Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TÒNG THỊ THANH

KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái nguyên năm 2017

2

0

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TÒNG THỊ THANH

KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên nghành: Nhi khoa

Mã số: 60 72 01 35

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN

Thái nguyên năm 2017

2

0

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là: Tòng Thị Thanh, học viên lớp cao học K19, chuyên ngành

Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Tòng Thị Thanh

2

0

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân

thành tới người thầy của tôi: PGS.TS. Phạm Trung Kiên - người thầy đã hết

lòng dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và

nghiên cứu thực hiện luận văn này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi Khoa và các Khoa - Phòng liên quan của

Bệnh viện Trung Ương Thái nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực

hiện nghiên cứu này.

TS. Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi khoa, Trưởng

Khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu; Tập thể bác sỹ và nhân viên Trung tâm Nhi

khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo (bộ phận Sau

đại học), Bộ môn Nhi, các Bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại

học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y

tế Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi vô cùng biết ơn gia đình đã luôn động viên, tạo điều kiện và là chỗ

dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập và

nghiên cứu.

Tác giả luận văn

Tòng Thị Thanh

2

0

iii

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AA Axit amin

Ca Calci

Cl Clo

CS Cộng sự

g Gam

K Kali

Kcal Kilocalo

Mg Magie

Na Natri

ND Nuôi dưỡng

NDTM Nuôi dưỡng tĩnh mạch

P Phospho

Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse SpO2

oximeter: độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo

qua mạch

SS Sơ sinh

TH Tiêu hóa

THHT Tiêu hóa hoàn toàn

THTT Tiêu hóa tối thiểu

TM Tĩnh mạch

Vit Vitamin

2

0

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i

LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ ii

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ...................................................... iii

MỤC LỤC ................................................................................................................. iv

DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................ vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ .................................................................. vii

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 3

1.1. Một số khái niệm ........................................................................................ 3

1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh ........................................................... 3

1.2.1. Nhu cầu năng lượng .......................................................................................... 3

1.2.2 Nhu cầu dịch ...................................................................................................... 3

1.2.3. Nhu cầu protid ................................................................................................... 4

1.2.4. Nhu cầu glucose ................................................................................................ 5

1.2.5. Nhu cầu lipid ..................................................................................................... 5

1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43].................................. 5

1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch ............................................................... 5

1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) ......................................... 6

1.3.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ...................................................................... 6

1.3.3. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] ......................................... 7

1.3.4. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch ........................................................... 7

1.3.5. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch ......................................................................... 10

1.3.6. Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11] .......................................................... 10

1.3.7. Theo dõi .......................................................................................................... 12

1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ................................... 12

1.5. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch của một số tác giả ................................... 12

1.5.1. Trên thế giới .................................................................................................... 12

1.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................................... 14

2

0 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 16

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 16

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 16

2.2.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. .................................. 16

2.2.2. Mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 16

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 17

2.2.4. Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu ............................................ 19

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 22

2.2.6. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu: ......................................................... 23

2.3. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................ 23

2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 24

3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM ........................................................... 24

3.2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch .................................................. 29

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 36

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................................... 50

KẾT LUẬN ............................................................................................................... 51

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 1

2

0

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh. ................................................. 3

Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ. ............................... 4

Bảng 3.1. Cân nặng và tuổi thai khi vào viện ................................................... 24

Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng .......................... 25

Bảng 3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng chính ..................................................... 26

Bảng 3.4. Thời gian nằm viện ........................................................................... 27

Bảng 3.5. Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng .......................... 27

Bảng 3.6. Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch .............................................. 28

Bảng 3.7. Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng .................................................... 28

Bảng 3.8. Phương pháp điều trị kết hợp khác ................................................... 29

Bảng 3.9. Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa ....................... 29

Bảng 3.10. Năng lượng trung bình cung cấp .................................................... 29

Bảng 3.11. Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào

viện ......................................................................................................... 30

Bảng 3.12. Mức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡng theo tuổi thai ................. 31

Bảng 3.13. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi khi vào viện ..................... 31

Bảng 3.14. Thay đổi cân nặng sau ND theo chỉ định và cách ND ................... 32

Bảng 3.15. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng ............... 32

Bảng 3.16. Thay đổi triệu chứng lâm sàng chính trước và sau ND .................. 33

Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau ND ...................................... 34

Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau ND ..................................... 34

Bảng 3.19. Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước và sau ND ................................ 34

Bảng 3.20. Kết quả điều trị bệnh ...................................................................... 35

2

0

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1. Chỉ định nuôi dưỡng .................................................................. 25

Biểu đồ 3.2. Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng ............................................ 30

Biểu đồ 3.3. Kết quả phương thức nuôi dưỡng .............................................. 35

2

0

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sữa mẹ là thức ăn lý tưởng và tốt nhất cho sức khỏe và sự phát triển

của trẻ nhỏ. Tuy nhiên, nếu vì một lí do nào đó trẻ không thể ăn qua đường

miệng hoặc hấp thu không đủ các chất dinh dưỡng cần thiết qua đường tiêu

hóa, khi đó buộc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [47], [56]. Nuôi

dưỡng tĩnh mạch (NDTM) hay dinh dưỡng ngoài ruột là đưa các chất dinh

dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, chất điện giải, vitamin và các

yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [40]. Nhóm

trẻ phải nuôi dưỡng tĩnh mạch phổ biến nhất là trẻ sinh non tháng nhẹ cân

hoặc trẻ sơ sinh đủ tháng nhưng bị mắc một số bệnh lý nặng nguy kịch hoặc

bệnh đường tiêu hóa [67], [74]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên

thế giới có hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong và chiếm tỉ trọng cao nhất trong tổng

số tử vong trẻ em dưới 5 tuổi. Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là đẻ

non, suy hô hấp và các bệnh nhiễm trùng [18], [61]. Nhiều biện pháp can

thiệp tích cực sớm ngay sau sinh có thể giảm được 2/3 số ca tử vong ở trẻ sơ

sinh, một trong số đó là cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ [18], [42].

Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã được áp dụng từ nhiều năm

nay, là biện pháp nuôi dưỡng được chỉ định rộng rãi trong việc hỗ trợ điều trị

[41]. Năm 1975, C. Eleuteri và CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng

bằng axit amin và glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt và được

xuất viện trong tình trạng ổn định [27]. Cũng năm 1975, P. Puri và CS nuôi

dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh đến dưới 5 tháng tuổi thấy tất cả bệnh

nhân đều tăng cân tốt [58]. Năm 1979, J. W. Benner và CS nuôi dưỡng tưỡng

tĩnh mạch hoàn toàn cho 45 trẻ, thấy 64,4% trẻ tăng cân 18 gam/ngày [46].

Tại Mỹ (2009), có 360.000 bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại bệnh

viện, trong đó khoảng 33% là trẻ em và trẻ sơ sinh [22]. Tác giả Zoe

Lansdowne (năm 2015) nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 20 trẻ sơ sinh non tháng

2

0

bằng axit amin trong 14 ngày đầu sau đẻ, mức tăng cân trung bình đạt

2,97g/kg/ngày, tối đa là 13,82g/kg/ngày [50].

Tại Việt Nam, nuôi dưỡng tĩnh mạch cũng đã được áp dụng từ khá

sớm, giúp trẻ đạt được sự tăng trưởng, hỗ trợ hiệu quả điều trị bệnh. Nguyễn

Thị Hoài Thu (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 129 trẻ sơ sinh tại

Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ tăng cân là 72,1% [17]. Cũng tại Bệnh

viện Nhi Trung Ương, tác giả Bùi Thị Tho (năm 2014) nghiên cứu nuôi

dưỡng nhân tạo 29 trẻ tại khoa hồi sức cấp cứu, đã cứu sống được 13 trẻ,

chiếm tỉ lệ 44,8% [16]. Năm 2016, Trần Thị Thùy Linh (2016) nuôi dưỡng 50

trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử, tỷ lệ tăng cân đạt 60% [8].

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, những năm qua cũng đã tiến

hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh bằng đường tĩnh mạch. Lê Thị Kim Dung và CS

(năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch 179 trẻ sơ sinh non tháng thấy tỷ lệ tăng

cân và ra viện là 64,8% [6]. Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung ở trẻ

sơ sinh non tháng và chưa làm rõ mức năng lượng cung cấp hàng ngày cho trẻ

cũng như chưa tính toán được tỷ lệ phân bố năng lượng trong các thành phần

dinh dưỡng, mức tăng cân trung bình và sự thay đổi các chỉ tiêu dinh dưỡng

trước và sau nuôi dưỡng. Vì vậy, với mong muốn nâng cao chất lượng chăm

sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết

quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017.

2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở các trẻ sơ sinh.

2

0

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm

- Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến khi trẻ 28 ngày sau đẻ.

- Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 - 42 tuần (278 ±

15 ngày) [14].

- Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong

tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15]. Trẻ có khả

năng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là

500 gam [14].

1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh

1.2.1. Nhu cầu năng lượng

Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ

là 50 - 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lý

thuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 giờ. Trong đó khoảng 50% dưới

dạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13].

Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13].

Đẻ non Nhu cầu/kg/24 giờ Đủ tháng

110 – 160 Năng lượng (kcal) 100 - 140

2,9 – 4 Protein (g) 1,8 - 3,6

4 – 9 Đường (g) 3,5 - 9

8 – 22 Lipid (g) 3,6 - 13

130 – 200 Dịch (ml) 150 - 180

1.2.2 Nhu cầu dịch

Bao gồm: dịch truyền trong catheter và dây truyền, dịch pha thuốc tiêm

và các sản phẩm máu.

2

0

Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ [13].

Ngày tuổi Đủ tháng ml/kg Đẻ non ml/kg

1 60 60 70 70

2 80 80 90 90

3 90 100 100 110

4 110 110 110 120

5 – 7 130 110 133 130

2 tuần 130 – 160 130 - 160 140 - 170 150 – 180

- Nhu cầu dịch tăng trong các trường hợp sau [13], [15]:

+ Chiếu đèn (+20%), nằm lồng ấp (+10%)

+ Đái nhiều

+ Giảm nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể/24 giờ trong hai ngày đầu và

hơn 15%/24 giờ trong những ngày tiếp theo.

- Giảm 50 - 60ml/kg/24 giờ trong các trường hợp: ngạt chu sinh, suy

tim, suy thận, còn ống thông động mạch .

1.2.3. Nhu cầu protid

Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều

hơn người trưởng thành. Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm

bảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25],

[65]. Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng

1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66]. Hàm

lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45],

[48]. Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29],

[32], [47].

2

0

1.2.4. Nhu cầu glucose

Yêu cầu cơ bản là 4 - 8mg/kg/phút [48], ở trẻ non tháng có thể từ 10 -

12mg/kg/phút, tăng dần 1 - 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày).

Tốc độ truyền glucose nên thấp hơn 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơ

sinh thiếu tháng nên thấp hơn 10gam/kg/ngày [15], [30].

1.2.5. Nhu cầu lipid

Liều lipid tối đa được xác định bởi khả năng chuyển hóa nhũ tương của trẻ

sơ sinh [57]. Liều khởi đầu nên là 0,5 - 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếu hụt acid

béo cần thiết ở trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau đó tăng dần từng đợt 0,5 -

1gam/kg/ngày cho đến khi đạt liều 3gam/kg/ngày. Ở trẻ sơ sinh liều chất béo tối

đa chỉ là 3 - 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36]. Ở trẻ non tháng có thể dùng liều 3,5 -

4gam/kg/ngày [28], [30]. Tốc độ truyền khoảng 3gam/kg/ngày được dung nạp tốt

mà không có tác dụng phụ [69].

1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43]

Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu

tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch.

Điện giải trong dịch truyền thay đổi theo từng trường hợp, tốt nhất là

dựa theo kết quả điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp:

NaCl 2 - 4mmol/kg/24 giờ;

KCl 1 - 3mmol/kg/24 giờ;

Calci gluconat 1 - 3mmol/kg/24 giờ.

Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1ml/kg/24 giờ pha trong dung dịch

lipid; vitamin tan trong nước (soluvit): 1ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền.

Vi lượng (inzolen): 0,5 - 1ml/kg/ngày.

1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ngoài ruột (PN - Parenteral

nutrition) là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid,

2

0

chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi

dưỡng cơ thể [20], [48], [36].

Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu

đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở

trẻ non tháng [7].

1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần)

Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh

mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14].

* Chỉ định:

- Trẻ có cân nặng <1500gam [54].

- Trẻ 1500gam nhưng không thể ăn qua đường tiêu hóa đủ

130ml/kg/ngày sau 3 ngày [13].

- Sơ sinh đủ tháng không nhận đủ lượng dịch cần thiết trong 3 ngày đầu [59]

- Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc dinh dưỡng qua ống thông không đủ

nhu cầu, đặc biệt trong suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng [3], [7].

1.3.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn

qua đường tĩnh mạch đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể [13].

* Chỉ định:

- Đẻ non tháng mà không nuôi dưỡng được bằng đường tiêu hóa [13].

- Trẻ đủ tháng không nuôi được bằng đường tiêu hóa [3], [56]:

+ Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực

quản, teo ruột non, tắc ruột phân su, thoát vị hoành, hội chứng ruột ngắn…)

 Suy hô hấp, nhiễm khuẩn nặng.

+ Đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng,

viêm ruột hoại tử…)

+ Rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn nhiều, bụng

trướng nhiều, tiêu chảy kéo dài…).

2

0

+ Bệnh lý cần phẫu thuật ngay.

+ Bệnh lý toàn thân nặng.

+ Liệt ruột.

+ Không có ống thông nuôi ăn

1.3.3. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11]

(1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc

(ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hóa (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml).

(2) Đường truyền tĩnh mạch 1: Nhu cầu lipid + multivitamin.

(3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải,

khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường.

(4) Xác định năng lượng đạt được.

1.3.4. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch

Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid

amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước. Trong đó

hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không

cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu

tố vi lượng [72], [70].

* Protein

- Protein là một phần quan trọng trong chế độ nuôi dưỡng, chúng là

những chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin. Trong nuôi dưỡng tĩnh

mạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong

việc cung cấp acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng

khi cần thiết. Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu. Một

gam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64].

- Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acid

amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid amin

thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein

2

0

trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinh

dưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu...[37]

* Glucose

Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucose

truyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định. Glucose là

một trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20]. Glucose là nguồn

năng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh non

tháng [57].

Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo

vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể. Một gam glucose cung cấp

khoảng 4kcal năng lượng [7], [44]. Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60

- 70% tổng năng lượng không protein. Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể

tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và

tăng đường máu [20]. Nồng độ đường truyền TM ngoại biên <12,5%, truyền TM

trung tâm có thể đến 25% [1].

* Lipid

Lipid có vai trò sinh lý quan trọng [74], là nguồn cung cấp năng lượng

quan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh vì chúng cung cấp một

nguồn năng lượng có độ thẩm thấu thấp và hàm lượng năng lượng cao trong

một đơn vị thể tích [57]. Lipid cung cấp một số acid béo cần thiết cho sự phát

triển não bộ, võng mạc, hòa tan một số vitamin [24], [59]. Một gam lipid cung

cấp 9kcal [7], [69]. Thiếu lipid có thể dẫn đến suy dinh dưỡng và thiếu protein

[57]. Từ khi sử dụng nhũ tương lipid tĩnh mạch đã giảm thiểu sự phụ thuộc

dextrose như một nguồn năng lượng chất đạm không protein và ngăn ngừa sự

thiếu hụt các acid béo cần thiết [53].

Hiện nay nhũ tương lipid 20% được ưu tiên hơn nhũ tương lipid 10% vì

hàm lượng phospholipid/triglyceride phù hợp với trẻ sơ sinh [23], [64]. Lipid

là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền TM ngoại biên. Tránh pha chung

2

0

với dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ.

Tốt nhất nên truyền một đường riêng hoặc sử dụng chung đường TM với chia

ba, lipid phải ở gần TM nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung

dịch khác [1], [7].

* Các chất điện giải [13]

+, phosphate là thành phần quan trọng với

Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng

- là hợp phần không thể thiếu

định của áp suất thẩm thấu: K+, Mg2

dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+, Cl-, HCO3

được của huyết tương. Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate,

magne… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của

tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng.

* Các yếu tố vi lượng [11]

Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là: Zn, Cu,

Fe, Cr, Mn, Iod, Se. Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại

có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh. Các dưỡng

chất vi lượng có nhiều vai trò: Giúp hằng định nội môi; Chức năng điều

khiển; Hoạt động chống oxy hóa; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố

tham gia vai trò cấu trúc của protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết

của phần tử protein.

* Vitamin [7], [13]

Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài việc bổ sung vitamin là bắt buộc.

Có hai nhóm vitamin cần thiết trong cơ thể: vitamin tan trong dầu: A, D, E, K

và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin. Vai trò

của vitamin: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các phản ứng chuyển

hóa của cơ thể: vitamin B1 là coenzym của enzym chuyển hóa glucid, B6 là

coenzym của enzyme chuyển hóa axit amin; Làm tăng sức đề kháng, chống

oxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ thể: vitamin có

2

0

vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin C với hormon thượng thận,

vitamin A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon sinh dục.

* Nước

Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là

thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng. Tổng lượng nước chiếm khoảng

60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ sơ sinh và

trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75 - 80%) [17].

1.3.5. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch

Có hai đường nuôi dưỡng tĩnh mạch: nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi và

nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm.

* Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi [1]

Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian ngắn thường <14 ngày,

nuôi bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu,

không cần hạn chế dịch; có chống chỉ định hay không thể đặt được catheter

tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết: cần tránh

đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong vài ngày vì nguy cơ nhiễm trùng tại

catheter thứ phát.

* Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm [1], [7]

Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong kéo dài (thường quá 14 ngày);

Bệnh tim, gan cần hạn chế lượng nước nhập; Không thể lấy đường truyền

ngoại biên; Nuôi ăn tĩnh mạch với dịch truyền có áp lực thẩm thấu cao (> 900

mosm/l).

1.3.6. Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11]

* Liên quan dưỡng chất: Có thể tránh được hầu hết các biến chứng này

bằng cách cung cấp và theo dõi hợp lý các dưỡng chất. Ứ mật do dinh dưỡng

tĩnh mạch kéo dài có thể phòng ngừa bằng nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu.

Tăng đường huyết: Thường gặp trong dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sinh

non - nhẹ cân. Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu máu, lợi tiểu

2

0

thẩm thấu, mất nước, xuất huyết não và tăng tỉ lệ tử vong trẻ non tháng. Tăng

đường huyết được xác định khi mức đường huyết >150mg/dl. Xử trí bằng

cách giảm tốc độ đường mỗi 2mg/kg/phút mỗi 4 giờ. Dùng insulin khởi đầu

liều 0,01 IU/kg/giờ nếu glucose máu > 180mg/dl, theo dõi đường huyết mỗi

giờ và có thể tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt được hiệu quả. Phòng

ngừa tăng đường huyết ở trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằng

cách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm.

- Tăng triglyceride máu

- Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài khi bilirubin trực tiếp

>2mg/dl, thường xảy ra sau trên 2 tuần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần. Cơ

chế: chưa rõ, có thể liên quan các axit amin. Chẩn đoán bằng cách loại trừ các

nguyên nhân gây ứ mật khác. Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn

phần sớm. Điều trị hỗ trợ bằng cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che

ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm axit amin và cho từng đợt.

- Bệnh xương do chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng

Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo

dài. Thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh. Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóa

tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hay

sữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D với

liều 800 IU/ ngày.

- Thiếu vi chất: kẽm và selen được khuyến nghị cho từng ngày đầu

trong dinh dưỡng tĩnh mạch, các vi chất khác được xem xét cho sau 2 tuần.

Lâm sàng và hậu quả tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt.

* Liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm: nhiễm khuẩn catheter,

nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi… [31], [33].

Theo tác giả Bùi Thị Thanh Hương (2014) nghiên cứu tình trạng nhiễm

khuẩn catheter tĩnh mạch tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung

2

0

Ương (n = 70), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là

20% [4].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu (2013) tỷ lệ biến chứng

trong nuôi dưỡng tĩnh mạch là 7,7% (biến chứng nhiễm trùng 1,55%, biến

chứng cơ học chiếm 2,88%, biến chứng chuyển hóa chiếm 3,88%) [17].

Theo tác giả V. Hoang và cộng sự (2008) thực hiện một nghiên cứu

trong 48 tháng số trẻ được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là 396, tỷ lệ

nhiễm trùng liên quan đến catheter là 20.9% [68].

1.3.7. Theo dõi

- Lâm sàng: cân trẻ hàng ngày, kiểm tra dấu hiệu phù, lượng nước tiểu

và phân…

- Cận lâm sàng: điện giải đồ, glucose máu, protid máu, triglyceride,

calci 1 ngày/lần; albumin, khí máu, tỷ trọng nước tiểu 3 ngày/lần; ure,

creatinin, transaminase, bilirubin 1 tuần/lần... [1], [13].

1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Tuổi thai và cân nặng lúc sinh: theo nghiên cứu của Nguyễn Đặng

Bảo Minh và cộng sự (2016), 100% trẻ nhẹ cân so với tuổi thai lúc sinh nhẹ

cân so với tuổi thai lúc xuất khoa và mức tăng cân trung bình ở trẻ sơ sinh

non đạt 11,71 ± 6,15gam/kg/ngày, tỷ lệ tử vong cao ở trẻ có tuổi thai lúc sinh

<35 tuần chiếm 92,87% [2]

- Thời gian nuôi dưỡng, tình trạng bệnh, thành phần các chất dinh

dưỡng, mức năng lượng cung cấp,…cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

1.5. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch của một số tác giả

1.5.1. Trên thế giới

Năm 1975, M. Deitel và cộng sự cung cấp lipid tĩnh mạch ngoại vi cho

23 bệnh nhân trung bình trong vòng 16,5 ngày. Một bệnh nhân tử vong do

nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật. Còn lại các bệnh nhân đều tăng cân và ổn

định [52]. Tác giả C. Eleuteri và cộng sự (năm 1975) nuôi dưỡng tĩnh mạch

2

0

bằng axit amin tinh và glucose cho 9 trẻ sơ sinh bệnh nặng, năng lượng trung

bình được cung cấp là 120 calo/kg/24 giờ, có 6/9 bệnh nhân hồi phục sau khi

nhận nuôi dưỡng, tăng cân sau khi điều trị và được xuất viện trong tình trạng

tốt, tác giả chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng ngoài ruột mặc dù có nhiều nguy cơ,

nhưng có tác dụng tích cực khi không thể ăn bằng miệng [27]. Cũng năm

1975 tác giả P. Puri và cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh

(n = 15) cho thấy tất cả bệnh nhân đều tăng cân và không gặp biến chứng

[58]. Tác giả M. Ziengler (năm 1975) thực hiện nghiên cứu đánh giá dịch vụ

hỗ trợ dinh dưỡng tại một Bệnh viện Nhi ở Philadelphia trong vòng 13 tháng

từ năm 1977 đến năm 1979 (n=585), trong đó 385 bệnh nhân được nuôi

dưỡng tĩnh mạch ngoại vi, 200 bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm.

Kết quả sự tăng cân đạt được 63% bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngoại vi,

82.5% ở bệnh nhân được truyền tĩnh mạch trung tâm [53].

Tác giả HC. Meng và cộng sự (năm 1977) NTTM trẻ sơ sinh non tháng

bị bệnh thời gian nuôi dưỡng trung bình 13,2 ngày, cho thấy cung cấp nitơ

dưới dạng tinh thể axit amin (AA) và 100 kcal glucose đạt được sự tăng cân [38].

Tại Mỹ JW. Benner và cộng sự (năm 1979) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn

toàn cho trẻ em (n = 45), trong đó có 29 trẻ tăng cân đạt 18gam/ngày, năng

lượng trung bình được cung cấp là 98,8 calo/kg/ngày [46]. Cũng năm 1979

tác giả G. Henze đánh giá nuôi dưỡng bổ sung cho 15 trẻ bệnh bằng sữa mẹ

và glucose cho thấy các thông số lâm sàng và sinh hóa không có dụng bất lợi

nào [35].

Năm 1983, MD. Reed và CS nuôi dưỡng tĩnh mạch 9 trẻ cấy ghép tủy

xương do khối u ác tính, thời gian nuôi dưỡng trung bình 29 ngày, năng lượng

cung cấp trung bình là 55,9 ±18,1kcal/kg/ngày [55].

Năm 1987, A. Wilson và cộng sự đánh giá 20 bệnh nhân sau phẫu thuật

bệnh nặng được nuôi ăn bằng TM ngoại vi, chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng hoàn

toàn bằng TM ngoại vi mang lại hiệu quả điều trị [21].

2

0

Năm 2010, R. Heimler và CS thực hiện nghiên cứu so sánh việc bổ

sung AA cho trẻ sơ sinh non tháng cho thấy nhóm trẻ được cung cấp AA sớm

(từ ngày đầu tiên sau đẻ) đạt được cân bằng nitơ dương tính, nồng độ ure

huyết tăng lên đáng kể, nhóm bổ sung AA muộn hơn (vào ngày thứ 4) cân

bằng nitơ âm tính [60].

Năm 2015, tác giả Zoe Lansdowne nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh

non tháng bằng acid amin trong 14 ngày đầu sau đẻ (n = 20), tăng cân trung

bình đạt 2,97g/kg/ngày, với mức tăng cân tối đa là 13,82g/kg/ngày, nhận được

tối đa 3,6g/kg/ngày protein. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng việc bổ sung

AA sớm có tác dụng thúc đẩy sự tăng cân cho trẻ trong 14 ngày đầu của cuộc

sống [50]. Tác giả HE. Moyse và cộng sự thực hiện một nghiên cứu phân tích

cho thấy việc nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm rút ngắn thời gian lấy lại cân nặng

sau sinh và góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh [39].

1.5.2. Tại Việt Nam

Năm 2013, Vũ Thị Thanh và cộng sự điều trị dinh dưỡng cho bệnh

nhân (người lớn) ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp nuôi

dưỡng TM và đường tiêu hóa trong hai tuần. Kết quả cho thấy sang tuần thứ

hai cả hai bệnh nhân đều đạt nhu cầu năng lượng, glucid, lipid, protein theo

khuyến nghị và cải thiện triệu chứng lâm sàng [19]. Tác giả Nguyễn Thị Hoài

Thu nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung

Ương (n = 129), tỷ lệ tăng cân là 72,1%, năng lượng nhận được trung bình

112,85kcalo/ngày, tỷ lệ chuyển sang ăn bằng đường tiêu hóa là 90,7%, kết

quả điều trị tốt lên đạt 79,1% [17]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung và

cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh non tháng (n = 179) tại Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ nuôi dưỡng toàn phần chiếm 13,9%,

tỷ lệ tăng cân và ra viện là 64,8%, tử vong và xin về (31,28%), nặng lên và

chuyển viện (3,92%) [6]. Cũng năm 2013 tác giả Mai Xuân Hiên và cộng sự

đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa đối với

2

0

bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày tại Bệnh viện 103, cho thấy nuôi

dưỡng sớm đường TM kết hợp với tiêu hóa có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân

thông khí nhân tạo dài ngày, nồng độ protein toàn phần và albumin máu

tăng sau 7 ngày nuôi dưỡng, và không gặp biến chứng nhiễm khuẩn catheter

và viêm tắc tĩnh mạch [9].

Theo tác giả Bùi Thị Tho (2014) nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và

kết quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung

Ương số trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch là 29 bệnh nhân, tỷ lệ sống là 13/29

bệnh nhân, các thành phần cung cấp năng lượng đều thấp hơn so với nhu cầu

khuyến cáo [16].

Nguyễn Thu Minh và cộng sự (2014), khảo sát thực trạng nuôi dưỡng

nhân tạo (chủ yếu là phối hợp nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa với NDTM)

trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy

liệu pháp nuôi dưỡng nhân tạo chưa cung cấp đủ năng lượng theo khuyến cáo,

năng lượng chủ yếu cung cấp từ nguồn glucid, năng lượng cung cấp từ protid

và lipid còn thấp so với khuyến cáo, chưa cải hiện rõ các chỉ số lâm sàng và

cận lâm sàng [12].

Theo tác giả Trần Thị Thùy Linh (2016), nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non

tháng viêm ruột hoại tử tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ tăng cân

60%, năng lượng trung bình 64,9±15,38kcal/kg/ngày, các chỉ số lâm sàng

được cải thiện tốt hơn, 30/50 bệnh nhân tiến triển tốt và ra viện trong tình

trạng ổn định[8].

2

0

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng: Trẻ sơ sinh được chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả trẻ sơ sinh có bệnh án nội trú được chỉ

định nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian nghiên cứu đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Cân nặng ≥ 1000gam.

+ Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết, bệnh án có đầy

đủ các thông tin về cân nặng và tình trạng bệnh lý, có chẩn đoán rõ ràng.

+ Các bệnh nhân chỉ chọn vào nghiên cứu 1 lần.

+ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.

+ Bệnh nhân không theo dõi được, bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng.

+ Trẻ có cân nặng <1000gam.

+ Bệnh án không đầy đủ, chẩn đoán bệnh không rõ ràng.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

2.2.2. Mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu: cỡ mẫu dự kiến, áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên

cứu mô tả:

p.q

1- α/2

n = Z2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần có

p: là tỷ lệ thành công trong một nghiên cứu trước (lấy trong

2

0

nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2013) tỷ lệ tăng cân sau

NDTM là 72,1%) vậy: p = 0,72 → q = 0,28.

d: độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07)

α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)

Z 1- α/2: hệ số giới hạn tin cậy (ứng với α = 0,05 → Z 1- α/2 = 1,96)

1,962.0,72.0,28 n = = 158 0,072

Trong thời gian nghiên cứu có 172 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

nghiên cứu.

* Cách chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không

xác suất có mục đích theo mục tiêu nghiên cứu.

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi khi vào viện: là tuổi tính theo ngày sinh từ lúc đẻ đến lúc vào

viện .

- Tuổi thai: sơ sinh đủ tháng, non tháng.

- Cân nặng: Từ 2500gam trở lên là bình thường, từ 1500gam đến dưới

2500gam là nhẹ cân; từ 1000gam đến dưới 1500gam là rất nhẹ cân [13].

- Giới tính: nam, nữ

- Chỉ định nuôi dưỡng: Theo các chỉ định của nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Bao gồm các bệnh lý bệnh nhân mắc dựa vào chẩn đoán vào viện (trẻ sơ sinh

non tháng đơn thuần, viêm ruột, viêm phổi và các bệnh khác như: suy dinh

dưỡng bào thai, vàng da, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật và các bệnh nhiễm khuẩn

khác) [1], [7], [13].

- Các triệu chứng lâm sàng chính:

+ Tinh thần

+ Dấu hiệu mất nước

+ Thân nhiệt

2

0

+ Hô hấp

+ Nhịp tim

+ Tiêu hóa

- Các đặc điểm cận lâm sàng chính:

+ Công thức máu

+ Sinh hóa máu

+ Điện giải đồ

+ SpO2 .

+ Xquang ngực thẳng

- Các chế phẩm nuôi dưỡng: bao gồm các chế phẩm của protid (các axit

amin thiết yếu và không thiết yếu), glucid, lipid, vitamin, các yếu tố vi lượng

và chất điện giải: Na+, K+, Ca+…

- Cách nuôi dưỡng: có hai cách nuôi dưỡng tĩnh mạch là nuôi dưỡng

tĩnh mạch bổ sung.

- Đường truyền dịch:

+ Đường tĩnh mạch ngoại vi

+ Đường tĩnh mạch trung tâm

- Lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa, đơn vị ml/ngày.

- Thời điểm nuôi ăn qua đường tiêu hóa, đơn vị tính ngày.

- Thời gian dùng dịch nuôi dưỡng (ngày).

- Thời gian nằm viện (ngày).

2.2.3.2. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh

- Năng lượng trung bình chung được cung cấp: là năng lượng trung

bình bệnh nhân nhận được trong quá trình nuôi dưỡng, tính từ tổng năng

lượng các thành phần dinh dưỡng (glucose, protid, lipid) cung cấp so với nhu

cầu cần thiết theo từng đối tượng non tháng và đủ tháng.

2

0

- Kết quả dùng dịch (đánh giá sau khi ngừng nuôi dưỡng tĩnh mạch):

dựa vào kết quả tăng cân của bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số lâm sàng,

xét nghiệm sau nuôi dưỡng tĩnh mạch so với trước khi nuôi dưỡng tĩnh mạch.

+ Tăng cân: Dựa vào sự tăng cân nặng của bệnh nhân sau khi kết thúc

dùng dịch nuôi dưỡng. Tiêu chuẩn tăng cân trung bình ở trẻ sơ sinh là 10 -

15gam/kg/ngày [11], [17].

+ Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm: chuyển từ nuôi ăn

tĩnh mạch sang ăn qua đường tiêu hóa, sự chuyển biến của các triệu chứng

lâm sàng và cận lâm sàng khi kết thúc dùng dịch nuôi dưỡng so với lúc trẻ

vào viện.

- Kết quả điều trị (đánh giá khi bệnh nhân ra viện): thông qua sự thay

đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tốt lên và ra viện trong tình

trạng ổn định hay diễn biến nặng hơn hoặc tử vong.

2.2.4. Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu

- Tuổi khi vào viện: tính theo ngày từ lúc sinh, đơn vị tính nếu dưới 24

giờ thì tính theo giờ, trên 24 giờ thì tính theo ngày.

- Tuổi thai: Tuổi tính từ lúc noãn được thụ tinh đến lúc đẻ, tính theo kỳ

kinh cuối của bà mẹ, nếu bà mẹ không nhớ kỳ kinh thì dựa vào bảng đánh giá

tuổi thai theo Finstom (phụ lục 2), chia làm nhóm sơ sinh non tháng và sơ

sinh đủ tháng.

- Cân nặng: Trọng lượng của bệnh nhân trước và sau nuôi dưỡng, đã

trừ trọng lượng của tã, bỉm. đơn vị tính bằng gam.

- Giới tính: xác định giới của trẻ khi đẻ là nam hay nữ

- Chỉ định nuôi dưỡng: Theo các chỉ định của nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Bao gồm các bệnh lý bệnh nhân mắc dựa vào chẩn đoán vào viện (trẻ sơ sinh

non tháng đơn thuần, viêm ruột, viêm phổi và các bệnh khác như: suy dinh

dưỡng bào thai, vàng da, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật và các bệnh nhiễm khuẩn

khác) [1], [7], [13]:

2

0

+ Sơ sinh non tháng đơn thuần: là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần, có khả

năng sống được và không mắc các bệnh khác kèm theo [15].

+ Viêm ruột: trẻ được xác định viêm ruột dực theo các tiêu chuẩn chẩn

đoán (rối loạn thân nhiệt, giảm tưới máu, ăn không tiêu, bụng chướng, tăng ứ

đọng dịch dạ dày, dịch dạ dày bẩn, phân có máu. Xét nghiệm bạch cầu tăng,

tiểu cầu giảm, có thể rối loạn điện giải đồ. Chụp xquang ổ bụng có hình ảnh

dày thành ruột, giãn các quai ruột).

+ Viêm phổi: trẻ được xác định viêm phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng

viêm long đường hô hấp trên, khò khè, thở nhanh, khó thở, nghe phổi có ran

ẩm), kết quả chụp Xquang ngực thẳng có hình ảnh viêm phổi, tìm thấy

nguyên nhân gây bệnh trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm.

- Các triệu chứng lâm sàng chính:

+ Tinh thần: tỉnh, li bì.

+ Dấu hiệu mất nước: da khô, niêm mạc khô, mắt trũng, casper (+), chồng

khớp sọ.

+ Thân nhiệt: sốt (≥37,50 C), hạ thân nhiệt (<36,50C).

+ Hô hấp: thở nhanh ≥60 lần/1phút, thở chậm <30 lần/1 phút, có rút

lõm lồng ngực rõ, phổi có ran (ẩm, nổ, rít, ngáy).

+ Nhịp tim: nhanh >160 chu kỳ/phút, nhịp chậm, rời rạc.

+ Tiêu hóa: ăn không tiêu, dịch dạ dày bẩn, bụng chướng.

- Các đặc điểm cận lâm sàng chính:

+ Công thức máu: số lượng bạch cầu >30.000/mm3 là tăng, <4000/mm3

là giảm, tiểu cầu <100.000/mm3 là giảm, hemoglobin <135g/l là giảm.

+ Sinh hóa máu: glucose >11mmol/l là tăng, glucose <3mmol/l là giảm,

protein toàn phần ≤50g/l là giảm, calci ion <0,75mmol/l là giảm.

+ Điện giải đồ: natri >150mmol/l là tăng, natri <130mmol/l là giảm,

kali <3,5 mmol/l là giảm, kali >5,5mmol/l là tăng.

2

0

+ SpO2 <85% là giảm (ở trẻ non tháng), SpO2 <90% là giảm (ở trẻ đủ

tháng).

+ Xquang ngực thẳng: hình ảnh tổn thương tại phổi (phổi mờ, có hình

ảnh viêm, ứ khí).

- Các chế phẩm nuôi dưỡng: Các loại dưỡng chất được chỉ định cho

bệnh nhân bao gồm các loại biệt dược của các thành phần: protid, lipid,

glucid, vitamin, khoáng chất.

- Cách nuôi dưỡng: phương thức nuôi dưỡng được chỉ định cho bệnh

nhân bao gồm nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (là hình thức nuôi dưỡng vừa

cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêm kết hợp với đường tiêu hóa), nuôi

dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (các chất dinh dưỡng được cung cấp hoàn toàn

qua đường tĩnh mạch).

- Đường truyền dịch: Đường truy cập vào tĩnh mạch bệnh nhân để cung

cấp dịch nuôi dưỡng bao gồm tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm

+ Đường tĩnh mạch ngoại vi: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân

không dùng được ven trung tâm, không cần hạn chế dịch, dùng trong thời gian

ngắn thường <14 ngày, nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết, áp lực

thẩm thấu <900mOsm.

+ Đường tĩnh mạch trung tâm: chỉ định bệnh nhân cần hạn chế dịch,

không lấy được đường truyền ngoại biên, dùng khi bệnh nhân phải nuôi

dưỡng tĩnh mạch trong khoảng thời gian dài >14 ngày hoặc áp lực thẩm thấu

>900mOsm.

- Thời gian dùng dịch: Thời gian bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh

mạch, tính từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc nuôi dưỡng qua tĩnh mạch, tính

theo ngày.

- Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa: Thời điểm khởi đầu

cho trẻ ăn qua đường tiêu hóa bao (nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu), tính theo ngày.

2

0

- Lượng sữa: Lượng sữa được nuôi ăn qua đường tiêu hóa, tính theo

ml/24 giờ.

- Phương pháp điều trị kết hợp: Các phương pháp điều trị được chỉ định

trên bệnh nhân bao gồm: nằm giường sưởi, thở máy, chiếu đèn…

- Thời gian nằm viện: Thời gian bệnh nhân nằm điều trị tại khoa, tính

từ lúc bệnh nhân nhập viện đến lúc xuất viện, tính theo ngày.

- Năng lượng trung bình: lượng calo trung bình được cung cấp so với

nhu cầu khuyến cáo, đơn vị tính kcal/kg/ngày.

- Kết quả nuôi dưỡng:

+ Sự thay đổi cân nặng: kết thúc dùng dịch nuôi dưỡng cân nặng của

bệnh nhân tăng, không tăng hay giảm cân so với lúc dùng dịch.

+ Thay đổi các triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng so với

lúc vào viện diễn biến như thế nào.

+ Thay đổi cận lâm sàng của bệnh nhân sau khi được NDTM: đặc điểm

cận lâm sàng sau nuôi dưỡng so với trước nuôi dưỡng.

- Kết quả điều trị (đánh giá khi bệnh nhân ra viện): thông qua sự thay

đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tốt lên và ra viện trong tình

trạng ổn định hay diễn biến nặng hơn hoặc tử vong.

+ Trẻ ổn định: là khi trẻ bú mẹ được, không còn dấu hiệu bệnh lý cả về

lâm sàng và cận lâm sàng, các chỉ số sinh tồn trở về trong giới hạn bình

thường.

+ Nặng hơn: biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng diễn

biến theo chiều hướng xấu đi hoặc sau khi được hội chẩn thay phác đồ điều trị

mà không cải thiện triệu chứng bệnh lý, các chỉ số sinh tồn không ổn định,

phải hỗ trợ hô hấp, tim mạch.

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu

- Theo dõi, ghi nhận số liệu từ lúc trẻ nhập khoa đến khi xuất khoa.

2

0

- Các chỉ tiêu chung: học viên phỏng vấn trực tiếp người nhà bệnh nhân

hoặc tham khảo hồ sơ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin.

- Các chỉ số lâm sàng: thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên và

các bác sỹ chuyên khoa Nhi theo mẫu thống nhất.

- Cách cân trẻ: tiến hành cân vào cùng một thời điểm nhất định (cân

vào lúc 7 - 8 giờ sáng) hàng ngày trước khi cho trẻ ăn và dùng dịch. Cân trẻ

lần đầu khi bắt đầu NDTM, sau đó cân hàng ngày trong những ngày tiếp theo

và cân trẻ lần cuối vào thời điểm sau khi ngừng dùng dịch một ngày. Khi cân

trẻ cởi bỏ tã, bỉm (lót miếng khăn lót mỏng đã trừ trọng lượng).

- Các chỉ số cận lâm sàng: đo SpO2 tại khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu, xét

nghiệm sinh hoá, điện giải đồ, huyết học tại khoa Xét nghiệm, chụp Xquang

ngực thẳng tại khoa Xquang Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.2.6. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu:

- Mẫu bệnh án nghiên cứu, hồ sơ bệnh án của khoa.

- Cân CECA của Nhật Bản tính đến 10 gam, máy đo SpO2 của khoa Nhi Sơ

sinh - Cấp cứu , máy đếm Laser, máy sinh hóa của khoa Xét nghiệm, máy chụp

Xquang của khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Bảng đánh giá tuổi thai sơ sinh non tháng theo Finstom (1977), bảng

tính tuổi thai theo kỳ kinh cuối.

2.3. Phương pháp xử lý số liệu

Nhập số liệu bằng phần mềm EPIDATA, xử lý số liệu bằng chương

trình SPSS 16.0

2.4. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu khoa học của Trường

Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua và đồng ý trước khi thực hiện.

2

0

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08 năm 2016 đến hết tháng 09

năm 2017 có 172 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.

3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM

Bảng 3.1. Cân nặng và tuổi thai khi vào viện

Số lượng Tỷ lệ (%)

Cân nặng

1000 đến dưới 1500 gam 16 9,3

1500 đến dưới 2500 gam 89 51,7

≥ 2500 gam 67 39,0

Tổng 172 100,0

Tuổi thai

Non tháng 101 58,7

Đủ tháng 71 41,3

Tổng 172 100,0

Nhận xét:

- Trẻ có cân nặng từ 1500 gam đến dưới 2500 gam chiếm tỷ lệ cao nhất

chiếm 51,7% sau đó là những trẻ có cân nặng từ 2500 gam trở lên (39,0%),

trẻ có cân nặng từ 1000gam đến dưới 1500gam chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,3%).

- Tỷ lệ nuôi dưỡng tĩnh mạch gặp ở trẻ non tháng chiếm 58,7%, nhiều

hơn trẻ đủ tháng.

2

0

Biểu đồ 3.1. Chỉ định nuôi dưỡng

Nhận xét:

Những trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần được chỉ định nuôi dưỡng

chiếm tỷ lệ cao nhất (51,2%), sau đó là các bệnh khác như (vàng da, nhẹ cân,

suy dinh dưỡng bào thai, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật)…(39,5%), viêm phổi

7,6%, viêm ruột chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,7%).

Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng

Đặc điểm lâm sàng Số lượng Tỉ lệ %

Li bì 6 3,5 Toàn thân Sốt (> 37,50 C) 4 2,3

Thở ≥ 60 lần/1phút 129 75,0

Thở < 30 lần/1phút 5 2,9 Hô hấp RLLN 129 75,0

Ran ở phổi 4 2,3

Nhịp tim Nhanh 1 0,6

Dịch dạ dày bẩn 4 2,3 Tiêu hóa Bụng chướng 3 1,7

Dấu hiệu mất nước 7 4,1

2

0

Nhận xét:

Những bệnh nhân được chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch có triệu chứng

lâm sàng thường gặp nhất là: nhịp thở từ 60 lần/phút trở lên chiếm 75,0% và

rút lõm lồng ngực (75,0%), dấu hiệu mất nước chiếm 4,1%, li bì chiếm 3,5%

còn các triệu chứng khác tần suất gặp ít hơn.

Bảng 3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng chính

Đặc điểm cận lâm sàng N %

BC > 30000 0 0

BC < 4000 3 1,7 Công thức máu TC < 100.000/mm3 5 2,9

Hb < 135 g/l 18 10,5

Glucose > 11 mmol/l 9 5,2 Sinh hóa máu Glucose < 3 mmol/l 78 45,3

Protid TP ≤ 50 g/l 28 16,3

Natri < 130 mmol/l 2 1,2

Natri > 150 mmol/l 1 0,6

Điện giải đồ Kali > 5,5 mmol/l 2 1,2

Kali < 3,5 mmol/l 0 0,0

Ca++ < 0,75 mmol/l 0 0,0

102 59,3 < 85% SpO2

77 44,8 Xquang tim phổi Phổi mờ, hình ảnh viêm phổi

Nhận xét:

Các triệu chứng cận lâm sàng gặp nhiều nhất là: giảm SpO2 (59,3%),

giảm glucose máu (45,3%), hình ảnh xquang tim - phổi có tổn thương tại phổi

(44,8%), giảm protid máu toàn phần chiếm 16,3%, các rối loạn khác gặp ít hơn.

2

0

Bảng 3.4. Thời gian nằm viện

n Tỷ lệ (%) Thời gian (ngày)

110 28 34 64,0 16,3 19,8 dưới 14 14 - 20 > 20

Tổng số 100,0

172 Thời gian nằm viện trung bình (ngày): X ± SD 15,75 ± 28,46

Nhận xét:

Những trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch có thời gian nằm viện trung bình

là 15,75±28,46 ngày. Trong đó tỷ lệ nằm viện dưới 14 ngày chiếm tỷ lệ cao

nhất (64,0%), sau đó là nhóm trẻ có thời gian nằm viện trên 20 ngày (chiếm

19,8%).

Bảng 3.5. Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng

Đủ tháng Chung Năng lượng Non tháng

gam/kg/ngày gam/kg/ngày Thành phần DD gam/kg/ngày

Protid 0,72 ± 0,85 0,22 ± 0,57 0,52 ± 0,79

Glucid 7,17±2,64 5,69±2,10 6,56 ± 2,55

Lipid 0 0 0

Nhận xét:

Hàm lượng các chất sinh năng lượng cung cấp cho trẻ trung bình là

7,08±3,22g/kg/ngày. Trong đó glucid là thành phần cung cấp chủ yếu (6,56 ±

2,55g/kg/ngày), protid là 0,52±0,97g/kg/ngày và không có trẻ nào được cung

cấp lipid. Hàm lượng chất sinh năng lượng cung cấp cho những trẻ non tháng

cao hơn trẻ đủ tháng. Tuy nhiên ở cả hai nhóm trẻ đều chưa đạt nhu cầu

khuyến cáo.

2

0

Bảng 3.6. Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch

Số lượng Tỷ lệ (%)

Cách nuôi dưỡng

Bổ sung 167 97,1

Hoàn toàn 5 2,9

Tổng 172 100,0

Đường truyền dịch

Trung tâm 0 0

Ngoại biên 172 100,0

Tổng 172 100,0

Nhận xét:

- Các trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung chiếm tỷ lệ 97,1%, số rất ít

còn lại được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (2,9%).

- Tất cả các bệnh nhân đều được nuôi dưỡng qua đường ngoại vi.

Bảng 3.7. Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng

Tuổi thai Non tháng Đủ tháng Tổng

Thời gian (ngày) n % n % N (%)

≤3 ngày 5 5,0 11 15,5 16 9,3

4 đến 14 ngày > 14 ngày

Thời gian ND trung bình 79,2 80 16 15,8 9,17 ± 4,85 84,5 60 0 0,0 5,39 ± 2,39 81,4 140 16 9,3 7,61 ± 4,43

Thời gian dùng dịch ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 26 ngày. Nhận xét:

- Trẻ nuôi dưỡng nhiều nhất trong khoảng 4 đến 14 ngày chiếm tỷ lệ

cao (81,4%).

- Thời gian dùng dịch trung bình là 7,61 ± 4,43 ngày, ở trẻ non tháng

dài hơn trẻ đủ tháng (9,17 ± 4,85 ngày so với 5,39 ± 2,39 ngày) và các trẻ có

thời gian dùng dịch ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 26 ngày.

2

0

Bảng 3.8. Phương pháp điều trị kết hợp khác

Phương pháp điều trị kết hợp Số lượng Tỷ lệ (%)

68 39,5 Chiếu đèn

172 100,0 Nằm giường sưởi

119 69,2 Thở máy

144 83,7 Khác

Nhận xét:

Toàn bộ các bệnh nhân có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch đều được nằm

giường sưởi, có 69,2% bệnh nhân được chỉ định thở máy, 39,5% được chỉ

định chiếu đèn và 83,7% được điều trị kết hợp bằng các biện pháp khác.

Bảng 3.9. Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa

Lượng sữa nuôi ăn qua đường TH (ml/ngày) ( ± SD)

Khởi đầu 65,47 ± 74,85

Khi ngưng dịch 227,77 ± 117,19

Thời điểm bắt đầu nuôi ăn TH tối thiểu (ngày) 1,19 ± 0,66

Nhận xét:

- Các trẻ được nuôi ăn tiêu hóa với lượng sữa trung bình khởi đầu là

65,47±74,85ml/ngày và khi kết thúc ND là 227,77±117,19ml/ngày.

- Thời gian nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu trung bình là 1,19±0,66 ngày. Như

vậy các bệnh nhân được nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm.

3.2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch

Bảng 3.10. Năng lượng trung bình cung cấp

Năng lượng Chung Theo tuổi thai Nhu cầu cần thiết

Tuổi thai (kcal/kg/ngày) (kcal/kg/ngày) (kcal/kg/ngày)

100 – 140 Đủ tháng 62,00 ± 33,78 70,35 ± 37,97 Non tháng 76,22 ± 39,79 110 – 160

2

0

Nhận xét:

Năng lượng trung bình chung cung cấp cho các trẻ là 70,35 ±

37,97(kcal/kg/ngày). Ở những trẻ đủ tháng được cung cấp trung bình là 62,00 ±

33,78 kcal/kg/ngày và trẻ non tháng 76,22 ± 39,79 kcal/kg/ngày. Cả hai nhóm

trẻ đủ tháng và non tháng đều chưa đạt mức năng lượng theo nhu cầu cần thiết.

Biểu đồ 3.2. Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng

Nhận xét:

Trong các bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch có 52,3% tăng cân

sau quá trình nuôi dưỡng, 1,7% giữ nguyên cân nặng. Tuy nhiên có tới 46,0%

trẻ có cân nặng giảm so với trước nuôi dưỡng.

Bảng 3.11. Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào viện

Thay đổi cân Tăng Không tăng Giảm

Nhóm trẻ n % n % n %

< 2500 gam 70 66,7 2 1,9 33 31,4

≥ 2500 gam 20 29,9 1 1,5 46 68,6

p < 0,05 > 0,05 < 0,05

Non tháng 67 66,3 1 1,00 33 32,7

Đủ tháng 23 32,4 2 2,8 46 64,8

p < 0,05 > 0,05 < 0,05

Nhận xét:

2

0

- Tỷ lệ tăng cân ở những trẻ có cân nặng khi vào viện dưới 2500 gam

chiếm 66,7% nhiều hơn nhóm trẻ có cân nặng từ 2500 gam trở lên.

- Ở các trẻ non tháng tỷ lệ tăng cân (66,3%) tốt hơn trẻ đủ tháng. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

- Tỷ lệ giảm cân ở trẻ có cân nặng từ 2500 gam trở lên nhiều hơn các

trẻ có cân nặng nhỏ hơn 2500gam và các trẻ đủ tháng có tỷ lệ giảm cân nhiều

hơn trẻ non tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.12. Mức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡng theo tuổi thai

Nhóm trẻ gam/đợt ND gam/đợt ND gam/kg/ngày

Non tháng (n=67) 139,06±124,91 13.27±13.50 137,73±125,98 Đủ tháng (n=23) 133,86±131,80 20,07±18,0

Nhận xét:

- Mức tăng cân nặng trung bình chung đạt được sau đợt nuôi dưỡng là

137,73±125,98 gam, ở trẻ non tháng là 139,06±124,91 gam và ở những trẻ đủ

tháng là 133,86±131,80 gam.

- Mức tăng cân theo ngày ở trẻ non tháng đạt 13,27±13,50gam/kg/ngày

và ở các trẻ đủ tháng là 20,07±18,0gam/kg/ngày. Trong số các trẻ tăng cân ở

cả hai nhóm sơ sinh non tháng và đủ tháng đều đạt mức tăng cân chuẩn của

trẻ sơ sinh.

Bảng 3.13. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi khi vào viện

Cân nặng Tăng Không tăng Giảm cân P Tuổi vào viện n % n % n %

< 10 ngày 84 50,6 3 1,8 79 47,6 > 0,05 ≥ 10 ngày 6 100,0 0 0,0 0 0,0

Nhận xét:

Tỷ lệ tăng cân ở các trẻ vào viện sau 10 ngày tuổi là (100%) tuy nhiên

số mẫu quá ít không đủ đại diện cho nhóm, các trẻ dưới 10 ngày tuổi có tỷ lệ

2

0

tăng cân là 50,6%, tỷ lệ giảm cân ở những trẻ vào viện trước 10 ngày sau đẻ

cao (47,6%).

Bảng 3.14. Thay đổi cân nặng sau ND theo chỉ định và cách ND

Thay đổi cân Tăng Không tăng Giảm cân

Nuôi dưỡng n % n % n %

57 64,8 1 1,1 30 34,1 Đẻ non đơn thuần

6 46,1 0 0,0 7 53,9 Viêm phổi

2 66,6 0 0,0 1 33,3 Viêm ruột

25 36,8 2 2,9 41 60,3 Bệnh khác

< 0,05 >0,05 < 0,05 p

86 51,5 3 1,8 78 46,7 Hỗn hợp

4 80,0 0 0,0 1 20,0 Hoàn toàn

< 0,05 >0,05 < 0,05 p

Nhận xét:

- Tỷ lệ tăng cân ở những trẻ đẻ non đơn thuần chiếm 64,8% cao hơn so với

những trẻ có mắc các bệnh kèm theo. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

- Những trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn có tỷ lệ tăng cân

80,0% nhiều hơn so với nuôi bổ sung. Tuy nhiên số trẻ được nuôi dưỡng

TMHT quá ít không đại diện được cho cả nhóm.

Bảng 3.15. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng

Cân nặng Tăng Không tăng Giảm cân

Thời gian ND n % n % n %

0 0,0 0 0,0 16 100,0 ≤ 3 ngày

74 52,9 3 2,1 63 45,0 4 - 14 ngày

16 100,0 0 0,0 0 0,0 > 14 ngày

p <0,05

2

0

Nhận xét:

Các trẻ có thời gian nuôi dưỡng trên 14 ngày có tỷ lệ tăng cân 100%,

sau đó là nhóm được nuôi dưỡng trong thời gian 4 đến 14 ngày (52,9%), các

trẻ nuôi dưỡng trong 3 ngày đầu không tăng cân. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.

Bảng 3.16. Thay đổi triệu chứng lâm sàng chính trước và sau ND

Trước NDTM Đặc điểm lâm sàng

Li bì, kích thích Sau NDTM % n 2,3 4 n 6 % 3,5

Toàn thân Sốt (> 37,50 C) 4 2,3 1 0,6

Hạ thân nhiệt (< 36,50C) 0 0,0 5 2,9

Thở ≥ 60 lần/1phút 129 75,0 6 3,5

Thở < 30 lần/1phút 5 2,9 6 3,5 Hô hấp RLLN 129 75,0 10 5,8

Ran ở phổi 4 2,3 8 4,7

Nôn 7 4,1 0 0,0

Tiêu hóa Dịch dạ dày bẩn 4 2,3 5 2,9

Bụng chướng 3 1,7 4 2,3

Có dấu hiệu mất nước 7 4,1 25 14,5

Nhận xét:

Kết quả cho thấy một số triệu chứng lâm làm có sự cải thiện theo

hướng tích cực sau nuôi dưỡng như: nhịp thở ≥ 60 lần/phút, rút lõm lồng

ngực, nôn, sốt thuyên giảm rõ rệt (lần lượt từ: 75,0% xuống còn 3,5%, 75,0%

xuống 5,8%, 4,1% xuống 0% và 2,3 xuống còn 0,6%). Tuy nhiên một số triệu

chứng lại xuất hiện nhiều hơn như: dấu hiệu mất nước, có ran ở phổi.

2

0

Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau ND

Thời điểm Trước ND Sau ND

Chỉ số N % N %

0 0 0 0 Tăng Bạch cầu 3 1,7 2 1,2 Giảm

5 2,9 1 0,6 Tiểu cầu Giảm

18 10,5 22 12,8 Hb Giảm

Nhận xét:

Kết quả cho thấy tỷ lệ bạch cầu, tiểu cầu có cải thiện theo hướng tích

cực, tỷ lệ giảm Hb lại tăng nhẹ sau nuôi dưỡng từ 10,5% lên 12,8%.

Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau ND

Thời điểm Trước ND Sau ND

Chỉ số N % N %

Tăng 9 5,2 3 1,7 Glucose Giảm 78 45,3 11 6,4

Protid TP Giảm 28 16,3 7 4,1

Nhận xét:

Qua bảng kết quả cho thấy sau nuôi dưỡng các chỉ số sinh hóa (triệu

chứng rối loạn glucose và protid máu toàn phần) có sự cải thiện theo hướng

tích cực rõ rệt đặc biệt là tình trạng giảm glucose máu từ 45,3% xuống 6,4%.

Bảng 3.19. Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước và sau ND

Thời điểm Trước ND Sau ND

Chỉ số n % n %

Tăng 1 0,6 1 0,6 Na+ Giảm 2 1,2 1 0,6

Tăng 2 1,2 1 0,6 K+ Giảm 0 0,0 0 0,0

Giảm 102 59,3 12 7,0 SpO2

2

0

Nhận xét:

Sau nuôi dưỡng tĩnh mạch các chỉ số điện giải hầu như không thay đổi,

còn tỷ lệ giảm SpO2 trước và sau nuôi dưỡng thay đổi theo hướng tích cực rất

rõ rệt từ 59,3% giảm xuống 7,0%.

Biểu đồ 3.3. Kết quả phương thức nuôi dưỡng

Nhận xét:

Có 96,0% bệnh nhân chuyển từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang nuôi ăn hoàn

toàn bằng đường tiêu hóa, 2,8% nặng hơn và chuyển viện, 1,2% tử vong và

xin về trong thời gian đang dùng dịch nuôi dưỡng.

Bảng 3.20. Kết quả điều trị bệnh

Kết quả điều trị Ổn định ra viện Nặng hơn Tử vong P Tuổi thai n % n % n %

Non tháng 93 92,1 3,0 5 5,0 >0,05 Đủ tháng 69 97,2 1 1,4 1 1,4

Tổng 162 94,2 4 2,3 6 3,5

Nhận xét:

Có 2,3% nặng hơn và chuyển viện, 3,5% tử vong và xin về. Không có

sự khác biệt giữa trẻ đủ tháng và non tháng.

2

0

Chương 4

BÀN LUẬN

Trong thời gian nghiên cứu có 172 bệnh nhân (sơ sinh non tháng 101,

đủ tháng 71 bệnh nhân) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Dung dịch sử dụng nuôi

dưỡng trẻ gồm có dung dịch vaminolact 6,5g/100ml và glucose ưu trương.

4.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện

Trung Ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017.

Qua phân tích kết quả nghiên cứu trên 172 bệnh nhân được nuôi dưỡng

bằng đưỡng tĩnh mạch, chúng tôi thấy:

Về cân nặng khi vào viện: những trẻ có cân nặng khi vào viện từ 1500

đến dưới 2500 gam chiếm tỷ lệ cao nhất (51,7%), tiếp theo là nhóm trẻ từ

2500 gam trở lên (39,0%) và nhóm trẻ có cân nặng dưới 1500 gam chiếm tỷ

lệ thấp nhất (9,3%).

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Dung (2013) tại Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên cho thấy trong tổng số 179 trẻ nuôi dưỡng tĩnh

mạch nhóm cân nặng thường gặp nhất là từ 1500 - 2500 gam (chiếm 62,57%),

trong khi đó nhóm dưới 1500 gam chiếm 32,96% và nhóm từ 2500 gam trở

lên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,47% [6]. Trong nghiên cứu tỷ lệ nuôi dưỡng tĩnh

mạch ở nhóm có cân nặng dưới 1500gam khác với nghiên cứu của Lê Thị

Kim Dung. Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn chúng tôi chọn mẫu nghiên

cứu khác nhau.

Tuổi thai: Những trẻ non tháng được nuôi dưỡng tĩnh mạch chiếm

58,7% cao hơn trẻ đủ tháng. Tỷ lệ này tương tự nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Thị Hoài Thu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cũng cho thấy ở những

trẻ nuôi dưỡng tĩnh mạch thì trẻ sơ sinh thiếu tháng chiếm tỷ lệ cao hơn

70,55% [17].

2

0

Như vậy kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn trẻ có chỉ định nuôi

dưỡng tĩnh mạch là thiếu cân và sinh non tháng. Có thể là do ở những trẻ này

hệ tiêu hóa chưa phát triển hoàn chỉnh, trẻ thường mắc các bệnh rối loạn,

nhiễm khuẩn đường tiêu hóa. Đặc biệt ở những trẻ thiếu cân <1500g thì việc

nuôi dưỡng tĩnh mạch là bắt buộc để hệ tiêu hóa của trẻ dần hoàn thiện đi vào

hoạt động.

Chỉ định nuôi dưỡng: Chỉ định nuôi dưỡng thường gặp nhất là trẻ non

tháng đơn thuần chiếm 51,2%; trẻ viêm phổi chiếm 7,6%, trẻ viêm ruột chiếm

1,7% và chỉ định bệnh khác chiếm 39,5%.

Theo hướng dẫn nuôi dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh, những trẻ sơ

sinh cực non và cân nặng thấp (<1500 gam), trẻ có suy hô hấp nặng, trẻ có

bệnh lý đường tiêu hóa và các bệnh lý khác không thể dung nạp năng lượng

tối thiểu 60 kcal/kg/ngày qua đường miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân

nặng ≤1800g) hoặc 5 ngày (nếu cân nặng >1800gam) đều là những chỉ định

bắt buộc.

Trong nghiên cứu của Trần Thị Thùy Linh, tỷ lệ trẻ sinh non mắc viêm

ruột là 6,3%. Những trẻ này có mắc bệnh kèm theo có nguy cơ tử vong cao

hơn rất nhiều so với trẻ non tháng thông thường do sức đề kháng suy giảm,

khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng kém, vì vậy đây là nhóm trẻ cần được

quan tâm và có chế độ nuôi dưỡng đặc biệt để cung cấp năng lượng không chỉ

để trẻ tăng trưởng và phát triển bình thường mà còn tăng khả năng chống chọi

với bệnh tật [8].

Trong nghiên cứu của tác giả Batani (2006) chỉ định nuôi dưỡng ở trẻ

đẻ non chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9%, sau phẫu thuật 10%, nhiễm trùng + shock

1,9%, viêm ruột 3,3%.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu cho thấy trong tổng số các bệnh

nhân chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch có 46,51% ca là đẻ non đơn thuần,

2

0

14,73% nhiễm khuẩn + shock, 13,18% viêm ruột, 10,08% sau phẫu thuật, còn

lại các trường hợp khác chiếm 15,5% [17].

Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch trong nghiên cứu là hoàn toàn phù

hợp và tương tự nghiên cứu của một số tác giả nói trên đều cho thấy trong các

chỉ định thì trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần chiếm tỷ lệ cao hơn so với trẻ có

các bệnh kèm theo. Có thể là do các đối tượng này hệ tiêu hóa và các cơ quan

khác chưa hoàn thiện, việc hấp thu các chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là

không đủ để đáp ứng nhu cầu năng lượng, những bệnh lý khác như viêm phổi,

viêm ruột, nhiễm khuẩn cũng làm giảm khả năng tiếp nhận dinh dưỡng qua

đường ruột và việc bổ sung dinh dưỡng qua tĩnh mạch sẽ hỗ trợ điều trị bệnh.

Triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng: những dấu hiệu lâm

sàng gặp nhiều nhất là ở hệ hô hấp của trẻ: thở nhanh (nhịp thở từ 60 lần/phút

trở lên) chiếm 75,0%, dấu hiệu rút lõm lồng ngực chiếm 75,0%. Ngoài ra còn

một số triệu chứng rối loạn khác ít gặp hơn như ở hệ tiêu hóa và các dấu hiệu

toàn thân, dấu hiệu mất nước.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Lê Thị

Kim Dung, trong nghiên cứu của tác giả các triệu chứng gặp nhiều nhất là rút

lõm lồng ngực chiếm 69,27%, thở nhanh chiếm 44,13%, dịch dạ dày bẩn

chiếm 49,72% [6].

Trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ suy hô hấp cao hơn trẻ đủ tháng, số

tuần tuổi của trẻ càng thấp thì nguy cơ này càng tăng. Đây là một triệu chứng

rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ nên cần được chẩn đoán sớm và can

thiệp kịp thời. Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay hoặc khoảng vài giờ sau khi

sinh. Trẻ có thể bị suy hô hấp nặng mà không tìm thấy các nguyên nhân cụ

thể hoặc do nhiễm khuẩn sớm sau sinh, ngạt nước ối, hít phải phân su... với

biểu hiện là khó thở, nhịp thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên, thở rên, rút lóm

lồng ngực, có cơn ngừng thở, toàn thân tím tái. Cho thở ôxy thường không đỡ

phải hỗ trợ bằng thở máy. Nếu nặng, các dấu hiệu tím tái, khó thở tăng lên,

2

0

thân nhiệt hạ, trẻ có thể tử vong. Nếu nhẹ và được can thiệp kịp thời, điều trị

đúng cách thì sau khoảng 72 giờ các triệu chứng sẽ giảm dần và trẻ có thể

được cứu sống. Tuy nhiên, sau khi khỏi bệnh có thể để lại các di chứng như

thiếu ôxy não, xuất huyết não, hạ đường huyết,... Nguyên tắc chung trong quá

trình điều trị suy hô hấp ở trẻ là dùng surfactant thay thế, đảm bảo tốt thông

khí và oxy máu, duy trì khả năng chuyên chở oxy, có thể hỗ trợ cho trẻ thở

bằng bình ôxy. Ngoài việc tìm, điều trị các nguyên nhân gây ra suy hô hấp, áp

dụng các phương pháp hỗ trợ khác như đảm bảo thân nhiệt, hỗ trợ hô hấp,

tuần hoàn và điều trị nhiễm trùng cho trẻ thì việc cung cấp đủ năng lượng là

rất quan trọng.

Các dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân: cũng hoàn toàn phù hợp với

các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng gặp nhiều nhất là SpO2 giảm

(chiếm 59,3%), phổi mờ trên X quang chiếm 44,8%, ngoài ra những trẻ này

có dấu hiệu thiếu năng lượng rất rõ thể hiện ở 45,3% trẻ có đường máu

<3mmol/l. Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Dung giảm đường máu

(46,93%), giảm protid máu chiếm tỷ lệ 71,51% [6].

Thời gian nằm viện: kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện

trung bình của trẻ có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch là 15,75 ngày.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu lại cho thấy thời gian

nằm viện trung bình ở bệnh nhân dài hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là

23,48 ngày, thời gian nằm viện chủ yếu từ 1-2 tuần (chiếm 28,7%). Trong

nghiên cứu của tác giả cũng cho thấy, tỷ lệ trẻ có shock, nhiễm khuẩn chiếm

14,7%, ngoài ra 15,5% trẻ có các bệnh lý khác như hội chứng ruột ngắn, xơ

gan, suy thận, cắt đoạn ruột non, đa chấn thương, viêm hoại tử ruột kết, tắc

ruột phân su. Những bệnh lý kèm theo này là nguyên nhân kéo dài thời gian

nằm viện của trẻ [17].

Thành phần dinh dưỡng: Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ được

cung cấp chủ yếu từ nguồn protid và glucid không có lipid. Trung bình 1 ngày

2

0

trẻ được cung cấp 0,52g protid/kg và 6,56g glucid/kg. Các chất sinh năng

lượng cung cấp cho trẻ non tháng cao hơn trẻ đủ tháng tuy nhiên cả hai đối

tượng đều chưa đạt theo khuyến cáo và thấp hơn trong nghiên cứu của các tác

giả Nguyễn Thị Hoài Thu, Bùi Thị Tho và Trần Thị Thùy Linh lượng đạm

trung bình cung cấp lần lượt là (2,5 - 3,3g/kg/ngày, 1,05±0,77g/kg/ngày và

1,9±0,6g/kg/ngày) [17],[16], [8].

Theo khuyến cáo nuôi dưỡng tĩnh mạch, đa số các trường hợp chỉ cần

nuôi dưỡng theo đường ngoại biên, đều này hoàn toàn đúng trong nghiên cứu

của chúng tôi vì thời gian dùng dịch trong nghiên cứu không dài, khuyến cáo

cũng đưa ra việc cung cấp năng lượng chính phải từ glucose và lipid, tỷ lệ

calo thích hợp là glucose:lipid = 1:1. Tuy vậy trong nghiên cứu của chúng tôi,

tất cả các bệnh nhân không được cung cấp lipid, nguồn calo chính là glucose,

cung cấp trung bình 26,53kcal/kg/ngày, protid chỉ cung cấp trung bình 2,05

kcal/kg/ngày.

Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu đã chỉ ra số lượng

bệnh nhân được nuôi dưỡng TM khá đầy đủ thành phần dinh dưỡng (80,6%),

không đầy đủ các thành phần nuôi dưỡng chiếm 19,4%. Trong đó 25 trường

hợp này không dùng đầy đủ có: 05 trường hợp không cung cấp đầy đủ các

chất dinh dưỡng cho trẻ 1 ngày tuổi, 20 trường hợp do thiếu lipid: 19 trường

hợp bệnh nhân bị shock + nhiễm khuẩn, 01 trường hợp bệnh nhân bị xơ gan là

hai trường hợp không được dùng lipid [17].

Cách nuôi dưỡng: Có 97,1% bệnh nhân nuôi dưỡng theo phương pháp

bổ sung, nuôi dưỡng hoàn toàn chiếm 2,9% và tất cả các bệnh nhân đều sử

dụng dịch truyền theo đường ngoại biên. Tương tự trong nghiên cứu của tác

giả Lê Thị Kim Dung những trẻ được nuôi dưỡng bổ sung chiếm tỷ lệ 60,89%

cao hơn trẻ nuôi dưỡng hoàn toàn (39,11%) [6].

Thời gian dùng dịch nuôi dưỡng trung bình: Thời gian nuôi dưỡng

nhiều nhất là từ 4 - 14 ngày (chiếm 81,4%), trung bình chỉ 7,61±4,43 ngày, ở

2

0

những trẻ non tháng là 9,17±4,85 ngày dài hơn ở trẻ đủ tháng (5,39±2,39

ngày) thời gian này trong nghiên cứu của chúng tôi không chênh lệch quá

nhiều so với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu, Bùi Thị Tho

và Trần Thị Thùy Linh (lần lượt là 7,15±0,59;8±6,78 và 8,32±3,46 ngày)

[17], [16], [8]. Điều này hoàn toàn hợp lý khi những trẻ non tháng có nguy cơ

mắc nhiều bệnh lý kèm theo, đồng thời do hệ tiêu hóa của trẻ chưa hoàn thiện

cả về giải phẫu và chức năng, vì vậy cần được nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu hơn.

Trong khi đó những trẻ đủ tháng có chỉ định nuôi dưỡng hầu hết nhằm hỗ trợ

điều trị các bệnh lý khi phải nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt và khi bệnh

đỡ, giảm thì cho trở về bú mẹ chứ không cần cung cấp nhiều năng lượng như

ở trẻ non tháng thiếu cân.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu thời gian dùng dịch từ 3 -

10 ngày chiếm tỷ lệ 64,3%, bệnh nhân dùng dịch > 10 ngày chiếm 22,5%,

bệnh nhân dùng dịch ngắn < 48h chiếm 13,2% [17]. Có thể thấy thời gian

dùng dịch của bệnh nhân rất ngắn. Điều này có thể giải thích do nuôi dưỡng

tĩnh mạch khá đắt tiền, tiêu tốn mỗi ngày cho bệnh nhân khoảng 500 nghìn - 1

triệu. Với mức tiền này không phải gia đình nào cũng có thể chi trả khi dùng

cho bệnh nhân nhiều ngày. Đồng thời thông số trên phản ánh hiệu quả sử

dụng nuôi dưỡng tĩnh mạch

Các biện pháp điều trị kết hợp: trẻ có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch

đều được điều trị kết hợp kèm theo là nằm giường sởi, ngoài ra có 69,2% trẻ

có thở máy, 39,5% chiếu đèn và 83,7% có điều trị khác (thuốc, các chế phẩm

của máu,…). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ có mắc các bệnh lý kèm theo

khá cao, đồng thời trẻ đẻ non hầu hết cần điều trị hỗ trợ giường sởi và chiếu

đèn nhằm duy trì thân nhiệt và điều trị vàng da, đặc biệt ở trẻ đẻ non. Tỷ lệ trẻ

có thở máy cao là do các triệu chứng suy hô hấp gặp nhiều ở đối tượng nghiên

cứu.

2

0

4.2. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch: Đánh giá sau khi kết thúc dùng dịch

nuôi dưỡng:

Năng lượng cung cấp: năng lượng trung bình cung cấp cho trẻ là 70,35

± 37,97 (kcal/kg/ngày), cả hai nhóm trẻ đủ tháng và non tháng đều chưa được

cung cấp đủ năng lượng theo nhu cầu cần thiết. Ở những trẻ đủ tháng, năng

lượng cung cấp trung bình chỉ đạt 62,00 ± 33,78 (kcal/kg/ngày) so với nhu

cầu cần thiết là từ 100 - 140 (kcal/kg/ngày) tương tự ở những trẻ non tháng,

năng lượng hàng ngày được cung cấp chỉ đạt 76,22 ± 39,79 (kcal/kg/ngày) so

với nhu cầu cần thiết là 110 - 160 (kcal/kg/ngày).

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu tại Bệnh viện Nhi Trung

ương cho thấy năng lượng cung cấp trung bình cho trẻ đủ tháng và non tháng

lần lượt là 107,46 và 118,24; đáp ứng đủ theo nhu cầu khuyến nghị [17]. Còn

nghiên cứu của các tác giả Bùi Thị Tho và Trần Thị Thùy Linh năng lượng

trung bình cung cấp cho trẻ lần lượt là 51,31±21,98 và 64,9±15,38

kcal/kg/ngày [8], [16], thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cho thấy

trong nghiên cứu mới chỉ cung cấp năng lượng ở mức duy trì được các chức

năng sinh lý mà chưa đủ để trẻ có sự tăng trưởng tốt.

Theo tác giả Stephens thì năng lượng cung cấp ngay trong ngày đầu cao

thì hệ quả phát triển thần kinh của các bé rất tốt. Theo đó năng lượng cung

cấp tăng 10kcal/kg/ngày thì MDI lúc 18 tháng tăng 4,6. Các bằng chứng khoa

học cho thấy mối liên quan giữa tình trạng chậm tăng trưởng sau sinh và

chậm phát triển thần kinh. Nguyên nhân chậm phát triển sau sinh được xác

định chủ yếu do thiếu cung cấp protein. Trên thực tế nhiều đơn vị sơ sinh ở

nước ta còn quan niệm chưa đúng về cung cấp protein cũng như chưa nhận

thức được hậu quả của suy dinh dưỡng sau sinh ở trẻ sinh non - nhẹ cân [73].

Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy tất cả các bệnh nhân đều

không được cung cấp lipid qua nuôi dưỡng tĩnh mạch, có thể là do hầu hết các

bệnh nhân chỉ nuôi dưỡng bổ sung, vì vậy lipid được cung cấp chủ yếu bằng

2

0

sữa qua đường tiêu hóa, tuy nhiên ở một số bệnh nhân viêm ruột, bệnh nhân

có chỉ định nuôi dưỡng hoàn toàn thì cần thiết phải bổ sung thêm thành phần

lipid trong dịch truyền.

Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh non tháng rất khác so với trẻ đủ

tháng, và đáp ứng các nhu cầu đặc biệt của trẻ có thể là một thách thức. Dinh

dưỡng tốt trong những tuần đầu của cuộc đời là điều cần thiết để cải thiện sự

sống còn và thúc đẩy tăng trưởng và phát triển của trẻ. Tránh suy dinh dưỡng

sớm có thể có cả lợi ích ngắn và dài hạn cho trẻ sơ sinh. Việc cung cấp dinh

dưỡng đầy đủ cho trẻ sơ sinh non tháng phức tạp bởi hệ thống cơ quan chưa

trưởng thành, đặc biệt là hệ thống tiêu hoá và quá trình trao đổi chất. Trẻ non

tháng dự trữ năng lượng thấp và cần được hỗ trợ ngay sau khi sinh để đáp ứng

nhu cầu về năng lượng, cũng như protid và lipid. Mục tiêu của dinh dưỡng

ngoài ruột là đáp ứng được nhu cầu về năng lượng của trẻ sơ sinh để ngăn

ngừa sự chuyển hóa trong khi cung cấp đầy đủ chất đạm và lipid để tránh

những thiếu sót sớm. Mặt chế độ dinh dưỡng ngoài ruột sớm cung cấp các

yếu tố dinh dưỡng quan trọng, đồng thời tránh gây quá tải đối với hệ thống

đường tiêu hoá chưa trưởng thành, với chế độ ăn uống kéo dài, các quá trình

tiêu hóa không nhận được sự kích thích sẽ giúp tăng trưởng và bắt đầu chức

năng bình thường. Do vậy, cần tăng cường việc nuôi dưỡng đủ chất cho trẻ

hơn nữa, đặc biệt là trẻ non tháng theo đúng nhu cầu khuyến nghị để giúp trẻ

phát triển tốt và phòng chống lại các bệnh kèm theo.

Thay đổi về cân nặng của trẻ: Kết quả của chúng tôi cho thấy có 52,3%

trẻ tăng cân nặng sau nuôi dưỡng, 1,7% trẻ giữ nguyên cân nặng tuy nhiên có

đến 45,9% trẻ giảm cân so với lúc bắt đầu nuôi dưỡng. Trong một số nghiên

cứu trước đây cũng cho thấy sự thay đổi tích cực về cân nặng của trẻ trước và

sau khi được nuôi dưỡng tĩnh mạch. Tỷ lệ tăng cân đạt được trong nghiên cứu

thấp hơn so với kết quả của tác giả Lê Thị Kim Dung (64,8%) [8]. Nghiên

2

0

cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu tỷ lệ tăng cân khi kết thúc dùng dịch là 72,1%

[17]. Trong nghiên cứu của Trần Thị Thùy Linh là 60% [16].

Kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Tho năm 2014 trên 100 trẻ được nuôi

dưỡng tĩnh mạch cho thấy không có sự khác biệt giữa tình trạng dinh dưỡng

của trẻ khi nhập viện và sau khi nuôi dưỡng [16].

Tỷ lệ trẻ giảm cân nặng nhiều trong nghiên cứu này có thể là do thời gian

nuôi dưỡng còn ngắn kèm theo có hiện tượng giảm cân sinh lý sau sinh, các

bệnh nhân hầu hết được nằm giường sưởi, nhiều trẻ phải chiếu đèn và thở máy

làm cho trẻ bị mất nước và tăng nhu cầu dịch so với bình thường, ngoài ra

trong nuôi dưỡng còn thiếu thành phần lipid, hàm lượng protid cung cấp cũng

rất thấp và chưa đạt đủ năng lượng theo nhu cầu thiết yếu, vì vậy việc nuôi

dưỡng ở nhiều trẻ chỉ mới ở mức duy trì các chức năng sinh lý bình thường của

trẻ mà chưa hỗ trợ tốt cho sự tăng trưởng về cân nặng.

Thay đổi cân nặng theo cân nặng lúc vào viện: những trẻ có cân nặng

dưới 2500 gam có mức độ tăng cân nặng tốt hơn so với trẻ từ 2500gam trở lên.

Cụ thể có 66,7% trẻ có cân nặng dưới 2500 gam tăng cân, 1,9% trẻ không tăng

cân và 31,4% trẻ giảm cân nặng. Trong khi đó ở nhóm trẻ từ 2500gam trở lên,

tỷ lệ này lần lượt là 29,9%, 1,5% và 68,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p<0,05. Giải thích cho kết quả này có thể là do những trẻ có cân nặng dưới

2500gam khi vào viện được chăm sóc tích cực và vấn đề dinh dưỡng là ưu tiên

hàng đầu còn trẻ có cân nặng từ 2500 gam trở lên (đây là mức cân nặng bình

thường) thì khi trẻ vào viện ưu tiên cho việc điều trị bệnh hơn.

Thay đổi cân nặng theo tuổi thai: phân tích sự thay đổi cân nặng theo

tuổi thai cũng cho thấy kết quả tương tự và phù hợp với mức tăng cân nặng

theo cân nặng vào viện. Những trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ tăng cân từ

66,3%, không tăng cân là 1% và giảm cân là 32,7%. Ở trẻ đủ tháng chỉ có

32,39% tăng cân, 2,8% không tăng cân và có đến 64,8% giảm cân nặng. Như

vậy những trẻ non tháng có tỷ lệ tăng cân tốt hơn trẻ đủ tháng, sự khác biệt có

2

0

ý nghĩa thống kê với p<0,05. Sự khác biệt này có thể là do ở những trẻ non

tháng thường được khởi đầu nuôi dưỡng sớm và thời gian nuôi dưỡng lâu hơn

nên đã trải qua gian đoạn giảm cân sinh lý và lấy lại cân nặng sau sinh. Tỷ lệ

giảm cân ở trẻ đủ tháng nhiều hơn có thể do trẻ có thời gian nuôi dưỡng ngắn

mà chưa trải qua hết gian đoạn giảm cân sinh lý sau sinh.

Mức tăng cân nặng trung bình chung đạt được sau đợt nuôi dưỡng là

137,73±125,98 gam, ở trẻ non tháng là 139,06±124,91 gam và ở những trẻ đủ

tháng là 133,86±131,80 gam. Mức tăng cân theo ngày ở trẻ non tháng đạt

13,27±13,50gam/kg/ngày và ở các trẻ đủ tháng là 20,07±18,0 gam/kg/ngày.

Trong số các trẻ tăng cân ở cả hai nhóm sơ sinh non tháng và đủ tháng đều đạt

tiêu chuẩn tăng cân của trẻ sơ sinh. Tuy mức năng lượng cung cấp qua đường

tĩnh mạch chưa đạt theo nhu cầu khuyến nghị nhưng do chưa tính toán đến

năng lượng được cung cấp từ sữa qua đường tiêu hóa nên những trẻ trong số

trẻ có tăng cân đều đạt chuẩn tăng cân của trẻ sơ sinh, có thể thấy rằng việc

nuôi ăn tiêu hóa kết hợp vói nuôi dưỡng tĩnh mạch giúp trẻ tăng cân tốt. Tuy

nhiên mức tăng này thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Thùy Linh

(219,60±251,9) [8].

Thay đổi cân nặng theo tuổi lúc vào viện: những trẻ nhập viện sau 10

ngày tuổi 100% đều tăng cân sau khi ra viện, trong khi đó ở trẻ dưới 10 ngày

tuổi, chỉ có 50,6% tăng cân, 1,8% không tăng và 47,6% giảm cân nặng, tuy

nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Ở những trẻ nhập

viện sớm thường là do các bệnh lý như nhiễm khuẩn hô hấp sơ sinh, các rối

loạn hệ thống tiêu hóa sớm, do vậy có thể những trẻ này có tình trạng yếu hơn

so với nhóm trẻ từ 10 ngày tuổi trở lên, khả năng hấp thu chất dinh dưỡng

kém, kèm theo ở độ tuổi dưới 10 ngày trẻ còn có hiện tượng sụt cân sinh lý

nên đó có thể là nguyên nhân khiến cho nhóm trẻ này có mức độ tăng trưởng

cân nặng thấp hơn.

2

0

Thay đổi cân nặng theo chỉ định và cách nuôi dưỡng: Tỷ lệ tăng cân ở

những trẻ đẻ non đơn thuần chiếm 64,8% cao hơn so với những trẻ có mắc

các bệnh kèm theo. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Phần lớn bệnh

nhân trong nghiên cứu này được nuôi dưỡng tĩnh mạch thức bổ sung, số ít còn

lại được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn. Ở những trẻ nuôi dưỡng bổ sung, tỷ

lệ tăng cân 51,5%, không tăng cân là 1,9% và giảm cân là 46,7%. Chỉ có 5

bệnh nhân nuôi dưỡng hoàn toàn và 80,0% tăng cân và 20,0% giảm cân nặng.

Do sự phân bố không đều giữa các nhóm nên chúng tôi không nhận thấy được

sự khác nhau về mức độ tăng cân nặng giữa các hình thức nuôi dưỡng.

Thay đổi cân nặng theo thời gian nuôi dưỡng: mức độ tăng cân nặng tỷ

lệ thuận với thời gian nuôi dưỡng. Những trẻ được nuôi dưỡng trên 14 ngày

có tỷ lệ tăng cân là 100%, những trẻ nuôi dưỡng từ 4 - 14 ngày có tỷ lệ tăng

cân là 52,9%, không tăng là 2,1% và giảm cân là 45,0%. Trong khi đó ở

những trẻ nuôi dưỡng từ 3 ngày trở xuống, tỷ lệ giảm cân nặng là 100,0%. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Mục tiêu của cung cấp dinh dưỡng tĩnh mạch là giúp trẻ đạt được tốc độ

tăng trưởng sau khi sinh xấp xỉ với thai nhi cùng tuổi thai, sau khi xuất viện

giúp trẻ đạt được tốc độ tăng trưởng sau sinh xấp xỉ với trẻ bình thường có

cùng tuổi điều chỉnh trong suốt năm đầu đời. Để đạt được mục tiêu này việc

cung cấp dinh dưỡng cần phải có quá trình từ việc cho nuôi dưỡng sớm và

tăng dần, đồng thời nuôi dưỡng tiêu hóa được tiến hành đồng thời. Do vậy khi

trẻ được nuôi dưỡng càng lâu, ngoài việc cung cấp năng lượng qua tĩnh mạch

thì trải qua một thời gian sau sinh hệ tiêu hóa của trẻ sẽ dần phát triển và hoàn

thiện về chức năng làm khả năng hấp thu chất dinh dưỡng qua đường ruột tốt

lên và kết quả là trẻ sẽ đạt được tốc độ tăng cân tốt hơn.

Thay đổi các triệu chứng lâm sàng: Hầu hết các bệnh nhân được nuôi

dưỡng và điều trị bệnh kèm theo đều có sự thay đổi tích cực ở hầu hết các

biểu hiện trên lâm sàng: dấu hiệu thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên khi vào

2

0

viện là 75,0%, giảm xuống chỉ còn 3,5%; rút lõm lồng ngực giảm từ 75,0%

khi vào viện xuống còn 5,8% khi kết thúc nuôi dưỡng. Tuy vậy bên cạnh đó

một số triệu chứng bệnh lý lại xuất hiện và tăng hơn nhưng không đáng kể

như: mất nước, phổi có ran ẩm.

Thay đổi các triệu chứng cận lâm sàng: các triệu chứng cận lâm sàng

gặp nhiều nhất là giảm SpO2 (59,3%), giảm glucose (45,3%), giảm protid

chiếm 16,3%. Điều này hoàn toàn hợp lý bởi những trẻ được chỉ định nuôi

dưỡng tĩnh mạch thường có thể trạng yếu, sinh non tháng, do vậy hệ hô hấp

và tiêu hóa chưa hoàn thiện nên trẻ dễ bị suy hô hấp và gặp vấn đề về tiêu

hóa, cũng như dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Kết quả nghiên cứu cho thấy

hầu hết các biểu hiện trên cận lâm sàng sau nuôi dưỡng được cải thiện tốt hơn

trước nuôi dưỡng, đặc biệt là dấu hiệu giảm glucose, giảm SpO2.

Sự thay đổi tích cực của các triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng

trên bệnh nhân có nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần là do kết quả của nuôi

dưỡng hỗ trợ và một phần do kết quả điều trị các bệnh lý kèm theo. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân khi vào viện thường mắc các bệnh lý hô

hấp và tiêu hóa, các dấu hiệu trên lâm sàng và cận lâm sàng là rất rõ ràng. Vì

vậy sau khi điều trị, bệnh nhân thường cải thiện được rất tốt tình trạng bệnh

lý, đồng thời những trẻ đẻ non tháng suy hô hấp qua thời gian điều trị cũng

được nâng cao thể trạng, các triệu chứng như thở nhanh, rút lõm lồng ngực

đều thuyên giảm.

Trong khi đó sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu như giảm được tỷ lệ

bệnh nhân giảm glucose, protid máu phần lớn là do kết quả của quá trình nuôi

dưỡng phối hợp giữa việc cho ăn dường tiêu hóa và nuôi dưỡng tĩnh mạch.

Việc cung cấp đầy dủ các chất dinh dưỡng sẽ hỗ trợ trẻ rất nhiều trong điều

trị, đồng thời tạo tiền đề cho quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ khi

xuất viện.

Kết quả của việc dùng dịch nuôi dưỡng: trong nghiên cứu có 96,0%

bệnh nhân chuyển từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang ăn tiêu hóa hoàn toàn, 2,8%

2

0

nặng hơn và chuyển viện, tử vong 1,2%. Kết quả này cũng tương đồng với

nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu sau khi dùng dịch nuôi dưỡng

hầu như đều tiến triển tốt, bệnh nhân chuyển sang ăn bằng đường tiêu hóa

chiếm tới 90,7%, bệnh nhân bị nặng hơn chiếm 3,1%, bệnh nhân xin về chiếm

6,2% [17].

Theo nghiên cứu của Batani (2006), tỷ lệ bệnh nhân chuyển sang nuôi

ăn bằng đường tiêu hóa chiếm 82,7% [62]. Trong nghiên cứu của Bahari và

Razak (1996) tỷ lệ chuyển sang nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chiếm 40 - 50%,

tỷ lệ tử vong lên đến 11 - 45% [26].

Kết quả điều trị bệnh (đánh giá khi bệnh nhân ra viện): nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy có 94,2% các bệnh nhân điều trị ổn định và ra viện, chỉ có

2,3% nặng hơn và có 3,5% là tử vong và xin về.

Trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung có không ít các trường hợp tử

vong xin về (31,28%) và chuyển viện (3,92%). Tỷ lệ tử vong chủ yếu ở trẻ có

tuổi thai khi sinh là dưới 35 tuần [6]. Như vậy việc sử dụng nuôi dưỡng tĩnh

mạch cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên đã được cải thiện

và tương đối an toàn, hỗ trợ giảm tỷ lệ tử vong và tăng hiệu quả điều trị.

Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nặng hơn chuyển viện và tử vong ở trẻ non

tháng lần lượt là (3,0% và 5,0%) cao hơn những trẻ đủ tháng. Điều này hoàn

toàn hợp lý bởi những trẻ sinh non tháng thường có thể trạng yếu, miễn dịch

kém, hệ tiêu hóa và chức năng cơ quan khác chưa hoàn thiện cũng như dễ

mắc các bệnh nhiễm khuẩn nặng hơn trẻ đủ tháng.

Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Tho tại Bệnh viện Nhi Trung Ương có

tới 32,6% trẻ tử vong, trong đó trẻ nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa có tỷ lệ

sống cao hơn so với trẻ nuôi dưỡng tĩnh mạch [16].

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu cho thấy phần lớn bệnh

nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch đều tiến triển tốt. Trong tổng số 129 bệnh nhân có

102 bệnh nhân khỏi bệnh hoặc đỡ, 3 trường hợp không tiến triển và 24 trường

hợp nặng hơn xin về [17].

2

0

Trong kết quả nghiên cứu của Batani (2006) cho thấy bệnh nhân tử

vong chiếm 7,4%, bệnh nhân xin về hoặc chuyển sang viện khác hoặc nơi

khác hoặc bệnh nặng hơn chiếm 4,4% [62]. Trong nghiên cứu trước đó của

Festen và cộng sự (2002), số bệnh nhân tử vong lần lượt là 70%, 26% và

14% trong lần lượt các năm 1960, 1770 - 1990 và 2002 [34] .

Các khả năng tiêu hóa và hấp thu của trẻ sơ sinh non tháng cải thiện khi

chúng trưởng thành và tiếp xúc với dinh dưỡng ruột. Tuy nhiên, khi xuất viện,

hầu hết trẻ non tháng đều bị suy nhược từ mức tăng trưởng vừa đến nặng và

nhiều người có thể bị suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng góp phần vào sự thiếu

hụt tăng trưởng sớm ở trẻ non tháng và có thể có tác động lâu dài đối với sức

khoẻ và các kết quả phát triển thần kinh. Khoảng 30% trẻ non tháng vẫn dưới

10% trọng lượng ở 18 tháng tuổi, và khoảng 20% ở độ tuổi từ 7 đến 8 tuổi. Vì

vậy sau khi trẻ ra viện, việc quản lý sự thiếu hụt dinh dưỡng là quan trọng đối

với sự tăng trưởng và phát triển lâu dài của trẻ sơ sinh. Tốc độ tăng trưởng

theo dõi khác nhau tùy thuộc vào một số yếu tố như cân nặng cơ thể, tuổi thai,

giai đoạn lâm sàng và dinh dưỡng. Hầu hết sự tăng trưởng bắt kịp xảy ra trong

vòng 2 đến 3 năm đầu đời, mặc dù nó có thể tiếp tục ở tuổi vị thành niên và

trưởng thành. Với giai đoạn phát triển trí não quan trọng kéo dài trong 18

tháng đầu đời, tốc độ tăng trưởng bắt kịp có liên quan đến các kết quả phát

triển thần kinh tốt hơn.

Tuy kết quả điều trị bệnh khá tốt, kết thúc đợt điều trị phần lớn bệnh

nhân được ra viện trong tình trạng ổn định nhưng tỷ lệ tăng trưởng bệnh nhân

còn thấp nên việc nuôi dưỡng tĩnh mạch vẫn cần phải được chú trọng hơn

nữa, trước hết cần cung cấp đủ năng lượng đạt nhu cầu khuyến cáo cho trẻ,

cần phải bổ sung thêm lipid, vitamin và khoáng chất vào việc nuôi dưỡng tĩnh

mạch để nuôi dưỡng đạt kết quả tốt hơn và tạo tiền đề cho trẻ có sự phát triển

tốt nhất sau này.

2

0

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

1. Mẫu nghiên cứu không đồng nhất về tuổi thai, cân nặng, bệnh lý dẫn

đến tỷ lệ tăng cân và mức tăng cân khác nhau giữa các trẻ.

2. Do không có đủ các loại dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch (thiếu dịch cung

cấp lipid) nên năng lượng cung cấp cho bệnh nhân hàng ngày còn thấp, chưa

đạt nhu cầu khuyến cáo nên tỷ lệ tăng cân chưa cao.

3. Số lượng mẫu nghiên cứu thực tế chưa đủ lớn nên kết quả nghiên

cứu chưa đạt được như mong muốn.

2

0

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Bệnh nhân có cân nặng 1500g - 2500g chiếm 51,7%. Trẻ non tháng

chiếm 58,7%.

- Chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch do đẻ non đơn thuần chiếm tỷ lệ cao

nhất (51,2%), chỉ có 1,7% trẻ viêm ruột.

- Triệu chứng khi vào viện: nhịp thở ≥ 60 lần/phút và rút lõm lồng ngực

chiếm 75,0%; 59,3% có SpO2 dưới 85%, 45,3% có đường máu <3mmol/l và

44,8% có hình ảnh phổi mờ trên X quang.

- Thành phần cung cấp năng lượng chưa đạt nhu cầu, trung bình cung

cấp 0,52g protid/kg/ngày và 6,56g glucid/kg/ngày.

- Thời gian NDTM trung bình là 7,61±4,43 ngày.

2. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Năng lượng trung bình cung cấp cho trẻ còn thấp (70,35 ± 37,97

kcal/kg/ngày). Có 52,3% trẻ tăng cân, 45,9% giảm cân sau nuôi dưỡng,

- Trong nhóm có tăng cân sau NDTM, trẻ non tháng đạt 13,27±13,50

gam/kg/ngày, trẻ đủ tháng là 20,07±18,0 gam/kg/ngày, đạt tiêu chuẩn tăng

cân của trẻ sơ sinh. Trẻ có cân nặng dưới 2500 gam tăng cân nặng tốt hơn so

với trẻ từ 2500 gam trở lên (p<0,05). Trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ tăng cân

tốt hơn trẻ đủ tháng (p<0,05).

- Tỷ lệ tăng cân ở trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần tốt hơn những trẻ có

bệnh khác kèm theo (p<0,05). Những trẻ được NDTM bổ sung có tỷ lệ tăng

cân nhiều hơn NDTM hoàn toàn (p<0,05).

- Thời gian nuôi dưỡng tỷ lệ thuận với mức độ tăng cân nặng (p<0,05).

- Kết quả điều trị: 94,2% các bệnh nhân điều trị ổn định và ra viện,

2,3% nặng hơn và 3,5% là tử vong và xin về. Có 96,0% bệnh nhân chuyển từ

nuôi dưỡng tĩnh mạch sang ăn tiêu hóa hoàn toàn.

2

0

KIẾN NGHỊ

1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch giúp trẻ sinh non đơn thuần và trẻ cân nặng

dưới 2500g tăng cân tốt.

2. Kết hợp nuôi qua đường tiêu hóa ngay khi có thể được với nuôi tĩnh

mạch giúp trẻ tăng cân tốt hơn nuôi tĩnh mạch đơn thuần.

2

0

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ (2013), Phác đồ điều trị Nhi khoa,

Bệnh viện Nhi Đồng 1. Nhà xuất bản Y học. Tr 965.

2. Nguyễn Đặng Bảo Minh và CS (2016), “Khảo sát sự tăng trưởng và

đặc điểm dinh dưỡng ở trẻ sinh non rất nhẹ cân tại khoa Hồi sức sơ sinh

Bệnh viện Nhi Đồng 1”. Kỷ yếu Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ

các trường Đại học - Cao đẳng Y - Dược Việt Nam lần thứ XVIII.

Tr.151 - 153.

3. Nguyễn Ngọc Hạnh (2013), "Suy dinh dưỡng”. Nguồn:

hhttp://bvtrungvuong.vn/Default.aspx. Ngày 14/03/2013.

4. Bùi Thị Thanh Hương (2014), "Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn

catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi

Trung Ương". Kỷ yếu Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các trường

Đại học - Cao đẳng Y - Dược Việt Nam lần thứ XVIII. Tr. 203-204.

5. AK. Kristine (2015), Chăm sóc ổn định trẻ sơ sinh bệnh trước

chuyển/sau hồi sức, Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế chăm sóc trẻ

sơ sinh - Phiên bản 6. Sách hướng dẫn học viên. Tr 9

6. Lê Thị Kim Dung, Nguyễn Thị Xuân Hương, Nguyễn Thị Phượng,

Trần Tuấn Anh (2013), "Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ

sơ sinh non tháng điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Trung Ương

Thái Nguyên", Tạp chí Y học Việt Nam, Số 2. Tr 45-50.

7. Hoàng Nguyên Lộc (2008), chương 3. Sơ sinh: Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn

toàn sơ sinh. Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2. Nhà

xuất bản Y học. Tr 227-229.

2

0

8. Trần Thị Thùy Linh (2016), Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở

trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử. Luận văn thạc sỹ Y học,

Trường Đại học Y hà Nội.

9. Tô Vũ Khương, Mai Xuân Hiên, Nguyễn Trường Giang (2013), “Đánh

giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch

đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày”. Tạp chí Y học thực

hành (869), số 5/2013

10. Hội Nhi khoa Việt Nam (2007), "Khuyến nghị về nhu cầu dinh dưỡng

cho trẻ em". Tạp chí Nhi khoa. Tr 3 - 14.

11. Hội Nhi khoa Việt Nam (2013), "Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng cho

trẻ sơ sinh non - nhẹ cân".Tạp chí Nhi khoa, tập 6, số 2/2013

12. Nguyễn Thu Minh, Vũ Trường Khanh và Nguyễn Hoàng Giang (2014),

"Khảo sát thực trạng nuôi dưỡng nhân tạo trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại

Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai". Tạp chí Dược học, Số 462, tr 7-12.

13. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2015), Nuôi dưỡng đường tĩnh

mạch ở trẻ sơ sinh. Bài giảng Nhi khoa, Sách đào tạo sau đại học. Nhà

xuất bản Y học. Tr 148-153.

14. Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội (2015), Trẻ sơ sinh cân nặng thấp

Bài giảng Nhi khoa. Sách đào tạo sau đại học. Nhà xuất bản Y học. Tr 101.

15. Phạm Thị Thanh Tâm (2013), chương 3. Sơ sinh: sơ sinh non tháng.

Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 1. Nhà xuất bản Y học.

Tr 134.

16. Bùi Thị Tho (2014), Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và kết quả nuôi

dưỡng nhân tạo tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

2

0

17. Nguyễn Thị Hoài Thu (2013), Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng nhân

tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh

bệnh viện Nhi Trung Ương. Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại

Học Dược Hà Nội.

18. Đại diện WHO tại Việt Nam (2011), "Sức khỏe trẻ sơ sinh".

http://www.wpro.who.int/vietnam/vi/

19. Đinh Thị Kim Liên, Vũ Thị Thanh (2013), "Kết quả điều trị dinh

dưỡng cho bệnh nhân điều trị tế bào gốc tại Bệnh viện Bạch Mai", Tạp

chí Y học thực hành (876), Số 7/2013.

Tiếng Anh

20. A. Kolaric et al (2006), "Solution preparing for total parenteral

nutrition for children", Proceedings of the 7th WSEAS International

Conference on Mathematics & Computers in Biology & Chemistry,

Cavtat, Croatia, June 13-15 2006 pp. 1-6.

21. A. Wilson, AW. Goode, CJC. Kirk et al (1987), "Parenteral Nutrition

via peripheral veins:a feasibility study", Journal of the Royal Society of

Medicine, V.80 July 1987, pp. 430-433.

22. A.S.P.E.N (2012), "Parenteral Nutrition", Parenteral Nutrition Fact Sheet.

Pp 1-2.

23. Adamkin, DH. (2009), Nutritional Strategies for the Very Low

Birthweight Infant, Cambridge University Press. Pp 1-175.

24. Arieh Riskin, Corina Hartman, Raanan Shamir (2015), "Parenteral

Nutrition in Very Low Birth Weight Preterm Infants", IMAJ, V.17.

May 2015, pp. 310-315.

25. B. Koletzko, Joanne Hunt, Kathrin Krohn et al (2005), "Guidelines on

Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the

2

0

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),

Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR)",

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 41, pp. S1-S4.

26. Bahari and Razak (1996), Review of parenteral nutrition nutrition

services in Hospital USM in Kelantan, Federation of Asian

Pharmaceutical Association.pp 1-2.

27. C. Eleuteri, P. Montes, M. Rizzardini (1975), "Parenteral nutrition in

critically ill newborns. Bol Med Hosp Infant Mex, Alimentacion

parenteral en recien nacidos, criticamente enfermos", 32 (3), pp. 513-25.

28. C. Fusch, K. Bauer, H.J. Böhles et al (2009), "Neonatology/Paediatrics-

Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 13. GMS German Medical

Science 2009", Vol. 7, ISSN 1612-3174, pp. 1-23.

29. California, The Regents of the University of (2004-2006), "Neonatal

Parenteral Nutrition", UCSF Children’s Hospital, pp. 136-142.

30. Clotilde des Robert, Robert Lane, Nan Li et al (2005), "Neonatal

Nutrition and Consequences on Adult Health", NeoReviews Vol.6 No.5

May 2005, pp 211- 219.

31. Cotogni, Paolo (2017), "Management of parenteral nutrition in

critically ill patients", World Journal of Critical Care Medicine, 4;

6(1), pp 13-20.

32. D. Chawla, A. Thukral, R. Agarwal et al (2008), "Parenteral nutrition",

Indian J Pediatr, 75(4), pp 377-83.

33. Deshpande, Kedar S. (2003), "Total Parenteral Nutrition and infections

asscosiated with use of central venous catheters", American journal of

critical care, V.12, No. 4.

34. Festen, Brevoord, Goldhoorn, Feste, Hazebroek, Van Heurn, Langen,

Van Der Zee, Aronson (2002), "Excellent long – term outcome for

2

0

survivors of Apple Peel Atresia", Journal of Pediatric Surgery, 37, pp.

61-65.

35. G.Henze, H. Lautner, W. Neubrand, E. Werner (1979), "Partial

parenteral nutrition in preterm and newborn infants during the first

three days of life", JPEN J Parenter Enteral Nutr, 3 (4), pp. 231-4.

36. GL. Fell, Prathima Nandivada, Kathleen M Gura et al (2015),

"Intravenous Lipid Emulsionsin Parenteral Nutrition", American

Society for Nutrition. Adv Nutr 2015, 6, pp. 600-610.

37. H. Vlaardingerbroek, C.H.P. van den Akker et al (2011), "Amino

Acids for the Neonate: Search for the Ideal Dietary Composition",

NeoReviews Vol.12 No.9 September 2011, pp. 506-513.

38. HC. Meng, MT. Stahiman, A. Otten et al (1977), "The use of a

crystalline axit aminmixture for parenteral nutrition in low-birth-weight

infants", Pediatrics, 59 (5), pp. 699-709.

39. HE. Moyses, Mark J Johnson, Alison A Leaf et al (2015), "Early

parenteral nutrition and growth outcomes in preterm infants: a

systematic review and meta-analysis", 97, pp. 816-26.

40. "https:/en.wikipedia.org/wiki/ Parenteral_nutrition".

41. ID.Bier (2000), "Peripheral Intravenous Nutrition Therapy: Outpatient,

Office-Based Administration", Alternative Medicine Review, Volume

5, Number 4, pp. 347- 354.

42. J.Catherine, Editor (2002), "Nutrient Requirements For Preterm Infant

Formulas", American Society for Nutritional Sciences, 132, pp. 1395S-

1577S.

43. J.Mirtallo et al (2004), "Safe Practices for Parenteral Nutrition",

Juornal of parentenal and enteral nutrition, 28 (6) pp. S39-S69.

44. JH.Seashore (1984), "Nutritional Support of Children in the Intensive

Care Unit ", Yale J Biol Med. Mar-Apr, 57(2), pp. 111-134.

2

0

45. Jr.Hay, W. William (2010), "Strategies for Feeding the Preterm Infant",

V.94(4), pp. 245-254.

46. JW.Benner, AG. Coran, WH. Weintraub et al (1979), "The importance

of different calorie sources in the intravenous nutrition of infants and

children", Surgery 86 (3), pp. 429-33.

47. K.Simmer, ND. Embleton (2014), "Practice of parenteral nutrition in

VLBW and ELBW infants", World Rev Nutr Diet. 2014, 110, pp. 177-189.

48. King Edward Memorial Hospital, Princess Margaret Hospitals Perth,

Western Australia "Total Parenteral Nutrition. Clinical Guidelines:

Neonatology", pp. 1-6.

49. L.D. Morton, KM. Hawthorne, CE. Moore (2017), "Growth of Infants

with Intestinal Failure or Feeding Intolerance Does Not Follow

Standard Growth Curves", Journal of Nutrition and Metabolism,

Volume 2017, Article ID 8052606, p. 6.

50. Lansdowne, Zoe (2015), "How succeful are we at deliving nutrition?",

Tamanna Moore Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust

10.1136/archdischild-2015-308634.3.

51. Lee Byong Sop (2015), "Nutritional strategy of early axit amin

administration in very low birth weight infants", Korean J Pediatr

2015, 58(3), pp. 77-83.

52. M. Deitel, V. Kaminsky et al (1974), "Total nutrition by peripheral vein

- the lipid system", CMA journal/july 20/1974/, V.111, pp. 152-154.

53. M. Ziegler, D. Jakobowski , D. Hoelzer et al (1980), "Route of

pediatric parenteral nutrition: proposed criteria revision", J Pediatr

Surg, 15(4), pp. 472-6.

54. Malcolm Battin, Barbara Cormack (2008), "Intravenous Nutrition.

Newborn Services Clinical Guideline", The electronic version of this

guideline is the version currently in use.pp1-6.

2

0

55. MD. Reed et al (1983), "Cyclic Parenteral Nutrition During Bone

Marrow Transplantation in Children", American Cancer Society.

Cancer 51, pp. 1563-1570.

56. MM. Berger, Claude Pichard (2015), "Development and current use of

parenteral. nutrition in critical care - an opinion paper", Critical Care

2014, 18:478.

57. Nahed O. ElHassan, Jeffrey R. Kaiser (2011), "Parenteral Nutrition in

the Neonatal Intensive Care Unit", NeoReviews Vol.12 No.3 March

2011, pp. 130-138.

58. P. Puri, E.J. Guiney et al (1975), "Total parenteral feeding in infants

using peripheral veins", Arch dis Child, 50(2):133-6.

59. P.singer, Greet Van den Berghe, Gianni Biolo et al (2009), "ESPEN

Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care", Clinical Nutrition

28, pp. 387-400.

60. R. Heimler, JM. Bamberger , P. Sasidharan (2010), "The effects of

early parenteral amino acids on sick premature infants", Indian J

Pediatr, 77 (12), pp. 1395-9.

61. R.Kishore Kumar, Atul Singhal, Umesh Vaidya et al (2017),

"Optimizing Nutrition in Preterm Low Birth weight infants -

Consensus", V. 4, pp. 1-6.

62. Riyadh Al Batani, Noraini Abd.Kadir, and Mohd. Baidi Bahari (2006),

"Evaluation of the parenteral nutrition services in hospital pulau

pinang", Malaysian Journal of Pharmaceutical Sciences 4, pp. 25-32.

63. S.Bolisetty, David Osborn, John Sinn et al (2014), "Standardised

neonatal parenteral nutrition formulations - an Australasian group

consensus 2012", BMC Pediatr, 14, pp. 48.

64. S.Chaudhari, Sandeep Kadam (2006), "Total Parenteral Nutrition in

Neonates", Indian Pediatrics, 43 pp. 953-963.

2

0

65. SC. Denne, BB. Poindexter (2007), "Evidence supporting early

nutritional support with parenteral axit amininfusion", Semin Perinatol,

31(2), pp. 56-60.

66. Sluncheva, B. (2010), "Strategies for nutrition of the preterm infant with

low and very low birth weight", Akush Ginekol (Sofiia), 49 (2), pp. 33-9.

67. T. Oshima, C. Pichard (2015), "Parenteral nutrition: never say never",

Oshima and Pichard Critical Care 2015, 19:S5.

68. V. Hoang, Jack Sills et al (2008), "Percutaneously inserted central

catheter for total parenteral nutrition in neonates: complications rates

related to upper versus lower extremity insertion", 121(5):e1152-9.

69. Velaphi, S. (2011), "Nutritional requirements and parenteral nutrition

in preterm infants", S Afr J Clin Nutr 2011, 24(3), pp. S27-S31.

70. William Rhine, Jane Morton, David Durand et al (2008), "Nutritional

support of the VLBW infant. Revised December 2008", CPQCC

Toolkit Rev 2008. pp.3-5

71. XM.Ben (2008), "Nutritional management of newborn infants:

Practical guidelines", World J Gastroenterol 2008 October 28, 14(40),

pp. 6133-6139.

72. Ziegler, EE. (2016), "Nutritional Recommendations for the Very Low

Birth Weight Newborn", University of Iowa, pp. 1-8.

73. BE. Stephens , RV. Walden , RAGargus et al (2009), "First-week

protein and energy intakes are associated with 18-month developmental

outcomes in extremely low birth weight infants", 2009

May;123(5):1337-43. doi: 10.1542/peds.2008-0211.

74. Maitreyi Raman, Abdulelah Almutairdi et al (2017), "Parenteral

Nutrition and Lipids", Nutrients 2017, 9, 388, pp. 1-11.

2

0

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

1. Tòng Thị Thanh, Phạm Trung Kiên, Nguyễn Thị Xuân Hương (2017),

Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên. Tạp chí Y học thực hành, 105, 9-12.

2

0

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu

Mã bệnh nhân:…………..

1. Họ tên bệnh nhân: ......................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………

3. Tuổi lúc vào viện:…………. giờ (hoặc ……………ngày)

4. Tuổi thai: Non tháng Đủ tháng

5. Giới tính: Nam Nữ

6. Dân tộc: Kinh Khác

7. Địa chỉ: ……………………………………………………………………

8. Ngày vào viện: ……………..………….Ngày xuất viện: ..............................

9. Chẩn đoán bệnh:..............................................................................................

10. Các triệu chứng lâm sàng chính

Đặc điểm lâm sàng Trước NDTM Kết thúc NDTM Không Có không có

Toàn trạng

Hô hấp

Nhịp tim

Tiêu hóa

Li bì, kích thích Sốt (> 37,50 C) Hạ thân nhiệt (< 36,50C) Thở ≥ 60 lần/1phút Thở < 30lần/1phút RLLN Ran ở phổi Nhanh > 160 ck/p Chậm, rời rạc Nôn Dịch dạ dày bẩn Bụng chướng Dấu hiệu mất nước (khô da, casper +, chồng khớp sọ)

2

0

11. Các đặc điểm cận lâm sàng chính

Trước NDTM Sau NDTM Đặc điểm cận lâm sàng

có không có Không

BC >30000

BC< 4000 Công thức TC< 100.000/mm3 máu Hb<135g/l

Hct < 34,5%

Glucose>11mmol/l Sinh hóa Glucose < 3mmol/l máu Ure >8,5 mmol/l

Protid TP ≤ 50 g/l

Natri <130mmol/l

Natri >150mmol/l Điện giải Kali > 5,5 mmol/l đồ Kali < 3,5 mmol/l

Ca++<0,75 mmol/l

SpO2 giảm

Xquang Phổi mờ

ngực

thẳng

2

0

12. Hình thức dùng dịch: Bổ sung Hoàn toàn

13. Đường truyền: Trung tâm Ngoại vi Cả hai đường

14. Thời gian dùng dịch:……….. …ngày

15. Điều trị phối hợp: Chiếu đèn Nằm lồng ấp

Thở máy Khác

16. Nuôi ăn qua đường TH:

- Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường TH tối thiểu:… ..…ngày

- Thời điểm bắt đầu nuôi ăn TH hoàn toàn:………ngày

- Lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ml/ngày):

Khởi đầu:…………………. Khi ngưng dịch :…………………

18. Các thành nuôi dưỡng cung cấp năng lượng chính:

- Glucose: 5% 10% 20% 30%

- Lipid: 10% 20%

- Protid: Vaminolac 6,5g/100ml Khác

19. Liều trung bình các chất cung cấp năng lượng chính (đơn vị/kg/ngày)

Ngày khởi đầu Ngày kết thúc Trung bình chung Thành phần gr Kcalo gr kcalo gr Kcalo

Glucose

Lipid

Protid

Tổng

20. Các loại vitamin được bổ sung:……………………………………………

21. Các chất điện giải được bổ sung:…………………………………………

22. Các yếu tố vi lượng được bổ sung:…………………………………………

23. Cân nặng:

- Lúc bắt đầu dùng dịch:…………g

- Lúc kết thúc dùng dịch:………..g

2

0

24. Kết quả dùng dịch nuôi dưỡng:

NDTM → ăn THHT Nặng hơn và chuyển viện

Tử vong và xin về

25. Kết quả điều trị:

Ổn định và ra viện Nặng hơn và chuyển viện

Tử vong, xin về

Thái Nguyên, ngày….tháng….năm 20….

Người thu thập số liệu

2

0

Phụ lục 2: Bảng đánh giá tuổi thai sơ sinh non tháng theo Finstom

Điểm 1 2 3 4

Có thể thấy Nhiều tĩnh một vài tĩnh mạch, Thấy rõ Thấy một Độ trong Thấy các tĩnh mạch lớn ở các tĩnh mạch vài tĩnh suốt của da mạch bụng hoặc nhỏ đặc biệt ở mạch không nhìn bụng thấy

Không sờ thấy Nhìn thấy ở Nhìn thấy ở Sờ thấy ở phía Sụn vành tai ở phía trên giữa vành phía dưới trên vành tai vành tai tai vành tai

Có vạch ở Một vài Vạch gan Chỉ có 1 vạch khắp bàn Không có vạch ở 2/3 bàn chân ở phía trên chân kể cả trên gót chân

Đường kính < 5 mm 5 – 10 mm > 10 mm quầng vú

Nhìn rõ có Nhìn rõ, bờ Nhìn thấy, Sự phát triển quầng xung của quầng không nổi trên của núm vú quanh, không vú nổi trên mặt da nổi trên mặt da mặt da

Chùm kín Chưa che kín Vừa che kín đầu ngón, Móng đầu ngón đầu ngón bờ móng rõ

Như len, dính Mượt từng sợi, Tóc vào nhau tách rời nhau

2

0

Cách đánh giá:

7 điểm: 27 ± 2 (tuần/ngày) 11 điểm: 31 tuần 15 điểm: 34 ± 5 (tuần/ngày)

8 điểm: 28 ± 2 (tuần/ngày) 12 điểm: 32 tuần 16 điểm: 35 ± 5 (tuần/ngày)

10 điểm: 30 ± 1 13 điểm: 32 ± 6 17 điểm: 36 ± 4 (tuần/ngày)

(tuần/ngày) (tuần/ngày)

9 điểm: 29 ± 1 (tuần/ngày) 14 điểm: 33 ± 6

(tuần/ngày)

2

0

Phụ lục 3: Thành phần chính của các dung dịch axit amin dùng cho trẻ

sơ sinh non tháng.

Osmolali AA Tyrosi Cyst(e)i Taurin ty Sản phẩm thiết ne pH ne (g/L) e (g/L) (mosm/L yếu (%) (g/L) )

Aminopad 10% 42 0,5* 1,1** 0,3 790 6,1

Aminoplasmal 5,7- 42 - 0,4 - 864 10% 6,3

Primene 10% 48 1,9 0,5 0,6 780 5,5

Aminoven infant 51 0,5 4,2** 0,4 885 5,5-6 10%

Vaminolact 6,5% 44 1 0,5 0,3 510 5,2

TrophAmin 10% 49 - 0,2 0,3 875 5,5

Axit amin thiết yếu có 8 loại, * acetyl-cystein, **acetyl-tyrosine. Dung

dịch protid càng tốt khi có càng đủ các axit amin thiết yếu và 6 loại axit amin

bán thiết yếu (đặc biệt ở trẻ non tháng).

2

0

Phụ lục 4: Thành phần % dầu trong các nhũ tương lipid NDTM

Đậu nành Dầu dừa Olive Cá Sản phẩm (LCT) (MCT) (MUFA) ( 3)

100 - - - Intralipid

Lipofundin 50 50 - - MCT/LCT

64 36 - - Structolipid

20 - 80 - ClinOleic

40 50 - 10 LipoPlus

30 30 25 15 SMOFlipid

- - - 100 Omegaven

LCT long – chain triglycerides, MCT medium – chain triglycerides,

MUFA mono unsaturated fatty acid. Nhũ tương lipit là các dung dịch đẳng

trương. Nhũ tương lipid 20% tốt hơn so với 10%.