Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ TRÀ NHI

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ TẠI VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ TRÀ NHI

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ TẠI VIỆT NAM

Chuyên ngành: Tài Chính Công

Mã số: 60340201

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS VŨ THỊ MINH HẰNG

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và

nội dung trong luận án là trung thực. Kết quả của luận án chƣa từng đƣợc ai công bố

trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận văn

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

1. Lý do chọn đề tài ............................................................................................... 1

2. Mục tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 2

3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu..................................................................... 3

4. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................. 3

5. Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn .................................................................... 3

6. Bố cục luận văn ................................................................................................. 3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ............................................................... 4

1.1 Khung lý thuyết ................................................................................................. 4 Hàng hóa y tế.............................................................................................. 4 1.1.1

1.1.2 Phân cấp tài khóa........................................................................................ 5

1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa ........................................................................... 5

1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa ............................................................................. 5

1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ............................................... 8

1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế .................... 8

1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế .................. 9

1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế .................. 10

1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế .................. 11

1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế ............. 12

1.1.4 Mô hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế .......................... 15

1.1.4.1 Mô hình ......................................................................................................... 15

1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lƣờng đầu ra y tế ......................................................................... 17

1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa trong y tế ....................................... 17

1.2 Các nghiên cứu trƣớc đây ............................................................................... 19

1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam .......... 22 1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lƣới dịch vụ y tế ở Việt Nam ............................. 23

1.3.2 Tác động lên chất lƣợng dịch vụ y tế ở Việt Nam ........................................... 24

1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam ....................................................... 25

CHƢƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 28

2.1 Dữ liệu ................................................................................................................. 28 2.1.1 Biến phụ thuộc ................................................................................................. 28

2.1.2 Biến độc lập ...................................................................................................... 29

2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa .................................................................................. 29

2.1.2.2 Các biến kiểm soát khác ................................................................................ 31

2.2 Mô hình thực nghiệm .......................................................................................... 34

2.3 Phƣơng pháp ƣớc lƣợng mô hình ........................................................................ 35

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN .................................. 39 3.1. Mô tả số liệu ....................................................................................................... 39

3.2 Phân tích ma trận tƣơng quan ............................................................................. 41

3.3 Kết quả hồi quy ................................................................................................... 41

3.3.1 Mô hình 1 ......................................................................................................... 41

3.3.2 Mô hình 2 ......................................................................................................... 50

CHƢƠNG 4: KIẾN NGHỊ ........................................................................................ 52 4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách .......................................................................... 52

4.1.1 Tăng cƣờng nguồn thu cơ sở y tế địa phƣơng .................................................. 52

4.1.2 Xây dựng hệ thống đánh giá riêng cho từng cơ sở y tế của địa phƣơng để đƣa

ra các quy định về khung thuế, phí và mức chi tiêu phù hợp với cơ sở y tế của địa

phƣơng đó. ................................................................................................................. 57

4.1.3 Thiết kế hệ thống ngân sách nhà nƣớc cho y tế theo hƣớng tách bạch rõ ràng

các cấp ngân sách. ..................................................................................................... 58

4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển kinh tế và

mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng) ............................... 59

4.1.5 Hạn chế thất thoát, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia tăng

hiệu quả sử dụng ngân sách ...................................................................................... 59

4.1.6 Tăng cƣờng hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phƣơng thức chi trả phí

khám chữa bệnh theo hƣớng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng thời

tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu. ........................................................... 60

4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích ngƣời dân, BHYT, chất lƣợng cơ sở y tế

khám chữa bệnh. ....................................................................................................... 61

4.2 Kiến nghị về con ngƣời ....................................................................................... 63

4.3 Kiến nghị về minh bạch thông tin ....................................................................... 64

KẾT LUẬN ............................................................................................................... 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phục lục 1: Tổng hợp các nghiên cứu trƣớc đây về ảnh hƣởng của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế

Phụ lục 2: Thống kê mô tả

Phụ lục 3: Ma trận tƣơng quan

Phụ lục 4: Hồi quy Pooled OLS mô hình 1

Phụ lục 5: Hồi quy theo FEM mô hình 1

Phụ lục 6: Hồi quy theo REM mô hình 1

Phụ lục 7: Kiểm định Hausman mô hình 1

Phu lục 8: Kiểm định Breusch – Pagan LM test

Phụ lục 9: Kiểm định Wooldridge test

Phụ lục 10: Hồi quy theo REM với Robust mô hình 1

Phụ lục 11: Hồi quy FGLS mô hình 1

Phụ lục 12: Hồi quy Pooled OLS mô hình 2

Phụ lục 13: Hồi quy theo FEM mô hình 2

Phụ lục 14: Hồi quy theo REM mô hình 2

Phụ lục 15: Danh sách Tỉnh/ Thành phố trong mẫu dữ liệu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASEAN: Hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á (Association of Southeast Asian

Nations)

BHYT : Bảo hiểm y tế

CQĐP : Chính quyền địa phƣơng

CQTW: Chính quyền trung ƣơng

FEM : Mô hình tác động cố định (Fixed effect model)

FGLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất tổng quát khả thi (Feasible generalized

least squares)

HĐND : Hội đồng Nhân dân

GTGT : Thuế giá trị gia tăng

IMR : Tỷ lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi (Infant mortality rate)

LE : Tuổi thọ trung bình (Life expectancy)

NSĐP : Ngân sách địa phƣơng

NSNN : Ngân sách nhà nƣớc

NSNN : Ngân sách Nhà nƣớc

OLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất (Ordinary Least Square)

UBND : Uỷ ban Nhân dân

REM : Mô hình tác động ngẫu nhiên (Random effect model)

VHLSS : Bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình (Vietnam Household Living

Standard Survey)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Danh sách biến ........................................................................................ 33

Bảng 3.1 Mô tả thống kê các biến .......................................................................... 39

Bảng 3.2 Ma trận tƣơng quan các biến .................................................................. 41

Bảng 3.3 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo phƣơng pháp Pooled OLS, FEM và REM

................................................................................................................................ 43

Bảng 3.4 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo REM với sai số chuẩn mạnh và FGLS 47

Bảng 3.5 Hồi quy mô hình 2 theo OLS, FEM, REM ............................................. 51

Bảng 4.1 Các loại thuế chia sẻ giữa trung ƣơng và địa phƣơng ở một số quốc gia

................................................................................................................................ 55

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh .................... 14

Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam, 1990-

2015 ........................................................................................................................ 25

Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam ............................................................. 26

Hình 3.1 Tỷ lệ IMR của các nƣớc ASEAN năm 2011 ........................................... 40

1

PHẦN MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn đề tài

Trong vài thập niên qua, phân cấp đƣợc thực thi ở hầu hết các quốc gia và

trở thành chìa khóa cơ bản trong cải tổ khu vực công. Trong quá trình toàn cầu này

thì phân cấp về dịch vụ y tế nằm ở vị trí trung tâm (Cavalieri và cộng sự, 2016).

Ở Việt Nam, ngành y tế đã có những thành công vƣợt bậc, ngay cả khi so

với các quốc gia có thu nhập bình quân đầu ngƣời cao hơn. Một trong những thành

công có thể thấy đó là việc giảm tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi trong giai đoạn 2000

đến 2005 ở tất cả các lứa tuổi, trong khi một vài quốc gia láng giềng (nhƣ Malaysia,

Thái Lan,…) chỉ có sự thay đổi nhỏ hoặc thậm chí là chỉ tăng ở một số nhóm tuổi

(Lieberman và cộng sự, 2009). Các tín hiệu tích cực này đi song song với sự cải tổ,

đổi mới trong chính sách của Chính phủ Việt Nam trong đó có việc thực hiện đẩy

mạnh phân cấp nói chung và phân cấp tài khóa nói riêng một cách sâu và rộng hơn.

Vậy câu hỏi đặt ra là liệu phân cấp tài khóa này có phải là một trong những lý do

cho những thành công trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam hay không?

Về mặt lý thuyết có quan điểm cho rằng việc chuyển giao quyền lực và

trách nhiệm cho các cấp chính quyền thấp hơn cho phép chính sách công phù hợp

hơn với sở thích của ngƣời dân (Oates, 1972). Cấu trúc phân cấp của chính quyền

có thể cải thiện hiệu quả phân phối dịch vụ bằng việc giảm các thông tin bất cân

xứng, tăng trách nhiệm giải trình của các nhà tạo lập chính sách ở địa phƣơng, đẩy

mạnh sự tham gia của cộng đồng, khuyến khích cạnh tranh và đổi mới chính sách.

Song cũng có quan điểm cho rằng phân cấp có thể không làm tăng hay thậm chí là

cản trở hiệu quả phân phối dịch vụ công. Những cản trở này liên quan đến thất bại

trong việc khai thác lợi thế về quy mô, rủi ro gặp phải trong quá trình ra quyết định

của chính quyền địa phƣơng và ít có chính quyền địa phƣơng có đủ khả năng về tổ

chức và quản lý (Smith, 1985). Trong khi đó, các đặc trƣng của hàng hóa và dịch vụ

y tế khá phức tạp và mập mờ để dự đoán. Theo Cavalieri và cộng sự (2016) thì hiệu

ứng lan tỏa trong lĩnh vực y tế, đặc trƣng của loại hàng hóa công và việc không tận

dụng đƣợc lợi thế về quy mô kinh tế đã làm tăng phí tổn cho phân cấp.

2

Về mặt thực nghiệm, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu về

vấn đề này, tuy nhiên kết quả nhận đƣợc khá đa dạng. Đa số các nghiên cứu này cho

kết luận là phân cấp tài khóa ảnh hƣởng tích cực đến đầu ra y tế nhƣ nghiên cứu

của: Habibi và cộng sự (2003), Asfaw và cộng sự (2007), Cantarero và Pascual

(2008), Akpan (2011), Jimenez – Rubio (2011a),… Còn Khaleghian (2004) cho kết

quả tích cực ở các nƣớc có thu nhập thấp và tiêu cực ở các nƣớc có thu nhập trung

bình, Jin và Sun (2011) nhận đƣợc ảnh hƣởng cùng chiều của phân cấp tài khóa lên

số trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi. Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu liên quan đến

phân cấp tài khóa nhƣ nghiên cứu của Mai Đình Lâm (2012), Võ Hồng Đức (2009),

Lê Toàn Thắng (2013), nhƣng các nghiêu cứu này không trực tiếp nghiên cứu đến

mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế.

Từ xu hƣớng toàn cầu, vấn đề phân cấp tài khóa đang đƣợc quan tâm chú ý

và đặc biệt là phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế khi mà đời sống của con ngƣời

đang ngày càng đƣợc cải thiện; Nhƣng trên thực tế vẫn còn khá nhiều tranh cải ở cả

lý thuyết và thực nghiệm khi nói đến tác động của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế.

Cộng với số lƣợng các nghiên cứu thực nghiệm ở Việt Nam về vấn đề này còn ít; là

những lý do mà bài luận văn chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của phân cấp tài

khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu.

2. Mục tiêu nghiên cứu

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác động của phân cấp tài

khóa lên y tế ,nhƣng ở Việt Nam đa số chỉ tập trung vào nghiên cứu mối quan hệ

của phân cấp tài khóa lên tăng trƣởng kinh tế mà chƣa đi vào nghiên cứu tác động

này trong một lĩnh vực cụ thể nhƣ y tế. Chính vì vậy mục tiêu của bài luận văn là

làm sáng tỏ mối quan hệ tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế bằng cách

trả lời câu hỏi nghiên cứu là: Liệu phân cấp tài khóa có giúp cải thiện đầu ra y tế ở

Việt Nam trong giai đoạn (2006 -2014) hay không? Khi phân cấp tài khóa đƣợc đo

lần lƣợt bằng hai chỉ tiêu phân cấp là chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc giới

thiệu bởi Vo (2008) và chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong chi tiêu y tế. Còn đầu ra y tế

đƣợc đo bằng tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi. Từ đó giúp tác giả đƣa ra các kiến

3

nghị phù hợp cho vấn đề phân cấp tài khóa ở Việt Nam để tăng tác động tích cực

lên dịch vụ y tế.

3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

Đối tƣợng nghiên cứu là phân cấp tài khóa và đầu ra y tế ở Việt Nam

Phạm vi nghiên cứu là nghiên cứu trong khu vực công ở 50 tỉnh thành Việt

Nam trong giai đoạn 2006 - 2014

4. Phƣơng pháp nghiên cứu

Trƣớc khi ƣớc lƣợng mô hình, bài luận văn thực hiện thống kê mô tả, phân

tích ma trận tƣơng quan để có cái nhìn sơ lƣợc về đặc điểm dữ liệu các biến. Sau đó

tiến hành hồi quy theo ba phƣơng pháp Pooled OLS, FEM, REM kèm các kiểm

định Hausman, F-test, Breusch-Pagan test để lựa chọn mô hình hồi quy tối ƣu. Tiếp

theo là kiểm định các khuyết tật trong mô hình nhƣ hiện tƣợng tƣơng quan chuỗi,

hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi. Khi mô hình tồn tại khuyết tật bài luận văn tiến

hành khắc phục bằng ƣớc lƣợng mô hình với sai số chuẩn mạnh. Kiểm tra tính vững

của mô hình với phƣơng pháp FGLS để so sánh đối chiếu.

5. Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn

Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý

hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ƣơng và địa phƣơng có thể đƣa ra

nhận định về tác động của quá trình phân cấp tài khóa đến lĩnh vực y tế, nếu tác

động đó là tích cực thì tiếp tục đi sâu, nhân rộng, còn tiêu cực thì xác định nguyên

nhân để cải thiện, tăng hiệu quả khu vực công trong lĩnh vực y tế.

6. Bố cục luận văn

Bài luận văn đƣợc chia làm 3 chƣơng. Trong chƣơng 1 sẽ trình bày những

nội dung liên quan đến lý thuyết về phân cấp tài khóa, đầu ra y tế và mối quan hệ

giữa chúng, kèm theo đó là thống kê một số các nghiên cứu thực nghiệm trƣớc đây.

Về dữ liệu, biến, mô hình và phƣơng pháp ƣớc lƣợng mô hình sẽ đƣợc đƣa ra trong

chƣơng 2. Chƣơng 3 ghi lại những kết quả thu đƣợc từ ƣớc lƣợng mô hình và phân

tích kết quả đó để đƣa ra kiến nghị mang tính ứng dụng vào thực tiễn ở Việt Nam.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

1.1 Khung lý thuyết

1.1.1 Hàng hóa y tế

Đối với xã hội loài ngƣời hiện nay y tế là loại hàng hóa không thể thiếu. Nó

bao gồm thuốc thang, trang thiết bị y tế, sản phẩm dinh dƣỡng, dịch vụ khám chữa

bệnh, chăm sóc sức khỏe,… Hàng hóa y tế là hàng hóa có những đặc trƣng riêng,

khiến chúng bị loại ra khỏi thị trƣờng hàng hóa thông thƣờng. Những đặc trƣng

quan trọng trong số đó là:

 Dùng chung: mọi ngƣời dân luôn đƣợc đáp ứng các nhu cầu cơ bản trong

chăm sóc, khám chữa bệnh khi ốm đau. Cũng giống nhƣ giáo dục, y tế là một loại

hàng hóa có ảnh hƣởng lớn lên sự công bằng.

 Ngoại tác: lợi ích mang lại cho xã hội của y tế lớn hơn so với lợi ích

mang lại cho cá nhân cho nên luôn dẫn đến tình trạng cung cấp các dịch vụ y tế

dƣới mức nhu cầu của xã hội.

 Phức tạp và bất định: tình trạng sức khỏe của con ngƣời trong tƣơng lai

khó có thể dự đoán trƣớc, nó mang tính chất thay đổi ngẫu nhiên cao. Vì thế mà khả

năng mang lại lợi ích của hàng hóa y tế cũng không biết trƣớc.

 Thông tin hạn chế: tồn tại tình trạng thông tin bất cân xứng giữa bệnh

nhân và bác sĩ hay ngƣời cung cấp dịch vụ. Bệnh nhân có rất ít thông tin liên quan

đến quy mô và hiệu quả của việc chữa trị.

Từ những đặc trƣng nêu trên thì thị trƣờng hàng hóa thông thƣờng không

thể hoạt động hiệu quả (không đáp ứng đầy đủ nhu cầu và đảm bảo tính công bằng

trong xã hội) mà cần có sự tham gia của khu vực công. Nhƣ vậy, y tế là một loại

hàng hóa công. Tuy nhiên đây là hàng hóa công không thuần túy vì nó không có

tính cạnh tranh nhƣng mang tính loại trừ thể hiện qua phí dịch vụ. Chính vì y tế là

hàng hóa công và nhà nƣớc tham gia vào hoạt động phân phối dịch vụ này cho nên

khi nhà nƣớc thực hiện các chính sách liên quan đến phân cấp, đặc biệt phân cấp về

tài khóa sẽ có tác động nhất định đến hoạt động, cũng nhƣ hiệu quả của việc phân

phối loại hàng hóa công này.

5

1.1.2 Phân cấp tài khóa

1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa

Phân cấp đƣợc hiểu là sự chuyển giao quyền lên kế hoạch, ra quyết định, và

quản lý của trung ƣơng cho địa phƣơng. Nói một cách chung hơn, phân cấp dựa trên

ý tƣởng về bản chất của quyền lực, mà ở đó quyền lực đƣợc giao cho các tổ chức có

quy mô nhỏ hơn, có cấu trúc và định hƣớng thích hợp, vốn dĩ đã linh hoạt và có

trách nhiệm rõ ràng hơn so với các tổ chức lớn (Samadi và cộng sự, 2013).

Phân cấp bao gồm phân cấp về chính trị, phân cấp về hành chính, phân cấp

về tài khóa, phân cấp về thị trƣờng. Trong đó, phân cấp tài khóa liên quan đến sự

phân phối nguồn lực công giữa chính quyền địa phƣơng và chính quyền trung ƣơng

trong đó nhấn mạnh đến hai vấn đề cơ bản. Thứ nhất, sự phân chia nguồn thu và

nhiệm vụ chi giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền địa phƣơng. Thứ hai,

dựa trên chức năng của chính quyền địa phƣơng để xác định nguồn thu và nhiệm vụ

chi của các cấp chính quyền này.

Từ khái niệm phân cấp tài khóa nói trên có thể hiểu khái niệm phân cấp tài

khóa trong lĩnh vực y tế một cách cụ thể hơn là sự phân chia quyền lực đối với

nguồn thu từ hoạt động y tế và phân phối trách nhiệm chi tiêu cho y tế giữa CQTW

và CQĐP. Nguồn thu chủ yếu trong hoạt động y tế đến từ các khoản phí do ngƣời

sử dụng dịch vụ đóng, nó có thể đƣợc coi là một khoản thuế khi đau ốm (Cavalieri

và cộng sự, 2016). Tuy nhiên nguồn tài trợ cho chi tiêu y tế không chỉ đến từ các

khoản phí này mà còn đƣợc tài trợ từ các nguồn thu thuế khác (nằm trong nguồn thu

thuộc sở hữu của địa phƣơng, thuộc phần nguồn thu đƣợc chia giữa trung ƣơng và

địa phƣơng, hay từ các khoản chuyển giao,…). Cho nên khi xem xét phân cấp tài

khóa bên khía cạnh thu trong lĩnh vực y tế không thể chỉ xem xét phần phân cấp

nguồn thu từ y tế mà phải xem xét trên tổng thể nguồn thu ngân sách.

1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa

Theo lý thuyết của Oate’s khi thảo luận vê phân cấp tài khóa thì tập trung

vào bốn khía cạnh: phân bổ trách nhiệm chi; phân bổ nguồn thu (quyền hạn trong

6

thu ngân sách); sự chuyển giao ngân sách ở các cấp chính quyền và sự vay mƣợn

của địa phƣơng. Từ bốn khía cạnh này, Vo (2008) đã chia lại thành hai mục rộng

hơn: (i) Quyền tự chủ về tài chính của chính quyền địa phƣơng; và (ii) Tầm quan

trọng về mặt tài khóa của chính quyền địa phƣơng. Trong đó, quyền tự chủ tài chính

của địa phƣơng chủ yếu liên quan đến vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu

thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung nhƣ các khoản chuyển giao giữa các cấp

chính quyền, các khoản vay mƣợn ở địa phƣơng và phân bổ trách nhiệm phân phối

hàng hóa và dịch vụ công. Còn tầm quan trọng về tài khóa liên quan trực tiếp đến

mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi của tất cả các cấp

chính quyền.

(i) Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng

Việc phân chia quyền lực trong thu ngân sách xuất phát từ mong đợi khác

nhau giữa lợi ích mang lại khi chính quyền địa phƣơng đảm nhiệm và khi chính

quyền trung ƣơng đảm nhiệm. Trong khi chính quyền trung ƣơng giữ các nguồn

thuế quan trọng để ổn định kinh tế và tái phân phối thu nhập, thì chính quyền địa

phƣơng tập trung vào các khoản thuế tạo nên sự ổn định trong nguồn thu để địa

phƣơng có thể có nghĩa vụ trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ công, cái mà mang lại

phúc lợi cho cộng đồng nhƣ y tế, giáo dục, trật tự công. Nếu địa phƣơng đƣợc giao

quyền tự quyết trong nguồn thu lớn thì khoảng cách giữa trách nhiệm chi tiêu và

quyền lực thu thuế của địa phƣơng đƣợc thu hẹp, dẫn đến sự tự chủ về tài chính của

địa phƣơng. Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng cho phép chính

quyền địa phƣơng có thể thiết kế các nguồn thu của mình bằng thuế, phí,… để bù

đắp chi phí khi cung cấp hàng hóa và dịch vụ công. Nếu không có điều này, sự linh

hoạt cũng nhƣ khả năng sáng tạo của chính quyền địa phƣơng trong nâng cao hiệu

quả phân phối hàng hóa và dịch vụ công bị hạn chế.

Sự không phù hợp giữa trách nhiệm chi và khả năng thu của chính quyền

địa phƣơng trong thời gian dài sẽ dẫn tới mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc

(vertical fiscal imbalance) và cần phải đƣợc chính quyền trung ƣơng quản lý thông

7

qua các khoản trợ cấp chuyển giao các cấp chính quyền. Nếu chính quyền địa

phƣơng đƣợc giao quyền tự chủ hoàn toàn thì việc mất cân bằng tài khóa theo chiều

dọc trƣớc đó đƣợc mong đợi là sẽ bị thu hẹp bằng cách thay vào các khoản chuyển

giao. Tuy nhiên, có tranh cải rằng nếu chính quyền trung ƣơng tập trung bù đắp vào

khoản trống này thì nó có thể sẽ giảm khuyến khích CQĐP trong sử dụng quyền tự

quyết thu thuế và quản lý chi tiêu công hiệu quả. Khi mất cân bằng tài khóa theo

chiều dọc đƣợc xử lý không phải từ thuế đƣợc giao thì dẫn đến phân phối lại trách

nhiệm chi tiêu trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ công từ CQĐP cho CQTW.

Tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng rõ ràng là một đặc trƣng quan

trọng của phân cấp tài khóa. Khi thảo luận về mức độ phân cấp của một quốc gia

mà không liên quan trực tiếp với tự chủ tài chính thì chỉ mới thảo luận đƣợc một

phần. Tuy nhiên, tự chủ tài chính cũng chỉ là một khía cạnh trong phân cấp tài khóa,

nó còn phụ thuộc vào tỷ phần hoạt động tài khóa mà CQĐP đảm nhận hay chính là

tầm quan trọng trong tài khóa của địa phƣơng.

(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa

Theo lý thuyết, chính phủ vận hành nền kinh tế hiệu quả khi các dịch vụ

đƣợc phân phối bởi cấp chính quyền nhỏ nhất có thể. Trong khi, chính sách ngoại

giao, quốc phòng, nhập cƣ, thƣơng mại quốc tế có thể đƣợc tính toán và phân phối

tốt nhất bởi CQTW, còn CQĐP có thể đảm nhận các nhiệm vụ quan trọng trong địa

bàn của mình nhƣ luật lệ, an ninh trật tự, giáo dục, chính sách y tế cũng nhƣ các vấn

đề nhỏ mang tính chất địa phƣơng cao nhƣ hệ thống đèn điện đƣờng phố, hệ thống

cống rãnh ở địa phƣơng, thu gom rác,… Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi CQTW

thƣờng theo một tiêu chuẩn nhất định trong khi nhu cầu thì khác nhau giữa địa

phƣơng này và địa phƣơng khác, cho nên dễ dẫn đến kém hiệu quả ở các vùng đƣợc

phân phối dƣới nhu cầu và trên mức nhu cầu. Tóm lại, các dịch vụ đƣợc cung cấp

bởi CQTW giả định khẩu vị và sở thích là đồng nhất giữa các địa phƣơng và giữa

các công dân trong địa phƣơng.

8

Tuy nhiên, CQĐP có thể cung cấp hàng hóa và dịch vụ dựa trên quy mô

quản lý cũng tức là dựa vào khẩu vị, sở thích của địa phƣơng. Nếu dựa trên quy mô

quản lý thì cân bằng về mặt lợi ích có thể đạt đƣợc bởi vì ngƣời dân ở địa phƣơng là

ngƣời đƣợc hƣởng lợi ích từ phân phối hàng hóa, dịch vụ công cũng chính là ngƣời

chịu chi phí của những hoạt động đó. Từ đó, giảm áp lực lên nguồn tài chính của

các địa phƣơng và tăng hiệu quả phân phối.

Nhƣ vậy, dựa trên nguyên lý về cân bằng lợi ích đi đôi với chi phí thì

CQĐP cung cấp hàng hóa dịch vụ công hiệu quả hơn, điều này giải thích cho tỷ lệ

tham gia đáng kể của địa phƣơng trong hoạt động tài khóa của quốc gia. Tỷ phần

trong chi tiêu ngân sách của chính quyền địa phƣơng thể hiện cho mức độ quan

trọng của CQĐP về mặt tài khóa cần đƣợc xem xét khi nói đến phân cấp tài khóa.

1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Theo lý luận phân cấp của Oates (1972), lợi ích tiềm tàn từ phân cấp trong

dịch vụ y tế có thể dẫn đến cải thiện sức khỏe của ngƣời dân nếu sự phân cấp này

làm tăng chất lƣợng đầu vào của lĩnh vực y tế và nếu các đầu vào y tế này đƣợc điều

chỉnh bởi nhu cầu, sở thích của ngƣời dân địa phƣơng. Mà thực tế thì các nhà chức

trách ở địa phƣơng nắm rõ hơn về nhu cầu y tế của ngƣời dân và điều kiện của địa

phƣơng hơn là các nhà tạo lập chính sách ở trung ƣơng.Chính vì vậy CQĐP cung

cấp dịch vụ y tế, trợ cấp có thể khuyến khích hiệu quả của dịch vụ y tế ở các cấp đạt

đƣợc tới điểm mà ở đó toàn bộ lợi ích xã hội biên bằng chi phí biên.

Trong khi đó, các CQĐP có sự phụ thuộc lẫn nhau ở một chừng mực nào

đó. Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi địa phƣơng này có thể ảnh hƣởng đến công dân

ở địa phƣơng khác, đây gọi là hiện tƣợng “Hiệu ứng tràn”. Ví dụ trong lĩnh vực y tế,

các chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em không chỉ mang lại lợi ích cho địa phƣơng

thực hiện mà mang lại lợi ích cho toàn bộ quốc gia. Chính vì ngoại tác này mà

CQTW thƣờng đảm nhận vai trò phân phối sẽ tốt hơn. Theo quan điểm này thì phân

cấp tác động tiêu cực lên dịch vụ y tế.

9

Hơn nữa, sự khác nhau về quy mô kinh tế của CQTW và CQĐP thể hiện

rằng phân cấp có thể làm cho các chi phí trong sản xuất, mua bán và quản lý tăng

lên. Rõ ràng CQTW có lợi thế về quy mô hơn so với địa phƣơng, lợi thế này đƣợc

thể hiện qua việc trung ƣơng có thể ký kết các hợp đồng mua bán tốt hơn với các

nhà cung cấp dịch vụ hay dựa vào quyền lực độc quyền mà hệ thống y tế quốc gia

dƣới vai trò của ngƣời chủ có thể giảm mức chi trả lƣơng cho nhân viên,… Thêm

vào đó phân cấp làm tăng chi phí quản lý liên quan đến các đơn vị quản lý nhỏ hơn,

mà cụ thể là chi phí trong truyền tải thông tin, chi phí đáp ứng nhu cầu đảm bảo về

kỷ năng quản lý của lãnh đạo địa phƣơng,…

Nhƣ vậy, xét về mặt kinh tế phân cấp tài khóa có tác động tích cực thông

qua việc tạo đƣợc cân bằng giữa lợi ích và chi phí, nâng cao hiệu quả khi đáp ứng

đúng nhu cầu và sở thích của ngƣời dân. Và cũng có thể có tác động tiêu cực lên hệ

thống y tế khi làm gia tăng chi phí liên quan đến hệ thống cồng kềnh, chi phí đại

diện.

1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Tác động xét trên phƣơng diện chính trị thông qua bầu cử ở địa phƣơng,

ngƣời dân sẽ lựa chọn đƣợc CQĐP phù hợp với sở thích thông qua lá phiếu của

mình. Từ đó, CQĐP đƣợc chọn mang hình thái, tƣ tƣởng của ngƣời dân địa phƣơng

và có thể đáp lại đúng sở thích của địa phƣơng và thiết kế hệ thống các dịch vụ y tế

phản ánh các vấn đề cần ƣu tiên của địa phƣơng.

Bên cạnh đó, các nhà kinh tế học cho rằng trách nhiệm giải trình liên quan

mật thiết đến hiệu quả phân phối khi những cá nhân hay tập thể nhận lợi ích từ hàng

hóa, dịch vụ cũng là ngƣời gánh chịu chi phí cho hàng hóa dịch vụ đó. Tức là hàng

hóa và dịch vụ công ở địa phƣơng mà ngƣời dân địa phƣơng sử dụng do chính tiền

túi của họ chi ra để đƣợc dùng thì ngƣời dân luôn yêu cầu CQĐP phải có trách

nhiệm giải trình trƣớc dân. Dƣới góc nhìn này thì phân cấp tài khóa ở địa phƣơng,

đặc biệt trong lĩnh vực nhạy cảm nhƣ y tế góp phần tạo sự minh bạch và hiệu quả

trong phân phối.

10

1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế

Lý thuyết kinh tế đƣa ra giới hạn trong việc ra quyết định phân phối trách

nhiệm chi tiêu giữa các cấp chính quyền. Theo đó, chính quyền trung ƣơng nên chịu

trách nhiệm đối với hàng hóa công quốc gia, ngƣợc lại các cấp khác thấp hơn sẽ

cung cấp các hàng hóa công địa phƣơng. Tuy nhiên trong thực tế trách nhiệm phân

phối hàng hóa công không đƣợc rõ ràng nhƣ vậy và giới hạn cho địa phƣơng khó để

tách bạch rành mạch. Dịch vụ y tế chính là một ví dụ cho loại hàng hóa nhƣ vậy.

Bên cạnh các lợi ích cho các cá nhân thì sự phân phối trong y tế còn tạo ra tác động

ngoại tác quan trọng. Ví dụ trong chính sách về lĩnh vực y tế nhƣ kiểm soát dịch

bệnh và các quy định về ô nhiễm môi trƣờng có tác động lên công dân tất cả các

vùng địa phƣơng chứ không chỉ riêng cho địa phƣơng nào. Cũng nhƣ, sự can thiệp

của y tế công vào những ngƣời trẻ ở vùng này sẽ có tác động đến vùng khác khi họ

thay đổi chỗ ở trong cuộc sống về sau. Trong khi nhiều chính sách y tế khác, nhƣ an

toàn thực phẩm hay nƣớc sạch, chủ yếu ảnh hƣởng đến vùng địa phƣơng thực hiện

chính sách. Sự tồn tại của ngoại tác trong lĩnh vực y tế không nhất thiết phải phân

phối tập trung nhƣ là các hàng hóa công quốc gia, vì nó có thể vẫn mang lại lợi ích

khi phân phối qua sự phân cấp dựa trên việc xác định mức độ quan trọng của dịch

vụ y tế. Mặt khác, cũng có một vài lý luận kinh tế đƣợc đặt ra để đạt đƣợc sự phân

cấp phù hợp cho lĩnh vực y tế. Về mặt quy mô kinh tế thì cần có sự can thiệp của

trung ƣơng khi mà các công cụ của địa phƣơng nhƣ là bệnh viện hoạt động không

hiệu quả bởi sự điều hành của các nhà chức trách địa phƣơng. Akin và cộng sự cũng

đã bàn về vấn đề này: Ông cho rằng đối với một số chƣơng trình y tế không thể thực

hiện tốt ở cấp độ địa phƣơng mà cần có sự đại diện của một quốc gia. Ví dụ, dịch vụ

tiêm chủng, kiểm soát dịch bệnh do vecto truyền (vecto là các sinh vật truyền mầm

bệnh và ký sinh trùng từ một ngƣời bị nhiễm bệnh (hoặc động vật) tới ngƣời hoặc

động vật khác, ví dụ: muỗi truyền bệnh sốt rét) (Jimenez, 2011).

Theo Sow (2017) chính quyền địa phƣơng tiếp cận thông tin địa phƣơng tốt

hơn thông qua sự gần gũi với ngƣời dân. Điều này cho phép họ cung cấp hàng hóa

công cộng và dịch vụ tốt hơn, phù hợp với sở thích của ngƣời dân địa phƣơng hơn

11

là chính quyền trung ƣơng. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với hàng hóa “y tế”,

là loại hàng hóa mà nhu cầu dễ bị tác động bởi các yếu tốt ngẫu nhiên, khi đó sự

nhạy cảm và phản ứng nhanh của CQĐP sẽ góp phần thỏa mãn đúng và kịp thời

nhu cầu của ngƣời dân.

Đối với nhiều hàng hóa công, đặt biệt là y tế yêu cầu cần có sự phối hợp

của địa phƣơng với các tổ chức khác nhƣ các tổ chức tình nguyện và các tổ chức

pháp định. Khi thông tin bị hạn chế thì CQĐP có thể đƣợc xem là tổ chức hợp tác

tốt nhất để đảm bảo phân phối hàng hóa hiệu quả. Nhƣng hoạt động của CQĐP

cũng có thể tạo ảnh hƣởng tiêu cực đến kinh tế vĩ mô. Ví dụ, khi địa phƣơng đƣợc

tự chủ trong các khoản vay mƣợn có thể phát sinh các khoản vay mƣợn không hợp

lý phục vụ cho chi tiêu quá đà mà địa phƣơng không có khả năng chi trả.

1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Hành vi nhà cung cấp: Khi ngƣời mua là đại diện quốc gia (CQTW) thì sẽ

tác động lên hành vi các nhà cung cấp y tế, nhất là các nhà độc quyền vì khi đó dựa

vào vị thế và quy mô đàm phán CQTW sẽ có lợi thế trong việc đàm phán các hợp

đồng y tế đầu vào, đảm bảo mức giá hiệu quả hơn khi giao dịch hơn là chính quyền

địa phƣơng.

Hành vi của CQĐP, CQTW: Lý thuyết “bỏ phiếu bằng chân” của Tiebout

(1956) đã gợi lên hàm ý cạnh tranh giữa các vùng và địa phƣơng. Tiebout khẳng

định rằng cạch tranh giữa chính quyền địa phƣơng tạo ra một cơ chế để sắp xếp và

kết hợp cung cấp hàng hóa công cộng với “sở thích của ngƣời tiêu dùng”. Tuy

nhiên, cạnh tranh giữa các CQĐP có thể gây tổn thất nhiều hơn là lợi ích mang lại.

Ví dụ, các địa phƣơng cạnh tranh nhau trong thuế suất làm giảm nguồn thu của địa

phƣơng từ đó làm hạn chế khả năng chi tiêu, dẫn đến tình trạng cung cấp dịch vụ

công dƣới mức nhu cầu lan rộng. Địa phƣơng gặp sai lầm khi khuyến khích các

chữa trị, chăm sóc hạn chế đối với các bệnh mãn tính để giảm chi phí khám chữa

bệnh, trong khi bệnh nhân có khả năng chi tiêu tốt hơn so với mức mà địa phƣơng

cung cấp. Vì thế lúc này CQTW có vai trò đƣa ra các tiêu chuẩn dung hòa.

12

Mặt khác, khi tồn tại sự chống đối, không sẵn lòng hay không nhiệt tình từ

trung ƣơng trong việc chuyển giao quyền lực cho địa phƣơng cũng có thể làm suy

giảm tác động của phân cấp (Asfaw và cộng sự, 2007). Một tiêu cực trong phân cấp

nữa liên quan đến phân phối dịch vụ y tế là địa phƣơng dƣới áp lực phải tăng nguồn

thu có thể dẫn đến việc áp mức phí cho ngƣời sử dụng dịch vụ.

Bên cạnh đó thông tin bất cân xứng giữa trung ƣơng và địa phƣơng có thể

dẫn đến các quyết định sai lầm trong phân cấp. Ví dụ, địa phƣơng mua một số dụng

cụ y tế của nhà cung cấp và thông đồng với nhà cung cấp để khai khống trong nhu

cầu chi tiêu y tế của địa phƣơng lên trung ƣơng. Nói một cách chung hơn, địa

phƣơng luôn xu hƣớng muốn có nhiều hơn phần họ xứng đáng đƣợc hƣởng từ

nguồn lực của trung ƣơng. Hiện tƣợng này càng trở nên nghiêm trọng hơn khi

nguồn tài trợ từ trung ƣơng đƣợc phân phối phụ thuộc vào mức độ chi tiêu trong

quá khứ của địa phƣơng.

Hành vi của ngƣời dân (ngƣời sử dụng dịch vụ): Vì có sự gần gũi và tiếp

xúc với các tổ chức, công dân ở địa phƣơng mà các cơ quan quản lý ở địa phƣơng

thể có có khả năng xác định và tìm ra nguồn gốc của vấn đề không hiệu quả để cải

thiện cho hiệu quả hơn. Một cách tổng quát hơn, ngƣời dân ở địa phƣơng trở nên

tích cực và khuyến khích phân phối hiệu quả các dịch vụ công của CQĐP, không

xài phung phí, đặc biệt là nếu thuế ở địa phƣơng mà họ đóng dùng để tài trợ cho

chính dịch vụ mà họ sử dụng.

1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Khi ngân sách bị hạn chế thì CQĐP thay thế CQTW tốt hơn để đảm bảo các

nguồn lực đƣợc phân phối một cách công bằng. Bởi vì CQTW thƣờng đƣa ra các

tiêu chuẩn chung áp dụng cho tất cả các địa phƣơng, trong khi nhu cầu và đặc điểm

của mỗi địa phƣơng khác nhau vì thế mà sẽ có địa phƣơng đƣợc phân phối trên mức

cần thiết và có địa phƣơng bị thiết hụt. Ngƣợc lại, khi CQĐP đƣợc tự do trong thay

đổi các dịch vụ, các tiêu chuẩn, các loại thuế, phí và kết quả đầu ra nó có thể gây

tổn hại nghiêm trọng đến các mục tiêu công bằng đƣợc thiết lập bởi trung ƣơng.

13

Cho nên nếu không có sự điều phối của chính quyền trung ƣơng từ vùng giàu sang

vùng nghèo thì sự phân cấp có thể dẫn đến sự mất công bằng trong dịch vụ y tế,

chăm sóc sức khỏe.

Hình 1.1 Tổng kết các kênh mà qua đó phân cấp ảnh hƣởng đến đầu ra y tế

dựa trên tổng hợp của Asfaw và cộng sự (2007) sẽ đƣa đến cái nhìn tổng quan hơn.

Nhƣ vậy, theo quan điểm lý thuyết phân cấp tài khóa trong dịch vụ y tế là

cần thiết, ở đó chính quyền trung ƣơng và cả chính quyền địa phƣơng đều có vai trò

nhất định. Song phân cấp tài khóa không hẳn lúc nào cũng có tác động tích cực lên

lĩnh vực y tế, nó cũng có thể có tác động tiêu cực nếu rủi ro liên quan đến các vấn

đề đƣợc nêu ở trên xảy ra trong quá trình thực hiện phân cấp.

14

 Giảm thiểu các chính sách, đƣờng lối máy móc từ trung ƣơng

 Tiếp cận thông tin ở địa phƣơng tốt hơn

 Phản ánh vấn đề thực tế và sở thích của cộng đồng

 Thúc đẩy sự phối hợp và giảm trùng lắp

 Tăng tính linh động, minh bạch và trách nhiệm cũng nhƣ là hiệu quả

a ó h k

 Khuyến khích sự tham gia của cộng đồng

i à t

p ấ c

n â h P

 Tăng tính công bằng trong phân phối dịch vụ y tế

Ảnh hƣởng tích cực lên

Đ ầ u r a l ĩ n h v ự c y t ế

Có thể không hiệu quả vì

 Không có lợi thế về quy mô khi địa phƣơng phân phối dịch vụ

 Năng lực giới hạn trong thực hiện các trách nhiệm mới của địa phƣơng

 Thiếu mô tả rõ ràng trong nhiệm vụ và trách nhiệm

 Tính quan liêu trong chính quyền trung ƣơng làm giảm tác động của phân cấp

 Các địa phƣơng nghèo không có khả năng thu đủ nguồn thu, làm tăng bất bình đẳng giữa các vùng

 Ít hấp dẫn các địa phƣơng giàu có trong việc phản ánh nhu cầu cộng đồng

Ảnh hƣởng tiêu cực đến

Nguồn: Asfaw và cộng sự (2007)

Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh

15

1.1.4 Mô hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế

Khi nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế là luận văn

muốn nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa lên kết quả cuối cùng của việc

cung cấp dịch vụ y tế là tình trạng sức khỏe của con ngƣời hay nói cách khác đó

chính là “Đầu ra y tế”. Vậy “Đầu ra y tế” là gì?

Đầu ra y tế là trạng thái sức khỏe của một cá nhân, một nhóm ngƣời hay

của toàn bộ ngƣời dân, cái mà có thể bị can thiệp bằng kế hoạch hoặc bị tác động

ngẫu nhiên. Sự can thiệp này có thể bao gồm các chính sách của chính phủ và các

chƣơng trình, các quy định pháp lý và bao gồm cả hoạt động của khu vực tƣ (cf.

WHO 1998).

1.1.4.1 Mô hình

Để thể hiện nội dung về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế

bài luận văn sử dụng mô hình đơn giản của phân cấp trong lĩnh vực y tế từ bài

nghiên cứu của Jimenez năm 2011. Lý thuyết cơ bản cho mô hình này là các nhà tạo

lập chính sách ở địa phƣơng mong muốn đạt đƣợc hữu dụng tối ƣu trong cộng đồng

của họ, ở đó hữu dụng phụ thuộc vào tiêu dùng hàng hóa công và hàng hóa tƣ.

Trong đó, tình trạng sức khỏe của ngƣời dân là một hàm của chi tiêu y tế, vốn xã

hội và phân cấp. Mặc dù một vài giả thiết của mô hình có thể không thực tế nhƣng

nó xác định một tình huống tốt nhất cho phân tích thực nghiệm về ảnh hƣởng của

phân cấp.

Các giả định cơ bản trong mô hình là:

 Mỗi địa phƣơng có N cá nhân

 Hữu dụng của mỗi cá nhân phụ thuộc vào đầu ra y tế và chi tiêu cho hàng

hóa tƣ:

(1) U = U (H, 𝓍)

𝓍

< 0;

𝓍 < 0

> 0; > 0;

16

Trong đó: H là đầu ra y tế, 𝓍 là chi tiêu cho hàng hóa tƣ.

U(.) có thể đƣợc giải thích nhƣ là sở thích đƣợc thể hiện qua chi tiêu nếu

các cá nhân có hành vi nhƣ nhau.

 Đầu ra y tế phụ thuộc vào chi tiêu y tế, trong đó có chi tiêu của CQĐP

cho y tế (Yl) và các chi tiêu của chủ thể khác cho sức khỏe (Ynl), vốn xã hội (S), và

mức độ phân cấp (D):

(2) H = H (Yl, Ynl, S, D)

< 0;

< 0;

< 0;

> 0; 0; 0 > 0; > 0;

 CQĐP có thể xác định sở thích của cá nhân thông qua hàng hóa công và

hàng hóa tƣ và sử dụng thông tin này để tối đa hóa phúc lợi chung.

 Dịch vụ y tế ở địa phƣơng đƣợc tài trợ bởi thuế của địa phƣơng và các

khoản chuyển giao trở cấp từ CQTW.

Ban đầu nguồn tài chính của địa phƣơng nhƣ sau:

(3) Yl + X = I

Trong đó: I là tổng thu nhập của địa phƣơng; X là thu nhập dùng để chi tiêu

cho hàng hóa tƣ.

Trong khi thu nhập của địa phƣơng là cố định, thì chi tiêu cho hàng hóa tƣ

(X) phụ thuộc vào sở thích tiêu dùng hàng hóa y tế. Khi chƣa có các khoản chuyển

giao từ CQTW thì thuế thu đƣợc của địa phƣơng bằng chi tiêu của CQĐP cho sức

khỏe Yl = I – X.

Sau khi có các khoản chuyển giao từ trung ƣơng thì:

(4) Yl + X = I + M

Từ đó vấn đề tối đa hóa đƣợc xác định lại sau đây:

(5)

17

, kết hợp (5) và (4) ta có:

Để U max thì Yl có giá trị là

= f (I, M,

(6)

,

(7) Hay H* = g (

(8) Và vì thế, H* = g (I, M,

Từ phân tích tối đa hóa hữu dụng ở công thức (7) hoặc (8) đã chỉ ra mối

quan hệ giữa phân cấp và đầu ra y tế.

1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lường đầu ra y tế

Theo Filmer và Pritchett (1997) thì số trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi là chỉ số

toàn diện nhất để phản ánh sức khỏe của xã hội. Nó cho thấy sức khỏe của trẻ em và

phụ nữ có thai, thêm vào đó nó phản ánh sự phát triển về sức khỏe trong xã hội.

Hầu hết các nghiên cứu từ trƣớc đến nay (có thể kể đến nhƣ nghiên cứu của Asfaw

(2007), Uchimura và Jutting (2009), Akpan (2011), Soto và cộng sự (2012),

Cavalieri và Ferrante (2016),…) đều sử dụng chỉ tiêu tỷ lệ trẻ em tử vong dƣới 1

tuổi (infant mortality rates – IMR) làm chỉ tiêu đo lƣờng đầu ra y tế.

Ngoài ra, nghiên cứu của Cantarero và Pascual (2008) còn sử dụng thêm chỉ

tiêu tuổi thọ trung bình (life expectancy), bên cạnh chỉ tiêu tỷ lệ trẻ em tử vong dƣới

1 tuổi nhƣ là chỉ tiêu về đầu ra y tế. Trong khi đó, nghiên cứu của Ebel và Yilmaz

(2001) và nghiêu cứu của Khakeghian (2004) lại sử dụng tỷ lệ tiêm chủng làm đại

diện cho đầu ra y tế.

1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lường phân cấp tài khóa trong y tế

Có hai loại chỉ tiêu là các chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng thể và chỉ tiêu

phân cấp tài khóa cụ thể cho lĩnh vực y tế.

 Chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng thể

Oates (1972) đã đƣa ra hai tiêu chuẩn đo lƣờng mức độ phân cấp. Thứ nhất,

tỉ lệ chi tiêu (ER – Expenditure ratio) đƣợc đo lƣờng bởi tỉ lệ chi tiêu của chính

quyền địa phƣơng so với tổng chi ngân sách nhà nƣớc. Thứ hai, tỉ lệ nguồn thu (RR

– Revenue Ratio) đƣợc đo lƣờng bởi tỉ lệ thu của chính quyền địa phƣơng so với

18

tổng thu ngân sách nhà nƣớc. Các bài nghiên cứu về vấn đề này cơ bản đều dựa trên

hai chỉ tiêu này, song một số nghiên cứu có sự thay đổi, cải biên sao cho phù hợp

hơn với dữ liệu nghiên cứu và đặc điểm quốc gia nghiên cứu để đo lƣờng phân cấp

tài khóa. Nhƣ nghiên cứu của Asfaw và cộng sự (2007) đã dùng một chỉ số tính trên

ba biến để đo lƣờng phân cấp là: tỷ lệ chi tiêu của địa phƣơng trên tổng chi tiêu

ngân sách, chi tiêu của địa phƣơng trên mỗi ngƣời dân và tỷ lệ doanh thu của địa

phƣơng trên tổng chi tiêu của địa phƣơng. Hay theo Uchimura và Jutting (2009) khi

đo lƣờng phân cấp tài khóa của 26 tỉnh của Trung Quốc đã dùng hai nhân tố là phần

chi tiêu của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi ngân sách cân để nắm bắt đƣợc

trách nhiệm chi tiêu của chính quyền địa phƣơng trong khu vực công và chỉ tiêu

bằng chiều dọc (VB – vertical balance) đƣợc tính dựa trên phần chi tiêu của địa

phƣơng đƣợc lấy từ doanh thu của chính quyền địa phƣơng đó thể hiện quyền tự

quyết của địa phƣơng đó.

Đối với Việt Nam bài nghiên cứu của Vo (2008) đã đƣa ra chỉ tiêu phân cấp

tài khóa mới, với sự kết hợp của hai chỉ số thể hiện mức độ tự chủ tài chính của địa

phƣơng và tầm quan trọng của địa phƣơng. Trong đó, quyền tự chủ tài chính của địa

phƣơng chủ yếu liên quan đên vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu thuế, bao

gồm cả các công cụ bổ sung nhƣ các khoản chuyển giao giữa các cấp chính quyền

và các khoản vay mƣợn ở địa phƣơng. Còn tầm quan trọng của địa phƣơng liên

quan trực tiếp đến mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi

của tất cả các cấp chính quyền.

 Chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong y tế

Các nghiên cứu của Cantarero và Pascual (2008), Jimenez-Rubio (2011a),

Soto và cộng sự (2012) lại lấy cụ thể hơn bằng tỷ lệ chi tiêu cho sức khỏe của địa

phƣơng trong tổng chi tiêu ngân sách cho sức khỏe làm đại diện cho chỉ số phân cấp

tài khóa để tính toán tác động đến đầu ra y tế.

Có thể thấy chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát chỉ phản ánh chung chung

về phân cấp cho tất cả các lĩnh vực của một quốc gia, nó bị hạn chế khi thể hiện

mức độ phân cấp trong một lĩnh vực nào đó. Song thực tiễn đặc điểm kinh tế của

19

nhiều quốc gia cho thấy nếu chỉ sử dụng chỉ tiêu phân cấp cụ thể trong một lĩnh vực

nào đó thì chƣa thể hiện đầy đủ tác động của phân cấp vì các chỉ tiêu cụ thể thƣờng

đƣợc thể hiện thông qua cơ cấu chi tiêu của chính quyền trong khi phân cấp còn thể

hiện ở phân phối trách nhiệm trong nguồn thu, mà nguồn thu thì thƣờng không phân

định rõ ràng nguồn thu nào sẽ tài trợ cụ thể cho chi tiêu ở lĩnh vực nào. Cho nên

không thể tách bạch riêng cho từng lĩnh vực. Nhƣ vậy, có thể thấy cho dù là dùng

chi tiêu nào để dẫn xuất cho phân cấp tài khóa thì nó cũng chỉ xoay quanh việc phân

bổ thu và chi của chính quyền trung ƣơng cho chính quyền địa phƣơng.

1.2 Các nghiên cứu trƣớc đây

Có số lƣợng lớn nghiên cứu về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu

ra lĩnh vực y tế. Ở đây, luận văn giới hạn bàn luận trong các mô hình phân cấp tài

khóa sử dụng dữ liệu tài chính. Các bằng chứng về mối quan hệ này đƣợc chia làm

hai nhóm: các nghiên cứu về một quốc gia và các nghiên cứu gồm hệ thống một số

quốc gia đƣợc trình bày cụ thể trong “Bảng 1.1 tổng hợp phƣơng pháp nghiên cứu

và kết quả nghiên cứu của các nghiên cứu gần đây”.

Các phân tích về một quốc gia có thể kể đến nhƣ là nghiên cứu về

Argentina (Habibi và cộng sự, 2003), Ấn Độ (Asfaw và cộng sự, 2007), Tây Ban

Nha (Cantarero và Pascual, 2008), Trung Quốc (Uchimura và Jutting, 2009),

Nigeria (Akpan, 2011), Canada (Jimenez Rubio, 2011a), Colombia (Soto và cộng

sự, 2012). Còn Robalino, Picazo và Voetberg (2001) và Jimenez – Rubio (2011b),

Ebel và Yilmaz (2001), Khaleghian (2004) nghiên cứu về hệ thống các quốc gia.

Trong tất cả các nghiên cứu đƣa ra, đầu ra y tế đƣợc đo lƣờng bởi các tiêu

chí khách quan, tuy nhiên chƣa có sự kiểm soát về chất lƣợng. Mƣời trong mƣời hai

nghiên cứu lấy IMR là biến phụ thuộc. Bên cạnh đó, Cantarero và Pascual (2008)

cũng sử dụng tuổi thọ trung bình để kiểm tra tác động của phân cấp của 15 vùng ở

Tây Ban Nha trong giai đoạn 1992 – 2003. Đa số các nghiên cứu này đều đƣa đến

kết luận phân cấp tài khóa tác động tiêu cực lên IMR và tích cực lên LE, tức là tác

động tích cực lên đầu ra y tế. Bên cạnh đó, có hai công trình kiểm tra ảnh hƣởng của

20

phân cấp lên dịch vụ tiêm chủng. Sử dụng dữ liệu của 6 nƣớc đang phát triển từ

1970 đến 1999, Ebel và Yilmaz (2001) phân tích phân cấp tác động lên tiêm ngừa

miễn dịch chống lại bạch hầu, ho gà, uốn ván (DPT) và bệnh sởi cho trẻ em dƣới 12

tháng tuổi. Khaleghian (2004) điều tra mối quan hệ tƣơng tự giữa phân cấp và tỷ lệ

bao phủ chủng ngừa của ba vacxin DTP và bệnh sở ở trẻ em 1 tuổi cho 140 quốc gia

có thu nhập đầu ngƣời trung bình thấp trong suốt những năm 1980 đến 1997. Quả

thực, với đặc trƣng của loại hàng hóa công này và các tác động ngoại tác mà chủng

ngừa mang đến thì nó là một ví dụ về dịch vụ y tế mà phân cấp đƣợc mong đợi sẽ

có tác động tiêu cực. Điều này xảy ra bởi vì chính quyền địa phƣơng đƣợc chia sẻ

lợi ích dẫn đến có hành vi “ngƣời ăn theo” (free-ride) trong phân phối các chƣơng

trình chủng ngừa. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu này đều chƣa thể đƣa đến kết luận

rõ ràng.

Về biến kiểm soát, các nghiên cứu xuyên quốc gia nhìn chung bị ràng buộc

bởi dữ liệu có sẵn. Trong khi đó các nghiên cứu ở mức độ một quốc gia cho phép

kiểm soát tốt hơn tính không đồng nhất, không quan sát đƣợc giữa các quốc gia (ví

dụ: sự khác nhau về văn hóa, hoàn cảnh, khác nhau về chất lƣợng dữ liệu,…).

Vấn đề chính còn lại là lựa chọn biến để đo lƣờng phân cấp tài khóa, nó có

ảnh hƣởng lớn đến kết quả tìm đƣợc của các nghiên cứu. Cho dù có nhiều tranh cải

trong việc chọn chỉ số phân cấp tài khóa thích hợp, sự khác nhau đầu tiên phải kể

đến là các nhân tố bên thu và các nhân tố bên chi. Hai chỉ tiêu đo lƣờng thƣờng

đƣợc sử dụng phổ biên nhất là: tỷ lệ thu của chính quyền địa phƣơng trên tổng thu

ngân sách nhà nƣớc và tỷ lệ chi tiêu của chính quyền địa phƣơng trên tổng chi ngân

sách nhà nƣớc. Chỉ số đầu tiên, phạm vi của chính quyền địa phƣơng liên quan đến

nguồn huy động công thông qua hệ thống thuế và phí. Tuy nhiên, nó bị giới hạn khi

phớt lờ việc chính quyền địa phƣơng phân phối hàng hóa dịch vụ đƣợc tài trợ thông

qua nguồn bên ngoài. Loại hoạt động công này đƣợc giải thích rõ hơn khi các nhân

tố bên chi đƣợc sử dụng (Cavalieri và Ferrante, 2016).

21

Nhƣ trình bày trong phụ lục 1, chỉ có 3 nghiên cứu khắc phục đƣợc các

thiếu sót trong chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp thông thƣờng. Đặc biệt, nghiên cứu của

Habibi và cộng sự (2003) về mối quan hệ giữa phân cấp và phát triển vốn con ngƣời

ở Argentina trong suốt giai đoạn 1970 – 1994 có xét đến phần nguồn thu từ thuế

thuộc sở hữu của địa phƣơng cũng nhƣ phần nguồn thu đƣợc kiểm soát trên tổng

nguồn thu. Một nghiên cứu mới hơn, nghiên cứu của Jimenez và Rubio (2011b) sử

dụng cả các chỉ tiêu truyền thống thông thƣờng và các chỉ tiêu mới đo lƣờng phân

cấp nguồn thu. Theo cách phân loại thuế của Stegarescu (2005), chỉ tiêu mới đƣợc

tính bằng phần nguồn thu từ thuế chính quyền địa phƣơng (chỉ tính những khoản

thuế mà chính quyền địa phƣơng có sự kiểm soát về thuế suất hoặc cơ sở tính thuế

hoặc cả hai) trên tổng thu ngân sách. Khi so sánh kết quả của hai phƣơng pháp đo

lƣờng, tác giả kết luận rằng phân cấp có tác động tích cực đáng kể lên việc giảm tỷ

lệ trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi (IMR) chỉ khi chỉ tiêu mới đƣợc sử dụng để đo lƣờng

quyền tự quyết trong nguồn thu của địa phƣơng.

Sử dụng nhân tố bên chi, nghiên cứu tác động của phân cấp lên IMR ở

Columbia trong giai đoạn 10 năm, Soto và cộng sự (2012) đã dùng chỉ tiêu tỷ lệ chi

tiêu y tế đƣợc kiểm soát bởi chính quyền địa phƣơng trên tổng chi tiêu ngân sách về

y tế. Theo Cavalieri và Ferrante (2016) thì việc chọn chỉ tiêu đo lƣờng liên quan đến

y tế thì thích hợp hơn các chỉ tiêu chung chung khi có sự khác nhau về loại chi tiêu

đƣợc phân cấp giữa các nƣớc. Từ đó, vấn đề về mối quan hệ giữa phân cấp trong

lĩnh vực y tế và đầu ra đƣợc xác định rõ ràng hơn. Tuy nhiên, nó giúp ích nhiều cho

việc phân tích mẫu nghiên cứu gồm nhiều quốc gia hơn là một quốc gia.

Mặc dù tồn tại nhiều phƣơng pháp khác nhau, nhƣng các nghiên cứu đƣợc

đƣa ra xem xét đều đồng ý rằng phân cấp tài khóa tác động có lợi đến đầu ra y tế.

Tuy nhiên, thực tế thì phân cấp dƣờng nhƣ không đủ mạnh để nâng cao sức khỏe

ngƣời dân. Một loạt các điều kiện cũng đƣợc đƣa ra, trong đó bao gồm chất lƣợng

tổ chức của địa phƣơng và các đặc trƣng kinh tế xã hội khác. Tức là, mức độ phát

triển của địa phƣơng đóng vai trò quan trọng trong việc giải thích tác động khác

22

nhau của phân cấp lên một quốc gia. Dùng dữ liệu bảng của các quốc gia có thu

nhập thấp và thu nhập cao trong giai đoạn 1970 – 1995, Robalino và cộng sự (2001)

đã tìm đƣợc đƣờng cong lợi ích của phân cấp tài khóa trong mối tƣơng quan với

GDP bình quân đầu ngƣời có hình chữ U, điều đó nói lên các quốc gia có thu nhập

thấp và cao nhận đƣợc lợi ích tích cực từ thực hiện phân cấp tài khóa nhiều hơn so

với một quốc gia có thu nhập trung bình. Còn trong nghiên cứu của Khalegian

(2004) thì đƣờng cong này có hình chữ L và ổn định tác động tiêu cực ở mức thu

nhập bình quân đầu ngƣời 1400 (1995 USD).

1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt

Nam

Dựa theo tổng hợp của Vũ Sĩ Cƣờng lịch sử phân cấp trong quản lý nhà

nƣớc của Việt Nam bắt nguồn từ thời phong kiến và có mức độ phân cấp khác nhau

qua các thời kỳ. Trong giai đoạn phát triển từ 1954 đến 1986 về nguyên tắc thì hệ

thống quản lý nhà nƣớc của Việt Nam mang tính tập trung cao độ để phù hợp với

bối cảnh lịch sử. Song ngay trong giai đoạn này cũng đã có sự tồn tại của phân cấp

quản lý ngân sách phi chính thức ở mức độ hạn chế. Giai đoạn từ sau Đổi mới kinh

tế đến nay, chủ trƣơng phân cấp ngân sách đã đƣợc thực hiện mạnh mẽ. Phân cấp về

ngân sách ở Việt Nam thực hiện theo nguyên tắc: quyền quyết định của Trung ƣơng

và quyền chủ động của các địa phƣơng trong việc thực hiện các nhiệm vụ ngân

sách. Sau khi ban hành luật Ngân sách 1996 và nhất là luật Ngân sách 2002 và 2015

các địa phƣơng ngày càng đƣợc quyền tự chủ cao hơn và đƣợc giao quyền quyết

định trong một số nhiệm vụ liên quan đến ngân sách.

Trong lĩnh vực y tế, trách nhiệm của chính phủ cũng đƣợc tăng cƣờng phân

cấp với sự ra đời của luật ngân sách năm 1996 và 2002, CQĐP đƣợc trao nhiều

quyền và trách nhiệm hơn trong việc lên kế hoạch và thực hiện các quyết định chi

tiêu (Lieberman và cộng sự, 2005). Mục tiêu hƣớng đến là nối gần khoản cách giữa

trách nhiệm chi tiêu và nguồn thu, các nguồn tài trợ y tế của địa phƣơng thật sự đã

tăng lên đáng kể. Các quy định trong luật mới đã trao cho CQĐP nhiều tự do hơn

23

trong thiết lập các quy định trong y tế và trong sự phân phối nguồn thu của tỉnh cho

huyện và xã.

1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lưới dịch vụ y tế ở Việt Nam

Hệ thống y tế ở Việt Nam đƣợc tổ chức theo các cấp quản lý, Bộ y tế chịu

trách nhiệm điều hành tổng thể thuộc cấp Trung ƣơng. Bộ y tế cũng quản lý các tổ

chức bao gồm các trƣờng y, bệnh viện tuyến trung ƣơng, các tổ chức nghiên cứu…

Ở cấp tỉnh, mỗi tỉnh có Sở y tế chịu trách nhiệm chung cho các hoạt động y tế trong

tỉnh. Dƣới Sở y tế là các bệnh viện cấp tỉnh và các trung tâm y tế dự phòng tỉnh. Ở

cấp huyện, mỗi huyện có Phòng y tế, bệnh viện huyện, các trung tâm y tế dự phòng

huyện và một vài phòng khám đa khoa.

Cho đến nay, chính phủ là ngƣời chủ một mạng lƣới rộng lớn cơ sở vật chất

y tế. Theo đó, CQĐP có liên quan nhiều nhất; CQTW điều hành ít hơn 1% cơ sở vật

chất về y tế trong đó có chỉ 7% số giƣờng bệnh. Các xã chiếm tỷ lệ lớn nhất 80% cơ

sở vật chất, nhƣng các tỉnh có tỷ lệ số giƣờng bệnh nhiều nhất 37% vào năm 2005

(Samuael và Adam, 2009). Nhằm đáp ứng nhu cầu gia tăng trong y tế địa phƣơng

chính phủ đã ban hành nhiều quyết định nhƣ Quyết định 47/2008/QĐ-TTg, Quyết

định 930/QĐ-TTg…với 645 bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa liên huyện và một

số phòng khám đa khoa khu vực theo Quyết định 47, Quyết định 1782 của Thủ

tƣớng Chính phủ, và 166 dự án bệnh viện tuyến tỉnh và trung ƣơng theo Quyết định

930 của Thủ tƣớng Chính phủ và Nghị quyết 881/2010/UBTVQH của Ủy ban

thƣờng vụ Quốc hội, để cải tạo, nâng cấp và xây dựng mới cơ sở vật chất sử dụng

nguồn vốn từ Ngân sách trung ƣơng, Ngân sách địa phƣơng, từ Trái phiếu Chính

phủ. Chính vì có sự tham gia đề xuất, quản lý, giám sát và tài trợ của địa phƣơng

mà các dự án xây dựng hệ thống mạng lƣới y tế ở địa phƣơng đƣợc thực hiện sát

với nhu cầu thực tế, tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời nghèo, ngƣời dân vùng núi,

vùng sâu, vùng xa đƣợc tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật y tế ngày một tốt hơn.

24

Tuy nhiên, đi cùng với cơ chế phân cấp mạnh hơn cho địa phƣơng thì cũng

tạo điều kiện cho tiêu cực về tham những xảy ra gâp thất thoát cho nhà nƣớc và

nguy cơ tiềm ẩn cho ngƣời dân.

1.3.2 Tác động lên chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam

Nguồn: Tổng cục thống kê, điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia

đình

Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam,

1990-2015

Ngoài việc xây dựng hệ thống mạng lƣới đến gần với ngƣời dân, cải thiện

cơ sở vật chất các bệnh viện, trung tâm y tế tuyến tỉnh, huyện, xã đã góp phần nâng

cao chất lƣợng phục vụ y tế ở địa phƣơng thì phân cấp tài khóa cũng tạo điều kiện

cho chính quyền địa phƣơng với sự tự chủ nhất định tùy theo điều kiện kinh tế xã

hội của mình cũng có các hình thức hỗ trợ, các chính sách ƣu đãi khác nhau để thu

hút cán bộ y tế có chất lƣợng về công tác tại địa phƣơng, nhất là chủ động trong chi

tiêu ngân sách địa phƣơng để hỗ trợ nâng cao mức thu nhập. Đến nay số lƣợng bác

sỹ trên vạn dân của một số tỉnh đã tăng lên rõ rệt. Ví dụ, năm 2011, số bác sỹ trên 1

25

vạn dân của Hà Giang là 6,49, của Yên Bái là 6,97, của Lào Cai là 7,83, của Cao

Bằng là 10,37 trong khi số bác sỹ trên 1 vạn dân trung bình của cả nƣớc là 7,33

(Theo Niên giám thống kê y tế 2011).

Nhƣ vậy có thể thấy chất lƣợng dịch vụ y tế đang ngày càng đƣợc cải thiện,

thông qua chỉ số tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam trong

những năm qua có thể minh chứng cho điều đó.

1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam

Ở Việt Nam nguồn tài trợ chính cho chi tiêu y tế đƣợc lấy từ ngân sách nhà

nƣớc, quỹ bảo hiểm y tế xã hội và từ tiền chi tiêu trực tiếp của hộ gia đình, ngoài ra

còn có các kênh khác nhƣ chi ODA, bảo hiểm y tế tƣ nhân nhƣng đều ở quy mô nhỏ

trong tổng chi y tế (sơ đồ 1.3). Trong đó ngân sách nhà nƣớc cấp cho y tế đƣợc

phân bổ theo ngân sách trung ƣơng và ngân sách địa phƣơng.

Trƣớc Đổi mới cho đến cuối những năm 80 của thế kỷ trƣớc, NSNN là

nguồn tài chính chủ yếu của bệnh viện. Theo cơ chế bao cấp, NSNN cấp cho bệnh

viện đƣợc chia thành chi đầu tƣ phát triển (chi đầu tƣ cơ sở hạ tầng, trang thiết bị)

và chi thƣờng xuyên (gồm chi phí trực tiếp cho dịch vụ khám chữa bệnh). Trƣớc khi

có Luật ngân sách sửa đổi 2002, NSNN đƣợc phân bổ cho các bệnh viện theo những

định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội. Từ khi có Luật ngân sách sửa đổi,

mức ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chủ yếu do chính quyền địa

phƣơng quyết định và có sự khác nhau đáng kể. Từ 2007, phƣơng thức phân bổ

ngân sách đã có những chuyển đổi theo hƣớng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo

giai đoạn 3 năm” - một bƣớc chuyển theo hƣớng khoán ngân sách, giảm bớt những

quy định liên quan tới các định mức tài chính khá cứng nhắc đối với các cơ sở bệnh

viện.

Gần đây chính phủ đặt nặng vấn đề tài trợ và phân phối y tế. Nhiều nguồn

tài trợ đến từ CQĐP và CQĐP thích đƣợc tự chủ trong các quyết định chi tiêu của

mình, bao gồm chi tiêu bao nhiêu cho các chƣơng trình y tế, bao nhiêu phân phối

cho các đơn vị khác của CQĐP. Nhƣng CQTW vẫn rất quan trọng, nó cung cấp các

26

khoản chuyển giao cho địa phƣơng để hỗ trợ cho các chƣơng trình, bao gồm các

khoản chuyển giao cho quỹ y tế cho ngƣời nghèo. Các khoản chuyển giao của trung

ƣơng cho các tỉnh khá đáng kể: một vài tỉnh phía bắc nhận đƣợc khoản trợ cấp

khoảng 50% GDP của họ (World Bank, 2007). Trong phân phối ngân sách y tế thì

trên 60% đƣợc sử dụng để trả lƣơng nhân viên y tế, trợ cấp và bảo hiểm của họ, chỉ

37% còn lại đƣợc phân phối để phát triển y tế, trong đó 46% và 51% lần lƣợt đƣợc

chi với cấp độ quốc gia và cấp tỉnh, gần 3% còn lại dành cho cấp huyện, xã. Theo số

liệu của Tài khoản y tế quốc gia năm 2005, tỷ lệ ngân sách nhà nƣớc cấp cho y tế tại

tuyến trung ƣơng là 36.8%, tuyến tỉnh là 44.7%, tuyến huyện là 16.2% và tuyến xã

là 2.3%. Vì thế, nguồn thu chính của các bệnh viện công đƣợc tạo ra từ phí ngƣời sử

dụng.

Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2008_Bộ y tế

Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam

27

Năm 1989, Chính phủ ban hành Quyết định 45-HĐBT về việc thu một phần

viện phí, sau đó đƣợc bổ sung và sửa đổi bằng Nghị định 95-CP năm 1994 và Nghị

định 33-CP năm 1995. Các chính sách này đã có những tác động tích cực nhƣ tăng

nguồn thu cho các bệnh viện, ngân sách của bệnh viện, nhƣng cũng đã buộc ngƣời

dân phải chi trả một phần chi phí dịch vụ, tăng chi trả trực tiếp từ tiền túi của ngƣời

dân cho các dịch vụ y tế. Từ năm 2002 đến nay, việc thực hiện tự chủ tài chính

trong các bệnh viện công theo Nghị định 10-CP năm 2002 và Nghị định 43-CP năm

2006, chủ trƣơng xã hội hóa, huy động các nguồn tài chính ngoài ngân sách, nhiều

bệnh viện có xu hƣớng đa dạng hóa các loại hình dịch vụ y tế, tạo điều kiện cho

ngƣời bệnh có nhiều cơ hội đƣợc chăm sóc sức khỏe tốt hơn.

Nhìn theo hƣớng tích cực, cơ chế tự chủ tài chính có thể giúp địa phƣơng

chủ động hơn trong các quyết định tài chính, gia tăng chất lƣợng phục vụ, đáp ứng

đƣợc nhu cầu của bộ phận ngƣời dân có mức thu nhập khá. Song, cũng gây ra mất

cân bằng khi ngƣời nghèo không có khả năng tiếp cận đƣợc với dịch vụ chất lƣợng

cao. Khi đó, nguồn ngân sách nhà nƣớc trong đó có ngân sách địa phƣơng sẽ có

chính sách hỗ trợ cho đối tƣợng này nhƣ Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về KCB

cho ngƣời nghèo và Nghị định 36/2005/NĐ-CP về miễn phí KCB cho trẻ em dƣới 6

tuổi,…

Việc phân cấp quản lý và trao quyền tự chủ tài chính đƣợc cho là sẽ tăng

cƣờng hiệu suất hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu,…đáp ứng nhu cầu

khám chữa bệnh của ngƣời dân. Song, ở Việt Nam vai trò CQĐP luôn đƣợc nhấn

mạnh nhƣng thực quyền thì chƣa nhiều và nếu không kèm theo các điều kiện nâng

cao năng lực quản lý, tăng cƣờng trách nhiệm giải trình, tính minh bạch,… sẽ dẫn

đến tác động tiêu cực đối với đầu ra y tế.

28

CHƢƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Dữ liệu

Vì giới hạn trong dữ liệu thu thập đƣợc nên bài luận văn chỉ nghiên cứu

trong giai đoạn từ năm 2006 – 2014 (gồm năm 2006, 2008, 2010, 2012, 2014) với

50 tỉnh thành (đính kèm trong phụ lục), tạo nên bộ dữ liệu bảng cân bằng có 250

quan sát. Vì hạn chế về mặt số liệu, số liệu không đầy đủ ở cả 63 tỉnh thành cho nên

bài luận văn chỉ tạo mẫu với 50 tỉnh thành có số liệu đầy đủ của các biến

2.1.1 Biến phụ thuộc

Biến tỷ lệ trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi IMR (infant mortality rate) là biến phụ

thuộc, đƣợc sử dụng để đo lƣờng đầu ra y tế. Dữ liệu về IMR đƣợc lấy từ tổng cục

thống kê. Chỉ số này đáng tin cậy hơn so với các chỉ số khác để phản ánh sức khỏe

của ngƣời dân vì nó không chỉ phản ánh cả sức khỏe của trẻ em và phụ nữ mang

thai mà nó còn khá nhạy cảm khi thực hiện chính sách liên quan đến phân cấp trong

y tế (Jimenez – Rubio, 2011b). Đặc biệt, IMR tốt hơn LE (tuổi thọ trung bình – life

expectancy) (Porcelli, 2014) ở ba khía cạnh:

 Các sự kiện và đặc trƣng của hệ thống y tế vùng thể hiện rõ ràng hơn

 Ít hiệu ứng lan tỏa

 Các thay đổi trong ngắn hạn của hệ thống y tế đƣợc nắm bắt tốt hơn

 Ít chệch hơn vì đƣợc thống kê bằng tay

Các yếu tố tác động đến tuổi thọ trung bình khá rộng liên quan đến lối sống,

nó chịu tác động các chính sách y tế một cách từ từ, dần dần qua nhiều năm mới có

thể bộc lộ ra trên số liệu tuổi thọ. Đồng thời, tuổi thọ trung bình chịu tác động tràn

từ chính sách y tế của các địa phƣơng khác nhiều hơn IMR do đặc điểm về dân cƣ

nhƣ di chuyển nhiều, không sống cố định tại địa phƣơng. Ngoài ra, Số liệu kê thống

kê trẻ em tử vong đƣợc thu thập và tính toán dễ dàng qua số liệu kê khai của cơ sở y

tế địa phƣơng trong khi để tính toán số liệu về tuổi thọ trung bình khác phức tạp,

qua nhiều bƣớc tính toán khác nhau và thu thập từ nhiều nguồn số liệu. Cho nên

29

tuổi thọ trung bình có sai số lớn hơn so với IMR. Đó chính là những lý do khiến bài

luận văn không sử dụng LE để dẫn xuất cho đầu ra y tế.

IMR =

2.1.2 Biến độc lập

2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa

Theo nhƣ lập luận ở phần 1.1.4.3 thì có hai loại chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp

là chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa tổng thể và chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài

khóa trong lĩnh vực y tế để xem xét trong mối quan hệ với đầu ra y tế.

 Chỉ số đo lƣờng phân cấp tài khóa tổng thể

Luận văn dùng chỉ số phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc đƣa ra bởi Vo

(2008) khi phân tích về vấn đề này ở Việt Nam. Vì trong chỉ số này có hai thành

phần: (i) Quyền tự chủ tài chính của CQĐP; (ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt

tài khóa có thể đo lƣờng đƣợc rõ ràng hơn mức độ phân cấp đƣợc cho là khá thấp ở

Việt Nam. Nếu đo bằng chỉ tiêu chi tiêu y tế của chính quyền địa phƣơng trên tổng

chi tiêu cho y tế của các cấp chính quyền thì chi đo đƣợc phân cấp ở một phía (phía

chi tiêu), trong khi phân cấp ở Việt Nam chƣa thật sự đƣợc thể hiện rõ ràng. Nên

khi kết hợp cả quyền tự chủ tài chính và tầm quan trọng của CQĐP sẽ góp phần thể

hiện rõ hơn sự phân cấp tài khóa ở Việt Nam.

(i) Quyền tự chủ tài chính của CQĐP

Vấn đề cốt lõi trong tự chủ tài chính tập trung vào mối quan hệ giữa nguồn

thu thuộc sở hữu của CQĐP và chi tiêu. Cụ thể tự chủ tài chính (FA) đƣợc đo bằng

tỷ số của nguồn thu mà CQĐP sở hữu (OSR) (OSR là các nguồn thu mà CQĐP

đƣợc quyền thiết lập cơ sở tính thuế và/hoặc thuế suất) trên chi tiêu của CQĐP (E).

Chỉ số này thể hiện sự mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc giữa CQTW và CQĐP.

Nếu tỷ số này thấp thì mức độ mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc càng cao, nghĩa

30

là sự khác biệt giữa nguồn thu đƣợc sở hữu và chi tiêu trở nên rộng hơn và đƣợc tài

trợ bằng các khoản chuyển giao từ CQTW.

FA = với 0 ≤ FA ≤ 1 (2.1)

Về bản chất FA có thể có giá trị lớn hơn 1 khi thặng dƣ trong nguồn thu của

CQĐP vƣợt qua khoản chuyển giao nhận đƣợc từ CQTW, lúc này quyền tự chủ tài

chính đạt đỉnh tại giá trị bằng 1. Tức là FA = min [ , 1].

(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa

Tầm quan trọng của CQĐP trong hoạt động tài khóa phụ thuộc vào hoạt

động tài khóa của CQĐP cũng nhƣ hoạt động tài khóa của tất cả các cấp chính

quyền. Ở đó chi tiêu công đƣợc coi là chỉ số thể hiện cho hoạt động tài khóa bởi vì

thông qua chi tiêu công vai trò của CQĐP đƣợc khẳng định khi phân phối hàng hóa,

dịch vụ công. Từ đó, tầm quan trọng về tài khóa đƣợc đo lƣờng nhƣ sau:

FI = với 0 ≤ FI ≤ 1 (2.2)

Trong đó, E là chi tiêu công của CQĐP, TE là tổng chi tiêu ngân sách trung

ƣơng và ngân sách địa phƣơng, phần chi tiêu này đã trừ đi khoản chuyển giao giữa

các cấp chính quyền.

Từ công thức (2.1) và (2.2) Vo Hong Duc đã đƣa ra chỉ số cơ bản để do

lƣờng phân cấp tài khóa (FDI) nhƣ sau:

FDI = (FAFI)1/2 = √ 

Số liệu của biến FDI do tác giả tự tính toán dựa trên số liệu về OSR (vì hạn

chế về mặt số liệu nên OSR gồm nguồn thu ngân sách CQĐP đƣợc hƣởng 100% và

nguồn thu đƣợc chia), tổng chi tiêu ngân sách địa phƣơng và tổng chi tiêu ngân sách

đƣợc lấy từ Quyết toán ngân sách, Quyết toán, dự toán ngân sách địa phƣơng hàng

năm trên website Bộ Tài chính.

31

 Chỉ số đo lƣờng phần cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế

Chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa tổng thể không xét đến cấu trúc tài

khóa theo từng lĩnh vực cho nên bài luận văn muốn sử dụng thêm một chỉ số đo

lƣờng phân cấp tài khóa dành riêng cho lĩnh vực y tế. Chỉ số này từng đƣợc dùng

trong một số nghiên cứu trƣớc đây nhƣ nghiên cứu của Cantareto và Pascual (2008),

Jimenez – Rubio (2011a), Soto và cộng sự (2012). Phân cấp tài khóa trong y tế

(HFDI) đƣợc tính bằng tỷ lệ chi tiêu công cho y tế của CQĐP (cấp tỉnh) trên tổng

chi tiêu công trong y tế. Số liệu đƣợc lấy từ Dự toán ngân sách theo lĩnh vực, Quyết

toán, dự toán ngân sách địa phƣơng hàng năm trên website Bộ Tài chính, Niên giám

thống kê địa phƣơng các năm.

HFDI =

Chỉ số thể hiện phân cấp tài khóa FDI, HFDI có thể tác động tích cực cũng

có thể tác động tiêu cực lên đầu ra y tế, tuy nhiên tác giả kỳ vọng tác động tích cực

nhiều hơn tác động tiêu cực và dấu kỳ vọng tác động lên IMR là dấu âm (-).

2.1.2.2 Các biến kiểm soát khác

Các biến kiểm soát đƣợc chọn gồm các biến liên quan đến y tế và không

liên quan đến đặc trƣng y tế của vùng (Jimenez, 2011a), nhƣ:

Mức thu nhập (GDP) đƣợc tính bằng GDP bình quân đầu ngƣời lấy từ Niên

giám thống kê địa phƣơng hằng năm và từ tổng cục thống kê. GDP cho phép kiểm

soát điều kiện sống và quy mô cơ sở tính thuế khác nhau giữa các vùng. GDP đầu

ngƣời tăng thể hiện mức sống, điều kiện sống tăng sẽ làm giảm tỷ lệ IMR nên dấu

kỳ vọng của GDP là dấu âm (-). Thực tế GDP của các tỉnh ở Việt Nam có sự chênh

lệch khá lớn từ 6.2 đến 277.9 triệu đồng/ ngƣời trong đó đáng chú ý là tỉnh Bà Rịa

Vũng Tàu đạt mức GDP đầu ngƣời cao nhất (nguyên nhân là do nguồn thu đến từ

dầu mỏ) cho nên cần lƣu ý vì khi đƣa vào bộ số liệu để chạy mô hình.

Chi tiêu cho y tế trên đầu ngƣời: gồm chi tiêu cá nhân cho y tế PR_HEXP

(có cả chi mua bảo hiểm) đƣợc tính bằng Logarit của chi tiêu cá nhân cho y tế theo

32

đầu ngƣời, và chi tiêu công cho y tế PU_HEXP (tổng chi tiêu của CQĐP và chi tiêu

của CQTW cho sự nghiệp y tế trên đầu ngƣời) để dẫn xuất cho đầu vào của lĩnh vực

y tế. PR_HEXP đƣợc mong đợi là sẽ có tác động tiêu cực đến biến phụ thuộc nếu

nguồn giành cho lĩnh vực sức khỏe liên quan đến việc cải thiện chất lƣợng các dịch

vụ sức khỏe, trong điều kiện các yếu tố khác không thay đổi. Tuy nhiên, biến này

cũng có cùng chiều với biến phụ thuộc khi sự xuống cấp trong sức khỏe ngƣời dân

đƣợc thể hiện bằng chi tiêu nhiều hơn cho y tế để khám chữa bệnh. PU_HEXP đƣợc

kỳ vọng sẽ có tác động tiêu cực lên biến phụ (tức là tác động tích cực lên đầu ra y

tế).

Trình độ học vấn thể hiện qua biến tỷ lệ tốt nghiệp trung học phổ thông

(EDUC) và tiêu dùng cho rƣợu bia và thuốc lá (ALCI_EXP) dẫn xuất cho nhân tố

lối sống. Trong đó, EDUC đƣợc kỳ vọng sẽ tác động ngƣợc chiều đến IMR, còn

ALCI_EXP đƣợc kỳ vọng có tác động cùng chiều đến biến phụ thuộc.

Hai biến PR_HEXP, SMOKE đƣợc tác giả tổng hợp từ kết quả điều tra

VHLSS các năm. Biến PU_HEXP và EDUC đƣợc lấy và tính toán từ Quyết toán,

dự toán ngân sách địa phƣơng hàng năm, ngân sách trung ƣơng theo lĩnh vực, Tổng

cục Thống kê.

33

Danh sách các biến và kỳ vọng dấu đƣợc mô tả trong bảng 2.1 sau đây:

Bảng 2.1 Danh sách biến

Kỳ Tên Đơn vị Nội dung Nguồn vọng

Trẻ em

dƣới 1 Tổng cục thống kê, riêng năm tuổi tử 2006 lấy từ kết quả điều tra vong/ Tỷ lệ trẻ em dƣới 1 IMR biến động dân số, nguồn lao 1000 tuổi tử vong động và kế hoạch hóa gia trẻ em đình ngày 1/4/2006 sinh

sống

Quyết toán, dự toán ngân

FDI % (-) sách, ngân sách địa phƣơng – √ 

Website Bộ Tài chính

Tỷ lệ chi tiêu của Quyết toán, dự toán ngân CQĐP trong y tế trên HFDI % (-) sách địa phƣơng – Website tổng chi tiêu công về Bộ Tài chính y tế

Tổng sản phẩm trên Niên giám thống kê địa Triệu địa bàn trên đầu GDP (-) phƣơng hằng năm và từ tổng đồng ngƣời, theo giá so cục thống kê sánh năm 2010

Chi tiêu công cho y tế Quyết toán, dự toán ngân

1000 trên đầu ngƣời, theo sách địa phƣơng, ngân sách PU_HEXP (-) đồng giá tiêu dùng dƣợc trung ƣơng theo lĩnh vực,

phẩm, y tế năm 2010 Tổng cục thống kê

PR_HEXP (-/+) Logarit chi tiêu cá VHLSS

34

nhân cho y tế trên đầu

ngƣời, theo giá tiêu

dùng dƣợc phẩm, y tế

năm 2010

Tỷ lệ học sinh tốt

EDUC % (-) nghiệp trung học phổ Tổng cục thống kê

thông

Chi tiêu cho rƣợu bia,

thuốc lá trên đầu ALCI_EX 1000 (+) ngƣời, theo giá tiêu VHLSS, Tổng cục thống kê P đồng dùng đồ uống, thuốc

lá

2.2 Mô hình thực nghiệm

Để đánh giá tác động của phân cấp lên đầu ra y tế, bài luận văn sử dụng mô

hình tổng quát dựa trên mô hình lý thuyết đƣợc nêu ở phần 1.1.4.1 và mô hình của

Cavalieri và Ferrante (2016) nhƣ sau:

(9) IMRit = α + βDECit + δZit + εit

Trong đó IMR là tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi trên 1000 trẻ em sinh

sống, DEC là chỉ số về phân cấp tài khóa, Z mô tả vecto các biến kiểm soát, ε là

nhiễu trắng, i chỉ cho địa phƣơng (i=1,2,…) và t là năm (t = 2006, 2008,…,2014).

Theo Cavalieri và Ferrante (2016) thì IMR bị tác động bởi chi tiêu y tế của

địa phƣơng (PU_EXP) nhƣng chính quyền cũng có thể đƣa ra quyết định về ngân

sách cho sức khỏe dựa trên mức tử vong của trẻ em ở hiện tại hoặc qua dự đoán.

Nên việc sử dụng biến trễ của PU_EXP để giải quyết vấn đề nội sinh tăng lên từ

nhân quả nghịch. Tuy nhiên, vì đặc điểm dữ liệu thu thập đƣợc của biến PU_EXP

chủ yếu là các khoảng chi tiêu thƣờng xuyên cho sự nghiệp y tế của Chính phủ và

35

chi tiêu y tế cá nhân của ngƣời dân, nó chỉ tác động đến biến phụ thuộc trong cùng

kỳ nên việc sử dụng biến trễ ở đây tác giả cho rằng không cần thiết.

Nhƣ vậy từ mô hình (9) có thể thay bằng hai mô hình:

Mô hình 1

IMRit = f(FDIit, GDP it, PU_HEXPit, PR_HEXP it, EDUC it, ALCI_EXP it)

(10)

Mô hình 2

IMRit = f(HFDIit, GDP it, PU_HEXPit, PR_HEXP it, EDUC it, ALCI_EXP it)

(11)

2.3 Phƣơng pháp ƣớc lƣợng mô hình

Trƣớc khi ƣớc lƣợng mô hình, bài luận văn thực hiện thống kê mô tả để

xem xét một các tổng quan các biến trong mô hình và phân tích ma trận tƣơng quan

giữa các biến.

Khi bƣớc vào ƣớc lƣợng mô hình bài luật văn thực hiện trình tự các bƣớc

nhƣ sau:

Thứ nhất, hồi quy mô hình với phƣơng pháp Pooled OLS (sau đây gọi tắt là

OLS).

Hồi quy OLS thực chất là việc ƣớc lƣợng trên tập dữ liệu bảng gồm các đối

tƣợng theo thời gian, nhƣng nó xem tất cả các hệ số đều không thay đổi giữa các đối

tƣợng khác nhau và không thay đổi theo thời gian. Tuy nhiên, độ vững và tính hiệu

quả của các hệ số trong phân tích dữ liệu bảng dựa trên phƣơng pháp bình phƣơng

nhỏ nhất tổng thể có thể bị nghi ngờ vì mô hình OLS tổng thể không cần quan tâm

đến các yếu tố không thể thu thập đƣợc hoặc ảnh hƣởng riêng lẻ, đặc thù của từng

địa phƣơng, trong khi vấn đề ảnh hƣởng riêng lẻ là một trong những hiện tƣợng xảy

ra thƣờng xuyên ở những nghiên cứu thực nghiệm. Do đó, để xử lý vấn đề các yếu

36

tố không quan sát đƣợc mô hình ảnh hƣởng cố định và mô hình ảnh hƣởng ngẫu

nhiên đƣợc sử dụng.

Thứ hai, hồi quy mô hình theo mô hình tác động cố định (FEM).

Hồi quy theo mô hình tác động cố định đƣợc mở rộng từ hồi quy OLS.

FEM với giả định mỗi địa phƣơng đều có những đặc điểm riêng biệt có thể ảnh

hƣởng đến các biến giải thích, FEM tách ảnh hƣởng của các đặc điểm riêng biệt

(không thay đổi theo thời gian) ra khỏi biến giải thích để chúng ta có thể ƣớc lƣợng

những ảnh hƣởng thực của biến giải thích lên biến phụ thuộc. Tức là sự khác biệt

của mỗi địa phƣơng đƣợc thể hiện bằng một hằng số trong mô hình, nhƣng hằng số

này không thay đổi theo thời gian.

Thứ ba, hồi quy mô hình theo mô hình tác động ngẫu nhiên (REM).

Hồi quy theo mô hình tác động ngẫu nhiên cũng đƣợc mở rộng từ hồi quy

OLS, ở đó giả định sự khác biệt của mỗi địa phƣơng có tính ngẫu nhiên và không có

tƣơng quan với các biến độc lập.

Thứ tư, kiểm định lựa chọn mô hình OLS, FEM hay REM.

Để lựa chọn giữa mô hình FEM hay REM ta thực hiện kiểm định Hausman

test với giả thiết H0 là không tồn tại tƣơng quan giữa các biến độc lập và sai số

thành phần của các địa phƣơng (đặc điểm riêng khác nhau của từng địa phƣơng),

nếu giá trị (Prob > Chi2) nhỏ hơn 5% ta bác bỏ H0, mô hình FEM thích hợp hơn

REM và ngƣợc lại.

Để lựa chọn giữa mô hình OLS hay FEM ta thực hiện kiểm định F – test,

nếu giá trị (Prob > F) nhỏ hơn 5% thì mô hình FEM phù hợp hơn mô hình OLS và

ngƣợc lại.

Để lựa chọn giữa mô hình OLS hay REM ta thực hiện kiểm định Breusch-

Pagan test, nếu giá trị (Prob > chibar2) nhỏ hơn 5% thì mô hình REM phù hợp hơn

mô hình OLS và ngƣợc lại.

Thứ năm, thực hiện các kiểm định khuyết tật trong mô hình gồm kiểm định

hiện tƣợng tƣơng quan chuỗi và hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi. Vì nếu tồn tại

37

những khuyết tật này sẽ làm cho việc ƣớc lƣợng và kiểm định mô hình không tin

cậy đƣợc, các hệ số của hàm hồi quy không chính xác. Trong đó tƣơng quan chuỗi

là hiện tƣợng tƣơng quan giữa các phần dƣ (sai số), tức là các sai số có quan hệ phụ

thuộc lẫn nhau. Còn phƣơng sai thay đổi là phƣơng sai của sai số thay đổi.

Dùng kiểm định Wooldridge test để kiểm định hiện tƣợng phƣơng sai thay

đổi, nếu hệ số Prob > F có giá trị nhỏ hơn 5% thì mô hình tồn tại hiện tƣợng tƣơng

quan chuỗi.

Dùng kiểm định Wald test để kiểm định hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi

trong mô hình FEM, nếu hệ số Prob > chi2 có giá trị nhỏ hơn 5% thì mô hình FEM

có hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi.

Dùng kiểm định Breusch – Pagan Lagrangian multiplier test để kiểm định

hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi trong mô hình REM, nếu giá trị của hệ sô Prob >

chibar2 nhỏ hơn 5% thì mô hình REM tồn tại hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi.

Thứ sáu, khi tồn tại các khuyết tật luận văn sẽ ƣớc lƣợng mô hình bằng

phƣơng pháp ƣớc lƣợng đƣợc chọn với hệ số sai số chuẩn mạnh Robust để khắc

phục hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi và tƣơng quan chuỗi.

Thứ bảy, để xem mô hình hồi quy có vững và đáng tin cậy không, ban đầu

tác giả muốn sử dụng thêm phƣơng pháp hồi quy GMM tuy nhiên xét thấy các bài

nghiên cứu trƣớc đây không có sử dụng phƣơng pháp này, đồng thời các biến trong

mô hình lý thuyết không tồn tại vấn đề nội sinh. Cho nên bài luận văn sử dụng thêm

phƣơng pháp hồi quy bình phƣơng tổng quát tối thiểu khả thi (FGLS) để so sánh

đánh giá với các lựa chọn (Option) khi có hiện tƣợng tƣơng quan chuỗi và hiện

tƣợng phƣơng sai thay đổi với mong muốn cho kết quả không chệch và hiệu quả. Ý

tƣởng của phƣơng pháp này là giả sử đã biết dạng thay đổi của phƣơng sai sai số,

khi đó dùng các phép biến đổi tƣơng đƣơng để đƣa về một mô hình mới mà sai số

ngẫu nhiên trong mô hình có phƣơng sai sai số không thay đổi, sau đó sử dụng

phƣơng pháp OLS để ƣớc lƣợng mô hình mới này. Tuy phƣơng pháp này thích hợp

với dữ liệu bảng dài (có N nhỏ, T lớn), nhƣng mục đích sử dụng FGLS ở đây chỉ là

38

để khẳng định thêm độ tin cậy của mô hình ƣớc lƣợng chính đƣợc lựa chọn nên kết

quả FGLS có thể đƣợc chấp nhận dùng để so sánh đối chiếu.

39

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN

3.1. Mô tả số liệu

Bảng 3.1 tóm tắc kết quả thống kê các biến sử dụng trong mô hình. Từ kết

quả thống kê cho thấy bộ dữ liệu các biến đều có 250 quan sát tạo thành dữ liệu

bảng cân bằng.

Trong đó, tỷ lệ IMR có mức trung bình là 17.7452 trẻ em chết dƣới 1 tuổi

trên 1000 trẻ em sinh sống trong giai đoạn (2006-2014), có thể thấy mức trung bình

này khá thấp so với các nƣớc khác trong khu vực. Ví dụ tỷ lệ IMR của Philipine là

24.1, Indonesia 26.7, Cambodia 35.5, Mylaysia 42.4, Đông Timor 49.6, Lao 56 vào

năm 2011 (xem hình 3.1). Tuy nhiên, mức biến động IMR giữa các địa phƣơng khá

lớn từ địa phƣơng có IMR nhỏ nhất là 7% và cao nhất là 52.

Bảng 3.1 Mô tả thống kê các biến

Biến Obs Mean Std. Dev. Min Max

imr 250 17.7452 8.417413 7 52

fdi 250 .0606662 .0365963 .0179369 .2508683

hfdi 250 .011127 .010351 .0003831 .0692725

pu_hexp

250

262.6718

164.1295

52.26731

1462.334

pr_hexp

250

6.733762

.3928044

5.643214

7.630018

gdp 250 26.94003 36.23826 6.360037 277.9059

educ 250 93.144 7.898659 58 100

alci_exp 250 284.2281 118.9927 62.73907 703.3039

Obs: số quan sát; Mean: giá trị trung bình; Std.Dev: độ lệch chuẩn; Min: giá

trị nhỏ nhất; Max: giá trị lớn nhất

Biến FDI có giá trị trung bình là 0.0606662 với độ lệch chuẩn là 0.0365963

giao động trong khoảng từ .0179369 đến .2508683 thể hiện sự không đồng nhất

trong phân cấp tài khóa ở các địa phƣơng.

Biến HFDI có giá trị trung bình là 0.011127 với độ lệch chuẩn là 0.010351

và biến động trong khoảng từ 0.0003831 đến 0.0692725.

40

Tƣơng tự, mức trung bình của biến GDP là 26.94003 triệu đồng/ năm/

ngƣời với giao động giữa các địa phƣơng và theo thời gian lớn từ 36.23826 triệu

đồng/năm đến 277.9059 triệu đồng trên năm. Hơn nữa độ phân tán GDP giữa các

địa phƣơng và theo thời gian cũng khá lớn với độ lệch chuẩn là 36.23826.

Biến chi tiêu y tế có mức trung bình là 909.4 ngàn đồng/năm/ ngƣời với

lệch chuẩn là 352.37 và biến động từ 282.37 ngàn đồng đến 2059.09 ngàn đồng.

Còn biến chi tiêu tiêu dùng rƣợu bia và thuốc lá có mức trung bình là 284.23 với độ

lệch chuẩn là 119 và biến động trong khoảng từ 62.74 ngàn đồng đến 703.3 ngàn

đồng trên đầu ngƣời.

Đối với biến EDUC thì mức trung bình ở 93.14% một tỷ lệ khá cao với độ

56

60

49,6

50

42,4

40

35,5

26,7

30

24,1

18,6

20

11,8

7,3

6,8

10

2,2

0

lệch chuẩn thấp là 7.9 và giao động trong khoảng từ 58% đến 100%.

Nguồn: Saad Lebaz và Abdul Hadi Ilman, 2015

Hình 3.1 Tỷ lệ IMR của các nƣớc ASEAN năm 2011

41

3.2 Phân tích ma trận tương quan

Ma trận hệ số tƣơng quan từng đôi đƣợc trình bày trong Bảng 3.2 cho thấy

mối tƣơng quan giữa các biến sử dụng trong mô hình hồi quy. Nhìn chung hệ số

quan giữa biến EDUC và biến PR_HEX; 0.5194 giữa biến ALCI_EXP với PR_HEX.

tƣơng quan giữa các biến thấp, mức cao nhất giao động ở mức 0.5078 cho mối tƣơng

Nhƣ vậy, từ ma trận hệ số tƣơng quan có thể thấy hiện tƣợng đa cộng tuyến

ít có khả năng xảy ra giữa các biến này.

imr

fdi

hfdi

Gdp

pu_hexp pr_hexp educ

alci_exp

Imr

1.0000

Fdi

-0.4677 1.0000

Hfdi

-0.1603 0.7441

1.0000

Gdp

-0.3046 0.3827

0.1084 1.0000

pu_hexp 0.4012

-0.1303 0.2681

-0.0191 1.0000

pr_hexp

-0.2383 0.2394

0.2999 0.1962 0.4836

1.0000

Educ

-0.1995 0.1375

0.1887 0.1069 0.3398

0.5194

1.0000

alci_exp

-0.3073 0.2627

0.1981 0.2729 0.1340

0.5078

0.2614 1.0000

Bảng 3.2 Ma trận tƣơng quan các biến

3.3 Kết quả hồi quy

3.3.1 Mô hình 1

Hồi quy OLS mô hình 1

Từ kết quả hồi quy mô hình 1 theo phƣơng pháp Pooled OLS đƣợc thể hiện

trong bảng 3.3 ta thấy:

Giá trị F statistic là 42.64 với p-value là 0.000 thì mô hình sử dụng là phù hợp. Trong khi đó giá trị R2 điều chỉnh là 0.5129 có nghĩa mô hình này giải thích

đƣợc 51.29% cho biến phụ thuộc IMR. Đây là mức vừa phải, nhìn chung đây là mô

hình có thể giải thích tƣơng đối cho kết quả IMR.

42

Biến FDI có tác động ngƣợc chiều lên biến phụ thuộc IMR với hệ số là -

52.63027 có ý nghĩa ở mức ý nghĩa 1%. Có thể thấy kết quả hồi quy tác động của

biến phân cấp tài khóa tổng quát FDI lên IMR theo Pooled OLS phù hợp kì vọng

dấu ban đầu. Và kết quả này cũng ủng hộ lý thuyết phân cấp tài khóa có tác động

tích cực lên đầu ra y tế.

Biến GDP có tác động ngƣợc chiều lên biến phụ thuộc IMR với hệ số là -

.0232282 có ý nghĩa ở mức ý nghĩa 5%. Có thể thấy kết quả hồi quy tác động của

GDP lên IMR theo Pooled OLS phù hợp kì vọng dấu ban đầu.

Biến chi tiêu công cho y tế PU_HEXP có hệ số hồi quy là 0.0303402 và có

ý nghĩa ở mức 1%, cho thấy chi tiêu công cho y tế càng tăng thúc đẩy IMR cũng

tăng theo.

Ngƣợc với biến PU_HEXP, biến chi tiêu cá nhân cho y tế PR_HEXP có hệ

số hồi quy âm -6.69622 có ý nghĩa thống kê ở mức ý nghĩa 1%. Nó thể hiện chi tiêu

cá nhân cho y tế tăng làm giảm tỷ lệ IMR.

Biến EDUC có hệ số hồi quy là -0.1823077 và có ý nghĩa thống kê ở mức

1%. Kết quả hồi quy này phù hợp với lý thuyết rằng khi mức độ giáo dục tăng, tức

trình độ nhận thức tăng làm tăng kiến thức, hiểu biết về y tế sẽ góp phần giảm tỷ lệ

IMR nhất là đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Dấu hệ số hồi quy phù hợp với kỳ

vọng dấu ban đầu.

Trong khi đó biến chi tiêu tiêu dùng cho rƣợu bia và thuốc lá ALCI_EXP

có hệ số hồi quy là -.0067756 và có ý nghĩa ở mức 10%. Tức là khi chi tiêu tiêu

dùng cho rƣợu bia và thuốc lá giảm 1 ngàn đồng thì làm tăng tỷ lệ IMR lên

0.0091509% điều này trái với lập luận dựa trên lý thuyết và kỳ vọng dấu.

Mô hình có hệ số chặn là 43.44176 và có ý nghĩa cao ở mức 1%.

Nhƣ vậy, hồi quy theo Pooled OLS cho mô hình 1 cho kết quả thể hiện mô

hình 1 giải thích đƣợc tƣơng đối cho biến phụ thuộc IMR với tất cả các biến và hệ

số chặn có ý nghĩa thống kê cao.

43

Bảng 3.3 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo phƣơng pháp Pooled OLS, FEM

và REM

Biến Pooled OLS FEM REM

-52.63027*** 7.876811 -46.0682 *** fdi ( 11.79112) (22.21094) (16.1834)

-.0232282** -.0448079 -.0445368 ** gdp (.0114798) (.0289683) (.0179869)

.0303402*** .0017986 .0068007*** pu_hexp (.0027796) (.0019192) (.0019816)

-6.69622*** -.2079604 -.9637689 pr_hexp (1.407318) (.7698379) (.8383705)

-.1823077*** -.0950923 *** -.1160884 *** educ (.0563116) (.031287) (.033628)

-.0067756 * -.0049865* -.0060921** alci_exp (.0037968) (.0026774) (.0027344)

77.59178 *** 29.67697*** 38.98772*** _cons (8.116627) (4.628532) (4.902845)

R2 điều chỉnh 0.5129 0.1651 0.3782

F statistic 42.64 7.22

(p-value) (0.0000) 0.0000

6.43 Hausman test (0.1693)

23.774 Wooldridge test (0.0000)

Breush-Pagan 173.75

LM test 0.0000

***: có ý nghĩa thống kê ở mức 1%; **: có ý nghĩa thống kê ở mức 5%; *: có ý

nghĩa thống kê ở mức 10%

44

Hồi quy FEM

Nhƣ đã trình bày ở mục 2.3 thì mô hình OLS không thể hiện đƣợc sự tác

động của các yếu tố đặc trƣng của mỗi địa phƣơng lên IMR nên bài luận văn tiến

hành hồi quy theo hai phƣơng pháp dựa trên mô hình tác động cố định FEM và tác

động ngẫu nhiên REM.

Kết quả hồi quy mô hình 1 theo FEM cho thấy R2 ở mức 0.1651 khá thấp,

giá trị thống kê F statistic là 7.22 với p-value 0.0000.

Biến EDUC có hệ số hồi quy là -.0950923 và có ý nghĩa ở mức 1%. Tức là

khi tỷ lệ tốt nghiệp trung học phổ thông tăng 1% góp phần làm giảm 0.0968758% tỷ

lệ IMR. Điều này phù hợp với lập luận dựa trên lý thuyết và kỳ vọng dấu của bài

luận văn.

Biến chi tiêu cho rƣợu bia và thuốc lá cũng có ý nghĩa thống kê nhƣng ở

mức thấp 10% và hệ số hồi quy là -0.0049865. Kết quả này không phù hợp với lý

thuyết và kỳ vọng dấu ban đầu

Hệ số chặn của mô hình hồi quy là 29.67697 và có ý nghĩa ở mức 1%.

Các biến còn lại FDI, GDP, PU_HEXP, PR_HEXP đều không có ý nghĩa

thống kê.

Nhƣ vậy, theo hồi quy tác động cố định FEM cho mô hình 1 giải thích yếu

cho biến phụ thuộc và hầu nhƣ các biến chính đều không có ý nghĩa thống kê, chỉ

có hệ số chặn và biến EDUC và ALCI_EXP là có ý nghĩa về mặt thống kê.

Hồi quy REM

Bảng 3.3 cho thấy kết quả theo hồi quy mô hình REM nhƣ sau:

Biến FDI có hệ số hồi quy là -46.0682 và có ý nghĩa thống kê với mức ý

nghĩa 1%. Nó thể hiện tác động ngƣợc chiều lên biến phụ thuộc IMR, có nghĩa là có

tác động tích cực đến cải thiện đầu ra y tế.

45

Biến GDP có hệ số hồi quy theo mô hình REM là -.0445368 và có ý nghĩa

thống kê ở mức 5%, có nghĩa sự gia tăng trong mức sống giúp cải thiện đầu ra y tế.

Biến PU_HEXP có hệ số hồi quy là 0.0068007 có ý nghĩa thống kê ở mức

1%. PU_HEXP thể hiện tác động thuận chiều lên biến phụ thuộc IMR.

Biến PR_HEXP có hệ sô hồi quy theo REM là -0.9637689 nhƣng không có

ý nghĩa thống kê.

Biến EDUC có hệ số hồi quy là -0 .1160884 và có ý nghĩa thống kê ở mức

1%. Nghĩa là khi EDUC tăng 1% sẽ góp phần làm giảm IMR xuống 0 .1160884 %

phần trăm. Tác động ngƣợc chiều của EDUC phù hợp với lý thuyết và kỳ vọng dấu

của bài luận văn.

Hệ số chặn của mô hình hồi quy theo REM là 33.1247 và có ý nghĩa thống

kê ở mức 1%.

Biến chi tiêu tiêu dùng rƣợu bia và thuốc lá ALCI_EXP có hệ số -

0.0060921 có ý nghĩa thống kê ở mức 5% thể hiện tác động ngƣợc chiều lên IMR.

Tuy biến này có ý nghĩa về mặt thống kê nhƣng không có ý nghĩa về mặt thực tế, và

trái với kỳ vọng dấu ban đầu.

Nhƣ vậy, kết quả hồi quy theo REM cho thấy các biến hầu nhƣ có ý nghĩa

thống kê ngoại trừ biến PR_HEXP.

Kiểm định lựa chọn mô hình

Theo nhƣ phần phƣơng pháp nghiên cứu đã trình bày thì ta thực hiện các

kiểm định xem xét lựa cho mô hình phù hợp để hồi quy cho kết quả tốt nhất.

Thực hiện kiểm định Hausman test để lựa chọn hồi quy mô hình theo mô

hình tác động cố định FEM hay mô hình tác động ngẫu nhiên REM. Kết quả trên

bảng 3.3 cho thấy giá trị chi2(4) là 6.43 với Prob > chi2 = 0.1693 > 5% ta chấp

nhận giả thiết H0, tức là mô hình không có sự tƣơng quan giữa các biến độc lập và

46

sai số thành phần của các địa phƣơng (đặc điểm riêng khác nhau của từng địa

phƣơng). Nhƣ vậy, hồi quy theo mô hình tác động ngẫu nhiên REM sẽ tốt hơn.

Để lựa chọn giữa hồi quy theo mô hình REM hay mô hình Pooled OLS ta

dựa vào kiểm định Breusch và Pagan test với giả thiết H0 là phƣơng sai của các tác

động ngẫu nhiên đại diện cho đặc trƣng của địa phƣơng đều bằng 0. Bảng 3.3 cho

thấy kết quả kiểm định nhƣ sau chibar2(01) = 173.75 và Prob > chibar(2) = 0.0000

ta bác bỏ H0, có nghĩa là phƣơng sai của các tác động ngẫu nhiên đại diện cho đặc

trƣng của địa phƣơng thay đổi. Nhƣ vậy, mô hình REM tốt hơn mô hình Pooled

OLS.

Dựa trên các kiểm định lựa chọn mô hình thì kết quả cho thấy mô hình

REM là phù hợp nhất trong ba mô hình Pooled OLS, FEM, REM. Tuy nhiên khi

nhìn tổng quan, so sánh, đối chiếu kết quả hồi quy của ba mô hình cho thấy tuy kết

quả về dấu của hệ số hồi quy tƣơng đối thống nhất với nhau, nhƣng biến có ý nghĩa

thống kê và giá trị hệ số hồi quy có sự sai lệch lớn đặt ra câu hỏi nghi ngờ về độ tin

cậy, tính vững của các mô hình này. Điều này cũng có thể là do các khuyết tật của

mô hình gây nên, cho nên bài luận văn tiến hành các kiểm định khuyết tật mô hình,

đồng thời thực hiện khắc phục để có kết quả hồi quy đáng độ tin cậy.

Kiểm định khuyết tật trong mô hình REM

- Kiểm định hiện tƣơng tƣơng quan chuỗi bằng kiểm định Wooldridge test

Kết quả kiểm định đƣợc thể hiện trong bảng 3.3 cho thấy giá trị F(1, 49) =

23.744 có Prob > F = 0.0000 ta bác bỏ H0, tức là có sự tồn tại của hiện tƣợng tƣơng

quan chuỗi.

- Kiểm định hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi bằng kiểm định Breusch –

Pagan LM test

Nhƣ đã trình bày ở phần 3.1.3.4 kết quả kiểm định Breusch và Pagan cho

kết quả có tồn tại hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi trong mô hình.

47

Nhƣ vậy, mô hình hồi quy tồn tại cả hai hiện tƣợng là tƣơng quan chuỗi và

phƣơng sai thay đổi. Để khắc phục vấn đề này tăng tính hiệu quả cho mô hình REM

ta sử dụng phƣơng pháp hồi quy theo mô hình tác động ngẫn nhiên đi kèm với sai

số chuẩn mạnh (Robust).

Mô hình REM với hệ số sai số chuẩn mạnh

Bảng 3.4 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo REM với sai số chuẩn mạnh và

FGLS

REM (Robust)a FGLS Biến

-47.96528*** -46.0682** fdi (10.46311) (23.44572)

-.0445368*** -.0210582*** gdp (.0063328) (.0170417)

.0123914*** .0068007** pu_hexp (.0020802) (.0029568)

-2.021993*** -.9637689* pr_hexp (.6941954) (.5340275)

-.1160884*** -.0976135*** educ (.0315297) (.0278585)

-.0060921*** -.0065139*** alci_exp (.002061) (.0023395)

41.06302*** 38.98772*** _cons (3.938289) (3.640213)

R2 điều chỉnh 0.1651 0.3782

136.39 60.32 Wald chi2(7) (0.0000) (0.0000)

***: có ý nghĩa thống kê ở mức 1%; **: có ý nghĩa thống kê ở mức 5%;

*: có ý nghĩa thống kê ở mức 10%

48

Dựa vào bảng 3.4, kết quả hồi quy mô hình cuối cùng đƣợc chọn để thể

IMR it = 38.99 - 46.07FDIit - 0.04GDPit + 0.007PU_HEXPit - 0.96PR_HEXPit - 0.12EDUCit - 0.006ALCI_EXP it SE (3.64) (23.45) (.02) (.002) (.53) (.03) (.002) R2 = 0.3782

hiện tác động của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế có phƣơng trình hồi quy nhƣ sau:

Hệ số chặn của phƣơng trình hồi quy là 38.98772 có ý nghĩa thống kê ở

mức 1%.

Biến FDI có hệ số là -46.07 có ý nghĩa thống kê ở mức 5%. Thể hiện khi

chỉ tiêu phân cấp tài khóa tăng 0.01 thì góp phần làm giảm 0.46% tỷ lệ tử vong của

trẻ em dƣới 1 tuổi khi các điều kiện khác không đổi. Kết quả hồi quy thể hiện tác

động ngƣợc chiều của phân cấp tài khóa lên IMR, cũng chính là có tác động tích

cực lên đầu ra y tế. Khi các địa phƣơng càng đƣợc tăng cƣờng phân cấp thì càng

góp phần làm giảm tỷ lệ IMR, ảnh hƣởng càng tốt lên y tế, phù hợp với kỳ vọng dấu

ban đầu.

Biến GDP có hệ số hồi quy theo mô hình REM là -0.045 và có ý nghĩa

thống kê ở mức 5%. Khi đó khi GDP tăng 1triệu đồng trên ngƣời sẽ góp phần làm

giảm 0.045% tỷ lệ IMR trong điều kiện các yếu tố khác không đổi. Điều này có

nghĩa sự gia tăng trong mức sống giúp cải thiện đầu ra y tế. Kết quả này phù hợp

với kỳ vọng dấu ban đầu

Biến PU_HEXP có hệ số hồi quy là 0.007 có ý nghĩa thống kê ở mức 1%.

PU_HEXP thể hiện tác động thuận chiều lên biến phụ thuộc IMR. Khi chi tiêu của

khu vực công cho y tế tăng 1 ngàn đồng trên 1 ngƣời dân sẽ có tác động làm tăng tỷ

lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi lên 0.007% trong điều kiện các yếu tố khác không

đổi. Kết quả này trái với kỳ vọng dấu ban đầu. Điều này có thể đƣợc giải thích bằng

đặc điểm dữ liệu thu thập. Vì hạn chế về mặt số liệu nên bài luận văn chỉ thu thập

đƣợc các số liệu chi tiêu y tế của CQTW và CQĐP chủ yếu là các khoản chi cho sự

nghiệp mà thiếu các khoản chi tiêu cho đầu tƣ, xây dựng và nghiên cứu y tế. Mà các

khoản chi cho sự nghiệp chủ yếu thể hiện nhu cầu gia tăng trong kỳ, có thể là do

49

tình trạng xấu đi trong sức khỏe ngƣời dân và chi tiêu đƣa ra để khắc phục. Trong

khi đó, các khoản chi cho đầu tƣ y tế mới góp phần nâng cao chất lƣợng, cải thiện

tình trạng sức khỏe của ngƣời dân.

Biến PR_HEXP có hệ số hồi quy theo REM là -0.96 và có ý nghĩa thống kê

ở mức 10%. Tức là khi logarit chi tiêu cá nhân cho y tế tăng 1 đơn vị làm IMR giảm

0.96%. Hệ số hồi quy của PR_HEXP thể hiện tác động tích cực lên đầu ra y tế có

thể đƣợc giải thích là do sự chú trọng hơn trong vấn đề sức khỏe của ngƣời dân nên

ngƣời dân có nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế chất lƣợng cao, tác động tốt đến tình

trạng sức khỏe nhƣng đồng thời cũng làm tăng chi phí sử dụng dịch vụ y tế.

Biến EDUC có hệ số hồi quy là -0 .12 và có ý nghĩa thống kê ở mức 1%.

Nghĩa là khi EDUC tăng 1% sẽ góp phần làm giảm IMR xuống 0 .12 % phần trăm

trong điều kiện các yếu tố khác không đổi. Biến EDUC thể hiện trình độ giáo dục

của ngƣời dân, thể hiện khả năng nhận thức, cũng nhƣ kiến thức về chăm sóc sức

khỏe y tế làm tăng tình trạng sức khỏe của con ngƣời, góp phần cải thiện đầu ra y tế.

Biến chi tiêu tiêu dùng rƣợu bia và thuốc lá ALCI_EXP có hệ số -0.006 có

ý nghĩa thống kê ở mức 1% thể hiện tác động ngƣợc chiều lên IMR. Tức là khi tăng

chi tiêu cho rƣợu bia và thuốc là lên 1 ngàn đồng trên năm trên đầu ngƣời làm giảm

0.006% tỷ lệ IMR. Điều này trái với thực tế và lý thuyết và kỳ vọng dấu. Vì đây là

loại chi tiêu tiêu dùng có hại cho sức khỏe, nhất là đối với phụ nữ, làm ảnh hƣởng

lên tỷ lệ tỷ vong của trẻ em dƣới 1 tuổi, đồng nghĩa với ảnh hƣởng tiêu cực lên đầu

ra y tế của địa phƣơng. Có thể giải thích cho kết quả không phù hợp này là dữ liệu

thu thập dựa trên số liệu thống kê mẫu của điều tra mức sống hộ gia đình ở Việt

Nam không đủ đại diện cho tổng thể hoặc cũng có thể là do phong tục tập quán cho,

biếu, tặng các sản phẩm liên quan đến rƣợu, bia, thuốc lá, nhất là trong dịp lễ tết cho

nên không hẵn chi tiêu tiêu dùng của địa phƣơng thì nhất thiết ngƣời dân ở địa

phƣơng đó trực tiếp dùng các sản phẩm này.

Nhƣ vậy, kết quả hồi quy theo REM cho thấy các biến đều có ý nghĩa thống

kê và phù hợp với kỳ vọng dấu, ngoại trừ hai biến PU_HEXP và ALCI_HEXP mặc

50

dù có ý nghĩa về mặt thống kê nhƣng không có ý nghĩa trên lý thuyết. Cũng thông

qua kết quả hồi quy này mà bài luận văn trả lời đƣợc câu hỏi nghiên cứu của đề tài

là: “Phân cấp tài khóa có tác động tích cực lên đầu ra y tế ở Việt Nam trong giai

đoạn 2006 – 2014”.

Kiểm tra độ vững của mô hình bằng hồi quy FGLS

Vì kết quả hồi quy theo mô hình FEM và REM có sự khác biệt nên bài luận

văn tiếp tục hồi quy theo mô hình bình phƣơng tối thiểu tổng quát tối thiểu khả thi

với các tùy chọn có hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi và tƣơng quan chuỗi trong mô

hình. Kết quả trong bảng 3.4 cho thấy các hệ số hồi quy có giá trị gần, tƣơng đƣơng

với hệ số hồi quy theo mô hình REM (Robust) và có sự thống nhất về dấu. Đồng

thời các biến đều có ý nghĩa thống kê. Điều này giúp khẳng định rõ hơn về độ vững

của mô hình hồi quy.

3.3.2 Mô hình 2

Kết quả hồi quy mô hình 2 theo các phƣơng pháp OLS, FEM, REM cho kết

quả khác nhau. Trong đó, OLS cho thấy tất cả các biến đều có ý nghĩa thống kê, mô

hình FEM và REM đều cho rằng HFDI không có tác động đến biến phụ thuộc IMR,

biến EDUC và ALCI_EXP có ý nghĩa thống kê ở mô hình theo FEM, biến GDP,

PU_HEXP, EDUC, ALCI_EXP có ý nghĩa ở mô hình REM.

Nhƣ vậy kết quả hồi quy mô hình 2 cho kết quả: “Chƣa có bằng chứng về

mặt thống kê của chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong y tế HFDI có tác động lên đầu ra

y tế đƣợc đại diện bởi biến tỷ lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi IMR”.

51

Bảng 3.5 Hồi quy mô hình 2 theo OLS, FEM, REM

Biến Pooled OLS FEM REM

-138.1003*** 63.71925 -30.32562 hfdi (39.36352) (44.6959) (42.63221)

-.0369821*** -.0415391 -.0556483*** gdp (.0110811) (.0289069) (.0178342)

.0350592*** .0002851 .0075607*** pu_hexp (.0027624) (.0022021) (.0022263)

-7.343762*** -.2400863 -1.250621 pr_hexp (1.410642) (.7617267) (.8448953)

-.1900326 *** -.091205*** -.1066334*** educ (.0570933) (.0308374) (.0340704)

-.0071578* -.0051057* -.0062039** alci_exp (.0038505) (.0026626) (.0027761)

80.25506*** 29.64343*** 37.71279*** _cons (8.178635) (4.459861) (4.95467)

R2 điều chỉnh 0.4860 0.1268 0.3241

F statistic 40.23 7.60

(p-value) (0.0000) 0.0000

***: có ý nghĩa thống kê ở mức 1%; **: có ý nghĩa thống kê ở mức 5%; *: có ý

nghĩa thống kê ở mức 10%

Khi so sánh với các nghiên cứu trƣớc đây và các nghiên cứu các nƣớc trong khu vực thì kết quả nghiên cứu giống nhƣ đại đa số các kết luận của các nghiên cứu này là có tồn tại tác động của phân cấp tài khóa đến đầu ra chăm sóc y tế.

52

CHƢƠNG 4: KIẾN NGHỊ

Theo nhƣ kết quả bài luận văn thu đƣợc thì:

- Phân cấp tài khóa thật sự có tác động cải thiện đầu ra y tế ở Việt Nam

- Phân cấp trong chi tiêu y tế chƣa có tác động đến đầu ra y tế ở Việt Nam

Từ đó bài luận văn xin đƣa ra một số kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả

trong phân cấp tài khóa và cụ thể hơn nữa là trong phân cấp chi tiêu y tế, để tăng

cƣờng và tạo tác động tích cực lên đầu ra y tế.

4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách

Cơ chế, chính sách hiện nay về phân cấp tài khóa có một số điểm bất cập

cần thay đổi cải thiện nhƣ sau:

4.1.1 Tăng cường nguồn thu cơ sở y tế địa phương

Sau khi ban hành Luật Ngân sách nhà nƣớc năm 2002 và hiện nay là luật

ngân sách 2015 thì các địa phƣơng đƣợc quyền tự chủ cao hơn và đƣợc giao quyền

quyết định trong một số nhiệm vụ liên quan đến ngân sách. Song chính quyền địa

phƣơng mới chỉ đƣợc tăng quyền về tổ chức, thực thi ngân sách, còn thẩm quyền

quyết định ngân sách vẫn thuộc về trung ƣơng (ví dụ: quyền quyết định các sắc

thuế, mức thuế suất, các nhiệm vụ chi tiêu vẫn thuộc về trung ƣơng). Chính quyền

địa phƣơng chỉ đƣợc quyền quyết định đối với một số loại phí, lệ phí nhỏ mà trung

ƣơng quy định khung hoặc mang tính đặc thù địa phƣơng. Cụ thể quy định về quyền

tự chủ trong quyết định các khoản thu ngân sách của địa phƣơng bị hạn chế: Các

nguồn thu đƣợc phân chia 100% cho NSĐP thƣờng là những sắc thuế có hiệu suất

thu thấp và không bền vững. Chính quyền địa phƣơng bị hạn chế về khả năng tăng

nguồn thu cho mình ngoài các chính sách thu do trung ƣơng quy định. Địa phƣơng

chỉ có quyền quyết định một số loại phí, lệ phí theo phân cấp của Chính phủ và

đƣợc quy định mức thu một số loại phí, lệ phí trong khung pháp luật hiện hành quy

định. Nguồn thu từ các loại phí, lệ phí này trên thực tế là rất nhỏ, chỉ chiếm khoảng

10% tổng thu NSĐP; chính quyền địa phƣơng có rất ít biện pháp tạo nguồn thu

ngân sách và có rất ít quyền kiểm soát đối với ngân sách mà họ thu đƣợc (Phong

Lan, 2005).Quy định hiện nay cũng chƣa khuyến khích địa phƣơng nuôi dƣỡng

53

nguồn thu. Các sắc thuế đều do Trung ƣơng quyết định cả về thuế suất, cơ sở tính

thuế nên không gian cho việc thực hiện sự tự chủ của địa phƣơng là hết sức hạn chế.

Do vậy, các địa phƣơng buộc phải tìm kiếm tăng nguồn thu qua việc tăng thu từ đất

đai - một loại nguồn thu đƣợc phân cấp hoàn toàn cho địa phƣơng. Tuy nhiên, các

khoản thu này thƣờng có tính chất thu một lần nhƣ thu từ giao quyền sử dụng

đất. Sự phụ thuộc rất lớn vào thu từ giao quyền sử dụng đất là nguồn thu chỉ phát

sinh một lần dẫn đến vấn đề là thu NSNN từ đất đai sẽ không thể đáp ứng các yêu

cầu dài hạn ở địa phƣơng. Hơn nữa đây là nguồn thu không ổn định phụ thuộc vào

sự phát triển của thị trƣờng bất động sản (Viện khoa học pháp lý, 2014). Chính vì

nguồn thu cho ngân sách địa phƣơng luôn thiếu hụt để chi dẫn đến tình trạng ngân

sách trung ƣơng phải thực hiện bổ sung cho ngân sách địa phƣơng qua bổ sung cân

đối và bổ sung có mục tiêu. Chẳng hạn, theo kế hoạch năm 2011, thu ngân sách

Trung ƣơng hƣởng theo phân cấp lên 65,3% tổng thu từ thuế và phí, trong khi thu

địa phƣơng hƣởng theo phân cấp chỉ chiếm 34,7% tổng thu; chính vì thế số bổ sung

từ ngân sách Trung ƣơng cho ngân sách địa phƣơng chiếm 21% so với tổng chi và

chiếm 32% so với tổng thu từ thuế và phí. Khi mức chuyển giao nhiều dễ dẫn đến

tình trạng ỉ lại, trông chờ vào nguồn tài trợ của Ngân sách Trung ƣơng. Nó không

tạo động lực cho CQĐP tái tạo nguồn thu, hỗ trợ doanh nghiệp, tăng cƣờng phát

triển kinh tế để tăng nguồn thu. Đồng thời, lợi ích không đi đôi với chi phí, làm xuất

hiện tình trạng sử dụng lãng phí, không hiệu quả.

Từ những tồn tại trên có thể thấy để tăng nguồn thu, tạo sự chủ động cho

CQĐP có ba cách, tuy nhiên cách nào hiệu quả, phù hợp với đặc điểm thực tiễn ở

Việt Nam thì cần phân tích thêm.

(i) Sử dụng thuế địa phƣơng để tăng nguồn thu cho NSĐP

Thuế địa phƣơng là loại thuế, phí hoặc lệ phí mà CQĐP có toàn quyền hoặc

có quyền kiểm soát một cách đáng kể. Nhƣ đã trình bày ở trên thì hiện Việt Nam

gần nhƣ không có nguồn thu nào nhƣ vậy, mà chỉ dừng lại ở mức phân cấp các

khoản thu địa phƣơng đƣợc hƣởng 100% với bảng giá tính thuế do UBND cấp tỉnh

ban hành dựa trên khung giá tính thuế của Trung ƣơng (ví dụ nhƣ thuế tài nguyên).

54

Tuy nhiên, việc tạo ra các khoản thuế địa phƣơng có thể nói là chƣa phù hợp với

thực tiễn hiện nay ở Việt Nam. Chƣa phù hợp ở chỗ hiện nay chính sách điều hành

của Nhà nƣớc theo cơ chế ngân sách thống nhất và Thuế là do Quốc hội ban hành

thống nhất chung trong cả nƣớc. Bên cạnh đó việc ban hành thuế địa phƣơng có thể

dẫn đến việc cạnh tranh thuế giữa các địa phƣơng, tạo rào cản cho các hoạt động

kinh tế, xã hội. Hơn nữa, năng lực quản lý, thực thi và giám sát của CQĐP chƣa đủ

dẫn đến sự chuyên quyền, mất hiệu quả.

(ii) Tăng cƣờng các loại thuế đƣợc chia sẽ và tỷ lệ chia sẽ giữa Trung ƣơng

và Địa phƣơng

Luật Ngân sách năm 2015 cho thấy đã có sự tăng cƣờng trong nguồn thu

đƣợc phân chia so với Luật Ngân sách 2002 ví dụ nhƣ khoản thuế thu nhập doanh

nghiệp đơn vị hạch toán toàn ngành, theo Luật NSNN năm 2002 là khoản thu

NSTW hƣởng 100%; Luật NSNN năm 2015 quy định là khoản thu phân chia giữa

NSTW và NSĐP. So sánh với một số quốc gia trên thế giới thì các loại thuế đƣợc

chia sẻ giữa trung ƣơng và địa phƣơng thƣờng bao gồm các loại thuế nhƣ thuế giá

trị gia tăng, thuế thu nhập cá nhân, thuế thu nhập doanh nghiệp. Một số quốc gia

chia sẻ nguồn thu từ một số loại thuế đặc thù. Ví dụ ở Úc, ngoài thuế trên còn bao

gồm thuế xăng dầu; Đức có thêm thuế trên đầu tƣ; Trung Quốc có thêm thuế khoán

đối với hoạt động kinh doanh chứng khoán, thuế tài nguyên…(Nguyễn Thị Thanh

Huyền, 2014). Từ đó có thể xem xét thêm để áp dụng cho Việt Nam.

55

Bảng 4.1 Các loại thuế chia sẻ giữa trung ƣơng và địa phƣơng ở một số

quốc gia

Nguồn: Nguyễn Thị Thanh Huyền, 2014

Còn về tỷ lệ chia sẽ, ở Việt Nam tỷ lệ này đƣợc áp dụng chung đối với tất

cả các khoản thu phân chia và đƣợc xác định riêng cho từng tỉnh, nghĩa là các khoản

thu phân chia đƣợc phân chia theo cùng tỷ lệ phần trăm và không có sự phân biệt

giữa các sắc thuế. Điều này chƣa phản ánh đƣợc bản chất của các khoản thu ngân

sách, do đó đặc ra 2 vấn đề: Vấn đề thứ nhất là phạm vi phân chia, nhƣ đối với thuế

GTGT (thuế gián thu), ngƣời nôp thuế trên phạm vi cả nƣớc do thuế GTGT đánh vào hàng tiêu dùng . Tuy nhiên, nguồn thu này đang đƣợc tính cho điạ phƣơng nơi

phát sinh nguồn thu (thƣờng các điạ phƣơng lớn , có nhiều doanh nghiệp đóng trên

địa bàn), do đó các địa phƣơng lớn đƣợc hƣởng lợi. Bên ca h đó , khi thực hiện

hoàn thuế GTGT , có trƣờng hợp doanh nghiệp sản xuất - kinh doanh đóng thuế

GTGT tại địa phƣơng A và địa phƣơng A đƣợc hƣởng nguồn thu này theo phân cấp

, nhƣng khoản thuế này có thể đƣợc hoàn cho doanh nghiệp mua loại hàng hóa này

tại địa phƣơng B khi doanh nghiệp đó đáp ứng đủ điều kiện đƣợc hoàn thuế GTGT.

Do đó tỷ lệ chia sẽ giữa các địa phƣơng có sự khác nhau dựa trên cơ sở nguồn gốc

phát sinh loại thuế đó chứ không phải dựa trên nơi trực tiếp thu; Vấn đề thứ hai, Ở

một số quốc gia nhƣ Trung Quốc, Indonesia, các loại thuế chia sẻ khác nhau có tỷ lệ

chia sẻ khác nhau. Ví dụ, Trung Quốc có quy định tỷ lệ chia sẻ phân biệt giữa các

loại thuế giữa trung ƣơng và địa phƣơng nhƣ thuế Gía trị gia tăng 75% và 25%;

56

thuế kinh doanh 3% và 97%; thuế chứng khoán 97% và 3%; thuế Thu nhập cá nhân

60% và 40%; thuế Thu nhập doanh nghiệp 60% và 40%. Indonesia quy định tỷ lệ

phân chia nguồn thu đối với thuế Thu nhập cá nhân là 80% và 20% (trong đó tỉnh

8%, huyện 12%); thuế bất động sản 9% và 91%... Điều này sẽ phần nào phản ánh

đƣợc bản chất của các khoản thu do đăc thù của từng loại thuế khác nhau là khác

nhau, do vậy tỷ lệ chia sẻ các loaị thuế khác nhau có thể khác nhau.

Việc chia sẻ nguồn thu đƣợc tiếp cận theo nguyên tắc cơ sở nguồn gốc hay

nơi phát sinh, điều này có nghĩa là các loại thuế đƣợc chia sẻ cho địa phƣơng nơi

phát sinh nguồn thu loại thuế đó. Nguyên tắc này có ƣu điểm làm gia tăng quyền tự

chủ cho CQĐP và giải quyết vấn đề mất cân đối theo chiều dọc. Còn để xác định

mức chia sẽ thì có thể dựa trên dân số, diện tích, mức tiêu dùng, tỷ lệ nghèo đói, thu

nhập bình quân đầu ngƣời,… hoặc kết hợp nhiều biến khác nhau (Nguyễn Thị

Thanh Huyền, 2014).

(iii) Tăng nguồn thu cho Quỹ bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một nguồn thu quan trọng giúp san sẻ gánh nặng cho chi

tiêu y tế của địa phƣơng, tiến tới sự cân đối trong thu chi. Nguồn thu Quỹ BHYT

chủ yếu hình thành từ khoản thu phí của ngƣời tham gia BHYT và khoản thu này

chịu sự tác động bởi 02 nhân tố chính đó là: Mức thu phí trên đối tƣợng và số lƣợng

đối tƣợng tham gia.

Điều chỉnh tăng dần mức phí đóng bảo hiểm y tế: Mặc dù, trong thời gian

qua, Việt Nam từng bƣớc tăng dần mức đóng góp của ngƣời tham gia BHYT tạo

tiền đề tăng trƣởng nguồn thu cho Quỹ BHYT. Mức phí BHYT ở Việt Nam còn

thấp so với các quốc gia trong khu vực và trên thế giới. Hiện mức phí tham gia

BHYT mức đóng hiện tại là 4,5%, chƣa đạt đƣợc mức tối đa là 6% theo quy định

Luật BHYT (Phạm Thu Hiền,2017). Có thể nói, tăng mức phí tham gia BHYT cũng

là một trong những điều kiện đầu tiên có vai trò quan trọng để đảm bảo nguồn tài

chính cho y tế địa phƣơng và tạo điều kiện mở rộng quyền lợi cho ngƣời tham gia

BHYT. Tuy nhiên để đảm bảo công bằng cần kết hợp song hành việc tăng mức phí

bảo hiểm với tăng cƣờng hỗ trợ từ NSNN để mua thẻ BHYT cho ngƣời nghèo,

57

ngƣời cận nghèo, trẻ em dƣới 06 tuổi, ngƣời cao tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và

các đối tƣợng chính sách xã hội.

Tiếp tục tăng tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế: Tiếp tục thực hiện công tác tuyên

truyền, phổ biến và hƣớng dẫn, tổ chức triển khai các văn bản quy phạm pháp luật

về BHYT phù hợp với vùng miền, nhóm đối tƣợng. Với những địa phƣơng đa phần

là ngƣời dân tộc miền núi, việc nhận thức về chính sách Bảo hiểm xã hội (BHXH),

BHYT còn hạn chế, do đó, để vận động ngƣời dân hiểu và tham gia, cách thức vận

động là phải đi vào từng ngõ, từng nhà, rà soát từng đối tƣợng để giải thích về tính

ƣu việt của chính sách BHXH, BHYT cho ngƣời dân hiểu.

Nhƣ vậy, để tăng nguồn thu cho địa phƣơng để chi tiêu cho y tế có thể thực

hiện đƣợc bằng cách cơ cấu thích hợp các khoản thuế chia sẽ, trƣớc hết cần cụ thể

tỷ lệ chia sẽ các loại thuế giữa Trung ƣơng và Địa phƣơng, sau đó tiến hành phân

chia ngân sách địa phƣơng đƣợc hƣởng cho từng địa phƣơng khác nhau nhƣ vậy sẽ

hạn chế mất cân bằng theo chiều ngang lẫn theo chiều dọc. Đồng thời tăng tính tự

thu – tự chi cho địa phƣơng thông qua tăng nguồn thu từ BHYT để chi tiêu cho y tế

của địa phƣơng cũng là một hƣớng tích cực.

4.1.2 Xây dựng hệ thống đánh giá riêng cho từng cơ sở y tế của địa phương để

đưa ra các quy định về khung thuế, phí và mức chi tiêu phù hợp với cơ sở y tế của

địa phương đó.

Hiện nay, phân loại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thành các tuyến chuyên

môn kỹ thuật dựa trên phạm vi hoạt động chuyên môn, quy mô hoạt động, điều kiện

cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và năng lực thực hiện kỹ thuật của cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh để phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật. Từ đó, đƣa ra khung

thuế phí thích hợp. Song với các tiêu chí này thì một số cơ sở y tế có chất lƣợng tốt

nhƣng có quy mô giƣờng bệnh thấp thì vẫn không đƣợc xếp hạng cao điều này dẫn

đến bất cập. Cho nên xây dựng các tiêu chi đánh giá chất lƣợng để phân cấp (tuyến)

cần đƣợc quan tâm, xem xét nhiều hơn. Góp phần hỗ trợ đƣa ra các quy định khung

thuế phí hợp lý hơn, cân đối hơn, công bằng hơn.

58

4.1.3 Thiết kế hệ thống ngân sách nhà nước cho y tế theo hướng tách bạch rõ

ràng các cấp ngân sách.

Phân cấp quản lý ngân sách nói chung hiện nay gồm có phân cấp nhiệm vụ

thu và chi ngân sách nhà nƣớc. Các cấp ngân sách của Việt Nam đƣợc thiết kế theo

mô hình ngân sách lồng ghép (hay còn gọi là mô hình“búp bê Nga”), theo đó, ngân

sách cấp trên lồng ghép ngân sách các cấp dƣới. Mặc dù vậy, ngân sách nhà nƣớc

đƣợc chia thành ngân sách trung ƣơng và ngân sách địa phƣơng (Viện Khoa học

pháp lý, 2014). Hội đồng nhân dân ở cả 3 cấp đều có nhiệm vụ, quyền hạn quyết

định dự toán thu ngân sách nhà nƣớc trên địa bàn, dự toán thu chi ngân sách địa

phƣơng và phân bổ dự toán ngân sách cấp mình, phê chuẩn ngân sách địa phƣơng.

Trong y tế, theo Luật Ngân sách, Bộ Y tế chỉ quản lý và điều hành ngân

sách của các đơn vị trực thuộc và phần ngân sách trung ƣơng hỗ trợ có mục tiêu

trong lĩnh vực y tế cho các địa phƣơng. Tại các địa phƣơng, việc phân bổ ngân sách

và quản lý tài chính do HĐND và UBND các cấp quyết định. Các hoạt động dự

phòng đƣợc thực hiện chủ yếu tại tuyến cơ sở và tuyến tỉnh trong khi việc phân bổ

ngân sách phòng chống dịch đƣợc hạch toán vào tuyến trung ƣơng hoặc tuyến tỉnh

theo Chƣơng trình mục tiêu y tế quốc gia, dẫn đến không đủ ngân sách cho hoạt

động thƣờng xuyên của y tế dự phòng tại cơ sở. Với cơ chế quản lý và phân bổ ngân

sách theo Luật Ngân sách nhƣ vậy, ngành y tế khó điều hành hoạt động một cách

có hiệu quả, vì nhiệm vụ giao cho đơn vị không gắn liền với ngân sách và cấp phát

tài chính, đặc biệt là công tác phòng chống dịch bệnh (Bộ Y Tế, 2008).

Cho nên khi các cấp ngân sách không lồng ghép với nhau, tạo quyền chủ

động hơn cho địa phƣơng trong phân bổ và quyết định ngân sách, nhiệm vụ, quyền

hạn của từng cấp ngân sách đƣợc quy định rõ ràng, tăng trách nhiệm và tính tự chủ

của các cấp chính quyền. Quan điểm này cũng nhận đƣợc nhiều ý kiến ủng hộ của

các nhà khoa học (Viện Khoa học pháp lý,2014).

59

4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển

kinh tế và mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng)

Số liệu một số tỉnh cho thấy, tỷ lệ chi ngân sách cho y tế rất khác nhau giữa

các địa phƣơng, chiếm từ 5 đến 8% tổng chi NSNN (Bộ Y Tế, 2008). Mức chi tùy

thuộc vào khả năng thu và sự quan tâm của chính quyền địa phƣơng đối với y tế.

Khi phân bổ ngân sách các địa phƣơng đều phải tập trung cho các ƣu tiên về cơ sở

hạ tầng, phát triển kinh tế, giáo dục, môi trƣờng… nên một số địa phƣơng khó dành

ƣu tiên tăng ngân sách cho y tế. Mặc khác, việc đẩy mạnh phân cấp quản lý tài

chính sẽ có nguy cơ làm gia tăng xu hƣớng ít ƣu tiên cho y tế dự phòng nếu không

đƣợc điều chỉnh kịp thời. Tình trạng phần lớn kinh phí y tế đƣợc phân bổ cho lĩnh

vực khám chữa bệnh là một vấn đề chung đối với các nƣớc đang phát triển, khi

nguồn tài chính y tế chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân.

Trong khi đó, các đánh giá kinh tế y tế đã chứng minh chi phí – hiệu quả đầu tƣ cho

các can thiệp dự phòng thƣờng cao hơn nhiều so với can thiệp cho điều trị. Do đó,

tỷ lệ phân bổ giữa khu vực dự phòng và điều trị cần đƣợc cân đối để đảm bảo thực

hiện các mục tiêu của y tế công cộng.

4.1.5 Hạn chế thất thoát, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia

tăng hiệu quả sử dụng ngân sách

Công bố báo cáo quyết toán ngân sách nhà nƣớc Kiểm toán Nhà nƣớc về

công tác đầu tƣ, mua sắm, quản lý và sử dụng trang, thiết bị y tế cho thấy tình trạng

lãng phí khủng khiếp trong mua sắm trang, thiết bị, vật tƣ, hóa chất phục vụ công

tác khám, chữa bệnh. Theo Kiểm toán Nhà nƣớc, Bộ Y tế cũng nhƣ hầu hết các địa

phƣơng đƣợc kiểm toán chƣa xây dựng kế hoạch trung hạn và kế hoạch dài hạn về

đầu tƣ mua sắm trang thiết bị y tế để làm căn cứ xác định nhu cầu mua sắm trang

thiết bị hàng năm. Về công tác đấu thầu, chƣa ban hành các văn bản quy định cụ thể

về đấu thầu trang thiết bị y tế, đặc biệt là công tác xây dựng, phê duyệt kế hoạch

đấu thầu mua sắm hóa chất, vật tƣ tiêu hao còn nhiều bất cập nhƣ: Chƣa phân nhóm

vật tƣ, hóa chất theo chủng loại, tiêu chuẩn kỹ thuật phù hợp với loại dịch vụ y tế;

chƣa xây dựng bộ dữ liệu giá trúng thầu của các mặt hàng hóa chất, vật tƣ tiêu hao

60

trong cả nƣớc để cung cấp cho các cơ sở y tế căn cứ xây dựng giá kế hoạch. Về

quản lý, sử dụng trang thiết bị y tế là tài sản cố định, qua kiểm toán tại Bộ Y tế cho

thấy một số đơn vị sử dụng trang thiết bị y tế kém hiệu quả do xác định nhu cầu

mua sắm chƣa phù hợp với điều kiện cơ sở hạ tầng và nguồn nhân lực.

Hệ thống cơ quan quản lý Nhà nƣớc từ Trung ƣơng đến địa phƣơng cần tập

trung chỉ đạo đẩy mạnh việc hoàn thiện hệ thống định mức, tiêu chuẩn, chế độ; tăng

cƣờng công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục, nâng cao nhận thức và ý thức trách

nhiệm của từng cán bộ, công chức, viên chức về việc thực hành tiết kiệm, chống

lãng phí; gắn liền với hoạt động thanh tra, kiểm tra, kiểm toán tập trung vào một số

lĩnh vực trọng tâm, trọng điểm. Cùng với đó, cần tiếp tục chỉ đạo quyết liệt công tác

cải cách hành chính, tập trung rà soát lại bộ máy quản lý Nhà nƣớc, bám sát quy

định của Luật Thực hành tiết kiệm, chống lãng phí; đẩy nhanh việc ứng dụng khoa

học, công nghệ vào hoạt động quản lý Nhà nƣớc, đặc biệt là cần đẩy nhanh việc

triển khai thực hiện Chính phủ, chính quyền điện tử để đơn giản hóa thủ tục hành

chính và tăng hiệu quả xử lý việc công.

4.1.6 Tăng cường hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phương thức chi

trả phí khám chữa bệnh theo hướng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng

thời tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu.

Khung phí dịch vụ hiện nay đƣợc thiết lập theo hƣớng mức phí cao hơn ở

tuyến trên cho cùng một dịch vụ (bao gồm những dịch vụ hoàn toàn có thể đƣợc

cung cấp một cách tƣơng đƣơng ở tuyến dƣới). Mục đích là để khuyến khích ngƣời

bệnh đi khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, nơi có phí dịch vụ thấp hơn, góp phần giảm

quá tải cho tuyến trên.

Tuy nhiên khi cơ sở ở tuyến dƣới hƣởng mức hoàn trả chi phí thấp hơn

tuyến trên cho cùng một dịch vụ đáng ra đƣợc cung cấp hợp lý ở tuyến dƣới, thì

năng suất và chất lƣợng dịch vụ của cơ sở y tế tuyến dƣới đã không đƣợc khuyến

khích hợp lý. Cho nên từ phƣơng diện chính sách, nếu mục tiêu chiến lƣợc là động

viên sự phát triển của các bệnh viện ở tuyến cơ sở, thì các bệnh viện tuyến cơ sở cần

có đƣợc ƣu tiên đúng mức thông qua những biện pháp khuyến khích tài chính.

61

Mặt khác, thu phí theo dịch vụ là phƣơng thức thanh toán chính ở các bệnh

viện Việt Nam hiện nay đƣợc chi trả bởi nguồn bảo hiểm y tế và viện phí trực tiếp.

Phí theo dịch vụ có ƣu điểm thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và qua

đó thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống y tế. Tuy nhiên, nó cũng gây ra

việc cung cấp quá mức dịch vụ không cần thiết và làm gia tăng chi phí. Bằng chứng

ở nhiều nƣớc cho thấy phƣơng thức phí theo dịch vụ dẫn đến cung cấp dịch vụ quá

mức cần thiết (lạm dụng dịch vụ) vì động cơ lợi nhuận. Việc lạm dụng dịch vụ có

thể là do yêu cầu của ngƣời sử dụng dịch vụ (chủ yếu là những ngƣời khá giả, sử

dụng dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ theo yêu cầu), hoặc do ngƣời cung cấp dịch vụ

chỉ định lạm dụng. Vấn đề lạm dụng dịch vụ do ngƣời cung cấp thƣờng trầm trọng

hơn, nhất khi phí dịch vụ đƣợc chi trả bởi bên thứ ba (cơ quan bảo hiểm y tế). Mặt

khác, dịch vụ y tế là một loại dịch vụ đặc biệt, ngƣời sử dụng dịch vụ thƣờng không

đủ hiểu biết để xác định mình cần dịch vụ nào là phù hợp. Các chỉ định sử dụng

dịch vụ (nhất là xét nghiệm chẩn đoán) chủ yếu phụ thuộc vào ngƣời cung cấp dịch

vụ. Trong cơ chế tự chủ tài chính, cơ chế xã hội hóa thì xu hƣớng lạm dụng dịch vụ

có thể gia tăng do các bệnh viện muốn tăng nguồn thu ((Bộ Y Tế, 2008).

Vì vậy, để khắc phục hạn chế của việc thu phí theo dịch vụ có thể kết hợp

thêm những phƣơng thức chi trả mới (chi trả trọn gói theo bệnh, theo nhóm bệnh).

Điều này là rất cần thiết để tăng cƣờng hiệu quả hoạt động của hệ thống cung ứng

dịch vụ và giảm thiểu gán nặng tài chính y tế cho ngân sách nhà nƣớc và cho ngƣời

dân.

4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích người dân, BHYT, chất lượng cơ sở y

tế khám chữa bệnh.

Ở Việt Nam BHYT ra đời khá lâu tuy nhiên đến nay tỷ lệ tham gia BHYT

còn hạn chế nhất là đối với lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh và

lao động khu vực phi chính thức. Qũy BHYT thƣờng xuyến bội chi ở nhiều địa

phƣơng trong nhiều năm trong khi ở một số địa phƣơng vùng núi lại không sử dụng

hết kinh phí. Nguyên nhân có thể đến từ:

62

Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chƣa đáp ứng nhu cầu

về chuyên môn kỹ thuật, chất lƣợng dịch vụ, thủ tục hành chính. Một trong những

hạn chế dẫn đến sự không hài lòng và giảm niềm tin đối với chính sách BHYT là

những hạn chế trong khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu chăm sóc sức

khỏe của ngƣời tham gia BHYT. Các trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện còn thiếu

bác sỹ, hạn chế về chuyên môn. Nhiều ngƣời tham gia BHYT phải đến các bệnh

viện tuyến trên để đạt đƣợc mục tiêu về chất lƣợng dịch vụ.

Ngoài ra, khung giá viện phí và phƣơng thức chi trả theo phí dịch vụ chậm

đƣợc điều chỉnh, trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và

xã hội hóa cung ứng dịch vụ. Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét

nghiệm và thuốc điều trị) cũng xảy ra đối với các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó

khăn cho việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (Có nhiều ngƣời bệnh BHYT phải

trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện với khung giá đƣợc áp dụng)

và gây lãng phí thất thoát cho Qũy BHYT.

Mặc khác, hiện nay mức đóng BHYT của Việt Nam còn thấp, trong khi đó

gói thụ hƣởng dịch vụ ngày càng có xu hƣớng tăng cao. Do đó, chƣa có sự cân bằng

giữa mức đóng và quyền lợi đƣợc hƣởng. Việc xác định mức đóng và quyền lợi

đƣợc hƣởng cũng chƣa dựa trên những bằng chứng khoa học cụ thể. Tình trạng “lựa

chọn ngƣợc”, ngƣời ốm, ngƣời cao tuổi, ngƣời có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao

tham gia BHYT nhiều làm giảm khả năng chia sẻ nguy cơ của BHYT, ảnh hƣởng

đến việc cân bằng quỹ BHYT, gây bội chi quỹ BHYT.

Đối với chính sách hỗ trợ ngƣời nghèo và ngƣời cận nghèo, sau khi ban

hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg, ngƣời nghèo có nhiều cơ hội sử dụng các dịch

vụ khám chữa bệnh, đã cải thiện khả năng tiếp cận các cơ sở y tế rõ rệt. Tuy nhiên,

trong các năm triển khai Quỹ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo có tình trạng khá

nhiều tỉnh không sử dụng hết kinh phí, trong số đó chủ yếu là các tỉnh miền núi. Ví

dụ, trong giai đoạn 2006–2009 BHYT cả nƣớc luôn âm quỹ thì BHYT Bắc Kạn

luôn dƣ quỹ, năm 2006 dƣ 1,8 tỷ, năm 2007 dƣ 4,4 tỷ, năm 2008 dƣ 11,6 tỷ và năm

2009 dƣ 14,6 tỷ. Mặc dù ngƣời nghèo đã đƣợc hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh,

63

nhƣng vẫn gặp nhiều khó khăn khi đi khám chữa bệnh do các chi phí gián tiếp (đi

lại, ăn ở, chi phí cho ngƣời chăm sóc…) (Bộ Y tế, 2011).

Nhƣ vậy, để cải thiện sức khỏe ngƣời dân thì quá trình phân cấp phải đi đôi

với việc đảm bảo hài hòa giữa nhu cầu, lợi ích ngƣời dân với mức phí chi trả (gồm

phí BHYT) và chất lƣợng dịch vụ y tế mang lại. Trong đó, cần tăng cƣờng xây dựng

phát triển tuyến y tế cơ sở để thu hút ngƣời dân tham gia BHYT nhiều hơn. Tăng

cƣờng công tác truyền thông nâng cao ý thức ngƣời dân để hạn chế tình trạng “lựa

chọn ngƣợc”. Tăng cƣờng cơ chế giám sát, nâng cao năng lực quản lý để hạn chế

lãng phí, thất thoát cho Qũy BHYT. Đồng thời, có sự hỗ trợ nhiều hơn cho các đối

tƣợng chính sách (đặc biệt ở vùng sâu, vùng xa) để đảm bảo công bằng trong việc

hƣởng lợi ích khám chữa bệnh cơ bản của con ngƣời.

4.2 Kiến nghị về con ngƣời

Khi bƣớc vào thời kỳ đổi mới, đặc biệt là khi phân cấp, phân quyền đƣợc

đẩy mạnh, trách nhiệm giao cho cán bộ quản lý ở địa phƣơng nhiều hơn thì một bộ

phận đáng kể cán bộ công chức lãnh đạo, quản lý nhà nƣớc không theo kịp, không

đáp ứng đƣợc yêu cầu nhiệm vụ, thiếu kiến thức về chuyên môn, bất cập về nhiều

mặt. Còn thiếu cán bộ lãnh đạo, quản lý có trình độ, năng lực chuyên môn, năng lực

tổ chức, quản lý giỏi; thừa cán bộ lãnh đạo, quản lý kém cả phẩm chất đạo đức, sức

khỏe cũng nhƣ năng lực công tác. Sự yếu kém của đội ngũ cán bộ lãnh đạo, quản lý,

cũng nhƣ chất lƣợng nguồn nhân lực hiện nay là một thách thức lớn trong quá trình

hội nhập quốc tế. Chính vì vậy, yêu cầu nâng cao chất lƣợng, trình độ, năng lực đội

ngũ cán bộ lãnh đạo, quản lý nhà nƣớc đáp ứng yêu cầu của quá trình phân cấp đang

diễn ra mạnh mẽ trong giai đoạn hiện nay.

Bên cạnh vấn đề về năng lực, thì vấn đề đạo đức cũng không kém phần

quan trọng. Khi đạo đức bị suy thoái dẫn đến tình trạng thiếu trách nhiệm gây lãng

phí, hay thậm chí là quan liêu, tham nhũng. Lúc này phân cấp càng nhiều không

những không mang lại kết quả mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho các hành vi này

đƣợc thực hiện dễ dàng hơn.

64

Một vấn đề liên quan đến con ngƣời nữa đó là làm sao để thu hút và giữ

đƣợc cán bộ có chất lƣợng phục vụ cho bộ máy công. Thực tiễn cho thấy phần lớn

ngân sách nhà nƣớc cho y tế đƣợc dùng để chi trả lƣơng cho nhân viên y tế. Tuy

nhiên, chế độ thù lao và phụ cấp cho cán bộ y tế vẫn thực hiện theo quy định chung,

trong đó chƣa đề cao việc chi trả tiền công theo kết quả công việc, chƣa tạo sự

khuyến khích để nâng cao hiệu quả làm việc của nhân viên y tế, cả ở khu vực quản

lý, khám chữa bệnh, và y tế dự phòng. Mặt khác, chế độ tiền công và phụ cấp cho

cán bộ y tế chƣa thể hiện tính ƣu đãi đối với một nghề mang tính đặc thù là nghề y.

Cho nên, để thực hiện phân cấp tốt mang lại hiệu quả thì phải đi đôi với đào

tạo con ngƣời, bồi dƣỡng phẩm chất, tăng cƣờng chính sách thu hút nhân tài,

khuyến khích tạo điều kiện phục vụ lâu dài nhất là ở địa phƣơng.

4.3 Kiến nghị về minh bạch thông tin

Cơ chế, chính sách là một yếu tốt cực kì quan trọng quyết định đến sự ra

đời, tồn tại và phát triển của phân cấp. Một cơ chế, chính sách rõ ràng sẽ giúp cho

việc thực hiện phân cấp nhanh chóng và hiệu quả hơn và ngƣợc lại. Tuy là pháp luật

có phân định nhiệm vụ chi giữa ngân sách trung ƣơng và địa phƣơng tƣơng đối rõ,

nhƣng giữa các cấp ngân sách ở địa phƣơng thì không đƣợc quy định cụ thể; do đó,

các nhiệm vụ chi hiện nay giữa các cấp ngân sách địa phƣơng thƣờng có sự trùng

lắp giữa các cấp ngân sách, đặc biệt là các khoản chi có tính chất sự nghiệp, dẫn đến

việc phân bổ nguồn lực dành cho các nhiệm vụ chi không giống nhau tùy theo quan

điểm của từng địa phƣơng. Trên thực tế có nhiều địa phƣơng quy định về nội dung

này hết sức chung chung, nên rất khó xác định thực chất thuộc nhiệm vụ của ngân

sách cấp nào (Nguyễn Hoàng Anh, 2012).

Một ví dụ thực tiễn trong ngành y tế là số liệu về tài chính y tế chƣa đồng

bộ, nhất quán. Việc tập hợp và phân tích số liệu chi ngân sách nhà nƣớc cho y tế đã

cho thấy sự khác nhau về số liệu này từ nguồn của Bộ Tài chính, Bộ Y tế (Tài

khoản y tế quốc gia). Theo Bộ Tài chính, chi ngân sách nhà nƣớc cho y tế (bao gồm

chi cho sự nghiệp y tế chƣa tính số thu từ bảo hiểm y tế năm 2006 là 18.585 tỷ

đồng, chiếm tỷ trọng 5,8% so với tổng chi ngân sách nhà nƣớc. Trong khi đó, theo

65

số liệu tài khoản y tế quốc gia, tổng chi ngân sách nhà nƣớc nếu chỉ tính phần chi

cho sự nghiệp y tế năm 2006 chỉ là 11.233 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 3,5% tổng chi ngân

sách nhà nƣớc (Bộ Y Tế, 2008). Việc thống nhất khái niệm, cách tính và số liệu để

có các chỉ số chính xác về ngân sách nhà nƣớc là rất cần thiết, giúp cho công tác dƣ

toán và phân bổ ngân sách nhà nƣớc có hiệu quả, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức

khỏe nhân dân.1

Bên cạnh đó, hầu hết các cơ quan chỉ thực hiện việc công khai các khoản

chi tiêu theo dự toán kinh phí không kèm theo bất cứ lời giải thích, chi tiết về các

khoản chi tiêu nhƣ chi cho ai, làm việc gì, thời gian nào... Trong khi đối với hoạt

động quản lý nhà nƣớc thì việc công khai, minh bạch trong chi tiêu tài chính, ngân

sách là rất quan trọng. Qua đó, ngƣời dân sẽ biết đƣợc tiền nộp thuế của mình đƣợc

chi tiêu nhƣ thế nào, cơ quan nào sử dụng nhiều ngân sách và việc chi tiêu có đúng

mục đích không? Nhƣ vậy, sẽ góp phần hạn chế, đẩy lùi tình trạng tham nhũng, lãng

phí, tiêu cực và thiếu trách nhiệm của cơ quan quản lý đang diễn biến phức tạp hiện

nay.

66

KẾT LUẬN

Bài luận văn nghiên cứu về “Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y

tế ở Việt Nam” bằng phƣơng pháp định lƣợng với dữ liệu gồm 50 địa phƣơng trong

giai đoạn 2006 – 2014 đã rút ra đƣợc kết luận sơ bộ. Thứ nhất, tồn tại tác động tích

cực của phân cấp tài khóa lên đầu ra dịch vụ y tế ở Việt Nam khi phân cấp tài khóa

đƣợc đo bằng chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc phát triển bởi Vo (2008) và

đầu ra y tế đƣợc đo bằng chỉ tiêu tỷ lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi. Thứ hai,

không tìm thấy bằng chứng thống kê về sự tác động của phân cấp tài khóa lên đầu

ra y tế khi phân cấp tài khóa đƣợc đo bằng chỉ tiêu phân cấp tài khóa cụ thể cho lĩnh

vực y tế. Điều này cho thấy, tác động của phân cấp tài khóa là chƣa thật sự rõ ràng

nhất là về phía phân cấp chi ngân sách.

Ƣu điểm của bài luận văn là nghiên cứu một khía cạnh cụ thể và mới mẻ

hơn trong tác động của phân cấp tài khóa với sự kết hợp của hai loại chỉ tiêu phân

cấp, tạo cái nhìn vừa chi tiết vừa tổng quan đối với ảnh hƣởng của phân cấp tài

khóa.

Song bài luận văn còn một số hạn chế cần khắc phục nhƣ: (i) Hạn chế về

mặt số liệu khi dữ liệu không có đầy đủ của 63 tỉnh thành ở Việt Nam trong giai

đoạn khá ngắn, mà phân cấp lại liên quan nhiều đến ban hành chính sách cần thời

gian nghiên cứu dài hơn để có thể so sánh, đối chiếu tìm ra sự thay đổi; (ii) Chƣa có

sự tƣơng tác, so sánh với các quốc gia trong khu vực để xem xét điểm khác biệt của

các quốc gia trong khu vực nhƣ thế nào, tác động đến dịch vụ y tế bao nhiêu, từ đó

tìm ra bài học cho Việt Nam; (iii) Bài luận văn chỉ dừng lại ở nghiên cứu về phân

cấp tài khóa. Song phân cấp không chỉ đơn thuần là phân cấp tài khóa mà còn phân

cấp về chính trị, phân cấp về hành chính, cần có sự phối hợp giữa các loại phân cấp

với nhau mới phát huy đƣợc hiệu quả thực sự của phân cấp.

Từ những hạn chế của bài luận văn mà tác giả xin đề ra một số hƣớng

nghiên cứu mở rộng nhƣ sau: Thứ nhất, mở rộng dữ liệu về không gian lẫn thời gian

để đáp ứng nhu cầu quy mô mẫu đảm bảo chất lƣợng kết quả nghiên cứu; Thứ hai,

kết hợp nghiên cứu phân cấp của các nƣớc trong khu vực, tạo cơ sở thông tin để so

67

sánh, đối chiếu và rút ra bài học cho Việt Nam; Thứ ba, đƣa vào mô hình nhiều loại

phân cấp để xem tác động tổng thể của phân cấp đối với y tế chứ không chỉ đơn

huần là phân cấp trong tài khóa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Danh mục tài liệu Tiếng Việt

Bộ tài chính, các năm. Quyết toán và dự toán ngân sách.

Bộ Y Tế, 2008. Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2008: Tài chính

Y tế ở Việt Nam. Hà Nội, tháng 11 năm 2008.

Bộ Y Tế, 2011. Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2008: Tài chính

Y tế ở Việt Nam. Hà Nội, tháng 12 năm 2011.

Bộ Y Tế, các năm. Niên giám thống kê y tế. Hà Nội

Đàm Bích Hiên, 2005. Bàn về phân cấp quản lý giữa các cấp chính quyền

địa phương ở nước ta hiện nay. Tạp chí Dân chủ và Pháp luật.

Lê Toàn Thắng, 2013. Phân cấp quản lý ngân sách nhà nước ở Việt Nam

hiện nay. Luận án tiến sĩ. Trƣờng Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

Mai Đình Lâm, 2012. Tác động của phân cấp tài khóa đến tăng trưởng kinh tế tại Việt Nam. Luận án Tiến sĩ. Trƣờng Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh.

Nguyễn Hoàng Anh, 2012. Nghiên cứu chế định chính quyền địa phương và

kiến nghị sửa đổi, bổ sung Hiến pháp năm 1 2, Kỷ yếu Hội thảo do Bộ Tƣ pháp và UNDP tổ chức, Hải Phòng.

Nguyễn Thị Thanh Huyền, 2014. Chia sẻ nguồn thu ngân sách giữa trung ương và địa phương: Kinh nghiệm quốc tế và bài học cho Việt Nam. Trang thông tin Bộ trƣởng Bộ Tài chính, truy cập ngày 26/09/2017 tại địa chỉ

Phạm Thu Hiền, 2017. Nâng cao hiệu quả tạo lập nguồn thu cho Quỹ Bảo

hiểm y tế. Trang Tạp chí Tài chính, truy cập ngày 16/9/18 tại địa chỉ

Phong Lan, 2005. Cầu thị xem xét “xé rào” đầu tư , Việt báo, truy cập ngày

18/09/2017 tại địa chỉ

Tổng cục thống kê, các năm. IMR, tỷ lệ học sinh tốt nghiệp trung học phổ

thông:

Tổng cục thống kê, các năm. Niên giám thống kê. Hà Nội: Nhà xuất bản

thống kê

Trung tâm dữ liệu – Phân tích kinh tế UEH. Bộ số liệu khảo sát Mức sống

hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) và Niên giám thống kê tỉnh.

Viện Khoa học pháp lý (Bộ Tƣ pháp), 2014. Đề tài NCKH cấp bộ “ Phân công quyền lực giữa chính quyền trung ương và chính quyền địa phương tại Việt Nam - Lịch sử, lý luận và thực tiễn, Hà Nội.

Vũ Sỹ Cƣờng, 2012. Phân cấp quản lý NSNN ở Việt Nam và định hướng

đổi mới, Diễn đàn kinh tế mùa thu của Ủy ban Kinh tế quốc hội 9/2012.

Danh mục tài liệu Tiếng Anh

Akin, J., Hutchinson, P. and Strumpf, K. (2005) Decentralization and

government provision of public goods: the public health sector in Uganda, The Journal of Development Studies, 41, 1417–43.

Akpan, E.O., 2011. Fiscal decentralization and social outcomes in Nigeria.

Eur. J. Bus. Manag. 3 (4), 167-183.

Ali Hussein Samadi, Ali Keshtkaran, Zahra Kavosi, Sajad Vahedi, 2013.

The Effect of Fiscal Decentralization on Under-fve Mortality in Iran: A Panel Data Analysis. International Journal of Health Policy and Management, 1(4), 301–306.

Asfaw, A., Frohberg, K., James, K.S., and al. 2007. Fiscal decentralization and health outcomes: empirical evidence from rural India. J. Dev. Areas 41 (1), 17- 35.

Cantarero, D., Pascual, M., 2008. Analysing the impact of fiscal decentralization on health outcomes: empirical evidence from Spain. Appl. Econ. Lett. 15 (2), 109-11.

Cavalieri, M., Ferrante, L., 2016. Does fiscal decentralization improve

health outcomes? Evidence from infant mortality in Italy. Social Science & Medicine.

Ebel, R.D., Yilmaz S., 2001. Fiscal decentralization: is it happening? How

do we know? paper prepared for the Conference on Public Finance in Developing Countries, Georgia State University, Atlanta.

Habibi, N., Huang, C., Miranda, D., et al. 2003. Decentralisation and

human development in Argentina. J. Hum. Dev. 4 (1), 73-101.

Jimenez Rubio D., 2011a. The impact of decentralization of health services

on health outcomes: evidence from Canada. Appl. Econ. 43 (26): 3907-3917.

Jin Y, Sun R, 2011. Does fscal decentralization improve healthcare

outcomes? empirical evidence from china. Public Finance and Management; 11: 234–61.

Khaleghian, P., 2004. Decentralization and public services: the case of

immunization. Soc. Sci. Med. 59 (1), 163-183.

Lieberman, Samuel & Wagstaff, Adam, 2009. Health financing and delivery in Vietnam, in Health, Nutrition, and Population Series, The World Bank, Washington DC.

Lieberman, Samuel; Capuno, Joseph; Hoang, Van Minh, 2005. Decentralizing Health: Lessons from Indonesia, the Philippines and Vietnam, World Bank, East Asia Decentralizes: Making Local Government Work”, Washington D.C.

Moussé Sow and Ivohasina Razafimahefa, 2017. Fiscal Decentralization

and Fiscal Policy Performance. IMF Working Paper, WP/17/64.

Oates, W., 1972. Fiscal federalism. Harcourt Brace Jovanovich. New York,

NY.

Smith, B.C., 1985. Decentralization: the territorial dimension of the State.

George Allen and Unwin, London.

Soto V.E., Farfan M.I., Lorant V., 2012. Fiscal decentralisation and infant

mortality rate: the Colombian case. Soc. Sci. Med. 74 (9), 1426-34.

Stegarescu, D., 2005. Public sector decentralization: measurement concepts

and recent international trends. Fisc. Stud. 26 (3), 301-333.

Tiebout, C. (1956) A pure theory of local expenditure, Journal of Political

Economy, 64, 416–24.

Uchimura, H., Jutting, J., 2009. Fiscal decentralization, Chinese style: good

for health outcomes?.8 World Dev. 37 (12), 1924-1936.

Vo, D., 2008. The economics of measuring fiscal decentralisation Part II: New fiscal decentralisation Indices. Disucussion study No. 8.14, The University of Western Australia, pp: 1-93.

Vo, Duc H. 2009. Fiscal decentralisation in Vietnam: lessons from selected

Asian nations, Journal of the Asia Pacific Economy, 14:4, 399-419.

WHO, 2008. Statistical Information System (WHOSIS).

.

PHỤ LỤC

Nghiên cứu

Quốc gia

Phƣơng pháp

Biến

Chỉ tiêu phân cấp

Kết quả

Habibi

và

Argentina

OLS với mô

Biến phụ thuộc: số học sinh đăng ký

Tỷ lệ nguồn thu thuế

Hai chỉ tiêu của phân cấp

cộng

sự

(23

tỉnh;

hình

sai

số

vào trung học trên 1000 học sinh

thuộc sở hữu của địa

tác động tích cực lên đầu

(2003)

1970

–

chuẩn mạnh,

tiểu học và IMR;

phƣơng và tỷ lệ nguồn

ra giáo dục và tiêu cực

1994)

GLS với sai số

Biến độc lập: Hai chi tiêu phân cấp:

thu đƣợc kiểm sóat bởi

lên IMR. So sánh quy

phƣơng

sai

tỷ lệ nguồn thu từ các tập đoàn quốc

chính

quyền

địa

luật phân cấp các tỉnh có

thay đổi và tự

gia trên thu của địa phƣơng, tỷ lệ

phƣơng trên tổng thu

thu nhập thấp và cao thấy

tƣơng

quan,

khoản đƣợc chuyển giao từ trung

địa phƣơng.

mức chênh

lệch

IMR

tác động cố

ƣơng trên thu đƣợc kiểm soát của

giảm xuống đáng kể sau

định

địa phƣơng; GDP đầu ngƣời, lao

khi thực hiện phân cấp.

động trong lĩnh vực công trên 1000

ngƣời, tổng chi tiêu trong đầu ngƣời

của địa phƣơng

Asfaw

và

Ấn Độ (14

Mô hình ảnh

Biến phụ thuộc: IMR ở nông thôn

Chỉ số phân cấp tài

Phân cấp tài khóa làm

cộng

sự

bang, 1990-

hƣởng cố định

Biến độc lập: chỉ số phân cấp tài

khóa dựa trên phân

giảm IMR nhƣng nó lại

(2007)

1997)

và ảnh hƣởng

khóa, chỉ số phân cấp chính trị đƣợc

tích nhân tố của ba

tăng lên đáng kể với mức

ngẫu nhiên

xây dựng từ các biến sử dụng phân

biến: tỷ lệ chi tiêu

độ phân cấp chính trị

tích nhân tố (tổng số phiếu bầu hợp

vùng nông thôn trên

lệ, số phiếu bầu của phụ nữ, số trạm

chi tiêu của bang, chi

Phục lục 1: Tổng hợp các nghiên cứu trƣớc đây về ảnh hƣởng của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế

bỏ phiếu trên mỗi cử tri ở mỗi bang,

tiêu trên đầu ngƣời ở

GDP đầu ngƣời của bang, phụ nữ

nông thôn, tỷ lệ nguồn

biết chữ

thu ở nông thôn đƣợc

giữ lại trên tổng chi ở

nông thôn

Cantarero và

Tây

Ban

Tác động cô

Biến phụ thuộc: IMR và LE (tuổi

Tỷ lệ chi tiêu cho y tế

Phân cấp tài khóa có tác

Pascual

Nha

(15

định và ngẫu

thọ trung bình)

của chính quyền địa

động tiêu cực đến IMR và

(2008)

vùng,

nhiên

Biền độc lập: chỉ tiêu phân cấp tài

phƣơng trên tổng chi y

tích cực với LE

1992-2003)

khóa, GDP trên đầu ngƣời, số

tế của tất cả các cấp

giƣờng bệnh trên 1000 ngƣời, mật

chính quyền

độ bác sĩ đa khoa trên 1000 ngƣời

Uchimura và

Trung

Tác động cố

Biến phụ thuộc: IMR

Tỷ lệ tổng chi tiêu của

Các tỉnh phân cấp nhiều

Jutting

Quốc

(26

định với sai số

Biến độc lập: hai chỉ số đo lƣờng

chính

quyền

cấp

cho ảnh hƣởng tốt lên đầu

(2009)

tỉnh; 199-

chuẩn

điều

phân cấp tài khóa, GDP đầu ngƣời

huyện trên nguồn thu

ra y tế nếu đảm bảo hai

2001)

chỉnh White

của tỉnh, tỷ lệ nông thông trên thành

của chính quyền tỉnh

điều kiện: 1) hệ thống

thị, tỷ lệ sinh và mù chữ, quy mô

và tỷ lệ chi tiêu của

chuyển giao chức năng

chính quyền địa phƣơng

chính quyền huyện

đƣợc thành lập giữa tỉnh

trên tổng chi tiêu của

và huyện; 2) nguồn ngân

chính quyền tỉnh

sách của huyện đƣợc tăng

cƣờng

Akpan

Nigeria (36

Tác động ngẫu

Biến phụ thuộc: IMR

Tỷ lệ thu của bang

Phân cấp tài khóa càng

(2011)

bang

và

nhiên

Biến độc lập: chỉ tiêu phân cấp tài

trên thu của liên bang

cao thì IMR càng nhỏ

hạt; 2002-

khóa, tỷ lệ biết chữ ở ngƣời lớn, tốc

2009

độ tăng dân số của bang, nguồn thu

của bang

Jimenez

–

Canada (10

Tác động cố

Biến phụ thuộc: IMR

Tỷ lệ chi tiêu y tế của

Phân cấp tác động tích

Rubio

tỉnh; 1979-

định với sai số

Biến độc lập: chỉ số phân cấp y tế,

chính quyền tỉnh trên

cực lên hiệu quả của

(2011a)

1995)

chuẩn

điều

GDP bình quân đầu ngƣời của tỉnh,

tổng chi cho y tế

chính sách công trong cải

chỉnh White

trợ cấp ý tế trên đầu ngƣời từ chính

thiện sức khỏe ngƣời dân

(khi đo lƣờng bằng IMR)

quyền liên bang, chi tiêu y tế của

liên bang trên đầu ngƣời, chi tiêu y

tế của thành phố trên đầu ngƣời, chi

tiêu y tế của cá nhân trên đầu ngƣời,

mức giáo dục, phụ nữ hút thuốc lá

hằng ngày, trẻ đẻ nhẹ cân.

Soto, Farfan

Colombia

Tác động cố

Biến phụ thuộc: IMR

Chi

tiêu y

tế điều

Phân cấp làm giảm IMR.

và

Lorant

(1080 thành

định với biến

Biến độc lập: chỉ số phân cấp tài

chỉnh của chính quyền

Tuy nhiên, tác động cải

(2012)

phố; 1998-

giả năm và sai

khóa, khoản chuyển giao từ chính

địa phƣơng trong tổng

thiện đầu ra y tế phụ

2007)

số điều chỉnh

quyền trung ƣơng trong tổng chi

chi tiêu y tế

thuộc vào điều kiện kinh

White

tiêu y tế, số năm thành phố đƣợc tự

tế xã hội

trị, phần trăm hộ gia đình không

thỏa mãn nhu cầu cơ bản, mức độ

đô thị hóa

Cavalieri và

20 vùng ở

Mô hình

tác

Biến phụ thuộc: IMR

Tỷ lệ nguồn thu đƣợc

Phân cấp tài khóa tác

Ferrante

Italia;

động cố định

Biến độc lập: hai chỉ số phân cấp tài

kiểm soát bởi chính

động lên đầu ra y tế

(2016)

1996-2012

khóa, GDP bình quân đầu ngƣời, tỷ

quyền địa phƣơng trên

lệ chi tiêu cho y tế, giáo dục, tiêu

tổng thu của vùng; Chỉ

dùng thuốc lá, biến giả về kết hoạch

số mất cân bằng theo

hoàn trả, biến giả về thời gian

chiều dọc

Nghiên cứu với mẫu gồm nhiều quốc gia

Ebel

và

Sáu

nƣớc

Mô hình ƣớc

Biến phụ thuộc: tỷ lệ tiêm chủng

Phân cấp đƣợc đo

Sự can thiệp phân cấp bởi

Yilmaz

phát

triển

lƣợng GLS với

bạch hầu, ho gà, uốn ván và sởi cho

lƣờng bởi biến can

chính quyền địa phƣơng

(2001)

(Argentina,

tác động cố

trẻ em dƣới 12 tháng

thiệp có giá trị 0 trƣớc

ảnh hƣởng tích cực lên tỷ

Brazil,

định

Biến độc lập: tỷ lệ tiêm chủng với

khi có sự can thiệp và

lệ tiêm chủng sởi

độ trễ 1 năm, biến can thiệp

1 sau khi có sự can

Colombia,

thiệp

Philippines,

South

Africa

và

Venezuela;

1970-1999

Robalino,

Giữa

45

Tác động cố

Biến phụ thuộc: IMR

Tỷ lệ giữa chi tiêu

Phân cấp làm IMR thấp

Picazo

và

nƣớc

thu

định

Biến độc lập: chỉ số phân cấp, GDP

chính

quyền

địa

hơn. Lợi ích biên từ phân

Voetberg

nhập

thấp

bình quân đầu ngƣời, tham nhũng,

phƣơng và tổng chi

cấp tài khóa cao hơn đáng

(2001)

và 70 nƣớc

chỉ

số

ethno

–

linguistic

tiêu của chính quyền

kể ở các nƣớc nghèo

fractionalization

trung ƣơng

thu

nhập

cao; 1970-

1995

Khaleghian

140

quốc

Hồi quy bội

Biến phụ thuộc: tỷ lệ tiêm chủng

Tỷ phần chi tiêu của

Phân cấp ảnh hƣởng tích

(2004)

gia có thu

OLS chuẩn với

bạch hầu, ho gà, uốn ván và sởi cho

chính

quyền

địa

cực đến tỷ lệ tiêm chủng

nhập

thấp

biến giả năm

trẻ em 1 tuổi

phƣơng trong tổng chi

ở các nƣớc có thu nhập

và

trung

và sai số chuẩn

Biến độc lập: hai chỉ số phân cấp,

tiêu của chính phủ, tỷ

thấp và tiêu cực ở các

bình; 1980-

điều

chỉnh

GDP bình quân đầu ngƣời, quy mô

phần chi tiêu y tế trên

nƣớc có thu nhập trung

1997

White

dân số, mật độ dân số, tỷ lệ mù chữ,

tổng chi tiêu của chính

bình.

điểm dân chủ, sự tham gia vào tổ

quyền địa phƣơng

chức

UNICEF’s

Vaccine

Independence Initiative, chỉ số chất

lƣợng thể chế, điểm số về đạo đức

(ethnic tension)

Jimenez

–

20 quốc gia

Mô hình hiệu

Biến phụ thuộc: IMR

Tỷ lệ nguồn thu thuế

Phân cấp tài khóa có ảnh

Rubio

OECD;

chỉnh sai số

Biến độc lập: chỉ số phân cấp, phần

thuộc quản lý của địa

hƣởng tích cực trong dài

(2011b)

1970

-

với biến giả

trăm chi tiêu y tế trên GDP, GDP

phƣơng trên tổng thu

hạn đến việc giảm IMR

2001

năm và sai số

trên đầu ngƣời, tiêu dùng rƣợu và

của chính quyền (thuế

nếu quyền tự quyết đối

chuẩn

điều

thuốc lá, mức độ giáo dục

ở trên là loại thuế mà

với nguồn thu của địa

chỉnh Newey-

chính

quyền

địa

phƣơng đƣợc giao cho

West

phƣơng có thể thay đổi

chính quyền địa phƣơng

tỷ suất thuế, thuế cở sở

hoặc cả hai); thu thuế

của địa phƣơng trên

tổng

thu của chính

quyền

Phụ lục 2: Thống kê mô tả

Phụ lục 3: Ma trận tƣơng quan

Phụ lục 4: Hồi quy Pooled OLS mô hình 1

Phụ lục 5: Hồi quy theo FEM mô hình 1

Phụ lục 6: Hồi quy theo REM mô hình 1

Phụ lục 7: Kiểm định Hausman mô hình 1

Phu lục 8: Kiểm định Breusch – Pagan LM test

Phụ lục 9: Kiểm định Wooldridge test

Phụ lục 10: Hồi quy theo REM với Robust mô hình 1

Phụ lục 11: Hồi quy FGLS mô hình 1

Phụ lục 12: Hồi quy Pooled OLS mô hình 2

Phụ lục 13: Hồi quy theo FEM mô hình 2

Phụ lục 14: Hồi quy theo REM mô hình 2

Phụ lục 15: Danh sách Tỉnh/ Thành phố trong mẫu dữ liệu