở hai lá, có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.18: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với siêu âm tim

Chỉ số tương quan p Hệ số tương quan Spearman (rs)

EF -0,309 >0,05

Dd 0,298 >0,05

Nhận xét: có mối tương quan nghịch giữa nồng độ NT-proBNP với EF,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.5. Mối tương quan giữa NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng qua theo dõi

3.5.1. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm

sàng tại các thời điểm theo dõi

Bảng 3.19: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với

lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm theo dõi

Lần tái khám 1 Lần tái khám 2 Chỉ số Hệ số tương quan Hệ số tương quan tương quan p p Spearman Spearman

Mạch 0,444 0,486 <0,05 <0,05

NYHA 0,447 0,653 <0,05 <0,05

CCS 0,438 0,668 <0,05 <0,05

Dd 0,352 0,587 >0,05 <0,05

EF 0,019 -0,499 >0,05 <0,05

Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần 1, có mối tương quan thuận trung

bình giữa NT-proBNP với chỉ số mạch, NYHA và CCS với rs lần lượt là

rs=0,444; rs=0,447; rs=0,438; p<0,05. Tại thời điểm tái khám lần 2, có mối tương

quan thuận chặt chẽ giữa NT-proBNP với chỉ số mạch, độ NYHA và CCS với

rs lần lượt là rs=0,486; rs=0,653; rs=0,668; p<0,05 có mối tương quan thuận chặt

chẽ giữa NT-proBNP với Dd (rs=0,587; p<0,05); Có mối tương quan nghịch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trung bình giữa NT-proBNP với EF (rs=-0,499; p<0,05).

3.5.2. Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương

với lâm sàng và siêu âm tim ở lần tái khám 1

Bảng 3.20: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng

Phải thêm Tái nhập Diễn biến Ổn định p thuốc viện

Tỉ lệ thay đổi

NT-proBNP so -67,7% 34,5% 184,4% <0,05

với ban đầu (%)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có diễn biến lâm sàng ổn định hoặc tốt lên

giảm nồng độ NT-proBNP huyết tương 67,7% so với ban đầu, bệnh nhân phải

thêm thuốc điều trị triệu chứng tăng 34,5% so với ban đầu; và nhóm bệnh

nhân phải nhập viện tăng 184,4% so với ban đầu. Sự khác biệt giữa các nhóm

có ý nghĩa thống kê p<0,05.

Bảng 3.21: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi độ đau ngực tại lần tái khám 1

Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p

∆ CCS 0,539 <0,05

Nhận xét: Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa sự thay đổi nồng độ

NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi độ đau ngực theo CCS

(rs=0,539; p<0,05).

Bảng 3.22: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết

tương với siêu âm tim ở lần tái khám 1

Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p

%∆ EF -0,11 >0,05

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

%∆ Dd 0,446 <0,05

Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần thứ nhất, có mối tương quan thuận trung

bình giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi Dd trên siêu

âm tim (rs=0,446; p<0,05) có ý nghĩa thống kê.

3.5.3. Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương

với lâm sàng và siêu âm tim ở lần tái khám 2

Bảng 3.23: Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP theo diễn biến lâm sàng

Phải thêm Phải nhập Diễn biến Ổn định p thuốc viện

Tỉ lệ thay đổi NT-

proBNP so với ban -77,6% 28,1% 34,8% <0,05

đầu (%)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có diễn biến lâm sàng ổn định hoặc tốt lên

giảm nồng độ NT-proBNP huyết tương 77,6% so với ban đầu, bệnh nhân phải

thêm thuốc điều trị triệu chứng tăng 28,1% so với ban đầu; và nhóm bệnh

nhân phải nhập viện tăng 34,8% so với ban đầu, sự khác biệt giữa các nhóm

có ý nghĩa thống kê p<0,05.

Bảng 3.24: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NTproBNP huyết

tương và sự thay đổi phân độ đau ngực tại lần tái khám 2

Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p

∆ CCS 0,426 <0,05

Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần 2, có mối tương quan thuận trung

bình giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi độ đau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ngực theo CCS (rs=0,426; p<0,05) có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.25: Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết

tương với siêu âm tim ở lần tái khám 2

Chỉ số tương quan Hệ số tương quan Spearman p

%∆ EF -0,265 >0,05

%∆ Dd 0,596 <0,05

Nhận xét: Tại thời điểm tái khám lần 2, có mối tương quan thuận chặt

chẽ giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với sự thay đổi Dd trên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

siêu âm tim (rs=0,596; p<0,05) có ý nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

4.1.1. Tuổi và giới

* Tuổi

Tuổi là một yếu tố nguy cơ chung cho tất cả các bệnh lý tim mạch, đặc

biệt là bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, suy tim và đột quỵ. Có rất

nhiều sự thay đổi sinh lý trong quá trình lão hóa của hệ tim mạch, chính những

thay đổi này dẫn đến bệnh lý của hệ tim mạch. Các thay đổi chính bao gồm:

Tăng độ dày lớp nội mạc, tăng xơ cứng động mạch, tăng vận tốc sóng mạch và

các biến đổi tại tim như tăng kích thước nhĩ trái, calci hóa và xơ hóa van tim,

tăng sức căng thành thất trái… Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là

một trong những yếu tố dự đoán bệnh tật quan trọng nhất. Có nhiều bảng điểm

dự báo nguy cơ tim mạch được áp dụng trên lâm sàng như Framingham Risk

Score, EURO, Britain… Tất cả các bảng điểm đều có yếu tố cao tuổi trong tính

toán dự báo nguy cơ [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,92±

9,9 tuổi, tương đồng với nghiên cứu vào năm 2018 của Lissen và cộng sự trên

563 bệnh nhân suy tim do mọi nguyên nhân (bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm

42%), tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 71±11 tuổi [15].

Tuy nhiên, kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu trước đây như của

Chioncel và cộng sự trên 9134 suy tim, trong đó bao gồm 5460 bệnh nhân suy

tim EF giảm do mọi nguyên nhân (tuổi trung bình là 64 ± 12,6 tuổi) [37], hay

nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự trên 3580 bệnh nhân trong đó có 2232

bệnh nhân suy tim EF giảm thấy độ tuổi trung bình của nhóm này là 66,2 ± 12,5

[42]. Khi so sánh với nhóm bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp trong nghiên

cứu của Frank peacock và cộng sự, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này

là 59 ± 15 [68]. Khi so sánh với nhóm các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu

cục bộ, tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguyễn Đức Công và cộng sự (67 ± 11,8) [17]. Như vậy, tuổi bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nhiều nghiên cứu trên cả nhóm đối

tượng suy tim và nhóm bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Lí giải cho sự

khác biệt này có thể do sự gia tăng về tuổi thọ trong dân số chung, cùng với

việc các phương tiện kĩ thuật cao đặc biệt là chụp, can thiệp động mạch vành

qua da được phổ biến và có nhiều tiến bộ nên được áp dụng rộng rãi trên đối

tượng bệnh nhân lớn tuổi hơn so với trước đây.

Khi phân ra các nhóm tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là

các bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 65 (chiếm 65,7%), và không có bệnh nhân

nào thuộc nhóm tuổi dưới 50. Các ghi nhận này phù hợp với tác động của tuổi

tác lên bệnh lý tim mạch bao gồm suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ là: tuổi

càng cao thì nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch càng tăng lên.

* Giới

Các nghiên cứu đã cho thấy nam giới có nguy cơ mắc bệnh tim thiếu

máu cục bộ, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới [6],

[16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới là 71,1%. Kết quả này

tương đồng với nghiên cứu của Hà Văn Chiến và cộng sự trên đối tượng bệnh

nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có hoặc không có suy tim, tỉ lệ này là 71,57%

[6]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Frank

Peacox và cộng sự trên nhóm bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp chiếm tỉ lệ

là 52% [68]. Điều đó phù hợp với xu hướng thường gặp hơn của bệnh tim thiếu

máu cục bộ ở nam giới, dẫn đến tỉ lệ suy tim EF giảm có kèm bệnh tim thiếu

máu cục bộ cũng cao hơn ở nam giới. Ngoài ra một nguyên nhân khác dẫn đến

sự chênh lệch về tỉ lệ nam và nữ là do việc tầm soát bệnh lý mạch vành được

thực hiện ít hơn ở nữ, đặc biệt một số nghiên cứu đã cho thấy ở nữ cao tuổi diễn

biến bệnh tim thiếu máu cục bộ ít gây triệu chứng hơn so với nam. Các bệnh

nhân là nữ cũng thường vào viện muộn hơn khi đã có tổn thương nặng hoặc

biến chứng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy các bệnh lý tim mạch xuất hiện muộn

hơn ở nữ khoảng 7-10 năm so với nam. Và khi xuất hiện thì trở thành một nguyên

nhân gây tử vong quan trọng trên đối tượng nữ giới > 65 tuổi. Cơ chế sinh lý của

việc phát triển bệnh lý mạch máu xơ vữa muộn hơn ở nữ giới là nhờ sự bảo vệ

của hormone estrogen. Nữ giới mãn kinh sớm < 40 tuổi có tuổi thọ thấp hơn

trung bình 2 năm so với nhóm có chu kì bình thường hoặc trễ [58]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi tuổi trung vị của nữ là 77 cao hơn tuổi trung vị của nam 7 tuổi

(tuổi trung vị của nam là 70). Khi xem xét sự phân bố nhóm tuổi theo giới tính

(bảng 3.1), nghiên cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp với các ghi nhận đó. Ở

nam giới, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 50-65 và >65 gần tương đương nhau

(44,4% và 55,6%); trong khi ở nữ nhóm >65 tuổi chiếm đến 90,9%.

4.1.2. BMI

Thừa cân/Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc

bệnh tim mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 89,4% bệnh nhân có mức

BMI bình thường, tỉ lệ bệnh nhân thừa cân chỉ chiếm 5,3%. Thấp hơn rất nhiều

so với các nghiên cứu khác ở nước ngoài như nghiên cứu của Caroline Morbach

và cộng sự trên các đối tượng bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ,

tỉ lệ bệnh nhân béo phì trong nghiên cứu này ở các nhóm giai đoạn suy tim A,

B, C lần lượt là 40%; 36,5% và 35,9%. Nguyên nhân là do thể trạng trung bình

của người Việt Nam nhỏ hơn so với người châu Âu. Tỉ lệ thừa cân, béo phì

trong dân số chung cũng thấp hơn rất nhiều. Bên cạnh đó, bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên tiếp nhận các bệnh nhân thuộc khu vực miền núi phía bắc,

với nghề nghiệp chủ yếu là làm nông nghiệp nên tỉ lệ này cũng thấp hơn. Như

vậy thừa cân và béo phì không phải là một yếu tố nguy cơ thường gặp ở những

bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên.

4.1.3. Tiền sử bệnh

Kết quả về tiền sử bệnh được trình bày ở biểu đồ 3.3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Tăng huyết áp: (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch được nghiên cứu

đầy đủ nhất và đồng thời cũng là một nguyên nhân được biết đến gây suy tim

[27]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không đề cập đến tăng huyết áp như một

nguyên nhân gây suy tim riêng lẻ mà là yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu

cục bộ và đồng yếu tố cộng gộp với bệnh tim thiếu máu cục bộ gây suy tim. Tỉ

lệ gặp THA trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 65,8%. Kết quả này cao hơn

so với nghiên cứu của Chioncel và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân suy tim

nói chung, tỉ lệ THA chiếm 58,5% [37]. Nhưng tương đồng với nghiên cứu của

Nguyễn Đức Công và cộng sự, tỉ lệ tăng huyết áp trên đối tượng bệnh nhân có

hội chứng vành cấp chiếm 64% [17]. Qua đó có thể thấy, THA là một yếu tố

nguy cơ rất thường gặp ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Đồng thời là

căn nguyên đồng mắc đi kèm bệnh tim thiếu máu cục bộ trên đối tượng các

bệnh nhân suy tim EF giảm.

* Đái tháo đường: Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là

đái tháo đường type II, có tỉ lệ mới mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ cao hơn

người bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đái tháo đường chiếm

18,4%, tương đương với tỉ lệ trong nghiên cứu của Morten Schou và cộng sự

trên các bệnh nhân suy tim. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được theo

dõi để đánh giá sự tương qua giữa nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng,

tỉ lệ đái tháo đường là 19% [76]; cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh

Huyền trên đối tượng bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên là 13,7% [13]; nhưng thấp hơn so với nghiên cứu trên đối tượng

bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ của Ziliang và cs (nhóm bệnh

nhân có EF giảm) thấy tỉ lệ ĐTĐ là 23,53% [29]; Tỉ lệ đái tháo đường trong

nghiên cứu của Hà Văn Chiến và cộng sự trên 102 bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp thấy tỉ lệ đái tháo đường là 37,25% [6]. Nghiên cứu của Chioncel và cộng

sự trên các bệnh nhân suy tim nói chung, trong nhóm bệnh nhân EF giảm, tỉ lệ

đái tháo đường gặp là 32,3% [37]. Sự khác biệt về tỉ lệ đái tháo đường ở các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nghiên cứu khác nhau liên quan đến tỉ lệ mắc đái tháo đường chung trong cộng

đồng ở các nghiên cứu khác nhau.

* Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ đã rõ làm tăng

nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ. Khói thuốc có rất nhiều chất độc

như nicotin, hắc ín, formaldehyt, cyanid… Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng

đầu dẫn đến làm tăng nguy cơ mắc và tử vong do bệnh lý tim mạch, các nguy

cơ này tăng lên tỷ lệ thuận với khối lượng thuốc hút và thời gian hút thuốc. Tỉ

lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,8%. Kết quả này tương

đồng với nghiên cứu Ziliang và cộng sự (36,76%) [93], nghiên cứu của Nguyễn

Đức Công và cộng sự (37%) trên đối tượng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu

cục bộ [17], và nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và cộng sự (34%) [18],

nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Chioncel và cộng sự (12,7%) trên đối

tượng bệnh nhân suy tim EF giảm do mọi nguyên nhân [37]. Như vậy có thể

thấy, tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc cao hơn trên đối tượng bệnh nhân có bệnh tim

thiếu máu cục bộ do đó cao hơn ở bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu

cục bộ so với nhóm suy tim chung do mọi nguyên nhân. Điều này hoàn toàn

phù hợp với cơ sở lý luận đã nêu ở trên về mối liên quan giữa khói thuốc và các

bệnh lí mạch máu.

* Tăng hàm lượng các chất lipide trong máu (cholesterol và triglycerid)

rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan

trọng bậc nhất của bệnh tim mạch. Tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid trong nghiên

cứu của chúng tôi là 47,4%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Đức Công

và cộng sự trên đối tượng hội chứng vành cấp nói chung rối loạn lipide máu

gặp (49%) [17]. Nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự

(59,1%) [42].

4.2. Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng

4.2.1. Đặc điểm về lâm sàng

* Đặc điểm về triệu chứng và dấu hiệu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Các triệu chứng và dấu hiệu đặc hiệu của suy tim bao gồm khó thở, cơn

khó thở kịch phát về đêm, phù cổ chân, gan to với phản hồi gan tĩnh mạch cổ

dương tính, ran ẩm ở phổi. Trong đó, các triệu chứng và dấu hiệu dù đặc hiệu

vẫn có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán suy tim [88]. Tuy

vậy, việc nghiên cứu về các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng là cần thiết do

việc kiểm soát các triệu chứng không tối ưu là nguyên nhân chính gây giảm

chất lượng sống cũng như là nguyên nhân gây nhập viện và tái nhập viện ở các

bệnh nhân.

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả trình bày trong bảng 3.2. Tỉ lệ gặp

của triệu chứng mau mệt là 100%; đau ngực và khó thở là 94,7%. Các dấu hiệu

của suy tim gồm phù, tiếng thổi cở tim, ran ẩm ở phổi, gan to với phản hồi gan-

tĩnh mạch cổ dương tính có tần suất gặp lần lượt là 26,3%; 39,5%; 39,5%;

13,2%. Khi so sánh với nghiên cứu của Cheryl Hoyt Zambroski và cộng sự trên

các bệnh nhân suy tim cho thấy tần suất gặp của các triệu chứng và dấu hiệu

suy tim như sau: khó thở 85,2%; đau ngực 53,7%; mau mệt 84,9%; phù 47,2%;

cơn khó thở về đêm 48,1% [95] và nghiên cứu của Vijayakrishnan cùng cộng

sự trên 1227 bệnh nhân suy tim thấy tần suất của các triệu chứng và dấu hiệu

như sau: cơn khó thở về đêm 43,5% tĩnh mạch cổ nổi 17,8%; ran ở phổi 40%;

gan to với phản hồi gan tĩnh mạch dương tính 4,4%; phù cổ chân 86,5%; tràn

dịch màng phổi 24,6% [87]. Có thể thấy thấy các triệu chứng đau ngực, khó

thở, giảm khả năng gắng sức thường gặp hơn trên đối tượng các bệnh nhân của

chúng tôi, trong khi các dấu hiệu lại có tần suất gặp thấp hơn. Sự khác biệt này

có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đặc thù là có bệnh tim thiếu

máu cục bộ nên triệu chứng liên quan đến thiếu máu cơ tim như đau ngực rất

thường gặp. Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân có phân suất tống máu thấp, kèm

theo tổn thương mạch vành nên triệu chứng khó thở và mau mệt cũng cao hơn.

Ngược lại, một tỉ lệ khá lớn bệnh nhân của chúng tôi vào viện vì biến cố bệnh

tim thiếu máu cục bộ. Cụ thể, tỉ lệ bệnh nhân hội chứng vành cấp là 57,9%; Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính chiếm tỉ lệ 42,1% (biểu đồ 3.1). Trên những

bệnh nhân này, sự suy giảm chức năng tâm thu thất trái có thể diễn ra đột ngột

do biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim nên các triệu chứng và dấu hiệu của quá

trình diễn biến suy tim mạn tính như phù cổ chân, gan to với phản hồi gan tĩnh

mạch cổ dương tính… ít gặp hơn.

* Đặc điểm về các chỉ số sinh tồn (bảng 3.3 và bảng 3.4)

Các chỉ số sinh tồn là một yếu tố quan trọng trong đánh giá và theo dõi

bệnh nhân. Trong đó, mạch, huyết áp và nhịp thở là ba chỉ số quan trọng nhất.

Mạch nhanh thường là một dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân suy tim và là một

yếu tố tiên lượng tồi. Khi tần số tim tăng quá nhanh sẽ làm ngắn thời kì đổ đầy

tâm trương làm giảm cung lượng tim. Bên cạnh đó, tưới máu cơ tim được thực

hiện ở thời kì tâm trương. Việc rút ngắn thời gian tâm trương làm xấu thêm tình

trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Do đó kiểm soát tần số mạch tối ưu vẫn được

coi là một đích điều trị cần đạt được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mạch

trung bình của các bệnh nhân là 90,82±19,7 lần/phút. Tỉ lệ bệnh nhân có nhịp

nhanh chiếm 60,5%, có 2 bệnh nhân có nhịp chậm hơn 60 lần/phút chiếm 5,3%.

Chỉ số mạch trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đồng khi so

sánh với các nghiên cứu về suy tim đơn thuần như nghiên cứu của Nguyễn Thị

Hồng (mạch trung bình của bệnh nhân là 95±21 lần/phút) [11], nghiên cứu của

Nguyễn Văn Linh trên đối tượng bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ (86,1

lần/phút) [15]. Khi so sánh với các nghiên cứu nước ngoài trên đối tượng bệnh

nhân suy tim như nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự là 72,8±14,9 lần/phút

[42] và nghiên cứu của Ziliang là 71,55±13,02 lần/phút [93] thấy chỉ số mạch

trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, nguyên nhân có thể do trên đối tượng

của các nghiên cứu này là những bệnh nhân suy tim mạn đã được sử dụng thuốc

chẹn beta giao cảm trước đó, còn trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bộ phận

bệnh nhân phát hiện suy tim lần đầu, và phần lớn chưa được dùng thuốc chẹn

beta giao cảm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Huyết áp tâm thu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 135,71

mmHg. Có 8 bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu thuộc nhóm tăng huyết áp độ

3 khi vào viện, 8 bệnh nhân có mức tăng huyết áp độ 2 và 5 bệnh nhân tăng

huyết áp độ 1.

Nhịp thở trung bình là 24.58±2.2 lần/phút. Nhịp thở trung bình tương đối

cao. Nguyên nhân của việc nhịp thở trung bình cao là do các bệnh nhân của

chúng tôi vào viện trong bệnh cảnh suy tim, có khó thở nhiều.

4.2.2. Đặc điểm về cận lâm sàng

* Siêu âm tim

Để đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái, chúng tôi sử dụng 2 thông

số cơ bản và có nhiều giá trị được áp dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng để đánh

giá cấu trúc và chức năng thất trái là EF và Dd. Trong đó, chỉ số EF đánh giá

chức năng tâm thu thất trái và Dd biểu thị cho sự căng giãn thành thất trái.

Ngoài ra chúng tôi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn vận động vùng và hở

hai lá vì ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, sự rối loạn vận động

vùng thường gặp và làm ảnh hưởng đến phân suất tống máu thất trái, còn hở

hai lá làm tăng tải thất trái dẫn đến làm tăng áp lực buồng thất trái. Việc điều

trị tái tưới máu sẽ giúp cải thiện rối loạn vận động vùng và do đó giúp tăng

phân suất tống máu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, EF trung bình của các bệnh nhân là

30,76 ± 6,46%, mức EF trung bình này thấp hơn 35%. Theo các nghiên cứu

cho thấy ở những bệnh nhân EF dưới hoặc bằng 35% có sự tăng nguy cơ đột tử

và có khuyến cáo cần cấy máy ICD dự phòng [69], [94].

Mức Dd trung bình của các bệnh nhân là 55.71 ± 10.49 mm. Cho thấy

có sự giãn buồng tim, vì theo các nghiên cứu cho thấy Dd lớn hơn 54 mm là có

sự giãn buồng thất trái [52]. Mức Dd trong nghiên cứu của chúng tôi tương

đồng với nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự trên nhóm bệnh nhân

suy tim sau nhồi máu cơ tim (Dd trung bình 54,02±9,14 và 53,15±7,12), các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh nhân này được theo dõi ngắn hạn ngay sau biến cố nhồi máu cơ tim để

đánh giá hiệu quả điều trị suy tim bằng tế bào gốc [26], nhưng cao hơn so với

nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh trên nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp

(Dd trung bình là 47,74±6,03) [15], và thấp hơn trong nghiên cứu của Chionlcel

và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân suy tim mạn EF giảm do mọi nguyên nhân

(64,9±17,5) [37]. Sự khác biệt về mức Dd trong ngiên cứu của chúng tôi có thể

là do trên các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ của chúng tôi, mức EF

giảm do rối loạn vận động vùng chứ không hoàn toàn do giãn buồng tim toàn

bộ nên chỉ số Dd không quá cao như ở những bệnh nhân có EF thấp do giãn

buồng tim và thành tim co bóp kém toàn thể trong nghiên cứu của Chioncel.

Ngược lại chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân có EF giảm, có bệnh mạch vành

tiến triển đã lâu nên Dd trung bình cao hơn ở nhóm hội chứng vành cấp nói

chung trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh. Khi phân ra nhóm có hội chứng

vành cấp và nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (Bảng 3.9), kết quả

nghiên cứu của chúng tôi gần tương đồng và phù hợp với các nghiên cứu trên

(Dd trung vị của bệnh nhân hội chứng vành cấp là 52,5 mm; nhóm bệnh tim

thiếu máu cục bộ mạn tính là 60,5 mm).

Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn vận động vùng trong nghiên cứu của chúng tôi

chiếm 47,4%. Cao hơn so với với nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh là 42,46%

với NSTEMI [15]. Nguyên nhân là do chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân

đã có suy tim EF giảm. Sự giảm EF chịu một ảnh hưởng lớn bởi yếu tố rối loạn

vận động vùng nên tỉ lệ rối loạn vận động vùng trong nghiên cứu của chúng tôi

cao hơn so với nhóm các bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có hoặc không

có suy tim.

* Hở hai lá ở bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ ngoài

nguyên nhân do giãn buồng tim trái, còn có thể là hậu quả của rối loạn chức

năng cơ nhú liên quan đến thiếu máu. Chúng tôi phân loại bệnh nhân thành có

và không có hở hai lá. Nghiên cứu cho tỉ lệ hở hai lá chiếm 78,9% cao hơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhiều so với các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Chioncel và cộng sự

(35,6%) [37]. Sự khác nhau này là do các nghiên cứu chỉ lấy bệnh nhân hở hai

lá ở mức độ vừa và nhiều. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả

những bệnh nhân hở hai lá mức độ nhẹ. Việc đưa cả những bệnh nhân hở hai

lá mức độ nhẹ vào nhóm có hở hai lá là do đã có những nghiên cứu trên nhóm

bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ và chức năng tâm thu thất trái thấp

cho thấy hở hai lá từ mức độ nhẹ đã là một yếu tố tiên lượng xấu [67] mặc dù

không phải là một yếu tố tiên lượng độc lập như hở hai là mức độ nhiều. Đối

tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân chức năng tâm thu thất trái

giảm, có bệnh tim thiếu máu cục bộ, do đó chúng tôi cần xem xét đến triệu

chứng hở hai lá từ mức độ nhẹ.

* NT-proBNP

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NT-proBNP không tuân theo

quy luật phân phối chuẩn do đó chúng tôi sử dụng giá trị trung vị. Kết quả thu

được nồng độ NT-proBNP huyết tương trung vị là 9887 pg/ml. Ở các nghiên

cứu về suy tim, như nghiên cứu của Nuria Farre và cộng sự trên 3580 bệnh

nhân suy tim mạn có tỉ lệ nguyên nhân do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm

đến 44,7% thấy nồng độ NT-proBNP trung bình là 1638 pg/ml [42]. Nghiên

cứu của Frank Peacox và cộng sự ở nhóm bệnh nhân suy tim mạn do tăng huyết

áp là 3351 pg/ml [68]. Nồng độ NT-proBNP trung vị trong nghiên cứu của

Nguyễn Thị Hồng trên các bệnh nhân suy tim mạn nói chung là 2870 pg/ml,

trên nhóm có EF giảm là 8429 pg/ml [11]. Nghiên cứu của Hà Thị Anh trên

nhóm bệnh nhân suy tim mạn là 3352 pg/ml [2]. Nghiên cứu của Châu Minh

Đức trên nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm là 5979,4 ± 3210,1 pg/ml [5]. Còn

trong nghiên cứu trên đối tượng bệnh tim thiếu máu cục bộ của Nguyễn Văn

Linh cho kết quả nồng độ NT-proBNP trung bình là 5605±959 pg/ml [15]. Như

vậy kết quả của chúng tôi ghi nhận cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trên.

Trong đó khác biệt rõ nhất là với những nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

suy tim mạn nói chung (bao gồm các bệnh nhân suy tim EF giảm, suy tim EF

khoảng giữa và suy tim EF bảo tồn) của Nuria Farre, Frank Peacox, Nguyễn

Thị Hồng và nghiên cứu của Hà Thị Anh. Khi so với nghiên cứu trên đối tượng

bệnh nhân suy tim EF giảm của Châu Minh Đức, nhóm suy tim EF giảm trong

nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng và nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh tim thiếu

máu cục bộ cấp tính của Nguyễn Văn Linh thì sự khác biệt ít hơn. Điều đó gợi

ý ở nhóm bệnh nhân suy tim EF giảm và có bệnh tim thiếu máu cục bộ nồng

độ NT-proBNP huyết tương cao hơn so với nhóm bệnh nhân suy tim mạn ở các

nhóm khác, và biến cố thiếu máu cục bộ góp phần làm tăng mạnh nồng độ NT-

proBNP.

4.2.3. Diễn biến lâm sàng

* Diễn biến lâm sàng: Tái nhập viện trên bệnh nhân suy tim không những

làm tăng chi phí điều trị, là một gánh nặng y tế mà còn làm tăng tỉ lệ tử vong.

Dù cho các phượng tiện kỹ thuật ngày một tiến bộ, thì những bệnh nhân tái

nhập viện vì suy tim có tỉ lệ tử vong 1 tháng và 3 tháng vẫn rất cao, lần lượt là

5% và 15%. Từ kết quả nghiên cứu, qua theo dõi bệnh nhân ở các lần tái khám,

bệnh nhân tái nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi tại hai lần tái khám lần

lượt là 14,3%; và 20% (biểu đồ 3.4); Tỉ lệ bệnh nhân tái nhập viện này cao hơn

so với nghiên cứu của Yin-chang Tung và cộng sự trên đối tượng các bệnh nhân

suy tim nói chung (10,9%) [84], của Casado và cộng sự trên 59 bệnh nhân suy

tim nói chung qua theo dõi mỗi 3 tháng trong vòng 1 năm thấy tỉ lệ tái nhập

viện là 12% [34]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi gợi ý nhóm đối

tượng bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ diễn biến lâm

sàng phức tạp hơn khi so với những nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim do mọi

nguyên nhân. Những đối tượng này do đó cũng có dự báo kết cục xấu hơn.

Ngoài ra, việc phải thêm thuốc điều trị triệu chứng cũng chiếm một tỉ lệ khá

cao qua theo dõi (lần lượt là 14,3% và 12%) cho thấy kiểm soát triệu chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trên nhóm đối tượng này khó khăn. Như vậy, điều trị bệnh nhân suy tim có

bệnh tim thiếu máu cục bộ là một thách thức lớn, không chỉ vì việc tăng chi phí

điều trị do tái nhập viện, do phải thêm thuốc mà còn vì chất lượng sống của

bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều bởi triệu chứng dai dẳng, khó kiểm soát.

* Độ NYHA và CCS: Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua theo dõi tại thời

điểm tái khám thứ nhất, phân độ suy tim theo NYHA trung bình của các bệnh

nhân là 2,00±0,54; phân độ đau ngực theo CCS trung bình của các bệnh nhân là

1,86±0,59 (thời điểm ban đầu là 2,76±0,82). Tại lần tái khám thứ 2, phân độ suy

tim theo NYHA trung bình của các bệnh nhân là 1,8±0,76; phân độ đau ngực theo

CCS trung bình của các bệnh nhân là 1,76±0,72. Thấy có sự cải thiện độ đau ngực

tại các lần tái khám đặc biệt cải thiện nhiều ở lần tái khám đầu tiên, giảm có ý

nghĩa so với thời điểm ban đầu. Nguyên nhân do một phần lớn bệnh nhân của

chúng tôi vào viện vì bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính và được điều trị tái tưới

máu cấp cứu, hiệu quả điều trị thường rõ rệt ngay trong tháng đầu tiên, do đó sẽ

có sự cải thiện mức đau ngực nhiều hơn trong giai đoạn ngắn hạn ở lần tái khám

thứ nhất. Lí giải đó là phù hợp vì ở lần tái khám thứ hai, dù cũng có sự cải thiện

độ đau ngực nhưng mức cải thiện không còn nhiều như ở lần tái khám đầu tiên.

4.2.4. Diễn biến cận lâm sàng

Về siêu âm tim, chúng tôi theo dõi sự thay đổi hai chỉ số EF, Dd và ghi

nhận các kết quả được trình bày tại bảng 3.8. Tại thời điểm tái khám lần thứ

nhất so với thời điểm thăm khám ban đầu, phần lớn bệnh nhân có tăng phân

suất tống máu chiếm 64,2%; 17,9% bệnh nhân có EF giảm; và 17,9% bệnh

nhân có EF không thay đổi trên siêu âm tim, sự khác biệt giữa các nhóm có ý

nghĩa thống kê (p<0,05 ). Tại thời điểm tái khám lần 2 so với thời điểm thăm

khám ban đầu, có 76% bệnh nhân có EF tăng, và 24% bệnh nhân EF giảm, sự

khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Phân suất tống máu thất

trái được cho là thông số có nhiều biến đổi rõ ràng ở những bệnh nhân có rối

loạn vận động vùng liên quan đến thiếu máu cơ tim. Sau can thiệp, vùng cơ tim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

được tái tưới máu cải thiện vận động sẽ làm tăng phân suất tống máu sớm ngay

sau 1 tháng, sau đó sẽ tiếp tục cải thiện nhưng chậm hơn. Nghiên cứu của chúng

tôi cho kết quả hoàn toàn phù hợp với những ghi nhận về mặt sinh lý bệnh cũng

như các nghiên cứu lâm sàng trước đó về sự thay đổi EF trên đối tượng bệnh

nhân rối loạn vận động vùng được can thiệp. Như nghiên cứu của Momtahen

và cộng sự [63], nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh [15]. Cụ thể, như trình bày

ở bảng 3.9, chúng tôi thấy ở nhóm hội chứng vành cấp có sự cải thiện EF nhiều

hơn ngay trong tháng đầu, tăng từ 32% lên 38% so với nhóm bệnh tim thiếu

máu cục bộ mạn tính chỉ tăng từ 32% lên 34%.

Về chỉ số Dd, chúng tôi không thấy sự thay đổi có ý nghĩa giữa các nhóm

ở các lần tái khám. Nguyên nhân là do sự cải thiện về sức căng thành cơ tim

thường cải thiện chậm hơn so với EF [74].

Nồng độ NT-proBNP: Mặc dù có nhiều khác biệt so với các nghiên cứu

về nồng độ NT-proBNP ở thời điểm ban đầu, nhưng ở lần tái khám thứ nhất và

thứ hai nồng độ NT-proBNP trung vị của chúng tôi ghi nhận lần lượt là 4173,5

pg/ml và 3996 pg/ml. Kết quả này có xu hướng tương đồng dần với kết quả

nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP trên đối tượng các bệnh nhân suy tim mạn

tính. Như vậy biến đổi kết quả xét nghiệm NT-proBNP trên các bệnh nhân của

chúng tôi ở giai đoạn mạn tính là hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu khác.

Đặc biệt khi phân tích ở nhóm hội chứng vành cấp và bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn tính thấy có sự giảm nhiều hơn nồng độ NT-proBNP ở các lần tái khám

trên đối tượng bệnh nhân hội chứng vành cấp (bảng 3.9). Điều đó cho thấy sự

suy giảm chức năng tâm thu thất trái do biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim cấp

tính làm tăng nồng độ NT-proBNP huyết tương mức độ nhiều tại thời điểm ban

đầu đã đưa đến những khác biệt về kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng và

cận lâm sàng

4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và cận lâm sàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tại thời điểm ban đầu và các thời điểm tái khám

* Mối liên quan với giới tính, tuổi và BMI: trong nghiên cứu của chúng

tôi không có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với giới tính, tuổi và

BMI. Điều này không phù hợp với các nghiên cứu trước đó. Nhiều nghiên cứu

đã cho thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi và giới

nữ. Và ở các bệnh nhân béo phì thường có nồng độ NT-proBNP thấp hơn do

các peptide lợi niệu bị giảm các thụ thể ở mô mỡ, tuy nhiên NT-proBNP bị ảnh

hưởng ít hơn so với BNP. Tuy nhiên, các nghiên cứu về mối liên quan với tuổi,

giới tính và BMI đều cần cỡ mẫu lớn, đặc biệt là giới tính. Khi so sánh với các

nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ hơn, chúng tôi thấy có sự tương đồng về kết quả

nghiên cứu. Như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng trên đối tượng các bệnh

nhân suy tim mạn [11], nghiên cứu của Nguyễn Thanh Huyền trên đối tượng

bệnh nhân hội chứng vành cấp [13] đều không thấy có sự khác biệt về nồng độ

NT-proBNP liên quan đến tuổi và giới tính.

* Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tiền sử: chúng tôi không thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-proBNP liên quan đến tiền

sử bệnh. Các nghiên cứu vẫn còn đang tranh cãi về sự thay đổi nồng độ NT-

proBNP ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim. Ngoại trừ rung nhĩ là có bằng

chứng rõ ràng hơn cả về việc làm tăng nồng độ NT-proBNP [8] thì các rối loạn

nhịp mạn tính khác không có các dữ liệu đầy đủ. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, ở nhóm có rối loạn nhịp nồng độ NT-proBNP cao hơn nhiều (16123 pg/ml

so với 9837 pg/ml), tuy nhiên mức khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa

thống kê p>0,05. Có thể do tỉ lệ bệnh nhân rối loạn nhịp trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp (chỉ chiếm 7,9%), bao gồm cả các loại rối loạn nhịp mạn tính

khác ngoài rung nhĩ nên sự khác biệt không rõ ràng. Tăng huyết áp, đái tháo

đường, rối loạn chuyển hóa lipide và hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ của

nhiều bệnh lý tim mạch, tuy nhiên các nghiên cứu đều không thấy các tiền sử

này có ảnh hưởng trực tiếp lên nồng độ NT-proBNP huyết tương nếu không xét

đến các yếu tố làm nặng suy tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

* Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với các triệu chứng và dấu hiệu

lâm sàng: ở những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, nồng độ

NT-proBNP đều cao hơn so với các nhóm không có triệu chứng, tuy nhiên sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ triệu chứng đau ngực. Điều này

không mâu thuẫn vì có rất nhiều bệnh nhân suy tim, có bệnh tim thiếu máu cục

bộ không có triệu chứng hoặc triệu chứng không tương xứng với mức độ bệnh.

Ngoài ra, các triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào chủ quan của bệnh nhân

nên đánh giá bệnh nhân với độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Đặc biệt không có ý

nghĩa tiên lượng.

* Mối tương quan của NT-proBNP với các chỉ số sinh tồn trong nghiên

cứu của chúng tôi cũng cho kết tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng.

Cụ thể trong các chỉ số sinh tồn thì mối tương quan giữa NT-proBNP huyết

tương với mạch là rõ ràng nhất, đó là mối tương quan thuận mức độ trung bình

với rs=0,396; p<0,05 (nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng có r=0,2) (p<0,05)

[11]. Sự gia tăng tần số tim lúc nghỉ có liên quan đến việc phát triển của các

bệnh lí như tăng huyết áp, xơ cứng mạch, và bệnh lí mạch vành, là những tình

trạng bệnh lí làm tăng tỉ lệ mắc và tử vong tim mạch. Thêm vào đó, tăng tần số

tim lúc nghỉ cũng liên quan đến tình trạng thiếu oxy, viêm dưới lâm sàng, cường

giao cảm và rối loạn chức năng nội mạc mạch. Cùng với đó là việc khi tần số

tim tăng quá nhanh sẽ làm ngắn thời kì đổ đầy tâm trương làm giảm cung lượng

tim. Bên cạnh đó, tưới máu cơ tim được thực hiện ở thời kì tâm trương. Việc

rút ngắn thời gian tâm trương làm xấu thêm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim.

Tất cả những rối loạn nêu trên đều tiến triển đến làm nặng thêm rối loạn chức

năng tim. Khi phân mức độ chỉ số mạch thành ba nhóm mạch chậm hơn 60

lần/phút; mạch bình thường từ 60-89 lần/phút và mạch nhanh trên 89 lần/p để

so sánh nồng độ NT-proBNP giữa các nhóm cũng thấy ở nhóm mạch nhanh có

mức NT-proBNP trung vị cao nhất, nhóm mạch chậm có NT-proBNP thấp

nhất, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, chúng tôi thấy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có mối tương quan thuận trung bình giữa nhịp thở với nồng độ NT-proBNP

rs=0,35 có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

* Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng

và siêu âm tim: chúng tôi đánh giá mức độ tổn thương chức năng và cấu trúc

tim qua siêu âm bằng chỉ số EF, Dd, đánh giá mức suy tim trên lâm sàng thông

qua độ NYHA, và mức ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh tim thiếu máu cục

bộ thông qua độ CCS. Kết quả của ghi nhận được có những điểm đặc biệt liên

quan đến đặc thù đối tượng nghiên cứu và những yếu tố ảnh hưởng. Cụ thể, ở

thời điểm ban đầu, chúng tôi không thấy có mối tương quan có ý nghĩa giữa

nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức đau ngực theo CCS, chỉ số EF và

chỉ số Dd.

Tuy nhiên ở thời điểm tái khám thứ nhất, ngoài tương quan thuận trung

bình với chỉ số mạch (rs=0,444; p<0,05), chúng tôi thấy có mối tương quan

thuận trung bình giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với độ NYHA

(rs=0,447; p<0,05) và độ đau ngực CCS (rs=0,438; p<0,05).

Ở lần tái khám thứ hai, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối

tương quan thuận chặt chẽ với độ NYHA với rs =0,653; p<0,05. Kết quả này

Tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (r=0,58, p<0,05) [11]. Nghiên

cứu của Hà Thị Anh và cộng sự rs =0,9 (p<0,001) [2]. Nghiên cứu của Châu

Minh Đức (r=0.52, p<0.001) [5]. Tương quan thuận chặt chẽ với độ CCS (rs

=0,668, p<0,05). Mối tương quan giữa các thông số siêu âm tim với nồng độ

NT-proBNP cũng có thay đổi. Có tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa EF

với NT-proBNP (rs = -0,499; p<0,05), tương tự với kết quả trong nghiên cứu

của Châu Minh Đức (r= - 0.508, p<0.0001) [5]. Và có tương quan thuận chặt

chẽ với chỉ số Dd (rs =0,587; p<0,05).

Trong xem xét mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với các thông

số trên tại thời điểm ban đầu, và qua theo dõi cho thấy có những điểm không

tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đó. Lí giải điều này, chúng tôi cho rằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả những bệnh nhân suy giảm chức

năng tim đột ngột hoặc suy tim tăng nặng do biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính.

Trên những bệnh nhân này, khi có biến cố bệnh lí, triệu chứng lâm sàng xuất

hiện ngay, vùng cơ tim thiếu máu đã bị rối loạn vận động hoặc có sự choáng

vàng cơ tim làm mất vận động vùng cơ tim trong khi thời điểm lấy mẫu máu

ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệm định lượng NT-proBNP. Các nghiên

cứu đã cho thấy thời điểm định lượng NT-proBNP quá sớm có thể cho kết quả

nồng độ NT-proBNP chưa tăng hoặc tăng ít không tương xứng với mức tổn

thương đang diễn tiến, còn những bệnh nhân vào viện muộn sau thời gian đạt

đỉnh thì lại có sự giảm nồng độ NT-proBNP. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh

Huyền về sự ảnh hưởng của thời điểm lấy mẫu lên kết quả nồng độ NT-proBNP

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cho thấy, ở các bệnh nhân vào viện trước 12 giờ,

nồng độ NT-proBNP trung bình là 6188,63±1792,6281 pg/ml; nhóm vào viện

từ 12-24 giờ là 15861,88±5210,64 pg/ml và nhóm sau 24 giờ là

10402,87±2878,57 pg/ml [13].

Thật vậy, các nghiên cứu đã chứng minh sự ảnh hưởng của thời điểm lấy

mẫu máu lên kết quả định lượng NT-proBNP, cụ thể là ở bệnh nhân hội chứng

vành cấp, cần phải xét đến thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi lấy

mẫu máu định lượng do có những bằng chứng về giá trị tiên lượng của NT-

proBNP có liên quan đến thời điểm lấy mẫu. Tuy nhiên đây vẫn còn một chủ

đề bỏ ngỏ là liệu giá trị đỉnh của NT-proBNP trong hội chứng vành cấp có giá

trị ưu thế hơn hay không [1]. Mặc dù hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu xác

định thời điểm tốt nhất để định lượng nồng độ NT-proBNP trên bệnh nhân hội

chứng vành cấp để đánh giá một cách tối ưu giá trị tiên lượng, nhưng các nghiên

cứu đã chỉ ra rằng, giá trị chất này trong giới hạn bình thường ở 3 giờ đầu sau

khi xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim và đạt đỉnh sau 24 giời. Thiếu máu

cơ tim làm gia tăng áp lực thành thất trái một cách nhanh chóng nên sau khi

tăng thì sẽ tiếp tục tăng nhanh nồng độ NT-proBNP huyết tương. Để đánh giá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

vai trò tiên lượng hội chứng vành cấp, các nghiên cứu thường lấy mốc xét

nghiệm là vào 24 giờ hoặc 36 giờ [1]. Do đó, sự khác biệt về mối tương quan

giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có thể do sự

phụ thuộc kết quả xét nghiệm vào thời điểm lấy mẫu trên nhóm đối tượng đặc

biệt này. Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi được làm xét nghiệm tại thời điểm

bệnh nhân nhập viện. Do đó những bệnh nhân vào viện trước 24 giờ sau biến

cố mạch vành đã lấy giá trị kết quả NT-proBNP thấp hơn giá trị đỉnh có thể đạt

được.

Điều đó cũng đưa ra một vấn đề cần xem xét: ở những bệnh nhân có hội

chứng vành cấp, có suy tim, kết quả xét nghiệm nồng độ NT-proBNP có lẽ

không tương quan đồng nhất với những công cụ vẫn dùng để đánh giá mức độ

suy tim thường dùng trên đối tượng bệnh nhân suy tim mạn nếu như thời điểm

lấy máu của bệnh nhân là không giống nhau. Mối tương quan đó phụ thuộc vào

thời điểm lấy mẫu máu, thời điểm làm siêu âm và thời điểm đánh giá bệnh

nhân. Và cần có những nghiên cứu thiết kế chặt chẽ hơn để đánh giá được sự

ảnh hưởng này cũng như tìm ra vai trò của xét nghiệm định lượng NT-proBNP

trên đối tượng các bệnh nhân sau khi loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng. Người thầy

thuốc cần xem xét đến những yếu tố đó khi sử dụng các kết quả cận lâm sàng

để đánh giá tiên lượng bệnh nhân.

Như đã biện luận về việc lựa chọn cả những bệnh nhân hở hai lá mức độ

nhẹ vào nhóm có hở hai lá, chúng tôi phân loại bệnh nhân thành hai nhóm và

đánh giá sự khác biệt về nồng độ ở nhóm hở hai lá và không hở hai lá. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP

huyết tương giữa hai nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong

đó, nồng độ NT-proBNP trung vị của nhóm có hở hai lá là 11367,5 pg/ml; cao

hơn ở nhóm không hở hai lá là 4328,5 pg/ml. Kết quả này tương đồng với kết

quả của nghiên cứu của Chioncel và cộng sự [37]. Điều đó cho thấy ở những Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có chức năng tâm thu thất trái suy giảm

có tương quan mức độ tăng nồng độ NT-proBNP huyết tương với yếu tố tiên

lượng nặng bệnh là hở hai lá.

4.3.2. Mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và

cận lâm sàng qua theo dõi.

Nghiên cứu của Laura Medina và cộng sự trên 108 bệnh nhân suy tim đã

đưa ra những quan điểm sau: sự thay đổi nồng độ peptide lợi niệu có giá trị chẩn

đoán đợt mất bù cấp của suy tim tốt hơn mẫu cắt ngang với độ nhạy cao hơn. Cụ

thể, ở nhóm bệnh nhân lâm sàng ổn định có sự thay đổi nồng độ peptide lợi niệu

trung bình so với ban đầu là 16%, so với nhóm lâm sàng không ổn định là 138%

(p<0,05) [60]. Điều đó có nghĩa là, tỉ lệ thay đổi nồng độ NT-proBNP so với ban

đầu (%∆ NT-proBNP) mang lại nhiều ý nghĩa tiên lượng hơn một mẫu kết quả

xét nghiệm đơn độc tại thời điểm tái khám.

Chúng tôi phân tích sự thay đổi của nồng độ NT-proBNP bằng tỉ lệ thay

đổi nồng độ NT-proBNP, thay đổi EF, thay đổi Dd ở các lần tái khám so với

ban đầu (%∆). Kết quả biểu thị dưới dạng phần trăm. Trong đó, giá trị %∆

dương là có sự tăng so với ban đầu, giá trị %∆ âm là giảm so với ban đầu.

* Tương quan với diễn biến lâm sàng: Nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy, tỉ lệ thay đổi nồng độ NT-proBNP so với ban đầu ở cả hai thời điểm theo

dõi đều có khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có biến cố so với nhóm lâm sàng ổn

định. Cụ thể, ở lần tái khám thứ nhất, nhóm bệnh nhân tái nhập viện có tỉ lệ

tăng nồng độ NT-proBNP trung vị cao nhất là 184,4% so với ban đầu, nhóm

phải thêm vào các thuốc điều trị triệu chứng tỉ lệ tăng nồng độ NT-proBNP

trung vị cao thứ hai là 34,5%, còn ở nhóm diễn biến ổn định hoặc tốt lên có sự

giảm tỉ lệ nồng độ NT-proBNP trung vị 67,7% so với ban đầu. Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p<0,05 kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.19. Sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thay đổi độ đau ngực theo CCS với sự thay đổi nồng độ NT-proBNP ở thời

điểm tái khám thứ nhất cũng có mối tương quan thuận chặt chẽ rs=0,539;

p<0,05.

Ở lần tái khám thứ hai, nhóm bệnh nhân tái nhập viện có tỉ lệ tăng nồng

độ NT-proBNP so với ban đầu là 34,8%; nhóm phải thêm thuốc điều trị triệu

chứng tăng 28,1%; còn ở nhóm có lâm sàng ổn định hoặc tốt lên giảm 77,6%

so với ban đầu, sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có

tương quan thuận giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với sự thay đổi độ đau

ngực theo CCS rs=0,426; p<0,05. Kết quả này tương đồng với kết quả trong

nghiên cứu của Laura Medina và cộng sự như đã đề cập ở trên.

Như vậy, kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương

quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với lâm sàng. Cụ thể

là nồng độ NT-proBNP huyết tương giảm khi lâm sàng ổn định hoặc cải thiện

và tăng ở bệnh nhân có diễn biến lâm sàng xấu. Kết quả này tương đồng với

những gì thu được trong nghiên cứu của Lee và cộng sự. Trong nghiên cứu đó

các tác giả chia làm ba nhóm bệnh nhân cải thiện độ NYHA, không thay đổi độ

NYHA và độ NYHA tăng lên. Nhận thấy sự thay đổi tương ứng của nồng độ

peptide lợi niệu với sự thay đổi độ suy tim theo NYHA [55].

* Mối tương quan giữa sự thay đổi tỉ lệ nồng độ NT-proBNP so với ban

đầu với chỉ số Dd: kết quả cho thấy có tương quan nghịch mức độ trung bình

và chặt chẽ ở hai lần tái khám với rs lần lượt là 0,446 và 0,596 với p<0,05. Mối

tương quan giữa biến đổi nồng độ NT-proBNP và Dd phù hợp với sinh lý bài

tiết NT-proBNP có liên quan đến sự căng giãn và tăng áp lực buồng thất trái.

Tuy nhiên, chúng tôi không thấy có mối tương quan giữa %∆ NT-

proBNP với chỉ số %∆ EF. Nguyên nhân của việc không tương quan với chỉ số

EF trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do sự thay đổi các chỉ số này có nhiều

điểm đặc biệt. Đối tượng bệnh nhân của chúng tôi không đồng nhất về bệnh lí

thiếu máu cục bộ tại thời điểm ban đầu bao gồm cả bệnh nhân hội chứng vành

cấp được tái tưới máu hoặc không và bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mạn tính. Từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, ở những bệnh nhân có bệnh

tim thiếu máu cục bộ cấp tính được tái tưới máu và điều trị đầy đủ, sự cải thiện

EF ở tháng thứ nhất thường tốt do vùng cơ tim rối loạn vận động được hồi phục

và sau đó còn tiếp tục nhưng chậm lại hơn rất nhiều kéo dài cho đến 6 tháng.

Còn về sự cải thiện nồng độ NT-proBNP, các nghiên cứu trên bệnh nhân hội

chứng vành cấp cho thấy sự biến đổi nồng độ NT-proBNP có thể theo hai chiều

hướng. Một là tăng nhất thời nồng độ NT-proBNP và có thể đảo ngược. Ở các

bệnh nhân này thường bao gồm pha giảm nhanh sớm, sau đó giảm chậm dần

kéo dài trong khoảng 6 tháng gần tương tự với diễn biến của EF trên siêu âm

tim. Còn các bệnh nhân tăng bền bỉ NT-proBNP thường có sự suy giảm chức

năng thất trái hồi phục kém hoặc không hồi phục sau biến cố thiếu máu cục bộ

[56]. Một vài nghiên cứu đã cho thấy có sự tương quan giữa mức cải thiện EF

với giảm nồng độ NT-proBNP trên những bệnh nhân hội chứng vành cấp được

tái tưới máu. Trong khi đó ở những bệnh nhân suy tim bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn tính không có biến thiên tương quan này mà biến đổi nồng độ NT-

proBNP phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như tình trạng suy tim tăng nặng do

các nguyên nhân khác nhau, hở hai lá, tăng áp lực buồng tim do quá tải tuần

hoàn, điều trị bằng chẹn beta giao cảm… nên việc không đồng nhất loại bệnh

mạch vành là một yếu tố ảnh hưởng đến mối tương quan. Ngoài ra chúng tôi

phân tích trên cỡ mẫu nhỏ trong quá trình theo dõi nên việc đánh giá mối tương

quan giữa hai thông số này có nhiều điểm chưa thỏa đáng và còn là một vấn

cần được xem xét nghiên cứu thêm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu thu được, chúng tôi đưa ra những kết luận sau:

1. Đặc điểm của bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ:

Bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên có tuổi trung bình 71,92±9,9, có những yếu tố nguy

cơ tim mạch thường gặp như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển

hóa lipide. Các bệnh nhân này có tỉ lệ tái nhập viện và phải thêm thuốc điều trị

triệu chứng cao >10%.

Triệu chứng lâm sàng khó thở, đau ngực và giảm khả năng gắng sức rất

thường gặp >90%. Các dấu hiệu lâm sàng của sự suy giảm chức năng thất trái

từ từ ít gặp hơn. Mạch trung bình của bệnh nhân là 90.82±19.7 lần/phút; trên

siêu âm tim thấy EF trung bình thấp (30,76 ± 6,46%); Dd cao (55.71 ± 10.49

mm). NT-proBNP trung vị của các bệnh nhân là 9887 pg/ml.

Qua theo dõi thấy có sự cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc biệt

cải thiện tốt hơn trên nhóm hội chứng vành cấp ở lần tái khám đầu tiên.

2. Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với lâm sàng và cận

lâm sàng

Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim EF giảm có thiếu

máu cục bộ cơ tim ở giai đoạn cấp có biến đổi rộng không có tương quan ý

nghĩa với lâm sàng và cận lâm sàng. Ngoài giai đoạn cấp tính, nồng độ NT-

proBNP huyết tương có tương quan với lâm sàng và cận lâm sàng tương tự các

nghiên cứu khác.

Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP có tương quan với diễn biến lâm sàng.

Bệnh nhân có lâm sàng ổn định hoặc cải thiện thì nồng độ NT-proBNP giảm,

nhóm bệnh nhân phải nhập viện có tỉ lệ tăng NT-proBNP cao nhất, sau đó đến

nhóm phải thêm thuốc điều trị triệu chứng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

KHUYẾN NGHỊ

Việc định lượng NT-proBNP huyết tương ở các thời điểm thăm khám

bệnh nhân cung cấp các thông tin hữu ích bổ sung cho lâm sàng và siêu âm tim

trong đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện. Do đó nên thực hiện xét nghiệm

định lượng NT-proBNP định kỳ cho các bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh

tim thiếu máu cục bộ ở những lần thăm khám để có thêm thông tin khách quan

cho đánh giá bệnh nhân. Cần làm các nghiên cứu về thay đổi của nồng độ NT-

proBNP trên bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu cục bộ để làm rõ vai trò

cũng như xem xét sự khác biệt về giá trị của xét nghiệm này ở hai nhóm bệnh

nhân hội chứng vành cấp và nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Trần Viết An (2014), Nghiên cứu vai trò của NT- pro BNP huyết thanh

trong đánh giá tổn thương động mạch vành và tiên lượng hội chứng vành

cấp, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Huế.

2. Hà Thị Anh và Nguyễn Thị Thu Trà (2010), "Khảo sát mối liên quan giữa

nồng độ nt-probnp máu với mức độ suy tim", Y học Thành phố Hồ Chí

Minh tập 14, số 2.

3. Bệnh học nội khoa tập 1 (2015), Vol. 267, Nhà xuất bản Y Học,

Hà Nội.

4. Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển

hóa, Bộ Y Tế, 275, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.

5. Châu Minh Đức, Thái Châu Minh Duy và Châu Minh Trị (2015), "Mối

tương quan giữa nồng độ NT-proBNP và suy tim", Y học Thành phố Hồ

Chí Minh tập 18, số 3.

6. Hà Văn Chiến và Nguyễn Hồng Hạnh (2016), "Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị tại bệnh

viện tỉnh Thanh Hóa", Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam số 74 - T5 -

2016.

7. Nguyễn Thị Thu Dung và Đặng Văn Phước (2010), "Mối Tương Quan Giữa

N-TERMINAL pro-BNP với các giai đoạn trong quá trình tiến triển của

suy tim theo trường Môn Tim Mạch/Hội Tim Hoa Kỳ", tạp chí Tim Mạch

Học Việt Nam số 53 - T3 - 2010.

8. Trần Công Duy (2016), "Các dấu ấn sinh học trong rung nhĩ", tạp chí Tim

Mạch Học Việt Nam số 74 - T5 - 2016.

9. Đoàn Đức Hoằng và cộng sự (2016), "Giá trị của NT-proBNP trong tiên đoán

biến cố tim mạch sau phẫu thuật ngoài tim", tạp chí Tim Mạch Học Việt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nam số 73- T1 - 2016.

10. Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2018), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

tăng huyết áp, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.

11. Nguyễn Thị Hồng (2016), Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết

tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên, Luận văn bác sĩ nội trú. Đại học Y Dược

Thái Nguyên.

12. Đỗ Quang Huân và Đặng Duy Phương (2010), Sử dụng Peptides lợi niệu

Natri (Bnp và Probnp) trong chẩn đoán suy tim, tại trang web

http://timmachhoc.vn/component/content/article.html?id=354:s-dng-

peptides-li-niu-natri-bnp-va-probnp-trong-chn-oan-suy-tim&catid=60:tng-

quan-v-tim-mch.

13. Nguyễn Thanh Huyền (2016), Nồng độ troponin I và NT-proBNP ở bệnh

nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên, Luận văn bác sĩ nội trú. Đại học Y Dược Thái Nguyên.

14. Nguyễn Đức Khánh (2015), Các dấu ấn sinh học trong suy tim: Góc nhìn

từ sinh lý bệnh, tại trang web http://timmachhoc.vn/thong-tin-khoa-

hoc/1152-cac-dau-an-sinh-hoc-trong-suy-tim-goc-nhin-tu-sinh-ly-

benh.html.

15. Nguyễn Văn Linh (2015), Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân

hội chứng vành cấp được can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện

Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược

Thái Nguyên.

16. Viên Hoàng Long và cộng sự (2013), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân BMV mang YTNC tồn dư tại Khoa

Khám - BV Bạch Mai", tạp chí Tim Mạch Học số 63 - T12 - 2013.

17. Nguyễn Đức Công và Hồ Thượng Dũng (2014), "Đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và điều trị bệnh nhân có hội chứng vành cấp tại bv. Thống Nhất

tp. Hồ Chí Minh ", y học thành phố Hồ Chí Minh tập 18, số 3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

18. Nguyễn Thị Thu Phượng và Hồ Huỳnh Quang Trí (2015), "Nghiên cứu giá

trị tiên lượng tử vong của NT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành

cấp", tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam số 70-2015. 108, tr. 30-36.

19. Giao Thị Thoa (2014), Các yếu tố tiên lượng và các thang điểm đánh giá

nguy cơ trong nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược Huế.

20. Hoàng Anh Tiến (2010), Nghiên cứu vai trò của NT- proBNP huyết tương

và luân phiên sóng T điện tâm đồ trong tiên lượng bệnh nhân suy tim, Luận

văn thạc sĩ, Đại học Y Dược Huế.

21. Trần Thị Diễm Thúy, Thượng Thanh Phương và Nguyễn Thanh Hiền (2016),

cập nhật khuyến cáo 2016 về chẩn đoán và xử trí suy tim, tại trang web

http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/khuyen_cao_cap_nhat_PhamNguyenVi

nh.pdf.

22. Hồ Huỳnh Quang Trí (2013), "Quan điểm mới về bệnh tim thiếu máu cục

bộ", tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam số 52-2013.

23. Nguyễn Văn Tuấn (2008), Phương pháp ước tính cỡ mẫu. Y học thực

chứng, Nhà xuất bản Y học.

24. Viện Dinh dưỡng Quốc gia (2019), Cách đo và tính chỉ số BMI theo hướng

dẫn của Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Hà Nội.

25. Nguyễn Lân Việt (2015), Thực hành bệnh tim mạch, Vol. 526, Nhà xuất

bản y học.

26. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2014), "Đánh giá kết quả điều trị suy tim sau

nhồi máu cơ tim bằng phương pháp cấy ghép tế bào gốc tủy xương tự thân",

tạp chí Tim Mạch Học số 67 - T8.2014

27. Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự (2011), "Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh

nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp (MEDI- ACS study)",

Tạp chí Tim Mạch Học. 114, tr. 12-33.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

28. Almufleh, A. et al (2017), "Ejection fraction improvement and reverse

remodeling achieved with Sacubitril/Valsartan in heart failure with reduced

ejection fraction patients", Am J Cardiovasc Dis. 7(6), pp. 108-113.

29. Alpert, C, Smith, M and Hummel, S. (2017), "Symptom burden in heart failure:

assessment, impact on outcomes, and management". 22(1), pp. 25-39.

30. Bajraktari, G. and Pugliese, N. R. (2018), "Echo- and B-Type Natriuretic

Peptide-Guided Follow-Up versus Symptom-Guided Follow-Up:

Comparison of the Outcome in Ambulatory Heart Failure Patients". 2018,

pp. 3139861.

31. Breathett, K. et al (2016), "Changes in Left Ventricular Ejection Fraction

Predict Survival and Hospitalization in Heart Failure With Reduced

Ejection Fraction", Circ Heart Fail. 9(10).

32. Brunner-La Rocca, H. P. and Sanders-van Wijk, S. (2019), "Natriuretic

Peptides in Chronic Heart Failure", Card Fail Rev. 5(1), pp. 44-49.

33. Cahill, T. J. and Kharbanda, R. K. (2017), "Heart failure after myocardial

infarction in the era of primary percutaneous coronary intervention:

Mechanisms, incidence and identification of patients at risk", World J

Cardiol. 9(5), pp. 407-415.

34. Casado, J. M., Diaz, A. and Suarez, C. (2008), "[Usefulness of NT-ProBNP

as a biomarker of clinical status in outpatients with chronic heart failure]",

Rev Esp Cardiol. 61(2), pp. 206-10.

35. Chang, K. W. et al (2017), "Using biomarkers to guide heart failure

management", Expert Rev Cardiovasc Ther. 15(10), pp. 729-741.

36. Chavey., William E. (2010), "Ejection fraction is back to normal - now

what", The journal of Family Practice. 59, pp. 142-147.

37. Chioncel, O. et al (2017), "Epidemiology and one-year outcomes in patients

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

with chronic heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection

fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long-Term Registry", Eur J

Heart Fail. 19(12), pp. 1574-1585.

38. Desai, A. S. (2013), "Are serial BNP measurements useful in heart failure

management? Serial natriuretic peptide measurements are not useful in

heart failure management: the art of medicine remains long", Circulation.

127(4), pp. 509-16; discussion 516.

39. Dini, F. L. et al (2018), "Optimizing Management of Heart Failure by Using

Echo and Natriuretic Peptides in the Outpatient Unit", Adv Exp Med Biol.

1067, pp. 145-159.

40. Dini, F. L. et al (2017), "Combining echo and natriuretic peptides to guide

heart failure care in the outpatient setting: A position paper", Eur J Clin

Invest. 47(12).

41. Esmaeilzadeh, M., Parsaee, M. and Maleki, M. (2013), "The role of

echocardiography in coronary artery disease and acute myocardial

infarction", J Tehran Heart Cent. 8(1), pp. 1-13.

42. Farré, N. et al (2017), "Clinical characteristics, one-year change in ejection

fraction and long-term outcomes in patients with heart failure with mid-

range ejection fraction: a multicentre prospective observational study in

Catalonia (Spain)", BMJ Open. 7(12), pp. e018719.

43. Gheorghiade, M. et al (2006), "Navigating the crossroads of coronary artery

disease and heart failure", Circulation. 114(11), pp. 1202-13.

44. Gibson, Duane S Pinto. C Mchael (2017), reperfusion of the heart, truy cập

ngày, tại trang web https://www.uptodate.com/contents/reperfusion-injury-

of-the-heart.

45. Hunt, S. A. et al (2001), "ACC/AHA guidelines for the evaluation and

management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A

report of the American College of Cardiology/American Heart Association

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995

Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure)", J Am

Coll Cardiol. 38(7), pp. 2101-13.

46. Inamdar, A. A. and Inamdar, A. C. (2016), "Heart Failure: Diagnosis,

Management and Utilization", J Clin Med. 5(7).

47. Jimenez-Navarro, M. F. et al (2006), "[Stability of NT-ProBNP in patients

with systolic heart failure]", Rev Esp Cardiol. 59(10), pp. 1075-78.

48. Kaul, P. et al (2009), "Assessment of activity status and survival according

to the Canadian Cardiovascular Society angina classification", Can J

Cardiol. 25(7), pp. e225-31.

49. Khanam, S. S. et al (2017), "Prognostic value of short-term follow-up BNP

in hospitalized patients with heart failure". 17(1), pp. 215.

50. Komanduri, S. et al (2017), "Prevalence and risk factors of heart failure in

the USA: NHANES 2013 - 2014 epidemiological follow-up study", J

Community Hosp Intern Med Perspect. 7(1), pp. 15-20.

51. Kotaska, K. et al (2006), "NT-proBNP and BNP values in cardiac

patients with different degree of left ventricular systolic dysfunction",

Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 150(1), pp.

125-30.

52. Lang., Roberto M. (2015), "Recommendations for Cardiac Chamber

Quantification by Echocardiography in Adults", J Am Soc

Echocardiogy(28), pp. 1-39.

53. Latini, R. and Masson, S. (2013), "NT-proBNP: A Guide to Improve the

Management of Patients with Heart Failure", EJIFCC. 24(3), pp. 78-84.

54. Latini., Inder S Anand. Roberto (2002), Relationship between changes in

ejection fraction, BNP and norepinephrone over time and effect of

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

valsartan in Val-HeFT, the 7th Annual Scientific meeting. HFSA.

55. Lee, S. C. et al (2002), "The potential of brain natriuretic peptide as a

biomarker for New York Heart Association class during the outpatient

treatment of heart failure", J Card Fail. 8(3), pp. 149-54.

56. Lindahl, B. et al (2005), "Serial analyses of N-terminal pro-B-type

natriuretic peptide in patients with non-ST-segment elevation acute

coronary syndromes: a Fragmin and fast Revascularisation during In

Stability in Coronary artery disease (FRISC)-II substudy", J Am Coll

Cardiol. 45(4), pp. 533-41.

57. Linssen, G. C. M. et al (2018), "A comparison of the prognostic value of

BNP versus NT-proBNP after hospitalisation for heart failure", Neth Heart

J. 26(10), pp. 486-492.

58. Maas, A. H. and Appelman, Y. E. (2010), "Gender differences in coronary

heart disease", Neth Heart J. 18(12), pp. 598-602.

59. Martinez-Rumayor, A. et al (2008), "Biology of the natriuretic peptides",

Am J Cardiol. 101(3a), pp. 3-8.

60. Medina, L. et al (2014), "Importance of Bnp changes during the follow-up in

elderly outpatients with heart failure", Clin Biochem. 47(12), pp. 1010-14.

61. Modin, D., Andersen, D. M. and Biering-Sørensen, T. (2018), "Echo and

heart failure: when do people need an echo, and when do they need

natriuretic peptides?", Echo Res Pract. 5(2), pp. R65-r79.

62. Mohammadzadeh, N. and Safdari, R. (2015), "Chronic Heart Failure

Follow-up Management Based on Agent Technology", Healthc Inform Res.

21(4), pp. 307-14.

63. Momtahen, M. et al (2007), "Global and regional left ventricular function

improvement following successful percutaneous coronary intervention in

patients with ischemic left ventricular dysfunction", Arch Iran Med. 10(3),

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

pp. 387-89.

64. Morbach, C. et al (2017), "Heart failure in patients with coronary heart

disease: Prevalence, characteristics and guideline implementation - Results

from the German EuroAspire IV cohort", BMC Cardiovasc Disord. 17(1),

pp. 108.

65. Myftiu, S. et al (2016), "Heart Failure Predictors in a Group of Patients with

Myocardial Infarction", Open Access Maced J Med Sci. 4(3), pp. 435-438.

66. Pan, Y. et al (2017), "NT-proBNP test with improved accuracy for the

diagnosis of chronic heart failure", Medicine (Baltimore). 96(51), pp.

e9181.

67. Paparella, D. et al (2003), "Mild to moderate mitral regurgitation in patients

undergoing coronary bypass grafting: effects on operative mortality and

long-term significance", Ann Thorac Surg. 76(4), pp. 1094-100.

68. Peacock, F. et al (2011), "Hypertensive heart failure: patient

characteristics, treatment, and outcomes", Am J Emerg Med. 29(8), pp.

855-62.

69. Ponikowski, P. et al (2016), "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European

Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of

the Heart Failure Association (HFA) of the ESC", Eur J Heart Fail. 18(8),

pp. 891-975.

70. Prasad, Anand (2014), "defining the presence of coronary artery disease in

the heart failure patient", the cardiology advisor.

71. Pulvers, K. et al (2014), "Classifying a smoker scale in adult daily and

nondaily smokers", Nicotine Tob Res. 16(5), pp. 591-99.

72. Radosavljevic-Radovanovic, M. et al (2016), "Usefulness of NT-proBNP

in the Follow-Up of Patients after Myocardial Infarction", J Med Biochem.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

35(2), pp. 158-165.

73. Rehman, S. U. and Januzzi, J. L., Jr. (2008), "Natriuretic peptide testing in

clinical medicine", Cardiol Rev. 16(5), pp. 240-49.

74. Reibis, R. et al (2017), "Improvement of left ventricular ejection fraction in

revascularized postmyocardial patients: indication for statistical fallacy",

BMC Res Notes. 10(1), pp. 244.

75. Roger, V. L. (2013), "Epidemiology of heart failure", Circ Res. 113(6), pp.

646-59.

76. Schou, M. et al (2007), "Long-term clinical variation of NT-proBNP in stable

chronic heart failure patients", Eur Heart J. 28(2), pp. 177-82.

77. Spencer, K. T. et al (2013), "Focused cardiac ultrasound: recommendations

from the American Society of Echocardiography", J Am Soc Echocardiogr.

26(6), pp. 567-81.

78. Struthers, A. D. (2005), "Pathophysiology of heart failure following myocardial

infarction", Heart. 91 Suppl 2, pp. ii14-6; discussion ii31, ii43-48.

79. Sudharshana Murthy, K. A., Ashoka, H. G. and Aparna, A. N. (2016),

"Evaluation and comparison of biomarkers in heart failure", Indian Heart

J. 68 Suppl 1, pp. S22-28.

80. Szabo, Garbor (2012), "Biology of the B-Type Natriuretic Peptide:

Structure, Synthesis and Processing", Biochemistry & Analytical

Biochemistry. 1(8).

81. Taylor, C. J. et al (2014), "The potential role of NT-proBNP in screening

for and predicting prognosis in heart failure: a survival analysis", BMJ

Open. 4(4), pp. e004675.

82. Thygesen, K. et al (2018), "Fourth Universal Definition of Myocardial

Infarction (2018)", Circulation. 138(20), pp. e618-e651.

83. Troughton, R. W. and Richards, A. M. (2009), "B-type natriuretic peptides

and echocardiographic measures of cardiac structure and function", JACC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Cardiovasc Imaging. 2(2), pp. 216-25.

84. Tung, Y. C. et al (2016), "Worse Prognosis in Heart Failure Patients with

30-Day Readmission", Acta Cardiol Sin. 32(6), pp. 698-707.

85. Velagaleti, R. S. et al (2008), "Long-term trends in the incidence of heart

failure after myocardial infarction", Circulation. 118(20), pp. 2057-62.

86. Velagaleti, R. S. and Vasan, R. S. (2007), "Heart failure in the twenty-first

century: is it a coronary artery disease or hypertension problem?", Cardiol

Clin. 25(4), pp. 487-95.

87. Vijayakrishnan, R. et al (2014), "Prevalence of heart failure signs and

symptoms in a large primary care population identified through the use of

text and data mining of the electronic health record", J Card Fail. 20(7),

pp. 459-64.

88. Watson, R. D., Gibbs, C. R. and Lip, G. Y. (2000), "ABC of heart failure.

Clinical features and complications", Bmj. 320(7229), pp. 236-39.

89. Weber, M. et al (2006), "Release pattern of N-terminal pro B-type

natriuretic peptide (NT-proBNP) in acute coronary syndromes", Clin Res

Cardiol. 95(5), pp. 270-80.

90. Weber, M., Mitrovic, V. and Hamm, C. (2006), "B-type natriuretic peptide

and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide - Diagnostic role in stable

coronary artery disease", Exp Clin Cardiol. 11(2), pp. 99-101.

91. Weiner, R. B. et al (2013), "Improvement in structural and functional

echocardiographic parameters during chronic heart failure therapy guided

by natriuretic peptides: mechanistic insights from the ProBNP Outpatient

Tailored Chronic Heart Failure (PROTECT) study", Eur J Heart Fail.

15(3), pp. 342-51.

92. Wu, A. H. and Smith, A. (2004), "Biological variation of the natriuretic

peptides and their role in monitoring patients with heart failure", Eur J

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Heart Fail. 6(3), pp. 355-58.

93. Ye, Ziliang, Lu, Haili and Li, Lang (2018), "Reduced Left Ventricular

Ejection Fraction Is a Risk Factor for In-Hospital Mortality in Patients after

Percutaneous Coronary Intervention: A Hospital-Based Survey", BioMed

Research International. 2018, pp. 8.

94. Zaman, S. et al (2014), "What is the optimal left ventricular ejection

fraction cut-off for risk stratification for primary prevention of sudden

cardiac death early after myocardial infarction?", Europace. 16(9), pp.

1315-21.

95. Zambroski, C. H. et al (2005), "Impact of symptom prevalence and

symptom burden on quality of life in patients with heart failure", Eur J

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Cardiovasc Nurs. 4(3), pp. 198-206.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

BA số:…………..

Mã bệnh nhân:…………..

I. HÀNH CHÍNH

1.Họ tên bệnh nhân:………...........................…......................................

2.Giới: Nam (1) □ Nữ (2) □

3.Tuổi:............... <50(1)□ ` 50-65(2)□ >65(3) □

4. Nghề nghiệp:

Chân tay (1) □ Trí óc (2) □ Hưu trí/Người già

5. Dân tộc: Kinh (1) □ Thiểu số (2) □

6. Địa chỉ:.................................................................................................

7. Ngày vào viện / tái khám:....................................................................

8. Lý do vào viện/triệu chứng cơ năng chủ yếu:…………….………

9. Chẩn đoán hiện tại:…………………………………………………

10. Loại bệnh tim thiếu máu cục bộ:…………………………………

11. Điều trị tái tưới máu: Có (1) □ Không (2) □

II.TIỀN SỬ

* Tăng huyết áp: Có (1) □ Không (2) □

- Điều trị thường xuyên: Có (1) □ Không (2 □

*Hút thuốc: Có (1) □ Không (2) □

*Đái tháo đường: Có (1) □ Không (2) □

- Điều trị thường xuyên: Có (1) □ Không (2 □

*Rối loạn nhịp: Có (1) □ Không (2 □

*Rối loạn chuyển hóa lipid: Có (1) □ Không (2) □

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tiền sử bệnh khác:……………………………………………..............

III. TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN/ TÁI KHÁM

Tình trạng toàn thân:

HA: (………./……… mmHg) BMI …….…….(kg/m2)

Mạch: ……………lần/phút Gầy : (1) □

<60 □

60 – 80 □ Bình thường: (2) □

>80 □

Thừa cân: (3) □

Nhịp thở:……….lần/phút

Dấu hiệu and triệu chứng lâm sàng tại thời điểm T0:

Có (1) Không (2) Dấu hiệu

Khó thở

Cơn khó thở về đêm

Mau mệt

Đau ngực

Ran ẩm ở phổi

Gan to

Tĩnh mạch cổ nổi

Tiếng thổi ở tim

Phù

Tràn dịch các màng

Phân độ đau ngực theo CCS:

CCS (1)□ CCS (2)□ CCS (3)□ CCS (4)□

IV. CẬN LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM T0

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1. NT-ProBNP:............................( pg/ml )

2. Troponin I:……………….( ng/ml)

3. Kết quả siêu âm Doppler tim

- Rối loạn vận động vùng: 1.Có □ 2. Không □

- Hở hai lá: 1.Có □ 2. Không □

- Mức độ hở van:……………………………………………………….

- EF:……………………………………………………………………

- Dd:……………………………………………………………………

V. THÔNG TIN TẠI THỜI ĐIỂM TÁI KHÁM

Thông số theo dõi Tái khám lần 1 Tái khám lần 2

HA ( mmHg) ……………………… ………………………

Nhịp thở (lần/phút) ……………………… ………………………

Tần số tim ( ck/p) ……………………. ………………………

Có (1) □ Không (2) □ Có (1) □ Không (2) □ Khó thở:

Có (1) □ Không (2) □ Có (1) □ Không (2) □ Đau ngực:

Có (1) □ Không (2) □ Có (1) □ Không (2) □ Sung huyết: (phù, ran

ở phổi…)

Phân độ suy tim theo

……………………… ………………………. NYHA:

Phân độ đau ngực

……………………… ………………………. theo CCS:

Nhập viện vì suy tim

Có (1) □ Không(2) □ Có (1) □ Không(2) □ tăng nặng:

Phải thêm hoặc tăng

Có (1) □ Không(2) □ Có (1) □ Không(2) □ liều lợi tiểu:

Phải thêm hoặc tăng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Có (1) □ Không(2) □ Có (1) □ Không(2) □ liều Digoxin:

Có (1) □ Không(2) □ Có (1) □ Không(2) □ Phải thêm thuốc giảm

đau ngực

NT-ProBNP:( pg/ml ) ……………………… ………………………

……………………… ……………………… EF: (%)

……………………… ……………………… Dd: (mm)

Rối loạn vận động

vùng: Có □ Không □ Có □ Không □

Có □ Không □ Có □ Không □ Hở van hai lá:

Thái Nguyên, ngày...…/.…../ 201...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Người làm bệnh án

Luận văn Bác sĩ nội trú: Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Kết quả

X 

SD

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Bác sĩ nội trú: Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ NT-proBNP với diễn biến lâm sàng và siêu âm tim trên bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ

NT-proBNP VỚI DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM

TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

CÓ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Kết quả

X 

SD

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok