Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ 01-12/2018

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

-----------------------------

Đào Thị Ngọc Bích

CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

-----------------------------

Đào Thị Ngọc Bích

CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018

Chuyên ngành: Động vật học (Vi sinh vật y học)

Mã số: 8420103

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Hướng dẫn 1: TS. Phạm Hồng Nhung

Hướng dẫn 2: PGS. TS. Phí Quyết Tiến

Hà Nội - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu và kết quả trên đây là do bản thân tôi

tham gia thực hiện nghiên cứu nghiêm túc và trung thực.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những kết quả đã nêu trong luận

văn.

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Học viện Khoa học và công nghệ, Phòng đào tạo Học viện Khoa học và công nghệ - Viện hàn lâm Khoa học và công nghệ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường.

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Ts. Phạm Hồng Nhung, Phó chủ nhiệm Bộ môn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai đã dìu dắt, hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tận tình, và cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này tôi.

PGS.TS. Phí Quyết Tiến, Viện phó - Viện công nghệ sinh học, Viện hàn lâm Khoa học và công nghệ đã hướng dẫn, tư vấn, dạy dỗ tôi, đã tạo điều kiện giúp đỡ trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.

Bằng tất cả lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS. Lương Tuấn Khanh - Giám đốc trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận văn này tại trung tâm.

Ths. Trương Thái Phương, Phụ trách khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai đã hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi và chỉ dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp của tôi trong Khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai, khoa PHCN, phòng Kế hoạch tổng hợp những người đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

Và cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất cho những người thân trong gia đình đã động viên tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CAUTI : NKTN liên quan đến ống thông tiểu

CFU : Colony forming unit

ESBL : Extended spectrum beta - lactamase

NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu

PHCN : Phục hồi chức năng

E. coli : Escherichia coli

K. pneumoniae : Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa

S. aureus : Staphycoccus aureus

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN ...................................... 50 Bảng 3.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân..................................................... 51 Bảng 3.3. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN ...................................... 52 Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc NKTN bệnh viện ....................................................... 54 Bảng 3.5. Căn nguyên gây NKTN bệnh viện. ............................................. 55 Bảng 3.6. Tỷ lệ NKTN liên quan đến thời gian đặt ống thông tiểu............... 56 Bảng 3.7. Dấu hiệu lâm sàng của NKTN bệnh viện. ................................... 58 Bảng 3.8. Mật độ NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu/1000 ngày đặt ống thông tiểu ................................................................................................. 59 Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm nước tiểu. ......................................................................... 62 Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm máu và bệnh phẩm hô hấp. ................................................ 63 Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm nước tiểu ........................................................ 65 Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm hô hấp và bệnh phẩm máu. .............................. 66 Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa qua một số nghiên cứu trong và ngoài nước................................................................. 69

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện. ....................................... 9 Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ................................................ 10 Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu. .. 11 Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu...... 11 Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày. ................................................ 11 Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI........................................ 12 Hình 1.7. Khuẩn lạc E. coli trên môi trường nuôi cấy UTI agar. .................. 18 Hình 1.8. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên môi trường nuôi cấy UTI agar. ..... 19 Hình 1.9. Khuẩn lạc P. aeruginosa trên môi trường nuôi cấy UTI agar........ 21 Hình 1.10. Khuẩn lạc Enterococcus sp. trên môi trường nuôi cấy UTI agar. 22 Hình 1.11. Khuẩn lạc S. aureus trên môi trường nuôi cấy UTI agar. ............ 23 Hình 1.12. Khuẩn lạc A. baumanii trên môi trường nuôi cấy UTI agar. ....... 25 Hình 1.13. Khuẩn lạc E. aerogenens trên môi trường nuôi cấy UTI agar. .... 26 Hình 1.14. Nhuộm Gram bệnh phẩm lâm sàng nước tiểu. ........................... 28 Hình 1.15. Bộ sinh phẩm test 10 thông số nước tiểu. .................................. 29 Hình 1.16. Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy. ........................................ 30 Hình 1.17. Kết quả định danh API 20E của chủng Proteus mirabilis. .......... 31 Hình 1.18. Hệ thống máy định danh Vitek 2 COMPACT........................... 32 Hình 1.19. Hệ thông máy định danh MALDI - TOF. .................................. 33 Hình 1.20. Kết quả kháng sinh đồ của chủng P. aeruginosa. ....................... 35 Hình 1.21. Kết quả Etest của chủng K. pneumonie. .................................... 36 Hình 1.22. Kháng sinh đồ pha loãng trong môi trường canh thang. ............. 37 Hình 1.23. Kháng sinh đồ pha loãng trong thạch. ....................................... 38 Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu. ................................................................ 43 Biều đồ 3.1. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân. ………………………………51 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN................................... 52 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. ....................... 54 Biểu đồ 3.4. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli (n = 161). ................ 61 Biểu đồ 3.5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae (n = 59) ...... 64 Biểu đồ 3.6. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. (n = 48). .. 67 Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa (n = 34). ....... 68

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ........................................................................................... 4

DANH MỤC BẢNG.................................................................................. 6

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ........................................................... 7

MỞ ĐẦU ................................................................................................... 5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 7

1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn tiết niệu

liên quan đến catheter ................................................................................. 7

1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu .............................................................. 7

1.1.1.1. Định nghĩa ............................................................................ 7

1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN ........................................ 7

1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng ........................ 8

1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................................... 8

1.1.2.1. Định nghĩa ............................................................................ 8

1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện............................................ 9

1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI).. 10

1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu............................................................... 10

1.1.3.2. Một số thuật ngữ ................................................................. 10

1.1.3.3. CAUTI ............................................................................... 12

1.2. PHÂN LOẠI...................................................................................... 12

1.2.1. Phân loại theo thể bệnh .......................................................... 12

1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh .............................................. 13

1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng ...................................... 13

1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu ................................. 13

1.2.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết ...................... 14

1.2.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận ...................... 14

1.3. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY

NKTN THƯỜNG GẶP............................................................................. 14

1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ............................................. 14

1.3.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp.................. 17

1.3.2.1. Escherichia coli .................................................................. 17

1.3.2.2. Klebsiella pneumoniae ........................................................ 19

1.3.2.3. Pseudomonas aeruginosa .................................................... 20

1.3.2.4. Entercoccus sp. ................................................................... 22

1.3.2.5. Staphycoccus aureus ........................................................... 23

1.3.2.6. Acinetobacter sp. ................................................................ 24

1.3.2.7. Enterobacter sp................................................................... 26

1.4. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PHÒNG XÉT NGHIỆM CĂN

NGUYÊN GÂY NKTN ............................................................................ 26

1.4.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm .................................................. 27

1.4.2. Nhuộm Gram......................................................................... 27

1.4.3. Kỹ thuật chẩn đoán nhanh ...................................................... 28

1.4.4. Nuôi cấy và định danh ........................................................... 29

1.4.4.1. Nuôi cấy ............................................................................. 29

1.4.4.3. Sinh học phân tử……………………………………………. 34

1.4.4.2. Định danh ........................................................................... 30

1.5. KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NHẠY CẢM .............................. 34

1.5.1. Phương pháp kháng sinh khuếch tán ....................................... 34

1.5.1.1. Phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy kháng sinh khuếch

tán ................................................................................................. 34

1.5.1.2. Phương pháp kháng sinh đồ dải giấy khuếch tán theo bậc nồng

độ (Etest). ....................................................................................... 35

1.5.2. Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng .................................... 36

1.5.2.1. Pha loãng trên canh thang kháng sinh .................................. 37

1.5.2.2. Pha loãng trên thạch ............................................................ 37

1.5.3. Hệ thống tự động ................................................................... 38

1.5.3.1. Máy VITEK ....................................................................... 38

1.5.3.2. Máy M50............................................................................ 38

CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU ........................................................................................................ 40

2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ...................................... 40

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 40

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mục tiêu cho NKTN ..................................... 40

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu ca bệnh giám sát ...... 40

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................. 41

2.3. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU ................................................................ 41

2.3.1. Bệnh phẩm ............................................................................ 41

2.3.2. Môi trường nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn 41

2.3.1.1. Môi trường nuôi cấy vi khuẩn.............................................. 41

2.3.1.2. Môi trường làm kháng sinh đồ vi khuẩn ............................... 41

2.3.1.3. Các hóa chất khác ............................................................... 41

2.3.1.4. Các dụng cụ khác ................................................................ 41

2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 42

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................... 42

2.4.2. Phương pháp lấy mẫu............................................................. 42

2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu.................................................. 42

2.4.4. Quy trình nghiên cứu: ............................................................ 43

2.4.5. Các bước tiến hành ................................................................ 44

2.4.5.1. Xử lý bệnh phẩm ................................................................ 44

2.4.5.2. Nuôi cấy ............................................................................. 44

2.4.5.3. Đọc kết quả ........................................................................ 45

2.4.6. Định danh và làm kháng sinh đồ ............................................. 45

2.4.6.1. Định danh ........................................................................... 45

2.4.6.2. Kháng sinh đồ..................................................................... 47

2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .................................................... 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ........................................... 50

3.1. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NKTN. ....................... 50

3.1.1.Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN. ................................... 50

3.1.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân. ................................................ 51

3.1.3. Tỷ lệ phân loại các loại tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu. .... 52

3.2. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH

VIỆN........................................................................................................ 54

3.2.1. Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện.................................... 54

3.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ................... 55

3.2.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thời gian đặt ống thông

tiểu.................................................................................................. 56

3.2.4. Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ... 58

3.2.5. Tỷ suất CAUTI. ..................................................................... 59

3.3. KẾT QUẢ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN. ............... 61

3.3.1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli. ............................... 61

3.3.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae. ................... 64

3.3.3.Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. ................. 67

3.3.4. Mức độ nhạy kháng sinh của P. aeruginosa. ........................... 68

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................... 71

4.1. KẾT LUẬN ....................................................................................... 71

4.2. KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................... 73

MỞ ĐẦU

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tùy theo vị trí tổn thương và mức độ nặng nhẹ mà có tên gọi khác nhau như viêm bàng quang, viêm niệu đạo. Nhiễm khuẩn tiết niệu chỉ sự có mặt và nhân lên của vi khuẩn trong đường tiết niệu.

NKTN liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng đến đường tiết niệu bao gồm tắc nghẽn đường tiểu, bí tiểu do bàng quang thần kinh, ức chế miễn dịch, suy thận, ghép thận, sự hiện diện của các dị vật như đầu sonde….[72], [78]. Chính việc đặt ống thông tiểu làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mà NKTN bệnh viện là một trong những NKBV hay gặp nhất, sau nhiễm khuẩn máu và nhiễm khuẩn hô hấp [51].

Một trong số những ảnh hưởng của chấn thương tủy sống là gây rối loạn chức năng bàng quang tiết niệu. Những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống đa số đều phải sử dụng ống thông tiểu để làm tăng áp lực tĩnh mạch và tăng dư lượng nước tiểu, góp phần tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của NKTN. Ở những bệnh nhân sử dụng ống thông tiểu, tình trạng NKTN lặp đi lặp lại nhiều lần, điều trị liên tục với kháng sinh dẫn đến gia tăng tỷ lệ đa kháng thuốc và hậu quả là ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất, tâm lý, kinh tế của bệnh nhân. Tác động kinh tế của NKTN đối với hệ thống y tế đã trở thành một vấn đề ngày càng quan trọng. Tại Hoa Kì, có tới 40% các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải và gần 99000 ca liên quan đến NKTN, chi phí ước tính là 5 tỷ USD đến 10 tỷ USD mỗi năm [68], [94], [104].

Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán là NKTN thường có triệu chứng lâm sàng không điển hình, do sinh bệnh học của NKTN, và phần khác do bệnh nhân có thể trong tình trạng hôn mê khó có thể nhận biết được triệu chứng. Vì vậy, việc xác định các căn nguyên gây bệnh đã định hướng cho phương pháp điều trị thích hợp và nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh bằng các xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn là rất cần thiết.

Ở Việt Nam và trên thế giới thường xuyên có các nghiên cứu dịch tễ học,

tình hình nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ NKTN. Một số nghiên cứu của tác giả đã cho thấy bệnh nhân bị chấn thương cột sống rất dễ bị NKTN do rất nhiều căn nguyên gây ra. Tuy nhiên tùy theo khu vực địa lí, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ bị NKTN, tình hình kháng thuốc có thể khác nhau [77], [103].

Vì vậy, việc giám sát NKTN và mức độ nhạy cảm với kháng sinh giúp cho bác sĩ lâm sàng về dịch tễ học của vi khuẩn, xu hướng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu để xây dựng phác đồ điều trị theo kinh nghiệm, và giảm thiểu các biến chứng do NKTN gây ra. Nhiều tiến bộ trong chẩn đoán như các xét nghiệm phân lập, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ cũng như đưa vào sử dụng các thuốc kháng sinh mới làm thay đổi rất nhiều đến hiệu quả trong điều trị và tiên lượng bệnh.

Chính vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ 01-12/2018” với hai mục tiêu:

1. Xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến catheter ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-12/2018.

2. Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn

phân lập được.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU, NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER

1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.1.1. Định nghĩa

Nhiễm khuẩn tiết niệu là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, xuất hiện khi vi sinh vật gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiết niệu hoặc do vi sinh vật từ máu đến định cư tại nơi này. NKTN là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quả, bàng quang, niệu đạo [1], [20].

1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN [17]

- Tiêu chuẩn nhuộm soi

+ Soi có ≥ 1 vi khuẩn/vi trường: chắc chắn có nhiễm khuẩn, số lượng > 105 CFU/ ml.

+ Soi có > 5 BCĐN/vi trường: Chắc chắn có nhiễm khuẩn.

+ Soi có 1 - 5 BCĐN/vi trường: Nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

- Tiêu chuẩn nuôi cấy

+ < 105 CFU/ml: kèm theo có bạch cầu đa nhân hoặc triệu chứng lâm sàng rõ thì nghĩ đến vi khuẩn gây bệnh.

+ ≥ 105 CFU/ml: thì chắc chắn là vi khuẩn gây bệnh, định danh và kháng sinh đồ.

1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng [17]

Số lượng vi khuẩn Kết luận Bạch cầu đa nhân Triệu chứng

(-) (-) Không nhiễm khuẩn

(+)

(+) (-) HSV: cấy dịch niệu đạo, nước tiểu Mủ niệu vô khuẩn

Không mọc (< 102 CFU/ ml (+)

(-) (-) Hội chứng viêm niệu đạo: cấy dịch niệu đạo Bệnh nhân đang dùng kháng sinh Đặt ống thông tiểu

(+)

≤ 102 đến < 105 CFU/ ml (+) (-)

Không có bằng chứng nhiễm trùng Đang sử dụng kháng sinh NKTN không điển hình. Đã sử dụng kháng sinh trước

(-) (+) (-)

NKTN điển hình NKTN không điển hình (có thai, người già), nhiễm khuẩn do sang chấn (catheter).

≥ 105 CFU/ ml

(+) (+) (-)

Viêm bàng quang, viêm thận NKTN không điển hình (có thai, người già)

(+)

Viêm bàng quang, viêm thận

1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.2.1. Định nghĩa [38]

Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa các nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian bệnh nhân nằm viện, thường chỉ biểu hiện sau 48 giờ sau khi nhập

viện và không có hiện diện tại thời điểm nhập viện.

Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện.

1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [38]

Hệ thống này theo dõi các trường hợp NKTN khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh và những trường hợp không dựa vào xét nghiệm vi sinh:

Tiêu chí ca bệnh khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh

+ Cấy nước tiểu dương tính với không hơn 2 loài vi sinh vật.

+ Ít nhất một vi sinh vật trong nước tiểu cấy có ≥ 105 CFU/ml.

+ Ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng thực thể và không có nguyên nhân khác được xác định:

• Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm)

• Đau nhẹ vùng trên xương mu

• Mót tiểu

• Tiểu dắt

• Tiểu buốt

Tiêu chí ca bệnh không dựa vào xét nghiệm vi sinh

+ Ít nhất hai trong số các dấu hiệu và triệu chứng UTI sau và không có

nguyên nhân khác: Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm), đau vùng trên xương

mu, mót tiểu, tiểu dắt, tiểu buốt.

+ Ít nhất có một trong các bằng chứng xét nghiệm dưới đây:

• Que thử nước tiểu tìm bạch cầu esterase và /hoặc nitrate dương tính.

• Tiểu ra mủ (mẫu nước tiểu có ≥ 10 WBC/mL hoặc ≥ WBC/kính hiển

vi cao độ so nước tiểu không quay.

• Tìm thấy vi sinh vật khi nhuộm Gram nước tiểu không quay ly tâm

(unspun urine).

• Ít nhất 2 mẫu cấy được phân lập lặp lại cùng tác nhân gây bệnh có ≥

102 CFU/mL nhưng < 105 CFU/ml có được qua ống thông bàng quang.

• Cấy nước tiểu có < 105 CFU/ml mẫu tác nhân gây bệnh duy nhất ở

bệnh nhân đang dùng kháng sinh điều trị NKTN.

1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI)

[38]

1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu

Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo, được lưu lại và nối

vào túi dẫn lưu. Bao cao su và ống thông thẳng không có bóng chèn (sử dụng

để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống thông trên mu đều

không được tính là ống thông tiểu trừ ống thông Foley đang sử dụng).

1.1.3.2. Một số thuật ngữ

- Giai đoạn cửa sổ (Window Period)

+ Định nghĩa ca bệnh NKTN phải đạt trong vòng khung thời gian 7

ngày được gọi là “Giai đoạn cửa sổ”.

+ Bao gồm ngày cho kết quả dương tính đầu tiên, 3 ngày lịch trước, và 3 ngày lịch sau lấy mẫu xét nghiệm.

Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ [38].

- Ngày biến cố (Date of event)

+ Nếu các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện trước khi lấy mẫu nước tiểu để cấy, thì ngày khởi phát dấu hiêu/triệu chứng sẽ là ngày biến cố.

Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu.

+ Nếu nước tiểu được lấy để cấy trước khi khởi phát các dấu hiệu và triệu chứng, thì ngày lấy mẫu cấy sẽ là ngày biến cố.

Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu.

- Khung thời gian biến cố (Event Timeframe)

+ Khung thời gian 14 - ngày trong đó NKTN được coi là đang diễn ra và

không có NKTN mới được khai báo cho bệnh nhân này.

+ Ngày biến cố = ngày 1 của khung thời gian biến cố.

Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày.

1.1.3.3. CAUTI

Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN và có thêm một trong

những dấu hiệu sau:

+ Có ống thông tiểu giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch vào ngày biến cố, với ngày thay catheter là ngày 1.

Hoặc

+ Có ống thông giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch nhưng rút vào ngày biến cố kiện hoặc ngày trước ngày biến cố.

Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI.

1.2. PHÂN LOẠI

1.2.1. Phân loại theo thể bệnh

NKTN thường xuất hiện đầu tiên ở phần dưới (niệu đạo, bàng quang), nếu không được điều trị có thể diễn biến nặng lên dẫn đến nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu trên (niệu quản, thận). Có bốn thể bệnh điển hình:

• Viêm bàng quang: Là NKTN thấp giới hạn bởi bàng quang thường gặp nhất gây nên đau tức bụng dưới, khó tiểu, nước tiểu rất khai và đôi khi tiểu máu [1].

• Viêm niệu đạo: Viêm hay nhiễm khuẩn niệu đạo gây nên cảm giác bỏng rát khi đi tiểu và đôi khi có mủ, với nam giới có thể thấy dịch mủ chảy ra từ dương vật, điển hình nhất là bệnh lậu [1].

• Viêm thận - bể thận cấp: Là tình trạng nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu cao đó là nhu mô thận và bể thận. Có thể do nhiễm khuẩn ngược dòng từ bàng quang lên hoặc do từ dòng máu. Nhiễm khuẩn thận hay viêm thận - bể thận là một cấp cứu y khoa vì nó có thể nhanh chóng đưa đến suy giảm chức năng thận cũng như tử vong nếu không điều trị kịp thời và hiệu quả [1].

• Viêm thận - bể thận mạn: Là tổn thương do tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Tình trạng bệnh lý này chỉ thường xuất hiện ở những người có các bất thường về giải phẫu đường tiết niệu [1].

1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng

Khi có luồng trào ngược bàng quang - niệu quản có thể dẫn NKTN. Có nhiều bằng chứng lâm sàng và thử nghiệm cho thấy sự gia tăng của vi khuẩn từ niệu đạo là con đường phổ biến nhất dẫn đến NKTN đặc biệt là E. coli, Enterobacteriaceae [82].

Hầu hết các vi khuẩn đi ngược theo đường dẫn nước tiểu của hệ tiết niệu lên phía trên gây NKTN. Vi khuẩn còn có thể xâm nhập do đưa các dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang khi thăm dò hay thông bàng quang.

Việc chẩn đoán và điều trị với hệ tiết niệu như nội soi, chụp thận ngược dòng đặt ống thông niệu quản (catheter) làm tăng nguy cơ NKTN ngược dòng.

Phụ nữ có tỷ lệ NKTN cao hơn nam giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu đạo gần âm đạo nên vi khuẩn ở đường sinh dục dễ gây NKTN. Trong NKTN, tỷ lệ nữ/nam dao động khoảng 2/1 hoặc 4/1 [10].

1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu

Tỷ lệ NKTN theo đường máu thấp hơn theo đường ngược dòng nhưng lại rất quan trọng, số lượng máu qua thận chiếm khoảng 1/4 lượng máu lưu thông từ tim. Do đó khi máu nhiễm vi sinh vật từ bất cứ ổ nhiễm nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận. Nhiễm khuẩn ở thận thường là những ổ áp xe nhỏ ở vỏ thận và có thể lan ra tổ chức quanh thận gây áp xe quanh thận [82].

NKTN là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn máu ở bệnh nhân bị tổn

thương tủy sống, có tỷ lệ tử vong cao [31].

NKTN theo đường máu thường liên quan đến một số vi sinh vật gây bệnh không phổ biến như Candida sp. điển hình là Candida albicans, Salmonella sp., Mycobacterium tuberculosis [82].

Với các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu như S. aureus, P. aeruginosa nguy cơ gây nhiễm khuẩn thận rất cao. Đôi khi vi khuẩn ở thận vào máu gây nhiễm khuẩn huyết rồi quay lại gây nhiễm khuẩn thận [10].

1.2.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết

NKTN có thể do từ đường bạch huyết tuy ít gặp hơn. Một số tác giả cho rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng, ruột thừa, thận, phổi, cổ tử cung cũng có thể gây nhiễm khuẩn ở thận qua đường bạch mạch. Năm 1910, Franke có chứng minh đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng thông với thận phải [10].

1.2.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận

Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng Sigma có thể gây ra nhiễm khuẩn bàng quang [30].

1.3. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY NKTN THƯỜNG GẶP

1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng và bệnh viện phổ biến nhất, gần 40% dân số bị nhiễm NKTN và bị ít nhất một lần trong đời, chiếm tỷ lệ mắc bệnh và chi phí chăm sóc sức khỏe đáng kể với chi phí ước tính hàng năm lên tới 5 - 10 tỷ USD [68], [94]. Theo CDC ước tính rằng 600.000 bệnh nhân bị nhiễm NKTN hàng năm, với 80% là NKTN do ống thông tiểu gây ra và các biến chứng bao gồm nhiễm trùng máu thứ phát, 10% tỷ lệ tử vong và tăng số ngày nằm viện thêm 2 - 4 ngày [31], [34].

Nguyên nhân chủ yếu gây NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống là

tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu tồn dư trong bàng quang, đặt ống thông tiểu

và phẫu thuật đường tiết niệu. Bên cạnh đó, tình trạng nằm lâu ngày do rối

loạn vận động bị liệt tứ chi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến NKTN [52], [57],

[70], [97]. Các nhà nghiên cứu xác định rằng mẫu bệnh phẩm ở những người

sử dụng ống thông tiểu trong có tỷ lệ NKTN cao nhất [72], [103]. Một trong

những báo cáo sớm nhất về NKTN có từ năm 1883, Clark phát hiện ra rằng

những người đàn ông trung niên khỏe mạnh không có bệnh trước đó đã bị sốt

sau khi sử dụng ống thông tiểu, và một số trong số họ đã chết [35]. 70% bệnh

nhân liệt tủy sống bị NKTN có triệu chứng sốt sau khi đặt ống thông tiểu và

được chứng minh là kéo dài đáng kể sau thời gian nhập viện [3], [8]. Trong

một nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân bị liệt tủy sống, bệnh nhân đặt ống

thông tiểu Foley có khả năng mắc bệnh đái tháo đường cao hơn 10 lần so với

bệnh nhân sử dụng ống thông ngắt quãng [66]. Stamm Walter đã báo cáo rằng

2 - 4% bệnh nhân bị chấn thương tủy sống được đặt ống thông tiểu dễ mắc

thêm nhiễm khuẩn huyết [95]. Phần lớn NKTN là do 4 căn nguyên gây ra, chủ

yếu bao gồm E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterococcus sp. [33],

[44], [45], [48], [63], [103], [104]. Trong đó, E. coli và Klebsiella chiếm ưu

thế, với E. coli chiếm gần 40% tổng số chủng được phân lập [98]. Tại Viện

vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, Đại học Sarajevo, Dedeić-Ljubović A và

cộng sự đã nghiên cứu, hơn 90% bệnh nhân bị mắc NKTN không có triệu

chứng. 113/145 (77%) bị NKTN mắc phải trong vòng 7 ngày kể từ khi đặt

ống thông tiểu. Phần lớn là trực khuẩn Gram âm và Enterococci. Trong đó,

P. stuarti (18,9%) là phổ biến nhất, tiếp theo là P. mirabilis (16,3%), E. coli

(11,8%), P. aeruginosa (10,2%), K. pneumoniae (8,1%), E. faecalis (8,6%)

[41]. Tại Thổ Nhĩ Kì, nghiên cứu có ghi nhận 56/230 bệnh nhân chấn thương

tủy sống NKBV, trong đó E. coli (51,9%), Pseudomonas sp. (13,5%),

Klesbiella sp. (9,6%), Enterococcus sp. (5,8%) [48]. Tại Việt Nam, nghiên

cứu của Nguyễn Ngọc Dự, E. coli (60,5%), K. pneumoniae (5,3%), P. aeruginosa (7,8%),

E. faecalis (10,5%) [8]. Ngoài việc tăng nguy cơ bị NKBV, bệnh nhân cũng dễ bị

nhiễm nấm, đã được phát hiện có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh và

đặt ống thông tiểu [3], [8], [51].

Các khuyến cáo điều trị kháng sinh nhiễm khuẩn từ trước đến nay vẫn

dựa trên căn nguyên vi khuẩn phân lập được. Tuy nhiên, do triệu chứng lâm

sàng của NKTN không điển hình, và phần khác do bệnh nhân có thể trong

tình trạng hôn mê khó có thể nhận biết được triệu chứng bắt buộc các bác sĩ

lâm sàng phải điều trị theo kinh nghiệm và dẫn đến tình trạng kháng kháng

sinh. Do áp lực chọn lọc cho việc sử dụng kháng sinh quá mức cần thiết bệnh

nhân nội trú hay ngoại trú đã dẫn tới sự lan tràn của các chủng kháng thuốc.

Chương trình giám sát kháng sinh của SMART đã theo dõi tình hình

NKTN ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương và công bố số liệu năm 2009.

Các chủng vi khuẩn phân lập được tiến hành bằng phương pháp vi pha loãng

theo khuyến nghị của Viện Tiêu chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm CLSI.

Kết quả cho thấy E. coli (56,5%) và K. pneumoniae (13,8%) là căn nguyên

phổ biến nhất trong đó E. coli tỷ lệ nhạy cảm với cefoxitin là 50,3% và dao

động từ 54,4 - 68,7% đối với cephalosporin thế hệ thứ ba và thứ tư. Đối với

ciprofloxacin và levofloxacin, tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 43,2% và 44,1%.

Enterobacteriaceae sinh men β - lactamase (ESBL) chiếm 28,2% của tất cả

các chủng và 33,4% chủng sinh ESBL kháng ceftazidime. Nghiên cứu cũng

chỉ ra, một tỷ lệ kháng cao với carbapenem trong số A. baumannii và

P. aeruginosa [77]. Trong một nghiên cứu khác, ở khu vực Bắc Mỹ và Châu

Âu giai đoạn 2009 - 2010, 3646 mẫu nước tiểu nuôi cấy dương tính. Vi khuẩn

gây bệnh chủ yếu là Enterobacteriaceae sp., thường gặp nhất vẫn E. coli và

K. pneumoniae. Ở khu vực Bắc Mỹ, tỷ lệ sinh men β - lactamase hoạt phổ mở

rộng ESBL ở E. coli (8,5%) và K. pneumoniae (8,8%). Ở khu vực Châu Âu,

tỷ lệ sinh men β - lactamase hoạt phổ mở rộng ESBL ở E. coli (17,6%) và

K. pneumoniae (38,9%). Trên 90% tất cả các chủng sinh ESBL có tỷ lệ đề

kháng kháng sinh cao với cefotaxime, ceftriaxone. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, E. coli và K. pneumoniae có tỉ lệ nhạy cảm rất cao với các kháng sinh

carbapenems (ertapenem và imipenem) [61].

Tại Châu Âu, năm 2003, Jdias Neto và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy

sau 48 giờ nhập viện, 188 bệnh nhân bị mắc phải NKTN. Kết quả cho thấy

E. coli (26%) và Klebsiella sp. (15%), P. aeruginosa (15%) và Enterococcus

sp. (11%) là căn nguyên thường gặp nhất. Hầu hết các chủng vi khuẩn nhạy

cảm cao với imipenem (83%), cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba và

aminoglycoside (71 - 98%). Đề kháng cao với ampicillin (73%) và cefalothin

(70%), ciprofloxacin (58%) [63].

Tại Thái Lan, tại trung tâm PHCN, Wasuwat và cộng sự đã nghiên cứu

cho thấy E. coli (74,4%) là căn nguyên gây NKTN phổ biến nhất, tiếp theo

lần lượt là K. pneumoniae (12,82%), E. faecalis (5%) và P. mirabilis

(5%). Hầu hết các vi khuẩn Gram âm đều nhạy cảm với amikacin (26 - 100%)

và cephalosporin thế hệ thứ ba (50 - 100%). Trong đó, E. coli đã đề kháng

cao với amikacin (26%), ciprofloxacin (44%), nhạy cảm cao với

trimethoprim/sulfamethoxazole (74,3%), ceftazidime (96,1%) [104].

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá về tình hình kháng kháng

sinh ở bệnh nhân liệt tủy sống. Các kết quả cho thấy các vi khuẩn phân lập

được từ bệnh phẩm nước tiểu có hiện tượng đề kháng kháng sinh thường

được sử dụng [12], [13], [16]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dự, phần

lớn E. coli có tỉ lệ đề kháng cao với ampicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole (77 -

88,2%). Klebsiella có tỷ lệ đề kháng cao với nhóm cephalosporin (43,8 -

54,7%) [8]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên, E. coli là vi khuẩn

thường gặp nhất và có khả năng đề kháng với ampicillin (100%),

trimethoprim/sulfamethoxazole (92,3%). Các kháng sinh fosmycin, amikacin

và carbapenem ít bị đề kháng với tỷ lệ lần lượt là 3,8%, 7,7% và 11,5%.

Ngoại trừ amikacin không bị đề kháng kháng sinh bởi K. pneumoniae, các

kháng sinh còn lại đều bị kháng (33,3 - 100%) [14]. Do vậy, việc sử dụng

kháng sinh trước khi nuôi cấy cùng với việc chưa tuân thủ các quy tắc kiểm

soát nhiễm khuẩn cũng có thể là nguyên nhân gây gia tăng tỉ lệ đề kháng

kháng sinh.

1.3.2. Căn nguyên gây NKTN thường gặp

1.3.2.1. Escherichia coli

* Đặc điểm sinh vật hóa học:

- Hình thái: Trực khuẩn Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae. Kích

thước trung bình từ 2 - 3 x 0,5 µm. Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhưng hầu hết

đều có lông và có khả năng di động [6].

- Tính chất nuôi cấy: Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông

thường. Trên môi trường phân lập vi khuẩn đường ruột (SS, Macconkey, UTI

agar), E. coli có dạng S, tròn, lồi, nhẵn bóng có kích thước khoảng 1 - 2 mm

và làm thay đổi môi trường có màu đỏ sẫm do lên men đường lactose [6].

Hình 1.7. Khuẩn lạc E. coli trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

* Khả năng gây bệnh:

- Yếu tố độc lực: Dựa vào vị trí gây bệnh E. coli có khả năng gây bệnh ở

người thành 2 nhóm: nhóm gây bệnh đường ruột (IPEC - intestinal pathogenic

E. coli, DEC - Diarrheagenic E. coli và nhóm gây bệnh ngoài đường ruột trong đó

UPEC (Uropathogen E. coli) gây NKTN. Chất kết dính Pili, FimH, liên kết

các uroplakin mannosyl hóa và các thụ thể xuyên màng bao phủ bề mặt của

các tế bào, trong đó các FimH - α3β1 thông qua kích hoạt các GTPase (như

protein RAC), dẫn đến sự xâm nhập của vi khuẩn. Lipopolysacarit (LPS) do UPEC

được cảm nhận bởi thụ thể TLR4, sản xuất ra AMP (cAMP) theo chu kỳ

thông qua hoạt hóa adenylyl cyclase 3 (AC3), dẫn đến ngoại bào. Lúc này,

UPEC phá vỡ hệ thống phòng thủ của vật chủ, trốn vào tế bào chất, sau đó nó

nhân lên và hình thành màng sinh học (IBC). Sự hình thành của màng sinh

học gây ra sự phát tán của vi khuẩn và cho phép sự xâm nhập của các tế bào

chủ khác. Ngoài ra, UPEC tồn tại trong bàng quang, bằng cách tiết ra độc tố α

- haemolysin (HlyA) thúc đẩy quá trình ly giải tế bào chủ tạo điều kiện thu

nhận chất dinh dưỡng và giúp cho các vi khuẩn sống sót gây NKTN [36],

- Đặc điểm gây bệnh: E. coli là vi khuẩn thuộc nhóm vi hệ bình thường

[47].

trong đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí

(khoảng 80%). Tuy nhiên E. coli đứng đầu trong các vi khuẩn gây viêm

đường ruột, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật [6], [54]. E. coli gây

NKTN tái phát tới 78%. Jinnah (1996) cũng chứng minh rằng E. coli gây

NKTN ở nhóm có triệu chứng có các yếu động lực cao hơn nhóm không triệu

chứng [62].

1.3.2.2. Klebsiella pneumoniae

* Đặc điểm sinh vật hóa học

- Hình thái: Trực khuẩn Gram âm, thường đứng thành đôi, kích thước trung bình 0,3 - 1 x 0,6 - 6 µm. Không có lông, không di động, không sinh nha bào và có vỏ dày [6].

- Tính chất nuôi cấy: Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường. Trên môi trường thạch máu, K. pneumoniae có dạng nhầy, màu trắng đục như sữa, không gây tan máu. K. pneumoniae có màu đỏ sẫm (trên SS, Mac), có màu xanh tím than (trên UTI agar) [6].

Hình 1.8. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

* Khả năng gây bệnh

- Yếu tố độc lực: K. pneumoniae có khả năng sinh ra 2 loại độc tố ruột (chịu nhiệt và không chịu nhiệt) và bacteriocin có tác dụng ức chế một số vi khuẩn khác, cảm ứng quá trình chết theo chương trình của các tế bào chủ. K. pneumoniae sử dụng Pili bám vào niêm mạc đường tiết niệu nhờ vào một yếu tố kết dính có khả năng ức chế manose, hình thành nên màng sinh học. Lúc này, vỏ của vi khuẩn có khả năng chống lại thực bào do có khả năng ức chế sự opsonin hóa bởi các kháng thể đặc hiệu và bổ thể, làm cho chống lại các yếu tố diệt khuẩn trong huyết thanh. Các độc tố này gây ra hủy hoại mô [6].

- Đặc điểm gây bệnh: K. pneumoniae có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành hoặc có thể gặp ở đường hô hấp trên. K. pneumoniae chủ yếu gây bệnh cơ hội đặc biệt là tác nhân gây NKBV. Đặc biệt, vi khuẩn này thường gây ra viêm phổi, thường gặp ở những trẻ sơ sinh. Ngoài ra, nó có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm ruột, viêm xoang, viêm màng não, viêm tai giữa, nhiễm khuân tiết niệu, áp xe gan… [6].

1.3.2.3. Pseudomonas aeruginosa

* Đặc điểm sinh vật hóa học

- Hình thái: Trực khuẩn bắt màu Gram âm, mảnh, thẳng hoặc hơi cong, hai đầu tròn, kích thước 0,5 - 1,0 x 1,5 - 3µm, di động nhờ một lông ở đầu, không sinh nha bào, có pili ở cực [18].

- Tính chất nuôi cấy: Khuẩn lạc P. aeruginosa tròn, trơn, hơi lồi, có thể tan máu beta, có ánh kim. Trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc có sắc tố màu xanh lục, có mùi thơm đặc biệt như mùi nho do vi khuẩn sản sinh ra 4 loại sắc tố chính là pyocyanin, pyoverdins, pyorubrin, pyomelanin. Tuy nhiên, không phải tất cả các P. aeruginosa đều sinh sắc tố, khoảng 5 - 10% số chủng P. aeruginosa không sinh sắc [18].

Hình 1.9. Khuẩn lạc P. aeruginosa trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

* Khả năng gây bệnh

- Yếu tố độc lực: P. aeruginosa sản xuất ra 3 yếu tố độc lực chính gây

NKTN: elastase, haemolytic phospholipase C, exoenzyme S (ExoS). Hoạt

động GTPase của ExoS điều hòa chức năng đại thực bào RAC1, can thiệp vào

sự hình thành lamellopodium. Hoạt động ADP - ribosyltransfease của ExoS

nhắm vào các protein (protein RAS và RalA), ảnh hưởng đến tế bào. Elastase

gây ra sự phá hủy mô thông qua hoạt động protease của nó, giải phóng các

chất dinh dưỡng để tiếp tục phát triển vi khuẩn. Phospholipase C là một độc

tố α giúp thủy phân phosphatidylcholine từ màng tế bào chủ, làm tổn hại đến

tính toàn vẹn của tế bào và dẫn đến tổn thương nội tạng. Lúc này, chúng liên kết với protein hoạt hóa phiên mã, và kích hoạt biểu hiện của các yếu tố độc

lực, dính vào bề măt ống thông và hình thành nên màng sinh học [42], [59].

- Đặc điểm gây bệnh: P. aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh có điều kiện. Khi

cơ thể bị suy giảm miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị mắc các bệnh ác

tính hoặc mạn tính, dùng lâu dài corticoid, kháng sinh hoặc các chất chống

ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh. P. aeruginosa

từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương hở (nhất là

bỏng). Tại chỗ xâm nhập, chúng gây viêm có mủ (điển hình mủ có màu

xanh). Nếu cơ thể suy giảm sức đề kháng chúng có thể xâm nhập vào và gây

viêm các phủ tạng (xương, đường tiết niệu, tai giữa, phế quản, màng não…)

hoặc gây bệnh toàn thân (nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc) [18].

1.3.2.4. Entercoccus sp.

* Đặc điểm sinh vật hóa học

- Hình thái: Cầu khuẩn Gram dương xếp thành đôi hoặc chuỗi ngắn .

- Tính chất nuôi cấy: Phát triển tốt trên môi trường nuôi cấy thông thường

như thạch máu, chocolate, canh thang có 6,5% muối. Có thể phát triển trong

khoảng nhiệt độ 10 - 45°. Trên môi trường UTI agar khuẩn lạc có màu xanh

lam [21].

Hình 1.10. Khuẩn lạc Enterococcus sp. trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

* Khả năng gây bệnh:

- Yếu tố độc lực: Enterococcus sản xuất ra protease gelatinase (GelE) và proteinase serine ngoại bào (SprE). GelE làm trung gian cho độc lực thông qua các tác động như suy thoái các mô chủ và điều chế phản ứng miễn dịch của vật chủ. Nó có vai trò quan trọng trong việc làm sạch các protein bị sai lệch và tham gia vào quá trình kích hoạt autolysin, một loại enzyme phân hủy peptido-glycan, dẫn đến giải phóng DNA ngoại bào và hình thành màng sinh học. Ngoài ra, Enterococcus cũng tạo ra một số yếu tố bám dính bao gồm collagen bámin Ace, protein bề mặt enterococcal (Esp), kháng nguyên polysacarit enterococcal (Epa) và Pili. Lúc này, fibrinogen được giải phóng vào bàng quang như là một phần của phản ứng viêm. Fibrinogen được tích

lũy trong bàng quang và trên ống thông. Enterococcus gắn vào ống thông được bọc fibrinogen và sử dụng nó để tăng trưởng, tăng cường phát triển hình thành màng sinh học trên ống thông [21], [40].

- Đặc điểm gây bệnh: Enterococcus sp. thường cư trú ở đường tiêu hóa của động vật máu nóng. Tuy nhiên nó cũng gây một số bệnh ở người như viêm đường tiết niệu, đặc biệt là người đặt ống thông đường tiết niệu. Viêm màng trong tim đứng thứ ba sau Streptoccocci nhóm vidridans và S. aureus (chiếm 5-20% các trường hợp) [21]. Và là một trong những căn nguyên chủ yếu gây NKTN [60]. Enterococcus sp. là nguyên nhân gây bệnh phổ biến của NKTN ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và ở những bệnh nhân đặt ống thông tiểu [45], [106]. Ngoài ra, E. faecalis có thể gây ra chứng viêm nội nhãn sau phẫu thuật.

1.3.2.5. Staphycoccus aureus

* Đặc điểm sinh vật hóa học

- Hình thái: Cầu khuẩn Gram dương xếp đám, có đường kính 0,8 - 1,0 µm, không có lông, không nha bào, thường không có vỏ [4].

- Tính chất nuôi cấy: Dễ dàng phát triển trên môi trường nuôi cấy thông thường. Trên môi trường thạch thường, S. aureus tạo thành khuẩn lạc dạng S, đường kính 1 - 2 mm, nhẵn, sau 24 giờ, khuẩn lạc có màu vàng chanh. Trên môi trường thạch máu, S. aureus tan máu hoàn toàn [4].

Hình 1.11. Khuẩn lạc S. aureus trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

* Khả năng gây bệnh:

- Yếu tố độc lực: Sự hình thành màng sinh học S. aureus được điều hòa bởi sự kết dính nội bào polysacarit (PIA), làm trung gian tế bào với sự kết dính của tế bào và được mã hóa bởi operon iBC ADBC. Ngoài ra, S. aureus cũng tạo ra 15 chất kết dính protein (bap, bbp, clfA, clfB, cna, ebpS, fib, fnbA, fnbB, eno, icaAD, icaBC, sasG, sasC, xin) tham gia vào quá trình tổng hợp tế bào và phản ứng tổng hợp tế bào. Nó được biểu hiện một loạt các thành phần như protein liên kết với sợi A (FnbA), các yếu tố đông tụ A (ClfA) và protein liên quan đến màng sinh học (Bap). Lúc này, protein bị biến đổi (PBP2a), được mã hóa bởi gen mecA. Gen này là chèn vào một yếu tố di truyền được gọi là nhiễm sắc thể staphylococcus mec (SCCmec) và hình thành nên màng sinh học. Tuy nhiên, cơ chế hình thành màng sinh học và khả năng gây bệnh của nhiễm trùng S. aureus trong đường tiết niệu đang gây tranh cãi. Gần đây, nghiên cứu về các gen liên quan đến sự hình thành màng sinh học và vai trò trong các bệnh nhiễm trùng do S. aureus đã đang được quan tâm lớn [4], [96].

- Đặc điểm gây bệnh: S. aureus thường kí sinh ở mũi họng và có thể ở da. Vi khuẩn này gây bệnh cho những người bị suy giảm sức đề kháng. Do S. aureus kí sinh ở da và niêm mạc mũi nên nó có thể xâm nhập qua các lỗ chân lông, chân tóc...Từ đó, nó có thể xâm nhập từ da vào máu dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, và từ nhiễm khuẩn huyết nó đi tới các cơ quan khác và gây nên ổ apxe hoặc viêm nội tâm mạc. Ngoài ra, S. aureus gây nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, viêm phổi, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn tiết niệu [4].

1.3.2.6. Acinetobacter sp.

* Đặc điểm sinh vật hóa học:

- Hình thái: Cầu khuẩn trực khuẩn, bắt màu Gram âm, không di động .

- Tính chất nuôi cấy: Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường. Trên môi trường thạch máu, thạch thường, A. baumanii có khuẩn lạc dạng S, mỡ, đường kính 2 - 3mm. Trên môi trường UTI agar, khuẩn lạc có màu trắng [23].

Hình 1.12. Khuẩn lạc A. baumanii trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

* Khả năng gây bệnh:

- Yếu tố độc lực: Acinetobacter sp. được coi là một sinh vật có độc lực thấp và có tính kỵ nước giúp nó tránh bị thực bào. Các yếu tố độc lực gồm outer membrane proteins (OMPs), toxic slime polysaccharides và verotoxin. Riêng A. baumannii có lipopolysacarit (endotoxin) kích thích mạnh mẽ của các tế bào bạch cầu lưu hành để giải phóng các chất gây viêm, gây độc với bạch cầu trung tính và ức chế sự di chuyển cũng như quá trình thực bào. Ngoài ra, nó bị ảnh hưởng bởi một số các yếu tố như polysacarit dạng nang K1, BAP (protein kháng nguyên bề mặt), hệ thống thu nhận sắt, màng ngoài, chất vận chuyển acineto - bactin giúp cho A. baumannii hình thành nên màng sinh học [23].

- Đặc điểm gây bệnh: Chúng thường tồn tại ở các môi trường ẩm ướt trong bệnh viện là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là ở các khoa hồi sức tích cực [66]. Ngoài ra chúng còn gây các nhiễm khuẩn khác ở người như viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng da và vết thương, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm kết mạc, viêm xương tủy. Hiện nay, A. baumannii thường đề kháng với nhiều loại kháng sinh, kể cả các kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 và carbapenem làm cho việc điều trị hết sức khó khăn [23].

1.3.2.7. Enterobacter sp.

* Đặc điểm sinh vật hóa học

- Hình thái: là các trực khuẩn Gram âm, kích thước trung bình 0,6 - 1,0µm x 1,2 - 3,0µm, có lông ở xung quanh than và có khả năng di động [6].

- Tính chất nuôi cấy: Mọc được trên các môi trường nuôi cấy thông thường. Trên môi trường đặc có 3 dạng khuẩn lạc: dạng S, dạng M, dạng R. [6].

Hình 1.13. Khuẩn lạc E. aerogenens trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

* Khả năng gây bệnh

- Enetrobacter sp. thường có mặt trong đất, ngoài môi trường. E. cloacae

và E. aerogenes thường cư trú trong ruột người và động vật.

- Enetrobacter sp. gây nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan khác nhau. Đứng đầu

là nhiễm khuẩn tiêu hóa (80%), nhiễm khuẩn tiết niệu (70%), nhiễm khuẩn

huyết (50%). Và cũng là căn nguyên thường gặp trong viêm đường mật, viêm

phổi ở trẻ nhỏ hoặc trẻ sơ sinh.... [6].

1.4. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PHÒNG XÉT NGHIỆM CĂN NGUYÊN GÂY NKTN

Trong điều trị NKTN, việc xác định căn nguyên có ý nghĩa rất quan trọng

trong định hướng trên lâm sàng điều trị kịp thời và thích hợp cho bệnh nhân.

Do vậy, chẩn đoán phòng thí nghiệm căn nguyên gây NKTN rất quan trọng.

Hiện nay, có nhiều phương pháp được dùng để chẩn đoán căn nguyên này.

1.4.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm

Để chẩn đoán chính xác căn nguyên vi khuẩn gây NKTN, kết quả nuôi cấy có thể tùy thuộc vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm. Có 3 phương pháp thường được sử dụng để lấy mẫu nước tiểu bao gồm: nước tiểu giữa dòng, nước tiểu qua sonde niệu đạo, nước tiểu qua chọc hút bàng quang.

Phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất trong lâm sàng vì nó dễ thực hiện, không dùng thủ thuật, chi phí thấp và có thể giúp định danh vi khuẩn gây bệnh. Hạn chế của phương pháp này là khó xác định được tác nhân phân lập được có phải là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu hay đơn thuần là vi hệ trên da hoặc là nhiễm từ ngoài vào do vệ sinh không được sạch sẽ.

Phương pháp lấy nước tiểu qua chọc hút bàng quang và phương pháp lấy nước tiểu qua sonde niệu đạo đều là phương pháp sẽ lấy được vi khuẩn nằm sâu bên trong, nhưng lại là kĩ thuật xâm lấn, gây đau. Ưu điểm là giảm khả năng nhiễm bẩn của bệnh phẩm, và trong 1 số trường hợp bệnh nhân khó đi tiểu mà bắt buộc phải lấy để làm xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên. Tuy nhiên ở phương pháp lấy nước tiểu qua sonde niệu đạo có thể gây nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng cho bệnh nhân.

1.4.2. Nhuộm Gram

Mặc dù đã được sử dụng hàng thế kỷ nay nhưng nhuộm Gram vẫn là phương pháp nhuộm quan trọng nhất trong vi sinh và được sử dụng rộng rãi như là một kỹ thuật nhanh để định hướng điều trị kháng sinh trong các nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng như viêm màng não mủ. Đối với NKTN, nhuộm Gram đã được sử dụng để ước tính nhanh lượng vi khuẩn trong nước tiểu và hỗ trợ việc đánh giá chẩn đoán lâm sàng. Nhuộm soi cho phép nhận định nhanh tác nhân gây bệnh (nhuộm Gram độ nhạy 54 - 80%) [73]. Phương pháp này nhanh, đơn giản, dễ làm nhưng trong một số trường hợp nhuộm Gram cho độ đặc hiệu thấp 73% nên cũng bỏ sót căn nguyên gây bệnh [37]. Nhuộm soi

có thể phân biệt được cầu khuẩn, trực khuẩn hay nấm giúp cho sơ bộ cho chẩn đoán và hướng điều trị. Nhưng trong một số trường hợp khó có thể phân biệt được, không định danh được chính xác vi khuẩn.

Hình 1.14. Nhuộm Gram bệnh phẩm lâm sàng nước tiểu.

1.4.3. Kỹ thuật chẩn đoán nhanh

Que nhúng nước tiểu là kĩ thuật được sử dụng thường xuyên nhất để chẩn đoán bệnh nhân bị NKTN nếu có triệu chứng lâm sàng. Các que thử như

chemstrip – 10 (Roche) phát hiện sự có mặt của nitrit (NIT) và leukocyte

esterase (LE) để sàng lọc sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu như là

một chỉ số về chẩn đoán NKTN. Nitrit trong nước tiểu phản ứng với axit p -

arsanilic tạo thành hợp chất diazonium lần lượt kết hợp với 1,2,3,4 -

tetrahydrobenzo (h) quinolin - 3 - ol để tạo ra màu hồng. Bạch cầu hạt chứa

các este xúc tác quá trình thủy phân este axit amin pyrrole dẫn xuất để giải

phóng pyrrole 3 - hydroxy - 5 - phenyl, pyrrole này sau đó phản ứng với một

muối diazonium để tạo ra một sản phẩm màu tím [10], [42].

Hình 1.15. Bộ sinh phẩm test 10 thông số nước tiểu.

Phương pháp này cho kết quả nhanh, đơn giản, dễ sử dụng, kết quả nhanh

nhưng có độ nhạy thấp. Trong một phân tích tổng hợp 34 nghiên cứu, đánh

giá mức độ chính xác của phương pháp này cho thấy độ nhạy trung bình

chiếm 48%, chứng tỏ sự có mặt của vi khuẩn ≥ 105 CFU/ml. Các nitrit chủ

yếu do các vi khuẩn đường ruột sản sinh ra như E. coli và Enterobacter…

Tuy nhiên, kết quả có thể cho âm tính giả, trong trường hợp một số loại vi

khuẩn không sản xuất ra nitrit, chẳng hạn như Enterococcus và

Staphylococcus sp., hoặc trong những mẫu nước tiểu loãng [46], [100].

1.4.4. Nuôi cấy và định danh

1.4.4.1. Nuôi cấy

Nuôi cấy định danh vi khuẩn trên môi trường thích hợp nhằm tăng sinh vi

khuẩn về số lượng, tách được những khuẩn lạc riêng, và phát hiện, định danh

vi khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy bán định lượng. Khi vi khuẩn đã mọc

trên môi trường nuôi cấy, có thể định danh vi khuẩn bằng nhiều phương pháp.

Hình thái trên kính hiển vi, đặc điểm ở môi trường nuôi cấy, màu sinh sắc, tốc

độ phát triển và sắc tố là đặc điểm nhận định sơ bộ nhóm vi khuẩn nghi ngờ.

Các thử nghiệm sinh vật hóa học như catalase, coagulase, oxidase, tính tan

muối mật… có thể là giúp định danh vi khuẩn.

Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy thường quy trên môi trường không chọn lọc ban đầu thạch máu và thạch UTI agar và được ủ ấm ở 35 - 37ºC [17].

Thạch máu là môi trường dễ mọc để nuôi cấy vi khuẩn và nấm cho phép phát hiện đặc tính tan máu của vi khuẩn. Môi trường UTI agar là môi trường định danh sơ bộ một số tác nhân gây bệnh chính như E. coli, Enterococcus sp., Pseudomonas sp., Proteus sp., Klebsiella sp. Với nguyên lý sử dụng chất chỉ thị màu là X - Gluc, hướng tới β - glucosidase, và cho phép phát hiện cụ thể các Enterococci thông qua sự hình thành các khuẩn lạc màu xanh lam. Chất tạo màu khác, Red - Gal, được cắt bởi enzyme β - galactosidase sinh ra bởi E. coli, kết quả là các khuẩn lạc màu hồng. Môi trường cũng chứa tryptophan có tác dụng như một chỉ thị về hoạt động deaminase tryptophan, kết quả là các khuẩn lạc của Proteus, Morganella và Providencia sp. xuất hiện màu nâu.

Hình 1.16. Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy.

Phương pháp cấy này đòi hỏi phải có thời gian để cho vi khuẩn nhân lên.

Việc có kết quả cấy muộn dẫn đến chậm chỉ định kháng sinh hiệu quả, do đó làm tăng nguy cơ tử vong của các trường hợp bị nhiễm ngược dòng nhiễm

khuẩn huyết, nhiễm khuẩn thận [10]. Kết quả cấy đôi khi không phân biệt

được hiện tượng cư trú bị nhiễm vào hay là bệnh nhân bị nhiễm thực sự, có

thể được giải thích do bệnh phẩm lấy nước tiểu giữa dòng thông qua niệu đạo,

nên dễ bị nhiễm các tác nhân bên ngoài nhiễm vào.

1.4.4.2. Định danh

1.4.4.2.1. Kit thương mai

- Hệ thống định danh này được đưa vào sử dụng từ năm 1986 nhưng API là phổ biến nhất. Hệ thống này giúp định danh các những trực khuẩn đường

ruột và các trực khuẩn Gram âm dễ nuôi cấy (thuộc họ Enterobacteriaceae) và dựa trên 20 tính chất sinh vật hóa học để định danh nên được gọi là API 20E [69]. Hệ thống này gồm 20 giếng (cupules) gắn trên một thanh nhựa. Trong mỗi giếng có chứa các cơ chất phụ thuộc pH dưới dạng đông khô. Hỗn hợp vi khuẩn được hoà vào nước muối sinh lý 0,9% tạo thành dung dịch rồi nhỏ vào các giếng. Kết quả được ghi lại là 1 dãy gồm 7 chữ số cho 20 test. Sau khi xác định được số hồ sơ theo bộ dữ liệu mà nhà sản xuất cung cấp sẽ xác định được loài. Ngoài API 20E, để định danh cầu khuẩn Gram dương (API 20 Strep, Staph), trực khuẩn Gram âm không lên men (API 20NE), vi khuẩn kị khí (API 20A).

Hình 1.17. Kết quả định danh API 20E của chủng Proteus mirabilis.

Ưu điểm của phương pháp này là tiện lợi, chi phí thấp, không tốn kém, dễ dàng sử dụng, bộ kít khá nhỏ gọn. Chẩn đoán định danh được hầu hết các loại vi khuẩn, nấm. Tuy nhiên phải mất đến 24 - 48 giờ mới định danh được vi khuẩn.

1.4.4.2.2. Hệ thống tự động

a) Một số hệ thống định danh tự động đang được sử dụng (BD phoenix hoặc Vitek)

Hệ thống tự động này hoạt động nhờ hệ thống quang học tự động theo dõi quá trình phát triển của vi sinh vật xảy ra trong thẻ card. Phương pháp này thực hiện theo nguyên lý sự suy giảm cường độ sáng. Hệ thống quang học này

sử dụng ánh sáng nhìn thấy để theo dõi trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật thông qua việc đo cường độ ánh sáng bị chặn lại (hay sự suy giảm cường độ ánh sáng) khi ánh sáng đi qua giếng. Định danh vi khuẩn dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có trong thẻ.

Hình 1.18. Hệ thống máy định danh Vitek 2 COMPACT.

Ưu điểm của hệ thống tự động là khả năng tương tác với hệ thống thông tin phòng xét nghiệm, giảm thời gian chờ đợi để thông báo kết quả. Ngoài ra, nó còn cho thấy khả năng thống kê kết quả, lấy thông tin và phân tích dịch tễ, giảm các sai sót phân tích. Nếu hệ thống này được kết hợp với hệ thống kháng sinh đồ tự động, những dữ liệu này có thể kết nối tới khoa dược ứng dụng cho điều trị bệnh nhân. Về mặt lý thuyết thì thông báo kết quả sớm có thể làm giảm thời gian nằm viện, thúc đẩy sử dụng các liệu pháp điều trị kháng sinh thích hợp cho nên làm giảm chi phí nằm viện. Tuy nhiên, phương pháp này cho ta thấy một số chủng vi khuẩn gây bệnh hiếm gặp định danh không chính xác. Bởi vậy nên có sự phối hợp giữa các phương pháp chẩn đoán để đưa ra kết quả định danh chính xác nhất.

b) MALDI - TOF

MALDI - TOF là một trong những hệ thống hiện đại nhất định danh nhanh vi khuẩn và nấm. Hệ thống MALDI - TOF là một kỹ thuật trong đó các phân

tử tích điện được tạo bằng các ion hóa và nhận dạng của chúng được xác định dựa trên tỷ lệ khối lượng: điện tích. Phổ đại diện cho dấu ấn protein được dùng để định danh chính xác cụ thể bằng cách so sánh với thư viện phổ của dòng vi khuẩn. MALDI là thuật ngữ chỉ phương pháp ion hóa mẫu hấp thụ dựa trên sự hỗ trợ của các chất nền và năng lượng laser (Matrix - assisted laser desorption ionization, MALDI). Nguồn MALDI sử dụng các chất nền hỗ trợ để ion hóa mẫu dưới tác dụng của năng lượng laser lớn. Các ô trống trên đĩa sau khi được phết khuẩn lạc lên sẽ được phủ matrix (hoặc đầu tiên nhỏ dung dịch acid formic, sau đó để khô và sau đó phủ matrix) sau đó để khô, và đĩa đích được đặt vào máy đo khối phổ. Matrix sẽ tách các phân tử protein vi khuẩn hoặc nấm, bảo vệ chúng khỏi phân mảnh và không bị hấp thụ bởi năng lượng laser, phần lớn năng lượng laser bị hấp thụ bởi matrix, chuyển nó thành trạng thái ion hoá. Phần mềm máy tính so sánh khối phổ thu được với dữ liệu trong thư viện tham chiếu để đưa ra một danh sách các vi sinh vật gần giống nhất và có xếp hạng điểm.

Hình 1.19. Hệ thông máy định danh MALDI - TOF.

Tuỳ thuộc vào giá trị phù hợp thế nào, vi khuẩn cần định danh có thể xác định được họ, chi hoặc loài. Thời gian để phân tích vi khuẩn là 30 phút, có thể lên tới 96 mẫu bệnh phẩm. Các hệ thống này có ưu điểm là cho kết quả định danh nhanh và chính xác. Nhược điểm của hệ thống này là cơ sở dữ liệu chưa rộng, vẫn phải cập nhật thêm. Ngoài ra, một số trường hợp không phân biệt được các vi khuẩn có phổ protein giống nhau. Ví dụ như E. coli và Shigella

1.4.4.3. Sinh học phân tử

không phân biệt được bằng MALDI - TOF. Burkholderia pseudomallei không thể xác định được vì cơ sở dữ liệu của MALDI - TOF không có, thay vào đó là Burkholderia thailandensis.

a) SeptiFast real - time PCR (Roche)

PCR được dùng để khuếch đại một đoạn DNA ngắn, đã xác định được một phần, đó có thể là gen đơn hoặc là một phần của gen nhờ hoạt động xúc tác của enzyme xác định vi khuẩn Gram dương và Gram âm và một số loài nấm. SeptiFast đã được so sánh trực tiếp với trên 82 mẫu nước tiểu được nuôi cấy của 81 bệnh nhân nghi ngờ NKTN. Các mẫu nước tiểu được xử lý mà không cần ủ trước và DNA được chiết xuất từ các tế bào trong nước tiểu để phân tích PCR. Xét nghiệm cho ta thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 82% và 60% để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu [74].

b) FilmArray (bioMérieux) và GeneXpert (Cepheid)

Kỹ thuật này đã tích hợp chiết xuất axit nucleic và PCR ghép kênh, vì vậy người dùng cuối chỉ cần trộn mẫu với dung dịch đệm và áp dụng nó vào hộp thử nghiệm. Xét nghiệm này nó có khả năng phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục chẳng hạn như bệnh lậu Chlamydia trachomatis và Neisseria, trong vòng 90 phút trực tiếp từ mẫu nước tiểu. Độ nhạy và độ đặc hiệu của việc phát hiện các căn nguyên này đều trên 97% trong các mẫu từ nam và nữ. Tuy nhiên, giống như hệ thống SeptiFast, xét nghiệm GeneXpert hiện tại có tính chất định tính và không biết số lượng vi khuẩn từ các mẫu nước tiểu, điều này rất quan trọng đối với chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu. Nhược điểm của phương pháp này là không làm được kháng sinh đồ cho bệnh nhân.

1.5. KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NHẠY CẢM

1.5.1. Phương pháp kháng sinh khuếch tán

1.5.1.1. Phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy kháng sinh khuếch

tán [39], [40], [51].

Kỹ thuật này xác định mức độ nhạy cảm với các kháng sinh của các chủng vi khuẩn dựa trên nguyên lý khuếch tán (định tính). Thuốc kháng sinh được thấm vào những khoanh giấy với nồng độ nhất định, có đường kính thường là 6 mm và được đặt tại một điểm trên bề mặt đĩa thạch dàn đều chủng vi khuẩn. Kháng sinh từ khoanh giấy khuếch tán ra môi trường xung quanh. Độ khuếch tán phụ thuộc vào tính chất của từng loại kháng sinh và độ dày của môi trường. Vì vậy, càng xa nơi đặt khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng thấp và ngược lại, càng gần nơi đặt khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng cao. Nơi có thuốc kháng sinh, chủng vi khuẩn không phát triển được gọi là vùng ức chế. Đường kính vùng ức chế của từng loại thuốc kháng sinh tùy thuộc vào quy định của hãng. Tuy nhiên, vì sự ức chế tăng trưởng của vi khuẩn không có nghĩa là cái chết của vi khuẩn, phương pháp này có thể phân biệt tác dụng diệt khuẩn và kìm khuẩn.

Hình 1.20. Kết quả kháng sinh đồ của chủng P. aeruginosa.

Kĩ thuật khuếch tán đĩa cung cấp nhiều lợi thế so với các phương pháp khác: đơn giản, chi phí thấp, khả năng kiểm tra số lượng lớn vi sinh vật và dễ dàng giải thích kết quả. Hơn nữa, một số nghiên cứu đã chứng minh sự quan tâm lớn ở những bệnh nhân bị nhiễm vi sinh vật trong một liệu pháp kháng sinh dựa trên kháng sinh của tác nhân gây bệnh [71].

1.5.1.2. Phương pháp kháng sinh đồ dải giấy khuếch tán theo bậc nồng

độ (Etest).

Kỹ thuật này xác định chính xác nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh với các chủng vi khuẩn hiếu khí dễ nuôi cấy. Phương pháp kháng khuẩn này

kết hợp nguyên tắc của phương pháp pha loãng với phương pháp khuếch tán để xác định giá trị Etest, là một phiên bản thương mại của kỹ thuật này [29], [32]. Kháng sinh được thấm vào dải giấy với nồng độ thấm lượng kháng sinh khác nhau ở các vị trí khác nhau trên dải giấy. Có 29 nồng độ kháng sinh được pha loãng bậc 2 gắn cố định ở một mặt của dải giấy. Thuốc kháng sinh từ dải giấy khuếch tán ra môi trường xung quanh. Độ khuếch tán phụ thuộc vào tính chất của từng loại thuốc và độ dày của môi trường. Khi dải giấy được đặt lên mặt thạch đã dàn vi khuẩn ở các bậc có nồng độ nhanh chóng khuếch tán trong thạch. Giá trị Etest được xác định tại giao điểm của dải và hình elip ức chế tăng trưởng. Kỹ thuật này cũng có thể được thực hiện để điều tra sự tương tác kháng khuẩn giữa hai loại thuốc [105].

Hình 1.21. Kết quả Etest của chủng K. pneumonie.

Ưu điểm của phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, dễ dàng giải thích kết quả. Phương pháp này trở nên tốn kém nếu nhiều loại kháng sinh được thử nghiệm.

1.5.2. Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng

Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng là phương pháp xác định giá trị nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh được thử nghiệm trong môi trường canh thang hoặc môi trường thạch. Giá trị MIC được xác định là nồng độ thấp nhất của chất kháng sinh đã được thử nghiệm có tác dụng ức chế sự tăng

trưởng của vi sinh vật được biểu thị bằng hàm lượng μg/mL hoặc mg/L.

Các tiêu chuẩn đánh giá, thử nghiệm kháng sinh đã được công nhận bởi Viện chuẩn hóa xét nghiệm và lâm sàng (CLSI), đã cung cấp một quy trình thống nhất để thử nghiệm trong hầu hết các phòng xét nghiệm vi sinh.

1.5.2.1. Pha loãng trên canh thang kháng sinh

Phương pháp pha loãng trên canh thang là phương pháp nuôi cấy một lượng vi khuẩn nhất định vào các ống (giếng canh thang) có nồng độ kháng sinh xác định (thường giảm dần theo bậc 2) nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi sinh vật.

Hình 1.22. Kháng sinh đồ pha loãng trong môi trường canh thang.

Ưu điểm của phương pháp này là xác định nồng độ ức chế tối thiểu với độ chính xác cao. Đảm bảo ổn định nồng độ kháng sinh trong môi trường nên áp dụng được tất cả kháng sinh. Nhược điểm chính của phương pháp này là thực hiện thủ công mất rất nhiều thời gian và công sức, yêu cầu người thực hiện có chuyên môn cao, nhiều thao tác nhỏ nhặt nên có nhiều nguy cơ sai sót, cần phải có thiết bị hỗ trợ đọc ghi lại kết quả phát hiện sự tăng trưởng trong giếng. Tuy nhiên, nhược điểm này có thể hạn chế bằng sử dụng các kit thương mại đã được kiểm chứng mặc dù cho chi phí cao.

1.5.2.2. Pha loãng trên thạch

Phương pháp pha loãng trên thạch là phương pháp nuôi cấy một lượng vi khuẩn nhất định vào các đĩa thạch có nồng độ kháng sinh xác định (thường giảm dần theo bậc 2) nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh

đối với vi sinh vật.

Hình 1.23. Kháng sinh đồ pha loãng trong thạch.

Giống như phương pháp pha loãng trên canh thanh kháng sinh, ưu điểm của phương pháp này cho độ chính xác cao, đảm bảo ổn định nồng độ kháng sinh trong môi trường. Tuy nhiên, phương pháp này có thể áp dụng cho một số loại vi khuẩn khó mọc.

1.5.3. Hệ thống tự động

1.5.3.1. Máy VITEK

Xác định chủng vi khuẩn nhạy cảm hoặc kháng các loại thuốc chống vi khuẩn (định lượng). Thẻ AST dành cho VITEK 2 COMPACT là phương pháp thử nghiệm tự động dựa trên kĩ thuật kháng sinh đồ pha loãng. Mỗi thẻ AST có giếng chứng chỉ chứa môi trường nuôi cấy vi sinh vật. Các giếng còn lại chứa số lượng kháng sinh cụ thể đã được đo trước kết hợp với môi trường nuôi cấy. Huyền dịch vi sinh vật để thử nghiệm phải được pha loãng tới nồng độ chuẩn hóa trong nước muôi sinh lý 0,45% trước khi được sử dụng để bù nước lại môi trường có kháng sinh bên trong thẻ. Sau đó thẻ được làm đầy, bịt kín và đặt vào màng ủ đầu đọc của thiết bị. Thiết bị giám sát sự phát triển của từng giếng trong thẻ qua một khoảng thời gian xác định tối đa 36 tiếng. Sau khi hoàn thành chu kỳ ủ, các giá trị của MIC được xác định cho từng kháng sinh chứa trên thẻ.

1.5.3.2. Máy M50

Xác định chủng vi khuẩn nhạy cảm hoặc kháng các loại thuốc chống vi

khuẩn. Áp dụng phương pháp đo độ đục kết hợp với chỉ thị oxi hóa khử nhằm phát hiện nhanh nồng độ ức chế tối thiểu MIC của mỗi vi sinh vật tương ứng với mỗi kháng sinh đồ có trên thanh panel.

Sự kết hợp giữa đo độ đục và chỉ thị oxy hóa khử trong thực hiện kháng sinh đồ mang lại kết quả nhanh nhất và chính xác nhất có thể. Trong 1 thanh panel có chứa nhiều kháng sinh và mỗi kháng sinh được thiết kế với nhiều nồng độ khác nhau. Dãy nồng độ của mỗi kháng sinh giảm dần theo cấp số nhân (pha loãng bậc hai). Đặc điểm này giúp hệ thống Phoenix trả kết quả MIC thực, không trả kết quả MIC nội suy. Ngoài kết quả kháng sinh, hệ thống còn phát hiện các đề kháng quan trọng: Extended Spectrum β - lactamase (ESBL), Methicillin - resistance Staphylococci (MRS), Vancomycin resistance Enterococcus (VRE), High - level aminoglycoside resistance (HLAR), Gram Positive β - lactamase (GP - BL), Macrolide resistance Streptococcus (MLSB).

CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng

1/2018 đến tháng 12/2018.

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân và chủng vi khuẩn phân lập được chẩn đoán NKTN

nằm điều trị tại khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mục tiêu cho NKTN

Tất cả các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập của các bệnh nhân được chẩn

đoán NKTN nằm điều trị tại khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu ca bệnh giám sát

Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh NKTN

Tất cả các chủng vi khuẩn nuôi cấy có số lượng ≥ 105 CFU/ml và phải thỏa

mãn điều kiện UTI - A:

+ Bệnh nhân có đặt sonde tiểu dài ngày (≥ 5 ngày).

+ Cấy nước tiểu dương tính với không hơn 2 loài vi khuẩn.

+ Ít nhất một vi khuẩn nuôi cấy có số lượng ≥ 105 CFU/ml.

+ Có một trong các triệu chứng sau:

• Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm)

• Đau nhẹ vùng trên xương mu

• Mót tiểu

• Tiểu buốt

• Tiểu dắt

Ca bệnh giám sát nhiễm khuẩn tiết niệu do catheter

- Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN [32] và có thêm một

trong những dấu hiệu sau:

+ Có ống thông tiểu giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch vào ngày biến cố, với ngày thay catheter là ngày 1.

Hoặc

+ Có ống thông giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch nhưng rút vào ngày biến cố kiện hoặc ngày trước ngày biến cố.

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Các chủng vi khuẩn trên cùng một bệnh nhân trùng với chủng đã được

chọn từ những bệnh nhân đó.

2.3. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.3.1. Bệnh phẩm

Bệnh phẩm được khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai lấy theo quy định lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh của Bệnh viện Bạch Mai.

2.3.2. Môi trường nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ vi

khuẩn

2.3.1.1. Môi trường nuôi cấy vi khuẩn

- Thạch máu

- Thạch UTI agar

2.3.1.2. Môi trường làm kháng sinh đồ vi khuẩn

- Thạch Muller Hilton

2.3.1.3. Các hóa chất khác

- PYR

- Huyết tương thỏ (xác định men catalase)

- Thuốc thử Oxydase, Kowac

- Nước muối sinh lý 0,9%

- Các khoanh giấy kháng sinh phục vụ làm kháng sinh đồ

- Bộ thuốc nhuộm Gram

2.3.1.4. Các dụng cụ khác

- Ống nghiệm vô trùng

- Tăm bông vô trùng

- Lam kính

- Que cấy ria phân vùng

- Que cấy định lượng 1µl, 10µl

- Các máy móc thiết bị

+ Hệ thống máy định danh VITEK 2 COMPACT, MALDI - TOF

+ Kính hiển vi với vật kính x40, x100

+ Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn (tủ ấm 37°C)

+ Thước đo mm

+ Máy tính cài phần mềm đọc kháng sinh đồ Whonet 5.6

2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để khảo sát trên 728 mẫu nước tiểu được nuôi cấy tại khoa PHCN.

2.4.2. Phương pháp lấy mẫu

Tất cả các chủng vi khuẩn đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu theo phương pháp lấy mẫu thuận lợi nhằm: Mô tả các đặc điểm NKTN, tỷ lệ của các tác nhân gây NKTN, NKTN bệnh viện. Mối liên hệ giữa các triệu chứng lâm sàng. Yếu tố nguy cơ liên quan đến NKTN bệnh viện. Tình hình nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.

2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu

- Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ tất cả các bệnh phẩm chỉ

định nuôi cấy ở Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 - 12/2018.

- Tất cả các bệnh nhân vào khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai điều trị nội trú chẩn đoán bị chấn thương tủy sống từ tháng 1 - 12/2018 được nuôi cấy nước tiểu dương tính.

- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án của bệnh nhân.

Bệnh phẩm

Nuôi cấy, phân lập

Soi nhuộm Gram (nhận định sơ bộ hình thể)

Dương tính

Âm tính

Loại

Nhuộm Gram

Xác định tính chất sinh vật hóa học

2.4.4. Quy trình nghiên cứu:

Xác định vi khuẩn gây bệnh

Kháng sinh đồ

Thu thập thông tin

Có NKTN bệnh viện

Không NKTN bệnh viện

Xác định tỷ lệ NKTN BV

Chọn BN nghiên cứu

Theo dõi và phòng ngừa

Tìm hiểu các chỉ số nghiên cứu: sốt, tiểu rắt, tiểu buốt…

Tổng hợp số liệu, phân tích và xử lý

Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu.

2.4.5. Các bước tiến hành

2.4.5.1. Xử lý bệnh phẩm

❖ Quan sát nước tiểu: Màu sắc, độ trong đục, có máu...

❖ Soi trực tiếp:

• Nhuộm Gram nước tiểu không ly tâm: Có giá trị định hướng

- Lấy 10ml nước tiểu đã được lắc kỹ (không ly tâm) nhỏ lên lam kính, để

khô tự nhiên. Có thể cố định bằng methanol.

- Phát hiện số lượng tác nhân gây bệnh trên một vi trường vật kính dầu. Một VK gây bệnh quan sát được x 1000 tương đương với một khuẩn lạc được đếm là 105/ml nước tiểu.

- Sự có mặt của nhiều tế bào biểu mô và nhiều loại vi khuẩn khác nhau

gợi ý đến tình trạng nhiễm bẩn.

2.4.5.2. Nuôi cấy

- Sử dụng que cấy :

* Que cấy định lượng 1µl: Nuôi cấy nước tiểu giữa dòng.

* Que cấy định lượng 10µl: Cấy nước tiểu qua sonde, nước tiểu chọc hút

qua bàng quang.

- Nuôi cấy:

* Lắc kỹ lọ nước tiểu (không ly tâm)

* Cầm đầu ăng thẳng đứng, lấy đầy một ăng nước tiểu (tạo màng trên

ăng).

* Thạch máu: Cấy trải đều lên bề mặt thạch máu. Sử dụng ăng, tạo một đường thẳng giữa trung tâm của đĩa thạch, sau đó ria khắp mặt thạch vuông góc với đường thẳng giữa. Ủ ấm đĩa thạch máu 35 - 37ºC.

* Thạch UTI agar: Cấy phân vùng trên môi trường ủ ấm 35 - 37ºC khí

trường thường 18 - 24 giờ.

- Định danh các vi khuẩn gây bệnh phân lập được.

2.4.5.3. Đọc kết quả

- Âm tính: Sau 48 giờ không có vi khuẩn gây bệnh mọc trên các môi

trường nuôi cấy.

- Nước tiểu nhiễm bẩn: Nếu mọc ≥ 3 loại vi khuẩn.

- Dương tính

* Đếm số lượng

+ Que cấy định lượng 1µl cấy nước tiểu giữa dòng: Đếm số lượng khuẩn

lạc trên thạch máu nhân với hệ số 1.000 sẽ là số CFU/1 ml nước tiểu.

+ Que cấy định lượng 10 µl cấy nước tiểu qua sonde, chọc hút bàng quang: Đếm số lượng khuẩn lạc trên thạch máu nhân với hệ số 100 sẽ là số CFU/ml nước tiểu.

* Đếm số lượng từng loại khuẩn lạc

+ < 105 CFU/ml: kèm theo có bạch cầu đa nhân hoặc triệu chứng lâm sàng rõ thì nghĩ đến vi khuẩn gây bệnh.

+ ≥ 105 CFU/ml: thì chắc chắn và vi khuẩn gây bệnh, định danh và kháng sinh đồ.

* Tham khảo kết quả nhuộm Gram

+ Soi có ≥ 1 vi khuẩn/vi trường: chắc chắn có nhiễm khuẩn, số lượng > 105 CFU/ml.

+ Soi có > 5 BCĐN/vi trường: Chắc chắn có nhiễm khuẩn.

+ Soi có 1 - 5 BCĐN/vi trường: Nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

2.4.6. Định danh và làm kháng sinh đồ

2.4.6.1. Định danh

* Thử nghiệm trên môi trường Chromogenic UTI Agar + Là môi trường để phát hiện chủng vi khuẩn qua hiển thị màu sắc của khuẩn lạc, trong môi trường chứa sẵn chất hiển thị màu đặc trưng cho từng loại vi khuẩn

+ Dùng que cấy lấy một phần khuẩn lạc vi khuẩn đã nuôi cấy trên môi trường hoặc thạch máu 18 - 24 giờ ria trên đĩa Chromogenic UTI Agar. + Nhận định sơ bộ kết quả dựa trên màu sắc và tính chất nhuộm Gram

Thứ tự Màu khuẩn lạc Vi khuẩn

Enterococcus Xanh lam 1

E.coli Hồng 2

Protues, Morganella Nâu 3

4 Xanh hoặc nâu huỳnh quang Pseudomonas

5 Vàng hoặc trắng Staphylococcus

6 Xanh tím than Klebsiella

* Định danh trên máy MALDI - TOF Nguyên lý: MALDI là thuật ngữ chỉ phương pháp ion hóa mẫu hấp thụ dựa trên sự hỗ trợ của các chất nền và năng lượng laser. Mẫu được xử lý, làm tinh sạch bằng nhiều phương pháp khác nhau. Sau đó, mẫu phân tích được trộn với các chất nền chứa các phân tử hữu cơ nhỏ có khả năng hấp thụ năng lượng ánh sáng ở những bước sóng nhất định. Hỗn hợp mẫu và chất nền được đưa lên khay và bay hơi tạo thành các hạt tinh thể bám với peptid. Dưới tác dụng của nguồn năng lượng laser cực lớn chiếu vào làm cho các chất nền hấp thụ năng lượng và bật ra các photon. Mẫu được hấp thụ photon và năng lượng s ẽ được đi vào hệ thống khối phổ. Cách tiến hành - Chuẩn bị mẫu: + Phết khuẩn lạc lên đĩa target, tạo lớp mỏng đồng nhất. Làm khô ở nhiệt độ phòng. + Thêm 1µl dung dịch HCCA matrix lên trên mẫu, để khô ở nhiệt độ phòng. - Đưa đĩa vào hệ thống + Đảm bảo Target carrier đang ở vị trí Out. + Mở nắp và đưa đĩa target vào vùng đặt đĩa.

+ Đóng nắp sau khi đã đưa đĩa target vào. + Nhấn nút MALDI target plate IN/OUT một lần. - Chờ kết quả. Kết quả sẽ tự động ra. Nhận định kết quả: Kết quả so sánh sự tương đồng của phổ protein thu được từ mẫu vi khuẩn với cơ sở dữ liệu, cho phép định danh chính xác các loại vi khuẩn bằng công nghệ tiên tiến nhất. * Định danh trên máy VITEK 2 COMPACT Nguyên lý: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵn trong thẻ. Cách tiến hành - Lấy thẻ xét nghiệm ra khỏi tủ lạnh và để nhiệt độ phòng. - Chuẩn bị huyền dịch để định danh.

+ Lấy 3ml NaCl 0,9% từ Dispenser cho vào ống nghiệm và pha huyền

dịch.

+ Huyền dịch vừa pha lắc đều, đưa vào máy Densichek để đo độ đục - Lấy thẻ từ túi bảo vệ và đặt vào cassette. Đưa cassette vào buồng hút. Nhấn Start Fill. Đóng cửa Loading Station. - Nhập thông tin casstte và bệnh nhân vào máy. - Chờ kết quả. Kết quả sẽ tự động ra. Nhận định kết quả: Kết quả được so sánh chuỗi phản ứng sinh hóa với cơ sở dữ liệu có sẵn cho từng loại vi khuẩn. Phần trăm xác suất được thể hiện nhằm đánh giá tương thích của kết quả phản ứng trong cơ sở dữ liệu. 2.4.6.2. Kháng sinh đồ * Phương pháp khoanh giấy khuếch tán Nguyên lý: Dùng khoanh giấy vô khuẩn có đường kính và độ dày nhất định, tẩm sẵn kháng sinh có nồng độ quy định, đặt lên đĩa môi trường đã nuôi cấy vi khuẩn. Đo đường kính vùng ức chế vi khuẩn quanh khoanh giấy kháng sinh, để xác định đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Cách tiến hành: - Chuẩn bị canh khuẩn: + Dùng que cấy lấy 3 - 5 khuẩn lạc có hình thái giống nhau ghiền vào

nước muối sinh lý 2 ml, lắc đều. + So sánh độ đục của ống canh khuẩn tương đương 0,5. - Dùng tăm bông vô trùng nhúng vào canh khuẩn, ép nhẹ vào thành ống. - Đặt đĩa lên máy ria để canh khuẩn dàn đều trên mặt thạch. - Dùng kim tiêm vô trùng để đặt khoanh giấy kháng sinh lên mặt thạch. - Tối đa đặt 7 khoanh trên mặt đĩa, để vào trong tủ ấm 35 ± 2°C trong vòng 16 - 18 giờ. Nhận định kết quả: Đo đường kính vùng ức chế của các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân, so sánh với bảng giới hạn đường kính vùng ức chế theo CLSI (2018) để đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh theo 3 mức độ: S (susceptible), I (intermediate), R (resistant) [40]. * Phương pháp xác định ESBL (Extended spectrum beta - lactamase) Nguyên lý: Là một loại men β - lactamase có hoạt phổ rộng, thường gặp trong các chủng vi khuẩn đường ruột đặc biệt là Klebsiella sp., E. coli… Gen sinh ESBL nằm trên plasmid, đột biến từ các gen sản xuất β - lactamase. Bản chất hoạt lực của ESBL(+) chính là khả năng thủy phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocylin, aztreonam và monobactam. Cách tiến hành: - Chuẩn bị chủng vi khuẩn xác định ESBL gồm có: E. coli, Klebsiella sp., P. mirabilis… - Chuẩn bị canh khuẩn + Dùng que cấy lấy 3 - 5 khuẩn lạc có hình thái giống nhau ghiền vào nước muối sinh lý 2ml, lắc đều. + So sánh độ đục của ống canh khuẩn tương đương 0,5. - Dùng tăm bông vô trùng nhúng vào canh khuẩn, ép nhẹ vào thành ống. - Đặt đĩa lên máy ria để canh khuẩn dàn đều trên mặt thạch. - Đặt 4 khoanh giấy kháng sinh, ceftazidime (CAZ), ceftazidime/acid clavulanic (CCAZ), cefotaxime (CTX), cefotaxime/acid clavulanic (CCTX) lên mặt thạch. Mỗi khoanh giấy cách thành đĩa từ 1,0 - 1,5mm, cách nhau từ 2,0 - 2,5mm. - Để vào trong tủ ấm 35 ± 2°C trong vòng 16 - 18 giờ. Nhận định kết quả: Đo đường kính vùng ức chế của 4 khoanh giấy kháng

sinh. Nếu đường kính của khoanh giấy kháng sinh có phối hợp ceftazidime/acid clavulanic, cefotaxime/acid clavulanic với kháng sinh không phối hợp ceftazidime, cefotaxime ≥ 5mm thì thử nghiệm xác định ESBL(+).

2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Nhập, xử lí và phân tích số liệu theo phương pháp thống kê, sử dụng phần

mềm Whonet 5.6. 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHỀ NGHIỆP

Nghiên cứu được tiến hành trên các chủng vi khuẩn, không can thiệp đến bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu mang lại dữ liệu và thực trạng và xu hướng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh, là cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị cho bác sĩ lâm sàng phối hợp với dược lâm sàng. 2.7. HẠN CHẾ SAI SÓT - Đảm bảo việc chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn. - Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ theo quy trình nghiên cứu.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

Từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2018 có 618 bệnh nhân được chỉ định nuôi cấy nước tiểu với tổng số 728 mẫu được nuôi cấy. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi như sau:

3.1. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NKTN.

3.1.1.Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN.

Bảng 3.1. Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN

Số lượng Tỷ lệ (%)

Tổng số mẫu cấy nước tiểu Số mẫu phân lập tác nhân gây bệnh 728 391 100 53,7

Nhận xét:

Trong thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2018, Khoa Vi sinh - Bệnh

viện Bạch Mai có 728 mẫu nước tiểu đã được nuôi cấy, phân lập tác nhân gây

bệnh, trong đó có 391 mẫu dương tính, chiếm 53,7%.

Kết quả nuôi cấy dương tính là một trong những yếu tố quan trọng để góp

phần chẩn đoán NKTN. Tỷ lệ dương tính cao hay thấp phụ thuộc vào rất

nhiều yếu tố trong đó các yếu tố sau đây có ý nghĩa quan trọng: bệnh nhân

đến sớm hay đến muộn, đã dùng kháng sinh chưa, thời gian và cách bảo quản

bệnh phẩm đến khi nuôi cấy, chất lượng phòng xét nghiệm và chỉ định nuôi

cấy của bác sĩ lâm sàng.

Theo nghiên cứu của Waites và Canupp (2000) tại Hoa Kì, nuôi cấy 765

bệnh phẩm, 538 (70%) mẫu bệnh phẩm dương tính [102]. Trong thời gian

nghiên cứu Kittisomprayoonkul (2001 - 2005), tại Thái Lan, dương tính 39

(95,1%) bệnh phẩm trong tổng số 41 trường hợp [104]. So sánh với kết quả

nghiên cứu tại Anh, nuôi cấy 4539 mẫu bệnh phẩm, 3963 (87,3%) mẫu bệnh

phẩm dương tính [41]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu khác, Nguyễn Thị

Kim Liên (2016), nuôi cấy 138 mẫu bệnh phẩm, 77 (55,8%) mẫu bệnh phẩm

dương tính [13]. Tỷ lệ dương tính của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên

cứu của Hoa Kì, Thái Lan, Anh. Kết quả chúng tôi thấp có thể do cỡ mẫu

khác nhau.

3.1.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân.

Bảng 3.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân.

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Vi khuẩn

Gram (+) 53 13,5

Gram (-) Nấm men 324 14 82,9 3,6

Tổng 391 100

Biều đồ 3.1. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân.

Nhận xét: Kết quả hình 3.1 cho thấy trong nhóm tác nhân gây NKTN, vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế với 82,9%, vi khuẩn Gram dương chiếm 13,5%, nấm men chiếm 3,6%. Theo nghiên cứu của Togan (2014), vi khuẩn Gram âm chiếm 84,2%, vi khuẩn Gram dương chiếm 13,8%, Candida chiếm 2,0%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dự (2011), vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân chủ yếu gây NKTN chiếm 89,47% cao hơn so với vi khuẩn Gram dương 10,53% và chỉ có duy nhất 1 chủng được phân lập Candida chiếm 2,6% [8]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Huệ (2013), vi khuẩn Gram dương chiếm 50% cao hơn vi khuẩn Gram âm chiếm 25%, Candida chiếm (25%) [12]. Căn nguyên gây NKTN do vi khuẩn Gram âm ngày càng chiếm ưu thế so với vi khuẩn Gram dương. Điều này có thể lí giải do thời gian gần đây, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm tăng lên rất nhanh, hơn nữa chúng còn là những

chủng đa đề kháng với nhiều loại kháng sinh, dẫn đến sự chọn lọc gây bệnh của các vi khuẩn. Việc phát hiện Candida có trong nước tiểu có thể là trong lúc sử dụng kháng sinh phổ rộng, chất kháng khuẩn có thể làm cho nấm sinh sôi nảy nở, sau đó xâm nhập qua da, xâm nhập vào ống thông [50]. Theo Fridkin, Candida có thể lây truyền qua rất nhiều đường khác nhau là trên tay nhân viên y tế. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên và triển khai phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn rất cần thiết [51].

3.1.3. Tỷ lệ phân loại các loại tác nhân gây NKTN.

Bảng 3.3. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN

Vi khuẩn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

E.coli 161 41,2

K. pneumoniae

59 15,1

Entercoccus sp. 48 12,3

P. aeruginosa Vi khuẩn khác 34 89 8,7 22,7

Tổng số 391 100

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN.

Nhận xét:

Tỷ lệ tác nhân phân lập được gây NKTN cao nhất là E. coli (41,2%), sau đó đến K. pneumoniae (15,1%), Enterococcus sp. (12,3%), P. aeruginosa (8,7%).

Các căn nguyên gây NKTN trong nghiên cứu này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước. Tại Hoa Kỳ, theo nghiên cứu của Waites và cộng sự (2000), tỷ lệ phân lập E. coli (35,6%) trong 5 năm (1993 - 1997) đứng thứ hàng đầu trong các căn nguyên phân lập [102]. Tại Anh, theo

nghiên cứu khác của Dedeic - Ljubovi (2009), E. coli (11,8%) là căn nguyên gây nhiễm khuẩn phổ biến đứng sau P. mirabilis (16,3%), sau đó là P. aeruginosa (10,2%), E. faecalis (8,6%) [41]. Tại Canada, theo nghiên cứu Dow (2004), Klebsiella sp. (30%), Enterococcus sp. (22%) và E. coli (22%). Một nghiên cứu khác tại Thổ Nhĩ Kì của Togan, 4 căn nguyên chủ yếu gây NKTN là E. coli (49,8%), Klebsiella spp. (19,7%), Enterococcus spp. 8,2%, Pseudomonas spp. (5,6%) [98].

Tại Việt Nam, nghiên cứu căn nguyên gây NKTN của Nguyễn Ngọc Dự trong năm 2005 - 2011 tại bệnh viện Bạch Mai, căn nguyên gây bệnh phổ biến là E. coli (60,5%), sau đó đến K. pneumoniae (5,3%), đến A. baumanii (7,8%), P. aeruginosa (7,8%) [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên trong năm 2016, cũng tại Bênh viện Bạch Mai, E. coli (42,2%) là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất, K. pneumoniae (15,6%), còn lại là các căn nguyên khác [13]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường, vi khuẩn thường gặp nhất gây NKTN ở bệnh nhân HSCC có đặt ống thông bàng quang là Enterobacter 24%, Streptococcus group D (23%), Klebsiella (11%), và E. coli (8%) [5].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng rối loạn chức năng bàng quang - tiết niệu, giảm chức năng sinh lí thận nên dễn bị nhiễm khuẩn tiết niệu. Tất cả các vi khuẩn được phân lập trong nghiên cứu này đa số đều thuộc Enterobacteriaceae có thể sống trong đường tiêu hóa, trực tràng, âm đạo hoặc xung quanh niệu đạo từ đó xâm nhập vào hệ thống tiết niệu và nhân lên tại đó [91]. Nguy cơ lớn nhất gây NKTN là do việc sử dụng ống thông tiểu [41]. Viêc đặt ống thông ngắt quãng đã được chứng minh giảm tỷ lệ NKTN trên bệnh nhân và hầu như loại bỏ các biến chứng liên quan đến bệnh nhân [84]. Việc thay ống thông không thường xuyên có liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu [31], [102]. Theo Yadav, tỷ lệ K. pneumioniae và P. aeruginosa tăng lên ở nuôi cấy nước tiểu 75% khi đặt thong tiểu trong giai đoạn đầu của bệnh nhân tổn thương tủy sống. Ngoài ra, báo cáo chỉ rằng E. coli cũng là tác nhân phổ biến trong trường hợp theo dõi nhiễm khuẩn kéo dài, trùng với nghiên cứu của chúng tôi [54]. Mặc dù, các bệnh nhân đặt ống thông tiểu trong thời gian dài được các nhân viên y tế chăm sóc tận tình, việc NKTN cũng không thể tránh khỏi. NKTN do một số loài vi khuẩn gây ra có thể kéo dài từ hàng tuần hoặc thậm chí lên đến hàng tháng.

3.2. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NKTN BỆNH VIỆN

3.2.1. Tỷ lệ mắc NKTN bệnh viện.

Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc NKTN bệnh viện

Số lượng (n)

Tổng số ca bệnh nghiên cứu Tỷ lệ (%) 100 618

Số NKBV mới mắc 5,2 32

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện.

Nhận xét:

Trong số 618 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (từ tháng 1 - 12/2018), phát hiện được 32 bệnh nhân mắc phải NKTN bệnh viện, chiếm 5,2%. Tỷ lệ mắc phải NKTN bệnh viện chiếm 5,2% ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của Durando chiếm 30,9% [45], nghiên cứu của Lepoutre chiếm 8,6% [70], nghiên cứu của Erten chiếm 30% [48], nghiên cứu của Klevens chiếm 36% [68], nghiên cứu của Lê Thị Bình chiếm 51,3% [3], nghiên cứu của Bùi Hồng Giang chiếm 8,3% [9] và cao hơn nghiên cứu của Girard chiếm 4,0% [57] Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có thể được lí giải rằng khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai điều trị chủ yếu bệnh nhân liệt nửa người, tổn thương tủy sống. Những bệnh nhân này thường tiểu tiện không tự chủ và bị rối loạn vận động mất chức năng cảm giác. Thứ hai, nghiên cứu của chúng tôi chỉ dựa vào NKTN có bằng chứng vi sinh để xác định căn nguyên gây NKTN bệnh viện nên có thể bỏ sót những trường hợp bị NKTN bệnh viện không dựa trên kết quả vi sinh. Thứ ba, tỷ lệ phát hiện ca nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện khác so với các nước ở Châu Âu có thể phụ thuộc theo thời điểm nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu.

3.2.2. Căn nguyên gây NKTN bệnh viện.

Bảng 3.5. Căn nguyên gây NKTN bệnh viện.

Vi khuẩn

Vi khuẩn Gram âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 85,3

E.coli 14 41,2

K. pneumoniae P. aeruginosa 8 4 23,5 11,8

P. mirabilis A.baumannii 2 1 5,9 2,9

Vi khuẩn Gram dương Entercoccus sp. 5 14,7 14,7

Tổng số

34

100

Nhận xét: Căn nguyên gây NKTN bệnh viện phần lớn là vi khuẩn Gram âm chiếm 85,3% trong đó E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất 41,2 %. Vi khuẩn Gram dương gây NKTN bệnh viện chiếm 13,9% trong đó Enterococcus sp. chiếm 14,7%.

Những xu hướng trên đã được chứng minh bởi kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng ở khoa PHCN, E. coli là căn nguyên đứng vị trí đầu tiên (36,8%). Theo nghiên cứu của Jdias Neto (2003), E. coli (26%), Klebsiella sp. (15%), P. aeruginosa (15%) và Enterococcus sp. (11%) là 4 căn nguyên gây bệnh phổ biến [63]. Nghiên cứu khác của Erten (2013) ghi nhận E. coli (50,9%), Pseudomonas sp. (13,2%), Protues sp. (15%), Klesbiella sp. (9,4%) [48]. Theo nghiên cứu của Mylotte, đứng đầu là Enterococci (16,8%), sau tiếp là E. coli (9,5%), P. aeruginosa (9%), K. pneumoniae (6%) [85].

Tại Việt Nam, Theo nghiên cứu khác của Lê Thị Bình đánh giá NKTN mắc phải sau 48 giờ từ khi nhập viện, Enterococcus (45,0%) là căn nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu, sau đó lần lượt là Acinetobacter (20%), Klebsiella (20%) và E. coli (15%) xếp thứ 6 [3]. Theo nghiên cứu khác của Bùi Hồng Giang, tác nhân gây NKTN bệnh viện phần lớn là vi khuẩn Gram dương chiếm 63,1% trong đó E. faecalis chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3%; vi khuẩn Gram âm gây NKTN bệnh viện chiếm 36,9% trong đó E. coli (15,8%), P. aeruginosa (10,5%) [9].

Từ những nghiên cứu trên, cho ta thấy vi khuẩn gây NKTN bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn Gram âm. Điều này có thể giải thích được rằng những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian đặt ống thông tiểu ít nhất là 5 ngày, trong thời gian điều trị nếu không được chăm sóc vệ sinh ống thông không được đảm bảo tốt sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện [53]. Căn nguyên gây NKTN bệnh viện có thể là ngoại sinh do tay nhân viên bị nhiễm bẩn và các thiết bị y tế, hoặc có thể nội sinh ngược dòng từ âm đạo nhiễm lên. Các căn nguyên vi khuẩn này có thể xâm nhập vào đường tiết niệu bằng con đường ngoại bào thông qua việc di chuyển dọc theo bên ngoài của ống thông hoặc thông qua chuyển động dọc theo lòng trong của ống thông từ nơi bị nhiễm đến ống thoát nước tiểu. Trong thời gian đặt ống thông tiểu kéo dài, vi khuẩn bắt đầu hình thành màng sinh học trên bề mặt ống thông khiến cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc và bảo vệ vật chủ không thể diệt trừ và hầu như không thể tiêu diệt. Đây là định hướng quan trọng giúp cho các bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh thích hợp điều trị cho bệnh nhân. Ngoài sự thay đổi của các chủng vi khuẩn cho thấy tầm quan trọng trong nghiên cứu thường xuyên cập nhật và hệ thống các vi khuẩn gây bệnh, tính nhạy cảm kháng sinh.

3.2.3. Tỷ lệ NKTN liên quan đến thời gian đặt ống thông tiểu.

Bảng 3.6. Tỷ lệ NKTN liên quan đến thời gian đặt ống thông tiểu. Tỷ lệ (%) Số lượng

Dưới 5 ngày Từ 5 - 15 ngày 0 2 0 6,3

Trên 15 ngày

30 93,7

Nhận xét:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm lưu thông tiểu gây nhiễm khuẩn bệnh viện trên 15 ngày là lớn nhất chiếm 93,7%, sau đó là tỷ lệ nhóm đặt ống thông tiểu từ 5 - 15 ngày chiếm 6,3%.

Nguy cơ NKTN liên quan chặt chẽ đến việc đặt ống thông [41], [75], [76]. Việc đặt ống thông vào bàng quang thông qua niệu đạo giúp cho vi khuẩn vào

bàng quang và ống dẫn lưu lúc này bị bẩn tạo điều kiện cho vi sinh vật gây bệnh di chuyển vào bàng quang thông qua ống thông tiểu. Lúc này vi sinh vật bám vào biểu mô các tế bào của đường tiết niệu và bề mặt của ống thông gây kích thích biểu mô của bàng quang, dẫn đến viêm và nhiễm trùng thành bàng quang, kết quả không mong muốn khác của ống thông niệu đạo (đặc biệt là sau nhiều ngày đặt ống thông trong bàng quang). Theo Nguyễn Thị Huệ, nghiên cứu căn nguyên gây NKTN tại bệnh viện Việt Đức, 7,7% bệnh nhân bị NKTN liên quan mật thiết đến việc sử dụng các dụng cụ can thiệp [12]. Theo LeE và cộng sự (2014), 70 - 80% bị NKTN là do đặt ống sonde tiểu [72].

Thời gian đặt ống thông tiểu là yếu tố quyết định NKTN. Người bệnh có thời gian lưu thông tiểu càng dài thì tỷ lệ NKTN càng cao, gặp nhiều nhất ở những bệnh nhân lưu thông tiểu trên 2 tuần, không có bệnh nhân nào dưới 5 ngày bị NKTN. Theo Warren, nguy cơ NKTN khi đặt ống thông sau 30 ngày đặt chiếm 3 - 10% [99]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Bình (2012) và cộng sự [3] thời gian lưu thông tiểu trên 15 ngày là 55%. Một nghiên cứu khác của Vũ Thị Thanh Hà (2004), thời gian lưu sonde trên 1 tháng tỷ lệ nhiễm khuẩn là 100% [14]. Theo nghiên cứu của Bùi Hồng Giang, thời gian ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện >10 ngày chiếm 25% [9].

Can thiệp quan trọng nhất để ngăn ngừa CAUTI là tránh sử dụng ống thông tiểu. Chỉ có một số lượng hạn chế các chỉ định được chấp nhận cho việc sử dụng ống thông dài ngày: theo dõi lượng nước tiểu hàng giờ ở bệnh nhân bị bệnh nặng, bị bí tiểu cấp tính và tắc nghẽn đường tiết niệu, dùng trong phẫu thuật như phẫu thuật đường tiết niệu, cơ quan sinh dục…Trên lí thuyết, việc hạn chế sử dụng ống thông tiểu, giảm thời gian đặt ống thông tiểu thì sẽ tránh khỏi việc bị CAUTI. Tuy nhiên, vẫn chưa chứng minh được chắc chắn rằng việc hạn chế rút ngắn thời gian sử dụng ống thông sẽ dẫn đến giảm CAUTI, nên phải có sự kết hợp với công tác kiểm soát nhiễm khuẩn. Strephan và cộng sự đã thực hiện một can thiệp có kiểm soát nhiễm khuẩn, hạn chế việc sử dụng ống thông ở những bệnh nhân phẫu thuật, giảm thời gian sử dụng ống thông và đã cho cho kết quả giảm CAUTI trong nhóm nghiên cứu đấy. Tỷ lệ NKTN giảm từ 10,4% xuống 3,9% trên 100 bệnh nhân trong nghiên cứu.

[93]. Mặt khác, Loeb đã phát hiện ra rằng việc giảm xấp xỉ 2 ngày sử dụng ống thông tiểu ở bệnh nhân nhập viện nhưng vẫn không giảm CAUTI [76]. Một lời giải thích tiêu cực trong nghiên cứu này cho rằng việc hạn chế đặt ống thông không đủ để cho kết quả nuôi cấy vi sinh được cải thiện. Một cách giải thích khác là các bác sĩ tiếp tục chẩn đoán CAUTI không phù hợp ở những người mắc NKTN ở nhóm can thiệp. Do đó, nghiên cứu Loeb có thể đóng vai trò như là một cảnh báo cho việc ngăn chặn CAUTI, đòi hỏi phải có sự thay đổi hiểu biết của chúng ta về những gì cấu thành CAUTI. Vì vậy, cần phải có sự cam kết từ nhóm can thiệp, sự tham gia của bác sĩ, điều dưỡng và các nỗ lực trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

3.2.4. Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.

Bảng 3.7. Dấu hiệu lâm sàng của NKTN bệnh viện.

Sốt Tiểu rắt Tiểu buốt Triệu chứng Có Không Có Không Có Không

Số ca 32 0 1 31 1 31

Tổng (%) 100 0 3,1 96,9 3,1 96,9

Nhận xét:

Triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp nhất là sốt chiếm 100%, tiếp

đến là tiểu rắt và tiểu buốt đều chiếm 3,1%

Sốt bắt đầu từ lúc tác nhân lạ xâm nhập vào cơ thể và tiết ra các chất gây sốt ngoại sinh (độc tố của vi sinh vật, bản thân tác nhân lạ…). Chất gây sốt ngoại sinh kích thích các đại thực bào và bạch cầu trung tính tiết ra chất gây sốt nội sinh. Chất này tác động lên trung tâm điều nhiệt của cơ thể làm trung tâm này hoạt hóa acid arachidonic, làm sản sinh monoamin gây thay đổi setpoint (điểm đặt nhiệt) dẫn tới tăng sản nhiệt và giảm thải nhiệt toàn cơ thể, gây ra cơn sốt. Sốt là một trong các triệu chứng dễ phát hiện và nhận thấy nhất trong phản ứng viêm của cơ thể khi bị một nhiễm khuẩn. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dự có 18 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng sốt bị

NKTN chiếm 94,7% [8]. Theo một nghiên cứu khác của Lê Thị Bình có 15 bệnh nhân có triệu chứng sốt, chiếm 75% [3].

Các triệu chứng của NKTN hay gặp trên lâm sàng như tiểu buốt, tiểu dắt, rỉ tiểu là triệu chứng của hội chứng bàng quang kích thích. Một số trường hợp không có triệu chứng bàng quang mà chỉ có tình trạng nghẽn đường niệu (khó đi tiểu, có máu trong nước tiểu, đau…). Các trường hợp tái phát nhiều lần có thể thường kèm theo các bệnh như u bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến. Do đó, khi có biểu hiện nhiễm khuẩn phải được nuôi cấy nước tiểu ngay để tránh bị suy thận.

3.2.5. Tỷ suất CAUTI.

Bảng 3.8. Mật độ NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu/1000 ngày đặt ống thông tiểu

Thời gian Số ca NKBV Số ngày đặt catheter

Mật độ NKTN /1000 ngày đặt ống thông tiểu 0 Tháng 1 0 595

Tháng 2 0 344 0

3,3 Tháng 3 4 1204

4,1 Tháng 4 5 1205

3,8 Tháng 5 4 1118

2,4 Tháng 6 3 1231

2,5 Tháng 7 3 1216

2,3

Tháng 8

3 1277

3,2

Tháng 9

3

933 2,8

Tháng 10

3 1065

0,8

Tháng 11

1 1236

2,5

Tháng 12

3 1202

2,5 Tổng 32 12626

Nhận xét: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã tôi đã tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân, thấy được mật độ nhiễm khuẩn tiết niệu/1000 ngày thông tiểu liên quan đến ống thông tiểu chiếm 2,5 trong đó tháng 4 (5 ca) có số ca NKTN bệnh viện cao nhất.

Đảm bảo nước tiểu không bị ứ đọng ở phía trên niệu đạo, bàng quang, niệu quản, đài bể thận là một trong những biện pháp hiệu quả nhất để ngăn ngừa NKTN bệnh viện. Một nghiên cứu gần đây cho rằng, trên những người bị tổn thương tủy sống sử dụng đặt ống thông tiểu không thường xuyên để dẫn lưu bàng quang cho thấy nguy cơ NKTN tăng theo lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang. Trong một nghiên cứu khác của của Edwards, từ năm 2006 đến năm 2009, mật độ nhiễm khuẩn tiết niệu trên 1000 ngày là 1,6 [64]. Theo nghiên cứu của Dudeck và cộng sự, có từ năm 2011 đã báo cáo cho trung tâm kiểm soát CDC ghi nhận mật độ nhiễm khuẩn tiết niệu trên 1000 ngày thông tiểu chiếm 2,2 [49]. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết quả của nghiên cứu trên có lẽ do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và thời gian nghiên cứu khác nhau. Trong một nghiên cứu khác, Wilde và cộng sự cho thấy tắc nghẽn ống thông và lưu lượng nước tiểu thấp có liên quan đáng kể đến nhiễm khuẩn tiết niệu. Tắc nghẽn ống thông dẫn đến nước tiểu ứ đọng trong bàng quang [101]. Một nghiên cứu ở bệnh viện ở Buenos Aires, Argentina [92] đã thử nghiệm hiệu quả của việc thực hiện hai biện pháp kiểm soát nhiễm trùng: (1) rửa tay trước khi đặt ống thông tiểu và (2) đặt ống thông tiểu sao cho không ép vào chân bệnh nhân. Trong thời gian thực hiên 21 tháng, việc tuân thủ cả hai biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn đã giúp tỷ lệ nhiễm khuẩn giảm đáng kể từ 21,3 xuống 12,4 trên 1000 ngày ống thông. Một nghiên cứu khác tại Paris, việc thực hiện chương trình kiểm soát nhiễm trùng đảm bảo lượng nước tiểu trong ống thông không bị cản trở đã giúp giảm nhiễm khuẩn từ 21,1 xuống 12,9 trên 1000 ngày ống thông trong 5 năm nghiên cứu [80]. Mặc dù cả hai nghiên cứu trên không chứng minh được tất cả rằng tỷ lệ mắc giảm này là do những thay đổi trong thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn, nhưng nó đã cho ta thấy được kết quả của những thay đổi mạnh mẽ trong giai đoạn thử nghiệm này.

3.3. KẾT QUẢ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN.

Trong nghiên cứu này, nhiều loại vi khuẩn được phân lập. Dưới đây là kết

quả nhạy cảm kháng sinh của một số loài vi khuẩn phân lập có số lượng đủ

lơn để phân tích.

3.3.1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli.

Biểu đồ 3.4. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli (n = 161)

Nhận xét: E. coli có tỉ lệ nhạy cảm rất cao với các kháng sinh carbapenems, β - lactam kết hợp chất ức chế β - lactamase. Trên 90% các chủng E. coli vẫn còn nhạy cảm với fosfomycin và nitrofurantoin. Đã giảm nhạy cảm nhiều với cephalosporins và quinolones. Tỷ lệ E. coli sinh men β - lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) là 54,5%.

Nhóm β - lactam là những kháng sinh hàng đầu dùng để điều trị nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đường ruột gây ra. Tuy nhiên sau một thời gian điều trị ngày càng xuất hiệu chủng đề kháng và có khả năng đề kháng với các kháng sinh thuộc nhóm β - lactam như penicillin, cephalosporin, aztreonam [40], [55], [87]. Vi khuẩn sinh ESBL thường đề kháng chéo với fluroquinolon, aminoglycoside, tetracycllin và trimethoprim/sulphamethoxazole. Các kháng sinh còn có tác dụng là nhóm carbapenem, các β - lactam phối hợp chất ức chế β - lactamase (axit clavulanic, sulbactam, tazobactam). Theo nghiên cứu Lu PL, Enterobacteriaceae sinh ESBL chiếm 28,2% của tất cả các chủng vi khuẩn phân lập được và 33,4% chủng sinh ESBL kháng ceftazidime. Nghiên

cứu của Hoban [61] chủng sinh ESBL chiếm 8,5% ở Bắc Mỹ và 17,6% ở Châu Âu. Theo nghiên cứu của Shio Shin Jean, tỷ lệ sinh ESBL 39,7% và trên 50% các chủng sinh ESBL kháng ceftazidime [65]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên, tỷ lệ E. coli sinh ESBL 40% [14]. Tỷ lệ E. coli sinh ESBL trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước đây. Điều này cũng có thể lí giải do kích thước cỡ mẫu khác nhau, thời gian nghiên cứu hoặc là do lạm dụng kháng sinh để điều trị dẫn đến hiện tượng tăng khả năng đề kháng với các nhóm kháng sinh khác hay gọi là hiện tượng tổn hại phụ cận (collateral damage), ví dụ khi sử dụng rộng rãi cephalosporin thế hệ 3,4 sẽ dẫn đến hiện tượng E. coli tăng khả năng sinh ESBL, Enteroccci tăng khả năng đề kháng với vancomycin [86]. Vì vậy, do mức độ nghiêm trọng của vi khuẩn sinh ESBL nhiều tài liệu đưa ra khuyến cáo hạn chế sử dụng cephalosporin thế hệ thứ 3 khi tỉ lệ sinh ESBL ngày càng tăng cao.

Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu

Tác giả

Lu P.L 2012 [77]

Chúng tôi 2018

Jean SS 2010 [65]

Bùi Hồng Giang 2012[9]

Nguyễn Thị Kim Liên 2017[14]

Dias Neto J.A 2003 [63]

Kháng sinh

93 - - 86 78 78 70 98 - - 78 38

42,3 50 84,6 92,3 69,2 34,6 34,6 88,5 88,5 96,1 50 7,7

69,6 60,1 93,9 99,4 - 43,9 41,8 100 99,7 - - -

45,5 54,5 60 81,8 - - 36,4 90,9 88,9 100 - 18,2

29,3 28,2 69,0 87,3 39,7 20,4 23,9 89,4 88,6 96,4 91,4 14,3

68,7 65,3 93,4 - - 51,4 54,4 62,2 99,3 - - -

Ceftazidime Cefepime Piperacilin/Tazobactam Amikacin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Ertapenem Fosmycin Nitrofurantoin Trimethoprim/sulphamethoxazole So với tổng kết của một số tác giả cách đây gần 10 năm khi số vi khuẩn trimethoprim/sulphamethoxazole 74,36%, nuôi cấy còn nhạy cảm với ciprofloxacin 44%, amikacin 44% [104]. Sau năm 2010 đến nay, tỷ lệ nhạy

trên bệnh phẩm nước tiểu.

cảm kháng sinh với trimethoprim/sulphamethoxazole, ciprofloxacin, amikacin đang giảm dần. Kết quả của chúng tôi phản ánh đúng tình hình đề kháng kháng sinh của E. coli. Các giải thiết đã cho rằng chính sự di truyền gen kháng kháng sinh qua plasmid, làm cho chúng đột biến và kháng toàn bộ kháng sinh [7].

Theo nghiên cứu của chúng tôi fosmycin (96,4%) và nitrofurantoin (91,4%) chiếm tỉ lệ nhạy cảm cao. Huttner A và cộng sự đã cho ta thấy 72 - 92% người bệnh đã được điều trị nitrofurantoin và fosfomycin trên lâm sàng khỏi bệnh [58]. Hiệu quả lâm sàng của fosfomycin và nitrofurantoin được cho là trimethoprim/sulphamethoxazole, fluoroquinolones, β - lactam. Tuy nhiên, vì nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp, gây ra độc tính cho gan và làm rối loạn chức năng thận nên fosfomycin không được chỉ định dùng trong NKTN trên những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống.

tự như kháng sinh như tương

Tác giả

Chúng tôi 2018

Alam M. S (máu) (2009) [25]

Alagesan M (máu) (2015) [26]

Nguyễn Sâm (hô hấp) (2016) [19] 23,6 - 50,7 95,9 - 27,4 81,7 9,7

- - 81 88 - 73,9 47,1

Mai Lan Hương (máu)(2011) [11] 55,3 - 57,6 94,1 - 52,9 100 45,8

29 35 - 89 - 31 - -

29,3 28,2 69,0 87,3 39,7 20,4 88,6 25,6

Kháng sinh Ceftazidime Cefepime Gentamicin Amikacin Tobramycin Ciprofloxacin Ertapenem Cefuroxime

Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm máu và bệnh phẩm hô hấp.

Hiện nay, E. coli thuộc vào vi khuẩn có sự đề kháng kháng sinh cao. Kết quả ở bảng 3.7 cho ta thấy, mức độ đề kháng nhóm cephalosporin (cefuroxime, ceftazidime, cefepime) giảm dần theo thế hệ 2 và thế hệ 3. Và trong nhóm này, tỉ lệ nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nhiễm khuẩn khác (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp). Trong nhóm aminoglycosidise (amikacin) vẫn còn nhạy cảm tốt, tỷ lệ đề kháng thấp.

Ciprofloxacin ít nhạy cảm hơn, tỉ lệ nhạy cảm (20,4% - 31%). Riêng nhóm carbapenem (ertapenem) vẫn còn nhạy cảm khá cao (> 81,7%).

Qua bảng kết quả trên, phối hợp aminoglycosidise và flouroquinolon là sự lựa chọn hay nhất trong phác đồ điều trị. Mặc khác, flouroquinolon được hấp thụ tốt, đạt nồng độ cao trong mô và nước tiểu, điển hình ciprofloxacin đã được chứng minh là kháng sinh có hiệu quả trong việc loại bỏ tác nhân đối với vi khuẩn Gram âm trên bệnh nhân bị tổn thương tủy sống bị NKTN. Tuy nhiên việc sử dụng quá nhiều kháng sinh ciprofloxacin cũng đã dẫn đến tình trạng đa kháng. Theo nghiên cứu của Chibeu, từ năm 1995 - 2001, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của ciprofloxacin tăng gấp 3 lần [36]. Vì vậy, việc cần phải có phác đồ điều trị thích hợp của trung tâm là cần thiết và cân nhắc trước khi điều trị phác đồ theo kinh nghiệm

3.3.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae.

Biểu đồ 3.5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae (n = 59)

Nhận xét: K. pneumonae đã giảm nhạy cảm với tất cả nhóm kháng sinh

carbapenems, aminoglycosides, nhóm nitrofurations nhưng vẫn còn nhạy cảm cao với nhóm fosmycin. Các nhóm kháng sinh dùng cho NKTN hầu như ít

hoạt tính trên K. pneumoniae phân lập được. Tỷ lệ K. pneumoniae sinh men

β-lactam hoạt phổ mở rộng ESBL là 22%.

NKTN càng khó điều trị do sự xuất hiện của môt số các cơ chế kháng kháng sinh, đặc biệt là các chủng Enterobacteriaceae, điển hình là K. pneumonae sinh ESBL [67]. Và cũng theo nghiên cứu của Hoban DJ, chủng sinh ESBL 8,8% K. peumoniae ở Bắc Mỹ, 38,9% ở Châu Âu [61]. Theo nghiên cứu của Shio Shin Jean, tỷ lệ sinh ESBL 39,2% [65]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên (2016) K. pneumoniae sinh ESBL 22% [14]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoài An, cho ta thấy K. pneumoniae sinh ESBL 44,4% [2]. Theo LuPL, các chủng này nhạy cảm với với ceftazidime 33,7%, cefepime 32,5% [77]. Tuy nhiên, Lee và cộng sự [69], đã chỉ ra rằng khi bị nhiễm các vi khuẩn sinh ESBL, bệnh nhân dùng cefepime so với carbapenems có nguy cơ tử vong cao gấp 2,87 lần.

Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số

Tác giả

Lu LP 2012 [77]

Chúng tôi 2018

Jean SS 2010 [65]

Nguyễn Thị Kim Liên 2017[14]

Dias Neto J.A 2003 [63] 70 - - 57 59 61 60 100 - - 53 45

Bùi Hồng Giang 2012 [9] 26,3 30,4 26,1 56,5 - - 40,9 52,2 35,3 75 23,8

66,3 67,5 77,8 93,4 - 66,7 74,1 96,7 95,9 - - -

60,5 61,7 78,4 91,0 - 59,9 64,1 96,4 95,8 - - -

55,6 55,6 55,6 - 66,7 33,3 33,3 55,6 55,6 44,4 0 11,1

28,6 44,9 38,8 50 30,6 32,7 34,1 69,4 61,2 47,9 21,6 36,1

Kháng sinh Ceftazidime Cefepime Piperacilin/Tazobactam Amikacin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Ertapenem Fosmycin Nitrofurantoin Trimethoprim/sulphamethoxazole Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng vi khuẩn Gram âm, K. pneumoniae đang có xu hướng giảm nhạy cảm đối với các loại kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm thường được sử dụng như flouroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim/sulphamethoxazole, cephalosporin. Tình hình nhạy cảm kháng sinh giảm dần theo từng năm đối với ceftazidime, cefepime,

nghiên cứu trên bệnh phẩm nước tiểu

piperacilin/tazobactam và hiện tại còn nhạy cảm thấp (28,6 - 44,9%). Trong khi đó các kháng sinh nhóm carbapenem tỷ lệ nhạy cảm vẫn khá cao (61,2 - 69,4%). Và một trong những nguyên nhân làm xuất hiện các chủng K. pneumoniae kháng cephalosporin là do sử dụng quá nhiều các kháng sinh phổ rộng, cùng với việc tỉ lệ nhạy cảm cephalosporin đẫ giảm 80% ở khoa HSTC [9]. Các bác sỹ lâm sàng đã thay thế cephalosporin bằng imipenem trong các trường hợp nhiễm K. pneumoniae đa kháng.

Tác giả

Chúng tôi 2018

Alagesan M (máu) (2015) [26]

Bùi Thị Mùi (hô hấp) (2014) [15]

Mai Lan Hương (máu) (2011) [11]

Kháng sinh

Nguyễn Sâm (hô hấp) (2016) [19] 28,2

Nguyễn Thị Tuyến (hô hấp) (2018) [22] 13,5

81,8

88,4

28,6

Ceftazidime

87,7

11,6

44,9

Cefepime

59,6

59,4

81,8

Gentamicin

61,9

73,2

78,3

81,8

Amikacin

72,3

26,0

30,6

Tobramycin

13,4

24,1

10,2

81,8

32,7

Ciprofloxacin

14,8

34,1

Levofloxacin

100

23,7

69,4

Imipenem

44,7

21,5

90,9

61,2

Ertapenem

92,9

72,7

Cefuroxime

70,3

12,7

36,1

Trimethoprim/sulphamethoxazole

Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm hô hấp và bệnh phẩm máu.

Nhóm carbapenem ngày càng được sử dụng rộng rãi. Trong giai đoạn từ

năm 2011 - 2018, việc sử dụng kháng sinh imipenem, ertapeneme (21,5 -

23,7%) trong nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn huyết có xu hướng tăng

trong khi việc sử dụng trong imipenem, ertapenem trong NKTN lại khá ổn

định, và chiếm tỉ lệ cao nhất (61,2 - 69,4%) trong các kháng sinh đang được

sử dụng. Các kháng sinh chủ yếu được phối hợp với carbapenem bao gồm

colistin, aminoglycoside, quinolone đang được sử dụng theo phác đồ kinh

nghiệm ở mức ngày càng phổ biến. Tại thời điểm năm 2013, carbapenem

thường được phối hợp với quinolone trong phác đồ điều trị ban đầu hoặc

amikacin trong phác đồ điều trị thay thế. Hiện nay, colistin, aminoglycoside

thường được sử dụng là các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong điều

trị kháng K. pneumoniae đa kháng. Tuy nhiên, việc sử dụng nhóm

carbapenem điều trị cho bệnh nhân luôn được bác sĩ cân nhắc bởi vì chi phí

áp lực kinh tế lớn với các kháng sinh đắt tiền. Với vai trò là tuyến cuối,

lượng tiêu thụ kháng sinh của bệnh viện Bạch Mai lên cao theo từng năm và

cũng cho ta thấy xu hướng lựa chọn kháng sinh cho các mức độ nhiễm

khuẩn phức tạp.

3.3.3.Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp.

Biểu đồ 3.6. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. (n = 48).

Nhận xét: Đã có gần 20% các chủng Enterococcus sp kháng với vancomycin nhưng chưa gặp chủng nào đề kháng với linezolid. Nhóm quinolones hầu như đã bị kháng gần hết. Enterococcus sp. về bản chất kháng tự nhiên một số kháng sinh, dễ dàng

có những chủng đột biến tạo ra sự đề kháng bổ sung. Nhóm β - lactam không

diệt khuẩn tốt đối với chủng Enterococcus sp chủ yếu là do hai cơ chế: sản

xuất PBP5 có ái lực thấp hoặc sản xuất men β - lactamase. Trên thực tế, hầu

hết các chủng E. faecium ở Hoa Kỳ có mức độ đề kháng cao đối với

ampicillin, trong khi hầu hết các chủng E. faecalis vẫn nhạy cảm với

ampicillin [24], [79]. Vancomycin được thay thế cho ampicillin cho nhiễm

khuẩn khi Enterococcus sp. kháng ampicillin hoặc bệnh nhân nặng dị ứng β -

lactam. Enterococcus kháng tự nhiên với clindamycin, cephalosporin,

penicillin, và trimethoprim [55], [90]. Tỷ lệ nhạy cảm vancomycin của Zhanel

(2003) là 25% [106]. Tỷ lệ nhạy cảm vancomycin của Đoàn Mai Phương

(2011) là 95% [16]. Theo nghiên cứu của Bùi Hồng Giang (2013), tỷ lệ nhạy

cảm của vancomycin là 100% [9]. Các chủng kháng vancomycin có thể

truyền ngay khả năng đề kháng tới một số chủng vi khuẩn khác như S. aureus

hoặc Streptococcus.

Enterococcus sp. có thể tồn tại lâu trong môi trường bề mặt, bao gồm thiết

bị y tế, trên giường, tay nắm cửa. Chúng chịu được nhiệt, clo và các chế

phẩm, điều này có thể lí giải sinh vật này có thể phổ biến rộng rãi trong bệnh

viện, gây NKBV. Vì vậy, việc xác định đúng nguyên nhân và triển khai

phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn là rất cần thiết.

3.3.4. Mức độ nhạy kháng sinh của P. aeruginosa.

Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa (n = 34).

Nhận xét:

P. aeruginosa đã giảm nhạy cảm cefepime 28,6%, nhóm aminoglycosides

(14,3 - 20,7%), ciprofloxacin (14,3%).

P. aeruginosa là căn nguyên thứ tư gây NKTN của chúng tôi. Hamood

[59] và cộng sự đã cho thấy rằng hầu hết các chủng P. aeruginosa khi xâm

nhập vào vật chủ, khả năng gây nhiễm khuẩn tương quan với xu hướng dính

vào bề măt ống thông và hình thành nên màng sinh học dẫn đến tỷ lệ kháng

kháng sinh mắc cao hơn ở bênh nhân viêm bàng quang trong thời gian dài đặt

ống thông, khiến P. aeruginosa bị nhiễm dai dẳng [81]. Ngoài ra trước đó vi

khuẩn niệu đạo cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến NKTN diễn ra sau thời

điểm đặt ống thông [28], [43]. Dưới áp lực chọn lọc, P. aeruginosa kháng

thuốc do đột biến nhiễm sắc thể và qua trung gian plasmid dẫn đến nhiều

chủng P. aeruginosa chỉ còn nhạy cảm với colistin. Một điều đáng lưu ý ở

trong nghiên cứu này trên 70% số chủng P. aeruginosa được phân lập đa

kháng với các kháng sinh (imipenem, ceftazidime, gentamicin, tobramycin).

Một số nghiên cứu đã khuyến nghị sử dụng liệu pháp phối hợp, như colistin

cộng amikacin để điều trị nhiễm trùng cho P. aeruginosa đa kháng [27], [88].

Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa

Tác giả

Chúng tôi

Nguyễn Ngọc Dự 2011 [8] 39,9

Jean SS 2010 [65] 76,0

Dias Neto J.A 2003[63] 61

Lu P.L 2012 [77] 57,1

Bùi Hồng Giang 2012 [9] 23,5

Kháng sinh Ceftazidime

76,0

59,5

33,3

28,6

Cefepime

78,1

67,5

81,3

18,5

Piperacilin/Tazobactam

35,1

84,4

76,2

52,6

20,7

Amikacin

35,3

17,9

Tobramycin

74,4

69,8

55,6

38,9

14,3

Ciprofloxacin

66,7

55,6

39,5

Levofloxacin

80,2

61,2

26,3

13,8

Imipenem

qua một số nghiên cứu trong và ngoài nước.

So sánh với nhiều tác giả trong nước và ngoài nước, cho ta thấy

P. aeruginosa đã giảm nhạy cảm kháng sinh theo từng năm điển hình là

imipenem, ciprofloxacin (phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi).

Thử nghiệm lâm sàng duy nhất cho đến nay về NKTN trên bệnh nhân tổn

thương tủy sống cho thấy điều trị 14 ngày bằng ciprofloxacin có tỷ lệ khỏi cao

hơn chỉ trong 3 ngày điều trị [44]. Việc sử dụng aminoglycoside để điều trị

NKTN đang gây tranh cãi [85], [95]. Các khuyến nghị thường được đề xuất

rằng chỉ nên sử dụng aminoglycoside trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết

nặng hoặc đối với vi khuẩn cụ thể điển hình là P. aeruginosa [83], [89].

Aminoglycoside là các phân tử có khả năng độc tính cao, việc sử dụng chúng

nên được xem xét thận trọng để bảo vệ chức năng thận. Vì vậy, giải pháp

được khuyến cáo lựa chọn kháng sinh để điều trị P. aeruginosa là phối hợp

kháng sinh hiệp đồng giữa piperacillin/tazobactam hoặc amikacin +

ciprofloxacin hoặc levofloxacin đã được chứng minh là có tác dụng trên bệnh

nhân bị tổn thương tủy sống.

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

4.1. KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 728 mẫu cấy nước tiểu của 618 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2018, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:

4.1.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu.

- 391/728 (53,7%) mẫu nước tiểu đã được nuôi cấy, phân lập tác nhân gây bệnh. Phát hiện được 32 bệnh nhân mắc NKTN bệnh viện chiếm 5,2%. Mật độ nhiễm khuẩn tiết niệu/1000 ngày thông tiểu liên quan đến ống thông tiểu chiếm 2,5.

- Trong nhóm tác nhân gây NKTN, vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế với 82,9%, vi khuẩn Gram dương chiếm 13,5% trong đó E. coli (41,2%), sau đó đến K. pneumoniae (15,1%), Enterococcus sp. (12,3%), P. aeruginosa (8,7%).

- E. coli (41,2%), K. pneumoniae (23,5%), Enterococcus sp. (14,7%),

P. aeruginosa (11,8%) là 4 căn nguyên gây NKTN bệnh viện chủ yếu.

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm lưu thông tiểu gây nhiễm khuẩn bệnh viện trên 15 ngày là lớn nhất chiếm 93,7%. Triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp nhất là sốt chiếm 100%.

4.1.2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh.

- Trên 80% E. coli có tỉ lệ nhạy cảm rất cao với các kháng sinh carbapenems. Trong nhóm aminoglycosides, vi khuẩn đã đề kháng gentamycin 47% nhưng lại nhạy cảm tốt với amikacin 87,3%. Trên 90% các chủng E. coli vẫn còn nhạy cảm với fosfomycin và nitrofurantoin.

- K. pneumonae đã giảm nhạy cảm với tất cả nhóm kháng sinh fosmycin, aminoglycosides, nhóm nitrofurations (21,6 - 47,9%) nhưng vẫn còn nhạy cảm cao với nhóm carbapenems (61,2 - 69,4%). Các nhóm kháng sinh dùng cho NKTN hầu như ít hoạt tính trên K. pneumoniae phân lập được. - Đã có gần 20% các chủng Enterococcus sp. kháng với vancomycin nhưng chưa gặp chủng nào đề kháng với linezolid. Nhóm quinolones hầu như

đã bị kháng gần hết.

- P. aeruginosa đã giảm nhạy cảm cefepime 28,6%, nhóm

aminoglycosides (14,3 - 20,7%), ciprofloxacin (14,3%).

4.2. KIẾN NGHỊ

1. Để hạn chế việc NKTN cũng như NKTN liên quan đến ống thông

cần:

- Giảm thời gian đặt ống thông tiểu hoặc thay ống thông tiểu khi thời

gian lưu ống thông tiểu >10 ngày.

- Thực hiện tốt nguyên tắc vô khuẩn khi tiến hành đặt ống thông.

- Tăng cường công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn để hạn

chế lây lan.

2. Để sử dụng kháng sinh NKTN điều trị hiệu quả hạn chế sự gia tăng đề kháng kháng sinh cần lựa chọn kháng sinh điều trị theo kết quả kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Hà Phan Hải An, 2017, Nhiễm khuẩn tiết niệu, Bài giảng Bệnh học nội khoa, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, tr. 385-398.

2. Phạm Thị Hoài An, 2014, Khảo sát sự kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia tại viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh, Luận văn thạc sĩ sinh học, Đại học sư phạm Thành phố Hồ Chí Minh.

3. Lê Thị Bình, 2012, Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở người bệnh đặt xông tiểu tại các khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí y học dự phòng, 12(7), tr. 125-134.

4. Lê Huy Chính, 2009, Staphylococcus, Vi sinh vật y học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 45-61.

5. Nguyễn Duy Cường, 1996, Nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thông bàng quang, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

6. Đinh Hữu Dung, 2009, Vi khuẩn Gram âm, Vi sinh vật y học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 198-252.

7. Đinh Hữu Dung, 2009, Một số vi khuẩn đường ruột gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp, Vi khuẩn y học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr. 247-259

8. Nguyễn Ngọc Dự, 2011, Bước đầu tìm hiểu tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân liệt tủy tại trung tâm phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

9. Bùi Hồng Giang, 2013, Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội

10. Trần Văn Hinh, 2008, Giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu, Nhiễm khuẩn tiết niệu, Nhà Xuất bản y học Hà Nội, tr. 9-68.

11. Mai Thị Lan Hương, 2011, Căn nguyên gây nhiễm trùng huyết và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2011 đến 30/06/2011, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nôi.

12. Nguyễn Thị Huệ, 2013, Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương cột sống có liệt tủy tại khoa phẫu thuật thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

13. Vũ Thị Thanh Hà, 2004, Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thông bàng quang, Luận văn tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

14. Nguyễn Thị Kim Liên, 2016, Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân bị tổn thương tủy sống, Tạp chí nghiên cứu y học, 450(2), tr. 108-112.

15. Bùi Thị Mùi, 2014, Tỷ lệ nhiễm và mang gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolone của các chủng Klebsiella gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập tại Bệnh viện Nhi Tung ương 2009-2010, Luận văn tiến sỹ y học, Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, Hà Nội.

16. Đoàn Mai Phương, 2011, Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2008-2009- 2010, Tạp chí y học lâm sàng, Bệnh viện Bach Mai, 61, tr. 192-199.

17. Đoàn Mai Phương, 2012, Xét nghiệm cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh, Bài giảng vi sinh vật lâm sàng, Khoa vi sinh bệnh viện Bạch Mai, tr. 95-99.

18. Lê Văn Phủng, 2009, Họ Pseudomonadaceae, Vi sinh vật y học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 290-305.

19. Nguyễn Sâm, 2016, Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016, Đề tài nghiên cứu cơ sở Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.

20. Nguyễn Bửu Triều, 2000, Nhiễm khuẩn tiết niệu-sử dụng kháng sinh, Bài giảng Bệnh học Ngoại Khoa, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, Tập 2, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 150-159.

21. Nguyễn Thị Tuyến, 2009, Cầu khuẩn Gram dương, Vi sinh vật y học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 23-44.

22. Nguyễn Thị Tuyến, 2018, Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh carbapenem tại bệnh viện bạch mai, Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học dược Hà Nội, Hà Nội.

23. Nguyễn Vũ Trung, 2009, Acinetobacter, Vi sinh vật y học, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr. 319-335.

TIẾNG ANH

24. Arias C.A., Murray B.E., 2012, The Rise of the Enterococcus: Beyond Vancomycin Resistance, Nature Reviews Microbiology, 10(4), pp. 266-278.

25. Alam M. S., Pillai P. K., Prem Kapur, Pillai K. K., 2011, Resistant patterns of bacteria isolated from bloodstream infections at a university hospital in Delhi, Journal of Pharmacy & Bioallied Sciences, 3(4), pp. 525- 530.

26. Alagesan M., Gopalakrishnan R., Panchatcharam S.N., Dorairajan S., Mandayam Ananth T., Venkatasubramanian R., 2015, A decade of change in susceptibility patterns of Gram-negative blood culture isolates: a single center study, Germs, 5(3), pp. 65-77.

27. Álvarez-Lerma F., Grau S., 2012, Management of Antimicrobial Use in the Intensive Care Unit, Drugs, 72(4), pp. 447-470.

28. Brau B.J., Raventós R.P., Valeiras L.L., Virto Barrio J.L., Pastor G.P., Garau G.V., 1991, Urinary infection in patients with short-term bladder catheterization, Medicina Clinica, 96(5), pp. 161-164.

29.Baker C.N., Stocker S.A., Culver D.H., Thornsberry C., 1991, Comparison of the Etest to agar dilution, broth microdilution, and agar diffusion

susceptibility testing techniques by using a special challenge set of bacteria, Journal of Clinical Microbiology, 29(3), pp. 533-538.

30. Baron E.J., Peterson L., Finegold., 1994, Microorganism encountered in the urinary tract, Bailey and Scott’s diagnostic microbiology, Nine edition, Mosby-Year book, pp. 249-257.

31. Biering-Sørensen F., Bagi P., Høiby N., 2001, Urinary Tract Infections in Patients with Spinal Cord Lesions: Treatment and Prevention, Drugs, 61(9), pp. 1275-1287.

32. Berghaus L.J., Giguère S., Guldbech K., Warner E., Ugorji U., Berghaus R.D., 2015, Comparison of Etest, Disk Diffusion, and Broth Macrodilution for in Vitro Susceptibility Testing of Rhodococcus Equi, Journal of Clinical Microbiology, 53(1), pp. 314-318.

33. Bilge Y., Yavuz F., Adigüzel E., 2014, Retrospective Analysis of Nosocomial Urinary Tract Infections with Spinal Cord Injury Patients in a Rehabilitation Setting, Original Article/Orijinal Makale, Turkish Journal Physical of Medicine and Rehabilitation, 60, pp. 289-94.

34. Campbell E.F., Moore J.B., 2016, Preventing catheter-associated urinary tract infections-One patient at a time, American Journal of Infection Control, 44(6), S97-S98.

35. Clark A.B., 1883, Catheter fever, Lancet, pp. 1075-1077.

36. Chibeu A., Lingohr E.J, Masson L., Manges A., Harel J., Ackermann H., Kropinski A.M., Boerlin P., 2012, Bacteriophages with the Ability to Degrade Uropathogenic Escherichia coli Biofilms, Viruses, 4(10), pp. 471-487.

37. Cantey J.B., Gaviria-Agudelo C., TeKippe E.M., Doern C.D., 2015, Lack of Clinical Utility of Urine Gram Stain for Suspected Urinary Tract Infection in Pediatric Patients, Journal of Clinical Microbiology, 53(4), pp. 1282-1285.

38. Centers for Disease Control and Prevention, Urinary Tract Infection (Catheter- Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated Urinary Tract

Infection [UTI]) and Other Urinary System Infection [USI]) Events, Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/7psccauticurrent.pdf.

39. CLSI - Clinical and laboratory standards institute, 2010, Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, Twentieth informational supplement M100-S20, vol. 30, no.1.

40. Chen Y.H., Wen-Chien K., Po-Ren H., 2013, Emerging Resistance Problems and Future Perspectives in Pharmacotherapy for Complicated Urinary Tract Infections, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 14(5), pp. 587-596.

41. Dedeić-Ljubović A., Hukić M., 2009, Catheter-Related Urinary Tract Infection in Patients Suffering from Spinal Cord Injuries, Bosnian Journal of Basic Medical Sciences, 9(1), pp. 2-9.

42. Diggle SP, 2006,The galactophilic lectin, LecA, contributes to biofilm development in Pseudomonas aeruginosa, Environ Microbiol, 8, pp. 1095- 1104.

43. Dickinson G.M., Bisno A.L., 1989, Infections Associated with Indwelling Devices: Infections Related to Extravascular Devices, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 33(5), pp. 602-607.

44. Dow G., Rao P., Harding G., Brunka J., Kennedy J., Alfa M., Lindsay E., Nicolle L.E., 2004, A Prospective, Randomized Trial of 3 or 14 Days of Ciprofloxacin Treatment for Acute Urinary Tract Infection in Patients with Spinal Cord Injury, Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 39(5), pp. 658-664.

45. Durando P., Bassetti M., Orengo G., Crimi P., Battistini A., Tiberio G., Bellina D., 2010, Hospital-acquired infections and leading pathogens detected in a regional university adult acute-care hospital in Genoa, Liguria, Italy: results from a prevalence study, Journal of Preventive Medicine and Hygiene, 51(2), pp. 80-86.

46. Devillé W.LJM., Yzermans J.C., Duijn N.P., Bezemer P.D, Windt D.A., Bouter L.M., 2004, The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy, BMC Urology, 4(2), pp. 4.

47. Danese PN, Pratt LA, Dove SL, Kolter R, 2000, The outer membrane protein, antigen 43, mediates cell-to-cell interactions within Escherichia coli biofilms, Mol Microbiol, 37, pp. 424-432.

48.Erten K., Sezer O., Yilmaz B., Tan A.K., 2015, Antimicrobial susceptibility pattern of nosocomial urinary tract infections in patients with spinal cord injury in a rehabilitation setting, ics, Programme Non Discussion Abstracts, Abstract 614.

49. Edwards J.R., Dudeck M.A., Horan T.C., Peterson K.D., Allen-Bridson K., Morrell G., Anttila A., Pollock D.A., Edwards J.R.., 2013, National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, Data Summary for 2011, Device- associated Module, American journal of infection control, 41(4), pp. 286-300.

50. Fisher JF, Kavanagh K, Sobel JD, 2011, Candida urinary tract infection: pathogenesis, Clinical Infectious Diseases, 52(6), S437.

51. Fridkin S.K., Jarvis W.R., 1996, Epidemiology of nosocomial fungal infections, Clinical Microbiology, 9(4), pp. 499-511.

52. Glahn B.E., 1988, Influence of Drainage Conditions on Mucosal Bladder Damage by Indwelling Catheters. I. Pressure Study, Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 22(2), pp. 87-92.

53. Gilmore DS, Aeilts GD, Alldis BA, 1981, Effects of bathing on Pseudomonas and Klebsiella colonization in patients with spinal cord injuries, Journal of Clinical Microbiology, 14, pp. 404-407.

54. Gopalkrishna K., Govida M,, 1995, Atypical Escherichia coli in Urinary Tract Infection, Tropical Doctor, 25(3), pp.127.

55. Gupta K., Bhadelia N., 2014, Management of Urinary Tract Infections from Multidrug-Resistant Organisms, Infectious Disease Clinics of North

America, 28(1), pp. 49-59.

56. Goble N.M., Clarke T., Hammonds J.C., 1989, Histological Changes in the Urinary Bladder Secondary to Urethral Catheterisation, British Journal of Urology, 63(4), pp. 354-357.

57. Girard R.C, Morandat L., 2002, Les patients pre´sentent des facteurs de risques de plus en plus fre´quents. Pourronsnous continuer a` re´duire les infections nosocomiales, Bulletin Epide´miologique Hebdomadaire, 11, pp. 45-47.

58. Huttner A., Verhaegh E.M., Harbarth S., Muller A.E., Theuretzbacher U., Mouton J.W., 2015, Nitrofurantoin revisited: a systematic review and meta- analysis of controlled trials, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 70, pp. 2456-2464.

59. Hamood A.N., Griswold J.A., Duhan C.M., 1996, Production of Extracellular Virulence Factors by Pseudomonas aeruginosa Isolates Obtained from Tracheal, Urinary Tract, and Wound Infections, The Journal of Surgical Research, 61(2), pp. 425-432.

60. Heintz B.H., Halilovic J., Christensen C.L., 2010, Vancomycin-Resistant Enterococcal Urinary Tract Infections, Pharmacotherapy, 30(11), pp. 1136- 1149.

61. Hoban D.J., Lascols C., Nicolle L.E., Badal R., Bouchillon S., Hackel M., Hawser S., 2012, Antimicrobial Susceptibility of Enterobacteriaceae, Including Molecular Characterization of Extended-Spectrum Beta-Lactamase- Producing Species, in Urinary Tract Isolates from Hospitalized Patients in North America and Europe: Results from the SMART Study 2009-2010, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 74(1), pp. 62-67.

62. Jinnah F., Islam M.S, Rumi M.A., Morshed M.G., Huq F., 1996, Drug Sensitivity Pattern of E. coli Causing Urinary Tract Infection in Diabetic and Non-Diabetic Patients, The Journal of International Medical Research, 24(3), pp. 296-301.

63. Jdias Neto J.A., Silva L.D.M., Martins A.C.P., Tiraboschi R.B., Domingos A.L.A., Suaid H.J., Tucci Jr S., Cologna A.J., 2003, Prevalence and bacterial susceptibility of hospital acquired urinary tract infection, Acta Cirurgica Brasileira, 18, pp. 36-38.

64. Jonathan R.E., Peterson K.D., Banerjee S., Allen-Bridson K., Morrell G., Dudeck M.A., Pollock D.A., Horan T.C., 2007, National healthcare safety network (NHSN) report, data summary for 2006, issued june 2007, American Journal of Infection Control, 35(5), pp. 290-301.

65. Jean S.S., Coombs G., Ling T., Balaji V., Rodrigues C., Mikamo H., Kim M.J., Rajasekaram DG., Mendoza M., Tan T.Y., Kiratisin P., Ni Y., Weinman B., Xu Y., Hsueh P.R., 2016, Epidemiology and Antimicrobial Susceptibility Profiles of Pathogens Causing Urinary Tract Infections in the Asia-Pacific Region: Results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART), 2010-2013, International Journal of Antimicrobial Agents ,47(4), pp. 328-334.

66. Jayawardena V., Midha M., 2004, Significance of Bacteriuria in Neurogenic Bladder, The Journal of Spinal Cord Medicine, 27(2), pp. 102- 105.

67. Jean S.S., Hsueh P.R., 2011, High burden of antimicrobial resistance in Asia, International Journal of Antimicrobial Agents, 37, pp. 291-295.

68. Klevens R.M., Edwards J.R., Richards C.L., Horan T.C., Gaynes R.P., Pollock D.A., Cardo D.M., 2007, Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals 2002, Public Health Reports, 122(2), pp. 160-166.

69. Lapage S.P., Holmes B., Willcox W.R., 1978, Identification of Enterobacteriaceae by the API 20E system, Jouranal of Clinical Pathology, 31(1), pp. 22-30.

70. Lepoutre A., Branger B., Carbonne A., 2002, Enqueˆte nationale de pre´valence, principaux re´sultats, Hygie`neS, 2, pp. 96-97.

71. López-Oviedo E., Aller A.I., Martín C., Castro C., Ramirez M., Pemán J. M., Cantón E., Almeida C., Martín-Mazuelos E., 2006, Evaluation of Disk for Determining Posaconazole Susceptibility of Diffusion Method Filamentous Fungi: Comparison with CLSI Broth Microdilution Method, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 50(3), pp. 1108-1111.

72. Lo E., Nicolle L.E., Coffin S.E., Gould C., Maragakis L.L., Meddings J., Pegues D.A., Pettis A.M., Saint S., Yokoe D.S., 2014, Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update, Infection Control and Hospital Epidemiology, 35(5), pp. 464-479.

73. Lockhart G.R., Lewander W.J., Cimini D.M., Josephson S.L., Linakis J. G., 1995, Use of Urinary Gram Stain for Detection of Urinary Tract Infection in Infants, Annals of Emergency Medicine, 25(1), pp. 31-35.

74. Lehmann L.E., Stefan H., Thomas M., Sven K., Stefan U.W., Jens- Christian S., Frank S., Malte B., 2011, Rapid Qualitative Urinary Tract Infection Pathogen Identification by SeptiFast Real-Time PCR, PloS One, 6(2), e17146.

Extended-Spectrum

75. Lee N.Y., Ching-Chi L., Wei-Han H., Ko-Chung T., Po-Ren H., Wen- Chien K., 2013, Cefepime Therapy for Monomicrobial Bacteremia Caused by Cefepime-Susceptible Beta-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae: MIC Matters, Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 56(4), pp. 488-495.

76. Loeb M., Hunt D., O’Halloran K., 2008, Stop orders to reduce inappropriate urinary catheterization in hospitalized patients: a randomized controlled trial, Journal of General Internal Medicine, 23(6), pp. 816-820.

77. Lu P.L., Liu Y.C., Toh H.S., Lee Y.L., Liu Y.M., Ho C.M., Huang C.C., 2012, Epidemiology and Antimicrobial Susceptibility Profiles of Gram- Negative Bacteria Causing Urinary Tract Infections in the Asia-Pacific Region: 2009-2010 Results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART), International Journal of Antimicrobial Agents, 40 Suppl, S37-43.

78. Lichtenberger P., Hooton T.M., 2008, Complicated Urinary Tract Infections, Current Infectious Disease Reports, 10(6), pp. 499-504.

79. Murray B.E., 1998, Diversity among multidrug-resistant enterococci, Emerging Infectious Diseases, 4(1), pp. 37-47.

80. Misset B., Jean-François T., Marie-Françoise D., Maité G., Annie C., Isabelle F., Fred G., Jean C., 2004, A Continuous Quality-Improvement Program Reduces Nosocomial Infection Rates in the ICU, Intensive Care Medicine, 30(3), pp. 395-400.

81. Ma L., Jackson K.D., Landry R.M., Parsek M.R., Wozniak D.J., 2006, Analysis of Pseudomonas aeruginosa Conditional Psl Variants Reveals Roles for the Psl Polysaccharide in Adhesion and Maintaining Biofilm Structure Postattachment, Journal of Bacteriology, 188(23), pp. 8213-8221.

82. Mgrabe M., Bartoletti R., Bjerklund J.T.E., 2013, Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology, pp. 7.

83. Martínez J.A., Cobos-Trigueros N., Soriano A., Almela M., Ortega M., Marco F., Pitart C., Sterzik H., Lopez H., Mensa J., 2010, Influence of Empiric Therapy with a Beta-Lactam Alone or Combined with an Aminoglycoside on Prognosis of Bacteremia Due to Gram-Negative Microorganisms, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 54(9), pp. 3590- 3596.

84. Michelson J.D., Lotke P.A., Steinberg M.E., 1988, Urinary-bladder management after total joint-replacement surgery, The New England Journal of Medicine, 319(6), pp. 321-326.

85. Mylotte J.M., Graham R., Kahler L., Young L., Goodnough S., 2000, Epidemiology of Nosocomial Infection and Resistant Organisms in Patients Admitted for the First Time to an Acute Rehabilitation Unit, Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 30(3), pp. 425-432.

86. Paterson D.L., 2004, Collateral Damage’ from Cephalosporin or

Quinolone Antibiotic Therapy, Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 38(4), pp. 341- 345.

in Gram-Negative Bacteria: 87. Paterson D.L., 2006, Resistance Enterobacteriaceae, The American Journal of Medicine, 119(6), Suppl 1, S20-28, discussion S62-70.

88. Paul M., Mical P., Bishara J., Levcovich A., Chowers M., Goldberg E., Singer P., Lev S., 2010, Effectiveness and Safety of Colistin: Prospective Comparative Cohort Study, The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 65(5), pp. 1019-1027.

89. Paul M., Lador A., Grozinsky-Glasberg S., Leibovici L. 2014, Beta Lactam Antibiotic Monotherapy versus Beta Lactam-Aminoglycoside Antibiotic Combination Therapy for Sepsis, The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD003344.

90. Pendleton J.N., Gorman S.P., Gilmore B.F., 2013, Clinical Relevance of the ESKAPE Pathogens, Expert Review of Anti-Infective Therapy, 11(3), pp. 297-308.

91. Patterson T.F., Andriole V.T., 1987, Bacteriuria in Pregnancy, Infectious Disease Clinics of North America, 1(4), pp. 807-822.

92. Rosenthal V.D., Guzman S., Safdar N., 2004, Effect of Education and Performance Feedback on Rates of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Intensive Care Units in Argentina, Infection Control and Hospital Epidemiology, 25(1), pp. 47-50.

93. Stephan F., Sax H., Wachsmuth M., 2006, Reduction of urinary tract infection and antibiotic use after surgery: a controlled, prospective, before- after intervention study, Clin Infect Dis, 42(11), pp. 1544-1551.

94. Stone P.W., Hedblom E.C., Murphy D.M., Miller S.B., 2005, The Economic Impact of Infection Control: Making the Business Case for

Increased Infection Control Resources, American Journal of Infection Control, 33(9), pp. 542-547.

95. Stamm Walter E., 1991, Catheter-associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis, and prevention, The American Journal of Medicine, 91(3), pp. 65-71.

96. Tang J, Chen J, Li H, Zeng P, Li J. (2013). Characterization of adhesin genes, staphylococcal nuclease, hemolysis, and biofilm formation among Staphylococcus aureus strains isolated from different sources, Foodborne Pathogens and Disease, 10(9), pp. 757-763.

97. The French Prevalence Survey Study Group, 2000, Prevalence of Nosocomial Infections in France: Results of the Nationwide Survey in 1996, The Journal of Hospital Infection, 46(3), pp. 186-193.

98. Togan T., Azap O.K., Durukan E., Arslan H.., 2014, The Prevalence, Etiologic Agents and Risk Factors for Urinary Tract Infection Among Spinal Cord Injury Patients, Jundishapur Journal of Microbiology, 7(1).

99. Warren J.W., Tenney J.H., Hoopes J.M, Muncie H.L., Anthony W.C., 1982, A Prospective Microbiologic Study of Bacteriuria in Patients with Chronic Indwelling Urethral Catheters, The Journal of Infectious Diseases, 146(6), pp. 719-723.

100. Wilson M.L, Gaido L., 2004, Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients, Clinical Infectious Diseases, 38, pp. 1150-1158.

101. Wilde M.H., Carrigan M.J., 2003, A Chart Audit of Factors Related to Urine Flow and Urinary Tract Infection, Journal of Advanced Nursing, 43(3), pp. 254-262.

102. Waites K.B., Canupp K.C., DeVivo M.J., 1993, Epidemiology and Risk Factors for Urinary Tract Infection Following Spinal Cord Injury, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(7), pp. 669-695.

103. Waites K.B., Chen Y., DeVivo M.J., Canupp K.C., Moser S.A., 2000, Antimicrobial Resistance in Gram-Negative Bacteria Isolated from the Urinary Tract in Community-Residing Persons with Spinal Cord Injury, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81(6), pp. 764-769.

104. Wasuwat K., Sukonthamarn K., Unhasuta C., Suankratay C., Tantisiriwat W., Aksaranugrah S., 2007, Uropathogens and Empiric Antibiotics for the Treatment of Urinary Tract Infections in Spinal Cord Injured Patients at Rehabilitation Center, Thai Red Cross Society during 2001 to 2005, Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet Thangphaet, 90(11), pp. 2482-2486.

three different in vitro methods of detecting synergy:

105. White R.L., Burgess D.S., Manduru M., Bosso J.A., 1996, Comparison of time-kill, checkerboard, and E test, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 40(8), pp. 1914-1918.

106. Zhanel G.G., Laing N.M., Nichol K.A., Palatnick L.P., Noreddin A., Hisanaga T., Johnson J.L., Hoban D.J.., NAVRESS Group, 2003, Antibiotic Activity against Urinary Tract Infection (UTI) Isolates of Vancomycin- Resistant Enterococci (VRE): Results from the 2002 North American Vancomycin Resistant Enterococci Susceptibility Study (NAVRESS), The Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 52(3), pp. 382-388.