BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM NGUYỄN THỊ GIANG CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN KHOA ICU TẠI BỆNH VIỆN HOÀN MỸ SÀI GÒN LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM NGUYỄN THỊ GIANG CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN KHOA ICU TẠI BỆNH VIỆN
HOÀN MỸ SÀI GÒN
Chuyên ngành: Kinh tế phát triển
Mã số: 60310105
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN TRỌNG HOÀI
Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện, các số
liệu và thông tin sử dụng trong luận văn này là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và được
trích dẫn đầy đủ theo quy định.
TPHCM, ngày 09 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Nguyễn Thị Giang
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
TÓM TẮT
1.1 Đặt vấn đề ........................................................................................................................................... 1
1.2 Mục tiêu nghiên cứu ........................................................................................................................... 2
1.3 Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................................................. 2
1.4 Phương pháp và phạm vi nghiên cứu .................................................................................................. 3
1.5 Cấu trúc bài nghiên cứu ...................................................................................................................... 3
CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU .................................................................................................. 1
2.1
Sức Khỏe ....................................................................................................................................... 4
2.1.1
Khái niệm sức khỏe ............................................................................................................... 4
2.1.2
Đặc tính của sức khỏe ........................................................................................................... 4
2.1.3
Chăm sóc sức khỏe ................................................................................................................ 5
Chăm sóc sức khỏe được coi như là một dịch vụ liên quan đến hàng hóa đặc biệt là sức
2.1.4 khỏe con người ..................................................................................................................................... 6
2.1.5
Xác định cầu chăm sóc sức khỏe ........................................................................................... 7
Thị Trường Chăm Sóc Sức Khỏe .................................................................................................. 9
2.2
Các nghiên cứu thực nghiệm ....................................................................................................... 10
2.3
CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT ..................................................................................... 4
3.1
Khoa ICU và ICU Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn ........................................................................ 20
3.1.1 Chức năng của khoa ICU ..................................................................................................... 20
3.1.2
Một số nghiên cứu về khoa ICU .......................................................................................... 20
3.1.3
Khoa Hồi Sức Tích Cực Và Chống Độc (ICU) của BV Hoàn Mỹ Sài Gòn................................ 21
Quy trình chọn mẫu và thu thập dữ liệu ...................................................................................... 22
3.2
Định nghĩa các biến .................................................................................................................... 23
3.3
CHƯƠNG 3 KHUNG PHÂN TÍCH ................................................................................. 20
3.3.1 Khung phân tích ......................................................................................................................... 23
3.3.2 Biến phụ thuộc ........................................................................................................................... 24
3.3.3 Biến độc lập ............................................................................................................................... 25
3.4
Phương Pháp Nghiên Cứu........................................................................................................... 33
3.5 Mô hình hồi quy và dấu kỳ vọng ...................................................................................................... 34
3.6 Các giả thiết để áp dụng mô hình ...................................................................................................... 35
4.1 Thống Kê Mô Tả ............................................................................................................................... 37
4.2 Kết quả hồi quy ................................................................................................................................. 44
4.3 Phân tích ý nghĩa hệ số hồi quy ........................................................................................................ 45
CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 37
5.1 Kết luận và kiến nghị ........................................................................................................................ 49
5.2 Những mặt hạn chế của đề tài ........................................................................................................... 50
5.3 Những giới hạn và hướng phát triển đề tài ....................................................................................... 50
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................... 49
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHYT Bảo hiểm y tế
BHXH Bảo hiểm xã hội
ĐTĐ Bệnh đái tháo đường
EEE Extended Estimating Equation Phương trình ước lượng mở rộng
GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm trong nước
GLM Generalized Linear Model Mô hình tuyến tính tổng quát
ICU Intensive care unit Khoa hồi sức cấp cứu
ICD The International Phân loại bệnh tật quốc tế
Classification of Diseases
ID Identification Mã bệnh nhân
NSNN Ngân sách nhà nước
OLS Ordinary Least Square Phương pháp ước lượng bình phương nhỏ
nhất
SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Khung phân tích................................................................................................. 23
Hình 3.2. Cơ cấu nguyên nhân gây tử vong theo các nhóm tuổi, 2012 ............................ 28
Hình 3.3. Tỷ lệ dân số được bao phủ BHYT năm 2010 – 2015 ........................................ 31
Hình 3.4. Cơ cấu tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng được Luật BHYT quy định, 2009 – 2014 ....................................................................................................................... 32
Hình 4.1. Biểu đồ phân phối biến chiphi ........................................................................... 37
Hình 4.2. Biểu đồ phân phối biến lnchiphi ........................................................................ 39
Hình 4.3. Biểu đồ phân bố độ tuổi theo nhóm................................................................... 40
Hình 4.4. Biểu đồ phân phối số ngày điều trị .................................................................... 41
Hình 4.5. Biểu đồ mối quan hệ giữa chi phí điều trị và số ngày nằm viện ....................... 43
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Tóm tắt các nghiên cứu thực nghiệm ................................................................ 17
Bảng 3.1. Phân loại các bệnh theo nhóm ........................................................................... 26
Bảng 3.2. Mã hóa biến loại bệnh theo biến giả ................................................................. 28
Bảng 3.3. Danh sách mô tả biến và dấu kỳ vọng .............................................................. 35
Bảng 4.1. Kết quả kiểm định Cox – Box ........................................................................... 38
Bảng 4.2. Kết quả Breusch-Pagan Test of Heteroscedasticity biến lnchiphi .................... 39
Bảng 4.3. Thống kê số ngày điều trị của các bệnh ............................................................ 42
Bảng 4.4. Ma trận hệ số tự tương quan ............................................................................. 43
Bảng 4.5. Kết quả hồi quy ................................................................................................. 44
TÓM TẮT
Nghiên cứu sử dụng bộ số liệu từ khoa ICU của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn với mẫu
khảo sát 521 quan sát, mỗi quan sát gồm thông tin về chi phí khám chữa bệnh, đặc điểm
nhân khẩu học, phương thức thanh toán, số ngày nằm viện và loại bệnh của bệnh nhân
điều trị bệnh. Thời gian thu thập dữ liệu từ ngày 01/06/2015 đến ngày 31/12/2015.
Bệnh nhân tới điều trị bệnh sẽ được tạo một mã ID trong đó gồm các cột thông tin về họ
tên, địa chỉ, điện thoại, năm sinh, giới tính, BHYT, ID bệnh nhân, ngày nhập viện, ngày
ra viện, số bệnh án, chi phí, mã ICD, tên ICD. Số liệu mà đề tài thu thập là số liệu thứ cấp
được chiết xuất từ bộ dữ liệu nói trên của bệnh viện và bộ dữ liệu này rất phù hợp với dữ
liệu mà nghiên cứu cần thu thập cho các nhân tố trong mô hình.
Tác giả sử dụng mô hình hồi quy OLS với ln(Yi). Biến phụ thuộc của đề tài là biến chi
phí điều trị đã được lấy log. Theo Wooldridge (2002), đối với dữ liệu không có phân phối
chuẩn như chuỗi dữ liệu có đơn vị là tiền tệ hoặc có giá trị dương, thì mô hình semi-
logarith thường được sử dụng. Cùng theo các nghiên cứu thực nghiệm của Chaikledkaew
và cộng sự (2008), Brilleman cùng cộng sự (2014), Margolis và công sự (2016),
Aggarwal (2010) đều sử dụng ln(chi phí điều trị) trong các nghiên cứu của mình.
1
Bên cạnh đó, Theo Deb và cộng sự (2010), sử dụng Box-Cox test để xác định mô hình
𝑦
nên chọn biến phụ thuộc dưới dạng nào: , ln(y), √𝑦, y hay y2. Kết quả cho thấy 𝜆̂ = -
0.082 với P=0.043 mô hình ln(y) = Xβ + ε sẽ được sử dụng. Kết hợp lập luận của
Gujarati (2006) và Deb và cộng sự (2010) càng củng cố vững chắc hơn cho việc sử dụng
mô hình log-lin cho nghiên cứu này.
Kết quả từ mô hình cho thấy yếu tố số ngày điều trị, phương thức thanh toán và yếu tố
loại bệnh có ảnh hưởng tới chi phí điều trị. Bên cạnh đó, trong nghiên cứu này biến tuổi
và giới tính là hai yếu tố thuộc về nhân khẩu học không có ý nghĩa hay không ảnh hưởng
tới chi phí điều trị.
1
CHƯƠNG 1
GIỚI THIỆU
Chương này trình bày tóm tắt về đề cương nghiên cứu. Chương bao gồm 5 phần: đặt vấn
đề, mục tiêu nghiên cứu, câu hỏi nghiên cứu, phương pháp và phạm vi nghiên cứu và
cuối cùng là cấu trúc bài nghiên cứu. Trong phần đặt vấn đề đưa ra các đặc tính của sức
khỏe và chi phí để chăm sóc sức khỏe thời gian gần đây từ đó lý giải việc cần phải
nghiên cứu vấn đề. Để giải quyết vấn đề nghiên cứu đưa ra mục tiêu nghiên cứu và câu
hỏi nghiên cứu cụ thể từ đó hình thành phương pháp và phạm vi nghiên cứu.
1.1 Đặt vấn đề
Từ cổ chí kim sức khỏe vẫn được xem là vô giá, và tính mạng con người thì càng là vô
giá. Nhìn từ góc độ kinh tế học, sức khỏe là một hàng hóa đặc biệt một cách đặc biệt. Đặc
tính quan trọng nhất là nó không thể mua bán được bởi vì chúng ta là nhà sản xuất và
cung ứng sức khỏe duy nhất cho nhu cầu về sức khỏe của chính mình. Đặc tính quan
trọng thứ hai của sức khỏe là tính bất định (uncertainty) của nó, mà các nhà kinh tế học
cho rằng không đầy đủ thông tin hay thông tin không chắc chắn đối với sức khỏe con
người. Đặc tính thứ ba của sức khỏe là những tác động mà tình trạng sức khỏe của một
người gây ra cho những người xung quanh, các nhà kinh tế học vẫn thường gọi những tác
động này là ngoại tác. Vì sức khỏe là một hàng hóa đặc biệt nên thị trường chăm sóc sức
khỏe cũng là một thị trường đặc biệt có những đặc điểm sau: bất cân xứng thông tin,
không lường trước được, tính ngoại biên.
Sức khỏe con người là quan trọng nên chúng ta ngày càng quan tâm hơn tới chăm sóc sức
khỏe. Trên thế giới từ những năm 1970 đã có những nghiên cứu thống kê về vấn đề chi
tiêu cho chăm sóc sức khỏe. Những yếu tố nào ảnh hưởng tới chi phí điều trị bệnh, và mô
hình nào phù hợp cho nghiên cứu về chi phí chăm sóc sức khỏe. Các mô hình OLS, OLS
với ln(Yi), GLM, cùng với rất nhiều kiểm định được đưa ra. Ai và Norton (2000), Austin,
Rothwell và Tu (2002), Anderson, Jin, và Grunkemeier (2003) …đưa ra những vấn đề
trong hồi quy mô hình OLS. Chaikledkaew và cộng sự (2008) nghiên cứu về các yếu tố
2
ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khoẻ và việc nhập viện ở bệnh nhân tiểu đường ở
các bệnh viện công ở Thái Lan. Brilleman cùng cộng sự (2014) dự báo chi phí chăm sóc
sức khoẻ ban đầu với các biện pháp chẩn đoán lâm sàng. Margolis và công sự (2016) thời
gian nằm viện ngắn hơn và chi phí thấp hơn của các bệnh nhân sử dụng thuốc
rivaroxaban với wafarin. Nghiên cứu của Aggarwal (2010) về các mô hình chi tiêu cho
chăm sóc ở Singapore…
Ở Việt Nam chi tiêu chăm sóc sức khỏe ngày càng được người dân quan tâm nhiều hơn.
Theo nghiên cứu của Stẹphen Gaski và Nguyễn Lương Hiền (2015), năm 2014 chi tiêu y
tế của Việt Nam đạt 12 tỉ USD, tăng 13% so với năm trước và chiếm khoảng 6.5% GDP.
Chi tiêu y tế gần 130 USD/người, gấp đôi mức của năm 2007, nhưng vẫn còn tương đối
thấp so với các quốc gia Đông Nam Á khác như Malaysia: 410 USD/người, Indonesia:
322 USD/người, Thái Lan: 215 USD/người năm 2013.
Vì sức khỏe rất quan trọng và chi tiêu cho sức khỏe ngày càng gia tăng nên việc xác định
các yếu tố nào ảnh hưởng tới vấn đề chi phí chăm sóc sức khỏe cần được hiểu rõ. Vì vậy
đề tài này sẽ nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe cụ thể là
của các bệnh nhân điều trị tại khoa ICU của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn.
1.2 Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chung của đề tài là tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe
như thế nào. Những yếu tố đó ảnh hưởng nhiều hay ít tới chi phí. Đề tài sẽ cần phải xác
định các mục tiêu cụ thể sau:
(1) Xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc sức khỏe.
(2) Gợi ý một số các giải pháp nhằm giảm thiểu chi phí chăm sóc sức khỏe.
1.3 Câu hỏi nghiên cứu
Để đạt được mục tiêu đề tài cần trả lời những câu hỏi sau:
(1) Yếu tố số ngày nằm viện, phương thức thanh toán, loại bệnh có ảnh hưởng đến chi
phí chăm sóc sức khỏe?
(2) Yếu tố nhân khẩu học có tác động tới chi phí chăm sóc sức khỏe?
3
1.4 Phương pháp và phạm vi nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy OLS với biến phụ thuộc chi phí được lấy ln,
ln(chiphi) nhằm tìm ra mối liên quan giữa chi phí chăm sóc sức khỏe và các nhân tố tác
động tới chi phí chăm sóc sức khỏe của các bệnh nhân điều trị tại khoa ICU bệnh viện
Hoàn Mỹ Sài Gòn.
Đề tài sử sụng số liệu thứ cấp được lấy từ phòng tổng hợp của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài
Gòn, bệnh nhân tới đăng kí điều trị khám chữa bệnh thông tin sẽ được cập nhật trên hệ
thống phần mềm của bệnh viện và bộ số liệu này được chiết xuất từ hệ thống phần mềm
nói trên, số liệu là thực và độ chính xác cao. Đề tài sử dụng 521 quan sát, mỗi quan sát là
thông tin từ bệnh án của bệnh nhân được lưu trên phần mềm quản lý của bệnh viện Hoàn
Mỹ Sài Gòn gồm các thông tin: ID bệnh nhân, họ tên, địa chỉ, số điện thoại, năm sinh,
giới tính, sử dụng BHYT hay viện phí, số ngày điều trị, chi phí, Mã ICD, tên ICD tại
khoa ICU _ Khoa hồi sức tích cực từ ngày 01/06/2015 đến ngày 31/12/2015.
1.5 Cấu trúc bài nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu gồm có 5 chương. Chương 1 giới thiệu chung về đề tài nghiên cứu như
cơ sở hình thành, mục tiêu nghiên cứu, phương pháp và phạm vi nghiên cứu. Tiếp theo
Chương 1 đề tài giới thiệu cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu thực nghiệm ở Chương 2.
Trong chương 3 trình bày về quy trình chọn mẫu, quy trình thu thập dữ liệu, định nghĩa
các biến và đưa ra kỳ vọng về dấu. Chương 4 đưa ra mô hình hồi quy và các kiểm định.
Chương 5, kết luận và kiến nghị bên cạnh đó đưa ra những mặt còn hạn chế của đề tài.
4
CHƯƠNG 2
CƠ SỞ LÝ THUYẾT
Chương này gồm 3 phần trình bày khái niệm về sức khỏe, chăm sóc sức khỏe, lý thuyết
chăm sóc sức khỏe, các đặc tính cơ bản của thị trường chăm sóc sức khỏe và các nghiên
cứu thực nghiệm trước đây. Từ các lý thuyết và nghiên cứu thực nghiệm đã trình bày rút
ra các yếu tố ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe của các bệnh nhân điều trị tại
khoa ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn.
2.1 Sức Khỏe
2.1.1 Khái niệm sức khỏe
WHO (1946) định nghĩa: “Sức khỏe là tình trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất, tâm
thần và xã hội chứ không chỉ là không có bệnh hay tật”.
WHO đã xác định các hoạt động hướng đến sức khỏe cho mọi người phải dựa trên bốn
lĩnh vực chính, bao gồm: thứ nhất, những cam kết chính trị, xã hội và sự quyết tâm đạt
được sức khỏe cho mọi người như một mục tiêu chính cho những thập kỷ tới. Thứ hai, sự
tham gia của cộng đồng, người dân và huy động các nguồn lực của xã hội cho sự phát
triển y tế. Thứ ba, hợp tác giữa các lĩnh vực khác nhau như nông nghiệp, giáo dục, truyền
thông, công nghiệp, năng lượng, giao thông vận tải, nhà ở. Thứ tư, hệ thống đảm bảo
rằng mọi người có thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu, thông tin khoa học,
công nghệ y tế thích hợp.
2.1.2 Đặc tính của sức khỏe
Nhìn từ góc độ kinh tế học, sức khỏe cá nhân là một hàng hóa đặc biệt một cách đặc biệt.
Có 03 đặc tính quan trọng của hàng hóa sức khỏe cá nhân:
+ Đặc tính quan trọng nhất là nó không thể mua bán được bởi vì chúng ta là nhà sản xuất
và cung ứng sức khỏe duy nhất cho nhu cầu về sức khỏe của chính mình.
5
+ Đặc tính quan trọng thứ hai của sức khỏe là tính bất định (uncertainty) của nó, mà các
nhà kinh tế học cho rằng không đầy đủ thông tin (incomplete information) hay thông tin
không chắc chắn đối với sức khỏe con người.
+ Đặc tính thứ ba của sức khỏe là những tác động mà tình trạng sức khỏe của một người
gây ra cho những người xung quanh, các nhà kinh tế học vẫn thường gọi những tác động
này là ngoại tác (externality). Một người bị cúm nếu không được chữa trị kịp thời hoặc
không biết cách giữ gìn thì sẽ là một tai họa đối với những người xung quanh. Ngược lại,
một người có ý thức vệ sinh để phòng tránh cúm hoặc được tiêm vắc-xin ngừa cúm sẽ
không chỉ tận hưởng cuộc sống khỏe mạnh của chính họ, mà còn đem lại sự an toàn cho
những người xung quanh.
2.1.3 Chăm sóc sức khỏe
Chúng ta sản xuất và cung ứng cho nhu cầu sức khỏe của chính mình bằng cách đầu tư
vào các hoạt động chăm sóc sức khỏe. Chăm sóc sức khỏe có thể được phân làm hai loại:
hành vi cá nhân và dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
+ Hành vi cá nhân: Trong phạm vi này, sức khỏe của mỗi người một phần phụ thuộc vào
phong cách sống của cá nhân họ, nhưng phần lớn được quyết định bởi các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe. Đây có lẽ là lý do mà chúng ta vẫn thường dùng hai từ bảo hiểm sức khỏe
(health insurance) và bảo hiểm y tế (medical insurance) tương đương nhau, mặc dù các
hợp đồng bảo hiểm này về bản chất chỉ đảm bảo chi trả chi phí cho các dịch vụ chăm sức
khỏe chứ không phải đảm bảo cho chính sức khỏe của chúng ta.
+ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe: cũng là một hàng hóa đặc biệt. Đặc tính quan trọng nhất
của hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe là sự mù tịt của phần lớn người tiêu dùng về
chúng, hiện tượng mà các nhà kinh tế học vẫn thường gọi là thông tin bất cân xứng
(asymmetric information). Không phải ai trong chúng ta cũng có thể có khả năng và điều
kiện nghiên cứu y học, đó là lý do mà xã hội cần các bác sĩ vốn dĩ được đào tạo một cách
nghiêm ngặt và chuẩn xác trong một thời gian rất dài. Bởi vì chúng ta cơ bản mù tịt về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tiêu dùng chúng đòi hỏi phải có niềm tin vào các nhà
6
cung ứng: Chúng ta phải tin rằng các bác sĩ sẽ hành động dựa trên lợi ích của chúng ta.
Ngoài ra, cũng chính vì chúng ta mù tịt về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà các nhà
cung ứng có ảnh hưởng rất lớn đến nhu cầu và các quyết định tiêu dùng những dịch vụ
này của chúng ta. Nếu các bác sĩ bảo rằng chúng ta cần phải tái khám thêm một lần nữa,
hầu như chúng ta sẽ nghe theo (và tất nhiên là trả phí khám bệnh thêm một lần nữa!). Nếu
các bác sĩ bảo rằng chúng ta có một hay mười cái răng sâu cần phải trám, chúng ta cũng
sẽ nghe (và tất nhiên là trả tiền cho số răng được trám tương ứng!). Bởi vì đặc tính quan
trọng này của hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà xã hội cần phải đảm bảo rằng
“lương y như từ mẫu”. Nói một cách phức tạp hơn, chúng ta kỳ vọng rằng các bác sĩ sẽ
hành động đúng như những gì mà chúng ta sẽ làm trong trường hợp chúng ta có lượng
kiến thức y học như các bác sĩ.
2.1.4 Chăm sóc sức khỏe được coi như là một dịch vụ liên quan đến hàng hóa đặc
biệt là sức khỏe con người
Từ những năm 1950, câu hỏi “Liệu sự chăm sóc sức khỏe có phải là một hàng hóa khác
biệt?” đã được lặp đi lặp lại (Arrow, 1963; Culyer, 1971; Klarman, 1963; Mushkin,
1958). Câu trả lời đạt được sự đồng thuận là “có”, sự chăm sóc sức khỏe khác biệt ở chỗ
nó tạo ra các thất bại thị trường và khuyến khích sự xuất hiện của các chính sách trong
khu vực sức khỏe. Sự khác biệt này bắt nguồn từ bốn tính chất của sự chăm sóc sức khỏe:
(1) cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe là cầu phái sinh (cho sức khỏe); (2) những ngoại tác;
(3) bất cân xứng thông tin giữa người cung cấp dịch vụ và các bệnh nhân; (4) tính bất
định trong nhu cầu và hiệu quả của sự chăm sóc sức khỏe. Một trong những tính chất kể
trên có thể được thấy ở các hàng hóa khác nhưng không có hàng hóa nào có đầy đủ các
tính chất này như hàng hóa sự chăm sóc sức khỏe. Sự kết hợp các yếu tố này chính là thử
thách lớn trong việc tạo nên một phân tích kinh tế đúng đắn cũng như đưa ra các chính
sách sức khỏe đúng đắn.
Sự chăm sóc sức khỏe thường được định nghĩa là tập hợp những hàng hóa và dịch vụ có
mục đích chính là cải thiện hay phòng ngừa sự đi xuống trong sức khỏe. Nó là một tập
hợp đa dạng những gói hàng hóa và dịch vụ khác nhau theo mức độ của các tính chất kể
7
trên. Những sự bất cân xứng thông tin mà một người tiêu dùng phải đối mặt trong lúc
quyết định giữa việc uống một viên thuốc an thần bình thường sẽ khác với những sự bất
cân xứng thông tin khi người đó quyết định trải qua một cuộc giải phẫu thần kinh; tính
không chắc chắn (sự bất định) trong chữa trị viêm khớp hàng năm thường sẽ thấp hơn
nhiều so với tính không chắc chắn trong mức hiệu quả của việc hóa trị ung thư; và ngoại
tác tạo ra bởi sự đảm bảo tiếp cận đối với phẫu thuật thẩm mỹ sẽ lớn hơn hẳn so với
những ngoại tác tạo nên bởi sự đảm bảo cho việc tiếp cận việc phẫu thuật ruột thừa cấp.
Hàng hóa sự chăm sóc sức khỏe vốn đặc biệt như vậy và những phân tích kinh tế trong
lĩnh vực sức khỏe phải được dựa trên những nhận thức đã nêu.
Tuy nhiên quan điểm giữa các nhà kinh tế học sức khỏe về mức độ khác biệt giữa hàng
hóa đặc thù này so với hàng hóa bình thường là không giống nhau, từ đó quan điểm về
tầm quan trọng của các yếu tố chăm sóc sức khỏe là khác nhau và ngụ ý của chúng đối
với vấn đề chính sách và phương pháp phân tích đối với các vấn đề riêng biệt cũng không
đồng nhất (Pauly, 1978, 1988). Những quan điểm khác nhau khiến giới nghiên cứu trở
nên rất đa dạng, nhóm có quan điểm rộng nhấn mạnh sự khác biệt của dịch vụ chăm sóc
sức khỏe và tin rằng nó (những khác biệt) có những vai trò quan trọng trong hoạt động
của thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe và khung phân tích với vấn đề này; nhóm có
quan điểm hẹp tin rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe không quá khác biệt và thị trường này
có thể được phân tích tốt với những mô hình tân cổ điển thông thường.
2.1.5 Xác định cầu chăm sóc sức khỏe
Sự chăm sóc sức khỏe là một trong rất nhiều những yếu tố tác động lên sức khỏe, và từ
góc nhìn kinh tế, nó chỉ đơn thuần là một đầu vào trong sự tạo ra (sản xuất) sức khỏe. Do
đó, không như những hàng hóa khác vốn được tiêu dùng vì sự thỏa dụng trực tiếp mà
chúng mang lại, sự chăm sóc sức khỏe được tiêu dùng để tạo ra sức khỏe, ở đây sức khỏe
mới là hàng hóa được mong muốn. Trong thực tế, sự chăm sóc sức khỏe thường là một
hàng hóa xấu có hiệu ứng trực tiếp làm giảm thỏa dụng. Nhưng, khi đau ốm, sự chăm sóc
sức khỏe lại trở thành một hàng hóa tốt vì nó có tác động phục hồi sức khỏe, lợi ích này
vượt trội những hiệu ứng không mong muốn trong ngắn hạn của việc tiêu dùng dịch vụ
8
này. Vậy cầu đối với sự chăm sóc sức khỏe đến từ cầu của chính sức khỏe (Grossman,
1972), một cầu phái sinh.
Hàm ý của vấn đề này cho những phân tích chuẩn tắc có thể được minh họa trong một
khung phân tích người tiêu dùng đơn giản. Nghiên cứu của Evans (1984) đề xuất mức
thỏa dụng cá nhân phụ thuộc trên các hàng hóa và dịch vụ thông thường (X); tình trạng
sức khỏe (HS) tạo ra bởi sự chăm sóc sức khỏe (HC) và những yếu tố khác chi phối sức
khỏe (Z); và chính dịch vụ chăm sóc sức khỏe:
U = U(X, HC, HS (HC,Z)). (1)
Tác động của sự chăm sóc sức khỏe lên mức phúc lợi phụ thuộc:
(2) 𝜕𝑈 ⁄ 𝜕𝐻𝐶
𝜕𝑈
Và hiệu ứng trực tiếp của sự tiêu dùng dịch vụ chăm sóc sức khỏe lên mức phúc lợi; và
𝜕𝐻𝑆
( (3) ), ) (𝜕𝐻𝑆 𝜕𝐻𝐶
Tác động của sự chăm sóc sức khỏe lên tình trạng sức khỏe, kết hợp với tác động của tình
trạng sức khỏe lên sự sung túc.
⁄ , là tác động trực tiếp của sự chăm sóc sức khỏe lên mức thỏa Yếu tố đầu tiên, 𝜕𝑈 𝜕𝐻𝐶
dụng tương ứng như các hàng hóa khác. Yếu tố này thường âm và, tuy quan trọng trong
nhiều tình huống (ví dụ như tác dụng phụ rất xấu của một vài quá trình hóa trị), nhưng
thường ít được chú ý trong phân tích. Tác động của sự chăm sóc sức khỏe lên mức sung
túc (thỏa dụng) thông qua tác dụng của nó lên tình trạng sức khỏe là yếu tố được quan
tâm nhiều hơn. Điều này phụ thuộc vào hai yếu tố: (1) tác động biên của tình trạng sức
⁄ , yếu tố này khỏe (sự cải thiện trong tình trạng sức khỏe) lên mức thỏa dụng 𝜕𝑈 𝜕𝐻𝑆
thường trừu tượng và chỉ có thể nhận được chính xác bởi chính cá nhân, và (2) năng suất
⁄ , đây vốn là một yếu biên của sự chăm sóc sức khỏe trong việc tạo ra sức khỏe, 𝜕𝐻𝑆 𝜕𝐻𝐶
tố kỹ thuật có thể được tính toán thông qua các nghiên cứu khoa học và có thể được nhận
thức bởi một bên thứ ba. Vì dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường được tiêu dùng để cải
9
thiện sức khỏe, ta đặt điều kiện về năng suất biên dương của dịch vụ chăm sóc sức khỏe
trong quá trình tạo ra sức khỏe.
2.2 Thị Trường Chăm Sóc Sức Khỏe
Những đặc tính cơ bản của thị trường chăm sóc sức khỏe bao gồm: thông tin bất đối
xứng, tính không lường trước được, tính ngoại biên.
Tính đặc thù đầu tiên, đó là “bất cân xứng thông tin”. Theo lý thuyết, một trong những
yếu tố quan trọng để trị trường có thể trở nên hoàn hảo là người tiêu dùng phải có đầy đủ
thông tin về sản phẩm không chỉ về giá thành mà còn cả về hiệu quả và sự thích hợp với
quyết định cho việc sử dụng theo ưa thích của họ. Nhưng ở thị trường chúng ta đang bàn
đến, thông tin về chăm sóc sức khoẻ ít khi đầy đủ, mất cân đối giữa người cung ứng và
người sử dụng, trong đó người cung ứng hành động như là đại diện của người sử dụng
với tất cả khả năng lạm dụng sử dụng. Tư cách đại diện này khiến cho mối quan hệ cung
cầu không còn độc lập nữa. Cũng còn có những vấn đề liên quan đến “người tiêu thụ hợp
lý” rằng họ có đưa ra sự lựa chọn xuất phát từ cá nhân họ không hay bị ảnh hưởng bởi xã
hội? Sự lựa chọn này có phù hợp với họ không? Họ có tìm cách tối đa hoá lợi ích của
mình không?
Đặc tính thứ hai là tính “không lường trước được”. “Không lường trước được” có thể
thấy ở mọi nơi, mọi lúc. Người ta không biết được lúc nào thì bị gẫy chân, bị viêm ruột
thừa, tai nạn ô tô, hay nhồi máu cơ tim. Vì thế, rất nhiều khi việc sử dụng dịch vụ chăm
sóc sức khỏe được quyết định một cách đột ngột và ngẫu nhiên. Không chỉ bệnh nhân-
người sử dụng dịch vụ mà cả phía người cung ứng cũng phải đối đầu với sự “không
lường trước được”. Không phải bao giờ một bệnh cũng có các triệu chứng giống nhau ở
tất cả mọi bệnh nhân. Áp dụng cùng một phác đồ điều trị cho những bệnh nhân có bệnh
giống nhau không chắc sẽ đem lại kết quả như nhau.
Một điểm nữa làm cho thị trường chăm sóc sức khoẻ khác với các thị trường khác là
“tính ngoại biên”. Đôi khi người ta dùng từ “hàng hoá công cộng” thay cho từ “tính ngoại
biên”. Thuật ngữ “ngoại biên” ở đây dùng để chỉ những tác dụng gây ra bởi người sử
10
dụng hàng hoá/dịch vụ đối với những người không mua/sử dụng hàng hoá/dịch vụ đó.
Tính ngoại biên có cả mặt dương tính và âm tính và bao hàm cả ý lợi ích và chi phí. Một
ví dụ điển hình về tính ngoại biên là đối với bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng. Khi
một người mắc bệnh sởi hay cúm thì không chỉ họ mắc mà họ còn có nguy cơ truyền
bệnh cho người thân, bạn bè, hàng xóm, ... Khi họ điều trị khỏi các bệnh này thì không
chỉ có bản thân họ mà những người xung quanh họ cũng được hưởng ích lợi đó, vì khả
năng mắc bệnh của những người lành sẽ giảm đi.
Nhiều hoạt động y tế ít hoặc không mang tính ngoại biên nhưng nếu phân tích theo khía
cạnh xã hội thì rất nhiều các hoạt động liên quan đến y tế mang tính ngoại biên mà thực
tế thì lại ít khi được biết đến, ví dụ việc làm sạch cống rãnh, việc ngủ màn, tiêm chủng
phòng các bệnh truyền nhiễm,... Có những việc làm của cá nhân nhưng lại mang tính
ngoại biên âm tính rất lớn, ví dụ như một người dùng thuốc kháng sinh không đúng sẽ
làm tăng khả năng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn và khi các chủng này kháng
thuốc thì không chỉ kháng đối với bản thân người dùng thuốc mà đối với cả cộng đồng.
2.3 Các nghiên cứu thực nghiệm
Nghiên cứu của Chaikledkaew và cộng sự (2008) được thực hiện tại bốn bệnh viện của
chính phủ Thái Lan từ ngày 1/10/2002 đến ngày 30/9/2003. Với chủ đề các yếu tố ảnh
hưởng đến chi phí chăm sóc sức khoẻ và việc nhập viện ở bệnh nhân tiểu đường tại các
bệnh viện công của Thái Lan. Dữ liệu bao gồm 24,051 quan sát là các bệnh nhân mắc
bệnh về đái tháo đường. Các biến đã sử dụng xây dựng mô hình:
Biến phụ thuộc:
Chi phí chăm sóc sức khỏe (bath)
Nằm viện: biến giả (có=1, không=0)
Biến giải thích:
Đặc điểm nhân khẩu học: bao gồm tuổi và giới tính,
11
Phương thức thanh toán: chương trình an sinh xã hội [SSS] và bảo hiểm xã hội [UC], phí
dịch vụ [FFS] (ví dụ chương trình trợ cấp y tế cộng đồng [CSMBS]), và tiền người khám
chữa bệnh tự trả [OOP]
Đặc điểm bệnh viện: bệnh viện có kết hợp giảng dạy và bệnh viện không giảng dạy.
Sử dụng insulin: người bệnh có sử dụng insulin = 1, không sử dụng insulin = 0
Các chứng bệnh đi kèm:
Cao huyết áp, tăng lipid trong máu, ung thư,
Biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh ĐTĐ bao gồm: bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thận
ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ
Biến chứng mạch máu lớn của bệnh ĐTĐ: Đột quị, cơn thiếu máu não thoáng qua, nhồi
máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại vi.
Kết quả nghiên cứu:
Có 66% bệnh nhân bị tiểu đường là nữ và 99% bị đái tháo đường tuýp II. Trong nghiên
cứu này, bệnh nhân đái tháo đường với chi phí nhận được hỗ trợ từ chính phủ dưới 34%
và trả bằng tiền mặt 47%. Tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ hàng năm trung bình cho mỗi
người là 19,299 baht hoặc 551 đô la.
Tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ tính theo trung vị hàng năm cho mỗi người là 5,658 baht
hoặc 162 đô la (Interquartile Range, IQR = 14,209 baht hoặc $ 406). LOS hàng năm cho
mỗi người là 2.52 ([SD] 9.10) ngày. Số lần nhập viện mỗi năm trung bình là 0.35 ([SD]
0.89), và số lần khám ngoại trú hàng năm trung bình mỗi người là 7.39 ([SD] 6.20).
Trong nghiên cứu này, có 77% bệnh nhân chỉ khám ngoại trú. Có 21% bệnh nhân nhập
viện và số lần nhập viện trung bình hàng năm trên mỗi người ở những bệnh nhân này là
1.63 ([SD] 1.26), cao hơn so với tổng số bệnh nhân 0.35 ([SD] 0.89]). Ngoài ra, 12%
bệnh nhân tiểu đường đã dùng insulin.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy yếu tố nhân khẩu học, phương thức thanh toán, đặc
điểm bệnh viện, bệnh tật và biến chứng của bệnh có liên quan đáng kể tới chi phí chăm
12
sóc sức khỏe và nhập viện cao hơn. Tất cả các nghiên cứu trước đây đều cùng nhận thấy
rằng bệnh nhân lớn tuổi hơn có chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn và nhập viện nhiều
hơn. Hơn nữa, bệnh nhân nam có nhiều khả năng có chi phí chăm sóc bệnh cao hơn và
nhập viện nhiều hơn bệnh nhân nữ. Krop và công sự (1998) có kết quả tương tự, trong
khi nghiên cứu của Bhattacharyya (1998) chỉ ra rằng các bệnh nhân nữ có nhiều khả năng
tiêu tốn chi phí chăm sóc sức khỏe hơn và dùng các gói bảo hiểm hỗ trợ nhiều hơn.
Giới hạn của nghiên cứu:
Các dữ liệu về khiếu nại hành chính được sử dụng bị hạn chế. Ở Thái Lan, không có hệ
thống thu thập dữ liệu yêu cầu tiêu chuẩn hóa và mã hóa dữ liệu chuẩn, trừ mã ICD-10
trên khắp các bệnh viện, các bệnh viện khác nhau có các loại yêu cầu thu thập dữ liệu và
mã hóa dữ liệu khác nhau. Nghiên cứu này sử dụng các dữ liệu yêu cầu bồi thường thu
được từ bốn bệnh viện công và kết hợp thành một bộ số liệu, do đó các biến số chưa được
so sánh không thể sử dụng để phân tích. Một số mã hóa dữ liệu khiếu nại hành chính
khác sẽ không cho phép xác định loại chi phí chăm sóc sức khoẻ nào là điều trị liên quan
đến đái tháo đường hoặc không liên quan đến tiểu đường. Vì vậy, trong nghiên cứu này,
tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe bởi bệnh nhân tiểu đường đã được sử dụng thay vì
các chi phí liên quan đến điều trị liên quan đến bệnh tiểu đường.
Từ nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được khái niệm về chi phí chăm sóc sức
khỏe. Các biến đo lường như chi phí chăm sóc sức khỏe, đặc điểm nhân khẩu học,
phương thức thanh toán. Và phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính và chuyển đổi log
được sử dụng khi biến phụ thuộc là tổng chi phí chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009) được thực hiện tại 167 bệnh viện tại 14 tỉnh miền
Nam Thái Lan từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 9 năm 2003. Với chủ đề phân tích các
yếu tố ảnh hưởng tới thời gian nằm viện (LOS). Dữ liệu cho nghiên cứu này là 40,498
trường hợp hồ sơ bệnh nhân tử vong được báo cáo thường xuyên bởi National Security
Health Office (NHSO) của Bộ Y tế. Các biến đã sử dụng xây dựng mô hình với biến phụ
thuộc LOS và biến giải thích gồm
13
Tuổi, giới tính, chẩn đoán chính, tỉnh và quy mô bệnh viện.
Tuổi: chia thành ba nhóm 0-59 tuổi, 60-74 tuổi và trên 75 tuổi.
Chẩn đoán chính: chủ yếu sử dụng ICD 10 đã được tập hợp lại thành 9 mục: chấn
thương, bệnh tiêu hóa (DD), nhiễm khuẩn huyết không xác định, các bệnh truyền nhiễm
khác (ID), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), nhiễm trùng đường hô hấp (RI), bệnh
tim mạch (CVD), ung thư và các bệnh khác.
Tỉnh: 14 tỉnh đã được giảm xuống còn bảy khu vực như sau: Chumphon và Ranong (N),
Surat Thani (ST), Phangnga, Phuket và Krabi (NW), Nakhon Si Thammarat (NST), Satun
và Trang (SW), Songkhla và Phattalung (CS) và Pattani, Yala và Narathiwat (SE).
Quy mô bệnh viện: nhỏ hơn hoặc bằng 60 giường, 61-499 giường, trên 500 giường.
Kết quả nghiên cứu:
Số lượng bệnh nhân lớn nhất (8,461) xảy ra ở nhóm bệnh tim mạch. Có 6,261 và 5,698
bệnh nhân trong nhóm bệnh truyền nhiễm và bị thương tương ứng. Số lượng bệnh nhân
nam về các bệnh tiêu hóa, COPD, nhóm bệnh truyền nhiễm đường hô hấp là gần gấp đôi
số lượng bệnh nhân nữ trong các nhóm giống nhau. Trung bình số LOS ngắn nhất được
tìm thấy trong nhóm bị thương ở nam giới dưới 75 tuổi và nữ dưới 60 mà 56% có LOS ít
hơn 7 ngày. Các trung bình LOS cao nhất được tìm thấy trong nhóm bệnh ung thư ở phụ
nữ độ tuổi từ 75 trở lên. Hơn nửa số bệnh nhân ung thư có LOS ít nhất 7 ngày. Vùng Tây
Bắc có tỷ lệ cao nhất bệnh nhân ở lại 7 ngày trở lên, tiếp theo Nakhon Si Thammarat và
Nam Trung Bộ.
Trong nghiên cứu này, LOS tăng theo tuổi. Kết quả tương tự được báo cáo bởi
Himsworth và Goldacre (1999), Brownell và Roos (1995), McMullan và cộng sự (2004).
Lời giải thích đơn giản là bệnh nhận lớn tuổi có xu hướng mất nhiều thời gian để phục
hồi bệnh tật, và hầu hết có bệnh mãn tính, trong khi trẻ có xu hướng có bệnh cấp tính với
thời gian ngắn hơn. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu trái ngược với phát hiện của Dixon và
cộng sự (2004) số ngày nằm viện trung bình không tăng theo tuổi. LOS dài nhất được tìm
thấy ở phụ nữ trong độ tuổi ít nhất là 75 chẩn đoán mắc bệnh ung thư. Bệnh nhân bị chấn
14
thương như chẩn đoán chính có LOS trung bình thấp nhất. Giảm LOS là một chính sách
cho nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe có nhiều khả năng để phản ánh các quyết định của
bác sĩ hoặc việc không hiệu quả về hành chính.
Từ nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được khái niệm về LOS. Các biến đo lường:
tuổi, giới tính, thời gian nằm viện (LOS). Phương pháp hồi quy logistic và hồi quy tuyến
tính chuyển đổi log (log-transformed) LOS được sử dụng trong phân tích dữ liệu.
Nghiên cứu của Brilleman cùng cộng sự (2014) thực hiện tại Anh, dữ liệu được thu thập
liên tục từ 01/04/2005 đến 31/03/2008, chiết xuất từ bộ dữ liệu The General Practice
Research Database (GPRD). Chủ đề của nghiên cứu là dự đoán chi phí chăm sóc sức
khoẻ ban đầu với các biện pháp chẩn đoán lâm sàng. Nguồn dữ liệu cập nhật mới nhất
gồm 86,100 cá nhân từ 18 tuổi trở lên được chiết xuất từ bộ dữ liệu GPRD. Theo
Lawrenson và cộng sự (1999), GPRD là số liệu đại diện rộng rãi của dân số nói chung tại
Anh. Mẫu được phân tầng theo tuổi, giới tính và thực hành (thực hành về dinh dưỡng).
Các biến đã sử dụng xây dựng mô hình bao gồm:
Biến phụ thuộc: Chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân– Chi phí trong bài nghiên cứu bao
gồm số lần tư vấn, thuốc theo toa và các xét nghiệm cho mỗi bệnh nhân từ ngày
01/04/2007 đến 31/03/2008. Tất cả chi phí được tính bằng £ ở mức giá năm 2007 – 2008.
Biến giải thích:
Tuổi và giới tính: Đối với mỗi giới tính, nghiên cứu phân loại độ tuổi vào ngày
01/04/2007 thành 10 nhóm tuổi, với 90+ là nhóm tuổi cao nhất.
Tình trạng thiếu dinh dưỡng ở 5 cấp độ: 0: không có hoặc chỉ các chẩn đoán không hợp
lệ; 1: người sử dụng lành mạnh; 2: thấp; 3: trung bình; 4: cao; 5: rất cao.
Loại bệnh: hen suyễn, rung tâm nhĩ, ung thư, bệnh mạch vành, bệnh thận mãn tính
(CKD), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), chứng mất trí, đái tháo đường, động kinh,
suy tim, cao huyết áp, khó khăn trong học tập, sức khỏe tâm thần, béo phì, đột quỵ, và
tăng năng tuyến giáp.
15
Kết quả nghiên cứu:
Tổng chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân 330£, trong đó 57% phát sinh từ thuốc theo
quy định, 35% từ tư vấn, 8% từ các xét nghiệm. Ở hầu hết các lứa tuổi phụ nữ có chi phí
cao hơn nhưng chi phí tăng nhanh hơn theo tuổi của nam giới và cao hơn ở nam giới 70 -
79 và 80 – 89. Mô hình giới tính – tuổi tương tự như các mô hình trong các bộ dữ liệu
khác của Anh trong cùng thời kỳ (Hippisley-Cox and Vinogradova, 2009; NHS
InformationCentre, 2008b). Trong tất cả các mô hình có hay không có đo lường bệnh tật
bệnh nhân thiếu dinh dưỡng cao hơn có chi phí cho chăm sóc sức khỏe nhiều hơn.
Qua nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa khái niệm về chi phí chăm sóc sức khỏe cá
nhân. Biến đo lường gồm chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân, tuổi, giới tính, loại bệnh.
Phương pháp mà ghiên cứu sử dụng mô hình OLS và mô hình tuyến tính tổng quát GLM.
Nghiên cứu của Margolis và công sự (2016) được thực hiện tại bệnh viện MarketScan
ngày 1 tháng 11 năm 2012 tới ngày 31 tháng 12 năm 2013. Với chủ đề ngày nằm viện
thấp hơn sẽ làm chi phí thấp hơn của các bệnh nhân điều trị Rivaroxaban so với Warfarin
của các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu. Dữ liệu bao gồm 1,223 bệnh nhân. Bệnh
nhân điều trị với warfarin được kết hợp với tỷ lệ 1: 1 đối với bệnh nhân được điều trị
bằng rivaroxaban bằng cách sử dụng chính xác và phù hợp. Các biến đã sử dụng xây
dựng mô hình bao gồm:
Biến phụ thuộc: chi phí nằm viện theo nhóm
Biến giải thích: tuổi, giới tính, người trả tiền, loại bệnh viện, kích thước giường bệnh, vị
trí bệnh viện, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân và các biến số khác (ICU).
Kết quả nghiên cứu:
Nhóm bệnh nhân dùng rivaroxaban có LOS trung bình và trung vị ngắn hơn bệnh nhân
dùng warfarin trên tất cả các nhóm so sánh phân loại. Tổng số LOS trung bình (tất cả
bệnh nhân, tất cả các đơn vị) là 3 ngày đối với rivaroxaban và 5 ngày đối với warfarin.
16
Chi phí điều trị cho bệnh nhân điều trị rivaroxaban thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân
được điều trị với warfarin ($8,688 ± $9,927 so với $9,823 ± $9,319, P = 0.004). LOS
thấp hơn, giá phòng bình quân thấp hơn đáng kể đối với bệnh nhân điều trị bằng
rivaroxaban so với bệnh nhân điều trị với warfarin ($2,098 ± $2,490 so với $3,093 ±
$3,341, P <0.001). Chi phí thuốc cho bệnh nhân nội trú đối với rivaroxaban cao hơn so
với chi phí thuốc warfarin; tuy nhiên, chi phí trung bình cho các hiệu thuốc không khác
biệt đáng kể giữa các nhóm nghiên cứu điều trị ($647 ± $1,357 so với $698 ± $1,121, P =
0.308). Với tổng chi phí điều trị trung bình dự kiến là 8,387 đô la cho nhóm nghiên cứu
rivaroxaban và 10,275 đô la cho nhóm nghiên cứu warfarin.
Qua nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được biến đo lường như số ngày nằm viện
LOS, đặc điểm nhân khẩu học, chi phí điều trị. Với phương pháp Mô hình GLM
(generalized linear model) với hàm log-link và phân phối sai số nhị thức âm (negative
binomial error distribution) được dùng cho LOS (số ngày điều trị), cũng như mô hình
Cox proportional hazards ước lượng các ảnh hưởng của việc kiểm duyệt vào thời điểm
xuất viện.
Nghiên cứu của Aggarwal (2010) được thực hiện tại Bệnh viện Singapore (SGH) từ
tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2007. Các khoản phí tại SGH (và các bệnh viện
công ở Singapore khác) do Bộ Y tế Singapore quy định thu thập đầy đủ các khoản phí
bao gồm phí bác sĩ cho một loạt các thủ tục tại các bệnh viện công. Với chủ đề về các mô
hình về chi tiêu chăm sóc sức khỏe. Dữ liệu được trích từ hóa đơn bệnh của người cao
tuổi (từ 64 tuổi trở lên). Bộ dữ liệu chứa thông tin về các đặc điểm của bệnh nhân nội trú
như tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, chẩn đoán, kết quả nhập viện, chi phí bệnh nhân
và các phương thức tài trợ. Tổng số lần nhập viện của người cao tuổi được ghi nhận trong
giai đoạn này là 31,246. Sau khi loại bỏ các trường hợp không thường trú và các trường
hợp có giá trị còn thiếu, kích thước mẫu được sử dụng để phân tích là 30,192. Các biến
đã sử dụng xây dựng mô hình bao gồm: chi phí điều trị, tuổi, giới tính, thời gian nằm
viện, chẩn đoán, kết quả nhập viện, và phương thức thanh toán.
Kết quả nghiên cứu:
17
Khi so sánh kết quả ba mô hình OLS với ln(Yi), mô hình GLM với log link và mô hình
EEE, tác giải kết luận rằng mô hình EEE phù hợp nhất và do đó nó được sử dụng để ước
lượng kết quả. Kết quả cho thấy rằng khi các yếu tố khác không đổi mỗi năm bệnh nhân
tăng thêm một tuổi thì chi phí của bệnh nhân trung bình giảm xuống $13. Hơn nữa, trung
bình hóa đơn cao hơn đối với người được bảo hiểm so với người không có bảo hiểm. Có
sự khác biệt có hệ thống về chi tiêu trung bình của các bệnh nhân sống ở các khu vực có
chi tiêu đắt đỏ so với bệnh nhân sống ở khu vực chi tiêu ít tốn kém nhất.
Qua nghiên cứu này tác giả luận văn kế thừa được khái niệm về chi phí chăm sóc sức
khỏe, LOS. Biến đo lường: tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, chẩn đoán, kết quả nhập
viện, chi phí bệnh nhân và các phương thức thanh toán. Lý thuyết và phương pháp về mô
hình OLS với ln(Yi), GLM (Generalized Linear Model) và EEE (Extended Estimating
Equation).
Bảng 2.1. Tóm tắt các nghiên cứu thực nghiệm
Tác giả Các nhân tố Phương pháp Kết quả Cỡ
mẫu
Chaikledkaew chi phí chăm 24,051 hồi quy bình yếu tố nhân khẩu học,
và cộng sự sóc sức khỏe, phương nhỏ phương thức thanh toán, đặc
(2008) nằm viện, đặc nhất (OLS) và điểm bệnh viện, bệnh tật và
phân tích hồi biến chứng của bệnh có liên điểm nhân
quy logistic quan đáng kể tới chi phí khẩu học,
thức phương thanh toán, đặc bệnh điểm chăm sóc sức khỏe và nhập viện cao hơn. Bệnh nhân lớn tuổi hơn có chi phí chăm sóc
viện, Sử dụng các insulin, sức khỏe cao hơn và nhập viện nhiều hơn. Hơn nữa,
chứng bệnh đi kèm bệnh nhân nam có nhiều khả năng có chi phí chăm sóc
bệnh cao hơn và nhập viện
18
nhiều hơn nữ.
Lim và cộng LOS, tuổi, giới 40,498 hồi quy tuyến LOS tăng theo tuổi và khác
sự (2009)
tính, chẩn đoán chính, tỉnh và tính chuyển đổi log (log- theo vùng miền. LOS dài nhất được tìm thấy ở phụ nữ
quy mô bệnh transformed) trong độ tuổi ít nhất là 75
viện. LOS chẩn đoán mắc bệnh ung thư.
Bệnh nhân bị chấn thương
như chẩn đoán chính có LOS trung bình thấp nhất.
Brilleman chi phí chăm 86,100 hồi quy OLS Ở hầu hết các lứa tuổi phụ
cùng cộng sự sóc sức khỏe cá và hồi quy nữ có chi phí cao hơn nhưng
(2014) nhân, tuổi, giới tuyến tính chi phí tăng nhanh hơn theo
tính, tình trạng tổng quát tuổi của nam giới và cao hơn
thiếu dinh GLM ở nam giới 70 -79 và 80 –
dưỡng, loại 89. Trong tất cả các mô hình
bệnh có hay không có đo lường
bệnh tật bệnh nhân thiếu
dinh dưỡng cao hơn có chi
phí cho chăm sóc sức khỏe nhiều hơn.
Margolis và chi phí nằm 1,223 Mô hình Nhóm bệnh nhân dùng
công sự (2016)
viện theo nhóm, tuổi, giới tính, người trả tiền, loại GLM và mô hình Cox Proportional Hazards. rivaroxaban có LOS trung bình và trung vị ngắn hơn bệnh nhân dùng warfarin trên tất cả các nhóm so sánh
bệnh viện, kích thước giường bệnh, vị trí phân loại. Chi phí điều trị cho bệnh nhân điều trị rivaroxaban thấp hơn đáng
bệnh viện, đặc kể so với bệnh nhân được
điều trị với warfarin.
điểm lâm sàng của bệnh nhân
19
và các biến số
khác (ICU).
30,192 hồi quy OLS
Aggarwal (2010) chi phí điều trị, tuổi, giới tính,
thời gian nằm với ln(Yi), GLM Khi so sánh kết quả ba mô hình OLS với ln(Yi), GLM và EEE, tác giải kết luận
viện, chẩn (Generalized rằng mô hình EEE phù hợp
đoán, kết quả Linear nhất và do đó nó được sử
nhập viện, và phương thức Model) và EEE dụng để ước lượng kết quả. Kết quả cho thấy khi các yếu
thanh toán. (Extended tố khác không đổi mỗi năm
Estimating bệnh nhân tăng thêm một
Equation). tuổi thì chi phí của bệnh
nhân trung bình giảm xuống
$13. Hơn nữa, trung bình
hóa đơn cao hơn đối với
người được bảo hiểm so với người không có bảo hiểm.
Có sự khác biệt có hệ thống
về chi tiêu trung bình của các
bệnh nhân sống ở các khu
vực có chi tiêu đắt đỏ so với
bệnh nhân sống ở khu vực
chi tiêu ít tốn kém nhất.
Nguồn: tác giả tự tổng hợp
Từ những nghiên cứu thực nghiệm trên tác giả luận văn đã rút ra được khái niệm về chi
phí chăm sóc sức khỏe cá nhân, đưa ra các biến để đo lường cho mô hình nghiên cứu
như biến tuổi, giới tính, phương pháp thanh toán, số ngày điều trị, loại bệnh, lý thuyết về
hàm hồi OLS ln(Yi), kiểm định Cox-Box và phương pháp hồi quy thích hợp để đo lường
cho khái niệm chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân.
20
CHƯƠNG 3
KHUNG PHÂN TÍCH
Chương này bao gồm 6 phần: các nghiên cứu về khoa ICU, quy trình chọn mẫu và thu
thập dữ liệu, định nghĩa biến, phương pháp nghiên cứu, mô hình hồi quy và dấu kỳ vọng,
giả thiết để áp dụng mô hình. Đây là chương mà đề tài chuyển từ khung lý thuyết tham
khảo sang nghiên cứu thực tế.
3.1 Khoa ICU và ICU Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
3.1.1 Chức năng của khoa ICU
Theo điều 14, số: 01/2008/QĐ-BYT quyết định về việc ban hành quy chế cấp cứu, hồi
sức tích cực và chống độc có chức năng, nhiệm vụ:
- Là khoa lâm sàng có nhiệm vụ tiếp tục điều trị và chăm sóc tích cực những người
bệnh của các khoa lâm sàng trong bệnh viện chuyển đến.
- Tham gia cấp cứu ngoài bệnh viện và tại bệnh viện trong tình huống xảy ra cấp cứu
hàng loạt, cấp cứu thảm hoạ.
- Phối hợp và hỗ trợ chuyên môn cho hệ thống cấp cứu tại các khoa khác trong bệnh viện.
- Trường hợp người bệnh nặng vượt quá khả năng chuyên môn thì hội chẩn, mời tuyến
trên hỗ trợ hoặc chuyển người bệnh.
3.1.2 Một số nghiên cứu về khoa ICU
Theo các nhiên cứu của Brilli và cộng sự (2001), Halpern và cộng sự (2007), Reis
Miranda và Jegers (2012) các đơn vị chăm sóc chuyên sâu (ICUs) là các đơn vị chuyên
khoa nội trú cung cấp chăm sóc cho những bệnh nhân nặng nhất. Họ rất tốn kém để hoạt
động, tiêu tốn 15-40% chi phí bệnh viện.
Nghiên cứu của Mullan (2004), Boumendil và cộng sự (2012), Chen và cộng sự (2012)
về bệnh nhân khoa ICU: Các tiêu chuẩn rõ ràng cho nhập viện ICU là bệnh nhân ốm yếu
21
và không ổn định nên được điều trị trong ICU, trong khi các bệnh nhân ổn định không
cần chăm sóc ICU. Tuy nhiên, việc xác định bệnh nhân không ổn định nhất là một nhiệm
vụ phức tạp phụ thuộc vào sự thay đổi tùy theo sự huấn luyện và kinh nghiệm của bác sĩ
cụ thể đối với từng trường hợp bệnh nhân.
Khi một bệnh viện không có đủ giường bệnh để chứa bệnh nhân, các trường hợp phẫu
thuật có thể bị trì hoãn hoặc hủy bỏ Cady và cộng sự (1995). Khi một bệnh nhân mới cần
chăm sóc ICU, nhưng không có sẵn giường, có thể bị trì hoãn và đưa vào một đơn vị
khác, như đơn vị cấp cứu hoặc đơn vị chăm sóc sau gây tê theo Ziser và cộng sự, (2002),
Chalfin và cộng sự, (2007).
Kc và Terwiesch (2012) nghiên cứu ảnh hưởng của mức độ chiếm dụng ICU đối với các
hoạt động ICU trong phẫu thuật tim. Họ nhận thấy rằng ICUs tắc nghẽn có xu hướng tăng
tốc độ điều trị cho bệnh nhân của họ và những bệnh nhân bị ảnh hưởng này có xu hướng
quay lại ICU thường xuyên hơn.
Theo nghiên cứu của Kim và các cộng sự (2014), để định lượng lợi ích của chăm sóc
ICU, tác giác tập trung vào bốn loại kết cục bệnh nhân: (1) tử vong trong bệnh viện (tử
vong), (2) nhập viện của bệnh viện (Readmit), (3) (LOS) (HospLOS) và (4) chuyển sang
mức chăm sóc cao hơn (TransferUp). Thông thường, một bệnh nhân sẽ được chuyển đến
một đơn vị nội trú với mức độ chăm sóc thấp hơn hoặc được ra viện khi tình trạng sức
khoẻ của anh ta được cải thiện. Việc chuyển đến ICU có thể là một dấu hiệu của sự suy
giảm về sinh lý và những bệnh nhân này thường biểu hiện tình trạng bệnh lý tồi tệ hơn
Luyt và cộng sự (2007), Escobar và cộng sự, (2011). Theo đó, một sự kiện TransferUp
được định nghĩa là chuyển bệnh nhân tới ICU từ một đơn vị nội trú có mức chăm sóc
thấp hơn. Nghiên cứu thấy rằng tắc nghẽn của ICU có thể có tác động đáng kể đến quyết
định nhập viện của ICU và kết cục của bệnh nhân.
3.1.3 Khoa Hồi Sức Tích Cực Và Chống Độc (ICU) của BV Hoàn Mỹ Sài Gòn
Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc được thành lập từ năm 2007 với nhiệm vụ đảm
nhận hồi sức tổng hợp và chống độc. Khoa luôn đặt mục tiêu phát triển theo tiêu chuẩn
22
JCI (JCI là chứng chỉ uy tín hàng đầu thế giới về thẩm định chất lượng dịch vụ y tế, được
công nhận trên 90 quốc gia và là “tiêu chuẩn vàng” tại các bệnh viện danh tiếng toàn
cầu).
3.2 Quy trình chọn mẫu và thu thập dữ liệu
Trong bài nghiên cứu này, tác giả thu thập 521 quan sát, mỗi quan sát gồm thông tin về
chi phí khám chữa bệnh, đặc điểm nhân khẩu học, phương thức thanh toán, số ngày nằm
viện và loại bệnh của bệnh nhân điều trị bệnh tại khoa ICU – khoa hồi sức cấp cứu tại
bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn. Thời gian thu thập dữ liệu từ ngày 01/06/2015 đến ngày
31/12/2015 là tương đối ngắn giúp giảm thiểu những điều chỉnh trong chính sách nhà
nước cũng như những thay đổi trong quản lý của bệnh viện.
Đề tài ước tính có 7 biến giải thích trong mô hình, theo công thức xác định số quan sát tối
thiểu để kết quả mô hình hợp lý thì cần số quan sát là: 8*7 + 50 = 106 quan sát. Nên với
số mẫu 521 quan sát mà đề tài khảo sát là chấp nhận được, và khi mô hình hồi quy kết
quả có thể mang tính đại diện cho khu vực khảo sát.
Tại khoa ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, bệnh nhân tới điều trị bệnh sẽ được tạo một
mã ID trong đó gồm các cột thông tin về họ tên, địa chỉ, điện thoại, năm sinh, giới tính,
BHYT, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi làm việc, ID bệnh nhân, ngày nhập viện, ngày
ra viện, số bệnh án, chi phí, mã ICD, tên ICD. Tuy nhiên các thông tin về nghề nghiệp,
trình độ học vấn, nơi làm việc đều không có thông tin.
Số liệu mà đề tài thu thập là số liệu thứ cấp được chiết xuất từ bộ dữ liệu này của bệnh
viện và bộ dữ liệu này rất phù hợp với dữ liệu mà nghiên cứu cần thu thập cho các nhân
tố trong mô hình. Thông tin của bộ số liệu này đảm bảo tính chính xác cao do dữ liệu
được các nhân viên trong bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn thu thập khách quan và liên tục
theo quy trình của bệnh viện.
23
3.3 Định nghĩa các biến
3.3.1 Khung phân tích
Trong quá trình phân tích chúng ta có thể thấy chi phí điều trị chịu tác động của nhiều
nhân tố. Đề tài sẽ đi sâu nghiên cứu tác động của đặc điểm cá nhân người bệnh, phương
thức thanh toán, số ngày nằm viện và loại bệnh lên chi phí điều trị. Trong đó, có những
biến được đo lường bằng biến định lượng nhưng có những yếu tố được lượng hóa bằng
thang đo định tính.
Tuổi
Giới tính
(+)
(+)
Chi phí điều trị
Số ngày điều trị
(+)
(+)
(+)
Loại bệnh
Phương thức thanh toán
Hình 3.1. Khung phân tích
Nguồn: tổng hợp của tác giả
Từ lý thuyết và các nghiên cứu thực nghiệm trên, tác giả xây dựng mô hình sau để xem
xét các nhân tố ảnh hưởng tới chi phi điều trị:
Ln(chiphi) = f(nhân khẩu học, số ngày điều trị, phương thức thanh toán, loại bệnh) + εi
24
Đề tài đưa ra phương trình hồi quy OLS với Ln(y) có dạng như sau:
Ln(Yi) = β0 + β1X1 + β2X2 +… + βkXk + εi
Trong đó: Các hệ số β gọi là hệ số hồi quy riêng
X1, X2, …, Xk: Các biến giải thích cho mô hình
Ln(Yi): Biến độc lập
εi: sai số ngẫu nhiên và tuân theo quy luật phân phối chuẩn
Các giải định cho mô hình hồi quy OLS-ln(Yi)
- Giá trị kỳ vọng của εi bằng không
- Không có hiện tượng tự tương quan
- Nhiễu ngẫu nhiên không có tương quan với các biến X
- Không nhận diện sai mô hình
- Không có hiện tượng phương sai thay đổi
3.3.2 Biến phụ thuộc
Chi phí trong bài nghiên cứu bao gồm chi phí giường bệnh, số lần tư vấn, thuốc theo toa,
các xét nghiệm, các chi phí phát sinh trong quá trình điều trị tại khoa ICU cho mỗi bệnh
nhân từ ngày 01/06/2015 đến 31/12/2015. Tất cả chi phí được tính bằng VNĐ ở mức giá
năm 2015. Chi phí điều trị này không tính thêm chi phí phát sinh ở khoa khác sau khi kết
thúc điều trị ở khoa ICU.
Theo Wooldridge (2002), đối với dữ liệu không có phân phối chuẩn như chuỗi dữ liệu có
đơn vị là tiền tệ hoặc có giá trị dương, thì mô hình semi-logarith thường được sử dụng.
Cùng theo các nghiên cứu thực nghiệm của Chaikledkaew và cộng sự (2008), Brilleman
cùng cộng sự (2014), Margolis và công sự (2016), Aggarwal (2010) sử dụng ln(chi phí
điều trị). Do đó, tác giả dự kiến sử dụng mô hình log-lin và biến chi phí điều trị ln(chiphi)
là biến phụ thuộc được sử dụng trong mô hình nhằm tìm ra các nhân tố ảnh hưởng đến
chi phí chăm sóc sức khỏe.
|
25
|
3.3.3 Biến độc lập
Tuổi
Theo Gray (2004), tuổi là yếu tố nền quan trọng ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao thì chi phí khám chữa bệnh càng tăng. Chi phí
chăm sóc sức khỏe tăng nhanh nhất ở nhóm tuổi 65 – 85. Theo Chaikledkaew và các
cộng sự (2008), bệnh nhân càng lớn tuổi thì có chi phí chăm sóc y tế và khả năng nhập
viện cao hơn.
Tuy nhiên theo nghiên cứu của Aggarwal (2010) kết quả cho thấy rằng khi các yếu tố
khác không đổi mỗi năm bệnh nhân tăng thêm một tuổi thì chi phí của bệnh nhân trung
bình giảm xuống $13.
Trong nghiên cứu này, tác giả kỳ vọng biến tuổi có tác động tới chi phí điều trị và kỳ
vọng về dấu của biến tuổi trong nghiên cứu sẽ tỷ lệ thuận với biến chi phí điều trị.
Giới tính
Theo Chaikledkaew và các cộng sự (2008), bệnh nhân nam có nhiều khả năng có chi phí
và số lần nhập viện nhiều hơn nữ. Krop và công sự (1998) có kết quả tương tự, trong khi
nghiên cứu của Bhattacharyya (1998) chỉ ra rằng các bệnh nhân nữ có nhiều khả năng
tiêu tốn chi phí chăm sóc sức khỏe hơn và dùng các gói bảo hiểm hỗ trợ nhiều hơn.
Kết quả nghiên cứu Brilleman cùng cộng sự (2014) cho thấy chi phí khám chữa bệnh của
phụ nữ cao hơn của đàn ông ở hầu hết các lứa tuổi nhưng càng về già khi tuổi càng cao
thì chi phí khám chữa bệnh của nam giới sẽ cao hơn cụ thể ở độ tuổi 70-79 và 80-89.
Biến giới tính (gioitinh) mã hóa thành hai giá trị: nhận giá trị 1 nếu bệnh nhân là nữ, nhận
giá trị 0 nếu bệnh nhân là nam. Kỳ vọng về dấu biến giới tính tỷ lệ thuận với biến chi phí.
Loại bệnh
26
Theo nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009), số lượng bệnh nhân mắc nhóm bệnh về tim
mạch là lớn nhất (8,461 bệnh nhân). Tiếp đó là bệnh nhân trong nhóm bệnh truyền nhiễm
(6,261bệnh nhân) và nhóm bị thương (5,698 bệnh nhân).
Trong nghiên cứu này, dựa vào dữ liệu thu thập được từ khoa ICU của bệnh viện Quốc
Tế Hoàn Mỹ Sài Gòn, các bệnh sẽ được chia thành các nhóm bệnh chính sau: bệnh về tim
mạch, bệnh về tiêu hóa, bệnh về hô hấp, bệnh về nội tiết, bệnh về cơ xương khớp. Tuy
nhiên, do số liệu thu thập của bệnh về nội tiết và cơ xương ít (31 quan sát) nên tác giả
gộp 2 biến bệnh về nội tiết và bệnh về cơ xương thành 1 nhóm bệnh nội tiết_cơ xương.
Vậy loại bệnh được nhóm thành bốn bệnh sau: tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, nội tiết_cơ
xương.
Có một số bệnh nhân vào nhập viện chưa biết rõ nguyên nhân nhưng sau khi bác sĩ khám
và xét nghiệm sẽ có kết luận cụ thể về nguyên nhân, nghiên cứu này lấy kết quả cuối
cùng đã được bác sĩ chẩn đoán. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh:
Bảng 3.1. Phân loại các bệnh theo nhóm
Nhóm bệnh tim mạch gồm:
- Tăng huyết áp ở phụ nữ - - Rối loạn lipid máu - Tăng huyết áp mang thai
- Đau thắt ngực không ổn -
định và nhồi máu cơ tim - Phù phổi cấp huyết động - - Thấp tim
không có ST chênh lên
- Hở van hai lá - Hẹp van hai lá - Nhồi máu cơ tim cấp -
- Thông liên nhĩ - Thông liên thất - - - Hẹp van động mạch chủ -
- Nhịp nhanh thất - Hẹp van động mạch phổi - - - Còn ống động mạch -
Nhóm bệnh tiêu hóa gồm:
27
- Xuất huyết tiêu hóa cao do - - - Xuất huyết tiêu hoá do loét - Xuất huyết tiêu hóa cao - dạ dày – tá tràng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Viêm tụy mạn tính - - Viêm tụy cấp - Loét dạ dày hành tá tràng - -
- Bệnh co thắt tâm vị - Áp xe gan do amip - - - Xơ gan -
- Tiêu chảy cấp ở người lớn - - Viêm gan virus B, C mạn - - Nhiễm trùng đường mật - tính
- Polyp dạ dày , thực quản - Polyp đại tràng và một số - - - Viêm loét đại - trực tràng - và ruột non hội chứng polyp hay gặp chảy máu
- Ung thư đại trực tràng - Ung thư phúc mạc nguyên - - - Ung thư thực quản -
phát
- Bệnh trĩ - Táo bón - - - Ung thư biểu mô tế bào -
gan
Nhóm bệnh hô hấp gồm:
- Viêm phổi mắc phải ở - Viêm phế quản cấp - - - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn - cộng đồng tính
- Giãn phế quản - Hen phế quản - - - Áp xe phổi -
- Tràn mủ màng phổi - - - Tràn dịch màng phổi -
Nhóm bệnh nội tiết gồm:
- Đái tháo đường
Nhóm bệnh cơ xương khớp gồm:
- Bệnh Gút
Nguồn: Tổng hợp của tác giả từ bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
28
|
|
|
|
Hình 3.2. Cơ cấu nguyên nhân gây tử vong theo các nhóm tuổi, 2012
Nguồn: báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012
Theo hình trên, càng ở độ tuổi trên 30 tuổi thì các bệnh về tiêu hóa, hô hấp, tim mạch
càng tăng cao và là nguyên nhân chính gây tử vong.
Biến loại bệnh (loaibenh) được mã hóa: timmach bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh tim
mạch, bằng 0 nếu mắc bệnh khác; hohap bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh về hô hấp,
bằng 0 nếu mắc bệnh khác; tieuhoa bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh về tiêu hóa, bằng 0
nếu mắc bệnh khác; noitiet_coxuong bằng 1 nếu bệnh nhân mắc bệnh về nội tiết_cơ
xương, bằng 0 nếu mắc bệnh khác; biến tieuhoa đặt làm biến cơ sở. Kỳ vọng về dấu biến
loại bệnh có tỷ lệ thuận với biến chi phí.
Bảng 3.2. Mã hóa biến loại bệnh theo biến giả
timmach tieuhoa hohap Noitiet_coxuong
29
0 1 0 0
0 0 1 0
1 0 0 0
0 0 0 0
Nguồn: tác giả tự tổng hợp
Số ngày điều trị
Theo nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009), LOS (số ngày nằm viện) tăng theo tuổi. Kết
quả tương tự được báo cáo bởi Himsworth và Goldacre (1999), Brownell và Roos (1995)
và McMullan (2004). Lời giải thích đơn giản là bệnh nhận lớn tuổi có xu hướng mất
nhiều thời gian để phục hồi bệnh tật, và hầu hết có bệnh mãn tính, trong khi trẻ có xu
hướng có bệnh cấp tính với thời gian ngắn hơn. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu trái ngược
với phát hiện của Dixon cùng cộng sự (2004) ngày nằm viện trung bình không tăng theo
tuổi. LOS dài nhất được tìm thấy ở phụ nữ trong độ tuổi ít nhất là 75 chẩn đoán mắc bệnh
ung thư. Bệnh nhân bị chấn thương như chẩn đoán chính có LOS trung bình thấp nhất.
Giảm LOS là một chính sách cho nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe có nhiều khả năng
để phản ánh các quyết định của bác sĩ hoặc việc không hiệu quả về hành chính.
Theo nghiên cứu của Martin và Smith (1996) chỉ ra rằng số ngày nằm viện LOS phụ
thuộc vào hai yếu tố chính là nhân khẩu học của bệnh nhân và đặc điểm của bệnh viện.
Trong số các đặc điểm nhân khẩu học theo các nghiên cứu khác của Goldfarb và cộng sự
(1983); McMullan cùng cộng sự (2004) đưa ra rằng LOS thay đổi theo tuổi và nhóm
bệnh. Đối với đặc điểm bệnh viện, LOS thay đổi theo vùng, kích cỡ bệnh viện và dịch vụ
chăm sóc theo kết quả nghiên cứu của Xiao và cộng sự (1997); Clarke (2002).
Thời gian nằm viện LOS chấm dứt khi người bệnh chữa khỏi bệnh, chuyển đi hoặc tử
vong. LOS thường được sử dụng để chỉ nguồn lực y tế, chi phí chăm sóc sức khỏe và
mức độ nghiêm trọng của bệnh Li (1999); Wang và cộng sự (2002). Thời gian nằm viện
quá lâu có thể cho thấy việc điều trị chưa đạt hiệu quả cao, do đó giảm thời gian nằm viện
là chính sách y tế ở các bệnh viện và nhiều quốc gia Clarke và Rosen (2001).
30
Nghiên cứu của Margolis và công sự (2016), nhóm bệnh nhân dùng rivaroxaban có LOS
trung bình và trung vị ngắn hơn bệnh nhân dùng warfarin trên tất cả các nhóm so sánh
phân loại. Tổng số LOS trung bình (tất cả bệnh nhân, tất cả các đơn vị) là 3 ngày đối với
rivaroxaban và 5 ngày đối với warfarin. Chi phí điều trị cho bệnh nhân điều trị
rivaroxaban thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân được điều trị với warfarin (8688 $ 9927
so với 9823 $ 9319, P = 0.004).
Theo thông tư số 28/2014/TT-BYT ngày 14/8/2014 của Bộ Y tế Quy định nội dung hệ
thống chỉ tiêu thống kê ngành Y tế:
Ngày điều trị nội trú: Là một ngày trong đó người bệnh được hưởng mọi chế độ điều trị
nội trú, chăm sóc mà bệnh viện phải đảm bảo bao gồm: chẩn đoán, điều trị thuốc, chăm
sóc, nghỉ ngơi….
Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện – ngày vào viện) + 1
Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vào sáng hôm sau (từ 4
tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày. Trong trường hợp người bệnh chuyển
khoa trong cùng một bệnh viện và cùng một ngày mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày.
Kỳ vọng về dấu của biến số ngày nằm viện (LOS) trong nghiên cứu sẽ tỷ lệ thuận với
biến chi phí điều trị.
Phương thức thanh toán
Theo Chaikledkaew và các cộng sự (2008), về phương thức thanh toán, bệnh nhân sử
dụng các phương thức thanh toán như BHYT có chi phí chăm sóc ý tế và số lần nhập
viện cao hơn so với những người trả bằng tiền mặt. Kết quả nghiên cứu này ngược lại với
những kết quả nghiên cứu trước đó rằng không có tác động của yếu tố phương thức thanh
toán tới chi phí chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu của Aggarwal (2010), trung bình hóa đơn cao hơn đối với người được bảo
hiểm so với người không có bảo hiểm.
31
Trong nghiên cứu này có hai hình thức người bệnh chi trả chi phí là chi trả trực tiếp (viện
phí) và sử dụng thẻ BHYT.
Hình thức thứ nhất, Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại
thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh
phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế. Phí phải trả có thể là chi phí khám
bệnh, chi phí sử dụng thuốc, vật tư y tế hay các dịch vụ liên quan đến chuẩn đoán và điều
trị bệnh.
Hình thức thứ hai BHYT:
BHYT xã hội là chương trình BHYT trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ
lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức
đóng góp mà theo nhu cầu khám, chữa bệnh. Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ
nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ. Chương trình
BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc.
Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt
quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ
rủi ro.
Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội mà người lao động tự nguyện
tham gia, được lựa chọn mức đóng và phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình
để hưởng bảo hiểm xã hội.
Hình 3.3. Tỷ lệ dân số được bao phủ BHYT năm 2010 – 2015
32
Nguồn: BHXH Việt Nam 05/2015; Bộ Y tế (2016). Báo cáo tổng kết công tác y tế năm
2015 và giai đoạn 2011-2015, một số nhiệm vụ chủ yếu năm 2016 – 2020.
Tỷ lệ dân số có BHYT tăng bình quân 4,3%/năm trong giai đoạn 2010 – 2014, đạt 71%
năm 2014 và 75,3% năm 2015.
Hình 3.4. Cơ cấu tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng được Luật BHYT quy
định, 2009 – 2014
Nguồn: BHXH Việt Nam, 05/2015
Phân tích xu hướng mức độ bao phủ BHYT theo các nhóm đối tượng qua các năm cho
thấy một số nhóm có mức độ bao phủ gần như toàn bộ 100% đó là nhóm hành chính sự
33
nghiệp, nhóm hưu trí trợ cấp BHXH, nhóm nghèo, dân tộc thiểu số. Nhóm học sinh, sinh
viên cũng có tỷ lệ tham gia rất cao lên tới 94% năm 2014. Hai nhóm có sự gia tăng tỷ lệ
bao phủ khá ổn định và chắc chắn là nhóm học sinh, sinh viên và nhóm cận nghèo. Cả hai
nhóm này đều được NSNN hỗ trợ một phần phí BHYT. Năm 2012, Thủ tướng Chính phủ
đã nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 50% lên 70%
theo Quyết định số 797/QĐ-TTg.
Trong nghiên cứu này, biến phương thức thanh toán (pttt) được mã hóa thành, BHYT là
0, Viện phí là 1. Kỳ vọng về dấu của phương thức thanh toán (pttt) trong nghiên cứu sẽ tỷ
lệ thuận với biến chi phí điều trị.
|3.4 Phương Pháp Nghiên Cứu
Theo Manning (1998) các nhà kinh tế học ứng dụng thường ước lượng mô hình với biến
phụ thuộc chuyển đổi log. Các giải thích chung cho việc sử dụng chuyển đổi logatithmic
là để đối phó với biến phụ thuộc bị lệch về phía bên phải và để tính độ co giãn.
Mô hình phổ biến áp dụng cho dữ liệu bị chệch là sử dụng bình phương nhỏ nhất (OLS)
trên biến phụ thuộc chuyển đổi log (log(y)). Mô hình, Manning (1998) và Manning và
Mullahy (2001) như sau:
i= 1, 2 ..., n ln(Yi) = xiβ + εi
Với Yi là biến phụ thuộc, xi = (Xi1, …, Xik)’ với (k x 1) vector của các biến số có thể bao
gồm bị chặn. β là (k x 1) vector của các tham số hồi quy và εi là số hạng gây nhiễu. Nó
được giả định rằng E(εi) = 0 và E(εiXij) = 0, j = 1, 2, …, k. Sai số chuẩn εi không nhất
thiết phải độc lập và có cùng phân phối (i.i.d).
34
1
Theo Deb và cộng sự (2010), sử dụng Box-Cox test để xác định mô hình nên chọn biến
𝑦
phụ thuộc dưới dạng nào: , ln(y), √𝑦, y hay y2. Theo nghiên cứu của họ, trong Stata sẽ
kiểm tra mối quan hệ giữa xβ và E(y/x), dùng Box-Cox test tìm giá trị MLE của λ
𝑦𝜆−1 𝜆
Y(λ) =
1
Kết quả:
hàm nghịch đảo = Xβ + ε Nếu 𝜆̂ =-1 𝑦
hàm ln(y) ln(y) = Xβ + ε Nếu 𝜆̂ = 0
Nếu 𝜆̂ = 0.5 hàm căn thức √𝑦 = Xβ + ε
hàm tuyến tính y = Xβ + ε Nếu 𝜆̂ = 1
hàm bình phương y2 = Xβ + ε (nếu nghiêng trái) Nếu 𝜆̂ = 2
Chú ý: λ được gọi là \theta trong Stata.
Cũng theo nghiên cứu của Deb và cộng sự (2010) đưa ra một số ưu nhược điểm của mô
hình ln(Y)
Ưu điểm của mô hình ln(Y) (i) được biết đến rộng rãi, đặc biệt phiên bản log(y), (ii) giảm
vấn đề rắc rối bằng cách tập trung vào tính đối xứng, (iii) cải thiện độ chính xác nếu y
nghiên phải, (iv) vó thể làm giảm (nhưng không loại bỏ) phương sai thay đổi
Nhược điểm (i) vấn đề khi chuyển đổi lại (retransformation) có thể dẫn tới bị chệch, (ii)
vài hệ số của kiểm định Box-Cox không thể diễn giải trực tiếp, (iii) có thể không đạt
được tuyến tính trên thang đo ước lượng.
3.5 Mô hình hồi quy và dấu kỳ vọng
a) Mô hình hồi quy
Đặt biến tieuhoa làm biến cơ sở:
35
lnChiphi = β0 + β1Tuoi + β2Gioitinh + β3Songaydieutri + β4Pttt + β5timmach + β6hohap +
β7noitiet_coxuong + εi
b) Kỳ vọng dấu của biến
Bảng 3.3. Danh sách mô tả biến và dấu kỳ vọng
Tên biến Mô tả Kỳ vọng về dấu
LnChiphi Logarit nepe của Chi phí điều trị
Tuoi Tuổi của bệnh nhân (năm) +
Gioitinh Giới tính +
Biến giả Gioitinh = 0 nếu là nam, = 1 nếu là nữ
Số ngày điều trị Số ngày điều trị (ngày) +
Loaibenh Chứng bệnh người bệnh đang phải điều trị +
Biến giả timmach = 1 nếu mắc bệnh về tim mạch, = 0 nếu mắc chứng bệnh khác
tieuhoa = 1 nếu mắc bệnh về tiêu hóa, = 0 nếu mắc chứng bệnh khác
hohap = 1 nếu mắc bệnh về hô hấp, = 0 nếu mắc chứng bệnh khác
noitiet_coxuong = 1 nếu mắc bệnh về nội tiết và cơ xương khớp, = 0 nếu mắc chứng bệnh khác
+ Pttt Phương thức thanh toán
Biến giả Phuongthucthanhtoan = 1 nếu chi trả trực tiếp viện phí, = 0 nếu chi trả BHYT
Nguồn: tác giả tự tổng hợp
3.6 Các giả thiết để áp dụng mô hình
Mô hình đề tài nghiên cứu thời gian từ 01/06/2015 đến 31/12/2015 với các giả định sau:
- Trong thời gian thu thập dữ liệu không có sự điều chỉnh (tăng/giảm) viện phí.
36
- Không có sự thay đổi về chính sách BHYT trong thời gian khảo sát dữ liệu.
- Các quy định, chính sách của bệnh viện là không đổi trong thời gian dữ liệu được thu
thập.
37
CHƯƠNG 4
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chương này gồm ba phần: thống kê mô tả, kết quả nghiên cứu, phân tích ý nghĩa hệ số
hồi quy. Từ thống kê mô tả sẽ biết đặc điểm của từng biến trong mẫu khảo sát, kết quả
nghiên cứu cho thấy biến nào có ý nghĩa và biến nào không có ý nghĩa trong mô hình và
phân tích ý nghĩa của kết quả so với các nghiên cứu trước và so với thực tế đang diễn ra.
4.1 Thống Kê Mô Tả
Mô tả biến chi phí
Theo dữ liệu khảo sát chi phí điều trị thấp nhất 800 ngàn, chi phí điều trị cao nhất 111.5
triệu và chi phí điều trị trung bình 13.3 triệu, chi phí điều trị trung vị 6.5 triệu. Và chi phí
điều trị chủ yếu tập trung dưới 50 triệu.
Variable chiphi Obs 521 Mean 11.29021 13.29741 0.8 Std. Dev. Min Max 111.5
Hình 4.1. Biểu đồ phân phối biến chiphi
Nguồn: tính toán của tác giả theo bộ số liệu đã thu thập
38
Nhìn vào đồ thị ta thấy biến chi phí điều trị phần lớn dưới 50 triệu và phân phối như trên
là phân phối không chuẩn. Mà theo Gujarati (2006), phân phối chuẩn là một mô hình hợp
lý cho một biến ngẫu nhiên liên tục với giá trị của nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng
mỗi yếu tố chỉ có ảnh hưởng nhỏ lên giá trị biến đó. Trong mô hình hồi quy biến chiphi
chịu ảnh hưởng của 7 biến giải thích. Vì vậy, việc lấy phân phối chuẩn là cần thiết cho
mô hình hồi quy. Thống kê mô tả cho ta thấy chi phí điều trị tập trung cao ở dưới 50 triệu
chi phí không phân phối chuẩn. Do đó, để biến chi phí đạt phân phối chuẩn ta lấy logarith
tự nhiên của biến chi phí: lnchiphi
Đối với chi phí điều trị trong nghiên cứu này, tác giả kiểm tra biến chiphi bằng kiểm định
Box-Cox để đưa ra mô hình phù hợp.
521 0
.
Interval]
Log likelihood = -1732.1743 chiphi Coef. /theta
-0.0821524
Std. Err. 0.0406736
Number of obs = LR chi2(0) = Prob > chi2 = P>z 0.043
[95% Conf. -0.1618712
-0.0024337
z -2.02
LR statistic chi2
P-value Prob > chi2
Test H0: theta = theta = theta =
-1 0 1
Restricted log likelihood -1963.0399 -1734.2237 -2086.8902
461.73 4.1 709.43
0 0.043 0
Bảng 4.1. Kết quả kiểm định Cox – Box
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu đã thu thập
Kết quả cho thấy 𝜆̂ = -0.082 với P=0.043. Vậy mô hình ln(y) = Xβ + ε sẽ được sử dụng.
Kết hợp lập luận của Gujarati (2006) và Deb và cộng sự (2010) càng củng cố vững chắc
hơn cho việc sử dụng mô hình log-lin cho nghiên cứu này.
|||
|
39
Hình 4.2. Biểu đồ phân phối biến lnchiphi
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu đã thu thập
Khi lấy logarith biến chiphi phân phối đều hơn. Tác giả tiếp tục kiểm định về độ phân
phối chuẩn của biến ln(chiphi). Ta có giá trị p-value của Skewness>0.05. Chấp nhận giả
thiết H0 biến lnchiphi có phân phối chuẩn.
Skewness/Kurtosis tests for Normality
Variable Obs Pr(Skewness) lnchiphi 521 0.0625
Pr(Kurtosis) adj chi2(2) Prob>chi2 0.026 0.0445 7.30
Bảng 4.2. Kết quả Breusch-Pagan Test of Heteroscedasticity biến lnchiphi
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu nghiên cứu
Cum. 47.41 100
Gioitinh 0 1 Total
Freq. 247 274 521
Percent 47.41 52.59 100
Mô tả biến giới tính
Trong 521 bệnh nhân, có 247 nam chiếm 47.41% và 274 nữ chiếm 52.59%. Tỷ lệ giữa
nam và nữ đến điều trị khá đồng đều, không có sự chên lệch về giới tính.
|
40
Cum. 28.02 33.97 73.32 100
loaibenh hohap noitiet_coxuong tieuhoa timmach Total
Freq. 146 31 205 139 521
Percent 28.02 5.95 39.35 26.68 100
Mô tả biến các loại bệnh
Trong 521 người đi khám chữa bệnh, có 205 người (39.35%) khám và điều trị về bệnh
tiêu hóa, 146 người (28.02%) khám và điều trị về bệnh hô hấp, 139 người (26.68%) khám
và điều trị về bệnh tim mạch, 31 người (5.95%) khám và điều trị về bệnh nội tiết_cơ
xương.
Variable tuoi
Obs 521
Mean 73.8618
Std. Dev. 14.71917
Min 25
Max 101
Mô tả biến tuổi
Những người tham gia khám chữa bệnh tại khoa ICU trong khảo sát 521 người có độ tuổi
từ 25 tới 101. Độ tuổi trung bình 73.86, độ tuổi trung vị 77 tuổi. Độ tuổi từ 70-90 chiếm
tỷ lệ khám chữa bệnh cao nhất.
160
148
139
140
120
100
83
80
56
55
60
40
40
20
0
Duoi 50 51-60
61-70
71-80
81-90 Tren 90
Hình 4.3. Biểu đồ phân bố độ tuổi theo nhóm
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu nghiên cứu
|
41
|
Mô tả biến phương thức thanh toán (pttt)
Phần lớn bệnh nhân sử dụng thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe bằng BHYT
pttt
Freq.
0 1
Cum. 78.89 100
Total
Percent 78.89 21.11 100
411 110 521
(78.89%), và 21.11% bệnh nhân thanh toán bằng tiền túi.
Variable songaydieutri
Obs 521
Mean 5.332054
Std. Dev. Min Max 41 4.820939
1
Mô tả số ngày điều trị
Hình 4.4. Biểu đồ phân phối số ngày điều trị
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu đã thu thập
Số ngày điều trị ít nhất 1 ngày và nhiều nhất 41 ngày, số ngày điều trị trung bình 5.3
ngày, số ngày điều trị trung vị là 4 ngày. Đồ thị phân phối trên cho thấy số ngày từ 1-10
ngày điều trị chiếm phần lớn.
|
42
|
mean median min max
tim mạch 5.3 4 1 22
tiêu hóa 4.4 3 1 19
hô hấp 7.0 5.5 1 41
nội tiết_cơ xương 3.9 3 1 13
Bảng 4.3. Thống kê số ngày điều trị của các bệnh
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009), bệnh nhân có chẩn đoán chính bị
chấn thương có OLS ngắn nhất và bệnh nhân bị ung thư có OLS dài nhất.
Theo nghiên cứu của Alberti. C và cộng sự (1999) được thực hiện ở 28 cơ sở chăm sóc
đặc biệt (ICU) tại sáu quốc gia châu Âu, Canada và Israel, với chủ đề dịch tễ học về
nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng ở bệnh nhân ICU. Dữ liệu gồm 14,364 bệnh nhân ≥18
tuổi tiếp nhận liên tục trong các ICU từ ngày 01/05/1997 đến ngày 31/05/1998. Kết quả
nghiên cứu tổng thể cho thấy LOS trung bình của ICU là 6 ngày.
Nghiên cứu của Tinkoff. G và cộng sự (2008) được thực hiện tại Hoa Kỳ về phẫu thuật
chấn thương lách, lá gan và thận. Dữ liệu gồm 1,130,093 bệnh nhân từ Ngân hàng Dữ
liệu Chấn thương Quốc gia (NTDB) từ giữa năm 2000 - 2004. Kết quả nghiên cứu LOS
trung bình và ICU LOS tương ứng với tất cả các chấn thương lách, gan và thận LOS _
10.4, 10.1 và 10.6 ngày và ICU _ 5.3, 5.1 và 5.1 ngày.
Nghiên cứu của Graf. K và cộng sự (2010) được tiến hành tại khoa tim, ngực, cấy ghép
và phẫu thuật mạch máu Trường Y Hannover của Đức về khía cạnh kinh tế của nhiễm
khuẩn vết thương sâu dưới da. Dữ liệu gồm 2,300 bệnh nhân, thời gian điều tra bao gồm
27 tháng (tháng 01/2006 cho đến tháng 03/2008). Kết quả nghiên cứu LOS trung bình
trên ICU là 6,3 ngày.
Với số ngày điều trị trung bình của nghiên cứu này 5.3 ngày so với các kết quả nghiên
cứu của Alberti. C và cộng sự (1999), Tinkoff. G và cộng sự (2008), Graf. K và cộng sự
(2010) số ngày điều trị LOS trong khoa ICU là hợp lý.
43
Cũng như giải thích trong nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009), chấn thương trong ICU
thường là bệnh cấp tính thời gian điều trị nhanh. Đối với bệnh về hô hấp thường là bệnh
mạn tính và nhiều người cao tuổi bị mắc nên thời gian điều trị dài hơn.
Hình 4.5. Biểu đồ mối quan hệ giữa chi phí điều trị và số ngày nằm viện
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu đã thu thập
Khi số ngày nằm viện càng nhiều thì chi phí cũng càng lớn do đó có mối quan hệ giữa chi
phí điều trị và số ngày nằm viện.
tuoi pttt songaydieutri timmach tieuhoa hohap noitiet_coxuong 1.000 -0.2731 1.0000 0.2063 -0.1314 1.0000 -0.0005 0.0069 -0.0037 1.0000 -0.1690 0.0550 -0.1608 -0.4859 1.0000 0.1837 -0.0610 0.2170 -0.3764 -0.5026 1.0000
tuoi pttt songaydieutri timmach tieuhoa hohap noitiet_coxuong 0.0013 -0.0108 -0.0729 -0.1517 -0.2026 -0.1569 1.0000
Bảng 4.4. Ma trận hệ số tự tương quan
Nguồn: tác giả tổng hợp từ số liệu nghiên cứu
Hệ số tự tương quan của các biến trong mô hình là tương đối nhỏ.
|
|
44
4.2 Kết quả hồi quy
(3) MH 3
VARIABLES tuoi
(2) MH 2 0.00294 (0.00237)
gioitinh
pttt
songaydieutri
timmach
hohap
noitiet_coxuong
Constant
(1) MH 1 0.00286 (0.00243) 0.0108 (0.0674) 0.263*** (0.0833) 0.127*** (0.00709) -0.221*** (0.0823) -0.0692 (0.0839) -0.173 (0.144) 1.083*** (0.180) 521 0.414 1.33 0.8676
0.263*** (0.0832) 0.127*** (0.00708) -0.221*** (0.0822) -0.0696 (0.0837) -0.171 (0.144) 1.082*** (0.180) 521 0.414 1.33 0.8699
0.237*** (0.0806) 0.129*** (0.00701) -0.214*** (0.0820) -0.0529 (0.0827) -0.162 (0.143) 1.291*** (0.0644) 521 0.412 1.30 0.9718
Observations R-squared Vifmax Breusch-Pagan Standard errors in parentheses *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
Bảng 4.5. Kết quả hồi quy
Nguồn: tác giả hồi quy từ số liệu đã thu thập
Mô hình 1 là mô hình hồi quy của đề tài nghiên cứu với biến tieuhoa được chọn làm biến
cơ sở. Trong mô hình 1, biến Tuổi và Giới tính không có ý nghĩa thống kê ở mức ý nghĩa
5%. Các biến phương thức thanh toán, số ngày điều trị và loại bệnh đều có ý nghĩa thống
kê ở mức ý nghĩa 1%. Các kiểm định của mô hình 1 (Phụ lục 1) cho thấy mô hình không
có hiện tượng đa cộng tuyến, không có phương sai thay đổi, có ít nhất một hệ số hồi quy
khác không và phân dư có phân phối chuẩn.
Bên cạnh đó, tác giả tiếp tục hồi quy mô hình 2 và mô hình 3. Trong đó, mô hình 2 tác
giả loại đi biến giới tính không có ý nghĩa thống kê, mô hình 3 loại đi biến giới tính và
biến tuổi không có ý nghĩa thống kê. Và cũng thực hiện các kiểm định tương tự như trong
mô hình 1.
45
Kết quả các kiểm định của mô hình 2 và 3 đều không có hiện tượng đa cộng tuyến và
phương sai thay đổi. Và quan trọng nhất là khi tác giả bỏ bớt biến giới tính trong mô hình
2, và biến tuổi và giới tính trong mô hình 3 thì các biến còn lại đều có ý nghĩa thống kê
và dấu các biến trong mô hình không đổi điều này chứng tỏ mô hình 1 có tính ổn định.
Tác giả chọn Mô hình 1 là mô hình hồi quy cho đề tài nghiên cứu.
Mô hình hồi quy:
Lnchiphi = 1.083 + 0.003tuoi + 0.011gioitinh + 0.263Pttt + 0.127songaydieutri -
0.221timmach - 0.0692hohap - 0.173 noitiet_coxuong
4.3. Phân tích ý nghĩa hệ số hồi quy
Biến Tuổi (Tuoi)
Theo kết quả hồi quy, biến Tuổi có P_value = 0.240>0.05 (Phụ lục 1.1) nên biến này
không có ý nghĩa thống kê hay biến Tuổi không có ảnh hưởng tới chi phí điều trị trong
nghiên cứu này.
Số liệu thu thập được trong bài nghiên cứu có 23% bệnh nhân dưới 65 tuổi tương ứng
73% bệnh nhân trên 65 tuổi. Phân tích kỹ hơn về phương diện biến tuổi và phương thức
thanh toán, cùng với biến tuổi và loại bệnh dưới đây:
Mô tả biến tuổi và biến phương thức thanh toán (pttt)
PTTT 0 39 55 113 132 21 51 411 1 Total 56 17 83 28 139 26 148 16 40 19 55 4 521 110 Nhomtuoi 51-60 61-70 71-80 81-90 <=50 >=90 Total
|
|
46
Mô tả biến tuổi và biến loại bệnh
loaibenh timmach
Nhomtuoi 51-60 61-70 71-80 81-90 <=50 >=90 Total hohap 12 17 33 57 5 22 146 noitiet_coxuong 2 9 6 8 2 4 31 tieuhoa 25 36 55 53 24 12 205 17 21 45 30 9 17 139 Total 56 83 139 148 40 55 521
Không có sự khác nhau nhiều về biến tuổi và phương thức thanh toán, trong các độ tuổi
khác nhau thì phần lớn bệnh nhân vẫn sử dụng thanh toán bằng BHYT là chính. Ngoài ra,
các nhóm tuổi cũng mắc các bệnh tương đối giống nhau. Phần đông các nhóm tuổi đều
điều trị nhiều về bệnh tiêu hóa, tiếp đó là hô hấp và tim mạch.
Biến Giới tính (Gioitinh)
Biến giới tính với P_value = 0.872 >0.05 (Phụ lục 1.1) biến này không có ý nghĩa thống
kê. Trong nghiên cứu này, biến giới tính là nam hay nữ đều không ảnh hưởng tới chi phí
chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân. Theo như lược khảo các nghiên cứu thực nghiệm, ở
mỗi nghiên cứu có kết quả khác nhau cho mối quan hệ về giới tính và chi phí chăm sóc
sức khỏe theo Chaikledkaew và cộng sự (2008), Krop và công sự (1998) bệnh nhân nam
có nhiều khả năng có chi phí và số lần nhập viện nhiều hơn nữ. Bhattacharyya (1998)
bệnh nhân nữ có nhiều khả năng tiêu tốn chi phí chăm sóc sức khỏe hơn và dùng các gói
bảo hiểm hỗ trợ nhiều hơn. Brilleman và cộng sự (2014) cho thấy chi phí khám chữa
bệnh của phụ nữ cao hơn của đàn ông ở hầu hết các lứa tuổi nhưng càng về già khi tuổi
càng cao thì chi phí khám chữa bệnh của nam giới sẽ cao hơn cụ thể ở độ tuổi 70-79 và
80-89. Còn theo kết quả của nghiên cứu này giới tính không ảnh hưởng tới chi phí khám
chữa bệnh.
Biến Phương thức thanh toán (Pttt)
Biến Pttt có P_value = 0.002 <0.05 (phụ lục 1.1) biến này có ý nghĩa thống kê. Khi các
yếu tố khác không đổi thì chi phí điều trị bệnh của bệnh nhân sử dụng viện phí sẽ cao gấp
47
26.3% so với các bệnh nhân sử dụng BHYT. Kết quả này trái với kết quả nghiên cứu của
Aggarwal (2010) và Chaikledkaew và cộng sự (2008), hai nghiên cứu này chỉ ra rằng các
bệnh nhân sử dụng các phương thức thanh toán như BHYT có chi phí ý tế và số lần nhập
viện cao hơn so với những người trả bằng tiền mặt.
Qua đây thấy rằng những người khám chữa bệnh bằng viện phí không sử dụng thẻ BHYT
phải chi trả giá dịch vụ khám bệnh, kiểm tra sức khoẻ; giá dịch vụ ngày giường điều trị;
giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm cao hơn so với những bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT.
Điều này vào thời điểm khảo sát chưa được Bộ Y Tế và Ban thực hiện chính sách BHYT
ban hành quy định về việc người không sử dụng thẻ BHYT phải chi trả nhiều hơn cho chi
phí khám chữa bệnh tuy nhiên trong thực tế khi đi khám chữa bệnh người bệnh sử dụng
tiền mặt đã phải chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh cao hơn so với người sử dụng
thẻ BHYT. Kết quả này tương đối chính xác so với thực tế.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng BHYT trong nghiên cứu là 78.9%. Theo thống kê từ BHXH
Việt Nam tháng 05/2015 và Bộ Y tế năm 2016 trong Báo cáo tổng kết công tác y tế năm
2015 và giai đoạn 2011-2015, một số nhiệm vụ chủ yếu năm 2016 – 2020 tỷ lệ dân số có
BHYT năm 2015 là 75.3%. Từ đây kết quả này cho thấy nhà nước khuyến khích mọi
người dân nên mua BHYT để giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh.
Biến Số ngày điều trị (songaydieutri)
Biến số ngày điều trị có P_value = 0.000 <0.05 (phụ lục 1.1) biến này có ý nghĩa thống
kê. Khi các yếu tố khác không đổi thì chi phí điều trị bệnh của bệnh nhân tăng thêm
12.7% khi bệnh nhân điều trị thêm 1 ngày. Kết quả này tương tự như kết quả trong các
nghiên cứu thực nghiệm đã được lược khảo.
Khi số ngày điều trị tăng, ngoài những chi phí cố định phải chi trả (như tiền giường, tiền
thuốc, tiền dịch vụ, …, người bệnh còn có thể phát sinh thêm các loại tiền khác như tiền
xét nghiệm và siêu âm khác…
Theo kết quả nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009), bệnh nhân có chẩn đoán chính bị
chấn thương có OLS ngắn nhất và bệnh nhân bị ung thư có OLS dài nhất. Theo nghiên
48
cứu của Alberti. C và cộng sự (1999) được thực hiện ở 28 cơ sở chăm sóc đặc biệt (ICU)
tại sáu quốc gia châu Âu, Canada và Israel. Kết quả nghiên cứu tổng thể cho thấy LOS
trung bình của ICU là 6 ngày.
Nghiên cứu của Tinkoff. G và cộng sự (2008) được thực hiện tại Hoa Kỳ về phẫu thuật
chấn thương lách, lá gan và thận. Kết quả nghiên cứu ICU LOS tương ứng với tất cả các
chấn thương lách, gan và thận 5.3, 5.1 và 5.1 ngày.
Nghiên cứu của Graf. K và cộng sự (2010) được tiến hành tại khoa tim, ngực, cấy ghép
và phẫu thuật mạch máu Trường Y Hannover của Đức về khía cạnh kinh tế của nghiễm
khuẩn vết thương sâu dưới da. Kết quả nghiên cứu LOS trung bình trên ICU là 6,3 ngày.
Với số ngày điều trị trung bình của nghiên cứu này 5.3 ngày so với các kết quả nghiên
cứu của Alberti. C và cộng sự (1999), Tinkoff. G và cộng sự (2008), Graf. K và cộng sự
(2010) số ngày điều trị LOS trong khoa ICU là hợp lý.
Cũng như giải thích trong nghiên cứu của Lim và cộng sự (2009), chấn thương trong ICU
thường là bệnh cấp tính thời gian điều trị nhanh. Đối với bệnh về hô hấp thường là bệnh
mạn tính và nhiều người cao tuổi bị mắc nên thời gian điều trị dài hơn.
Biến Loại bệnh
Biến loại bệnh tim mạch có P_value = 0.007 <0.05 (phụ lục 1.1) biến này có ý nghĩa
thống kê. Biến loại bệnh có ảnh hưởng tới chi phí khám chữa bệnh. Khi các yếu tố khác
không đổi bệnh nhân điều trị bệnh tim mạch có chi phí thấp hơn so với bệnh nhân điều trị
bệnh tiêu hóa là 22.15%. Mỗi bệnh có một phác đồ điều trị khác nhau, do đó, thời gian
điều trị khác nhau, loại thuốc sử dụng khác nhau, các xét nghiệm cũng là khác nhau…
Các bệnh trong nghiên cứu là các bệnh thuộc về bệnh không truyền nhiễm, đặc tính của
bệnh (i) không lây từ người sang người, (ii) thời gian kéo dài và diễn tiến chậm, (iii) bệnh
có thể phòng ngừa được. Các nhóm bệnh này có thể chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả,
mỗi cá nhân có thể điều chỉnh hành vi của mình để phòng ngừa bệnh. Có bốn hành vi
nguy cơ nhất cần điều chỉnh gồm hút thuốc, uống rượu, ăn uống, không hoạt động thể
lực.
49
CHƯƠNG 5
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Chương này bao gồm 3 phần: kết luận và kiến nghị, hạn chế của đề tài, giới hạn và
hướng nghiên cứu tiếp theo. Nghiên cứu đưa ra kết luận chính và từ đó có kiến nghị đối
với từng kết luận. Xác định hạn chế trong đề tài nghiên cứu từ đó có hướng nghiên cứu
bổ sung cho các nghiên cứu chuyên sâu hơn.
5.1 Kết luận và kiến nghị
Thứ nhất, biến phương thức thanh toán ảnh hưởng nhiều nhất tới chi phí điều trị. Người
khám chữa bệnh chi trả bằng tiền mặt có mức chi phí cao hơn so với dùng thẻ BHYT.
Kết quả này trái với kết quả nghiên cứu của Aggarwal (2010) và Chaikledkaew và cộng
sự (2008), hai nghiên cứu này chỉ ra rằng các bệnh nhân sử dụng các phương thức thanh
toán như BHYT có chi phí ý tế và số lần nhập viện cao hơn so với những người trả bằng
tiền mặt.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng BHYT trong nghiên cứu là 78.9%. Theo thống kê từ BHXH
Việt Nam tháng 05/2015 và Bộ Y tế năm 2016 trong Báo cáo tổng kết công tác y tế năm
2015 và giai đoạn 2011-2015, một số nhiệm vụ chủ yếu năm 2016 – 2020 tỷ lệ dân số có
BHYT năm 2015 là 75.3%. Từ đây kết quả này cho thấy nhà nước khuyến khích mọi
người dân nên mua BHYT để giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh.
Thứ hai, với số ngày điều trị trung bình của nghiên cứu này 5.3 ngày so với kết quả
nghiên cứu LOS trong khoa ICU của các nghiên cứu của Alberti. C và cộng sự (1999),
Tinkoff. G và cộng sự (2008), Graf. K và cộng sự (2010) thì LOS như vậy là hợp lý. Tuy
nhiên, tác giả cũng xin được nêu ra phương pháp giúp cải thiện hơn chi phí điều trị của
bệnh nhân và số ngày điều trị bệnh tới các nhà quản lý bệnh viện xem xét.
Theo nghiên cứu của Amaravadi và các cộng sự (2000), Needleman và các cộng sự
(2011) đều cùng kết quả rằng, tỷ lệ điều dưỡng viên trên bệnh nhân càng nhỏ (cụ thể
trong nghiên cứu của Amaravadi và các cộng sự (2000) nhỏ hơn 1:2) thì tỷ lệ tử vong sau
50
phẫu thuật giảm, các biến chứng sau phẫu thuật giảm, LOS giảm và tổng chi phí điều trị
giảm. Do đó, nhà quản lý bệnh viện có thể xém xét thêm yếu tố này.
Thứ ba, biến có tác động tới chi phí khám chữa bệnh tiếp theo là loại bệnh. Mỗi bệnh
khác nhau cần có phác đồ điều trị khác nhau, loại thuốc sử dụng khác nhau do đó dẫn đến
chi phí điều trị khác nhau.
Các bệnh trong nghiên cứu là các bệnh thuộc về bệnh không truyền nhiễm, đặc tính của
bệnh (i) không lây từ người sang người, (ii) thời gian kéo dài và diễn tiến chậm, (iii) bệnh
có thể phòng ngừa được. Các nhóm bệnh này có thể chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả,
mỗi cá nhân có thể điều chỉnh hành vi của mình để phòng ngừa bệnh. Có bốn hành vi
nguy cơ nhất cần điều chỉnh gồm hút thuốc, uống rượu, ăn uống, không hoạt động thể
lực.
5.2 Những mặt hạn chế của đề tài
Nghiên cứu về những nhân tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị của bệnh nhân thông qua mô
hình hồi quy OLS ln(Yi) đã được các nhà nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu từ rất lâu,
nhưng ở Việt Nam thì những nghiên cứu này còn chưa phổ biến. Biến về tiền sử bệnh tật,
biến chứng, và đặc điểm bệnh viện tác giả muốn thu thập để đưa thêm vào mô hình
nhưng bộ dữ liệu thứ cấp chưa đáp ứng được. Và công tác kiểm tra thông tin từ hệ thống
phần mềm đối chiếu với hồ sơ bệnh án để xác nhận thông tin thêm cũng chưa được thực
hiện. Một hạn chế nữa của đề tài, đề tài chỉ tập trung nghiên cứu trong phạm vi tại khoa
ICU (Khoa hồi sức cấp cứu) của bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn.
5.3 Những giới hạn và hướng phát triển đề tài
Mô hình hồi quy sử dụng OLS ln(Yi) phần nào cho ta hiểu được các yếu tố ảnh hưởng tới
chi phí khám chữa bệnh. Từ đó đưa ra cách giải quyết làm thế nào để có thể giảm thiểu
chi phí này trong cuộc sống, đặc biệt là đối với những người thuộc diện nghèo. Khi mà
chi phí chăm sóc sức khỏe quá lớn sẽ là một gánh nặng trong cuộc sống. Bên cạnh đó, về
phía bệnh viện các nhà quản lý cũng biết được cần phải quan tâm chú trọng tới điều gì
khi điều trị bệnh.
51
Hướng tiếp theo khi phát triển đề tài là thu thập thêm được nhiều biến số và thời gian dài
hơn để phân tích kết hợp cho ra nhiều thông tin hơn nữa. Bên cạnh đó, có thể lấy dữ liệu
từ nhiều nguồn bệnh viện trong khu vực thành phố Hồ Chí Minh hoặc mở rộng hơn để có
kết quả tổng quát hơn về thực trạng chăm sóc sức khỏe người dân.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC TIẾNG ANH
Aggarwal, H., (2010), Essays in modeling health care expenditures with a focus on
Singapore. Department Of Economics National University Of Singapore.
Ai, C. and Norton, E.C. (2000). Standard Errors for the Retransformation Problem with
Heteroscedasticity. Journal of Health Economics 19(5):697−718, 2000.
Austin, P.C., Rothwell, D.M. và Tu, J.V (2002). A Comparison of Statistical Modeling
Strategies for Analyzing Length of Stay after CABG Surgery. Health Services &
Outcomes Research Methodology 3: 107–133, 2002.
Anderson, R.P., Jin, R và Grunkemeier, G.L. (2003). Understanding logistic regression
analysis in clinical reports: an introduction. Journal of the Society of Thoracic Surgeons
and the Southerm Thoracic Surgical Association, Vol. 75, Issue 3, pp 753-757.
Anirban B and Willard G. M, Issues for the Next Generation of Health Care Cost
Analyses. Medical Care. Vol 47, No. 7 Suppl 1, July 2009, pp 109-114.
Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. The
American Economic Review, 53(5), 941-973.
Basu A, Manning WG, Mullahy J. Comparing alternative models: log vs Cox
proportional hazard? Health Econ. 2004; 13:749–765.
Amaravadi R.P, Dimick J.B, Pronovost P. J, Lipsett P. A (2000). ICU nurse-to-patient
ratio is associated with complications and resource use after esophagectomy. Intensitive
Care Med 26: 1875-1862.
Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, Sicignano A,
Palazzo M, Moreno R, Lepage E, Le Gall J R (1999). Epidemiology of sepsis and
infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care
Med (2002) 28:108–121 DOI 10.1007/s00134-001-1143-z.
Brilli, R., A. Spevetz, R. Branson, G. Campbell, H. Cohen, J. Dasta, M. Harvey, M.
Kelley, K. Kelly, M. Rudis, etal (2001). Critical care delivery in the intensive care unit:
defining clinical roles and the best practice model. Critical Care Medicine 29(10) 2007–
2019.
Boumendil, A., D. Angus, A. Guitonneau, A. Menn, C. Ginsburg, K. Takun, A. Davido,
R. Masmoudi, B. Doumenc, D. Pateron, et al. (2012). Variability of intensive care
admission decisions for the very elderly. PloS ONE 7(4) e34387.
Brownell, M.D. & Roos, N.P. (1995). Variation in length of stay as a measure of
efficiency in Manitoba hospitals. Canadian Medical Association Journal, 152, 675-682.
Brillemana, SL., Gravelleb, H., Hollinghursta, S., Purdya, S., Salisburya, C., Windmeijer,
F. (2014), Keep it simple? Predicting primary health care costs with clinicalmorbidity
measures. Journal of Health Economics 35 (2014) 109–122.
Bhattacharyya, S.K., (1998). Predicting hospitalisation of patients with diabetes mellitus.
An application of the Bayesian discriminant analysis. Pharmacoeconomic 1998;13(5 Pt
1):519–29.
Chaikledkaew, U., Pongchareonsuk, P., Chaiyakunapruk, N., Ongphiphadhanakul, B.
(2008). Factors Affecting Health-Care Costs and Hospitalizations among Diabetic
Patients in Thai Public Hospitals. Value in Health, Vol.2, Supplement 1, pp. 69-73.
Clarke, A. (2002). Length of in-hospital stay and its relationship to quality of care. BMJ
Journal. Vol. 11, Issue 3, doi: 10.1136/qhc.11.3.300.
Clarke A., Rosen R., (2001). Length of stay: How short should hospital care be?.
European Journal of Public Health, Vol. 11, Issue 2, 1 June 2001, pp 166–170.
Chen, M., M. Render, A. Sales, E. Kennedy, W. Wiitala, T. Hofer. (2012). Intensive care
unit admitting patterns in the veterans affairs health care system. Archives of Internal
Medicine 172(16) 1220–1226.
Cady, N., M. Mattes, S. Burton. (1995). Reducing intensive care unit length of stay: A
stepdown unit for first-day heart surgery patients. Journal of Nursing Administration
25(12) 29–30.
Chalfin, D., S. Trzeciak, A. Likourezos, B. Baumann, R. Dellinger. (2007). Impact of
delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive
care unit. Critical Care Medicine 35(6) 1477–1483.
Culyer, A. J. (1971). The nature of the commodity'health care'and its efficient allocation.
Oxford economic papers, 23(2), 189-211.
Chunrong A., Edward N., (2006). A Semiparametric Derivative Estimator in Log
Transformation Models. Health Econometrics and Data Group, The University of York,
July 2006 ISSN 1751-1976.
Deb, P., Manning, W., Norton, E., Preconference Course: Modeling Health Care Costs
and Counts. (2010). ASHE - Cornell University Conference.
Deb, P., Trivedi P.K. The structure of demand for health care: latent versus two-part
models. J Health Econ. (2002); 21:601–625.
Dixon, T., Shaw, M., Frankel, S. & Ebrahim, S. (2004). Hospital admissions, age, and
death: retrospective cohort study. British Medical Journal, 328, 1288-1290.
Donna B.G., Thomas A.M. (2004), A flexible approach for estimating the effects of
covariates on health expenditures. Journal of Health Economics 23 (2004) 391–418.
Escobar G, Greene J., Gardner M., Marelich G., Quick B., Kipnis P (2011). Intra-hospital
transfers to a higher level of care: Contribution to total hospital and intensive care unit
(icu) mortality and length of stay (los). Journal of Hospital Medicine 6(2) 74–80.
Evans, R. G. (1984). Strained Mercy-The Economics of Canadian Health Care
Butterworths. Toronto. Kap, 5.
Gaskill S., Luong. N.H., (2015), The Vietnamese healthcare industry: moving to next
level. Awards for our Advisory services in Vietnam.
Gujarati D., (2006): Essentials of Economics (3rd edition). McGraw Hill International.
Goldfarb, M.G., Hornbrook, M.C., and Higgins, C.S., (1983). Determinants of Hospital
Use: A Cross-Diagnostic Analysis. Medical Care. Vol. 21, No. 1 (Jan., 1983), pp. 48-66.
Grossman, M. (1972). On the concept of health capital and the demand for health. The
Journal of Political Economy, 80(2), 223-255.
Graf K, Ott E, Vonberg R.P, Kuehn C, Haverich A, Chaberny I.F (2010). Economic
aspects of deep sternal wound infections. European Journal of Cardio-thoracic Surgery
37 (2010) 893 – 896.
Himsworth, R.L. & Goldacre, M.J. (1999). Does time spend in hospital in the final 15
years of life increase with age at death? A population based study. British Medical
Journal, 319, 1338-1339.
Halpern, N., S. Pastores, H. Thaler, R. Greenstein (2007). Critical care medicine use and
cost among medicare beneficiaries 1995-2000: Major discrepancies between two united
states federal medicare databases*. Critical Care Medicine 35(3) 692–699.
Krop J, Powe N, Weller W, et al. Patterns of costs and use of services among older adults
with diabetes. Diabetes Care 1998; 21:747–52.
Krop JS, Saudek CD, Weller WE, et al. Predicting expenditures for medicare
beneficiaries with diabetes: a prospective cohort study from 1994 to 1996. Diabetes Care
1999; 22:1660–6.
Klarman, H. E. (1963). The Distinctive Economic Characteristics of Health Services.
Journal of Health and Human Behavior, 4(1), 44-49.
Kc, D., C. Terwiesch. (2012). An econometric analysis of patient flows in the cardiac
intensive care unit. Manufacturing and Service Operations Management 14(1) 50–65.
Kim, SH., Chany, W., Olivares, M., Escobar, G. (2014), ICU Admission Control: An
Empirical Study of Capacity Allocation and its Implication on Patient Outcomes,
Columbia University.
King H, Aubert R, Herman W, et al. Global burden of diabetes, 1995–2005: prevalence,
numerical estimates, and projections. Diabetes Care 2003;26:2758– 63.
Karamitrou M, Markou A, Econometric Modeling For Public Health Expenditure.The
Case Of Greece. Int.J.Eco. Res., 2014, v5i1, 15-26.
Luyt, C., A. Combes, P. Aegerter, B. Guidet, J. Trouillet, C. Gibert, J. Chastre. (2007).
Mortality among patients admitted to intensive care units during weekday day shifts
compared with off hours. Critical Care Medicine 35(1) 3–11.
Lim, A., Tongkumchum, P., (2009), Method for analyzing hospital length of stay with
application to impatiens dying in southern Thailand. Global Journal of Health Science,
Vol. 1, No. 1, pp 27-38.
Lawrenson, R., Williams, T., Farmer, R., (1999). Clinical information for research;
theuse of general practice databases. Journal of Public Health Medicine 21 (3),299–304.
Li, J., (1999). An application of lifetime models in estimation of expected length of stay
of patients in hospital with complexity and age adjustment. Statistics in Medicine. Vol.
18, Issue 23, 15 December 1999, Pages 3337–3344.
Manning, W.G. 1998, The Loggedd Dependent Variable, Heteroscedasticity, and the
Retransformation Problem. Journal of Health Economics 17: 283-295.
Manning, W.G., and J. Mullahy (2001). “Estimating Log Models: To transform or not to
Transform?” Journal of Health Economics 20(4): 461-494.
McMullan, R., Silke, B., Bennett, K. & Callachand, S. (2004). Resource utilisation,
length of hospital stay, and pattern of investigation during acute medical hospital
admission. Postgraduate Medical Journal, 80, 23-26.
Margolis, JM., Deitelzweig, S., Kline, J., Tran, O., Smith, D.M., Bookhart, B., Crivera,
C., Schein, J., (2016), Shorter Hospital Stays and Lower Costs for Rivaroxaban
Compared With Warfarin for Venous Thrombosis Admissions. J Am Heart Assoc. 2016;
5:e003788 doi: 10.1161/JAHA.116.003788.
Martin, S., Smith, P., (1996). Explaining variations in inpatient length of stay in the
National Health Service. Journal of Health Economics. Vol. 15, Issue 3, June 1996, pp
279-304.
Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K (2002). Nurse-staffing
levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med; 346:1715-22.
Reis Miranda, D., M. Jegers. 2012. Monitoring costs in the ICU: a search for a pertinent
methodology. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 56(9) 1104–13.
Mushkin, S. J. (1958). Toward a definition of health economics. Public Health Reports,
73(9), 785.
Mullan, F. (2004). Wrestling With Variation: An Interview With Jack Wennberg. Health
Affairs SupplVariationVAR73–80.
Pauly, M. V. (1978). Is medical care different. Paper presented at the Competition in the
Health Care Sector: Past, Present, and Future, Proceedings of a conference sponsored by
Bureau of Economics, Federal Trade Commission.
Pauly, M. V. (1988). Is medical care different? Old questions, new answers. Journal of
Health Politics, Policy and Law, 13(2), 227-237.
Reis Miranda, D., M. Jegers (2012). Monitoring costs in the ICU: a search for a pertinent
methodology. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 56(9) 1104–13.
Seshamani M., Gray A., (2004). Time to death and health expenditure: an improved
model for the impact of demographic change on health care costs. Age and Ageing, Vol.
33, Issue 6, 1 November 2004, pp 556–561.
Taylor, J. M. "The Retransformed Mean after a Fitted Power Transformation." Journal of
the American Statistical Association 81: 114-118, 1986.
Tinkoff G, Esposito T.J, Reed J, Kilgo P, Fildes J, Pasquale M, Meredith J.W (2008).
American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: Spleen, Liver, and
Kidney, Validation Based on the National Trauma Data Bank. AAST Organ Injury Scale.
Vol. 207, No. 5, November 2008, pp 646-655.
WHO (1946). Constitution of the World Health Organization. London, World Health
Organization (http://whqlibdoc.who.int/hist/offi cial_records/constitution.pdf, accessed
16 May 2006)
Wooldridge JM. Econometric Analysis of Cross Section and Panel Data. MIT Press,
Cambridge, MA; 2002.
Wang, K., Yau, K.K.W, Lee, A.H, (2002). A hierarchical Poisson mixture regression
model to analyse maternity length of hospital stay. Statistics in Medicine. Vol. 21, Issue
23, 15 December 2002, pp 3639–3654.
Xiao, J., Douglas D, Lee A.H, Vemuri S.R (1997). A Delphi evaluation of the factors
influencing length of stay in Australian hospitals. The international Journal of Heath
Planning and Management. Vol. 12, Issue 3, July/September 1997, pp 207–218.
Ziser, A., M. Alkobi, R. Markovits, B. Rozenberg. (2002). The postanaesthesia care unit
as a temporary admission location due to intensive care and ward overflow. British
Journal of Anaesthesia 88(4) 577–579.
DANH MỤC TIẾNG VIỆT
Báo Cáo Chung Tổng Quan Ngành Y Tế Năm 2012
Báo Cáo Chung Tổng Quan Ngành Y Tế Năm 2013
Báo Cáo Chung Tổng Quan Ngành Y Tế Năm 2014
Báo Cáo Chung Tổng Quan Ngành Y Tế Năm 2015
Thông tư số 28/2014/TT-BYT ngày 14/8/2014 của Bộ Y tế
Điều 14, số: 01/2008/QĐ-BYT
|
|
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Hồi quy – Kiểm định Mô hình 1
Phụ lục 1.1: Hồi quy mô hình 1
Phụ lục 1.2: Kiểm định hệ số hồi quy không đồng thời bằng không của mô hình 1:
Giải thiết: H0: β1 = β2 = β3 = β4 = β5 = β6 = β7 =0
H1: Ít nhất có một βi ≠ 0
P_value = 0.000 Pttt, Songaydieutri, timmach, hohap, noitiet_coxuong khác không có ý nghĩa. Vậy các biến trên có ảnh hưởng đến biến phụ thuộc lnChiphi. Phụ lục 1.3: Kiểm định đa công tuyến mô hình 1 VIF của các biến trong mô hình đều nhỏ hơn 5, các biến trong mô hình không xảy ra hiện tượng đa công tuyến. Phụ lục 1.4: Kiểm định phương sai thay đổi mô hình 1 Giả thiết: H0 = phương sai của sai số không đổi H1 = phương sai của sai số thay đổi P_value = 0.8676 >P(5%). Chưa đủ cơ sở để bác bỏ giả thiết H0. Vậy mô hình không có hiện tượng phương sai thay đổi. Phụ lục 1.5: Kiểm định phân phối chuẩn của phần dư mô hình 1 Giả thiết: H0: Phần dư có phân phối chuẩn H1: Phần dư không có phân phối chuẩn P_value = 0.2194 > P(5%). Chưa đủ cơ sở để bác bỏ giả thiết H0, hay phần dư có phân phối chuẩn. Phụ lục 2: Hồi quy – Kiểm định Mô hình 2 Phụ lục 2.1: Hồi quy mô hình 2 Phụ lục 2.2: Kiểm định đa công tuyến mô hình 2 Phụ lục 2.3: Kiểm định phương sai thay đổi mô hình 2 | | | Phụ lục 2.4: Kiểm định hệ số hồi quy không đồng thời bằng không của mô hình 2 Phụ lục 2.5: Kiểm định phân phối chuẩn của phần dư mô hình 2 Phụ lục 3: Hồi quy – Kiểm định Mô hình 3 Phụ lục 3.1: Hồi quy mô hình 3 Phụ lục 3.2: Kiểm định đa công tuyến mô hình 3 Phụ lục 3.3: Kiểm định phương sai thay đổi mô hình 3 Phụ lục 3.4: Kiểm định hệ số hồi quy không đồng thời bằng không của mô hình 3 Phụ lục 3.5: Kiểm định phân phối chuẩn của phần dư mô hình 3 Phụ lục 3: Bằng chứng về việc thu thập và cho phép sử dụng số liệu
