ĐT V N ĐẶ Ấ Ề
1. Tính c p thi t c a đ tàiấ ế ủ ề
Các nghiên c u v polyp ứ ề điạ tr cự tràng (PLĐTT) cho th y t nấ ầ
su t m c b nh trong c ng đngấ ắ ệ ộ ồ dao đng t 30-50% tùy theo tínhộ ừ
ch t và quy mô c a các cu c đi u traấ ủ ộ ề .
Hi nệ nay k thu t sinh h c phân t và hóa mô mi n d chỹ ậ ọ ử ễ ị
(HMMD) đã phát hi n ra các gen thay đi giúp ch n đoán s m m tệ ổ ẩ ớ ộ
s các b nh ung th (UT) nói chung và UTĐTT nói riêngố ệ ư . Đcặ
bi t ệnhi u ềnghiên c u cho th y ứ ấ b nh nhân (BN) có uệ
tuy n/PLĐTT khi l y b nh ph m đ làm mô b nh h c (MBH)ế ấ ệ ẩ ể ệ ọ
thông th ng cho k t qu lành tính, nh ng v i k thu t HMMD đãườ ế ả ư ớ ỹ ậ
phát hi n đc nh ng thay đi quan tr ng khi b c l các ệ ượ ữ ổ ọ ộ ộ marker có
giá tr ch n đoán s m UT. B c l Ki67 và P53 liên quan m t cách cóị ẩ ớ ộ ộ ộ
ý nghĩa v i kích th c và m c đ lo n s n trong u tuy n đi tràng.ớ ướ ứ ộ ạ ả ế ạ
Đa s polyp tăng s n và u tuy n d ng răng c a có P53(+), Ki67(+)ố ả ế ạ ư .
Đc bi t trong m t s nghiên c u m i g n đây, bi u l gen BRAFặ ệ ộ ố ứ ớ ầ ể ộ
V600E đc phát hi n m t s b nh/t n th ng lành tính đcượ ệ ở ộ ố ệ ổ ươ ượ
coi là t n th ng báo tr c s ác tính nh u tuy n/polyp răng c aổ ươ ướ ự ư ế ư
c a ĐTT, bi u l BRAF V600E nh m t đi u ki n kh i đu c nủ ể ộ ư ộ ề ệ ở ầ ầ
thi t cho s chuy n d ng t t n th ng lành sang ác ho c t đ ácế ự ể ạ ừ ổ ươ ặ ừ ộ
tính th p sang đ ác tính cao h n, r t có giá tr theo dõi, tiên l ngấ ộ ơ ấ ị ượ
các t n th ng ĐTTổ ươ .
T i Vi t Nam, đã có m t s nghiên c u v các d u n HMMD trongạ ệ ộ ố ứ ề ấ ấ
PLĐTT và UTĐTT, tuy nhiên, HMMD ph i h p đng th i các d u nố ợ ồ ờ ấ ấ
P53, Ki67, BRAF V600E ch a đc tác gi nào đt v n đ nghiên c u,ư ượ ả ặ ấ ề ứ
đc bi t r t ít ch đ v PLĐTT (m t trong nh ng y u t nguy cặ ệ ấ ủ ề ề ộ ữ ế ố ơ
UTĐTT).
2. M c tiêu đ tàiụ ề
2.1. Mô t đc đi m lâm sàng, hình nh n i soi, mô b nh h c vàả ặ ể ả ộ ệ ọ
các d u n P53, Ki67,BRAF V600E b nh nhân polyp đi tr c tràngấ ấ ở ệ ạ ự
đc c t qua n i soi t i B nh vi n Tr ng Đi h c Y khoa Tháiượ ắ ộ ạ ệ ệ ườ ạ ọ
Nguyên.
1
2.2. Phân tích m i liên quan gi a ố ữ đc đi m lâm sàng, hình nhặ ể ả
n i soi, mô b nh h c v i các ộ ệ ọ ớ d u n P53, Ki67, BRAF V600E ấ ấ ở
b nh nhân polyp đi tr c tràng đc c t ệ ạ ự ượ ắ qua n i soi.ộ
3. Ý nghĩa th c ti n và đóng góp m i c a đ tàiự ễ ớ ủ ề
Đây là công trình nghiên c u đu tiên trong n c phân tích,ứ ầ ướ
đánh giá các d u n ấ ấ P53, Ki67, BRAF V600E BN PLĐTT và m iở ố
liên quan c a chúng v i đc đi m lâm sàng, hình nh nủ ớ ặ ể ả i soi vàộ
b nh h c. Đ tài đã đa ra nh ng s li u khoa h c mô t t lệ ọ ề ư ữ ố ệ ọ ả ỷ ệ
d ng tính c a các d u n và đc bi t đã xác đnh đc m t sươ ủ ấ ấ ặ ệ ị ượ ộ ố
y u t liên quan có ý nghĩa c a các d u n HMMD v i đc đi mế ố ủ ấ ấ ớ ặ ể
b nh, hình nh n i soi và k t qu mô b nh h c. Đc bi t v i k tệ ả ộ ế ả ệ ọ ặ ệ ớ ế
qu 18/81 m u b c l d u n BRAF (+): không có m u nào d ngả ẫ ộ ộ ấ ấ ẫ ươ
tính m c đ (+++), bi u l m c đ (++) ch có vùng lo n s n vàứ ộ ể ộ ứ ộ ỉ ở ạ ả
polyp có t n th ng răng c a, m c đ bi u l càng cao khi kíchổ ươ ư ứ ộ ể ộ
th c polyp càng l n cho th y đc giá tr c a s bi u l genướ ớ ấ ượ ị ủ ự ể ộ
BRAF th c s là m t d u n ti m năng cho nguy c phát tri n ungự ự ộ ấ ấ ề ơ ể
th - Đây chính là đi m r t m i mà công trình nghiên c u đã cóư ể ấ ớ ứ
đc.ượ
4. C u trúc lu n ánấ ậ
Lu n án đc trình bày trong 112 trang (không k tài li uậ ượ ể ệ
tham kh o và ph l c), bao g m các ph n: đt v n đ (2 trang);ả ụ ụ ồ ầ ặ ấ ề
t ng quan tài li u (33 trang); đi t ng và ph ng pháp nghiên c uổ ệ ố ượ ươ ứ
(16 trang); k t qu nghiên c u (27 trang); bàn lu n (32 trang); k tế ả ứ ậ ế
lu n (2 trang).ậ
Lu n án g m 33 b ng, 3 bi u đ, 10 hình, 1 s đ. Trong 151ậ ồ ả ể ồ ơ ồ
tài li u tham kh o có 28 tài li u ti ng Vi t, 123 tài li u ti ng Anh.ệ ả ệ ế ệ ệ ế
Ph l c g m b nh án nghiên c u, danh sách b nh nhân, hình minhụ ụ ồ ệ ứ ệ
h a...ọ
Ch ng 1. ươ T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ
1.1. Phân lo i polyp đi tr c tràng trên hình nh n i soiạ ạ ự ả ộ
* Phân lo i polyp theo hình d ngạ ạ
- Polyp có cu ng;ố Polyp n aử cu ng; Polyp không có cu ng ố ố
* Phân lo i polyp đi tr c tràng theo kích th cạ ạ ự ướ
2
Đng kính polyp <10mm; 10-20mm; >20mm.ườ
* Phân lo i polyp đi tr c tràng theo v tríạ ạ ự ị
Tr c tràng, Đựi tràng(ĐT)ạ sigma, ĐT xu ng, ĐT ngang, ĐT lênố
và manh tràng.
* Phân lo i theo s l ng polyp: ạ ố ượ polyp đn đơc, đa polyp…ộ
* Phân lo i theo b m t polyp: ạ ề ặ nh n, s n sùi, xung huy tẵ ầ ế
1.2. Mô b nh h c polyp đi tr c tràngệ ọ ạ ự
Phân lo i vi th c a WHO năm 2000 đc Rubio t ng h p:ạ ể ủ ượ ổ ợ
* Nhóm polyp u (Neoplastic polyps):
Polyp u tuy n (Adenomatous polyps):Polyp u tuy n ngế ế ố
(Tubular adenoma);Polyp u tuy n ng - nhung mao (Tubulovillousế ố
adenoma); Polyp u tuy n nhung mao (Villous adenoma).ế
3
* Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps):
Polyp thi u niên (Juvenile polyps);ế Polyp tăng s n (Hyperplasticả
polyps); Polyp viêm (Inflammatory polyps).
1.3. ng d ng c a hóa mô mi n d ch trong ch n đoánỨ ụ ủ ễ ị ẩ
- Xác đnh ngu n g c c a nh ng u không bi t hóa.ị ồ ố ủ ữ ệ
- Xác đnh carcinom vi xâm nh p, tị ậ ế bào nhi mễ khu nẩ, thâm
nhi m gi vễ ả à carcinoma di căn th m l ngầ ặ
- Ch n đoán phân bi t u lành và ung th . D đoán đáp ng đi u trẩ ệ ư ự ứ ề ị
1.4. ng d ng c a hóa mô mi n d ch v i P53, Ki67 vàỨ ụ ủ ễ ị ớ
BRAF
1.4.1. Xét nghi m P53ệ
Kho ng 50% s ung th (UT) c a ng i liên quan đn thi u P53ả ố ư ủ ườ ế ế
ho c P53 b bi n đi. Bặ ị ế ổ i u lể ộ gen P53 th y 70% nh ng BN UT tr cấ ở ữ ự
tràng.
1.4.2. Xét nghi m Ki67ệ
Ph n ng mi n d ch Ki67 liên quan ch t ch v i nh ng đcả ứ ễ ị ặ ẽ ớ ữ ặ
đi m hình thái tăng sinh t bào, đc bi t ch s nhân chia và đ môể ế ặ ệ ỉ ố ộ
h c c a u, và trong u vú, s bi u hi n Ki67 có liên quan v i cácọ ủ ự ể ệ ớ
marker khác c a s bi t hóa và tiên l ng.ủ ự ệ ượ
1.4.3. Xét nghi m BRAFệ
BRAF là m t trong các gen c a h gen ng i, khu trú nhi mộ ủ ệ ườ ở ễ
s c th ắ ể 7q34, chúng s n xu t ra m t lo i protein bào t ng có tên làả ấ ộ ạ ươ
B-Raf. Gen BRAF cũng thu c gen ti n ung th . ộ ề ư
Ph n l n các biầ ớ u lể ộ BRAF x y ra axit amin V600, v iả ở ớ
nh ng biữu lể ộ V600E là ph bi n nh t.ổ ế ấ Các gen BRAF V600E bi uể
lộ là do đo chuy n ả ể thymine đc thay th b ng adenine (ượ ế ằ T A)→
t i nucleotide 1799 (T1799A), k t qu d n đn s thay th valineạ ế ả ẫ ế ự ế
(V) thành glutamate (E) v trí 600 c a chu i axit amin. ở ị ủ ỗ Ngoài ra,
bi u l ể ộ gen này cũng g p m t s b nh/t n th ng lành tính đcặ ở ộ ố ệ ổ ươ ượ
coi là t n th ng báo tr c s ác tính nh u tuy n răng c a c a điổ ươ ướ ự ư ế ư ủ ạ
tr c tràng. Nh v y, đi u g i ý ự ư ậ ề ợ bi u lể ộ kh i đu BRAF V600E nhở ầ ư
m t đi u ki n c n thi t cho s chuy n d ng t t n th ng lành tínhộ ề ệ ầ ế ự ể ạ ừ ổ ươ
sang ác tính ho c t đ ác tính th p sang đ ác tính cao h n.ặ ừ ộ ấ ộ ơ
4
Ch ng 2. ươ ĐI T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UỐ ƯỢ ƯƠ Ứ
2.1. Đi t ng nghiên c uố ượ ứ
Nghiên c uứ 81 b nh nhân (BN) có PLĐTT đc c t qua n i soiệ ượ ắ ộ
đi trạc tràngự b ng ng m m t i phòng n i soi tiêu hóa B nh vi nằ ố ề ạ ộ ệ ệ
tr ng Đi h c Y khoa Thái Nguyên, đc làm xét nghi m mô b nhườ ạ ọ ượ ệ ệ
h c và hóa mô mi n d ch t i B môn Gi i ph u b nh Tr ng Điọ ễ ị ạ ộ ả ẫ ệ ườ ạ
h c Y Hà N iọ ộ .Th i gian: t tháng 5/2015 đn h t tháng 12/2017.ờ ừ ế ế
2.2. Ph ng pháp nghiên c uươ ứ
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ
Ph ng pháp nghiên cươ u mứô t thi t k c t ngang.ả ế ế ắ
2.2.2. Ph ng pháp ch n m u ươ ọ ẫ
Áp d ng công th c tính c m u cho nghiên c u mô t , l yụ ứ ỡ ẫ ứ ả ấ
p(t l BRAF) ỷ ệ = 72% (0,72). D a trên nghiên c u c a ự ứ ủ Mesteri và cs
(2014) là 72,6%.
Thay vào công th c, tính đc c m u cho nghiên c u làứ ượ ỡ ẫ ứ
81BN.
2.2.3. Ch n b nh nhân vào nghiên c uọ ệ ứ
* Tiêu chu n l a ch n nhóm nghiên c u:ẩ ự ọ ứ
- Nh ng BN đc ch n đoán có PLữ ượ ẩ ĐTT qua n i soi ng m m.ộ ố ề
- Đc ch n đoán xác đnh là polyp d a trên mô b nh h c (B nhượ ẩ ị ự ệ ọ ệ
ph m đc c t qua n i soi) ẩ ượ ắ ộ
- Tiêu chu n ch n polyp: đi v i BN có t hai polyp tr lên, chúngẩ ọ ố ớ ừ ở
tôi ch n polyp có kích th c l n h n polyp còn l i đ làm xét nghi mọ ướ ớ ơ ạ ể ệ
MBH và HMMD.
* Tiêu chu n lo i tr v i nhóm nghiên c u:ẩ ạ ừ ớ ứ
- B nh nhân có PLệĐTT nh ng k t h p có UTĐTT kèm theo (Môư ế ợ
b nh h c có t bào K). B nh nhân không làm xét nghi m MBH vàệ ọ ế ệ ệ
HMMD.
2.2.4. Ti n hành đi u tr và theo dõiế ề ị
* Quy trình can thi p:ệ
T t c các thông tin b nh nhân sau c t polyp và d li u nghiênấ ả ệ ắ ữ ệ
c u v hình nh n i soi, MBH, HMMD c a polyp trên m i đi t ngứ ề ả ộ ủ ỗ ố ượ
nghiên c u đu đc l u vào b nh án nghiên c u th ng nh tứ ề ượ ư ệ ứ ố ấ .
2.3. X lý s li uử ố ệ
5