Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Những yếu tố tác động đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

-------------------------------

PHÍ QUANG SÂM

NHỮNG YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN

QUYẾT ĐỊNH LỰA CHỌN CƠ SỞ Y TẾ

TRONG VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN PHỤ NỮ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp.Hồ Chí Minh - Năm2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

-------------------------------

PHÍ QUANG SÂM

(Lớp cao học QTKS – MSSV:7701230201)

NHỮNG YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN

QUYẾT ĐỊNH LỰA CHỌN CƠ SỞ Y TẾ

TRONG VIỆC CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN PHỤ NỮ

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển

Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.NGUYỄN HOÀNG BẢO

Tp.Hồ Chí Minh - Năm 2015

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH VẼ

DANH MỤC BẢNG

TÓM TẮT

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI ............................................................... 1

1.1. Đặt vấn đề ............................................................................................................ 1

1.2. Tính cấp thiết của đề tài ....................................................................................... 3

1.3. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................................. 3

1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ........................................................................ 4

1.5. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 4

1.6. Kết cấu của đề tài ................................................................................................. 4

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ KHUNG PHÂN TÍCH .......................... 5

2.1. Cơ sở lý thuyết của hàm hữu dụng....................................................................... 5

2.2. Một số đặc điểm của thị trường chăm sóc sức khỏe ............................................ 7

2.3. Các công trình nghiên cứu liên quan.................................................................... 9

2.4. Khung phân tích ................................................................................................. 14

CHƯƠNG 3: TỔNG QUAN HỆ THỐNG Y TẾ VIỆT NAM ............................ 16

3.1. Hệ thống y tế Việt Nam ..................................................................................... 16

3.1.1.Thực trạng chung của hệ thống bệnh viện ....................................................... 16

3.1.2. Cơ sở vật chất và nguồn nhân lực của hệ thống bệnh viện ............................. 18

3.1.3. Công tác khám bệnh, chữa bệnh nội trú - ngoại trú ........................................ 19

3.2. Thực trạng hoạt động quá tải và dưới tải bệnh viện........................................... 20

3.2.1. Khái niệm ........................................................................................................ 20

3.2.2. Thực trạng tại các bệnh viện trung ương ........................................................ 20

3.2.3. Tâm lý chọn dịch vụ khám chữa bệnh của người dân .................................... 21

3.3. Thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản ............................................................. 21

CHƯƠNG 4: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

................................................................................................................................... 24

4.1. Các thống kê mô tả ............................................................................................. 24

4.2. Tổng quan về bộ dữ liệu ..................................................................................... 32

4.3. Tổng quan về bộ dữ liệu ..................................................................................... 32

4.4. Mô hình logit đa thức - Multinomial logit model .............................................. 34

4.5. Tổng quan về bộ dữ liệu ................................................................................... 325

4.6. Kết quả hồi qui ................................................................................................... 37

4.7. Kiểm định loại biến không có ý nghĩa thống kê trong mô hình ........................ 37

4.8. Hệ số tác động biên ............................................................................................ 43

4.8.1. Hệ số tác động biên của biến giá ngoại trú ..................................................... 44

4.8.2. Hệ số tác động biên của biến giá ngoại trú bình phương ................................ 45

4.8.3. Hệ số tác động biên của biến giá nội trú ......................................................... 45

4.8.3. Hệ số tác động biên của biến giá nội trú bình phương .................................... 46

4.8.4. Hệ số tác động biên của biến thu nhập ............................................................ 47

4.8.5. Hệ số tác động biên của biến bảo hiểm y tế .................................................... 48

4.8.6. Hệ số tác động biên của biến giáo dục ............................................................ 49

4.8.7. Hệ số tác động biên của biến địa bàn cư trú ................................................... 49

4.8.8. Hệ số tác động biên của biến dân tộc .............................................................. 50

4.8.9. Hệ số tác động biên của biến tuổi ................................................................... 51

4.8.10. Hệ số tác động biên của biến nghề nghiệp .................................................... 52

4.8.11. Hệ số tác động biên của biến ngoại trú ......................................................... 52

4.8.12. Hệ số tác động biên của biến nội trú ............................................................. 53

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH ...................................... 58

5.1. Tóm lược phương pháp nghiên cứu ................................................................... 58

5.2. Các khám phá chính của nghiên cứu.................................................................. 58

5.3. Hàm ý chính sách ............................................................................................... 61

5.4. Hạn chế của nghiên cứu và hướng mở rộng ...................................................... 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến bệnh viện (năm 2011) .... 16

Bảng 4.1: Thống kê sự lựa chọn cơ sở y tế ............................................................... 24

Bảng 4.2: Lựa chọn cơ sở y tế theo nhóm tuổi ......................................................... 25

Bảng 4.3: Lựa chọn cơ sở y tế theo trình độ giáo dục .............................................. 26

Bảng 4.4: Lựa chọn cơ sở y tế theo bảo hiểm ........................................................... 27

Bảng 4.5: Lựa chọn cơ sở y tế theo khu vực ............................................................. 28

Bảng 4.6: Lựa chọn cơ sở y tế theo nghề nghiệp ...................................................... 29

Bảng 4.7: Lựa chọn cơ sở y tế theo dân tộc .............................................................. 30

Bảng 4.8: Lựa chọn cơ sở y tế theo khám bệnh ........................................................ 31

Bảng 4.9: Mô tả các biến trong mô hình Multinomial logit model .......................... 36

Bảng 4.11: Hệ số β của Ln((P(2)/P(1)) ..................................................................... 38

Bảng 4.12: Hệ số β của Ln((P(3)/P(1)) ..................................................................... 39

Bảng 4.13: Hệ số β của Ln((P(4)/P(1)) ..................................................................... 40

Bảng 4.14: Hệ số β của Ln((P(5)/P(1)) ..................................................................... 41

Bảng 4.15: Hệ số β của Ln((P(6)/P(1)) ..................................................................... 42

Bảng 4.16: Kết quả mô hình Multinomial logit ........................................................ 43

Bảng 4.18: Xác suất sau khi giá dv ngoại trù tăng theo đường parabol ................... 45

Bảng 4.19: Xác suất khi giá dịch vụ nội trú tăng thêm một triệu đồng ................... 46

Bảng 4.20: Xác suất khi giá dịch vụ nội trú tăng theo hình parabol ......................... 46

Bảng 4.21: Xác suất khi thu nhập tăng thêm một triệu đồng .................................... 47

Bảng 4.22: Xác suất nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế .............................................. 48

Bảng 4.23: Xác suất khi số năm đi học tăng lên một năm ........................................ 49

Bảng 4.24: Xác suất nếu bệnh nhân sống ở thành thị ............................................... 50

Bảng 4.25: Xác suất nếu bệnh nhân là người dân tộc kinh ....................................... 50

Bảng 4.26: Xác suất khi tuổi tăng thêm một tuổi ..................................................... 51

Bảng 4.27: Xác suất nếu bệnh nhân làm trong cơ quan Nhà nước ........................... 52

Bảng 4.28: Xác suất khi số lần khám chữa bệnh ngoại trú tăng thêm một lần ......... 53

Bảng 4.29: Xác suất khi số lần điều trị nội trú tăng thêm môt lần............................ 53

Bảng 4.30: Tổng hợp xu hướng xác suất thay đổi .................................................... 55

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 2.1: Khung phân tích ........................................................................................ 14

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐAGTBV2012

RMS

UNRWA

Đề án giảm tải bệnh viện năm 2012 Dịch vụ Royal medical services (dịch vụ y tế nhà nước Jordan) United nations relief and works agency (dịch vụ y tế của các tổ chức phi chính phủ ở Jordan) Bộ dữ liệu Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012 VHLSS2012

Tóm tắt

Bài viết dựa trên dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012

(VHLSS2012, 2012) để phân tích mô tả và kết hợp với sử dụng mô hình hồi qui đa

thức (multinomial logit) nhằm nghiên cứu tác động của các yếu tố giá dịch vụ y tế,

thu nhập, bảo hiểm y tế và giáo dục ảnh hưởng như thế nào tới việc ra quyết định

lựa chọn cơ sở y tế cho việc chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ. Những phát hiện

sở khởi ban đầu từ phân tích thống kê mô tả cùng với hệ số tác động biên sẽ cho

thấy chiều hướng tác động của từng yếu tố trên đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế.

Từ đó, nhận diện các nguyên nhân dẫn đến tình trạng quá tải tại các bệnh viện phụ

sản trung ương ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.

Hệ số tác động biên của biến p_outpat

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch vụ ngoại trú thay đổi

một đơn vị (tăng một triệu đồng). Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ ngoại

x eβp_outpat (hệ số βp_outpat tham chiếu tại Bảng 4.16)

trú thay đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � 𝑃𝑃1 x eβ2p_outpat =

x e0,000520 = 1,3040238 (1)

0,227

P(2)

0,175

P(1)

x eβ3p_outpat =

x e0,000461 = 1,8312834 (2)

0,319

P(3)

0,175

P(1)

x eβ4p_outpat =

x e0,004147 = 0,1090226 (3)

0,019

P(4)

0,175

P(1)

x eβ5p_outpat =

x e0,005151 = 1,3095859 (4)

0,228

P(5)

0,175

P(1)

x eβ6p_outpat =

x e0,005751 = 0,1839118 (5)

0,032

P(6)

0,175

P(1)

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

1,3040238 + 1,8312834 + 0,1090226 + 1,3095859 + 0,1839118

4,7378276

𝑃𝑃(1)

Từ (1), (2), (3), (4), (5) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế sau khi giá dịch vụ ngoại trú tăng lên một triệu đồng:

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 4,7378276

= 0,1742820 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,3040238 =>P(2) new = 0,1742820x 1,3040238 = 0,2272679

P(2)

P(1)

Từ (1) có

= 1,8312834 =>P(3) new = 0,1742820 x 1,8312834= 0,3191597

P(3)

P(1)

Từ (2) có

= 0,1090226 =>P(4) new = 0,1742820 x 0,1090226= 0,0190007

P(4)

P(1)

Từ (3) có

= 1,3095859 =>P(5) new = 0,1742820 x 1,3095859= 0,2282372

P(5)

P(1)

Từ (4) có

= 0,1839118 =>P(6) new = 0,1742820 x 0,1839118= 0,03205

P(6)

P(1)

Từ (5) có

Hệ số tác động biên của biến p_outpat2

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch vụ ngoại trú tăng theo

đường parabol. Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ ngoại trú bình phương

x eβp_outpat2 (hệ số βp_outpat2 tham chiếu tại Bảng 4.16)

thay đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � 𝑃𝑃1 x eβp_outpat2 =

x e-0,000000948 = 1,2971416 (6)

P(2)

0,227

P(1)

0,175

x eβp_outpat2 =

x e-0,000000827= 1,8228556 (7)

P(3)

0,319

P(1)

0,175

x eβp_outpat2 =

x e-0,000000577= 0,1085714(8)

P(4)

0,019

P(1)

0,175

x eβp_outpat2 =

x e-0,000000846= 1,3028560(9)

P(5)

0,228

P(1)

0,175

x eβp_outpat2 =

x e-0,000000851= 0,1828570(10)

P(6)

0,032

P(1)

0,175

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

1,2971416 + 1,8228556 + 0,1085714 + 1,3028560 + 0,1828570

4,7142817

𝑃𝑃(1)

Từ (6), (7), (8), (9), (10) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế sau khi giá dịch vụ ngoại trú bình phương tăng theo

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 𝑒𝑒

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 ) = 0,175000124

đường parabol.Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 4,7142817

Ta có P(1) new = => P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,2971416 =>P(2) new = 0,175000124 x 1,2971416 = 0,226999946

P(2)

P(1)

Từ (6) có

= 1,8228556=>P(3) new = 0,175000124 x 1,8228556= 0,318999963

P(3)

P(1)

Từ (7) có

= 0,1085714=>P(4) new = 0,175000124 x 0,1085714= 0,019000003

P(4)

P(1)

Từ (8) có

= 1,3028560=>P(5) new = 0,175000124 x 1,3028560= 0,227999969

P(5)

P(1)

Từ (9) có

= 0,1828570=>P(6) new = 0,175000124 x 0,1828570= 0,031999995

P(6)

P(1)

Từ (10) có

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI

1.1. Đặt vấn đề

Theo lẽ thông thường khi xảy ra quá tải ở bệnh viện trung ương điều đó có

nghĩa cầu bệnh viện trung ương tăng.Khi đó, giải pháp giảm tình trạng quá tải do

cầu tăng người ta sẽ phải gia tăng nguồn cung. Nhưng,tại các bệnh viện phụ sản

trung ương, khi càng gia tăng nguồn cung tình trạng quá tải bệnh viện càng trầm

trọng hơn.Thực tế cho thấy, tại bệnh viện trung ương càng mở rộng (kê thêm

giường bệnh) thì tình trạng quá tải không nhưng không giảm mà còn tăng thêm. Vì

vậy, tình trạng quá tải các bệnh viện trung ương cứ tăng lên theo sự “cơi nới, kê

thêm giường bệnh”. Tại thành phố Hà Nội, tình trạng quá tải diễn ra liên tục từ

nhiều năm ở hầu hết các bệnh viện của thành phố, năm sau cao hơn năm trước mặc

dù bệnh viện đã khắc phục bằng cách kê thêm giường bệnh từ 50% đến 100% so

với giường kế hoạch. Công suất sử dụng giường bệnh chung của các bệnh viện

trung ương năm 2009 là 116% tăng lên 120% năm 2010 và 118% năm 2011, trầm

trọng nhất là bệnh viện Phụ sản Trung ương Hà Nội là 124%. Điển hình là bệnh

viện Phụ sản Hà Nội công suất sử dụng giường bệnh luôn trên 230%. Tại thành phố

Hồ Chí Minh, theo thống kê chưa đầy đủ, số lượng bệnh nhân từ các tỉnh đến khám

chữa bệnh tại các bệnh viện lớn của thành phố chiếm tỷ lệ từ 30 % đến 40%. Tình

trạng quá tải diễn ra ở hầu hết các bệnh viện tuyến thành phố. Các bệnh viện đa

khoa, công suất sử dụng giường bệnh cao nhất là bệnh viện Nhân dân 115 khoảng

113%, bệnh viện Nhân dân Gia Định khoảng 106% và bệnh viện cấp cứu Trưng

Vương khoảng104%. Bệnh viện chuyên khoa Phụ sản Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh là

126% (Đề án giảm tải bệnh viện - ĐAGTBV, 2012).

Nhìn nhận tình trạng quá tải bệnh viện dưới góc độ chuyên khoa cho thấy

một số chuyên khoa có mức độ quá tải cao là khoa ung bướu, tim mạch, chấn

thương chỉnh hình, sản và nhi. Không chỉ ở những bệnh viện tuyến trên, qua đánh

giá tại các bệnh viện chuyên khoa cho thấy tình trạng quá tải xuất hiện ở 100% các

bệnh viện chuyên khoa ung bướu, chấn thương chỉnh hình, tim mạch và 70% số

bệnh viện chuyên khoa sản. Ngược lại với tình trạng quá tải bệnh viện tuyến trung

ương và bệnh viện tuyến cuối ở thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, tình

trạng bệnh viện hoạt động dưới tải cũng xảy ra tương đối phổ biến ở tuyến huyện và

tuyến tỉnh ở một số vùng Tây Bắc, Tây Nam Bộ và Tây Nguyên. Tại những khu

vực này, có tới 24,4% số bệnh viện tuyến tỉnh và 29,5% bệnh viện tuyến huyện có

công suất sử dụng giường bệnh dưới 85% (Khương Anh Tuấn và cộng sự, 2007).

Vậy câu hỏi đặt ra là tại sao trong khi các bệnh viện tuyến trên luôn hoạt

động quá tải thì các bệnh viện tuyến dưới lại luôn hoạt động dưới tải? Nguyên nhân

của hai hiện tượng này có thể là do mức giá dịch vụ không linh hoạt không biến

động theo chất lượng dịch vụ, dường như những bất qui tắc của thị trường đều diễn

ra ở đây. Giá dịch vụ chậm thay đổi để phù hợp với giá thị trường, cùng một dịch vụ

kỹ thuật thì mức giá tại các bệnh viện tuyến trung ương và mức giá tại bệnh viện

tuyến tỉnh, huyện không chênh lệch hoặc chênh lệch không đáng kể. Một nguyên

nhân nữa có thể kể đến đó là niềm tin, hầu hết các bệnh nhân đều tin chất lượng

dịch vụ tại các bệnh viện tuyền trung ương và dường như bệnh nhân không đặt niềm

tin nhiều vào chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế tuyến dưới nhất là trạm y tế

xã/phường. Bệnh nhân không tin tưởng vào chất lượng của hệ thồng y tế cơ sở

không phải là không có lý do khi mà cơ sở vật chất của tuyến y tế cơ sở còn yếu

kém, đội ngũ nhân viên y tế còn thiếu nhất là thiếu những bác sĩ có chuyên môn

cao. Ngoài ra, một nguyên nữa có thể đó là chính sách về bảo hiểm y tế còn nhiều

bất cập, chưa có sự khác biệt nhiều giữa những bệnh nhân có bảo hiểm y tế và

những bệnh nhân không có bảo hiểm y tế.

Theo một nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Bộ Y tế),

2007. Nghiên cứu về tình hình quá tải của nămbệnh viện lớn nhất tại Hà Nội và

TP.HCM (Bạch Mai, Chợ Rẫy, Nhi Trung ương, Phụ sản Trung ương và Phụ sản

Từ Dũ). Nghiên cứu này cho thấy tình trạng vượt tuyến của bệnh nhân đã khiến vấn

đề quá tải thêm trầm trọng. Đặc biệt, tại bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ bệnh

nhân không có giấy giới thiệu của tuyến dưới lên tới 90%. Tỷ lệ này ở bệnh viện

Phụ sản Từ Dũ thậm chí còn lên đến 97%. Điều đáng nói là, ngay cả người bệnh

không có điều kiện kinh tế cũng có xu hướng đến bệnh viện tuyến trung ương để

khám và điều trị ngày lần đầu tiên mà không tới các bệnh viện tuyến dưới để thăm

khám điều trị. Nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vượt tuyến ở bệnh

viện tuyến trung ương là 75%, trong đó 56% bệnh nhân nội trú ở bệnh viện phụ sản

là sinh thường hoặc viêm nhiễm nội khoa có thể chữa tại tuyến dưới thậm chí ngay

tại trạm y tế xã/phường.

1.2. Tính cấp thiết của đề tài

Về lý luận đề tài sẽ lý giải các quyết định lựa chọn cơ sở y tế của phụ nữ

trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản (sinh đẻ, khám thai, kế hoạch hóa gia đình),

dựa trên lý thuyết về hàm tối đa hóa hữu dụng. Về thực tiễn đề tài lý giải tình trạng

quá tải ngày càng trầm trọng tại các bệnh viện phụ sản tuyến tỉnh/TP, tuyến trung

ương và các bệnh viện phụ sản tuyến cuối ở hai thành phố Hà Nội và thành phố Hồ

Chí Minh.

Câu hỏi đặt ra tại sao có nhiều dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khỏe sinh

sảncó thể thực hiện một cách thuận lợi tại các bệnh viện tuyến dưới, nhưng phụ nữ

vẫn chọn vượt tuyến lên các bệnh viện tuyến trung ương để được thăm khám và

điều trị? Những yếu tố nào tác động đến quyết định vượt tuyến của bệnh nhân?

1.3. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của đề tài là phân tích các yếu tố tác động đến quyết định lựa chọn

cơ sở y tế của cá nhân, cụ thể là của phụ nữ trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản

để trả lời cho ba câu hỏi: Một là,các yếu tố về kinh tế cótác động như thế nào đến

lựa chọn cơ sở y tế của phụ nữ?Hai là,các yếu tố về nhân khẩu học có tác động đến

lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân không?Ba là,các yếu tố về y tế có tác động đến

việc ra quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân không?

Trong bối cảnh đó, nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố tác động đến

quyết định lựa chọn cơ sở y tế với các rào cản tài chính như: thu nhập, mức giá dịch

vụ y tế, bảo hiểmy tế và các yếu tố có tác động đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế

của bệnh nhân như tuổi, giáo dục, khu vực sinh sống, nghề nghiệp, dân tộc và số lần

khám chữa bệnh. Nghiên cứu sự lựa chọn cơ sở y tế dựa trên lý thuyết về hàm tối đa

hóa hữu dụng trong kinh tế học. Qua đó,phần nào giải thích tình trạng quá tải tại các

viện bệnh phụ sản tuyến trung ương.

1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân trong

việc chăm sóc sức khỏe sinh sản. Phạm vi nghiên cứu là các bệnh nhân nữ đã sử

dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại các cơ sở y tế trong hệ thống cơ sở

y tế.Không gian nghiên cứu của đề tài là toàn bộ lãnh thổ Việt Nam. Dữ liệu nghiên

cứutrích trong bộ dữ liệu Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012

(VHLSS2012).

Thời gian nghiên cứu từ 11/2014 đến 03/2015.

1.5. Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngangkết hợp phương

pháp định lượng. Phương pháp thống kê mô tả là phương pháp thống kê phi tham số

nhằm phát hiện nhựng hiện tượng sơ khởi ban đầu nhằm hỗ trợ cho kết quả của

phương pháp định lượng. Phương pháp định lượng dựa vào nguồn số liệu thứ cấp

(VHLSS2012) để xây dựng hàm hồi quiđa biến với biến phụ thuộc là sự lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân, các biến độc lập (biến giải thích) là các yếu tố tác động

đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Kết quả của hàm hồi qui đa biến

sẽ lượng hóa tác động của các biến độc lập và hướng tác động của các biến độc lập. Việc kiểm định dựa vào phương pháp kiểm định giá trị tới hạn (Chi)2 và giá trị

(Chi)tính toán. Nghiên cứu sử dụng các công cụ tính toán và phân tích số liệu là phần

mềm xử lý thống kê Stata12và phần mềm Excel 2010.

1.6. Kết cấu của đề tài

Đề tài nghiên cứu được tác giả trình bày gồm 5 chương.Chương 1 trình bày

tổng quan nghiên cứu. Chương 2 trình bàycơ sở lý thuyết.Chương 3 trình bày về

tổng quan hệ thống y tế Việt Nam. Chương 4 trình bày về phương pháp nghiên cứu

và kết quả nghiên cứu. Cuối cùng làChương 5 trình bàykết luận nghiên cứu, những

gợi ý chính sách, hướng mở rộng nghiên cứu và những hạn chế của đề tài.

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ KHUNG PHÂN TÍCH

Cơ sở lý thuyết là phần quan trọng của một nghiên cứu. Trong chương này

tác giả trình bày về lý thuyết hàm tối đa hóa hữu dụng. Lý thuyết này giả định là

người tiêu dùng cố gắng đem lại lợi ích tối đa bằng cách sử dụng một số lượng

nguồn lực nhất định nào đó. Nghĩa là, trong số những hàng hóa mà người tiêu dùng

có thể mua được, người tiêu dùng sẽ chọn nhóm hàng hóa có khả năng mang lại sự

thỏa mãn tối đa. Vì thế, mục tiêu của chương này là nhằm nghiên cứu cách thức

người tiêu dùng sử dụng thu nhập của mình để tối đa hóa sự thỏa mãn của bản

thân.Trong điều kiện giới hạn về thu nhập, khi mua (tiêu dùng) một hàng hóa nào

đó, người tiêu dùng sẽ cân nhắc xem liệu rằng hàng hóa đó có thỏa mãn cao nhất

nhu cầu của mình không. Chương này cũng sẽ giải thích sự lựa chọn của người tiêu

dùng sẽ bị ảnh hưởng của giá hàng hóa, thu nhập, thị hiếu, .v.v. ra sao. Tiếp theo tác

giả trình bày khung phân tích của nghiên cứu.

2.1. Cơ sở lý thuyết của hàm hữu dụng

Nhiều tác giả đồng ý rằng lý luận của kinh tế học phúc lợi Tân Cổ Điển đặc

biệt quan trọng và cần thiết để hiểu được việc đi đến một phân tích chuẩn tắc trong

lĩnh vực sức khỏe.Kinh tế học phúc lợi Tân Cổ Điển gồm bốn nội dung cơ bản là

sựtối đa hóa thỏa dụng, chủ quyền cá nhân, chủ nghĩa quy kết (giá trị của hành động

được đánh giá trên kết quả của hành động đó) và chủ nghĩa phúc lợi. Yếu tố đầu

tiên, sự tối đa hóa mức thỏa dụng, về bản chất là một giả định về hành vi. Ba yếu tố

sau là những giả định chuẩn tắc về việc ai là người đúng đắn nhất để phán quyết về

phúc lợi và về các tiêu chuẩn để đánh giá sự hợp lý trong phân bổ phúc lợi. Sự tối

đa hóa mức thỏa dụng giả định rằng những cá nhân lựa chọn một cách lý trí. Với

những lựa chọn nhất định, một cá nhân có khả năng phân biệt và xếp hạng để chọn

ra phương án được ưa thích nhất theo những quan điểm mang tính nhất quán không

có sự mâu thuẫn. Tính nhất quán rất quan trọng không có tính nhất quán người ta

khó có thể suy luận và khái quát hóa từ những hành vi quan sát được.Chủ quyền cá

nhân đề cập đến việc cá nhân là người đưa ra phán xét tốt nhất cho phúc lợi của

chính mình, và rằng mỗi sự đánh đổi phúc lợi cá nhân nên dựa trên đánh giá của

bản thân cá nhân đó. Nguyên tắc này phản bác chủ nghĩa gia trưởng, vốn quan niệm

rằng một bên thứ ba có thể am tường hơn chính những cá nhân về việc phân chia

phúc lợi của cá nhân.Chủ nghĩa quy kết quan niệm rằng mọi hành động, lựa chọn và

chính sách chỉ được đánh giá trên kết quả mà lựa chọn đó hoặc chính sách đó mang

lại. Chính kết quả chứ không phải quá trình mới là điều quan trọng.Chủ nghĩa phúc

lợi là ý tưởng về việc hiệu quả của mọi việc (ví dụ phân bổ nguồn lực) chỉ được

phán quyết dựa trên mức thỏa dụng mà cá nhân đạt được từ việc đó. Chủ nghĩa

phúc lợi loại trừ tất cả các quan điểm ngoàivấn đề thỏa dụng (Cao Thúy

Xiêm,2008).

Khái niệm hữu dụngđề cập đến tất cả các loại hàng hóa, dịch vụ mà có khả

năng thỏa mãn ít nhất một nhu cầu nào đó của con người. Các nhà kinh tế học cho

rằng hàng hóa, dịch vụ có tính hữu dụng. Trong kinh tế học, thuật ngữ hữu dụng

được dùng để chỉ mức độ thỏa mãn của con người sau khi tiêu dùng một số lượng

hàng hóa, dịch vụ nhất định. Trong thực tế, hữu dụng không thể quan sát cũng như

không thể đo lường được mà được suy diễn từ hành vi của người tiêu dùng. Các nhà

kinh tế học giả định người tiêu dùng có thể xếp hạng các hàng hóa theo sự ưa

thích của bản thân hay mức hữu dụng mà chúng đem lại.Nghĩa là, người tiêu dùng

có thể bàng quan hay biết được hàng hóa này mang lại thỏa dụng cao hơn hàng hóa

kia nhưng không biết chính xác cao hơn bao nhiêu. Trong trường hợp lý tưởng, các

nhà kinh tế học giả sử hữu dụng có thể được đo lường bằng số và đơn vị của phép

đo lường này là đơn vị hữu dụng (đvhd).Trong một chừng mực nhất định, người

tiêu dùng thích nhiều hàng hóa, dịch vụ hơn ít. Tất nhiên đây phải là những hàng

hóa được mong muốn, chứ không phải những hàng hóa không mong muốn. Rõ

ràng, người tiêu dùng cảm thấy thỏa mãn nhiều hơn khi tiêu dùng nhiều hàng hóa,

dịch vụ hơn. Ngoài ra các nhà kinh tế học cũng cho rằng thị hiếu có tính bắc cầu và

giả thiết này cho thấy sở thích của người tiêu dùng có tính nhất quán theo thời gian.

Như vậy, khái niệm về hữu dụng dùng để tóm tắt cách xếp hạng các tập hợp hàng

hóa, dịch vụ theo sở thích của người tiêu dùng (Cao Thúy Xiêm, 2008).

Từ khái niệm thuật ngữ hữu dụng, các nhà kinh tế học định nghĩa tổng hữu

dụng là toàn bộ lượng thỏa mãn đạt được do tiêu dùng một số lượng hàng hóa hay

một tập hợp các hàng hóa, dịch vụ nào đó trong một khoảng thời gian nhất định.

Tổng hữu dụng được ký hiệu là U. Như vậy, mức hữu dụng mà một cá nhân có

được từ việc tiêu dùng phụ thuộc vào số lượng hàng hóa, dịch vụ mà cá nhân đó

tiêu dùng. Theo đó, chúng ta có khái niệm về hàm hữu dụng (Cao Thúy Xiêm,

2008).

Hàm hữu dụnglà hàm biểu diễn mối liên hệ giữa số lượng hàng hóa, dịch vụ

được tiêu dùng và mức hữu dụng mà một cá nhân đạt được từ việc tiêu dùng số

lượng hàng hóa, dịch vụ đó. Hàm hữu dụng thường được viết như sau U = U(X)

trong đó U là tổng mức hữu dụng đạt được và X là số lượng hàng hóa tiêu dùng.

Lưu ý là trong trường hợp này X vừa được dùng để chỉ tên một hàng hóa, dịch vụ

nào đó và cũng đồng thời chỉ số lượng được tiêu dùng của hàng hóa đó. Nếu một cá

nhân tiêu dùng một tập hợp hai hay nhiều hàng hóa X1,X2,X3, ...,Xk thì hàm tổng

. hữu dụng có dạng: U = U(X1,X2,X3, ...,Xk) với i =

Hàm hữu dụng của cá nhân có dạng Ui = Uij(X1,X2,X3, ...,Xk) + ɛij với i = 1, 𝑘𝑘��

; j = trong đó X1,X2,X3, ...,Xklà các yếu tố quan sát được, ɛij là các yếu tố

1, 𝑛𝑛��

không quan sát được. Thuộc tính quan sát được có thể là thu nhập, giá dịch vụ y tế, 1, 𝑘𝑘�� giáo dục, bảo hiểm, tuổi, dân tộc, địa bàn cư trú và một số yếu khác. Các thuộc tính

không quan sát được có thể là tâm lý, nhận thức của cá nhân về cơ sở y tế, chất

lượng và một số yếu tố khác.

2.2. Một số đặc điểm của thị trường chăm sóc sức khỏe

Cũng như những thị trường hàng hóa dịch vụ khác, chăm sóc sức khỏe là

một ngành dịch vụ trong đó nhà cung ứng và người sử dụng giao dịch với nhau

thông qua giá dịch vụ. Tuy nhiên, không giống các loại dịch vụ khác chăm sóc sức

khỏe còn có một số đặc điểm riêng bởi những đặc điểm riêng này mà thị trường

chăm sóc sức khỏe vừa là thị trường mà vừa không là thị trường. Vậy những đặc

điểm riêng vốn có của thị trường chăm sóc sức khỏe là gì tác giả xin nêu một số đặc

điểm như sau: Đặc điểm thứ nhất của thị trường chăm sóc sức khỏe mà hầu hết các

nhà nghiên cứu về kinh tế sức khỏe đều nhận thấy rằng mỗi người đều có nguy cơ

mắc bệnh ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời và nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở

mỗi thời điểm có mức độ khác nhau. Chính vì không dự đoán được thời điểm mắc

bệnh nên thường người ta gặp khó khăn trong chi trả các chi phí y tế không lường

trước được. Dịch vụ y tế là loại hàng hóa mà người sử dụng (người bệnh) thường

không thể hoàn toàn tự mình chủ động lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ

thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế). Cụ thể, khi người bệnh có nhu cầu

khám chữa bệnh, việc điều trị bằng phương pháp nào, thời gian bao lâu hoàn toàn

do thầy thuốc quyết định. Như vậy, bệnh nhân chỉ có thể lựa chọn nơi điều trị (cơ sở

y tế), còn đa phần bác sĩ sẽ là người chọn phương pháp điều trị bệnh. Do dịch vụ y

tế là loại hàng hóa gắn liền với tính mạng con người nên trong những thời điểm tính

mạng bị đe dọa, bệnh nhân gần như không có sự lựa chọn kể cả khi không còn khả

năng chi trả viện phí bệnh nhân vẫn phải tiếp tục chữa bệnh. Có thể nói đây là đặc

điểm khác biệt nhất của thị trường chăm sóc sức khỏe không giống các loại hàng

hóa dịch vụ khác, nếu hàng hóa không phải là sức khỏe, người mua có thể có nhiều

giải pháp lựa chọn khác, thậm trí tạm thời không mua nếu chưa có khả năng tài

chính. Do có những đặc điểm riêng biệt trên, nên cơ chế thị trường không thể vận

hành một cách hiệu quả (Lê Quang Cường, 2014)

Các nhà phân tích kinh tếđã thừa nhận rằng trong thị trường chăm sóc sức

khỏe luôn tồn tại các yếu tố thất bại thị trường. Thị trường y tế không phải thị

trường tự do. Giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe không dựa trên sự thỏa thuận tự

nguyện của người mua (bệnh nhân) và người bán (sơ sở y tế) giá dịch vụ do người

bán quyết định. Dịch vụ y tế là một ngành dịch vụ có điều kiện, tức là có sự hạn chế

nhất định đối với sự gia nhập thị trường của các nhà cung ứng dịch vụ y tế. Cụ thể,

muốn cung ứng dịch vụ y tế cần được cấp giấy phép hành nghề và cần đảm bảo

những điều kiện nhất định về cơ sở vật chất do nhà nước qui định. Nói một cách

khác, trong thị trường y tế không có sự cạnh tranh hoàn hảo. Thị trường chăm sóc

sức khỏe vốn mang trong mình yếu tố bất đối xứng thông tin giữa bên cung cấp

dịch vụ và bên sử dụng dịch vụ. Trên thực tế, bệnh nhân biết rất ít về bệnh tật và các

chỉ định điều trị của bác sĩ. Do vậy, hầu như người bệnh hoàn toàn phải dựa vào các

quyết định của thầy thuốc, chính xác là thầy thuốc giữ vai trò quyết định trong việc

lựa chọn dịch vụ y tế (cầu do cung quyết định). Đặc điểm của dịch vụ y tế là hàng

hóa công và mang tính chất ngoại vi. Chính điều này không tạo ra được động cơ lợi

nhuận cho nhà sản xuất, không khuyến khích được việc cung ứng các dịch vụ này.

Với thị trường bảo hiểm y tế tư nhân, các yếu tố thất bại thị trường phát sinh do có

sự lựa chọn nghịch chỉ những người có bệnh mới tham gia mua bảo hiểm y tế và

xuất hiện tâm lý ỷ lại tức là một khi đã có bảo hiểm y tế, người dân sẽ không có ý

thức tự bảo vệ sức khỏe hoặc công ty bảo hiểm tư nhân chỉ lựa chọn những người

khỏe mạnh ít nguy cơ để bán bảo hiểm y tế. Vì thế, ngay tại các nước có nền kinh tế

thị trường phát triển mạnh, nguồn tài chính từ các công ty bảo hiểm y tế tư nhân vẫn

không phải là nguồn thu chủ yếu trong ngân sách nhà nước dành cho y tế (Lê

Quang Cường, 2014).

Tóm lại, do tính chất đặc thù của sức khỏe, dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thị

trường chăm sóc sức khỏe vậy nên vai trò của Nhà nước rất cần thiết trong việc

kiểm soát giá cả và chất lượng dịch vụ. Công cụ hữu hiệu nhất trong kiểm soát giá

cả và chất lượng dịch vụ cung ứng chính là phương thức chi trả phù hợp theo cơ chế

thị trường.

2.3. Các công trình nghiên cứu liên quan

Nghiên cứu về nhu cầu chăm sóc sức khỏe đã được nhiều nhà nghiên cứu

trên thế giới tiến hành nghiên cứu thực nghiệm ở nhiều quốc gia khác nhau. Các

nghiên cứu thường tập trung vào hành vi tìm kiếm chăm sóc y tế trên cơ sở phân

tích về thu nhập, mức giá, khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế và các đặc tính cá nhân

như tình trạng hôn nhân, tôn giáo, dân tộc, giáo dục và tuổi của người bệnh.

Kamla Raj (2011), nghiên cứu về sự lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở

vùng Kogi State, Nigeria. Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy logit đa thức

(multinomial logit model) để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn dịch

vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân. Biến phụ thuộc là một biến rời rạc lấy giá trị

0, 1, 2 và 3 các biến này lần lượt tương ứng với bệnh viện công, bệnh viên tư

nhân,chăm sóc truyền thống và tự chăm sóc. Biến độc lập (biến giải thích) gồm tuổi

(năm), giới tính (1 = nam giới; 0 = nữ giới), giáo dục (số năm đi học), qui mô hộ

(hhsize), tổng thu nhập của hộ (totalinc), khoảng cách đến bệnh viện (disotrea), tổng

chi viện phí (totcossh) và một số biến khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi có

ảnh hưởng tới sự lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cụ thể như sau 68,4% số

người trong độ tuổi từ 20 tuổi đến 30 tuổi chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh

viện tư nhân. Trong khi đó chỉ có 34,2% số người trong độ tuổi từ 31 tuổi đến 40

tuổi chọn bệnh viện tư nhân và có tới 54,1% số người trong độ tuổi từ 41 tuổi đến

50 tuổi chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe truyền thống. Giới tính có ảnh hưởng tới

lựa chọn cở sở y tế của bệnh nhân cụ thể có 38% chủ hộ là nam giới sử dụng thuốc

truyền thống, trong khi 38,9% chủ hộ là nữ giới chọn dùng thuốc tây. Ngoài ra, còn

có 34,5% chủ hộ là nam giới chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiện đại trong khi đó

chỉ có 24,8% chủ hộ là nữ giới chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiện đại. Điều này

ngụ ý rằng mức độ sử dụng cơ sở y tế hiện đại thấp hơn ở những phụ nữ là chủ hộ

so với nam giới là chủ hộ.Quy mô hộ với hộ từ bốn thành viên chở xuống thì chọn

dịch vụ y tế hiện đại thường xuyên trong khi 75% số hộ từ 14 thành viên trở lên

không chọn cơ sở y tế hiện đại. Kết quả này hơn nữa cho thấy rằng các bệnh viện tư

nhân ít được lựa chọn ở khu vực nông thôn có thể do chi phí cao. Giáo dục tác động

quan trọng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế có tới 56,5% những chủ hộ có trình

độ phổ thông trung học chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiện đại, trong khi đó có

tới 57,9% chủ hộ không có trình độ giáo dục phổ thông không chọn cơ sở y tế hiện

đại. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy có tới 60% các hộ có chủ hộ biết chữ

không chọn cơ sở y tế hiện đại. Kết quả này ngụ ý rằng việc sử dụng dịch vụ chăm

sóc y tế hiện đại tăng theo tri thức giáo dục. Khoảng cách tới cơ sở y tế cũng ảnh

hưởng tới quyết định lựa chọn cơ sở y tế. Với khoảng cách từ 0 kilomet đến bốn

kilomet chỉ có 18% các hộ gia chọn trung tâm y tế công, trong khi đa số (62,1%)

chọn bệnh viện công. Nhưng với khoảng cách từ 15km đến 19km thì có 42,1% các

hộ chọn chăm sóc y tế truyền thống. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chi phí cho viện

phí cao người dân có xu hướng chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe truyền thống hơn

và thu nhập cao thì có xu hướng chọn cơ sở y tế hiện đại.

Y.Halasa and Aknandankumar (2009), nghiên cứu các yếu tố quyết định lựa

chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Jordan. Nghiên cứu này xem xét các yếu tố ảnh

hưởng đế sự lựa chọn của bệnh nhân đối với dịch vụ y tế cho bệnh nhân ngoại trú ở

Jordan. Các yếu tố bao gồm nhân khẩu học, kinh tế xã hội, tình trạng bảo hiểm, chất

lượng chăm sóc, người thân trong gia đình và chi phí chăm sóc sức khỏe. Nghiên

cứu sử dụng mô hình hồi qui đa thức logit với dữ liệu là 1031 bệnh nhân ngoại trú,

số liệu được khảo sát vào năm 2000. Các đặc điểm kinh tế xã hội và nhân khẩu học

của bệnh nhân có ảnh hưởng tới lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ (cơ sở y tế). Bảo

hiểm không có ý nghĩa thống kê trong việc lựa chọn cơ sở y tế. Bệnh nhân sử dụng

khu vực y tế công nhạy cảm về giá, và do đó bất kỳ nỗ lực để cải thiện khả năng

tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào ở Jordan đều nên cân nhắc điều này. Hệ

thống y tế ở Jordan là một sự pha trộn của nhiều thành phần nhưng chủ yếu có hai

khu vực là khu vực y tế tư nhân và khu vực y tế công. Khu vực công có hai chương

trình tài trợ và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là Bộ Y tế và các dịch vụ y tế

Hoàng gia (RMS). Ngoài ra, dịch vụ chăm sóc sức khỏe còn được cung cấp bởi các

chương trình y tế của các tổ chức phi chính phủ và các nhà tài trợ lớn trên thế giới

như cơ quan (UNRWA) cung cấp dịch vụ y tế cho người tị nạn. Theo số liệu khảo

sát ở Jordan năm 2000, có khoảng 60% dân số có ít nhất một hình thức bảo hiểm y

tế trong đó RMS bảo hiểm khoảng 25%, UNRWA bảo hiểm khoảng 7,5% và khu

vực tư nhân khoảng 7,5% còn lại 40% dân số không có bảo hiểm. Nghiên cứu này

khảo sát các yếu tố như yếu tố nhân khẩu học và kinh tế xã hội, tình trạng bảo hiểm,

chất lượng chăm sóc, kích thước hộ gia đình, chi phí chăm sóc sức khỏe và tác động

của chúng đến sự lựa chọn của bệnh nhân với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tác giả

sử dụng mô hình hồi qui logit đa thức (multinomial logit model) để phân tích các

yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân. Mô

P (usej )

P (usep )

hình có dạng như sau Ln { } = Xβj trong đó j đại diện cho 3 lựa chọn của nhà

cung cấp dịch vụ y tế của Bộ Y tế hoặc RMS hoặc khu vực tư nhân, usep là nhóm

cơ sở người lựa chọn các nhà cung cấp tư nhân, X là một vector của biến giải thích

và βj là hệ số của vector biến giải thích lựa chọn nhà cung cấp j. Biến phụ thuộc là

sự lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe gồm ba giá trị 1, 2 và 3 tương

ứng với lựa chọn ba nhà cung ứng là Bộ Y tế, RMS và khu vực tư nhân. Biến độc

lập gồm biến giới tính được đo như một biến giả, biến vị trí địa lý được đo như là

biến dummy, biến tuổi được tính bằng năm đầy đủ và được coi như biến liên tục,

biến giáo dục được đo bằng số năm đi học, biến nghề nghiệp, biến tình trạng hôn

nhân được đo như một biến giả, biến quy mô hộ gia đình được đo bằng số thành

viên trong gia đình là biến liên tục, biến tình trạng bảo hiểm (1= có bảo hiểm; 0 =

khác), biến chất lượng bao gồm một số câu hỏi liên quan đến thời gian chờ đợi, vệ

sinh, cán bộ y tế và một số biến khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy 41% người bệnh

chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các trung tâm y tế thuộc Bộ Y tế, 9% bệnh

nhân chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, 7% bệnh

nhân chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe do RMS cung cấp và 3,6% bệnh nhân chọn

dịch vụ chăm sóc sức khỏe do các tổ chức phi chính phủ cung cấp. Ngoài ra nghiên

cứu cũng cho thấy có tới 27% bệnh nhân chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe của

phòng khám tư nhân và 11% chọn tự điều trị. Phân theo thu nhập 75,4% người có

thu nhập cao chọn dịch vụ y tế tư nhân trong khi 65,2% người có thu nhập thấp

chọn dịch vụ y tế của các trung tâm y khoa thuộc Bộ Y tế. Kết quả nghiên cứu cũng

cho thấy các biến nhân khẩu học, các yếu tố kinh tế xã hội có ảnh hưởng đáng kể

đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Nghiên cứu kết luận rằng khu

vực tư nhân đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế ở Jordan, đặc

biệt là ở vùng Amman. Phân tích hồi qui cho thấy cho thấy thu nhập có ảnh hưởng

quan trọng tới quyết định chọn dịch vụ y tế, điều này cũng là một bằng chứng về sự

bất bình đẳng trong hệ thống y tế của Jordan.

Anh D. Ngo and Peter S. Hill (2010), nghiên cứu về lựa chọn dịch vụ chăm

sóc sức khỏe sinh sản tại các trạm y tế xã trong hệ thống y tế Việt Nam. Nghiên cứu

được tiến hành lấy mẫu khảo sát ở hai tỉnh Thừa Thiên Huế và Vĩnh Long của Việt

Nam. Nghiên cứu này đặt trong bối cảnh ngành y tế Việt Nam đang cải cách một

cách sâu rộng theo hướng đa dạng hóa nhà cung cấp dịch vụ y tế. Trạm y tế xã chịu

sự cạnh tranh ngày càng tăng của hệ thống dịch vụ y tế tư nhân và ngày càng có

nhiều bệnh nhân bỏ qua trạm y tế xã để chọn cơ sở y tế cao cấp hơn. Nghiên cứu

này mô tả các mô hình về chăm sóc sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình

cũng như sự lựa chọn dịch vụ của phụ nữ tại trạm y tế xã và các cơ sở y tế khác, tìm

hiểu các yếu tố nhân khẩu học và kinh tế xã hội ảnh hưởng như thế nào tới việc lựa

chọn sử dụng dịch vụ sức khỏe sinh sản ở cấp y tế xã. Hệ thống y tế nhà nước ở

Việt Nam bao gồm bốn cấp, cấp quốc gia với Bộ Y tế và các bệnh viện trung ương,

cấp tỉnh với Sở Y tế tỉnh và các bệnh viện tỉnh/thành phố, cấp huyện với trung tâm

y tế quận/huyện, các bệnh viện huyện và cấp xã với trung tâm y tế xã/phường. Dịch

vụ sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình có sẵn ở tất cả các cấp trung ương,

bệnh viện tỉnh, huyện và trạm y tế xã. Mặc dù có nhiều thay đổi, nhưng trạm y tế xã

vẫn giữ được trách nhiệm là nơi cung cấp chính các dịch vụ sức khỏe sinh sản và kế

hoạch hóa gia đình ở cơ sở và được trợ cấp từ ngân sách nhà nước. Trạm y tế xã là

cần thiết để đáp ứng mục tiêu của chính phủ về các chỉ số sử dụng dịch vụ sức khỏe

sinh sản và kế hoạch hóa gia đình cơ bản. Phương pháp nghiên cứu gồm hai bước,

bước đầu tiền thống kê mô tả dữ liệu theo các biến nhân khẩu học, việc chọn biện

pháp tránh thai, khám thai, sản khoa và cơ sở y tế mà phụ nữ chọn. Bước thứ hai

dùng hàm hồi qui logit với biến phụ thuộc là có hay không phụ nữ đến thăm khám,

điều trị và sản khoa ở một cơ sở y tế. Biến độc lập bao gồm độ tuổi của phụ nữ, số

con, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, giáo dục, thu nhập và địa điểm sinh sống (thành

thị hay nông thôn). Mỗi biến nhân khẩu học được phân tích đầu tiên là một yếu tố

dự báo đơn biến để có được một tỷ số chênh thô (OR) và khoảng tin cậy 95% (CI).

Biến liên quan đáng kể (p<0.05) sau đó được đưa vào một phân tích đa biến để có

được OR điều chỉnh và 95% CI. Kết quả nghiên cứu như sau với dịch vụ đặt vòng

tránh thai có 71% phụ nữ chọn trạm y tế xã, 19% chọn bệnh viện huyện, 8% chọn

phòng khám tư nhân và 2% chọn cơ sở khác. Tại Thừa Thiên Huế: các vùng nông

thôn tỷ lệ chọn trạm y tế xã là 76%, bệnh viện huyện là 34%, nhưng tại đô thị tỷ lệ

chọn phòng khám tư nhân là 50%, bệnh viện huyện là 32%. Tại Vĩnh Long: 47%

chọn trạm y tế xã, 46% chọn phòng khám tư nhân, 29% chọn bệnh viện huyện, 15%

chọn bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương. Với dịch vụ khám phụ khoa: 77%

chọn trạm y tế xã, 11% chọn phòng khám tư nhân, 8% chọn bệnh viện huyện và 3%

chọn bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương. Phân tích hồi qui logit cho thấy phụ nữ có

thu nhập cao và phi nông nghiệp ít chọn trạm y tế xã, phụ nữ là người dân tộc thiểu

số nhiều khả năng chọn trạm y tế xã khi sinh nhưng không có phụ nữ nào ở đô thị

chọn sinh tại trạm y tế xã/phường. Nghiên cứu này cũng kết luận rằng phụ nữ ngày

càng có xu hướng chọn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ở các cơ sở y tế

tuyến trên, mặc dù tại trạm y tế xã có thể làm tốt dịch vụ này và có giá dịch vụ thấp

do được cấp ngân sách từ nhà nước.

2.4. Khung phân tích

Hình 2.1: Khung phân tích

Dựa trên cơ sở lý thuyết về hàm hữu dụng và các nghiên cứu liên quan tác giả xây

dựng khung phân tích như hình 2.1. Khung phân tích cho thấy các yếu tố về kinh tế,

nhân khẩu học và các yếu tố kinh tế tác động đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế

trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản.

2.5. Kết luận Chương 2

Trong chương này, tác giả trình bày tổng quan lý thuyết về hàm tối đa hóa

hữu dụng trong kinh tế, học được vận dụng vào nghiên cứu trong lĩnh vực kinh tế

sức khỏe. Từ đó, lý giảisự lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh

sản của bệnh nhân khi có tác độngbởi các yếu tố về giá dịch vụ y tế, các yếu tố nhân

khẩu học, bảo hiểm y tế và các yếu tố liên quan khác. Ngoài ra, tác giả trình bày

những đặc điểm mang tính đặc trưng riêng có của thị trường chăm sóc sức khỏe.

Bên cạnh đó, tác giả trình bày các nghiên cứu về sự lựa chọn cơ sở y tế trong lĩnh

vực chăm sóc sức khỏe đã được nghiên cứu tại một số quốc gia trên thế giới.Một

phần quan trọng trong chương này là khung phân tích, khung phân tích là cơ sở để

xây dựng mô hình hồi qui đa biến.

CHƯƠNG 3: TỔNG QUAN HỆ THỐNG Y TẾ VIỆT NAM

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản là dịch vụ y tế được cung cấp ở tất cả các cơ sở

y tế từ trạm y tế xã/phường đến bệnh viện tuyến trung ươngvà hệ thống y tế tư

nhân. Nghĩa là, người dân không bị thiếu nguồn cung dịch vụ chăm sóc sức khỏe

sinh sản. Dovậy, trong chương này tác giả trình bày tổng quát về hệ thống y tế Việt

Nam hiện nay. Qua đó, cho thấy khả năng cung ứng dịch vụ của hệ thống y tế nói

chung và khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói riêng.

3.1. Hệ thống y tế Việt Nam

3.1.1.Thực trạng chung của hệ thống bệnh viện

Hệ thống cơ sở Việt Nam được sắp xếp trên cơ sở phân bố rộng khắp, thuận

tiện cho khả năng tiếp cận rộng rãi của các bộ phận dân số khác nhau trong toàn xã

hội. Hệ thống bệnh viện hiện nay phần lớn là các bệnh viện do Nhà nước quản lý.

Tính đến cuối năm 2011, cả nước có 1.162 bệnh viện, chưa kể các bệnh viện quân

đội do Bộ Quốc phòng quản lý.Bảng thống kê dưới đây cho biết số lượng bệnh viện

theo tuyến hiện nay:

Bảng 3.1: Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến bệnh viện (năm 2011)

Tổng số bệnh viện Tổng số giường bệnh Tuyến bệnh viện

Số lượng 39 382 561 48 132 1,162 % 3,4 32,9 48,3 4,1 11,4 100 Số lượng 20,924 92,857 57,048 7,572 6,941 185,342 % 11,3 50,1 30,8 4,1 3,7 100

Bệnh viện tuyến trung ương Bệnh viện tuyến tỉnh Bệnh viện tuyến huyện Bệnh viện ngành Bệnh viện tư nhân Tổng Nguồn: Bộ Y tế. ĐAGTBV, 2012.

Các bệnh viện công lập của ngành y tế chiếm chủ yếu, khoảng 87% tổng số

bệnh viện, được chia thành bốn tuyến gồm tuyến trung ương, tuyến tỉnh/thành phố

(TP), tuyến quận/huyện và tuyến xã/phường. Tuyến trung ương dưới sự quản lý trực

tiếp của Bộ Y tế, tuyến tỉnh và huyện do Sở Y tế tỉnh/TP trực thuộc trung ương

quản lý và tuyến xã/phường do phòng y tế quản lý. Số lượng bệnh viện ở ba tuyến

trung ương, tỉnh/TP, quận/huyện có tỷ lệ tương ứng 1:9:18.Tổng số giường bệnh

của toàn hệ thống bệnh viện năm 2011 là 185.342 giường bệnh, tương ứng với tỷ lệ

21,1 giường bệnh trên một vạn dân. Tỷ lệ giường bệnh của các tuyến trung ương,

tỉnh/TP, quận/huyện tương ứng là 11%:50%:31% trên tổng số giường bệnh cả nước.

Bệnh viện thuộc bộ, ngành chiếm 4,1% tổng số giường bệnh. Bệnh viện tư nhân

chiếm 3,7% số giường bệnh (ĐAGTBV, 2012).

Số cơ sở khám chữa bệnh và số giường bệnh tăng tương đối đều qua các

năm, từ 883 cơ sở khám chữa bệnh năm 2004 tăng lên 1.162 bệnh viện năm 2011 và

từ 122.648 giường bệnh năm 2004 (không kể giường tuyến xã/phường) tăng lên

185.342 giường bệnh năm 2011. Trong đó, số tăng của khối bệnh viện tư nhân

chiếm tới 50% tổng số tăng thêm của bệnh viện nói chung. Sau khi Chính phủ ban

hành pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, từ năm 1997 hệ thống bệnh viện tư nhân

bắt đầu được hình thành và phát triển mạnh. Để khuyến khích đầu tư, phát triển

bệnh viện tư nhân tham gia vào công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, Nhà

nước đã có nhiều chính sách khuyến khích phát triển hệ thống y tếbệnh viện tư

nhân. Sự phát triển của bệnh viện tư nhân và phòng khám tư nhântrong 15 năm qua

từ khoảng 40 bênh viện tư nhân năm 2004, tăng lên 82 bệnh viện năm 2008 và đến

năm 2011 là 132 bệnh viện tư nhân, chiếm 11% tổng số bệnh viện và 3,7% tổng số

giường bệnh. Tuy nhiên, bệnh viện tư nhân ở Việt Nam hiện nay còn nhỏ lẻ và chỉ

tập trung ở những thành phố lớn và một số chuyên khoa có khả năng mang lợi

nhuận cao hơn (ĐAGTBV, 2012).

Về chất lượng bệnh viện, những bệnh viện có chất lượng cao tập chung chủ

yếu ở bệnh viện tuyến trung ương và các bệnh viện ở các thành phố lớn bao gồm Hà

Nội, thành phố Hồ Chí Minh, thành phố Huế, thành phố Cần thơ. Tại nhưng bệnh

viện trung ương và các bệnh viện ở các thành phố lớn có cơ sở vật chất tốt, được

trang bị nhưng thiết bị y tế hiện đại, có nguồn nhân lực là các bác sĩ, dược sỹ, điều

dưỡng, kỹ thuật viên được đào tạo trong và ngoài nước với tay nghề cao có thể thực

hiện được rất nhiều kỹ thuật khó phức tạp. Ngược lại, tại các bệnh viện tuyến

quận/huyện và trạm y tế xã/phường thì phần lớn cơ sở vật chất và con người không

đáp ứng được cho nhu cầu chất lượng dịch vu y tế. Hiện tượng này có vẻ như khác

so với phần nhiều quốc gia trên thế giới. Tại hầu hết các nước trên thế giới các hệ

thống bệnh viện đều bình đẳng, các bệnh viện không phân biệt đều có thể cung cấp

các dịch vụ y tế tương đương nhau về chất lượng dịch vụ cũng như về đội ngũ nhân

viên y tế (ĐAGTBV, 2012).

3.1.2. Cơ sở vật chất và nguồn nhân lực của hệ thống bệnh viện

Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2011, xếp hạng bệnh viện theo các tuyến như

sau tuyến trung ương bệnh viện hạng đặc biệt chiếm 8,2%; hạng nhất chiếm 83,3%

và hạng hai chiếm 8,2%. Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương bệnh viện

hạng nhất chiếm 11,8%; hạng hai chiếm 41,4%; hạng ba 44,2% chưa xếp hạng

2,4%. Tuyến huyện bệnh viện hạng hai chiếm 4,8%, hạng ba chiếm 88,4% hạng tư

và chưa xếp hạng là 6,8%. Cơ sở hạ tầng bệnh viện theo tiêu chuẩn Việt Nam đề ra diện tích sử dụng bình quân trên một giường bệnh là 50m2 đến 70m2 đối với bệnh viện nội đô và 50m2 đến 100m2 đối với bệnh viện ngoại thành. Tuy nhiên, trên thực

tế tại các thành phố lớn và bệnh viện trung ương diện tích sàn bình quân chỉ đạt dưới 40m2 thậm chí có bệnh viện chưa đạt 20m2 như bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh (12m2/giường bệnh), bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình (10m2/giường bệnh). Cơ sở bệnh viện cũng xuống cấp nghiêm trọng, ngay tại thành

phố Hà Nội trên 60% bệnh viện bị xuống cấp (Báo cáo tổng quan ngành y tế, 2012).

Theo số liệu chung về nhân lực của hệ thống y tế năm 2010, cả nước có

344.876 nhân viên y tế, trong đó số lượng bác sĩ là 55.618 người chiếm 16,1% và

tương ứng với tỉ lệ 7,2 bác sĩ/1 vạn dân. Tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với các nước

trong khu vực như Thái Lan, Singapore, Malayxia, Philippines và tương đương với

Indonexia. Số lượng nhân viên y tế ở địa phương chiếm tỷ lệ 78,6%; tuyến trung

ương 11,6% và y tế ngành chiếm 9,7% tổng số nhân viên y tế cả nước. Số nhân viên

y tế có trình độ cao chủ yếu tập trung ở tuyến trung ương cụ thể số nhân viên y tế có

trình độ tiến sĩ y khoa là 70,1%; tiến sĩ dược chiếm 96,3%; thạc sĩ y khoa chiếm

40,1%; thạc sĩ dược chiếm 62,7%; điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ sinh đại học chiếm

25,4%.Số lượng nhân viên y tế ở các bệnh viện đạt tỷ lệ thấp so với quy định chung

về mức biên chế. Tại các bệnh viện lớn, cũng chỉ đạt khoảng từ 60% đến 70% như

bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh với 1.300 giường bệnh cần 296 bác sĩ,

nhưng chỉ có 178 bác sĩ đạt 60%, bệnh viện Nhi đồng 1 số bác sĩ chỉ đạt 67% so với

nhu cầu. Nhìn chung quy mô, cơ sở vật chất, chất lượng bệnh viện tăng nhưng vẫn

chưa đáp ứng nhu cầu của người bệnh. Chất lượng ở nhưng bệnh viện tuyến trung

ương và nhưng bệnh viện ở các đô thị lớn cao hơn hẳn so với các bệnh viện tuyến

dưới nên bệnh nhân từ các tỉnh tiếp tục đổ về các bệnh viện trung ương và các bệnh

viện lớn ở đô thị gây nên tình trạng quá tải bệnh viện ngày một trầm trọng. Càng

mở rộng bệnh viện trung ương thì càng quá tải (Khương Anh Tuấn, 2007).

3.1.3. Công tác khám bệnh, chữa bệnh nội trú - ngoại trú

Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2011, số lượt khám bệnh ngoại trú bình quân

là 1,5 lượt/đầu người/năm. Khám tại bệnh viện tuyến huyện chiếm tỷ lệ cao nhất

45,6% tiếp đến là tuyến tỉnh 36,4%, thấp nhất là bệnh viện tư nhân đạt 5,1% tổng số

lượt khám bệnh ngoại trú. Tuy nhiên, tình trạng quá tải khu vực khám bệnh tại hầu

hết bệnh viện trung ương là rất trầm trọng, số lượt khám bệnh trên một bác sĩ thậm

trí trên 80 người bệnh một ngày. Bệnh viện đã tăng thời gian khám bệnh từ 2 đến 4

giờ mỗi ngày mới đủ giải quyết hết lượng người bệnh (Báo cáo tổng quan ngành y

tế, 2012).

Số lượt điều trị nội trú, theo số liệu năm 2011 bình quân từ 10 đến 13 người

trong năm có một lượt người điều trị nội trú. Bệnh viện tuyến tỉnh tiếp nhận và điều

trị 45,2% tổng số lượt điều trị nội trú, tiếp theo là tuyến huyện chiếm 36,8%; bệnh

viện tư nhân đóng góp 4,2% tổng số lượt điều trị nội trú. Nhu cầu điều trị nội trú,

hiện có xu hướng gia tăng. Trong khoảng thời gian từ 2008 đền 2011 mỗi năm tăng

khoảng từ 4,3% đến 9,8% và có xu hướng tiếp tục tăng trong những năm tiếp theo.

Ngày điều trị trung bình có sự giảm nhẹ khi so sánh kết quả của năm 2010 và

năm 2009. Ngày điều trị trung bình giữa bệnh viện các tuyến có sự khác biệt tương

đối trong đó 10,3 ngày ở tuyến trung ương so với 7,4 ngày ở bệnh viện tuyến tỉnh

và 5,7 ngày ở tuyến huyện. Điều này khẳng định rằng bệnh viện ở tuyến càng cao

thì tiếp nhận và điều trị người bệnh có mức độ bệnh trầm trọng lớn và cần thời gian

điều trị dài hơn. Tuy nhiên, khoảng từ 60% đến 80% tỷ lệ người đến khám bệnh tại

bệnh viện tuyến trên chỉ cần khám bệnh tại bệnh viện tuyến dưới. Số lượt người

bệnh phẫu thuật chiếm 1/3 tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú, nhưng chiếm tới

40% loại phẫu thuật thuộc loại đặc biệt và loại một mà có thể thực hiện được ở

tuyến dưới (Báo cáo tổng quan ngành y tế, 2013).

3.2. Thực trạng hoạt động quá tải và dưới tải bệnh viện

3.2.1. Khái niệm

Quá tải bệnh viện là tình trạng quá đông người bệnh tới khám hoặc điều trị

tại cùng một thời điểm vượt khả năng đáp ứng và sức chứa của một bệnh viện hoặc

khoa trong bệnh viện, vượt khả năng phục vụ dịch vụ của đội ngũ nhân viên.Quá tải

bệnh viện được chứng minh là nguyên nhân dẫn tới gia tăng tai biến trong điều trị,

giảm chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh, gia tăng chi phí

điều trị cho người bệnh, bệnh viện và xã hội, gây những tổn hại về sức khỏe, tâm

thần của bác sĩ và nhân viên y tế.Bộ Y tế xác định quá tải bệnh viện thông qua chỉ

số công suất sử dụng giường bệnh đối với bệnh viện của Việt Nam như sau tình

trạng ổn định khi công suất sử dụng giường bệnh là từ 85% đến 100% tình trạng

quá tải khi công suất sử dụng giường bệnh vượt 100%, tình trạng dưới tải khi công

suất sử dụng giường bệnh dưới 85% (ĐAGTBV, 2012).

3.2.2. Thực trạngtại các bệnh viện trung ương

Theo số liệu từ Bộ Y tế năm 2012, tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến

trung ương từ năm 2007 đang có xu hướng gia tăng, công suất sử dụng giường bệnh

chung của các bệnh viện trung ương năm 2009 là 116% tăng lên 120% năm 2010 và

118% năm 2011. Tình trạng quá tải trầm trọng ở các bệnh viện phụ sản,tại Bệnh

viện phụ sản Trung ương công suất giường bệnh luôn vượt và đạt 124%, Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội đạt 230%, Bệnh viện Từ Dũ đạt 126%.Nhìn nhận tình trạng quá tải

bệnh viện dưới góc độ chuyên khoa cho thấy một số chuyên khoa có mức độ quá tải

cao là khoa ung bướu, tim mạch, sản và nhi. Không chỉ ở bệnh viện tuyến trên, qua

đánh giá tại các bệnh viện chuyên khoa cho thấy tình hình quá tải xuất hiện ở 70%

các bệnh viện chuyên khoa sản.Lĩnh vực khám bệnh cũng trong tình trạng quá tải

nặng, tỷ lệ khám bình quân của một bác sĩ trên ngày vượt quá cao so với định mức

mà Bộ Y tế đề ra trung bình từ 60 đến 65 người/bác sĩ/ngày (ĐAGTBV, 2012).

Ngược lại với tình trạng quá tải bệnh viện, tình trạng bệnh viện hoạt động

dưới tải cũng xảy ra tương đối phổ biến ở cả tuyến huyện và tuyến xã. Có tới 29,5%

bệnh viện tuyến huyện có công suất sử dụng giường bệnh dưới 85%, tập chung chủ

yếu ở vùng Đông Nam Bộ, Tây Nguyên, Tây Nam Bộ. Sự dưới tải này cho thấy

việc đầu tư cho y tế tại các vùng này là không hiệu quả, gây lãng phí nguồn lực của

xã hội. Việc chỉ chú trọng đầu tư cơ sở vật chất mà không đầu tư cho nhân lực y tế

là một bất cập lớn trong đầu tư y tế. Tại rất nhiều cơ sở y tế tuyến xã/phường dù

được trang bị nhiều máy móc hiện đại nhưng lại không có người sử dụng nên các

máy móc đó phải “đắp chiếu” trong kho, tình trạng này diễn ra phổ biến ở khu vực

Tây nam bộ và Tây nguyên. Phải chăng các nhà làm chính sách, các nhà làm công

tác quả lý đầu tư trong y tế không tính đến khi quyết định đầu tư?

3.2.3. Tâm lý chọn dịch vụ khám chữa bệnh của người dân

Từ khi đất nước đổi mới (1986), đời sống của nhân dân ngày được nâng cao,

người dân có nhận thức cao hơn về nhu cầu chăm sóc sức khỏe, có xu hướng chọn

dịch vụ tốt nhất. Đồng thời điều kiện giao thông đi lại, thông tin thuận tiện, người

dân có xu hướng tìm nơi cung cấp dịch vụ có chất lượng tốt hơn. Chính vì vậy, có

tới 70% người bệnh đến khám tại các bệnh viện tuyến trên là người bệnh vượt

tuyến, trong khi 56% số người bệnh này hoàn toàn có thể khám chữa bệnh tại tuyến

dưới, 50% số người bệnh điều trị nội trú ở tuyến trên là người bệnh tự vượt

tuyến.Tâm lý của người bệnh luôn coi trọng uy tín, chuyên môn, kỹ thuật của tuyến

trên số liệu cũng cho thấy có từ 50% đến 80% người bệnh vượt tuyến ở bệnh viện

tuyến trên là do người bệnh tin tưởng vào uy tín của bệnh viện tuyến trên.Tuy

nhiên, người dân chưa có thói quen với việc đặt lịch hẹn khám chữa bệnh

(ĐAGTBV, 2012).

3.3. Thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản

Mạng lưới cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản được mở rộng từ

trung ương đến địa phương. Tấc cả các tỉnh, thành phố đều có trung tâm chăm sóc

sức khỏe sinh sản, hầu hết các trung tam y tế huyện đều có khoa sức khỏe sinh sản.

Tại cấp xã có 98,6% số xã đã có trạm y tế; 55,5% xã đạt chuẩn quốc gia về y tế;

65,9% só trạm y tế xã có bác sỹ; 93% có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi; 84,4% thôn,

bản có nhân viên y tế hoạt động; 100% thôn, bản, tổ dân phố có cộng tác viên dân

số. Đến nay, trên toàn quốc đã có 14 bệnh viện chuyên khoa phụ sản và 11 bệnh

viện chuyên khoa nhi. Bên cạnh hệ thống y tế công lập còn có hàng rục nghìn cơ sở

y tế tư nhân, trong đó có bệnh viện phụ sản tử nhân, bệnh viên phụ sản bán công

cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Hầu hết nữ hộ sinh, y sỹ sản nhi, nhân viên y tế cơ sở được đào tạo và có kỹ

năng cơ bản về chăm sóc sức khỏe sinh sản theo chuẩn quốc gia. Cán bộ chuyên

trách và cộng tác viên dân số được tập huấn về kiến thức, kỹ năng và thực hiện cung

cấp các dịch vụ ư vấn, biện pháp tránh thai phi lâm sàng tại cộng đồng.

Kể từ khi Chính phủ Việt Nam phê duyệt Chiến lược quốc gia về Chăm sóc

sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001-2010 đầu tiên, cả nước đã đạt được những bước

tiến đáng kể trong lĩnh vực này. Số lượng các địa phương tham gia đã tăng nhanh,

chất lượng dịch vụ được cải thiện và vấn đề này đã được lồng ghép với vấn đề

HIV/AIDS. Hiện nay Chuẩn quốc gia và Hướng dẫn về sức khỏe sinh sản đã được

ban hành và đã có một hệ thống Thông tin quản lý Y tế thống nhất. Tuy nhiên vẫn

còn nhiều vấn đề cần phải cải thiện. Các chính sách về sức khỏe sinh sản không nên

chỉ chú trọng tới các biện pháp kế hoạch hóa gia đình mà lấy phụ nữ làm trung tâm

mà cần phải tập trung vào các vấn đề rộng hơn trong sức khỏe sinh sản với sự chú ý

tới nhu cầu của các nhóm khác nhau như nữ giới, nam giới và vị thành niên.

Kết luận Chương 3

Trong chương này, tác giả khái quát cấu trúc hệ thống y tế Việt Nam. Hệ

thống y tế Việt Nam về cơ bản được chia làm bốn tuyến là tuyến xã/phường, tuyến

quận/huyện, tuyến tỉnh/TP và tuyến trung ương. Ngoài ra, còn có các bệnh viện

ngành, bệnh viện quân đội. Bên cạnhhệ thống y tế công, còn có các bệnh viện tư

nhân và phòng khám tư nhân.

Mạng lưới y tế Việt Nam được phân bổ, trải rộng khắp đất nước cung cấp

dịch vụ y tế cho mọi tầng lớp nhân dân. Tất cả bệnh nhân đều được bình đẳng khi

tới bất kỳ cơ cở y tế nào của Nhà nước. Tuy nhiên, những dịch vụ y tế chất lượng

cao, đội ngũ nhân viên y tế có tay nghề cao thường tập trung ở những bệnh viện

tuyến trung ương và tuyến tỉnh/TPtại các đô thị lớn. Đặc biệt, các bệnh viện tuyến

cuối tập trung nhiều tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Chính vì vậy, trong khi

các bệnh viện tại các đô thị lớn luôn hoạt động trong tình trạng quá tải thì phần lớn

các bệnh viện ở vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa lại hoạt động dưới tải gây nhiều

lãng phí về nguồn lực.

Kinh tế xã hội ngày càng phát triển, theo đó nhu cầu chăm sóc sức khỏe của

người dân cũng tăng, nhất là các dịch vụ y tế có chất lượng cao. Trong khi đó cơ sở

vật, các nguồn lực y tế khác không phát triển theo kịp nhu cầu về chăm sóc sức

khỏe của người dân nhất là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, điều này cũng

ảnh hưởng nhiều đến chất lượng khám chưa bệnh tại các cơ sở y tế công lập nhất

các cơ sở y tế tuyến trung ương luôn hoạt động trong tình trạng quá tải bệnh viện.

CHƯƠNG 4: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương này tác giả trình bày phương pháp nghiên cứu và kết quả nghiên cứu dưới

dạng các thống kê mô tả. Số liệu từ các bảng thống kê phi tham số giúp đưa ra một

số nhận định ban hỗ trợ cho phân tích kết quả trong phần thống kê theo tham số.

Tiếp theo, tác giả trình bày phương pháp nghiên cứu định lượng, kết quả của nghiên

cứu sau khi sử dụng mô hình hồi qui multinomial logit và kiểm định các yếu tố tác

động đến lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Cuối cùng là phần tính tác động biên

của mức giá, bảo hiểm y tế, thu nhập và các yếu tố khác đến lựa chọn cơ sở y tế của

bệnh nhân.

4.1. Các thống kê mô tả

Thống kê mô tả là các thống kê phi tham số.Dữ liệu được tổng hợp theo từng

chủ đề vàđược trình bày dưới dạng bảng hai chiều. Từ đó, giúp đưa ra các phát hiện

sơ khởi ban đầu để hỗ trợ cho phân tích dữ liệu bằng mô hình multinomial logit ở phần sau.Các thống kê mô tả sử dụng kiểm định giá trị tới hạn (Chi)2.

Bảng 4.1: Thống kê sự lựa chọn cơ sở y tế

STT Lựa chọn Số quan sát Tỷ lệ %

1 2 3 4 5 6 Bệnh viện tư nhân Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường Phòng khám tư nhân Bệnh viện tỉnh/TP Bệnh viện quận/huyện

Tổng 15 25 138 179 180 251 788

1,9 3,2 17,5 22,7 22,8 31,9 100 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

Bảng 4.1 cho thấy dữ liệu gồm 788 quan sát (bệnh nhân), trong đó 251 bệnh

nhân lựa chọn bệnh viện tuyến quận/huyện, 180 bệnh nhân lựa chọn bệnh viện

tuyến tỉnh/TP, 170 bệnh nhân chọn phòng khám tư nhân, 138 bệnh nhân trạm y tế

xã/phường,25 bệnh nhân chọn bệnh viện trung ương và 15 bệnh nhân chọn bệnh

viện tư nhân.Kết quả thống kê trên ngụ ý rằng bệnh viện tuyến quận/huyện được

nhiều bệnh nhân lựa chọn nhiều nhất.Nhưng thực tế từ năm 2007 trở lại đấy, sự quá

tải lại xảy ra tại các bệnh viện phụ sản tuyến tỉnh/TP và bệnh viện phụ sản trung

ương tuyến cuối ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Trong khi đó,các bệnh viện

tuyến quận/huyện thì phần lớnhoạt động dưới tải. Phát hiện này sẽ được củng cố

trong phần phân tích qua kết quả của mô hình multinomial logit.

Bảng 4.2: Lựa chọn cơ sở y tế theo nhóm tuổi

STT Lựa chọn

1 Bệnh viện tư nhân 2 Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường 3 Phòng khám tư nhân 4 5 Bệnh viện tỉnh/TP 6 Bệnh viện quận/huyện

tính toán = 28,43 (Chi)2

tới hạn = 25

15 25 138 179 180 251 788 Nhóm tuổi 18 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 60 Tổng 2 3 10 13 10 16 54 8 6 54 75 64 117 324 5 15 68 91 106 114 399 0 1 6 0 0 4 11

Tổng (Chi)2 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

tính toán lớn hơn giá trị (Chi)2

tới hạn (28,43 > 25)

Bảng 4.2 cho thấy giá trị (Chi)2

vậy nên dữ liệu Bảng 4.2 có ý nghĩa về mặt thống kê.Bảng 4.2 cho thấy,với những

bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 tuổi đến 25 tuổi thì thứ tự ưu tiên lựa chọn cơ sở y tế

là bệnh viện tuyến quận/huyện 117 bệnh nhân, phòng khám tư nhân 75 bệnh nhân,

bệnh viện tuyến tỉnh/TP 64 bệnh nhân, trạm y tế xã/phường 54 bệnh nhân, bệnh

viện tư nhân tám bệnh nhân và bệnh viện trung ương sáu bệnh nhân. Nhưng với

nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 26 tuổi đến 35 tuổi thứ tự lựa chọn cơ sở y tế là

bệnh viện tuyến quận/huyện 114 bệnh nhân, bệnh viện tuyến tỉnh/TP 106 bệnh

nhân, phòng khám tư nhân 91 bệnh nhân, trạm y tế xã/phường 68 bệnh nhân, bệnh

viện trung ương 15 bệnh nhân và bệnh viện tư nhân năm bệnh nhân. Bằng chứng

thống kê cho thấy ở các độ tuổi khác nhau thì quyết định lựa chọn cơ sở y tế của

bệnh nhân cũng có sự khác nhau. Đặc biệt bệnh nhân trong độ tuổi từ 26 tuổi đến 35

tuổi có xu hướng chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại bệnh viện tuyến

tỉnh/TP và tuyến trung ương cao hơn bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 18 tuổi đến 25 tuổi,

điều này có thể do: (i) Bệnh nhân trong độ tuổi từ 26 tuổi đến 35 thường có thu

nhập cao hơn bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 18 tuổi đến 25 tuổi. (ii) Sự nhận thức về

tầm quan trọng, sự am hiểu về sức khỏe sinh sản và kinh nghiệm bản thân của bệnh

nhân trong độ tuổi từ 26 tuổi đến 35 tuổi cũng cao hơn bệnh nhân trong độ tuổi từ

18 tuổi đến 25 tuổi. Như vậy, kết quả từ bảng thống kê 4.2 ngụ y rắng tuổi là một

yếu tố có ảnh hưởng tới quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

Bảng 4.3: Lựa chọn cơ sở y tế theo trình độ giáo dục

Học vấn

STT Lựa chọn Tổng Cao đẳng Tiểu học

1 2 3 9 15

1 Bệnh viện tư nhân 2 Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường 3 4 Phòng khám tư nhân 5 Bệnh viện tỉnh/TP 6 Bệnh viện quận/huyện 13

tính toán = 162,57 (Chi)2

tới hạn = 31,41

15 25 138 179 180 251 788 43 3 6 70 55 39 78 251 Trung học cơ sở 2 7 36 40 35 72 192 Trung học phổ thông 7 5 27 41 50 71 201 Đại học và Sau đại học 2 5 2 34 41 17 101

Tổng (Chi)2 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

tính toán lớn hơn giá trị (Chi)2

tới hạn (162,57 >

Bảng 4.3 cho thấy giá trị (Chi)2

31,41) vậy nên dữ liệu Bảng 4.3 có ý nghĩa về mặt thống kê.Bảng 4.3 cho thấy,

trong 101 bệnh nhân có trình độ giáo dục là đại học và sau đại học (theo cột) thì thứ

tự lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện tuyến tỉnh/TP 41 bệnh nhân, phòng khám tư

nhân 34 bệnh nhân, bệnh viện quận/huyện 17 bệnh nhân,bệnh viện trung ương năm

bệnh nhân, bệnh viện tư nhân hai bệnh nhân và trạm y tế xã/phường hai bệnh nhân.

Trong 43 bệnh nhân có trình độ giáo dục là cao đẳng (theo cột) thì thứ tự lựa chọn

bệnh viện là bệnh viện tuyến tỉnh/TP 15 bệnh nhân, bệnh viện quận/huyện 13 bệnh

nhân,phòng khám tư nhân chín bệnh nhân,trạm y tế xã/phường ba bệnh nhân,bệnh

viện trung ương hai bệnh nhân và bệnh viện tư nhân một bệnh nhân. Nhìn chung,

những bệnh nhân có trình độ giáo dục cao cũng có sự lựa chọn cơ sở y tế khác nhau,

nhưng đa phần họ vẫn ưu tiên chọn các bệnh viện thuộc tuyến tỉnh/TP.Ngoài ra,

Bảng 4.3 cũng cho thấy, trong 251 bệnh nhân có trình độ giáo dục là tiểu học (theo

cột) thì thứ tự lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện quận/huyện 78 bệnh nhân, trạm y tế

xã/phường 70 bệnh nhân,phòng khám tư nhân 55 bệnh nhân, bệnh viện tuyến

tỉnh/TP 39 bệnh nhân, bệnh viện trung ương sáu bệnh nhân và bệnh viện tư nhân ba

bệnh nhân. Quan sát cột trình độ giáo dục là trung học cơ sở có 192 bệnh nhân thì

bệnh viện quận/huyện 72 bệnh nhân, phòng khám tư nhân 40 bệnh nhân, bệnh viện

tuyến tỉnh/TP 35 bệnh nhân,trạm y tế xã/phường 36 bệnh nhân, bệnh viện trung

ương bảy bệnh nhân và bệnh viện tư nhân hai bệnh nhân. Qua số liệu hai cột là cột

tiểu học và cột trung học cơ sở cho thấy rằng có sự lựa chọn cơ sở y tế khác nhau

đối với những bệnh nhân có trình độ giáo dục thấp, nhưng nhìn chung họ ưu tiên

chọn bệnh viện tuyến quận/huyện và trạm y tế xã phường.Như vậy, có thể nói rằng

trình độ giáo dục là một yếu tố có ảnh hưởng tới việc lựa chọn cơ sở y tế.Bằng

chứng thống kê cho thấy sự lựa chọn cơ sở y tế có sự khác biệtở những bệnh nhân

có trình độ giáo dục từ cao đẳng trở lên với những bệnh nhân có trình độ giáo dục là

cấp trung học cơ sở và tiểu học.Dường như, những bệnh nhân có trình độ giáo dục

cao thì ít chọn cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường mà những bệnh nhân này thường

chọn cơ sở y tế là bệnh viện tỉnh/TP, bệnh viện trung ương và bệnh viện tư nhân.

Ngược lại, những bệnh nhân có trình độ giáo dục cấp trung học cơ sở và tiểu hoc

thường chọn trạm y tế xã/phường.

Bảng 4.4: Lựa chọn cơ sở y tế theo bảo hiểm

Bảo hiểm y tế STT Lựa chọn có không

Bệnh viện tư nhân Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường Phòng khám tư nhân Bệnh viện tỉnh/TP Bệnh viện quận/huyện

tính toán = 13,72 (Chi)2

tới hạn = 11,07

11 10 83 155 101 172 492 4 15 55 64 79 79 296 Tổng 15 25 138 179 180 251 788

1 2 3 4 5 6 Tổng (Chi)2 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

tính toán lớn hơn giá trị (Chi)2

tới hạn (13,72 >

Bảng 4.4 cho thấy giá trị (Chi)2

11,07) vậy nên dữ liệu Bảng 4.4 có ý nghĩa về mặt thống kê. Bảng 4.4 cho thấy có

492 bệnh nhân có bảo hiểm y tế (theo cột) và 296 bênh nhân không có bảo hiểm y

tế. Số liệu thống kê cho thấyhơn 44% (79/180) bệnh nhân không có bảo hiểm y tế

chọn cơ sở y tế là bệnh viện tỉnh/TP và khoảng 60% (15/25) bệnh nhân không có

bảo hiểm y tế chọn bệnh viện tuyến trung ương. Điều này có thể do những bệnh

nhân không có bảo hiểm y tế không bị ảnh hưởng bởi các qui định trong thanh toán

các chi phí do bảo hiểm y tế chi trả trong khi các bệnh nhân có bảo hiểm y tế phải

đến các cơ sở y tế đăng ký khám bảo hiểm y tế ban đầu để được hưởng các khoản

chi phí do bảo hiểm y tế chi trả. Như vậy, bảo hiểm y tế có ảnh hưởng tới sự lựa

chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Những bệnh nhân có bảo hiểm y tế bị ràng buộc bởi

cơ sở y tế đăng ký khám bảo hiểm y tế ban đầu còn những bệnh nhân không có bảo

hiểm y tế được tự do lựa chọn cơ sở y tế khám ban đầu. Với tỷ lệ khá cao các bệnh

nhân không có bảo hiểm y tế tới khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh/TP và

tuyến trung ương phải chăng đây là một trong những nguyên nhân gây ra sự quá tải

cho các bệnh viện này.

Bảng 4.5: Lựa chọn cơ sở y tế theo khu vực

Khu vực STT Lựa chọn Thành thị Nông thôn

Bệnh viện tư nhân Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường Phòng khám tư nhân Bệnh viện tỉnh/TP Bệnh viện quận/huyện

tính toán = 71,37 (Chi)2

tới hạn = 11,07

6 15 126 115 96 195 553 9 10 12 64 84 56 235 Tổng 15 25 138 179 180 251 788

1 2 3 4 5 6 Tổng (Chi)2 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

tính toán lớn hơn giá trị (Chi)2

tới hạn (71,37 >

Bảng 4.5 cho thấy giá trị (Chi)2

11,07) vậy nên dữ liệu Bảng 4.5 có ý nghĩa về mặt thống kê.Bảng 4.5 cho thấy dữ

liệu khảo sát có 235 bệnh nhân ở thành thị và 553 bệnh nhân ở nông thôn. Với

những bệnh nhân ở thành thị thứ tự ưu tiên lựa chọn bệnh viện là bệnh viện tuyến

tỉnh/TP 84 bệnh nhân, phòng khám tư nhân 64 bệnh nhân, bệnh viện quận huyện 56

bệnh nhân, trạm y tế xã/phường 12 bệnh nhân, bệnh viện trung ương 10 bệnh nhân

và bệnh viện tư nhân chín bệnh nhân. Trong khi đó thứ tự ưu tiên lựa chọn cơ sở y

tế của bệnh nhân ở nông thôn là bệnh viện tuyến quận/huyện 195 bệnh nhân,trạm y

tế xã/phường 126 bệnh nhân, phòng khám tư nhân 115 bệnh nhân, bệnh viện tuyến

tỉnh/TP 96 bệnh nhân, bệnh viện trung ương 15 bệnh nhân và bệnh viện tư nhân sáu

bệnh nhân. Như vậy, bằng chứng thống kê cho thấy bệnh nhân ở thành thị và bệnh

nhân ở khu vực nông thôn có sự lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại

các tuyến cơ sở y tế là khác nhau. Đặc biệt những bệnh nhân ở nông thôn lựa chọn

phòng khám tư nhân cao hơn trong khi bệnh nhân ở thành thị lựa chọn bệnh viện tư

nhân cao hơn. Số liệu thống kê cho thấy số bệnh nhân ở nông thôn chọn dịch vụ

chăm sóc sức khỏe tại phòng khám tư nhân khá cao, cao hơn số lượng bệnh nhân

lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh/TP. Điều này phải chăng phản ánh một thực trạng

bệnh nhân phải chờ quá lâu tại các bệnh viện tuyến tỉnh/TP dẫn đến các bệnh nhân

ở nông thôn ngại tới bệnh viện tuyến tỉnh/TP hơn là tới phòng khám tư nhân.Vì

phần lớn các bệnh nhân ở nông thôn phải vượt một quãng đường khá xa để đến

được các bệnh viện ở thành phố nhất là các bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung

ương nếu phải chờ quá lâu những bệnh nhân này sẽ không kịp về trong ngày. Cũng

có thể bệnh nhân ở nông thôn khó tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

ở bệnh viện công nhất là các bệnh viện tuyến trên ở thành phố hơn những bệnh

nhân ở thành thị.

Bảng 4.6: Lựa chọn cơ sở y tế theo nghề nghiệp

STT Lựa chọn Tổng

Bệnh viện tư nhân Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường Phòng khám tư nhân Bệnh viện tỉnh/TP Bệnh viện quận/huyện

tính toán = 4864,05 (Chi)2

tới hạn = 11,07

Làm trong nhà nước 2 6 5 30 37 26 106 Nghề nghiệp Làm ngoài nhà nước 13 19 133 149 143 225 682 15 25 138 179 180 251 788

1 2 3 4 5 6 Tổng (Chi)2 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

tính toán lớn hơn giá trị (Chi)2

tới hạn (4864,05 >

Bảng 4.6 cho thấy giá trị (Chi)2

11,07) vậy nên dữ liệu Bảng 4.6 có ý nghĩa về mặt thống kê.Bảng 4.6 thống kê cho

thấy trong 106 bệnh nhân làm việc trong các cơ quan Nhà nước thứ tự ưu tiênlựa

chọn cơ sở y tế như sau: bệnh viện tuyến tỉnh/TP 37 bệnh nhân, phòng khám tư

nhân 30 bệnh nhân, bệnh viện tuyến huyện 26 bệnh nhân, bệnh viện trung ương sáu

bệnh nhân, trạm y tế xã/phường năm bệnh nhân và bệnh viện tư nhân hai bệnh

nhân. Trong khi đó thứ tự lựa chọn cơ sở y tế của 682 bệnh nhân làm việc ngoài

Nhà nước (theo cột) như sau: bệnh viện tuyến quận/huyện 225 bệnh nhân, phòng

khám tư nhân 149 bệnh nhân, bệnh viện tuyến tỉnh/TP 143 bệnh nhân, trạm y tế

xã/phường 133 bệnh nhân,bệnh viện trung ương 19 bệnh nhân và bệnh viện tư nhân

13 bệnh nhân.Số liệu thống kê này phản ánh có sự lựa chọn cơ sở y tế khác nhau

giữa những bệnh nhân làm việc trong các cơ quan Nhà nước và những bệnh nhân

không làm việc trong các cơ quan Nhà nước. Như vậy, nghề nghiệp là một yếu tố

ảnh hưởng tới quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

Bảng 4.7: Lựa chọn cơ sở y tế theo dân tộc

Dân tộc STT Lựa chọn Người kinh Người thiểu số

Bệnh viện tư nhân Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường Phòng khám tư nhân Bệnh viện tỉnh/TP Bệnh viện quận/huyện

tính toán = 71,44 (Chi)2

tới hạn = 11,07

15 23 84 161 167 194 644 0 2 54 18 13 57 144 Tổng 15 25 138 179 180 251 788

1 2 3 4 5 6 Tổng (Chi)2 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

tính toán lớn hơn giá trị (Chi)2

tới hạn (71,44 >

Bảng 4.7 cho thấy giá trị (Chi)2

11,07) vậy nên dữ liệu Bảng 4.7 có ý nghĩa về mặt thống kê. Bằng thống kê cho

thấy trong 144 bệnh nhân là người dân tộc thiểu số có 57 bệnh nhân lựa chọn bệnh

viện tuyến quận/huyện, 54 bệnh nhân lựa chọn trạm y tế xã/phường và không có

bệnh nhân nào chọn bệnh viện tư nhân. Điều này cho thấy trong khi những bệnh

nhân là người kinh chủ yếu chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại bệnh viện

tuyến tỉnh/TP, tuyến huyện và phòng khám tư nhân thì những bệnh nhân là người

dân tộc thiểu số lại đa phần chọn trạm y tế xã/phường và bệnh viện tuyến

quận/huyện. Số liệu thống kê cho ta thấy có khác nhau trong sự lựa chọn cơ sở y tế

của hai nhóm bệnh nhân là người dân tộc thiểu số và nhóm bệnh nhân là người kinh

chiếm đa số trong xã hội. Những bệnh nhân là người dân tộc họ ít lựa chọn cơ sở y

tế tuyến tỉnh/TP và tuyến trung ương và bệnh viện tư nhân có thể do: (i) khó khăn

trong việc đi lại; (ii) khó khăn về điều kiện kinh tế; (iii) hạn chế về trình độ và khó

tiếp cận thông tin cần thiết. Như vậy, dân tộc là một yếu tố tác động đến quyết định

lựa chọn cơ sở y tế cả bệnh nhân. Thống kê cho thấy không có bệnh nhân người dân

tộc thiểu số nào lựa chọn bệnh viên tư nhân phải chăng bệnh viện tư nhân hầu như

chỉ tập chung ở các đô thị lớn.

Bảng 4.8: Lựa chọn cơ sở y tế theo khám bệnh

Khám bệnh STT Lựa chọn Nội trú Không nội trú Tổng

1 2 3 4 5 6 Bệnh viện tư nhân Bệnh viện trung ương Trạm y tế xã/phường Phòng khám tư nhân Bệnh viện tỉnh/TP Bệnh viện quận/huyện

tính toán = 239,05 (Chi)2

tới hạn = 11,07

Tổng 5 20 57 16 142 179 419 10 5 81 163 38 72 369 15 25 138 179 180 251 788

(Chi)2 Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

tính toán lớn hơn giá trị (Chi)2

tới hạn (239,05 >

Bảng 4.8 cho thấy giá trị (Chi)2

11,07) vậy nên dữ liệu Bảng 4.8 có ý nghĩa về mặt thống kê. Bằng chứng thống kê

chỉ ra rằng khi bệnh nhân phải điều trị nội trú thì đa sốlựa chọn bệnh viện tuyến

quận/huyện, bệnh viện tuyến tỉnh/TP và bệnh viện trung ương. Không có nhiều

bệnh nhân chọn điều trị nội trú tại phòng khám tư nhân.Lý do có thể là: (i) mức giá

dịch vụ y tế ở các bệnh viện tư nhân và phòng khám tư nhân cao hơn giá dịch vụ y

tế tương đương ở hệ thống y tế công; (ii) bệnh nhân có niềm tin vào chất lượng, tay

nghề của nhân viên y tế công hơn; (iii) một số phòng khám tư nhân không có chức

năng điều trị nội trú. Như vậy, việc điều trị nội trú hay ngoại trú cũng ảnh hưởng tới

quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

Trên đây là kết quả thống kê phi tham số và những nhận định ban đầu thông

qua kết quả thống kê mô tả. Những phát hiện sơ khởi này nhắm hỗ trợ cho việc xem

xét đến sự tác động của từng yếu tố. Để làm rõ những tác động của từng yếu tố tới

xác suất sự lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân,các ảnh hưởng này được thể hiện qua

phần thống kê theo tham số. Thống kê theo tham số sẽ lượng hóa các tác động của

từng biến dưới dạng những con số có ý nghĩa về mặt thống kê.Từ đó, rút ra những

nhận định có ý nghĩa về thống kê về tác động của từng biến đối với xác suất lựa

chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

4.2. Tổng quan về bộ dữ liệu

Bộ dữ liệu Khảo sát mức sống hộ gia đình dân cư Việt Nam năm 2012

(VHLSS2012)được triển khai trên cả nước với qui mô mẫu gồm 36.656 cá nhân,

gồm 9.400 hộ gia đình từ 3.133 xã/phường đại diện cho cả nước, các vùng, khu vực,

thành thị, nông thôn và tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. Cuộc khảo sát theo

bốn kỳ mỗi kỳ một quí từ quí hai đến quí bốn năm 2012 và một quí vào quí một

năm 2013, bằng phương pháp điều cha viên phỏng vần trực tiếp chủ hộ và cán bộ

chủ chốt của xã có địa bàn khảo sát.Trong đó có dữ liệu của 818 cá nhân là phụ

nữcó sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (bao gồm các dịch vụ sinh đẻ,

khám thai, kế hoạch hóa gia đình) ở các cơ sở y tế trên toàn quốc.

Dữ liệu sử dụng trong nghiên cứu này được trích lọc gồm 788 quan sát với

những thông in như sau: dữ liệu về thu nhập được tổng hợp từ câu hỏi về thu nhập

trong Mục 4, phần 4A (việc làm và tiền công tiền lương),dữ liệu về thu nhập trung

bình, thông tin về thành thị/nông thônvà thông tin về dân tộc được trích trong bảng

dữ liệu [ho13].Thông tin về cơ sở y tế bao gồm: bệnh viện trung ương, bệnh viện

tỉnh/thành phố (TP), bệnh viện quận/huyện, trạm y tế xã, bệnh viện tư nhân, phòng

khám tư nhân được trích lọc trong Mục 3, câu hỏi 3b. Thông tin về chi phí gồm chi

phí khám và điều trị nội trú, chi phí khám và điều trị ngoại trú được trích lọc từ Mục

3, câu hỏi 5b và 6b. Thông tin về tuổi được trích lọc trong Mục 1a, câu hỏi

4b.Thông tin về trình độ giáo dục được trích trong Mục 2a, câu hỏi 2a. Thông tin về

bằng cấp được trích trong Mục 2a, câu hỏi 2b. Thông tin về nghề nghiệp được trích

trong Mục 4a, câu hỏi 3m. Thông tin về bảo hiểm y tế được trích trong Mục 3, câu

hỏi 9.Các dự liệu này được xử lý trên phần mềm thống kê Stata, phần mềm xử lý số

liệu Access và phần mềm Excel. Các mục và câu hỏi khảo sát tác giả trình bày trong

phần phụ lục phía cuối của luận văn.

4.3. Các định nghĩa về dữ liệu

Cơ sở y tế bao gồm: (1) Trạm y tế xã/phường là cơ sở y tế nhà nước đóng tại

xã/phường kể cả thị trấn và thị tứ. (2) Bệnh viện tuyến quận/huyện là cơ sở y tế nhà

nước bao gồm bệnh viện quận, huyện và bệnh viện khu vực. (3) Bệnh viện tỉnh là

cơ sở y tế nhà nước thông thường mỗi tỉnh có ít nhất một bệnh viện đa khoa tỉnh và

các bệnh viện chuyên khoa. Hệ thống cơ sở y tế tuyến xã/phường, tuyến quận/huyện

và tuyến tỉnh/TP do Sở y tế tỉnh quản lý. (4) Bệnh viện trung ương gồm các bệnh

viện chuyên khoa trung ương khu vựcvà bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối ở Hà

Nội và thành phố Hồ Chí Minh do Bộ Y tế trực tiếp quản lý. Ngoài ra còn có bệnh

viện tư nhân và phòng khám tư nhân do các cá nhân, tổ chức ngoài công lập sở hữu

quản lý, vận hành theo qui định của pháp luật.

Các yếu tố nhân khẩu học gồm: tuổi của bệnh (tính theo năm), địa bàn cư trú

là nơi sinh sống của bệnh nhân (thành thị/nông thôn), giáo dục là số năm đi học của

bệnh nhân tương ứng với các cấp học là tiểu học; trung học cơ sở; trung học phổ

thông; đại học và sau đại, nghề nghiệp với hai lĩnh vực bệnh nhân đang làm việc

cho các đơn vị của Nhà nước hay làm việc tại các đơn vị ngoài công lập,dân tộc

bệnh nhân là người dân tộc thiểu số hay người kinh, khoảng cách từ nhà bệnh nhân

tới cơ sở y tế (không quan sát được).

Các yếu tố kinh tế xã hội: thu nhập (thu nhập bình quân của cá nhân); chi phí

dịch vụ y tế trực tiếp (viện phí) gồm chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú,

chi phí gián tiếp (không quan sát được).

Các yếu tố y tế: bảo hiểm y tế (có bảo hiểm y tế hay không có bảo hiểm y tế),

số lần khám và điều trị nội trú ngoại trú, chất lượng dịch vụ y tế (không quan sát

được).

Trong đề tài này tác giả đi phân tích dữ liệu gồm 788 quan sát cá nhân là phụ

nữ sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ bao gồm khám thai, sinh

đẻ, kế hoạch hóa gia đình.

4.4. Mô hình logit đa thức - Multinomial logit model

Mô hình logit đa thức (Multinomial Logit Model - MNL) là sự phát của mô

hình hồi qui nhị phân (binomial logit) thường được sử dụng trong nghiên cứu định

lượng để giải thích mối quan hệ của một biến phụ thuộc định tính có thể lấy các giá

trị nhiều hơn hai giá trị (multiple values) với các biến giải thích.

Mô hình hồi qui logit nhị thức (binary logistic) được dùng để xem xét mối

quan hệ giữa biến phụ thuộc là biến định tính nhị phân (biến chỉ nhận hai giá trị

chẳng hạn là 1 và 0) và các biến độc lập có thể là biến định lượng hay biến định

tính. Phương trình hồi qui logit nhị thức có dạng Log(odds) = p/(1-p) = β1X1 + β2X2

+….+ βnXn trong đó X1, X2, …, Xn là các biến độc lập odds = p/(1-p) là tỷ số giữa p

(là xác suất để biến phụ thuộc nhận giá trị thứ nhất chẳng hạn là 1) và (1-p) là xác

suất còn lại để biến phụ thuộc nhận giá trị còn lại (giá trị thứ hai chẳng hạn là 0).

Mô hình hồi qui logit đa thức tương tự như mô hình hồi qui logit nhị thức nhưng

biến phụ thuộc là biến định tính có giá trị lớn hơn hai giá trị. Kết quả từ mô hình

logit đa thức cho biết tác động khi thay đổi giá trị của một biến tới những khả năng

tương đối (relative probabilities) của hai trong các kết quả có thể thu được.

Các nghiên cứu về lựa chọn chăm sóc sức khỏe thường sử dụng mô hình

multinominal logit với biến phụ thuộc nhiều hơn hai lựa chọn và ước lượng tối đa

hóa tối thiểu (maximun likelihood) theo phân phối logit. Mô hình hồi qui đa thức

logit có dạng Yij = α + βxjXi + ɛijtrong đó Xi là các thuộc tính của cá nhân, hộ gia

đình (mang tính chủ quan). Với nghiên cứu này, mô hình hồi qui đa thức logit được

sử dụng để giải thích các nhân tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn các cơ sở y tế của các

cá nhânnhư sau Yij = αj + β1Pij + β2jIi + β3jXi + ɛijtrong đó biến phụ thuộc Yij là biến

cơ sở y tế, biến độc lập (biến giải thích)Pij là mức giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe

sinh sản của cơ sở y tế j,Ii là thu nhập của cá nhân I,Xilà các thuộc tính của cá nhân

I; αj là hệ số cách; ɛij là các yếu tố không quan sát được. Các hệ số β1, β2j, β3j là các

hệ số ước lượng hồi qui.

4.5. Xây dựng mô hình kinh tế lượng

Để giải thích sự lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản

bằng mô hình kinh tế lượng multinomial logit, các cơ sở y tế trong hệ thống y tế

Việt Nam được định nghĩa là một biến và được gọi là biến phụ thuộc với tên biến là

choice. Biến phụ thuộc choice được mã hóa (số hóa) nhận các giá trị là: 1, 2, 3, 4, 5

và 6 tương ứng với:trạm y tế xã/phường, phòng khám tư nhân, bệnh viện

quận/huyện, bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương. Các

nhân tố tác động đến sự lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản

bao gồm các nhân tố về nhân khẩu học, các nhân tố về kinh tế xã hội và các nhân tố

về y tế được gọi là các biến độc lập hay còn gọi là biến giải thích trong mô hình

kinh tế lượng. Mô hình multinomial logit được áp dụng để đo lường xác suất chọn

cơ sở y tế của cá nhân trong sự tác động của các yếu tố nhân khẩu học, các yếu tố

kinh tế xã hội và các yếu tố y tế.

Bảng 4.9: Mô tả các biến trong mô hình Multinomial logit model

Nguồn: Bảng mô tả các biến được phát triển trên khung phân tích (hình 1.1)

Căn cứ Bảng 4.9, hàm hồi qui đa thức logit có dạng như sau: Uij = β0 + β1Pij

+ β2Xij + β3Yij + β4Zij + εij.Trong đó Pij là mức giá cơ sở y tế j; Xi là thu nhập của

cá nhân I; Yi là bảo hiểm y tế của cá nhân I; Zi là các yếu tố nhân khẩu học của cá

nhân i. Kết quả hồi qui của mô hình multinomial logit cho biết giá trị hệ số β của

các biến. Hệ số β có thể mang dấu dương (+) hoặc dấu âm (-). Nếu hệ số β của một

biến nào đó trong mô hình mang dấu dương (+) có nghĩa là khi các yếu tố khác

không đổi, nếu tăng thêm một đơn vị của yếu tố này sẽ làm tăng xác suất của sự lựa

chọn phương án đó so với phương án được chọn làm phương án cơ sở và ngược lại.

4.6. Kết quả hồi qui

Kết quả của mô hình hồi qui multinomial logit với biến phụ thuộc choice

nhận sáu giá trị: 1 = trạm y tế xã/phường,2 = phòng khám tư nhân, 3 = bệnh viện

quận/huyện, 4 = bệnh viện tư nhân, 5 = bệnh viện tỉnh/TP, 6 = bệnh viện trung

ương. Phương án trạm y tế xã/phường có giá trị là một được chọn làmphương án cơ

sở (basic). Kết quả hồi qui là một bảng các giá trị, ta sẽ quan tâm đến hệ số hồi qui

(β) và mức ý nghĩa thống kê của hệ số β.Kết quả hồi qui xem trong phụ lục.

Kết quả hồi qui cho biết giá trị của hệ số hồi qui β (Coef) và mức ý nghĩa

thống kê của hệ số hồi qui (P). Dấu của hệ số β cho biết xu hướng tác động đến xác

suất lựa chọn theo chiều dương (+) hay theo chiều âm (-) của các biến độc lập đến

từng lựa chọn so với lựa chon cơ sở(base outcome). Hệ số hồi qui của mô hình

multinomial logit không phải là hệ số tác động biên. Để biết tác động biên của từng

biến ta phải tình toán hệ số tác động biên của từng biến ở phần sau.

4.7. Kiểm định loại biến không có ý nghĩa thống kê trong mô hình

Nghiên cứu này sẽ kiểm định việc loại hay không loại các biến bằng kiểm định giá trị tới hạn (Chi)2 của hai mô hình trước và sau khi bỏ đồng loạt các biến

giải thích có hệ số β không có ý nghĩa thống kê.Mô hình hồi qui logit đa thức

tính toán được tình từ công thức

vớibiến phụ thuộc có sáu giá trị, do đó kết quả hồi qui có xác suất của năm sự lựa

tính toán = -2 x (giá trị Log likelihood của mô hình trước khi bỏ biến - giá trị

chọn (một lựa chọn được chọn làm cơ sở). Vì vậy, việc bỏ biến hay không bỏ biến được xem xét cho từng lựa chọn. Căn cứ vào giá trị (Chi)2(giá trị tới hạn) được tính từ hàm chiinv() trong phần mềm excel và giá trị (Chi)2 (Chi)2

Log likelihood của mô hình sau khi bỏ biến)(Nguyen Hoang Bao, 2004).

Bảng 4.11: Hệ số β của Ln((P(2)/P(1))

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa như sau:

Giả thuyết H0: β9 = β10 = β11 =β12 = β13 = 0.

H1: có ít nhất hoặc β9 hoặc β10 hoặc β11 hoặcβ12 hoặc β13 khác không.

tính toán< (Chi)2

tới hạn (-151,005< 11,070) nên bác bỏ giả thuyết H0 và

Ta có (Chi)2

chấp nhận giả thuyết H1. Các biến không có ý nghĩa thống kê không bị loại ra khỏi

mô hình và sử dụng mô hình hồi qui đầy đủ.

Bảng 4.12: Hệ số β của Ln((P(3)/P(1))

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa sau:

Giả thuyết H0: β10 = β11 =β12 = β13 = 0.

H1: có ít nhất hoặc β10 hoặc β11 hoặcβ12 hoặc β13 khác không.

tính toán< (Chi)2

tới hạn (-53,09032< 11,070) nên bác bỏ giả thuyết H0 và

Ta có (Chi)2

chấp nhận giả thuyết H1. Các biến không có ý nghĩa thống kê không bị loại ra khỏi

mô hình và sử dụng mô hình hồi qui đầy đủ.

Bảng 4.13: Hệ số β của Ln((P(4)/P(1))

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa như sau:

Giả thuyết H0: β7 = β8 = β9 = β10 = β11 =β12 = β13 = 0.

H1: có ít nhất hoặc β7 hoặc β8 hoặc β9 hoặc β10 hoặc β11 hoặcβ12 hoặc β13

khác không.

tính toán< (Chi)2

tới hạn (-153,3865< 11,070) nên bác bỏ giả thuyết H0

Ta có (Chi)2

và chấp nhận giả thuyết H1. Các biến không có ý nghĩa thống kê không bị loại ra

khỏi mô hình và sử dụng mô hình hồi qui đầy đủ.

Bảng 4.14: Hệ số β của Ln((P(5)/P(1))

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa như sau:

Giả thuyết H0: β11 =β12 = β13 = 0.

H1: có ít nhất hoặc β11 hoặcβ12 hoặc β13 khác không.

tính toán< (Chi)2

tới hạn (-55,13658< 11,070) nên bác bỏ giả thuyết H0 và

Ta có (Chi)2

chấp nhận giả thuyết H1. Các biến không có ý nghĩa thống kê không bị loại ra khỏi

mô hình và sử dụng mô hình hồi qui đầy đủ.

Bảng 4.15: Hệ số β của Ln((P(6)/P(1))

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

Kiểm định loại biến không có ý nghĩa như sau:

Giả thuyết H0: β9 = β10 = β11 =β12 = β13 = 0

H1: có ít nhất β9 hoặc β10 hoặc β11 hoặcβ12 hoặc β13 khác không.

tính toán< (Chi)2

tới hạn (-77,78638< 11,070) nên bác bỏ giả thuyết H0 và

Ta có (Chi)2

chấp nhận giả thuyết H1. Các biến không có ý nghĩa thống kê không bị loại ra khỏi

mô hình và sử dụng mô hình hồi qui đầy đủ.

Qua kiểm định bằng phương pháp kiểm định giá trị tới hạn (Chi)2 của hai mô

hình trước và sau khi bỏ đồng loạt các biến giải thích thấy rằng các biến trong mô

hình đều có ý nghĩa thống kế, có nghĩa không có biến nào bị loại khỏi mô hình.

4.8.Hệ số tác động biên

Hệ số tác động biên của một biến thể hiện sự tác động của biếnđó đến xác

suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu. Hệ số tác động biên của một yếu tố được xác định

khi yếu đó thay đổi trong điều kiện các yếu tố khác không đổi.

Hệ số tác động biêntrong mô hình multinomial logit có sáu sự lựa chọn được

tình như sau:

1. Trạm y tế xã/phường

2. Phòng khám tư nhân

3. Bệnh viện tuyến quận/huyện

4. Bệnh viện tư nhân

5. Bệnh viện tuyến tỉnh/TP

6. bệnh viện tuyến trung ương

Kết quả hồi qui được viết lại như bảng dưới đây:

Bảng 4.16: Kết quả mô hình Multinomial logit

n = 788, pseudo R2 = 0,264

Nguồn: Tính toán của tác giả dựa trên số liệu của bộ dữ liệu VHLSS2012.

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân được xác định như sau:

trạm y tế xã/phường có xác suất ban đầu là P(1) = 0,175; phòng khám tư nhân có

xác suất ban đầu là P(2) = 0,227; bệnh viện tuyến quận/huyện có xác suất ban đầu là

P(3) = 0,319; bệnh viện tư nhân có xác suất ban đầu là P(4) = 0,019; bệnh viện

tuyến tỉnh/TP có xác suất ban đầu là P(5) = 0,228 và bệnh viện tuyến trung ương có

xác suất ban đầu làP(6) = 0,032 (Bảng 4.1).

4.8.1. Hệ số tác động biên của biến giá ngoại trú

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch vụ ngoại trúthay đổi một

đơn vị (tăng một triệu đồng). Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ ngoại trú

thay đổi. Cách tính được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.17: Xác suất khi giá dịch vụ ngoại trú tăng thêm một triệu đồng

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xu hướng tác động

Xác suất khi giá dv ngoại trú tăng thêm một triệu đồng 0,1742820 Trạm y tế xã/phường 0,1750000

-

0,2272679 Phòng khám tư nhân 0,2270000

+

0,3191597 Bệnh viện quận/huyện 0,3190000

+

0,0190007 Bệnh viện tư nhân 0,0190000

+

0,2282372 Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000

+

0,0320525 Bệnh viện trung ương 0,0320000

+ Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.17 cho thấy xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu có sự thay

đổikhi mức giá dịch ngoại trú tăng lên một triệu đồng.Xác suất lựa chọn cơ sở y tế

ban đầu của bệnh nhân có xu hướng giảm nếu cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường.

Ngược lại với những cơ sở y tế là phòng khám tư nhân, bệnh viện quận/huyện, bệnh

viên tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương xác suất lựa chọn ban đầu

có xu hướng tăng.Xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu thay đổi cho thấy giá dịch vụ

ngoại trú là một yếu tố tác động đến xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh

nhân.Bệnh viện trung ương là cơ sở y tế mà khi giá dịch vụ ngoại trú tăng thì xác

suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân cũng tăng điều này ngụ ý tình trạng quá tải

bệnh viện trung ương có thể do mức giá dịch vụ ngoại tăng.

4.8.2. Hệ số tác động biên của biến giá ngoại trú bình phương

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch vụ ngoại trú tăng theo

đường parabol. Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ ngoại trú bình phương

thay đổi. Cách tính được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.18:Xác suất sau khi giá dv ngoại trù tăng theo đường parabol

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất sau khi giá dv ngoại trù tăng theo đường parabol Xu hướng Tác động

0,175000124 Trạm y tế xã/phường 0,1750000 +

0,226999946 Phòng khám tư nhân 0,2270000 -

0,318999963 Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 -

0,019000003 Bệnh viện tư nhân 0,0190000 +

0,227999969 Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 -

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

0,031999995 Bệnh viện trung ương 0,0320000 -

Bảng 4.18 cho thấy khi giá dịch vụ ngoại trú bình phương tăng theo đường

parabol thì xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân có xu hướng giảm

nếu cơ sở y là phòng khám tư nhân, bệnh viện tuyến quận/huyện, bệnh viện tuyến

tỉnh/TP và bệnh viện tuyến trung ương. Nhưng, với cơ sở y tế là trạm y tế

xã/phường và bệnh viện tư nhân xác suất ban đầu có xu hướng tăng. Có thể nói phát

hiện này là bằng chứng cho thấy giá dịch vụ ngoại trú có quan hệ phi tuyến parabol

với xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

4.8.3. Hệ số tác động biên của biến giá nội trú

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch vụ nội trú thay đổi một

đơn vị (tăng một triệu đồng). Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ nội trú thay

đổi. Cách tính được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.19: Xác suất khi giá dịch vụ nội trú tăng thêm một triệu đồng

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xu hướng tác động

Xác suất khi giá dv nội trú tăng thêm một triệu đồng 0,1748540 Trạm y tế xã/phường 0,1750000 -

0,2269935 Phòng khám tư nhân 0,2270000 -

0,3189908 Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 -

0,0190017 Bệnh viện tư nhân 0,0190000 +

0,2281417 Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 +

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

0,0320184 Bệnh viện trung ương 0,0320000 +

Bảng 4.19 cho thấy, khigiá dịch vụđiều trị nội trú tăng lên một triệu đồng thì

xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân có sự thay đổi. Cơ sở y tế là

bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương xác suất lựa chọn cơ

sở y tế của bệnh nhân có xu hướng tăng so với xác suất ban đầu. Cơ sở y tế là bệnh

viện tuyến quận/huyện, phòng khám tư nhân và trạm y tế xã/phường xác suất lựa

chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có xu hướng giảm so với xác suất ban đầu.Như vậy,

giá dịch vụ nội trú là một yếu tốcó tác động tới xác suất lựa chọn cơ sở y tế của

bệnh nhân.Bệnh viện trung ương là cơ sở y tế mà khi giá dịch vụ nội trú tăng thì xác

suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân cũng tăng điều này ngụ ý tình trạng quá tải

bệnh viện trung ương có thể do mức giá dịch vụ nội tăng.

4.8.3. Hệ số tác động biên của biến giá nội trú bình phương

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch nội trú tăng theo đường

parabol. Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ nội trú bình phương thay đổi.

Cách tính được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.20: Xác suất khi giá dịch vụ nội trú tăng theo hình parabol

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi giá dv nội trú tăng theo hình parabol Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,175000011 +

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,226999996 -

0,318999999 Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 -

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,019000001 +

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,227999993 -

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,031999999 -

Bảng 4.20 cho thấy, khi giá dịch vụ nội trú tăng theo đường parabol thì xác

suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có sự thay đổi. Xác suất lựa chọn cơ sở y tế

ban đầu của bệnh nhân có xu hướng tăng với cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường và

bệnh viện tư nhân. Cơ sở y tế là bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh/TP, bệnh viện

quận/huyện và phòng khám tư nhân xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh

nhân có xu hướng giảm.Như vậy, giá dịch vụ nội có quan hệ phi tuyền parabol với

xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

4.8.4. Hệ số tác động biên của biến thu nhập

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, thu nhập thay đổi một đơn vị

(tăng thêm một triệu đồng). Hệ số tác động biên do yếu tố thu nhập thay đổi. Cách

tính được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.21: Xác suất khi thu nhập tăng thêm một triệu đồng

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi thu nhập tăng thêm một triệu đồng Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,1749651 -

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,2270134 +

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,3189830 -

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,0190011 +

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,2280321 +

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,0320053

+ Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.21 cho thấy thu nhập là một yếu tố ảnh hưởng tới xác suất lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân khi lựa chọn cơ sở y tế cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe

sinh sản. Khi thu nhập tăng lên một triệu đồng,xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu

của bệnh nhân có xu hướng giảm với cơ sở y tế là bệnh viện tuyến quận/huyện và

trạm y tế xã/phường. Ngược lại, xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh

nhâncó xu hướng tăng với cơ sở y tế là bệnh viện tuyến tỉnh/TP và bệnh viện tuyến

trung ương. Thu nhập tăng làm thay đổi xác suất lựa chọn cơ sở y tế điều này cho

thấy thu nhập đóng vai trò quan trọng trong quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh

nhân. Bệnh viện trung ương là cơ sở y tế mà khi thu nhập tăng thì xác suất lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân cũng tăng. Điều này ngụ y rằng tình trạng quá tải của bệnh

viện trung ương có thể bắt nguồn từ thu nhập bình quân tăng.

4.8.5. Hệ số tác động biên của biến bảo hiểm y tế

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế

thì hệ số tác động biên do yếu tố bảo hiểm y tế thay đổi. Cách tính được trình bày

trong phần phụ lục.

Bảng 4.22: Xác suất nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,0918892 -

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,2326001 +

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,4398953 +

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,0362392 +

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,1847626 -

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,0146136 -

Bảng 4.22 cho thấy bảo hiểm y tế là một nhân tố quan trọng ảnh hưởng tới sự

xác suất lựa chọn cơ sở y tế.Bệnh nhân có bảo hiểm y tế thì xác suấtlựa chọn cơ sở

y tế có xu hướng tăng với cơ sở y tế là bệnh viện tuyến quận/huyện, bệnh viện tư

nhân và phòng khám tư nhân và xác suất lựa chọn cơ sở y tế có xu hướng giảm với

cơ sở y tế là bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tỉnh/TP và trạm y tế xã/phường.

Như vậy, có thể nói rằng bảo hiểm y tế có tác động đến quyết định lựa chọn cơ sở y

tế của bệnh nhân. Khi bệnh nhân có bảo hiểm y tề xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban

đầu là bệnh viện trung ương giảm điều này ngụ ý bảo hiểm y tế có thề là một công

cụ quan trọng để giảm tải bệnh viện trung ương.

4.8.6. Hệ số tác động biên của biến giáo dục

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giáo dục thay đổi tăng thêm một

năm đi. Hệ số tác động biên do yếu tố giáo dục thay đổi. Cách tính được trình bày

trong phần phụ lục.

Bảng 4.23: Xác suất khi số năm đi học tăng lên một năm

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi số năm đi học tăng lên một năm Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,1662302

-

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,2210240

-

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,3193687

+

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,0197341

+

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,2395813

+

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,0340616

+ Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.23 cho thấykhi số năm đi học của bệnh nhân tăng lên một năm thì

xác suất lựa chọn cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường và phòng khám tư nhân có xu

hướng giảm.Ngược lại xác suất lựa chọn cơ sở y tế có xu hướng tăng đối với các cơ

sở y tế là bệnh viện tuyến quận/huyện, bệnh viện tư nhân, bệnh viện tuyến tỉnh/TP

và bệnh viện tuyến trung ương. Kết quả này cho thấy giáo dục có tác động đến xác

suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.Khi số năm đi học tăng thì xác suất lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân với những cơ sở y tế là các bệnh viện tuyến tỉnh/TP và

tuyến trung ương cũng có xu hướng tăng. Phải chăng giáo dục cũng là nhân tố tác

động làm gia tăng tình trạng quá tải ở các bệnh viện trung ương?

4.8.7. Hệ số tác động biên của biến khu vực sinh sống

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân số ở khu vực sinh

thành thị thì hệ số tác động biên do yếu tố khu vực sinh sống thay đổi. Cách tính

được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.24: Xác suất nếu bệnh nhân sống ở thành thị

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất nếu bệnh nhân sống ở thành thị Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,0553082

-

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,2266033

-

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,2534273

-

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,0613881

+

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,3735297

+

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,0297434

-

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.24 cho thấy khi biến urban chuyển trạng thái từ 0 sang 1, tức khu vực

sinh sống của bệnh nhân chuyển từ nông thôn sang thành thị thì xác suất lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân cũng có sự thay đổi. Xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh

nhân có xu hướng giảm với cơ sở y tế là bệnh viện trung ương, bệnh viện

quận/huyện, phòng khám tư nhân và trạm y tế xã/phường. Ngược lại, xác suất lựa

chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có xu hướng tăng với cơ sở y tế là bệnh viện tư nhân

và bệnh viện tỉnh/TP. Có thể thấy rằngkhu vực sinh sống có tác động đến lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân. Phát hiện này là bằng chứng khẳng định khu vực sinh

sống có ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

4.8.8. Hệ số tác động biên của biến dân tộc

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân là người dân tộc

kinh thì hệ số tác động biên do yếu tố dân tộc thay đổi. Cách tính được trình bày

trong phần phụ lục.

Bảng 4.25: Xác suất nếu bệnh nhân là người dân tộc kinh

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất nếu bệnh nhân là người dân tộc kinh Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,0000026

-

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,0000105

-

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,0000089

-

0,9999658 Bệnh viện tư nhân 0,0190000

+

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,0000114

-

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,0000096

- Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bằng chứng thống kê cho thấy yếu tố dân tộc là một trong những yếu tố có

tác động tới xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.Xác suất lựa chọn cơ sở y tế

của bệnh nhân là dân tộc kinhvà bệnh nhân là người dân tộc thiểu số có sự khác

biệt. Bệnh nhân là người dân tộc kinhcó xác suất lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện tư

nhân rất cao.

4.8.9. Hệ số tác động biên của biến tuổi

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, tuổi của bệnh nhân thay đổi tăng

thêm một tuổi. Hệ số tác động biên do yếu tố tuổi thay đổi. Cách tính được trình bày

trong phần phụ lục.

Bảng 4.26: Xác suất khi tuổi tăng thêm một tuổi

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi tuổităng thêm một tuổi Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,17886426

+

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,22139449

-

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,31861915

-

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,01824854

-

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,22853465

+

Bệnh viện trung ương 0,032000 0,03433892

+

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.26 cho thấy xác suất lựa chọn cơ sở y tế có sự thay đổi khi tuổi của

bệnh nhân tăng lên. Có thể nói tuổi của bệnh nhân là một yếu tố có tác động tới

quyết định lựa chọn cơ sở y tế. Khi tăng thêm một tuổi xác suất lựa chọn cơ sở y tế

ban đầu của bệnh nhân có xu hướng tăng với cơ sở y tế là những bệnh viện tuyến

trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh/TP và trạm y tế xã/phường. Ngược lại xác suất lựa

chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân có xu hướng giảm với những cơ sở y tế là

bệnh viện tư nhân, bệnh viện tuyến quận/huyện và phòng khám tư nhân.

4.8.10. Hệ số tác động biên của biến nghề nghiệp

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân làm việc rong các

cơ quan Nhà nước thì hệ số tác động biên do yếu tố nghề nghiệp thay đổi. Cách tính

được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.27: Xác suất nếu bệnh nhân làm trong cơ quan Nhà nước

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất nếu bệnh nhân làm trong cơ quan Nhà nước Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,0802444

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,2700149

+

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,2338629

-

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,0188001

-

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,3150614

+

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,0820163

+

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.27 cho thấy nghề nghiệp là một yếu tố có ảnh hưởng đến xác suất lựa

chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Với những bệnh nhân làm việc trong các đơn vị Nhà

nước có xác suất lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện trung ương, bệnh viện tuyến

tỉnh/TP và phòng khám tư nhân có xu hướng tăng trong khi xác suất lựa chọn cơ sở

y tế là trạm y tế xã/phường giảm rất mạnh từ 0,175 xuống còn khoảng 0,08 điều này

cho thấy trạm y tế xã/phường gần như không phải là cở sở y tế được sự ưu tiên lựa

chọn của bệnh nhân làm việc trong các cơ quan Nhà nước.

4.8.11. Hệ số tác động biên của biến số lần khám ngoại trú

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, số lần khám điều trị ngoại trú

(n_outpat) tăng thêm một lần. Hệ số tác động biên do yếu số lần khám điều trị ngoại

trú thay đổi. Cách tính được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.28: Xác suất khi số lần khám chữa bệnh ngoại trú tăng thêm một lần

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi số lần khám chữa bệnh ngoại trú tăng thêm một lần Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,2217480

+

Phòng khám tư nhân 0,2270000 0,2519184

+

Bệnh viện quận/huyện 0,3190000 0,3081383

-

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,0140701

-

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,1868176

-

Bệnh viện trung ương 0,0320000 0,0173077

-

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.28 cho thấy số lần khám điều trị ngoại trú tăng lên thì xác suất lựa

chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có sự thay đổi so với xác suất ban đầu. Có thể nói

rằng số lần khám điều trị ngoại trú có tác động tới quyết định lựa chọn cơ sở y tế

của bệnh nhân. Khi số lần khám điều trị ngoại trú tăng lên xác suất lựa chọn cơ sở y

tế ban đầu của bệnh nhân có xu hướng tăng với cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường và

phòng khám tư nhân tăng. Ngược lại, xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh

nhân có xu hướng giảm với cơ sở y tế là bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh/TP,

bệnh viện tư nhân và bệnh viện quận/huyện. Hiện tượng bệnh nhân thích lựa chọn

cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường và phòng khám tư nhân khi số lần khám điều trị

ngoại trú tăng có thể tại những cơ sở y tế này bệnh nhân không phải chờ đợi quá lâu

để được khám, tư vấn và nhận thuốc.

4.8.12. Hệ số tác động biên của biến số lần khám nội trú

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, số lần điều trị nội trú (n_inpat)

tăng thêm một lần. Hệ số tác động biên do yếu số lần điều trị nội trú thay đổi. Cách

tính được trình bày trong phần phụ lục.

Bảng 4.29: Xác suất khi số lần điều trị nội trú tăng thêm môt lần

Lựa chọn Xác suất ban đầu Xác suất khi số lần điều trị nội trú tăng thêm môt lần Xu hướng tác động

Trạm y tế xã/phường 0,1750000 0,1676785

-

Phòng khám tư nhân Bệnh viện quận/huyện 0,2270000 0,3190000 0,0399423 0,5052499

- +

Bệnh viện tư nhân 0,0190000 0,0022825

Bệnh viện tỉnh/TP 0,2280000 0,2580586

- +

0,0320000 0,0267882

-

Bệnh viện trung ương Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.29 cho thấy khi số lần điều trị nội trú tăng thêm một lần, xác suất lựa

chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân có sự thay đổi so với xác suất ban đầu. Khi

số lần điều trị nội trú tăng lên một lần xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh

nhân có xu hướng tăng với cơ sở y tế là bệnh viện tuyến tỉnh/TP và bệnh viện tuyến

quận/huyện. Ngược lại, xác suất lựa chọn cơ sở y tế ban đầu của bệnh nhân có xu

hướng giảm với những cơ sở y tế là bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tư nhân,

phòng khám tư nhân và trạm y tế xã/phường.Như vậy, số lần điều trị nội trú là một

yếu tố tác động đến xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

Từ kết quả tính tác động biên của từng biến riêng biệt, tác giả tổng hợp lại

thành một bảng dưới đây:

Ghi chú: dầu (+) tăng so với xác suất ban đầu, dấu (-) giảm so với xác suất ban đầu.

Bảng 4.30: Tổng hợp xu hướng xác suất thay đổi

Giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản bao gồm giá dịch vụ nội trú và giá

dịch vụ ngoại trú là một yếu tố tác động đến xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh

nhân.Đặc biệt giá dịch vụ y tế và xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có

quan hệ phi tuyến parabol. Khi giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản một triệu

đồng thì xác suất lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện tư nhân, bệnh viện tỉnh/TP và

bệnh viện trung ương có xu hướng tăng.Nhưng khi giá tăng theo đường parabol thì

xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có thể chia thành hai trường hợp. Nhánh

thứ nhất của đường parabol là những bệnh nhân có thu nhập thấp khi giá dịch vụ

tăng cầu giảm. Do đó, xác suất lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện tư nhân, bệnh viện

tuyến tỉnh/TP và bệnh viện trung ương giảm và xác suất lựa chọn cơ sở y tế là trạm

y tế xã/phường có xu hướng tăng. Nhánh thứ hai của đường parabol là những bệnh

nhân có thu nhập cao, khi giá dịch vụ tăng thì cầu dịch vụ chất lượng phục vụ cao

cũng tăng. Do đó, xác suất lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện tư nhân có xu hướng

tăng vì thông thường bệnh viện tư nhân có chất lượng phụ vụ tốt. Như vậy, nếu có

chính sách tăng giá dịch vụ hợp lý sẽ làm giảm tải cho bệnh viện phụ sản tuyến

tỉnh/TP và bệnh viện trung ương.

Thu nhập là một yếu tố tác động đến xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh

nhân. Khi thu nhập tăng cầu chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng tăng, bệnh nhân có

xu hướng lựa chọn những cơ sở y tế có chất lượng cao hơn để khám và điều trị. Do

đó, xác suất lựa chọn cơ sở y tế là phòng khám tư nhân, bệnh viện tư nhân, bệnh

viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương tăng trong khi xác suất lựa chọn cơ sở y tế

giảm với cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường và bệnh viện quận/huyện. Thu nhập tăng

dẫn tới xác suất lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương

tăng có thể đây là một trong những yếu tố làm gia tăng tình trạng quá tải bệnh viện.

Bảo hiểm y tế là một yếu tố tác động tới xác suất lựa chọn cơ sở y tế của

bệnh nhân. Thống kê mô tả Bảng 4.4 cho thấy có 44% bệnh nhân không có bảo

hiểm chọn khám điều trị tại bệnh viện tỉnh/TP và 60% bệnh nhân không có bảo

hiểm y tế chọn khám điều trị tại bệnh viện trung ương. Tuy nhiên, Bảng 4.30 cho

thấy khi bệnh nhân có bảo hiểm y tế thì xác suất lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện

tỉnh/TP và bệnh viện trung ương và trạm y tế xã/phường có xu hướng giảm trong

khi xác suất này có xu hướng tăng với cơ sở y tế là phòng khám tư nhân, bệnh viện

quận/huyện và bệnh viện tư nhân. Như vậy, bảo hiểm y tế có tác động tới quyết

định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Phát hiện này cũng cho thấy chính sách bảo

hiểm y tế đã có những chuyển biến tích cực trong việc giảm tải cho các bệnh viện

tuyến trên và hướng người bệnh tới cơ sở y tế tuyến cơ sở để được chăm sóc sức

khỏe sinh sản ban đầu.

Giáo dục là một yếu tố tác động đền xác suất lựa chọn cơ sở y tế của người

bệnh. Những bệnh nhân có trình độ giáo dục từ bậc cao đẳng, đại học và sau đại học

hầu như không chọn cơ sở y tế là trạm y tế xã/phường, những bệnh nhân này có xu

hướng chọn bệnh viện tỉnh/TP, bệnh viện trung ương và bệnh viện tư nhân. Thống

kê mô tả Bảng 4.3 cho thấy, những bệnh nhân có trình độ giáo dục bậc tiểu học,

trung học cơ sở và trung học phổ thông có xu hướng lựa chọn bệnh viện tuyến

quận/huyện, phòng khám tư nhân và trạm y tế xã/phường. Ngoài ra, các yếu tố dân

tộc, khu vực sinh sống, nghề nghiệp, số lần khám chữa bệnh cũng là các yếu tố có

tác động đền quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân.

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ GỢI Ý CHÍNH SÁCH

Chương 5 là chương tổng kết nghiên cứu. Chương này bao gồm phần tổng kết

phương pháp nghiên cứu, các khám phám chính của nghiên cứu, hàm ý chính sách

và phần nêu lên những hạn chế của nghiên cứu cũng như hướng mở rộng của

nghiên cứu.

5.1. Tóm lược phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với số liệu của 788 quan sát trích từ bộ số liệu

Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2012. Nghiên cứu được tiến hành với

hai phương pháp nghiên cứu là phương pháp nghiên cứu thống kê mô tả và phương

pháp nghiên cứu định lượng. Phần thống kê mô tả được thống kê theo dữ liệu bảng

với phần kiểm định phi tham số. Từ các bảng thống kê mô tả giúp đưa ra nhận định

ban đầu mang tính sơ khởi nhằm hỗ trợ cho phần nghiên cứu định lượng với mô

hình hồi qui logit đa thức. Qua thống kê mô tả thấy rằng bảo hiểm y tế, giáo dục,

tuổi, khu vực sinh sống, dân tộc và số lần khám điều trị là những yếu tố có ảnh

hưởng tới quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Phần nghiên cứu định

lượng ứng dụng mô hình hồi qui logit đa thức với biến phụ thuộc là cơ sở y tế biến

độc lập bao gồm giá dịch vụ, thu nhập, bảo hiểm y tế, giáo dục, tuổi, dân tộc, khu

vực sinh sống, nghề nghiệp, số lần khám điều trị nội trú và ngoại trú. Để xác định

tác động biên của từng biến đến xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Bước

thứ nhất trong nghiên cứu định lượng là đi kiểm định mô hình để loại biến không có

ý nghĩa thống kê ra khỏi mô hình. Qua kiểm định Omnibus giữa mô hình trước và

sau khi bỏ biến kết quả không có biến nào bị loại khỏi mô hình hồi qui. Bước thứ

hai tính hệ số tác động biên của từng biến và xác suất lựa chọn cơ sở y tế sau khi

một biến thay đổi trong khi các biến khác được cố định (tác giả tính tay trên phần

mềm Excel 2010). Qua đó xác định hệ số tác động biên và xu hướng tác động của

biến đó tới xác suất ban đầu.

5.2. Các khám phá chính của nghiên cứu

Một là, thị trường chăm sóc sức khỏe hiện nay vừa là thị trường vừa không

phải là thị trường. Với những cơ sở y tế tư nhân thì rất thị trường do mức giá được

định giá theo giá thị trường còn với các cơ sở y tế nhà nước thì phi thị trường do

mức giá dịch vụ được áp đặt bởi các qui định về giá của Nhà nước. Nhưng, khác với

các biến khác giá dịch vụ có quan hệ phi tuyến parabol với xác suất lựa chọn cơ sở

y tế của bệnh nhân. Trên thực tế rất khó để xác định được chính xác mức độ ảnh

hưởng của giá dịch vụ y tế tới quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Do sự

phân khúc của thị trường với những bệnh nhân có thu nhập cao thì xu hướng lựa

chọn những cơ sở y tế tư nhân để được hưởng nhưng dịch vụ chất lượng cao nhất là

chất lượng phụ vụ bệnh nhân. Những bệnh nhân có thu nhập thấp thường chọn cơ

sở y tế tuyến cơ sở quận/huyện hoặc trạm y tế xã/phường. Nhưng, với những bệnh

nhân mắc những căn bệnh nặng, hiểm nghèo không phân biệt thì dường như không

có sự lựa chọn nào khác ngoài bệnh viện tuyến trung ương và dường như giá dịch

vụ y tế lúc này không ảnh hưởng nhiều tới quyết định của bệnh nhân.Tuy nhiên,

nghiên cứu này cho thấy mức giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản bao gồm giá

dịch vụ nội trú và giá dịch vụ ngoại trú là yếu tố quan trọng có tác động tới xác suất

lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Bằng chứng thống kê (Bảng 17, Bảng 19) cho

thấy, khi mức giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tăng, xác suất lựa chọn cơ sở

y tế của bệnh nhân có xu hướng tăng với các cơ sở y tế là bệnh viện tuyến trung

ương, bệnh viện tuyến tỉnh/TP. Nhưng, khi mức giá dịch vụ tăng cao(Bảng 18,

Bảng 20) có hai xu hướng lựa chọn cơ sở y tế một là bệnh nhân lựa chọn bệnh viện

tư nhân,hai bệnh nhân lựa chọn trạm y tế xã/phường. Do đó, xác suất giảm với các

cơ sở y tế là bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh/TP. Có thể nói đây là

một phát hiện quan trọng của nghiên cứu này.

Hai là, thu nhập của bệnh nhân có ảnh hưởng quyết định đến việc lựa chọn

cơ sở y tế (Bảng 21). Kết quả nghiên cứu cho thấy khi thu nhập tăng, xác suất lựa

chọn cơ sở y tế của bệnh nhân thay đổi so với xác suất ban đầu. Khi thu nhập tăng

xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có xu hướng tăng đối với cơ sở y tế là

bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh/TP, bệnh viện tư nhân, bệnh viện

tuyến quận/huyện và phòng khám tư nhân còn trạm y tế xã/phường và phòng khám

tư nhân xác suất này có xu hướng giảm. Kết quả này cũng phù hợp với thực tiễn khi

thu nhập tăng, cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của bệnh nhân tăng. Do đó,

bệnh nhân sẽ lựa chọn nhưng cơ sở y tế có chất lượng dịch vụ cao như là bệnh viện

trung ương, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện tư nhân.

Ba là, bảo hiểm y tế cũng là một yếu tố có ảnh hưởng không nhỏ tới quyết

định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân (Bảng 4.22). Kết quả phân tích cho thấy, có

sự thay đổi xác suất lựa chọn cơ sở y tế so với xác suất lựa chọn cở sở y tế ban đầu

của bệnh nhân không có bảo hiểm y tế và khi bệnh nhân có bảo hiểm y tế. Với

những bệnh nhân có bảo hiểm y tế, xác suất lựa chọn cơ sở y tế có xu hướng tăng

nếu cơ sở y tế là bệnh viện tuyến quận/huyện, bệnh viện tư nhân và phòng khám tư

nhân. Xác suất này có xu hướng giảm đối với cơ sở y tế là bệnh viện tuyến trung

ương, tuyến tỉnh/TP và trạm y tế xã/phường. Kết quả này cũng phù hợp với thực tế

vì đa phần các bệnh nhân có bảo hiểm y tế thường đăng ký khám ban đầu tại các

bệnh viện tuyến quận/huyện, bệnh viện tư nhân và phòng khám tư nhân. Các bệnh

viện tuyến tỉnh/TP và các bệnh viện trung ương hạn bị hạn chế đăng ký khám bảo

hiểm ban đầu. Từ đó thấy rằng, bảo hiểm y tế đã phần nào hạn chế việc bệnh nhân

tới “thẳng” bệnh viện tuyến trung ương khám chữa bệnh ban đầu, tuy nhiên với

những bệnh nhân không có bảo hiểm y tế không chịu rào cản nào khi tới bệnh viện

trung ương khám chữa bệnh ban đầu. Qua đó cho thấy bảo hiểm y tế là một yếu tố

quan trọng trong quyết định lựa chọn cơ sở y tế trong việc chăm sóc sức khỏe sinh

sản của bệnh nhân.

Ngoài ra kết qua nghiên cứu cũng cho thấy rằng khi giá dịch tăng, thu nhập

tăng và số năm đi học thì xác suất bệnh nhân lựa chọn cơ sở y tế là bệnh viện trung

ương, bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện tư nhân cũng có xu hướng tăng (Bảng 4.30).

Dường như có sự tương quan giữa giá dịch vụ, thu nhập, trình độ giáo dục với xác

suất lựa chọn bệnh viện trung ương của bệnh nhân. Bênh cạnh đó các yếu tố về tuổi,

dân tộc, địa bàn sinh sống, nghề nghiệp, số lần khám điều trị nội ngoại trú cũng có

ảnh hưởng tới quyết định lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân. Những bệnh nhân là

người dân tộc thiểu số và ở nông thônđa phần chọn trạm y tế xã/phường và bệnh

viện tuyến huyện trong khi đó nhưng bệnh nhân là người kinh và ở đô thị có xác

suất lựa chọn bệnh viện tư, phòng khám tư nhân và bệnh viện tỉnh/TP cao hơn. Số

lần khám điều trị nội ngoại trú tăng thì xác suất bệnh nhân chọn bệnh viện tư nhân,

bệnh viện tỉnh/TP và bệnh viện trung ương giảm trong khi đó xác suất lựa chọn

bệnh viện tuyến quận/huyện và phòng khám tư nhân lại tăng. Điều này cho thấy sự

lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân không hoàn toàn mang tính ngẫu nhiên mà thực

tế phụ thuộc vào rất nhiều các đặc tính cá nhân của bệnh nhân.

5.3. Hàm ý chính sách

Giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản bao gồm giá dịch vụ nội trú và dịch

vụ ngoại trú là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định lựa chọn

cơ sở y tế của bệnh nhân. Do đó, giá dịch vụ y tế nên được điều chỉnh một cách linh

hoạt hợp lý theo biến động của chất lượng dịch vụ y tế. Với những bệnh viện tuyến

trung ương có chất lượng dịch vụ nhất là chất lượng dịch vụ kỹ thuật cao thì phải có

mức giá tương xứng. Trên thực tế hiện nay mức giá của một số dịch vụ chăm sóc

sức khỏe sinh sản ở các bệnh viện tuyến dưới không chênh lệch hoặc chênh lệnh

không đáng kể so với mức giá dịch vụ tại bệnh viện trung ương thậm trí mức giá

các dịch vụ này tại các bệnh viện tư nhân còn cao hơn rất nhiều so với bệnh viện

phụ sản trung ương. Do đó, bệnh nhân sẽ có tâm lý ưu tiên lựa chọn các dịch vụ tại

bệnh viện trung ương vì được hưởng giá dịch vụ thấp mà chất lượng dịch vụ cao.

Chính vì vậy tại bệnh viện trung ương luôn phải hoạt động trong tình trạng quá tải

trong khi các bệnh viện tuyến dưới luôn hoạt động dưới tải. Đặc biệt, giá dịch vụ y

tế và xác suất lựa chọn cơ sở y tế có quan hệ phi tuyến parabol. Khi tăng giá dịch vụ

tăng thì xác suất bệnh nhân chọn bệnh viện tuyến trung ương cũng tăng, nhưng nếu

mức giá tăng theo hình parabol thì xác suất bệnh nhân lựa chọn bệnh viện trung

ương lại giảm. Điều này hàm ý rằng với những bệnh viện trung ương nên có một

mức giá cao hợp lý tương xứng với chất lượng dịch vụ cao. Với mức giá như vậy

vừa đảm bảo các hoạt động thông thường của một bệnh viện đầu ngành vừa đảm

bảo chức năng là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối của hệ thống bệnh viện nơi sẽ

tiếp nhận và xử lý những ca bệnh phức tạp nhất.

Thu nhập là một biến có sức ảnh hưởng lớn tới xác suất lựa chọn cơ sở y tế

của bệnh nhân. Khi thu nhập tăng xác suất bệnh nhân lựa chọn cơ sở y tế là các

bệnh viện tuyến tỉnh/TP và các bệnh viện trung ương tăng. Từ năm 2007 cho đến

nay Việt Nam đã trở thành nước có thu nhập trung bình. Nhìn chung thu nhập bình

quân của người dân ở cả thành thị và nông thôn đều tăng. Theo lẽ thông thường khi

thu nhập tăng thì cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng tăng. Do đó, mở rộng cung

dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất là dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản là hết sức

cần thiết. Tuy nhiên mở rộng cung ở đây xem xét trên hai khía cạnh. Thứ nhất mở

rộng cung là tiến hành nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại

các cơ sở y tế địa phương nhất là trạm y tế xã/phường và bệnh viện tuyến

quận/huyện. Vì hai tuyến y tế cơ sở này hiện đang hoạt động dưới tải do đa phần

bệnh nhân chỉ tin vào chất lượng dịch vụ của bệnh viện tuyến trên. Thứ hai mở rộng

cung là mở rộng thêm các bệnh viện trung ương và tạo cơ chế chính sách thông

thoáng thu hút tư nhân tham gia vào cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất

lượng cao cho người dân. Với hình thức mở rộng này Nhà nước nên tạo khung pháp

lý để tư nhân tham gia vào cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe không chỉ tại Hà

Nội và thành phố Hồ Chí Minh mà ngay tại các tỉnh. Khi nguồn cung được mở rộng

về các tỉnh, các vùng sẽ giảm áp lực cho các bệnh viện tại Hà Nội và thành phố Hồ

Chí Minh nhất là các bệnh viện trung ương cũng như giảm đước áp lực giao thông

cho các đô thị lớn tiết kiệm chi phí xã hội.

Bảo hiểm y tế đóng vai trò nhất định trong việc lựa chọn cơ sở y tế của bệnh

nhân. Kết quả hồi qui cho thấy những bệnh nhân có bảo hiểm y tế có xác suất lựa

chọn cơ sở y tế là bệnh viện quận/huyện, phòng khám tư nhân và bệnh viện tư nhân

cao hơn các cơ sở y tế là bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh/TP và trạm y tế xã

phường. Như vậy, bảo hiểm y tế là một rào cản để bệnh nhân không đến “thẳng”

bệnh viện trung ương. Những bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế phải tới khám chữa

bệnh tại cơ sở y tế mà bệnh nhân đăng ký bảo hiểm y tế. Điều này có nghĩa, với

những bệnh nhân không có bảo hiểm y tế sẽ không chịu các rào cản của bảo hiểm y

tế trong việc lựa chọn cơ sở y tế. Do đó, những bệnh nhân này có xác suất tới

“thẳng” bệnh viện trung ương khám chữa bệnh cao hơn những bệnh nhân có bảo

hiểm y tế và vì vậy tại các bệnh viện phụ sản trung ương luôn xảy ra tình trạng quá

tải bệnh viện. Giải pháp cho vấn đề này là thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn

dân và có những qui định chặt chẽ trong việc đăng ký khám bảo hiểm y tế cũng

nhưng vần đề chuyển viện. Bảo hiểm y tế cần hạn chế các bệnh viện tuyến tỉnh/TP,

tuyến trung ương là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Với những bệnh nhân có

bảo hiểm y tế có thể đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã/phường

hoăc các phòng khám tư nhân hoặc các bệnh viện tuyến quận/huyện.

5.4. Hạn chế của nghiên cứu và hướng mở rộng

Nghiên cứu hiện tại đang sử dụng dữ liệu chéo tức dữ liệu khảo sát tại thời

điểm một năm do vậy chưa phản ánh mức độ ảnh hưởng của các yếu tố tới xác suất

lựa chọn cơ sở y tế trong một thời gian dài. Dữ liệu nghiên cứu cũng thiếu một biến

quan trọng đó là khoảng cách tới cơ sở y tế. Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới

chứng minh rằng khoảng cách tới cơ sở y tế có ảnh hưởng lớn tới việc lựa chọn cơ

sở y tế của bệnh nhân. Bên cạnh đó một số yếu tố khác không quan sát được như

yếu tố ảnh hưởng bởi người thân trong gia đình thông thường trong gia đình đã có

người thân lựa chọn cơ sở y tế nào thì các thành viên còn lại cũng có xu hướng chọn

cơ sở y tế đó. Ngoài ra không gian nghiên cứu là toàn lãnh thổ Việt Nam, nên chưa

có sự phản ánh chính xác xu hướng lựa chọn cơ sở y tế của nhân dân trong địa bàn

một tỉnh hay một khu vực có chung đặc điểm đia lý.

Một hạn chế trong phương pháp nghiên cứu là khi kiểm định loại biến, tác

giả chưa xem xét đến khía cạnh thông tin bất cân xứng, chưa xem xét tới mức độ

nhu cầu dịch vụ của bệnh nhân cũng như chức năng chính của từng tuyến bệnh

viện. Thông thường các trường hợp bệnh nặng sẽ được chuyển viện từ bệnh viện

tuyến dưới lên tuyến trên và cao nhất là bệnh viện trung ương tuyến cuối ở Hà Nội

và thành phố Hồ Chí Minh, tuy nhiên có những bệnh nhân bệnh nặng lại không

được chuyển lên tuyến trên và ngược lại có những bệnh nhân dù bệnh nhẹ nhưng

cũng đến thẳng bệnh viện trung ương và cũng có những trường hợp bệnh nhân

không điều trị đó là những vấn đề chưa được xem xét trong nghiên cứu này.

Nghiên cứu này có thể mở rộng theo hướng sử dụng dữ liệu của nhiều năm

tức sử dụng dữ liệu bảng chéo để xem xét sự tác động của các yếu tố trong một

khoảng thời gian dài để từ đó có những kết luận chính xác hơn về ảnh hưởng của

các yếu tố này. Nghiên cứu có thể sử dụng dữ liệu chéo ở một tỉnh hoặc một khu

vực để thấy rõ xu hướng lựa chọn cơ sở y tế của các bệnh nhân ở trong không gian

một tỉnh hay một khu vực để từ đó có những khuyến nghị phù hợp cho một tỉnh

hoặc một khu vực./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Danh mục tài liệu tiếng Việt

Bộ Y tế Việt Nam (2012).Đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2012 – 2020. Hà

Nội, tháng 07 năm 2012.

Bộ Y tế (2012).Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2012. Hà Nội, tháng 12

năm 2012.

Bộ Y tế (2013).Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2013. Hà Nội, tháng 11

năm 2013.

Bệnh viện đa khoa Đồng Nai, Bảng giá dịch vụ, http://dnh.org.vn/tin-tuc/4/75/bang-

gia-dich-vu[truy cập ngày 20/03/2014].

Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười, Bảng giá dịch vụ,

http://benhviendkkvdongthapmuoi.com/[truy cập ngày 20/03/2014].

Bệnh viện Từ Dũ, Bảng giá dịch vụ, http://tudu.com.vn/vn/huong-dan-dich-

vu/bang-gia/[truy cập ngày 20/03/2014].

Cao Thúy Xiêm.Kinh tế học vi mô – Phần 2 (2008). Hà Nội: Nhà xuất bản Đại học

Kinh tế quốc dân.

Chính phủ Nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam, báo cáo bổ sung tình

hình kinh tế - xã hội năm 2007 và triển khai kế hoạch phát triển kinh tế - xã

hội năm 2008, http://chinhphu.vn/[truy cập ngày 20/03/2014].

Chính phủ Nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam, Báo cáo của Thủ tướng

về tình hình KT-XH tại kỳ họp thứ 8, Quốc hội khóa XIII,

http://baodientu.chinhphu.vn/[truy cập ngày 20/03/2014].

Khương Anh Tuấn và cộng sự (2007).Đánh giá tình hình quá tải của một số bệnh

viện tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh và đề xuất giải pháp khăc phục.

Lê Quang Cường, 2014. Chăm sóc sức khỏe và thị trường y tế. <

http://www.hspi.org.vn/vcl/vn/upload/info/attach/12496182558590CSSK va

thi truong y te.pdf>. [Ngày truy câp: 10/3/2015].

Nguyễn Đăng Hào, 2012. Các nhân tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn chiến lược sinh

kế của các nông hộ tại vùng cát ven biển tỉnh Thừa Thiên Huế. Tạp chí Khoa

học Đại học Huế, số 3, tập 72b, trang 94-96.

Nguyễn Thành Huân (2013). Các nhân tố tác động đến lựa chọn cơ sở y tế của cá

nhân. Luận văn thạc sỹ. Đại học Kinh tế thành phố Hồ Chí Minh.

Tổng cục thống kế (2010).Sổ tay khảo sát mức sống hộ gia đình 2010. Hà Nội,

tháng 5 năm 2010.

Tổng cục thống kế (2012).Sổ tay khảo sát mức sống hộ gia đình 2012. Hà Nội,

tháng 7 năm 2013.

Trường Cao đẳng Y tế Hà Đông (2011).Giáo trình chăm sóc sức khỏe ban đầu,

trang 17-20.

Danh mục tài liệu tiếng Anh

Anh D. Ngo and Peter S. Hill (2010).The use of reproductive healthcare at

commune health stations in a changing health system in Vietnam.

Edward Nketial and Amporsah (2009). Determinants of consumer statisfaction of

healh Care in Ghana. Global journal of health, Vol. 1, No. 2, page 52-55.

Envuladu E.A1 and et(2013).Factors determining the choice of a place of delivery

among pregnant women in Russia village of Jos North, Nigeria: achieving

the MDGs 4 and 5.International Journal of Medicine and Biomedical

Research, Volume 2 Issue 1.

Kamla Raj (2011).Effect of distance on utilization of health care services in Rural

Kogi state, Nigeria. Department of Agricultural Econonics, University of

Ibandan, Ibandan, Nigeria. J Hum Ecol, 35(1), 2011, page 3-7.

Y. Halasa and Aknandankumar (2009).Factors determining choice of health care

provider in Jordan.Easter Mediterranean Health Journal, Vol. 15, No.

4,2009, page 961-967.

PHỤ LỤC

Một số phiếu câu hỏi phỏng vấn khi tiến hành Điều tra mức sống dân cư năm

2012 ở Việt Nam.

Hệ số tác động biên của biến p_inpat

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch vụ nội trú thay đổi một

đơn vị (tăng một triệu đồng). Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ nội trú thay

x eβp_inpat (hệ số βp_inpat tham chiếu tại Bảng 4.16)

đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβp_inpat=

x e0,000806 = 1,2981888(11)

0,227

P(2)

0,175

P(1)

x eβp_inpat=

x e0,000806 = 1,8243270(12)

0,319

P(3)

0,175

P(1)

x eβp_inpat=

x e0,0009238 = 0,1086718(13)

0,019

P(4)

0,175

P(1)

x eβp_inpat=

x e0,0014561 = 1,3047556 (14)

0,228

P(5)

0,175

P(1)

x eβp_inpat=

x e0,0014086 = 0,1831149(15)

0,032

P(6)

0,175

P(1)

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

4,71905802

𝑃𝑃(1)

1,2981888 + 1,8243270+ 0,1086718+ 1,3047556+ 0,1831149 𝑃𝑃(1)

Từ (11), (12), (13), (14), (15) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế sau khi giá dịch vụ nội trú tăng lên một triệu đồng:

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 4,71905802

= 0,1748540 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,2981888=>P(2) new = 0,1748540 x 1,2981888= 0,2269935

P(2)

P(1)

Từ (11) có

= 1,8243270=>P(3) new = 0,1748540 x 1,8243270= 0,3189908

P(3)

P(1)

Từ (12) có

= 0,1086718=>P(4) new = 0,1748540 x 0,1086718= 0,0190017

P(4)

P(1)

Từ (13) có

= 1,3047556 =>P(5) new = 0,1748540 x 1,3047556 = 0,2281417

P(5)

P(1)

Từ (14) có

= 0,1831149=>P(6) new = 0,1748540 x 0,1831149= 0,0320184

P(6)

P(1)

Từ (15) có

Hệ số tác động biên của biến p_inpat2

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giá dịch nội trú tăng theo đường

parabol. Hệ số tác động biên do yếu tố giá dịch vụ nội trú bình phương thay đổi

x eβp_inpat2 (hệ số βp_inpat2 tham chiếu tại Bảng 4.16)

được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβp_inpat2 =

x e-0,0000000834= 1,2971427 (16)

P(2)

0,227

P(1)

0,175

x eβp_inpat2 =

x e-0,000000067= 1,8228570 (17)

P(3)

0,319

P(1)

0,175

x eβp_inpat2 =

x e-0,0000000311= 0,1085714 (18)

P(4)

0,019

P(1)

0,175

x eβp_inpat2 =

x e-0,0000000943= 1,3028570 (19)

P(5)

0,228

P(1)

0,175

x eβp_inpat2 =

x e-0,0000000675= 0,1828571 (20)

P(6)

P(1)

0,032 Từ (16), (17), (18), (19), (20) 0,175

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

4,7142853

𝑃𝑃(1)

1,2971427 + 1,8228570+ 0,1085714+ 1,3028570+ 0,1828571 𝑃𝑃(1)

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế sau khi giá dịch vụ nội trú tăng theo đường parabol: Từ

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 𝑒𝑒

công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 4,7142853

= 0,175000011 Ta có P(1) new = => P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,2971427 =>P(2) new = 0,17500011 x 1,2971427 = 0,226999996

P(2)

P(1)

Từ (16) có

= 1,8228570 =>P(3) new = 0,17500011 x 1,8228570 = 0,318999999

P(3)

P(1)

Từ (17) có

= 0,1085714 =>P(4) new = 0,17500011 x 0,1085714 = 0,019000001

P(4)

P(1)

Từ (18) có

= 1,3028570 =>P(5) new = 0,17500011 x 1,3028570 = 0,227999993

P(5)

P(1)

Từ (19) có

= 0,1828571 =>P(6) new = 0,17500011 x 0,1828571 = 0,031999999

P(6)

P(1)

Từ (20) có

Hệ số tác động biên của biến income

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, thu nhập thay đổi một đơn vị

(tăng thêm một triệu đồng). Hệ số tác động biên do yếu tố thu nhập thay đổi được

x eβincome (hệ số βincome tham chiếu tại Bảng 4.16)

tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβincome =

x e0,0002586= 1,2974783 (21)

P(2)

0,227

P(1)

0,175

x eβincome =

x e0,0001463= 1,8231238 (22)

P(3)

0,319

P(1)

0,175

x eβincome =

x e0,0002552= 0,1085991 (23)

P(4)

0,019

P(1)

0,175

x eβincome =

x e0,0003403= 1,3033006(24)

P(5)

0,228

P(1)

0,175

x eβincome =

x e0,0003658= 0,1829240 (25)

P(6)

0,032

P(1)

0,175

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

4,7154259

𝑃𝑃(1)

1,2974783 + 1,8231238+ 0,1085991+ 1,3033006+ 0,1829240 𝑃𝑃(1)

Từ (21), (22), (23), (24), (25) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế sau khi thu nhập tăng thêm một triệu đồng:

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 4,7154259

= 0,1749651 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,2974783 =>P(2) new = 0,1749651 x 1,2974783 = 0,2270134

P(2)

P(1)

Từ (21) có

= 1,8231238 =>P(3) new = 0,1749651 x 1,8231238 = 0,3189830

P(3)

P(1)

Từ (22) có

= 0,1085991 =>P(4) new = 0,1749651 x 0,1085991 = 0,0190011

P(4)

P(1)

Từ (23) có

= 1,3033006=>P(5) new = 0,1749651 x 1,3033006= 0,2280321

P(5)

P(1)

Từ (24) có

= 0,1829240 =>P(6) new = 0,1749651 x 0,1829240 = 0,0320053

P(6)

P(1)

Từ (25) có

Hệ số tác động biên của biến insurance

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế

x eβinsurance (hệ số βinsurance tham chiếu tại Bảng 4.16)

thì hệ số tác động biên do yếu tố bảo hiểm y tế thay đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβinsurance =

x e0,6685729= 2,5313099 (26)

P(2)

0,227

P(1)

0,175

x eβinsurance =

x e0,9655479= 4,7872351 (27)

P(3)

0,319

P(1)

0,175

x eβinsurance =

x e1,289906= 0,3943797 (28)

P(4)

0,019

P(1)

0,175

x eβinsurance =

x e0,4339282= 2,0107099 (29)

P(5)

0,228

P(1)

0,175

x eβinsurance =

x e-0,1395845= 0,15903442 (30)

P(6)

0,032

P(1)

0,175

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

2,5313099 + 4,7872351+ 0,3943797 + 2,0107099+ 0,15903442 𝑃𝑃(1)

9,8826692 Xác suất lựa chọn cơ sở y tế của bệnh nhân có bảo hiểm y tế:

Từ (26), (27), (28), (29), (30) =>

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 9,8826692

= 0,0918892 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 2,5313099 =>P(2) new = 0,0918892x 2,5313099 = 0,2326001

P(2)

P(1)

Từ (26) có

= 4,7872351 =>P(3) new = 0,0918892 x 4,7872351 = 0,4398953

P(3)

P(1)

Từ (27) có

= 0,3943797 =>P(4) new = 0,0918892 x 0,3943797 = 0,0362392

P(4)

P(1)

Từ (28) có

= 2,0107099 =>P(5) new = 0,0918892 x 2,0107099 = 0,1847626

P(5)

P(1)

Từ (29) có

= 0,15903442 =>P(6) new = 0,0918892 x 0,15903442 = 0,0146136

P(6)

P(1)

Từ (30) có

Hệ số tác động biên của biến edu

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, giáo dục thay đổi tăng thêm một

x eβedu (hệ số βedu tham chiếu tại Bảng 4.16)

năm đi. Hệ số tác động biên do yếu tố giáo dục thay đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβedu =

x e0,0247334= 1,3296257(31)

P(2)

0,227

P(1)

0,175

x eβedu =

x e0,0525674= 1,9212433 (32)

P(3)

0,319

P(1)

0,175

x eβedu =

x e0,089323= 0,1187157(33)

P(4)

0,019

P(1)

0,175

x eβedu =

x e0,1009596= 1,4412622(34)

P(5)

0,228

P(1)

0,175

x eβedu =

x e0,1138456= 0,2049059(35)

P(6)

0,032

P(1)

0,175

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

5,0157527

𝑃𝑃(1)

1,3296257 + 1,9212433+ 0,1187157+ 1,4412622+ 0,2049059 𝑃𝑃(1)

Từ (31), (32), (33), (34), (35) =>

Bước hai, tình xác suất lựa chọn cơ sở y tế sau khi số năm đi học của bệnh nhân

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 𝑒𝑒

tăng lên một năm: từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 5,0157527

= 0,1662302 Ta có P(1) new = => P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,3296257=>P(2) new = 0,1662302x 1,3296257= 0,2210240

P(2)

P(1)

Từ (31) có

= 1,9212433 =>P(3) new = 0,1662302 x 1,9212433 = 0,3193687

P(3)

P(1)

Từ (32) có

= 0,1187157=>P(4) new = 0,1662302 x 0,1187157= 0,0197341

P(4)

P(1)

Từ (33) có

= 1,4412622=>P(5) new = 0,1662302 x 1,4412622= 0,2395813

P(5)

P(1)

Từ (34) có

= 0,2049059=>P(6) new = 0,1662302 x 0,2049059= 0,0340616

P(6)

P(1)

Từ (35) có

Hệ số tác động biên của biến urban

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân số ở khu vực sinh

thành thị thì hệ số tác động biên do yếu tố khu vực sinh sống thay đổi được tình như

x eβurban (hệ số βurban tham chiếu tại Bảng 4.16)

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβurban =

x e1,150115= 4,0970985 (36)

P(2)

0,227

P(1)

0,175

x eβurban =

x e0,9217502= 4,5820905(37)

P(3)

0,319

P(1)

0,175

x eβurban =

x e2,324642= 1,1099278 (38)

P(4)

0,019

P(1)

0,175

x eβurban =

x e1,645516= 6,7535997 (39)

P(5)

0,228

P(1)

0,175

x eβurban =

x e1,078735= 0,5377750(40)

P(6)

0,032

P(1)

0,175

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

17,0804915

𝑃𝑃(1)

4,0970985 + 4,5820905 + 1,1099278+ 6,7535997+ 0,5377750 𝑃𝑃(1)

Từ (36), (37), (38), (39), (40) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế nếu bệnh nhân ở khu vực thành thị:

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 17,0804915

= 0,0553082 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 4,0970985 =>P(2) new = 0,0553082x 4,0970985 = 0,2266033

P(2)

P(1)

Từ (36) có

= 4,5820905=>P(3) new = 0,0553082 x 4,5820905= 0,2534273

P(3)

P(1)

Từ (37) có

= 1,1099278 =>P(4) new = 0,0553082 x 1,1099278 = 0,0613881

P(4)

P(1)

Từ (38) có

= 6,7535997 =>P(5) new = 0,0553082 x 6,7535997 = 0,3735297

P(5)

P(1)

Từ (39) có

= 0,5377750=>P(6) new = 00,0553082 x 0,5377750= 0,0297434

P(6)

P(1)

Từ (40) có

Hệ số tác động biên của biến ethnicity

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân là người dân tộc

x eβethnicity (hệ số βethnicity tham chiếu tại Bảng 4.16)

kinh thì hệ số tác động biên do yếu tố dân tộc thay đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβethnicity =

x e1,085529= 3,8408475(41)

0,227

P(2)

0,175

P(1)

x eβethnicity =

x e0,6075328= 3,3465767(42)

0,319

P(3)

0,175

P(1)

x eβethnicity =

x e15,05628= 375469,68 (43)

0,019

P(4)

0,175

P(1)

x eβethnicity =

x e1,189962= 4,2824345(44)

0,228

P(5)

0,175

P(1)

x eβethnicity =

x e0,6770081= 0,3598594(45)

0,032

P(6)

0,175

P(1)

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

375481 ,511

𝑃𝑃(1)

3,8408475 + 3,3465767+ 375469,68+ 4,2824345+ 0,3598594 𝑃𝑃(1)

Từ (41), (42), (43), (44), (45) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế nếu bệnh nhân là người dân tộc kinh.

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 375481 ,511

= 0,0000026 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 3,8408475=>P(2) new = 0,0000026x 3,8408475= 0,0000105

P(2)

P(1)

Từ (41) có

= 3,3465767=>P(3) new = 0,0000026 x 3,3465767= 0,0000089

P(3)

P(1)

Từ (42) có

= 375469,68 =>P(4) new = 0,0000026 x 375469,68 = 0,9999658

P(4)

P(1)

Từ (43) có

= 4,2824345=>P(5) new = 0,0000026 x 4,2824345= 0,0000114

P(5)

P(1)

Từ (44) có

= 0,3598594=>P(6) new = 0,0000026 x 0,3598594= 0,0000096

P(6)

P(1)

Từ (45) có

Hệ số tác động biên của biến age

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, tuổi của bệnh nhân thay đổi tăng

x eβage (hệ số βage tham chiếu tại Bảng 4.16)

thêm một tuổi. Hệ số tác động biên do yếu tố tuổi thay đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβage =

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1 x e-0,0468451= 1,2377794(46)

P(2)

0,227

P(1)

0,175

x eβage =

x e-0,0230358= 1,7813461 (47)

P(3)

0,319

P(1)

0,175

x eβage =

x e-0,0621953= 0,1020245 (48)

P(4)

0,019

P(1)

0,175

x eβage =

x e-0,019499= 1,2776988 (49)

P(5)

0,228

P(1)

0,175

x eβage =

x e0,0487023= 0,1919831 (50)

P(6)

0,032

P(1)

0,175

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

4,5908319

𝑃𝑃(1)

1,2377794 + 1,7813461+ 0,1020245+ 0,1020245 + 1,2776988 𝑃𝑃(1)

Từ (46), (47), (48), (49), (50) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế khi tuổi của bệnh nhân tăng thêm một tuổi:

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 4,5908319

= 0,17886426 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,2377794=>P(2) new = 0,17886426 x 1,2377794= 0,22139449

P(2)

P(1)

Từ (46) có

= 1,7813461 =>P(3) new = 0,17886426 x 1,7813461 = 0,31861915

P(3)

P(1)

Từ (47) có

= 0,1020245 =>P(4) new = 0,17886426 x 0,1020245 = 0,01824854

P(4)

P(1)

Từ (48) có

= 1,2776988 =>P(5) new = 0,17886426 x 1,2776988 = 0,22853465

P(5)

P(1)

Từ (49) có

= 0,1919831 =>P(6) new = 0,17886426 x 0,1919831 = 0,03433892

P(6)

P(1)

Từ (50) có

Hệ số tác động biên của biến jobhoder

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, nếu bệnh nhân làm việc rong các

cơ quan Nhà nước thì hệ số tác động biên do yếu tố nghề nghiệp thay đổi được tình

x eβjobhoder (hệ số βjobhoder tham chiếu tại Bảng 4.16)

như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβjobhoder =

x e0,953236= 3,3649061(51)

0,227

P(2)

0,175

P(1)

x eβjobhoder =

x e0,469253= 2,9143830(52)

0,319

P(3)

0,175

P(1)

x eβjobhoder =

x e0,7691321= 0,2342855(53)

0,019

P(4)

0,175

P(1)

x eβjobhoder =

x e1,103131= 3,9262731(54)

0,228

P(5)

0,175

P(1)

x eβjobhoder =

x e1,720891= 1,0220812(55)

0,032

P(6)

0,175

P(1)

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

11,4619288

𝑃𝑃(1)

3,3649061 + 2,9143830+ 0,2342855+ 3,9262731+ 1,0220812 𝑃𝑃(1)

Từ (51), (52), (53), (54), (55) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế nếu bệnh nhân làm việc trong các cơ quan Nhà nước:

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 11,4619288

= 0,0802444 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 3,3649061=>P(2) new = 0,0802444x 3,3649061= 0,2700149

P(2)

P(1)

Từ (51) có

= 2,9143830=>P(3) new = 0,0802444 x 2,9143830= 0,2338629

P(3)

P(1)

Từ (52) có

= 0,2342855=>P(4) new = 0,0802444 x 0,2342855= 0,0188001

P(4)

P(1)

Từ (53) có

= 3,9262731=>P(5) new = 0,0802444 x 3,9262731= 0,3150614

P(5)

P(1)

Từ (54) có

= 1,0220812=>P(6) new = 0,0802444 x 1,0220812= 0,0820163

P(6)

P(1)

Từ (55) có

Hệ số tác động biên của biến n_outpat

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, số lần khám điều trị ngoại trú

tăng thêm một lần. Hệ số tác động biên do yếu số lần khám điều trị ngoại trú thay

x eβn_outpat (hệ số βn_outpat tham chiếu tại Bảng 4.16)

đổi được tình như sau:

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃1

𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � x eβn_outpat =

x e0,953236= 1,1360572(56)

0,227

P(2)

0,175

P(1)

x eβn_outpat =

x e0,469253= 1,3895879 (57)

0,319

P(3)

0,175

P(1)

x eβn_outpat =

x e0,7691321= 0,0634508(58)

0,019

P(4)

0,175

P(1)

x eβn_outpat =

x e1,103131= 0,8424772 (59)

0,228

P(5)

0,175

P(1)

x eβn_outpat =

x e1,720891= 0,0780510 (60)

0,032

P(6)

0,175

P(1)

Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

3,5096241

𝑃𝑃(1)

1,1360572 + 1,3895879+ 0,0634508+ 0,8424772+ 0,0780510 𝑃𝑃(1)

Từ (56), (57), (58), (59), (60) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế nếu số lần khám điều trị ngoại trú của bệnh nhân tăng

thêm một lần:

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

1+ 𝑒𝑒

Từ công thức Pi=

−𝑧𝑧𝑖𝑖 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 3,5096241

= 0,2217480 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 1,1360572=>P(2) new = 0,2217480 x 1,1360572= 0,2519184

P(2)

P(1)

Từ (56) có

= 1,3895879 =>P(3) new = 0,2217480 x 1,3895879 = 0,3081383

P(3)

P(1)

Từ (57) có

= 0,0634508=>P(4) new = 0,2217480 x 0,0634508= 0,0140701

P(4)

P(1)

Từ (58) có

= 0,8424772 =>P(5) new = 0,2217480 x 0,8424772 = 0,1868176

P(5)

P(1)

Từ (59) có

= 0,0780510 =>P(6) new = 0,2217480 x 0,0780510 = 0,0173077

P(6)

P(1)

Từ (60) có

Hệ số tác động biên của biến n_inpat

Trong điều kiện các yếu tố khác không đổi, số lần điều trị nội trú tăng thêm

x eβn_inpat (hệ số βn_inpat tham chiếu tại Bảng 4.16)

một lần. Hệ số tác động biên do yếu số lần điều trị nội trú thay đổi được tình như

𝑃𝑃𝑖𝑖 𝑃𝑃𝑖𝑖 1− 𝑃𝑃𝑖𝑖� � 𝑃𝑃1 x eβn_inpat =

x e-1,694777= 0,2382075 (61)

0,227

P(2)

0,175

P(1)

x eβn_inpat =

x e0,5025994= 3,0132057 (62)

0,319

P(3)

0,175

P(1)

x eβn_inpat =

x e-2,076432= 0,0136123 (63)

0,019

P(4)

0,175

P(1)

x eβn_inpat =

x e0,1665785= 1,5390082(64)

0,228

P(5)

0,175

P(1)

x eβn_inpat =

x e-0,1350388= 0,1597590(65)

0,032

P(6)

0,175

P(1)

sau: Li = ln

𝑃𝑃(2)+𝑃𝑃(3)+𝑃𝑃(4)+𝑃𝑃(5)+𝑃𝑃(6)

𝑃𝑃(1)

4,963793

𝑃𝑃(1)

0,2382075 + 3,0132057+ 0,0136123+ 1,5390082 + 0,1597590 𝑃𝑃(1)

Từ (61), (62), (63), (64), (65) =>

Xác suất lựa chọn cơ sở y tế nếu số điều trị nội trú của bệnh nhân tăng thêm một

−(𝛽𝛽 0+ 𝛽𝛽 1𝑋𝑋 1+ 𝛽𝛽 2𝑋𝑋 2+⋯+𝛽𝛽𝑘𝑘𝑋𝑋𝑘𝑘 )

−𝑧𝑧𝑖𝑖

lần: từ công thức Pi=

1+ 𝑒𝑒 1+ 𝑒𝑒 => P(1) new =

−𝑧𝑧𝑖𝑖

1+ 4,963793

= 0,1676785 Ta có P(1) new =

1+ 𝑒𝑒 = 0,2382075 =>P(2) new = 0,1676785x 0,2382075 = 0,0399423

P(2)

P(1)

Từ (61) có

= 3,0132057 =>P(3) new = 0,1676785 x 3,0132057 = 0,5052499

P(3)

P(1)

Từ (62) có

= 0,0136123 =>P(4) new = 0,1676785 x 0,0136123 = 0,0022825

P(4)

P(1)

Từ (63) có

= 1,5390082=>P(5) new = 0,1676785 x 1,5390082= 0,2580586

P(5)

P(1)

Từ (64) có

= 0,1597590=>P(6) new = 0,1676785 x 0,1597590= 0,0267882

P(6)

P(1)

Từ (65) có

Kết quả hồi qui

Multinomial logistic regression

Number of obs

788 LR chi2(65)

636,38

Prob > chi2

0 Log likelihood = -886.15947

Pseudo R2

0,2642

Coef.

Std.Err

P> |z| [95%

Conf.

Interval]

z

choice

(base outcome)

1

2 5,32 -3,84 1,47 -0,84 2,02 2,22 0,56 2,94 2,81 -2,15 1,48 -1,45 -2,94 -1,36

9,94E-04 2,47E-07 5,48E-04 9,93E-08 0,000128 0,301822 0,0444868 0,3913587 0,3866261 0,0217508 0,6444489 0,0912453 0,5771883 0,8228596

3,34E-03 -1,43E-06 -2,68E-04 -2,78E-07 7,62E-06 0,0770127 -0,0624591 0,3830659 0,3277557 -0,0894759 -0,3098606 -0,3114379 -2,826046 -2,733389

7,24E-03 -4,65E-07 1,88E-03 1,11E-07 0,0005095 1,260133 0,1119259 1,917164 1,843302 -0,0042143 2,216333 0,046237 -0,5635091 0,4921619

3 4,58 -3,25 4,3 -2,82 1,13 3,45 1,28 2,41 1,98 -1,18 0,76 -3,18 1,76 -2,14

0,0010073 2,54E-07 0,0002394 2,37E-08 0,0001292 0,2800654 0,0410584 0,3823971 0,307203 0,0195482 0,6201525 0,088941 0,2857912 0,7471855

0,0026376 -1,33E-06 0,00056 -1,14E-07 -0,000107 0,4166297 -0,0279056 0,1722657 0,005426 -0,0613495 -0,7462236 -0,4567961 -0,057541 -3,066627

0,0065862 -3,29E-07 0,0014983 -2,04E-08 0,0003996 1,514466 0,1330405 1,671235 1,20964 0,0152779 1,68473 -0,1081538 1,06274 -0,1377134

4 2,73 -1,77 1,95 -1,07 1,08 1,71 0,95 3,22 0,02 -1,11 0,7 -2,31 -1,62 -0,02

0,0015193 3,26E-07 0,0004745 2,89E-08 0,0002356 0,7537516 0,0938639 0,7213738 838,7906 0,0558819 1,091303 0,2329283 1,278126 838,7922

0,0011695 -1,22E-06 -6,28E-06 -8,78E-08 -0,0002065 -0,18742 -0,094647 0,9107756 -1628,943 -0,1717217 -1,369783 -0,9936746 -4,581513 -1661,728

0,0071249 6,21E-08 0,0018538 2,56E-08 0,000717 2,767232 0,2732929 3,738509 1659,056 0,0473312 2,908048 -0,0806125 0,4286502 1626,277

5 4,97 -3,34 5,52

0,0010373 2,53E-07 0,000264

5,29E-03 -9,48E-07 8,06E-04 -8,34E-08 0,0002586 0,6685729 0,0247334 1,150115 1,085529 -0,0468451 0,953236 -0,1326004 -1,694777 -1,120613 0,0046119 -8,27E-07 0,0010292 -6,70E-08 0,0001463 0,9655479 0,0525674 0,9217502 0,6075328 -0,0230358 0,469253 -0,282475 0,5025994 -1,60217 0,0041472 -5,77E-07 0,0009238 -3,11E-08 0,0002552 1,289906 0,089323 2,324642 15,05628 -0,0621953 0,7691321 -0,5371436 -2,076432 -17,7259 0,0051513 -8,46E-07 0,0014561

0 0 0,141 0,401 0,043 0,027 0,578 0,003 0,005 0,031 0,139 0,146 0,003 0,173 0 0,001 0 0,005 0,258 0,001 0,2 0,016 0,048 0,239 0,449 0,001 0,079 0,032 0,006 0,077 0,052 0,283 0,279 0,087 0,341 0,001 0,986 0,266 0,481 0,021 0,104 0,983 0 0,001 0

0,0031183 -1,34E-06 0,0009387

0,0071843 -3,50E-07 0,0019735

p_outpat p_outpat2 p_inpat p_inpat2 income insurance edu urban ethnicity age jobholder n_outpat n_inpat _cons p_outpat p_outpat2 p_inpat p_inpat2 income insurance edu urban ethnicity age jobholder n_outpat n_inpat _cons p_outpat p_outpat2 p_inpat p_inpat2 income insurance edu urban ethnicity age jobholder n_outpat n_inpat _cons p_outpat p_outpat2 p_inpat

2,55E-08 0,000135 0,3173289 0,0461201 0,4017088 0,4200899 0,0236514 0,6421765 0,1003859 0,3909102 0,9075752

-3,69 2,52 1,37 2,19 4,1 2,83 -0,82 1,72 -4,34 0,43 -4,05

-1,44E-07 0,0000757 -0,188025 0,0105659 0,8581813 0,3666013 -0,0658548 -0,1555119 -0,6327211 -0,5995914 -5,452837

-4,42E-08 0,0006049 1,055881 0,1913533 2,432851 2,013323 0,0268569 2,361774 -0,2392154 0,9327484 -1,895208

6 0,0031746 -1,44E-06 0,0007807 -1,14E-07 -3,12E-06 -1,298517 -0,0415877 -0,1349184 -0,9868239 -0,033512 -0,0301013 -1,311847 -1,757756 -10,36214

0,0013147 3,02E-07 0,0003204 2,37E-08 0,0001882 0,5913028 0,0793042 0,6192225 0,8489095 0,0419468 0,8933798 0,2349559 0,8279319 1,775647

4,37 -2,81 4,4 -2,84 1,94 -0,24 1,44 1,74 0,8 1,16 1,93 -3,62 -0,16 -3,88

0,008328 -2,59E-07 0,0020366 -2,09E-08 0,0007347 1,019348 0,269279 2,292389 2,34084 0,1309165 3,471883 -0,3908371 1,487678 -3,401727

p_inpat2 income insurance edu urban ethnicity age jobholder n_outpat n_inpat _cons p_outpat p_outpat2 p_inpat p_inpat2 income insurance edu urban ethnicity age jobholder n_outpat n_inpat _cons

-9,43E-08 0,0003403 0,4339282 0,1009596 1,645516 1,189962 -0,019499 1,103131 -0,4359683 0,1665785 -3,674023 0,0057513 -8,51E-07 0,0014086 -6,75E-08 0,0003658 -0,1395845 0,1138456 1,078735 0,6770081 0,0487023 1,720891 -0,8513422 -0,1350388 -6,881932