Luận văn thạc sĩ chuyên Ngành Quản lý bệnh viện: Tính toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VƯƠNG THỊ SINH

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG

VÀ ĐẺ MỔ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC,

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60.72.07.01

Hà Nội-2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VƯƠNG THỊ SINH

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG

VÀ ĐẺ MỔ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC,

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 60.72.07.01

PGS.TS. HOÀNG VĂN MINH

TS. THẨM CHÍ DŨNG

Hà Nội-2017

Lời Cảm Ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các

bộ môn, các Phòng, Khoa của Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

và thực hiện luận văn này.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS. Hoàng Văn Minh và TS. Thẩm Chí Dũng; người thầy trực

tiếp truyền thụ kiến thức cho tôi, hướng dẫn tận tình cho tôi trong suốt quá

trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện Quận Thủ Đức đã giúp

đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này.

Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, anh, chị, em, bạn bè, người

thân đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá

học này.

Xin trân trọng cảm ơn.

Vương Thị Sinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

MỤC TIÊU CỤ THỂ ................................................................................... 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5

1.1. Một số khái niệm cơ bản về chi phí ..................................................... 5

1.2. Một số phương pháp được sử dụng để tính toán chi phí Bệnh viện .. 8

1.3. Đẻ thường và đẻ mổ .......................................................................... 15

1.4. Quá trình hình thành và phát triển chính sách viện phí ở Việt Nam ... 17

1.5. Giới thiệu về Bệnh viện Quận Thủ Đức ............................................ 23

1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu .............................................................. 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 29

2.1. Đối tượng, quan điểm nghiên cứu ..................................................... 29

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................... 29

2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 29

2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................. 30

2.5. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 30

2.6. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 31

2.7. Quản lý và phân tích số liệu .............................................................. 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 43

3.1. Thông tin chung về Bệnh viện và Khoa Sản ...................................... 43

3.2. Chi phí đầy đủ dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ

Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .................................................................... 46

3.3. So sánh chi phí và giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại bệnh viện Thủ

Đức năm 2016 .......................................................................................... 53

Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 59

1. Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ. ......................... 61

2. So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ thường

và đẻ mổ ................................................................................................... 67

iii

3. Sai số có thể xảy ra trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số ............ 70

KẾT LUẬN ................................................................................................. 71

KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC : BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1. 1. Các loại chi phí ................................................................................... 11

Bảng 2. 1. Bảng phân loại chi phí trực tiếp và gián tiếp theo 3 đơn vị chi phí ....... 35

Bảng 2. 2. Chi phí theo khung giá thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ............... 41

Bảng 2. 3. Viện phí đối với 1 trường hợp đẻ thường ở bệnh viện hạng 1 ............ 42

Bảng 3. 1. Thông tin chung của Bệnh viện và Khoa Sản .................................... 43

Bảng 3. 2. Chỉ số khám, chữa bệnh của Bệnh viện và Khoa Sản ........................ 44

Bảng 3. 3. Chi thu tài chính của Bệnh viện và Khoa sản..................................... 45

Bảng 3. 4. Chi phí đầy đủ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP.

Hồ Chí Minh, 2016 ............................................................................................... 46

Bảng 3. 5. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ thường (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 47

Bảng 3. 6. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ thường (chi phí trung bình) tại Bệnh

viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ...................................................... 48

Bảng 3. 7. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ thường (chi phí trung bình) tại Bệnh

viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ...................................................... 48

Bảng 3. 8. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 49

Bảng 3. 9. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình) tại Bệnh

viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ...................................................... 50

Bảng 3. 10. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 50

Bảng 3. 11. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 51

Bảng 3. 12. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 52

Bảng 3. 13. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016............................................. 52

Bảng 3. 14. Giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP.

Hồ Chí Minh, 2016 ............................................................................................... 53

Bảng 3. 15. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ thường (giá trung bình) tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .............................................................. 54

Bảng 3. 16. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ mổ lần 1 (giá trung bình) tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .............................................................. 54

Bảng 3. 17. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ mổ lần 2 (giá trung bình) tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 .............................................................. 55

Bảng 3. 18. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ thường tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 55

Bảng 3. 19. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ thường tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 56

Bảng 3. 20. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 1 tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 56

Bảng 3. 21. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ lần 1 tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 57

Bảng 3. 22. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 57

Bảng 3. 23. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016 ........................................................................ 58

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1. 1. Khung lý thuyết tính toán chi phí y tế đầy đủ và mức viện phí....... 28

Hình 1. 1: Phương pháp phân bổ trực tiếp [6] .......................................................... 9

Hình 1. 2: Phương pháp phân bổ từng bước [6] .................................................... 10

vii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BHYT :

Bảo hiểm y tế

CMA:

Cost minimum analysis: phân tích chi phí tối thiểu

CBA:

Cost benifit analysis: phân tích chi phí lợi ích

CEA:

Cost eneficient analysis: phân tích chi phí hiệu quả

CUA:

Cost utility analysis: phân tích chi phí thỏa dụng

QALY:

Quality adjusted life year: Chất lượng cuộc sống

TTB:

Trang thiết bị

NATSEM: National Centre for Social and Economic Modelling

Bác sĩ

BS:

Nữ hộ sinh

NHS:

Khám, chữa bệnh

KCB:

SPSS:

Statistical Package for Social Sciences

viii

TÓM TẮT

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 đến tháng 8 năm 2017, tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức – Thành phố Hồ Chí Minh, với mục tiêu cụ thể: Một là Tính

toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016. Hai là So sánh chênh lệch chi

phí đầy đủ và mức viện phí cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016.

Đây là nghiên cứu chi phí y tế sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu sẵn

có tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017, nghiên

cứu đã lấy 60 hồ sơ x 3 phương pháp = 180 hồ sơ tài chính về đẻ thường và

đẻ mổ tại Khoa Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức từ tháng 9 đến tháng 12 năm

2016. Cỡ mẫu này là lớn hơn cỡ mẫu ước tính chi phí trong điều tra quốc gia

và cũng được áp dụng tương tự trong nghiên cứu “Chi phí điều trị một số

nhóm bệnh tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh” của Bộ Y tế (2005), Cỡ mẫu này

phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ của Bệnh viện và đại diện cho các

trường hợp đẻ thường và đẻ mổ, vì Khoa Sản có trung bình khoảng 300

trường hợp cả đẻ thường và đẻ mổ mỗi tháng.

Kết quả:

Chi phí đầy đủ cho một trường hợp đẻ thường là 3260,0 nghìn đồng

(±690,5); đẻ mổ lấy thai lần 1 là 9761,6 nghìn đồng (±1353,4); đẻ mổ lấy thai

lần 2 là 8410,3 nghìn đồng (±934,2); Các thành phần chi phí cho đợt đẻ

thường: chi phí trực tiếp 2555,9 nghìn đồng (78,40%); chi phí gián tiếp 704

nghìn đồng (21,60%); đẻ mổ lấy thai lần 1: chi phí trực tiếp 6193,0 nghìn

đồng (63,44%); chi phí gián tiếp 3568,7 nghìn đồng (36,56%); đẻ mổ lấy thai

lần 2: chi phí trực tiếp 5616,5 nghìn đồng (66,78%); chi phí gián tiếp 2793,8

nghìn đồng (33,22%)

Chi phí đầy đủ cao hơn giá dịch vụ cho một đợt đẻ thường là 914,6

nghìn đồng. Chi phí đầy đủ cao hơn giá dịch vụ cho một đợt đẻ mổ lấy thai

lần 1 là 4197,2 nghìn đồng. Chi phí đầy đủ cao hơn giá dịch vụ cho một đợt

đẻ đẻ mổ lấy thai lần 2 là 2284,2 nghìn đồng.

Kiến nghị:

Bộ Y tế cần quy định lại mức thu phí các dịch vụ của đẻ thường và đẻ

mổ tại bệnh viện. Khuyến khích BHYT thanh toán chi phí các dịch vụ khám

chữa bệnh đầy đủ hơn. Cần tham khảo nhiều nghiên cứu hơn về chi phí đầy

đủ y tế để có lộ trình tăng giá viện phí phù hợp.

UBND quận Thủ Đức và Sở Y tế Tp. Hồ Chí Minh cần có những cơ chế

pháp lý thuận lợi cho các Bệnh viện quận thực hiện lộ trình tự chủ về tài

chính tốt hơn. Đối với Bệnh viện quận Thủ Đức thì tiếp tục duy trì hoạt động

hiện tại, phát huy những điểm mạnh và khắc phục những khuyết điểm còn tồn

tại, xây dựng danh mục bảng giá viện phí bao phủ đầy đủ các yếu tố chi phí

để đảm bảo duy trì và phát triển hoạt động của bệnh viện.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ năm 2000 đến nay, các bệnh viện công lập đang có sự chuyển đổi

cơ chế tài chính mạnh mẽ thông qua thực hiện các chủ trương “xã hội hóa” và

giao quyền tự chủ tài chính [9]. Quá trình chuyển đổi này vẫn đang diễn ra và

gặp phải nhiều vấn đề về cơ chế quản lý, chính sách tài chính, kiểm soát chi

phí y tế,… mà được các nhà hoạch định chính sách y tế và xã hội rất quan

tâm.

Đến nay, hầu hết các bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện

tỉnh, huyện đã thực hiện tự chủ tài chính, trong đó có 4 bệnh viện trung ương

đã tự chủ toàn bộ chi phí thường xuyên và số còn lại tự chủ một phần. Trong

quá trình này, các đơn vị đã áp dụng các biện pháp nhằm hạn chế các chi phí

không cần thiết, tăng các dịch vụ có chênh lệch cao và khoán mức thu chi cho

từng khoa, phòng. Khoản thu một phần viện phí được để lại cho cơ sở khám,

chữa bệnh sử dụng theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày

25/4/2006 của Chính phủ. Từ năm 2006, cơ chế “khoán ngân sách 3 năm”

mang yếu tố khuyến khích hiệu quả đã dần được áp dụng ở các bệnh viện

công [7].

Theo quan điểm hiện nay, bệnh viện được coi là một doanh nghiệp

công ích, cung ứng các dịch vụ sức khỏe, chuyển hướng hoạt động y tế từ

phục vụ sang cung cấp dịch vụ. Đảng và Nhà nước ta đã có những thay đổi

căn bản trong cơ chế quản lý tài chính đối với đơn vị sự nghiệp nói chung và

đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng thông qua Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị

định 16/2015/NĐ-CP và các văn bản quy phạm pháp luật mới nhằm tạo sự

chủ động cho các đơn vị trong việc nâng cao chất lượng hoạt động để phục vụ

nhân dân bằng cách tăng cường quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế.

Bên cạnh, cơ cấu giá thu của hoạt động khám, chữa bệnh đã được tính đúng,

tính đủ và bao gồm cả yếu tố thị trường (Nghị định 16/2015/NĐ-CP,

TT37/2015/TTLT-BYT-BTC). Tính đúng, tính đủ giá viện phí sẽ giúp giảm

gánh nặng ngân sách. Toàn bộ ngân sách dùng để hỗ trợ hoạt động cho ngành

y tế trước đây sẽ được chuyển sang để hỗ trợ, chăm lo cho sức khỏe người

dân thuộc hộ nghèo, có hoàn cảnh khó khăn, tiến tới bảo hiểm y tế (BHYT)

toàn dân, liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến huyện trên địa bàn cả

nước, sau đó tiếp tục sẽ liên thông khám, chữa bệnh BHYT tuyến tỉnh dự kiến

vào năm 2021.

Tại Việt Nam, với sự gia tăng chi phí y tế ngày càng lớn đã trở thành

vấn đề nổi cộm của lĩnh vực tài chính y tế, việc tăng cường quản lý chi phí y

tế là ưu tiên của Bộ Y tế các quốc gia và của nhiều cơ sở y tế.

Đẻ mổ và đẻ thường là các trường hợp chiếm tỷ trọng lớn khám, chữa

bệnh BHYT cả về tần suất và chi phí tại các bệnh viện tuyến quận, huyện. Tại

Canada, chi phí trung bình cho một trường hợp đẻ thường là 2.700 USD và đẻ

mổ là 4.600 USD [27]. Tại Mỹ, chi phí trung bình cho một trường hợp đẻ

thường là 3.347 USD và đẻ mổ là 4.655 USD [54]. Như vậy, tổng chi phí y tế

cho một trường hợp đẻ mổ thường cao gấp 2 lần so với trường hợp đẻ thường

[35]. Vì vậy, việc lựa chọn phương thức thanh toán hợp lý, kiểm soát chặt chẽ

chỉ định điều trị, can thiệp y tế phù hợp trở thành mối quan tâm đặc biệt của

xã hội nhằm kiểm soát tốt chi phí y tế, góp phần hạn chế sự gia tăng chi phí y

tế và sử dụng nguồn lực tài chính hạn chế một cách có hiệu quả.

Hiện nay, Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh cũng

đang hướng đến tự chủ tài chính theo xu hướng chung, cho nên tiến hành

nghiên cứu: “Tính toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ

mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016”

nhằm tính toán chi phí, so sánh với mức viện phí áp dụng hiện nay cho các

dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT hoặc không có BHYT. Kết quả nghiên cứu

là cơ sở để lập kế hoạch phân bổ nguồn lực một cách phù hợp, kiểm soát các

chi phí và góp phần xác định biểu phí hợp lý cho các giá dịch vụ khám, chữa

bệnh, từ đó hỗ trợ Bệnh viện nâng cao năng lực quản lý tài chính và kiểm soát

chi phí tốt hơn.

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1. Tính toán chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016.

2. Xây dựng định mức chi phí đầy đủ cho đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh

viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm cơ bản về chi phí

1.1.1. Khái niệm chi phí

Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp

dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng và phí

quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ nào đó [13].

Ví dụ: chi phí của một trường hợp mổ bao gồm các bộ phận cấu thành

- Lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp nghĩa vụ khác (bảo

hiểm...) cho các nhân viên y tế có liên quan đến ca mổ.

- Chi phí nghiên cứu học và đào tạo phục vụ khám, chữa bệnh.

- Thuốc, máu, dịch truyền, phim, vật tư tiêu hao phục vụ trực tiếp người

bệnh.

- Tiền điện, nước, điện thoại và các chi phí hậu cần khác.

- Chi phí hành chính, quản lý.

- Chi phí sửa chữa, duy tu trang thiết bị, máy móc.

- Khấu hao nhà cửa, trang thiết bị.

Tính chi phí đầy đủ cho dịch vụ y tế là một công việc phức tạp. Hiểu rõ

về giá dịch vụ y tế là một yếu tố rất quan trọng giúp các nhà quản lý đánh giá

hiệu quả hoạt động của Bệnh viện và có cơ sở để xác định giá dịch vụ thực tế.

Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử

dụng để sản tạo ra hàng hoá, dịch vụ đó. Nói cách khác, chi phí là phí tổn phải

chịu khi sản xuất hoặc sử dụng hàng hóa, dịch vụ.

Trong lĩnh vực y tế, chi phí y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để

tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ (như một chương

trình y tế).

Để thuận tiện và cũng để có thể so sánh được, các chi phí thường được

thể hiện dưới dạng tiền tệ, số tiền tệ đó có thể thể hiện nguồn lực thực được

sử dụng [11], [12].

Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí. Đối với người cung cấp dịch

vụ, chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã

tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ. Đối với người bệnh, chi phí

là tổng số tiền mà người bệnh phải có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ, cộng

thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát

do nghỉ ốm gây nên [11].

Phân loại chi phí

Trong y tế, khi phân tích chi phí cho các chương trình/ hoạt động chăm

sóc sức khỏe, các chi phí được chia thành: chi phí trực tiếp và chi phí gián

tiếp.

Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp: Những chi phí trực tiếp của các

hoạt động y tế trong khi điều trị một bệnh nhân thường bao gồm: thuốc, hóa

chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế. Chi phí gián tiếp là chi phí không trực

tiếp ấn định vào hoạt động điều trị của một bệnh nhân bao gồm: chi phí lao

động hành chính, Chi phí vận hành, Khấu hao nhà và tài sản cố định dùng

chung, Khấu hao TTB các cận lâm sàng, Khấu hao TTB các lâm sàng và

Khấu hao trang thiết bị phòng mổ.

Chi phí đầu tư và chi thường xuyên: chi đầu tư là những mục chi phí

thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can

thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn và có giá trị sử dụng trên một

năm. Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: Xe cộ,

máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận

chuyển và chi phí lắp đặt...), chi phí đào tạo ban đầu... Chi phí thường xuyên

là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều

năm. Ví dụ: chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ, chi duy tu bảo dưỡng, sửa

chữa trang thiết bị, mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men...

Chi phí cố định và chi phí biến đổi: chi phí cố định là những hạng mục

chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động trong

năm. Ví dụ: Nếu một phòng khám có 5 nhân viên y tế có thể khám ngoại trú

tối đa cho 100 BN một ngày, thì dù một ngày có 2 BN hay có 100 BN, chi phí

nhà xưởng văn phòng, tiền điện chiếu sáng vẫn không thay đổi. Chi phí biến

đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản xuất và cung cấp dịch

vụ. Ví dụ: Chi phí bông cồn gạc khi khám 10 BN một ngày tại phòng khám

khác với chi phí đó khi khám cho 50 BN trong một ngày.Về ngắn hạn, qui mô

cung cấp dịch vụ càng lớn, tổng chi phí biến đổi càng lớn. Quy mô cung cấp

dịch vụ càng nhỏ, tổng chi phí biến đổi càng nhỏ. Do chi phí cố định không

đổi, chi phí trung bình để tạo ra một sản phẩm, trong một qui mô nhất định,

phụ thuộc vào chi phí biến đổi. Nếu chi phí biến đổi trung bình giảm khi quy

mô tăng, chi phí trung bình cho một sản phẩm cũng giảm theo, khi đó người

ta nói dịch vụ đó có tính kinh tế nhờ qui số tiền mà người mua, hoặc người

bệnh, phải trả khi họ sử dụng dịch vụ.

1.1.2. Khái niệm về viện phí (giá)

Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình

chuyển đổi nền kinh tế. Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí

khám, chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách

khác là khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng

dịch vụ y tế [11].

Giá của dịch vụ là số tiền mà người mua, hoặc người bệnh, phải trả khi

họ sử dụng dịch vụ [23]. Đứng về nguyên tắc, giá chính là viện phí ở Việt

Nam hiện nay. Tuy nhiên, trên thực tế, viện phí không thể hiện hết số tiền mà

người bệnh phải bỏ ra khi sử dụng dịch vụ vì họ còn phải bỏ thêm nhiều tiền

để mua những loại thuốc và dịch vụ không được quy định trong khung viện

phí. Ngoài ra, người bệnh còn phải trả một khoản tiền phí ngầm cho các nhân

viên y tế. Giá của dịch vụ có thể cao hoặc thấp hơn chi phí (giá thành) của

dịch vụ đó. Đối với hầu hết các dịch vụ y tế tại cơ sở Nhà nước ở Việt Nam,

giá thấp hơn giá thành của dịch vụ rất nhiều.

Giá của dịch vụ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như giá thành, độ khan

hiếm của dịch vụ đó (quan hệ cung cầu), các chiến lược bán hàng...Trong y tế,

nó còn phụ thuộc vào các mục tiêu xã hội mà một đất nước lựa chọn cho

ngành y tế, các quyết định của Nhà nước.

1.2. Một số phương pháp được sử dụng để tính toán chi phí Bệnh

viện

1.2.1. Phương pháp phân bổ trực tiếp (Direct Method)

Phương pháp phân bổ trực tiếp là phương pháp được sử dụng rộng rãi

nhất trong phân bổ giá bộ phận hỗ trợ. Phương pháp này phân bổ hci phí của

bộ phận hỗ trợ trực tiếp đến các phòng ban điều hành. Ưu điểm cơ bản của

phương pháp này là nó đơn giản. Phương pháp này không đòi hỏi phải dự

đoán công việc hỗ trợ của bộ phận hỗ trợ. Do nhược điểm này, phương pháp

trực tiếp không phải là phương pháp chính xác và khách quan về phân bổ chi

phí [47].

Hình 1. 1: Phương pháp phân bổ trực tiếp [31]

1.2.2. Phương pháp phân bổ từng bước (Step-down)

Phương pháp phân bổ từng bước cũng được gọi là phương pháp phân bổ

liên tiếp. Phương pháp này cho phép hạch toán một phần của các dịch vụ

được cung cấp bởi bộ phận hỗ trợ cho các phòng ban. Việc áp dụng phương

pháp phân bổ từng bước đòi hỏi các bộ phận hỗ trợ phải được sắp xếp theo

thứ tự giảm dần độ hỗ trợ.

Việc phân bổ được bắt đầu từ bộ phận có tỷ lệ hỗ trợ cao nhất trong tất

cả các phòng ban hỗ trợ, các phân bổ tiếp theo được thực hiện với các phòng

ban có tỷ lệ hỗ trợ giảm dần cho đến phân bổ cuối cùng là khoa lâm sang.

Theo phương pháp phân bổ từng bước thì một khi chi phí của một bộ phận hỗ

trợ đã được phân bổ, thì sẽ không được phân bổ trở lại mà chỉ được phân bổ

cho bộ phận hỗ trợ có tỷ lệ hỗ trợ tiếp theo.

Phương pháp phân bổ từng bước được xem là chính xác hơn và khách

quan hơn so với phương pháp phân bổ trực tiếp, nhưng nó không nhậ ra tất cả

các dịch vụ tương ứng được cung cấp bởi các phòng ban hỗ trợ [47].

Hình 1. 2: Phương pháp phân bổ từng bước [31]

Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm khoa điều trị trực tiếp (phòng mổ,

sản, v.v.), khoa cận lâm sàng và hỗ trợ (chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm,

dược, duy tu sửa chữa, điện nước), và khối hành chính (quản lý, kế toán, kế

hoạch). Chi phí lao động của mỗi đơn vị phát sinh chi phí bao gồm chi lương,

phụ cấp, tiền thưởng cho tất cả cán bộ của khoa, phòng.

Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường được phân bổ cho các đơn vị

phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích của đơn vị, cộng với chi phí khấu hao

trang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…).

Chi phí gián tiếp (ví dụ: hành chính, vận hành) thường được phân bổ cho các

đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động. Thông thường số liệu có

sẵn trong các bệnh viện được sử dụng để phân bổ chi phí của những khoa cận

lâm sàng khác nhau (ví dụ: chẩn đoán xét nghiệm, dược). Kết quả ước tính

chi phí điều trị của những khoa điều trị trực tiếp được tính bằng cách chia

tổng chi phí của từng khoa cho một phương thức đầu ra thích hợp (ví dụ: số

ngày nằm điều trị nội trú).

Bảng 1. 1. Các loại chi phí

Chi phí Quản lý, Chi phí Trung Chi phí Trung tâm

điều hành tâm hỗ trợ tạo doanh thu

Nhân công Chi phí trực TTB tiếp Vận hành

Nhân công Nhân công Chi phí gián Nhà xưởng TTB Nhà xưởng TTB tiếp Vận hành Vận hành

Chi phí nhân công (lương)

Chi lương hàng năm cho cán bộ y tế của những khoa lâm sàng,

cận lâm sàng và cán bộ hỗ trợ (hành chính, tài vụ, phục vụ...). Tất cả

các khoản thu nhập bao gồm: lương, tiền đóng bảo hiểm xã hội, phụ

cấp làm ngoài giờ, phụ cấp nghề nghiệp, tiền thưởng và các khoản chi

khác cho cán bộ được lấy từ sổ sách kế toán.

Khấu hao trang thiết bị

Tổng giá trị nguyên gốc mua tài sản cố định (không phải giá trị còn lại của

tài sản) được thu thập từ báo cáo tài sản cố định tại phòng tài vụ của Bệnh viện.

Trong báo cáo này Bệnh viện liệt kê từng tài sản cố định của Bệnh viện, báo

cáo này được cập nhật hằng năm khi có đầu tư tài sản cố định mới hoặc sửa

chữa lớn. Từng tài sản cố định được liệt kê cho từng khoa bao gồm cả khối

hành chính và được thống kê vào phiếu điều tra theo giá mua gốc và năm mua.

Giá trị của nhà cửa tại thời điểm xây dựng và bất kỳ sửa chữa lớn nào cũng đều

được bổ sung vào danh sách. Các chi phí này gọi là chi phí khấu hao và tách

được riêng cho các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng và tài sản sử dụng chung

cho Bệnh viện.

Chi phí vận hành

Tổng chi phí vận hành được thu thập từ phòng tài vụ của Bệnh viện. Các

chi phí này được thống kê chi tiết vào phiếu điều tra Bệnh viện. Chi phí vận

hành bao gồm điện, nước, nhiên liệu, vật tư văn phòng, viễn thông liên lạc,

vận chuyển nguyên vật liệu, duy trì và sửa chữa tài sản cố định, đi lại, họp

hành, hội nghị, học tập, đào tạo và nghiên cứu khoa học...

Phương pháp phân bổ trực tiếp là dễ hiểu và áp dụng nhiều nơi khác

nhau, tuy nhiên phương pháp phân bổ từng bước mang lại kết quả phân bổ

vượt trội hơn do nó có phân bổ cho các bộ phận dịch vụ.

Nghiên cứu chi phí của tác giả Yukcu và Ozkaya (2010) đã khẳng định

rằng phương pháp phân bổ trực tiếp là một phương pháp được sử dụng rộng

rãi nhất do sự đơn giản về khái niệm và thực tiễn của nó, 43% các công ty Úc

và 58% doanh nghiệp Nhật Bản tuyên bố rằng họ áp dụng phương pháp phân

bổ trực tiếp, trong khi đó 3% ở Úc và 27% doanh nghiệp Nhật Bản áp dụng

phương pháp phân bổ bổ từng bước cho các bộ phận dịch dịch vụ [57].

Một khảo sát khác gần đây của Szychta (2002) cho thấy phương pháp

phân bổ từng bước được sử dụng rộng rãi hơn phương pháp phân bổ trực tiếp

(14/39 doanh nghiệp; 7/39 doanh nghiệp) [53]

Nghiên cứu về chi phí của tác giả Mills và cộng sự [45] ở Ma-la-uy,

Russell và cộng sự [51] ở Xan Lu-xia, và tác giả Raymond và cộng sự [48] ở

Bê-li-xê đã đưa ra ví dụ về phương pháp phân bổ từng bước, phân bổ chi phí

trực tiếp và gián tiếp qua các đơn vị phát sinh chi phí. Tuy nhiên, những

nghiên cứu này mới chỉ tính được các chi phí tài chính, phân chia bệnh viện ra

các đơn vị phát sinh chi phí và phân tích phân bổ các nguồn lực, nhưng không

xác định được cách các nguồn lực được sử dụng thực sự trong việc điều trị

bệnh nhân. “Chí phí” cuối cùng đơn giản là phân bổ tổng ngân sách, và bị

giới hạn vì không liên kết cụ thể đầu vào với sản xuất ra dịch vụ.

Một nghiên cứu gần đây của Căm-pu-chia [29] cũng sử dụng phương

pháp phân bước, nhưng chi tiêu cho cán bộ y tế được ấn định trực tiếp cho

dịch vụ đầu ra (sáu nhóm ngày điều trị nội trú ở bệnh viện huyện) bằng số

liệu được thu thập qua quan sát trực tiếp và phỏng vấn về tỷ lệ thời gian lao

động được dành cho các nhóm điều trị. Tuy nhiên, tất cả những chi phí trực

tiếp và gián tiếp khác được phân bổ cho các đầu ra dựa vào các quyền số giả

thiết. Cách tiếp cận này cho phép so sánh chi phí bình quân một ngày nằm

viện giữa các bệnh viện huyện trên cơ sở đầu ra của sáu nhóm ngày điều trị

này, nhưng lại không cho phép tất cả chi phí trực tiếp (ví dụ thuốc và vật tư

tiêu hao) được phân bổ cho các bệnh nhân cụ thể cho từng nhóm bệnh.

Tại Lào, phương pháp phân bước tương tự cũng được đưa ra để ước tính

chi phí trung bình cho một số dịch vụ nhất định (như ca mổ loại đặc biệt, ca

đẻ thường) thay vì tính chi phí bình quân một ngày điều trị nội trú theo các

lâm sàng [40]. Một sáng kiến cải tiến của nghiên cứu này so với các nghiên

cứu tương tự là sử dụng chi phí kinh tế thay vì chi phí tài chính, để đo lường

chi phí thời gian lao động của cán bộ y tế. Phương pháp phân bước chuẩn

được sử dụng để phân bổ chi tiêu của bệnh viện cho các đơn vị phát sinh chi

phí (dịch vụ trực tiếp, hỗ trợ và hành chính), và phân bổ thời gian dành cho

KCB của cán bộ y tế sẽ được ước lượng từ phỏng vấn, quan sát trực tiếp hoặc

phương pháp đo lường thời gian khác. Một hệ thống tính toán tiếp nhận kép

đã được đề xuất cho bệnh viện thí điểm để cải thiện được khả năng theo dõi

và kiểm tra các chi tiêu, nhưng nó không được thiết kế để theo dõi chi phí đầu

vào sử dụng cho mỗi bệnh nhân theo các dịch vụ cụ thể.

Ở Việt Nam, chi phí điều trị trong bệnh viện chỉ mới được ước tính một

cách tổng quát, tương đối, việc phân tích chi phí điều trị bằng phương pháp

phân bổ từng bước đang còn hạn chế về số lượng đề tài, đặc biệt trong việc

tính toán chi phí cho một trường hợp đẻ thường hay đẻ mổ. Tuy nhiên gần

đây, chương trình hợp tác y tế Việt Nam và Thuỷ Điển đã thực hiện một dự

án thành phần chính sách y tế nhằm nghiên cứu chi phí điều trị một số nhóm

bệnh tại bệnh viện đa khoa tuyến tính (2005), nghiên cứu này đã tính toán chi

phí điều trị bằng phương pháp phân bổ từng bước (Step-down), đây là một

nghiên cứu tiến hành tại 30 bệnh viện đa khoa tỉnh ở các vùng khác nhau

trong cả nước, kết quả của nghiên cứu cho thấy tổng chi phí trung bình để mổ

đẻ thường là 1,6 triệu đồng, và chi phí này khác biệt lớn giữa các sản phụ, số

ngày nằm viện trung bình [19]. Bằng phương pháp kết hợp tính toán chi phí

từ trên xuống và từ dưới lên, trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Minh

và Nguyễn Thị Mai An (2009) tại bệnh viện Thanh Oai, cho thấy chi phí

trung bình một trường hợp mổ đẻ là 3.908.453 đồng, cao hơn các bệnh còn

còn lại trong cùng nghiên cứu, nghiên cứu còn chỉ ra rằng cơ cấu chi phí của

mổ đẻ cao nhất là thuốc và vật tư tiêu hao (48,7%) [21]. Khi so sánh chi phí

sinh đẻ với chi phí điều trị các bệnh ngoại khoa khác, thì ta thấy chi phí này

vẫn còn thấp hơn, điển hình trong nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thắng và

Hồ Thanh Phong (2010) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai, tổng chi phí

trung bình điều trị các bệnh ngoại khoa là 7.732.606 ± 5.620.758 đồng [22].

Phương pháp phân bổ từng bước có thể được sử dụng như một công cụ

hữu ích để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có

quan hệ với các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương

pháp này thường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu

hàng năm tương đương với chi phí hàng năm.

Một số phương pháp tính toán phổ biến bao gồm: i) tính chi tiêu hàng

năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm; ii) tính chi tiêu mua thuốc và

vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuối năm là chi phí của năm đó. Ngoài

ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số bệnh nhân được điều trị. Vì vậy,

chi phí bình quân một bệnh nhân tăng lên khi kinh phí cho chi thường xuyên

hoặc kinh phí xây dựng cơ bản tăng lên, hoặc khi số bệnh nhân được cơ sở y

tế điều trị giảm đi. Khi tổng ngân sách bị cắt giảm hoặc tỷ lệ sử dụng dịch vụ

tăng, “chi phí” trung bình cho mỗi bệnh nhân giảm.

Nếu không có thông tin chi tiết hơn về các chi phí trực tiếp và gián tiếp

của tất cả các đầu vào được sử dụng cho điều trị từng bệnh nhân cụ thể, ở bất

kỳ tỷ lệ sử dụng dịch vụ nào, thì các kết quả ước tính sử dụng phương pháp

phân bước có thể bị sai lệch. Sự phân bổ chi tiêu hàng năm cho mỗi bệnh

nhân nội trú vẫn được tính toán, nhưng tổng chi phí thực sự của các đầu vào

được sử dụng để điều trị một bệnh nhân bị một nhóm bệnh cụ thể không được

đo lường độc lập với số bệnh nhân được điều trị [13].

1.3. Đẻ thường và đẻ mổ

1.3.1. Khái niệm đẻ thường và đẻ mổ

Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai

được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.

Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối

tuần thứ 42 (293 ngày), trung bình là 40 tuần lễ (280 ngày) gọi là đẻ đủ tháng.

Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.

Đẻ non tháng là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống

được. Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 28 tuần lễ (196 ngày) đến 37

tuần lễ.

Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ xảy ra sau hai tuần lễ so với ngày

dự kiến đẻ. Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ (300 ngày).

Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý.

Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc đẻ, các thành

phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi đặc biệt là các đường kính của đầu thai

nhi, khung chậu và phần mềm của người mẹ, cơn co tử cung...) diễn ra không

bình thường, cần sự can thiệp của người thầy thuốc [17].

Đẻ mổ (Mổ lấy thai) là phẫu thuật mở tử cung ra để lấy thai, rau và màng

rau theo đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một số ít

trường hợp [15].

1.3.2. Một số tai biến khi đẻ thường

Rau tiền đạo: là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía

trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ. Rau tiền đạo là một trong

những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong ba tháng

cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có khả

năng gây tỷ lệ tử vong và mắc bệnh hoặc cho mẹ và con, do chảy máu và đẻ

non [10].

Vỡ tử cung: là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và mẹ, nếu

không phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi. Có

thể vỡ tử cung trong khi có thai nhưng thường gặp vỡ tử cung trong khi

chuyển dạ [16].

1.3.3. Một số tai biến khi đẻ mổ

Tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh ở các trường hợp đẻ mổ cao hơn so

với các trường hợp đẻ thường.Tỷ lệ tử vong mẹ trong mổ đẻ tăng gấp 4 lần so

với đẻ thường, ngay cả mổ chủ động tỷ lệ tử vong mẹ tăng 2,84 lần [34]. Các

nguyên nhân của những nguy cơ trong đẻ mổ là do tai biến gây tê mê, do chảy

máu, nhiễm trùng, tổn thương đường tiết niệu, do thuyên tắc mạch. Ngoài ra,

sẹo mổ trên tử cung có thể bị nứt trong những thai kỳ sau, bệnh lạc nội mạc tử

cung, dính ruột, tắc ruột, nhau tiên tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần) [32], nhau

cài răng lược [44], nhau bong non [41], thai ngoài tử cung [43], đặc biệt thai

đóng ở eo tử cung ngay vết mổ ngang cũ [52]. Khả năng có thai lần sau cũng

sẽ giảm hơn so với đẻ thường [33].

Trong nghiên cứu này, đẻ thường được định nghĩa là cuộc chuyển dạ

diễn ra bình thường theo sinh lý. Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm

cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.

Mổ lấy thai được định nghĩa là phẫu thuật mở tử cung ra để lấy thai, rau

và màng rau theo đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một

số ít trường hợp [15].

Trong đó, đẻ thường và đẻ mổ mà Bệnh viện đang thực hiện bao gồm (1)

đẻ thường ngôi chỏm, (2) đẻ thường ngôi ngược, (3) mổ lấy thai cho một thai,

(4) mổ lấy thai chủ động, và (5) mổ lấy thai cấp cứu.

1.4. Quá trình hình thành và phát triển chính sách viện phí ở Việt Nam

Trong quá trình đổi mới hệ thống y tế Việt Nam từ năm 1989 đến nay,

đã có nhiều chính sách nhằm huy động nguồn tài chính khác nhau cho y tế

như: chính sách thu một phần viện phí, BHYT, xã hội hóa, tự chủ tài

chính…Tuy nhiên Đảng và Nhà nước vẫn giữ quan điểm ưu tiên đầu tư từ

ngân sách Nhà nước cho y tế.

Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X năm 2006 đã chỉ rõ: “Tăng

đầu tư của Nhà nước và tạo sự chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp

mạng lưới y tế cơ sở và hệ thống y tế, có chính sách trợ giúp các đối tượng

chính sách, người nghèo, người có thu nhập thấp được tiếp cận dịch vụ y tế;

phát triển hệ thống y tế dự phòng, trang bị kiến thức và kỹ năng để mỗi người

dân có khả năng phòng bệnh và rèn luyện sức khỏe. Nghị quyết 46-NQ/TW

của Bộ chính trị ngày 23/02/2005 nêu rõ: “Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức

khỏe nhân dân là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và

Nhà nước. Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư phát triển [2].

- Giai đoạn trước 1989: Không thực hiện chính sách thu viện phí, mọi

người dân khi đến các cơ sở khám, chữa bệnh đều không phải trả tiền.

- Giai đoạn 1989 đến 1995: Bắt đầu áp dụng chính sách thu một phần

viện phí theo các văn bản:

+ Quyết định 45-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một phần

viện phí và quy định đối tượng thu, đối tượng miễn ... [14]

+ Thông tư 14-TTLB thông tư liên bộ Tài chính và Y tế hướng dẫn cụ

thể các nội dung của Quyết định 45 [3].

+ Năm 1992, BHYT được chính thức đưa vào Hiến pháp Nước Cộng

hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam tại điều 39 “... thực hiện BHYT là tạo điều

kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ...’’. Nghị định 299/HĐBT

ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành điều lệ

BHYT, Nghị định này được thay thế bằng Nghị định 58/1998-CP ngày

13/8/1998. Việc BHYT Việt Nam nắm được chi phí thực điều trị các nhóm

bệnh là rất cần thiết để tính được chính xác mệnh giá BHYT.

-Từ 1995 đến nay, việc thu viện phí được áp dụng theo:

+ Nghị định 95/NĐ-CP của Chính phủ về thu một phần viện phí đó là

những đối tượng không thuộc diện được miễn nộp một phần viện phí như:

không có thẻ BHYT hoặc có thẻ BHYT mà muốn khám theo yêu cầu, thay

thế QĐ 45-HĐBT quy định cụ thể các nội dung thu, các đối tượng, tỷ lệ

hạch toán nguồn thu với 15% chi cho khen thưởng, 85% chi phí chi cho

phục hồi.

+ Thông tư liên bộ số 20 của 4 Bộ (Ban Vật giá Chính phủ, Bộ Y tế,

Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính) quy định thu phí bệnh

nhân nội trú theo ngày điều trị trung bình.

+ Thông tư 14 ngày 30/9/1995 thông tư liên bộ: Ban Vật giá Chính

phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng

dẫn cụ thể về thu một phần viện phí “Một phần viện phí là một phần trong tổng

chi phí cho việc khám, chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch

truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và

dịch vụ khám, chữa bệnh; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa

chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu học, đầu tư xây

dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn”, huỷ bỏ Thông tư liên Bộ số

20/TTLB ngày 23-11-1994 Bộ Y tế - Tài chính - Lao động TBHXH - Ban Vật

giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 của

Chính phủ về việc thu một phần viện phí, quay lại hình thức thu phí theo dịch

vụ.

+ Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định

quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy,

biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập đã trao quyền tự chủ

nhiều hơn trong việc thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh góp phần tổ

chức lại và nâng chất lượng dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh, qua đó tăng

nguồn thu nhập cho cán bộ viên chức và tăng cường quỹ đầu tư phát triển của

các đơn vị y tế công lập. Như vậy, trong bối cảnh các cơ sở y tế đang hướng

tới thực hiện Nghị định này của Chính phủ, thông tin về chi phí đầy đủ của

các dịch vụ y tế là cơ sở để các Bệnh viện hạch toán thu chi.

+ Nghị định 69/2008/NĐ-CP ngày 30/5/2008 của Chính phủ về chính

sách khuyến khích xã hội hóa đối với các họat động trong lĩnh vực giáo dục,

dạy nghề, văn hóa, y tế, thể thao, môi trường nhằm khuyến khích các nguồn lực

xã hội đầu tư cho ngành y tế về cơ sở vật chất, liên doanh liên kết đầu tư máy

móc...

+ Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế

hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá

dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập.

Nghị định phân nhóm các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và đưa ra lộ trình

thực hiện nghị định đến năm 2018 chi phí được tính đầy đủ 7 cấu thành giá

dịch vụ.

+ Thông 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006 của

liên bộ. Bổ sung thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên bộ Ban

Vật giá Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Tài

chính hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí. Trên địa bàn thành

phố Hồ Chí Minh ban hành quyết định số 2849/QĐ-SYT về việc phê duyệt bổ

sung bảng giá thu một phần viện phí của Bệnh viện Quận Thủ Đức theo thông

thư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT- BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006

của Liên Bộ.

+ Thông tư 04/2012/TTL-BYT-BTC ngày 29/02/2012 của liên bộ về

ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong

các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước. Quyết định số 2337/QĐ-SYT

về việc phê duyệt một phần giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh áp dụng

cho các cơ sở y tế công lập trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh theo thông

tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 02 năm 2012 của liên

Bộ Y Tế - Bộ Tài Chính

+ Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên bộ quy

định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện

cùng hạng trên toàn quốc. [4]

1.4.1. Cơ cấu viện phí

Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám, chữa bệnh tại

thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản chi phí

mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế.

Ở Việt Nam, các bệnh viện công được ngân sách nhà nước cấp dưới

dạng ngân sách một lần và BHYT sẽ chi trả các dịch vụ y tế cho bệnh nhân

tham gia BHYT. Các bệnh viện nhận được viện phí dưới hình thức thanh toán

từ tiền túi trực tiếp từ bệnh nhân (khoảng 60% tổng chi phí). Đối với khám,

chữa bệnh BHYT, chi phí sẽ được BHYT chi trả theo phương thức phí dịch

vụ.

Theo nghị định 85/2012/NĐ-CP giá dịch vụ y tế (viện phí) bao gồm các

chi phí trực tiếp và gián tiếp, cụ thể như sau:

* Các chi phí trực tiếp

- Chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (bao gồm cả

chi phí bảo quản, hao hụt theo định mức được cơ quan có thẩm quyền quy

định);

- Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường;

- Tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ; chi phí thuê

nhân công thuê ngoài; chi phí đặc thù tối đa không quá 50% chi phí tiền

lương của dịch vụ;

- Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế

công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật;

- Khấu hao tài sản cố định theo chế độ áp dụng đối với doanh nghiệp

nhà nước; chi phí chi trả lãi tiền vay theo các hợp đồng vay vốn, huy động

vốn để đầu tư, mua sắm trang thiết bị để thực hiện dịch vụ (nếu có). Được

tính và phân bổ vào chi phí của các dịch vụ sử dụng nguồn vốn này.

* Chi phí gián tiếp

- Chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận

hành, bảo đảm hoạt động bình thường của Bệnh viện.

- Chi phí đào tạo, nghiên cứu học để ứng dụng các kỹ thuật mới.

Cụ thể giá dịch vụ y tế (viện phí) bao gồm các chi phí như sau:

1.4.1.1. Thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao

Viện phí bao gồm chi phí thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao

phục vụ cho người bệnh do bệnh viện cung cấp để điều trị bệnh nhân. Phòng

Kế toán - Tài chính của bệnh viện ghi lại tên, dạng, số lượng, chi phí đơn vị

và tổng chi phí của tất cả các loại thuốc được dùng cho mỗi bệnh nhân trong

hoá đơn thanh toán khi xuất viện (cả bệnh nhân trả viện phí trực tiếp, bệnh

nhân được BHYT thanh toán và bệnh nhân được miễn giảm viện phí). Tương

tự, vật tư tiêu hao (như bơm, kim tiêm, bông băng), máu, dịch truyền... cũng

được liệt kê chi tiết trong hoá đơn thanh toán khi xuất viện. Căn cứ vào những

thông tin này, nghiên cứu đã thu thập số liệu về tổng chi phí cho từng hạng

mục thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao, sử dụng phiếu điều tra cho

từng bệnh nhân trong mẫu hoặc được nhập trực tiếp từ hoá đơn thanh toán khi

xuất viện vào từng mục trong phần mềm Microsoft Excel.

1.4.1.2. Thuốc và vật tư tiêu hao mua ngoài bệnh viện

Có nhiều trường hợp bệnh viện không cung cấp đủ các loại thuốc, vật

tư tiêu hao để điều trị cho bệnh nhân, và bệnh nhân phải mua thêm thuốc và

vật tư ngoài bệnh viện. Trong trường hợp này, bệnh viện thường ghi lại tên,

số lượng thuốc và vật tư tiêu hao do bệnh nhân được yêu cầu mua dựa theo

đơn (hoặc bệnh án) của bác sĩ điều trị. Những trường hợp không theo nguyên

tắc này đã bị loại khỏi nghiên cứu.

1.4.1.3. Chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm

Hoá đơn thanh toán khi xuất viện và bệnh án ghi rõ số lượng, loại và

chi phí cho từng dịch vụ chẩn đoán hình ảnh (chiếu chụp X quang, siêu âm,

nội soi, v.v…), xét nghiệm (huyết học, giải phẫu, sinh hoá, vi sinh, v.v...) và

số ngày điều trị nội trú theo lâm sàng. Thông tin này được thống kê vào

phiếu điều tra của từng bệnh nhân. Viện phí do bệnh nhân chi trả cho những

dịch vụ chẩn đoán này cũng được ghi lại, trừ tiền giường vì chi phí tiền

giường không dựa vào chi phí thực đầy đủ.

Trong đó, thông tin về bệnh nhân được thu thập trong nghiên cứu chi

phí bệnh viện

- Số bệnh án

- Tuổi người bệnh

- Ngày nhập viện

- Ngày xuất viện

- Tổng số ngày nằm viện

- Trong nghiên cứu chỉ thu thập thông tin của bệnh nhân phẫu thuật loại

1, loại 2 và loại 3, không có bệnh nhân phẫu thuật loại đặc biệt.

- Chẩn đoán cuối cùng

- Danh sách đầy đủ tất cả các loại thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu

hao được sử dụng, cùng với số lượng và giá. Giá thuốc, máu, dịch truyền và

vật tư tiêu hao được tính theo giá ghi trên bệnh án, theo qui định thì đây là giá

mua vào của bệnh viện.

- Thông tin về số lượng và giá trị của vật tư tiêu hao sử dụng khi phẫu

thuật.

- Danh sách đầy đủ về thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao được

bác sỹ kê đơn và đi mua bên ngoài nhưng không có trong hoá đơn thanh toán

khi ra viện, bao gồm số lượng và giá thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao

theo giá bán lẻ tại địa phương.

- Tên, số lượng và giá dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm thực

hiện cho bệnh nhân theo từng mục riêng lẻ như chụp X quang, siêu âm, nội

soi, CT scan, huyết học, sinh hoá và vi sinh.

1.5. Giới thiệu về Bệnh viện Quận Thủ Đức

1.5.1. Thông tin chung

Quận Thủ Đức, sau ngày 30 tháng 04 năm 1975, là một trong 6 huyện

ngoại thành, nằm ở phía Đông – Bắc thành phố Hồ Chí Minh. Năm 1997,

huyện Thủ Đức được phân chia thành 3 quận gồm: quận 2, quận 9 và quận

Thủ Đức theo Nghị định 03/1997/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 06

tháng 01 năm 1997. Quận Thủ Đức mới có diện tích 4.726,5 ha diện tích tự

nhiên và 163.394 nhân khẩu, có địa giới hành chính: Đông giáp Quận 9; Tây

giáp Quận 12; Nam giáp sông Sài Gòn; Bắc giáp tỉnh Bình Dương (Sông Bé

cũ), có 12 phường gọi tên theo xã trước đây: Linh Đông; Linh Tây; Linh

Chiểu; Linh Trung; Linh Xuân; Hiệp Bình Chánh; Hiệp Bình Phước; Tam

Phú; Trường Thọ; Bình Chiểu; Bình Thọ và Tam Bình. Để đáp ứng nhu cầu

chăm sóc sức khỏe của người dân trong và ngoài quận, Bệnh viện Quận Thủ

Đức được thành lập trên cơ sở tách ra từ trung tâm y tế của quận theo quyết

định số 32/2007/QĐ-UBND ngày 23 tháng 02 năm 2007.

Bệnh viện Quận Thủ Đức phục vụ khám, chữa bệnh cho cho người dân

địa bàn Quận Thủ Đức và tỉnh lân cận, tránh quá tải cho nhiều bệnh viện

tuyến trên. Trong vòng 8 năm từ 50 giường bệnh năm 2007 đã lên đến 800

giường thực hiện trên 4.000 lượt bệnh nhân ngoại trú/ ngày, bình quân tiếp

nhân khoảng 150 trường hợp cấp cứu/ ngày, với đội ngũ nhân sự bệnh viện

khoảng hơn 1.400 người trong đó trình độ chuyên môn đại học và sau đại học

là 357 người với 12 phòng và 33 và 2 đơn vị chuyên môn tương đương như

một bệnh viện đầu ngành. Bệnh viện xây dựng các chuyên kỹ thuật cao với

đầy đủ các chuyên khoa: Nội tổng quát, Nhi, Chấn thương chỉnh hình, Ngoại

Thần kinh, Ngoại Tổng quát - Ung bướu, Ngoại Tiết niệu – Nam khoa, Da

liễu, Tai Mũi Họng, Giải phẫu Thẩm mỹ, Mắt, Răng Hàm Mặt, Sản, Y học cổ

truyền và Vật lý trị liệu, Dinh dưỡng.

1.5.2. Cơ cấu tổ chức Bệnh viện Quận Thủ Đức

Ban Giám đốc: bao gồm Giám đốc và 2 Phó Giám đốc.

Các phòng chức năng

Cơ cấu bộ máy các phòng chức năng Bệnh viện Quận Thủ Đức gồm:

Phòng Tổ chức Cán bộ; Phòng Kế hoạch - Tổng hợp; Phòng Tài chính Kế

toán; Phòng Hành chính - Quản trị; Phòng Điều dưỡng; Phòng Vật tư – Trang

thiết bị y tế; Phòng Chỉ đạo tuyến – Đào tạo và Phòng Công nghệ thông tin.

Các lâm sàng và cận lâm sàng

Khối Hồi sức - Cấp cứu gồm có Cấp cứu; Hồi sức tích cực – Chống

độc; Hồi sức tim mạch và Gây mê Hồi sức.

Khối Nội – Nhi gồm có Nội tổng quát; Nhi; Nội tim mạch - Lão học;

Nội tiết; Nội thần kinh; Da liễu; Thận nhân tạo và Y học cổ truyền - Phục hồi

chức năng - Vật lý trị liệu, Khám bệnh.

Khối Ngoại – Sản bao gồm Ngoại Tổng quát – Ung bướu, Sản, Tai -

Mũi - Họng, Răng – Hàm - Mặt, Mắt, Ngoại Chấn thương chỉnh hình, Ngoại

Tiết niệu – Nam khoa, Ngoại Thần kinh và Ngoại Lồng ngực - Mạch máu.

Khối cận lâm sàng gồm Vi sinh, Sinh hóa - Miễn dịch, Huyết học -

Truyền máu và Chẩn đoán hình ảnh.

Khối hậu cần gồm Kiểm soát nhiễm khuẩn, Dược và Dinh dưỡng.

1.5.3. Giới thiệu Khoa Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức

Khoa Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức được thành lập từ ngày đầu thành

lập Bệnh viện, ngày 28/06/2007. Ban đầu, nguồn nhân lực còn thiếu thốn,

lãnh đạo Bệnh viện cùng lãnh đạo bắt đầu chiêu mộ các bác sĩ ở khắp cả nước

để bổ sung nhân sự cùng Sản vượt qua giai đoạn khó khăn ban đầu. Đến tháng

8/2008, nhận thấy tiềm năng phát triển của bệnh viện, Ban Giám đốc đã mạnh

dạn đầu tư trang thiết bị cũng như có chính sách hợp lý về dịch vụ và chi tiêu

nội bộ nên đã lôi kéo được nhiều bác sĩ về hỗ trợ cho khoa.

Từ chặng đường phát triển, Bệnh viện và Sản đã đạt được quá trình phát

triển vững vàng về chuyên môn và toàn diện. Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức

đã được xếp loại bệnh viện hạng I với đội ngũ 18 BS, 44 NHS và 80 giường

bệnh đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và KCB cho người dân trong quận

cũng như các vùng lân cận phía đông thành phố.

Chức năng, nhiệm vụ:

 Thực hiện khám thai, khám, chữa bệnh phụ khoa, đỡ đẻ và chăm sóc

sức khỏe bà mẹ – trẻ sơ sinh.

 Tham gia nghiên cứu học chuyên Sản.

 Hỗ trợ và giảng dạy sinh viên thực tập tại khoa.

Cơ cấu tổ chức:

Tổng cộng: 90 người, trong đó:

 Lãnh đạo: bao gồm Trưởng khoa, 01 Phó Trưởng và 01 Nữ hộ sinh

trưởng.

 Nhân viên:

 Bác sĩ chuyên I: 05

 Thạc sĩ bác sĩ: 02

 Bác sĩ đa khoa: 18

 Nữ hộ sinh cao đẳng: 5

 Nữ hộ sinh trung học: 43

Cơ sở vật chất, trang thiết bị:

 Phòng bệnh: 13

 Phòng khám: 02

 Giường bênh: 110

Hoạt động chuyên môn:

 Với đội ngũ 18 BS, 44 NHS và 80 giường bệnh đáp ứng nhu cầu chăm

sóc sức khỏe và KCB cho người dân trong quận cũng như các vùng lân cận

phía đông thành phố.

 Khoa Sản hiện nay điều trị được hầu hết các bệnh về phụ như phẫu

thuật nội soi u nang buồng trứng, u xơ tử cung, thai ngoài tử cung, mổ sa sinh

dục, điều trị rong kinh, rong huyết, viêm nhiễm phụ khoa…

 Thực hiện tốt các kỹ thuật chuyên môn như sanh thường, sanh khó và

phẫu thuật mổ lấy thai.

 Khoa Sản đã phối hợp với Phẫu Thuật – Gây mê Hồi sức triển khai

dịch vụ đẻ không đau, góp phần giảm sự đau đớn và mệt mỏi của sản phụ

trong quá trình sinh đẻ làm tăng tỉ lệ sanh thường đảm bảo tốt sức khỏe và

giảm biến chứng cho mẹ và bé.

 Khoa Sản cũng đã triển khai các loại hình dịch vụ như: sanh dịch vụ,

mổ dịch vụ, phòng dịch vụ với giá cả phù hợp với mức sống của người dân

nơi đây.

 Khoa Sản còn tổ chức các lớp giáo dục tiền sản nhằm phổ biến cho sản

phụ những kiến thức cần thiết để chuẩn bị tốt cho quá trình sinh đẻ và chăm

sóc bé sau này. Đặc biệt, còn tổ chức tư vấn và chăm sóc sức khỏe sau sanh

tại nhà nhằm hỗ trợ cho các sản phụ lần đầu làm mẹ tạo sự tự tin, tâm lý tốt,

thoải mái trong suốt thời kỳ hậu sản.

 Khoa Sản đã triển khai được phòng đơn nguyên sơ sinh với 6 đèn chiếu

vàng da, 1 lồng ấp và nhiều trang thiết bị hỗ trợ khác. Hiện nay, đã điều trị

được phần lớn các bệnh thường gặp của nhi sơ sinh như: vàng da, hạ đường

huyết, nôn trớ…và chăm sóc tốt cho các bé nhẹ cân non tháng có cân nặng

đến 2000g.

 Phòng tư vấn Sản đảm nhận tư vấn hầu hết các vấn đề: tư vấn sức khỏe

sinh sản vị thành niên, phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, các biện pháp tránh thai

cũng như các biện pháp đình chỉ thai nghén ngoài ý muốn. Tư vấn tiền sản do

bác sĩ có kinh nghiệm phụ trách sẽ cung cấp đầy đủ các thông tin về vô sinh,

chẩn đoán tiền sản, phát hiện sớm dị tật thai nhi cho các khách hàng có nhu

cầu. Bệnh viện cũng đã triển khai được dịch vụ hỗ trợ sinh sản nhằm hỗ trợ

cho các cặp vợ chồng hiếm muộn với tỉ lệ thành công cao.

1.6. Khung lý thuyết nghiên cứu

Tính toán chi phí y tế đầy đủ và mức viện phí

cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ

Chi phí trực tiếp

Chi phí gián tiếp

Y tế:

- Hành chính

- Lương cán bộ lâm

- Vận hành (điện,

sàng và cận lâm sàng

nước, thông tin liên

- Thuốc, máu, dịch

lạc,…)

truyền

- Chi phí khấu hao

- Vật tư tiêu hao, Xét

tài sản cố định và

nghiệm, Chẩn đoán

TTB khoa cận lâm

hình ảnh

sàng, TTB phòng

mổ

Sơ đồ 1. 1. Khung lý thuyết tính toán chi phí y tế đầy đủ và mức viện phí

cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ [20]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, quan điểm nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng của nghiên cứu này là phiếu thanh toán của bệnh nhân lúc ra

viện và các sổ sách liên quan đến chi phí từ phòng tài chính cho trường hợp

đẻ thường và đẻ mổ.

2.1.2. Quan điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện từ quan điểm của người cung cấp dịch

vụ y tế (Bệnh viện).

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố

Hồ Chí Minh.

2.2.2. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian 08 tháng (từ tháng 01 đến

tháng 8/2017), trong đó thời gian thu thập số liệu là từ tháng 9 đến tháng

12/2016

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu chi phí y tế sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu sẵn

có tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017.

Khung thời gian thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tính toán chi phí y tế đầy đủ cho trường

hợp đẻ thường và đẻ mổ được thu thập số liệu qua phiếu thanh toán của bệnh

nhân lúc ra viện và sổ sách thu chi tiết của đơn vị từ tháng 09/2016 đến tháng

12/2016 tại bệnh viện quận Thủ Đức.

Phạm vi nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không tính đến chi phí cho những hoạt

động hỗ trợ ở cấp trên (Uỷ ban Nhân dân, Sở Y tế), chẳng hạn như phí xây

dựng chính sách, quy hoạch, quản lý và đánh giá chương trình, hoặc các chi

phí khác như đào tạo, truyền thông và giáo dục do cấp trên thực hiện. Nghiên

cứu này chúng tôi cũng không tính chi phí mua đất để xây dựng, chi phí xây

dựng nhà cửa, các chương trình đào tạo dài hạn, các đóng góp của cộng đồng

(tình nguyện viên, hỗ trợ đột xuất…).

2.4. Cỡ mẫu

Để tính toán chi phí trực tiếp cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ,

nghiên cứu đã tiến hành lấy 60 hồ sơ của mỗi phương pháp đẻ thường và đẻ

mổ để đảm bảo tính chính xác. Cỡ mẫu này là lớn hơn cỡ mẫu ước tính chi

phí trong điều tra quốc gia và cũng được áp dụng tương tự trong nghiên cứu

“Chi phí điều trị một số nhóm bệnh tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh” của Bộ

Y tế (2005) [19]. Cỡ mẫu này phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ của

Bệnh viện và đại diện cho các trường hợp đẻ thường và đẻ mổ, vì Khoa Sản

có trung bình khoảng 300 trường hợp cả đẻ thường và đẻ mổ mỗi tháng.

Như vậy, nghiên cứu đã lấy 60 hồ sơ x 3 phương pháp = 180 hồ sơ tài

chính về đẻ thường và đẻ mổ tại Khoa Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức.

2.5. Phương pháp chọn mẫu

Chọn ngẫu nhiên đơn 180 trường hợp sản phụ vào nghiên cứu này dựa

theo danh sách sản phụ đến sinh đẻ tại Khoa Sản. Sau đó sẽ kiểm tra hồ sơ

bệnh án có phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn của đẻ thường (tương ứng ICD-

10: O80) và đẻ mổ (tương ứng ICD-10: O82) tại Khoa Sản Bệnh viện Quận

Thủ Đức trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01/9/2016 đến 31/12/2016 để

chọn vào nghiên cứu.

Tiêu chí lựa chọn hồ sơ bệnh án đẻ thường và đẻ mổ

 Mẫu chi thanh toán xuất viện của phụ nữ đang mang thai đến đẻ tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2016-12/2017.

 Phụ nữ đẻ thường hoặc đẻ mổ

 Phụ nữ đẻ con còn sống tại Bệnh viện Quận Thủ Đức.

 Phụ nữ không bị mắc bệnh nặng hoặc các biến chứng khác.

 Các chi phí KCB tại bệnh viện được chi trả từ nguồn BHYT, từ tiền túi

hoặc các nguồn chi trả hợp pháp khác.

Tiêu chí loại trừ hồ sơ bệnh án đẻ thường và đẻ mổ

 Phụ nữ có thai bệnh lý tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí

Minh từ tháng 9/2016-12/2016.

 Bệnh án của phụ nữ có thai bị mắc bệnh khác, cấp cứu hoặc biến chứng

nặng.

 Bệnh án của các bệnh nhân chính sách, các thông tin trên phơi thanh

toán không đầy đủ thông tin, đặc biệt là về thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm.

2.6. Phương pháp thu thập số liệu

Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập hồi cứu hồ sơ bệnh án và sổ sách kế

toán của bệnh viện quận Thủ Đức để thu thập số liệu về chi phí trực tiếp và

gián tiếp của bệnh viện và khoản chi phí sinh đẻ của các sản phụ.

2.6.1. Chi phí trực tiếp

Hoá đơn thanh toán khi xuất viện kết hợp với hồ sơ bệnh án của từng

bệnh nhân được phòng Tài chính Kế toán của bệnh viện cung cấp chi tiết

danh sách, chi phí thuốc, vật tư tiêu hao được bệnh viện cung cấp cũng như

từng khoản thanh toán về chi phí xét nghiệm và dịch vụ cung cấp như chẩn

đoán hình ảnh và xét nghiệm, phẫu thuật và số ngày giường của bệnh nhân.

Thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao

Viện phí bao gồm chi phí thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao

phục vụ cho người bệnh do bệnh viện cung cấp để điều trị bệnh nhân. Phòng

Tài chính Kế toán của bệnh viện ghi lại tên, dạng, số lượng, chi phí đơn vị và

tổng chi phí của tất cả các loại thuốc được dùng cho mỗi bệnh nhân trong hoá

đơn thanh toán khi xuất viện (cả bệnh nhân trả viện phí trực tiếp, bệnh nhân

được BHYT thanh toán và bệnh nhân được miễn giảm viện phí). Tương tự,

vật tư tiêu hao (như bơm, kim tiêm, bông băng), máu, dịch truyền... cũng

được liệt kê chi tiết trong hoá đơn thanh toán khi xuất viện. Căn cứ vào những

thông tin này, nghiên cứu thu thập số liệu về tổng chi phí cho từng hạng mục

thuốc, máu, dịch truyền và vật tư tiêu hao, những số liệu này được kết xuất từ

phần mềm quản lý bệnh viện (MQSOFT) sang trực tiếp phần mềm EXCEL

2010.

Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm (vật tư y tế, hoá chất)

Kết xuất từ phần mềm MQSOFT về số lượng, loại và chi phí cho từng

dịch vụ chẩn đoán hình ảnh (chiếu chụp X quang, siêu âm, nội soi, v.v…), xét

nghiệm (huyết học, giải phẫu, sinh hoá, vi sinh, v.v...) và số ngày điều trị nội

trú theo khoa lâm sàng và chi tiết từng người bệnh xuất viện. Viện phí do

bệnh nhân chi trả cho những dịch vụ chẩn đoán này được lưu trữ, trừ tiền

giường và chi phí tiền giường không dựa vào chi phí thực đầy đủ.

Chi phí lao động lâm sàng và lương cán bộ cận lâm sàng (con người)

Sử dụng bảng lương chi tết của nhân viên trong các khoa lâm sàng của

bệnh viện (gọi là chi phí lao động lâm sàng). Tổng số giường của bệnh viện

và số giường trong từng khoa lâm sàng được ghi nhận từ báo cáo cuối năm

2016 của Bệnh viện.

Chi lương hàng năm của cán bộ y tế của những khoa cận lâm sàng

được thu thập từ báo cáo chi tiết tiền lương của từng khoa cận lâm sàng theo

tháng. (gọi là chi phí lao động cận lâm sàng)

2.6.2. Chi phí gián tiếp

Thông tin để tính chi phí gián tiếp, gồm cả giá trị tài sản cố định được

thu thập từ sổ sách, báo cáo của phòng Tài chính kế toán của bệnh viện.

Chi phí lao động hành chính (con người)

Tổng thu nhập hàng năm của cán bộ bệnh viện bao gồm lương, các

khoản thanh toán cho việc đóng bảo hiểm xã hội, phụ cấp làm ngoài giờ, phụ

cấp nghề nghiệp, tiền thưởng, và các khoản chi khác cho cán bộ trong khối

hành chính được thu thập từ phòng Tài chính kế toán của bệnh viện (gọi là

chi phí lao động hành chính). Những bộ phận hành chính bao gồm: ban giám

đốc, kế hoạch tổng hợp, hành chính quản trị, vật tư y tế, tổ chức cán bộ, tài

chính kế toán, chỉ đạo tuyến, công tác xã hội, quản lý chất lượng, phòng điều

dưỡng, dược và chống nhiễm khuẩn.

Chi phí vận hành

Tổng chi phí vận hành được thu thập từ phòng Tài chính kế toán của

từng bệnh viện qua các báo cáo tài chính cuối năm 2016. Các chi phí này

được thống kê chi tiết vào phiếu điều tra bệnh viện. Chi phí vận hành bao

gồm điện, nước, nhiên liệu, vật tư văn phòng, viễn thông liên lạc, vận chuyển,

duy trì và sửa chữa tài sản cố định, đi lại, họp hành và hội nghị, học tập, đào

tạo và nghiên cứu khoa học...

Chi phí khấu hao (chi phí khấu hao nhà cửa và chi phí khấu hao trang

thiết bị)

Tổng giá trị nguyên gốc mua tài sản cố định (không phải giá trị còn lại

của tài sản) được thu thập từ Báo cáo tài sản cố định của phòng Tài chính kế

toán bệnh viện. Báo cáo này được cập nhật hàng tháng khi có đầu tư tài sản cố

định mới hoặc sửa chữa lớn. Từng tài sản cố định được liệt kê cho từng khoa

bao gồm cả khối hành chính và được thống kê vào bảng điều tra theo giá mua

gốc và năm mua. Giá trị của nhà cửa tại thời điểm xây dựng và bất kỳ sữa

chữa lớn nào cũng đều được bổ sung vào danh sách. Các chi phí này gọi là chi

phí khấu hao và tách được riêng cho các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng và

tài sản sử dụng chung cho bệnh viện.

2.7. Quản lý và phân tích số liệu

Số liệu thu thập được mã hóa, quản lý bằng phần mềm Microsoft Excel

(MS, 2010) và xử lý bằng phần mềm SPSS (Statistical Package for Social

Sciences, phiên bản 20.0).

Các biểu đồ, đồ thị được trình bày trong kết quả nghiên cứu, sử dụng

phần mềm SPSS và Microsoft Excel (MS, 2010).

Nghiên cứu áp dụng phương pháp phân bổ từng bước (step-down) để

phân bổ chi phí của các bộ phận gian tiếp cho các bộ phận trực tiếp [1],

Phương pháp tính toán mức viện phí và so sánh chi phí y tế đầy đủ và mức

viện phí.

Các chi phí gián tiếp được phân bổ cho các khoa lâm sàng, cộng thêm

với chi phí tiền công thực tế của cán bộ từng khoa để tính chi phí trung bình

một ngày giường cho từng khoa. Chi phí trực tiếp của dịch vụ và vật tư tiêu

hao được tính vào chi phí trung bình ngày giường để tính được tổng chi phí

trung bình một bệnh nhân (chi phí đơn vị)

2.7.1. Phương pháp chi tiết (phân bổ chi phí từng bước).

Đối với phân tích số liệu, chi phí của trường hợp bệnh được định nghĩa

là tổng chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp không phải y tế, và chi phí y tế

gián tiếp. Nghiên cứu này tập trung sử dụng phương pháp phân bổ từng bước

(step-down method) chi phí gián tiếp cho các đơn vị nghiên cứu, với sự hỗ trợ

của phần mềm SPSS 20.0 và phần mềm Excel 2013.

Để tính chi phí đầy đủ cho bệnh nhân chúng tôi sử dụng phương pháp

tính toán của tác giả Arthorn (2011) [50].

2.7.1.1. Phân bổ chi phí qua ba đơn vị chi phí

Phân bổ chi phí được thực hiện qua ba đơn vị chi phí như sau:

 Đơn vị chi phí hỗ trợ chia sẻ các dịch vụ như các loại thuốc, giặt

là, chi phí hành chính vv

 Đơn vị chi phí trung gian dịch vụ cung cấp trực tiếp như ngân

hàng máu, xét nghiệm và chẩn đoán

 Đơn vị chi phí trung gian dịch vụ nhân sự như lương nhân viên.

Đơn vị

Hỗ trợ

Đơn vị chi phí trung gian

Đơn vị chi phí cuối cùng

Sơ đồ 2. 1: Phương pháp phân bổ chi phí từng bước

Bảng 2. 1. Bảng phân loại chi phí trực tiếp và gián tiếp theo 3 đơn vị chi phí

Khối hành chính

Cận lâm sàng Lâm sàng

Loại chi phí

Trực tiếp

 Lao động cận lâm sàng  Vật tư tiêu hao chẩn đoán

 Lao động lâm sàng  Lao động mổ  Thuốc, dịch truyền, máu, vật tư tiêu hao

Gián tiếp

 Khấu hao TTB cận lâm sàng

 Khấu hao TTB lâm sàng  Khấu hao trang thiết bị phòng mổ

 Lao động hành chính  Vận hành  Khấu hao nhà và tài sản cố định dùng chung

2.7.1.2. Các bước thực hiện phân bổ từng bước

Phương pháp phân bổ từng bước (step-down method) sử dụng 1 yếu tố

trong phân bổ, cụ thể:

 Sử dụng 1 yếu tố để phân bổ một chi phí trực tiếp, gián tiếp

 Sử dụng 1 yếu tố để phân bổ chi phí của từng đơn vị hỗ trợ, từng

đơn vị trung gian cho các đơn vị trực tiếp làm ra sản phẩm cần

định giá

Các bước để thực hiện phương pháp phân bổ từng bước, như sau:

Sơ đồ 2.2. 9 bước để thực hiện phương pháp phân bổ từng bước

2.7.1.3. Phân bổ các chi phí trực tiếp

Tổng chi phí trực tiếp của bệnh nhân được chọn mẫu theo trường hợp

bệnh đẻ thường và đẻ mổ gồm chi phí thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao

và lao động lâm sàng và cận lâm sàng. Chi phí trực tiếp trung bình cho mỗi

trường hợp bệnh bằng tổng chi phí trực tiếp của bệnh nhân được chọn mẫu

cho từng bệnh chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu.

+Chi phí thuốc, dịch truyền, máu và vật tư các khoa lâm sàng

Tổng chi phí thuốc, dịch truyền, máu và vật tư tiêu hao cho một bệnh

nhân loại bệnh viện cung cấp, là tổng chi phí thuốc, máu, dịch truyền và vật

tư tiêu hao được thống kê cho từng bệnh nhân trong phiếu thu thập thông tin.

+ Chi phí lao động các khoa lâm sàng.

Đối với mỗi khoa lâm sàng, chi phí lao động bằng tổng chi lao động

hàng năm của mỗi khoa lâm sàng, quy đổi ra số tiền bình quân một ngày (365

ngày một năm) và chia cho tổng số giường trong khoa. Đối với từng bệnh

nhân, tổng số ngày nằm trong bệnh viện được nhân với chi phí lao động bình

quân một ngày theo từng khoa điều trị để ra tổng chi phí lao động các khoa

lâm sàng.

Đối với những bệnh nhân phải phẫu thuật, phương pháp được sử dụng

để tính chi phí lao động trung bình một đơn vị hơi khác so với chi phí lao

động lâm sàng. Có 4 loại phẫu thuật khác nhau đó là: loại "đặc biệt", loại 1,

loại 2, loại 3. Thời gian phẫu thuật loại đặc biệt được tính bằng 1,5 lần so với

thời gian phẫu thuật loại 1; loại 2 được tính là 0,75 lần so với loại 1; và loại 3

chỉ tính bằng một nửa thời gian so với loại 1. Thông tin được thu thập về tổng

chi phí lao động của khoa ngoại và tổng số lần phẫu thuật theo từng loại trong

1 năm (năm 2016).

Để tính chi phí lao động trung bình, trước tiên cần chia tổng chi phí lao

động cho số ca phẫu thuật đã được “gia quyền” (weighted). Cụ thể, số ca phẫu

thuật được gia quyền bằng tổng cộng số ca phẫu thuật đặc biệt đã nhân hệ số

1,5, loại 1 nhân với hệ số 1, loại 2 nhân hệ số là 0,75 và loại 3 nhân hệ số 0,5.

Chia tổng chi phí lao động cho tổng số ca phẫu thuật được gia quyền sẽ được

chi phí lao động trung bình gia quyền. Sau đó, chi phí lao động trung bình

một lần phẫu thuật đặc biệt được tính bằng cách nhân chi phí lao động trung

bình gia quyền với hệ số 1,5.

Tương tự, chi phí trung bình một lần phẫu thuật loại 1 bằng chi phí lao

động trung bình gia quyền nhân hệ số 1, loại 2 nhân hệ số 0,75, loại 3 nhân hệ

số 0,5. Với một bệnh nhân phẫu thuật theo từng loại khác nhau thì áp dụng

từng chi phí lao động trung bình khác nhau theo loại phẫu thuật thực tế được

sử dụng.

+Chi phí trực tiếp của các khoa cận lâm sàng

Chi phí của các khoa cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm)

bằng chi phí vật liệu, vật tư tiêu hao cộng với chi phí lao động chẩn đoán hình

ảnh và xét nghiệm. Phần viện phí được bệnh nhân chi trả cho chẩn đoán hình

ảnh, xét nghiệm được giả thiết tương đương với chi phí mua vật liệu vật tư

tiêu hao cho những dịch vụ này. Chi phí đơn vị lao động đối với chẩn đoán

hình ảnh và xét nghiệm bằng tổng của chi phí lao động chia cho tổng số sản

phẩm chẩn đoán hoặc xét nghiệm của khoa đó. Đối với mỗi bệnh nhân, tổng

chi phí lao động chẩn đoán hình ảnh bằng chi phí lao động trên một đơn vị

dịch vụ nhân với số lượng chẩn đoán hình ảnh của từng bệnh nhân theo từng

loại dịch vụ (ví dụ: x-quang, nội soi, v.v.). Tương tự như thế, tổng chi phí xét

nghiệm cho từng bệnh nhân là tổng số dịch vụ xét nghiệm được sử dụng nhân

với chi phí lao động trung bình của mỗi dịch vụ xét nghiệm.

2.7.1.4. Chi phí gián tiếp

Tổng chi phí gián tiếp cho từng bệnh nhân trong mẫu được tính bằng tổng

chi phí hành chính, chi phí vận hành và khấu hao từng bộ phận. Tổng chi phí

gián tiếp trung bình của từng nhóm bệnh bằng tổng chi phí gián tiếp của số

bệnh nhân chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu của nhóm bệnh đó.

+ Chi phí lao động hành chính và chi phí vận hành. Chi phí lao động

hành chính và chi phí vận hành được phân bổ theo từng bệnh nhân trong mẫu

theo số ngày nằm nội trú tại bệnh viện. Điều này dựa vào giả định hợp lý rằng

với những bệnh nhân bị bệnh phải nằm viện dài ngày thì sẽ chịu chi phí trực

tiếp cao hơn và chi phí trực tiếp cao hơn tương quan với chi phí lao động

hành chính và vận hành cao hơn. Chi phí lao động hành chính và vận hành

được quy ra chi phí bình quân một ngày (chia cho 365 ngày) và chia cho tổng

số giường trong bệnh viện để ra chi phí hành chính và vận hành bình quân

một ngày giường. Số ngày nằm trong bệnh viện của bệnh nhân trong mẫu

được nhân với chi phí hành chính và vận hành bình quân một ngày giường

này.

+ Khấu hao. Khấu hao là trị giá giảm đi theo thời gian của tài sản cố định

trong thời gian sử dụng nó. Giá mua gốc, không phải trị giá còn lại, đã được

sử dụng làm cơ sở tính khấu hao tài sản cố định.

Khấu hao hàng năm theo từng loại tài sản cố định được tính bằng cách

chia tổng giá trị gốc của nhà cửa, TTB y tế, TTB phi y tế, đồ dùng và phương

tiện đi lại bởi tổng số năm kỳ vọng sử dụng tài sản đó. Tuy nhiên, hầu như

không thể biết được chắc chắn thời gian sử dụng của nhà cửa, TTB, đồ dùng

và phương tiện đi lại, nên đã áp dụng các thông lệ kế toán chuẩn để tính ra chi

phí khấu hao hàng năm. Một tỷ lệ khấu hao là 0,03 (tương đương với 33 năm

của thời gian sử dụng) đã được giả định đối với nhà cửa, tỷ lệ 0,1 (tương

đương 10 năm) giả định để tính khấu hao TTB, đồ dùng và phương tiện được

mua không quá 10 năm và 0,0% nếu mua quá 10 năm.

Tổng khấu hao nhà cửa hàng năm được quy ra khấu hao trung bình một

ngày một giường bệnh và nhân với số ngày nằm trong bệnh viện cho từng

bệnh nhân trong mẫu. Bởi vì các nhóm bệnh khác nhau đòi hỏi số ngày nằm

điều trị khác nhau, phương pháp này phân bổ một cách hiệu quả tỷ lệ khấu

hao nhà cửa dựa vào mức độ sử dụng nhà cửa theo nhóm bệnh. Khấu hao nhà

cửa được phân bổ hoàn toàn cho dịch vụ nội trú do các khoa ngoại trú thường

không được tính khấu hao nhà cửa vì những khoa đó chỉ sử dụng tỷ lệ rất nhỏ

các tài sản cố định của bệnh viện.

Khấu hao TTB, đồ dùng và phương tiện đi lại được phân chia thành 6 loại

để phân bổ cho các bệnh nhân dựa trên việc sử dụng 5 loại TTB y tế chuyên

dụng và một nhóm gồm TTB không chuyên dụng, đồ dùng và phương tiện đi

lại: i) Khoa lâm sàng điều trị bệnh nhân; ii) TTB chẩn đoán hình ảnh; iii) TTB

xét nghiệm; iv) TTB phẫu thuật; v) khám bệnh ban đầu tại khoa KCB ngoại

trú; vi) tất cả những TTB y tế và phi y tế khác như đồ dùng và phương tiện đi

lại.

Với những khoa lâm sàng điều trị bệnh nhân, tổng chi phí khấu hao hàng

năm được quy ra tỷ lệ khấu hao bình quân một ngày và chia cho tổng số

giường bệnh thực tế trong khoa. Tỷ lệ khấu hao một ngày giường được phân

bổ cho mỗi bệnh nhân trong mẫu bằng cách nhân với số ngày bệnh nhân điều

trị trong bệnh viện.

Với TTB chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm, tổng chi phí khấu hao hàng

năm tính bằng cách chia tổng số dịch vụ chẩn đoán hoặc xét nghiệm được

thực hiện trong năm (2003) riêng cho hình ảnh và xét nghiệm. Cho mỗi bệnh

nhân, số dịch vụ chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm sử dụng được nhân với

khấu hao bình quân một đơn vị dịch vụ hình ảnh hoặc xét nghiệm.

Với những bệnh nhân phải mổ, chi phí khấu hao của TTB mổ được phân

bổ cho bệnh nhân theo loại phẫu thuật được tiến hành. Quyền số (hệ số) được

sử dụng để phân bổ chi phí khấu hao tương đương với quyền số được sử dụng

đối với chi phí lao động được miêu tả ở trên.

Với dịch vụ KCB ngoại trú, tổng chi phí khấu hao TTB hàng năm của

khoa KCB ngoại trú được chia bởi tổng số lượt bệnh nhân KCB và khấu hao

trung bình này đã được phân bổ cho những bệnh nhân nội trú đã sử dụng dịch

vụ này. Khấu hao cho khoa KCB thường rất thấp.

Cuối cùng, chi phí khấu hao hàng năm của TTB, đồ dùng và phương tiện

vận chuyển chung mà không thể phân bổ theo việc sử dụng dịch vụ của một

khoa đặc thù hoặc thủ thuật được quy đổi ra tỷ lệ khấu hao bình quân một

ngày và chia bởi số giường bệnh trong bệnh viện. Chi phí khấu hao bình quân

một ngày giường này được phân bổ cho mỗi bệnh nhân trong mẫu bằng cách

nhân với số ngày bệnh nhân nằm điều trị nội trú.

Tổng chi phí khấu hao theo từng trường hợp bệnh bằng tổng chi phí khấu

hao của nhà cửa, TTB chẩn đoán hình ảnh xét nghiệm, TTB phẫu thuật và các

TTB sử dụng chung như đồ dùng, phương tiện.

2.7.2. So sánh mức viện phí và chi phí y tế đầy đủ của đẻ thường và đẻ mổ

Để so sánh viện phí và chi phí đơn vị của dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ

được cung cấp trong nghiên cứu này, viện phí đối với mỗi bệnh nhân được

tính theo giá trị ở giữa khung giá quy định của loại giường, hạng bệnh viện

hoặc cho giá khám, chữa bệnh. Các bệnh nhân nội trú chỉ được tính giá một

lần khám bệnh cho một đợt khám nội trú. Tiền thuốc, vật tư tiêu hao, chẩn

đoán hình ảnh và xét nghiệm mà bệnh nhân thực tế thanh toán với bệnh viện

được cộng vào. Giá viện phí được áp dụng để tính viện phí cho nghiên cứu

này được trình bày theo khung giá Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC.

Viện phí đối với 1 trường hợp đẻ mổ, ở bệnh viện hạng 1, có thể được

tính như sau:

Bảng 2. 2. Chi phí theo khung giá thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC

Dịch vụ Đơn vị Chi phí

Khám bệnh 1 lần khám 39.000

Giường hồi sức 1 ngày 335.900

Sau phẫu thuật loại 1 5 ngày 1.251.000

1 lần 454.000 Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm)

481.600 Tất cả các xét nghiệm 11 xét nghiệm

634.664 Tất cả các loại thuốc đơn vị thực tế sử dụng

950.703 Tất cả các loại vật tư tiêu hao đơn vị thực tế sử dụng

Tổng chi phí 3.741.867

Viện phí đối với 1 trường hợp đẻ thường, ở bệnh viện hạng 1, có thể

được tính như sau:

Bảng 2. 3. Viện phí đối với 1 trường hợp đẻ thường ở bệnh viện hạng 1

Đơn vị Dịch vụ Chi phí

1 lần khám Khám bệnh 39.000

3 ngày Giường thường 712.000

ngày Sau phẫu thuật loại 1 -

1 lần 154.000 Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm)

481.600 Tất cả các xét nghiệm 11 xét nghiệm

173.740 Tất cả các loại thuốc đơn vị thực tế sử dụng

454.440 Tất cả các loại vật tư tiêu hao đơn vị thực tế sử dụng

Tổng chi phí 1.182.735

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng Y đức – Trường Đại học Y tế

Công cộng Hà Nội theo số 048/2017/YTCC-HD3 về việc chấp thuận các vấn

đề đạo đức nghiên cứu y sinh ngày 30/03 năm 2017.

Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP

Hồ Chí Minh theo số 358/CV-ĐT&CĐt về việc phúc đáp công văn gửi học

viên lớp cao học QLBV 8 đến học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp tại

Bệnh Viện, giấy chứng nhập chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên

cứu y sinh học số 02/HĐĐĐ.

Những nguyên tắc về bí mật thông tin cũng như mục đích nghiên cứu

được thông báo cụ thể với Lãnh đạo bệnh viện, Trưởng các Khoa, Phòng liên

quan đến việc cung cấp số liệu.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thông tin chung về Bệnh viện và Khoa Sản

Bảng 3. 1. Thông tin chung của Bệnh viện và Khoa Sản

Bệnh viện Đặc điểm Đơn vị Khoa Sản (năm 2016)

Số Cán bộ Người 1,482 71

Số Giường Giường 806 160

Số bệnh nhân ra viện Người 76.408 12.958

Số Ngày giường Ngày 409.442 49.333

Số Khám bệnh Lượt 371.469 73.099

Số Kê đơn Đơn 815.752 96.324

Số Xét nghiệm Lần 6.673.200 151.667

Số Chiếu chụp Lần 396.019 64.749

Số Phẫu thuật, thủ thuật Lần 404.283 40.980

Diện tích m2 11.252 1.170

Bảng 3.1 cho thấy bệnh viện có tổng diện tích quy hoạch là 11.252m2

với số lượng cán bộ, nhân viên y tế là 1,482 người, phục vụ tổng mức giường

kế hoạch là 806. Năm 2016, có 76.408 bệnh nhân điều tra ra viện với 409.442

ngày giường điều trị. Tổng số khám bệnh là 371.469 lượt với 815.752 đơn

thuốc được kê, 6.673.200 lượt xét nghiệm, trong đó 396.019 lần thực hiện

chiếu chụp hình ảnh chẩn đoán, 452.765 lần phẫu thuật.

Đối với Khoa Sản, có diện tích là 1.170, bệnh viện với 71 nhân viên y tế

và 160 giường kế hoạch. Trong năm 2016, Khoa Sản đã cho xuất viện 12.958

trường hợp, trong đó tổng số ngày giường là 49.333, thực hiện được 73.099

lượt khám bệnh, kê 96.324 đơn thuốc, thực hiện 151.667 xét nghiệm, 64.749

lượt chiếu chụp, và 40.980 lần phẫu thuật (Bảng 3.4).

Bảng 3. 2. Chỉ số khám, chữa bệnh của Bệnh viện và Khoa Sản

Chỉ số Khoa Sản Bệnh viện (năm 2016)

13.255 98 Cấp cứu

1.131.782 82.922 Khám, chữa bệnh

14.982 Điều trị ngoại trú -

Điều trị nội trú

Tổng số ngày điều trị 270.123 55.027

Tổng số lượt bệnh nhân 49.147 12.982

Ngày trung bình điều trị 5,0 4,5

Số giường kế hoạch 800 160

106,25% 100% Công suất sử dụng giường bệnh theo giường kế hoạch (%)

Năm 2016, Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh đã cấp cứu

cho 13.255 lượt bệnh và Khoa Sản đã cấp cứu 98 lượt bệnh chiếm 0,74% trên

toàn viện; lượt khám, chữa bệnh của Khoa Sản bằng 7,33% trên toàn viện;

trong đó tổng số lượt điều trị nội trú của Khoa Sản là 12.982 lượt (26,41%

toàn viện); ngày điều trị trung bình tại Khoa Sản là 4,5 ngày; tổng số giường

thật kê của Khoa Sản là 160 (20% toàn viện).

Bảng 3. 3. Chi thu tài chính của Bệnh viện và Khoa sản

Nội Dung Khoa sản Bệnh viện (năm 2016)

Tổng thu 462.720.820.755 24.566.295.184

Nguồn thu khám, chữa bệnh 434.447.593.654 24.566.295.184

- Thu phí 64.000.545.280 2.246.990.727

- BHYT 231.848.555.553 8.354.431.490

- Dịch vụ 138.598.492.821 13.964.872.967

Nguồn thu khác 28.273.227.101 -

47.112.937.642 12.391.617.214 Tổng quỹ lương (năm 2016 : ước tính 12 tháng)

Tổng thu nhập bình quân

Bác sĩ 19.329.157 28.673.012

Điều dưỡng 11.841.312 17.465.626

Trong năm 2016, toàn viện thu 462.720.820.755 đồng trong hoạt động

khám, chữa bệnh; khoa Sản chiếm 5,31% trên toàn bộ tổng thu của bệnh viện;

trong đó nguồn thu từ dịch vụ chiếm cao nhất (56,85% tổng thu của khoa

Sản). Tổng quỹ lương của khoa Sản là 12.391.617.214 đồng chiếm 26,3%

tổng quỹ lương của toàn viện. Mức thu nhập trung bình của nhân viên khoa

Sản cao hơn mức thu nhập trung bình của toàn viện.

3.2. Chi phí đầy đủ dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận

Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Bảng 3. 4. Chi phí đầy đủ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ

Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Đơn vị tính: 1.000 đồng

Đẻ thường Đẻ mổ 1 Đẻ mổ 2

Số lượng (n) 60 60 60

Trung bình 3260,0 9761,6 8410,3

Độ lệch chuẩn 690,5 1353,4 934,2

Trung vị 3022,0 9651,8 8153,9

Thấp nhất 2275,5 6521,8 7198,1

Cao nhất 5811,9 17206,8 12136,4

Chi phí đầy đủ cho một đợt đẻ thường và đẻ mổ tại bệnh viện quận Thủ

Đức không dưới 3 triệu; chi phí trung bình cho một đợt đẻ thường là 3260,0

nghìn đồng, thấp nhất là 2275,5 nghìn đồng và cao nhất là 5811,9 nghìn đồng;

chi phí trung bình cho một đợt mổ đẻ lấy thai lần một là 9761,6 nghìn đồng,

thấp nhất là 6521,8 nghìn đồng và cao nhất là 17206,8 nghìn đồng; chi phí

trung bình cho một đợt mổ đẻ lấy thai lần 2 là 8410,3 nghìn đồng, thấp nhất là

7198,1 nghìn đồng và cao nhất là 12136,4 nghìn đồng.

Bảng 3. 5. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ thường (chi phí trung bình)

tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các mục chi Chi phí (1.000 đồng) Tỷ lệ (%)

Chi phí trực tiếp

2.555,9 78,40

Chi phí thường xuyên

Con người

2.475,5 75,93

Thuốc

882,2 27,06

Vật tư tiêu hao, hoá chất, máu

244,5 7,50

Vận hành sửa chữa

858,4 26,33

490,3 15,04

Chi phí đầu tư

Khấu hao nhà cửa

80,4 2,47

Khấu hao trang thiết bị

50,6 1,55

29,9 0,92

Chi phí gián tiếp

Con người

704,0 21,60

Vận hành sửa chữa

202,2 6,20

Khấu hao nhà cửa

400,0 12,27

Khấu hao trang thiết bị

16,9 0,52

84,9 2,61

TỔNG CỘNG

3.260,0 100

Trong chi phí đầy đủ cho một đợt đẻ thường thì chi phí con người

chiếm cao hơn hẳn các loại còn lại (27,06%); đẻ thường có chi phí vật tư tiêu

hao, hoá chất và máu chiếm 26,33%. Tuy nhiên, chi phí khấu hao trang thiết

bị chiếm 3,53%.

Bảng 3. 6. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ thường (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Đơn vị tính: 1.000 đồng

Các dịch vụ Con người TỔNG CỘNG

Thuốc, vật tư, hoá chất,.. Khấu hao nhà cửa Khấu hao trang thiết bị

344,5 Vận hành sửa chữa 495,6 41,0 59,7 1.542,9 602,1

393,1 85 219,1 71,4 1,9 15,7

56,9 344,5 43,2 1,4 5,6 451,6 Giường bệnh Chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm

340,4 194,8 280,2 23,2 33,8 872,4 Thủ thuật

TỔNG CỘNG 1.084,4 1.102,9 890,3 67,5 114,8 3.260,0

Trong 3260,0 nghìn chi phí trung bình cho dịch vụ đẻ thường thì chi

phí cho giường cao hơn các dịch còn lại (1542,9 nghìn đồng); chi phí chẩn

đoán hình ảnh là 393,1. Trong các nguồn chi phí phân bổ thì chi phí về thuốc

vật tư, hoá chất, … nhiều hơn các nguồn chi phí khác.

Bảng 3. 7. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ thường (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Đơn vị tính: 1.000 đồng

Chi phí

Các dịch vụ Tỷ lệ (%)

(1.000 đồng)

Giường bệnh 1.542,9 47,2

Chẩn đoán hình ảnh 393,1 12,1

Xét nghiệm 451,6 13,9

Thủ thuật 872,4

TỔNG CỘNG 26,8 100 3.260,0

Chi phí trung bình cho một đợt đẻ thường được phân bổ từ nhiều nguồn

khác nhau, sau khi phân bổ từ các nguồn chi phí thì chi phí trung bình cho

một đợt đẻ thường là 3260,0 nghìn đồng, trong đó chi phí giường bệnh có giá

cao nhất 1542,9 nghìn đồng (47,2%).

Bảng 3. 8. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 1 (chi phí trung

bình) tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các mục chi Tỷ lệ (%) Chi phí (1.000 đồng)

Chi phí trực tiếp

6.193,0 63,44

Chi phí thường xuyên

Con người

6.080,3 62,29

Thuốc

2.454,1 25,14

Vật tư tiêu hao, hoá chất, máu

1.210,8 12,40

Vận hành sửa chữa

1.728,5 17,71

686,9 7,04

Chi phí đầu tư

Khấu hao nhà cửa

112,7 1,15

Khấu hao trang thiết bị

70,8 0,73

41,8 0,43

Chi phí gián tiếp

Con người

3.568,7 36,56

Vận hành sửa chữa

607,4 6,22

Khấu hao nhà cửa

1.997,6 20,46

Khấu hao trang thiết bị

113,2 1,16

850,4 8,71

TỔNG CỘNG

9.761,6 100,0

Trong chi phí đầy đủ cho một đợt đẻ thường thì chi phí con người

chiếm cao hơn hẳn các loại còn lại (31,26%); đẻ mổ lần 1 có chi phí vật tư

tiêu hao, hoá chất chiếm 17,71%; tuy nhiên chi phí khấu hao trang thiết bị là

0,97%.

Bảng 3. 9. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các dịch vụ Con người TỔNG CỘNG

Khấu hao nhà cửa

Vận Thuốc, hành vật tư, sửa hoá chất,.. chữa 1024,6 1086,8 90,0 Khấu hao trang thiết bị 131,0 3652,8

Giường bệnh 1320,4 166,2 388,5 139,5 3,6 30,6

383,8

48,9 1142,4 1409,3 1,6 88,9 6,4 724,3

Chẩn đoán hình ảnh 64,4 Xét nghiệm Phẫu thuật 1510,5 TỔNG CỘNG 3061,5 2939,3 2684,5 184,1 892,3 728,5 505,0 4875,3 9761,6

Trong chi phí cho một lần đẻ mổ lấy thai lần 1 thì chi phí cho phẫu

thuật chiếm đa số (4.875,3 nghìn đồng), chi phí này được phân bổ nhiều nhất

từ thuốc, vật tư hoá chất,.. là 1.142,4 nghìn đồng. Chi phí đầy đủ trung bình

cho một lần đẻ mổ lấy 1 thai lần đầu là 9761,6 nghìn đồng.

Bảng 3. 10. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 1 (chi phí trung bình)

tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Chi phí

Các dịch vụ Tỷ lệ (%)

(1.000 đồng)

Giường bệnh 3652,8 37,43

Chẩn đoán hình ảnh 7,46 728,5

Xét nghiệm 5,17 505,0

Phẫu thuật 49,94 4875,3

TỔNG CỘNG 100,0 9761,6

Chi phí trung bình cho một đợt đẻ mổ lấy thai lần 1 là 9.761,6 nghìn

đồng, trong đó chi phí phẫu thuật – thủ thuật chiếm tỷ lệ cao nhất 49,94%, xét

nghiệm chiếm 5,17%.

Bảng 3. 11. Các thành phần và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 2 (chi phí trung

bình) tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Tỷ lệ (%)

Các mục chi

Chi phí (1.000 đồng)

5616,5

Chi phí trực tiếp

66,78

5517,6

Chi phí thường xuyên

65,60

Con người

1993,9 23,71

Thuốc

1248,8 14,85

Vật tư tiêu hao, hoá chất, máu

1671,5 19,87

Vận hành sửa chữa

603,3 7,17

99,0

Chi phí đầu tư

1,18

Khấu hao nhà cửa

62,2 0,74

Khấu hao trang thiết bị

36,7 0,44

2793,8

Chi phí gián tiếp

33,22

Con người

490,7 5,83

Vận hành sửa chữa

1564,1 18,61

Khấu hao nhà cửa

87,8 1,04

Khấu hao trang thiết bị

651,2 7,74

8410,3

TỔNG CỘNG

100,00

Trong chi phí đầy đủ cho một đợt đẻ mổ lấy thai lần 2 thì chi phí trực

tiếp chiếm 66,78%, trong đó con người chiếm cao hơn hẳn các loại còn lại

(23,71%); trong chi phí gián tiếp thì chi phí vận hành chiếm tỷ lệ cao nhất

18,61%.

Bảng 3. 12. Phân bổ chi phí theo dịch vụ đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình)

tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các dịch vụ Con người TỔNG CỘNG

Giường bệnh 1.159,7 Thuốc, vật tư, hoá chất,.. 1192,8 Vận hành sửa chữa 954,5 Khấu hao nhà cửa 79 Khấu hao trang thiết bị 115,1 3501,1

219,2 124,7 104,7 2,7 23 474,3

Chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm 449,1 67,5 Phẫu thuật 1.132,8 1.059,1 2920,2 TỔNG CỘNG 2.484,7 51,2 1057 2167,4 1,6 66,7 150 6,7 543,2 688 576,1 3.858,8 8.410,3

Chi phí đẻ mổ lấy thai lần 2 được phân bố từ các nguồn chi phí con

người, thuốc, vật tư, hoá chất, chi phí vận hành, khấu hao nhà cửa và khấu

hao trang thiết bị. trong đó chi phí về thuốc, vật tư, hoá chất lớn nhất (2920,2

nghìn đồng); chỉ có 150 nghìn đồng là được nhận phân bổ từ khấu hao nhà

cửa. Chi phí trung bình đầy đủ của một lần mổ đẻ lấy thai lần 2 là 8410,3

nghìn đồng

Bảng 3. 13. Các dịch vụ và cơ cấu chi phí đẻ mổ lần 2 (chi phí trung bình)

tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Chi phí Các dịch vụ Tỷ lệ (%) (1.000 đồng)

Giường bệnh 3.712,9 44,15

Chẩn đoán hình ảnh 474,3 5,64

Xét nghiệm 576,1 6,85

Phẫu thuật 3647,0 43,36

TỔNG CỘNG 8.410,3 100,00

Trong 8410,3 nghìn đồng chi phí đầy đủ trung bình của một trường hợp

đẻ mổ lấy thai lần 2 thì chi phí thủ thuật (43,36%)chiếm vị trí thứ 2 sau chi

phí giường bệnh (44,15%).

3.3. So sánh chi phí và giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại bệnh viện

Thủ Đức năm 2016

Bảng 3. 14. Giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức,

TP. Hồ Chí Minh, 2016

Đơn vị tính: 1.000 đồng

Đẻ thường Đẻ mổ 1 Đẻ mổ 2

Số lượng (n) 60 60 60

5564,4 6126,1 Trung bình 2.345,4

Độ lệch chuẩn 393,3 1194,3 1510,2

Trung vị 2347,4 5462,2 5682,1

Thấp nhấp 1445,8 1247,7 4677,8

Cao nhất 3556,7 11373,6 11551,0

Giá dịch vụ cho một trường hợp đẻ thường là 2345,4 nghìn đồng

(±393,3 nghìn đồng); đối với đẻ mổ lấy thai lần 1 và lấy thai lần 2 lần lượt là

5564,4 nghìn đồng (±1194,3 nghìn đồng) 6126,1 nghìn đồng (±1510,2 nghìn

đồng)

Bảng 3. 15. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ thường (giá trung bình) tại Bệnh

viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các mục chi Tỷ lệ (%) Giá dịch vụ (1.000 đồng)

920,0 Giường bệnh 38,82

243,5 Chẩn đoán hình ảnh 10,28

344,5 Xét nghiệm 14,53

861,8 Thủ thuật 36,37

Đẻ thường 2345,4 100,00

Giá dịch vụ trung bình của một trường hợp đẻ thường là 2345,4; trong

đó chi phí cho giường bệnh là cao nhất chiếm 38,82%; chẩn đoán hình ảnh

chỉ có 243,5 nghìn đồng (10,28%) là khoản chi phí thấp nhất.

Bảng 3. 16. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ mổ lần 1 (giá trung bình) tại

Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Giá dịch vụ Các mục chi Tỷ lệ (%) (1.000 đồng)

Giường bệnh 1851,4 33,09

Chẩn đoán hình ảnh 388,5 6,94

Xét nghiệm 383,8 6,86

Phẫu thuật 2971,1 53,10

Đẻ mổ lần 1 5.564,4 100,00

Giá dịch vụ cho một lần mổ lấy thai lần 1 là 5564,4 nghìn đồng; trong

đó chi phí về phẫu thuật – thủ thuật là chiếm cao nhất (53,10%); hai chi phí

thấp nhất là chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm lần lượt là 6,94% và 6,86%.

Bảng 3. 17. Các dịch vụ và cơ cấu giá đẻ mổ lần 2 (giá trung bình) tại Bệnh

viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Giá dịch vụ Các mục chi Tỷ lệ (%) (1.000 đồng)

Giường bệnh 2068,8 33,77

Chẩn đoán hình ảnh 219,3 3,58

Xét nghiệm 449,2 7,33

Phẫu thuật 3388,8 55,32

6.126,1 100,00

Đẻ mổ lần 2

Giá dịch vụ trung bình cho một lần đẻ mổ lấy thai lần 2 là 6126,1 nghìn

đồng; trong đó chi phí dành cho phẫu thuật trung bình là 3388,8 nghìn đồng

(55,32%) cao hơn các loại chi phí còn lại; chi phí thấp nhất là chẩn đoán hình

ảnh và vật tư tiêu hao (3,58% và 5,33%)

Bảng 3. 18. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ thường tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Chi phí đầy đủ Giá dịch vụ Chi phí chênh lệch Các mục chi (1000 đồng (1000 đồng) (1000 đồng)

1542,9 920,0 Giường bệnh 622,9

393,1 243,5 Chẩn đoán hình ảnh 149,6

451,6 344,5 Xét nghiệm 107,1

872,4 861,8 Thủ thuật 10,6

3260,0 2345,4 TỔNG CỘNG 914,6

So sánh chi phí đầy đủ và giá dịch vụ của một trường hợp đẻ thường là

có sự thây đổi rõ rệt, chi phí dịch vụ chỉ bằng 71,9% so với chi phí đầy đủ; chi

phí chẩn đoán hình ảnh, giường bệnh, thủ thuật, xét nghiệm đều cao hơn so

với giá dịch vụ, trong đó chi phí giường bệnh tăng cao nhất 622,9 nghìn đồng.

Bảng 3. 19. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ thường tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các mục chi Cơ cấu % Chi phí đầy đủ Cơ cấu % Giá dịch vụ Chênh lệch cơ cấu

Giường bệnh 38,82 47,2 8,38

Chẩn đoán hình ảnh 10,28 12,1 1,82

Xét nghiệm 14,53 13,9 -0,63

Thủ thuật 36,37 26,8 -9,57

Cơ cấu giữa chi phí đầy đủ và giá dịch vụ có sự thây đổi; cơ cấu chi phí

đầy đủ có sự dịch chuyển mạnh về phía giường bệnh.

Bảng 3. 20. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 1 tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các mục chi Chi phí đầy đủ (1000 đồng Giá dịch vụ (1000 đồng) Chi phí chênh lệch (1000 đồng)

3652,8 Giường bệnh 1851,4 1801,4

Chẩn đoán hình ảnh 388,5 728,5 340

Xét nghiệm 383,8 505,0 121,2

Phẫu thuật 2971,1 1904,2

TỔNG CỘNG 4875,3 9.761,6 5564,4 4197,2

Chi phí đầy đủ cao hơn giá dịch vụ 4917,6 nghìn đồng và giá dịch vụ

chỉ bằng 57,0% so với chi phí đầy đủ, trong đó chi phí phẫu thuật tăng thêm

1904,2 nghìn đồng và chi phí giường bệnh tăng thêm 1801,4 nghìn đồng.

Bảng 3. 21. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ lần 1 tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các mục chi Cơ cấu % Chi phí đầy đủ Cơ cấu % Giá dịch vụ Chênh lệch cơ cấu

Giường bệnh 33,09 37,43 4,34

Chẩn đoán hình ảnh 6,94 7,46 0,52

Xét nghiệm 6,86 5,17 -1,69

Phẫu thuật 53,10 49,94 -3,16

Sự thây đổi cơ cấu % chi phí đầy đủ và giá dịch vụ không đồng đều;

chi phí chẩn đoán hình ảnh và chi phí giường bệnh tăng mạnh hơn 2 loại chi

phí còn lại.

Bảng 3. 22. So sánh mức chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Các mục chi Chi phí đầy đủ (1000 đồng Giá dịch vụ (1000 đồng) Chi phí chênh lệch (1000 đồng)

Giường bệnh 3712,9 2068,8 1644,1

Chẩn đoán hình ảnh 474,3 219,3 255

Xét nghiệm 576,1 449,2 126,9

Phẫu thuật 3647,0 3388,8 258,2

TỔNG CỘNG 8.410,3 6.126,1 2.284,2

Giá dịch vụ trung bình của một trường hợp đẻ mổ lần 2 là 6126,1 nghìn

đồng bằng 72,8% chi phí đầy đủ (8410,3 nghìn đồng) sau khi được phân bổ

đầy đủ các yếu tố chi phí.

Bảng 3. 23. So sánh cơ cấu chi phí đầy đủ và giá đẻ mổ lần 2 tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh, 2016

Cơ cấu % Cơ cấu % Các mục chi Chênh lệch cơ cấu Giá dịch vụ

Chi phí đầy đủ 44,15 Giường bệnh 33,77 10,38

5,64 Chẩn đoán hình ảnh 3,58 2,06

6,85 Xét nghiệm 7,33 -0,48

43,36 55,32 -11,96

Phẫu thuật

Cơ cấu % chi phí đầy đủ và giá dịch vụ có sự thây đổi ở các mục chi

như chuẩn đoán hình ảnh, giường bệnh, trong đó chỉ có mục chi chẩn đoán

hình ảnh và giường bệnh là tăng từ 2,06% đến 10,38%.

Chương 4: BÀN LUẬN

Trong những năm gần đây, nhà nước đã tăng ngân sách nhà nước

(NSNN) cho y tế thông qua việc dành ngân sách cho CSSK người có công,

người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở vùng kinh tế – xã hội khó

khăn và đặc biệt khó khăn. Nhà nước tiếp tục cho phép phát hành trái phiếu

Chính phủ để đầu tư, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa khu vực liên

huyện (Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg). Quốc hội đã ban hành Nghị quyết

số 18/2008/NQ-QH12 về “Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội

hoá để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ nhân dân”. Nghị quyết đã chỉ

rõ "Tăng tỷ lệ chi ngân sách hằng năm cho sự nghiệp y tế, bảo đảm tốc độ

tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của NSNN. Dành ít

nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng.” Cùng với việc đầu tư từ NSNN,

trong những năm gần đây, chủ trương huy động các nguồn lực của nhân dân

và các thành phần kinh tế cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân theo

phương châm xã hội hoá được đẩy mạnh tại kỳ họp thứ 3, Quốc hội khóa XII

(2008) [25], [8].

Mặc dù đạt được nhiều thành tựu quan trọng, nhưng hệ thống y tế Việt

Nam đang đứng trước nhiều khó khăn và thách thức, trong đó trung tâm là

làm thế nào để xây dựng được một hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu

quả và phát triển trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.

Những khó khăn, thách thức chủ yếu mà ngành y tế đang phải đối mặt đó là tỷ

trọng các nguồn tài chính công (gồm NSNN, viện trợ và BHYT xã hội) trong

tổng chi tiêu y tế của toàn xã hội còn thấp. Chi trực tiếp (tiền túi của người

dân) cho y tế còn rất cao đã tác động bất lợi tới sự công bằng trong CSSK

nhân dân. BHYT có diện bao phủ tương đối hẹp, chưa bền vững, phí bảo

hiểm hiện ở mức thấp so với chi phí cho dịch vụ y tế. Tuy vậy, ngay cả với

mức phí thấp thì cũng đã gây khó khăn đáng kể cho việc đóng góp của người

dân. Tỷ lệ bao phủ BHYT trong đối tượng người hưởng lương thường xuyên

còn thấp (50%). Số tiền nhà nước mua BHYT chiếm tới 64,5% nguồn thu phí

BHYT (bao gồm mua BHYT cho người nghèo, cho các đối tượng ưu đãi xã

hội, cho người hưởng lương từ NSNN). Chính sách BHYT tự nguyện được

sửa đổi để mở rộng khả năng tham gia của nhân dân, tăng quyền lợi của người

có BHYT tự nguyện, nhưng lại làm nặng thêm việc cân đối quỹ BHYT do lựa

chọn bất lợi trong số người tham gia. Việc phân bổ ngân sách dựa trên số

giường kế hoạch mà không vào kết quả hoạt động của cơ sở cũng gây những

trở ngại cho hoạt động của bệnh viện. Chi cho đầu tư phát triển còn thấp, dẫn

đến nhiều cơ sở y tế nhà nước đang trong tình trạng xuống cấp. Chính sách

viện phí chưa được điều chỉnh, chưa được tính đúng, tính đủ với các chi phí

cho dịch vụ nên không khuyến khích việc sử dụng hiệu quả nguồn tài chính.

Phương thức thanh toán “phí theo dịch vụ” có khả năng dẫn đến lạm dụng

dịch vụ y tế. Tình trạng thiếu một cơ chế quản lý giá thuốc hợp lý và thiếu

một quy trình khoa học hơn trong việc lựa chọn danh mục thuốc thanh toán

bảo hiểm (danh mục thuốc chủ yếu) đang là một nguyên nhân quan trọng dẫn

đến bội chi của quỹ bảo hiểm [6].

Việc phân tích và tính toán chi phí đầy đủ của dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ

tại bệnh viện có ý nghĩa quan trọng cho công tác quản lý và lập kế hoạch cho lộ

trình tự thu tự chi của bệnh viện sau này. Phân tích cấu trúc chi phí theo các cấu

phần còn giúp nhà quản lý hiểu được cơ cấu chi phí của dịch vụ đẻ thường và

đẻ mổ tại bệnh viện. Đây là những thông tin cơ bản và hết sức cần thiết cho

việc quản lý tài chính tại khoa Sản của bệnh viện, cân đối thu chi và xem xét

điều chỉnh giá dịch vụ đẻ thường và đẻ mổ tại bệnh viện trong bối cảnh Nhà

nước giảm dần mức bao cấp và đề nghị đưa thêm các cấu phần chi phí của

bệnh viện vào giá dịch vụ KCB theo lộ trình.

1. Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ.

Tính toán chi phí đầy đủ cho một trường hợp đẻ thường là 3260,0 nghìn

đồng (± 690,5 nghìn đồng), đẻ mổ lấy thai lần 1 là 9761,6 nghìn đồng

(±1353,4 nghìn đồng), đẻ mổ lấy thai lần 2 là 8410,3 nghìn đồng (±934,2

nghìn đồng) (bảng 3.4)

Phân tích các cấu phần chi phí cho trường hợp đẻ thường và phẫu thuật

lấy thai cho thấy có sự khác nhau do hai nhóm này có các yêu cầu khác nhau về

các mục chi phí. Đối với trường hợp phẫu thuật lấy thai thì chi phí giường bệnh

là lớn nhất.

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về mức chi phí trung bình của

trường hợp đẻ thường và đẻ mổ. Tuy nhiên, của nghiên cứu cắt ngang tại

Bệnh viện Manipal Teaching và Bệnh viện Khu vực Tây, Pokhara, Nepal..

cho thấy chi phí trung bình của một đợt đẻ thường và đẻ mổ tương ứng là

4868,0 nghìn đồng và 6432,0 nghìn đồng; mức chi phí trung bình cho một

trường hợp đẻ thường trong nghiên cứu của chúng tôi gần bằng với nghiên

cứu tại Nepal, nhưng chi phí trung bình của đẻ mổ trong nghiên cứu của

chúng tôi cao gấp 2 lần so với nghiên cứu tại Nepal [26]. Sự khác biệt này là

do ở Nepal, phần lớn chi phí chính (đăng ký, tư vấn, thuốc và chi phí giường

bệnh) được miễn phí nên chi phí trung bình của một đợt đẻ mổ là thấp hơn

nghiên cứu của chúng tôi [56].

Kết quả phân tích về cơ cấu thu phí trường hợp PTLT trong nghiên cứu

này có một số điểm tương đồng với nghiên cứu tại BV Thanh Oai năm 2009 cấu

phần chi phí về PTTT (BV Thanh Oai 19%, BV Thủ đức 49,94% mổ lấy thai lần

1, 43,36% mổ lấy thai lần 2); tiền giường (BV Thanh Oai 27%, BV Thủ Đức

37,43% mổ lấy thai lần 1, 44,15% mổ lấy thai lần 2), nhưng có một số điểm

khác với bệnh viện Thanh Oai (cấu phần chi phí thuốc và VTYT chiếm cao nhất

(49%), chi phí về xét nghiệm chiếm khoảng 4.7%). Lý do có thể là giá dịch vụ

nghiên cứu tại BV Thanh Oai năm 2009 chưa được tính đầy đủ như trong nghiên

cứu của chúng tôi. Trung bình tổng chi phí trường hợp mổ đẻ trong nghiên cứu

tại BV Thanh Oai năm 2009 là 3.908.453 đồng [21], chỉ bằng 31,69% chi phí

trung bình đẻ mổ lấy thai lần 1 và bằng 29,32% chi phí trung bình đẻ mổ lấy thai

lần 2 tại BV Thủ Đức năm 2016. Điều này có thể do các chi phí đầu tư (khấu

hao nhà, khấu hao trang thiết bị và tài sản khác) và các chi phí về vận hành và

quản lý đã được hạch toán đủ trong nghiên cứu tại BV Thủ Đức và đã được điều

chỉnh giá viện phí theo lộ trình của Bộ Y tế.

Tương tự với nghiên cứu tại BV Thanh Oai, nghiên cứu về chi phí trực

tiếp của 26 bệnh ngoại khoa tại BV đa khoa Đồng Nai năm 2010 cũng có kết quả

khác với nghiên cứu của chúng tôi. Trường hợp đẻ thường, cấu phần chi phí cho

cận lâm sàng, vật tư y tế có tỷ lệ cao nhất 40,7%; kế đến là chi phí dành cho

thuốc, máu, dịch truyền (31,9%); chí phí cho phẫu thuật 21,0%; tiền gường và

xét nghiệm chiếm tỷ lệ thấp hơn (< 6,0%) [21], [22].

Một số nghiên cứu ở nước ngoài liên quan chi phí sinh đẻ có kết quả khác

nhau, do điều kiện kinh tế và mức thu nhập, giá cả ở các nước có khác nhau. Tuy

nhiên, rõ ràng là các nước có thu nhập thấp thì chi phí cũng thấp hơn rất nhiều so

với các nước tiên tiến. Nghiên cứu chi phí cho một ca đẻ đường âm đạo tại BV

León của Nicaragoa năm 2016 là 39 đô la Mỹ [55]. Nghiên cứu tại BV công

Islamabad, Pakistan năm 2010 cho thấy chi phí từ BV cho một ca đẻ thường là

40 đô la Mỹ và sinh mổ là 162 đô la Mỹ. Chi phí trung bình từ phía bệnh nhân

của một ca đẻ thường là 79 đô la Mỹ và sinh mổ là 204 đô la Mỹ [39]. Nghiên

cứu của Clark sử dụng số liệu thu thập từ hệ thống số liệu về sinh sản của vùng

Thames cho thấy chi phí trung bình đối với đẻ thường là 363 bảng Anh (dao

động từ 189 đến 773 bảng Anh) [28]. Nghiên cứu của Jane Henderson (2003)

cho thấy dao động chi phí của một ca sinh thường không biến chứng là 629 đến

1.298 bảng Anh so với 238 đến 3.551 bảng Anh cho mổ lấy thai [36].

Nghiên cứu của tác giả Christopher ước tính tại Anh cho kết quả

PTLT có chi phí gấp đôi so với trường hợp đẻ thường[30]. Nghiên cứu của

Hsia (2014) so sánh mức thu phí đối với các trường hợp đẻ thường và

PTLT tại các BV của Mỹ chỉ ra rằng, sau khi hiệu chỉnh các đặc điểm về

nhân khẩu học và nhận dạng bệnh nhân, mức thu cho trường hợp đẻ thường

nằm trong khoảng từ 3.296 đô la Mỹ đến 37.227 đô la Mỹ, và chi phí mổ

lấy thai dao động từ 8.312 đô la Mỹ đến 70.908 đô la Mỹ, phụ thuộc vào

BV mà sản phụ lựa chọn. Điều này có nghĩa là, sau khi hiệu chỉnh các đặc

tính của bệnh nhân, mức thu trung bình cho trường hợp đẻ thường ở BV

cao nhất gấp 11 lần so với BV thấp nhất và gấp 8,5 lần đối với trường hợp

PTLT. Nếu không điều chỉnh các đặc tính của bệnh nhân, BV với mức phí

cao nhất đã thu cao hơn khoảng 13 lần so với BV thu ở mức thấp nhất (đối

với đẻ thường), và cao gấp 9 lần với trường hợp PTLT. Nghiên cứu này

cũng kết luận rằng, sự khác nhau về mức thu giữa các BV, không phải là

do sự khác nhau về mức độ/cường độ của các dịch vụ được cung cấp và sự

khác nhau về đặc điểm của các bệnh nhân. Thay vào đó, hầu hết các BV

đều quan tâm đến việc tuân thủ các quy định và duy trì được mức chi phí

tổng thể [37].

Nghiên cứu của tác giả Kazandjian còn chứng minh rằng chi phí trung

bình cho việc sinh con qua đường âm đạo ở Mỹ có thể cao hơn chi phí trung

bình của mổ lấy thai khi một số đặc điểm của mẹ, như yếu tố dân tộc và sự có

mặt của các bệnh đồng thời ở sản phụ (nhiễm vi rút Herpes, cao huyết áp và

đái tháo đường) và có trẻ sơ sinh phải nằm khoa cấp cứu sơ sinh [38].

Nghiên cứu tại bang California (Mỹ) năm 2006 cho thấy trung bình chi

phí bệnh cho sinh thường là 2.809 đô la Mỹ và cho mổ đẻ là 4.654 đô la Mỹ.

Chi phí trung bình cho trường hợp đẻ thường cao hơn đối với những sản phụ

đẻ tại các BV tuyến quận huyện (2916 đô la), so với sinh tại tuyến cộng đồng

(2.791 đô la Mỹ). Sự khác nhau này có thể do một phần là do sự khác nhau về

thời gian nằm viện trung bình. Phần chi trung bình cho nhân lực (bác sỹ) là

532 đô la Mỹ đối với đẻ thường và khoảng 618 đô la Mỹ đối với trường hợp

sinh mổ[49].

Chính sách viện phí đầu tiên được ban hành theo Thông tư 14 năm

1995 [1], được bổ xung và điều chỉnh vào năm 2006 và năm 2012 tại thông tư

liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC. Thông tư 04 về cơ bản vẫn theo nguyên

tắc thu một phần viện phí (hoàn trả 3 trong số 6 cấu phần chi phí của dịch vụ

y tế). Việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế theo lộ trình nhằm hỗ trợ và bảo vệ

quyền lợi cho cả người sử dụng dịch vụ và bên cung cấp dịch vụ, đảm bảo người

dân có khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ có chất lượng với mức giá dịch vụ

hợp lý [5].

1.1. Chi phí đẻ thường

Khi giá các dịch vụ y tế và tiền giường tại các bệnh viện tăng theo lộ

trình giá viện phí của Bộ Y tế, chi phí trực triếp trung bình cho một đợt sinh

đẻ thường tại bệnh viện Quận Thủ Đức là 2.555,9 nghìn đồng, trong khi đó

chi phí gián tiếp trung bình là 704 nghìn đồng, bằng 78,40% và 21,60% chi

phí trung bình của một đợt đẻ thường (3.260,0 nghìn đồng), (bảng 3.5).

Từ năm 2005, Chính phủ đã khẳng định việc cần thiết phải “Đổi mới

chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp

phục vụ bệnh nhân”. Tính đúng, tính đủ chi phí đầu vào của dịch vụ y tế là

điều kiện không thể thiếu để hình thành một cơ chế thanh toán minh bạch

[18].

Thống kê viện phí hiếm khi phản ánh chi phí thực tế của việc cung cấp

dịch vụ và do vậy thường chỉ được xem xét với mục đích tham khảo về chi

phí [30]. Chi phí thực tế của việc cung cấp dịch vụ có thể được đánh giá tốt

nhất bằng cách xác định, đo lường và đánh giá tất cả các nguồn lực được sử

dụng trong quá trình thực hiện dịch vụ [42], theo cách tiếp cận "từ dưới lên"

(bottom- up) hoặc phân tích chi phí vi mô (micro-costing), hoặc theo phương

pháp phân bổ từng bước (step – down). Nhiều nước cũng đã nỗ lực để ước

tính chi phí cho các trường hợp bệnh (bao gồm đẻ thường và PTLT) bằng

cách xác định chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp, xác định tỷ lệ chi phí thực tế

và mức thu viện phí. Tuy nghiên cứu này chỉ ngừng lại ở mức độ cung cấp

thông tin về chi phí y tế và viện phí của phương pháp đẻ thường và đẻ mổ.

Nhưng nghiên cứu đã đồng thời áp dụng phương pháp phân bổ các chi phí

gián tiếp, tính đủ 5 cấu phần theo trình bày ở bảng 3.5 cho kết quả cấu phần

chi phí của đẻ thường.

Các chi phí đã được BHYT hoặc người sử dụng dịch vụ chi trả; các cấu

phần chi phí: (1) Con người; (2) Thuốc; (3) Vật tư tiêu hao, hoá chất, máu; (4)

Vận hành sửa chữa; (5) Khấu hao nhà cửa; (6) Khấu hao trang thiết bị.

Theo Tổ chức lao động quốc tế (ILO) thì: “Tiền lương là sự trả công hoặc

thu nhập, bất kể tên gọi hay cách tính mà có thể biểu hiện bằng tiền và được ấn

định bằng thỏa thuận giữa người sử dụng lao động và người lao động, hoặc bằng

pháp luật quốc gia, do người sử dụng lao động phải trả cho người lao động theo

một hợp đồng thuê mướn lao động, bằng văn bản hoặc bằng miệng, cho một

công việc đã thực hiện hoặc sẽ phải thực hiện, hoặc cho những dịch vụ đã làm

hoặc sẽ phải làm” [24]. Tuy nhiên, chi phí lao động trong khám chữa bệnh lâu

nay chưa được tính đúng tính đủ cho mỗi trường hợp sinh đẻ, theo lộ trình nâng

giá viện phí của Bộ Y tế thì đến năm 2018 việc tính đủ các chi phí trong khám

chữa bệnh mới được thực hiện. Trong nghiên cứu này của chúng, việc tính chi

phí đầy đủ của đẻ thường và đẻ mổ góp phần chuẩn bị cho bệnh viện đi theo lộ

trình nâng giá viện phí của Bộ Y tế.

Trong trường hợp đẻ thường, chi phí đầy đủ bao gồm chi phí trực tiếp và

chi phí gián tiếp, chi phí cho con người là 1.084,4 nghìn đồng; khấu hao nhà cửa

là 67,5 nghìn đồng; khấu hao trang thiết bị là 114,8 nghìn đồng; vận hành sửa

chữa là 890,3 nghìn đồng. Đây là những khoản chi phí chưa được tính vào chi

phí điều trị của một trường hợp đẻ thường.

Khi phân bổ các chi phí trên vào dịch vụ đẻ thường thì ta thấy các khoảng

chi phí đó sẽ như sau: chi phí giường bệnh là 1.542,9 nghìn đồng; chi phí chẩn

đoán hình ảnh là 393,1 nghìn đồng; chi phí xét nghiệm là 451,6 nghìn đồng; chi

phí thủ thuật là 872,4 nghìn đồng. Như vậy, chi phí giường bệnh chiếm tỷ lệ cao

nhất 47,2% trong tổng chi phí đầy đủ của một trường hợp đẻ thường.

1.2. Chi phí đẻ mổ

Với sự phát triển của khoa học hiện đại, người mẹ mang thai có nhiều lựa

chọn hơn trong sinh đẻ, việc lựa chọn phương pháp đẻ thường được khoa học

chứng minh có nhiều lợi ích. Tuy nhiên, nhiều người mẹ vẫn lựa chọn phương

pháp đẻ mổ, bởi đẻ mổ thì người mẹ không phải chịu đau, song với đó là những

nguy cơ vẫn rình rập như: thời gian nằm viện kéo dài; nguy cơ nhiễm trùng cao;

mất máu và xuất huyết; lần sinh thứ 2, thứ 3 vẫn phải sinh mổ… Ngoài ra, chi

phí đẻ mổ luôn luôn cao hơn đẻ thường bởi nhiều lý do, trong đó phần lớn là do

chi phí phẫu thuật-thủ thuật chiếm đến 49,94% ở đẻ mổ lần 1 và 43,36% ở đẻ

mổ lần 2.

Bẳng phương pháp steps-down, chi phí đầy đủ của một trường hợp đẻ mổ

phải phân bổ thêm các khoản chi phí như: con người; chi phí vận hành sửa chữa;

chi phí khấu hao nhà cửa; chi phí khấu hao trang thiết bị.

Trong đẻ mổ lần 1, chi phí cho con người là 3.061,5 nghìn đồng; chi phí vận

hành sửa chữa là 2.684,5 nghìn đồng; chi phí khấu hao nhà cửa 184 nghìn đồng.

Tất cả các khoản chi phí này sẽ được phân bổ vào chi phí khám chữa bệnh, các

chi phí của dịch vụ đẻ mổ lần 1 sẽ là: chi phí giường bệnh 3.652,8 nghìn đồng;

chi phí chẩn đoán hình ảnh 728,5 nghìn đồng; chi phí xét nghiệm 505 nghìn

đồng; chi phí phẫu thuật 4.875,3 nghìn đồng.

Đẻ mổ lần 2, chi phí cho con người là 2.484,6 nghìn đồng; chi phí vận hành

sửa chữa là 2.167,4 nghìn đồng; chi phí khấu hao nhà cửa 150 nghìn đồng. Tất

cả các khoản chi phí này sẽ được phân bổ vào chi phí khám chữa bệnh, các chi

phí của dịch vụ đẻ mổ lần 2 sẽ là: chi phí giường bệnh 3.501,1 nghìn đồng; chi

phí chẩn đoán hình ảnh 474,3 nghìn đồng; chi phí xét nghiệm 576,1 nghìn đồng;

chi phí phẫu thuật 3.858,8 nghìn đồng.

2. So sánh viện phí và chi phí y tế đầy đủ đối với trường hợp đẻ thường

và đẻ mổ

Các chuyên gia y tế vẫn còn có những ý kiến khác nhau về chi phí và mức

thu phí dịch vụ (PDV) y tế ở Việt Nam. Một trong những lý do dẫn đến các ý

kiến khác nhau đó là do sự thiếu thông tin đáng tin cậy. Mức giá các dịch vụ y tế

đã được điều chỉnh và áp dụng, nhưng chưa có các phân tích đầy đủ để trả lời

câu hỏi: mức thu PDV như hiện nay đã được thiết lập trên cơ sở chi phí thực tế

của BV hay chưa?; Các chi phí của BV đang được thu hồi ở mức nào so với tổng

chi phí và so với mỗi cấu phần cần được thu hồi?

Chúng tôi tiến hành so sánh chi phí đầy đủ với mức thu phí của BV để

xem xét mức thu PDV đẻ thường và PTLT có đáp ứng với các chi phí thực (mức

phí xác lập) hay không.

Như đã trình bày trong các mục trước, sáu cấu phần chi phí đã được

hạch toán ở nghiên cứu này bao gồm:

Cấu phần (1): Thuốc, dịch và vật tư y tế sử dụng cho trường hợp đẻ

thường và PTLT.

Cấu phần (2): Vận hành (Chi phí điện, nước, thông tin liên lạc …)

Cấu phần (3): Chi phí duy tu, bảo dưỡng trang thiết bị trực tiếp.

Cấu phần (4): Nhân lực (Tiền lương, phụ cấp, thưởng, đóng góp BH).

Cấu phần (5): Khấu hao tài sản cố định.

Cấu phần (6): Chi phí quản lý.

Cấu phần (1) được chi trả hoàn toàn thông qua phần viện phí được thu

hồi (thông qua bảo hiểm hoặc từ bệnh nhân). Các cấu phần (2), (3), (4), (5) và

(6) đang được hoàn lại một phần từ ngân sách nhà nước, một phần từ phần viện

phí thu hồi được từ thu phí các dịch vụ xét nghiệm, PTTT và tiền giường. Câu

hỏi tỷ lệ thu hồi ở mức nào so với tổng các cấu phần 2,3,4,5,6 thì chưa được trả

lời trong các nghiên cứu trước, tuy nhiên đã được trả lời trong nghiên cứu này

của chúng tôi, đây cũng là một điểm mới so với các nghiên cứu trước.

Theo khung giá thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC cho thấy chi phí

giường thường là 712 nghìn đồng/3 ngày, còn trong nghiên cứu của chúng tôi,

giá dịch vụ cho giường bệnh của đẻ thường là 920 nghìn đồng/4,5 ngày tương

đương 613 nghìn đồng/3 ngày thấp hơn so với quy định của thông tư, điều này

cho thấy chi phí đẻ thường tại bệnh viện vẫn chưa được tính toán đầy đủ, vẫn

còn một số khoảng chi phí chưa được tính toán và đưa vào thu phí. Qua bảng

3.18, so sánh chi phí đầy đủ và giá dịch vụ của một trường hợp đẻ thường thấy

có sự chênh lệch lớn, đặc biệt là chi phí giường bệnh có sự chênh lệch lên đến

622,9 nghìn đồng, chênh lệch thấp nhất là chi phí thủ thuật, khi so sánh cơ cấu

% thì thấy có sự chuyển dịch rất lớn ở chi phí giường bệnh (8,38%), hay nói

một cách khác là chi phí giường bệnh hiện tại đang thu còn thiếu đến 8,38% và

đây chính là một khoảng chi phí mà lâu nay bệnh viện phải trả cho mỗi sản phụ

đẻ thường, ngoài ra bệnh viện còn phải chi thêm 149,6 nghìn đồng chi phí chẩn

đoán hình ảnh; 107,1 nghìn đồng chi phí xét nghiệm; 10,6 nghìn đồng chi phí

thủ thuật. Như vậy bệnh viện quận Thủ Đức sẽ phải trả 914,6 nghìn đồng cho

mỗi sản phụ đẻ thường.

Đối với những trường hợp đẻ mổ lần 1 và lần 2, chi phí trung bình

giường bệnh cho mỗi trường hợp theo thứ tự là là 1851,4 nghìn đồng/4,5 ngày

và 2068,8 nghìn đồng/4,5 ngày hay tương ứng với 1234,3 nghìn đồng/3 ngày

và 1378 nghìn đồng/3 ngày thấp hơn chi phí giường bệnh theo thông tư số

37/2015/TTLT-BYT-BTC là 1717 nghìn đồng/3 ngày (bảng 3.22), sự khác biệt

này cho thấy chi phí đẻ mổ lần 1 và lần 2 tại bệnh viện đang còn thiếu so với

thông tư. So với chi phí đầy đủ mà chúng tôi tính toán thì giá dịch vụ của đẻ

mổ lần 1 và lần 2 thấp hơn nhiều, chi phí giường bệnh đẻ mổ lần 1 và lần 2

chênh lệch tương ứng là 1801,4 nghìn đồng và 1644,1 nghìn đồng; chi phí chẩn

đoán hình ảnh theo thứ tự là 340 nghìn đồng và 255 nghìn đồng; chi phí xét

nghiệm theo thứ tự là 121,2 nghìn đồng và 126,9 nghìn đồng; chi phí phẫu

thuật theo thứ tự là 1904,2 nghìn đồng và 258,2 nghìn đồng. Như vậy với mỗi

sản phụ đẻ mổ lần 1 và lần 2 thì bệnh viện đã chi trả thêm 4197,2 nghìn đồng

với đẻ mổ lần 1 và 2284,2 nghìn đồng với đẻ mổ lần 2. Tuy nhiên, khi so sánh

với nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Minh và Nguyễn Thị Mai An (2009) tại

bệnh viện huyện Thanh Oai thì thuốc và vật tư tiêu hao có tỷ lệ chi phí cao

nhất, khác với kết quả nghiên cứu của chung là ngày giường chiếm từ 37% trở

lên [21].

Một nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Minh và cộng sự cho thấy mức

viện phí của người sử dụng dịch vụ y tế thấp hơn nhiều so với chi phí phí thực

tế của dịch vụ tương ứng, đây là một nghiên cứu tại các bệnh viện quận huyện

miền Bắc Việt Nam, phương pháp sử dụng để phân tích chi phí là Step-down,

giống với nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra trong nghiên cứu đã cho thấy chi

phí nhân sự chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng chi phí của các dịch vụ lâm sàng,

điều này đúng với nghiên cứu của chúng tôi [46].

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung vào chi phí trực tiếp và đã

bỏ qua chi phí gián tiếp, do đó ngoài những khoảng chi phí mà sản phụ và thân

nhân sản phụ phải chi trả trong nghiên cứu này, thì phải chi trả thêm các

khoảng chi phí gián tiếp khác, mà trong nghiên cứu của tác giả Jeevan Acharya

và cộng sự (2016) gọi là chi phí tiềm ẩn, nghiên cứu đã đề cập đến khoản chi

phí tiềm ẩn trung bình mà mỗi sản phụ và thân nhân sản phụ chi trả là 243,4

USD đối với đẻ thường và 321,6 USD đối với đẻ mổ [26]. Khoản chi phí này

cao hơn chi phí trực tiếp trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cho thấy,

gánh nặng chi phí điều trị không chỉ do chi phí trực tiếp gây ra mà còn chi phí

gián tiếp.

3. Sai số có thể xảy ra trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số

Sai số dự kiến có thể xảy ra trong quá trình nghiên cứu bao gồm sai số

thông tin do lựa chọn sai bệnh án, thu thập không đúng số liệu cần thiết theo yêu

cầu. Ngoài ra, nghiên cứu có thể xảy ra sai số trong tính toán chi phí y tế, phân

bổ từng bước các chi phí trong quá trình ước tính chi phí đầy đủ của các dịch vụ

kĩ thuật, số liệu so sánh ở góc độ Bệnh viện.

Cách hạn chế các sai số: Để hạn chế sai số hệ thống sau lập bảng mẫu

thu thập số liệu, chúng tôi đã tổ chức lớp tập huấn cho các nghiên cứu viên hỗ

trợ, thảo luận nhóm nghiên cứu bao gồm: học viên, cán bộ kế toán, cán bộ

phòng kế hoạch tổng hợp, cán bộ hành chính tổ chức để chỉnh sửa sao cho các

tham số nghiên cứu đủ mô tả một cách khách quan các mục tiêu nghiên cứu.

Chúng tôi đã thử nghiệm bộ công cụ thu thập số liệu trên một số bảng thu

thập số liệu để rút kinh nghiệm, sau đó chỉnh sửa cho phù hợp. Sau khi đã

thống nhất bảng thu thập số liệu nghiên cứu, nhóm thu thập số liệu được tập

huấn để kết quả thu được đồng nhất, hạn chế được các sai số. Số liệu sau thu

thập được làm sạch và mã hóa bằng chính nhóm nghiên cứu, sau mã hóa số

liệu được nhập vào máy tính và xử lý.

KẾT LUẬN

Bệnh viện quận Thủ Đức là Bệnh viện Hạng I, tuyến quận/huyện. Năm

2016, Bệnh viên có tổng số 76.408 bệnh nhân điều trị ra viện với 409.442

ngày giường, 371.469 lượt khám bệnh, 815.752 đơn thuốc được kê, 6.673.200

lượt xét nghiệm, trong đó bao gồm 396.019 lần thực hiện chiếu chụp hình ảnh

chẩn đoán, và 452.765 lần phẫu thuật.

Các kết luận được rút ra từ kết quả nghiên cứu về chi phí của đẻ thường

và đẻ mổ tại Khoa Sản – Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh năm

2016 như sau:

1. Chi phí đầy đủ cho trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện

Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh năm 2016 - Đẻ thường: 3.260.000 đồng (±690.500);

- Đẻ mổ lấy thai lần 1: 9.761.600 đồng (±1.353.400);

- Đẻ mổ lấy thai lần 2: 8.410.300 đồng (±934.200);

Các loại chi phí cho đợt đẻ thường và đẻ mổ:

- Đẻ thường: chi phí trực tiếp 2.555.900 đồng (78,4%); chi phí gián tiếp

704.000 đồng (21,6%).

- Đẻ mổ lấy thai lần 1: chi phí trực tiếp 6.193.000 đồng (63,4%); chi phí

gián tiếp 3.568.700 đồng (36,6%).

- Đẻ mổ lấy thai lần 2: chi phí trực tiếp 5.616.500 đồng (66,8%); chi phí

gián tiếp 2.793.800 đồng (33,2%)

2. So sánh chi phí đầy đủ và viện phí cho trường hợp đẻ thường và đẻ

mổ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh năm 2016 - Chi phí đầy đủ cao hơn viện phí cho một trường hợp đẻ thường trung

bình là 914.600 đồng.

- Chi phí đầy đủ cao hơn viện phí cho một trường hợp đẻ mổ lấy thai lần

1 trung bình là 4.197.200 đồng.

- Chi phí đầy đủ cao hơn viện phí cho một trường hợp đẻ mổ lấy thai lần

2 trung bình là 2.284.200 đồng.

KIẾN NGHỊ

1. Đối với Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh:

- Khoa Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức, TP. Hồ Chí Minh cần tiếp tục duy trì

hoạt động đỡ đẻ thường và đẻ mổ như hiện nay, thực hiện nghiêm ngặt các

chỉ định đẻ mổ, ưu tiên thực hiện đỡ đẻ thường, duy trì và từng bước nâng

cao chuẩn chất lượng dịch vụ hơn nữa. Tuy nhiên, Bệnh viện cần tập trung

tinh giảm bộ máy tổ chức của Khoa Sản, tăng cường các biện pháp quản lý

chi phí, đặc biệt là chi phí gián tiếp đối với đẻ thường, đẻ mổ, chú trọng đẻ

mổ lần 1 nhằm làm giảm chi phí tiến tới cân bằng với viện phí.

- Đề xuất danh mục bảng giá viện phí bao phủ đầy đủ các yếu tố chi phí đối

với đẻ thường và đẻ mổ để đảm bảo Khoa Sản, Bệnh viện Quận Thủ Đức,

TP. Hồ Chí Minh có thể cân bằng thu chi để duy trì, tái đầu tư và phát triển

hoạt động của Khoa nói riêng và Bệnh viện nói chung.

2. Đối với TP. Hồ Chí Minh:

- Kiến nghị UBND Quận Thủ Đức và Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh tạo cơ chế

pháp lý đầy đủ để thực hiện lộ trình tự chủ về tài chính, áp dụng giá viện

phí phù hợp thực tế, đầu tư cơ bản với những trang thiết bị thiết yếu, cơ sở

vật chất cho Bệnh viện nhằm đảm bảo thực hiện đầy đủ các chỉ định, quy

định về đẻ thường, đẻ mổ và đáp ứng các nhu cầu của người dân.

3. Đối với Bộ Y tế

- Đề xuất Bộ Y tế áp dụng giá viện phí tính đúng, tính đủ cho đẻ thường và

đẻ mổ bao gồm tất cả các yếu tố chi phí và theo các Hạng bệnh viện (bao

gồm cả giá ngày giường).

- Xây dựng lộ trình điều giá viện phí đẻ thường và đẻ mổ phù hợp với giai

đoạn 2018 – 2020 theo Hạng bệnh viện để hỗ trợ quá trình tự chủ về tài

chính của các bệnh viện được thực hiện thuận lợi và thành công.

- Ban hành hướng dẫn cụ thể về chỉ định đẻ thường và đẻ mổ, giám sát chặt

chẽ việc thực hiện tại các cơ sở y tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ban vật giá chính phủ, Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội, et al. (1995),

Thông tư số 14/TTLB về hướng dẫn thực hiện thu một phần việ phí.

2. Bộ Chính trị (2005), Nghị quyết của Bộ Chính trị số 46-NQ/TW ngày 23/02/2005

về công tác bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình

mới.

3. Bộ Lao động, Bộ Nội vụ (1959), Thông tư số 14/TTLB ngày 15/07/1959 giải

thích và bổ sung một số điểm về quy định khu vực và cách tính phụ cấp khu

vực.

4. Bộ Y tế - Bộ Tài chính (2015), Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC

ngày 29 tháng 10 năm 2015 Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh,

chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

5. Bộ Y tế, Bộ Tài Chính (2012), Thông tư liên bộ số 04/2012/TTLT-BYT-BTC

Ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong

các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước.

6. Bộ Y tế, Nhóm đối tác y tế (2008), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm

2008 tài chính y tế ở Việt Nam,

7. Chính phủ (2006), Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 quy định

quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy,

biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập.

8. Chính phủ (2008), Báo cáo số 65/BC-CP ngày 05/05/2008 về "Tình hình thực

hiện chính sách, pháp luật về công tác xã hội hóa chăm sóc sức khỏe nhân

dân".

9. Chính phủ (2008), Nghị định số 69/2008/NĐ-CP ngày 30/5/2008 về chính sách

khuyến khích xã hội hóa đối với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, dạy

nghề, y tế, văn hóa, thể thao, môi trường.

10. Trần Khắc Chúc (2006), Rau tiền đạo, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y

học, tr. 199 - 209.

TIẾNG VIỆT

11. Nguyễn Thị Kim Chúc (2007), Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản y

học,

12. Mai Minh Đức (2007), Kinh tế Y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,

13. Goerge Porter Purvis, Nguyễn Thị Hồng Hà, Nguyễn Xuân Thành và CS

(2011), Chương 4: Quản lý tài chính bệnh viện, Một số kiến thức cơ bản về

quản lý bệnh viện, Nhà xuất bản Y học,

14. Hội Đồng Bộ Trưởng (1989), Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc

thu một phần viện phí y tế.

15. Phạm Thị Hoa Hồng (2006), Các chỉ định mổ lấy thai, Bài giảng sản phụ khoa,

Nhà xuất bản Y học, tr. 105 - 111.

16. Mai Thị Huế (2006), Vỡ tử cung, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học,

tr. 153 - 159.

17. Nguyễn Việt Hùng (2006), Sinh lý chuyển dạ, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà

xuất bản Y học, tr. 84-96.

18. Lương Ngọc Khuê và cộng sự (2012), Xác định mức độ ảnh hưởng của chi trả

viện phí lên kinh tế hộ gia đình ở Việt Nam. Hội nghị khoa học Kinh tế Y tế

lần thứ II. Hà Nội.

19. Dương Huy Liệu, Nguyễn Hoàng Long, Sarah Bales và cộng sự (2005), Nghiên

cứu chi phí điều trị một số nhóm bệnh tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, Dự

án thành phần chính sách y tế, Chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thuỵ

Điển, Bộ Y tế, 71.

20. Hoàng Văn Minh (2012), Khái niệm, phân loại và tính toán chi phí y tế, Trường

Đại học Y Hà Nội

21. Hoàng Văn Minh, Nguyễn Thị Mai An (2013), "Phân tích chi phí điều trị một số

bệnh thường gặp tại bệnh viện huyện Thanh Oai, Hà Nội, 2009", Tạp chí Y

học Thực hành, 878 (7), tr. 147 - 150.

22. Võ Văn Thắng, Hồ Thanh Phong (2011), "Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú

của người bệnh có bảo hiểm y tế tại Khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh

Đồng Nai", Tạp chí Y học Thực hành, 774 (7/2011), tr. 63-67.

23. Quốc Hội (2009), Điều 88 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

24. Tổ chức Lao động quốc tế (1949), công ước số 95 về bảo vệ tiền lương,

25. Ủy ban Thường vụ Quốc hội (2008), Báo cáo số 118/BC-UBTVQH12 ngày

13/5/2008 về "Kết quả giám sát thực hiện chính sách pháp luật về xã hội hóa

công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân".

TIẾNG ANH

26. Acharya, J., Kaehler N., Marahatta S. B., et al. (2016), "Hidden Costs of

Hospital Based Delivery from Two Tertiary Hospitals in Western Nepal",

PloS one, 11 (6), pg. e0157746.

27. Canadian Institute for Health Information (2006), Giving birth in Canada the

costs,

28. CLARK, L., MUGFORD M., PATERSON C. (1991), "How does the mode of

delivery affect the cost of maternity care?", BJOG: An International Journal

of Obstetrics & Gynaecology, 98 (6), pg. 519-523.

29. Fabricant, S. (2002), Cost analysis of essential health services in Cambodia,

30. Fawsitt, C. G., Bourke J., Greene R. A., et al. (2013), "At what price? A cost-

effectiveness analysis comparing trial of labour after previous caesarean

versus elective repeat caesarean delivery", PloS one, 8 (3), pg. e58577.

31. Garrison, R. H., Noreen E. W., Brewer P. C., et al. (2010), "Managerial

accounting", Issues in Accounting Education, 25 (4), pg. 792-793.

32. Gilliam, M., Rosenberg D., Davis F. (2002), "The likelihood of placenta previa

with greater number of cesarean deliveries and higher parity", Obstetrics &

Gynecology, 99 (6), pp. 976-980.

33. Häger, R. M., Daltveit A. K., Hofoss D., et al. (2004), "Complications of

cesarean deliveries: rates and risk factors", American journal of obstetrics

and gynecology, 190 (2), pp. 428-434.

34. Harper, M. A., Byington R. P., Espeland M. A., et al.

(2003),

"Pregnancy‐Related Death and Health Care Services", Obstetrics &

Gynecology, 102 (2), pp. 273-278.

35. Healthcare, T. (2007), "The healthcare costs of having a baby", Santa Barbara,

CA,

36. Henderson, J., McCandlish R., Kumiega L., et al. (2001), "Systematic review of

economic aspects of alternative modes of delivery", BJOG: An International

Journal of Obstetrics & Gynaecology, 108 (2), pg. 149-157.

37. Hsia, R. Y., Antwi Y. A., Weber E. (2014), "Analysis of variation in charges

and prices paid for vaginal and caesarean section births: a cross-sectional

study", BMJ open, 4 (1), pg. e004017.

38. Kazandjian, V. A., Chaulk C. P., Ogunbo S., et al. (2007), "Does a Cesarean

section delivery always cost more than a vaginal delivery?", Journal of

evaluation in clinical practice, 13 (1), pg. 16-20.

39. Khan, A., Zaman S. (2010), "Costs of vaginal delivery and Caesarean section at

a tertiary level public hospital in Islamabad, Pakistan", BMC pregnancy and

childbirth, 10 (1), pg. 2.

40. Knowles, J. (2002), Design for a hospital cost recovery study in Oudomxay

Province,

41. Lydon-Rochelle, M., Holt V. L., Easterling T. R., et al. (2001), "First‐birth

cesarean and placental abruption or previa at second birth", Obstetrics &

Gynecology, 97 (5), pp. 765-769.

42. Maceira, D. (1998), Provider payment mechanisms in health care: Incentives,

outcomes, and organizational impact in developing countries, Partnerships

for Health Reform, Abt Associates,

43. Maymon, R., Halperin R., Mendlovic S., et al. (2004), "Ectopic pregnancies in

Caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre",

Human Reproduction, 19 (2), pp. 278-284.

44. Miller, D. A., Chollet J. A., Goodwin T. M. (1997), "Clinical risk factors for

placenta previa–placenta accreta", American journal of obstetrics and

gynecology, 177 (1), pp. 210-214.

45. Mills, A., Njoloma J., Chisimbi S. (1989), The role of the hospital in the district

health sector: the pattern of resource allocation and unit costs in a sample of

Malawian districts. World Bank Workshop on Resource Use. Washington,

DC.

46. Minh, H. V., Giang K. B., Huong D. L., et al. (2010), "Costing of clinical

services in rural district hospitals in northern Vietnam", The International

journal of health planning and management, 25 (1), pg. 63-73.

47. Perčević, H., Lutilsky I. (2008), "Cost Allocation Accounting Methods Used in

the Croatian Production Sector", South East European Journal of Economics

and Business, 3 (1), pg. 49-57.

48. Raymond, S. U., Lewis B., Meissner P., et al. (1987), "Financing and costs of

health services in Belize", Health Care Financing in Latin America and the

Caribbean Research Report, (2)

49. Research and Analytic Studies Section, California Department of Health Care

Services (2010), Associated Hospital and Physician Costs for Deliveries to

Medi-Cal Beneficiaries, 2006,

50. Riewpaiboon, A., Chatterjee S., Piyauthakit P. (2011), "Cost analysis for

efficient management: diabetes treatment at a public district hospital in

Thailand", International Journal of Pharmacy Practice, 19 (5), pg. 342-349.

51. Russell, S. S., Gwynne G., Trisolini M. (1988), Health Care Financing in St.

Lucia and Costs of Victoria Hospital, Health Care Financing in Latin

America and the Caribbean,

52. Seow, K. M., Huang L. W., Lin Y. H., et al. (2004), "Cesarean scar pregnancy:

issues in management", Ultrasound in obstetrics & gynecology, 23 (3), pp.

247-253.

53. Szychta, A. (2002), "The scope of application of management accounting

methods in Polish enterprises", Management Accounting Research, 13 (4),

pg. 401-418.

54. Truven Health Analytics (2013), The cost of having a baby in the United States,

Center for Healthcare Quality and Payment Reform

55. Wang, W. (2016), Costs-effectiveness Analysis of Elective Cesarean Section

Compared with Vaginal Delivery: a prospective cohort study in a hospital in

León, Nicaragua.

56. Witter, S., Khadka S., Nath H., et al. (2011), "The national free delivery policy

in Nepal: early evidence of its effects on health facilities", Health policy and

planning, 26 (suppl_2), pg. ii84-ii91.

57. Yukcu, S., Ozkaya H. (2010), "Comparison of methods for allocation of service

departments' costs to operating departments: A Monte Carlo simulation",

African Journal of Business Management, 4 (5), pg. 764.

PHỤ LỤC : BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN

Tên bệnh viện:

M1: Hoạt động của bệnh viện năm 2016

Đơn vị

STT

Tên khoa phòng

Ghi chú

Số nhân viên

Số giường kế hoạch

Số sản phẩm trực tiếp trong năm

Các khoa lâm sàng

1 Phòng khám 2 Phòng mổ

3 Khoa ngoại 4 Khoa sản 5 Khoa hồi sức cấp cứu 6 Khoa nội 7 Khoa nhi 8 Truyền nhiễm

Lần khám Loại A, đặc biệt Loại B Loại C Tiểu phẫu Ngày-giường thực tế Ngày-giường thực tế Ngày-giường thực tế Ngày-giường thực tế Ngày-giường thực tế Ngày-giường thực tế

Khoa cận lâm sàng

9 Khoa xét nghiệm 10 Khoa chẩn đoán h/ả

Số xét nghiệm.. Số chiếu, chụp, SA..

Bộ phận gián tiếp

11 Dược 12 Chống NK 13 Kế hoạch tổng hợp 14 Hành chính quản trị

Tổ chức cán bộ

15 Tài vụ 16 Điều dưỡng 17 Ban giám đốc

Tổng số

M2: Chi lương của BV năm 2016 Tên bệnh viện:

STT

Tên khoa phòng

Lương+ phụ cấp/tháng*

Đơn vị: nghìn đồng % thời gian làm việc tại bệnh viện

Các khoa lâm sàng

1 Phòng khám 2 Phòng mổ 3 Khoa ngoại

4 Khoa sản 5 Khoa hồi sức cấp cứu 6 Khoa nội 7 Khoa nhi 8 Truyền nhiễm

Khoa cận lâm sàng

9 Khoa xét nghiệm 10 Khoa chẩn đoán h/ả

Bộ phận gián tiếp

11 Dược 12 Chống NK 13 Kế hoạch NV 14 Tổ chức-HC-QT 15 Tài vụ 16 Điều dưỡng

17 Ban giám đốc

* Lương+ Phụ cấp=Toàn bộ lương biên chế+ lương hợp đồng+ thưởng+ phụ cấp lãnh đạo+ phụ cấp trực+ phụ cấp công tác+ đóng bảo hiểm+ khác

Đơn vị: nghìn đồng

M3: Chi vận hành bệnh viện năm 2016 Tên bệnh viện:

Mục

Nội dung chi

Tổng cộng

109 Thanh toán dịch vụ công cộng 01 Thanh toán tiền điện 02 Thanh toán tiền nước 03 Thanh toán tiền nhiên liệu (xăng, dầu) 04 T.toán tiền vệ sinh môi trường (than, củi) 99 Khác

110 Vật tư văn phòng 01 Văn phòng phẩm 03 Mua sắm công cụ, dụng cụ văn phòng 99 Vật tư văn phòng khác

Fax

ấn phẩm truyền thông Sách báo, tạp chí thư viện

In, mua tài liệu

111 Thông tin, tuyên truyền, liên lạc 01 Cước phí điện thoại trong nước 02 Cước phí điện thoại quốc tế 03 Cước phí bưu chính 04 06 Tuyên truyền 09 10 11 Chi tuyên truyền, giáo dục… 13 Thuê bao đường điện thoại 99 Khác 112 Hội nghị 01 02 Bồi dưỡng giảng viên, báo cáo viên 03 Tiền vé máy bay, tàu xe 04 Tiền thuê phòng ngủ 05 Thuê hội trường, phương tiện vận chuyển 06 Các khoản thuê mướn khác 07 Chi bù tiền ăn

99 Chi phí khác

113 Công tác phí 01 Tiền vé máy bay, tàu, xe 02 Phụ cấp công tác phí 03 Tiền thuê phòng ngủ 04 Khoán công tác phí 99 Khác

114 Chi phí thuê mướn 01 Thuê phương tiện vận chuyển 04 Thuê thiết bị các loại 05 Thuê chuyên gia và giảng viên nước ngoài 06 Thuê chuyên gia và giảng viên trong nước 07 Thuê lao động trong nước 99 Chi phí thuê mướn khác

117 Sửa chữa thường xuyên TSCĐ 02 Ô tô con, ô tô tải 03 Xe chuyên dùng 04 Tàu, thuyền 05 Bảo trì và hoàn thiện phần mềm máy tính 06 Trang thiết bị kỹ thuật chuyên dụng 07 Máy tính, phôtô, máy fax 08 Điều hoà nhiệt độ 09 Nhà cửa 10 Thiết bị phòng cháy chữa cháy 12 Đường điện cấp thoát nước 99 Các tài sản cố định và công trình hạ tầng cơ sở khác

(Trừ chi thuốc và vật tư dùng cho bệnh nhân)

Sách, tài liệu, chế độ dùng cho công tác CM

119 Chi nghiệp vụ chuyên môn 01 02 Trang thiết bị kỹ thuật chuyên dụng (không phải là TSCĐ) 03 Chi mua in ấn chỉ dùng cho chuyên môn của ngành 04 Đồng phục, trang phục 05 Bảo hộ lao động 6 14 Chi thanh toán hợp đồng với bên ngoài (nghiên cứu khoa học) 99 Khác

144 Mua tài sản vô hình

(Không kê các tài sản đã liệt kê ở phần Khấu hao TSCĐ)

01 Mua bằng sáng chế 02 03 Mua phần mềm máy tính 99 Khác

145 Mua sắm tài sản dùng cho công tác chuyên môn 01 (Không kê các tài sản đã liệt kê ở phần Khấu hao TSCĐ) 02 99 Khác 134 Chi khác 10 Chi bảo hiểm tài sản và phương tiện của các đơn vị dự toán 09 Chi các khoản phí và lệ phí của các đv dự toán 11 Chi hỗ trợ khác 14 Chi tiếp khách 99 Khác

Dịch vụ

M4: Chi phí của bệnh nhân đẻ thường Tên bệnh viện: (Lấy 60 bệnh nhân) ST T

Đơn vị

Giá mua hoá chất/thuốc /vật tư

SL bệnh nhân 1 dùng

SL bệnh nhân 2 dùng

SL bệnh nhân 3 dùng

SL bệnh nhân 4 dùng

SL bệnh nhâ n 5 dùn g

Mã bệnh án

Siêu âm

lần lần ngày lần lần lần lần lần lần lần lần

1 Khám 2 Mổ Số ngày nằm viện 3 4 Xét nghiệm CTM 5 Xét nghiệm sinh hoá 6 Xét nghiệm vi sinh 7 Xét nghiệm nước tiểu 8 Chụp X quang, 9 10 Xét nghiệm HIV 10 Xét nghiệm VG 11

Thuốc và vật tư tiêu

hao

Dextro 5% 500ml

chai chai Lọ ống

Ceforin 1g Alphachimotripsin 0.05g

ống

Vitamin C 0.5g Homtamin

viên ống

Dolacgan 0.1g

ống

Atropin Sulfat 0.25mg

ống

Dimedron 0.01g

ống

DD röa Natri Clorid 0.9% Natri Clorid 0.9% 500ml

chai

M5: Chi phí của bệnh nhân mổ đẻ Tên bệnh viện: (Lấy 60 bệnh nhân) STT

Dịch vụ

Đơn vị Giá mua

hoá chất/thu ốc/vật tư

Mã bệnh án

SL bện h nhâ n 2 dùn g

SL bện h nhâ n 1 dùn g

SL bện h nhâ n 3 dùn g

SL bện h nhâ n 4 dùn g

SL bện h nhâ n 5 dùn g

lần lần ngày lần lần lần

1 Khám 2 Mổ 3 Số ngày nằm viện 4 Xét nghiệm CTM 5 Xét nghiệm sinh hoá 6 Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm nước tiểu

lần lần lần lần lần

7 8 Chụp X quang, 9 Siêu âm 10 Xét nghiệm HIV 10 Xét nghiệm VG 11

chai chai Lọ ống

Thuốc và vật tư tiêu hao Dextro 5% 500ml Ceforin 1g Alphachimotripsin 0.05g

ống

Vitamin C 0.5g Homtamin

vien ống

ống

Dolacgan 0.1g Atropin Sulfat 0.25mg

ống

Dimedron 0.01g DD röa Natri Clorid 0.9% Natri Clorid 0.9% 500ml

chai