Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ nặng của suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HỒNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của

nhiều bệnh lý tim mạch [3], [8]. Từ lâu, suy tim vẫn là một bệnh khó điều trị,

làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của người bệnh và là một trong những

nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [2], [8], [47]. Suy tim đang là vấn đề

lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng và tần suất suy tim tăng

theo tuổi [3], [9], [50].

Suy tim có tỷ lệ hàng năm từ 5% - 75% [44]. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh

nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán

lần đầu suy tim, 300.000 đến 400.000 trường hợp tử vong do tim mạch [44].

Theo thống kê 10 năm từ năm 2000-2010 tại Hoa Kỳ, có khoảng 1 triệu ca

nhập viện do suy tim mạn tính, đa phần là những bệnh nhân trên 65 tuổi

nhưng đáng nói là số bệnh nhân tuổi dưới 65 điều trị suy tim tăng lên 23%-

29% và tăng nhiều ở nam giới [37], [44]. Tại Châu Âu với trên 500 triệu dân,

ước tính tần suất suy tim từ 0,4-2%. Nhiều tài liệu cho thấy sau 6 năm triệu

chứng đầu tiên của suy tim, không còn quá 35% số bệnh nhân sống sót và một

nửa số bệnh nhân suy tim bị đột tử do tim [9].

Tại Việt Nam chưa thống kê con số chính xác, tuy nhiên số bệnh nhân suy

tim cần điều trị ngày càng gia tăng, nhưng chẩn đoán bệnh sớm vẫn còn nhiều

giới hạn do suy tim thường biểu hiện với những triệu chứng không điển hình

như khó thở, mệt và phù, các triệu chứng này cũng gặp trong các bệnh khác,

đặc biệt là bệnh hô hấp, bệnh thận mạn. Hiện nay phần lớn các thầy thuốc

chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim và hiệu quả điều trị dựa trên các triệu

chứng lâm sàng và siêu âm tim [3], [7], [8]. Vì vậy, việc cần thiết phải có một

phương pháp giúp nhanh chóng chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim và

“không xâm lấn” được đặt ra. Trên thế giới, trong những năm gần đây việc sử

dụng dấu ấn sinh học trở nên phổ biến, đó là thời kỳ của các biomarkers.

Peptide lợi niệu typ B đặc biệt là nồng độ N–terminal pro-brain natriuretic

peptide (NT–proBNP) đã được nhiều nghiên cứu chứng minh không những

phát hiện sớm suy tim khi chưa có triệu chứng rõ ràng, đánh giá mức độ bệnh

và hữu ích cho việc hướng dẫn điều trị, việc đo nồng độ NT-proBNP cũng

giúp dự đoán biến cố xấu ở bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [7], [8], [9].

FDA cho phép sử dụng NT-proBNP như một xét nghiệm để chẩn đoán suy

tim từ năm 2002 tại Hoa Kỳ [3].

Trong thời gian gần đây, tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam đã ứng dụng

kỹ thuật định lượng NT-proBNP huyết tương và có nhiều nghiên cứu về dấu

ấn sinh học này đối với bệnh lý suy tim đều chỉ ra rằng định lượng NT-

proBNP huyết tương là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và đánh giá mức

độ suy tim [3], [7], [8]. Như vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP có

giúp chẩn đoán suy tim, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh không? Để

trả lời cho câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ NT-proBNP

huyết tương ở những bệnh nhân suy tim mạn tính được điều trị tại Khoa Tim

mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu:

1. Xác định nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều

trị nội trú tại Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT–proBNP huyết tương với

mức độ nặng của suy tim.

Chương I

TỔNG QUAN

1. Đại cương về suy tim

1.1. Định nghĩa

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn

thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ

khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm

thu). Theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm

sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình ( ví dụ: Khó thở, phù chân và mệt

mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( ví dụ: Tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và

phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn

đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng

sức/stress” [4], [12].

Như vậy biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch.

Mệt và khó thở dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn đến sung

huyết phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên có thể không biểu hiện

đồng thời trên bệnh nhân [7], [15].

1.2. Nguyên nhân

Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch. Theo định nghĩa về suy

tim của ESC 2016 thì chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng,

việc phát hiện và điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng

là quan trọng vì có thể làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân rối loạn chức

năng tâm thu thất trái không triệu chứng [4].

Nguyên nhân suy tim luôn luôn được tìm kiếm, việc tìm nguyên nhân rất

quan trọng, giúp cho thầy thuốc quyết định hướng điều trị [7], [15], [28], [59].

Trong các bệnh lý tim mạch thì tăng huyết áp là loại bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ

mắc bệnh ngày càng gia tăng. Theo điều tra gần đây nhất (2008) của Viện tim

mạch Việt Nam, thì tỷ lệ tăng huyết áp của người từ 25 tuổi trở lên ở nước ta

đã là 25,1% như vậy bệnh lý tăng huyết áp đang được trẻ hóa và các biến

chứng của nó ngày càng tăng.

Nguyên nhân suy tim phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi tại các nước phát

triển là bệnh mạch vành, tăng huyết áp thường phối hợp với bệnh đái tháo

đường type 2 có tổn thương vi mạch làm trầm trọng thêm bệnh cảnh suy tim.

Bệnh van tim ít gặp ở người cao tuổi, thường hay gặp hẹp hở van động mạch

phổi do xơ hóa, vôi hóa các lá van. Có thể gặp ở bệnh nhân lớn tuổi các rối

loạn nhịp tim, loạn nhịp nhanh thường gặp là rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh

nhanh kịch phát trên thất hay loạn nhịp chậm như block nhĩ thất cấp 1, 2, 3 và

nguyên nhân thường là do bệnh lý mạch vành như hội chứng vành cấp hay

bệnh tim thiếu máu cục bộ.

1.2.1. Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái

Suy tim do suy chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 60 – 70% bệnh

suy tim. Nguyên nhân thường gặp là bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đã có

tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc động mạch vành bị hẹp không đủ khả năng cung

cấp máu cho vùng cơ tim còn sống.

Bệnh cơ tim giãn

Bệnh van tim

Bệnh tăng huyết áp

Bệnh cơ tim nhiễm độc

Bệnh tim bẩm sinh

1.2.2. Suy tim phải thường do hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu thất

trái, cũng có thể là hậu quả hoặc tiến triển của nhồi máu cơ tim thất phải, tăng

áp động mạch phổi, hở van ba lá mạn tính.

1.2.3. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của bệnh

tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một số nguyên nhân khác là bệnh

cơ tim hạn chế, thâm nhiễm hoặc phì đại.

1.2.4. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải có thể do viêm màng ngoài

tim co thắt hoặc ép tim.

1.2.5. Suy tim cung lượng tim cao ít gặp hơn, thường do nhiễm độc giáp, rò

động tĩnh mạch, bệnh paget, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân thiếu máu nặng.

1.3. Phân loại suy tim

1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính

- Suy tim cấp tính: Là những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự

xấu đi của triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu suy tim trước đó. Có thể xảy ra lần

đầu gọi là suy tim cấp lần đầu hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt

mất bù cấp của suy tim mạn.

Ngoài ra còn có thuật ngữ suy tim sung huyết mô tả suy tim mạn hoặc cấp

với bằng chứng quá tải thể tích. Suy tim tiến triển được sử dụng ở những bệnh

nhân có triệu chứng nặng, mất bù tái phát, rối loạn chức năng tim nặng.

- Suy tim mạn tính: Diễn biến từ từ, trải qua nhiều giai đoạn như sau bệnh

van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do tăng huyết áp, suy tim do

thiếu máu cơ tim. Trong suy tim mạn tính, cơ thể thích nghi một cách từ từ,

tim phì đại dần. Những thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung

nạp hiện tượng giảm cung lượng tim dễ dàng hơn. Gồm 2 loại: Suy tim mạn

ổn định với các triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít nhất

1 tháng và suy tim mạn mất bù khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn

có thể diễn biến chậm hoặc đột ngột [4].

1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Suy tim tâm thu: Là tim bị suy do bệnh lý cơ tim hoặc do cơ tim giảm khả

năng tống máu.

Suy tim tâm trương: Là suy tim do giảm khả năng giãn thất hoặc giảm độ

đàn hồi của thất để nhận máu từ nhĩ về thất.

Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim có thể do bất thường chức

năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) hoặc bất

thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường về sự đổ đầy thất

(suy tim tâm trương). Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương

gây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, tăng

áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của sung huyết phổi. Ban đầu là do rối

loạn chức năng tâm trương và có thể xảy ra ở một sổ bệnh nhân có chức năng

tâm thu thất trái bình thường.

Nhiều nghiên cứu được chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số

các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm thu thất trái

bảo tồn và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn

chức năng tâm trương. Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức

năng tâm trương trong trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường

* Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim gồm [15]

- Không tiết chế.

- Giảm liều thuốc điều trị suy tim không đúng.

- Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim

- Rối loạn nhịp (nhanh, chậm)

- Nhiễm trùng

- Thiếu máu

- Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim: Chẹn kênh canxi,

kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp...

- Uống rượu.

- Có thai.

- Huyết áp tăng cao.

- Hở van tim cấp.

Hiện nay thuật ngữ chính mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống

máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường

(thường ≥50% gọi là suy tim với EF bảo tồn), những người có phân suất tống

máu EF giảm (thường <40% gọi là suy tim với EF giảm), bệnh nhân có phân

suất tống máu EF trong khoảng 40-49% gọi là suy tim với EF khoảng giữa.

Các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện từ sau năm 1990 đều mô tả suy

tim dựa trên phân suất tống máu EF và chỉ với EF giảm thì các phương pháp

điều trị mới được chứng minh có hiệu quả.

1.3.3. Suy tim trái và suy tim phải

- Suy tim phải: Là suy chức năng nhĩ phải và thất phải, chủ yếu là suy thất

phải làm tăng áp lực trung bình nhĩ phải >6mmHg, tăng áp lực và ứ máu hệ

tĩnh mạch ngoại vi.

- Suy tim trái: Là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, chủ yếu là suy thất

trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu oxy so với nhu

cầu chuyển hóa của tổ chức.

- Suy tim toàn bộ: Là tim bị suy chức năng cả nửa bên phải (nhĩ phải và

thất phải), cả nửa bên trái (nhĩ trái và thất trái).

Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: Trong nhồi

máu cơ tim). Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh

mạch toàn thân bên phải và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng

kèm theo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn.

Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng

về sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước.

Suy tim trái thường gây suy tim phải, nhưng suy tim phải đơn độc (ví dụ:

Tâm phế mạn) hiếm khi gây suy tim trái nếu không có một bệnh lý tim trái

kèm theo (ví dụ: Bệnh mạch vành với thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ

tim). Ở các bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy có thể làm giảm các triệu

chứng hô hấp (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm)

thường có trong suy tim trái.

1.4. Sinh lý bệnh suy tim

Suy tim thường là cung lượng tim giảm xuống. Cơ thể phản ứng lại bằng

các cơ chế bù trù của tim và của các hệ thống ngoài tim để có duy trì cung

lượng. Khi các cơ chế bù trù này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu

quả của nó.

Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh, hậu gánh, sức co

bóp cơ tim và tần số tim.

* Tiền gánh: Đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương.

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm

trương trước lúc thất co bóp.

Tiền gánh phụ thuộc vào:

- Áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.

- Độ giãn cơ tâm thất.

* Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling)

Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng sẽ làm tăng

sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó, dù

áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể

tích của nhát bóp cũng không tăng tương ứng, thậm chí còn giảm, mức đó gọi

là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”. Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim.

Sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim yếu dần, thể tích nhát

bóp giảm dần và xuất hiện suy tim. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng

giảm [12].

* Hậu gánh: Là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản

càng cao thì sự co bóp càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm

sự co bóp của tâm thất, nhưng sức cản tăng cao làm công của tim tăng lên và

tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Lâu dần sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim

và giảm lưu lượng tim.

* Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trù tốt

cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó duy trì được cung lượng tim.

Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên, tăng

công tim và tim sẽ suy yếu nhanh chóng.

Cơ chế bù trừ trong suy tim

* Cơ chế bù trừ tại tim

- Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối

tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra làm kéo dài các sợi cơ tim và

theo định luật Frank - Starling sẽ tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co

cơ vẫn còn.

- Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các

thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng

bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải

thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim.

- Kích thích hệ thần kinh giao cảm:

Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine

từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức

co bóp của cơ tim và tăng tần số tim.

* Cơ chế bù trừ ngoài tim

Để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co

lại tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích. Có ba hệ thống co mạch ngoại vi

được huy động:

- Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi

như da, cơ, thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim.

- Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron:

Tăng hoạt hóa giao cảm và giảm tưới máu tới thận kích thích bộ máy cận

cầu thận chế tiết nhiều Renin và làm tăng nồng độ Renin trong máu. Renin sẽ

hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp

Angiotensin II. Chính Angiotensin II là chất co mạch rất mạnh đồng thời lại

tham gia kích thích tổng hợp và giải phóng Noradrenalin ở đầu tận cùng các

sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận.

Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron

làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận.

- Hệ Arginin – Vasopressin:

Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để

tiết ra Arginin -Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch

ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận.

Những yếu tố khác: Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch

khu trú hay toàn thân qúa mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng

sản xuất như: Bradykinin, prostaglandin (PGI2, PGE2), endothelin và đặc biệt

là yếu tố lợi niệu nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố

quan trọng trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình trạng

suy tim.

Hệ thống thần kinh thể dịch được hoạt hóa, thất trái tái cấu trúc bằng cách

giãn ra và phì đại nhằm tăng thể tích nhát bóp, tăng phân suất tống máu. Tuy

nhiên áp lực thành thất tăng làm tưới máu dưới nội mạc kém đi. Hiện tượng

thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện và biểu hiện rõ nhất ở những bệnh nhân

trước đó động mạch vành đã bị hẹp do vữa xơ động mạch. Giãn thất trái gây

hở van hai lá do giãn vòng van. Hở van hai lá càng làm sung huyết phổi và

tình trạng suy tim ứ huyết càng nặng thêm.

Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá sẽ xảy ra suy

tim với các hậu quả là giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

* Giảm cung lượng tim

- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức

ngoại vi.

- Phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: Giảm lưu

lượng máu ở da, cơ, thận và một số tạng khác để ưu tiên máu cho não và động

mạch vành. Nếu cung lượng tim rất thấp thì lượng nước tiểu được lọc ra khỏi

ống thận sẽ rất ít.

* Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải làm tăng áp lực ở

nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ

nổi, gan to, phù, tím tái ...

- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái làm tăng áp lực nhĩ

trái, làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở

các mao mạch phổi làm giảm thể tích khí ở các phế nang, sự trao đổi oxy

giảm làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến

một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi, huyết tương

sẽ có thể tràn vào các phế nang gây hiện tượng phù phổi.

1.5. Phân độ suy tim

* Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork (NewYork Heart

Assosiation) viết tắt là NYHA hay là phân độ chức năng. Được sử dụng chỉ

để mô tả độ nặng của triệu chứng và không dung nạp với gắng sức. Độ I:

Không hạn chế, vận động thể lực bình thường. Độ II: Hạn chế nhẹ vận động

thể lực, triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhiều. Độ III: Hạn chế

nhiều các hoạt động thể lực. Triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức ít.

Độ IV: Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên [12], [15].

* Phân loại các giai đoạn suy tim theo Hội tim mạch và Trường môn tim

mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA). Dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh

cho thấy diễn tiến của suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng. Giai đoạn

A tại mức nguy cơ tiến triển sang suy tim, hiện tại chưa có biến đổi về cấu

trúc tim. Là những bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh mạch

vành, nhiễm độc cơ tim và tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim. Giai đoạn B gồm

những bệnh nhân có bệnh lý về cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng, dấu

hiệu suy tim. Giai đoạn C bệnh nhân có bệnh tim và triệu chứng suy tim. Giai

đoạn D là những bệnh nhân suy tim dai dẳng, taí phát nhiều lần, suy tim giai

đoạn cuối.

Bảng 1.1. Phân giai đoạn ACCF/AHA và phân độ NYHA 2013 [59]

Giai đoạn suy tim theo

NYHA

ACCF/AHA

Nguy cơ cao suy tim không

bệnh tim thực thể hoặc triệu

A

Không

chứng cơ năng suy tim

Có bệnh tim thực thể nhưng

Không hạn chế vận động thể lực

không có triệu chứng suy

thông thường, không gây mệt,

B

I

tim

khó thở, hồi hộp.

Có bệnh tim thực thể trước

I

kia hoặc hiện tại có triệu

Hạn chế nhẹ vận động thể lực.

chứng cơ năng suy tim

bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.

Vận động thông thường dẫn đến

II

C

mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau

ngực.

Hạn chế nhiều vận động thể lực.

Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ

III

ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã

có triệu chứng cơ năng.

Triệu chứng cơ năng của suy tim

xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ

IV

Suy tim kháng trị cần can

một số vận dộng thể lực, triệu

thiệp đặc biệt

D

chứng cơ năng gia tăng.

1.6. Chẩn đoán suy tim

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp các thầy thuốc có hướng

chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng

nồng độ BNP hoặc NT-proBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu

hết các trường hợp, làm điện tâm đồ, chụp Xquang ngực thẳng cũng cần thiết

trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. Trong đó điện tâm đồ, Xquang ngực và

siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim.

Khám lâm sàng ĐTĐ, X-quang, siêu âm tim

NT-proBNP, BNP

BNP 100-400 pg/mL

BNP>400 pg/mL

BNP<100 pg/mL

NT-proBNP>2000 pg/mL

NT-proBNP 400 - 2000pg/mL

NT-proBNP<400 pg/mL

Ít khả năng suy tim

Chẩn đoán chưa chắc chắn

Khả năng cao suy tim mạn

Hình 1.1. Quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim

Mạch Học Châu Âu 2008 [15], [28].

* Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Châu Âu ESC 2008 [28].

Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng

sức hay khi nghỉ, mệt mỏi, phù mắt cá chân. Và

Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim: Nhịp tim nhanh; Ran ẩm

ở đáy phổi, tràn dịch màng phổi; Tăng áp lực tĩnh mạch cổ; Phù ngoại vi; Gan

to. Và

Tiêu chuẩn 3: Có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu

trúc tim lúc nghỉ: Tim to; Có tiếng T3; Có tiếng thổi bất thường ở tim; Bất

thường trên siêu âm tim; Tăng peptid bài niệu (NT-proBNP)

* Cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng.

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ thường có những biến đổi ở những bệnh nhân suy tim. Các

dấu hiệu điện tâm đồ của phì đại nhĩ trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng

tâm thu hoặc tâm trương đơn thuần nhưng giá trị thấp. Điện tâm đồ rất quan

trọng để phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ, các rối loạn nhịp thất. Điện

tâm đồ có giá trị đáng kể trong chẩn đoán suy tim khi đồng thời có sự hiện

diện các dấu hiệu lâm sàng của suy tim.

Xquang tim phổi

Dấu hiệu của Xquang có giá trị cao khi có kết hợp với các kết quả lâm

sàng và bất thường điện tâm đồ. Trên phim Xquang chủ yếu phát hiện hình ảnh

tim to (giãn các buồng tim, tràn dịch màng tim...), phì đại tâm thất trong tăng

huyết áp, hẹp động mạch phổi... và sung huyết phổi, phù phổi cấp, giúp loại trừ

các bênh lý hô hấp. Với bệnh nhân suy tim cấp, rối loạn chức năng tâm trương

thường không có biểu hiện trên phim. Ở bệnh nhân suy tim mạn trên phim thấy

tim tăng kích thước với chỉ số tim ngực >0,5 và sung huyết phổi [28].

Siêu âm tim

Là phương pháp thăm dò chẩn đoán hữu ích nhất để đánh giá bệnh nhân

có suy tim vì có khả năng đánh giá không xâm lấn chức năng thất cũng như

nguyên nhân của bệnh lý cấu trúc tim. Siêu âm tim qua thành ngực là phương

pháp nhanh chóng, an toàn và có giá trị giúp đánh giá kích thước buồng tim,

bề dày, hình dạng thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn

bộ, chức năng tâm thu, chức năng tâm trương.

Đánh giá các rối loạn chức năng tâm thu thất trái: EF là thông số chính

đánh giá chức năng tâm thu.

Ngày nay mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]:

Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi

là suy tim với phân suất tống máu bảo tồn), những người có EF giảm (thường

<40% gọi là suy tim với phân suất tống máu giảm), bệnh nhân có EF trong

khoảng 40-49% gọi là suy tim với EF khoảng giữa. Các thử nghiệm lâm sàng

được thực hiện từ sau năm 1990 đều mô tả suy tim dựa trên phân suất tống

máu EF và chỉ với EF giảm thì các phương pháp điều trị mới được chứng

minh có hiệu quả [2], [15], [18], [56], [59].

Ngoài ra, đánh giá các rối loạn chức năng tâm trương thất trái gồm đánh

giá hai chỉ số là kích thước nhĩ trái (LA), đường kính thất trái cuối tâm trương

(Dd) cũng đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới là thông số giúp theo dõi,

đánh giá mức độ, đồng thời tiên lượng suy tim [7], [18], [25], [27], [28].

Các dấu ấn sinh học

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng, suy tim không chỉ là hậu quả của quá

tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về thần kinh

– nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa ... tác động lên tế bào cơ tim và mô

kẽ. Các yếu tố như men, chất sinh học, các dấu của stress, rối loạn chức năng

cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu ấn sinh học [22]. Trong đó việc

sử dụng BNP đặc biệt là NT-proBNP được ứng dụng nhiều hơn cả.

Trong những thử nghiệm lâm sàng gần đây trên thế giới đã hướng tới sự

liên quan của nồng độ natri huyết thanh, kali huyết thanh đến mức độ trầm

trọng của suy tim, tiên lượng dài hạn với tử vong do tim [28], [31], [49].

2. N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)

2.1. Lịch sử phát hiện các Natriuretic Peptid

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptipe lợi niệu não (BNP: Brain

natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo.

Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho

hormon của tim [58]. Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ thất.

Phân tử BNP người được mã hóa bởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể

số 1 gồm 3 exon xen kẽ 2 intron nên BNP có cấu trúc nhẫn gồm 17 acide

amin nối với nhau bằng cầu nối disulfite giống các natriuretic peptide khác.

Peptide thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm

thấu và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn. Gần đây, chứng cứ khoa học

chứng minh các peptide thải natri niệu của hệ tim mạch đóng vai trò nội tiết

tự động và bán tự động trong việc kiểm soát cấu trúc và chức năng cơ tim [7],

[58], [48].

Peptide thải natri niệu của hệ tim mạch bao gồm 6 loại: Type A (ANP),

type B (BNP), type C (CNP), type D (DNP), type V (VNP) và urodilatin ở

thận. Ngoài ra, có 3 loại thụ thể của peptide thải natri niệu gồm: Thụ thể A và

B giữ vai trò tác động sinh học và thụ thể C có vai trò thanh thải peptide và ức

chế tăng sinh tế bào [7], [13].

Các thành phần của peptide thải natri niệu hệ tim mạch bao gồm ANP, BNP,

DNP và VNP được tiết ra từ tim và ở các tế bào khác ngoài tế bào cơ tim. Riêng

peptide thải natri niệu type-C (CNP) được tiết ra từ những tế bào nội mô và đóng

vai trò nội-ngoại tiết ở não và hệ mạch máu. Mặc dù vậy, mỗi loại peptid thải natri

niệu đều có tác dụng giãn mạch, lợi niệu và thải natri niệu [7], [58].

2.2. Cấu trúc phân tử và tác dụng sinh học của NT-proBNP

Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP 1-134. Peptide này nhanh

chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormon BNP với 108 acid amin

là pro-BNP 1-108. Sau đó, pro-BNP được tách bởi men thủy phân protein

gồm furin hoặc corin thành 2 phần

Sơ đồ 1.1. Sự chia cắt pre-proBNP thành NT-proBNP và BNP

Đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP 1-76) không có hoạt tính sinh

học và phân tử 32 acid amin (BNP 1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là

cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối disulfua cystein [42],

[45]. Phân tử NT-proBNP được đào thải chủ yếu qua thận [45].

NT-proBNP có thời gian bán huỷ dài hơn khoảng 120 phút so với ước

tính khoảng 20 phút với BNP. Vì vậy, giải thích tại sao nồng độ NT-proBNP

tồn tại trong hệ tuần hoàn với nồng độ cao hơn BNP từ 5 - 10 lần dù cả hai

phân tử này được phóng thích với nồng độ cân bằng [7], [42], [58].

Bảng 1.2. Đặc điểm của BNP và NT–proBNP

Đặc điểm

BNP

NT-proBNP

Acid amin

3,5

8,5

Trọng lượng phân tử (kd)

60 -120

Thời gian bán hủy (phút)

6 giờ

72 giờ

Tính ổn định

Thanh thải:

Endopeptidase trung tính

Thận

NPR – C

 Cơ chế chủ yếu

Thận

 Thụ thể thanh thải

Mạnh

Tương quan với độ lọc cầu thận

Trung bình

Không

Tác dụng sinh học

Có

Giới hạn lâm sàng (pg/ml)

0 - 5000

0 – 35000

2.3. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương

Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ

Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch

chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [45].

Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái,

áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh [52]. Sự

phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực

và thể tích thất trái [7], [58]. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu

tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết

thanh. Trong nhiều thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ ) của

mRNA – BNP sau tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những

thay đổi này dẫn đến tăng tiết nồng độ NT–proBNP huyết thanh.

Sơ đồ 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của

BNP và NT-proBNP

Thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-pro

BNP, những yếu tố như tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố

thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng kích

thích tổng hợp NT–proBNP. Ngoài ra các yếu tố khác gây tiết ra NT–pro

BNP cũng đang được làm rõ.

Những hormon peptid thải natri niệu có tác động mạnh trên hệ tim mạch,

dịch cơ thể và cân bằng điện giải. Tác động sinh học chính của BNP huyết thanh

là lợi niệu, thải natri niệu, gây giãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm.

2.4. Nồng độ NT –proBNP và các yếu tố ảnh hưởng

2.4.1. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh

Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptid thải

natri niệu týp C và bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua hoạt

động của men endopeptidase trung tính trong máu. Ngược lại NT-proBNP

không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận

[7], [58]. Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở

thận và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP. Tuy nhiên, các nghiên

cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như

nhau và chỉ khoảng 15-20% [4], [15], [34]. Như vậy chức năng thận ảnh

hưởng quan trọng đến nồng độ BNP và NT-proBNP.

2.4.2. Ứng dụng lâm sàng

Suy tim là một quá trình bệnh phức tạp và việc chẩn đoán và quản lý là

thử thách đối với các bác sỹ lâm sàng. Trong hơn 15 năm, các dấu ấn sinh học

đã được sử dụng để chẩn đoán và hướng dẫn quản lý bệnh nhân [17], [39].

Ngoài ra suy tim với rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng

ước tính khoảng 3-6% và trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, các rối loạn chức

năng tâm thu thất trái không triệu chứng có tỷ lệ cao xảy ra các biến cố tim

mạch và tử vong vì vậy phát hiện sớm là việc làm cần thiết và NT-proBNP

được xem như tiêu chuẩn vàng để giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh [21],

[23], [32], [39], [53], [57].

Định lượng BNP huyết tương là phương pháp dễ sử dụng nhất, hiệu quả

nhất trong loại trừ suy tim [45].

Các triệu chứng của suy tim, rối loạn chức năng tâm thu và suy tim với

phân suất tống máu bảo quản có thể làm tăng cao nồng độ BNP và NT-

proBNP hay nói cách khác là việc tăng nồng độ peptid natri liên quan chặt

chẽ đến cấu trúc và chức năng tim [42], [48], [52], [60].

Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh

suy tim với phân suất tống máu bảo tồn hay giảm luôn là đề tài mà nhiều

nghiên cứu tìm kiếm [24].

Peptid natri không chỉ là một dấu ấn mạnh mẽ của rối loạn chức năng thất

trái mà còn là dấu hiệu dự đoán bệnh, tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân

suy tim mạn tính. Gần đây, peptid natri đã chứng minh được mối liên quan

với chức năng tâm trương thất trái và tính hữu ích trong chẩn đoán suy tim

tâm trương [36], [40].

Trên lâm sàng thử nghiệm dấu ấn sinh học này với mục tiêu quan trọng: Để

xác định khả năng tiềm ẩn (khả năng hồi phục) các nguyên nhân suy tim; Xác

định sự có mặt cả hội chứng suy tim; Dự đoán mức độ nghiêm trọng của suy

tim và nguy cơ tiến triển bệnh. Trong thập kỷ qua, các peptid natri đặc biệt là

NT-proBNP đã được chứng minh đặc biệt hữu ích trong việc xác đinh chẩn

đoán suy tim cũng như phân tầng nguy cơ, tiên lượng dài hạn [48], [51], [55].

Các thử nghiệm peptid natri được xem như một phần của việc đánh giá

chẩn đoán suy tim, nó giúp ích cho việc loại trừ suy tim, tiên đoán mạnh mẽ

cho suy tim và các biến cố mạch máu lớn khác [40], [45].

Giúp phân tầng nguy cơ suy tim, hay ở những người không có tiền sử tim

mạch như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp, đợt cấp của suy tim mạn tính....

Hơn nữa, nồng độ NT-proBNP máu được tìm thấy là một yếu tố tiên lượng dự

báo mạnh mẽ, quan trọng của đột tử do tim [26], [33], [48].

Mức độ thay dổi nồng độ có liên quan đến sự khác biệt trong kết quả lâm

sàng với nồng độ tăng dần của peptid natri tiên đoán các biến cố xấu sắp xảy

ra và nên được theo dõi định lượng sau điều trị với nồng độ peptide natri giảm

30% hoặc hơn có ý nghĩa với một tiên lượng tốt hơn [42], vì vậy mà ngày

càng có nhiều sự quan tâm trong việc hướng dẫn điều trị suy tim với nồng độ

NT-proBNP (hoặc BNP) và mục tiêu làm giảm nồng độ như là một phần của

phương pháp điều trị trong suy tim [42], [52], [54].

Định lượng nồng độ peptid natri được coi như công cụ sàng lọc đối với các

bệnh nhân suy tim tiềm ẩn nhưng không có dấu hiệu, triệu chứng. Các bệnh nhân

có thể có trước các bất thường về cấu trúc tim (suy tim giai đoạn B) và việc định

lượng peptid natri là cần thiết [52].

2.4.3. Các tình trạng có tăng nồng độ NT-proBNP

* Nguyên nhân tim mạch * Nguyên nhân không do tim

- Suy tim và rối loạn chức năng thất - Thiếu máu

trái - Bệnh tim phổi: Ngưng thở khi

- Thiếu máu cơ tim ngủ, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi,

- Bệnh cơ tim: Phì đại, thâm nhiễm, tim bẩm sinh

viêm cơ tim - Tai biến mạch máu não

- Bệnh van tim: Hẹp hở chủ, hẹp hở - Bệnh nguy kịch: Nhiễm trùng,

hai lá bỏng ....

- Rối loạn nhịp: Rung nhĩ, cuồng nhĩ - Suy thận

- Phì đại thất trái trong tăng huyết áp - Tuổi già

2.5. Các nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP trên thế giới và Việt Nam

2.5.1. Trên thế giới

Nồng độ NT-proBNP được sinh ra do sự căng giãn quá mức của tế bào cơ

tim, vì vậy mà nồng độ NT-proBNP tăng ở những bệnh nhân suy tim cấp và

mạn tính và mức tăng tỉ lệ thuận với mức độ suy tim, do đó có vai trò quan

trọng trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim. Tuy nhiên đến năm 2002, sau

khi cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận giá trị

của xét nghiệm NT-proBNP thì nó đã nhanh chóng thu hút được sự quan tâm

của các bác sỹ lâm sàng và ngày càng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế

giới. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng NT-proBNP giúp ích trong

chẩn đoán và là yếu tố tiên lương độc lập ở bệnh nhân suy tim mạn tính.

Tác giả Taylor CJ, Roalfe AK, Lles R và cộng sự trong nghiên cứu

Echoes tại nước Anh trong 10 năm (1999-2009) đưa ra kết luận nồng độ NT-

proBNP ≥150 pg/ml là tiên đoán của suy tim (OR= 17,7 (95% CI 4,9-63,5)),

tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau 10 năm thấp hơn đáng kể ở nhóm có NT-proBNP

≥150 pg/ml so với NT-proBNP <150 pg/ml. Như vậy nồng độ NT-proBNP

≥150 pg/ml có ý nghĩa tiên đoán suy tim và tiên lượng nguy cơ tử vong trong

10 năm tới [52].

Bảng 1.3. Nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng nặng ở một số nghiên cứu [54]

Nghiên cứu hoặc tác giả

Năm

Thời gian

COPERNICUS

2004

Bệnh nhân 2289

Nồng độ NT-proBNP 1767 pg/ml

12 tháng

BATTLESCARRED

2010

364

1300 pg/ml

2,8 năm

Berger cùng cộng sự

2010

278

2200pg/ml

12 tháng

PRIMA

2010

345

1700 pg/ml

2 năm

PROTECT

2011

151

1000 pg/ml

10 tháng

Sarzani Riccardo và cộng sự

2016

403

1800 pg/ml

Sarzani Riccardo, Spannella Francesco và cộng sự nghiên cứu trên 403

người, tuổi trung bình 88,1±5,1 năm đưa ra điểm cắt nồng độ NT-proBNP

≥1800 pg/ml có tỷ lệ tử vong gấp 2,5 lần so với dưới điểm cắt này và nồng độ

NT-proBNP <300 pg/ml được coi là loại trừ chẩn đoán suy tim. Cuối cùng tác

giả kết luận về mối tương quan mạnh của nồng độ NT-proBNP với tỷ lệ tử

vong trong bệnh viện, nhất là đối với bệnh nhân cao tuổi tuy nhiên các bệnh

nhân trong nghiên cứu không được đánh giá qua siêu âm tim, đó là điểm hạn

chế của nghiên cứu này [50].

Tác giả Troughton nghiên cứu trên 69 bệnh nhân suy tim NYHA độ II-IV

và phân suất tống máu thất trái <40%. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên

để được điều trị dựa theo nồng độ NT-proBNP hoặc theo tình trạng lâm sàng.

Trong nhóm dựa theo nồng độ NT-proBNP, việc điều trị để đạt được nồng độ

NT-proBNP dưới 200 pmol/l (xấp xỉ 1700 ng/l). Nếu nồng độ NT-proBNP

trên ngưỡng này bệnh nhân sẽ được tăng thuốc điều trị ngay cả khi không có

bằng chứng nào về tình trạng mất bù suy tim hoặc quá tải thể tích. Khi tình

trạng lâm sàng và nồng độ NT-proBNP không tương xứng với nhau, liều

thuốc sẽ tăng lên theo một trình tự định trước. Trong quá trình theo dõi, nồng

độ NT-proBNP giảm đáng kể trong nhóm được điều trị dựa theo nồng độ NT-

proBNP nhưng không giảm ở nhóm được điều trị theo hướng dẫn lâm sàng.

Sau thời gian theo dõi thấy rằng: Tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim

hoặc suy tim mất bù giảm đáng kể ở nhóm điều trị dựa theo nồng độ NT-

proBNP huyết tương, có ý nghĩa thống kê [55].

Như vậy nếu nồng độ NT-proBNP huyết tương thay đổi nhiều hơn 20%

so với nồng độ đo trước đó là yếu tố chỉ điểm sự thay đổi tình trạng bệnh: >

20% suy tim nặng hơn, <20% bệnh tiến triển tốt hơn.

Cũng với nồng độ ≥1700 pg/ml được lựa chọn ở những bệnh nhân suy tim

mất bù trong nghiên cứu Prima năm 2010, đánh giá trên 345 bệnh nhân, định

lượng tại thời điểm nhập viện, khi ra viện hoặc sau 2 tuần nhập viện và đặc

biệt là theo dõi bệnh nhân điều trị ngoại trú liên tục trong 2 năm giúp đánh giá

tiến triển của bệnh. Nồng độ NT-proBNP có ý nghĩa khi giảm hơn 10% so với

giá trị ban đầu [31].

Nghiên cứu Copernicus (Carvedilol Prospective Randominezed Cumunative

Servival) trên 2289 bệnh nhân suy tim mạn tính nặng, phân suất tống máu EF

<25% đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong sau một năm ở nhóm bệnh nhân suy tim

mạn có nồng độ NT-proBNP trên mức trung bình (1767 pg/ml) (21,6%) gấp 3

lần so với nhóm có nồng độ NT-proBNP nhỏ hơn mức trung bình (7%) và

NT-proBNP là một công cụ hữu ích trong việc phân tầng nguy cơ ở những

bệnh nhân suy tim sung huyết, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ nhập viện vì

suy tim cũng như tử vong tim mạch [38].

Theo Vazque Rafael và Bayes-Genis Antoni thì tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở

những bệnh nhân suy tim mạn, có khả năng tiên lương tử vong khi nồng độ

NT-proBNP >1000 pg/ml [59], trong một thử nghiệm khác tác giả Kim Han-

Na và Januzzi Jame L cũng có kết luận như trên [27].

Morten Schou và cộng sự nghiên cứu trên 345 bệnh nhân suy tim mạn

theo dõi trung bình 28 tháng cho thấy những bệnh nhân có nồng độ NT-

proBNP máu trên mức trung bình (1381 pg/ml) thì có nguy cơ tử vong cao

gấp 2,4 (1,4- 4,1) lần và tăng nguy cơ nằm viện tới 1,71 (1,24- 2,36) lần

Cùng với siêu âm tim, nồng độ NT-proBNP huyết tuong >908 pg/ml giúp

phân tầng nguy cơ suy tim [18].

Kết quả từ thử nghiệm Battlescarred năm 2010 trên 364 bệnh nhân thực

hiện bởi Lainchbury John G, Troughton Richard W và cộng sự theo dõi bệnh

nhân suy tim mạn tính từ 2-3 năm đưa ra kết luận về định lượng nối tiếp nồng

độ NT-proBNP máu giúp ích cho việc điều trị. Kết quả là góp phần cải thiện

tỷ lệ tử vong và mục tiêu nồng độ NT-proBNP đạt được có ý nghĩa là <150

pmol/l (1300 pg/ml) ở bệnh nhân suy tim mạn tính [43].

Một nghiên cứu lâm sàng vào năm 2010 ở bệnh nhân suy tim mạn tính,

NYHA III hoặc IV, EF <40% hoặc chỉ số tim ngực >0,5 được thực hiện bởi

Rudoltf Berger, Deddo Moertl cùng cộng sự trên 278 bệnh nhân với giá trị

nồng độ NT-proBNP là 2200 pg/ml, với giá trị lớn hơn điểm cắt này chỉ dẫn

cho phác đồ điều trị nội khoa tích cực hơn đồng thời dự đoán khả năng suy

tim mất bù cấp có thể xảy ra [19].

Tuy nhiên, trong thử nghiệm TIME-CHF (2009) trên 499 bệnh nhân tuổi từ

60 trở lên với suy tim tâm thu (phân suất tống máu ≤45%) tác giả thấy rằng NT-

proBNP hữu ích trong hướng dẫn điều trị suy tim, cải thiện kết cục ở bệnh nhân

tuổi từ 60- 75 nhưng không có sự thay đổi ở bệnh nhân trên 75 tuổi [46].

Định lượng nồng độ NT-proBNP được khẳng định bởi tác giả Bhardwaj

Anju, Rehman Shafiq U, Januzzi James L cùng cộng sự thực hiện năm 2011

trong nghiên cứu Protect với 151 bệnh nhân với NYHA II, III, IV và phân

suất tống máu giảm EF ≤40% theo dõi trong 10 tháng với mục tiêu giảm nồng

độ NT-proBNP ≤1000 pg/ml [20], [41]. Với mục tiêu này trong nghiên cứu

nhận thấy bệnh nhân được điều trị với NT-proBNP dẫn đường hiệu quả hơn

so với các chăm sóc thông thường, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm

ảnh hưởng tiêu cực, các biến cố xấu của suy tim [20], [41].

2.5.2. Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Hoàng Anh Tiến cho thấy sự tương quan thuận chặt chẽ

giữa nồng độ NT-proBNP và suy tim theo phân độ NYHA (r = 0,90, p<

0,0001). Ở bệnh nhân suy tim mạn, nồng độ NT-proBNP huyết tương là yếu

tố tiên lượng chặt chẽ với các biến cố gồm tử vong, suy tim không ổn định.

Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết tương 2175 pg/ml là chất chỉ điểm nguy cơ

mắc suy tim nhập viện và tử vong [9], cũng trong nghiên cứu năm 2006 tác

giả đưa ra giá trị ở người Việt Nam khỏe mạnh bình thường với nam là

31,88±28,84 pmol/l (270,18±244,42 pg/ml) và nữ là 43,38±16,43 pmol/l

(367,65±139,24 pg/ml) và kết luận về nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân có

đợt cấp của suy tim mạn: tăng NT-proBNP có ý nghĩa ở bệnh nhân suy tim.

Tương quan thuận với mức độ trầm trọng của suy tim theo NYHA. Ngoài ra,

NT-proBNP đánh giá suy tim tốt hơn siêu âm trong đánh giá chức năng tâm

thu thất trái [7].

Công thức chuyển đổi qua lại giữa pmol/L và pg/ml đối với NT-proBNP:

pmol/l x 8,475 = pg/ml; pg/ml x 0,118 = pmol/l.

Nghiên cứu của Phan Thanh Nhung (2009) về nồng độ B-type natriuretic

peptide huyết tương của bệnh nhân trưởng thành suy tim mạn tính cho kết quả

nồng độ BNP huyết tương tăng theo mức độ suy tim.

Tác giả Nguyễn Như Nghĩa (2010) nghiên cứu về BNP ở bệnh nhân suy

tim mạn tính lọc máu chu kỳ đưa ra kết luận về peptid natri là yếu tố độc lập

dự đoán suy tim và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính [6].

Tác giả Trần Viết An (2011) nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết

thanh trong đánh giá tổn thương động mạch vành và tiên lượng hội chứng

vành cấp ghi nhận NT-proBNP có mối liên quan đến thể lâm sàng của hội

chứng vành cấp, mức độ hẹp động mạch vành và có giá trị trong dự đoán suy

tim sau hội chứng vành cấp. Tác giả cũng ghi nhận NT-proBNP có giá trị

trong tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này (với ngưỡng cắt của NT-pro

BNP ở mức 2037 pg/ml, p <0,001) [1].

Tác giả Tạ Mạnh Cường (2011) nghiên cứu về nồng độ pro-BNP của bệnh

nhân suy tim mạn tính với kết luận nồng độ pro-BNP huyết tương tăng dần

theo mức độ giảm của phân số tống máu và chức năng tâm thu thất trái của

bệnh nhân suy tim. Định lượng pro-BNP huyết tương là một xét nghiệm hữu

ích để chẩn đoán và đánh giá mức độ suy tim [3].

Tác giả Đặng Đức Hoàn (2014) nghiên cứu về giá trị xét nghiệm NT-proBNP

trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn với

kết luận về nồng độ NT-proBNP có khả năng chẩn đoán suy tim cao hơn so với

triệu chứng, dấu hiệu lấm sàng, điện tâm đồ, xquang tim phổi [5].

Các nghiên cứu khác gần đây đã tập trung vào các đặc tính tiềm năng của

định lượng nồng độ NT-proBNP trong suy tim. Ở những bệnh nhân NYHA

độ IV, NT-proBNP được báo cáo là có hiệu lực chẩn đoán tương tự như của

các xét nghiệm huyết thanh chuẩn để nhận diện những bệnh nhân có rối loạn

chức năng tâm thu thất trái. Với suy tim mạn thì NT-proBNP giữ vai trò là

dấu ấn sinh học quan trọng trong việc theo dõi và tối ưu hóa điều trị. Các dấu

ấn sinh học đã được công nhận trong chẩn đoán suy tim và hiện nay trong các

khuyến cáo về suy tim, NT-proBNP được công nhận như dấu ấn quan trọng

phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tim và có giá trị tiên lượng bệnh.

Việc định lượng nhiều lần nồng độ NT-proBNP huyết tương trong điều trị

suy tim phản ánh khoảng cách từ lần suy tim mất bù gần nhất nhưng cũng

đóng vai trò là yếu tố dự đoán mạnh của các tiên lượng theo sau.

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

115 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim dựa trên theo tiêu chuẩn Hội Tim

Mạch Châu Âu 2008 [28]. Có các tiêu chuẩn sau

Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng

sức hay khi nghỉ, mệt mỏi, phù mắt cá chân.

Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim: Nhịp tim nhanh; Ran ẩm ở

đáy phổi, tràn dịch màng phổi; Tăng áp lực tĩnh mạch cổ; Phù ngoại vi; Gan to.

Tiêu chuẩn 3: Có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu

trúc tim lúc nghỉ: Tim to; Có tiếng T3; Có tiếng thổi bất thường ở tim; Bất

thường trên siêu âm tim; Tăng peptid bài niệu (NT-proBNP)

- Theo ESC 2016 suy tim mạn tính khi tiền sử chẩn đoán suy tim hoặc đã

được điều trị suy tim, bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu không thay

đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng [4].

- Có mức độ suy tim từ NYHA II ( suy tim có triệu chứng ) trở lên.

- Được làm siêu âm tim nhằm xác định nguyên nhân suy tim và đánh giá

chức năng tim.

- Các xét nghiệm cận lâm sàng thực hiện theo một mẫu nghiên cứu thống

nhất nhằm hạn chế tối đa những biến đổi của nồng độ NT–proBNP không

phải do suy tim gây ra.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

- Suy tim cấp, đợt cấp suy tim mạn: Khởi phát đột ngột hoặc xấu đi của

triệu chứng suy tim và dấu hiệu suy tim trước đó.

- Tiền sử mắc bệnh phế quản – phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc đang trong

tình trạng viêm phổi.

- Nhiễm trùng nặng.

- Đái tháo đường và bệnh nội tiết: Basedow, hội chứng Cushing ...

- Suy thận mạn (có tiền sử bệnh thận mạn)

- Suy gan nặng.

- Tai biến mạch máu não.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thời gian: Từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả.

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2. Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ

Cách chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân suy tim vào viện không phân biệt

tuổi, giới có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên đều được đưa vào nghiên cứu.

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

* Thông tin chung:

- Tuổi

- Giới

- Thời gian mắc bệnh

- Nguyên nhân suy tim

* Chỉ tiêu lâm sàng

- Huyết áp, tần số tim

- Chiều cao. Cân nặng

- Chỉ số BMI

- Đánh giá mức độ suy tim theo phân độ chức năng NYHA

* Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT,

Cholesterol, Tryglycerid, LDL-c, HDL-c, Natri, Kali, Clo.

- Siêu âm tim

- Điện tâm đồ

- Chụp Xquang tim phổi

2.5. Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin nghiên cứu được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu về:

Tuổi, giới, thời gian nhập viện, thời gian nằm viện, triệu chứng lâm sàng, các

xét nghiệm cận lâm sàng ... theo một mẫu thống nhất.

2.5.1. Hỏi bệnh

Hỏi tiền sử, bệnh sử, thời gian mắc bệnh và các yếu tố liên quan đến bệnh

theo mẫu bệnh án đã được chẩn bị trước.

Các kết quả được ghi lại vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

- Tuổi: Chia 2 nhóm: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi [3], [7], [47].

- Giới: Nam; Nữ

- Thời gian mắc bệnh: Suy tim mạn tính có diễn biến từ từ, lâu dài, có đợt

bệnh ổn định vì vậy chia 2 nhóm : < 10 năm, ≥ 10 năm

- Tiền sử mắc bệnh tim mạch: Suy tim, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh

mạch vành ( bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính), bệnh cơ tim.

- Nguyên nhân suy tim: Chia 3 nhóm [3], [7]. Dựa vào

+ Suy tim do tăng huyết áp: Tiền sử tăng huyết áp, điện tâm đồ hình ảnh

dầy thất trái.

+ Suy tim do bệnh van tim: Tiền sử bệnh van tim, siêu âm tim đánh giá

van tim, nhĩ trái, thất trái, thất phải.

+ Suy tim do bệnh tim mạch khác ( Bệnh mạch vành, bệnh cơ tim và các

nguyên nhân khác): Tiền sử bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, siêu âm tim, biến

đổi đoạn ST, sóng T trên điện tâm đồ.

2.5.2. Khám lâm sàng

- Đo mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao. Tính chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

BMI = Cân nặng (kg)/ Chiều cao2(m)

- Khám tim mạch: Ghi nhận các dấu hiệu suy tim, đánh giá mức độ suy

tim theo phân độ NYHA.

- Khám các cơ quan: Tiêu hóa, hô hấp ...

2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò

cận lâm sàng và các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Chấu

Âu 2008

Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng

sức hay khi nghỉ, mệt mỏi, phù mắt cá chân.Và

Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim: Nhịp tim nhanh; Ran ở

phổi, tràn dịch màng phổi; Tăng áp lực tĩnh mạch cổ; Phù ngoại vi; Gan to. Và

Tiêu chuẩn 3: Có chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu

trúc tim lúc nghỉ: Tim to; Có tiếng T3; Có tiếng thổi bất thường ở tim; Bất

thường trên siêu âm tim; Tăng peptid bài niệu (NT-proBNP)

* Phân loại suy tim

+ Suy tim có EF bảo tồn: Suy tim với EF ≥40%

+ Suy tim có EF giảm: Suy tim với EF <40%

* Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork (NYHA)

Bảng 2.1. Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork

NYHA

Triệu chứng

Độ I

Không hạn chế, vận động thể lực bình thường.

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực, triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng

sức nhiều.

Độ III

Hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. Triệu chứng cơ năng xuất hiện

cả khi gắng sức ít.

Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên.

Độ IV

Đánh giá mức độ suy tim tương ứng phân độ chức năng NYHA [28].

NYHA I: Suy tim không có triệu chứng

NYHA II: Suy tim nhẹ (suy tim có triệu chứng)

NYHA III: Suy tim vừa

NYHA IV: Suy tim nặng

* Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI -1997

Mức độ

Huyết áp tâm trương (mmHg) <85

Bình thường

Huyết áp tâm thu (mmHg) <130

Và

Bình thường cao

130 - 139

Và

85 - 89

Tăng huyết áp

Độ I

140 - 159

Hoặc

90 - 99

Độ II

160 - 169

Hoặc

100 - 110

Độ III

>180

Hoặc

>110

Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997

Huyết áp tâm thu đánh giá ở mức [11].

o HATT <90 mmHg: Hạ huyết áp

o 90 mmHg ≤ HATT < 140 mmHg: Bình thường

o HATT ≥140 mmHg: Tăng huyết áp

* Tần số tim: Chia 2 mức độ [11]

o <100 chu kỳ/ phút: bình thường

o ≥ 100 chu kỳ/ phút: tăng

* Thể trạng bệnh nhân được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI).

Bảng 2.3. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho

người Châu Á.

Thể trạng

BMI (kg/m2)

<18,5

Gầy

18,5- 22,9

Bình thường

≥23

Béo

23-24,9

Thừa cân

25-29,9

Béo độ 1

≥30

Béo độ 2

Đánh giá chỉ số khối cơ thể ở 2 nhóm: < 23: Bình thường và ≥ 23: Béo phì

* Định lượng nồng độ NT –proBNP huyết tương và các xét nghiệm sinh hóa

Chất liệu nghiên cứu:

- 2,5 ml máu tĩnh mạch được lấy vào thời điểm bệnh nhân nhập viện, cho

vào ống nghiệm có chất chống đông heparin, chuyển ngay đến phòng xét

nghiệm ly tâm tách huyết tương (có thể để vào ngăn mát tủ lạnh nhưng không

quá 48 giờ).

- Mẫu bệnh phẩm được sử dụng chung cho xét nghiệm định lượng nồng

độ NT–proBNP và các xét nghiệm sinh hóa khác, tiến hành tại Khoa Sinh hóa

– Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Định lượng nồng độ NT–proBNP huyết tương

Trên máy Immulite 2000 của hãng Siemen (Đức).

Định lượng NT-proBNP dựa trên nguyên lý miễn dịch kiểu Sandwich sử

dụng công nghệ hóa phát quang.

NT-proBNP có trong mẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giưã

hai kháng thể, kháng thể thứ nhất là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng NT-

proBNP đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thể đơn dòng đặc hiệu

kháng NT-proBNP đánh dấu acridinium ( chất có khả năng phát quang) tạo

thành phức hợp kiểu miễn dịch sandwich. Cường độ phát quang tỷ lệ thuận

với nồng độ NT-proBNP có trong mẫu thử.

- Giá trị của ngưỡng xét nghiệm là 35000 pg/ml.

- Giá trị bình thường: ≤125 pg/ml, tăng: >125 pg/ml.

Các xét nghiệm sinh hóa máu

Được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU640 của hãng

Olympus – Nhật Bản, hóa chất do hãng Beckman Coulter cung cấp.

* Định lượng glucose máu lúc đói: bằng phương pháp enzym so màu, kết

quả được biểu thị bằng mmol/l, chỉ số bình thường 3,6 - 5,9 mmol/L.

* Các thông số lipid máu bao gồm: Cholesterol toàn phần, triglycerid,

HDL-c, LDL-c. Mức độ rối loạn lipid máu dựa vào phân loại ATP III (Adult

Treatment Panel III) của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ

(NCEP: Natinal Cholesterol Education Program) tháng 5 năm 2001. Rối loạn lipid

máu là khi có rối loạn một trong các thành phần: Cholesterol toàn phần  5,2

mmol/l (200mg/dl) hoặc HDL-c <1mmol/l (40mg/dl) hoặc LDL-c  3,4 mmol/l

(130mg/dl) hoặc triglycerid 5,7mmol/l (500mg/dl). Tăng cholesterol hỗn hợp là

tăng cholesterol kèm theo rối loạn một trong các loại lipid máu còn lại.

+ Ure và creatinin máu

Ure được định lượng theo phương pháp Neman và Jegenhorm với kỹ

thuật phản ứng enzym urease, giá trị bình thường 1,7 - 8,3 mmol/l.

Creatinin được định lượng theo phương pháp động học không khử tạp,

giá trị bình thường 62 - 115 mol/l.

+ Xác định hoạt độ enzym AST, ALT: theo phương pháp động học

enzym. Giá trị bình thường AST ≤37U/L/370C, ALT ≤40 U/L/370C.

+ Xét nghiệm điện giải đồ:

Na+ máu: Giá trị bình thường 135 – 145 mmol/l; Hạ Na+ <135 mmol/l

K+ máu: Giá trị bình thường 3,2 – 5,0 mmol/l; Tăng K+ >5,0 mmol/l

Cl- máu: Giá trị bình thường 98 – 110 mmol/l; Tăng Cl- >110 mmol/l

* Siêu âm Doppler màu tim

Thực hiện trên máy Philip Envisor Version B O.2, máy có đầu dò tần số

từ 2,5 đến 5 MHz, có nhiều chức năng để thăm dò các kiểu siêu âm. Được

thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa.

Thăm dò theo các mặt cắt chuẩn của Hội siêu âm Hoa Kỳ để đánh giá

hình thái tim (đường kính các buồng tim, độ dày và vận động các thành tim,

hình thái và vận động của các van tim). Các chỉ số đo cơ bản

+ Kích thước nhĩ trái (LA/mm): Bình thường <45mm, tăng ≥45 mm.

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd/mm): Bình thường <56mm,

tăng ≥56 mm.

+ Đánh giá chức năng tâm thu thất trái (EF/%): Bảo tồn 40%, giảm <40%.

* Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Thực hiện trên máy Cardiofax hãng Nihon

Kohden của Nhật Bản tại Khoa tim mạch. Kết quả được đọc bởi các bác sĩ

chuyên khoa tim mạch xác định:

Rối loạn nhịp tim: Có/ Không

- Không: là nhịp xoang có sóng P đi kèm phức bộ QRS, sóng T. Các

sóng có thời gian và biên độ trong giới hạn bình thường.

- Có: Gồm các rối loạn nhịp nhĩ, thất, các rối loạn dẫn truyền

* Xquang tim phổi: Chụp X-quang tim phổi tư thế thẳng bằng máy chụp X-

quang Shimazu của Nhật Bản được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh và

kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa. Đánh giá chỉ số tim/ngực

Chỉ số tim/ ngực = A + B / C

Trong đó

A: Khoảng cách lớn nhất từ đường giữa thân sống đến bờ phải của tim

B: Khoảng cách lớn nhất từ đường giữa thân sống đến bờ trái của tim

C: Đường kính lớn nhất của lồng ngực đo ở mặt trong các xương sườn

Đánh giá ở mức: Bình thường ≤0,5 và tăng >0,5

2.6. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng các phần

mềm SPSS 20.0 và MedCalc 13.0.6

- Các số liệu được thể hiện dưới dạng:

+ Biến liên tục với phân phối chuẩn: xác định giá trị trung bình ( ), độ

lệnh chuẩn (SD) với độ tin cậy 95%.

+ Biến liên tục không phân phối chuẩn: được diễn đạt với giá trị trung vị

và giá trị lớn nhất, nhỏ nhất.

+ So sánh giữa hai nhóm biến số phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số

phân bố không chuẩn bằng phép kiểm phi tham số (Mann- Whitney) và phân

tích phương sai ANOVA được áp dụng đối với từng nhóm bệnh nhân

+ Phép kiểm chi- bình phương áp dụng so sánh các biến nhị phân/ thứ bậc.

+ Tìm hệ số tương quan khi so sánh 2 biến số liên tục: Hệ số tương quan

Spearman với biến số phân phối không chuẩn.

 r dương: Tương quan thuận

 r âm: Tương quan nghịch

 |r| <0,3: tương quan yếu

 |0,3| ≤r <|0,7|: Tương quan mức độ vừa

 |r | ≥0,7: Tương quan mức độ chặt.

+ Chọn ngưỡng của các giá trị dựa vào đường cong ROC, chọn điểm

ngưỡng sao cho đạt được cả độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ðộ chính xác của

test được đo lường bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Nếu diện

tích bằng 1 là test rất tốt và nếu bằng 0,5 là test không có giá trị chẩn đoán.

Xác định mức độ chính xác của test chẩn đoán dựa vào AUC theo tiêu chuẩn:

 0,90 -1 : rất tốt

 0,80 – 0,90 : tốt

 0,70 – 0,80 : khá tốt

 0,60 – 0,70 : trung bình

 0,50 – 0,60 : không giá trị

+ Xác định mức độ phù hợp Kappa giữa hai kỹ thuật siêu âm và xét

nghiệm

 < 0,2 : Rất ít

 0,2 – 0,4 : Nhẹ

 0,41 – 0,6 : Trung bình

 0,61 – 0,8 : Chặt chẽ

+ Xác định đường thẳng hồi quy bằng phép tính hồi quy tuyến tính

y = ax+ b

với y là biến phụ thuộc, x là biến độc lập.

+ Gía trị p được gọi là có ý nghĩa khi nhỏ hơn 0,05(phép kiểm 2 chiều).

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

+ Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giải thích, tư vấn đầy đủ và

tự nguyên tham gia nghiên cứu.

+ Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại và ảnh hưởng tới bệnh nhân.

+ Các thông tin thu thập trong nghiên cứu đều được giữ bí mật, chỉ phục

vụ cho nghiên cứu.

Chương III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016

chúng tôi đã tiến hành thu thập và nghiên cứu 115 bệnh nhân suy tim mạn

tính điều trị tại Khoa tim mạch- bệnh viện Trung ương Thái nguyên thu được

kết quả

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân tuổi trên 60 chiếm

69%, 36 bệnh nhân tuổi dưới 60 chiếm 31%.

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Tham gia nghiên cứu có 56 nữ chiếm 49%, 59 nam chiếm 51%

đối tượng nghiên cứu.

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về nguyên nhân gây bệnh của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Nguyên nhân gây suy tim do tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất

(47%), do các bệnh tim mạch khác (bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn, rối

loạn nhịp tim) chiếm 32%, do bệnh van tim chiếm tỷ lệ thấp nhất (21%).

Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm

66,3±12,3

Tuổi (năm)

19,0±3,3

BMI

127,5±24,5

HATT (mmHg)

95±21

Tần số tim (chu kỳ/ phút)

11±5

Thời gian mắc bệnh (năm)

43,7±16,7

Phân suất tống máu (EF)

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có: Tuổi trung bình là 66,3±12,3, chỉ số

khối cơ thể BMI trung bình 19,0±3,3, huyết áp tâm thu trung bình là

127,5±24,5 mmHg, tần số tim trung bình là 95±21 chu kỳ/ phút và thời gian

mắc bệnh trung bình là 11±5 năm, phân suất tống máu trung bình là

43,7±16,7%.

3.2. Nồng độ NT–proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính.

Bảng 3.2. Đặc điểm nồng độ NT-proBNP

Đặc điểm

Trung vị

Min

Max

Nồng độ NT-proBNP

2870

154

35000

( pg/ml )

Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính trong

nghiên cứu có trung vị 2870 pg/ml, giá trị nhỏ nhất 154 pg/ml, giá trị lớn nhất

35000 pg/ml.

Bảng 3.3. Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo tuổi, giới

Giá trị

Nồng độ NTproBNP

(pg/ml )

Trung vị

Min

Max

p

1885,5

35000

154

<60 (n= 36)

>0,05

Tuổi

3221

35000

210

≥60 (n= 79)

3660

35000

210

Nam (n= 59)

>0,05

Giới

2127,5

35000

154

Nữ (n= 56)

Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP có sự khác biệt ở nhóm tuổi trên 60 tuổi

cao hơn so với nhóm tuổi dưới 60 và có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP

ở hai giới nam và nữ, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.4. Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo đặc điểm lâm sàng

Giá trị

Nồng độ NT-proBNP (pg/ml)

Trung vị

Min

Max

p

3220

154

35000

<23 (n=103)

<0,05

BMI

615,5

210

15852

≥23 (n= 12)

4418

968

7868

<90 (n=2)

HATT

2357

154

35000

>0,05

90≤ HATT<140

(mmHg)

3235,5

304

35000

≥140 (n=42)

2128

154

35000

≤100 (n=67)

Tần số tim

<0,05

4684,5

304

35000

(chu kỳ/phút)

>100 (n=48)

2063

154

35000

<10 (n=38)

Thời gian mắc

>0,05

3103

210

35000

bệnh (năm)

≥10 (n= 77)

Nhận xét: Có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP ở nhóm có tần số tim

trên 100 chu kỳ/ phút với giá trị trung vị 4684,5 pg/ml cao hơn nhóm có tần

số tim dưới 100 chu kỳ/ phút có giá trị là 2128 pg/ml, có ý nghĩa với p <0,05.

Nhóm BMI trên 23, nồng độ NT-proBNP có giá trị trung vị 615,5 pg/ml cao

hơn có ý nghĩa so với nhóm BMI dưới 23 với p <0,05. Có sự khác biệt về

nồng độ NT-proBNP ở nhóm huyết áp tâm thu <90 mmHg; 90 mmHg ≤

HATT <140 mmHg; >140 mmHg và có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP

ở nhóm có thời gian mắc bệnh trên và dưới 10 năm, tuy nhiên không có ý

nghĩa thống kê với p >0,05.

Bảng 3.5. Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương theo đặc điểm siêu âm tim

Nồng độ NT proBNP huyết tương (pg/ml)

Giá trị

Trung vị

Min

Max

p

2127

35000

210

<45 (n=47)

>0,05

LA (mm)

3235,5

35000

154

≥45 (n=68)

1772

35000

210

<56( n=49)

Dd (mm)

<0,05

4038

35000

154

≥56 (n=66)

35000

8429

956

<40 (n=55)

EF (%)

<0,05

1242,5

35000

154

≥40 (n=60)

Nhận xét: Có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP ở nhóm kích thước

thất trái cuối tâm trương Dd trên 56 mm với giá trị trung vị 4038 pg/ml cao

hơn nhóm dưới 56 mm có giá trị là 1772 pg/ml, có ý nghĩa với p <0,05. Nhóm

phân suất tống máu EF trên 40% nồng độ NT-proBNP có giá trị trung vị

1242,5 pg/ml nhỏ hơn có ý nghĩa so với nhóm phân suất tống máu EF dưới

40% có nồng độ NT-proBNP là 8429 pg/ml (p <0,05). Nồng độ NT-proBNP

ở nhóm kích thước nhĩ trái (LA) trên 45 mm cao hơn ở nhóm dưới 45 mm, sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

Bảng 3.6. Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương theo xét nghiệm

sinh hóa máu

Giá trị

Nồng độ NT-proBNP huyết tương (pg/ml)

Trung vị

Min

Max

p

2294

210

35000

≥135(n=87)

Natri máu (mmol/l)

>0,05

3308,5

250

35000

<135(n=28)

2367

154

35000

<5,0 (n=113)

Kali máu (mmol/l)

>0,05

24310

184555

30165

≥5,0 (n= 2)

2294

154

35000

Clo máu

≤110 (n=105)

>0,05

(mmo/l)

9844

1622

28426

>110 (n=10)

Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP ở nhóm Natri máu trên 135 mmol/l,

nhóm kali máu trên 5 mmol/l và nhóm clo máu trên 110 mmol/l cao hơn

nhóm natri máu dưới 135 mmol/l, nhóm dưới 5,0 mmol/l và dưới 110 mmol/l,

tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

Bảng 3.7. Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương của bệnh nhân

suy tim theo phân độ NYHA

Nồng độ NT-proBNP huyết tương (pg/ml)

Phân độ NYHA

Trung vị

Min

Max

ANOVA (test)

314,50

154

536

II (n= 12)

2371,50

350

35000

p < 0,001

III (n= 82)

9383

1929

35000

IV (n=21)

Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP huyết tương có sự khác biệt giữa các

mức độ suy tim theo phân độ NYHA. Nồng độ NT-proBNP tăng theo mức độ

suy tim có ý nghĩa với p <0,001 với độ II có giá trị trung vị 314,5 pg/ml, độ

III có giá trị 2371,5 pg/ml, độ IV có giá trị lớn nhất là 9383 pg/ml.

Biểu đồ 3.4. Phân bố nồng độ NT-proBNP của bệnh nhân suy tim mạn

tính theo phân độ NYHA

Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng theo mức độ nặng của suy

tim theo phân độ NYHA.

Bảng 3.8. Giá trị của nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán xác định

suy tim mạn tính

LR+

LR-

Độ đặc hiệu (95%CI)

Độ nhay (95%CI)

Nồng độ NT-proBNP (pg/ml)

>154

1,00

>325

3,00

0,00

>350

2,97

0,01

>457

5,83

0,03

>531

11,53

0,04

100 (96,5-100) 100 (96,5-100) 99,03 (94,7-100) 97,09 (91,7-100) 96,12 (90,4-100) 96,12

>536

0,03

(90,4-98,9)

>35000

1.00

0,00 (0,0-26,5) 66,67 (34,9-90,1) 66,67 (34,9-90,1) 83,33 (51,6-97,9) 91,67 (61,5-99,8) 100 (73,5- 100) 100 (73,5-100)

0,00 (0,0-3,5)

Nhận xét: Dựa vào các điểm cắt của nồng độ NT-proBNP với độ nhậy, độ

đặc hiệu tương ứng, chọn ngưỡng giới hạn tối ưu NT-proBNP >536 pg/ml để

xác định chẩn đoán suy tim mạn tính. Ở ngưỡng này có 96,12% người suy tim

có kết quả dương tính với NT-proBNP và 100% người không suy tim có kết

quả âm tính với NT-proBNP.

Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP trong chẩn

đoán suy tim theo NYHA

Nhận xét: Điểm cắt của nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán là 536 pg/ml.

AUC =0,99 (p <0,001; 95%CI: 0,95- 1), độ nhạy 96,1%, độ đặc hiệu 100%,

giá trị dự báo dương tính 96,1%, giá trị dự báo âm tính 100%.

Bảng 3.9. Giá trị của nồng độ NT-proBNP trong đánh giá mức độ nặng

của suy tim mạn tính

LR+

LR-

Độ nhay (95%CI)

Độ đặc hiệu (95%CI)

Nồng độ NT-proBNP (pg/ml)

≥154

1,00

>1851

1,96

0,00

>2000

1,81

0,19

>2102

1,71

0,29

>5250

3,22

0,19

3,04

>5430

0,26

2,92

>7325

0,38

2,69

>10799

0,68

2.69

>28426

0,91

>35000

1,0

100 (83,9-100) 100 (83,9-100) 90,48 (69,6-98,8) 85,71 (63,7-97) 85,71 (63,7- 97) 80,95 (58,1-95) 71,43 (58,1-94,6) 42,86 (21,8-66.0) 14,29 (3.0-36,3) 0,0 (0,0-16,1)

0,00 (0,0-3,8) 48,94 (38,5-59,5) 50 (39,5-60,5) 50 (39,5-60,5) 73,40 (63,3- 82,0) 73,40 (63,3-82) 75,53 (65.6-83,8) 84,04 (75-90,8) 94,68 (88.0-98,3) 100 (96,2-100)

Nhận xét: Dựa vào các điểm cắt của nồng độ NT-proBNP với độ nhậy,

độ đặc hiệu tương ứng, chọn ngưỡng giới hạn tối ưu NT-proBNP >5250

pg/ml để xác định mức độ nặng của suy tim mạn tính. Ở ngưỡng này có

85,71% người suy tim mức độ nặng có kết quả dương tính với NT-proBNP và

100% người không suy tim có kết quả âm tính với NT-proBNP.

Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP trong tiên

lượng suy tim

Nhận xét: Điểm cắt của nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng nặng là 5250

pg/ml. AUC =0,79 ( p <0,001; 95%CI: 0,71- 0,86), độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu

73,4%, giá trị dự báo dương tính 41,9%, giá trị dự báo âm tính 95,8%.

Biểu đồ 3.7. So sánh đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và phân số

tống máu EF trong chẩn đoán xác định suy tim mạn tính

Nhận xét: Trong chẩn đoán suy tim, xét nghiệm NT-proBNP (AUC =0,99, p

=0,004) có giá trị cao hơn để so với đặc điểm siêu âm tim EF (AUC =0,98, p =0,01).

Biểu đồ 3.8. So sánh đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và phân

suất tống máu EF trong chẩn đoán, tiên lượng nặng của suy tim mạn tính

Nhận xét: Trong đánh giá mức độ nặng của suy tim giá trị phân suất tống

máu EF trên siêu âm tim (AUC =0,83, p =0,03) cao hơn nồng độ NT-proBNP

(AUC =0,79, p =0,04).

Bảng 3.10. Sự phù hợp đánh giá mức độ nặng của suy tim giữa xét

nghiệm NT-proBNP với siêu âm tim

Siêu âm tim

Tổng

Xét nghiệm NT-proBNP (điểm cắt 5250 pg/ml)

EF <40 %

EF 40%

≤5250 pg/ml

>5250 pg/ml

115

Tổng

Chỉ số Kappa =0,42

Nhận xét: Phương pháp định lượng NT-proBNP huyết tương có sự phù

hợp với phương pháp siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng của suy tim

biểu hiện qua chỉ số Kappa =0,42.

3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ

nặng của suy tim

Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ nặng của suy tim với một số đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng

Mức độ suy tim (NYHA)

Thông số

p

Có

Suy tim nặng 17

Không suy tim nặng 55

Rối loạn nhịp tim

>0,05

Không

≤0,5

Chỉ số tim ngực

<0,05

>0,5

≤100

Tần số tim

<0,05

>100

<40

Phân suất

<0,05

tống máu (%)

≥40

<56

Đường kính thất trái cuối

<0,05

tâm trương (mm)

≥56

<45

>0,05

Kích thước nhĩ trái (mm)

≥45

Nhận xét: Tham gia nghiên cứu gồm 115 bệnh nhân có 21 bệnh nhân suy

tim nặng và 94 bệnh nhân suy tim mức độ trung bình, nhẹ. Có sự liên quan

giữa mức độ suy tim với chỉ số tim ngực bình thường và cao >0,5, với tần số

tim trên và dưới 100 chu kỳ/ phút, phân suất tống máu trên và dưới 40%,

đường kính thất trái cuối tâm trương trên và dưới 56 mm (p <0,05). Không có

sự liên quan giữa mức độ nặng của suy tim với rối loạn nhịp tim và kích

thước nhĩ trái trên và dưới trên siêu âm tim với p >0,05.

Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp tim

Nồng độ NT-proBNP

(>5250 pg/ml)

Rối loạn nhịp tim

Tổng

Có

Không

72 (62,6%)

Có

43 (36,4%)

Không

Tổng

115

(37,4%)

(62,6%)

p >0,05

Nhận xét: Không có sự liên quan giữa rối loạn nhịp tim với nồng độ NT-

proBNP trong tiên lượng nặng của suy tim (p >0,05).

Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với chỉ số tim ngực

Nồng độ NT-proBNP

(>5250 pg/ml)

Chỉ số tim ngực

Tổng

Có

Không

55 (47,8%)

≤0,5

60 (52,2%)

>0,5

115

Tổng

(37,4%)

(62,6%)

p <0,05

Nhận xét: Có sự liên quan giữa chỉ số tim ngực với nồng độ NT-proBNP

trong tiên lượng nặng của suy tim mạn tính (p <0,05).

Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với giới tính

Nồng độ NT-proBNP

(>5250 pg/ml)

Giới

Tổng

Có

Không

59 (51,3%)

Nam

56 (48,7%)

Nữ

115

Tổng

(37,4%)

(62,6%)

p >0,05

Nhận xét: Không có sự liên quan về giới nam và nữ với nồng độ NT-

proBNP trong tiên lượng nặng của suy tim mạn tính (p >0,05).

Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân độ NYHA

Nhận xét: Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP

với phân độ suy tim theo NYHA, độ suy tim càng nặng thì nồng độ NT-

proBNP càng cao(r =0,58 với p <0,0001).

Bảng 3.15. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng

Thông số

p

Tuổi

Hệ số tương quan r-speaman 0,09

>0,05

BMI

<0,05

-0,23

Thời gian mắc bệnh

>0,05

0,09

Tần số tim

<0,05

0,20

Chỉ số tim ngực

<0,05

0,25

Kích thước nhĩ trái

>0,05

-0,03

Đường kính thất trái cuối tâm trương

<0,05

0,34

Phân suất tống máu

<0,05

-0,63

Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với tần số tim, BMI,

đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), phân suất tống máu EF.

Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với tần số

tim (r =0,20 với p <0,05), đường kính thất trái cuối tâm trương Dd (r =0,34, p

<0,05). Nhịp tim càng cao, đường kính thất trái cuối tâm trương càng lớn thì

nồng độ NT-proBNP càng cao. Giữa nồng độ NT-proBNP với chỉ số khối cơ

thể (r =-0,23, p <0,05) có mối tương quan nghịch và tương quan nghịch chặt

chẽ với phân suất tống máu EF (r =-0,63, p <0,0001). Chỉ số BMI và phân

suất tống máu EF càng giảm thì nồng độ NT-proBNP càng cao.

Bảng 3.16. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với các chất điện giải

Hệ số tương quan

Các chất điện giải

p

r -speaman

-0,09

>0,05

Natri

0,054

>0,05

Kali

0,07

>0,05

Clo

Nhận xét: Các chất điện giải Na+, K+, Cl- không có mối tương quan với

nồng độ NT-proBNP huyết tương với p >0,05.

Biểu đồ 3.11.Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân số tống

máu EF%

Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP huyết tương và EF% trên siêu âm tim có

mối tương quan với nhau. Hệ số R2= 0,227= 22,7% cho thấy EF% có thể giải

thích cho 22,7% sự thay đổi NT-proBNP huyết tương theo phương trình tuyến

tính: NT-proBNP =-269,25x EF% + 18995.

Chương IV

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Về tuổi: Tuổi mắc bệnh trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu

của chúng tôi là 66,3±12,3 cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn

(2010) là 59,61±15,44, gần tương đồng với nghiên cứu của Phan Thanh

Nhung (2009) là 65,9±19,81, điều này có thể được lí giải do trong những năm

gần đây do chất lượng cuộc sống và chất lượng dịch vụ y tế ngày càng được

nâng cao nên tuổi thọ trung bình của người Việt Nam tăng lên. Chúng tôi chia

tuổi của bệnh nhân thành 2 nhóm: Trên 60 tuổi chiếm 69% và dưới 60 tuổi

chiếm 31%, như vậy bệnh nhân suy tim vẫn chủ yếu ở người lớn tuổi. Nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ NT-proBNP ở những bệnh nhân suy tim

>60 tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa so với những bệnh nhân suy tim

<60 tuổi. Ảnh hưởng của tuổi trên nồng độ NT-proBNP huyết tương vẫn còn

chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho rằng tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến nồng

độ NT-proBNP huyết tương do có liên quan đến tình trạng tăng khối lượng cơ

tim, thay đổi của các buồng tim và sự suy giảm chức năng thận ở người lớn

tuổi [6], [7]. Ngoài ra, sự tăng peptid natri theo tuổi còn liên quan đến sự xơ

hóa các tế bào cơ tim do đó làm giảm chức năng tâm trương của thất [7]. Tuy

nhiên có thể do chúng tôi đã loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân suy

giảm chức năng thận hoặc do chúng tôi khảo sát nồng độ NT-proBNP ở các

phân độ suy tim khác nhau nên kết quả không phản ánh được ảnh hưởng của

tuổi đến nồng độ NT-proBNP huyết tương. Kết quả của chúng tôi cũng tương

đồng với tác giả Phan Thanh Nhung (2009), Tạ Mạnh Cường (2010), Nguyễn

Như Nghĩa (2010). Như vậy có thể nói tuổi không phải là yếu tố quan trọng

nhất tác động đến nồng độ NT-proBNP.

Về giới: Tham gia nghiên cứu của chúng tôi có 56 nữ (49%), 59 nam

(51%). Tỷ lệ nam/ nữ gần tương đương nhau 1,05/1. Kết quả của chúng tôi

tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2010) trên 556

bệnh nhân suy tim mạn tính cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 1,03/1. Sự khác biệt có

thể do nam giới thường mắc nhiều yếu tố nguy cơ về tim mạch hơn nữ như

uống rượu, hút thuốc lá, béo phì, do đó tỷ lệ suy tim cũng cao hơn nữ giới.

Về nguyên nhân gây suy tim: Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (47%),

sau đó là bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch khác (bệnh mạch vành, bệnh cơ

tim, rối loạn nhịp tim ) chiếm 32% và bệnh van tim chiếm tỷ lệ thấp nhất

(21%). Điều đó cho thấy tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến nhất và tỷ lệ mắc

bệnh ngày càng tăng. Theo điều tra gần đây nhất (2008) của Viện Tim Mạch

Việt Nam thì tỷ lệ tăng huyết áp của người từ 25 tuổi trở lên ở nước ta đã là

25,1%, tỷ lệ này tăng quá nhanh. Trong những năm gần đây, bệnh lý tăng

huyết áp đang được trẻ hóa với rất nhiều đối tượng trong độ tuổi lao động

mắc bệnh.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với kết quả của

Nguyễn Anh Tuấn gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh van tim chiếm 41,7%, nguyên

nhân do tăng huyết áp đứng vị trí thứ 2 chiếm 31,1%. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân

suy tim do các nguyên nhân khác nhau, trong nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường

cũng có kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.

Tần số tim ở người lớn bình thường từ 60-70 chu kỳ/phút, khi tần số tim

quá nhanh sẽ làm ngắn thời kỳ đổ đầy tâm trương làm giảm cung lượng tim,

khi tần số tim quá chậm cũng làm giảm cung lượng tim. Nhịp tim không chỉ

dự đoán kết quả mà còn là mục tiêu điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn hay nói

cách khác, nhịp tim là một yếu tố tiên lượng và là yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân

suy tim mạn tính [30]. Qua xử lý số liệu chúng tôi thấy tần số tim trung bình

của đối tượng nghiên cứu là 95±21, thấp nhất là 45 chu kỳ/ phút và cao nhất

là 155 chu kỳ/ phút vì vậy chúng tôi lấy mốc tần số tim là 100 chu kỳ/ phút để

phân loại tần số tim [11]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác

biệt về nồng độ NT-proBNP ở nhóm có tần số tim trên 100 chu kỳ/ phút với

giá trị trung vị 4684,5 pg/ml cao hơn nhóm có tần số tim dưới 100 chu kỳ/

phút có giá trị là 2128 pg/ml, có ý nghĩa với p <0,05, đồng thời chúng tôi

cũng thấy có sự liên quan của tần số tim với mức độ nặng của suy tim được

biểu diễn ở bảng 3.11. Kết quả của chúng tôi giống với Nguyễn Anh Tuấn

(2010) với kết luận tần số tim là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh [11].

Tần số tim tăng thì nồng độ NT-proBNP càng cao.

Đối với bệnh nhân suy tim mạn thì các rối loạn nhịp tim là triệu chứng

thường gặp, vì vậy việc ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo là cần thiết để xác

định bệnh nhân có nhịp xoang hay rối loạn nhịp tim giúp các bác sỹ đánh giá

nguy cơ đối với bệnh nhân. Các rối loạn nhịp tim gồm rung nhĩ, rối loạn nhịp

thất, các rối loạn dẫn truyền nhĩ thất trong đó rung nhĩ là rối loạn nhịp rất

thường gặp làm tăng nguy cơ đột quỵ não, là yếu tố tiên lượng độc lập cho tử

vong, ngược lại suy tim là yếu tố nguy cơ dẫn đến rung nhĩ. Trong nghiên cứu

của chúng tôi có 43 bệnh nhân có rối loạn nhịp tim chiếm 37,4%, nhịp xoang

đều có 72 bệnh nhân chiếm 62,6%, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về

NT-proBNP ở hai nhóm có và không có rối loạn nhịp tim. Tuy nhiên, những

ảnh hưởng có thể có của rung nhĩ trên NT-proBNP vẫn còn là vấn đề tranh cãi

và trong nghiên cứu của Juq B, Sebestjen M và cộng sự năm 2009, Dini Frank

Lloyd, Gabutti Alessandra (2010) đã kết luận rung nhĩ có liên quan đến việc

tăng nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân suy tim [29]. Ngoài ra rối loạn nhịp

thất còn là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn có giảm

phân suất tống máu. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Toàn (2015) ghi nhận:

nồng độ peptid natri cao hơn, giãn thất trái thì tâm trương (Dd) tăng, chức

năng tâm thu thất trái giảm ở những bệnh nhân có rối loạn nhip thất nặng so

với những bệnh nhân không có rối loạn nhịp thất nặng và suy tim giảm LVEF

làm tăng nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp tim [10]. Nghiên cứu của Dini

Frank Lloyd, Gabutti Alessandra cùng cộng sự (2010) trên 489 bệnh nhân suy

tim tâm thu có nồng độ NT-proBNP tăng cao hơn ở bệnh nhân rung nhĩ (3883

pg/ml) so với nhịp xoang (1653 pg/ml) và kết luận về rung nhĩ mạn tính và

NT-proBNP dự đoán kết quả của bệnh nhân suy tim [29]. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP với kết quả

trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo có và không có rối loạn nhịp tim. Kết quả này

có thể được lý giải là do chúng tôi nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ và không phân

biệt loạn nhịp tim là rung nhĩ hay rối loạn nhịp thất nên có khác với các

nghiên cứu khác.

Song song với các rối loạn nhịp tim, đánh giá trên siêu âm tim có liên

quan mật thiết. Các rối loạn nhịp tim liên quan với mức độ giãn buồng tim đặt

biệt là giãn nhĩ trái, thất trái, giảm chức năng tâm thu thất trái làm tăng áp lực

các buồng tim, xơ hóa cơ tim, mất đồng bộ về tổ chức và điện học trong cơ

nhĩ và thất đẫn đến rung nhĩ. Các rối loạn nhịp tim tăng dần theo mức độ suy

tim. Khi suy tim nặng làm các cấu trúc buồng tim biến đổi (các buồng tim

giãn, mất đồng bộ về cơ học và điện học trong các buồng tim), các rối loạn về

huyết động, thần kinh, thể dịch nhiều hơn làm tăng các rối loạn nhịp nhiều

hơn, nhất là đối với rung nhĩ làm cho suy tim nặng hơn do mất đồng bộ nhĩ

thất và tần số thất trong rung nhĩ thường nhanh hơn so với nhịp xoang [10].

Suy tim mạn tính diễn biến từ từ, trải qua nhiều giai đoạn. Trong suy tim

mạn, cơ thể thích nghi một cách từ từ, tim phì đại dần. Những thay đổi này

cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp hiện tượng giảm cung lượng tim

dễ dàng hơn, thời gian mắc bệnh khác nhau tùy theo nguyên nhân gây bệnh.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân suy tim có thời gian mắc bệnh

trung bình là 11±5 năm, như phân tích ở trên tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp

chiếm cao nhất trong số nguyên nhân gây suy tim, tăng huyết áp thường có

thời gian theo dõi và điều trị kéo dài nên chúng tôi lấy giá trị 10 năm là mốc

cho thời gian mắc bệnh của bệnh nhân. Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận

có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh

trên và dưới 10 năm, chúng tôi cũng chưa tìm thấy nghiên cứu nào có kết luận

về thời gian mắc bệnh như kết quả của chúng tôi.

Huyết áp tâm thu (HATT) của người bình thường từ 100-120 mmHg, khi

HATT dưới 90 mmHg được gọi là tụt huyết áp, khi HATT ≥140 mmHg gọi là

tăng huyết áp. Tụt huyết áp là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim [11].

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành phân chia HATT thành ba nhóm (HATT <

90 mmHg (1,7%), 90 mmHg ≤ HATT <140 mmHg (61,7%), ≥140 mmHg

(36,5%)). Chúng tôi thấy bệnh nhân có HATT nhỏ nhất là 75 mmHg, HATT

cao nhất là 190 mmHg. HATT trung bình ở bệnh nhân suy tim mạn tính là

127±24,4 mmHg. Tuy nhiên chúng tôi không thấy có sự khác biệt về nồng độ

NT-proBNP với huyết áp tâm thu. Như vậy huyết áp không phải là yếu tố ảnh

hưởng đến nồng độ NT-proBNP.

4.2. Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Nghiên cứu của chúng tôi trên 115 bệnh nhân suy tim mạn tính cho thấy

tần suất phân phối của nồng độ NT-proBNP có phân phối lệch phải, không

theo quy luật phân phối chuẩn, do vậy chúng tôi thu được kết quả trung vị

2870 pg/ml, giá trị nhỏ nhất là 154 pg/ml, giá trị lớn nhất 35000 pg/ml. Kết

quả này có khác nhau với các nghiên cứu khác.

Hunt và cộng sự là những người đầu tiên đưa ra phương pháp xét nghiệm

định lượng NT-proBNP huyết thanh. Về sau, nhiều phương pháp định lượng

khác được tìm ra và phát triển. Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự

cạnh tranh trực tiếp của kháng thể. Hiện nay, xét nghiệm NT-proBNP huyết

thanh bằng phương pháp miễn dịch điện hóa quỳnh quang và phương tiện xét

nghiệm hoàn toàn tự động được tìm ra và phát triển rộng rãi. Kháng thể gắn

trực tiếp vào vị trí acid amin 1-21 và 39-50 của phân tử NT-proBNP.

Các xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh không đồng nhất kết

quả, việc phát hiện đoạn NT-proBNP phụ thuộc chính vào kháng thể gắn kết

và phương pháp xét nghiệm đặc hiệu. Vì vậy, giá trị nồng độ NT-proBNP

huyết thanh cho kết quả khác nhau là điều tất nhiên [1].

Ngoài ra, đối tượng của các nghiên cứu cũng khác nhau, trên bệnh nhân

suy tim cấp, mạn tính hay đợt cấp của suy tim mạn tính tùy theo từng nghiên

cứu nên kết quả thu được cũng khác nhau.

Nghiên cứu Protect năm 2011 với 151 bệnh nhân với NYHA II, III, IV và

phân số tống máu giảm EF ≤40%, nồng độ NT-proBNP có giá trị trung vị

2118 (1121-3830) pg/ml.

Trong thử nghiệm Battlescarred năm 2010 trên 364 bệnh nhân thực hiện bởi

Lainchbury John G, Troughton Richard W và cộng sự theo dõi bệnh nhân suy

tim mạn tính từ 2-3 năm thu được giá trị trung vị 2001 (1235-2974) pg/ml.

Nghiên cứu những bệnh nhân suy tim mất bù trong nghiên cứu Prima năm

2010, đánh giá trên 345 bệnh nhân thu được kết quả trung vị 2949 (1318-

5445) pg/ml, giá trị này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.

Với các mức độ suy tim khác nhau, nồng độ NT-proBNP huyết tương

được ghi nhận có sự khác biệt. Chúng tôi đánh giá mức độ suy tim theo phân

độ chức năng theo Hội tim mạch New York (NYHA) đã được sử dụng từ lâu,

dựa vào các triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức của bệnh nhân , mặc

dù phân độ này có nhược điểm là chủ quan nhưng đơn giản và tiện dụng nên

được chấp thuận và dùng phổ biến nhất. Chúng tôi thu được kết quả nồng độ

NT-proBNP huyết tương có sự khác biệt giữa các phân độ suy tim NYHA.

Trong 115 bệnh nhân suy tim mà chúng tôi khảo sát nồng độ NT-proBNP

không có bệnh nhân nào suy tim độ I, độ II có 12 bệnh nhân, giá trị trung vị

314,5 (154-536) pg/ml, độ III có 82 bệnh nhân với nồng độ NT-proBNP có

trung vị 2371,5 (350- 35000) pg/ml và độ IV có 21 bệnh nhân với 9383

(1929- 35000) pg/ml. Như vậy ta thấy nồng độ NT-proBNP tăng theo mức độ

nặng của suy tim, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Và đây là kết luận

giống với hầu hết các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Với 115 bệnh nhân được định lượng NT-proBNP huyết tương, chúng tôi

cũng tiến hành xác định điểm cắt cho giá trị nồng độ NT-proBNP. Kết quả

được trình bày ở bảng 3.8, dựa vào các điểm cắt của nồng độ NT-proBNP với

độ nhậy, độ đặc hiệu tương ứng, chọn ngưỡng giới hạn tối ưu NT-proBNP

>536 pg/ml để xác định chẩn đoán xác định suy tim mạn tính, ở ngưỡng này

có 96,12% người suy tim có kết quả dương tính với NT-proBNP và 100%

người không suy tim có kết quả âm tính với NT-proBNP. Biểu đồ 3.6 thể hiện

rõ hơn về nồng độ NT-proBNP tại điểm cắt 536 pg/ml có AUC =0,99 ( p

<0,001; 95%CI: 0,95- 1), độ nhạy 96,1%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo

dương tính 96,1%, giá trị dự báo âm tính 100%. Với giá trị điểm cắt này chúng

tôi thấy phù hợp với giá trị khuyến cáo theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2008 cho

chẩn đoán suy tim mạn lấy giá trị 400 pg/ml là mốc để loại trừ suy tim mạn

tính [16], [28]. Trong nghiên cứu Corona cho rằng nguy cơ tử vong do suy tim

thấp ở những bệnh nhân với NT-proBNP <50 pmol/l ( 423 pg/ml) [26].

Bên cạnh đó chúng tôi xác định được điểm cắt của nồng độ NT-proBNP

trong tiên lượng nặng trong nghiên cứu của chúng tôi là 5250 pg/ml với diện

tích dưới đường cong AUC =0,79 ( p <0,001; 95%CI: 0,71- 0,86), độ nhạy

85,7%, độ đặc hiệu 73,4%, giá trị dự báo dương tính 41,9%, giá trị dự báo âm

tính 95,8%. Giá trị này giữa các nghiên cứu là không giống nhau. Như chúng

tôi đã đề cập đến ở trên có sự khác nhau này thường là do cách thức định

lượng nồng độ NT-proBNP khác nhau tùy từng nghiên cứu đặc biệt là sự khác

nhau của đối tượng nghiên cứu không phân biệt suy tim cấp tính, mạn tính

hay đợt cấp của suy tim mạn, còn trong nghiên cứu của chúng tôi đều là bệnh

nhân suy tim mạn tính ổn định.

Giá trị tiên lượng của chúng tôi cao hơn một số các nghiên cứu khác. Tác

giả Hoàng Anh Tiến (2010) nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết tương

và luân phiên sóng T điện tâm đồ trong tiên lượng bệnh nhân suy tim ghi

nhận NT-proBNP có giá trị trong tiên lượng tử vong do tim mạch (với

ngưỡng cắt của NT-proBNP ở mức 2175 pg/ml). Tác giả Trần Viết An (2011)

ghi nhận NT-proBNP có giá trị trong dự đoán suy tim sau hội chứng vành cấp

và tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này (với ngưỡng cắt của NT-

proBNP ở mức 2037 pg/ml, p <0,001). Tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2010)

cũng đưa ra giá trị nồng độ NT-proBNP cho tiên lượng tử vong ở bệnh nhân

suy tim mạn là >1000 ng/ml. Ngoài ra trong nghiên cứu của Sarzani Riccardo,

Spannella Francesco và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 403 người, tuổi trung

bình 88,1±5,1 năm đưa ra điểm cắt nồng độ NT-proBNP ≥1800 pg/ml có tỷ lệ

tử vong gấp 2,5 lần so với dưới điểm cắt này và nồng độ NT-proBNP <300

pg/ml được coi là loại trừ chẩn đoán suy tim [50].

Nghiên cứu Copernicus (Carvedilol Prospective Randominezed Cumunative

Servival) trên 2289 bệnh nhân suy tim mạn tính nặng, phân số tống máu EF

<25% đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong sau một năm ở nhóm bệnh nhân suy tim mạn

có nồng độ NT-proBNP trên mức trung bình (1767 pg/ml) (21,6%) gấp 3 lần

so với nhóm có nồng độ NT-proBNP nhỏ hơn mức trung bình (7%) [38].

Theo Vazque Rafael và Bayes-Genis Antoni thì tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở

những bệnh nhân suy tim mạn, có khả năng tiên lương tử vong khi nồng độ

NT-proBNP >1000 pg/ml [56], trong một thử nghiệm khác tác giả Kim Han-

Na (2011) và Januzzi Jame L cũng có kết luận như trên.

Một nghiên cứu lâm sàng vào năm 2010 ở bệnh nhân suy tim mạn tính,

NYHA III hoặc IV, EF <40% hoặc chỉ số tim ngực >0,5 được thực hiện bởi

Berger Rudolf, Moertl Deddo cùng cộng sự (2010) trên 278 bệnh nhân với giá

trị nồng độ NT-proBNP là 2200 pg/ml, là điểm cắt dự đoán khả năng suy tim

mất bù cấp có thể xảy ra [19].

Như vậy giá trị nồng độ NT-proBNP mà chúng tôi xác định là tối ưu trong

nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây trên thế giới và trong

nước, giá trị nồng độ này tương ứng với suy tim độ III-IV theo phân độ

NYHA, là mức độ suy tim mà các bác sỹ lâm sàng luôn theo dõi để tránh các

biến cố có thể xảy ra nhất là tử vong tim mạch.

Đồng thời trong nghiên cứu chúng tôi cũng tìm thấy giá trị khuyến cáo, loại

trừ suy tim là 154 pg/ml, giá trị này khuyến cáo các bác sỹ lâm sàng, đặc biệt các

bác sỹ không phải chuyên khoa tim mạch khảo sát thêm siêu âm tim cho bệnh

nhân để chẩn đoán bệnh, tránh bỏ sót làm ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.

Song song với chẩn đoán lâm sàng, về cận lâm sàng chúng tôi tin vào giá

trị siêu âm tim khi đánh giá về hình thái, huyết động cũng như khả năng làm

việc của tim. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan mạnh mẽ của

việc định lượng peptid natri với kết quả siêu âm tim [40]. Trong nghiên cứu

này thông số mà chúng tôi quan tâm là phân suất tống máu thất trái EF, kích

thước nhĩ trái LA và đường kính thất trái cuối tâm trương.

Để đánh giá mức độ nặng của suy tim thì siêu âm tim giúp đánh giá các rối

loạn chức năng tâm thu thất trái: EF là thông số chính đánh giá chức năng tâm thu.

Hiện nay mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]: Các

thử nghiệm lâm sàng được thực hiện từ sau năm 1990 đều mô tả suy tim dựa

trên chỉ số EF và chỉ với phân suất tống máu EF giảm thì các phương pháp

điều trị mới được chứng minh có hiệu quả [2], [15], [18], [56], [59]. Chỉ số

EF là trị số thể hiện khả năng tống máu của tim. Trong nghiên cứu này chúng

tôi có phân suất tống máu trung bình là 43,7±16,7%, qua xử lý số liệu thấy EF

có giá trị nhỏ nhất là 13%, lớn nhất là 78% vì vậy chúng tôi lấy mốc EF 40%

để đánh giá mức độ nặng của suy tim ứng với phân suất tống máu giảm. Kết

quả chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết tương ở

hai nhóm EF trên và dưới 40%, ở nhóm EF <40%, NT-proBNP có giá trị

trung vị 8429 ( 956- 35000) pg/ml, EF 40% có giá trị 1242,5 (154- 35000)

pg/ml với p <0,05 có ý nghĩa. Kết quả này lớn hơn không nhiều so với nghiên

cứu của tác giả Iwanaga Yoshitaka (2006) có giá trị EF là 41,5±1,1% ( giá trị

nhỏ nhất 13% và lớn nhất là 66%) và có sự khác biệt về nồng độ peptid natri

giữa hai nhóm phân suất tống máu giảm và bảo tồn [40], cũng theo tác giả

Trần Quốc Việt (2013) nồng độ peptid natri tăng có liên quan đến phân suất

tống máu thất trái, có sự khác biệt về nồng độ peptid natri với hai nhóm EF

trên và dưới 50%.

Trên siêu âm tim, phân suất tống máu EF từ lâu đã là tiêu chuẩn vàng để

đánh giá mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thất trái và được công

nhận là dấu hiệu tiên lượng có giá trị [56], tuy nhiên gần đây các nghiên cứu

đã tìm thấy có sự liên quan của kích thước nhĩ trái (LA) với dự đoán tử vong

tim mạch. Tác giả Bayes- Genis Antoni và cộng sự nghiên cứu trên 494 bệnh

nhân được siêu âm tim và xét nghiệm NT-proBNP thu được kết quả sự kết

hợp của kích thước nhĩ trái LA >26mm/m2 (45 mm) và NT-proBNP >908

ng/ml với độ nhạy 81,5%, độ đặc hiệu 55% làm tăng nguy cơ đột tử ở bệnh

nhân suy tim là 25% so với LA ≤26mm/m2 và NT-proBNP ≤ 908 ng/ml là

3%. Chỉ số này cũng có mặt trong nghiên cứu Music dự đoán tỷ lệ tử vong ở

những bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng

tôi không thấy có sự khác biệt giữa nồng độ NT-proBNP với kích thước nhĩ

trái LA >26mm/m2 (45mm) và ≤26mm/m2 (45mm) có thể do chúng tôi

nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhỏ và đánh giá siêu âm tim còn phụ

thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ thực hiện.

Thêm một chỉ số nữa trên siêu âm tim là đường kính thất trái cuối tâm

trương (Dd) cũng đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng là thông số

giúp theo dõi, đánh giá mức độ, đồng thời tiên lượng suy tim [7], [18], [25],

[27], [28]. Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) phản ánh mức độ giãn

buồng tâm thất trái, Dd càng lớn thì suy tim càng nặng, chúng tôi phân mức

độ giãn của Dd thành 2 mức độ (<56 mm và ≥56 mm). Trong nghiên cứu này

chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết tương ở hai

nhóm đường kính tâm trương thất trái (Dd) trên 56 mm có nồng độ NT-

proBNP là 4038 (154- 35000) pg/ml và dưới 56 mm có nồng độ 1772 (210-

35000) pg/ml với p <0,05 có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi giống

với tác giả Trần Quốc Việt (2013) nghiên cứu về liên quan giữa BNP với đặc

điểm với đặc điểm hình thái, huyết động trên siêu âm tim ở bệnh nhân đợt cấp

suy tim mạn và kết luận rằng khi đường kính thất trái cuối tâm trương tăng có

liên quan đến việc tăng tiết nồng độ peptide natri ở nhóm bệnh nhân suy tim.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Park HJ và cộng sự (2010) trên

1032 bệnh nhân thấy nồng độ peptide natri có tương quan với đường kính thất

trái cuối tâm trương.

Như vậy định lượng NT-proBNP và siêu âm tim là hai phương pháp luôn

song hành trong chẩn đoán và theo dõi điều trị, tiên lượng suy tim. Qua xử lý

số liệu giúp chúng tôi nhận thấy: trong chẩn đoán suy tim, xét nghiệm NT-

proBNP (AUC =0,99, p =0,004) có giá trị cao hơn so với đặc điểm siêu âm

tim EF (AUC =0,98, p =0,01). Trong đánh giá mức độ nặng của suy tim, giá

trị EF trên siêu âm tim (AUC =0,83, p =0,03) lại cao hơn nồng độ NT-proBNP

(AUC =0,79, p =0,04). Như vậy, với kết quả chúng tôi thu được có thể nói là

việc kết hợp của hai công cụ này làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán cũng như

tiên lượng bệnh. Đối với chẩn đoán bệnh thì NT-proBNP tỏ ra là một công cụ

hữu ích cho độ chính xác cao còn trong tiên lượng bệnh thì thăm dò trên siêu âm

tim cho độ chính xác cao hơn.

Để đánh giá khả năng phù hợp trong việc đánh giá mức độ nặng của suy

tim mạn giữa xét nghiệm NT-proBNP huyết tương với phương pháp siêu âm

tim, chúng tôi sử dụng chỉ số Kappa, với kết quả chỉ số Kappa =0,42 chúng

tôi thấy có sự phù hợp của phương pháp định lượng NT-proBNP huyết tương

với phương pháp siêu âm tim.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận có sự khác biệt về

nồng độ NT-proBNP ở nhóm có BMI trên và dưới 23, nghiên cứu cho thấy

mối tương quan nghịch giữa nồng độ NT-proBNP với chỉ số khối cơ thể. Cơ

chế này là do các thụ thể thanh thải peptide thải natri niệu trong mô mỡ. Tuy

nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP có ảnh hưởng đến

tổng hợp và phóng thích peptide thải natri niệu hơn là sự thanh thải.

Rối loạn về điện giải là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim

mạn tính đặc biệt là việc hạ natri máu, được định nghĩa khi nồng độ natri máu

<135 mmo/l. Chỉ số này có mặt trong nhiều nghiên cứu về tiên lượng suy tim,

tuy nhiên chúng tôi không thấy có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa

hai nhóm có natri máu <135 mmol/l và ≥135 mmol/l. Khác với nghiên cứu

của chúng tôi trong nghiên cứu Maggic tác giả Dan Rusinaru và cộng sự

(2012) cho rằng hạ natri máu là yếu tố dự báo mạnh mẽ tử vong ở bệnh nhân

suy tim, là yếu tố tiên lượng xấu trong suy tim [28], [49]. Hạ natri máu

thường đi kèm với rối loạn nhịp tim, huyết áp tâm thu thấp, nhịp tim nhanh,

tình trạng lâm sàng xấu hơn những bệnh nhân không hạ natri máu [49]. Với

kết luận nồng độ natri thấp là yếu tố quyết đinh tử vong lâu dài ở bệnh nhân

suy tim không phân biệt phân số tống máu giảm hay bảo tồn.

Ngoài ra chúng tôi không thấy có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP nhóm

kali máu trên và dưới 5 mmol/l (p <0,05) và nhóm clo máu trên và dưới 110 mmol/l.

4.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ

nặng và tiên lượng của bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ

giữa nồng độ NT-proBNP với phân độ suy tim theo NYHA. Suy tim càng

nặng thì nồng độ NT-proBNP càng cao (r =0,58 với p <0,0001), có thể nói

rằng sự nặng dần của suy tim theo phân độ NYHA cùng với NT-proBNP

huyết tương cũng tăng lên một cách có ý nghĩa. Kết luận này được thể hiện rõ

hơn tại biểu đồ 3.10. Qua đó thấy rằng phối hợp định lượng NT-proBNP và

phân độ NYHA để đánh giá mức độ suy tim là cần thiết.

Tham gia nghiên cứu gồm 115 bệnh nhân có 21 bệnh nhân suy tim nặng

và 94 bệnh nhân suy tim mức độ trung bình, nhẹ. Ở bảng 3.11 chúng tôi tìm

kiếm và thấy sự liên quan giữa mức độ suy tim với chỉ số tim ngực bình

thường và cao >0,5, với tần số tim trên và dưới 100 chu kỳ/ phút, phân suất

tống máu trên và dưới 40%, đường kính thất trái cuối tâm trương trên và dưới

56 mm (p <0,05). Tuy nhiên không có sự liên quan giữa mức độ nặng của suy

tim với rối loạn nhịp tim và kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim với p >0,05.

Tại giá trị điểm cắt nồng độ NT-proBNP >5250 pg/ml trong tiên lượng

nặng của suy tim mạn tính với đặc điểm về giới ở bảng 3.14, bảng 3.12 về rối

loạn nhịp tim đều không thấy có sự liên quan nhưng có sự liên quan với chỉ số

tim ngực. Kết quả này chúng tôi thấy có sự tương đồng với kết quả ở bảng

3.11, chúng tôi nhận thấy rằng ở bệnh nhân suy tim mạn tính, việc đánh giá

mức độ bệnh theo phân độ NYHA hay dựa trên xét nghiệm NT-proBNP đều

thu được kết quả như nhau.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận kết quả tương quan giữa

nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thu được

kết quả ở bảng 3.15 chúng tôi tìm thấy có mối tương quan thuận giữa nồng độ

NT-proBNP với tần số tim (r =0,20 với p <0,05), đường kính thất trái cuối

tâm trương Dd (r =0,34, p <0,05). Nhịp tim càng cao, đường kính tâm trương

thất trái càng lớn thì nồng độ NT-proBNP càng cao. Giữa nồng độ NT-

proBNP với chỉ số khối cơ thể (r =-0,23, p <0,05) có mối tương quan nghịch

và tương quan nghịch chặt chẽ với phân số tống máu EF (r =-0,63, p

<0,0001). Chỉ số BMI và phân suất tống máu EF càng giảm thì nồng độ NT-

proBNP càng cao. Biểu đồ 3.11 đã trình bày rõ hơn kết quả này.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số tim ngực được phân thành hai

nhóm: Nhóm có chỉ số tim ngực bình thường ≤0,5 có 55 bệnh nhân chiếm tỷ

lệ 47,8% và nhóm cao >0,5 có 60 bệnh nhân chiếm 52,2%. Kết quả ghi nhận

có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP, có sự tương quan thuận giữa chỉ số

tim ngực và nồng độ NT-proBNP với r =0,25, p <0,05. Lí giải có thể do: ở

bệnh nhân suy tim, tim co bóp yếu, cơ tim mất tính đàn hồi làm tăng kích

thước tim và chỉ số tim ngực cao là dấu hiệu của tim to biểu hiện trên phim

XQuang tim phổi thẳng. Nhóm chỉ số tim ngực cao có giá trị NT-proBNP

4283 (250- 35000) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có chỉ số tim ngực bình

thường là 1851 (154- 35000) với p <0,05. Chúng tôi tìm thấy sự liên quan của

chỉ số tim ngực với mức độ nặng của suy tim mạn tính. Kết quả này tương

đồng với thử nghiệm DIG nghiên cứu trên 7788 bệnh nhân với kết luận chỉ số

tim ngực cao có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mặc bệnh ở những

bệnh nhân suy tim mạn và khẳng định bên cạnh điện tâm đồ, siêu âm tim, kết

quả chụp Xquang ngực đánh giá chỉ số tim ngực là một yếu tố quan trọng

trong việc đánh giá ban đầu bệnh nhân suy tim và phân tầng nguy cơ [35]. Kết

quả nghiên cứu của Phan Thanh Nhung với NT-proBNP có và không có chỉ

số tim ngực >0,5 cho giá trị là 2369,4±1220,4 và 1128±722,72 với p <0,05.

Như vậy chỉ số tim ngực càng lớn thì nồng độ NT-proBNP càng cao và mức

độ suy tim nặng hơn. Vì vậy trên lâm sàng việc quan tâm đánh giá chỉ số tim

ngực sẽ là thông tin hữu ích để tiên lượng bệnh.

Ngoài ra, chúng tôi không thấy có sự tương quan của các yếu tố về tuổi,

thời gian mắc bệnh, kích thước nhĩ trái LA, nồng độ natri máu, kali máu và

clo máu với NT-proBNP ( p >0,05).

Chúng tôi tin cậy vào giá trị siêu âm tim khi đánh giá thay đổi hình thái,

huyết động cũng như khả năng làm việc của tim và chỉ số mà chúng tôi quan tâm

là phân suất tống máu thất trái EF. Phân tích kết quả thu được, chúng tôi nhận

thấy nồng độ NT-proBNP huyết tương và chỉ số EF trên siêu âm tim có mối

tương quan nghịch chặt chẽ và có ý nghĩa rất quan trọng trong thực hành lâm

sàng, nhìn vào biểu đồ 3.12 thấy rõ hơn kết quả này với hệ số R2 =0,227 =

22,7% cho thấy chỉ số EF có thể giải thích cho 22,7% sự thay đổi NT-proBNP

huyết tương theo phương trình tuyến tính: NT-proBNP =-269,25x EF% +

18995. Kết quả này thay đổi tùy theo các nghiên cứu khác nhau.

Qua kết quả trên và chỉ số Kappa đánh giá khả năng phù hợp giữa xét

nghiệm NT-proBNP với siêu âm tim giúp khẳng định về việc kết hợp hai công

cụ này góp phần làm tăng độ chính xác trong việc đánh giá chức năng thất trái ở

bệnh nhân suy tim cũng như đánh giá mức độ nặng của suy tim mạn tính.

Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới, việc sử dụng xét nghiệm NT-proBNP

như một chất chỉ điểm đối với suy tim và siêu âm tim được tiến hành với trường

hợp tăng nồng độ NT-proBNP để đánh giá rối loạn chức năng thất trái. Điều đó

được thể hiện rõ trong quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo ESC 2016

để đánh giá khả năng suy tim dựa trên ba đặc điểm: Triệu chứng- tiền sử lâm

sàng, dấu hiệu qua thăm khám và điện tâm đồ trước khi quyết định bước tiếp

theo là khảo sát siêu âm tim hay không phải thông qua peptide lợi niệu natri. Và

giá trị của nồng độ peptide natri lợi niệu được khẳng định khi trở thành một tiêu

chuẩn riêng, là một trong ba tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016.

Bên cạnh đó thì chúng tôi nhận thấy xét nghiệm NT-proBNP có ưu điểm

hơn so với siêu âm tim đó là dễ thực hiện, đơn giản, không đòi hỏi phải có kỹ

thuật chuyên môn như siêu âm tim và giá trị khách quan hơn. Đối với siêu âm

tim là thăm dò không xâm lấn đòi hỏi phải có bác sỹ chuyên khoa thực hiện, mất

nhiều thời gian và kết quả còn phụ thuộc vào trình độ của người thực hiện.

Trong những năm gần đây, việc định lượng NT-proBNP đã được ứng dụng

tại nhiều bệnh viện tại Việt Nam, tuy nhiên do giá thành còn cao nên siêu âm tim

vẫn là phương pháp phổ biến và đánh giá được các loại tổn thương ở tim và là

thăm dò có giá trị trong bệnh tim mạch. Bên cạnh đó, xét nghiệm định lượng

NT-proBNP cũng khẳng định có vai trò quan trọng trong chẩn đoán suy tim.

Marker sinh học trong chẩn đoán suy tim đã trải qua hơn một thập kỉ với

nhiều nghiên cứu, thử nghiệm trong và ngoài nước khẳng định giá trị của NT-

proBNP trong phát hiện, chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh, theo dõi hiệu quả

điều trị và tiên lượng bệnh. Hiện nay, xét nghiệm đã khẳng định vị trí của mình

trong quan điểm mới về chẩn đoán suy tim và nó đang là mối quan tâm của

nhiều nhà nghiên cứu và chắc chắn trong tương lai sẽ có nhiều nghiên cứu về

NT-proBNP trong lĩnh vực tim mạch, đặc biệt với suy tim là hội chứng lâm sàng

phức tạp với nhiều diễn biến.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 115 bệnh nhân suy tim mạn tính, chúng tôi rút ra một số

kết luận sau đây:

1. Nồng độ NT –proBNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính

- Giá trị trung vị nồng độ NT-proBNP huyết tương là 2870 pg/ml.

- Có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP ở nhóm có tần số tim trên 100

chu kỳ/ phút với giá trị trung vị 4684,5 pg/ml cao hơn nhóm có tần số tim

dưới 100 chu kỳ/ phút có giá trị là 2128 pg/ml, có ý nghĩa với p <0,05.

- Nồng độ NT-proBNP có sự khác biệt giữa nhóm BMI trên 23 có giá trị

trung vị 615,5 pg/ml cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BMI dưới 23 với p <0,05

- Có sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP ở nhóm kích thước thất trái cuối

tâm trương Dd trên 56 mm với giá trị trung vị 4038 pg/ml cao hơn nhóm dưới 56

mm có giá trị là 1772 pg/ml, có ý nghĩa với p <0,05. Nhóm phân suất tống máu

EF trên 40% nồng độ NT-proBNP có giá trị trung vị 1242,5 pg/ml nhỏ hơn có ý

nghĩa so với nhóm EF dưới 40% có nồng độ NT-proBNP là 8429 (p <0,05).

- Nồng độ NT-proBNP huyết tương có sự khác biệt giữa các mức độ suy

tim theo phân độ NYHA. Nồng độ NT-proBNP tăng theo mức độ suy tim có

ý nghĩa với độ II có giá trị trung vị 314,5 pg/ml, độ III có giá trị 2371,5 pg/ml,

độ IV có giá trị lớn nhất là 9383 pg/ml. Suy tim càng nặng thì nồng độ NT-

proBNP càng cao

- Điểm cắt ( cut off ) của nồng độ NT-proBNP trong: chẩn đoán xác định

là 536 pg/ml (AUC =0,99); trong tiên lượng nặng là 5250 pg/ml (AUC

=0,79); giá trị khuyến cáo loại trừ suy tim là 154 pg/ml.

2. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với mức độ nặng của suy tim

- Nồng độ NT-proBNP có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa với phân

độ suy tim theo NYHA, độ suy tim càng nặng thì nồng độ NT-proBNP càng

cao (r =0,59).

- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ NT-proBNP với tần số tim (r

=0,20), đường kính tâm trương thất trái Dd (r =0,34), có mối tương quan

nghịch và tương quan nghịch chặt chẽ với phân suất tống máu EF (r =-0,63).

Phân suất tống máu EF càng giảm thì nồng độ NT-proBNP càng cao.

- Nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng nặng của suy tim mạn tính có

liên quan với chỉ số tim ngực (p <0,05).

KHUYẾN NGHỊ

Nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng cao theo mức độ suy tim, suy tim

càng nặng thì nồng độ NT-proBNP càng cao, là một xét nghiệm giúp chẩn

đoán suy tim chính xác và đánh giá mức độ nặng của bệnh. Là xét nghiệm

nên được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim và trong tiên lượng bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

Trần Viết An (2009), Vai trò của nồng độ NT-proBNP huyết thanh trong tiên lượng hội chứng vành cấp, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược Huế. Đỗ Văn Chiến và các cộng sự. (2014), "Đánh giá vận động xoắn của thất trái bằng siêu âm đánh dấu ô ở bệnh nhân suy tim mạn tính", Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam(68), tr. 144-152. Tạ Mạnh Cường (2011), "Nghiên cứu nồng độ PRO-B type Natriuretic Peptide (PRO-BNP) của bệnh nhân suy tim mạn tính", Tạp chí nghiên cứu Y học. 74(3), tr. 60-64. Nguyễn Thanh Hiền, Trần Lệ Diễm Thúy và Thượng Thanh Phương (2016), "Cập nhật khuyến cáo 2016 về chẩn đoán và xử trí suy tim", Chuyên đề Tim Mạch Học. 08, tr. 36-42. Đặng Đức Hoàn và Nguyễn Gia Bình (2014), "Gía trị của xét nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn ", Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. 9(2), tr. 148- 153. Nguyễn Như Nghĩa (2015), Nghiên cứu biến đổi nồng độ Peptide lợi tiểu natri typ B ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ, Luận án tiến sỹ y học, Học Viện Quân Y. Phan Thanh Nhung (2009), Nghiên cứu nồng độ B-type Natriuretic Peptide huyết tương của bệnh nhân trưởng thành suy tim mạn tính, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. Hoàng Anh Tiến và Huỳnh Văn Minh (2006), "Đánh giá sự biến đổi nồng độ NT-ProBNP ở đợt cấp của bệnh nhân suy tim mạn", Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam(43), tr. 48-55. Hoàng Anh Tiến và các cộng sự. (2010), "Nghiên cứu vai trò dự báo đột tử do tim bằng kết hợp luân phiên sóng T và NT-PROB ở bệnh nhân suy tim", Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam(56), tr. 53-62.

10. Nguyễn Duy Toàn, Nguyễn Oanh Oanh và Nguyễn Lân Hiếu (2015), "Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính giảm phân số tống máu thất trái", Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam. phụ trương đặc biệt(71), tr. 122-123.

11. Nguyễn Anh Tuấn (2010), Tìm hiểu giá trị của thang điểm Music trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

12. Nguyễn Lân Việt (2007), "suy tim", Thực hành bệnh tim mạch, Nhà

xuất bản y học, Hà Nội, tr. 393-428.

13. Trần Quốc Việt, Lê Đức Quyền và Lê Việt Thắng (2013), "Liên quan nồng độ brain natriuretic peptide với một số đặc điểm hình thái và huyết động trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn tính", Tạp chí Y học thực hành. 859(2), tr. 129-133.

14. Phạm Nguyễn Vinh (2011), Khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim cập nhật 2011, Hội tim mạch học Việt Nam

15. Phạm Nguyễn Vinh (2015), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy

tim, Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam.

Tiếng Anh 16. Al-Mohammad Abdallah, et al. (2010), "Diagnosis and management of adults with chronic heart failure: summary of updated NICE guidance", BMJ. 341, pp. c4130.

17. Bayes-Genis Antoni, Lupón Josep and Jaffe Allan S (2016), "Can natriuretic peptides be used to guide therapy?", EJIFCC. 27(3), pp. 208.

18. Bayes‐Genis Antoni, et al. (2007), "Left atrial enlargement and NT‐proBNP as predictors of sudden cardiac death in patients with heart failure", European journal of heart failure. 9(8), pp. 802-807.

19. Berger Rudolf, et al. (2010), "N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic to Peptide–Guided, Intensive Patient Management in Addition

Multidisciplinary Care in Chronic Heart Failure", Journal of the American College of Cardiology. 55(7).

20. Bhardwaj Anju, et al. (2012), "Quality of life and chronic heart failure therapy guided by natriuretic peptides: results from the ProBNP Outpatient Tailored Chronic Heart Failure Therapy (PROTECT) study", American heart journal. 164(5), pp. 793-799. e1.

21. Bhardwaj Anju, et al. (2010), "Design and methods of the pro-B type natriuretic peptide outpatient tailored chronic heart failure therapy (PROTECT) study", American heart journal. 159(4), pp. 532-538. e1.

22. Braunwald Eugene (2008), "Biomarkers in heart failure", New England

Journal of Medicine. 358(20), pp. 2148-2159.

23. Campbell Stephen M, et al. (2011), "Diagnostic triage and the role of natriuretic peptide testing and echocardiography for suspected heart failure: an appropriateness ratings evaluation by UK GPs", Br J Gen Pract. 61(588), pp. e427-e435.

24. Carlsen Christian Malchau, et al. (2012), "Prevalence and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction and elevated N‐terminal pro brain natriuretic peptide: a 10‐year analysis from the Copenhagen Hospital Heart Failure Study", European journal of heart failure. 14(3), pp. 240-247.

25. Chen Annabel A, et al. (2006), "NT-proBNP levels, echocardiographic findings, and outcomes in breathless patients: results from the ProBNP Investigation of Dyspnoea in the Emergency Department (PRIDE) echocardiographic substudy", European heart journal. 27(7), pp. 839-845. 26. Cleland John GF, et al. (2009), "Plasma concentration of amino- terminal pro-brain natriuretic peptide in chronic heart failure: prediction of cardiovascular events and interaction with the effects of rosuvastatin: a report from CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure)", Journal of the American College of Cardiology. 54(20), pp. 1850-1859.

27. Cleland John GF, et al. (2012), "Relationship between plasma concentrations of N‐terminal pro brain natriuretic peptide and the

characteristics and outcome of patients with a clinical diagnosis of diastolic heart failure: a report from the PEP‐CHF study", European journal of heart failure. 14(5), pp. 487-494.

28. Dickstein Kenneth, et al. (2008), "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008‡", European journal of heart failure. 10(10), pp. 933-989.

29. Dini Frank Lloyd, et al. (2010), "Atrial fibrillation and amino-terminal pro-brain natriuretic peptide as independent predictors of prognosis in systolic heart failure", International Journal of Cardiology. 140, pp. 344- 350.

30. Dobre Daniela, et al. (2014), "Heart rate: a prognostic factor and therapeutic target in chronic heart failure. The distinct roles of drugs with heart rate‐lowering properties", European journal of heart failure. 16(1), pp. 76-85.

31. Eurlings Luc WM, et al. (2010), "Management of chronic heart failure guided by individual N-terminal pro–B-type natriuretic peptide targets: results of the PRIMA (Can PRo-brain-natriuretic peptide guided therapy of chronic heart failure IMprove heart fAilure morbidity and mortality?) study", Journal of the American College of Cardiology. 56(25), pp. 2090- 2100.

32. Gaggin HK and Januzzi James L (2013), "Biomarkers and diagnostics in heart failure", Biochimica et biophysica acta. 1832(12), pp. 2442- 2450.

33. Gardner Roy S, et al. (2007), "A change in N‐terminal pro‐brain natriuretic peptide is predictive of outcome in patients with advanced heart failure", European journal of heart failure. 9(3), pp. 266-271. 34. Gardner RS, et al. (2003), "N-terminal pro-brain natriuretic peptide",

European Heart Journal. 24(19), pp. 1735-1743.

35. Giamouzis Grigorios, et al. (2008), "A propensity-matched study of the association of cardiothoracic ratio with morbidity and mortality in chronic heart failure", The American journal of cardiology. 101(3), pp. 343-347.

36. Gustafsson Finn, et al. (2005), "Diagnostic and prognostic performance of N-terminal ProBNP in primary care patients with suspected heart failure", Journal of cardiac failure. 11(5), pp. S15-S20.

37. Hall Margaret Jean, Levant Shaleah and DeFrances Carol J (2012), "Hospitalization for congestive heart failure: United States, 2000– 2010", age. 65(23), pp. 29.

39.

40.

41.

38. Hartmann Franz, et al. (2004), "Prognostic Impact of Plasma N- Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide in Severe Chronic Congestive Heart Failure A Substudy of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Trial", Circulation. 110(13), pp. 1780-1786. Ibrahim Nasrien and Januzzi James L. (2015), "The potential role of natriuretic peptides and other biomarkers in heart failure diagnosis, prognosis and management", Expert Review of Cardiovascular Therapy. 13(9), pp. 1017-1030. Iwanaga Yoshitaka, et al. (2006), "B-type natriuretic peptide strongly reflects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure: comparison between systolic and diastolic heart failure", Journal of the American College of Cardiology. 47(4), pp. 742-748. Januzzi James L, et al. (2011), "Use of amino-terminal pro–B-type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction", Journal of the American College of Cardiology. 58(18), pp. 1881-1889.

42. Kim Han - Na and Januzzi James L (2011), "Natriuretic peptide testing

in heart failure", Circulation. 123(18), pp. 2015-2019.

43. Lainchbury John G, et al. (2009), "N-terminal pro–B-type natriuretic peptide-guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCARRED (NT-proBNP–Assisted Treatment To Lessen Serial Cardiac Readmissions and Death) trial", Journal of the American College of Cardiology. 55(1), pp. 53-60.

44. Levy Wayne C, et al. (2006), "The Seattle Heart Failure Model prediction of survival in heart failure", Circulation. 113(11), pp. 1424- 1433.

45. Michielsen Etienne CHJ, et al. (2008), "The diagnostic value of serum and urinary NT-proBNP for heart failure", Annals of clinical biochemistry. 45(4), pp. 389-394.

46. Pfisterer Matthias, et al. (2009), "BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME- CHF) randomized trial", Jama. 301(4), pp. 383-392.

47. Pocock Stuart J, et al. (2006), "Predictors of mortality and morbid ity in patients with chronic heart failure", European heart journal. 27(1), pp. 65-75.

48. Richards Mark và Troughton W Richard (2004), "NT‐proBNP in heart failure: therapy decisions and monitoring", European journal of heart failure. 6(3), pp. 351-354.

49. Rusinaru Dan, et al. (2012), "Relationship of serum sodium concentration to mortality in a wide spectrum of heart failure patients with preserved and with reduced ejection fraction: an individual patient data meta‐analysis†", European journal of heart failure. 14(10), pp. 1139-1146.

50. Sarzani Riccardo, et al. (2016), "NT-proBNP and Its Correlation with In-Hospital Mortality in the Very Elderly without an Admission Diagnosis of Heart Failure", PloS one. 11(4), pp. e0153759.

51. Tang WH Wilson, et al. (2007), "National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines: clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure", Circulation. 116(5), pp. e99-e109.

52. Taylor CJ, et al. (2014), "The potential role of NT-proBNP in screening for and predicting prognosis in heart failure: a survival analysis", BMJ open. 4(4), pp. e004675.

53. Troughton Richard, Felker G Michael and Januzzi James (L 2014), "Natriuretic peptide-guided heart failure management", European heart journal. 35(1), pp. 16-24.

54. Troughton Richard W, et al. (2014), "Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heart failure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis", European heart journal. 35(23), pp. 1559-1567.

55. Troughton Richard W, et al. (2000), "Treatment of heart failure guided (N-BNP)

by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide concentrations", The Lancet. 355(9210), pp. 1126-1130.

56. Vazquez Rafael, et al. (2009), "The MUSIC Risk score: a simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure", European heart journal. 30(9), pp. 1088-1096.

57. Wang TJ, et al. (2003), "The epidemiology of" asymptomatic" left ventricular systolic dysfunction: implications for screening", Annals of internal medicine. 138(11), pp. 907-916.

58. Weber Michael and Hamm Christian (2006), "Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in clinical routine", Heart. 92(6), pp. 843- 849.

59. Yancy CW, et al. (2013), "ACCF/AHA Task Force Members. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive the American College of Cardiology Summary: A Report of Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation. 128, pp. 1810-1852.

60. Sokhanvar Sepideh, et al. (2011), "The Relationship between Serum NT–Pro-BNP Levels and Prognosis in Patients with Systolic Heart Failure", Journal of cardiovascular and thoracic research. 3(2), pp. 57.

PHỤ LỤC

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1. Họ tên bệnh nhân: ....................................................................................

Mã bệnh án:.........................(STT...........)

2. Giới: Nam(1) Nữ (2) □

3. Tuổi: < 60(1) ≥ 60(2) □.........................

4. Nghề nghiệp: Chân tay(1) Trí óc (2) Nghề khác(3) [BB,KD,NT] □

5. Dân tộc: Kinh(1) Thiểu số(2) □

6. Địa chỉ: Thành thị (1) Nông thôn (2) □............................................

7. Ngày giờ vào viện:..........................

I. Hành chính

II. Chẩn đoán bệnh chính:……………………………..………………..

III. Chẩn đoán bệnh kèm theo:……………...………………………......

IV. Lâm sàng

- Huyết áp: ................../..................(mmHg)

- BMI: Chiều cao..........(cm) Cân nặng........(kg)

< 23(1) ≥ 23(2) □..............................

* Triệu chứng:

1. Đau ngực: Có(1) Không(2) □

2. Khó thở: Có(1) Không(2) □

NYHA

Có(1)

Không(2)

Giai đoạn

Có(1)

Không(2)

III

3. Phù:

Có(1)

Không(2) □

4. Gan to:

Có(1)

Không(2) □

5. Rales ẩm ở phổi: Có(1) Không(2) □

6. Tiếng thổi ở tim: Có (1) Không (2) □

V. Thời gian mắc bệnh: ..................................

< 10 năm (1) ≥ 10 năm (2) □

VI. Nguyên nhân mắc bệnh

1. Tăng huyết áp: Có(1) Không(2) □

2. Bệnh van tim: Có(1) Không(2) □

3. Bệnh tim mạch khác: Có(1) Không(2) □

(Bệnh mạch vành, bệnh cơ tim...)

VII. Tiền sử khác.........................................

Có(1) Không(2) □

VIII. Yếu tố nguy cơ

1. Uống rượu: Có(1) Không(2) □

2. Hút thuốc: Có(1) Không(2) □

3. Đái tháo đường: Có(1) Không(2) □

4. RLCH Lipid máu: Có(1) Không(2) □

IX. Cận lâm sàng:

*Xét nghiệm

NTpro BNP……………. .(pg/ml)

Glucose.............................mmol/l

CPK……………………...(UI/l/37 )

CK_MB………………….(UI/l/37

)

Natri……………...........…(mmol/l)

Kali………………............(mmol/l)

Clo……………….............(mmol/l)

Urê……………………. ...(mmol/l )

Creatinin……………….... (µmol/l)

AST…………………….. .(UI/l)

ALT………........................(UI/l )

Cholesterol……….............(mmol/l)

Triglycerid……….........…(mmol/l)

HDL_C…………..........…(mmol/l)

LDL_C…………...............(mmol/l)

* Điện tim:

- Tần số:….........ck/phút. ≤ 100 (1) > 100 (2) □

- RLNT: Có(1) Không(2) □

*Xquang tim phổi:

Chỉ số tim ngực: ≤ 0,5(1) > 0,5(2) □

*Siêu âm Doppler tim:

TSTT

VLT

LA AO

Dd Ds

Đánh giá chỉ số:

1. LA: < 26 mm/m² (45mm) (1) ≥ 26mm/m² (2) □

2. Dd: < 56 mm (1) ≥ 56 mm (2) □

3. EF: < 40 % (1) ≥ 40 % (2) □

Thái Nguyên, ngày.........../........../ 20...

Người làm bệnh án

Nguyễn Thị Hồng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và thầy cô giáo

hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng

được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Hồng

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã nhận được sự quan tâm,

giúp đỡ rất nhiều từ các Thầy Cô, Nhà trường, Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên, gia đình và bạn bè.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo bộ phận sau

đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc,

Khoa Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS. Dương Hồng

Thái và TS Bùi Thị Thu Hương đã tận tụy dành nhiều thời gian quý báu hướng

dẫn, trực tiếp truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp, giúp đỡ và động

viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn chỉnh luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy Cô, các bác sĩ, các điều dưỡng khoa

Tim mạch Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã truyền đạt kiến thức, kinh

nghiệm nghề nghiệp, chỉ bảo và chia sẻ với tôi những khó khăn trong quá

trình học tập và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy, Cô giáo Bộ môn Nội và các

Bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi, các bạn bè

đã ủng hộ, động viên, giúp đỡ tôi và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được

học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016

Tác giả

Nguyễn Thị Hồng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

ACCF/AHA

American College of Cardiology Foundation/ American

Heart Association (Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim

Mạch Hoa Kỳ)

AUC

Area Under Curve (Diện tích dưới đường cong)

BNP

B- type natriuretic peptid (Peptid lợi tiểu natri týp B)

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

Confidence Interval (khoảng tin cậy)

CRP

C-reactive protein (protein phản ứng C)

Left ventricular end-diastolic diameter (Đường kính thất trái

cuối tâm trương)

Ejection Fraction (phân suất tống máu)

ESC

European Society of Cardiology (Hội Tim Mạch Châu Âu)

FDA

Food and Administration (Cục quản lý thực phẩm và dược

phẩm Hoa Kỳ)

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HDL-C

High density

lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của

lipoprotein tỷ trọng cao)

LDL-C

Low density

lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của

lipoprotein tỷ trọng thấp)

Left Atrial (Kích thước nhĩ trái)

LVEF

Left Ventricular Ejection Fraction (phân suất tống máu thất trái)

LR+

Tỉ số khả dĩ dương

LR-

Tỉ số khả dĩ âm

NT-proBNP

N-terminal pro-brain natriuretic peptide

NYHA

New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................................................ 1

Chương I: TỔNG QUAN .............................................................................................................................................. 4

1. Đại cương về suy tim .................................................................................................................................................... 4

1.1. Định nghĩa ..................................................................................................................................................................... 4

1.2. Nguyên nhân ............................................................................................................................................................... 4

1.2.1. Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái ................................................................ 5

1.2.2. Suy tim phải thường .................................................................................................................................. 5

1.2.3. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái ................................................................................. 6

1.2.4. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải ............................................................................... 6

1.2.5. Suy tim cung lượng tim cao ............................................................................................................... 6

1.3. Phân loại suy tim ..................................................................................................................................................... 6

1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính ........................................................................................ 6

1.3.2. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương ................................................................................... 6

1.3.3. Suy tim trái và suy tim phải ............................................................................................................... 8

1.4. Sinh lý bệnh suy tim ............................................................................................................................................. 9

1.5. Phân độ suy tim ..................................................................................................................................................... 12

1.6. Chẩn đoán suy tim .............................................................................................................................................. 14

2. N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) .................................................................... 17

2.1. Lịch sử phát hiện các Natriuretic Peptid ......................................................................................... 17

2.2. Cấu trúc phân tử và tác dụng sinh học của NT-proBNP .................................................. 18

2.3. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương ................................................... 19

2.4. Nồng độ NT –proBNP và các yếu tố ảnh hưởng ..................................................................... 20

2.4.1. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh .......................................................... 20

2.4.2. Ứng dụng lâm sàng ................................................................................................................................. 21

2.5. Các nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP trên thế giới và Việt Nam ..................... 23

2.5.1. Trên thế giới .................................................................................................................................................. 23

2.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................................................................................ 27

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 29

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................................................... 29

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................................................... 30

2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 30

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................ 30

2.3.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................................................................... 30

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................................................................ 30

2.5. Phương pháp thu thập thông tin .............................................................................................................. 31

2.5.1. Hỏi bệnh ............................................................................................................................................................ 31

2.5.2. Khám lâm sàng ........................................................................................................................................... 32

2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò cận

lâm sàng và các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................................. 32

2.6. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................................................................... 37

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................................................................ 38

Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................................... 39

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 39

3.2. Nồng độ NT–proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính. ........................................................ 41

3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ nặng của

suy tim ....................................................................................................................................................................................... 52

Chương IV: BÀN LUẬN ............................................................................................................................................ 58

4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 58

4.2. Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim mạn tính ......................... 62

4.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với mức độ nặng và

tiên lượng của bệnh ....................................................................................................................................................... 70

KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................... 74

KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................. 76

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân giai đoạn ACCF/AHA và phân độ NYHA 2013 ................................. 13 Bảng 1.2. Đặc điểm của BNP và NT–proBNP ................................................................................. 19 Bảng 1.3. Nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng nặng ở một số nghiên cứu .............. 24 Bảng 2.1. Phân độ suy tim theo Hội tim mạch học NewYork ......................................... 33 Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997 ......................................... 33 Bảng 2.3. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người

Châu Á. .................................................................................................................................... 34 Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 41 Bảng 3.2. Đặc điểm nồng độ NT-proBNP............................................................................................. 41 Bảng 3.3. Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo tuổi, giới .................... 41 Bảng 3.4. Nồng độ NT-proBNP huyết tương phân bố theo đặc điểm lâm sàng . 42 Bảng 3.5. Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương theo đặc điểm siêu âm tim ...... 43 Bảng 3.6. Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương theo xét nghiệm sinh

hóa máu ........................................................................................................................................................... 44

Bảng 3.7. Phân bố nồng độ NT-proBNP huyết tương của bệnh nhân suy tim

theo phân độ NYHA ......................................................................................................................... 44

Bảng 3.8. Giá trị của nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán xác định suy tim

mạn tính .......................................................................................................................................................... 46

Bảng 3.9. Giá trị của nồng độ NT-proBNP trong đánh giá mức độ nặng của

suy tim mạn tính .................................................................................................................................... 48

Bảng 3.10. Sự phù hợp đánh giá mức độ nặng của suy tim giữa xét nghiệm

NT-proBNP với siêu âm tim .................................................................................................... 51

Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ nặng của suy tim với một số đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng .............................................................................................................................. 52 Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp tim ................ 53 Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với chỉ số tim ngực ..................... 53 Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với giới tính ...................................... 54 Bảng 3.15. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng .............................................................................................................................. 55 Bảng 3.16. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với các chất điện giải .................. 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch

Học Châu Âu 2008 ............................................................................................................................... 14

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sự chia cắt pre-proBNP thành NT-proBNP và BNP .................................... 18

Sơ đồ 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và NT-

proBNP ........................................................................................................................................................................................ 20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu .............................................. 39

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu ............................................................... 40

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về nguyên nhân gây bệnh của nhóm nghiên cứu ............ 40

Biểu đồ 3.4. Phân bố nồng độ NT-proBNP của bệnh nhân suy tim mạn tính

theo phân độ NYHA................................................................................................................... 45

Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán suy

tim theo NYHA ............................................................................................................................... 47

Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng

suy tim ................................................................................................................................ 49

Biểu đồ 3.7. So sánh đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và phân suất

tống máu EF trong chẩn đoán xác định suy tim mạn tính ................. 50

Biểu đồ 3.8. So sánh đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và phân

suất tống máu EF trong chẩn đoán, tiên lượng nặng của suy

tim mạn tính ......................................................................................................................... 51

Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân độ NYHA ......... 54

Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với tần số tim, BMI, đường

kính thất trái cuối tâm trương (Dd), phân suất tống máu EF. ...................... 56

Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân số tống máu

EF% .............................................................................................................................................................. 57