Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả sử dụng Surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG THỊ ĐÀN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2017

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG THỊ ĐÀN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60.72.01.35

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Trung

Thái Nguyên, năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Hoàng Thị Đàn, học viên cao học k19 Trường Đại học Y Dược

Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn

của PGS. TS. Nguyễn Thành Trung. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất

kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông tin trong nghiên

cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và

chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

này.

Thái Nguyên, ngày 21 tháng 10 năm 2017

NGƯỜI CAM ĐOAN

Hoàng Thị Đàn

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi

đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn

đồng nghiệp và gia đình.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến

sĩ Nguyễn Thành Trung người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên

khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá

trình thực hiện luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi khoa, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các

khoa phòng của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

Ban Giám đốc, Khoa nhi, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng

của Bệnh viện A Thái Nguyên

Ts.Nguyễn Bích Hoàng – Giám đốc Trung tâm Nhi khoa cùng tập thể

bác sĩ và nhân viên Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học,

Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, các bộ môn, các thầy

giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y

tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học

tập, nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động

viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin trân trọng cảm ơn.

TÁC GIẢ

Hoàng Thị Đàn

iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT TẮT

CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục

CS Cộng sự

ĐT Điều trị

Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào FiO2

MAP Mean Airway Pressure Áp lực trung bình đường thở

Nasal contionuous positive airway Thở áp lực dương liên tục qua nCPAP mũi pressure

Partial pressure of CO2 in arterial Phân áp CO2 máu động mạch PaCO2 blood

Partial pressure of O2 in arterial Phân áp O2 máu động mạch PaO2 blood

PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra

RDS Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp

SHH Suy hô hấp

Độ bão hoà oxy của Saturation of hemoglobin in arterial hemoglobin máu động mạch SpO2 obtained from pulse oximeter đo qua mạch

MỤC LỤC

Lời cam đoan ...................................................................................................... i

Lời cảm ơn ........................................................................................................ ii

Các chữ viết tắt ................................................................................................. iii

Mục lục ............................................................................................................. iv

Đặt vấn đề .......................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi ............................................... 3

1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng ....................................... 5

1.3. Bệnh màng trong ........................................................................................ 6

1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong ......................................................................... 6

1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh .................................................................. 7

1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong ............................................................ 8

1.3.4. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 9

1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng ..................................................................... 11

1.4.5. Biến chứng ............................................................................................ 13

1.4.4. Điều trị ................................................................................................... 14

1.4.6. Phòng bệnh ............................................................................................ 16

1.5. Surfactant ................................................................................................. 17

1.5.1. Cấu trúc và tác dụng của surfactant ...................................................... 17

1.5.2. Chỉ định ................................................................................................. 21

1.6. Tình hình nghiên cứu sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh ..... 22

1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 22

1.6.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................... 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 26

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 26

2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ..................................................... 26

2.3.2. Mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 26

2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu ....................................................................... 27

2.4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 27

2.4.2. Kết quả điều trị ...................................................................................... 28

2.4.3. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng ......... 31

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 33

2.6. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................ 33

2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 33

Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 34

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34

3.2. Mức độ suy hô hấp ................................................................................... 37

3.3. Nhu cầu FiO2 và chỉ số SpO2 ................................................................... 41

3.4. Kết quả điều trị ......................................................................................... 46

3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ................................................. 49

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 51

4.2. Kết quả chung đợt điều trị ........................................................................ 56

KẾT LUẬN .................................................................................................... 62

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các chế phẩm surfactant được cấp phép ở châu Âu năm 2016 22

Bảng 2. 1. Bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân .................... 27

Bảng 2. 2. Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman ......................... 27

Bảng 3. 1. Đặc điểm cân nặng của đối tượng nghiên cứu ........................ 34

Bảng 3. 2. Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu ......................... 35

Bảng 3. 3. Cân nặng và tuổi thai trung bình giữa 2 nhóm điều trị ............ 36

Bảng 3. 4. Đặc điểm tuổi khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu .......... 36

Bảng 3. 5. Tiền sử sản khoa ...................................................................... 36

Bảng 3. 6. Thời gian xuất hiện suy hô hấp sau đẻ .................................... 37

Bảng 3. 7. Mức độ suy hô hấp khi vào viện .............................................. 37

Bảng 3. 8. Phương thức thở của bệnh nhân trước điều trị surfactant. ...... 39

Bảng 3. 9. Đặc điểm X- quang trước khi điều trị ...................................... 40

Bảng 3. 10. Tuổi thai và mức độ suy hô hấp trước điều trị ...................... 40

Bảng 3. 11. Cân nặng và mức độ suy hô hấp trước điều trị ...................... 41

Bảng 3. 12. Nhu cầu FiO2 tại thời điểm trước và sau điều trị surfactant .. 41

Bảng 3. 13. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị sớm 43

Bảng 3. 14. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị

muộn .......................................................................................................... 43

Bảng 3. 15. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị sớm ............... 44

Bảng 3. 16. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị muộn ............. 45

Bảng 3. 17. Kết quả chung sau 07 ngày điều trị ....................................... 46

Bảng 3. 18. Thời gian nằm viện trung bình .............................................. 46

Bảng 3. 19. Thời gian thở máy, thở CPAP trung bình sau điều trị ........... 46

Bảng 3. 20. chỉ số MAP trung bình ở nhóm thở máy sau điều trị ............ 47

Bảng 3. 21. Thay đổi nhịp tim và nhịp thở trung bình trước và sau điều

trị ............................................................................................................... 47

Bảng 3. 22. Tổn thương bệnh màng trong trên X- quang sau điều trị ...... 48

Bảng 3. 23. Liên quan tuổi thai và kết quả điều trị ................................... 49

vii

Bảng 3. 24. Liên quan cân nặng và kết quả điều trị .................................. 49

Bảng 3. 25. Liên quan chỉ số Silverman khi nhập viện với kết quả điều

trị ............................................................................................................... 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ....................... 34

Biểu đồ 3. 2. Phân bố tuổi thai .................................................................. 35

Biểu đồ 3. 3. Chỉ số Silverman ở các thời điểm ....................................... 39

Biểu đồ 3. 4. Nhu cầu FiO2 TB ở hai nhóm điều trị sớm và muộn ........... 44

Biểu đồ 3. 5. Sự thay đổi của SpO2 và FiO2 tại các thời điểm .................. 45

Biểu đồ 3. 6. Sự thay đổi nhịp tim và nhịp thở trước và sau điều trị ........ 48

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1. 1. Các giai đoạn phát triển của phổi ............................................... 4

Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể phổi của trẻ SHH .............................................. 8

Hình 1. 3. Sinh lý bệnh bệnh màng trong ................................................... 9

Hình 1. 4. Hình ảnh X quang qua các giai đoạn của SHH ........................ 11

Hình 1. 5. Quá trình tổng hợp và và bài tiết surfactant ở phế nang .......... 17

Hình 1. 6. Thành phần của surfactant ở phổi ............................................ 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome - RDS) ở trẻ sơ sinh là một

trong những cấp cứu thường gặp đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Nhìn chung,

tuổi thai càng thấp thì nguy cơ suy hô hấp càng cao, với tuổi thai rất non dưới

30 tuần tuổi thì tỷ lệ suy hô hấp có thể chiếm tới 60% [5]. Có nhiều nguyên

nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng và thường phức tạp, một trong

những nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh màng trong nguyên nhân do thiếu

chất hoạt diện (surfactant) ở phổi [1].

Nghiên cứu của Patry C tại Mỹ (2015), cho thấy tỷ lệ bệnh màng trong

chiếm 6,4/1000 trẻ sinh ra sống [28]. Ở các nước có thu nhập thấp và trung

bình, các báo cáo tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non bệnh màng trong chiếm tỷ lệ cao là

57 - 89% [45]. Tại México, theo nghiên cứu của Perez Molina (2006) tỷ lệ bệnh

màng trong là 6,8/1000 trẻ sinh ra sống [21].

Trước đây, do những hạn chế về y học trong việc điều trị suy hô hấp nên

tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao. Trong những thập kỷ gần đây nhờ những

tiến bộ của y học được áp dụng trong việc phòng cũng như điều trị bệnh màng

trong đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh.

Điều trị bằng surfactant thay thế có vai trò quyết định trong việc xử trí

hội chứng suy hô hấp bệnh màng trong, vì điều trị này giải quyết đặc hiệu sự

thiếu hụt surfactant ở trẻ đẻ non và thay đổi sinh bệnh học cũng như hậu quả

của hội chứng suy hô hấp[23], [24], [39].

Tại Việt Nam, bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân

hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh, theo tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung (2015)

bệnh màng trong chiếm 80% trẻ sinh non 26 – 34 tuần [17]. Từ năm 1996, Bệnh

viện Từ Dũ bắt đầu sử dụng surfactant để điều trị suy hô hấp cho trẻ sơ sinh, từ

đó đến nay sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh đã dần được đưa vào

áp dụng. Một số nghiên cứu về hiệu quả sử dụng surfactant điều trị bệnh tại các

bệnh viện ở Việt Nam như Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Nhi

Trung Ương, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai... đều cho kết

quả khả quan[10], [13], [15], [16].

Tại Thái Nguyên, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2011)

nguyên nhân tử vong sơ sinh do phổi non và bệnh màng trong cũng chiếm tỷ lệ

cao (40,28%) [7]. Từ 2015, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện

A Thái Nguyên đã áp dụng điều trị surfactant để điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ

sinh. Để đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

non tháng chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả sử dụng surfactant

điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp có chỉ định điều trị

surfactant tại Thái Nguyên năm 2016 - 2017.

2. Đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ

sinh non tháng.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Quá trình hình thành và phát triển của phổi

Về mặt bào thai học, phổi được hình thành và phát triển qua 4 giai đoạn

chính:

- Giai đoạn bào thai (trước 6 tuần thai) phổi chưa hình thành, chỉ mới ở

dạng mầm phổi.

- Giai đoạn giả tuyến (pseudoglandular period) từ tuần thứ 6 đến 17 của

tuổi thai. Trong những tuần đầu của bào thai, nhú phổi hình thành từ cung mang,

phát triển thành đường dẫn khí chính từ các liên bào trụ tạo nên thành dày lòng

hẹp.

- Giai đoạn tạo ống thở (canalicular period) từ tuần 17 đến tuần 24. Tiếp

theo giai đoạn giả tuyến, liên bào các nhánh đường dẫn khí bắt đầu rộng dần

làm lòng ống rộng ra. Hệ vi tuần hoàn cạnh liên bào đường thở bắt đầu có sự

tăng sinh. Các tiểu phế quản thở cũng được hình thành. Đây là giai đoạn hình

thành đường thở thật sự.

- Giai đoạn tạo túi khí (terminal sac period) từ tuần 24 đến khi sinh đủ

tháng. Hệ vi tuần hoàn áp sát dần vào lớp liên bào hô hấp trên toàn bộ phổi.

Đồng thời có sự biệt hóa thành tế bào I và II và bắt đầu sản xuất surfactant. Các

tiểu phế quản tận biệt hóa thành tiểu phế quản thở, các túi khí nhỏ xuất hiện

thành chùm, tiếp tục phát triển thêm các túi nhỏ bằng cách phân chia các túi khí

nhỏ thành túi nhỏ hơn và bắt đầu thực hiện được chức năng trao đổi khí. Khác

với các phế nang ở phổi trưởng thành chỉ có một đám rối mạch, các túi khí nhỏ

này có hai hệ mao mạch[1], [39].

Như vậy, trong khi cây phế quản dẫn đã hình thành và hoàn chỉnh từ tuần

thứ 16, các tiểu phế quản và túi thở chỉ hoàn thiện vào thời điểm thai đủ tháng.

Cho tới nay, người ta vẫn cho rằng tuyệt đại đa số các phế nang tiếp tục được

hình thành và phát triển sau sinh. Các phế nang lúc đầu được sinh ra từ các túi

khí nhỏ nhưng về sau được hình thành bằng cách tạo các vách từ phế nang ban

đầu. Trẻ sơ sinh phổi có từ 17 đến 170 triệu (trung bình là 42 triệu) phế nang,

số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang. Số lượng phế nang

tăng nhanh nhất trong vài năm đầu sau sinh và ngừng hẳn trong khoảng từ 18

tháng đến 8 tuổi [1].

http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen07.html

Hình 1. 1. Các giai đoạn phát triển của phổi

Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế

nang. Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:

- Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 -

95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán

khí từ phế nang vào mao mạch.

- Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong

phế nang. Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng

phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi

bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [20], [30].

1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng

thành của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan

trọng và biểu hiện ngay sau sinh. Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở

không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn

nhịp thở có thể tới 2 - 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai.

Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt

rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp.

Phổi ở giai đoạn túi trong quá trình phát triển là từ 24 tuần tuổi thai cho

đến giai đoạn phế nang là vào khoảng đầu tuần 32 của thai kỳ. Khác với trẻ đủ

tháng, phổi của trẻ non tháng bị giới hạn chức năng trên nhiều phương diện. Ở

phổi của trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm

phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các

mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển,

thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy

đủ, phổi cũng chứa chất dịch như nước ối của thời kỳ bào thai. Những chất dịch

này tiêu đi chậm, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất

huyết.

Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20 - 40 ml/kg), so với trẻ

đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg).

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn

chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực.

Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, ít hơn 10 mg/kg,

so với dự trữ ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg. Trẻ sinh non bị bệnh màng

trong có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về

thành phần và chức năng.

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích

khí lưu thông thấp (trẻ 1500 gram là 15 ml/l lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi

dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp. Cũng do phổi

chưa trưởng thành nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay

tổn thương do quá trình viêm [1], [3], [20], [30].

1.3. Bệnh màng trong

1.3.1. Lịch sử bệnh màng trong

Bệnh này đã được mô tả năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức

Hochheim.

Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những

nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của

bệnh nhân tử vong do bệnh màng trong đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề

quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ xung

hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng suy hô hấp.

Năm 1959 Avery và Mead, đã tìm ra nguyên nhân của bệnh màng trong

là do thiếu surfactan (chất làm giảm sức căng bề mặt).

Năm 1967 Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi

dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối.

1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn

đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối.

1971 Gregory sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở (CPAP) để

điều trị bệnh màng trong. Tiến sĩ Gregory báo cáo rằng việc sử dụng CPAP tỷ

lệ tử vong RDS giảm từ 80% xuống còn 20%.

1972 Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho

những bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong. Tuy nhiên, vào năm

1993 điều trị steroid cho RDS mới trở nên phổ biến cho trẻ sơ sinh bệnh màng

trong [62].

1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng trong

trên người [41]

Năm 2007, Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu đã đưa ra những khuyến

cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ và cho đến

nay đã được cập nhật qua các năm 2010, 2013 và mới đây nhất là năm 2016

[24], [39].

Tại Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy sử dụng surfactant trong điều

trị sơ sinh non tháng suy hô hấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở

trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [9], [10], [13], [14].

1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt Surfactant ở phổi.

Chất này có bản chất là phospholipide và protein do phế bào type II bài tiết.

Quá trình tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc bị chậm lại dẫn đến

SHH. Tình trạng bệnh có thể nặng lên nhanh trong vài ngày. Tổng hợp

surfactant là một quá trình động phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt độ,

tính thấm và có thể còn do các stress, lạnh, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy

máu và toan máu.

Các yếu tố không thuận lợi khác như thở oxy với nồng độ cao, chấn

thương do áp lực hoặc thể tích trong thông khí nhân tạo làm giải phóng ra các

cytokine và chemokine tiền viêm và sự phá huỷ các biểu mô phế nang cũng có

thể làm giảm tổng hợp và rối loạn chức năng surfactant. Hoạt hoá bổ thể và các

hệ thống tiếp xúc (yếu tố Hageman, XII) có thể giải phóng các chất gây quá

mẫn và bradykinin làm tăng tính thấm của tế bào nội mô dẫn đến phù phổi.

Hiện tượng thoát protein như thoát các fibrin vào lòng phế nang sẽ càng làm

thiếu surfactant do thúc đẩy quá trình bất hoạt surfactant [5].

Thiếu surfactant và giảm độ giãn nở của phổi dẫn đến giảm thông khí

phế nang và mất cân bằng thông khí/tưới máu (V/Q). Thiếu oxy máu nặng và

giảm tưới máu hệ thống dẫn đến giảm phân phối oxy, tăng acid lactic thứ phát

gây rối loạn chuyển hoá yếm khí. Thiếu oxy và toan máu gây giảm tưới máu

phổi thứ phát dẫn đến co mạch phổi và do vậy càng làm cho thiếu oxy trầm

trọng thêm. Thiếu oxy nặng dẫn đến có luồng thông phải – trái, lúc đầu là mở

ống động mạch sau đó là mở lỗ bầu dục và cuối cùng là các shunt trong phổi

[3], [8], [32].

Vì vai trò của thiếu surfactant và giảm tưới máu phổi trong SHH nói

chung thay đổi tùy từng bệnh nhân nên việc điều trị phối hợp surfactant với

thông khí nhân tạo cũng phải tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể (hình 1.3).

1.3.3. Giải phẫu bệnh bệnh màng trong

Nghiên cứu phổi của các trẻ sơ sinh tử vong do suy hô hấp cấp cho thấy

có đặc điểm chung là phổi mầu hồng đỏ đồng nhất, chắc, rất ít khí và nhìn đại

thể giống như tổ chức gan. Trên vi thể chủ yếu là hình ảnh xẹp phổi và có rất ít

phế nang giãn nở được (Hình 1.1).

Hình 1. 2. Hình ảnh vi thể phổi của trẻ suy hô hấp

(có xẹp phổi lan tỏa và màng trong ở trong ống phế nang bị dãn rộng)

Trong các tiểu phế quản và ống phế nang có một lớp màng nhuộm màu

eosinophil chứa các chất dạng fibrin có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế

bào biểu mô bị tổn thương. Do tính chất đặc trưng của màng này nên người ta

còn gọi là “bệnh màng trong” [12], [19].

Thiếu hụt Surfactant Cấu trúc phổi chưa trưởng thành

Xẹp phổi

Mất cân bằng V/Q

Giảm thông

Thiếu oxygen máu + Tăng carbonic MÃN CẤP

Toan hô hấp + Toan chuyển hóa Chấn thương áp lực

Thở oxygen nồng độ cao +

Dòng tế Thiếu hụt chất

Co thắt mạch phổi

bào viêm chống oxy hóa

Tổn thương nội mô Giải phóng Phản ứng gốc tự

và biểu mô cytokin do

Tiết dịch dạng protein Tổn thương phổi

Suy hô hấp Bệnh phổi sơ sinh mãn tính

Hình 1. 3. Sinh lý bệnh bệnh màng trong

Ở giai đoạn hồi phục, hình ảnh đặc trưng là sự tái tạo các tế bào phế nang,

bao gồm các tế bào type II có tác dụng làm tăng hoạt tính của surfactant.

1.3.4. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng.

- Bệnh gặp ở cả hai giới nhưng trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, hay gặp ở trẻ

da trắng hơn.

- Bệnh thường xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày với biểu hiện SHH

ở các mức độ khác nhau: thở nhanh > 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi

phập phồng.

- Trường hợp suy hô hấp nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm

< 30lần/phút hoặc ngừng thở nhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt

động của cơ hoành.

- Dấu hiệu thở rên chủ yếu ở thời kỳ thở ra, có thể nghe được bằng tai

hoặc ống nghe. Đây là dấu hiệu sớm và phổ biến ở bệnh màng trong.

- Nghe phổi: có thể vẫn nghe rõ được tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên

nhưng nếu có giảm tiếng rì rào phế nang ở một bên kèm theo trung thất bị đẩy

về bên đối diện hoặc giảm tiếng rì rào phế nang ở cả 2 bên thì cần nghi ngờ có

tràn khí và phải chụp X quang phổi [3], [32].

- Nghe tim có thể thấy tiếng thổi liên tục của ống động mạch rất thường

gặp trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do shunt trái - phải do sức kháng của mạch

phổi tụt xuống thấp hơn huyết áp

- Gõ phổi thường không có giá trị chẩn đoán trong các trẻ đẻ non.

- Triệu chứng tím tái ngày càng tăng kèm theo rối loạn tim mạch.

- Tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ, nếu không được điều trị kịp

thời thì trẻ có thể vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngưng thở > 20 giây hoặc

< 20 giây kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút, trụy tim mạch và tử vong.

Những ngày sau bệnh có thể tiến triển tốt lên, các triệu chứng suy hô hấp

giảm dần vì sau một thời gian trung bình một tuần, các màng trong được thực

bào đến phá huỷ, các tế bào phế nang được phục hồi, trưởng thành dần và sản

xuất được surfactant, cải thiện dần dung tích dự trữ cơ năng của phổi [1], [2],

[3], [5].

1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.5.1. X - quang

Hình ảnh X- quang trong SHH sơ sinh thường thấy là thâm nhiễm dạng

lưới hạt lan toả cho hình ảnh cổ điển là hình ảnh tấm gương mờ (ground – glass

appearance) ở cả hai phổi với các phế quản tăng sáng, chứa đầy khí. Mặc dù

hình ảnh trên thường đối xứng ở cả 2 bên nhưng đôi khi cũng có trường hợp

không cân xứng mà chỉ rõ ở 1 bên.

Giai đoạn I Giai đoạn II

Giai đoạn III Giai đoạn IV

Hình 1. 4. Hình ảnh X quang qua các giai đoạn của SHH

Hình ảnh lưới hạt (reticulogranular pattern) này chủ yếu lúc đầu là do

xẹp phế nang và một phần là do phù phổi. Hình ảnh phế quản ứ khí là do các

tiểu phế quản và các phế nang không được thông khí nằm chồng lên nhau.

Trong những ca nặng thì từng phổi có thể trắng hoàn toàn, khi đó không nhìn

rõ được bờ tim trên phim Xquang tim phổi.

Dựa vào hình ảnh X quang phổi người ta chia suy hô hấp do bệnh màng

trong này ra làm 4 giai đoạn (Hình 1.3) [2], [3], [32].

Giai đoạn I: nhu mô phổi có các hạt mịn biểu hiện xẹp phổi vi thể.

Giai đoạn II: biểu hiện của giai đoạn I cộng với hình ảnh ứ khí cây phế

quản, bờ tim còn phân biệt rõ với nhu mô phổi.

Giai đoạn III: bóng tim không còn rõ hình dạng so với xung quanh, bờ

tim bị xóa một phần.

Giai đoạn IV: phim phổi là một hình mờ trắng xóa, không thể phân biệt

tim với phổi.

Nếu được điều trị surfactant thì trên phim chụp có thể thấy được thông

khí ở cả 2 bên nhưng đôi khi cũng chỉ thấy rõ ở một bên.

Hình ảnh Xquang suy hô hấp điển hình hoặc không điển hình này rất khó

phân biệt được với hình ảnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh mà nguyên nhân hầu hết là

do liên cầu nhóm B. Đó là lý do tại sao người ta vẫn thường phải sử dụng kháng

sinh ban đầu một cách rộng rãi trong điều trị suy hô hấp.

Các trẻ suy hô hấp thường có hình ảnh tuyến ức to hơn so với các trẻ

không bị suy hô hấp. Điều này có thể là do các trẻ SHH ít được cung cấp

Corticosteroid nội sinh trong bào thai hơn các trẻ khác.[5]

1.3.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

- Khí máu

+ PaO2 < 100 mmHg

+ PaCO2 > 40 mmHg

+ pH máu < 7.3

- Công thức máu

- Đường máu, điện giải đồ[2], [3], [8].

1.4.5. Biến chứng

1.4.5.1. Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc.

Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc được khuyến cáo và ghi nhận

là: trào ngược thuốc gây tắc ống NKQ, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và giảm

bão hòa oxy máu do bơm nhanh một lượng dịch thuốc nhiều gây tắc nghẽn

đường thở và thiếu oxy tạm thời trong khi bơm.

Các trường hợp này đều ít gặp hơn khi điều trị bằng chế phẩm Curosurf

là loại thuốc có thể tích nhỏ với liều điều trị, và hay gặp hơn khi điều trị bằng

một số loại surfactant khác có thể tích cao hơn. Khi có những biến chứng trên,

yêu cầu dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp cấp cứu phù hợp. Các

biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các

biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mask. Khi bệnh nhân ổn định,

tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định [54].

1.4.5.2. Biến chứng tại phổi

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: do vỡ phế nang,

có thể là biến chứng của bệnh hoặc do thông khí hỗ trợ.

- Xuất huyết phổi: do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình

trạng tăng áp lực động mạch phổi. Có tác giả cho rằng tình trạng xuất huyết

phổi liên quan chặt chẽ với tình trạng còn ống động mạch ở bệnh nhân bệnh

màng trong được điều trị surfactant.

- Loạn sản phế quản phổi: biểu hiện mạn tính của đường hô hấp. Loạn

sản phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mạn tính. Đây là

hậu quả của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm, tồn tại

ống động mạch gây shunt trái - phải, suy dinh dưỡng [3], [54], [57].

1.4.5.3. Biến chứng ngoài phổi

- Còn ống động mạch: ở trẻ đẻ non thường cũng tồn tại ống động mạch

hoặc có hiện tượng mở lại ống. Việc đóng ống chậm do liên quan đến tình trạng

thiếu oxy, toan máu, tăng áp lực động mạch phổi, giảm áp lực tuần hoàn hệ

thống. Shunt qua ống động mạch có thể shunt phải – trái hoặc hai chiều. Khi

được hô hấp hỗ trợ, đặc biệt sau điều trị surfactant làm giãn mạch máu phổi,

tăng lượng máu lên phổi và khi đó hiện tượng đảo chiều shunt qua ống (shunt

trái - phải) có thể xảy ra sớm hơn dẫn đến quá tải thể tích thất trái và phù phổi…

Nếu không điều trị đóng ống động mạch kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ phù phổi,

suy tim đồng thời bất hoạt surfactant do có hiện tượng thoát huyết tương [3].

- Xuất huyết não - màng não: do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng

CO2, giảm prothrombin và proconvectin do thiếu vitamin K [54].

- Bệnh màng trong là yếu tố thuận lợi viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc

1.4.4. Điều trị

1.4.4.1. Điều trị triệu chứng

- Điều trị triệu chứng có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ bệnh màng

trong.

- Điều trị triệu chứng đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:

+ Chống suy hô hấp: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5 - 7

cmH2O hoặc thở máy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở

dài, nhu cầu oxy trên 60% hoặc PCO2 trên 50mmHg với PEEP 4 - 5 cmH2O.

Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻ bệnh màng

trong song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện.

Tại một số trung tâm hiện nay đã áp dụng thông khí rung tần số cao (HFOV -

High Frequency Oscillator Ventilation) 300-900 lần/phút với luồng khí đưa vào

nhờ rung động màng hoặc piston, lượng khí lưu thông rất ít, ít hơn khoang chết.

Kiểu thông khí này làm tăng cường trao đổi oxy nhờ sử dụng áp lực trung bình

cao và giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy thông thường. Đồng

thời kiểu thông khí này cũng giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm

CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thương não. Thông khí kiểu này cũng có tác

dụng hiệp đồng với surfactant ngoại sinh. Với những ưu điểm so với thở máy

thông thường nên HFOV thường được chỉ định trong những trường hợp bệnh

màng trong nặng [3], [54].

+ Chống toan: suy hô hấp bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc đầu là toan

hô hấp sau đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều

trị tốt. Việc điều chỉnh thăng bằng toan kiềm dựa vào kết quả khí máu. Nếu tình

trạng toan hô hấp với PaCO2 > 70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để thải CO2

ra ngoài. Chống toan chuyển hoá bằng dung dịch Natribicarbonat theo công

thức:

X(mEq)= 0.3 x P x BE.

Trong đó: p là cân nặng tính bằng kg,

BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)

+ Đảm bảo dinh dưỡng: nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình

trạng của trẻ. Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh

mạch. Quá trình tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải

tăng cung cấp thêm protid (lg/kg/24 giờ). Tổng lượng dịch được tính toán theo

cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm bảo đường huyết trong

giới hạn bình thường.

+ Chống nhiễm khuẩn: trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn cần sử

dụng kháng sinh tốt nhất là dùng theo kháng sinh đồ. Nếu chưa có kháng sinh

đồ cần dùng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm

aminoglycosid.

+ Đảm bảo thân nhiệt

+ Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng

thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin, hay Acetaminophen.

+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng xuất huyết não – màng não, truyền

máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử...

1.4.4.2. Điều trị nguyên nhân

Điều trị nguyên nhân bệnh màng trong là đưa surfactant vào phổi của trẻ

bệnh màng trong. Đây là biện pháp hiệu quả, an toàn đã được áp dụng ở nhiều

nơi trên thế giới từ những năm 1980 [3], [6], [22], [39].

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy điều trị surfactant đã đưa đến những cải

thiện nhanh chóng về lâm sàng và hình ảnh Xquang trong bệnh màng trong.

Các kết quả nghiên cứu đều khẳng định rằng điều trị surfactant làm giảm nhu

cầu oxy, giảm thời gian thông khí hỗ trợ, giảm tỷ lệ dò khí đồng thời giảm các

biến chứng của bệnh như loạn sản phế quản phổi, chảy máu phổi, xuất huyết

não màng não [22], [31], [50], [52]. Các chế phẩm surfactant hiện nay được sử

dụng có nguồn gốc từ phổi của động vật (từ bò, lợn) hoặc tổng hợp và được

bơm vào phổi qua nội khí quản. Surfactant có thể được dùng với mục đích dự

phòng hoặc điều trị cấp cứu (Bảng 1.1) [39], [46].

1.4.6. Phòng bệnh

- Hạn chế trẻ bị đẻ non: điều trị các nguyên nhân có thể được [3].

- Theo dõi sự tỉ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sự

trưởng thành của phổi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu < 1.5 là có nguy cơ

suy hô hấp do phổi cũng non không sản xuất đủ surfactant [3], [37], [54].

- Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong quý 3

của thai kỳ và tránh thai bị ngạt.

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non bằng

Betamethasone (12mg tiêm tĩnh mạch/lần x 2 lần, cách nhau 12 giờ/24 giờ ),

cho 24 - 72 giờ trước sinh để cảm ứng men. Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24,

làm giảm tần suất và mức độ suy hô hấp [3], [39], [54].

1.5. Surfactant

1.5.1. Cấu trúc và tác dụng của surfactant

1.5.1.1. Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi

Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II. Nó được

tổng hợp từ tuần thứ 16 của thời kỳ bào thai theo cách myelin hoá, nên rất yếu

và dễ bị phân huỷ bởi các tác nhân như tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, hạ

huyết áp, hạ thân nhiệt. Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và

từ tuần 35 trở đi, surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền

vững hơn. Do đó trẻ có tuổi thai càng nhỏ thì càng có nguy cơ giảm lượng

surfactant [3], [6], [23], [39], [54].

Hình 1. 5. Quá trình tổng hợp và và bài tiết surfactant ở phế nang

Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương rồi chuyển qua phức

hợp Golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và được bài xuất

vào lòng phế nang. Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lòng phế nang. Nó sẽ

trải ra và thu lại trong mỗi một chu kỳ thở. Ở chu kỳ thở vào surfactant từ dạng

cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp. Lớp này là một màng sống

luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ bị đại thực bào phế nang tiêu huỷ.

Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ.

Thời gian bán huỷ thành phần phospholipid của surfactant là 14 giờ cũng của

các protein là khoảng 12 giờ. Thời gian cần thiết để cho chất surfactant được

đổi mới là 18 giờ.

Sự bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang,

nhưng sự xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào từng cá thể. Điều

này giải thích tại sao một số trẻ có tuổi thai < 30 tuần không mắc suy hô hấp

ngay sau sinh trong khi đó những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc [23],

[39], [54].

Sự tổng hợp được điều hoà theo cơ chế feedback thông qua receptor ở

màng tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant). Sự

tổng hợp surfactant ở phổi cũng được điều hoà bởi một số hormon và yếu tố

tăng trưởng bao gồm: Cortisol, insulin, prolactin, thyroxine. Corticosteroid làm

tăng sự tổng hợp cả lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant chính

vì vậy người ta dùng corticoid để dự phòng bệnh màng trong ở những trường

hợp dọa đẻ non. Adrenergic kích thích sự bài tiết surfactant. Insulin ức chế sự

tổng hợp Surfactant, điều này giải thích tại sao con của bà mẹ bị đái tháo đường

có nguy cơ bị bệnh màng trong cao hơn.

1.5.1.2. Cấu trúc của surfactant

Surfactant là một hỗn hợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ

yếu là Phospholipid chiếm 80 - 85%, Neutral lipid chiếm 5 - 10% và Protein

chiếm 10%.

Trong thành phần Phospholipid thì Dipalmytoyl phosphatidylcholine

(DPPC) và phosphatidylglycerol (PG) đóng vai trò quan trọng vì nó có tác dụng

làm giảm sức căng bề mặt. Cấu trúc của phân tử DPPC phù hợp với dạng một

lớp ổn định giúp cho việc thực hiện chức năng làm giảm sức căng bề mặt để

tránh gây ra xẹp phổi vào cuối thì thở ra. Phân tử PG cũng tham gia vào cấu

trúc một lớp. Phân tử này được tổng hợp hạn chế bởi các phế bào type II và

việc phát hiện nó trong dịch ối giúp cho việc đánh giá sự trưởng thành của

phổi[23], [54].

Hình 1. 6. Thành phần của surfactant ở phổi

Thành phần protein trong surfactant có 4 loại và được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm ưa nước bao gồm:

+ Surfactant protein - A (SP - A) có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm

18 chuỗi polypeptid. Nó có vai trò quan trọng trong việc điều hoà chuyển hoá

surfactant và phối hợp với phospholipid để tạo dạng ống myelin.

+ Surfactant protein – D (SP - D) là một glycoprotein cú chứa collagen

giống như SP-A. Nó có vai trò ổn định phospholipid.

Hai thành phần SP - A và SP – D hiệp đồng với các protein và lipid diện

hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant. Nó cũng có

tác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của phospholipid.

- Nhóm kị nước bao gồm:

+ Surfactant protein – B (SP-B) là protein có cấu trúc bậc 4 với trọng

lượng phân tử 18000 kD. Nó được cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với

nhau bằng cầu nối disulphite. Mỗi chuỗi được tạo bởi các vòng xoắn ốc có đầu

kị nước và ưa nước nằm đối diện nhau.

+ Surfactant protein – C (SP - C) có trọng lượng phân tử 5000 kD. Nó

có tác dụng ổn định phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi.

Hai thành phần SP - B và SP - C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các

phân tử phospholipids để tạo nên sức căng bề mặt.

1.5.1.3. Chức năng của surfactant

- Tạo nên sức căng bề mặt

Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP - B và SP -C,

chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí dịch. SP - B và SP - C giữ vai trò thiết

yếu trong việc dàn trải đồng nhất surfactant. Ngoài ra các thành phần khác cũng

tham gia vào nhiệm vụ này như SP - A phối hợp với SP - B, SP - C để làm tăng

thêm tác dụng của 2 protein đó.

Surfactant tránh gây xẹp phế nang ở cuối thì thở ra dựa theo lý thuyết

của định luật Laplace: áp suất bên trong phế nang cũng như các vật rỗng chung

được tính theo công thức: P = 2T/r

Trong đó: T: sức căng mặt ngoài, cũng r: là bán kính phế nang.

Theo công thức này, phế nang càng nhỏ thì áp suất P càng lớn và ngược

lại. Theo Nguyên lý cân bằng, không khí sẽ di chuyển từ nơi có áp lực cao sang

nơi có áp lực thấp tức là từ các phế nang nhỏ sang các phế nang lớn do đó các

phế nang nhỏ càng bị xẹp còn các phế nang lớn càng nở ra.

Vai trò của surfactant ở đây chính là tạo nên sức căng T. Trong các phế

nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do dó làm giảm

sức căng T, các phế nang không phình ra thêm. Trái lại trong các phế nang nhỏ,

các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau rất yếu giúp cho phế

nang không bị giảm bán kính thêm nữa[23].

- Các tác dụng khác

Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nang ra tổ

chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn

không cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang.

Nhờ thành phần SP - A, SP - D thông qua ống myelin và hiện tượng

opsonin hoá vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động.

Surfactant cũng có hoạt tính chống oxy hoá cao.

Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hoá ứng

động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi.

1.5.2. Chỉ định

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu (2016) [39]

1. Trẻ sơ sinh có RDS khi có chỉ định surfactant, nên dùng sản phẩm

chiết xuất từ thiên nhiên (mức độ A1)

2. Chiến lược surfactant điều trị nên được chuẩn hóa trong thực hành

(A1)

Đôi khi surfactant nên được dùng cho trẻ có chỉ định đặt nội khí quản tại

phòng sinh để ổn định (B1)

3. RDS khi có chỉ định surfactant, nên dùng sớm trước 2 giờ tuổi. Trẻ ≤

26 tuần khi nhu cầu FiO2 > 30% và trẻ >26 tuần khi FiO2>40%.(B2)

4. Poractant alfa liều đầu 200mg/kg tốt hơn 100mg/kg Poractant alfa

hoặc Beractant (A1)

5. INSURE nên được chỉ định cho trẻ thất bại với CPAP (A2)

6. Surfactant ít xâm lấn LISA hoặc MIST có thể thay thế cho INSURE ở

trẻ còn tự thở (B2)

7. Một liều thứ hai và đôi khi là liều surfactant thứ ba được chỉ định, nếu

có bằng chứng RDS tiến triển, khi trẻ cần nhu cầu oxy và thở máy. (A1)

LISA: less invasive surfactant administration [36]

MIST: minimally invasive surfactant treatment, Australia,2011

Bảng 1.1: Các chế phẩm surfactant được cấp phép ở châu Âu năm 2016

(có nguồn gốc động vật)

Nguồn Dược chất Biệt dược Nhà sản xuất Liều lượng gốc

Ross Labs 100mg/kg/liều Beractant Survanta® Bò (Mỹ) (4 ml/kg)

Lyomark 50 mg/kg/liều Bovactant Alveofact® Bò (Đức) (1.2 ml/kg)

Chiesi 100-200 Poractant Curosurf® Lợn Farmaceutici mg/kg/liều alfa (Ý) (1.25–2.5 ml/kg)

1.6. Tình hình nghiên cứu sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp sơ sinh

1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Patry C (2015) khảo sát ở Đức với 397 bệnh nhân trong vòng 2 năm,

Chẩn đoán thường gặp nhất là hội chứng suy hô hấp (RDS) với 36,8%, tiếp

theo là nhiễm khuẩn phổi (16,4%), hội chứng hít phân su (MAS) và thoát vị cơ

hoành (CDH). Surfactant được áp dụng trong 77,3% trong tất cả các trường

hợp với hiệu quả báo cáo là 71,6% [35].

Tại Mỹ, Richard A. Polin (2014) đã đưa ra một báo cáo lâm sàng. Trẻ có

suy hô hấp hoặc có nguy cơ cao bị hội chứng suy hô hấp nên được điều trị

surfactant vì nó có khả năng làm giảm tử vong và tràn khí phổi (mức bằng

chứng 1). Điều trị cấp cứu surfactant sớm (< 2 giờ tuổi) ở trẻ với RDS giảm

nguy cơ tử vong, tràn khí phổi, và bệnh phổi mạn tính ở trẻ sinh non (Mức bằng

chứng 1) [26].

Sankar MJ và cộng sự (2016) đã đưa ra bằng chứng cho thấy liệu pháp

thay thế surfactant (Surfactant replacement therapy) là một sự can thiệp có hiệu

quả, an toàn và khả thi cho điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và có khả năng làm

giảm tử vong và tràn khí phổi ở trẻ sơ sinh. Ở những nơi có nguồn lực hạn chế.

Liệu pháp thay thế surfactant cần được cung cấp ở những nơi có đủ nhân lực,

kỹ năng chuyên nghiệp và cơ sở hạ tầng cần thiết để quản lý hoạt động bề mặt.

Để đạt được hiệu quả tối đa, nó nên được kết hợp với nhiều phương pháp điều

trị hiệu quả như steroid trước sinh, sử dụng dự phòng sớm và CPAP [45].

Li Wang (2015) tiến hành nghiên cứu 135 trẻ sơ sinh được chẩn đoán

RDS trong ba năm tại đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh. Theo tuổi thai, các đối

tượng được phân thành ba nhóm như sau: nhóm 1: tuổi thai <35 tuần (n = 54);

nhóm 2: 35 tuần ≤ tuổi thai <37 tuần (n = 35); nhóm 3: tuổi thai ≥37 tuần (n =

46). Kết quả không có sự khác biệt đáng kể giữa ba nhóm đối với đặt nội khí

quản, thời gian thở máy hoặc tỷ lệ sống (p > 0,05). Sự khác biệt về thời gian

nằm viện và tỷ lệ sử dụng surfactant lặp lại có ý nghĩa trong ba nhóm (p <0,05

và p = 0,05, tương ứng). Có xu hướng giảm thời gian nằm viện và xu hướng

tăng tỷ lệ sử dụng surfactant lặp lại với tuổi thai càng tăng [59].

Theo nghiên cứu của tác giả Chun J (2017), Ở Hàn Quốc liệu pháp

surfactant dự phòng sớm đã được giới thiệu vào năm 2011. Tuy nhiên, gần đây,

việc sử dụng steroid trước sinh và sự ổn định sớm hơn thông qua áp suất dương

tính liên tục (CPAP) trong phòng sinh có thể làm thay đổi những nguy cơ và

lợi ích của liệu pháp surfactant dự phòng ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao hội chứng

suy hô hấp (RDS). Nghiên cứu so sánh hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp

surfactant dự phòng (trong vòng 30 phút sau sinh) và liệu pháp surfactant chọn

lọc sớm (trong vòng 3 giờ sau khi sinh) ở trẻ sinh non <30 tuần tuổi thai hoặc

cân nặng khi sinh ≤ 1,250g. Số liệu lâm sàng của 193 trẻ sơ sinh giai đoạn 1 (từ

năm 2008 đến năm 2010, nhóm điều trị surfactant chọn lọc sớm) được thu thập

hồi cứu; những trẻ 191 trẻ ở giai đoạn 2 (từ năm 2012 đến năm 2014, nhóm

điều trị surfactant dự phòng). So với giai đoạn 1, tỷ lệ đặt nội khí quản và sử

dụng surfactant tăng đáng kể trong giai đoạn 2. Sử dụng surfactant trong giai

đoạn 2 tăng đáng kể so với giai đoạn 1. Không có sự khác biệt về thời gian

thông khí cơ học, tỷ lệ xuất huyết phế quản phổi hoặc tử vong, và nguy cơ các

kết cục không tốt khác giữa 2 nhóm. Tóm lại, lợi ích của liệu pháp surfactant

dự phòng ở trẻ được điều trị theo các phương pháp hiện tại không còn rõ ràng

so với điều trị surfactant chọn lọc sớm [44].

1.6.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2005 -5/2006, trên 60 trẻ sơ

sinh được chẩn đoán xác định bệnh màng trong có chỉ định điều trị surfactant

tại khoa Sơ sinh. Kết quả: điều trị surfactant làm giảm rõ rệt nhu cầu O2 (FiO2

65,5 và 67,4% xuống 28,9 và 36,3%) và giảm ngay sau 1 giờ điều trị ở cả hai

nhóm điều trị sớm và muộn. Điều trị surfactant sớm làm giảm thời gian thở

máy và thở oxy của bệnh nhân bệnh màng trong. Điều trị surfactant làm tăng

chỉ số a/APO2 (từ 0,312 và 0,208 trước điều trị lên 0,625 và 0,428 sau điều trị)

phản ánh sự cải thiện quá trình trao đổi khí ở phổi. Sau điều trị surfactant, giá

trị MAP giảm ở cả hai nhóm điều trị sớm và muộn với p < 0,05[13].

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, nghiên cứu mô tả hồi cứu 116 trẻ

có hội chứng suy hô hấp được điều trị bằng liệu pháp surfactant tại khoa Sơ

sinh từ 1/1/2006 đến 31/12/2006. Kết quả: số ca thành công 91/116 chiếm tỉ lệ

78,4%, số ca tử vong sau dùng thuốc là 25 ca chiếm 21,6%. 75% tử vong trẻ có

cân nặng <1000g và 46% trẻ tử vong có tuổi thai < 30 tuần. Nguyên nhân tử

vong chủ yếu do xuất huyết não màng não, nhiễm khuẩn và 12% do bệnh màng

trong. Liệu pháp surfactant rất hiệu quả trong điều trị viêm phổi trong tử

cung[10].

Tại Bệnh viện Từ Dũ nghiên cứu được thực hiện trên 30 trẻ sơ sinh non

tháng bị bệnh màng trong nhập khoa sơ sinh từ 09/2008 đến 08/2009 và được

điều trị bằng cách bơm surfactant sử dụng kỹ thuật INSURE. Kết quả: sau khi

tiến hành kỹ thuật INSURE 48 giờ so với trước khi điều trị, tỉ lệ trẻ có nhịp thở

nhanh giảm từ 83,3% xuống 4,2% (p < 0,05), trẻ cần thở CPAP với FiO2 >60%

giảm từ 73,3% xuống 8,3% (p < 0,05) và PEEP > 5 cmH2O giảm từ 23,3%

xuống 4,2% (p < 0,05), số trẻ có toan hô hấp và toan hỗn hợp trong khí máu

động mạch giảm từ 70% xuống 0% (p < 0,05). Silverman < 3 sau 48 giờ là 75%

so với trước bơm surfactant là 0%. Không còn ca nào bị bệnh màng trong độ

III- IV trên X-quang phổi sau 48 giờ. Tỉ lệ thành công là 76,7%. và 16,7% trẻ

tử vong [14].

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Trẻ sơ sinh non tháng có chỉ định bơm surfactant (theo Hướng dẫn đồng

thuận của Châu Âu về xử trí hội chứng suy hô hấp sơ sinh 2016).

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian từ: 15/06/2016 đến 15/06/2017

- Địa điểm tại khoa Cấp cứu - Sơ sinh Nhi Bệnh viện Trung Ương Thái

Nguyên và khoa Nhi bệnh viện A Thái Nguyên

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.3.2. Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: cỡ mẫu dự kiến

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

p.q

n = Z2 1- α/2

Trong đó: theo nghiên cứu gần đây theo nghiên cứu của tác giả Chang

W.C (2005) tỷ lệ tử vong là 10,0% [58].

Vậy q = 0,1. → p = 0,9

d: độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,09)

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần có

α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)

Z2 1- α/2: Hệ số giới hạn tin cậy (ứng với α = 0,05 → Z 1- α/2 = 1,96)

1,962 x 0,9 x 0,1

n = ≈ 43

0,092

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả trẻ sơ sinh non tháng vào viện trước 24 giờ tuổi được chẩn đoán

bệnh màng trong (theo Avery và Mead - 1959) [33]:

+ Lâm sàng: biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ

sau đẻ: thở nhanh > 60 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp, phập phồng cánh mũi, thở

rên ở thì thở ra, tím tái, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém.

+ Xquang phổi có hình ảnh tổn thương và phân độ như mục 1.3.5.1

- Có chỉ định bơm surfactant qua nội khí quản.

- Đã được điều trị ổn định về đường máu, thân nhiệt, rối loạn đông máu,

thiếu máu, rối loạn điện giải (nếu có).

- Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ vào viện > 24 giờ tuổi

- Trẻ có cân nặng < 1000gr.

- Trẻ có dị tật tim bẩm sinh

- Trẻ sơ sinh sau sử dụng surfactant được chuyển viện hoặc xin về không

có thời gian theo dõi đánh giá.

2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu

2.4.1. Đặc điểm chung

- Tuổi thai: xác định theo bảng Finstom hoặc theo ngày đầu kỳ kinh cuối.

- Tuổi điều trị: số giờ tuổi tính từ khi đẻ đến khi được điều trị surfactant.

Tuổi điều trị được chia thành 2 nhóm [43]:

+ Nhóm điều trị sớm: < 6 giờ tuổi

+ Nhóm điều trị muộn: ≥ 6 giờ tuổi

- Cân nặng và tuổi thai được phân loại theo bảng phân loại trẻ sơ sinh

non tháng và nhẹ cân (WHO 2014)

Bảng 2. 1. Bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân

Phân loại trẻ sinh non – nhẹ cân (WHO 2014)

Theo cân nặng Theo tuổi thai

Cân nặng lúc sinh Tuổi thai Phân loại Phân loại (gr) (tuần)

< 1000 Cực nhẹ cân <28 Cực non

1000 - < 1500 Rất nhẹ cân 28 - < 32 Rất non

1500 - < 2500 Nhẹ cân 32 - < 34 Non vừa

34 - <37 Sát giới hạn

- Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác.

- Tiền sử: chuyển viện - khoa, mẹ có mắc bệnh tiểu đường không, điều

trị dự phòng corticoid cho bà mẹ và số liều dùng.

- Thời gian xuất hiện suy hô hấp.

- Mức độ suy hô hấp khi vào viện: theo chỉ số Silverman (Bảng 2.2)

Bảng 2. 2. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman

Dấu hiệu 0 1 2

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều

Co kéo cơ liên sườn 0 + ++

Rút lõm hõm ức 0 + ++

0 + ++

Phập phồng cánh mũi Thở rên 0 Qua ống nghe Nghe được bằng tai

Nếu tổng điểm:

< 3: Không SHH 3- 5: SHH nhẹ ≥ 5: SHH nặng

2.4.2. Kết quả điều trị

- Khám lâm sàng: Tần số thở, rút lõm lồng ngực, phát hiện cơn ngừng

thở, thở rên, tím tái, nghe phổi để đảm bảo thông khí hai bên đều trước khi bơm

surfactant. Khám tim mạch: tần số tim, phát hiện tiếng thổi ở tim. Khám các bộ

phận khác.

- Xquang tim phổi: chia bệnh màng trong thành 4 độ như trên. Chụp

Xquang vào các thời điểm: trước dùng thuốc, sau dùng thuốc 1giờ, 6giờ, 24giờ,

48 giờ, 72 giờ và khi bệnh nhân có diễn biến nặng. Đánh giá các thông số: độ

tổn thương bệnh màng trong, phát hiện tràn khí màng phổi, tràn dịch màng

phổi.

- Xét nghiệm:

+ Công thức máu

+ Cấy máu: khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn

+ Các xét nghiệm khác để xác định biến chứng: siêu âm qua thóp, siêu

âm tim.

Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện

Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên.

Các xét nghiệm hộ trợ khác: chụp Xquang ổ bụng, siêu âm qua thóp, siêu

âm tim để xác định các biến chứng.

- Trẻ vào khoa sơ sinh được đảm bảo thân nhiệt, hỗ trợ hô hấp (hỗ trợ

oxy, CPAP, thở máy…) tùy theo mức độ suy hô hấp khi vào viện.

- Theo dõi chỉ số độ bão hòa oxy (SpO2) trên monitor.

- Các chỉ số: SpO2, FiO2 được theo dõi ở các thời điểm: Lúc vào viện,

ngay trước dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các thời điểm 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24

giờ, 48 giờ, 72 giờ [13].

- Các thông số máy thở: Mode, PIP, PEEP, FiO2, Ti, tần số được theo

dõi ở các thời điểm: Lúc vào viện, ngay trước dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các

thời điểm 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ [13], [14].

- Chỉ định cai máy: Lâm sàng bệnh nhân có nhịp tự thở, thở máy với tần

số dưới 20 nhịp/ phút, PEEP 4 – 6 cmH2O, nhu cầu FiO2 < 30% [6].

- Ghi nhận thời gian thở máy, thời gian thở CPAP, thời gian sử dụng oxy

sau dùng thuốc.

- Giá trị trung bình sau điều trị của các chỉ số tần số thở, tần số tim, FiO2,

SpO2, MAP được tính bằng trung bình của tổng tất cả các thời điểm sau điều

trị (6 thời điểm) của chỉ số đó.

Chỉ số MAP = TS×(PIP-PEEP)× Ti/60+ PEEP [6]

- Xác định các biến chứng: biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc

hoặc sau bơm thuốc: giảm bão hòa oxy, nhịp tim chậm, tăng PCO2, rò surfactant

xung quanh ống NKQ vào vùng hầu họng, thuốc chỉ vào một phổi, hạ huyết áp,

tràn khí màng phổi, chảy máu phổi [4]. Khi có những biến chứng trên, yêu cầu

dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp phù hợp. Các biểu hiện này

thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các biện pháp cấp

cứu đơn giản như bóp bóng qua mask. Khi bệnh nhân ổn định, tiếp tục bơm

surfactant để đạt liều chỉ định. Các biến chứng trên được đánh giá trực tiếp qua

quan sát lâm sàng và monitoring.

- Xác định các bệnh lý mắc phải trong quá trình điều trị:

+ Xuất huyết phổi: trẻ suy hô hấp nặng lên, có hiện tượng trào bọt hồng

qua mũi, miệng hoặc ống nội khí quản.

+ Xuất huyết não – màng não: trẻ có biểu hiện thiếu máu, kèm theo các

dấu hiệu: li bì, bỏ bú, co giật, thóp phồng, rối loạn trương lực cơ...Chọc dịch

não tủy có dịch máu để không đông. Chụp cắt lớp vi tính sọ não và siêu âm qua

thóp giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ xuất huyết

+ Tràn khí màng phổi: trẻ khó thở tăng lên, tím tái, lồng ngực mất cân

đối, rì rào phế nang giảm ở bên tổn thương. Chụp Xquang tim phổi thấy hình

ảnh bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, thấy tăng sáng hơn bình thường,

nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mỏm cụt, trung thất bị đẩy về

phía đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống thấp

+ Còn ống động mạch: trẻ suy hô hấp nặng lên, nghe tim có tiếng thổi

tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục ở khoang liên sườn 2 cạnh bờ trái xương ức.

Nhiều khi không có tiếng thổi. Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định và đánh

giá áp lực động mạch phổi.

2.4.3. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng

- Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu đều được chỉ định 1 hoặc 2 liều

surfactant. Liều 2 được sử dụng nếu sau khi dùng liều 1 khoảng 6 – 12 giờ bệnh

nhân vẫn phải thở máy hoặc CPAP với FiO2 > 50%, CPAP với PEEP=6cmH2O

hoặc mức độ tổn thương phổi không cải thiện [4], [39].

- Có 2 dạng surfactant đang được sử dụng là: Curosurf và Alveofact.

- Thực hiện kỹ thuật bơm surfactant [4]

* Bơm Curosurf

+ Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đeo găng vô khuẩn.

+ Cắt ống sonde đến chiều dài xác định, ngắn hơn ống NKQ 0,5 – 1cm.

+ Lấy thuốc vào 1 xi lanh, nối xi lanh với ống sonde, bơm curosurf từ từ

vào sonde để đẩy hết khí trong sonde.

+ Người phụ tháo máy thở ra khỏi ống NKQ để bác sĩ đưa sonde đã có

Curosurf vào trong ống NKQ, bơm thuốc nhanh trong 2 - 3 giây.

+ Rút ống sonde ra, nối lại NKQ vào máy thở, chỉnh áp lực vừa đủ để

đẩy hết thuốc vào phổi. Không hút NKQ trong vòng 1h sau khi bơm surfactant

trừ khi có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở rõ ràng.

+ Kiểm tra khí máu 1 -2giờ sau bơm, kiểm tra xquang 2- 6giờ sau bơm.

+ Điều chỉnh máy thở, duy trì PaO2 > 55mmHg, PCO2: 35 - 45mmHg và

pH > 7,3.

* Bơm Alvofact

+ Các bước tương tự như với bơm Curosurf, tuy nhiên các loại surfactant

này có có thể tích lớn nên có một số điểm khác sau

+ Pha thuốc Alvofact theo hướng dẫn riêng cho từng loại. Chia thuốc vào

3 xi lanh.

+ Bơm thuốc ở 3 tư thế: bệnh nhi nằm ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái.

Mỗi tư thế, bơm thuốc qua ống NKQ trong 2 - 3 giây. Chờ trong 30 giây đến 2

phút hoặc chờ đến khi bệnh nhi ổn định giữa các lần bơm thuốc.[4]

+ Sau bơm surfactant trẻ được thở nCPAP. Thường điều chỉnh áp lực

trong khoảng 4 - 6 cmH2O, FiO2 trong khoảng 21 - 60% sao cho SpO2> 90%

[4], [47].

+ Trẻ thất bại với thở nCPAP và cần được thở máy khi có một trong các

biểu hiện sau:

Xuất hiện cơn ngừng thở dài > 20 giây, trên 1 cơn/giờ hay cần hỗ trợ

bằng bóp bóng qua Mask. SpO2 < 85% hoặc PaO2 > 65 mmHg hoặc PaO2 < 50

mmHg khi đó thở CPAP với FiO2 > 60%, và PEEP > 6 cmH2O.

- Thông số máy thở được duy trì 15 phút đầu, sau đó được điều chỉnh để

đảm bảo SpO2 > 90%.

+ Rút NKQ khi trẻ hồng hào SpO2 > 90%.

- Tiêu chuẩn thành công với bơm surfactant khi:

+ Trẻ duy trì được thở CPAP với FiO2 < 60% , PEEP ≤ 5cmH2O và SpO2

≥ 90% sau khi bơm surfactant cho dến khi cai CPAP , không phải chuyển sang

thở máy trong khi thở CPAP.

+ Xquang phổi có cải thiện độ nặng của bệnh màng trong

- Tiêu chuẩn thất bại hoặc không đáp ứng với điều trị surfactant:

+ Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim.

+ Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực

+ SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục.

Những trường hợp không đáp ứng với surfactant có thể phải tìm các chẩn

đoán khác như:Viêm phổi, thiểu sản phổi, tim bẩm sinh, rối loạn chức năng cơ

tim, thiếu hụt bẩm sinh protein surfactant .

Những trường hợp đáp ứng với surfactant nhưng sau đó lại xấu đi: xem

xét bơm liều tiếp theo, tìm các biến chứng khác như: tràn khí, xuất huyết phổi

để xử trí [39].

- Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, rất nặng (xin về), tử vong.

- Chế phẩm surfactant: Alveofact, Curosurf

- Các trẻ sinh non có chỉ định dùng surfactant được bảo hiểm chi trả toàn

bộ kinh phí với thuốc này.

2.5. Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập từ bệnh án mẫu (tham khảo mẫu bệnh án của khoa

Cấp cứu – Sơ sinh của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và khoa Nhi Bệnh

viện A Thái nguyên) dựa trên những thông tin qua hỏi bệnh, khám lâm sàng và

kết quả cận lâm sàng.

2.6. Phương pháp xử lý số liệu

So sánh các chỉ số theo phương pháp thống kê y học, sử dụng test thống

kê χ2 (khi bình phương) cho so sánh sự khác biệt tỷ lệ giữa các nhóm và test t-

Student cho so sánh giá trị trung bình.

Số liệu được nhập trên phần mềm EPIDATA và được xử lý theo thuật

toán thống kê trên phần mềm SPSS 21.0

2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, không sử dụng

vào mục đích khác.

- Đã được hội đồng đạo đức nghiên cứu khoa học của Trường Đại học Y

Dược Thái Nguyên thông qua trước khi thực hiện.

Chương 3: KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

47% 53% Nam

Nữ

Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Trong tổng số 38 trẻ tham gia nghiên cứu có 20 trẻ nam chiếm 52,6%.

Bảng 3. 1. Đặc điểm cân nặng của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm n %

1000 - < 1500 8 21,1 Cân nặng 1500 - < 2500 25 65,8 (gram) ≥ 2500 5 13,2

Cân nặng trung bình 1730 ± 440gr

Nhận xét:

- Nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr chiếm tỷ lệ cao (65,8%). Nhóm trẻ

<1500gr chiếm 21,1%.

- Cân nặng trung bình của nhóm can thiệp: 1730 ± 440gr.

Bảng 3. 2. Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm n %

28 - < 32 14 36,8 Tuổi thai (tuần) 32 - < 34 15 39,5

34 - <37 9 23,7

Tuổi thai trung bình 32,26 ± 1,9 tuần

Nhận xét:

- Tất cả nhóm trẻ can thiệp đều non tháng

- Tỷ lệ rất non tháng, non vừa, sát giới hạn đều gặp với tỷ lệ lần lượt là:

36,8%, 39,5% và 23,7%

- Tuổi thai trung bình của nhóm can thiệp là: 32,26 ± 1,9 tuần

25.0 21.1 21.1

18.4 20.0

15.0 10.5

7.9 7.9 7.9 10.0

5.3

5.0

0.0

29 tuần 30 tuần 31 tuần 32 tuần 33 tuần 34 tuần 35 tuần 36 tuần

Biểu đồ 3. 2. Phân bố tuổi thai

Nhận xét:

- Tuổi thai gặp nhiều nhất là 31 và 32 tuần (42.2%).

- Tuổi thai nhỏ nhất là 29 tuần và tuổi thai lớn nhất là 36 tuần.

Bảng 3. 3. Cân nặng và tuổi thai trung bình giữa 2 nhóm điều trị

Giá trị trung Nhóm điều trị Nhóm điều trị muộn p bình sớm

Tuổi thai(tuần) 32,6 ± 1,8 31,8 ± 2,0 > 0,05

Cân nặng (gram) 1709 ± 443,9 1756,5 ± 446,9 > 0,05

Nhận xét:

Cân nặng và tuổi thai trung bình giữa 2 nhóm điều trị sớm và điều trị

muộn không có sự khác biệt (p > 0,05).

Bảng 3. 4. Đặc điểm tuổi khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm n %

≤ 6 giờ 35 92,1 Tuổi nhập viện > 6 giờ 3 7,9

Nhận xét:

Tuổi nhập viện hầu hết là trước 6 giờ chiếm 92,1%.

Bảng 3. 5. Tiền sử sản khoa

Tiền sử n %

Có 0 0,0 Mẹ dùng thuốc

trưởng thành phổi Không 38 100,0

Có 0 0,0 Mẹ mắc bệnh tiểu

đường Không 38 100,0

Đẻ thường 16 42,1

Can thiệp khi đẻ Mổ đẻ và can thiệp 22 58,9 khác

Nhận xét:

- Không có bà mẹ nào được điều trị dự phòng Betamethazone đủ 2 liều

12mg cách nhau 12 giờ và trước sinh từ 24 giờ đến 7 ngày theo khuyến cáo.

- Không có bà mẹ nào mắc tiểu đường.

- Tỷ lệ đẻ thường chiếm 42,1%, mổ đẻ và can thiệp khác chiếm 58,9%.

3.2. Mức độ suy hô hấp

Bảng 3. 6. Thời gian xuất hiện suy hô hấp sau đẻ

Nhóm điều trị Nhóm điều trị chung Thời sớm muộn p gian n % n % n %

21 55,3 13 34,2 34 89,5 1giờ đầu

0 0,0 4 10,5 4 10,5 < 0,05 Sau 1 giờ

21 55,3 17 44,7 38 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Thời gian xuất hiện suy hô hấp chủ yếu vào thời điểm 1 giờ đầu sau đẻ

chiếm tỷ lệ 89,5%.

- Thời gian xuất hiện suy hô hấp ở hai nhóm điều trị có sự khác biệt với

p < 0,05.

Bảng 3. 7. Mức độ suy hô hấp khi vào viện

Nhóm điều trị Nhóm điều trị chung Điểm sớm muộn p Silverman n % n % n %

6 28,6 4 23,5 10 26,3 3 - 5 > 15 71,4 13 76,5 28 73,7 > 5 0,05 21 100,0 17 100,0 38 100 Tổng số

Nhận xét:

- Có 73,7% bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng khi nhập viện với

chỉ số Silverman > 5. Chỉ có 26,3% bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nhẹ

- Mức độ suy hô hấp khi vào viện ở hai nhóm điều trị không có sự khác

biệt với p > 0,05.

Bảng 3. 8. Phương thức thở của bệnh nhân trước điều trị surfactant.

Phương thức thở n %

Thở oxy qua sonde 1 2,6

Thở CPAP 34 89,5

Thở máy 3 7,9

Tổng 38 100,0

Nhận xét:

Trước khi điều trị surfactant các bệnh nhân đều trong tình trạng suy hô

hấp và cần hô hấp hỗ trợ, trong đó có 3 ca thở máy (chiếm 7,9%), 34 ca thở

CPAP (chiếm 89,5%), 1 ca thở oxy (chiếm 2,6%).

92.1 91.9 89.5 100

73.7 80

57.9 60 42.1

40 26.3

8.1 10.5 7.9 20

Sau 1h Sau 6h Sau 12h Sau 24h Nhập viện

Silverman 3-5 Silverman > 5

Biểu đồ 3. 3. Chỉ số Silverman ở các thời điểm

Nhận xét:

- Chỉ số Silverman giảm đáng kể ngay sau 1giờ điều trị. Sau 24 giờ tỷ lệ

này còn rất thấp (8,1%).

- Sau 24 giờ điều trị tỷ lệ bệnh nhân có Silverman > 5 giảm xuống 65,6%

so với trước điều trị.

Bảng 3. 9. Đặc điểm X- quang trước khi điều trị

Nhóm điều Nhóm điều Chung trị sớm trị muộn X- quang p

n % n % n %

Giai đoạn II 13 61,9 5 29,4 18 47,4

Giai đoạn III 7 33,3 12 70,6 < 0,05 19 50,0

Giai đoạn IV 1 4,8 0 0,0 1 2,6

38 100, Tổng 21 100,0 17 100,0 0

Nhận xét:

- Độ tổn thương trên Xquang giai đoạn II chiếm 47.4%, giai đoạn III-IV

chiếm 52,6%.

- Xquang trước điều trị ở nhóm điều trị sớm giai đoạn II chiếm tỷ lệ cao

(61,9%), ở nhóm điều trị muộn giai đoạn III là chủ yếu (70,6%).

- Không có sự khác biệt về đặc điểm X quang trước điều trị surfactant

giữa 2 nhóm điều trị sớm và muộn (p > 0,05).

Bảng 3. 10. Tuổi thai và mức độ suy hô hấp trước điều trị

3 – 5 >5 chung Điểm Silverman p Tuổi thai n % n % n %

28 - < 32 (1) 4 10,5 10 26,3 14 36,8 P1,2 >0,05

32 - < 34 (2) 5 13,2 10 26,3 15 39,5 P1,3 >0,05

34 - <37 (3) 1 2,6 8 21,1 9 23,7 P2,3 >0,05

Tổng 10 26,3 28 73,7 38 100 > 0,05

Nhận xét:

Nhóm suy hô hấp nặng ở các nhóm tuổi thai chiếm tỷ lệ cao lần lượt là

26,3%; 26,3%; 21,1%.

Bảng 3. 11. Cân nặng và mức độ suy hô hấp trước điều trị

3 – 5 > 5 chung Điểm Silverman p Cân nặng n % n % n %

1000 - < 1500gr (1) 7 18,4 8 1 2,6 21,1 P1,2 >0,05

21, P1,3 >0,05 1500 - < 2500gr (2) 17 44,7 25 65,8 8 1

≥ 2500gr (3) 4 10,5 5 1 2,6 13,2 P2,3 >0,05

> 0,05 26, Tổng 10 28 73,7 38 100 3

Nhận xét:

- Mức độ suy hô hấp nặng chiếm tỷ lệ cao 73,7%.

- Đặc biệt ở nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr suy hô hấp nặng chiếm tỷ

lệ 44,7% cao hơn so với nhóm 1000 - < 1500 tỷ lệ là 18,4% và nhóm cân nặng

≥ 2500gr (10,5%).

3.3. Nhu cầu FiO2 và chỉ số SpO2

Bảng 3. 12. Nhu cầu FiO2 tại thời điểm trước và sau điều trị surfactant

Trước bơm Sau 6 giờ Sau 12giờ FiO2

(%) n % n % n %

1 2,6 0 0,0 0 0,0 22 – 40

9 23,7 26 68,4 30 78,9 40 - 60

28 73,7 12 31,6 8 21,1 > 60

38 100,0 38 100,0 38 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Trước điều trị nhu cầu FiO2 > 60% chiếm tỷ lệ cao (73,7%)

- Sau bơm nhu cầu FiO2 giảm dần theo thời gian.

Bảng 3. 13. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị sớm

Nhu cầu FiO2(%) Trung bình p Thời điểm

Trước điều trị (1) 60,7 ± 10,7

Sau 1 giờ (2) 53,8 ± 14,4 p 1,2 < 0,05

Sau 6 giờ (3) 55,3 ± 10,1 p 1,3 < 0,05

Sau 24 giờ (4) 49,5 ± 7,6 Sau điều trị p 1,4 < 0,05

Sau 48 giờ (5) 45,3 ± 6,1 p 1,5 < 0,05

Sau 72giờ (6) 40,8 ± 4,4 p1,6< 0,05

Nhận xét: FiO2 ở nhóm điều trị sớm:

- So với trước điều trị nhu cầu FiO2 giảm dần sau điều trị tại các thời

điểm.

- Có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3. 14. Nhu cầu FiO2 TB trước và sau điều trị ở nhóm điều trị muộn

Nhu cầu FiO2(%) Trung bình p Thời điểm

Trước điều trị (1) 60,6 ± 8,0

Sau 1 giờ (2) 60,4 ± 17,3 p1,2 > 0,05

Sau 6 giờ (3) 58,5 ± 11,3 p 1,3 > 0,05

Sau 24 giờ (4) 60.8 ± 13,5 Sau điều trị p1,4 > 0,05

Sau 48 giờ (5) 51,7 ± 10.0 p 1,5 < 0,05

Sau 72giờ (6) 45.6 ± 7,3 p 1,6 < 0,05

Nhận xét: FiO2 ở nhóm điều trị muộn

- So với trước điều trị nhu cầu FiO2 giảm dần.

- Nhu cầu FiO2 có xu hướng tăng nhẹ vào giờ thứ 24 sau điều trị. Sau 48

điều trị có sự khác biệt với p < 0,05.

Nhóm ĐT sớm Nhóm ĐT muộn

70.0 61.4 60.8 60.6 60.4 58.5 60.0 51.7 60.7 45.6 50.0 55.3 55.0 54.8 49.5 40.0

45.4

40.8 30.0

20.0

10.0

0.0

sau 30p sau 6h sau 12h sau 24h sau 48h sau 72h

Trước bơm

Biểu đồ 3. 4. Nhu cầu FiO2 TB ở hai nhóm điều trị sớm và muộn

Nhận xét: Nhu cầu FiO2 ở nhóm điều trị sớm thấp hơn so với nhóm điều

trị muộn ở tất cả các thời điểm sau điều trị surfactant.

Bảng 3. 15. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị sớm

SpO2 Trung bình P Thời điểm

Trước điều trị (1) 85,0 ± 4,7

Sau 1 giờ (2) 91,8 ± 1,6 p 1,2 < 0,05

Sau 6 giờ (3) 93,2 ± 1,4 p 1,3 < 0,05

Sau 24 giờ (4) 94,6 ± 1,6 Sau điều trị p 1,4 < 0,05

Sau 48 giờ (5) 94,5 ± 1,9 p 1,5 < 0,05

Sau 72giờ (6) 94,2 ± 1,9 p1,6 < 0,05

Nhận xét: SpO2 ở nhóm điều trị sớm:

- Tại các thời điểm sau điều trị đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước

điều trị (p<0,05).

- SpO2 sau điều trị luôn được duy trì >90%.

Bảng 3. 16. Thay đổi về SpO2 trung bình ở nhóm điều trị muộn

SpO2 Trung bình p Thời điểm

Trước điều trị (1) 87,4 ± 2,3

Sau 1 giờ (2) 92,5 ± 1,4 p 1,2 < 0,05

Sau 6 giờ (3) 93,2 ± 1,4 p 1,3 < 0,05

Sau 24 giờ (4) 94,1 ± 3.1 Sau điều trị p 1,4 < 0,05

Sau 48 giờ (5) 94,1 ± 2,1 p 1,5 < 0,05

Sau 72giờ (6) 95,5 ± 2,1 P 1,6< 0,05

Nhận xét: SpO2 ở nhóm điều trị muộn

- Tại các thời điểm sau điều trị đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước

điều trị (p<0,05).

FiO2 SpO2

100

94.7 94.4 94.3 93.7 93.2 92.1 80 86.1

60.6 57.7 57.4 56.7 54.7 40 48.1 42.7

20

0

sau 1h sau 6h sau 12h sau 24h sau 48h sau 72h

trước bơm

Biểu đồ 3. 5. Sự thay đổi của SpO2 và FiO2 tại các thời điểm

Nhận xét:

Chỉ số SpO2 vẫn được đuy trì > 90% mặc dù nhu cầu FiO2 giảm dần sau

điều trị surfactant.

3.4. Kết quả điều trị

Bảng 3. 17. Kết quả chung sau 07 ngày điều trị

Nhóm điều Nhóm điều Chung Nhóm trị sớm trị muộn P Kết quả n % n % n %

2 9,5 6 35,3 8 21,1 Tử vong

19 90,5 11 64,7 30 78,9 > 0,05 Sống

21 100 17 100 38 100 Tổng

Nhận xét:

Kết quả sau 7 ngày điều trị:

- Tỷ lệ sống của nhóm nghiên cứu là 78,9%.

- Tỷ lệ bệnh nhân sống ở nhóm điều trị sớm (90,5%) lớn hơn nhóm điều

trị muộn (64,7%)

- Nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

Bảng 3. 18. Thời gian nằm viện trung bình

Chung

Thời gian(ngày) 17,53 ± 10,2

Giới hạn(ngày) 1 - 39

Nhận xét:

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là: 17,53±10,2.

- Thời gian nằm viện ngắn nhất là 01 ngày, dài nhất là 39 ngày

Bảng 3. 19. Thời gian thở máy, thở CPAP trung bình sau điều trị

Thời gian (ngày) Nhóm thở máy Nhóm thở CPAP

Thở máy 2,5 ± 2,4 0

Thở CPAP 6,8 ± 5,8 9,8 ± 5,2

Nhận xét:

- Nhóm thở máy sau bơm surfactant có thời gian thở máy trung bình là:

2,5 ± 2,4 ngày. Thời gian thở CPAP sau cai máy trung bình là: 6,8 ± 5,8 ngày.

- Nhóm thở CPAP sau bơm có thời gian thở CPAP trung bình là: 9,8±5,2

ngày.

Bảng 3. 20. chỉ số MAP trung bình ở nhóm thở máy sau điều trị

Chỉ số MAP Trung bình P Thời điểm

Sau 1 giờ (1) 9,1 ± 0,6

Sau 6 giờ (2) 8,9 ± 0,5 p1,,2 >0,05 Sau điều Sau 24 giờ (3) 8,5 ± 0,3 p1,3< 0,05 trị Sau 48 giờ (4) 8,2 ± 0,3 p1,4<0,05

Sau 72giờ (5) 8,1 ± 0,2 p1,5 <0,05

Nhận xét:

- Chỉ số MAP ở các thời điểm sau điều trị giảm dần theo thời gian.

- Sau 24 giờ bắt đầu có sự khác biệt (P < 0,05).

Bảng 3. 21. Thay đổi nhịp tim và nhịp thở trung bình trước và sau điều trị

Thông số Trước điều trị Sau điều trị (72 giờ) p

Nhịp tim 156,4 ± 5,2 145,0 ± 4,2 < 0,05

Nhịp thở 60,1 ± 6,3 48,5 ± 6,8 < 0,05

Nhận xét:

- Sau điều trị có sự thay đổi tích cực các chỉ số nhịp tim và nhịp thở so

với trước điều trị ở nhóm can thiệp.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Nhịp tim Nhịp thở

200.0 156.4

147.9

147.8 147.7 146.7 145.8 145.0 150.0

100.0 60.1 52.2 52.0 51.0 50.0 49.8 48.5 50.0

0.0

Sau 1h Sau 6h Sau 12h Sau 24h Sau 48h Sau 72h

trước ĐT

Biểu đồ 3. 6. Sự thay đổi nhịp tim và nhịp thở trước và sau điều trị

Nhận xét:

Sau điều trị ở nhóm can thiệp có sự thay đổi tích cực các chỉ số nhịp tim

và nhịp thở giảm dần so với trước điều trị.

Bảng 3. 22. Tổn thương bệnh màng trong trên X- quang sau điều trị

Xquang sau điều trị Xquang Bình thường Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III trước điều trị n (%) n (%) n (%) n (%)

Giai đoạn II 4 (10,5) 14 (36,8) 0 (0,0) 0 (0,0) n = 18

Giai đoạn III 2 (5,3) 8 (21,1) 9 (23,7) 0 (0.0) n = 19

Giai đoạn IV 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,6) n = 1

Tổng 6 (15,8) 22 (57,9) 9 (23,7) 1 (2,6)

Nhận xét:

Có sự giảm rõ rệt mức độ tổn thương phổi trên X- quang sau điều trị so

với trước khi điều trị

3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3. 23. Liên quan tuổi thai và kết quả điều trị

Tử vong Sống Chung Kết quả P Cân nặng n % n % n %

12 31,6 14 36,8 2 5,3 28 - < 32

11 28,9 15 39,5 > 0,05 4 10,5 32 - < 34

7 18,4 9 23,7 2 5,3 34 - <37

30 78,9 38 100,0 8 21,1 Tổng

Nhận xét:

- Tỷ lệ sống ở những trẻ ở nhóm tuổi thai 28 - < 32 tuần (31,6%) cao hơn

ở trẻ nhóm 32 - < 34 tuần(28,9%) và nhóm 34 - < 37 (18,4%).

- Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm 32 - < 34 tuần (10,5%). Tuy nhiên sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Bảng 3. 24. Liên quan cân nặng và kết quả điều trị

Tử vong Sống Chung Kết quả p Cân nặng % n % n % n

5,3 6 15,8 8 21,1 2 1000 -< 1500

1500 - < 13,2 20 52,6 25 65,8 5 > 0,05 2500

2,6 4 10,5 5 13,2 1 ≥ 2500

21,1 30 78,9 38 100,0 8 Tổng

Nhận xét:

- Tỷ lệ sống ở nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr có tỷ lệ sống cao nhất

chiếm 52,6%. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao nhất cũng thuộc về nhóm cân nặng

này (13,2%).

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3. 25. Liên quan chỉ số Silverman khi nhập viện với kết quả điều trị

Tử vong Sống Chung Silverman P Kết quả % n % % n n

0,0. 10 26,3 10 26.3 3 -5 0

21,1 20 52,6 28 73.7 >5 8 > 0,05 100, 21,1 30 78,9 38 Tổng 8 0

Nhận xét:

- Tỷ lệ tử vong chiếm 21,1% đều nằm ở nhóm trẻ có Silverman > 5 điểm.

Tỷ lệ sống ở nhóm trẻ này là 52,6%.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 38 trẻ sơ sinh non tháng có tuổi

thai từ 29 - 36 tuần. Với tuổi thai trung bình là 32,26 ± 1,9 tuần.Tuổi thai nhỏ

nhất là 29 tuần (7,9%) và tuổi thai lớn nhất là 36 tuần(7,9%). Đặc biệt gặp nhiều

nhất ở các trẻ có tuổi thai 31và 32 tuần, nhóm này chiếm tới 42,2% (Biểu đồ

3.1). Về đặc điểm này nghiên cứu của các tác giả khác như: nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Văn Tuấn tuổi thai bệnh màng trong hay gặp nhất là: 28 - 31 tuần

(63,9%) [19]. Nghiên cứu của Trần Thị Yến Linh tại Bệnh viện Trung Ương

Huế tuổi thai 28 - 32 tuần chiếm tỷ lệ 45,71% [11]. Theo kết quả nghiên cứu

của của Trần Thị Bích Phượng tuổi thai trung bình là 30,19 ± 2,01 tuần [14].

Theo báo cáo thường niên Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu (2010)

cho biết tỷ lệ RDS ở trẻ sơ sinh: 76% ở tuần 28-29 và 57% ở 30-31 tuần [40].

Theo nghiên cứu của Azar Mehrabadi hầu hết các ca bệnh RDS xảy ra ở tuổi

thai 32 - 36 tuần (42,7%); 26,6% xảy ra ở < 32 tuần, 15,3% xảy ra ở 37 - 38

tuần và 15,3% xảy ra ở ≥ 39 tuần [28]. Nhiều kết quả nghiên cứu khác cho thấy

tuổi thai càng nhỏ thì tần suất mắc hội chứng suy hô hấp càng lớn và mức độ

nặng của bệnh càng tăng lên [8], [45]. Điều này hoàn toàn phù hợp với quá

trình phát triển của phổi trong bào thai.

Điều này có thể giải thích do tỷ lệ bà mẹ có nguy cơ đẻ non được dự

phòng bằng Corticoid trước sinh ở các nước phát triển rất cao nên những trẻ

biểu hiện suy hô hấp sơ sinh thường có tuổi thai thấp trong khi đó trong nghiên

cứu của chúng tôi tất cả 38 trường hợp đều không được điều trị dự phòng

Corticoid trước sinh. Mặt khác ở nước ta, do điều kiện hồi sức sơ sinh ở tuyến

trước còn hạn chế vì vậy bệnh nhân vào điều trị thường có tuổi thai cao. Ngoài

ra nghiên cứu của chúng tôi chỉ giới hạn ở những trẻ có trọng lượng trên 1000g.

Cũng theo kết quả của bảng 3.3 cho thấy không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về tuổi thai giữa 2 nhóm điều trị sớm và muộn, điều này giúp

chúng tôi dễ so sánh kết quả điều trị của 2 nhóm sớm và muộn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm cân nặng 1000 - < 1500gr chiếm

nhóm cân nặng 1500 - < 2500gr chiếm tỷ lệ cao (65,8%). Nhóm trẻ <1500gr

chiếm 21,1%. Cân nặng trung bình của nhóm can thiệp: 1730 ± 440gr. Trong

đó cân nặng lớn nhất: 2700gr, cân nặng nhỏ nhất là 1000gram. Kết quả này

tương xứng với tuổi thai vì tuổi thai trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi lớn.

Về đặc điểm này nghiên cứu các tác giả khác như: nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Văn Tuấn nhóm cân nặng 1000 – 1500g chiếm 40,5%.[19]. Nghiên

cứu của Hoàng Thị Thanh Mai nhóm tuổi thai 1500 - 2500 lại chiếm tỷ lệ cao

hơn (66,7%)[13]. Theo Li Wang trọng lượng sinh trung bình ở nhóm dưới 35

tuần tuổi là 1,70 ± 0,35 kg, nhóm 35 – 37 tuần cân nặng trung bình 2,27 ± 0,54

kg [59]. Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy có sự liên quan giữa cân

nặng trẻ sơ sinh và tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh.

Theo kết quả của bảng 3.3 cho thấy không có sự khác biệt về trọng lượng

trung bình giữa 2 nhóm điều trị sớm và muộn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, suy hô hấp gặp ở cả nam và nữ trẻ nam

chiếm tới 52,6% so với nữ là (47,4%). Theo nhiều nghiên cứu khác đều cho

thấy bệnh này chiếm ưu thế hơn hẳn ở nam. theo nghiên cứu tại Bệnh viện

Hùng Vương của Nguyễn Văn Tuấn, bệnh màng trong gặp ở trẻ nam nam nhiều

hơn nữ (tỷ lệ là 1,7/1), càng rõ hơn khi tuổi thai càng cao.[19]. Theo nghiên

cứu của Phạm Nguyễn Tố Như tại Bệnh viện Từ Dũ (2010) và Trần Thị Bích

Phượng tại bệnh viện Nhi Đồng Nai (2012), Phạm Thị Xuân Tú (2009) bệnh

cũng gặp ở trẻ nam nhiều hơn [15], [16], [18]. Nhiều nghiên cứu khác trên thế

giới cũng cho kết quả tương tự, như: nghiên cứu của Li Wang (2015) Trong

nhóm trẻ < 35 tuần có 70% là nam, và 30% là nữ [59]. Theo nghiên cứu của

Anadkat.J.S tỷ lệ nam/nữ là 1.68/1 [56]. Theo tác giả Du L (2014), tỷ lệ trẻ nam

trong nhóm nghiên cứu chiếm 71,9% [49] .

Tỷ lệ bệnh màng trong ở nam cao hơn ở nữ là do sự phát triển của

phospholipid của surfactant ở phổi bị chậm hơn dưới tác động của nội tiết tố

nam [3], [42], [54].

Về điều trị bệnh màng trong, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng

surfactant càng sớm thì hiệu quả càng cao [13], [25], [27], [39]. Sử dụng

surfactant càng sớm thì trẻ càng có nhiều cơ hội tránh được phải dùng máy thở

[39], [43], [61]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được điều trị trước

6 giờ tuổi, chiếm 55,3%. Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai có 24/60

trẻ được điều trị trước 6 giờ, chiếm 40%. Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ được

điều trị surfactant sớm hơn có hiệu quả rõ rệt hơn nhóm điều trị muộn hơn [13].

Trong “Hướng dẫn đồng thuận của Châu Âu về xử trí hội chứng suy hô hấp sơ

sinh 2016” chỉ ra: điều trị bằng surfactant rõ ràng là có hiệu quả tốt hơn khi

dùng sớm trong diễn tiến của hội chứng suy hô hấp. Hướng dẫn cũng khuyến

cáo: RDS khi có chỉ định surfactant, nên dùng sớm trước 2 giờ tuổi. Trẻ ≤ 26

tuần khi nhu cầu FiO2 > 30% và trẻ >26 tuần khi FiO2>40% (B2) [39].

Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và Bệnh viên A Thái Nguyên,

điều trị surfactant đã được chỉ định sớm ngay sau khi có chẩn đoán xác định

bệnh màng trong. Tuy nhiên chưa có chỉ định điều trị dự phòng sớm đối với trẻ

bị suy hô hấp.

Các bệnh lý của mẹ trong quá trình mang thai không những là nguyên

nhân gây đẻ non mà cũng là yếu tố làm giảm sản xuất surfactant ở trẻ đẻ non,

như bệnh tiểu đường, cao huyết áp, do đó trẻ có nguy cơ bị bệnh màng trong

cao hơn. Trong nghiên cứu, khi mang thai không có bà mẹ nào bị tiểu đường.

Kết quả trên tương tự như nghiên cứu của Trần Thị Bích Phượng [16].

Điều trị hội chứng suy hô hấp nên bắt đầu trước khi sinh. Trẻ non tháng

có nguy cơ bị hội chứng suy hô hấp nên được sinh ra tại các trung tâm có đủ

kỹ năng để ổn định trẻ và tiếp tục hỗ trợ hô hấp, bao gồm được đặt nội khí quản

và thở máy. Thông thường khi có dấu hiệu dọa sinh non, nên chuẩn bị thời gian

can thiệp gồm cả việc chuyển bà mẹ lên tuyến trên nếu được và có đủ thời gian

để việc dùng corticoid trước sinh cho mẹ có hiệu quả. Làm như thế thì giảm

được nguy cơ tử vong sơ sinh (RR = 0,55; 95% CI 0,43 – 0,72; NNT 9) và việc

sử dụng một đợt điều trị corticoid trước sinh không gây ra tác dụng phụ gì cho

cả mẹ lẫn con [39].

Betamethasone là corticoid được chọn để làm tăng độ trưởng thành của

phổi thai nhi vì nó làm giảm khả năng gây nguy cơ nhũn não quanh não thất

dạng nang so với Dexamethasone . Liều đề nghị là 2 liều 12mg tiêm bắp cách

24 giờ. Corticoid tiền sản được khuyến cáo dùng cho tất cả các trường hợp sinh

non nhỏ hơn 35 tuần tuổi thai. Thời điểm sinh để đạt hiệu quả tối ưu của điều

trị corticoid tiền sản là trên 24 giờ và trước 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị [39].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bà mẹ nào được điều trị dự

phòng corticoid trước sinh theo khuyến cáo. Một số nghiên cứu khác tại Việt

Nam, như nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

(2006), của Trần Thị Bích Phượng tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (2012) thì

cũng không có bà mẹ nào được dự phòng corticoid trước sinh [13], [16]. Tỷ lệ

bà mẹ được điều trị dự phòng corticoid trước sinh thấp có thể do các bà mẹ đã

có dấu hiệu chuyển dạ mới vào viện và không thể trì hoãn cuộc sinh. Một nghiên

cứu khác tại Bệnh viện Từ Dũ - một trong những bệnh viện sản khoa lớn nhất

cả nước (2010), tỷ lệ dự phòng Betamethazone trước sinh cao hơn hẳn, với 70%

bà mẹ được điều trị.[14]

Trong nhóm nghiên cứucủa chúng tôi, 42,1% trẻ đẻ thường, đẻ can thiệp

chiếm tỷ lệ 57,9% tỷ lệ này cũng tương tự như các nghiên cứu khác[49].

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian xuất hiện suy hô hấp

của bệnh màng trong hay gặp nhất là trong thời gian trước 1 giờ sau đẻ chiếm

78,9%. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Ngyễn Văn Tuấn thời

gian xuất hiện suy hô hấp từ 0 – 3 giờ là 54,1% khi nghiên cứu 111 trẻ bị bệnh

màng trong [19]. Những trẻ non tháng mắc suy hô hấp có tuổi thai càng nhỏ thì

thời gian suy hô hấp sau sinh càng sớm. Điều này nhắc chúng ta phải quan tâm

phát hiện dấu hiệu suy hô hấp sớm sau sinh ở trẻ đẻ non, từ đó chẩn đoán sớm

và điều trị kịp thời.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 73,7% bệnh nhân có biểu hiện suy hô

hấp nặng khi nhập viện với chỉ số Silverman >5. Chỉ có 26,3% bệnh nhân có

biểu hiện suy hô hấp nhẹ, tuy nhiên một số bệnh nhân này sau đó tình trạng suy

hô hấp tiến triển nặng lên. Mức độ suy hô hấp khi vào viện ở hai nhóm điều trị

không có sự khác biệt với p> 0,05. Kết quả trên tương tự như kết quả nghiên

cứu của Hoàng Thị Thanh Mai [13], Phạm Thị Thanh Mai[14]. Biểu hiện suy

hô hấp nặng ở nhóm tuổi thai 34 - <37 chiếm tới 88,9%. Ở nhóm 28 - < 32

chiêm tới 71,4% kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Li Wang

nhóm tuổi thai <35 tuần RDS mức độ 3 - 4 chiếm tỷ lệ 39%, nhóm tuổi thai 35

- <37 tuần thì RDS độ 3 - 4 chiếm 30% [59]. Suy hô hấp nặng ở nhóm cân nặng

1500 - < 2500gr chiếm 44,7% cao hơn so với nhóm 1000 - <1500 (18,4%) và

nhóm cân nặng ≥ 2500gr (10,5%).

Xquang là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán xác định bệnh màng trong.

Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy trước điều trị tổn thương phổi gặp nhiều nhất là

giai đoạn II chiếm 47.4% và giai đoạn III chiếm 50%, không có trường hợp nào

bệnh màng trong độ 1. Không có sự khác biệt về đặc điểm X quang trước điều

trị surfactant giữa 2 nhóm điều trị sớm và muộn.

Theo kết quả các nghiên cứu khác như: tác giả Hoàng Thị Thanh Mai độ

tổn thương phổi trên Xquang trước điều trị độ 3 – 4 chiếm 83,3%. Sau bơm 72

giờ độ tổn thương 3 -4 giảm xuống còn 5,3% [13]. Theo nghiên cứu của tác giả

Trần Thị Bích Phượng độ tổn thương phổi trên Xquang trước điều trị độ 3 – 4

chiếm 77,1%[16].

4.2. Kết quả chung đợt điều trị

Điều trị bệnh màng trong cẩn phối hợp rất nhiều biện pháp, trong đó

surfactant đóng vai trò điều trị nguyên nhân. Do đó kết quả điều trị phụ thuộc

vào nhiều yếu tố. Theo kết quả của Fujiwara cho thấy khoảng 65% trẻ bệnh

màng trong có cải thiện với việc điều trị surfactant liên tục, 20% có cải thiện

nhất thời sau đó tái phát và cần phải điều trị thêm liều surfactant, cũng 15%

không có đáp ứng đáng kể. Người ta không cho rằng sự phân bố không đều của

surfactant khi được bơm vào phổi đóng vài trò quan trọng, tỷ lệ sống là chỉ số

có thể dùng đánh giá đáp ứng của surfactant [41].

Theo kết quả sau 7 ngày điều trị: tỷ lệ sống của nhóm nghiên cứu là

78,9%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Phạm Thị Thanh

Mai (83,3%) [15], Trần Thị Bích Phượng (85,7%) [16], Chang (80%) [58].

Theo nghiên cứu của tác giả Bahadue F.L, phân tích kết quả điều trị giữ

2 nhóm điều trị sớm và muộn tác giả đã đưa ra kết luận rằng nguy cơ tử vong

(RR 0,84, 95% CI 0,74-0,95), tràn khí màng phổi (RR 0,61, 95% CI 0.48-0.78),

loạn sản phế quản phổi (RR 0.69, KTC 95% 0.55-0.86), bệnh phổi mạn tính

hoặc tử vong (RR 0.83, KTC 95% 0.75-0.91) giảm đáng kể. Không có sự khác

biệt trong các biến chứng khác của non tháng [61].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân sống ở nhóm điều trị

sớm (90,5%) lớn hơn nhóm điều trị muộn (64,7%), nhưng sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên trên thế giới rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm

lâm sàng tiến hành so sánh tỷ lệ tử vong ở 2 nhóm điều trị sớm và muộn đều

cho thấy điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong[38], [44], [51], [61]. Theo tác giả

Lutz Koch tỷ lệ tử vong của 2 nhóm nghiên cứu lần lượt là 16% và 18% [48].

Chỉ số Silverman giảm đáng kể ngay sau 1giờ điều trị. Sau 12 giờ tỷ lệ

này còn rất thấp 7,9%. Sau 24h điều trị tỷ lệ bệnh nhân có Silverman > 5 giảm

xuống còn 8,1% so với trước điều trị (Biểu đồ 3.6). Đây là những trường hợp

bệnh nhân có biểu hiện tổn thương màng trong nặng khi vào viện.

Sau bơm Surfactant mức độ tổn thương phổi trên phim chụp Xquang

giảm rõ rệt. Trước bơm giai đoạn III chiếm 50% sau bơm có 23,7% chuyển về

giai đoan II, 21,1% chuyển về giai đoạn I và 5,3% trở về bình thường. Giai

đoạn II trước bơm chiếm tỷ lệ 47,4% sau bơm có giảm còn 36,8% trở về giai

đoạn I và 10,5% trở về bình thường. Kết quả cải thiện mức độ suy hô hấp trên

lâm sàng sau điều trị phù hợp với sự cải thiện tổn thương phổi.Tuy nhiên cũng

cũng trường hợp tổn thương phổi chưa cải thiện đáng kể sau điều trị. Nguyên

nhân của những trường hợp này là bệnh nhân bệnh màng trong nặng.

MAP là chỉ số đánh giá độ đàn hồi của phổi. Trước điều trị Surfactant,

những trẻ bệnh màng trong cần có mức MAP cao để làm nở các phế nang bị

xẹp, tuy nhiên MAP cao có thể gây ra chấn thương phổi do áp lực là nguyên

nhân gây tràn khí màng phổi ở trẻ bệnh màng trong. Sau điều trị surfactant giúp

ổn định sức căng bề mặt của phế nang, do đó làm giảm mức MAP mà vẫn duy

trì được quá trình thông khí đầy đủ cho bệnh nhân và làm giảm tổn thương phổi

thứ phát, giúp cho việc cai máy thở sớm. Theo tác giả Fujiwara trẻ cần nhu cầu

trên 10cmH2O trong vài ngày sẽ có nhiều biến chứng như: tràn khí màng phổi,

ứ khí khoảng kẽ, xuất huyết não màng não và suy hô hấp.[41].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.20 cho thấy điều trị Surfactant

làm giảm MAP ở nhóm thở máy sau điều trị ở các thời điểm 1 giờ, 6 giờ, 12

giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ lần lượt là: 9,1; 8,9; 8,5; 8,2; 8,1. Đa số trẻ thở máy

đều là những trẻ nặng, nhu cầu cung cấp oxy cao, khi lâm sàng có cải thiện các

bác sĩ có khuynh hướng giảm FiO2 trước dần dần sau đó mới giảm đến PEEP

hoặc PIP. Những trẻ nặng khi diễn tiến xấu, có biến chứng xảy ra, nhu cầu oxy

cũng như áp lực đường thở tăng hơn và trẻ tử vong thường trong giai đoạn này.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Bích Phượng chỉ số MAP sau điều trị cũng giảm

dần theo thời gian. Sau 72 giờ chỉ số MAP trung bình là 10,2 [16]. Ở Đài Loan,

theo nghiên cứu của Kong sau 24h bơm surfactant chỉ số MAP trung bình là

8,12 ± 2,67 [60].

Theo kết quả bảng 3.17 cho thấy: nhóm thở máy sau bơm surfactant có

thời gian thở máy trung bình là: 2,5 ± 2,4 ngày. Thời gian thở CPAP sau cai

máy trung bình là: 6,8 ± 5,8 (ngày). Nhóm thở CPAP sau bơm có thời gian thở

CPAP trung bình là: 9,8 ± 5,2 (ngày). Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh

Mai thời gian thở máy trung bình ở bệnh nhân sống là 7,0 ± 6,9 ngày. Tuy nhiên

trong nghiên cứu này có 81,6% bệnh nhân được chẩn đoán bệnh màng trong có

suy hô hấp nặng, 83.3% Xquang phổi có tổn thương độ 3 - 4. Điều này có thể

do mức độ tổn thương phổi trong nghiên cứu này nặng hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi (bệnh nhân có tổn thương phổi độ 3 - 4 chiếm 52,6%) [13].

Kết quả này của chúng tôi nhỏ hơn so với nghiên cứu của Kim S thời

gian thở máy trung bình là 18,0 ± 0,3 ngày [51]. Điều này có thể do đối tượng

nghiên cứu của các tác giả này có trọng lượng (< 1250gram) nhỏ hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi. Các trẻ đẻ quá non trung tâm hô hấp chưa hoàn thiện

nên thời gian hỗ trợ hô hấp sau sinh kéo dài. Mặt khác trọng lượng liên quan

mật thiết với tuổi thai do đó liên quan đến sự trưởng thành của phổi cũng như

các nguy cơ khác ở trẻ đẻ non do đó có thể làm cho thời gian TM của bệnh

nhân kéo dài hơn.

Theo nghiên cứu của tác giả Dani C thời gian thở máy trung bình của 2

nhóm điều trị sớm và muộn là 2,5 và 2,1 ngày. Thời gian thở CPAP trung bình

ở nhóm điều trị sớm là: 38,5 ngày và nhóm điều trị muộn là 39,0 ngày [34].

Thời gian thở CPAP trung bình của chúng tôi thấp hơn so tác giả. Bệnh nhân

có thời gian thở oxy dài nhất 18 ngày. Điều này cũng có thể giải thích do mức

độ suy hô hấp và tổn thương phổi trong nghiên cứu của chúng tôi nhẹ hơn.

Theo kết quả bảng 3.14 cho thấy trước điều trị nhu cầu FiO2 ở nhóm điều

trị sớm là: 60,7 ± 10,7 và nhóm điều trị muộn là 60,6 ± 8,0. Sau điều trị nhu

cầu FiO2 giảm dần ở cả hai nhóm điều trị sớm và muộn. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi cho thấy có sự giảm nhu cầu trước điều trị và sau điều trị 72 giờ

ở nhóm điều trị sớm là (40,8%) và nhóm điều trị muộn (45,4%). Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai [13]. Kết quả

này của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Chang Won Choi và cs tiến

hành trên 492 trẻ BMT được điều trị bằng surfactant [58]. Kết quả của tác giả

Li Wang tiến hành trên 135 trẻ sơ sinh suy hô hấp được điều trị bằng surfactant

[59], chúng tôi thấy nhu cầu FiO2 đó giảm dần sau 1 giờ điều trị và các giờ sau

đó. Nghiên cứu của tác giả Ramathan R (2004) điều trị bệnh màng trong với

chế phẩm Curosurf, trong nghiên cứu này nhu cầu FiO2 giảm từ 61% trước điều

trị xuống 35 % sau 1 giờ và 31% sau 6 giờ điều trị [55]. Sự giảm nhu cầu FiO2

phản ánh sự cải thiện chức năng phổi sau điều trị Curosurf và phù hợp với sự

giảm mức độ suy hô hấp trên lâm sàng. Tuy nhiên tại thời điểm sau 12 giờ nhu

cầu FiO2 của nhóm nghiên cứu đa số vẫn > 40%. [39]

Kết quả ở biểu đồ 3.5 cho thấy sau điều trị SpO2 vẫn luôn duy trì ở mức

> 90% trong khi nhu cầu FiO2 giảm dần sau điều trị. Đáp ứng điều trị với

surfactant có thể chia thành 3 giai đoạn - đáp ứng cấp tính xảy ra sau vài phút,

các tác dụng xảy ra trong nhiều giờ, các tác dụng kéo dài trong nhiều ngày[30].

Hiệu quả của surfactant làm nở phổi mang lại sự gia tăng nhanh chóng độ bão

hòa oxy vốn có thể xảy ra tức thì. Đáp ứng tiếp theo của surfactant điểu trị xuất

phát từ cơ học phổi được cải thiện, điều này diễn ra chậm hơn và tùy thuộc một

phần vào phương thức thông khí [30], [39]. Trong điều trị surfactant chỉ số FiO2

có giá trị tiên đoán yếu và có thể không thích hợp để sử dụng làm tiêu chí duy

nhất để quyết định dừng thở máy hay CPAP. Chỉ nên được đưa vào làm tiêu

chuẩn cho một thử nghiệm ngẫu nhiên về INSURE, nhưng cần phải kèm theo

đánh giá lâm sàng khác.[29]

Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm 32-34 tuần (10,5%) và nhóm cân nặng

cân nặng 1500- < 2500gr này (13,2%). Nguyên nhân tử vong của nhóm tuổi và

cân nặng này cao hơn so với các nhóm còn lại bởi vì trong nghiên cứu của

chúng tôi nhóm suy hô hấp nặng (Silverman > 5 điểm) chủ yếu tập chung ở

nhóm tuổi thai và cân nặng này. Nghiên cứu của tác giả Li Wang tỷ lệ sống của

nhóm cân nặng 1,70 ± 0,35 kg là 85%, của nhóm cân nặng 2,27 ± 0,54 kg là

80% [59].

Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 39 ngày. Thời gian

nằm viện trung bình của bệnh nhân là 17,53±10,2 ngày. Kết quả này của chúng

tôi kéo dài hơn so với tác giả Mussavi M (2016) thời gian nằm viện trung bình

của bệnh nhân >32 tuần là:8,43 ± 3,12, bệnh nhân < 32 tuần có thời gian năm

viện trung bình là: 18,12 ± 14,8 [53]

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

- Số lượng bệnh nhân ít, cỡ mẫu dự kiến n = 43 nhưng trên thực tế chỉ có

38 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu.

- Trẻ không được theo dõi khí máu trong quá trình điều trị.

- Chế phẩm surfactant giá thành cao và cần kết hợp nhiều trang thiết bị

hiện đại trong quá trình điều trị nên việc chỉ định và áp dụng chưa được rộng

rãi.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 38 trẻ đẻ non được chẩn đoán bệnh màng trong và

điều trị surfactant theo phác đồ tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và bệnh

viện A Thái Nguyên từ 15/06/2016 đến 15/06/2017, chúng tôi rút ra một số kết

luận sau:

1. Đặc điểm sơ sinh non tháng suy hô hấp được diều trị Surfactant.

- Bệnh màng trong: gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1. Tuổi thai

trung bình là: 32,26 ± 1,9 tuần. cân nặng trung bình: 1730 ± 440gram.

- Không có bà mẹ nào được điều trị dự phòng Betamethazone đủ 2 liều

12mg cách nhau 12 giờ và trước sinh từ 24 giờ đến 7 ngày theo khuyến cáo.

- Hội chứng suy hô hấp xuất hiện sớm trong vòng 1 giờ sau sinh chiếm

tỷ lệ 89,5%, điểm Silverman > 5 (73,7%).

- Xquang phổi gặp chủ yếu tổn thương giai đoạn II – III chiếm 97,4%.

2. Kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

- Tỷ lệ sống của nhóm nghiên cứu là 78,9%. Tỷ lệ bệnh nhân sống ở

nhóm điều trị sớm 90,5%, nhóm điều trị muộn 64,7%.

- Điều trị surfactant làm giảm mức độ suy hô hấp trên lâm sàng. suy hô

hấp nặng giảm từ 73,7% xuống còn 8,1% sau 24 giờ điều trị.

- Sau điều trị nhu cầu FiO2 giảm dần ở cả hai nhóm điều trị. Đặc biệt ở

nhóm điều trị sớm.

- Tổn thương phổi trên Xquang có cải thiện rõ rệt sau điều trị thể hiện ở

sự cải thiện độ tổn thương. giai đoạn II – III giảm từ 97,4 % xuống còn 57,9%

ở giai đoạn I và 23,7 giai đoạn II.

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu này chúng tôi xin đưa ra một số khuyến nghị sau:

- Điều trị dự phòng corticoid trước sinh cho các bà mẹ có nguy cơ sinh

non. Xem xét điều trị dự phòng surfactant cho trẻ dưới 26 tuần tuổi thai.

- Chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở trẻ đẻ non để điều trị kịp thời.

- Chỉ định surfactant rộng rãi hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Văn Bàng (2014) Một số đặc điểm về sinh lý hô hấp trẻ sơ sinh.

Điều trị và chăm sóc sơ sinh. Nhà xuất bản y học, tr. 42-50.

2. Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Dược Huế (2004) Suy hô hấp sơ sinh. Bài

giảng Nhi khoa. Nhà xuất bản Đại học Huế, tr.51 - 56.

3. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2013) Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh.

Bài giảng Nhi khoa. Nhà xuất bản Y học tr.167 - 177.

4. Bộ y tế (2016) Bơm surfasctant điều trị suy hô hấp sơ sinh. Hướng dẫn quy

trình kỹ thuật Nhi khoa. tr.174-176.

5. Nguyễn Tiến Dũng (2014) Hội chứng suy hô hấp sơ sinh. Điều trị và chăm

sóc sơ sinh. Nhà xuất bản Y học, tr.77 - 88.

6. Dern R. Hess, Robert M.K (2009) Tổn thương phổi do máy thở gây nên.

Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo. Nhà xuất bản y học, tr. 17

- 27.

7. Nguyễn Thị Xuân Hương, Hoàng Thị Huế (2011) "Tình hình bệnh tật và tử

vong sơ sinh tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

trong 3 năm (2008 - 2010)". Tạp chí Khoa học và Công nghệ, (89), tr.200-

205.

8. Đặng Phương Kiệt, Nguyễn Văn Bàng (2006) Bệnh hô hấp sơ sinh. Hồi sức

cấp cứu và gây mê trẻ em. Nhà xuất bản Y học, tr. 19 - 33.

9. Nguyễn Thị Hạnh Lê, Nguyễn Thanh Thiện (2007) "Nhận xét về sử dụng

Surfactant trong điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân tại

khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 (01/2007 - 07/2007)". Tạp chí Nghiên

cứu Y học, Phụ trương 55 (6), tr.72 - 74.

10. Trần Diệu Linh, Phạm Thị Thanh Mai (2009) "Điều trị Sunfactant cho trẻ

có hội chứng suy hô hấp tại khoa sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

năm 2006". Tạp chí Y học thực hành, số 7 (667), tr. 44 - 46.

11. Trần Thị Yến Linh, và CS (2011) "Hiệu quả công tác chăm sóc trẻ sơ sinh

sử dụng surfactant tại phòng sơ sinh Khoa nhi - Bệnh viện Trung ương

Huế". Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15 - Phụ bản của Số 3

12. Trần Đình Long (2003) Bệnh lý hô hấp. Bệnh lý học sơ sinh. Nhà xuất bản

y học, tr. 9 - 13.

13. Hoàng Thị Thanh Mai (2006) Bước đầu đánh giá hiệu quả của surfactant

điều trị bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung

Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội,

14. Phạm Thị Thanh Mai (2012) "Mô tả kết quả điều trị bệnh màng trong ở trẻ

sanh non bằng surfactant qua kỹ thuật INSURE". Tạp chí Y học thành phố

Hồ Chí Minh, tập 16 (số 4), tr. 61 - 66.

15. Phạm Nguyễn Tố Như, LâmThị Mỹ (2010) "Mô tả kết quả điều trị bệnh

màng trong ở trẻ sanh non bằng Surfactant qua kỹ thuật INSURE". Tạp

chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 số 1, tr.155-161.

16. Trần Thị Bích Phượng (2012) "Đánh giá hiệu quả điều trị surfactant trong

điều trị bệnh màng trong ở trẻ sinh non tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện

Nhi Đồng Nai". Đề tài nghiên cứu khoa học và nhân văn cấp tỉnh năm

2012,

17. Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) Kết quả điều trị trẻ sơ sinh sinh non 26 - 34

tuần tuổi thai tại bệnh viện Nhi Đồng 2, Bệnh viện Nhi Đồng 2

18. Phạm Thị Xuân Tú (2009) "Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong

của bệnh". Tạp chí Nhi khoa, tập 2, tr. 19 - 26.

19. Nguyễn Văn Tuấn, và CS (2010) "Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh màng

trong". Y học thực hành, số 3 (709), tr. 38 - 41.

20. Nguyễn Văn Tường, Trịnh Bỉnh Dy (2011) Sinh lý hô hấp. Sinh lý học. Nhà

xuất bản y học Hà Nội, tr.199-229.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

21. Perez Molina J.J, Et al (2006) "Hyaline membrane disease: mortality and

maternal and neonatal risk factors". Ginecol Obstet Mex, Enfermedad de

membrana hialina: mortalidad y factores de riesgo maternos y neonatales.,

74 (7), 354-9.

22. Dani C (2012) "Surfactant replacement in preterm infants with respiratory

distress syndrome". Acta Biomed, 83 Suppl 1, 17-20.

23. Ma C.C, Et al (2012) "The role of surfactant in respiratory distress

syndrome". Open Respir Med J, 6, 44-53.

24. Sweet D, Et al (2007) "European consensus guidelines on the management

of neonatal respiratory distress syndrome". J Perinat Med, 35 (3), 175-86.

25. Sun H, Et al (2013) "Characteristics of respiratory distress syndrome in

infants of different gestational ages". Lung, 191 (4), 425-33.

26. Polin R.A, Et al (2014) "Surfactant replacement therapy for preterm and

term neonates with respiratory distress". Pediatrics, 133 (1), 156-63.

27. Rojas-Reyes M. X, Et al (2012) "Prophylactic versus selective use of

surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants".

Cochrane Database Syst Rev, 3, CD000510.

28. Mehrabadi A, Et al (2016) "Heterogeneity of respiratory distress syndrome:

risk factors and morbidity associated with early and late gestation

disease". BMC Pregnancy Childbirth, 16 (1), 281.

29. Priyadarshi A, Et al (2015) "Is it feasible to identify preterm infants with

respiratory distress syndrome for early extubation to continuous positive

airway pressure post-surfactant treatment during retrieval?". J Paediatr

Child Health, 51 (3), 321-7.

30. Jobe A.H (2006) "Mechanisms to explain surfactant responses". Biol

Neonate, 89 (4), 298-302.

31. Marta Aguar, et al (2014) "Minimally Invasive Surfactant Therapy: An

Update". NeoReviews, Vol.15, p.275 - 285.

32. American Lung Association (2013) Respiratory Distress syndrome (RDS).

State of Lung Disease in Diverse Communities. p.73 -77.

33. M. E. Avery, J. Mead (1959) "Surface properties in relation to atelectasis

and hyaline membrane disease". AMA J Dis Child, 97 (5, Part 1), 517-23.

34. Dani C, Et al (2014) "Analysis of the cost-effectiveness of surfactant

treatment (Curosurf(R)) in respiratory distress syndrome therapy in

preterm infants: early treatment compared to late treatment". Ital J

Pediatr, 40, 40.

35. Patry C, Et al (2015) "Adjunctive therapies for treatment of severe

respiratory failure in newborns". Klin Padiatr, 227 (1), 28-32.

36. Ramos-Navarro C, Et al (2016) "Less invasive beractant administration in

preterm infants: a pilot study". Clinics (Sao Paulo), 71 (3), 128-34.

37. St Clair C, et al (2008) "The probability of neonatal respiratory distress

syndrome as a function of gestational age and lecithin/sphingomyelin

ratio". Am J Perinatol, 25 (8), 473-80.

38. Singh D, Et al (2011) "Role of prophylactic surfactant in preterm infants".

Med J Armed Forces India, 67 (2), 138-41.

39. Sweet D.G, Et al (2017) "European Consensus Guidelines on the

Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update".

Neonatology, 111 (2), 107-125.

40. EuroNeoStat (2010) Annual Report for Very Low Gestational Age Infants

2010, Barakaldo, Spain: The ENS Project

41. T. Fujiwara, Et al (1980) "Artificial surfactant therapy in hyaline-membrane

disease". Lancet, 1 (8159), 55-9.

42. Mohamed Garib, et al (2015) "Early versus late extubation after surfactant

replacement therapy for respiratory distress syndrome". Egyptian

Pediatric Association Gazette, 63, p.1-5.

43. Verder H, Et al (1999) "Nasal continuous positive airway pressure and early

surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less

than 30 weeks' gestation". Pediatrics, 103 (2), E24.

44. Chun J, et al (2017) "Prophylactic versus Early Rescue Surfactant

Treatment in Preterm Infants Born at Less than 30 Weeks Gestation or

with Birth Weight Less than or Equal 1,250 Grams". J Korean Med Sci,

32 (8), 1288-1294.

45. Sankar M J, Et al (2016) "Efficacy and safety of surfactant replacement

therapy for preterm neonates with respiratory distress syndrome in low-

and middle-income countries: a systematic review". J Perinatol, 36 Suppl

1, S36-48.

46. Altirkawi K (2013) "Surfactant therapy: the current practice and the future

trends". Sudan J Paediatr, 13 (1), 11-22.

47. Bohlin K, Et al (2008) "Continuous positive airway pressure and

surfactant". Neonatology, 93 (4), 309-15.

48. L. Koch, Et al (2010) "Prophylactic administration of surfactant in

extremely premature infants". Crit Care Res Pract, 2010

49. Du L (2014) "A multicenter study on the surfactant treatment in late-

preterm or term infants with respiratory distress syndrome". Zhonghua Er

Ke Za Zhi, 52 (10), 724-8.

50. Eibisberger M, Et al (2015) "Surfactant replacement therapy in extremely

low gestational age newborns". Indian Pediatr, 52 (3), 227-30.

51. Kim S. M, Et al (2014) "Early prophylactic versus late selective use of

surfactant for respiratory distress syndrome in very preterm infants: a

collaborative study of 53 multi-center trials in Korea". J Korean Med Sci,

29 (8), 1126-31.

52. Mohammadizadeh M, Et al (2015) "Early administration of surfactant via

a thin intratracheal catheter in preterm infants with respiratory distress

syndrome: Feasibility and outcome". J Res Pharm Pract, 4 (1), 31-6.

53. Mussavi M, Et al (2016) "Comparison of the Efficacy of Three Natural

Surfactants (Curosurf, Survanta, and Alveofact) in the Treatment of

Respiratory Distress Syndrome Among Neonates: A Randomized

Controlled Trial". Iran J Pediatr, 26 (5), e5743.

54. Robert M.K (2016) "Hyaline membrane Desease". Nelson Textbook of

Pediatrics. 20 ed. Elseviver, p.850 - 858.

55. R. Ramanathan, Et al (2004) "A randomized, multicenter masked

comparison trial of poractant alfa (Curosurf) versus beractant (Survanta)

in the treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants". Am

J Perinatol, 21 (3), 109-19.

56. Anadkat J. S, Et al (2012) "Increased risk for respiratory distress among

white, male, late preterm and term infants". J Perinatol, 32 (10), 780-5.

57. Kolatat T, Et al (2002) "Airway complications in neonates who received

mechanical ventilation". J Med Assoc Thai, 85 Suppl 2, S455-62.

58. Chang W.C, et al (2005) "Comparison of Clinical Efficacy of Newfactant

versus Surfacten for the treatment of Respiratory Disstress Syndrome in

the newborn infants". J Korean Med Sci, The Korean Academy of Medical

Sciences, p. 591-597. .

59. Li Wang, Et al (2015) "Efficacy of surfactant at different gestational ages

for infants with respiratory distress syndrome". Int J Clin Exp Med, 8 (8),

13783-9.

60. Kong X, Et al (2016) "Bovine Surfactant Replacement Therapy in Neonates

of Less than 32 Weeks' Gestation: A Multicenter Controlled Trial of

Prophylaxis versus Early Treatment in China--a Pilot Study". Pediatr

Neonatol, 57 (1), 19-26.

61. Bahadue F.L, Et al (2012) "Early versus delayed selective surfactant

treatment for neonatal respiratory distress syndrome". Cochrane Database

Syst Rev, 11, CD001456.

62. H. L. Halliday (2017) "The fascinating story of surfactant". J Paediatr

Child Health, 53 (4), 327-332.

PHỤ LỤC

Bảng đánh giá tuổi thai sơ sinh non tháng theo Finstom

Điểm 1 2 3 4

Tổ chức vú < 5 5 – 10 > 10 > 10

Khó nhìn Nổi cao Nổi cao Đầu vú Xác định rõ thấy khoảng 2mm khoảng 2mm

Thấy rõ mạch Nhìn thấy 1 Mạch máu Rất ít mạch Không nhìn máu lớn ở số mạch máu dưới da máu thấy bụng nhỏ

Tóc Mềm như len Dày mượt > 2cm > 3cm

Trùm kín đầu Trùm kín đầu Chưa trùm Trùm kín ngón phân ngón phân Móng tay kín đầu ngón nhưng chưa biệt rõ đầu biệt rõ đầu tay rõ móng móng

Không có sụn Sụn phần Sụn phần Sụn toàn bộ Sụn vành tai ở phần dưới dưới và mềm ngoài vành tai vành tai vành tai

Độ ve vẩy (-) (±) (+) (+) vành tai

Nếp da lòng 1/3 phía (-) 2/3 bàn chân Rõ toàn bộ bàn chân ngón

Cách đánh giá:

7 điểm: 27 tuần 11 điểm: 31 tuần 16 điểm: 35 tuần

8 điểm: 28 tuần 12 điểm: 32 tuần 17 điểm: 36 tuần

9 điểm: 29 tuần 13-14 điểm: 33 tuần

10 điểm: 30 tuần 15 điểm: 34 tuần

Chi phí điều trị

Nguồn thanh toán Đơn Số Đơn giá Nội dung vị lượng (vnd) BHYT Khác BN

Thuốc :

- Alvofact Lọ 1 11.700.000 X

- Curosuf Lọ 1 11.780.000 X

Thủ thuật

- Bơm surfactant Lần 1 64.000 X

- Đặt ống nội khí quản Lần 1 511.000 X

- Thở máy(1 ngày) Lần 1 444.000 X

- CC ngừng tuần hoàn Lần 1 386.000 X

Chụp Xquang phổi Lần 1 58.000 X

Xét nghiệm

- công thức máu Lần 1 40.000 X

- Sinh hóa cơ bản Lần 1 154.000 X

- Đông máu Lần 1 180.000 X

Ngày giường bệnh hồi 1 X Ngày 169.000 sức cấp cứu chống độc

Chi phí khác

Tổng chi phí (trung bình)

DỰ KIẾN KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

STT NỘI DUNG Thời gian Ghi chú

1 Dự kiến tên đề tài Tháng 12/2015

2 Liên hệ thầy hướng dẫn khoa Tháng 1/2016

học, thống nhất chọn tên đề

tài

3 Thu thập tài liệu tham khảo Tháng 1-3 /2016

4 Viết dề cương Tháng 4-5/2016

5 Thông qua đề cương Tháng 6/2016 Theo lịch

phòng ĐTSĐH

6 Hoàn thiện đề cương nộp Theo lịch phòng

ĐTSĐH

7 Liên hệ bệnh viện - Khoa 27-28/6/2016

điều trị

8 Thu thập số liệu đến 15/6/2016

15/6/2017

9 Báo cáo tiến độ Theo lịch của phòng ĐT

Sau ĐH

đến 15/6/2017 10 Xử lý số liệu

15/7/2017

đến 15/7/2017 11 Viết báo cáo

15/9/2017

12 Bảo vệ luận văn Theo lịch của phòng ĐT

Sau ĐH

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã phiếu:……………………………...

Mã số bệnh án…………………………

1. Họ và tên bệnh nhân: ……………………………………………………….

2. Giới: Nam Nữ

3. Tuổi thai:…………. tuần

4. Cân nặng lúc đẻ:………….gram

5. Địa chỉ:………………………………………………………………….…

6. Vào viện: ……giờ…., ngày.….. tháng..…. năm….……(…..…….....tuổi)

7. Ngày ra viên: …giờ…, ngày.….. tháng…. năm…….....(……..…..... tuổi)

8. Tổng số ngày điều trị:………………………….

9. Can thiệp khi đẻ:

Đẻ thường Mổ lấy thai Can thiệp khác

10. Tình trạng sau sinh:

Khóc ngay khóc bé không khóc không rõ

11. Thời gian xuất hiện suy hô hấp:…………………..giờ tuổi

12. Phương pháp hồi sức sau đẻ

Thở oxy qua sonde mũi hoăc mask

Bóp bóng có oxy

Thở CPAP

Cấp cứu tuần hoàn

13. Tiền sử chuyển viện, khoa Có hộ tống oxy Không.

14. Mẹ có sử dụng Corticoid trước sinh Có Không

15. Mẹ có mắc bệnh tiểu đường không Có Không

16. Thời điểm bắt đầu điều trị sunfactant

Trước 06 giờ tuổi Sau 06 giờ tuổi

17. Số liều bơm Surfactant

1 Liều 2 Liều

18. Bảng theo dõi các triệu chứng lâm sàng chính

Sau bơm Nhập Trước Triệu chứng viện bơm 1h 6h 12h 24h 48h 72h

Tinh thần

Màu sắc da

Nhiệt độ (oC)

Nhịp thở (L/p)

SpO2

RLLN

Ran ở phổi

Nhịp tim (ck/p)

Điểm

Silverman

19. Bảng theo dõi các đặc điểm cận lâm sàng chính

Sau bơm Trướ Đặc điểm cận lâm sàng c bơm L1 L2 L3 L4 L5

Hồng cầu(x1012 G/L)

Hb (g/l) Công thức Hct (%) máu Bạch cầu (x109 G/L)

Tiểu cầu (x103 G/L)

Tỉ lệ PT (%) Đông máu APTT (giây)

Sau bơm Trướ Đặc điểm cận lâm sàng c bơm L1 L2 L3 L4 L5

Fib (g/l)

K+ (mmol/l)

ĐGĐ Na+ (mmol/l)

Cl-(mmol/l)

Glucose (mmol/l)

Ure (mmol/l)

Protid TP (g/l)

Sinh hóa máu SGOT (U/l/370C)

SGPT (U/l/370C)

Calci ion (mmol/l)

Calci TP (mmol/l)

X-quang tim phổi: độ tổn thương

BMT

20. Bảng theo dõi thông khí hỗ trợ

Nhậ Trướ Sau bơm

Đặc điểm p c 1h 6h 12h 24h 48h 72h viện bơm

Mode

FiO2

PIP

PEEP

21. Thời gian thở máy CPAP: Trước bơm ..............sau bơm ..........................

22. Thời gian thở máy xâm nhập: Trước bơm ........sau bơm ..........................

23. Thời gan thở oxy: Trước bơm ...........................sau bơm ..........................

24. Bệnh kèm theo: .........................................................................................

25. Biến chứng:

Có Không

26. Tình trạng ra viện:

Khỏi Đỡ Rất nặng Tử vong

Ngày tháng năm 201

Người thu thập số liệu

Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả sử dụng Surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

Mất cân bằng V/Q

Giảm thông

Co thắt mạch phổi

45.4

20

0

147.9

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả sử dụng Surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại Thái Nguyên

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI THÁI NGUYÊN

Mất cân bằng V/Q

Giảm thông

Co thắt mạch phổi

45.4

20

0

147.9

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok