TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 2 - 2020
75
WHO là 21,9%. Nghiên cứu của Inbal Goldshtein
(2018), kết quả này là 18% [7].
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 101 bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 điều trị tại Bệnh viện Quân y 175- Bộ Quốc
phòng chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Giá trị trung bình của mật độ xương ở các vị
trí cổ xương đùi, toàn bộ cổ xương đùi và cột
sống thắt lưng lần lượt là 0,66±0,13; 0,85±0,16
và 0,87±0,17 g/cm2.
- Tỉ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu là 26,73%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Võ Thị Ngọc Anh (2015), "Nghiên cứu tình trạng
mật độ xương và nguy cơ gãy xương theo mô hình
FRAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2", Luận
văn bác sỹ nội trú.
2. Ngô Thị Thu Trang, Nguyễn Thị Phi Nga, Lê
Đình Tuân (2014), "Khảo sát mối liên quan giữa
mật độ xương với một số đặc điểm ở bệnh nhân
nữ đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện quân Y
103", Tạp chí y dược học quân sự, 6.
3. Schwartz Ann V., Ewing Susan K., Porzig
Anne M., et al. (2013), "Diabetes and change in
bone mineral density at the hip, calcaneus, spine,
and radius in older women", Frontiers in
endocrinology, 4, 62-62.
4. Rakic V., Davis W. A., Chubb S. A. P., et al.
(2006), "Bone mineral density and its determinants
in diabetes: the Fremantle Diabetes Study",
Diabetologia, 49(5), 863.
5. Lê Thanh Toàn, Nguyễn Thị Nhạn, Vũ Đình
Hùng, cs. (2013), "Nghiên cứu mật độ xương, T-
score, tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân đái tháo
đường tại bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí y học thành
phố Hồ Chí Minh, 17(1).
6. Trần Vi Tuấn, Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn
Tấn Đạt (2014), "Tình hình loãng xương và các
yếu tố liên quan đến loãng xương ở bệnh nhân nữ
đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa trung
ương Cần Thơ", Y học thực hành, 914, tr.12-15.
7. Goldshtein I., Nguyen A. M., dePapp A. E., et
al. (2018), "Epidemiology and correlates of
osteoporotic fractures among type 2 diabetic
patients", Arch Osteoporos, 13(1), 15.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ĐỘNG MẠCH THẬN
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN
Ở BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Phùng Anh Tuấn*, Nguyễn Duy Toàn*,
Nguyễn Thị Thanh Hải*, Lê Văn Lương**
TÓM TẮT21
Mục tiêu:
Khảo sát mối liên quan giữa các chỉ số
động mạch thận trên siêu âm Doppler (vận tốc đỉnh
tâm thu, vận tốc cuối tâm trương, vận tốc trung bình,
thời gian tăng tốc, chỉ số trở kháng, chỉ số đập) với
mức lọc cầu thận và mức độ tổn thương thận ở bệnh
nhân đái tháo đường typ 2.
Đối tượng và phương
pháp:
Đo các chỉ số động mạch thận trên siêu âm
Doppler ở 102 bệnh nhân đái tháo đường týp 2. So
sánh các chỉ số với các nhóm biến chứng thận bằng
ANOVA test. Tính mức độ tương quan các chỉ số với
mức lọc cầu thận.
Kết quả:
Chỉ số vận tốc dòng chảy
ở cả nhu mô thận và rốn thận giảm dần theo mức độ
tổn thương thận. Ngược lại chỉ số trở kháng và chỉ số
đập tăng dần theo mức độ tổn thương thận. Các chỉ
số vận tốc dòng chảy tại động mạch rốn và nhu mô
thận tương quan thuận, chỉ số trở kháng và chỉ số đập
tương quan nghịch mức độ chặt có ý nghĩa với mức
lọc cầu thận.
Kết luận:
Các chỉ số động mạch thận
*Bệnh viện Quân y 103
**Bệnh viện Đa khoa Thống nhất Đồng Nai.
Chịu
trách nhiệm chính: Phùng Anh Tuấn
Email: phunganhtuanbv103@gmail.com
Ngày nhận bài: 2.01.2020
Ngày phản biện khoa học: 26.2.2020
Ngày duyệt bài: 4.3.2020
trên siêu âm Doppler có mối liên quan với mức độ tổn
thương thận.
Từ khóa:
siêu âm Doppler, động mạch thận, suy
thận, đái tháo đường týp 2
SUMMARY
RELATIONSHIP BETWEEN RENAL ARTERY
INDICATORS BY DOPPLER ULTRASOUND
AND KIDNEY DAMAGE IN PATIENTS WITH
TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Objectives:
To investigate the relationship
between renal arterial indicators by Doppler
ultrasound (systolic peak velocity index, diastolic end
velocity, average velocity, acceleration time, resistance
index, pulsatility index) and glomerular filtration rate
and degree of renal damage in patients with type 2
diabetes mellitus. Subjects and methods: 102 patients
with type 2 diabetes mellitus were measured renal
artery parameters (Vs, Vd, Vm, RI, PI) by Doppler
ultrasound. The relationship between these parameter
and renal complications, glomerular filtration rate
were analyzed by ANOVA test, SPSS 21.0 software for
window. Results: The flow velocity indices for both
renal parenchyma and navel decreased with the
degree of kidney damage. In contrast, the resistance
and pulsatility index increase with increased degree of
kidney damage. Flow parameters at the umbilical
artery and renal parenchyma correlated positively, the
vietnam medical journal n02 - MARCH - 2020
76
resistance index and the pulsatility index correlated
inversely with the degree of glomerular filtration rate.
Conclusion: Renal artery indicators on Doppler
ultrasound relate to the degree of kidney damage.
Key word
: type 2 diabetes mellitus, renal
damage, Doppler ultrasound, renal arterial indicators.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là bệnh lý
chuyển hóa mạn tính gây nhiều biến chứng ở
gần như tất cả các cơ quan trong cơ thể [3]. Tổn
thương thận hay còn gọi là bệnh thận mạn tính
(BTMT) do ĐTĐ là một biến chứng nguy hiểm và
thường gặp. Bệnh thận mạn do ĐTĐ được xếp
vào biến chứng mạch máu nhỏ, là nguyên nhân
dẫn đến suy thận mãn (STMT). Siêu âm Doppler
là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện giúp
đánh giá chính xác tình trạng các mạch máu
thận [2]. Sự biến đổi huyết động mạch máu
động mạch ở nhu mô cũng như ở rốn thận thận,
đặc biệt là sự gia tăng chỉ số trở kháng mạch
máu báo hiệu mức độ nặng của tổn thương
thận. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này với
mục tiêu khảo sát mối liên quan giữa chỉ số
huyết động của động mạch tại rốn và nhu mô
thận với mức lọc cầu thận và mức độ BTMT ở
bệnh nhân (BN) ĐTĐ typ 2.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: 102 BN được
chẩn đoán là ĐTĐ týp 2 từ 6/2012 đến 5/2013
tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất – Đồng Nai.
- Loại trừ các BN nặng: hôn mê, suy tim, tắc
mạch máu thận, các bệnh nội khoa nặng hoặc
khó xác định các mạch máu thận.
2. Phương pháp nghiên cứu
- Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Siêu âm mạch máu thận được thực hiện
trên máy PHILIPS HD11XE (Mỹ) do các bác sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện.
- Đo các thông số tại vùng rốn và nhu mô
thận gồm [2]: vận tốc đỉnh tâm thu (peak
systolic velocity – Vs), vận tốc cuối tâm trương
(end diastolic velocity – Vd), vận tốc trung bình
(mean velocity – Vm). Tính chỉ số trở kháng
(resistive index – RI) theo Pourcelot: RI = (Vs-
Vd)/Vs. Tính chỉ số đập (pulsatility index – PI)
theo Gosling: PI = (Vs-Vd)/Vm
- Ước lượng mức lọc cầu thận (MLCT) theo
công thức Cockcroft- Gault: MLCT (ml/phút) =
(140-tuổi) x cân nặng/0,814 x Creatinin huyết
thanh (mol/l). Nếu là BN nữ thay 0,814 bằng 0,85.
- Tiêu chuẩn xác định biến chứng thận ở
bệnh nhân ĐTĐ [3].
Khi có một trong các triệu chứng
+ Albumin niệu vi thể: albumin niệu 30 -
299mg/24h
+ Albumin niệu lâm sàng: albumin niệu ≥
300mg /24h
+ Suy thận: creatinin máu ≥ 110μmol/l.
- Giai đoạn BTMT được xác định dựa vào
MLCT theo NKF/DOQI (2012) [7]: giai đoạn 1: ≥
90, giai đoạn 2: 60 – 89, giai đoạn 3: 30 – 59,
giai đoạn 4: 15 – 29, giai đoạn 5: < 15
-
Xử lý số liệu
bằng chương trình SPSS 21.0.
+ So sánh các chỉ số với các nhóm biến
chứng thận bằng ANOVA test.
+ Tính hệ số tương quan r của các chỉ số với
MLCT.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
- 102 BN gồm 33 nam (32,3), 69 nữ
(67,6%).
- Tuổi trung bình 59,8 ± 9,2. Cao nhất 84,
thấp nhất 42.
- Đánh giá mức độ tổn thương thận gồm:
Protein niệu (-): 31 BN (30,4%), Microalbumin
niệu (+) không có STMT: 29 BN(28,4%), Protein
niệu (+) không có STMT: 28BN (27,5%%),
STMT: 14 BN (13,7%).
- Đánh giá giai đoạn BTMT: giai đoạn 1:
54BN (52,9%), giai đoạn 2: 34BN (33,3%), giai
đoạn 3: 10 BN (9,9%), giai đoạn 4: 4BN (3,9%).
Bảng 1. Mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại ĐM rốn thận với biến chứng thận
(n=102)
Biến chứng thận
Vs (cm/s)
Vd (cm/s)
Vm (cm/s)
PI
RI
Protein niệu (-)1
45,64 ± 3,14
15,51 ± 2,38
25,21 ± 2,18
1,165 ± 0,183
0,654 ±0,063
Microalbumin niệu (+)
không có STMT2
45,62 ± 3,55
14,68 ± 2,84
24,91 ± 3,12
1,232 ± 0,169
0,674 ±0,052
Protein niệu (+)
không có STMT3
42,29 ± 6,43
10,98 ± 2,76
21,102 ± 3,82
1,381 ± 0,151
0,726 ±0,052
STMT4
41,32 ± 3,72
10,68 ± 1,61
21,64 ± 2,51
1,387 ± 0,089
0,732 ±0,031
p (ANOVA,
Sheffe’s F-test)
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 > 0,05
p1-2 > 0,05
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 > 0,05
p1-2 > 0,05
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 > 0,05
p1-2 > 0,05
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 > 0,05
p1-2 > 0,05
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 > 0,05
p1-2 > 0,05
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 2 - 2020
77
Nhận xét:
GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM rốn thận có xu hướng giảm dần theo mức
độ tổn thương thận. GTTB các chỉ số PI, RI tại ĐM rốn thận có xu hướng tăng dần theo mức độ tổn
thương thận.
Bảng 2. Mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại ĐM nhu mô thận với biến chứng
thận (n=102)
Biến chứng thận
Vs (cm/s)
Vd (cm/s)
PI
RI
Protein niệu (-)
(n=31)1
24,64 ± 3,61
9,81 ± 1,64
1,038 ± 0,162
0,623 ± 0,059
Microalbumin niệu
(+) (n=29)2
24,42 ± 3,74
8,84 ± 2,20
1,109 ± 0,179
0,645 ± 0,068
Protein niệu (+)
(n=28)3
23,09 ± 2,68
7,46 ± 1,32
1,262 ± 0,198
0,691 ± 0,051
STMT (n=14)4
21,79 ± 3,08
6,58 ± 1,08
1,292 ± 0,112
0,718± 0,032
p (ANOVA,
Sheffe’s F-test)
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4<0,05
p1-2 > 0,05
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 < 0,05
p1-2 > 0,05
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 > 0,05
p1-2 > 0,05
p4-1,2< 0,05
p3-1,2< 0,05
p3-4 > 0,05
p1-2 > 0,05
Nhận xét:
GTTB các chỉ số vận tốc dòng chảy tại ĐM nhu mô thận có xu hướng giảm dần theo
mức độ của tổn thương thận. Chỉ số trở kháng, chỉ số đập tăng dần theo mức độ tổn thương thận.
Bảng 3. Tương quan giữa các chỉ số huyết động tại ĐM rốn thận và ĐM nhu mô thận
với MLCT (n = 102)
ĐM rốn thận
ĐM nhu mô thận
Chỉ số
Giá trị
Phương trình
tương quan
Giá trị
Phương trình
tương quan
r
p
r
p
Vs
0,5
< 0,01
y=0,091x + 39,373
0,4
< 0,01
y= 0,056 + 21,32
Vd
0,63
< 0,01
y= 0,088 x + 9,314
0,66
< 0,01
y= 0,06x + 4,814
Vm
0,54
< 0,01
y= 0,077x +20,213
0,5
< 0,01
y=0,053x + 11,328
PI
- 0,49
< 0,01
y=- 0,004x +1,463
- 0,5
< 0,01
y= - 0,004x + 1,41
RI
- 0,52
< 0,01
y=- 0,001x +0,762
- 0,53
< 0,01
y= - 0,002 + 0,685
Nhận xét:
Các chỉ số vận tốc dòng chảy tại động mạch rốn và nhu mô thận tương quan thuận,
chỉ số trở kháng và chỉ số đập tương quan nghịch mức độ chặt có ý nghĩa với mức lọc cầu thận.
IV. BÀN LUẬN
Đái tháo đường typ 2 là bệnh lý rối loạn
chuyển hóa mạn tính gây ra nhiều biến chứng.
Tổn thương thận là biến chứng thường gặp ở BN
ĐTĐ. Sinh bệnh học bệnh thận ở BN ĐTĐ typ 2
bao gồm 3 yếu tố chủ yếu, đó là sự thay đổi
huyết động, rối loạn chuyển hóa một số chất và
ảnh hưởng của yếu tố gen [3]. Sự thay đổi huyết
động bao gồm huyết động hệ thống và huyết
động tại thận là các yếu tố quan trọng ảnh
hưởng đến mức độ tổn thương thận.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở
những BN protein niệu âm tính hoặc mới có
microalbumin niệu dương tính, tốc độ dòng máu
thay đổi không nhiều. Tuy nhiên ở những BN
protein niệu dương tính chưa suy thận và những
BN suy thận thì vận tốc dòng máu động mạch
thận giảm rõ rệt. Đồng thời, các chỉ số RI, PI
tăng dần. Hiện tượng này tương tự nhau tại cả
nhu mô thận và rốn thận. Điều này phù hợp với
tổn thương mô bệnh học của ĐTĐ. Khi BN có các
biểu hiện biến chứng thận thì các động mạch
thận đã bị tổn thương. Xơ cứng và xơ vữa động
mạch làm cho lòng mạch hẹp, thành mạch mất
độ mềm mại, khả năng lọc của các cầu thận
giảm và mức độ biến chứng thận tăng lên.
Khi sức trở kháng tăng sẽ dẫn đến thay đổi
dạng sóng Doppler với sự giảm đáng kể dòng tâm
trương hơn dòng tâm thu và kết quả làm RI tăng.
Vận tốc cuối tâm trương của động mạch thận tại
nhu mô thận ở các trường hợp suy thận giảm thấp.
Tuy nhiên các chỉ số huyết động thu được tại động
mạch rốn thận thì luôn cao hơn các chỉ số huyết
động thu được tại nhu mô thận ở tất cả các giai
đoạn biến chứng thận. Đó là do đường kính động
mạch tại rốn thận lớn hơn đường kính của các
động mạch gian thuỳ ở nhu mô thận nên vận tốc
dòng máu tại rốn thận luôn lớn hơn.
Bảng 4. So sánh RI nhu mô thận ở BN ĐTĐ khi có biến chứng thận của một số tác giả
Mức độ tổn thương thận
Kết quả NC(n=102)
Eiji I (n=112)[4]
Platt J F (n=98)[8]
Protein niệu (-)
0,621 ± 0,057
0,698 ± 0,058
0,62 ± 0,09
Microalbumin niệu (+)
0,643 ± 0,067
0,740 ± 0,074
0,64 ± 0,09
vietnam medical journal n02 - MARCH - 2020
78
Protein niệu (+)
0,689 ± 0,050
0,742 ± 0,066
STMT
0,716 ± 0,030
0,852 ± 0,051
0,83 ± 0,11
Tổn thương cầu thận thường gặp sớm trước
khi có protein niệu lâm sàng, RI thường không
tăng ở giai đoạn này. Với bệnh thận do ĐTĐ ở giai
đoạn nặng hơn các ống thận thay đổi nhiều hơn
đồng hành cùng với sự tăng lên của creatinin máu
và giảm thanh thải creatinin và chính đây là giai
đoạn tăng lên của RI thường xuyên quan sát
được trong nghiên cứu của chúng tôi.
Đã có một số nghiên cứu về động mạch thận
ở BN ĐTĐ typ 2. Eiji I đánh giá chỉ số huyết
động ở động mạch liên thùy thận trên 112 BN
ĐTĐ typ 2 người Nhật Bản bằng duplex Doppler.
Kết quả cho thấy chỉ số trở kháng mạch máu ở
nhóm BN ĐTĐ typ 2 có creatinin huyết thanh ≥
1,5mg/dl cao hơn các nhóm BN ĐTĐ typ 2 vi
đạm niệu âm tính, nhóm vi đạm niệu dương tính,
và nhóm có đạm niệu đại thể có ý nghĩa thống
kê (p < 0,00001) [4]. Platt J F đánh giá chỉ số
huyết động ở 98 BN ĐTĐ bằng siêu âm Doppler
động mạch thận (các động mạch liên thùy, động
mạch cung, động mạch liên tiểu thùy). Tác giả
nhận thấy chỉ số RI ở nhóm BN ĐTĐ có biến
chứng thận cao hơn ở nhóm BN ĐTĐ chưa có
biến chứng thận có ý nghĩa thống kê (p <
0,001). Chỉ số RI = 1 là một dấu hiệu xấu.
Những BN này đã phải phẫu thuật ghép thận sau
đó một thời gian ngắn [8]. Kumiko H và cộng sự
đo chỉ số RI ở vùng rốn thận trên 150 BN ĐTĐ
typ 2. Kết quả nghiên cứu cho thấy những BN có
albumin niệu đại thể có giá trị RI 0,745 ± 0,077
cao hơn có ý nghĩa thống kê ở BN có albumin
niệu âm tính (RI 0,707 ± 0,067) [6].
Romano N nghiên cứu chỉ số R/I ở BN ĐTĐ
typ 2 bằng siêu âm Doppler ở động mạch nhu
mô thận (R/I = 100 (1 – Vd/Vs)). Tác giả nhận
thấy chỉ số R/I quan hệ có ý nghĩa với sự tăng
lên của huyết áp động mạch và suy giảm chức
năng thận. Khi chỉ số R/I ≥ 80 có thể dự đoán
ảnh hưởng của chức năng thận ở BN ĐTĐ typ 2
có vi đạm niệu [9]. Từ kết quả nghiên cứu, tác
giả đã đưa ra các kết luận: một là tình trạng
thiếu máu do tổn thương xơ vữa ở những mạch
máu nhỏ của thận có thể làm tăng nhanh sự suy
giảm mức lọc cầu thận. Thứ hai chỉ số R/I có thể
được sử dụng để dự đoán ảnh hưởng của chức
năng thận ở BN ĐTĐ typ 2 với albumin niệu vi thể.
Thứ ba tăng chỉ số R/I liên hệ chặt chẽ với thương
tổn cầu thận ở BN ĐTĐ có biến chứng thận.
Cao Xuân Cương năm 2012 cũng đã sử dụng
phương pháp siêu âm Doppler động mạch thận
để xác định các chỉ số huyết động của động
mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2. Tác giả nhận thấy
các chỉ số Vs, Vd, Vm tại động mạch rốn và nhu
mô thận đều giảm có ý nghĩa so với các chỉ số
tương ứng ở nhóm chứng khỏe mạnh. Số trường
hợp có giảm giá trị tuyệt đối các chỉ số vận tốc
dòng chảy đều chiếm tỷ lệ cao. Chỉ số RI, PI
tăng so với người bình thường. Các chỉ số huyết
động liên quan có ý nghĩa với mức độ tổn
thương thận trên lâm sàng, MLCT, tuổi và thời
gian phát hiện bệnh ĐTĐ [1].
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các chỉ
số huyết động về vận tốc dòng máu ở rốn thận
có mối tương quan thuận tương đối chặt với
MLCT. Ngược lại, các chỉ số trở kháng và chỉ số
đập có tương quan nghịch với MLCT. Mức lọc
cầu thận càng giảm thì vận tốc dòng máu càng
giảm và các chỉ số trở kháng, chỉ số đập càng
cao. Platt J F nhận thấy có mối tương quan
nghịch rất chặt giữa RI ở nhu mô thận với thanh
thải creatinin r = - 0,8. Tác giả cũng chỉ ra rằng
ở BN ĐTĐ biến chứng suy thận mạn có RI cao
hơn nhóm albumin niệu âm tính và albumin niệu
dương tính có ý nghĩa p < 0,001 [8]. Tác giả Kim
SH và cộng sự nghiên cứu trên 32 BN ĐTĐ biến
chứng thận cũng thấy rằng có sự liên quan chặt chẽ
giữa RI và thanh thải creatinin với r = - 0,83 [5].
V. KẾT LUẬN
- Các chỉ số vận tốc dòng chảy ở cả nhu mô
thận và rốn thận giảm dần theo mức độ tổn
thương thận. Ngược lại chỉ số trở kháng và chỉ
số đập tăng dần theo mức độ tổn thương thận.
- Các chỉ số vận tốc dòng chảy tại động mạch
rốn và nhu mô thận tương quan thuận, chỉ số trở
kháng và chỉ số đập tương quan nghịch mức độ
chặt có ý nghĩa với mức lọc cầu thận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cao Xuân Cương (2012). “ Nghiên cứu chỉ số huyết
động động mạch thận tại rốn và nhu mô thận bằng
siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.”
Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y.
2. Nguyễn Phước Bảo Quân (2004). Siêu âm ổ
bụng tổng quát. Nhà xuất bản Y học, 521-546.
3. Batuman V (2012). Diabetic nephropathy.
Diabetes care, 18, 546-612.
4. Eiji I, Nishizawa Y (2005). Intrarenal
hemodynamic abnormalities in diabetic
nephropathy measured by duplex Doppler
sonography. Kidney International, 1920-1927.
5. Kim SH, Kim SM, Lee HK, et al (2002). Diabetic
nephropathy: duplex Doppler ultrasound findings.
Diabetes Resclin Pract, 18, 86-102
6. Kumiko H, Kobayshi S (2008). Associations of
renal vascular resistance with albuminuria and
other macroangiopathy in type 2 diabetic patients.
Diabetes care, 3, 1853–1857.