Luận văn Thạc sĩ Kinh tế Phân tích hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học Demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

************

VÕ THỊ LÀNH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG

SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG

PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP. HỒ CHÍ MINH-2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

***************

VÕ THỊ LÀNH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG

SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG

PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI

Chuyên ngành: Kinh Tế Phát Triển (QTLVSK)

Mã số chuyên nghành: 8310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. TRƯƠNG ĐĂNG THỤY

TP. HỒ CHÍ MINH-2018

TÓM TẮT

Lý do chọn đề tài nghiên cứu:

Sự lựa chọn tối ưu của việc đóng da sau khi sinh mổ vẫn chưa có cơ sở thực hành để

người bệnh ra quyết định sau khi được Bác Sĩ và tư vấn viên giải thích.

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này so sánh hiệu quả lành thương, hiệu quả về sự hài

lòng của người bệnh, tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của người bệnh cho người khác và chi phí

giữa 2 phương pháp đóng da bằng keo dán da sinh học dermabond và bằng chỉ khâu da

truyền thống trong mổ lấy thai.

Thiết Kế Nghiên Cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đóng da bằng keo dán Dermabond cho 100 trường

hợp có đường mổ được dán bằng keo Dermabond và 100 trường hợp có đường mổ

tương tự được khâu bằng chỉ theo phương pháp truyền thống, nghiên cứu được tiến

hành tại Bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày 01/02/2018 đến ngày 09/04/2018, theo

dõi hiệu quả lành thương sau mổ 24 giờ, 7 ngày và 30 ngày, khảo sát mức độ hài lòng

của người bệnh, người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho người khác và chi

phí.

Các kết quả:

Đặc điểm vị trí địa lý, số lần mổ, độ tuổi là tương tự nhau ở cả hai nhóm. Hiệu quả

lành thương sau mổ 24 giờ, 7 ngày cũng như 30 ngày ở cả hai nhóm đều không chảy

máu vết mổ, không phù nề vết mổ và không có nhiễm trùng vết mổ, vết mổ liền sẹo

chắc, nhưng khả năng vận động sau mổ ở nhóm có dùng keo dán da dễ dàng hơn điều

này giúp người bệnh ngăn ngừa được các biến chứng như liệt ruột, tắc ruột, dính ruột

và thuyên tắc tĩnh mạch, viêm phổi. Và 100 người bệnh ở nhóm có dùng keo dán da

không cần thay băng vết mổ và không cần phải cắt chỉ sau mổ 7 ngày điều này hổ trợ

rất tốt về mặt tinh thần của người bệnh giúp cho tiến trình lành thương thuận lợi hơn.

Sự hài lòng của người bệnh ở nhóm có dùng keo dán da cao hơn đáng kể so với nhóm

không dùng keo dán da (Sig = 0,000). Tỷ lệ người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh

viện cho người khác ở nhóm có dùng keo dán da cao hơn đáng kể (sig=0,000) so với

nhóm không dùng keo dán da. Hiệu quả về tổng chi phí cho việc đóng da, thay băng

cắt chỉ cũng như chi phí cho người thân đưa đón ở nhóm có dùng keo dán da thấp hơn

đang kể (sig=0,000) so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu.

Phần Kết Luận:

Đóng da bằng keo dán da dermabond hoặc chỉ khâu truyền thống đều có hiệu quả lành

thương như nhau nhưng ở nhóm đóng da bằng keo dán da dermabond với chi phí thấp

hơn nhưng sự hài lòng của người bệnh và tỷ lệ người bệnh giới thiệu dịch vụ cho người

khác cao hơn so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu. Cả hai phương pháp đều được

chứng minh là an toàn và thành công cho việc đóng da sau khi sinh mổ vì thế có thể

làm cơ sở để phầu thuật viên cũng như nhân viên tư vấn giải thích giúp người bệnh đưa

ra quyết định chọn lựa phương pháp đóng da bằng keo dán da dermabond hay chỉ

khâu.

**************

1

CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1. Đặt vấn đề Cho tới nay, nhiều ứng dụng về keo dán da sinh học dermabond đã được nghiên cứu và

mô tả. Nó được sử dụng trong phẫu thuật vùng mặt, phẫu thuật thần kinh ngoại vi,

phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật đầu cổ, phẫu thuật tứ chi hoặc phẫu thuật vú. Một số

nghiên cứu khác về so sánh việc sử dụng keo dán da fibrin và 2-octyl-cyanoacrylate

trong phẫu thuật đã kết luận rằng cyan Goacrylate là chất kết dính mô lý tưởng cho

đóng mép vết thương với độ dính an toàn cao, có độ kéo dãn tốt và giá thành thấp.

Keo dán sinh học Dermabond là hợp chất hóa học có tên gọi là Cyanoacrylates, có 4

loại chia thành hai nhóm với sự khác biệt ở chuỗi carbon ngắn và dài. Một nghiên cứu

thử nghiệm ngẫu nhiên đồng thời hai phương pháp: Khâu vết thương và dùng keo dán

cyanoacrylate, kết quả cho thấy thời gian liền vết thương là 28 ngày, giảm 30% so với

dùng chỉ khâu. Kiểm tra mô vết mổ khi dán keo bằng hiển vi điện tử không có bằng

chứng về sự bất lợi tái tạo mô và cũng không cho thấy có bằng chứng dị ứng từ keo

dán.

Các nghiên cứu trên đã kết luận rằng thói quen tháo băng để kiểm tra vết khâu sau

phẫu thuật là không cần thiết vì mọi việc đã trở nên rõ ràng và ngay trước mắt phẫu

thuật viên, do đó tiết kiệm được thời gian và nguồn lực. Về mặt học thuật kiểm tra mô

vết mổ sau khi dủng keo dán da sinh học dermabond bằng kính hiển vi điện tử thì

không tìm thấy bằng chứng về sự bất lợi tái tạo mô cũng như không tìm thấy bất kỳ

bằng chứng dị ứng nào từ keo dán da sinh học này. Năm 1998, Cục Quản lý Thực

phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã ký duyệt chấp thuận cho lưu hành và sử dụng hai loại

sản phẩm keo dán vết mổ có công thức hóa học là: N-butyl-2-cyanoacrylate và 2-octyl-

cyanoacrylate được sử dụng để làm liền vết thương, thay thế chỉ khâu.

2

Mặc dù việc sử dụng keo dán da sinh học Dermabond đã được sử dụng ở nhiều nước,

nhiều nghiên cứu ở nước ngoài đã chứng minh hiệu quả hồi phục vết thương, đảm bảo

tính thẩm mỹ, giảm chi phí song việc áp dụng keo dán da sinh học Dermabond ở Việt

Nam còn rất hạn chế.

Thông qua các lý do trên và số liệu khảo sát thực tế 10 người bao gồm 5 bác sĩ và 5

bệnh nhân mổ đẻ lấy thai tại TP. HCM. Kết quả phân tích cho thấy lợi ích trước mắt

khi dùng keo dán da sinh học dermabond đó là dễ quan sát vết mổ sau mổ và góp ý của

các bác sĩ là giá của ống keo dán cao nên tiếp tục nghiên cứu thêm xem giữa chi phí và

lợi ích của keo dán da sinh học Dermabond có phù hợp hay không. Để có cơ sở cho các

bác sĩ cũng như bệnh nhân chọn lựa dùng hay không dùng keo dán da sinh học

dermabond để đóng da sau mổ lấy thai tác giả đã chọn đề tài nghiên cứu “Phân tích

hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học

demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai” làm

luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ.

1.2. Mục tiêu 1.2.1. Mục tiêu chung: Nghiên cứu nhằm phân tích chi phí và hiệu quả của phương

pháp đóng da sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng

keo dán da dermabond, kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu thực nghiệm cung cấp

cho nhân viên y tế có thể tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương pháp đóng da sau mổ

lấy thai.

1.2.2. Mục tiêu cụ thể:

- Phân tích hiệu quả lành thương vết mổ giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau mổ

lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học

dermabond.

3

- Phân tích sự hài lòng của bệnh nhân giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau mổ

lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học

dermabond.

- Phân tích kết quả lành thương và sự hài lòng của người bệnh và chi phí đóng da vết

mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da

sinh học dermabond.

1.2.3. Câu hỏi nghiên cứu:

- Chi phí của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond

và không dùng keo dán da sinh học dermabond gồm nhưng chi phí nào?

- Hiệu quả của việc lành thương vết mổ dựa trên những yếu tố nào?

- Hiệu quả dựa trên sự hài lòng của bệnh nhân như thế nào?

- Chi phí bình quân của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học

dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond khác nhau như thế nào?

1.3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Toàn bộ người bệnh có chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày

01/02/2018 đến ngày 09/03/2018.

1.4. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Đề tài sử dụng hai cách thiết kế như sau: Nghiên cứu can thiệp có

đối chứng. Phương pháp định lượng, sử dụng phần mềm Excel và SPSS 22.0 để thống

kê mô tả mẫu và phân tích số liệu khảo sát.

Phương pháp thu thập dữ liệu: Nghiên cứu dùng bảng hỏi để người khảo sát hỏi bệnh

nhân, đồng thời thu thập số liệu dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong suốt thời

gian bệnh nhân nằm viện và gọi điện thoại trực tiếp cho người bệnh ở ngày thứ 7 và

ngày thứ 30 sau mổ khi bệnh nhân xuất viện. Dữ liệu sau khi thu thập được ghi mã và

4

hiệu chỉnh loại bỏ phiếu điền sai và có thể yêu cầu người được khảo sát trả lời lại, sau

đó dữ liệu được nhập vào phần mềm SPSS 220.0 để tính toán.

Ý nghĩa của nghiên cứu

1.5. Ý nghĩa thực tiễn: Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu để các bác sĩ và nhân viên y

tế tham khảo về hiệu quả cũng như chi phí của các phương pháp đóng da trong mổ lấy

thai có dùng và không dùng keo dán da sinh học dermabond, từ đó bác sỹ và nhân viên

y tế có thể tư vấn giúp người bệnh có cở sở chọn lựa phương pháp đóng da phù hợp,

cũng là cơ sở dữ liệu để xây dựng giá gói phẩu thuật phù hợp hơn để nâng cao hiệu quả

điều trị.

Cấu trúc luận văn

1.6. Luận văn bao gồm phần mở đầu nêu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, đối

tượng và phạm vi nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn của nghiên

cứu. Nội dung chính của luận văn gồm có 5 chương như sau:

Chương 1. Giới thiệu

Chương 2. Trình bày cơ sở lý thuyết

Chương 3. Phương pháp nghiên cứu khoa học.

Chương 4. Kết quả và bàn luận.

Chương 5. Kết luận và kiến nghi.

5

CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT

2.1. Cơ sở lý thuyết 2.1.1. Các khái niệm Cấu trúc của da

Da che phủ toàn bộ cơ thể và bảo vệ cơ thể với môi trường tự nhiên, bề mặt da của

người trưởng thành khoảng 1,6 m2. Độ dày của da cũng thay đổi tùy theo độ tuổi, giới

tính và tùy vị trí. Da được cấu tạo gồm một khối tổng hợp được chia thành ba lớp

chính: Lớp thượng bì, lớp trung bì và lớp hạ bì. Các phần phụ khác, như tóc, móng và

các tuyến, cũng được tìm thấy trong da.

Da có tính chất đàn hồi có thể co giãn về nhiều phía, có tính chất nhớt, tính chất tạo

hình, cùng các lớp biểu mô, cũng như các mô liên kết, các tuyến, lông và nang lông,

thớ cơ, và là điểm tận cùng các dây thần kinh, hệ thống mạch máu và bạch mạch. Các

tế bào da luôn được thay thế mới hoàn toàn trong vòng 4-6 tuần lễ, do vậy da là một

trong các loại mô tế bào sinh trưởng rất nhanh của cơ thể con người.

Hình 2.1.1 Cấu trúc của da

Nguồn: placencare.vn

6

Lớp biểu bì (Epidermis): Là lớp bên ngoài cùng của da con người, thường dày từ

0.07 – 1.8 mm, gần như trong suốt, những những nơi có lớp da dày thường gồm sáu

lớp tế bào nhưng ở những vùng da mỏng nhất cũng có ít nhất hai lớp tế bào là lớp mầm

và lớp phủ ngoài sừng hóa.

Hình 2.1.2 Cấu tạo của nơi da dày

( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

Hình 2.1.3 Cấu tạo của nơi da mỏng

( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

7

Lớp biểu bì gồm có năm lớp:

Lớp tế bào sừng: lớp sừng là lớp tế bào ngoài cùng chúng gồm các tế bào dẹt không

chứa nhân và cấu tạo toàn bộ là chất sừng càng gần bề mặt da thì các tế bào này không

dính chặt vào nhau nữa và dần dần bong tróc ra, các tế bào bị tróc ra này quyện với

mồ hôi và chất bã tạo thành chất bẫn trên bề mặt da mà khi kỳ cọ chúng ta có cảm giác

cộm trong lòng bàn tay.

Lớp bóng: chỉ có ở những vùng da dày, tế bào thì dẹt và sáng lóng lánh không có nhân

gồm có hai đến ba lớp tế bào.

Lớp hạt gồm có ba lớp tế bào hình thoi dẹt, tế bào có nhân và nhân của lớp tế bào hạt

sáng hơn và có hiện tượng đang chuyển biến, chuyển hóa.

Lớp gai còn gọi là lớp Malpighi đây là lớp dày nhất của da bao gồm những tế bào lớn

hơn có cấu tạo bề ngoài giống hình đa giác, khi tế bào này phát triển lớn hơn càng lên

phía bề mặt da càng dẹt dần các tế bào này hình thành một lớp mềm như lớp màng

nhày vì thế lớp này còn được gọi là lớp nhày.

Hình 2.1.4 Cấu tạo lớp gai

( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

8

Lớp đáy: là lớp sâu nhất gồm một lớp tế bào có dạng hình trụ đứng sát vào nhau tạo

thành hàng rào và nhân tế bào nằm ở giữa lớp tế bào lớp này là lớp cơ bản lớp này có

vai trò sản sinh những tế bào mới để thay những tế bào đã già, hết chức năng.

Bên cạnh các phần chính ở trên, một số phần của da như nang lông, tuyến mồ hôi,

tuyến bả, răng, móng và tuyến ngoại tiết, là phần phụ của da nằm trong biểu bì.

Con người có thể tồn tại trong môi trường và chống lại tất cả những ảnh hưởng có hại

của môi trường bên ngoài và ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể là nhờ

vào chức năng bảo vệ của lớp biểu bì, Các sắc tố melanin cũng thuộc lớp biểu bì các

sắc tố này có vai trò trong việc biểu hiện đặc trưng màu sắc của da cũng như ngăn chặn

các tia cực tím tác động đến làn da, ngoài ra lớp biểu bì còn có vai trò rất quan trong

trong việc tổng hợp các vitamin D khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trước chin giờ ba

mươi phút buổi sáng.

Lớp trung bì (Dermis): Được ngăn cách với lớp biểu bì của da bằng lớp cơ bản được

gọi là màng đáy, lớp trung bì được cấu tạo bắt đầu bằng lớp rất mỏng khoảng 1/ 10

mm, trên bề mặt lớp này là các gai hình nón nổi lên ăn sâu vào trong lòng biểu bì nên

còn gọi là nhú bì hay là gai bì. Ở lớp trung bì có rất nhiều đầu mút của các sợi thần

kinh và cũng có rất nhiều mạch máu nhỏ làm nhiệm vụ nuôi dưỡng cho vùng da. Lớp

trung bì chính thức có nhiệm vụ nâng đỡ, chống lại các va chạm bên ngoài, lớp này dày

khoảng 0,4 mm bao gồm các mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì, các tuyến mồ hôi, các

tuyến thần kinh, , tuyến bã và nang lông.

Lớp trung bì là một lớp xơ chắc, được tạo thành từ các tế bào liên kết, bó sợi liên kết,

các chất gian bào, cơ dựng long, các tuyến ống và nang lông, mạch máu, và thần kinh.

lớp trung bì thường dày hơn lớp biểu bì từ 15 đến 40 lần.

Tế bào đặc trưng của lớp trung bì là các nguyên bào sợi, tế bào collagen còn gọi là chất

tạo keo chiếm 77% trọng lượng lớp trung bì.

9

Trung bì có chức năng nuôi biểu bì thông qua lớp nhú, là cơ quan bài tiết chất nhờn,

mồ hôi, và đào thải chất bã, các chất độc, ngoài ra còn có chức năng điều chỉnh thân

nhiệt, cũng là cơ quan nhận cảm giác và đặc biệt có tính mềm dẻo, tính đàn hồi, hồi

phục vị trí và hình dáng trong và sau khi cử động làm da không bị nhăn, ngoài chức

năng bài tiết lớp trung bì còn hấp thu một số hóa chất, thuốc qua chân lông và ống

tuyến, tái tạo mô hạt giúp vết thương mau lành, và lớp trung bì còn tạo ra các loại men

và chất chế tiết, đáp ứng các phản ứng viêm cũng như các phản ứng dị ứng gọi chung

là là hàng rào sinh học.

Lớp hạ bì (Hypodermis): phía dưới trung bì là hạ bì, bao gồm mô liên kết mỡ và các

phần phụ của biểu bì như mạng lưới mach máu, thần kinh, gốc lông và tuyến mồ hôi

đều xuất phát từ hạ bì, lớp hạ bì dày từ 0.25cm đến 1cm. Không phải vị trí nào của da

cũng có lớp hạ bì, một số vùng không có lớp hạ bì thường là lớp da mỏng như da vùng

vành tai, mi mắt, cánh mũi, viền môi, nơi tiếp nối da móng tay, móng chân, da bìu, da

vùng đầu dương vật, da vùng viền hậu mô. Vùng bụng, mông có lớp hạ bì, lớp hạ bì có

nhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ hình dáng của cơ thể.

Chức năng của da

Da có rất nhiều chức năng như bảo vệ, là cơ quan điều nhiệt, kết hợp với ánh nắng

cung cấp vitamin D cho cơ thể… và là hàng rào ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào cơ

thể. Các chức năng cụ thể là:

Hình 2.1.5 Cấu trúc sợi collagen

Nguồn: www.medium.com

10

Biểu bì là lớp bảo vệ chống lại các áp lực, sự cọ sát, và sự mài mòn của các tác động

bên ngoài cơ thể lên da. Mô mỡ dưới da tạo thành lớp đệm giúp làm giảm tác động của

sự va đập va chạm, đảm bảo các mô bên dưới được bảo vệ. Lớp sừng sẽ dày lên khi da

tiếp xúc nhiều lần trên cùng một vị trí với các lực bên ngoài cơ thể, ví dụ như cục chai

ở chân. Da có chức năng miễn dịch thể và miễn dịch tế bào, khi có các kháng nguyên

xâm nhập vào cơ thể qua da, da sản xuất ra tế bào có thể bắt giữ kháng nguyên, xử lý

và trình diện kháng nguyên này với tế bào lympho T, đồng thời các yếu tố sinh học hòa

tan cũng góp phần thúc đẩy cơ chế miễn dịch này. Bản thân tế bào sừng cũng có tham

gia vào miễn dịch, nó tiết ra interferon (Trần Đăng Quyết). Một số chất hóa học như

màng hydrolipid và axit bảo vệ có chức năng trung hòa với hóa chất có tính kiềm gây

hại cho da, lớp sừng của da cùng với các axit có chức năng bảo vệ cơ thể khỏi các loại

vi khuẩn và nấm, hệ thống miễn dịch của da sẽ khởi động khi các tác nhân gây hại cho

cơ thể xâm nhập qua khỏi hàng rào bảo vệ đầu tiên.

Da là cơ quan điều chỉnh nhiệt độ: khi nhiệt độ bên ngoài cơ thể cao, da đổ mồ hôi

giúp làm mát cơ thể và làm co các mạch máu ở lớp hạ bì để giữ nhiệt khi nhiệt độ bên

ngoài cơ thể xuống thấp. Da cũng là cơ quan kiểm soát cảm xúc, da rất nhạy cảm với

va chạm, chấn đông, áp lực, đau và nhiệt độ nhờ các đầu tận cùng của các dây thần

kinh.

Khả năng tái tạo và hồi phục của da nhở hệ thống tế bào mỡ, tế bào chất béo dưới da

cung cấp nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình này, khi có tổn thương các chất

này sẽ được hệ thống mạch máu cung cấp đến nơi bị tổn thương.

2.1.2. Vết thương Khái niệm

Vết thương được phân loại theo hình dáng của tổn thương đó là vết thương có các

đường rạch ngay thằng như các vết cắt, các đường rách không ngay thẳng như các vết

rách da và các phần trầy xước mất diện tích da.

11

Vết cắt: thông thường do một vật sắc gây tổn thương sự liền lạc của da như dùng dao

rạch da khi phẩu thuật, có thể gây chảy máu nhiều nếu các mạch máu nằm bên dưới

cũng bị cắt đứt, nếu vết cắt sâu thì các dây thần kinh, gân, cơ và xương cũng có thể bị

tổn thương.

Vết rách: Thông thường xuất hiện sau chấn thương gây rách da, bề mặt của vùng ta tổn

thương thường không thẳng, rìa vết thương nham nhõ, không gọn gang và không thẳng

như vết cắt.

Vết trầy: Thông thường tổn thương gây nên do bề mặt da bị cọ sát, bào mòn các vùng

thường gặp các tổn thương này là vùng bên trên các đầu xương như mắt cá chân,

khuỷu tay, đầu gối, cẳng chân.

Quá trình lành vết thương

Quá trình lành thương: Lành thương là một quá trình trải qua nhiều giai đoan, xảy ra

ngay từ khi bị tổn thương và chia làm 3 giai đoạn chính xảy ra xen kẽ lẫn nhau: giai

đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh tái tạo, và cuối cùng là giai đoạn tạo sẹo.

Giai đoạn viêm:

Hai loai phản ứng tại chỗ sẽ xuất hiện ngay lập tức đó là phản ứng mạch máu và phản

ứng viêm ngay sau tổn thương da như rạch da, bỏng, lóc da, rách da, trượt da.

Mạch máu tại chỗ co lại: Do lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương, nên hệ thống đông

máu được khởi động, lúc này xuât hiện hiện tượng ngưng tập tiểu cầu tại nơi mạch

máu bị tổn thương tạo thành cục máu đông để cầm máu. Trong lúc này tiểu cầu sẽ

phóng thích rất nhiều các hoạt chất sinh học như là Prostaglandine, protease,

thromboxane làm cho mạch máu tại chổ co lại đồng thời tiểu cầu cũng giải phóng ra

các yếu tố tăng sinh và hóa hướng động. Loạt phản ứng đầu tiên này kéo dài từ năm

đến mười phút.

12

Phản ứng giãn mạch máu tại chỗ: là phản ứng tiếp theo phản ưng co mạch máu vì tiểu

cầu cũng giải phóng một số hóa chất như histamine, serotonin và kinin các hoạt chất

sinh học này làm giãn mạch máu tại chổ dẫn đến hiện tượng tăng tính thấm thành mạch

phản ứng này xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu.

Phản ứng của tế bào tại chổ vết thương: so với phản ứng mạch máu thì phản ứng tế bào

tại chổ xảy ra chậm hơn . Cơ thể phản ứng lại với tổn thương bằng cách lôi kéo bạch

cầu đơn nhân, đa nhân, fibroblasts di chuyển đến vùng có vết thương, Các bạch cầu

này tiêu diệt vi khuẩn tấn công vào cơ thể qua vết thương, trường hợp vết thương có

nhiều vi khuẩn có hiện tượng viêm nhiễm nhiều hơn thì gtiai đoạn viêm sẽ kéo dài hơn

ngược lại với các vết thương vô khuẩn giai đoạn viêm sẽ ngắn hơn. Ngay tại vết

thương đại thực bào chiếm đa số, ngoài vai trò thực bào các đại thực bào này còn tiết ra

các hoạt chất hướng động và phát triển để kích thích tế bào nội mạch và tế bào sợi non

tăng trưởng.

Phản ứng mạch máu và tế bào tại chổ vết thương xảy ra xen kẽ với nhau để chuẩn bị

tạo thành thành tổ biểu mô, tổ chức hạt, và collagen.Giai đoạn tăng sinh

Giai đoạn tăng sinh:

Giai đoạn tăng sinh là giai đoạn tái tạo mô da, tạo thành chất collagene, hình thành

mạch máu mới và vết thương thì co nhỏ lại…xảy ra đồng thời với giai đoạn viêm. Tái

tạo mô da giữ vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình lành thương, bắt đầu từ giờ

thứ 24 sau mổ, từ xung quanh bờ vết thương và các phần khác như nang lông, tuyến

bã.biểu mô phát triển và tăng sinh môt cách nhanh chóng từ xung quanh mép vết

thương vào bên trong và đạt tối đa sau 72 giờ. Đối với vết thương khâu quá trình này

kết thúc ngay sau 24 đến 48 giờ, trái lại những vết thương hở quá trình này kéo dài từ

ba đến năm ngày cho đến khi tổ chức hạt được hình thành. Độ ẩm tại chỗ của vết

thương cũng giúp cho làm tăng nhanh quá trình này.

13

Tổ chức hạt được tạo thành từ ngày thứ ba đến ngày thứ tư cho đến khi kết thúc quá

trình tái tạo mô da. Tổ chức hạt là những tổ chức bao gồm các tế bào viêm, mạch máu

mới và các tế bào sợi trên nền của các chất collagene, glycoprotein, fibrin, và

glucosaminoglycane. Các tế bào sợi được tạo thành tại vết thương từ giờ thứ 48 hoặc

giờ thứ 72. Collagene được tạo thành nhiều nhất vào ngày thứ tư, sau đó các tế bào

collagene tập hợp lại tạo thành sợi và bó sợi. Sức căng của bề mặt vết thương tăng dần

dựa trên số lượng collagene tăng dần. Trong giai đoạn đầu, collagene nhóm I chiếm đa

số, và dần thay thế bằng collagene nhóm III cho đến giai đoạn tạo sẹo. Collagene được

tạo thành đến mức tối đa vào tuần thứ ba, và tiến trình này giảm dần trong quá trình tạo

thành sẹo.

Giai đoạn hình thành sẹo:

Giai đoạn hình thành sẹo là tiến trính cuối cùng của tiến trình lành thương, sẹo ngày

càng chắc hơn, sẹo giảm đỏ dần. Đây là tiến trình sữa chữa, tổ chức và điều chỉnh lại

các cấu trúc thành phần các sợi Collagene. Lúc đầu các bó sợi collagene xắp xếp không

tuân theo một quy định nào, dần dần chúng được tổ chức sắp xếp lại theo cấu trúc các

lớp song song, nhờ đó sức căng của sẹo sẽ tăng lên. Tiến trình hình thành mạch máu

mới giảm dần cho đến khi không còn mạch máu trên sẹo nữa, giai đoạn này kéo khá

dài có thể đến tháng thứ 18. Sự tiến triển của sẹo có thể là sẹo bình thường hay là sẹo

bệnh lý.

Sẹo bình thường: Sẹo trưởng thành bình thường có đặc điểm: Phẳng, trắng, mềm mại,

đàn hồi, không đau, nhẵn. Về mặt vi thể là một cấu trúc biểu mô thật sự, ở lớp trung bì

có những sợi collagen trưởng thành (loại I) xếp song song nhau kích thước 400 – 1500

Angstrons giống với da bình thường, những sợi đàn hồi có tỷ lệ thấp. Về mặt tế bào:

không thấy có nguyên bào sợi cơ, những nguyên sợi ở trạng thái nghỉ. Về mặt hóa học:

chỉ số Glycosaminoglycanes thấp (nhưng vẫn còn cao hơn bình thường) chỉ số collagen

ổn định, hơi cao hơn bình thường, hoạt động sinh collagen giảm. Tương bào hơi nhiều

14

hơn ở da bình thường, chỉ số Histamine bằng ở da bình thường. Hệ thống vi mao mạch

của sẹo gần giống với da bình thường nhưng cấu trúc của nó thì khác, tuy nhiên không

có trạng thái giảm tưới máu, không có trạng thái tắc lòng mạch (hay xảy ra ở sẹo quá

phát trong thời kỳ thoái hóa). Tóm lại, sẹo trưởng thành bình thường là sẹo có cấu trúc

đều đặn với hoạt động chuyển hóa thấp.

Lành sẹo bệnh lý: Là sẹo phì đại và sẹo lồi, nguyên nhân là do rối loại quá trình lành

sẹo, làm kéo dài thời gian lành sẹo, thậm chí không chấm dứt, không trưởng thành, trở

thành một vị trí viêm mạn tính. Cần phải phân biệt lành sẹo bệnh lý với lành sẹo không

hoàn hảo do lỗi khi kéo hai mép vết thương lại với nhau.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình lành lặn vết thương

Các yếu tố ảnh hưởng tại chỗ: có tầm quan trọng trong việc rút ngắn các giai đoạn của

tiến trình làm lành vết thương.

Độ ẩm ngay tại chỗ vết thương: Độ ẩm có ảnh hưởng rất nhiều tới tiến trình liền sẹo

nếu độ ẩm thích hợp tiến trình lành thương sẽ nhanh hơn vì trong môi trường với độ

ẩm thích hợp, các tế bào biểu mô của da phát triển nhanh hơn, khả năng tiêu thụ năng

lượng của các tế này bào tăng, tiến trình phủ kín bề mặt của vết thương có hiệu quả

hơn đồng thời trực tiếp hơn, kích thích tiến trình tăng sinh của tế bào sợi., ngược lại

nếu độ ẩm thấp hay tình trạng khô thì tiến trình lành thương sẽ chậm hơn.

Tình trạng máu nuôi tại chổ vết thương: Tất cả các nguyên nhân gây thiếu máu tại chổ

vết thương như nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch, dị vật, hay thao tác kỹ thuật đều ảnh

hưởng đến tiến trình lành vết thương vì tiến trình lành thương tế bào cần lượng oxy rất

cao và không ổn định trong các giai đoạn lành vết thương. Trong giai đoạn khởi đầu, vì

thiếu máu nuôi dẫn đến lượng oxy cung cấp cho tế bào thiếu, cơ thể thích ứng lại tình

trạng này bằng cách kích thích vùng da gần vùng tổn thương tăng sinh mạch máu để

15

đưa máu nuôi đến các tổ chức xung quang vết thương đồng thời việc thiếu oxy cũng

làm cho tiến trình tái tạo mô da bị chậm lại và tế bào sợi lại tăng sinh.

Tình trạng nhiễm trùng tại chổ vết thương: Thiếu máu nuôi, vết thương bẫn, tình trạng

ẩm ướt đều dẫn đến nhiễm trùng tại chổ vết thương, khi vết thương bị nhiễm trùng thì

tiến trình lành thương sẽ bị châm lại, vì vi khuẩn làm tổn thương các tế bào tham gia

vào quá trình sửa chữa vết thương, kéo dài giai đoạn viêm, tiêu thụ nhiều oxy và các

chất dinh dưỡng ngay tại vết thương nhiều hơn để cung cấp cho quá trình sửa chữa.

Kỹ thuật khâu vết thương: khâu vết thương đúng kỹ thuật là một yếu tố cần thiết cho

tiến trình lành vết thương bình thường. Mép vết thương bị nát do răng kẹp phẫu tích

quá lớn, cặp quá chặt, mối chỉ khâu quá chặt, đốt cầm máu hay cắt đốt quá mức đều

dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi hay nhiễm trùng vết thương sau này.

Mép vết thương khi lành có khuynh hướng co lại. Chọn loại chỉ và cách cột nốt chỉ để

sức căng ở bờ vết thương vừa đủ, vì sức căng vừa phải vừa đảm bảo đủ kín vết thương

vừa đảm bảo đủ máu nuôi vùng mô xung quanh vết thương, nếu nốt khâu quá chặc vết

thương sẽ hoại tử không lành thương, sức căng ở bờ vết thương quá lớn cũng làm tăng

nguy cơ bung vết mổ sau khi cắt chỉ và gây ra sẹo vết mổ lớn, Đối với các lớp cân, cơ

và dưới da dùng chỉ khâu tự tan được, khâu từng lớp để chia đêu sức căng góp phần

làm giảm sức căng trên bề mặt vết thương đến mức thấp nhất có thể góp phần giúp sự

lành thương tốt, bề mặt vết thương liền đẹp vì thế vai trò của phẫu thuật viên cũng là

yếu tố quyết định trong quá trình lành vết thương.

Nguyên tắc khâu vết thương: Việc chọn chỉ khâu phụ thuộc vào vị trí, kích thước, hình

dáng và độ sâu của vết thương. Chỉ khâu dùng cho vùng mặt thường là chỉ nhỏ, vùng

da đầu thì chĩ lớn hơn, điện tích da tổn thương rộng thì dùng chỉ lớn hơn, chỉ lớn hơn

cũng tạo sức của bề mặt vết thương cũng lớn hơn. Một điểm quan trọng nữa là ý muốn

của bệnh nhân. Với bệnh nhân không muốn quay lại để cắt chỉ, có thể dùng keo dán da

để đóng da. Mép vết thương phải được khâu kéo lại với nhau, đảm bảo tổ chức hai mép

16

vết thương tiếp xúc tốt với nhau từ sâu đến nông, để đạt mục đích này người ta thường

dùng các mũi khâu đi theo từng lớp từ lớp sâu đến lớp nông, tránh khâu lớp này vào

lớp kia, theo thứ tự: Lớp cơ, lớp gân, lớp dưới da, lớp da. Theo chiều ngang, phải khâu

các điểm đối xứng hai bên lại với nhau. Theo chiều đứng, các tổ chức hai bên mép vết

thương phải được khâu đối xứng với nhau theo từng lớp tránh hai mép vết chồng lên

nhau. Kỹ thuật khâu da đường ngang trên xương vệ sau khi mổ lấy thai khâu từ trong

ra theo thứ tự lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp cân, lớp dưới da và lớp da. Theo nguyên tắc

khâu theo chiều ngang từ hai mép về trung tâm đối xứng nhau lần lượt từ trong ra

ngoài.

Dụng cụ khâu: Một yếu tố quan trọng khác là chọn loại dụng cụ với kích thước phù

hợp. Kích thước của kim, chỉ và vết thương phải có hợp lý. Chọn kềm kẹp kim và nhíp

phải cầm nắm được mép da và không gây tổn thương bề mặt da và mô dưới da. Điều

trị: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên vết thương và vị trí của vết thương đảm bảo

nguyên tắc cơ bản sau:

Vết thương phải được làm sạch trước khi khâu, vì vết thương không được làm sạch có

thể bị nhiểm trùng, việc làm sạch đảm bảo vết thương không còn đất cát, dị vật, mô

dập nát hay hoại tử. Nếu vết thương có nhiều chất bẩn và mảnh vụn không thể làm

sạch được ngay, vết thương phải cần phải để hở trong hai hoặc ba ngày hoặc cả tuần để

giảm nhiễm trùng và khi có mô hạt và bề mặt vết thương sạch rồi vết thương sẽ được

khâu thì hai. Trong một số trường hợp cần thiết kháng sinh sẽ được dùng hoặc có thể

vết thương sẽ được cắt lọc tại phòng mổ. Đối với các vết trầy xước thường được làm

sạch cẩn thận và băng kèm chất giữ ẩm.

Bề mặt mép da phải được đính liền nhau có thể bằng chỉ khâu da, băng dán hay keo

dán da

Tùy theo vị trí vết thương, kích thước vết thương và độ căng bề mặt vết thương mà chỉ

khâu hay vật liệu giữ cho mép vết thường liền lạc mà việc tháo bỏ chỉ hay những vật

17

dụng sẽ được thực hiện sau tứ 5 đến 10 ngày sau khi khâu hay vật liệu. Không nên tháo

bỏ sớm vì vết thương sẽ bị bung, hở miệng, nhưng cũng không nên để quá lâu sẽ làm

vết thương nhiễm trùng, dễ tạo thành sẹo ở chân chỉ. Dưới đây là bảng thời gian cắt chỉ

trung bình một số vị trí thường gặp trên cơ thể con người.

Bảng 2.1.1 Thời gian cắt chỉ

Vùng khâu Mí mắt Mặt Da đầu Thân Chi Cổ

Thời gian cắt chỉ (ngày) 2-4 4-6 5-7 7-12 10-14 5-7

Nguồn: Trương Lê Đạo, 2008

Chăm sóc tại nhà:

Nếu dấu sinh tồn và các chức năng khác của cơ thể ổn định, vết thương đã được khâu

cầm máu có thể được nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh chăm sóc tại nhà như hoạt

động nhẹ nhàng, giữ vết thương luôn sạch sẽ và khô ráo, vết thương phải được che đậy

ngăn cách với môi trường để tránh bị nhiễm vi khuẩn từ môi trường bên ngoài vào vết

thương, bệnh nhân có thể tắm sau 24 giờ đồng hồ nhưng tránh không ngâm thấm vết

thương trong nước và chắc chắn là sau đó vết thương khô ráo.

Người bệnh sẽ được dùng thuốc giảm đau nếu đau vết thương thuốc giảm đau đơn giản

thường dùng là paracetamol, theo đơn thuốc được bác sĩ kê toa.

Thay băng vết thương phải được thực hiện bởi người có chuyên môn, người bệnh

không được tự ý thay băng.

Các giai đoạn nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ, trước đây gọi là nhiễm trùng vết thương phẫu thuật, chiếm

khoảng 17% các ca nhiễm trùng của các bệnh nhân nhập viện. Nhiễm trùng vết mổ

được chia làm nhiễm trùng nông một phần, nhiễm trùng sâu một phần và nhiễm trùng

sâu vào nội tạng. Bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng vết mổ hay không phụ thuộc vào

18

loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kĩ năng của bác sĩ và hệ miễn

dịch của bệnh nhân tốt tới đâu để có thể chống lại nhiễm trùng. Trong trường hợp phẫu

thuật ở vùng xương chậu, ruột, hệ sinh dục và hệ tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ sẽ xảy

ra nếu bệnh nhân nhiễm khuẩn đường ruột như coliform và khuẩn kị khí. Ngoài ra, vi

khuẩn thường được tìm thấy trên da là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng như S.

aureus, Coagulase Negative Staphylococcus, Klebsiella oxytoca, Klebsiella Phù nề sau

24 giờeumoniae, β-hemolytic Streptococcus group B.

Hình 2.1.6 Tỉ lệ nhiễm khuẩn hàng năm tại bệnh viện Y Dược TP. HCM

Nguồn: Hồ Viết Thắng, 2018

Theo báo cáo của Hồ Viết Thắng (2018) tại bệnh viện Y Dược TP. HCM cho thấy tỉ lệ

nhiễm khuẩn năm 2010 ở mức 1,4 đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ sanh, ở mức 2,25

đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ phụ. Năm 2012, tỉ lệ này đã giảm xuống rõ rệt,

nhưng lại tăng dần tới năm 2014 và 2015 mới giảm trở lại. Năm 2017 tỉ lệ tỉ lệ nhiễm

19

khuẩn vùng mổ sanh ở mức 1,34, đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ phụ ở mức 0,95.

Như vậy, với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, trình độ của bác sĩ, sự chăm sóc kĩ

lưỡng hơn của bệnh nhân, đã giúp tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm hơn so với nhiều năm trước.

Những dấu hiệu và giai đoạn của nhiễm trùng vết mổ phụ thuộc vào mức độ nhiễm

trùng bao gồm: Chảy mủ từ vết thương; Đau khi chạm vào vết thương; Vết thương

sưng, tấy và nóng. Tùy vào các vết mổ sẽ có các giai đoạn nhiễm trùng khác nhau mà

không được đề cập.

Nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng xảy ra từ 2% đến 3% ở những bệnh nhân

đã từng phẫu thuật và khó phục hồi. Bệnh nhân có thể hạn chế khả năng mắc bệnh

bằng cách giảm thiểu các yếu tố nguy cơ.

Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc nhiễm trùng vết mổ: Những ca phẫu thuật ở vùng

đã từng bị tổn thương hay phẫu thuật trước đó sẽ có rủi ro nhiễm trùng vết mổ cao.

Trong trường hợp phẫu thuật đòi hỏi phải cấy ghép như ghép xương chậu, thay khớp

gối, phẫu thuật chữa suy hô hấp, đặt van tim nhân tạo, … sẽ khiến người bệnh có nguy

cơ cao bị nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, những người cao tuổi, người bị tiểu đường,

béo phì, thiếu dinh dưỡng và hút thuốc trước khi phẫu thuật là đối tượng có khả năng

mắc phải nhiễm trùng. Đồng thời theo Hồ Viết Thắng (2018) còn có các yếu tố như:

Trước phẫu thuật cần làm sạch da, kiểm soát đường huyết, làm sạch lông; Trong phẫu

thuật liên quan kháng sinh dự phòng, thời gian phẫu thuật, rửa bụng – rửa âm đạo,

đóng vết thương, cung cấp oxygen, nhiệt độ; Sau phẫu thuật liên quan kiểm soát đường

huyết, cung cấp oxy, băng vết thương, truyền máu.

Phương pháp điều trị quan trọng nhất đối với tình trạng nhiễm trùng vết mổ là làm sạch

vết thương, gạc che vết thương cần được thay nhiều lần trong ngày. Bác sĩ sẽ dùng

thuốc kháng sinh trong quá trình làm sạch vết thương nhiễm trùng và chỉ định dùng

những loại thuốc khác để tránh bị tái nhiễm trùng. Việc điều trị có thể kéo dài nếu có

những dấu hiệu cho thấy vùng nhiễm trùng tiếp tục lấn sâu vào, đặc biệt là gây ra sốt.

20

Hậu quả của việc nhiễm khuẩn vết mổ là rất lớn đối với bản than người bệnh, đối với

gia đình và xã hội: hậu quả là: tăng chi phí điều trị, kéo dài thêm thời gian nằm viện,

tang thêm thời gian chăm sóc của nhân viên y tế, kháng sinh sử dụng cho người bệnh

nhiều hơn, tang sự đề kháng kháng sinh và người bệnh tổn thương về tinh thần, giảm

sức lao động và thời gian lao động. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần có thể kéo dài

thời gian nằm viện thêm từ 7ngày đến 10 ngày. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do

nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật và mức

độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các nước tiên tiến là 5-

7%. Tại các nưóc đang phát triển khoảng 15-25%. Ở Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ

đứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh viện (15-18%), trong các năm từ 1986-

1996 có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ. Hậu quả kéo dài thời gian nằm viện

7-10 ngày, tăng tỉ lệ tử vong: 20.000 tử vong/năm, tăng chi phí 3 tỉ đô la mỗi năm và

lạm dụng kháng sinh và tăng đề kháng kháng sinh. Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh

viện Bạch Mai (2002), thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn

vết mổ là 8,2 ngày và 2,0 triệu đồng. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm

dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị

lâm sàng trên toàn cầu. (bvydhue.com.vn, 2016).

2.1.3. Mổ lấy thai Định nghĩa

Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ở

thành tử cung đang nguyên vẹn (Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự, 2016). Nghiên cứu

cũng cho rằng định nghĩa mổ lấy thai không gồm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử

cung trong ổ bụng hay lấy thai đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do bị vỡ

tử cung.

Phẫu thuật lấy thai là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch

thành bụng và rạch tử cung (Bệnh viện Từ Dũ, 2016). Đồng thời giáo trình quy trình

21

kỹ thuật sản phụ khoa của bệnh viện Từ Dũ cũng cho rằng định nghĩa trên không bao

gồm mở bụng lấy thai khi thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đang trong

ổ bụng.

Tình hình mổ lấy thai: Ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới ngày nay tỷ lệ

mổ lấy thai ngày càng tăng lên. Năm 1985 Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo tỉ

lệ mổ lấy thai tốt nhất là từ 5 – 10%, tỉ lệ vượt hơn 15% thì tai biến xảy ra nhiều hơn.

Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai vào năm 1988 là 25% và đã tăng lên đến 32.8% vào năm 2011.

Theo WHO mổ lấy thai từ 5 - 7% những năm 1970 đến 2003 là 25 - 30%. Ở Pháp tỷ lệ

này là 11% vào năm 1981 cũng đã tăng lên 20,2% vào năm 2011 (OECD health Data,

2013). Trung Quốc năm 2010 tỉ lệ này là 46%. Trong một cuộc khảo sát thực hiện năm

2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư chọn ngẫu nhiên ở các nước Châu Á về tỉ lệ

mổ lấy thai: Đứng đầu là Trung quốc 46%, thứ hai là Việt nam 36%, Thái lan 30%,

thấp nhất là Campuchia 15% (Vũ Thị Nhung, trích theo Nguyễn Hữu Thâm và cs,

2016). Theo các nghiên cứu của bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2005 thì tỷ lệ mổ

lấy thai còn cao hơn là 39,1%. Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi qua hai năm

theo dõi từ 1/12/2014 đến 1/12/2016 ghi nhận tống số sinh là 2566 ca trong đó mổ lấy

thai 566 ca chiếm tỉ lệ 22% (Nguyễn Hữu Thâm và cs, 2016). Năm 1985 Tổ chức y tế

thế giới (WHO) khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai tốt nhất là từ 5 – 10%, tỉ lệ vượt hơn 15%

thì tai biến xảy ra nhiều hơn.

Đường mổ: Đường trắng giữa trên xương vệ, đường ngang đoạn dưới tử cung lấy thai.

Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai chủ động: Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) cho biết chỉ định mổ lấy

thai chủ động trong các trường hợp sau: Khung chậu bất thường nếu không phải ngôi

chỏm thì đều mổ lấy thai, nếu là ngôi chỏm thì mổ khi khung chậu hẹp tuyệt đối,

khung chậu méo, thất bại khi làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho sinh

đường dưới nếu khung chậu giới hạn thì phải chỉ định mổ; Đường ra của thai bị cản trở

22

khi có khối u tiền đạo, nhau tiền đạo trung tâm hay nhau tiền đạo gây chảy máu nhiều;

Tử cung có sẹo mổ trong trường hợp các sẹo mổ ở thân tử cung, sẹo của phẫu thuật mổ

nang đoạn dưới tử cung từ hai lần trở lên hay mổ lần trước chưa đủ 24 tháng; Chỉ định

mổ vì nguyên nhân của người mẹ như bị bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính khi

sinh đường dưới có thể nguy cơ cho tính mạng, các bất thường ở đường sinh dục dưới,

các dị dạng của tử cung; Nguyên nhân về phía thai khi bị suy dinh dưỡng, chậm tăng

trưởng trong tử cung nặng, thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ.

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ: gồm các chỉ định tương đối nên cần

nhiều chỉ định để có một chỉ định mổ lấy thai. Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) đó là: Chỉ

định mổ vì nguyên nhân người mẹ khi thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên, có tiền sử

điều trị vô sinh, có bệnh lý và yếu tố sinh khó; Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai

như thai to hơn 4000g không phải do thai bất thường, các ngôi bất thường như ngôi

vai/ngang, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông, đa thai nếu thai

thứ nhất không phải là ngôi đầu, chuyển dạ có diễn tiến suy thai khi chưa đủ điều kiện

sanh đường dưới; Chỉ định mổ vì bất thường trong chuyển dạ như có cơn co tử cung

bất thường sau khi dùng thuốc mà không thành công, cổ tử cung không xóa hay mở, ối

vỡ non/sớm, bất tương xứng đầu thai với khung chậu; Chỉ định mổ lấy thai vì các tai

biến trong chuyển dạ là chảy máu vì nhau tiền đạo, nhau bong non, dọa vỡ và vỡ tử

cung, sa dây rốn khi thai còn sống, sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành

công.

2.1.4. Các bước tiến hành mổ lấy thai Căn cứ theo tài liệu Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa của Bệnh viện Từ Dũ (2016) các

bước tiến hành mổ lấy thai như sau:

Bảng 2.1.2 Các bước tiến hành mổ lấy thai

Nội dung TT

23

1. Giải thích cho sản phụ và gia đình lý do mổ, các nguy cơ có thể gặp cho mẹ và

bé, ký giấy cam kết truớc mổ

2. Vô cảm: gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống

Vào ổ bụng:

3. Rạch đường giữa dưới rốn hay đường ngang trên vệ tùy theo theo khả năng

của phẫu thuật viên, tình trạng sản phụ và thai nhi

4. Rạch lớp mỡ dưới da

5. Rạch đường trắng giữa 2 cơ thẳng bụng (có thể rạch 1 đoạn nhỏ rồi tách bằng

ngón tay) nếu mổ theo đường dọc

6. Nếu mổ theo đường ngang thì rạch cân về 2 bên theo đường mổ đó, tách

cân khỏi lớp cơ rộng lên trên rồi mới mở đường giữa 2 cơ thẳng bụng

7. Vào phúc mạc bằng cách phẫu thuật viên cặp phúc mạc bằng kẹp phẫu tích

không răng, phụ mổ cặp phúc mạc bên đối diện bằng kẹp cầm máu không răng.

Phẫu thuật viên và phụ mổ lần lượt nhả ra và cặp trở lại rồi mới dùng dao hay

kéo mở 1 lỗ ở phúc mạc. Dùng kéo mở rộng phúc mạc lên phía trên và dưới.

8. Chèn gạc ướt 2 bên, chừa dây ra ngoài 9. Đặt van trên vệ che bàng quang và bộc lộ rõ vùng đoạn dưới tử cung

10. Rạch phúc mạc theo đường ngang khoảng 2 cm duới “đường bám chặt của

phúc mạc”

11. Dùng kéo cong đầu tù tách phúc mạc bóc đuợc của đoạn duới lên trên và xuống

dưới, mũi kéo cong lên trên tránh tổn thương động mạch tử cung

12. Dùng dao rạch một đoạn nhỏ ngang 1-2 cm trên đoạn dưới rồi dùng 2 ngón tay

trỏ xé rộng vết mổ ngang sang 2 bên

24

Lấy thai và nhau ra khỏi tử cung

13. Phẫu thuật viên lấy thai bằng bàn tay trái trong khi ngời phụ hút máu và

nuớc ối (nếu đầu quá cao có thể dùng Forceps).

14. Sau khi phần chỏm lộ ra ngoài vết mổ, người phụ ấn đáy tử cung để giúp đầu thai

nhi sổ ra ngoài

15. Trường hợp ngôi ngang: lấy thai bằng chân thai nhi. Nếu là ngôi ngược: lấy thai

bằng mông (ngôi ngược kiểu mông) hoặc bằng chân (ngôi ngược hoàn toàn)

16. Lau khô, Kẹp cắt rốn chậm, chuyển thai ra ngoài lau sạch, cho bé nằm trên ngực

mẹ (nếu mẹ đuợc gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng).

17. Cho 10 đơn vị oxytocin vào chai dịch truyền đang chảy và cho chảy nhanh để tử

cung co hồi tốt (không tiêm oxytocin trực tiếp vào tĩnh mạch)

18. Tiến hành lấy rau 19. Lau sạch buồng tử cung bằng gạc to

20. Nếu khi mổ sản phụ chưa chuyển dạ, nong cổ tử cung bằng ngón tay rồi thay

gang

Khâu phục hồi cơ tử cung

21. Phục hồi cơ đoạn dưới tử cung bằng chỉ Vicryl 0, bắt đầu bằng khâu 2 góc tử

cung, tránh sót góc

22. Tiếp tục khâu cơ tử cung mũi liên tục hay mũi rời cách nhau 1 cm, có thể

khâu thêm lớp thứ 2 để vùi lớp đầu, kiểm tra cầm máu

23. Phủ phúc mạc tử cung bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục, kiểm tra cầm

máu

24. Bỏ van trên vệ, lấy gạc, lau sạch ổ bụng, kiểm tra 2 buồng trứng, 2 ống dẫn

trứng, mặt sau tử cung và túi cùng Douglas phía sau

Đóng bụng 25. Khâu phúc mạc thành bụng bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục

26. Khâu 2 cơ thẳng bụng cho sát vào nhau bằng 2-3 mũi Catgut khâu rời

25

27. Khâu cân bằng chỉ Vicryl 0 28. Nếu lớp mỡ dày thì khâu bằng chỉ Catgut mũi rời hoặc mũi liên tục

29. Khâu da bằng chỉ prolene 4-0 mũi rời hoặc khâu liên tục dưới da

30. Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô khuẩn

Phẫu thuật viên giữ tay sạch để lấy máu ứ trong âm đạo và xem tử cung co hồi tốt 31. hay không, Sát khuẩn âm đạo

32. Lau sạch máu dính trên người bệnh trước khi chuyển qua hồi sức

Nguồn: Bệnh viện Từ Dũ, 2016

Tại giai đoạn đóng bụng ở bước khâu da bằng chỉ Nylon thì áp dụng với nhóm đối

chứng, còn nhóm thực nghiệm thì nghiên cứu dùng keo dán dermabond thay thế việc

dùng chỉ khâu.

Bảng 2.1.3 So sánh hai phương pháp mổ lấy thai

Mổ ngang đoạn dưới tử cung Mổ dọc thân tử cung

- Chảy máu ít do đoạn dưới tử cung chỉ - Lấy thai dễ, nhanh;

có 2 lớp cơ mỏng (dọc và vòng); - Ít tổn thương động mạch tử cung;

- Chảy máu nhiều do rạch qua 3 lớp cơ - Dễ phục hồi lớp cơ theo đúng cơ thể

tử cung; học;

- Khó phục hồi theo đúng giải phẩu các - Nguy cơ dính ít;

lớp cơ; - Nhờ có lớp phúc mạc tử cung mau lành

- Nguy cơ dính cao; nên hạn chế sự thông thương giữa buồng

- Không có lớp phúc mạc tử cung nên dễ tử cung và ổ bụng;

có sự thông thương dịch trong buồng tử - Khó lấy thai hơn

cung với ổ bụng. Dẫn đến nguy cơ viêm - Dễ tổn thương động mạch tử cung;

phúc mạc. - Dễ tổn thương bàng quang

Nguồn: Nguyễn Hữu Thâm, 2016

26

2.1.5. Chăm sóc vết thương sau mổ Nhận định và quan sát vết thương: Vị trí vết thương; Hình dáng và màu sắc vết thương;

Tình trạng khô ráo của vết thương; Tình trạng chảy máu tại chổ vết thương. Theo Bệnh

viện Từ Dũ (2016) thì theo đõi sau phẫu thuật các vấn đề sau: mạch, huyết áp, tổng

trạng, nước tiểu; Co hồi tử cung, huyết âm đạo; Vết mổ thành bụng; Trung tiện.

Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) cho biết việc chăm sóc bao gồm: cho thuốc giảm đau

sau phẫu thuật, cho sản phụ ăn uống sớm, vận động sớm, cho con bú sớm, kháng sinh

điều trị nếu cần. Quá trình chăm sóc cần chú ý thay băng vết thương khi vết thương bị

thấm ướt dịch, khi vết thương bị chảy máu nhiễm trùng, băng bị ướt.

Nguyên tắc chăm sóc vết thương: Giúp vết thương thông thoáng; Ngăn ngừa nhiễm

khuẩn; Tạo điều kiện thuận lợi cho cho tiến trình lành vết thương.

2.1.6. Keo dán da sinh học Các loại keo dán da sinh học

Keo dán da là loại keo dán y tế đặc biệt được dùng để nối hai mép vết thương lại với

nhau, giúp khởi động quá trình lành vết thương ở bên dưới. Keo dán da được nghiên

cứu trong phòng thí nghiệm chứng minh khả năng tạo màng phim chắc khỏe và ngăn

cản được xâm nhập của các chủng vi khuẩn. Trên lâm sàng, keo dán da được sử dụng

vào việc đóng các vết thương nhỏ, đường rạch nhỏ vùng da ít căng. Hiện tại trên thị

trường đang có một số loại keo dán da sinh học đã được đưa vào sử dụng và một số

loại đang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng.

Chất keo phẫu thuật mới được gọi là MeTro kết hợp các protein tự nhiên, có tính đàn

hồi cao với các phân tử nhạy sáng làm cho nó đông lại trong 60 giây khi tiếp xúc với

tia cực tím. Phương pháp sử dụng tia cực tím hóa cứng keo và cho phép nó tạo các liên

kết chặt chẽ với các cấu trúc trên bề mặt mô, và vẫn duy trì tính đàn hồi của nó. Ngoài

ra còn có một enzyme phân huỷ có thể được điều khiển để xác định thời gian keo tồn

tại trong vết thương tùy thuộc vào thời gian cần để hồi phục. Do có tính đàn hồi cao,

27

loại keo mới thích hợp để điều trị các vết thương trong các mô co giãn như phổi hoặc

tim. Nghiên cứu đã thử nghiệm thành công với các vết thương trong động mạch và

phổi ở chuột và lợn và đang chuyển hướng tập trung vào các thử nghiệm trên người

(khoahocvacongnghevietnam.com.vn, 2017).

Các nhà khoa học ở phòng thí nghiệm CSIRO tại Melbourne (Úc) đã tìm ra một loại

keo giúp hàn gắn vết xương bị gãy và nứt. Loại keo này có thể được tiêm trực tiếp vào

xương và sẽ hòa tan khi xương được hàn gắn. Loại keo này là chất lỏng không màu.

Sau khi bôi xong chiếu dưới ánh sáng cường độ cao, nó nhanh chóng đông cứng lại,

giúp cố định các đoạn xương bị gãy. Chỉ cần ba đến năm ngày nghỉ ngơi sau phẫu

thuật, người bệnh bị gãy xương đã có thể đi lại và làm việc như một người bình

thường. Trong khi đó, phần xương bị tổn thương gãy đã được gắn keo cố định sẽ tiếp

tục phát triển cho tới khi liền trở lại. keo dán được chế tạo từ các loại chất hữu cơ đặc

biệt, sẽ tự tiêu và sẽ được cơ thể hấp thụ hoàn toàn. Chính vì vậy, người bệnh không

cần phải phẫu thuật để lấy keo ra.(https://baomoi.com).

Davis K.P & Derlet RW. (2013) cho rằng do các rào cản, bao gồm chi phí, tính khả

dụng và yêu cầu theo toa đối với chất kết dính khi dùng trong y tế, việc sử dụng

Cyanoacrylates trong điều kiện còn kém phát triển là một lựa chọn điều trị có thể chấp

nhận được, mặc dù Cyanoacrylates có độc tính tương đối và các đặc tính vật lý khác

nhau. Nghiên cứu đã mô tả những khác biệt này và khám phá lợi ích trị liệu của keo

dán Cyanoacrylates thương mại và cấp y tế ở những địa điểm còn nghèo. Bài nghiên

cứu đã đánh giá nhiều nghiên cứu về các vấn đề liên quan như: sự gắn bó với tính chất

Cyanoacrylates, ứng dụng để đóng vết thương, ứng dụng cho các vấn đề về da, tác

dụng kháng khuẩn, tác dụng phụ và chi phí.

Keo dán da sinh học là một phương pháp đóng kín vết hở da cho phép nó gắn vào

đường mổ và khép dính hai mép vết mổ lại đồng thời tạo ra một lớp màng bảo vệ cho

vết thương và giữ ẩm vùng này, tạo ra hàng rào ngăn cản nguồn nhiễm từ bên ngoài và

28

tạo ra hiệu quả kháng khuẩn, nó phù hợp mô về mặt sinh học và cơ học ở da người,

chịu được lực căng của mô. Từ đó kiểm soát vết mổ tốt hơn trong thời kỳ hậu phẫu

(https://bsdien.com). Các polyme Cyanoacrylate bị phân hủy bởi sự phân hủy thủy

phân, dẫn đến formaldehyde và alkyl-cyanoacetate. Giảm thiểu sự hấp thu các dẫn xuất

độc hại này tạo ra một sản phẩm ít bị hoại tử và sinh học hơn (Davis K.P & Derlet

RW., 2013).

Do nhiều loại keo dán có hiệu quả cao đang trong quá trình nghiên cứu như nêu trên,

thì hiện nay keo dán da dùng tại chỗ Dermabond được bệnh viện và các viện thẩm mỹ

sử dụng phổ biến. Đặc biệt sử dụng trong nâng ngực nội soi, phẫu thuật tạo hình thành

bụng công nghệ Harmonic, phẫu thuật tim mạch, lồng ngực, phẫu thuật sản khoa, phẫu

thuật thẩm mỹ. Sản phẩm hiện cũng được các gia trang bị trong tủ thuốc cấp cứu gia

đình, sản phẩm hữu dụng và cần thiết. Phù hợp cho người cắt môi vì sử dụng keo dán

giúp ăn uống thoải mái không sợ đau rát khi tiếp xúc do muối trong thức ăn. Và còn

nhiều lý do khác, cho nên đề tài đã chọn keo dán dermabond để nghiên cứu.

Keo dán da sinh học dermabond

Hình ảnh hộp keo dán da sinh học dermabond trên thị trường như sau:

29

Hộp keo dán da sinh học dermabond

Nguồn. https://medstock.ua

Thành phần: Keo dán Dermabond có tên hóa học là Cyanoacrylates (C5H5NO2).

Cyanoacrylates (CA) chuỗi dài với các tính chất thuận lợi hơn cho việc sử dụng y tế đã

được phát triển. Trong số này, hiện tại chỉ có một vài CA được FDA (US Food and

Drug Administration) chấp nhận là: 2-octyl cyanoacrylate (OCA, Dermabond) và các

công thức khác nhau của n-butyl-2-cyanoacrylates (BCA) (Davis K.P & Derlet RW.,

2013). Có 4 dạng hợp chất hóa học được sử dụng là: Ethyl cyanoacrylate; Butyl

cyanoacrylate; Methyl cyanoacrylate; Isobutyl cyanoacrylate (www.slideplayer.com)

Cấu tạo: keo dán da sinh học Dermabond có cấu tạo hóa học như sau:

Đặc tính: Vô khuẩn, dính da tại chỗ dạng lỏng. Thành phần 2-Octyl Cyanoacrylate,

màu tím. Không tiêu. Một ống sử dụng một lần. Tạo nên một màng dính mềm dẻo, linh

hoạt. Bảo quản ở nhiệt độ phòng trong vòng 24 tháng.

30

Cơ chế hoạt động: Chuỗi phân tử polyme được tạo thành trong một phản ứng tỏa nhiệt

khi tiếp xúc với hơi ẩm để tạo thành một màng phim kết dính. Kết dính trong vòng 45-

90 giây sau lớp dính cuối cùng. Đạt lực giữ tối đa sau 2,5 phút. Lớp phim sẽ bong tróc

dần trong vòng bảy đến mười ngày tương tự biểu mô da.

Hình 2.1.8 Cấu trúc hóa học của keo dán da sinh học dermabond

Nguồn. www.3dchem.com

Lợi ích: Sau 3 phút sử dụng, Dermabond cho lực giữ vết thương tương tự mô tự liền

trong 7 ngày. Ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Đạt hiệu

quả thẩm mỹ tương đương với dùng chỉ khâu. Tiết kiệm thời gian (Nhanh hơn khâu

bằng chỉ). Bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn. Không phải cắt chỉ.

Ưu điểm: Dermabond tạo thành một hàng rào ngăn chặn vi khuẩn trong suốt quá trình

liền da, có thể ngăn chặn được năm loại vi khuẩn như Escherichia coli, Staphylococcus

aureus, Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas

aeruginosa…

Chỉ định: Dùng để gắn liền những mép da gần nhau và dễ dàng gắn kết như vết mổ bao

gồm cả những lỗ chọc dò nhỏ được tạo ra trong quá trình vi phẫu và các vết rách do

chấn thương đơn thuần nhưng phải làm sạch hoàn toàn vết rách da. Có thể dùng để gắn

kết mô lại nhưng không dùng ở các vết khâu ở sâu dưới da. Chuẩn bị da trước khi dùng

keo dán. Vết thương phải được làm sạch và loại bỏ hoàn toàn mô chết theo quy trình

31

phẫu thuật chuẩn trước khi dùng Dermabond. Đối với vết thương vùng mặt: Với những

vết thương ở gần mắt cần tránh để dung dịch Dermabond tiếp xúc với mắt, bệnh nhân

phải nhắm mắt lại hoặc bảo vệ bằng gạc. Sau khi dán da bằng keo dán da sinh học

Dermabond, trên da sẽ có một màng phim mỏng trong suốt cần chú ý: Không dùng keo

dán da thuốc mỡ hoặc dịch lỏng lên lớp phim này, không cần thay băng hằng ngày. Có

thể tắm sau khi dùng Dermabond nhưng không được chà sát mạnh hoặc dùng xà bông.

Không bóc hoặc cào lớp phim mỏng trên da. Lớp phim này có thể tự bong sau năm đến

mười ngày. Không nên đi bơi khi lớp phim chưa bong tróc.

Chống chỉ định: Vết thương có dấu hiệu nhiễm khuẩn, hoại tử, hoặc các vết cắn. Vùng

niêm mạc hoặc các vùng tiếp giáp da với niêm mạc (ví dụ, khoang miệng, môi) hoặc là

vùng lông tóc. Bệnh nhân mẫn cảm với cyanoacrylates hoặc với formaldehyde. Vết

thương ở những vùng có sức căng lớn như khuỷu tay, các khớp ngoại trừ các khớp

được cố định trong quá trình liền vết thương hoặc dùng chung với các vật dụng đóng

da khác. Dưới da vì keo dán da sinh học Dermabond không tiêu và có thể gây phản

ứng nhiễm trùng vết thương. Các vùng ẩm thường xuyên hoặc phải chịu ma sát.

Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng có thể xảy ra với một số bệnh nhân mẫn cảm với

cyanoacrylate. Lớp dịch dermabond có phản ứng tỏa nhiệt có thể gây nóng hoặc tạo ra

sự bất tiện với một vài bệnh nhân. Dermabond có thể gây kích ứng khi tiếp xúc trực

tiếp với mắt.

2.1.7. Chi phí và hiệu quả Khái niệm chung về chi phí:

Nguồn lực nói chung và đặc biệt nguồn lực y tế nói riêng luôn hạn hẹp, các nhà kinh tế

ứng dụng ngoài việc xây dựng mô hình cho phân bố nguồn lực, họ cũng đã tiêu tốn rất

nhiều thời gian vào việc tính toán thang đo và xử dụng các nguồn lực một cách hợp lý.

Việc thu thập và phân tích các số liệu về vấn đề chi phí và thức đo hiệu quả của một

chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu hay một dịch vụ y tế nào đó sẽ cung cấp

32

những thông tin có giá trị cho các nhà hoạch định kế hoạch, xây dựng chính sách và

các nhà nghiên cứu để họ có thể lập kế hoạch kinh phí; Đánh giá việc sử dụng nguồn

lực con người; nguồn lực tài nguyên và nguồn lực xã hội một cách hiệu quả. Hiệu quả

của việc xử dụng các nguồn lực khác nhau trong triển khai chương trình hoặc trong

cung cấp một dịch vụ y tế nào đó là phương pháp đánh giá phân tích chi phí hiệu quả,

phân tích chi phí lơi ích để xem xét chọn lựa các chương trình và các can thiệp y tế

khác nhau.

Do nguồn lực giới hạn, lượng giá kinh tế là yếu tố cần thiết trong trong hoạch định

chiến lược y tế. Trong các phương pháp lượng giá kinh tế, phân tích hiệu quả chi phí là

một công cụ hữu dụng cơ bản để lượng giá và đánh giá hiệu quả của chương trình y tế

hoặc can thiệp y tế (Tan-Torres et al., 2015).

Đối với các nhà kinh tế thì chi phí cơ hội chính là cơ hội sử dụng nguồn lực, chi phí

của bất kỳ một hàng hóa dịch vụ nào đó cho việc sản xuất ra hang hóa hay dịch vụ này

chính là sự mất đi cơ hội sản xuất ra hàng hóa hay dịch vụ khác. Do vậy chi phí kinh tế

không chỉ là chi phí tài chính mà nó còn bao gồm các nguồn lực được sử dụng để tạo

ra hiệu quả của hoạt động đó. Những chi phí này có thể bao gồm các nguồn viện trợ,

nguồn lực và thời gian của các hộ gia đình tham gia vào hoạt động đó và những tác

dụng phụ có lợi và không có lợi của của hoạt động đó. Như vậy chi phí kinh bao gồm

chi phí kế toán và chi phí cơ hội.

Chí phí của một loại hàng hóa dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản

xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó.

Để dễ dàng, thuận tiện và có thể so sánh được, nên tất cả các chi phí đều được quy về

cùng giá trị được tính bằng đơn vị tiền tệ, số tiền chính là nguồn lực được sử dụng.

Phân loại chi phí:

33

Phân loại tất cả các chi phí của một dự án, một hoạt động là rất cần thiết, Một hệ thống

phân loại chi phí tốt tùy thuộc vào nhu cầu của một tình huống hoặc một vấn đề cụ thể

nhưng phụ thuộc vào ba yếu tố cơ bản: Phân loại chi phí phải hợp lý với tình huống cụ

thể; Phân loại chi phí không được chồng chéo; Phân loại chi phí được lựa chọn phải

che phủ toàn bộ các khả năng có thể có được.

Phân loại chi phí theo đầu vào (liên quan mật thiết đến sản phẩm đầu ra) phương pháp

phân loại này rất thuận tiện và được sử dụng rộng rãi nhất. Các loại đầu vào được được

nhóm lại trong đó có các thành phần có đặc tính tương tự như nhau. Nếu được sử dụng

đúng phương pháp này rất có giá trị.

Chi phí vốn và chi phí thường xuyên: trước hết cần phân biệt giữa chi phí vốn và chi

phí thường xuyên (chi phí cho hoạt động). Sự phân loại hai loại chi phí này dựa trên

thời gian sử dụng có thể có của hàng hóa và dịch vụ được mua.

Chí phí cố định và chi phí biến đổi:

Chi phí cố định: chi phí cố định là những khoản chi phí không biến đổi khi mức hoạt

động thay đổi, nhưng khi tính một đơn vị hoạt động căn cứ thì định phí thay đổi. Khi

mức hoạt động tăng thì định phí tính cho một đơn vị hoạt động căn cứ giảm và ngược

lại ví dụ như lương.

Chi phí biến đổi: chi phí biến đổi là những khoản mục chi phí có quan hệ tỉ lệ thuận

với biến động về mức độ hoạt động, là chi phí thay đổi phụ thuộc vào mức sản lượng

đầu ra của hàng hóa, dịch vụ

Phân loại theo hoạt động chức năng:

Chi phí trực tiếp những chi phí có quan hệ trực tiếp đến quá trình sản xuất ra từng loại

sản phẩm và dịch vụ và được tính trực tiếp vào giá của đơn vị sản phẩm, loại sản phẩm

dịch vụ ví dụ như tiền lương trả công cho công nhân, nguyên vật liệu dùng trong sản

34

xuất, công cụ lao động nhỏ dùng vào sản xuất và mọi chi phí trực tiếp khác tính bằng

tiền…chi phí y tế trực tiếp là giá trị của các nguồn lực cần thiết cho việc thực hiện, tiếp

nhận và duy trì các can thiệp y tế hoặc việc điều trị. Người bệnh, nhân viên y tế, ngành

y tế và xã hội đều có thể gánh chịu phải gánh chịu chi phí này.

Chi phí gián tiếp những chi phí có quan hệ đến hoạt động chung của đơn vị, phân

xưởng, doanh nghiệp mà được tính vào giá thành một cách gián tiếp bằng phương pháp

phân bổ

Phân tích chi phí theo mức độ: Chi phí ở trung ương; Chi phí ở tỉnh; Chi phí ở vùng;

Chi phí ở huyện.

Phân loại theo nguồn kinh phí: Kinh phí bộ y tế; Kinh phí được tài trợ bởi tổ chức phi

chính phủ; Kinh phí từ các nhà tài trợ khác…

Phân loại theo ai chịu chi phí: Chí phí bên trong; Chi phí bên ngoài; Chi phí rõ ràng;

Chi phí không rõ ràng.

Tổng chi phí, chi phí trung bình: Tổng chi phí là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất

ra một mức sản phẩm nhất định. Chi phí trung bình là chi phí cho một sản phẩm đầu ra.

Chi phí trung bình được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm.

Các công thức tính chi phí:

Tổng chi phí (TC) = Chi Phí cố định (FC) + chi phí thay đổi (VC)

= Chi phí vốn + chi phí thường xuyên

TC

Chi phí trung bình= ---------

Q

TVC

35

Chi phí thay đổi trung bình (AV) = -----------

Q

Trong đó TVC Tổng chi phí thay đổ

Q Số lượng sản phẩm

Trong lĩnh vực y tế, sự hiểu biết về chi phí của dịch vụ y tế thì có thể mang lại những

thông tin quan trọng cho cả những người làm kế hoạch và người quản lý, nó giúp họ

phân tích được những nguồn lực nào đang sử dụng cũng như những nguồn lực nào

đang được sử dụng một cách có hiệu quả và công bằng.

Chi phí biên: Chi phí biên (Cm) là chi phí thêm khi sản xuất thêm một đơn vị sản phẩm

hàng hóa nào đó, nói cách khác đó là chi phí nảy sinh khi chuyển từ n sản phẩm sang

n+1 sản phẩm

Cmn+1 = TCn+1 – TCn

Trong đó TC= Tổng chi phí (Total Cost)

Nói rộng hơn, chi phí biên thể hiện sự thay đổi về mối quan hệ giữa tổng chi phí với

khối lượng hoạt động của một chương trình nào đó. Khái niệm về chi phí biên rất có

ích trong đánh giá kết quả rộng lớn của độ bao phủ theo khu vực địa lý của chương

trình.

Tính chi phí:

Tính chi phí cho người cung cấp dịch vụ: Trong thực hiện tính kinh phí, một số khái

niệm kinh tế chung cần phải được xem xét. Chi phí toàn bộ, chi phí thay thế: Theo quy

định chung chi phí cần được tính toán dựa trên cơ sở toàn bộ chi phí. Chi phí đó cần

đại diện chi phí cho mua một vật gì đó trong thời điểm hiện tại chứ không phải giá ban

đầu của vật đó. Chi phí vốn, chi phí thường xuyên: sự phân biệt giữa chi phí vốn và chi

36

phí thường xuyên dựa trên thời gian sử dụng đồ vật đó. Xử lý đối với đồ vật viện trợ,

có những đồ vật không được mua trực tiếp nhưng chi phí cho những đồ vật đó vẫn phải

được tính đến và có như vậy thì toàn bộ giá trị nguồn lực mới được tính hết, tính đủ

cho một hoạt động.

Tính chi phí cho những phần chiếm chi phí lớn trước để tránh những sai lệch do tính

toán. Năm bước chính trong tính toán chi phí: Xác định nguồn lực được sử dụng để tạo

ra dịch vụ y tế đang được tính toán; Ước tính số lượng mỗi đầu vào đang được sử

dụng; Định rõ giá trị tiền tê cho mỗi đầu vào và tính tổng chi phí cho đầu vào; Phân bổ

chi phí cho mỗi hoạt động; Sử dụng đo lường của sản phẩm dịch vụ để tính chi phí

trung bình; Tính chi phí trung bình cho mỗi hoạt động.

Do chúng ta thường quan tâm đến chi phí cho các hoạt động khác nhau trong cơ sở y tế

hay các chương trình y tế bước tiếp theo sẽ là ước tính chi phí trung bình cho mỗi lần

khám hoặc nhận dịch vụ. Khi chúng ta đã tính được tổng chi phí cho từng hoạt động,

kết hợp số liệu này với số liệu về mức sử dụng hoạt động đó trong một khoản thời gian

sẽ cho phép chúng ta tính chi phí trung bình cho mỗi hoạt động.

Lựa chọn thời gian và chiết khấu: Phần lớn các can thiệp y tế có chi phí và kết quả ở

những thời điểm khác nhau, có thể chi phí một lần hoặc nhiều lần riêng biệt cho các

chương trình hoặc các hoạt động khác nhau. Câu hỏi đặt ra là chi phí ngày hôm nay và

chi phí sau mười năm nữa có bằng nhau hay không.

Phương pháp so sánh chi phí hiệu quả ở các thời điểm khác nhau gọi là chiết khấu;

Chiết khấu là phương pháp dùng để điều chỉnh giá trị của chi phí và kết quả ở các thời

điểm khác nhau về cùng một thời điểm chung, thông thường chiết khầu điều chỉnh giá

trị tương lai thành giá trị hiện tại.

Các yếu tố lựa chọn thời gian cần xem xét là:

37

Lạm phát: là hiện tượng kinh tế trong đó tiền tệ lưu thông vượt quá nhu cầu cần thiết,

làm cho chúng bị mất giá, dẫn đến giá cả hầu hết hàng hóa không ngừng tăng lên.

Cơ hội đầu tư: Người ta có thể tạm dừng việc chi tiêu choc ho việc này để đầu tư vào

việc khác mang lại lợi nhận nhiều hơn.

Sự nôn nóng của người tiêu dùng: Người ta mong muốn có một vật ngay hơn là có vật

đó trong tương lai. Giá trị tiêu dùng trong tương lai ít hơn giá trị tiêu dùng trong hiện

tại

Thông thường chiết khấu là quá trình chuyển chuyển chi phí và lợi ích tương lai thành

giá trị hiện tại để so sánh được các chương trình y tế, việc thực hiện sử dụng chiết khấu

phải thỏa mãn: Mọi biến đưa vào tính toán phải cùng một hệ đơn vị; Sự thừa nhận giả

định, giá trị một đơn vị chi phí hiện tại lớn hơn một đơn vị chi phí trong tương lai.

Tính chi phí cho người sử dụng các dịch vụ y tế:

Chi phí do người sử dụng các dịch vụ y tế phải gánh chịu là tiền người bệnh và gia

đình họ phải trả cho việc họ được điều trị, chăm sóc, tiền xe đi đến bệnh viện, tiền cho

ăn uống, tiền cho người thân thăm nuôi, thu nhập bị mất đi do nằm viện. Những chi phí

này được phân thành chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp cho điều trị và chi phí trực tiếp,

chi phí gián tiếp không cho điều trị… Trong quá trình từ lúc mắc bệnh cho đến khi

khỏi bệnh, người bệnh, các chi phí gồm có chi phí trước khi vào viện, chi phí trong khi

nằm viện và chi phí sau khi xuất viện.

Chi phí trực tiếp:

Chi phí trực tiếp cho điều trị: Chi phí khám bệnh nhân với giá một lần khám bệnh. Chi

phí giường nằm viện nhân với số ngày nằm viện. Chi phí cho thuốc men: Số tiền thuốc

người bệnh phải trả trong suốt thời gian nằm viện. Chi phí cho các xét nghiệm: Tổng

số tiền phải trả cho xét nghiệm trong suốt thời gian điều trị.

38

Tổng chi phí trực tiếp cho điều trị = chi phí khám bệnh + Chi phí giường nằm viện +

chi phí thuốc + chi phí xét nghiệm

Chi phí trực tiếp không cho điều trị: Chi phí di chuyển từ nhà đến bệnh viện và ngược

lại; Chi phí ăn uống; Chi phí khác.

Tổng chi phí trực tiếp không cho điều trị = chi phí đi lại + Chi phí ăn uống + chi phí

khác.

Chi phí gián tiếp: Là thu nhập mất đi do người bệnh bị bệnh, thu nhập mất đi cho

người nhà đi thăm nuôi bệnh. Nếu người bệnh là người làm việc ở các công ty, ta tính

mất thu nhập một ngày bằng tổng số tiền lương và phụ cấp của người bệnh đó chia cho

số ngày trong một tháng; nếu người bệnh là nông dân, trước hết ước tính thu nhập hàng

tháng của người bệnh đó bằng cách lấy tổng thu nhập của hộ gia đình trong một vụ

mùa chia cho số lao động trong gia đình và chia cho số tháng lao động của vụ đó.

Chi phí gián tiếp của người bệnh và người nhà do mất thu nhập = chi phí một ngày X

số ngày nằm viện

Như vậy ta có:

Tổng chi phí người bệnh phải trả= chi phí trực tiếp cho điều trị + chi phí trực tiếp

không cho điều trị + chi phí gián tiếp do mất thu nhập

Phân tích chi phí được sử dụng như thế nào:

Theo dõi giám sát: Phân tích chi phí nhằm lưu giữ những dữ liệu về chi phí để theo dõi

sử dụng nguồn kinh phí tìm ra cách quản lý hiệu quả hơn.

Đánh giá hiệu quả của chương trình: Phân tích chi phí có thể giúp nhà quản lý đánh giá

hiệu quả của chương trình sức khỏe hoặc dịch vụ y tế đưa đến cho người dân, từ đó tìm

ra biện pháp khắc phục để nguồn lực được sử dụng hiệu quả hơn. Việc đánh giá thường

dựa trên chi phí trung bình cho một dịch vu y tế… hơn nữa dựa vào phân tích từng

39

phần chi phí, về số lượng và phần trăm của từng phần chi phí sau đó so sánh với với

tổng chi phí từ đó có thể xác định được phần chi phí nào có thể tiết kiệm được …Một

chương trình hoặc một dịch vụ có thể được coi là đạt hiệu quả cao khi cung cấp với chi

phí thấp mà chất lượng dịch vụ chương trình vẫn giữ nguyên.

Lập kế hoạch dự trù ngân sách và xác định thêm những nguồn lực cần thiết: Để sử

dụng tốt nguồn lực khan hiếm đặc biệt là trong lĩnh vực y tế, kiến thức phân tích chi

phí hiệu quả giúp cho nhà quản lý quyết định nguồn lực được sử dụng như thế nào cho

công bằng và hiệu quả.

Các hướng tiếp cận trong phân tích chi phí

Hiện có sáu cách tiếp cận trong phân tích chi phí phổ biến được khuyến khích sử dụng,

bao gồm: phân tích chi phí vi mô (từ dưới lên), phân tích chi phí vĩ mô (từ trên xuống),

phân tích chi phí gộp, tiếp cận tỷ lệ mới mắc, tiếp cận tỷ lệ hiện mắc, phân tích chi phí

dựa trên hoạt động. Nghiên cứu này thực hiện tại khoa sản của một bệnh viện và đối

tượng chọn mẫu không nhiều nên phương pháp phân tích chi phí vi mô được xem là

phù hợp.

Phân tích chi phí vi mô (từ dưới lên) là một phương pháp tiếp cận chủ yếu dựa trên xác

định và chuyên biệt hóa tất cả các nguồn lực được sử dụng cho một bệnh nhân. Tất cả

chi phí điều trị và dịch vụ y tế cho một bệnh nhân được phân bố cho từng trường hợp

riêng biệt. Trong phương pháp tiếp cận này, bởi vì các gói điều trị cũng như các dịch

vụ có khác nhau ít nhiều nên các bệnh nhân trong tình trạng giống nhau có thể gánh

chịu chi phí khác nhau (Mills et al., 1993). Phương pháp tiếp cận này tương đối tốn

thời gian và khó để điều chỉnh giá trị bằng tiền bởi nó cần đưa vào các bảng điều tra,

liệt kê trực tiếp, và phân tích chi phí cho mỗi đầu vào được tiêu thụ (Petitti, 2000).

Hiệu quả lâm sàng của can thiệp y tế

40

Đối với các can thiệp y tế, hiệu quả có thể được xác định theo nhiều hướng khác nhau

nên có nhiều hiệu quả đầu ra. Đối với can thiệp y tế đơn lẻ, các hiệu quả đầu ra có thể

được xác định một cách đơn giản thông qua điều trị thành công (tỉ lệ khỏi bệnh, tỉ lệ

đáp ứng điều trị, tỉ lệ hồi phục sau điều trị,…) hoặc chất lượng cuộc sống của đối

tượng nghiên cứu sau can thiệp (sức khỏe tinh thần).

Tỷ lệ lành thương vết mổ lấy thai là hiệu quả lâm sàng là đầu ra của đóng da vết mổ

lấy thai có hay không có dùng keo dán da sinh học dermabond và mức độ hài lòng của

bệnh nhân cũng là hiệu quả đầu ra về mặt chất lượng cuộc sống, và chất lượng phục vụ

là sức khỏe tinh thần của bệnh nhân

Tỉ số hiệu quả chi phí gia tăng

Phân tích hiệu quả chi phí gia tăng (ICEA_Incremental cost effectiveness analysis) hay

đo lường tỷ số hiệu quả chi phí gia tăng (ICER _ Incremental cost effectiveness ratio)

là một bước cao hơn trong phân tích hiệu quả chi phí (CEA _ cost effectiveness

analysis). Đo lường tỷ số hiệu quả chi phí (CER_cost effectiveness ratio) nhằm lượng

giá tác động của cả một can thiệp y tế. Trong khi CER đo lường sự khác biệt của chi

phí liên quan với hiệu quả đầu ra giữa hai can thiệp y tế, ICER cung cấp sự khác biệt

giữa chi phí tương ứng với sự khác biệt hiệu quả đầu ra của hai can thiệp y tế (Cantor

and Ganiats, 1999; K. Bambha, 2004). CER có thể phản ánh hiệu suất sản xuất trong

điều kiện tất cả nguồn lực được sử dụng để sản xuất bằng cách đo lường lượng chi phí

gánh chịu để đạt được một đơn vị đầu ra. ICER có thể phản ánh hiệu suất phân bổ

trong điều kiện tất cả các nguồn lực đều được phân bổ để sản xuất sản phẩm cần thiết

nhất bằng cách đo lường lượng chi phí tăng thêm gánh chịu và lượng đầu ra đạt được

nếu một can thiệp mới được thêm vào dựa trên chương trình hoặc hệ thống có sẵn

(Cantor and Ganiats, 1999; Petitti, 2000).

41

2.2. Lập luận giả thuyết 2.2.1. Nghiên cứu trên thế giới Những bệnh nhân bị các vết thương dài đã phải khâu rất nhiều mũi nhằm làm liền vết

thương song họ không thích thú với việc các sẹo được tạo ra sau đó. Để giải quyết vấn

đề này, keo 232 đã được nghiên cứu thay thế khâu vết thương từ 1960 mà tiên phong là

phòng thí nghiệm Kodak. Keo dán Dermabond là hợp chất hóa học có tên gọi là

Cyanoacrylates, được tổng hợp đầu tiên vào năm 1949. Hiện nay, Cyanoacrylates có 4

loại chia thành hai nhóm với sự khác biệt ở chuỗi carbon ngắn và dài. Đầu tiên người

ta sản xuất ra loại keo dán có công thức hóa học là Cyanoacrylate liên kết ngắn (CAs).

Loại keo dán này có nhiều nhược điểm là giải phóng ra độc tố gây độc tế bào và giải

phóng nhiệt trong quá trình trùng hợp, do vậy nó ít được sử dụng trên lâm sàng. Sau

này người ta tổng hợp được keo dán da có công thức hóa học là Cyanoacrylate có liên

kết trung bình, đại diện là loại Butylcyanoacrylate. Loại này có ưu điểm hơn loại CAs

là nó không có độc tố gây độc tế bào khi sử dụng vào việc dán bề mặt. Mặc dù loại này

không được sự chấp thuận của FDA cho phép sử dụng tại Mỹ, những nó vẫn được sử

dụng để dùng trong phẫu thuật vùng tai giữa, đóng sự rò rỉ dịch não tủy, đóng các

đường rạch trong phẫu thuật và các vết thương rách da, và còn được dùng vào việc

ghép da.

Gần đây, Cyanoacrylate mạch nối dài hơn đã được tổng hợp, có công thức là Octyl – 2

– cyanoacrylate với tên thương mại Dermabond, khắc phục những nhược điểm mà

Cyanoacrylate mạch nối ngắn gây ra, được hiệp hội FDA chứng nhận cho việc đóng

lớp da của những vết thương hoặc các đường rạch da thay thế cho việc khâu hoặc gim

da truyền thống. Keo dán da Octyl 2 cyanoacrylate (OCA) có hai loại là loại là OCA có

độ nhớt thấp (Dermabond Topical Skin Adhesive, Ethicon Inc., Somerville, NJ) và

OCA độ nhớt cao (Dermabond HV Topical Skin Adhesive, Ethicon Inc.). Hai loại này

được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng, mang lại kết quả thẩm mỹ tốt, rút ngắn được

quá trình phẫu thuật so với việc khâu đóng da bằng chỉ và không cần phải rút chỉ. Keo

42

dán da đã được nghiên cứu thử nghiệm trong phòng thí nghiêm, thấy khả năng tạo ra

màng film chắc khỏe. Có khả năng ngăn cản được sự xâm nhập của các chủng vi

khuẩn: Tụ cầu vàng, tụ cầu da, trực khuẩn E. Coli, vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn gây

bệnh đường ruôt.

Có nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng keo dán da Dermabond trên người, thấy rằng vết

thương ít phải chăm sóc hơn việc dùng phương pháp khâu. Theo nghiên cứu của Quinn

thấy rằng hiệu quả hơn, nhanh hơn, và ít đau hơn kỹ thuật khâu đóng. Còn theo

Elmasalme, Matabouli và Zuberi thì cho rằng keo dán da Dermabond thích hợp cho

những đường rạch da nhỏ cũng như là các vết rách da chấn thương nhỏ. Và keo dán da

được đề xuất để dùng cho những vết thương có độ căng ít, lý tưởng là các vết thương

vùng mặt và các vết thương trên thân mình không bao gồm các vết thương vùng đầu

gối, khuỷu tay…

Keo dán da Dermabond đã được nghiên cứu ứng dụng trong phẫu thuật nhi khoa,

những nghiên cứu đánh giá của Penoff (1999) và tổ chức giáo dục phẫu thuật thẩm mỹ

ứng dụng vào việc đóng da các vết thương nhỏ ở trẻ em để tránh cho việc sợ hãi khi

khâu cũng như khi tháo chỉ của bệnh nhi. Còn theo báo cáo của Rajimwale thấy rằng

việc đóng lớp da trong phẫu thuật mổ mở hoặc đóng các lỗ phẫu thuật nội soi của phẫu

thuật tiết niệu đạt kết quả tốt, không có hiện tượng nhiêm trùng vết mổ.

Theo nghiên cứu của C.C.P. Ong, A.S. Jacobsen và V.T. Joseph (2002) so sánh hiệu

quả của việc dùng keo dán da với việc khâu dưới biểu bì trong phẫu thuật nhi khoa,

thấy rằng dùng keo dán da đơn giản hơn và có kết quả thẩm mỹ tương tự như khâu

dưới biểu bì, tuy nhiên thời gian phẫu thuật không khác biệt so với phương pháp khâu

trong da.

Rajimwale (2004) sử dụng trong phẫu thuật tiết niệu nhi thấy kết quả tốt.

43

Trong phẫu thuật tạo hình khe hở môi, Millard đã đề xuất việc cần hạn chế các mũi

khâu cho những bệnh nhi. Ông thường đề xuất việc sử dụng các chỉ tự tiêu để khâu

đóng ngoài da. Theo Magee và cộng sự (2003) đã chứng minh rằng keo dán da có thể

dùng được trong các phẫu thuật tạo hình khe hở môi bẩm sinh thì đầu hay trong quá

trình sửa sẹo ở thì sau đạt kết quả tốt. Có nhiều tác giả khác cùng nghiên cứu ứng dụng

keo dán da Dermabond sử dụng trong phẫu thuật môi sẽ có nhiều những ưu điểm như

là: Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, kết quả thẩm mỹ tốt, và không cần cắt chỉ tránh

được sự sợ hai cho bệnh nhi. Keo dán da Dermabond cũng được nghiên cứu so sánh

giữa hai phương pháp đóng da trong phẫu thuật khe hở môi một bên, đó là: Một nhóm

dùng keo dán da, và một nhóm thay băng dính vô khuẩn sau khi tiến hành khâu lớp

trong da, để xác định nguy cơ nhiễm trùng và đánh giá tỷ lệ sẹo lồi, của tác giả Andrew

D.H. Wilson và cộng sự (2008). Nghiên cứu thấy rằng, khi sử dụng keo dán da thì

không có hiện tượng nhiễm trùng, thấy tỷ lệ bệnh nhân có sẹo lồi của nhóm sử dụng

keo dán da khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng băng dính vết

thương.

Bác sĩ Harry Coover và CS (1959) lần đầu tiên báo cáo về hiệu quả của cyanoacrylate

được sử dụng như là một chất keo kết dính mép vết mổ. Lợi thế của loại keo dán này là

không cần gây tê, rút ngắn được ¾ thời gian so với khâu, không cần băng bó sau khi

dán keo, tạo ra cảm giác thoải mái và nhẹ nhàng hơn cho bệnh nhân. Tác giả đã sử

dụng đồng thời hai loại keo dán có chuỗi carbon dài và ngắn, kết quả cho thấy loại keo

dán có chuỗi carbon dài cho hiệu quả gắn kết tốt hơn. Trong một nghiên cứu thử

nghiệm ngẫu nhiên đồng thời hai phương pháp: Khâu vết thương, hoặc dùng keo dán

cyanoacrylate. Kết quả cho thấy thời gian liền vết thương là 28 ngày, giảm 30% so với

dùng chỉ khâu. Các tác giả cũng cho biết, kiểm tra mô vết mổ sau khi dán keo bằng

kính hiển vi điện tử thì không tìm thấy bằng chứng về sự bất lợi tái tạo mô và cũng

không tìm thấy bất kỳ bằng chứng dị ứng nào từ keo dán.

44

Keo dán da từ khi ra đời đã được sử dụng trong phẫu thuật vùng mặt, phẫu thuật giác

mạc, phẫu thuật thần kinh ngoại vi, phẫu thuật chỉnh hinh, phẫu thuật đầu cổ, phẫu

thuật tứ chi hoặc phẫu thuật vú. Một số nghiên cứu vi sinh đã cho thấy keo dán da

Dermabond tạo ra một rào chắn ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ với tỷ lệ tin

tưởng 95% và hiệu quả 99% trong vòng 72 giờ.

Nghiên cứu của Trường Đại học Tennessee của các tác giả: Susan G. Murrmann, MD,

Jeffrey s. Markowitz, Dr PH, Elane M. Gutterman, PhD, Glenn Magee, MBA cho thấy

sử dụng keo dán Dermabond trong phẫu thuật sản phụ khoa mang lại hiệu quả kinh tế

và tỷ lệ nhiễm khuẩn ít hơn so với dùng chỉ hoặc dùng ghim khâu da. Nghiên cứu của

Ellis và CS (2007) khi so sánh việc sử dụng keo dán da fibrin và 2-octyl-cyanoacrylate

trong phẫu thuật đã kết luận rằng cyanoacrylate là chất kết dính mô lý tưởng cho đóng

mép vết thương với độ dính an toàn cao, có độ kéo dãn tốt và giá thành thấp.

Nghiên cứu Hall của tác giả Hall, L.T. và Bailes, J.E. cho thấy sử dụng keo dán da

Dermabond an toàn trong phẫu thuật thần kinh, tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp (0,5%) và bệnh

nhân có thể tắm ngay sau khi phẫu thuật, không cần cắt chỉ hoặc lấy ghim khâu da.

Nghiên cứu De Souza của tác giả Eduardo Coelho de Souza et al cho thấy sử dụng keo

dán da Dermabond trong phẫu thuật tim mạch giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn và thời

gian nằm viện sau phẫu thuật.

Hancock và CS (2007) đã thực hiện một nghiên cứu về hiệu quả sử dụng 2-octyl-

cyanoacrylate trong phẫu thuật bàn tay. Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng vết thương

do keo dán rất thấp và tất cả các bệnh nhân đều hài lòng (46%) hoặc rất hài lòng (54%)

với phương pháp này vừa về hiệu quả và cả về thẩm mỹ.

Các tác giả đã kết luận rằng thói quen xem xét vết thương sau phẫu thuật ở những bệnh

nhân này có thể không cần thiết, do đó tiết kiệm thời gian và nguồn lực. Ở Bồ Đào

Nha, keo dán da Dermabond đã được nghiên cứu để đóng lớp da trên cùng phẫu thuật

45

cắt tầng sinh môn. Kết quả cho thấy rút ngắn được thời gian lành vết mổ và ít nhiễm

trùng hơn so với dùng chỉ khâu.

Một nghiên cứu gần đây nhất của nhóm tác giả Dorothee Wachter, Anja Brückel,

Marco Stein, Matthias F. Oertel, Petros Christophis, Dieter-Karsten Böker (2010) về

keo dán Dermabond trên được thực hiện trên 235 bệnh nhân (136 nam và 99 nữ) với độ

tuổi trung bình là 60 (từ 25 tuổi đến 84 tuổi) được phẫu thuật cổ tử cung hoặc cột sống

thắt lưng. Kết quả cho thấy Dermabond có ưu điểm là làm giảm thời gian nằm viện,

loại bỏ được các mũi khâu gây đau đớn, vết thương có thể tiếp xúc được với nước, đặc

biệt là làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Theo các tác giả, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ

của Dermabond là 0,43%, so với tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trung bình là 3,0% và ở

nhóm chứng là 2,2%. Nghiên cứu Dorothee Wachter và CS (2010).

2.2.2. Các nghiên cứu về keo dán da tại Việt nam Ở Việt Nam, sản phẩm keo dán da đã được bộ y tế chấp thuận cho công ty Jonhson and

Jonhson nhập khẩu và phân phối tại việt nam. Từ đó đến nay đã có một số cơ sở nghiên

cứu và áp dụng keo dán da trong phẫu thuật nhằm thay thế việc khâu da truyền thống,

tuy nhiên chúng tôi chưa thấy có báo cáo thống kê đầy đủ về hiệu quả keo dán da trong

quá trình lành thương và hiệu quả thẩm mỹ đối với người Việt nam.

Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về Dermabond. Nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Văn Học (2011) ở bệnh viện phụ sản Trung Ương có đề tài “Bước đầu đánh

giá kết quả dùng keo dính Dermabond để đóng vết mổ thành bụng tại bệnh viện phụ

sản Hải Phòng”. Nghiên cứu được thực hiện với số lượng bệnh nhân là 40, trong đó có

15 trường hợp mổ đẻ, 15 trường hợp mổ phụ khoa, 10 trường hợp mổ phụ khoa nội soi.

Kết quả 40 bệnh nhân được dùng keo dính vết mổ cả vết mổ phụ khoa và vết mổ đẻ

đều liền tốt, không có trường hợp nào nhiễm trùng, nghiên cứu không gặp trường hợp

bị dị ứng với keo dermabond. Ưu điểm thao tác đơn giản, gắn kết vết mổ thành bụng

chỉ trong vòng 35 giây, hàng ngày không phải thay băng, không phải cắt chỉ sau mổ,

46

tính thẩm mỹ cao. Nhược điểm giá thành còn cao. Nghiên cứu đề xuất nên đưa keo dán

dermabond vào các cơ sở phẫu thuật để người bệnh tự lựa chọn.

Nghiên cứu của Vũ Bá Quyết (2012) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương về đề tài

“Nghiên cứu sử dụng keo dán dermabond để đóng da trong phẫu thuật sản phụ khoa”.

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đóng da bằng keo dán cho 30 trường hợp có đường

mổ tương tự được khâu bằng chỉ theo phương pháp truyền thống, nhóm dán keo chó 20

trường hợp mổ đẻ và 10 trường hợp mổ phụ khoa, nhóm khâu bằng chỉ có 20 trường

hợp mổ đẻ và 10 trường hợp mổ phụ khoa. Kết quả cho thấy tất cả 30 bệnh nhân đóng

da bằng keo dán đều đạt vết mổ liền sẹo tốt, vững, không có trường hợp nào nhiễm

trùng vết mổ, vận động dễ dàng sau mổ, tắm được sau 1 tuần. Tất cả 100% bệnh nhân

đóng da bằng keo dán đều hài lòng, còn nhóm dùng chỉ khâu chỉ có 50%.

47

CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. Phương pháp nghiên cứu 3.1.1. Thiết kế nghiên cứu Đề tài sử dụng hai cách thiết kế như sau: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng. Phương

pháp định lượng, sử dụng phần mềm Excel và SPSS 22.0 để thống kê mô tả mẫu và

phân tích số liệu khảo sát.

Quy trình nghiên cứu: mô tả qua hình 3.1.1

Hình 3.1.1 Quy trình nghiên cứu đề xuất

48

Phương pháp thu thập dữ liệu

Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ người bệnh có chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện quốc

tế Hạnh Phúc từ ngày 01/02/2018 đến ngày 09/03/2018.

Chọn ngẫu nhiên: Cỡ mẫu n = 200, trong đó mỗi nhóm có 100. Nhóm 1 (nhóm đối

chứng): Đóng da bằng chỉ khâu da truyền thống. Nhóm 2 (Nhóm thực nghiệm): đóng

da bằng keo dán da sinh học dermabond.

Nghiên cứu các đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng các sản phụ có chỉ định mổ lấy

thai, ghi nhận các thông tin: Tuổi; Nghề nghiệp; Chẩn đoán (theo chỉ định mổ lấy thai);

Phương pháp vô cảm; Đường mổ; Biến chứng; Thời gian nằm viện.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm thường quy như: Công thức máu, nhóm

máu, máu chảy - máu đông, ECG, 11 thông số nước tiểu, siêu âm thai và phần phụ. Xét

nghiệm tiền phẫu: HBsAg, HCV, Chức năng gan – thận, HIV.

Khám và ghi nhận các bệnh lý nội khoa kèm theo: bệnh lý tim mạch, hô hấp, tăng HA

thai kỳ, tiền sản giật, Các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa sẽ được hội chẩn và điều trị

chuyên khoa trước, trong và sau phẫu thuật.

Đánh giá mức độ thích ứng của bệnh nhân đối với cuộc gây mê, gây tê theo ASA

(American Society of Anesthesiologists) (trích theo Nguyễn Hữu Thâm và CS, 2016).

• ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt.

• ASA 2: Có một bệnh kèm theo nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng

ngày của BN. Ví dụ: tăng huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì, tuổi già.

• ASA 3: Bệnh kèm theo có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân. Tăng huyết

áp nguyên phát ít đáp ứng điều trị, đái tháo đường...

49

• ASA 4: Bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng, phình động mạch chủ, suy

tim sung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim...

• ASA 5: Hấp hối khó có khả năng sống được 24 giờ dù có được mổ hay không.

• ASA 6: bệnh nhân chết não.

Phương tiện nghiên cứu: Phòng mổ và các trang thiết bị gây mê, hồi sức, theo dõi; Bộ

dụng cụ mổ lấy thai, cắt tử cung; Các trang thiết bị cận lâm sàng: Máy xét nghiệm sinh

hóa tự động FA 300 CLINDIA G 2013, máy huyết học 18 thông số Celltac 2010, máy

Siêu âm mindray 2012, đo ECG bằng máy Cardiafax 2009… Keo dán Dermabond,

kim, chỉ khâu không tiêu và chỉ khâu tiêu, băng vô trùng, băng dính, bông, gạc vô

trùng.

Biến số:

Biến độc lập: Đóng da bằng keo dán da sinh học dermabond: quy ước là 1

Đóng da bằng chỉ khâu truyền thống: quy ước là 0

Biến phụ thuộc: Đánh giá sau mổ 24 giờ, 7 ngày sau mổ và 30 ngày sau mổ, sự hài

lòng.

Bảng 3.1.1 Bảng thống kê kê loại biến nghiên cứu

Mã biến Tên biến Loại biến Chỉ số / Phương

định pháp thu

nghĩa / thập

phân loại

GIOI_TINH Giới tính Nhị phân Nam, nữ Hỏi, phiếu

hỏi

TUOI Độ tuổi Liên tục Tính theo Hỏi, phiếu

50

tháng hỏi

KC Khoảng cách đến Liên tục Km Hỏi, phiếu

bệnh viện hỏi

DUONG_MO Loại đường mổ Nhị phân Mổ Quan sát

ngang,

mổ dọc

LAN_MO Số lần bệnh nhân Định Đếm số Hỏi, phiếu

đã mổ lượng lần mổ hỏi

Các loại chi phí khi Định Hỏi, phiếu

mổ: lượng hỏi

CPDD Chi phí đóng da

Chi phí thay băng

CPTB Chi phí đi cắt chỉ

Chi phí người thân

CPCC đưa đi

CPNT Tổng chi phí

CPT

PN24 giờ Phù nề sau mổ 24 Nhị phân Có, không Khám lâm

giờ sàng

CHAY_MAU24 giờ Chảy máu sau mổ Nhị phân Có, không Khám lâm

24 giờ sàng

XHDD24 giờ Xuất huyết dưới da Nhị phân Có, không Khám lâm

sau mổ 24 giờ sàng

DVM24 giờ Đau tại vết mổ sau Nhị phân Có, không Khám lâm

mổ 24 giờ sàng

51

NDU24 giờ Ngứa, dị ứng sau Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng mổ 24 giờ

NR24 giờ Nóng, rát sau mổ Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng 24 giờ

TB24 giờ Thay băng sau mổ Nhị phân Có, không Hỏi

24 giờ

KNVD24 giờ Vận động đi lại sau Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng mổ 24 giờ

TAM24 giờ Tắm sau mổ 24 giờ Nhị phân Có, không Hỏi

DVM7N Đau 7 ngày sau mổ Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng

PN7N Phù nề 7 ngày sau Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng mổ

NDU7N Ngứa, dị ứng 7 Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng ngày sau mổ

NR7NH Nóng, rát 7 ngày Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng sau mổ

SOTNT7N Sốt, nhiễm trùng Nhị phân Có, không Khám lâm

sàng vết mổ 7 ngày sau

mổ

TB7N Thay băng 7 ngày Nhị phân Có, không Hỏi

sau mổ

KNVD7N Khả năng vận động Nhị phân Có, không Khám lâm

7 ngày sau mổ sàng

TAM7N Tắm 7 ngày sau Nhị phân Có, không Hỏi

mổ

52

ĐVM30N Đau tại vết mổ 30 Nhị phân Có, không Khám lâm

ngày sau mổ sàng

PN30N Phù nề 30 ngày sau Nhị phân Có, không Khám lâm

mổ sàng

CANGVM30N Căng bề mặt vết Nhị phân Có, không Khám lâm

mổ 30 ngày sau sàng

mổ

NDU30N Ngứa, dị ứng sau Nhị phân Có, không Khám lâm

30 ngày sàng

NR30N Nóng, rát 30 ngày Nhị phân Có, không Khám lâm

sau mổ sàng

SOTNT30N Sốt nhiễm trùng 30 Nhị phân Có, không Khám lâm

ngày sau mổ sàng

TB30N Thay băng 30 ngày Nhị phân Có, không Hỏi

sau mổ

KNVD30N Khả năng vận động Nhị phân Có, không Khám lâm

sau 30 ngày sàng

TAM30N Tắm sau 30 ngày Nhị phân Có, không Hỏi

THANG_NGHI Số tháng nghỉ bệnh Liên tục Tính theo Hỏi, phiếu

tháng hỏi

MDHL Mức độ hài lòng Likert 5 Rất không Hỏi, phiếu

của người bệnh điểm hài lòng, hỏi

không hài

lòng, bình

thường,

hài lòng,

53

rất hài

lòng

GIOITHIEU Giới thiệu dịch vụ Nhị phân Có, không Hỏi, phiếu

hỏi của bệnh viện cho

người khác dùng

Thu thập số liệu:

Kĩ thuật thu thập thông tin: Quan sát, hỏi và điền phiếu hỏi, khám lâm sàng.

Số liệu 24 h sau mổ: được quan sát trực tiếp trên mỗi người bệnh, khám vết mổ và hỏi

người bệnh dựa trên các chỉ tiêu cần theo dõi và lấy số liệu từ hồ sơ bệnh án của người

bệnh. Lượng kháng sinh sử dụng ghi nhận từ hồ sơ bệnh án của người bệnh.

Số liệu 7 ngày sau mổ: được thu thập bằng cách gọi điện thoại và hỏi trực tiếp từ

người bệnh các chỉ tiêu cần theo dõi và ghi vào phiếu excel tổng hợp.

Số liệu 30 ngày sau mổ: được thu thập bằng cách điện thoại và hỏi trực tiếp người

bệnh các chỉ tiêu cần theo dõi, hỏi về độ hài lòng và tổng hợp vào phiếu excel.

3.1.2. Kĩ thuật can thiệp Nhóm 1 (đối chứng): đóng da bằng chỉ khâu da truyền thống, dùng kĩ thuật can thiệp

như sau: Sử dụng chỉ prolene 4-0, tiến hành khâu trong da, khâu da từ điểm nối đầu

đến hết chiều dài vết mổ.

Nhóm 2 (thực nghiệm): dùng keo dán da sinh học dermabond, tiến hành kĩ thuật can

thiệp như sau:

Bác sỹ giải thích cho người bệnh hiểu về keo dán da và người bệnh chọn sử dụng

phương pháp đóng da vết mổ bằng keo dán da sinh học dermabond.

Cách thức tiến hành phẫu thuật:

54

Vết mổ được làm sạch mô nát, cầm máu kỹ, phần đóng bụng như thường lệ là đóng

phúc mạc, đóng cân, khi đến đóng da thì dừng lại, quan trọng là phải khâu ép được 2

mép da gần sát nhau và không bị lệch 2 mép của da, bằng cách khâu ép lớp mỡ dưới da

có thể khâu vắt hau khâu mũi dời là tùy thuộc bác sĩ phẫu thuật viên (Nguyễn Văn

Học, 2011).

Hình 3.1.2 Vết thương được làm sạch và cầm máu kỹ

( hình tác giả tự chụp trên người bệnh ngày 15/02/2018)

Lấy ống keo dán da sinh học dermabond ra khỏi bao, để đầu ống quay lên trên bóp vỡ

lớp bảo vệ bên trong ống keo, sau đó quay đầu ống keo xuống, bóp nhẹ cho keo dịch

màu tím thấm đẩm phần xốp trên đầu ống keo, ngưng bóp ống keo cho đến khi thấy

khí lọt ngược vào ống keo, lúc này keo đã sẵn sàng để sử dụng.

Thực hiện đóng da vết thương bằng keo như sau: Dùng ngón cái và ngón trỏ tay không

thuận khép hai mép da dính sát vào nhau, tránh không để chồng mép, tay thuận cầm

ống keo dùng keo dán da keo nhẹ nhàng lên vùng da trên vết thương và dùng keo dán

da rộng ra xung quanh vết thương đường kính từ hai đến ba cm, chờ khoảng 20-30 giây

rồi dùng keo dán da lớp thứ hai, cần dùng keo dán da 3, 4 lớp keo. Chú ý không để keo

chảy vào trong vết mổ… màng phim trên vết thương sẽ khô hoàn toàn sau hai phút.

55

Lớp keo dính sẽ bong tróc dần trong vòng 5-10 ngày tương tự biểu mô da, Khuyên

bệnh nhân có thể tắm sau khi dùng Dermabond nhưng không được chà sát hoặc dùng

xà bông tại vết mổ. Không nên đi bơi trong suốt quá trình điều trị.

3.2. Phương pháp xử lý số liệu Các thông tin thu thập được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS 22.0. Các biến liên

tục được xử lý. Tính tỉ lệ phần trăm, chỉ số trung bình, kiểm định sự khác biệt giữa hai

giá trị. Sử dụng T-test độc lập, T-test bắt cặp, Crosstable để so sánh giá trị trung bình

của 2 nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05 (Nguyễn Thành Nhân (2016).

3.3. Phương pháp đánh giá kết quả Căn cứ theo thang điểm đánh giá lành thương kèm theo các biến chứng Rober D

Griego. Ta có bảng sau:

Bảng 3.3.1 Đánh giá lành thương kèm theo các biến chứng

Kết quả lành STT Tiêu chuẩn đánh giá

thương

Vết thương 1 Lành thương bình thường với một trong các triệu chứng:

lành bình Đỏ, phù nề, đau tăng

thường

2 Lành thương bình thường kết hợp với hai trong các triệu

chứng: Đỏ, phù nề, đau tăng hoặc chỉ có chảy dịch

3 Lành thương bình thường kết hợp với cả ba triệu chứng:

Đỏ, phù nề, đau tăng, hoặc kết hợp với chảy dịch muộn

Vết thương 4 Vết thương có mủ hoặc chảy dịch kết hợp với hai trong ba

nhiễm trùng triệu chứng: Đỏ, phù nề, đau tăng

5 Vết thương có mủ kết hợp với một triệu chứng: Đỏ, phù

nề, đau tăng hoặc chảy dịch kết hợp với Đỏ, phù nề, đau

tăng.

56

6 Vết thương có mủ kết hợp với hai trong ba triệu chứng:

Đỏ, phù nề, đau tăng.

Nguồn: Trích dẫn của Đỗ Văn Công, 2015.

3.4. Phân tích hiệu quả chi phí gia tăng: Tiến hành phân tích hiệu quả chi phí gia tăng giữa các nhóm không dùng keo dán da

dermabond có dùng keo dán da sinh học dermabond. Trong đó, chi phí gia tăng và hiệu

quả gia tăng được dùng để tính tỷ số hiệu quả chi phí gia tăng (ICER) Dựa vào mặt

phẳng hiệu quả chi phí (cost-effectiveness plane) để lựa chọn phương án can thiệp theo

biến thiên hiệu quả chi phí.

Hình 3.3.2 Mặt phẳng hiệu quả chi phí

Diễn giải:

- Nếu ICER rơi vào góc phần tư I thì phương án điều trị có thể sử dụng vì tăng chi phí,

hiệu quả tăng.

- Nếu ICER rơi vào góc phần tư II thì phương án điều trị đáng được sử dụng vì giảm

chi phí, hiệu quả tăng.

57

- Nếu ICER rơi vào góc phần tư III thì phương án điều trị có thể được sử dụng vì chi

phí giảm, hiệu quả giảm.

- Nếu ICER rơi vào góc phần tư IV thì phương án điều trị không đáng sử dụng vì chi

phí tăng, hiệu quả giảm.

3.5. Đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu được Bệnh viện Hạnh phúc đồng ý cho thực hiện nghiên cứu.

Những can thiệp được thông báo, giải thích cho bệnh nhân và đồng ý tự nguyện tham

gia nghiên cứu.

Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia nghiên cứu bất kì khi nào. Những bệnh nhân

không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong điều trị.

Bệnh nhân được y bác sĩ theo dõi liên tục để phát hiện tai biến và biến chứng, có

phương pháp xử lý kịp thời

58

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

4.1. Phân tích dữ liệu thống kê mô tả Nghiên cứu tiến hành khảo sát và phân tích số liệu thống kê mô tả về các biến là: Giới

tính, độ tuổi, khoảng cách từ nhà người bệnh đến bệnh viện, loại đường mổ, số lần

bệnh nhân đã mổ.

Qua biểu đồ 4.1.1 ta thấy ở cả hai nhóm đóng da bằng keo dán da sinh học dermabond

và nhóm đối chứng đều có chung độ tuổi nhỏ nhất là 21 độ tuổi lớn nhất là 45. Nhóm

không dùng keo dán da dermabond có lượng người tham gia khảo sát nhiều nhất ở 35

tuổi là 15 người chiếm 15%, nhóm có dùng keo dán da dermabond có lượng người

tham gia khảo sát nhiều nhất ở 32 tuổi là 13 người chiếm 13%.

Biểu đồ 4.1.1 Thống kê mô tả Độ tuổi của mẫu khảo sát

59

Qua bảng 4.1.1 ta thấy số tuổi trung bình, khoảng cách từ nhà người bệnh đến bệnh

viện và số lần mổ ở nhóm không dùng keo dán da lần lượt là 32,1; 26,86 và 1,52 với độ

lệch chuẩn là 4,832; 64,415 và 0,559 và ở nhóm có dùng keo dán da dermabond lần

lượt là 31,43; 23,91 và 1,55 và độ lệch chuẩn là 5,113; 44.873 và 0,642

Bảng 4.1. 1Thống kê trung bình về tuổi, khoảng cách từ nhà người bệnh đến bệnh viện

và số lần mổ

Với mức ý nghĩa về số trung bình giữa hai nhóm về độ tuổi, khoảng cách từ nhà người

bệnh đến bệnh viện và số lần mổ lần lượt và kiểm định t-test Sig = 0,342; 0,725 và

0,725 đều >0.05, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về

các biến này , nhóm can thiệp và nhóm đối chứng không có sự khác biệt.

Bảng 4.1 2 Kiểm định t-test sự khác biệt về tuổi, khoảng cách và số lần mổ

60

Nghiên cứu tiến hành phân tích 9 yếu tố, triệu chứng biểu hiện trên vết thương ở hai

nhóm không dùng keo dán da sinh học dermabond (nhóm đối chứng) và có dùng keo

dán da sinh học dermabond (nhóm thực nghiệm) sau mổ 24 giờ, bao gồm: Phù nề,

Chảy máu, xuất huyết dưới da, đau tại vết mổ, ngứa dị ứng tại vết mổ, Nóng rát ngay

tại vết mổ, thay băng, khả năng vận động và tắm. qua bảng thống kê 4.1.3 và bảng

kiểm định t-test 4.1.4 kết quả cho thấy triệu chứng đau tại vết mổ và thay băng vết mổ

và kiểm định t-test sig=0,000< 0,05 với mức ý nghĩa về sự khác biệt 95%, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê.

Qua bảng 4.1.4 ta thấy đau tại vết mổ sau mổ 24 giờ nhiều hơn ở nhóm có không keo

dán da dermabond và thay băng vết mổ ở nhóm không dùng keo dán da dermabond

cũng cao hơn ( 0,113; 0,646).

Tóm lại, thông qua các biểu hiện của bệnh nhân sau mổ 24 giờ cho thấy ở cả hai nhóm

không có sự khác biệt về các yếu tố phù nề vết mổ, chảy máu vết mổ, xuất huyết dưới

da, ngứa dị ứng hay nóng rát tại vết mổ cũng như khả năng vận động và có thể tắm sau

mổ. Tuy nhiên nhóm có dùng keo dán da sinh học dermabond số người bệnh đau tại

vết mổ ít hơn, không cần phải thay băng vì qua lớp màng trong suốt của keo, vết mổ

vẫn được bảo vệ khỏi vi khuẩn xâm nhập từ môi trường mà phẩu thuật viên và điều

61

dưỡng vẫn có thể quan sát và đánh giá vết thương còn nhóm đối chứng dùng chỉ khâu

vết mổ được bảo vệ và che chắn bằng băng, để theo dõi và quan sát vết thương phẩu

thuật viên và điều dưỡng phải tháo băng ra nhiều lần và sau nhiều lần thì băng phải

được thay, việc thay băng cũng làm cho người bệnh đau và lo lắng. Trong cả hai nhóm

dùng keo dán da dermabond và không dùng keo dán da dermabond cho các bệnh nhân

mổ lấy thai đều cho kết quả vết sẹo chắc, lành thương sau 24 giờ tốt. Như vậy hiệu quả

lành thương của nhóm thực nghiệm cao hơn đối nhóm đối chứng sau mổ 24 giờ.

Bảng 4.1 3Thống kê số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và đối chứng về các yếu

tố trên vết thương sau mổ 24 giờ

62

Bảng 4.1. 4 Kiểm định t-test sự khác biệt số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và

đối chứng về các yếu tố trên vết thương sau mổ 24 giờ

Phân tích các yếu tố, triệu chứng biểu hiện trên vết thương ở hai nhóm không dùng keo

dán da sinh học dermabond (nhóm đối chứng) và có dùng keo dán da sinh học

dermabond (nhóm thực nghiệm) sau mổ bảy ngày, cũng bao gồm: Phù nề, xuất huyết

dưới da, đau tại vết mổ, ngứa dị ứng tại vết mổ, Nóng rát ngay tại vết mổ, thay băng,

khả năng vận động và tắm. qua bảng thống kê 4.1.5 và bảng kiểm định t-test 4.1.6 kết

quả cho thấy triệu chứng đau tại vết mổ, thay băng vết mổ khả năng vận động dễ dàng

và bệnh nhân có thể tắm và kiểm định t-test sig=0,000< 0,05 với mức ý nghĩa về sự

khác biệt 95% , cho thấy có sự khác biệt về các yếu tố này có ý nghĩa thống kê.

Qua bảng 4.1.6 ta thấy đau tại vết mổ và thay băng vết mổ ở nhóm đối chứng cao hơn

nhóm thực nghiệm (0,018; 0,846) nhưng ngược lại có thể tắm sau mổ và khả năng vận

động dễ dàng sau mổ ở nhóm không dùng keo dán da sinh học thấp hơn (-0,107; -

1,008)

Tóm lại, thông qua các biểu hiện của bệnh nhân sau mổ bảy ngày cho thấy ở cả hai

nhóm không có sự khác biệt về các yếu tố phù nề vết mổ, xuất huyết dưới da, ngứa dị

ứng hay nóng rát tại vết mổ.

63

Tuy nhiên nhóm có dùng keo dán da sinh học dermabond số người bệnh đau tại vết mổ

ít hơn, không phải thay băng vì qua lớp màng trong suốt của keo, vết mổ vẫn được bảo

vệ khỏi vi khuẩn xâm nhập từ môi trường mà phẩu thuật viên và điều dưỡng vẫn có thể

quan sát và đánh giá vết thương còn nhóm đối chứng dùng chỉ khâu vết mổ được bảo

vệ và che chắn bằng băng, để theo dõi và quan sát vết thương phẩu thuật viên và điều

dưỡng phải tháo băng ra nhiều lần và sau nhiều lần thì băng phải được thay, việc thay

băng cũng làm cho người bệnh đau và lo lắng, vấn đề vệ sinh phòng bệnh phụ thuộc

vào việc người bệnh có thể vận động dễ dàng, tắm rữa vệ sinh thân thể thường xuyên

giúp người bệnh hồi phục nhanh hơn tránh được rất nhiều biến chứng như viêm phổi,

thuyên tắc tĩnh mạch, tắc ruột, liệt ruột.

Trong cả hai nhóm dùng keo dán da dermabond và không dùng keo dán da dermabond

cho các bệnh nhân mổ lấy thai đều cho kết quả vết sẹo chắc, lành thương tốt không có

sốt hay nhiễm trùng vết mổ.

Như vậy hiệu quả lành thương sau mổ 7 ngày của nhóm thực nghiệm cao hơn đối

nhóm đối chứng.

Bảng 4.1.5 Thống kê số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và đối chứng về các

yếu tố trên vết thương sau mổ 7 ngày

64

Bảng 4.1.6 Kiểm định t-test sự khác biệt số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và

đối chứng về các yếu tố trên vết thương sau mổ 7 ngày

65

Về các yếu tố lành thương sau mổ 30 ngày, theo bảng 4.1.7 và 4.1.8 ta thấy tất cả các

yếu tố đều có và kiểm định t-test sig>0,05 sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Tóm lại sau mổ 30 ngày các yếu tố lành thương ở cả hai nhóm là như nhau, tất cả

người bệnh ở cả hai nhóm đều có vết thương lành sẹo chắc không phù nề, không chảy

máu, không xuất huyết dưới da, không có sốt hay nhiễm trùng vết mổ, tất cả bệnh nhân

đều vận động đi lại dễ dàng, tắm rữa được.

Như vậy hiệu quả lành thương sau mổ 30 ngày ở hai nhóm là như nhau.

Bảng 4.1.7 Thống kê số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và đối chứng về các yếu

tố trên vết thương sau mổ 30 ngày.

66

Bảng 4.1.8 Kiểm định t-test sự khác biệt số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và

đối chứng về các yếu tố trên vết thương sau mổ 30 ngày

67

Chi phí trung bình ở nhóm có dùng keo dán dermabond và không dùng keo dán da

dermabond qua bảng 4.1.9 và 4.1.10 ta thấy chi phí đóng da trung bình ở nhóm không

dùng keo dán da là 105000 đ và chi phí đóng da trung bình ở nhóm dùng keo dán da

sinh học dermabond là 300000đ và kiểm định t-test sig=0,000< 0,05 với mức ý nghĩa

về sự khác biệt 95% là (-199,320; - 190,680)

Vậy chi phí đóng da trung bình ở nhóm không dùng keo dán da thấp hơn so với nhóm

dùng keo dán da sinh học dermabond

Kết quả từ bảng 4.1.9 và 4.1.10 cho thấy chi phí thay băng trung bình, chi phí cắt chỉ

trung bình và chi phí cho người thân đưa đi cắt chỉ trung bình ở nhóm không dùng keo

dán da dermabond lần lượt là 156000đ, 156840đ và 104000đ và nhóm có dùng keo dán

da là 0đ ở cả ba loại chi phí và kiểm định t-test sig=0,000< 0,05 với mức ý nghĩa về sự

khác biệt 95% là (150,704; 91,744 và 100,116) vậy chi phí thay băng, chi phí cắt chỉ và

chi phí người thân đưa đi cắt chỉ ở nhóm không dùng keo dán da cao hơn nhóm có

dùng keo dán da sinh học dermabond.

Tổng chi phí trung bình ở bảng 4.1.9 và 4.1.10 ở nhóm không dùng keo dán da

dermabond và nhóm có dùng keo dán da dermabond lần lượt là 521430đ và 300000đ

và kiểm định t-test sig=0,000<0,05 với mức ý nghĩa về sự khác biệt 95% là (152,929

và 290,751)

68

Vậy tổng chi phí trung bình của nhóm không dùng keo dán da sinh học dermabond cao

hơn tổng chi phí trung bình của nhóm có dùng keo dán da sinh học dermabond

Tóm lại chi phí cho việc đóng da ở nhóm có dùng keo dán da sinh học dermabond cao

hơn chi phí đóng da ở nhóm không dùng keo dán da dermabond nhưng khi đóng da

bằng keo dán da dermabond thì người bệnh không phải tốn tiền thay băng, cắt chỉ hay

chi phí cho người thân đưa đi cắt chỉ cho nên tổng chi phí trung bình của nhóm có

dùng keo dán da dermabond thấp hơn so với nhóm không dùng keo dán da dermabond.

Bảng 4.1.9 Thống kê số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và đối chứng về chi phí

Bảng 4.1.10 Kiểm định t-test sự khác biệt số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và

đối chứng về chi phí

69

Phân tích bảng 4.1.11 và 4.1.12 thấy mức độ hài lòng trung bình của người bệnh đối

với dịch vụ của bệnh viện ở nhóm không dùng keo dán da dermabond là 3,06 và ở

nhóm có dùng keo dán là 4.56 và kiểm định t-test sig=0,000<0,05 với mức ý nghĩa về

sự khác biệt 95% là (-1,743; -1,257) như vậy mức độ hài lòng của người bệnh đối với

dịch vụ của bệnh viện ở nhóm không dùng keo dán da dermabond thấp hơn so với

nhóm có dùng keo dán da dermabond. Biến người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh

viện cho người khác ở nhóm không dùng keo dán da dermabond là 0.8 và ở nhóm có

dùng keo dán da là 5,0 và kiểm định t-test, sig=0.000< 0,05 với mức ý nghĩa về sự

khác biệt 95% là (-4,563; -3,837) như vậy người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh viện

người khác ở nhóm không dùng keo dán da thấp hơn so với nhóm có dùng keo dán da

Tóm lại mức độ hài lòng và giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho người khác ở nhóm

có dùng keo dán da sinh học dermabond cao hơn so với nhóm không dùng keo dán da

dermabond.

70

Bảng 4.1.11 Thống kê số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và đối chứng về mức

độ hài lòng của người bệnh và người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho khách

hàng khác

Bảng 4.1.12 Kiểm định t-test sự khác biệt số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và

đối chứng về mức độ hài lòng của người bệnh và người bệnh giới thiệu dịch vụ của

bệnh viện cho khách hàng khác

Qua hai bảng 4.1.13 và 4.1.14 ta thấy tổng chi phí trung bình của của nhóm không

dùng keo dán da sinh học dermabond cao hơn nhóm dùng keo dán da sinh học

dermabond ngược lại hiệu quả về mức độ hài lòng của người bệnh và giới thiệu dịch

71

vụ của bệnh viện cho người khác ở nhóm không dùng keo dán da sinh học dermabond

thấp hơn so với nhóm có dùng keo dán da sinh học dermabond.

Bảng 4.1.13 Thống kê số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và đối chứng về mức

độ hài lòng của người bệnh và người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho khách

hàng khác và tổng chi phí đóng da.

Bảng 4.1.14 Kiểm định t-test sự khác biệt số trung bình của hai nhóm thực nghiệm và

đối chứng về mức độ hài lòng của người bệnh và người bệnh giới thiệu dịch vụ của

bệnh viện cho khách hàng khác và tổng chi phí đóng da.

4.2. Nhận xét kết quả chung Như vậy, với kết quả nghiên cứu sau mổ 24 giờ cho thấy kết quả ở cả hai nhóm là vết

mổ không phù nề, không chảy máu, không xuất huyết dưới da, cũng như không nóng

72

rát nhưng việc thay băng vết thương ở nhóm có dùng keo dán da sinh học dermabond

là không cần thiết, người bệnh sẽ không lo lắng về việc sẽ bị đau khi thay băng cũng

như không còn lo lắng về vết mổ, đây là hiệu quả tốt về tinh thần, người bệnh cũng ít

đau vết mổ hơn giúp người bệnh có thể đi lại hoặc vận động nhẹ nhàng tránh được

nhiều biến chứng sau mổ. Với kết quả nghiên cứu sau mổ 7 ngày thì kết quả lành

thương ở cả hai nhóm là như nhau nhưng ở nhóm có dùng keo dán da thì người bệnh ít

đau hơn, tắm rữa thoải mái hơn vì không sợ ướt vết thương giúp người bệnh tránh

được các biến chứng sau mổ cũng như người bệnh cũng được tắm rữa thoải mái sẽ có

hiệu quả về tinh thần tốt hơn. Với kết quả khảo sát sau mổ 30 ngày hiệu quả lành

thương của hai nhóm là như nhau ta có thể kết luận chung hiệu quả lành thương của

hai nhóm là như nhau nhưng hiệu quả về lợi ích tinh thần cũng như ngăn ngừa biến

chứng thì ở nhóm có dùng keo dán da dermabond cao hơn so với nhóm không dùng

keo dán da dermabond

Hiệu quả về mức độ hài lòng ở nhóm có dùng keo dán da dermabond cao hơn so với

nhóm không dùng keo dán da dermabond và kết quả người bệnh thuộc nhóm có dùng

keo dán da dermabond tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho người khác đạt tới

90%, trong khi đó nhóm khâu da bằng chỉ thì việc giới thiệu cho người khác chỉ là

14%.

Chi phí cho nhóm nhóm có dùng keo dán da dermabond thấp hơn so với nhóm không

dùng keo dán da dermabond

Như vậy tổng chi phí người bệnh có dùng keo dán da dermabond phải trả thấp hơn so

với nhóm không dùng keo dán da dermabond.

Về hiệu quả thì hiệu quả lành thương ở cả hai nhóm là như nhau nhưng hiệu quả về

tinh thần, mức độ hài lòng của người bệnh và tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho

người khác ở nhóm người bệnh có dùng keo dán da dermabond thì cao hơn so với

nhóm người bệnh không dùng keo dán da dermabond

73

Như vậy theo mặt phẳng hiệu quả chi phí thì phương án có dùng keo dán da

dermabond rớt vào góc phần tư thứ II chi phí giảm hiệu quả tăng đây là phương án

đáng được đưa vào sử dụng. Ngược lại phương án không dùng keo dán dermabond rớt

vào góc phần tư thứ IV chi phí tăng hiệu quả giảm không đáng đưa vào sử dụng.

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

5.1. Hiệu quả lành thương: Tổng kết 200 ca mổ lấy thai, trong đó chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 100 người mổ

lấy thai, gồm nhóm đối chứng dùng chỉ khâu và nhóm thực nghiệm dùng keo dán

dermabond để đóng da, được thực hiện tại Bệnh viện Hạnh Phúc: không có chảy máu

74

vết mổ, không có đỏ da vùng vết mổ, không có chảy dịch mủ vết mổ; Không có vết mổ

bị nhiễm trùng. Tất cả bệnh nhân ở cả hai nhóm chỉ dùng một liều kháng sinh dự

phòng. Tất cả 200 bệnh nhân thuộc hai nhóm nghiên cứu đều cho kết quả vết mổ liền

tốt, vững chắc, không có sẹo xấu vậy hiệu quả lành thương sau mổ lấy thai 30 ngày ở

cả hai nhóm thực nghiệm và đối chứng đạt 100%, đây là hiệu quả khách quan mà

chúng ta có thể nhin thấy được, nhưng so sánh khi dùng keo dán da so với chỉ khâu

trong mổ lấy thai đường ngang trên xương vệ thì keo dán hình thành một lớp màng

mỏng trên da, che phủ toàn bộ vết thương nên sau khi lớp keo khô hẳn sau 5 phút, bệnh

nhân có thể lau vết mổ bằng nước mà không sợ vết mổ bị nhiễm trùng vì keo đã tạo

thành lớp màng bảo vệ trên bề mặt vết mổ nên sau mổ bệnh nhân có thể tắm rửa bình

thường mà nước không thể thấm vào vết mổ. Tắm rữa sớm sẽ giảm được lượng vi

khuẩn trên da người bệnh

Tất cả 100 bệnh nhân đóng da bằng keo dán dermabond đều không phải thay băng

hàng ngày, bệnh nhân không cần phải thay băng giúp bệnh nhân thoải mái về tinh thần,

không lo lắng hay sợ đau…rất nhiều phiền toái cho người bệnh đây là lợi ích mà

nghiên cứu này chưa đo đạt được, giảm số nhân viên y tế phải đi thay băng, điều này

góp phần tiết kiệm nguồn lực cho bệnh viện, bệnh nhân giảm chi phí thay băng.

Vận động sớm sau mổ cũng là một yếu tố góp phần phòng ngừa các viến chứng liệt

ruột, thuyên tắc tĩnh mạch… vận động sớm là vận động trong vòng 24 giờ đầu sau mổ

trong nghiện cứu này cho thấy trong 24 giờ đầu bệnh nhân được đóng da bằng keo dán

da sinh học cũng có tỷ lệ khả năng vận động dễ dàng cao hơn

Kết quả nghiên cứu còn cho biết việc sử dụng dermabond giúp bệnh nhân không phải

cắt chỉ vết mổ, bệnh nhân sẽ không lo lắng về vết thương, sợ đau khi cắt chỉ.

75

5.2. Hiệu quả về mức độ hài lòng của bệnh nhân khi sư dụng dịch vụ của bệnh viện Mức độ hài lòng của bệnh nhân sử dụng phương pháp đóng da bằng keo dán

dermabond cao hơn những bệnh nhân sử dụng phương pháp đóng da không dùng keo

dán da sinh học dermabond

5.3. Hiệu quả về việc dịch vụ bệnh viện được giới thiệu đến người khác Tỷ lệ bệnh nhân giới thiệu cho người khác về dịch vụ của bệnh viện ở nhóm bệnh

nhân sử dụng phương pháp đóng da bằng keo dán dermabond cao hơn những bệnh

nhân sử dụng phương pháp đóng da không dùng keo dán da sinh học.

5.4. Chi phí: Mặc dù chi phí cho keo dán da sinh học là cao so với chỉ khâu nhưng tổng chi phí

mà bệnh nhân phải trả cho việc đóng da bằng phương pháp dùng keo dán da sinh học

dermabond lại thấp hơn nhiều so với phương pháp truyền thống vì không phải thay

băng hàng ngày cũng như không phải tốn phí phương tiện di chuyển cũng như chi phí

công cho người thân đưa đi cắt chỉ.

5.5. Kết luận: Trong mổ lấy thai đường ngang trên xương vệ, việc dùng phương pháp đóng da bằng

keo dán da sinh học dermabond với chi phí ít hơn nhưng hiệu quả thì cao hơn so với

phương pháp đóng da không dùng keo dán da cụ thể là dùng chỉ khâu da Nylon 3-0…

Về mặt chi phí ở nghiên cứu này chỉ mới dừng lại ở việc tính toán những chi phí trực

tiếp và gián tiếp giản đơn… chưa tính được những chi phí như chi phí giảm thu nhập,

chi phí cho việc bệnh nhân lo lắng… và về mặt hiệu quả cũng vậy hiệu quả của việc dễ

dàng vận động giúp bệnh nhân tránh được những biến chứng… về mặt xã hội sẽ tiết

kiệm được ngồn lực.

5.6. Đề xuất Phẩu thuật viên, nhân viên chăm sóc khách hàng cũng như bộ phận tư vấn nhập viện

phẩu thuật mổ lấy thai nên cung cấp thông tin đầy đủ đến bệnh nhân để bệnh nhân có

76

thể chọn lựa phương pháp đóng da bằng keo dán da dsinh học dermabond nếu bệnh

nhân không có chống chỉ định.

Đề nghị hội đồng khoa học của bệnh viện xây dựng quy trình tư vấn cũng như quy

trình kỹ thuật cho việc dùng keo dán da sinh học dermabond trong hoạt động chuyên

môn của bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh viện Từ Dũ, 2016, Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa.

77

Bệnh viện Y dược Huế, 2016, Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ,

.

Đỗ Văn Công, 2013, Đánh giá kết quả lành thương và thẩm mỹ của keo dán da sau

phẫu thuật tạo hình môi một bên.

Hồ Viết Thắng, 2018, Bài giảng: Nhiễm trùng vết mổ, Đại học Y dược TP. HCM.

Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự, 2016, Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo

thang điểm Clavien-Dindo tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi, qua 2 năm

(12/2014 - 12/2016), Sở Y tế KomTum.

Nguyễn Thành Nhân, 2016, Nghiên cứu tạo hình nâng mũi bằng mô tự thân phối hợp

với vật liệu nhân tạo, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện NCKH Y dược lâm sàng 108.

Nguyễn Thị Minh Tâm, Bùi Đặng Lan Hương, 2016, Ứng dụng keo dán da trong phẫu

thuật mổ lấy thai, Bệnh viện Từ Dũ

LT.pdf>.

Nguyễn Văn Đối, 2015, Bài giảng: Da và các bộ phận, Bộ môn Mô phôi, ĐH Y Dược

Cần Thơ, https://www.slideshare.net/xuankhoanguyen/da-51452917

Nguyễn Văn Học, 2011, Bước đầu đánh giá kết quả dùng keo dính DERMABOND để

đóng vết mổ thành bụng tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng, Tạp chí Y học thực hành

(764), số 5, trang 9-11,

dermabond-de-dong-vet-mo-thanh-bung-tai-benh-vien-phu-san-hai-

phong_t2416.aspx>.

Trần Đăng Quyết, Bài giảng: Sinh lý học, Sinh lý da,

.

78

Trương Lê Đạo, Trương Lê Anh Tuấn, Bài giảng cấu tạo da, Bệnh Viện Da Liễu

Tp.HCM.

Vũ Bá Quyết, 2012, Nghiên cứu sử dụng keo dán dermabond để đóng da trong phẫu

thuật sản phụ khoa, Bệnh viện phụ sản Trung ương, Tạp chí Y học thực hành, (837), số

8, trang 30-34, < http://yhth.vn/upload/news/30-34-8370812ngiencuusudung.pdf>.

Bệnh viện Từ Dũ, 2016, Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa.

Nguyễn Thị Minh Tâm, Bùi Đặng Lan Hương, 2016, Ứng dụng keo dán da trong phẫu

thuật mổ lấy thai, Bệnh viện Từ Dũ

LT.pdf>.

Bệnh viện Y dược Huế, 2016, Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ,

.Nguyễn

Văn Học, 2011, Bước đầu đánh giá kết quả dùng keo dính DERMABOND để đóng vết

mổ thành bụng tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng, Tạp chí Y học thực hành (764), số 5,

trang 9-11,

dong-vet-mo-thanh-bung-tai-benh-vien-phu-san-hai-phong_t2416.aspx>.Trương Lê

Đạo, Trương Lê Anh Tuấn, Bài giảng cấu tạo da, Bệnh Viện Da Liễu Tp.HCM.

Nguyễn Thành Nhân, 2016, Nghiên cứu tạo hình nâng mũi bằng mô tự thân phối hợp

với vật liệu nhân tạo, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện NCKH Y dược lâm sàng 108.Trần

Đăng Quyết, Bài giảng: Sinh lý học, Sinh lý da,

.

Vũ Bá Quyết, 2012, Nghiên cứu sử dụng keo dán dermabond để đóng da trong phẫu

thuật sản phụ khoa, Bệnh viện phụ sản Trung ương, Tạp chí Y học thực hành, (837), số

8, trang 30-34, < http://yhth.vn/upload/news/30-34-8370812ngiencuusudung.pdf>.

79

Hồ Viết Thắng, 2018, Bài giảng: Nhiễm trùng vết mổ, Đại học Y dược TP. HCM.

Đỗ Văn Công, 2013, Đánh giá kết quả lành thương và thẩm mỹ của keo dán da sau

phẫu thuật tạo hình môi một bên.

Nguyễn Văn Đối, 2015, Bài giảng: Da và các bộ phận, Bộ môn Mô phôi, ĐH Y Dược

Cần Thơ,

Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự, 2016, Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo

thang điểm Clavien-Dindo tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi, qua 2 năm

(12/2014 - 12/2016), Sở Y tế KomTum.Bhende S, Rothenburger S, Spangler DJ, et al,

2002, In vitro assessment of microbial barrier properties of Dermabond topical skin

adhesive, Surg Infect (Larchmt); 3, pp.251–257.

Cho J, Harrop J, Veznadaroglu E, et al, 2003, Concomitant use of computer image

guidance linear or sigmoid incisions after minimal shave, and liquid wound dressing

with 2-octyl-cyanoacrylate for tumor craniotomy or craniectomy: analysis of 225

consecutive surgical cases with antecedent historical control at one institution,

Neurosurgery, 52(4), pp.832–841.

Coddington CC., 2008, Summary of Effectiveness Results Comparing DERMABOND

adhesive to sutures (U. S. P. size 5 – 0 and smaller diameter), Staples and Adhesive

Strips, pp. 6 – 7.

Collin TW, Blyth K, Hodgkinson PD., 2009, Cleft lip repair without suture removal, J

Plast Reconstr Aesthet Surg, 62(9), pp.1161–1165.

Coover H, Joyner F, Sheerer N, et al., 1959, Chemistry and performance of

cyanoacrylate adhesive, Special Technical Papers, 5, pp.413– 417.

80

Davis K.P & Derlet RW., 2013, Cyanoacrylate glues for wilderness and remote travel

medical care, Vol 24, Issue 1, pp. 67-74.

.

Justin Gorski and Linus Chuang, 2018, Allergic reaction to dermabond in gynaecologic

surgery, Clinical Case Studies and Reports, Vol 1(1), pp. 1-4,

Kirton MH., 2010, DERMABOND (topical skin adhesive), Description, Indications,

Contraindications, Warings, Precautions, Johnson & Johnson Medical Limited, pp 2 –

5.

Neto và cs, 2017, The aplication of cyanoacrilate surgical glue on skin suture in rats,

Acta Cir Bras, 32 (1), pp. 56-64,

of_cyanoacrilate_surgical_glue_on_skin_suture_in_rats>.

Parker WH, Fu YS. Berek JS, 2009, Adverse reactions encountered during clinical

study, Johnson & Johnson Medical Limited, pp, 4 -5.

Weinstein MA, McCabe JP, Cammisa FP., 2000, Jr Postoperative spinal wound

infection: a review of 2391 consecutive index procedures. J Spinal Disord, 13(5), pp.

422–426.

Trang web:

http://www.3dchem.com/Cyanoacrylate.asp

https://placencare.vn/ban-hieu-gi-ve-cau-truc-da

https://medium.com/@collagen/collagen-la-gi-phan-loai-va-cac-nguon-goc-cua-

collagen-a002cbba1b9

81

https://bsdien.com/keo-dan-da-dermabond

https://slideplayer.com/slide/4029561/

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

TÓM TẮT

ABTRACT

CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU……………………………...….1

1.1. Đặt vấn đề ........................................................................................................... 1

1.2. Mục tiêu .............................................................................................................. 2

82

1.3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ...................................................................... 3

1.4. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 3

1.5. Ý nghĩa của nghiên cứu ...................................................................................... 4

1.6. Cấu trúc luận văn ................................................................................................ 4

CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT ................................................................................ 5

2.1. Cơ sở lý thuyết .................................................................................................... 5

2.1.1. Các khái niệm .............................................................................................. 5

2.1.2. Vết thương ................................................................................................. 10

2.1.3. Mổ lấy thai ................................................................................................. 20

2.1.4. Các bước tiến hành mổ lấy thai ................................................................. 22

2.1.5. Chăm sóc vết thương sau mổ ..................................................................... 26

2.1.6. Keo dán da sinh học ................................................................................... 26

2.1.7. Chi phí và hiệu quả .................................................................................... 31

2.2. Lập luận giả thuyết ........................................................................................... 41

2.2.1. Nghiên cứu trên thế giới ............................................................................ 41

2.2.2. Các nghiên cứu về keo dán da tại Việt nam .............................................. 45

CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 47

3.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 47

3.1.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 47

3.1.2. Kĩ thuật can thiệp ....................................................................................... 53

83

3.2. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................................ 55

3.3. Phương pháp đánh giá kết quả ......................................................................... 55

3.4. Phân tích hiệu quả chi phí gia tăng:.................................................................. 56

3.5. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................... 57

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.................................................................... 58

4.1. Phân tích dữ liệu thống kê mô tả ...................................................................... 58

4.2. Nhận xét kết quả chung .................................................................................... 71

CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................... 73

5.1. Hiệu quả lành thương: ...................................................................................... 73

5.2. Hiệu quả về mức độ hài lòng của bệnh nhân khi sư dụng dịch vụ của bệnh

viện: . ………………………………………………………………………………..75

5.3. Hiệu quả về việc dịch vụ bệnh viện được giới thiệu đến người khác .............. 75

5.4. Chi phí: ............................................................................................................. 75

5.5. Kết luận: ........................................................................................................... 75

5.6. Đề xuất .............................................................................................................. 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................. 76

84