Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Bướu nhân tuyến giáp BNTG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

Chọc hút kim nhỏ CHKN

Free Thyroxine

Siêu âm FT4 SÂ

VŨ THU HIỀN

Triiodothyronine T3

Tetraiodothyronine T4

TBG Thyroxine binding globuline

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH,

(Globulin gắn thyroxin)

TgAb, TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

TBPA Thyroxine binding prealbumine

(Prealbumin gắn thyroxin)

BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN

Tuyến giáp TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Thyroglobulin antibody

(Kháng thể kháng thyroglobulin)

Thyroid peroxidase antibody TPOAb TgAb

(Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp)

Thyroid stimulating hormon TSH

Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 (Hormon kích thích tuyến giáp)

USGFNA Ultrasound guided fine needle aspiration

(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THU HƯƠNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................... 11

1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung

nghiên cứu.......................................................................................... 11

1.1.1. Giải phẫu ............................................................................................... 11

1.1.2. Sinh lý ................................................................................................... 12

1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp .......... 14

1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp .................................................................... 14

1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp ................. 15

1.3. Bướu nhân tuyến giáp ..................................................................... 24

1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học ............................................................................. 24

1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ........................................................... 25

1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ..................................................... 26

1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp ..................................................... 29

1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp .............................................................. 31

1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp ................................... 33

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 35

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 35

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ............................................................. 35

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng ................................................................ 35

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 35

2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành .............................. 36

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu ................. 36

2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết ............................................................................ 36

2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 36

2.3.4. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................ 37

2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 37

2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu .......... 42

2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu ............................. 49

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 53

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 53

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 53

3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm................................................ 59

3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân dựa vào một số xét nghiệm máu ......................... 62

3.1.4. Kết quả tế bào học bướu nhân tuyến giáp ............................................. 64

3.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng ............................................................................................. 65

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 72

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 72

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 72

4.1.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ................................................................... 75

4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu ...................................................... 77

4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm tế bào học ........................................................... 78

4.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 79

4.2.1. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm

sàng .................................................................................................................. 79

4.2.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm cận

lâm sàng ........................................................................................................... 79

KẾT LUẬN .................................................................................................... 84

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib ........................................ 17

Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương ................................ 19

Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới ............................ 42

Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ) ............. 47

Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 ................................ 48

Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học

truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên ........................ 48

Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh

viện trung ương Thái Nguyên ....................................................... 49

Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................... 53

Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ ............... 54

Bảng 3.3.Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định .......................... 54

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp ................... 55

Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng. 56

Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân 58

Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám ..... 58

Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm ............................................ 60

Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại ........................ 61

Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức nồng độ TSH ................................ 62

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TSH với đặc điểm bướu ................................ 63

Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hormon tuyến giáp .................. 63

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TgAb, TPOAb với viêm TG Hashimoto và

ung thư tuyến giáp ........................................................................ 65

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tuổi .................................. 65

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với giới .................................. 66

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với độ lớn của TG ................. 66

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với số lượng bướu trên SÂ .... 67

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với hình thái tổn thương bướu ... 67

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất giảm âm bướu

trên SÂ .................................................................................................. 68

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với ranh giới trên SÂ ............ 68

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất vôi hóa trên SÂ 69

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với T3 .................................... 69

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với FT4 .................................. 70

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TSH ................................. 70

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TgAb ............................... 71

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TPOAb ............................ 71

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới ........................................................... 53

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng .................... 55

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng ............. 56

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo

tiêu chuẩn của WHO ....................................................................................... 57

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên

lâm sàng ........................................................................................................... 57

Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm ............................................... 59

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm ..................... 59

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm ........... 60

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới ...................................... 61

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bướu dựa vào tính chất vôi hóa trên siêu ........................ 62

Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào kết quả tế bào học ............................ 64

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào bản chất của bướu ............................ 64

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn

này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài

liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã

đưa ra.

Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017

Học viên

Vũ Thu Hiền

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được

sự quan tâm, giúp đỡ củ a các thầy cô, các anh chi ̣, các ba ̣n đồ ng nghiê ̣p và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lò ng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS. Nguyễn Thu Hương, trưởng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên. Cô đã tâ ̣n tình hướng dẫn, giú p đỡ, chỉ bảo và đô ̣ng viên tôi trong suốt quá trình làm luận văn.

PGS. TS. Dương Hồng Thái, trưở ng bộ môn Nội - Trường đại học Y

dược Thái Nguyên. Thầy đã truyền đa ̣t cho tôi kiến thứ c quý báu về chuyên

môn, luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luâ ̣n

văn, đã gó p ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thứ c và kinh nghiê ̣m quý báu để tôi có thể vững bước hơn trên con đường ho ̣c tâ ̣p và nghiên cứu sau này.

Tôi xin gử i lời cám ơn tới Đảng ủ y, Ban giám hiê ̣u, Phò ng đào tạo và bô ̣ môn Nội trườ ng Đại ho ̣c Y dược Thái Nguyên; Đảng ủ y, Ban giám hiệu, tâ ̣p thể bộ môn Nội - Trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên; các bác sỹ, điều

dưỡng khoa Khám bệnh - Bê ̣nh viê ̣n Trung ương Thái Nguyên đã ta ̣o mo ̣i điều kiê ̣n thuâ ̣n lợi cho tôi để tôi hoàn thành khó a ho ̣c này.

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lò ng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, đô ̣ng viên và chia sẻ vớ i tôi mọi niềm vui nỗi buồ n trong cuô ̣c số ng, để tôi đa ̣t được kết quả như ngày hôm nay.

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017

Học viên

Vũ Thu Hiền

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tuyến giáp là một trong các bệnh nội tiết rất thường gặp, đa dạng,

và đáng quan tâm. Có nhiều cách phân loại bệnh tuyến giáp dựa vào các đặc

điểm khác nhau. Nếu dựa vào hình thái, bướu tuyến giáp chia thành 3 thể: lan

tỏa, nhân hoặc hỗn hợp. Trong đó bướu thể nhân là một bệnh thường gặp

trong cộng đồng và lâm sàng. Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ

BNTG chiếm 5% dân số toàn cầu [55]. Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác

nhau theo khu vực địa lý: một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là

4,6% dân số [54]; ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số người trưởng

thành [57]. Ở Việt Nam, chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các

thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Đỗ Thanh Bình

và cộng sự thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 5,7%, trên siêu âm là 10,4% [7].

Theo Trần Minh Hậu, ở lứa tuổi học đường tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái

Bình bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu

hỗn hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) [17]. Nếu tính chung tỷ lệ BNTG gặp

ở 20 - 83% trong số trường hợp bướu tuyến giáp nói chung tùy thuộc vào đối

tượng và phương pháp quan sát. Trong số bướu nhân chỉ khoảng 3 - 7% sờ

thấy khi khám, 20 - 70% trường hợp nhân tuyến giáp không sờ thấy khi khám

mà chủ yếu xác định dựa vào siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp [24], [34].

BNTG có nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm

sàng rất đa dạng. Về mặt chức năng, bướu nhân có thể cường chức năng, bình

giáp hoặc suy chức năng, trong đó chủ yếu gặp chức năng bình thường, còn

suy chức năng thì ít gặp hơn. Về mặt hình thái, BNTG có thể là u lành tính,

viêm tuyến giáp, nang tuyến giáp, ung thư tuyến giáp. Để chẩn đoán bệnh cần

dựa đồng thời vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ T3, FT4, TSH,

siêu âm và chọc hút tế bào nhân tuyến giáp. Kháng thể kháng tuyến giáp như

TgAb, TPOAb có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của BNTG nhất là các

trường hợp viêm tuyến giáp, suy giáp do Hashimoto, ung thư tuyến giáp.

Bệnh nhân BNTG thường có biểu hiện lâm sàng thầm lặng, gây khó

khăn trong chẩn đoán, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm. Điều đáng được

quan tâm là có tới 5 - 15% BNTG là ác tính [44]. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp

khoảng 9/100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi [45]. Tuy nhiên nếu được chẩn

đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao. Đồng thời khi

bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh gây ảnh hưởng đến chất

lượng cuộc sống và thẩm mỹ của người bệnh. Trên cơ sở các biểu hiện lâm

sàng, cận lâm sàng sẽ giúp phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị bệnh

kịp thời. Từ đó cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho

bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc

điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh

nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm

mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb,

TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm và tế bào học tuyến giáp ở bệnh nhân

bướu nhân tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2. Phân tích mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung

nghiên cứu

1.1.1. Giải phẫu

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở

trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt

sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng

khoảng 20 - 50g. TG ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ

kinh nguyệt và thai nghén [13], [31].

1.1.1.1. Hình thể ngoài liên quan

Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có

hình kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Eo giáp cao 1,5 cm,

ngang l cm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV.

Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là

thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là

di tích của ống giáp lưỡi. Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên trên ra

ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức

vòng sụn khí quản 4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và

dày 2 cm.

1.1.1.2. Cấu tạo

Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp

lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Nhu mô tuyến

gồm các nang tuyến có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng,

ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết

nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu

mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa

các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13].

1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp

* Động mạch: tuyến giáp được cấp máu rất phong phú chủ yếu bởi 2 đôi

động mạch. Một phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến.

- Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực

trên thuỳ bên TG và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động

mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch

trên eo.

- Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới

đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận

giáp. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu

hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp.

* Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước

ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào

tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh

mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch

tay đầu trái.

* Bạch huyết: các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và

tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới.

* Thần kinh: tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và

dây thanh quản dưới) [11], [28], [31].

1.1.2. Sinh lý

Tuyến giáp sản xuất ra 2 loại hormon khác nhau: Thyroxin và

triiodothyronin có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của cơ

thể đặc biệt là chức năng chuyển hóa [13].

* Tác dụng của T3, T4

- Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy

sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu

sau khi sinh [13].

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động

chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể

tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường nếu hormon TG bài tiết nhiều [13].

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của

quá trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào;

tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ở ruột;

tăng bài tiết insulin. Do vậy làm tăng nhẹ nồng độ glucose trong máu [13].

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự

trữ; tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid,

triglycerid huyết tương [13].

- Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng

thoái hóa protein [13].

- Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: khi nồng độ hormon TG tăng sẽ làm

tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13].

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim;

huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp

tâm trương [13].

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích sự phát triển cả về kích

thước và chức năng của não; tăng cơ phản ứng khi tăng nhẹ hormon TG, cơ

giãn ra chậm sau khi co nếu thiếu hormon TG [13].

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục: hormon TG cần cho sự phát triển và

hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hormon TG gây mất dục

tính ở nam, băng kinh, đa kinh ở nữ ; thừa hormon TG gây bất lực ở nam, ít

kinh, vô kinh, giảm dục tính ở nữ [13].

* Điều hòa bài tiết T3, T4

- Do nồng độ TSH của tuyến yên : TSH do tuyến yên bài tiết, hormon

này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng TG. TSH

kích thích TG bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết

nhiều và ngược lại.

- Khi bị lạnh hoặc stress sẽ tăng tiết T3, T4.

- Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cơ cao trong TG sẽ ức chế bài tiết

T3, T4; nồng độ iod hữu cơ cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13].

1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp

1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp

TG nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi

to đã có thể sờ và nhìn thấy được. Khám lâm sàng TG thực hiện bằng các

phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe.

- Nhìn: bình thường TG không nhìn thấy được, khi TG to lên có thể nhìn

thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy TG di động lên trên theo nhịp

nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay

một phần. Nếu TG đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy da trên mặt tuyến đỏ.

- Sờ và đo TG: người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng.

Đầu hơi cúi về phía trước, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho

dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức -

đòn - chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy TG di động theo nhịp nuốt và

đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí

quản và cơ ức - đòn - chũm, một tay để ngoài cơ ức - đòn - chũm, tay ngoài

đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến.

Khi sờ nắn có thể xác định:

+ Thể tích và giới hạn của tuyến.

+ Mật độ của tuyến: mềm hay chắc.

+ Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề.

+ Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp. Nếu là nhân thì một hay

nhiều nhân. Nếu TG bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu

mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của

tuyến người ta có thể đo TG : dùng thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to

nhất của tuyến. Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của TG.

- Nghe: có thể nghe trên TG. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng

thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy

nơi mạch máu to đi vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ hơn khi nằm [31].

1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp

1.2.2.1. Các phương pháp thăm dò hình thái

* Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc,

kích thước và tính chất tổn thương TG một cách chính xác, khách quan và an

toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7.5 -

13 MHZ.

Chỉ định siêu âm TG:

- Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng

- Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn

đoán hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI.

- Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG không có chỉ định phẫu thuật,

được điều trị bằng các phương pháp khác.

- Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ [52].

Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân.

- Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo

tuyến. Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép

thực quản, chèn ép khí quản.

- Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ có kích thước < 10mm, hoặc

các nhân lớn có kích thước > 10mm, có thể vài cm, các nhân thường có giới

hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có viền giảm âm xung quanh.

- Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa

trong nhu mô TG [4], [33], [44] .

Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm

- Tổn thương dạng đặc:

+ Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính

+ Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm

lành tính và ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống

nhau, mặt khác kích thước của khối không quyết định tính chất của khối.

- Tổn thương dạng nang:

+ Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối.

+ Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno

carcinoma papilaire.

+ Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục

trong nang.

- Tổn thương dạng hỗn hợp:

Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. Khi

phần trống âm chiếm ưu thế làm cho nốt trở thành giả nang có thành dày bờ

không đều, có vách bên trong. Trong thành phần đặc của các nốt hỗn hợp âm,

có thể thấy vôi hóa lớn, hoặc các nốt vôi hóa rất nhỏ, khó phát hiện.

- Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có

dấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô TG xung

quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức đòn chũm hoặc cơ ức giáp thì được

cho là rất giảm âm.

- Dấu hiệu canxi hóa vi thể:

+ Hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không

kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm),

canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng). Hình ảnh

canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc

hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt là ung thư TG thể nhú [33].

- Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh

nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên

dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao [33].

Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch

thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền

giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch

trong nhân. Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm gồm: nhân giảm âm, có

canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mất viền

giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ [33].

Tuy nhiên những tính chất siêu âm đã nêu không chỉ gặp trong ung thư

mà có thể gặp cả trong nhân lành tính. Nếu tập hợp được nhiều tính chất trên

một nhân thì độ tin cậy sẽ cao hơn. Do đó người ta lập ra thang điểm đánh giá

ung thư trong BNTG hay chỉ số điểm siêu âm. Nếu có nhiều nhân thì chỉ tính

số điểm cho nhân lớn nhất và/hay nhân nghi ngờ.

Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib

Tính chất Đặc điểm

Bờ (margin)

Hình dạng (shape)

Cấu trúc (echostructure)

Điểm 0 1 0 1 0 1 2 0

Phản âm (echogenicity)

Vôi hóa

Rõ ràng (Well - defined) Không rõ ràng (nonwell - defined) Đều Không đều Nang Đặc Hỗn hợp Phản âm bình thường hay tăng (isoechoic or hyperechoic) Giảm phản âm (hypoisoechoic) Phản âm bình thường hay giảm (hypoisoechoic) Không có (absent) Nhỏ, vi hạt (fine, microcalcification) Khác (other) 1 2 0 1 2

Bảng điểm này chỉ áp dụng cho những nhân có kích thước ≤ 15mm.

Điểm ≤ 2 là lành tính, ≥ 3 là ác tính (chỉ áp dụng cho nhân ≤ 15mm)

* Xạ hình tuyến giáp

Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp tia nhấp nháy. Thường sử

dụng các loại xạ: 131I, 123I, 99mTc04. Hình ảnh xạ hình TG bình thường có

hình con bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng nhất và đều đặn. Dựa

vào xạ hình TG có thể xác định:

- Bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân.

- Bất thường về vị trí: TG kéo dài xuống trung thất, TG lạc chỗ.

- Bất thường về độ tập trung: nhân cố định ít tia xạ nhân giảm xạ (nhân

lạnh). Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng).

Xạ hình TG có thể cho 3 loại hình ảnh:

- Nhân tăng xạ: bắt nhiều tia phóng xạ, gặp 10% bướu nhân đặc hầu hết

là lành tính, có hai loại nhân tăng xạ:

+ Nhân tăng xạ không xóa phần nhu mô còn lại của TG

+ Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mô còn lại. Phần nhu mô ở ngoài nhân

sẽ bắt tia xạ khi tiêm TSH (test Querido). Tuy nhiên test này nguy hiểm vì nó

có thể gây nhiễm độc giáp khi nó làm một nhân bình thường hóa độc.

- Nhân giảm xạ: ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ (nhân

lạnh). Phải siêu âm hoặc chọc dò để phân biệt nhân lỏng hay nhân đặc.

- Nhân đẳng xạ: bắt tia phóng xạ ở cùng mức độ với phần nhu mô ngoài

nhân. Đôi khi đẳng xạ cho kết quả dương tính khi làm test Werner.

Tuy nhiên, người ta thấy xạ hình TG có những hạn chế sau:

- Những tổn thương có đường kính < 1cm hay những tổn thương có

đường kính > 1cm nhưng ở sâu thì xạ hình rất khó phân biệt được.

- Những tế bào tại TG có cùng khả năng thu nhận iod như tế bào tuyến

bình thường hoặc sự khác biệt này chưa đủ để tạo ra sự khác biệt trên xạ hình.

- Việc sử dụng muối iod phổ biến trong dân cư làm việc đánh giá kết quả

khó khăn [44].

1.2.2.2. Các phương pháp thăm dò chức năng

* Định lượng hormon trong máu

- Định lượng T3 toàn phần: định lượng nồng độ T3 bằng phương pháp

miễn dịch phóng xạ - RIA hoặc miễn dịch enzyme - EIA. Trị số bình thường

T3 của các labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng.

+ Nồng độ T3 tăng trong: cường chức năng TG; phụ nữ khi mang thai;

dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, amiodaron, heroin,

amphetamine, một số thuốc cản quang dùng trong chụp X quang…); hội

chứng “Yếu TG bình thường”; tăng trong TBG (globulin gắn kết với

thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin).

+ Nồng độ T3 giảm trong: nhược năng TG; giảm protein máu (suy thận,

xơ gan…); dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, corticoid…).

- Định lượng T4 tự do (FT4): hormon tự do có thể định lượng sau khi

tách rời khỏi các thành phần liên kết bằng phương pháp sắc ký.

+ Nồng độ T4 tăng trong: cường giáp; điều trị nhược giáp bằng thyroxin.

+ Nồng độ T4 giảm trong: nhược giáp; điều trị nhược giáp bằng

triiodthyronin.

Có thể tham khảo trị số bình thường của T3, FT4 ở bảng dưới đây:

Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương [1]

Xét nghiệm Giá trị bình thường

T3 0.6 - 1.84 µg/l (hay 0.92 - 2.794 nmol/l)

FT4 8.6 - 17.9 ng/l (hay 11 - 23 pmol/l)

Giá trị bình thường này có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm

- Định lượng TSH: TSH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch

phóng xạ. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, nồng độ TSH có thể rất thấp, do vậy

phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng sẽ không đủ độ nhạy để

định lượng. Ngày nay người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu

nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,5 - 5 µU/l [1].

+ Nồng độ TSH tăng trong: nhược giáp nguyên phát không được điều trị;

viêm TG Hashimoto; dùng các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,…);

kháng dopamin (metochlopramide, haloperidol,…); nhiễm độc giáp do u

tuyến yên; hội chứng “Yếu TG bình thường”.

+ Nồng độ TSH giảm trong: nhiễm độc giáp do viêm TG hay do nguồn

hormon giáp từ bên ngoài đưa vào cơ thể; nhược năng thứ phát do tuyến yên

hay vùng dưới đồi; hội chứng “Yếu TG bình thường”; bệnh tâm thần cấp;

bệnh gan; suy dinh dưỡng; bệnh Addison; bệnh to cực chi; các bệnh nội khoa

cấp tính; nôn mửa nhiều do ốm nghén; tác dụng phụ của thuốc như:

glucocorticoid, dopamin, levodopa, apomorphin, pyridoxid; thuốc kháng TG

trong điều trị nhiễm độc giáp.

Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSH

bất thường. TSH cho biết chức năng TG nhưng không giúp đỡ chẩn đoán u

lành tính hay ác tính. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng

nhân antithyroperoxidase (Anti - TPO) để xác định viêm TG Hasimoto. Trong

trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả

ung thư TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm

với viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình

giáp [4], [44].

* Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp

- Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb)

+ TgAb là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG, hay gặp nhất là

IgG4 ở bệnh nhân Basedow và IgG2 ở bệnh nhân viêm TG tự miễn. TgAb có

thể phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, dưới 15% ở nữ trên 60

tuổi, 90% bệnh nhân viêm giáp tự miễn mạn tính và ở 50 - 60% bệnh nhân bị

Basedow. TgAb là một hiệu giá kháng thể rất cao được thấy ở bệnh nhân

viêm TG Hashimoto [1].

+ Giá trị bình thường: có thể định lượng được hiệu giá kháng thể < 1:100

(Hiệu giá kháng thể là nồng độ huyết thanh được hòa loãng nhất mà vẫn phát

hiện được kháng thể kháng thyroglobulin) [1].

+ Tăng hiệu giá kháng thể kháng thyroglobulin thường gặp do các

nguyên nhân: thiếu máu tan máu tự miễn; đái tháo đường typ 1; viêm TG tạo

u hạt; viêm TG Hashimoto; cường chức năng TG; viêm TG do tế bào lympho

ở tuổi thiếu niên; cơn nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân giáp không

độc; thiếu máu ác tính Biermer; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp; hội

chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; bệnh TG tự miễn; ung thư TG;

nhiễm độc giáp [1].

+ Các yếu tố làm thay đổi kết quả xét nghiệm: điều trị bằng corticoid hay

thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm hiệu giá kháng thể kháng

thyroglobin; thuốc ngừa thai dạng uống có thể làm tăng hiệu giá kháng thể

kháng thyroglobin [1].

- Kháng thể kháng thyroperoxidase (TPOAb)

Peroxidase TG là một protein có chứa nhóm HEM. Gen TPO nằm trên

nhiễm sắc thể số 2. Thyroperoxidase là enzym do tế bào biểu mô TG sản xuất

ra, enzym này nằm chủ yếu ở màng đỉnh tế bào TG, có nhiệm vụ quan trọng

xúc tác các phản ứng oxy hoá iod, gắn iod vào tyrosin và nhờ phản ứng ghép

cặp để tổng hợp nên T3 và T4.

TPOAb được phát hiện ở 90% bệnh nhân viêm TG Hashimoto, 60 - 80%

bệnh nhân Basedow trong quá trình tiến triển của bệnh, 10 - 12% người khỏe

mạnh có chức năng TG bình thường. Tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa

sự có mặt của TPOAb và hình ảnh mô bệnh học của viêm TG. Ở bệnh nhân

suy giáp không có biểu hiện lâm sàng, sự hiện diện của TPOAb dự kiến một

nguy cơ cao hơn sẽ xuất hiện tình trạng suy giáp rõ rệt theo thời gian:

4.3%/năm so với 2.1%/năm ở các đối tượng có kháng thể âm tính [1].

+ Giá trị bình thường:

. Hiệu giá kháng thể TPO: < 9 IU/ml

. Hiệu giá kháng thể kháng microsome: < 1:100 [1].

+ Tăng hiệu giá tự kháng thể giáp thường gặp do các nguyên nhân: thiếu

máu tan máu tự miễn; viêm TG tạo u hạt; viêm TG Hashimoto; viêm TG tế

bào lympho ở tuổi thiếu niên; chứng nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân

giáp không độc; thiếu máu ác tính; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp;

hội chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; ung thư TG [1].

* Các thăm dò khác

- Ghi điện tâm đồ, công thức máu, đông máu cơ bản, CRPhs.

- Chụp CT-scanner và cộng hưởng từ MRI hiếm khi được chỉ định trong

thăm khám bướu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành

tính và tổn thương ác tính. Một ngoại lệ là khi bệnh nhân có bướu sau xương

ức, chụp để đánh giá mức độ lan tỏa cũng như mức độ hẹp khí quản. Tuy

nhiên ngày càng có nhiều trường hợp BNTG được phát hiện tình cờ khi chụp

CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liên quan đến TG.

- Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa Glucose sử dụng fludeoxyglucose

có thể phân biệt nhân lành tính và ác tính nhưng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật và

giá thành và nó cũng không thay thế cho chọc hút tế bào.

* Chẩn đoán tế bào học

Chọc hút bằng kim nhỏ là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất có giá trị vì có

thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân TG. Theo

AACE, đây là phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong

phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%,

nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [44].

Chọc hút bằng kim nhỏ đã làm giảm nguy cơ bỏ sót những bệnh nhân có

ung thư TG. Chọc hút bằng kim nhỏ cũng giúp cho việc làm giảm đi sự do dự

trong quyết định phẫu thuật. Hơn thế nữa, do tính đơn giản của chọc hút bằng

kim nhỏ nên có thể dùng để thăm dò phát hiện sớm các khối u, dẫn đến việc

điều trị sớm và tạo sự thuận lợi hơn trong việc làm gián đoạn chu trình tự

nhiên của u nhú TG biệt hoá tiến triển thành ung thư biểu mô không biệt hoá

với tiên lượng rất xấu. Chọc hút bằng kim nhỏ có thể coi như là một test sàng

lọc tốt để chọn lọc từ một quần thể lớn các bệnh nhân có u giáp một nhóm

nhỏ cần xem xét việc phẫu thuật. Chọc hút bằng kim nhỏ được coi là một xét

nghiệm nhậy cảm và đặc hiệu có giá trị đối với ung thư TG hiện nay [15].

Dựa vào chọc hút tế bào có thể chẩn đoán được các thể bướu nang, đặc

hoặc hỗn hợp, đồng thời có thể xác định được bản chất của bệnh lý TG.

- Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ:

+ Những nhân có kích thước trên 1cm

+ Nhân lạnh đơn độc TG

+ Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao: tuổi và giới, tiền sử chiếu xạ

vùng cổ, gia đình có người bị ung thư

+ Những nhân giáp không được điều trị hoặc tái phát sau phẫu thuật

- Nhưng nếu nhân nhỏ < 1cm cần bổ sung bằng phương pháp chọc hút

tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound guided fine

needle aspiration - USGFNA). USGFNA cho phép sinh thiết nơi nghi ngờ

của nhân, hay là chỗ dày của thành vách là nơi có thể phát hiện dấu hiệu ác

tính nếu là nang.

+ Chỉ định của USGFNA

. Nhân nhỏ ở bệnh nhân mập phì, hoặc thân thể to béo

. Nhân khó sờ nắn hay không sờ nắn được, nhân nằm ở mặt sau TG

. Nhân < 1cm

. Nhân rõ ràng hoặc nghi ngờ trong nhu mô một bướu giáp

. Có hạch bạch huyết nhỏ.

. Nhân hỗn hợp có thoái hóa (nang) mà trước đó chọc hút tế bào kim nhỏ

chưa làm USGFNA.

. Nhân giáp nhỏ ở bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư TG.

- Chống chỉ định chọc hút kim nhỏ: không có chống chỉ định tuyệt đối

nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau:

+ Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông

+ Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng

+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm

- Tai biến: thường là chảy máu nhẹ, đôi khi bệnh nhân bị choáng nhẹ và

sẽ hồi phục ngay khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu.

- Kết quả chọc hút kim nhỏ: thông thường kết quả có 4 dạng:

+ Lành tính: viêm TG cấp, bán cấp, mãn tính, bướu TG lành tính, viêm

TG Hashimoto, bướu giáp keo.

+ Ác tính: ung thư biểu mô TG thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không

biệt hóa.

+ Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại.

+ Không đủ bệnh phẩm: phiến đồ ít tế bào TG hoặc chỉ có dịch [2],[44].

1.3. Bướu nhân tuyến giáp

1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học

BNTG là bệnh thường gặp, bệnh phổ biến khắp nơi trên thế giới, ở cả

các nước phát triển và đang phát triển.

Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5%

dân số từ 16 tuổi trở lên [55]. Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số

người trưởng thành [57].

Tại Việt Nam theo số liệu thống kê tại bệnh viện Đại học y dược thành

phố Hồ Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999 - 6/2001) có 902 ca

bướu giáp nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% [32].

Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao

hơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa

tuổi tiền mãn kinh. Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/nam có sự khác biệt

đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2 : 1 đến 4,3 : 1 và tăng dần theo tuổi [49].

Theo Trần Minh Hậu và cộng sự, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm

tỷ lệ 90,88% [17]. Theo tác giả Lê Quang Hưng tỷ lệ nữ/nam là 8/1 [22]. Tác

giả Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012)

bệnh nhân được chẩn đoán BNTG, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là 10% [25].

Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Theo Lâm Văn Hoàng tuổi trung

bình 43,9 ± 14,6 [18]. Theo Lê Quang Hưng tuổi trung bình 46,87 tuổi, nhóm

gặp nhiều nhất là 41- 60 [22]. Laurel J. Bessey và cs thấy, tuổi trung bình ở

nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 [48]. Theo Marqusee, tuổi trung

bình phát hiện BNTG là 46,6 ± 13,5% năm [51].

1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp

Bệnh nhân thường không có hoặc có rất ít triệu chứng. Nhân TG thường

được phát hiện một cách tình cờ qua thăm khám hoặc siêu âm doppler màu

động mạch cảnh hoặc những thăm dò hình ảnh vùng cổ vì những lý do khác.

- Nhân giáp to dần lên trong vài tuần hoặc vài tháng là dấu hiệu gợi ý có

thể ác tính.

- Đau đột ngột tại tuyến chủ yếu do chảy máu trong nang. Tuy nhiên,

những trường hợp có 1 nhân tiến triển nhanh và đau thì cần lưu ý khả năng

ung thư TG thoái triển hoặc u lympho của TG.

- Một số triệu chứng khác ít gặp như cảm giác nghẹn, đau vùng cổ, khó

nuốt hoặc khàn tiếng.

- Một số dấu hiệu chèn ép các tổ chức vùng cổ hoặc ngực trên nếu nhân

giáp kèm theo phì đại TG. Dấu hiệu đè ép khí quản (ho và nói khó) gợi ý ác

tính. Tuy nhiên, các ung thư TG khi được phát hiện thường hiếm khi gây chèn

ép đường thở, liệt dây thanh hoặc các triệu chứng của thực quản, do đó nếu

không có các triệu chứng chèn ép tại chỗ thì cũng không loại trừ được khả

năng ác tính.

- Các nhân ung thư nhỏ thường không có triệu chứng cảnh báo khi thăm

khám, tuy nhiên nếu thấy có 1 nhân đơn độc hoặc 1 nhân lớn nổi trội so với

các nhân giáp khác, cứng chắc và có ranh giới rõ ràng so với phần còn lại của

TG thì gợi ý khả năng ác tính.

1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp

1.3.3.1. Siêu âm chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán BNTG. Việc phát hiện

các nhân có đường kính < 1cm trên lâm sàng là rất khó khăn [39], [50]. Áp

dụng siêu âm vào chẩn đoán thì tỉ lệ phát hiện BNTG tăng lên khoảng 10 lần

so với khám lâm sàng. Siêu âm là một phương tiện đáng tin cậy trong chẩn

đoán BNTG và giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc tuyến từ rất sớm, nhiều tác

giả đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như một phương tiện sàng lọc BNTG.

- Các triệu chứng mô tả trên siêu âm

+ Đánh giá nguy cơ ung thư

+ Mô tả vị trí, hình dạng, kích thước, ranh giới, mật độ và đặc điểm tăng

sinh mạch trong nhân hay không

+ Đối với bướu đa nhân: đánh giá các nhân có gợi ý ác tính: giảm âm,

và/hoặc ranh giới không rõ, nhân hình dài hơn là rộng, vi vôi hoá hoặc tăng

sinh mạch nhiều trong nhân.

- Ở những bệnh nhân có nhân TG sờ thấy hoặc bướu đa nhân TG, chỉ

định siêu âm TG trong những trường hợp sau:

+ Chẩn đoán những trường hợp khó (ví dụ viêm TG mạn tính).

+ Giúp phát hiện những nhân TG tình cờ hoặc những thay đổi bên trong TG.

+ Phát hiện những dấu hiệu gợi ý ác tính trên siêu âm, chỉ định chọc tế

bào những nhân nghi ngờ.

+ Xác định kích cỡ và chiều dài của kim chọc tế bào.

+ Đo lường những thông số kích thước của TG và nhân giáp từ đó có chỉ

định theo dõi hoặc điều trị thuốc.

Các nhân TG phát hiện tình cờ trên CT-scanner hoặc MRI vùng cổ vì lý

do khác cũng không chắc chắn có nguy cơ ác tính, nên đánh giá lại bằng siêu

âm TG trước khi chọc tế bào. Nhân TG được phát hiện trên Tc99m sestamibi

và chụp cắt lớp phát tia điện tử 18F-fluorodeoxyglucose có khả năng ác tính

cao nên đánh giá lại bằng siêu âm và chọc tế bào.

- Một số kỹ thuật siêu âm mới: siêu âm đàn hồi và siêu âm sử dụng thuốc

đối quang hiện không được sử dụng thường quy trong đánh giá nhân giáp.

1.3.3.2. Chọc hút tế bào chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

Khuyến cáo chọc tế bào dưới hướng dẫn siêu âm.

* Tiêu chuẩn chỉ định chọc hút tế bào

- Lựa chọn nhân giáp để chọc hút: đường kính > 1cm, cứng chắc và giảm

âm; nhân kích thước bất kỳ có phát triển xâm lấn ra ngoài vỏ TG hoặc di căn

hạch cổ; nhân kích thước bất kỳ nhưng có tiền sử chiếu xạ vùng cổ; tiền sử

gia đình có ung thư TG thể nhú, ung thư tuỷ TG hoặc MEN typ 2; tiền sử

phẫu thuật TG vì ung thư; tăng calcitonin máu đã loại bỏ yếu tố nhiễu; nhân

có đường kính < 1cm nhưng có đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm.

- Có  2 đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm (nhân nóng trên xạ hình TG

không cần chọc tế bào).

- Đối với bướu đa nhân TG: hiếm khi phải sinh thiết trên 2 nhân; không

chọc hút tế bào các nhân nóng; nếu có hạch vùng cổ thì chọc tế bào cả hạch

và nhân giáp nghi ngờ.

- Chọc tế bào đối với nhân hỗn hợp: luôn luôn lấy bệnh phẩm ở phần đặc

trong nhân và hút dịch để làm tế bào học.

- Chọc tế bào nhân giáp phát hiện tình cờ: những nhân giáp được phát

hiện tình cờ bằng chụp phát điện tử với 18F-fluorodeoxyglucose nên được

đánh giá lại bằng siêu âm TG kết hợp chọc tế bào do có nguy cơ ác tính cao.

* Kết quả

Chẩn đoán tế bào học được phân thành 4 dạng:

- Lành tính: viêm TG cấp, bán cấp, mạn tính, bướu TG lành tính, viêm

TG Hashimoto, bướu giáp keo.

- Ác tính: ung thư biểu mô TG thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không

biệt hóa.

- Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại.

- Không đủ bệnh phẩm: phiến đồ ít tế bào TG, hoặc chỉ có dịch [2],[44].

* Những biến cố có thể xảy ra

- Kết quả âm tính giả: thường do không lấy đủ bệnh phẩm hoặc chọc

không đúng nhân

- Kết quả dương tính giả: thường do nghi ngờ ác tính.

- Có trường hợp tế bào học là tổn thương dạng nang và gợi ý nhưng chẩn

đoán xác định được là ung thư TG thể nhú

- Trường hợp tổn thương dạng nang nên làm xạ hình TG để loại trừ nhân

nóng (có nguy cơ ác tính thấp)

* Phương pháp giảm thiểu tỉ lệ âm tính giả

- Sử dụng chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm

- Chọc ở nhiều vị trí khác nhau của nhân

- Đối với bướu đa nhân, nhân ưu tiên được chọc dựa trên kết quả siêu âm

- Hội chẩn lại kết quả tế bào học với chuyên gia giải phẫu bệnh có

kinh nghiệm

- Theo dõi những nhân có kết quả chọc tế bào lành tính

- Cân nhắc chọc hút tế bào lại đối với các trường hợp không đạt yêu cầu.

1.3.3.3. Xét nghiệm chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

- TSH: xét nghiệm bắt buộc. Nếu TSH giảm, nên định lượng FT4 và

/hoặc T3. Nếu TSH tăng, định lượng FT4, TgAb, TPOAb. Làm thêm xét

nghiệm định lượng TPOAb để xác định viêm TG Hasimoto. Trong trường

hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư

TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm với

viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình giáp.

- Xét nghiệm TgAb chỉ nên làm ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm

sàng và siêu âm gợi ý viêm TG mạn tính xâm nhập lympho bào. Ở những

bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vì ung thư TG thì định lượng thyroglobulin

có giá trị chẩn đoán những trường hợp có khả năng âm tính giả.

1.3.3.4. Xạ hình chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

Kết quả xạ hình được phân thành 3 nhóm: nhân nóng, nhân lạnh và đẳng

xạ. Nhân nóng không bao giờ là ác tính. Nhân lạnh hoặc đẳng xạ có tỉ lệ ác

tính là 3 - 15%.

1.3.3.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

MRI và CT scanner không được chỉ định thường quy, chỉ có giá trị trong

đánh giá kích cỡ, dấu hiệu chèn ép đường thở hoặc xâm lấn trung thất.

1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp

Hầu hết BNTG là lành tính. Qua một số nghiên cứu thì tỷ lệ tiến triển

như sau:

- Thoái triển tự phát biểu hiện (giảm 50%) thể tích bướu qua quan sát

chiếm tỷ lệ trung bình là 30% (8 - 52%).

- Ổn định khoảng 30%.

- Tăng ít nhất 15% thể tích chiếm 20 - 56% tổng số theo dõi trong vòng 3

năm [47],[58].

Trong quá trình phát triển, BNTG có thể gây ra các biến chứng sau:

- Biến chứng cơ học:

+ Bướu to gây biến dạng cổ, da và cơ vùng trước cổ bị bướu giáp đẩy ra,

căng mỏng, đôi khi các cơ này bị viêm dính vào bề mặt bướu giáp.

+ Khí quản có thể bị bướu giáp chèn ép đẩy, lệch khỏi vị trí bình thường

và hẹp lại.

+ Thực quản có thể bị bướu chèn ép làm hẹp lại, và bị lệch khỏi vị trí

bình thường, nhất là khi bướu to.

+ Các mạch máu có thể bị chèn ép.

+ Các dây thần kinh như dây X, dây hoành, dây quặt ngược và các nhánh

thần kinh giao cảm cổ có thể bị bướu chèn ép hoặc viêm dính vào bướu gây ra

các triệu chứng tổn thương các dây này ở các mức độ khác nhau.

- Chảy máu trong nhân: gây đau dữ dội vùng nhân giáp, 90% nhân này là

lành tính và khoảng 10% các nhân này là ác tính.

- Viêm TG:

+ Cấp tính: biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng nhân kèm theo sốt.

Thương tổn khu trú hoặc lan tỏa. Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh

giới ít rõ. Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp xe với hình ảnh hốc, dịch lợn

cợn hồi âm, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận.

+ Bán cấp: sốt, đau, xét nghiệm CRP tăng cao, TSH giảm.

+ Viêm TG lympho bào: bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và phụ nữ tuổi

trung niên.

- Viêm TG Riedel: hiếm xảy ra, tổn thương mau chóng lan tỏa, có thẻ có

nguy cơ trở thành ung thư TG thể không biệt hóa.

- Nhân độc: chiếm 5 - 10% BNTG (nhân đặc hoặc bướu đa nhân) kèm

theo TSH giảm, thường kèm theo tăng chức năng TG, ít có nguy cơ phát triển

thành ung thư.

- Ung thư hóa.

1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp

1.3.5.1. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là không xác định

- Hướng giải quyết: chọc tế bào lần 2 dưới hướng dẫn siêu. Dù kết quả

thế nào cũng nên phẫu thuật

- Theo dõi: nhân giáp có kết quả tế bào học lành tính cần theo dõi, đánh

giá lại siêu âm và xét nghiệm TSH trong 6 - 18 tháng. Chọc tế bào lại trong

trường hợp có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hoặc kích thước TG tăng trên 50%.

- Levothyroxine: không khuyến cáo điều trị thường quy, cân nhắc ở

những bệnh nhân trẻ tuổi có nhân nhỏ không phải nhân độc TG. Không chỉ

định phẫu thuật với mục đích ngăn ngừa tái phát ở những bệnh nhân đã cắt

thuỳ TG.

- Phẫu thuậu nhân lành: chỉ định trong trường hợp có biểu hiện chèn ép

tại chỗ, tiền sử chiếu xạ vùng cổ, nhân tiến triển về kích thước, dấu hiệu nghi

ngờ ác tính trên siêu âm hoặc vấn đề thẩm mỹ. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ

thuỳ kèm eo TG đối với nhân đơn độc hoặc cắt toàn bộ TG đối với bướu đa

nhân. Phẫu thuật còn là phương pháp điều trị bướu giáp nhân ở người cao tuổi

đạt kết quả tốt, an toàn và hiệu quả [29].

- Tiêm ethanol dưới da: hiệu quả trong điều trị nang giáp hoặc nhân hỗn

hợp lành tính có thành phần dịch chiếm ưu thế.

- Cắt bỏ dưới hướng dẫn của thăm dò hình ảnh: ứng dụng cắt bỏ bằng

laser trong trường hợp nhân gây chèn ép hoặc có vấn đề thẩm mỹ mà bệnh

nhân từ chối phẫu thuật hoặc có nguy cơ nếu phẫu thuật. Cắt bỏ bằng sóng

cao tần không được chỉ định thường quy.

- Điều trị phóng xạ: chỉ định với nhân độc hoặc có triệu chứng chèn ép

nhưng bệnh nhân đã được phẫu thuật TG trước đó hoặc có nguy cơ cao nếu

phẫu thuật. Không sử dụng thuốc cản quang hoặc thuốc có chứa iod trước khi

điều trị phóng xạ, ngừng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp ít nhất 1 tuần trước

điều trị và cân nhắc dùng lại 1 tuần sau điều trị. Chống chỉ định ở phụ nữ

mang thai và cho con bú. Sau điều trị phóng xạ, bắt buộc phải theo dõi chức

năng TG, cân nhắc điều trị lặp lại trong trường hợp cường giáp dai dẳng hoặc

tái phát hoặc kích thước TG giảm ít.

1.3.5.2. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là tổn thương dạng nang

- Theo dõi: không khuyến cáo chọc tế bào lại, không cần sinh thiết. Các chỉ

số về hoá mô miễn dịch và phân tử không cần thiết trong hầu hết trường hợp.

- Điều trị: phẫu thuật và cắt lạnh sinh thiết trong mổ được khuyến cáo

trong hầu hết trường hợp. Theo dõi lâm sàng trong một số trường hợp có dấu

hiệu lâm sàng, siêu âm, tế bào học và hoá mô miễn dịch thuận lợi.

1.3.5.3. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là nghi ngờ

Khuyến cáo phẫu thuật và áp lạnh trong mổ

1.3.5.4. Nhân giáp có kết quả chọc tế bào là ác tính

- Khuyến cáo phẫu thuật.

- Đối với ung thư thoái triển, tổn thương di căn, u lympho cần làm thêm

các thăm dò chẩn đoán khác trước phẫu thuật.

- Đánh giá trước mổ: xem xét kết quả siêu âm và tế bào học, cân nhắc

lựa chọn điều trị và hội chẩn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Siêu âm

vùng cổ, chọc tế bào dưới hướng dẫn siêu âm các nhân hoặc hạch nghi ngờ.

Trong trường hợp nghi ngờ trên siêu âm, cần xác định khả năng di căn hạch

bằng định lượng thyroglobulin hoặc calcitonin.

1.3.5.5. Nhân tuyến giáp ở phụ nữ mang thai

- Điều trị nhân TG khi mang thai tương tự như ở người không có thai,

nếu nghi ngờ ác tính cần chỉ định chọc tế bào.

- Không sử dụng phóng xạ trong chẩn đoán và điều trị.

- Đối với những nhân TG tiến triển nhanh trong thời gian này, cần được

theo dõi bằng siêu âm và chọc tế bào.

- Không khuyến cáo sử dụng levothyroxin.

- Nếu kết quả chọc tế bào là tổn thương dạng nang, nên trì hoãn phẫu

thuật cho đến sau sinh.

- Nếu kết quả chọc tế bào là ác tính: nếu phát hiện trong giai đoạn đầu

hoặc thứ hai của thai kỳ thì nên phẫu thuật cắt TG trong thai kỳ thứ hai. Nếu

không có bằng chứng của ung thư TG thể tiến triển nhanh thì việc trì hoãn

phẫu thuật đến sau khi sinh có thể không gây ảnh hưởng đến tiên lượng. Nếu

phát hiện trong thai kỳ thứ ba, có thể trì hoãn phẫu thuật đến giai đoạn sau đẻ.

1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp

Bệnh lý BNTG xuất hiện trong y văn từ rất sớm, trước cả khi người ta

biết đến sự có mặt của TG. Bướu giáp đầu tiên được mô tả ở Trung Quốc từ

năm 2700 trước công nguyên.

Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim

nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào

kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng rộng rãi cho đến nay [38].

Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý TG và

đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán

bướu giáp nhân.

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người

đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có

các bệnh về TG [35].

Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn

đoán bệnh TG.

Từ tháng 7/2000 - 10/2001 Lê Hồng Cúc dùng siêu âm kiểm tra những

người đi khám sức khỏe phát hiện 305 nhân đặc TG, và làm chọc hút tế bào

bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm phát hiện 66 trường hợp ung thư [10].

Năm 2005, Đỗ Thanh Bình và các cộng sự nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm

lâm sàng và siêu âm BNTG ở người trên 40 tuổi cho biết: tỷ lệ bướu nhân

giáp là 10,4%; tỷ lệ bướu nhân giáp tăng dần theo tuổi; của nữ cao gấp 2,5 lần

nam giới; 56,2% nhân đặc, 85,7% đơn nhân, 80,7% đường kính < 2cm [6].

Năm 2005, Nguyễn Trần Lâm, Nguyễn khoa Diệu Vân và Nguyễn

Quang Bảy nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BNTG

cho biết có 24,1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, 98,1% có biểu hiện

bình giáp, SÂ phát hiện 92.6% bướu đơn nhân, 7,4% bướu đa nhân; kết quả

xét nghiệm hormon 83,3% bình giáp, 14,8% cường giáp; kết quả tế bào học:

83,3% lành tính, 9,3% ác tính, 1,9% nghi ngờ ác tính [23].

Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu

âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán BNTG [20].

Năm 2012, Vũ Bích Nga nghiên cứu đặc điểm BNTG qua chọc hút tế

bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho biết triệu chứng lâm sàng

của BNTG rất nghèo nàn, bệnh thường gặp ở nữ giới (chiếm 90%), và đa

phần BNTG là lành tính (90,6%) tỷ lệ ác tính chỉ là 9,4% [25].

Năm 2014, Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Nguyễn Thị Nhạn nghiên cứu

hình thái, chức năng và tế bào học của TG ở bệnh nhân có bướu giáp nhân

đến khám tại bệnh viện đa khoa bưu điện thành phố Hồ Chí Minh [16].

CHƯƠNG 2

ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

144 bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp đến khám và/hoặc điều trị tại khoa

Khám bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Bướu nhân tuyến giáp hoặc hỗn hợp được xác định dựa vào khám lâm

sàng hoặc siêu âm.

- Phát hiện lần đầu hoặc đã được chẩn đoán từ trước.

- Tuổi > 18, bao gồm 2 giới.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Bướu TG đang điều trị bằng xạ trị.

- Đang mắc bệnh cấp tính như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp tính,

đột quỵ não giai đoạn cấp.

- Suy tim mạn tính độ 3, 4.

- Xơ gan giai đoạn mất bù.

- Suy thận mạn giai đoạn 3, 4 hoặc đang chạy thận nhân tạo chu kỳ.

- TG đang có biểu hiện viêm cấp.

- Đang có cường chức năng TG mức độ nặng.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Khám bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

- Thời gian: từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017

2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết

1 - a/2 . p.(1-p) d2

n = Z2

Với: Z1 - a/2 = 1,96; p = 0,104; d = 0,05

(p = 0.104 theo Đỗ Thanh Bình và cộng sự)

Thay vào công thức trên ta có:

= 143 (người)

1,962 . 0,104.(1- 0,104) 0,052

n = 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: từ 18 đến tuổi cao nhất, được chia cách đều 20 tuổi để mô tả các

đặc điểm theo nhóm tuổi

- Giới: nam và nữ

* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Triệu chứng cơ năng: nuốt nghẹn, nuốt vướng; nói khó, nói khàn; đau

tại tuyến; các thay đổi toàn thân (thay đổi cân nặng, ăn ngủ, khả năng làm

việc, lao động,…), không có biểu hiện gì.

- Triệu chứng toàn thân:

+ Da, niêm mạc, lưỡi: da: thay đổi màu sắc, có các mảng sắc tố, da

nóng/lạnh, ra nhiều mồ hôi; niêm mạc: hồng, hồng nhợt, nhợt

+ Hạch vùng cổ, nách.

+ Lông, tóc, móng: mềm/ khô, dễ gãy rụng

+ Tần số tim, mạch, huyết áp, nhiệt độ: tần số tim, mạch (nhịp/phút);

huyết áp (mmHg); nhiệt độ: mức nhiệt (oC).

- Triệu chứng thực thể:

+ Độ lớn bướu giáp: độ 0, độ 1, độ 2, độ 3

+ Bướu to: thùy phải, thùy trái, eo, cả 2 thùy

+ Mật độ: mềm, chắc, cứng

+ Ranh giới: rõ, không rõ

+ Di động: dễ, khó

+ Thâm nhiễm da

+ Hạch cổ.

- Đánh giá hình thái bướu nhân trên siêu âm (kích thước, ranh giới,

đường bờ, cấu trúc, độ sinh âm, độ vôi hóa tuyến, hạch lân cận…).

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb,

TPOAb: thấp, bình thường, tăng, giá trị trung bình.

- Kết quả chọc hút tế bào: lành tính (bướu keo, viêm TG Hashimoto,

nang TG), ác tính, nghi ngờ, không xác định.

* Mối liên quan giữa thể bướu nhân TG với một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.

- Liên quan giữa thể BNTG với tuổi, giới, độ lớn TG.

- Liên quan giữa thể bướu nhân với đặc điểm bướu nhân trên siêu âm (số

lượng, hình thái tổn thương, độ giảm âm, ranh giới, tính chất vôi hóa)

- Liên quan giữa thể bướu nhân với nồng độ T3, FT4, TSH.

- Liên quan giữa thể bướu nhân với nồng độ TgAb, TPOAb.

2.3.4. Công cụ thu thập số liệu

Mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục).

2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

* Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng

- Tiền sử sức khỏe bản thân, gia đình

- Bệnh mạn tính đã được chẩn đoán xác định

- Các biện pháp đã và đang điều trị

- Các triệu chứng toàn thân: thay đổi cân nặng, ăn ngủ, khả năng làm

việc, lao động

- Biểu hiện tại TG:

+ Đau, khó thở, nuốt vướng, nuốt nghẹn, nói khàn

+ Khám TG: độ to, mật độ, kích thước, khả năng đi động, đau khi sờ,

nghe tại các cực của TG.

- Khám toàn thân:

+ Khám da, niêm mạc, lưỡi

+ Hạch vùng cổ, nách

+ Lông, tóc, móng

+ Tần số tim, mạch, huyết áp, nhiệt độ

- Khám cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa,...

* Xét nghiệm thăm dò hình thể TG

- Siêu âm TG: thực hiện tại khoa Khám bệnh, Khoa Thăm dò chức năng

- Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, do bác sỹ chuyên khoa làm

+ Phương tiện: sử dụng máy siêu âm đầu dò Linear 7.5 - 10 MHz, B

mode, Doppler mode.

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên giường, ngửa cổ tối đa, cằm vuông

góc với cổ.

+ Kỹ thuật tiến hành: thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, tay phải cầm

đầu dò, tay trái điều chỉnh siêu âm. Đầu dò được bôi một lớp gel để dẫn siêu

âm. Đầu dò di chuyển trên toàn tuyến với nhiều phương vị khác nhau, các mặt

cắt ngang, dọc theo trục TG và phối hợp thêm các mặt cắt khác để khảo sát

cấu trúc của toàn bộ nhu mô TG.

+ Các chỉ số phải được ghi nhận theo AACE/AME/ETA 2016 [44]:

. Mật độ siêu âm nơi tổn thương: tổn thương dạng đặc, dạng lỏng, dạng

hỗn hợp

. Đơn nhân hay đa nhân

. Tính chất nhân đặc đồng âm, giảm âm, tăng âm, bờ của nhân, tính chất

vôi hóa, có tăng sinh mạch trong nhân không?

. Chu vi hay kích thước thùy giáp

- Chọc hút nhân TG bằng kim nhỏ: thực hiện tại khoa Khám bệnh,

khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, do bác sỹ

chuyên khoa làm

+ Chỉ định chọc hút có hướng dẫn của siêu âm:

. Đường kính > 1cm

. Nhân cứng chắc, giảm âm, có canxi hóa

. Nhân có kích thước bất kỳ song có xâm lấn phát triển ra ngoài vỏ TG

hoặc di căn hạch cổ

. Nhân có kích thước bất kỳ song có tiền sử điều trị chiếu xạ vùng đầu

mặt cổ

. Tiền sử gia đình có người ung thư TG.

+ Chống chỉ định của CHKN: không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng

có những chống chỉ định tương đối như sau:

. Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông

. Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng

. Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

. Giải thích cho bệnh nhân hiểu thủ thuật, lợi ích và nguy cơ

. Bệnh nhân ở tư thế nằm như khi siêu âm

. Không được nuốt, không được nói khi đang làm thủ thuật nếu có yêu

cầu gì thì giơ tay lên ra hiệu cho thầy thuốc

. Trải khăn vô khuẩn

. Sát trùng vùng kim chọc bằng cồn iod và cồn 700

. Thầy thuốc đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn

+ Dụng cụ: kim bơm số 23 gắn bơm tiêm 20 ml tạo áp lực âm khi chọc

+ Kỹ thuật chọc:

. Đâm kim vào giữa tổn thương sau đó tạo áp lực âm bằng cách rút

piston của bơm tiêm, hút bệnh phẩm vào kim

. Khi có bệnh phẩm rút kim

. Mỗi lần thực hiện chọc ở 2 vị trí khác nhau

. Sau khi thực hiện thủ thuật sát trùng, dán băng vô khuẩn

. Đối với u nang: chọc hút hết dịch, thực hiện chọc hút kim nhỏ gửi giải

phẫu bệnh

. Khi chọc chưa kéo hết piston mà có máu vào bơm tiêm thì rút nhanh

kim ép chặt nơi chọc bằng băng gạc. Có thể chạm vào động mạch hoặc tĩnh

mạch, kiểm tra lại chức năng đông máu.

+ Xử lý bệnh phẩm

. Để kim tiếp xúc với mặt lam, đẩy piston đưa hết bệnh phẩm ra mặt lam

. Dùng lam thứ 2 đặt chếch lam thứ nhất 450 sau đó trượt hai lam lên

nhau để dàn đều bệnh phẩm

. Cố định bệnh phẩm bằng cồn

. Gửi giải phẫu bệnh

+ Đọc tế bào tại khoa Khám bệnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện

trung ương Thái Nguyên

+ Thu thập kết quả giải phẫu bệnh.

- Các xét nghiệm khác có thể thực hiện như: MRI, CT - scanner, xạ hình

TG khi có chỉ định.

* Xét nghiệm máu

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, số lượng

bạch cầu, công thức bạch cầu

Lấy 2ml máu tĩnh mạch có chống đông EDTA, thực hiện trên máy xét

nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại

Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

- Sinh hóa máu thường quy: Glucose, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT,

Cholesterol, Triglycerid, HDL - C, LDL - C

Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông Heparin, ly tâm tách huyết tương để

2 - 80C, trong thời gian không quá 8h thực hiện xét nghiệm. Thực hiện trên

máy xét nghiệm sinh hóa AU640 của hãng Olympus - Japan, hóa chất của

Beckman Coulter tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

- Định lượng T3, FT4: định lượng nồng độ T3, FT4 bằng phương pháp

miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh,

sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy

IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện

trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: T3 (ng/dl); FT4 (ng/dl).

- Định lượng nồng độ TSH

Định lượng nồng độ TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát

quang (ECLIA) theo nguyên lý bắt cặp sandwich. Sử dụng bệnh phẩm

huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000

của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái

Nguyên. Đơn vị tính: µIU/ml.

- Định lượng TgAb, TPOAb

Định lượng nồng độ TgAb, TPOAb bằng phương pháp miễn dịch hóa

phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh. Sử dụng bệnh

phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000

của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái

Nguyên. Đơn vị tính: IU/ml.

Các xét nghiệm định lượng nồng độ hormon, kháng thể kháng TG

được thực hiện sau khi đã xác định bướu nhân TG nhờ kết quả khám lâm sàng

hoặc siêu âm.

2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu

* Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

- Xác định bướu nhân TG bằng sờ trên lâm sàng: khám thấy nhân TG

mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau

hoặc không đau.

- Xác định bướu nhân TG bằng siêu âm: xác định một tổn thương là

nhân giáp trên siêu âm:

+ Với tổn thương dạng đặc kích thước từ 3mm trở lên

+ Với tổn thương dạng lỏng kích thước từ 2mm trở lên [53].

Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới [9]

Đặc điểm Độ

Không có bướu giáp 0

Không nhìn thấy bướu

IA Sờ thấy bướu, mỗi thùy TG to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân I

Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa

IB Sờ thấy bướu

Nhìn thấy bướu

II TG to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần

Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa

III Bướu lớn làm biến dạng cổ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm phân loại bướu nhân tuyến giáp.

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 2014 (American College of

Radiology) và Hội Điện Quang Việt Nam 2012.

- Tổn thương dạng đặc: mật độ siêu âm vùng tổn thương có thể tăng âm,

đồng âm hoặc giảm âm

- Tổn thương dạng nang:

+ Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối

+ Nếu thành dày, không đều, dịch không trong  theo dõi Cystadeno

carcinoma papilaire

+ Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục

trong nang.

- Tổn thương dạng hỗn hợp: là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen

lẫn thành phần đặc âm.

- Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn

thương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi

hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi

hóa kiểu vỏ trứng).

- Dấu hiệu ranh giới nhân không rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai,

hoặc bờ nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh. Đây được cho là

hình ảnh sự xâm lấn của nhân giáp vào nhu mô lành xung quanh.

- Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh

nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên

dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao.

- Dấu hiệu tăng sinh mạch trong u: trên Doppler màu, những bướu nhân

có tăng sinh mạch vùng ngoại vi thường lành tính, trong khi những nhân tăng

sinh mạch vùng trung tâm thường là ác tính [33].

* Đánh giá kết quả tế bào học:

Trong nghiên cứu, dựa vào kết quả tế bào học để phân thể bướu nhân.

Thể bướu bao gồm:

+ Ác tính (dương tính): có 4 thể là ung thư thể nhú, ung thư thể nang,

ung thư thể tủy và ung thư thể không biệt hóa.

+ Lành tính (âm tính): với các dạng như bướu keo, viêm TG Hashimoto,

viêm TG bán cấp, nang TG.

+ Nghi ngờ (không xác định): quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và

các kết quả khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư.

+ Không xác định: hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy

dịch nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá

mạnh. Những trường hợp này nên chọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của SÂ

[2] [44].

* Chẩn đoán suy chức năng tuyến giáp ở người lớn: theo hiệp hội TG

Hoa Kỳ khi TSH ≥ 2.5 µUI/l, trong đó:

+ Suy giáp nguyên phát khi: TSH tăng, T3 giảm, FT4 giảm (Suy giáp

thực sự); TSH tăng, T3, FT4 bình thường (Suy giáp dưới lâm sàng).

+ Suy giáp thứ phát khi: TSH giảm hoặc bình thường, T3, FT4 giảm.

* Chẩn đoán cường chức năng tuyến giáp

- Cường chức năng tuyến giáp lâm sàng

+ Có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc: mệt mỏi, sút cân, nóng bức,

ra nhiều mồ hôi, run tay, hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh thường

xuyên

+ Bướu TG lan tỏa hoặc hỗn hợp có tiếng thổi tại tuyến

+ Dấu hiệu lồi mắt trong bệnh Basedow hoặc phù niêm trước xương

chày

+ Giảm TSH, tăng T3, FT4.

- Cường chức năng tuyến giáp dưới lâm sàng

+ Không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp

+ Giảm nồng độ TSH, T3, FT4 bình thường.

* Viêm tuyến giáp mạn tính tế bào khổng lồ

- Lâm sàng: đau vùng TG, cổ, tăng cảm giác đau

- TG to có thể hỗn hợp, mật độ chắc

- Chọc hút TG có nhiều bạch cầu lympho và đa nhân trung tính

- T3, FT4 bình thường hoặc tăng nhẹ, TSH tăng, có thể bình thường ở

giai đoạn đầu

- TPOAb (+).

* Viêm tuyến giáp thầm lặng

- TG to, chắc, không có triệu chứng lâm sàng

- Có thể có biểu hiện suy giáp (tăng TSH)

- Tăng TgAb (+)

- Chọc hút TG: thâm nhiễm tế bào lympho.

* Viêm tuyến giáp Hashimoto

Viêm giáp Hashimoto có thể được chẩn đoán do các biểu hiện của viêm

giáp hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng giáp [36]

- TG mật độ chắc, không có triệu chứng lâm sàng

- Có thể có biểu hiện suy giáp (tăng TSH)

- Tăng TgAb (+), TPOAb (+)

- Chọc hút TG: thâm nhiễm nhiều tế bào lympho hoặc tương bào

- Tăng TSH, giảm T3, FT4.

* Viêm tuyến giáp xơ hóa mạn tính

- TG to lan tỏa hoặc nhân, mật độ chắc như gỗ

- Biểu hiện suy giáp: tăng TSH, giảm T3, FT4

- Chọc hút hoặc sinh thiết TG thấy chủ yếu tổ chức xơ dày đặc.

* Chẩn đoán và phân loại ung thư tuyến giáp

Chẩn đoán chắc chắn ung thư TG dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Phân loại TNM về ung thư giáp: theo Hội chống ung thư quốc tế

(International Union Against Cancer) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American

Joint Commitee on cancer) phân loại theo TNM về ung thư giáp như sau:

- (T) U nguyên phát:

+ Tx: u nguyên phát không thể đánh giá được

+ T0: không có u nguyên phát

+ T1: u < 2 cm

+ T2: u >2 cm và <4 cm

+ T3: u >4 cm hoặc xâm lấn ít

+ T4a: u ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây:

mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản.

+ T4b: u xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc

bọc quanh động mạch cảnh.

+ T4a*: u (bất kể kích thước) khu trú trong TG (chỉ dành cho carcinom

không biệt hoá).

+ T4b*: u (bất kể kích thước) ăn lan khỏi TG (chỉ dành cho carcinom

không biệt hoá).

- (N) Hạch vùng:

+ Nx: hạch vùng không thể đánh giá được

+ N0: không có hạch di căn

+ N1: hạch vùng có di căn

+ N1a: di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản

gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian).

+ N1b: di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên

hoặc hạch trung thất trên.

- (M) Di căn xa:

+ Mx: di căn xa không thể đánh giá được.

+ M0: không có di căn xa.

+ M1: có di căn xa.

Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ)

Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang, dưới 45 tuổi

Giai đoạn I Bất kỳ T Bất kỳ N M0

Giai đoạn II Bất kỳ T Bất kỳ N M1

Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang ≥ 45 tuổi, và carcinom dạng tủy

Giai đoạn 0 T1 N0 M0

Giai đoạn I T2 N0 M0

Giai đoạn III Bất kỳ T N1 M0

Giai đoạn IVa T4a N0, N1 M0

Giai đoạn IVb T4b Bất kỳ N M0

Giai đoạn IVc Bất kỳ T Bất kỳ N M1

Ung thư biểu mô giáp không biệt hóa

Giai đoạn IV Tất cả các trường hợp

* Chẩn đoán bệnh kèm theo:

- Tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị tăng huyết áp.

- Xơ gan: có giấy ra viện với chẩn đoán xơ gan hoặc hiện tại có đủ triệu

chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa

- Suy thận mạn: có tiền sử điều trị suy thận mạn hoặc có tiền sử bệnh

thận và creatinin máu tăng

- Suy tim: tiền sử đã và đang điều trị suy tim hoặc hiện tại khó thở gắng

sức, phù chi dưới, gan to, tim to, siêu âm tim có EF giảm.

- Đái tháo đường: có tiền sử đang điều trị ngoại trú đái tháo đường hoặc

có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l

hoặc Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l, được xét nghiệm ít nhất 2 lần;

HbA1C ≥ 6,5%.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Gout mạn tính: có tiền sử điều trị Gout mạn hoặc có tiền sử bệnh Gout

và axit uric máu tăng.

- Loét dạ dày - tá tràng: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị loét dạ

dày - tá tràng.

- Di chứng đột quỵ: bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não và hiện tại mất khả

năng đi lại, cần chăm sóc cấp 3.

Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 [19]

Huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

Bình thường 120 - 129 và 80 - 84

Bình thường cao 130 - 139 và/ hoặc 85 - 89

THA độ 1 140 -159 và/ hoặc 90 - 99

THA độ 2 160 - 179 và/ hoặc 100 - 109

THA độ 3 ≥ 180 và/ hoặc ≥ 110

Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học

truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

Chỉ số xét nghiệm Giá trị bình thường

WBC 4.0-9.0x109/l

NE 42.0-85.0%

LYM 11.0-49.0%

M 0.0-9.0%

E 0.0-6.0%

BA 0.0-2.0%

RBC 3.8-5.3x1012/l

Hb 110-170 g/l

Nam: 35-45% Hct Nữ: 36-56%

Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh

viện trung ương Thái Nguyên

Chỉ số xét nghiệm Giá trị bình thường

Glucose 3.6-5.9 mmol/l

Urê 2.5-8.3 mmol/l

Nam: 62-115 µmol/l Creatinin Nữ: 53-97 µmol/l

Nam: ≤ 37 U/l - 370C SGOT Nữ: ≤ 31 U/l - 370C

Nam: ≤ 40 U/l - 370C SGPT Nữ: ≤ 31 U/l - 370C

Cholesterol 3.9-5.2 mmol/l

Triglycerid 0.46-1.8 mmol/l

HDL-C > 0.9 mmol/l

LDL-C < 3.4 mmol/l

TSH 0,25 - 5 µIU/mL

T3 60 - 180 ng/dl

FT4 0.8 - 1.8 ng/dl

TgAb < 34 IU/ml

TPOAb ≤ 34 IU/ml

2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu

* Xử lý số liệu

+ Sử dụng phần mềm SPSS 20.0

+ Xác định giá trị trung bình, tỷ lệ %. Nếu các chỉ số phân bố không tuân

theo luật chuẩn ( < SD) thì sẽ xác định giá trị trung vị.

+ So sánh 2 giá trị trung bình bằng thuật toán T - test. Sử dụng thuật toán

chi - square và Fisher Exact Test’s để so sánh sự khác biệt tỉ lệ %. So sánh > 2

giá trị trung bình hoặc tỉ lệ % bằng kiểm định ANOVA.

+ So sánh 2 giá trị trung vị bằng phương pháp phi tham số.

+ Đánh giá sự khác biệt khi so sánh dựa vào giá trị của p:

- > 0,05 - độ tin cậy < 95 %

- < 0,05 - độ tin cậy > 95 %

- < 0,01 - độ tin cậy > 99 %

- < 0,001 - độ tin cậy > 99,9 %.

+ Xác định mối liên quan. Giá trị r được xác định:

r < 0,3 tương quan mức độ ít

0,3 ≤  r < 0,5 tương quan mức độ vừa

0,5 ≤  r < 0,7 tương quan khá chặt chẽ

r ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ

r (+) tương quan thuận

r (-) tương quan nghịch

+ Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động.

* Đạo đức y học trong nghiên cứu

- Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học.

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục tiêu và đồng ý

tham gia.

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua và chấp nhận của hội đồng

khoa học bệnh viện.

- Các xét nghiệm được thực hiện hoàn toàn đúng chỉ định, cần thiết cho

chẩn đoán và điều trị.

- Quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng và gián đoạn điều trị của

bệnh nhân.

- Các thông tin liên quan đến bệnh nhân chỉ phục vụ cho nghiên cứu,

được giữ kín, không phục vụ cho mục đích nào khác.

- Bệnh nhân không phải chi trả bất kì một khoản nào liên quan đến

nghiên cứu.

- Trong quá trình nghiên cứu nếu xuất hiện các biến chứng nặng do bệnh

hoặc bất kì biến chứng nào liên quan đến nghiên cứu thì sẽ dừng tiến hành

nghiên cứu đối với bệnh nhân đó.

- Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia và không tiếp tục hợp tác nghiên

cứu nếu có lý do cá nhân hoặc ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân.

144 bệnh nhân

BNTG

Biểu hiện SÂ TG, XN T3, FT4, Chọc hút

lâm sàng TSH, TgAb, TPOAb tế bào TG

Biểu hiện LS, CLS, thể Mối liên quan giữa thể

BNTG với 1 số đặc điểm bệnh BNTG

LS, CLS

Kết luận 2 Kết luận 1

Khuyến nghị

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

+ Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nam.

+ Tỷ lệ nam/nữ là 1/9,3.

Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

≤ 20 1 0,7

21 - 40 48 33,3

41 - 60 72 50,0

> 60 23 16,0

Nhận xét:

+ Lứa tuổi 41 - 60 gặp với tỷ lệ cao nhất.

+ Lứa tuổi ≤ 20 gặp với tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ

Nam Nữ Giới p

% n n % Tuổi (năm)

≤ 20 0 0 1 0,8 > 0,05

21 - 40 42,9 6 42 32,3 < 0,05

41 - 60 35,7 5 67 51,5 > 0,05

> 60 21,4 3 20 15,4 > 0,05

Tuổi trung bình 42,6±13,2 46,4±12,1 > 0,05

Nhận xét:

+ Tuổi trung bình giữa nam và nữ tương đương nhau.

+ Tỷ lệ bệnh nhân nữ lứa tuổi 41 - 60 cao hơn so với bệnh nhân nam.

+ Tỷ lệ đối tượng giữa nam và nữ ở các nhóm tuổi còn lại khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.3. Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bệnh

THA 58 40,3

ĐTĐ 19 13,2

Bệnh gan mạn 32 22,2

Loét dạ dày - tá tràng 21 14,6

Gout mạn tính 3 2,1

Nhận xét:

+ Tăng huyết áp gặp với tỷ lệ cao nhất.

+ Gout mạn tính gặp với tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp

Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

32 22,2 Chỉ nhìn thấy bướu

106 73,6 Sờ thấy bướu

2 1,4 Nói khàn

49 34,4 Nuốt nghẹn

2 1,4 Đau tại bướu

Nhận xét:

+ Bướu TG phát hiện được khi sờ chiếm tỷ lệ cao hơn so với phát hiện

được chỉ bằng phương pháp nhìn.

+ Đau tại TG chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng

Nhận xét:

Trên LS phát hiện bướu đơn nhân chiếm tỷ lệ cao hơn so với đa nhân.

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng

Nhận xét:

+ Bướu thùy phải chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Bướu tại eo TG chiếm tỷ lệ thấp nhất

Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng

Đơn nhân Đa nhân Vị trí p n % n %

Thùy phải 74 69,2 2 5,4 < 0,05

Thùy trái 32 29,9 1 2,7 *

Eo 0 0 1 2,7 *

Cả 2 thùy 1 0,9 27 73,0 *

Eo + cả 2 thùy 0 0 6 16,2 < 0,05

37 25,7 Tổng 107 74,3

* Không so sánh

Nhận xét:

+ Tỷ lệ đơn nhân ở thùy phải cao hơn so với đa nhân. + Tỷ lệ đa nhân ở cả 2 thùy cao hơn so với đơn nhân.

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo

tiêu chuẩn của WHO

Nhận xét: + Bướu độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Bướu độ 3 chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên

lâm sàng

Nhận xét: bướu nhân có đường kính 1 - < 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất.

Bướu nhân có đường kính > 3 cm chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân

Đơn nhân Đa nhân Đường kính p % n n %

34,5 < 1cm 37 2 5,4 < 0,05

43,9 1 - 2cm 47 15 40,5 > 0,05

20,6 2 - 3cm 22 19 51,6 < 0,05

0,9 ≥ 3cm 1 1 2,7 *

74,3 Tổng 107 37 25,7

* Không so sánh Nhận xét: + Bướu đơn nhân có đường kính < 1 cm chiếm tỷ lệ cao hơn so với đa nhân.

+ Bướu đa nhân có đường kính 2 - 3 cm chiếm tỷ lệ cao hơn so với đơn nhân

Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám

Tính chất bướu nhân TG Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Mềm 129 89,6

Mật độ Chắc 15 10,4

Cứng 0 0

Rõ 132 91,7 Ranh giới Không rõ 12 8,3

Di động theo nhịp nuốt 134 93,1 Di động Hạn chế di động 10 6,9

Thâm nhiễm da 0 0 Thâm nhiễm da Không thâm nhiễm da 144 100

Có 4 2,8 Hạch cổ Không 140 97,2

Nhận xét: + Đa số bướu có mật độ mềm, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt,

không thâm nhiễm da, không có hạch cổ.

+ Bướu mật độ chắc, ranh giới không rõ, hạn chế di động, có hạch cổ

chiếm tỷ lệ dao động từ 2,8 - 10,4%.

3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm

Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm

Nhận xét:

Bướu đơn nhân gặp tỷ lệ cao hơn so với đa nhân.

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm

Nhận xét:

+ Nhân đặc chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Nhân hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm

Nhận xét:

+ Trên siêu âm bướu nhân có đường kính 1 - < 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Bướu nhân có đường kính ≥ 3 cm chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm

Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn hợp p Đường kính n % n % n %

35 33,0 5 20,0 2 15,4 > 0,05 < 1cm

42 39,6 10 40,0 6 46,2 > 0,05 1 - 2 cm

28 26,4 9 36,0 5 38,5 > 0,05 2 - 3 cm

1 0,94 1 4,0 0 0 > 0,05 ≥ 3cm

106 73,6 25 17,4 13 9,0 Tổng

Nhận xét:

Tỷ lệ bướu dựa vào đường kính của nhân đặc, nhân nang, hỗn hợp khác

biệt không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới

Nhận xét:

Đa số các trường hợp bướu có ranh giới rõ, đều.

Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại

Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn hợp Tính chất nhân p

Ranh giới n % n % n %

Đều, rõ 95 89,6 24 96,0 11 84,6 > 0,05

Không đều, rõ 11 10,4 1 4,0 2 15,4 > 0,05

Tổng 106 73,6 25 17,4 13 9,0

Nhận xét:

Tỷ lệ bướu có ranh giới rõ bờ đều của nhân đặc, nang hoặc hỗn hợp khác

biệt không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bướu dựa vào tính chất vôi hóa trên siêu

Nhận xét:

+ Đa số bướu không có vôi hóa.

+ Vôi hóa nhỏ (vi vôi hóa) chiếm tỷ lệ thấp nhất.

3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân dựa vào một số xét nghiệm máu

Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức nồng độ TSH

Số lượng (n) Tỷ lệ (%) TSH

Thấp 22 15,3

Bình thường 100 69,4

Cao 22 15,3

Tổng 144 100,0

Trung bình 1,84 ± 2.08

Nhận xét:

+ Bệnh nhân có nồng độ TSH ở mức bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Bệnh nhân có nồng độ TSH ở mức thấp hoặc cao là như nhau.

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TSH với đặc điểm bướu

Thấp Bình thường Cao TSH p n Tổn thương n % % n %

72 Nhân đặc 17 77,3 72,0 17 77,3 > 0,05

21 Nang 1 4,5 21,0 3 13,6 > 0,05

7 Hỗn hợp 4 18,2 7,0 2 9,1 > 0,05

Tổng 22 15,3 100 69,4 22 15,3

Nhận xét:

Nồng độ TSH ở các mức khác nhau thuộc các thể loại nhân TG khác biệt

nhau không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hormon tuyến giáp

FT4 T3 Mức độ (n, %) (n, %)

7 (4,9) 20 (13,9) Thấp

122 (84,7) Bình thường 129 (89,6)

8 (5,5) 2 (1,4) Cao

144 144 Tổng

Trung bình 1,22 ± 0,39 82,69 ± 32,83

Nhận xét:

+ Nồng độ FT4 hoặc T3 ở mức bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Nồng độ T3 thấp chiếm tỷ lệ cao hơn so với nồng độ TF4 thấp.

3.1.4. Kết quả tế bào học bướu nhân tuyến giáp

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào kết quả tế bào học

Nhận xét:

+ Dựa vào tế bào học nhận thấy bướu keo chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Nghi ngờ ung thư hoặc không xác định là tương đương nhau

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào bản chất của bướu

Nhận xét:

+ Bướu nhân lành tính chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Bướu nhân không xác định bản chất chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TgAb, TPOAb với viêm TG Hashimoto và

ung thư tuyến giáp

Giá trị Bình thường Tăng XN

Viêm TG Hashimoto (n = 11)

11 (100) 0 (0) TgAb

4 (36,4) 7 (63,6) TPOAb

Ung thư TG (n = 11)

6 (54,5) 5 (45,5) TgAb

10 (90,9) 1 (9,1) TPOAb

Nhận xét:

+ Bệnh nhân viêm TG Hashimoto có tăng TPOAb chiếm tỷ lệ cao hơn

so với mức bình thường.

+ Bệnh nhân ung thư TG có tăng TgAb chiếm tỷ lệ thấp hơn so với

TgAb ở mức bình thường.

3.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tuổi

Ác tính (n=11) Lành tính (n=131) p Tuổi (năm) n % n %

> 0,05 ≤ 20 0 0 1 0,76

> 0,05 21 - 40 5 45,5 42 32,1

5 45,5 66 50,4 > 0,05 41 - 60

> 0,05 > 60 1 9,0 22 16,8

Nhận xét:

Tỷ lệ bướu ác tính so với lành tính thuộc các nhóm tuổi khác biệt nhau

không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với giới

Ác tính (n=11) Lành tính (n=131) Giới p n % n %

> 0,05 Nam 1 9,1 13 9,9

> 0,05 Nữ 10 90,9 118 90,1

Nhận xét:

Tỷ lệ bướu ác tính so với lành tính theo giới khác biệt nhau không có ý

nghĩa thống kê.

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với độ lớn của TG

Ác tính (n=11) Lành tính (n=131) p Độ lớn n % n %

0 0 0 11 8,4

< 0,001 1 1 9,1 83 63,4

2 9 81,8 37 28,2

3 1 9,1 0 0

Nhận xét:

+ Tỷ lệ bướu lành tính độ 1 cao hơn so với ác tính.

+ Tỷ lệ bướu ác tính độ 2 cao hơn so với bướu lành tính.

+ Bản chất bướu nhân có liên quan với độ lớn bướu.

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với số lượng bướu trên SÂ

Siêu âm Đơn nhân Đa nhân p

Thể bướu nhân n % n %

Ác tính 3 4,2 8 10,9 > 0,05

Nghi ngờ 1 1,4 1 1,4 > 0,05

Lành tính 67 94,4 64 87,7 > 0,05

Tổng 71 49,3 73 50,7

Nhận xét:

Bản chất bướu nhân không liên quan với số lượng bướu trên siêu âm.

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với hình thái tổn thương bướu

Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn

hợp Thể bướu nhân p

n n % % n %

0 Ác tính 9 8,5 0 2 15,4 > 0,05

0 Nghi ngờ 2 1,9 0 0 0 > 0,05

25 Lành tính 95 89,6 100 11 84,6 > 0,05

25 Tổng 106 73,6 17,4 13 9,0

Nhận xét:

Bản chất bướu nhân không liên quan với hình thái tổn thương bướu.

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất giảm âm bướu

trên SÂ

Giảm âm Tăng âm Âm hỗn hợp

Thể bướu nhân p

n % n % % n

Ác tính 8 7,7 1 3,8 14,3 > 0,05 2

Nghi ngờ 2 1,9 0 0 0 > 0,05 0

Lành tính 94 90,4 25 96,2 85,7 > 0,05 12

Tổng 104 72,2 26 18,1 9,7 14

Nhận xét:

Bản chất bướu nhân không liên quan với tính chất giảm âm bướu trên

siêu âm.

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với ranh giới trên SÂ

Bờ rõ Bờ không rõ Thể bướu nhân p n % n %

Ác tính 0 0 11 78,6

Nghi ngờ 0 0 2 14,3 < 0,001

Lành tính 130 100 1 7,1

Tổng 130 90,3 14 9,7

Nhận xét:

+ Đa số bướu nhân ác tính có bờ không rõ trên siêu âm.

+ Ngược lại hầu hết bướu lành tính đều có bờ rõ trên siêu âm.

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất vôi hóa trên SÂ

Vi vôi hóa Vôi hóa Không vôi hóa Thể bướu nhân p

n % n % n %

Ác tính 0 0 66,7 33,3 8 3

Nghi ngờ 0 0 8,3 11,1 1 1 < 0,001

Lành tính 55,6 3 5 25,0 123 100

9 Tổng 6,3 12 8,3 123 85,4

Nhận xét:

+ Bướu ác tính bị vôi hóa chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Đa số bướu lành tính đều không có biểu hiện vôi hóa.

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với T3

Bình Thể bướu nhân Thấp Cao p thường

n % n % n %

Ác tính 3 15,0 8 6,6 0 > 0,05 0

Nghi ngờ 0 0 2 1,6 0 > 0,05 0

Viêm TG 2 10,0 8 6,6 50,0 > 0,05 1 Hashimoto Lành

Bướu keo 13 65,0 86 70,5 50,0 > 0,05 1 tính

Nang TG 2 10,0 18 14,8 0 > 0,05 0

Nhận xét:

Bản chất bướu nhân không liên quan với mức T3.

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với FT4

FT4

Bình Thể bướu nhân Thấp Cao p thường

n % n % n %

Ác tính 42,9 8 6,2 0 > 0,05 3 0

Nghi ngờ 0 2 1,6 0 > 0,05 0 0

Viêm TG 14,3 9 7,0 12,5 > 0,05 1 1 Hashimoto Lành

tính Bướu keo 42,9 90 69,8 87,5 > 0,05 3 7

Nang TG 0 20 15,5 0 > 0,05 0 0

Nhận xét:

Bản chất bướu nhân không liên quan với mức FT4.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TSH

TSH

Bình Thể bướu nhân Thấp Cao p thường

n % n % n %

4,5 4 4,0 27,3 > 0,05 Ác tính 1 6

0 2 2,0 0 > 0,05 Nghi ngờ 0 0

Viêm TG 13,6 6 6,0 9,1 > 0,05 3 2 Hashimoto Lành

tính Bướu keo 16 72,7 71 71,0 13 59,1 > 0,05

Nang TG 2 9,1 17 17,0 1 4,5 > 0,05

Nhận xét:

Bản chất bướu nhân không liên quan với mức TSH.

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TgAb

TgAb

Bình thường Tăng Thể bướu nhân p

n % n %

Ác tính 6 4,3 5 83,3

Nghi ngờ 1 0,7 1 16,6

Viêm TG Hashimoto < 0,001 11 8,0 0 0 Lành Bướu keo 0 0 100 72,5 tính

Nang TG 0 0 20 14,5

Nhận xét:

+ Bướu ác tính có tăng TgAb chiếm tỷ lệ cao.

+ Bướu keo có TgAb ở mức bình thường chiếm tỷ lệ cao.

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TPOAb

TPOAb

Thể bướu nhân Bình thường Tăng p

n % n %

Ác tính 10 7,8 1 6,3 > 0,05

Nghi ngờ 2 1,6 0 0 > 0,05

Viêm TG Hashimoto 4 3,1 7 43,8 > 0,05

Lành tính Bướu keo 93 72,7 7 43,8 > 0,05

Nang TG 19 14,8 1 6,3 > 0,05

Nhận xét:

Bản chất bướu nhân không liên quan với mức TPOAb.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 144 bệnh nhân bướu nhân

TG, cũng như tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu nhân

TG. Dựa trên các kết quả thu được trong nghiên cứu chúng tôi có những bàn

luận sau đây:

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Bằng phương pháp khám lâm sàng kết hợp siêu âm TG phát hiện 144

người có BNTG. Trong đó tỷ lệ nam/nữ là 1/9,3. So sánh về tỷ lệ mắc bệnh

theo giới với một số tác giả, kết quả của chúng tôi tương đương với tác giả Tạ

Văn Bình [8], Vũ Bích Nga [25] với tỷ lệ 9:1. Kết quả trên góp phần giải

thích tại sao bệnh BNTG nói riêng và bệnh lý TG nói chung lại ưu thế xuất

hiện ở nữ. Có nhiều ý kiến cho rằng bệnh TG có liên quan đến giới tính và

chu kỳ kinh nguyệt.

Tỷ lệ bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 41 - 60 tuổi, chiếm 50%. Tuổi trung

bình phát hiện bệnh là 46,97±13,5 (năm), với nam là 42,6±13,2 và nữ là

46,4±12,1. Nghiên cứu của tôi có kết quả tương tự với nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Thị Hoa Hồng với tuổi trung bình phát hiện bệnh là 47,4 ± 13,9 [20];

cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Phong với tuổi trung bình là 40 tuổi

[27], của tác giả Tạ Văn Bình với tuổi trung bình phát hiện bệnh là 39,5 ±

13,4 (năm) [8].

Trong số các bệnh mạn tính kèm theo, bệnh tăng huyết áp gặp với tỷ lệ

cao nhất (40,3%), thấp nhất là Gout mạn tính (2,1%). Điều này cũng phù hợp

với mô hình bệnh tật nói chung và đặc điểm phân bố bệnh mạn tính nói riêng.

* Triệu chứng lâm sàng: khi khám lâm sàng có 22,2% trường hợp chỉ

nhìn thấy bướu, 73.6% trường hợp sờ thấy bướu, 1,4% trường hợp nói khàn,

34,4% có nuốt nghẹn và 1.4% có đau tại bướu. Sờ thấy bướu là triệu chứng

gặp chủ yếu, nói khàn và đau tại TG ít gặp trên lâm sàng. Qua trên nhận thấy

bệnh nhân bị ung thư TG rất dễ bị bỏ qua khi thăm khám bướu đơn thuần trên

lâm sàng.

* Tỷ lệ nhân giáp phát hiện trên lâm sàng: đa số các trường hợp chúng tôi

gặp trên lâm sàng là bướu đơn nhân TG với tỷ lệ 74,3%, chỉ có 25,7% là bướu

đa nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về số lượng bướu nhân phát hiện

qua thăm khám lâm sàng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.

Tác giả Tạ Văn Bình và cộng sự nghiên cứu trên 250 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ

bướu đơn nhân là 61,8%, bướu đa nhân là 38,2% [8]. Nghiên cứu của

Marqusee trên 223 bệnh nhân cũng cho thấy 114 người bướu đơn nhân chiếm

tỷ lệ 51%, 59 người bướu đa nhân chiếm tỷ lệ 26,4% [51]. Đỗ Thanh Bình và

cộng sự với tỷ lệ bướu đơn nhân là 85,1%, bướu đa nhân là 14,9% [5]. Như

vậy trên thăm khám lâm sàng tỷ lệ phát hiện bướu đơn nhân gặp nhiều hơn

bướu đa nhân.

* Vị trí BNTG trên lâm sàng: bướu thùy phải chiếm đa số với 76 trường

hợp và chỉ có 01 trường hợp bướu ở eo chiếm tỷ lệ thấp nhất. Qua khám lâm

sàng chúng tôi nhận thấy những bướu nhân nằm ở một thùy TG (thùy phải hoặc

thùy trái) hầu hết là bướu đơn nhân và bướu ở cả 2 thùy chủ yếu là bướu đa

nhân.

* Độ lớn bướu giáp nhân theo phân độ của WHO: bướu độ 1 chiếm tỷ lệ

cao nhất 59.0%; thấp nhất là bướu bướu độ 3 chiếm tỷ lệ 0.7%. Kết quả của

chúng tôi tương đương với của tác giả Trần Ngọc Lương với tỷ lệ bướu độ 1

chiếm 58,7% [24].

* Đường kính nhân giáp trên lâm sàng: đường kính của bướu nhân trên

lâm sàng được ước lượng theo đường kính dài nhất của bướu. BNTG có

đường kính từ 1 - 2cm chiếm tỷ lệ cao nhất 43,0%, thấp nhất là nhân kích

thước ≥ 3cm chiếm tỷ lệ 1,4%. Nhận thấy việc xác định kích thước nhân giáp

bằng phương pháp khám lâm sàng không hoàn toàn chính xác. Nguyên nhân

là do nhân TG nằm sâu trong tổ chức tuyến, độ dày của vùng cổ khác nhau

chính vì thế rất khó khăn cho việc xác định kích thước. Vì thế hiện nay các

tác giả không dùng phương pháp khám lâm sàng để xác định kích thước nhân

TG. Bướu có đường kính < 1cm gặp chủ yếu là bướu đơn nhân (34,5%). Bướu có

đường kính 2 - 3cm chủ yếu là bướu đa nhân (51,6%) .

* Tính chất của bướu nhân TG trên lâm sàng

- Mật độ nhân TG: khám lâm sàng có 15 người có nhân TG mật độ chắc

chiếm tỷ lệ 10,4%, 129 người có mật độ mềm chiếm tỷ lệ 89,6% và không có

trường hợp nào có mật độ cứng (0%). Kết quả này cũng tương tự với nghiên

cứu của tác giả Trần Xuân Bách với tỷ lệ bướu có mật độ mềm là 88,6%, tỷ lệ

bướu có mật độ chắc là 11,4% [3]. So sánh với nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Thị Hoa Hồng [20]: 29,6% bướu mật độ mềm, 53,7% có mật độ

chắc, 16% có mật độ cứng; tác giả Nguyễn Xuân Phong thì tỷ lệ BNTG có

mật độ cứng, chắc là 93,33%, tỷ lệ nhân có mật độ mềm là 6,67% [27]. Có sự

khác biệt này có thể do sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu và các yếu tố

địa lý, dịch tễ liên quan.

- Các dấu hiệu khác: trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường

hợp có BNTG không có dấu hiệu thâm nhiễm da. Có 12 trường hợp ranh giới

nhân không rõ chiếm tỷ lệ 8,3% và có 10 trường hợp hạn chế di động theo

nhịp nuốt chiếm tỷ lệ 6,9%. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Phong có 11,6%

ranh giới nhân không rõ [27], Nguyễn Thị Hoa Hồng thì 100% bệnh nhân

ranh giới nhân rõ, không có hiện tượng thâm nhiễm da và di động theo nhịp

nuốt [20]. Theo Mcdougall nếu có các dấu hiệu trên là gợi ý một tổn thương

ác tính.

Có 4 người sờ thấy hạch cổ trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 2,8%. Theo

Nguyễn Thị Hoa Hồng tỷ lệ phát hiện hạch trên lâm sàng là 5,4% và tất cả

những bệnh nhân này đều có kết quả sau mổ là ung thư TG, có di căn hạch

[20]. Nghiên cứu của Wang và cộng sự cho thấy tỷ lệ có hạch cổ trên lâm

sàng của bệnh nhân ung thư TG là 9% [56]. Theo kết quả nghiên cứu và đối

chiếu với tác giả khác, chúng tôi thấy hạch cổ trên lâm sàng là một dấu hiệu

gợi ý BNTG ác tính, tuy nhiên tỷ lệ gặp thường không cao vì hạch cổ còn

xuất hiện trong rất nhiều bệnh khác như xác viêm nhiễm vùng hầu họng...

4.1.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm

* Số lượng nhân giáp: trên siêu âm phát hiện 51,4% bướu đơn nhân và

48,6% bướu đa nhân. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của các

tác giả như Nguyễn Thị Hoa Hồng với tỷ lệ bướu đơn nhân là 58,2%, bướu đa

nhân là 41,8% [20]. Nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên tiến hành siêu âm TG

68 bệnh nhân thấy tỷ lệ bướu đơn nhân là 58,8%, bướu đa nhân là 41,2%

[26]. Theo tác giả Đỗ Thanh Bình khi nghiên cứu ở 405 bệnh nhân thấy tổn

thương đơn nhân chiếm 85,1%, đa nhân chiếm 14,9% [5]. Trong nghiên cứu

của Tạ Văn Bình tỷ lệ tổn thương đơn nhân là 61,8%, đa nhân là 38,2% [8].

Tuy nhiên khi so sánh với kết quả khám lâm sàng thấy có trường hợp bướu đa

nhân nhưng trên lâm sàng lại kết luận là bướu đơn nhân. Nguyên nhân là do

trên lâm sàng rất khó phát hiện các bướu có kích thước nhỏ và nằm sâu trong

nhu mô tuyến. Như vậy từ các nghiên cứu trên có thể cho ta thấy tỷ lệ gặp

bướu giáp thể đơn nhân cao hơn bướu giáp thể đa nhân, đồng thời cần áp

dụng siêu âm để chẩn đoán chính xác BNTG.

* Hình thái tổn thương: trong 144 người có nhân giáp trên siêu âm số

người có tổn thương nhân đặc là 106 người chiếm tỷ lệ 73,6%, nhân nang là

25 người chiếm tỷ lệ 17,4%, nhân hỗn hợp là 13 người chiếm tỷ lệ 9,0%. Kết

quả này cũng tương đương với kết quả của các tác giả Nguyễn Thị Hoa Hồng

với tỷ lệ nhân đặc là 50,9%, nhân nang là 18,2%, nhân hỗn hợp là 30,9% [20];

tác giả Vũ Văn Nguyên tỷ lệ nhân đặc 57,3%, nhân nang là 14,7%, nhân hỗn

hợp là 27,9% [26]; tác giả Đỗ Thanh Bình và cs tỷ lệ bướu nhân đặc là 56,4%,

nhân nang là 14,5%, nhân hỗn hợp là 29,1% [5]. Qua các nghiên cứu ta có thể

đi đến nhận xét rằng tỷ lệ nhân đặc chiếm đa số. So với các tác giả khác thì

nghiên cứu của tôi có tỷ lệ tổn thương nang trên siêu âm cao hơn tỷ lệ nhân

hỗn hợp. Có sự khác biệt này bởi vì ở nghiên cứu của chúng tôi là sử dụng

siêu âm để chẩn đoán cho tất cả những người khỏe mạnh chưa phát hiện

BNTG trước đó. Còn các tác giả khác nghiên cứu trên nhóm đối tượng nghi

ngờ hoặc đã được chẩn đoán là BNTG từ trước.

* Kích thước nhân giáp: trong tổng số 144 người có tổn thương nhân

giáp trên siêu âm thì tỷ lệ nhân có kích thước 1 - 2cm chiếm đa số với 58

người chiếm tỷ lệ 40,2%, đường kính nhân < 1cm và đường kính nhân từ 2 -

3 cm có 42 người chiếm tỷ lệ 29,2% và chỉ có 2 người có bướu nhân đường

kính ≥ 3cm chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,4%. Theo tác giả Đỗ Thanh Bình và cs

khi tiến hành siêu âm 405 người khỏe mạnh cho thấy tỷ lệ BNTG đường

kính < 1cm chiếm tỷ lệ 42,2%, kích thước từ 1 - 2 cm với tỷ lệ 55,5%, kích

thước ≥ 2cm tỷ lệ 24,3% [5]. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên tỷ lệ

bướu nhân kích thước < 1cm là 44,1%, kích thước ≥ 1cm là 55,9% [26]. Tác

giả Nguyễn Thị Hoa Hồng thì tỷ lệ bướu nhân có đường kính < 1cm chỉ

3,6%, bướu kích thước từ 1 - 4 cm là 83,6%, và kích thước > 4cm là 12,7%

[20]. Nhận thấy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả khác với các nghiên

cứu trên. Có sự khác biệt này là do trong các nghiên cứu có sự khác nhau về

đối tượng nghiên cứu. Không tìm thấy sự liên quan giữa đường kính của

nhân với tính chất nhân (p > 0,05).

* Ranh giới nhân: đa số bệnh nhân BNTG có bờ nhân rõ, đều trên siêu

âm chiếm 90,3%, chỉ có 9,7% có bờ nhân không rõ, đều trên siêu âm. Kết quả

nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Nguyên

và cộng sự với tỷ lệ BNTG có bờ rõ chiếm tỷ lệ 73,5%, bờ không rõ chiếm tỷ

lệ 26,5% [26]. Tổn thương bờ đều, rõ: tổn thương nhân đặc có 89,6%, tổn

thương nhân nang có 96,0% và tổn thương nhân hỗn hợp có 84,6%. Không

tìm thấy sự liên quan giữa ranh giới và tính chất nhân (p > 0,05).

* Tính chất vôi hóa của nhân: trong 144 người có BNTG thì có 123

người không có vôi hóa nhân trên siêu âm chiếm tỷ lệ 85,4%, có 12 người vôi

hóa tỷ lệ 8,3%, và 9 người vi vôi hóa chiếm tỷ lệ 6,3%. Từ nghiên cứu nhận

thấy đa số bướu không có vôi hóa, vi vôi hóa, vôi hóa chiếm tỷ lệ thấp. Kết

quả này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Frank Crantz sử dụng

siêu âm nghiên cứu 1431 bướu giáp nhân ở 1078 bệnh nhân có chỉ định phẫu

thuật thấy tỷ lệ vôi hóa là 38,6% [40]. Có sự khác biệt là do đối tượng nghiên

cứu khác nhau.

4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu

* Nồng độ TSH: trong 144 người được làm xét nghiệm TSH thì nồng độ

TSH trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 69,4%, nồng độ TSH

máu cao và thấp hơn bình thường chiếm tỷ lệ bằng nhau là 15,3%. Kết quả

của chúng tôi tương tự kết quả của tác giả Tạ Văn Bình với nồng độ TSH

trong giới hạn bình thường là 74,9%, TSH cao hơn bình thường là 2,6%, TSH

thấp hơn bình thường là 22,5% [8]. Bảng 3.11 so sánh nồng độ TSH với các

dạng tổn thương khác nhau cho thấy: nồng độ TSH cao tổn thương ở dạng

nhân đặc chiếm 77,3%, nồng độ TSH bình thường tổn thương ở dạng nhân

đặc chiếm 72%, nồng độ TSH thấp cũng có 77,3% ở dạng tổn thương nhân đặc. Không tìm thấy sự liên quan giữa TSH và tổn thương nhân (p > 0,05).

Qua các nghiên cứu nhận thấy nồng độ TSH đa số trong giới hạn bình

thường. Vậy TSH có vai trò như thế nào trong quá trình hình thành và phát

triển của BNTG. Theo quan điểm cũ, sự tăng bài tiết TSH sẽ làm cho TG lớn

lên và quá trình tổng hợp hormone vì thế cũng tăng lên. Sự tăng trọng lượng

tuyến, và tăng hoạt động của các đơn vị chức năng giữ cho tỷ lệ bài tiết

hormone giáp bình thường. Đây cũng là cơ sở lý luận để tiến hành biện pháp

điều trị bằng ức chế bài tiết TSH bằng Levothyroxin. Tuy nhiên nồng độ TSH

thấp hơn giá trị bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ có 15,3%,

có đến 84,7% nồng độ TSH trong giới hạn bình thường và cao. Còn trong

nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Bình thì cũng chỉ có 22,5% nồng độ TSH ở mức

thấp. Vậy vai trò thực sự của TSH là gì trong quá trình hình thành và phát triển

của BNTG, cũng như có vai trò gì trong việc tiên lượng và lựa chọn phương

pháp điều trị bướu giáp vẫn còn đang là vấn đề bàn cãi.

* Nồng độ FT4, T3: nồng độ FT4 máu cao hơn bình thường chiếm 5,5%,

và nồng độ FT4 máu thấp hơn bình thường là 4,9%, nồng độ FT4 máu trong

giới hạn bình thường chiếm đa số (89,6%). Kết quả của chúng tôi tương

đương với tác giả Nguyễn Trần Lâm với nồng độ FT4 cao, bình thường, thấp

lần lượt chiếm tỷ lệ 11,1%, 83,3% và 5,6% [23]. Kết quả xét nghiệm T3:

nồng độ T3 máu cao hơn bình thường chiếm 1,4%, và nồng độ T3 máu thấp

hơn bình thường là 13,9%, nồng độ T3 máu trong giới hạn bình thường chiếm

đa số (84,7%). Như vậy kết quả trên đã một lần nữa phản ánh đúng thực tế

lâm sàng là trên lâm sàng đa số bệnh nhân có trạng thái bình giáp.

4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm tế bào học

Tổn thương dạng bướu keo chiếm tỷ lệ cao nhất (69,5%). Kết quả

CHKN: 131 người lành tính chiếm tỷ lệ 91%, 02 người có kết quả CHKN

nghi ngờ chiếm tỷ lệ 1,4% và 11 người có kết quả CHKN ác tính chiếm tỷ lệ

7,6%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa Hồng thấy CHKN có kết quả 60%

lành tính, 5,5% ác tính, và 5,4% nghi ngờ ác tính [20]. Lê Hồng Cúc dùng

siêu âm kiểm tra những người đi khám sức khỏe phát hiện 305 người có nhân

đặc TG, CHKN dưới hướng dẫn của siêu âm phát hiện 66 trường hợp ung thư

chiếm tỷ lệ 21,6% [10]. Nghiên cứu của tác giả Vũ Bích Nga thực hiện trên

339 bệnh nhân có bướu nhân TG được CHKN dưới hướng dẫn của siêu âm

thấy tỷ lệ bướu giáp lành tính là 90,6%, tỷ lệ ung thư TG là 9,4% [25]. Theo

AACE/AME/ETA thì tỷ lệ lành tính là 60 - 80%, 3,5 - 10% ác tính và 2,5 -

10% nghi ngờ ác tính [44]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương

đồng với kết quả của các tác giả trên. Hiện nay, chẩn đoán tế bào học bằng

phương pháp CHKN là lựa chọn hàng đầu của các thầy thuốc để xác định

bướu lành tính hay ác tính vì có độ chính xác cao, giá thành hợp lý và an toàn

cho người bệnh.

Trong viêm TG Hashimoto có 63,6% trường hợp TPOAb tăng; ung thư

TG có 45,5% trường hợp TgAb tăng. Qua nghiên cứu nhận thấy có mối liên

quan giữa TPOAb, TgAb với viêm TG Hashimoto và ung thư TG.

4.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.2.1. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm

lâm sàng

- Tuổi: nhóm tuổi ≤ 20 không có trường hợp ung thư giáp (0%), lành

tính: 0,76%; tuổi từ 21 - 40 có 45,5% ung thư giáp, lành tính: 32,1%; tuổi từ

41- 60 có 45,5% ung thư giáp, lành tính: 50,4%; > 60 tuổi có 9,0% ung thư

giáp, lành tính: 16,8%. Không tìm thấy mối liên quan giữa thể bướu nhân và

tuổi với p > 0,05.

- Giới: tỷ lệ bướu ác tính gặp ở nam là 9,1%, lành tính: 9,9%; bướu ác

tính ở nữ là 90,9%, lành tính: 90,1%. Không tìm thấy mối liên quan giữa thể

bướu nhân và giới với p > 0,05. Vậy ung thư giáp có thể gặp ở cả nam và nữ

giới với tỷ lệ tương đương, tuy nhiên tần suất ung thư giáp gặp nhiều hơn ở

nữ giới vì bệnh BNTG gặp chủ yêu ở giới nữ.

- Độ lớn TG: bướu to độ 0 có 8,4% trường hợp là bướu lành tính, 0%

bướu ác tính; bướu to độ 1 có 63,4% bướu lành tính, 9,1% bướu ác tính; bướu

to độ 2 có 28,2% bướu lành tính, 81,8% bướu ác tính; bướu to độ 3 có 0%

bướu lành tính, 9,1% bướu ác tính. Tìm thấy mối liên quan giữa thể bướu

nhân với độ lớn của TG với p < 0,05. Tỷ lệ ung thư TG cao nhất ở bướu độ 2.

4.2.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm

cận lâm sàng

- Số lượng BNTG trên SÂ: trong 11 người có kết quả tế bào học ác tính

có 3 người bướu đơn nhân (4,2%) và 8 người bướu đa nhân (10,9%). 02

người có kết quả tế bào học nghi ngờ trong đó 1 người bướu đơn nhân (1,4%)

và 1 người bướu đa nhân (1,4%). 131 người có kết quả tế bào học lành tính

trong đó 67 người bướu đơn nhân (94,4%) và 64 người bướu đa nhân

(87,7%). Không có sự liên quan giữa thể bướu nhân với số lượng BNTG trên

SÂ với p > 0,05. Tỷ lệ ác tính của nhóm bướu giáp đơn nhân là 49,3%, của

bướu giáp đa nhân là 50,7%. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả

của Nguyễn Thị Hoa Hồng thấy tỷ lệ ác tính của nhóm bướu giáp đơn nhân là

34,4%, của bướu giáp đa nhân là 34,8% [20]. Nghiên cứu của Trần Ngọc

Lương thấy tỷ lệ ung thư giáp ở bướu đơn nhân là 57,7%, bướu đa nhân là

42,3% [24]. Theo quan điểm cũ, bướu đa nhân được cho là ít nguy cơ ác tính

hơn bướu đơn nhân, tuy nhiên nhiều quan điểm mới cho thấy bướu đa nhân

TG có nguy cơ tương tự như bướu đơn nhân [37], [42], [41]. Tuy nhiên khi

thực hiện CHKN với bướu đa nhân nếu chỉ thực hiện trên nhân “ưu thế” hoặc

nhân có kích thước lớn nhất thì có thể bỏ sót ung thư TG. Vì vậy hội TG Mỹ

(ATA) khuyến cáo nên thực hiện CHKN trên những nhân có đặc điểm trên

siêu âm nghi ngờ ác tính như: nhân đặc giảm âm, tính chất vôi hóa…Như vậy

tần suất gặp ung thư TG không khác nhau ở bướu đơn nhân và đa nhân.

- Hình thái tổn thương

Trong 11 người có kết quả tế bào học ác tính thì có 9 người có hình thái

nhân đặc trên siêu âm (81,8%), 02 người nhân hỗn hợp (18,2%), 0 người tổn

thương nang (0%). Nghiên cứu của tôi có kết quả tương tự với tác giả Nguyễn

Thị Hoa Hồng ác tính có 84,2% nhân đặc, 15,8% nhân hỗn hợp, không có tổn

thương nang [20]; tác giả Trần Ngọc Lương và cs thực hiện trên 249 bệnh

nhân ung thư TG được phẫu thuật thấy tỷ lệ nhân đặc là 62,8%, nhân hỗn hợp

là 36,4%, nhân nang là 0,8% [24]; tác giả Mary Frate nghiên cứu trên nhóm

BNTG ác tính có tỷ lệ nhân đặc chiếm 61,8%, nhân hỗn hợp chiếm 38%,

không có trường hợp nào là nhân nang [41]; tác giả Trịnh Thị Thu Hồng

80,6% nhân đặc, 18,2% nhân hỗn hợp và 1,1% nhân nang [21]. Theo tác giả

Phạm Minh Thông tỷ lệ ác tính trên nhân nang rất hiếm (tỷ lệ < 1%) [33].

Trong 25 trường hợp tổn thương nhân nang đều là bướu lành tính. Như vậy

trên siêu âm thấy dấu hiệu nhân nang rất đặc hiệu cho bướu nhân lành tính.

Bướu ác tính: nhân đặc: 8,5%, nhân nang: 0%, nhân hỗn hợp: 15,4%;

bướu lành tính: nhân đặc: 89,6%, nhân nang: 100%, nhân hỗn hợp: 84,6%

Không tìm thấy mối liên quan giữa thể bướu nhân với hình thái tổn thương

trên SÂ với p > 0,05.

- Tính chất giảm âm của nhân giáp

Trong nghiên cứu của tôi 11 trường hợp có kết quả tế bào học ác tính thì

72,7% tổn thương trên siêu âm là nhân giảm âm, 9,1% nhân tăng âm và âm

hỗn hợp là 18,2%. Kết quả của tôi tương đương với kết quả của tác giả

Nguyễn Thị Hoa Hồng với 78,9% tổn thương ác tính là nhân giảm âm, 21,1%

là nhân không giảm âm [20].

Bướu ác tính: nhân giảm âm: 7,7%, nhân tăng âm: 3,8%, âm hỗn hợp:

14,3%; bướu lành tính: nhân giảm âm: 90,4%, nhân tăng âm: 96,2%, âm hỗn

hợp: 85,7%. Không tìm thấy mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất

giảm âm của nhân giáp trên SÂ với p > 0,05.

- Ranh giới của nhân giáp trên SÂ: 14 người BNTG có hình ảnh bờ nhân

không rõ trên siêu âm thì có 11 người kết quả tế bào học ác tính chiếm 78,6%,

có 02 người kết quả tế bào học nghi ngờ chiếm 14,3%, có 01 người kết quả tế

bào học lành tính chiếm 7,1%. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả

của tác giả Hong và cs tỷ lệ ranh giới không rõ ở nhóm BNTG ác tính là 91%,

nhóm lành tính là 21% [43]. 100% trường hợp ung thư giáp có bờ không rõ

trên siêu âm. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của tác giả Trần Minh

Đức và cs khi nghiên cứu 131 bệnh nhân ung thư TG thấy ranh giới khối u rõ

là 85,7%, ranh giới u không rõ là 14,3% [14]. Cao hơn so với nghiên cứu của

Lê Công Định thấy 52% ung thư TG có bờ không rõ trên siêu âm [12]. Tìm

thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thể bướu nhân với ranh giới nhân

trên SÂ với p < 0,05.

Như vậy dấu hiệu ranh giới nhân không rõ trên siêu âm là một dấu hiệu

gợi ý tính chất ác tính của nhân giáp. Song dấu hiệu này có thể xuất hiện cả

trên bướu lành tính và tỷ lệ bướu ác tính có dấu hiệu này cũng không cao. Mặt

khác việc nhận định dấu hiệu này trên siêu âm phụ thuộc nhiều vào chủ quan

của người làm siêu âm. Và trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng người có

kết quả tế bào học ác tính không nhiều chỉ có 11 người. Vì thế cần có một

nghiên cứu lớn hơn để đánh giá chính xác vai trò dấu hiệu này trong việc tiên

lượng khả năng ung thư của những người có BNTG.

- Tính chất vôi hóa trên siêu âm: trong 11 người BNTG có kết quả tế bào

học ác tính thì có 03 người có vi vôi hóa chiếm tỷ lệ 27,2% và 8 người có vôi

hóa chiếm tỷ lệ 72,7%. Trong 131 người BNTG có kết quả tế bào học lành

tính thì có 08 người có vôi hóa, vi vôi hóa chiếm tỷ lệ 6,1% và 123 người

không có vôi hóa chiếm tỷ lệ 93,9%. So sánh với kết quả của Nguyễn Thị

Hoa Hồng thấy trong nhóm bệnh nhân BNTG ác tính tỷ lệ vôi hóa là 73,7%,

không vôi hóa là 26,3%; trong nhóm bệnh nhân bướu giáp lành tính tỷ lệ vôi

hóa 16,7%, không vôi hóa là 83,3% [20]. Tác giả Lê Công Định nghiên cứu

trên 60 bệnh nhân ung thư giáp được phẫu thuật cho thấy 55% bệnh nhân có

hình ảnh canxi hóa trên siêu âm [12].

Trong 144 người BNTG, 21 người có hình ảnh vôi hóa, vi vôi hóa trên

siêu âm chiếm tỷ lệ 14,6%. 100% trường hợp có vôi hóa trên siêu âm là bướu

ác tính. Kim BK và cộng sự tiến hành siêu âm 1078 người có BNTG được chỉ

định phẫu thuật thấy tỷ lệ canxi hóa là 38,6% ở tất cả các bướu nhân, 40,2%

nhân ác tính, và 22,2% BNTG lành tính [46]. Một số nghiên cứu của các tác

giả trong và ngoài nước cho thấy dấu hiệu canxi hóa vi thể có độ đặc hiệu

tương đối cao trong ung thư TG với tỷ lệ dao động từ 83,3 đến 98% [20],

[41]. Tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thể bướu nhân với tính

chất vôi hóa trên SÂ với p < 0,05.

- Nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb

Trong nhóm nồng độ T3, FT4, TSH ở mức bình thường, bướu lành tính

chiếm đa số với tỷ lệ đều > 90%. Nhóm nồng độ FT4 thấp và cao bướu ác

tính chiếm tỷ lệ lần lượt là 42,9% và 0%. Nhóm nồng độ TSH thấp và cao

bướu ác tính chiếm tỷ lệ lần lượt là 4,5% và 27,3%. Không tìm thấy mối liên

quan giữa thể bướu nhân và mức nồng độ T3, FT4, TSH với p > 0,05.

Qua nghiên cứu cho thấy bướu nhân ác tính có 83,3% trường hợp TgAb

tăng, 4,3% TgAb bình thường; bướu nhân nghi ngờ có 16,6% trường hợp

TgAb tăng, 0,7% TgAb bình thường; bướu lành tính 100% TgAb trong giới

hạn bình thường, bướu keo có TgAb ở mức bình thường chiếm tỷ lệ cao

(100%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bướu nhân ác tính có 6,3% trường hợp TPOAb tăng, 7,8% TPOAb bình

thường ; bướu nhân nghi ngờ 100% trường hợp TPOAb tăng; bướu lành tính:

viêm TG Hashimoto có 43,8% TPOAb tăng, 3,1% TPOAb bình thường.

Không tìm thấy mối liên quan giữa thể bướu nhân và TPOAb với p > 0,05.

Theo tác giả Nguyễn Thanh Thảo nồng độ TPOAb tăng cao ở bệnh nhân suy

giáp tiên phát do viêm TG mạn Hashimoto [30]. Các bệnh nhân viêm TG mạn

Hashimoto có suy giáp cận lâm sàng thì chắc chắn sẽ chuyển thành suy giáp

thực sự. Theo nghiên cứu của Wilson, George R. trong 20 năm về lâm sàng

và sinh hóa, tỷ lệ chuyển thành suy giáp là 55% ở phụ nữ nếu có nồng độ

TPOAb tăng cao, 4,3%/ năm nếu TPOAb tăng ít. Như vậy có sự liên hệ mật

thiết giữa tăng nồng độ TPOAb ở bệnh nhân suy giáp tiên phát do viêm TG

mạn Hashimoto. Do đó, nếu bệnh nhân có nồng độ TPOAb tăng cao, mà chưa

có suy giáp thì cần theo dõi và làm xét nghiệm hormon giáp định kỳ hàng

năm để phát hiện sớm suy giáp. Từ nghiên cứu nhận thấy vai trò của TgAb và

TPOAb chủ yếu là biểu hiện đáp ứng thứ phát với tổn thương TG, là bằng

chứng có sự thâm nhiễm của tế bào lympho vào tuyến giáp.

KẾT LUẬN

Khảo sát 144 bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp có kết luận sau:

1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp

* Đặc điểm lâm sàng

Bướu nhân phát hiện khi sờ chiếm tỷ lệ cao hơn so với chỉ bằng phương

pháp nhìn (73,6% so với 22,2%). Có ít triệu chứng do bướu chèn ép trong đó

cao nhất là nuốt nghẹn (34,4%). Bướu đơn nhân chiếm tỷ lệ cao hơn so với đa

nhân (74,3% so với 25,7%). Bướu nhân ở thùy phải gặp tỷ lệ cao nhất. Đường

kính 1 - < 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (43,0%). Bướu mật độ mềm, ranh giới rõ,

di động, không thâm nhiễm, không có hạch cổ đều gặp ≥ 90%.

* Đặc điểm cận lâm sàng

Tỷ lệ bướu đơn nhân và đa nhân tương đương nhau (51,4% và 48,6%)

trong đó đa nhân cao hơn so với khi khám. Bướu nhân đặc chiếm tỷ lệ cao

nhất (73,6%). Đa số trên siêu âm bướu có kích thước 1 - < 2 cm; bờ rõ, không

vôi hóa. Nồng độ TSH, FT4, T3 mức bình thường gặp đa số (69,4% - 89,6%).

Bản chất bướu nhân: lành tính – 91%; ung thư – 7,6%. Bướu dạng keo chiếm

tỷ lệ cao nhất (69,5%) 63,6% bướu do viêm Hashimoto có tăng TPOAb. Ung

thư TG có tăng TgAb: 45,5%; tăng TPOAb: 9,1%

2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng.

Thể bướu nhân không liên quan với nhóm tuổi, giới, với bướu đơn hoặc

đa nhân, nhân đặc hoặc nang, mức độ cản âm trên siêu âm, mức nồng độ T3,

FT4, TSH cũng như nồng độ TPOAb.

Bướu ác tính có độ lớn, tỷ lệ bờ không rõ, tỷ lệ vôi hóa, tỷ lệ tăng TgAb

cao hơn so với bướu lành tính.

KIẾN NGHỊ

Dựa vào kết quả nghiên cứu bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp có kiến

nghị sau:

+ Bướu nhân tuyến giáp cần được phối hợp các biện pháp khám lâm

sàng, siêu âm và chọc hút tế bào để có được những đặc điểm chẩn đoán cụ thể

làm cơ sở cho lựa chọn biện pháp điều trị và tiên lượng.

+ Những trường hợp bướu nhân có kích thước lớn, bờ không rõ, có vôi

hóa, tăng TgAb cần phải làm xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học để xác định

hoặc loại trừ ung thư tuyến giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đạt Anh (2013), Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong

thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học.

2. Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu (2011), "Bướu nhân tuyến giáp",

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, NXB Y học.

3. Trần Xuân Bách (2006), Nghiên cứu chẩn đoán và bước đầu đánh giá

kết quả phẫu thuật u lành tuyến giáp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội

trú, Đại học Y Hà Nội.

4. Nguyễn Quang Bảy (2012), Nội tiết nâng cao, Khoa Nội Tiết- Bệnh

Viện Bạch Mai, tr.44 - 54.

5. Đỗ Thanh Bình và cộng sự (2004), "Đánh giá tình hình bướu giáp nhân

ở người trên 40 tuổi tại phường Hải Thành bằng siêu âm", Kỷ yếu toàn

văn các đề tài khoa học, hội nghị khoa học toàn quốc chuyên nghành

Nội Tiết và chuyển hóa, tr. 222 - 232.

6. Đỗ Thanh Bình và các cộng sự (2005), "Tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và

siêu âm bướu giáp nhân ở người trên 40 tuổi", Y học thực hành. 507 -

508, tr. 1037 - 1043.

7. Đỗ Thanh Bình, Nguyễn Thị Tố Nga và Nguyễn Đình Yến (2008),

"Khảo sát bướu giáp nhân ở người trên 40 tuổi bằng siêu âm tại thành

phố Đồng Hới", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, hội nghị đái tháo

đường, nội tiết và rối loạn chuyển hóa miền Trung lần thứ VI. 616 -

617, tr. 452 - 460.

8. Tạ Văn Bình (1999), Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm

và điều trị một vài loại bướu giáp nhân bình giáp, Luận án tiến sĩ y

học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

9. Ngô Quý Châu và cộng sự (2013), Bướu nhân tuyến giáp, Tập 2, Nhà

xuất bản y học, tr.294 - 301.

10. Lê Hồng Cúc (2002), "Phát hiện sớm ung thư tuyến giáp bằng siêu âm

kết hợp với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ", Tài liệu toàn văn hội nghị

chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân TP Hồ Chí Minh.

11. Nguyễn Khánh Dư (2012), Bệnh của tuyến giáp, NXB tổng hợp thành

phố Hồ Chí Minh.

12. Lê Công Định (2011), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu

âm của ung thư tuyến giáp gặp tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch

Mai", Tạp chí y học Việt Nam. 1(398), tr. 59 - 62.

13. Phạm Thị Minh Đức (2011), Sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, tr. 308 - 315.

14. Trần Minh Đức (2006), "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của

131 bệnh nhân ung thư tuyến giáp", Y học thực hành. 2, tr. 89 - 91.

15. Hứa Thị Ngọc Hà (2003), "Đối chiếu siêu âm, tế bào học, giải phẫu

bệnh các nhân giáp", Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh. 7(3), tr. 58 - 61.

16. Nguyễn Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Thị Nhạn (2014), "Nghiên cứu hình

thái, chức năng và tế bào học của tuyến giáp ở bệnh nhân có bướu giáp

nhân đến khám tại bệnh viện đa khoa bưu điện thành phố Hồ Chí Minh",

Kỉ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị nội tiết - đái tháo đường -

rối loạn chuyển hóa Miền trung mở rộng lần IX. 12, tr. 319 - 325.

17. Trần Minh Hậu (1997), "Tình hình bệnh bướu cổ ở học sinh tuổi học

đường tại Thái Bình", Y học thực hành. 7(337), tr. 15 - 17.

18. Lâm Văn Hoàng và Nguyễn Thy Khê (2005), "Đối chiếu lâm sàng, tế

bào học và giải phẫu bệnh trên bệnh nhân bướu giáp nhân", Y học thực

hành. 507 - 508, tr. 1044 - 1052.

19. Hội tim mạch học Việt Nam (2015), "Cập nhật khuyến cáo: chẩn đoán -

điều trị - tăng huyết áp 2015", Hội nghị tim mạch toàn quốc, tr. 7.

20. Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu

âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp,

Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

21. Trịnh Thị Thu Hồng và Vương Thừa Đức (2010), "Giá trị siêu âm

trong dự đoán ung thư bướu giáp nhân", Tạp chí y học TP Hồ Chí

Minh. 14, tr. 55-59.

22. Lê Quang Hưng (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả ứng dụng dao ligaure trong phẫu thuật u tuyến

giáp lành tính tại bệnh viện đại học y Hà Nội, Luận văn thạc sĩ y học,

Trường đại học y Hà Nội.

23. Nguyễn Trần Lâm, Nguyễn khoa Diệu Vân và Nguyễn Quang Bảy

(2005), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu

nhân tuyến giáp", Y học thực hành. 507 - 508, tr. 1031 - 1036.

24. Trần Ngọc Lương, Mai Văn Sâm và Nguyễn Tiến Lãng (2005), "Nhận

xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật của 249

trường hợp ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện nội tiết Trung Ương", Y

học thực hành, tr. 1022 - 1030.

25. Vũ Bích Nga (2012), "Đặc điểm bướu nhân tuyến giáp qua chọc hút tế

bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm", Tạp chí y học thực hành.

26. Vũ Văn Nguyên (2012), "Đối chiếu lâm sàng với hình ảnh siêu âm xác

định bướu nhân tuyến giáp tại phòng khám nội tiết bệnh viện đa khoa

tỉnh Hải Dương", Y học thực hành. 929 - 930, tr. 233 - 237.

27. Nguyễn Xuân Phong (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số

xét nghiệm trong ung thư biểu mô tuyến giáp, Luận văn thạc sỹ y học,

Trường Đại Học Y Hà Nội.

28. Nguyễn Phụng (2013), Nghiên cứu nồng độ T3 - T4 - TSH trong máu,

độ tập trung I131 và xạ hình tuyến giáp ở bệnh nhân basedow, Luận

văn thạc sỹ y học, Đại học y khoa Huế.

29. Trần Văn Sơn, Trần Thị Tuyết Mai và Lý Kiều Chinh (2014), "Đánh

giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp nhân ở người cao tuổi

tại bệnh viện Thống Nhất từ năm 2008 đến năm 2013", Y học thành

phố Hồ Chí Minh. 18(3), tr. 103 - 107.

30. Nguyễn Thanh Thảo và Nguyễn Hải Thủy (2014), "Khảo sát đặc điểm

cận lâm sàng và bệnh nguyên của suy giáp tiên phát", Kỉ yếu toàn văn

các đề tài khoa học hội nghị nội tiết - đái tháo đường - rối loạn chuyển

hóa Miền trung mở rộng lần IX. 12, tr. 349 - 357.

31. Nguyễn Hữu Thịnh (2012), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đàn

hồi mô ở bệnh nhân u tuyến giáp, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại

học y dược Huế.

32. Trần Đức Thọ (2002), "Bệnh học tuyến giáp", Bài giảng bệnh học Nội

Khoa tập 2, NXB Y học, tr. 201 - 222.

33. Phạm Minh Thông (2011), Siêu âm tổng quát, NXB Đại Học Huế, tr. 453 - 490.

34. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Phạm Thu Hà và Đặng Bích Ngọc (2015), "Vai

trò của siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn

đoán ung thư tuyến giáp", Tạp chí nghiên cứu y học. 97(5), tr. 115 - 122.

35. Nguyễn Vượng (2000), "Chẩn đoán một số bệnh tuyến giáp qua chọc

hút tổn thương bằng kim nhỏ", Giải phẫu bệnh học, NXB Y học, tr.

572 - 576.

36. Nguyễn Thị Xuyên (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội

tiết - chuyển hóa, NXB y học, Hà Nội.

37. David S. Cooper et al (2006), "Management guidelines for patient with

thyroid nodules and differented thyroid cancer", American Thyroid

Association. 16(2), tr. 109 - 142.

38. A. Diamantis, E. Magiorkinis, H. Koutselini (2009), "Fine-needle

aspiration (FNA) biopsy: historical aspects", Folia Histochem Cytobiol.

47(2), tr. 191 - 197.

39. Ernest L. Mazzaferri (1993), "Management of a Solitary Thyroid

Nodule", New England Journal of Medicine. 328(8), tr. 553-559.

40. Frank Crantz (2012), "Microcalcification and intranodular

macrocalcification are often found on preoperative ultrasound of papillary

thyroid carcinoma", Clinical Thyroidology for Patients. 6(1), tr. 6 - 7.

41. Frate M.C et al (2005), "Management of thyroid nodules detected at

US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference

Statement", Radiology. 237(3), tr. 794 - 800.

42. Gandolfi P.P et al (2004), "The incidence of thyroid carcinoma in

multinodular goiter: retrospective analysis", Act bio medical ateneo

parmense. 75(2), tr. 114 - 117.

43. Hong Y, Wu Y và Lui X (2012), "Impact of nodular size on the

predictive values of gray- scale, color - doppler ultrasound, and

sonoelastography for assessment of thyroid nodules", Journal of

Zhejiang university- Science B. 13(39), tr. 707 - 716.

44. Hossein Gharib, Enrico Papini et al (2016), "Medical guidelines for

clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules",

AACE/AME/ETA Guidelines. 22(1), tr. 10 - 47.

45. J. Larry Jameson (2010), "Thyroi cancer", HARRISON’S

Endocrinology, The McGraw-Hill Companies, tr. 91 - 98.

46. Kim BK, Choi YS et al (2013), "Relationship between patterns of

calcification in thyroid nodules and histopathologic findings",

Endocrine Journal. 60(2), tr. 155 - 160.

47. Kuma K, Matsuzuka F và Kobayashi A (1992), "Outcome of long

stading thyroid nodules", World Journal of Surgery. 16, tr. 583 - 588.

48. Laurel J. Bessey et al (2013), "The incidence of thyroid cancer by FNA

varies by age and gender", NIH Public Access Author Manuscript.

184(2), tr. 761 - 765.

49. Lewis E. Braverman (2003), "Evaluation and managerment of the

euthyroid nodular and difuse goiter", Diseases of the Thyroid, Humana

press Totowa, New Jersey, tr. 217.

50. Maria T. Rojeski và Hossein Gharib (1985), "Nodular Thyroid

Disease", New England Journal of Medicine. 313(7), tr. 428 - 436.

51. E. Marqusee et al (2000), "USefulness of ultrasonography in the

management of nodular thyroid disease", Annals of Internal Medicine.

133(9), tr. 696 - 700.

52. Sheila Sheth, Sara J, Abramson (2013), "ACR-AIUM-SPR-SRU

Practice parametter the performance of thyroid and parathyroid

ultrasound examination", Thyroid/ Parathyroid Ultrasound.16, tr. 1 - 8.

53. Shlomo Melmed et al (2016), Williams Textbook of Endocrinology,

Elsevier, Amsterdam.

54. Slomo melmed et el (2016), "Thyroid physiology and diagnostic

evaluation of patients with thyroid disorders", Williams textbook of

endocrinology, Elsevier, tr. 449 - 488.

55. Stephen J. Mcphee, Maxine A. Papadakis (2017), "Endocrine

Disorders", Current Medical Diagnosis and treatment, Mc Graw Hill

Education, USA, tr. 1108 - 1209.

56. Wang TS et al (2004), "Incidence of metastatic well-differentiated

thyroid cancer in cervical lymph nodes", Archives of Otolaryngology–

Head & Neck Surgery. 130(1), tr. 110 - 113.

57. Welker M.J, Orlov D (2003), "Thyroid nodules", Am Fam physican.

67(3), tr. 559 - 567.

58. Wemeau JL, Caron P, Schwart C (2002), "Effets of thyroid- stimulating

hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of

solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable

changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the

Frence Thyroid Research Group", J Clin Endocrinol Metab. 87, tr.

4928 - 4934.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã phiếu:.……

I. HÀNH CHÍNH

- Mã bệnh án:…………………………………………………………………..

- Họ và tên:……………………………..Năm sinh:………..….Tuổi:…………

- Giới tính: 1. Nam 2. Nữ

- Lý do vào viện:……………………………………………………………….

- Ngày vào viện:…../……/…. Ngày ra viện:..…/……/….. Số ngày điều trị:.…

II. TIỀN SỬ

1. Tiền sử bản thân

- Mắc bệnh lý tuyến giáp: 1. Có 2. Không

Tên bệnh cụ thể:…………………………………………………………….….

- Loại thuốc, phương pháp điều trị đang sử dụng:

Ghi rõ tên, loại: ...................................................................................................

- Bệnh mạn tính phối hợp:

1. Tăng huyết áp 2. Rối loạn lipid máu 3. Đái tháo đường

4. Bệnh gan mạn 5. Loét dạ dày - tá tràng 6. Goute mạn

Bệnh lý khác:.......................................................................................................

2. Tiền sử gia đình

Gia đình có người bị ung thư tuyến giáp: 1. Có 2. Không

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Cơ năng

- Chỉ nhìn thấy bướu: 1. Có 2. Không

- Sờ thấy bướu: 1. Có 2. Không

- Nuốt vướng, nuốt nghẹn: 1. Có 2. Không

- Nói khó, nói khàn: 1. Có 2. Không

- Đau tại tuyến giáp: 1. Có 2. Không

2. Toàn thân

- Da, niêm mạc, lưỡi:…………………………………………………………...

- Hạch vùng cổ, nách:…………………………………………………………..

- Lông, tóc, móng:……………………………………………………………...

- Tần số tim:…CK/ph Mạch:……….l/ph

Huyết áp:…/...mmHg Nhiệt độ:……0C Nhịp thở:…...l/ph

3. Thực thể

- Số lượng: 1. Đơn nhân 2. Đa nhân

- Vị trí: 1. Thùy phải 2. Thùy trái 3. Eo 4. Cả 2 thùy

- Độ to: 1. Độ 0 2. Độ 1 3. Độ 2 4. Độ 3

- Đường kính nhân: 1. < 1cm 2. 1-2 cm 3. 2-3 cm 4. ≥ 3 cm

- Mật độ: 1. Mềm 2. Chắc 3. Cứng

- Ranh giới: 1. Rõ 2. Không rõ

- Khả năng di động: 1. Di động theo nhịp nuốt 2. Hạn chế

- Thâm nhiễm da: 1. Có 2. Không

- Hạch cổ: 1. Có 2. Không

Triệu chứng khác.................................................................................................

IV. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. Siêu âm tuyến giáp

- Số lượng nhân: 1. Đơn nhân 2. Đa nhân

- Hình thái tổn thương: 1. Nhân đặc 2. Nhân nang 3. Nhân hỗn hợp

- Đường kính nhân: 1. < 1cm 2. 1-2 cm 3. 2-3 cm 4. ≥ 3 cm

- Ranh giới, đường bờ: 1. Đều rõ 2. Không đều, không rõ

- Độ sinh âm của bướu: 1. Giảm âm 2. Tăng âm 3. Hỗn hợp âm

- Độ vôi hóa: 1. Vi vôi hóa 2. Vôi hóa 3. Không vôi hóa

2. Chọc hút nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ

1. Ung thư giáp 2. Nghi ngờ 3. Viêm tuyến giáp Hashimoto

4. Bướu keo 5. Nang tuyến giáp 6. Tổn thương không xác định

3. Công thức máu, sinh hóa máu

Kết quả Chỉ số

RBC (T/L)

Hb (g/l)

HCT (%)

WBC (G/L)

Công thức máu NE (%)

LYM (%)

MO (%)

EO (%)

BA (%)

Glucose (mmol/l)

Urê (mmol/l)

Creatinin máu (µmol/l) AST (U/l - 370C) ALT (U/l - 370C)

Cholesterol (mmol/l)

HDL-C (mmol/l) Sinh hóa máu LDL-C (mmol/l)

Triglycerid (mmol/l)

TSH (µIU/ml)

T3(ng/dl)

FT4 (ng/dl)

TgAb (IU/ml)

TPOAb (IU/ml)

Thái Nguyên, ngày…tháng…năm 201…

Người lập bệnh án

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

VŨ THU HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH,

TgAb, TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

VŨ THU HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH,

TgAb, TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok