Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản của bệnh nhân giãn phế quản tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

CHU THỊ THU LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

ĐỘ PHÂN GIẢI CAO VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA BỆNH NHÂN

GIÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - 2016

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

CHU THỊ THU LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

ĐỘ PHÂN GIẢI CAO VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA BỆNH NHÂN GIÃN

PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM KIM LIÊN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - 2016

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi được tiến hành

nghiêm túc, khách quan do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy

hướng dẫn. Các số liệu thu thập cũng như kết quả nghiên cứu trong luận văn

là hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa từng được công bố, đăng tải trên

bất cứ tài liệu nào.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Chu Thị Thu Lan

ii

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự chỉ đạo, quan tâm giảng dạy của nhà trường, các phòng ban cùng các thầy cô. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại

học Y Dược Thái Nguyên

Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ban lãnh đạo khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Khám bệnh yêu cầu, khoa Vi sinh, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Phạm Kim Liên, cô đã luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy, cô trong hội đồng khoa học đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Vi sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong quá trình tôi học tập và thực hành lâm sàng.

Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, đồng nghiệp, những người bạn, đã luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả luận văn

Bs. Chu Thị Thu Lan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

iii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABPA : Allergic bronchopulmonary aspergillosis

(bệnh phổi- phế quản dị ứng do Aspergillus)

AAT : Alpha l - antitrypsin

BN : Bệnh nhân

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CS : Cộng sự

CT : Computed Tomography (Cắt lớp vi tính)

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

DRPQ : Dịch rửa phế quản.

GPQ : Giãn phế quản

HRCT : High Resolution Computed Tomography

(chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao)

mMRC : Multi - Mode Radar Command

PQ : Phế quản

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

v

LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................. i

LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................ iv

MỤC LỤC .......................................................................................................... v

DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH ............................................................... x

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1

MỤC LỤC

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4

1.1. Giải phẫu cây khí phế quản ........................................................................ 4

1.2. Định nghĩa, phân loại GPQ ........................................................................ 6

1.2.1. Định nghĩa ............................................................................................... 6

1.2.2. Phân loại GPQ ......................................................................................... 7

1.3. Dịch tễ học giãn phế quản ........................................................................ 10

1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ ................................................ 11

1.4.1. Các nguyên nhân của GPQ ................................................................... 11

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của GPQ ................................................................... 13

1.5. Lâm sàng của GPQ ................................................................................... 16

1.5.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 16

1.5.2. Triệu chứng toàn thân ........................................................................... 17

1.5.3. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 17

1.5.4. Tiến triển của giãn phế quản ................................................................. 18

1.6. Cận lâm sàng ............................................................................................ 18

1.6.1. Chụp Xquang phổi chuẩn ...................................................................... 18

1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 19

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1.6.3. Nội soi phế quản ống mềm .................................................................. 22

vi

1.7. Đặc điểm vi khuẩn học và nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ.................... 25

1.7.1. Nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ ........................................................... 25

1.7.2. Đường vào phổi của vi khuẩn ............................................................... 26

1.7.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn đường hô hấp

dưới ................................................................................................................. 26

1.7.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm .......................................................... 27

1.8. Một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới ..... 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 31

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 32

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 32

2.3.1. Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm chung bệnh nhân GPQ .............................. 32

2.3.2. Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên

phim HRCT, vi khuẩn học .................................................................... 33

2.3.3. Chỉ tiêu mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh HRCT của bệnh

nhân GPQ .............................................................................................. 33

2.4. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong

nghiên cứu ............................................................................................. 34

2.4.1. Lâm sàng ............................................................................................... 34

2.4.2. Hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao .......... 36

2.4.3. Phương pháp lấy dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ống mềm ... 39

2.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn ............................................................................ 40

2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu ......................................................................... 43

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

vii

2.7. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 45

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .................................................... 45

3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT và

vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu ................................................ 46

3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim

chụp HRCT ........................................................................................... 52

Chương 4: BÀ N LUẬN .................................................................................... 58

4.1. Về đă ̣c điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 58

4.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 60

4.3. Hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT ..................................... 65

4.4. Vi khuẩn học qua dịch rửa PQ. ................................................................ 67

4.5. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh tổn thương GPQ

trên phim chụp HRCT ............................................................................. 70

KẾ T LUẬN ...................................................................................................... 74

KHUYẾN NGHI ̣ .............................................................................................. 77

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA ................................................................. 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 82

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

viii

Bảng 2.1. Chỉ số BMI theo chiều cao và cân nặng ......................................... 34 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 45 Bảng 3.2. Tỉ lệ hút thuốc của đối tượng nghiên cứu ........................................ 46 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu .................................... 46 Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh (năm) ........................................................ 46 Bảng 3.5. Tiền sử đợt bùng phát/năm của đối tượng nghiên cứu ...................... 47 Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu ............................. 47 Bảng 3.7. Triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu ........................... 48 Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu ............................. 48 Bảng 3.9. Phân bố vị trí giãn phế quản theo thùy phổi trên phim chụp

DANH MỤC CÁC BẢNG

HRCT của đối tượng nghiên cứu .................................................. 48

Bảng 3.10. Đặc điểm hình thái GPQ trên phim chụp HRCT của đối

tượng nghiên cứu .......................................................................... 49

Bảng 3.11. Các tổn thương phối hợp GPQ trên phim chụp HRCT của đối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tượng nghiên cứu .......................................................................... 49 Bảng 3.12. Đặc điểm dịch rửa phế quản ......................................................... 49 Bảng 3.13. Kết quả định danh vi khuẩn ở dịch rửa phế quản (n=12) ............. 50 Bảng 3.14. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P. aeruginosa (n=4) ............ 51 Bảng 3.15. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P. fluorescens (n=2) ........... 51 Bảng 3.16. Liên quan giữa đặc điểm ho máu với vị trí GPQ ............................. 52 Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với số lượng thùy GPQ .......... 52 Bảng 3.18. Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lượng thùy GPQ ................ 53 Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lượng thùy GPQ .............. 54 Bảng 3.20. Liên quan giữa đặc điểm ho máu với hình thái GPQ ..................... 54 Bảng 3.21. Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với hình thái GPQ..................... 55 Bảng 3.22. Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ..................... 55 Bảng 3.23. Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ .................. 56 Bảng 3.24. Liên quan giữa số đợt bùng phát/năm với hình thái GPQ ............ 56

ix

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

x

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH

Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đường hô hấp bình thường của Cole P J (1984) .................. 14

Sơ đồ 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của Cole PJ (1995) ......................................... 16

Biều đồ 3.1: Phân bố giới tính (n = 55) .......................................................... 45

Biểu đồ 3.2: Màu sắc đờm của đối tượng nghiên cứu .................................... 48

Biểu đồ 3.3: Kết quả nuôi cấy dịch rửa phế quản ........................................... 50

Hình 1.1. Giải phẫu phổi (pubmed.com) .......................................................... 6

Hình 2.1. Sơ đồ vị trí các lớp cắt (Wegener O.H và Cs 1997) ....................... 37

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 2.2. Các phân thùy phổi tương ứng (Wegener O.H và Cs 1997) ........................... 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng tăng khẩu kính một cách bất thường,

vĩnh viễn và không hồi phục một phần cây phế quản, có thể giãn ở phế quản

(PQ) lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở PQ nhỏ trong khi PQ

lớn bình thường [2], [3]. Bệnh cảnh lâm sàng của giãn phế quản được

Laennec mô tả đầu tiên năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho, khạc nhiều

đờm, khạc ra máu tươi. Tình trạng ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và

chính yếu tố nhiễm khuẩn càng làm cho bệnh GPQ ngày càng trầm trọng hơn [53].

Có nhiều nguyên nhân gây bệnh giãn phế quản. Thường gặp là do nhiễm

trùng tiên phát ở phổi, nhiễm virus bội nhiễm, lao, một số bệnh từ hồi nhỏ (ho

gà, bạch hầu, sởi), mà hậu quả là giãn phế quản. Giãn phế quản có thể thứ

phát do tắc nghẽn phế quản (do u, dị vật, chít hẹp). Ngoài ra, bệnh giãn phế

quản có thể do nguyên nhân tiên phát hoặc không rõ nguyên nhân.

Khi chưa có kháng sinh GPQ là một bệnh thường gặp và có tỷ lệ tàn phế,

tử vong cao [68]. Ngày nay, tần xuất GPQ giảm xuống nhờ có kháng sinh

điều trị các bệnh nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt là chương trình tiêm chủng và

sử dụng vacxin phòng cúm, phế cầu cùng với việc nâng cao sức khỏe, nâng

cao khả năng miễn dịch [58]. Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân GPQ điều trị tại bệnh

viện Massachusset đã giảm từ 45 ca/1000 dân năm 1974 xuống còn 9 ca/1000

dân năm 1984 [29]. Các nước kém phát triển trong đó có vùng Tây - Nam

Thái Bình Dương và Đông Nam Á, GPQ còn là nguyên nhân nhập viện, tàn

phế và tử vong không giảm, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm còn cao [68]. Việt Nam

chưa có thống kê chính thức, tuy nhiên tần xuất GPQ nhập viện tại khoa Hô

hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 6,0% các bệnh phổi, nam gặp nhiều hơn nữ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

[22]. Tại viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, tần xuất GPQ chiếm 13,6% số

2

bệnh nhân nhập viện điều trị nội khoa Hô hấp từ (1981 - 1987) [17] và tỷ lệ

GPQ điều trị bằng phẫu thuật trong thập kỷ 80 là 10,2% [7].

Trong nhiều thập kỉ trước đây chụp phế quản cản quang đóng vai trò

quyết định trong việc chẩn đoán xác định và phân loại mức độ giãn phế quản,

song ngày nay sự phát triển của công nghệ chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt cắt

lớp vi tính có độ phân giải cao lớp mỏng 1mm tạo điều kiện cho việc chẩn

đoán giãn phế quản trở nên dễ dàng hơn rất nhiều, kỹ thuật này quan sát được

hình ảnh đặc hiệu của GPQ. Đây cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh

giãn phế quản.

Điểm đặc trưng của bệnh GPQ là vi khuẩn thường xuyên “cư trú” trong lòng

các PQ bị giãn và gây ra những đợt bùng phát, tái phát nhiều lần. Do vậy việc xác

định vi khuẩn học cho các bệnh nhân này là rất cần thiết, nhằm giúp cho thầy

thuốc lâm sàng lựa chọn và phối hợp kháng sinh có hiệu quả. Bệnh phẩm nuôi

cấy có thể phân lập từ đờm (thường bị lẫn nhiều tạp khuẩn trong miệng,

họng), đặc biệt là phân lập vi khuẩn từ dịch rửa PQ có giá trị cao. Soi phế

quản ống mền còn giúp các nhà lâm sàng quan sát được hình ảnh tổn thương

và hút dẫn lưu đờm, mủ trong lòng phế quản.

Để góp phần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim

chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), vi khuẩn học cũng như tìm hiểu

mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim chụp

HRCT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao và vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản

của bệnh nhân giãn phế quản tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với

2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phân giải cao, vi khuẩn học qua nội soi phế quản của bệnh nhân giãn phế quản.

3

2. Xác định mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

độ phân giải cao của bệnh nhân giãn phế quản.

4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu cây khí phế quản

Đường thở gồm khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phế nang. Từ khí

quản chia đôi thành 2 nhánh phế quản trái và phải, các nhánh PQ chia đôi

thuôn nhỏ dần. Trung bình có 16 thế hệ PQ, trước khi đến tiểu PQ tận hô hấp,

số thế hệ của PQ thay đổi từ 8 đến 23 tuỳ theo vùng phổi. Các PQ tận đi vào

các phế nang. Thành của khí quản và phế quản được nâng đỡ bởi vòng sụn

trước và 2 bên hình chữ C, và một giải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau, bên

trong có một lớp niêm mạc với nhung mao.

Khí quản: dài từ 10- 12cm, rộng 18 - 20mm có khoản 20 vòng sụn. Mặt

sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, các cơ và sợi đàn hồi. Chỗ

phân chia ra 2 phế quản gốc, tương ứng với đốt sống ngực thứ tư, tạo lên một

gờ sắc cạnh gọi là carina và tạo thành với nhau 1 góc 700. PQ gốc phải ngắn

hơn, to hơn, chếch hơn so với trái, nên dị vật hay rơi vào phổi phải PQ gốc

nằm ngoài phổi, PQ thùy nằm trong phổi.

+ PQ gốc phải chia thành 3 PQ: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới.

PQ thùy trên dài độ 1cm tách vuông góc với PQ gốc phải và chia thành 3

PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy

trước (3).

PQ thùy giữa tách ra từ PQ gốc phải dưới chỗ tách của PQ thùy trên

khoảng 2cm và chia thành 2 PQ phân thùy: phân thùy sau ngoài (4) và PQ

phân thùy trước trong (5).

PQ thùy dưới phải bắt đầu ngay dưới chỗ tách PQ thùy giữa và tận hết

khi nó tách PQ phân thùy trên của thùy dưới, chia thành 5 PQ phân thùy: PQ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phân thùy trên (6), PQ phân thùy đáy giữa hay còn gọi đáy trong (7), PQ phân

5

thùy đáy trước (8), PQ phân thùy đáy bên hay đáy ngoài (9) và PQ phân thùy đáy

sau (10).

+ PQ gốc trái dài khoảng 5cm chia thành 2 PQ thùy trên và dưới.

PQ thùy trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm chia thành 5 PQ phân thùy: PQ

phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trước (3), PQ phân

thùy lưỡi trên (4), PQ phân thùy lưỡi dưới (5).

PQ thùy dưới trái chia thành 5 PQ phân thùy và cũng mang tên như 5 PQ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phân thùy của PQ thùy dưới phải (phổi trái không có phân thùy 7 [11].

6

Hình 1.1. Giải phẫu phổi (pubmed.com)

1.2. Định nghĩa, phân loại GPQ

1.2.1. Định nghĩa

Bệnh GPQ được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao

hàm tình trạng giãn bất thường cố định, không hồi phục của đường thở. Có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhiều định nghĩa khác nhau của tuỳ từng tác giả.

7

Theo Cole PJ và Cs (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu của

bệnh PQ giãn bất thường, không hồi phục khẩu kính của PQ. Chẩn đoán cuối

cùng hoàn toàn dựa trên hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm

sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới có thể nhìn thấy trên

phim Xquang [36]. Theo Weinberger S.E (1998) cho rằng GPQ là giãn bất

thường và cố định của khẩu kính PQ, có thể khu trú hoặc lan toả. Mặc dù định

nghĩa này dựa trên thay đổi bệnh học của PQ, chẩn đoán thường được gợi ý

bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính hay tái phát ở những PQ giãn và kết

hợp với tiết dịch vào trong lòng những PQ đó [78].

Theo Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục

từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ cấp 3 đến thế hệ cấp 8 do

kết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành PQ bị tổn thương. Có thể giãn ở

PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn PQ nhỏ trong khi PQ lớn

bình thường [20]. Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu

(2004) GPQ là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ

có đường kính trên 2mm do sự phá huỷ tổ chức chống đỡ như: lớp cơ chun,

lớp sụn của thành PQ [22].

1.2.2. Phân loại GPQ

Do tính chất tổn thương trong bệnh GPQ như vậy nên có nhiều cách

phân loại khác nhau, tuỳ theo từng tác giả.

* Dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh lý, Beers M.H (2006) [29] chia ra:

+ GPQ lan toả: GPQ nhiều thuỳ ở cả hai bên phổi. Bệnh xảy ra từ lúc trẻ,

thường do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đường thở như

bệnh xơ hoá kén, bất động nhung mao, thiếu hụt globulin miễn dịch. Thể này

nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật được.

+ GPQ cục bộ hay khu trú: Tổn thương chỉ ở 1-2 phân thuỳ ở một bên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phổi. Thể này có thể phẫu thuật được.

8

+ GPQ thể ướt: Ho khạc đờm nhầy mủ số lượng nhiều, thường gặp GPQ

thuỳ dưới.

+ GPQ thể khô: Bệnh nhân không khạc đờm mà chỉ ho ra máu đơn

thuần, nhiều lần và kéo dài. Thường gặp ở GPQ thuỳ trên.

+ GPQ giả: là GPQ có hồi phục sau thời gian 6 tháng.

* Dựa vào chụp PQ cản quang và mô bệnh học Charles K. III và Cs

(1996) [39] chia ra:

+ GPQ hình trụ, hình ống: Đường viền ngoài các PQ đều đặn và đường

kính của các PQ xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng

kết thúc đột ngột và không nhỏ lại. Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ

đặc. Số lần phân chia từ tế bào PQ gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (còn 16

lần so với bình thường 17-20 lần).

+ GPQ hình búi, hình tràng hạt: Nhóm này số lần phân chia PQ giảm

nhiều hơn nhóm hình trụ, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền

ngoài PQ không đều giống như hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn. Các

PQ ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn, số lần phân chia trung bình thấy được qua

chụp PQ là 4, đại thể là 5, 6 và vi thể là 8 lần so với bình thường 17- 20 lần.

+ GPQ hình túi, hình kén: Các PQ tăng dần đường kính về phần ngoại vi

giống hình quả bóng. Số lần phân chia PQ tối đa là 5. Ở một số trường hợp

hiếm, một GPQ hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy mủ đặc, dẫn đến hình thành

một nang nhầy. Tổn thương thường ở PQ thế hệ 4 hoặc xa hơn.

+ Có thể gặp GPQ phối hợp cả 2 hoặc 3 loại trên cùng tồn tại trên 1

bệnh nhân.

* Phân loại theo nguyên nhân [19], [22], [30].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

+ GPQ do tắc PQ

9

- Tắc PQ do dị vật: khi dị vật vào PQ làm tắc PQ dẫn PQ dưới chỗ tắc

bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây huy hoại thành PQ, thường xuyên xuất

hiện từ 6 - 8 tuần lễ sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn.

- Tắc PQ trong lòng PQ: phần dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm

nhiễm gây hủy hoại thành PQ, tiến triển nhanh hay chậm tùy theo tiến triển

của khối u và mức độ bội nhiễm.

- Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm.

+ GPQ do viêm, hoại tử thành PQ.

- GPQ do lao: xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc do sẹo cũ của lao,

thường gặp trong lao xơ phổ, hay gặp GPQ ở sàn hang lao. Người ta cũng

thấy GPQ xảy ra rất sớm ở bệnh nhân lao sơ nhiễm tiến triển.

- GPQ sau viêm không đặc hiệu: như viêm phổi do vi khuẩn, virus, do

sặc dịch dạ dày, hoặc hít phải dịch máu xuống phổi.

+ GPQ và các bệnh phổi khác

- Áp xe phổi

- Kén hơi phổi bội nhiễm

- Nhiễm khuẩn phổi sau mổ

+ GPQ tiên phát [19].

- Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng

(tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông

chuyển ở khí - PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm

sắc thể [56].

- Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm

xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi. Bệnh do khuyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [80].

10

- Hội chứng Williams- Campbell là GPQ từ cấp 3 đến cấp 8, thường gặp

ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ. Soi PQ thấy PQ

phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [51].

1.3. Dịch tễ học giãn phế quản

Tần suất mắc bệnh và sự phân bố theo tuổi của GPQ cho đến nay vẫn

còn ít biết đến vì thường có sự nhầm lẫn giữa GPQ với viêm PQ mạn tính.

Theo thống kê của Trung tâm nghiên cứu và phát triển quốc gia về phúc lợi

và y tế Phần Lan thống kê theo bệnh nhân vào viện trong vòng 10 năm để

đánh giá tần suất mắc bệnh cho thấy trong nững năm 1983 - 1992 có 1928

bệnh nhân GPQ mới phát hiện và 5710 bệnh nhân nhập viện thì tại bệnh viện

là 4,9 BN/triệu người dân/năm ở độ tuổi từ 0 - 14, còn lại ở độ tuổi ≥ 65 là

103,8 BN trong tổng số dân cư là 38,9 BN. Như vậy, tần suất mắc bệnh GPQ

ở Phần Lan là rất thấp, nhất là trẻ em [69].

Cũng theo Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ bệnh GPQ mới

mắc hàng năm ở các nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số bệnh nhân

GPQ nhập viện trong 20 năm (từ 1972 - 1992) là 12,539 BN, riêng năm 1986

là 494 BN, năm 1987 là 518 BN, trung bình có 87 - 143 bệnh nhân GPQ/triệu

dân. Tỉ lệ nhập viện, độ lưu hành mới và số ngày nằm viện bình quân đều

giảm 1,3%, 4,2% và 5,7% tương ứng. Như vậy, số lưu hành mới chỉ là 50

bệnh nhân/1 triệu người vào năm 1992 và 27 bệnh nhân/1 triệu người vào

năm 1997. Nguyên nhân của tỉ lệ mắc bệnh giảm đi là do tăng hiệu quả của

điều trị nhiễm trùng đường hô hấp và giảm tỉ lệ mắc lao phổi [69].

Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưng

trong thập niên 1990 con số này có giảm đi do sử dụng kháng sinh mới, phổ

rộng và chương trình chống lao quốc gia, chương trình tiêm chủng mở rộng,

chống suy dinh dưỡng, chống nhiễm khuẩn hô hấp, vận động bỏ thuốc lá và

thuốc lào đã đạt được thành tích một cách đáng kể. Thống kê tại Viện Lao - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

11

Bệnh phổi Trung ương trong 6 năm (1988 - 1994) có 3.484 trường hợp cấp

cứu hô hấp, trong đó 81% do lao phổi, 8% do GPQ và chỉ có 3% do ung thư

PQ [15]. Vị trí tổn thương GPQ, các tác giả cho rằng: GPQ lan tỏa 2 phổi gặp

50% bệnh nhân, đại đa số phân thùy đáy của thùy dưới, chỉ có 10% ở thùy

giữa và phân thùy lưỡi. Tỷ lệ gặp GPQ ở bệnh nhân đảo ngược phủ tạng là

1,2 - 2,5% [15]. Ở Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong 5 năm 1999 -

2003 có tổng số 264 bệnh nhân GPQ vào điều trị, số bệnh nhân vào viện điều

trị tăng dần theo từng năm: năm 1999 có 11 bệnh nhân, năm 2000: 17 bệnh

nhân, năm 2001: 46 bệnh nhân, năm 2002: 88 bệnh nhân và năm 2003: 103

bệnh nhân [4], thực trạng này được cho rằng, trong những năm gần đây, nhờ

sự quan tâm về bệnh GPQ và sự hỗ trợ của chụp HRCT nên số lượng bệnh

nhân GPQ được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn.

1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của GPQ

1.4.1. Các nguyên nhân của GPQ

Trong tổng quan nói về nguyên nhân của GPQ, Cole PJ (1995), Pasteur

(2000) đã nêu một số nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng là [36], [64].

- Nhiễm khuẩn: GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi PQ sau

viêm xoang ở trẻ em, nhiễm khuẩn phổi tái diễn ở người lớn. Các thể GPQ lan

toả thường là hậu quả của viêm phế quản - phổi cấp tính nặng lúc còn nhỏ,

nhất là do virút hợp bào hô hấp, virút hạch; vi khuẩn như tụ cầu vàng,

Klebsiella pneumonia; nấm Mycoplasma pneumonia; GPQ cũng gặp trong

bệnh do nấm Aspergillus PQ - phổi dị ứng (ABPA) [22], [36].

- Lao phổi: Weinberger SE (1998) nhấn mạnh GPQ sau lao hậu tiên phát

có thể do vi khuẩn lao gây tổn thương trực tiếp thành PQ hoặc gián tiếp do

hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn, hoặc do tổn thương xơ co kéo [78].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- GPQ trong áp xe phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn.

12

- GPQ phát triển sau hít phải hơi độc đã được chứng minh như: amoniac

heroin; hơi độc làm tổn thương thành PQ và sau đó dễ nhiễm khuẩn.

- GPQ ở BN suy giảm miễn dịch bẩm sinh: giảm gamma - globulin máu,

giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG [45]. GPQ ở BN suy giảm miễn dịch thứ phát: dùng

thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, bệnh ở tủy xương, bệnh bạch cầu mạn

tính [47], [57].

- Thiếu hụt Alpha1-antitrypsin (AAT): là một bệnh lý hiếm gặp, cơ chế

chưa rõ nhưng người ta đã chứng minh được các bất thường AAT làm cho người

bệnh dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp và hậu quả là GPQ [63].

- Tắc nghẽn PQ cơ học: cũng là nguyên nhân hay gặp, bản thân tắc

nghẽn không gây GPQ nhưng do kéo theo nhiễm khuẩn, khí cạm dưới chỗ bít

tắc PQ; các nguyên nhân chính là dị vật, u trong lòng PQ, PQ bị chèn ép do

hạch ngoại vi, hạch lympho to do di căn ung thư hoặc do viêm nhiễm.

- GPQ bẩm sinh rất ít gặp, một số hội chứng hay được nêu trong y văn như:

+ Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng

(tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông

chuyển ở khí - PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm

sắc thể [56].

+ Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm

xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi. Bệnh do khuyết

tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [80].

+ Hội chứng Williams- Campbell là GPQ thường gặp ở trẻ nhỏ do

khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ. Soi PQ thấy PQ phồng to lên ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [51].

13

Người ta cho rằng GPQ bẩm sinh là do viêm nhiễm vách PQ từ khi còn

là bào thai do loạn sản bẩm sinh, gây tổn thương lan toả, thường kết hợp rối

loạn thông khí tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn phổi lan toả.

- Bệnh xơ hoá kén (Cystic fibrosis hay Mucoviscidosis): Đây là thể bệnh

có GPQ thường gặp nhất ở Châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% trường hợp

GPQ) nhưng hiếm gặp ở Việt Nam. Bệnh được đặc trưng bởi nhiễm khuẩn hô

hấp, tắc nghẽn đường thở mạn tính và có suy giảm chức năng ngoại tiết của

tuyến tụy, do đó gây giảm hấp thu, suy dinh dưỡng và làm chậm phát triển.

Bệnh gặp nhiều ở người da trắng do đột biến gen đơn mã hoá protein màng do

vậy gây bệnh xơ hoá kén [40], [46], [68].

- Không rõ nguyên nhân: khoảng 60% bệnh nhân GPQ không rõ nguyên

nhân, nhóm BN này hay có các bệnh hệ thống có thể dẫn đến sự hình thành

GPQ như: viêm khớp dạng thấp (biểu hiện lâm sàng GPQ 1- 3% và qua

HRCT có thể phát hiện đến 30% bệnh nhân GPQ [37], [58]), các tổn thương

viêm đường tiêu hoá (viêm loét đại tràng mạn tính), vô sinh, bệnh tổ chức kẽ

[32], [55].

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của GPQ

Ở người bình thường, chính hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao lót bề

mặt khí phế quản có các chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ

máy hô hấp khỏi bị nhiễm khuẩn. Khi hệ thống thanh lọc nhầy này bị tổn

thương, hoặc bị khuyết tật dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn là yếu tố dẫn

đến GPQ.

Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn và nhiễm trùng

sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước cho sự hình thành GPQ. Thành PQ bị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính, 2 quá

14

trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn (vicious-circle hypothesis).

Vòng xoắn bệnh lý này đưa đến tổn thương hệ thống thanh lọc nhầy nhung

mao, dẫn đến tổn thương thành PQ không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả

cuối cùng là GPQ [34], [35].

Vi khuẩn xâm nhập

Khoẻ mạnh

Cơ chế thanh lọc nhầy, nhung mao

Viêm được kiểm soát

Loại bỏ vi khuẩn xâm nhập

Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đường hô hấp bình thường của Cole P J (1984) [35]

Các tác giả Hồng Kông đã nghiên cứu các Cytokin tiền viêm trong đờm

và huyết thanh của bệnh nhân bị GPQ lan toả đã nhận thấy: Cytokin IL-8, IL-

1 và TNF- có vai trò trong đáp ứng viêm mạn tính ở GPQ. Đặc biệt IL-8

được coi là yếu tố đáp ứng điều trị trong các đợt bùng phát của bệnh nhân

GPQ [48], [67], [70], [74].

Ngoài ra, người ta còn thấy rằng:

Nội độc tố của vi khuẩn và các men tiêu đạm, các men này được giải

phóng từ các tế bào viêm của phổi hoặc đang được lưu hành, phức hợp kháng

nguyên - kháng thể đều có thể làm chất trung gian gây tổn thương phá huỷ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thành phế quản.

15

Người ta cũng tìm thấy trong dịch rửa phế nang có nhiều men tiêu sợi

đàn hồi của Neutrophil hoạt hoá, cathepsin G và các men chuyển hoá đạm

gian bào của Neutrophil MMP8. Các chất nói trên gia tăng cùng với mức độ

nặng hoặc vừa của GPQ.

Giả thuyết cho rằng: có sự tương tác giữa các Chemokin và Cytokines ở

tế bào phế quản dẫn đến hoá ứng động và làm hoạt hoá một số tế bào viêm rồi

điều biến viêm, là yếu tố chính của bệnh [29].

Vi khuẩn cư trú lại lâu ở hệ thống xoang và phế quản

Vi khuẩn xâm nhập

Cơ chế thanh lọc nhầy nhung mao bị khuyết tật

Sự phát triển của vi khuẩn tiết ngoại độc tố có thể ức chế vận động của nhung mao và gây tổn thương biểu mô phế quản

Sự tác động môi trường “châm ngòi” lên tính dễ mắc bệnh di truyền của cơ thể người bệnh

Tổn thương tổ chức Khuẩn lạc phát triển

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Viêm mạn tính Tổn thương phổi dần dần

16

Sơ đồ 1.2: Vòng xoắn bệnh lý của Cole PJ (1995) [36]

1.5. Lâm sàng của GPQ

1.5.1. Triệu chứng cơ năng

- Ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày: đây là triệu chứng rất quan

trọng. Theo Ellis và cộng sự (1981) theo dõi số lượng đờm hàng ngày có thể đánh

giá được mức độ nặng của GPQ: nhẹ < 10ml; vừa 10- 150ml; nặng > 150ml.

Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm PQ. Một số trường hợp ho khan hoặc

không ho (GPQ thể khô). Một số khác có dấu hiệu của viêm đa xoang gây ra hội

chứng xoang- phế quản. Lê Nhật Huy (2010) ho khạc đờm là 82,7%; Nguyễn

Thị Thu Trang (2013) là 54,6% [12], [27].

- Đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp dưới là mủ đặc, lớp đáy là nhầy. Đờm

có thể có mùi thối [22].

- Ho ra máu: trong GPQ thể khô, ho khạc ra máu mà không khạc đờm.

Trẻ em ít gặp ho ra máu. Ho ra máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều

năm. Nguyên nhân do vỡ động mạch phế quản, nơi tiếp nối với động mạch

phổi bị phình giãn hoặc do hoại tử nặng thành phế quản. Mức độ ho ra máu có

thể ít hoặc nhiều: nhẹ <50ml/ngày; trung bình 50 - 200ml/ngày; nhiều

>200ml/ngày. Ho ra máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh [88]. Nghiên

cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (2013) ho máu là 34,2%; Chu Khánh Hòa

(2015) ho máu là 21% [9], [27].

- Khó thở: là triệu chứng muộn, thường gặp trong GPQ lan toả có phá

huỷ rộng và xơ hoá hoặc GPQ xảy ra ở người cao tuổi có kèm bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, GPQ có giãn phế nang kèm theo Lý Tuấn Hồng (2008) khó

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thở là 48%; Phạm Văn Thi (2014) là 46,1% [10], [26].

17

- Đau ngực: có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phế quản ở vùng

GPQ hoặc do dày dính màng phổi. Nghiên cứu của Nguyễn Cao Minh Nên

(2013) đau ngực là 25,9% [16].

- Theo O’regan AV và Cs (2004), thống kê các triệu chứng của GPQ

người lớn có tỉ lệ như sau [62]:

+ Ho gặp 90% bệnh nhân;

+ Khạc đờm hàng ngày: 76%;

+ Khó thở: 72%;

+ Ho ra máu 56%;

+ Đau do viêm màng phổi 46%.

1.5.2. Triệu chứng toàn thân

- Sút cân, thiếu máu, mệt.

- Suy hô hấp chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương GPQ lan

toả rộng 2 bên phổi.

- Ngón tay dùi trống (gặp 1/3 số trường hợp).

- Các triệu chứng kèm theo: GPQ thường kèm theo các bệnh đường hô hấp

trên như viêm mũi xuất tiết, viêm mũi sau (75%), viêm xoang mủ (gặp 30 - 40%)

[86]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang (2013) gặp tỉ lệ viêm mũi họng

là 23%, viêm xoang 22,1% [27].

- Một vài triệu chứng ít gặp là: viêm mạch có ban xuất huyết ở ngoài da,

dấu hiệu móng tay vỏ hến.

1.5.3. Triệu chứng thực thể

- GPQ thể nhẹ có thể không có triệu chứng lâm sàng.

- Nghe phổi:

+ Ở giai đoạn tiến triển, đặc trưng là ran ẩm thô giữa thì thở vào và thì

thở ra, cố định ở một hay nhiều vị trí tuỳ theo tổn thương của GPQ. Thường

nghe thấy ở đáy phổi, tồn tại lâu qua nhiều lần khám và không mất đi khi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

18

ho.Theo nghiên cứu của Lý Tuấn Hồng (2008) ran ẩm là 50%, Nguyễn Cao

Minh Nên (2013) gặp ram ẩm 38,3% [10], [16].

+ Ran rít, ran ngáy không phổ biến, chỉ xuất hiện trong đợt bùng phát

của GPQ lan toả hoặc GPQ trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

hay BN hen phế quản. Nghiên cứu của Lê Nhật Huy (2010) gặp tỉ lệ ran rít,

ran ngáy là 30,8% [12].

+ Ran nổ một thì ở bệnh nhân GPQ chiếm ưu thế ở giữa thì hít vào,

nhưng 1/3 cuối thì hít vào thường không nghe thấy. Theo Phạm Văn Thi

(2014) ran nổ là 42,3% [26].

Khi có ran ẩm, ran nổ khu trú thường xuyên ở đáy phổi trong khi

Xquang phổi lại bình thường thì phải nghĩ đến GPQ.

Theo O’regan AV, Berman JS và Cs (2004) thống kê các tỉ lệ như

sau [62].

+ Ran nổ: gặp 70% bệnh nhân.

+ Ran rít, ngáy: 34%.

1.5.4. Tiến triển của giãn phế quản

Các ổ giãn phế quản có thể không phát triển gì thêm trong một thời gian

dài, nhưng nhiều khi có thể lan rộng ra sau nhiều đợt bội nhiễm.

Trong các trường hợp giãn phế quản lan rộng và lan tràn thì sớm hay

muộn cũng sẽ phát triển tình trạng xơ phổi,nhiễm khuẩn mủ phế quản-phổi,

suy hô hấp, suy tim và bệnh nhân có thể tử vong sau vài năm.

1.6. Cận lâm sàng

1.6.1. Chụp Xquang phổi chuẩn

Chụp phổi: (chụp thẳng, chụp nghiêng): khoảng 7 - 30% bệnh nhân GPQ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

có hình ảnh Xquang phổi bình thường [60]. Số còn lại có thể thấy một số hình

19

ảnh tổn thương trên phim. Kết hợp lâm sàng và Xquang phổi chuẩn có thể

định hướng chẩn đoán và chẩn đoán thể bệnh của GPQ.

Các hình ảnh Xquang phổi thường gặp là [74].

+ Thành PQ tạo thành các đường song song (đường ray). Theo nghiên

cứu Phạm Văn Thi (2014) hình ảnh đường ray là 18/52 (34,6%) [26].

+ Thể tích của thùy phổi có GPQ nhỏ lại, thùy phổi lành giãn ra (giãn phổi bù).

+ Ở vùng phổi bị GPQ, có viêm phổi tái diễn nhiều lần, hàng năm về mùa lạnh.

+ Có các ổ sáng nhỏ ở một đáy phổi, giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ

sáng với mực nước ngang kích thước thường không quá 2cm. Theo Hoàng

Minh Lợi (2001) hình ảnh tổ ong là 9,4%, Phạm Văn Thi (2014) là 30,7%,

Lynch D.A và CS (1999) là 12,8% [14], [26], [54].

+ Xẹp phổi thùy dưới trái: bóng mờ hình tam giác bị bóng tim che lấp.

+ Hình ảnh viêm phổi tái diễn xung quanh khu vực GPQ, gặp nhiều nhất

ở thể GPQ phối hợp (74%) và ở thùy dưới (78,3%). Hình ảnh mực nước

ngang gặp ít và nếu có chủ yếu ở thể giãn GPQ hình túi. Hình ảnh ngón tay đi

găng hay gặp ở GPQ hình ống và ở thùy trên trái. Các thể GPQ đều hay gặp

hội chứng phế nang (trên 70%). Hội chứng hang tuy ít gặp nhưng độ đặc hiệu

cao và chỉ thấy ở GPQ hình túi, thường là hang tròn đơn độc ở thùy trên phải

với mực nước ngang ít. Hội chứng PQ cũng gặp nhiều (87,3%) nhưng không

đặc hiệu [20], [60].

+ Các đám mờ hình ống biểu hiện của các PQ bị lấp đầy chất nhầy.

+ Hình ảnh các đường mờ mạch máu phổi co tập trung lại do xẹp phổi

gây nên với tắc các PQ nhỏ do dịch nhầy.

+ Giảm tưới máu phổi, có ở các trường hợp nặng [20], [60].

1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

* Hình ảnh của HRCT phổi bình thường:

20

Mạch máu phổi phân bố đều theo hướng ly tâm, bắt nguồn từ trung thất

phân nhánh tận cùng đến động mạch trung tâm tiểu thuỳ tức là phân cấp lần

thứ 16, có khẩu kính từ 1mm, càng xa càng nhỏ dần và không thấy được nữa

khi cách màng phổi thành từ 5-10mm. Đó là các chấm nhỏ nếu chạy thẳng

góc với mặt phẳng cắt hoặc là các ống nhỏ nếu chạy ngang với lớp cắt.

Màng phổi lá thành và lá tạng không phân biệt được trên HRCT, tuy

nhiên có thể phân biệt được chúng với cơ liên sườn, mỡ và mạch máu.

* Hình ảnh của HRCT giãn phế quản [61]

** Triệu chứng trực tiếp:

+ Hình con dấu, hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt: do thành PQ dày và

giãn (vòng nhẫn), trong lúc mạch máu đi kèm không đổi (mặt nhẫn), thấy

được trên hình cắt ngang.

+ Hình ảnh đường ray: thấy được hình PQ cắt dọc.

+ Hình tổ ong: PQ giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2

đáy, ứ đọng chất tiết do tắc nghẽn PQ bởi dịch nhầy, mủ tạo nên.

+ Hình giải mờ ruban, hình ngón tay đi găng.

+ Hình mức nước hơi nằm ngang, đường kính không quá 2cm.

+ Hình chùm nho.

+ Hình ảnh lấp đầy chất nhầy, máu, mủ… trong lòng PQ giãn (mucoid

impaction) với hình ảnh giải tăng tỉ trọng hình chữ Y, chữ V hoặc nốt tròn

nằm cạnh cấu trúc mạch máu trên lớp cắt ngang.

** Triệu chứng gián tiếp:

+ Dày thành PQ: Khi thành PQ dày lên sẽ thấy một vòng tròn dày, hình

này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh PQ tổn thương, khó phát hiện khi có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhiều nhánh bị lan toả.

21

+ Rối loạn thông khí:

Xẹp hoặc kém thông khí.

Khí cặn: Không thay đổi thể tích khi thở.

Giãn bù trừ các phân thuỳ, thuỳ phổi xung quanh.

+ Bất thường về tưới máu: Giảm phân bố mạch với giảm kích thước, số lượng

mạch máu; PQ và mạch máu sít lại với nhau do phát triển xơ xung quanh PQ.

+ Tổn thương ở phế nang quanh PQ giãn:

Hình ảnh mờ dạng giải do viêm cạnh PQ.

Hình mờ tam giác ở cạnh tim phải, sau tim trái do xẹp phổi thùy dưới

trái hoặc hội chứng thuỳ giữa do xẹp phổi gặp trong thể xẹp phổi của GPQ.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên phim HRCT:

Theo Dwyer R (1998) [41] và Naidich và cs (1999) [61] thì tiêu chuẩn

quan trọng để đánh giá GPQ là:

1. Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính ngoài của động mạch đi kèm.

2. Các PQ không nhỏ dần được quy định là khi một PQ trên một đoạn

dài 2cm có đường kính tương tự PQ đã phân chia ra PQ đó.

3. Thấy được hình PQ ở ngoại vi cách màng phổi thành ngực dưới 1cm.

4. Thấy PQ đi sát vào màng phổi trung thất.

5. Thành PQ dày hơn so với các nhánh cùng thế hệ, mốc so sánh là PQ

bình thường ở bên cạnh nhân đôi

* Trên HRCT có thể phân loại các thể GPQ

+ GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn

PQ bình thường tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo thành hình đường ray

nếu cắt theo trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ. Khi ổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng.

22

GPQ hình ống: PQ bình thường giảm khẩu kính

đoạn xa (1) và GPQ (2)

+ GPQ thể hình túi hoặc kén: GPQ hình hang, mất các phân nhánh xung

quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng. Ta có thể thấy hình tổ ong, hình mức hơi

dịch, hình bán nguyệt hoặc hình chùm nho

GPQ hình hang

+ GPQ hình chuỗi hạt: PQ thành dày, bờ không đều, chỗ giãn chỗ thắt lại

xen kẽ trông như chuỗi hạt.

GPQ hình chuỗi hạt

Các hình ảnh phối hợp: hình kính mờ, hình đông đặc trong viêm phổi

mạn, hình đám mờ, hình giảm thể tích phổi do xơ, hình giãn phế nang, hình ứ

dịch trong lòng PQ: ngón tay đi găng, hình giải mờ, hình mức nước mức hơi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1.6.3. Nội soi phế quản ống mềm [5]

23

Nội soi PQ ống mềm: dùng để chẩn đoán, với sự trợ giúp của màn hình

video, hình ảnh nội soi PQ thấy rõ và đẹp hơn cho giá trị chẩn đoán cao hơn.

Các hệ thống ống soi mới dùng một camera nhỏ gắn ở đầu soi, hình ảnh quan

sát được truyền trực tiếp về bộ xử lý hình ảnh rồi lên màn hình nên chất lượng

quan sát cao hơn nhiều.

Nội soi PQ ống mềm với sự trợ giúp định vị của Xquang có màn hình

tăng sáng hai chiều, chụp cắt lớp vi tính cho phép sinh thiết chính xác các tồn

thương nhỏ ở ngoại vi.

Nội soi hình quang với hệ thống ánh sáng trắng và ánh sáng xanh.

1.6.3.1. Chỉ định, chống chỉ định nội soi phế quản

* Chỉ định nội soi phế quản [5]

- Nội soi chẩn đoán: Nghi ung thư PQ phổi khi có đám mờ ở ngoại vi; Ho

ra máu, để tìm nguyên nhân và xác định vị trí chảy máu; Nghi lao phổi: xét

nghiệm AFB dịch PQ, PCR - BK dịch PQ; Áp xe phổi, tràn mủ màng phổi;

Nhiễm khuẩn PQ phổi khác: lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn; Bệnh bụi phổi.

- Nội soi điều trị: Lấy dị vật khí, PQ; Tắc PQ: nội soi PQ để tìm nguyên

nhân điều trị; Hút dịch tiết gây ùn tắc lòng PQ; Kiểm tra sau cắt thùy phổi;

Điều trị các khối u, sùi gây tắc hẹp khí PQ với các biện pháp như đốt điện

đông cao tần, laser, áp lạnh…

* Chống chỉ định nội soi PQ [5], [76].

+ Không có chống chỉ định tuyệt đối

+ Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp sau: Thiếu oxy máu;

Hen PQ; đang có cơn khó thở; Thiếu máu cơ tim, suy tim; Tắc nghẽn tĩnh

mạch chủ trên; Tạng máu chảy, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu; Suy thận

mạn; Dị ứng thuốc tê; Động kinh; Tâm thần.

1.6.3.2. Một số hình ảnh nội soi PQ ống mềm ở bệnh nhân GPQ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Theo Ikeda S (1974), Wang K.P (2004) [48], [76].

24

* Hình ảnh nội soi PQ bình thường

Niêm mạc và giải phẫu cây PQ bình thường ở người có thể gặp một số

biến đổi về giải phẫu cây PQ, nhất lầ ở các phân thùy của thùy trên và thùy

dưới. Thùy trên có thể thêm 1 PQ phụ xuất phát trực tiếp từ khí quản.

* Hình ảnh bất thường ở thành PQ:

- Khẩu kính của khí quản hoặc PQ có thể nhỏ lại do chít hẹp cục bộ hoặc

rối loạn vận động.

- Hướng đi của PQ có thể bị thay đổi do bị co kéo, xoắn hoặc gấp khúc

đặc biệt hay gặp ở xơ phổi, sau phẫu thuật lồng ngực hoặc điều trị tia xạ.

- Dày thành PQ.

- Giãn lòng PQ.

+ Hình ảnh bất thường ở niêm mạc và lòng PQ:

- Mất nhung mao.

- Thâm nhiễm niêm mạc PQ.

- Niêm mạc PQ nhạt màu hoặc màu hồng, đỏ do xung huyết mạch máu,

hình ảnh sắc tố đen.

- Đờm, mủ, máu trong lòng PQ.

+ Có thể thấy một số nguyên nhân gây GPQ:

- Mất các vòng sụn làm PQ phình ra khi hít vào và xẹp xuống khi thở ra

trong hội chứng Williams- Campbell.

- Phì đại khí- PQ do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết ở thành PQ kèm

theo GPQ trong hội chứng Mounier- Kuhn.

- Hình chít hẹp PQ do xơ sẹo sau lao nội PQ cục bộ hoặc dị vật rơi vào PQ.

- Sùi và loét niêm mạc PQ do tổn thương viêm hoặc u.

1.6.3.3. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua ống nội soi PQ

- Sinh thiết PQ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Sinh thiết xuyên vách PQ.

25

- Chọc hút kim nhỏ xuyên thành khí PQ.

- Chải PQ.

- Rửa PQ - phế nang: là phương pháp lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp

dưới bằng cách bơm từ từ dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương vào trong

lòng PQ cần rửa sau đó hút dịch ra nhẹ nhàng, từ từ. Dịch thu được chứa các

thành phần như tế bào, vi khuẩn, các chất sinh hóa [18].

Kỹ thuật này ban đầu được áp dụng với mục đích điều trị, việc ứng dụng

vào mục đích chẩn đoán được Reynods H và Newball H.H thực hiện vào năm

1979, được áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thập kỷ 80. Rửa PQ - phế nang

là phương pháp chẩn đoán các bệnh phổi kẽ, nhiễm khuẩn cơ hội, ung thư PQ.

1.7. Đặc điểm vi khuẩn học và nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ

1.7.1. Nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ: Theo (Winberger S.E 2004) [79]

Nhiễm khuẩn hô hấp được coi là một trong những nguyên nhân chủ yếu

gây GPQ. Đáp ứng viêm của cơ thể trước tình trạng nhiễm khuẩn gây ra tổn

thương biểu mô đường hô hấp và làm giảm thanh lọc nhầy nhung mao. Tiếp

theo, sự tổn thương này sẽ dẫn đến tình trạng vi khuẩn dễ kết dính vào biểu

mô, gây viêm thành PQ, dần dần làm cho PQ bị phá huỷ và bị giãn ra. Tình

trạng ứ đọng dịch tiết trong lòng các PQ bị giãn lại là môi trường thuận lợi cho vi

khuẩn tồn tại và phát triển gây ra những đợt bội nhiễm tái phát nhiều lần làm nặng

thêm tổn thương GPQ. Quá trình này tiếp diễn tạo vòng xoắn bệnh lý của GPQ.

Tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn chủ yếu do cơ chế bảo vệ của cơ

thể bị suy giảm. Có một số nguyên nhân gây suy giảm cơ chế bảo vệ đó là:

- Tắc nghẽn PQ: vi khuẩn và các chất tiết không được thanh thải ra khỏi các

đường thở bị tắc, bởi vậy sẽ phát triển nhiễm khuẩn tái diễn.

- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao nguyên phát dẫn đến sự phối

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hợp vận động và hoạt động đẩy về phía trước của nhung mao bị giảm và

26

thanh thải vi khuẩn cũng bị suy giảm theo. Hậu quả là nhiễm khuẩn đường hô

hấp trên và dưới tái diễn.

- Xơ hoá kén: các chất tiết bám chặt trong lòng PQ kết hợp sự thanh thải

vi khuẩn bị giảm, dẫn tới nhiễm nhiều loại vi khuẩn hoặc vi khuẩn sống cộng

sinh, đặc biệt là P.aeruginosa, S.aureus, H. influenzae, Escherichia Coli và

Burkholderia cepacia.

- Các nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch và giảm gammaglobulin miễn

dịch cũng là nguyên nhân gây nhiễm trùng cơ hội nói chung và nhiễm trùng hô

hấp nói riêng [79].

1.7.2. Đường vào phổi của vi khuẩn [44], [75]

- Theo đường hô hấp: các vi khuẩn bình thường cư trú ở vùng hầu họng.

Trong điều kiện thuận lợi, chúng được hít vào đường thở. Khi ho, hắt hơi các

hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh mất nước, trở thành các hạt nhỏ

có đường kính 1- 2mm, khi người lành cũng như bệnh nhân hít phải những

hạt này, vi khuẩn nhanh chóng lọt sâu vào các PQ, tiểu PQ tận - phế nang.

- Theo đường máu: thường xuất hiện sau nhiễm trùng huyết do tụ cầu

vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn.

- Theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. seudomonas, S. aureus) có thể

tới phổi theo đường bạch huyết, chúng gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi.

1.7.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng đường hô hấp. Tuy nhiên

theo Fang và CS (1990) thấy rằng vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là

Streptococcus pneumoniae, đứng hàng thứ hai là virus và Hemophilus

influenzae, tiếp theo là các vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn Gram (-) và các vi

khuẩn gây bệnh không điển hình [51]. Cũng theo tác giả vi khuẩn có khả năng

gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp thấy có họ vi khuẩn đường ruột

như Klebsiella (K. pneumoniae, K. terrigena) và Enterobacter (E. aerogenes, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

27

E. sakarakii). Giống Klebsiella gồm 7 loài, trong đó K. pneumoniae là loài

hay gây viêm phổi nhất [42], [78].

- Họ P.seudomonas như P. aeruginosa gây nên viêm phổi gặp với tỉ lệ 6

- 11% trong các viêm phổi Gram âm.

- Streptococcus pneumoniae cũng là loài vi khuẩn gây viêm phổi tương

đối phổ biến, đặc biệt vào mùa đông xuân [8].

- Staphylococcus aureus, là vi khuẩn Gram (+) có khả năng gây nhiều

loại bệnh khác nhau, trong đó có viêm phổi nhưng hiếm gặp hơn. Viêm phổi

do tụ cầu có tỷ lệ tử vong cao [8].

- Ở Việt Nam, Mycobacterium tuberculosis là một nguyên nhân gây

nhiễm trùng hô hấp thường gặp. Các vi khuẩn Mycobacterium không điển

hình cũng nuôi cấy được ở bệnh nhân GPQ.

- Mycoplasma và nấm là những nguyên nhân hiếm gặp ở bệnh nhân GPQ.

1.7.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm

Nhiễm khuẩn PQ thường xảy ra ở bệnh nhân GPQ và gây nên các đợt

bùng phát của bệnh. Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh là rất có ý nghĩa khoa

học và thực tiễn. Tuy nhiên việc phân lập vi khuẩn phụ thuộc nhiều vào

phương pháp lấy bệnh phẩm. Để tìm hiểu nguyên nhân nhiễm khuẩn tốt nhất

là lấy được chất tiết từ vị trí phổi - phế quản bị viêm. Có nhiều phương pháp

lấy bệnh phẩm như sau [43].

* Lấy đờm:

Là biện pháp đơn giản, không gây chấn thương cho người bệnh, dễ lấy,

có thể lấy nhiều lần xét nghiệm. Đánh giá đờm ngay sau khi lấy bệnh phẩm,

phân loại sơ bộ: nước bọt, chất nhầy, nhầy mủ, mủ, máu (hoặc mủ lẫn máu).

Mẫu đờm lấy được soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh. Chỉ nuôi cấy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phân lập vi khuẩn khi mẫu đờm là mủ hoặc nhầy mủ. Nếu bệnh nhân khó khạc

28

đờm có thể cho bệnh nhân khí dung nước muối ưu trương 3% để kích thích bệnh

nhân ho khạc.

* Nội soi PQ lấy bệnh phẩm:

Thường áp dụng 2 phương pháp:

- Chải PQ lấy bệnh phẩm: phương này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, phản

ánh đúng vi khuẩn gây bệnh. Nhưng nhược điểm là đòi hỏi trang bị đắt tiền,

khó áp dụng khi bệnh nhân đang khó thở, suy hô hấp.

- Rửa PQ qua nội soi PQ có bảo vệ: là phương pháp lấy bệnh phẩm ở

đường hô hấp dưới bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn 0,9% vào PQ

cần rửa sau đó hút ra. Dịch thu được chứa các thành phần như tế bào, vi

khuẩn, các chất sinh hoá (Protein, Lipid…) [18], [23].

Kỹ thuật này ban đầu được áp dụng với mục đích điều trị, việc ứng dụng

với mục đích chẩn đoán được Reynods H và NeWball H.H thực hiện vào năm

1979, được áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thập kỷ 80. Rửa PQ - phế

nang là phương pháp chẩn đoán các bệnh phổi kẽ, nhiễm khuẩn cơ hội, ung

thư PQ khi rửa với thể tích lớn mẫu tế bào và dịch là của phế nang. Phương

pháp này lấy được bệnh phẩm tin cậy để phân lập vi khuẩn.

*. Chọc hút qua khí quản lấy bệnh phẩm:

Là phương pháp lấy bệnh phẩm xâm nhập tránh bội nhiễm vi khuẩn ở

miệng họng. Chọc qua màng nhẫn giáp, luồn catheter vào sâu trong khí quản,

hút chất tiết ở đường hô hấp dưới. Phương pháp này ra đời từ 1958 do Peroca

D.V sáng tạo và áp dụng đầu tiên. Đến năm 1986 được Tổ chức Y tế thế giới

công nhận là phương pháp tin cậy.

Gần đây nhiều tác giả cũng thấy phương pháp này có độ nhạy và độ đặc

hiệu cao. Nếu nhiễm khuẩn phổi do vi khuẩn, tiến hành kỹ thuật chọc hút qua

khí quản trước khi dùng kháng sinh thì tỷ lệ âm tính giả là rất ít (1%).

Nuôi cấy, định lượng vi khuẩn: khi số lượng vi khuẩn > 107 vi khuẩn/ml

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thì có thể kết luận đó là vi khuẩn gây bệnh [8].

29

1.8. Một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới

Nguyễn Thùy Linh (2008) nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và vi khuẩn học bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại Bệnh viện Bạch

Mai 2007-2008” gặp ho khạc đờm 49%, ho ra máu 29%, sốt 21%, mủ trong

lòng phế quản 62,3%, máu 9,4%, tác giả cũng tiến hành phân lập chủng vi

khuẩn ở dịch rửa PQ cho kết quả như sau: P.aeruginosa 4/9 (44,4%),

Klebsiella pneumonia chiếm tỷ lệ 36,9% [13].

Năm 2010 Lê Nhật Huy với đề tài nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng,

các hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính phân giải cao, sự rối

loạn thông khí phổi ” ở 52 bệnh nhân giãn phế quản. Kết quả cho thấy dấu

hiệu ho chiếm tới 96,2% (50/52), gặp nhiều nhất là ho khạc đờm mạn tính

71%, ho máu 19,2%, đau ngực 17,3%, ran ẩm, ran nổ chiếm 86,54%. Hình

ảnh tổn thương hay gặp nhất trên HRCT là hình ống sáng, đường ray 78,8%,

GPQ hình trụ là 73%, GPQ thùy dưới trái chiếm 71,2% [12].

Năm 2013 Nguyễn Thị Thu Trang nghiên cứu 52 bệnh nhân Giãn phế

quản có nuối cấy và định danh vi khuẩn bằng máy định danh vi khuẩn tự động

Phoenix cho thấy 99% nuôi cấy vi khuẩn ở đờm và dịch rửa phế quản là vi

khuẩn Gram (-), trong dịch rửa PQ kết quả của tác giả cho thấy tỷ lệ dương

tính là 16,1% và tỷ lệ âm tính là 83,9%, chủng vi khuẩn có số lượng cao nhất

là P.aeruginosa chiếm 30/56 (53,6%), C.violaceum 14/56 (25,0%),

M.tuberculosis 6/56 (10,7%), K.pneumoniae 3/56 (5,4%), Pseudomonas

putida 1/56 (1,8%), Pseudomonas fluorescens 1/56 (1,8%), Staphylococcus

aureus 1/56 (1,8%). Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với kết quả cấy

đờm và dịch rửa PQ nhận thấy các triệu chứng sốt, đau ngực, khó thở ho máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ở nhóm vi khuẩn Gram (-) gặp nhiều [27].

30

Năm 2015 Chu Khánh Hòa nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và vi khuẩn học bệnh nhân GPQ tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch

Mai” ở 100 bệnh nhân tác giả đi đến kết luận: bệnh nhân có tiền sử nhiễm

trùng phổi tái diễn cao 42%, lao phổi 20%, triệu chứng lâm sàng hay gặp là

ho khạc đờm 75%, ho máu 21%, đau ngực 32%, giãn phế quản thể lan tỏa hai

bên phổi 71%, GPQ hình trụ 49%, mủ trong lòng PQ 66,1%, chảy máu trong

lòng PQ 15,1%. Trong 53 bệnh phẩm được nuôi cấy cho tỷ lệ dương tính là

10/53 (18,9%) và tỷ lệ âm tính là 43/53 (81,1%) [9].

Năm 1999, Lynch D.A và cộng sự nghiên cứu trên 281 bệnh nhân GPQ

được chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho thấy sự phân bố GPQ thùy

dưới phải chiếm tỷ lệ cao 86%, thùy dưới trái 85,0%, thùy giữa 83%, thùy

trên phải 75,0% và thùy trên trái 67,0% và GPQ hình trụ chiếm 73,0%; 68,0%

GPQ hình túi và hình tràng hạt là 46,0% [54].

Năm 2002 tác giả Currie. D cũng gặp các chủng vi khuẩn như

H.influenzae: 55%; P.aeruginosa: 31%; S. aureus: 8%, tác giả kết luận đây là

những chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn ở bệnh nhân GPQ [38].

Năm 2003 Moreira J.S nghiên cứu 179 Bệnh nhân GPQ các triệu chứng

thường gặp là ho 100%, khạc đờm 96%, ho máu 41,2%, đau ngực 28,8% và

kết quả nuôi cấy vi khuẩn tỷ lệ dương tính 71,8% [59].

Nghiên cứu của Judge E.P (2006) về vi khuẩn học trên 39 bệnh nhân GPQ

trong dịch rửa PQ cho tỷ lệ dương tính là 81,7%, các chủng vi khuẩn thường

gặp là: P. aeruginosa (75%); Staphylococus aureus 39%, Streptococcus

pneumoniae 7%; H. influenzae: 4% [50]. Hay kết quả nghiên cứu của Stantamiria.

F (2006) nghiên cứu 43 bệnh nhân giãn phế quản và có kết quả: H.

influenzae: 46%; P.aeruginosa: 33%; S.aureus: 23%; Streptococcus

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

pneumoniae: 14%; K. pneumoniae 7% [71].

31

Năm 2007, King P.T và cộng sự nghiên cứu trên 94 bệnh nhân GPQ, tỷ

lệ gặp H.influenzae là 47%, P.aeruginosa là 12% [52].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

55 bệnh nhân được chẩn đoán xác định GPQ và được nội soi phế quản

điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Dựa vào hình ảnh chụp HRCT có một trong các triệu chứng sau [61]:

1. Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính ngoài của động mạch

đi kèm.

2. Các PQ không nhỏ dần được quy định là khi một PQ trên một đoạn

dài 2cm có đường kính tương tự PQ đã phân chia ra PQ đó.

3. Thấy được hình PQ ở ngoại vi cách màng phổi thành ngực < 1cm.

4. Thành PQ dày hơn so với các nhánh cùng thế hệ, mốc so sánh là PQ

bình thường ở bên cạnh nhân đôi

- Được nội soi phế quản ống mềm

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Giãn phế quản ở những bệnh nhân COPD và bệnh nhân đã sử dụng

kháng sinh trong 2 tuần trước khi điều trị.

- Những bệnh nhân có chống chỉ định nội soi phế quản.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian:10/2015 đến 7/2016.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

32

2.2. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứ u: Mô tả.

- Thiết kế nghiên cứ u: Cắt ngang.

- Cách chọn mẫu: Cho ̣n mẫu có chủ đích, lấy toàn bô ̣ bê ̣nh nhân có đủ

tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứ u.

- Cỡ mẫu:

Mẫu được tính theo công thức

n: số lượng đối tượng cần nghiên cứu

1-/2: = 1,96 với mức tin cậy là 95% (Ngưỡng α = 0,05)

Z2

p = 0,94 (Tỷ lệ cấy dịch rửa PQ dương tính hoặc mủ ở BN GPQ theo

nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang năm 2013) [27]

q = 1- p

d = 0,06 (d: độ chính xác mong đợi, chọn d = 6%)

Áp dụng vào công thức trên tính được n = 52. Trên thực tế

trong thời gian nghiên cứu chúng tôi chọn được 55 bệnh nhân phù hợp

tiêu chuẩn, do vậy cỡ mẫu ở đây là 55 bệnh nhân.

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1. Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm chung bệnh nhân GPQ

- Tuổi: phân theo nhóm tuổi.

- Giới: nam, nữ

- BMI.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Tiền sử hút thuốc (số bao-năm).

33

2.3.2. Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên

phim HRCT, vi khuẩn học

* Lâm sàng: Ho ra máu (số lượng), ho khạc đờm (số lượng), màu sắc

đờm: đờm xanh, đờm trắng đục, đờm vàng, đờm trong, khó thở (mức độ khó

thở theo mMRC), đau ngực, sốt, phù, ngón tay dùi trống, rì rào phế nang,

tiếng rale (ran ẩm, ran rít, ran ngáy, ran nổ), tiền sử điều trị lao phổi, tiền

sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới không lao, số đợt bùng phát /năm, thời gian

phát hiện bệnh.

- Đặc điểm dịch rửa phế quản: dịch trong, đục, máu

* Hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT

+ Vị trí tổn thương: theo thùy, số lượng thùy ở phổi phải, phổi trái, 2 phổi.

+ Hình thái tổn thương: dạng trụ, túi, hỗn hợp.

+ Các tổn thương phối hợp: xẹp phổi, nút nhầy phế quản, hình ảnh đông

đặc, giãn phế nang, hình nốt mờ, dày tổ chức kẽ.

* Vi khuẩn học:

+ Lấy dịch rửa phế quản - phế nang để làm xét nghiệm AFB.

+ Kết quả cấy định danh vi khuẩn.

+ Kết qủa kháng sinh đồ.

2.3.3. Chỉ tiêu mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh HRCT của bệnh

nhân GPQ

- Liên quan giữa đặc điểm ho ra máu với vị trí GPQ.

- Liên quan giữa đặc điểm ho khạc đờm với số lượng thùy GPQ.

- Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lượng thùy GPQ.

- Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lượng thùy GPQ.

- Liên quan giữa đặc điểm ho ra máu với hình thái GPQ.

- Liên quan giữa đặc điểm ho khạc đờm với hình thái GPQ.

- Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ.

34

- Liên quan giữa số đợt bùng phát với hình thái GPQ.

2.4. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong

nghiên cứu

Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.4.1. Lâm sàng

Bệnh nhân được học viên hỏi, thăm khám lâm sàng tỷ mỉ, khai thác kỹ

tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng toàn thân, cơ năng,

thực thể và ghi đầy đủ các triệu chứng theo mẫu bệnh án nghiên cứu với triệu

chứng ho khạc đờm, ho máu trước khi vào viện thì lượng máu hoặc đờm được

xác định tương đối bằng cách hỏi và so sánh với các thể tích qui ước. Khi

bệnh nhân đã vào viện điều trị thì xác định tổng lượng máu hoặc đờm trong

ngày đầu tiên đến khám bằng cốc nhựa có vạch thể tích.

* Tuổi: Được tính từ năm sinh dương lịch thực tế đến thời điểm nhập

viện, được phân theo các nhóm tuổi.

+ Dưới 40 tuổi

+ 40- 49 tuổi

+ 50 - 59 tuổi

+ ≥ 60 tuổi

* BMI (WHO năm 2004)

BMI (kg/m2) = Cân nặng(Kg)/ Chiều cao2(m2)

Bảng 2.1. Chỉ số BMI theo chiều cao và cân nặng

Chỉ số BMI < 18,5 18,5 - 25 >25

Thể trạng Gầy Bình thường Béo

* Công thức tính số bao- năm.

Số bao - năm = số bao thuốc bệnh nhân hút trong một ngày x số năm hút thuốc.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Đơn vị tính: bao- năm.

35

* Mức độ khó thở theo phân độ mMRC (Medical Research Council) của

hội đồng Y khoa Anh quốc.

+ mMRC 0: Chỉ xuất hiê ̣n khó thở khi hoa ̣t động gắng sứ c mạnh.

+ mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoă ̣c leo dốc.

+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừ ng la ̣i để thở khi đi

ca ̣nh người cùng tuổi.

+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m.

+ mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà.

Từ mMRC 0 - 2: là khó thở nhẹ; mMRC 3: là khó thở trung bình;

mMRC 4: khó thở nặng.

* Tiêu chuẩn đánh giá số lượng đờm [2].

Ho đờm được xác định chỉ có đờm nhầy mủ hoặc lẫn ít sợi huyết.

- Số lượng đờm ít < 10ml/24h

- Số lượng đờm trung bình 10-150ml/24h

- Số lượng đờm nhiều >150ml/24h

* Xác định màu sắc đờm: bằng phương pháp quan sát trực tiếp.

* Tiêu chuẩn đánh giá ho ra máu [2].

Ho máu là chỉ ho ra máu (không lẫn nhầy mủ)

- Ho ra máu mức độ nhẹ < 50ml/24h

- Ho ra máu mức độ trung bình 50-200ml/24h

- Ho ra máu mức độ nặng > 200ml/24h

- Ho ra máu rất nặng > 500ml/24h

* Nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao: là những bệnh nhân có tiền sử

ho khạc đờm mạn tính đã xét nghiệm đờm nhưng không có vi khuẩn lao và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

không được chẩn đoán lao phổi.

36

* Thời gian phát hiện bệnh: được xác định từ lần đầu khi bệnh nhân có

triệu chứng ho khạc đờm mạn tính hoặc ho máu đến hiện tại, chia theo các

nhóm thời gian: < 5 năm; 6 - 10 năm; 11- 15 năm và > 15 năm.

* Số đợt bùng phát/năm.

Đợt bùng phát là bệnh nhân có triệu chứng ho khạc đờm tăng, biến đổi

màu sắc đờm hoặc ho máu và khó thở tăng, kèm theo bệnh nhân có sốt.

+ Đợt bùng phát nhiều ≥ 2lần/năm.

+ Đợt bùng phát ít < 2lần/năm.

2.4.2. Hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao

Sau khi bệnh nhân nhập khoa được khám lâm sàng, X quang thường qui

có các triệu chứng nghi ngờ GPQ thì được chụp HRCT. Nếu có hình ảnh đạt

tiêu chuẩn thì lấy vào đối tượng nghiên cứu. Nếu không có hình ảnh đạt tiêu

chuẩn thì không đưa vào nghiên cứu.

- Máy chụp cắt lớp sử dụng vi tính (CT) xoắn ốc, đa dãy đầu dò -

Multislice CT Scanner SIEMENS SOMATOM EMOTION - cấu hình 6 lát,

phiên bản Syngo 2009E.

- Bệnh nhân được chụp HRCT tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh. Phân tích

các hình ảnh GPQ trên phim HRCT.

- Thời gian chụp trong 2 ngày đầu sau khi vào điều trị.

- Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và giáo viên hướng dẫn, học

viên đọc kết quả, đọc theo tiêu chí chỉ tiêu nghiên cứu.

* Hình thái GPQ

+ GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn PQ

bình thường tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo thành hình đường ray nếu

cắt theo trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ. Khi ổ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng.

37

+ GPQ thể hình túi hoặc kén: GPQ hình nang, mất các phân nhánh xung

quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng. Ta có thể thấy hình tổ ong, hình mức hơi

dịch, hình bán nguyệt hoặc hình chùm nho.

+ GPQ hình chuỗi hạt: PQ thành dày, bờ không đều, chỗ giãn chỗ thắt lại

xen kẽ trông như chuỗi hạt.

* Xác định vị trí GPQ theo thùy và phân thùy.

Dựa vào vị trí các lớp cắt và vị trí giải phẫu của các phân thùy phổi để

xác định vị trí GPQ.

Hình 2.1. Sơ đồ vị trí các lớp cắt (Wegener O.H và Cs 1997) [77]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

a, Cắt ngang mức cung động mạch chủ b, Cắt ngang mức Carina

38

c, Cắt ngang mức ĐM phổi trái d, Cắt ngang mức ĐM phổi phải

e, Cắt ngang mức dưới ĐM phổi phải f, Cắt ngang mức nhĩ trái

Hình ảnh 2.2. Các phân thùy phổi tương ứng (Wegener O.H và Cs 1997) [77]

* Các hình ảnh tổn thương phối hợp:

+ Tổn thương dạng kính mờ là cả đám mờ nhẹ, không xóa các phế quản

và mạch máu phổi trong vùng tổ thương. Dạng tổ thương này do viêm nhiễm

hoặc dày thành phế nang, hoặc lấp đầy một phần khoảng khí hoặc kết hợp cả

hai yếu tố trên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

+ Dạng nốt là các hình mờ tròn ở nhu mô phổi không phải mạch máu

39

+ Hình đông đặc phổi: đông đặc phổi do khoảng khí lấp đầy bởi dịch,

protein, tế bào... Đặc điểm bóng mờ do đông đặc phổi trên CT là các bóng mờ

có tính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy phổi; bờ của bóng mờ không

đều; có hình ảnh 'khí phế quả đồ'. Trong vùng mờ đông đặc phổi, không thấy

rõ các mạch máu.

+ Hình đám mờ: vùng phổi tăng cản tia X và trở nên mờ hơn mô xung quanh.

2.4.3. Phương pháp lấy dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ống mềm

* Quy trình nội soi PQ ống mềm.

+ Chuẩn bị bệnh nhân: trước khi soi giải thích cho bệnh nhân lợi ích và

sự cần thiết của việc soi PQ để bệnh nhân yên tâm hợp tác với thầy thuốc,

giúp thủ thuật tiến hành thuận lợi an toàn.

+ Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho cuộc soi: các xét nghiệm

thường quy, phim chụp HRCT.

+ Bệnh nhân nhịn ăn, uống trước khi soi 03 giờ để tránh tai biến.

+ Chuẩn bị dụng cụ: Bình xịt Lidocain 10%, dung dịch Lidocain 2%, dung

dịch Natriclorua 0,9%. Ống soi mềm. Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút.

+ Các phương tiện khác: Ống nghiệm vô khuẩn, lam kính, các đĩa thạch

tại khoa vi sinh.

+ Ống soi phế quản: ống soi Olympus ký hiệu OVT- F3. Đặc điểm ống

soi: đường kính ống soi là 2,2mm, ống soi dài 70cm, cỡ ống soi 5,6,mm.

Nguồn sáng Xenon và nguồn sáng Halogen. Màn hình SONY 16 inch.

+ Khi soi thủ thuật viên phải đi găng tay vô khuẩn, đội mũ, đeo khẩu

trang. Các bệnh phẩm lấy trong quá trình nội soi như hút dịch PQ, rửa phế

nang phải được gửi đến phòng xét nghiệm trong 2 giờ sau khi lấy ra.

+ Tiến hành nội soi PQ: Cuộc soi được thực hiện tại phòng soi PQ có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đầy đủ thuốc men và dụng cụ cấp cứu khi cần thiết. Dùng bình xịt có dung

40

dịch Lidocain 10% xịt họng để gây tê nền lưỡi (thường xịt 2-3 lần). Tiếp theo,

dùng bình xịt 2% xịt vào 2 lỗ mũi mỗi bên 2 -3 lần, mỗi lần 2-3 xịt, hướng

dẫn bệnh nhân hít đồng thời khi xịt thuốc. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên

bàn soi.

- Thao tác soi PQ: Đưa ống soi qua lỗ mũi hoặc miệng nếu lỗ mũi hẹp.

Nếu đưa ống soi qua miệng phải dùng dụng cụ bảo vệ (cannun) để tránh bệnh

nhân cắn phải ống soi. Gây tê bổ xung từ thanh môn tới các PQ với dung dịch

Lidocain 2% bơm qua ống soi. Soi bên phổi lành trước song mới soi bên phổi

bị bệnh.

Khi kết thúc cuộc soi rút từ từ ống soi, lưu ý các vị trí đã tiến hành lấy

bệnh phẩm xem còn chảy máu không để xử lý kịp thời. Hút hết dịch đọng trên

đường rút ống soi.

* Kỹ thuật rửa PQ.

Trước khi tiến hành nội soi PQ phải xem kỹ lại phim HRCT phổi để xác

định chính xác vùng định rửa. Kỹ thuật này phải được thực hiện đầu tiên

trong quá trình soi PQ. Đưa ống soi đến phân thùy định tiến hành rửa PQ -

phế nang. Bơm từ từ 50ml dung dịch natriclorua 0,9% vào trong lòng PQ, vừa

bơm vừa quan sát. Giữ nguyên ống soi hút nhẹ nhàng để lấy dịch rửa ra.

Bơm khoảng 3 lần, mỗi lần 50ml, tổng lượng dung dịch không quá

150ml. Để riêng 20ml dung dịch ban đầu. Dịch rửa PQ - phế nang được sử

- Thời gian nội soi PQ: trong 2 ngày đầu sau khi nhập viện. Riêng với

dụng để làm xét nghiệm vi khuẩn thông thường, AFB.

những bệnh nhân có ho máu mức độ trung bình và ho máu mức độ nhiều thì

phải đợi sau khi cầm máu 2 - 3 ngày mới nội soi phế quản.

- Địa điểm và người thực hiê ̣n: ta ̣i phò ng nội soi khoa Khám bệnh yêu

cầu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên do giáo viên hướng dẫn và học viên

trực tiếp thực hiê ̣n.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn

41

Mẫu bệnh phẩm được lấy qua dịch rửa PQ đúng quy trình cho ngay vào

ống nghiệm vô khuẩn, đậy nút, đưa đến khoa vi sinh trong vòng một giờ đầu

tiên để cấy vi khuẩn

Bảo quản: Bảo quản ở nhiệt độ phòng và xử lý trước 2 giờ.

* Quy trình xét nghiệm vi sinh

- Vật liệu:

+ Các chế phẩm để nuôi cấy, phân lập và xác định vi khuẩn

+ Các khoanh giấy kháng sinh

- Phương pháp xác định vi khuẩn:

Bệnh phẩm sau khi đã xử lý được cấy phân vùng trên 3 loại môi trường:

+ Thạch máu, ủ 370 C/24 giờ với 3-5% CO2

+ Thạch chocolate, ủ 370 C/24 giờ với 3-5% CO2

+ Thạch MacConkey, ủ 370 C/24 giờ

- Mô tả đặc điểm hình thái của các khuẩn lạc mọc trên mặt đĩa môi

trường thạch dinh dưỡng.

- Nhuộm Gram vi khuẩn được chọn từ các khuẩn lạc nghi ngờ.

* Định danh vi khuẩn:

Căn cứ đặc điểm hình thái khuẩn lạc trên môi trường nuôi cấy; hình

dạng, cách sắp xếp và tính chất bắt màu của tế bào vi khuẩn trên tiêu bản

nhuộm Gram để định hướng cho quá trình phân lập và xác định vi khuẩn

tiếp theo.

Khảo sát các tính chất hóa sinh của vi khuẩn: Chọn khuẩn lạc vi khuẩn

nghi ngờ, cấy chuyển sang các môi trường xác định tính chất hóa sinh phù

hợp. Đối chiếu kết quả các tính chất sinh hóa thu được với tiêu chuẩn các tính

chất hóa sinh đặc trưng cho mỗi loại/nhóm vi khuẩn để xác định tên chủng vi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

khuẩn gây bệnh.

42

Thực hiện phản ứng ngưng kết với các kháng huyết thanh mẫu đơn giá

hoặc đa giá để định type huyết thanh chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được.

* Kĩ thuật kháng sinh đồ xác định độ nhạy cảm với kháng sinh của các

chủng phân lập được (Kháng sinh đồ định tính)

+ Tiến hành theo kỹ thuật kháng sinh đồ phương pháp khoanh giấy

kháng sinh khuếch tán trong thạch (Kỹ thuật Kirby - Bauer).

+ Lựa chọn các loại khoanh giấy kháng sinh phù hợp với loại vi khuẩn

đã được định danh.

+ Đặt các khoanh giấy kháng sinh đã chọn lên mặt đĩa thạch Mueller-

Hinton (mặt thạch đã được ria cấy đều chủng vi khuẩn thuần chủng với số

lượng khoảng 108 vi khuẩn/ml huyền dịch vi khuẩn). Để tủ ấm 370C/18-24

giờ cho vi khuẩn mọc. Đo đường kính vòng vô khuẩn xung quanh các khoanh

giấy kháng sinh. So sánh kết quả đo được với giới hạn chuẩn của kháng sinh

tương ứng để phân loại các mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đó với kháng sinh

được thử (nhạy cảm, trung gian, đề kháng).

* Nhuộm soi trực tiếp Zielh -Neelsen tìm AFB:

- Kỹ thuật làm tiêu bản:

+ Dàn tiêu bản: dịch rửa phế quản hoặc mẫu đờm của bệnh nhân được

dàn đều lên mặt của một lam kính sạch.

+ Để phần bệnh phẩm dàn trên lam kính khô tự nhiên.

+ Cố định tiêu bản tiêu bản bằng nhiệt.

- Kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen:

+ Đặt lam kính lên giá đỡ của bể nhuộm, nhỏ dung dịch carbon fuchsin

phủ kín mặt lam kính.

+ Hơ nóng mặt dưới lam kính để thuốc nhuộm bốc hơi đủ 3 lần. Rửa tiêu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bản dưới vòi nước chảy nhẹ.

43

+ Tảy màu: nhỏ hỗ hợp cồn-axít phủ kín đồ phiến (phần bệnh phẩm

được dàn), để khoảng 1-5 phút. Rửa tiêu bản.

+ Nhỏ dung dịch xanh methylene phủ kín đồ phiến, để thuốc nhuộm trên

làm kính khoảng 1 phút. Rửa nước kỹ tiêu bản.

Sau khi tiêu bản đã khô, soi tiêu bản trên kính hiển vi quang học vật kính

dầu, phát hiện tế bào AFB (trực khuẩn mảnh, bắt màu đỏ) trên các vi trường.

- Địa điểm: Tại Khoa vi sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Người đọc kết quả: Bác sỹ chuyên khoa vi sinh đọc kết quả.

2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng

chương trình phần mềm EPI data và SPSS 16.0

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa

Nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích cụ thể về mục

đích, nội dung nghiên cứu và đều tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá

trình nghiên cứu.

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được thăm khám và phỏng vấn

theo một mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất.

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp

đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến đối tượng

nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Phần tính toán trung thực để đảm bảo tính khách quan của đề tài.

44

2.7. Sơ đồ nghiên cứu

55 bệnh nhân GPQ

Khám lâm sàng Chụp HRCT Nội soi PQ

Hình ảnh HRCT Đặc điểm vi khuẩn DRPQ Đặc điểm lâm sàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Kết luận theo mục tiêu nghiên cứu

45

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nữ Nam Chung

Nhóm tuổi n n n Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

< 40 2 9,5 5 14,7 7 12,7

40-49 1 4,8 2 5,9 3 5,5

50-59 4 19,0 4 11,8 8 14,5

≥ 60 14 66,7 23 67,6 37 67,3

Tổng 21 100,0 34 100,0 55 100,0

Trung bình

66,81±17,28 62,94±18,24 64,46±17,82 ( ± SD)

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là

64,46±17,82. Tuổi thấp nhất là 21, cao nhất là 93. Nhóm bệnh nhân nam: tuổi

trung bình là 62,94±18,24, thấp nhất là 21 tuổi, cao nhất là 91 tuổi. Nhóm

bệnh nhân nữ: tuổi trung bình là 66,81±17,28, thấp nhất là 33 tuổi, cao nhất là

93 tuổi. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là ≥ 60 tuổi chiếm 67,3%.

Biều đồ 3.1: Phân bố giới tính (n = 55) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

46

Nhận xét: Tỷ lệ nam trong nhóm nghiên cứu chiếm 61,8%, nữ 38,2%

Bảng 3.2. Tỉ lệ hút thuốc của đối tượng nghiên cứu

Nam Nữ Tổng

Hút thuốc Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ n n n (%) (%) (%)

Có hút thuốc 11 58,2 0 0 11 20,0

Không hút thuốc 23 41,8 21 38,2 44 80,0

Nhận xét: Hú t thuố c gặp ở 11 bệnh nhân chiếm 20%. Tất cả các bệnh

nhân hút thuốc này đều là nam giới.

3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ trên phim HRCT và

vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử bệnh tật n Tỷ lệ (%)

Lao phổi 5 9,1

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao 34 61,8

Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử lao phổi là 9,1%. nhiễm khuẩn hô hấp dưới

không do lao chiếm tỷ lệ cao là 61,8%.

Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh (năm)

Thời gian phát hiện bệnh (năm) Tỷ lệ (%) n

< 5 36,4 20

6 -10 10,9 6

11-15 3,6 2

>15 5,5 3

Không rõ thời gian 43,6 24

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Tổng 100,0 55

47

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh GPQ dưới 5 năm gặp tỷ lệ cao nhất

20/55 (36,4%), từ 6 - 10 năm chiếm (10,9%), trên 15 năm là 5,5%.

Bảng 3.5. Tiền sử đợt bùng phát/năm của đối tượng nghiên cứu

Đợt bùng phát/năm n Tỷ lệ (%)

Ít (< 2lần/năm) 16 29,1

Nhiều (≥ 2lần/năm) 39 70,9

Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân GPQ thấy tỷ lệ số đợt bùng phát nhiều (≥

2lần/năm) chiếm 70,9% cao hơn so với đợt bùng phát ít là 29,1%.

Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng cơ năng

n

Tỷ lệ (%)

Số lượng đờm ít

10

18,2

Ho khạc đờm

Số lượng đờm trung bình

28

50,9

Mức độ nhẹ

12

21,8

Ho máu

Mức độ trung bình

5

9,1

Mức độ nhẹ

14

25,5

Khó thở

Mức độ trung bình

10

18,2

Đau ngực

14

25,5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: 100% bệnh nhân đều có ho, trong đó ho khạc đờm chiếm tỷ lệ cao nhất (38/55) 69,1%, ho máu 17/55 (30,9%), khó thở 24/55 (43,7%), đau ngực là 25,5%.

48

Biểu đồ 3.2: Màu sắc đờm của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong số bệnh nhân ho khạc đờm, đờm trắng đục chiếm tỷ lệ

cao nhất 34,7%, đờm vàng 28%, đờm xanh và đờm trong chiếm tỷ lệ tương

ứng là 18,9% và 18,4%.

Bảng 3.7. Triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng toàn thân Tỷ lệ (%) n

Sốt 14,5 8

Ngón tay dùi trống 5,5 3

Phù 3,6 2

Gầy 49,1 27

Nhận xét: Các triệu chứng toàn thân thường gặp là gầy 49,1%, sốt

14,5%, ngón tay dùi trống 5,5%, phù 3,6%.

Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng thực thể Tỷ lệ (%) n

Ran ẩm, ran nổ 81,8 45

Ran rít, rán ngáy 32,7 18

Ran ẩm, nổ, rít, ngáy 27,3 15

Không có ran 12,7 7

Nhận xét: Bệnh nhân GPQ có ran ẩm, ran nổ chiếm tỷ lệ cao nhất

81,8%, ran rít, ran ngáy là 32,7%, không có ran 12,7%.

Bảng 3.9. Phân bố vị trí giãn phế quản theo thùy phổi trên phim chụp

HRCT của đối tượng nghiên cứu

Vị trí GPQ Tỷ lệ (%) n

Trên 10,9 6

Giữa 18,2 10 Phổi phải (n = 33) Dưới 14,5 8

≥ 2 thùy 16,4 9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Phổi trái (n = 18) Trên 14,5 8

49

Dưới 7 12,7

Cả 2 thùy 3 5,5

4 7,3 Hai phổi (n = 4)

Nhận xét: GPQ thùy trên phổi phải là 10,9%, thùy giữa phổi phải 18,2%

và thùy dưới phổi trái đều là 18,2%. Tỉ lệ GPQ ở cả 2 phổi là 7,3%.

Bảng 3.10. Đặc điểm hình thái GPQ trên phim chụp HRCT của đối

tượng nghiên cứu

Tỷ lệ (%) n Thể GPQ

52,7 29 Hình trụ

29,1 16 Hình túi

18,2 10 Hỗn hợp

100 55 Tổng

Nhận xét: Hình ảnh GPQ trên phim chụp HRCT chủ yếu gặp hình trụ,

chiếm 52,7%, GPQ hình túi gặp ít hơn 29,1%, GPQ thể hỗn hợp chiếm 18,2%.

Bảng 3.11. Các tổn thương phối hợp GPQ trên phim chụp HRCT của đối

tượng nghiên cứu

Các tổn thương phối hợp

Tỷ lệ (%)

n

29,1

16

Dày tổ chức kẽ

27,3

15

Giãn phế nang

10,9

6

Xơ phổi

25,5

14

Hình nốt mờ

16,4

9

Xẹp phổi

30,9

17

Đông đặc phổi

Nhận xét: Hình ảnh tổn thương phối hợp GPQ thường gặp nhất là đông

đặc phổi 30,9%, dày tổ chức kẽ chiếm 29,1%, giãn phế nang 27,3%, hình nốt

mờ 25,5%, xẹp phổi 16,4%, xơ phổi 10,9%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.12. Đặc điểm dịch rửa phế quản

50

Đặc điểm dịch rửa phế quản Tỷ lệ (%) n

Trong 9 16,4

Máu 15 27,3

Đục 31 56,3

Tổng số 55 100

Nhận xét: Đặc điểm dịch rửa phế quản thấy dịch đục chiếm tỷ lệ cao

56,3%, dịch có máu là 27,3%, dịch trong 16,4%.

Biểu đồ 3.3: Kết quả nuôi cấy dịch rửa phế quản

Nhận xét: Trong số 55 mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản nuôi cấy, tỷ lệ

dương tính 12/55 chiếm 21,8%, tỷ lệ âm tính 43/55 chiếm 78,2%.

Bảng 3.13. Kết quả định danh vi khuẩn ở dịch rửa phế quản (n=12)

Định danh vi khuẩn n Tỷ lệ (%)

4 33,3 Pseudomonas aeruginosa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1 8,3 Citrobacter

51

3 25,0 Mycobacterium tuberculosis

1 8,3 Pseudomonas putida

1 8,3 Klebsiella pneumoniae

2 16,8 Pseudomonas fluorescens

Nhận xét: Trong 12 mẫu dịch rửa phế quản nuôi cấy dương tính thì thấy

chủng vi khuẩn P. aeruginosa chiếm cao nhất là 33,3%, M.tuberculosis chiếm

25%, P.fluorescens chiếm 16,8%, Citrobacter, P.putida, K.pneumonia đều

chiếm 8,3%.

Bảng 3.14. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P. aeruginosa (n=4)

Loại kháng sinh Số mẫu thử Trung gian Kháng Nhạy

Ampicillin 0 4 0 4

Ertapenem 1 2 1 4

Imipenem 1 0 3 4

Cefuroxime 0 1 3 4

Ceftazidime 1 0 3 4

Ceftriaxone 1 1 2 4

Amo+ a.clavunalic 1 1 2 4

Amikacin 1 0 3 4

Ciprofloxacin 0 0 4 4

Nhận xét: Hai loại kháng sinh là Imipenem và Ciprofloxacin nhạy cảm

cao với vi khuẩn P. aeruginosa. Kháng sinh có tỷ lệ kháng cao là Ampicillin.

Bảng 3.15. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn P. fluorescens (n=2)

Loại kháng sinh Số mẫu thử Trung gian Kháng Nhạy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Ampicillin 2 0 2 0

52

Ertapenem 2 1 0 1

Imipenem 2 0 0 2

Cefuroxime 2 1 0 1

Ceftazidime 2 1 0 1

Ceftriaxone 2 0 0 2

Amo+ a.clavunalic 2 1 1 0

Amikacin 2 1 1 0

Ciprofloxacin 2 1 0 1

Nhận xét: Vi khuẩn P. fluorescens nhạy cảm cao với kháng sinh

Ceftriaxone, Imipenem. Có tỷ lệ kháng cao với Ampicilli.

3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim

chụp HRCT

Bảng 3.16. Liên quan giữa đặc điểm ho máu với vị trí GPQ (n=17)

Ho máu Không ho Có ho máu Tổng máu Vị trí GPQ

11 10 n 21 Thùy trên 53,4 46,6 % 100

27 7 n 34 Thùy giữa và dưới 79,4 20,6 % 100

<0,05 P

Nhận xét: Ho ra máu gặp ở GPQ thùy trên cao hơn so với GPQ ở thùy

giữa và dưới. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với số lượng thùy GPQ (n=38)

53

Ho đờm Không ho Ho đờm Ho đờm ít Tổng đờm trung bình Vị trí GPQ

13 6 5 n 24 Khu trú 1 thùy 54,2 25,0 20,8 % 100

4 4 23 n 31 ≥ 2 thùy 12,9 12,9 74,2 % 100

<0,05 P

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân ho khạc đờm trung bình gặp nhiều ở tổn

thương ≥ 2 thùy (74,2%) so với tổn thương khu trú 1 thùy (20,8%), bệnh nhân

ho đờm ít ở nhóm có tổn thương khu trú 1 thùy là 25,0% ≥ 2 thùy 12,9%. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.18. Liên quan giữa đặc điểm khó thở với số lượng thùy GPQ

Khó thở Không Khó thở Khó thở Tổng khó thở nhẹ trung bình Vị trí GPQ

28 8 3 n 39

Khu trú 1 thùy

71,8 20,5 7,7 % 100

3 6 7 n 16

≥ 2 thùy

18,8 37,5 43,7 % 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

<0,05 P

54

Nhận xét: Khó thở mức độ trung bình ở bệnh nhân GPQ ≥ 2 thùy là 43,7%

cao hơn so với bệnh nhân GPQ khu trú 1 thùy (7,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với số lượng thùy GPQ

Đau ngực Đau ngực Không đau ngực Tổng Vị trí GPQ

8 31 n 39

Khu trú 1 thùy

20,5 79,5 % 100

6 10 n 16

≥ 2 thùy

37,5 62,5 % 100

> 0,05 P

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân đau ngực ở GPQ ≥ 2 thùy là 37,5% cao hơn

so với GPQ khu trú 1 thùy (20,5%). Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05.

Bảng 3.20. Liên quan giữa đặc điểm ho máu với hình thái GPQ

Ho máu Không Ho máu Tổng ho máu Thể GPQ

5 24 29 n Hình trụ (n=29) 17,2 82,8 100 %

5 11 16 n Hình túi (n=16) 31,2 68,8 100 %

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

7 3 10 n Hình hỗn hợp (n=10) 70,0 30,0 100 %

55

< 0,05 P

Nhận xét: Ho máu chiếm tỷ lệ cao ở GPQ hình hỗn hợp 70,0%, so với

ho máu ở GPQ hình túi 31,2%, hình trụ 17,2%. Sư ̣ khác biê ̣t có ý nghĩa

thống kê p < 0,05.

Bảng 3.21. Liên quan giữa đặc điểm ho đờm với hình thái GPQ

Ho đờm Không Ho đờm Tổng ho đờm Thể GPQ

14 15 29 n Hình trụ (n=29) 48,3 51,7 100 %

2 14 16 n Hình túi (n=16) 12,5 87,5 100 %

1 9 10 n Hình hỗn hợp (n=10) 10,0 90,0 100 %

< 0,05 P

Nhận xét: Ho đờm gặp nhiều ở tổn thương dạng hỗn hợp (90,0%), ở tổn

thương hình trụ và hình túi tỷ lệ tương ứng lần lượt là 51,7% và 87,5%. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.22. Liên quan giữa đặc điểm khó thở với hình thái GPQ

Khó thở Không Khó thở Tổng Thể GPQ khó thở

20 9 29 n Hình trụ (n=29) 69,0 31,0 100 %

9 7 16 n Hình túi (n=16) 43,7 56,3 100 %

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2 8 Hình hỗn hợp (n=10) 10 n

56

80,0 20,0 % 100

< 0,05 P

Nhận xét: Tỉ lệ khó thở ở bệnh nhân GPQ hình trụ là 31,0%; hình túi là

43,7% và cao nhất ở bệnh nhân GPQ hỗn hợp (80,0%). Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê p < 0,05.

Bảng 3.23. Liên quan giữa đặc điểm đau ngực với hình thái GPQ

Đau gực Đau Không Tổng Thể GPQ ngực đau ngực

5 24 n 29 Hình trụ (n=29) 17,2 82,8 % 100

4 12 n 16 Hình túi (n=16) 25,0 75,0 % 100

5 5 n 10 Hình hỗn hợp (n=10) 50,0 50,0 % 100

> 0,05 P

Nhận xét: 50% bệnh nhân GPQ hỗn hợp có đau ngực, tỷ lệ này ở bệnh

nhân GPQ hình trụ là 17,2%. Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Bảng 3.24. Liên quan giữa số đợt bùng phát/năm với hình thái GPQ

Đợt bùng phát Nhiều Ít Tổng Thể GPQ (≥ 2 lần) (< 2 lần)

16 13 n 29 Hình trụ (n=29) 55,2 44,8 % 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

14 2 n 16 Hình túi (n=16) 87,5 12,5 % 100

57

9 1 n 10 Hình hỗn hợp (n=10) 90,0 10,0 % 100

< 0,05 P

Nhận xét: 90% bệnh nhân GPQ hình hỗn hợp có số đợt bùng phát/năm ≥ 2

lần, ở thể hình túi và hình trụ tỷ lệ tương ứng là 55,2% và 87,5%. Sự khác biệt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

58

Chương 4

BÀ N LUẬN

4.1. Về đă ̣c điểm chung của đối tượng nghiên cứu

* Tuổi và giới

GPQ gặp ở các bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, trong số 55

bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận nam giới chiếm 61,8% (34/55 BN),

nữ giới chiếm 38,2% (21/55 BN). Hầu hết các bệnh nhân GPQ đều được chẩn

đoán khi bệnh nhân đã ở tuổi trung niên, nguyên nhân thường do sự góp mặt

của nhiều căn nguyên gây GPQ sau viêm tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp

bệnh GPQ được chẩn đoán từ khi còn trẻ. GPQ là một bệnh tiến triển mạn

tính, tăng lên theo tuổi có thể vì vậy mà ta gặp nhiều ở bệnh nhân độ tuổi

trung niên (kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.1: nhóm tuổi gặp nhiều

là 50-59 chiếm 14,5%, ≥ 60 chiếm 67,3% cộng chung là 81,8%). Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,94 ± 18,24

tuổi, thấp nhất là 21 tuổi, lớn nhất là 93 tuổi. Tuổi trung bình ở nhóm bệnh

nhân nam là 62,94 ± 18,24 và tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nữ là 66,81 ±

17,28. Theo Hoàng Minh Lợi và Cs (2001), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở

82 bệnh nhân GPQ, tỉ lệ nam là 73,17%, nữ chiếm 26,83%, tỉ lệ nam/nữ phù

hợp với kết quả của chúng tôi, nhưng chênh lệch về mặt tỷ lệ [14]. Hay như

nghiên cứu của Swason K.L và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 54 bệnh nhân

GPQ gặp độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 53 và tỉ lệ nam/nữ là 2/1 [70].

Kết quả tuổi trung bình của chúng tôi không phù hợp với nhận xét của tác giả

nêu trên nhưng tỉ lệ nam/nữ phù hợp. Theo Moreira J.S. (2003) nghiên cứu

trên 170 bệnh nhân GPQ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nam là 62,4%, bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nữ là 37,6% và tỉ lệ bệnh nam/nữ phù hợp với kết quả của chúng tôi [59].

59

Theo Martinez- Garcia M.A (2005) nghiên cứu trên 86 bệnh nhân có

chẩn đoán chắc chắn GPQ gặp 64,0% là nam giới; 36,0% là nữ giới, tuổi

trung bình của nhóm nghiên cứu là 69,5 ± 8,9 (tuổi) [56]. Kết quả nghiên

cứu này gần tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.

Từ kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên và kết quả nghiên cứu

của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân GPQ gặp nhiều ở lứa tuổi ≥ 60 tuổi

điều này cho thấy đây là lứa tuổi bắt đầu có nhiều vấn đề về sức khỏe, cần

phải được thăm khám và tầm soát định kỳ để phát hiện bệnh và các tổn

thương kèm theo.

Nghiên cứu của Lê Thị Trâm (1997) ở 71 bệnh nhân GPQ cho kết quả

lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 20 - 50 tuổi (69,0%), dưới 20 tuổi là 18/71

(24%), lứa tuổi > 50 chỉ gặp 4 BN (5,63%) [28]. Như vậy kết quả nghiên cứu

của tác giả thấy bệnh GPQ gặp ở tuổi trẻ nhiều hơn: giải thích vấn đề này có

thể do tại thời điểm đó mạng lưới y tế tư nhân chưa phát triển, chưa có nhiều

loại kháng sinh tốt như hiện nay, nên các BN có thể phải vào viện sớm ngay

từ những năm đầu phát hiện bệnh. Ngày nay có thể do dịch vụ y tế tốt hơn

nên bệnh nhân tự điều trị ở nhà hoặc các tuyến địa phương, khi bệnh nặng

hoặc giai đoạn muộn bệnh nhân mới vào viện điều trị.

* Tình trạng hút thuốc

Hút thuốc lá được coi là nguyên nhân chính gây lên các bệnh lý về hô

hấp, đặc biệt hút thuốc lá có một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh

COPD, UTP... Nhưng trong bệnh GPQ vai trò của nó không được đề cập đến

nhiều. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) cho thấy đối tượng hú t

thuố c chỉ gặp ở nam giới chiếm 20% (11 bệnh nhân); 100% nữ giới không hút

thuốc. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu, Lê

Nhật Huy (2010) có 30,8% BN hút thuốc lá [12], Moreira J.S và CS (2003) có

23,5% trường hợp hú t thuố c lá [59], Cole P.J (1984) có 20% BN hút thuốc lá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

60

và nghiên cứu của các tác giả cũng cho thấy 100% nữ không hút thuốc lá [35].

Cũng như một số kết quả nghiên cứu như trên nhận thấy hút thuốc không ảnh

hưởng nhiều đến bệnh GPQ.

4.2. Triệu chứng lâm sàng

* Tiền sử bệnh tật

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) thấy số bệnh nhân có

tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm tỷ lệ cao 61,8%, tiền sử lao

phổi chiếm 9,1%. Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước như

Lý Tuấn Hồng (2008) thấy BN có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới là 52,1%,

lao phổi 25% [10], hay Nguyễn Thị Thu Trang (2013) nghiên cứu trên 52

bệnh nhân GPQ tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai gặp tiền sử nhiễn

khuẩn hô hấp dưới là 48,6%, tiền sử lao phổi 15,5% [27], Cũng như vậy kết

quả nghiên cứu của tác giả Chu Khánh Hòa (2015) thấy tiền sử nhiễm trùng

hô hấp dưới là 42%, lao phổi chiếm 20% [9]. Kết qủa nghiên cứu của chúng

tôi phù hợp với các kết quả nghiên cứu trên. Điều này cho thấy bệnh nhân

GPQ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới là cao chứng tỏ tiên lượng bệnh xấu

hơn, tăng tỷ lệ tỷ vong cũng như chi phí, độ phức tạp của quá trình điều trị,

góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Do đó các bác sỹ

cần chú ý tìm nguyên nhân cũng như khai thác kỹ tiền sử bệnh để tầm soát tốt

về bệnh.

Năm 1999 Cartier Y và Cs nghiên cứu trên 82 BN cũng gặp 19,51%

bệnh nhân GPQ có tiền sử lao phổi [33], kết quả nghiên cứu của tôi có tỷ lệ

thấp hơn.

* Thời gian phát hiện bệnh:

Thời gian phát hiện bệnh GPQ của đối tượng nghiên cứu được xác định

tư lần đầu khi bệnh nhân có triệu chứng ho, khạc đờm dai dẳng, ho máu, két

quả nghiên cứu của chúng tôi thấy chủ yếu bệnh nhân mắc bệnh dưới 5 năm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

61

36,4%, 6-10 năm chiếm 10,9%, 11-15 năm là 3,6% và trên 15 năm chiếm

5,5%. Tác giả Nguyễn Thị Thu Trang (2013) nghiên cứu ở 52 bệnh nhân

GPQ thấy tỷ lệ mắc bệnh dưới 5 năm là 36,2%. Còn Phạm Văn Thi (2014)

cũng nghiên cứu 52 bệnh nhân GPQ tại Bệnh viện tỉnh Bắc Giang thấy tỷ lệ

BN mắc bệnh dưới 5 năm là 38,5% [26], [27]. Như vậy kết quả nghiên cứu

của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả về mặt tỷ lệ.

* Tiền sử đợt bùng phát/năm:

GPQ là bệnh hô hấp mạn tính, bệnh xuất hiện do tổn thương giãn vĩnh

viễn không hồi phục của phế quản. Do vậy khi người bệnh được chẩn đoán

giãn phế quản, họ sẽ mang theo bệnh cả đời, do đó người bệnh thường có

những đợt bùng phát của bệnh GPQ đó là bệnh nhân thường có biểu hiện ho

khạc đờm mạn tính tăng, biến đổi màu sắc của đờm, hoặc khó thở tăng, cũng

có một số triệu chứng kèm theo tăng lên như mệt mỏi, sốt, thậm chí có ho

máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tiền sử đợt bùng phát/năm của

bệnh nhân ở nhóm đợt bùng phát ≥ 2 lần/năm chiếm 70,9% cao hơn so với

đợt bùng phát < 2 lần/năm.

* Triệu chứng cơ năng

Ở bệnh nhân GPQ thì các triệu chứng cơ năng như ho, khạc đờm, khạc

đờm mủ số lượng nhiều, ho ra máu, khó thở hay đau ngực là những triệu

chứng hay gặp nhất [57].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hầu hết BN đều có triệu

chứng ho, trong đó gặp nhiều nhất là ho khạc đờm mạn tính chiếm tới 69,1%.

Số lượng đờm trong ngày ở bảng 3.6 cho thấy, nhóm BN ho khạc đờm số

lượng trung bình (10-150ml/ngày) chiếm tỷ lệ cao 50,9%, số lượng đờm ít

(<10ml/ngày) chiếm 18,2%, không có BN nào ho khạc đờm số lượng nhiều (>

150ml/ngày). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả

như: Chu Khánh Hòa (2015) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân GPQ triệu chứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

62

khạc đờm chiếm 75,0% [9], King P.T (2006) nghiên cứu 103 bệnh nhân GPQ

triệu chứng khạc đờm chiếm 78,0% [52], Nguyễn Cao Minh Nên (2013) là

80,2% [16]. Trong 55 bệnh nhân GPQ chúng tôi nhận thấy khạc đờm trắng

đục là biểu hiện thường gặp nhất 34,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có

sự sai khác với kết quả của tác giả Lê Nhật Huy, trong nghiên cứu của tác giả

nhận thấy dấu hiệu khạc đờm xanh là biểu hiện thường gặp nhất 30,8%. Tỷ lệ

khạc đờm xanh trong nghiên cứu của chúng tôi gặp18,9%. Phải chăng sự khác

biệt này có thể do bệnh nhân được quản lý điều trị tốt hơn so với trước. Bất

thường chức năng thường gặp nhất ở các bệnh nhân GPQ là suy giảm khả

năng bài xuất chất nhầy của biểu mô thành phế quản [3], do đó luôn có ứ

đọng chất nhầy trong lòng phế quản, dẫn đến ho khạc đờm là triệu chứng rất

thường gặp. Chất nhầy ứ đọng trong lòng phế quản lại tạo điều kiện cho bội

nhiễm vi khuẩn, vì vậy trong các đợt bội nhiễm bệnh nhân thường khạc có

màu đờm xanh, vàng hoặc trắng đục. Những bệnh nhân GPQ thường bị ho dai

dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày khá nhiều từ 10-150ml/24giờ. Khi để lắng

đờm có 3 lớp: Lớp trên là bọt; lớp dưới là mủ; lớp đáy là nhầy. Hiện nay,

những bệnh nhân GPQ được chẩn đoán, điều trị và dự phòng kháng sinh sớm

đã làm giảm tỉ lệ bệnh GPQ, cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt, không hoặc

ít gặp những trường hợp ho khạc đờm số lượng nhiều (> 150ml/ngày)

Triệu chứng ho máu chúng tôi gặp 30,9%, về mức độ ho máu (bảng 3.6),

chúng tôi thấy ho máu mức độ nhẹ (<50ml/ngày) chiếm tỷ lệ cao 21,8%, ho

máu mức độ trung bình (50 - 200ml/ngày) là 9,1%, không gặp trường hợp nào

ho máu mức độ nặng (>200ml/ngày) và ho máu rất nặng (>500ml/ngày). So

với kết quả nghiên cứu của Hoàng Hồng Thái (2008) ở 161 bệnh nhân GPQ

thấy triệu chứng ho máu là 29,2%, trong đó tỷ lệ ho máu trong ngày có sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

khác nhau cụ thể: ho máu mức độ nhẹ (<50ml/ngày) là 51,0%, ho máu trung

63

bình 36,7%, ho máu nặng 12,2% [21]. Hay như Lê Nhật Huy (2010) gặp ho

máu 19,2%, trong đó ho máu mức độ nhẹ là 63,64%, ho máu mức độ trung

bình là 9,09% [12]. Kết quả này cho thấy ho máu phù hợp với nghiên cứu của

chúng tôi nhưng về mức độ ho ra máu có sự chênh lệch về tỷ lệ. Giải thích

cho tình trạng này là do vỡ động mạch phế quản, nơi tiếp nối với động mạch

phổi bị phình giãn hoặc do hoại tử nặng thành phế quản gây nên ho máu [75].

Khó thở là triệu chứng muộn, thường gặp trong GPQ lan tỏa có phá hủy

rộng và xơ hóa hoặc GPQ xảy ra ở người cao tuổi. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi gặp khó thở là 43,7%, để đánh giá mức độ khó thở có nhiều tác giả

đưa ra những thang điểm khác nhau trong nghiên cứu này chúng tôi dùng thang

điểm mMRC và chúng tôi ghi nhận (bảng 3.6), khó thở mức độ nhẹ chiếm

25,5%, khó thở mức độ trung bình là 18,2% .Theo Hoàng Hồng Thái (2008)

khó thở mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao 43,3%, khó thở mức độ nhẹ là 41,2%

và nặng 15,5% [21]. Một số nghiên cứu khác như Lê Thị Trâm (1997) ở 71

bệnh nhân GPQ tại Viện Quân y 103 gặp tỷ lệ khó thở là 51,8% [38], hay

Moreira J.S (2003) nghiên cứu 170 bệnh nhân GPQ thì triệu chứng khó thở là

32,4% [59]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên

cứu trên.

Dấu hiệu đau ngực chúng tôi gặp 25,5%. Theo nghiên cứu của Moreira

J.S (2003) trên 170 bệnh nhân GPQ triệu chứng đau ngực 28,8% [68], cùng

với đó tác giả Lê Nhật Huy (2010), nghiên cứu 52 bệnh nhân GPQ triệu chứng

đau ngực 26,7% [12]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả

nghiên cứu của các tác giả trên.

* Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng toàn thân theo một số tác giả thường là kín đáo, bệnh

thường khởi phát từ khi tuổi trẻ, về sau khi bệnh tiến triển nặng bệnh nhân

thường mệt mỏi, gầy sút cân, phù hay ngón tay dùi trống, bảng 3.7 cho thấy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

64

triệu chứng gầy sút cân chiếm tỷ lệ cao nhất 49,1%, tiếp theo là sốt 14,5%,

ngón tay dùi trống 5,5%, phù hai chi dưới 3,6%. Một số tác giả nghiên cứu ở

các thời điểm khác nhau như Lý Tuấn Hồng (2008), triệu chứng gầy sút cân

35,4%, sốt chiếm 22,5%, và ngón tay dùi trống 8,3% trường hợp [10]. Năm

2010, Lê Nhật Huy nghiên cứu 52 bệnh nhân GPQ triệu chứng sốt 25%, gầy sút

cân chiếm tỉ lệ 19,2%, ngón tay dùi trống 7,7% và phù 2 chi dưới 3,8% [12].

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đương. Triệu chứng gầy sút

cân thấp hơn nhưng triệu chứng sốt, ngón tay dùi trống và phù 2 chi dưới cao

hơn chúng tôi. Theo Trần Hoàng Thành (2009), nghiên cứu 66 bệnh nhân

GPQ (trong đó 33 BN có bội nhiễm trực khuẩn mủ xanh và 33 BN ở nhóm

chứng) cho thấy, triệu chứng toàn thân cho cả 2 nhóm là: sốt 63,65%, ngón

tay dùi trống 19,7% trường hợp [24]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn tác giả

Trần Hoàng Thành, giải thích về sự khác biệt này chúng tôi cho rằng, có thể

do đối tượng nghiên cứu của tác giả là GPQ bội nhiễm nên những triệu chứng

như sốt, ngón tay dùi trống chiếm tỉ lệ cao hơn. Theo nhận xét của Berman

J.S (2011), triệu chứng toàn thân của bệnh nhân GPQ thường nghèo nàn, chỉ

gặp một số trường hợp mệt mỏi và sốt khi có đợt bội nhiễm. Kết quả của

chúng tôi không phù hợp với nhận xét của tác giả [31].

* Triệu chứng thực thể

Ran ẩm, ran nổ khu trú và khu trú tồn tại kéo dài là dấu hiệu quan trọng

trong chẩn đoán xác định GPQ khi thăm khám lâm sàng. Trong nghiên cứu

chúng tôi cho kết quả ran ẩm, ran nổ chiếm tỷ lệ cao 81,8%, ran rít, ran ngáy

chiếm 32.7%, không có ran là 12,7% (bảng 3.8).

Beers M.H và Cs (2006) cho rằng các triệu chứng thực thể trong GPQ

thường không đặc hiệu, trong GPQ nhất là thể ướt thì triệu chứng rất phong

phú như ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy, lồng ngực căng giãn. Ở giai đoạn

tiến triển, đặc trưng là ran ẩm thô giữa thì thở vào và thì thở ra, cố định ở một Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

65

hay nhiều vị trí tùy theo tổn thương của GPQ, thường nghe thấy ở đáy phổi,

tồn tại lâu qua nhiều lần khám và không mất đi khi ho. Giai đoạn cuối còn có

dấu hiệu suy tim phải như phù hoặc ngón tay dùi trống. Nhưng trong GPQ thể

khô thì triệu chứng rất nghèo nàn, đôi khi chỉ có dấu hiệu ho máu tái diễn.

Tuy nhiên khi nghe thấy ran nổ khu trú ở một vùng tồn tại lâu thì có giá trị

gợi ý GPQ [22], [29].

Kết của nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của

một số tác giả như Nguyễn Thị Linh Chi (2007) nghiên cứu 40 bệnh nhân

GPQ thấy: ran nổ 65,0%, ran ẩm 37,5%, ran rít và ran ngáy 15,0% [6], hay Lê

Nhật Huy (2010) thấy triệu chứng thực thể tại phổi gặp chủ yếu là ran ẩm, ran nổ

86,54%; ran rít, ran ngáy là 30,8% [12]. Năm 2008 tác giả Hoàng Hồng Thái

nghiên cứu trên 48 bệnh nhân GPQ gặp tỷ lệ ran nổ là 37,8%, ran ẩm là 29,8%, ran

rít, ran ngáy 29,1% [21].

Như vậy nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều gặp triệu

chứng thực thể tại phổi khá phong phú như ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngay

hay đôi khi không ran... Tuy nhiên các tần suất gặp có khác nhau.

4.3. Hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT

Sự phân bố tổn thương ở các thùy và mỗi bên phổi không đồng nhất tùy

thuộc vào từng nguyên nhân gây GPQ, GPQ đã được mô tả giới hạn ở một thùy

hoặc toàn bộ phổi. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ GPQ

phân bố ở hai phổi không đều (bảng 3.9), ở phổi phải tỷ lệ tổn thương thùy trên

là 10,9% và thùy giữa là 18,2%, thùy dưới là 14,5%%, còn phổi trái gặp GPQ

thùy trên 14,5%, thùy dưới là 12,7%. Theo Lê Nhật Huy (2010) nghiên cứu thấy

GPQ thùy phổi có tỷ lệ cao nhất là ở thùy dưới bên trái (71,2%), thùy dưới phải

và thùy giữa chiếm tỉ lệ gần tương đương nhau (51,9% và 53,8%), thùy trên hai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bên chiếm tỉ lệ thấp hơn (trên phải là 26,9% và trên trái 28,8%) [12]. Hoàng

66

Minh Lợi (2001), GPQ ở 1 thùy phổi có tỉ lệ cao ở thùy dưới hai bên (thùy

dưới phải 32,9% và thùy dưới trái chiếm 26,8%) [14]. Hay theo nghiên cứu

của Phạm Tiến Thịnh (1986), GPQ ở 1 phổi và 2 thùy chiếm tỉ lệ tương

đương là 15,2% và tổn thương ở 1 thùy chiếm 23,9% [25]. Trong nghiên cứu

của Lynch D.A (1999), thấy sự phân bố GPQ thùy dưới phải chiếm tỉ lệ 86%,

thùy dưới trái 85,0%, thùy giữa 83%, trên phải 75,0% và trên trái 67,0% [54]. Khi

so sánh kết quả của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước, nhận thấy tỷ lệ

gặp tổn thương GPQ ở các thùy phổi có sự chênh lệch, vị trí tổn thương vẫn tập

trung nhiều nhất ở 1 thùy.

Trong kết quả nghiên cứu (bảng 3.10) chúng tôi thấy GPQ hình trụ chiếm

tỷ lệ cao 52,7%, hình túi gặp 29,1%, hỗn hợp chiếm 18,2%. Theo Chu Khánh

Hòa (2015), nghiên cứu trên 100 bệnh nhân GPQ thấy tỷ lệ GPQ hình trụ là

49,0%, hình túi là 33,0%, hình hỗn hợp là 18,0% [9]. Kết quả của Nguyễn Thị

Linh Chi (2007) gặp GPQ hình trụ là 47,5%, hình túi 68,0%, hình hỗn hợp

20,0% [6]. Cũng như vậy nghiên cứu của Vũ Thị Kim Anh (2006), gặp tổn

thương GPQ hình trụ là 64%, hình túi 29.4% và hình hỗn hợp 5,9% [1]. Như vậy

các kết quả nghiên cứu trên cũng cho kết quả như nghiên cứu của chúng tôi.

Ngoài ra theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài như

Reiff D.B và Cs (1995) khi nghiên cứu 168 bệnh nhân GPQ có ho khạc đờm

mãn tính nhận thấy: thể GPQ hình trụ gặp phổ biến nhất, hình chuỗi hạt và

hình túi gặp trong bệnh nấm Aspergillus nhiều hơn [65]. Hay theo Lynch D.A

và Cs (1999) nghiên cứu trên 281 bệnh nhân GPQ được chụp cắt lớp vi tính

độ phân giải cao cho thấy, GPQ hình trụ chiếm 73,0%, 68,0% GPQ hình túi

và hình tràng hạt là 46,0% [54]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả

của các nghiên cứu trên nhưng về mặt tỷ lệ thì có sự chênh lệch có thể do cỡ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn cỡ mẫu của các tác giả.

67

Xen kẽ với hình ảnh tổn thương của GPQ thì trong nghiên cứu của chúng

tôi còn gặp các hình ảnh tổn thương phối hợp với GPQ đó là tổn thương đông

đặc phổi 30,9%, dày tổ chức kẽ 29,1%, giãn phế nang 27,3%. Kết quả này

phù hợp với nghiên cứu của Lê Nhật Huy (2010) đồng đặc phổi 38,5%, dày tổ

chức kẽ 26,9%, giãn phế nang 23,1% [12]. Các báo cáo không có tỷ lệ tương

đồng nhau nhưng đều nhận thấy đông đặc phổi là tổn thương phối hợp hay

gặp nhất. Ngoài ra chúng tôi còn quan sát thấy một số tổn thương khác như

nốt mờ 25,5%, xẹp phổi 16,4%, hình ảnh xơ phổi 10,9%.

4.4. Vi khuẩn học qua dịch rửa PQ.

Theo một số tác giả [4], [78]. Nội soi phế quản ở bệnh nhân GPQ hoặc

nghi có GPQ là cần thiết nhằm đánh giá mức độ tổn thương trong lòng PQ;

mức độ tổn thương do viêm, đánh giá tình trạng niêm mạc PQ như viêm teo,

xung huyết phù nề hoặc dầy sần... Soi PQ bệnh nhân GPQ còn nhằm đánh giá

sự biến dạng của lòng PQ như giãn, hẹp, xoắn vặn phế quản; soi PQ để xác

định vị trí chảy máu và đặc biệt soi PQ để bơm rửa phế quản - phế nang hút

bỏ đờm mủ trong lòng phế quản, giải phóng các cục đờm, các nút nhầy bít tắc

phế quản. Qua soi PQ còn hút dịch phế quản và dịch rửa phế quản xét nghiệm

đánh giá nguyên nhân nhiễm khuẩn.

* Đặc điểm dịch rửa phế quản

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều được tiến hành soi

phế quản ống mềm tại khoa Khám bệnh Yêu cầu Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên. Kết quả (bảng 3.12) cho thấy đặc điểm dịch rửa PQ: dịch đục chiếm

56,3%, dịch có máu là 27,3%, dịch trong chiếm 16,4%. Dịch rửa đục là bằng

chứng hình ảnh đại thể của nhiễm khuẩn phổi - phế quản.

Lý Tuấn Hồng (2008) nghiên cứu 48 bệnh nhân GPQ được xét nghiệm

dịch rửa PQ thấy dịch mủ chiếm tỷ lệ cao nhất 35,3%, dịch máu 29,4%, dịch

trong và dịch đục có tỷ lệ như nhau đều là 20,6% [10]. Kết quả này phù hợp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

68

với nghiên cứu của chúng tôi nhưng có sự chênh lệch về mặt tỷ lệ. Nguyễn

Thị Thu Trang (2013) dịch mủ là 43,1%, dịch máu là 12,4% dịch đục 19,8%,

dịch trong 24,7% [27]. Kết quả dịch máu, dịch đục thấp hơn nhưng dịch trong

chiếm tỷ lệ cao hơn nghiên cứu của chúng tôi.

* Kết quả nuôi cấy dịch rửa PQ

Để xác định căn nguyên vi sinh gây bội nhiễm trong bệnh GPQ, chúng

tôi tiến hành nuôi cấy 55 mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn ở dịch rửa phế quản

cho kết quả (biểu đồ 3.3) tỷ lệ dương tính là 12/55 chỉ chiếm (21,8%) và âm

tính 43/55 chiếm (72,2%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự

kết quả nghiên cứu của Chu Khánh Hòa (2015), theo tác giả nghiên cứu 53

bệnh phẩm DRPQ được nuôi cấy cho tỷ lệ dương tính là 10/53 (18,9%) và tỷ

lệ âm tính là 43/53 (81,1%) [9], Nguyễn Thị Thu Trang (2013) nghiên cứu 52

bệnh phẩm DRPQ gặp tỷ lệ dương tính là 16,1% và âm tính là 83,9% [27].

Tuy nhiên, so với một số tác giả nước ngoài thì kết quả của chúng tôi có tỷ lệ

dương tính thấp hơn, theo Moreira J.S (2003) gặp tỷ lệ dương tính 71,8%

[59]. Judge E.P (2006), nghiên cứu vi khuẩn trên 39 bệnh nhân GPQ

trong dịch rửa PQ cho tỷ lệ dương tính là 81,7% [50].

* Kết quả định danh vi khuẩn

Kết qủa định danh vi khuẩn ở dịch rửa phế quản (bảng 3.13) cho thấy

P.aeruginosa chiếm 4/12 (33,3%), M.tuberculosis 3/12 (25,0%), Pseudomonas

fluoresecens 2/12 (16,8%), Citrobacter 1/12 (8,3%), Pseudomonas putida 1/12

(8,3%), Klebsiella pneumonia 1/12 (8,3%).

Theo kết qủa nghiên cứu của một số tác giả trong nước: Nguyễn Thùy

Linh (2008) tiến hành phân lập chủng vi khuẩn ở dịch rửa PQ cho kết quả như

sau: P.aeruginosa 4/9 (44,4%), Klebsiella pneumonia chiếm tỷ lệ 36,9% [13].

Hay Nguyễn Thị Thu Trang (2013) cho thấy: vi khuẩn P.aeruginosa chiếm

30/56 (53,6%), C.violaceum 14/56 (25,0%), M.tuberculosis 6/56 (10,7%), Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

69

K.pneumoniae 3/56 (5,4%), Pseudomonas putida 1/56 (1,8%), Pseudomonas

fluorescens 1/56 (1,8%), Staphylococcus aureus 1/56 (1,8%) [27]. Đối chiếu

với các tác giả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, hầu hết

bệnh nhân GPQ đều có tỷ lệ P.aeruginosa gặp nhiều nhất.

Theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài thấy: King P.T và cộng

sự (2007) nghiên cứu trên 94 bệnh nhân GPQ, tỷ lệ gặp H.influenzae là 47%,

P.aeruginosa là 12% [52]. Hay nghiên cứu của Judge E.P (2006) khi nghiên cứu

vi khuẩn học của các bệnh nhân GPQ thấy các chủng vi khuẩn thường gặp là: P.

aeruginosa (75%); Staphylococus aureus 39%, Streptococcus pneumoniae 7%; H.

influenzae: 4% [50]. Hay kết quả nghiên cứu của Stantamiria. F (2006) nghiên

cứu 43 bệnh nhân giãn phế quản và có kết quả: H. influenzae: 46%;

P.aeruginosa: 33%; S.aureus: 23%; Streptococcus pneumoniae: 14%; K.

pneumoniae 7% [71]. Theo Currie. D (2002) cũng gặp các chủng vi khuẩn

như H.influenzae 55%; P.aeruginosa là 31%; S. Aureus là 8% [38]. Tác giả

kết luận đây là những chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn ở bệnh

nhân GPQ [38].

So sánh với kết quả của các tác giả trên chúng tôi thấy: các chủng vi

khuẩn thường gặp (gây bệnh) ở bệnh nhân GPQ là P.aeruginosa,

K.pneumoniae 33,3%, M.tuberculois 25,0% và Pseudomonas fluoresecens

2/12 (16.8%). Còn một số chủng vi khuẩn khác thì không phù hợp.

Như vậy có thể thấy rằng vi khuẩn học ở bệnh nhân GPQ đã có nhiều

thay đổi: ngoài P.aeruginosa là vi khuẩn vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất phù hợp với

các nghiên cứu của các tác giả còn một số chủng vi khuẩn như S. pneumoniae

và H. influenzae thì chúng tôi không gặp. Lao phổi được coi là một trong

những nguyên nhân hay gặp gây GPQ. Bệnh nhân GPQ có tiền sử lao phổi

trong nghiên cứu của chúng tôi là 5/55 chiếm (9,1%) tuy nhiên kết quả ở bảng

3.13 cho thấy sự hiện diện của vi trùng lao trong dịch rửa PQ là 3/12 chiếm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

70

25%. Trong nhóm nuôi cấy dương tính thì có 3 trường hợp có AFB dương

tính, điều này chứng tỏ việc nội soi PQ đã có độ nhạy rất lớn trong phát hiện

vi khuẩn lao. Qua kết quả nghiên cứu đã cho thấy vai trò rất quan trọng của

nội soi PQ trong việc xác định vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp.

* Kết quả kháng sinh đồ

Kết quả kháng sinh đồ của một số chủng vi khuẩn phân lập được

P.aeruginosa (bảng 3.14) còn nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh như

Imipenem, Cefuroxime, Ceftazidime, Ceftriaxon, Amikacin, Ciprofloxacin,

Kháng cao với Ampicilin, đặc biệt là với Imipenem đây là loại kháng sinh thế

hệ mới, mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần đây, giá thành còn

cao, chưa được sử dụng phổ biế nên tỷ lệ kháng thuốc còn thấp.

P. Fluoresecens (bảng 3.15) có nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh,

nhưng kháng với Ampicilin và Amo + a. Clavunalic.

4.5. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh tổn thương GPQ

trên phim chụp HRCT

Khi tiến hành tìm hiểu xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng

với hình ảnh tổn thương giãn phế quản trên phim chụp HRCT của bệnh nhân

giãn phế quản chúng tôi nhận thấy:

Ho máu là một trong các triệu chứng lâm sàng gặp trong bệnh giãn phế

quản. Trong 55 bệnh nhân chúng tôi tiến hành nghiên cứu thấy 17/55 bệnh

nhân chiếm tỷ lệ 30,9% triệu chứng ho máu khi vào viện (bảng 3.16). Khi tìm

hiểu sự phân bố tỷ lệ ho máu với vị trí tổn thương của các thùy phổi chúng tôi

nhận thấy tỷ lệ ho máu gặp ở GPQ thùy trên hai phổi chiếm tỷ lệ 46,6%, điều

này cũng phù với cơ chế bệnh sinh của ho ra máu trong giãn phế quản đó là

các trường hợp giãn phế quản thể khô thường gặp ở thùy trên của 2 phổi,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong GPQ thường ho ra máu thể trung bình, tái phát nhiều lần, kéo dài trong

71

nhiều năm, có khi không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu. Do áp lực động mạch

PQ cao làm vỡ chỗ nối động mạch PQ- động mạch phổi gây ho ra máu, cũng

có khi nguyên nhân do loét chảy máu niêm mạc PQ [22]. Vậy triệu chứng ho

máu với vị trí GPQ có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Triệu chứng ho khạc đờm là triệu chứng được đề cập đầu tiên khi tiếp

cận bệnh nhân, đây là triệu chứng kinh điển, trong y văn miêu tả đặc điểm

đờm với tính chất của đờm ứ đọng lâu ngày, khi khạc ra để sẽ hình thành 3

lớp, số lượng đờm nhiều tăng lên trong các đợt cấp. Trong nghiên cứu của

chúng tôi ghi nhận sự phân bố các mức độ ho đờm so với vị trí GPQ có sự

khác nhau. Tỷ lệ bệnh nhân ho đờm số lượng trung bình gặp nhiều ở tổn

thương GPQ ≥ 2 thùy (74,2%) so với tổn thương khu trú 1 thùy (20,8%),

nhưng ở tình trạng ho đờm số lượng ít gặp tổn thương GPQ khu trú 1 thùy là

25,0% cao hơn so với tổn thương ≥ 2 thùy (12,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

Triệu chứng khó thở cũng là một trong các triệu chứng hay gặp trong

bệnh GPQ, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh GPQ mạn tính hay có đợt

bùng phát. Khó thở có thể xuất hiện muộn, là biểu hiện của suy hô hấp, do tổn

thương lan tỏa hai phổi. Vậy xác định mối liên quan giữa triệu chứng khó thở

với vị trí tổn thương GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính là một việc làm mới.

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận khó thở mức độ trung bình ở

bệnh nhân GPQ ≥ 2 thùy là 43,7% cao hơn so với bệnh nhân GPQ khu trú 1 thùy

(7,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Sự phân bố của GPQ quản có thể liên quan tới quá trình sinh lý bệnh

khác nhau.Triệu chứng đau ngực trong bệnh GPQ là dấu hiệu của nhiễm

khuẩn phổi ở vùng gần màng phổi hoặc túi PQ giãn căng. Bảng 3.19 cho thấy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tỉ lệ bệnh nhân đau ngực ở GPQ ≥ 2 thùy là 37,5% cao hơn so với GPQ khu

72

trú 1 thùy (20,5%). Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy có

sự liên quan giữa đau ngực với số lượng thùy GPQ. Sự khác biệt chưa có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05. Cần có những nghiên cứu khác để trả lời cho vấn

đề này.

Ngoài ra khi tiến hành nghiên cứu tình trạng ho máu với hình thái tổn

thương GPQ trên phim chụp HRCT (bảng 3.20), chúng tôi nhận thấy triệu chứng

ho máu chiếm tỷ lệ cao ở GPQ hình hỗn hợp 70,0 % và không ho máu gặp ở

GPQ hình trụ là 82,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Khi phân tích kết qủa chúng tôi cũng nhận thấy tình trạng ho đờm hay

không ho đờm cho thấy tỷ lệ ho đờm ở thể GPQ hình hỗn hợp và hình túi tăng

cao lần lượt là 90% và 87,5% trong đó tình trạng không ho đờm gặp ở thể

GPQ hình hỗn hợp và hình túi lại chiếm tỷ lệ thấp (hình hỗn hợp 10% và hình

túi 12,5%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 80,0% bệnh nhân

GPQ thể hỗn hợp có triệu chứng khó thở, tỷ lệ này gặp ở GPQ hình túi là

43,7%, hình trụ là 31,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Đối chiếu giữa triệu chứng đau ngực trên lâm sàng với hình thái giãn phế

quản trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, (bảng 2.23) chúng tôi

thấy nhóm bệnh nhân có đau ngực gặp nhiều ở tổn thương GPQ hình hỗn hợp

50,0%, tuy vậy có rất nhiều trường hợp GPQ hình trụ phát hiện được trên

phim chụp HRCT không có đau ngực chiếm 82,2%. Sự khác biệt này chưa có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Giãn phế quản là một bệnh lý mạn tính, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do số

đợt bùng phát của bệnh cao, trong quá trình bị bệnh có những đợt cấp (ho,

khạc đờm mủ, khó thở). Có thể có những biến chứng: áp xe phổi, viêm phổi

tái phát, ho ra máu nặng, áp xe não, giãn phế nang, suy hô hấp, suy tim phải,

tràn dịch màng phổi. Trong quá trình phân tích số liệu chúng tôi nhận thấy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

73

số đợt bùng phát nhiều (≥ 2lần/năm) gặp ở các thể GPQ tăng cao hơn so với

đợt bùng phát ít (<2lần/năm). Có đến 90,0% các trường hợp giãn phế quản

hình hỗn hợp có số đợt bùng phát nhiều trên 2 lần/năm, tỷ lệ tương ứng ở

nhóm giãn phế quản hình trụ và hình túi là 87,5% và 55,2%. Có mối liên

quan giữa số đợt bùng phát với hình thái GPQ, sự khác biệt này có ý nghĩa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thống kê với p < 0,05.

74

KẾ T LUẬN

1. Đặc điểm chung

- Lứa tuổi gặp nhiều nhất là ≥ 60 tuổi chiếm 67,3% , tỷ lệ nam/nữ là

34/21, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 64,46 ±17,82.

- Hút thuốc lá chỉ gặp ở nam giới chiếm 20%.

2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh GPQ trên phim HRCT, vi khuẩn học

* Đặc điểm lâm sàng

- Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao chiếm

61,8%. Tỉ lệ bệnh nhân có ≥ 2 đợt bùng phát/năm 70,9%. Bệnh nhân vào viện đã

được chẩn đoán GPQ < 5 năm là 36,4% và > 15 năm là 5,5%.

- Bệnh nhân GPQ có ho đờm là 69,1%, khó thở 43,7%, ho máu 30,9%,

đau ngực là 25,5%, gầy 49,1%.

- Nghe phổi thấy ran ẩm, ran nổ 81,8%, ran rít, ran ngáy chiếm 32,7%,

không ran 12,7%.

* Hình ảnh tổn thương GPQ trên phim chụp HRCT

- Hình thái tổn thương GPQ: gặp nhiều nhất là hình trụ chiếm 52,7%,

hình túi 29,1%, hình hỗn hợp 18,2%.

- Vị trí GPQ: tổn thương ở thùy giữa phổi trái chiếm tỉ lệ cao 18,2%,

thùy dưới phải và thùy trên phổi trái đều là 14,5%, hai phổi là 7,3%.

- Các tổn thương phối hợp trên phim HRCT: đông đặc phổi chiếm

30,9%, dày tổ chức kẽ là 29,1%, giãn phế nang chiếm 27,3%.

* Đặc điểm vi khuẩn học

- Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính 12/55 chiếm 21,8%.

- Vi khuẩn hay gặp nhất trong bệnh GPQ là P.aeruginosa 33,3%, M.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tuberculosis chiếm 25,0%, P. fluorescens 16.8%.

75

- Kháng sinh có độ nhạy cao với vi khuẩn P.aeruginosa là Imipenem và

Ciprofloxacin.

3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh GPQ trên phim

chụp HRCT

- Tình trạng ho ra máu nhóm GPQ thùy trên hai phổi cao hơn so với nhóm

GPQ ở thùy giữa và dưới. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Ho khạc đờm trung bình gặp nhiều ở tổn thương ≥ 2 thùy là 74,2% so với

tổn thương khu trú 1 thùy 20,8%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Tỉ lệ bênh nhân khó thở mức độ trung bình có GPQ ≥ 2 thùy là 43,7%;

cao hơn bệnh nhân GPQ khu trú 1 thùy (7,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05.

- Triệu chứng lâm sàng ho máu chiếm tỷ lệ cao ở GPQ hình hỗn hợp

70,0%, so với ho máu ở GPQ hình túi 31,2%, hình trụ là 17,2%. Sự khác biê ̣t có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

- Tình trạng ho đờm gặp nhiều ở tổn thương dạng hình hỗn hợp 90,0%.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Tỉ lệ khó thở ở bệnh nhân GPQ hình trụ là 31,0%; ở bệnh nhân GPQ

hình túi là 43,7% và cao nhất ở bệnh nhân GPQ hỗn hợp (80,0%). Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Có mối liên quan giữa số đợt bùng phát/năm với hình thái GPQ. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Không có mối liên quan giữa triệu chứng đau ngực với thể GPQ và vị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trí GPQ với p > 0,05.

76

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

77

KHUYẾN NGHI ̣

1. Triệu chứng lâm sàng không có sự chỉ điểm một cách chính xác về

bệnh giãn phế quản mà chỉ có tính chất gợi ý chẩn đoán bệnh giãn phế quản,

trên những bệnh nhân có triệu chứng khó thở, ho đờm, ho máu hoặc có số đợt

bùng phát nhiều lền nên chỉ định chụp HRCT để sớm chẩn đoán xác định

bệnh và đánh giá mức độ tổn thương GPQ.

2. Bệnh nhân GPQ có đợt bội nhiễm khi sử dụng kháng sinh nên dùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

kháng sinh có độ nhạy cảm cao với vi khuẩn P. aeruginosa

78

Hình ống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

79

Kính mờ

Hình nang

Đông đặc, xẹp phổi

Đông đặc

Hình nang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

BN Trần Thị Kh-76 tuổi, số bệnh án 15154324

80

Hình trụ

Hình nang

Hình trụ

Đông đặc, xẹp phổi

BN Trần Thị H- 44 tuổi, số bệnh án15130602

BN Nguyễn Ngọc H- 79 tuổi, số bệnh án 07179087 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

81

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Vũ Thị Kim Anh (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

nguyên nhân của ho ra máu ở bệnh nhân lao phổi đã điều trị khỏi. Luận

văn thạc sỹ y học. Học viện Quân Y - Hà Nội.

2. Ngô Quý Châu (2011), "Giãn phế quản”. Tài liệu đào tạo một số chuyên

đề hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Tr 190-196.

3. Ngô Quý Châu (2011), Bệnh hô hấp, NXBGDVN, tr 203- 204- 207.

4. Ngô Quý Châu (2003), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị Giãn

phế quản tại khoa Hô hấp- BVBM trong 5 năm 1999-2003”. Tạp chí y

học lâm sàng, BVBM, Tr 24-31.

5. Ngô Quý Châu (2012), Nội soi phế quản, NXB y học, tr 77- 81.

6. Nguyễn Thị Linh Chi (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, x

quang phổi và kết quả tắc mạch ở bệnh nhân giãn phế quản có ho máu,

Luận văn thạc sỹ Y học. Học viện quân y - Hà Nội.

7. Nguyễn Việt Cồ, Tô Kiều Dung (1991), "Giãn phế quản qua 114 trường

hợp phẫu thuật", Nội san lao và bệnh phổi, Tập 9, tr 124-125.

8. Lê Huy Chính (2007), Vi khuẩn, vi sinh vật y học, NXBYH, Tr 113-275.

9. Chu Khánh Hòa (2015), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn

học của bệnh nhân giãn phế quản tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch

Mai, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

10. Lý Tuấn Hồng (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn

học ở đờm và dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản ở bệnh nhân giãn phế

quản. Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa cấp II, Chuyên nghành Nội- Hô hấp,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Trường ĐHYHN.

83

11. Đỗ Xuân Hợp (1978), Phổi và màng phổi. Giải phẫu ngực. NXB Y học,

tr. 69-158.

12. Lê Nhật Huy (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sang, hình ảnh tổn

thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực và rối loạn thông khí phổi ở

bệnh nhân giãn phế quản. Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐHYHN.

13. Nguyễn Thùy Linh (2008), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi

khuẩn học bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai năm

2007-2008. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường ĐHYHN.

14. Hoàng Minh Lợi (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

Xquang phổi chuẩn và cắt lớp vi tính phân giải cao trong bệnh giãn phế

quản. Luận án tiến sĩ y học. Học viện Quân y- Hà Nội.

15. Hoàng Minh Lợi, Hoàng Đức Kiệt, Bùi Xuân Tám (2001), “Một số đặc

điểm lâm sàng đối với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính qua 82 bệnh nhân

giãn phế quản”. Tạp chí Y học thực hành, số 5, Tr 48 - 52.

16. Nguyễn Cao Minh Nên (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chức

năng thông khí và chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao ở bệnh

nhân giãn phế quản, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường ĐHYHN.

17. Hoàng Minh Phát, Lê Ngọc Dung (1993). “Tìm hiểu tình hình vi khuẩn

gây bệnh viêm phế quản phổi điều trị tại Viện lao và Bệnh phổi trong

khoảng thời gian 1980 - 1990”. Nội san Lao và bệnh phổi tập 13, tr10.

18. Đỗ Quyết và Cs, “Giá trị của phương pháp rửa phế quản - phế nang trong

lâm sàng nội soi hô hấp”, Nội san Lao và bệnh phổi tập 11, tr 162 - 172.

19. Bùi Xuân Tám (1981), “Giãn phế quản”. Bệnh hô hấp, NXB Y học,tr

460 - 473.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

20. Bùi Xuân Tám (1999), “Bệnh hô hấp”.NXB Y học, tr. 252-282

84

21. Hoàng Hồng Thái (2008), Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở

bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

năm 2008. Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐHYHN.

22. Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004), “Giãn phế

quản”. Bài giảng bệnh học nội khoa tập I. NXBYH, Tr 29-40.

23. Nguyễn Văn Thành (2001), Ứng dụng kĩ thuật rửa phế quản - Phế nang

qua nội soi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi trùng học, Nội san Lao và

bệnh phổi; tập 36, tr 46 - 50.

24. Trần Hoàng Thành (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng của bệnh nhân giãn phế quản bội nhiễm có trực khuẩn mủ xanh”,

Tạp chí Nghiên cứu y học,(tập 63, số 4),Tr 19-24.

25. Phạm Tiến Thịnh (1986), Lâm sàng và các thăm dò chức năng bệnh

nhân giãn phế quản, Luận văn bác sĩ nội trú chuyên ngành lao, trường

ĐHYHN.

26. Phạm Văn Thi (2014), Đặc điểm hình thái, vi khuẩn học của bệnh nhân

giãn phế quản điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện tỉnh Bắc Giang. Luận

văn chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

27. Nguyễn Thị Thu Trang (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

nội soi phế quản và vi khuẩn học của bệnh nhân giãn phế quản tại Trung

tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ Y học. Trường Đại

học Y Hà Nội.

28. Lê Thị Trâm (1997), Nghiên cứu lâm sàng, Xquang phổi chuẩn của giãn

phế quản, đối chiếu với chụp phế quản cản quang và giải phẫu bệnh sau

phẫu thuật, Luận văn thạc sĩ y học. Học viện Quân Y- Hà Nội.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

TIẾNG ANH

85

29. Beers M.H, Berkow R (2006), “Bronchiectasis”.Merck manual of diagnosis

an therapy, 17th ed, Division of Merck Co Inc, USA, p 584-589

30. Barker AF, (1995), “Bronchiectasis”, Semin thorac Cacdiovase Surg 7,

112 - 118.

31. Berman J.S. O’regan A.W, (2011), “Bronchiectasis”, Baum’s textbook of

Pulmonary diseases, 7th Ed, Lippincott Williams and Wilkins,

Philadelphia,P857-897.

32. Camus P, Colby TV(2000),“The lung in inflammatory bowel disease”.

Eur Respir J 2000;15:5-10.

33. Cartier Y, Kavanagh P.V, Johkoh, et al (1999), “Bronchiectasis”. Accuracy

of HRCT in the Differentiation of Specific Diseases. AJA, 173: 47-52

34. Cole PJ (1986),“Inflammation: a two - edged sword - the model of

bronchiectasis”. Eur J Respir Dis Suppl 1986;147: p 6-15

35. Cole P.J (1984), “A new look at pathogenesis and management of persistent

bronchial sepsis: a “vicious circle” hypothesis ans its logical therapeutic

connotation”. In Davies J: Strategies in the management of chronic

bronchial sepsis. Oxford, Medecine Publishing Foundation; 1-16.

36. Cole P.J (1995),“Bronchiectasis”, In respiratory medicine, Saunders WB

company Ltd,2nd ed London, 1995 (39) Vol2 1286-1316.

37. Cortet B, Flipo RM, Remy-Jardin M, et al(1995),“Use of high resolution

computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis”.

Ann Rheum Dis 1995;54:815-819

38. Currie D. (2002), “Differential diagnosis of

cystic fibrosis bronchiectasis” Dewsbury UK.

39. Charles K. III, William W.W; Craighead J.I. et al. (1996), Diseases of the

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Lung. Anderson’s. Pathology, 10th Ed, Mosby, NY, 49: 1525 - 1529

86

40. Davis PB, Drumm M, Konstan MW (1996),“Cystic fibrosis”. Am J

Respir Crit Care Med 1996;154:1229-1256

41. Dwyer R (1998),“HRCT basic technique and anatomy”, Chest radiology

in ASDIR, Malaysia, 125-128.

42. Fang G.D, Fine M, Orloff et al (1990), “New and emerging etiologies for

community acquired pneumonia with implications for therapy: a

propective multicenter study of 359 cases” medicine 69, 307 -316.

43. Freeman R, (1995), Laboratry method: bacteriology, Brewis RAL, Corrin

B, Gedddes D.M, Gibson GJ et al, Respiratory medicine.

44. Goetz M.B, Finegold S.M, (2000), “Pyogenic bacterial Pneumonia, lung

abcess and empyema”, Textbook of respiratoy medicine 3rd edition, W.

B. Saunder company, p 985 - 1042.

45. Gracia D.J, Rodrigo MJ, Morell F, et al (1996), “IgG subclass

deficiencies associated with bronchiectasis”. Am J Respir Crit Care

Med. Feb 1996;153(2):650-5.

46. Highsmith WE, Burch LH, Zhou Z, et al (1994),“A novel mutation in the

cystic fibrosis gene in patients with pulmonary disease but normal sweat

chloride concentrations”. N Engl J Med 1994;331:974-980

47. Holmens AH, Dickenson TB, Eduards A, et al (1992), “Bronchiectasis in

HIV disease”, QJ Med,85, 875-882

48. Ip M, Shum D., Tsang K. (1996),“Profile of pro - inflammatory

cytokines in bronchiectasis”. The 4th congress of the Asian Pacific

Society of respirology. Beijing, China, 176.

49. Ikeda S. (1974), “Atlas of flexible bronchoscopy”, Zgaku - Shoin, Tokyo -

New York.

50. Judge E.P (2006), “Pulmonary Abonormalities on

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

High- Resolustion CT Demonstrate More Rapid

87

Decline Than FEV1 in Adults with cystic

fibrosis”, Chest, 130: 1424-1432

51. Kawamura T., Mochizuky Y., Nakahara Y et al (1992),“Two probable

cases of adults Williams Campbell syndrome advocation of Williams

Campbell type bronchiectasis”. Nippon - Kyobu - Shikkan - Gakhai -

Zasshi. 30 (9) 1719-23.

52. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW.

Microbiologic follow- up study in adult bronchiectasis. Respir Med

2007; 101: 1633- 1638.

53. Laennec RTH. “On mediate auscultation, or a treatise on the diagnosis

of disease of the lungs and heart” . Paris; J. A. Brosson et J. S.

Chaudé; 1819.

54. Lynch DA, Newell J, Hale V, et al (1999),“Correlation of CT findings

with clinical evaluations in 261 patients with symptomatic

bronchiectasis”. AJR Am J Roentgenol 1999;173:53-58

55. Mahadeva R, Walsh G, Flower CDR, Shneerson JM (2000), “Clinical

and radiologic characteristics of lung disease in inflammatory bowel

disease”. Eur Respir J 2000;15:41-48

56. Martinez-Garcia M.A (2005), “ Quality of life

Determinants in patients with cliniclly stable

Bronchiectasis”, Chest, 128:739-745.

57. McGuiness G, Naidich D.P (1995), “Bronchiectasis: CT/clinical

correlations”, Semin Ultrasound CT MRI, 16: 395-419.

58. McMahon MJ, Swinson DR, Shettar S, et al (1993), “Bronchiectasis and

rheumatoid arthritis: a clinical study”. Ann Rheum Dis 1993;52:776-779

59. Moreira J.S, Porto N.S, et al (2003), “Bronchiectasis: diagnostic and

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

therapeutic features”, J. Pneumologia vol.29 no.5 Sao Paulo Sept./Oct.

88

60. Murray J.F (2000), “History and physical

examination”, textbook of Respiratory medicine,

3th Ed, Saunders W.B, Philadelphia, p.558-606.

61. Nadich D.P, Gruden J.F, McGuiness G et al (1997), “Volumetric

(helical/spiral) CT (VCT) of the aiways”. J thorax Imaging, 12:11-28

62. O’regan. AW, Berman.J.S (2004), “Bronchiectasis”, in Baum’s Textook

of Pulmonary Diseases, 7 th Ed, Eds by Crapo JD, Jfferey Glassroth,

Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 857-878.

63. Parr DG, Guest PG, Reynolds JH, et al (2007), “Prevalence and impact

of bronchiectasis in alpha1-antitrypsin deficiency”. Am J Respir Crit

Care Med. Dec 15 2007;176(12):1215-21

64. Pasteur M.C, Helliwell S.M, Houghton S.J, et al (2000), “An

investigation into causative factors in patients with Bronchiectasis”, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1277-1284.

65. Reiff D.B, Wells A.U, Canr, et al (1995), “CT finding in bronchiectasis

limited value in distinguishing between idiopathic and specific types”.

AJR Am J Roentgenol. 1995 Aug;165(2):261-7.

66. Roditi G.H., Weir J. (1994), “The associantion of tracheomegaly and

bronchiectasis”, Cin Radiol, 49 (9): 608 - 11.

67. Richman-Eisenstat JBY, Jorens PG, Hebert CA, et al (1993), “Interleukin-8:

an important chemoattractant in sputum of patients with chronic

inflammatory airway diseases”. Am J Physiol 1993;264:L413-L418

68. Rosenstein B J, Zeitlin P L (1998), “Cystic fibrosis”. Lancet 1998 Jan 24,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

351 p 277-282.

89

69. Saynajkangas O, Keistinen T, Tuuponen T, et al. (1997), “Bronchiectasis

in Finland: Trends in hospital treatment”. Respiratory Medicine Volume

91, Issue 7, August 1997, 395-398.

70. Shum DKY, Chan SCH, Ip MSM (2000), “Neutrophil-mediated

degradation of lung proteoglycans: stimulation by tumor necrosis factor-

alpha in sputum of patients with bronchiectasis”. Am J Respir Crit Care

Med 2000;162:1925-1931

F. (2006) “Lung structure 71. Stamaria

abyormalities, but normal Lung Function in

pediatric Bronchiectasis”, Chest, 130: 480-486

72. Swanson K.L, Johnson M.C (2002), “Bronchial

artery embolization, Experience with 54

patients”, Chest, 121: 789-795.

73. Swartz MN. (1997), Bronchiectasis, in Fishman’s diseases and disorders,

Fishman A. P. McGraw - Hill, New York, vol 2, 2045 - 2070.

74. Tsang KW, Chan K, Ho P, et al (2000), “Sputum elastase in steady-state

bronchiectasis”. Chest 2000;117:420-426

75. Yeates D.B; Mortensen J (2000), “Deposition and clearance”, Textbook of

respiratory medicine 3rd edition, W.B Saunder company, p349 - 386.

76. Wang K.P, Atul C., Mehta (2004), “Transbronchial needle aspiration for

cytology and histology specimens”, Flexible Bronchiscopy, 2nd Edition,

Blackwell puliching, Pg. 127. (43),

77. Wegener O.H, Fassel R, Welger D (1997), “The lung”, Whole body

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

computed tomography, Blackwell Scientific Pub 8, p 183-187.

90

78. Weinberger S.E (1998), “Bronchiectasis and broncholithiasis”,

Harrison’s Principles of internal medicine. Mc Graw-Hill, New-York,

Ed 256, 1445-1448.

14th

79. Weinberger S.E (2004), “Bronchiectasis - Miscellaneous airway

Diseases”, Principles of Pulmonary Medicine, 4th eds, Saunders,

philadelphia, 113 - 124.

80. Woodring JH, Howard RS, Rehm SR (1991), “Congenital

tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome): a report of 10 cases

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

and review of the literature”. J Thorac Imaging. Apr 1991;6(2):

91

Bệnh viện TWTN Mã bệnh án:

Khoa Nội Mã phiếu NC:

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1. Phần hành chính:

1.1. Họ và tên :......................................... 1.2 Tuổi: ........ 1.3. Giới: ................

1.4. Nghề nghiệp: 1.Trí thức, 2.C.nhân, 3.N.dân, 4.Thất nghiệp, 5.Khác

1.5.Địa chỉ :……………………………………………………………………

1.6.Ngày vào viện:............................... 1.7. Ngày ra viện:................................

1.8. Kết quả điều trị : 1:Khỏi, 2:Đỡ, 3:Không đỡ, 4:Có BC, 5:Tử vong

2. Lý do vào viện:

1. Ho máu 2. Ho khạc đờm 3. Khó thở 4. Sốt

5. Đau ngực 6. Khác......

* Chỉ số nhân chắc

1. Chiều cao(cm) 2. Cân nặng (kg) 3. BIM

3. Tiền sử:

3.1. Tiền sử bệnh hô hấp : 0. Không 1. Có

1. NKHH 3. GPQ 4.VPQ mạn

5. Lao phổi 6. Khác…

3.2. Tiền sử bệnh khác : 0. Không 1. Có (Bệnh………….)

3.3. Tiền sử tiếp xúc với BN lao : 0. Không 1. Có

3.4. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào : 0. Không 1. Có

1. Thời gian hút (năm) …….. 2. Số bao/năm ….

3.5. Tiền sử số đợt bội nhiểm: 0. Không 1. Có

3.6. Thời gian phát hiện bệnh (năm):

4. Lâm sàng:

4.1. Triệu chứng cơ năng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

4.1.1. Ho.

92

0.Không ho 1.Ho máu 2.Ho có đờm

4.1.2. Tính chất đờm.

1.Đờm trong 2.Đờm mủ đục 3.Đờm vàng 4.Đờm xanh 5.Đờm lẫn máu

4.1.3. Số lượng đờm.

1. < 10ml 2. 10-150ml 3. > 150ml

4.1.4. Số lượng máu

1. 50ml 2. 50-200ml 3. > 200ml 4. >500ml

4.1.5. Đau ngực. 0.Không đau 1.Có đau

4.1.6. Khó thở. 0.Không 1.Có

Mức độ: 1.Nhẹ 2.Vừa 3.Nặng

4.2. Triệu chứng toàn thân:

4.2.1. Sốt: 0. Không 1.Có (Nhiệt độ cao nhất: ......)

4.2.2. Phù: 0.Không 1.Có

1. Phù chân 2. Phù mặt 3. Phù toàn thân

4.2.3. Hạch ngoại vi. 0. Không 1.Có

2.Vị trí hạch................. 3.Tính chất hạch...................

4.3. Triệu chứng thực thể.

4.3.1. Nhìn lồng ngực:

1. Bình thường 2. căng phồng 3. Lép 4. Hình thùng 5. Khác.....

4.3.2. Sờ rung thanh:

1. Bình thường

2. Rung thanh tăng: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

3. Rung thanh giảm hoặc mất: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

4.3.3. Gõ:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1. Bình thường

93

2. Gõ vang: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

3. Gõ đục: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

4.3.4. Nghe:

4.3.4.1. RRPN

1. Bình thường

2. Giảm hoặc mất: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

4.3.4.2. Ran phổi

1. Không ran

2. Ran ẩm, ran nổ: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

3. Ran rít, ran ngáy : Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

4. Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy : Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi

5. Cận lâm sàng.

5.1 Chụp CLVTPGC

PHỔI PHẢI

5.1.1. Hình ảnh tổn thương :

PHỔI TRÁI

1. Hình đường ray, hình ống sáng

1. Hình đường ray, hình ống sáng

2. Hình tổ ong; kén; chùm nho

2. Hình tổ ong; kén; chùm nho

3. Hình ngón tay đi găng, chữ V,chữ Y

3. Hình ngón tay đi găng, chữ V,chữ Y

4. Hình tròn sáng (con dấu, hình nhẫn)

4. Hình tròn sáng (con dấu, hình nhẫn)

5. Có giãn phổi bù (GPN)

5. Có giãn phổi bù (GPN)

6. Đông đặc, tổ chức hoá nhu mô phổi

6. Đông đặc, tổ chức hoá nhu mô phổi

7. Hình GPQ trong ổ đông đặc phổi

7. Hình GPQ trong ổ đông đặc phổi

THÙY

THÙY

TRÊN

TRÊN

GIỮA

PHỔI PHẢI PHÂN THÙY ĐỈNH SAU TRƯỚC SAU- NGOÀI TRƯỚC- TRÊN ĐỈNH

PHỔI TRÁI PHÂN THÙY ĐỈNH SAU TRƯỚC SAU- NGOÀI TRƯỚC- TRÊN ĐỈNH

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

DƯỚI

DƯỚI

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

5.1.2 Vị trí GPQ:

94

7

CẠNH TIM

8

ĐÁY TRƯỚC

8

ĐÁY TRƯỚC

9

ĐÁY BÊN

9

ĐÁY BÊN

10

ĐÁY SAU

10

ĐÁY SAU

5.1.3. Phân loại thể GPQ trên hình ảnh HRCT:

THỂ GIÃN PHỔI PHẢI PHỔI TRÁI

Hình trụ

Hình túi

Hình chuỗi hạt

Hỗn hợp

5.1.4. Các tổn thương khác phối hợp với GPQ:

LOẠI TỔN THƯƠNG PHỔI PHẢI PHỔI TRÁI

Giãn phế nang

Xơ phổi

Hình nốt mờ

Hình ảnh kính mờ

Hình hang

Đông đặc phổi

Tràn dịch màng phổi

Hình khác:

5.3.Soi phế quản 0.Không 1.Có

5.3.1. Niêm mạc:

1. BT 2. Nhạt màu 3. Xung huyết 4. Loét

5.3.2. Lòng PQ:

1. BT 2. Hẹp 3. Giãn 4. U sùi

5.3.3. Dịch PQ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1. Không có dịch 2. Dịch trong 3. Dịch mủ 4. Dịch máu

95

5.3.4. XN dịch rửa PQ

1 AFB. 1.1 Âm tính 1.2. Dương tính

2. Cấy dịch

1. Âm tính 2. Vi khuẩn …………. 3. Nấm …… 4. Khác…

3. Nuôi cấy định danh vi khuẩn

1. Âm tính

2. Dương tính

2.1. Gram (-)

2.2. Gram (+)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2.3. Tên vi khuẩn

96

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨ U ĐỀ TÀ I

TẠI BỆNH TRUNG ƯƠNG THÁ I NGUYÊN

TT Họ và tên Tuổi Địa chỉ Mã BN

1 Nguyễn Kim M- Phú Lương - TN 06147237 74

2 Nguyễn Văn T- TPTN - TN 08960225 64

3 Nguyễn Văn D- TPTN - TN 15127892 59

4 Trần Thị H- TPTN - TN 15130602 44

5 Nguyễn Thế T- 49 Định Hóa - TN 15135385

6 Dương Thị L - Phú Bình - TN 15131731 55

7 Nguyễn Ngọc C- TPTN - TN 0429439 77

8 Nguyễn Ngọc H- TPTN - TN 07179087 79

9 Hà Thị T- Chợ Đồn - Bắc Kạn 1555198 60

10 Nguyễn Văn N- TPTN - TN 15149410 58

11 Nguyễn Văn L- Bắc Sơn - Lạng Sơn 15151145 61

12 Nguyễn Hiển V- TPTN - TN 09102514 75

13 Trần Thị Kh- 67 Định Hóa - TN 15154324

14 Trịnh Xuân Th- 76 Đại Từ - TN 15156733

15 Nguyễn Thị Th- 83 Đồng Hỷ - TN 15061596

16 Phùng Thị L- TPTN - TN 04125530 78

17 Đặng Quẩy Ph- Pắc Nặm - Bắc Kạn 15171352 37

18 Nguyễn Thị Th- 73 Đồng Hỷ - TN 15061996

19 Ngô Thị V- TPTN - TN 07188742 88

20 Lê Thị H- Bình Giang - Hải Dương 15152188 33

21 Vũ Ngọc S- 21 Võ Nhai - TN 160010707

22 Nguyễn Trường A- TPTN - TN 05007682 77

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

23 Đặng Thị M- TPTN -TN 08006122 72

97

TT Họ và tên Tuổi Địa chỉ Mã BN

24 Vũ Chí H- 64 TPTN - TN 070077900

25 Nguyễn Đức Th- 76 Đồng Hỷ - TN 07001196

26 Nguyễn Văn D- Phú Bình - TN 44 08109337

27 Nguyễn Thị Q- Phú Lương - TN 79 1650126

28 Chử Thị Ch- TPTN - TN 69 0051690

29 Phạm Hoài Â- Sông Công - TN 75 15109013

30 Phạm Phú Q- TPTN - TN 79 07152911

31 Trần Ngọc Th- TPTN - TN 76 030055434

32 Nguyễn Văn T- TPTN - TN 80 131827

33 Hà Văn C- 66 Võ Nhai - TN 1654206

34 Ôn Văn Th- 70 Đồng Hỷ - TN 04066573

35 Ngô Văn M- Phổ Yên - TN 72 16068747

36 Nguyễn Thu H- TPN - TN 52 13018124

37 Phạm Quang D- 22 Điện Biên - Lai Châu 1675161

38 Lê Thị B- TPTN - TN 88 1428158

39 Nguyễn Văn Đ- Phú Bình - TN 57 07222062

40 Bùi Xuân H- 74 Đại Từ - TN 1235900

41 Hoàng Văn Ngh- 76 Đại Từ - TN 1681663

42 Vũ Ngọc N- TPTN - TN 62 06090048

43 Cao Thị Đ- TPTN - TN 84 16089560

44 Nguyễn Thị Ph- 93 Đồng Hỷ - TN 16900151

45 Hoàng Thị V- Phú Lương - TN 61 158647

46 Đinh Thanh X- TPTN - TN 57 16097525

47 Vũ Thị M- 84 Đồng Hỷ - TN 16100469

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

48 Triệu Thị Ánh T- 33 TPTN - TN 1052264

98

TT Họ và tên Tuổi Địa chỉ Mã BN

49 Cao Xuân B- TPTN - TN 64 045555

50 Hoàng Đức T- TPTN - TN 22 14071913

51 Trần Duy Tr- 30 Đại Từ - TN 16113742

52 Phạm Chân Ch- TPTN - TN 73 04269622

53 Bùi Thị Th- TPTN - TN 81 0402720

54 Trương Như Ph- TPTN - TN 91 15161566

56 1692603 55 Phạm Thị G- Phú Lương - TN

Thái Nguyên, tháng 7 năm 2016

Xác nhận của Bệnh viện Người lập biểu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Chu Thị Thu Lan