CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
DANH SÁCH THEO DÕI SỐ TIỀN CHUYỂN CHO CÁC NHÀ CUNG CẤP Ở NƯỚC NGOÀI
(Danh cho Ngân hàng thương mại, tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán không thể thực hiện khấu trừ, nộp thay)
[01] Tháng ........... năm ...........
[02] Ngân hàng thương mại, tổ chức trung gian thanh toán:…………………………………………………………….......
[03] Địa chỉ : ………………………… [04] Quận/huyện: …………………………………… [05] Tỉnh/thành phố: ……………….........
[06] Điện thoại: ………………………… [07] Fax: ……………………………………………. [08] E-mail: ……………………………..
STT Tên nhà cung cấp nước ngoài Địa chỉ Quốc gia Tổng số tiền chuyển trong tháng Đơn vị tiền tệ
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Nhà cung cấp nước ngoài A
2 Nhà cung cấp nước ngoài B
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
File đính kèm: …….
...., Ngày .......tháng …....năm …....
ĐẠI DIỆN NGÂN HÀNG THƯƠNG MẠI, TỔ CHỨC
TRUNG GIAN THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
2