Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ NGỌC THẠCH

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ NGỌC THẠCH

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành đào tạo đầu vào tuyển sinh: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

Chuyên ngành đào tạo chuyển đổi: Ngoại khoa

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN ĐỨC QUÝ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi

thực hiện, tất cả các thông tin trong luận văn này đều được thu thập trung thực,

vì mục đích nghiên cứu, góp phần phát triển ngành ghép tạng nói chung trong

nền Y học và vì lợi ích sức khoẻ bệnh nhân, hoàn toàn không phục vụ cho mục

đích nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tạ Ngọc Thạch

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y

Dược Thái Nguyên, Đảng ủy - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên, Phòng Đào Tạo - Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bác sĩ CKII.Nguyễn Văn Sửu

và các thầy cô trong Bộ môn Ngoại khoa - Trường Đại Học Y Dược Thái

Nguyên, các Bác sĩ khoa Ngoại Tiết Niệu, khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim

Mạch, khoa Ngoại Tiêu hoá, khoa Nội Thận và phòng KHTH Bệnh viện

Trung Ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ hết lòng trong quá

trình tôi nghiên cứu.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần

Đức Quý, là người thầy đã tận tình hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tôi từng bước

đi trên con đường nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình học tập,

rèn luyện chuyên môn để cho tôi có được thành quả như ngày hôm nay.

Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công lao của những người thân, gia đình, bạn bè

và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng

như hoàn thiện luận văn.

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Tạ Ngọc Thạch

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3

1.1. Khái niệm chung về ghép tạng................................................................ 3

1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu .................................... 3

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận ................................................................... 3

1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản. ....................................................... 11

1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bàng quang ...................................................... 12

1.2.4. Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu ....................................................... 13

1.3. Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn ...................................................... 16

1.3.1. Chẩn đoán suy thận mạn ................................................................. 16

1.3.2. Điều trị suy thận mạn ...................................................................... 17

1.4. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam ............ 18

1.4.1. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới ............................ 18

1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam ........................... 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................... 23

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 23

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23

2.2.3. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 23

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 24

2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 24

2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 24

2.3. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 30

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 30

2.5. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31

3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................. 31

3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính. ... 34

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai

đoạn cuối từ người cho sống ........................................................................ 36

Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 43

4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43

4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận .............................. 44

4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận ................................. 45

4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính ... 46

4.4.1. Về siêu âm thận ................................................................................ 46

4.4.2. Về xạ hình thận ................................................................................ 47

4.4.3. Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận ....................................................... 48

4.5. Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận. ........................................... 50

4.5.1. Về kết quả bước lấy thận và rửa thận. ............................................ 50

4.5.2. Về kết qủa bước ghép thận ............................................................. 52

4.5.3. Về đánh giá kết quả phẫu thuật. ...................................................... 53

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 62

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Tên viết tắt Phần viết đầy đủ

1 CLVT Cắt lớp vi tính

2 HLA Human Leucocyte Antigen

3 MLCT Mức lọc cầu thận

RI 4 Chỉ số trở kháng

SA 5 Siêu âm

6 Tc–DTPA Diethylene Triamine Penta acetic A xít

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

7 Vs Tốc độ dòng chảy

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ghép thận ......... 31

Bảng 3.2: Quan hệ giữa bệnh nhânnhận thận và người hiến thận .................. 32

Bảng 3.3: Nhóm máu ABO và Rh của người cho và người nhận thận .......... 33

Bảng 3.4: Phù hợp HLA giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận ........ 33

Bảng 3.5: Đặc điểm thận ghép qua siêu âm .................................................... 34

Bảng 3.6: Kích thước thận ghép qua siêu âm ................................................. 34

Bảng 3.7: Mức lọc cầu thận của thận ghép qua xạ hình chức năng thận ........ 35

Bảng 3.8: Số lượng mạch máu thận trên phim CT 64 dãy .............................. 35

Bảng 3.9: Đường kính mạch máu thận ghép trên phim CT 64 dãy ................ 36

Bảng 3.10: Đặc điểm đại thể thận ghép .......................................................... 36

Bảng 3.11: Số lượng mạch máu thận ghép trong phẫu thuật .......................... 37

Bảng 3.12: Thời gian khâu nối mạch máu, trồng niệu quản ghép thận .......... 37

Bảng 3.13: Kết quả sau khi mở kẹp động mạch ghép..................................... 38

Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ổ mổ và thời gian nằm

viện sau mổ của bệnh nhân ......................................................... 38

Bảng 3.15. Thời gian thiếu máu của thận ghép .............................................. 39

Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau ghép thận ..................................................... 39

Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra động mạch thận ghép qua siêu âm .................... 39

Bảng 3.18. Tốc độ dòng chảy sau mổ ............................................................. 40

Bảng 3.19. Chỉ số trở kháng sau ghép ............................................................ 40

Bảng 3.20: Nồng độ Ure và Creatinine của bệnh nhân tại các thời điểm trước

và sau ghép .................................................................................. 40

Bảng 3.21: Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit của bệnh nhân tại thời

điểm trước và sau ghép ............................................................... 41

Bảng 3.22. Nước tiểu trung bình các ngày sau mổ ......................................... 41

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.23. Kết quả chung sau ghép ................................................................ 42

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận ....................................................... 4

Hình 1.2. Siêu âm thận bình thường ................................................................. 7

Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản ............................................................ 7

Hình 1.4. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ .................................... 9

Hình 1.5. Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D .................................. 15

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ............................ 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới của

thế kỷ 20 và đang phát triển vượt bậc trong thế kỷ 21. Ngày nay, ghép thận

được xem là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả nhất cho những bệnh

nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb&IV) có nguyện vọng được ghép thận

và tuổi đời nên dưới 60 [4].

Trên thế giới đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân ghép thận sống

được trên 40 năm với chức năng thận còn tốt [40]. Theo thời gian, số lượng

bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu

tiên được tiến hành tại Học viện Quân y từ năm 1992. Mỗi năm, đất nước ta

có hàng chục ngàn người bệnh có nhu cầu ghép các mô, bộ phận cơ thể để

điều trị, nhưng nguồn mô, bộ phận cơ thể người cung cấp cho việc ghép này

chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ nhu cầu của người bệnh [28], [32]. Tính

đến nay, trên cả nước đã có 19 cơ sở ghép, thực hiện được hơn 3000 ca ghép.

Trong đó, ghép thận chiếm đa số các ca ghép [30]. Khi ghép thận thành công,

thận ghép không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc

ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hoà huyết áp, bài tiết hormon, điều

chỉnh các rối loạn nước và điện giải, phục hồi chức năng tạo máu, chức năng

sinh dục...Sự phục hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống sau ghép là quan

điểm cơ bản nhất của ghép thận [18].

Tại Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương là trung tâm khám chữa bệnh

cho nhân dân, đồng bào các dân tộc khu vực trung du miền núi phía bắc, là

trung tâm thực hành, đào tạo nguồn nhân lực y tế chất lượng cao. Trước số

lượng bệnh nhân suy thận mạn ngày càng tăng, đặc biệt là số bệnh nhân suy

thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định ghép thận đang phải chạy thận nhân tạo

ngày càng nhiều tại đây cũng như tại các bệnh viện A, bệnh viện C, bệnh viện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Gang Thép và 3 bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên. Bởi

vậy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là cơ sở y tế tiến hành nghiên cứu

và triển khai ghép thận đầu tiên khu vực miền núi phía Bắc, để đáp ứng nhu

cầu của người bệnh suy thận mạn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cũng

như đào tạo nên nguồn nhân lực y tế chất lượng cao và tính đến hết tháng

03/2019, đã có 22 cặp ghép thận thành công.

Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, nhằm đánh giá kết quả bước đầu trong

lĩnh vực ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ

người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”.

Với hai mục tiêu

1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép qua siêu

âm, xạ hình và cắt lớp vi tính tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai

đoạn cuối từ người cho sống, tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

09/2015 đến 03/2019.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm chung về ghép tạng

Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho

tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của

tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3

loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài.

- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép

trên cùng một cơ thể.

- Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài.

- Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài.

Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai

đoạn cuối. Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên

quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và

chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận. Lợi ích

của ghép thận thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái

tháo đường. Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn

của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn

của đội ngũ thầy thuốc [13].

1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận

1.2.1.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận

Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11

và cột sống hai bên.Thận trái có cực trên tương ứng với bờ trên xương sườn

11, cực dưới tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3. Thận phải thấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hơn thận trái khoảng 2cm [8].

Mặt trước

Mặt sau

Hình 1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận

Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].

Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một

bao xơ. Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi nhìn ra trước và ra ngoài;

mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi ra phía ngoài theo vị trí

từng bên; bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi

động mạch, tĩnh mạch, niệu quản thận đi qua [8].

Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực,

chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau. Mỗi thận có chiều dọc khoảng

12 cm, chiều ngang khoảng 6 cm, chiều dày khoảng 3 cm [8].

Thăm dò thận bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang chấn.

Siêu âm cho phép xác định : vị trí kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô,

khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm là phương pháp

chẩn đoán hình ảnh không gây độc hai cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều

lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép [14],

[8].

Chụp cắt lớp vi tính hay còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng. Kết quả

chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận. Phát

hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng

đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ghép. Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình

trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất

cản quang qua các thì khác nhau [24].

Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để

đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận ghép là rất cần thiết. Hiện

nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA

(Diethylene Triamine Penta acetic Acid). Quá trình đào thải chủ yếu qua ống

thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các

chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận. Thông qua mức

hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình

thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của

thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù

hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho

sau ca ghép. Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa

chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép. Mức lọc cầu thận (GFR) chung

của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của

toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận

do máy tính thực hiện. Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc

cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4],

[14]. Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013

đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự. Nghiên cứu cho kết quả

với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng

thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái

[21],[22]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhật An

(2017), cho kết quả 92,5±18ml/phút của cả hai thận, mức lọc cầu thận bên phải

là 49,6±7,1ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là 51,8±7,6ml/phút [2]. Khi chọn

thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc ưu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận

1.2.1.2. Hình thể trong và cấu tạo của thận

Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là

xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ

chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt [8].

Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang thận được

bao bọc bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của

các đài nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi

là nhú thận. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài

thận. Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các

đài lớn tạo thành bể thận [8].

Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận [8].

Tuỷ thận: tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận

hay các tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận,

đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp

chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú [8].

Vỏ thận: vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ,

nhạt hơn vùng tủy, bao gồm:

Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận.

Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia

là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi;

Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8].

Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận

mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên. Vùng giữa lõm gọi là rốn

thận liên tục với xoang thận. Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận.

Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8].

Hình 1.2.Siêu âm thận bình thường

Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].

Động mạch thận

Niệu quản

Động mạch chủ

1.2.1.3. Giải phẫu mạch máu cuống thận

Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản

Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].

* Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường

có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng,

dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với

sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 (L1-L2) hoặc bờ trên dốt sống L2. Ngoài ra

động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: độngmạch chủ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động

mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện.

Bất thường về nguyên uỷ động mạch thận thường gặp trong những trường

hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu do quá trình phát triển phôi thai của

nó [9].

* Số lượng các động mạch thận: bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ,

đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số

lượng động mạch thận. Ngoài đại đa số các trường hợp có 1 động mạch duy

nhất cấp máu, thì có thể gặp thận được 2-3 và thậm chí là 5 động mạch tới cấp

maú. Dạng biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp

hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch này.

Nghiên cứu những biến đổi về số lượng động mạch thận, nhiều tác giả

đều có cùng nhận định: thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ từ 25-30% các

trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận ở cả hai

bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Lê Quang Triển

cho biết mạch máu cuống thận người trưởng thành gồm 2 động mạch cấp máu

chiếm 17%. Trong đó số thận trái có 2 động mạch (35,8%) gặp nhiều hơn so

với thận phải (10%) có lượng động mạch như vậy. Trong số thận và cuống

thận được nghiên cứu thì chỉ có 3 thận được 3 động mạch cấp máu (0,3%) và

đều là thận trái [9].

Năm 1984. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Nguyễn Thế Trường

cũng có kết qủa tương tự: trong số 70 thận nghiên cứu, thận có nhiều động

mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1%. Trong đó thận trái có 2 động mạch

cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%). Trường hợp thận có

3 động mạch cấp máu chỉ gặp 1 trường hợp (1,4%) và cũng là thận trái [9].

Thống nhất với nhận định trên, các nghiên cứu đã xác định thận có 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

động mạch cấp máu chiếm 18% (10% ở bên phải, 8% ở bên trái). Các tác giả

gặp 5% các trường hợp thận có 3 động mạch cấp máu nhưng lại ở thận phải

mà không gặp ở thận trái [9].

Trong trường hợp có nhiều động mạch thận thì động mạch nào là động

mạch thận chính và đâu là động mạch thận phụ vẫn còn là vấn đề đang được

bàn luận. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tách ra từ động mạch chủ bụng

không chỉ có động mạch thận chính mà còn có cả các động mạch thận phụ và

các động mạch này cùng động mạch thận chính đi vào rốn thận hoặc chạy

riêng vào nhu mô cực thận. Ngoài động mạch thận chính tách trực tiếp từ

động mạch chủ bụng, thì có thể có thêm động mạch thận phụ cũng đi vào nuôi

thận có nguyên uỷ từ những động mạch khác như động mạch gan chung,

động mạch hoành hay động mạch thượng thận; động mạch thân tạng, động

mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới hoặc từ động mạch

chậu. Tuy nhiều nhà nghiên cứu trong nước có đề cập tới những trường hợp

thận được nhiều động mạch cấp máu, nhưng không ai trong số họ đưa ra khái

niệm động mạch thận chính với động mạch thận phụ [9].

Tĩnh mạch thượng thận

Tĩnh mạch chủ

Tĩnh mạch thận

* Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận:

Hình 1.4. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].

Nhìn chung, đường kính của tĩnh mạch thận lớn hơn 1cm. Năm 1969,

I.Feoktistova cho thấy tĩnh mạch có đường kính dao động từ 0,6-1,8cm.

Trong đó tĩnh mạch thận trái (0,8-1,8cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải

(0,6-1,6cm) khoẳng 0,2cm. Chiều dài của thân tĩnh mạch thận được quy định

bởi vị trí hội nhập của các nhánh tĩnh mạch thuộc xoang thận tạo nên nó.

Thân tĩnh mạch thận trái dài 6-7cm và dài hơn tĩnh mạch thận phải khoảng

gần 3cm. Ở người Việt Nam trưởng thành, thân tĩnh mạch thận trái dài từ 5,1-

8cm và thân tĩnh mạch thận phải dài 1,5-2,5cm, và có 20% các trường hợp

thân tĩnh mạch thận quá dài hoặc quá ngắn [9].

Theo Trịnh Xuân Đàn, thận có nhiều tĩnh mạch chiếm19,44% các trường

hợp và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2 tĩnh mạch chiếm 16,67%,

và thận có 3 tĩnh mạch 2,78%. Tác giả thấy tĩnh mạch thận chính là tĩnh mạch

nằm ở phía trước động mạch thận trong trường hợp có 1 động mạch thận, còn

tĩnh mạch thận phụ là những tĩnh mạch cực thận hoặc tĩnh mạch sau bể đổ

trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới với đặc điểm là những tĩnh mạch thường

nhỏ, không có thường xuyên và khi thắt chúng không gây ảnh hưởng gì đến

chức năng thận hoặc gây ứ trệ tuần hoàn thận. Đặc biệt là ở bên trái, nơi mà

có tuần hoàn bàng hệ với tĩnh mạch thượng thận, tĩnh mạch thắt lưng và tĩnh

mạch sinh dục [9].

*Siêu âm Doppler mầu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trên

hiệu ứng Doppler. Qua siêu âm Doppler mầu giúp xác định lưu lượng máu

qua thận. Để chuẩn bị cho ghép thận, người cho còn phải được chụp động

mạch thận. Kết quả chụp động mạch thận có vai trò rất quan trọng, giúp đánh

giá số lượng, độ dài, khẩu kính động mạch thận, từ đó lựa chọn thận ghép phù

hợp. Thông qua hình ảnh động mạch thận các phẫu thuật viên có chiến thuật

trong mổ, đảm bảo an toàn với người cho và với thận ghép [14], [8].

Ngày nay ở một số trung tâm đã ứng dụng phương pháp chụp CLVT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

xoắn ốc với 64 dãy đầu dò – CT mạch máu. Kết quả cho phép đánh giá hệ

thống mạch máu ở thận người cho như: số lượng, xuất phát, đường đi, kích

thước mạch máu thận, phát hiện các bệnh lý như hẹp, đóng vôi mạch máu thận.

Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá rất tốt về hình ảnh tĩnh mạch thận mà

không phải can thiệp vào mạch máu, không gây đau đớn cho người bệnh [24].

1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản.

1.2.2.1. Hình thể ngoài niệu quản: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận

xuống bàng quang, dài 25cm, rộng 3 – 5mm, có 3 chỗ hẹp, chia 4 đoạn [8].

1.2.2.2. Ba chỗ hẹp của niệu quản: Niệu quản nối với bể thận, đối chiếu ra

thành bụng là điểm niệu quản trên; Niệu quản bắt chéo trước động mạch chậu

gốc, đối chiếu ra thành bụng là điểm niệu quản giữa; Niệu quản chui vào bàng

quang [8].

1.2.2.3. Phân đoạn niệu quản:

Niệu quản đoạn bụng: Đi từ bể thận tới mào chậu, nằm sát vào thành

bụng sau.

Niệu quản đoạn chậu: Đi từ mào chậu tới eo trên.

Niệu quản đoạn chậu hông: Từ eo trên đến bàng quang nằm trong chậu

hông bé.

Ở nam giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông, chạy dọc theo

động mạch chậu trong rồi ra trước trực tràng, lách giữa túi tinh và bàng quang.

Ở nữ giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông cùng với động

mạch chậu trong tạo nên hố buồng trứng, sau đó chui vào đáy dây chằng rộng tới

mặt bên âm đạo lách giữa âm đạo và bàng quang, khi tới ngang eo tử cung và

cách cổ tử cung 15mm, niệu quản bắt cheo phía sau động mạch tử cung.

Niệu quản đoạn bàng quang: Chạy chếch xuống dưới, vào trong nằm

trong thành bàng quang [8].

1.2.2.4. Hình thể trong và cấu tạo của niệu quản: Gồm 3 lớp: Lớp vỏ, lớp cơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trơn có thớ vòng ở giữa 2 thớ dọc và lớp niêm mạc [8].

1.2.2.5. Mạch máu nuôi dưỡng, thần kinh chi phối niệu quản: Niệu quản được

nuôi dưỡng bằng động mạch niệu quản và chi phối bởi hệ thần kinh thực vật [8].

1.2.3.Đặc điểm giải phẫu bàng quang

1.2.3.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài bàng quang: Bàng quang nằm dưới

phúc mạc, khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu.

Phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực

tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng bàng quang có hình cầu và nằm

trong ổ bụng [8].

Bàng quang có hình tứ diện tam giác với 4 mặt : mặt trên, mặt sau và 2

mặt dưới bên. Mặt trên bàng quang: được che phủ bởi phúc mạc, lồi khi đầy

và lõm khi rỗng làm cho lòng bàng quang có hình chữ Y hay T trên thiết đồ

đứng dọc. Hai mặt dưới bên bàng quang: nằm tựa trên hoành chậu, 2 mặt này

gặp nhau ở phía trước bới 1 bờ tròn mà đội khi được gọi là mặt trước. Mặt sau

dưới bàng quang: thì phẳng, đôi khi lồi. Mặt này còn được gọi là đáy (sàn) bàng

quang và phần trên của sàn bàng quang được phúc mạc che phủ. Mặt trên và 2

mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh bàng quang, từ đây có có dây

chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn. Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân

bàng quang. Ở dưới, tại góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo

trong, phần bàng quang quanh miệng niệu đạo gọi là cổ bàng quang [8].

1.2.3.2. Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang: Mặt trong bàng quang

được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi bàng quang rỗng, niêm

mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang căng các nếp niêm mạc

sẽ mất đi. Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi

khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng

niệu đạo trong, nên được gọi là tam giác bàng quang. Giữa 2 miệng niệu quản

niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác

chạy xuống lỗ niệu đạo trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quang [8].

Bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp. Lớp niêm mạc: là biểu mô chuyển

tiếp. Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang, là

mô liên kết chun dãn tương đối dày. Lớp cơ: gồm các bó cơ trơn xếp thành 3

lớp, các sợi lớn tạo phân nhánh, cuộn lại thành bó xếp theo lớp dọc trong,

vòng giữa và dọc ngoài. Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc, ở vùng không có

phúc mạc thì bàng quang được bao phủ bởi một lớp mô liên kết [8].

1.2.4.Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu

Thận có 2 chức năng quan trọng: chức năng tạo nước tiểu và chức năng

nội tiết [31], [6], [51].

*Chức năng tạo nước tiểu là chức năng chính của thận. Qua quá trình tạo

nước tiểu, thận thực hiện các chức năng hết sức quan trọng để giữ sự hằng

định nội môi:

- Điều hoà thành phần và nồng độ các chất trong huyết tương. Thông qua

chức năng tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống thận, thận đã duy trì ổn định

thành phần và nồng độ các chất trong máu và dịch kẽ.

- Điều hòa áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào. Áp suất thẩm thấu do các

chất hòa tan trong huyết tương tạo nên, đặc biệt là Na+. Thông qua quá trình

điều hòa thành phần các chất trong huyết tương, thận đã điều hòa áp suất

thẩm thấu của dịch ngoại bào, bảo đảm áp suất này hằng định ở khoảng 300

mOsm/L.

- Điều hòa thể tích máu dịch ngoại bào. Thông qua chức năng điều hòa áp

suất thẩm thấu và điều hòa lượng nước tiểu, thận đã điều hòa thể tích máu và

dịch ngoại bào. Khi thể tích máu thay đổi hoặc nồng độ Na+ sẽ làm huyết áp

và mức lọc ở cầu thận thay đổi theo. Trao đổi chất ở ống thận cũng được thay

đổi để điều hòa thể tích máu trở lại bình thường.

- Điều hòa pH máu. Nồng độ các ion quyết định độ pH, đặc biệt là H+. Thận

tham gia điều hòa pH bằng cách thay đổi mức độ bài tiết H+ thông một số hệ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đệm trong dịch lòng ống như HCO3-, NH3... Khi dịch lòng ống có pH giảm

thấp hơn 4,5 thì quá trình bài tiết H+ sẽ bị ức chế. Các hệ đệm này có tác

dụng trung hòa bớt H+ để pH lòng ống không giảm quá thấp tạo điều kiện

cho quá trình bài tiết H+ được xảy ra thuận lợi [31], [6].

*Chức năng nội tiết: thận bài tiết ra các hormon để tham gia điều hòa

huyết áp, kích thích sản sinh hồng cầu và góp phần vào chuyển hóa Calci,

Phospho trong cơ thể.

- Thận tham gia điều hòa huyết áp thông qua hệ thống R-A-A (Renin -

Angiotensin - Aldosteron) theo cơ chế như sau: Khi lưu lượng máu đến thận

giảm hoặc Na+ máu giảm, nó có tác dụng kích thích tổ chức cạnh cầu thận bài

tiết ra một hormon là renin. Dưới tác dụng của renin, một loại protein trong máu

là angiotensinogen biến đổi thành angiotensin I. Angiotensin I đến phổi, do tác

dụng của men chuyển (converting enzyme), biến đổi thành angiotensin II.

- Thận tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu nhờ hormon erythropoietin.

Khi bị mất máu, thiếu máu hoặc thiếu O2, thận sẽ sản xuất ra hormon

erythropoietin. Erythropoietin có tác dụng kích thích tế bào đầu dòng sinh

hồng cầu (erythroid stem cell) chuyển thành tiền nguyên hồng cầu

(proerythroblast) và làm tăng sinh hồng cầu. Vì vậy, erythropoietin được

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

dùng để điều trị bệnh thiếu máu.

Hình 1.5.Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D

Theo quan điểm mới, vitamin D được xem là một hormon. Trong quá

trình hình thành dạng hoạt tính của vitamin D, có sự tham gia của thận theo

cơ chế như hình (1.4). Cả 2 chất 25-Hydroxycholecalciferol và 1,25-

Dihydroxycholecalciferonl đều có hoạt tính sinh học nhưng 1,25-

Dihydroxycholecalciferol mạnh hơn 25-Hydroxycholecalciferol 100 lần.

Chúng có tác dụng sau:

+Tại xương: tăng tế bào tạo xương, tăng hoạt động tạo xương, tăng nhập

và huy động Calci và Phospho ở xương.

+Tại ruột: tăng hấp thu Calci và Phospho.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+Tại thận: tăng tái hấp thu Calci ở ống thận [31], [6].

1.3. Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm

sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi

mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường

(120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn [5], [51].

Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai

đoạn sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai

đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu. Quá trình diễn biến

của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm [5], [51].

1.3.1. Chẩn đoán suy thận mạn

1.3.1.1. Chẩn đoán xác định suy thận mạn

*Dấu hiệu của suy thận: Tăng urê, tăng créatinine máu, mức lọc cầu thận giảm.

*Tính chất mạn của suy thận:

- Tiêu chuẩn tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng

créatinine máu.

- Tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều dọc < 10cm trên

siêu âm, < 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).

- Tiêu chuẩn về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn:

Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng và hạ canxi máu [5], [31].

1.3.1.2. Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn: Dựa vào hệ số thanh thải

créatinine, suy thận mạn được chia thành các giai đoạn sau:

Bảng phân chia giai đoạn suy thận mạn dựa vào hệ số thanh thải creatinine

[5], [31], [46].

Hệ số Creatinine máu Creatinine máu Giai đoạn thanh thải Creatinne tính theo tính theo Suy thận mạn (ml/phút) (micromol/l) (mg/dl)

Bình thường 120 70-106 0.8-1.2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

I 41-60 <130 <1.5

II 21-40 130-299 1.5-3.4

IIIa 11-20 300-499 3.5-5.9

IIIb 5-10 500-900 6.0-10

IV <5 >900 >10

1.3.2. Điều trị suy thận mạn

Mục đích của điều trị là dự phòng và ngăn chặn các đợt tiến triển nặng

lên của suy thận; làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định của suy

thận; điều chỉnh các rối loạn nội môi. Trong đợt tiến triển nặng lên và khi suy

thận giai đoạn cuối phải điều trị bằng các biện pháp thay thế thận để bảo vệ

bệnh nhân và đưa bệnh nhân về gần với cuộc sống của người bình thường [5],

[31].

1.3.2.1. Điều trị bảo tồn ở bệnh nhân suy thận mạn

Điều trị các bệnh nguyên gây suy thận

Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh

Đảm bảo chế độ ăn của người suy thận mạn

Điều trị triệu chứng: huyết áp, phù, thiếu máu, giảm canxi máu, nước và

điện giải [5], [31].

1.3.2.2. Điều trị thay thếở bệnh nhân suy thận mạn

Lọc màng bụng: lọc cấp và lọc mạn

Lọc máu (thận nhân tạo): Suy thận giai đoạn IIIb và giai đoạn IV

Ghép thận: Là phương pháp tốt nhất hiện nay để điều trị suy thận mạn

giai đoạn cuối.

Trong khi số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối hàng năm

ngày một tăng nhanh, thì phẫu thuật ghép thận đang là một phương pháp đem

lại hiệu quả cao về chuyên môn cũng như kinh tế, đặc biệt là chất lượng cuộc

sống. Sau ghép thận bệnh nhân có thể quay lại cuộc sống sinh hoạt đời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thường, có thể làm việc, lập gia đình, sinh con [4], [5].

1.4. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam

1.4.1. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới

Ngày nay ghép thận đã trở thành một trong những biện pháp hiệu quả

thay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn. Trên thế giới

đã có những bệnh nhân ghép thận sống được trên 40 năm với chức năng thận

còn tốt. Số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tính đến năm

2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các loại

mô tạng ở các trình độ khác nhau, trong đó 99% các trung tâm ghép nằm ở

các quốc gia phát triển và đang phát triển. Trong số các quốc gia châu Á,

Trung Quốc là nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ nhất. Hiện

nay Trung Quốc là quốc gia có số bệnh nhân ghép tạng từ người chết não lớn

nhất thế giới. Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc đã ghép được trên

90.000 ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi và

ghép đồng thời nhiều tạng khác nhau. Cũng tại Trung Quốc, tính đến năm

2003 thời gian sống thêm sau ghép dài nhất của bệnh nhân được ghép thận là

27 năm [36].

Một số quốc gia có số lượng lớn bệnh nhân được ghép thận là Mỹ (54/1

triệu dân/năm, trong đó 41,54% từ người cho sống), các nước trong liên minh

châu âu - EU (32/1 triệu dân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm, trong đó

có 37,8% ghép thận từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu dân/năm),

Trung Quốc (trên 3.000 ca/năm) [36]. Tại Hoa Kỳ, kết quả sau ghép đã được

cải thiện đều đặn trong vài thập kỷ qua, với tỷ lệ sống sót sau 1 năm và tỷ lệ

sống sót của bệnh nhân cao hơn 90% [53].

Ở châu Á, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện ở Nhật Bản vào năm

1964. Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn bệnh nhân được ghép thận.

Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể bệnh nhân

được ghép thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm),

Philippines (300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, Đài Loan và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Malaysia mỗi nước khoảng 150 ca/năm. Tuy vậy, do tình trạng thiếu tạng

ghép nên trong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu bệnh nhân STM giai

đoạn cuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận, trong đó 50% từ người cho sống

và 50% từ người chết não. Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004 đã có tới 12.328

BN trong danh sách chờ ghép [36].

1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam

Trong thời gian gần đây, ghép thận đã được thực hiện ở nhiều trung tâm

y tế, bệnh viện trong cả nước. Đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về kết quả

ghép thận liên quan tới đặc điểm thận ghép, chức năng thận sau ghép cũng

như kỹ thuật khâu nối mạch máu.

Theo Võ Đình Bảo và Trần Ngọc Sinh. Đánh giá vị trí lấy thận 30 trường

hợp (TH), thận trái 19/30 TH (63,3%), thận phải 11/30 TH (36,7%). Chức

năng thận còn lại của người cho sau hiến thận: Creatinine – huyết thanh trung

bình sau mổ 1,05 ± 0,16 mg/dL và sau 3 tháng theo dõi 1,04 ± 0,16 mg/dL.

Chức năng thận ghép hoạt động tốt sau ghép: Creatinine – huyết thanh trung

bình của người nhận thận lúc xuất viện 1,24 ±0,23 mg/dL và sau 3 tháng theo

dõi 1,3 ± 0,24 mg/dL, thời gian chức năng thận ghép trở về giá trị bình

thường 6,55 ± 7,57 ngày [3].

Qua khảo sát 164 cặp thận ở người trưởng thành Việt Nam, tương ứng

với 328 quả thận của 79 nam (48,1%), 85 nữ (51,9%), có độ tuổi từ 18 đến

50, nghiên cứu của Nguyễn Phan Ngọc Thảo và cộng sự đưa ra kết luận sau:

Nguyên ủy của động mạch thận chính đa số xuất phát từ ngang mức thân sống

L1 trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất, bên phải là 57,9 %, bên trái là 49,4%. Chiều

dài của động mạch thận chính bên phải (38,26 ± 11 mm) luôn luôn dài hơn so

với bên trái (30,49 ± 9,75 mm). Đường kính của động mạch thận chính bên

phải (5,04 ± 0,52 mm) nhỏ hơn so với bên trái (5,22 ± 0,83 mm).Các biến thể

động mạch thận: tỉ lệ chia nhánh sớm của động mạch thận chính là 9,8%, bên

trái (15,8%) và bên phải (3,8%); tỉ lệ xuất hiện động mạch thận phụ là 22%,

bên trái (27,4%) và bên phải (15,2%).Nếu đường kính động mạch thận chính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

là 4,15 mm thì khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ đặc hiệu cao

nhất (98%) và giá trị tiên đoán dương cao nhất (82,8%), giá trị tiên đoán âm

cũng khá cao (84%). Nếu đường kính động mạch thận chính là 4,85 mm thì

khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ nhạy cao nhất (83,3%), độ đặc

hiệu (77,3%) và giá trị tiên đoán dương (50,8%), giá trị tiên đoán âm cao nhất

(94,3 %) [24].

Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân (BN) ghép thận điều trị tại Bệnh viện

103 trong năm đầu sau ghép (116 BN ghép thận từ người hiến thận sống, 64

BN ghép thận từ người hiến thận chết não). Kết quả cho thấy: tỷ lệ BN bị

nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép khá cao (51,6%). Nhiễm trùng thường

gặp sau ghép thận gồm: nhiễm trùng đường tiết niệu (15,6%), viêm gan virut

B và C (8,3%). Bệnh do CMV (vius cytomegalo thuộc nhóm Herpes) gặp với

tỷ lệ thấp hơn (6,7%) nhưng diễn biến rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. 5/8 BN

(62,5%) tử vong có liên quan đến nhiễm trùng. Nhóm BN có thải ghép cấp

nguy cơ nhiễm trùng cao hơn nhóm không bị thải ghép cấp. Nhóm BN bị thải

ghép cấp đã điều trị chống thải ghép, nguy cơ mắc bệnh do CMV cao so với

nhóm không bị thải ghép cấp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ

nhiễm trùng giữa nhóm BN dùng tacrolimus và cyclosporin A [17].

Nghiên cứu của Dư Thị Ngọc Thu, đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu

trong ghép thận từ người cho sống vào hố chậu phải, thấy rằng các bệnh nhân

có tĩnh mạch thận ngắn, được thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu từ cấp I

đến cấp III đều cho kết quả tốt như các trường hợp có tĩnh mạch không ngắn.

Tổng số 201 trường hợp suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép từ người cho

sống. Trong đó: nhóm A 63/201 bệnh nhân (31,3%) (13/63 bệnh nhân ghép

thận Trái, và 50/63 bệnh nhân ghép thận Phải). Nhóm B 138/201 bệnh nhân

(68,7%). 71/201 bệnh nhân (35,3%) nam và 130/201 bệnh nhân (64,7%) nữ.

±4,2mm (p<0,05). Nhóm A có 20,6% thận Trái, 79,4% thận phải, thực hiện các

Chiều dài tĩnh mạch thận trung bình của nhóm A: 7,3 ±2,4mm; nhóm B: 20,3

kĩ thuật chuyển vị mạch máu mức độ khác nhau. Thời gian khâu nối tĩnh mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

của nhóm A: 17,8 ±5,9 phút, và nhóm B 16,9 ±4,8 phút (p>0,05). Creatinine

huyết thanh trung bình ở năm đầu sau ghép của nhóm A: 1,26 ± 0,28mg/dl,

nhóm B: 1,27 ±0,38mg/dl (p>0,05). Creatinine huyết thanh trung bình ở thời

±0,4mg/dl (p>0,05). Theo dõi đánh giá sự tưới máu thận ghép qua siêu âm

điểm kết thúc nghiên cứu (2011) của nhóm A: 1,2 ±0,2mg/dl, nhóm B: 1,3

doppler cho đến nay chưa phát hiện bất thường của sự tưới máu thận ghép. Tử

vong do nguyên nhân ngoại khoa là 0%. Biến chứng mạch máu là 0% [27].

Nghiên cứu 285 ghép thận của Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh

(2013), với 287 lần ghép có 05/285 bệnh nhân (1,8%) ghép 2 lần (1 từ người

cho sống và 1 từ người cho chết não tại bệnh viện Chợ Rẫy, 3 bệnh nhân còn

lại ghép thận ở nước ngoài). Trong đó có 12/285 bệnh nhân (4,2%) ghép từ

người cho chết não, 08/285 bệnh nhân (2,8%) ghép từ người cho không cùng

huyết thống (4/8 trường hợp vợ cho chồng, 1/8 trường hợp chồng cho vợ, 1/8

trường hợp cha vợ cho con rể, 1/8 trường hợp tu sĩ cho phật tử, 1/8 trường

hợp cha nuôi cho con), 265/285 bệnh nhân (92,9%) có mối quan hệ huyết

thống. 18/285 bệnh nhân tử vong (6,3%) do nhiều nguyên nhân, 04/285

trường hợp (1,4%) mất thận ghép do nhiều nguyên nhân (1 trường hợp do thải

ghép tối cấp, 1 trường hợp do huyết khối động mạch thận, 1 trường hợp do kĩ

thuật, 1 trường hợp do hoại tử ống thận cấp, ngộ độc kháng sinh). 3/285

trường hợp (1,05%) thải ghép cấp kháng với steroid phải sử dụng lọc huyết

tương, IVIG và ATG, chức năng thận hồi phục tốt. 19/285 trường hợp (6,7%)

: thải ghép mạn tính, chạy thận nhân tạo trở lại, 239/285 trường hợp (83,9%)

người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt động. Trường hợp lâu nhất

còn sống tốt với thận ghép là 16 năm [27].

Đánh giá kết quả ghép thận trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối,

một nghiên cứu của Hoàng Khắc Chuẩn, Vũ Lê Anh và cộng sự (2016) tiến

hành trên 107 trường hợp , trong đó có 13 trường hợp ghép thận đón đầu,

chiếm tỷ lệ 12,14%. Tỉ lệ sống còn của mảnh ghép và bệnh nhân cho đến thời

điểm hiện tại là 100%. Thời gian theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu với giá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trị trung vị là 6 tháng (3-12 tháng). Có 1 trường hợp bệnh nhân có biến chứng

hematoma, hẹp niệu quản, hoại tử ống thận cấp và nhiễm CMV và 1 trường

hợp đái tháo đường sau ghép, 7 trường hợp còn tình trạng tăng huyết áp sau

ghép. Tất cả 13 bệnh nhân sau ghép thận đón đầu vẫn tiếp tục công việc cho

đến trước ghép và đều trở lại công việc bình thường sau ghép 3 tháng [7].

Theo Hoàng Long và cộng sự. Từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 9 năm

2013, tại bệnh viện Việt Đức, đã tiến hành ghép 34 thận lấy từ 17 người cho

chết não. Diễn biến sau mổ của các bệnh nhân ghép thận từ người cho chết

não còn lại cũng tương tự như ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống. Thời

gian nằm viện trung bình: 10,93 ± 2,27 ngày. Không có khác biệt về tình

trạng chức năng thận ghép ở bệnh nhân nhận thận có mức độ hòa hợp HLA

khác nhau. Việc lựa chọn bệnh nhân ghép lấy từ người cho chết não là một

hướng đi đúng đắn nhưng cần chỉ định chọn lọc và chặt chẽ để bảo tồn chức

năng thận ghép được dài hạn [15]. Trong một nghiên cứu của Đồng Văn Hệ,

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự khảo sát 456 sinh viên y khoa về kiến thức chết

não, cho rằng số lượng bệnh nhân ghép tạng phụ thuộc vào sự hiểu biết của

nhân viên y tế về chết não, nguồn tạng hiến từ những bệnh nhân chết não là

rất dồi dào, tuy nhiên, trong nghiên cứu chỉ ra, phần lớn sinh viên y khoa còn

thiếu hiểu biết về chết não [12].

Tại Thái Nguyên đã triển khai áp dụng kỹ thuật ghép thận , đến tháng

03/2019 được 22 ca. Nhằm đánh giá kết quả bước đầu và ưu nhược điểm từ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

22 ca ghép thận chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

22 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn IIIb& giai đoạn IV)

được ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận từ

người cho sống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 09/2015 đến

tháng 03/2019.

- Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được

ghép thận từ người cho sống được ghi chép đầy đủ các thông tin.

- Bệnh nhân được theo dõi đúng quy trình chăm sóc và điều trị bệnh

nhân ghép thận của Bộ Y tế.

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được ghép thận ở cơ sở khác chuyển đến

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh.

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.2.3. Mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ.

Tất cả các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 được chọn vào nghiên cứu.

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

- Phần hồi cứu: Thu thập số liệu của các bệnh nhân được ghép thận tại

bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 09/2015 đến tháng 12/2017 từ

hồ sơ bệnh án. Tổng cộng có 17 cặp ghép.

- Phần tiến cứu: Tham gia thăm khám, theo dõi các bệnh nhân trong quá

trình ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên kể từ tháng 01/2018

đến tháng 03/2019. Tổng cộng có 5 cặp ghép

- Các bệnh nhân được thu thập và đánh giá theo các chỉ tiêu nghiên cứu

và ghi chép lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019.

- Địa điểm: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.6.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo năm. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia

theo các nhóm tuổi:từ 20 đến <40 tuổi, từ ≥ 40 đến <60 tuổi và ≥ 60 tuổi [7].

- Giới: nam và nữ, tính tỷ lệ % theo giới.

- Mối quan hệ giữa người hiến và người nhận thận

+Quan hệ huyết thống: giữa người cho và người nhận có mối quan hệ là

bố mẹ ruột cho con, con ruột cho bố mẹ hoặc anh chị em ruột cho nhau

+Không cùng huyết thống: các mối quan hệ không thuộc trường hợp nêu

ở trên [11].

- Quan hệ huyết thống, nhóm máu, sự tương hợp về nhóm máu và kiểu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hình HLA của người hiến thận và bệnh nhân nhận thận [54].

Giai đoạn suy thận mạn IIIb và IV dựa vào hệ số thanh thải creatinine như

bảng sau [5], [31].

Creatinine máu Creatinine máu Giai đoạn Hệ số thanh thải tính theo tính theo suy thận mạn Creatinine (ml/phút) (micromol/l) (mg/dl)

IIIb 5-10 500-900 6.0-10

IV <5 >900 >10

2.2.6.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép trên siêu âm, xạ hình và

cắt lớp vi tính.

* Siêu âm

Đánh giá:

- Tốc độ dòng chảy cuối tâm thu đoạn động mạch thận, bình thường có

giá trị dưới 180 cm/giây (Vs<180cm/s) [5].

- Trở kháng của động mạch thận ghép: bình thường có giá trị nhỏ hơn

0,8 (RI<0,8) [5].

- Nang thận: là khối trống âm, thành mỏng, hình tròn hoặc bầu dục, có tăng

âm thành sau. Nang thận không thông với đường bài xuất, thường nằm trong nhu

mô thận, có thể nằm ở vị trí đài , bể thận, nhưng các đài bể thận ko giãn. Những

nang thận không thông với đường bài xuất, kích thước nhỏ <5mm, thường

không ảnh hưởng chức năng thận[8].

- Sỏi thận: Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm

bóng lưng (bóng cản) [8].

- Kích thước thận bình thường trên siêu âm: chiều dọc 90-120 mm, chiều

ngang 40-60 mm [8].

* Xạ hình trước khi phẫu thuật ghép thận.

Đánh giá: mức lọc cầu thận cả 2 thận, bình thường mức lọc cầu thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

(MLCT) đo bằng xạ hình: ~125ml/phút [6].

* Cắt lớp vi tính tại thời điểm người cho thận ghép vào viện

Đánh giá:

- Số lượng động mạch nuôi của thận lấy cho ghép: 1 động mạch, 2 động

mạch, 3 động mạch và > 3 động mạch

Đường kính trung bình động mạch thận phải 5,04 - 5,2mm.

Đường kính trung bình động mạch thận trái 5,1 - 5,22mm

- Số lượng tĩnh mạch của thận lấy cho ghép: 1 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch, và

> 2 tĩnh mạch [24], [9].

2.2.6.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật

*Lấy thận (kỹ thuật lấy thận xem phụ lục 3)

- Thời gian thiếu máu nóng: bắt đầu từ khi kẹp động mạch chủ (hoặc

động mạch thận) của người cho và kết thúc khi bắt đầu truyền dung dịch làm

lạnh vào thận đã được lấy ra. Người cho là người sống, thời gian thiếu máu

nóng không được vượt quá 10 phút. Thời gian thiếu máu nóng kéo dài là một

trong những nguyên nhân gây ra các trường hợp vô niệu hoặc thận ghép

không hoạt động sau mổ [4], [13].

- Đặc điểm đại thể của thận ghép

+ Nhu mô thận nhẵn bóng hay không

+ Bề mặt thận có sẹo viêm dính hay không

+ Có nang nhỏ ở thận hay không

*Rửa thận (kỹ thuật rửa thận xem phụ lục 4)

Thiếu máu lạnh: là thời gian thận được giữ trong môi trường bảo quản

của khay đá với nhiệt độ thấp ở 4 độ C. [4], [13], [52].

*Ghép thận (kỹ thuật ghép thận xem phụ lục 5)

- Thiếu máu ấm: là thời gian từ khi thận được lấy ra khỏi môi trường bảo

quản cho đến khi các miệng nối mạch máu được thực hiện xong, thận nhận

được sự tưới máu của người nhận thận [4], [13].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Kết quả ure, creatinine sau ghép

Xét nghiệm sinh hoá máu để định lượng nồng độ ure, creatininne huyết

thanh của bệnh nhân trước và sau ghép ngày đầu. So sánh các chỉ số để nhận

xét chức năng thận ghép.

Định lượng nồng độ Ure và Creatinine huyết thanh của bệnh nhân ở thời

điểm sau ghép 1 tháng. So sánh các chỉ số ở thời điểm này với thời điểm

trước mổ để nhận xét chức năng thận sau ghép.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi đánh giá các thông số hồng cầu,

huyết sắc tố, hematocrit thời điểm trước mổ và thời điểm sau mổ 1 tháng.

- Đánh giá thận ngay sau khi mở kẹp mạch máu. Theo Dư Thị Ngọc Thu

[27], [35]. Là đánh giá thông qua quan sát của phẫu thuật viên gồm có:

Miệng nối phồng đều, không chảy máu miệng nối, đường đi của mạch máu

không hẹp hay gập khúc.

Thận hồng và căng đều, thận tím tái ngay, hoặc thận hồng nhưng sau đó

có những chỗ tím hay hồng không đều

Có nước tiểu ngay tại bàn mổ dưới 5 phút hay trên 5 phút sau mở kẹp

động mạch hoặc không có nước tiểu tại bàn.

- Thời gian khâu nối mạch máu, trồng ghép niệu quản

+Thời gian khâu nối động mạch : Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở

miệng nối động mạch đến khi buộc mối chỉ cuối. Đơn vị: phút. Nếu thận ghép

có nhiều mạch máu thì thời gian khâu nối được tính bằng tổng thời gian làm

các miệng nối cộng lại.

+Thời gian khâu nối tĩnh mạch: Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở

miệng nối tĩnh mạch đến khi buộc mối chỉ cuối. Nếu có nhiều tĩnh mạch thì

thời gian khâu nối bằng tổng thời gian tạo hình cộng với thời gian khâu nối

vào tĩnh mạch chậu.

+ Niệu quản của thận ghép đựơc trồng vào bàng quang theo 2 kỹ thuật:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Lich - Gregoir. Thời gian trồng niệu quản vào bàng quang: Được tính bằng thời

gian từ lúc bắt đầu bộc lộ bàng quang để rạch cơ bàng quang, tạo vị trí trồng

niệu quản cho tới khi khâu mũi chỉ cuối cùng đóng lại vết mở bàng quang.

- Thời gian phẫu thuật: bao gồm thời gian lấy thận, rửa thận và ghép

thận. Đơn vị: phút

- Thời gian đặt dẫn lưu sau mổ: tính từ lúc kết thúc cuộc mổ đến khi rút

dẫn lưu. Đơn vị: ngày

- Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày phẫu thuật tới ngày bệnh

nhân ra viện. Đơn vị: ngày

- Nước tiểu: Nước tiểu của bệnh nhân sau ghép được chứa trong túi chứa

có chia vạch thể tích. Lượng nước tiểu mỗi lần đổ bỏ được ghi chép trên

phiếu theo dõi của bệnh án điều trị. Bình thường :

+Trong 24h đầu nước tiểu ≥ 150ml/h [4], [13], [34].

+Ngày kế tiếp nước tiểu ≥ 4500ml/24h [4], [13], [34].

- Biến chứng sau ghép [26], [27], [1], [49].

+ Tóac vết mổ không do nhiễm trùng: dựa vào thăm khám lâm sàng thấy

miệng vết mổ toác rộng. Đứt các mối chỉ khâu.

+ Chảy máu sau mổ: dựa trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm công

thức máu khi nghi ngờ cho siêu âm bụng để kiểm tra

+ Nhiễm trùng vết mổ: dựa vào triệu chứng lâm sàng, đo thân nhiệt, xét

nghiệm công thức máu (có tỷ lệ bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân

trung tính).

+ Nhiễm trùng tiết niệu: Quan sát màu sắc nước tiểu, thân nhiệt bệnh

nhân. Xét nghiệm nước tiểu, đánh giá công thức máu

+ Tụ dịch, tụ máu quanh thận: dựa vào kết quả siêu âm sau ghép, xác

định vị trí thể tích khối dịch, thời gian khối dịch được hấp thu.

+ Thận chậm hoặc mất chức năng: không có nước tiểu những giờ đầu sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mổ

+ Huyết khối miệng nối: miệng nối động mạch rộng, không co nhỏ

nhưng thấy mạch máu sau vị trí khâu nối xẹp, giảm hoặc không có lưu lượng

dòng chảy, thận không căng hoặc căng tím, sau đó nhão khi có huyết khối

miệng nối tĩnh mạch.

+ Hẹp miệng nối ngay sau thả kẹp: Dựa theo quan sát trực tiếp quá trình

mổ mạch máu nối không căng, lưu lượng máu thấp, miệng nối bị co nhỏ.

Thận ghép không căng hoặc căng không đều hoặc hồng không đều

- Đánh giá theo tiêu chuẩn của Nguyễn Thị Ánh Hường (2018), Nghiên

cứu phẫu thuật lấy thận ghép ở người cho sống [14].

Kết quả ghép thận tốt:

+ Thận lấy cho ghép đảm bảo nguyên vẹn về mặt giải phẫu

+ Thời gian thiếu máu nóng <5phút

+ Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho ghép tốt

+ Không gặp các tai biến biến chứng về người cho ghép và thận lấy

+ Sau phẫu thuật người hiến diễn biến ổn định. Ra viện theo kế hoạch.

Kết quả ghép thận trung bình:

+ Trong phẫu thuật lấy thận có tai biến với nhu mô thận và mạch máu

thận nhưng được xử lý ngay trong khi mổ

+ Tổn thương đụng dập nhẹ các tạng lân cận, rách phúc mạc có thể

không cần xử trí gì

+ Thời gian thiếu máu nóng <5phút

+ Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho việc ghép tốt

+ Sau phẫu thuật, người hiến có các biến chứng không cần phải can thiệp

phẫu thuật lại (các biến chứng toàn thân như sốt, chảy máu vết mổ, nhiễm

khuẩn vết mổ)

Kết quả ghép thận kém:

+ Thận lấy cho ghép trong mổ có tai biến, thận lấy ra nhu mô bầm tím

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

toàn bộ thận.

+ Tai biến tổn thương các tạng lân cận

+ Rách động mạch, tĩnh mạch chủ

+ Thời gian thiếu máu nóng kéo dài >5phút

+ Mạch máu , niệu quản thận lấy đủ dài cho ghép

+ Sau phẫu thuật, người hiến cần phải can thiệp phẫu thuật lại, xử trí lại

các tổn thương trong quá trình lấy thận.

2.3. Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu thu thập được sẽ được mã hóa, nhập và làm sạch. Kết quả được

phân tích theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0.

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi đã được Hội đồng Đạo đức trong

nghiên cứu y sinh học của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.

Tất cả các đối tượng hoặc người đại diện hợp pháp đều được giải thích về

mục đích của nghiên cứu và lợi ích của người bệnh. Bệnh nhân có quyền từ

chối không tham gia vào nghiên cứu.

Tất cả các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án

đều được bảo mật. Mỗi bệnh nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính

chính xác và bảo mật thông tin.

Toàn bộ thông tin thu thập trung thực, vì mục đích nghiên cứu, góp phần

phát triển ngành ghép tạng nói chung của nền Y học Việt Nam, và vì lợi ích

sức khỏe bệnh nhân, hoàn toàn không phục vụ cho mục đích nào khác.

2.5. Hạn chế của đề tài

Số lượng cặp ghép thận còn ít. Do đó, đây là cơ sở để chúng tôi tiếp tục

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

các nghiên cứu tiếp theo trong tương lai

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 22 cặp ghép thận tại bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 thu

được kết quả

3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới

của bệnh nhân nghiên cứu ghép thận

Nam Nữ Chung Giới

Tuổi SL TL SL TL SL TL

13 92,90 07 87,50 20 90,90 20 đến <40

01 7,10 01 12,50 02 9,10 40 đến <60

0 0,0 0 0,0 0 0,0

≥ 60 tuổi

Tuổi 32 ± 8,21 33,63 ± 7,96 32,68 ± 7,96 trung bình

Nhận xét:

Tại thời điểm ghép thận, đa số bệnh nhân ghép thận có độ tuổi từ 20

đến dưới 40 tuổi. Độ tuổi từ 20 đến dưới 40 tuổi ở nam giới chiếm 92,90%.

Độ tuổi từ 20 đến dưới 40 tuổi ở nữ giới chiếm 87,50%. Độ tuổi trung bình ở

bệnh nhân nam là 32 ± 8,21 tuổi. Độ tuổi trung bình ở bệnh nhân nữ là 33,63

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

± 7,96tuổi. Độ tuổi trung bình ở cả 2 giới là 32,68 ± 7,96 tuổi.

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét:

Bệnh nhân ghép thận là nam giới chiếm 63,60%. Bệnh nhân ghép thận

là nữ giới chiếm 36,40%.

Bảng 3.2: Quan hệ giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận

Mối quan hệ Số lượng Tỷ lệ

Mẹ con 35,30 06 Cùng huyết thống Bố con 52,90 09

Anh chị em 11,80 02

Tổng 100 17

22,70 05 Không cùng huyết thống

Tổng chung 100 22

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét : Trong 22 cặp ghép thận, số cặp không cùng quan hệ huyết thống là 5 trường hợp, chiếm 22,70%. Số cặp cùng quan hệ huyết thống là 17 trường hợp, chiếm 77,30%. Trong đó quan hệ giữa người nhận và người cho là mẹ con chiếm 35,30%, bố con chiếm 52,90%, anh chị em chiếm 11,80%.

Bảng 3.3 : Nhóm máu ABO và Rh của người cho và người nhận thận

Quan hệ nhóm máu giữa người cho và người nhận Số lượng Tỷ lệ

Cùng nhóm Rh (+) 22 100

Hệ nhóm máu Rh Cùng nhóm Rh (-) 0 0

Cùng nhóm máu ABO 17 77

Phù hợp nhóm máu giữa người cho và người nhận thận Hệ nhóm máu ABO 05 23 Không cùng nhóm máu ABO

Nhận xét :

Tất cả 100% các cặp ghép thận đều có sự phù hợp cùng nhóm Rh(+). Có 17/22 cặp ghép thận đều cùng nhóm máu trong hệ nhóm máu ABO chiếm 77%. 5/22 cặp ghép không cùng nhóm máu nhưng tuân theo quy tắc truyền máu phù hợp chiếm 23%.

Bảng 3.4: Phù hợp HLA giữa bệnh nhân nhận thận và người cho thận

Cùng huyết thống Không cùng huyết thống HLA Số lượng Số lượng Tỷ lệ Tỷ lệ

1 cặp 0 0,0 0 0,0

2 cặp 01 5,90 02 40,0

3 cặp 11 64,70 02 40,0

4 cặp 03 17,60 01 20,0

5 cặp 01 5,90 0 0,0

6 cặp 01 5,90 0 0,0

Tổng 17 100 05 100

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét : Ở những bệnh nhân cùng huyết thống tỉ lệ phù hợp HLA 3 cặp chiếm 64,70%. Ở những bệnh nhân không cùng huyết thống tỉ lệ phù hợp HLA 2 cặp và 3 cặp chiếm 40,00%.

3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính.

Bảng 3.5: Đặc điểm thận ghép qua siêu âm

Đặc điểm thận Thận phải Thận trái Chung

ghép trên hình ảnh SL TL SL TL SL TL siêu âm

Có nang thận 0 0,0 02 10,0 02 9,10

Không có nang thận 02 100 18 90,0% 20 100

và sỏi thận Nhận xét :

Có 2 trường hợp có nang thận trái chiếm 10,0%. Còn 18 trường hợp thận

ghép bên trái bình thường, không có nang thận và sỏi thận. Tất cả thận ghép

bên phải đều không có nang thận và sỏi thận, chiếm 100%.

Bảng 3.6: Kích thước thận ghép qua siêu âm

Kích thước thận ghép (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất ± SD

Chiều ngang 50,0 ±0,0 50,00 50,00 Thận phải Chiều dọc 109,0 ±5,70 105,0 113,0

Chiều ngang 48,60 ±13,90 40,0 105,0 Thận trái Chiều dọc 100,60 ±14,60 45,0 120,0

Nhận xét :

Thận phải có chiều ngang trung bình là 50,0 ±0,0 mm, chiều dọc trung

bình là 109,0 ±5,70 mm. Thận trái có chiều ngang trung bình là 48,60 ±13,90

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mm, chiều dọc trung bình là 100,60 ±14,60 mm.

Bảng 3.7: Mức lọc cầu thận của thận ghép qua xạ hình chức năng thận

Mức lọc cầu thận Nhỏ nhất Lớn nhất ± SD (đơn vị: ml/phút)

Thận phải 62,30 ±6,60 57,63 66,90

Thận trái 55,0 ±8,50 43,40 79,50

Chung 116,50 ±16,60 91,20 156

Nhận xét :

Mức lọc cầu thận trung bình của thận phải là 62,30 ±6,60 ml/phút. Mức

lọc cầu thận trung bình của thận trái là 55,0 ±8,50 ml/phút. Mức lọc cầu thận

trung bình của cả 2 thận là 116,50 ±16,60 ml/phút.

Bảng 3.8: Số lượng mạch máu thận trên phim CT 64 dãy

Mạch máu thận Số lượng Tỷ lệ

1 ĐM 17 77,30 Động mạch 2 ĐM 05 22,70

Tổng 22 100

1TM 21 95,50 Tĩnh mạch

2 TM 01 4,50

Tổng 22 100

Nhận xét : Thận ghép có 1 động mạch chiếm tỉ lệ cao nhất 77,30%. Thận ghép có

1 tĩnh mạch chiếm tỉ lệ cao nhất 95,50%. Không có trường hợp nào thận ghép

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có ≥ 3 động mạch và ≥ 3 tĩnh mạch.

Bảng 3.9: Đường kính mạch máu thận ghép trên phim CT 64 dãy

Đường kính Mạch máu Nhỏ nhất Lớn nhất ± SD

6,39±1,03 5,0 8,0 Động mạch

12,54±3,80 8,0 19,60 Tĩnh mạch

Nhận xét :

Đường kính trung bình của động mạch thận ghép là 6,39±1,03 mm.

Đường kính trung bình của tĩnh mạch thận ghép là 12,54±3,80 mm.

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn

giai đoạn cuối từ người cho sống

Bảng 3.10: Đặc điểm đại thể thận ghép

Đặc điểm đại thể thận ghép Số lượng Tỷ lệ

Nhu mô thận nhẵn bóng, hồng đều 20 90,90

Có nang nhỏ (<5mm) ở thận 02 9,10

Tổng 22 100

Nhận xét :

Thận có nhu mô nhẵn bóng, hồng đều chiếm 90,90%. Tỉ lệ thận có

nang nhỏ là 9,10%. Không có thận ghép nào trên bề mặt có các nốt sẹo, viêm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

dính.

Bảng 3.11: Số lượng mạch máu thận ghép trong phẫu thuật

Mạch máu thận Số lượng Tỷ lệ

1 ĐM 17 77,30 Động mạch 2 ĐM 5 22,70

Tổng 22 100

1 TM 21 95,50 Tĩnh mạch 2 TM 1 4,50

Tổng 22 100

Nhận xét:

Thận ghép có 1 động mạch chiếm 77,30%. Thận ghép có 1 tĩnh mạch

chiếm 95,50%. Không có trường hợp nào thận ghép có ≥ 3 động mạch và ≥ 3

tĩnh mạch.

Bảng 3.12: Thời gian khâu nối mạch máu, trồng niệu quản ghép thận

Thời gian khâu nối Nhỏ nhất Lớn nhất ± SD (đơn vị: phút)

Động mạch 20,50 ± 5,70 12,0 45,0

Tĩnh mạch 27,40 ± 7,0 20,0 43,0

Trồng niệu quản 24,41 ± 6,03 14,0 35,0

Nhận xét :

Thời gian khâu nối động mạch trung bình là 20,50 ± 5,70 phút. Thời

gian khâu nối tĩnh mạch trung bình là 27,40 ± 7,0 phút. Thời gian trồng niệu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quản trung bình là 24,41 ± 6,03 phút.

Bảng 3.13: Kết quả sau khi mở kẹp động mạch ghép

Chỉ tiêu

Miệng nối sau mở kẹp ĐM

Thận ghép sau mở kẹp

Nước tiểu sau mở kẹp ĐM Chảy máu Căng phồng Hồng đều Không căng Tím Hồng không đều <5 phút ≥5 phút Số lượng 0 22 22 0 0 0 22 0

Nhận xét :

Ở tất cả các trường hợp ghép thận sau khi mở kẹp động mạch: miệng nối

căng phồng, thận hồng đều, nước tiểu có dưới 5 phút.

Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật, thời gian lưu dẫn lưu hố thận ghép và thời

gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân

Thời gian Nhỏ nhất Lớn nhất

Thời gian phẫu thuật (phút) Lấy thận Rửa thận Ghép thận

± SD 48,60 ± 13,40 14,30 ± 2,78 66,60 ± 15,90 6,95 ± 2,13 25,0 11,0 10,50 04 75,0 20,0 85,0 11

28,91 ± 14,22 14 71

Thời gian lưu dẫn lưu hố thận ghép (ngày) Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)

Nhận xét:

Thời gian lấy thận trung bình là 48,60 ± 13,40 phút, rửa thận trung bình

là 14,30 ± 2,78 phút, ghép thận trung bình là 66,60 ± 15,90phút. Thời gian lưu

dẫn lưu hố thận ghép trung bình là 6,95 ± 2,13 ngày. Thời gian nằm viện sau

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mổ trung bình là 28,91 ± 14,22 ngày.

Bảng 3.15. Thời gian thiếu máu của thận ghép

± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Thời gian thiếu máu (đơn vị: phút)

Nóng Lạnh Ấm 3,77 ± 1,06 14,32 ± 2,78 48,18 ± 11,30 02 11 38 6 20 85

Nhận xét: Thời gian thiếu máu nóng trung bình là 3,77 ± 1,06 phút. Thời gian thiếu máu lạnh trung bình là 14,32 ± 2,78 phút. Thời gian thiếu máu ấm trung bình là 48,18 ± 11,30 phút.

Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau ghép thận

SL 04 01 01 01

Biến chứng chung Khối dịch quanh thận Tụ máu quanh thận Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng đường tiết niệu Nhận xét:

Ở bệnh nhân nhận thận sau ghép có biến chứng có khối dịch quanh thận

4/22 bệnh nhân, 1/22 bệnh nhân tụ máu quanh thận. Có 1/22 bệnh nhân bị

nhiễm trùng vết mổ và 1/22 bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu.

Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra động mạch thận ghép qua siêu âm

Kết quả siêu âm Tốc độ dòng chảy (cm/s) Chỉ số trở kháng (RI) ± SD 133±28,60 0,67±0,065 Nhỏ nhất Lớn nhất 76 0,56 180 0,83

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét : Tốc độ dòng chảy (Vs) trung bình là 133±28,6 cm/s, trong đó tốc độ dòng chảy thấp nhất là 76cm/s, cao nhất là 180cm/s. Chỉ số trở kháng (RI) trung bình là 0,67±0,065, trong đó chỉ số trở kháng thấp nhất là 0,56, cao nhất là 0,83.

Bảng 3.18. Tốc độ dòng chảy đoạn động mạch thận ghép sau mổ qua siêu âm

Số lượng Tỷ lệ Tốc độ dòng chảy (đơn vị: cm/s)

21 95,50 Vs < 180

Vs ≥ 180 Cộng 01 22 4,50 100

Nhận xét : Số ca ghép có Vs<180 chiếm tỷ lệ 95,50%, số ca ghép có tỷ lệ Vs≥180

chiếm tỷ lệ 4,50%.

Bảng 3.19. Chỉ số trở kháng của động mạch thận sau ghép qua siêu âm Số lượng 21 1 22 Chỉ số trở kháng RI< 0,80 RI≥0,80 Cộng Tỷ lệ 95,50 4,50 100

Nhận xét : Số ca ghép có RI<0,80 chiếm tỷ lệ 95,50%, số ca ghép có RI≥0,80

chiếm tỷ lệ 4,50 %

Thời gian

Bảng 3.20: Nồng độ Ure và Creatinine của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu Trước phẫu thuật Chỉ tiêu

1 tuần đầu sau phẫu thuật

26,90 ±12,30 14,10 ±17,90

Ure (mmol/l) ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất 13,10 66,10 Sau phẫu thuật 1 tháng 8 ±1,23 4,70 10,60

Creatinine (µmol/l) ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất 915,7 ± 292,5 454,90 1863,0 105,1 ± 16,9 79,90 161,90

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

p 6,10 90,0 p < 0,001 126,4 ±42,5 75,70 278,60 p < 0,001

Nhận xét : Sau phẫu thuật nồng độ Ure giảm dần so với trước khi phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Sau phẫu thuật nồng độ Creatinnin giảm dần so với trước khi phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Bảng 3.21: Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit của bệnh nhân tại

thời điểm nghiên cứu

CTM ± SD ± SD Trước ghép Nhỏ nhất

Lớn nhất 5,53 Sau ghép Nhỏ nhất 2,61 Lớn nhất 4,31 3,40 ± 0,73 2,05 3,30 ± 0,47 Hồng cầu

95,95 ± 29,8 5,90 151,0 93,09 ± 12,8 69,0 125,0 Huyết sắc tố

0,30 ± 0,70 0,18 0,48 1,60 ± 6,40 0,23 0,39 Hematocrit

Nhận xét :

Hồng cầu trung bình trước mổ là 3,40 ± 0,73, hồng cầu trung bình sau

mổ là 3,3 ± 0,47. Huyết sắc tố trung bình trước mổ là 95,95 ± 29,8, huyết sắc

tố trung bình sau mổ là 93,09 ± 12,80. Hematocrit trung bình trước mổ là 0,30

± 0,70, hematocrit trung bình sau mổ là 1,60 ± 6,40

Bảng 3.22. Số lượng nước tiểu trung bình 24h tại các thời điểm nghiên cứu

1 tuần đầu Trước sau phẫu thuật phẫu thuật 581,8 ± 608,4 4953,60 ± 1319

p < 0,001

Nước tiểu (đơn vị: ml) ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất 0 2000 2380 6970 Sau phẫu thuật 1 tháng 4138,60 ± 857 2500 5500

Nhận xét :

Lượng nước tiểu trung bình các ngày sau mổ tăng dần lên so với trước

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

khi mổ, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001

Bảng 3.23. Kết quả chung sau ghép

Đặc điểm thận ghép

Tốt Trung bình Kém

Tổng SL 17 2 3 22 % 77,30 9,10 13,60 100

Nhận xét :

Có 17/22 bệnh nhân có kết quả chung tốt sau ghép thận chiếm 77,30%.

Có 2/22 bệnh nhân kết quả trung bình chiếm 9,10% và 3/22 bệnh nhân có kết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quả kém chiếm 13,60%.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu

Trong 22 trường hợp người nhận thận ghép, hầu hết bệnh nhân được

ghép thận có độ tuổi từ 20 đến dưới 40 tuổi. Độ tuổi từ 20 đến dưới 40 ở nam

giới chiếm 92,90%. Độ tuổi từ 20 đến dưới 40 ở nữ giới chiếm 87,50%.

Không có bệnh nhân nghiên cứu nào trên 60 tuổi ở cả hai giới, điều này hạn

chế các bệnh lý mạn tính và các bệnh thường gặp ở người cao tuổi mắc phải ở

nhóm nhận thận. Độ tuổi trung bình ở bệnh nhân nam là 32 ± 8,21 tuổi. Độ

tuổi trung bình ở bệnh nhân nữ là 33,63 ± 7,96 tuổi. Độ tuổi trung bình ở cả 2

giới là 32,68 ± 7,96 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Lê Bá Hạnh

(2017) khi độ tuổi từ 20 đến 40 là chủ yếu, chiếm 69,56% [11]. Số người

thuộc nhóm tuổi này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên

cứu của tác giả Nguyễn Thị Ánh Hường(2008) cho kết quả là 50% ở độ tuổi

từ 20 đến 40 tuổi [14]. Ta thấy rằng, các bệnh nhân được nhận thận đều còn

trẻ, ở độ tuổi này, hầu hết đều có sức khoẻ tốt hơn so với các bệnh nhân nằm

trong nhóm tuổi khác, đặc biệt là nhóm trên 60 tuổi, có thể trải qua được một

ca đại phẫu ghép thận, góp phần tăng tỷ lệ thành công cho ca mổ. Tuy nhiên

theo một nghiên cứu của Heldal K & Hartmann A năm 2010, về lợi ích của

việc ghép thận ngoài tuổi 70, thì bệnh nhân cao tuổi ngoài 70 tuổi đang điều

trị lọc máu, đáp ứng các tiêu chí y tế đã được thiết lập để đưa vào danh sách

chờ, cũng sẽ được hưởng lợi từ ghép thận so với việc tiếp tục lọc máu [39].

Tuy nhiên, việc ghép thận ở độ tuổi cao, sẽ là thách thức không nhỏ đối với

trình độ chuyên môn của lực lượng cán bộ y tế, đồng thời sẽ vấp phải vấn đề

ưu tiên do tuổi thọ trung bình của con người còn lại với nhóm tuổi này là

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

không nhiều [39], [41].

Nhóm bệnh nhân ghép thận là nam chiếm 63,60%. Bệnh nhân ghép thận

là nữ chiếm 36,40%. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng so với

một số nghiên cứu khác, kết quả của Lê Nguyên Vũ (2014) tỷ lệ nam/nữ là

2,17 [33], nghiên cứu của Lê Bá Hạnh (2017) tỷ lệ nam chiếm 78,26%, tỷ lệ

nữ chiếm 21,74% [11]; Kết quả của Dư Thị Ngọc Thu (từ 1992- đến 2013) tỷ

lệ nam là 67,70% và tỷ lệ nữ là 32,30% [27].

4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận

Trong 22 cặp ghép thận, số cặp không cùng quan hệ huyết thống là 5

cặp, chiếm 22,70%. 17 cặp cùng quan hệ huyết thống chiếm 77,30%. Trong

đó quan hệ giữa người nhận và người cho là mẹ-con chiếm 35,30%, bố-con

chiếm 52,90%, anh,chị-em chiếm 11,80%. Theo Nguyễn Thị Ánh Hường

(2008), đối tượng người thân cùng huyết thống chiếm tới 52/54 cặp nghiên

cứu [14]. Theo Lê Bá Hạnh (2017) nghiên cứu từ 01/2015 đến 11/2016, tại

bệnh viện Quân Y 103, thì tỷ lệ không cùng huyết thống là 60,87% [11]. Điều

này cho thấy, việc tuyển chọn nguồn thận ghép ngày càng có xu hướng từ

những người không cùng huyết thống bao gồm cả trường hợp hiến tặng của

người sống và người chết não. Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, bắt

đầu triển khai ca ghép đầu tiên vào 09/2015, cho đến nay, nguồn thận cho vẫn

chủ yếu từ những người cùng huyết thống. Do đó, vấn đề đặt ra là cần tăng

cường đẩy mạnh giáo dục truyền thông, nhằm tận dụng những nguồn tạng từ

nhiều nguồn hiến tặng bên ngoài, ngoài việc lấy thận ghép từ người thân trong

gia đình, đặc biệt lấy thận ghép từ người cho chết não vốn đã và đang là một

lựa chọn lý tưởng không chỉ ở nhưng cơ sở ghép thận lớn của Việt Nam mà

còn cả trên thế giới, hướng đi này giải quyết một phần không nhỏ cho việc

ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng, bởi lẽ số tạng lấy được từ người

cho chết não có thể ghép được cho rất nhiều người đang cần được ghép tạng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tại các vị trí khác nhau như gan, thận, tuỵ.. trên cơ thể [25], [20].

4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận

Trong 22 cặp ghép, 100% các cặp ghép thận đều có sự phù hợp cùng

nhóm Rh(+). 17/22 cặp ghép chiếm 77% đều cùng nhóm máu trong hệ nhóm

máu ABO, chỉ có 5/22 cặp ghép không cùng nhóm máu hệ ABO nhưng vẫn

tuân theo nguyên tắc truyền máu phù hợp. Kết quả này, phù hợp với nhiều

nghiên cứu khác, đều có tỷ lệ lựa chọn cặp ghép cùng nhóm máu cao. Theo

M. Suzuki T và cộng sự (2001) nghiên cứu 64 cặp ghép thận từ người cho

sống, trong đó có 12 cặp ghép người cho không cùng nhóm máu với người

nhận. Theo dõi kết quả của thận sau ghép ở người nhận, tác giả thấy tỷ lệ

sống 1 năm sau ghép là 97,60% ở nhóm cùng nhóm máu ABO, trong đó ở

nhóm không cùng nhóm máu là 90,90%. Tỷ lệ loại thải cấp của thận sau ghép

ở nhóm cùng nhóm máu là 28,80% còn không cùng nhóm máu là 41,70%. So

sánh kết quả ghép thận và phù hợp nhóm máu giữa người cho và người nhận,

tác giả nhận thấy tỷ lệ sống sau 1 năm với tỷ lệ thải loại thải thận ghép cấp

khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Do đó việc không cùng

nhóm máu giữa người cho và người nhận vẫn có thể cho phép chọn cho thận

ghép được và kết quả mang lại là khả quan [44].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp hoà hợp HLA giữa người cho và

người nhận chủ yếu ở mức 3/6AG chiếm tỷ lệ cao nhất 64,70%, mức hoà hợp

thấp nhất 2/6AG chỉ có 1 trường hợp trong nhóm cùng huyết thống vẫn được

lựa chọn ghép, còn ở nhóm không cùng huyết thông, sự hoà hợp ở mức

2/6AG và 3/6AG cùng có 2 trường hợp, chỉ có 1 trường hợp hoà hợp đạt mức

4/6AG ở nhóm không cùng huyết thống. Kết quả sau ghép ở những cặp chỉ có

sự hoà hợp thấp 2/6AG vẫn cho kết quả tốt. Hoà hợp tổ chức giữa người cho

và người nhận là tiêu chuẩn về miễn dịch rất quan trọng, lý tưởng nhất giữa

người cho và người nhận là có sự tương thích nhóm máu ABO và HLA giống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhau hoàn toàn, tuy nhiên, tiêu chuẩn này không phải ở cặp ghép thận nào

cũng có thể lựa chọn được trong bối cảnh nguồn thận hiến còn nhiều hạn chế

như hiện nay [50].

4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính

Sau khi được lựa chọn cho thận, người cho được tiến hành làm các xét

nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thận. Thông qua kết quả giúp đánh giá hình

thể chức năng từng thận, giúp cho việc lựa chọn được quả thận ưng ý sao cho

vẫn đảm bảo được sức khoẻ sau khi cho thận của người cho và tương thích

với người nhận thận đem lại kết quả khả quan sau ca ghép.

4.4.1. Về siêu âm thận

Kết quả siêu âm có 2 trường hợp thận trái được lấy có nang nhỏ <5mm,

chiếm tỷ lệ 10%. Còn 18 trường hợp thận ghép bên trái bình thường, không

có nang thận và sỏi thận. 2 trường hợp thận phải được lấy ghép đều không có

nang thận và sỏi thận. Thận bên trái dễ nối ghép vào hố chậu bên phải vì thân

tĩnh mạch thận trái dài và mạch máu tương thích với mạch máu bên hố chậu

phải. Thận bên phải khó hơn vì thân tĩnh mạch thận ngắn, và hệ mạch chậu

thường đi sâu hơn, không tương thích với mạch máu chậu bên phải. Động

mạch thận có thể nối với động mạch chậu trong hoặc chậu ngoài do đó không

gặp khó khăn về kích thước động mạch thận. Chọn lựa vị trí đặt thận sao cho

thuận lợi nhất cho việc khâu nối mạch máu dễ dàng, xử trí các biến chứng tiết

niệu, rút ngắn thời gian mổ và trong quá trình theo dõi nếu cần sinh thiết thận

thì cũng giảm tỷ lệ biến chứng do sinh thiết gây ra. Khuynh hướng lựa chọn

đường mổ của các tác giả trên thế giới thường là dù lấy thận bên nào cũng

ghép vào hố chậu bên phải. Chỉ ghép vào hố chậu trái khi hố chậu phải có

chống chỉ định: do phẫu thuật vùng hố chậu phải cũ, bệnh nhân ghép thận lần

2/ bệnh nhân đã ghép thận lần đầu tiên bên phải, ghép tuỵ và thận đồng thời

[33]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hường, cũng có tới 44/54 trường

hợp lựa chọn thận trái cho ghép chiếm 81,50%. Chỉ chọn lấy thận phải 10/54

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

trường hợp chiếm 18,50% khi mà thận trái không có chỉ định lấy cho ghép

[14]. Trong nghiên cứu của Võ Đình Bảo, Trần Ngọc Sinh và cộng sự, qua 106

trường hợp, có 68 trường hợp chiếm tỷ lệ 64,15% thận trái được lựa chọn,

trong đó có 2 trường hợp thận ghép có nang nhỏ, và thận ghép có sỏi nhỏ là 5

trường hợp [3].

Trên hình ảnh siêu âm, thận phải có chiều ngang trung bình là

50±0,0mm, chiều dọc trung bình là 109,0±5,70mm. Thận trái có chiều ngang

trung bình là 48,60±13,90mm, chiều dọc trung bình là 100,60±14,60mm.

Kích thước của thận trái và thận phải trên siêu âm là tương đương nhau,

không có sự khác biệt với (p>0,05). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh

Hường cũng cho kết quả tương tự với chiều dọc thận phải là 97,70±6,50mm

và chiều ngang thận phải là 49,20±6,20mm, chiều dọc thận trái là

99,70±6,20mm và chiều ngang thận trái là 50,20±5,90 mm. Các kích thước

của thận trái và thận phải trên siêu âm là không có sự khác biệt (p>0,05) [14].

Do vậy việc lựa chọn thận lấy bên nào hoàn toàn dựa và vấn đề giải phẫu

mạch máu cuống thận cũng như chức năng thận để đảm bảo sức khoẻ người

cho thận tốt sau hiến cũng như ca ghép thành công với người nhận thận.

4.4.2. Về xạ hình thận

Trong ghép thận từ người sống cho thận, việc sử dụng đồng vị phóng xạ

để đánh giá chức năng thận người cho là rất cần thiết. Toàn bộ 22 cặp ghép,

người cho thận ghép đều được làm đồng vị phóng xạ thận. Thông qua kết quả

đồng vị phóng xạ thận, phối hợp giữa xạ ký và xạ hình thận giúp thấy được

hình thái, chức năng, mức lọc cầu thận của từng bên. Đồng vị phóng xạ thận

là phương pháp nhạy trong đánh giá chính xác và sớm chức năng từng thận.

Trên xạ hình thận, qua 22 trường hợp, mức lọc cầu thận trung bình của thận

phải là 62,30±6,60ml/phút. Mức lọc cầu thận trung bình của thận trái là

55,0±8,50ml/phút. Mức lọc cầu thận trung bình của cả hai thận là

116,50±16,60ml/phút. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hường (2008).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Qua 54 trường hợp, gặp kết quả thấp hơn, mức lọc cầu thận trung bình của hai

thận người cho là 98,20±18ml/phút, trong đó mức lọc cầu thận của thận phải

là 48,90±9,10ml/phút, mức lọc cầu thận của thận trái là 51,80±8,60ml/phút

[14]. Trong một nghiên cứu khác về độ lọc cầu thận trên người hiến thận

(5/2013 đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự. Nghiên cứu cho

kết quả với mức lọc cầu thận là 96,90±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của

riêng từng thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải

và thận trái [21],[22]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của

Nguyễn Nhật An (2017), cho kết quả 92,50±18ml/phút của cả hai thận, mức

lọc cầu thận bên phải là 49,60±7,10ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là

51,80±7,60ml/phút [2]. Mức lọc cầu thận là một chỉ tiêu quan trọng trong đánh

giá chức năng thận trên người hiến nhằm lựa chọn người cho thận phù hợp.

Khi chọn thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, chúng tôi tuân thủ nguyên

tắc ưu tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận, đây là yếu tố chính,

ngoài ra, thì yếu tố giải phẫu hệ mạch sao cho thuận tiện việc phẫu thuật, rút

ngắn thời gian mổ cũng là một yếu tố quan trọng thứ hai khi chức năng hai

thận là tương đương nhau.

4.4.3. Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận

Chụp hệ mạch thận của người cho là một trong các phương pháp cận lâm

sàng đánh giá trước mổ hết sức quan trọng và cần thiết trong mỗi ca ghép

thận. Kết quả chụp mạch thận cho phép đánh giá tình trạng về số lượng, chiều

dài, đường kính, sự phân nhánh của động mạch thận cũng như tĩnh mạch thận,

từ đó giúp cho lựa chọn bên thận lấy ghép phù hợp. Kết quả chụp mạch thận

trên cắt lớp vi tính trong nghiên cứu qua 22 cặp ghép cho thấy, thận ghép có 1

động mạch chính chiếm 77,30%, thận ghép có một động mạch chính vào rốn

thận và một động mạch phụ 5 trường hợp chiếm 22,70%. Trong khi đó thận

ghép có 1 tĩnh mạch chiếm 95,50% trong 21 trường hợp, chỉ có 1 trường hợp

có 2 tĩnh mạch vào rốn thận. So sánh về số lượng động mạch, tĩnh mạch với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

một số nghiên cứu đều cho kết quả tương đồng [23], [11], [29], [2].

Bảng 4.1: Kết quả CLVT động mạch thận so với một số nghiên cứu.

Kết quả Nghiên cứu Lê Anh Lê Bá Cao Quyết

CLVT này Tuấn Hạnh Thắng

ĐM (n=22) (n=126) [17] (n=46) (n=33)

Thận SL % SL % SL % SL %

1 ĐM 17 77,30 102 80,95 78,26 26 78,80 36

2 ĐM 5 22,70 18 14,29 21,74 7 21,20 10

≥3 ĐM 0 0 6 4,76 0 0 0 0

Tổng 22 100 126 100 100 33 110 46

Bảng 4.2: Kết quả CLVT tĩnh mạch thận so với một số nghiên cứu.

Kết quả Nghiên cứu này (n=22) Nguyễn Nhật An (n=67)

CLVT

TM SL % SL %

Thận

1 TM 21 95,50 65 97

2 TM 1 4,50 2 3

≥3 TM 0 0 0 0

Tổng 22 100 67 100

Khi lựa chọn vị trí thận lấy cho ghép, yếu tố đầu tiên mà chúng tôi xét

đến là giữ lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến, sau đó chúng tôi dựa

vào kết quả chụp động mạch thận. Với những trường hợp thận trái có 1 động

mạch, thì việc lựa chọn không còn là vấn đề phải bàn cãi. Vì khi mổ tĩnh

mạch thận trái dài thuận lợi cho phẫu tích bộc lộ cắt thận, thận lấy ra thuận lợi

cho phẫu thuật viên ghép nối hệ mạch, đồng thời rút ngắn thời gian thiếu máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ấm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phải chọn lấy 5 trường hợp có 2 động

mạch thận là do cả hai bên đều có 2 động mạch thận, nên chúng tôi vẫn lựa

chọn thận trái để dễ phẫu tích, rút ngắn thời gian mổ cho người hiến sau khi

cân nhắc thấy chức năng hai thận là tương đương nhau. Trong hai trường hợp

lựa chọn lấy thận phải, thì lý do là thận trái có chức năng tốt hơn trên xạ hình

thận và do thận phải chỉ có 1 động mạch chính vào rốn thận trong khi bên trái

là 2 động mạch thận. Cách lựa chọn này của chúng tôi cũng hoàn toàn phù

hợp với cách lựa chọn thận ghép của nhiều tác giả khác. Thực tế trong nghiên

cứu, hầu hết thận người cho có 1 động mạch ở cả hai bên thận và trong nhiều

nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự, chủ yếu lựa chọn lấy thận trái vì tĩnh

mạch thận trái dài, thuận tiện việc phẫu tích, cần tránh lựa chọn thận ghép có

nhiều mạch máu, gây khó khăn cho phẫu thuật viên lấy thận cũng như trong

thì ghép nối. Thông qua kết quả chụp mạch thận như một bản đồ về mạch

máu thận, cung cấp tương đối chính xác đặc điểm giải phẫu mạch máu thận.

Các hình ảnh chụp động mạch thận càng chi tiết chính xác thì càng giúp

người phẫu thuật viên chủ động được trong phẫu thuật lấy thận ghép [16].

4.5. Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận.

4.5.1. Về kết quả bước lấy thận và rửa thận.

Trong ghép thận từ người sống cho thân, hai phẫu thuật lấy thận từ

người cho và phẫu thuật ghép thận vào người bệnh thường được thực hiện bởi

2 kíp mổ khác nhau, xen giữa đó là một kíp rửa thận, cùng tiến hành song

song ở 2 phòng mổ. Công việc của các kíp phải được phối hợp chặt chẽ, để

đảm bảo thận lấy ra phải được ghép kịp thời. Phẫu thuật lấy thận thường được

bắt đầu trước [4], [10], [13].

Nguyên tắc của phẫu thuật lấy thận ghép là phải đảm bảo tuyệt đối an

toàn với người cho thận. Hậu phẫu nhẹ nhàng tránh không có biến chứng xảy

ra. Thận được ghép phải được lấy trong điều kiện lý tưởng, các đặc điểm giải

phẫu thận hầu như được biết trước mổ ngay từ buổi hội chẩn, giúp chủ động

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

khi phẫu thuật. Trong mổ lấy thận thao tác nhẹ nhàng, không được gây tổn

thương cho thận cũng như những cơ quan đi kèm đó là hệ mạch gồm có động

mạch, tĩnh mạch thận và niệu quản, đồng thời động mạch, tĩnh mạch, niệu

quản thận lấy phải đảm bảo được độ dài và hình thái mặt giải phẫu tốt giúp

thuận lợi cho ca ghép sau đó, thời gian thiếu máu nóng càng ngắn càng tốt để

không làm ảnh hưởng tới chức năng thận ghép sau này [4], [13].

Trong 22 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi thực hiện hoàn toàn bằng

phương pháp phẫu thuật mở. Thận được lấy bên trái là 20/22 trường hợp, bên

phải là 2/22 trường hợp và tất cả các ca ghép đều vào vùng hố chậu bên phải

của người bệnh được ghép.

Qua nghiên cứu, sau mổ lấy thận, quan sát đặc điểm hình thái bề mặt

thận hiến chúng tôi nhận thấy thận được lấy có nhu mô nhẵn bóng, hồng đều

chiếm tỉ lệ cao nhất 90,90%. Tỉ lệ thận có nang nhỏ(<5mm) rất thấp 9,10%.

Không có quả thận ghép nào trên bề mặt sau mổ ra có các nốt sẹo, viêm dính.

Kết quả này trong nghiên cứu của tôi là tốt hơn so với nghiên cứu của Nguyễn

Nhật An, chỉ có 50/67 trường hợp (74,60%) là thận lấy có bề mặt nhẵn bóng,

hồng đều, có 11/67 trường hợp (16,40%) thận có các nốt sẹo, viêm dính và

thận có nang nhỏ 6/67 trường hợp (9%) [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh

Hường cũng cho kết quả tương tự, với đa số các trường hợp là thận ghép lấy ra

hồng đều, bề mặt nhẵn bóng (89,90%), chỉ có 5,60% trường hợp bề mặt thận

có nang nhỏ trên thận (<5mm) mà trên siêu âm không phát hiện ra được [14].

Các trường hợp có nang nhỏ trên thận thì sự ảnh hưởng tới chức năng

thận sau này là không đáng kể, tuy nhiên những trường hợp quả thận được

ghép có các nốt sẹo viêm dính, thậm chí có tổn thương nhu mô hay hệ mạch

rốn thận sẽ ảnh hưởng lớn tới chức năng thận sau này, việc đánh giá có ý

nghĩa hết sức quan trọng về mặt tiên lượng chức năng thận sau ghép [23],

[10].

Thận lấy ra trong quá trình rửa thận, chúng ta có thể đánh giá được trực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tiếp và so sánh với kết quả trên cắt lớp vi tính. Qua 22 cặp ghép, chúng tôi

nhận thấy số lượng động mạch và tĩnh mạch thận hoàn toàn tương đồng với

kết quả trên cắt lớp vi tính. Thận ghép có 1 động mạch 77,30%. Thận ghép có

1 tĩnh mạch 95,50%. Không có trường hợp nào thận ghép có ≥3 động mạch

và ≥3 tĩnh mạch. Mặc dù kết quả cận lâm sàng trước mổ cho phép xác định về

đặc điểm giải phẫu động mạch, tĩnh mạch thận, đã giúp phẫu thuật viên chủ

động hơn trong phẫu thuật lấy thận, tuy nhiên trong khi mổ có thể gặp các

biến đổi bất thường về mạch máu thận lấy. Nghiên cứu của chúng tôi chưa có

trường hợp nào xảy ra, do số lượng nghiên cứu còn ít. Nghiên cứu của

Nguyễn Nhật An qua 67 trường hợp, có 3 trường hợp thấy có 1 động mạch

trên cắt lớp vi tính, tuy nhiên, khi lấy thận trong quá trình rửa lại thấy thận có

tới 2 động mạch [2]. Một nghiên cứu khác, của Cao Quyết Thắng, nghiên cứu

trên 33 trường hợp, thì có 2 trường hợp thấy có 1 động mạch trên cắt lớp vi

tính nhưng khi lấy thận rửa thận lại xác định số lượng là 2 động mạch [23].

Ngược lại, cũng có trường hợp khi xác định trên cắt lớp vi tính là 2 động

mạch thận nhưng khi lấy thận, rửa thận thì chỉ quan sát thấy 1 động mạch , đó

là 1 trường hợp trong nghiên cứu của Lê Bá Hạnh nghiên cứu trên 46 cặp

ghép thận [11]. Rõ ràng cận lâm sàng mà chủ yếu là chẩn đoán hình ảnh đóng

vai trò rất lớn trong việc tiên lượng hình thái giải phẫu của thận ghép, tuy

nhiên kết quả trên phim chụp so với thực tế vẫn còn sai số do nhiều lý do

khác nhau. Người phẫu thuật viên cần nắm được điều này, để thận trong trong

quá trình mổ, đánh giá tốt được tình trạng giải phẫu một cách trực tiếp của

quả thận ghép, qua đó có phương án phẫu tích, bóc tách phù hợp thuận lợp

cho ca ghép.

4.5.2. Về kết qủa bước ghép thận

Sau khi thận được lấy khỏi người hiến, thận hiến được một ê kíp rửa, sau

đó tiếp tục được mang sang kíp phẫu thuật ghép thận hiến vào người bệnh.

Ngoài công đoạn chuẩn bị phẫu trường và vị trí đặt thận ghép sao cho thuận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lợi, không thể thiếu trong bước này đó là thì khâu nối mạch máu và trồng niệu

quản vào bàng quang. Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy, thời gian khâu nối

động mạch trung bình là 20,50±5,70 phút. Thời gian khâu nối tĩnh mạch trung

bình là 27,40±7,0 phút. Thời gian trồng niệu quản trung bình là 24,41±6,03

phút. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy thời gian nhiều hơn so với

nghiên cứu của Lê Bá Hạnh tại bệnh viện Quân Y 103 qua 46 trường hợp

trong hai năm 2015-2016 là 15,96±6,34 với nối động mạch, 14,41±3,78 với

nối tĩnh mạch [11]. Điều này cũng dễ hiểu bởi bệnh viện Quân y 103 là cơ sở

ghép thận đầu tiên của Việt Nam năm 1992, cho tới nay, kĩ thuật của bệnh

viện là hết sức thành thục với các êkip mổ tay nghề cao. Tại bệnh viện Trung

Ương Thái Nguyên, nghiên cứu của chúng tôi là 22 trường hợp ghép thận đầu

tiên tiến hành tại bệnh viện, được các y bác sĩ ở đây trực tiếp thực hiện, với sự

chuyển giao kỹ thuật từ các phẫu thuật viên trình độ cao, kinh nghiệm lâu

năm đến từ Bệnh viện Quân Y 103.

Ngay sau khi mũi chỉ cuối của việc ghép nối được thực hiện, việc mở

kẹp mạch để đánh giá hết sức quan trọng. Trong nghiên cứu này, cả 22 trường

hợp chúng tôi thấy sau mở kẹp mạch thì miệng nối căng phồng, thận hồng

đều và nước tiểu xuất hiện dưới 5 phút chờ. Với kết quả này, việc tiên lượng

sớm với 22 trường hợp chúng tôi nghiên cứu là tốt. So với với nghiên cứu của

Lê Bá Hạnh qua 46 trường hợp đạt >90% [11]. Một nghiên cứu khác, của Lê

Anh Tuấn và cộng sự qua 126 trường hợp tại bệnh viện Quân Y 103 (01/2011-

01/2015) cũng cho kết quả rất tốt. 100% các trường hợp thận được cấp máu tốt,

miệng nối không chảy máu, không bị hẹp, thận căng, hồng ngay khi thả kẹp

mạch, có 98,41% các trường hợp có nước tiểu ngay tại bàn mổ [29].

4.5.3. Về đánh giá kết quả phẫu thuật.

Qua 22 trường hợp mổ ghép thận, chúng tôi ghi nhận được thời gian lấy

thận trung bình là 48,60 ± 13,40 phút, rửa thận trung bình là 14,30 ± 2,78

phút, ghép thận trung bình là 66,60 ± 15,90 phút. Thời gian lưu dẫn lưu hố

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thận ghép trung bình là 6,95 ± 2,13 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung

bình 28,91 ± 14,22 ngày. Kết quả này của chúng tôi nhanh hơn so với thời

gian phẫu thuật trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh và cộng sự [19]. Theo

Lê Bá Hạnh, thì thời gian phẫu thuật cũng dài hơn so với nghiên cứu của

chúng tôi với kết quả thời gian phẫu thật 166±38 phút. Thời gian rút dẫn lưu

trung bình 5,25±5,56 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 18,74±8,28

ngày [11]. Theo Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), qua nghiên cứu 54 trường

hợp, thời gian phẫu thuật trung bình 161,90±33,90 phút [14]. Về thời gian

nằm viện sau mổ, kết quả nghiên cứu của chúng tôi lâu hơn so với kết quả

nghiên cứu 285 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy của Dư Thị Ngọc Thu cho

kết quả là 25,10±18,90 ngày. Tuy nhiên, ca ghép nằm viện dài nhất 177 ngày

[27]. Điều này cho thấy, hầu hết các cơ sở ghép thận hiện nay trên cả nước đều

điều trị hậu phẫu dài ngày cho những ca ghép đầu tiên, và những ca ghép sau

đó, sự tiến bộ về mọi mặt đã giúp bệnh nhận có thể trở lại cuộc sống bình

thường sớm hơn.

Một trong nhưng vấn đề quan trọng nhất của phẫu thuật ghép thận , đó là

rút ngắn được thời gian thiếu máu của quả thận ghép, đặc biệt là thời gian

thiếu máu nóng. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả qua 22 trường hợp

phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng trung bình 3,77±1,06 phút, thời gian

thiếu máu lạnh trung bình 14,32±2,78 phút, thời gian thiếu máu ấm trung bình

48,18±11,3 phút. Kết quả này, tốt hơn so với nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh

và cộng sự tại bệnh viện chợ Rẫy. Cho kết quả thời gian thiếu máu nóng

4,57±1,40 phút [19]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017) tại bệnh

viện Quân Y, cho kết quả vượt trội với thời gian thiếu máu nóng chỉ

1,08±0,26 phút [2]. Còn theo Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) thì thời gian

thiếu máu nóng 2,82±1,20 phút [14]. Rõ ràng, thời gian thiếu máu nóng càng

ngắn thì càng tốt, nhằm đảm bảo tốt nhất chức năng của quả thận trước khi

được ghép vào người nhận. Thời gian thiếu máu nóng dài hay ngắn, ngoài

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

việc phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thì một yếu tố

quan trọng là giải phẫu mạch máu thận ghép. Việc xử lý thận ghép có 1 động

mạch chính và 1 tĩnh mạch sẽ nhanh hơn rất nhiều so với những thận có từ 2

trở lên. Do đó việc đánh giá, tiên lượng trước mổ là hết sức quan trọng không

chỉ với những phẫu thuật viên mới mà ngay cả những phẫu thuật viên lâu năm

cũng phải hết sức thận trọng và cẩn thận đánh giá trước mổ tốt.

Trong các cuộc phẫu thuật, thì các bác sĩ ngoại khoa là những người

đánh giá đầu tiên các biến chứng sớm của cuộc mổ. Và trong ghép thận, cũng

không nằm ngoài quy luật đó. Qua nghiên cứu 22 trường hợp ghép, có 4/22

trường hợp có biến chứng khối dịch quanh thận, 1 bệnh nhân biến chứng tụ

máu quanh thận, xử trí 3 bệnh nhân mổ lại, 3 bệnh nhân có lọc máu hỗ trợ.

Kết quả sau xử trí bệnh nhân ổn định ra viện. Nhiễm trùng sau ghép có 2 bệnh

nhân trong đó 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ và 1 bệnh nhân nhiễm trùng

đường tiết niệu. Xử trí vệ sinh vết mổ, dùng kháng sinh, cấy nước tiểu dùng

kháng sinh đường tiết niệu. Kết quả cả 2/2 bệnh nhân sau nhiễm trùng được

điều trị ổn định, ra viện. Nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), qua 67 ca

ghép, có 1/67 (1,49%) ca rách bao thận, 2/67 (2,99%) ca tụ máu dưới bao [2].

Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy, cho

kết quả rất tốt, không có các biến chứng gây tử vong, chuyển mổ mở, chảy

máu sau mổ, nhiễm trùng sau mổ [19]. Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị

Ánh Hường (2008) gặp tỷ lệ biến chứng sau mổ với 2 trường hợp rách bao

thận chiếm 3,70%, tụ máu dưới bao 3 trường hợp chiếm 5,6%, đặc biệt 2

trường hợp có rách thân tĩnh mạch thận, đây là một trong những biến chứng

sớm nguy hiểm, gây mất máu nhiều, ảnh hưởng tới chức năng thận sau ghép

[14]. Trong nghiên cứu của Lê Bá Hạnh (2017), biến chứng tụ dịch, nhiễm

trùng có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,17%, biến chứng huyết khối miệng nối có

1 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,17% qua 27 trường hợp nghiên cứu [11]. Có thể nói

thời gian trôi đi, sự tiến bộ không ngừng của thiết bị hỗ trợ cũng như trình độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tay nghề của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, do đó biến chứng sớm

sau mổ sẽ ngày càng được khắc phục nhanh bởi phát hiện sớm và xử trí thích

hợp các biến chứng sớm là rất quan trọng đối với sức khỏe lâu dài của người

được ghép [42].

Việc đánh giá kết quả thận ghép thông qua siêu âm dựa vào nhiều chỉ

tiêu, trong đó, đánh giá kết quả khâu nối mạch máu thận chủ yếu dựa vào chỉ

số trở kháng động mạch thận (RI) và tốc độ dòng chảy cuối tâm thu đoạn

động mạch thận (Vs). Lựa chọn mốc RI và Vs là bao nhiêu để so sánh thì đa

phần các tác giả đều đề xuất là RI<0,8 và Vs<180cm/s. Qua nghiên cứu 22

trường hợp ghép thận, siêu âm sau mổ, chúng tôi thu được kết quả tốc độ

dòng chảy (Vs) của động mạch thận trung bình là 133±28,60, trong đó có

21/22 trường hợp Vs<180cm/s chiếm tỷ lệ 95,50%, chỉ có 1 trường hợp Vs =

180cm/s, RI của động mạch thận qua nghiên cứu là 0,67±0,065, trong đó có

21 trường hợp RI<0,8 chiếm tỷ lệ 95,50%, chỉ có 1 trường hợp RI >0,80. So

sánh với một số tác giả khác cũng cho kết quả tương đồng [11].

Bảng 4.3: so sánh kết quả tốc độ dòng chảy và trở kháng với nghiên cứu

của Lê Bá Hạnh

Nghiên cứu này (n=22) Lê Bá Hạnh (n=27)

SL % SL % ± SD ± SD

21 95,50 Vs < 180 26 96,30 133±28,60 87,60±55,30 1 4,50 Vs ≥ 180 1 3,70

21 95,50 RI< 0,8 24 88,90 0,67±0,065 0,72±0,15 1 4,50 RI≥ 0,8 3 11,10

Trong tất cả các ca ghép thận, chúng tôi theo dõi các chỉ số ure và

creatinine trong suốt quá trình trước mổ và sau mổ. Sau phẫu thuật, Ure giảm

dần so với trước khi phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

(p<0,001), chỉ số Ure trước mổ là 26,90±12,30, chỉ số Ure sau phẫu thuật 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tuần 14,10±17,90, sau 1 tháng phẫu thuật chỉ số này chỉ còn 8±1,23, Creatinin

giảm dần so với trước phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001),

với chỉ số Creatinin trước phẫu thuật là 915,70±292,50, chỉ số Creatinin 1

tuần đầu sau phẫu thuật là 126,40±42,50, và sau phẫu thuật 1 tháng chỉ số là

105,10±16,90. Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với nhiều nghiên

cứu khác. Trong nghiên cứu của Lê Bá Hạnh (2017), nồng độ Ure và

Creatinin huyết thanh sau mổ 24h giảm rõ so với trước mổ. Sự sụt giảm này

cũng có ý nghĩa khi so sánh sau ghép 24h và khi ra viện [11].

Sau mổ lấy thận ghép, chỉ số về số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và

hematocrit là xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân và tiên

lượng. Qua nghiên cứu 22 trường hợp bệnh nhân được ghép thận, chúng tôi

có kết quả hồng cầu trước mổ trung bình 3,40±0,73 và sau mổ 3,30±0,47,

huyết sắc tố trung bình trước mổ 95,95±29,80 và sau mổ 93,09±12,80,

Hematocrit trung bình trước mổ 0,30±0,70 và sau mổ 1,60±6,40. Lượng nước

tiểu trung bình các ngày sau mổ tăng dần lên so với trước khi mổ cụ thể là

trước phẫu thuật, nước tiểu trung bình 581,80±608,40ml, 1 tuần đầu sau phẫu

thuật nước tiểu trung bình 4953,60±1319ml, sau phẫu thuật 1 tháng nước tiểu

trung bình 4138,60±857ml. Sự khác biệt là có ý nghĩa, khi thận được ghép

thành công, chức năng thận sẽ đem lại hiệu quả rõ rệt trên người bệnh thông

qua các chỉ số sinh hoá, nước tiểu. Kết quả này cũng tương tự với kết quả

nghiên cứu của Lê Bá Hạnh, với lượng nước tiểu sau 1 tuần phẫu thuật là

4878±967ml [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 17 bệnh nhân có kết quả chung là tốt

sau ghép thận chiếm 77,30%. Có 2 trường hợp cho kết quả trung bình chiếm

9,10% và 3 trường hợp kết quả kém chiếm 13,60%. Các trường hợp cho kết

quả kém là do tụ máu quanh thận và tụ dịch quanh thận, trong vòng 24h sau

mổ, ca ghép này đã được ekip mổ thực hiện xử trí kịp thời, cho tới nay, bệnh

nhân đã ổn định. 02 trường hợp bệnh đạt kết quả trung bình do bệnh nhân gặp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phải nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng tiết niệu, tuy nhiên, quá trình hậu

phẫu, bệnh nhân đã được theo dõi sát sao, thay băng hàng ngày, cấy nước

tiểu, làm kháng sinh đồ và dùng kháng sinh thích hợp, bệnh nhân đã được

điều trị ổn định trước khi ra viện. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị

Ánh Hường, số ca ghép đạt kết quả tốt là 48/54 trường hợp, ca ghép đạt kết

quả trung bình là 3/54 trường hợp, ca ghép đạt kết quả kém là 3/54 trường

hợp [14]. Nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), số ca ghép đạt kết quả tốt

là 57/67 ca, số ca đạt kết quả trung bình là 10/67 ca, và không ca nào đạt kết

quả kém [2]. Tiêu chuẩn đánh giá một ca ghép thận là tốt, trung bình và kém

có nhiều tác giả đặt ra các tiêu chí khác nhau, tuy nhiên tất cả đều chung mục

đích hướng tới giảm thiểu tối đa các yếu tốt nguy cơ gây biến chứng sau mổ,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đem lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh và người hiến.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 22 trường hợp phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại

bệnh viện Trung ương Thái Nguyên , chúng tôi rút ra kết luận như sau :

1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của thận ghép qua siêu âm, xạ hình và cắt

lớp vi tính.

- 20 thận trái ghép: 02 thận có nang (10%), 18 thận không có nang

(90%). 02 thận phải ghép: không có nang (100%)

- 20 thận trái ghép có: chiều ngang trung bình 48,60±13,90mm, chiều

dọc trung bình 100,60±14,60mm. 02 thận phải ghép có: chiều ngang trung

bình 50mm, chiều dọc trung bình 109±5,70mm.

- Mức lọc cầu thận trước mổ: mức lọc cầu thận trung bình thận phải

62,30±6,60 ml/phút, mức lọc cầu thận trung bình thận trái 55,0 ±8,50 ml/phút,

mức lọc cầu thận trung bình cả 2 thận 116,50 ±16,60 ml/phút.

- Thận ghép có 1 động mạch chiếm 77,30% (17/22 trường hợp). Thận

ghép có 1 tĩnh mạch chiếm 95,50% (21/22 trường hợp).

- Đường kính trung bình của động mạch thận ghép 6,39±1,03 mm.

Đường kính trung bình của tĩnh mạch thận ghép 12,54 ±3,80 mm.

2. Đánh giá kết quả lấy thận, rửa thận, ghép thận sau ghép

- Thận có nhu mô nhẵn bóng, hồng đều 90,90% (20/22 trường hợp).

Thận có nang nhỏ 9,10% (2/22 trường hợp).

- Thời gian khâu nối động mạch trung bình 20,50 ± 5,70 phút. Thời gian

khâu nối tĩnh mạch trung bình 27,40 ± 7,0 phút. Thời gian trồng niệu quản

vào bàng quang trung bình 24,41 ± 6,03 phút.

- 100% trường hợp ghép thận sau khi mở kẹp động mạch: miệng nối

căng phồng, thận hồng đều, nước tiểu có dưới 5 phút.

- Thời gian lấy thận trung bình 48,60 ± 13,40 phút, rửa thận trung bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

14,30 ± 2,78 phút, ghép thận trung bình 66,60 ± 15,90 phút. Thời gian lưu dẫn

lưu hố thận ghép trung bình 6,95 ± 2,13 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ

trung bình 28,91 ± 14,22 ngày.

- Thời gian thiếu máu nóng trung bình 3,77 ± 1,06 phút. Thời gian thiếu

máu lạnh trung bình 14,32 ± 2,78 phút. Thời gian thiếu máu ấm trung bình

48,18 ± 11,3 phút.

- Có 4/22 bệnh nhân gặp biến chứng khối dịch quanh thận, 1/22 bệnh

nhân tụ máu quanh thận sau mổ. Nhiễm trùng vết mổ sau ghép có 1 bệnh

nhân và nhiễm trùng đường tiết niệu 1 bệnh nhân.

- Tốc độ dòng chảy sau mổ qua siêu âm (Vs) trung bình 133±28,60 cm/s,

Vs<180 chiếm 95,50% (21/22 trường hợp), Vs≥180 chiếm 4,50% (1/22

trường hợp). Chỉ số trở kháng (RI) trung bình 0,67±0,065, RI<0,80 chiếm

95,50% (21/22 trường hợp), RI≥0,80 chiếm 4,50% (1/22 trường hợp)

- Nồng độ Ure trong máu trước mổ, thời điểm một tuần đầu sau phẫu

thuật, 1tháng sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa (p<0,001). Nồng độ

Creatinnin trong máu trước mổ, thời điểm một tuần đầu sau phẫu thuật, 1

tháng sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa (p<0,001).

- Hồng cầu trung bình trước mổ 3,40±0,73, hồng cầu trung bình sau mổ

3,30±0,47. Huyết sắc tố trung bình trước mổ 95,95±29,80, huyết sắc tố trung

bình sau mổ 93,09±12,80. Hematocrit trung bình trước mổ 0,30±0,70,

hematocrit trung bình sau mổ 1,60 ± 6,40.

- Lượng nước tiểu trung bình trong 24h thời điểm trước phẫu thuật, sau

phẫu thuật 1 tuần, sau phẫu thuật 1 tháng khác biệt có ý nghĩa (p<0,001)

- Có 17 bệnh nhân có kết quả chung tốt sau ghép thận chiếm 77,30%. Có

2 bệnh nhân có kết quả trung bình chiếm 9,10% và 3 bệnh nhân kết quả kém

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chiếm 13,60%.

KHUYẾN NGHỊ

Qua phẫu thuật 22 cặp ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên. Chúng tôi nhận thấy:

Cần tích cực vận động hiến tạng cứu người, và tìm kiếm thêm nhiều

nguồn tạng ghép nói chung và thận ghép nói riêng từ các nguồn khác như

bệnh nhân chết não.. để đáp ứng nhu cầu ghép tạng của bệnh nhân. Hội chẩn,

chọn lựa thật tốt ở đối tượng người cho và theo dõi sát sao bệnh nhân nhận

tạng ghép nhằm hạn chế những biến chứng xảy ra sau ghép, tạo chất lượng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cuộc sống cao nhất cho bệnh nhân sau ghép.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Hoàng Mạnh An, Đỗ Tất Cường. Nhiễm trùng thường găpj sau ghép

thận : kinh nghiệm tại bệnh viện Quân Y 103. Hội nghị khoa học ghép

tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.

2. Nguyễn Nhật An (2017). Nghiên cứu kết quả phẫu thuật lấy thận ghép

từ người cho sống tại bệnh viện Quân Y 103. Luận văn bác sĩ nội trú.

Học viện Quân Y. BQP.

3. Võ Đình Bảo, Trần Ngọc Sinh (2014). Đánh giá kết quả chọn bên lấy

thận ghép theo quan điểm giữ lại thận tốt hơn cho người hiến tặng theo

xạ ký thận đồng vị phóng xạ. Y Học TP. Hồ Chí Minh.Tập 18.Phụ bản

của Số 4.

4. Bộ Y tế (2006). Quy trình ghép thận từ người cho sống..

5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận

- Tiết niệu.

6. Trần Văn Chất (2003), Suy thận mạn tính, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

7. Hoàng Khắc Chuẩn, Vũ Lê Anh : Bước đầu đánh giá kết quả ghép thận

trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước khi lọc máu. Kỷ yếu

công trình ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy 2011-2016. Tr153-158.

8. Trịnh Xuân Đàn.2008. Bài giảng Giải phẫu học. NXB Y học. Tr141-

166.

9. Trịnh Xuân Đàn, Lê Gia Vinh : Góp phần nghiên cứu mạch máu cuống

thận ở người Việt Nam trưởng thành. Kỷ yếu công trình nghiên cứu

khoa học – Hội đồng khoa học kỹ thuật Trường Đại học Y khoa Bắc

Thái & Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tuyển chọn. Nhà

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

xuất bản Y học 1995,6:22-27.

10. Đỗ Xuân Hải, Trịnh Cao Minh, Nguyễn Thị Thịnh. Kết quả nghiên cứu

một số phương pháp rửa tạng mới trên thực nghiệm. Hội nghị khoa học

ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.

11. Lê Bá Hạnh (2017). Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật khâu nối mạch máu

thận ghép và đánh giá một số kết quả sớm sau ghép thận tại bệnh viên

Quân Y 103. Luận văn bác sĩ nội trú. Học viện Quân Y. BQP.

12. Đồng Văn Hệ, Nguyễn Thị Lý, Trịnh Hồng Sơn. Khảo sát kiến thức

của sinh viên Y khoa về chết não. Hội nghị khoa học ghép tạng Việt

Nam lần II. 2015. Hà Nội.

13. Hội ghép tạng Việt Nam. 2017. Hướng dẫn ghép thận Việt Nam. NXB

Y học. Tr11.

14. Nguyễn Thị Ánh Hường (2008). Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép

ở người sống cho thận. Luận án tiến sĩ y học. Học viện Quân y. BQP.

15. Hoàng Long và cộng sự (2015). Chỉ định và kết quả ban đầu ghép thận

từ người cho chết não. Tạp chí nghiên cứu y học 96(4).

16. Phạm Hữu Lư và cộng sự. Quan điểm lựa chọn thận và kỹ thuật mạch

máu trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức. Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội

17. Đỗ Tiến Quyết và Bùi Thanh Tiến Bùi Văn Mạnh (2014). Đặc điểm

lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sau ghép thận. Tạp

chí Y Dược học Quân sự, 1, 79-99.

18. Thái Minh Sâm, Mai Viết Nhật Tân. Đánh giá chất lượng cuộc sống

của bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kỷ yếu công trình

ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy 2011-2016. Tr195.

19. Trần Ngọc Sinh và cộng sự. Tổng quan các kết quả nghiên cứu về quy

trình ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kỷ yếu công trình ghép thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bệnh viện Chợ Rẫy 2011-2016. Tr100.

20. Trần Ngọc Sinh và cộng sự. Hiệu quả của can thiệp trên vấn đề hiến

thận chết não tại một số cộng đồng tại thành phố Hồ Chí Minh. Hội

nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.

21. Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự. So sánh vai trò của cystatin c và

creatinin huyết thanh trong đánh giá độ lọc cầu thận trên bệnh nhân

ghép thận có protein niệu.Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần

II. 2015. Hà Nội

22. Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự. Nghiên cứu độ lọc cầu thận trên

người hiến thận. Kỷ yếu công trình ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy

2011-2016. Tr271

23. Cao Quyết Thắng (2017). Đánh giá kết quả rửa và bảo quản thận

ghép lấy từ người cho sống tại bệnh viện Quân y 103. Luận văn bác sĩ

nội trú. Học viện Quân Y. BQP.

24. Nguyễn Phan Ngọc Thảo và CS (2014). Khảo sát giải phẫu bình

thường và các biến thể của động mạch thận ở người trưởng thành bằng

X Quang cắt lớp điện toán. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 18. Số 1.

Tr411-417.

25. Dư Thị Ngọc Thu, Trần Quang Vinh. : Vận động hiến tạng cứu người khi

chết : khó khăn và thuận lợi kinh nghiệm bước đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.

26. Dư Thị Ngọc Thu, Nguyễn Trọng Hiền. Thoát vị thành bụng lớn sau

ghép thận : Nhân một trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy. Hội nghị

khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.

27. Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh : Kết quả phẫu thuật 285 trường

hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992-2013. Kỷ yếu công trình

ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy 2011-2016. tr110-117.

28. Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh. Ghép thận cho người nghèo : Giải

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

pháp kinh tế.Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.

29. Lê Anh Tuấn, Nguyễn Trường Giang, Hoàng Mạnh An. Nghiên cứu

đặc điểm mạch máu của thận ghép, kỹ thuật và kết quả khâu nối mạch

máu trong ghép thận tại bệnh viện Quân Y 103. Hội nghị khoa học

ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội

30. Minh Tuấn. “Gần 30 năm, hơn 3000 ca ghép tạng”. Vietnamnet/sức

khoẻ 24h.08/2018

31. Đỗ Gia Tuyển (2012). Bệnh thận mạn tính và các phương pháp điều trị

thay thế, Bệnh học nội khoa, tập 1, NXB Y học, Hà Nội.

32. Phan Hồng Vân. 2012. Nhận thức, thái độ và sự chấp nhận của cộng

đồng đối với việc hiến, ghép mô, bộ phận cơ thể người tại Hà Nội, Đà

Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Luận án tiến sĩ ytcc, Đại học Y tế

công cộng, Hà Nội.

33. Lê Nguyên Vũ (2014). Đánh giá kết quả lấy và ghép thận từ người cho

chết não tại bệnh viện Việt Đức. Luận án tiến sĩ y học. Đại học Y Hà

Nội.

TIẾNG ANH

34. Blydt-Hansen TD, Sharma A, Gibson IW, Wishart DS, Mandal R, Ho

J, et al. (2017). Urinary metabolomics for noninvasive detection of

antibody-mediated rejection in children after kidney transplantation.

Transplantation,101(10), pp. 2553-2561

35. Butala NM, Reese PP, Doshi MD. (2013). Is delayed graft function

causally associated with long-term outcomes after kidney

transplantation? Instrumental variable analysis. Transplantation,

95(8), pp.1008-1014.

36. C.J.E., Watson, J.H., Dark. (2012). Organ transplantation: historical

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

perspective and current practice. Br J Anaesth, 108 (1), pp. i29-i42.

37. Grams ME, Chen BP, Coresh J, Segev DL. (2013). Preemptive

deceased donor kidney transplantation: considerations of equity and

utility. Clin J Am Soc Nephrol, 8(4), pp.575-582.

38. Hall IE, Doshi MD, Poggio ED, et al. (2011). A comparison of

alternative serum biomarkers with creatinine for predicting allograft

function after kidney transplantation. Transplantation, 91(1), pp.48-56.

39. Heldal K, Hartmann A, Grootendorst DC, de Jager DJ, Leivestad T,

Foss A, et al. (2010). Benefit of kidney transplantation beyond 70 years

of age. Nephrol Dial Transplant, 25(5), pp.1680-1687.

40. Hernández D, Sánchez E, Armas-Padrón AM . Kidney transplant

registries: How to optimise their utility? (2019). Article in English,

Spanish.

41. Kristian Heldal,corresponding author1,3 Anders Hartmann,2,3 Kjersti

Lønning,2,3 Torbjørn Leivestad,2 Anna V. Reisæter,2 Pål-Dag

Line,2,3 Hallvard Holdaas,2 and Karsten Midtved. (2017). Should

patients older than 65 years be offered a second kidney transplant?

42. Lee H, Park Y-M, We Y-M, Han DJ, Seo J-W, Moon H, et al. (2017).

Evaluation of digital PCR as a technique for monitoring acute

rejection in kidney transplantation. Genomic & Informatics, 15(1), pp.

2-10.

43. Moers C, Smits JM, Maathuis M-HJ, et al. (2009). Machine perfusion

or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J

Med, 360(1), pp.7-19.

44. Myers Suzuki T., Sakai K., Nobori S., et al. (2000). The excellent

results of ABO incompatible spoural kidney transplantation. The 10th

congtess os Asian society of transplantation, pp.23462.

45. Nathan R. Hill, Samuel T. Fatoba, Jason L. Oke, Jennifer A. Hirst,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Christopher A. O’Callaghan, Daniel S. Lasserson, F. D. Richard

Hobbs. (2016). Global prevalence of chronic kidney disease-a

systematic review and meta-analysis. PLoS One.11(7).

46. Pianta TJ, Peake PW, Pickering JW, Kelleher M, Buckley NA, Endre

ZH. (2015). Clusterin in kidney transplantation: novel biomarkers

versus serum creatinine for early prediction of delayed graft function.

Transplantation, 99(1).

47. Redfield RR, Gupta M, Rodriguez E, Wood A, Abt PL, Levine MH.

(2015). Graft and patient survival outcomes of a third kidney

transplant. Transplantation, 99(2), pp.416-423.

48. Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A, et

al. (2016). Predictors and outcomes of delayed graft function after

living-donor kidney transplantation. Transplant International. 29(1).

49. Salvadori M, Rosso G, Bertoni E. (2015). Update on ischemia-

reperfusion injury in kidney transplantation: pathogenesis and

treatment. World Journal of Transplantation, 5(2), pp. 52-67.

50. Singh, Neeraj, Samant, Hrishikesh, Hawxby, Alan, Samaniego, Millie

D. (2019). Biomarkers of rejection in kidney transplantation. Current

opinion in organ transplantation, 24(1), pp.103-110.

51. Succar L, Pianta TJ, Davidson T, Pickering JW, Endre ZH. (2017).

Subclinical chronic kidney disease modifies the diagnosis of

experimental acute kidney injury. Kidney International, 92(3),

pp.680-692.

52. Tingle SJ, Figueiredo RS, Moir JA, Goodfellow M, Talbot D, Wilson

CH. (2019). Machine perfusion preservation versus static cold storage

for deceased donor kidney transplantation. Faculty of Medical

Sciences, Newcastle University Medical School, Framlington Place,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Newcastle upon Tyne, Tyne and Wear, UK, NE2 4HH.

53. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. (2016). Current status of kidney

transplant outcomes: dying to survive. Advances in Chronic Kidney

Disease, 23(5). 23(5), pp. 281-286.

54. Wiebe C, Gibson IW, Blydt-Hansen TD, Karpinski M, Ho J, Storsley

LJ, et al. (2012). Evolution and clinical pathologic correlations of de

novo donor-specific HLA antibody post kidney transplant. American

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Journal of Transplant, 12(5).

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

(Cặp ghép thận số : ……………………Thời gian ghép:..............................)

A.HÀNH CHÍNH

Người nhận

Mã bệnh án

Sinh năm

Tuổi ghép: ………………………………………..(1. 20 đến <40 2. 40 đến

<60 3. ≥ 60 tuổi)

Giới:

1.Nam 2. Nữ

Ngày vào

viện

Ngày ra viện

Quan hệ

1. Không cùng 2. Cùng HT ( 1. mẹ con 2. bố

huyết thống

con 3.anh chị em 4. khác)

Nhóm máu

Rh ……. 1(+) 2(-) ABO (1.A 2.B 3.AB 4.O)

Phù hợp HLA 1.Cùng huyết thống (1.1cặp 2.2cặp 3.3cặp 4.4cặp 5.5cặp 6.6cặp)

2. Không cùng huyết thống (1.1cặp 2.2cặp 3.3cặp 4.4cặp 5.5cặp

6.6cặp)

B. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU & SINH LÝ THẬN GHÉP

I/.Trên siêu âm

1.Có nang thận

2.Có sỏi thận

II/.Kích thước thận

Thận : ………

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1.Chiều ngang : ………………….cm

2.Chiều dọc : …………………….cm

III/.Xạ hình thận

Mức lọc cầu thận ………………….

3.Trên CT-Scanner

a.Động mạch

- Số lượng : 1.1ĐM 2.2ĐM 3. ≥ 3ĐM

- Đường kính : ………..

b.Tĩnh mạch

- Số lượng : 1.1TM 2.2TM 3. ≥ 3TM

- Đường kính : ………..

C. KẾT QUẢ GHÉP THẬN

I/.Đặc điểm hình thái bề mặt thận hiến

1. Nhu mô thận nhẵn bóng, hồng đều

2. Bề mặt thận có các nốt sẹo, viêm dính

3. Có nang nhỏ ở thận

II/. Đặc điểm mạch máu thận ghép

Số lượng ĐM : 1.1ĐM 2.2ĐM 3. ≥ 3ĐM

Số lượng TM : 1.1TM 2.2TM 3. ≥ 3TM

III/. Đánh giá ure, cre

Trước PT : ure……/cre…….

1 tuần đầu sau PT : ure……/cre…….

Sau PT 1 tháng: ure……/cre…….

IV/.Thông số huyết học

Hống cầu : Trước mổ ………………….. …Sau mổ ……………………..

Huyết sắc tố : Trước mổ ………………….. Sau mổ ……………………..

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Hematocrit : Trước mổ ………………….... Sau mổ ……………………..

V/. Kết quả ngay sau mở kẹp mạch

SL SL Chỉ tiêu

Chảy máu

Căng phồng Miệng nối sau mở kẹp ĐM Mạch ghép gấp khúc

Hồng đều

Không căng Thận ghép sau mở kẹp Tím

Hồng không đều

<5 phút

≥5 phút Nước tiểu sau mở kẹp ĐM

VI/.Thời gian khâu nối mạch máu, trồng niệu quản (phút)

1.ĐM …………….

2.TM ……………..

3. Niệu quản …………..

VII/.Kết quả phẫu thuật ghép thận

1. Thời gian phẫu thuật (phút)

- Lấy thận : ……………..

- Rửa thận : ………………

- Ghép thận : ………………

- Thời gian thiếu máu (phút)

+ Nóng : …

+Lạnh : …

+Ấm : …

2. Thời gian đặt dẫn lưu ổ mổ (ngày) : ………………

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

3. Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) : ……………….

VIII/. Nước tiểu

1.Trước phẫu thuật : ………………….ml/24h

2.1tuần đầu sau phẫu thuật : ………………..ml/24h

3.Sau phẫu thuật 1 tháng : ………………ml/24h

IX/. Biến chứng

Biến chứng chung Số lượng

Toác vết mổ không do nhiễm trùng

Chảy máu sau mổ

Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng tiết niệu

Tụ dịch, tụ máu quanh thận

Thận chậm hoặc mất chức năng

Huyết khối miệng nối

Hẹp miệng nối ngay sau thả kẹp

Biến chứng khác ……………………………………

X/. Siêu âm

Kết quả siêu âm SL

Tốc độ dòng chảy (cm) Trước PT

Sau PT

Chỉ số trở kháng (RI) sau PT

XI/. Đánh giá chung

Kết quả ghép thận tốt : ……………….

+Thận lấy cho ghép đảm bảo nguyên vện về mặt giải phẫu

+Thời gian thiếu máu nóng ngắn <5phút

+Mạch máu , niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho ghép tốt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+Không gặp các tai biến biến chứng về người cho ghép và thận lấy

+Sau phẫu thuật người hiến diễn biến ổn định. Ra viện theo kế hoạch

Kết quả ghép thận trung bình

+Trong phẫu thuật lấy thận có tai biến với nhu mô thận và mạch máu

thận nhưng được xử lý ngay trong khi mổ

+Tổn thương đụng dập nhẹ các tạng lân cận, rách phúc mạc có thể không

cần xử trí gì

+Thời gian thiếu máu nóng ngắn <5phút

+Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho việc ghép tốt

+Sau phẫu thuật, người hiến có các biến chứng không cần phải can thiệp

phẫu thuật lại (các biến chứng toàn thân như sốt, chảy máu vết mổ, nhiễm

khuẩn vết mổ)

Kết quả ghép thận kém

+Thận lấy cho ghép trong mổ có tai biến, thận lấy ra nhu mô bầm tím

toàn bộ thận.

+Tai biến tổn thương các tạng lân cận

+Rách động mạch, tĩnh mạch chủ

+Thời gian thiếu máu nóng kéo dài >5phút

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+Mạch máu , niệu quản thận lấy đủ dài cho ghép

PHỤ LỤC 2

QUY TRÌNH TUYỂN CHỌN NGƯỜI CHO, NGƯỜI NHẬN THẬN

(Quy trình áp dụng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên)

1. Quy trình tuyển chọn người nhận thận

- Ghép thận được chỉ định cho những người bệnh bị suy thận mạn giai

đoạn cuối (IIIb, IV) có nguyện vọng được ghép thận

- Tuổi nên dưới 60

- Người nhận thận:

+ Có tình trạng toàn thân, tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể

tiến hành phẫu thuật ghép thận

+ Tình trạng tim mạch ổn định

+ Tình trạng huyết áp được kiểm soát tốt.

*Chống chỉ định của ghép thận

- Những bệnh nhân bị ung thư

- Nhiễm khuẩn cấp chưa khống chế

- Rối loạn tâm thần chưa kiểm soát

- Bệnh cường giáp chưa điều trị ổn định

- Xơ gan hoặc viêm gan mạn hoạt động

- Nhiễm HIV(+), lao, giang mai, lupus ban đỏ

- Viêm cầu thận tăng sinh màng

- Viêm thận có kháng thể kháng màng nền thận

- Bệnh Berger

Chú ý : Cần cân nhắc các trường hợp có bệnh tiểu đường

2.Quy trình tuyển chọn người cho thận

*Tiêu chuẩn người cho thận

- Người cho hoàn toàn tự nguyện cho thận và có đơn tự nguyện cho thận vì lý do nhân đạo, không vì lý do thương mại (phải có giấy cam kết của bản thân, được đồng ý của gia đình và chính quyền địa phương xác nhận)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Phản ứng chéo giữa người cho và người nhận là âm tính

- Tuổi người cho nên tương đương hoặc lớn hơn người nhận. Không nên

lấy thận của người cho trên 60 tuổi.

- Người cho có hai thận có chức năng và hình thể bình thường, bảo đảm sau khi cắt một thận để ghép, quả thận còn lại vẫn đảm bảo chức năng bài niệu cho nhu cầu hoạt động bình thường của cơ thể.

*Quy định về hoà hợp nhóm máu và hoà hợp mô

- Người cho và người nhận thận có cùng nhóm máu ABO hoặc có nhóm máu ABO phù hợp theo nguyên tắc truyền máu, cùng nhóm Rh (nếu khác nhóm Rh thì cần cân nhắc)

- Hoà hợp HLA tối thiểu từ 2 allen trở lên. Nếu hoà hợp dưới 2 allen có

thể xem xét cho các trường hợp đặc biệt và báo cáo Bộ Y tế.

*Chống chỉ định cho thận

- Thận độc nhất, thận móng ngựa, thận đa nang, thận bệnh lý, tiền căn

sỏi 2 bên, tiểu máu vi thể

- Bệnh hệ thống, bệnh máu, ung thư, đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose, bệnh phổi mạn tính, bệnh tim, huyết áp động mạch cao trên 140/90mmHg, bệnh lao, giang mai, sốt rét, HIV, CM, HBV, HCV, nghiện ma tuý, phụ nữ có thai.

- Chống chỉ định tương đối: bất thường mạch máu thận, bệnh béo phì (BMI>30), tiền sử sỏi thận, nhiễm trùng mạn tính đnag trong giai đoạn tiến triển: lao, nhiễm ký sinh trùng..

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

*Quy định về viêm gan virus B, C và nhiễm virus CMV, EBV: Khi người cho và người nhận thử xét nghiệm ADN hoặc ARN của virus đều âm tính hoặc chỉ người nhận dương tính thì đưa vào diện tuyển chọn ghép được. Nếu các xét nghiệm trên dương tính ở người cho mà người nhận lại có xét nghiệm âm tính về loại virus đó thì không đưa vào diện tuyển chọn ghép. Chỉ tuyển chọn khi người cho đã được điều trị khỏi sau 2 lần xét nghiệm âm tính cách nhau 3 tháng.

PHỤ LỤC 3 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT LẤY THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

1. Nguyên tắc chung:

-Phải đảm bảo an toàn tối đa đối với người cho thận

-Nên lấy thận bằng phương pháp mổ mở sau phúc mạc, đường mổ đủ rộng.

-Phẫu tích nhẹ nhàng, tránh tổn thương đụng dập nhu mô, mạch máu,

niệu quản

2. Kỹ thuật mổ lấy thận

Tư thế người bệnh: nằm nghiêng 90 độ về bên đối diện, lưng kê đệm

Thì 1: Bộc lộ thận và niệu quản

- Mở bụng đường sườn thắt lưng từ đầu tận xương sườn 12 (đường Fey),

có thể xem xét cắt xương sườn XII nếu xương dài.

- Cắt các lớp cơ thành bụng, cân cơ ngang bụng vào khoang sau phúc mạc

- Mở cân rerota vào lớp mỡ quanh thận, bơm dung dịch lidocain vào trong bao thận, cuống thận trong 2 phút, đồng thời truyền manitol 60ml tĩnh mạch chậm trong 2 phút.

- Phẫu tích bộc lộ niệu quản, cố gắng bảo tồn mạch nuôi niệu quản.

- Phẫu tích giải phóng lớp mỡ quanh thận ra khỏi bao thận, cầm máu, giải phóng mặt trước, mặt sau cực dưới, cực trên thận ra khỏi tổ chức mỡ quanh thận.

Thì 2: Phẫu tích cuống thận

-Dùng vải mềm luồng giữ cố định ranh giới 1/3 trên và 1/3 dưới của bờ trong cuống thận để giữ thận khi phẫu tích cuống thận tránh tổn thương nhu mô thận

-Phẫu tích giải phóng lớp mỡ quanh thận, bộc lộ động mạch, tĩnh mạch, bể thận và niệu quản. Các thành phần phẫu tích độ dài tối đa có thể. Niệu quản phẫu tích tránh tổn thương mạch nuôi niệu quản, niệu quản giải phóng xuống cách bể thận 15-20cm

-Cặp cắt niệu quản

-Chuẩn bị bàn rửa thận

-Cắt động mạch và tĩnh mạch thận cùng lúc nhanh chóng đem tới bàn

rửa thận

- Khâu cầm máu cuống thận bằng chỉ Vicryl số 2-0, cầm máu hố thận,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đặt dẫn lưu, đóng thành bụng

PHỤ LỤC 4

QUY TRÌNH RỬA THẬN

1.Giai đoạn trước khi rửa thận: 10 phút

- Chuẩn bị bàn rửa thận, săng áo vô trùng

- Bộ dụng cụ vô khuẩn phục vụ truyền rửa, khay đựng thận, phẫu tích,

pank, kéo

- Chuẩn bị truyền rửa, chuẩn bị đá vô khuẩn và dụng cụ đập đá

- Lấy túi dịch Custodiol ra khỏi tủ lạnh

- Pha 0,2ml Heparin (500UI) vào túi dịch custodiol

- Lắp toàn bộ túi hoặc đặt túi vào trong túi bơm áp lực truyền động mạch

nếu cần, treo cao túi truyền so với mặt bàn rửa 100-120cm

- Lắp hệ thống dây truyền rửa với túi dịch có kim rửa đầu tù và tiến hành

đuổi khí ở dây truyền

- Theo dõi quá trình phẫu thuật cắt thận, xác định đường kính động mạch để chọn kim rửa cho phù hợp. Đánh giá màu sắc thận, số lượng nhánh động mạch, tĩnh mạch để có hướng xử trí trong quá trình rửa thận

2.Giai đoạn truyền rửa thận

- Sau khi nhận thận từ phẫu thuật viên, cho ngay thận vào khay đựng nước đá, nhanh chóng chuyển thận sang bàn rửa, đặt kim đầu tù vào động mạch thận, dùng ngón 1 và ngón 2 bàn tay trái giữ chặt kim trong lòng mạch, sau đó xả dịch rửa chảy thành tia liên tục. Rửa cho đến khi thận có màu trắng ngà, trắng đèu, dịch rửa chảy ra từ tĩnh mạch thận trong.

- Trong quá trình truyền rửa người phụ dùng bơm kim tiêm có đầu hút dịch từ tĩnh mạch thận ra tưới đều trên mặt thận có thể sử dụng dịch hút từ tĩnh mạch thận ra làm xét nghiệm tế bào

- Sau khi truyền rửa kết thúc, phẫu tích nhẹ nhàng rốn thận kiểm tra, xử lý buộc nhành các mạch máu nhỏ không cần thiết, khâu vá thành mạch bị rách nếu cần. Thông báo cho kíp thận biết tình trạng thận và mạch máu sau rửa

- Làm động tác bóc các bao giao cảm quanh động mạch thận (tối thiểu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

1,5cm)

3.Giai đoạn bảo quản ngắn

- Đặt thận nhẹ nhàng vaò túi Poliethylen có chứa dung dịch custodiol lạnh 4 độ C, đặt túi có thận vào túi thứ 2, buộc chặt cổ túi, tiếp tục đặt vào túi thứ 3 buộc chặt cổ túi cuối cùng đặt vào trong phiến đá vô trùng chuyển sang bộ phận ghép

- Trường hợp ghép ngay: sau khi rửa thận xong đặt thận trực tiếp trong khay đựng dung dịch custodiol hoặc Ringerlactat có nhiệt độ 4 độ C, chuyển sang bộ phận ghép.

4.Viết biên bản quá trình rửa thận

Đánh giá sơ bộ kết quả rửa thận: màu sắc thận, màu dịch rửa, thời

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

gian rửa…

PHỤ LỤC 5 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT GHÉP THẬN

1.Tư thế người bệnh – Phẫu thuật viên

- Người bệnh nằm ngửa

- Sát trùng vùng bụng đến ½ giữa đùi

- Trải toan

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh (ghép vào bên phải)

2.Gây mê vô cảm: gây mê ngoài màng cứng có bơm tiêm điện duy trì liều thuốc

3.Đường mổ: rạch da theo 1 đường lượn vòng cung ở hố chậu phải, đi từ ngang gai chậu trước trên bên phải, cách cung đùi khoảng 3 khoát ngón tay đến đường giữa.

4.Tiến hành phẫu thuật

Thì 1: Bộc lộ động mạch, tĩnh mạch

-Mở cân cơ chéo lớn, chéo bé, cơ ngang bụng nếu thấy động mạch thượng vị nông thì có thể cắt. Nếu ghép thấy động mạch cực thì nên bảo tồn một đầu mạch này để ghép với động mạch cực trên thận ghép.

-Phẫu tích bóc tách phúc mạc bằng dùng tăm bông đẩy phúc mạc lên trên và xuống dưới tách khỏi bình diện cơ thành bụng và cơ thắt lưng chậu phía trong

-Bộc lộ động mạch chậu gốc phải, động mạch chậu trong, chậu ngoài. Động mạch chậu ngoài được bộc lộ từ gốc và được nâng lên từ một dây cao su. Tĩnh mạch chậu ngoài được bộc lộ từ cung đùi đi đến chỗ chia động mạch chậu trong

-Bộc lộ động mạch chậu trong đến chỗ chia các nhánh. Cắt động mạch chậu trong ở chỗ chia nhánh (dùng nối ghép), thắt đầu ngoại vi, clam đầu trung tâm, bơm rửa điện bằng heparin.

Thì 2: Chuẩn bị thận ghép

Phẫu thuật viên kiểm tra mạch thận ghép: độ dài, đường kính động mạch, tĩnh mạch, nếu cần thì phẫu tích thêm, hoặc tạo hình tĩnh mạch thận(trong trường hợp đặc biệt).

Thì 3: Ghép mạch máu thận, trồng niệu quản vào bàng quang.

-Cho heparin toàn thân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

-Ghép tĩnh mạch thận-tĩnh mạch chậu ngoài miệng nối tận-bên:

+Tĩnh mạch chậu ngoài được phẫu tích và kẹp bằng 2 clam ở 2 đầu hoặc

1 clam cong

+Mở tĩnh mạch, rửa bằng dung dịch heparin, khâu hai mũi chỉ problem

6-0 ở hai góc miệng nối, khâu hai mũi chỉ problem ở giữa hai miệng nối

+Tiến hành khâu vắt giữa các mũi chỉ(nên khâu đường khâu ở mặt ngoài trước) trước khi mũi cuối cùng cần bơm rửa đuổi khí bằng dung dịch nước muối 9%0 có pha heparin.

-Ghép động mạch-động mạch chậu trong miệng nối tận-tận

+Khí sắp khâu nối động mạch thì truyền 60ml manitol 20% trong 2 phút,

tiếp theo tiêm tĩnh mạch solumedrol 500mg.

+Động mạch thận ghép vào động mạch chậu trong, trước khi khâu nối

nên nong động mạch.

+Kẹp Bull-Dog lên tĩnh mạch thận vào động mạch thận

+Mở clam tĩnh mạch chậu ngoài. Kiểm tra xem có rò rỉ máu không, nếu

có thì khâu tăng cường.

+Mở clam động mạch chậu ngoài kiểm tra xem có rò rỉ máu không, nếu

có thì khâu tăng cường.

+Mở Bull-Dog tĩnh mạch và động mạch thận. Quan sát màu sắc thận ghép: Nếu mạch máu căng, động mạch đập tốt, thận tươi hồng và căng là dấu hiệu tốt. Sau khoảng 2-5 phút thấy niệu quản có nhu động và xuất hiện những giọt nước tiểu đầu tiên là tốt.

-Trồng niệu quản vào bàng quang

+Theo phương pháp Lich-Gregoir: truyền vào bàng quang 200ml nước muối 0,9%, phẫu tích bộc lộ bàng quang. Giải phóng bàng quang khỏi lớp mỡ dưới phúc mạc ở mặt trước trên bàng quang.

+Dùng kẹp răng chuột kẹp vào bàng quang ở hai đầu đoạn định nối ghép. Rạch lớp cơ bàng quang dài khoảng 3cm cho tới lớp niêm mạc, tách niêm mạc khỏi lớp cơ bàng quang.

+Niệu quản phải được cắt sao cho chiều dài phù hợp. Đoạn cuối niệu quản được bóc tách khỏi mạc treo của nó và xẻ dọc 1 đường dài 10mm ở mặt dưới.

+Mở niêm mạc bàng quang chỗ thấp nhất của đường rạch, chiều dài tương đương với chiều dài cuả niệu quản đã xẻ dọc. Khâu đánh dấu 2 đầu trên và dưới niệu quản và niêm mạc bàng quang bằng chỉ vicryl 4-0. Khâu vắt niệu quản và niêm mạc bàng quang ở mặt trước. Luồn sonde JJ một đầu lên bể thận, một đầu xuống bàng quang. Tiếp tục khâu vắt mặt trong đường khâu niêm mạc bàng quang và niệu quản, mũi cuối cùng được khâu cố định vào lớp cơ bàng quang. Khâu vắt lớp cơ bàng quang, vùi niệu quản xuống dưới. chú ý Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

niệu quản đi đoạn đường hầm này không được chặt quá, niệu quản không được ngắn quá.

Thì 4: Đóng vết mổ

- Kiểm tra chảy máu

- Đặt dẫn lưu đường kính khoảng 10mm đặt song song ngoài quả thận

ghép.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Đóng vết mổ theo các lớp.

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

STT Họ và tên Tuổi SBA Ngày vào viện Ngày ra viện

1 Trần Văn Đ 35 07/08/2015 07/10/2015 155860

2 Trần Văn H 34 11/11/2015 01/06/2016 15055285

3 Trần Thị H 35 07/03/2016 01/07/2016 15173563

4 Dương Đức H 38 05/05/2016 07/07/2016 1692281

5 Nông Văn T 28 30/05/2016 03/08/2016 16024986

6 Nguyễn Thị T 26 07/07/2016 03/09/2016 NGTN1039

7 Nguyễn Quang T 55 01/08/2016 08/11/2016 16165150

8 Phan Văn P 32 08/12/2016 10/01/2017 11129507

9 Hoàng Thị T 35 15/02/2017 19/04/2017 1731698

10 Hà Thị M 27 27/02/2017 19/04/2017 1597462

11 Dương Văn T 34 21/03/2017 26/06/2017 089223

12 Trần Thanh S 33 04/05/2017 22/06/2017 1147490

13 Nguyễn Thị L 28 24/07/2017 11/09/2017 17111094

14 Lâm Đình H 31 17/08/2017 16/10/2017 1240787

15 Triệu Văn H 33 26/09/2017 02/11/2017 17175901

16 Trần Trọng N 29 31/08/2017 04/12/2017 0540589

17 Bùi T Hương X 32 09/11/2017 04/01/2018 0886932

18 Nguyễn Thị S 51 10/05/2018 21/06/2018 16066565

19 Hà Duy H 21 17/07/2018 06/09/2018 16158251

20 Nguyễn Văn H 23 07/09/2018 03/02/2019 16253304

21 Lý Thị Đ 35 04/11/2018 07/01/2019 08108980

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

22 Lưu Đình D 24 04/01/2019 27/02/2019 18039480

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TẠ NGỌC THẠCH

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN

SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành đào tạo đầu vào tuyển sinh: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

Chuyên ngành đào tạo chuyển đổi: Ngoại khoa

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN ĐỨC QUÝ

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

≥ 60 tuổi

Chương 4

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

(Cặp ghép thận số : ……………………Thời gian ghép:..............................)

Người nhận

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT LẤY THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT GHÉP THẬN

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok